Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 4-2014 | Schwangerschaft – Mitten im Anfang des Lebens by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 4, August 2014

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s w i s s

l a b o r a t o r y

Schwangerschaft Mitten im Anfang des Lebens Schwangerschaftskontrollen: Beratung, Prävention, Ethik Le dépistage prénatal non invasif (DPNI/NIPT) des aneusomies chromosomiques Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie Nabelschnurblut – zu wertvoll zum Wegwerfen Praxislabor Gestationsdiabetes und Infektionen News Gentests im Spannungsfeld zwischen Machbarkeit und Umsetzung

m e d i c i n e

Pränatale Diagnostik Sicherheit in der Schwangerschaft Elecsys® Tests für eine optimale Versorgung von Mutter und Kind Down Syndrome Ersttrimesterscreening: freies βhCG, PAPP-A Zweittrimesterscreening: hCG+β, AFP

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Präeklampsie sFlt-1, PlGF (sFlt-1/PlGF Quotient) Schilddrüsenhormone TSH, FT4, FT3, Anti-TPO, Anti-TSHR TORCH Infektionen Toxoplasmose, Rubella, Cytomegalovirus (CMV), Herpes Simplex Virus (HSV) 1 und 2, Syphilis Weitere Tests Anämie, HIV, Virale Hepatitis, Vitamin D COBAS, ELECSYS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche. © 2014 Roche · Roche Diagnostics (Schweiz) AG · 6343 Rotkreuz www.roche-diagnostics.ch

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Schwangerschaft, Geburt und Nachwuchs Die aktuelle Ausgabe widmet sich schwerpunktmässig dem Thema Schwangerschaft und Geburt. Sie garantieren letztlich den erfolgreichen Fortbestand unserer Spezies. Wenn wir «Spezies» etwas weiter betrachten, geht es auch um den Nachwuchs an Labormedizinern. Die Labormedizin in der Schweiz tut sich nach wie vor schwer, sich als eigenständige, unabhängige und wichtige Disziplin innerhalb der Medizin zu profilieren. Es fehlt ein entsprechender FMHTitel, es fehlt die Anerkennung unseres Berufes innerhalb des Medizinalberufe gesetzes (MedBG) und damit die Äquivalenz zu Kollegen aus dem Ausland. Die Weiterbildung wird grossmehrheitlich in Laboratorien der öffentlichen Häuser angeboten resp. durchgeführt. Leider reduzieren die Kantone als Folge ihrer Sparmassnahmen die Beiträge zu den sogenannten «gemeinwirtschaftlichen Leistungen». Will heissen, dass bald einmal kein Geld für die Weiterbildung der Labormedizinerinnen und Labormediziner zur Verfügung steht. Die Weiterbildung kostet, wie früher bereits festgehalten und berechnet, in etwa CHF 36 000.– pro Jahr und Person, wenn man eine 50 %ige Allokation des Lohnes für die Weiterbildung und eine 50 %ige Allokation für einen reellen Nutzen im Institut austariert. Wollen wir rund 10 geeignete Kandidatinnen und Kandidaten pro Jahr weiterbilden, benötigen wir pro Jahr und Person ca. CHF 50 000.– (inkl. Sozialleistungen) – bzw. bei vier Jahren Weiterbildungsdauer ca. CHF 200 000.–. 10 Fachleute auszubilden kostet also rund 2 Mio. Franken. Gespiesen werden könnten diese Ausgaben aus einem Topf, in den alle Laboratorien, ob öffentlich oder privat, einzahlen. 0,2 % des Jahresumsatzes würden – bei einem Jahresumsatz aller Auftragslabors von

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900 Mio. gemäss FAMH – reichen. Jedes Labor, das FAMH-Kandidaten weiterbildet, könnte in Folge die notwendigen Gelder aus diesem Topf beziehen. Zusammenfassend muss ich festhalten, dass es dramatisch wäre, würden wir uns in der Schweiz dieser Weiterbildungspflicht entziehen resp. diese Investition in die Zukunft nicht tätigen. Es reicht nicht, eine Schwangerschaft zu sichern und eine Geburt optimal zu begleiten, wenn die nachfolgende Säuglings-, Kleinkind-, Kindes- und v.a. «Schulzeit» nicht garantiert ist. Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Grossesse, accouchement et relèves Ce numéro est consacré principalement au thème de la grossesse et de l’accouchement, qui garantissent en fin de compte la pérennité de notre espèce. Si nous observons l’«espèce» de plus près, la relève des médecins de laboratoire est également concernée. En Suisse, la médecine de laboratoire connaît encore et toujours des difficultés à s’affirmer en tant que discipline importante, autonome et indépendante au sein de la médecine. Il manque un titre FMH correspondant, il manque la reconnaissance de notre profession dans la loi fédérale sur les professions médicales (LPMéd) et ainsi l’équivalence par rapport aux collègues des pays étrangers. La formation postgraduée est principalement proposée par les laboratoires d’établissements publics, où elle a également lieu. Toutefois, en raison de leurs mesures d’économie, les cantons réduisent les contributions destinées aux prestations dites «d’intérêt public». Cela signifie qu’il n’y aura bientôt plus d’argent à disposition pour la formation postgraduée des médecins de laboratoire.

Comme déjà déterminé et calculé auparavant, la formation postgraduée coûte environ CHF 36 000.– par an et par personne, en allouant de manière équilibrée 50% du salaire à la formation postgraduée et 50% à une utilité réelle en institut. Si nous souhaitons proposer chaque année une formation postgraduée à une dizaine de candidats appropriés, nous avons besoin par an et par personne d’env. CHF 50 000.– (y compris les prestations sociales), ce qui correspond, pour 4 années de formation postgraduée, à env. CHF 200 000.–. Former 10 spécialistes coûte donc près de 2 millions de francs. Ces dépenses pourraient être couvertes par un fonds commun alimenté par tous les laboratoires, qu’ils soient publics ou privés. En sachant que le chiffre d’affaires annuel de tous les laboratoires s’élève à 900 millions selon la FAMH, 0,2 % du chiffre annuel suffirait probablement. Chaque laboratoire proposant une formation postgraduée aux candidats FAMH pourrait ainsi puiser les subventions nécessaires dans ce fonds commun. En résumé, il convient de retenir qu’il serait dramatique si, en Suisse, nous nous soustrayions au devoir de formation postgraduée, c’est-à-dire, si nous ne réalisions pas cet investissement dans l’avenir. Il ne suffit pas d’assurer une grossesse et d’accompagner un accouchement de manière optimale si l’avenir du nouveauné, du nourrisson, de l’enfant et avant tout la scolarité ne sont pas garantis. Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte. La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

Prof. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 10. Jahrgang, Nr. 4/2014, Erscheint 2014 6-mal, ISSN 1661-090

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Schwangerschaft, Geburt und Nachwuchs | Grossesse, accouchement et relèves

Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

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Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

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Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Dr. Stephan Regenass PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Titelbild © Madartists | Dreamstime.com Composing D. Meyle

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage / Tirage 16 000 Exemplare Nächste Ausgabe / Prochain numéro 8. Oktober 2014

BILIMETER 3

Schwangerschaftskontrollen: Beratung, Prävention, Ethik | Contrôles de la grossesse : conseil, prévention, éthique

Le dépistage prénatal non invasif (DPNI/NIPT) des aneusomies chromosomiques | Nichtinvasiver Pränataltest (NIPT) auf Chromosomen Aneusomien 1 0 t h e m e

Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie | Diabète gestationnel et pré-éclampsie 1 2 t h e m e

Nabelschnurblut – zu wertvoll zum Wegwerfen | Le sang du cordon ombilical – trop précieux pour s’en débarrasser

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Gestationsdiabetes und Infektionen

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Gentests im Spannungsfeld zwischen Machbarkeit und Umsetzung

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Referenzintervalle vs. Entscheidungsgrenzen – und darüber hinaus

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Au-delà des frontières | Über die Grenzen hinaus

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Präimplantationsdiagnostik gibt zu reden

a g e n d a

www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

www.sulm.ch/pipette Lesen Sie die pipette online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im pipette-Archiv als PDF heruntergeladen werden. Lire la pipette en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur l’ordinateur tablette. Tous les articles de la pipette peuvent être téléchargés en format PDF.

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NR. 4 | August 2014

Judit Pok Lundquist 1

Schwangerschaftskontrollen: Beratung, Prävention, Ethik Das Ziel der Schwangerschaftsbetreuung ist: eine gesunde Mutter, ein gesundes Kind, eine pro blemlose und für die Frau unbeschwerte Schwangerschaft, eine gute, komplikationslose Geburt und ein geglücktes Wochenbett mit einer zufriedenen Familie. All das kann ohne jegliche medizinische Hilfe erreicht werden. Dennoch sind verschiedene Fak toren und Gegebenheiten zu beachten. Eine Schwangerschaft ist keine Krankheit, aber die Um stellung und Adaptation des mütterlichen Organismus und die notwendigen Mehrleistungen des Stoffwechsels können zu pathologischen Veränderungen mit entsprechenden Risiken führen. Sol che Risiken sollten bei den Kontrollen rechtzeitig erkannt werden, um eventuellen Gefahren für die Mutter und/oder das Kind vorzubeugen, respektive sie zu erfassen und wenn möglich zu behan deln. Es ist aber zu betonen, dass die allermeisten Schwangerschaften ohne Probleme und Kom plikationen verlaufen. In diesem Sinne sollten Frauen durch die Kontrollen nicht verunsichert, son dern im Gegenteil im positiven Erleben gestärkt werden, auch wenn ärztlicherseits vorwiegend auf Risiken und Probleme fokussiert wird. Schwangerschaftskontrolle / präkonzeptionelle Beratung

herige Familienplanung, der Zyklus und natürlich die letzte Menstruation Für die erste Konsultation bei beste- zur Berechnung des Geburtstermins. hender Schwangerschaft (SS), die in Bereits durch dieses erste Gespräch der Regel zwischen der 6. und 9. Wo- werden die Weichen gestellt: Besteht che erfolgt, sollten sich Schwangere eine Risiko- oder voraussichtlich «norwie auch Arzt/Ärztin genügend Zeit male» SS? nehmen. Es geht in erster Linie um das Gespräch zur Erhebung einer genauen Sonographie und pränatale Anamnese zu den prägravid vorhande- Diagnostik nen Gegebenheiten: Blutgruppe, Rhe- Der berechnete Termin sollte durch sus-Faktor, Impfstatus. Gibt es beste- eine Ultraschall-Untersuchung bestätigt oder, falls nötig, korrigiert werden, am besten durch eine Sonographie bei der ersten Kontrolle oder am Ende des ersten Trimenons durch Messung der embryonalen ScheitelSteiss-Länge. Dieser Früh-Ultraschall dient nebst hende Krankheiten, z.B. kardial oder der Festlegung des Gestationsalters endokrin, Leber- oder Nierenfunk noch weiteren Fragestellungen: tionsstörungen, Thromboseneigung, Ist die SS vital? Ist es eine Einlingspsychiatrische Belastungen, oder Al- oder Mehrlings-Gravidität? Sitzt die lergien? Gab es in der Vorgeschichte SS intrauterin? Sehen Uterus und Ereignisse, die die SS oder die Geburt Ovarien unauffällig aus oder finden beeinflussen könnten, z.B. einen Unfall sich Anzeichen für z.B. Myome in mit Beckenfraktur? Gibt es familiär der Uteruswand oder Zysten an den gehäufte Erkrankungen oder gar Erb- Ovarien? Und schliesslich: Sieht der krankheiten? Wie sind Blutdruck und Embryo in seiner Körpergestalt grobGewicht, nimmt die Frau regelmässig kursorisch unauffällig aus? Bewegt er Medikamente ein? Wie verhält es sich sich «normal»? Finden sich Hinweise mit Nikotinkonsum, Drogen, Alkohol? zu Erkrankungen, Behinderungen? Ist Wie sind die familiäre und die Arbeits- die Fruchtwassermenge passend zu situation? Embryo und SS-Alter? Weiter ist die frauenärztliche Vorge- Die Ultraschall-Untersuchung mit schichte zu beachten, ebenso die bis- diesen Fragestellungen ist bereits eine Form der pränatalen Diagnostik 1 Dr. med. Judit Pok Lundquist, FMH Gynäkolo(PND), daher ist vor ihrer Durchfühgie/Geburtshilfe, war während 22 Jahren leitende rung die Schwangere entsprechend zu Ärztin der Frauenpoliklinik des USZ, Departement Frauenheilkunde, Universitätsspital Zürich. informieren.

Eine Schwangere kommt heute nicht darum herum, sich mit den Fragen rund um die PND auseinanderzusetzen.

Generell gehört zur ersten SS-Kontrolle die ausführliche Information über die Möglichkeit einer PND mit all den verschiedenen heute gebräuchlichen Methoden. Eine Schwangere kommt heute nicht darum herum, sich mit den Fragen rund um die PND auseinanderzusetzen. Die am häufigsten eingesetzte Art der PND ist, wie erwähnt, die UltraschallUntersuchung. Diese hat eine sehr hohe Akzeptanz bei den Schwangeren und wird nicht oder höchst selten kritisch hinterfragt. Gerade deshalb ist darauf hinzuweisen, dass man bei der Sonographie Hinweise auf Krankheiten, Fehlbildungen, Chromosomenstörungen etc. finden kann, auch wenn man nicht explizit danach sucht. Wie soll in solchen Situationen vorgegangen werden? Erfolgen die Informationen zu PND erst bei bestehender SS, kann für die Schwangere und ihren Partner eine schwierige Situation entstehen. Sie müssen sich mit der Materie medizinisch als auch emotional auseinandersetzen, und sie müssen Entscheidungen innerhalb relativ kurzer Zeit fällen: Was überhaupt ist PND? Welcher Test sagt was genau? Wie sicher, wie zuverlässig sind die Resultate, gibt es Garantien für ein gesundes Kind? Wollen wir überhaupt eine PND durchführen lassen, wenn ja, wozu? Wollen wir das Resultat wissen, was tun wir bei einem unklaren, was bei einem ungünstigen Resultat, wären wir zu einem Schwangerschaftsabbruch bereit? Wenn wir

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Contrôles de la grossesse: conseil, prévention, éthique keine PND durchführen lassen und das Kind kommt mit einer Behinderung, einer Krankheit zur Welt, was würde das für unsere Familie, für unsere Beziehung bedeuten? Solche und ähnliche Fragen können die Schwangere sehr belasten und der zeitliche Druck, sich innerhalb kurzer Frist für oder gegen eine PND entscheiden zu müssen, erhöht die Belastung zusätzlich. Es wäre daher sehr wünschenswert, wenn sich Frauen / Paare, die eine SS planen, im Vorfeld bereits mit allen Fragen rund um die PND auseinandersetzen würden. So könnten sie – was die Fakten anbelangt – gut vorbereitet die SS antreten, sich bereits eine Meinung bilden und miteinander einige der auf sie zukommenden Entscheidungen diskutieren. Wenn dann die SS eingetreten ist, werden viele Fragen erneut aufgeworfen, denn die Gravidität verändert emotional alles: Was vorher ganz klar war, ist plötzlich überhaupt nicht mehr klar. Für Ärztinnen und Ärzte, aber auch für andere Fachpersonen, die Schwangere betreuen und begleiten, ist es wichtig, für die Entscheidungsfindung genügend Zeit und Raum zur Verfügung zu stellen. U.U. müssen bei Ambivalenz mehrere Gespräche erfolgen, mit jeweils genügend zeitlichem Intervall. Das Ziel ist, dass die Schwangere und ihr Partner ohne Druck eine Entscheidung fällen können, die für sie in ihrer jetzigen Situation stimmt und mit der sie entsprechend ihrer Weltanschauung gut leben können. Die nicht-direktive Beratung ist lediglich eine Hilfestellung zu einer individuellen, autonomen Entscheidung. Die Inhalte der Gespräche und die Entscheidungen der Frau, des Paares, sollten auf alle Fälle sorgfältig dokumentiert werden. Die erste Konsultation schliesst, nach der gynäkologischen Untersuchung und einer Blutentnahme, mit der ausführlichen Beratung der Schwangeren bez. des weiteren Vorgehens. Dabei sollen nicht Verbote (Rauchen, Alkohol etc.) im Vordergrund stehen, sondern das Gespräch zur Ernährung, Arbeitstätigkeit, Freizeitgestaltung, Sport, Reisen, Sexualität u.a.m. Wichtig ist die Unterstützung und Stärkung der Frau in ihrer neuen Situa-

tion wie auch, dass wir uns mit der Frau zusammen über ihre SS freuen und diese Freude auch zeigen.

Weitere Schwangerschafts kontrollen Bei ungestörtem Verlauf erfolgen die weiteren Konsultationen im Abstand von vier bis sechs Wochen, so dass bis zum Ende der SS ca. sieben Kontrollen stattfinden. Die dabei durchgeführten Untersuchungen und Massnahmen dienen in erster Linie der Prävention, respektive der Früherkennung einer möglichen Störung in der SS. Messung von Gewicht und Blutdruck, Kontrolle des Urins mit einem Teststreifen auf Protein und Kontrolle der Ödembildung dienen der Erfassung einer sich entwickelnden Präeklampsie. Das Abtasten des Bauches der Schwangeren mit Beurteilung des Uterusfundusstandes, später auch der kindlichen Lage, Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes sowie des Bauchumfanges dienen zur Beurteilung des fetalen Wachstums. Ein zu kleines wie auch ein zu grosses Abdomen können Hinweise auf eine gestörte Entwicklung sein, was wiederum eine Ultraschall-Untersuchung nach sich zieht. Zu jeder SS-Kontrolle gehört auch das Auskultieren von Rhythmus und Frequenz der kindlichen Herztöne. Die Schwangere selbst hat mit dem Wahrnehmen der fetalen Bewegungen eine gute «Kontrolle», wie es dem Kind geht. Weitere Massnahmen in der SS, wie sie in der Schweiz durchgeführt werden, sind aber z.T. international umstritten oder werden anders gehandhabt, wie z.B. das Screening auf Gestations diabetes oder auf beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B. Andere, wie z.B. das Toxoplasmose-Screening, wurden wieder verlassen. Der Weg zum Ziel «gesunde Mutter und gesundes Kind» ist variabel und neue Erkenntnisse und Einsichten wie auch kulturelle Überzeugungen beeinflussen ihn. Allen gemeinsam ist aber die Intention, durch geeignete Massnahmen Leben und Gesundheit der Schwangeren zu erhalten und möglichst gesunde Nachkommen zu haben. Korrespondenz: Judit Pok Lundquist Steinbrüchelstrs. 32, 8053 Zürich

L’objectif de l’accompagnement de la grossesse est: une mère et un enfant en bonne santé, une grossesse sans problèmes et sans soucis pour la femme, un accouchement sans complications et un post-partum réussi avec une famille heureuse. Tout cela peut être atteint sans aucune aide médicale. Toutefois, certains facteurs et conditions sont à prendre en considération. Une grossesse n’est pas une maladie, mais le changement et l’adaptation que subit l’organisme maternel, ainsi que les indispensables performances métaboliques supplémentaires peuvent entraîner des modifications pathologiques accompagnées des risques associés. De tels risques doivent être reconnus à temps lors des contrôles, afin de prévenir d’éventuels dangers pour la mère et/ou l’enfant ou, le cas échéant, de les détecter et, si possible, les traiter. Il convient cependant de souligner que la grande majorité des grossesses se déroulent sans problèmes ni complications. C’est pourquoi les femmes ne doivent pas se laisser inquiéter par les contrôles, qui doivent au contraire renforcer l’expérience positive, même si les médecins se concentrent principalement sur les risques et les problèmes.

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NR. 4 | August 2014

Pierre-Alain Menoud 1

Le dépistage prénatal non invasif (DPNI/ NIPT) des aneusomies chromosomiques Le dépistage non invasif des trisomies 21, 13, 18 et des aneusomies du chromosome X à partir d’une prise de sang chez la femme enceinte est disponible en Suisse depuis 2012. Ainsi, la recherche des anomalies de nombre de chromosomes chez le fœtus est possible depuis la 10ème semaine de gros sesse.

En Suisse, un test de dépistage biochimique des trisomies (β-hCG libre et PAPP-A) combiné à une échographie est proposé à toutes les femmes enceintes entre la 11ème et la 14ème semaine de grossesse. Ce test est non invasif et permet de calculer un risque

gendre le résultat d’un tel test doivent être posées avant même la demande pour qu’en cas de résultat positif, la mère, le couple soient mieux préparés à y faire face. La première des choses est donc l’information donnée aux patientes : Que recherche ce test de dépistage ? Quelle est sa sensibilité, sa spécificité, sa valeur prédictive positive ou négative ? Le DPNI remplace-t-il le test du premier trimestre ? Tous les tests disponibles sur le marché aujourd’hui ontils la même qualité ? Pourquoi des difde trisomie qui, lorsqu’il est supérieur férences de prix ? Les questions sont à 1 sur 380, entraîne en général un exa- nombreuses et le médecin est parfois men diagnostic invasif tel qu’un pré- bien en peine d’y répondre et c’est comlèvement de villosités choriales ou, à préhensible, vu l’énergie que mettent partir de la 15ème semaine, une amnio- les différents laboratoires à démontrer centèse. La choriocentèse et l’amnio- que leur test est le meilleur. centèse sont des gestes invasifs et le risque de perdre le fœtus lié à ces deux La technique derrière le DPNI Tous les tests actuellement disponibles examens est de 0,5 à 1 %. En Suisse, les femmes enceintes qui le sont basés sur le séquençage à haut désirent et qui financièrement peuvent débit de fragments d’ADN fœtal libre débourser entre 950 et 1350 francs, ont circulant dans le sang maternel. Un la possibilité de faire un test de dépis- minimum de 3,5 % à 4 % d’ADN fœtal tage prénatal des trisomies 13, 18 et 21 par rapport à l’ADN maternel circulant ainsi que des anomalies de nombre du est nécessaire pour obtenir un résulchromosome X par une simple prise tat fiable. Les séquences d’ADN sont soit comptées et comparées à des sésang. L’engouement pour ce test de dépis- quences de référence soit les polymortage non invasif (DPNI) qui n’est pas phismes (variations génétiques non encore remboursé par les caisses-mala- pathologiques) spécifiques aux fœtus die est symptomatique de l’importance sont comptés et soustraits aux polyque donnent les futurs parents à s’assu- morphismes de la mère. rer que l’enfant à naître sera en bonne santé. Le DPNI est un test génétique La qualité des différents tests soulevant inévitablement des questions de DPNI éthiques, morales ou psychologiques. Aujourd’hui, en Suisse, le médecin et Aujourd’hui, ce test est déjà intégré la femme enceinte ont le choix entre dans l’offre faite à la femme enceinte quatre DPNI sur les six existants dans à l’instar du test de dépistage du pre- le monde. Que ce soit le test Panomier trimestre, et les questions qu’en- rama®, Praenatest®, Prendia® ou Harmony®, leur sensibilité et spécificité pu1 Dr Pierre-Alain Menoud, FAMH génétique médibliée est d’environ 99 % pour la trisomie cale, Responsable du diagnostic moléculaire, Unilabs Lausanne 21 et entre 97 % – 99 % pour les autres

Le DPNI est un test génétique soulevant inévitablement des questions éthiques, morales ou psychologiques.

aneusomies. Tous ces tests ont été validés pour les anomalies de nombres des chromosomes 21, 13, 18 et X. Des anomalies de structure ayant une prévalence indépendante de l’âge de la femme peuvent également être détectées : il s’agit de certaines micro délétions chromosomiques connues. Le seul test validé à ce jour permettant la recherche de cinq microdélétions (22q11.2, 1p36, les syndromes de Prader-Willi, Angelman et du Cri-du-chat) est le test Panorama®.

Les valeurs prédictives des résultats de DPNI La sensibilité d’un test de DPNI indique en pourcent le nombre des positifs détectés par le test sur l’ensemble des positifs analysés. La spécificité d’un test de DPNI indique en pourcent le nombre de négatifs détectés par le test sur l’ensemble des négatifs analysés. Sensibilité et spécificité sont indépendantes de la prévalence de la maladie dans la population. Cependant, ce qui intéresse le médecin et la femme enceinte c’est la confiance qu’ils peuvent faire à un résultat négatif ou positif, en d’autres termes la valeur prédictive négative (c.-à-d. le pourcentage de chance qu’un résultat négatif soit vraiment négatif) ou la valeur prédictive positive (c.-à-d. le pourcentage de chance qu’un résultat positif soit vraiment positif). Un test de DPNI a une valeur prédictive négative (VPN) proche de 100 % ce qui signifie que, si le résultat du DPNI est négatif, le risque que le fœtus soit atteint d’une trisomie recherchée est presque exclu. Il en va autrement de la valeur prédictive positive (VPP). Avec le recul de deux ans depuis les premiers DPNI, les statistiques montrent que la VPP pour l’ensemble des trisomies détectées est d’environ 80 % à 85 %.

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Nichtinvasiver Pränataltest (NIPT) auf Chromosomen-Aneusomien Les valeurs prédictives sont dépendantes à la fois de la sensibilité et de la spécificité du test mais aussi de la prévalence des trisomies qui restent relativement rares suivant l’âge maternel. Une particularité importante de l’ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel est son origine placentaire. Or, de nombreuses anomalies chromosomiques mosaïques sont confinées au placenta et par conséquent ne reflètent pas forcément le caryotype fœtal. Pour ces deux raisons principalement, le DPNI n’est qu’un test de dépistage et non pas un test diagnostic. La seule analyse pouvant aboutir à un diagnostic aujourd’hui est l’amniocentèse. Par conséquent, tous les résultats de DPNI positifs doivent être confirmés par une analyse dite invasive.

Les femmes de plus de 35 ans, celles Der Nichtinvasive Pränataltest (NIPT) ist derzeit die leisqui ont des antécédents familiaux de tungsfähigste Methode zur Erkennung von Trisomie 13, trisomies ou celles dont le risque cal18 und 21 sowie von Aneuploidien der Geschlechtsculé après le dépistage du premier trichromosomen in Hochrisikogruppen (Sensibilität und mestre se situe entre ¹⁄ 380 et ¹⁄ 50 et sans Spezifität >99 %). Während der negative Vorhersagesigne d’appel échographique sont suswert eines NIPT-Ergebnisses nahe bei 100 % liegt, woceptibles de bénéficier au mieux d’un durch die Zahl der Amniozentesen seit 2012 um 67 % DPNI. L’anxiété maternelle peut aussi gesunken ist, kann ein positives Resultat auf ein Plaêtre une indication au DPNI. zenta-Mosaik hindeuten; in diesem Fall ist eine AmnioLe DPNI a cependant ses limitations : zentese erforderlich, um eine Diagnose zu stellen. Ein Il ne devrait pas être fait avant la 11ème NIPT-Ergebnis hat also keinen diagnostischen Wert, semaine de grossesse et pas avant la ersetzt weder die biochemischen Tests noch die Ultra14ème si la femme a un IMC >35. Une schalluntersuchung im ersten Trimester und stellt nicht clarté nucale supérieure à 3,5 ou une alle Chromosomenanomalien fest. Der NIPT entspricht malformation détectée à l’échographie nicht einem aus dem Fruchtwasser bestimmten Kaou encore un risque au 1er trimestre ryotyp und weist eine Rate nicht interpretierbarer Ersupérieur à ¹⁄ 50, nécessite un prélèvegebnisse von 2 bis 6 % auf. Diese Untersuchung ist ment de villosités choriales ou mieux allerdings eine hervorragende Alternative zur Amnioune amniocentèse. Dans les cas de zentese, über die alle Schwangeren informiert werden grossesses multiples et de dons d’ovosollten. cytes, certains tests ne peuvent pas être Indications et limitations du DPNI utilisés. Le DPNI ne correspond pas à La Société Suisse de Génétique et la un caryotype obtenu par des méthodes cours afin de déterminer l’économiCommission d’éthique de l’Académie invasives et ne décèle pas toutes les dé- cité de divers scénarios avec l’utilisation du DPNI intégré au test du preSuisse des Sciences ainsi que la So- létions et duplications. mier trimestre. Leurs résultats seront ciété Suisse de Gynécologie et d’Obsutiles pour prendre une décision sur tétrique ont émis des recommanda- Perspectives tions claires : Le DPNI, comme dé- Le futur du DPNI est prometteur. Les le remboursement du DPNI. Des depistage prénatal, doit faire partie des laboratoires ont pratiquement terminé mandes ont d’ailleurs été déposées à informations données aux patientes la validation de leur test sur des popu- l’OFSP pour la prise en charge par les en début de grossesse, mais cet exa- lations de femmes à bas risque avec assurances. men est d’abord une alternative aux des résultats tout à fait comparables à Correspondance: gestes invasifs. Le nombre d’amnio- ceux obtenus avec leur validation sur Pierre-Alain.Menoud@unilabs.com centèses a d’ailleurs diminué de 67 % la population à haut risque. De nombreuses études internationales sont en depuis 2012. Sensibilité ou Taux de détection (TD) du DPNI

Taux de faux positifs (TFP) du DPNI

Rapport de probabilité (RP) d’un test positif (TD ⁄ TFP)

Rapport de probabilité (RP) d’un test négatif (1-TD ⁄ 1-TFP)

99,3 %

0,16 %

620

¹⁄ 143

Risque a priori (RAP) après test conventionnel du 1er trimestre

Risque final incluant le résultat du DPNI et celui du test conventionnel (= RP × RAP)

¹⁄ 50

12,4⁄ 1

¹⁄ 7150

¹⁄ 270

2,3⁄ 1

¹⁄ 38 600

¹⁄ 1000

~½

¹⁄ 143 000

Exemple de calcul de risque lorsque le résultat d’un test conventionnel du 1er tri mestre est suivi d’un DPNI La recommandation pour un DPNI est indiquée lorsqu’il n’y a pas de signe d’appel échographique et que le risque calculé après le test du 1er trimestre se trouve entre ¹⁄ 380 et ¹⁄ 50. L’exemple ci-dessus montre que si le résultat du DPNI est négatif, le risque combiné final est très faible alors que si le DPNI est positif, le risque combiné final ne permet pas de confirmer la présence d’une aneusomie. Dans le cas d’un risque a priori de ¹⁄ 1000 après test conventionnel, un résultat positif de DPNI donne un risque final de 50 % (½). C’est entre autre pour cette raison qu’une amniocentèse doit être effectuée pour confirmer le résultat. Par contre un résultat de DPNI négatif est rassurant.

Références Vous trouverez la liste complète des références en ligne sous: www.sulm.ch/f/pipette → Numéro actuel (n°4-2014).

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NR. 4 | August 2014

Simon Wiedemann 1 , Ute Wiedemann 2

Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie Mittlerweile gilt es als gesichert, dass auch exogene Faktoren wie z.B. Ernährung und Body Mass In dex (BMI) der Mutter einen wesentlichen Einfluss auf das ungeborene Kind haben. So erhöhen hohe Plasma-Glukose-Werte nicht nur das Risiko der Mutter, im weiteren Verlauf des Lebens an Typ-2-Di abetes mellitus (T2DM) zu erkranken, sondern steigern auch die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten der Präeklampsie, einer erhöhten Kaiserschnittrate, Reifungsstörungen der Lunge und Hypoglyk ämie direkt nach der Entbindung. Des Weiteren hat das Kind ein deutlich erhöhtes Risiko, im spä teren Leben am metabolischen Syndrom zu erkranken. Wie bei T2DM steigt auch die Prävalenz von Gestationsdiabetes mellitus (GDM) in den letzten Jahren stark an. So zeigte die Studie von Getahun et al. [1], dass sich die Zahl der diagnostizierten Fälle von GDM im Zeitraum von 1989 bis 2004 in den Vereinigten Staaten mehr als verdoppelt hat. Gestationsdiabetes Die Schwangerschaft stellt für den Körper der Frau einen Ausnahmezustand dar, der mit einer starken Veränderung im Hormonhaushalt einhergeht. Ein Teil dieser vermehrt ausgeschütteten Hormone, wie z.B. humanes Plazenta laktogen, Cortisol, Östrogen, Progesteron und Prolaktin führen zu einer gesteigerten Glukosefreisetzung und damit zu einem höheren Blutglukosespiegel. Zur Gegenregulation muss die Bauchspeicheldrüse nun vermehrt Insulin ausschütten, um die auf diese Art freigesetzte Glukose wieder in Zellen zu befördern. Für den GDM sind zwei Ursachen bekannt: Beim echten

Es wird empfohlen, bei allen Schwangeren zwischen der 24. und 28. SSW ein Screening des Gestationsdiabetes mittels oralem Glukosetoleranztest 75 g durchzuführen, d.h. Nüchtern-Blutzuckerbestimmung gefolgt von oraler Einnahme von 75 g Glukose und Blutzuckerbestimmung nach einer und zwei Stunden.

die Insulinwirkung an den Zielzellen nicht mehr ausreicht, um den Blutzucker in ausreichender Weise zu senken. Dies kann z.B. durch verringerte intrinsische Aktivität von Insulin am Rezeptor, Down-Regulation der Insulinrezeptorenzahl oder gesteigerter Insulinabbau verursacht sein. Man spricht von einem relativen Insulinmangel. Dieser betrifft meist ältere Patientinnen mit einem höheren BMI. Der GDM ist meist reversibel und bildet sich nach Ende der Schwangerschaft zurück. Bis vor wenigen Jahren war dessen Diagnose schwierig, da keine weltweit gültige evident anerkannte Definition vorhanden war und vor allem die Unterscheidung zwischen einem T2DM in der Schwangerschaft und einem durch die Schwangerschaft bedingten GDM zu treffen ist. Die WHOVorgaben für die Diagnose eines T2DM in der Schwangerschaft, der jedoch nicht durch diese verursacht wurde, entsprechen den Kriterien der Diagnose eines nicht schwangeren Erwachsenen.

Symptomen äussern kann), die diabetische Retinopathie (die vor allem durch Netzhautblutungen gekennzeichnet ist), sowie eine Nephropathie, die zu einer Einschränkung der Nierenfunktion führt, erhoben. Die Grenzwerte für einen GDM basieren auf den Ergebnissen der HAPOStudie [2], welche im Jahr 2010 veröffentlicht wurde und grosse Beachtung erfuhr.

Referenzwerte Gestationsdiabetes (nach WHO) Nüchtern-Plasma-Glukose: ≥ 5,1 mmol/l (92 mg/dl) 1-Stunden-Plasma-Glukose: ≥ 10,0 mmol/l (180 mg/dl) nach 75g oGTT 2-Stunden-Plasma-Glukose: ≥ 8,5 mmol/l (153 mg/dl) nach 75 oGTT

In der HAPO-Studie wurden im Zeitraum der Jahre 2000 bis 2006 weltweit mehr als 25 000 schwangere Frauen untersucht und zwischen der 24. und 32. Schwangerschaftswoche einem 75 g oralen Glukose-Toleranz-Test unterzoReferenzwerte für Diabetes in der gen. Frauen mit extrem hohen (nüchSchwangerschaft tern Plasma-Glukose > 8,9 mmol/l [160 Nüchtern-Plasma-Glukose: mg/dl]) oder extrem niedrigen Werten ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) (jeglicher Plasma-Glukose-Wert <2,5 Insulinmangel, der nur einen kleinen 2-Stunden-Plasma-Glukose: mmol/l [45 mg/dl]) wurden aus ethiTeil der GDM-Fälle ausmacht, kann die 11,1 mmol/l (200 mg/dl) nach 75g schen Gründen ihre Ergebnisse mitBauchspeicheldrüse die Mehrleistung oGTT (oraler Glukose-Toleranz-Test) geteilt und schieden aus der Studie nicht erbringen und nicht genug In- Plasma-Glukose zu zufälligem Zeit- aus, wodurch in das Endergebnis die sulin produzieren. Beim Grossteil der punkt: Werte von 23 316 werdenden Müttern GDM-Fälle wird die Insulinproduktion ≥ 11,1 (200 mg/dl) bei gleichzeitigem einflossen. Zum Zeitpunkt der Geburt zwar gesteigert, aber die Insulinresis- Vorhandensein von diabetischen Sym- wurden Glukose und C-Peptid, als statenz ist bei diesen Patientinnen schon ptomen bilerer Marker für Insulin, im Nabelin einem solchen Masse erhöht, dass Obige Grenzwerte wurden anhand des schnurblut gemessen. Die Ergebnisse Risikos für Diabetes-assoziierte mik- zeigen, dass fetales Wachstum und 1 Simon Wiedemann, Medizinische Universität rovaskuläre Komplikationen wie z.B. Grösse des Kindes mit dem Blutzu Wien dia betischer Fuss, diabetische Neu- cker der Mutter korrelieren, was nicht 2 Dr. Ute Wiedemann, Labormedizinisches Zentrum Dr. Risch, Liebefeld ropathie (die sich in mannigfaltigen zwangsläufig als Pathologie, sondern

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Diabète gestationnel et pré-éclampsie als biologisches Phänomen betrachtet werden kann. Es konnte jedoch festgestellt werden, dass Makrosomie, Häufigkeit von Kaiserschnitten sowie Hyperinsulinämie mit hohen Blutglukosewerten der Mutter einhergingen. Des Weiteren konnte ein Zusammenhang zwischen dem maternalen Blutzucker und dem Auftreten sowohl von Präeklampsie als auch von Schulterdystokie beobachtet werden. Folgestudien konnten zeigen, dass auch schon die Behandlung eines milden GDM einen positiven Effekt auf die Gesundheit des Neugeborenen hat. So war in mehr als 80 % der Fälle eine Diät schon ausreichend, um das Auftreten von Makrosomie, neonatalem Fettanteil, Schulterdystokie, Präeklampsie und Kaiserschnitten zu vermindern [3, 4]. Aufgrund dieser Resultate übernahm auch die SGGG (Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe) die auf Basis der HAPOStudie von der IADPSG (International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) festgesetzten Grenzwerte als Empfehlung für die Diagnose eines GDM in ihrem Expertenbrief Nr. 37 aus dem Jahr 2011. Weitere Studien haben gezeigt, dass auch im späteren Leben des Kindes das Risiko, an Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus und metabolischem Syndrom zu erkranken, erhöht ist. Einen Erklärungsansatz hierfür kann die Epigenetik liefern, welche den Einfluss von Genexpressionszuständen auf den Phänotyp und deren Folgen erklärt. Selbst in eineiigen Zwillingen werden, obwohl ihr Erbgut identisch ist, Gene unterschiedlich stark exprimiert. Die epigenetischen Wirkmechanismen können grob in zwei Gruppen unterteilt werden. Ein Hauptmechanismus stellt die DNA-Methylierung dar. Durch das Anhängen bzw. Entfernen von Methylgruppen an Cytosin-Guanin-Dinucleotide können Gene «an- oder abgeschaltet» werden. Der zweite Mechanismus betrifft die Modi-

Klassische PE-Laborparameter

PE-Marker 2. und 3. Trim.

fikation von Histonen, wobei bestimmt wird, inwieweit die DNA für Enzyme ablesbar ist. Durch diese beiden Methoden ist es möglich, auch das Erbgut an geänderte Umweltbedingungen anzupassen. Ein menschlicher Embryo ist in ähnlichem Mass den Umweltbedingungen ausgesetzt, die auch Einfluss auf die Mutter nehmen. So erscheint es nicht allzu verwunderlich, dass die Ernährungsweise und die körperliche Verfassung der Mutter einen sehr grossen Einfluss auf die Entwicklung des Kindes haben.

Präeklampsie Die Präeklampsie stellt eine der am meisten gefürchteten Schwangerschaftskomplikationen dar. Ihre Dia gnose ist eine grosse Herausforderung für den Gynäkologen und Geburtshelfer. Für die Patientin und das Ungeborene birgt sie ein lebensbedrohliches Risiko und weitreichende Spätfolgen. Oftmals bleibt als einzige Therapie, um das Leben der Schwangeren zu retten, die Entbindung, was somit zu einer Erhöhung der Frühgeborenenrate führt. Die Präeklampsie-Inzidenz beträgt ca. 3 %, die Folgekosten für das Gesundheitswesen sind enorm. Die Risikofaktoren für eine Präeklampsie sind mannigfaltig: Primipara, chronischer Bluthochdruck, Alter der Mutter (<20 oder >35 Jahre), Mehrlingsschwangerschaft, BMI, Insulinresistenz, In-vitro-Fertilisation (IVF), chronische Nierenerkrankung, AntiPhospholipid-Syndrom [5]. Ein hoher Blutdruck und Eiweiss im Urin sind ein starker Hinweis auf eine Präeklampsie. Da bei 10 % aller Schwangerschaften ein hoher Blutdruck vorliegt, braucht es klassische Laborparameter oder auch die aktuellere Methode der Bestimmung der PLGF (placental growth factor) und sFlt-1(soluble fms-like tyrosine kinase)-Konzentrationen im zweiten Trimenon oder auch später, um eine Präeklampsie nicht nur klinisch, sondern auch labormedizinisch diagnostizieren zu können.

Parameter

Material

GTP, GOT, LDH, Harnsäure

Serum

Eiweiss im Urin Eiweiss/Kreatinin-Quotient

Spontanurin

Thrombocytenzahl

EDTA-Blut

sFlt-1 und PLGF

Serum

Tabelle 1: Labordiagnostische Möglichkeiten zur Feststellung einer Präeklampsie.

Comme pour le diabète sucré de type 2 (DST2), le nombre de cas de diabète sucré gestationnel (DSG) est en hausse. Des études récentes montrent que cette affection ne représente pas seulement un risque pour la mère, mais exerce aussi une influence considérable sur la santé et le développement de l’enfant. Ainsi, il s’avérait d’autant plus important de mettre en place un dépistage standardisé et de fixer des valeurs limites pour le diagnostic. Sur la base de l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome), des recommandations ont été élaborées; celles-ci ont également été reprises en 2011 par la Société Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique (SSGO). Les études subséquentes ont pu montrer qu’une intervention médicamenteuse, ainsi qu’une modification de l’alimentation, avaient des conséquences positives pour la mère et l’enfant, même en cas de formes légères de DSG. Le risque accru de pré-éclampsie constitue une complication du DSG, qui, avec une probabilité de survenue d’env. 3%, compte parmi les complications fréquentes et graves liées à la grossesse. La détermination de nouveaux paramètres biologiques, tels que PLGF (facteur de croissance placentaire) ou sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase), issus du sérum, permet un diagnostic plus sûr et donc une meilleure préparation aux complications fréquentes, telles qu’un accouchement prématuré, réduisant ainsi le risque pour la mère et l’enfant.

Bei den Ursachen für eine Präeklampsie kommt der mangelhaften fetalen Trophoblasteninvasion in die mütterlichen Spiralarterien eine grosse Bedeutung zu. Dieser Vorgang spielt sich während der 8. bis zur 16. SSW ab. Eine wichtige Rolle spielen die Angiogenese fördernden und hemmenden Faktoren PLGF und sFlt-1. Schwangere, die später eine Präeklampsie entwickeln, zeigen höhere sFlt-1-Konzentrationen und niedrigere PLGFKonzentrationen als Schwangere mit normalen Schwangerschaften [7]. Die Bildung eines Quotienten macht diese Unterschiede noch deutlicher. Durch eine sichere Diagnose kann die Vorbereitung einer frühzeitigen Entbindung und aller damit nötigen Massnahmen ermöglicht werden. Korrespondenz: Ute.Wiedemann@risch.ch

Literatur Die vollständige Literaturliste finden Sie online unter: www.sulm.ch/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 4-2014).

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NR. 4 | August 2014

Eva Visca 1 , Dimitrios A. Tsakiris 2

Nabelschnurblut – zu wertvoll zum Wegwerfen Nabelschnurblut dient als alternative Quelle für allogene hämatopoetische Stammzell-Transplanta tionen. Es wird unter standardisierten und qualitätskontrollierten Bedingungen asserviert, verarbei tet und kryokonserviert. Nach HLA-Typisierung und weltweiter Registrierung sind die Transplantate rasch verfügbar. Mit der Geburt eines Kindes werden so möglicherweise zwei Leben geschenkt.

Hämatopoetische Stammzell-Transplantationen (HSZT) dienen der Behandlung von malignen und nicht-malignen Knochenmarkserkrankungen (z.B. Leukämien, Hämoglobinopathien), kongenitalen Stoffwechselstörungen und Immundefekten. Stammzellen können aus Knochenmark und peripherem Blut von verwandten bzw. Fremdspendern gewonnen werden.

Nabelschnurblut als Stammzell quelle Als weitere Quelle steht fetales Restblut aus der Plazenta und der Nabelschnur zur Verfügung, das nach der Geburt und Abnabelung des Kindes asserviert wird und multipotente hä-

Ziel ist die Einlagerung stammzellreicher Transplantate – dies gilt für alle Formen der NSB-Spende.

teil ist die niedrigere Stammzellzahl, den in Geburtskliniken mit profunder die signifikant das Outcome von HSZT Entnahmeerfahrung stattfinden, da die Ausbeute an NSB sehr personenbeeinflusst. abhängig ist.

Anonyme NSB-Spenden Man unterscheidet drei Formen der NSB-Spende. Anonyme NSB-Spenden dienen der Herstellung allogener Stammzelltransplantate, die in öffentlichen NSB-Banken eingelagert werden und nach HLA-Typisierung sowie weltweiter Registrierung allen Patienten zur Verfügung stehen. In der Schweiz erfolgt die Einlagerung in den beiden Non-profit-NSB-Banken in Basel und Genf. Die Rekrutierung der Spendefamilien erfolgt in den Geburtskliniken der Universitätsspitäler Basel und Genf, dem Kantonsspital Aarau, dem Inselspital in Bern, dem Kantonsspital Baselland und sechs Geburtskliniken im Tessin. Die Entnahme ist kostenlos für die Spendefamilien, die aus altruistischer Motivation das NSB der Allgemeinheit zur Verfügung stellen. Weltweit sind zzt. mehr als 611 000 NSB-Einheiten eingelagert und mehr als 20 000 NSB-Spenden wurden bisher transplantiert [2].

Private NSB-Spenden Bei privaten NSB-Spenden handelt es sich um Entnahmen für den Eigenbedarf, die von den Kindseltern finanziert und in kommerziellen NSBBanken eingelagert werden. Die Wahrscheinlichkeit für die Verwendung dieses idealen autologen Transplantats ist äusserst gering und die Indikation zur Verwendung eigener Stammzellen wird kritisch diskutiert, wobei grosse Hoffnungen in die zukünftigen Möglichkeiten der regenerativen Medizin gesetzt werden (in-vitro-Expansion des Stammzell-Anteils).

Infrastruktur einer NSB-Bank

Eine NSB-Bank muss nach den Regeln eines Qualitätsmanagementsystems in Betrieb genommen werden. Bedingungen für die Räumlichkeiten (Fläche, matopoetische Stammzellen enthält. Luftreinheit, Temperatur), InfrastrukVorteile der Nabelschnurblut(NSB)tur (Bearbeitungskapellen des Zell Spende sind: ubiquitäre Verfügbarmaterials, Geräte), Personal (Quantität keit unter Berücksichtigung standarund Qualifikation) werden genau defidisierter Spendekriterien, risiko- und niert. Idealerweise sollte ein geeigneschmerzfreie Entnahme beim Neuge- Familiär-gerichtete NSB-Spenden borenen, breiteres Spektrum an HLA- Eine gerichtete NSB-Spende ist indi- tes Akkreditierungssystem (z.B. FACTTypen aufgrund des kaum selektionier- ziert, wenn bei einem Familienmit- NetCord) appliziert werden [3]. ten Spenderkollektivs, relative immu- glied eine mittels HSZT therapiebenologische Unreife und somit höhere dürftige Erkrankung vorliegt. Die In- Sammlung, Präparation und Prä Toleranz gegenüber HLA-Mismatch, dikationsstellung erfolgt über den servation des Spendematerials geringere Kontamination mit Viren, betreuenden Onkologen bzw. Häma- Werdende Eltern werden im Rahmen Tumorzellen und Umweltgiften und tologen. Die Kosten trägt die Kran- der Schwangerenvorsorge über die Oprasche Verfügbarkeit infolge Kryokon- kenkasse des Empfängers. Häufig han- tionen der NSB-Spende informiert [4]. servierung [1]. Ein wesentlicher Nach- delt es sich um Geschwisterspenden, Die Eignung der Spenderfamilie für so dass die Wahrscheinlichkeit für eine eine anonyme NSB-Spende wird an1 Dr. Eva Visca, Leitende Ärztin Geburtshilfe und HLA-Übereinstimmung und somit Eig- hand eines validierten und standar Pränataldiagnostik, Frauenklinik, Kantonsspital Baselland nung der Spende ca. 25 % beträgt. Un- disierten Fragebogens evaluiert. Das 2 Prof. Dimitrios A. Tsakiris, Abteilungsleiter Diaseres Erachtens sollten diese mögli- NSB wird unmittelbar nach der Ge gnostische Hämatologie, Operativer Leiter Nabel schnurblut-Bank Basel, Universitätsspital Basel cherweise lebensrettenden NSB-Spen- burt und vor der Plazentaablösung

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Le sang du cordon ombilical – trop précieux pour s’en débarrasser

Asservieren von Nabelschnurblut nach einer vaginalen Geburt mit der Plazenta noch in utero.

durch geschultes Personal unter sterilen Kautelen in geeigneten, standardisierten Auffangsystemen gesammelt. Neben der Entnahmetechnik beeinflussen maternale, neonatale und geburtshilfliche Faktoren signifikant die Ausbeute an NSB [5]. Das Zellmaterial soll innerhalb von 48 h nach der Sammlung im Labor bearbeitet und kryopräserviert werden. Für die Eignung des Materials als bearbeitungsfähig bei Ankunft im Labor müssen drei präanalytische Bedingungen erfüllt sein: Anzahl totaler nukleärer Zellen (TNC) >150 × 107, korrekt ausgefüllter Fragebogen für Infektions- und Erbkrankheiten der Spenderfamilie, Zeit zwischen Entnahme und Ankunft im Labor bzw. Beginn der kontrollierten Kühlkette weniger als 24 h. Die Bearbeitung im Labor umfasst die Volumenreduktion, Entfernung von Erythrozyten und Addition des Kryopräservierungsmittels (DMSO 11 % Endkonzentration). Nach erfolgter Präparation wird die Einheit nach Schema und in sukzessiven Schritten tiefgefroren und bei minus 196 °C in flüssigem Stickstoff gelagert. Hier werden nur zellreiche Präparate kryopräserviert (TNC nach Entfernung der Erythrozyten >100 × 107).

Laboruntersuchungen Maternales Blut wird gemäss NetCordStandard auf folgende Parameter ge-

prüft: HIV-AK 1 und 2, HTLV-AK 1 und 2, HBsAg, HBc-AK, HCV-AK; PCR auf HBV, HCV, HIV; TPPA, CMV-AK [3]. Das NSB wird auf Volumen, Zellgehalt (inkl. CD34 pos. Stammzellen), Sterilität, ABO-Blutgruppe und Rhesus sowie auf die Viabilität der Stammzellen nach der Bearbeitung und vor der Lagerung untersucht [3]. Dazu wird der HLA-Phänotyp (A, B, C, DRB1, DQB1) als Kompatibilitätsprüfung für eine spätere Anwendung untersucht [3]. Kleine Portionen des Zellmaterials und extrahierte DNS aus dem Zellmaterial sowie DNS- und Serum-Aliquots der Mutter werden zusätzlich für andere spätere Untersuchungen aufbewahrt [3]. Bei Bedarf wird das Spendematerial auch auf hereditäre Hämoglobinopathien untersucht [3].

Ausblick Die NSB-Stammzellen bleiben weiterhin eine valide Quelle von Stammzellen für die Therapie diverser Krankheiten. Die Erfahrung mit diesen Produkten hat sich jetzt konsolidiert und wir wissen, dass sich nicht alle NSB-Einheiten für eine Transplantation eignen. Ziel ist eine möglichst hohe Einlagerungsrate von Präparaten mit 2,5 × 107 TNC/ kg Körpergewicht des Empfängers. Die Bedingungen und Voraussetzungen für die Lagerung einer NSB-Spende sind deswegen strikter geworden, dies sichert NSB-Einheiten, welche zellreich sind und dadurch höhere Erfolgschancen bei einer späteren Transplantation gewährleisten. Die strikten Bedingungen führen aber dazu, dass die Ausbeute der Rekrutierung reduziert wurde. Gemäss den o.g. Kriterien werden aktuell etwa eine aus fünf bis sieben gesammelten Produkten effektiv gelagert, der Rest wird vernichtet. Dies führt unausweichlich zu einer spürbaren Erhöhung der Betriebskosten einer NSB-Bank, ein Problem, mit welchem die nationalen Blutbanken zunehmend konfrontiert werden und für welches dringend Lösungen gesucht werden müssen. Korrespondenz: Eva.Visca@ksbl.ch

Le sang du cordon ombilical (SCO) contient des cellules souches hématopoïétiques pluripotentes, utilisées pour des transplantations allogènes de cellules souches. Elles sont conservées, traitées et cryopréservées dans des conditions standardisées faisant l’objet de contrôles de qualité. Après typage HLA et enregistrement au niveau international, ces greffons sont rapidement disponibles et constituent une source importante de cellules souches, en particulier pour les patients pour lesquels il n’a été trouvé aucun donneur compatible de moelle osseuse ou de cellules souches issues du sang périphérique. En Suisse, des dons anonymes de SCO sont recueillis dans 11 maternités et stockés dans les banques de SCO à but non lucratif de Bâle et Genève. Alternativement, les futurs parents peuvent, dans toutes les maternités, procéder de manière autofinancée à des dons de SCO pour leurs propres besoins et les stocker dans des banques commerciales de SCO. Les dons allogènes dirigés de SCO, destinés aux membres malades de la famille et indiqués par les oncologues et hématologues traitants, représentent une forme particulière.

Referenzen 1 Lubin BH et al. Collection and storage of umbilical cord blood for hematopoietic cell transplantation. www.uptodate.com. Literature review current through: Jun 2014. | This topic last updated: Oct 14, 2013. 2 Gluckman E et al. Milestones in umbilical cord blood transplantation. Br J Haematol. 2011 Aug;154(4):441–7. 3 NetCord-FACT. International Standards for Cord Blood Collection, Banking, and Release for Administration. 5th edition, 2013. www.factwebsite.org/cbstandards 4 Surbek D et al. Nabelschnurblut-Stammzelleinlagerung: Aktuelle Empfehlungen. Expertenbrief No 24. Version 8.6.2012. www.sggg.ch 5 Manegold-Brauer G et al. A prenatal prediction model for total nucleated cell count increases the efficacy of umbilical cord blood banking. Transfusion. 2014 Apr 28. doi: 10.1111/ trf.12676. [Epub ahead of print]

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NR. 4 | August 2014

Brigitte Winzeler 1

Gestationsdiabetes und Infektionen Schwangerschaft ist keine Krankheit. Manchmal tauchen jedoch medizinische Unklarheiten auf, die sich als Krankheiten entpuppen. Die folgende Übersicht der möglichen Infektionen und Krankheiten ist nicht abschliessend, das Hauptgewicht liegt auf Infektionen und Gestationsdiabetes.

−− Hepatitis B Hepatitis ist eine häufige Infektionskrankheit, sie kann abheilen oder chronifizieren. Nach WHO sind 5 bis 7 % der Weltbevölkerung chronisch erkrankt. Für chronisch Infizierte besteht das Risiko, im Lauf ihres Lebens eine Leberzirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom zu entwickeln. Der Prozentsatz der Hepatitis-B-Virusträger in den westlichen Industrieländern ist <1 %. Die Hepatitis-B-Infektion wird im wesentlichen parenteral durch Blut und Sexualverkehr oder vertikal, im wesentlichen intra partum von der Mutter auf das Kind übertraDer günstigste Zeitpunkt für die Su- gen. 90 % der Kinder werden zu chroche nach Schwangerschaftdiabetes ist nischen Trägern, im Vergleich zu nur zwischen der 24. und 28. Schwanger- 5 bis10 % der Personen, die sich erst schaftswoche. Aufgrund der zirkadi- nach dem 12. Lebensjahr infizieren. anen Rhythmik der Glukosetoleranz Das HBsAg-Screening kann bei nachsollte ein oraler Glukosetoleranztest gewiesener Schutzimpfung und einem mit 75 g Glukose nüchtern und unter HBsAg-Titer >100 lU/l entfallen. standartisierten Bedingungen durch−− Clamydiennachweis/ausschluss geführt werden. im Urin Falls Blutzuckerwerte nach ½ Stunde >10,0 mmol/l gemessen werden, muss Eine Antikörperbestimmung für die eine Diabetologin/Diabetologe hinzu- Diagnose einer Chlamydien-Infektion ist kaum aussagekräftig. Daher wird in gezogen werden. der Frühschwangerschaft ein MorgenInfektionsverhütung respektive urin direkt auf das Bakterium ChlamyKontrolle des Impfstatus dia trachomatis untersucht. −− Röteln Von allen Infektionen in der Schwan- −− Im Einverständnis mit den wergerschaft sind Röteln wegen ihrer hodenden Eltern HIV-Ausschluss hen Missbildungsrate besonders ge- −− Streptokokken B kurz vor der fürchtet. Der Erreger wird durch TröpfGeburt cheninfektion übertragen. Bei Kindern −− Zytomegalievirusinfektion kann die Infektion subklinisch verlau- Sie ist die häufigste Infektion in der fen. Die Rötelnembryopathie (RE) ist Schwangerschaft, 1 bis 4 % sind Pribis zu 90 % auf eine akute Rötelninfek- märinfektionen. In 10 % leiden die tion in der 1. bis 10. Schwangerschafts- Kinder unter Spätkomplikationen wie woche (SSW) zurückzuführen, in der cerebrale Verkalkungen, Entzündung 11. bis 17. SSW noch zu ca. 20 %. Die der Retina oder Taubheit. RE-Inzidenz beträgt ca. 0,1/100 000 LeKorrespondenz: bendgeburten. Die Seronegativrate bei heiwin@bluewin.ch Frauen im gebärfähigen Alter liegt in Europa bei ungefähr 2 %.

Die möglichen Untersuchungen im −− Erhöhtes Risiko für Infektionen. Praxis- oder Auftragslabor sind unter- −− Erhöhtes Risiko für Neugeborenenschiedlich, werden hier jedoch zusamGelbsucht. menfassend betrachtet. −− Erhöhtes Risiko, im späteren Leben an Übergewicht, Diabetes mellitus Die wichtigsten labormedizinischen und erhöhtem Blutdruck zu leiden. Aspekte sind: 1. Gestationsdiabetes Risiken für die werdende Mutter sind: 2. Infektionen −− Aborte. 3. Blutbild, mit den wichtigsten Para- −− Frühgeburten. metern Hämoglobin, Leukozyten, −− Präeklampsie. Thrombozyten −− Polyhydramnion. 4. ABO Blutgruppe/Rhesusfaktor Rh −− Infektionen Chorioamnionitis, Niepos./neg. ren- und Harnwegsinfektionen, post5. TSH partale Endometritis.

Gestationsdiabetes mellitus Eine Schwangerschaftsdiabetes tritt etwa bei jeder 12. Schwangerschaft auf. Ein Risiko besteht, falls der Blutzucker nüchtern >5,1 mmol/l ist. Diabetogene Faktoren in der Schwangerschaft sind: −− Insulinresistenz durch gesteigerte Produktion von Kortisol, HPL, Estriol und Progesteron. −− Vermehrter Insulinabbau durch Niere und Plazenta. −− Stimulation der Lipolyse. −− Die Schwangere verwertet mehr Fett, um den Kalorienbedarf zu decken. Glukose wird für den Feten aufgespart. Schwangerschaftsdiabetes verursacht keinerlei Beschwerden, führt beim ungeborenen Kind jedoch zu Störungen und Gefährdung wie: −− Erhöhtes Geburtsgewicht mit möglichen Entbindungskomplikationen. −− Erhöhtes Risiko für Missbildungen, hauptsächlich ZNS und Herz. −− Erhöhtes Risiko einer Frühgeburt. −− Risiken post partum. −− Gefahr der schweren Unterzuckerung nach der Geburt. 1 Dr. Brigitte Winzeler, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Lufingen

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David Meyle 1

Gentests im Spannungsfeld zwischen Machbarkeit und Umsetzung Rückblick auf die SULM-Tagung 2014 In der DNA-Analytik ist eine enorme Dynamik im Gange. Vor 10 Jahren wurde das «Human Genome Project» abgeschlossen. Heute sind aus theoretischen Erkenntnissen praktische Anwendungen ent standen, die in Medizin und Gesellschaft Wirkung zeigen. Die Vorträge der neun Referentinnen und Referenten haben – wie ein Prisma wirkend – Licht in den Begriff der «Gendiagnostik» gebracht. Er wartungen, Hoffnungen und Befürchtungen, aber auch der Stand des Könnens wurden aufgeschlüs selt. Die mittlerweile dritte – vom Geschäftsführer der SULM Dr. Stephan Hill organisierte – Tagung fand am 24. Juni in Bern statt.

Wer macht die Tests?

Personalisierte Medizin: Chancen und Fallstricke Dr. Martin Hergersberg, Vertreter der SGMG und bei Unilabs in der molekularen Diagnostik und medizinischen Genetik tätig, kennt die Fakten und Phantasien aus seinem Alltag. Unter dem Motto «Prognosen sind schwierig, vor allen wenn sie die Zukunft betref-

fen» ordneten seine Worte das heute Mögliche ein. Er rief in Erinnerung, dass die Resultate der DNA-Analytik Interpretationen sind, die auf Wahrscheinlichkeitsberechnungen basieren. Seit 2010 ist die Anzahl der mittels WES (Whole Exom Sequencing) identifizierter genetisch bedingter Krankheiten gegenüber dem «klassischen» WGS (Whole Genom Sequencing) um ein xFaches angestiegen. Jede dieser Krankheiten bzw. genetischen Mutation wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst und viele Mutationen sind nicht im codierten Bereich zu finden. Der Übergang von Umwelteinflüssen zu vererbten Informationen ist fliessend, es gibt keine scharfen Grenzen. Die Penetranz, also die prozentuale Wahrscheinlichkeit, mit der ein bestimmter Genotyp den zugehörigen Phänotyp ausbildet, ist hoch. Mit jedem zusätzlichen Faktor verschiebt sich die Wahrscheinlichkeitsrechnung zur Wahrscheinlichkeitsschätzung. Dies vor allem, wenn Pro

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1 David Meyle, Redaktor pipette

Harald Borrmann, Geschäftsführer Roche Diagnostics Schweiz, sprach im Namen der Schweizer Diagnostika Industrie über die wesentlichen Herausforderungen der Zukunft: Qualität, Konformität und regulatorische Voraussetzungen. In der DNA-Analytik führen die fallenden Preise, aber auch der zunehmende Fokus auf das Kostenmanagement in den Spitälern, zu einem Spagat zwischen Resultate– Lieferant und klinischer Fragestellung. Parallel zu den fallenden Preisen steigt das Wissen, die grosse Herausforderung liegt – so Borrmann – in der Ausund Weiterbildung. Doch der Spagat beschränkt sich nicht auf die Labors, denn der Wissenszuwachs führt bereits heute zu einer Lücke zwischen dem wissenschaftlichen und dem Ärztewissen einerseits und den Polen kurativer und präventiver Möglichkeiten andererseits. Erkenntniszuwachs im präventiven Bereich wird oft als «Nebenprodukt» betrachtet. Zahlreiche Krankheiten werden mittels DNA-Diagnostik zwar erkannt, aber längst nicht alle können kuriert werden. Dies wird sich ändern, da die Politik in der Prävention grosse Chancen zur Kostendämmung im Gesundheitswesen sieht und die Wirtschaft darin einen neuen Markt erkennt.

pe te t

Die zunehmende Komplexität bedingt Beratung, z.B. durch einen «Genetic Counsellor», Aufklärung und Begleitforschung. Die Komplexität spiegelt sich im Umstand, das die Leistung der DNA-Analytik nicht singulär von einem Labor erbracht wird. Die Aufträge werden – gerade wegen der Komplexität – zunehmend in Teilbereiche und Teilaufgaben geteilt werden, was folglich Teilbewilligungen nötig macht. Die Kontrolle betrifft nicht mehr nur die Labors, sondern auch die Zulieferer. Die GUMEK hat die problematischen Aspekte und Grauzonen im Gesetz aufgezeigt, Lösungsvorschläge unterbreitet und schlägt vor, das revidierte GUMG im Sinne eines Rahmengesetzes zu gestalten. Bereiche, die raschen Veränderungen unterworfen sind, sollen in einer separaten Verordnung geregelt werden. Es gilt nun die Vernehmlassung abzuwarten.

Vision, Prävention, Innovation

Prof. Andreas Huber, Mitglied der GUMEK [1], eröffnete die Reihe der Vorträge mit einem Überblick zu den Aspekten im revidierten Bundesgesetz über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG). Die rasante Entwicklung der DNA-Analytik konfrontiert die Legislative mit der Tatsache, dass man den technischen Möglichkeit hinterherhinkt. Mit den Möglichkeiten wachsen die Risiken, es stehen mehr Informationen zu geringeren Kosten zur Verfügung. Es zeichnet sich ab, was sich wie ein roter Faden durch die Tagung spinnt; was machbar ist, wird gemacht, aber nicht alles Machbare ist sinnvoll.

Im April 2004 erschien die erste Ausgabe der «pipette – Swiss Laboratory Medicine». Dr. Martin Risch liess zu Beginn der Veranstaltung die erfolgreiche Geschichte der Planung und Realisation Revue passieren. Es haben in den vergangenen 10 Jahren mehr als 300 Autoren über 500 Artikel für die pipette verfasst. Die Liste der Autoren liest sich mittlerweile wie ein «who is who» der Labormedizin [5], aber auch engagierte Medizinwissenschafter und Politiker finden sich darunter. Anlässlich der SULMTagung bot sich die Gelegenheit, sich bei allen Autoren und Inserenten, aber allen voran dem Chefredaktor Andreas Huber, zu bedanken.

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gnosen nicht nur für ein Individuum getroffen werden sollen, sondern für eine ganze Gruppe betroffener Menschen. Hier liegt in der globalen Vernetzung eine grosse Chance. Selbsthilfeforen erreichen dank der weltweiten Verknüpfung die Konzentration zu einer «kritischen Masse» mit Fallzahlen, die valide Erkenntnisse erlauben.

falls im KVG verankert sehen will. Mit offenen Karten spielt er auch im Hinblick auf das zweifelhafte Vorgehen der Helsana im Zusammenhang mit den im Ausland durchgeführten BrustkrebsGentests. Den Verstoss gegen das Territorialitätsprinzip nahm man in Kauf, auch mit dem Ziel, die Prozesse im BAG zu beschleunigen.

Zahlen, Kosten, genomische Medizin und Assekuranz

Medizinische Risikoprüfung der Lebensversicherer

Prof. Thomas D. Szucs, Präsident des Verwaltungsrates der Helsana, vertrat explizit seine persönlichen Ansichten, die aber geprägt sind von den Heraus-

Wirtschaftshistorisch betrachtet sind Versicherungen eine grosse zivilisatorische Leistung, die dem Gemeinwohl viel gebracht haben. Wenn alle «gleichwissend» sind, funktioniert das Prinzip des geteilten Risikos. Mit der Zunahme günstiger Gentests wächst die Angst vor globaler Antiselektion, der Markt wird von einer Informationsasymmetrie bedroht, Risiken werden ungleich verteilt. Eindrücklich schildert Dr. Urs Widmer von Swiss Re die Auswirkungen anhand des HIV-Testverbots in den USA der 80er Jahre [3]. Das Verbot führte Die dritte SULM-Tagung in Bern war gut nachweislich zu deutlich höheren ausbesucht. bezahlten Versicherungssummen, als es forderungen für die Kostenträger. Er re- gemäss dem Durchschnitt zu erwarten lativiert den Kostenanteil genomischer gewesen wäre. Die Bedenken der VerMedizin an den Gesamtkosten, erkennt sicherungen sind real, denn mit den aber den zwingenden Bedarf zur Pro- stark fallenden Preisen einerseits steigt zessinnovation. Die Trends der «Per- andererseits die Zahl der Menschen, die sonalisierung» und «Automatisierung» Gentests in Auftrag geben. müssen zu mehr Effizienz führen. Er sieht in diesen Chancen «The new nor- Aus der Praxis mal» [2]. D.h., die auf mehreren (gesell- Prof. Renzo Brun del Re ging anhand schaftlichen/wirtschaftlichen) Ebenen der Mammakarzinome relativierend ablaufenden Veränderungen werden auf die Bedeutung genetischer Untersich nicht beruhigen und zur gemäch- suchungen ein. Das lebenslange Risiko lichen Normalität zurückkehren, son- einer Frau, an Brustkrebs zu erkrandern mit hoher Dynamik den Alltag prä- ken, liegt bei ca. 12 %. Die Risikofaktogen. Das System ist komplex und jede ren sind vielfältig, lediglich 5–10 % aller Änderung bringt die Fragen mit sich; Mammakarzinome sind erblich bedingt. was ist der Nutzen, wo liegt das Risiko Sein kurzer Rückblick auf das Weuns was sind die Folgekosten? Gewinn sen der BRCA1- und 2-Gene, Mitte der resultiert nicht einfach aus einem ge- 90er Jahre entdeckt, ordnet den aktuwonnenen Lebensjahr, sondern muss ellen Kenntnisstand ein. So sind knapp an den gesamten Auswirkungen gemes- 50 % der Genmutationen, die erblich besen werden. Folglich können Gentests dingte Mammakarzinome verursachen, nicht per se als «wirtschaftlich» be- noch nicht identifiziert. Das kumulative trachtet werden, sondern deren Nutzen Risiko für Brustkrebs bei BRCA1- und muss evident sein. Eine paradoxe Situ- -2-Trägerinnen liegt bei einem Lebensalation entsteht durch die stark fallenden ter von 70 Jahren bei 65 – 80 %. Es wird Kosten für genetische Untersuchungen. klar, dass eine der grossen Aufgaben in Was am Anfang billig ist, kann am Ende der Beratung liegt, denn die vermeintliteuer werden. So zieht er eine scharfe che Präzision genetischer UntersuchunGrenze zu den übers Internet propa- gen muss im Kontext der Lebensumgierten Lifestyle-Tests, die er keines- stände gesehen werden.

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Kurieren, bevor man krank ist Nationalrätin Bea Heim rückt den Patienten in den Mittelpunkt. In der personalisierten Medizin sieht sie grosse Chancen für das Individuum, bei den Regeln zu deren Anwendung jedoch Gefahren für die Gesellschaft. Insbesondere Diskriminierungen müssen verhindert werden, denn man kann sich die Eltern bzw. vererbten Gene nicht aussuchen. Die sogenannten Anonymisierungen entpuppen sich – siehe NSA – als schwache Sicherheit. Die gezielte Auswertung der Daten lässt ohne weiteres präzise Rückschlüsse auf einzelne Menschen zu. Sie fordert einen umfassenden Persönlichkeitsschutz, der im revidierten GUMG verankert werden muss.

Ein Überblick zum Vollzug Dr. Thomas Binz, Leiter Sektion Biologische Sicherheit und Humangenetik, Bundesamt für Gesundheit, verschaffte einen Überblick zum Vollzug. Der Zweck des Gesetzes ist der Schutz der Menschenwürde, die Verhinderung missbräuchlicher Untersuchungen und die Sicherstellung der Qualität genetischer Untersuchungen. Dessen Geltungsbereich erstreckt sich über die Bereiche Medizin, Arbeit und Versicherung, nicht aber auf die Forschung. Im Kern besteht die Qualitätssicherung primär aus der Bewilligungspflicht für

Dr. Stephan Hill moderierte gekonnt durch den Anlass.

Labors. Genetische Analytik wird in der Schweiz zurzeit in 62 Labors betrieben, im Jahr 2012 wurden rund 60 000 molekulargenetische und 18 000 zytogenetische Untersuchungen durchgeführt. Die rasante Entwicklung macht es dem BAG schwer, rasch zu reagieren. Auf dem Markt tummeln sich Tests, die je nach Interpretation nicht unter dem Geltungsbereich des GUMG stehen. Die Grenze bilden «krankheitsrelevante Informationen». Bei der nichtinvasiven Pränataldiagnostik (NIPD) zum

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Beispiel fallen auch medizinisch nicht notwenige Resultate an, wie z.B. Geschlecht, Augen- oder Haarfarbe, und es besteht die Gefahr der Selektion.

Wissen ist Macht Durch den enormen Wissenszuwachs droht das Wissen nicht mit dem Erkennen Schritt zu halten. Das Wissen aus der genetischen Diagnostik hat Konsequenzen für das Individuum und die Gesellschaft, was nicht isoliert betrachtet werden kann. Der Begriff der «Erbsünde» bekommt eine neue Bedeutung. Frau Prof. Nikola Biller-Andorno, Direktorin und Professorin für Biomedizinische Ethik an der Universität Zürich, spannt den Bogen vom «Recht auf Nichtwissen» zur «angemessenen» Betreuung zwischen Unter- und Überversorgung. Es ist ein Paradox, dass den Zentrifugalkräften der gesellschaftlichen Individualisierung zeitgleich auf einer «technischen» Ebene ein Wissen entgegenwächst, das die familiären Banden verdeutlicht. Neben die Familien- tritt nun die Erbgeschichte. Es

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gibt gute Gründe, mit diesem Wissen die nachfolgende Generation nicht zu belasten. Die Lücke zwischen dem Diagnostizierbaren und Therapierbaren ist am Wachsen. Für Menschen mit seltenen Krankheiten ist eine korrekte Diagnose ein enorm wichtiger Schritt, auch wenn noch keine Therapien existieren. Doch mit welchem Aufwand darf man dia gnostizieren? Nikola Biller-Andorno spricht von einem Wechsel einer «Ethik der Rationierung» hin zu einer «Ethik der Vermeidung der Verschwendung» [4]. Ein «Zuviel von allem» führt zu Konsequenzen durch Überversorgung. Aktives «Riskmanagement» durch effiziente Prävention kann eine gerechte Gesellschaft nicht ersetzen.

Ausblick Martin Risch schloss die Podiumsdiskussion mit der Feststellung, dass der Gesetzgeber der Realität nachhinkt. Regulierungen, welche die DNA-Analytik betreffen, finden sich nicht nur im GUMG, sondern auch im Humanfor-

schungsgesetz oder den Verordnungen zu gentechnisch veränderten Organismen (GVO), es gibt zahlreiche Überschneidungen. Nationalrätin Bea Heim erklärte sich gerne bereit, auf legislativer Ebene tätig zu werden, rief aber die Anwesenden auf, dabei fachliche Unterstützung und entsprechende Inputs zu leisten. Korrespondenz: pipette@sulm.ch

SULM-Tagung 2015 Save the Date: Donnerstag,25. Juni, Hotel Ador Bern Referenzen 1 www.bag.admin.ch/themen/medizin /00683/02724/04638/index.html?lang=de 2 www.mckinsey.com/insights/strategy/the_ new_normal 3 www.sulm.ch/PDF/SULM-Tagung/SULMTagung-2014_U-Widmer_Genetische-TestsLebensversicherer.pdf 4 From an Ethics of Rationing to an Ethics of Waste Avoidance (Brody, NEJM 2012) 5 www.sulm.ch/d/pipette/pipette-archiv

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NR. 4 | August 2014

Peter Hagemann 1

Referenzintervalle vs. Entscheidungs grenzen – und darüber hinaus Für einen klinischen Chemiker gilt es als unfein, Resultate ohne Referenzwerte abzugeben. Un bedingt nach Geschlecht, Alter etc. differenziert. Das Projekt «Seniorlabor» versucht überdies, die Altersgrenze über die üblichen 60 oder 65 Jahre hinaus bis in biblische Alterskategorien hin auszuschieben (www.seniorlabor.ch). Die Front der Forschung in den USA liegt gegenwärtig bei der Etablierung von Referenzintervallen für Transgender-Personen …

Allerdings sind diese Referenzwerte, wie sie auf den Befunden angegeben werden, keine Panazee. Eine Erhebung vor 10 Jahren hatte gezeigt, dass sie selbst für übliche Messgrössen aus >80 verschiedenen Quellen in Deutschland teils weit voneinander abweichen [1]. Es ist mir nicht bekannt, dass sich diese Verhältnisse in den letzten 10 Jahren erheblich geändert haben: Referenzwerte haben oft eine lange Lebensdauer, auch wenn sich Methoden, Kalibratoren, Kollektiv etc. in der Zwischenzeit geändert haben. Als Beispiel aus der zitierten Publikation ist Calcium im Serum dargestellt, sortiert nach dem unteren Referenzwert der jeweiligen Datenquelle. Der oberste Kurvenzug zeigt den zugehörigen oberen Referenzwert (Abb. 1).

Voraussetzung für die vielzitierten Gesundheitsdaten im Kreditkartenformat sind bekanntlich vergleichbare Messresultate … An diesen Harmonisierungsbedarf hat auch die AACC gedacht, als sie im November 2013 ein entsprechendes Position Statement veröffentlichte. Und ein Past President der AACC hat im Novemberheft von Clin Lab News nachgedoppelt: «Why Harmonization Matters». Voraussetzung für die vielzitierten Gesundheitsdaten im Kreditkartenformat sind bekanntlich vergleichbare Messresultate samt vergleichbaren Referenzwerten – und ausserdem einheitlichen Masseinheiten. Nicht durchwegs besser ist die Situation für neue Messgrössen: Für Troponin galt ursprünglich die 99. Perzentile als Referenzwert; unglücklicherweise für jeden Testhersteller verschieden. 1 Dr. phil. Peter Hagemann, Zürich

Erst allmählich wurde mit den sensitiven Verfahren deutlich, dass Geschlechtsunterschiede vorliegen, z.B. für den Abbott-Test 16 ng/l für Frauen, 34 ng/l für Männer [2].

Klinisch beurteilen Sollten wir uns für bestimmte Fragestellungen nicht überhaupt von der Fixierung auf Referenzwerte lösen? Statt vom Gesunden aus zu urteilen, uns dem Arzt und der Patientin zuwenden und fragen, bei welchem Wert denn klinisch entschieden wird? Über Entscheidungsgrenzen und Aktionsgrenzen gibt es allerlei gelehrte Diskussionen [3]. Hier einige praktische Beispiele: Zwangsläufig werden Entscheidungsgrenzen bei der Bestimmung von Xenobiotika verwendet, z.B. in der Toxikologie oder beim therapeutischen drug monitoring. Bereits verlassen sind Referenzintervalle beim Glykohämoglobin. Es gelten vielerorts die Entscheidungsgrenzen der American Diabetes Association (ADA): für die Diagnose eines Diabetes mellitus ≥6,5 %, als Behandlungsziel <7,0 %. Irreführend ist die Angabe von Referenzintervallen für Lipide bei behandelten Patienten. Walter Riesen hatte die Diskussion über Entscheidungsgrenzen in der «pipette» eröffnet (2013/2: 12–13). Er empfiehlt, entweder gar keine Referenzintervalle anzugeben, oder z.B.

für LDL, vier Klassen von Zielwerten nach den Guidelines der European Society of Cardiology entsprechend der Behandlungsbedürftigkeit, was freilich auf dem Befund viel Platz braucht und ausserdem bei kumulativen Befunden möglicherweise verschwindet. Ähnlich bei der Harnsäure: Ein häufig angegebenes Referenzintervall für Frauen ist 137–363 μmol/l, für Männer 214 – 488 μmol/l. Das Löslichkeitsprodukt der Harnsäure im Plasma liegt bei 408 μmol/l (37 °C, pH 7,4). Oberhalb dieser Konzentration kann sich Harnsäure in Form von NatriumuratKristallen in Gelenken und Geweben ablagern. Deshalb ist das Therapieziel der Arzneimittelbehandlung nach den Richtlinien der Europäischen Fachgesellschaft für Rheumatologie bei symptomatischen urikosämischen Patienten eine dauerhafte Senkung der Harnsäure im Serum auf <360 μmol/l [4]. Eine Geschlechtsdifferenzierung ist unsinnig, da es sich beim Löslichkeitsprodukt um eine physikalische Gegebenheit handelt – unsere Referenzwerte sind überflüssig. Wie kann man schliesslich den D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie bei älteren Patienten treffsicherer machen, d.h. die Zahl der falsch-positiven Resultate verringern? Mit altersabhängigen Entscheidungsgrenzen, in diesem Fall sehr pragmatisch dem Alter ×10 [5].

Fazit Die im Titel suggerierte Alternative ist falsch: Entscheidungsgrenzen werden wichtiger, aber Referenzwerte nicht ablösen. Entsprechend der Fragestellung ist in jedem Fall das adäquate Bezugssystem zu wählen. Das beherrschen wir noch in keiner Weise. Vielfach ist die Abbildung 1

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Über die Grenzen hinaus Gilbert Greub, Reinhard Zbinden 1

Au-delà des frontières «Au-delà des frontières» fut le thème du 72ème congrès annuel de la Société Suisse de Microbiologie (SSM), qui a eu lieu à Fribourg du 19 au 20 juin 2014.

Ce thème fut inspiré par la situation de la ville de Fribourg, à cheval sur la Sarine, véritable barrière linguistique. La ville de Fribourg a construit des ponts qui permettent de s’affranchir de ce «Röstigraben». De la même manière, il est essentiel que la Science, pour être fructueuse, puisse être transdisciplinaire et que des ponts soient jetés entre microbiologistes de différents domaines et entre différentes disciplines.

Discussion animée autour de l’un des posters primés.

Pour favoriser de tels échanges, la ré union annuelle de la SSM est une plateforme privilégiée. Ainsi, des discussions passionnées, des enseignements utiles et des échanges cordiaux ont pu avoir lieu autour des 135 posters présentés. La génomique bactérienne, par exemple, était l’apanage de plusieurs travaux présentés, tant en microbiologie environnementale ou appliquée (bactéries du vinaigre, symbiontes de plantes), que médicale, démontrant la multiplicité de ses applications. Ainsi, la génomique a fait son apparition en microbiologie diagnostique pour le typage de souches, pour détecter des facteurs de virulence et des mécanismes de résistance aux antibiotiques, et pour faciliter le développement d’outils diagnostiques. Outre plusieurs sessions thématiques parallèles, le congrès fut marqué par trois conférences plénières. La pre1 Prof. Gilbert Greub et Prof. Reinhard Zbinden, Co-Chairs SSM-Annual Congress 2014

mière donnée par la Prof. Vorholt, est un bel exemple de recherche sans frontières nécessaire pour décrire l’importance des microbes sur les feuilles des plantes. Dans sa conférence, Mme Vor holt démontra l’importance de la taxonomie pour décrire les communautés bactériennes des plantes et l’importance de la protéomique pour l’étude de la rhizosphère (racines) et de la phyllosphère (feuilles). La conférence s’est ensuite portée sur la capacité des

Conférence plénière par le Prof. Zinkernagel.

72. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie (19./20. 6. 2014) im Forum Freiburg Die Kultur-Brückenstadt Freiburg hat dieser Tagung das Thema vorgegeben. 300 Teilnehmer konnten insbesondere in den Plenarvorträgen Einblicke in Gebiete jenseits der Mikrobiologie erhalten. Im ersten Plenarvortrag zeigte Frau Prof. J. A. Vorholt, ETH Zürich, die Wichtigkeit der Bakterien auf den Pflanzenblättern auf. Im zweiten Plenarvortrag erklärte Prof. R. Zinkernagel, Zürich, Konzepte des immunologischen Gedächtnis, der Spezifität und der Toleranz wie sie uns durch Viren gelehrt werden. In der 3. Plenarsession haben Frau Prof. K. Fromm, Chemieprofessorin der Universität Freiburg, die Nanotechnologie für die Bekämpfung von Prothesen-assozierten Infekten und Prof. M. Aebi, ETH Zürich, neue Kampfmittel von Bakterien gegen Pilze vorgestellt. Den Teilnehmern wird auch sonst Freiburg in Erinnerung bleiben. Herzlichen Dank an die Sponsoren und Aussteller. des ponts entre différentes disciplines. Dans la 3ème séance plénière, la Prof. K. Fromm (Université de Fribourg) a décrit l’utilité des nanotechnologies pour combattre les infections de prothèses, alors que le Prof. Aebi (ETH Zürich) a présenté de nouveaux moyens utilisés par les bactéries pour lutter contre les champignons. Outre les aspects scientifiques, les participants ont également pu admirer la Sarine et ses ponts, lors de la visite de la ville organisée par les Prof. Zbinden et Nordmann, en marge du repas de gala. En conclusion, ce congrès fut un succès, par son interactivité, sa convivialité, sa dimension humaine, et surtout la haute qualité des projets présentés, gage de la vivacité de la recherche fondamentale et appliquée dans ce domaine compétitif.

Methylobacterium d’utiliser le méthanol comme substrat énergétique. Enfin, combinant microscopie par force atomique et biologie cellulaire, Mme Vorholt a pu nous inviter dans le monde fascinant des Sphingomonas. La seconde plénière, délivrée par le Prof. Zinkernagel et intitulée «l’immuCorrespondance: nité enseignée par les virus» question- Gilbert.Greub@chuv.ch nait certains concepts, tels que la mé-

Pour être fructueuse, il est essentiel que la Science soit transdisciplinaire et que des ponts soient jetés entre différentes disciplines. moire immunologique, la spécificité immunitaire et la tolérance, qui sont, de l’avis du Prof. Zinkernagel, un bel exemple de production académique, «l’art pour l’art», d’une discipline qui n’a pas suffisamment investigué si les dogmes sont compatibles avec la réalité, démontrant l’importance d’établir

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AMH-Immunoassay: Automatisiert, Präzise, Sensitiv

Neue LabordiagnostikIT-Lösung für mehr Effizienz am POC

Das Anti-Müller-Hormon (AMH) hat sich in den letzten Jahren als wichtiger Parameter für die Bestimmung der ovariellen Funktionsreserve etabliert. Die Serumkonzentrationen korrelieren direkt mit der Anzahl an antralen Follikeln und sind ein besserer Indikator für eine bevorstehende Menopause als FSH, Inhibin B oder Estradiol.

Siemens hat ein umfassendes Software-Upgrade für das Datenmanagementsystem RAPIDComm (V5.0) veröffentlicht. RAPIDComm ist die IT-Lösung von Siemens für das zentrale Management von Siemens-Analysesystemen am Point of Care (POC). Das System umfasst mehrere Kernkomponenten wie Bedienermanagement, Qualitätskontrollen, Compliance Management, Bestandsmanagement, Fernsteuerung und mobiler Zugriff.

AMH – Access2

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Der automatisierte Access-AMH-Assay von Beckman Coulter ist ein Einschritt-Sandwich-Assay in dem monoklonale AMH-Antikörper, gekoppelt an alkalische Phosphatase, mit monoklonalen AMH-Antikörpern, beschichtet auf paramagnetische Partikel, um das AMH in der Probe konkurrieren. Nach Hinzufügen von Lumi-Phos© wird das entstehende Licht in einem Luminometer gemessen und die Analytkonzentration mit einer abgespeicherten Kalibrationskurve (6 Standards) berechnet. Hiermit steht ein sensitiver (0,005 pg/ml) Assay zur Verfügung, der gegen rekombinantes humanes AMH kalibriert ist. In einer Studie wurde die Inpräzision mit <4,4% ermittelt. Es ist ein Probevolumen von 20 µl ausreichend und die ersten Ergebnisse sind nach 39 Min. verfügbar. Eine Korrelation mit dem manuellen Gen II-Assay an 100 Proben über den Bereich von 0,16 – 21,5 ng/ml ergab eine 1:1 Übereinstimmung (Access = 1,0552 GenII - 0,3247), so dass bei Einführung der automatisierten Methode keine neue Normwertermittlung notwendig ist.

Mit dem Upgrade erhält der Kunde automatisch Zugang zum PEP-Administrator-Tool, einem Web-basierten Trainingsmanagement-Programm für POC-Koordinatoren. Damit kann der Koordinator für einen Systembediener individuelle internetbasierte Fragebögen erstellen, die dann zu Trainingsund Zertifizierungszwecken bearbeitet werden müssen. Ausserdem kann das System automatisch Bediener rezertifizieren, ihre IDs und Passwörter zentral organisieren, auf die jeweiligen POC-Systeme herunterladen und so für einen sicheren Zugriff sorgen. Mit dieser Funktion können POC-Verwalter die Zahl der manuellen Schritte im Bediener-Zertifizierungsprozess reduzieren.

Weitere Informationen:

NR. 4 | August 2014

PROGNOSIS-Studie untersucht, ob Serumtest Präeklampsie vorhersagen kann PROGNOSIS ist eine klinische Studie mit mehr als 1250 Teilnehmerinnen aus 14 Ländern weltweit, von der ein signifikanter Fortschritt bei der kurzfristigen Vorhersage von Präeklampsie erwartet wird. Untersucht wird der Zusammenhang zwischen dem Quotienten der beiden Proteine sFlt-1 (sol uble fms-like tyrosine kinase-1) und PlGF (placental growth factor) im Blut der Mutter und dem Risiko, innerhalb der nächsten vier Wochen eine Präeklampsie zu entwickeln. Die erste Zwischenauswertung kommt zu vielversprechenden Ergebnissen, die die bisherige, auf den klinischen Parametern Bluthochdruck und Eiweiss im Urin basierende Diagnostik deutlich verbessern könnte. Im Jahr 2010 lancierte Roche die Testung auf Präeklampsie und gab den Ärzten damit eine zuverlässige Methode zur Diagnose einer Präeklampsie an die Hand. Sollte die Studie die erwarteten Ergebnisse bestätigen, ergibt sich ein weiterer, sehr wichtiger Vorteil: Es kann ein vollautomatisierter Test zur Vorhersage der Erkrankung eingesetzt werden. Mit Hilfe eines solchen Tests könnten die Ärzte sich auf die Patientinnen mit dem dringendsten Bedarf für eine geeignete und zeitnahe Behandlung konzentrieren, um das Eintreten einer Präeklampsie zu verhindern oder frühzeitig zu behandeln. Und die Patientinnen, die die Krankheit wahrscheinlich nicht bekommen werden, können sicher aus dem Spital entlassen werden.

Weitere Informationen: Weitere Informationen: Beckman Coulter International SA Swiss Group 22, rue Juste-Olivier 1260 Nyon – Switzerland Tel: 0800 850 810 Fax: 0848 850 810 Email:swiss.cs@beckman.com www.beckmancoulter.com

Siemens Healthcare Diagnostics AG Freilagerstrasse 40 8047 Zürich Tel. +41 585 581 150 diagnostics.ch.healthcare@siemens.com www.siemens.com/diagnostics

Roche Diagnostics (Schweiz) AG Industriestrasse 7 6343 Rotkreuz Tel. 041 799 61 00 info.rdch@roche.com www.roche-diagnostics.ch/de/praeeklampsie

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung | La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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Fragestellung des Arztes dem Labor überhaupt nicht bekannt. Das Kardinalproblem für beide Bezugssysteme ist indessen die ungenügende Standardisierung der Tests in der Labormedizin. Zusammen mit der eingangs skizzierten Harmonisierung der Referenzintervalle und einer eindeutigen Bezeichnung der Messgrössen mittels LOINC (Logical Observation Identifier Names and Codes) könnte damit die Voraussetzung für einen rationellen Umgang mit Gesundheitsdaten geschaffen werden: «Big data», wie der modische Begriff lautet [6]. Nicht ganz überraschend kam die Initiative und das erste realisierte Projekt nicht von einer Fachgesellschaft, sondern von Kaiser Permanente, der grössten Organisation für managed care in den USA, weil das ständige Wiederholen und Zusammensuchen von Testresultaten Zeit kostet, Arbeit verursacht und damit teuer ist. Ohne unbedingt «big» zu sein, würde sich durch eine methodische Standardisierung in der Altersmedizin ein neuer Ansatz in der Beurteilung von Messwerten eröffnen, nämlich longitudinale Vergleiche aktueller Messwerte mit den Vorwerten des Patienten vor 10 oder 20 Jahren, wobei individuelle Veränderungen schneller deutlich würden.

eine neue Dimension jenseits der Resultatermittlung, nämlich die Risikoabschätzung. Es wird wichtig sein, dass unsere Fachgesellschaften zusammen mit den interessierten Klinikern ein Begriffssystem zur Mitteilung derartiger Befunde entwickeln – beim erwähnten Triple Test scheint mir das nur bedingt gelungen. Ein aktuelles Thema ist die chronische Nierenerkrankung: Für die Beurteilung der Nierenfunktion ist nach wie vor Kreatinin die am meisten verwendete Messgrös se. Seine Serumkonzentration wird zunächst in eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) umgerechnet, aktuell zumeist mit Hilfe der CKD-EPI-Formel. Deren Werte werden in der Regel in sechs Kategorien eingeteilt. Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wird empfohlen, zusätzlich die Albumin‑ ausscheidung zu messen. Zusammen erlauben es die beiden Messgrössen, in einer zweidimensionalen Matrix über das Stadium der Krankheit hinaus das Risiko abzuschätzen [7]. Ich bin skeptisch, ob wir uns da nicht zu weit von der Analytik entfernt haben: Die scharfen Rechtecke der Matrix täuschen eine absolute Wahrheit vor, die wir in Wirklichkeit angesichts von Messunschärfe sowie Einflussgrössen und Störfaktoren nicht erreichen, schon gar nicht bei Befund als Prognose zwei beteiligten Messgrössen plus der Seit vor nunmehr 30 Jahren der Triple empirischen CKD-EPI-Formel. Die KliTest zur Frühdiagnose von Trisomie niker, welche die Darstellung entwickelt 21 eingeführt worden war, geht es bei hatten, ahnten natürlich nicht, dass bezunehmend mehr Fragestellungen um sonders für die Bestimmung von Albu-

min im Urin die Standardisierung völlig ungenügend ist, wie kürzlich bei einem Vergleich von 17 Methoden gezeigt wurde [8]. Befunde von verschiedenen Laboratorien können nicht miteinander verglichen werden. Für kumulative Befunde – und gerade die wären für den Verlauf wichtig – ist die Darstellung ungeeignet. Hier besteht Handlungsbedarf in der Postanalytik, wünschenswert wären insbesondere auch die Differenzierung nach Geschlecht (wichtig: Frauen >50 Jahren) und manchen Ethnien. Korrespondenz: Peter.Hagemann@bluewin.ch

Referenzen 1 Sonntag O. Ist das normal? – Das ist normal! J Lab Med 2003; 27: 302– 310. 2 Jaffe AS, Apple FS. High-Sensitive Cardiac Troponin Assays: Isn’t It Time for Equality? Clin Chem 2014; 60: 7– 9 (Editorial). 3 Haeckel R, Wosniok W, Arzideh F. Proposed classification of various limit values. Clin Chem Lab Med 2009; 47: 494 – 497 (Letter). 4 Zhang W, Doherty M, Bardin T et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312–1324. 5 Righini M, van Es J, den Dexter PL, et al. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism. JAMA 2014; 311: 1117–1124. 6 Williams NB. The Rise of Big Data. Clin Lab News 2014; 40/3. 7 Kidney Int 2013, Suppl. 3: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 8 Bachmann LM, Nilsson G, Bruns DE, et al. State of the Art for Measurement of Urine Albumin. Clin Chem 2014; 60: 471– 480.

PLANÈTE AFRIQUE Die etwas andere Weiterbildung

Bases physiopathologiques en hématologie générale

Nachdem wir durch die Laborwelten gereist sind und diese von der dunklen Seite betrachtet haben, begeben wir uns in der diesjährigen Berner Tagung am 8. November auf eine Reise durch das geheimnisvolle Afrika. Heben Sie ab und landen Sie gemeinsam mit uns auf dem «Planète Afrique»! Einige Referate haben einen medizinischen Bezug, doch Afrika hat auch eine grossartige Tierwelt – über aussterbende Tiere sowie über die Genetik gefährdeter Tiere wird berichtet. Afrika ist aber auch durch seine Kriege und Katastrophen in den Schlagzeilen.

Sans login ni mot de passe, les nouvelles versions «Bases physiopathologiques en hématologie générale – un aide-mémoire d’hématologie», v. 16.0 (2014), sont accessibles à l’adresse: www.2bib.ch/hemato (à choix version française ou version anglaise). Auteurs : Pierre-Michel Schmidt, Pierre Cornu et Anne Angelillo-Scherrer. Public cible : médecins internistes et généralistes, étudiants en médecine, candidats au titre FAMH pluridisciplinaire ou en hématologie.

Deshalb wird uns ein Referent über seine Erfahrungen in der Kriegschirurgie informieren. Hansjörg Enz, ehemaliger TagesschauModerator, und sein Kollege, der SRFRedaktor Ruedi Küng, berichten von ihrer jahrelangen Korrespondentenzeit sowie Entwicklungszusammenarbeit. Lassen Sie sich den ganzen Tag von den Gerüchen, Klängen und Schönheiten Afrikas verführen. Weitere Informationen und Anmeldung unter www.labmed.ch.

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NR. 4 | August 2014

Präimplantationsdiagnostik gibt zu reden Anstehende Änderungen der «Verfassungsbestimmung zur Fortpflanzungsmedizin und Gentechnologie im Humanbereich» und des «Fortpflanzungsmedizingesetzes» (dm) Der Bundesrat hat Mitte 2013 seinen Regelungsentwurf dem Parlament überwiesen. Im Frühling haben sich National- und Ständerat damit befasst. Den Änderungen der Verfassungsbestimmungen (Fortpflanzungsmedizin und Gentechnologie im Humanbereich) haben beide Kammern zugestimmt, die Vorlage wird voraussichtlich 2015 vor das Volk kommen. Beim eigentlichen Fortpflanzungsmedizingesetz (FMedG) konnte in der letzten Session noch keine Einigung gefunden werden. Der Ständerat hat am Entwurf des Bundesrates Korrekturen – insbesondere betreffend der Auswahl bestimmter Eigenschaften beim Kind – angebracht und grosse ethische Bedenken bezüglich den sogenannten «Retterbabys» zur Gewebespende für kranke Geschwister. Im Nationalrat wehte ein liberalerer Wind. Im Reagenzglas gezeugte Em bryos sollen vor der Einpflanzung in den Mutterleib auch auf numerische

Chromosomenstörungen untersucht werden dürfen (Aneuploidie-Screening). Neben medizinischen Gründen sprachen Argumente wie «PIDTourismus» oder «Schwangerschaft auf Probe» für das Aneuploidie-Screening. «Tests, mit welchen erfolglose Schwangerschaften verhindert werden können, sollten zulässig sein», sagte der Freiburger SP-Vertreter François Steiert. Beide Räte haben sich aber grundsätzlich für die Zulassung der Präimplantationsdiagnostik ausgesprochen. Insbesondere kirchlichen Kreise haben je-

doch Widerstand gegen die Revision angekündet. CVP-Vertreter hatten in beiden Räten Nichteintreten auf die Vorlage beantragt, es ist von einem Referendum gegen die Gesetzesänderung die Rede. Da die Änderungen im FMedG zur Erhöhung der Zahl der in vitro erzeugten Embryos andererseits eine Verfassungsänderung voraussetzt, untersteht sie dem obligatorischen Referendum. So wird das letzte Wort mit grosser Wahrscheinlichkeit in beiden Fällen der Souverän haben.

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