Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 3-2016 | Nutzen der Labormedizin

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 3, Juni 2016

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Nutzen der Labormedizin – Bénéfice de la médecine de laboratoire Overuse – unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem La place du laboratoire dans la clinique Anwendung und Nutzen labormedizinischer Methoden Was bedeutet ein freiheitliches Gesundheitswesen für die Labormedizin?

News Création du Groupe Suisse de Pharmacogénomique et de Thérapie Personnalisée (SPT)

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Besuchen Sie uns an der Swiss MedLab, Stand d4

Laborqualität im Taschenformat Das neue Xprecia Stride Analysesystem für präzise Gerinnungsdiagnostik am Point of Care

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P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Verbesserung des Stellenwertes der Labormedizin In diesem Heft zeigen mehrere Autoren, wohin sich die Labormedizin entwickeln soll, damit unser Fachgebiet künftig eine Wahrnehmung geniesst, die sie eigentlich auch verdient hat.

Es gibt viele Gründe, weshalb die Labormedizin in der Schweiz – und auch anderswo – nicht den Stellenwert hat, der ihr eigentlich zukommt. Die Ursachen liegen einerseits in der Ausbildung. So wird dem Fach während des Medizinstudiums zu wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Es gibt keinen entsprechenden FMH-Titel und folglich auch keine Weiterbildung im Rahmen der medizinischen Fachärzte, wie es zum Beispiel in der Pathologie und Radiologie seit Jahren Usus ist.

Dadurch gewinnen letztgenannte einen höheren Stellenwert und die Kolleginnen und Kollegen sprechen untereinander auf Augenhöhe. Weiter wurde es (teils bewusst) vermasselt, unseren FAMH-Titel in das Medizinalberufegesetz (MedBG), einzubringen; auch bei der kürzlichen Überarbeitung ist dies erneut nicht gelungen.

Andererseits ist das volumen- oder umsatzgetriebene Denken nach wie vor ausgeprägt. Frei nach dem Motto: Zahlen addieren hilft dem Portemonnaie, Zahlen analysieren den Patienten. So führt es zu – im Vergleich mit anderen Fachdisziplinen – geringem wissenschaftlichem Engagement. Zudem bedienen sich die klinischen Fächer vermehrt der molekularen Diagnostik direkt und ohne unser Zutun.

Der komparative Vorteil durch das Labor wird selten mit einem Wissensvorsprung gesucht, sondern leider immer wieder mit unlauteren Mitteln, wie Rückvergütungen und Rabatten, bis hin zu gegenseitigem Anschwärzen beim Regulator.

Als Dienstleister in einem stark von Automation geprägten Umfeld laufen wir Gefahr, uns zum reinen Turnaround- und Servicebetrieb zu entwickeln. Wir drängen uns selbst weg von Innovation, der Fähigkeit, sich nicht nur stetig zu verbessern, sondern auch zu erneuern.

So ist es für die Kassen und Ämter ein Leichtes, uns mit «teile und herrsche» gegeneinander auszuspielen, wo wir uns doch gemeinsam für eine hochgradig effiziente und an sich kostengünstige medizinische Methodik einsetzen müssten.

NR. 3 | JUNI 2016

Wie gesagt, zeigen die Artikel auf, wo unser Outcome liegt, was mit Big Data, neuen Technologien und Patientenorientierung erreicht werden kann, damit die Labormedizin die Wahrnehmung erhält, die sie verdient.

Ich wünsche inspirierende Momente beim Lesen und freue mich, liebe Kolleginnen und Kollegen, Sie alle am Swiss MedLab Kongress vom 13. bis 16. Juni in Bern anzutreffen.

Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Une meilleure place pour la médecine de laboratoire Dans ce numéro, plusieurs auteurs soulignent la direction que doit prendre la médecine de laboratoire afin que notre domaine de spécialité bénéficie, à l’avenir, de la considération qu’il mérite.

En Suisse comme ailleurs, les raisons pour lesquelles la médecine de laboratoire n’est pas appréciée à sa juste valeur sont nombreuses. Celles-ci sont d’une part à chercher dans la formation: trop peu d’attention est portée à la discipline au cours des études de médecine. La médecine de laboratoire ne bénéficie d’aucun titre de spécialiste FMH, et donc d’aucune formation postgraduée dans le cadre d’une activité de médecin spécialiste, comme c’est par exemple le cas depuis des années en pathologie et en radiologie. C’est justement grâce à ces formations que ces disciplines gagnent en pertinence et que les collègues parlent entre eux d’égal à égal. Nous avons ensuite, en partie consciemment, négligé d’intégrer notre titre FAMH dans la Loi sur les professions médicales (LPMéd), ce qui n’a pas non plus été fait lors de la récente modification du texte.

Par ailleurs, la façon de penser basée sur le rendement ou le chiffre d’affaire reste toujours bien ancrée.

En comparaison aux autres disciplines médicales, la devise «additionner les chiffres est bon pour le porte-monnaie, analyser les chiffres aide le patient» résulte en une baisse de l’engagement scientifique. En outre, les disciplines cliniques ont de plus en plus directement recours au diagnostic moléculaire, sans

EDITORIAL

notre concours. L’avantage comparatif qu’apporte le laboratoire est rarement recherché dans le but d’acquérir de nouvelles connaissances, mais malheureusement de plus en plus avec des moyens déloyaux allant des remboursements et ristournes aux dénonciations mutuelles auprès du régulateur.

En tant que prestataires de service dans un domaine très marqué par l’automatisation, nous courons le risque d’évoluer vers une simple activité de production et de service. Nous fuyons nous-même l’innovation et la capacité non seulement à s’améliorer constamment, mais également à se renouveler.

Il est ainsi facile pour les caisses et les services administratifs de nous tourner les uns contre les autres en «divisant pour mieux régner», là où nous devrions unir nos efforts pour obtenir des méthodes médicales hautement efficaces et en soi bon marché.

Comme annoncé précédemment, les articles de ce numéro mettent en avant notre savoir-faire, ce qui peut être atteint avec les données massives, avec les nouvelles technologies et l’orientation vers les patients, afin que la médecine de laboratoire jouisse de la considération qu’elle mérite.

Je souhaite que cette lecture vous inspire et je me réjouis, chers collègues, de vous rencontrer au congrès Swiss MedLab qui se tiendra du 13 au 16 juin à Berne.

Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

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Prof. Dr. med.

Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

www.sulm.ch/swissmedlab Swiss MedLab 2016 Kongress und Fachmesse der Labormedizin Congrès et salon de médecine de laboratoire Annual and Meeting ly b m e s s A SGM / SSM

BMA Tage Journées TAB

Herzlich willkommen am Swiss MedLab Kongress in Bern 13. bis 16. Juni 2016 Bienvenue à Swiss MedLab, du 13 au 16 juin 2016 à Berne Dr. Martin Risch Präsident der SULM und des OK | Président de l’USML et du comité d’organisation

Annual Meeting SGKC SSCC

Montag, 13. Juni | Lundi 13 juin 74th Annual Meeting and Assembly SSM-SGM Schwerpunkte für junge Forscher und Studenten der Mikrobiologie | Thèmes prioritaires pour les jeunes chercheurs et les étudiants en microbiologie

Dienstag, 14. Juni | Mardi 14 juin Die jährliche gesundheitspolitische Tagung der SULM im Rahmen vom Swiss MedLab La conférence annuelle de l’USML sur la politique de santé dans le cadre de Swiss MedLab 74th Annual Meeting and Assembly SSM-SGM

Prof. Andreas Huber Präsident wissenschaftliches Komitee | Président du comité scientifique Anmeldung und Programm Inscription et programme www.sulm.ch/swissmedlab

Mittwoch, 15. Juni | Mercredi 15 juin 74th Annual Meeting and Assembly SSM-SGM Annual Meeting SSCC-SGKC BMA-Tage | Journées TAB Labormedizin als Datenquelle / Outcome – Fakten schaffen Nutzen La médecine de laboratoire comme source de données / Outcome – les faits génèrent des avantages

Major Partners

Donnerstag, 16. Juni | Jeudi 16 juin Annual Meeting SSCC-SGKC BMA-Tage | Journées TAB Multifunktionstool im medizinischen Alltag | Outil multifonctionnel en pratique médicale quotidienne Individualisierte Medizin | Médecine Individuelle Direct Consumer Testing

Die SULM, vom Grundversorger zum Spezialisten Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin des Swiss MedLab Kongresses. Sie thematisiert alle vier Jahre die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin im Rahmen von Swiss MedLab. In Bern treffen sich u.a. Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

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NR. 3 | JUNI 2016

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 12. Jahrgang, Nr. 3/2016, erscheint 2016 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Marianne Schenk Dr. Véronique Viette Redaktion | Rédaction David Meyle (dm), Redaktor BR pipette@sulm.ch Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch Cover © Dreamstime.com | Olivier Le Moal

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Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette Verlag | Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Herstellung | Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 druckerei@schwabe.ch Inserate | Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@wortbild.ch Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

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Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Verbesserung des Stellenwertes der Labormedizin | Une meilleure place pour la médecine de laboratoire

6 E D U C AT I O N

Overuse – unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem | Surconsommation de prestations médicales: traitements inutiles comme problème de qualité

8 E D U C AT I O N

La place du laboratoire dans la clinique | Der Platz des Labors in der klinischen Praxis

1 0 E D U C AT I O N

Anwendung und Nutzen labormedizinischer Methoden | Utilisation et bénéfices des méthodes de médecine de laboratoire

12 THEME

Was bedeutet ein freiheitliches Gesundheitswesen für die Labormedizin? | Que signifie un système de santé libéral pour la médecine de laboratoire?

1 4 E D U C AT I O N

Können wir negative Blutkulturen auf der Notfallstation gezielt reduzieren? | Pouvons-nous réduire de manière ciblée les hémocultures négatives au service des urgences?

17 NEWS

Création du Groupe Suisse de Pharmacogénomique et de Thérapie Personnalisée (SPT) | Gründung der Schweizerischen Gruppe für Pharmakogenomik und personalisierte Therapie (SPT)

1 9 E D U C AT I O N

Wozu alters- und geschlechtsabhängige Referenzbereiche für die Alkalische Phosphatase? | A quoi bon des valeurs de référence dépendantes de l’âge et du sexe pour la phosphatase alcaline?

Adressänderungen | Changement d’adresse abo@emh.ch

20 MARKETPLACE

Auflage | Tirage 15 000 Exemplare

Nächste Ausgabe | Prochain numéro 24. August 2016

2 3 P U B L I R E P O R TA G E

21 THEME

Labormedizin und Patientennutzen | Médecine de laboratoire et bénéfices pour les patients

Kooperation der synlab Suisse SA mit der Pathologie des Unispitals Basel

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Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sechs thematisch aufeinander abgestimmten Fort- und Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterbildung der LabormediC zin auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErLE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nichtgebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt.

Folgende Firmen leisten in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG, IFLM Aarau.

Firmen, welche die Weiterbildung der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à six articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles.

La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. Les entreprises suivantes apportent à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG, IFLM Aarau.

Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch

www.sulm.ch/aktuell/agenda – Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen – Dates des congrès, conférences et réunions P I P E T T E O N L I N E

www.sulm.ch/pipette – Lesen Sie die «pipette» online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im «pipette»-Archiv als PDF heruntergeladen werden.

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NR. 3 | JUNI 2016

Christoph Bosshard 1 , Nathalie Bösch 2

Overuse

Unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem Unnötige Behandlungen und Diagnosen mit entsprechenden Risiken gefährden die Patientensicherheit. Overuse verletzt sowohl das Prinzip der Effektivität als auch das Prinzip der Zweckmässigkeit und muss deshalb möglichst minimiert werden. Durch verschiedene Massnahmen kann versucht werden, das Problem zu verringern. Dazu zählen unter anderem die notwendige Sensibilisierung der Ärzteschaft und der Patienten als auch mehr und bessere Forschung. Dabei darf eine Vermeidung von Overuse nicht in erster Linie der Reduktion von Gesundheitskosten dienen, sondern bezweckt primär, die Qualität der medizinischen Behandlung und die Patientensicherheit zu verbessern. Zudem ist zu beachten, dass durch zu starke Eingriffe die Lage auch in Underuse kippen kann, was nicht minder problematisch ist.

Ausgangslage Overuse wie auch Underuse senken die Qualität der medizinischen Versorgung. Overuse (dt. Überversorgung) bezeichnet eine Versorgung, welche für den Patienten keinen Nutzen hat oder deren Risiken den potentiellen Nutzen übersteigen. Overuse entsteht auch, wenn Erkrankungen diagnostiziert und behandelt werden, welche bei der betroffenen Person nie zu Sym-

… eine Reduktion von Overuse darf nicht zu verpassten Diagnosen oder unterlassenen nötigen Behandlungen führen, sondern muss in erster Linie einer Verbesserung der medizinischen Qualität dienen. ptomen oder ihrem Tod geführt hätten (Überdiagnosen). Um die Problematik von Overuse zu vermindern, gilt es deshalb, evidenzbasierte und anerkannte Definitionen nicht-angemessener Tests, Untersuchungen oder Behandlungen zu entwickeln, z.B. mit qualitativ hochstehenden Guidelines oder ChoosingWisely-Listen. Diese stehen im steten Wandel, da immer neue Erkenntnisse und medizinische Technologien aufkommen. Auch müssen sie in der Praxis individuell an den jeweiligen Patienten angepasst werden.

besteht die Gefahr, immer mehr Leute als krank zu definieren, da man schon die kleinsten Anomalien erkennen kann (Pathologisierung gesundheitlicher Zustände). So kommt es öfter zu Pseudokrankheiten oder klinisch irrelevanten Diagnosen. −− Falsche Anreize und Interessenkonflikte können zu mehr Leistungen verleiten, als notwendig wären. Ärzte haben oft Angst vor rechtlichen Klagen oder Kritik durch Patienten, weshalb sie lieber zu viele als zu wenige Untersuchungen durchführen (positive Defensivmedizin). −− Bei der Bevölkerung, der Politik und auch der Ärzteschaft mangelt es an Wissen und Bewusstsein zu Overuse. −− Ungenügende Risikokommunikation und ungünstige Interaktion zwischen Arzt und Patient begünstigen Overuse ebenfalls.

Argumente/Position der FMH/ SAQM

Overuse schadet dem Patienten in verschiedenen Weisen. Zum einen sind die Patienten durch unnötige Behandlungen und Untersuchungen auch zusätzlichen Nebenwirkungen und Risiken ausgesetzt, die im schlimmsten Fall zum Tod führen können. Auch sind der Patient sowie sein Umfeld teilweise grossen emotionalen Belastungen ausgesetzt. Diese unnötigen Behandlungen rauben den Patienten, wie auch der Ärzteschaft kostbare Zeit, die Overuse wird durch verschiedene Fak- andernorts besser eingesetzt werden könnte. Patienten haben oft die vertoren begünstigt: −− Durch neue, bessere Methoden und zerrte Vorstellung, dass immer mehr Technologien bei Screenings, usw. und neuere Technologien oder Behandlungen auch zu einer qualitativ besseren Leistung führen. Vielen fällt 1 Dr. med. Christoph Bosshard, Vizepräsident der es schwer, erst einfach den weiteren FMH, Departementsverantwortlicher DDQ 2 Nathalie Bösch, Abteilung DDQ, FMH Krankheitsverlauf abzuwarten. Ein

weiterer negativer Effekt dieser unnötigen Diagnosen ist, dass Patienten teilweise keine neuen Zusatzversicherungen abschlies­sen können.

Den Ärzten und den Patienten fehlt es an nötigem Wissen und Bewusstsein über die Overuse-Problematik. Eine Sensibilisierung beider Seiten ist deshalb unerlässlich. Die Ärzte sollten bei Aus- und Weiterbildungen zu diesem Thema informiert werden. Die Patienten andererseits sollten Zugang zu evidenzbasierten Informationen haben, die ihnen Vor- und Nachteile der jeweiligen Behandlungen aufzeigen und die sie auf die Risiken von Überbehandlungen aufmerksam machen. Shared Decision Making ist wichtig, um der Angst der Ärzte vor rechtlichen Klagen (positive Defensivmedizin) entgegenzuwirken und um falsch verstandenen Erwartungen von Patienten vorzubeugen.

Damit das Problem von Overuse wirklich verbessert werden kann, braucht es dringend mehr quantitative und qualitative Forschung. Hilfreich sind Studien oder Register zu Wirksamkeitsvergleichen, unter anderem auch solche, welche die Option des Abwartens miteinbeziehen und Faktoren wie Multimorbidität oder den soziokulturellen Hintergrund der Patienten abbilden. Erhebungen zu Overuse sind allerdings sehr anspruchsvoll, denn die Entwicklung von evidenzbasierten und anerkannten Definitionen von nichtangemessenen Behandlungen ist sehr schwierig.

Overuse und die damit einhergehenden Herausforderungen zeigen sich bei allen Fachrichtungen unterschied-

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lich und erfordern daher auch unterschiedliche Herangehensweisen. Die einzelnen Fachgesellschaften sind somit gefordert, das Problem spezifisch für ihren Fachbereich anzugehen. Die kantonalen Ärzteorganisationen und die Dachorganisationen sind gefordert, für eine gute Koordination der Initiativen in ihrem Bereich zu sorgen.

NR. 3 | JUNI 2016

Fazit

Unnötige Behandlungen und Diagnosen mit entsprechenden Risiken gefährden die Patientensicherheit. Um Overuse anzugehen, braucht es sowohl eine Sensibilisierung der Ärzteschaft und der Patienten als auch mehr Forschung. Dabei darf eine Vermeidung von Overuse nicht in erster Linie der Reduktion von Gesundheitskosten dieAnreize hängen stark mit Overuse zu- nen, sondern bezweckt primär, die sammen. Es muss versucht werden, Qualität der medizinischen Behandkeine neuen Anreize zu schaffen, die lung zu verbessern.

Overuse anregen. Auch sollten die beKorrespondenz: stehenden Anreize kritisch hinterfragt SAQM · Schweizerische Akademie für Qualität in werden. Es sollte beispielsweise keine der Medizin an ein Mengenziel geknüpfte Bonus- FMH Elfenstrasse 18 vereinbarungen in Spitalarztverträgen Postfach 300 geben. Ein weiterer Anreiz zu viele 3000 Bern 15 Untersuchungen durchzuführen, bie- Telefon +41 31 359 11 11 Fax +41 31 359 11 12 ten die Versicherungen, indem sie dia- saqm@fmh.ch · www.saqm.ch gnostische Tests für eine Kostengut- Christoph.Bosshard@fmh.ch sprache verlangen.

Mit dem Abbau von Overuse zeigt sich auch eine Reduktion der Gesundheitskosten, was der gesamten Bevölkerung zugutekommt. Dennoch darf dies nicht das primäre Ziel sein, denn eine Reduktion von Overuse darf nicht zu verpassten Diagnosen oder unterlassenen nötigen Behandlungen (Underuse) führen, sondern muss in erster Linie einer Verbesserung der medizinischen Qualität dienen, auch aus einer gesamtwirtschaftlichen, nachhaltigen Perspektive.

Quellen Overuse – unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem, Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 7, 2016. www.fmh.ch/saqm/publikationen/grundla genpapiere.html Overuse mindern, Behandlungsqualität steigern – Positionspapier der FMH; 17.02.2016. www.fmh. ch/saqm/publikationen/stellungnahmen.html

Focus Swiss MedLab 2016 Gesundheitspolitische Tagung der SULM am 14. Juni, 14.00 –17.30 Uhr, siehe S. 22

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Surconsommation de prestations médicales: traitements inutiles comme problème de qualité

La «surconsommation de prestations médicales», ou «overuse», désigne les prestations médicales qui n’apportent pas de bénéfices aux patients ou dont les risques excèdent le bénéfice potentiel. Les examens et traitements inutiles peuvent également résulter de surdiagnostics, qui correspondent à des diagnostics qui n’auraient jamais été à l’origine de symptômes ou du décès des patients, d’après des études à long terme.

La surconsommation de prestations médicales diminue la qualité de la prise en charge médicale et compromet la sécurité des patients en raison des risques liés aux tests, examens et traitements inutiles. De plus, le patient et son environnement se trouvent en partie exposés à un grand stress émotionnel. En plus de recherches plus optimales sur le plan qualitatif et quantitatif et d’une sensibilisation des médecins, des patients et de la sphère politique à cette problématique, il est nécessaire d’élaborer des recommandations spécifiques et basées sur l’évidence concernant les prestations inutiles. Par ailleurs, les liens d’intérêt devraient être divulgués et les fausses incitations devraient être considérées d’un œil critique. C’est ainsi que la problématique de la surconsommation pourra être endiguée et qu’une prestation d’une qualité optimale pourra être proposée au patient.

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Hans H. Siegrist 1

La place du laboratoire dans la clinique L’examen clinique du patient est indispensable pour poser un diagnostic chez un patient. L’anamnèse seule peut diriger vers le bon diagnostic pour une grande partie des pathologies courantes dans la pratique médicale. En plus de la clinique, il existe deux approches supplémentaires donnant des informations précieuses et permettant d’arriver au diagnostic correct. L’un est la radiologie avec son imagerie médicale et l’autre est le laboratoire médical.

On entend souvent que 66 à 70% des diagnostics et des thérapeutiques dépendent d’un résultat de laboratoire.

Même si ce chiffre n’est pas documenté avec précision, il paraît toutefois assez plausible. L’aide apportée par le laboratoire permet une documentation du diagnostic clinique et, en cas de contestation, de l’approche diagnostique même. Ceci est également valable pour le choix du traitement et de son suivi. Etonnamment et contrairement aux autres activités médicales le coût des analyses de laboratoire ne dépasse pas 5% des

Le nombre croissant de paramètres mesurables au laboratoire médical transforme la médecine de l’art en une véritable science au service des patients.

La plus-value des tests de laboratoire pour la clinique: −− Dépistages de maladies −− Estimation du risque de développement d’une maladie −− Confirmation d’un diagnostic −− Exclusion d’un diagnostic −− Démarrage d’une intervention −− Ajustement d’une intervention −− Arrêt d’une intervention −− Evaluation de l’efficacité d’une intervention −− Estimation de l’observance dans le cadre d’une intervention −− Estimation du pronostic

Erreurs de diagnostic de laboratoire: 1. Un test inapproprié est demandé 2. Un test approprié n’est pas demandé 3. Un test approprié est mal interprété et mal appliqué 4. Un test approprié est demandé coûts globaux de la santé et se situe, mais retardé, mal exécuté, ou pas en Suisse comme dans les autres pays disponible alors qu’il serait utile industrialisés, entre 2,5 et 3%. La dif- 5. Le résultat d’un test approprié est férence entre le coût réel des analyses inexact de laboratoire et la plus-value apportée pour le patient est simplement La médecine de laboratoire, avec formidable. Le nombre croissant de toutes ses disciplines, subit un déveparamètres mesurables au laboratoire loppement en phase exponentielle. De médical transforme la médecine de nouvelles techniques de laboratoire l’art en une véritable science au ser- sont utilisées par les spécialistes de vice des patients. disciplines différentes, notamment la L’utilisation de tests de laboratoire PCR et le séquençage génomique dans dans la prise en charge du patient se le domaine de la biologie moléculaire. retrouve à toutes les étapes: Jadis mise au point par des microbioDépistage → identification du risque logistes, la biologie moléculaire s’est → diagnostic → sélection du traite- établie d’abord en génétique médiment → surveillance durant le traite- cale, puis appliquée dans les autres ment. disciplines pour étudier le génome humain en vue d’identifier la présence 1 Dr Hans H. Siegrist, président FAMH, de marqueurs indiquant la présence ADMED Microbiologie, Boucle de Cydalise 16, d’une maladie cancéreuse ou méta2300 La Chaux-de-Fonds

bolique ou permettant de l’exclure.

Ces technologies permettent de déterminer le risque de développer une telle maladie ou encore la compatibilité d’un patient avec une thérapie déterminée par un génotype particulier dans le domaine de la pharmacogénétique. Dans un avenir proche, on saura établir le traitement idéal pour un patient en étudiant préalablement son génome. La médecine de pointe est inimaginable sans l’appui compétent du laboratoire médical.

En microbiologie clinique – la spécialité de l’auteur – la prise en charge correcte d’une analyse peut être déterminante pour le sort du patient.

A noter que pour pouvoir fournir un service efficace pour le patient, le microbiologiste a besoin d’un maximum d’informations cliniques afin de pouvoir cibler ses recherches. Pour cela, le contact étroit avec le clinicien est indispensable.

L’identification de l’agent pathogène et la détermination de sa sensibilité aux agents antimicrobiens (l’antibiogramme) joue un rôle crucial pour le patient. Ces informations donnent une indication sur l’étiologie des infections ainsi que sur l’antibiothérapie à envisager. Le traitement antibiotique efficace est une collaboration entre l’action de l’antibiotique et le système immunitaire du patient. De manière schématique on peut dire qu’un antibiotique auquel l’agent pathogène est résistant peut encore contribuer à la guérison d’un patient qui est en possession de toutes ses défenses immunitaires alors que l’échec thérapeutique sera programmé chez un patient immunodéficient. En revanche, un

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Der Platz des Labors in der klinischen Praxis Patient immunocompétent

Patient immunodéficient

Valeur prédictive d’un résultat «sensible»

Excellente

Moyenne

Valeur prédictive d’un résultat «résistant»

Moyenne

Excellente

Valeurs prédictives des résultats d’antibiogrammes.

antibiotique auquel le pathogène est sensible promet une guérison chez le patient immunocompétent alors que le patient immunodéficient n’a pas forcément cette garantie.

et précise au laboratoire de microbiologie devient de plus en plus important dans la prise en charge des infections. Les complications thérapeutiques liées à ces résistances aux antibiotiques ont aussi un impact sur L’évolution technologique, en crois- la durée de l’hospitalisation. Ce dersance exponentielle, permet de fournir nier aspect intéressera non seulement des résultats microbiologiques de plus les personnes directement impliquées, en plus rapidement. Les PCR multiplex à savoir le patient et son médecin, dépistent simultanément l’éventuelle mais aussi, à l’ère des DRG, l’adminisprésence de plusieurs espèces dans un tration hospitalière. échantillon en fonction de la localisation anatomique (LCR, appareil res- En conclusion, le laboratoire joue un piratoire, tube digestif, etc.) Les der- rôle indispensable pour le clinicien nières techniques de spectroscopie de dans la plupart de ses activités. De masse identifient les micro-organismes plus, il réussit à le faire à un coût déen quelques minutes et de nouvelles ap- risoire par rapport à celui des autres proches pour l’antibiogramme donne- prestations médicales. ront des résultats dans quelques heures Correspondance: au lieu des 24 heures traditionnelles. Hans.Siegrist@ne.ch On peut s’imaginer que des nouvelles méthodes de détection rapide dans les échantillons cliniques nous permettront de diagnostiquer des infections Focus Swiss MedLab 2016 en quelques instants et que le séquenConférence de l’USML çage génomique des agents pathogènes 14 juin, 14h00 –17h30, voir page 22 confirmera leur identité ainsi que leurs résistances aux antibiotiques.

L’augmentation des résistances aux antibiotiques et leur détection rapide

Références Littérature disponible chez l’auteur.

Dem medizinischen Labor kommt in der klinischen Praxis eine zentrale Bedeutung zu, da eine beträchtliche Anzahl von Diagnose- und Therapieentscheidungen unmittelbar von den Laborergebnissen abhängt. Die neuen Labortechnologien decken einen Grossteil der medizinischen Fachgebiete ab. Die Informationen, die das Labor liefert, sind lebenswichtig, rasch verfügbar und von hoher klinischer Aussagekraft. Die finanziellen Kosten der Analysen sind gering.

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Lorenz Risch 1

Anwendung und Nutzen labormedizinischer Methoden Die Anwendung von labormedizinischen Methoden ist ein wichtiger Bestandteil in der Betreuung von Patienten. Je nach medizinischer Disziplin werden labormedizinische Methoden unterschiedlich oft eingesetzt.

Diagnostische Tests sind in den vergangenen 100 Jahren zu einem wichtigen Bestandteil der medizinischen Standardpraxis geworden [1]. Die Labormedizin stellt mit ihren Tests Instrumente zur Verfügung, welche klinisch tätige Ärzte in der Entscheidungsfindung bei der Betreuung ihrer Patienten tatkräftig unterstützen.

Nutzen in der stationären Versorgung

In der stationären Versorgung der Inneren Medizin wurden Labortests mit einer Frequenz von 96% der Fälle annähernd so häufig wie die am häufigsten eingesetzten diagnostischen Instrumente Anamnese und körperliche Untersuchung eingesetzt [4].

Diese letzte verfügbare Studie aus dem Jahr 1980 fand, dass der Beitrag Nutzen in der ambulanten der Labormedizin für die Diagnose Versorgung oder Differentialdiagnose bei 50% So kommen in der ambulanten der Fälle für wichtig befunden worGrundversorgung Labortests mitt- den ist [4]. Mittlerweile wird dieser lerweile in rund einem Drittel der Anteil mit 70 – 80% wesentlich höher Konsultationen zur Anwendung [2, geschätzt, obwohl im Moment syste3]. Die Laborresultate haben einen matische Untersuchungen zu diesem wichtigen Einfluss auf die weitere Thema noch ausstehend sind [5 –7].

Patientenversorgung. Wie die in der In einer kürzlich erschienenen Arbeit Schweiz durchgeführte Praxislabor- konnte gezeigt werden, dass die Mitteilung von kritischen Laborresultaten bei stationär internistischen Patienten in 91% und bei stationär chirurgischen Patienten in 98% der Fälle zu einer Modifikation der Behandlung geführt hat [8].

Wie die in der Schweiz durchgeführte Praxislaborstudie zeigt, hatten die in der ambulanten Grundversorgung erhaltenen Resultate in knapp 80% der Fälle einen Einfluss auf das Prozedere.

Spezifische Ebenen des Nutzens

Die Wichtigkeit der Diagnostik lässt sich daraus ableiten, dass u.a. auch studie zeigt, hatten die in der ambu- in der Schweiz die Vergütungen für lanten Grundversorgung erhaltenen stationär erbrachte medizinische Resultate in knapp 80% der Fälle ei- Leistungen auf dem System der DRG nen Einfluss auf das weitere Proze- (diagnosis-related groups) beruhen. dere [2]. Dies konnte darin bestehen, Ein weiteres Indiz für die Wichtigdass eine Therapie begonnen oder keit der Diagnostik in der Medizin ist angepasst wurde, weitere diagnosti- auch die Tatsache, dass das Institute sche Massnahmen eingeleitet wur- of Medicine (IOM) in den USA das den, ein geplantes Vorgehen bestätigt letzte Buch seiner «Quality Chasm wurde, oder aber, dass eine Diagnose Series» dem Thema «Improving Diagnosis in Health Care» gewidmet hat korrigiert werden musste.

[1]. Schliesslich hat die International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) 2012 1 Prof. Dr. med. Lorenz Risch, MPH, Redaktor «pipette» eine Task Force on the Impact of La-

boratory Medicine on Clinical Management and Outcomes gegründet [6].

Auch wenn sich der Nutzen der Labormedizin nicht mit aktuellen, wissenschaftlich erhobenen Zahlen belegen lässt, so kann ein spezifischer Nutzen anhand einzelner Parameter doch beispielhaft aufgezeigt werden.

Der Einsatz von labormedizinischen Tests zeigt einen mannigfaltigen Nutzen, wie aus der Tabelle 1 entnommen werden kann. Dabei zeigt sich, dass sich die Effekte einerseits zum Nutzen des Patienten auswirken, nicht zuletzt aber auch ökonomische Auswirkungen für eine Institution oder für die Gesellschaft entfalten können. Bei der Betrachtung der Wirtschaftlichkeit ist es wichtig, nicht nur die Kosten, welche für die Durchführung von labormedizinischen Tests anfallen, wahrzunehmen. Den Kosten im Labor gegenüber stehen auch günstige Effekte, welche sich direkt oder indirekt an anderer Stelle auswirken. Eine Möglichkeit, diagnostische Massnahmen zu bewerten, ist das Health Technology Assessment (HTA), die Medizintechnik-Folgenabschätzung, welche in einem systematischen Prozess und unter Betrachtung u.a. von Kosten, Sicherheit und Wirksamkeit medizinische Technologien zu bewerten sucht [9].

Nutzen durch Verhinderung von Schaden Nutzen kann auch generiert werden, wenn ein möglicher Schaden durch labormedizinische Tätigkeit minimiert werden kann. Obwohl die Anwendung von Labormedizin viele Vorteile für den Patienten mit sich bringt, kann Schaden in der Labormedizin entste-

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Utilisation et bénéfices des méthodes de médecine de laboratoire Tabelle 1: Beispiele, wie labormedizinische Tests einen Nutzen in der Betreuung von Patienten entfalten können.

Effekt

Beispiel

Frühidentifikation von Erkrankungen im asymptomatischen Stadium und Risikokonstellationen (Screening)

Okkultes Blut im Stuhl, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus

Nebenwirkungsärmere Therapien

Therapeutic Drug Monitoring (neuropsychiatrische Medikamente, Antibiotika) Voraussage von Hypersensitivitätsreaktionen (HLA-B*5701 bei Abacavir-Gabe)

Sicherstellen eines Therapieeffekts vor Therapiebeginn

EGFR-Mutationen für Einsatz Tyrosinkinaseinhibitoren bei Adenokarzinomen der Lunge Resistenztestung von Krankheitserregern

Geringerer Medikamentenverbrauch

Procalcitonin (PCT) als Entscheidungskriterium für Antibiotikaeinsatz bei Infekten

Verminderte Komplikationen

Gerinnungstests zur Erkennung und Charakterisierung von Blutungsneigungen

Verbesserte Lebensqualität

HbA1c beim Monitoring der antidiabetischen Therapie zur Verhinderung von mikro- und makrovaskulären Komplikationen wie z.B. Retinopathie

Begrenzung von diagnostischen Massnahmen

D-Dimer zum Ausschluss thromboembolischer Erkrankungen

Kürzere Aufenthaltsdauer im Spital

Hochsensitive Troponine zum Ausschluss ischämischer kardialer Ereignisse

Kürzere Heilungsdauer

Resistenztestung von Keimen auf Antibiotika und resistenzgerechte Antibiotikatherapie

Geringere Mortalität

Herzinsuffizienztherapie, welche mit der Bestimmung von natriuretischen Peptiden gesteuert wird

Geringerer Aufwand für Isolationsmassnahmen

Schnellidentifikation spitalhygienisch relevanter Keime

hen durch falsche Diagnosen, unnötige Behandlungen, zusätzliche diagnostische Abklärungen für klinisch irrelevante «Erkrankungen», oder wenn bei Verpassen einer korrekte Diagnose eine indizierte Therapie nicht verabreicht wird [6, 10, 11]. Dadurch wird die Effektivität der labormedizinischen Tätigkeit vermindert [12].

vorgang selbst dem Patienten Schaden zufügt [6, 11]. Von den in a.) bis e.) gezeigten Möglichkeiten für durch Labormedizin verursachte Schäden ist das in e.) genannte analytisch falsche Resultat mittlerweile die am seltensten auftretende Möglichkeit [6].

Dies hat möglicherweise auch damit zu tun, dass medizinische Laboratorien im Gesundheitswesen in den am Schaden kann gemäss Epner et al. da- meisten regulierten und am meisten durch entstehen, dass a.) ein in einer inspizierten Gebieten tätig sind [1]. klinischen Situation nicht angebrachter Test angeordnet wird; b.) ein in ei- Ausblick ner klinischen Situation angebrachter Die Labormedizin führt im Moment Test nicht angefordert wird; c.) ein in rund verschiedene 3500 Tests im Aneiner klinischen Situation angebrach- gebot. Dieses Angebot nimmt stetig zu ter Test falsch interpretiert oder falsch [13]. Mit den steigenden Möglichkeiangewandt wird; d.) ein in einer klini- ten stehen auch vermehrt Möglichkeischen Situation angebrachter Test an- ten für Fehler zur Verfügung. Die IFCC gefordert wird, dessen Resultat verzö- Task Force on the Impact of Laboragert verfügbar wird, so dass es nicht tory Medicine on Clinical Management an Ort und Zeit des Bedarfs vorhan- and Outcomes sieht als Vision für das den ist; e.) ein Resultat eines in ei- 21. Jahrhundert u.a. Informationsresner klinischen Situation angebrachten sourcen vor, welche erlauben, a.) die Tests unrichtig ist; und f.) der Test- richtigen Tests für die richtigen →

Les laboratoires médicaux apportent une contribution essentielle pour le diagnostic et la prise en charge des patients. Malheureusement, la littérature spécialisée ne dispose que de peu de données issues d’études portant sur la quantification du bénéfice global qu’offre la médecine de laboratoire. Dans le domaine des soins de premier recours ambulatoires, des tests de laboratoire sont prescrits dans environ un tiers des cas.

Dans 80% de ces cas, les résultats de laboratoire ont une influence pertinente sur la suite de la prise en charge d’un patient. En médecine interne stationnaire, les tests de laboratoire sont utilisés bien plus fréquemment (env. 95% de l’ensemble des cas). Une étude de 1980 a chiffré à 50% la fréquence à laquelle les tests de laboratoire apportaient une contribution importante pour le diagnostic et le diagnostic différentiel. Désormais, il est estimé que la proportion de résultats ayant une influence décisive est d’environ 70 à 80%. Il existe divers moyens par lesquels les analyses de laboratoire peuvent déployer leurs bénéfices. L’un de ces moyens consiste à minimiser les dommages engendrés par une utilisation erronée des résultats de laboratoire. Il s’agit de créer un cadre dans lequel les bons tests sont réalisés chez les bons patients au bon moment, et dans lequel les résultats sont interprétés de manière adéquate.

Par ailleurs, il est également nécessaire de créer un environnement permettant de mieux saisir et comparer les avantages des tests de laboratoire, et ce de façon plus standardisée. Enfin, des efforts visant à améliorer une collaboration interdisciplinaire étroite avec les cliniciens se traduiront par une augmentation des bénéfices d’une médecine de laboratoire basée sur l’évidence et centrée sur le patient.

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Patienten zum richtigen Zeitpunkt durchzuführen; b.) die erhaltenen Resultate schnellstmöglich an den richtigen Ort zu bringen; und c.) die erhaltenen Resultate mit kontextspezifischer Interpretation zu versehen [6].

Zusätzlich geht es darum, anerkannte Definitionen für relevante OutcomeMessgrössen zu erreichen, um damit bessere Studien und Bewertungen von Laborparametern zu ermöglichen. Anstrengungen zur Verbesserung einer interdisziplinären, engen Zusammenarbeit mit Klinikern werden ebenfalls zu einem vermehrten Nutzen einer Evidenz-basierten und Patienten-zentrierten Labormedizin führen.

Korrespondenz: Lorenz.Risch@risch.ch

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5 Beastall GH. The modernisation of pathology and laboratory medicine in the UK: networking into the future. The Clinical biochemist Reviews / Australian Association of Clinical Biochemists 2008;29:3 –10.

6 Hallworth MJ, Epner PL, Ebert C, Fantz CR, Faye SA, Higgins TN, Kilpatrick ES, Li W, Rana SV, Vanstapel F, Management ITFotIoLMoC, Outcomes. Current evidence and future perspectives on the effective practice of patient-centered laboratory medicine. Clinical chemistry 2015;61:589 – 99.

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7 Hallworth MJ. The ‘70% claim’: what is the evidence base? Annals of clinical biochemistry 2011;48:487– 8.

8 Piva E, Pelloso M, Penello L, Plebani M. Laboratory critical values: automated notification supports effective clinical decision making.

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10 Moynihan R, Doust J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. Bmj 2012;344:e3502.

11 Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new outcomesbased approach for laboratory medicine. BMJ quality & safety 2013;22 Suppl 2:ii6 – ii10.

12 Astion ML, Shojania KG, Hamill TR, Kim S, Ng VL. Classifying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety. American journal of clinical pathology 2003;120:18 –26.

13 Ferraro S, Braga F, Panteghini M. Laboratory medicine in the new healthcare environment.

Clinical chemistry and laboratory medicine 2016;54:523 – 33.

Andreas Faller 1

Was bedeutet ein freiheitliches Gesundheitswesen für die Labormedizin?

Die Labormedizin ist eine hochinnovative, in stetem Wandel befindliche Branche mit grossem Einfluss auf nachfolgende Leistungen in Diagnostik und Therapie auf der Qualitäts- und Kostenebene: Analysen auf dem neusten medizinischen Stand tragen in erheblichem Mass dazu bei, unnötige, falsche und kostensteigernde Therapien zu vermeiden.

Dabei machen Laboranalysen nur einen geringen Teil der Gesundheitskosten aus, nämlich ca. 5% aller zu Lasten der Grundversicherung (OKP) abgerechneten Leistungen.

Das Tarif- und Preisbildungssystem im schweizerischen Gesundheitswesen ist heterogen und unübersichtlich.

Während Tarife wie TARMED und DRG in Verhandlungen zwischen den Tarifpartnern ermittelt werden, legt der Staat die Arzneimittelpreise auf Gesuch hin in der Spezialitätenliste fest, wobei immerhin noch Rechtsmittel möglich sind.

Die Labormedizin wird dagegen einseitig und ohne Rekursmöglichkeiten in einer Bundesverordnung, der Analysenliste, geregelt. Dies gilt so-

1 Andreas Faller, Rechtsanwalt und Berater im Gesundheitswesen, Geschäftsführer Bündnis Freiheitliches Gesundheitswesen

wohl für die Aufnahme neuer oder desamtes für Gesundheit im Durchdie Streichung bisheriger Leistunschnitt 22 Monate. gen als auch für die Festsetzung der −− In den Bereichen Multiplex-AnalyPreise / Tarife pro Leistung. Dies ist sen, Personalisierte Medizin, Generechtsstaatlich problematisch und die tische Untersuchungen herrscht erGründe für diese Sonderstellung sind heblicher Handlungsbedarf. unklar. −− Der Nutzen von Analysen muss systemisch besser umgesetzt werden.

Durch diese starke staatliche EinflussDazu braucht es Guidelines. nahme auf die Labormedizin und de- −− Seit vielen Jahren wird beabsichren weitgehende Steuerung hat der tigt, die Analysenliste total zu reviBund eine hohe Verantwortung überdieren, zuletzt wurde dies im Rahnommen, der er in den letzten Jahren men einer Medienmitteilung vom nicht in genügendem Masse nachge21. August 2012 angekündigt. Konkommen ist: krete Resultate liegen aber bis heute −− Die Aufnahme oder Anpassung von nicht vor.

Leistungen der Analysenliste dau- −− Der am 26. Juni 2015 publizierte ert nach eigenen Angaben des BunBericht «Monitoring Analysenliste»

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THEME

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Que signifie un système de santé libéral pour la médecine de laboratoire?

bezieht sich erst auf die Jahre 2011 und 2012. Ein Monitoring, welches auf 4 bis 5 Jahre alte Zahlen referenziert, ist aber nur sehr beschränkt tauglich.

denz, die nicht nur politisch, sonAujourd’hui encore, l’importance de la médecine de dern auch sachlich gerechtfertigt ist: laboratoire dans notre système de santé est sous-estiWettbewerbliche Rahmenbedingunmée. Cela est peut-être dû au fait que les analyses de gen, rasche Zulassung von neuen Melaboratoire ne représentent qu’environ 5% des coûts thoden und eine korrekte, dem Kosdirectement pris en charge par l’assurance de base. ten/Nutzen-Verhältnis entsprechende Pourtant, les analyses de laboratoire ont une très Demgegenüber kann der Bund im Be- Abgeltung der Leistungen mit Übergrande influence sur la qualité et les coûts des presdarfsfall offenbar doch rasch ins Sys- prüfungsmöglichkeiten für die Leistations ultérieures: les analyses médicales de pointe tem eingreifen: Am 4. November 2014, tungserbringer fördern die Innovacontribuent massivement à éviter les traitements inualso weniger als sechs Monate nach tion. Dazu braucht es eine Entstaattiles et inadaptés.

Annahme der Hausarzt-Initiative lichung der Labormedizin, mithin eine Toutefois, le système actuel est encore beaucoup trop durch das Stimmvolk, wurde die Ein- Abschaffung des nicht begründbaren marqué par le contrôle étatique, par le manque de führung von 33 schnellen Analysen in «gesetzgeberischen Unikats» einer constitutionnalité et par des procédures fastidieuses.

Praxislabors in die Analysenliste mit Verordnungslösung ohne rechtstaatliLes facteurs allant à l’encontre de l’innovation sont Wirkung ab 1. Januar 2015 beschlos- che Überprüfungsmöglichkeiten sowie diamétralement opposés aux tendances de ce secsen. Damit wurde aktiv in den Wett- eine Beschleunigung der Verfahren. teur en pleine croissance, et ils empêchent le renforbewerb zwischen Praxis- und Privatcement de l’effet que les analyses de laboratoire ont labors eingegriffen.

Welche Schritte sind dazu notwendig? sur le traitement en matière de réduction des coûts et −− Die bisherige, einseitige, staatliche d’amélioration de la qualité. Ainsi, il convient d’aspirer Preisfestsetzung via Verordnung à une libéralisation de la formation des prix plus em(Analysenliste) muss durch einen preinte de constitutionnalité et à une accélération des Verhandlungstarif ersetzt werden, procédures d’intégration de nouvelles prestations ou wie dies bereits bei TARMED und de modification de prestations existantes.

DRG der Fall ist. Die Möglichkeit, Tarife gerichtlich überprüfen zu lassen, wird die notwendige Rechtsanalysen kombiniert werden müsstaatlichkeit und Rechtssicherheit sen. Völlig unterschiedliche Rechtsbringen. grundlagen und Verfahren sind in−− Die Analysenliste muss gleichzeitig novationsfeindlich und stehen im von einer Verordnung in eine PoWiderspruch zu den Interessen der sitivliste umgewandelt werden, wie Patientinnen und Patienten. dies im Arzneimittelbereich mit der Der politische Druck zur Förderung Spezialitätenliste bereits der Fall −− Neben der Anpassung der Verfahren müssen auch die inhaltlichen und Verbesserung der Rahmenbedinist. Dort haben Gesuchsteller die Grundlagen weiterentwickelt wergungen der Labormedizin war lange Möglichkeit, Zulassungsentscheide den: Die schon lange geforderte Zeit gering. Nun haben zwei Vorstös­se gerichtlich überprüfen zu lassen.

Operationalisierung der WZWim Nationalrat in jüngster Zeit Be- −− Die Beschleunigung der ZulasKriterien des KVG (Wirksamkeit, wegung in die politische Debatte gesungs- und Änderungsverfahren Zweckmäs­ sigkeit und Wirtschaftbracht. Am 18. Juni 2015 hat Natiospricht ebenfalls für die Umwandlichkeit von Leistungen) muss Klänalrat Guy Parmelin eine Interpellalung in eine Positivliste: Die Zulasrung bringen, wie sich das Kosten/ tion eingereicht mit dem Titel «Tarife sungen bei neuen und AnpassunNutzen-Verhältnis bei Laboranalyvon Laboranalysen: Strebt der Bungen bei bestehenden Arzneimitteln sen gestalten soll, damit eine Überdesrat wirklich das beste Kosten/Nutdauern wesentlich schneller als bei nahme durch die Grundversichezen-Verhältnis für Versicherte an?».

Laboranalysen. Dort wird eine Berung gerechtfertigt ist.

Die Antwort des Bundesrates ergab arbeitungsdauer von 60 Tagen aviunter anderem, dass aus der Einfühsiert, welche mittlerweile immerhin Korrespondenz: rung der 33 schnellen Analysen jährbei rund der Hälfte der Verfahren Andreas.Faller@intergga.ch liche Mehrkosten in Höhe von 35 Milerreicht wird und damit weit, nämlionen Franken resultieren. lich um den Faktor zehn, von der Focus Swiss MedLab 2016 mittleren Bearbeitungsdauer im BeGesundheitspolitische Tagung der Mittels Motion vom 18. März 2016 reich der Analysenliste entfernt ist.

SULM fordert Nationalrat Lorenz Hess, die Eine entsprechende Harmonisieam 14. Juni, 14.00 –17.30 Uhr, siehe S. 22 Analysenliste in einen Verhandlungsrung der rechtlichen Situation und tarif umzuwandeln und die dazugehöder Zulassungsverfahren ist wichrigen Rechtsmittel zu definieren. tig, weil durch die wachsende Bedeutung der Behandlung seltener Beide Vorstösse zeigen zunehmenKrankheiten und der personalisierden politischen Druck zur Liberaliten Medizin immer häufiger neue, sierung der Labormedizin, eine Teninnovative Arzneimittel mit Labor-

Beide Vorstösse zeigen zunehmenden politischen Druck zur Liberalisierung der Labormedizin, eine Tendenz, die nicht nur politisch, sondern auch sachlich gerechtfertigt ist.

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Svenja Laukemann, Christoph A. Fux, Beat Müller, Philipp Schütz 1

Können wir negative Blutkulturen auf der Notfallstation gezielt reduzieren?

Die schnelle Diagnose systemischer Infektionen stellt eine grosse Herausforderung an die Notfallmedizin dar. Mit einer frühen und zielgerichteten Antibiotikatherapie kann nachweislich die Mortalität der Sepsis gesenkt werden. Dabei gilt die Blutkultur als diagnostischer Goldstandard. Die Blutkultur ermöglicht durch die Resistenztestung zudem die korrekte Antibiotikaselektion. Leider sind Sensitivität (falsch Negative) und Spezifität (Kontamination) schlecht und durch eine Vielzahl von Parametern beeinflusst. Diese reichen vom Infektfokus über den ursächlichen Keim bis zur Immunlage und antibiotischen Vorbehandlung des Patienten. Entsprechend existieren keine allgemeingültigen Richtlinien, in welchen klinischen Situationen Blutkulturen abgenommen werden sollen.

Das Ziel dieses Übersichtsartikels ist es, die wichtigsten klinischen Scores und verfügbaren Blutbiomarker zu diskutieren, welche eine Risikostratifizierung bezüglich Bakteriämie-Risiko ermöglichen, um die Wahrscheinlichkeit für positive Blutkulturen zu erhöhen. Motivation ist dabei die Reduktion von Blutkulturen – und damit von Kontaminationen und Kosten – ohne Einbus­se an Sensitivität.

Die Limitationen der Präanalytik sind stark abhängig vom ursächlichen Keim und im Falle einer Bakteriämie gramnegativer Erreger eher unproblematisch.

Abnahme von Blutkulturen auf der Notfallstation Auf der Notfallstation werden bei Patienten mit Verdacht auf systemische Infektionen routinemässig Blutkulturen abgenommen, insbesondere bei Vorliegen von Fieber. Dabei gelingt die Kultivierung eines Erregers jedoch nur in weniger als 10 – 20% [1]. Umgekehrt limitieren Kontaminationen die Spezifität.

Gründe für falsch negative Blutkulturen sind fehlende oder nur intermittierende Bakteriämie, zu geringes Inokulum (es finden sich beim Erwachsenen nur einzelne Bakterien pro Milliliter 1 Dr. med. Svenja Laukemann, PD Dr. med. Christoph A. Fux, Prof. Dr. med. Beat Müller, Prof. Dr. med. Philipp Schütz Allgemeine Innere und Notfallmedizin, Endokrinologie/Diabetologie/Metabolismus und Abteilung für Infektiologie und Spitalhygiene, Medizinische Universitätsklinik der Universität Basel, Kantonsspital Aarau

Blut), falsche Lagerung der beimpften Blutkulturflaschen bis zur Inkubation und verzögerter Entnahmezeitpunkt (erst bei etabliertem Fieber anstatt bei Schüttelfrost bzw. ansteigendem Fieber oder erst nach Beginn einer antimikrobiellen Therapie). Die Limitationen der Präanalytik sind stark abhängig vom ursächlichen Keim und im Falle einer Bakteriämie gramnegativer Erreger eher unproblematisch.

In der Literatur sind klinische Scores wie auch Biomarker untersucht worden, um bei Verdacht auf systemische Infektionen die Wahrscheinlichkeit positiver Blutkulturen zu erhöhen.

nen Prädiktoren eine unterschiedliche Punktezahl zu (Tabelle 1), ergibt sich eine Gradierung in tiefes (≤ 5 Punkte), mittleres (≥ 6 – 10 Punkte) und hohes Risiko für Bakteriämie (≥ 11 Punkte).

Für den Score ergaben sich Diskriminierungen (AUCs) von 0,75 für die interne Validations-Gruppe und 0,79 für die externe Validations-Gruppe.

SIRS-Kriterien [5]. Jones und Lowes untersuchten die gängigen «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)-Kriterien als Prädiktor für Bakteriämien. Sie stellten fest, dass in 95% der klinisch relevanten Bakteriämien die SIRS-Kriterien erfüllt waren (≥ 2/4 positiv), der positiv prädiktive Wert jedoch lediglich bei 7% lag.

Datenlage Metersky Score [6]. Dieser Score beKlinische Scores inhaltet antibiotische Vorbehandlung Die verschiedenen Scores sind in Ta- sowie sieben weitere Parameter, entwibelle 1 detailliert aufgelistet und unten- ckelt in einer Studie mit 13 043 Patienstehend kurz zusammengefasst: ten mit Pneumonie.

Shapiro Score [2]. Eine Studie von Tokuda Score I und II [7]. Für den Shapiro et al. untersuchte 3730 un- Tokuda Score I wurde bei 526 Patienselektionierte Patienten mit Infekti- ten mit Fieber (≥ 38°C) das Vorhanonsverdacht auf der Notfallstation und densein von Schüttelfrost, einer Tachykombinierte 13 klinische und labor- kardie >120/min und der Infektionsfoanalytische Parameter zu einem Score, kus berücksichtigt. Die Sensitivität des um eine Bakteriämie vorauszusagen. Scores lag bei 87,5%. Der Tokuda Score Der Score zeigte eine Sensitivität von II berechnet sich analog, ausser dass 98% in der Derivations-Gruppe bzw. anstelle der Herzfrequenz das CRP bevon 97% in der Validations-Gruppe. Er rücksichtigt wird, und erreichte eine wurde in einer externen Validation als Sensitivität von 92,5%. sensitiver, nicht aber spezifischer Prädiktor für eine Bakteriämie beschrie- Biomarker ben mit einer Diskriminierung (AUC) Verschiedene Infektionsbiomarker wurden bezüglich ihrer Korrelation mit povon 0,83 [3].

Lee Score [4] Lee und Kollegen identi- sitiven Blutkulturen untersucht. Die fizierten bei 2422 Patienten mit Pneu- beste Korrelation zeigte das Procalcimonie sieben klinische und laboranaly- tonin (PCT), welches nur geringfügig tische Variablen als Prädiktoren für eine bei viralen Prozessen, jedoch vermehrt Bakteriämie. Ordnet man den einzel- durch bakterielle Endotoxine wie Li-

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Tabelle 1: Klinische Scores zur Abschätzung des Bakteriämie-Risikos.

Shapiro Score [2] Blutkultur indiziert, wenn ≥1 der folgenden Major- oder ≥2 Minor-Kriterien: Major-Kriterien: Minor-Kriterien Temperatur ≥39,4°C Temperatur 38,3–39,3 °C Liegender vaskulärer Katheter Alter >65 Jahre Verdacht auf Endokarditis Schüttelfrost Erbrechen Hypotonie [systolischer Blutdruck < 90 mm Hg] Relative Neutrophilenzahl >80% 9 Leukozytenzahl >18 × 10 /l Stabkernige Neutrophile >5% 9 Thrombozytenzahl <150 × 10 /l Kreatinin >2.0 mg/dl oder >176 µmol/l Lee Score [4] Intermediäres Bakteriämie-Risiko, wenn ≥6 Punkte und hohes Bakteriämie-Risiko, wenn ≥11 Punkte, berechnet aus folgenden Parametern: Systolischer Blutdruck <90mm Hg (3 Punkte) Herzfrequenz >125/min (3 Punkte) Körpertemperatur <35°C oder >40°C (5 Punkte) 9 9 Leukozytenzahl <4 × 10 /l oder >12 × 10 /l (2 Punkte) 9 Thrombozytenzahl <130 x 10 /l (3 Punkte) Albumin <3,3 g/dl (3 Punkte) CRP (C-reaktives Protein) >17 mg/dl (3 Punkte) SIRS-Kriterien [5] SIRS vorhanden, wenn mindestens 2 der folgenden Kriterien existieren: Temperatur <36 °C oder >38,3 °C Herzfrequenz >90/min Atemfrequenz >20/min 9 Leukozytenzahl >12 × 10 /l oder normale Leukozytenzahl mit ≥ 10% unreifen Leukozyten Metersky Score [6] Bakteriämie-Risiko abhängig von Anzahl der folgenden klinischen Prädiktoren und vorgängigem Antibiotikastatus, berechnet aus folgenden Parametern: Antibiotische Behandlung, Lebererkrankung, systolischer Blutdruck <90 mm Hg, Temperatur <35 °C oder ≥40 °C, Herzfrequenz ≥125/ min, Harnstoff ≥10.7 mmol/l, Natrium <130 mmol/l und Leukozytenzahl <5 × 9 9 10 /L oder >20 x 10 /l Tiefes Risiko Kein Schüttelfrost und Herzfrequenz <120/min oder Schüttelfrost und «low risk-Infektionsfokus» Mittleres Risiko Kein Schüttelfrost und Herzfrequenz >120/min Hohes Risiko Schüttelfrost und nicht «Low risk-Infektionsfokus» Tokuda Score I [7] (Patienten mit akuter febriler Erkrankung, Temperatur ≥38,0 °C) Tiefes Risiko Kein Schüttelfrost und Herzfrequenz <120/min oder Schüttelfrost und «low risk-Infektionsfokus» Mittleres Risiko Kein Schüttelfrost und Herzfrequenz >120/min Hohes Risiko Schüttelfrost und nicht «low risk-Infektionsfokus» «low risk-Infektionsfokus»: akute Pharyngitis; akute Bronchitis, inklusive akute Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung; akute infektiöse Diarrhö; akute virale Syndrome (z.B. Influenza); entzündliche Beckenerkrankung (pelvic inflammatory disease, PID); akute Otitis media; akute Sinusitis; und nicht-infektiöse Prozesse (z.B. allergische Reaktionen) Tokuda Score II [7] (Patienten mit akuter febriler Erkrankung, Temperatur ≥38,0 °C) Tiefes Risiko Kein Schüttelfrost und CRP <10 mg/dl oder Schüttelfrost und «low risk-Infektionsfokus» Mittleres Risiko Kein Schüttelfrost und CRP >10 mg/dl Hohes Risiko Schüttelfrost und nicht «low risk-Infektionsfokus»

popolysaccharide freigesetzt wird [8].

Deshalb besitzt es eine höhere Spezifität für bakterielle Infektionen. Mehrere Studien haben erhöhte PCT-Konzentrationen als Prädiktor für Bakteriämien dokumentiert, z.B. in Patienten mit Pneumonien [9], Harnwegsinfektionen [10, 11] oder Sepsis. Bemerkenswerterweise haben mehrere Studien gezeigt, dass sowohl die akute wie auch subakute Endokarditis durch PCT ungenügend detektiert werden [12, 13].

Bei Endokarditis-Verdacht sollen des halb unabhängig vom PCT Blutkulturen abgenommen werden. Basierend auf einer Schweizer Studie lässt sich die Zahl der reduzierbaren Blutkulturen mit konsekutiver Kosteneinsparung pro Patient schätzen, wenn Blutkulturen basierend auf PCT-Konzentrationen abgenommen werden [9]. Die Studie umfasste 925 Pneumonie-Patienten mit 73/925 (7,9%) positiven Blutkulturen.

Dabei konnten bei einem PCT-Cut-off von 0,1 µg/l 117 Blutkulturen (12,6%) eingespart werden mit einer minimalen

Rate von 1/73 (1,4%) verpasster positiver Blutkulturen. Ab einem PCT-Cut-off von 0,25 µg/l ist diese Strategie auch kosteneffizient.

Neben PCT gibt es klinische Daten, die signifikant höhere Werte von CRP (Creaktivem Protein; [7]) und NLCR (neutrophil-lymphocyte count-ratio; [14]) sowie eine signifikant tiefere Lymphozytenzahl (Lymphozytopenie; [15, 16]) in Patienten mit Bakteriämie im Vergleich zu Patienten mit negativen Blutkulturen zeigen. Der NLCR berechnet sich durch Division der absoluten Neutrophilen- durch die absolute Lymphozytenzahl; Werte ≥ 10 oder ≥ 12 wurden in der Literatur als Prädiktoren einer Bakteriämie beschrieben [14].

Kombination von klinischen Scores und Biomarkern In einer eigenen Untersuchung an über 1000 Notfall-Patienten, bei welchen in der klinischen Routine eine Blutkultur entnommen wurde, zeigte der Shapiro Score mit einer Diskriminierung (AUC)

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Pouvons-nous réduire de manière ciblée les hémocultures négatives au service des urgences?

Le diagnostic rapide des infections systémiques représente un grand défi en médecine d’urgence. Il a été prouvé qu’une antibiothérapie précoce et ciblée permettait de réduire la mortalité liée au sepsis. Dans ce contexte, l’hémoculture est considérée comme le test diagnostique de référence. En outre, grâce au test de résistance, l’hémoculture permet de sélectionner les antibiotiques adéquats. Malheureusement, sa sensibilité (faux négatifs) et sa spécificité (contamination) sont médiocres et sont influencées par de nombreux paramètres allant du foyer infectieux, en passant par le germe causal, jusqu’à l’état immunitaire et au traitement antibiotique préalable des patients. En conséquence, il n’existe pas de lignes directrices universellement valables déterminant les situations cliniques dans lesquelles les hémocultures doivent être réalisées.

Cet article de revue a pour objectif de discuter des principaux scores cliniques et des biomarqueurs sanguins disponibles, qui permettent une stratification des risques en ce qui concerne le risque de bactériémie afin d’augmenter la probabilité d’hémocultures positives. Cette démarche vise à réduire les hémocultures, et donc les contaminations et les coûts, sans perdre de sensibilité.

für positive Blutkulturen von 0,73 die beste Voraussagekraft positiver Blutkulturen; publiziert im Dezember 2015 in der Zeitschrift Medicine [17]. Mit einem Cut-off von ≥2 Punkten für die Entnahme von Blutkulturen könnten damit bis zu 29,6% aller Blutkulturen reduziert werden, jedoch mit einer Sensitivitätseinbusse für positive Blutkulturen von 4,8%. Des Weiteren zeigt sich bei Kombination des Shapiro Scores mit einem PCT-Cut-off von 0,1 µg/l eine signifikant verbesserte Sensitivität für positive Blutkulturen (AUC 0,83). Bei Verzicht auf Blutkulturen bei Vorliegen von <3 Punkten im Shapiro Score oder einem PCT ≤ 0,25 μg/l könnten 41,7% 1 aller Blutkulturen reduziert werden bei nur 3,9% Verlust an Sensitivität. Interessanterweise handelt es sich bei diesen verpassten positiven Blutkulturen fast ausschliesslich um Endokarditiden und Infekte mit einer Symptomdauer <24 Stunden. In diesen Fällen sollen Blutkulturen deshalb unabhängig von Prädiktoren abgenommen werden.

Diskussion und Ausblick Die Blutkultur ist wichtiger Bestandteil in der Abklärung von Patienten mit vermuteter Infektion. Deren niedrige →

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Sensitivität macht diese Untersuchung jedoch teuer und häufig unergiebig.

Eine sorgfältige individuelle Indikationsprüfung ist deshalb auch hier notwendig und sinnvoll. Dabei helfen klinische Scores und Blutbiomarker wie das PCT, und insbesondere deren Kombination. Eine aktuelle Studie am Kantonsspital Aarau untersucht zurzeit den Nutzen eines solchen Algorithmus bezüglich Blutkultureinsparung und klinischen Konsequenzen (Shapiro-PCT Algorithm (SPA) Study).

Neuere PCR-Methoden werden vielleicht helfen, die Sensitivität der Blutkultur in Zukunft zu verbessern. Die Detektion von Pathogenen mittels molekularer Assays ist heute jedoch noch teuer und der exakte klinische Nutzen ist noch nicht abschliessend geklärt, weshalb die Blutkultur weiterhin Goldstandard bleibt.

Korrespondenz: Philipp.Schuetz@unibas.ch

P I P E T T E – S W I S S L A B O R AT O R Y M E D I C I N E | WWW. S U L M . C H

Referenzen 1 Coburn B, Morris AM, Tomlinson G, Detsky AS. Does this adult patient with suspected bacteremia require blood cultures? JAMA. 2012;308(5):502–11.

2 Shapiro NI, Wolfe RE, Wright SB, Moore R, Bates DW. Who needs a blood culture? A prospectively derived and validated score. The Journal of Emergency Medicine 2008; 35: 255 – 64.

3 Jessen MK, Mackenhauer J, Hvass AM, Ellermann-Eriksen S, Skibsted S, Kirkegaard H, et al. Prediction of bacteremia in the emergency department: an external validation of a clinical decision rule. Eur J Emerg Med. 2014.

4 Lee J, Hwang SS, Kim K, Jo YH, Lee JH, Kim J, et al. Bacteremia prediction model using a common clinical test in patients with community-acquired pneumonia. Am J Emerg Med. 2014;32(7):700 – 4.

5 Jones GR, Lowes JA. The systemic inflammatory response syndrome as a predictor of bacteraemia and outcome from sepsis. QJM. 1996;89(7):515 –22.

6 Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169(3):342–7.

7 Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH. A simple prediction algorithm for bacteraemia in patients with acute febrile illness. QJM. 2005;98(11):813 –20.

8 Schuetz P, Aujesky D, Müller C, Müller B. Biomarker-guided personalised emergency medicine for all – hope for another hype? Swiss Med Wkly. 2015, Feb 19;145:w14079. doi: 10.4414/smw.2015.14079. eCollection 2015.

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NR. 3 | JUNI 2016

9 Müller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest 2010; 138: 121– 9.

10 van Nieuwkoop C, Bonten TN, van’t Wout JW, et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study. Crit Care 2010; 14: R206.

11 Sugimoto K, Adomi S, Koike H, Esa A. Procalcitonin as an indicator of urosepsis. Res Rep Urol 2013; 5: 77– 80.

12 Yu CW, Juan LI, Hsu SC, et al. Role of procalcitonin in the diagnosis of infective endocarditis: a meta-analysis. Am J Emerg Med. 2013; 31: 935 – 41.

13 Singh M, Koyfman A. What Is the Role of Procalcitonin in Early Diagnosis of Infective Endocarditis? Ann Emerg Med. 2014.

14 Loonen AJ, de Jager CP, Tosserams J, et al.

Biomarkers and molecular analysis to improve bloodstream infection diagnostics in an emergency care unit. PLoS One 2014; 9: e87315.

15 Wyllie DH, Bowler IC, Peto TE. Relation between lymphopenia and bacteraemia in UK adults with medical emergencies. J Clin Pathol 2004; 57: 950 – 5.

16 De Jager CP, van Wijk P, Mathoera R, JonghLeuvenink, van der Poll T, Wever P. Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit.

Critical Care 2010; 14: R192.

17 Laukemann S, Kasper N, Kulkarni P, et al. Can We Reduce Negative Blood Cultures With Clinical Scores and Blood Markers? Results From an Observational Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2015 Dec; 94(49):e2264.

Unique Speed, Quality and Flexibility in fecal Calprotectin Quantification

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NR. 3 | JUNI 2016

Pierre Baumann1, Roland P. Bühlmann2, Alexander Jetter3, Hugo Kupferschmidt4, Peter Meier-Abt5, Urs A. Meyer6, Marc Ansari7

Création du Groupe Suisse de Pharmacogénomique et de Thérapie Personnalisée (SPT) Le Groupe Suisse de Pharmacogénomique et de Thérapie Personnalisée (Swiss Group of Pharmacogenomics and Personalised Therapie; SPT) a été récemment créé. Toute personne intéressée par les buts de la SPT et répondant aux critères d’admission peut devenir membre.

nique. Pour de nombreux patients, la recherche d’une médication offrant une efficacité optimale mais qui présente un moindre risque d’effets secondaires obéit souvent à une stratégie de «trial and error». Il y a donc une nécessité de mieux connaître les facteurs cités afin de cibler la thérapie et de procéder à une prescription personnalisée. En ce qui concerne les facteurs génétiques, la recherche est centrée sur l’analyse de déterminants moléculaires au niveau de la génomique, transcriptomique et protéomique. Sous sa dénomination «pharmacogénomique», cette approche devrait permettre d’identifier des biomarqueurs et des cibles de médicaments déjà disponibles, afin de développer des nouvelles molécules d’utilité thérapeutique (Squassima et al., 2010). Cette approche pluridisciplinaire nécessite la collaboration entre les firmes qui développent des outils pour le diagnostic de maladies Des facteurs environnementaux et et de celles qui développent les nougénétiques sont responsables de la veaux médicaments, les laboratoires grande variabilité interindividuelle qui exécutent les analyses, les spédans la pharmacocinétique de médi- cialistes et chercheurs qui analysent caments et dans leur efficience cli- les «big-data», les cliniciens qui, en se basant sur la pharmacogénomique, appliquent une thérapie personnali1 Prof. Dr rer. nat. Pierre Baumann *, Dépt de sée. Il est donc essentiel que ces diffé psychiatrie (DP-CHUV), Prilly-Lausanne 2 Dr phil. Roland P. Bühlmann *, Bühlmann rents partenaires aient une plateforme Laboratories, Schönenbuch commune pour une collaboration op3 PD Dr méd. Alexander Jetter, Dépt Pharmacol. timale, telle que l’offre la Société Eu Toxicol. Clin., Hôp. Univ. Zurich, Zurich 4 Dr méd. Hugo Kupferschmidt, EMBA-HSG, ropéenne de Pharmacogénomique et Président SSPTC, Tox Info Suisse – Inst. Assoc.

Thérapie Personnalisée (European So Univ. Zurich, Zurich 5 Prof. Dr méd. Peter Meier-Abt *, Swiss Academy ciety of Pharmacogenomics and Perso of Medical Sciences, Laupenstrasse 7, Bern nalised Therapy, ESPT) (Siest, 2015).

Sous la dénomination «pharmacogénomique», la recherche actuelle est centrée sur l’analyse de déterminants moléculaires au niveau de la génomique, transcriptomique et protéomique, afin de développer les outils pour cibler la thérapie et de procéder à une prescription personnalisée, qui tient compte des facteurs génétiques qui déterminent la pharmacocinétique et la pharmacodynamique de médicaments. Cette approche nécessite la collaboration entre de nombreux partenaires. Au niveau européen, ils disposent d’une plateforme commune, la «European Society of Pharmacogenomics and Personalised Therapy» (ESPT). Le Swiss Group of Pharmacogenomics and Personalised Therapie (SPT) vient d’être créé, en tant que section de la Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques (SSPCT) mais aussi société nationale de la ESPT.

6

7

*

Prof. Dr méd. Urs Meyer *, Biozentrum, Univ.

Bâle, Bâle Prof. Dr méd. Marc Ansari *, Dépt de l’enfant et adolescent, unité d’onco-hématol. pédiat., Hôp.

Univ. Genève, Genève Membres fondateurs de SPT

NEWS

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Gründung der Schweizerischen Gruppe für Pharmakogenomik und personalisierte Therapie (SPT)

Unter der Bezeichnung «Pharmakogenomik» konzentriert sich die heutige Forschung auf die Analyse von molekularen Elementen im Bereich der Genomik, Trans­kriptomik und Proteomik. Sie soll zur Entwicklung von Werkzeugen für eine gezielte Therapie und eine personalisierte Verschreibung beitragen, unter Berücksichtigung von genetischen Faktoren, welche die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bestimmen. Dieser Ansatz bedingt eine Zusammenarbeit zwischen zahlreichen Partnern. Auf europäischem Niveau gibt es eine gemeinsame Plattform, die «European Society of Pharmacogenomics and Personalised Therapy» (ESPT). Die «Swiss Group of Pharmacogenomics and Personalised Therapie (SPT)» wurde kürzlich als Sektion der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Pharmakologie und Toxikologie (SGKPT) aber auch als nationale Gesellschaft der ESPT geschaffen. Alle an den Zielen der SPT interessierten Personen können Mitglied der SPT Sektion werden, sofern sie die Kriterien für die Aufnahme in die SGKPT erfüllen.

Personnalisée (Swiss Group of Pharmacogenomics and Personalised Therapie; SPT). L’assemblée constitutive a eu lieu le 3 février 2016 à Berne, en présence de membres du comité de la Société Suisse de Pharmacologie et Toxicologie Cliniques (SSCPT ; Président: Dr Hugo Kupferschmidt, représenté par le Dr Alexander Jetter), ainsi que de chercheurs de toute la Suisse s’intéressant à ce domaine. La SPT a le statut d’une section de la SSCPT et d’une société nationale de la ESPT (Président: Prof. Gérard Siest, Nancy). Lors de cette assemblée, Marc Ansari (Marc.Ansari@hcuge.ch) a repris la direction du groupe SPT de Pierre Baumann. Toute personne intéressée par les buts de la SPT et répondant aux critères d’admission comme membre de la SSPCT peut devenir membre de la section.

Les buts de la SPT sont les suivants: −− promouvoir une vision de la pharmacogénomique et de la thérapie personnalisée; −− améliorer la connaissance et l’usage de la pharmacogénomique par les cliniciens et les patients; −− promouvoir, informer et offrir une vue indépendante de la pharmacogéCette situation a motivé les auteurs de nomique et de la thérapie personnacet article à créer le Groupe Suisse de lisée aux politiciens, au public et aux Pharmacogénomique et de Thérapie autres parties prenantes; →

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ED N EW UC SA T I O N

−− promouvoir la recherche dans ces domaines, en favorisant tout particulièrement la collaboration entre les chercheurs en Suisse et ceux d’autres pays d’Europe; −− promouvoir la transition de la recherche à l’utilisation clinique dans les domaines de la pharmacogénomique et de la thérapie personnalisée

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l’ESPT, il existe de nombreux groupes de travail, dont: Transporteurs de médicaments; Définitions de médecine personnalisée, etc; Enseignement et curriculae de pharmacogénomique et médecine personnalisée; Information pharmacogénomique pour les médicaments génériques; Endobiotiques et interactions médicamenteuses; Facteurs de transcriptions et pharmacogénomiques; Traitement individualisé en oncologie et hématologie pédiatriques.

Cette liste incomplète montre que de nombreux autres groupes restent à créer, vu les domaines concernés par la pharmacogénomique. Une plateforme d’enseignement a d’ailleurs été créée.

De nombreuses réunions scientifiques offrent des possibilités de contact, dont la conférence bi-annuelle à Santorin (Grèce) – la prochaine sera du 2–5 octobre 2015 (www.esptnet.eu).

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Références – Siest G. 2015. The European Society of Pharmacogenomics and Personalised Therapy – ESPT. Journal Pharmacogenomics Pharmacoproteomics 6:144.

– Squassina A, Manchia M, Manolopoulos VG, Artac M, Lappa-Manakou C, Karkabouna S, Mitropoulos K, Del Zompo M, Patrinos GP. 2010. Realities and expectations of pharmacogenomics and personalized medicine: impact of translating genetic knowledge into clinical practice. Pharmacogenomics 11:1149 –1167.

La SPT est bien décidée à s’inspirer du dynamisme de l’ESPT, dans une collaboration nationale et internationale. L’ESPT réunit des pharmacologues, des spécialistes de la médecine du laboratoire, des biochimistes et biologistes, des généticiens, des pharmaciens et cliniciens d’hôpitaux, des épidémiologistes, des statisticiens, de spécialistes de santé publique, travaillant dans des universités (dont des hôpitaux universitaires), des fir- Correspondance: mes pharmaceutiques, de fabricants Pierre.Baumann@chuv.ch de produits diagnostiques. Au sein de

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Christian Gruber-Ghielmetti

Wozu alters- und geschlechtsabhängige Referenzbereiche für die Alkalische Phosphatase?

Immer wird eine Obergrenze für die (totale) Alkalische Phosphatase (ALP) im Serum ausgewiesen, und daher werden Messwerte oberhalb der Norm hervorgehoben, nicht jedoch für eine zu niedrige ALP-Aktivität. In der Pädiatrie ist das Problem noch weiter akzentuiert, da sich die normale Aktivität des Enzyms nach Alterszugehörigkeit unterscheidet. Dies hängt mit den unterschiedlichen Phasen des Knochenwachstums zusammen. Wenn also weder im Erwachsenenbereich eine untere Normgrenze ausgewiesen wird, noch im pädiatrischen Bereich eine alters (-und geschlechts-) spezifische Anpassung des Referenzbereichs vorgenommen wird, ist die Wahrscheinlichkeit in der klinischen Praxis stark gesteigert, die Diagnose jener seltenen Erkrankung zu verfehlen, welche mit zu niedriger ALP-Aktivität einhergeht: die Hypophosphatasie (HPP) [1].

HPP ist eine angeborene, systemische Stoffwechselerkrankung, die Kinder wie auch Erwachsene betreffen kann.

Ursache sind meist eine oder mehrere Funktionsverlust-Mutationen im ALPL-Gen, welches für die gewebeunspezifische ALP kodiert. Momentan sind über 300 verschiedene Mutationen beschrieben, die dazu führen, dass nicht ausreichend anorganisches Phosphat für die Bildung von Hydroxyapatit zur Verfügung steht. Resultat sind potentiell schwerwiegende Mineralisierungsstörungen der Kochen mit rezidivierenden Frakturen, Knochendeformitäten, Gedeihstörungen und Mobilisierungsproblemen, Muskelhypotonie und Kraniosynostose. Weil auch Pyridoxalphosphat ein Substrat der ALP ist, kann Vitamin B – abhängige Epilepsie auftreten [1]. Aus nephrologischer Sicht wäre die Nephrokalzinose zu erwähnen. Als eines der häufigsten Symptome sind weiters chronische Muskel – und Knochenschmerzen, teils schwerster Natur, anzuführen. Erwachsenen leiden auch oft an rheumatologischen Gelenksbeschwerden und sind rollstuhlgebunden. Die Er1 Dr. med. Christian Gruber-Ghielmetti Alexion Pharma GmbH, Giesshübelstrasse 30, 8045 Zürich

E D U C AT I O N

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kankung HPP bewirkt hohen Leidensdruck und massive gesteigerte Mortalität. Haupttodesursache sind respiratorische Komplikationen bedingt durch Thoraxdeformitäten und hypoplastische Lungen, welche nicht selten ein chronisch assistierte Ventilation erforderlich machen. Zweithäufigste Todesursache sind neurologische Komplikationen bedingt durch gesteigerten intrakraniellen Druck und Epilepsie. Das Gesamtüberleben im Alter von 0 bis 4 Jahren ist nur 27% [2].

Eine deutliche Markierung des laborchemischen Leitsymptoms, die erniedrigte ALP-Aktivität, angepasst nach Alter und Geschlecht, ist daher äusserst wichtig. Eine Leitpublikation, Caliper 2012, beschreibt, wie alters- und geschlechtsspezifische Referenzbereiche für die ALP Aktivität aussehen können und wie dies in der Labor-Praxis implementiert werden kann [3].

Patienten, die an einer seltenen Krankheit leiden, haben meist ein schweres Schicksal zu tragen. Nicht selten sind ihre Diagnosewege zu lange oder führen zu einer Fehldiagnose. Beides steigert die Morbidität, und beeinträchtigt

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A quoi bon des valeurs de référence dépendantes de l’âge et du sexe pour la phosphatase alcaline?

Une limite supérieure est toujours fixée pour la phosphatase alcaline (PAL) totale sérique et par conséquent, les valeurs mesurées supérieures à la norme sont mises en exergue, ce qui n’est toutefois pas le cas pour une activité trop faible de la PAL. En pédiatrie, le problème est accentué, car l’activité normale de l’enzyme varie selon l’âge en raison des différentes phases de croissance osseuse. Ainsi, si aucune limite inférieure n’est fixée pour les adultes et si les valeurs de référence pour les enfants ne sont pas adaptées en fonction de l’âge et du sexe, la probabilité est fortement augmentée dans la pratique clinique de manquer le diagnostic d’une maladie rare associée à une faible activité de la PAL: l’hypophosphatasie (HPP) [1]. L’HPP est une maladie métabolique systémique congénitale qui peut affecter à la fois les enfants et les adultes. L’HPP provoque d’importantes souffrances et est associée à une mortalité très fortement augmentée [2]. Un marquage clair du principal signe de laboratoire, à savoir une faible activité de la PAL, avec un ajustement en fonction de l’âge et du sexe, est dès lors absolument fondamental [3].

letztlich die Lebensqualität und Prognose dieser Patienten. Wenn Labors systematisch eine Untergrenze für die ALP ausweisen und eine Altersanpassung der Referenzbereiche im pädiatrischen Alter vornehmen könnten würde dies helfen, HPP Patienten schneller einer korrekten Diagnose zuzuführen.

Korrespondenz: gruberc@alxn.com Referenzen 1 Moulin P et al. Eur J Pediatr 2009; 168:783 –788.

2 Whyte M et al. Pediatric Academic Societies and Asian Society for Pediatric Research Joint Meeting 2014; Vancouver, BC. 3 Colantonio D et al. Clinical Chemistry 2012; 58(5):854 – 868.

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E DAU M RC KA ETTIPOLNA C E

NIMBUS IVD Der neue NIMBUS IVD von Seegene – jetzt mit einer Kapazität von bis zu 72 Proben pro Run und einer deutlich verkürzten TAT für DNA/RNA-Extraktion und PCR-Setup Der mittlerweile bestens bewährte und breit eingesetzte NIMBUS IVD hat soeben ein umfangreiches Upgrade erfahren.

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei | Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: pipette@wortbild.ch

Neu können bis zu 72 Proben pro Run geladen werden anstatt wie bisher 48. Auch die TAT konnte erheblich verkürzt werden: Die DNA/RNA-Extraktion und das PCR-Setup für 48 Proben benötigt neu nur noch 105 Minuten anstatt 135 Minuten. 72 Proben können in nur 155 Minuten abgearbeitet werden. Somit bietet der neue NIMBUS IVD auf kleinstem Raum eine grösstmögliche Kapazität und Produktivität, bei tiefen Investitionskosten.

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NR. 3 | JUNI 2016

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Zur Überwachung der immunsuppressiven Therapie wird die Wirkstoffkonzentration im Blut des Patienten bestimmt.

Die Dosis muss einerseits so hoch sein, dass eine Abstossung des Organs verhindert wird, und andererseits so niedrig, dass Medikamententoxizität und opportunistische Infektionen vermieden werden.1 Die Dosierung muss im Laufe der Behandlung immer wieder angepasst werden, denn mit der Zeit nimmt das Risiko einer Abstossung ab, wohingegen toxische Effekte der immunsuppressiven Medikamente zunehmen.2 Deshalb kommen

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E D U CTAHTEI M ON E

NR. 3 | JUNI 2016

Médecine de laboratoire et bénéfices pour les patients

Jean-François Steiert 1

Labormedizin und Patientennutzen Mehr als die Hälfte aller medizinischen Handlungen werden durch einen labormedizinischen Befund (mit)geprägt. Der Nutzen der Labormedizin per se für Patientinnen und Patienten ist somit unbestreitbar. Das sagt aber noch nicht, welche Leistungen von wem und wo erbracht und obligatorisch vergütet werden sollen.

Für die Labormedizin aus Patientensicht gilt grundsätzlich, was auch sonst für alle präventiven und kurativen Leistungen die Regel ist, die über die obligatorische Krankenversicherung vergütet werden sollen: Sie muss den Anforderungen der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit genügen. Das gilt für die einzelnen Leistungen als solche, mit 1 Jean-François Steiert, Nationalrat, Vizepräsident des Dachverbandes Schweizerischer Patientenstellen

den wesentlichen Aspekten der Qualität, der Notwendigkeit, der Geschwindigkeit, der Datensicherheit oder auch der Datenhoheit, wie auch für die Labormedizin als Ganzes im strukturellen Sinn, weil sich die Gesundheitspolitik beim Ziel der Wirtschaftlichkeit nicht nur auf das individuell möglichst Günstige konzentrieren darf, sondern auch mittel- und langfristige strukturelle Aspekte (Zugang zur Leistung, Auswirkungen auf Hausarztdichte usw.) berücksichtigen muss.

Plus de la moitié de tous les actes médicaux reposent (en partie) sur des résultats de laboratoire. Les bénéfices de la médecine de laboratoire en soi sont donc incontestables pour les patients. Pour pouvoir être remboursées par l’assurance-maladie obligatoire, les prestations de la médecine de laboratoire doit satisfaire aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

Es braucht in dieser Perspektive aus Patientensicht … −− … eine klare Bezeichnung dessen, was im heutigen Gesundheitssystem von der Labormedizin in der Arztpraxis, im autonomen Labor oder im Spital erwartet wird; dazu gehören auch Leistungsziele zu maximalen Zeiträumen, innerhalb welcher Arzt/ Ärztin beziehungsweise Patient/Patientin zu den verschiedenen Analysen über Resultate verfügen sollen; −− … für Laborleistungen, für welche →

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EH T DE UM CA ET I O N

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NR. 3 | JUNI 2016

die sofortige Verfügbarkeit der Reund dem kollektiven PatienteninterRechtfertigungen von Tarifen, die sultate einen erwiesenen therapeuesse an Forschung im öffentlichen aus einer reinen Marktlogik als übertischen Mehrwert und/oder EinspaInteresse andererseits entsprechen, tarifiert gelten würden; rungen dank weniger Konsultationen −− … systematische, proaktivere Überwas auch Fragen zu den Konsebringt und die von Praxislabors erquenzen allfälliger KVG-Vergütunlegungen zum gesellschaftlichen Inbracht werden können, die Ermittgen im Ausland erbrachter Laborteresse an (Bio-)Datenbanken, die lung eines ökonomisch nachvollziehleistungen auf Datenschutz und Dadem schweizerischen gesellschaftbaren Mehrwertes, der in die Tarife tenhoheit beinhalten sollte. lichen Konsens zwischen Dateneinbezogen werden kann; schutzinteressen der einzelnen Pa- Korrespondenz: −− … praxisrelevante, auch ökonomitientinnen und Patienten einerseits Jean-Francois.Steiert@parl.ch

Es braucht in dieser Perspektive aus Patientensicht systematische, proaktive Überlegungen zum gesellschaftlichen Interesse an (Bio-)Datenbanken … sche Überlegungen zur Bedeutung der Hausarztmedizin, zum Beitrag der integrierten Labormedizin am Fortbestand eines landesweiten, feinverzweigten Netzes individueller oder kollektiver Hauspraxen sowie zu aus dieser Zielsetzung zu folgenden politischen und ökonomischen

Focus Swiss MedLab 2016: Gesundheitspolitische Tagung der SULM am 14. Juni, 14.00 –17.30 Uhr «Nutzen der Labormedizin»: Begrüssung und Moderation: Dr. Stephan Hill Keynote zu «Hacking Healthcare», Dr. Stephan Sigrist Was bedeutet ein freiheitliches Gesundheitswesen für die Labormedizin Andreas Faller Overuse – unnötige Behandlungen als Qualitätsproblem, Dr. Christoph Bosshard Nutzen der Labormedizin aus Sicht der nationalrätlichen Komission für Soziale Sicherheit und Gesundheit NR Jean-François Steiert Welcome-Apéro Bedeutung der Labordiagnostik für die Krankenhausversorgung, Dr. Sabine Löffert Labor und Outcome Prof. Andreas Huber Nutzen der Innovation für die Labormedizin Prof. Hans-Florian Zeilhofer Anschliessend Podiumsdiskussion mit den Referenten und dem Publikum.

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NR. 3 | JUNI 2016

P U B L I REEDPUOCRATTAI O GN E

Kooperation der synlab Suisse SA mit der Pathologie des Unispitals Basel

Neue Kooperation im Bereich Pathologie zum Wohl der Patienten Luzern, 14. April 2016 – Der Labormedizin-Anbieter synlab Suisse SA und das Institut für Pathologie des Universitätsspitals Basel arbeiten künftig bei der Pathologiediagnostik zusammen. Ärzte und ihre Patienten profitieren somit einerseits von der Nähe zu aktuellen Forschungsergebnissen und andererseits von der Erfahrung in der Auftragsabwicklung und der individuellen Beratung vor Ort.

Warum gerade eine Kooperation mit dem PathologieInstitut Basel?

«Dank der Kooperation mit dem Unispital Basel können wir unser umfassendes Labordienstleistungsangebot in den Gebieten Histopathologie, Zytopathologie und Molekularpathologie entscheidend ausbauen», freut sich Nils Øyo. Und Prof. Tolnay ergänzt: «Die Pathologie des Unispitals Basel ist national (in ausgewählten Gebieten auch international) ein führender PathologieanbieSynlab bietet schweizweit umfassende Dienstleistungen im ter. Um uns weiterzuentwickeln, haben wir die strategische ZuBereich der Labormedizin an. Damit das Spektrum an spe- sammenarbeit mit einem starken, international tätigen Partner zialisierten Labordiagnostik-Dienstleistungen kontinuierlich gesucht – und ihn mit synlab gefunden. Die Zusammenarbeit mit erweitert werden kann und stets dem neusten Stand der For- synlab erlaubt es nun einem breiten Kundenkreis, von der universchung entspricht, ist die Kooperation mit international aner- sitären Qualität und Expertise zu profitieren.» kannten Partnern wichtig. Mit dem Institut für Pathologie des Universitätsspitals Basel konnte nun ein Partner gefunden werden, welcher in den Bereichen Histopathologie, Zytopa- Über synlab Suisse SA thologie und Molekularpathologie über ausgewiesene Exper- Synlab ist eine der führenden medizinischtise verfügt. Unter der Leitung von Prof. Markus Tolnay, Chef- analytischen Laborgruppen in Europa. synlab ist in 35 Länarzt der Pathologie in Basel, betreibt das Institut angewandte dern präsent und beschäftigt mehr als 13 000 Angestellte.

Forschung, um die Grundlagen für herausragende Diagnostik Synlab ist an 20 Standorten mit 500 hochqualifizierten Mitarund innovative Therapien zu schaffen. Ihr Angebot an mo- beitenden in der gesamten Schweiz vertreten. Sie bietet Ärzdernsten Untersuchungsmethoden steht nun also auch den ten ein umfassendes Angebot an Dienstleistungen: Über 4 000 verschiedene Analysen aus allen Bereichen der Labormedizin – Kunden von synlab zur Verfügung. von der Routineanalytik bis hin zu Spezialanalysen – sind verVorteile für Ärzte und Patienten fügbar. Die Kunden profitieren ausserdem von einer individuelDank der Kooperation dieser beiden Partner profitieren so- len Beratung durch persönliche Ansprechpartner. wohl Ärzte als auch Patienten von der Vereinigung der Kern- www.synlab.ch kompetenzen der beiden Institutionen. Die jeweiligen Stär- ken – universitäre Kompetenz mit forschungsnaher, qualitativ hochstehender Diagnostik einerseits; Kundennähe und indi- Über das Institut für viduelle Beratung durch persönliche Ansprechpartner vor Ort Pathologie des andererseits – lassen sich in idealer Weise miteinander verbin- Universitätsspitals Basel den, sagt Prof. Tolnay. Zum umfassenden Angebot an prak- Das Institut für Pathologie erbringt – neben Forschung und tischen Dienstleistungen von synlab in allen Bereichen der Lehre – mit 140 Mitarbeitenden unter der Leitung von Prof.

Labormedizin gesellen sich für komplexere Analyseanfragen Markus Tolnay hochqualifizierte diagnostische Dienstleistundie hochqualifizierten Spezialisten des Instituts für Pathologie in gen. Als universitäre Institution sind sie der Lehre und ForBasel. So werden auch neueste Forschungsergebnisse mög- schung verpflichtet. Zum Institut gehören die Fachbereiche lichst zeitnah in die tägliche Routinediagnostik einfliessen und Histopathologie/Autopsie, Zytopathologie, Molekularpathologie und Neuro-/Ophthalmopathologie. Dabei setzt das Institut den Kunden von synlab zur Verfügung stehen. auf die angewandte, klinisch-orientierte Forschung. Der Fokus Was heisst das für die Praxis? ist dabei auf die beiden Schwerpunkte Tumorforschung und Synlab bietet seit Jahren schweizweit Dienstleistungen im Be- Neurodegeneration gerichtet. reich der Labormedizin an. Die umfassende Logistik von syn- http://pathologie.unispital-basel.ch lab, die sich um den Transport der Proben kümmert, sowie die persönliche Betreuung vor Ort, sind weiterhin sichergestellt, erklärt Nils Øyo, CEO von synlab Schweiz. Die Resultate der Kontakt für Rückfragen Laboruntersuchungen werden je nach Wunsch in gedruckter synlab Suisse SA | Alpenquai 14 | 6002 Luzern oder elektronischer Form übermittelt. Somit ist eine störungs- 041 360 35 35 marketing.ch@synlab.com | www.synlab.ch freie, unkomplizierte Abwicklung gewährleistet.

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Immunsuppressiva-Diagnostik Hohe Sicherheit und Qualität beim Therapie-Monitoring Vorteile der Roche ISD-Assays (Immunosuppressive Drugs) Cyclosporin, Tacrolimus, Mycophenolsäure, Sirolimus und Everolimus: Präzision • Zuverlässige Ergebnisse, auch bei niedrigen Analyt-Konzentrationen • Breiter Messbereich zur Abdeckung aller klinischen Belange

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COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche. © 2016 Roche · Roche Diagnostics (Schweiz) AG · 6343 Rotkreuz · www.roche-diagnostics.ch/de/isd

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