Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 4–2013 Laborinformatik und Datendiagnostik

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 4, Aug. 2013

s w i s s

l a b o r a t o r y

Laborinformatik und Datendiagnostik Ergiebige Fischgründe in der Informationsflut Klinikinformationssysteme in Forschung und Lehre LOINC : quelle utilité pour les laboratoires suisses ?

Was wir aus DRG-Daten lernen können SULM-Tagung: Neue Labortarife 2013 Praxislabor Hämatologie-Geräte im Praxislabor

m e d i c i n e

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Hohe Qualität in der Hepatitis-Diagnostik Das sichere Fundament für die Therapieentscheidung Elecsys® Assays Hepatitis-C-Virus Anti-HCV

Hepatitis-B-Virus HBsAg HBsAg Bestätigung HBsAg Quantifizierung HBeAg Anti-HBs Anti-HBe Anti-HBc Anti-HBc IgM

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Informatikflut: Fluch oder Segen?

Obwohl lT auf dem digitalen System von JA/NEIN fusst, muss ihre Wirkung analog, also mit Fluch UND Segen, betrachtet werden. Beginnen wir beim Segen.

Ohne Informatiksysteme wäre Labormedizin der heutigen Leistung schlicht unmöglich. IT steuert die Geräte und Datenflüsse korrekt, von A bis Z. Ohne Verwechslungen von Patienten, Resultaten, Referenzwerten und dergleichen. Durch Algorithmen lassen sich Wahrscheinlichkeiten berechnen. Ob ein Resultat plausibel ist, mit welcher Wahrscheinlichkeit eine entsprechende Diagnose vorliegt.

Was früher Tage oder Stunden gedauert hat, liegt heute in Sekundenschnelle vor.

Behandlungszeiten sind deutlich kürzer geworden, was Kosten und Unannehmlichkeiten erspart. Der Nutzen ist allgemein ersichtlich, niemand möchte auf ihn verzichten.

Nun zum Fluch. Zum Ersten zeigt sich die Abhängigkeit von Systemen. Ohne IT läuft nichts mehr. Man ist von Herstellern abhängig, was sich auf den Preis auswirkt. Zum Zweiten steigert sich mit zunehmender Komplexität auch der Aufwand, um das System im Griff zu haben resp. Fehler rechtzeitig zu vermeiden oder auszumerzen. Hier wird es schwierig, der Aufwand steigt exponentiell. Drittens stellt sich die Frage, wie die persönlichsten Daten, die ein Mensch haben kann, geschützt werden. Wir sehen zurzeit, wie Menschen zu digitalem Freiwild wurden, alles wird ohne Hemmnisse angezapft und verwertet. Unsere Kreditkartendaten, Einkaufsgewohnheiten, E-Mails, Telefonate, aber auch Daten von online erstellten DNA-Analysen, sind völlig ungeschützt. Die Informatik ist ein Segen, muss aber klar reguliert sein.

Der Missbrauch durch Terroristen, totalitäre Behörden, Fanatiker aller Schattie-

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les prix. Deuxièmement, parallèlement à la complexité croissante, l’investissement nécessaire pour avoir la main sur le système ou encore pour éviter ou supprimer les erreurs à temps augmente lui aussi.

Lorsque cela devient difficile, l’investissement augmente de manière exponentielle. Troisièmement, se pose la question de la protection des données perProf. Dr. med. A. R. Huber, sonnelles relatives à une personne. Nous Chefredaktor «pipette» voyons actuellement comment des personnes se transforment en gibier numérique, tout est soutiré et exploité sans aucune limite. Les données de nos cartes de crédit, nos habitudes de consommation, nos courriels, nos appels téléphoniques, mais aussi les données d’anaMême si les technologies de l’information lyses ADN générées en ligne, rien n’est reposent sur le système numérique du protégé. L’informatique est une bénédicOUI/NON, leurs effets doivent être exation, mais elle doit être clairement réguminés de manière analogique, autrement lée. Il faut empêcher qu’elle soit utilisée dit en analysant leurs bons ET leurs mau- de manière abusive par des terroristes, vais côtés. Commençons par les bons des régimes totalitaires, des fanatiques côtés. Sans systèmes informatiques, les de tous bords, mais aussi par des performances actuelles de la médecine caisses d’assurance-maladie. Je me réde laboratoire seraient tout simplement jouis que nous fassions ensemble, dans impossibles. Les technologies de l’inforce numéro, un tour d’horizon du sujet. mation contrôlent les appareils et les flux Nous allons vous montrer où se trouve le de données de manière correcte, de A à potentiel constructif, pour le bien de Z, et ce sans aucune confusion au niveau l‘humanité. Bonne lecture. des patients, des résultats, des valeurs de références, etc. Des probabilités sont Professeur A. R. Huber, calculées grâce à des algorithmes, perrédacteur en chef mettant de déterminer la plausibilité d’un de «pipette» résultat ou le degré de probabilité d’un diagnostic. Ce qui demandait auparavant des jours ou des heures ne nécessite plus que quelques secondes aujourd’hui.

Les temps de traitement sont devenus nettement plus courts, ce qui permet de réduire coûts et désagréments. Leur utilité est évidente d’une manière générale et personne ne souhaite y renoncer.

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rungen und auch Krankenkassen muss verhindert werden. Ich freue mich, wenn Sie in diesem Heft mit uns auf einen Tour d’Horizon gehen. Wir zeigen, wo konstruktives Potential vorhanden ist, zum Wohl des Menschen. Viel Spass beim Lesen.

Flot d’informations: une malédiction ou une bénédiction?

Examinons maintenant les mauvais côtés. En premier lieu figure la dépendance aux systèmes. Sans informatique, plus rien de fonctionne. On est dépendant des fournisseurs, ce qui se répercute sur

Prof. Dr. med.

Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

Oui, je pense que les problèmes de compatibilité sont résolus.

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML Nr. 4/2013, Erscheint 2013 6-mal, ISSN 1661-0903 Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Dr. h. c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Dr Nicolas Vuilleumier

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

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contents

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Inhalt · Sommaire 3 editorial

Informatikflut: Fluch oder Segen? | Flot d’informations: une malédiction ou une bénédiction?

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Klinikinformationssysteme in Forschung und Lehre | Systèmes d’informations cliniques dans la recherche et l’enseignement

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Clinical Trials Center – Data Management | Centre d’études cliniques – gestion des données

1 0 t h e m e

Neue «-omics»-Technologien und die Herausforderungen der Dateninterpretation | Les nouvelles technologies «-omiques» et les enjeux de l’interprétation des données

1 2 t h e m e

Redaktion / Rédaction David Meyle (dm) pipette@sulm.ch Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Titelbild © Bigdot | Dreamstime.com

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage / Tirage 16 000 Exemplare

Es bewegt sich etwas: eHealth und Semantik im Laborbereich | La situation évolue: eHealth et sémantique dans le domaine des laboratoires 1 4 THE M E

LOINC : quelle utilité pour les laboratoires suisses ? | LOINC: wie nützlich für Schweizer Labors?

16 theme

Was wir aus DRG-Daten lernen können | Ce que les données DRG peuvent nous enseigner

19 news

SULM-Tagung: Neue Labortarife 2013

22 news

Rückblick SGKC - Jahresversammlung und SGKC - Award 2013

23 news

Hämatologie-Geräte im Praxislabor

2 4 m a r k e t p l a c e 25 news

Für Sie gelesen: «Georges Canguilhem: Le normal et le pathologique» Auflösung des Hämatologie-Quiz | Bases physiopathologiques en hématologie générale | Jahrestagung der DGHM und DGI

26 news

Nachruf für Dr. André Scholer

a g e n d a Nächste Ausgabe / Prochain numéro 9. Oktober 2013

www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

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NR. 4 | august 2013

Jürg Blaser 1

Klinikinformationssysteme in Forschung und Lehre Informationen über die Abklärung und Behandlung von Patienten werden heute meist in Klinikinformationssystemen erfasst. Diese digitalen Daten können sekundär weiter verwendet werden, u.a. für retrospektive Analysen oder bei prospektiven klinischen Studien und Studentenkursen, um geeignete Patienten zu finden.

Informatiksysteme wurden in Spitälern später als in anderen Dienstleistungsbereichen aufgebaut. Treibende Kraft waren initial administrative, finanzielle und betriebswirtschaftliche Bereiche. In den Kliniken wurden Personal Computer als Schreibmaschinenersatz zum Schreiben von Arztbriefen eingeführt und später Informatiklösungen zur Kommunikation von Laborresultaten genutzt. Heute sind in modernen Spitälern der Schweiz mehr oder weniger gut integrierte Klinikinformationssysteme im Einsatz. Darin sind alle Informationen über die Abklärung und Behandlung von Patienten

In Klinikinformationssystemen sammeln sich … Daten über den Krankheitsverlauf von Patienten an, die wertvoll sind für retrospektive Analysen. in digitaler Form enthalten, und diese Angaben stehen allen Berechtigten zur Verfügung, jederzeit und an jedem Ort der Behandlung. Neben der elektronischen Patientendokumentation unterstützen sie die Leistungserfassung, die Kommunikation von Labor- und Bildbefunden sowie die elektronische Auftragsübermittlung an diverse spitalinterne Dienstleistungsstellen. Ein zentrales Element stellt der elektronische Kardex dar, als Kooperationsplattform von Ärzteschaft und Pflege. In diesem Modul werden alle pflegerischen Massnahmen, Abklärungen und Therapien elektronisch verordnet, visiert und dokumentiert.

1 Prof. Dr. Jürg Blaser, Forschungszentrum Medizininformatik, Direktion Forschung und Lehre, UniversitätsSpital Zürich

Die Einführung der digitalen Patientendokumentation eröffnet neue und effizientere Möglichkeiten zur Unterstützung von Forschung und Lehre. Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Rahmenbedingungen können die primär zur Dokumentation und Kommunikation erfassten Daten sekundär für Analysen weiter verwendet werden, wobei dies nicht auf retrospektive Studien beschränkt bleibt.

Prospektive klinische Studien Bei der Konzeption prospektiver klinischer Studien sind oft retrospektive Analysen von Daten aus Klinikinformationssystemen erforderlich.

Die Häufigkeit von Diagnosen, Therapien, Komplikationen oder Kosten lassen sich bestimmen und damit u.a. die potentielle Studiendauer zur Erreichung der notwendigen Fallzahlen ermitteln. Wichtig sind Suchmöglichkeiten zur Identifikation von potentiellen Studienpatienten.

Ebenfalls wertvoll ist die Möglichkeit, allen Beteiligten im elektronischen Patientendossier transparent zu machen, dass ein Patient an einer bestimmten Studie teilnimmt, insbesondere bei interdisziplinärer Betreuung.

Im UniversitätsSpital Zürich (USZ) wurde vor zwei Jahren im Klinikinformationssystem eine solche Funktion eingebaut. Seither wurde damit bei 6660 Patienten die Teilnahme an 473 klinischen Studien dokumentiert.

Studienleiter kennzeichnen hierzu die Dossiers der teilnehmenden Patienten. Informationen zur Studie können von den Mitarbeitenden eingesehen werden, via Links auf Zusatzinformationen zu Studienregister und -protokollen, Probensammlung, Zusatzuntersuchungen, Formularen und

Zuständigkeiten. Auch der Informationsstand der Studienleiter lässt sich damit verbessern, insbesondere bei Langzeitstudien, indem Abfragemöglichkeiten nach aktuell hospitalisierten, ambulant behandelten oder verstorbenen Studienpatienten zur Verfügung stehen.

Als hilfreich hat sich die Einrichtung von studienspezifischen Einsichtsrechten für externe Studienmonitoren erwiesen, damit diese bei der Überprüfung der Studiendokumentation selbständig die Originaldaten einsehen können.

Datenexporte Häufig müssen bei prospektiven und retrospektiven Studien Daten aus dem klinischen Informationssystem in Auswertungssysteme exportiert werden, beispielsweise für statistische Analysen in klinischen Studien, für Trendanalysen, bei epidemiologischen oder betriebswirtschaftlichen Fragestellungen, beim Monitoring von Komplikationen und andern Qualitätskriterien oder bei Multizenterstudien zum Datentransfer in zentrale Repositorien. Beispiele umfassen den semesterweisen Export ausgewählter Labordaten von Studienpatienten in die Datenbank der schweizerischen HIVKohorte, GeoSentinel-Reisemedizinerhebung, Register und Statistiken für Fachverbände oder Aufsichtsstellen. Solche Exportfunktionen können durch Spezialisten ad hoc erstellt oder bei repetitiver Nutzung benutzerspezifisch ausprogrammiert und selektiv zur Verfügung gestellt werden.

Retrospektive Analysen In Klinikinformationssystemen sammeln sich im Lauf der Zeit Daten

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men oft ausprogrammiert, z.B. zum Auflisten von Patienten mit bestimmten Diagnosen in einer Klinik. Datenbankabfragen führen unter Umständen zu starken Systembelastungen

und kompromittieren dadurch potenLes systèmes d’informations cliniques tiell die Antwortzeiten des Produktivintégrés sont utilisés dans le but de systems. Ergänzend verfügen deshalb soutenir de manière active l’efficience die meisten Zentren über ein sepaet la qualité des processus cliniques rates Clinical Data Warehouse. Darin au sein des hôpitaux. L’introduction sind die Daten nicht für rasche Transde la documentation patient au foraktionszeiten oder schnellen Bildaufmat numérique ouvre néanmoins aussi bau abgespeichert, sondern werden des possibilités nouvelles ou plus effifür effiziente Abfragen optimiert und cientes de soutenir la recherche et l’enseignement. indexiert abgelegt. Verwendet werLes informations sont principalement den diese Datensammlungen für retsaisies dans les systèmes d’informarospektive Studien, Ad-hoc-Analysen tions cliniques à des fins de documenund selektive Exporte in Statistikprotation et de communication des exagramme. Von Interesse sind sie auch mens et des traitements. Ces donfür Data-Mining, d.h. die Anwendung nées peuvent également être utilisées von statistisch-mathematischen Meà d’autres fins, dans le respect des disthoden mit dem Ziel der Mustererpositions légales. kennung.

La réalisation d’analyses rétrospectives Wenn Mitarbeitende, die nicht über s’en trouve ainsi facilitée grâce au transspezifisches Know-how verfügen, fert de données, automatisé et exempt d’erreurs, vers des systèmes d’exploimit diesen Systemen arbeiten, ist tation ou de biobanques. Les fonctions teilweise ein erheblicher Konfigurade recherche de diagnostics, de procétionsaufwand zu leisten, oder es müsdures, de résultats de laboratoire et de sen Abfragen vorgängig ausprogramsymptômes dans un entrepôt de donmiert werden. Heikel sind insbesonnées cliniques permettent de trouver les dere die Aspekte des Datenschutzes. patients qui se prêtent à la participation Die Zugriffsmöglichkeiten zu nicht anà des études cliniques prospectives et onymisierten Daten sollten technisch à des cours pour étudiants. Le fait qu’il auf Teildatenbestände eingeschränkt soit mentionné dans le dossier patient werden, für welche die Legitimation que celui-ci participe à des études favozur Datenauswertung gegeben ist. rise notamment la conduite interdisciplinaire d’études cliniques.

Analog zur differenzierten Zugriffsverwaltung im produktiven Klinikinüber den Krankheitsverlauf von Pa- formationssystem sind somit auch im tienten an, die wertvoll sind für re- Bereiche der Data-Warehouses diftrospektive Analysen.

Beispiels- ferenzierte Benutzerberechtigungen weise werden im Klinikinforma- zu administrieren, sofern solche Systionssystem des USZ jährlich 2,8 Mio. teme nicht ausschliesslich als ServiceEinzelberichte und 1,2 Mio. Labor- betrieb durch ein paar Spezialisten befunde erfasst und in den letzten 18 betrieben werden.

Jahren wurden im System die Krankheitsverläufe von 2,7 Mio. stationären Biobanksysteme und ambulanten Fällen dokumentiert. Informatiksysteme für Biobanken dieAbfragen für repetitive Auswertungen nen meist dem Management von gröswerden in Klinikinformationssyste- seren Probensammlungen. Oft werden

Systèmes d’informations cliniques dans la recherche et l’enseignement

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darin auch Ergebnisse von Laboranalysen gespeichert, inkl. Omics-Daten.

Bei der Diskussion über Möglichkeiten zur direkten Übernahme von umfangreichen Krankenakten aus Klinikinformationssystemen stellen sich heikle juristische und gesellschaftliche Fragen. Aus technischer Sicht ist zudem zu beachten, dass eine absolut zuverlässige Anonymisierung von umfassenden elektronischen Patientendossiers nicht trivial ist. Die Meinungen sind kontrovers, ob die üblichen Anonymisierungsmassnahmen hinreichend sind, um bei Auswertungen die Vertraulichkeit gewährleisten zu können, d.h. Rückschlüsse auf identifizierbare Personen ausgeschlossen werden können.

Suche nach geeigneten Patienten Nicht nur bei der Rekrutierung für klinischen Studien stellt sich die Frage nach potentiellen Teilnehmern. Auch für Studentenkurse und Prüfungen während der Ausbildung oder für Fallvorstellungen während der Weiterbildung müssen geeignete Patienten identifiziert werden. Suchfunktionen nach Diagnosen, Prozeduren oder DRGs, inkl. boolescher Verknüpfungsmöglichkeiten, unterstützen die Rekrutierung solcher Patienten.

Diskussion Integrierte Klinikinformationssysteme werden auch in der Schweiz zunehmend eingesetzt, um die Effizienz und Qualität der klinischen Prozesse in Spitälern wirksam zu unterstützen. Durch spezifische Erweiterungen kann diese Infrastruktur ebenfalls für vielfältige Funktionen zugunsten von Lehre und Forschung genutzt werden.

Korrespondenz: Juerg.Blaser@usz.ch

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Fabian Tay, Gabriela Senti 1

Clinical Trials Center – Data Management Klinische Studien dienen der Entwicklung neuer oder der Verbesserung vorhandener Medikamente und Behandlungs- oder Diagnosemethoden durch systematische Untersuchungen an Probanden und Patienten. Das Clinical Trials Center (CTC) unterstützt Forschungsgruppen bei der Planung und Durchführung klinischer Studien und bietet Dienstleistungen für Planung, Koordination, Durchführung, sowie Datamanagement und Monitoring von klinischen Studien an. Im Bereich des Datamanagements besteht eine grosse Nachfrage wie auch ein grosses Nachholbedürfnis.

An die Planung, Durchführung und Auswertung solcher Clinical Trials werden strenge wissenschaftliche, ethische und rechtliche Anforderungen gestellt. Dadurch sollen in erster Linie das Wohlergehen der Studienteilnehmer und valide Studiendaten, sowie auf den klinischen Alltag übertragbare Studienresultate gewährleistet werden.

Die Kernaufgabe des Clinical Trials Center der Universität und des UniversitätsSpitals Zürich ist deshalb die Förderung qualitativ hochwertiger, akademischer patientenorientierter Forschung.

Das CTC setzt sich für innovative klinische Forschungsprojekte ein. Hierzu werden in allen Teilaspekten der klinischen Forschung neben Räumlichkeiten und Infrastruktur breitgefächerte Dienstleistungen und Weiterbildungen angeboten. Dabei nehmen Stellenwert und Nachfrage für ein professionelles Datenmanagement gerade auch in der akademischen Forschung stetig zu.

Das CTC ist am Zentrum für Klinische Forschung ZKF der Universität und des UniversitätsSpitals Zürich angegliedert.

Es unterstützt alle Forschungsgruppen des UniversitätsSpital Zürich und der mit der medizinischen Fakultät assoziierten Spitäler bei der Planung und Durchführung klinischer Studien gemäss Schweizerischem Heilmittelgesetz [1] und internationalen Good Clinical Practice Standards (GCP-Standards) [2].

Das CTC hat sich seit seiner Gründung als regionales Kompetenzzentrum im Bereich der akademischen klinischen Forschung etabliert und hat auch deshalb vom Zürcher Regierungsrat das Mandat erhalten, die Qualität der klinischen Forschung und somit die Hochspezialisierte Medizin flächendeckend im ganzen Kanton Zürich zu fördern.

1 Dr. med. Fabian Tay, PD Dr. med Gabriela Senti, Clinical Trials Center Universität und UniversitätsSpital Zürich

Das CTC verfügt über eine eigene klinische Forschungsstation (Phase-I Unit).

Diese Infrastruktur erlaubt es den Studienteams, selbstständig probanden- und patientenorientierte Forschungsprojekte durchzuführen.

Umfangreiche Weiterbildung Damit das vorhandene Know-how auch weitergegeben werden kann, bietet das CTC verschiedene Kurse im Bereich der klinischen Forschung an, insbesondere Good-Clinical-Practice-Kurse (GCP), welche von Swissmedic akkreditiert sind [3]. Die Teilnahme am Basismodul ist für alle am UniversitätsSpital Zürich neu eintretenden Ärzte und Ärztinnen sowie für alle an klinischen Studien beteiligten Personen obligatorisch. Allein im Jahr 2012 wurden insgesamt 36 GCP-Kurse mit fast 800 Teilnehmern durchgeführt.

Darüber hinaus werden am CTC universitäre Lehrgänge in Form eines «Certificate of Advanced Studies UZH in Clinical Trial Management» und eines «CAS UZH in Clinical Trial Monitoring» angeboten.

Hervorzuheben ist das CTC als Weiterbildungszentrum für Pharmazeutische Medizin. Das CTC ist als universitäre Weiterbildungsstätte von der schweizerischen Ärztegesellschaft FMH akkreditiert und bietet seinen Assistenzärzten und -ärztinnen eine strukturierte, praktische und theoretische Weiterbildung für den Facharzttitel für Pharmazeutische Medizin [4]. Für die Naturwissenschaftler und Naturwissenschaftlerinnen besteht ein vergleichbares Angebot, eine ebenfalls mehrjährige fachspezifische Weiterbildung, die mit SwAPP-Diplom abgeschlossen wird [5].

Herausforderung Datamanagement Neben den Weiterbildungsmöglichkeiten bietet das CTC für klinische Forschungsprojekte umfassende Dienstleistungen für Planung, Koordination,

Durchführung, sowie Datamanagement und Monitoring von klinischen Studien an. Ein breitausgebildetes Team unterstützt dabei die universitären Forschungsgruppen entsprechend deren Bedürfnissen in der professionellen Studiendurchführung nach geltenden Gesetzen und international anerkannten Qualitätsstandards.

Gerade im Bereich des Datamanagements besteht eine grosse Nachfrage wie auch ein grosses Nachholbedürfnis. Bei akademischen Studienprojekten fanden in der Vergangenheit mehrheitlich MSOffice® Programme wie Excel® oder Access® Verwendung, welche die Anforderungen einer GCP-konformen Datenerfassung jedoch in der Praxis nicht erfüllen können (ICH E6 GCP Guidelines, Abschnitt 2.1 und 5.5 ff [2]). Nach aktueller Rechtslage müssen alle Heilmittelstudien in der Schweiz entsprechend der internationalen GCP-Richtlinien durchgeführt werden (VKlin Art. 4 [6]). Zudem werden nach Inkrafttreten des neuen Humanforschungsgesetzes [7] per 1.1.2014 diese Auflagen sogar für sämtliche klinische Forschungsprojekte mit Menschen gelten.

Das Datenmanagement-Team des CTC unterstützt deshalb Studienteams beim Erstellen von elektronischen Case Report Forms/Patientenbögen (eCRF), Design, Plausibilitäsprüfungen, Data Cleaning und Query Resolution. Seit Februar 2010 wird hierfür das Database Management System (DBMS) secuTrial® eingesetzt, eine professionelle, vollständig web-browserbasierte Softwarelösung zum Erfassen und Speichern von Patientendaten. Dieses DBMS findet am UniversitäsSpital Zürich Anwendung in zahlreichen klinischen sowie nicht-interventionellen Studien und Patientenregistern und ermöglicht ein professionelles und GCPkonformes Datenmanagement.

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Centre d’études cliniques – gestion des données

Les études cliniques contribuent au développement de nouveaux médicaments ou à l’amélioration de médicaments existants ou de méthodes thérapeutiques ou diagnostiques grâce à des essais systématiques réalisés auprès de volontaires sains et de patients. Des exigences scientifiques, éthiques et juridiques très strictes sont posées pour la planification, la réalisation et l’évaluation de telles études cliniques. Ces exigences visent avant tout à garantir le bien-être des participants, la validité des données, ainsi que la transposabilité des résultats des études à la pratique clinique quotidienne.

La mission principale du Centre d’études cliniques (Clinical Trial Center, CTC) de l’Université et de l’Hôpital universitaire de Zurich est donc de promouvoir une recherche de grande qualité, académique et axée sur le patient. Le CTC s’investit dans des projets de recherche clinique innovants. A cet effet, en plus des locaux et de l’infrastructure, le CTC propose un large éventail de prestations de services et de formations postgraduées en matière de recherche clinique, et ce sous tous ses aspects. En parallèle, l’importance d’une gestion professionnelle des données ainsi que la demande en la matière ne cessent de croître, en particulier dans le domaine de la recherche académique.

Nachvollziehbar und effizient Die Verwendung dieses DBMS vereinfacht die Datenvalidierung stark.

Dazu tragen automatische Plausibilitätschecks direkt bei der Eingabe, ein integriertes Query-System, elektronisches Monitoring und flexible Möglichkeiten zur erweiterten Datenvalidierung bei. Fehler bei der Dateneingabe können auf diese Weise effektiv minimiert werden. Über verschiedene integrierte Statistiken kann zudem die Rekrutierung der Patienten zeitnah verfolgt werden. Eine kontinuierliche Überwachung der Studiendaten ist über benutzerdefinierte Berichte möglich (data tracking).

Die Software unterstützt ausserdem das Safety Data Management durch Erstellen von Übersichten aller aufgetretenen Adverse Events (AE) und Serious Adverse Events (SAE). Bei multizentrischen Studien liegen diese Daten je-

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derzeit zentral vor und müssen nicht erst zusammengeführt werden, wobei die Daten der einzelnen Zentren für die anderen Zentren nicht einsehbar sind.

Zwar müssen die Studienteams für die Anwendung von secuTrial® zunächst geschult werden, dafür bietet das DBMS eine grosse Anzahl weiterer praktischer Vorteile. Die eCRF können zum Beispiel von den Forschungsteams mit relativ geringem Aufwand selber direkt aus den Vorgaben des Studienprotokolls programmiert werden. Anhand der erforderlichen Untersuchungen legen sie die notwendigen Formulare an, fügen die notwendigen Eingabefelder ein und stellen den Visitenplan auf. Bei diesem Schritt soll auch bereits ein Biostatistiker oder eine Biostatistikerin hinzugezogen werden. Anhand der hinterlegten Datenbank können diese vor dem eigentlichen Beginn des Projektes beurteilen, ob die geplanten Analysen mit den erfassten Daten auch wirklich durchgeführt werden können.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass durch die Einführung eines Database Management System am CTC die akademische Forschung weiter professionalisiert sowie die Qualität und Glaubwürdigkeit der Studiendaten weiter verbessert werden konnte.

Korrespondenz: Fabian.Tay@usz.ch

Literatur 1 Bundesgesetz über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG): www.admin. ch/ch/d/sr/c812_21.html 2 ICH Topic E 6 (R1) Guideline for Good Clinical Practice : www.emea.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Scientific_guideline/2009/09/ WC500002874.pdf 3 Swissmedic Anforderungen an die Ausbildung von Co-Prüfern, Hauptprüfern und SponsorPrüfern im Rahmen von klinischen Versuchen mit Heilmitteln: www.swissmedic.ch/bewilligungen/00089/01100/index.html?lang=de 4 Schweizerische Gesellschaft für Pharmazeutische Medizin: www.sgpm.ch 5 Swiss Association of Pharmaceutical Professionals: www.swapp.ch 6 Verordnung über klinische Versuche mit Heilmitteln: www.admin.ch/ch/d/sr/c812_214_2.htm 7 Bundesgesetz über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG): www.admin. ch/ch/d/sr/c812_21.html 8 Bundesgesetz über die Forschung am Menschen: http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00701/00702/07558/ Weitere Informationen zum Clinical Trials Center Zürich: www.ctc-zkf.usz.ch

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Wir suchen für unser Institut für Labormedizin und Klinikhygiene mit angeschlossenem MVZ im Klinikum am Bruderwald zum nächstmöglichen Zeitpunkt eine/einen

Oberarzt für Laboratoriumsmedizin in Vollzeit Wir wünschen uns eine/n aufgeschlossene/n, leistungsbereite/n Kollegin/en, die/der sich mit Elan und Freude in unser sehr kooperatives Team einbringt.

Besondere Erfahrungen in einem Teilgebiet (z.B. Mikrobiologie, Hämatologie, Hämostaseologie o.a.) wären von Vorteil. Die Beratung unserer Einsender, auch im Rahmen klinischer Visiten, ist wesentlicher Teil der Aufgabe. Aufgrund unserer Struktur mit zusätzlicher Versorgung externer Einsender und Kliniken bei Schwerpunkt im stationären Bereich sowie ambulanter Zulassung bestehen interessante Gestaltungs- und Entwicklungsmöglichkeiten einschließlich der verantwortlichen Leitung eines eigenen Bereiches.

Das Institut für Labormedizin und Klinikhygiene versorgt die Kliniken der Sozialstiftung Bamberg 24 Stunden täglich mit Laborleistungen und Blutprodukten und gliedert sich in 4 Abteilungen: • Immunhämatologie mit Blutdepot • Klinische Chemie mit Immunologie, Hämatologie und Hämostaseologie • Mikrobiologie und Infektiologie • Klinikhygiene Pro Jahr werden, unterstützt von moderner Infrastruktur, knapp 3 Millionen Untersuchungen aus verschiedenen Körperflüssigkeiten (z.B. Blut, Urin, Liquor), Abstrichen, Punktaten, Lavagen, Biopsien und anderen Materialien durchgeführt.

Zum Leistungsspektrum zählen u.a. Durchflußzytometrie, Tuberkulosediagnostik und Molekularbiologie. Zusätzlich trägt das Labor die Verantwortlichkeit für die patientennahe Sofortdiagnostik (POCT) in der Sozialstiftung Bamberg. Neben der zeitnahen Analytik leistet das Institut fachliche Unterstützung bei medizinischen und diagnostischen Fragestellungen.

Besonderer Wert wird auf die Beratung in den Bereichen Transfusionsmedizin, Infektiologie und Klinikhygiene gelegt.

Das Labor beschäftigt derzeit 40 Mitarbeiter und ist nach DIN EN ISO 15189 akkreditiert.

Wir sind ein erfolgreiches Team und bieten eine Vergütung nach TV-Ärzte/VKA, zusätzlichen leistungsorientierten Komponenten, eine zusätzliche Altersversorgung, Beteiligung an der Privatliquidation, Arbeitszeiterfassung, einen familienfreundlichen Arbeitsplatz mit Kinderkrippe auf dem Klinikgelände sowie eine kollegiale Arbeitsatmosphäre mit allen Möglichkeiten zur fachlichen und persönlichen Weiterentwicklung. Eine volle Weiterbildungsbefugnis (48 Monate) für das Fach Laboratoriumsmedizin liegt vor.

Für weitere Informationen steht Ihnen Herr Chefarzt Dr. Bernhard Steinbrückner (Tel. 0951 /503-13100) gerne zur Verfügung.

Ihre schriftliche Bewerbung mit aussagekräftigen Unterlagen richten Sie bitte an: Sozialstiftung Bamberg · Personalabteilung Buger Straße 80 · 96049 Bamberg E-Mail: personal@sozialstiftung-bamberg.de www.sozialstiftung-bamberg.de

E-Mail: personal@sozialstiftung-

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Alexander Leichtle 1

Neue «-omics»-Technologien und die Herausforderungen der Dateninterpretation Die Labormedizin hatte sich in den letzten Jahrzehnten einem rasanten Automatisierungs- und Konsolidierungsprozess unterworfen: Die bekannten Analyten konnten immer günstiger und einfacher, aber auch immer schneller und genauer – manchmal vielleicht sogar über den klinischen Bedarf hinaus – gemessen werden. Die Menge an neu hinzukommenden Parametern war überschaubar, jeder Analyt konnte mit einer Handvoll analytischer Techniken gemessen werden und musste im Rahmen der klinischen Einführung gründlichst auf seine diagnostischen Leistungsdaten hin evaluiert werden – eine grosse Fülle an entsprechenden Publikationen zeigt das bis heute. Die Übermittlung von Resultaten erfolgte und erfolgt üblicherweise immer noch als Konzentration oder Aktivität mit einem entsprechenden Referenzbereich, der z.B. im Rahmen einer Akkreditierung auf Lückenlosigkeit sorgfältig geprüft wird. Unsere klinisch tätigen Kollegen haben im Laufe der Jahre mehr oder weniger gelernt, mit diesen Werten umzugehen, sie ggf. sinnvoll zu kombinieren und Diagnosen daraus abzuleiten – der Labormediziner hat sich häufig auf eine Rolle als «Messknecht» zurückgezogen.

Diese zugegebenermassen bequeme Situation hat zu einem schleichenden Bedeutungsverlust der Labormedizin insbesondere im klinischen Umfeld geführt. Mit den neuen «-omics»-Technologien besteht die Chance, verlorenes Terrain zurückzugewinnen.

Drei Hauptaspekte bedingen die besonderen Herausforderungen im Umgang mit «-omics»-Daten. Die erste Novität ist die enorme Multiparametrizität. Während wir auch heute noch im klinischen Alltag bei 1000 Patienten pro Tag durchschnittlich 5 bis 8 Messwerte generieren, hat sich das Verhält-

Die besondere Schwierigkeit liegt in der Tatsache, dass Zusammenhänge häufig weder direkt noch linear sind und damit unser Vorstellungsvermögen übersteigen.

noch kaum berechenbarer Weise mit z.B. lebensstilassoziierten Kovariaten kombinieren und kumulieren. So ist gegenwärtig eine Prädiktion z.B. eines Risikos allein aufgrund einer genomweiten Untersuchung – abgesehen von monogenetischen Erkrankungen – extrem schwierig und eine besondere Expertise erforderlich. In diesem Lichte sind auch kommerzielle Angebote, bei denen potentielle Patienten selbst Proben nehmen und zu Untersuchungen einsenden können, zumindest kritisch zu betrachten. Die Beantwortung der Frage «welches Risiko bedeutet es für mich, wenn ich den SNP xyz in meinem Genom trage?» sollte in kompetenten Händen, z.B. eines Labormediziners oder Humangenetikers liegen. In Zukunft wer-

den solche Fragen durch den sinkenden Preis und einfachere Verfügbarkeit immer drängender werden.

Messung von Replikaten Die nächste, eher bioinformatische Herausforderung stellt die Messunsicherheit in Verbindung mit der Messung von Replikaten dar. Während in der «klassischen» Labormedizin die Methode für jeden Parameter kalibriert wird, entsprechende Kontrollen gemessen werden und letztendlich die Messwerte ohne weiteren Kommentar dazu auf den Befunden erscheinen, war man sich in den «-omics»-Technologien von Beginn an bewusst, dass die analytischen Methoden bestenfalls näherungsweise den «wahren» Wert messen. Man hat

nis z.B. bei genomweiten Untersuchungen häufig umgekehrt. «Signifikante» Ergebnisse entstehen allein schon aus der Unmenge an gemessenen Parametern, so dass eine Korrektur für multiples Testen zwingend erforderlich und inzwischen auch Standard geworden ist. Dass nach einer solchen Korrektur nicht selten kaum noch signifikante Effekte übrig bleiben, mag nicht nur an der beliebten, aber sehr konservativen Bonferroni-Korrektur liegen. Vielmehr lassen sich, insbesondere bei multifaktoriellen Erkrankungen wie z.B. der koronaren Herzkrankheit oder der Entwicklung des Diabetes, sehr schwache genetische Einzeleffekte sich in derzeit Abb. 1: Die Komplexität der Resultate der neuen «-omics»-Technologien nimmt stetig zu.

1 Dr. med. Alexander Leichtle, Universitätsinstitut für Klinische Chemie, Inselspital Bern

Geeignete Algorithmen und bioinformatische Modelle können helfen, die Datenmenge auf die für die Fragestellung relevanten Informationen zu reduzieren.

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Les nouvelles technologies «-omiques» et les enjeux de l’interprétation des données

L’évolution des technologies «-omiques» et leur utilisation en médecine ont suscité d’importants espoirs en ce qui concerne les possibilités diagnostiques, l’évaluation des risques, le contrôle thérapeutique et le pronostic de maladies jusqu’à présent difficiles à diagnostiquer. Pourtant, avec chaque nouveau membre dans la famille sans cesse en expansion des «-omiques» s’accroissent également les exigences relatives au traitement de données toujours plus complexes. Alors qu’au début de l’engouement pour les «-omiques», les difficultés qui occupaient le devant de la scène étaient avant tout d’ordre technique et analytique, ces dernières années, l’attention s’est davantage focalisée sur la gestion de quantités de données jusquelà inconnues. Et le développement ne s’arrête pas là: du matériel informatique qui devient toujours plus performant, les grilles et les nuages informatiques qui, entre-temps, viennent à bout des gigaoctets, lesquels peuvent par exemple être produits pour chaque échantillon au cours d’une expérience métabolomique. Le prochain obstacle à surmonter est encore bien plus important: trouver l’essence de l’information qui soit pertinente pour le questionnement diagnostique sous-jacent au sein de la profusion existante de résultats de mesures, qui ne constituent généralement qu’un instantané de processus interactifs de construction, de transformation et de dégradation extrêmement complexes.

deshalb versucht, dieses Problem durch die Messung von biologischen und technischen Replikaten anzugehen. Während aber Replikate selbst nicht schwerer zu messen sind als Einzelproben, stellt ihre adäquate Implementierung in die Auswertungsalgorithmen eine nicht zu unterschätzende Hürde dar. Gern wird vergessen, dass Replikate keine unabhängigen Messungen darstellen und deshalb auch nicht so behandelt werden dürfen. Häufig behilft man sich damit, dass man Mittelwert oder Median bestimmt und damit weiterrechnet. Dabei geht aber ein erheblicher Anteil an Information verloren, der mit geeigneten Methoden erfasst werden könnte – wenn es sie denn gäbe!

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Erste Statistikpakete sind inzwischen verfügbar, z.B. für die Berechnung von Korrelationskoeffizienten in Messungen mit Replikaten [1]. Da die Anforderungen in vielen «-omics»-Subdisziplinen häufig ähnlich sind, lassen sich solche Pakete oft auch «off label» verwenden, dann allerdings mit einem nicht unerheblichen Aufwand. Auf der anderen Seite kann auch die «klassische» Labormedizin von diesen Entwicklungen profitieren, den Umgang mit der in jeder Messung impliziten Unsicherheit neu definieren und dem Kliniker durch deren Mitteilung eine rationale(re) Entscheidung ermöglichen, als es bisher durch «exakte» Einzelwerte und «harte» Cut-offs möglich ist.

Definition unterschiedlicher Variablen und deren gegenseitige Abhängigkeit

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a priori unvollständig und damit unzulänglich. Auch hilft die Fokussierung auf «signifikante Unterschiede» hier nicht weiter, weil die eigentliche Information nicht in den absoluten Konzentrationsunterschieden, sondern in ihrer gegenseitigen und oft mittelbaren Bedingung liegt. Den häufig relativ einfachen diagnostischen Fragen (z.B. «wie hoch ist die Tumorwahrscheinlichkeit?») stehen also grosse Sets an miteinander in Beziehung stehenden Variablen gegenüber, aus denen die für die jeweilige Fragestellung relevanten Daten z. B. mittels Regressionsmodellen extrahiert werden müssen, wobei es – abhängig von der Anzahl der untersuchten Variablen – durchaus vorkommen kann, dass ganz unterschiedliche Kombinationen von Werten die gleichen diagnostischen Aussagen liefern können. In solchen Situationen kann die Kombination der Modellbildung mit bayesischer Statistik [2] dazu beitragen, geeignete Modellkombinationen zu berechnen, deren Aussagekraft sich ergänzt bzw. kumuliert [3].

Es ist im Prinzip nichts anderes als die medizinische Beurteilung von herkömmlichen Befundkonstellationen durch den erfahrenen (Labor-)Arzt – aber im gros-sen Massstab und weniger auf subjektive Einschätzung als auf die vorliegenden Daten gestützt.

Die grosse Chance, die sich der Medizin hier bietet, ist die «Rückübertragung» dieser aus der Beschäftigung mit den «-omics»-Technologien gewonnenen Methoden und Erkenntnisse auf die tägliche Routine, damit eine verbesserte Interpretation auch ganz alltäglicher Befunde und letztendlich ein Mehrwert für den Patienten.

Die bei weitem grösste Hürde und Herausforderung besteht jedoch in der Erschliessung der «mutual information», d.h. der Information, die im Zusammenhang unterschiedlicher Variablen liegt und deren gegenseitige Abhängigkeit definiert. Solche Abhängigkeiten sind in der Labormedizin seit langem bekannt, denkt man z.B. an die Regelkreise der Schilddrüsenfunktion. Mit dem Aufkommen der «-omics»-Technologien und der Untersuchung komplexer Systeme («-ome») «als Ganzes» hat die «mutual information» jedoch enorm an Bedeutung gewonnen, z.B. in der Entschlüsselung der Funktion von «non-coding regions» im Genom, der Expressionsregulation im Transkriptom, dem Nachweis posttranslationaler Modifikationen und Protease-vermittelten Decays im Proteo-/ Peptidom und beim Verständnis von Korrespondenz: Metabolitveränderungen entlang von Alexander.Leichtle@insel.ch Stoffwechselpfaden im Metabolom.

Die besondere Schwierigkeit darin Literatur liegt in der Tatsache begründet, dass 1 Zhu D, Li Y, Li H, Zhu D, Li Y, Li H. Multivaridie Zusammenhänge häufig weder diate correlation estimator for inferring functional rekt noch linear sind und damit in relationships from replicated genome-wide data. Bioinformatics. Oxford University Press; der Regel unser Vorstellungsvermögen 2007 ;23(17):2298 –2305. übersteigen. Wir müssen uns bewusst 2 Yeung KY, Bumgarner RE, Raftery AE. werden, dass wir uns Korrelationen Bayesian model averaging: development of an improved multi-class, gene selecüber mehr als zwei Zwischenschritte tion and classification tool for microarray oder Interaktionen mit mehr als eidata. Bioinformatics. Oxford University Press; ner Handvoll von Variablen nicht mehr 2005May12;21(10):2394 –2402.

3 Savoca R. Interpretation von Laborresultaten vorstellen können. Jeder Versuch, der– Bayes oder Bauchgefühl? Pipette 2013 artige Informationen mit den üblichen Jun.;(3):10 –11. «linearen» Verfahren darzustellen, ist

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Walter Fierz 1 , Jürg P. Bleuer 2

Es bewegt sich etwas: eHealth und Semantik im Laborbereich Erfreulicherweise hat die seit 2007 geplante Einführung von eHealth in der Schweiz nun zu ersten konkreten Ergebnissen geführt, und zwar insbesondere im Laborbereich. Als eines der ersten konkreten Projekte hat sich das BAG entschlossen, die elektronischen Labormeldungen von Infektionskrankheiten gemäss den Strategie-Empfehlungen von e-Health Schweiz [1] nach IHE-Profilen auszurichten. Ein entsprechender Entwurf zum Austauschformat war im letzten Monat in Vernehmlassung [2] und wird voraussichtlich Anfangs 2014 in Kraft treten. Auf ähnliche Weise wird in Kürze ein Austauschformat für Transplantationsmeldungen aus dem Labor vorgeschlagen werden. Ein weiteres Projekt betrifft das Austauschformat für ein elektronisches Impfdossier, welches indirekt auch das Labor betrifft, da der Impferfolg (Antikörpertiter) ebenfalls dokumentiert werden soll. Auch dieser Entwurf war im letzten Monat in Vernehmlassung [2].

Bei all diesen Bemühungen zur konkreten Umsetzung der eHealth-Strategie zeigt sich die Notwendigkeit, neben der Festlegung des syntaktischen Austauschformates, auch die semantischen Aspekte festzulegen.

Die «HL7 EHR Interoperability Work Group» [3] hat Interoperabilität unterteilt in Technische Interoperabilität, Semantische Interoperabilität und Prozessinteroperabilität.

Die technische Interoperabilität ist eine zwingende Voraussetzung für jede Art von Kommunikation von Systemen. Als Urform dafür kann wohl die elektrische Telegrafie betrachtet werden. Technische Interoperabilität hat somit bereits eine lange Geschichte; erstmals nachweislich erwähnt wurde sie bereits 1753 [4]. Die Entwicklung des Fernmeldewesens über Landesgrenzen und Kontinente hinaus liess Standards entstehen und spätestens seit der Geburt des Internets 1983 [5]

auch deren Bedeutung erkennen muss.

Der Begriff «Bedeutung» ist dabei in seiner einfachsten Form zu verstehen im Sinne von «Erkennen des Wortinhaltes». Konkret geht es um die Vermeidung von Kommunikationsproblemen aufgrund von Mehrdeutigkeit. In den Empfehlungen I von eHealth Suisse [7] «Semantik und Metadaten», wird dies illustriert mit dem Begriff «HWI», welcher je nach Kontext einmal als «Hinterwandinfarkt» und einmal als «Harnwegsinfekt» zu interpretieren ist.

Die Prozessinteroperabilität befasst sich mit der Integration der Systeme in den Arbeitsablauf. Im Zentrum steht die Medienbruch-freie Verarbeitung ohne «händische» Intervention.

Nebst grösserer Effizienz ist vor allem das Vermeiden von Fehlern (z.B. beim Abschreiben von Laborresultaten) ein wichtiger Nutzen von prozessinteroperablen Systemen. Der grosse Aufwand liegt in der Sicherstellung der semantikann die technische Interoperabilität schen Interoperabilität. als gegeben betrachtet werden: Han- Damit Mehrdeutigkeit vermieden werdelsübliche Computer können unter- den kann, müssen Codesysteme vereinander Daten austauschen und sind wendet werden. Sollen Systeme ohne damit technisch interoperabel. vorherige gegenseitige Absprache (also Semantik beschäftigt sich mit der Be- out of the box) semantisch interoperadeutung von Zeichen [6]. Daraus leitet bel agieren, müssen die zu verwendensich ab, dass ein zum Sender seman- den Codesysteme vorgängig bekannt tisch interoperables Empfängersystem sein und die Hersteller müssen ihre eine Nachricht nicht nur verarbeiten Systeme a priori so bauen, dass sie (speichern, weiterleiten usw.), sondern diese einheitlich interpretieren.

Nebst grösserer Effizienz ist vor allem das Vermeiden von Fehlern ein wichtiger Nutzen von prozessinteroperablen Systemen.

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Dr. med. Walter Fierz, MHIM, labormedizinisches zentrum Dr Risch Dr. med. Jürg P. Bleuer, MPH, Healthevidence GmbH

Pflege der Codesysteme Codesysteme werden rasch umfangreich, und die Pflege und Weiterent-

wicklung stellt eine sehr aufwendige Angelegenheit dar. Das für den Laborbereich wohl wichtigste Codesystem ist LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes).

Die aktuelle Version ist V2.44 vom 29. Juni 2013 und enthält 72 625 Begriffe [8]. Zuständig für Pflege und Weiterentwicklung ist das Regenstrief Institute mit einem Jahresbudget von rund 12 Millionen USD [9].

Die Kostspieligkeit und die Forderung nach Akzeptanz und somit grosser Verbreitung führen dazu, dass – wo immer möglich – bestehende Codesysteme angewendet werden. Ob ein bestimmtes Codesystem im Einzelfall geeignet ist, hängt von vielen Faktoren ab. Kritische Punkte sind etwa die Release-Zyklen und damit die Zeit, die verstreicht, bis neue Inhalte als Code verfügbar sind, sowie CH-spezifische Sachverhalte, die sich beispielsweise mit Codekonstrukten amerikanischer Provenienz nicht immer optimal abbilden lassen.

Die Problematik von Codesystemen ist bereits Anfang 2013 in ersten Empfehlungen bezüglich Semantik und Metadaten [7] festgehalten worden, und es wurde eine Expertengruppe zur weiteren Koordination des Vorgehens ins Leben gerufen [10]. Erfreulicherweise sind darin auch die Laboratorien in Form eines Delegierten der FAMH und SULM vertreten. Nach einer ersten Sitzung der Expertengruppe im Juni 2013 wurde als erstes Ziel die Festlegung von Regeln und eines Verfahrens für

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La situation évolue : eHealth et sémantique dans le domaine des laboratoires

L’introduction de l’eHealth en Suisse, envisagée depuis 2007, affiche désormais et de façon fort réjouissante, ses premiers résultats concrets, en particulier dans le domaine des laboratoires. Parmi l’un des premiers projets concrets figure l’organisation des déclarations électroniques des maladies infectieuses par les laboratoires, que l’OFSP a décidé de réaliser selon les profils IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), conformément aux recommandations stratégiques de e-Health Suisse. Un projet en ce sens, relatif au format d’échange des données, a fait l’objet d’une consultation au cours du mois passé et entrera probablement en vigueur début 2014. De manière similaire, un format d’échange pour les déclarations des transplantations par les laboratoires va être proposé dans un avenir proche. Un autre projet a trait au format d’échange pour un dossier de vaccination au format électronique, qui concerne également les laboratoires de manière indirecte puisque la réussite d’une vaccination (titre d’anticorps) doit aussi être documentée. Ce projet a lui aussi fait l’objet d’une consultation le mois dernier.

A travers tous les efforts déployés pour concrétiser la stratégie d’eHealth s’affirme la nécessité de déterminer également les aspects sémantiques du format d’échange, en plus de ses composantes syntaxiques.

die Evaluation und Empfehlung von semantischen Standards definiert.

Für die oben genannten Projekte «elektronische Labormeldungen von Infektionskrankheiten» und «Transplantationsmeldungen aus dem Labor» sind die Arbeiten für die Definition der zu verwendenden Codes im Gange: In Zusammenarbeit mit dem BAG stellen Mitglieder der Projektgruppe Labor von HL7/IHE Schweiz und der FAMH-Kommission LSI (Laborinformationen, Semantik und Interoperabilität) das Value Set zusammen, welches die verwendbaren Codes abschliessend definiert: Die

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meisten Codes stammen aus LOINC®.

Allerdings lassen sich nicht alle Sachverhalte mit LOINC® Codes befriedigend abbilden. Aus diesem Grund werden einige Codes aus anderen Codesystemen Eingang in das Value Set finden, unter anderem aus SNOMED CT [11] und aus UMLS [12].

am Ende des Tunnels ab: So berichtet beispielsweise Medelexis AG über ein neues Plugin für ihre Praxissoftware ELEXIS; es wird LOINC® Codes verarbeiten und soll Ende 2013 fertiggestellt sein [15].

Korrespondenz: Walter.Fierz@risch.ch

Überprüfung der Codierung Ein grundsätzliches Problem bei der Codierung von Laborbefunden liegt darin, dass es schwierig ist, die Korrektheit der Codierung zu überprüfen. Während die Anwendung und Einhaltung von syntaktischen Regeln der IHE-Profile mittels XMLSchemas und Schematron-Regeln [13] maschinell und damit effizient und sicher überprüft werden kann, ist die korrekte Codierung von Laborwerten schwer überprüfbar. Es liegt in der Verantwortung des meldenden Labors, die Codierung korrekt durchzuführen. Im Sinne der Prozessinteroperabilität ist zu fordern, dass die Vergabe des richtigen Codes für ein bestimmtes Laborresultat bereits durch das Labor-Analysesystem erfolgt. In Anbetracht der zentralen Bedeutung von LOINC® ergeht deshalb der Aufruf an die Hersteller, ihre Labor-Systeme LOINC®ready anzubieten. Ein erster Schritt in diese Richtung wurde aufgrund eines Vorstosses des Autors (W. Fierz) vor zwei Jahren vom IICC (IVD Industry Connectivity Consortium der weltweit führenden IVD-Hersteller) gemacht [14]. Zurzeit sind gemäss Auskunft von Rob Bush, Präsident IICC, die Firmen Abbott, Beckman Coulter, Siemens, Roche und Ortho daran, ihre LOINC®-Codelisten zu finalisieren, welche dann im Rahmen des IICC abgeglichen werden.

Die Zusicherung der Herstellerfirmen von grossen Analysensystemen, diese Codelisten zu erstellen, stellt nicht nur eine grosse Erleichterung für die Laboratorien dar, sondern hilft auch Fehler bei der Codierung zu vermeiden. Das Senden von Laborbefunden in einer standardisierten Form rückt damit in greifbare Nähe, und auch empfängerseitig zeichnet sich Licht

Referenzen 1 Bundesamt für Gesundheit. Strategie eHealth Schweiz. Bern: Bundesamt für Gesundheit; 2007; Available from: www.e-health-suisse.ch/ grundlagen/00086 2 Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone.

Austauschformat Meldepflichtige Laborbefunde (Entwurf). Bern: Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone; 2013; Available from www.e-health-suisse.ch/aktuell/00231/ 3 HL7 Interoperability Work Group. Coming To Terms - Scoping Interoperability for Health Care. 2007; Available from: www.hln.com/assets/pdf/Coming-to-Terms-February-2007.pdf 4 Kowalk W. Rechnernetze [Internet]. 2002 [updated 2002 Mar 10; cited 2013 Jul 22]. Available from: einstein.informatik.uni-oldenburg.de/ rechnernetze/elektris.htm 5 Bruhns P. www.internet-chronik.de. Die Entwicklung zum Privatgebrauch [Internet]. 2013. [cited 2013 Jul 22]. Available from: www.internet-chronik.de/1983-89.html/ 6 Linke A, Nussbaumer B Portmann P R. Studienbuch Linguistik. Max Niemeyer Verlag; 2004 7 Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone.

Empfehlungen I. Semantik und Metadaten.

Bern: Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone; 2013; Available from www.e-health-suisse.ch/umsetzung/00146/00148/00238/ 8 Regenstrief Institute. LOINC Version 2.44 and RELMA Version 6.2 Available [Internet]. 2013. [cited 2013 Jul 22]. Available from: loinc.org/ news/loinc-version-2-44-and-relma-version-62-available.html/ 9 Indiana University. Regenstrief Institute [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 22]. Available from: medicine.iupui.edu/intm/research/regenstrief/ 10 Koordinationsorgan eHealth Bund-Kantone.

Expertengruppe Semantik [Internet]. 2013 [updated 2013 Apr 18; cited 2013 Jul 22]. Available from: www.e-health-suisse.ch/umsetzung/00146/00148/00244/ 11 International Health Terminology Standards Development Organisation [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 22]. Available from: http://www. ihtsdo.org/ 12 U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health. Unified Medical Language System® (UMLS®) [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 22]. Available from: www.nlm.nih.gov/research/umls/ 13 Schematron [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 22]. Available from: www.schematron.com/ 14 IVD Industry Connectivity Consortium. Next Generation IVD Connectivity [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 22]. Available from: www.ivdconnectivity.org/ 15 Medelexis AG [Internet]. 2013 [cited 2013 Jul 22]. Available from: www.medelexis.ch/index. php?id=120

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Alex Gnaegi 1

LOINC : quelle utilité pour les laboratoires suisses ?

Le but de la classification LOINC est de permettre au travers d’un identifiant universel de codifier précisément une analyse de laboratoire médicale afin de faciliter les échanges électroniques. On distingue en particulier, outre la substance proprement dite, le type d’échantillon, l’échelle des unités de mesure (par ex. umol/L vs mg/dL) et parfois la méthode d’analyse.

Créé en 1994 par l’institut Regenstrief aux Etats-Unis, la classification LOINC (Logical Observation Identifier Names and Codes, www.loinc.org) intègre également les signes cliniques, les scores cliniques ou encore les documents médicaux. Comme elle comprend plus de 70 000 codes, des travaux ont été conduits pour proposer des listes réduites de codes. En particulier dans le cadre du standard IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), un catalogue restreint de 2578 codes LOINC de laboratoire a été défini par la Société Française d’Informatique de Laboratoire [1]. Dans le même ordre d’idée, il a été possible de définir qu’avec 2000 codes de résultats d’analyse, on couvre 98% de toutes les analyses effectuées aux Etats-Unis [2].

Si la classification a mis du temps pour s’imposer en Europe, notamment en raison du fait que les Etats-Unis travaillent avec des unités de masse, les codes LOINC sont désormais également disponibles avec les unités internationales SI. La France a d’ailleurs retenu la classification LOINC en 2011 comme standard national pour l’identification des examens de laboratoire et a assuré la traduction de 40 000 termes en français. La majorité des termes sont également disponibles en allemand.

la stratégie cybersanté de la Confédération de mise en œuvre du dossier électronique du patient [3], on s’attend à une augmentation progressive des échanges électroniques de données médicales dont bien naturellement les examens de laboratoire. Le médecin praticien souhaitera pouvoir accéder à l’ensemble des examens de laboratoire effectués pour son patient au travers de son dossier informatisé et obtenir une vision synoptique indépendamment du laboratoire qui a effectué l’examen. Ces résultats peuvent provenir du cabinet, mais également du laboratoire privilégié du médecin praticien, d’un laboratoire sous-traitant pour des analyses particulières, de l’hôpital ou encore du laboratoire d’un confrère, cf. figure 1. On comprend aisément la valeur ajoutée d’une classification de type

électronique des résultats de laboratoire soumis à déclaration [4]. Ce concept s’appuie sur plusieurs standards internationaux comme par exemple le standard HL7 CDA [5] et IHE XDS-LAB [6] pour le format des documents échangés, alors que les résultats doivent justement être identifiés selon la nomenclature LOINC. Cet important travail doit être salué à plusieurs titres. Non seulement il s’appuie sur des normes internationales évitant ainsi d’inventer une classification purement helvétique, mais surtout les travaux d’adaptation des logiciels pour la transmission des annonces à l’OFSP pourront être repris pour le transfert de résultats entre les professionnels de santé. Cela donne ainsi une impulsion bienvenue pour le dossier électronique du patient de 2015.

Situation en Suisse Le besoin d’échanger électroniquement les résultats de laboratoire est bien entendu également présent en Suisse. Bien que les hôpitaux aient été les premiers à transmettre électroniquement les résultats entre le système d’information du laboratoire et le dossier patient électronique, les examens sont pour la plupart identifiés par un code interne d’analyse alors que le médecin identifie l’examen simplement par son nom. Par contre avec 1 Dr Alex Gnaegi, Médecin-chef. Service d’informatique médicale et administrative, Hôpital du Valais – Institut Central

Figure 1: Flux des résultats de laboratoire vers le médecin praticien.

LOINC pour ce faire, tout en gardant à l’esprit la problématique de la comparaison des analyses effectuées par divers laboratoires. Il faut à cet effet préciser que les intervalles de références ne sont pas compris dans LOINC mais que ceuxci doivent accompagner chaque résultat transmis électroniquement.

Récemment l’office fédéral de la santé publique (OFSP) a donné un mandat d’établir un concept de transmission

Mise en œuvre Pour faciliter la mise en œuvre des codes LOINC, l’institut Regenstrief met à disposition gratuitement un petit outil informatique REMLA qui facilite le transcodage entre le catalogue interne des examens de laboratoire et la classification LOINC. L’outil peut importer un catalogue local d’examens, y compris en format HL7, et proposer semi-automatiquement le code LOINC

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LOINC: welcher Nutzen für Schweizer Labors?

Mit der Klassifikation (Nomenklatur) LOINC können Laboruntersuchungen eindeutig identifiziert und ihre elektronische Übermittlung vereinfacht werden. Obwohl in den USA entwickelt, wird sie mit internationalen Einheiten übernommen und ist auf Französisch und Deutsch verfügbar. In der Schweiz ist vorgesehen, die meldepflichtigen und elektronisch übermittelten Laborergebnisse durch einen LOINC-Code zu identifizieren. Ausserdem wird die Entwicklung des elektronischen Patientendossiers, gemäss eHealth Strategie des Bundes, den elektronischen Austausch von Laborwerten fördern und die eindeutige Identifikation der Untersuchungsergebnisse noch wichtiger machen. Die Laboratorien werden ermutigt, ihre Ergebnisse mit einem LOINC-Code zu liefern. Das bedingt eine Umkodierung sämtlicher Analysen von einem internen Code in den entsprechenden LOINC-Code.

correspondant. Néanmoins vu les particularités de certains examens, cette tache de transcodage n’est pas ano-

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dine et ne peut être confiée qu’à des personnes disposant d’une excellente connaissance des analyses concernées comme par exemple le responsable FAMH. Pour s’aider il est également possible de s’inspirer du site Internet des laboratoires de la Mayo Clinic (www.mayomedicallaboratories.com/ test-catalog/) qui par l’intermédiaire de son catalogue d’examens permet d’accéder facilement au code LOINC correspondant. Il faut néanmoins faire attention à la problématique des unités internationales vs américaines.

Conclusion La classification LOINC, disponible en français et en allemand permet d’identifier de manière univoque un examen de laboratoire. Avec la stratégie cybersanté de la Confédération et le développement des dossiers patients informatisés qui favorise l’échange électronique de résultats de laboratoire entre les professionnels de santé, on ne peut qu’encourager les laboratoires à fournir leurs résultats identifiés par un code LOINC. Ceux-ci doivent effectuer un

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travail de transcodage de tous leurs examens entre le code interne du laboratoire et le code LOINC correspondant.

Correspondance: Alex.Gnaegi@hopitalvs.ch

Références 1 IHE International, Inc. IHE Laboratory Technical Framework. LOINC Test Codes Subset. 2.1 éd. 2008.

2 Introduction to the Guide to the Top 2000+ US and SI LOINC Laboratory Observations [Internet]. LOINC. [cité 29 juill 2013]. Disponible sur: http://loinc.org/usage/obs/introduction-to-themappers-guide-for-the-top-2000-plus-loinclaboratory-observations.pdf 3 Fierz W. E-Health in der Schweiz, eine Übersicht. Pipette. 2011;(4):6– 8.

4 Schaller T, Bleuer J, Hanselmann M, Grob R, Oberreich J, Birrer A. Format d’échange Rapports de laboratoire soumis à déclaration en Suisse (Projet). eHealth Suisse; 2013.

5 IHE International, Inc. IHE Laboratory Technical Framework. Profiles. 2.1 éd. 2008 ;(1) 6 Bleuer, J. et al. CDA-CH-II: Spécification pour la création de modèles Health Level 7 Clinical Document Architecture. (2011). [cité 29 juill 2013]. Disponible sur: http://www.hl7.ch/ fileadmin/ungeschuetzte_dateien/files_tc/CDACH-II_fr_V1.2a.pdf

Die XN-Software: Intelligenz vor, während und nach der Analyse

www.sysmex.ch

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Georg Hoffmann I , Mike Schenker II , Michael Wilke III

Was wir aus DRG-Daten lernen können Seit der Einführung von DRGs in der Schweiz werden alle abzurechnenden Hospitalfälle in betriebswirtschaftliche Kategorien eingeordnet und gemeldet. So entsteht ein gewaltiger nationaler Datenpool, der natürlich Neugier weckt: Kann man daraus mehr ablesen als nur die individuellen Vergütungen für den Patienten Müller oder Favre? Wie lassen sich die ökonomischen Daten sinnvoll verdichten? Was bringt es, wenn man sie mit den ebenfalls gespeicherten medizinischen Informationen verknüpft?

Ein Blick über die Landesgrenzen kann lehrreich sein, wenn die Nachbarn bereits Erfahrung haben. In der Deutschschweiz schauen die Fachleute tendenziell eher nach Deutschland, in der Westschweiz nach Frankreich. Beide Länder haben bereits über Jahre hinweg riesige DRG-Datenbestände angesammelt, die nun von Hospitälern und Krankenversicherungen, Gesundheitsökonomen und Epidemiologen, Vertretern von Politik und Medien usw. nach unterschiedlichsten Gesichtspunkten ausgewertet werden können.

Als Beispiel wird in Abbildung 1 eine kostenlos im Internet zugängliche Datenbank des Deutschen Instituts für das Entgeltwesen im Krankenhaus (sog. InEK-Browser, www.g-drg.de) gezeigt. In einer früheren Ausgabe der Pipette beschrieb der Erstautor als weiteres Beispiel das kostenlose Internet-Werkzeug DRG Watchdog (www. watchdog-online.de), das nach Eingabe von Haupt- und Nebendiagnosen alle erreichbaren DRGs mit Vergütung anzeigt [1].

Im Folgenden beantworten wir eine Frage, die von Labordiagnostikern und Diagnostica-Herstellern besonders häufig gestellt wird: Hat die Kodierung von Nebendiagnosen einen positiven Einfluss auf die Vergütung von Hospitalfällen? Für das deutsche G-DRG1-System konnten wir diese Frage bereits 2004 beantworten. Wir fanden heraus, dass rund zwei Drittel aller erlösrelevanten Nebendiagnosen mit Hilfe des Labors gesichert werden [2].

Diese Erkenntnis war für die Selbstdarstellung der Laborinstitute als «Profit Center» von eminenter Bedeutung: Wenn sich nämlich aus der Kodierung von Nebendiagnosen, die mit Labortests gestellt wurden, für das HospiI

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Prof. Dr. med. Georg Hoffmann, Verlag Trillium GmbH, D-82284 Grafrath, www.trillium.de Mike Schenker, DRG-Berater, München Dr. med. Michael Wilke, inspiring.health, München

tal wirtschaftliche Vorteile ergeben, so stärkt dies die Stellung der Labormedizin. Das Fach wird ja in DRG-Systemen im Vergleich zur früher üblichen Einzelkostenabrechnung wirtschaftlich eher benachteiligt, denn Labortests sind in den Fallpauschalen enthalten und gelten deshalb häufig als reiner Kostenfaktor, den man besser vermeiden sollte.

Hier berichten wir nun über eine kürzlich durchgeführte Studie [3], die das deutsche G-DRG-System mit dem französischen GHM2-System vergleicht. Als Beispiel haben wir wegen ihrer aktuellen gesundheitspolitischen Bedeutung nosokomiale Infektionen mit multiresistenten Erregern wie MRSA3, VRE4 und C. difficile5 gewählt. Alle drei kommen in Deutschland und Frankreich häufig vor, stellen eine hohe medizinische Herausforderung dar und verursachen erhebliche Mehrkosten. Wir stellten uns die Frage, ob die Kodierung der Keime in den beiden DRG-Systemen eine Mehrvergütung zur Folge hat und ob diese die Mehrkosten deckt.

Um die Antworten vorweg zu nehmen: Mehrvergütung ja, Kostendeckung nein.

Aber um zu dieser einfachen Antwort zu gelangen, war einiger methodischer Aufwand nötig.

Konstruktion von Modellfällen Da die Vergütungssysteme für Hospitäler in Europa – trotz weitgehender Durchsetzung von Fallpauschalen – auf sehr unterschiedlichen Berechnungsmodalitäten basieren, wendeten wir ein Verfahren an, das sich in mehreren internationalen Vergleichsstudien, darunter zuletzt im EURO-DRG-Projekt 2012 [4], bewährt hat. Im ersten Schritt legten wir typische klinische Situationen fest, bei denen nosokomiale Infektionen bedeutsam sind. Danach konstruierten wir auf dieser Basis theoretische Fälle mit allen für die DRG-Erlösberechnung benötigten Variablen wie Alter und Geschlecht, Haupt- und Nebendiagnosen, spezielle Prozeduren (zum Beispiel OP) oder Verweildauer im Hospital.

In Bezug auf diese Variablen sind die Systeme in Deutschland und Frankreich sehr ähnlich, was eine gute Vergleichbarkeit der Ergebnisse erwarten liess.

Das G-DRG-System weist insofern eine Besonderheit auf, als Nebendiagnosen nach ihrem ökonomischen Schweregrad gewichtet (sog. CCL6) und durch ein Rechenverfahren zu einem Gesamtschweregrad PCCL7 zusammengefasst werden. Es ist im Einzelfall schwer bis überhaupt nicht vorhersehbar, in wel-

Abb. 1: Datenbankabfrage aus dem G-DRG-System. In den beiden gelb hinterlegten Feldern kann man eine Krankheitsklasse und DRG auswählen, hier zum Beispiel Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen (MDC 10, DRG K60B). In den beiden Bildschirmbereichen darunter werden ökonomisch bzw. medizinisch relevante statistische Daten angezeigt: So erreichen in Deutschland 80,68% der Patienten in dieser DRG den höchsten ökonomischen Schweregrad (PCCL 4), als Nebendiagnose wurde am häufigsten eine benigne essentielle Hypertonie kodiert usw.

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Ce que les données DRG peuvent nous enseigner

L’introduction des DRG (diagnosis-related groups, ou groupes homogènes de malades, GHM) implique la saisie de grandes quantités de données économiques et médicales, qui permettent d’acquérir de nouvelles connaissances par le biais de techniques d’interrogation et de modélisation. Ainsi, les laboratoires et les sociétés de diagnostic médical se demandent souvent quels diagnostics ont une influence positive sur le remboursement DRG et si les excédents atteints justifient les frais de laboratoire.

Des bases de données similaires existant déjà en Allemagne et en France, nous avons étudié dans quelle mesure les forfaits par cas pour des affections internes et chirurgicales en cas d’infections nosocomiales dues aux SARM, aux ERV ou à C. difficile se différencient dans les deux systèmes DRG (DRG allemands et GHM français). Sur la base de cas modèles typiques, nous avons pu démontrer que la codification de ces germes générait un excédent allant d’env. 5000 € à 15 000 € en France, et seulement d’environ 2000 € en moyenne en Allemagne. Les coûts par cas plus élevés, qui résultent avant tout d’un allongement de la durée d‘hospitalisation, ne sont pas compensés par ces excédents. Ce constat constitue entre autres un argument en faveur de l’instauration de procédés de biologie moléculaire modernes pour la détermination des germes et de leur résistance, afin de réduire au maximum le temps jusqu’à la mise en place d’une antibiothérapie efficace et de diminuer le nombre d’isolements prophylactiques coûteux.

Les coûts plus élevés occasionnés par un diagnostic de laboratoire innovant sont largement compensés par les avantages que ce diagnostic présente sur le plan économique et médical.

chen PCCL eine bestimmte Kombination von Nebendiagnosen führt.

Auch im GHM-System gibt es verschiedene Gesamtschweregrade (niveau 1 bis niveau 4). Wenn eine bestimmte, in einer 1 German Diagnosis-Related Groups 2 Groupes homogènes de malade 3 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus 4 Vancomycin-resistente Enterokokken 5 Clostridium difficile 6 Complication and Comorbidity Level 7 Patient Clinical Complexity Level 8 École Nationale de la Concurrence et de la Consommation

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Liste aufgeführte Komplikation auftritt oder eine bestimmte Verweildauer überschritten wird, springt das Niveau auf eine höhere Stufe. Im Fall der hier untersuchten Keime führte der Sprung nahezu sicher vorhersagbar in die höchste Stufe 4.

Für die Konstruktion der deutschen Fälle benützten wir eine eigene Benchmark-Datenbank mit rund 300 000 echten Krankenhausfällen, für Frankreich erhielten wir freundlicherweise unpublizierte Daten aus einem ENCC8-Report für französische Krankenhäuser.

Mehrerlöse von mehreren tausend Euro

Kosten nicht gedeckt Interessanterweise stehen den höheren Erlösen in Frankreich auch zum Teil erheblich höhere Kosten gegenüber (Tabelle 1). In beiden DRG-Systemen führen nosokomiale Infektionen zu einer erheblichen finanziellen Unterdeckung (Abbildung 2). Es ist nicht auszuschliessen, dass solche Verluste politisch gewollt sind; schliesslich soll die DRG-Vergütung ja keine Anreize für die «Züchtung von Krankenhauskeimen» bieten.

In Deutschland ist dieser Anreiz mit Sicherheit noch deutlich geringer als in Frankreich.

Eine Detailanalyse erbrachte – nicht überraschend – als wichtigsten Kostentreiber die Verweildauer: Je länger ein Patient im Hospital liegt, desto teurer wird der Fall. Antibiotika und Einzelzimmer (bei Isolierung) tragen natürlich ebenfalls zu den Mehrkosten bei, sind aber von geringerer Bedeutung.

Im deutschen G-DRG-System führte die Kodierung der o.g. nosokomialen Infektionen in vier der fünf konstruierten Fälle zu einer moderaten Mehrvergütung um Faktor 1,3 bis 1,7; im fünften Fall eines schwerkranken Dialysepatienten brachte sie überhaupt keine zusätzlichen Einnahmen. In Frankreich dagegen kam es in Bedeutung für die Labordiagnostik allen fünf Fällen zu einer Vervielfachung An diesem Zeitfaktor setzt die Bewertung der Fallpauschale um Faktor 2,7 bis 11,9. der Studienergebnisse aus labormediziniInteressanterweise erzielte der Fall, der scher Sicht an, denn schnelle und zielgeim deutschen System keinen Mehrerlös richtete Diagnostik kann Tage einsparen und avermindert dasStufe.

Risiko falschen erbrachte, inüberschritten Frankreichwden höchsten Verweildauer ird, springt das Niveau uf eine höhere Im einer Fall der hier untersuchten Keime führte der Sprung nahezu sicher orhersagbar in die höchste Stufe 4. nooder vzu späten Therapie.

Das Beispiel Steigerungsfaktor. sokomialer Infektionen wurde bewusst Allerdings lag derder Vergütungssatz Für die Konstruktion deutschen Fälle bvon enützten wir eine eigene Benchmark-­‐Datenbank mit rund 300.000 echten Krankenhausfällen, Frankreich erhielten wir Lanze freundlicherweise weil es eine für moderne Fall E (Hämodialysepatient) in 8 Frank-für gewählt, unpublizierte Daten aus einem ENCC -­‐Report für französische Krankenhäuser. reich mit 1,366 € am unteren Ende der Analytik bricht. Mit Nukleinsäure-AmMehrerlöse von mehreren tausend Euro Skala, in Deutschland mit 6,198 € dage- plifikations-Techniken (NAT) kann man Die Ergebnisse waren eindeutig und zugleich überraschend (Tabelle 1). Im deutschen G-­‐DRG-­‐ gen am oberen Ende (Tabelle 1). Generell heute häufig innerhalb von weniger als System führte die Kodierung von nosokomialen Infektionen mit resistenten Keimen in vier Stunden sowohl den alsim auch ist erkennen, dass in zFrankreich für zwei der zu fünf konstruierten Fälle u einer moderaten Mehrvergütung um Faktor 1,3 Keim bis 1,7; fünften Fall Infektion eines schwerkranken Dialysepatienten sie überhaupt keine zusätzlichen diebrachte Resistenzlage direkt erfassen, wähFälle ohne mit einer Ausnahme Einnahmen. In Frankreich dagegen kam es in allen fünf Fällen zu einer Vervielfachung der rend der Umweg über das Wachstum bei (diabetischer Fuss) um Hunderte oder Fallpauschale um Faktor 2,7 bis 11,9. Interessanterweise erzielte der Fall, der im deutschen Kulturverfahren bis zu sogar Tausende von Euro weniger in herkömmlichen System keinen Mehrerlös erbrachte, in als Frankreich den höchsten Steigerungsfaktor. drei Tagen dauern kann. → Deutschland bezahlt wird.

Deutschland

Frankreich

Fall

Kurzbeschreibung

Basisvergütung Faktor

Basisvergütung Faktor

A

Pneumonie/C. diff.

2,237 €

1,6

1,929 €

3,5

B

Fraktur/MRSA

5,103 €

1,3

3,788 €

3,1 2,7

C

Diabetes/MRSA

2,786 €

1,7

3,002 €

D

Hypertonus/VRE

2,752 €

1,7

2,093 €

6,6

E

Hämodialyse/VRE

6,198 €

1,0

1,366 €

11,9

Tabelle 1: Basisvergütung für fünf Modellfälle und Mehrvergütung (Steigerungsfaktor) bei Tabelle 1: Basisvergütung für fünf Modellfälle und Mehrvergütung (Steigerungsfaktor) bei zusätzlicher Kodierung einer nosokomialer Infektion mit multiresistenten Erregern. Der zusätzlicher Kodierung einer nosokomialen Infektion mit multiresistenten Erregern. Die Faktor gibt das Mass der Mehrvergütung wenn der Keim nachgewiesen Mehrerlöse liegen in Deutschland (mit einer an, Ausnahme) in angegebene der Größenordnung von 2.000 €, und therapiertaber wurde. liegen€ in Deutschland einer in der in Frankreich mit rDie und Mehrerlöse 5.000 bis 10.000 deutlich höher. F(mit ür die zum Ausnahme) Teil komplexen Details der Erlösberechnung siehe [2].

Grössenordnung von 2000 €, in Frankreich aber mit rund 5000 bis 10 000 € deutlich höher. zum kTeil komplexen Details der Erlösberechnung siehe Fall Für A: Cdie hronisch ranker Patient m it Pneumonie, Herzinsuffizienz und D[2]. iabetes Typ II Fall Patient mitCOPD, Pneumonie, Herzinsuffizienz Typ II Fall A: B: Chronisch Operation ekranker iner Femurfraktur, Herzinsuffizienz, Diabetes und Typ Diabetes II Fall B: C: D iabetischer Fuß, Femurfraktur, periphere Verschlusskrankheit, Herzinsuffizienz Fall Operation einer COPD, Herzinsuffizienz, Diabetes Typ II Fall C: D: Diabetischer Hypertensive H erz-­‐ uperiphere nd Niereninsuffizienz Fall Fuss, Verschlusskrankheit, Herzinsuffizienz Fall E: Hämodialyse bei terminaler Niereninsuffizienz, hypertensive Herzinsuffizienz, COPD Fall D: Hypertensive Herz- und Niereninsuffizienz Die E: Diskrepanz in der lbei etzten Zeile der Niereninsuffizienz, Tabelle ist allerdings nicht ganz so Herzinsuffizienz, drastisch, wie es COPD auf Fall Hämodialyse terminaler hypertensive den ersten Blick aussieht, denn der Vergütungssatz von Fall E (Hämodialysepatient) lag in Frankreich ohne nosokomiale Infektion mit 1.366 € am unteren Ende der Skala, in Deutschland mit 6.198 € dagegen am oberen Ende (in der Tabelle fett gedruckt). Generell ist zu erkennen, dass in Frankreich für Fälle ohne Infektion mit einer Ausnahme (diabetischer Fuß) um Hunderte oder sogar Tausende von Euro weniger als in Deutschland bezahlt wird.

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Bei solchen Unterschieden gehen die oft monierten Kosten von 20 bis 100 ₏ fßr die Molekularbiologie im Vergleich zu 1 bis 50 ₏ fßr die Anzucht in einem Selektivmedium (Circa-Preise fßr Deutschland) in der Gesamtbilanz unter. Das gilt auch dann, wenn der molekularbiologische Test zur Bestätigung eine kulturelle Anzucht nach sich zieht.

Entscheidender als alle wirtschaftlichen Erwägungen ist der medizinische Nutzen, der aus dem oben genannten Zeitgewinn resultiert: Weniger Ansteckungsgefahr durch zu spät erkannte Infektionen, weniger prophylaktische Isolierungen unklarer MRSA-Ver-

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dachtsfälle, weniger ungezielte Antibiotikagaben – und damit letztlich auch weniger resistente Keime im Krankenhaus – sind ein klares Plädoyer dafßr, nicht am falschen Ende zu sparen, sondern die Fortschritte der Labormedizin zu nßtzen.

hier am Beispiel nosokomialer Infektionen gezeigt (Tabelle 1, Abbildung 2).

In der Schweiz sollte deshalb ähnlich wie in Deutschland und Frankreich Expertise in der DRG-Datenbankrecherche und Modellierung von DRG-Fällen aufgebaut werden.

Fazit

Korrespondenz: Georg.Hoffmann@trillium.de

Aus den DRG-Daten, die sich im Laufe von Jahren in Datenbanken ansammeln, kann man allein durch gängige Abfragetechniken viele wertvolle Informationen gewinnen (Abbildung 1).

Noch mehr lernt man durch Kombination von Abfragen mit Modellfällen, wie

Abb. 2: Kosten (rot) und DRG-ErlĂśse (grĂźn) bei Patienten mit nosokomialen Infektionen.

Literatur 1 Hoffmann G: DRG und Labor: Erfahrungen aus Deutschland. pipette, Swiss Laboratory Medicine, 2011;Heft 6:7– 8.

2 Hoffmann G, Schenker M, Kamann M, MeyerLĂźerĂ&#x;en D, Wilke, M: The Significance of laboratory testing for the german diagnosis-related group system. Clin. Lab. 2004;50:599 – 607.

3 Wilke M, Schenker M, Hoffmann G: The Impact of diagnostics in hospital reimbursement of complicated infections. Zur Publikation eingereicht.

4 Quentin W, Scheller-Kreinsen G, Geissler A et al. Appendectomy and diagnosis-related groups (DRGs): patient classification and hospital reimbursement in 11 European countries.

Langenbeck’s Arch Surg 2012;397:317–26.

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David Meyle 1

Neue Labortarife 2013 SULM-Tagung zur Labormedizin im Spannungsfeld von Fortschritt, Finanzen und Politik.

Die Tarife für Labormedizinische Leistungen sind in Bewegung. Die starken Einschnitte in Folge der Revision der Analysenliste 2009 (AL2009), vor allem aufseiten der Praxis- und Spitallabors, sind nicht ohne Folgen geblieben. Die vom Geschäftsführer der SULM, Stephan Hill, organisierte Tagung am 13. Juni in Bern interessierte über 100 Personen und bildete eine «Tour d’Horizon» der Schweizerischen Labormedizin.

Martin Risch, Präsident der SULM und der QUALAB sowie Mitglied der Arbeitsgruppe Analysenliste [1], schilderte zu Beginn die aktuelle Situation der Labormedizin (LM) in der Schweiz. Wie stellen sich die Zahlen zusammen, wie kommen die Kosten des Gesundheitswesens zustande, wo ist die Labormedizin darin verankert? Seit Jahren beträgt ihr Anteil knapp 3% an den Gesamtkosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP). Dass es trotz der AL2009 nicht weniger wurde, liegt an den globalen Entwicklungen des Gesundheitswesens. Folgende Faktoren sind bestimmend: A) Volumenzunahme (u.a. Bevölkerungswachstum 2009 bis 2012 + 3,5%, bei gleichzeitiger Zunahme des älteren Bevölkerungsanteils), B) Spezialisierung (u.a. als Auswirkung des verschärften Kostendrucks), und C) Innovation infolge des medizinischen Fortschritts. Weiter verschieben sich die Verhältnisse ambulanter und stationärer Behandlungen in Richtung der ambulanten Behandlungen.

Das führte seitens der Arbeitsgruppe Analysenliste zur Bildung des Projekts «Trans-AL», in dem die SULM aktiv beteiligt ist. Ziel der Trans-AL ist es, dass sich Veränderungen in der Medizin auch in der Art und Weise der konstanten Tarifgestaltung abbilden. In der Arbeitsgruppe – wie auch an der Tagung – wechseln Blickwinkel und Prioritäten. Es gibt keine allgemein gültige Richtigkeit, die Summe aller Aspekte soll ein Gesamtbild ergeben 1 David Meyle, Redaktion «pipette»

und Zukunftsszenarien ermöglichen. Ein Begriff, der in den Voten öfters fiel, war «Schnelligkeit». Die patientennahe Diagnostik, in der Arztpraxis durchgeführt, bedeutet für gewisse Diagnosen einen grossen Zeitgewinn. Diese Schnelligkeit hat ihren Preis. Sie ist günstig für den Patienten, aber teurer als die – dank hohem Automatisierungsgrad – im Spital- oder Auftragslabor durchgeführte Analyse.

Ernst Gähler, Vizepräsident FMH, Verantwortlicher für Ressort Tarife und Verträge, blickte zurück auf die Tarifanpassungen der vergangenen Jahre. Resultat des «nebulösen» Vorgehens im Zuge der AL-Revision 2009 sind 18 –30% Umsatzrückgang bei den Praxislabors. Dabei wurde vonseiten der Ärzteschaft keine Mengenausweitung betrieben, es gab für niedergelassene Ärzte keine Möglichkeiten zu Kompensation des Verlustes. Ein grundlegendes Problem sind die falschen Voraussetzungen für die Berechnung der AL2009-Tarife. Die Analysen der Grundversorger wurden überproportional gesenkt, die Infrastrukturkosten basieren auf Zahlen eines Auftragslabors. Tarife für viele Schnelltests wurden willkürlich festgelegt [2], d.h. es sei nicht nachvollziehbar, welche Kriterien zu den entsprechenden Tarifen geführt haben.

Für etliche Therapien ist die rasche Verfügbarkeit der Resultate eine Voraussetzung, um die Medikation korrekt zu bestimmen. Das Ergebnis der Schnelligkeit im Praxislabor ist das Patientenwohl. Im Auftragslabor ist es die Effizienz. Die La-

borkonsolidierungen infolge der AL-Revision haben zu einem Effizienzzuwachs geführt, wurden doch mit demselben Umsatz in den Auftragslabors 20% mehr Analysen durchgeführt [3]. Nun scheinen sich die Akteure nicht einig zu sein, wie die Balance zwischen Patientenwohl und Effizienz im Rahmen der TransAL zu gewichten ist. Ernst Gähler warnt eindringlich vor «italienischen Verhältnissen», wo dem Arzt ein Pult mit Schreibstift, Papier und Blutdruckmessgerät genügen muss und alle weiteren Mittel und Werkzeuge wegdelegiert wurden. Das ist keine attraktive Perspektive für einen Berufsstand, der in den kommenden Jahren mit massiven Nachfolgeproblemen kämpfen wird.

Wolfgang Korte, CEO und Chefarzt des Zentrums für Labormedizin in St. Gallen, verwies auf die Resultate des Monitorings Analysenliste. Die Spitallabors konnten die Umsätze weniger gut als die Privatlabors halten, führten aber rund 25% mehr Analysen durch. Die Rentabiliät ist deutlich gesunken, Verschlankungen und Prozessoptimierungen sind nur bedingt möglich. Ein Spitallabor erbringt «Grundversorger»-Leistungen, hat einen 7×24h-Betrieb und muss ein breites Analytik-Spektrum vor Ort anbieten.

Unrentable Analysen können nicht gestrichen werden, sie gehören zum Versorgungsauftrag. Unter den DRGs kommt der «Turnaround-Time» (TAT) eine grosse Bedeutung zu. Eine rasche TAT führt zu kurzen Behandlungspfaden und kann

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mehr Geld einsparen, als durch Analytik ausgegeben wird. Die Hoffnung, weitere Laborfusionen verbesserten die Effizienz, ist daher falsch. Dieser «Effizienzgewinn» kann nur zentralisiert erbracht werden, die TAT werden darunter leiden.

So wird – durch die Zentralisierungstendenzen der Auftragslabors – das Spitallabor immer wichtiger. Die erste Fusionswelle im Zuge der AL2009 hat die Versorgung der grossen Agglomerationen gestärkt, als Nächstes werden nationale und internationale Konzentrationen folgen. Für die Aufhebung des Territorialitätsprinzips wird aktiv lobbyiert, oder gar – entgegen der gesetzlichen Grundlage – bereits praktiziert.

Hans H. Siegrist, Präsident der FAMH, startet ebenfalls mit einem Rückblick auf die AL-Revision 2009. Markante Strukturbereinigungen führten einerseits zu

einer Verlagerung von Analysen in Privatlabors, andererseits konnten Umsatzeinbussen dank Volumen- und Skaleneffekten ausgeglichen werden. Heute zählt die FAMH noch halb so viele Labor-Mitglieder wie vor 10 Jahren. Eine Stärke der heutigen Situation seien die mittelgrossen dezentralen Labors in den Randgebieten. Wenn der bundesrätliche Masterplan «Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung» kostenneutral umgesetzt werden soll, können – nach Berechnungen der FAMH – die Mehrkosten von 45 Mio. Franken nur durch Tarifsenkungen bei Analysen in Spitalund Auftragslabors kompensiert werden.

Resultat wird ein stärkerer Druck auf mittelgrosse Labors sein, Leidtragende sind die Randregionen. Spital- und Auftragslabors verursachen zusammen nur 1,5% der Gesamtkosten des Gesundheitswesens (960 Mio. CHF). Mögliche Folgen weiterer Tarifsenkungen werden Betriebsschliessungen, Entlassungen und weniger Investitionen sein. Um Spitallabors im ambulanten Bereich zu erhalten, sind Subventionen notwendig.

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Sandra Schneider, Leiterin der Abteilung Leistungen und Leiterin a.i. des Direktionsbereichs Kranken- und Unfallversicherung im Bundesamt für Gesundheit betonte, es sei schwierig, über etwas zu sprechen, dass noch gar nicht vorliegt.

Eine Anpassung der Analysenliste ist frühestens per Ende 2013 zu erwarten. Sicher ist jedoch, dass die Positivliste bleibt (durch Krankenversicherer als Pflichtleistung zu vergütende Laboranalysen) und der im September 2012 um 10% erhöhte Übergangszuschlag für das Praxislabor bis Ende 2013 verlängert wird. Sie erläutert die rechtlichen Grundlagen, allen voran die WZW-Kriterien (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) des Krankenversicherungsgesetzes. Diese drei Kriterien müssen periodisch überprüft werden. Die aktuelle Analysenliste umfasst rund 1700 Positionen. Dem Gebot der periodischen Überprüfung wurde in der Vergangenheit

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nur vereinzelt nachgegangen. Das alte Tarifmodell entsprach weder dem wissenschaftlich-technischen Fortschritt noch der hochgradigen Automatisierung. Es drängte sich ein Systemwechsel auf, um die Realität der Entwicklung zu berücksichtigen. Das Projekt «Trans-AL» wurde Mitte letzten Jahres gestartet, um die Struktur der Analysenliste zu überarbeiten. Im Rahmen dieses Projekts wird bis Ende 2013 ein eigenes Kapitel «schnelle Analysen im Praxislabor» (TransAL 1) geschaffen. Die Expertengruppe des BAG hat 18 Analysen definiert, die mit dem «Point of Care»-Tarif (POCT) abgerechnet werden können. Nach Vorstellung der FMH sollte diese Liste aber 45 Positionen umfassen. Nach intensiven Diskussionen hat das BAG einen Kompromiss vorgeschlagen; 18 Analysen gemäss POCT, 27 weitere mit Zuschlägen. Dieser Kompromiss wurde an der Delegiertenversammlung der FMH Anfang 2013 abgelehnt. Die komplette Neustrukturierung der Analysenliste (TransAL 2) läuft, Anpassungen werden jedoch frühestens per 2015 umgesetzt werden können.

Juerg B. Reust, Leiter Abteilung ambulante Versorgung und Mitglied der Direktion tarifsuisse ag, zog – als Vertreter der Kostenträger – den Vergleich zur Landwirtschaft: «Die Kosten entstehen nicht durch das Kerngeschäft (Laboranalysen), sondern durch Zuschläge.» Das aktuelle Vergütungsmodell setzt sich zusammen aus der technischen Leistung für die eigentliche Analyse, und je nach Labortyp (Offizinlabor, Praxislabor, Spitallabor Typ A, B, C, Privatlabor), einer Präsenzoder Auftragstaxe [4]. Bei den je ersten 10 Positionen beträgt das Verhältnis zwischen den Kosten für die Taxen/Zuschläge und der Analysen [5]: - im Praxislabor 4,9 :1 - im Privatlabor 0,7:1 - im Spitallabor 2,1:1 Tarifsuisse erkennt eine Stabilisierung des Wachstums im Praxis- und Spitallabor, ist jedoch besorgt über das ungebremste Wachstum bei den Privatlabors.

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Aus den präsentierten Diagrammen geht jedoch nicht hervor, ob sich das monierte Wachstum auf die Anzahl Analysen oder die Kosten bezieht. Gemäss FAMH wurden durch Spital- und Privatlabors seit 2009 bei gleichem Umsatz plus 20% Analysen durchgeführt. Die Daten der FAMH und tarifsuisse sind nicht deckungsgleich, spiegeln aber dieselben Erfahrungen. Ein Dorn im Auge ist tarifsuisse die Anwendung der Auftragstaxe im ambulanten Bereich bei gewissen Spitälern. Die rechtlichen Voraussetzungen (juristisch selbständige Gesellschaftsform) wurden jedoch zum Teil lange vor der AL2009 geschaffen.

Gemäss Reust wird wie bei den Medikamenten auch bei Laboranalysen der Auslandpreisvergleich kommen. Hier ist er im selben Boot wie Sandra Schneider, die auf die Möglichkeit verwies, dank Parallelimporten zu günstigeren Reagenzien zu kommen [6].

Im von der Landwirtschaft geprägten Vortrag dürfen Äpfel und Birnen nicht fehlen. Gemäss dem Beispiel «BRCAAnalyse» sollen 5000 Franken Differenz zwischen deutschen und schweizerischen Kosten (3000.– vs. 8000.–) stehen.

Es sind Preisunterschiede, die auch von anderen Seiten (z.B. Myriad Genetics) gerne zitiert werden. Sie sind nachweislich falsch, wie auch die erwähnten langen TATs. Sie liegen, gemäss Angaben des BAG (Stand 24.7.2013), aktuell bei CHF 4300.– und 19 Tagen TAT (Median- und Mittelwert).

Qualitätssicherung wird in der Labormedizin bereits seit 40 Jahren betrieben. Leider fehlen aber Sanktionsmöglichkeiten.

Was, wenn die Ergebnisse der Ringversuche schlecht sind, wie vorgehen, wenn keine Akkreditierung vorliegt? Zu Recht stört sich tarifsuisse am Umstand, dass fehlbares Verhalten ohne Konsequenzen auf die Leistungsabrechung bleibt. Aufgabe der CSCQ oder MQ ist es, zu beurteilen, nicht aber zu richten. Ein Organ oder Instrument, um Sanktionen verhängen zu können, fehlt zurzeit. Abschliessend betont Juerg Reust, dass Analysen dort gemacht werden sollen, wo die WZW-Kriterien am besten erfüllt werden, «der Tarif darf nicht Strukturerhaltung betreiben».

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Andreas Faller, Rechtsanwalt, Experte im Gesundheitswesen, nimmt das letzte «W» der WZW-Kriterien auf. Er zitiert aus dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) Art. 43 Abs. 4 «Tarife und Preise werden … vereinbart. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten». Betriebswirtschaftliche Bemessung und sachgerechte Struktur sind die massgebenden Kriterien zur Festsetzung von Tarifen. Kommen mehrere Leistungserbringer für dieselbe Leistung in Frage, muss das Gleichbehandlungs- bzw. Differenzierungsgebot befolgt werden. Dies ist keine juristische Spitzfindigkeit, sondern ein tief in unserem Rechtssystem verankertes Prinzip. «Wenn mehrere Leistungserbringer die gleiche Leistung erbringen, bergen Sonderregelungen zugunsten einzelner Leistungserbringer das Risiko einer Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes in sich.»

Das KVG folgt dem Grundsatz des minimal regulierten Wettbewerbs. Tarife dürfen nur dann staatlich festgesetzt werden, wenn dies sachlich gerechtfertigt und nicht anders möglich ist, «der Tarif ist kein Spielfeld für politische Interventionen und Fördermassnahmen». Darum: «Hände weg von Tarifen, wenn es um politische Interventionen, Fördermassnahmen oder Ungleichbehandlungen geht».

Unter den staatlich festgelegten Abgeltungen (Medikamente, Mittel- und Gegenstände, Analysenliste) ist letztgenannte die Einzige ohne Rechtsmittel. Der Bundesrat hat das letzte Wort, wenn sich die Parteien nicht einigen können (KVG, Art. 43 Abs. 5bis). Bringt die Zukunft also betriebswirtschaftliche berechnete, oder frei verhandelte Tarife? Dies hängt ab von der Entwicklung der Gesetze und Verordnungen. Aufschlussreich ist jedenfalls die sich selbst zugewiesene Rolle des Bundes im Rahmen der Strategie «Gesundheit 2020». Seine Rolle gewichtet er doppelt so stark wie diejenige der Leistungserbringer [7]. Der Entscheid zur Einheitskasse wird auf administrativem Weg vorweggenommen. →

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Podiumsdiskussion In der anschliessenden, vom Geschäftsführer der SULM geleiteten Podiumsdiskussion mit Beteiligung des Publikums zeigten sich nochmals die brennenden Fragen der aktuellen Situation. Die Labormedizin verfügt zwar über jahrelange Erfahrung in der Qualitätssicherung. Die Qualitätssicherung ist aber nicht bindende Voraussetzung, um Leistungen verrechnen zu können. Vonseiten der Krankenkassen werden Transparenz und Sanktionen gefordert. Gemäss Schneider besteht die Absicht, Ergebnisse der Qualitätssicherung auch zu veröffentlichen.

Uneinig ist man sich betreffend der Grösse des Analysespektrums im Praxislabor.

Je nach Sichtweise kommen 15 bis 30 Analysen im Praxislabor in nur 2 bis 10% der Fälle zur Anwendung. Gähler unterstreicht, dass es den Ärzten nicht darum gehe, Subventionen zu erhalten.

Reust hält fest, dass die günstigste Medizin diejenige des Grundversorgers sei.

Kortes Frage nach der betriebswirtschaftlichen Gewichtung beantwortet das von Reust formulierte gleichschenklige Dreieck der WZW-Kriterien, alle drei Faktoren sind gleichwertig. Risch hält fest, dass – noch vor der Frage der Anzahl Analy-

Rückblick SGKC Jahresversammlung und SGKC -Award 2013 Die Jahresversammlung der SGKC fand dieses Jahr zusammen mit dem International Congress of Porphyrins and Porphyrias und dem International Meeting of Porphyria Patients im KKL Luzern statt.

Das Thema des Kongresses war «Personalized Medicine and Rare Diseases», wobei sich am Donnerstag und Freitag ein Programmteil ausschliesslich mit den Porphyrien befasste. Im parallel dazu angebotenen Programmteil der SGKC wurde am Donnerstag die Pharmakogenetik und die personalisierte Medizin in verschiedenen medizinischen Fachgebieten behandelt und die Risikoprädiktion durch genetische Marker bei der Medikamententherapie, aber auch bei kardiovaskulären Erkrankungen, der Obesitas und dem Lipid signalling diskutiert. Am Freitag war das erste Symposium den neuen Biomarkern und der Entwicklung von Tests zu

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sen im Praxislabor – festgelegt werden muss, welche Behandlungen in der Praxis stattfinden sollen. Faller erinnert daran, dass die Auslandpreisvergleiche im Falle der Medikamentenpreise zwar hilfreiche Indizien, aber keine gültigen Antworten geben. Nur schon die Währungsschwankungen können schnell zu starken Verzerrungen führen. Die konkrete Frage aus dem Publikum, was die Labormedizin aus Sicht des BAG denn kosten darf, blieb verständlicherweise unbeantwortet, auch wenn der Umstand, dass vielerorts in der IV-Diagnostikindustrie seit 10 Jahren keine Preisanpassungen mehr stattfinden konnten, bedenklich ist [8].

Eine Herausforderung der Zukunft wird sein, den Nutzen der Labormedizin innerhalb des gesamten Gesundheitssystems mit Zahlen und Fakten zu verdeutlichen. Harald Borrmann, General Manager von Roche Diagnostics (Schweiz) AG, erinnert an die volkswirtschaftliche Bedeutung und patientenzentrierte Methode der Labormedizin. «Es ist ein grosser Vorteil der Schweiz, dass die Akteure – auch dank der SULM – miteinander sprechen und im Idealfall Fehler aus dem Ausland vermeiden können.» Stephan Hill beendete die rege Diskussion mit der

deren Analyse gewidmet. Anschliessend wurde die Diagnostik verschiedener seltener Erkrankungen vorgestellt, so zum Beispiel das Neugeborenenscreening in der Schweiz und die sehr komplexe Diagnostik der mitochondrialen Erkrankungen.

Am Nachmittag präsentierten zahlreiche Autoren von eingereichten Abstracts ihre Arbeiten, die einmal mehr aufzeigten, wie breit das Gebiet der Klinischen Chemie ist.

Am Samstag fand das Satelliten-Meeting für den Euromedlab Kongress in Mailand statt, das ganz dem Thema Porphyrien gewidmet war.

Vor der Generalversammlung der SGKC konnte der Förderpreis der SGKC an Dr. Alexander B. Leichtle aus dem Universitätsinstitut für Klinische Chemie im Zentrum für Labormedizin des Inselspitals Bern verliehen werden. Die preisgekrönte Arbeit trägt den Titel: «Serum amino acid profiles and their alterations in colorectal cancer» und wurde im August 2012 in der Zeitschrift Metabolomics veröffentlicht.

Der nächste Förderpreis wird 2014 anlässlich der Jahresversammlung der

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Feststellung, dass wir uns bei der Preisrevision im Dreieck zwischen Preis, Qualität und Verfügbarkeit bewegen. Wo immer angepasst wird – es hat Auswirkungen auf die beiden anderen Faktoren.

Korrespondenz: pipette@sulm.ch Referenzen 1 Weitere Mitglieder der Arbeitsgruppe Analysenliste: Schweiz. Gesellschaft für Hämatologie (SGH) | Schweiz. Gesellschaft für klinische Chemie (SGKC/SSCC) | Schweiz. Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI) | Schweiz. Gesellschaft für Mikrobiologie (SGM) | Schweiz. Gesellschaft für Medizinische Genetik (SGMG) | Schweiz. Union für Laboratoriumsmedizin (SULM) | Verband der Medizinischen Laboratorien der Schweiz (FAMH) | Berufsverband Hausärzte Schweiz | Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) | Initiative «Ja zur Hausarztmedizin» | santésuisse | Spitalverband H+ 2 Präsentation E. Gähler, Folie 8 3 Präsentation H. Siegrist, Folie 2 4 Präsentation S. Schneider, Folie 6 5 Präsentation J. Reust, Folie 7 6 Swissmedic, Leitfaden zur MedizinprodukteRegulierung (preview.tinyurl.com/pzde8v3) 7 Gesundheit 2020, Zusatzgrafiken, Seite 4 (http://preview.tinyurl.com/lvmry46) 8 Gemäss D. Rothenbühler, Firma RUWAG, konnten die Preise in der vergangenen Dekade – bei einer Teuerung von 10% – nur um 2% angepasst werden.

Präsentationen der Redner finden sich unter: www.sulm.ch/d/aktuell/neue-labortarife

Dr. Alexander B. Leichtle, Gewinner des diesjährigen SGKC-Förderpreises.

SGKC in Basel verliehen. Die SGKC ermuntert alle Mitglieder unter 40 Jahren, sich dafür zu bewerben. Die Anmeldeinformationen werden rechtzeitig auf der Homepage der SGKC (www.sscc.ch) aufgeschaltet.

Prof. Katharina Rentsch, Basel

SGKC/SSCC JV 2014 Datum: Mittwoch, 29. bis Freitag, 31. Oktober 2014 Ort: Congresss Center Basel

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news

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Roman Fried 1

Hämatologie-Geräte im Praxislabor Vor 15 Jahren zählten noch 65% der Teilnehmer an den Ringversuchen von MQ in Zürich die Leukozyten mit einer Neubauerkammer und dem Mikroskop, heute sind es weniger als 5%.

Diskussion Speziell an den MQ-Ringversuchen ist, dass alle Teilnehmer das gleiche, stabilisierte menschliche Blut erhalten. Es ist deshalb möglich, dass die 1 Dr. Roman Fried, Verein für medizinische Qualitätskontrolle, Inst. für klinische Chemie, Unispital Zürich, 8091 Zürich, www.mqzh.ch

Streuungen grösser sind als mit den optimierten internen Kontrollmaterialien. Der grosse Vorteil dieser Proben ist, dass wir alle Geräte direkt miteinander vergleichen können.

Bei der dritten Tabelle mit den VK%Werten schneiden die neuesten Gerätetypen (Microsemi und XP300) besser ab als die Vorgängermodelle. In diesen

Gruppen finden sich aber nur neue Geräte, während bei den anderen Gruppen bis zu 10-jährige Geräte enthalten sind.

Trotzdem sind die Zahlen erfreulich und zeigen, dass es möglich ist, im Praxislabor trotz kleinem Analysenvolumen gute Analytik zu betreiben.

Korrespondenz: Roman.Fried@usz.ch

2500

2000

Anzahl Teilnehmer

Sysmex XP300 Microsemi

1500

Nihon Kohden Celltac Swelab

1000

Mythic Sysmex PocH-­‐100i Sysmex KX21

500

ABX Micros 0

12-­‐1

12-­‐2

12-­‐3

12-­‐4

13-­‐1

13-­‐2

Ringversuch

Abb. 1: Aktuelle Teilnehmerstatistik der verwendeten Systeme.

8.00 7.00

Abweichung der Sollwerte in %

Wie die aktuellen Teilnehmerstatistiken (Abbildung 1) zeigen, verwenden die meisten Teilnehmer 3-part Diff Systeme, wobei der Markt von ABX und Sysmex dominiert wird. Vor 15 Jahren hatten wir bei MQ noch einen einzigen Zielwert für alle Automaten, inzwischen haben wir für alle Typen eine separate Methodengruppe und einen separaten Zielwert. In diesem Artikel haben wir nur Gerätetypen mit mehr als 20 Teilnehmern berücksichtigt.

Abbildung 2 zeigt, wie gross die Unterschiede zwischen den Zielwerten der verschiedenen Geräte im Durchschnitt sind. Wir haben die Unterschiede zwischen dem höchsten und dem tiefsten Zielwert berechnet, durch zwei geteilt und in Prozent des Mittelwertes aller Zielwerte angegeben.

Die beobachteten Abweichungen zwischen den gerätespezifischen Zielwerten sind sehr klein. Wenn beispielsweise die Erythrozytenkonzentration bei 4,0 T/L liegt, dann bedeuten die 3% Abweichung, dass wir Zielwerte von 3,9 bis 4,1 T/L haben.

Tabelle 1 zeigt die durchschnittliche Präzision als VK% der Gerätekollektive bei den Ringversuchen. Zum Vergleich wurden unten noch die aktuellen QUALAB-Toleranzen in Prozent angegeben.

Optimalerweise sollte der VK% ein Drittel der QUALAB-Toleranz betragen. Speziell bei den Erythrozyten und den Leukozyten sind die Geräte deutlich besser, als von der QUALAB verlangt.

6.00 5.00

Hämoglobin Hämatokrit

4.00

Erythrozyten 3.00

Leukozyten Thrombozyten

2.00

Die1.00 beobachteten Abweichungen zwischen den gerätespezifischen Zielwerten sind sehr klein. Wenn beispielsweise die Erythrozytenkonzentration bei 4.0 T/L liegt, dann bedeuten die 0.00 3% Abweichung, dass wir Zielwerte von 3.9 bis 4.1 T/L haben.

12-­‐1

12-­‐2

12-­‐3

12-­‐4

13-­‐1

13-­‐2

Die folgende Tabelle zeigt die durchschnittliche Präzision als VK% der Gerätekollektive bei Ringversuch den Ringversuchen. Zum Vergleich wurden unten noch die aktuellen Qualab - Toleranzen in Prozent angegeben. zwischen den Zielwerten der verschiedenen Geräte im Durchschnitt.

Abb. 2: Unterschiede

ABX Micros Sysmex KX21 Sysmex PocH-­‐100i Mythic Swelab Nihon Kohden Celltac Microsemi Sysmex XP300 QUALAB Toleranz in %

Hämoglobin 2.90 1.73 2.22 3.87 2.75 3.43 2.30 1.40 9

Hämatokrit 3.95 2.25 2.57 3.88 4.60 3.60 2.55 2.50 9

Erythrozyten 4.55 3.10 3.10 3.93 5.57 4.33 2.25 2.00 25

Leukozyten 5.22 4.08 4.02 5.93 6.18 4.05 3.05 3.25

Thrombozyten 7.93 4.52 4.62 8.35 11.20 6.80 4.10 5.05

25

25

Tab. 1: Durchschnittliche Präzision als VK% der Gerätekollektive bei den Ringversuchen.

Optimalerweise sollte der VK% ein Drittel der Qualab Toleranz betragen. Speziell bei den Erythrozyten und den Leukozyten sind die Geräte deutlich besser, als von der Qualab verlangt.

Diskussion Speziell an den MQ-Ringversuchen ist, dass alle Teilnehmer das gleiche, stabilisierte

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Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: pipette@wortbild.ch

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Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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Für Sie gelesen logie beginnt?» Der statistische Mittelwert, das Referenz-Intervall lassen für das Individuum oszillierende Ausschweifungen-, Tag- und NachtSchwankungen, individuelle Kapriolen Presses Universitaires de France, der gesunderhaltenden Biologie des In3e tirage 2011, ISBN dividuums, oder Eintritt ins Greisen978-2-13-057595-5. alter ausser Acht! Schon damals war Ins Deutsche überdem Elsässer Dissertanden klar, dass setzt von Monika Ärzte Labormethoden benutzten, welNoll und Rolf Schubert, August Verlag che es ihnen erlaubten, einen KrankBerlin, Neuausgabe 2012, heitszustand zu diagnostizieren, welISBN 978-941360-20-4, € 22.– cher klinisch (noch?) nicht in ErscheiNoch bevor die Labormedizin den nung trat.

Begriff «Normwert» mit «Referenz- Spannend sind auch die Zitate/AnaIntervall» und «Grenzwert/Cutoff» lysen grosser Autoren des 19. Jahrersetzt hat (IFCC 1986), hat Canguil- hunderts, wie Claude Bernard, René hem mit seiner med. Dissertation im Leriche, Robert Koch (siehe pipette Kriegsjahr 1943, zu dessen Ehren in Nr. 1-2010, S. 20) und François BrousParis ein universitäres Institut be- sais. Sogar die kaiserliche Hofdeputasteht (http:// centrecanguilhem.net), tion unter Marie-Theresia und Josef II. die Normalität hinterfragt. Von: Was mit ihrem Werk «Haupt-Medizinalordist überhaupt «normal» bis zu: «Wo nung» findet als normativer Text für hört Physiologie auf – dort wo Patho- Hygiene Erwähnung, wie überhaupt

Canguilhem den Unterschied zwischen bereits pathologisch und noch normal in einem spannenden Text als kurzweilig zu lesende Analyse ausbreitet.

«Was die Gesundheit ausmacht, ist die Möglichkeit, die das augenblicklich Normale definierende Norm zu überschreiten; die Möglichkeit, Verstösse gegen die gewohnheitsmässige Norm hinzunehmen und in neuen Situationen neue Normen in Kraft zu setzen» (Klappentext).

Dieser Klassiker der modernen Wissenschaftsgeschichte ist wohl eine fakultative Lektüre für jene unter den pipette-Leserinnen und Lesern, die Laborresultate validieren, aber zutiefst erbauend, wenn es darum geht, mit dem behandelnden Arzt die Bedeutung des Resultats für seinen Patienten zu erörtern.

Auflösung des Hämatologie-Quiz

Jahrestagung der DGHM und DGI

Georges Canguilhem: Le normal et le pathologique

Testen Sie Ihr Wissen rund um die Blutund Knochenmarksausstriche. In der pipette Nr. 3-2013, Seiten 14/15 haben wir ein «Hämatologie-Quiz» veröffentlicht. Hier finden Sie die Antworten: Frage 1: Um welche Veränderung handelt es sich?

2. Alder-Reilly-Anomalie Frage 2: Welche Diagnose stellen Sie? 3. Megaloblastäre Anämie Frage 3: Um welche hämolytische Anämie handelt es sich?

2. G6PD-Mangel Frage 4: Wie lautet Ihre Diagnose?

3. Promyelozyten-Leukämie /AML FAB M3variant Frage 5: Welche Diagnose stellen Sie? 2. Plasmazellleukämie Frage 6: Welche zytogenetische Veränderung ist diagnostisch?

3. t (8;21) Frage 7: Um welche Zellen handelt es sich hier?

2. Megakaryozyten bei 5q-Syndrom Frage 8: Um welche Veränderung handelt es sich?

2. Dutcher bodies

Bases physiopathologiques en hématologie générale Sans login ni mot de passe, les «Bases physiopathologiques en hématologie générale – un Aide-mémoire d’hématologie», v. 15.0 (2013), 265 pages, sont accessibles à l’adresse: www.2bib.ch/ hemato (à choix version française et version anglaise).

Auteurs : Pierre-Michel Schmidt, Pierre Cornu et Anne Angelillo-Scherrer.

Public cible : médecins internistes et généralistes, étudiants en médecine, candidats au titre FAMH pluridisciplinaire ou en hématologie.

La consultation est facilitée grâce à des signets, pour autant que le document soit ouvert (ou enregistré) avec Adobe Reader ou Adobe Acrobat.

Prof. em. Dr. med. Urs Nydegger, Bern

Ein besonderes Kongress-Highlight erwartet Hygieneexperten, Mikrobiologen und Infektiologen vom 22. bis zum 25. September 2013, wenn die Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) e.V. zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (dgi) e. V. in Rostock zu einer gemeinsamen Jahrestagung einlädt. Die wissenschaftliche Leitung liegt dieses Mal aufseiten der DGHM in den Händen von Prof. Dr. med.

Andreas Podbielski vom Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene an der Universität Rostock und Prof. Dr. med. Ivo Steinmetz vom Friedrich Loeffler Institute of Med. Microbiology der Ernst-MoritzArndt Universität Greifswald und aufseiten der DGI bei Prof. Dr. med. Winfried V. Kern von der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg.

Kongresshomepage: www.dghm-dgi2013.de

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Nachruf für Dr. André Scholer Am 25. März 2013 ist Dr. André Scholer, ehemaliger Leiter der Abteilung Klinische Chemie am Universitätsspital Basel, Schweiz im 69. Lebensjahr nach langer Krankheit unerwartet in Basel verstorben.

dert. 1981 wurde er als Nachfolger von Dieter Vonderschmitt zum Leiter des Chemielabors ernannt und hatte diese Stelle bis zu seiner Pensionierung im Jahr 2008 inne. 1977 erwarb er den Titel als Klinischer Chemiker und 1991 promovierte er an der Universität Basel mit einer Arbeit zu immunologischen Methoden für die Bestimmung von Paracetamol-Konzentrationen. Im Jahr 2007 wurde ihm der Titel «Kli-

André Scholer ist 1944 in Zürich geboren und in verschiedenen Regionen der Schweiz aufgewachsen. Im Jahr 1964 begann er an der Universität Basel das Chemiestudium, das er 1969 abschloss. Anschliessend arbeitete er zwei Jahre in der Chemischen Industrie bei Sandoz in Basel und begann 1971 im Chemielabor des damaligen Kantonsspitals Basel zu arbeiten. Am Anfang war er als Laborant tätig, was die Basis für sein tiefes Verständnis der praktischen Aspekte im klinischen Labor darstellte. Im Jahr 1973 erhielt er eine Stelle als Chemiker und wurde zum stellvertretenden Leiter der heutigen Abteilung Klinische Chemie beför- Dr. André Scholer

nischer Toxikologe GTFCh» verliehen.

André Scholer ist 1973 der SGKC beigetreten und war von 1994 bis 1996 deren Präsident. 1997 hat er in Basel den Europäischen Kongress für Klinische Chemie organisiert und im Jahr 2003 die Jahresversammlung, ebenfalls in Basel. Er war in vielen Arbeitsgruppen tätig, hat sich für die Aus- und Weiterbildung von jungen Klinischen Chemikern sehr engagiert und hat unser Fachgebiet in vielfältiger Art geprägt.

Im Jahr 2008 wurde André zum Ehrenmitglied der SGKC ernannt.

Die Klinischen Chemiker in der Schweiz und auf der ganzen Welt haben mit dem Tod von André Scholer einen sehr guten Freund und profunden Wissenschaftler verloren. Wir werden ihn als hochprofessionellen, aber auch als sehr sympathischen, ehrlichen und liebenswerten Menschen in Erinnerung behalten.

Prof. Katharina Rentsch, Basel

QUANTA Flash® DFS70 • Antikörper gegen DFS70 zeigen auf HEp-2 Zellen ein charakteristisches, dichtes und fein gesprenkeltes Muster (dense fine speckled).

• Les auto-anticorps anti-DFS70 sont caractérisés par un aspect spécifique dense et finement moucheté (dense fine speckled) sur HEp-2.

• Isolierte anti-DFS70-Antikörper sind nicht mit Autoimmun-Kollagenosen assoziiert, verursachen jedoch bis zu 12% der posiTabelle 1 im Routinelabor. tiven HEp-2 Ergebnisse

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• La présence d’anti-DFS70 isolés n’est pas associée à une maladie rhumatismale auto-immune systémique (MRAS) mais peut causer jusqu’à Humorale Fremderkennungs-Systeme 12% de résultats positifs en routine.

• Der spezifische Nachweis von Zentrale DFS70- Schaltstellen Komponenten Antikörpern kann deshalb als Ausschluss• La détection d’anti-DFS70 peut ainsi

der Komponenten kriterium dienen. représenter un critère d’exclusion.

Komplementsysteme

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news

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Dauer: 11.45 h - 13.00 h Beantragte Crédits: Fachgesellschaften FAMH, SGIM je 1 Crédit

Programmübersicht 2. Semester 2013

15.10.

Molekularbiologische Fortschritte in der Onkologie Dr. med. Rudolf Morant · Ärztlicher Leiter Tumor- und Brustzentrum ZeTuP AG, St. Gallen

22.10.

Mehrwert medizinischgenetischer Analytik für den Onkologen und dessen Patienten/Innen Prof. phil. nat. Sabina Gallati-Kraemer · Abteilungsleiterin Humangenetik, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Bern

29.10.

Molekularbiologische und konventionelle Laboruntersuchungen zur Rationalisierung der Ovarialkarzinom-Pflege Prof. Dr. med. Viola A. Heinzelmann-Schwarz · Chefärztin Frauenklinik, Universitätsspital Basel

05.11.

Pharmakometabolomik: Ein neuer Ansatz zur Individualisierung der Krebstherapie Prof. Dr. phil. nat. Carlo R. Largiadèr · Stv. Direktor, Universitätsinstitut für Klinische Chemie, Inselspital Bern

12.11.

Massvolle Prostate-specific Antigen-Messung erfasst den Zustand der Prostata zeitig Prof. Dr. med. Franz Recker · Chefarzt Urologische Klinik, Kantonsspital Aarau

26.11.

Besonderheiten der mikrobiologischen Diagnostik beim immunkompromittierten Patienten PD Dr. med. Thomas Bodmer, EMBA · Abteilungsleiter Medizinische Mikrobiologie, labormedizinisches zentrum Dr Risch AG

10.12.

Genetische Untersuchungen bei hämatologischen Neoplasien Dr. med. Benno Röthlisberger · Abteilungsleiter Medizinische Genetik, Zentrum für Labormedizin, Kantonsspital Aarau

19.12.

Nutzen von molekularbiologischen Untersuchungen bei malignen Lymphomen Prof. Dr. med. Franco Cavalli · Direttore Scientifico, IOSI Istituto Oncologico della Svizzera Italiana, Bellinzona

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