Pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 5-2014 | Outcome der Labormedizin by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

Offizielles Organ der SULM Schweizerische Union für Labormedizin | Organe officiel de l’USML Union Suisse de Médecine de Laboratoire | www.sulm.ch | Nr. 5, Oktober 2014

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pe te t

s w i s s

l a b o r a t o r y

Outcome der Labormedizin Fakten schaffen Nutzen Mikrobiologische Notfalldiagnostik bei respiratorischen Infekten und Diarrhoe Troponine ultrasensible et infarctus aigu du myocarde Procalcitonin und Pyurie zur Steuerung der Antibiotikatherapie bei Harnwegs infektionen Copeptin als prognostischer Marker Der Risiko-adaptierte PSA-Test Praxislabor Outcome-Messungen im Praxisund Laboralltag

m e d i c i n e

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Outcome – nicht Income

geht, ist auch ein entsprechender Preis gerechtfertigt. Bei allem anderen geht es nicht um Outcome, sondern um Income.

Medizinische Massnahmen wollen letzt lich für ein Individuum, ein Patientenkol lektiv oder gar die Gesellschaft etwas Gutes bewirken. Man tut etwas, um ein gutes, am liebsten optimales Resultat zu haben. Auch der Weg zum Endzustand hin ist wesentlich. Er soll möglichst rasch, möglichst nebenwirkungsfrei und vor allem möglichst günstig sein. Dass die Labormedizin in den eben erwähnten Belangen eine wichtige Stel lung einnimmt, wird in dieser Ausgabe der «pipette» aufgezeigt. Neben den in den Artikeln beschriebenen Beispielen wären viele weitere zu nennen wie z.B. D-Dimere und Ausschluss von thrombo embolischen Erkrankungen, Differenzie rungen von banalen zu schwerwiegen den Kopfschmerzen durch Co-Peptin, Procalcitonin zur Differenzierung viraler von bakteriellen Atemwegsinfekten, Be urteilung von Atemnot durch BNP, BRCABL-Bestimmung im peripheren Blut zur Steuerung der Therapie mit Thyrosinki nase-Hemmer und viele andere mehr. Die Geschichte wird für den Patienten zur Erfolgsstory, wenn die Labortests von höchster Qualität sind, der richtige Parameter gemäss Fragestellung ge wählt wird, die statistischen Überlegun gen wie Bayes-Theorem bekannt sind und angewandt werden. Nur so werden die richtigen Schlüsse und Therapien erfolgen. Es schadet der Labormedizin und letztlich dem Patienten – im besten Fall nur dem Portemonnaie –, wenn Labortests Eigenschaften zugesprochen werden, die sie gar nicht haben. Wie zum Beispiel beim Verkauf von ziellosen Healthchecks oder völlig nutzlose Mi neraltests aus Haarproben. Immer wenn es um einen konkreten, echten Nutzen

Prof. Dr. med. A. R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Outcome et non pas income Les mesures médicales visent en fin de compte à être bénéfiques pour un indi vidu, un collectif de patients ou même la société. On agit dans le but d’obtenir un résultat positif et de préférence optimal. Même les étapes menant au résultat final sont déterminantes. Il doit être ob tenu le plus rapidement possible, avec le moins d’effets indésirables possibles et avant tout, être le plus économique possible. Ce numéro de «pipette» illustre l’importance du rôle joué par la méde cine de laboratoire dans les exigences mentionnées ci-dessus. Outre les exemples décrits dans les articles, il fau drait en citer bien d’autres, tels que les D-dimères et l’exclusion de maladies thromboembo liques; la différenciation des céphalées banales et sévères via la copeptine; la procalcito nine pour la différenciation des infections des voies respiratoires d’origine virale et bactérienne; l’évaluation de la détresse res piratoire à l’aide du peptide cérébral natriurétique (BNP); la détermination du BRC-ABL dans le sang périphérique afin de contrôler le traitement par les inhibiteurs de tyrosine kinase; et bien d’autres encore. On peut parler de succès pour les patients lorsque les analyses

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de laboratoire sont de la plus haute qua lité, lorsque les paramètres corrects sont choisis en fonction de la problématique et lorsque les considérations statis tiques, comme le théorème de Bayes, sont connues et appliquées. Ce n’est que de cette manière que l’on parvient à des conclusions et des traitements cor rects. Il est préjudiciable pour la méde cine de laboratoire et en fin de compte pour le patient (au mieux juste pour son porte-monnaie) lorsque des analyses de laboratoire se voient attribuer des propriétés qu’elles ne possèdent même pas. C’est par exemple le cas pour la vente de bilans de santé sans but ou d’analyses minérales complètement inu tiles réalisées sur des échantillons capil laires. Lorsque le bénéfice est concret et réel, un prix correspondant est justifié. Dans tous les autres cas, ce n’est pas l’outcome qui compte, mais l’income. Professeur A. R. Huber, rédacteur en chef de «pipette»

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte. La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hématologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

Prof. Dr. med. Andreas R. Huber Chefredaktor «pipette» Rédacteur en chef «pipette»

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pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML 10. Jahrgang, Nr. 5/2014, Erscheint 2014 6-mal, ISSN 1661-09 Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Institut für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette

Redaktionskomitee / Comité de rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Beatrice Birnbaum Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Dr. Stephan Regenass PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Titelbild © Miklav, Dreamstime.com

Inhalt · Sommaire

IMPRESSUM

Redaktion / Rédaction David Meyle (dm) Redaktor BR pipette@sulm.ch

contents

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Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.– Auflage / Tirage 16 000 Exemplare Nächste Ausgabe / Prochain numéro 3. Dezember 2014

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Outcome – nicht Income | Outcome et non pas income

6 theme

Mikrobiologische Notfalldiagnostik bei respiratorischen Infekten und Diarrhoe | Diagnostic microbiologique d’urgence en cas d’infections respiratoires et de diarrhée

9 theme

Troponine ultrasensible et infarctus aigu du myocarde : Peut-on encore espérer améliorer le diagnostic ? | Hochsensitive Troponine und akuter Herzinfarkt: Ist eine Verbesserung der Diagnose möglich?

1 2 t h e m e

Procalcitonin und Pyurie zur Steuerung der Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen | La procalcitonine et la pyurie pour contrôler l’antibiothérapie en cas d’infections urinaires

1 4 t h e m e

Copeptin als prognostischer Marker beim akuten ischämischen Hirnschlag | La copeptine comme marqueur pronostique en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu

1 6 THE M E

Der Risiko-adaptierte PSA-Test: Seine neue Rolle als Risikokalkulator im klinischen Alltag | Test du PSA adapté au risque : son nouveau rôle en tant que calculateur de risque dans la pratique clinique quotidienne

1 9 T h e m e

Outcome-Messungen im Praxis- und Laboralltag

2 0 m a r k e t p l a c e 2 1 n e w s

Jahresversammlung Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie | Assemblée annuelle de la Société Suisse de Chimie Clinique

2 2 n e w s

Für sie gelesen: Pharmacogenomics – Challenges and Opportunities in Therapeutic Implementation

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www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

www.sulm.ch/pipette Lesen Sie die pipette online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im pipette-Archiv als PDF heruntergeladen werden. Lire la pipette en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur l’ordinateur tablette. Tous les articles de la pipette peuvent être téléchargés en format PDF.

SULM – Schweizerische Union für Labormedizin | USML – Union Suisse de Médecine de Laboratoire Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker MQ Verein für medizinische Qualitätskontrolle pharmaSuisse Schweizerischer Apothekerverband SGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI SVTM/ASMT Swissmedic

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NR. 5 | oktober 2014

Hans Fankhauser 1

Mikrobiologische Notfalldiagnostik bei respiratorischen Infekten und Diarrhoe Ob Routine- oder Notfalldiagnostik: Höchste Test-Qualität sowie rasche Resultatverfügbarkeit sind grundsätzlich und wohl unbestritten wichtigste Prämissen aktueller labormedizinischer Diagnostik. Während bereits seit langem qualifizierte Verfahren für die mikrobiologische Routinediagnostik zur Verfügung stehen und auch erfolgreich bei der Suche nach möglichen Erregern tagtäglich eingesetzt werden, so blieb das Analyseangebot in der mikrobiologischen Notfalldiagnostik aufgrund limitierender Verfahrenstechniken nur beschränkt empfehlenswert.

In erster Linie sind an dieser Stelle die unzähligen Immunoassays zu nennen, die geradezu inflationär als sogenannte Antigen-Schnellteste für eine Vielzahl von ursächlich denkbaren mikrobiellen Keimen auf dem Markt präsent sind und durch die Hersteller den klinischen Ärzten gerne und vermutlich wider besseren Wissens empfohlen werden. Die Ausnahmen bestätigen auch hier die Regel, wie im Verlauf aufgezeigt wird. Infolge der Einführung von Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-basierter DNA-Amplifikation zu Beginn der 90er Jahre und deren steter Weiterentwicklung kann heute auf eine adäquate und effiziente Technik zugegriffen werden, welche gegenüber Immunoassays eine markant

Folgen für den Patienten

Schwere eine akut lokale und häufig systemische Erkrankung, wobei Kinder, ältere sowie immundefiziente Menschen besonders betroffen sind. Symptome sind meistens Husten, Verengung der Atemwege, Nasenausfluss, Fieber, Hals-, Kopf- und Muskelschmerzen. Eine nur auf klinischen Symptomen beruhende Dia gnose gestaltet sich zuweilen schwierig, da zahlreiche Viren oder Bakterien ursächlich in Frage kommen. Ein präziser Erregernachweis unterstützt den Arzt somit bei der Wahl einer zielgerichteten Behandlung und bei der Verordnung flankierender Massnahmen zur Minimierung weiterer Übertragungen. Gegenwärtig sind folgende bakteriellen und viralen Pathogene mit geringem Aufwand, wenig «Hands-on-time», entsprechenden Reagenzien und moderner Gerätschaft quasi rund um die Uhr innerhalb einer Stunde nachweisbar: −− Streptococcus pyogenes (Streptokokken der Gruppe A): Die sichere Diagnostik einer Streptokokken-Angina ermöglicht gezielte rationale Antibiotikagabe; dieser seit Jahren durchgeführte Antigen-Schnelltest weist bei korrekter Probenentnahme eine gute Sensitivität sowie Spezifität auf. Zu beachten gilt, dass Streptokokken der Gruppe C/G ein klinisch ähnliches Bild zeigen, vom Test jedoch nicht erfasst werden. −− Streptococcus pneumoniae: AntigenSchnelltest im Urin; wenig sensitiver Test (60–80%) mit geringer Spezifität bei Kindern. Ein positives Ergebnis muss vor dem Hintergrund interpretiert werden, dass eine Infektion nicht von einer physiologischen Kounterstützt die Behandlung lonisation der Atemwege abgegrenzt Respiratorische Pathogene verursawerden kann. chen mit verschieden ausgeprägter −− Legionella pneumophila: Antigen-

Als Folge davon stellt sich jedoch die Frage, welches Analysenspektrum in Anbetracht der Möglichkeiten bez. Nachweis von Viren, Bakterien oder Protozoen tatsächlich im Notfall-Setting abgearbeitet werden soll, um einen maximalen Patientennutzen zu realisieren. Drei Indikationen mit gegebener Notwendigkeit entsprechender Tests stehen im Vordergrund: −− Zeitnahe Abklärungen am Patientenmaterial mit resultierenden direkten therapeutischen Konsequenzen, wie zum Beispiel die Abgrenzung viraler gegenüber bakterieller Pathogene; −− Schnellnachweis spitalhygienisch relevanter Erreger zur unverzüglichen Möglichkeit der Isolation erkrankter Patienten und dadurch Schutz der Kontaktpersonen in der Spitalumgebung vor akzidenteller nosokomialer Übertragung; −− Mikrobiologische Diagnostik im Auftrag der Intensivmedizin bei Erwachsenen und Kindern zur Erstellung einer Differentialdiagnose; Diese Liste kann je nach Fragestellung erhöhte Sensitivität und Spezifität auf- des Einsenders beliebig ergänzt werden, weist. Dank diverser vollautomatischer ich bin jedoch der Überzeugung, dass Geräte – kompakt in der Form, robust nur wenige weitere Situationen, auch in der Bedienung – wird die attraktive unter Berücksichtigung wirtschaftlicher PCR-Technik nun der Notfalldiagnostik Faktoren und dem zunehmenden Kosbeinahe uneingeschränkt zugänglich. tendruck im Gesundheitswesen, einer Ausgehend von einer Einzelprobe sind mikrobiologischen Notfalldiagnostik beauch kleine, nicht spezialisierte Labors dürfen. Nach diesen allgemeinen Aspekin der Lage, PCR-Diagnostik rund um ten zur mikrobiologischen Notfalldia die Uhr abzuarbeiten. Mittels sogenann- gnostik soll der Fokus auf respiratoriter Multiplex-Technik lassen sich zudem sche sowie gastrointestinale Infekte gleichzeitig mehrere Erreger nachwei- gelegt und unter Beachtung obiger Szesen. Erfreulich wäre, falls unter dieser narien diskutiert werden. Entwicklung die aktuell hohen ReagenPräziser Erregernachweis zienkosten gesenkt werden könnten.

Wird die mikrobiologische Diagnostik in ihrer Gesamtheit betrachtet, so stellen wir seit der Jahrtausendwende eine geradezu revolutionäre Veränderung fest.

1 Dr. phil. II Hans Fankhauser, Abteilungsleiter Mikrobiologie und Stv. Laborleitung, Institut für Labormedizin, Kantonsspital Aarau AG

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Diagnostic microbiologique d’urgence en cas d’infections respiratoires et de diarrhée Schnelltest im Urin; wenig sensitiver Test mit befriedigender Spezifität; alternative Testmethode mittels PCR-Nachweis seit kurzem erhältlich und zukünftig einsetzbar. −− Bordetella pertussis: Sensitiver PCRNachweis bei Keuchhusten. Rasche Isolation Betroffener möglich. Wichtiger Test im pädiatrischen Umfeld. −− Mycobacterium tuberculosis: PCRNachweis mit Detektion einer allfälligen Rifampicin-Resistenz; fraglos Meilenstein in der Tb-Diagnostik; reduziert prophylaktische und teure Isolationsmassnahmen der Spitalhygiene aufs Nötigste. Nicht geeignet zur Therapiekontrolle und «Entisolierung», da der PCR-Nachweis auch tote Mykobakterien detektiert. −− Influenzaviren: Antigen-Schnelltest mit ungenügender Sensitivität (50%) noch im Umlauf, Goldstandard stellt auch hier der PCR-Nachweis dar. Dank simultaner Detektion des pandemischen Subtypen H1N1 grosser spitalhygienischer Nutzen. −− Weitere mittels PCR-Technik nachweisbare respiratorische Pathogene: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Parainfluenza-, humane Metapneumo-, Respiratory Syncytial-, Adeno-, Corona- sowie Rhinoviren.

Infektiöse Diarrhoe Ganz ähnlich präsentiert sich die Abklärung der infektiösen Diarrhoe. Diarrhoe ist eine häufig vorkommende Erkrankung und wird unter anderem durch mikrobielle Toxine, Entzündungen oder Penetration der Darmwand verursacht. Abdominalschmerzen, Erbrechen und Fieber sind wichtige Begleiterscheinungen. Der Krankheitsverlauf ist zumeist harmlos und selbstlimitierend, kann aber in Einzelfällen

schwer oder sogar tödlich verlaufen. Eine Vielzahl von Erregern vermag Diar rhoe auszulösen, wobei hierzulande meist Viren und Bakterien verantwortlich sind. Protozoen erweitern die Gruppe möglicher Krankheitserreger. Traditionelle Stuhl-Analytik, umfassend konventionelle Kultur, Mikroskopie und Antigen-Nachweis wird dank PCR-Diagnostik ergänzt und findet so Zugang zum Notfall-Labor. Die Nachweismöglichkeiten erstrecken sich auf folgende Mikroorganismen: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Plesiomonas, Vibrionen, Yersinia enterocolitica, pathogene Escherichia coli; Adeno-, Astro-, Rota-, Sapo-, Noroviren; Cryptosporidien, Cyclospora, Entamoeba histolytica und Giardia lamblia.

Höchste spitalhygienische Relevanz Zumindest folgende zwei Erreger besitzen höchste spitalhygienische Relevanz und bedingen eine hohe zeitliche Verfügbarkeit, während der Nachweis der übrigen Mikroorganismen allenfalls wünschenswert, jedoch selten notfallmässig zu erfolgen hat: Toxinbildende Clostridium difficile: Antigen-Nachweis des Toxins mit mässiger Sensitivität; PCR-Nachweis Goldstandard mit gleichzeitiger Detektion des hypervirulenten Ribotyp 027; Noroviren: Antigen-Schnelltest mit ungenügender Sensitivität im Umlauf; heutiger Goldstandard wiederum PCRTechnologie, die Resultate sind innert einer Stunde verfügbar. Die mikrobiologische Notfalldiagnostik beschränkt sich nicht auf obige Beispiele. Der Nachweis von Infektionen des zentralen Nervensystems oder die Typisierung bestimmter Resistenzmarker stehen in ihrer Dringlichkeit kei-

Que ce soit pour le diagnostic de routine ou le diagnostic d’urgence, une qualité d’analyse maximale et une disponi bilité rapide des résultats constituent incontestablement les conditions les plus essentielles du diagnostic de laboratoire moderne. Alors que des procédures qualifiées existent déjà depuis longtemps pour le diagnostic microbiologique de routine et sont utilisées avec succès au quotidien pour re chercher d’éventuels agents pathogènes, l’offre d’analyse dans le cadre du diagnostic microbiologique d’urgence est restée peu recommandable en raison de techniques limi tées. Suite à l’introduction de la technique d’amplification de l’ADN basée sur la réaction en chaîne par polymérase (PCR) et à son développement constant, il est aujourd’hui possible d’avoir accès à une technique efficace, qui pré sente une sensibilité et une spécificité accrues par rapport aux anciens tests. Grâce à différents appareils entièrement automatiques (forme compacte, robustesse d’utilisation), l’attractive technique de PCR est désormais accessible quasiment sans restriction pour le diagnostic d’urgence.

nesfalls zurück. Zudem können diese mit zum Teil identischen Analysegeräten im geeigneten Probenmaterial ebenfalls analysiert werden.

Fazit Wird die mikrobiologische Diagnostik in ihrer Gesamtheit betrachtet, so stellen wir seit der Jahrtausendwende eine geradezu revolutionäre Veränderung fest. Dazu zählen die Etablierung automatischer Analysenstrassen, die MALDI-TOF-Technologie zur Erregeridentifikation und «last, but not least» die Möglichkeit, mikrobiologische Notfalldiagnostik dank molekularer PCR-Technik in höchster Qualität anzubieten. Korrespondenz: Hans.Fankhauser@ksa.ch Literatur Tarr Ph., Frei R. Molekulare Früherkennung in der Infektiologie, Therapeutische Umschau 2010 BioFire Diagnostic, FilmArray Instruction Booklet

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NR. 5 | oktober 2014

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Michel F. Rossier et Nicolas Donzé 1

Troponine ultrasensible et infarctus aigu du myocarde : Peut-on encore espérer améliorer le diagnostic ? Le développement du dosage ultrasensible des troponines a fourni aux cliniciens un outil dont les performances analytiques sont bien établies, cependant son emploi dans la pratique clinique doit encore être optimalisé. L’importance du timing, de l’interprétation des changements observés, de l’utilisation d’algorithmes adaptés à la population testée, voire de valeurs de références spécifiques pour le sexe et l’âge, est illustrée ici dans le cas du diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde.

Par définition, l’infarctus aigu du myocarde (IDM) est la mort cellulaire d’une région du muscle cardiaque à la suite d’une ischémie prolongée. Les critères diagnostiques de l’IDM, revus récemment par une task force de différentes Sociétés et Fédérations de Cardiologie [1], comprennent « l’augmentation ou la baisse de la concentration sanguine d’un biomarqueur cardiaque (de préférence une troponine), avec au moins une valeur au-dessus du 99ème percentile de la population de référence », accompagnée d’au moins un des critères suivants : symptômes d’ischémie, changements pathognomiques dans le tracé électrocardiographique, évidences échographiques de lésion cardiaque ou identification angiographique d’un thrombus intracoronarien. Cette hiérarchie de critères met en évidence non seulement le rôle prédominant attribué aux biomarqueurs cardiaques dans le diagnostic de l’IDM, mais également l’importance de la dynamique pour distinguer l’IDM d’une élévation chronique associée à des maladies structurales comme l’insuffisance cardiaque ou rénale. Le développement du dosage de la troponine ultrasensible (cTn hs), dont l’utilisation est fortement recommandée, répond au besoin de précision (CV <10%) dans les concentrations proches des valeurs limites. Cette précision ac1 Dr Michel F. Rossier, PD et M. Nicolas Donzé, Service de Chimie clinique et Toxicologie, Institut Central (ICHV), Hôpital du Valais, 1951 Sion

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Hochsensitive Troponine und akuter Herzinfarkt: Ist eine Verbesserung der Diagnose möglich? Die Entwicklung der hochsensitiven Troponintests hat den Ärzten ein Analysewerkzeug mit gesicherter Leis tungsfähigkeit an die Hand gegeben, dessen Anwen dung in der klinischen Praxis indes noch verbesse rungsfähig bleibt. Im Folgenden wird die Bedeutung des richtigen Timings, der korrekten Deutung der be obachteten Veränderungen, der Verwendung von für die Testpopulation geeigneten Algorithmen und von je nach Geschlecht und Alter angepassten Referenzwer ten bei der Diagnose des akuten Herzinfarkts gezeigt.

les auteurs, pour exclure le diagnostic. Une comparaison récente de la valeur diagnostique du changement de la cTnT hs exprimé soit en pourcent, soit en valeur absolue, suggère que le changement en valeur absolue, avec crue permet non seulement de réduire une limite entre 6,9 et 9,2 ng/l, est sula zone d’incertitude autour de la li- périeur, apparemment parce qu’il amémite de positivité du test, mais surtout, liore la spécificité du test [3]. Il est imdans un contexte d’urgence, de détec- portant de réaliser que la valeur limite ter une variation précoce du marqueur, optimale du changement déterminant et ceci avec un degré de confiance suf- ainsi que la valeur prédictive positive fisant (p <0,05). Pour rappel, ce degré du test dépendent fortement de la pode confiance n’est atteint que lorsque pulation sélectionnée. la différence entre les valeurs mesu- La capacité du test à exclure rapiderées est au moins égale à 3 fois le CV ment un diagnostic d’IDM est particude la méthode utilisée, et on compren- lièrement pertinente dans un contexte dra donc aisément le lien existant entre où les services d’urgences sont souvent la précision du dosage et sa capacité à saturés. Bien que les premières études détecter précocement de faibles changements de l’analyte.

A la recherche du « mode d’emploi » idéal

La troponine ultrasensible est un outil performant dont le mode d’emploi doit encore être défini.

Maintenant que l’outil est disponible, quelle est la meilleure façon de l’utiliser ? L’interprétation des variations de la cTn hs après 3h, par exemple, et son évaluation en valeur absolue plutôt qu’en pourcentage de la valeur initiale font l’objet de larges discussions parmi les experts, de même que la possibilité de réduire ce délai à 2h, voire 1h. Une autre question en suspend concerne la nécessité d’adapter les valeurs de référence en fonction de l’âge et du sexe du patient. Un changement d’au moins 20% après 3h par rapport à une valeur de cTn initialement élevée a été recommandé pour pouvoir considérer la présence d’une nécrose aigue du myocarde [2]. Dans le cas contraire, une confirmation à 6h s’avèrerait nécessaire, selon

évaluant l’utilité d’un dosage unique aient déjà démontré la supériorité de la cTn hs par rapport à la cTn conventionnelle, particulièrement dans les premières heures après le début des symptômes [4], la recommandation de suivre l’évolution du marqueur pour pallier au manque de spécificité du test a conduit les mêmes auteurs à proposer récemment un nouvel algorithme d’inclusion et d’exclusion très prometteur, en répétant l’analyse après une heure seulement [5]. Appliqué à une population de 436 patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës (dont 17% d’IDM) cet algorithme a permis de trier ¾ des patients en moins de deux heures avec des valeurs prédictives négative et positive respectivement de 100% et 84%. →

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NR. 5 | oktober 2014

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Combinaison de la troponine avec d’autres marqueurs de l’IDM

Avantages

La cTn hs surpasse largement la performance des autres marqueurs classiques (Mb, CK-MB, GPBB, H-FABP) mais ceux-ci en combinaison avec la cTn hs pourraient-ils apporter une information supplémentaire à l’admission, permettant d’éviter de répéter le dosage? Ceci est particulièrement pertinent pour des marqueurs très précoces et sensibles, même avec une spécificité médiocre, et ceci dans un contexte d’exclusion. La myoglobine a suscité de l’intérêt pour sa sensibilité particulière et certaines études ont montré une amélioration diagnostique lorsqu’elle était associée à la cTn conventionnelle dans l’évaluation précoce de l’infarctus. Aujourd’hui cependant, l’utilisation de la cTn hs a fait perdre tout intérêt à ce marqueur qui ne modifie en rien la performance du test [6]. La CK-MB s’est avérée depuis longtemps inférieure à la troponine, même conventionnelle, et ne devrait plus être utilisée dans ce contexte, bien que sa cinétique d’élimination plus rapide que celle de la cTn pourrait s’avérer utile en cas de réinfarction ou après chirurgie cardiaque. La copeptine fait partie du précurseur de la vasopressine et est rapidement sécrétée avec cette hormone dans des situations d’hypovolémie, d’hypotension ou d’hyperosmolarité. Son augmentation en cas d’IDM n’est donc pas spécifique mais sa réponse rapide en fait un marqueur potentiellement intéressant à combiner à la cTn. Des études ont en effet montré que la copeptine améliorait sensiblement la valeur prédictive négative du test chez les patients avec une cTn en-dessous du cut-off diagnostique, permettant ainsi d’exclure le diagnostic d’IDM avec confiance [7]. Cependant, bien que l’apport de la copeptine reste significatif en présence de cTn hs, il est moindre que la prise en compte du changement de concentration de la cTn après 3h, ce dernier critère remplaçant avantageusement l’information apportée par la copeptine. D’autres marqueurs, spécifiques ou non de la lésion cardiaque (GPBB, H-FABP, CRP) ont également été testés en combinaison avec la cTn hs mais ne présentent pas plus d’intérêt diagnostique.

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Inconvénients

Meilleure définition du 99ème percentile de la population de référence, utilisé comme valeur limite

Dosage non standardisé, impliquant des valeurs limites différentes d’une méthode à l’autre

Détection plus précoce des positifs grâce aux changements statistiquement signifi catifs plus petits

Risque accru d’interférence analytique par l’hémolyse ou des anticorps

Meilleure performance pour exclure rapi dement un diagnostic d’IDM (sensibilité et VPN élevées)

Elévation non spécifique en cas de mala die coronarienne, d’insuffisance cardiaque ou rénale, d’hypertrophie ventriculaire ou d’hypertension

Information complémentaire concernant le pronostic cardiaque

Risque plus élevé de faux positifs nécessi tant des dosages multiples pour détermi ner des changements dynamiques Utilisation d’algorithmes spécifiques nécessaire pour interpréter les change ments dynamiques

Table 1: Avantages et inconvénients de la cTn hs par rapport à la cTn conventionnelle dans le diagnostic de l’IDM.

En résumé, les performances actuelles de la cTn hs dans le diagnostic de l’IDM sont telles que l’intérêt de lui associer d’autres marqueurs connus, mêmes précoces et sensibles, s’avère très limité et leur utilité n’a pas pu être démontrée à ce jour, cependant certains de ces marqueurs pourraient jouer un rôle non négligeable dans la stratification des risques et le pronostic cardiovasculaire [8].

Conclusion

Dans le cas des troponines cardiaques, l’amélioration de la sensibilité analytique et, indirectement, de la sensibilité diagnostique s’est développée, comme souvent en médecine de laboratoire, au détriment de la spécificité. Ce compromis est évident lorsqu’on compare les avantages et les inconvénients de la cTn hs par rapport à l’utilisation de la cTn conventionnelle (Table 1). Les nouveaux algorithmes proposés Limitations des dosages aux cliniciens pour exploiter au mieux délocalisés de troponines cet outil ultrasensible cherchent, entre Le dosage des troponines cardiaques autres, à pallier à ces défauts, mais ils sur des instruments délocalisés devront également tenir compte des (POCT) est de plus en plus présent, différents patients auxquels ils s’apparticulièrement dans les centres sans pliqueront. Leur complexité pourrait laboratoire la nuit ou lorsque le trans- même nécessiter à l’avenir une aide à port de l’échantillon ralentit sensible- l’interprétation par le laboratoire pour ment le temps de réponse. Cependant, calculer de manière semi-automatique il faut savoir qu’aucun de ces do- un rapport de vraisemblance associé sages ne peut actuellement être qua- au résultat. lifié d’ultrasensible et que les valeurs Correspondance: de référence limites sont très diffé- Michel.Rossier@hopitalvs.ch rentes d’une méthode à l’autre [9]. Il ne faudra donc jamais utiliser une combinaison de résultats obtenus sur différents instruments pour analyser les changements de concentration de ce marqueur. En outre, l’assurance qualité, la robustesse analytique et la compétence des utilisateurs hors laboratoire dont cette analyse doit pouvoir bénéficier en toute situation représentent un défi non négligeable Références à mettre en balance avec le gain de Vous trouverez la liste complète des références en ligne sous: www.sulm.ch/f/pipette → Numéro temps attendu par l’utilisation d’une actuel (n° 5-2014). troponine de proximité.

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NR. 5 | oktober 2014

Daniel Drozdov 1 , Cornelia Ottiger 2 , Werner Albrich 3

Procalcitonin und Pyurie zur Steuerung der Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen Am Kantonsspital Aarau wurde eine innovative randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, um die optimale Dauer der Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen mit Hilfe eines auf repetitiven Messungen von Procalcitonin im Serum und der quantitativen Pyurie basierenden Algorithmus zu ermitteln.

Harnwegsinfekte (HWI) gehören zu den häufigsten Infektionskrankheiten und sind für einen hohen Anteil des weltweit steigenden Antibiotikaverbrauchs verantwortlich [1]. Die Verminderung der Verschreibung von Antibiotika ist erstrebenswert, da die übermässige und zu lange Einnahme die Resistenzentwicklung der Bakterien gegen Antibiotika und das Auftreten von Nebenwirkungen begünstigt sowie die Kosten im Gesundheitswesen erhöht. Die aktuellen Therapieempfehlungen beruhen grösstenteils auf Expertenmeinung, da nur wenige Studien zur Ermittlung der optimalen Antibiotika-Therapiedauer durchgeführt wurden.

Vorläufige Resultate zeigen eine signifikante Verkürzung der Antibiotikatherapiedauer um 30% … Bereits 1993 wurden erhöhte Procalcitonin-Werte bei bakteriellen Infek tionen beschrieben. Seitdem wurde in zahlreichen Studien gezeigt, dass Procalcitonin sicher und zuverlässig zur Diagnose der Sepsis und zur Antibiotikatherapie-Steuerung bei Atemwegsinfekten genutzt werden kann [2]. Bei Pyelonephritis im Kindesalter ist Procalcitonin hilfreich als Marker für den Schweregrad der Erkrankung. Bei Erwachsenen mit HWI wurde Procalci1 2 3

Dr. med. Daniel Drozdov, Assistenzarzt Medizinische Universitätsklinik der Universität Basel, Kantonsspital Aarau Dr. sc. nat. Cornelia Ottiger, Stellvertretende Abteilungsleiterin Mikrobiologie, Institut für Labormedizin, Kantonsspital Aarau PD Dr. med. Werner C. Albrich, MSCR, Oberarzt Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene, Kantonsspital St. Gallen

tonin bisher noch nicht im Rahmen von Interventionsstudien untersucht. Die Gruppe von van Nieuwkoop zeigte, dass durch die Messung von Procalcitonin eine Bakteriämie bei Urosepsis vorausgesagt werden kann [3]. Ottiger und Kollegen konnten zeigen, dass Verlaufsmessungen der Leukozytenzahlen im Urin mit sinkenden Werten bis zur Normalisierung der Pyurie mit dem Therapieerfolg bei HWI korrelieren [4]. Von April 2012 bis März 2014 wurden konsekutive immunkompetente Erwachsene mit nicht Katheter-assoziierten HWI als Hauptdiagnose in der Notfallstation des Kantonsspitals Aarau randomisiert. In der Interventionsgruppe wurden Entscheidungen zu Beginn und Ende der Antibiotika-Therapie gemäss den initialen und Verlaufswerten von Procalcitonin und Pyurie getroffen. In der Kontrollgruppe erfolgte die Therapie gemäss den aktuellen Therapieempfehlungen (siehe Abbildung 1). Ein HWI lag vor, wenn mindestens ein klinisches Kriterium wie Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen, Flankenschmerzen oder Temperatur ≥38,0 °C, sowie ein Kriterium im Urinstatus wie quantitative Pyurie >20 Leukozyten/µl und/ oder positiver Nitrit erfüllt waren. Ein HWI wurde als febril definiert, wenn Flankenschmerzen, Temperatur ≥38,0 °C oder Klopfdolenz der Nierenlogen in der körperlichen Untersuchung festgestellt wurden. Die Kriterien für einen komplizierten HWI waren Alter ≥70 Jahre, männliches Geschlecht, Sym ptomdauer länger als 7 Tage, vorausgegangene Antibiotika-Therapie in den letzten 30 Tagen, ≥2 vorausgegangene HWI in den letzten 6 Monaten oder

≥3 vorausgegangene HWI in den letzten 12 Monaten, jegliche urologische Intervention in den letzten 30 Tagen, funktionale oder anatomische Abnormität, sowie Diabetes mellitus. Für einfache HWI war Fosfomycin (3 g Einmaldosis per os) empfohlen, bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) zwischen 30–59 ml/min/1,73 m2 Sulfamethoxazol-Trimethoprim (800/160 mg zwei Mal täglich per os), bei einer GFR <30 ml/min/1,73 m2 Ciprofloxacin (250 mg zwei Mal täglich per os). Bei febrilen HWI/ Pyelonephritis wurde Ciprofloxacin (500 mg zwei Mal täglich per os, respektive 250 mg zwei Mal täglich per os bei GFR <30 ml/min/ 1,73 m2) oder Ceftriaxon (2 g täglich intravenös) verabreicht. Bei Nachweis eines resistenten Erregers wurde die Therapie resistenzgerecht adaptiert. Bei Eintritt wurden Urinstatus und eine Urinkultur mit Antibiogramm abgenommen sowie Procalcitonin im Serum gemessen. Bei febrilen HWI wurden Blutkulturen vor Antibiotikabeginn abgenommen. Bei stationären Patienten erfolgten Kontrollen des Urins sowie Blutentnahmen jeden zweiten Tag während der Therapie. Procalcitonin wurde mit Hilfe des er Kryptor® PCT-Assay (Thermo Fish Scientific, Clinical Diagnostics BRAHMS, Hennigsdorf, Deutschland, funktionelle Assay-Sensitivität von 0,06 μg/l) gemessen, der bei uns in klinischer Routine rund um die Uhr durchführbar ist. Bei allen Patienten wurden ein Urinstatus und eine Urinkultur 7 Tage nach Therapieende und am Tag 30 nach Studieneinschluss abgenommen. Die Patienten wurden instruiert, den Urin in die BD Vacutainer® Plus Preservative Tube mit Ethylparaben, Natriumpropionat

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3d NSAIDs

PCT-‐Pyurie Gruppe ambulant

PCT-‐Pyurie Gruppe sta0onär (Eintri6=Tag1)

Einfache HWI

Febrile HWI/Pyelonephri0s

Einfache HWI

Febrile HWI/Pyelonephri0s

Unkompliziert Kompliziert

Unabhängig von PCT PCT<0.25µg/l: PCT<0.25µg/l: PCT<0.25µg/l: 1d Fosfomycin 3d TMP-‐SMX, wenn eGFR: 30-‐59mL/min/1.73m² 3d Ciproﬂoxacin, wenn eGFR: <30mL/ min/1.73m²

3d NSAIDs

Mindestens 3 Tage Therapie

5d Ciproﬂoxacin

PCT-‐Pyurie an Tagen 3,5,7 (jeden 2. Tag während Therapie)

5d Ciproﬂoxacin

STOPP An0bio0ka wenn: PCT < 0.25 µg/l ODER PCT-‐Abfall ≥ 80% vom Maximum UND Pyurie normalisiert ODER Pyurie-‐Abfall ≥ 90% vom Maximum

PCT>0.5µg/l: PCT>0.5µg/l: PCT 0.51-‐1.0µg/l: 7d TMP-‐SMX 7d Ciproﬂoxacin, wenn eGFR: <30mL/ min/1.73m²

Ciproﬂoxacin START mit CeYriaxon, wenn intravenöse Therapie notwendig

TMP-‐SMX Ciproﬂoxacin,wenn eGFR: <30mL/min/ 1.73m² START mit CeYriaxon, wenn intravenöse Therapie notwendig

3d NSAIDs

3d Ciproﬂoxacin

PCT 0.25-‐0.5µg/l: PCT 0.25-‐0.5µg/l: PCT 0.25-‐0.5µg/l: 5d TMP-‐SMX 5d Ciproﬂoxacin, wenn eGFR: <30mL/ min/1.73m²

3d Ciproﬂoxacin

7d Ciproﬂoxacin

PCT>1.0µg/l: 10d Ciproﬂoxacin

Sonst An0bio0ka für weitere 2 Tage

Dauer der An0bio0ka-‐Therapie bei Austri6 wenn kein STOPP, gemäss letztem PCT-‐Wert -‐ PCT ≤0.5µg/l ODER PCT-‐Abfall ≥ 80% vom Maximum: + 2d von der letzten PCT-‐Messung -‐ PCT 0.51-‐1.0µg/l: + 4d von der letzten PCT-‐Messung -‐ PCT >1.0µg/l: + 6d von der letzten PCT-‐Messung

Kontrollgruppe ambulant und sta0onär Einfache HWI

Febrile HWI/Pyelonephri0s

Unkompliziert Kompliziert

1d Fosfomycin 3d TMP-‐SMX, wenn eGFR: 30-‐59mL/min/1.73m²

7d TMP-‐SMX 7d Ciproﬂoxacin, wenn eGFR: <30mL/ min/1.73m² START mit CeYriaxon, wenn intravenöse Therapie notwendig

7d Ciproﬂoxacin START mit CeYriaxon, wenn intravenöse Therapie notwendig

10d Ciproﬂoxacin START mit CeYriaxon, wenn intravenöse Therapie notwendig

Ausnahmen: -‐ falls An/bio/ka in den letzten 90 Tagen: -‐ Bei Sorge um Resistenz

 An0bio0ka-‐Klassenwechsel  ggf. Erweiterungen

-‐ Bei nachgewiesener Resistenz

 Anpassung gemäss An0biogramm

-‐ CAVE: Allergie, bekannte Besiedlung

 resistenzgerechte AB-‐Therapie

Abbildung 1: Procalcitonin-Pyurie-Algorithmus. Download unter: www.sulm.ch/pipette-archiv → Nr. 5-2014.

und Chlorhexidin für Urinstatus und BD Vacutainer® Plus C&S Preservative Tube mit Borsäure, Natriumformiat und Natriumborat für Urinkultur zu Hause abzufüllen und per Post einzusenden. Mit allen Patienten führten wir verblindet hinsichtlich der Randomisierungsgruppe 30 und 90 Tage nach Einschluss in die Studie ein 15-minütiges Telefoninterview durch. Der primäre Endpunkt war die gesamte Antibiotika-Exposition innerhalb von 90 Tagen. Sekundäre Endpunkte waren die initiale Therapiedauer; die Rekurrenzrate innerhalb von 90 Tagen, definiert als jede Wiederbehandlung eines Harnwegsinfektes; persistierende Infektion 7 Tage nach Therapieende und Relaps 30 Tage nach Einschluss unabhängig von Symptomen, definiert als Nachweis des initialen Uropathogens und Pyurie >20 Leukozyten/µl. Wir screenten 394 und randomisierten 129 Patienten. Vorläufige Resultate zeigen eine signifikante Verkürzung der Antibiotikatherapiedauer um 30% insgesamt und gleiche Trends in allen

La procalcitonine et la pyurie pour contrôler l’antibiothérapie en cas d’infections urinaires Les infections urinaires sont des maladies infectieuses fréquentes, qui ont leur part de responsabilité dans la forte consommation d’antibiotiques à l’échelle mon diale. Il s’agit de la première étude interventionnelle qui tente de déterminer si l’antibiothérapie en cas d’infec tions urinaires peut être raccourcie sur la base de la procalcitonine et de la pyurie. Entre avril 2012 et mars 2014, des adultes immuno compétents atteints d’infections urinaires non asso ciées aux cathéters ont été inclus dans l’étude à l’Hô pital cantonal d’Aarau. Dans le groupe d’intervention, les décisions concernant l’antibiothérapie ont été prises sur la base des valeurs de la procalcitonine et de la pyurie, tandis que dans le groupe témoin, les décisions concernant l’antibiothérapie ont été prises sur la base des recommandations actuelles (figure 1). L’algorithme basé sur la procalcitonine et la pyurie a permis de réduire l’exposition globale aux antibiotiques par rapport au groupe respectant les recommandations actuelles; aucune différence significative n’a été obser vée au niveau du résultat clinique.

vier Subgruppen für die Interventionsgruppe im Vergleich zu der Kontrollgruppe. Erfreulicherweise fanden sich dabei keine signifikanten Unterschiede im klinischen Outcome. Eine detaillierte Auswertung wird derzeit durchgeführt und eine ausführliche Publikation der Ergebnisse ist geplant.

dung 1). Durch den auf Procalcitonin und Pyurie basierenden Algorithmus konnte die gesamte Antibiotikaexposition verglichen mit aktuellen Guidelines reduziert werden, dabei fanden sich keine signifikanten Unterschiede im klinischen Outcome.

Fazit

Korrespondenz: Werner.Albrich@kssg.ch

Harnwegsinfektionen sind häufige Infektionskrankheiten und für den hohen Antibiotikaverbrauch weltweit mitverantwortlich. Es ist die erste Interventionsstudie, die untersucht, ob mit Hilfe von Procalcitonin und Pyurie die Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen verkürzt werden kann. Vom April 2012 bis März 2014 wurden immunkompetente Erwachsene mit nicht Katheter-assoziierten Harnwegsinfektionen im Kantonsspital Aarau eingeschlossen. In der Interventionsgruppe wurden Entscheidungen zur Antibiotika-Therapie gemäss den Werten von Procalcitonin und Pyurie getroffen, in der Kontrollgruppe gemäss den aktuellen Guidelines (Abbil-

Referenzen 1 Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk fac tors, and disease burden. Infectious disease clinics of North America 2014; 28(1): 1–13. 2 Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibio tic decisions: past, present and future. BMC Med 2011; 9: 107. 3 van Nieuwkoop C, Bonten TN, van’t Wout JW, et al. Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study. Critical care 2010; 14(6): R206. 4 Ottiger C, Schaer G, Huber AR. Time-course of quantitative urinary leukocytes and bacteria counts during antibiotic therapy in women with symptoms of urinary tract infection. Clin Chim Acta 2007; 379(1–2): 36 – 41.

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Gian Marco De Marchis 1 , Mira Katan 2

Copeptin als prognostischer Marker beim akuten ischämischen Hirnschlag Copeptin bringt als erster validierter Blutmarker beim akuten ischämischen Hirnschlag neue pro gnostische Information gegenüber etablierten Prädiktoren – Resultate aus zwei prospektiven Kohortenstudien.

Copeptin, der C-terminale Teil von Praepro-Vasopressin, wird in den ma gnocellulaeren Neuronen des Nucleus Supraopticus, dem Nucleus Paraventricularis sowie in den parvozellulären Neuronen des Hypothalamus synthetisiert und zusammen mit Vasopressin und Neurophysin II über die Hypophyse direkt in den Blutkreislauf sezerniert. Die schrittweise proteolytische Spaltung des Praepro-Vasopressins hat die Freisetzung der Peptide Vasopressin, Neurophysin II und Copeptin in äquimolaren Mengen zur Folge. Die Plasmakonzentration von Copeptin widerspiegelt somit die von Vasopressin [1], ähnlich der Messung des C-Peptids

für einen Sandwich Immunoluminometrischen Assay (LIA). Vasopressin musste also bisher immer mittels aufwendigeren und auch weniger präzisen kompetitiven «Radio-Immunoassays» gemessen werden. Dies resultierte darin, dass Copeptin immer häufiger als ein Surrogatmarker für das schwieriger zu bestimmende Vasopressin genutzt wurde. Es gibt aktuell zwei CE-zertifizierte Copeptin-Assays, den originalen LIA und dessen automatisierten Immunofluoreszent Sukzessor (auf der KRYPTOR-Plattform), beide von B.R.A.H.M.S., Thermofisher Scientific. Die analytische DetektionsLimite liegt bei <1 pmol/l und der «coefficient of variation» zwischen den Labors liegt bei <20% für CopeptinWerte >2 pmol/l.

Copeptin als hypothalamischer Stressmarker

Abbildung 1: Die Plasmakonzentration von Copeptin widerspiegelt die von Vasopressin.

anstelle von Insulin (Abb. 1). Laborchemischer Vorteil der Bestimmung von Copeptin gegenüber Vasopressin sind die einfachere Präanalytik sowie die zuverlässige und reproduzierbare Messung. Vasopressin ist in vivo zu einem grossen Teil an Blutplättchen gebunden, was einen Teil der präanalytischen Probleme erklärt. Zudem ist das hormonell wirksame Vasopressin ein kleines (9 Aminosäuren) und sehr instabiles Molekül, dies erschwert die Entwicklung zuverlässiger Antikörper 1 2

Dr. med. G. M. De Marchis, MSc Neurologische Klinik, Unispital Basel PD Dr. med. M. Katan, MSc Neurologische Klinik, Unispital Zürich

Die physiologische Bedeutung von Copeptin ist noch nicht abschliessend geklärt, diskutiert wir eine Rolle als «Chaperone» bei der Faltung und dem Transport des reifenden Vasopressins vom Hypothalamus zur Hypophyse. Als Surrogatmarker widerspiegelt Copeptin die verschiedenen physio- und pathophysiologischen Rollen von Vasopressin. Eine wichtige, aber nicht ganz so bekannte Funktion des Vasopressins ist die – mit Corticotropin-releasing hormone (CRH) – synergistische Aktivierung der hypothalamischen-hypophysären Achse, auch Stress-Achse genannt. Es scheint so zu sein, dass Copeptin das Ausmass des individuellen Stress-Niveaus widerspiegelt [2]. Ein Beispiel von einem akutem Stressor ist der ischämische Hirnschlag. Copeptin ist der erste validierte Blutmarker, der prognostische Information zusätzlich zu etablierten

Prädiktoren beim ischämischen Hirnschlag liefert. Dieser Artikel fokussiert auf die prognostische Aussagekraft von Copeptin bei Patienten mit ischämischen Hirnschlag.

Copeptin als prognostischer Marker beim akuten ischämischen Hirnschlag Nach den neusten Statistiken der WHO ist der Schlaganfall die häufigste Ursache von schwerer Morbidität und die zweithäufigste Todesursache weltweit. In den ersten Tagen nach einem Schlaganfall ist die Prognose des Patienten oft sehr schwer einzuschätzen; möglich ist sowohl eine drastische Verbesserung als auch Verschlechterung. Eine frühe und verlässliche Bestimmung des «Outcomes» nach einem Schlaganfall ist in sozialer Hinsicht sowie wegen möglicher medizinischer Interventionen von Interesse. Im Weiteren ist das Wissen über die Prognose wichtig, um zum Beispiel das klinikinterne Prozedere eines Patienten mit Schlaganfall (z.B. neurologische Rehabilitation mit dem Ziel Entlassung nach Hause versus Suchen eines Pflegeheimplatzes) früh und optimal zu planen. Leider gibt es aber keine prognostischen Modelle, die einfach und schnell in der klinischen Routine auf der Notfallstation gebraucht werden können und die eine sehr präzise und zuverlässige Aussage zum einzelnen Patienten machen können. Ein prognostischer Serum-Biomarker, der schnell und zuverlässig auf dem Notfall bestimmt werden kann, wäre deshalb sehr hilfreich, wenn er zusätzliche Information für die Risiko-Stratifizierung geben könnte. In diesem Kontext wurde Copeptin bei Schlaganfallpat ienten in zwei prospektive Kohortenstudien – COSMOS und CoRisk – un-

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tersucht [3, 4]. In der COSMOS-Studie wurden 362 konsekutive Patienten mit einem akuten ischämischen Hirnschlag eingeschlossen. Der Endpunkt war zum einen die Selbständigkeit bzw. Behinderung im Alltag sowie die Mortalität 90 Tage nach dem Schlaganfall. Gemessen wurde der Behinderungsgrad mit dem sogenannten modified Rankin Scale (mRS). Er wurde unterteilt in eine schwere (mRS 3– 6) und eine leichte Behinderung (mRS 0 – 2, was einer vollen Unabhängigkeit im Alltag entspricht). Auf dem Notfall – innerhalb von 72 Stunden nach Symptombeginn – wurde eine venöse Blutentnahme durchgeführt, und die Plasma-Konzentration von Copeptin wurde in einer geblindeten Analyse durch ein LIA bestimmt (B.R.A.H.M.S, Thermo Fisher Scientific). Bei Spitaleintritt hatten Patienten mit einer schweren versus leichten Behinderung 90 Tage nach dem Hirnschlag einen signifikant höheren medianen CopeptinPlasmaspiegel. In einem multivariaten Modell, adjustiert für den klinischen Schweregrad des Hirnschlages (National Institute of Health Stroke Scale [NIHSS]), bildgeberischen Schweregrad (Läsionsgrösse in der MagnetResonanz-Tomographie), bekannte vaskuläre Risikofaktoren sowie demographische Faktoren, war eine 10-fache Erhöhung von Copeptin mit einer schweren Behinderung unabhängig assoziiert. Zum Beispiel hatte ein Patient mit einer Copeptin-konzentration von 60 pmol/l eine 2,53 höhere Wahrscheinlichkeit, eine schwere Behinderung zu erleiden im Vergleich zu einem Patienten mit einer Copeptin- Konzentration von 6 pmol/l bei sonst gleichem Alter und Hirnschlagschweregrad. Mittels der Receiver-Operating-Characteristics (ROC)-Kurve konnte gezeigt werden, dass Copeptin bei durchschnittlich 73% der Patienten korrekt zwischen einer schweren und leichten Behinderung unterscheiden konnte. Wenn Copeptin mit dem NIHSS in einem multivariaten Modell kombiniert wird, diskriminiert die Kombination aus Copeptin und NIHSS bei durchschnittlich 89% der Patienten korrekt zwischen schwerer und leichter Behinderung. Gegenüber dem NIHSS alleine reklassifizierte die Addierung von Copeptin zum NIHSS (dem Goldstan-

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dard für die Prognose) 39% der Patienten (Net Reclassification-Index [NRI]) hinsichtlich Prognose einer schweren Behinderung. Anders als bei der AUC/ Diskriminierung, welche rein dichotom ist, erfolgte in dieser Studie die Risiko-Reklassifizierung über >2 Risikokategorien. Eine richtige bzw. falsche Reklassifizierung geschieht dann, wenn ein Patient mit einer schweren Behinderung aufgrund vom CopeptinWert in eine höhere bzw. tiefere Risikokategorie gegenüber dem NIHSS alleine reklassifiziert wird. Ein NRI von 39% bedeutet somit, dass die Addierung von Copeptin zum NIHSS netto 39% Patienten korrekt reklassifizierte. Überdies zeigte die COSMOS-Studie, dass Copeptin auch mit der Mortalität innerhalb von drei Monaten unabhängig assoziiert war. COSMOS war die erste Studie, welche die Frage nach einem prognostischen Informationszuwachs gegenüber etablierten prognostischen Faktoren beim akuten ischämischen Hirnschlag evaluierte. Die CoRisk-Studie hatte zum Ziel, die vielversprechenden Ergebnisse der COSMOS-Studie in einer unabhängigen Patientenkohorte zu validieren. Wie die COSMOS-Studie war die CoRisk-Studie eine prospektive Kohortenstudie, jedoch nun multizentrisch. Zudem wurden Patienten mit Symptombeginn innerhalb 24 Stunden (nicht 72 Stunden) eingeschlossen. In der CoRisk-Studie konnten die Resultate der COSMOS-Studie extern validiert werden: Eine 10-fache Erhöhung von Copeptin auf der Notfallstation war mit einer schweren Behinderung 3 Monate später assoziiert. Copeptin war auch assoziiert mit der Mortalität innerhalb von 3 Monaten sowie Komplikationen während des Spitalaufenthaltes. Auch in der CoRisk-Studie verbesserte die Kombination von Copeptin mit einem validierten Score bestehend aus NIHSS und Patientenalter die pro gnostische Aussagekraft für schwere Behinderung und Mortalität gegenüber dem NIHSS alleine. Copeptin brachte bei 11,8% der Patienten zusätzliche Information für die Prognose einer schweren Behinderung im Vergleich zu NIHSS/Alter und bei 37,2% für die Prognose der Mortalität innerhalb von drei Monaten.

La copeptine comme marqueur pronostique en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu La concentration plasmatique de copeptine, la partie C-terminale du précurseur de la vasopressine, reflète celle de la vasopressine. Par rapport à la vasopres sine, la copeptine a pour avantage de permettre une préanalytique plus simple et des mesures fiables. Une fonction essentielle de la vasopressine consiste à acti ver de manière synergique l’axe hypothalamo-hypo physaire, également appelé axe du stress, via l’hor mone de libération de la corticotrophine. Dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, deux études de cohorte prospectives (COSMOS et CoRisk) ont démontré que la copeptine en tant que premier marqueur sanguin validé fournissait de nou velles informations pronostiques. Lors de l’admission à l’hôpital, la copeptine a permis d’augmenter la fiabi lité du pronostic de handicap lourd ou de décès dans respectivement 11,8% et 37,2% des cas, par rapport aux deux principaux facteurs prédictifs que sont l’âge et le degré de gravité de l’AVC. Ce constat est pertinent sur le plan clinique car l’identification de patients pré sentant un pronostic défavorable permet de prendre à temps des mesures ciblées afin d’éviter aux patients un handicap lourd ou le décès. Fazit Zusammenfassend ist Copeptin der erste validierte Blutmarker, welcher bei Patienten mit einem akuten Hirnschlag klinisch relevante zusätzliche prognostische Information zu den etablierten Prädiktoren liefert. Im klinischen Alltag ist das relevant, weil viele Patienten und Angehörige als Erstes nach der Prognose fragen. Überdies kann eine prompte Identifizierung von Patienten mit einer schlechten Pro gnose helfen, gezielte und gegebenfalls intensivere Massnahme zu ergreifen, um Ihnen eine schwere Behinderung oder sogar den Tod zu ersparen. Korrespondenz: Gianmarcodemarchis@me.com Referenzen 1 Morgenthaler NG, Struck J, Alonso C, Bergmann A. Assay for the measurement of copeptin, a stable peptide derived from the precursor of vasopressin. Clinical chemistry 2006;52(1):112–9. 2 Katan M, Morgenthaler N, Widmer I, et al. Copeptin, a stable peptide derived from the vasopressin precursor, correlates with the individual stress level. Neuro endocrinology letters 2008;29(3):341– 6. 3 Katan M, Fluri F, Morgenthaler NG, et al. Copeptin: a novel, independent prognostic marker in patients with ischemic stroke. Annals of neurology 2009;66(6):799 – 808. 4 De Marchis GM, Katan M, Weck A, et al. Copeptin adds prognostic information after ischemic stroke: results from the CoRisk study. Neurology 2013;80(14):1278– 86.

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Marco Randazzo 1 , Maciej Kwiatkowski 1 , Andreas Huber 2 und Franz Recker 1

Der Risiko-adaptierte PSA-Test: Seine neue Rolle als Risikokalkulator im klinischen Alltag In der Vergangenheit galt der PSA-Test als wenig unpräzise und deswegen nur bedingt alltagstauglich. Doch die jüngsten prospektiv-randomisierten Studien beweisen einheitlich eine a) signifikante Mortalitätsreduktion sowie b) wertvolle prognostische Langzeit-Eigenschaften des Basis-PSA-Wertes. Mehr noch: durch den richtigen Einsatz des PSA lassen sich mit seinen prädiktiven und diagnostischen Eigenschaften unnötige Prostatabiopsien vermeiden und der Tod durch Prostatakrebs verhindern! Dadurch wird das Schaden-Nutzen-Verhältnis der Prostatakrebs-Vorsorge markant zugunsten des Nutzens verschoben. Hierzu muss dieser Test jedoch Risiko-adaptiert angewendet werden, da das Prostatakarzinom von seiner Biodynamik her eine besondere Tumorentität darstellt.

Der Januskopf des Prostatakarzinoms aus epidemiologischer Sicht Das Prostatakarzinom ist in der Schweiz der am häufigsten diagnostizierte Tumor bei Männern. Frühe Obduktionsstudien haben jedoch eine beachtliche Prävalenz von bis zu kumulativ 40% zwischen dem 30. und 90. Lebensjahr erbringen können. Damit wurde schon früh klar, dass die Tumorbiologie einer komplexen Dynamik folgt und damit sich die lichtmikroskopische Diagnose grundsätzlich von der klinischen Diagnose unterscheidet. Es gibt Tumoren, die

Je höher der Basiswert, umso enger sollten die Kontrollintervalle sein. zeitlebens nicht metastasieren – dennoch weisen sie alle Mailignitätskriterien auf zellulärer und sogar immunhistochemischer Ebene auf. Der Kliniker hat dabei die nicht unerhebliche Aufgabe, das therapiegedürftige Prostatakarzinom mit Hilfe des PSATests zu detektieren, ohne die «Überdiagnosen» (Prostatakarzinome, die zeitlebens klinisch irrelevant bleiben) zu fördern. Diese ambivalente Eigenschaft macht das Prostatakarzinom zu einem schwer zu taxierenden Karzinom: Der aggressive Tumor muss bedingungslos früh erkannt und therapiert werden, der klinisch insigni1 2

Dr. med. Marco Randazzo, Dr. med. Maciej Kwiatkowski und Prof. Dr. med. Franz Recker, Urologische Klinik und Prostatazentrum Kantonsspital Aarau Prof. Dr. med. Andreas R. Huber, Institut für Labormedizin, Kantonsspital Aarau

fikante Tumor jedoch indealerweise desto höher die Wahrscheinlichkeit unerkannt (und insbesondere unthe- für einen aggressiven Tumor. In der Aarauer Kohorte liegt bei einem PSArapiert) bleiben. Wert von <0,4 ng/ml z.B. die WahrBisheriger klassischer Einsatz des scheinlichkeit, während einer mediaTumormarkers PSA nen Beobachtungsdauer von 12 JahIm klinischen Screening wurde der ren an einem aggressiven Karzinom PSA-Test bis anhin dichotom ange- zu erkranken, bei lediglich 1,7 Prowendet. Eine Prostatabiopsie wurde mille; je höher der Basiswert, umso indiziert, wenn ein kritischer Grenz- enger sollten daher die Kontrollinterwert überschritten wurde (z.B. ≥3,0 valle sein (Abbildung 1; n = 4350 Mänoder 4,0 ng/ml). Dies entspricht jener). Der positive prädktive Wert bei doch einem «one size fits all»-Dogma. PSA 100 ng/ml liegt dann bei beachtDurch Studien der vergangenen Jahre lichen 100%. wurde immer deutlicher, dass der PSA- Durch den z.T. erheblichen AdenomTest eher einem Prädiktor als einem anteil in den Prostatadrüsen wird jerein dichotomen Diagnosewerkzeug doch der PSA-Wert häufig artifiziell gleichkommt. Je höher der PSA-Wert, erhöht, was zu unnötigen Biopsien

Abbildung 1: Die Aarauer PSA-Pyramide: Rund 90% der Männer zwischen 55 und 70 Jahren haben einen initialen PSA-Wert < 3ng/ml. Von diesem haben die meisten einen PSA-Wert unter 1 ng/ml. Durch den prädiktiven Charakter des PSA können Wiederholungstests zeitlich angeglichen oder gar vermieden werden. Dies ist deshalb so wichtig, weil der PSA-Wert aufgrund von Entzündungen oder des Adenomanteils gehäuft Sprünge macht, was häufig die Biopsie nach sich zieht. Aufgrund der hohen Prävalenz an insignifikanten Karzinomen besteht so jedoch die grosse Gefahr der «Überdiagnosen».

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bei gesunden Männern führt. Hier konnten durch die prospektiven Beobachtungsstudien wie z.B. jene aus Aarau (European Randomized Study of Screeining for Prostate Cancer, Aarau Section) wertvolle Informationen zur Risikostratifizierung gewonnen werden.

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eine Prostatabiopsie zu ersparen. Der Swiss Prostate Prevention App (Abbildung 2) steht ab November dem Kliniker, wie auch dem Hausarzt zur Verfügung. Korrespondenz: Franz.Recker@ksa.ch

Risiko-adaptiertes PSA-Screening Durch Kombination von Alter, familiärer Vorgeschichte, Basis-PSA, Prostatavolumen und des free-to-total PSA-Wertes gelingt eine erstaunlich gute Prädiktion für aggressive Prostatakarzinome. Die berechnete Fläche unter Kurve für aggressive Karzinome (Area under the Curve, AUC) liegt dabei über 80%, was dem alleinigen des PSAs weit überlegen ist. Risikokalkulator wie jener aus Aarau, der (einmalig auf der Welt) auch den Quotienten aus freiem zu Gesamt-PSAAnteil schon bei Studienbeginn mit einbezogen hat, erlauben es dem Kliniker, Männer mit hohem Risiko her auszuselektieren und anderen dafür

Abbildung 2: Das SWISS PROSTATE PREVENTION APP steht als Risikokalkulator ab November in den AppStores für iPhone und Android-Geräte zur Verfügung.

Test du PSA adapté au risque: son nouveau rôle en tant que calculateur de risque dans la pratique clinique quotidienne Les premières études épidémiologiques ont révélé que la prévalence du cancer de la prostate chez les hommes âgés de 30 à 90 ans était élevée (jusqu’à 40%). La majorité de ces tumeurs ont toutefois une croissance lente («lead-time» long) et ne seront jamais invalidantes chez une grande partie des hommes. La notion de surdiagnostic y est liée. Au cours de ces dernières années, des études pros pectives, y compris celles réalisées à Aarau, ont claire ment mis en évidence que la valeur de PSA ne doit pas être interprétée comme facteur de risque de manière dichotomique, mais de manière continue. Les inter valles entre les contrôles peuvent être définis en fonc tion de la valeur de base (figure 2). Des calculateurs de risque, comme l’application suisse Swiss Prostate Pre vention (figure 1), permettent désormais aux hommes de mieux évaluer leur risque de cancer de la prostate pertinent, en association avec d’autres facteurs de risque, tels que l’âge, les antécédents familiaux, le vo lume de la prostate, le PSA de base et le rapport PSA libre/total. Il est ainsi possible d’éviter de pratiquer des biopsies inutiles et de mieux personnaliser l’intensité du dépistage.

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NR. 5 | oktober 2014

Changing the Game in Lab Automation DIE FREIHEIT so zu automatisieren, wie man will.

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Erich Küenzi 1

Outcome-Messungen im Praxis- und Laboralltag Selbstkritische Ärzte und andere Leistungserbringer überdenken periodisch ihr Tun. Helfen wir den Patienten mit unseren Bemühungen nachhaltig oder pflegen wir nur deren Krankheiten? Gerade im Laborbereich ist die Gefahr gross, dass wir pathologischen Werten nachforschen und diese therapieren, ohne dass hierdurch die Gesundheit des Patienten nachweislich verbessert wird. In Fortbildungen werden uns teils Surrogat-Parameter präsentiert, währen die Frage der Relevanz unbeantwortet bleibt.

Gemäss Wikipedia steht Outcome (engl. für «Resultat», «Ergebnis») in der Medizin für das Ergebnis eines in der Regel exakt spezifizierten Eingriffs oder einer Reihe von Eingriffen. Der Outcome wird nach dem Eingriff zu einem (spezifizierten) Zeitpunkt anhand eines Kriteriums oder eines Satzes mehrerer Kriterien bestimmt. Die Betrachtung des Ergebnisses (also des Outcomes) hilft dabei, die Wirksamkeit und Eignung von Eingriffen zu ermitteln und in Relation zu Alternativen, insbesondere zum Nichteingriff, zu evaluieren. Somit müssen wir uns in erster Linie mit der Beschreibung des Ist-Zustandes beschäftigen. Im Fall einer definierten Erkrankung (zum Beispiel Tumorerkrankung) ist dies sicher einfacher, als wenn der Grundversorger einen multimorbiden Patienten vor sich hat. Im ersten Fall hilft z.B. die TNM-Klassifikation, im zweiten Fall sind es wohl eher die Einschätzung der Lebensqualität durch den Patienten selber oder zum Beispiel die Messung der Selbständigkeit mittels ADLs (Activities of Daily Living, basal oder erweitert), welche den Ist-Zustand annähernd korrekt beschreiben. In zweiter Linie erfolgt dann eine Intervention, zum Beispiel ein chirurgischer Eingriff, eine medikamentöse Therapie, eine (Serie) Physiotherapie oder der tägliche Einsatz der SpitexFachfrau am Wohnort des Patienten. In dritter Linie sollte dann nach einer definierten Zeit die Messung des Resultates unserer Intervention, eben die Outcome-Messung, erfolgen. Im Falle des Tumorpatienten kann nach chirur1 Dr. med. Erich Küenzi, Hausarztpraxis Dünnere, 4614 Hägendorf

gischer Intervention der R-Status (zum Beispiel R0 = Resektion im Gesunden, lokal kein Tumornachweis mehr) nach Chemo- oder Strahlentherapie eine mehr oder weniger umfassende Remission definiert werden. Neuerdings können wir teilweise auch eine metabolische Remission mittels PET-Untersuchung messen. Der Physiotherapeut kann die verbesserte Elevation des Armes nach Schulteroperation messen, der Hausarzt die verbesserte 6-Minuten-Gehstrecke nach erfolgter Knie-Totalprothesen-Operation oder die Verbesserung der Schmerzen auf einer Schmerz-Analogskala. Bedeutet im Fall der Labormedizin ein verbesserter HbA1c-Wert oder ein Abfall des PSA-Wertes nach Prostata-Operation aber wirklich eine Verbesserung des Überlebens und eine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten? Gehört im Falle einer radikalen Prostatektomie nebst der Resektions-Kontrolle und dem PSA-Abfall nicht auch die Frage nach postoperativer Inkontinenz und Verlust der Erektionsfähigkeit in die (vollständige) Outcome-Messung? Es ergeben sich weitere Probleme mit der Outcome-Messung: −− Alle drei Stufen sind Zeit- und Personal-aufwendig. Auch der finanzielle Aufwand ist gross und somit kommen viele Outcome-Messungen nur im Rahmen von Studien zustande. Leider ist der Studienpatient der (universitären) Zentren oft nicht identisch mit dem Durchschnittspatienten in der Grundversorgung, und die Übertragung der Studienergebnisse ist nur bedingt möglich. Die Forderung einer Stärkung der Forschung an der Basis (in der Grundversorgung) kann hieraus abgeleitet werden.

−− Sollte eine Outcome-Messung ein neutrales oder gar negatives Ergebnis zeigen, müsste aus gesundheitsökonomischer Sicht die Intervention als nicht sinnvoll taxiert und «verboten» werden. Die Diskussion im Zusammenhang mit den kürzlich publizierten Berichten durch das «Swiss Medical Board» haben uns die Brisanz solcher Überlegungen klar aufgezeigt. Alle drei im Jahr 2014 pu-

Machen wir künftig, was nützt, oder müssen wir machen, was rentiert? blizierten Berichte (Statine in der Primärprävention, systematisches Mammographie-Screening und Therapie der vorderen Kreuzbandruptur) lösten teils heftige (negative) Reaktionen aus. −− Sind wir also schliesslich bereit, Gewohnheiten fallen zu lassen und die freiwerdenden Ressourcen anders einzusetzen, auch wenn dies einen Teil der täglichen Arbeit überflüssig machen sollte? Machen wir künftig, was nützt, oder müssen wir machen, was rentiert? Sind wir bereit, das Wesentliche zu tun und unsere Arbeit noch besser auf den Patientennutzen zu fokussieren? Falls wir diese Fragen mit JA beantworten, sollten wir uns künftig noch intensiver mit Outcome-Messungen und den daraus abzuleitenden Konsequenzen auseinandersetzen. Korrespondenz: Kuenzi@hin.ch

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Für die Abteilung Inspektorate suchen wir per sofort oder nach Vereinbarung eine engagierte Persönlichkeit als

Inspektor/in Laboratorien 80 – 100 % Ihre neue Herausforderung Im Rahmen der behördlichen Überwachung von Laboratorien, welche diagnostische Untersuchungen von übertragbaren Krankheiten durchführen, überprüfen Sie im Rahmen von Bewilligungs- und Inspektionsverfahren die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften und Regeln der Guten Praxis in mikrobiologischen Laboratorien. Sie stellen damit die einwandfreie Qualität von medizinisch-analytischen Befunden sicher. Ebenso wirken sie in Fachgremien mit und pflegen den Kontakt und Austausch mit nationalen und internationalen Experten und Behördenvertretungen. Ihr Profil Sie verfügen über einen Hochschulabschluss in Naturwissenschaften (Mikrobiologie, Biochemie, Chemie, Pharmazie) oder Medizin und über mehrjährige Berufserfahrung in medizinisch-diagnostischen Laboratorien. Sie haben praktische Erfahrung in der Umsetzung von Qualitätssicherungsnormen. Kenntnisse in den grundlegenden Anforderungen der Methodenentwicklung, Auditerfahrung sowie idealerweise ein Diplom als Spezialist/in für labormedizinische Analytik FAMH. Sie kommunizieren schriftlich wie mündlich in zwei Amtssprachen, sowie in Englisch. Ihre Arbeitsweise beurteilen Sie als strukturiert, effizient und exakt, haben Verhandlungsgeschick und wissen sich durchzusetzen. Dank Ihres Fachwissens und Ihrer hohen Sozialkompetenz bringen Sie sich zuverlässig und flexibel in einem motivierten und unkomplizierten Team ein. Sie bleiben in hektischen Zeiten gelassen und tragen durch Ihre Ausgeglichenheit und Ihrem Sinn für Humor zu einem angenehmen Arbeitsklima bei. Wir bieten Ihnen eine selbständige und interessante Tätigkeit in einem interdisziplinären Umfeld. Ein flexibles Jahresarbeitszeitmodell und moderne Büroräumlichkeiten sind Bestandteile attraktiver Anstellungsbedingungen. Fühlen Sie sich angesprochen? Dann zögern Sie nicht, Ihr vollständiges Bewerbungsdossier an uns zu senden. Für telefonische Auskünfte stehen Ihnen gerne Dr. Christian Schärer, Abteilungsleiter Inspektorate oder Pascale Le Stanc, Personalverantwortliche zur Verfügung (Telefon +41 (0)58 462 84 24). Wir freuen uns auf Ihre Bewerbung. Swissmedic, Personal und Organisation, Ref. Insp., Hallerstrasse 7, CH-3000 Bern 9

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NR. 5 | oktober 2014

Neu: CALEX® Cap Elecsys® NT-proBNP II – Faecal Calprotectin zur effizienten TherapieStool Extraction Device steuerung bei Herzinsuffizienz Der neue Standard für die Stuhlextraktion im Labor und beim Patienten → einfach, sicher und direkt als Primärröhrchen auf ELISA-Automaten einsetzbar.

Die Bedeutung des kardialen Biomarkers NT-proBNP Die Herzinsuffizienz ist als schwere Erkrankung eine der Haupt-Hospitalisierungsursachen bei Erwachsenen. Bei der Calprotectin-Diagnostik ist die Die Bestimmung von NT-proBNP hat Stuhlextraktion einer der aufwendigs- sich bei diesem Krankheitsbild besonders bewährt und über die verganten und äusserst wichtigenen 10 Jahre etabliert. So können gen Arbeitsschritte, da Ärzte in Notaufnahmen und Praxen eine ineffiziente Stuhlexschneller richtige Diagnosen stellen, traktion sehr schnell zu geeignete Therapien einleiten und anfalschen Calprotectin-Erhand laufend ermittelter Werte optigebnissen führen kann. mieren. BÜHLMANN hat sich dieVorteile der NT-proBNP-Bestimmung ser Herausforderung geDie NT-proBNP Bestimmung ermögstellt und das CALEX® Cap Device entwickelt, licht dem Arzt bei akuter wie auch mit dem Ziel, ein mögbei chronischer Herzinsuffizienz eine lichst einfaches und sischnelle und einfache Diagnose. Die cheres StuhlextraktionsPatienten können so von einem frühröhrchen anzubieten mit zeitigen Behandlungsbeginn oder der bester ReproduzierbarReduktion von Spitalaufenthalten prokeit, höchster Stabilität fitieren. Die zuverlässige Risikoanalyse und einfacher Automatiermöglicht dem Patienten die Anpassierbarkeit. sung des Lebensstiles. Eine zielgerichDas Ziel wurde erreicht. tete Therapie verbessert den mediziDas CALEX® Cap Device nischen Outcome. Der Arzt erzielt ein zeigt eine hervorragende Korrelation vereinfachtes Therapiemonitoring und zum Goldstandard «Einwägen». Es bewirkt eine bessere Patientencomplibietet im Vergleich zu anderen Cal- ance durch die Nachvollziehbarkeit protectin-Stuhlextraktionsröhrchen seiner Massnahmen*. die längste Stabilität von drei Tagen bei Raumtemperatur und am aller- Einsatzbereich wichtigsten, es kann direkt auf allen Der Elecsys® NT-proBNP II-Test beruht ELISA-Automaten eingesetzt werden auf dem Prinzip des Elektro-Chemoohne Umpipettieren. Überzeugen Sie lumineszenz-Immunoassays (ECLIA) sich selbst von den zahlreichen Vortei- und dient der Quantifizierung von Nterminalem pro B-Typ natriuretischem len des CALEX® Cap. Peptid in Serum oder Plasma. Weitere Informationen: Weitere Informationen und *Literatur-Hinweise: BÜHLMANN Laboratories AG Baselstrasse 55 4124 Schönenbuch/Basel Switzerland Tel. 061 487 12 12 Fax 061 487 12 34 info@buhlmannlabs.ch www.buhlmannlabs.ch

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Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung | La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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Katharina Rentsch 1

Jahresversammlung Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie 29. bis 31. Oktober 2014 im Congress Center Basel

Schon bald beginnt in Basel die diesjährige Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie. Unter dem Motto «Die Rolle der Klinischen Chemie in der modernen Medizin» haben wir für Sie ein abwechslungsreiches Programm zusammengestellt, das zahlreiche Themen umfasst, denen wir im Laboralltag immer wieder begegnen: −− Was können wir dazu beitragen, dass wir nicht nur als Produzenten von Laborresultaten in Erscheinung treten? −− Ist POCT wirklich eine Konkurrenz zum Zentrallabor? −− Wie können und sollen wir in verschiedenen Alterskategorien Referenzwerte ermitteln, verifizieren und im Alltag anwenden? −− Wie steht es um die Präanalytik im entsprechenden Ringversuch oder in der modernen Omics-Welt? −− Wie wichtig ist die klinische Chemie in der Notfallmedizin? −− Was sind die Anforderungen an die Suchtmittelanalytik heute? −− Was gibt es Neues bei der Liquoranalytik? Antworten zu den obigen Fragen werden Sie von Referenten bekommen,

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die alle sehr viel Erfahrung in den jeweiligen Themen haben und uns aus ihrem Alltag berichten. Daneben wird es aber auch eine Posteraussstellung mit mehr als 30 Postern geben, die Ergebnisse von Studien darstellen, die in zahlreichen Laboratorien von engagierten Mitarbeitern durchgeführt werden. Drei Autoren können ihre Resultate mit einem Kurzvortrag vorstellen. Besonders freut mich, dass wieder ein Förderpreis der Schweizerischen Gesellschaft für Klinische Chemie an eine junge Wissenschaftlerin vergeben werden kann. Die Preisträgerin wird ihre Resultate ebenfalls in einem Kurzvortrag präsentieren. Eine Jahresversammlung kann nur mit der tatkräftigen Unterstützung der Industrie durchgeführt werden. Ohne Industrieausstellung und Sponsoring wäre ein Anlass von dieser Grös se unmöglich. Viele Diagnostikafirmen werden in Basel mit einem Stand anwesend sein und ich bitte Sie, die verschiedenen Aussteller auch zu besuchen. Auch dafür haben wir genügend Zeit während den Pausen eingeräumt. Die Jahresversammlung ist immer auch eine gute Gelegenheit, sich mit

Assemblée annuelle de la Société Suisse de Chimie Clinique (SSCC), A Bâle se tiendra très prochainement l’assemblée an nuelle 2014 de la SSCC sous la devise «Le rôle de la chimie clinique dans la médecine moderne». De nombreuses conférences auront lieu, notamment sur les thèmes du «point-of-care testing (POCT) comme concurrent du laboratoire central», des «valeurs de ré férence», de la «préanalytique», de la «médecine d’ur gence», de l’«analyse des stupéfiants» et de l’«analyse moderne du liquide céphalo-rachidien». Lors de l’expo sition de posters, plus de 30 posters seront présentés et de jeunes scientifiques proposeront leurs résultats au cours de quatre brefs exposés. 29 – 31 octobre 2014 au Congress Center de Bâle

Kollegen und Kolleginnen austauschen zu können. Wir laden deshalb alle Teilnehmer dazu ein, am Donnerstagabend am Gala-Dinner teilzunehmen, bei dem sie in festlichem Rahmen und ungezwungener Atmosphäre einen gemütlichen Abend unter Kollegen und Freunden verbringen können. Korrespondenz: Katharina.Rentsch@usb.ch

SGKC/SSCC JV 2014 Datum: Mittwoch, 29. bis Freitag, 31. Oktober 2014 Ort: Congress Center Basel Anmeldung: www.congrex-switzerland.com/sgkc2014

1 Prof. Dr. Katharina Rentsch, Präsidentin SGKC

Jahresversammlung

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Die Rolle der Klinischen Chemie in der modernen Medizin 29.–31. Oktober 2014 | Congress Center Basel

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NR. 5 | oktober 2014

Für Sie gelesen Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird auch die Pharmakogenetik von Gerinnungs-Medikamenten wie Clopidogrel und Warfarin behandelt. Separate Kapitel beschreiben «Blicke in die Zukunft». Drei dieser Ausblicke befassen sich mit epigenetischen Veränderungen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lam, YWF; Psychiatrie und Tumortherapie. WeiCavallari LH tere Kapitel haben die Rolle von staat(Hrsg.), 510 S., Elsevier-Academic Press lichen und nichtstaatlichen Institu CHF 105.– tionen in der Pharmakogenomik sowie Print Book ISBN: 978-0-12-391918-2 eBook ISBN: 978-0-12-398303-9 den Aufbau pharmakogenetischer Forschungsprojekte zum Thema. Dabei Die 18 Kapitel des vorgestellten werden sowohl die Vererbung kompleBandes geben einen Überblick über xer Merkmale, die Organisation einer den aktuellen Stand vieler Arbeits- klinischen Studie als auch die Rolle gebiete im Bereich der Pharmako- der Pharmakogenetik bei der Medikagenetik und -genomik. menten-Entwicklung in der PharmaAnschliessend an drei einführende Ka- Industrie thematisiert. Den Abschluss pitel werden die Pharmakogenomik in bildet ein Kapitel über den Einfluss der Krebstherapie, bei Herz-Kreislauf- der Ethnizität auf pharmakogenetiErkrankungen, in der Psychiatrie und sche Eigenschaften, ein Kapitel über in der Diabetes-, HIV-, und Schmerz- ethische Fragen zur personalisierten therapie dargestellt. Im Kapitel über Medizin, eine Darstellung des Health

Pharmacogenomics – Challenges and Opportunities in Therapeutic Implementation

Technology Assessment (HTA) in der Pharmakogenetik und ein Kapitel über die Vermittlung genomischen Wissens in der Ausbildung von pharmazeutischen Fachkräften. Die Herausgeber haben das Gebiet der Pharmakogenomik breit definiert. In jedem Kapitel wird die aktuelle Literatur zusammengefasst, aber gleichzeitig bemühen sich die Autoren auch um eine didaktische Darstellung des Stoffes. Durch die grosse Zahl der angeschnittenen Themen wirkt das Buch etwas verzettelt. Die besonders wichtige Thematik der Medikamenten-Wechselwirkung bei Polypharmazie wird nicht separat behandelt. Allerdings ist diese Information viel einfacher zugänglich auf Internet-Seiten wie www.kompendium. ch, www.mediq.ch, oder in Nachschlagewerken wie Bandelow et al. – Handbuch Psychopharmaka (2012). Dr. rer. nat. Martin Hergersberg, Dübendorf

Integrated Autoimmune Lab Die Routinediagnostik im Autoimmun-Labor umfasst eine Vielzahl von Analysen, die den Einsatz unterschiedlicher Methoden wie Immunoassay und Immunfluoreszenz erfordern. Das Konzept des Integrated Lab ermöglicht die Steuerung der einzelnen Geräte über eine zentrale Software, QUANTA Link®, die gleichzeitig die Verwaltung aller Daten und die Kommunikation mit dem LIS gewährleistet. Le diagnostic de routine dans un laboratoire d’autoimmunité inclut une variété d’analyses qui requièrent des méthodes différentes telles que l’immunofluorescence et l’Immunoassay. Le concept du Laboratoire intégré permet le contrôle de différents instruments par un programme central, QUANTA Link®, qui assure en même temps la gestion de données et la communication avec le LIS. RUWAG Handels AG Bielstrasse 52 2544 Bettlach

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