pipette – Swiss Laboratory Medicine, Nr. 6-2011 | Das Labor unter DRG by SULM – Swiss Union of Laboratory Medicine

s w i s s l a b o r at o r y m e d i c i n e

Das Labor unter DRG, ein Wegweiser auf dem Behandlungspfad SwissDRG kurz vor der Einführung DRG und Labor: Erfahrungen aus Deutschland Kostenstelle «Labor» in der DRG-Welt Le laboratoire, poste d’aiguillage de l’itinéraire clinique Diagnose Fallpauschale Praxislabor HbA1c-Bestimmung im Praxislabor

NR.6│dez. 2011

Offizielles Publikationsorgan der SULM Union Suisse de Médecine de Laboratoire www.sulm.ch

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DRG, was kommt? Ab Anfang 2012 werden sämtliche medizinischen Leistungen im akutsomatischen stationären Bereich neu mit DRGPauschalen (Diagnosis Related Groups) abgerechnet. Davon betroffen sind in der Schweiz pro Jahr ca. eine Million Fälle. Diese Leistungen lassen sich durch die Einführung dieses Klassifikationssystems in 1200 homogene Gruppen einteilen. Damit reduziert sich die Komplexität erheblich und ermöglicht eine ökonomische Abrechnung. Sie kommt flächendeckend zur Anwendung. Der für diesen Systemwechsel aufgebrachte Aufwand ist gigantisch und noch bei weitem nicht abgeschlossen. Einige Bereiche sind noch nicht abgedeckt (z.B. Psychiatrie, Rehabilitation etc.). Die Zuordnung in eine Fallgruppe wird primär beschrieben durch die Hauptdiagnose, die Behandlungen sowie die Nebendiagnosen. Alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind gezwungen, sich mit dieser Veränderung auseinanderzusetzen. Man wird sich an die neuen Begrifflichkeiten und Abkürzungen gewöhnen müssen. Zur Einstimmung seien ein paar essentielle Abkürzungen wie MDC, BR, CMI, CHOP, LTP, HPT, ALOS erwähnt. 2006 bin ich persönlich zu ersten Mal mit dieser Thematik konfrontiert worden. Nun dauert es weniger als einen Monat, und wesentliche Bausteine, die für eine Abrechnung zwingend bekannt sein müssen, sind offiziell noch nicht publiziert. So sind bis zum Redaktionsschluss dieses Editorials weder die Baserate noch der Investitionsbetrag in Prozenten klar definiert. Es besteht Unklarheit bezüglich der Eckwerte, zu denen medizinische Leistungen ab nächstem Jahr zu erbringen sind.

Die Politik hat uns den Zeitrahmen gesetzt. Wir dürfen nun unter enormem Zeitdruck in eine ebenso neue wie ungewisse Zukunft starten. Gewiss ist nur, dass es zu massiven Veränderungen kommen wird. Das Labor wird als leistungerbringendes Kostenzentrum durch den Wegfall des Übergangszuschlags einem zusätzlichen Stresstest ausgesetzt. Dessen Auswirkungen sind je nach Auftragsprofil sehr unterschiedlich und im Moment nicht abschätzbar. Klar, Ängste und Unsicherheiten belasten die nahe Zukunft. Das ist wahrlich ein Grund, sich mit dieser Thematik kurz vor der DRG-Einführung nochmals zu befassen. Frohe Weihnachten und einen guten Start ins DRG-Zeitalter! Dr. med. Martin Risch, Präsident SULM

DRG, que va-t-il se passer ? Dès le 1er janvier 2012, la facturation forfaitaire par cas DRG (Diagnosis Related Groups) entrera en vigueur pour toutes les prestations médicales des hôpitaux de soins aigus somatiques. En Suisse, cette mesure s’applique à l’ensemble du territoire et concerne environ un million de cas par an. Elle introduit un système de classification permettant de classer les prestations fournies en 1200 groupes homogènes, de réduire considérablement la complexité et de gérer économiquement les décomptes. Ce changement de système demande un effort gigantesque qui est loin d’être achevé. Certains domaines ne sont pas encore couverts (tels que la psychiatrie, la réadaptation, etc.) L’attribution à un groupe de cas s’effectue en premier

lieu par le diagnostic principal, les traitements ainsi que les diagnostics secondaires. Tous les prestataires de services de santé sont contraints à se confronter à ces changements. Il faudra s’habituer à la nouvelle terminologie et aux nouveaux acronymes. Pour en donner un aperçu, voici quelques-uns des acronymes principaux: MDC, BR, CMI, CHOP, LTP, HPT, ALOS. Personnellement, j’ai dû traiter cette question pour la première fois en 2006. Et maintenant, moins d’un mois avant l’introduction des DRG, les modules essentiels qu’il faut absolument connaître pour établir un décompte n’ont toujours pas été publiés. A l’heure de la mise sous presse de cet éditorial, ni le pourcentage du taux de base ni celui du montant des investissements ne sont encore clairement définis. Il reste encore du flou dans les valeurs de référence des prestations médicales qui seront fournies l’année prochaine. Les délais nous avaient été imposés par les milieux politiques. Nous sommes projetés brusquement vers un avenir nouveau et incertain. Une seule chose est sûre: les changements seront énormes. Le laboratoire médical est un centre de coûts produisant des prestations, et la suppression du supplément de transition le soumet à un test de résistance supplémentaire dont l’impact, difficile à estimer pour l’instant, variera en fonction du profil des mandats. L’avenir proche est clairement chargé de craintes et d’incertitudes. Raison de plus, peu avant l’introduction des DRG, de se plonger encore une fois dans ce sujet. Joyeux Noël et bienvenue dans l’ère des DRG. Dr Martin Risch, Président de l’USML

SULM Schweizerische Union für Labormedizin Angeschlossene Fachgesellschaften:

BAG CSCQ FAMH FMH H+ KHM labmed

Bundesamt für Gesundheit – Abteilung KU Schweizerisches Zentrum für Qualitätskontrolle Die medizinischen Laboratorien der Schweiz Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte Die Spitäler der Schweiz Kollegium für Hausarztmedizin Schweizerischer Berufsverband der Biomedizinischen Analytikerinnen und Analytiker MQ Verein für medizinische Qualitätskontrolle pharmaSuisse Schweizerischer Apothekerverband SGED/SSED Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie Société Suisse d’Endocrinologie et de Diabétologie

SGKC/SSCC SGM SGMG SGRM SSAI/SGAI SGH/SSH SVA SVDI SVTM/ASMT Swissmedic

Schweizerische Gesellschaft für Klinische Chemie Schweizerische Gesellschaft für Mikrobiologie Schweizerische Gesellschaft für medizinische Genetik Schweizerische Gesellschaft für Rechtsmedizin Schweizerische Gesellschaft für Allergologie und Immunologie Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie Schweizerischer Verband Medizinischer PraxisAssistentinnen Schweizerischer Verband der Diagnosticaund Diagnostica-Geräte-Industrie Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin Schweizerisches Heilmittelinstitut

Dr. med. Martin Risch Päsident SULM Président USML

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At the heart of VersaCellâ&#x201E;˘ automation is the sample arm, often a blur of motion as it routes samples for testing. But the Siemens VersaCell System does far more than move tubes â&#x20AC;&#x201D; it intelligently routes, prioritizes, sorts, tracks, and archives. Most importantly, it helps labs work smarter. With VersaCell automation, labs can connect two chemistry, immunoassay, and/or integrated analyzers in a customized and consolidated configuration: one tube, one point of entry, one operator, one report. Labs gain the efficiency of greater automated workflow at a price they can afford, in a space

they can accommodate. And when needs change, the system easily adapts. As shorthanded labs face increasing pressure to deliver, the VersaCell System can help boost productivity today and help plan for tomorrow. All because of the unique VersaCell automation design. Visit www.siemens.com/versacell to see how VersaCell automation can give you a hand when you need it most.

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contents

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IMPRESSUM pipette, offizielles Publikationsorgan der SULM / Organe officiel de l’USML Nr. 6/2011, Erscheint 2011 6-mal, ISSN 1661-0903

Inhalt · Sommaire 3 editorial

DRG, was kommt? / DRG, que va-t-il se passer ? 6 theme

Herausgeber / Editeur SULM – Schweizerische Union für Labormedizin c/o Prof. A. R. Huber Zentrum für Labormedizin Kantonsspital Aarau AG CH-5001 Aarau Tel. 062 838 53 02 Fax 062 838 53 99 andreas.huber@ksa.ch www.sulm.ch

Richtlinien für Autoren / Instructions pour les auteurs www.sulm.ch/pipette/

SwissDRG kurz vor der Einführung

Verlag / Editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 55 Fax 061 467 85 56

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Redaktion / Rédaction Prof. Dr. Andreas R. Huber Dr. Roman Fried Prof. Dr. Urs Nydegger Prof. Dr. Dr. h.c. Walter Riesen PD Dr. Lorenz Risch PD Dr. Michel Rossier PD Dr. Werner Wunderli

Herstellung / Production Schwabe AG Farnsburgerstrasse 8 Postfach, 4132 Muttenz Tel. 061 467 85 85 Fax 061 467 85 86 druckerei@schwabe.ch

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Inserate / Annonces wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@wortbild.ch

Abonnemente / Abonnements www.sulm.ch/pipette/abonnement abo@emh.ch Einzelpreis CHF 20.– Jahresabo CHF 80.–

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Redaktionskoordination / Coordination de la rédaction David Meyle pipette@sulm.ch Redaktionsadresse / Adresse de la rédaction wortbild gmbh Gestaltung & Kommunikation Niklaus von Flüe-Strasse 41 4059 Basel Tel. 061 331 31 44 Fax 061 331 31 45 pipette@sulm.ch Advisory board Dr. Xavier Albe, SCS Dr. Thomas Briellmann, SGRM Dr. André Deom, FAMH Barbara Erb, labmed Prof. Dr. Urs Nydegger, SGH, SVTM Dr. Stephan Regenass, SGAI PD Dr. Lorenz Risch, SGKC Dr. Martin Risch, SGM PD Dr. Michel Rossier, SGED

Auflage / Tirage 16 000 Exemplare Nächste Ausgabe / Prochain numéro 8. Februar 2012

Titelbild: © Paweł Ołubiec | Dreamstime.com

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DRG und Labor: Erfahrungen aus Deutschland

Kostenstelle «Labor» in der DRG-Welt

1 2 t h e m e

Le laboratoire, poste d’aiguillage de l’itinéraire clinique 1 5 THE M E

Statement Diagnose Fallpauschale 1 8 c o n g r e ss r e p o r t

Résumé des Journées Internationales de Biologie JIB JIB – La Svizzera ospite d’onore con una speciale sessione scientifica

20 news

Hepatitis-B-Virus: Sicherheit von labilen Blutprodukten

23 news

HbA1c-Bestimmung im Praxislabor

2 4 m a r k e t p l a c e 2 5 p r e ss r e v i e w

Für Sie gelesen

SGKC-Award 2011 verliehen

a g e n d a

www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions p i p e t t e o n l i n e

www.sulm.ch/pipette Alle Artikel mit diesem Logo sind mit der kooaba Paperboy Bilderkennung verknüpft. kooaba Paperboy macht die gedruckte pipette interaktiv. Mit der App lassen sich Artikel, Zusatzinfos und Links auf Ihr Smartphone bringen. Tous les articles avec ce logo utilisent la reconnaissance d’image liée kooaba Paperboy. Avec kooaba Paperboy, la pipette imprimée devient interactive. Cette app vous permet d’intégrer des informations complémentaires et des liens sur votre smartphone.

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Thomas Holler 1 , Andreas Huber 1

SwissDRG kurz vor der Einführung Die Schweizer Akutspitäler müssen per 1.1.2012 das neue Entgeltsystem SwissDRG einführen. Dabei ist es von entscheidender Bedeutung, eine möglichst optimale Einführung zu gewährleisten, da die Erlösrelevanz von SwissDRG direkt auf die Wirtschaftlichkeit und damit die Existenzgrundlage der Spitäler einwirkt.

Die meisten Spitäler bereiten die Einführung der SwissDRG-Vergütung intensiv vor. Diese Einführung wird jedoch noch durch offene Fragen behindert, wie zum Beispiel: −− Grundsätze zur Datenübermittlung an die Versicherer und zum damit verbundenen Datenschutz; −− Vergütung von Innovationen; −− Umgang mit sehr teuren Medikamenten oder Medical Devices; −− Höhe des Investitionszuschlages und das CMI-Monitoring.

Die Indikation für eine diagnostische Abklärung darf nicht aufgrund einer möglichen DRG-Vergütung getroffen werden, sondern muss auf Basis etablierter klinischer Leitlinien getroffen werden. Beispielsweise sollte die Frage, ob eine pathologische Abklärung nach einer Appendektomie sinnvoll ist, nicht aufgrund von Fehlanreizen der DRGVergütung, oder falsch verstandenen Sparbemühungen entschieden, sondern wissenschaftlich diskutiert werden.

Im Kontext der offenen Fragen bleibt jedoch festzuhalten, dass durch die Kurzfristige Einsparungen wirken umfangreichen Arbeiten der Swiss- sich negativ aus DRG AG, der Begleitgruppen der FMH Die Akteure im Gesundheitswesen müssen verstehen, dass das Tarifsystem SwissDRG erst dann als ein gutes System für unsere Patientinnen und Patienten gewertet werden kann, wenn es gelingt den Spitälern, welche eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medizin anbieten, auch und von H+ sowie durch die Datenlie- die entsprechende Vergütung zu siferung der Netzwerkspitäler die Ein- chern. Vom System her ist SwissDRG führungsversion SwissDRG im Ver- in der Lage, moderne Medizin zu vergleich zur deutschen Einführungsver- güten, da es sich um ein lernendes sion aus dem Jahre 2003 deutlich ver- System handelt. Leistungen, mit Ausbessert werden konnte. Trotzdem gilt nahme von Innovationen, die im Jahr es, die Unsicherheiten und Befürch- «x» erbracht werden, werden spätestungen der Spitalmitarbeiter ernst zu tens im Jahr «x + 3» in die DRG-Kosnehmen und durch gezielte Informati- tengewichte eingerechnet. Kurzfristige Sparbemühungen – beispielsweise onen und Schulungen abzubauen. durch Reduktion von DiagnostikleisKeine «deutschen Fehler» wiedertungen – wirken sich hingegen negativ holen auf die medizinische Qualität wie auch Bezüglich der diagnostischen Leis- auf die Höhe der DRG-Kostengewichte tungen ist sicherzustellen, dass nicht aus, da diese Reduktion ebenfalls im «deutsche Fehler» wiederholt werden. DRG-System nachkalkuliert und spätesten im Jahr «x + 3» abrechnungs1 Thomas Holler, Kantonsspital Aarau, Leiter Quawirksam wird.

SwissDRG ist in der Lage, moderne Medizin zu vergüten, da es sich um ein lernendes System handelt.

litätsmanagement Arztdienst und Medizincontrolling, Prof. Dr. med. Andreas R. Huber, Chefredaktor «pipette»

Das Potential für Verbesserungen Somit kommt den involvierten Spitalmitarbeitern im Rahmen des Behandlungsprozesses eine zentrale Rolle zu. Erst durch eine sinnvolle Diagnostik und Behandlung auf der Basis von anerkannten Leitlinien, die exakte Dokumentation der erbrachten Leistungen, eine darauf basierende solide Kodierung sowie eine korrekte Erhebung und Aufbereitung der Kostendaten werden die mit der Entwicklung des Systems Beauftragten in die Lage versetzt, allfällige Verbesserungspotenziale zu eruieren und anzugehen. Die gemeinsame Arbeit mit und an diesem System wird zu seiner Weiterentwicklung und damit auch zu seiner permanenten Verbesserung beitragen. Zur optimalen Einführung von SwissDRG ist eine wohlwollende Haltung aller Beteiligten, trotz des Wissens um manche noch zu lösende Unzulänglichkeit, unverzichtbar. Korrespondenz: Thomas Holler Leiter Qualitätsmanagement Arztdienst und Medizincontrolling Kantonsspital Tellstrasse CH-5001 Aarau thomas.holler@ksa.ch Dieser Artikel ist mit der kooaba Paperboy Bilderkennung verknüpft. Mit der App lassen sich Zusatzinfos und Links direkt auf Ihr Smartphone bringen.

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Georg Hoffmann 1

DRG und Labor: Erfahrungen aus Deutschland Als die letzten Silvesterraketen zum Jahreswechsel 2003/2004 verglüht waren, begann für deutsche Krankenhäuser ein neues Zeitalter: der Eintritt in ein DRG-System, das – gemessen an der bisherigen Vergütungsarithmetik – eine Wendung um 180° bedeutete. Auch wenn sich die Geschichte nie 1:1 wiederholt, sind für die Schweiz ab 2012 ähnliche Änderungen und Konsequenzen für die Labordiagnostik zu erwarten.

Bis dato ruhte der Herr (sprich: der Chefarzt) am siebten Tage gern, um in seiner Abteilung eine durchschnittliche Verweildauer von über zehn Tagen zu erzielen. Allenfalls der Patient wurde unruhig, weil man nach einer Woche «noch immer nichts gefunden hatte» oder nach dem Wochenende noch einmal «die Laborwerte kontrollieren» wollte. In Wirklichkeit wurde etwa ab dem siebten Tag das Geld verdient, das zur Kompensation der teuren ersten Woche oft auch dringend benötigt wurde.

Auf die Diagnose kommt es an Am 1. Januar 2004 wendete sich das Blatt: Ab nun wurde nicht mehr der Kranke, sondern der Chefarzt am siebten Tag unruhig, weil zum Beispiel bei einem Herzpatienten mit der DRG F42A eine längere Verweildauer bares Geld kostete (Abb. 1). Wie in allen Ländern, die DRG-Fallpauschalen anstelle tagesgleicher Entgelte einführten, achtet man heute auch in Deutschland auf eine möglichst rasche Entlassung und ist bemüht, die Diagnostik einschliesslich Labor auf die ersten Tage des Aufenthaltes zu konzentrieren. Schliesslich steht die Abkürzung DRG (Diagnosis Related Groups) für «diagnosebezogene Vergütungsgruppen»: Auf die Diagnosen kommt es bei der DRG-Vergütung nämlich besonders an. Sie müssen deshalb nicht nur möglichst frühzeitig bekannt sein, um das voraussichtliche Entgelt abzuschätzen, sondern auch komplett – also einschliesslich aller Nebendiagnosen – kodiert werden, weil sich daraus nach einem speziellen Schlüssel die Fallschwere errechnet. Je 1 Prof. Dr. med. Georg Hoffmann, Verlag Trillium GmbH, D82284 Grafrath, www.trillium.de

schwerer der Fall, desto höher die Pauschale.

Diagnostische Kompetenz Aus diesen wenigen Tatsachen lassen sich die Erfahrungen deutscher Krankenhauslaboratorien mit dem DRGSystem im Wesentlichen herleiten. Was sich ab 2004 vor allem änderte, war die Leistungsverdichtung im Routinelabor: Die Unterschiede zwischen Tag und Nacht, zwischen Werk- und Feiertagen haben sich nivelliert, und da die Zahl der MTAs nicht zu-, sondern eher abnahm, musste im Bereich der Laborautomation aufgerüstet werden. Deutsche Krankenhäuser mit bis zu 500 Betten werden heute weitgehend ohne eigene MTAs von niedergelassenen Laborärzten versorgt. Deshalb verlagert man Notfalluntersuchungen immer mehr auf POCT-Geräte (Point-of-CareTesting), die dann vom Stationspersonal bedient werden. Dies löst das Problem aber nur teilweise, denn so geht diagnostische Kompetenz verloren, und zudem bedeutet patientennahe Diagnostik eine erhebliche Mehrbelastung der Ärzte und Pflegekräfte sowie einen hohen Schulungs- und Zertifizierungsaufwand durch POCT-Beauftragte. Eine fast zwangsläufige Folge von DRGs ist ferner die strikte Reglementierung des Anforderungsverhaltens auf den Stationen – gerade auch bei Laboruntersuchungen. Hier kann man rückblickend zwei Phasen unterscheiden: In den ersten Jahren wurde alles, was potentziell Geld kostete, eingeschränkt – also auch die Zahl der Laboranforderungen. Aus den USA war allerdings bekannt, dass der unselektive Verzicht auf diagnostische Leistungen gleichzeitig zum Rückgang der DRG-Vergütungen führte, weil diese ja definitions-

DRG et laboratoire: l’expérience de l’Allemagne En 2004, l’Allemagne a modifié son système de tarification hospitalier: elle a passé des tarifs journaliers aux forfaits par groupes apparentés par diagnostic ou DRG (Diagnosis Related Groups). Pour le laboratoire de diagnostic, les conséquences essentielles se reflètent dans le fait que les systèmes DRG contraignent à l’accélération des processus et à la codification de tous les diagnostics susceptibles de remboursement. Le débit des analyses devient plus rapide. Il s’ensuit un nivellement des différences de charge de travail entre les services de jour et de nuit, ou entre jours ouvrables et jours fériés, et une automatisation accrue des processus de laboratoire. D’autre part, afin d’éviter la perte de la maîtrise des coûts ou la négligence de certains résultats déterminants pour le remboursement, il faut que les établissements hospitaliers appliquent une rigueur particulière dans la réglementation des exigences au sein du système de tarification forfaitaire par diagnostic. En conséquence logique, il faut mettre en œuvre les itinéraires cliniques (pathways) au sein des systèmes informatiques, à l’hôpital et au laboratoire (SIH et SIL) et traduire les résultats d’analyse pathologiques dans les codes chiffrés de la classification CIM.

gemäss auf Diagnosen basierten. Expertenbefragungen im Mutterland der DRGs ergaben, dass die Laborleistungen zunächst um etwa 50 Prozent zurückgingen, um dann wieder auf das alte Niveau zu steigen. Ein Laborarzt der berühmten Mayoklinik in Rochester berichtete, dass US-Krankenhäuser, die aus falscher Sparsamkeit ihr Labor aufgaben, später häufig selbst schliessen mussten, weil ihre Erlöse einbrachen.

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Ein Wachhund hilft Um diesem absehbaren Fehlverhalten gegenzusteuern, entwickelte der Autor 2003 eine (im Internet kostenlos verfügbare) Datenbank namens DRG Watchdog, die zu jeder Fallkonstellation – zum Beispiel Herzinfarkt mit und ohne Komplikationen – alle vorgesehenen Vergütungen anzeigte und auch Hinweise gab, welche diagnostischen Voraussetzungen für eine der Fallschwere adäquate Vergütung gegeben sein mussten. Das Programm wird noch immer jährlich aktualisiert und kann unter www.watchdog-online.de aufgerufen werden. Für den Herzinfarkt gibt es derzeit beispielsweise zwölf verschiedene DRGs mit Vergütungen zwischen rund 2000 und 28 000 Euro (Abb. 2).

Das Programm trug in der Frühphase der DRG-Einführung dazu bei, dass die Laboranforderungen in Deutschland «nur» um etwa 20 Prozent zurückgingen. Stattdessen wurden nutzlose Laborprofile durch höherwertige, gezielte Tests ersetzt, wodurch die Laborbudgets in den Krankenhäusern, die den Watchdog aktiv nutzten, unterm Strich konstant blieben. Viele Laborleiter gingen auch dazu über, bei positiven Befunden die erlösrelevanten ICD-Ziffern (International Classification of Diseases) automatisch an das Medizincontrolling zur korrekten Kodierung (sog. right coding) zu übermitteln. Nach sieben Jahren DRG-Erfahrung sind diese Ziffern auf den Stationen mittlerweile bekannt oder werden von

Softwaremodulen zur «DRG-Optimierung» angezeigt. Die aktuelle Herausforderung liegt eher in der Steuerung aller klinischen Prozesse einschliesslich der Diagnostik. Wenn jeder das Rad neu erfindet, laufen die Kosten schnell aus dem Ruder; grundsätzlich verlangen also pauschalierte Vergütungen nach normierten Vorgehensweisen. Man spricht dabei von klinischen bzw. diagnostischen Pfaden (pathways), die meist in Form von Entscheidungsbäumen auf Papier erstellt und dann in das Krankenhaus- oder Laborinformationssystem (KIS, LIS) übertragen werden. Solche Pfade sind in allen Ländern, die DRGs einführten, eine gewissermassen natürliche Folge der Fallpauschalen. In der Anfangsphase werden sie von Ärzten und Pflegekräften oft als «Kochbuchmedizin» abgelehnt, um dann nach etwa fünf bis sieben Jahren umso vehementer gefordert zu werden. In dieser Phase befindet sich Deutschland zurzeit.

Labordiagnostik treibt Entwicklung voran

Abb. 1: Gegenüberstellung von Fallkosten (Fläche) und DRG-Erlösen (Säulen) bei insgesamt 312 Patienten mit kardialen Erkrankungen (DRG F42A). In der ersten Woche resultierte aus der Differenz zwischen Kosten und Erlösen ein Nettogewinn, der am Tag 2 am höchsten war. Im vorliegenden Beispiel wurden etwa 15 Prozent der Patienten tatsächlich nach dieser kurzen Zeit bereits wieder entlassen, so dass auch die gesamte Diagnostik in zwei Tagen abgeschlossen sein musste. Bei den Patienten mit einer Verweildauer von mehr als einer Woche wurden nur noch Verluste erwirtschaftet. Die Originaldaten aus dem Medizincontrolling eines Krankenhauses wurden freundlicherweise von Dr. Nadine Schmid-Pogarell, München, zur Verfügung gestellt.

Der Labordiagnostik kommt hier eine entscheidende Rolle und Verantwortung zu, die Entwicklung voranzutreiben, ohne von ihr getrieben zu werden. Die Fachverbände der Labordiagnostik und Diagnostica-Industrie, DGKL e.V. (Bonn) und VDGH e.V. (Berlin) haben sich dabei frühzeitig eingebracht: Arbeitsgruppen wurden gebildet, Softwareentwicklungen gefördert und Empfehlungen publiziert. Zahlreiche Artikel mit inzwischen schon fast historischem Wert können im Internet unter www.trillium.de heruntergeladen werden (Suchbegriff «DRG»). Aktuell gibt der Autor dieses Beitrags zusammen mit Kollegen das erste deutsche Praxishandbuch labordiagnostischer Pfade heraus. Band 1 wurde bei der Medica 2011 in Düsseldorf vorgestellt. Korrespondenz: Prof. Dr. med. Georg Hoffmann Verlag Trillium GmbH D82284 Grafrath ghoffmann@trillium.de

Abb. 2: Vergütungsbeispiel im deutschen DRG-System (www.watchdog-online.de): Für den akuten transmuralen Vorderwandinfarkt (ICD I21.0) gibt es aktuell je nach Fallkonstellation zwölf unterschiedliche DRGs mit Vergütungen zwischen etwa 2000 und 28 000 Euro. Bei Klick auf einen Balken werden rechts die Bedingungen, die zur jeweiligen Vergütung führen, angezeigt (zum Beispiel 12 250 Euro bei der DRG F15Z mit komplexer Diagnostik und/oder Intervention).

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Martin Risch 1

Kostenstelle «Labor» in der DRG-Welt Historie Die SULM setzt sich als schweizerische Dachorganisation der Labormedizin seit längerer Zeit mit der Thematik DRG [1] und Labor auseinander. 2008 hat die SULM erstmals bei der FMH einen Antrag zur Aufnahme in den CHOP-Katalog [2] lanciert.

Im CHOP-Katalog werden sämtliche Prozeduren festgehalten, dies in Analogie zum OPS-Katalog [3] in Deutschland. Diese Eingabe wurde in einer überarbeiteten Form 2009 und zuletzt 2010 bereinigt beim Bundesamt für Statistik (BFS) eingereicht. Dort werden sämtliche Anträge bearbeitet und zur Aufnahme weitergeleitet. Bisher wurden keine Anträge in den CHOPKatalog aufgenommen, aber auch nicht abgelehnt, sondern aufgeschoben. Die SULM hat 2011 einen neuen Vorstoss gemacht und beantragt, 140 Positionen aus dem CHOP-Katalog (Z90 und Z91) zu streichen. So viel zur Historie.

sam wie die Pathologie als leistungserbringende Kostenstelle geführt. Unter den leistungserbringenden Kostenstellen werden abschliessend 21 definierte Bereiche geführt. Sie erbringen eine direkte medizinische, therapeutische oder pflegerische Leistung, deren Totalkosten auf die Kostenträger verrechnet werden (Abbildung 1).

Leistungsangebot stark. Demgegenüber stehen Einzelkosten wie z.B. externe Laborleistungen, die fallbezogen direkt über den Patienten abgerechnet werden. Eine vereinfachte ökonomische Rechnungslegung sieht verschiedene Kostenebenen vor. Diese stehen in einer gegenseitigen Wechselbeziehung (Abbildung 2). Erfassung von Leistungen Jedes Spital wird demzufolge individuDie Kostenrechnung nach RECOLE®5 elle Kostendaten aufweisen, die stark sieht vor, dass im Minimum pro Spi- von der gewählten Strategie eines Spital ein Labor als Einheit ausgewiesen tals abhängig sind. Als Beispiel sei hier wird. In der Zuweisung von Fachdisziplinen ist man frei. Bei getrennt verwendeten Nutzflächen werden diese in der Regel auch getrennt ausgewiesen, Wo ist das Labor im Spital um die angeforderten Leistungen den verankert? Kostenstellen genau zuzuordnen. Im Spital ist das medizinische Labor Laborleistungen müssen korrekt, mögfür die Zuteilung von Diagnosen eine lichst vollständig und zeitnah erfasst relevante und unverzichtbare Diszi- und als Gemeinkosten geführt werden. plin geworden. Wer das Fachgebiet der Der Betrieb eines solchen Bereiches der arbiträre Verteilschlüssel zwischen Labormedizin nun unter den Major wird über einen bestimmten Schlüs- eigener und fremder Laborleistung in Diagnostic Categories (MDC)4 sucht, sel (Primär-, Sekundärkosten etc.) si- Abhängigkeit des Versorgungsniveaus RECOLE® wird es in den als abschliessend defi- chergestellt und finanziert. Die Kos- aufgeführt (Abbildung 3). Schematisch •nierten Die Aufträge für das Labor in derkönKostenstellen/Kostenträger Rechnung Kategorien nicht sind finden tendaten sind nicht auf deninkludiert. einzelnen dargestellt folgt das Mengengerüst der nen. Vielmehr wird das Labor gleichFall rückführbar und variieren je nach Laboranforderungen bezüglich HäuLeistungserbringende Kostenstellen (abschliessend)

13.10.2011

Hohe Laborkosten müssen separat abgegolten werden, ansonsten drohen die Gemeinkosten aufgrund weniger Ausreisser zu stark anzusteigen.

Einführung

Operations Saal

Anästhesie

Bildgebende

Gebärsaal

IPS/IMC

Di l Dialyse

L b Labor

Ä t h ft Ärzteschaften

Physio‐ y therapie

Pflege

Hotellerie Zimmer

Hotellerie Küche

Nuklearmed. Med. & Ther. & & Diagnostik Radioonko Ergotherapie

Logopädie

Nichtärztliche Therapien

Hotellerie Service

Übrige Leistungs‐ erbringer

Pathologie

Verfahren

Notfall

Abb. 1: Die 21 leistungserbringenden Kostenstellen nach RECOLE®.  Bereiche, die eine direkte medizinische, therapeutische oder pflegerische Leistung erbringen und deren Totalkosten auf die Kostenträger verrechnet werden. 1 Dr. med. Martin Risch, Päsident SULM

Abb. 2: Verschiedene Kostenebenen des Labors

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Das Kantonsspital Aarau ist das überregionale Zentrumsspital des Kantons Aargau mit einer Bevölkerung von über 600‘000 Einwohnerinnen und Einwohnern. In über 30 Behandlungszentren und Diagnoseinstituten erbringen über 3‘300 Mitarbeitende täglich Topleistungen. Als moderne Arbeitgeberin bietet die KSA AG anspruchsvolle und vielseitige Tätigkeiten, fortschrittliche Arbeitsbedingungen, ein interessantes Umfeld, umfassende Fort- und Weiterbildungen sowie die zentrale Lage. Das Zentrum für Labormedizin – eine multidisziplinäre Abteilung der Kantonsspital Aarau AG – sucht per sofort oder nach Vereinbarung eine/n

Biomedizinische/n Analytiker/in HF 100% für den Bereich Hämatologie, Hämostase und Urinstatus Ihre Aufgaben Sie sind verantwortlich für die Durchführung von Analysen nach akkreditierten Richtlinien mit modernsten Analysengeräten im Bereich Hämatologie, Hämostase (inklusiv Thrombophilie- und Hämophilieabklärungen) und Urine sowie mikroskopische Beurteilungen von Blutbildern, Knochenmark, Punktaten und Urinen. Sie sind bereit, Nacht- und Wochenenddienste zu leisten. Ihr Profil Sie bringen eine Ausbildung als Biomedizinische Analytikerin HF / Biomedizinischer Analytiker HF mit, haben Freude an der hämatologischen Analytik und am Umgang mit modernsten Analysenautomaten. Berufserfahrung ist erwünscht, jedoch nicht Bedingung. Sie sind eine selbstständig arbeitende, belastbare, mitdenkende und motivierte Persönlichkeit, die unser Team bereichert. Ihre Erfahrung wird ergänzt durch regelmässige interne und externe Fort- und Weiterbildungen. Ihre Zukunft Es erwartet Sie eine selbstständige Arbeit in einem motivierten, innovativen Team mit interdisziplinären, kundenorierten Ansprüchen und modernster Infrastruktur. Ihr Ansprechpartner Für weitere Informationen steht Ihnen Herr Prof. Dr. med. A.R. Huber, Chefarzt Zentrum für Labormedizin, Telefon 062 838 53 02, gerne zur Verfügung. Ihre schriftliche Bewerbung senden Sie bitte mit den üblichen Unterlagen an die Kantonsspital Aarau AG, Frau U. Matter, Bereichspersonalleiterin, Personaldienst, Tellstrasse, 5001 Aarau. www.ksa.ch

figkeit und Kosten der Gesetzmässigkeit zweier invers gegenüberstehender Pyramiden. Das bedeutet, dass die meisten Anforderungen geringe Kosten generieren, wenige Anforderungen aber mit hohen Kostenfolgen verbunden sind. Diese können einerseits durch teure Einzelleistungen (z.B. Genexpressionsanalyse) oder aber auch durch Komplexabklärungen (z.B. Demenz) zustande kommen. Bis heute hat man dieser Thematik wenig Bedeutung beigemessen und sämtliche Kosten in den Gemeinkosten belassen. Es zeigt sich jedoch, dass auch im deutschen Prozedurenkatalog OPS bei sehr aufwendigen Laboranalysen zusätzliche Positionen geschaffen werden. Als Beispiele seien hier aufgeführt: 1-930. infektiologisches Monitoring, z.B. 1-930.0 infektiologisch-mikrobiologisches Montoring bei Immunsuppression 1-930.1 quantitative Virus-Nukleinsäurebestimmung 1-942. komplexe neuropädiatrische Diagnostik, z.B.

1-942.1 komplexe neuropädiatrische Diagnostik mit neurometabolischer Labordiagnostik und/oder infektiologischer/ autoimmunentzündlicher Labordiagnostik, mehrere Stufen, auch mit gentechnischer Diagnostik

Hohe Laborkosten müssen separat abgegolten werden, ansonsten drohen die Gemeinkosten aufgrund weniger Ausreisser zu stark anzusteigen.

Problemstellung

Aus Sicht von Experten ist der CHOP2011-Katalog mit derzeit ca. 11 000 Positionen zu gross, so dass viele Codes nie zur Anwendung kommen werden. So sind aktuell unter der Kategorie «Z 90 Mikroskopie I» und «Z 91 Mikroskopie II» je 70 Positionen aufgeführt. Diese umfassen insgesamt 20 Organsysteme und sind primär an die Mikroskopie gebunden, also ein Verfahren, das laborseitig eher geringe Kosten verursacht. Aus der Sicht des Labors ist der aus dem amerikanischen Prozedurenkatalog übernommene Einteilungsraster in Bezug auf die gewählte Methodik veraltet und in Bezug auf die Anzahl an Organsystemen zu detailliert. An der letzten Abb. 3: Arbiträre prozentuale Mengendarstellung der GesamtFMH-Arbeitsgrupanalysenzahl unterschiedlicher Spitäler nach Versorgungsstupensitzung «Helfen mit unterschiedlichem Verteilschlüssel zwischen eigener und vetisierung» vom Fremdlaborleistung. 29.9.2011 wurde der von PD Dr. Peter Rohner initiierte und von der SULM vorgestellte Antrag, die bisher nicht verwendeten CHOP-Positionen zu streichen, sehr begrüsst. Dieses Vorhaben muss begleitet sein von neuen Vorschlägen, wie zuminAbb. 4: Skizzierte Laborkosten einer DRG x mit 25 Fällen. Der dest teure Laborblaue Balken stellt die gewünschte Bandbreite der Laborkosten dieser DRG x dar. diagnostik sinn-

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voll abgebildet werden kann. Hierzu sind die Fachgesellschaften (SGKC, SGH, SGAI, SGM, SGMG) aufgerufen, entsprechende Anträge vorzubereiten. Aufseiten der Experten wird in der Diskussion eine pauschale Stufenbildung eher abgelehnt, da dadurch die aufgelaufenen Kosten nicht sinnvoll zuzuordnen sind. Für die Bildung von Stufen spricht jedoch, dass der Handlungsspielraum im ohnehin änderungsschwachen DRG-System offenbleibt und somit Methodenänderungen zeitnah adaptiert werden können. Die Chance, analog zu teuren Medikamenten oder dem Nierenersatzverfahren laborspezifische Zusatzgelder zu erhalten, wird als sehr gering eingeschätzt. In Bezug auf die komplexen Abklärungsgänge wird das Labor aufgefordert, ein System in enger Absprache mit der Pathologie zu entwickeln, da dieser Bereich einer ähnlichen Problematik unterliegt. Weiter ist das Labor aufgefordert, sich in die aktuellen Arbeitsfelder, die sich derzeit schwerpunktmässig mit komplexen Fragestellungen auseinandersetzen, aktiv einzubringen, damit die anfallenden Kosten korrekt abgebildet und berücksichtigt werden (Demenzdiagnostik bedingt multidisziplinäre Abklärungsgänge).

Schluss Zum Schluss seien die interessierten Leser an dieser Stelle aufgefordert, sich aktiv an der DRG-Diskussion zu beteiligen. Einerseits ( Abbildung 4; 1.) geht es darum, Fälle, die überdurchschnittliche Laborkosten verursachen, dokumentierbar und codierbar zu machen. Andererseits (Abbildung 4; 2.) sind wir angehalten, unsere Kollegen mit «diagnostic pathways» zu unterstützen. Gleiche diagnostische Fragestellungen sollen auf dem empfohlenen Diagnostikpfad möglichst gleich abgeklärt werden. Damit ergäbe sich eine möglichst schmale Bandbreite der Kosten pro DRG-Fall. Aus Sicht des Autors ist es unabdingbar, dass sich eine übergeordnete Arbeitsgruppe aus den Fachgesellschaften (SGKC, SGH, SGAI, SGM, SGMG), evtl. unter Einbezug der Pathologen, sich dieser Problematik annimmt. Die SGKC hat bereits eine eigene Arbeitsgruppe ins Leben gerufen (siehe Be-

richt von H. Freidank auf den folgenden Seiten). Das Labor muss aktiv in die Prozesslandkarte eines Spitals einbezogen werden, damit es einen effizienten Beitrag an die Reduktion der Gesamtkosten leisten kann. Schade wäre, wenn aufgrund einer oberflächlichen Betrachtung das Labor zu einer reinen Kostenstelle degradiert würde und damit die Möglichkeiten einer gut eingesetzten Laboranalytik nicht ausgeschöpft würden.

Dank Die SULM möchte sich an dieser Stelle beim FMH-Tarifdienst für die tatkräftige Unterstützung, insbesondere in der Person von Frau. Dr. Petra Ingenpass, bedanken. Korrespondenz: Dr. med. Martin Risch labormedizinische zentren Dr. Risch rim@lmz-risch.ch Dieser Artikel ist mit der kooaba Paperboy Bilderkennung verknüpft. Mit der App lassen sich Zusatzinfos und Links direkt auf Ihr Smartphone bringen.

Glossar (nach DRG Basiswissen USZ CD 20110117) 1 DRG Steht für Diagnostic Related Groups. Ein DRG-System ist eine Klassifikationssystematik für stationäre Behandlungsfälle. Es teilt einen stationären Behandlungsfall einer DRG zu. Eine DRG beinhaltet stationäre Behandlungsfälle, die sich aus medizinscher und ökonomischer Sicht ähnlich sind. Die Zuordnung eines Falles zu einer DRG erfolgt nach Hauptdiagnose, Nebendiagnosen und Prozeduren sowie weiteren Faktoren wie Alter, Geschlecht und Pflegeaufwand. Da Diagnosen, Prozeduren und Pflegeaufwand erst nach der Behandlung bekannt sind, wird ein Fall in der Regel erst nach seiner Entlassung einer DRG zugeordnet. 2 CHOP Schweizerische Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet. 3 OPS Deutsche Operationsklassifikation. Sie wird zur Verschlüsselung von Operationen und Behandlungen verwendet. 4 MDC Major Diagnostic Category (MDC)– bezeichnet die Kapiteleinteilung des deutschen DRG-Kataloges. Die Hauptdiagnosegruppen gliedern die DRGs nach dem Organsystem oder der Ursache der Erkrankung. Insgesamt gibt es 23 Hauptdiagnosegruppen sowie Sonderfälle und Fehler-DRGs. Die Zuordnung zu einer MDC erfolgt in den meisten Fällen über die nach ICD-10 kodierten Diagnosen. 5 RECOLE Der Begriff RECOLE® ist ein Akronym, das für die Revision der Kostenrechnung und der Leistungserfassung steht und in einem von H+ publizierten Handbuch vorliegt. Dieses Handbuch baut auf den bisherigen H+ Werken auf und bietet den Spitälern eine klare, einheitliche und realitätsbezogene Lösung an.

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Heike Freidank 1

Le laboratoire, poste d’aiguillage de l’itinéraire clinique En 2007, la révision de la LAMal sur le financement hospitalier avait annoncé que la rémunération des traitements hospitaliers passerait au système DRG en 2012. En 2009, la Société Suisse de Chimie Clinique a mis sur pied un groupe de travail et l’a chargé de préparer les laboratoires à fonctionner sous les conditions prévues par les DRG.

Les membres du groupe de travail sont des médecins de laboratoire et chefs de laboratoire expérimentés, et proviennent de trois hôpitaux universitaires, cinq hôpitaux cantonaux et deux instituts privés. Ils élaborent les itinéraires diagnostiques répondant aux questionnements des médecins, et ils visent un fonctionnement efficace de la médecine de laboratoire pour améliorer le diagnostic et le contrôle thérapeutique pilotant les processus cliniques et les mesures thérapeutiques.

tômes secondaires, et elles peuvent ainsi contribuer à atteindre une rémunération forfaitaire conforme aux coûts. Une étude allemande a montré que 62% des diagnostics secondaires donnant droit à rémunération sont établis exclusivement ou principalement sur la base de résultats de laboratoire. Les annotations DRG figurant dans les rapports de laboratoire peuvent donc elles aussi apporter une aide déterminante.

Qualité Le diagnostic à la base du système de financement hospitalier Dès 2012, le laboratoire médical hospitalier va connaître les mêmes changements que l’hôpital dans son ensemble. Sous la contrainte de la concurrence et des coûts, ces deux entités étant étroitement liées, le laboratoire médical devra répondre de plus en plus fréquemment à la question du rapport coût-efficacité. Le système de financement s’appuiera sur le diagnostic, base de toutes les recettes. C’est ici que la médecine de laboratoire peut trouver une nouvelle tâche consistant à assurer une rémunération appropriée des hôpitaux. Plutôt que de considérer le laboratoire uniquement comme un générateur de coûts, on peut avoir recours à son potentiel. En milieu hospitalier, l’analyse et la gestion efficace des processus thérapeutiques deviendront de plus en plus prépondérants sous une pression économique croissante. Les analyses de laboratoire constituent un élément essentiel du diagnostic des circonstances aggravantes ou des symp1 Prof. Heike Freidank. Médecin cheffe du service de médecine de laboratoire, Hôpital universitaire de Bâle. Responsable du GT DRG de la Société Suisse de Chimie Clinique (SSCC)

Pour rester compétitif dans un système de santé où le patient peut choisir librement son établissement, l’hôpital doit garantir ou encore mieux améliorer la qualité du diagnostic et du traitement. Le système de santé va devoir mettre en œuvre la tarification sur la base des groupes de cas apparentés par diagnostic (Diagnosis Related Groups, DRG) et, en parallèle, affronter les grands problèmes posés par l’évolution démographique et sociale. Dans ce contexte, il faut absolument améliorer les processus pour augmenter la transparence des coûts et utiliser au mieux des ressources limitées. Or la médecine de laboratoire bénéficie d’une vaste expérience en matière d’assurance qualité, garantie par des contrôles de qualité internes ou externes, ou encore par des procédures officielles de certification ou d’accréditation. L’excellence du laboratoire de diagnostic représente un atout important des soins hospitaliers. L’exemple de l’Allemagne, pays dans lequel les supporteurs des coûts ont exigé une certification des établissements hospitaliers lors de l’introduction des systèmes DRG, démontre que pour traverser ce processus, l’hôpital peut prendre appui sur l’expérience du

service de médecine de laboratoire en matière de gestion de qualité.

Célérité En règle générale, le laboratoire médical livre les résultats très rapidement et 24 heures sur 24. Le système DRG impose une durée d’alitement fortement optimisée et plutôt brève. Pour réaliser cette optimisation et cette accélération, la médecine de laboratoire dispose de différentes méthodes comme la prescription des ordres médicaux et la transmission des résultats (order / entry) par voie informatique, l’automatisation, et le transport rapide des prélèvements. Le délai de rendu (turnaround time) entre les prélèvements et les résultats d’analyse doit faire l’objet d’une surveillance, et il faut s’efforcer de le réduire. La médecine de laboratoire est une discipline innovatrice qui se caractérise par l’évolution rapide des procédés et des techniques. Ainsi assistons-nous à une révolution en analyse microbiologique, avec les nouvelles méthodes comme la spectrométrie de masse MALDI-TOF ou l’automation de l’ensemencement et l’étalement d’une culture, qui d’ordinaire se pratiquaient manuellement. Ces techniques, qui ont depuis longtemps fait leurs preuves dans d’autres domaines comme la chimie clinique ou l’hématologie, sont en voie d’intégration. Les hôpitaux et les patients obtiendront alors bien plus rapidement les résultats déterminants pour leur diagnostic sur le plan de l’infectiologie.

Gestion et évaluation des données, présentation des résultats Un laboratoire médical sans traitement informatique des données n’est simplement plus concevable de nos

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jours. DorĂŠnavant, il faudra porter une attention croissante Ă la mise en rĂŠseau de la technique de laboratoire avec des technologies dâ&#x20AC;&#x2122;information avancĂŠes ou SIL (systĂ¨mes dâ&#x20AC;&#x2122;information de laboratoire) et avec une multitude de systĂ¨mes environnants, entre autres les SIH (systĂ¨mes dâ&#x20AC;&#x2122;information hospitaliers). Ces interconnexions servent Ă soutenir les processus, Ă diminuer le temps dĂŠdiĂŠ Ă la recherche dâ&#x20AC;&#x2122;informations telles que rĂŠsultats de laboratoire, radiographies ou rapports de recommandations, et Ă optimiser la documentation des prestations. La rapiditĂŠ de transmission de rĂŠsultats de laboratoire mĂŞme complexes ne suffit pas Ă optimiser leur utilisation: il faut encore que leur reprĂŠsentation et leur interprĂŠtation soient comprĂŠhensibles pour un expĂŠditeur sans expĂŠrience particuliĂ¨rement spĂŠcialisĂŠe.

Profils et itinĂŠraires Les analyses de profils vont probablement gagner du terrain sur les diagnostics par ĂŠtape largement utilisĂŠs jusquâ&#x20AC;&#x2122;Ă prĂŠsent. Au laboratoire mĂŠdical, nous avons le choix entre une stratĂŠgie de diagnostic par ĂŠlargissement progressif (on dĂŠbute avec un nombre restreint dâ&#x20AC;&#x2122;analyses ciblĂŠes et on en ĂŠlargit le spectre par ĂŠtapes) ou une stratĂŠgie par resserrement progressif (on dĂŠbute avec un spectre dâ&#x20AC;&#x2122;analyses large, puis on cible les contrĂ´les selon les besoins). Chacune des stratĂŠgies prĂŠsente ses avantages et ses inconvĂŠnients. Sous les conditions imposĂŠes par les DRG, il sera cependant certainement plus avantageux dâ&#x20AC;&#x2122;initier les analyses en couvrant un spectre relativement large afin de diriger le patient en trĂ¨s peu de temps vers lâ&#x20AC;&#x2122;itinĂŠraire DRG appropriĂŠ et de ne pas omettre de diagnostic dĂŠterminant, quâ&#x20AC;&#x2122;il soit primaire ou secondaire. Dans cette optique, lâ&#x20AC;&#x2122;intĂŠrĂŞt des approches multiparamĂŠtriques telles que les profils dâ&#x20AC;&#x2122;analyse, la spectromĂŠtrie de masse ou les analyses en microarrays va sâ&#x20AC;&#x2122;amplifier. Alors que de nombreux laboratoires dâ&#x20AC;&#x2122;hĂ´pital ont optĂŠ pour les profils dâ&#x20AC;&#x2122;analyse par organe (tels que les blocs cardiaque, hĂŠpatique ou rĂŠnal), la mĂŠthode des itinĂŠraires diagnostiques se veut une approche par processus. Le groupe de travail DRG de la SSCC dresse les itinĂŠraires de diagnostic de

Das Labor, ein Stellwerk fĂźr den Behandlungspfad Mit der Umstellung der SpitalvergĂźtung auf das DRG-System per 2012 kommen auf Spitallaboratorien die gleichen VerĂ¤nderungen zu wie auf die SpitĂ¤ler als Gesamtes. Im Jahr 2009 hat die Schweizer Gesellschaft fĂźr Klinische Chemie eine Arbeitsgruppe DRG gegrĂźndet mit dem Ziel, die Laboratorien auf das Arbeiten unter DRG-Bedingungen vorzubereiten. Der steigende Wettbewerbs- und Kostendruck hinterfragt zunehmend, welche Kosten fĂźr welchen Nutzen entstehen dĂźrfen. In einem Diagnose-basierten VergĂźtungssystem kann die Labormedizin ihre StĂ¤rken und Potenziale einbringen, indem sie dazu beitrĂ¤gt, dem Spital eine angemessene VergĂźtung zu sichern. Im Wettbewerb um Patienten sind QualitĂ¤t und Geschwindigkeit entscheidende Faktoren. MĂśglichkeiten der Labormedizin zur Beschleunigung und Optimierung sind beispielsweise die Nutzung elektronischer Anforderungs- und BefundĂźbermittlung (Order / Entry), Automation und rascher Probentransport. Ein gut funktionierendes Labor-IT-System, eingebettet und vernetzt mit Umgebungssystemen und einem Krankenhaus-Informationssystem ist die Grundlage fĂźr Dokumentation und effiziente ProzessunterstĂźtzung. Schliesslich bieten Laborprofile und diagnostische Pfade hervorragende MĂśglichkeiten, um AblĂ¤ufe prozessorientiert zu unterstĂźtzen oder zu verbessern. Von entscheidender Bedeutung ist, dass das Spitallabor in das Workflow-Management des Spitals eingebunden ist und es sogar initial im Sinne einer Ablauforganisation mittrĂ¤gt. Damit werden die Grundlagen fĂźr erfolgreiches Arbeiten unter DRG geschaffen, nĂ¤mlich unverzĂźglich die richtige und vollstĂ¤ndige Diagnose zu stellen sowie eingeleitete Behandlungen zeitnah zu ĂźberprĂźfen. Voraussetzung dafĂźr ist, dass die Labordiagnostik als Kernkompetenz eines Spitals verstanden und genutzt wird. Die Arbeitsgruppe erarbeitet labordiagnostische Pfade fĂźr medizinische Fragestellungen, um klinische AblĂ¤ufe und therapeutische Massnahmen durch effizienten Einsatz von Labormedizin in Diagnostik und Verlaufskontrolle zu verbessern.

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UniversitĂ¤tsSpital ZĂźrich

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laboratoire correspondant aux questionnements diagnostiques posés par les médecins. Il s’appuie sur les directives et les recommandations existantes, et parmi les paramètres de laboratoire, il tient compte de l’évidence scientifique, de la qualité, de la disponibilité et du coût des analyses. Dans chaque discipline, des experts collaborent à l’élaboration des divers itinéraires diagnostiques. Au questionnement clinique répondra un algorithme ciblé du diagnostic de laboratoire. Il serait également judicieux d’intégrer les itinéraires diagnostiques du laboratoire dans la prescription informatisée des ordres médicaux et la transmission des résultats au sein des systèmes SIH et SIL afin de mieux les intégrer dans l’activité clinique.

Le diagnostic de laboratoire: un outil de guidage pour le médecin Il est capital que le laboratoire médical de l’hôpital soit intégré dans la gestion du workflow de l’établissement et qu’il y contribue même initialement

en tant qu’organisation fonctionnelle. C’est une condition de base pour réussir à travailler sous les conditions requises par les DRG, soit poser un diagnostic correct et complet dans les plus brefs délais et vérifier immédiatement l’effet des traitements tout en tenant compte de l’utilité pour le patient et du coût global du traitement. L’accélération du diagnostic devra entraîner un démarrage plus rapide du traitement et une durée d’hospitalisation plus brève. Il ne s’agit donc pas d’aborder la question du coût du laboratoire de façon isolée, mais de considérer la contribution du laboratoire à l’économicité globale de l’établissement hospitalier. A cet effet il faut que le diagnostic de laboratoire soit accepté et intégré en tant que compétence centrale de l’hôpital et qu’il puisse servir d’outil de guidage pour le médecin.

Références – Aufenanger J: Helfen diagnostische Pfade das ökonomische Ergebnis eines Krankenhauses zu verbessern? (Ndt: «Les itinéraires diagnostiques améliorent-ils les résultats économiques d’un établissement hospitalier?») J Lab Med 2011;35 (5):285-289 – Bruni K: Welche Bedeutung gewinnt die Labormedizin mit der Einführung der SwissDRG 2009 –2011 (Ndt: «Quelle place revient à la médecine de laboratoire lors de l’introduction des SwissDRG?»). Diplomarbeit Universitätsspital Zürich, 2007 – Ergin T: Wissensmanagement im Labor oder wie man Wissen erfolgreich als Ressource nutzt (Ndt: «Gestion efficace des connaissances en tant que ressource au laboratoire médical»). J Lab Med 2011; 35(5):279-284. – Freidank H, Muser J et le GT DRG: Les processus diagnostics au sein de l’hôpital. SMF 2011;11(36) 603 – Hoffmann GE, Schenker M, Kammann M, Meyer-Lüerssen D, Wilke MH: The significance of laboratory testing for the German diagnosisrelated group system – the systematic evaluation of comorbidities of relevance to case reimbursement and continued development of the DRG Watchdog software. Clin Lab 2004; 50:599-607.

Correspondance: Prof. Heike Freidank Hôpital universitaire de Bâle Médecine de laboratoire CH-4031 Bâle freidankh@uhbs.ch

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Statement Von DRG zu HTA

hat demnach in der ganzen Schweiz das gleiche Kostengewicht. Die unterschiedlichen Preise pro Spital entsteStefan Kaufmann, hen durch die noch divergierenden ehemaliger Direk- Basispreise der SpitĂ¤ler, die zwischen tor von santĂŠsuisse Krankenversicherern und SpitĂ¤lern und VizeprĂ¤sident ausgehandelt werden. Was die Mesder Swiss DRG AG sung der QualitĂ¤t angeht, so sollen die Patienten ab 2012 aufgrund der publiDer Countdown fĂźr die neue Spitalfi- zierten, verstĂ¤ndlich dargelegten Quananzierung und die leistungsbezoge- litĂ¤tsvergleiche entscheiden kĂśnnen, in nen Pauschalen lĂ¤uft. Ab 1. Januar welchem Spital sie sich behandeln las2012 werden die SpitĂ¤ler schweizweit sen wollen. Da stehen wir momentan mit Fallpauschalen abrechnen. Dank am Beginn eines dauernden Verbesseden Fallpauschalen kĂśnnen Patienten, rungsprozesses. Ă&#x201E;rzte und Versicherer die Preise und die dafĂźr gebotene QualitĂ¤t der Spi- Nicht alles Neue ist auch gut tĂ¤ler im ganzen Land vergleichen und Die QualitĂ¤t ist auch ein Aspekt von dasjenige Spital fĂźr eine Behandlung HTAs, besonders wenn sie medizinische auswĂ¤hlen, das die gewĂźnschte Leis- Leistungen vergleichen. HTA (Health tung am effizientesten erbringt. Fall- Technology Assessment, siehe auch pipauschalen sind keineswegs Neuland. pette 3-2011, S.14) haben zum Ziel, In der obligatorischen Krankenpflege- medizinische Leistungen systematisch, versicherung (OKP) entschĂ¤digen die wissenschaftlich und unabhĂ¤ngig auf Krankenversicherer seit mehreren Jah- die WZW-Kriterien hin zu bewerten. ren die SpitĂ¤ler der Westschweiz, des WZW steht fĂźr Wirksamkeit, ZweckKantons Bern und die meisten der mĂ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit (vgl. Zentralschweizer SpitĂ¤ler nach Fall- KVG Art. 32). In Gesundheitskreisen pauschalen und Diagnosegruppensys- geht man oft vom Prinzip aus, dass alles, was neu ist, auch besser ist. Doch temen. Zurzeit sind die meisten Fragen rund das Neue ist auch teurer. Gerade SpitĂ¤um die neue Spitalfinanzierung und ler kĂśnnen oft beim selben Leiden verdie Fallpauschalen geklĂ¤rt â&#x20AC;&#x201C; bis auf die schiedene Therapieverfahren anwenwichtigste: die DatenĂźbermittlung. Da- den. Ob man einen Kreuzbandriss opemit die Krankenversicherer ihre Auf- rativ oder mit Physiotherapie kuriert, gabe der Rechnungskontrolle wahr- hat einen Einfluss auf die Kosten. Danehmen kĂśnnen, brauchen sie die daher mĂźssen HTAs systematisch nachfĂźr notwendigen Daten. In welchem weisen, ob neue Leistungen im VerUmfang die SpitĂ¤ler diese liefern wer- gleich mit bereits bestehenden auch tatden, muss Bundesrat Didier Burkhal- sĂ¤chlich einen Mehrwert bringen. Eines ter noch entscheiden. Durch die Rech- steht fest: Die HTA-Expertisen mĂźssen nungskontrolle sparen die Krankenver- neutral und unabhĂ¤ngig zustande komsicherer zugunsten der PrĂ¤mienzahler men. Im Moment stehen uns fĂźr EntJahr fĂźr Jahr eine Milliarde Franken â&#x20AC;&#x201C; scheide â&#x20AC;&#x201C; das AbklĂ¤ren, ob eine Behandlung durch die Grundversicherung das sind fĂźnf PrĂ¤mienprozente. erstattet werden muss â&#x20AC;&#x201C; einzig die InWas bringen die Fallpauschalen? formationen der Firmen zur VerfĂźgung, Mit EinfĂźhrung der Fallpauschalen die das Produkt hergestellt haben. Das wird die QualitĂ¤t zunehmend ein wich- kann nicht genĂźgen. Ein Ziel wird destiges Wettbewerbskriterium unter den halb sein, HTAs in der Schweiz zu etaSpitĂ¤lern. Denn die Preise fĂźr Behand- blieren. Mit SwissHTA haben santĂŠsulungen werden sich mittelfristig an- isse und Interpharma ein Projekt ins gleichen. Bereits ab 1. Januar 2012 Leben gerufen, um die methodischen existiert fĂźr jede Behandlung schweiz- und prozessualen Grundlagen auszuarweit das gleiche Kostengewicht. Eine beiten, damit nationale HTAs auch in Blinddarm-OP ohne Komplikationen der Schweiz RealitĂ¤t werden.

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UniversitĂ¤tsSpital ZĂźrich

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Caroline Clarinval 1 , Eliane Pfister Lipp 1 , Nikola Biller-Andorno 1

Diagnose Fallpauschale Eine Untersuchung aus ethischer Perspektive Ab 1. Januar 2012 werden in den Schweizer Spitälern die diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRGs) zur Abrechnung und Vergütung der Leistungen eingeführt. Das Institut für Biomedizinische Ethik der Universität Zürich (IBME) untersucht diesen Systemwechsel im Rahmen einer vom Schweizerischen Nationalfonds (SNF) finanzierten interdisziplinären Studie aus ethischer Perspektive.

Viele Länder, darunter die USA, Australien und Deutschland, rechnen die stationären Spitalleistungen bereits mit Fallpauschalen ab. Zur Anwendung kommen dabei an die jeweiligen Länder angepasste DRG-Systeme. Ende 2007 hat das Schweizer Parlament die Teilrevision «Spitalfinanzierung» des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) angenommen und somit ein leistungsbezogenes Vergütungssystem für stationäre Spitalaufenthalte gutgeheissen. Mit der Einführung dieses Systems sind einerseits hohe Erwartungen, andererseits aber auch Ängste verbunden [1]. Seit 2007 befasst sich das IBME mit grundlegenden Fragen zu den ethischen Auswirkungen der DRGs auf das Schweizer Gesundheitssystem. Anfang dieses Jahres wurde das interdisziplinäre Projekt «Assessing the Impact of DRGs on Patient Care and Professional Practice» (IDoC) [2] gestartet. In dieser vom SNF finanzierten Studie erfor-

werden, welche positiven und negativen Auswirkungen die DRGs auf die Arbeitswirklichkeit und die Versorgung im Gesundheitswesen haben. Ein weiteres Ziel der Studie ist es, Instrumente zu entwickeln, mit denen auch bei anderen Gesundheitsreformen der Wandel der Arbeitswirklichkeit dargestellt werden kann. Im Weiteren thematisiert die Studie auch das Spannungsfeld von Qualität im Gesundheitswesen, Kosteneffizienz und Verteilungsgerechtigkeit. Wo befindet sich die Labormedizin in dieser Triadenkonstellation von Qualität, Kosteneffizienz und Verteilungsgerechtigkeit in der Schweiz?

Qualität

Die Schweiz hat im Jahr 2005 das deutsche G-DRG-System gekauft und zusammen mit den Tarifpartnern die SwissDRG AG gegründet. Diese entwickelt derzeit die nationale Tarifstruktur SwissDRG. Wie geplant werden die SwissDRGs Anfang 2012 landesweit eingeführt. Im DRG-System wird jeder Patient bei Spitalaustritt einer bestimmten Fallpauschale (DRG) zugeordnet. Massgebend ist vorderhändig die Hauptdiagnose; einbezogen werden aber auch Nebendiagnosen, Komplikationen, Prozeduren und andere schen Teams aus Medizinethik, Versor- Patientenmerkmale (z.B. Geschlecht, gungsforschung, Pflegewissenschaften Alter). Der Betrag, der dem Spital für und Recht, welchen Herausforderun- die Behandlung dieses Patienten vergen die Ärzteschaft und die Pflegenden gütet wird, wird von dieser DRG bemit der Einführung der DRG begeg- stimmt und nicht mehr von der Vernen. Im Rahmen dieser wissenschaft- weildauer im Spital, wie dies bei den lichen Begleitung soll auch erforscht zu ersetzenden Tagespauschalen der Fall ist. Weil mit den Fallpauschalen grundsätzlich der Anreiz besteht, 1 Caroline Clarinval MPH, Forschungsassistentin; Eliane Pfister Lipp lic. phil., wissenschaftliche Miteine Behandlung schnell und mit gearbeiterin; Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Anringem Ressourceneinsatz durchzudorno, Direktorin des Instituts für Biomedizinische Ethik, Institut für Biomedizinische Ethik, Zürich führen, wird mancherorts befürchtet,

Wo befindet sich die Labormedizin in dieser Triadenkonstellation von Qualität, Kosteneffizienz und Verteilungsgerechtigkeit in der Schweiz?

Le diagnostic «forfaits par cas» Une caractéristique centrale de la médecine de laboratoire est sa contribution au diagnostic. Ainsi, la médecine de laboratoire pourrait dans le contexte des DRG gagner en attention, parce que les montants de paiement forfaitaire dépendent du diagnostic. L’intérêt pour l’élaboration des diagnostics de manière efficace pourrait dès lors croître. Pour la médecine de laboratoire les questions qui se posent concernent non seulement la façon dont leurs services seront remboursés, mais aussi l’impact qu’ont les forfaits par cas sur leur contribution aux soins de haute qualité, équitables et efficaces.

die Qualität der medizinischen Versorgung könnte unter Druck geraten. Auch für die Labormedizin stellt sich die Frage, welche Auswirkungen diese neue Vergütungsmethode auf die Leistungserbringung und Qualität der Labormedizin haben wird. Ob nach der Einführung der DRGs alle Patienten weiterhin einen adäquaten Zugang zu medizinischen Leistungen haben werden, ist auch aus der Sicht der Labormedizin von Relevanz. Somit könnte man gezielt erörtern, ob in Folge des neuen Vergütungssystems ein Wandel der Qualität und der Leistungen in der Labormedizin stattfindet. Damit eine genaue Hauptdiagnose bei Spitalaustritt erstellt werden kann, ist vorstellbar, dass vermehrt Laboranalysen durchgeführt werden und dass dies bei älteren sowie jüngeren Patienten der Fall sein wird. Zugleich ist denkbar, dass auf bestimmte kostspielige Diagnostik im Interesse der betriebswirtschaftlichen Effizienz verzichtet wird.

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Kosteneffizienz und Transparenz

Daniels [5] betrachtet es als minimales Erfordernis einer gerechten Verteilung, dass alle Bürger eines Landes Zugang zu den medizinischen Leistungen haben. Hinsichtlich der DRG-Einführung stellt sich jetzt die Frage, ob die DRGs diesem Ziel dienlich sind oder nicht. Die Labormedizin als wichtiger Leistungserbringer auf allen Versorgungsniveaus ist in diese Diskussion mit einzubeziehen.

Mikro-ebene geht es um individuelle Menschen in Gesundheitsberufen und ihr professionelles Ethos im Umgang mit Patienten [6]. Die Fragen, ob unter DRG-Bedingungen ein fairer Zugang zu einem qualitativ hochstehenden Gesundheitswesen gewährleistet wird, ob sich das ärztliche und pflegerische Selbstverständnis und damit einhergehend die Werte, das Bild und das Wesen der Medizin verändern [7] werden, stehen in diesem Projekt im Fallpauschalen begleitend Vordergrund. Ein eventueller Werteerforschen wandel und die damit einhergehenden Die Labormedizin ist einer der vielen Veränderungen in der GesundheitsverBereiche medizinischer Versorgung, sorgung ist nur überprüfbar, wenn die die sich an die neuen Bedingungen Begleitforschung über mehrere Jahre werden anpassen müssen. Ein zent- hinweg durchgeführt wird. Längerfrisrales Merkmal der Labormedizin ist tig müssen Monitoring-Instrumente ihre hervorgehobene Rolle in der Di- entwickelt werden, um eventuelle Veragnostik. Dieser könnte im Kontext änderungen aufgreifen zu können und der DRGs mehr Aufmerksamkeit zu- sie zur Debatte zu stellen. teil werden, weil sich die pauschalen Korrespondenz: Vergütungsbeträge nach den Diagno- Institut für Biomedizinische Ethik sen richten. Das Interesse an einer Pestalozzistrasse 24 effizienten Diagnosestellung könnte 8032 Zürich Tel. 044 634 40 81 wachsen. Für die Labormedizin stellt E-Mail caroline.clarinval@ethik.uzh.ch sich deswegen die Frage, wie ihre LeisDieser Artikel ist mit der kooaba Paperboy tungen unter DRG-Bedingungen hoBilderkennung verknüpft. Mit der App lasnoriert werden, welche Auswirkungen sen sich Zusatzinfos und Links direkt auf Ihr Smartphone bringen. die DRGs auf ihre Leistungserbringung haben werden und welchen Beitrag sie zur Erhaltung einer qualitativ hochstehenden, fairen und effizienten Referenzen Gesundheitsversorgung leisten kann. 1 Rom, B. (2011). TARMED, SwissDRG und die Wichtig ist in jedem Falle eine frühzeiBürokratisierung des ärztlichen Alltags. In: E. P. tige und begleitende AuseinandersetVerina Wild, Nikola Biller-Andorno (Ed.), DRG zung mit den möglichen Auswirkungen und Ethik. Ethische Auswirkungen von ökonomischen Steuerungselementen im Gesundder DRGs, damit angemessen auf Herheitswesen (pp. 29): EMH FMH Schwabe. ausforderungen reagiert werden kann. 2 IDoC «Assessing the impact of Diagnosis RelaDas IDoC-Begleitforschungsprojekt will ted Groups (DRGs) on patient care and professional practice: an interdisciplinary approach», deshalb unter anderem aufzeigen, welhttp://www.ethik.uzh.ch/ibme/forschung/drg. che Auswirkungen die DRGs auf wehtml 3 Bundesamt für Statistik (2011). Die Kosten des sentliche moralische Normen wie das Gesundheitswesens in Prozenten des BIP. Regesundheitliche Wohl, Fürsorge, Autotrieved 08.10.2011, 2011, from http:// nomie und Gerechtigkeit haben und www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/05/blank/key/internationaler_verdiese zur Diskussion stellen. gleich.html Die Forschergruppe des IBME hat 4 Vogt, W., Appel, S., Asper, R., O.Henker, Kölentsprechend einen ethischen Rahler, U., et al., D. N. e. (2002). Der Beitrag der Laboratoriumsmedizin zur Einführung des men erstellt, der aufzeigt, welche NorDRG-Vergütungssystems in den KrankenhäuVerteilungsgerechtigkeit men auf den verschiedenen Ebenen sern. Wiley, 26(3–4), 101–105. 5 Daniels, N., Light, D. W., und Caplan, R. L. Die Frage nach der Verteilungsgerech- der Gesundheitsversorgung berührt (1996). Benchmarks of Fairness for Health tigkeit thematisiert die gerechte Ver- werden könnten. Die Makroebene beCare Reform: Oxford University Press. teilung der knappen finanziellen Res- fasst sich mit Fragen der grundle6 Wild, V., und Pfister, E. (2011). «Wir wollen die Wirklichkeit darstellen». Schweizerische Aerzsourcen auf die Bevölkerung. Bislang genden Werte wie soziale Gerechtigtezeitung(92), 23/24. wurde die Debatte über die gerechte keit und Verteilungsgerechtigkeit. Die 7 Pfister, E., Wild, V., und Biller-Andorno, N. (2009). Grundlagen einer Begleitforschung Verteilung der Mittel des schweizeri- Mesoebene beschäftigt sich mit Thezur Einführung der DRGs aus ethischer Sicht. schen Gesundheitswesens öffentlich men des ethischen Handelns von OrSGBE Bulletin SSEB (59), 2729. kaum geführt. Der Philosoph Norman ganisationen wie Spitälern und auf der Die Kosten des Schweizerischen Gesundheitswesens repräsentierten im Jahr 2009 rund 11,4% des Bruttoinlandproduktes [3]. Die DRGs wurden von Bundesrat und Parlament unter anderem mit dem Ziel eingeführt, die Kosten im Gesundheitswesen einzudämmen. Der stationäre Spitalbereich verursacht in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nämlich die höchsten Kosten. Im Laufe der Umsetzungsarbeiten hat sich aber gezeigt, dass dieses Ziel sehr in Frage steht. Auch in anderen Ländern haben sich keine eindeutigen Kosteneindämmungen zeigen können. Inzwischen wird die gewünschte Kosteneindämmung deshalb etwas in den Hintergrund gerückt, und es werden vermehrt andere Vorteile, wie etwa die Schaffung von Transparenz, hervorgehoben. Derzeit wird eher mit einer Kostenverlagerung vom stationären in den ambulanten Sektor gerechnet. Unklar ist, wie sich die finanziellen Anreize der neuen DRG-Vergütung auf die Leistungen und Kosten der Labormedizin auswirken werden. In Deutschland wurde anlässlich der dortigen DRGEinführung befürchtet, dass die Labormedizin als sekundärer und von den primären Leistungsbereichen (bettenführende Abteilungen) abhängiger Dienstleister im Spital an finanziellem Spielraum verlieren könnte [4]. Denkbar wäre, dass sich dieser mögliche Kostendruck in der Labormedizin auf die Spitäler der ersten und zweiten Versorgungsniveaus beschränkt, weil sich diese vermehrt um die komplexen Fälle kümmern. Eine weitere mögliche Auswirkung der DRG-Einführung in der Labormedizin könnte sein, dass vermehrt Hausärzte und externe Laboratorien die Analysen durchführen, weil die kürzere stationäre Verweildauer zu einer Leistungsverschiebung in den ambulanten Sektor führt.

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Urs E. Nydegger 1

Résumé des Journées Internationales de Biologie JIB, Paris 8 –10 novembre 2011 « Qui ne se préoccupe pas de l’avenir lointain se condamne aux soucis immédiats » Confucius Jules A. Hoffmann, le biologiste français scientifique, découvre l’existence chez la mouche drosophile de récepteurs Toll à des champignons et des bactéries (voire : pipette no. 6/Déc.2010), travail salué par le prix Nobel 2011 de médecine.

Logique alors, qu’une certaine fierté s’est fait remarquer dans l’organisation de cette 56e édition des Journées Internationales de Biologie, JIB (www.jib-sdbio. fr), rémunérée par une participation record d’env. 10 000 congressistes. Au préalable, dans la presse quotidienne (« Le Monde », mardi 8 novembre 2011) on lisait la lettre ouverte, en page entière, adressée à « ceux qui décident » et exprimant les soucis du Syndicat de Biologistes Français occasionnés par une nouvelle baisse des tarifs annoncée par les assureurs pour la 6e année consécutive en France – est-ce un abandon de la biologie médicale aux acteurs industriels et financiers? Pour parier à ce développement dangereux, une séance entière fut consacrée au sujet du financement de l’innovation en biologie. Les jours du 8 au 10 novembre en prouvaient autre chose: les découvertes scientifiques en particulier chez la personne agée rapportées aux JIB 2011 sous l’égide de la Société Française de Biologie Clinique (SFBC), faisait preuve que la biologie est sur le chemin de faciliter les mots attribués à Jonathan Swift (1667– 1745): « Chacun veut vivre longtemps – personne veut vieillir » et le laboratoire analytique possède la clef aux sujets âgés. Un document de travail de Formation Continue (www.sfbc.asso.fr), sous forme de fascicule des résumés, fut distribué aux participants des séances. En France, les projets d’étude concernant les pathologies dégénératives liées à l’âge évoluent sous la tutelle de l’INSERM mais aussi de la Société de Biologie Clinique, SFBC. Une présentation en provenance de Boston, USA, sur la New England Centenarian Study (NECS, www.bumc.bu.edu/ 1 Prof. Urs E. Nydegger, rédacteur «pipette»

centenarian/) et une autre de l’Université Paris VI sur le Mark-Age (www.markage.eu) faisaient preuve, que le sujet du vieillissement humain s’étudie maintenant à grande échelle et sur des niveaux internationaux. Gare à la surmédicalisation, évitons d’appeler la vieillesse la « dernière des maladies » car une fois détourné le cap des 80 ans, la polymorbidité cesse de progresser. Par ailleurs, les thèmes des séances entièrement consacrés aux personnes âgées avaient pour sujet les maladies cardiovasculaires, rénales, déficiences en vitamines et en oligoéléments. Il en ressort que les acquisitions de la biologie moléculaire complètent le pronostique pour l’individu d’une survie bien portante. La biologie moléculaire vient ainsi à compléter les « classiques » tel la dyslipidémie/hypertension artérielle pour l’accident cardiovasculaire ou bien le tabagisme pour le cancer du poumon – qui eux restent bien en place. Cette année-ci, les JIB intégrèrent les aspects des analyses de laboratoire en Suisse – les Hélvètes étant présents avec une session semi-journalière intégrale en tant que Pays à l’Honneur 2011 : les collègues français se sont vus à niveau égal avec leurs acquisitions scientifiques mais aussi, hélas, solidaires avec les aléas de la vie professionnelle quotidienne de l’autre côté du Jura. Dans ce contexte, l’Ambassadeur de Suisse en France, JeanJacques de Dardel, salua personnellement les deux présidents de l’USML et de la FAMH au début de la session spéciale « Suisse à l’Honneur » par qui les collègues Risch et Siegrist entendaient souligner le rôle que joue la Suisse comme un pôle d’excellence pour l’éducation et la science, non le moindre en matière d’analyses du laboratoire médical. Le parallèle France–Suisse va loin : il suppose,

dans une logique structuraliste, qu’à un sujet technique/biologique donné, des problématiques et des réponses analogues peuvent surgir – nous nous percevons comme équivalents de part et d’autre de la frontière politique. Une mise-à-jour des nouveaux appareils, tel le MALDI TOF, les puces à ADN et l’automatisation du traitement d’échantillons occupait toute une matinée ainsi que les différents niveaux de gestion menant à l’accréditation. Le programme scientifique ainsi arrondi, il fut logique d’appeler aux techniciens de laboratoire et de souligner leur grande responsabilité en exerçant leurs activités de validation et de formation continue ainsi que leur place dans la coordination des soins au niveau hospitalier, ou dans le laboratoire libéral. Qui dit validation, dit accréditation : la gestion informatisée fut centrée aux problèmes relatifs à l’élaboration du logiciel de gestion documentaire et de la validation informatique. En effet, la norme ISO 15189 décrit les précautions indispensables pour garantir le bon fonctionnement du Système Informatique (SI) du laboratoire. L’évolution d’un SI doit être documenté afin d’éviter au plus haut point les risques associés à une modification, aussi minuscule qu’elle soit. Les JIB 2011 ont reçu quelque 200 abstracts dont 84 ont été retenus pour publication dans les Annales de Biologie Clinique (ABC) et pour être présentés comme poster électronique sur quatre écrans télévisions tactiles postés à l’entrée des salles de conférences ; deux présentations se voyaient attribués un prix, l’un pour sa qualité scientifique singulière et l’autre pour l’innovation diagnostique.

plus d’info: www.jib-sdbio.fr

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Damiano Castelli 1

La Svizzera ospite d’onore con una speciale sessione scientifica JIB – Journées Internationales de Biologie, Paris, 8 –10 novembre 2011 La presenza della Svizzera all’edizione 2011 delle giornate di biologia di Parigi è stata contraddistinta anche da una speciale sessione dedicata alle particolarità ed alle caratteristiche della medicina di laboratorio del nostro paese. I presidenti della FAMH, Hans Siegrist, e della SULM, Martin Risch, hanno presieduto questa sessione rappresentando idealmente ed in modo efficace tutti noi davanti ad un discreto pubblico attento ed interessato. L’ambasciatore di Svizzera in Francia Jean-Jacques de Dardel, ha voluto onorare di persona questa presenza della Confederazione al JIB con un intervento chiaro e competente sulla realtà della biologia del nostro paese riferita alla ricerca di base ed applicata negli istituti universitari e nell’industria come pure alla realtà della medicina di laboratorio nell’attuale contesto socioeconomico. Hans Siegrist ha presentato, nel corso di una relazione dettagliata, l’organizzazione, le strutture, le basi giuridiche e le particolarità come pure la situazione del laboratorio medico nel contesto politico economico attuale della Svizzera, sottolineando le difficoltà e le sfide derivanti dalle pressioni sui costi della salute, dalle tendenze alla centralizzazione delle attività di laboratorio in un momento in cui ai nostri laboratori vengono richiesti standard di qualità, competenza ed efficienza sempre maggiori. Sonia Daadoucha, ha evidenziato, con una relazione dal titolo significativo «Tecnico in analisi biomediche: una professione con un avvenire?» le preoccupazioni e le speranze di questa categoria professionale che in Svizzera, ma non solo, attende, da tempo, un suo riconoscimento ed un suo giusto collocamento tra le professioni della salute auspicando un passaggio da una formazione di tipo pratico e professionale ad una dal carattere maggiormente accademico. Damiano Castelli, nella sua funzione di presidente della Commissione di esperti FAMH, ha avuto l’opportunità di presentare le caratteristiche e le 1 Dr. med. Damiano Castelli, presidente Comitato esperti FAMH

particolarità della formazione post-accademica che permette ad accademici provenienti da diverse formazioni di base di acquisire una specializzazione FAMH in medicina di laboratorio e nelle diverse discipline ad essa collegate. La formazione post-accademica in medicina di laboratorio, in Svizzera, si differenzia da quanto previsto nella maggior parte degli altri paesi principalmente dal fatto che medici e non medici, biologi, chimici e farmacisti, devono percorrere il medesimo curriculum di formazione pratica. Per tutti è previsto un esame di entrata alla formazione nel corso del quale devono dimostrare di aver acquisito le necessarie conoscenze di base in fisiopatologia medica ed in tecnica di laboratorio e per tutti è previsto il medesimo esame finale per l’ottenimento del titolo di specialista. Sono stati sottolineati gli aspetti positivi come pure le debolezze di questa formazione. Tra i primi la formazione unica e comune per tutti gli accademici e l’esame d’entrata alla formazione che permette di assicurare la necessaria uniformizzazione delle conoscenze di base, tra gli aspetti negativi è stata citata la mancanza del riconoscimento della professione e della specializzazione in medicina di laboratorio quale professione sanitaria come pure le difficoltà, per ragioni diverse, ad ottenere un mutuo riconoscimento di questo diploma tra la Svizzera e gli altri paesi europei. È stata questa pure l’occasione per presentare, oltre al programma di formazione attualmente in vigore, il nuovo programma stabilito dalla Accademia Svizzera delle Scienze Mediche, la cui entrata in vigore è prevista per il 2012 e le cui caratteristiche sostanziali sono il passaggio ad una formazione della

An der JIB 2011: Labormedizin aus Schweizer Sicht Im Rahmen des wissenschaftlichen Programms der JIB fanden spezielle Sessions zur Situation der schweizerischen Labormedizin statt. Vertreter der FAMH und der SULM aus verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen nutzten die Gelegenheit, den aktuellen wirtschaftlichen und politischen Kontext sowie Details zur Ausbildung im technischen und akademischen Bereich zu erläutern. Aufgezeigt wurden positive Aspekte, aber auch Grenzen und Herausforderungen für die Zukunft. Diese Präsentationen stiessen auf reges Interesse zahlreicher Kolleginnen und Kollegen, denen die Situation in der Schweiz oft nur in groben Zügen bekannt ist.

durata minima di quattro anni e dalla abolizione del titolo pluridisciplinare sostituito da specializzazioni monodisciplinari con la possibilità di aggiungervi, tramite una formazione pratica di sei mesi, delle competenze secondarie in altre discipline. Nel corso di una seconda parte di questa sessione i rappresentanti delle diverse società scientifiche svizzere, chimica clinica (Olivier Boulat), ematologia (Georg Stüssi), immunologia (Vincent Aubert), microbiologia (Hans Siegrist) e genetica (Danielle Martinet), hanno avuto l’opportunità di presentare gli elementi principali che caratterizzano le esigenze e gli obiettivi per un’adeguata formazione post-accademica nei rispettivi campi della medicina di laboratorio.

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Christoph Niederhauser 1 , Martin Stolz 1

Hepatitis-B-Virus: Sicherheit von labilen Blutprodukten Die Sicherheit der labilen Blutprodukte in Bezug auf das Hepatitis-B-Virus (HBV) konnte in den letzten Jahrzehnten mit Hilfe von verschiedenen Massnahmen deutlich erhöht werden.

Die Einführung der Testung auf das Hepatitis-B-Antigen (HBsAg) im Jahr 1969 war ein ganz wichtiger Meilenstein bezüglich der Sicherheit von Blutprodukten. Doch auch andere Gründe haben dazu geführt, dass das Risiko für eine Hepatitis-B-Infektion durch Blutprodukte stetig abgenommen hat: −− Es wurden immer empfindlichere HBsAg-Tests entwickelt und auf den Markt gebracht. In einigen Ländern wurde zusätzlich zur HBsAg-Testung auch ein Anti-HBc-Screening eingeführt. −− Die Selektionskriterien für Spendende wurden verschärft. −− Die Einführung von Impfprogrammen gegen HBV verminderte die HBV-Grundbelastung in der Spenderpopulation. −− Mit der Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT) wurde erst kürzlich eine neue Option für die Testung von HBV in kleinen Minipools oder sogar in der Einzelspende eingeführt. Die aufgeführten Massnahmen könnten theoretisch in allen Ländern eingeführt werden und so zu einer maximalen Sicherheit bezüglich HBV-Übertragung durch Blutprodukte führen. Ob und, falls ja, welche dieser Massnahmen aber eingeführt werden, hängt in den einzelnen Ländern und Regionen von der HBV-Prävalenz, der Zugänglichkeit entsprechender Technologien, den wirtschaftlichen Möglichkeiten, den soziokulturellen Umständen und der Verfügbarkeit von Spendenden ab. In der Folge wird kurz auf die einzelnen Massnahmen eingegangen, mit

Schwergewicht auf den labortechnischen Optionen.

1 Dr. Christoph Niederhauser, Dr. Martin Stolz, Blutspendedienst SRK Bern

Abbildung 1: Infektionsverlauf Hepatitis B. Quelle: Klinischer Leitfaden Virushepatitis Prof. Dr. med. Wolfgang Jilg, Abbott.

Infektiöse Dosis Die infektiöse Dosis ist ein ausserordentlich wichtiger Parameter, um die Wahrscheinlichkeit einer transfusionsbedingten Übertragung abschätzen zu können. In Experimenten mit Schimpansen wurde versucht, die minimale infektiöse Dosis von HBV zu eruieren. Wenn das Blut eines Schimpansen, welcher sich in der akuten Infektionsphase befand, einem HBV-naiven Schimpansen übertragen wurde, genügten 3 bis 10 Viren für eine Infektion. Befand sich der Affe, von dem das Blut stammte, in der chronischen Infektionsphase, waren ca. 100 bis 300 Hepatitis-B-Viren für eine Infektion eines transfundierten Tieres notwendig (Abbildung 1) [1].

HBsAg Für den Nachweis von HBsAg sind empfindliche, technisch einfach handhabbare und auch finanziell erschwing-

liche Tests vorhanden. Daher war die HBsAg-Testung in den letzten 40 Jahren sehr wichtig – und ist es auch heute noch. Die Empfindlichkeit der HBsAg-Tests hat sich seit deren Einführung um mehr als das 100-Fache erhöht. Heute sind weltweit rund 40 verschiedene HBsAg-Tests verfügbar. Die besten haben eine Empfindlichkeit von ≤ 0.1 ng/ml; bei der Mehrheit der aktuell in der Routine eingesetzten Tests liegt die Empfindlichkeit allerdings bei > 1 ng/ml. Mit dem empfindlichsten HBsAg-Test können etwa 102– 267 IU/ml HBV-DNA IU/ml (entspricht ca. 500–1300 Hepatitis-B-Viren pro ml) nachgewiesen werden [2, 3]. Vergleicht man die potentiell infektiösen Dosen mit der Empfindlichkeit der HBsAg-Tests, lässt sich unschwer erkennen, dass in allen Infektionsphasen trotz HBsAg-Testung eine HBV-Übertragung möglich ist. Auch bei modernsten HBsAg-Tests besteht ein diagnostisches Fenster von durchschnittlich 59 Tagen, bevor eine frische HBV-Infektion erfasst werden kann (Abbil-

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dung 2). In der Konvaleszenzphase und der chronischen Phase können Individuen mit tiefen Viruslasten mit der HBsAg-Testung ebenfalls verpasst werden, da in der Regel nur sehr wenig oder kein nachweisbares HBsAg vorhanden ist. Ein weiterer Grund für die Möglichkeit des Versagens von HBsAgTests sind Mutationen, die zu Konformationsveränderungen inner- und ausserhalb der immunologischen HauptRegionen (MHR) des S-Oberflächenantigens führen [4, 5 –10]. Dieses S-Anti-

Der Ansatz mit der zusätzlichen AntiHBc-Testung kann nur in Ländern mit tiefen HBV-Prävalenzen angewendet werden. In Ländern mit mittleren oder höheren Prävalenzen wäre die Versorgung mit Blut nicht mehr zu gewährleisten. Auch in der Schweiz wurde basierend auf diversen Studien der Entschluss gefasst, Anti-HBc nicht einzuführen [20], da je nach Region 1,5 – 8 % der Spendewilligen hätten ausgeschlossen werden müssen. In den USA wurden seit den 1980er Jahren

Abbildung 2: Diagnostisches Fenster HBV

gen stellt bei kommerziellen HBsAgTests das Hauptziel für die Antikörper dar. Verschiedentlich wurde von Mutationen berichtet, die zum Versagen der HBsAg-Testung führten und dadurch eine transfusionsbedingte Infektion ermöglichten [11, 12]. Es wird damit gerechnet, dass aufgrund von weitverbreiteten HBV-Impfungen solche Mutationen eher noch zunehmen werden und daher die HBsAg-Tests entsprechend häufiger angepasst werden müssen [13, 14].

Anti-HBc Das Hepatitis-B-Virus wird in vielen Fällen nicht vollständig aus dem menschlichen Organismus eliminiert, sondern persistiert für Jahre oder sogar Jahrzehnte in der Leber oder anderen Geweben [15 –17]. Anders als die HBsAg-Tests ist der Marker Anti-HBc ein Indiz für eine abgeheilte akute Hepatitis B oder das chronische Trägertum. In diesen Infektionsphasen ist das HBsAg in der Regel nicht mehr nachweisbar. Anti-HBc wurde in den 1980er Jahren in den USA, Japan und Frankreich als Surrogatmarker für die NonA-/Non-B-Hepatitis erstmals eingesetzt und bis heute beibehalten [18, 19]. In den letzten Jahren wurde Anti-HBc in einigen Ländern, wie beispielsweise Deutschland, aus Sicherheitsgründen als zusätzlicher Test eingeführt.

rund 500 000 Spendewillige aufgrund von isolierten Anti-HBc-Befunden ausgeschlossen [21]. Eine weitere Tatsache erschwert die mögliche Einführung einer Anti-HBc-Testung zusätzlich: Die Tests, die für die Diagnostik und nicht für das Screening entwickelt worden sind, weisen verglichen mit anderen im Blutspendenscreening eingesetzten Markern eine relativ schlechte Spezifität auf. Bei einem Anti-HBs-Titer von ≥100mIE/ ml wird generell akzeptiert, dass dieser eine schützende Wirkung hat, und zwar sowohl für die Empfänger von Blutprodukten als auch für den «infizierten» Spender selbst [22]. Daher könnte grundsätzlich die Ausschlussrate vermindert werden, indem zusätzlich noch auf Anti-HBs und HBVDNA getestet würde. Individuen mit einem Anti-HBs-Titer von ≥100 mIE/ ml und einer negativen NAT-Testung (Sensitivität ≤10 IU/ml resp. ca. 50 Viren/ml) können trotz positivem AntiHBc zum Spenden zugelassen werden. In einem generellen Screening ist dieser Ansatz aber relativ aufwendig und wird daher kaum eingesetzt. Insgesamt gesehen führt eine Kombination von HBsAg- und Anti-HBc-Testung zu einer erhöhten Sicherheit von Blutprodukten, da ausser der akuten Phase auch ein chronisches Trägertum erfasst werden kann und diese Spende-

willigen ausgeschlossen werden können. Der grosse Nachteil dieser Strategie ist aber der doch beträchtliche Verlust von ansonsten gesunden Spendenden.

NAT Die NAT-Testung kann noch vorhandene Lücken in Bezug auf die Sicherheit weiter schliessen. Im Vergleich zur HBsAg-Testung kann das serologische Fenster weiter auf 15 bis 34 Tage verkürzt werden, und in der Regel werden auch HBV-Mutanten problemlos erkannt. Während der chronischen Phase, in der oftmals nur sehr geringe oder nicht nachweisbare HBsAg-Mengen vorhanden sind, kann mit einer hochempfindlichen NAT-Testung in vielen Fällen die HBV-DNA nachgewiesen werden. Das HBV-NAT-Screening wurde erstmals 1997 in Deutschland eingeführt. Bis ungefähr 2005 wurde dieses Verfahren in Minipoolgrössen von 96 oder 48 Spenden durchgeführt. Der Nachteil der Testung in diesen Minipoolgrössen war die relativ schlechte Empfindlichkeit. Ab dem Jahr 2006 wurden durch Novartis Diagnostics (Procleix Ultrio Tigris) und Roche Diagnostics (MPX s201) neue NAT-Systeme eingeführt, die HIV-, HCV- und HBV-Testung im Triplex-Ansatz beinhalten. Dadurch wurde ein hochempfindliches Screening im Einzelspenden- (Tigris) oder Minipoolformat von 6 Spenden (s201) möglich. Da HBV zusammen mit HIV und HCV im Triplex-Ansatz untersucht wird, bewegten sich die finanziellen Folgen in einem erträglichen Rahmen. Das serologische Fenster konnte mit diesen hochempfindlichen Testsystemen von durchschnittlich 59 auf 15 bis 34 Tage verkürzt werden [23, 24] (Abbildung 2). Die Nachweisgrenze dieser beiden kommerziellen Systeme liegt bei 7.5 IU/ml (Procleix Ultrio Tigris; Format Einzeltestung) resp. 15 IU/ml (MPX s201; Format: Minipools à 6 Spenden); daher ist es wahrscheinlich, Individuen zu detektieren, die Anti-HBc-positiv und gleichzeitig HBsAg-negativ sind und die in der Regel sehr tiefe HBV-DNA-Titer haben [24, 25 – 27]. Der Blutspendedienst Bern hat im Sommer 2007 mit der HBV-Routinetestung im Einzelspendeformat begon-

news

rotkreuzstiftung regionales blutspendezentrum srK st.Gallen das regionalen blutspendezentrum st.Gallen (rbsz sG) ist eine von 14 stiftungen des blutspendedienstes des schweizerischen roten Kreuzes (bsd srK) und für die Versorgung der ostschweiz mit labilen blutprodukten verantwortlich. der betrieb verfügt über eine betriebsbewilligung durch das schweizerische Heilmittelinstitut und ist seit 2005 nach der norm iso/iec 17025 durch die schweizerische akkreditierungsstelle (sas) akkreditiert. neben seiner Kernaufgabe der beschaffung, Verarbeitung und testung von labilen blutprodukten bietet das rbsz sG weitere dienstleistungen im bereich der transfusions- und transplantationsmedizin an. Hierzu gehören die blutgruppen- und antikörper-differenzierungen für Patienten, die therapeutische Hämapherese, die Hla-typisierung der hämato-/onkologischen und der nephrologischen Patienten, die beratung in transfusionsmedizinischen Fragen, die Herstellung von blutstammzellen nach internationalen Vorgaben (akkreditierung nach Jacie) sowie die mithilfe bei der schweiz weiten rekrutierung von blutstammzellspendern. zur ergänzung unseres ärztlichen teams suchen wir per sofort oder nach Vereinbarung eine/n

Spezialärztin/-arzt für hämatologie FMh/ FaMh mit transfusionsmedizinischer erfahrung oder eine/n Fachärztin/-arzt für transfusionsmedizin ihr verantwortungsbereich und ihre hauptaufgaben sie nehmen teil an den Funktionen tagesarzt, spendearzt und vertreten die Fachtechnisch Verantwortliche Person sowie die laborleitung während deren abwesenheit. sie unterstützen und fördern die Qualität der dienstleistungen unserer institution in zusammenarbeit mit den teilbereichsleiterinnen. Projekte leiten sie eigenverantwortlich und beteiligen sich aktiv an der kontinuierlichen aus- und weiterbildung der mitarbeitenden. ihre Qualiﬁkationen sie sind Facharzt für transfusionsmedizin oder verfügen über entsprechende Kompetenznachweise. dank ihrer beruﬂichen erfahrung betreuen sie den transfusionsmedizini-schen Konsiliardienst eigenverantwortlich und sind in der lage, die leiterinnen der teilbereiche fachtechnisch und in aspekten der Qualitätssicherung zu unterstützen. Unser angebot wir bieten ihnen die möglichkeit der mitarbeit in einer einrichtung, die allen anforderungen eines modernen transfusionszentrums entspricht. eine entlöhnung in anlehnung an die richtlinien des Kantons st.Gallen, gute sozialleistungen, geregelte arbeitszeiten sowie eine attraktive arbeitsumgebung. sie treffen auf ein motiviertes gut aufeinander eingespieltes team und werden sorgfältig in ihren aufgabenbereich eingearbeitet. wir sind an einer dauerhaften zusammenarbeit interessiert und bei eignung ist die Über-nahme als oberärztin/arzt möglich. Für eine erste Kontaktaufnahme steht ihnen die Geschäftsführerin, dr. med. Jutta thierbach (jutta.thierbach@kssg.ch, telefon +41+71 494 2856), gerne zur Verfügung. ihre schriftliche bewerbung richten sie bitte an Herrn Frank stähli, leiter Personaldienst, regionales blutspendezentrum srK, rorschacherstr. 95, cH 9007 st.Gallen.

nen. Basierend auf den erarbeiteten Daten wurde die HBV-NAT-Testung in der Schweiz ab September 2009 vom Blutspendedienst SRK Schweiz als obligatorisch erklärt. Die Schweiz ist aktuell das einzige Land, das analog zu HIV und HCV auch für HBV eine minimale Nachweisgrenze festgesetzt hat. Diese liegt momentan bei 25 IU/ml [26]. Seit der Einführung dieser hochempfindlichen NAT-Systeme wurden mehrfach Blutprodukte von Spendenden entdeckt, die HBsAg-negativ, aber HBV-DNA-positiv waren; so konnten mögliche transfusionsbedingte Übertragungen vermieden werden [26, 28 –34]. Auch schweizweit wurden seit der Einführung der HBV-NAT insgesamt schon 12 Fälle entdeckt, die potentiell infektiös waren, mit der HBsAg-Testung aber verpasst wurden. In zwei Fällen befanden sich die Spendenden in der akuten Infektionsphase, bei den restlichen zehn Fällen befanden sich diese in der postaktuen oder chronischen Phase und waren daher auch Anti-HBc positiv. Mit Hilfe der vorliegenden Daten kann die Häufigkeit sogenannter NAT-yields (HBV-DNA-positiv, aber HBsAg-negativ) berechnet werden. Für Länder mit tiefen HBV-Prävalenzen liegen die NAT-yields bei 1:4 000 bis 1:730 000 [26, 27, 35 – 44], für diejenigen mit mittleren HBV-Prävalenzen bei 1:4000 bis 1:51 987 [45 –50] und bei solchen mit hohen Prävalenzen zwischen 1:186 und 1:5200 [30, 51–59]. Für die Schweiz liegt dieser Wert bei 1:70 000 [26].

hochempfindlichen HBV-NAT (Einzelspenden oder im Minipool à 6 Spenden) sank dieses Restrisiko auf ca. 1:600 000.

Fazit Vor dem Jahr 1970 wurden ca. 6% der mehrfach transfundierten Patienten durch Blutprodukte mit Hepatitis B infiziert. Während der letzten 40 Jahre konnte dieses Risiko mit Hilfe von verschiedenen Massnahmen massiv vermindert werden, so dass heute in der Schweiz nur noch ein theoretisch vorhandenes Restrisiko von 1:600 000 besteht. Auch in Zukunft wird es nie ein Nullrisiko geben. Daher ist in wenigen Ausnahmefällen mit transfusionsbedingten HBV-Infektionen zu rechnen. Falls zukünftig zusätzliche Massnahmen für die Erhöhung der Sicherheit ergriffen werden sollten, müssten diese zwingend auch aus gesundheitsökonomischer Sicht bewertet werden. Korrespondenz: Christoph Niederhauser Blutspendedienst SRK Bern Murtenstrasse 133 3008 Bern Tel. 031 384 23 04 Fax 031 384 23 01 E-Mail christoph.niederhauser@bsd-be.ch

Weitere Informationen Die Referenzliste zu diesem Artikel finden Sie auf www.sulm.ch/d/pipette/archiv → Nr. 06/2011. Weiterführender Informationen und Literaturverweise finden Sie unter: http://www.dovepress.com/reducing-the-risk-of-hepatitis-bvirus-transfusion-transmitted-infecti-peer-reviewed-article-JBM

Restrisiko Das theoretisch berechnete Restrisiko gibt uns ein «Gefühl» bezüglich einer möglichen Übertragungsfrequenz eines bestimmten Virus durch Blutprodukte. Die Berechnung ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Massgebend ist die Inzidenz des Virus, das noch vorhandene durchschnittliche diagnostische Fenster, das seinerseits in einem starken Bezug zum eingesetzten Testsystem steht, und das durchschnittliche Intervall zwischen zwei Spenden. Bezüglich HBV lag dieses Restrisiko in der Schweiz in den Jahren 2007 bis 2009, als nur auf HBsAg gescreent wurde, bei ca. 1:150 000. Mit der flächendeckenden Einführung der

Kongress und Fachmesse der Labormedizin Congrès et foire de médecine de laboratoire 12.–14. Juni 2012 | Bern | www.swissmedlab.ch

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Roman Fried

HbA1c-Bestimmung im Praxislabor Seit dem 1.1.2011 hat die Qualab die Toleranz für die HbA1c-Ringversuche von 15% auf 9% gesenkt. Die Resultate der ersten drei Ringversuche zeigen bereits, was das für Folgen für das Praxislabor haben wird.

Aufbau der HbA1c-Ringversuche Der Verein für medizinische Qualitätskontrolle (www.mqzh.ch) organisiert HbA1c-Ringversuche mit frischem Vollblut von einzelnen Spendern. Damit Blutproben nicht gemischt werden müssen, werden zwei Proben A und B produziert und zufällig auf die Teilnehmer verteilt. Die HbA1c-Werte liegen meist im medizinisch relevanten Bereich von 6 – 8 % HbA1c.

Für grössere Labors existiert die Möglichkeit, mit jedem Ringversuch beide Proben zu bestellen.

Diskussion

Nach den neuen Richtlinien der ADA wird das HbA1c nicht nur für die Therapieüberwachung, sondern auch für die Diagnose von Diabetes mellitus verwendet [1]. Dadurch sind auch die Anforderungen an die Qualität der Tests gestiegen, was beispielsweise in Alle Proben werden zusätzlich am Eu- den USA dazu geführt hat, dass die ropean Reference Laboratory for Gly- Toleranz bei den Ringversuchen auf 7 % gesenkt wurde [2]. Die Qualab hat cohemoglobin (ERL) analysiert. Speziell für die A1cNow-Geräte wer- ebenfalls reagiert und die Toleranz in den den Spendern noch Heparin-Röhr- der Schweiz auf 9 % reduziert [3]. chen entnommen, da diese Geräte ge- Welche Geräte präzise genug messen, mäss dem Hersteller kein EDTA-Blut um auch die neuen Anforderungen zu erfüllen, wurde am Europäischen Reanalysieren können.

Auswertung der Resultate

Entwicklung der Teilnehmerzahlen bei den HbA1c-Ringversuchen.

ferenzlabor untersucht [4]. Die Erfahrungen aus den MQ-Ringversuchen decken sich mit den publizierten Leistungsmerkmalen der POCT-Geräte. Auch wir können die Geräte «Afinion» und «DCA 2000/Vantage» empfehlen. Der NycoCard-Reader arbeitet nach dem gleichen Messprinzip wie das Afinion, ist aber weniger stark automatisiert. Trotzdem erreichen auch mit diesem Gerät noch 85 % der Teilnehmer die Anforderungen. Die A1cNowGeräte haben bei der Markteinführung sehr gut abgeschnitten, da alle Teilnehmer die gleiche Lotnummer verwendet haben. An den letzten Ringversuchen traten aber grössere Unterschiede auf, obwohl wir mit dem Heparin-Blut optimales Probenmaterial verschicken. Der Entscheid, ob ein Messsystem ersetzt werden soll, hängt davon ab, wie gut das bestehende Gerät im Einzelfall arbeitet. Deshalb ist es wichtig, die Richtigkeit und die Präzision mit Hilfe der internen Qualitätskontrolle zu überwachen. Beim HbA1c sollte der Variationskoeffizient idealerweise unter 3 Prozent liegen. Korrespondenz: Dr. Roman Fried Verein für medizinische Qualitätskontrolle Inst. für klinische Chemie, Unispital Zürich 8091 Zürich roman.fried@usz.ch www.mqzh.ch

Literatur

Anteil der Ringversuchsresultate, welche innerhalb der Qualab-Toleranz lagen. Ab dem ersten Ringversuch 2011 (111A) wurde die Toleranz auf 9% gesenkt.

1 Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes – 2011. Diabetes Care, 2011; 34:S4–S10. 2 http://www.ngsp.org/CAPdata.asp 3 http://www.qualab.ch 4 Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Six of Eight Hemoglobin A1c Point-of-Care Instruments Do Not Meet the General Accepted Analytical Performance Criteria. Clin Chem 2010; 56:44–52.

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Der «Fünfer und das Weggli». Gesteigerte Qualität bei tieferen Kosten! Wie funktioniert das? Mittlerweile stehen sämtliche Leistungserbringer von labormedizinischen Dienstleistungen unter permanentem Kostendruck. In Praxis- und Privatlaboratorien sinkt der Ertrag durch die reduzierten Tarife der Analysenliste, bei den öffentlichen Laboratorien durch die DRGs.

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Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

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news

SGKC-Award 2011 verliehen Der Förderpreis 2011 der SGKC wurde an Daniel Müller aus dem Institut für Klinische Chemie des Universitätsspitals Zürich vergeben. Anlässlich der Jahresversammlung der SGKC – im Rahmen des trinationalen Kongresses der Labormedizin in Zürich 2011 – wurde traditionsgemäss der SGKC-Förderpreis vergeben. Die preisgekrönte Arbeit mit dem Titel «Development of a fully automated toxicological LC-MS(n) screening system in urine using online extraction with turbulent flow chromatograph» wurde im April 2011 in der Zeitschrift «Analytical and Bioanalytical Chemistry» publiziert. Im Folgenden finden Sie eine kurze Zusammenfassung des Vortrags des Preisträgers: Es wurde eine LC-MS-Screening-Methode mit Online-Extraktion, basie-

rend auf Chromatographie mit turbulenter Strömung, entwickelt. Sie ermöglicht, im Gegensatz zu bisherigen Methoden, eine automatisierte Suchanalyse. Die Referenzbibliothek enthält zurzeit über 700 Substanzen. Substanzen in Patientenproben wurden mittels MS2-, MS3-Spektren und den Retentionszeiten identifiziert. Resultate sind ca. zwei Stunden nach Probeneingang verfügbar. Bei der Validierung der Methode konnte eine sehr gute Reproduzierbarkeit und Spezifität gezeigt werden. Weiter wurden Matrixeffekte, Wiederfindung und Identifizierungsgrenzen bestimmt. Ein Patientenproben-Vergleich mit der etablierten Standardmethode, GC-MS, ergab eine gute Übereinstimmung der Resultate. Zusätzlich zu Urin wurde die Methode ebenfalls für Serum und Heparinplasma erfolgreich validiert. Metaboliten können dank der Online-Ex-

traktion mit einer einfachen, automatisierten Methode mittels humaner Leberzellmikrosomen generiert, identifiziert und der Bibliothek hinzugefügt wer- Daniel Müller, Gewinner des SGKC-Förderpreiden. ses 2011

Der nächste Förderpreis wird 2012 anlässlich des Swiss MedLab-Kongresses verliehen. Die SGKC ermuntert alle FAMH-Kandidaten und Klinischen Chemiker unter 40 Jahren, sich dafür zu bewerben. Anmeldeinformationen finden sich unter: www.sscc.ch → News Katharina Rentsch, Präsidentin SGKC

Copan WASP® Mit der Entwicklung der FLOQ Swabs™ ist die Firma Copan Pionier und Marktführer auf dem Gebiet der flüssigkeitsbasierten Mikrobiologie.

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Faktenbasierte Daten «In der Labormedizin haben demografische, kulturelle oder soziale Faktoren einen erheblichen Einfluss auf die Messwerte.» «Im Gesundheitswesen ist eine starke Tendenz zu personalisierter Medizin und Medikation ersichtlich.» «In der Gesellschaft zeigt sich ein zunehmend individualisierter Lebenswandel, Wahlfreiheit wird zum obersten Gebot, gleichzeitig steigen Durchschnittsalter und Lebenserwartung.»

Herzlich willkommen am Swiss MedLab, 12. bis 14. Juni 2012, in Bern Dr. Martin Risch Präsident der SULM und des OK Prof. Andreas Huber Präsident wissenschaftliches Komitee Anmeldung und Programm www.swissmedlab.ch Teilnehmende Gesellschaften BAG · CSCQ · FAMH · FMH · KHM/ CMPR · labmed · MQ · IHE-Suisse · pharmasuisse · SGAI/SSAI · SGED/ SSED · SGGP · SGH/SSH · SGKC/ SSCC · SGM/SSM · SGMG/SSGM · SGRM/SSML · SVA · SVDI/ASID · SVTM/ASMT · Swissmedic

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Labormedizin ist der wohl am stärksten automatisierte Bereich im Gesundheitswesen. Laborwerte gehören in der Medizin zu den am häufigsten verwendeten Hilfsmitteln. Das Untersuchungsmaterial steht oft leicht zur Verfügung, Antworten erhält man in immer kürzerer Zeit. Möglich ist das dank einer hochdynamischen technischen Entwicklung. Die Spannweite der Geräte reicht von komplexen Laborstrassen mit Tausenden Analysen pro Tag bis zu originellen Apps für Smartphones.

Zukunftsmodelle Es sind grosse Herausforderungen, die vom Grundversorger bis zum Spezialisten das gesamte Gesundheitswesen dominieren werden. Die Mittel werden knapper, deren Steuerung immer wichtiger. DRG, E-Health, Managed Care sind Modelle, die nur funktionieren können, wenn die Fakten klar und die Grundlagen – also die Daten – transparent sind.

Zahlen und Fakten Wie kann ein Bereich, der nur 3% der Gesundheitskosten verursacht, in bis zu 60% aller klinischen Diagnosen zu effizienten Ergebnissen führen? ■ Wie kommt es, dass eine Routine-Laboranalyse den DRG-Behandlungspfad aufzeigen kann? ■ Was hat die Gurke mit dem Schwein, die Grippe mit dem Vogel gemeinsam? Diese Fragen werden am Swiss MedLab-Kongress während drei Tagen aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet. ■

Dienstag, 12. Juni: Politics-Day Das Labor: Kompass auf Behandlungspfaden!?

Mittwoch, 13. Juni: Science-Day Der gläserne Patient und seine Kompetenz

Donnerstag, 14. Juni: Public-Day Der alternde Patient, Information vor Prävention

Vom Grundversorger zum Spezialisten Die SULM (Schweizerische Union für Labormedizin) ist Organisatorin des Swiss MedLab Kongress. Als Dachorganisation aller relevanten Fachgesellschaften mit labormedizinischer Tätigkeit thematisiert die SULM alle vier Jahre die aktuellen Entwicklungen dieser Disziplin im Rahmen von Swiss MedLab. Unter dem Dach der Labormedizin trifft man in Bern u.a. Klinische Chemiker, Mikrobiologinnen, Genetiker, Hämatologinnen, Endokrinologen, Biomedizinische Analytikerinnen, Medizinischen Praxisassistentinnen und Hausärzte.

Frohe Festtage

wünscht Ihnen das Team vom LMZ Dr Risch.

Wir freuen uns, auch im Jahr 2012 rund um die Uhr für Sie da zu sein.

Für Sie – in Ihrer Region

Ziegelrain 25 · 5000 Aarau

Bubenbergplatz 10 · 3011 Bern

Rue des Lilas 8 · 2800 Delémont Landstrasse 157 · 9494 Schaan

Waldeggstrasse 37 · 3097 Liebefeld bei Bern

Fröhlichstrasse 7 · 5200 Brugg

Gersauerstrasse 8 · 6440 Brunnen

| Schaffhauserstr. 126 · 8302 Kloten | Via Arbostra 2 · 6963 Pregassona-Lugano | Mühlentalstrasse 28 · 8200 Schaffhausen | Theatergasse 26 · 4500 Solothurn

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