Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 4-2016 | Labor und Reproduktionsmedizin

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 4, August 2016

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Laboratoire et médecine de la reproduction | Labor und Reproduktionsmedizin L’hormone antimüllérienne (AMH) et son utilité clinique Récit du périple du spermatozoïde vers l’ovule Cannabinoïdes et fertilité Non-invasive prenatal screening for trisomy in maternal blood (NIPT): is it fulfilling its promise?

Prognostische Merkmale der Präeklampsie News Gesundheitspolitische Tagung der SULM Swiss MedLab Award 2016

M E D I C I N E

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Hilfestellung bei unerfülltem Kinderwunsch Nutzen Sie den AMH (Anti-Müller-Hormon) Effekt Anwendungsbereiche des vollautomatisierten Elecsys ® AMH Immunoassays • Einschätzung der Eierstockreserve, in Korrelation mit AFC (antral follicle count) • Vorhersagbarkeit der Behandlung zur Stimulation der Eierstöcke • Anpassung des Behandlungsprotokolls zur Optimierung der IVF-Behandlung • Sofort verfügbare zuverlässige Ergebnisse, mit nach Altersgruppen definierten Referenzwerten

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Labor und Reproduktionsmedizin Eines von sieben Paaren macht heutzutage von den Methoden der assistierten Reproduktion Gebrauch. Die Schwierigkeiten dieser Paare können zwar verschiedene Ursachen haben, der jüngste Anstieg der Fälle von Unfruchtbarkeit weist aber darauf hin, dass die Gründe eher umweltbedingt als genetisch sind.

In dieser Hinsicht ist die Verantwortung gleichmässig verteilt: In der Hälfte der Fälle ist die Ursache beim Mann zu finden, in der anderen Hälfte bei der Frau.

Bei manchen Paaren können auch beide Partner betroffen sein.

Die Fortpflanzung des Menschen bis hin zur Geburt des Kindes ist ein komplexer Vorgang. Auch der erste Schritt, der darin besteht, «einfach» zwei Keimzellen in Kontakt zu bringen und die Befruchtung zu ermöglichen, kann Schwierigkeiten mit sich bringen. In dieser Ausgabe der pipette, die sich diesem Thema widmet, erklärt M. Cohen (HUG), wie der Gynäkologe das Anti-Müller-Hormon (AMH) zur Einschätzung der Eizellreserve und zur Vorhersage der Reaktion auf eine hormonelle Stimulation benützt. Vor einer assistierten Reproduktion wird das Sperma einer genauen Qualitätskontrolle unterzogen. Anhand des Wegs des Spermiums zur Eizelle beschreibt F. Murisier (Fertas) die Hauptfunktionen dieser Zelle, die im Labor getestet werden. F. Zufferey und Kollegen (HVS) stellen dar, durch welche biochemischen Mechanismen der Missbrauch von Substanzen wie Cannabis die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann. Die Rolle der CBRezeptoren könnte als Modell dienen, um die Wirkung anderer hormonaktiver Stoffe zu untersuchen.

Nach dem Eintritt der Schwangerschaft ist das Ziel indes nicht erreicht, und bei der Entbindung muss eine Reihe von Schwierigkeiten umgangen werden. Der

EDITORIAL

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stetige Anstieg des Alters der Mutter zum Zeitpunkt der Schwangerschaft geht mit einem wachsenden Risiko fötaler Aneuploidien einher. Zu diesem Thema analysiert M. Morris (Synlab) den Nutzen der nicht-invasiven Pränataldiagnostik zur Früherkennung von Trisomien, die auf der Messung fötalen Erbmaterials im Mutterblut basiert. Eine Komplikation, die – abgesehen von Schwangerschaftsdiabetes, Schilddrüsenerkrankungen und Infektionsrisiken – im Laufe einer Schwangerschaft auftreten kann, ist die Präeklampsie: 3 bis 8% der Schwangeren sind davon betroffen.

L. Matt und O. Lapaire (USB) beschreiben diese Krankheit, die lebensgefährlich sein kann und deren Ätiologie nur teilweise geklärt ist, sowie die Vorteile biologischer Marker zur frühzeitigen und zuverlässigen Erkennung.

In all diesen Situationen leistet das Laboratorium einen wertvollen Beitrag zur Unterstützung des fortpflanzungswilligen Paares.

PD Dr. Michel Rossier

Laboratoire et médecine de la reproduction De nos jours, un couple sur sept fait appel à la procréation médicalement assistée (PMA). Si les difficultés rencontrées par ces couples sont d’origines multiples, l’augmentation récente de l’incidence d’infertilité suggère que les causes à rechercher sont plutôt environnementales que génétiques. Dans ce domaine, les responsabilités sont partagées, puisque la moitié des causes identifiées sont d’origine masculine et l’autre moitié d’origine féminine, certains couples pouvant cumuler les deux.

La procréation humaine jusqu’à la naissance d’un nouvel individu est un

processus complexe. Même la première étape, consistant «simplement» à mettre en contact deux gamètes pour permettre leur fécondation, peut présenter des difficultés. Dans ce numéro thématique de pipette, M. Cohen (HUG) rappelle comment l’AMH, une hormone masculine, est employée par le gynécologue pour évaluer la réserve ovarienne et prédire la réponse à une stimulation hormonale. En cas de PMA, le sperme du compagnon fait l’objet d’un véritable contrôle de qualité. A travers le parcours du spermatozoïde vers l’ovule, F. Murisier (Fertas) décrit les principales fonctions de cette cellule qui sont testées au laboratoire. F. Zufferey et coll. (HVS) montrent par quels mécanismes biochimiques l’abus de substances comme le cannabis peut interférer avec la fertilité.

L’implication des récepteurs CB pourrait servir d’exemple pour évaluer l’action d’autres perturbateurs endocriniens.

Tout n’est pas encore gagné lors du déclenchement de la grossesse et plusieurs pièges restent à éviter jusqu’à l’accouchement. L’âge maternel toujours plus avancé lors de la grossesse implique une augmentation du risque d’aneuploïdies fœtales. Dans ce contexte, l’apport du dépistage prénatal non invasif de la trisomie, consistant à comptabiliser l’ADN fœtal circulant dans le sang maternel, est analysé par M. Morris (Synlab). Enfin, outre le diabète gestationnel, les dysfonctions thyroïdiennes et les risques infectieux, la prééclampsie est une complication qui guette 3 à 8 % des femmes enceintes. L. Matt et O. Lapaire (USB) décrivent cette pathologie pouvant s’avérer fatale et dont l’étiologie n’est que partiellement comprise, ainsi que l’intérêt de disposer de marqueurs biologiques précoces et fiables.

Dans toutes ces situations, le laboratoire apporte une aide appréciable aux couples désirant enfanter.

PD Dr Michel Rossier

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

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PD Dr. Michel Rossier, Redaktionskomitee / Comité de rédaction «pipette»

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NR. 4 | AUGUST 2016

IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 12. Jahrgang, Nr. 4/2016, Erscheint 2016 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber | Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren | Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee | Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Dr. Jeroen S. Goede Dr. Stephan Regenass Prof. Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier Marianne Schenk Dr. Véronique Viette

Herstellung | Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 druckerei@schwabe.ch

Redaktion | Rédaction David Meyle (dm), Redaktor BR pipette@sulm.ch

Verlag | Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55

Inserate | Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@wortbild.ch

Redaktionsadresse | Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 pipette@sulm.ch

Abonnemente | Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

Cover © Frida Bünzli

Nächste Ausgabe | Prochain numéro 5. Oktober 2016

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Auflage | Tirage 15 000 Exemplare

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Continuous Medical Education CME Ziel der vier bis sechs thematisch aufeinander abgestimmten Fort- und Weiterbildungsartikel je «pipette» ist die Förderung und Weiterbildung der LabormediC zin auf der Grundlage aktueller wissenschaftlicher ErLE C S kenntnisse. Die Redaktion arbeitet unabhängig, das Heft EDU finanziert sich durch Inserate und nichtgebundene Fördergelder, es werden keine finanziellen Interessen verfolgt.

Folgende Firmen leisten in dieser Ausgabe einen nicht zweckgebundenen Beitrag: Roche Diagnostics Schweiz AG, Alexion Pharma GmbH. Firmen, welche die Weiterbildung der «pipette» unterstützen möchten, melden sich unter: pipette@sulm.ch Continuous Medical Education CME L’objectif des quatre à six articles de formation continue organisés par thèmes pour chaque «pipette» consiste à promouvoir et former la médecine de laboratoire sur la base des connaissances scientifiques actuelles. La rédaction travaille de façon indépendante, la publication est financée par les annonces et les subventions indépendantes, sans aucun intérêt financier. Les entreprises suivantes apportent à cette édition une contribution bénévole: Roche Diagnostics Schweiz AG, Alexion Pharma GmbH. Les entreprises qui souhaitent soutenir la formation continue de «pipette» sont priées de contacter: pipette@sulm.ch

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Inhalt · Sommaire 3 EDITORIAL

Labor und Reproduktionsmedizin | Laboratoire et médecine de la reproduction

6 E D U C AT I O N

L’hormone antimüllérienne (AMH) et son utilité clinique | Das Anti-Müller-Hormon (AMH) und sein klinischer Nutzen

8 E D U C AT I O N

Récit du périple du spermatozoïde vers l’ovule | Der hindernisreiche Weg des Spermiums zur Eizelle

1 0 E D U C AT I O N

Cannabinoïdes et fertilité | Cannabinoide und Fruchtbarkeit

1 2 E D U C AT I O N

Non-invasive prenatal screening for trisomy in maternal blood (NIPT): is it fulfilling its promise? | Le dépistage prénatal non invasif de la trisomie dans le sang maternel (NIPT): a-t-il rempli sa promesse?

1 4 E D U C AT I O N

Prognostische Merkmale der Präeklampsie | Facteurs pronostiques de la pré-éclampsie

16 NEWS

5. Gesundheitspolitische Tagung der SULM: Nutzen der Labormedizin

18 NEWS

Swiss MedLab, Wissenstransfer in Zahlen

19 NEWS

Swiss MedLab Award 2016

20 MARKETPLACE 21 NEWS

Praxislabor: Auswertung der Ringversuche

22 NEWS

Für Sie gelesen: Wissen können, dürfen, wollen?

23 NEWS

Die Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie feiert 60 Jahre erfolgreiche Arbeit

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Marie Cohen 1

L’hormone antimüllérienne (AMH) et son utilité clinique L’AMH est exprimée par les gonades et joue un rôle important dans la différentiation sexuelle masculine et la fonction gonadique. Le dosage de l’AMH est utilisé pour évaluer la présence de tissus testiculaires chez des patients pédiatriques présentant une anomalie du développement sexuel. En médecine de la reproduction, l’AMH est utilisée comme marqueur de la réserve ovarienne, pour prédire la réponse à la stimulation ovarienne pour fécondation in vitro et détecter les patientes à risque de mauvaise réponse à la stimulation. L’AMH circulante est également étudiée pour le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques et dans le contexte de traitements chirurgicaux ou médicaux pouvant altérer la réserve ovarienne.

L’AMH est une glycoprotéine appartenant à la superfamille des TGF-β dont l’expression est restreinte aux gonades.

Elle est sécrétée sous la forme d’une prohormone (AMH 25-560) qui n’active pas le récepteur AMHR, mais qui peut être clivée à la position 451/452 et générer ainsi un fragment C-terminal et un fragment N-terminal qui restent associés de façon non covalentes. La signification physiologique de la proAMH circulante n’est pas encore connue. Il se peut qu’elle soit activée au niveau de tissus cibles ou qu’elle ait un rôle indépendant de la forme clivée.

Rôles de l’AMH Physiologie masculine Dès la 7e semaine de gestation, les gonades indifférenciées se différencient en testicules dans l’embryon XY. Les cellules de Sertoli immatures produisent alors l’AMH sous l’influence des gènes SOX9, SF1 et WT1 et indépendamment des gonadotrophines.

L’AMH induit la régression des canaux de Müller dans les fétus males durant les semaines 8 – 9 de gestation [1]. Elle pourrait également jouer un rôle dans la première phase de la descente testiculaire [1].

Chez l’adulte, l’AMH semble inhiber la différenciation des cellules de Leydig et la stéroïdogenèse, et pourrait être impliquée dans la mobilité du sperme (tableau 1) [1].

Physiologie ovarienne Chez la femme, l’AMH est principalement produite par les cellules de la 1 Prof. Marie Cohen, département de Gynécologie Obstétrique, Université de Genève, 30, bd de la cluse, 1205 Genève

granulosa des follicules préantraux et cellules de la granulosa des ovaires les petits follicules antraux (figure 1). normaux aux mêmes stades de déL’AMH joue un rôle dans la conserva- veloppement. Confortant ces observation de la réserve ovarienne en inhi- tions, la concentration d’AMH circubant le recrutement des follicules pri- lante chez les femmes présentant un maires à partir du pool de follicules SOPK est fortement augmentée comprimordiaux. Par ailleurs, elle diminue parées aux femmes avec des ovaires la sensibilité à la FSH des follicules, normaux [3]. Les causes de l’augmendiminuant ainsi leur chance d’être re- tation d’expression de l’AMH sont mal crutés cycliquement. L’arrêt de syn- connues, néanmoins, certains facteurs thèse d’AMH par les follicules antraux tels que l’augmentation des concentrade plus de 10 mm de diamètre permet tions de LH, d’androgène ou d’insuline à ces derniers de répondre à la FSH, et semblent corréler avec celle de l’AMH. donc d’augmenter la production d’es- L’augmentation anormale d’AMH dans trogènes, la sélection du follicule do- le SOPK entraîne une diminution de la minant et l’ovulation dans un ovaire sensibilité à la FSH, une diminution de normal. l’expression de l’aromatase, conduisant Pathogenèse du syndrome des ovaires à un hyperandrogénisme et une anovupolykystiques (SOPK) lation (figure 2).

Dans le cas du SOPK, les ovaires ont un nombre plus important de folli- L’AMH et son utilité clinique cules préantraux et antraux de petit Les dosages diamètre indiquant l’arrêt précoce du Il existe actuellement trois kits de dodéveloppement folliculaire, à un stade sage ELISA de l’AMH, ce qui rend où la production d’AMH est maxi- parfois l’interprétation des valeurs et male. Par ailleurs, il semble que les des seuils d’AMH publiés dans la litcellules de la granulosa des ovaires térature difficile à appliquer [4]. Par polykystiques produisent individuelle- ailleurs, les ELISAs AMH disponibles ment beaucoup plus d’AMH que les sur le marché ne discriminent pas la Tableau 1. Rôles de l’AMH en physiologie humaine. (-): inhibe; (+): acEve

♂ 2 Fétus

♀ 3

Régression des canaux de Müller (+) Descente tesEculaire (+) Mobilité du sperme ( +) AcEvité aromatase (–)

Puberté-Adulte

DifférenEaEon des précurseurs des cellules de Leydig (–)

AcEvité aromatase (–)

Folliculogenèse (–)

Stéroïdogenèse (–) Tableau 1: Rôles de l’AMH en physiologie humaine. (−): inhibe; (+): active

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Das Anti-Müller-Hormon (AMH) und sein klinischer Nutzen ↘ sensibilité à FSH

AMH

-

-

follicule primordial

préantral

antral (<4 mm)

antral (<8 mm)

antral (>10 mm)

Recrutement conEnu

Recrutement cyclique

indépendant des gonadotrophines

dépendant des gonadotrophines

De Graaf

Figure 1: Développement folliculaire et AMH. Les flèches grises indiquent la production d’AMH par les follicules. Les flèches en pointillés noirs indiquent le rétrocontrôle de l’AMH sur le recrutement et la maturation des follicules. Figure adaptée de [3].

proforme des formes clivées. Le ratio plus faibles chez la fille que chez le garFigure 1. Développement folliculaire AMH. Les grises indiquent la producEon proAMH/AMH total varie avecet l’âge çonflèches [5]. Durant l’enfance, les concend’AMH par les follicules. Les flèches en poinEllés noirs indiquent le rétrocontrôle de l’AMH mais également entre individus.

Par trations circulantes d’AMH sont beausur le recrutement et la maturaEon des follicules. Figure adaptée de 3 ailleurs, la proAMH est la forme ma- coup plus basses chez la fille que chez joritaire chez le garçon, alors que la le garçon et ne fluctuent guère. L’augforme AMHN,C est prédominante chez mentation de production d’AMH à les adultes. Ceci pose donc la question la puberté reflète l’augmentation du de la signification physiologique de nombre de follicules en croissance. l’AMH totale [2].

Après la puberté, les niveaux circulants Variation de l’AMH circulante d’AMH sont semblables entre hommes Les cellules de Sertoli commencent à et femmes. Néanmoins, ils diminuent sécréter l’AMH dès la 7e semaine de avec l’âge des femmes adultes pour gestation [1]. La concentration d’AMH atteindre des concentrations indéteccirculante décroît rapidement dans les tables après la ménopause. Au cours premiers jours après la naissance, puis du cycle, l’AMH ne fluctue que très augmente à nouveau après la première légèrement [5]. Cette variation intersemaine, reflétant ainsi probablement cyclique est plus faible que la variabila prolifération des cellules de Sertoli lité entre femmes du même âge, signiinduite par la FSH. La concentration fiant que l’AMH peut être dosée à n’imen AMH augmente rapidement durant porte quel moment du cycle. Quelques les premiers mois pour atteindre un études semblent également indiquer pic à 6 mois avant de décliner lente- que les valeurs d’AMH pourraient vament durant l’enfance pour atteindre rier selon l’ethnicité, suggérant le bedes niveaux très bas à la puberté [1]. soin d’établir des valeurs seuils d’AMH L’AMH n’est détectable dans les tis- selon la population étudiée [5]. sus ovariens fœtaux qu’à partir de 36 semaines de gestation. A la naissance, AMH: marqueur de la fonction les taux d’AMH sont environ 35 fois gonadique En pédiatrie L’AMH circulante est un outil clinique pour évaluer la fonction gonadique.

SOPK Ainsi, la valeur d’AMH permet d’évaluer la sévérité de la dysfonction testi↗ LH ↗ Insuline ↗ Androgènes culaire de patients avec un syndrome de Klinefelter. Par ailleurs, une AMH ↗ AMH mesurable chez un enfant présentant une anomalie du développement ↘ acEvité et expression de l’aromatase sexuel est prédictive d’une cryptorchi↘ sensibilité à FSH die bilatérale, alors qu’une valeur indétectable suggère une anorchidie ou la anovulaEon présence d’ovaires [1]. Le suivi d’AMH chez les patientes avec un syndrome Figure 2: Rôle de l’AMH dans le SOPK. de Turner permet également de détecFigure adaptée de [3].

Figure 2. Rôle de l’AMH dans le SOPK. Figure adaptée de 3

Das AMH wird in den Gonaden gebildet und spielt eine wichtige Rolle in der sexuellen Differenzierung des männlichen Embryos und der Funktion der Keimdrüsen. In der Pädiatrie wird das AMH gemessen, um bei Patienten mit abnormaler sexueller Entwicklung das Vorhandensein von Hodengewebe nachzuweisen. In der Reproduktionsmedizin dient das AMH als Marker für die Eizellreserve, zur Vorhersage der Reaktion auf eine hormonelle Stimulation im Rahmen einer In-vitroBefruchtung und zur Identifizierung jener Patientinnen, bei denen das Risiko einer schlechten Reaktion auf die Stimulation besteht. Das zirkulierende AMH wird aus­ serdem zur Diagnose des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) bestimmt sowie im Zusammenhang mit chirurgischen oder medikamentösen Eingriffen, die sich auf die Eizellreserve auswirken können.

ter l’insuffisance ovarienne prématurée et de proposer une intervention au bon moment [5].

En médecine de la reproduction L’AMH est un marqueur prédictif de la réponse à la stimulation ovarienne pour fécondation in vitro et permet de déceler les patientes à risque de ne pas répondre de façon satisfaisante.

L’AMH est également étudiée comme facteur prédictif de l’âge de la ménopause, et diagnostique du SOPK, mais également dans le contexte de traitements chirurgicaux et médicaux pouvant altérer la réserve ovarienne [4].

Correspondance: Marie.Cohen@hcuge.ch

Références 1 Matuszczak E, Hermanowicz A, Komarowska M, Debek W, International Journal of Endocrinology (2013) 2013:128907.

2 McLennan IS and Pankhurst MW, Journal of Endocrinology (2015) 226, R45 – R57.

3 Garg D and Tal R, reproductive BioMedicine Online (2016) in press.

4 Streuli I, Cantero-Perez P, Miserez-Zaugg, Revue Médicale Suisse (2013) 9, 1954 –1958.

5 Zehra J, Syeda SF, Khalid A, Malik R, Disease Markers (2016) article ID 5246217.

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Fabien Murisier 1

Récit du périple du spermatozoïde vers l’ovule On parle souvent du Miracle de la vie; l’étude de la biologie de la reproduction nous montre que ce terme n’est pas usurpé. Le spermatozoïde, la plus petite cellule du corps humain (5 um), doit parcourir une distance de 15 cm jusqu’à l’ovule. De plus, le temps est compté, il n’y a au maximum que 13 ovulations par année et l’ovule n’est fécondable que durant 24 heures. Ainsi, les chances de concevoir sont d’environ 20% par cycle menstruel.

Environ 10% des couples sont confrontés à un problème de fertilité (absence de grossesse après un à deux ans de rapports sexuels réguliers). Dans 30 à 50% des cas, un facteur masculin est à l’origine de l’infertilité. Dans le cadre de la prise en charge médicale de ces couples, le spermogramme est donc un examen de laboratoire essentiel à la pose d’un diagnostic. Afin de comprendre les différentes analyses qui composent cet examen de laboratoire, il est essentiel de les mettre en parallèle avec les étapes que doit franchir le spermatozoïde jusqu’à l’ovule (figure 1).

vers des couches qui entourent l’ovule.

La pièce intermédiaire qui lie la tête au flagelle et contient la machinerie nécessaire au mouvement (mitochondries, …) fait également l’objet d’un examen attentif.

Dans certaines situations, le contenu chromosomique du spermatozoïde est analysé. Le test de fragmentation permet de vérifier que l’ADN est intact. Le marquage des chromosomes par FISH vise à s’assurer que le jeu de chromosomes est complet.

Migration au travers du col de l’utérus

Après l’éjaculation, les spermatozoïdes doivent franchir une première barrière: le col de l’utérus. La perméabilité de la La production de spermatozoïdes dé- glaire cervicale aux spermatozoïdes vabute à la puberté et demeure active rie au cours du cycle menstruel; elle est toute la vie. La fabrication d’un sper- maximale durant la période ovulatoire. matozoïde dans le testicule dure en- Le passage du col de l’utérus participe viron 64 jours. Durant cette période, à la sélection des «meilleurs» spermale futur spermatozoïde réalise deux tozoïdes, mais également à l’activation étapes essentielles: la division méio- du spermatozoïde en vue de la fécontique, qui permet de former des cel- dation (capacitation). lules haploïdes (ne contenant qu’un seul exemplaire de chaque chromosome), et l’acquisition de sa forme spécifique (compaction de l’ADN, formation du flagelle, …).

Dans le cadre du spermogramme, une analyse de la morphologie du spermatozoïde après coloration est réalisée (grossissement 1000×). Cet examen permet de s’assurer de la qualité de la production des spermatozoïdes.

La forme et la taille de la tête du spermatozoïde sont examinées ainsi que l’acrosome. Ce dernier se trouve à l’avant de la tête et contient les enzymes nécessaires au passage au tra-

Production des spermatozoïdes dans les testicules

1 Dr Fabien Murisier, Laboratoire Fertas, Rue de la Vigie 5, 1003 Lausanne

Dans le cadre du test de MillerKürzrock réalisé au laboratoire, les spermatozoïdes sont mis en contact avec la glaire cervicale prélevée par le médecin gynécologue en période ovulatoire. La vitesse et la distance de progression des spermatozoïdes mais également les caractéristiques physicochimiques de la glaire cervicale sont analysées afin de déterminer si cette dernière est favorable au passage des spermatozoïdes.

La capacité de progression des spermatozoïdes fait l’objet d’une attention toute particulière dans le cadre du spermogramme. Le pourcentage de spermatozoïdes mobiles, la vitesse de progression, la perte de mobilité dans le temps sont analysés en microscopie en contraste de phase. L’analyse assistée par ordinateur (CASA) permet de s’affranchir des risques d’erreur liés à un comptage manuel.

Il arrive que certains hommes développent une immunité contre leurs propres spermatozoïdes. La présence d’anticorps à la surface des spermato-

Figure 1: Trajets et rencontre des gamètes dans les voies génitales féminines

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Der hindernisreiche Weg des Spermiums zur Eizelle zoïdes peut empêcher la migration au travers de la glaire cervicale. Le taux de spermatozoïdes présentant des IgG ou IgA à leur surface peut être déterminé au laboratoire (MAR test).

En présence d’un défaut de migration au travers de la glaire cervicale ou d’un nombre de spermatozoïdes mobiles réduit, le médecin gynécologue aura souvent recours à une insémination intrautérine. Pour cela, les spermatozoïdes sont préalablement préparés au laboratoire en réalisant une centrifugation sur gradient de densité.

Traversée de l’utérus, des trompes et fécondation

Tableau 3: Plusieurs millions de spermatozoïdes sont nécessaires à la fécondation.

Relation entre nombre de formes mobiles inséminées in utéro et les taux des grossesse (n=1007).

Lorsque les spermatozoïdes sont dans matozoïdes. Le tableau 3 illustre ce l’utérus, ils doivent atteindre l’ovule phénomène. Dans le cadre d’un traiqui se trouve dans les trompes de Fal- tement par insémination intra-utélope. Parmi les millions de spermato- rine, il faut injecter dans l’utérus un zoïdes éjaculés, seuls quelques milliers minimum de 1 million de spermatoatteindront l’ovule. La mobilité joue un zoïdes mobiles pour obtenir de bonnes rôle primordial, mais, contrairement chances de grossesse. à la croyance populaire, ce n’est pas Outre la concentration et la mobilité, nécessairement le premier arrivé qui d’autres paramètres influencent la proréalisera la fécondation. Il s’agit d’un babilité de fécondation tels que la prétravail d’équipe; les spermatozoïdes sence d’anticorps à la surface du sperdéversent les enzymes contenus dans matozoïde ou un défaut de l’acrosome. l’acrosome pour faciliter leur passage au travers des couches qui entourent Conclusion l’ovocyte afin de finalement permettre La qualité et l’efficacité de la prise la fusion d’un spermatozoïde avec la en charge médicale des couples infertiles dépendent largement de la prémembrane ovocytaire.

La perte gigantesque de spermato- cision du diagnostic. En parallèle des zoïdes sur le long chemin vers l’ovule investigations réalisées chez la femme, implique qu’un grand nombre de sper- le spermogramme permet souvent matozoïdes est nécessaire à la fécon- d’identifier ou d’exclure une infertilité dation. Selon les normes de l’OMS d’origine masculine. Plusieurs traite(tableau 2), un éjaculat «normal» ments sont disponibles en fonction de Normes de de référence pour le spermogramme l’origine de l’infertilité, notamment la contient plus 39 millions de sper-

Etwa 10% der Paare sind von einem Fertilitätsproblem betroffen. Da Unfruchtbarkeit vonseiten des Mannes häufig vorkommt, ist das Spermiogramm ein wichtiger Labortest. Dazu gehört vor allem die Untersuchung von Konzentration und Beweglichkeit der Spermien.

Der Weg zur Eizelle ist voller Hindernisse und somit sind viele Millionen mobiler Spermien nötig, um eine Befruchtung zu erreichen. Von ebenso grosser Bedeutung ist die Spermienqualität. Dieser Parameter kann mit Hilfe einer morphologischen Untersuchung geprüft werden, nachdem die Hauptbestandteile der Spermien gefärbt worden sind: der Kopf, der neben einem haploiden Chromosomensatz das Akrosom enthält, das Mittelstück, das als Motor für die Fortbewegung dient, sowie der Schwanzteil. Auf der Grundlage der bei beiden Partnern durchgeführten Untersuchungen kann dem Paar die am besten geeignete Methode vorgeschlagen werden: hormonelle Stimulation der Ovulation, intrauterine Insemination, In-vitro-Befruchtung usw.

stimulation hormonale de l’ovulation, l’insémination intra-utérine ou la fécondation in vitro avec ou sans injection du spermatozoïde dans l’ovule.

Correspondance: Fabien.Murisier@fertas.ch

Seuils de référence Volume

1,5 ml

Concentration

15 millions par ml

Nombre total de spermatozoïdes

39 millions par éjaculat

Mobilité totale

40%

Mobilité progressive

32%

Vitalité

58%

Morphologie (formes normales)

4%

Tableau 2: Normes de référence pour le spermogramme. Source: WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, World Health Organization, 2010.

WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, World Health Organization, 2010.

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Fanny Zufferey 1 , Nicolas Donzé 1 , Michel F. Rossier 1

Cannabinoïdes et fertilité Qui dit cannabinoïdes, pense THC! De nombreuses recherches se sont concentrées sur les effets de cette drogue sur la santé. En plus de ses effets psychotropes et physiologiques sur l’organisme, beaucoup d’études semblent démontrer des conséquences délétères du cannabis sur la fertilité touchant autant la femme que l’homme. Le THC est un agoniste des récepteurs aux cannabinoïdes (CB), naturellement stimulés par des lipides endogènes: les endocannabinoïdes. Ces molécules jouent un rôle important dans la régulation de nombreux aspects de la fertilité.

Le cannabis est la drogue illicite la plus utilisée au monde [1]. Composé de plus de 400 substances chimiques, 60 sont des cannabinoïdes. Parmi les cannabinoïdes, nous pouvons distinguer le cannabidiol, non psychoactif, et le cannabinol, psychoactif, comme le THC (Δ-9-tétrahydrocannabinol) [1].

Grâce à l’identification des récepteurs au cannabis et celle des substances endogènes qui s’y lient, le mécanisme d’action ainsi que la toxicité et les effets secondaires du cannabis ont pu être mieux compris. Outre ses effets bénéfiques attribués au cannabidiol et utilisés depuis très longtemps pour soigner des symptômes tels que les convulsions, l’épilepsie ou les rhumatismes, le cannabis, via le cannabinol, est surtout connu pour ses effets cognitifs néfastes pour l’homme [1].

Parmi les nombreuses études investiguant les effets du THC sur la santé, beaucoup de recherches se sont focalisées sur les conséquences du cannabis sur la fertilité.

la consommation de cannabis accroît le risque de fausses couches, restreint la croissance intra-utérine du fœtus et augmente l’incidence de prématurité [3].

Chez l’homme, le THC diminue la production hypophysaire de LH et, en conséquence, la production de testostérone par les cellules de Leydig, ces deux hormones jouant un rôle important dans la spermatogenèse [2].

La concentration et la mobilité des spermatozoïdes s’en trouvent ainsi réduites. Le processus de capacitation des spermatozoïdes, correspondant à la maturation fonctionnelle de ces cellules dans le tractus génital féminin, et la réaction acrosomique, intervenant lors de l’exocytose du contenu de l’acrosome au contact de la zone pellucide de l’ovocyte, sont également altérés par la consommation de cannabis [2–5].

Pour provoquer ces différents effets sur la fertilité, le THC doit se lier à des récepteurs: les récepteurs aux cannabinoïdes (CB).

Cannabis et fertilité Chez la femme, le THC contenu dans le cannabis perturbe le cycle menstruel en diminuant ou augmentant, suivant le stade du cycle, le niveau d’hormone lutéinisante (LH) produite par l’hypophyse [2]. Le THC inhibe l’ovulation en réduisant l’hormone folliculostimulante (FSH) plasmatique, ce qui provoque une diminution de progestérone et d’œstrogènes dans les cellules de la granulosa ovarienne [2, 3]. La sécrétion de prolactine s’en trouve également inhibée. Pendant la grossesse, 1 Fanny Zufferey, Nicolas Donzé et Michel F. Rossier, Service de Chimie clinique et Toxicologie, Hôpital du Valais – Institut Central des Hôpitaux (ICH), Avenue du Grand-Champsec 86, 1950 Sion

Système endocannabinoïde et fertilité Ces dernières décennies ont permis de mettre en évidence l’effet des endocannabinoïdes sur la fertilité masculine et féminine [6]. Les endocannabinoïdes sont des lipides dérivés de l’acide arachidonique dont les plus abondamment décrits sont l’anandamide (AEA) et le 2-arachidonoylglycérol (2-AG).

Les endocannabinoïdes sont relâchés dans la circulation sanguine et lymphatique ou agissent de manière autocrine ou paracrine sur les récepteurs cannabinoïdes de type 1 et 2 (CB1 et CB2) exprimés à la surface des cellules ou, avec une plus faible affinité, sur le

récepteur vanilloïde de type 1 (TRPV1) accessible depuis le cytosol (fig. 1).

Une fois dans la cellule, les endocannabinoïdes sont rapidement hydrolysés par l’enzyme FAAH (Fatty acid amide hydrolase) [3]. Le récepteur CB1 est plus abondant dans le système nerveux central, mais est aussi présent dans certains tissus périphériques comme le cœur, l’utérus, l’embryon, les testicules et le foie. Le récepteur CB2 est, quant à lui, plutôt exprimé par les astrocytes, la rate et les cellules du système immunitaire [2].

Les spermatozoïdes expriment le récepteur CB1 sur la tête et la pièce intermédiaire et possèdent tout le système biochimique nécessaire pour synthétiser, lier et dégrader l’AEA (fig. 1). En présence d’AEA, la mobilité est réduite et la capacitation ainsi que la réaction acrosomique sont inhibées [2]. L’AEA est présente dans le liquide séminal et également dans le fluide utérin. Selon Schuel et al. [7], il existe un gradient de concentration d’AEA qui diminue à mesure que le spermatozoïde avance dans le tractus féminin. Ce processus prévient ainsi une capacitation précoce du spermatozoïde qui surviendra seulement dans l’oviducte une fois à proximité de l’ovocyte.

Les cellules de Sertoli, impliquées dans le développement des cellules germinales lors de la spermatogenèse, possèdent comme le spermatozoïde toute la machinerie nécessaire pour lier et dégrader l’AEA et ainsi prévenir l’apoptose cellulaire. Ce processus est FSHdépendant: l’augmentation de la FSH stimule l’activité de la FAAH qui dégrade localement l’AEA [6].

Les récepteurs CB1 et CB2 sont exprimés dans l’utérus pendant la grossesse, mais seul le récepteur CB2 est

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Cannabinoide und Fruchtbarkeit exprimé dans le placenta. L’AEA et le 2-AG jouent un rôle dans le processus d’implantation de l’embryon, dans le développement fœtal et dans le développement du placenta [2, 6]. En effet, Schmid et al. [8] décrivent que chez une souris portante, la concentration d’AEA est moins élevée dans le site d’implantation de l’embryon que partout ailleurs dans l’utérus, ce qui suggère qu’une haute concentration d’AEA inhiberait la prolifération trophoblastique et ainsi la formation du placenta.

est un véritable perturbateur endocrinien qui inhibe l’ovulation et augmente le risque de fausses couches. Il perturbe également la spermatogenèse et la mobilité des spermatozoïdes.

Il est donc crucial de mieux comprendre les effets moléculaires de l’anandamide, du 2-arachidonoylglycérol et des autres ligands du système cannabinoïde sur la fertilité afin de mieux appréhender les difficultés rencontrées par de nombreux couples en âge de procréer.

En conclusion

Correspondance: Fanny.Zufferey@hopitalvs.ch

Les cannabinoïdes endogènes et exogènes agissent sur les mêmes récepteurs. En plus d’être exprimés dans le système nerveux central, les récepteurs aux cannabinoïdes sont également présents dans le système reproducteur, et plus spécifiquement dans les spermatozoïdes, l’utérus et l’embryon. De ce fait, les endocannabinoïdes sont impliqués dans la régulation de nombreux aspects de la fertilité tels que la spermatogenèse, la fertilisation, l’implantation embryonnaire et le développement fœtal et placentaire. Leur action physiologique nécessite en outre un contrôle précis de leurs concentrations locales.

Les effets du cannabis sur la fertilité ont été largement démontrés: le THC

Das bekannteste Cannabinoid ist das Tetrahydrocannabinol (THC). Die Wirkung dieser Substanz auf die Gesundheit wurde in zahlreichen Studien untersucht.

Dabei wurden – ausser den kognitiven und physiologischen Auswirkungen – die negativen, Frauen ebenso wie Männer betreffenden Folgen von Cannabiskonsum auf die Fruchtbarkeit nachgewiesen. Bei Frauen beeinträchtigt THC den Menstruationszyklus und die Ovulation, indem es die Konzentrationen von LH und FSH verändert. Zudem erhöht es das Risiko von Fehl- und Frühgeburten. Bei Männern wirkt sich THC negativ auf die Spermatogenese sowie die Beweglichkeit, Kapazitation und Akrosomreaktion des Spermiums aus. THC bindet an dieselben Rezeptoren wie jene endogenen Lipide, die Endocannabinoide genannt werden und eine wichtige Rolle bei der Regulierung zahlreicher Aspekte der Fruchtbarkeit spielen.

Références 1 Huestis MA. Cannabis (Marijuana) - Effects on human behavior and performance. Forensic Sci Rev. 2002;14:15.

2 Wang H, Dey SK, Maccarrone M. Jekyll and hyde: two faces of cannabinoid signaling in male and female fertility. Endocr Rev. 2006;27:427– 448.

3 Taylor AH, Ang C, Bell SC, Konje JC. The role of the endocannabinoid system in gametogenesis, implantation and early pregnancy. Hum Reprod Update. 2007;13:501– 513.

4 Kolodny RC, Masters WH, Kolodner RM, Toro G. Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marihuana use. N Engl J Med. 1974;290:872– 874.

5 Hall W, Solowij N. Adverse effects of cannabis.

Lancet. 1998;352:1611–1616.

6 Maccarrone M, Finazzi-Agro A. The endocannabinoid system, anandamide and the regulation of mammalian cell apoptosis. Cell Death Differ. 2003;10:946 – 955.

7 Schuel H, Burkman LJ, Lippes J, Crickard K, Mahony MC, Giuffrida A et al. Evidence that anandamide-signaling regulates human sperm functions required for fertilization. Mol Reprod Dev. 2002b;63: 376 – 387.

8 Schmid PC, PAria BC, Krebsbach RJ, Schmid HH, Dey SK. Changes in anandamide levels in mouse uterus are associated with uterine receptivity for embryo implantation. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:4188 – 4192.

Abréviations

Figure 1: Système endocannabinoïde du spermatozoïde (inspiré de [2]).

Formation de l’AEA par la N-acylphosphatidyléthanolamine phospholipase D (NAPE-PLD).

Transport par le transporteur membranaire de l’AEA (AMT).

Action de l’AEA sur les récepteurs CB1 et TRPV1.

Hydrolyse de l’AEA par la FAAH en acide arachidonique (AA) et éthanolamine (EtNH2).

2-AG 2-arachidonoylglycérol AEA anandamide AMT transporteur membranaire de l’AEA CB cannabinoïdes CB1 récepteur cannabinoïde de type 1 CB2 récepteur cannabinoïde de type 2 EtNH2 éthanolamine FAAH fatty acid amide hydrolase FSH hormone folliculostimulante LH hormone lutéinisante NAPE-PLD N-acylphosphatidyléthanolamine

phospholipase D THC Δ-9-tétrahydrocannabinol TRPV1 récepteur vanilloïde de type 1

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Michael Morris 1

Non-invasive prenatal screening for trisomy in maternal blood (NIPT): is it fulfilling its promise?

Conception is imperfect. Many human embryos have an abnormal chromosomal constitution (aneuploidy) and are lost to early abortion. Embryos with trisomy 21 (T21) and also T18, T13 and sex chromosome aneuploidy have a high chance of ongoing pregnancy and live birth. T21 causes Down syndrome, T18 and T13 the lethal Edwards and Patau syndromes; sex chromosome aneuploidies (SCA) are associated with conditions that are generally much less severe and that may even go undetected throughout life. The risk of having an aneuploid foetus is affected by maternal age, increasingly rapidly after 32 years.

Elective prenatal testing for aneuploidy has been a feature of healthcare for decades. Invasive testing and karyotyping permits “gold-standard” diagnosis, accurate to 99% or higher.

However, the risk of procedure-related pregnancy loss, generally cited as 0,5%, discourages its use in all but high-risk pregnancies. Prenatal screening is therefore used to identify highrisk pregnancies for invasive diagnosis. The first-trimester combined test (1TT) determines the risks of T21, T18 and T13 via a combination of maternal serum testing (β-HCG and PAPPA), nuchal transparency and maternal age. 1TT is performed in the 11th–12th week of pregnancy; with a threshold of 1/380 the detection rate for T21 is 85% but the false-positive rate (FPR) is high at about 5% (specificity of 95%). Consequences of the low specificity are increased anxiety and many unnecessary invasive tests (in theory up to 4000 per year in Switzerland) with the associated risk of pregnancy loss.

sible by two advances: 1) the discovery

by Dennis Lo in 1997 of cell-free “fetal” DNA (actually of placental origin) in maternal plasma during pregnancy and 2) the rapid evolution of massively multiplex technologies for characterizing and quantifying DNA. Many tests are available but all share a basic work-flow: 1. Maternal blood is sampled and cfDNA is purified from plasma.

2. cfDNA fragments (mostly maternal, plus the fetal fraction) are characterized by next-generation sequencing or by microarray, with other techniques on the horizon. Some tests target specific chromosomes whereas others analyse all chromosomes. The fetal fraction should be accurately quantified in all cases.

3. Bioinformatic analysis classifies each cfDNA molecule according to chromosome. Statistical analysis looks for significant over- or underrepresentation of target regions, ideally taking into account the fetal fraction.

What is NIPT? The presence in the maternal circulation of trophoblast cells was first described in 1893, but attempts to use circulating cells for non-invasive prenatal diagnosis were abandoned because cells persist from one pregnancy to the next and because cell recovery is unreliable. The current revolution in NIPT – non-invasive prenatal testing by analysis of cell-free DNA (cfDNA) from maternal blood – was made pos1 Dr Michael Morris, Director, Department of Molecular Diagnostics, synlab SUISSE

Accuracy The aims of NIPT are to improve the sensitivity to detect a higher proportion of affected foetuses, and to increase the specificity to reduce falsepositive results, lowering anxiety and the number of invasive tests.

NIPT is an excellent screening test for T21 (Table). The sensitivity is close to that of karyotyping and false-negative results should be extremely rare, while the very high specificity also reduces the FPR to less than 1 per 1000 tests.

To illustrate the value of such accuracy,

if all 85 000 annual Swiss pregnancies were tested for T21, only 1 or 2 T21 pregnancies would be missed (15–20 with 1TT) and just 75 normal pregnancies would receive false-positive results (3400 for 1TT). NIPT is also a good screening test for T18 and T13 but as the Table shows, 1TT actually has a better detection rate and FPR. The performance for SCA is good but there are important reserves: firstly, it is debatable whether it is appropriate to offer screening for SCA given their low clinical impact; secondly, NIPT can incidentally reveal SCA in mothers (often in mosaic); thirdly, testing for SCA reveals fetal sex, which should not be communicated before the 12th week of pregnancy (except when required diagnostically). Some tests also offer screening for microdeletions but there is little published data on performance.

Wapner et al. reported detection of 5/6 affected pregnancies for a FPR of 1,2% with a PPV of only about 4%.

Limitations For the gynaecologist, positive and negative predictive values (PPV, NPV) are more important than sensitivity and specificity. PPV represents the proportion of “positive” results that are true and is a function of the specificity of the test and the prevalence of the condition; the rarer the condition or the lower the specificity, the lower the PPV. The Table shows that even in the best case only 9/10 “positive” NIPT results are correct (in all six scenarios the negative predictive value (NPV) was ≥99,9%). These PPVs highlight two key limitations of NIPT:

ate to offer screening for SCA given their low clinical impact; secondly, NIPT can incidentally reveal SCA rs (often P I Pin E Tmosaic); T E – S W I Sthirdly, S L A B O Rtesting AT O R Y for M E DSCA I C I N Ereveals | WWW. Sfetal U L M .sex, C H which N R . 4 |should A U G U S not T 2 0 1be 6 communicated th e 12 week of pregnancy (except when required diagnostically). Some tests also offer screening for etions but there is little published data on performance. Wapner et al. reported detection of Le5/6 dépistage pregnancies for a FPR of 1.2% with a PPV of only about 4%.

Analytical accuracy DR FPR ~ 90% 4,0% ~ 95% +0,1%

Diagnostic accuracy PPV-HR* PPV-LR* 20% 2% 5% 1%

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prénatal non invasif de la trisomie dans le sang maternel (NIPT): a-t-il rempli sa promesse?

Le test combiné du premier trimestre (1TT) pour le dépistage de trisomie 21, 18 et 13 est un élément clé du suivi des grossesses mais reste limité par sa sensibilité NIPT T21 ≥ 99,2% 0,09% 92% 53% faible (85 – 90% pour la T21) et le taux élevé de faux T18 ≥ 96.3% 0,12% 63% 22% positifs (4 – 5%). Les fournisseurs NIPT promettent une T13 ≥ 91,0% 0,13% 43% 13% meilleure performance; est-ce confirmé dans la réalité?

SCA ≥ 90–94% 0,23% 68% 47% Pour la T21, le NIPT s’est montré extrêmement exact,

Table: Performance of first-trimester combined testing (1TT) and NIPT, for multiple avec une sensibilité >99% et moins de 1/1000 résulproviders between 2011 and 2015 (after Gil et al. 2015, Morris & Meyer-Kleine 2014).

Table. Performance of first-trimester combined testing (1TT) and NIPT, for multiple tats faux-positifs. La performance pour T18 et T13 est DR = detection rate (sensitivity); FPR = false-positive rate (1-specificity); SCA = sex-chroproviders between 2011-2015 (after Gil et al 2015, Morris & Meyer-Kleine 2014). mosome aneuploidy. *PPV = positive predictive value, calculated according to the folbonne mais pas au même niveau que le 1TT. La VPP DR=detection rate (sensitivity); FPR=false-positive rate (1-specificity); SCA=sexlowing prevalences: HR (high risk): T21 1/100, T18 1/500, T13 1/1000, SCA 1/200. LR est un élément clé des tests de dépistage et nous chromosome aneuploidy. *PPV=positive predictive value, calculated according to the (low risk): T21 1/1000, T18 1/3000, T13 1/5000, SCA 1/2000. The figures concern only montre que 1) l’exactitude du NIPT est moins bonne following prevalences: HR (high risk): T21 1/100, T18 1/500, T13 1/1000, SCA 1/200. LR successful NIPT tests; the failure rate has not been included. (low risk): T21 1/1000, T18 1/3000, T13 1/5000, SCA 1/2000. The figures concern only dans les grossesses à bas risque et 2) chaque résultat successful NIPT tests; the failure rate has not been included. «positif» de NIPT doit être confirmé par un test diag1. NIPT is not diagnostic but a screen- including microdeletions, but this is nostique. Ces éléments essentiels doivent être claireing test with a PPV less than 100%; not justifiable scientifically until speciment communiqués aux médecins et aux patientes. all “positive” results must be con- ficity is improved and clinical data is Enfin les échecs de NIPT restent toujours un problème, ons firmed before considering interrup- available. ce qui augmente le stress des patientes et diminue le ynaecologist, positive and negative predictive values (PPV, NPV) are more important than sensitivity tion of pregnancy.

Switzerland is the first European countaux effectif de détection d’aneuploïdie.

2. The prior riskthe of proportion the pregnancy af- try to reimburse NIPT viaand basic ificity. PPV represents of “positive” results that are true is health a function of the fects the clinical accuracy: NIPT is insurance, provisional to restrictions y of the test and the prevalence of the condition; the rarer the condition or the lower the specificity, significantly less accurate in low- including: singleton pregnancy; from r the PPV. The Table shows that even in the best case only 9/10 “positive” NIPT results are correct (in risk situations than in high-risk 12th week; after 1TT; risk for T21, 18 enarios the negative predictive value (NPV) was ≥99.9%). These PPVs highlight two key limitations of

1TT

T21 T13, T18

or 13 ≥1/1000 (see OPAS/KLV/OPRe Art. 13, let. bter). Conditions for reimMany NIPT tests have been clinically bursement will be reevaluated in 2017.

NIPT is not diagnostic but a screening test with a PPV less than 100%; all “positive” results must be validated only in high-risk groups and Experience tells us that many pregconfirmed before considering interruption of pregnancy. in such cases performance figures nant women opt for NIPT at their own The prior risk of the pregnancy affects the clinical accuracy: NIPT is significantly less accurate in lowexpense. should be treated with caution. risk situations than in high-risk ones.

NIPT is also susceptible to test fail- There are essentially three future sceure. The rate varies from 1 to 10% (up narios for clinical implementation: PT tests have been clinically validated only in high-risk groups and in such cases performance figures to 17% for SCA) and depends on the 1. NIPT for all pregnancies would offer e treated with caution. early reassurance or diagnosis, but test used, the fetal fraction and prestopping 1TT would reduce the overanalytical variables. Test failures are so susceptible to test failure. The rate varies from 1 to 10% (up to 17% for SCA) and depends on the all detection rate of fetal anomalies. more common in aneuploid pregnand, the fetal fraction and preanalytical variables. Test failures are more common in aneuploid NIPT following 1TT (the current cies and reduce the real-world detec- 2. ies and tion reduce real-world detection There a debate about Swiss option) has is high accuracy and whether to ratethe of aneuploidy.

There is arate de- of aneuploidy. failures bate as “screen-positive” this will need to be resolved cost, before relying on NIPT as a primary reasonable with the detriment about whether toand consider failures method (Norton et al 2016). of slight delay. as “screen-positive” and this will need References to be resolved before relying on NIPT 3. Simultaneous NIPT and 1TT would ts have as been clinically screening validated method for twin (Norpregnancies but published is limited.

The test failure Allyse, Chandrasekharan. “Too much, too soon? provide the mostdata accurate and eara primary Commercial provision of noninvasive prenatal gher and it is prudent to assume that accuracy will be lower than for singleton pregnancies. There is liest testing, at a higher cost. ton et al. 2016). screening for subchromosomal abnormalities published data for triplet pregnancies or vanishing twins, and the use of NIPT is not recommended. and beyond”. Genet Med 2015 17:958 – 961.

Some tests have been clinically valiGil et al. “Analysis of cell-free DNA in maternal dated for twin pregnancies but pub- It will also be necessary to define the blood in screening for fetal aneuploidies: uplished data is limited. The test fail- screening targets (only T21?, T18, T13, dated meta-analysis”. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:249 –266. ure rate is higher and it is prudent to SCA, microdeletions?) on objective Morris, Meyer-Kleine. «Wie verlässlich ist der assume that accuracy will be lower medical, scientific and ethical grounds Nachweis fetaler Trisomien aus mütterlithan for singleton pregnancies. There and also to include “safety net” feachem Blut?» gynäkologie + geburtshilfe 2014; 19:22– 27. is very little published data for triplet tures for exceptional situations which Norton et al. “Cell-free DNA vs sequential screenpregnancies or vanishing twins, and are currently unfairly disadvantaged, ing for the detection of fetal chromosomal abnormalities”. Am J Obstet Gynecol 2016. for example twin pregnancies, women the use of NIPT is not recommended.

Quezada et al. “Screening for trisomies 21, 18 who did not undergo first-trimester and 13 by cell-free DNA analysis of materImplementation, present and screening, or women with particularly nal blood at 10 –11 weeks’ gestation and the combined test at 11–13 weeks”. Ultrasound future high-risk pregnancies who do not want Obstet Gynecol 2015;45:36 – 41.

NIPT is not diagnostic but has an im- to wait for their screening test.

Wapner et al. “Expanding the scope of noninvaportant role to play in screening, at sive prenatal testing: detection of fetal microCorrespondence: deletion syndromes”. Am J Obstet Gynecol. least for T21. In the future its value will Michael.Morris@synlab.com 2015 Mar;212(3):332.e1– 9. certainly extend to other aneuploidies ones.

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Leoni Matt, Olav Lapaire 1

Prognostische Merkmale der Präeklampsie Präeklampsie (PE) betrifft als eine der Hauptursachen für mütterliche und neonatale Sterblichkeit ca. 3 bis 8% aller schwangeren Frauen. Grundsätzlich charakterisiert durch Hypertonie und Proteinurie sind die Symptome und Befunde dieser schwangerschaftsspezifischen Erkrankung variabel und unspezifisch.

Nachdem das Verständnis über die Imbalance von angiogenen und antiangiogenen Faktoren in der Pathogenese der PE zugenommen hat, berichten jüngere Arbeiten detailliert über die übermässige Produktion des plazentaren soluble fms-like Tyrosinkinase-1-Rezeptors (sFlt-1), eines Antagonisten des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), und erniedrigte Konzentrationen des Placental Growth Factor (PlGF). Die Berechnung des sFlt-1/ PlGF-Quotienten kann als prognostisches Merkmal dienen, wurde bislang jedoch nicht als Screening-Test evaluiert. Trotz vielversprechenden Ergebnissen von Arbeiten zum sFlt-1/ PlGF-Quotienten und den relativ tiefen Kosten der ELISA assays fehlt die Implementierung der Verwendung von sFlt-1, PlGF oder des Quotienten in offiziellen Leitlinien. Was die Entwicklung von neuen Biomarkern zur frühen Detektion der PE angeht, steht weiterhin primär das Aufdecken der Details der die Krankheit initiierenden plazentaren Problematik im Vordergrund.

Zeitpunkt des Auftretens, Verlauf Der Zeitpunkt des Auftretens und der Verlauf der Präeklampsie (PE) reichen von der oft schweren und rasch progressiven frühen PE (vor 34 Schwangerschaftswochen) hin zur Spätmanifestation der Erkrankung rund um den Entbindungstermin. Bis zu drei Wochen postpartal muss man bei entsprechenden Hinweisen an eine PE denken. Unbehandelt sind die Verläufe fulminant mit epilepsieähnlichen Krampfanfällen. Komplikationen, die die Mütter betreffen, sind neben der 1 Dr. Leoni Matt und PD Dr. Olav Lapaire, Universitätsspital Basel, Frauenklinik, Basel, Schweiz

Eklampsie auch Gerinnungsstörungen, intrazerebrale Blutungen, Nierenfunktionsstörungen, Lungenödem sowie das HELLP-Syndrom mit Leberschädigung, Hämolyse und Thrombozytopenie. Die möglichen Komplikationen auf fetaler Seite liegen vor allem im Bereich der intrauterinen Wachstumsretardierung bis hin zum intrauterinen Fruchttod. Vor allem in Entwicklungsländern zeigt sich das Krankheitsbild nicht selten fatal mit Mortalitätsraten von bis zu 15%.

Diagnostische Schwierigkeiten Die klinische Präsentation und die Manifestationen der PE sind manchmal nicht auf Anhieb eindeutig dieser Erkrankung zuzuordnen und können verwirrend sein. Weiter ist die Messung und Quantifizierung der Proteinurie relativ unpräzise. Basierend auf Hypertonie und Proteinurie erreichen wir einen positiven prädiktiven Wert von ca. 30% für die Prognose PE-bedingter unerwünschter Outcomes. Zweifellos reichen also unsere herkömmlichen diagnostischen Standards nicht aus, um die PE und deren Diagnostik in ihrer gesamten Komplexität zu erfassen.

Aufgrund dieser Schwierigkeiten in der korrekten Befundung unterstützen aktuellste Leitlinien auch die Diagnose der PE anhand der Hypertonie und gleichzeitiger Hinweise für maternale Organdysfunktionen, unabhängig von einer Proteinurie.

Betreffend Pathophysiologie postulieren die Hypothesen, dass die PE ihren Ursprung in einer gestörten Trophoblastinvasion in die mütterlichen Spiralarterien hat, also plazentarer Herkunft ist. Die verringerte Trophoblastinvasion mit unzureichendem Umbau der maternalen Spiralarterien und

konsekutiver plazentarer Perfusionsstörung führt schlussendlich zu einer generalisierten Endotheldysfunktion der maternalen Gefässe.

Einen wichtigen Teil zum Verständnis der Pathophysiologie beigetragen hat schliesslich die Unterteilung der PE in eine frühe (<34 Schwangerschaftswochen) und eine späte Form (>34 Schwangerschaftswochen). So scheint bei der oft fulminant verlaufenden earlyonset PE, die insgesamt etwa 20% aller Fälle ausmacht, die fetoplazentare Entität mit einer wesentlich gestörten Trophoblastinvasion in die Spiralarterien der hauptsächliche ätiologische Faktor zu sein. Messbar werden in diesen Fällen folglich erhöhte Widerstände in den maternalen Arteriae uterinae, oft kombiniert mit einer fetalen Wachstumsretardierung.

Bei der späten PE mit häufig milderer Ausprägung der klinischen Zeichen ist diese Theorie jedoch in Frage zu stellen. Hier scheint eine grundsätzlich fehlerhafte Differenzierung der Trophoblastzellen bedeutungsvoll zu sein. Die Messungen des kindlichen Wachstums und auch die fetomaternale Dopplersonographie liegen in diesen Fällen oft länger im Normbereich.

Im Fall einer sich entwickelnden PE ist der lösliche VEGF-Rezeptor (sFlt1) in erhöhten Konzentrationen vorhanden. Dies führt zu deutlich erniedrigten Serumspiegeln der angiogenen Wachstumsfaktoren VEGF und PlGF. Die erhöhte sFlt-1/PlGF-Ratio wird vor allem ab der zweiten Schwangerschaftshälfte messbar, nicht nur bei Patientinnen mit einer bestätigten PE, sondern auch bei Frauen mit intrauterin wachstumsretardierten Kindern oder intrauterinem Fruchttod.

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Facteurs pronostiques de la pré-éclampsie Es konnte nachgewiesen werden, dass die gestörte Balance der angiogenen und antiangiogenen Faktoren bei der early-onset Präeklampsie stärker ausgeprägt ist im Vergleich zu Schwangeren mit Komplikationen, die erst nach der 34. SSW einsetzen. Ausserdem besteht eine Korrelation zwischen der Ausprägung der Imbalance und der Schwere der klinischen Erkrankung.

Die Veränderungen der angiogenen Faktoren lassen sich bereits vor dem Einsetzen der klinischen Symptome und somit vor der klinischen Manifestation der Erkrankung nachweisen.

Ausblick

Die genauen Details, die die Entwicklung einer PE bereits im ersten Trimester initiieren, sind nicht lückenlos bekannt. Somit ist es derzeit unklar, ob und welche weiteren Biomarker hilfreich für die Diagnostik der PE sein könnten und mit welcher Strategie diese selektioniert und schliesslich detektiert werden können. Weiter unterschieden werden müsste wohl zwischen den beiden Formen der PE; ein früh durchgeführter Test zwischen der 11. und 13. SSW und additiv eine Testung, mit der zwischen der 30. und 33.

SSW die Late-onset-Form detektiert Zwei Gruppen werden kann. Die späte Testung mit Grundsätzlich lassen sich aus der Li- dem sFlt-1/PlGF-Quotienten würde mit teratur mögliche Anwendungen des einer Falsch-positiv-Rate von ca. 5% sFlt-1/PlGF-Quotienten für zwei ver- praktisch alle Late-onset-Präeklampschiedene Gruppen von Schwangeren sien aufdecken. Diese machen mit ca. ableiten: Frauen mit Anzeichen und 80% den Grossteil aller Präeklampsien Symptomen für eine PE und asymp- aus. tomatische Frauen mit hohem Risiko für die Entwicklung einer PE. Dabei Korrespondenz: Leoni.Matt@usb.ch schliesst ein sFlt-1/PlGF-Quotient < 38 unabhängig vom Gestationsalter eine PE für mindestens eine Woche aus.

Ans Gestationsalter angepasste Cutoffs des sFlt-1/PlGF-Quotienten von > 85 (20 + 0 bis 33 + 6 Wochen) und > 110 (34 + 0 Wochen bis zur Geburt) sind hingegen stark suggestiv für eine PE. In diesen Fällen kann eine Verlaufsmessung nach zwei bis vier Tagen sinnvoll sein.

Bei Frauen, die asymptomatisch sind, jedoch aufgrund ihrer Anamnese oder pathologischer Doppler der Arteriae uterinae als Hochrisiko-Schwangere eingestuft werden, kann die BestimReferenzen mung des sFlt-1/PlGF-Quotienten in – Implementierung des sFlt-1/PlGF-Quotiender 24. bis 26. SSW vorgenommen ten für die Prädiktion und Diagnose einer werden. Die Nutzung des Quotienten Präeklampsie bei Einlingsschwangerschaften: kann hier helfen, das Management ein Leitfaden für die klinische Praxis, Internationale Konsensusgruppe zum Einsatz des sFlt-/ durch eine verbesserte Überwachung PlGF-Quotienten in der Schwangerschaft, Ulzu optimieren, ggf. eine Lungenreitrasound Obstet Gynecol 2015;45:241– 246, online veröffentlicht in der Wiley Online Lifung einzuleiten, die Verlegung der Pabrary (wileyonlinelibrary.com), Ausgabedatum: tientin an ein Zentrum zu planen oder 10.1002/uog.14799. eine interdisziplinäre Planung der Ge– Biomarker development for presymptomatic molecular diagnosis of preeclampsia: feasible, burt vorzunehmen. Entscheidungen useful or even unnecessary? Sinuhe Hahn, über eine notwendige Entbindung als Olav Lapaire and Nandor Gabor Than3, Expert schlussendlich einzige kurative TheRev. Mol. Diagn. 15(5), 617– 629 (2015) a.

– Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for rapie werden natürlich nie allein auf prediction and diagnosis of pre-eclampsia in Biomarkern basieren, sondern müssen singleton pregnancy: implications for clinical practice, Opinion, Ultrasound Obstet Gyneimmer im Zusammenhang mit bereits col 2015;45:241–246, Published online in Wietablierten diagnostischen Verfahren ley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: und klinischer Präsentation getroffen 10.1002/uog.14799. werden.

Suite à une meilleure compréhension du déséquilibre entre facteurs angiogéniques et anti-angiogéniques dans la pathogenèse de la pré-éclampsie (PE), de travaux de recherche plus récents font état en détail de la surproduction du récepteur soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) d’origine placentaire, un antagoniste du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF), et de la diminution des concentrations du facteur de croissance placentaire (PlGF). Le calcul du ratio sFlt-1/PlGF peut servir de marqueur pronostique, mais il n’a jusqu’à présent pas été évalué comme test de dépistage. Malgré les résultats prometteurs de travaux réalisés sur le ratio sFlt-1/PlGF et les coûts relativement faibles des tests ELISA, le recours à l’utilisation du sFlt-1, du PlGF ou du ratio sFlt-1/PlGF n’est actuellement pas inclus dans les directives officielles. En ce qui concerne le développement de nouveaux biomarqueurs pour la détection précoce de la PE, la mise en évidence, en premier lieu, des détails de la problématique placentaire à l’origine de la maladie se trouve encore et toujours au premier plan.

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Stephan Hill 1

5. Gesundheitspolitische Tagung der SULM:

Nutzen der Labormedizin Die jährliche gesundheitspolitische Tagung der SULM fand im Juni im Rahmen des Swiss MedLabKongresses in Bern statt. Das Ziel der Tagung lautete, Vertreterinnen und Vertretern der schweizerischen Labormedizin die Möglichkeit zu bieten, sich einerseits inhaltlich mit dem Thema «Nutzen der Labormedizin» auseinanderzusetzen und andererseits die Aussensicht wesentlicher Anspruchsgruppen – wie u.a. der Politik – auf die Labormedizin und ihren Nutzen reflektieren zu können.

Um die Innovation zu begünstigen, hält er Experimente mit neuen Technologien und Anwendungen für essenziell.

Das Inputreferat von Stephan Sigrist (W.I.R.E. Think Tank) war ein feuriger Einstieg mit dem Titel «Hacking Healthcare». Der Referent leistete ganze Arbeit, wenn es darum ging, die mögliche Zukunft im Umfeld der Labormedizin darzustellen. Dabei ging er vor allem von einem enormen Informationstechnologie-getriebenen Wandel aus. Er zeigte unter anderem gewisse Risiken wie die Entpersonalisierung durch den blinden Glauben an Messbarkeit auf. Dies manifestiere

Zentral ist für ihn, dass die … zunehmende Digitalisierung die Transparenz im Gesundheitswesen erhöht. sich teilweise schon heute durch den aktuellen Boom der Fitnesstracker.

Diese stünden technologisch erst an ihrem Anfang und die Entwicklung werde hier noch viel bringen. Für den Referenten ist es wichtig, dass wir die Gesamtzusammenhänge klar ersehen: Wo ist die zunehmende Digitalisierung ein Hilfsmittel und wo befähigt sie deren Benutzer? Zentral ist für ihn, dass die anstehenden Innovationen sich auf die Menschen ausrichten und dass die zunehmende Digitalisierung die Transparenz im Gesundheitswesen erhöht.

1 Dr. Stephan Hill, Geschäftsführer der SULM

Andreas Faller (Geschäftsführer des Bündnisses für ein freiheitliches Gesundheitswesen) legte in seinem Referat dar, welche für ihn die wesentlichen Kriterien für ein freiheitliches Gesundheitswesen sind. Davon wollen wir hier die Wahlfreiheit und eine vermehrte Übernahme von Verantwortung hervorheben. Dem Referenten war es wichtig, zu betonen, dass ein freiheitliches Gesundheitswesen nur mit einer Stärkung der Eigenverantwortung der Akteure und ihrer Bereitschaft, den sicheren Hafen der aktuellen Regulierung zu verlassen, einhergehen kann.

Für die Labormedizin hielt er fest, dass die aktuellen Mechanismen der Preisfestsetzung in der Labormedizin etatistisch und wettbewerbsfeindlich sind und durch einen grossen Mangel an Rechtsstaatlichkeit wegen fehlender Rechtsmittel gekennzeichnet seien.

In der Summe forderte er, dass die Analyseliste in einen Verhandlungstarif umgewandelt werde, bei dem die entsprechenden Rechtsmittel zu definieren seien. Dies bringe der Labormedizin die gewünschte Tarifautonomie, Rechtsstaatlichkeit und eine erhöhte Innovationsfreundlichkeit.

Dr. med. Christoph Bosshart (Vizepräsident der FMH) berichtete ausführlich vom Massnahmenkatalog gegen Overuse, welchen die schweizerische Akademie für Qualität in der Medizin SAQM entwickelt hat. Es sei nun an den einzelnen Fachgesellschaften der FMH, diese Grundlagenarbeit in die jeweilige Praxis der Fachgesellschaften einzubringen.

Jean-François Steiert (Nationalrat, Mitglied der nationalrätlichen Kommission für Soziale Sicherheit und Gesundheit) sprach sich für die Anwendung der WZW-Kriterien (Wirksamkeit-Zweckmässigkeit-Wirtschaftlichkeit) und die Einführung des HTAVerfahrens aus. Mittels HTA liessen sich gute Guidelines entwickeln, welche entweder obligatorisch und damit verpflichtend sein könnten oder nicht obligatorisch. Er selber habe eine Präferenz für die letztere Gruppe. Diese Guidelines seien zwischen den wesentlichen Stakeholdern gemeinsam zu definieren, wobei es auch gelte, Patienten und Versicherte einzubeziehen. Er redete der labormedizinischen Bran-

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che ins Gewissen, dass sie selber nicht auf dem Radar der Gesundheitspolitik erscheine, da sie kein grosses Kostengewicht in der Gesundheitspolitik aufweise und ein selbst gewähltes Schattendasein friste. Das könne für künftige Tarifanpassungen bedeuten, dass diese scheinbar problemlos nach unten Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. h.c. korrigiert werden könnten …

Hans-Florian Zeilhofer (Chefarzt Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsspital Basel) sprach zum Nutzen der Innovation für die Labormedizin. Dabei berichtete er von verschiedenen Innovationen, welche in der Praxis entwickelt worden sind und die von der Industrie teilweise mit der Begründung, die vorgeschlagenen VerDr. med. Andreas Weigand (Deut- fahren seien zu kostengünstig, nicht sches Krankenhausinstitut) präsen- aufgenommen und nicht weiterentwitierte die Ergebnisse einer gross ange- ckelt worden seien. Nicht zuletzt auflegten Studie in Deutschland zur Be- grund dieser Frustrationen hat er sich deutung der Labore für die Spitäler. entschieden, mit Partnern einen Fonds Er zeigte auf, dass Labore durch eine zu gründen, aus welchem solche innogute Anamnese zu einer effektiven Be- vativen Ansätze finanziert und bis zur handlungssteuerung sehr viel zu Effi- Marktreife gebracht werden sollen. zienz in einem Krankenhaus beisteuern können. Er erläuterte auch, wie dem Kostendruck aus den DRG nur mit grossen Laboren begegnet werden könne. Auch wies er darauf hin, dass kleinere Labore teilweise Qualitätsprobleme bei selteneren Analysen aufweisen könnten.

Prof. Dr. med. Andreas Huber (Chefarzt Institut für Labormedizin, Aarau) legte das Schwergewicht seiner Ausführungen auf konkrete Beispiele von aktuellen Outcome-Endpunkte-Messungen. Es war eindrücklich, diese spannenden Beispiele aufgezeigt zu bekommen.

Sie sind als Download auf der Webseite der SULM dokumentiert [1]. Bei Biomarkern ortete er ein grosses Potential für die Zukunft. Es gelte, die wesentlichen Anspruchsgruppen der Labormedizin über diese neuen Möglichkeiten aufzuklären. Die Industrie sei gefordert, für diese neuen Marker die geeigneten Tools und Software zu entwickeln.

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ten. Insbesondere die Aussensicht auf die Labormedizin in den Ausführungen von Andreas Faller und Jean-François Steiert hätten es verdient, dass sie eine breite Diskussion innerhalb der Branche ausgelöst hätten. Es geht hier um zentrale künftige Fragestel-

… die Aussensicht auf die Labormedizin … hätte es verdient, dass sie eine breite Diskussion innerhalb der Branche ausgelöst hätte. lungen um die künftigen Labortarife, welche die Zukunft der Laborstakeholder massgeblich beeinflussen werden. Wird das aktuell manifestierte Desinteresse in diesen Fragestellungen bestehen bleiben oder ist die an der Swiss MedLab vertretene Laborwelt bereit, sich in Zukunft für die Labormedizin – notabene auch im eigenen Interesse – inhaltlich wie politisch proaktiv und positiv zu engagieren?

Korrespondenz: Stephan.Hill@h-consulting.ch

In der anschliessenden Podiumsdiskussion kam unter anderem zur Sprache, wie die von Dr. Bosshart vorgetragenen Massnahmen gegen Opposition nun breiter in den medizinischen Alltag überführt werden könnten und sollen und wie die von Andreas Huber genannten Beispiele der Outcome-Messung vermehrt einzusetzen sind. Als Gemeinsamkeit aus verschiedenen Referaten kristallisierte sich heraus, dass die Referenten sich für die Pilotierung, Experimente und gescheite Rahmenbedingungen für die Einführung innovativer Verfahren und Analysen einsetzen.

Unter einem Dach, aber nicht an einem Tisch Als sehr bedauerlich ist zu bezeichnen, dass grosse Teile der Laborstakeholder sich für diesen gesundheitspolitischen Teil der Swiss MedLab nicht interessierten und durch Abwesenheit glänz-

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Link 1 www.sulm.ch/d/swissmedlab/handouts

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Swiss Medlab 2016, Wissenstransfer in Zahlen Lauftext-Einführung ((1900 Z inkl.

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Swiss MedLab Award 2016

Der Swiss MedLab Award 2016 wurde anlässlich des Swiss MedLabKongresses vom 13. bis 16. Juni 2016 in Bern an Dr. Mauro Imperiali verliehen.

Mauro Imperiali hat nach seinem Biologie-Diplomabschluss im 2007 an der ETH Zürich doktoriert und anschlies­ send die pluridisziMauro Imperiali plinäre FAMH Weiterbildung begonnen. Einen Teil dieser Weiterbildung absolvierte er an den Unispitälern von Zürich und Basel, doch die Mehrheit wurde in Tessin realisiert. Das Labormedizin-Departement von Ente Ospedaliero Cantonale (EOLAB) ermöglichte ihm den Abschluss der pluridisziplinären FAMHAusbildung im Jahr 2012. Seither arbeitet er als Laborleiter für EOLAB mit einem vielseitigen Aufgabenportfolio: Nebst der Arbeit als POCT-Koordinator ist er teilweise für die Bereiche Mikrobiologie, Gerinnung und Klinische Chemie zuständig. Dazu kommt die Beteiligung bei der Weiterbildung von MTA, Krankenpflegern und Ärzten. Nebst den eher wissenschaftlich gelagerten Aufgaben ist Mauro Imperiali auch für die EOLAB-Finanzabteilung und Logistik verantwortlich.

Als spitalübergreifendes Departement koordiniert EOLAB alle Laboratorien des Ente Ospedaliero Cantonale (EOC). Dies ist eine anspruchsvolle Tätigkeit, denn EOC besitzt acht Spitäler mit jeweils einem Labor. Mit 160 Mitarbeitern bietet EOLAB Analysen in klinischer Chemie, Human-Genetik, Hämatologie, Immunologie und Mikrobiologie. Vor etwa zwei Jahren wurden Spezialanalytiken wie Massenspektrometrie, Array-CGH und Thrombophilie implementiert.

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In den vergangenen Jahren konnte Mauro Imperiali an diversen Studien teilnehmen, deren Resultate als wissenschaftliche Artikel, als Poster oder im Rahmen einer «Oral Presentation» veröffentlicht wurden. Den «Swiss MedLab Award» 2016 gewannen Imperiali et al. (M. Imperiali1, G. Montagna2, S. Balestra1, C. Benagli1, P. Jelmini3, L. Giovanella4) mit einer Studie, die von EOLAB stark unterstützt wurde: «Improving the laboratory diagnosis of late onset hypogonadism (LOH)».

Die Diagnose von LOH beruht auf Patienten-Anamnese und laborbasierten Resultaten. Zurzeit basiert die LaborDefinition von LOH auf einem internationalen Cut-off von Gesamt-Testosteron.

Wenn die Patienten die klinisch relevanten Kriterien erfüllen (Libido-Verlust, erektile Dysfunktion, ErotischeGedanken-Reduktion) und die Testosteron-Konzentration < 11 nmol/l ist, kann eine Diagnose von LOH gemacht werden.

Es wurde aus einem Kollektiv von ca. 300 gesunden Probanden das Gesamt-Testosteron gemessen, und die Referenzwerte von 5 analytischen Plattformen wurden berechnet. Die Referenzwerte enthalten das Cut-off von 11 nmol/l, und man konnte signifikante Messunterschiede zwischen unterschiedlichen Geräten feststellen.

Je nach Gerät, zeigten zwischen 10% und 30% der Probanden Gesamt-Testosteron <11 nmol/l.

Somit konnte man zeigen, dass das Cut-off nicht die Messunterschiede zwischen Geräten berücksichtigt.

Departement of Laboratory Medicine (EOLAB), Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano (Switzerland) Department of Gynecology and Obstetrics, Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano (Switzerland) Centro di medicina di laboratorio Dr. Risch, Lugano (Switzerland) Departement of Nuclear Medicine and Thyroid Center, Oncology Institute of Southern Switerzland, Bellinzona (Switzerland)

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Abstract: Improving the laboratory diagnosis of late onset hypogonadism (LOH)

Late onset hypogonadism (LOH) is a clinical and biochemical syndrome defined as the presence of three sexual symptoms (decreased frequency of morning erection, decreased frequency of sexual thoughts and erectile dysfunction) combined with a total testosterone (T) < 11 nmol/l. The etiology of LOH is not completely understood and it is probably multifactorial.

The aim of this study was to provide age and methodspecific normal ranges for total T in healthy men. We used a carefully selected group of 300 eugonadal men, with no known history of depression, diabetes, hypertension or erectile dysfunction, to measure total T. We compared reference intervals among four different assays platforms (Architect i 1000 SR-Abbot®), UniCel DxI800-Beckman Coulter®), Cobas 6000-Roche®, Immulite-Siemens®) as well as the gold standard liquid chromatography / mass spectrometry (LC-MS 6490 Agilent Technologies®). Statistical analysis were performed with Analyse-it software. As expected, we found substantial differences in T level concentrations measured by different methods. Therefore we provided method-specific reference values. Surprisingly, all the calculated reference ranges included the cut-off of 11 nmol/l, which is currently adopted for the diagnosis of hypogonadism, and the lower limit was far below this level.

Consequently, a substantial proportion of healthy donors showed total T level below 11 nmol/l. International guidelines for the identification of LOH should consider the analytical variation among different platform. Waiting for standardisation/harmonisation of total testosterone assays, method-specific cut-off level must be provided and adopted to correctly identify LOH avoiding inappropriate testosterone substitution prescriptions.

Plattform-spezifisches Cut-off für die Definition von LOH ist zwingend nötig. Assay-Standardisierung ist natürlich sehr wünschenswert Korrespondenz: Mauro.Imperiali@eoc.ch

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Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei | Pour des informations concernant la soumission des textes veuillez contacter: pipette@wortbild.ch

E DAU M RC KA ETTIPOLNA C E

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AMH (Anti-MüllerHormon) in der Kinderwunschtherapie

Mikroskopisches Arbeiten mit Stammzellen

Für die Beratung und Planung eines IVF-Zyklus ist es vorteilhaft, eine Prognose bzgl. der Anzahl zu erwartender Eizellen (Quantität) als auch bezüglich deren Qualität treffen zu können.

Auf Basis zahlreicher Studien gilt AMH unter den möglichen Parameterkandidaten als aussagekräftigster quantitativer Marker und besitzt darüber hinaus prognostisches Potential hinsichtlich eines Schwangerschaftserfolges.

Der AMH-Spiegel korreliert signifikant mit der Anzahl gewinnbarer Eizellen nach hormoneller Stimulation mittels Gonadotropinen [1, 2, 3]

Die Sysmex Suisse AG freut sich, die neuen Modelle der EMBRYOS@FE von Euroclone S.p.A. vorzustellen.

Die für die Reproduktionsmedizin entwickelte Werkbank erfüllt die Normen nach EN 12469: 2000, ISO-Klasse 5 gemäss ISO 14644-1 / Class 100 und kann als mikrobiologische Sicherheitswerkbank nach Europäischer Norm betrieben werden. Bis zu zwei Mikroskope, ein LCD-Bildschirm sowie ein MicroCO2-Inkubator können ergonomisch in die Bench integriert werden.

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Neue vollautomatische Tests zur Diagnostik der Autoimmungastritis

EliA® Intrinsic Factor IgG und EliA® Parietal Cell IgG Eine Autoimmungastritis ist eine Entzündung des Magens, die charakterisiert ist durch das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen Parietalzellen (Belegzellen) sowie häufig auch gegen den Intrinsic-Faktor. Oft kann aufgrund des Vitamin B12 Mangels eine perniziöse Anämie festgestellt werden. Die Erkrankung kann über Jahrzehnte stumm verlaufen, meist sind jedoch Autoantikörper bereits in einem frühen Stadium nachweisbar. Die Die äusserst genaue Temperaturan- Autoimmungastritis ist nach Meinung steuerung der eingebauten Arbeitsflä- von Experten eine unterdiagnostizierte chen schützt Zellen und Embryonen Erkrankung (Coati I et al., 2015).

Elecsys® AMH wurde ausführlich eva- während des mikroskopischen Arbeiluiert [4, 5] Die hohe Präzision, die tens. Diese einzigartige Technologie umfangreiche Referenzbereichsermitt- mit der Möglichkeit einer passgenauen lung in einer multizentrischen klini- Ausstattung zum Produkt- und Persoschen Studie und die ausgezeichnete nenschutz führt auch zu einer grossen analytische Sensitivität unterstützen Nachfrage der EMBRYO@SAFE im das Labor bei der Erstellung und Über- Stammzellbereich. Euroclone hat sich mittlung valider, reproduzierbarer Be- deshalb entschlossen, eine zweite Profunde und den Arzt bei seinen medizi- duktlinie für die Handhabung von iPSnischen Entscheidungen im Rahmen Zellen mit dem Namen STEMS@FE der Kinderwunsch-Beratung bzw. IVF- auf den Markt zu bringen.

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Parietal Cell ab Juli 2016 verfügbar Zur labordiagnostischen Abklärung eiWeitere Informationen: ner Autoimmungastritis wird Thermo Roche Diagnostics (Schweiz) AG Fisher Scientific ab Juli 2016 zwei neue Industriestrasse 7 Laborparameter zur vollautomatischen 6343 Rotkreuz Sysmex Suisse AG Abarbeitung auf den Phadia® 250 GeräTödistrasse 50 Tel. 041 799 61 00 ten anbieten. Gerne informieren wir Sie 8810 Horgen E-Mail: info.rdch@roche.com über die Testeigenschaften und die kliTel. 044 718 38 38 www.roche-diagnostics.ch/de/amh Fax 044 718 38 39 nische Performance von EliA INF und E-Mail: info@sysmex.ch Referenzen: EliA PAR. Bitte schicken Sie eine kurze www.sysmex.ch 1 Elgindy EA et al.: Fertil Steril (2008); E-Mail an thomas.horn@thermofisher.

89(6):1670 –1676.

2 Nakhuda GS et al.: Reprod Biomed Online com und wir senden Ihnen die entspre(2007);14(4):450 – 454. chenden Informationen umgehend zu.

3 Hazout A et al.: Fertil Steril (2004); 82(5):1323 –1329.

4 Gassner D et al.: Clin Chem Lab Med (2014); 52(8):1143 –1152.

5 Klemt V et al.: Jahrestagung ESHRE, Juli 2014, München: Poster.

Weitere Informationen:

Phadia AG Thermo Fisher Scientifc Sennweidstrasse 46 6312 Steinhausen Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung | La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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Roman Fried 1

Praxislabor: Auswertung der Ringversuche Ringversuche zur externen Qualitätskontrolle sind ein Werkzeug zur Verbesserung der Qualität im Praxislabor. Damit lassen sich Probleme oder Fehler aufdecken, bevor Patienten zu Schaden kommen. Die Qualitätskontrollzentren versenden dazu Proben, die sich bei der Analyse möglichst gleich verhalten wie Patientenproben. Bei der Wahl der Proben wird darauf geachtet, dass regelmässig pathologische Proben zum Einsatz kommen, um den ganzen Messbereich der Analytik zu überwachen.

Seit Anfang 2016 gibt es neue Empfehlungen für das Vorgehen bei ungenügenden Ringversuchsresultaten.

Auf qualab.ch finden Sie unter externer Qualitätskontrolle neu ein Kapitel «Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP)».

Bei einer frischen Patientenprobe gilt in den meisten Fällen die Beziehung 0,3*Hb (in g/l) = Hk in %. Beim Betrieb jedes Hämatologie-Gerätes ist es wichtig, dass bei der Validation der Werte immer auf dieses Verhältnis geachtet wird.

Bei Ringversuchsproben, welche staUm die Fehlersuche im Praxislabor zu bilisierte Zellen enthalten, kann dievereinfachen, bietet der Verein für me- ses Verhältnis leicht verändert sein. Im dizinische Qualitätskontrolle auf seiner folgenden Beispiel ist die Abweichung Homepage mqzh.ch unter Hilfsmittel aber viel zu gross. Dieses Gerät muss neu einen Musterabweichungsbericht unbedingt richtig justiert werden. mit vielen Tipps zur Fehlersuche an.

Um bei den Ringversuchen zu besteBeispiele von ungenügenden hen, muss das Labor eine Methode Ringversuchsresultaten verwenden, die präzise genug ist, um Der Verein für medizinische Qualitäts- innerhalb der QUALAB-Toleranzen zu kontrolle bietet zurzeit 82 verschie- messen. Als Faustregel gilt, der VK%, dene Ringversuchsproben mit 442 ver- welcher vom Hersteller angegeben schiedenen Analysen an. Unsere 4000 wird, sollte im Idealfall weniger als Teilnehmer messen pro Versand über ein Drittel der QUALAB-Toleranz be80 000 Werte. Davon liegen nur etwa tragen.

2,5% ausserhalb der von der QUALAB definierten Toleranzen.

Neue Anwendungen von Laboranalysen, wie beispielsweise die VerwenHämatologie-Automaten sind kom- dung des HbA1c für die Diagnose von plexe Analysensysteme, welche täg- Diabetes mellitus, führen dazu, dass lich kontrolliert und nach Angaben des die QUALAB engere Toleranzen vorHerstellers sorgfältig gewartet und ein- gibt. Diese Toleranzen gelten für alle gestellt werden müssen. Typische Pro- Analysensysteme, unabhängig vom bleme bei den Ringversuchen sind das Labortyp, und sind in einigen Fällen ungenügende Mischen der Probe sowie für ältere POCT-Geräte nur noch sehr die unsachgemässe Wartung der Ge- schwierig zu erreichen. räte. Wenn eine Probe vor der Analyse zu lange stehen bleibt, sedimentieren Erreicht ein Labor wie in Bild 3 die die Erythrozyten viel schneller als die notwendige Präzision nicht, bleibt nur Thrombozyten. Deshalb sind bei Bild der Ersatz durch ein moderneres Ge1 das Hämoglobin und die Leukozyten rät. Bei der Evaluation eines neuen Gezu hoch, während der Wert der Throm- rätes muss unbedingt darauf geachtet bozyten korrekt ist. werden, dass der VK% kleiner ist, als bei der beanstandeten Methode.

1 Dr. Roman Fried, Verein für medizinische Qualitätskontrolle, Inst. für klinische Chemie, UniversitätsSpital Zürich, 8091 Zürich, www.mqzh.ch

Aber nicht immer liegt der Fehler beim Analysensystem. Manchmal werden

Hämoglobin, Sysmex XP 300

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

Ihr Resultat Zielwert Bewertung

162.0 g/l 112.8 g/l Ausreisser

43.6% ± 9.0% 4.8

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

38.8% ± 9.0% 4.3

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

38.7% ± 25.0% 1.5

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

34.5% ± 25.0% 1.4

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

6.9% ± 25.0% 0.3

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

97.0 g/l 93.8 g/l sehr gut

3.5% ± 9.0% 0.4

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

21.0 % 25.1 % Ausreisser

-16% ± 9.0% -1.8

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

Hämatokrit, Sysmex XP 300

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

Ihr Resultat Zielwert Bewertung

41.2 % 29.7 % Ausreisser

Erythrozyten, Sysmex XP 300

-1.5

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-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

Ihr Resultat Zielwert Bewertung

4.98 T/l 3.59 T/l Ausreisser

Leukozyten, Sysmex XP 300

-1.5

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0.0

0.5

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Ihr Resultat Zielwert Bewertung

9.70 G/l 7.21 G/l ungenügend

Thrombozyten, Sysmex XP 300

-1.5

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0.5

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264.0 G/l 247.0 G/l sehr gut

Ihr Resultat Zielwert Bewertung

Bild 1: Probe nicht richtig gemischt.

Hämoglobin, Abx Micros

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0.0

0.5

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Ihr Resultat Zielwert Bewertung Hämatokrit, Abx Micros

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Ihr Resultat Zielwert Bewertung

Bild 2: Gerät nicht korrekt eingestellt.

I1 C-reaktives Protein CRP, NycoCard SingleTest-Plasma

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Ihr Resultat Zielwert Bewertung

60.0 mg/l 40.0 mg/l Ausreisser

50.0% ± 21.0% 2.4

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

Bild 3: Gerät zu wenig präzis.

Amylase, Reflotron

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1.5

Ihr Resultat Zielwert Bewertung

52 U/l 74 U/l Ausreisser

Bild 4: Pankreas-Amylase gemessen.

auch Zahlen, Proben oder Analysen verwechselt. Bei Bild 4 wurde Pankreas-Amylase gemessen, aber Amylase auf dem Protokollbogen angegeben.

Korrespondenz: Roman.Fried@usz.ch

-30% ± 18.0% -1.7

Abweichung QUALAB Toleranz Abw./Toleranz

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ED N EW UC SA T I O N

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NR. 4 | AUGUST 2016

Wissen können, dürfen, wollen?

Wissen können, dürfen, wollen?

Genetische Untersuchungen während der Schwangerschaft Autoren: Susanne Brauer, Jean-Daniel Strub, Barbara Bleisch, Christian Bolliger, Andrea Büchler, Isabel Filges, Peter Miny, Anna Sax, Sevgi Tercanli, Markus Zimmermann 452 S., vdf Hochschulverlag AG, ETH Zürich; 2016.

CHF 48.–, ISBN: 978-3-7281-3748-7

natalen Diagnostik und die medizinische Versorgung werdender Mütter auswirken könnten, analysiert ethische, rechtliche und ökonomische Fragen und formuliert Empfehlungen. Sie legt damit die Grundlage für die notwendige politische und gesellschaftliche Auseinandersetzung mit Fragen, die von höchster Aktualität sind.

Die neuen Methoden der Genomanalyse erlauben es, im Blut einer schwangeren Frau festzustellen, ob krankhafte genetische Abweichungen beim Embryo vorliegen. DaDie interdisziplinäre TA-SWISS-Stu- mit wird es vergleichsweise eindie «Wissen können, dürfen, wollen? fach, schon in einer frühen Phase Genetische Untersuchungen wäh- der Schwangerschaft Aussagen über rend der Schwangerschaft» schätzt Chromosomen-Anomalien und weidie Chancen und Risiken von vor- tere genetische Merkmale des Ungeburtlichen genetischen Untersu- geborenen zu erhalten. Die seit wechungen ab, zeigt auf, wie sich die nigen Jahren erhältlichen nicht-inneuen Tests auf die Zukunft der prä- vasiven Pränataltests (NIPT) sind

gemäss ersten Erfahrungen sehr verlässlich, zudem entfallen die Risiken für den Fötus, die mit einer invasiven Untersuchung wie z.B. der Fruchtwasserpunktion einhergehen.

Mit einer breiteren Anwendung der NIPT und mit der zunehmenden Anzahl von Krankheitsrisiken, die damit untersucht werden können, sind offene Fragen verbunden. Welche Tests sind sinnvoll? Wie gehen die Betroffenen mit den Informationen um?

Wie wird die Beratung sichergestellt?

In der interdisziplinären Studie werden Chancen und Risiken von vorgeburtlichen genetischen Untersuchungen abgeschätzt. Die Studie zeigt auf, wie sich die neuen Tests auf die Zukunft der pränatalen Diagnostik auswirken könnten, analysiert gesellschaftliche, ethische, rechtliche und ökonomische Fragen und formuliert Empfehlungen.

Bio-Flash® APS Tests

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E D U C ANTEI W ON S

NR. 4 | AUGUST 2016

Martin Hersberger 1

Die Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie feiert 60 Jahre erfolgreiche Arbeit Die Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie (SGKC) wurde am 30. Juni 1956 am Medizinisch-Chemischen Institut der Universität Bern von 49 Mitgliedern ins Leben gerufen. Als erste Handlung der Mitglieder wurde Prof. Hugo Aebi als Präsident gewählt, sowie ein Mitgliederbeitrag von ursprünglichen CHF 10 bestimmt. Anschliessend folgte ein gemeinsamer Fussmarsch ins Restaurant «Innere Enge». Der Name dieses Restaurants, «Innere Enge», war zum Glück nicht das längerfristige Credo für die Entwicklung der SGKC, die sich seit ihrer Gründung sowohl für die Entwicklung der Laboratoriumsmedizin in der Schweiz als auch für den internationalen Austausch in diesem Bereich eingesetzt hat.

In den ersten Jahren der SGKC wurden die Schwerpunkte vor allem in der Standardisierung und Harmonisierung von Laboratoriumsuntersuchungen gesetzt. Exponenten der SGKC waren in nationalen und internationalen Gremien für die Standardisierung von Enzymaktivitätsbestimmungen tätig, trieben die Harmonisierung der Verwendung von SI-Einheiten in der Schweiz voran, und setzten sich für einheitliche Referenzwerte für Laboratoriumsuntersuchungen ein.

In den Folgejahren der SGKC lagen die Schwerpunkte in der Normierung der Weiterbildung in Klinischer Chemie und in einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität von Laboratoriumsuntersuchungen. Die SGKC hat ein Curriculum für die Weiterbildung etabliert, welches später in Form der FAMH Weiterbildung zum Spezialisten in Laboratoriumsmedizin für Klinische Chemie, angeboten wurde.

Zur Verbesserung der Qualität von Laboratoriumsuntersuchungen hat die SGKC im Jahre 1973, mit Unterstützung des Schweizerischen Nationalfonds, das Centre Suisse de Contrôle de Qualité (CSCQ) gegründet.

Das CSCQ bietet heute externe Qualitätskontrollen für die Laboratoriumsmedizin an und ist von der QUALAB als Qualitätskontrollzentrum für die Schweiz anerkannt.

In den letzten Jahrzehnten haben sich verschiedene Arbeitsgruppen der SGKC sowohl wissenschaftlich, 1 Prof. Martin Hersberger, Präsident SGKC, Universitäts-Kinderspital Zürich, Abteilung für Klinische Chemie und Biochemie

als auch in der Weiterbildung, weiteren Themen angenommen. Ein Blick auf die aktuelle Homepage der SGKC zeigt denn auch die Vielzahl von Arbeitsgruppen, die sich mit Themen einer ganzheitlich verstandenen Laboratoriumsmedizin, von der Verdachtsdiagnose über die Prä-Analytik bis zur Post-Analytik, beschäftigen.

Die SGKC hat immer auch schon die internationale Vernetzung gesucht, was heute durch die international agierenden Arbeitsgruppen in den Bereichen Prä-Analytik und Diagnostische Pfade weiterverfolgt wird. Zudem ist die SGKC Mitglied bei Internationalen Vereinigungen, wie bei der «European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine» und der «International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine», bei denen verschiedene Exponenten der SGKC in Arbeitsgruppen aktiv sind.

Der aufmerksame Leser wird bemerkt haben, dass nur von «Exponenten der SGKC» geschrieben wurde, ohne Namen zu nennen. Diese Bezeichnung wurde bewusst gewählt, weil die gros­se Anzahl von Personen, welche sich für die SGKC in den letzten 60 Jahren engagiert haben, nicht namentlich in einem Bericht aufgeführt werden können. Für weitere Informationen wird deshalb auf die Homepage der SGKC verwiesen, die eine ausführlichere Geschichte der Gesellschaft aufgeschaltet hat [1].

Für die Zukunft der SGKC ist ihr, mit Blick auf die Vergangenheit, der Geist ihrer Vorgänger zu wünschen,

die pro-aktiv nicht nur die Gegenwart sondern vor allem auch die Zukunft der Laboratoriumsmedizin gestaltet haben. In diesem Sinne ist dies auch ein Aufruf an die jüngeren Fachkolleginnen und -kollegen zur Mitarbeit in den Arbeitsgruppen der Fachgesellschaften. Die SGKC hat heute 322 Mitglieder und hat noch Kapazität für mehr Mitglieder.

Korrespondenz: Martin.Hersberger@kispi.uzh.ch

Link 1 www.sscc.ch

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Rückblick

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