pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 3-2011 | Validation by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

s w i s s l a b o r at o r y m e d i c i n e

Validation Validation assistée en chimie clinique : Apport de deux règles simples. Validation biologique experte : ange ou démon ? Praxislabor Plausibilitätskontrolle mit Vorwerten im Praxislabor News HTA – drei Buchstaben zur Bewertung medizinischer Leistungen

Sind Ihre Augen validiert? Die Quadrate A und B sind gleich hell. Vos yeux sont-ils validés? La teinte grise du carré A est la même que celle du carré B.

NR. 3│juni 2011

Offizielles Publikationsorgan der SULM Union Suisse de Médecine de Laboratoire www.sulm.ch

Sichere und schnelle Nierendiagnostik …für eine bessere Patientenversorgung Vollautomatisierte Bestimmungen: • Kreatinin • Albumin im Urin • Cystatin C • Vitamin D total neu • PTH • PTH (1-84) COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche.

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Validation Validus heisst auf lateinisch stark, kräftig oder auch einflussreich, mächtig und bedeutend, in der Medizin auch wirksam, gesund und rüstig. So werden eben in der Labormedizin unsere Resultate auf ihre Gültigkeit überprüft. Nur valide Resultate erlauben dem Kliniker sichere Schlüsse zu ziehen und Diagnosen zu stellen sowie Therapien zu verordnen. Ein Mehrwert für den Patienten entsteht nur, wenn nicht nur die technischen Vorgaben eingehalten werden, sondern vielmehr wenn aufgrund der klinischen Fragestellung das Richtige mit der richtigen Methode gemessen wurde. Verrechnet mit Prävalenzen oder Vortestwahrscheinlichkeiten erlaubt ein valides Laborresultat positive und negative Nachtestwahrscheinlichkeiten um zur Diskussion stehende Fragen, Hypothesen und Verdachtsdiagnosen letztlich in solide Aussagen umzuwandeln. Sehr wertvolle (valide) wissenschaftliche Neuigkeiten und State-of-the-art-Fortbildungsanlässe konnten anlässlich der IFCC in Berlin genossen werden. Beeindruckend wie die Labormedizin dank neuer Methoden und Erkenntnissen die klinische Medizin beeinflusst. Wie kräftig und rasch sich diese Erkenntnisse in die Routine, den klinischen Alltag umsetzt,

hängt von uns Labormediziner ab. Rabatte, selbst wenn sie für den Empfänger kräftig sind, senden das falsche Signal und tragen zur Förderung des Stellenwerts zum Image nichts bei. In diesem Kontext sind auch bald einmal die Resultate des Monitoring gründlich zu validieren. Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Validation L’adjectif latin validus signifie fort, vigoureux, ou influent, puissant, important, ou encore – tout particulièrement en médecine – efficace, bien portant et robuste. La validité de nos résultats est examinée par les médecins de laboratoire. Cette validité est indispensable au clinicien s’il veut aboutir à des conclusions fiables, poser des diagnostics et ordonner des traitements. Pour garantir une plus-value au patient, il faut respecter les directives techniques et avant tout faire en sorte que les paramètres correspondant le mieux au questionnement clinique soient analysés par la méthode la plus appropriée. En combinaison avec des données de prévalence ou des probabilités pré-test, un résultat de laboratoire validé permet de

déterminer si les probabilités post-test sont plus élevées ou moins élevées que prévu; il contribue ainsi à clarifier les questions en suspens, les hypothèses et les diagnostics de suspicion, et à aboutir à des énoncés bien étayés. A l’occasion de l’IFCC à Berlin, le visiteur a pu savourer des découvertes scientifiques de grande valeur (validées) et des manifestations de formation continue très représentatives de l’état de l’art. Les méthodes et les connaissances récentes de la médecine de laboratoire ont un impact impressionnant sur la médecine clinique. Ce sont les médecins de laboratoire qui détermineront la place réservée à ces nouveaux acquis scientifiques dans la routine clinique et le temps qu’il faudra pour les installer. Les rabais, même s’ils sont bienvenus chez le bénéficiaire, ne contribuent en rien à renforcer notre position et notre image. Dans ce contexte, il faudra que la validation des résultats du monitorage soit effectuée avec rigueur. Professeur A. R. Huber, Rédacteur en chef de «pipette»

SULM Schweizerische Union für Labormedizin Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG CSCQ FAMH

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Schweizerischer Verband der Leiter Medizinisch-Analytischer Laboratorien FMH Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte H+ Die Spitäler der Schweiz KHM Kollegium für Hausarztmedizin labmed Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker MQ Verein für medizinische Qualitätskontrolle pharmaSuisse Schweizerischer Apothekerverband SGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVDI SVTM/ASMT Swissmedic

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin Schweizerisches Heilmittelinstitut

Prof. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

eHealth im Fokus von SwissDRG und integrierter Versorgung 11. Schweizerischer eHealthcare Kongress PublicDay und Konferenz & Fachausstellung 20. September 2011 PublicDay 21. / 22. September 2011 Konferenz & Fachausstellung GZI Seminar- und Kongresshotel, Nottwil LU

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contents

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM/USML Nr. 3/2011, Erscheint 2011 6-mal, ISSN 1661-0903

Inhalt 3 editorial

Validation Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette/

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Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

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Redaktion / Rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier PD Dr. Werner Wunderli

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktionskoordination / Coordination de la rédaction David Meyle pipette@sulm.ch Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Advisory board Dr. Xavier Albe, SCS Dr. Thomas Briellmann, SGRM Dr. André Deom, FAMH Barbara Erb, labmed Prof. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTM Dr. Stephan Regenass, SGAI PD Dr. Lorenz Risch, SGKC Dr. Martin Risch, SGM PD Dr. Michel Rossier, SGED

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

Validation assistée : Apport de deux règles simples appliquées aux résultats des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence.

Validation biologique experte : ange ou démon ? 1 1 t h e m e

Medizinische Validation 1 2 t h e m e

Validation des tests diagnostiques en génétique moléculaire clinique : concepts et cas. 1 3 t h e m e

Statements 14 news

HTA – drei Buchstaben zur Bewertung medizinischer Leistungen 16 news

Entwicklung des Spitallabors – Monitoring der neuen Analysenliste (AL) 19 news

Plausibilitätskontrolle mit Vorwerten im Praxislabor 2 0 m a r k e t p l a c e 2 1 p r e ss r e v i e w

Für Sie gelesen

Auflage / Tirage 16 000 Exemplare

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Nächste Ausgabe 24. August 2011

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40 Jahre labormedizinische Zentren Dr. Risch

www.sulm.ch/sulm-aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

www. swissmedlab.ch Kongress und Fachmesse der Labormedizin Congrés et foire de médecine de laboratoire Bern, 12.–14. Juni 2012 Fokus Fokus Fokus Fokus

«Politik» «Trends» «Alltag» «Nutzen»

Labormedizin im gesellschaftspolitischen Kontext Labormedizin in Wissenschaft und Forschung Labormedizin im operativen Praxistag Labormedizin aus Patientensicht

Beteiligte Gesellschaften – Sociétés participantes FAMH – FMH – KHM/CMPR – labmed – MQ – IHE-Suisse – pharmasuisse – SGAI/SSAI – SGED/SSED – SGH/SSH – SGKC/SSCC – SGM/SSM – SGMG/SSGM – SGRM/SSML – SVA – SVDI/ASID – SVTM/ASMT – Swissmedic

Major Partners

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Olivier Boulat, Charly Nusbaumer, Brigitte Walz 1

Validation assistée : Apport de deux règles simples appliquées aux résultats des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence. Une enquête du groupe de travail « post-analytique » de la SSCC.

Introduction La validation des résultats des tests de laboratoire est un des fondements du processus global de l’analyse de laboratoire [1]. Selon certains auteurs il y a 5 niveaux de validation dans l’approche « gestion de la qualité totale » de la production de résultats d’analyses médicales [2]: 1. Administratif 2. Echantillon 3. Technique 4. Biomédicale et 5. Clinique La procédure d’assurance qualité la meilleure est la corrélation avec la clinique. Pour les paramètres courants de la chimie clinique, celle-ci ne peut être faite que par les médecins ou les soignants en charge du patient. Ainsi, pour la chimie clinique générale et de l’urgence, l’objectif principal de la validation sera d’assurer une transmission rapide de résultats fiables et de favoriser une meilleure utilisation des résultats pour la prise en charge du patient (par exemple en rendant le soignant attentif aux valeurs critiques dépassées) [3–8]. La transmission de commentaires interprétatifs associés aux résultats est utile à la diminution de la mésinterprétation post-analytique [6]. L’ajout de commentaire au résultat de laboratoire résulte d’une procédure de validation ; c’est une activité essentielle du laboratoire pour qualifier le résultat. Le niveau de formation nécessaire à la production de commentaires doit être adapté aux enjeux médicaux ([3] et table 1).

1 Dr. Olivier Boulat, LCC CHUV – Dr. Charly Nusbaumer, Laboratoire de l'Hôpital du Jura – Dr. Brigitte Walz, Chemisches Zentrallabor, KSL

Dans la pratique la production des (30 – 40) analyses les plus fréquentes constitue env. 80% de la production (volumétrie) du laboratoire. Pour les urgences, ces résultats doivent être rendus en moins de 60 (parfois 30) minutes après l’arrivée des prélèvements au laboratoire hospitalier. Ceci laisse le temps d’effectuer les niveaux de validation Administratif, Echantillon, Technique, Biomédicale niveau 1 [B1] (selon la terminologie de la table 1). Le résultat est libéré dans les services à l’issu de la validation de niveau B1 qui est généralement effectué manuellement par les TABs, sur l’ensemble des résultats produits (avec ± une aide informatisée); Ceci n’est pas idéal, ni du point de vue du stress engendré, ni du point de vue de la productivité (TAT y compris), ni du point de vue de la qualité (sécurité). L’évolution des systèmes d’information a permis d’envisager une assistance à cette étape de validation [1–3]. Pour la validation biomédicale au laboratoire, les données suivantes sont immédiatement accessibles: Valeurs de référence, Limit Checks, Delta Checks et résultats d’autres tests de laboratoire et/ou résultats calculés (Trou anionique, Trou osmolaire, thyroxine et TSH, par exemple). L’assistance informatisée à la validation biomédicale avec l’aide de ces données a pour objet de diminuer les actes de validation multiples et routiniers qui n’apportent pas de valeur ajoutée à la qualité du résultat rendu, une fois la validation technique effectuée. L’objectif de ce premier travail du groupe post-analytique de la SSCC est d’évaluer l’effet de l’utilisation de critères simples (valeurs de référence et delta checks), sur la validation biomédicale des paramètres les plus fré-

Résumé La validation des résultats des tests de laboratoire est un des fondements du processus global de l’analyse de laboratoire. Dans la pratique la production des (30 – 40) analyses les plus fréquentes constitue env. 80% de la production du laboratoire. Le groupe de travail (GT) post-analytique de la Société Suisse de Chimie Clinique (SSCC) s’est donné pour objectif d’évaluer l’effet de l’utilisation de règles simples, sur la validation biomédicale des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence, telle qu’elle est pratiquée dans différents types de laboratoire en Suisse romande (hospitalier universitaire et non universitaire ; laboratoire privé). L’utilisation de 2 règles (valeur de référence; et delta checks) conduit à la diminution du nombre de résultats à valider de 80 à 90%. L’utilisation de ce même modèle conduit à diminuer le nombre de demandes à valider de 30 à 60%. L’assistance informatisée à la validation biomédicale des paramètres fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence bénéficiera principalement à la pratique des TABs, dans la majorité des centres testés. Notre investigation a démontrée que les limites d’alarmes pour cinq paramètres critiques sont utilisées de manière variable. Une harmonisation serait utile.

quents de la chimie clinique générale et de l’urgence, telle qu’elle est pratiquée dans différents types de laboratoire en Suisse romande (hospitalier universitaire et non universitaire ; laboratoire privé). Durant l’étude un recensement des valeurs critiques utilisées a également été effectué.

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Méthodes Les analyses considérées sont celle indiquées dans le tableau 2. Les règles de validation assistée suivantes ont été utilisées : Pour un premier résultat : il s’agira de valider automatiquement tous les résultats de laboratoire dont les valeurs se situent dans les limites des valeurs de référence du laboratoire. Pour un deuxième ou x-ième résultat il s’agira de valider automatiquement tous les résultats dont la variabilité par rapport au résultat précédent est compatible avec la variabilité totale admissible (« delta-check »). Note sur les «reference change values» : Du point de vue purement analytique, la dispersion de tout résultat, liée à l’imprécision de mesure (CVa), est ± Z*CVa où Z est le nombre de déviation standard approprié pour la probabilité choisie. L’imprécision de la différence entre les mesures consécutives est calculée par la somme des variances des deux mesures Z*(CVa2 + CVa2)½ = Z* 2½ * CVa où Z est le nombre de déviation standard approprié pour la probabilité choisie. La différence pouvant être soit une augmentation soit une diminution, ceci implique que le score Z bidirectionnel (two tailed) doit être utilisé (1.96 pour une probabilité de 95% (P <0.05) ; 2.58 pour une probabilité de 99% (P <0.01). Cependant, la différence entre deux résultats consécutifs chez un individu donné ne dépend pas seulement de l’imprécision de mesure. Elle dépend aussi de la variabilité biologique intra individuelle (CVb). Chaque résultat, est donc caractérisé par une dispersion plus large que celle liée à l’imprécision de mesure seule et calculée par +/- Z * (CVa2 + CVb2)½. L’imprécision de la différence entre les mesures consécutives chez un individu (« reference change value », RCV) est calculée par la somme des variances des deux mesures: Z * 2½ * (CVa2 + CVb2)½ où Z est le nombre de déviation standard approprié pour la probabilité choisie (1.96 pour une probabilité de 95% (P <0.05) ; 2.58 pour une probabilité de 99% (P <0.01). La différence entre deux valeurs consécutives chez un individu donné peut être utilisée pour la validation biomédicale. L’application de critères basés

sur les RCV [9–13] permet d’objectivement éliminer (avec un certain degré de confiance, p <0.05 ou p <0.01) toutes les variations qui sont à l’intérieur de ces RCV et donc possiblement induites par les variabilités analytique et biologique combinées. Le Coefficient de variation biologique intra individuel choisi (tableau 2) est celui observé dans une population saine et consultable sous: www.westgard.com/biodatabase1.htm Le coefficient de variation analytique choisi est celui du centre 1, représentatif, selon les différents experts consultés, des autres centres (tableau 2).

Résultats 384 demandes consécutives ont été étudiées, comprenant 2370 résultats (tableau 3). L’application des deux critères conduit à la diminution du nombre à valider de demandes (entre 22 et 61%) et de résultats (entre 77 à 90%). Lors de l’application de ces règles de validation automatisée, il n’y a pas eu de faux négatifs, si l’on considère l’avis des experts FAMH qui ont participé à cette étude. Les valeurs critiques utilisées dans les différents laboratoires sont décrits dans la tableau 4.

Discussion Valeurs critiques : Notre enquête concernant les valeurs critiques indique qu’une harmonisation (suisse au minimum) des pratiques médicales des différents laboratoires pourrait être nécessaire. Cependant, pour éviter une surcharge de travail inutile, liée à des communications inutiles, les valeurs critiques doivent être revues avec les cliniciens que servent les différents laboratoires. [5, 14]. Validation assistée par ordinateur : Sur un échantillon de résultats représentatifs de la production de différents types de laboratoires (hospitaliers universitaire ou non, laboratoire privé), l’utilisation de deux règles simples (valeur de référence; et delta checks basés sur les RCVs, tableau 2) conduit à la diminution du nombre de résultats à valider de 80 à 90%, pour les paramètres fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence. L’utilisation de ce même modèle conduit à diminuer le nombre de demandes à valider de 30 à 60%.

Die Validation der Testresultate in der postanalytischen Phase ist einer der wichtigsten Prozesse der Analytik im medizinischen Laboratorium. Die Arbeitsgruppe «Postanalytik» der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie (SGKC) hat sich zum Ziel gesetzt, die Postanalytik zu vereinfachen und zu beschleunigen, indem einfache, computergesteuerte Regeln eingeführt werden. In der täglichen Praxis machen die 30 bis 40 am häufigsten angeforderten Analysen in einem Labor 80% des Analysenvolumens aus. Daher wurden diese 40 Analysen als Modell ausgewählt. Jedes Labor hat für sich berechnet, wie viel Analysen, resp. Aufträge weniger validiert werden müssten, wenn das Modell eingeführt würde. Es haben verschiedene Laboratorien in der Westschweiz mitgemacht, die unterschiedliche Labortypen repräsentieren: Privatlabors sowie Universitätskliniken, wie auch Kantonsspitäler. Wenn für jeden der 40 häufigsten Parameter zwei Regeln angewendet wurden (Referenzintervall und Reference Change Value [RCV] für den Delta-Check), konnte eine wesentliche Verminderung der Arbeitsbelastung der BMA erreicht werden. Je nach Situation mussten 80 bis 90% weniger Analysen oder 30 bis 60% weniger Aufträge technisch validiert werden. Es wurde festgestellt, dass die Alarmgrenzen («panic values») für fünf kritische Parameter sehr unterschiedlich gehandhabt werden. Eine diesbezügliche Harmonisierung wäre sinnvoll.

Pour implanter ces règles le LIS doit être capable de : 1. Pour le résultat, déterminer s’il s’agit d’un premier résultat ou non. 2. Calculer un delta check sur la base de la variabilité analytique et biologique du paramètre mesuré (reference change values). 3. Faire prédominer la règle du deltacheck sur celle des valeurs de référence. La performance médicale de l’acte de validation biomédicale, en termes de sensibilité et spécificité de la méthode de validation est difficile à estimer. Dans notre essai, aucun des experts

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FAMH confirmé n’a estimé que des faux négatifs aient été produits par la procédure de validation assistée avec les règles simples utilisées. Les variabilités biologiques (CVb) utilisées dans cette étude sont celles de la population saine. Elles sous-estiment pour la plupart celles d’une population moins stable, malade. Si les CVb choisis sont plus étroits que ceux de la population dont les résultats sont à valider, le modèle utilisé est donc du côté de la sécurité, produisant plus de faux positifs (résultat à valider, sans nécessité) que de faux négatifs (résultat validé automatiquement, qui aurait mérité d’être vérifié). Le modèle est améliorable par un travail simple sur les limites utilisées (par exemple modification du niveau de signification statistique pour le RCV). Des essais supplémentaires sont cependant nécessaires pour tester les paramètres qui n’ont été étudiés que sur un faible nombre d’échantillons, notamment pour les paramètres cliniquement les plus sensibles (tels que la troponine, la bilirubine totale « néonatale », …). L’utilisation de règles croisées est plus complexe. Ce point a fait l’objet de développement de systèmes experts de validation [2, 15–17]. Selon notre étude, le gain à attendre de tels systèmes experts est faible (du point de vue de la productivité) pour la validation des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence. Il dépendra aussi du type de laboratoire.

Tableau 1 : Table 1 : Qui valide quoi en Chimie Clinique générale et de l’urgence? Qui valide quoi en Chimie Clinique générale et de l’urgence? Niveau de Validation A : Administratif

Quoi ? Contrôle de conformité

E : Echantillon T : Technique

Qualité de l’échantillon Qualité du processus analytique (Calibrations ; Contrôles de qualité) Plausibilité du résultat en utilisant les autres résultats de la demande, les résultats précédents; valeurs extrêmes… Cas particuliers; … Effectuée sur demande (TABS) ou régulièrement selon schéma d’organisation du laboratoire. Intégration dans contexte clinique

B1 : Patients, niveau 1

B2 : Patients, niveau 2

C : Clinique

Qui ? Personnel administratif du laboratoire. TAB TAB TAB FAMH

FAMH

Médecin / Soignant

TAB : Technicien en analyse biomédicale. FAMH : Spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical. Légende à la Table 1 :

Tableau 2 : en analyse biomédicale. TAB : Technicien FAMH : Spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical. RCV paramètres utilisés Table 2 :(%) RCV des (%) desdifférents différents paramètres utilisés pour l’étude. pour l’étude.

=À«LAreference change value » = RCV = Z * LRCV ÉGENDE TABLE 2 2 ½ RCV = « reference change value » = RCV = Z * 21/2 * (CVa2 + CVb2) ½ + CVb ) Pour les détails, sous».« Pour les détails, voir sousvoir « méthodes

21/2 * (CVa2

méthodes »

Tableau 3 : Fractions des demandes / tests à valider après application

Table 3 : Fractions des demandes / tests à valider après application des règles de validation (voir méthodes) dessous règles de validation (voir sous méthodes).

Conclusions

Fractions des demandes / tests à valider après application des règles de validation (voir sous méthodes). Fractions des demandes / tests à valider après application1des règles deune validation (voir sous Si on se réfère au collectif du centre : dans population méthodes). 50%dudes au test50% sont repréSihospitalisée, on se réfère au collectif centreanalyses 1 : dans une soumises population hospitalisée, des analyses soumises au test sont représentées par 4 paramètres (Potassium, Sodium, Créatinine, CRP); sentées par 4 paramètres (Potassium, Sodium, Créatinine, dans une population ambulatoire, 50% des analyses sont couvertes par 8 paramètres (Créatinine, Potassium, Glucose, ASAT, ALAT, Phosphatase Urée). CRP); dans uneSodium, population ambulatoire, 50% alcaline, des analyses Dans la population hospitalisée 14% des demandes sont une première demande, en sont couvertes par 8 paramètres (Créatinine, Potassium, Socomparaison à 27% pour la population ambulatoire. dium, Glucose, ASAT, ALAT, Phosphatase alcaline, Urée). Dans la population hospitalisée 14% des demandes sont une première demande, en comparaison à 27% pour la population ambulatoire. Légende à la table 3 :

Tableau 4 : Valeurs critiques déclarées dans différents types de laboTable 4 : Valeurs critiques déclarées dans différents types de laboratoire en suisse. ratoire en suisse.

Deux règles simples permettent de diminuer le nombre de tests et de demandes à valider. L’assistance informatisée à la validation biomédicale des paramètres fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence bénéficiera principalement à la pratique des TABs, dans la majorité des centres testés. Après une phase de validation du modèle proposé, le GT postanalytique de la SSCC pourrait s’attacher à travailler à l’harmonisation des pratiques médicales des différents laboratoires de notre pays pour ce qui concerne la validation biomédicale des paramètres fréquents de la chimie clinique géné-

rale et de l’urgence (troponine par exemple). Par la même occasion il pourrait harmoniser les valeurs critiques utilisées. Correspondance: Dr Olivier Boulat LCC CHUV 1011 Lausanne Tel. 021 314 41 50 olivier.boulat@chuv.ch Références 1. Guidi GC, Poli G, Bassi A, Giobelli L, Benetollo PP, Lippi G. Development and implementation of an automatic system for verification, validation and delivery of laboratory test results. Clin Chem Lab Med. 2009;47(11):1355– 60. 2. Oosterhuis WP, Ulenkate HJ, Goldschmidt HM. Evaluation of LabRespond, a new automated validation system for clinical laboratory test results. Clinical chemistry. 2000 Nov;46(11):1811–7. 3. Plebani M. Interpretative commenting: a tool for improving the laboratory-clinical interface. Clin Chim Acta. 2009 Jun;404(1):46– 51. 4. Valenstein PN, Alpern GA, Keren DF. Responding to large-scale testing errors. Am J Clin Pathol. Mar;133(3):440 – 6. 5. Valenstein P. Critical communication. Clinical chemistry. Mar;56(3):334– 5. 6. Piva E, Plebani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chim Acta. 2009 Jun;404(1):52– 8. 7. Don-Wauchope AC, Chetty VT. Laboratory defined critical value limits: how do hospital physicians perceive laboratory based critical values? Clin Biochem. 2009 Jun;42(9):766 –70. 8. Don-Wauchope AC, Wang L, Grey V. Pediatric critical values: laboratory-pediatrician discourse. Clin Biochem. 2009 Nov;42(16–17):1658– 61. 9. Petersen PH, Sandberg S, Iglesias N, Soletormos G, Aarsand AK, Brandslund I, et al. ‹Likelihood-ratio› and ‹odds› applied to monitoring of patients as a supplement to ‹reference change value› (RCV). Clin Chem Lab Med. 2008;46(2):157– 64. 10. Fraser CG. Inherent biological variation and reference values. Clin Chem Lab Med. 2004;42(7):758– 64. 11. Fraser CG. Test result variation and the quality of evidence-based clinical guidelines. Clin Chim Acta. 2004 Aug 2;346(1):19–24. 12. Plebani M. What information on quality specifications should be communicated to clinicians, and how? Clin Chim Acta. 2004 Aug 2;346(1):25–35. 13. Iglesias N, Petersen PH, Ricos C. Power function of the reference change value in relation to cut-off points, reference intervals and index of individuality. Clin Chem Lab Med. 2005;43(4):441– 8. 14. Parl FF, O›Leary MF, Kaiser AB, Paulett JM, Statnikova K, Shultz EK. Implementation of a closed-loop reporting system for critical values and clinical communication in compliance with goals of the joint commission. Clinical chemistry. Mar;56(3):417–23. 15. Fuentes-Arderiu X, Castineiras-Lacambra MJ, Panadero-Garcia MT. Evaluation of the VALAB expert system. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1997 Sep;35(9):711– 4. 16. Valdiguie PM, Rogari E, Corberand JX, Boneu B. The performance of the knowledge-based system VALAB revisited: an evaluation after five years. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1996 Apr;34(4):371– 6. 17. Valdiguie PM, Rogari E, Philippe H. VALAB: expert system for validation of biochemical data. Clinical chemistry. 1992 Jan;38(1):83–7.

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Olivier Golaz 1

Validation biologique experte : ange ou démon ? Le regroupement des prestations au sein d’une même unité de production est une tendance qui s’accentue dans les laboratoires d’analyses médicales. Cette situation implique que les professionnels qui travaillent dans ces unités valident des milliers de résultats par jour. Peuvent-ils le faire en garantissant la même qualité de validation pour tous les résultats ? Il est utopiste de répondre par l’affirmative à cette question.

Résumé

la journée ? Dans certains laboratoires, il s’agit de valider plus de dix mille résultats par jour. Comment garantir la même qualité de validation tout au long de la journée quel que soit la personne qui valide ? Est-il raisonnable de penser que l’on peut avoir la capacité de valider biologiquement soixante, cent ou même plus, paramètres ? Si l’on se pose ces questions alors pourquoi ne pas se poser la question de la validation biologique experte ? Ces systèmes, qui s’identifie à l’intelligence artificielle, utilisent des milliers de règles Introduction de validation élaborées pas des bioLa validation biologique est habituel- logistes expérimentés. Ils confrontent lement l’ultime processus du labora- tous les paramètres mis à disposition toire avant que celui-ci ne mette ses par le laboratoire et rendent leur verrésultats à disposition du clinicien. Ce- dict : validé ou non validé. Le biologiste lui-ci consiste à vérifier la plausibilité utilisera alors son expérience pour vades résultats en les confrontant tous lider les dossiers non validés par le sysà un certain nombre de paramètres : tème expert. âge, sexe, pathologie(s), traitement, renseignements cliniques et thérapeu- Méthode tiques, unité d’hospitalisation, anté- La recherche d’un véritable système riorité (delta-check et/ou RCV (valeur de validation experte aboutit systémade changement de référence), concor- tiquement vers le logiciel Valab de la dance des paramètres entre eux, etc. société VALAB, en tout cas en ce qui Cette étape est généralement effectuée concerne l’Europe. Cela peut être un par les biologistes mais peut aussi être désavantage dans le sens où il n’y a confiée à des techniciens(nes) en ana- pas vraiment de concurrence dans ce lyse biomédicale. Pour tous les pro- domaine. En effet, si l’on élimine tous cessus du laboratoire d’analyse bio- les « pseudo » logiciels « expert » qui médicale il existe des indicateurs qui n’utilisent que l’antériorité avec delta permettent d’évaluer la qualité. Mais check, les bornes de normalité et/ou qu’en est-il de la validation biologique ? les bornes extrêmes, il n’en reste qu’un Quels sont ces indicateurs ? Comment qui lui utilise des dizaines de milliers garantir la qualité de ce processus ? de règles élaborées par des professionFormation de base et continue contri- nels de la médecine de laboratoire. Ces buent certes à cette qualité, mais au règles incorporent tous les renseignequotidien, comment cela se passe-t-il ? ments du dossier en combinaison pour Un biologiste ou un technicien valide- proposer une expertise : validé ou non. t-il de la même manière tout au long de La mise en place de ce logiciel est extrêmement simple dans la mesure où 1 Dr Olivier Golaz, HUG son principe de connexion au système La validation biologique experte s’impose comme une nécessité. Même si elle est perçue comme une boîte noire, celle-ci a été développée par des professionnels de la branche. Des collègues en somme. Ainsi, généralement, plus de la moitié des résultats produits sont validés automatiquement. Les professionnels pouvant se concentrés sur la moitié restante. C’est le seul moyen de garantir une qualité élevée de nos prestations.

informatique de laboratoire (SIL) est identique à celui d’un instrument analytique. Le SIL envoie les dossiers à valider puis Valab renvoie son expertise au SIL en moins d’une seconde. Le

Ces règles incorporent tous les renseignements du dossier en combinaison pour proposer une expertise : validé ou non biologiste doit préalablement paramétrer Valab pour son laboratoire. Ceci consiste à paramétrer en premier les bornes extrêmes, les bornes physiologiques, le délai entre deux analyses, le delta-check, la sensibilité sur les critères d’antériorité et de corrélation. En deuxième les listes de prescripteurs, de renseignements cliniques et thérapeutiques ainsi que ceux des renseignements complémentaires qui seront associés aux domaines de Valab. Ceci fait, la validation biologique experte peut commencer. Dans une première phase, on utilisera Valab en mode « consultatif » afin de surveiller et valider son fonctionnement. Quelques ajustements sont alors nécessaires après la période d’essai. Puis c’est la phase de validation automatique. Il est essentiel de préciser que le biologiste peut paramétrer Valab afin que celui-ci garde la main sur la validation manuelle en fonction de paramètres définis ou de prescripteurs. Finalement et légalement, le biologiste reste responsable des dossiers expertisés par Valab.

Discussion Le système Valab est en place depuis plus de quinze ans au laboratoire de

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chimie clinique des urgences des Hôpitaux universitaires de Genève. Celui-ci valide automatiquement plus de 50% des dix milles résultats produits quotidiennement, dans le domaine de la chimie et de l’immunologie. C’est un gain en temps considérable. Nous en voulons pour preuve que le temps médian de rendu des résultats double lorsque le SIL n’envoie plus les dossiers à Valab. En plus de son utilisation en routine, celui-ci est utilisé à des fins de formation en confrontant les expertises de Valab avec ceux des apprentis et stagiaires. Le service de maintenance proposé avec Valab met à jour les tables et propose des ajustements en fonction des statistiques fournies par le logiciel.

Conclusion Qui veut garder la qualité dans son laboratoire doit s’orienter vers un système de validation biologique experte. Ainsi nous pouvons utiliser nos compétences à valider les dossiers particuliers ou à d’autres tâches. Pourquoi

faire confiance à un automate d’analyse et pas à un automate de validation ? Correspondance : Dr Olivier Golaz Service de médecine de laboratoire Hôpitaux Universitaires de Genève Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4 1211 Genève 14 olivier.golaz@hcuge.ch

Références – Rogari E, Philippe H, De Graeve J, Valdiguié P, Validation Assistée par Ordinateur : V.A.O., Le Nouveau Biologiste, 113, 38 – 40 (1989) – Rogari E, Philippe H, De Graeve J, Valdiguié P, Le système expert « Valab » au laboratoire de Biochimie : Validation Assistée par Ordinateur : V.A.O., Innov. Technol. Biol. Méd., 2 (1), 75 – 88 (1990) – Rogari E, Philippe H, De Graeve J, Valdiguié P, Système expert de validation assistée par ordinateur au laboratoire de Biochimie du CHU Rangueil-Toulouse, Spectra Biologie, Hors Série, 90 (1), 29 – 30 (1990) – Blanc S, Validation de résultats : l’I.A. vient aux hôpitaux, 01 Informatique, 1180, 24 (1991) – Chouchan D, L’intelligence artificielle au service des biologistes, La Recherche, 238 (22), 1410 (1991) – Rogari E, Valdiguié P, Validation Assistée par Ordinateur, Revue Française des Laboratoires, 232, 37– 40 (1992) – Gourmelin Y, Résultats de l’évaluation selon la procédure TEP du système Valab, Option/Bio, 91, 5 (1993) – Rogari E, Bergounioux JP, Dry JF, Lépargneur JP, Michaud J, Introduction d’une validation assistée par ordinateur au laboratoire privé : l’expérience Valab, Revue Française des Laboratoires, 261, 23 –29 (1994) – Corberand JX, Rogari E, Laharrague P, Fillola G, Valdiguié P, Système de validation assistée par ordinateur appliqué à l’Hématologie : « Valab-Haemato », Ann. Biol. Clin., 52, 447– 450 (1994) La liste complète est disponible à: www.sulm.ch/pipette

Die ganze Labordiagnostik auf einer Scheibe – in einem Arbeitsgang und in Zentrallabor-Qualität

Albumin Alkalische Phosphatase Alanin-Aminotransferase Amylase Aspartat-Aminotransferase Bilirubin, direkt Harnstoff-Stickstoff Calcium, gesamt Kreatinkinase Chlorid Kreatinin C-reaktives Protein Gamma-Glutamyl-Transferase Glukose Kalium Laktatdehydrogenase Magnesium Natrium Phosphat Bilirubin, gesamt Bicarbonat, gesamt Gesamteiweiss Harnsäure Cholesterin, gesamt Cholesterin / HDL High Density Lipoprotein Low Density Lipoprotein Triglyceride Very Low Density Lipoprotein

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Lorenz Risch 1

Medizinische Validation Am Anfang einer Laboruntersuchung steht eine diagnostische Fragestellung, die die Grundlage für die Indikation einer jeden Testdurchführung stellt. Wenn dem Kliniker in Auftrag gegebene Laborresultate rapportiert werden, geht es demnach nicht primär um die Resultatübermittlung, sondern um die Beantwortung diagnostischer Fragestellungen. Medizinische Validation beschreibt dabei die Feststellung der Validität der Untersuchungsergebnisse in Bezug auf die Fragestellung und stellt die durch eine Fachperson erfolgende Freigabe eines Laborbefundes an den Auftraggeber dar.

Rückschlüsse aufgrund der Fragestellung Im Labor wird häufig der Mangel an klinischen Informationen beklagt, welcher für die Beantwortung von Fragestellungen notwendig sei. Dem ist nur beschränkt beizupflichten, da die in Auftrag gegebenen Tests (sogar ohne Resultate) sehr wohl Rückschlüsse auf die zugrunde liegende Fragestellung erlauben. Eindrücklich illustriert dies auch für Laien das US-amerikanische TV-Quiz «Jeopardy!»: dort werden Antworten aus verschiedenen Themenkategorien präsentiert, zu welchen die Kandidaten als Aufgabe die passende Frage stellen müssen. Analog diesem Beispiel können Laboraufträge so gelesen werden, dass die dahinter stehende Fragestellung häufig klar ist.

können während ihrer Bearbeitung aufgrund der erhaltenen Zwischenresultate zu Notfällen werden, welche eine umgehende Kontaktnahme mit dem Kliniker erfordert. Dies illustriert auch, dass mit der medizinischen Validation betraute Fachpersonen die sich im Labor in Arbeit befindenden Aufträge in enger Zusammenarbeit mit dem technischen Laborpersonal zeitlich durchgehend begleiten und supervisieren.

Das Labor als unterstützende Disziplin

Bei all dem Erwähnten ist es wichtig, im Hinterkopf zu behalten, dass die Diagnosen am Patientenbett gestellt werden. Es ist aber auch wichtig, sich vor Augen zu führen, dass wesentliche Diagnosen in der Medizin ausschliesslich Resultate zur optimalen Unteroder wesentlich auf Laborwerten bestützung ruhend gestellt werden (z.B. Diabetes Vor diesem Hintergrund, welcher fun- mellitus, chronische Nierenerkrankundiertes Wissen und grosse Erfahrung gen, Herzinfarkt). Die Rolle des Labors über biomedizinische Vorgänge und Tabelle 1 Abläufe im klinischen Alltag erforTeilschritte, welche Bestandteil der dert, geht es in der medizinischen Vamedizinischen Validation sind lidation nicht nur um die Erledigung - Transversal-, Longitudinal- und Extremder klassisch bekannten Beurteilungswertbeurteilung schritte (Tabelle 1) sondern auch da- Beurteilung von Einflussfaktoren und rum, die erhaltenen Resultate so aufStörgrössen zubereiten, dass sie den klinisch tä- Pathophysiologische und differentialdiatigen Kolleginnen und Kollegen Antgnostische Beurteilung - Beantworten von explizit auf dem Aufworten auf die zugrunde liegenden ditrag vermerkten Fragestellungen agnostischen Fragestellungen liefern, - Fehlerfindung um sie in ihrer Tätigkeit optimal zu - Empfehlungen zu weiteren oder zu ununterstützen. terlassenden Abklärungen Dies kann unter anderem auch eine - Verknüpfung mit und Vermittlung von zeitliche Priorisierung von Laborbebefundspezifischem Fachwissen (z.B. funden bedeuten: Befunde von reguwissenschaftlichen Literatur) - Gesamtkontrolle vor Befundfreigabe lär im Labor eingegangenen Aufträgen 1 PD Dr. med. Lorenz Risch, MPH, Schaan und Feldkirch

- Befundfreigabe - Sicherstellen der zeitgerechten Befundübermittlung

als unterstützende Disziplin ist in der Medizin gross: es wurde schon vor 30 Jahren beschrieben, dass Laboruntersuchungen bei Patienten der Inneren Medizin in ca. 50% der Fälle entscheidende Informationen liefern [1]. Es ist davon auszugehen, dass dieser Anteil

Die Herausforderungen unserer Zeit betreffen weniger die Herstellbarkeit von Informationen, sondern wie Informationen aufgearbeitet werden … aufgrund der Entwicklung der labormedizinischen Möglichkeiten mittlerweile grösser ist, obwohl aktuelle Untersuchungen zur Zeit fehlen. Zusammengefasst geht es in der medizinischen Validation darum, analytische Informationen in diagnostische Informationen umzusetzen. Es ist abzusehen, dass Modernisierungen des Validationsprozesses und der eingesetzten Mittel (u.a. auch der Art der Befundung; Unterstützung durch Expertensysteme) zu einer weiteren Zunahme der Wichtigkeit der medizinischen Validation führen. Die Herausforderungen unserer Zeit betreffen weniger die Herstellbarkeit von Informationen, sondern wie Informationen aufgearbeitet werden und wie mit ihnen umgegangen wird. Korrespondenz: PD Dr. med. Lorenz Risch, MPH Facharzt für Innere Medizin FMH Spezialist für labormedizinische Analytik FAMH labormedizinische zentren Dr. Risch lorenzrisch@post.harvard.edu Referenz 1 Gross R, Fischer R. Diagnosen am Beispiel einer Medizinischen Klinik. Diagnostik 1980; 13: 113 – 6.

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Michael A. Morris 1 , Isabelle Moix 1 , Christopher J. Mattocks 2

Validation des tests diagnostiques en génétique moléculaire clinique : concepts et cas.

Sommaire La validation des méthodes est une exigence de l’accréditation et donc par extension une obligation légale pour toutes les analyses génétiques humaines en Suisse (OAGH, art. 15, al.1). La validation in-house a une importance particulière en génétique pour 3 raisons principales: −− Il existe très peu de méthodes ou de matériaux de référence, en raison de la rareté des maladies. −− Un résultat erroné peut avoir un impact à long terme sur le patient ainsi que ses apparentés car les tests génétiques sont généralement effectués une seule fois dans la vie. −− Le taux d’erreur se situe typiquement entre 1 et 5 % selon les résultats de programmes de CQE. Notre papier récent1 fournit un cadre de validation en génétique moléculaire en catégorisant les méthodes selon leurs données et les interprétations qui en sont faites. Nous résumons cette classification qui est critique pour orienter le choix des paramètres de validation et nous donnons un exemple d’approche de validation simple pour le séquençage.

Tests quantitatifs, catégoriques et qualitatifs Les tests en génétique moléculaire sont parfois dits « différents car ils sont qualitatifs ». La constatation est erronée: les données primaires sont presque toutes quantitatives (fluorescence, taille, …) mais l’interprétation et le résultat peuvent être quantitatifs, semiquantitatifs ou qualitatifs (Figure 1).

Exemple: Recherche de mutations séquençage devrait faire plus de tests ponctuelles par séquençage. Il s’agit pour démontrer en particulier la fidéd’une méthode qualitative de Type D : lité et la robustesse. les données peuvent avoir différentes Si la sensibilité est citée elle devrait valeurs mais le résultat est soit normal, être basée sur des mesures, ce qui est soit anormal. La validation aborde simple avec la règle de 3. Si n mutal’exactitude (spécialement la sensibi- tions sont testées et toutes détectées, lité) ainsi que la fidélité (répétabilité, la sensibilité mesurée est de 1–3/n (CI reproductibilité). La robustesse est éva- 95 %). Si n = 100, la sensibilité est de luée si nécessaire ; des interférences « ≥97 % (CI 95 %) » ; si n = 30, la sensitypiques incluent des ADNs d’un labo bilité n’est que « ≥90 % (CI 95 %) ». externe ou à des concentrations basses, La validation doit être adaptée au type ou l’emploi de différentes machines de test ; démontrer que la performance définie est atteinte ; et être documenPCR. Le séquençage est particulièrement tée. Il convient de définir des CQI, CQE adapté pour la mesure de la qualité, et indicateurs qui permettront une évapar le « score Phred » qui indique la luation continue de la performance. probabilité que le résultat soit juste. Correspondance : Une valeur Phred de 20 représente une Dr Michael Morris confiance de 99 %; un Phred de 30, de Hôpitaux Universitaires de Genève Laboratoire de Diagnostic Moléculaire 99,9 %. Tél. 022 379 57 96 Pour notre validation typique les michael.morris@unige.ch amorces sont analysées pour interférence par des SNPs connus (SNPCheck, UCSC In-Silico PCR). Quatre échantillons sont analysés en paralRéférence lèle. Si toutes les valeurs Phred de – Mattocks CJ, Morris MA, Matthijs G, Swinnen tous les fragments dans les 2 sens sont E, Corveleyn A, Dequeker E, Müller CR, Pratt ≥30, l’analyse est considérée comme V, Wallace A; EuroGentest Validation Group. A Tests quantitatifs, catégoriques et qualitatifs (n=3000) standardized framework for the validation and validée, en se servant également de nos verification molecular tests. Les tests en génétique moléculaire sont parfois dits « différents car ofil clinical qualitatifs ». La cgenetic onstatation données existantes sur le séquençage. J Hum Genet. 2010 Dec;18(12):1276 – 88 est erronée: les données primaires sont presque toutes qEur uantitatives (fluorescence, taille, …) mais Un labo sans eune expérience de l’interprétation t le rgrande ésultat peuvent être quantitatifs, semi-‐quantitatifs ou qualitatifs (Figure). Type

Description

Exemples

A Quantitatif

Le résultat a n’importe quelle valeur entre deux limites (incluant des décimales)

Hétéroplasmie mitochondriale

Les données sont classées dans une catégorie limitée pour donner le résultat Catégorique, final semi-‐ Les données sont classées dans une d’un quantitatif C nombre réduit de catégories pour donner le résultat final B

1 2

Laboratoire de Diagnostic moléculaire, Service de Médecine génétique, Hôpitaux Universitaires de Genève. National Genetics Reference Laboratory (Wessex), Salisbury District Hospital, UK.

Qualitatif E

Détermination du nombre de répétitions de trinucléotides

Paramètres

Justesse + fidélité

Détermination du nombre de copies par les intensités relatives de fragments MLPA (délétions et duplications)

Les données peuvent avoir beaucoup de Mutation scanning: présence ou absence valeurs possibles; le résultat seulement 1 de n’importe quelle variante (par de 2 valeurs séquençage, HRM, ou autres) Binaire : Les données peuvent avoir Recherche d’une variante spécifique (HFE seulement une de deux valeurs possibles Cys282Tyr; FV Leiden; SNPs)

Sensibilité + Spécificité

Figure 1

Exemple: Recherche de mutations ponctuelles par séquençage. Il s’agit d’une méthode qualitative de Type D : les données peuvent avoir différentes valeurs mais le résultat est soit normal, soit anormal. La validation aborde l’exactitude (spécialement la sensibilité) ainsi que la fidélité (répétabilité, reproductibilité). La robustesse est évaluée si nécessaire ; des interférences typiques incluent des ADNs d’un labo externe ou à des concentrations basses, ou l’emploi de différentes machines PCR.

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Statements Validation stärkt Fachkompetenz Barbara Erb, Labor Spital STS AG Validation ist eine Plausibilitätsüberprüfung der Testergebnisse. In unserem Spitallabor Typ B (ISO/IEC 17025, ISO 15189) sind dies jährlich ca. 730 000 Analysen, davon sind ca. 154 000 Tests nur Qualitätskontrollen (QC). Die Validationen werden in unserem Labor von der BMA HF des jeweiligen Fachgebiets (z.B. in der Chemie/Immunologie oder Hämatologie), im Nachtdienst und an Wochenenden/Feiertagen von der diensthabenden BMA HF vorgenommen.

Technische Validation Normale Ergebnisse werden vom Laborinformationssystem (LIS) direkt freigeschaltet und werden unmittelbar ins Klinikinformationssystem (KIS) übermittelt. Bedingung für dieses Verfahren sind einwandfreie QC.

Biomedizinische Validation

Effektivität im Labor

Dr. Ingo Waschulewski, Siemens Healthcare Diagnostics AG Effektive Datenverarbeitung und Laborprozesskontrolle sind wichtige Hilfsmittel, um die Konsistenz und Qualität der von einem Klinische Validation Labor gelieferten Dienstleistungen verHäufig suchen wir den Kontakt zu den bessern zu können. Dabei sollte die behandelnden Ärzten um weitere klini- Netzwerk- und Datenverarbeitungssche Informationen zu erhalten. Diese software die nahtlose Integration beliehelfen uns, die Befunde besser mit biger Kombinationen von Analyse- und der Pathologie zu validieren und Rück- Automationssystemen – wenn möglich schlüsse zu ziehen. über eine einzelne LIS-Schnittstelle – Mit dieser Vorgehensweise konnten ermöglichen. Der Zugriff auf Patienwir die Fachkompetenz der BMA HF tendaten, Qualitäts- und Workflowstark erhöhen. Die Motivation und das Management sollte von jedem ArbeitsFachwissen der BMA HF werden so platz aus möglich sein. eminent gestärkt. Zudem entstand ein Simultane Verarbeitung, Validierung reger Austausch zwischen Labor-Arzt und Aufzeichnung von Patientenergebund Labor-Pflege. Häufig konnten oder nissen bei integrierter Qualitätskonkönnen wir den Ärzten auch wichtige trolle ermöglichen Effektivität. Die Hinweise für weitere Untersuchungen vollständige Bandbreite an Datenmageben. Diese offene transparente Kom- nagement-Funktionen umfasst im Idemunikation hilft beiden Seiten zu einer alfall einfach definierbare Autovalidioptimalen Diagnostik. tätsregeln, laborspezifische Vorgaben für Wiederholungs- und Reflex-Testungen, farbcodierte Warngrenzen, integrierte Qualitätskontrollfunktionen mit Westgard-Regeln, Statusabfragen zu Proben und benutzerdefinierte Berichte einschliesslich des Exportierens von Daten an ein externes Qualitätskontrollprogramm. Resultate die sich im pathologischen Bereich befinden werden überprüft. Dies beinhaltet die Präanalytik, die Differentialdiagnose, der Vergleich mit Vorwerten, mögliche Interferenzen durch Medikamente oder Kontrastmittel. Ein Reflextesting wird bei gewissen hohen oder tiefen Werten eingreifen.

news

David Meyle 1

HTA – drei Buchstaben zur Bewertung medizinischer Leistungen Die Gesundheitskosten steigen, sei es «dank» Fortschritten in der Medizin, oder aufgrund des steigenden Durchschnittalters der Bevölkerung. Etwa 20% chronisch kranke Menschen verursachen gegen 80% der Gesundheitskosten. Die knapper werdenden Mittel müssen folglich – mittels nachvollziehbaren Kriterien – den sich wandelnden Anforderungen angepasst werden. Hier kommt das Kürzel HTA (Health Technology Assessment) ins Spiel.

Die HTA-Idee Grundlage eines «Health Technology Assessment» ist es, systematisch und nachvollziehbar Kosten und Nutzen medizinischer Leistungen zu überprüfen. Es geht nicht nur darum, die Effizienz einer neue Analyse oder Technik nachzuweisen. Ein wichtiger Aspekt ist die Bewertung über Mehrnutzen und Kosten im Vergleich zu bisher angewandtem. Neben medizinischen, spielen dabei auch soziale, ökonomische und ethische Faktoren eine Rolle. So sind denn nicht nur Fragen der Versorgungssicherheit (auf kollektiver Ebene), sondern auch Fragen der Zugangsgerechtigkeit (auf indvidueller Ebene) zu berücksichtigen.

Entstehung und Vernetzung Ende der 1970er Jahren entstanden erste Konzepte zur Bewertung von Technologien im Gesundheitswesen, vor allem mittels Fallstudien. In den späten 1980er Jahren führten Schweden, Holland, Frankreich und Grossbritannien nationale HTA-Programme ein. Es fand eine stete Internationalisierung und Vernetzung der HTA-Einrichtungen statt [1]. Das International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) fördert seit 1993 die internationale Zusammenarbeit und den Informationsaustausch derartiger Einrichtungen. Im Juni 2010 reichte die FDP-Fraktion die Motion «Für eine effektive nationale Health Technology Assessment-Agentur» (10.3451) ein, sie wurde im Oktober 2010 vom Nationalrat angenommen. In der Frühjahrssession 2011 hat

1 David Meyle ist koordinierender Redaktor der «pipette – Swiss Laboratory Medicine»

der Ständerat die Motion an den Bundesrat überwiesen. Der Bundesrat soll nun die Rahmenbedingungen für die Gründung einer nationalen HealthTechnology-Assessment-Agentur schaffen. Diese unabhängige Agentur soll die Wirtschaftlichkeit (Verhältnis Kosten-Nutzen, Kosten-Wirkung) der neuen Technologien und Leistungen im medizinischen Bereich analysieren und die für die Öffentlichkeit vorgesehenen Resultate veröffentlichen.

Welche Schlüssel ermöglichen erfolgreiche HTAs? Nach einer amerikanischen Studie [2] garantieren folgende Schlüsselprinzipien wirksame und effiziente HTAs: −− Relevanz und Erklärung der Ziele: Vor Beginn eines HTA-Prozesses sind die Probleme und Ziele, die von den HTAs berücksichtigt werden sollen, detailliert aufzuführen. −− Transparenz und Objektivität: HTAs müssen unabhängig durchgeführt werden. −− Bei der Kosten-Nutzen-Analyse sind alle relevanten Behandlungsalternativen zu berücksichtigen. −− Klare Definition der HTA-Prioritäten: Welche Sektoren sind prioritär zu analysieren usw.? −− Adäquate Evaluationsmethoden zur Ermittlung der Kosten-Nutzen-Verhältnisse. −− Bei einem klinischen Entscheid sind alle ethischen und gesellschaftlichen Begleitumstände zu berücksichtigen. −− Detaillierte Darlegung von Ungewissheiten, die rund um bestimmte Resultate bestehen: Bei jeder analytischen Methode sind Abweichungen, Einschränkungen und Irrtümer möglich. Diese Einschränkun-

gen sind in den Analysen genau zu benennen. −− Einbezug aller am Gesundheitswesen beteiligten Parteien (Patienten, Leistungserbringer, Krankenversicherer, Pharmaindustrien usw.). −− Monitoring der Resultate von HTAs. −− Geeignetes Weiterleiten der Ergebnisse an die relevanten Entscheidungsinstanzen. −− Transparenz und klare Definition der Zusammenhänge zwischen den Ergebnissen von HTAs und dem Treffen politischer Entscheide. Vor diesem Hintergrund ist es interessant, dass letztes Jahr anlässlich der 7. Jahrestagung der HTAi in Dublin die Grundlage der Berechnungsmethode für die Revision der Analysenliste in einem Poster als «neu, innovativ und wirtschaftlich kalkuliert» präsentiert wurde. Bis heute ist, trotz mehrfacher Nachfrage seitens Betroffener, nicht klar, wie die Neukalkulation zustande kam. Die im Poster erwähnte «Microsoft Access Datenbank» gleicht eher einer Blackbox auf dem Meeresgrund, denn einem «transparenten, objektiven und unabhängigen» Prozess [3].

Ziel für die Schweiz: Konsens über Abläufe und Prozesse Aktuell verlangt das Krankenversicherungsgesetz (KVG) bei medizinischen Leistungen den Nachweis der Prüfung der WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit), wenn sie von der Grundversicherung vergütet werden sollen. Neue Medikamente müssen einen Bewertungsprozess beim Bundesamt für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) durchlaufen. 2009 ist eine wichtige Ände-

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rung in Kraft getreten: Das BAG überprüft alle drei Jahre, ob das Medikament die Aufnahmekriterien noch erfüllt. Bei den Analysen, Mittel und Gegenständen sieht das KVG eine abschliessende Positivliste vor. Bei medizinischen Behandlungen gilt jedoch das Vertrauensprinzip, der Leistungskatalog ist offen. So werden bis heute komplexe Behandlungen, die sich aus Einzelleistungen zusammensetzen, nicht systematisch bewertet und überprüft. Mit Blick auf chronische Krankheiten und die demografische Entwicklung der Gesellschaft besteht hier Handlungsbedarf.

HTA und Labormedizin

sung. So äussert sich Thomas Cueni von Interpharma «HTA im Sinne eines Rationierungsansatzes, wie wir ihn aus England kennen, wo Lebensjahre mit fixen Schwellenwerten ökonomisch begrenzt werden, kann kein Modell für die Schweiz sein» [5].

Not very NICE, auch in der Schweiz? Im Zusammenhang mit HTA-Prozessen ist immer wieder von «QALYs» (Quality Adjusted Life Years) die Reden. Mittels einem QUALY wird versucht, einen Faktor zur Bemessung der Lebenslänge im Verhältnis zur Lebensqualität zu finden. Die «Philosophie» der QUALY-Idee ist, dass der Mensch grundsätzlich lieber kürzer und gesund, denn länger und dafür krank lebt. Aus Sicht Betroffener nimmt aber der Begriff «Lebensqualität» oft in eine Bedeutung an, die für gesunde Menschen nicht vorstellbar ist. Aus England ist bekannt, dass das NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) den QUALY-Ansatz zur Bemessung medizinischer Leistungen verwendet, der Schwellwert liegt zwischen £ 20 000 und £ 30 000 [6]. Zwar kennt die Schweiz keine «QUALYs», man nimmt im Gegenteil Abstand von diesem Konzept. Aber einen Wert für ein gewonnenes Lebensjahr lässt sich aus dem Bundesgerichtsurteil vom 23. November 2010 (BGE 9c_334/2010) ableiten, er liegt bei rund CHF 100 000 [7].

An den Workshops der «SwissHTA» im November 2010 und Mai 2011 in der Kartause Ittingen ist die SULM beteiligt, ebenso wurde sie an den Herbstanlass 2010 der «SNHTA» eingeladen. Anlässlich der letzten SULMDelegiertenversammlung vom 19. Mai 2011 präsentierte Frau Dr. Maya Züllig, SNHTA Co-Präsidentin und Leiterin der Sektion Medizinische Leistungen im BAG, Bereich Kranken- und Unfallversicherung, näheres zur nationalen HTA-Landschaft. Was sind deren Bedeutungen, Charakteristika und Formate, wo liegt der nationale Entscheidungskontext und, quasi als Ausblick und Anschlussfrage, welche Bedeutung haben neue HTA-Prozesse für die Eidg. Analysen-, Mittel- und Gegenstände-Kommission (EAMGK) sowie für die Eidg. ArzneimittelkommisKorrespondenz: sion (EAK) [4]. David Meyle

Erwartungen Die grossen Erfahrungen erfolgreicher und fehlgeschlagener HTA-Initiativen im Ausland bilden einen reichen Erkenntnissschatz für die Schweiz. Zwar verfolgen alle HTAs mehr oder weniger dasselbe Ziel, in den angewandten Methoden unterscheiden sie sich aber stark. Es gilt, Antworten für die Schweiz zu finden. Die Bewertungsverfahren müssen die Erwartungen der Bevölkerung in Bezug auf die Gesundheitsversorgung und die solidarische Krankenversicherung spiegeln und den Zugang zu Innovation auch in Zukunft offen halten. Vereinfachende Methoden mit fixen Kostenschwellen für einzelne Leistungen sind keine Lö-

wortbild gmbh Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch

HTA – Organisationen in der Schweiz Auf Initiative des BAG und BSV wurde 1999 das «Swiss Network for Health Technology Assessment – SNHTA» gegründet. Oberstes Ziel des SNHTA ist es, dazu beizutragen, die Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und gesellschaftliche Verantwortung des Gesundheitswesens in der Schweiz zu verbessern. www.snhta.ch Ende 2010 haben santésuisse und Interpharma das gemeinsame Projekt «SWISSHTA Value & Valuation of Health Technologies» zur systematischen Bewertung medizinischer Verfahren und Technologien lanciert. www.swisshta.ch Anfangs 2008 wurde im Kanton Zürich das Pilotprojekt «Medical Board», gestartet, eine Art kantonale HTA-Agentur. Sie wurde am 9. Februar 2011 vom Trägerverein «Medical Board» – zusammen mit der Gesundheitsdirektorenkonferenz, der FMH (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte), und der SAMW (Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften) – auf gesamtschweizerischer Ebene verankert. www.medical-board.ch

Referenzen 1 http://de.wikipedia.org/wiki/Health_Technology_Assessment 2 Drummond, Michael F. et al., «Key principles for the improved conduct of health technology assessments for ressource allocation decisions», in: International Journal of Technology Assessment in Health Care, 24:3 (2008), S. 244 –258. 3 Freche, Barbara et al. «Switzerland’s innovative tariff model for the official list of reimbursable laboratory analyses» Abstract Book, T2 –17, S. 222 www.htai2010.org/downloads/FINAL_ HTAI_2010_Abstract_Book.pdf 4 Züllig, Maya, «Health Technology Assessment (HTA) und Labormedizin» www.sulm.ch/downloads➔→ Diverses, PDF: Züllig_HTA_SULM.pdf 5 Cueni, Thomas, «Bewertung von Gesundheitsleistungen», pharma:ch 1/10, www.interpharma.ch/de/pdf/pharma_ch_ HTA_2010_01_d.pdf 6 http://de.wikipedia.org/wiki/Qualitätskorrigiertes_Lebensjahr 7 NZZ, 23.12.2010, «Was darf ein Jahr Leben kosten?»

Weiterführende Literatur Health Technology Assessment. Konzepte, Methoden, Praxis für Wissenschaft und Entscheidungsfindung. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Reihe: Berliner Schriftenreihe Gesundheitswissenschaften, 2008. ISBN: 978-3-939069-22-5

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Ernst Gähler

Entwicklung des Spitallabors – Monitoring der neuen Analysenliste (AL) Die Resultate des Monitorings der Analysenliste ergeben wirklich interessante Ergebnisse, die nicht erwartet wurden und schwierig nachzuvollziehen sind. Im Praxislabor resultieren Einbussen von 18% und mehr und im Spitallabor/Auftragslabor Gleichstand oder leichte Zuwachsraten.

Dank der feineren Datenstruktur konnten eine Unzahl von offenen Fragen gelöst werden … Anbeginn des Monitorings nur die FMH und santésuisse Daten zu den Veränderungen im Labor. Die Da-

ten von FMH/ Ärztekasse und santésuisse stimmen praktisch überein und zeigen über 22 Monate hinweg stabile Resultate mit einem überdurchschnittlichen massiven Umsatz-Verlust im Praxislabor von 18% (alle) bis zu 30% (Grundversorger). Dank der wesentlich feineren Datenstruktur der eigenen Daten konnten eine Unzahl von offenen Fragen gelöst und anhand von Zusatzauswertungen, den Ärzten speziell wichtige Sachverhalte herausgearbeitet werden.

Daten von Spital- und Auftragslabors Für die Entwicklung im Bereich der Spital- und Auftragslabors gibt es verschiedene Vermutungen aber keine klaren Daten oder Zahlen. Die Resultate des BAG weichen weit von den erwarteten Ergebnissen ab. Erwartet wurden in diesen beiden Laborgruppen Einsparungen von bis zu 16 %, eingetreten ist aber eine Umsatzveränderung von +/– 1 %, ein Umsatzrückgang gemäss den Vorgaben des BAG hat nicht stattgefunden. Es gibt leider nur

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Annual Meeting of the German Society for Hygiene and Microbiology 25–28 September 2011 • Essen • Congress Center Essen • Messehaus West

Abstract Topics • Clinical Microbiology and Infectology • Diagnostic Microbiology • Epidemiology of Resistance in Germany (i.e. GERMAP-Project ARS – Antibiotic Resistance Surveillance) • Eukaryotic Pathogens • Food Microbiology and Hygiene • Free Topics • Gastrointestinal Infections • General and Hospital Hygiene • Hospital-associated Antimicrobial Resistance and Infection Prevention

• Infection Epidemiology and Population Genetics • Infection Immunology • Microbial Pathogenicity • Microbiota, Probiota and Host • National Reference Laboratories and Consiliary Laboratories • Quality Management in Diagnostic Microbiology • Zoonoses

Chairs Prof. Dr. med. Jan Buer University of Duisburg-Essen IMMi – Institute of Medical Microbiology Hufelandstraße 55 • 45122 Essen (DE)

Prof. Dr. med. Klaus Dieter Pfeffer University of Düsseldorf Institute of Medical Microbiology Universitätsstraße 1 • 40225 Düsseldorf (DE)

Abstract Deadline 31 May 2011

Deadline for Early Registration 31 July 2011

www.dghm2011.de

Das Monitoring der AL des BAG wird über INFRAS abgewickelt, welche eine gute und faktenbasierte Analyse der Daten macht. Leider liefern seit

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einige wenige Spitäler und Labors, die Ihre Daten für Analysen zur Verfügung stellen, sodass es äusserst schwierig ist, Rückschlüsse auf mögliche Ursachen zu ziehen. Hier wären natürlich eigene Zahlen und Daten der einzelnen Labors äusserst wichtig.

Aufruf zur Datensammlung und Datenlieferung Die Abbildung der ganzen Laborkette wäre nach wie vor sehr essentiell und für die Erklärung der doch sehr unterschiedlichen Resultate von äusserster Wichtigkeit. Die FAMH hat im Trustcenter Medkey eine Datensammelstelle bereitgestellt (Labor Trust), in der auf technisch relative einfache Weise Daten angeliefert werden können. Die Datensammelstelle ist unabhängig vom Medkey Trustcenter, es wird keine Vermischung von Labor- und Ärztedaten

geben. Medkey gibt Ihnen Support und Hilfestellung für die Abläufe, die eine Datenlieferung erst ermöglichen. Die Datenlieferung ist herzlich einfach. Rechnen Sie elektronisch ab, reicht es dem Transporteur den Auftrag zu geben, die Schnittstelle bei der medkey zu bedienen. Inzwischen können sogar files ab internen Schnittstellen und sogar Excel und CSV-Files angeliefert werden. Die Zeit drängt, Daten können nur bis Juli 2011 eingegeben werden. Nutzen Sie die Gelegenheit Ihre Daten an Medkey zu liefern, damit sie ins Monitoring einfliessen können. Nur eine Abbildung der gesamten Analysekette ermöglicht ein korrektes Monitoring, eine konzise Überprüfung der Resultate und eine korrekte Korrektur betreffend die Überprüfung der Arbeit des BAG und die Auswirkungen auf die

Evolution du laboratoire d'hôpital – monitorage de la nouvelle Liste des analyses

Kontaktadressen H+ Die Spitäler der Schweiz Urs Schönenberger Psychiatrie und QuaLab Geschäftsbereich Betriebswirtschaft Tel. 031 335 11 54 urs.schoenenberger@hplus.ch Dr. Hans H. Siegrist Präsident FAMH Tel. 032 967 21 01 hans.siegrist@ne.ch Dr. med. Willi G. Conrad Vorstandsmitglied FAMH Tel. 041 429 31 31 w.conrad@bioanalytica.ch medkey AG Thomas Banz Tel. 041 410 88 39 thomas.banz@hin.ch

Le monitorage de la Liste des analyses présente des résultats inattendus et difficiles à interpréter. Le chiffre d'affaires des cabinets médicaux baisse de 18% ou plus, alors que celui des laboratoires d'hôpitaux et des laboratoires mandatés reste stable ou augmente légèrement. Le monitorage de la liste des analyses de l'OFSP a été confié à la société INFRAS. Les données de la FMH et de la Caisse des médecins sont pratiquement identiques et stables depuis 22 mois. Elles montrent que les cabinets médicaux accusent une diminution massive de leur chiffre d'affaires. La densification du maillage des données a permis de répondre à de nombreuses questions restées ouvertes jusque-là. Données des laboratoires d’hôpitaux et des laboratoires mandatés Dans le domaine des laboratoires d'hôpitaux et des laboratoires mandatés, les résultats de l'OFSP s'écartent sensiblement des prévisions. Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer l'évolution observée, mais il est très difficile de les vérifier car le nombre de laboratoires mettant des données à disposition est hélas très limité.

einzelnen Player im Laborbereich. Für uns Ärzte hat sich die Sache gelohnt, wir haben Transparenz und eine eigene Sicht auf die Wirkung der neuen AL, die es uns erlaubt gegenüber dem BAG und Politik klar und prägnant Stellung zu beziehen

Packen wir es an! Möchten Sie mitmachen? So kontaktieren Sie bitte Herrn U. Schönenberger von H+, W. Conrad oder H. Siegrist von der FAMH oder direkt Herrn Banz bei der MedKey in Luzern. Korrespondenz: Dr. Ernst Gähler, Vizepräsident und Verantwortlicher Tarife und Verträge FMH Gossauerstr. 24 9100 Herisau ernst.gaehler@hin.ch

Appel à la saisie et à la livraison de données Pour expliquer les différences observées dans les résultats, il est essentiel de figurer l'ensemble des processus de laboratoire. A cet effet, la FAMH a mis en place un bureau de collecte des données (Labor Trust) au sein du centre fiduciaire Medkey. Ce bureau est indépendant de Medkey lui-même et conçu pour réceptionner les données sans complications techniques. Si vous avez recours à une facturation électronique, il vous suffit de donner l'ordre au transporteur de desservir l'interface de Medkey. Les fichiers peuvent être livrés à partir d'interfaces internes ou aux formats Excel ou CSV. Le temps presse, car les données ne peuvent être recueillies que jusqu'en juillet 2011. Or pour être efficace, le monitorage doit reproduire l'enchaînement des analyses de façon complète. La transparence atteinte par les médecins est quant à elle déjà suffisante pour leur permettre de prendre position face à l'OFSP et au monde politique. Il faut s'y mettre sans tarder Vous souhaitez participer? Nous vous prions de bien vouloir prendre contact avec M. U. Schönenberger de H+, MM. W. Conrad ou H. Siegrist de la FAMH, ou directement avec M. Banz de MedKey à Lucerne (voir encadré).

Kantonsspital Aarau Das Kantonsspital Aarau ist das überregionale Zentrumsspital des Kantons Aargau mit einer Bevölkerung von über 600 000 Einwohnerinnen und Einwohnern. In über 30 Behandlungszentren und Diagnoseinstituten erbringen über 3300 Mitarbeitende täglich Topleistungen. Als moderne Arbeitgeberin bietet die KSA AG anspruchsvolle und vielseitige Tätigkeiten, fortschrittliche Arbeitsbedingungen, ein interessantes Umfeld, umfassende Fort- und Weiterbildungen sowie die zentrale Lage. Das Zentrum für Labormedizin – eine multidisziplinäre Abteilung der Kantonsspital Aarau AG – sucht per 1. Juni 2011 oder nach Vereinbarung eine/n

FAMH-Weiterbildungs-Assistent/in 80–100% im Bereich Medizinisch-Genetische Analytik Ihre Aufgaben Das Zentrum für Labormedizin verfügt über eine FAMH-Weiterbildungsermächtigung der Kategorie A im Bereich Medizinisch-genetische Analytik. Nach akkreditierten Richtlinien werden verschiedenste genetische Analysen mit modernsten Einrichtungen durchgeführt (klassische Zytogenetik, FISH, PCRAnalysen, Sequenz- und Fragmentanalysen, array CGH, Next-GenerationSequencing, usw.) Ihr Profil Sie verfügen über ein abgeschlossenes Medizin- oder Naturwissenschaftsstudium und haben nach Möglichkeit Erfahrung in der molekulargenetischen Analytik und im Bereich der Bioinformatik. Sie sind eine selbstständig arbeitende, belastbare, mitdenkende und motivierte Persönlichkeit, die unser Team bereichert. Ihre Zukunft Es erwartet Sie eine selbstständige Arbeit in einem motivierten, innovativen Team mit modernster Infrastruktur. Ihr Ansprechpartner Für weitere Informationen steht Ihnen Herr Prof. Dr. med. A.R. Huber, Chefarzt Zentrum für Labormedizin, Tel. 062 838 53 02, gerne zur Verfügung. Ihre schriftliche Bewerbung senden Sie bitte mit den üblichen Unterlagen an die Kantonsspital Aarau AG, Frau U. Matter, Bereichspersonalleiterin, Personaldienst, Tellstrasse, 5001 Aarau. www.ksa.ch

Das Kinderspital Zürich ist das grösste Zentrum für Pädiatrie und Kinderchirurgie der Schweiz und erbringt mit seinen rund 1’850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern anspruchsvolle Dienstleistungen in der stationären Akutmedizin, im Notfall, in der Rehabilitation sowie im ambulanten Bereich. Jährlich werden über 5’000 Kinder und Jugendliche stationär und 26’000 ambulant behandelt. Wir suchen per 1. November 2011 oder nach Vereinbarung eine/n

Stellvertretende/n Leiter/in für die Abteilung für Klinische Chemie und Biochemie Die Abteilung für Klinische Chemie und Biochemie bietet Labordiagnostik in den Bereichen Notfall-, Routine- und Spezialuntersuchungen sowohl für die pädiatrische Patientenversorgung des Kinderspitals als auch für externe Auftraggeber an. Die hauptsächlichen labormedizinischen Arbeitsgebiete der Abteilung sind allgemeine klinisch-chemische Diagnostik, Endokrinologie, Stoffwechsel sowie Molekulare Diagnostik. Ein Teil der Abteilung ist auch in der klinisch relevanten Forschung auf den Gebieten der endokrinologischen- und Stoffwechselerkrankungen sowie der Gentherapie tätig. Ihr Aufgabenbereich: • Stellvertretende Leitung der Abteilung Klinische Chemie und Biochemie • Leitung der Routineanalytik • Leitung der Qualitätssicherung in unserem akkreditierten Labor • Leitung des Laborinformationssystems • Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Abteilungen, insbesondere mit den Klinikern des Kinderspitals • Weiter- und Fortbildung der Mitarbeiter • Etablierung eines Forschungsschwerpunktes im Bereich Klinische Chemie und Biochemie Ihr Profil: • FAMH-Titel in Klinischer Chemie oder pluridisziplinärer FAMH-Titel mit ausgewiesener Erfahrung in klinisch-chemischer Labordiagnostik, oder äquivalente Ausbildung • Fachliche Kompetenz auf dem gesamten Gebiet der klinisch-chemischen Labordiagnostik • Erfahrung in der betriebswirtschaftlichen Führung eines Labors • Führungs- und Projekterfahrung in verantwortlicher Position • Integrative Persönlichkeit, die sich im Team für die Sache engagiert • Freude und Engagement für eine moderne Lehre und Nachwuchsförderung • Habilitation in Klinischer Chemie oder Klinischer Biochemie von Vorteil Unser Angebot: Wir bieten Ihnen eine vielseitige und abwechslungsreiche Aufgabe mit der Perspektive, in den nächsten Jahren den Aufbau eines neuen universitären Kinderspitals mitzugestalten. • Eine anspruchsvolle Tätigkeit in einem universitären und innovativen Umfeld • Ein breit gefächertes Methodenspektrum • Interdisziplinäre Zusammenarbeit • Zeitgemässe Anstellungsbedingungen und gute Fortbildungsmöglichkeiten • Eine freundliche Arbeitsatmosphäre in einem motivierten Team Für telefonische Auskünfte steht Ihnen Herr PD Dr. M. Hersberger, unter Tel. +41 44 266 75 41, gerne zur Verfügung. Ihre vollständigen Bewerbungsunterlagen senden Sie bitte an: Herrn M. Bisang, Leiter Personaldienst, Universitäts-Kinderspital, Steinwiesstrasse 75, 8032 Zürich. http://www.kispi.uzh.ch/af/LaborServices/Klinchem_de.html

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Roman Fried

Plausibilitätskontrolle mit Vorwerten im Praxislabor Die Plausibilitätskontrolle ist ein Werkzeug mit dem Probleme oder Fehler im Labor wie Probenverwechslungen, Probenverschleppungen, Übertragungsfehler aber auch Interpretationsprobleme aufgrund von Störfaktoren und Einflussgrössen aufgedeckt werden können. Ein Teil dieser Plausibilitätskontrolle ist der «Delta-Check», der Vergleich der aktuellen Werte mit den letzten Werten welche von diesem Patienten gemessen wurden [1].

Dass diese Kontrollen nicht nur für Privat- und Spitallabors sondern auch für das Praxislabor interessant sind, möchte ich mit folgendem Beispiel zeigen, bei dem der Vorwert mit dem gleichen Analysensystem gemessen wurde.

die kritische Differenz indem man den VK % mit 2,8 multipliziert: 2,8 × VK % = 2,8 × 6.0 % = 16,8 %

Im Beispiel ist die kritische Differenz daher 16,8 % von 7,2. Dies entspricht gerade dem beobachteten Unterschied. Im Falles des Gerätes 2 sind die beiWird ein Cholesterin von 6,0 mmol/l den Werte analytisch gesehen nur noch gemessen und es existiert ein Vorwert knapp verschieden! von 7,2 mmol/l so ergibt sich eine Abweichung von: Was würde geschehen, wenn unsere (7,2 – 6,0) / 7,2 × 100 = 16,6 % Laborgeräte beliebig präzise messen könnten, der VK % also gegen Die meisten Leser werden intuitiv sa- Null gehen würde? gen, dass diese Veränderung signifi- Wir würden trotzdem eine Streuung kant ist. Aber wie lässt sich diese Ant- beobachten, nämlich die Streuung der wort statistisch begründen? Analyte bei einem einzelnen Patienten Dazu wird der Variationskoeffizient von Blutentnahme zu Blutentnahme. (VK %) des verwendeten Analysensys- Diese Streuung wird auch als intraintems benötigt. Dieser Wert lässt sich dividuelle Streuung bezeichnet und ist am besten aus den Resultaten der in- von Analyse zu Analyse verschieden ternen Qualitätskontrolle berechnen [3]. Beim Cholesterin beträgt der VK und sollte in etwa dem vom Hersteller dieser Streuung 5,4 %. angegebenen Wert entsprechen. Kombiniert man die analytische und die intraindividuelle Streuung nach Beträgt dieser Wert beispielsweise 3 % der folgenden Formel ergibt sich ein bedeutet das, dass die Messungenau- neuer kritischer Unterschied, der als igkeit des Analysensystems 2 × 3 = 6 % Reference-Change-Value (RCV) bebeträgt. Gibt man die Messungenau- zeichnet wird [2]: igkeit für eine Wahrscheinlichkeit von RCV = 2,8 × √ (3,02 × 5,42) = 17,3 95 % als Bereich an, ergeben sich folDas bedeutet, dass sich bei Berücksichgende Werte: tigung der intraindividuellen Streuung Messung 1: 7,2 ± 0,43 mmol/l nicht mehr mit 95 %iger Sicherheit saMessung 2: 6,0 ± 0,36 mmol/l gen lässt, dass die beiden Werte unterDer Unterschied zwischen den beiden schiedlich sind! Werten ist offensichtlich gross genug, Bei der Plausibilitätskontrolle lässt damit sich die Verteilungskurven nicht sich mit diesen Informationen feststelwesentlich überschneiden, es handelt len, welche Laborwerte sich gegenüber den Vorwerten sicher verändert haben. sich um zwei verschiedene Werte. Passt eine Veränderung zu den VeränWas aber wenn der VK 6,0 % beträgt? derungen der anderen Laborwerte soFür diesen Entscheid berechnet man wie zur Krankengeschichte, so ist sie

plausibel. Passt sie nicht, so sollte die Analyse wiederholt werden. Besteht der Verdacht auf eine Probenverwechs-

Passt eine Veränderung zu den Veränderungen der anderen Laborwerte sowie zur Krankengeschichte, so ist sie plausibel. lung oder auf eine Probenverschleppung, so sollte die Blutentnahme wiederholt und die Messung aus einem neuen Röhrchen gemacht werden. Korrespondenz: Dr. R. Fried Verein für medizinische Qualitätskontrolle Inst. für klinische Chemie, Unispital Zürich 8091 Zürich roman.fried@usz.ch www.mqzh.ch

Ergänzende Tabelle Als Ergänzung zu diesem Artikel finden Sie auf www.sulm.ch/d/pipette/archiv → Nr. 02/2011 eine Tabelle mit den Werten der Analysen der Grundversorgung.

Literatur 1 Olivier Boulat, Charly Nusbaumer, Brigitte Walz, «Validation assistée: Apport de deux règles simples appliquées aux résultats des paramètres les plus fréquents de la chimie clinique générale et de l’urgence.» pipette 3/2011, Seiten 6 – 8 2 Fraser CG, Biological Variation, 2001 AACCPress. 3 www.westgard.com/biodatabase1.htm

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: pipette@wortbild.ch

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Bauchweh, Verdauungs- Sichere Diagnose der probleme – Sie wissen chronischen Nierennicht warum? insuffizienz

Zytokine in der Infektionsdiagnostik bei Früh- und Neugeborenen

Calprotectin im Stuhl

Bakterielle Infektionen tragen trotz wirksamer Antibiotika erheblich zur Mortalität und Morbidität von Neuund Frühgeborenen bei. Von etwa 770 000 Neugeborenen pro Jahr in Deutschland sind bis zu 7 000 Kinder lebensgefährlich bedroht.

Ein sensitiver und spezifischer Marker entzündlicher Darmerkrankungen. Verschiedene organische Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes schädigen die Darmschleimhaut. Diese Schäden können zu einer erhöhten Permeabilität der Schleimhaut bis hin zu Entzündungen oder der Bildung von Geschwüren führen. Der Darm enthält viele Bakterien und Mikroorganismen, die toxische oder chemotaktisch wirkende Substanzen freisetzen. Diese Substanzen stimulieren bei Leukozyten, insbesondere polymorphkernige Granulozyten (PMN), den Eintritt ins Darmlumen. Dort setzen sie Substanzen wie zum Beispiel Calprotectin, ein Kalzium- und Zinkbindendes Protein, frei. Dieses wird bei entzündlichen Darmerkrankungen vermehrt ausgeschieden. Als Leukozytenmarker ist Calprotectin in der Stuhlprobe sehr stabil und kann zur Erkennung von entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt werden. Sowohl Patienten mit anfänglichen Entzündungen, als auch Patienten mit einer schweren Erkrankung oder einem Rezidiv können diagnostiziert werden. Calprotectin eignet sich auch hervorragend zum Monitoring von chronisch erkrankten CED Patienten wie z.B. Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn und bietet eine sichere Differenzierung zwischen einer Darmentzündung und einem Reizdarmsyndrom (Colon irritabile). RIDASCREEN® Calprotectin ELISA von R-Biopharm. Mikrotiter-ELISA Test zur quantitativen Bestimmung von Calprotectin in Stuhlproben. Einfach, nicht invasiv, aussagekräftig. Kosteneffizient dank 1-Punkt-Kalibration. Weitere Informationen:

… bessere Patientenversorgung Die chronische Niereninsuffizienz ist eine schwere Erkrankung, von der rund 10 % der erwachsenen Bevölkerung betroffen sind. Oft wird die schleichende Verschlechterung der Nierenfunktion gar nicht bemerkt. Wenn die Leistung der Nieren für ihre normale Funktionsfähigkeit nicht mehr ausreicht, liegt eine Niereninsuffizienz vor. Allgemein wird dabei zwischen der akuten Nierenschädigung (AKI) und der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) unterschieden. Beim akuten Nierenversagen liegt eine plötzliche Einschränkung der Nierenfunktion vor. Bei der chronischen Niereninsuffizienz hingegen ist das Nachlassen der Nierenfunktion ein über Jahre hinweg fortschreitender Prozess, der symptomarm bis symptomlos verläuft. Der Verlauf der Niereninsuffizienz und die möglichen schwerwiegenden Komplikationen lassen sich bei frühzeitiger Erkennung mithilfe der richtigen diagnostischen Hilfsmittel managen, angemessen behandeln und kontinuierlich überwachen. Roche Diagnostics bietet eine sichere und vollautomatisierte Nierendiagnostik auf cobas® modular platform an mit der schnellen Bestimmung von Kreatinin, Albumin im Urin, Cystatin C, PTH, PTH (1 – 84)* und Vitamin D3 total. * Testeinführung Ende 2011 Weitere Informationen:

Die schnellstmögliche Diagnosestellung ist essentiell für die Frühbehandlung gefährdeter Kinder (rasche Progredienz der Erkrankungen zur schweren Sepsis) und die Vermeidung unnötiger antibiotischer Therapien nicht infizierter Neu- und Frühgeborener. Die Diagnostik ist jedoch problematisch, da die klinischen Zeichen einer beginnenden Infektion häufig nicht eindeutig sind, Blutkulturen zu spät kommen oder falsch negative Ergebnisse liefern und Laborparameter, wie das CRP, in den ersten 24 Lebensstunden keine akzeptable Sensitivität aufweisen. Zahlreiche Untersuchungen zeigen, dass Interleukin-6 und Interleukin-8 wertvolle Marker für die Frühdiagnostik oder den Ausschluss bakterieller Infektionen in den ersten Lebensstunden darstellen. Sie ermöglichen einerseits den Beginn einer adäquaten Therapie zum frühest möglichen Zeitpunkt und helfen andererseits «unnötige» Antibiotikagaben zu reduzieren. Nebenwirkungen, Resistenzentwicklungen und die Trennung von Mutter und Kind können in vielen Fällen vermieden und Kosten gespart werden. Seit 2006 wird der Einsatz von Interleukin-6 und Interleukin-8 als sensitivste Parameter für die Diagnostik einer bakteriellen Infektion auch in den Leitlinien der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin empfohlen. Weitere Informationen:

RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 CH-2544 Bettlach Tel. 032 644 27 27 E-Mail ruwag@ruwag.ch www.ruwag.ch

Roche Diagnostics (Schweiz) AG Industriestrasse 7 6343 Rotkreuz Tel. 041 799 61 61 E-Mail: info.rdch@roche.com www.roche-diagnostics.ch

Siemens Healthcare Diagnostics AG Dr. Ingo Waschulewski, Senior Manager Marketing Rautistrasse 33 CH-8047 Zürich Tel. 0585 581 175 Fax 0585 581 151 E-Mail: diagnostics.ch.healthcare@siemens.com www.siemens.com/diagnostics

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

p r e ss r e v i e w

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Für Sie gelesen Herausgeber: Michael R. Speicher, Stylianos E. Antonarakis, Arno G. Motulsky

Vogel and Motulsky’s Human Genetics Problems and Approaches Springer Verlag Berlin 981 Seiten, gebunden 4. Auflage 2010 ISBN-13: 978-3540376538 EUR 139.– / CHF 186.50

Das Buch ist eine faszinierende Neuauflage des bekannten Lehrbuchs der Humangenetik, das von einem Zwei-Autoren-Buch zu einem MultiAutoren-Buch geworden ist und dabei sehr gewonnen hat. Besonders eindrucksvoll ist die Aktualität des Buchs, das durchweg auf dem Stand des Jahres 2009 ist. Die – ehrlich gesagt partielle – Lektüre hat die Vorstellung von Humangenetik im Kopf des Rezensenten gründlich verändert: An die Stelle des Effekts einzelner Gene tritt die Variabilität des Genoms und menschlicher Populationen. Die von insgesamt 78 führenden Experten/-innen verfassten 45 Kapitel sind fast alle 20 bis 30 Seiten lang und führen die Leser/-innen auf hohem Niveau in zahlreiche Forschungsgebiete ein. Allerdings dürfen die Leser/-innen keine systematische Einführung

in viele grundlegende Konzepte und Begriffe erwarten, sondern sollten Vorkenntnisse der Biochemie, Molekularbiologie und Genetik mitbringen. Das 30 Seiten umfassende Inhaltsverzeichnis lässt die Vielfalt der behandelten Themen erkennen. Eine trockene Aufzählung illustriert die Schätze, die in diesem Buch bereitgestellt werden. Anschliessend an eine Geschichte der Humangenetik wird das menschliche Genom und die Variabilität des Genoms im Überblick dargestellt, zuerst «Bottom-Up» aus der DNA-Perspektive, anschliessend «Top-Down» aus der Chromosomenperspektive.

Alte Unterscheidung überholt Es wird sofort klar, dass die alte Unterscheidung von Molekular- und Zytogenetik überholt ist und dass der routinierte Umgang mit und die Kenntnis von bioinformatischen Informationen und Datenbanken zentral für jede humangenetische Tätigkeit sind.

Falsche Vorstellungen klar benannt

Evolution und der Populationsgenetik des Menschen. Klinische Genetik wird zur Illustration der vermittelten Inhalte herangezogen. Es gibt kaum Fehler, soweit der Schreibende das überhaupt beurteilen kann. Manche Kapitel sind eher beiläufig aktualisiert. Das ist dann peinlich, wenn die 5. Auflage eines Lehrbuchs aus dem Jahr 1990 zitiert wird, dessen 9. Auflage 2006 erschienen ist (Seite 239, Referenz 44). Auf Seite 302 wird die post-replikative Methylierung von Cytosin fälschlich als post-transkriptionell bezeichnet. In der Tabelle auf Seite 251 ist bei spinaler Muskelatrophie eine Zeile verrutscht. In Kapitel 23.1 (Seiten 659 – 661) stimmt die Nummerierung der Referenzen nicht mit der Nummerierung im Text überein. Die Referenzen sind alphabetisch, aber nicht einheitlich aufgelistet: In manchen Kapiteln werden alle Autoren genannt, was bei genomischen Publikationen sehr viel Platz beansprucht. Die Kapitel des Buchs sind über die Homepage des Springer Verlags für EUR 25.– pro Kapitel als PDF-Files erhältlich. Es wird nicht gesagt, ob beabsichtigt ist, die Onlinekapitel zu aktualisieren. Ferner kann das Buch als PDF-Datei zum Preis von CHF 210.– heruntergeladen und auf diversen Lesegeräten studiert werden.

Bereits im Vorwort erwähnen die Herausgeber, dass eine historische Betrachtungsweise in den verschiedenen Kapiteln angestrebt wird. Die verfehlte und manchmal verbrecherische Anwendung falscher Vorstellungen von Vererbung wird sehr gut dargelegt. Der hypothetische Charakter vieler vorge- Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Lausanne stellter humangenetischer Erkenntnisse wird ebenfalls betont. Es handelt sich ebenso um ein Lehrbuch der Genomik, der Genetik, der

out and about

40 Jahre labormedizinische Zentren Dr. Risch Das Jahr 2011 steht bei den labormedizinischen Zentren Dr. Risch im Zeichen des 40-jähringen Jubiläums und der Stabsübergabe von Firmengründer Gert Risch an seine Söhne Lorenz und Martin. Am 24. März 2011 war der grosse Tag. Im Anschluss ans XVII. DiagnostikSymposium mit dem Thema «Personalisierte Medizin» übergab Dr. Gert Risch die operative Führung für das Unternehmen an PD Dr. med. Lorenz Risch und Dr. med. Martin Risch. Was 1970 als kleines Unternehmen mit drei Mitarbeitenden begann, ist in den vergangenen 40 Jahren zu einem mittelgrossen Unternehmen von über 230 Angestellten angewachsen. Das Unternehmen ist heute an elf Standorten in Liechtenstein und der Schweiz tätig. Es zählt zu den grossen Privatlabors der Schweiz. Die Söhne würdigten bei der feierlichen Übergabe das Lebenswerk ih-

Stabsübergabe von Firmengründer Gert Risch an seine Söhne Lorenz und Martin. Foto: Eddy Risch

res Vaters und verliehen ihrem Willen Ausdruck, der Philosophie der Unternehmung auch in Zukunft treu zu bleiben: Diagnostische Qualität, Fachkom-

petenz und Dienstleistung zum Wohle einer regionalen Gesundheitsversorgung.

Calprotectin im Stuhl Die quantitative Calprotectin-Bestimmung im Stuhl erlaubt   

die frühzeitige Erkennung von entzündlichen Darmerkrankungen die sichere Differenzierung zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Reizdarm-Syndrom die Verlaufskontrolle unter Therapie

Der neue RIDASCREEN® Calprotectin ELISA von R-Biopharm ist  

Einfach, nicht invasiv und aussagekräftig Kosteneffizient durch 1-Punkt-Kalibration

Wer hilft mir beim klinischen Management von Traumaund Sepsispatienten?

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