pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 4-2012 | Rechtsmedizin by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 4, Aug. 2012

s w i ss

la b o r a t o r y

Rechtsmedizin Nachweis von Drogen- und Medikamentenwirkstoffklassen mittels Immunoassays Toxicologie clinique et toxicologie forensique : les deux faces d’une même discipline Wo liegen die Vorteile der Bildgebung in der rechtsmedizinischen Praxis? Laboranalytik in der verkehrsmedizinischen Abstinenzkontrolle Praxislabor Bedeutung der Präanalytik für die Knochenstoffwechseluntersuchung Swiss MedLab Rückschau auf den erfolgreichen Kongress

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Alles was recht ist Die vorliegende Ausgabe widmet sich der zunehmend wichtigeren Disziplin der Rechtsmedizin. Deren Fachgesellschaft, die Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin (SGRM), umfasst eine grosse Anzahl von Spezialisten, die ihre Tätigkeiten zugunsten des Rechts einsetzen. In der Schweiz – ein Staatenbund – haben die Kantone Rechts-, Polizei- und Gesundheitshoheit. Es erstaunt nicht, dass die Rechtsmedizin als Bindeglied zwischen Polizei, Justiz und Medizin kantonal angesiedelt ist. Kleine Kantone können sich eine eigene Rechtsmedizin nicht leisten, aber durch partnerschaftliche Lösungen sehr gut bewerkstellen. Es geht in diesem Heft zum einen um Toxikologie, zum anderen auch um Virtopsy®, einer wichtigen, aber nicht bei jedem Todesfall notwendige Technologie. Auch das Thema verkehrsmedizinische Abstinenzkontrolle hat aufgrund der letzten Beschlüsse im Parlament an Bedeutung gewonnen, es sind schweizweit Bestrebungen im Gange, eine verkehrsmedizinische Rechtsgleichheit zu garantieren. Des Weiteren wenden wir uns in diesem Heft erneut dem Praxislabor zu und beleuchten hier die Bedeutung der Präanalytik bei Knochenstoffwechseluntersuchungen. Zu guter Letzt einen Rückblick auf den erfolgreichen Swiss MedLab Kongress in Bern. Ich möchte dem OK der Swiss MedLab, insbesondere Herrn Dr. Martin Risch, aber auch meinem wissenschaftlichen Komitee, allen voran Prof. Bendicht Wermuth, für den Rieseneinsatz danken. Ebenso wichtig ist die treue Un-

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terstützung durch die Diagnostikindustrie, die ihre Loyalität für eine gemeinsamen Sache bewiesen hat. Ohne deren Unterstützung, die oft weit über eigene Interessen hinausgeht, wäre Swiss MedLab nicht realisierbar. Auch in Zukunft sollte es möglich sein, alle vier Jahre einen gemeinsamen Kongress aller Fachgesellschaften, die im Laborbusiness tätig sind, am Swiss MedLab zu vereinen. Plant man Jahreskongresse entsprechend ein, spart dies Geld auf Seiten der Fachgesellschaften, aber auch auf Seiten der Industrie und ist gelebte Partnerschaft im Dienste der Labormedizin. Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Tout ce qui touche au droit Ce numéro est dédié à la médecine légale, une discipline qui prend de plus en plus d’ampleur. La Société Suisse de Médecine Légale (SGRM) est composée de nombreux spécialistes dont les activités touchent à la matière juridique. Vu le statut fédéral de la Suisse, les cantons ont autorité pour légiférer dans les questions de droit, de police et de santé. Il ne faut dès lors pas s’étonner que la médecine légale soit ancrée en tant que lien entre police, justice et médecine sur le plan cantonal. Les petits cantons n’ont pas les moyens de s’offrir leur propre office de médecine légale, mais ils disposent d’excellentes solutions de partenariats. Ce numéro traitera de toxicologie, et de Virtopsy®, une méthode

d’autopsie virtuelle importante, mais pas toujours nécessaire à appliquer en cas de décès. Il abordera également le sujet du contrôle de l’abstinence dans le domaine de la médecine du trafic, qui a subi un regain d’intérêt depuis les dernières décisions parlementaires: des efforts sont en cours dans toute la Suisse afin de garantir l’égalité des droits sur le plan de la médecine du trafic. Un autre article se focalisera une fois de plus sur le laboratoire de cabinet, et plus spécifiquement sur l’importance de la phase préanalytique dans les examens du métabolisme osseux. Pour conclure, vous trouverez une rétrospective du congrès Swiss MedLab à Berne, qui a connu un grand succès. Je tiens à remercier le comité d’organisation de Swiss MedLab, notamment le Dr Martin Risch, ainsi que mes collègues du comité scientifique et tout particulièrement le Prof. Bendicht Wermuth, pour l’énorme travail fourni. A cette occasion, je tiens à relever la fidélité du soutien à notre discipline dont fait preuve l’industrie du diagnostic. Sans cet appui, qui va souvent bien au-delà des intérêts particuliers, Swiss MedLab ne serait pas réalisable. C’est donc avec confiance que nous pouvons envisager de convier toutes les sociétés de discipline actives dans le domaine du laboratoire commercial à participer tous les quatre ans au Swiss MedLab. Outre une diminution des dépenses, la planification judicieuse d’un tel congrès offre aux sociétés de discipline et à l’industrie une plateforme de partenariat dynamique au service de la médecine de laboratoire. Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

SULM Schweizerische Union für Labormedizin Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker MQ Verein für medizinische Qualitätskontrolle pharmaSuisse Schweizerischer Apothekerverband SGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI SVTM/ASMT Swissmedic

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin Schweizerisches Heilmittelinstitut

Prof. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML Nr. 4/2012, Erscheint 2012 6-mal, ISSN 1661-0903 Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Dr Nicolas Vuilleumier PD Dr. Werner Wunderli

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktion / Rédaction David Meyle (dm) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Advisory board Dr. Xavier Albe, SCS Dr. Thomas Briellmann, SGRM Dr. André Deom, FAMH Barbara Erb, labmed Prof. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTM Dr. Stephan Regenass, SGAI PD Dr. Lorenz Risch, SGKC Dr. Martin Risch, SGM PD Dr. Michel Rossier, SGED

Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage / Tirage 16 000 Exemplare Nächste Ausgabe / Prochain numéro 10. Oktober 2012

Titelbild: © A-papantoniou | Dreamstime.com Dreamstime.com, Composing: D. Meyle

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contents

Inhalt · Sommaire 3 editorial

Alle was Recht ist / Tout ce qui touche au droit

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Rechtsmedizin in der Schweiz – Ein Überblick

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Nachweis von Drogen- und Medikamentenwirkstoffklassen mittels Immunoassays

1 0 t h e m e

Toxicologie clinique et toxicologie forensique : les deux faces d’une même discipline

1 2 T H E M E

Laboranalytik in der verkehrsmedizinischen Abstinenzkontrolle

1 4 Th e m e

Wo liegen die Vorteile der Bildgebung in der rechtsmedizinischen Praxis?

15 news

Neue Empfehlungen für das Therapeutische Drug Monitoring in der Psychiatrie

17 news

Bedeutung der Präanalytik für die Knochenstoffwechseluntersuchung

1 8 m a r k e t p l a c e 1 9 NEW S

Rückschau Swiss MedLab Kongress 2 2 p r e ss r e v i e w

Für Sie gelesen: Postgraduate Haematology

a g e n d a

www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

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NR. 4 | august 2012

Roland Hausmann 1

Rechtsmedizin in der Schweiz – Ein Überblick Die rechtsmedizinische Versorgung der Schweiz wird durch die Universitätsinstitute in Basel, Bern, Genf/Lausanne und Zürich sowie durch die Institute an den Kantonsspitälern St. Gallen und Graubünden sichergestellt. Ein weiteres Institut am Kantonsspital Aarau befindet sich derzeit im Aufbau.

Bezogen auf die Einwohnerzahl ist die Versorgungsdichte in der Schweiz deutlich höher als in den Nachbarländern Deutschland und Österreich. Entsprechend dem breiten und vielfältigen Dienstleistungsspektrum verfügen fast alle Institute über die klassischen Fachbereiche Forensische Medizin, Forensische Genetik, Forensische Chemie und Toxikologie und Verkehrsmedizin. Standesrechtlich sind die Institute in der Schweizerischen Gesellschaft für Rechtsmedizin (SGRM) organisiert, die eng mit den Fachgesellschaften in Deutschland und Österreich verbunden ist. Im Hinblick auf Fortschritt und Entwicklung der letzten Jahre sind die Einführung der postmortalen Bildgebung sowie die Etablierung von Qualitätsstandards in der forensischen Medizin besonders hervorzuheben.

Entwicklung entsprechend der Rechtsordnung Neben Diagnose und Therapie ist die Begutachtung ein dritter Aufgabenkomplex ärztlicher Tätigkeit, einerseits im Interesse der Patienten, andererseits aber auch im Interesse der Allgemeinheit. Die Rechtsmedizin als Mutterfach aller begutachtenden Disziplinen entwickelt sich dementsprechend in Abhängigkeit und Wechselwirkung mit der Rechtsordnung, speziell dem Strafrecht. Historisch betrachtet liegen die Ursprünge des Fachs weit zurück. Bereits im 16. Jahrhundert wurde die Zuziehung ärztlicher Sachverständiger unter Kaiser Karl V. bei verschiedenen Fragestellungen, insbesondere bei Mord und Totschlag sowie bei Körperverletzungen mit Todesfolge institutionalisiert. Die Constitutio Criminalis Ca1 Prof. Dr. Roland Hausmann, Chefarzt des Instituts für Rechtsmedizin am Kantonsspital St. Gallen

rolina (1532) gilt als die Geburtsstunde der Gerichtlichen Medizin, der heutigen Rechtsmedizin, die damit zu den ältesten medizinischen Fachgebieten gehört. Über die Jahrhunderte hinweg ist die Rechtsmedizin zu einer eigenständigen Spezialdisziplin herangewachsen, die nach traditioneller Definition in Lehre, Forschung und Praxis die Anwendung medizinischer Kenntnisse und Methoden zur Klärung rechtserheblicher Tatbestände zum Inhalt hat. Dabei beschränkt sich das Leistungsspektrum rechtsmedizinischer Einrichtungen heutzutage bei weitem nicht nur mehr auf die klassische Versorgungsaufgabe, nämlich die Untersuchung unklarer und nicht-natürlicher Todesfälle, für die in der Schweiz der Begriff des aussergewöhnlichen Todesfalls (agT) geprägt wurde. Vielmehr hat das Fach dank der Implementierung moderner Analysenmethoden in den letzen Jahren eine erhebliche Erweiterung und Differenzierung erfahren.

Struktur und Organisation der rechtsmedizinischen Versorgung Im europäischen Raum wird die rechtsmedizinische Versorgung in erster Linie durch die Universitätsinstitute gewährleistet. Deutschland verfügt derzeit über 29 universitäre Standorte, zwei Landesinstitute und eine städtische Einrichtung. In der Schweiz sind die Institute in Basel, Bern, Genf und Lausanne sowie in Zürich an die dortige Universität angegliedert. Das in Ausstattung und Grösse durchaus mit den Universitätsinstituten in der Schweiz und in Deutschland vergleichbare Institut in St. Gallen ist eine Einrichtung des Kantonsspitals, und im Kanton Graubünden gehört die Rechtsmedizin zusammen mit der Pathologie ebenfalls zum Kantonsspi-

tal. Mit diesen insgesamt sieben Standorten weist die Schweiz bezogen auf die Einwohnerzahl und Fläche eine deutlich höhere Versorgungsdichte als die Nachbarländer Deutschland und Österreich auf. Während derzeit in Deutschland ein Institut im Schnitt ein Einzugsgebiet von 2,5 Mio. Menschen versorgt, sind es in Österreich etwa 1,6 Mio. und in der Schweiz 1 Mio. Menschen. Dieses Verhältnis wird in Zukunft noch günstiger ausfallen, wenn erst das im Kanton Aargau im Aufbau befindliche Institut für Rechtsmedizin seine Tätigkeit aufgenommen hat. In allen drei Ländern sind die Rechtsmediziner in Fachverbänden organisiert, die aufgrund ihrer engen Verbindung zueinander sowohl in der Weiterbildung als auch in der wissenschaftlichen Forschung ein gleich hohes Qualitätsniveau sicherstellen. Diese enge Verbindung kommt unter anderem durch gemeinsame Tagungen und Kongresse zum Ausdruck. So stand die erst kürzlich vom St. Galler Institut ausgerichtete Sommertagung der Schweizerischen Gesellschaft für Rechtsmedizin (SGRM), die mit der Frühjahrstagung der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin (DGRM)Region Süd und dem jährlichen Treffen der Oberrheinischen Rechtsmediziner zusammengelegt wurde, ganz im

100 Jahre IRM Zürich (dm) 1912 wurde das Institut für Rechtsmedizin an der Universität Zürich gegründet. Mit zahlreichen Vorträgen wurde Mitte Juli das Jubiläum gefeiert. In einer spannenden Broschüre äussern sich Fachleute des IRMZ zur Zukunft der rechtsmedizinischen Aufgaben, wie zum Beispiel der Haaranalytik, Verkehrsmedizin oder Pharmakologie/Toxikologie. Download unter: www.irm.uzh.ch/ueberuns/broschuere.html

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Zeichen des wissenschaftlichen und kollegialen Austauschs über die Landesgrenzen hinweg. Als erstes Fazit kann somit festgehalten werden: standesrechtlich ist die Rechtsmedizin in der Schweiz im europäischen Raum sehr gut positioniert. Auch im Hinblick auf Umfang und Qualität des Dienstleistungsspektrums nehmen die Schweizer Institute zweifelsohne eine Spitzenstellung ein. Die sechs grossen Institute in Basel, Bern, Genf/ Lausanne, Zürich und St. Gallen verfügen über die klassischen Fachabteilungen Forensische Medizin, Forensische Genetik, Forensische Chemie und Toxikologie und Verkehrsmedizin und können somit das gesamte Dienstleistungsspektrum anbieten. Unter Berücksichtigung der Anzahl von Instituten bezogen auf die Bevölkerung ist damit eine sehr gute und flächendeckende rechtsmedizinische Versorgung der Schweiz sichergestellt und eine wesentliche Voraussetzung für die Aufrechterhaltung der Rechtssicherheit gegeben.

sonen gehört genauso zu den Aufgaben, sei es zur Verletzungsbegutachtung und Spurensicherung bei Opfern und Tatverdächtigen im Strafverfahren oder zur Überprüfung der Fahrfähigkeit oder Fahreignung im Strassenverkehr. Weitere Schwerpunkte sind die forensisch-genetischen Untersuchungen von biologischen Spuren und die Abstammungsbegutachtung sowie chemisch-toxikologische Analysen von Körperflüssigkeiten oder Geweben auf Alkohol, Drogen, Medikamente und Giftstoffe. Auch Fragen im Zusammenhang mit der Rechtsstellung des Arztes, der vertraglichen Beziehung zwischen Arzt und Patient und der ärztlichen Ethik sowie Rechtsfragen bei ärztlichen Eingriffen fallen ebenfalls in den umfangreichen Aufgabenkatalog der Rechtsmedizin. Er ist gleichzeitig unverzichtbare Voraussetzung für Forschung und Lehre sowie für die Aus-, Weiter- und Fortbildung.

Aufgaben der Rechtsmedizin

Im Hinblick auf Fortschritt und Entwicklung der Rechtsmedizin in der Schweiz sind in den letzten Jahren zwei Bereiche besonders hervorzuheben: Zum einen stellt die Einführung moderner bildgebender Verfahren in die postmortale Diagnostik, die heute an praktisch allen Standorten zur Verfügung steht, bei bestimmten Fragestellungen eine wichtige Ergänzung zu den klassischen Methoden dar. Die wissenschaftliche Forschung auf diesem Gebiet ist dabei noch lange nicht abgeschlossen. Vielmehr werden Wertigkeit und Einsatzmöglichkeiten radiologischer Verfahren noch durch etliche Validierungsstudien systematisch überprüft werden müssen. Goldstandard ist und bleibt bis auf weiteres die rechtsmedizinische Obduktion. Diese liefert schnell, zuverlässig, umfassend und preiswert objektive Befunde, sie stellt daher die Grundlage für jede weitere Begutachtung dar und sichert die hohe Qualität der forensischen Dia-

Zu den Aufgaben der Rechtsmedizin gehört nicht nur die in der Öffentlichkeit am besten bekannte Untersuchung der Opfer von Tötungsdelikten. Es ist vielmehr die grosse Zahl aussergewöhnlicher Todesfälle, bei denen der Rechtsmediziner wesentlich zur Aufklärung und Ereignisrekonstruktion beiträgt. Sterbezeitpunkt, Todesursache und die Frage, ob der Tod auf natürliche Weise oder durch Selbsttötung (Suizid), ein Unfallgeschehen oder eine strafbare Handlung eingetreten ist, stehen im Mittelpunkt der forensischen Untersuchungen. Rechtsmediziner führen Abklärungen zur Sicherstellung der Identität eines Verstorbenen durch und beschäftigen sich mit der Frage, ob es sich bei einem Skelettfund um tierische oder menschliche Knochen handelt. Die Tätigkeit beschränkt sich aber bei weitem nicht auf die Bearbeitung von Todesfällen. Die Untersuchung lebender Per-

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Fortschritt, Entwicklung und Qualitätssicherung

Médecine légale en Suisse – un aperçu En Suisse, le domaine de la médecine légale est confié aux instituts universitaires de Bâle, Berne, Genève/Lausanne et Zurich, ainsi qu’aux instituts des hôpitaux cantonaux de Saint-Gall et des Grisons. Un autre institut est actuellement en train d’être créé à l’hôpital cantonal d’Aarau. En se basant sur le nombre d’habitants, la densité des prestations médico-légales est nettement plus élevée en Suisse que dans les pays voisins que sont l’Allemagne et l’Autriche. Le spectre des prestations médico-légales est vaste et diversifié, les disciplines classiques, à savoir la médecine forensique, la génétique forensique, la chimie et toxicologie forensiques, et la médecine du trafic, étant représentées dans pratiquement tous les instituts. Sur le plan organisationnel, les instituts sont regroupés au sein de la Société Suisse de Médecine Légale (SSML), qui entretient des liens étroits avec les sociétés savantes en Allemagne et en Autriche. Concernant les avancées et les développements de ces dernières années, il convient tout particulièrement de mettre en avant l’introduction de l’imagerie postmortem et la mise au point de standards de qualité dans la médecine forensique.

gnostik. Zur Qualitätssicherung trägt noch eine zweite Entwicklung bei, die massgeblich auf die Anstrengungen der SGRM und ihrer Institutionen zurückzuführen ist. Gemeint ist die Erarbeitung von qualitätsregulierenden Dokumenten, welche die Minimalstandards rechtsmedizinischer Untersuchungen festlegen und entscheidend zur Harmonisierung in der Interpretation beitragen. Mit diesem Ansatz, der für analytische Bereiche längst etabliert ist, wird die Rechtsmedizin in der Schweiz auch in Zukunft die Qualitätsanforderungen im europäischen Raum ganz wesentlich mitbestimmen können. Korrespondenz: roland.hausmann@kssg.ch

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Thomas Keller 1

Nachweis von Drogen- und Medikamentenwirkstoffklassen mittels Immunoassays Trotz rasanter Entwicklungen in der apparativen Analytik belegen immunologische Methoden zur Untersuchung von Drogen- und Medikamentenwirkstoffklassen aus biologischen Matrices weltweit immer noch unumstritten einer der vordersten Plätze unter den Screeningverfahren. Im Bereich der forensisch- und klinisch-toxikologischen Analytik existieren Drogen bzw. Medikamentenwirkstoffklassen, aber auch einzelne Substanzen, auf deren Vorhandensein oder Abwesenheit routinemässig im Rahmen von Übersichtsanalysen untersucht werden muss.

Von besonders forensisch-toxikologischer Relevanz sind folgende Drogen bzw. Medikamentenwirkstoffklassen: −− Amphetamine/Methamphetamine, Barbiturate (nur noch selten von Bedeutung) −− Benzodiazepine, Buprenorphine, Cannabinoide, GHB («Liquid Ecstasy») −− Kokain bzw. Kokain-Metabolite, LSD, Methadon/EDDP, Opiate, Phencyclidin (von geringerer Bedeutung in Europa) −− Substanzen aus der Klasse der trizyklischen Antidepressiva

Anwendungsgebiete Die Einsatzgebiete immunologischer Untersuchungen generell sind vor allem im Bereich der klinisch-toxikologischen Analytik wie auch in der forensisch-toxikologischen Analytik zu sehen. Die klinisch-toxikologische Analytik erstreckt sich hier auf Untersuchungen beispielsweise im Bereich der Notfallanalytik. Im Bereich der Abhängigkeitsüberwachung sind Untersuchungen im Rahmen von Suchtkontrollen und Suchttherapien erforderlich. Psychiatrische Kliniken, Drogenkliniken sowie Krankenstationen von Justizvollzugsanstalten müssen bei Verdacht eines erfolgten Drogenkonsums Untersuchungen durchführen. Zudem ist die analytische Überwachung des Beigebrauchs im Rahmen der MethadonTherapie von Bedeutung. Weiter ist bei medizinisch-psychologischen Untersuchungen von Patienten, denen aufgrund eines Drogenmissbrauches die Fahrerlaubnis entzogen wurde, ein Nachweis der Drogenfreiheit für eine positive Beurteilung und Prognose von Bedeutung. Im klinischen Sektor bestehen ebenfalls Anwendungsbereiche für den Einsatz von Immunoassays. Hier ist der Nach1 Prof. Dr. Thomas Keller, Chemisch-Toxikologisches Labor, Gerichtsmedizin, Universität Salzburg

weis von Medikamentenwirkstoffklassen bzw. Drogen im Zusammenhang mit der Sicherstellung der Absenz von Fremdsubstanzen bei Transplantaten und Transplantationspatienten, der Feststellung des Hirntodes, der Überprüfung von Blutspendern, der Kontrolle während der Schwangerschaft und der Plazentapassage von Drogen bei Neugeborenen, als Einsatzgebiet zu nennen. Im Bereich der forensisch-toxikologischen Analytik ist an den verkehrsmedizinischen Sektor zu denken, wobei die Teilnahme am öffentlichen Strassenverkehr unter dem Einfluss von Fremdsubstanzen analytisch abzuklären und juristisch zu bewerten ist. Immunologische Untersuchungen werden weiter im Verlauf von forensischtoxikologischen Untersuchungen nach Diebstahl, Raub und Körperverletzung, aber auch bei Kapitalverbrechen wie Totschlag und Mord angewendet. In diesem Bereich erhaltene positive immunologische Analysenresultate müssen immer mit einem zweiten, von der apparativen Immunologie unabhängigen Analyseverfahren wie z.B. Hochdruckflüssigkeitschromatographie (HPLC), HPLC gekoppelt mit (Tandem)-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) oder Gaschromatographie/ Massenspektrometrie (GC/MS), gegenbestätigt und in Form eines Gutachtens für Polizei und Justiz niedergelegt werden. Vermehrt sind immunologische Untersuchungen im Rahmen arbeitsmedizinischer Fragestellungen zu sehen. Diese betreffen z.B. die Überwachung der Drogenfreiheit am Arbeitsplatz (Workplace Drug-Testing). Es steht vor allem die Arbeitssicherheit in Vordergrund. Einen weiteren Bereich betreffen versicherungsrechtliche Fragen. Hier muss beispielsweise vor Abschluss einer Lebensversicherung der Verzicht auf Medikamente und Drogen nachgewiesen werden.

Zu guter Letzt darf der Einsatz von Immunoassays für den Nachweis von Drogen im Bereich der Zollfandung, Militär und Sport nicht vergessen werden.

Grundlage der Immunoassays Die Grundlage aller apparativ-immunologischer Immunoassays, wie auch der käuflich zu erwerbenden Schnelltestsysteme, ist die Antikörper-Antigen-Reaktion. Antikörper – auch als Gammaglobuline oder Immunglobuline bezeichnet – sind die Antwort unseres Immunsystems auf das Eindringen körperfremder Substanzen in den Organismus. Die Antikörper werden gebildet, um diese körperfremden Substanzen zu binden und unwirksam zu machen. Die Bildung von Antikörpern wird nur dann ausgelöst, wenn das eingedrungene Molekül eine Mindestgrösse besitzt. Nur bei hochmolekularen Substanzen wird der Organismus mit der Bildung von Antikörpern beginnen. Die hochmolekularen Substanzen werden auch als Antigene bezeichnet. Antikörper sind ausserhalb des lebenden Organismus in der Lage, Antigene spezifisch zu binden. Dies macht man sich bei immunologischen Testsystemen zu eigen. Solche Tests verwenden meist monoklonale Antikörper, die in Zellkulturen produziert werden. Bei der Erzeugung von Antikörpern gegen niedermolekulare Substanzen wie Drogen und Medikamentenwirkstoffe, bedient man sich grosser Trägermoleküle wie z.B. BSA (Bovine Serum Albumin). An die Trägermoleküle werden diese niedermolekularen Substanzen gekoppelt, um im Versuchstier immunogen zu wirken. Sobald die Antkörper einmal gebildet sind, reagieren sie auch auf die niedermolekulare Substanz allein.

Technik des Nachweises Die Technik eines immunchemischen Nachweises kann sehr unterschiedlich

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sein. Meist werden sogenannte «kompetitive Immunoassays» verwendet, bei denen Antigene in der zu bestimmenden Probe mit markierten Antigenen aus dem Reagenz um eine beschränkte Menge an Antikörpern konkurrieren. Sind wenige Antigene in der zu bestimmenden Probe vorhanden, werden (da die AntikörperAntigen-Komplexbildung eine Gleichgewichtsreaktion ist) viele markierte Antigene gebunden, und nur eine geringe Zahl markierter Antigene bleibt frei in Lösung. Um Rückschlüsse auf die Konzentration einer Substanz in einer Probe zu ziehen, kann nun prinzipiell entweder die Menge an gebundenem oder die Menge an freiem markiertem Antigen bestimmt werden. Je nach verwendetem Markierungs- und Messverfahren ist hierzu ein Trennschritt erforderlich. Wird eine Trennung der gebundenen von den freien Antigenen durchgeführt, handelt es sich um einen «heterogenen Immunoassay». Beim «homogenen Immunoassay» hingegen ist kein Trennschritt erforderlich. Die Praktikabilität dieser Methode ist somit im Vergleich zum heterogenen Immunoassay beträchtlich höher und in den Laboren somit auch beliebter. Beispiele für homogene immunologische Verfahren sind der Enzymimmunoassay «EMIT» (Enzyme-Multipled-Immunoassay-Technique), der Fluoreszenz-Polarization-Immuno-Assay (FPIA) und eine der meistverwendeten immunologischen Technologien überhaupt, der CEDIA-Test (Cloned-Enzyme-Donor-ImmunoAssay). Beim CEDIA-Test wurde die rekombinante DNA-Technologie zur Anwendung gebracht. Grundlage der CEDIA-Technologie ist das Enzym β-Galaktosidase, das gentechnisch in zwei inaktive Fragmente gespaltet wird. Nach Zugabe des ersten Fragments (Enzym-Donor, ED) zu einer Lösung mit einem zweiten Fragment (Enzym-Akzeptor, EA) rekombinieren diese spontan zu einem intakten Enzym, das im Test ein Substrat umsetzt, dessen Farbänderung spektralfotometrisch verfolgt werden kann. In der Probe konkurriert das freie Antigen dann mit dem an ein inaktives Fragment (ED) gekoppelte Antigen um den Antikörper. Der Komplex, der aus einer ED-Antigen-Antikörper-Verbindung besteht, ist nicht mehr in der Lage, die Rekombination der inaktiven Fragmente durchzuführen. Die gebildete Menge an β-Galaktosidase korreliert mit den in der

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Probe vorhandenen freien Antigenen (Drogen). Der Einsatz von Einzel- und MultiTauchtestsystemen wie auch -Kassettensystemen findet z.B. im niedergelassenen ärztlichen Bereich und bei den Exekutiv- und Justizvbehörden weit verbreitete Anwendung. Die auf dem Markt befindlichen Systeme sind zum Screenen verschiedener Drogen- und/oder Medikamentenwirkstoffklassen erhältlich und basieren auf dem Prinzip der GLORIATechnologie (Gold-Labeled-Optical-readRapidImmuno-Assay).

Roadside-Streifentestsysteme

Détection de classes de drogues et de médicaments par dosages immunologiques Malgré les développements fulgurants dans le domaine de l’analyse instrumentale, les méthodes immunologiques destinées à rechercher des classes de drogues et de médicaments à partir de matrices biologiques restent toujours incontestablement l’un des procédés de dépistage privilégiés à l’échelle mondiale. Dans le domaine de l’analyse forensique et de l’analyse toxicologique clinique, la présence ou l’absence de certaines classes de drogues et de médicaments, mais également de certaines substances individuelles, doit être vérifiée systématiquement dans le cadre des analyses de dépistage. À cette occasion, le personnel de laboratoire, en tant qu’utilisateur de l’immunologie instrumentale automatisée, devrait néanmoins se rendre compte des possibilités et limites d’une telle technique. Il en va de même pour le non-spécialiste (officier de police, médecin, etc.), qui est amené à utiliser des tests individuels en bandelette et/ou des cassettes multitests dans le cadre de ses fonctions.

Fahrzeuglenker unter Cannabiseinfluss zu erkennen und vom Strassenverkehr fernzuhalten, ist nicht nur ein Problem, dem sich die Exekutive gegenübersieht. Einfach zu handhabende, immunologische «Roadside»-Streifentestsysteme zur Detektion von Cannabinoiden im Urin stellen nach wie vor ein unverzichtbares Hilfsmittel dar, wenn ein Verdachtsmoment bei Fahrten unter Drogeneinfluss erhärtet werden soll. Durch z.B. den Einsatz eines Drogenschnelltestsystems mit zwei Schwellenwerten, einmal mit einem Cut-off von 50 ng Cannabinoidäquivalente/ml Urin sowie eines neuen, gezielt angehobenen Schwellenwertes (jetzt jedoch bezogen auf THCCOOH-Glucuronid und nicht wie üblich auf THCCOOH), kann das Erkennen eines aktuellen Konsumverhaltens deutlich verbessert werden, ohne einen länger zurückliegenden Cannabiskonsum zu übersehen.

chemischer Testverfahren zu bedenken, dass auch bestimmte Wirksubstanzen, die sich strukturell von der zu untersuchenden Substanzklasse dramatisch unterscheiden, das Drogenscreening stark beeinflussen, d.h. zu falsch-positiven Befunden führen können. Hierzu wird schon teilweise in den entsprechenden Fachinformationen darauf hingewiesen.

Kreuzreaktivität

Korrespondenz: thomas.keller@sbg.ac.at

Mit wenigen Ausnahmen beziehen sich die heute verfügbaren immunologischen Testsysteme auf Drogen- bzw. Medikamentenwirkstoffklassen. Die entsprechenden Antikörper erkennen somit auch strukturell ähnliche Verbindungen. Dies erklärt das Phänomen der Kreuzreaktivität. Über mögliche Kreuzreaktivitäten entsprechender Substanzen mit dem angewandten Test hat sich der Anwender über Informationsmaterial bzw. Fachliteratur kundig machen. Selbst bei einer niedrigen Kreuzreaktivität muss im Falle einer fulminanten Überdosierung mit einem entsprechenden falsch-positiven immunologischen Messergebnis gerechnet werden. Überdies ist bei der Anwendung immun-

Dieser Artikel ist eine gekürzte Fassung. Die vollständige Version, inkl. Literaturliste, ist als PDF zu finden unter: www.sulm.ch/pipette

ETH-Team entwickelt Schnelltests basierend auf Infrarotlaser (dm) Die aktuell verfügbaren Testsysteme basieren i.d.R. auf dem Einsatz von Antikörpern und Fluoreszenzfarbstoffen. An der ETH Zürich forscht man zurzeit mit Infrarotlasern. Die im Speichel enthaltenen Substanzen, auf einen Kristall aufgetragen, absorbieren unterschiedliche Wellenlängen des Lichts. Diese spezifischen Wellenlängenmuster ermöglichen Rückschlüsse auf die Substanzen. Die Projektbeschreibung ist zu finden unter: www.lss.ethz.ch/research/projects/cocaine

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Nicolas Donzé 1 , Marc Augsburger 2

Toxicologie clinique et toxicologie forensique : les deux faces d’une même discipline Toute substance étant potentiellement toxique «sola dosis facit venenum», l’être humain est confronté quotidiennement à un grand nombre de substances aux effets qui pourraient lui être délétères. Mettre en évidence une intoxication représente l’objectif principal de la toxicologie médicale et de la toxicologie forensique, qui toutefois se différencient par le mandant de l’analyse, à savoir la médecine et la justice. Utilisant les mêmes techniques analytiques, la toxicologie médicale et la toxicologie forensique parcourent pourtant des chemins différents, bien que parallèles, pour répondre à la demande. En toxicologie médicale, on s’attend à une réponse rapide, qui peut être uniquement qualitative, afin d’orienter ou de confirmer au plus vite le traitement. Dans la plupart des cas, il s’agit de confirmer ou d’infirmer un diagnostic, en mettant en œuvre une approche ciblée. En toxicologie forensique, en absence d’un diagnostic, les investigations seront de fait plus larges, nécessitant la mise en œuvre de plusieurs analyses, impliquant un délai plus long. En s’appuyant sur l’adage bien connu que toute molécule est potentiellement toxique, il est possible de constater que l’être humain est confronté quotidiennement à un grand nombre de substances dont les effets peuvent lui être délétères. Selon l’exposition ou le contexte, différentes questions vont se poser, visant au traitement du patient pour la toxicologie clinique, ou visant un caractère pénal pour la toxicologie forensique. Toutefois, quelque soit la question posée au laboratoire, il est primordial que celle-ci soit réfléchie et correctement posée. En d’autres termes, en

«En posant la bonne question, le laboratoire sera en mesure de donner la bonne réponse» posant la bonne question, le laboratoire sera en mesure de donner une bonne réponse. De manière générale, en toxicologie médicale, le mandant est un médecin, qui oriente de manière précise les investigations qui seront effectuées par le laboratoire sur un échantillon prélevé sur un patient vivant, dans un but médical et thérapeutique, en référence à une situation clinique. Le laboratoire ne peut effectuer que l’analyse des paramètres demandés, et la réponse du laboratoire va conforter le médecin dans le choix thérapeutique effectué, ou au contraire, 1 FAMH en chimie clinique, toxicologue forensique SSML, Hôpital du Valais, Institut central 2 Dr ès Sc, Toxicologue forensique SSML, Centre universitaire romand de médecine légale, Unité de toxicologie et de chimie forensiques

l’inciter à le modifier. La question posée est donc ciblée sur un ou quelques paramètres précis, revêtant généralement un caractère d’urgence. L’approche peut également être ouverte, le laboratoire devant alors chercher un plus large spectre de molécules.

de modifier le comportement d’un individu, la recherche de substances signant un usage abusif d’alcool, de drogues ou de médicaments, la recherche de toutes les molécules pouvant être utilisées dans un contexte de soumission chimique ou la recherche de substances ayant pu occasionner une inInterface laboratoire toxication létale, accidentelle ou criEn toxicologie forensique, le mandant minelle. peut être un magistrat, une administration, voire l’individu lui-même, qui Le choix de la matrice va poser une question que le toxico- Il va dépendre de la question posée au logue forensique devra évaluer pour laboratoire. Ainsi, pour évaluer l’état mettre en œuvre les investigations d’un individu à un moment donné rénécessaires pour y répondre sur les cent, un échantillon de sang est néceséchantillons adéquats. Le prélèvement saire. L’urine sera recommandée pour pourra provenir d’un être humain ou évaluer l’hypothèse d’une consommad’un animal, vivant ou décédé. Des tion survenue dans les jours avant le liquides, des poudres, des tasses, des prélèvement, et l’analyse des cheveux verres, de la nourriture ou des boissons sera recommandée pour évaluer l’hyfigurent également parmi les échan- pothèse d’une consommation régulière tillons transmis au laboratoire pour dans les mois précédant le prélèvement. analyse. Le laboratoire décidera de la Il est également fréquent de procéder à ou des procédures analytiques néces- l’analyse de deux ou plusieurs matrices saires pour répondre à la demande. différentes, afin d’obtenir une informaLes résultats du laboratoire et leur in- tion cinétique. En effet, alors qu’en toxiterprétation pourront alors avoir des cologie médicale il est possible d’efconséquences pénales (peines pécu- fectuer plusieurs prélèvements sur un niaires, privation de liberté, obligation patient pendant le temps de son hosde traitement, évaluation de la respon- pitalisation, afin de suivre l’évolution sabilité de l’acte commis, …), adminis- d’un ou plusieurs paramètres au cours tratives ou civiles (retrait du permis de du temps, en toxicologie forensique, conduire, retrait du droit de garde d’un les prélèvements sont effectués en géenfant, …). La question posée implique néral à un moment donné. Dès lors, le donc une recherche visant un large rapport des concentrations urinaires et spectre de substances, par exemple la sanguines, ainsi que le rapport entre recherche de toutes les molécules sus- la substance mère et les métabolites ceptibles de diminuer la capacité ou constitueront des éléments importants l’aptitude à conduire un véhicule, la à prendre en compte dans l’interprétarecherche des molécules susceptibles tion des résultats, tout comme l’évalua-

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tion des habitudes de consommation. Le toxicologue forensique sera confronté également à un problème peu présent, voire inexistant en milieu hospitalier, à savoir la falsification et l’adultération des échantillons. En effet, à cause des conséquences liées aux résultats des analyses, l’individu pourra être tenté d’adultérer l’échantillon, afin de masquer la prise d’une substance. C’est pourquoi, il est recommandé de procéder à des prélèvements sous contrôle strict et de vérifier la qualité de l’échantillon, en particulier l’urine, par la mesure de paramètres biologiques tels que la créatinine, l’urée ou le pH, et de rechercher la présence d’adultérants, comme les oxydants.

Variabilité analytique Les outils analytiques sont souvent très semblables, bien qu’ils soient parfois utilisés différemment. Si en toxicologie clinique l’évaluation de l’imprégnation éthanolique peut être réalisée rapidement à l’aide d’un test enzymatique sur un automate, cette approche ne sera pas reconnue suffisamment fiable pour être utilisée devant un tribunal. Une approche chromatographique sera nécessaire. En pratique, pour les laboratoires reconnus en Suisse pour effectuer les analyses visant à déterminer la concentration d’éthanol dans le sang d’un conducteur, il est demandé d’utiliser deux méthodes indépendantes et de répéter l’analyse. Le résultat sera donc la moyenne de quatre mesures. La spectrométrie de masse a depuis très longtemps été considérée en toxicologie forensique comme l’outil nécessaire et suffisant pour mettre en évidence avec un très haut degré de certitude la présence d’une substance dans un échantillon. Ainsi, un résultat d’un test de dépistage effectué à l’aide d’un immunoessai devra être confirmé par une analyse basée sur l’utilisation de la spectrométrie de masse. Avec la simplification des procédures de préparation des échantillons, l’avènement de la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse et le développement de la spectrométrie de masse en tandem, permettant la recherche qualitative et quantitative d’un très grand nombre de molécules simultanément et rapidement, il est fort probable que des laboratoires de toxicolo-

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gie forensique renoncent à l’utilisation d’immunoessais pour le dépistage de la consommation de substances illicites ou de médicaments. Cette vision est renforcée par l’évolution de la consommation de substances illicites et des médicaments psychoactifs, comme les cannabinoïdes de synthèse, les dérivés des cathinones, le GHB, la désomorphine, les substances apparentées aux benzodiazépines (zolpidem, zopiclone, …) ou les antidépresseurs de nouvelle génération, pour lesquels il n’existe que peu voire pas de tests de dépistage. L’analyse des benzodiazépines représente un exemple caractéristique des approches analytiques différentes en toxicologie médicale et en toxicologie forensique. Dans un contexte clinique, l’information suffisante dans la plupart des cas consiste en une approche qualitative, aisément réalisable par la majorité des tests de dépistage à disposition sur les automates de laboratoire. En cas d’intoxication, l’administration d’un antidote, antagoniste des benzodiazépines, comme le flumazénil (Anexate®), permet en outre une réponse rapide. De plus, les marges thérapeutiques des benzodiazépines n’étant pas trop étroites et les doses toxiques étant parfois importantes, le résultat d’un dosage sanguin n’apporte pas, dans la grande majorité des cas, une information fondamentale au clinicien. Dès lors, le laboratoire sera seulement amené à confirmer la prise d’une benzodiazépine, peu importe l’identification de celle-ci. Toutefois, cette approche ne présente pas une sensibilité et une spécificité optimale. Ainsi, certaines benzodiazépines, ou substances apparentées comme le zolpidem ou le zopiclone, sont difficilement, voire pas détectées par les tests habituellement utilisés. Le toxicologue clinique et le médecin doivent donc toujours avoir à l’esprit qu’un simple test de dépistage peut ne pas mettre en évidence la prise d’une benzodiazépine ou d’une substance apparentée. C’est pourquoi certains fabricants de tests de dépistage proposent une hydrolyse systématique de l’échantillon d’urine avant l’analyse en elle-même, afin de libérer la substance de son conjugué, alors que d’autres proposent l’utilisation simultanée de plusieurs types d’anticorps, permettant ainsi d’élargir

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Klinische und forensische Toxikologie: zwei Seiten desselben Fachgebiets Da jeder Stoff potentiell toxisch ist (sola dosis facit venenum), kommt ein Mensch täglich mit vielen Substanzen in Berührung, die möglicherweise schädliche Auswirkungen auf ihn haben. Das Hauptziel, sowohl der medizinischen als auch der forensischen Toxikologie, ist es, Intoxikationen nachzuweisen. Die Analyse erfolgt jedoch für verschiedene Auftraggeber, nämlich Medizin bzw. Justiz. In der medizinischen und der forensischen Toxikologie werden zwar dieselben Nachweisverfahren angewendet, jedoch verschiedene, obgleich parallele Wege beschritten, um den jeweiligen Anforderungen zu entsprechen. In der medizinischen Toxikologie wird ein schnelles, mitunter rein qualitatives, Ergebnis erwartet, um schnellstmöglich die richtige Behandlung zu beginnen oder zu bestätigen. In den meisten Fällen geht es darum, mittels einer zielgerichteten Analyse eine Diagnose zu bestätigen oder zu entkräften. In der forensischen Toxikologie, wo es keine Diagnose gibt, sind die Untersuchungen umfangreicher und bedürfen mehrerer Analysen über einen längeren Zeitraum.

le spectre des substances recherchées. Les benzodiazépines et les substances apparentées forment une grande classe de substances, dont les effets varient qualitativement et en intensité. Elles sont susceptibles de présenter notamment des effets anxiolytiques, myorelaxants, antiépileptiques, sédatifs et hypnotiques. Du fait de cette grande diversité d’effets, il est primordial pour le toxicologue forensique de connaître précisément l’identité de la benzodiazépine consommée, et la concentration de celle-ci au moment de l’événement juridiquement significatif, afin de pouvoir évaluer de la manière la plus précise possible les conséquences sur l’individu, par exemple sur la diminution de sa capacité à conduire un véhicule ou à effectuer une tâche délicate dans un contexte d’accident. L’identification et la quantification des benzodiazépines étant essentielles à l’interprétation demandée au toxicologue forensique, l’approche classique se base aujourd’hui sur l’utilisation de la spec-

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trométrie de masse. Comme la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MS/ MS) permet le dépistage et le dosage de toutes les benzodiazépines et substances apparentées commercialisées en Suisse, ainsi que leurs métabolites en une analyse, il n’est dès lors pas étonnant de constater une utilisation croissante de cette technologie pour l’analyse en routine des benzodiazépines dans le sang ou d’autres matrices biologiques dans les laboratoires de toxicologie forensique. Au demeurant, l’interprétation reste complexe, du fait des variations interindividuelles des effets des benzodiazépines, de la sur-

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venue potentielle d’effets secondaires, ainsi que du développement possible d’une tolérance et d’une dépendance de l’individu à ces substances. En conclusion, bien que les molécules recherchées et les instruments utilisés soient parfois très similaires, la toxicologie clinique et la toxicologie forensique répondent à des objectifs très différents, du fait des caractères divergents des contextes occasionnant les demandes, médicales pour la toxicologie clinique, et médico-légales pour la toxicologie forensique. Correspondance: nicolas.donze@hopitalvs.ch

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Littérature – Maurer H.H., Perspectives of Liquid Chromatography Coupled to Low- and High-Resolution Mass Spectrometry for Screening, Identification, and Quantification of Drugs in Clinical and Forensic Toxicology. Ther Drug Monit (2010) 32: 324 – 327 – Remane D., Meyer M.R., Wissenbach D.K. et al., Ultra high performance liquid chromatographic-tandem mass spectrometric multi-analyte procedure for target screening and quantification in human blood plasma: validation and application for 31 neuroleptics, 28 benzodiazepines, and Z-drugs. Anal Biomed Chem (2011) 401: 1341–1352 – Widmer N., Buclin T., Augsburger M., Dépistage des substances d’abus. Pharma-Flash (2008) 35 (2–3): 5 –12 – Augsburger M., Staub C., La toxicologie forensique, une discipline scientifique en plein essor. Revue Médicale Suisse (2008) 4: 1605 –1608

Hans H. Schaumann 1

Laboranalytik in der verkehrsmedizinischen Abstinenzkontrolle Die Verkehrsmedizin, ein Teilbereich der Rechtsmedizin, beschäftigt sich mit der Beurteilung von Fahreignung und Fahrfähigkeit in Sinne der allgemeinen Verkehrssicherheit. Die Verkehrsmedizin steht dabei im Spannungsfeld vom Anspruch uneingeschränkter Mobilität und dem gleichzeitigen Wunsch nach maximaler Sicherheit bzw. der Prävention von Unfällen. Einen wichtigen Baustein in der verkehrsmedizinischen Begutachtung nehmen dabei Laboruntersuchungen zu verschiedensten Fragestellungen ein.

Bedarf an Laboranalytik in der Verkehrsmedizin Bei genauer Betrachtung zeigt sich, dass viele Krankheiten und Unfallfolgen, aber auch die notwendigen Therapien (Medikation) Auswirkungen auf die Fahreignung haben können. Verkehrsmedizinisch relevante Krankheiten und Problemstellungen: −− Missbrauch/Sucht (Alkohol/Drogen/ Medikamente) −− Stoffwechsel-Erkrankungen (z.B. Diabetes) −− Neurologische Erkrankungen (z.B. Epilepsie, MS etc.) −− Psychische Krankheiten (z.B. Schizophrenie) −− Herzerkrankungen −− Augenkrankheiten (z.B. grauer und grüner Star) −− Bewusstseinsstörungen −− Einschlafen am Steuer 1 Dr. med. Hans H. Schaumann, Leitender Oberarzt Verkehrsmedizin & Forensische Psychiatrie, Universität Zürich

−− Fahren im Alter (Demenz) −− Körperliche Behinderung Im Rahmen der fachgerechten verkehrsmedizinischen Begutachtung ist somit neben dem Aktenstudium, der Anamnese und Erhebung des Allgemeinstatus eine problembezogene Labordiagnostik regelhaft einzusetzen. Ein bekanntes Beispiel für Analytik aus dem Gebiet der internistischen Fragenstellungen stellt der Diabetes mellitus dar. Mittels Glukosespiegel und HbA1c lassen sich Aussagen zum Behandlungserfolg und Verlauf machen. Im Bereich der neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen steht hingegen eine Überprüfung von Medikamentenspiegel (z.B. Phasenprophylaxe) im Vordergrund. In den häufigen Fragen zu Sucht und Abhängigkeit wird auf Probenmaterial von Blut (Serum/EDTA) und Urin zurückgegriffen. Die dabei erhobenen Standartparameter sind neben Drogenschnelltest

(UP) auch die bei Alkohol bekannten Marker CDT, Gamma-GT, GOT, GPT und MCV. Mittlerweile kommt es ebenso zum regelmässigen Einsatz von spezialanalytischen Verfahren mit Haaren als Probematerial zum Nachweis bzw. Ausschluss von Drogen, Alkohol (Ethylglucuronid) und Medikamenten (Benzodiazepine, «Z-Medikamente», etc.).

Abstinenzkontrollen Grundlage für Abstinenzkontrollen liefern, bei positiver Beurteilung der Fahreignung, die vom Verkehrsmediziner empfohlenen und von den zuständigen Behörden verfügten Auflagen. Mit Hilfe dieser Auflagen soll z.B. eine Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabstinenz gesichert werden, um eine bereits eingeleitete Verhaltensänderung langfristig zu etablieren und zu überprüfen. Die mit einer solchen Auflage belegte Person muss dann re-

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gelmässig und meist mehrjährig durch kann, während bei UP auf Drogen aufentsprechende Untersuchungen das grund der geringen Nachweisdauer von Einhalten der Auflagen nachweisen. z.B. Kokain (2–3 Tage) sehr viele Kontrollen notwendig sind. Die Ergebnisse Haaranalytik einer Haaranalytik sind beweiskräftig Eine Abstinenzkontrolle mittels Blut und bundesgerichtlich anerkannt, Aloder Urin ist grundsätzlich möglich, koholparameter und Drogenschnelltests wurde aber in den letzten Jahren zuneh- im Blut hingegen nur hinweisend. mend durch Haaranalysen ersetzt. Die quantitative Beurteilung von MediGrund hierfür ist zum einen der gerin- kamenteneinahmen (auch Methadon) gere zeitlich/administrative Aufwand, da ermöglicht eine Einordnung, ob eine mit einer Haaranalyse ein Zeitraum von gemäss ärztlicher Verordnung oder ein bis zu 6 Monaten monitorisiert werden Abusus vorliegt. Eine Sonderstellung nimmt die KonNeue Richtlinien der SGRM: trolle einer THC-Abstinenz ein, da Die verkehrsmedizinische diese aufgrund der langen NachweisUntersuchung dauer von THC-COOH im Urin leicht (dm) Anfang 2012 hat die Arbeitsgruppe mit einer UP pro Monat erfolgen kann, «Qualitätssicherung in der Verkehrsmewährend gleichzeitig der entspredizin» der Sektion Verkehrsmedizin der chende Nachweis mittels Haaranalytik Schweizerischen Gesellschaft für Rechtssehr aufwendig ist. medizin (SGRM) Dokumente zur verkehrsmedizinischen Untersuchung erarbeitet. Sie gliedern sich in zwei Teile («Grundlagen der verkehrsmedizinischen Untersuchung» und «Spezifisches zu einzelnen verkehrsrelevanten Erkrankungen») und stehen zum Download bereit unter: www.sgrm.ch/verkehrsmedizin

u e N

GHB

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Korrespondenz: hans.schaumann@ksa.ch Literaturliste → Download online: www.sulm.ch/pipette

Analyses de laboratoire pour le contrôle de l’abstinence dans le cadre de la médecine du trafic Dans la pratique en bonne et due forme de l’expertise médicale en médecine du trafic, il est régulièrement fait recours aux analyses de laboratoire les plus variées. Dans ce contexte, la question de la consommation de drogues et/ou d’alcool est récurrente. Le jugement rendu quant à l’aptitude à la conduite dépend alors du respect de conditions d’abstinence. Des échantillons d’urine, de sang et de cheveux peuvent être utilisés pour le contrôle de l’abstinence. Le recours à l’analyse des cheveux est d’ailleurs passé à l’avant-plan en raison des informations qualitatives et quantitatives obtenues. Contrairement aux analyses sanguines et urinaires qui renseignent uniquement sur des paramètres indirects et indicatifs, l’analyse forensique des cheveux fournit des informations directes et probantes qui sont indispensables pour les contrôles de l’abstinence. Par ailleurs, l’analyse des cheveux simplifie également les tâches administratives et permet un gain de temps. En effet, une seule analyse de cheveux permet d’évaluer une période de 6 mois, contre seulement quelques jours à semaines pour les contrôles de l’abstinence par analyse sanguine et/ou urinaire.

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Stephan A. Bolliger 1 , Thomas Ketterer 2

Wo liegen die Vorteile der Bildgebung in der rechtsmedizinischen Praxis? In den letzten Jahren konnte wiederholt gezeigt werden, dass die forensische Bildgebung gute, z.T. mit klassischen Methoden wie die Autopsie vergleichbare Resultate liefern kann. Wie üblich bei der Einführung einer neuen Technologie, führte dies zu einer regelrechten «Bildgebungs-Euphorie».

Nach unserer Erfahrung konnten diese Verfahren, trotz recht beeindruckenden Bildern, nicht immer fallrelevante Zusatzinformationen liefern. Beispielsweise zeigt eine postmortale Angiographie bei einem Kopfschuss zwar wo und welche Gefässe verletzt wurden, hilft jedoch nicht bei der Klärung der Frage, ob fremd- oder selbstbeigebracht. Allerdings stellt die forensische Bildgebung – richtig angewandt – eine wichtige Erweiterung der rechtsmedizinischen Untersuchungsmittel dar, welche man, je nach Fragestellung, einsetzen kann. Ziel dieses Artikels ist es aufzuzeigen bei welchen rechtsmedizinischen Szenarien welche bildgebenden Verfahren einen fallrelevanten Nutzen bringen können. In der Schweiz begann die forensische Bildgebung in der Mitte der 90er Jahre am Institut für Rechtsmedizin (IRM) der Universität Bern. Dieses als VirEreignisart

topsy® bezeichnete Projekt hatte das ehrgeizige Ziel, rechtsmedizinische Befunde an Verstorbenen mittels CT und Kernspintomographie (MRI) in Kombination mit einer 3-D-Dokumentation der Oberfläche zu erfassen und die dabei gewonnenen Resultate mit den Autopsiebefunden zu vergleichen [1–5]. In den folgenden Jahren wurden diese Untersuchungsmodalitäten durch weitere Methoden, wie z.B. die postmortale Angiographie und die Biopsie [6–8], erweitert und verbessert.

Überzeugende Resultate Die Resultate von Virtopsy® waren derart überzeugend, dass der initial grosse Widerstand gegenüber der fo rensischen Bildgebung schliesslich einer regelrechten «Bildgebungs-Euphorie» wich. In den letzten Jahren zeigte sich sogar eine zunehmende Abhängigkeit von diesen Verfahren, ohne dabei

Nützlichkeit

Kommentar

MRI

PMA

Frische, unverletzte Leiche (Land und Wasser)

–

Faulleiche (Land und Wasser), Brandleiche

(+)

Verkehrsunfall Fahrzeuginsasse

(+)

–

(+)

CT und OS bei unklarer Lenkerschaft

Verkehrsunfall Fussgänger und Fahrrad

–

CT und OS bei rekonstruktiven Fragen

Sonst. stumpfe Gewalt (nicht deliktisch)

(+)

–

(+)

CT und OS bei rekonstruktiven Fragen (z.B. unklarer Arbeitsunfall)

Tödliche med. Fehlbehandlung

–

CT und PMA nach komplexen Operationen

Tötungsdelikte

–

(+)

CT für mögl. Fremdkörpersuche, Gasembolie, OS bei fraglichem Tatwerkzeug

Strangulation ohne Symptome

–

Strangulation mit Symptomen (z.B. Schmerzen, Heiserkeit)

–

(+)

–

MRI für innere Halsverletzungen

Strangulation mit Stauungsblutungen

–

BG überflüssig, da Lebensgefahr bejaht

Sexualdelikte

–

Kindsmisshandlung

(+)

–

Leiche Beinhaltet das Gros der Fälle; natürliche Todesfälle, Ertrinken und Vergiftungen CT für Identifikation und Fremdkörperausschluss (z.B. Projektil)

Lebende

BG bei V.a. Schütteltrauma zwingend

Tabelle: Zusätzlicher Nutzen der Bildgebung (BG) zu konventionellen Methoden (Legalinspektion, Obduktion, klinische Untersuchung). «+» kennzeichnet generell zusätzlicher Nutzen, «(+)» je nach konkreter Fragestellung. 1 Dr. med. Stephan A. Bolliger, Oberarzt Forensische Medizin und Bildgebung, IRM Bern 2 Dr. med. Thomas Ketterer, Leitender Arzt Rechtsmedizin, Kantonsspital Aarau

Les avantages de l’imagerie spécifiques à la pratique de la médecine légale Au cours de ces dernières années, il s’est avéré à de nombreuses reprises que l’imagerie forensique est capable de fournir de bons résultats, souvent comparables avec des méthodes classiques telles que l’autopsie. Comme pour d’autres nouveautés technologiques, l’introduction de cette imagerie a provoqué une véritable euphorie. Notre expérience montre que les images obtenues, quoique très impressionnantes, ne fournissent pas forcément des informations supplémentaires très pertinentes. Par exemple, l’angiographie postmortem pratiquée dans le cas d’une balle tirée dans la tête montre clairement quels sont les vaisseaux sanguins atteints et lésés, mais elle ne permet pas de distinguer un suicide d’un meurtre. Bien appliquée, l’imagerie forensique représente néanmoins un excellent élargissement des moyens auxquels le médecin légiste peut recourir suivant le questionnement posé. L’objectif de cette recherche était de mettre à jour les scénarios dans lesquels l’imagerie s’avère utile en médecine légale.

zu berücksichtigen, worum es in der Rechtsmedizin eigentlich geht, nämlich der Beantwortung der Fragen der Strafverfolgungsbehörde. Anders als in verwandten Fächern, wie z.B. der Pathologie, geht es in der rechtsmedizinischen Abklärung eines Todesfalls nämlich primär um die Ermittlung der Todesart, also der Umstände, die zum Tod geführt haben, und um die Rekonstruktion der Ereignisse. Die Todesursachenklärung hat in der Rechtsmedizin eine untergeordnete Bedeutung.

Nicht alles Machbare ist sinnvoll Dieser Umstand führt zur aktuellen Diskrepanz in der Rechtsmedizin;

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nicht alles Machbare muss man auch machen. Ein ähnliches Bild zeigt sich auch in der Klinik; ein erfahrener Arzt benötigt zur Diagnosestellung weniger Zusatzuntersuchungen als ein unerfahrener Kollege. Auch in der Rechtsmedizin ist ein sorgfältiges Abwägen der zur Verfügung stehenden Untersuchungsmittel und deren Informationsgewinn vonnöten, um eine qualita-

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tiv hochstehende und doch möglichst kostengünstige Untersuchung zu gewährleisten. Basierend auf unseren langjährigen Erfahrungen auf dem Gebiet der forensischen Bildgebung und der klassischen Rechtsmedizin möchten wir in tabellarischer Form aufzuzeigen, in welchen Fällen wir einen fallrelevanten Informationsgewinn mit der forensischen

Bildgebung sehen, hier in Form der Computertomographie (CT), der Magnetresonanztomographie (MRI), der postmortalen Angiographie (PMA) und des Oberflächenscannings (OS). Korrespondenz: stephan.bolliger@irm.unibe.ch thomas.ketterer@ksa.ch Literaturliste → Download online: www.sulm.ch/pipette

Pierre Baumann 1 Christoph Hiemke 2 und die TDM-Gruppe der AGNP

Neue Empfehlungen für das Therapeutische Drug Monitoring in der Psychiatrie Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) von psychotropen Pharmaka, gegebenenfalls kombiniert mit pharmakogenetischen Tests, ist innerhalb der Psychiatrie ein anerkanntes Werkzeug für die individualisierte Pharmakotherapie. Zur Optimierung und Verbreitung von TDM in der Psychiatrie hat die AGNP-TDM Gruppe (AGNP: Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie) bereits 2004 Consensus-Leitlinien veröffentlicht (Baumann et al. 2004). Diese wurden nun in einer stark revidierten und ergänzten Fassung neu aufgelegt (Hiemke et al. 2011). Sie sind kostenlos und frei zugänglich als offizielle Guidelines der AGNP (www.agnp.de). Die AGNP-TDM Gruppe setzt sich zusammen aus klinischen Psychiatern, klinischen Pharmakologen, Pharmazeuten, Biologen, Biochemikern und anderen Laborspezialisten in Universitätsspitälern, anderen psychiatrischen oder gesundheitlichen Einrichtungen deutschsprachiger Länder. Diese Consensus Guidelines haben zum Ziel, das TDM in der Psychiatrie auf optimalen Stand zu bringen. Sie liefern auf der Basis der Literatur, die durch die Autoren, 27 TDM-Experten, kritisch bewertet wurde, −− Definitionen von Indikationen zum TDM in der Psychiatrie; −− Definitionen von Empfehlungsgraden für die Verwendung von TDM für die einzelnen Medikamente; −− Definitionen von therapeutischen und anderen Referenzbereichen; −− Empfehlungen für Dienste, die sich mit der Interpretierung von TDMErgebnissen befassen; −− Empfehlungen für die Kombination von TDM mit pharmakogenetischen Tests. 1 Prof. Dr. Pierre Baumann, Département de Psychiatrie, DP-CHUV, Prilly-Lausanne, Schweiz 2 Prof. Dr. Christoph Hiemke, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Mainz, Deutschland

Waren es in der Ausgabe von 2004 noch 65 Medikamente, welche berücksichtigt wurden, so sind es in der neuen Fassung 128 Medikamente, wobei neben Antidepressiva, Antipsychotika, Stimmungsstabilisierern (Mood stabilizers) nun auch vermehrt andere Klassen (Anxiolytika/Schlafmittel, Antidementiva, Antikonvulsiva, Antiparkinsonmittel und Medikamente zur Suchtbehandlung und zur Behandlung von ADHD) mitberücksichtigt wurden. Die in den Tabellen und im Text aufgeführten Daten stammen aus einer umfassenden Literatursuche mittels Medline. Sie wurden an die Autoren für einen Reviewprozess geschickt, um so einen Consensus zu erreichen. Das Literaturverzeichnis mit 749 Referenzen erlaubt dem Leser, sich selbst anhand der berücksichtigten Literaturübersichten und Originalarbeiten ein eigenes Bild zu machen.

Erster Teil: Aufbau der Guidlines Aus Platzgründen wird hier der Aufbau der AGNP-TDM Consensus Guidelines nur zusammenfassend dargestellt. Ein Überblick über den gesamten TDMProzess (Abb. 1) zeigt klar, dass sie eine Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Arzt, dem Laborspezia-

Nouvelles recommendations pour le monitoring thérapeutique de médicaments psychotropes en psychiatrie Le monitoring thérapeutique de médicaments psychotropes (TDM), en combinaison avec des tests pharmacogénétiques du métabolisme, a pris une place importante en psychiatrie pour optimiser le traitement pharmacologique. Un groupe d’auteurs (groupe AGNP-TDM; AGNP: Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie – Association de neuropsychopharmacologie et de pharmacopsychiatrie) vient de publier des nouvelles recommandations pour le TDM en psychiatrie, basées sur un consensus. Elles sont librement disponibles sur le site www.agnp.de

listen und einem klinischen Pharmakologen oder Pharmazeuten verlangt. Der erste Teil ist theoretischen Aspekten des TDM in der Psychiatrie gewidmet. Der Text wurde mit sechs (Tab. 1) resümierten Tabellen ergänzt. Sie befassen sich einerseits mit pharmakologischen und pharmakokinetischen

news

Daten, aber auch mit den verschiedenen «Referenzbereichen» für über 100 Medikamente und einer umfangreichen Liste von Indikationen für TDM. Die verschiedenen «Referenzbereiche» (Tab. 2) verlangen eine klare Definition. Für viele Neuropsychopharmaka gibt es mangels Studien oder Evidenz keine «therapeutischen Plasmaspiegelbereiche», weshalb für den Kliniker dosisbezogene Plasmaspiegelreferenzbereiche wertvoll sind. Zum Beispiel bei der Abklärung von Compliance. Es wurde ein neuer Begriff eingeführt – der «Laboratory alert level» (Laborwarnschwelle): oberhalb dieser Warnschwelle gemessene Plasmaspiegel sollen nach kritischer Prüfung im Labor (Ausschluss von Messartefakten) sofort dem behandelnden Arzt mitgeteilt werden, zur Vermeidung einer Intoxikation. Die in den Tabellen enthaltenen Informationen sollen insbesondere die Interpretation der Laborbefunde unterstützen.

Zum Zweiten: Der praktische Teil

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Literatur – Baumann P, Hiemke C, Ulrich S, Eckermann G, Gaertner I, Kuss HJ, Laux G, Müller-Oerlinghausen B, Rao ML, Riederer P, Zernig G (2004) The AGNP-TDM expert group consensus guidelines: therapeutic drug monitoring in psychiatry. Pharmacopsychiatry 37: 243–265 – Hiemke C, Baumann P, Bergemann N, Conca A, Dietmaier O, Egberts K, Fric M, Gerlach M, Greiner C, Gründer G, Haen E, Havemann-Reinecke U, Jaquenoud Sirot E, Kirchherr H, Laux G, Lutz UC, Messer T, Müller MJ, Pfuhlmann B, Rambeck B, Riederer P, Schoppek B, Stingl J, Uhr M, Ulrich S, Waschgler Abb. 1. Schematische Darstellung des TDM-Prozesses für die Optimierung der R, Zernig G, (2011) AGNP consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in psychiatry: Update 2011. Pharmacopsychiatry 44: 195–235

Pharmakotherapie Voraussetzung

Voraussetzungen: Indikation für TDM ist gegeben. Für die Analysen und die Befundinterpretation ist ein qualifiziertes Labor verfügbar.

TDM Anforderung Anforderungsschein mit Angaben über Diagnose, Medikation, Dosis, klinische Besserung, unerwünschte Arzneimittelwirkung u.s.w.

Mit spezifischer Fragestellung Unzureichendes Ansprechen, Nebenwirkung, Arzneimittelwechselwirkungen oder andere Probleme

Ohne spezifische Fragestellung Eindosierung oder Dosisänderung Rückfallprävention in der Erhaltungstherapie Verlaufskontrolle

Blutentnahme, Probenlagerung und -versand Steady-state zur Zeit minimaler Plasmakonzentrationen (Talspiegel)

Laboruntersuchung Einsatz validierter Methoden (Linearität, Richtigkeit, Präzision, Sensitivität, Spezifität) Interne und externe Qualitätskontrollen

Befundmitteilung Konzentration des Wirkstoffs (und Metabolite), Maßeinheit, Referenzbereich Interpretation

Therapieentscheidung Dosiskorrektur, Fortsetzung oder Wechsel der Medikation

Der zweite mehr praktisch orientierte Teil der AGNP-TDM-Guidelines wurde Optimierung der Pharmakotherapie ergänzt mit drei Abbildungen (Tab. 3), Abbildung 1: Schematische Darstellung des TDM-Prozesses für die Optimierung der wobei Abb. 1 des Originaltextes in diePharmakotherapie-Voraussetzung. ser Arbeit auch als Abb. 1 bereits vorgestellt wurde. Die Erfahrung zeigt, Tabelle 1. AGNP-TDM Consensus: dass das Anforderungsformular eine Tabellen zu theoretischen Aspekten wichtige Voraussetzung für einen opti- Metabolismus von Psychopharmaka: Involvierte Enzyme Tab. 1* malen TDM-Prozess ist. Es wurde des- Ratios von Metaboliten/Muttersubstanz Plasmakonzentrationen Tab. 2 halb ein Formular vorgestellt, welches Hemmer und Induktoren von in den Metabolismus von Pharmaka Tab. 3 als Vorbild dienen kann. involvierten Enzymen Die Autoren der AGNP-TDM-Gruppe Pharmakokinetische Daten von psychotropen Pharmaka Tab. 4 hoffen, dass die Neufassung der ConEmpfohlene Plasmaspiegelbereiche, Laborwarnschwelle, Empfehlungsgrade für TDM Tab. 5 sensus Guidelines ebenso wie die GuiIndikationen für TDM von Pharmaka in der Psychiatrie Tab. 6 delines des Jahres 2004 eine gute Verbreitung – nicht nur im deutschspra- * Die Tabellennummern beziehen sich auf diejenigen, die im Originaltext verwendet chigen Raum – findet, um so zu einer wurden (Hiemke et al., 2011). Vereinheitlichung der TDM-Praxis zu Tabelle 2. AGNP-TDM Consensus: Definitionen gelangen. Dosisbezogene Plasmaspiegelreferenzbereiche

Korrespondenz: hiemke@uni-mainz.de

Swiss Guidelines Committee for Drugs of Abuse Testing SCDAT (dm) Die Arbeitsgruppe SCDAT gibt regelmässig überarbeitete und ergänzte Richtlinien für die Suchtstoffanalytik heraus. Die Richtlinien sind als Empfehlungen zu verstehen und haben keinen rechtlich bindenden Charakter. Die vollständig überarbeitete Version 2011-08-21 steht zum Download bereit unter: www.scdat.ch

Therapeutische Plasmaspiegelreferenzbereiche Laborwarnschwellen

-6-

Evidenzbasierte Empfehlungsgrade für das TDM der einzelnen Medikamente

Tabelle 3. AGNP-TDM Consensus: Abbildungen zu praktischen Aspekten Schematische Darstellung des TDM-Prozesses für die Optimierung der Pharmakotherapie

Abb. 1*

Beispiel eines Anforderungsformulares für das TDM in der Psychiatrie

Abb. 2

Optimisierung der Behandlungsdosis von Antidepressiva und Antipsychotika mit Hilfe von TDM

Abb. 3

* Die Nummern der Abbildungen beziehen sich auf diejenigen, die im Originaltext verwendet wurden (Hiemke et al., 2011).

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Christian Meier 1

Bedeutung der Präanalytik für die Knochenstoffwechseluntersuchung Biochemische Marker des Knochenumbaus können zu diagnostischen und therapeutischen Beurteilungen von metabolischen Knochenerkrankungen hilfreich sein. Grosse Bedeutung kommt bei der Probenentnahme (Serum oder Urin) der präanalytischen Variabilität zu. Dabei ist insbesondere der Tagesvariabilität bzw. dem Einfluss einer Nahrungszufuhr vor der Probenentnahme Rechnung zu tragen. Im klinischen Alltag steht uns heute eine breite Palette von Knochenumbaumarkern zur Verfügung die, je nach Stoffwechselvorgang, den sie widerspiegeln, in Knochenformations- bzw. Knochenresorptionsmarker eingeteilt werden (Tab. 1). Diese biochemischen Indizes können bei korrekter Anwendung und Interpretation zur diagnostischen und therapeutischen Beurteilung von metabolischen Knochenerkrankungen (z.B. Osteoporose, M. Paget) hilfreich sein. Basierend auf Beobachtungs- und Interventionsstudien hat sich gezeigt, dass erhöhte Spiegel von Knochenumbaumarkern bei Osteoporose, unabhängig von der Knochendichte, mit einem erhöhten Frakturrisiko vergesellschaftet sind. Zudem können Knochenmarker bei der Überwachung einer medikamentösen Osteoporosetherapie hilfreich sein, um so die Wirksamkeit einer antiresorptiven bzw. knochenanabolen Behandlung zu beurteilen. Als Surrogatmarker des Knochenstoffwechsels reagieren beispielsweise Marker, die den Knochenabbau widerspiegeln, viel schneller auf eine antiresorptive Therapie als der densitometrisch gemessene Knochenmineralgehalt. Sie können daher zur kurz- bzw. mittelfristigen Überprüfung der Wirksamkeit einer Osteoporosebehandlung genutzt werden. Im Gegensatz dazu können Knochenmarker nicht zur Diagnose einer Osteoporose herangezogen werden. Im Einsatz und bei der Interpretation der Knochenumbauparameter gilt es, die verschiedenen Quellen der Variabilität dieser Marker zu berücksichtigen. Auf der einen Seite werden die Resultate beeinflusst durch die analytische Präzision, die bei den verschiedenen zur Verfügung stehenden Assays unterschiedlich ist (wobei die Analytik 1 PD Dr. med. Christian Meier, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Metabolismus, Universitätsspital Basel

bei automatisierten Assays heute meist gut ist), und auf der anderen Seite wird das Resultat durch präanalytische Bedingungen beeinflusst (Tab. 2). Praktisch alle biochemischen Marker des Knochenstoffwechsels zeigen eine signifikante Tagesschwankung mit den höchsten Werten in den frühen Morgenstunden und den tiefsten Werten während des Nachmittags und der Nacht. Dies bedeutet, dass die Probenentnahme am Morgen nüchtern vor 10 Uhr erfolgen sollte. Die biochemischen Marker zeigen auch eine zum Teil recht deutliche Tag-zu-Tag-Variabilität beim einzelnen Individuum; in der Regel beträgt diese Tag-zu-Tag-Variabilität 15 bis 25% für die Knochenresorptionsmarker und 10 bis 15% für die Knochenformationsmarker. Um die präanalytische und analytische Variabilität der Messresultate zu verringern, ist eine standardisierte Probenentnahme (Serum oder Urin) sowie die Bestimmung in einem auf Knochenmarker spezialisierten Labor Marker

Gewebeherkunft

unter strenger externer Qualitätskontrolle erforderlich. Korrespondenz: christian.meier@unibas.ch Referenzen → Download online: www.sulm.ch/pipette Faktoren, welche die präanalytische Variabilität von Knochenumbauparametern beeinflussen

Technische Gründe – Probenentnahme, -aufbereitung und -lagerung – Thermodegradation – Variabilität zwischen verschiedenen Laboratorien Biologische Gründe – Alter, Geschlecht, Ethnik – Vorbestehende Frakturen (bis zu einem Jahr) – Schwangerschaft, Stillzeit Medikamente: – Antiresorptiva (z.B. Östrogene, SERMs, – Bisphosphonate, Denosumab) – Anabol-wirkende Substanzen (z.B. anabole Steroide, Teriparatid) – Glukokortikoide, Antiepileptika, GnRH-Agonsiten Nicht-skeletale Erkrankung: – Diabetes, Dysthyreose – Niereninsuffizienz, Lebererkrankung – Immobilität – Diät – Temporäre Variabilität (z.B. zirkadiane bzw. saisonale Variabilität)

Tabelle 2:

Probe

Bemerkung

Knochenformationsmarker Knochenspezifische alkalische Phosphatase (BAP)

Knochen

Serum

Spezifisches Produkt der OB. Kreuzreaktivität mit Leberisoenzym bis zu 20%

Osteocalcin (OC)

Knochen

Serum

Spezifisches Produkt der OB. Verschiedene immunreaktive Formen, die z.T. auch Knochenresorption widerspiegeln

Amino-(N-)terminales Propeptid des Typ-I-Prokollagens (PINP)

Knochen, Haut, Weichteilgewebe

Serum

Spezifisches Produkt proliferierender OB und FB

Knochenresorptionsmarker Pyridinolin (PYD)

Knochen, Knorpel, Sehnen, Blutgefässe

Urin (Serum)

Kollagenabbauprodukt mit höchster Konz. im Knorpel und Knochen. Nur aus reifem Kollagen stammend

Deoxypyridinolin (DPD)

Knochen, Dentin

Urin (Serum)

Kollagenabbauprodukt mit höchster Konz. im Knochen. Nur aus reifem Kollagen stammend

Carboxy-(C-)terminales cross-linked Telopeptid des Typ-I-Kollagen, (CTX-I)

Alle Gewebe mit Kollagen Typ I

Serum (Urin)

Kollagen Typ I, mit höchstem Anteil aus dem Knochen. Isomerisation zu β-aspartyl durch Alterung induziert

Tabelle 1: Gebräuchlichste Knochenumbaumarker in der Schweiz. OB=Osteoblast, OC=Osteoklast, FB=Fibroblasten.

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NR. 4 | august 2012

Der neue Elecsys® Vitamin D total Test Das neue «2 in 1»-Gerät für die Mit der Sonne im Rücken … Urinanalytik

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: pipette@wortbild.ch

Vitamin D wird hauptsächlich in der Haut, als Folge von Lichteinflüssen, produziert. Es ist biologisch inaktiv und muss zur aktiven Form in Leber und Niere umgewandelt werden. Der Körper kann nur Vitamin D3 produzieren. Vitamin D2 wird über angereicherte Nahrungsmittel aufgenommen. Mehr als 95% des im Serum messbaren Vitamin D kommt als Vitamin D3 (25-OH) vor, wogegen Vitamin D2 (25OH) nur bei Patienten messbar nachgewiesen werden kann, die Vitamin D2 als Nahrungsergänzungsmittel zu sich nehmen. Bei Kindern führt ein Vitamin-D-Mangel zu Rachitis. Niedrige Konzentrationen von Vitamin D (25-OH) werden bei älteren Menschen mit Muskelschwäche, erhöhter Sturzgefahr und erniedrigter Knochenmineraldichte in Verbindung gebracht. Weitere Erkrankungen wie Diabetes, Krebs, kardiovaskuläre Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen werden diskutiert. Beim Elecsys® Vitamin D total Assay wird das Vitamin-D Bindungs-Protein VDBP zur Erfassung von (25-OH) Vitamin D3 und D2 eingesetzt und ist am NIST-Standard der LC-MSMS abgeglichen. Es gibt derzeit keine Standarddefinition für den optimalen Vitamin-D-Status. Die meisten Experten geben für Vitamin D (25-OH) eine Konzentration von 30 ng/ml (75 nmol/L) als wünschenswerten Wert für einen optimalen Gesundheitszustand vor. Konzentrationen von 20 ng/ml (50 nmol/L) werden als insuffizient (Mangel) betrachtet.

Das komplette Urinscreening mit dem neuen Sysmex UX2000, angefangen mit der Teststreifenanalyse und ergänzt durch die Partikelbestimmung mit der Fluoreszenz-Durchflusszytometrie. Einfach die Starttaste drücken – Intelligent gesteuert und automatisiert bis zu zwei Testmethoden zugleich Sobald eine Urinprobe auf dem Gerät platziert ist und die Starttaste gedrückt wurde, sorgt das UX-2000 selbständig dafür, dass jede Probe den für sie individuell angeforderten Analysenablauf durchläuft. Das kann zum einen die alleinige Teststreifenanalyse sein, nur die Partikeldifferenzierung oder eben beides zugleich. Die Kriterien, die die unterschiedlichen Analysenabläufe steuern, können durch das dazu autorisierte Laborpersonal flexibel eingestellt werden. Automatisation geht noch einen Schritt weiter – zwei Teststreifentypen in einem Gerät zugleich Der UX-2000 bietet zudem die Möglichkeit, spezielle Urinproben mit Teststreifen mit zusätzlichem Prot/Krea-Index oder Mikroalbuminbestimmung zu analysieren. Die manuelle spezielle Teststreifendiagnostik für bestimmte Patientenproben ist nicht mehr nötig. Der UX-2000 erledigt alles für Sie.

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Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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Rückschau Swiss MedLab Kongress (dm) Vom 12. bis 14. Juni 2012 fand der nationale Kongress und die Fachmesse der Labormedizin, Swiss MedLab, in Bern statt. Mit gesamthaft über 1200 Tagesbesuchen blicken wir zurück auf rund 25 Vorträge, Keynote-Referate, Parallel-Symposien und Workshops von mehr als 80 Referentinnen und Referenten. In der gut besuchten Fachausstellung boten 50 Aussteller einen vollständigen Überblick der technologischen Entwicklung. Der SULM als Organisatorin ist es gelungen, die schweizerische Labormedizin während drei Tagen unter einem Dach zu vereinen. Prof. Dr. Katharina Rentsch, wissenschaftliches Komitee Swiss MedLab, SGKC: Am Dienstag gaben die Themen Gesundheitspolitik und Qualität der Analysen Anlass zu vielen spannenden Diskussionen auf dem Podium und führten auch im Anschluss an die offiziellen Veranstaltungen Anlass zu interessanten Gesprächen. Am Mittwoch und Donnerstag zeigten die Keynotelectures zum gläsernen und alternden Patienten in sehr eindrücklicher Weise unterschiedliche Aspekte der Medizin auf und in den verschiedenen Parallelsymposien wurden zahlreiche Themen mit sehr engagierten

Keynote Lecture: Der alternde Patient.

Rednern beleuchtet. Auf den Postern und während der oralen Posterpräsentation zeigten die meist jungen Vortragenden ihre Forschungsresultate. Alles in allem: ein sehr erfolgreicher Kongress, bei dem jeder Neues zurück in den Laboralltag nehmen konnte. Dr. Ernst Gähler, FMH: Das Wissenschaftliche Komitee hat mit grosser Professionalität einen sehr vielfältigen und qualitativ hervorragenden Kongress vorbereitet. Das Symposium zur «Qualitätssicherung im Labor» hat gezeigt, dass die

Meinungen und die Beurteilung der Qualität der Leistungserbringer und der Kostenträger sehr unterschiedlich sind. santésuisse ist der Meinung, dass die nicht teilnehmenden Leistungserbringer und die schwarzen Schafe endlich publiziert und bestraft werden müssten. Dies obwohl über 95% der Leistungserbringer teilnehmen und auch die Kriterien erfüllen. Die Aussage von santésuisse am Nachmittag, dass bei Notfallanalysen die Qualität dann nicht so wichtig ist, spricht für sich … Sonia Daadoucha Perroud, labmed: labmed, l’association professionnelle suisse des techniciennes et techniciens en analyses biomédicales, a participé activement au congrès Swiss MedLab qui s’est tenu à Berne du 12 au 14 juin dernier. Bien que cette importante manifestation n’était pas très perceptible de l’extérieur du bâtiment où elle avait lieu, il est réjouissant de constater que bon nombre de techniciennes et techniciens en analyses biomédicales (TAB) avaient fait le

par ailleurs de très grande qualité, ont permis d’aplanir les barrières linguistiques lors des conférences ce qui a été fort apprécié par les participants. La présence de labmed s’est manifestée à plusieurs degrés: −− Représentation au comité d’organisation par Mmes Sigrid Hess, ex-présidente et membre d’honneur de labmed suisse, et Antoinette Monn, actuelle coprésidente de labmed suisse et trésorière de la SULM. −− Notre stand, réalisé et tenu de main de maître par nos collègues de la section de Berne, a connu un beau succès et permis de présenter nos activités tout en offrant un lieu de rencontre convivial aux participants. −− Deux sessions étaient modérées par Antoinette Monn : l’une dédiée à la morphologie hématologique et la seconde durant laquelle quelques unes de nos collègues TAB ayant achevé leur formation supérieure et de cadres ont pu présenter leur travail de diplôme avec brio. −− L’assemblée des délégués, évènement annuel majeur, qui s’est déroulée le 13 juin en présence des représentants de nos sept sections. −− Remise des diplômes et cérémonie de clôture de l’école supérieure et de cadres pour TAB durant laquelle labmed a pris officiellement congé de Madame Eliane Aubert, rectrice de l’école de cadres romande durant une quinzaine d’année.

SULM-Richterich-Medaille Remise de la médaille Richterich à Madame Martha Stauffer.

déplacement à Berne pour y prendre part. Il faut dire que le congrès avait fait l’objet d’une publicité réitérée durant plusieurs mois auprès de nos collègues par le biais de notre journal, notre site Internet ainsi que nos conférences des sections. Les traductions simultanées,

Anlässlich des Galadinners am 13.6.2012 wurden die SULM-Richterich-Medaillen an folgende Persönlichkeiten verliehen: Martha Stauffer Jean-Robert L’Eplattenier Prof. Dr. phil. nat., Dr. h.c. Walter Riesen Alle drei haben sich während vieler Jahre ihrer beruflichen Laufbahn im hohen Masse für die Labormedizin eingesetzt. Danke!

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La remise de la médaille Richterich à Madame Martha Stauffer a constitué l’un des moments forts de ce congrès. En effet, ce prix créé par la SULM en 2004 constitue une marque de reconnaissance pour le travail accompli par des personnalités du domaine de la médecine de laboratoire. Après Mmes Erika Lorenz et Carla Piffaretti, Martha Stauffer est la troisième TAB à obtenir cette récompense bien méritée pour son immense engagement en faveur de la formation, la reconnaissance et le positionnement de notre profession dans le domaine de la médecine de laboratoire. Madame Stauffer assurera encore la direction de la formation à l’examen professionnel supérieur pour TAB jusqu’en 2013. Au vu du bilan de cette édition en terme de collaboration avec les différents partenaires, le prochain congrès devrait logiquement pouvoir compter sur une participation de labmed se déclinant, comme pour cette édition, en plusieurs facettes avec une attention accrue au niveau des présentations scientifiques. Nos professionnels ont en effet un potentiel qui s’ignore parfois et il serait profitable pour tous les acteurs de la

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médecine de laboratoire d’en partager la richesse.

heitskosten können nicht beliebig gesteigert, sondern müssen optimal zum Nutzen der Patienten und der GemeinMonika Reuschling, schaft eingesetzt werden. Roche Diagnostics: Die nur alle vier Jahre stattfindende Swiss MedLab 2012 Swiss MedLab war in diesem Jahr aus war eine gelungene Industriesicht ein guter Erfolg. Die Mischung zwischen grosszügigen Messeräumlichkeiten haMedizin, Wissen- ben eine offene und interessante Inschaft und Gesund- dustrieausstellung ermöglicht. h e i t s - Ö k o n o m i e , Das Zusammenführen verschiedener eine gute Gelegenheit zum Kennenler- Fachgesellschaften in einer Tagung nen von Neuem, Anregungen aus span- steigert die Vielfalt und Attraktivität nenden Referaten und dem Austausch des Programms, andererseits entscheimit den verschiedenen Beteiligten des det der Programmablauf auch über die Diagnostikumfeldes Schweiz. Die Einbindung der Politik und Behörden – die im Medizinumfeld von entscheidender Bedeutung sind – ist ein grosser Gewinn der Swiss MedLab. Die Belange und den Nutzen der Labordiagnostik gerade bei diesen Gruppen (BAG, santesuisse, Nationalräte etc.) bekanntzumachen, war ein wichtiges Plus. Der Fokus auf medizinischen, Dr. Martin Risch, Präsident der SULM und menschlichen und ökonomischen Nut- des OK, begrüsste Vertreter von Politik und Behörden am Swiss MedLab. zen der Diagnostik, belegt durch harte Daten, Fakten und Zahlen, wird zu- Zeit, für den Besuch der Industrieausnehmend wichtiger, denn die Gesund- stellung zur Verfügung steht. Der inter-

Kunst kann nur ein Meister fördern – Methodik, Erfahrung und richtige Werkzeuge helfen ihm dabei.

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disziplinäre Austausch ermöglicht eine bessere Ressourcen-Nutzung seitens der Industrie. Dies ist sicher ein wichtiger Trend auch für zukünftige Kongresse. Dr Michel Rossier, comité scientifique Swiss MedLab, SSED: Ce rendez-vous quadriennal est devenu maintenant incontournable en Suisse et permet de réunir les différents acteurs du monde du laboratoire médical : médecins, scientifiques, techniciens en analyses biomédicales (TABs), fournisseurs de l’industrie, politiciens et décideurs dans le domaine de la santé. C’est également l’occasion d’aborder des sujets débordant les limites d’expertise des différentes sociétés savantes composant la USML (Union Suisse de Médecine de Laboratoire). En effet, cette réunion s’est avérée particulièrement propice aux échanges multidisciplinaires, permettant ainsi d’aborder des problématiques majeures de santé publique. La qualité des divers orateurs invités, nationaux et internationaux, a sans aucun doute largement contribué au succès rencontré pendant ces trois jours. La présence cette année de nombreux TABs a également été un atout de ce congrès et résulte en grande partie de l’implication et de la motivation de l’association labmed. Les sujets abordés se sont avérés correspondre aux préoccupations des divers participants. En outre, si, comme lors de l’organisation de chaque congrès national en Suisse, la question de la langue à utiliser pour les communications scientifiques a été largement débattue au sein du Comité, la décision d’engager des interprètes professionnels pour assurer la traduction simultanée dans les principales sessions a été très appréciée du public et aura contribué à réduire sensiblement les barrières linguistiques. L’exposition des fournisseurs a également été largement visitée pendant cette foire du laboratoire et a permis à beaucoup de resserrer des liens déjà étroits entre différents partenaires. Cette manifestation s’est achevée dans un sentiment de satisfaction ce qui permet déjà d’envisager la version 2016 avec le plus grand optimisme.

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Marianne Schenk, wissenschaftliches Komitee Swiss MedLab, SVA: Die Teilnahme am Swiss MedLab Kongress war 2012 auch für die Medizinischen Praxisassistentinnen ein Highlight! Kurz gesagt: hochspannende Themen in den Keynote-Referaten, wo neben dem Wissenschaftlichen auch das Philosophische nicht zur kurz kam, wie Fragen zur Patientenkompetenz: Wem gehört die Krankheit? Den Wissenschaftlern, Ärzten oder dem Patienten? Was kann ich für mich selbst tun? Mit der etwas anmassenden Antwort: «Sie können nichts tun – leben Sie weiter wie bisher!», was Kranke heute nicht mehr akzeptieren wollen. Ein Referat, das aufgezeigt hat, wie wichtig die Kompetenz von Patienten für sich selbst und für die moderne Medizin ist. Die Themenvielfalt an Parallel-Symposien wie Labmed: Presentation of Diploma Theses (Höfa); Chronic Care Management in Practice; Test or not Test; Diagnostic Hematology a constant challenge; Failed Quality Control und daneben auch den Workshop zum Thema Morphologic Hematology, sind Veranstaltungen, die auf das Interesse der teilnehmenden MPA’s stiessen. Diese kleine und bei weitem nicht vollständige Übersicht lässt die Qual der Wahl ahnen, welcher die Teilnehmer sich stellen durften.

Herausragende Poster wurden prämiert.

Die Industrieausstellung war nicht minder vielfältig und zeigte Aktuelles und Neues rund um die Labormedizin. Das Poster Viewing ergänzte mit Innovationen aus Forschung und Lehre. Die Speakers- und Galadinner verbanden gute Gespräche, interdisziplinäres Networking und Small Talk in gediegener Atmosphäre, sie haben die Veranstaltung zu einem unvergesslichen Erlebnis gemacht.

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Swiss MedLab, Awards (dm) Aus den fast 50 eingereichten Posters wurden 10 eingeladen, deren Resultate am Kongress mündlich zu präsentieren. Unter diesen 10 Forschungsarbeiten wurde der Swiss MedLab Award (CHF 2000) verliehen. Er ging an Frau Dr. Johanna Sistonen (J. Sistonen, C. Smith, P. J. Dillon, C. R. Largiadèr) vom Institut für Klinische Chemie, Inselspital Bern, für die Arbeit «Prediction of 5-Fluorouracil Toxicity in Cancer Patients: Development of a Novel Diagnostic Genotyping Assay». Der Letter of Recognition erhielt die Arbeit «Targeted pathway approach for the pharmacogenetic prediction of early onset 5-fluorouracil toxicity», von PhD Student Tanja Fröhlich (T. K. Fröhlich, U. Amstutz, S. Aebi, M. Jörger, G. Andrey, G. Mäder, C. R. Largiadèr) Die Gewinner der Poster Awards sind: Mittwoch, 13.6.2012: 1. Platz «Quantification of free fatty acids and lipid mediators in plasma by mass spectrometry» von A. Weiss, H. Troxler, C. Braegger, M. Hersberger 2. Platz «Current smoking and prediabetes in young and healthy adults» von S. Aeschbacher, T. Schoen, M. Risch, L. Risch, D. Conen 3. Platz «Sanger sequencing and MLPA applied to orphan-disease-associated genes» von K. Ludin, T. von Känel, AR. Huber, B. Röthlisberger Donnerstag, 14.6.2012: 1. Platz «Comparative evaluation of the My5-FU(TM) immunoassay and LC-MS/ MS in the monitoring of 5-fluorouracil levels in cancer patients» von B. Büchel, J. Sistonen, Y. Aebi, C. R. Largiadèr 2. Platz «Performance evaluation of a new von Willebrand Factor activity assay» von A. Mendez, U. Budde, J. Patzke, H. Muth, AR. Huber 3. Platz «Reference Intervals for Hemoglobin in Subjectively Healthy Elderly Individuals – How Valid are the WHO cut-offs? Insights from the www.seniorlabor.ch» von P. Medina-Escobar, U. E. Nydegger, C. Risch, M. Risch, L. Risch Die Posterpreise wurden gestiftet von QIAGEN AG → http://abstracts.swissmedlab.ch

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Für Sie gelesen Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EGD, Green AR (Hrsg.), Verlag: Wiley-Blackwell 2010

Postgraduate Haematology, 6th Edition Gebunden, 1076 Seiten, CHF 285.– ISBN: 978-1-4051-9180-7 Dieses Lehrbuch der Hämatologie ist für im Labor tätige Nicht-HämatologInnen wohl das nützlichste zur Zeit erhältliche, wenn sie sich vertieft mit Themen aus diesem faszinierenden Gebiet beschäftigen wollen oder müssen. Die 1000 Seiten der sechsten Auflage des seit 40 Jahren immer wieder aktualisierten Buchs sind in 52 je etwa 20 Seiten umfassende Kapitel gegliedert. Offensichtlich waren die Herausgeber entschlossen, keine überlangen Kapitel zu akzeptieren. Jedes Kapitel enthält ein bis zwei Seiten aktuelle Literaturangaben (teilweise bis ins Jahr 2010). Genauso

entschlossen wurden zehn Kapitel aus der vorausgehenden Auflage nicht aktualisiert, sondern der darin behandelte Stoff auf die anderen Kapitel verteilt. Den drei grossen Gebieten der Hämatologie sind 12 Kapitel (Anämien), 22 Kapitel (hämatologische Neoplasien), und 11 Kapitel (Gerinnung) gewidmet. Weitere Kapitel erläutern die Biologie hämatopoietischer Stammzellen, Immunhämatologie und Bluttransfusion, Hämatologie Neugeborener, Hämatologie tropischer Erkrankungen, und Hämatologie systemischer Erkrankungen. Immer wird die Physiologie, Molekularbiologie und Biologie der normalen Zellen sorgfältig erklärt, so dass die Pathophysiologie daraus abgeleitet werden kann. Die klinisch orientierten Kapitel haben jeweils eine ähnliche Struktur: Nach Erklärung der Pathophysiologie wird die klinische Symptomatik beschrieben, gefolgt von einer ausführlichen Erläuterung der Behandlungsmöglichkeiten. Zur Vorbereitung und dem Verständnis von hämatologisch-onkologischen Fall-Besprechungen wird dieses Buch deswegen sehr hilfreich sein. Für MitarbeiterInnen kli-

nischer Laboratorien besonders nützlich ist ein von Barbara Bain und Torsten Haferlach verfasstes Kapitel zur «Labor-Diagnose hämatologischer Neoplasien». Hier werden die unterschiedlichen Methoden vom Blutbild bis zu experimentellen Methoden beschrieben, und diejenigen Methodenkombinationen aufgelistet, mit denen eine bestimmte diagnostische Frage am besten anzugehen ist. Zum Wert des Buches tragen auch die didaktisch hervorragenden Abbildungen in der «Postgraduate Haematology» bei, die unter der Internet-Adresse http://www.postgraduatehaematology6.com als PowerPointDateien heruntergeladen werden können. Es ist den Herausgebern gelungen, ein umfassendes Lehrbuch über Hämatologie und hämatologische Neoplasien zur Verfügung zu stellen, ohne dass der Leser in der Flut der Details zu sehr ertrinkt. Es ist zudem als e-Book erhältlich. Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Winterthur

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