Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 3-2013 | Hämatologie – Onkologie

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 3, Juni 2013

s w i s s

l a b o r a t o r y

Hämatologie – Onkologie Viele Daten, komplexe Werte Genetische Anwendungen in der Hämatologie Suivi thérapeutique des concentrations d’inhibiteurs de tyrosine kinase et d’autres médicaments oncologiques Interpretation von Laborresultaten: Bayes oder Bauchgefühl?

Bedeutung der Laborhämatologie heute Greffe d’organes : défis cliniques et rôle du laboratoire Praxislabor CRP-Messgeräte im Praxislabor

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Von bewährten Routinen und neuen Methoden In diesem Heft befassen wir uns mit Hämatologie und Onkologie, zwei Disziplinen, die in den letzten Jahren enorme Fortschritte verzeichnen konnten. Immer stärker koppelt sich ein Laborbefund oder ein Befund aus der Pathologie an die nachfolgende Therapie, die folglich zielgerichteter ausfällt. Die genetischen Anwendungen nehmen in der Hämatologie zu und sind teils bereits in die Klassifizierungen der Krankheiten (WHO) eingeflossen. Dank der Erkenntnis von neuen genetischen Aberrationen konnten entsprechende Medikamente entwickelt werden. Als Beispiele gelten die Chronische Myeloische Leukämie oder die essentielle Thrombozytämie, wie auch lymphoproliferative Erkrankungen, wo ebenfalls prognostische Aussagen gemacht werden können. Reto Savoca erinnert uns, dass die Statistik wichtig ist und dass von Seiten des Labors dem Kliniker mehr als nur «abnormal/normal» mitgeteilt werden sollte. Wir müssen übergehen zu Angaben von Wahrscheinlichkeiten u.a.m. Trotzdem, oder gerade deswegen, spielt die klinische Erfahrung immer noch eine grosse Rolle.

Viele Krankheiten lassen sich nur durch Kombinationsansätze klinisch – labormässig – bildgebend usw. korrekt erfassen. Dass auch in der Hämatologie und Onkologie Medikamentenspiegel wichtig sind, zeigt ein weiterer Artikel, der sich dem Thema der Thyrosinkinasehemmerbestimmungen widmet. Medikamentenspiegel helfen zum einen, Versagerquoten zu verstehen, zum andern Toxizitäten erklären.

Urs Nydegger zeigt in seinem Bericht, dass im sogenannten Routine-Hämatologielabor bahnbrechende Neuigkeiten vorgestellt werden konnten. Das Routinegerät kann zwar immer mehr, wird aber trotzdem die geübte Morphologin / den geübten Morphologen nicht ersetzen.

Ein weiteres Beispiel einer wichtigen diagnostischen Methode ist die Flowzytometrie (FACS). Hier sind neben neuen technischen Errungenschaften dringend Schulungen und Standardisierungen nötig, um die vielversprechenden Tech-

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nologien vollumfänglich auszuschöpfen und einen echten Patientennutzen zu generieren.

Einmal mehr wird politisch am Tarif rumgeschraubt. Die SULM veranstaltet am 13. Juni 2013 eine Tagung in Bern und lässt Exponenten verschiedener «Stakeholder» zu Wort kommen. Ebenso aktuell sind angeblich Bestrebungen des BAG im Gange, dass Gentests auch im Ausland gemacht werden dürfen und dass sich die Schweiz den Gentests für Direktanwender und Laien öffnet, was eine Abkehr von der geltenden Rechtsnorm (Gesetz über genetische Untersuchungen am Menschen, GUMG) darstellt. Ist das vorauseilender Gehorsam oder naive Resignation?

Wie auch immer, wir haben lebendige Zeiten vor uns, mit erfreulichen Fortschritten, aber auch bitteren Rückschritten.

Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Techniques de routine éprouvées et nouvelles méthodes Dans ce numéro, nous nous intéressons à l’hématologie et à l’oncologie, deux disciplines dans lesquelles d’énormes progrès ont été accomplis au cours des dernières années. Les résultats de laboratoire ou les résultats de la pathologie sont de plus en plus connectés au traitement ultérieur, qui est ainsi plus ciblé. Les applications génétiques sont en augmentation dans le domaine de l’hématologie et elles ont déjà en partie été intégrées dans les classifications des maladies (OMS). Grâce à la connaissance de nouvelles aberrations génétiques, des médicaments correspondants ont pu être développés. Citons comme exemples la leucémie myéloïde chronique ou la thrombocytémie essentielle pour lesquelles des pronostics peuvent être émis, tout comme les maladies lymphoprolifératives. Reto Savoca nous rappelle que la statistique est essentielle et que le laboratoire devrait fournir au clinicien plus d’informations, ne se limitant pas uniquement à «anormal/normal». Nous devons en venir aux

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probabilités etc. Malgré tout, ou justement pour cette raison, l’expérience clinique continue à jouer un rôle important. De nombreuses maladies peuvent uniquement être diagnostiquées correctement en combinant plusieurs approches: clinique, laboratoire, imagerie médicale, etc. Un autre article portant sur les dosages des inhibiteurs de tyrosine kinase montre que les concentrations médicamenteuses sont également importantes en hématologie et en oncologie. D’une part, les concentrations médicamenteuses sont utiles pour comprendre les taux d’échec et d’autre part, elles permettent d’expliquer les toxicités.

Dans son article, Urs Nydegger montre que des nouveautés révolutionnaires ont pu être présentées dans le domaine des analyses hématologiques de routine.

L’instrument de routine est certes de plus en plus performant, mais il ne remplacera néanmoins pas le morphologiste expérimenté.

Un autre exemple de méthode diagnostique majeure est la cytométrie en flux (FACS). A côté des nouvelles acquisitions techniques dans ce domaine, des formations et des standardisations font cruellement défaut pour exploiter l’ensemble du potentiel de cette technologie prometteuse et générer un réel bénéfice pour le patient.

Une fois de plus dans la politique, des négociations sont en cours au niveau des tarifs. L’USML organise une rencontre le 13 juin 2013 à Berne et donnera à cette occasion la parole à des représentants des différentes parties intéressées. L’actualité est également marquée par les efforts déployés par l’OFSP pour que les tests génétiques puissent également être réalisés à l’étranger et que la Suisse s’ouvre aux tests génétiques pour les utilisateurs directs et le grand public, ce qui n’est pas conforme à la norme légale en vigueur (Loi fédérale sur l’analyse génétique humaine, LAGH). S’agit-il d’obéissance empressée ou de résignation naïve?

Comme toujours, des temps forts nous attendent, avec des progrès réjouissants, mais aussi d’amères régressions.

Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

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Prof. Dr. med.

Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML Nr. 3/2013, Erscheint 2013 6-mal, ISSN 1661-0903

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Von bewährten Routinen und neuen Methoden | Techniques de routine éprouvées et nouvelles méthodes

Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

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Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

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Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Dr Nicolas Vuilleumier

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Titelbild © Designersart, Dreamstime.com

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Inhalt · Sommaire

IMPRESSUM

Redaktion / Rédaction David Meyle (dm) pipette@sulm.ch

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Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage / Tirage 16 000 Exemplare

Genetische Anwendungen in der Hämatologie | Applications génétiques en hématologie

Suivi thérapeutique des concentrations d’inhibiteurs de tyrosine kinase et d’autres médicaments oncologiques | Therapeutisches Drug Monitoring der Konzentration von Tyrosinkinase-Inhibitoren und anderen Onkologika 1 0 t h e m e

Interpretation von Laborresultaten: Bayes oder Bauchgefühl?

Interprétation de résultats de laboratoire: Bayes ou intuition?

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Bedeutung der Laborhämatologie heute

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Greffe d’organes : défis cliniques et rôle du laboratoire

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Hämatologie-Quiz 16 theme

L’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux | Eine schweizerische Schule für Durchflusszytometrie

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Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie

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CRP-Messgeräte im Praxislabor

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Für Sie gelesen: «Hämatologische Erkrankungen. Atlas und diagnostisches Handbuch»

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Nächste Ausgabe / Prochain numéro 28. August 2013

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Die Tagung wird finanziell unterstützt von der FMH

Tagung – Neue Labortarife 2013 Für Mitglieder der Verbände der SULM, Interessierte an der Labormedizin, Gesundheitsfachleute, PolitikerInnen und Medienschaffende Donnerstag, 13. Juni 2013, 09.15 – 12.30 Uhr, Hotel Schweizerhof, Bern Anmeldung: www.sulm.ch Die Labortarife sind wieder einmal in Bewegung: Voraussichtlich verordnet der Bundesrat im Juni neue Tarife für die Praxislabore. Dies hat direkte Wirkung auf die Ärzteschaft – Stichworte sind u.a. die Einkommenssituation der Grundversorger – die Spitallabore und die Auftragslabors. Die SULM will die Ausgangslage vor dem Entscheid des BAG debattieren und – sofern der Bundesrat bis zur Tagung schon entschieden hat – eine erste Wertung des Beschlusses mit den Anspruchsgruppen vornehmen.

Referenten Dr. Martin Risch Präsident der SULM und der Qualab | Dr. Ernst Gähler Vizepräsident FMH, Verantwortlicher für Ressort Tarife und Verträge | Prof. Wolfgang Korte CEO Zentrum für Labormedizin St. Gallen | Dr. Hans H. Siegrist Präsident FAMH | Sandra Schneider Direktorin a.i. Kranken- und Unfallversicherung, BAG | Dr. Jürg Reust, Mitglied der Direktion Tarifsuisse | Andreas Faller Rechtsanwalt, Experte im Gesundheitswesen.

Die Tagung wird geleitet und moderiert von Dr. Stephan Hill, Geschäftsführer der SULM.

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Jeroen S. Goede 1

Genetische Anwendungen in der Hämatologie Die genetische Analytik hat im Bereich der Hämatologie im Verlaufe der letzten 10 Jahre enorm an Bedeutung gewonnen. So wurden immer mehr genetische Marker in Definitionskriterien diverser hämatologischer Neoplasien berücksichtigt. Zusätzlich ermöglichen die genetischen Untersuchungen eine zunehmend genauere Risikobeurteilung dieser Erkrankungen, insbesondere bei den akuten Leukämien. Weiter haben genetische Untersuchungen immer mehr Wichtigkeit im Therapie-Monitoring von hämatologischen Erkrankungen erlangt. Dabei wird das Erbgut der pathologischen Zellen nach krankheitsspezifischen somatischen Mutationen untersucht.

In der Hämatologie besteht der grosse Vorteil, dass die kranken Zellen meist einfach über eine Blutentnahme oder eine Knochenmarkpunktion in genügender Menge für die geplanten Untersuchungen zur Verfügung stehen. Je nach Fragestellung und Ausgangslage wird das Erbgut dieser Zellen mittels Zytogenetik, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), Polymerase-Kettenreaktionen (PCR) und/oder DNASequenzierung untersucht. Im Bereich der DNA-Sequenzierung stehen zunehmend leistungsfähigere Methoden zur Verfügung (next generation sequencing), die sich aktuell an der Schwelle

Oft eignen sich bei Erstdiagnose festgestellte genetische Veränderungen sehr gut, um den Remissionsstatus der Krankheit mittels quantitativer PCR-Analytik zu verfolgen. von der reinen Forschungsanalytik zur Diagnostik in der klinischen Routine befinden.

Leukämiediagnostik, Routine- und Spezialanalysen, Hand in Hand Die akuten Leukämien und die myeloproliferativen Neoplasien (MPN) stellen in der genetischen Analytik herausragend wichtige Krankheitsentitäten dar. Für eine optimale Diagnostik muss eine genügende Anzahl an Zellen gewonnen und möglichst frisch untersucht werden. Wenn Blutproben verschickt werden müssen, ist deswegen die Probengewinnung an ei-

genetischen Veränderungen. Dies hat dazu geführt, dass ein Teil der AML-typischen genetischen Veränderungen diagnostisch wegweisend ist. Dies teilweise unabhängig vom blastären Anteil im Blut und im Knochenmark. In der aktuellen WHOKlassifikation werden 9 verschiedene AML-Entitäten mit rekurrenter genetischer Anomalie unterschieden (Tabelle 1), wobei zwei (AML mit mutiertem NPM1, AML mit mutiertem CEBPA) nur mittels molekulargenetischen Analysen detektiert werden können. Oft eignen sich diese bei Erstdiagnose festgestellten genetischen Veränderungen sehr gut, um den Remissionsstatus der Krankheit unter Therapie und nach TherapieAML-typische Veränderungen sind abschluss mittels quantitativer PCRdiagnostisch wegweisend Analytik zuverlässig zu verfolgen.

Bei der akuten myeloischen Leukä- Dies gelingt meist wesentlich sensimie (AML) handelt es sich um eine tiver als mit der alleinigen morphoausgesprochen heterogene Gruppe logischen und immunphänotypolovon Erkrankungen mit sehr unter- gischen MRD-Diagnostik. Bezüglich schiedlichen Prognosen. Das neben den zusätzlichen zukünftig relevandem Alter und dem Ausmass an Kom- ten genetischen Markern in der AMLborbiditäten wichtigste Kriterium Diagnostik (DNMT3A, IDH1, IDH2, zur Beurteilung der Prognose sind NRAS, KRAS, RUNX1, TET2, TP53, die bei Erstdiagnose detektierbaren WT1, PTPN11, KIT) kann auf eine nem Freitag bei planbaren Untersuchungen zu vermeiden. Für alle Leukämien gilt, dass die heutige moderne Diagnostik einerseits aus klassischen Analysen wie der maschinellen quantitativen Analytik und der Morphologie sowie andererseits aus spezialisierten Analysen wie Immunphänotypisierung, Molekulargenetik und Zytogenetik besteht. Nur die zusammenführende Bewertung dieser Befunde erlaubt eine präzise Diagnostik mit höchstmöglicher prognostischer Aussage für den Patienten. Als Referenz gilt die im Jahre 2008 publizierte vierte Edition der WHO-Klassifikation hämatopoietischer und lymphatischer Neoplasien [1].

Tabelle 1: Derzeit gültige WHO-Klassifikation von 2008 der akuten myeloischen Leukämien mit rekurrenten genetischen Veränderungen (adaptiert nach [1]): AML mit t(8;21)(q22;q22), RUNX1–RUNX1T1 AML mit inv(16)(p13.1q22) oder t(16;16)(p13.1;q22), CBFB-MYH11 Akute Promyelozytenleukämie mit t(15;17)(q22;q12), PML-RARA AML mit t(9;11)(p22;q23); MLLT3–MLL AML mit t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214 AML mit inv(3)(q21q26.2) oder t(3;3)(q21;q26.2); RPN1–EVI1 AML (megakaryoblastisch) mit t(1;22)(p13;q13); RBM15–MKL1 AML mit mutiertem NPM1 (provisorische Entität)

1 Dr. med. Jeroen S. Goede, Klinik für Hämatologie, UniversitätsSpital Zürich

AML mit mutiertem CEBPA (provisorische Entität)

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Applications génétiques en hématologie

Les applications génétiques sont devenues une composante centrale du diagnostic de routine pour de nombreuses néoplasies hématologiques. Elles sont utilisées pour la pose du diagnostic en apportant des critères diagnostiques et / ou pronostiques pertinents, mais également pour évaluer l’évolution de la maladie sous traitement. Les développements dans ce domaine sont fulgurants, avec la découverte incessante de nouveaux marqueurs et de méthodes toujours plus performantes. Au cours des prochaines années, l’enjeu sera de reconnaître et d’établir précocement les marqueurs pertinents et les méthodes innovantes.

kürzlich im NEJM erschienene Publikation zur AML verwiesen werden, die einen sehr schönen Überblick dazu bietet [2].

Diagnose ohne Knochenmarkuntersuchung Unter den MPN sind besonders die chronisch myeloische Leukämie (CML) und die Polyzythämia vera (PV) zu erwähnen. Bei der CML muss bei Erstdiagnose obligat das Fusionstranskript BCR-ABL1 nachgewiesen werden. Dieses wird initial qualitativ zur Identifizierung des genauen Bruchpunktes (p210 → meist e14a2 oder e13a2; p190 → e1a2) und anschliessend auch mittels quantitativer PCRAnalytik als Ausgangspunkt für die Verlaufskontrollen unter Therapie untersucht. Das zytogenetische und molekulare Ansprechen einer CML unter Therapie mit Imatinib hat einen wesentlichen Einfluss auf die weitere Prognose der Erkrankung. In den im Jahre 2010 überarbeiteten ELN-Empfehlungen sind die zu erreichenden hämatologischen, zytogenetischen und molekulargenetischen Ziele in der Therapie der CML definiert. Werden diese nicht erreicht, muss eine Änderung der Therapie besprochen werden.

Die Entdeckung, dass bei ca. 95% der Patienten mit PV die JAK2-V617F-Mutation detektierbar ist, hat bewirkt, dass die Feststellung dieser Mutation zu einem Diagnose-Hauptkriterium der PV geworden ist. Somit kann bei

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som 13 (13q-) die häufigste genetische Anomalie darstellt. Als singuläre Veränderung ist die 13q-Deletion mit einem prognostisch eher günstigen Verlauf assoziiert. Die wohl wichtigste zytogenetische Alteration bei CLL ist die Deletion des kurzen Armes von Chromosom 17 (17p-). Diese Veränderung ist mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet und CLL-Patienten mit 17p- sollten nicht mit Fludarabin behandelt werden (hohe Resistenzrate).

Auch bei anderen lymphoproliferatiGenetische Untersuchungen bei ven Erkrankungen hat die molekularlymphoproliferativen Erkrankungen genetische Analytik an Bedeutung geAuch bei lymphoproliferativen Er- wonnen: Mutation BRAF V600E bei krankungen sind genetische Unter- der Haarzell-Leukämie (NEJM 2011), suchungen sowohl im Rahmen der Mutation MYD88 L265P beim Morbus Primärdiagnostik als auch zur Risi- Waldenström (NEJM 2012). kobeurteilung von Relevanz. Zur proKorrespondenz: gnostischen Einordnung einer chroni- Jeroen.Goede@usz.ch schen lymphatischen Leukämie (CLL) bei Erstdiagnose oder spätestens vor Therapiebeginn sollten die LymphozyLiteratur ten mindestens mittels Fluoreszenz-in1 Swerdlow SH et al. WHO Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissitu-Hybridisierung (FISH) untersucht sues; 4th Edition, International Agency for werden. In rund 80% der CLL-PatiReaserch on Cancer, 2008 enten können genetische Veränderun2 The Cancer Genome Atlas Research Network; N Engl J Med. 2013 May 1 [Epub ahead of gen festgestellt werden, wobei die Deprint]. letion des langen Armes von ChromoNachweis einer signifikant erhöhten Erythrozytenmasse in Kombination mit einem mutierten JAK2-Gen und supprimiertem endogenen Erythropoietin-Spiegel die Diagnose einer PV formal ohne Knochenmarkuntersuchung gestellt werden. Auch bei weiteren MPN spielt die genetische Analytik eine wichtige Rolle für die diagnostischen Kriterien: JAK2 bei Essentieller Thrombozythämie und primärer Myelofibrose, KIT bei Mastozytose.

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Nicolas Widmer 1

Suivi thérapeutique des concentrations d’inhibiteurs de tyrosine kinase et d’autres médicaments oncologiques Les médicaments anticancéreux sont souvent caractérisés par une importante variabilité pharmacocinétique interindividuelle, des relations entre concentration et réponse clinique et une marge thérapeutique étroite. Pourtant, le suivi thérapeutique des concentrations de ces médicaments (TDM) est encore rare en oncologie.

Les bases scientifiques justifiant un TDM des nouvelles thérapies ciblées orales sont encore très hétérogènes. Cependant, d’assez solides évidences existent pour l’imatinib et certaines apparaissent progressivement pour d’autres composés. A côté de cela, le TDM est aussi pratiqué dans des situations spécifiques de traitement par certaines chimiothérapies conventionnelles.

Des efforts considérables restent toutefois à réaliser pour mieux caractériser la pharmacocinétique de ces médicaments, pour préciser leurs relations concentration-effet et pour conduire des études prospectives randomisées évaluant le bénéfice clinique de l’approche TDM en oncologie.

Médecine personnalisée et suivi thérapeutique des médicaments La médecine personnalisée connaît un essor important ces dernières années, notamment dans le contexte du développement de la génétique [1]. L’oncologie est un domaine particulièrement concerné, avec l’apparition de nouvelles possibilités d’individualisa-

Le TDM consiste en la mesure des concentrations d’un médicament afin d’adapter individuellement sa posologie. tion thérapeutique (ex : erlotinib en première intention dans le traitement des cancers du poumon non à petite cellules EGFR+) [2]. Une individualisation des doses a priori de certains anticancéreux sur la base du profil pharmacogénétique du patient devrait aussi être rendu possible (ex : polymorphisme du gène ABCB1 et métabolisme / distribution de l’irinotecan, ainsi que polymorphisme du CYP2D6 et bioactivation du tamoxifène) [3].

En parallèle, des approches phénotypiques d’individualisation posologique a posteriori, telles que le suivi thérapeutique des médicaments (therapeutic drug monitoring ; TDM) sont de plus en plus promues pour la personnalisation des thérapies oncologiques [4]. De façon générale, le TDM 1 Dr Nicolas Widmer, Division de Pharmacologie

Clinique, Centre Hospitalier Universitaire

Vaudois et Université de Lausanne

consiste en la mesure des concentrations d’un médicament afin d’adapter individuellement sa posologie [5, 6].

Diverses situations cliniques peuvent motiver une démarche TDM, comme une réponse insuffisante au traitement, l’apparition d’une toxicité, une suspicion d’interaction médicamenteuse ou un doute sur la compliance.

Tous les médicaments mesurables en laboratoire ne possèdent toutefois pas toutes les caractéristiques requises pour un programme de TDM (forte variabilité des concentrations entre patients, relations concentration-effet établies et faible marge thérapeutique, démonstration d’un bénéfice clinique de l’approche au travers d’études prospectives, etc.) [7].

Quel suivi thérapeutique des médicaments en oncologie ?

Les médicaments anticancéreux sont précisément caractérisés par une variabilité pharmacocinétique substantielle, associée à une courbe concentration-réponse assez raide avec faible marge thérapeutique. Il est donc surprenant que le TDM ne soit pas davantage appliqué à cette classe thérapeutique. Plusieurs explications peuvent expliquer ce phénomène, notamment : 1. manque de données de pharmacocinétique de population de ces médicaments et absence fréquente de cible claire de concentration; 2. difficultés analytiques et logistiques (difficulté de mesures des métabolites actifs et des concentrations in-

tratumorales ou libres, processus TDM relativement lent, etc.); 3. schémas d’administration cycliques pour les chimiothérapies conventionnelles.

Le suivi thérapeutique des traitements ciblés Les thérapies ciblées orales, en particulier les inhibiteurs de tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors; TKI), font l’objet d’un fort intérêt en oncologie à l’heure actuelle. Les bases scientifiques justifiant un TDM de ces nouvelles thérapies sont cependant encore très hétérogènes. Elles représentent pourtant des candidats intéressants pour une optimisation posologique car elles sont administrées de façon chronique rendant aisée des adaptations posologiques [8]. De plus, leur coût élevé motiverait une optimisation et une individualisation rigoureuse de leur posologie [9].

L’imatinib, archétype des TKI, utilisé notamment dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique (CMC) et des tumeurs stromales d’origine digestive (GIST), a focalisé beaucoup d’efforts de recherche dans le domaine du TDM. La grande variabilité interindividuelle de sa pharmacocinétique, associée à la mise en évidence de concentrations résiduelles cibles corrélées à une meilleure réponse apportent au TDM de ce médicament des arguments solides [10].

Actuellement, des évidences émergent aussi pour de nouveaux TKI tels que le

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Therapeutisches DrugMonitoring der Konzentration von TyrosinkinaseInhibitoren und anderen Onkologika

Zur Behandlung von Krebserkrankungen eingesetzte Arzneimittel sind oft durch eine erhebliche interindividuelle pharmakokinetische Variabilität, eine konzentrationsabhängige klinische Wirkung und eine geringe therapeutische Breite gekennzeichnet. Dessen ungeachtet wird therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) in der Onkologie noch selten durchgeführt.

Die wissenschaftlichen Grundlagen für TDM im Rahmen gezielter Therapien mit neueren oralen Arzneistoffen sind noch relativ unvollständig. Im Fall von Imatinib liegen allerdings einigermassen sichere Daten vor, auch für andere Wirkstoffe stehen immer mehr Werte zur Verfügung.

Darüber hinaus wird TDM in bestimmten Fällen auch im Rahmen einer konventionellen Chemotherapie eingesetzt.

Dennoch bleibt noch viel zu tun, um die Pharmakokinetik dieser Medikamente besser zu bestimmen, die Beziehungen zwischen Konzentration und Wirkungen zu präzisieren und den klinischen Nutzen des TDM in der Onkologie durch randomisierte Prospektivstudien nachzuweisen.

nilotinib, le dasatinib, l’erlotinib, le sunitinib, le sorafenib, mais aussi pour les inhibiteurs de mTOR utilisés en oncologie (ex . évérolimus) ou pour certaines thérapies hormonales (ex : tamoxifène et son métabolite actif l’endoxifène) [11]. Par contre, il y a moins d’éléments pour soutenir l’utilisation du TDM des anticorps monoclonaux (-mab).

Globalement, une augmentation du niveau de preuve en faveur du TDM pour toutes ces nouvelles molécules,

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pour établir strictement leurs relations concentration-effet en clinique. Globalement, les développements attendus de nouveaux outils TDM au chevet du patient (biosenseurs, assistance informatique) participeront probableEt les autres anticancéreux ? ment aussi au développement du TDM Avant l’engouement pour les thérapies en oncologie. Toutefois, la conduite ciblées, les décennies précédentes ont d’études prospectives randomisées évaégalement vu le développement d’ap- luant le réel bénéfice clinique de l’approches TDM pour des chimiothéra- proche TDM est primordiale avant de pies anticancéreuses classiques [12]. promouvoir son utilisation large chez En effet, de nombreux cytotoxiques les patients cancéreux. présentent aussi les caractéristiques Correspondance : des médicaments optimisables par Nicolas.Widmer@chuv.ch TDM : large variabilité interindividuelle et relations entre exposition Références (surtout aire sous la courbe ; AUC) et 1 Mooser V. Le rôle du laboratoire dans la méderéponse (surtout toxicité). cine individualisée. Pipette – Swiss Laboratory La difficulté principale réside touteMedicine 2013; 10(1): 6 –7. fois dans l’administration cyclique de 2 Mirnezami R, Nicholson J, et al. Preparing for precision medicine. N Engl J Med 2012; ces traitements. Une fois l’exposition 366(6): 489 – 91. mesurée, une adaptation de dose n’est 3 Houtsma D, Guchelaar HJ, et al. Pharmacoplus possible pour le cycle en cours. genetics in oncology: a promising field. Curr Pharm Des 2010; 16(2): 155 – 63.

Une approche TDM permettrait toute4 Beumer JH. Without therapeutic drug monitorfois une adaptation pour le prochain ing, there is no personalized cancer care. Clin Pharmacol Ther 2013; 93(3): 228– 30. cycle. Malgré tout, la plupart du temps, 5 Buclin T, Gotta V, et al. Monitoring drug therles adaptations sont réalisées sur la apy. Br J Clin Pharmacol 2012; 73(6): 917–23. base de l’observation de la toxicité (hé6 Widmer N, Csajka C, et al. Suivi thérapeutique des médicaments (I): Les principes. Rev Med matologique, etc.).

Suisse 2008; 4(165): 1644 – 8.

Quelques situations font exception et 7 Widmer N, Werner D, et al. Suivi thérapeutique des médicaments (II) La pratique clinique. Rev le TDM est pratiqué pour les traiteMed Suisse 2008; 4(165): 1649 – 50, 52– 60. ments de méthotrexate (pilotage du 8 Drenberg CD, Baker SD, et al. Integrating clinitraitement de sauvetage à l’acide folical pharmacology concepts in individualized therapy with tyrosine kinase inhibitors. Clin nique), 5-Fu (bénéfice clinique démonPharmacol Ther 2013; 93(3): 215– 9. tré par des études randomisées), car9 Buclin T, Widmer N, et al. Who is in charge of boplatine (diminution de la toxicité) et assessing therapeutic drug monitoring? The case of imatinib. Lancet Oncol 2011; 12(1): busulfan (minimisation de la toxicité 9 –11. et du risque de rejet lors de transplan10 Gotta V, Buclin T, et al. Systematic review of population pharmacokinetic analyses of imatation hématopoïétique) [12]. ne pourra cependant se faire que sur la base des résultats d’études prospectives randomisées, évaluant formellement le bénéfice clinique de cette approche [9].

A l’avenir Malgré l’utilisation du TDM en oncologie évoqué dans ces lignes, des efforts considérables restent encore à réaliser pour mieux caractériser la pharmacocinétique de ces médicaments et

tinib and relationships with treatment outcomes. Ther Drug Monit 2013; 35(2): 150 – 67.

11 Gao B, Yeap S, et al. Evidence for therapeutic drug monitoring of targeted anticancer therapies. J Clin Oncol 2012; 30(32): 4017– 25.

12 Saleem M, Dimeski G, et al. Target concentration intervention in oncology: where are we at?

Ther Drug Monit 2012; 34(3): 257– 65.

Tagung – Neue Labortarife 2013 Für Mitglieder der Verbände der SULM, Interessierte an der Labormedizin, Gesundheitsfachleute, PolitikerInnen und Medienschaffende.

Donnerstag, 13. Juni 2013, 09.15 – 12.30 Uhr, Hotel Schweizerhof, Bern Anmeldung: www.sulm.ch

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NR. 3 | Juni 2013

Reto Savoca 1

Interpretation von Laborresultaten: Bayes oder Bauchgefühl?

Das Bayes’sche Theorem ist ein Versuch, mit dem Informationsgehalt eines binären (Labor-)Tests die anamnestisch geschätzte Krankheitswahrscheinlichkeit objektiv zu vergrössern oder zu verkleinern.

Die Werkzeuge hierzu sind in Studien erhobene Daten zum jeweiligen Test wie Spezifität (= Negativitätsrate bei Gesunden) und Sensitivität (Positivitätsrate bei Kranken). Der positive bzw. negative prädiktive Wert macht eine Aussage darüber, wie wahrscheinlich es ist, ob ein einzelner Patient bei einem positiven Test krank bzw. bei einem negativen Test gesund ist. Die pos. und neg. prädiktiven Werte setzen jedoch voraus, dass man die Krankheitsprävalenz kennt.

Alle, die sich intensiv mit Labor- oder anderen diagnostischen Resultaten befassen, müssen sich mit Begriffen wie «diagnostische Sensitivität und Spezifität», «positiver und negativer prädiktiver Wert» sowie «Likelihood-Ratio» beschäftigen. Viele tun sich schwer mit diesen Begriffen und erst recht mit deren Anwendung – und dies mit gutem Grund. Dieser Artikel versucht, etwas Licht in die Sache zu bringen.

Sensitivität und Spezifität sollen ein prävalenzunabhängiges, objektives Mass für die Leistungsfähigkeit eines diagnostischen Tests darstellen.

Die Sensitivität ist der prozentuale Anteil der Kranken, welche testpositiv werden oder: (Richtig Positive / Kranke) bzw.

(Richtig Positive / (Richtig Positive + Falsch Negative).

Die Spezifität ist dagegen der prozentuale Anteil der Gesunden (= «Nichtkranken»), die testnegativ bleiben, also: (Richtig Negative / Gesunde) bzw.

(Richtig Negative / (Richtig Negative + Falsch Positive).

Es ist einleuchtend, dass Sensitivität und Spezifität wesentlich vom Grenzwert oder Cut-off abhängen, also ab welchem Wert ein Test als «positiv» bezeichnet wird. Mehr noch: Die Werte für Sensitivität und Spezifität ändern sich gegenläufig, wenn der Grenzwert verschoben wird. Je höher also die Sensitivität, desto kleiner die Spezifität und umgekehrt (Abbildung 1).

Vereinfacht ausgedrückt, erkennen wir mit einem sehr tiefen Grenzwert zwar alle Kranken, markieren aber lei1 Dr. Reto Savoca , FAMH Klin.Chemie und Hämatologie , Laborleiter Zentrallabor, Spitäler Schaffhausen

hat bezüglich des hepatozellulären Karzinoms (HCC) eine Sensitivität von Sensitivität Spezifität nur ca. 50 – 70% und eine Spezifität von ca. 80%.

Kranke Kranke Wie hoch ist also die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Proband ein HCC hat?

FN Natürlich ist sie nicht 50 –70%, sonWert des dern hier kommt der positive prädik!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FP Testresultats tive Wert (PPV) oder positiver VorausGesunde Gesunde ! sagewert ins Spiel.

Der PPV berechnet sich aus: (Richtig Positive / Alle Positive) = Abbildung 1 (Richtig Positive / (Richtig Positive + der sehr viele «Nichtkranke» ebenfalls FALSCH Positive). fälschlicherweise mit «krank».

Oder wir verwenden einen sehr hohen Wie hoch der positive prädiktive Wert Grenzwert: Jetzt sinkt der Anteil der wird, hängt wesentlich von der PopuGesunden, die falsch positiv werden – lation ab, mit der man ihn berechnet dafür verpassen wir so einen Grossteil (prävalenzabhängig). In diesem Beispiel sei die geschätzte Vortest-Wahrder Kranken. scheinlichkeit für ein HCC ca. 0,2% Aus der Praxis (Inzidenz: 5/100 000 p. Jahr).

Ein Beispiel dafür sind die Tests für das kardiale Troponin der vierten Ge- Richtig Positive (RP): neration: hier konnte der Grenzwert 70% (Sens.) von 0,2% (Wahrschein(Cut-off) dank der besseren analytilichkeit für Kranke) = 0,14% schen Leistungsfähigkeit, sprich bes- Falsch Positive (FP): sere Impräzision im tiefen Messbe20% (Unspezifität = 100% – Spezifireich, nach unten gesetzt werden. Es tät) von 99,8% (Wahrscheinlichkeit gibt jetzt deutlich weniger akute Korofür Gesunde) = 19,96% narsyndrome (ACS), die wegen nega- Positiv prädiktiver Wert: RP / ( RP+FP) tiver Troponinwerte verpasst werden = 0,14 / (19,96 + 0,14) = 0,7%! (bessere Sensitivität!), hingegen nehmen jetzt «positive» Troponinwerte zu, Bei einem Individuum unbekannter die nicht auf ein ACS, sondern z.B. Anamnese mit unbekanntem Risikoauf sonstige Myokardschäden zurück- status ist die Wahrscheinlichkeit für geführt werden müssen («schlechtere» ein HCC ca. 0,2%, wenn kein TestresulSpezifität bezüglich ACS!). tat vorliegt und 0,7%, wenn ein positiLeider immer noch beliebt sind «Krebs- ver AFP-Test ermittelt wurde. tests» – häufig auch auf Wunsch von Die Wahrscheinlichkeit bzw. die ErhöPatienten. Nehmen wir beispielsweise hung der Wahrscheinlichkeit reicht sian, bei einem 35-jährigen offensicht- cherlich nicht aus, um weitere Abklälich gesunden Probanden ohne Infor- rungen zu rechtfertigen, das positive mationen über Risiken sei ein Alpha- Resultat ist aber häufig sehr beunruhiFeto-Protein-Test (AFP) positiv. AFP gend für die Patienten. "#$%&'!

Anzahl Personen

10

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Interprétation de résultats de laboratoire: Bayes ou intuition?

Le théorème de Bayes est une tentative d’augmenter ou de diminuer objectivement la probabilité de maladie estimée par anamnèse en utilisant les informations fournies par un test (de laboratoire) binaire. Les outils utilisés à cet effet sont les données issues d’études concernant le test en question, comme la spécificité (= taux de négativité chez des sujets sains) et la sensibilité (= taux de positivité chez des sujets malades).

La valeur prédictive positive ou négative renseigne sur la probabilité qu’un patient individuel soit malade en cas de test positif ou qu’il soit en bonne santé en cas de test négatif. Les valeurs prédictives positives et négatives présupposent néanmoins que la prévalence de la maladie soit connue.

Les faiblesses du théorème de Bayes incluent l’absence fréquente de données concernant la sensibilité et la spécificité en rapport avec différentes maladies et stades de maladies. Par ailleurs, cette approche ne tient pas compte des informations quantitatives (niveau de la valeur positive). Ces deux faiblesses altèrent la valeur du concept dans la pratique.

Selbstverständlich sieht die Sache wesentlich anders aus, wenn Risikofaktoren wie eine Zirrhose oder eine chronische Hepatitis-B oder C-Infektion bekannt sind. Dann steigt die Vortestwahrscheinlichkeit deutlich an und entspricht nicht mehr der «Gesamtbevölkerungswahrscheinlichkeit», sondern dem erhöhten persönlichen Risiko.

Den Einfluss der Prävalenz auf den positiven (und negativen) prädiktiven Wert für diesen und einen zweiten Test mit besserer diagnostischer Leistung ist in Tabelle 1 zu sehen.

Das Gegenstück zum positiv prädiktiven Wert ist der negativ prädiktive Wert oder negativer Voraussagewert NPV. Der NPV berechnet sich aus: (Richtig Negative / Alle Negative) = (Richtig Negative / (Richtig Negative + FALSCH Negative).

Je höher der negativ prädiktive Wert,

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NR . 3 | J u n i 2 0 1 3

Tabelle 1: Test 1 Test 2 (Sens. 70%, Spez. 80%)

(Sens. 99%, Spez. 95%)

Prävalenz (%)

PPV (%)

NPV (%)

PPV (%)

NPV (%)

0,2

0,7

99,9

3,8

100,0

0,4

1,4

99,8

7,4

100,0

1

3,4

99,6

16,7

100,0

2

6,7

99,2

28,8

100,0

4

12,7

98,5

45,2

100,0

8

23,3

96,8

63,3

99,9

16

40,0

93,3

79,0

99,8

32

62,2

85,0

90,3

99,5

50

77,8

72,7

95,2

99,0

desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein testnegativer Patient die Krankheit NICHT hat.

Genau wie beim PPV ist der Wert des negativ prädiktiven Wertes wesentlich von der untersuchten Population (Prävalenz!) abhängig.

keit sei 20%, die odds sind damit 2:8 = 1:4. Bei einer LR+ von 2 erhalten wir die Nachtest-odds von 2:4 = 1:2 (oder 33%, wieder umgerechnet auf prozentuale Wahrscheinlichkeiten).

Das Gegenstück zur LR+ ist die LR–, also die Angabe, wie viel häufiger ein negatives Resultat bei einem Test bei Likelihood-Ratio Gesunden zu erwarten ist – die AusWollen wir ein Mass für den Informa- schlusskraft eines Tests. tionsgewinn, den uns ein Test liefern Die LR– ist gleich (1-Sensitivität) / kann, verwenden wir die Likelihood- Spezifität.

Ratio. Die Likelihood-Ratio (LR+) Bei der LR– sind Werte <1 hilfreich, für den POSITIVEN Test gibt darü- also möglichst 0,1 oder kleiner. ber Auskunft, wie viel wahrscheinlicher ein positiver Test bei Kranken im Caveats Vergleich zu Gesunden ist, sie ist also Bei allem nötigen Respekt für die Staein Mass für die Einschlusskraft des tistik – die praktische Anwendung ist nicht unproblematisch, denn die DaTests.

Die LR+ ist gleich Sensitivität / ten für Sensitivität und Spezifität sind nicht für alle Tests und alle Erkran(1-Spezifität).

Vereinfacht ausgedrückt: Je sensitiver kungen ermittelt worden, sie ändern UND je weniger unspezifisch ein Test je nach Krankheitsstadium markant – ist, desto höher die Krankheitswahr- beim ACS beispielsweise innerhalb von scheinlichkeit bei einem positiven Test. Stunden!

Die Vortestwahrscheinlichkeit kann Zudem wird die Sichtweise «Negativ nun mit der LR+ multipliziert werden – Positiv» einem quantitativen Test in und man erhält eine höhere Nachtest- keiner Weise gerecht: Hier geht viel Information verloren. Jeder Kliniker wahrscheinlichkeit.

Ein Test mit einer LR+ von 1 hat wird jedoch mit Blick auf extrem pakeine Aussage – Vor- und Nachtest- thologische Werte diese Zusatzinforwahrscheinlichkeit sind gleich. Ein gu- mation intuitiv berücksichtigen. ter Test hat jedoch eine LR+ von 10 Es schadet nicht, die beschriebenen Konzepte für einen sinnvollen Einsatz und mehr.

ACHTUNG FALLSTRICK: Wir benö- von (Labor)-Analytik im Hinterkopf zu tigen, um mit Likelihood Ratios rech- haben; dennoch: Aufgrund der häunen zu können, nicht die Wahrschein- fig fehlenden Information, mässiger lichkeit für eine Erkrankung in %, Praktikabilität und hoher Komplexisondern in «odds» = «Chancen», oder tät: Bauchgefühl schlägt Bayes. anders ausgedrückt in krank / gesund.

Korrespondenz: Beispiel: Die Vortestwahrscheinlich- Reto.Savoca@spitaeler-sh.ch

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NR. 3 | Juni 2013

L. Risch 1 , M. Risch 2 R. Fried 3 , U. Nydegger 4

Bedeutung der Laborhämatologie heute Symposium am Zentrum für Labormedizin im Kantonsspital Aarau, Januar 2013 Wenn kaum vorstellbar eingestufte technische Errungenschaften unverhofft umsetzbar werden, dann fehlt Erfahrung und auch Einsicht für klinischen Nutzen. Am Januar-Symposium im Kantonsspital Aarau war die Konfrontation mit neuesten Möglichkeiten in Flowzytometrie/Morphologische Scansysteme zur Untersuchung peripherer und medullärer Zellen und Stammzellen für die Therapie bei hämatologischen Anomalien den ganzen Nachmittag über spürbar. Der Organisator und Jubilar *, Andreas R. Huber, Chefredaktor der pipette, zollte den helvetischen Vorgängern unseres Fachs gebührlich Tribut.

Gleich zu Beginn nannte er insbesondere folgende Personen: −− Hermann Sahli (1856 –1933), einer der ersten Kollegen, welche die Bedeutung der Laboruntersuchungen für die klinische Praxis der Hämatologie erkannt hat. −− Albert Alder (1888 –1980), weit über die Grenzen von Aarau bekannt und Namensgeber der Alder’schen Anomalie von Neutrophilen Granulozyten, sowie, −− Conrad Gasser (1912–1982), Entdecker und Erstbeschreiber des hämolytisch-urämischen Syndroms (Gasser-Syndrom), welcher den jungen Andreas Huber für die Mikroskopie begeistern konnte.

Als ReferentInnen wechselten hochqualifizierte Laborspezialisten mit klinischen Anwendern ab und es resultierte für das etwa 150 Fachpersonen

Was bedeuten nun solche fast futuristisch anmutende Möglichkeiten in der täglichen Routine des Hämatologielabors? umfassende Auditorium ein exzellentes Update. Das Zentrum für Labormedizin (ZfLM) ist für die Entwickler von neuen Methoden eine wichtige Anlaufstelle geworden; es verfügt schon jahrelang über die modernsten Sysmex-Geräte (pipette Nr. 2, April 2008, Seite 17). Die neuesten Geräte messen die Streudichte verschiedener Zellen in verschiedenen Messkanälen gleichzeitig. Die Laboranwender wer1 2 3 4

Dr. Lorenz Risch, Redaktor «pipette» Dr. Martin Risch, Präsident der SULM Dr. Roman Fried, Redaktor «pipette» Prof. Urs Nydegger, Redaktor «pipette»

den geschult, die Ergebnisse bei bestimmten Fragestellungen werden mit in- und ausländischen Instituten verglichen, im konkreten kürzlichen Falle aus dem ZfLM mit Hämatologie-Laboratorien der Universität Innsbruck, mit welcher im Jahre 2012 über 200 Proben aus der Routine identische Differenzierungs-Verhältnisse von Lymphozyten/Monozyten dokumentiert wurden. Solche anwender-basierte Studien werden zur Publikation gerne von Laborfachjournalen akzeptiert.

Das Auditorium beteiligte sich aktiv an den spannenden Vorträgen, sei es im Dialog oder mittels elektronischem «Voting».

Zell-Marker bestimmen, sowie Blasten gaten (die deutschsprachigen WissenAnwendung der Messmethoden schafter verdeutschen das Wort «gaWelche speziellen Messmethoden in ten» (aus Gate: das Tor): Pathologische der modernsten Analysengeräte-Gene- Anzeichen werden über ein Flag Sysration zur Anwendung kommen, wurde tem (Flag = Flagge, aber hier: Kenndetailliert vorgestellt: Im sog. Diff-Ka- zeichner einer pathologischen Verännal kann z.B. die RNA bestimmt wer- derung) auf dem Sysmex XN angezeigt den, und ein Fluore WPT (white pa- und geben für die morphologische Bethological channel) ergänzt dies dank urteilung bereits wertvolle Hinweise.

Anfärbung mit bioaktiven Stoffen; der Lipidgehalt einzelner Zellen wird Zukunft im Alltag dadurch bestimmbar. Ein separater Was bedeuten nun solche fast futurisPlättchenkanal misst die Thrombozy- tisch anmutende Möglichkeiten in der ten mit zusätzlich Charakterisierung täglichen Routine des Hämatologielawie Grössenvariabilität (Anisozytose), bors? Wird nicht im klinischen Alltag, Dichte und Reife. Übermässig viel ver- besonders im Stress der Wochenendbleibende RNA in Thrombozyten deu- medizin der behandelnde Arzt durch tet auf erhöhten Turnover dieser Zell- eine (zu) grosse Anzahl verfügbarer reihe hin. So wird ein Vielfaches von Laborwerte überflutet, aus denen er Zellen, verglichen mit einer mikros- die für seine Arbeit relevanten Werte kopischen «Mäandrisierung» auf ei- erst mal auswählen muss? Diese Frage nem gefärbten Blutausstrich, analy- wurde lebhaft diskutiert. Zunächst versiert. Es ergibt sich auch die Möglich- sichern uns interne Vergleichsstudien keit, eine frühe Erholungsphase der des ZfLM, dass der Automat getreuThrombopoiese bei einer Thrombo- lich nachbildet, was der Morphologe zytopenie festzustellen, d.h. ein paar findet: Die Korrelation konventionelle Tage vor dem tatsächlichen Plättchen- Analyse / Durchflusszytometer ist beanstieg; dies mit Hilfe des CD61 Mar- sonders für die neutrophilien und eokers, dessen quantitative Expression sinophilen Granulozyten exzellent. Die man im Thrombozytenkanal erfasst. Korrelation im Bereich der Monozyten Es lassen sich auch Kappa-/Lambda- ist robust. Der Vergleich bei basophilen Verhältnisse der B-Zellen und Pan-T- Granulozyten hingegen bringt Mängel

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NR . 3 | J u n i 2 0 1 3

Michel F. Rossier 1

Greffe d’organes : défis cliniques et rôle du laboratoire C’est le sujet qui a été sélectionné cette année par l’Association pour la formation continue des professionnels de l’analyse biologique spécialisée (www.afabs.ch) pour sa journée de formation annuelle et qui a réuni le 25 avril dernier une soixantaine de responsables de laboratoires et de technicien(ne)s en analyses biomédicales à Montreux.

zum Vorschein. Der Automat zählt die im untersuchten Material häufiger vorkommenden Zellen doch zuverlässiger.

Automatische Differenzierungsgeräte wie das CellaVision-System sind diesen verbesserungswürdigen Schwächen jedoch auf der Spur. Das Referat und die engagierten Diskussionseinlagen eines onkologisch/hämatologisch tätigen erfahrenen Klinikers und von bekannten, langjährigen Dienstleister-MBAs aus Aarau und Zürich liessen die konventionellen und bewährten Dienstleistungen der Laborhämatologie in allen Facetten schön zur Darstellung bringen: anhand von Fallberichten, Notfällen vom berüchtigten Freitagabend und vielen mikroskopischen Aufnahmen, welche man mit einem elektronischen Voting beurteilen konnte; meist klassierte die Mehrheit des Auditoriums die gefragten Zellen einheitlich.

Der gefeierte Chefredaktor und sein Team waren an diesem Nachmittag in ihrem Element; sie verstanden es, mit diesem Programm den aktuellen Stand der automatisierten Hämatologie richtig zu positionieren: Ja, es braucht die Morphologische Hämatologie noch – nicht zuletzt, um uns Menschen die Gewalt über den Automaten zu lassen.

Korrespondenz: Urs.Nydegger@risch.ch Für die Durchsicht des Manuskripts sind die Autoren Herrn Dr. med. M. Solenthaler, Leitender Arzt am Onkologiezentrum Thun-Berner Oberland, zu Dank verbunden.

*Jubilar

Andreas R. Hubers runder Geburtstag im Frühling dieses Jahres war nicht Auslöser für das Symposium in Aarau. Trotzdem gibt es uns Gelegenheit, ihm zu gratulieren und seinen unermüdlichen Einsatz für die Labormedizin zu verdanken.

Différents aspects, cliniques, techniques ou organisationnels autour de ce thème ont été traités par des orateurs impliqués quotidiennement dans ce domaine pluridisciplinaire où la collaboration entre les divers acteurs est essentielle pour assurer le succès de la prise en charge des patients. Ceci était particulièrement évident dans la présentation de Mme Nathalie Pilon, coordinatrice de transplantation au CHUV. Les examens de laboratoires à effectuer chez le donneur (vivant ou en mort cérébrale) et chez le receveur ont également été mentionnés. Le Dr Patrick Ruedin, néphrologue et privat-docent, a ensuite rappelé à l’assistance les mécanismes physiopathologiques conduisant à l’insuffisance rénale chronique en décrivant en détail le suivi du patient avant et après la greffe, tout en insistant sur les avantages de la transplantation rénale préemptive.

Deux présentations très didactiques ont permis ensuite à l’assistance de se plonger dans le domaine complexe de l’immunologie de la transplantation. Le Dr Jean-Marie Tiercy, privat-docent et responsable du laboratoire national de référence pour l’histocompatibilité, a permis d’entrevoir la diversité d’un des systèmes les plus polymorphiques de l’organisme, le système HLA, et comment ce polymorphisme représente un obstacle particulièrement contraignant dans la greffe de cellules souches hématopoïétiques. Le Dr Sylvie FerrariLacraz, FAMH à l’Unité d’immunologie de la transplantation des HUG, a également mis en évidence le rôle joué

par ces protéines présentatrices d’antigènes dans le risque de rejet lors d’une greffe d’organe et quels étaient les tests sérologiques à réaliser pour prévenir au mieux cette situation.

Comme expliqué par le Dr Haithem Chtioui, pharmacologue au CHUV, la greffe d’organes n’aurait jamais connu son succès actuel sans les immunosuppresseurs. Les différents modes d’action de ces médicaments devenus indispensables, ainsi que leur monitorage thérapeutique et leurs éventuelles interactions pharmacologiques ont été traités dans sa présentation.

La thérapie cellulaire a fait l’objet des deux dernières conférences de la journée. Le Prof. Lee Ann Laurent-Applegate, responsable de l’Unité de thérapie régénérative au CHUV, nous a introduits dans le domaine particulièrement impressionnant des greffes de peau chez les grands brûlés. Les apports de la biotechnologie et de la culture de tissus ont clairement montré leurs avantages par rapport à une époque révolue où les lambeaux de peau étaient prélevés sur des cadavres.

Enfin, le Dr Laurent Waselle, responsable opérationnel au Centre de production cellulaire du CHUV, a présenté les contraintes à la fois techniques, éthiques et administratives auxquelles on se voit confronté lorsqu’on doit produire des cellules ou des tissus humains de manière quasi industrielle.

Cette journée aura sans aucun doute permis à ses participants de mieux comprendre la complexité des nombreux aspects liés à une pratique de la médecine devenue de plus en plus banalisée pour le public.

1 Michel F. Rossier, PD, PhD, Service de Chimie clinique & Toxicologie, Hôpital du Valais (RSV) – Institut Central (ICHV), Sion

Correspondance: Michel.Rossier@hopitalvs.ch

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NR. 3 | Juni 2013

Margrit Bader 1 , Andreas Huber 2

Hämatologie-Quiz Testen Sie Ihr Wissen rund um die Blut- und Knochenmarksausstriche. Die Antworten finden Sie in der nächsten Ausgabe der pipette (Nr. 4-2013) oder unter www.sulm.ch.

Frage 1: Um welche Veränderung handelt es sich?

1. Toxische Granulation 2. Alder-Reilly-Anomalie 3. Chédiak-Higashi-Syndrom 1

2

Frage 2: Welche Diagnose stellen Sie? 1. Kongenitale dyserythropoietische Anämie 2. Sphärozytose 3. Megaloblastäre Anämie

Margrit Bader, Leitende BMA, Zentrum für Labormedizin, Kantonsspital Aarau Prof. Andreas R. Huber, Chefarzt Zentrum für Labormedizin, Kantonsspital Aarau

Anyplex™ II HPV 28 Detection

Simultaneous detection, genotyping & semi-quantification of 19 high-risk HPV genotypes and 9 low-risk HPV genotypes

Anyplex™ II STI-7 Detection

Simultaneous detection, differentiation and semi-quantification of 7 major STI pathogens

Anyplex™ II RV16 Detection

Simultaneous detection, differentiation and semi-quantification of 16 respiratory viruses

Anyplex™ II RB5 Detection

Simultaneous detection, differentiation and semi-quantification of 5 respiratory bacteria BÜHLMANN Laboratories AG CH–4124 Schönenbuch/Basel E-mail: info@buhlmannlabs.ch

Phone: +41 61 487 12 12 Fax: +41 61 487 12 34 www.buhlmannlabs.ch

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NR . 3 | J u n i 2 0 1 3

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Frage 3: Um welche hämolytische Anämie handelt es sich?

1. Sphärozytose 2. G6PD-Mangel 3. Medikamenteninduzierte hämolytische Anämie (Dapson)

Frage 4: Wie lautet Ihre Diagnose?

1. Akute Monozytenleukämie /AML FAB M5b 2. Mononukleose Infektiosa 3. Promyelozyten-Leukämie / AML FAB M3variant

Frage 5: Welche Diagnose stellen Sie? 1. Lymphoplasmozytisches Lymphom 2. Plasmazellleukämie 3. Splenisches Marginalzonen Lymphom 4. Multiples Myelom

Frage 6: Welche zytogenetische Veränderung ist diagnostisch 1. t (9;22) 2. t (9;11) 3. t (8;21)

Frage 7: Um welche Zellen handelt es sich hier?

1. Mikromegakaryozyten 2. Megakaryozyten bei 5q-Syndrom 3. Osteoblasten

Frage 8: Um welche Veränderung handelt es sich?

1. Russell bodies 2. Dutcher bodies 3. Mottzellen

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NR. 3 | Juni 2013

Mathieu Hauwel 1 , Cassandra Hogan 2 , Paula Fernandez 3 , et Thomas Matthes 4

L’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux Apparue dans les laboratoires de recherche dans les années 70, la Cytométrie en Flux (CMF) est considérée aujourd’hui comme une technique d’analyse cellulaire incontournable pour les centres de recherche biomédicale et les hôpitaux de pointe. Cette technique ne cesse de se développer et de trouver de nouvelles applications.

Depuis 2012 l’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux propose des formations de base et sur des thèmes spécifiques aux laborantins, techniciens d’analyse, biologistes et médecins.

Principes de la cytométrie Comme son nom l’indique, la CMF est une technique d’analyse qui permet d’effectuer des mesures « métrie » sur des cellules « cyto » en suspension et entraînées par un liquide « en flux ». Le cytomètre focalise le flux cellulaire devant un laser qui excite les cellules individuellement. Ensuite la lumière réémise par diffraction et par fluorescence, est captée et décomposée en différentes couleurs afin d’être mesurée. La lumière diffractée renseigne sur la taille et la complexité structurelle des cellules.

L’analyse cellulaire par CMF fait autant appel à des notions de physique et de chimie, que de biologie et de médecine.

Des sondes fluorescentes, le plus souvent des anticorps monoclonaux couplés à des fluorochromes, permettent de réaliser des immunophénotypages, c’est-à-dire de détecter spécifiquement sur la même cellule la présence de certaines molécules à la surface ou même à l’intérieur des cellules. Des millions de cellules sont ainsi analysées une par une en quelques minutes et des renseignements obtenus sur leur taille, leur structure, et leur phénotype. Ces données multiparamétriques sont ensuite analysées par des logiciels permettant une représentation graphique de ces populations cellulaires et de leurs caractéristiques.

1

2

3

4

Dr Mathieu Hauwel, Service Hématologie, HUG Genève Dr Cassandra Hogan, Service Pathologie, HUG Genève Dr. Paula Fernandez, Zentrum für Labormedizin, Kantonsspital Aarau Dr Thomas Matthes, Service Hématologie, HUG Genève

La CMF est tout particulièrement adaptée à l’étude du système immunitaire et des cellules hématopoïétiques.

En effet, elle permet non seulement de distinguer et quantifier au niveau des cellules du sang périphérique et de la moelle osseuse les différentes populations cellulaires présentes, mais également d’identifier des cellules tumorales sur la base de changements du phénotype. Ainsi la CMF a trouvé sa place dans les laboratoires de routine en pathologie, immunologie et hématologie où elle est utilisée par exemple pour l’investigation des immunodéficiences, pour le dosage des lymphocytes T CD4+ dans le suivi des patients HIV, pour l’analyse des hémopathies malignes avec le diagnostic différentiel des leucémies et lymphomes, ainsi que pour le suivie de ces patients après chimiothérapie ou transplantation de cellules souches avec la recherche d’une éventuelle maladie résiduelle.

L’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux a été créée en janvier 2012 au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève pour répondre à ce besoin. Elle propose à un large public de professionnels des cours généraux ou spécifiques sur les différents aspects de la CMF, de la préparation des échantillons à l’analyse informatique multiparamétrique.

De nouveaux cours sont régulièrement proposés et peuvent aussi être mis en place sur demande.

L’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux: organisation et fonctionnement

Les cours sont dispensés en français ou anglais (également en allemand sur demande), selon les sessions, au Centre Médical Universitaire de Genève dans un local dédié à la formation en CMF. Un cytomètre est mis à disposition des stagiaires ainsi qu’une paillasse entièrement équipée pour la préparation des échantillons. Chaque stagiaire disProblématique de la formation pose d’un bureau et d’un ordinateur en cytométrie pour l’analyse de données. Les matiL’analyse cellulaire par CMF fait au- nées sont dédiées aux cours théoriques, tant appel à des notions de physique les travaux pratiques sur le cytomètre et de chimie, que de biologie et de mé- ou à l’ordinateur ont lieu l’après-midi. decine. Les progrès techniques avec Afin de répondre au mieux aux besoins l’arrivée des cytomètres de dernière individuels et permettre un échange génération accommodant jusqu’à 18 couleurs sont en train de bouleverser les méthodes conventionnelles d’analyse et requièrent une expertise de plus en plus poussée. Pourtant il n’existe actuellement en Suisse aucune formation spécifique dans ce domaine et les utilisateurs apprennent souvent « sur le tas », sans avoir le temps dans la routine quotidienne d’acquérir les La salle des cours équipée avec un cytobases théoriques permettant d’exploi- mètre, une pailasse de travail et six buter pleinement les capacités de ces cy- reaux avec des ordinateurs personnels. Un cours théorique est donné pour six élèves. tomètres de pointe.

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Eine schweizerische Schule für Durchflusszytometrie

Entwickelt wurde die Durchflusszytometrie in den Siebzigerjahren in Forschungslabors. Sie ist in den letzten Jahrzehnten zu einer Untersuchungsmethode herangereift, welche aus den heutigen Biomedizinischen Forschungsinstituten und den Universitätskliniken nicht mehr wegzudenken ist.

Die Methode erlaubt an einzelnen Zellen die parallele Untersuchung verschiedenster Parameter, wie z.B.: Grösse, Fluoreszenz, Aktivitätsstatus, Zelloberflächenproteine. Neue Anwendungen werden fortlaufend entwickelt.

Seit 2012 bietet die Schweizerische Schule für Durchflusszytometrie am Universitätskrankenhaus Genf Fortbildungskurse an, sowohl für Einsteiger als auch für Fortgeschrittene, für Laborassistenten, Biologen und Ärzte. Nähere Informationen finden Sie auf der Website der Schule unter www.cytometryschool.ch.

dynamique, le nombre de participants est limité à six.

Quelles sont les formations proposées et à qui s’adressent les cours ?

Les formations que propose l’école sont modulaires. Le cours « Introduction et perfectionnement en cytométrie en flux » couvre en une semaine tous les aspects théoriques et pratiques de la cytométrie. Il s’adresse aux laborantins, techniciens d’analyse, biologistes, médecins et chercheurs avec un intérêt pour la cytométrie, mais sans connaissances préalables.

Différents cours plus avancés sont également proposés, regroupés chaque fois autour d’un thème particulier, par exemple CMF pour l’immunologiste, CMF pour le diagnostic de lymphomes, etc. Tous les détails concernant ces

theme

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cours ainsi que les informations pratiques sont accessibles sur le site Web de l’école: www.cytometryschool.ch.

Quels bénéfices retirer d’une formation en cytométrie ?

Pour les personnes n’ayant pas ou peu de pratique de la cytométrie, elles auront l’avantage de démarrer leur apprentissage sur des bases théoriques complètes et solides. Elles seront ainsi plus rapidement autonomes. Les utilisateurs expérimentés, quant à eux, bénéficieront d’une mise à jour de leurs connaissances et d’un aperçu des dernières applications en cytométrie.

Analyse par cytométrie en flux d’un échantillon de sang périphérique normal.

Chaque petit point représente un globule blanc. Un marquage avec une combinaison de dix anticorps permet la visualisation de sept populations cellulaires différentes: neutrophiles, monocytes, lymphocytes T CD4+ et CD8+, lymphocytes B kappa ou lambda positives et cellules NK. Un algorithme mathématique permet la présentation des données issus de l’espace 10-dimensionel en deux dimensions. (image produit avec le software Infinicyt®)

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Du point de vue du responsable de laboratoire, la formation de son personnel technique aura non seulement un impact positif sur le standard de qualité du laboratoire, mais améliorera également la mise en place de nouveaux protocoles et la transition vers des technologies de dernière génération.

La taille restreinte du groupe permet l’échange convivial de l’expérience de chacun et la comparaison des différentes méthodes. Lors des cours, les principaux protocoles et méthodes d’analyses sont passés en revue et leurs avantages et inconvénients sont comparés. Les cours de cytométrie sont également l’occasion de sensibiliser les stagiaires aux normes de contrôle qualité et procédures d’accréditation.

L’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux souhaite promouvoir les bonnes pratiques de laboratoire et participer à l’élévation des standards de qualité en Suisse. Les cours ont pour but d’apporter aux stagiaires la maîtrise des principes de CMF quel que soit le modèle et la marque de la machine utilisée par la suite. De même, les chapitres traitant de l’analyse de données couvrent des notions générales, applicables aux différents logiciels existant sur le marché. L’Ecole ne fournit pas de formation spécifique utilisateur, qui est du ressort des spécialistes applications de chaque compagnie.

Correspondance: Thomas.Matthes@hcuge.ch

L’Ecole Suisse de Cytométrie en Flux propose pour 2013 et 2014 six cours différents: Cours 1

Introduction et perfectionnement en cytométrie en flux

Cours 2

Applications avancées de la cytométrie pour immunologistes et hématologues

Cours 3

Diagnostic de l’HPN par cytométrie en flux

Cours 4

Applications avancées de la cytométrie pour la recherche

Cours 5

Diagnostic de lymphomes B et T par cytométrie en flux

Cours 6

Diagnostic de leucémies aiguës par cytométrie en flux

Tagung – Neue Labortarife 2013 Für Mitglieder der Verbände der SULM, Interessierte an der Labormedizin, Gesundheitsfachleute, PolitikerInnen und Medienschaffende.

Donnerstag, 13. Juni 2013, 09.15 – 12.30 Uhr, Hotel Schweizerhof, Bern Anmeldung: www.sulm.ch

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NR. 3 | Juni 2013

Stefan Kunz 1

Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie (SGM): «Emerging Microbes in a Changing World» Der diesjährige Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie (SGM) am 26/27. Juni in Interlaken beinhaltet eine breite Palette von wissenschaftlichen Präsentationen durch führende Experten aus dem In- und Ausland zum aktuellen Thema neuer Mikroben und Krankheitserreger.

Der 71. Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie (SGM) 2013 steht unter dem Motto «Emerging Microbes in a Changing World» und spricht damit ein Thema von grosser Aktualität an. In unserer zunehmend globalisierten Welt beeinflusst der Mensch die Umwelt auf eine bisher ungeahnte Weise. Zunehmende Industrialisierung, die Erschliessung neuer Lebensräume sowie wachsende Urbanisierung, begleitet von Migration und klimatischen Veränderungen, haben in den letzten Jahrzehnten zum immer häufigeren Auftreten neuer Krankheitserreger geführt, welche eine ernste Bedrohung für Mensch, Tier und Umwelt darstellen. Aktuelle Beispiele dafür sind das SARS-Virus, die Vogelgrippe oder jüngst das Schmallenbergvirus. Die Erforschung und Bekämpfung solcher neuer Krankheitserreger sind von zentraler Bedeutung für eine nachhaltige Zukunft. Mikrobiologen aller Disziplinen treten diesen neuen Bedrohungen an vorderster Front entgegen.

Programm mit breitem Spektrum

Congrès annuel de la Société Suisse de Microbiologie (SSM): «Emerging Microbes in a Changing World» Die modernen Räumlichkeiten des Congress Center Kursaal Interlaken bieten eine ideale Plattform für die Referenten aus dem In- und Ausland.

terinärmedizin in Klinik und Diagnostik sowie Umweltmikrobiologie einschliesst. Von besonderer Bedeutung wird der Einsatz von modernen Spitzentechnologien für die Entdeckung und Charakterisierung neuer Krankheitserreger sein sowie die Entwicklung neuer Medikamente und Diagnostika, um diesen neuen Bedrohungen entgegenzutreten. Eine Industrieausstellung, flankiert durch Satelliten-Symposien ermöglichen Kongressteilnehmerinnen und Kongressteilnehmern den Zugang zu neuen, für ihre Arbeit relevanten Technologien und Produkten sowie den Austausch wichtiger Informationen.

Das Programm des SGM-Jahreskongresses 2013 wird die neuesten FortKorrespondenz: schritte in der Epidemiologie, der mo- Stefan.Kunz@chuv.ch lekularen Mikrobiologie und der medizinischen Erforschung neuer Viren, Bakterien und Pilze beleuchten. Der Kongress wird internationale Experten auf diesen Gebieten mit Schweizer Forschern und Klinikern zusammenbringen. Die Veranstaltungen werden ein breites Spektrum abdecken, welches Grundlagenforschung, angewandte Forschung, Human- und Ve1 Prof. Stefan Kunz, Institut de Microbiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Präsident des OK

Le congrès annuel 2013 de la Société Suisse de Microbiologie a pour devise «Emerging Microbes in a Changing World».

La globalisation croissante s’accompagne de la survenue de plus en plus fréquente de nouveaux agents pathogènes qui menacent les hommes, les animaux et l’environnement. La recherche et la lutte contre ces nouveaux microbes sont d’une importance centrale pour un avenir durable.

Le congrès annuel 2013 de la SSM mettra en lumière les avancées les plus récentes dans le domaine de l’épidémiologie, de la microbiologie moléculaire et de la recherche médicale de nouveaux virus, bactéries et champignons. Les manifestations contiennent de la recherche fondamentale, de la recherche appliquée, de la médecine humaine et vétérinaire, de la microbiologie environnementale, ainsi que des technologies de pointe modernes visant à découvrir et à caractériser de nouveaux agents pathogènes.

Jahreskongress SGM/SSM Datum: Mittwoch, 26. bis Donnerstag, 27. Juni 2013 Ort: Congresss Center Kursaal Interlaken Anmeldung und Programm: http://www.swissmicrobiology.ch/AnnualCongress/AnnCong2013-Welcome.html Sprache: Englisch Registration Fee: bis 12. Juni, CHF 150.– ab 12. Juni CHF 180.– Nichtmitglieder CHF + 30.–

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Roman Fried 1

CRP-Messgeräte im Praxislabor Mit modernen POCT-Geräten kann das C-reaktive Protein (CRP) in wenigen Minuten aus Kapillarblut gemessen werden. Diese Möglichkeit wird nicht nur in vielen Praxislaboratorien, sondern auch auf Notfallabteilungen in den Spitälern genutzt.

Aber sind die Werte der POCT-Geräte auch vergleichbar mit den grösseren Laborsystemen? Reicht die Präzision aus, um die aktuellen Qualab-Kriterien von +/– 21% zu erreichen?

Methoden Der Ringversuch I1 ist mit aktuell über 2665 Teilnehmern der zweitgrösste Ringversuche des Vereins für med. Qualitätskontrolle (www.mqzh.ch).

In den letzten zwei Jahren haben wir Plasma-Proben mit CRP-Konzentrationen von 20 mg/l bis zu 70 mg/l verschickt. Wir haben diesen Konzentrationsbereich gewählt, da wir davon ausgehen, dass die meisten Teilnehmer die CRP-Messungen verwenden, um zwischen bakteriellen und viralen Infekten zu unterscheiden. Für tiefe CRP-Werte haben wir einen speziellen Ringversuch I5 CRP-HS eingeführt.

Für jedes POCT-Gerät haben wir eine eigene Gerätegruppe, für die ein spezifischer Zielwert ermittelt wird. Der Zielwert ist der Mittelwert der Gruppe nach Elimination von Ausreissern.

Die verschiedenen grösseren Geräte der Spital- und Auftragslaboratorien werden zusammen in der Gerätegruppe «Turbidimetrie» ausgewertet. Der Zielwert dieser Gruppe wurde als Basis für die Beurteilung der Richtigkeit verwendet.

Für die Auswertungen wurden nur Geräte verwendet, in deren Gruppe über den ganzen Zeitraum mehr als 20 Teilnehmer waren. Von diesen Gruppen wurde für die Ringversuche 2010-1 bis 2013-1 die Zahl der Teilnehmer, die Abweichung in % vom Zielwert «Turbidimetrie» sowie der Variationskoeffizient (VK) der Gruppe ermittelt.

liefern jedoch immer Messwerte, welche der Plasma-CRP-Konzentration entsprechen.

Bei den meisten Ringversuchen beobachteten wir Abweichungen von weniger als 5%, d.h. die POCT-CRP-Werte sind gut mit den Laborwerten vergleichbar.

meist kleiner. Besonders gross ist dieser Unterschied bei der Gruppe «Turbidimetrie», da hier ganz unterschiedliche Geräte zusammengefasst werden. Bei allen anderen Gruppen werden nur Geräte und Reagenzien eines einzigen Typs ausgewertet, was zu einem kleineren VK führt.

Die VK- % -Werte von 7–10% zeigen, dass auch die Präzision der POCT – Geräte mit den Laborgeräten vergleichbar ist.

Präzision Bei den Ringversuchen wird die Streuung von Labor zu Labor betrachtet. InKorrespondenz: nerhalb des gleichen Labors ist der VK Roman.Fried@usz.ch

Abb. 1: Entwicklung der Teilnehmerzahlen am MQ-Ringversuch I1 nach Gerätetyp

Diskussion Abb. 2: Abweichung der CRP-Werte in Prozent zur Gerätegruppe «Turbidimetrie» Teilnehmerzahlen CRP-POCT-Geräte sind seit rund 15 Jahren auf dem Markt. Zurzeit beobachten wir gerade einen Generationswechsel.

NycoCard Reader, Micros 100 und QuikRead werden langsam durch neuere Geräte ersetzt.

Richtigkeit Üblicherweise wird bei den POCT-Geräten Kapillarblut gemessen. Die Geräte 1 Dr. Roman Fried, Verein für medizinische Qualitätskontrolle, Inst. für klinische Chemie, Unispital Zürich, 8091 Zürich, www.mqzh.ch

Abb. 3: Präzision als Variationskoeffizient VK% der Gerätegruppe

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Invivoscribe – Die Färbung steckt Personalized Molecular im Detail Medicine LymphoTrack™ DeepSeq™ ist die neueste Produktlinie von Invivoscribe, entwickelt für die Anwendung mit Next Generation Sequencing Plattformen.

Die LymphoTrack™ DeepSeq™ Assays kombinieren etablierte PCR-basierte Methoden mit Targeted Deep Sequencing und einer Analysesoftware, um die Untersuchung und das Monitoring von B- und T-Zell-Klonalität zu ermöglichen.

Die LymphoTrack™ DeepSeq™ TCRG Assays zur Nutzung mit dem Illumina Mi Seq-Instrument sind die ersten verfügbaren Tests innerhalb dieser neuen Produktlinie (research use only).

Die Tests zur Analyse von TCRG-Klonalität liefern die Häufigkeitsverteilung und DNA-Sequenzen der rearrangierten TCRG V-J-Regionen.

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: pipette@wortbild.ch

LymphoTrack™ DeepSeq™ est la nouvelle ligne de produit d’Invivoscribe, développée pour The Next Generation Sequencing platforms.

Les tests LymphoTrack™ DeepSeq™ combinent les méthodes de PCR avec un Targeted Deep Sequencing ainsi qu’un logiciel d’analyse permettant la détection et le contrôle des clones de cellules B et T. Le premier test disponible dans cette nouvelle gamme de produit est le LymphoTrack™ DeepSeq™ TCRG Assays adapté à l’instrument Illumina MiSeq (pour la recherche seulement).

Les tests des TCRG clonality permettent l’analyse de la fréquence et de la distribution des séquences d’ADN réarrangées dans les régions TCRG V-J.

Weitere Informationen: RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 CH-2544 Bettlach Tel. +41-32 644 27 27 Fax +41-32 644 27 37 E-Mail: ruwag@ruwag.ch www.ruwag.ch

NR. 3 | Juni 2013

Diagnose und Verlaufskontrolle von Schilddrüsenkrebs

Die diagnostische Aussagekraft einer morphologischen Blutzelldiffe- Elecsys® Calcitonin-Test renzierung hängt unmittelbar von der Qualität des mikroskopischen Calcitonin ist ein spezifischer TuPräparates ab. Ausschlaggebend mormarker, der Ärzten helfen kann, dafür ist sowohl der Färbe- als auch ein medulläres Schilddrüsenkarzinom frühzeitig zu erkennen, da erder Ausstreichvorgang. höhte Konzentrationen von CalciUm das Qualitätsniveau unverändert tonin im Blut mit der Entwicklung hoch zu halten, sollte der Färbevor- dieser Krebsart einhergehen.1 gang standardisiert ablaufen. Der RAL Stainer stellt mit seiner automati- Das medulläre Schilddrüsenkarzinom schen Abarbeitung hierfür die rich- ist weltweit die dritthäufigste Schild–10% aller tigen Weichen und beschleunigt da- drüsenkrebsart, auf die 5 bei den Färbevorgang, indem die be- Krebserkrankungen der Schilddrüse nötigte Zeit halbiert wird. Mit dem entfallen. Die Behandlung besteht MCDh-Reagenzkit wird eine panopti- normalerweise in einer ausgedehnten sche Färbung von Blut- und Knochen- chirurgischen Entfernung der Schildmark-Ausstrichen im Sinne der klas- drüse mit anschliessender lebenslansischen Pappenheim-Färbung erzielt. ger Überwachung der Patienten, die Mit dem Unterschied einiger signifi- gewöhnlich alle sechs Monate durchgeführt wird. kanter Vorteile für den Anwender: −− Färben ohne Blick auf die Uhr: Der für den Einsatz auf der cobas® Zeitintervallüberwachung modular platform entwickelte Elec−− Färben ohne Abzug: sys® Calcitonin-Test ist ein wichtiger methanolfreies Reagenzkit Bestandteil der medizinischen Beur−− Färben ohne zu verdünnen: die Reagenzien sind sofort einsetzbar teilung, insbesondere wenn die Sym−− Verschiedene Färbeprotokolle mög- ptome des Patienten noch unspezifisch sind. Neben weiterführenden Unterlich In Kombination mit dem halbautoma- suchungen unterstützt der Calcitonintischen Ausstreicher HemoSlider wer- Test die endgültige klinische Abkläden die Blutzellen gleichmässig auf rung. Die Patienten können in einem dem Objektträger verteilt. Die so repro- früheren Krankheitsstadium mit grösduzierbare und standardisierte Quali- seren Erfolgsaussichten behandelt tät dieser Ausstriche erleichtert später werden.2 die morphologische Beurteilung.

Ausführliche Informationen zur Blood-Film-Master-Serie erhalten Sie bei:

Literatur 1) Cooper, D.S. et al. (2009). Thyroid 19, 1167– 1214.

2) Elisei, R. et al. (2012), A. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 466 – 475 (2012); online veröffentlicht am 3. April 2012.

Weitere Informationen: Sysmex Suisse AG Tödistrasse 50 8810 Horgen Tel. 044 718 38 38 E-Mail: info@sysmex.ch www.sysmex.ch

Roche Diagnostics (Schweiz) AG Industriestrasse 7 6343 Rotkreuz Telefon: 041 799 61 00 Info: centraldiag.ch@roche.com www.roche-diagnostics.ch

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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Medizinische Fakultät Die Universität Zürich sucht eine(n)

Assistenzprofessor(in) in Klinischer Chemie (mit Schwerpunkt Biomarker-Forschung)

Die Universität Zürich will ihre Forschungsaktivitäten in der Entdeckung und Validierung von Biomarkern intensivieren.

Sie bietet ein stimulierendes und attraktives Umfeld für interdisziplinäre Forschung auf international höchstem Niveau.

Kreative Forscher mit publizistisch dokumentiertem Forschungserfolg im Bereich der Biomarker-Entdeckung mit methodischer Expertise in Epigenomics, Proteomics oder Metabolomics/Lipidomics bzw. ihrer klinischen oder epidemiologischen Validierung mit methodischer Expertise in Studiendesign, Bioinformatik, biomedizinischer Statistik, Biobanking, etc. werden ausdrücklich zur Bewerbung ermutigt.

Die Professur ist am Institut für Klinische Chemie angesiedelt, welches im UniversitätsSpital Zürich einen umfangreichen labormedizinischen Dienstleistungsauftrag erfüllt. Deswegen sollen BewerberInnen eine formale Weiterbildung in Klinischer Chemie/Klinischer Biologie/Klinischer Biochemie und/oder Laboratoriumsmedizin abgeschlossen haben und bereit sein, die klinische Diagnostik mit ihrem Wissen und Können zu unterstützen. Ebenso wird eine Beteiligung an der studentischen Lehre erwartet.

Die Professur ist zunächst auf 6 Jahre begrenzt. Interessenten schicken ihre Bewerbungen einschliesslich Lebenslauf, Publikationsverzeichnis, Zeugniskopien, einer Skizze derzeitiger und zukünftiger Forschungspläne sowie einer Liste möglicher Referenzen bitte bis zum 12. Juli 2013 an: UZH, Stab Berufungen, Pestalozzistrasse 3/5, CH-8091 Zürich.

(Vorgaben für die Bewerbung finden Sie unter: http://www.med.uzh.ch/FormulareundRichtlinien/Bewerbung.html) Informationen zur Universität Zürich, zum Universitätsspital Zürich sowie zum Institut für Klinische Chemie finden Sie unter http://www. uzh.ch, http://www. usz.ch bzw. http://www. ikc.usz.ch Für Fragen stehen Ihnen der Kommissionspräsident, Prof. Holger Moch (holger.moch@usz.ch), oder der Direktor des Instituts für Klinische Chemie, Prof. Arnold von Eckardstein (arnold.voneckardstein@usz.ch), zur Verfügung.

Blood Film Master Serie Die Färbung steckt im Detail

Färben ohne Blick auf die Uhr. Färben ohne Abzug.

Färben ohne zu verdünnen.

methanolfrei

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NR. 3 | Juni 2013

Für Sie gelesen Hämatologische Erkrankungen.

Atlas und diagnostisches Handbuch H. Löffler und T. Haferlach 2. Aufl. 2013, 331 Seiten, 800 Abbildungen, 15 Tabellen.

ISBN 978-3-642-29534-8, CHF 187.– E-Book, CHF 149.50, Verlag: Springer

Bei den Jahrestagungen für Hämatologie und Onkologie sind die Morphologie-Workshops von Haferlach und Löffler eine äusserst beliebte Institution, die nicht nur lehrreich ist, sondern auch einen hohen Unterhaltungswert hat.

Bei dem vorliegenden Buch handelt es sich um einen Atlas mit fast 800 Abbildungen von Blut- und Knochenmarkausstrichen hämatologischer Erkrankungen. Das Buch ist bei Blutbilder beurteilenden BMAs noch erheblich beliebter als die Workshops der beiden Autoren, obwohl es im Buch nicht so lustig zugeht. Der didaktische Wert ist dafür erheblich höher. Im Vorwort des Buches

versprechen die beiden Autoren ein ganz auf die Praxis des «niedergelassenen Hämato-Onkologen und den Kliniker» zugeschnittenes Buch. Hier geben die Autoren auch den Zeitbedarf an für verschiedene Analysen ab der Probenanlieferung im Labor. Die aufgelisteten Zeitangaben dürften dem einen oder anderen Laborleiter den Schweiss auf die Stirn treiben (siehe: www.springer.com/medicine/ internal/book/978-3-642-29534-8).

Der Text beschränkt sich auf knappe Darstellungen des diagnostischen Ablaufs, und es gibt praktisch keine Literaturhinweise. Ausser der etwas ausführlicher beschriebenen Morphologie gibt es Hinweise zur Klinik und zu zytochemischen, immunologischen (FACS), zytogenetischen und molekularbiologischen Analysen. In den Hinweisen zur Wertigkeit der verschiedenen Analysen und des diagnostischen Ablaufs zeigt sich die langjährige Erfahrung der Autoren.

Die Gliederung folgt im wesentlichen der WHO-Klassifikation. Die beiden umfangreichsten von insgesamt 16 Kapiteln behandeln die akuten Leukämien und die lymphatischen Neoplasien. Diese Kapitel umfassen jeweils knapp 100 Seiten.

In der soeben erschienenen 2. Auflage gibt es einige Aktualisierungen, insbesondere betreffend die diagnostische Wertigkeit von Punktmutationen in zahlreichen Genen bei den verschiedenen Krankheiten. Die Münchener Arbeitsgruppe – deren Sprachrohr Haferlach ist – ist an der Forschung in diesem Gebiet an führender Stelle beteiligt. Wahrscheinlich gibt es im deutschen Sprachraum kein kompetenteres Team, um die hämatologische Diagnostik umfassend und didaktisch geschickt darzustellen.

Nicht mehr enthalten ist eine Liste von diagnostischen Labors. Die Abbildungen sind im wesentlichen die gleichen wie in der ersten Auflage. Darunter finden sich auch Schemata der diagnostisch relevanten chromosomalen Translokationen und die entsprechenden FISH-Bilder.

Wie gesagt, ist das Buch unter BMAs äusserst beliebt, weil es von theoretischem Ballast konsequent entschlackt ist. Diese Beliebtheit wird durch die zweite Auflage noch vermehrt werden, falls das überhaupt möglich ist.

Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Olten

Personalized Molecular Medicine Tests für die Identifizierung und das Monitoring von Leukämien und Lymphomen

RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 2544 Bettlach Tel. 032 644 27 27

1 Société Suisse Fax 032 644 27 37 2 Health Science

ruwag@ruwag.ch www.ruwag.ch

Tests pour l’identification et le suivi des leucémies et des lymphomes

IdentiClone™ Gene Clonality Les tests IdentiClone™ Assays wurden von der EuroGene Clonality Assays ont Tabelle 1 Clonality/BIOMED-2 Gruppe été développés et validés Humorale Fremderkennungs-Systeme entwickelt und klinisch validiert. cliniquement par l’EuroClonality/ Es sind PCR-basierte Tests BIOMED-2. Il s’agit de tests Komponenten Zentrale Schaltstellen zum Nachweis klonaler Gen der KomponentenPCR basés sur la détection de Rearrangements bei Patienten réarrangements clonaux pour mit Verdacht auf lymphoprolifeles patients soupçonnés d’avoir Komplementsysteme Alternativer Pathway Lektin Erkrankungen. rative un syndrome lymphoprolifératif.

Klassischer

Invivoscribe Produkte werden in der Schweiz exklusiv von RUWAG Diagnostics vertrieben.

En Suisse, les produits Invivoscribe sont exclusivement distribués par RUWAG Diagnostics.

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Maximale Testeffizienz bei minimalem Zeitaufwand Die Siemens Antwort zu schnelleren, zuverlässigeren Harnanalysetests: Das CLINITEK Novus Analysesystem.

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Harnanalysen sind arbeits- und zeitaufwendig. Bei überlasteten Laboren besteht zudem die Gefahr von ungenauen Testergebnissen. Um diesen Kreislauf zu durchbrechen, hat Siemens das Harnanalysesystem CLINITEK Novus™ entwickelt.

Berechnung des Albumin-KreatininQuotienten. Früherkennung von Nierenerkrankungen durch Identifizierung intakter roter Blutkörperchen.

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Ein intuitiv bedienbarer Farb-Touchscreen sowie individuell konfigurierbare Menüoptionen erleichtern die Navigation.

Zudem erhöht das neue optische System die klinische Präzision.

Höherer Durchsatz, verbesserte Arbeitsabläufe und optimale Patientenversorgung: das Analysesystem CLINITEK Novus bietet Laboren, die unter Zeitdruck stehen, eine grosse Entlastung.

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Schilddrüsendiagnostik?

Komplett aus einer Hand Vollautomatisierte Bestimmungen • Anti-CCP • Anti-TG • Anti-TPO • Anti-TSHR • Calcitonin neu • FT3 neue Generation

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cobas 6000 analyzer series COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche. © 2013 Roche Roche Diagnostics (Schweiz) AG 6343 Rotkreuz www.roche-diagnostics.ch

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