Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 2-2019, Erkennung und Dosierung von exogenen Substanzen by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 2, April 2019

S W I S S

L A B O R A T O R Y

M E D I C I N E

ION

EDU

Erkennung und Dosierung von exogenen Substanzen | Détection et dosage de substances exogènes Neuigkeiten beim therapeutischen Drug Monitoring Evaluation de la consommation d’alcool: rôle du laboratoire Retrospektives Monitoring des Medikamentenund Drogenkonsums mittels Haaranalyse Les analyses antidopage au service de l’intégrité du sport News Fake News or Evidence-Based Laboratory Medicine

SGKC ▪ SSCC Annual Annual Assembly 2019 2019

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The Thedeadline deadline is midnight 14 June June 2019 2019

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Annual AnnualAssembly Assembly 28. 28. –– 30. 30. August 2019 2019 Technopark Technopark www.sgkc2019.ch www.sgkc2019.ch info@sgkc2019.ch info@sgkc2019.ch

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Fake News oder Real News Betrachtet man die technischen Möglichkeiten der Labormedizin im qualitativen und quantitativen Nachweis von exogenen Substanzen, so sind wir nicht mehr weit entfernt vom gläsernen Patienten oder der gläsernen Bürgerin. In unserem Leben werden wir teils bewusst, teils unbewusst, teils mit legalen, teils mit illegalen Substanzen konfrontiert. Mit verschiedenen sensitiven Methoden können Ist-Zustände, aber auch historische Expositionen von Medikamenten oder illegal konsumierten Substanzen und Drogen nachgewiesen werden. Zum einen verbessert das die Überwachung einer Therapie bezüglich Wirkung und Nebenwirkung, zum andern aber können das Einhalten von gesetzlichen Vorgaben beim Sport (Doping) oder die Abstinenz von Alkohol bei Verkehrssündern überprüft werden. Drogen sind leider allgegenwärtig geworden und werden teils bewusst, teils aber auch unbewusst eingenommen. Zusammenfassend also bringt das Labor Real oder Truth News. Auch hier sind natürlich wesentlich die Robustheit der Tests, der Level of detec-

EDITORIAL

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tion (LOD), der Level of quantitation (LOQ) sowie biologische und legal gesetzte Cutoffs. Wie bekannt leistet die Labormedizin wesentliche Hilfe, Evidenz zu erbringen und klinische Entscheidungen (clinical decision support) zu unterstützen. Wir wünschen der Leserschaft eine gute Lektüre. Prof. em. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette»

Fake news ou real news Si l’on considère les possibilités techniques de la médecine de laboratoire sur le plan de la mise en évidence qualitative et quantitative de substances exogènes, nous ne sommes plus très loin du «patient transparent» ou de la «citoyenne transparente». Au cours de notre vie, nous sommes confrontés de manière en partie consciente, en partie inconsciente, à des substances en partie légales, en parties illégales. Grâce à différentes méthodes sensibles, il est possible de mettre en évidence l’état actuel, mais

aussi l’exposition au fil du temps aux médicaments et aux substances ou drogues consommés de manière illégale. D’une part, le suivi d’une thérapie s’en trouve amélioré concernant l’efficacité et les effets secondaires, mais d’autre part il est possible de vérifier le respect de la réglementation légale en matière de sport (dopage) ou d’abstinence en matière d’alcool chez les auteurs d’infractions au code de la route. Les drogues sont devenues malheureusement omniprésentes et sont consommées de manière en partie consciente, mais aussi en partie inconsciente. En résumé, le laboratoire fournit donc des informations réelles et avérées. Là encore, l’important ce sont naturellement la solidité des tests, le level of detection (LOD), le level of quantitation (LOQ) ainsi que les seuils biologiques et légaux. Comme chacun sait, la médecine de laboratoire apporte une aide essentielle à la fourniture de la preuve et aux décisions cliniques (clinical decision support). Nous souhaitons bonne lecture à nos lecteurs.

Prof. em. D r méd. Andreas R. Huber Rédacteur en chef de «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte. La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement, les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed MQ pharmaSuisse SGED

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker Verein für medizinische Qualitätskontrolle Schweizerischer Apothekerverband Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer Praxis-Fachpersonen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie

Prof. em. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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NR. 2 | APRIL 2019

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 15. Jahrgang, Nr. 2/2019, erscheint 2019 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Prof. Dr. Gilbert Greub Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch Marianne Schenk Dr. Véronique Viette Redaktion | Rédaction Jacqueline Geser (jg) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction id-one AG Niklaus von Flüe-Str. 35 4059 Basel Telefon: 061 331 80 20 pipette@sulm.ch

Herstellung | Production Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66 Inserate | Annonces Stämpfli AG Vanessa Jost, Anzeigenleiterin Wölflistrasse 1, Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 63 87 E-Mail vanessa.jost@staempfli.com Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement info@sulm.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Fake News oder Real News | Fake news ou real news

6 E D U C AT I O N

Neuigkeiten beim therapeutischen Drug Monitoring | Nouveautés en matière de contrôle des concentrations de substances thérapeutiques (TDM)

8 E D U C AT I O N

Drogenscreening | Dépistage de drogue 1 0 E D U C A T I O N

Evaluation de la consommation d’alcool: rôle du laboratoire | Beurteilung des Alkoholkonsums: die Rolle des Labors 1 3 E D U C AT I O N

Retrospektives Monitoring des Medikamenten- und Drogenkonsums mittels Haaranalyse | Suivi rétroactif de la consommation de médicaments et de drogues par l’analyse capillaire 1 6 E D U C AT I O N

Les analyses antidopage au service de l’intégrité du sport | Die Antidopinganalyse zur Wahrung der Integrität des Sports 1 8 E D U C AT I O N

saferparty.ch Drug Checking: Kombination aus Beratung und Analysetätigkeit | Drug checking de saferparty.ch: une combinaison de conseil et de travail d’analyse

21 NEWS

Fake News or Evidence-Based Laboratory Medicine

22 NEWS

Was kann Clinical Decision Support leisten?

Auflage | Tirage 8000 Exemplare

Verlag | Editeur Stämpfli AG Wölflistrasse 1 Postfach 3001 Bern Telefon: 031 300 66 66

Nächste Ausgabe | Prochain numéro Fokus: Das Herz – ein starkes Organ | Focus: Le Cœur – un organe fort 13. Juni 2019

Cover © Frida Bünzli

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

ECDO UN CTAETN IO TN S

Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sieben thematisch aufeinander abgestimmten Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterentwicklung der Labormedizin C auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErLE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nicht gebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt. Folgende Firma leistet in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG. Firmen, die die Weiterbildung in der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch. Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à sept articles de formation continue organisés par thème pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles. La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. L’entreprise suivante apporte à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch.

A G E N D A

www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

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E D U C AT I O N

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Daniel Müller 1

Neuigkeiten beim therapeutischen Drug Monitoring In mehreren Bereichen hat sich das therapeutische Drug Monitoring (TDM) als gutes Hilfsmittel zur Dosisfindung von Medikamenten bereits etabliert, so z. B. in der Neuro-Psychopharmakotherapie, auch dank den AGNP-Guidelines [1]. Dieser Artikel beleuchtet zwei Beispiele, bei denen das TDM bislang noch nicht so gut etabliert ist, die uns im Labor in Zukunft aber vermehrt beschäftigen werden: einerseits Antibiotika, insbesondere beta-Laktame, andererseits Busulfan.

Die Verbreitung bakterieller Resistenzen wird zunehmend problematisch, es könnte eine «post-antibiotische Ära» auf uns zukommen. Und auch angesichts der Tatsache, dass die Entwicklungs-Pipeline der pharmazeutischen Industrie für neue Antibiotikaklassen spärlich gefüllt ist, ist es wichtig, die aktuell verfügbaren Antibiotika optimal einzusetzen [2]. Bei septischen Patienten sind massive Änderungen in der Pharmakokinetik möglich, ein optimaler Einsatz von Antibiotika ist in der Praxis deshalb häufig schwierig. Beispiele für Faktoren, die zu einer veränderten Pharmakokinetik führen, sind einerseits die Nierenfunktion, die sowohl zunehmen (Augmented Renal Clearance) als auch abnehmen kann, evtl. mit der Konsequenz einer Dialyse, und andererseits Änderungen der Ver-

Beiden Substanzklassen ge meinsam ist, dass gut etablierte Guidelines für die praktische Umsetzung von TDM im Alltag noch nicht existieren. teilung durch Capillary Leakage oder Hypoalbuminämie [3]. Hier kann TDM wertvolle Hilfestellungen bieten, um die Therapie dem individuellen Patienten anzupassen. Aktuell wird TDM bei Antibiotika vor allem bei Aminoglycosiden (z. B. Amikacin) oder Glycopeptiden (z. B. Vancomycin) eingesetzt, am häufigsten mit dem Ziel, Toxizität zu vermeiden. Bei anderen Substanzklassen wie z. B. beta-Lactamen kann TDM

1 Dr. sc. Daniel Müller, Institut für klinische Chemie, Universitätsspital Zürich

vermehrt auch für die Sicherstellung der klinischen Wirksamkeit eingesetzt werden. Risiken sind hier vor allem zu tiefe Expositionen, da dadurch sowohl das Risiko für ein Therapieversagen als auch dasjenige für die Resistenzentwicklung zunimmt. In einer Studie von Taccone et al. [4] bei septischen Patienten erreichten bei Meropenem nur 57% der Patienten Zielkonzentrationen, bei Ceftazidim 45%, bei Cefepim 34% und bei Piperacillin 33%. Dass TDM-gesteuerte Dosisanpassungen sinnvoll sind, wurde in einigen Publikationen gezeigt. Scaglione et al. [5] konnten nachweisen, dass bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie unter Aminoglykosiden, beta-Laktamen oder Fluorochinolonen die Mortalität gesenkt werden konnte. Roberts et al. [6] konnten in der DALI-Studie zeigen, dass ein positives Outcome bei Patienten unter acht untersuchten beta-Laktamen mit zunehmender Exposition wahrscheinlicher wurde, jedoch mit ungenügender Exposition 32% weniger wahrscheinlich war. Was für Zielgrössen sollen nun angestrebt werden? Aktuelle Empfehlungen werden bei Heffernan et al. [7] oder Muller et al. [8] zusammengefasst. So wird z. B. für beta-Lactame empfohlen, dass die Zeit, während derer die freie Konzentration oberhalb der minimalen Hemmkonzentration des jeweiligen Keimes liegt, 50–100% des Do sierungsintervalls betragen sollte (50–100% fT > MIC). Wie Heffernan et al. [7] beschreiben, könnten für die Unterdrückung der Resistenzbildung sogar noch höhere Konzentrationen notwendig sein. Beim TDM von Antibiotika ergeben sich einige praktische Probleme: Die Resultate müssen schnell verfügbar

sein, um schnell reagieren und die Dosis anpassen zu können. Idealerweise wird die freie Konzentration bestimmt, da die Berechnung der freien Konzentration vor allem bei Substanzen mit höherer Proteinbindung problematisch ist [9]. Vor allem beta-Lactame sind ausserdem sehr instabil, auch bei Lagerung bei –80 °C ist die Stabilität begrenzt.

Ein Blick auf Busulfan Als zweites Beispiel möchte ich noch auf das TDM von Busulfan eingehen. Das bifunktionelle Alkylans Busulfan wird heute in vielen Therapieschemata zur Konditionierung vor einer hämatopoetischer Stammzelltransplantation (SZT) eingesetzt [10]. Mit einer SZT können diverse onkologische, hämatologische, immunologische und metabolische Erkrankungen geheilt werden [11]. Die Pharmakokinetik von Busulfan ist hoch variabel. Bei der oralen Gabe kann die Variabilität zwischen Patienten bis zu 50% betragen, bei intravenöser Gabe immer noch 20–30% [12]. Die Clearance von Busulfan ist ausserdem auch altersabhängig [12], die Variabilität ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen [13]. Malär et al. [14] berichten, dass in einer Studie mit 34 Kindern 68% mindestens eine Dosis anpassung benötigten, um das Expositionsziel zu erreichen. Die Toxizität von Busulfan ist expositionsabhängig: Es konnte z. B. gezeigt werden, dass das Risiko einer schweren hepatotoxischen unerwünschten Arzneimittelwirkung, des sog. sinusoidalen Obstruktionssyndroms, mit zunehmender Busulfan-Exposition ansteigt [12]. Durch TDM konnte eine Reduktion der Hepatotoxizität von 75% auf 18% der Fälle erreicht wer-

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den. Gleichzeitig konnte die Rate erfolgreicher Engraftments nach SZT von 74% auf 96% der Fälle gesteigert werden [15]. Bartelink et al. [16] verglichen orales Busulfan ohne TDM mit intravenösem Busulfan mit TDM. In der TDM-Gruppe war das ereignisfreie Überleben höher (83% versus 30%), ebenfalls das Gesamtüberleben (83% versus 53%). Als Mass für die Exposition dient die Fläche unter der Plasmakonzentrations-Zeitkurve (Area under the Curve [AUC]) bzw. die Steady State-Konzen tration (css). Der angestrebte quantitative Zielwert variiert je nach eingesetztem Therapieschema und gewünschter Intensität der Konditionierung, hier sei auf spezialisierte Literatur verwiesen [15].

Fazit

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5–7 Zeitpunkte) innerhalb weniger Stunden verfügbar sein müssen. Die Konditionierung mit Busulfan erfolgt über mehrere Tage [12], deshalb sollten die Resultate optimalerweise auch an Wochenenden innerhalb weniger Stunden verfügbar sein. Da ganze Kinetiken auch bei Kindern an mehreren Tagen gemessen werden, ist die Minimierung des Probenvolumens wichtig. Für die Analytik wird in den meisten Fällen mit Inhouse-LC-MS-Methoden gearbeitet [17], die speziell geschultes Personal erfordern. Die Anforderungen an das ausführende Labor sind deshalb nicht unerheblich, auch bez. Ausfallsicherheit. Beiden Substanzklassen gemeinsam ist, dass gut etablierte Guidelines für die praktische Umsetzung von TDM im Alltag, wie z. B. von der AGNP auf dem Gebiet der Neuro-Psychopharmakologie [1], noch nicht existieren. Hier sind wir im Labor gefordert, um für die Kliniker im Alltag gute Lösungen anbieten zu können, die auch wissenschaftlich auf dem aktuellsten Stand sind. Nur dadurch kann ermöglicht werden, dass die Erkenntnisse aus den verschiedenen Studien im Spitalalltag zu einer besseren Behandlung der Patienten führen.

Auch beim TDM von Busulfan stellen sich einige praktische Herausforderungen. Busulfan ist bei Raumtemperatur nicht stabil, für längeren Probentransport ist eine lückenlose Tiefkühlkette notwendig. Wie bei den Antibiotika müssen die Resultate auch hier schnell verfügbar sein, damit die Dosierung angepasst werden kann. In vielen Fällen umfasst die Dosisanpassung einen Zubereitungsschritt des Medikamentes in der Spitalapotheke. D. h., dass die Korrespondenz: Resultate der gesamten Kinetik (häufig daniel.mueller@usz.ch

E D U C AT I O N

Nouveautés en matière de contrôle des concentrations de substances thérapeutiques (TDM) Deux exemples qui vont nous occuper de plus en plus à l’avenir dans les laboratoires TDM sont les antibiotiques, en particulier le bêta-laktame et le busulfan. La progression rapide des résistances nous oblige à utiliser les antibiotiques efficaces restants de manière optimale. En particulier chez les patients septiques, cette utilisation optimale est difficile, car la septicémie peut entraîner des modifications importantes de la pharmacocinétique. Des études cliniques ont permis de montrer que les adaptations des doses peuvent conduire à de meilleurs résultats avec l’aide du TDM. Le busulfan est utilisé comme traitement avant la transplantation de cellules souches hématopoïétiques. Il a pu être démontré que le TDM provoque moins d’effets indésirables de la part des médicaments tout en offrant une meilleure efficacité. Les deux exemples cités posent des défis pratiques importants au laboratoire concerné. Il n’existe pas encore de principes directeurs globalement reconnus utilisables en pratique. Nous sommes sollicités afin d’offrir de bonnes solutions pour la pratique journalière des cliniciens.

Referenzen 1. Hiemke, C., et al., Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry, 2018. 51(1–02): p. 9–62. 2. Zander, J., M. Paal, and M. Vogeser, The role of mass spectrometry in antibiotic stewardship. Clinical Mass Spectrometry, 2018. Article in press. 3. Wong, G., et al., How do we use therapeutic drug monitoring to improve outcomes from severe infections in critically ill patients? BMC Infectious Diseases, 2014. 14: p. 288. 4. Taccone, F.S., et al., Insufficient beta-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Critical Care, 2010. 14(4): p. R126. 5. Scaglione, F., et al., Feedback dose alteration significantly affects probability of pathogen eradication in nosocomial pneumonia. European Respiratory Journal, 2009. 34(2): p. 394–400. 6. Roberts, J.A., et al., DALI: defining antibiotic levels in intensive care unit patients: are current beta-lactam antibiotic doses sufficient for critically ill patients? Clinical Infectious Diseases, 2014. 58(8): p. 1072–83. 7. Heffernan, A.J., et al., Individualising Therapy to Minimize Bacterial Multidrug Resistance. Drugs, 2018. 78(6): p. 621–641. 8. Muller, A.E., B. Huttner, and A. Huttner, Therapeutic Drug Monitoring of Beta-Lactams and Other Antibiotics in the Intensive Care Unit: Which Agents, Which Patients and Which Infections? Drugs, 2018. 78(4): p. 439–451. 9. Wong, G., et al., Protein binding of beta-lactam antibiotics in critically ill patients: can we successfully predict unbound concentrations? Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2013. 57(12): p. 6165–70. 10. Myers, A.L., et al., Clarifying busulfan metabolism and drug interactions to support new therapeutic drug monitoring strategies: a comprehensive re-

view. Expert Opinion on Drug Metabolism and Toxicology, 2017. 13(9): p. 901–923. 11. Zeilhofer, U., and T. Güngör, Transplantation von hämatopoietischen Stammzellen bei Kindern und Jugendlichen. Paediatrica, 2013. 24(5): p. 31–40. 12. ten Brink, M.H., et al., Personalized busulfan and treosulfan conditioning for pediatric stem cell transplantation: the role of pharmacogenetics and pharmacokinetics. Drug Discovery Today, 2014. 19(10): p. 1572–86. 13. Gungor, T., et al., Reduced-intensity conditioning and HLA-matched haemopoietic stem-cell transplantation in patients with chronic granulomatous disease: a prospective multicentre study. Lancet, 2014. 383(9915): p. 436–448. 14. Malar, R., et al., Therapeutic drug monitoring is essential for intravenous busulfan therapy in pediatric hematopoietic stem cell recipients. Pediatric Transplantation, 2011. 15(6): p. 580–8. 15. Palmer, J., et al., Personalizing Busulfan-Based Conditioning: Considerations from the American Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Guidelines Committee. Biology of Blood Marrow Transplantation, 2016. 22(11): p. 1915–1925. 16. Bartelink, I.H., et al., Once-daily intravenous busulfan with therapeutic drug monitoring compared to conventional oral busulfan improves survival and engraftment in children undergoing allogeneic stem cell transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation, 2008. 14(1): p. 88–98. 17. Choong, E., et al., Therapeutic Drug Monitoring of Busulfan for the Management of Pediatric Patients: Cross-Validation of Methods and LongTerm Performance. Therapeutic Drug Monitoring, 2018. 40(1): p. 84–92.

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Katharina Rentsch 1

Drogenscreening Drogenscreeninguntersuchungen werden in der Schweiz für unterschiedliche Fragestellungen unter anderem in Laboratorien, Praxen, sozialtherapeutischen Einrichtungen und rechtsmedizinischen Instituten durchgeführt. In einigen Kantonen setzt auch die Polizei auf der Strasse Drogenscreeningtests ein. Sie sind einfach durchführbar und geben in den meisten Fällen ein klar negatives oder positives Resultat. Sind diese Assays aber so unproblematisch wie die einfache Durchführung dies vermuten lässt?

Hintergrund Die immunologischen Drogenscreeningtests für einzelne Missbrauchsstoffe bzw. Stoffgruppen wurden vor mehr als 30 Jahren entwickelt. Vor allem in den USA wurden in der Armee und anderen Institutionen schon sehr früh Programme eingeführt, um ihre Betriebe «drogenfrei» zu halten. Zu diesem Zweck wurden und werden

In den letzten Jahren hat sich der Drogenmarkt stark verändert, und es werden immer mehr Designer-Drogen konsumiert. heute immer noch alle Mitarbeiter auf eine staatlich festgelegte Zahl von Drogen regelmässig mit diesen Tests untersucht. Alle positiven Resultate der Drogenscreeninguntersuchungen müssen mit einer chromatografischen Methode bestätigt werden, bevor personalrechtliche Massnahmen ergriffen werden können. Damit beim Workplace-Drug-Testing die Zahl falsch-negativer Bestätigungsanalysen möglichst klein ist, wurden Cut-offKonzentrationen für die Interpretation der Zahlenwerte der Drogenscreeningtests vom Staat definiert. Ärztlich verordnete Einnahmen von «Drogen» (z. B. Opiate) in üblicher Dosierung sollten nicht zu einem positiven Resultat führen. Dieses Prinzip der Cut-off-Konzentration wurde für alle immunologischen Drogenscreeninguntersuchungen auf der ganzen

1 Prof. Dr. sc. nat. Katharina Rentsch, Labormedizin, Universitätsspital Basel

einer Hauptkomponente, die nach Einnahme des Einzelstoffs oder eines der im Gruppentest enthaltenen Stoffe im Urin bzw. Speichel nachgewiesen werden kann. Wenn ein Messwert Prinzip der immunologischen oberhalb der Cut-off–Konzentration Drogenscreeningtests liegt, wird er als positiv interpretiert. Immunologische Drogenscreening- Bei den nasschemischen Tests kann tests stehen als nasschemische Assays die Cut-off–Konzentration frei gewie auch als trägergebundene Tests wählt werden, bei den trägergebunde(POCT) zur Verfügung. Einige Tests nen Assays definiert sie der Hersteller. weisen Einzelstoffe nach (z. B. Canna- In Tabelle 1 sind für die häufig eingebis, Kokain, Methadon, EDDP, 6-Ace- setzten Drogenscreeningtests die aktylmorphin), andere ganze Stoffgrup- tuell in den USA gültigen sowie die pen (z. B. Amphetamine, Barbiturate, von der SCDAT für die Schweiz empBenzodiazepine, Opiate). Die meisten fohlenen Grenzwerte aufgeführt. Vor Assays sind für die Untersuchung von allem bei den Opiaten ist die Differenz Urinproben entwickelt worden und zwischen den beiden Konzentrationen detektieren vor allem die im Urin aus- sehr gross, da in den USA sehr häufig geschiedenen Metabolite der einzel- Opiate verschrieben wurden. Dieser nen Drogen. Spezielle Assays sind für hohe Wert sollte in der Schweiz vor aldie Untersuchung von Speichel vor lem im klinischen Umfeld auf keinen gesehen. Die Kalibration erfolgt mit Fall verwendet werden, da der Test Welt eingeführt. Die Cut-off-Konzen trationen liegen meist weit über der analytischen Nachweisgrenze der Methoden.

Cut-off-Konzentrationen gemäss SAMHSA (USA) (ng/ml)

Cut-off-Konzentrationen empfohlen von der SCDAT (Schweiz) (ng/ml)

Cannabis

Kokain

150

300

Einzelstoff

Methadon

300

EDDP

100

6-Acetylmorphin

500

Stoffgruppen Amphetamine Barbiturate

300

Benzodiazepine Opiate

100 2000

300

Tabelle 1: Cut-off-Konzentrationen in den USA und in der Schweiz SAMHSA: U.S. Substance Abuse and Mental Health Services Administration; SCDAT: Swiss Guidelines Committee for Drugs of Abuse Testing

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Dépistage de drogue nur bei einem sehr starken Konsum von Opiaten positiv ausfällt. Bei den Tests zur Suche nach Einzelstoffen erfasst der Antikörper meist die Hauptkomponente, die im Urin ausgeschieden wird, sowie allenfalls noch andere Metabolite der eingenommenen Substanz. Die Spezifität der Assays für Cannabis und Kokain ist in der Regel sehr gut, da die chemische Struktur der gesuchten Substanz einzigartig ist. Leider zeigt die chemische Struktur von Methadon Ähnlichkeiten zu bestimmten Psychopharmaka, sodass diese bei einigen Assays zu einem falsch-positiven Resultat führen können. 6-Acetylmorphin (6-AM) ist der erste Metabolit von Heroin und wird nur in sehr kleinen Konzentrationen im Urin ausgeschieden. Da die Konzentration von Morphin z. B. bei der Substitutionstherapie mehr als 100-fach höher ist, fällt aufgrund der strukturellen Ähnlichkeit häufig auch der 6-AM-Test positiv aus, obwohl kein Heroin konsumiert worden ist. Bei den Stoffgruppentests muss der Antikörper eine ganze Reihe von strukturell ähnlichen Substanzen detektieren, was eine gewisse Unspezifität des Antikörpers notwendig macht. Die Opiatteste weisen Morphinderivate meist sehr spezifisch nach, die synthetischen Opioide wie Fentanyl, Oxycodon, Pethidin oder Tramadol werden aber nicht detektiert. Amphetamine haben eine chemische Struktur, die vergleichbar ist mit derjenigen vieler Psychopharmaka. Deshalb zeigen einige Assays eine nicht unerhebliche Kreuzreaktivität mit Psychopharmaka, was bei einer Therapie mit diesen Medikamenten zu einem positiven Resultat führen kann. Die Gruppe der Benzodiazepine ist gross, und sie unterscheiden sich teilweise klar in ihrer chemischen Struktur. Die verabreichte Dosis ist sehr unterschiedlich. Diese Diversität führt dazu, dass einige Benzodiazepine schon bei therapeutischer Dosierung sehr gut nachweisbar sind, währendem andere erst bei einer massiven Überdosierung, wenn überhaupt, zu einem positiven Resultat führen. Bei der Verwendung nasschemischer Tests produzieren die Geräte als Resultat Konzentrationen, obwohl sie

Les tests immunologiques de dépistage de drogue peuvent s’effectuer facilement et rapidement. Différentes interactions avec les substances à mettre en évidence peuvent conduire à des résultats faussement négatifs et les interactions avec des médicaments, qui ne devraient pas être enregistrées, à des résultats faussement positifs. Le seuil de concentration permettant d’évaluer le résultat est beaucoup plus élevé que la limite de détection du test. En particulier avec l’utilisation de réactifs liés au support (POCT) et, en cas de mise en évidence d’opiacés, il faut faire attention au seuil de concentration de référence, car il n’est pas possible de l’adapter et le seuil de concentration aux USA est nettement plus élevé que la valeur recommandée en Suisse. Une modification de l’urine par dilution peut entraîner des résultats faussement négatifs. Pour la recherche des nouvelles drogues de synthèse ou pour la confirmation d’un test immunologique positif, on utilise des méthodes chromatographiques (LC-MS/MS ou GC-MS).

meist für eine qualitative Analytik entwickelt worden sind. Diese Zahlen beruhen auf dem eingesetzten Kalibrator und sind deshalb prinzipiell nur für diese Substanz richtig. Im Urin wird aber meist eine Mischung von verschiedenen Substanzen (Droge und ihre verschiedenen Metaboliten) ausgeschieden, die meist eine unterschiedliche Kreuzreaktivität mit dem eingesetzten Antikörper haben. Das Muster der Metaboliten ändert sich zusätzlich im Laufe der Zeit nach der Aufnahme der Droge. Die quantitativen Resultate der Drogenscreeningtests sollten deshalb nicht auf den Befunden aufgeführt und auch bei Nachfragen sehr sorgfältig interpretiert werden. Da es sich um Urinanalysen handelt, muss für eine Verlaufsbeurteilung zusätzlich immer auch die Kreatininkonzentration berückMarkt kommen, besteht ein eigentlisichtigt werden. ches Katz-und-Maus-Spiel zwischen Manipulation der Urinproben den Händlern/Konsumenten der Die einfachste Manipulation der Urin- neuen Drogen und den Laboratorien. probe ist die Verdünnung. Dies kann Die Methode der Wahl für diese Unentweder durch simples Zufügen von tersuchungen ist die Flüssig- oder Wasser zum Urin gemacht werden, Gaschromatografie gekoppelt an die durch Trinken exzessiv grosser Men- Massenspektrometrie (LC-MS/MS gen Flüssigkeit oder durch die Ein- bzw. GC-MS). Diese beiden Analysenahme von Diuretika. Das Ziel ist eine methoden weisen sehr spezifische tiefere Konzentration der nachzuwei- Einzelsubstanzen nach und werden senden Substanz im Urin, das Unter- auch zur Bestätigung der immunoloschreiten der Cut-off-Konzentration gischen Drogenscreeningtests eingeund damit ein negatives Resultat. Die setzt. Eine Bestätigung sollte immer Messung der Kreatininkonzentration dann durchgeführt werden, wenn der in jeder Urinprobe kann zumindest ei- Patient die Einnahme der Droge vernen Hinweis auf eine mögliche Ver- neint und als Folge des positiven dünnung geben. Die in den USA sehr Resultates Massnahmen ergriffen häufige Zugabe von Substanzen, die werden, die für den Patienten eindie Analytik stören, wird in der schneidend sind. Schweiz nur wenig beobachtet.

Designerdrogen und Bestätigungsanalysen In den letzten Jahren hat sich der Drogenmarkt stark verändert, und es werden immer mehr Designerdrogen konsumiert, die unterschiedliche chemische Strukturen haben und von der Wirkung her verschiedenen Stoffgruppen zugeordnet werden. Diese Substanzen werden nur in Ausnahmefällen von den immunologischen Drogen screeningtests detektiert und müssen deshalb mit einer chromatografischen Methode gesucht werden. Da aber fortwährend neue Substanzen auf den

Korrespondenz katharina.rentsch@usb.ch

Literatur SCDAT – Richtlinien für die Suchtstoffanalytik (http://sscc.ch/scdat/richtlinien.html)

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Marc Augsburger 1

Evaluation de la c onsommation d’alcool: rôle du laboratoire La consommation d’alcool représente toujours un problème m ajeur de santé publique, pouvant également avoir des conséquences médico-légales. On dénombre aujourd’hui plus d’une d izaine de marqueurs de consommation ou de mésusage d’alcool, mesurés dans différentes matrices biologiques, dont le sang, l’urine et les cheveux. Chaque marqueur présente des indications, une sensibilité et une spécificité différentes, qui sont discutées dans l’article.

Introduction Dans un rapport publié en 2018, l’OMS rapporte que l’abus d’alcool entraîne par année le décès de plus de trois millions de personnes, soit environ un décès sur vingt, et qu’au niveau mondial, 283 millions de personnes, dont 84% d’hommes, souffrent de pa-

thologies liées à la consommation d’alcool, pour environ 2,3 milliards de consommateurs d’alcool [1]. On considère qu’une personne est abstinente lorsqu’elle ne consomme jamais d’alcool, et qu’il y a un faible risque pour la santé en cas de consommation de moins de 2–3 unités d’alcool (20 à

30 g) par jour pour un homme (1–2 pour une femme) sans épisode de forte consommation. Au-delà, ou en cas de forte consommation (5 unités et plus en une occasion), la consommation est considérée à risque pour la santé [2]. En outre, l’OMS définit une consommation chronique et excessive

Tableau 1. Sensibilité, spécificité des marqueurs de consommation et/ou de mésusage d’alcool [3, 5, 6, 7, 10, 11]

Paramètre

Matrice biologique

Information

Ethanol

Sang/sérum

Ethanol

Urine

EtG EtG

Fenêtre de détection/ période observée

Sensibilité

Spécificité

– Consommation très récente Quelques heures à 1 jour, – Degré d’intoxication selon la dose consommée

100%

– Consommation très récente

Quelques heures à 1 jour, selon la dose consommée

100%

Sang/sérum

– Consommation récente

Quelques heures à 1 jour, selon la dose consommée

100%

Urine

– Consommation récente

De 1 à 5 jours selon la dose consommée

89%

99%

Cheveux

– – – – –

Pas d’évidence de consommation Consommation modérée Consommation chronique et excessive

Entre 1 et 6 mois

75–94%

96–100%

PEth

Sang/DBS

– – – – – –

Abstinence lors des 1–2 semaines avant le prélèvement Consommation récente Consommation chronique et excessive

De quelques heures à 1–2 semaines

88–100%

89–100%

FAEE

Cheveux

– Consommation chronique – et excessive

Entre 1 et 6 mois

90–97%

75–90%

GT

Sérum

– Consommation chronique – et excessive

2 à 6 semaines

37–95%

18–93%

ASAT

Sérum

– Consommation chronique – et excessive

2 à 4 semaines

25–60%

47–68%

ALAT

Sérum

– Consommation chronique – et excessive

2 à 4 semaines

15–40%

50–57%

CDT

Sérum

– Consommation chronique – et excessive

2 à 3 semaines

46–90%

70–100%

EtG

EtG: éthylglucuronide; PEth: phosphatidyléthanol; FAEE: esters éthyliques d’acides gras; GT: gamma glutamyltransférase; ASAT: aspartate aminotransférase; ALAT: alanine aminotransférase; CDT: transferrine déficiente en hydrate de carbone

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Beurteilung des Alkoholkonsums: die Rolle des Labors lorsqu’il y a consommation d’au moins six unités (60 g) d’alcool par jour pendant plusieurs semaines, voire mois. La consommation d’alcool pouvant avoir des conséquences sur la santé, sociales et judiciaires, il est important de pouvoir caractériser et objectiver la consommation d’alcool d’une personne dans un but clinique ou médico-légal, en particulier en recourant à l’analyse de marqueurs de la consommation et/ou de l’abus d’alcool, qui présentent des indications, une sensibilité et une spécificité différentes (tableau 1) [3].

de dépister une consommation d’éthaAlkoholkonsum ist nach wie vor ein grosses Problem nol plus longtemps après la prise d’alinnerhalb des öffentlichen Gesundheitswesens, das cool [5]. La prise d’éthanol mène auch medizinisch-rechtliche Auswirkungen haben également à la formation de phosphakann. Es gibt zwar durchaus Fragebögen zur Beurteitidyléthanol (PEth), qui reste déteclung oder Charakterisierung des akuten oder chronitable plusieurs jours dans le sang. schen Alkoholkonsums einer Person, doch stehen die Comme la présence du PEth est déjà so ermittelbaren Indikationen in direktem Zusammenobservable suite à la prise d’une seule hang mit der Compliance des Patienten. Die Bestimunité d’alcool (10 g), cela en fait un mung der biologischen Parameter durch ein Labor hinmarqueur d’abstinence de consommagegen ermöglicht eine objektive Beurteilung der tion d’alcool ultrasensible [6, 7]. Situation, sei es zur Beurteilung des akuten und aktuLes marqueurs de la fonction hépaellen Konsums oder zur Beurteilung des Risikos eines tique que sont la GT, l’ASAT et l’ALAT regelmässigen und übermässigen Konsums. Es gibt ont été utilisés comme marqueurs de heute mehr als ein Dutzend Marker für Alkoholkonsum l’abus d’alcool. Toutefois, ils ne préoder -missbrauch, die in verschiedenen biologischen sentent pas une bonne sensibilité, ni Matrices gemessen werden, darunter Blut, Urin und Marqueurs directs versus une bonne spécificité. Du fait de sa Haare. Jeder Marker zeigt verschiedene Indikationen, marqueurs indirects faible sensibilité et spécificité, le MCV Sensitivität und Spezifität, die im Artikel erläutert Suite à la prise d’alcool, l’éthanol va n’est plus recommandé pour l’évaluawerden. être métabolisé et éliminé. L’éthanol tion de la consommation abusive d’alet ses métabolites sont considérés cool, contrairement à la mesure de la comme des marqueurs directs, car CDT, qui parfois peut encore présenleur présence dans l’organisme est liée ter un intérêt. l’évolution des habitudes de consomde manière univoque à la consommamation au cours des mois précédant le tion d’alcool. Ainsi, leur mesure pré- Marqueurs urinaires prélèvement [10, 11]. L’éthanol ainsi que l’EtG et l’EtS sont sente une grande spécificité. Lorsqu’une personne consomme de mesurables dans l’urine, générale- Usage et intérêt clinique l’alcool régulièrement, plusieurs ment plus longtemps que dans le sang. S’il existe des questionnaires visant à paramètres endogènes peuvent être Le rapport des concentrations d’étha- évaluer la consommation d’alcool, les perturbés, qui sont appelés mar- nol entre l’urine et le sang peut être résultats sont directement tributaires queurs indirects. Cependant, comme utile pour renseigner le délai entre la de la compliance du patient à rél’origine de la perturbation de ces pa- fin de la consommation et le moment pondre le plus scrupuleusement posramètres n’est pas uniquement la du prélèvement [8]. Afin de mettre en sible. Dès lors, dans beaucoup de siprise régulière d’alcool, il en résulte évidence une consommation récente tuations, le recours aux analyses de une spécificité non optimale. En d’éthanol, il a été montré que la laboratoire est nécessaire pour objecmesure du 5-hydroxytryptophol tiver une prise massive aigue, par outre, ils ne présentent qu’une faible, voire pas de capacité à mettre en évi- (5-HTOL) et du rapport entre le exemple lors de la prise en charge aux dence une consommation occasion- 5-HTOL et l’acide 5-hydroxyindole- urgences, ou pour évaluer le type de 3-acétique (5-HIAA) peut être plus consommation ou un changement de nelle d’alcool. sensible que la mesure de l’éthanol comportement ayant une incidence Marqueurs sanguins sur la prise en charge clinique, par urinaires [9]. La mesure de la concentration sanexemple dans les services de transguine d’éthanol dans les heures qui Marqueurs capillaires plantation, les services de médecine suivent la consommation constitue la L’avènement de techniques analy- ou d’addictologie, mais aussi au cabiméthode de référence pour l’évalua- tiques ultrasensibles comme la chro- net du médecin généraliste. La restion du degré d’intoxication. Il est de matographie liquide couplée à la spec- ponsabilité du laboratoire est de bien plus possible d’effectuer un calcul trométrie de masse en tandem orienter le praticien pour lui conseilpharmacocinétique pour déterminer (LC-MS/MS) permet aujourd’hui la ler la ou les analyses à faire selon la la concentration au moment d’un évé- mise en évidence et la quantification question clinique. Ainsi, on voit ennement survenu dans les heures avant dans les cheveux de marqueurs directs core trop souvent des praticiens le prélèvement [4]. La mesure de de la consommation d’alcool, comme conclure à une abstinence sur la base l’éthylglucuronide (EtG) ou de l’éthyl- l’EtG et les esters éthyliques d’acides d’une analyse de CDT ou de marsulfate (EtS), deux métabolites secon- gras. La mesure de ces paramètres queurs de la fonction hépatique, alors daires de phase II de l’éthanol, permet peut aussi bien renseigner sur l’ab- qu’il sera tout au plus possible d’exsence de consommation que sur le clure ou d’étayer un diagnostic d’abus. type de consommation. En outre, en segmentant les cheveux, il est pos- Usage et intérêt forensique 1 Dr ès sci. Marc Augsburger, Unité de toxicologie sible, à partir d’un seul prélèvement, L’analyse des marqueurs de consom et de chimie forensiques, Centre universitaire romand de médecine légale, Lausanne d’obtenir des renseignements quant à mation et de mésusage d’alcool est

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très fréquente en toxicologie forensique, que ce soit pour rechercher une cause de décès, évaluer le degré d’intoxication d’un automobiliste, d’une victime ou d’un agresseur, ainsi que pour objectiver une abstinence ou caractériser le type de consommation. Le recours à la détermination de plusieurs paramètres, comme l’EtG dans les cheveux et le PEth, est parfois recommandé pour affiner l’interprétation de la situation.

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Conclusion Aujourd’hui, il existe de nombreux marqueurs de la consommation ou de l’abus d’alcool qui sont mesurés par les laboratoires, qui présentent chacun une sensibilité et une spécificité propre par rapport à une question clinique ou forensique. La question n’est donc plus de savoir s’il est possible de détecter une consommation récente, d’étayer un diagnostic de dépendance ou d’abus, ou d’objectiver une absti-

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nence, mais d’utiliser le bon outil analytique pour répondre à la question posée. Dès lors, un dialogue entre le mandant de l’analyse et le laboratoire est primordial pour effectuer des analyses pertinentes.

Correspondance marc.augsburger@chuv.ch

Références 1. Poznyak V, Rekve D. Global status report on alcohol and health 2018. WHO (2018) 450 pp. (https://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/gsr_2018/en/). 2. Pasche S, Broers B, Favrod-Coune T. Comment y voir clair face à toutes les recommandations relatives à la consommation d’alcool ? Rev Med Suisse 8 (2012) 1831–1835. 3. Andresen-Streichert H, Müller A, Glahn A, Skopp G, Sterneck M, Alcohol biomarkers in clinical and forensic contexts. Dtsch Arztebl Int 115 (2018) 309–315. 4. Augsburger M, Favrat B. Le point sur l’éthanol (alcool éthylique) et l’interprétation forensique. Praxis 105 (2016) 1421–1425. 5. Kharbouche H, Sporkert F, Staub C, Mangin P, Augsburger M. L’éthylglucuronide: un marqueur de la consommation d’alcool. Praxis 98 (2009) 1299–1306. 6. Hartmann S, Aradottir S, Graf M, Wiesbeck G, Lesch O, Ramskogler K, Wolfersdorf M, Alling C, Wurst FM. Phosphatidylethanol as a sensitive and specific biomarker-comparison with gamma-glutamyl traspeptidase, mean corpuscular volume and carbohydrate-deficient transferrin. Addiction Biology 12 (2006) 81–84.

7. Kummer N, Wille SMR, Poll A, Lambert WEE, Samyn N, Stove CP. Quantification of EtG in hair, EtG and EtS in urine and PEth species in capillary dried blood spots to assess the alcohol consumption in driver’s licence regranting cases. Drug Alcohol Dependance 165 (2016) 191–197. 8. Jones AW. Urine as a biological specimen for forensic analysis of alcohol and variability in the urine-to-blood relationship. Toxicol Rev 25 (2006) 15–35. 9. Helander A, Beck O, Jones AW. Laboratory testing for recent alcohol consumption: comparison of ethanol, methanol, and 5-hydroxytryptophol. Clin Chem 42 (1996) 618–624. 10. Pragst F, Rothe M, Moench B, Hastedt M, Herre S, Simmert D. Combined use of fatty acid ethyl esters and ethyl glucuronide in hair for diagnosis of alcohol abuse: interpretation and advantages. Forensic Sci Int 196 (2010) 101–110. 11. Kharbouche H, Faouzi M, Sanchez N, Daeppen JD, Augsburger M, Mangin P, Staub C, Sporkert F. Diagnostic performance of ethyl glucuronide in hair for the investigation of alcohol drinking behavior: a comparison with traditional biomarkers. Int J Legal Med 126 (2012) 243–250.

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SO G N MI O C

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Retrospektives Monitoring des Medikamenten- und Drogenkonsums mittels Haaranalyse Haaranalytik ist eine chemisch-analytische Labormethode, die in den letzten Jahren eine weite V erbreitung und mannigfache Anwendung erfahren hat. In diesem Artikel soll speziell die sich aus der forensisch-toxikologischen Anwendung entwickelte Methode zum Nachweis von psychotropen Stoffen in Haaren besprochen werden. Andere Anwendungen wie die Haarmineralanalyse oder Verfahren zum Nachweis von Umweltschadstoffen wie Schwermetallen, Pestiziden usw. sind nicht Teil dieses Artikels; diese Anwendungen werden in der Fachliteratur entweder sehr kontrovers diskutiert oder sind noch am Anfang ihrer Entwicklung.

Langzeitmonitoring, also die Überwachung eines Parameters oder eines Verhaltens über längere Zeit, ist eine zentrale Aufgabe der Patientenbetreuung oder der Probandenbegutachtung. Je nach Fragestellung kann dieses Monitoring durch eine geeignete Labordiagnostik sichergestellt werden. Ist die Einnahme von psychotropen Stoffen, einer Vielzahl von Medikamentenwirkstoffen, Drogen oder Alkohol, über eine längere Zeitspanne zu protokollieren, gibt es zwei grundsätzlich verschiedene Ansätze. Einmal werden wiederholt Körperflüssigkeiten wie Blut oder Urin sichergestellt und analysiert. Mit diesem aufwendigen Ansatz wird fortschreitend das Konsumverhalten dokumentiert. Mit Blutproben beträgt die Nachweisbarkeit der Substanz oder eines Stoffwechselprodukts in der Regel maximal etwa 24–36 Stunden, bei Urin kann dieses Nachweisfenster je nach Substanz etwa 2–3 Tage betragen. Je nach Häufigkeit der Probennahme ergeben sich kleinere oder grössere Lücken im kontinuierlichen Monitoring oder es resultiert gar nur eine rudimentäre Stichprobenkontrolle. Der

1 Dr. phil. II Markus R. Baumgartner, Institut für Rechtsmedizin, Universität Zürich

zweite Ansatz ist das retrospektive Monitoring mittels Haaranalyse. Nach Sicherstellung einer Haarprobe kann rückwirkend das Konsumverhalten über einen längeren Zeitraum von mehreren Monaten lückenlos dokumentiert werden. Dieses Alleinstellungsmerkmal der Haaranalyse bestimmt deren Anwendungsgebiete (Tab.1).

Les possibilités et les applications de l’analyse capillaire actuelle se sont développées au cours des dernières années. En tant que méthode d’analyse chimique de laboratoire, elle constitue une procédure adaptée pour présenter des résultats complets concernant le comportement de consommation ou l’exposition aux substances au cours des derniers mois avant le prélèvement d’un échantillon de cheveux. Ce suivi rétroactif peut s’utiliser en particulier pour le contrôle de la consommation ou de l’abstinence en matière d’alcool, et d’un grand nombre de substances actives de médicaments et de drogues. Pour déterminer le respect de la prise de médicaments à long terme, l’analyse capillaire est une méthode peu coûteuse qui représente également pour la personne sous traitement un effort supportable avec généralement un à trois prélèvements par an. Les principales applications sont, outre l’attestation d’aptitude à la conduite automobile, le suivi en cas de traitements de substitution ou de prise de médicaments à long terme avec des prescriptions associées de psychotropes ou de médicaments à fort potentiel de dépendance.

molekulare Stoffe aufzunehmen und stabil einzulagern. Diese Einlagerung kann über verschiedene Wege geschehen. Einerseits werden solche Stoffe während der Haarneubildung über Blutkapillaren, die die Haarfollikel umgeben, in die Haarwurzel eingetraSubstanzeinlagerung und gen. Nach erfolgter Keratinisierung Haarwachstumszyklus (Verhornung, schrittweise UmwandDie Grundlage für diese Anwendun- lung von lebenden Epithelzellen in togen liegt in der Eigenschaft der Haar- tes Hornmaterial) sind die so eingelamatrix, endogene und exogene nieder- gerten Stoffe stabil im Haar fixiert

Forensik

Suivi rétroactif de la consommation de médicaments et de drogues par l’analyse capillaire

Markus R. Baumgartner 1

Langzeitmonitoring

E D U C AT I O N

Geltend gemachtes Konsumverhalten, Substanztoleranz bei Post-mortem-Fällen, K.o.-Tropfen

Verkehrsmedizin, Fahreignung Substanz-Konsum und -missbrauch, Einhaltung d er Abstinenzauflage Langzeitmedikation Compliance, Konsum-Shift, Mehrfachmedikation infolge von Ärztehopping Versicherungsmedizin Substanzmissbrauch, Compliance der Einnahme verschriebener Medikamente Transplantationsmedizin Substanzkonsum und -missbrauch, Alkoholkonsumverhalten Arbeitsplatzsicherheit Risikoreicher Substanzkonsum und -missbrauch, Fürsorgepflicht bei Suchterkrankung Postnatale Diagnostik Substanzexposition während des letzten Trimesters der Schwangerschaft Substitutionstherapie Ausschluss Nebenkonsum, Compliance Tabelle 1: Anwendungsgebiete der Haaranalytik

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und wachsen mit fortschreitendem Haarwachstum nach aussen. Aus diesem Einlagerungsmechanismus resultiert ein kontinuierlich fortwachsender Fahrtenschreiber, der das Konsumverhalten der Person aufzeichnet. Andererseits kann die Einlagerung von Substanzen ins Haar durch äusserliche Kontamination, d. h. in die bereits keratinisierte Haarmatrix, erfolgen. Dies kann über Schweiss, Talg oder auch pulver- oder staubförmige sowie flüssige Anhaf-

Buprenorphin

Thebain

Methadon

Morphin

Therapie Einnahme

Methadon Methadon-M.

Substanz im Haar

Buprenorphin Buprenorphin-M.

tungen an den Haaren geschehen. Die Unterscheidung zwischen Einlagerung über die Haarwurzel – sei es nach Ingestion, Inhalation oder Injektion – und externer Kontamination ist eine der Herausforderungen insbesondere in der forensischen Haaranalytik. Mögliche Zusatzuntersuchungen jeder Haaranalyse sind deshalb die Untersuchung der Haare in einzelnen Zeitabschnitten (segmentierte Haaranalyse), die Untersuchung der Haarwaschflüssigkeiten (für jede Analyse werden die Haare mehrstufig gewaschen, um rezente äussere Anlagerungen zu entfernen) sowie die Analyse verschiedener Stoffwechselprodukte (Metaboliten) der Substanz

Codein

Die Haaranalytik kann bei der Begleitung von Personen in einer substitutionsgestützten Therapie ein gutes Hilfsmittel sein.

Acetylcodein

zur Bestimmung von MetabolitenVerhältnissen. Alle diese Angaben zusammen bilden die Grundlage für den Experten, um eine Interpretation der Substanzexposition während des beobachteten Zeitraums vorzunehmen. Das Zeitfenster wird dabei massgeblich durch die Haarwachstumsrate und die Phasen des Haarwachstumszyklus bestimmt. Letzterer umfasst die eigentliche Wachstumsphase (anagene Phase), eine kurze Übergangsphase, bei der sich die Haarwurzel zur Hautoberfläche zurückzieht und ihre Funktion der Neubildung aufgibt (katagene Phase), und zum Schluss eine Warteperiode (telogene Phase), bevor das alte Haar ausfällt und sich im neuen Haarfollikel ein neues ana genes Haar entwickelt. Das Wachstum der Kopfhaare liegt zwischen 0,8 und 1,4 cm pro Monat (Mittelwert 1,0–1,1 cm/Monat), Körperhaare wachsen etwas langsamer. Grosse Unterschiede zwischen diesen beiden Haararten liegen aber in der Gesamtdauer des Wachstumszyklus und insbesondere im Prozentsatz der Haare in der anagenen und telogenen Phase. Kopfhaare sind wegen des geringen Anteils telogener Haare (10–15%, vorausgesetzt es liegt keine Erkrankung wie z. B. Alopezie vor) in der Regel die erste Wahl für forensische Haaranalysen; sie sind auch geeignet für segmentierte Untersuchungen, während dies bei Körperhaaren wegen des sehr hohen Anteils an telogenen Haaren (40–80%) nur in Ausnahmefällen

Acetylmorphin

SROM

Diaphin

Gassenheroin

Opiumtinktur

Codeinpräparat Tabelle 2: Konsummarker bei substitutionsgestützter Behandlung von Opioidabhängigkeit

X X

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möglich ist. Für Haaranalysen geeignete Körperhaare sind Brust-, Bein-, Bart- und Armhaare.

Compliance-Monitoring bei Langzeitmedikation Langzeittherapien insbesondere mit Medikamenten mit hohem Abhängigkeitspotenzial oder mit unsicherem Therapieverlauf bei mangelnder Compliance verlangen nach einem guten Monitoring-Tool. Ein Beispiel einer institutionalisierten Langzeitmedikation ist die Substitutionstherapie bei Opioidabhängigkeit. Diese Behandlung mit Methadon, Slow Release Oral Morphin (SROM), Buprenorphin oder Diacetylmorphin (Diaphin = Heroin) setzt unter anderem eine gute Compliance voraus, die z. B. einen Nebenkonsum anderer Opiate oder Opioide ausschliesst. Die Haaranalytik kann bei der Begleitung von Personen in einer substitutionsgestützten Therapie ein gutes Hilfsmittel sein (Tab 2). Bei modernen haaranalytischen Untersuchungen kommen LC-MS/MSVerfahren zur Anwendung. Diese ermöglichen eine substanzspezifische, quantitative Analytik. Damit kann z. B. ein wiederholter Konsum von Gassenheroin bei einer Person in einer Substitutionsbehandlung mit Diaphin einfach dokumentiert werden, was mittels Urinanalytik nicht machbar ist. Gleichzeitig kann ein allfälliger Shift zu anderen Opioiden wie Oxycodon, Tramadol, Fentanyl, Dextromethorphan oder Tilidin ohne gros sen Mehraufwand festgestellt werden. Diese Eigenschaft der Haaranalytik beruht auf der stabilen Einlagerung all dieser Substanzen in die Haarmatrix, was z. B. den Abbau des Markers Acetylcodein zu Codein verhindert. Einschränkend muss aber benannt werden, dass die eingenommene Dosis nicht aus haaranalytischen Daten bestimmt werden kann. Interindividuelle Dosis-Konzentrations-Korrelationen hängen von verschiedenen Faktoren wie z. B. der Haarfarbe oder für gewisse Wirkstoffe auch vom Phänotyp-abhängigen Metabolismus eines Individuums ab; intraindividuelle Korrelationen lassen sich aber gut dokumentieren. Dazu zählen eine Veränderung der Substitutionsmedika-

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tion oder eine ausschleichende Dosis im Rahmen einer Therapie. Bei Langzeitmedikation, z. B. bei einer psychiatrischen Erkrankung, werden häufig verschiedene Psychopharmaka kombiniert verschrieben. Hier sind die Anforderungen an die Compliance deshalb oft sehr hoch. Analy-

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tisch kann mittels Haaranalyse fest gestellt werden, ob eines der Medikamente des Cocktails aus beispielsweise Mirtazapin, Sertralin und Quetiapin regelmässig weiter eingenommen, während ein anderes teilweise oder vollständig abgesetzt wurde.

Weiterführende Literatur – Pragst F, Balikova MA. State of the art hair analysis for the detection of drug and alcohol abuse. Clin Chim Acta. 370:17–49, 2006 – Fabian D, Baumgartner MR, Koller MF. Sinn und Unsinn von Haaranalysen. Swiss Medical Forum – Schweizerisches Medizin-Forum; 16(22):466–471, 2016 – Binz TM, Baumgartner MR. Haaranalyse zum retrospektiven und prospektiven Konsum-Monitoring: Substanzmissbrauch, Abstinenz- und Compliancekontrolle. Praxis. 6;105:17–21, 2016 – Baumgartner MR. Langzeit-Monitoring des Substanzkonsums: Konzepte und Strategien der Haaranalytik. Zeitschrift für Verkehrssicherheit; 3:41–44, 2016 – Madry MM, Bosshard MM, Kraemer T, Baumgartner MR. Hair analysis for opiates: hydromorphone and hydrocodone as indicators of heroin use. Bioanalysis. 8(9):953–64, 2016 – http://www.ssam.ch/d8/sites/default/files/empfehlungen/empfehlungen-sgb-2012-final-05-03-2013.pdf – Binz TM, Williner E, Strajhar P, Dolder PC, Liechti ME, Baumgartner MR, Kraemer T, Steuer AE. Chiral analysis of amphetamines in hair by liquid chromatography-tandem mass spectrometry: compliance- monitoring of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) patients under Elvanse® therapy and identification after controlled low-dose application. Drug Test Anal. 10(2):254–261, 2018

Beikonsum ist nicht nur bei Substitutionstherapie ein Problem. Gerade bei der ADHS-Therapie mit Lisdexamphetamin, einem Präparat, bei dem der Wirkstoff S-Amphetamin verzögert freigesetzt wird, kann es wichtig sein zu prüfen, ob die behandelte Person nicht zusätzlich auch noch Stras senamphetamin (Speed, Pep) einnimmt. Strassenamphetamin ist ein razemisches Gemisch, und mittels chiraler Analyse kann das Verhältnis der beiden Enantiomere einfach in Haarextrakten bestimmt werden. So kann auch ein gelegentlicher SpeedBeikonsum im Rahmen der ADHSTherapie mittels Haaranalyse einfach und kostengünstig aufgedeckt werden.

Korrespondenz markus.baumgartner@irm.uzh.ch

BD ist eines der grössten internationalen Medizintechnologie-Unternehmen, das sich den Fortschritt für die Welt der Gesundheit durch Verbesserungen in den Bereichen der med. Forschung, der Diagnostik sowie bei der Behandlung und Pflege von Patienten zum Ziel gesetzt hat. BD unterstützt seine Kunden dabei, bessere klinische Ergebnisse zu erzielen, die Effizienz in Klinik und Labor zu erhöhen und die Patientensicherheit zu verbessern. Für unsere Business Unit BD Diagnostic Systems suchen wir zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen

Applikationsspezialisten (m/w/d) Mikro- & Molekularbiologie zur Betreuung der Schweiz. Sie sind verantwortlich für die Durchführung der technisch-wissenschaftlichen Beratung der Kunden vor Ort bei der Anwendung der mikrobiologischen Produkte und unterstützen in wissenschaftlichen Produktfragen. Sie übernehmen die Durchführung von Produktdemonstrationen im Kundenlabor und unterstützen Vertrieb und Produktmanagement aktiv bei der Einführung neuer Produkte. Das bringen Sie mit: Sie haben ein erfolgreich abgeschlossenes Biologiestudium mit Schwerpunkt Mikrobiologie oder eine vergleichbare Qualifikation vorzuweisen. Sie weisen Erfahrung in der medizinischen Mikrobiologie auf und zählen Resistenzmechanismen und die Interpretation von Ergebnissen der AST mit Hinblick auf Antibiotika-Therapien, insbesondere im Bereich krankenhausassoziierter Infektionen, zu Ihren Stärken. Des Weiteren überzeugen Sie durch fliessende Deutsch-, Englischund Französischkenntnisse in Wort und Schrift. Wir bieten Ihnen eine Mitarbeit in einem hochmotivierten Team in globalem Umfeld. Ein familiäres Betriebsklima in einer innovativen Umgebung, in der Ihre Meinung zählt und einen sicheren Arbeitsplatz mit langfristigen Perspektiven. Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann senden Sie Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen bitte per E-Mail an Frau Johanna Boehmler (Resourcing Business Partner GSA): johanna.boehmler@bd.com. Becton Dickinson AG · Binningerstrasse 94 · 4123 Allschwil

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Martial Saugy 1

Les analyses antidopage au service de l’intégrité du sport Les analyses antidopage se basent sur la chimie analytique et la biologie. Ces analyses sont au service de l’intégrité des compétitions sportives. Les pratiques dopantes ont fortement évolué avec le temps et avec ceci aussi les stratégies des scientifiques antidopage. L’article suivant donne une vue d’ensemble.

Les analyses antidopage: de la chimie analytique … Les analyses des produits dopants dans les liquides biologiques des athlètes font l’objet de l’attention des autorités sportives depuis les années 80. A l’époque, les stéroïdes anabolisants de synthèse se sont répandus massivement dans le sport et dans la majorité des pays pour lesquels des médailles olympiques étaient importantes. La spectrométrie de masse permettant une détection spécifique de ces produits est alors venue au secours des autorités sportives qui ont voulu freiner ces pratiques dopantes. Le résultat positif au stanozolol de Ben Johnson aux Jeux olympiques de Séoul en 1988 correspond à une première reconnaissance des analyses antidopage, basées à l’époque sur l’utilisation de la chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse. Aujourd’hui, la chimie analytique et la spectrométrie de masse restent des techniques extrêmement importantes pour les analyses antidopage.

… à la biologie La mise sur le marché de l’EPO et de l’hormone de croissance recombinantes au début des années 90, médicaments issus de la biotechnologie, ont modifié le paysage du dopage dans le sport. Si les stéroïdes restaient importants pour certaines manipulations de la performance, l’EPO surtout a changé la donne dans les disciplines d’endurance, tous sports confondus. La spectrométrie de masse ne permettait pas de détecter l’EPO recombinante (et ne le permet toujours pas).

1 Prof. Dr Martial Saugy, PhD, Center of research and expertise in antidoping Sciences (REDs), Institut des sciences du sport, Université de Lausanne

Ainsi, l’EPO indétectable, pendant toutes les années 90, a été utilisée de manière abusive dans toutes les disciplines d’endurance. Il aura fallu dix ans aux scientifiques antidopage pour chercher et trouver une méthode d’identification de l’EPO recombinante et la différenciation avec l’EPO endogène. Ce sont en effet les biologistes du Laboratoire antidopage de Paris (Françoise Lasne & Jacques de Ceaurriz) qui publient en 2000 dans «Nature» les principes de la méthode d’identification de l’EPO recombinante, utilisant notamment l’électrophorèse par iso-focalisation électrique et une détection immunologique.

Les microdoses et les cocktails de produits dopants La méthode de détection de l’EPO recombinante a changé les protocoles et les habitudes de dopage des athlètes. L’ère des microdoses et des cocktails est alors apparue. L’EPO est alors prise en doses bien plus faibles qu’auparavant afin de raccourcir de manière significative la fenêtre de détection du produit. Les stéroïdes de synthèse sont également pris en doses plus faibles et en association. Ceci afin de minimiser les risques pour l’athlète d’être démasqué lors des contrôles antidopage. Ces techniques de plus en plus sophistiquées de manipulation de la performance ont également poussé les laboratoires antidopage à utiliser des technologies analytiques de plus en plus sensibles et spécifiques. L’évolution de ces technologies de pointe a été déterminante pour la détection des produits utilisés en microdoses. Elles ont surtout poussé les sportifs à faire un calcul risque/bénéfice très différent de ce qui se faisait dans les années 90. Donc, l’évolution des technologies analytiques a certainement eu

un effet préventif et dissuasif auprès des sportifs.

Le passeport biologique Cependant, toute velléité de dopage n’a pas disparu du sport d’élite parce que la détection des produits était facilitée grâce aux améliorations des techniques analytiques. Loin s’en faut. Il est en effet très difficile pour les organismes de contrôles d’anticiper et de faire des tests au juste moment. Par ailleurs, avec la pression mise sur les athlètes se dopant avec l’EPO par exemple, les transfusions sanguines, ancienne technique du dopage sanguin apparue à la fin des années 70, sont revenues sur le devant de la scène. Il faut savoir que la transfusion autologue n’est pas détectable par l’analyse d’un échantillon de sang. Ainsi, il est apparu évident pour les autorités antidopage que la seule manière efficace de contrôler et de diminuer le dopage sanguin (par les microdoses d’EPO ou/et par les transfusions autologues) était de faire un suivi individuel et longitudinal des paramètres biologiques des athlètes. Le premier module de ce passeport biologique est hématologique. Les indicateurs proposés, et toujours utilisés aujourd’hui, sont la concentration d’hémoglobine ainsi que le pourcentage des jeunes globules rouges, les réticulocytes. Le passeport fait ressortir, après un examen longitudinal de ces paramètres, des variations anormales qui pourraient être dues à un dopage sanguin. Les grandes fédérations sportives internationales dans le cyclisme et l’athlétisme ont mis en place le passeport biologique de l’athlète peu avant 2010. Cette mise en place a eu un effet préventif et dissuasif très marqué et mesurable en cyclisme. En athlétisme, cet outil efficace a surtout réussi à mettre

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Die Antidopinganalyse zur Wahrung der Integrität des Sports en évidence le dopage institutionnalisé dans un pays comme la Russie notamment.

L’approche forensique de la lutte contre le dopage La mise en place du passeport fait partie de l’approche forensique de la lutte contre le dopage. Plutôt que de vouloir baser une violation des règles antidopage sur la seule analyse d’un échantillon unique (urinaire ou sanguin) démontrant la présence d’un produit dopant, l’approche forensique tend à mettre en lumière un faisceau d’indices de dopage. Les paramètres biologiques composant le passeport en font bien entendu partie. Mais il est de plus en plus clair aujourd’hui que c’est un ensemble d’évidences qui vont permettre de confondre un athlète dopé ou une organisation de dopage systématique. L’Agence mondiale antidopage travaille actuellement de concert avec tous les acteurs antidopage, y compris des organisations internationales de police comme In terpol. La mise en commun des compétences de chaque partenaire de la lutte antidopage est vue aujourd’hui comme la seule solution pour contenir le phénomène du dopage dans le sport dans des proportions raisonnables. Il sera difficile de l’éradiquer totalement, mais cette mise en commun des compétences va permettre sur le long terme de dissuader et de prévenir un dopage.

Les réanalyses après stockage Dès 2003, les organisations sportives internationales ont été incitées à conserver leurs échantillons sur le long terme. Le CIO par exemple, dès les Jeux d’Athènes en 2004, a conservé les échantillons antidopage prélevés pendant les Jeux olympiques. La ré analyse de ces échantillons est alors autorisée pendant les huit ans, (puis dix ans dès 2015 avec le nouveau code mondial antidopage) après la compétition. Les réanalyses se font en général lorsque les scientifiques de laboratoires ont mis au point des techniques de détection plus sensibles permettant souvent d’augmenter la fenêtre de détection des substances interdites et de leurs métabolites. Ces réanalyses ont déjà été faites sur les échantillons des Jeux d’Athènes, de Turin, de Beijing, de Vancouver et de Londres. Ces réanalyses ont notamment mis en évidence des traces de stéroïde anabolisant qui étaient indétectables par les techniques établies lors des Jeux olympiques. A la suite de ces réanalyses, plusieurs médailles ont été retirées et nombre de classements officiels ont été modifiés. Les organisations antidopage espèrent ainsi appliquer une politique de dissuasion en mettant en place une véritable bio-banque. Il est encore trop tôt pour mesurer cet effet sur les athlètes participant à de grandes compétitions sportives.

Antidopinganalysen basieren auf analytischer Chemie und Biologie. Diese Analysen werden eingesetzt, um die Integrität von Sportwettbewerben zu gewährleisten. Die Dopingpraktiken haben sich im Laufe der Zeit erheblich verändert, was die Antidopingwissenschaftler dazu veranlasst hat, Strategien für die biologische Überwachung des Athleten zu entwickeln. Der biologische Pass ist Teil dieses Bestrebens nach einer individuellen und einer Längsüberwachung des Athleten. Dieser Ansatz ähnelt dem, der in der forensischen Wissenschaft praktiziert wird: Diese zieht die Identifizierung einer Gruppe von Hinweisen als Beweis für Doping gegenüber der Einzelanalyse einer Probe zum Nachweis einer Dopingsubstanz vor. Die Sportverbände haben darüber hinaus beschlossen, langfristig Proben von Athleten mit dem Ziel aufzubewahren, diese erneut zu analysieren, wenn sensitivere und spezifischere Methoden zur Verfügung stehen.

Conclusion Le but principal de la lutte antidopage est de permettre aux athlètes de participer à des compétitions sans dopage, afin de mettre en avant les valeurs de fairplay et de respect de ses concurrents. Les analyses antidopage sont là comme un des outils pour assurer l’intégrité du sport et des compétitions.

Correspondance martial.saugy@unil.ch

Le Passeport Biologique d’un athlète dopé avec de l’EPO montrant ses valeurs sanguines (en bleu) sortir de ses limites individuelles (en rouge)

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Christian Kobel 1 , Daniel Allemann 2

saferparty.ch Drug Checking: Kombination aus Beratung und Analysetätigkeit Die unbekannte Zusammensetzung und der unbekannte Wirkstoffgehalt von illegalen psychoaktiven Substanzen stellen ein grosses Risiko für die Konsumierenden dar, sei dies an einer Party oder bei der Zielgruppe der Freizeitdrogenkonsumierenden. Gemein ist diesen Zielgruppen, dass sie von klassischen Präventionsmassnahmen kaum erreicht werden. Drug-Checking-Angebote sind dabei niederschwellige, effektive und von Fachleuten anerkannte Antworten auf diese Problematik.

Geschichte mobiles und ambulantes Drug Checking Das Drug Checking in der Schweiz basiert auf der interprofessionellen Kooperation von Sozialarbeit, Laborfachleuten und der fachlichen Unterstützung durch medizinische Angebote (Arud Zürich). Seit 1998 analysiert das mobile Labor des Kantonsapothekeramts Bern Drogen an Technopartys. Was zuerst als zweijähriges Pilotprojekt in Zusammenarbeit mit der Stiftung Contact in Bern entwickelt wurde, ist heute fester Bestandteil der Bereiche Prävention und Schadenminderung in der Schweiz und wird mittlerweile an vier Standorten praktiziert. Nebst dem Folgeprojekt im Kanton Bern besteht seit 2001 eine enge Kooperation mit der Stadt Zürich. Die Jugendberatung «Streetwork», ein Angebot der Sozialen Einrichtungen und Betriebe der Stadt Zürich, ist seit 2001 für die Organisation und den Informations- und Beratungsteil des mobilen Drug Checking in der Stadt Zürich verantwortlich. Das Labor beziehungsweise die Möglichkeit zur Analyse wirkte von Beginn weg als Anziehungspunkt des Angebotes und erleichterte die Kontaktaufnahme mit der Zielgruppe. Bei der Abgabe der Substanz und beim mobilen Drug Checking während der laufenden Messung füllt der Konsument oder die Konsumentin, begleitet durch eine Sozialarbeiterin oder einen Sozialarbeiter, einen anonymisierten Fragebogen aus. Der Fragebogen ist Bestandteil

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Christian Kobel, Betriebsleiter Jugendberatung Streetwork, Soziale Einrichtungen und Betriebe, Stadt Zürich Daniel Allemann, Pharmazeutisches Kontrolllabor, Kantonsapothekeramt Bern

einer Kurzberatung und dient der Strukturierung des obligatorischen Beratungsgesprächs. Die Befragung liefert zudem relevante Daten über das Konsumverhalten der Zielgruppe. Das Drug Checking bietet daneben einen Einblick in den Markt der illegalen psychoaktiven Substanzen. Im Fall von unbekannten Wirkstoffen, gefährlichen Mischungen oder erhöhten Dosen erfolgen vor Ort Warnungen, wenn nötig auch für ein breiteres Publikum (vgl. www.saferparty.ch). 2006 wurde das mobile Drug Checking in der Stadt Zürich durch ein ambulantes Angebot unter dem Namen «Drogeninformationszentrum DIZ» erweitert. Grund dafür waren die Erschliessung neuer Zielgruppen, nicht nur Drogenkonsumierende an Partys, sondern wie eingangs erwähnt auch Freizeitdrogenkonsumierende sollen erreicht werden, und der Bedarf an erweiterter Beratungsmöglichkeit unter der Woche sollte gedeckt werden. Das

DIZ ist zwei Abende pro Woche geöffnet und wird von rund 2500 Personen pro Jahr frequentiert. 2018 wurden rund 2000 Analysen durchgeführt, wobei im DIZ nicht vor Ort analysiert wird, sondern die Analysen durch ein spezialisiertes, externes Labor durchgeführt werden.

Was ist Drug Checking? Drug-Checking-Angebote sind Teil der Schadenminderung und richten sich an Konsumierende von psychoaktiven Substanzen. Drug Checking umfasst eine chemische Substanzanalyse und eine persönliche Beratung. Das Angebot des Drug Checking ist akzeptanzorientiert, niederschwellig und auf Konsumierende von Freizeitdrogen ausgerichtet.

Wie funktioniert Drug Checking? Beim mobilen Drug Checking werden ein Informationsstand und ein mobiles Labor im Club oder an einem Event

Mobiles Labor Kantonsapothekeramt Bern an einer Party in Zürich

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aufgebaut. Neben der Analyse bietet der Stand Informations- und Präventionsmaterial und ist auch Rückzugsort für ermüdete, erschöpfte Partygänger. Das aktuelle mobile Labor – eine Eigenentwicklung, basierend auf kommerziell zugänglichen Komponenten – besteht aus vier speziell angefertigten Rollmodulen: eines für Einwaagen und Dokumentationen, ein zweites für die Probenaufbereitung; die Module drei und vier sind mit je einer HPLC-Anlage bestückt. Diese Lösung ermöglicht die zuverlässige Identifizierung sowie eine exakte Quantifizierung der vorhandenen Wirkstoffe. Das mobile Labor wird vor Ort durch zwei erfahrene Laboranten bedient. Jede Stoffprobe wird vor der Analyse dokumentiert und mittels einer einfachen Extraktion für die Messung aufbereitet. Das Analyseresultat ist nach rund 20 Minuten abrufbar. Routinemäs sig werden über 100 Substanzen erfasst. Damit können die häufigsten Substanzen und Streckmittel detektiert werden. Bei unbekannten Substanzen werden die Proben nachgängig mit verschiedenen Methoden (z. B. Massenspektometrie) weiter untersucht, um die genauen Inhaltsstoffe zu entschlüsseln. Während der Analyse führt eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter der Jugendberatung «Streetwork» ein Beratungsgespräch durch. Als Gesprächsleitfaden dient ein standardisierter Fragebogen, in dem insbesondere Fragen nach Konsumprävalenzen und Konsummustern erfasst werden. Nach dem Beratungsgespräch wird das Analyseresultat mitgeteilt. Dabei wird vor allem auf mögliche gesundheitliche Risiken hingewiesen, die mit dem Konsum der Substanz einhergehen können. Das ambulante Drug Checking im Drogeninformationszentrum DIZ unterscheidet sich vom mobilen Drug Checking hauptsächlich dadurch, dass die Analyse nicht gleich vor Ort stattfindet. Die Proben werden unter der Woche in einem Büro an zentraler Lage in der Stadtmitte entgegengenommen.

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mit Substanzen verfügt. Die Daten der Befragung zum Freizeitdrogenkonsum der Angebotsnutzenden zeigen, dass – mit Ausnahme von Cannabis – unregelmässig und eher am Wochenende konsumiert wird. Beim mobilen Drug Checking liegt das Durchschnittsalter der Nutzerinnen und Nutzer bei 27 Jahren, beim stationären bei 29 Jahren, bei einer Spanne von 18 bis 71 Jahren bei beiden Angeboten. Die grösste Nutzergruppe ist zwischen 20 und 27 Jahre alt, am häufigsten vertreten sind Personen im Alter von 24 Jahren. Ein hoher Anteil verfügt über eine gute schulische Grundausbildung, rund ein Fünftel besitzt einen Universitäts- oder Fachhochschulabschluss.

Grundhaltung und Ziele des Drug Checking

Wichtig für die Durchführung des Drug Checking ist der niederschwellige Zugang. Dieser ist geprägt durch die anonyme und kostenlose Nutzung und die konsumakzeptierende Beratungshaltung. Das bedeutet, dass die Nutzerinnen und Nutzer nicht bevormundet, sondern befähigt werden, aufgrund der Faktenlage und mit professioneller Unterstützung ihr Konsum- und Risikoverhalten zu reflektieren und bei Bedarf ihr Konsumverhalten zu verändern. Gegebenenfalls können ihnen weiterführende Beratungsgespräche angeboten werden. Zudem gibt es die Möglichkeit, dass sie an andere spezialisierte und höherschwellige Institutionen weitervermittelt werden. Für viele Konsumierende ist der Kontakt zu den Mitarbeitenden der Jugendberatung «Streetwork» der erste Berührungspunkt zu professionellen Hilfesystemen. Neben dem direkten Nutzen für die Konsumierenden ermöglichen die Auswertungen der Analyseresultate und der Daten aus den Fragebogen die Erkennung von neuen Entwicklungen auf dem Substanzmarkt wie auch Veränderungen des Konsumverhaltens. Diese Informationen dienen wiederum als Grundlage für die Verbesserung der Angebote. Wer nutzt das Drug Checking? Wenn bei den Analysen unerwartete Das Drug Checking wird von einer sehr Inhaltsstoffe oder hoch dosierte Subsheterogenen Personengruppe genutzt, tanzen getestet werden, können diese die über eine breite Konsumerfahrung Informationen als Warnungen auf der

Drug checking de saferparty.ch: une combinaison de conseil et de travail d’analyse Les offres de drug checking de saferparty.ch de la ville de Zurich font partie de la réduction des risques et sont orientées vers les consommateurs de substances psychoactives. Grâce à leur structure à bas seuil, elles sont accessibles à un public difficile à contacter autrement. Le système d’analyse mobile de l’office du pharmacien cantonal de Berne permet une analyse précise sur site. Il est ainsi possible de faire parvenir au groupe cible des informations sur la manière de réduire les risques. Les consommateurs de drogues à visée récréative sont ainsi beaucoup mieux informés des risques liés à la consommation et reçoivent en cas de besoin une aide plus rapide. Grâce à la mise en réseau avec d’autres personnes spécialisées et à la diffusion de l’information par internet, il est possible d’apporter des informations importantes à un groupe de personnes beaucoup plus large. Par ailleurs, l’expérience sur une vingtaine d’années montre que les offres de drug checking ne constituent en aucune manière une incitation à la consommation, mais au contraire les faits analytiques qui en résultent, associés à des messages préventifs sur la réduction des risques, font apparaître une augmentation de la sensibilité aux risques et une tendance à la réduction des comportements de consommation à risque.

von der Jugendberatung «Streetwork» betreuten Website saferparty.ch veröffentlicht werden. Zusätzlich werden diese Warnungen über ein Verteilernetzwerk an Fachpersonen aus verschiedenen Bereichen, wie der Polizei, der Sanität, verschiedenen Präventions- und Schadensminderungsangeboten und weiteren, verschickt. Seit einigen Jahren werden für die Informationsverbreitung auch die sozialen Medien benutzt. Korrespondenz christian.kobel@zuerich.ch daniel.allemann@gef.be.ch info@saferparty.ch

Literatur/ Quellen http://www.emcdda.europa.eu/attachements. cfm/att_231074_EN_INT15_NEWIP_Drug%20 checking_standards-final_20.12-A4.pdf / Abgerufen am 27.11.2018 https://www.infodrog.ch/files/content/sns2015/ sns_infodrog_factsheetdrugchecking_ de_2015_0831.pdf / Abgerufen am 4.2.2019 https://www.gef.be.ch/gef/de/index/gesundheit/ gesundheit/partydrogentesting.html www.saferparty.ch

ED P UU BL CIARTEI P OO NR TA G E

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Publireportage Stago hat sich 2013 in Zürich niedergelassen und die Schweizer Filiale wächst, um ihre Kunden besser willkommen zu heissen.

La filiale Suisse de Stago est installée à Zurich depuis 2013 et aujourd’hui s’agrandit pour mieux recevoir ses clients.

Die neuen Büros inmitten einer natürlichen und grünen Umgebung besitzen jetzt einen Showroom, mit den Geräten der neuen MAX-Generation.

Les nouveaux locaux sont au coeur d’un environnement naturel et verdoyant; un showroom présente la nouvelle gamme des instruments de la Génération Max.

Stago entwickelt und unterstützt verschiedene Initiativen in Zusammenarbeit mit den Leadern des Fachgebietes der Blutgerinnung.

Stago développe et propose différentes initiatives en collaboration avec des leaders du domaine de la coagulation.

Coagulation samples aren’t always clear. The results should be. Eine moderne und innovative Gerätelinie

Une gamme d’instruments modernes et innovants

Ein komplettes Angebot an Routine- und Spezialanalysen

Une gamme de réactifs complète pour la routine et les tests spécialisés

Biologische Analysen fliessen bei 70% aller medizinischen Entscheidungen ein, eine sehr wahre Aussage insbesondere in der Gerinnungsdiagnostik. Mit mehr als 400 Reagenzien im Angebot ist Stago bekannt für seine breite Palette an Tests. Sie haben die Wahl der Technologie (Clotting, Colorimetrie, Durch- flusszytometrie, Immunologie, PlättchenAggregation)

Les tests biologiques interviennent dans 70% des décisions médicales; un constat particulièrement vrai pour les tests de coagulation. Avec plus de 400 réactifs commercialisés, Stago est reconnu pour son large panel de tests offrant le choix de technologie (chronométrie, colorimétrie, cytométrie, immunologie, agrégation plaquettaire)

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E D U C ANTEI W ON S

Martin Hersberger 1

Fake News or Evidence-Based Laboratory Medicine Die Jahrestagung 2019 der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie wird unter dem Motto «Fake News or Evidence-Based Laboratory Medicine» vom 28. bis zum 30. August im Technopark Zürich stattfinden und setzt dabei den klinischen Nutzen der Labormedizin ins Zentrum.

An dieser Tagung werden wir den Schwerpunkt auf die wissenschaftliche Evidenz von neuen und alten Laboruntersuchungen legen sowie etablierte und neue Guidelines zur Labordiagnostik diskutieren. Die geplanten Vorträge decken eine breite Palette von Themen ab, die von Ernährung über Autoimmunerkrankungen, Infektionen und Tumoren, Gerinnungsmonitoring und Anämie bis zu kardiovaskulären Krankheiten rei-

Prof. Dr. Martin Hersberger Für das Organisationskomitee SGKC 2019 Abteilung für Klinische Chemie und Biochemie, Universitäts-Kinderspital Zürich

chen und sich auch mit den Möglichkeiten der personalisierten Medizin in der Labormedizin auseinandersetzen. Alles unter dem Blickwinkel der Evidenz. Neben diesen edukativen Vorträgen werden wir auch die Möglichkeit bieten, aktuelle Forschungsresultate als Poster oder als ausgewählte Vorträge zu präsentieren, und wir werden die Preisträgerinnen und -träger der Förderpreise der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie vorstellen (http://www.sscc.ch). Das detaillierte Programm sowie alle weiteren Angaben zu Anmeldung und Abstract eingabe können Sie auf der Website

der Jahresversammlung (https://www. sgkc2019.ch/) einsehen. Im Namen des Organisationskomitees der diesjährigen Jahrestagung 2019 der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie hoffe ich Sie vom 28. bis zum 30. August in Zürich begrüssen zu dürfen, um neben einem interaktiven Weiterbildungs- und Forschungsaustausch auch den persönlichen freundschaftlichen Austausch im sommerlichen Zürich zu genies sen. Bitte reservieren Sie sich das Datum. No Fake News! Korrespondenz martin.hersberger@kispi.uzh.ch

Martin Hersberger 1

Fake News or Evidence-Based Laboratory Medicine Le congrès annuel 2019 de la Société suisse de chimie clinique aura lieu du 28 au 30 août au Technopark de Zurich avec pour thème «Fake News or Evidence-Based Laboratory Medicine» en insistant sur les avantages cliniques de la médecine de laboratoire.

Lors de ce congrès, nous mettrons l’accent sur les preuves scientifiques apportées par les précédentes et les nouvelles recherches en laboratoire et nous débattrons des principes directeurs, qu’ils soient déjà reconnus ou nouveaux, en matière de diagnostic de laboratoire. Les exposés prévus couvrent un large éventail de sujets qui vont de l’alimentation aux maladies cardiovasculaires, en passant par les maladies auto-immunes, les infec-

Prof. Dr Martin Hersberger Pour le comité d’organisation de la SSCC 2019 Département chimie et biochimie clinique, Hôpital universitaire pour enfants de Zurich

tions et les tumeurs, le monitoring de la coagulation et l’anémie et qui abordent aussi les possibilités de la médecine personnalisée en médecine de laboratoire. Tout cela du point de vue de la preuve. Outre ces exposés didactiques, nous offrirons également la possibilité de faire connaître les résultats actuels en matière de recherche sous forme de posters ou d’exposés choisis, et nous présenterons les lauréates et lauréats des prix de la Société suisse de chimie clinique (http://www.sscc.ch). Vous trouverez le programme détaillé ainsi que toutes les informations concernant l’inscription et l’enregistrement

des résumés sur la page d’accueil du congrès annuel (https://www. sgkc2019.ch/). Au nom du comité d’organisation du congrès annuel 2019 de la Société suisse de chimie clinique, j’espère avoir le plaisir de vous rencontrer du 28 au 30 août à Zurich afin de profiter également, en plus des échanges inter actifs concernant la formation continue et la recherche, des échanges amicaux interpersonnels à Zurich en cette période estivale. Merci de réserver cette date. No fake news! Correspondance martin.hersberger@kispi.uzh.ch

ED N EW UC SA T I O N

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Patrick Scheidt 1

Was kann Clinical Decision Support leisten? In einigen Regionen in der Schweiz wird die Prostata achtmal und der Meniskus sogar 21-mal öfter entfernt als in anderen [1]. Das ist aber mitnichten ein Schweizer Problem. In Deutschland sind die regionalen Unterschiede ähnlich gross. Es gilt also nach wie vor, was Wennberg 2010 postuliert hat: «In health care, geography is destiny» [2]. Clinical-Decision-Support-Anwendungen unterstützen den Arzt, auf der Basis der relevanten und aktuellen Evidenz die richtige Entscheidung zu treffen und unerwünschte Variabilität zu vermeiden. Wie kommt das Wissen zum Arzt? 2013 war das dem Gesundheitswesen zuzuordnende Datenvolumen 153 Exabytes gross. Im Jahre 2020 werden es 2314 Exabytes sein [3]. Lassen Sie mich Ihnen diese enormen Datenmengen veranschaulichen: 1 Exabyte entspricht 1 Milliarde Gigabyte – einer Datenmenge also, wie sie auf 250 Millionen DVDs Platz findet. Erschwerend kommt hinzu, dass es schon heute 17 Jahre dauert, bis lediglich 14% der neuen evidenzgesicherten Erkenntnisse in der täglichen Praxis berücksichtigt werden [4]. Sollte es uns also gelingen, aus den oben beschriebenen Datenmengen noch mehr Erkenntnisse zu gewinnen, wie können wir dann garantieren, dass diese auch möglichst kurzfristig in die alltägliche Praxis übernommen werden und den Patienten zugutekommen? Clinical Decision Support kommt hier eine wichtige Aufgabe zu. Garantieren diese Anwendungen doch, dass dem Arzt Information an der richtigen Stelle und zur richtigen Zeit zur Verfügung gestellt wird. Die medizinische Information des 21. Jahrhunderts muss in den meisten Fällen sogenannte «Push Information» sein. Also Information, die dem Nutzer «ungefragt» zugespielt wird. Ansonsten wird diese Information im extrem verdichteten Alltag eines Arztes u. U. schlicht und einfach ignoriert.

Wann ist der beste Zeitpunkt für die Einführung von Clinical- Decision-Support-Systemen?

IT-Infrastruktur, sondern zeitgleich. Wie zahlreiche Studien belegen, ist der Verdruss der Ärzte riesig, wenn neue Lösungen eingeführt werden und eventuell sogar der administrative Aufwand steigt, aber im Gegenzug kein echter Nutzen für den Anwender dabei herausspringt: • Eine Umfrage von locumstory. com [5] kommt zu dem Ergebnis, dass 55% aller Ärzte schon mal dran gedacht haben, ihren Beruf aufzugeben. 68% von ihnen geben an, dass der mit der Administration der elektronischen Patientenakte verbundene Zeitaufwand einer der primären Gründe für eine solche Entscheidung wäre. • Eine Studie der Mayo Clinics Proceedings [6] kommt gar zu dem Schluss, dass die elektronische Patientenakte und der damit verbundene administrative Aufwand einer der Hauptgründe für ein Burn-out bei Ärzten ist.

Was ist der konkrete Nutzen von Clinical Decision Support?

elektronische Auswahllisten, integriert in die elektronische Patientenakte, die diagnosespezifische Medikamentenverordnungen, Pflegeanordnungen und Leistungsanforderungen in einem Formular zusammenfassen. Order Sets ermöglichen es einer Klinik schlicht und einfach, Qualität zu managen. Es wird also sichergestellt, dass die Qualität der Behandlung in einem vorher festgelegten akzeptablen Korridor oszilliert. Bereits vor mehr als zehn Jahren haben die fulminant gescheiterten klinischen Pfade gezeigt, dass eine noch rigidere Festlegung nicht funktioniert. Order Sets hingegen haben diese Erkenntnis berücksichtigt, indem sie immer mehrere Handlungsoptionen anbieten. Auf diese Art und Weise kann der Arzt die Vorgaben an den individuellen Patienten anpassen, und trotzdem wird sichergestellt, dass nichts Wichtiges vergessen, nichts falsch, nichts zu spät und nichts umsonst angeordnet wird. Das Behandlungsergebnis und die Nutzung der Ressourcen werden optimiert, unerwünschte Variabilität wird reduziert.

Es ist fahrlässig, nicht schnellst möglich dafür zu sorgen, dass evidenzbasierte Medizin überhaupt erst prakti- Korrespondenz ziert werden kann, denn diese setzt p.scheidt@elsevier.com voraus, dass der Arzt immer auf dem neuesten Stand ist. Mit Unterstützung durch eine ClinicalReferenzen Decision-Support-Anwendung ist es …: 1. Schweizerisches Gesundheitsobservatorium, Universität Bern 2018: http://versorgungsat• … 60% wahrscheinlicher, die richtilas.ch/index.php/de/turp-3/; http://versorgen Medikamente zu verordnen gungsatlas.ch/index.php/de/MENK/ 2. Wennberg J 2010, S. 3 oder die richtige Therapie anzuord3. https://www.emc.com/leadership/digitalnen [7]. universe/2014iview/executive-summary.htm • … 70% wahrscheinlicher, die rich4. Balas EA. From appropriate care to evidencebased medicine. Pediatr Ann 1998;27:581–4 tige Diagnostik anzufordern [7].

Im Rahmen einer echten digitalen Transformation ist es notwendig, die Krankenhaus-IT-Systeme mit Mehr- Wie kann Clinical Decision wert «aufzuladen». Und zwar nicht Support heute schon die erst Jahre nach der Einführung neuer alltägliche Praxis unterstützen? Sogenannte Order Sets sind eine mögliche Spielart von Clinical Decision 1 Patrick Scheidt, Geschäftsführer Elsevier GmbH, München Support. Es handelt sich dabei um

5. locumstory.com 2015: http://locumstory.com/ physicianworkload/ 6. Mayo Clinic Proceedings, Relationship between clerical burden and characteristics of the electronic environment with physician burnout and professional satisfaction, July 2016 7. 8 systematic reviews – Implementation Science, AHRQ, Annals of Internal Medicine

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Le nouveau système SeraSpot® de R-Biopharm combine les performances diagnostiques de la technologie «microarray» avec les avantages de l’automatisation de la technique microplaque. Pour la sérologie de Lyme, les tests IgG et IgM sont disponibles. Les anticorps contre 10 antigènes recombinants sont détectés dans chaque puits « microspot-array », ceux-ci comprenant également une courbe de référence ainsi que des contrôles. Un scanner spécial et un software sont utilisés pour l’interprétation des résultats. La technique SeraSpot® est facilement adaptable sur les plateformes DSX et permet ainsi un analyse multiplexe efficace et automatisée pour le diagnostic des Borrelia.

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Breites Reparatur- und Kalibrationsprogramm Technische Beratung durch ein qualifiziertes Team Effiziente Erledigung, “Express Service” in nur 48 Std. SCS akkreditiertes Kontrolllabor Kontrollen gemäss Normen ISO 8655 und ISO 17025 Socorex Service Center im Internet www.socorex.com

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25 Jahre Diagnostik-Symposium Für Sie. In Ihrer Region. Der Zukunft verpflichtet.

Rückblick: XXV. Diagnostik-Symposium Am 14. März 2019 fand das Jubiläums-Symposium der LMZ Dr Risch Gruppe in Schaan (FL) statt. Über 200 Ärzte und Experten nahmen an der Fortbildung zum Thema «Von Vitaminen, Spurenelementen und Hormonen» teil.

Alle Referate auf: www.risch.ch/de/events/ xxv-diagnostik-symposium

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