Avances Cardiológicos 32(1) 2012

ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

EDITORIAL • Integración Básico-clínica ¿Es una necesidad?

• Que hay de nuevo en el tratamiento de la Fibrilación Auricular. Parte III. Las guías de la ACCF/AHA/HRS y de la Sociedad Canadiense Cardiovascular. Énfasis en nuevos anticoagulantes ARTÍCULOS ORIGINALES • Capacidad funcional del paciente isquémico bajo Programa de Rehabilitación Cardiaca en Ascardio ARTÍCULOS ESPECIALES • Lineamientos de SOVECI/SVC 2011 para la formación de Cardiólogos Intervencionistas en Venezuela • Historia de La Rehabilitación Cardiaca, una visión global • La Rehabilitación Cardíaca en Venezuela • La Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas • Enfoque de la Rehabilitación Cardiaca: experiencia institucional en Colombia. Propuesta de modelo para Suramérica REVISIÓN CONTEMPORÁNEA • Rehabilitación Cardiovascular, revisión contemporánea • Determinación de la carga de entrenamiento en la Rehabilitación Cardíaca CASOS CLÍNICOS • Aneurisma de arteria esplénica tratado con Stent cubierto tipo Viabahn • Casos clínicos que reflejan el beneficio de la Rehabilitación Cardíaca IMAGEN EN CARDIOLOGÍA • Fistula Coronaria • Aneurisma coronario gigante en un lactante, secundario a enfermedad de Kawasaki NOTICIAS DEL CORAZÓN • Las Relaciones Internacionales de la Sociedad Venezolana de Cardiología • Cátedra Cardiológica “Dr. Luis López Grillo”. Promoción de Médicos de 1920 de la Universidad Central de Venezuela • Nuevas publicaciones • El 14 de Noviembre es el Día Mundial de la Diabetes • XLV Congreso Venezolano de Cardiología

Volumen 32, Número 1, 2012 Salir

Siguiente

Patrocinante

La Sociedad Venezolana de Cardiología Presenta esta versión electrónica de la Revista Avances Cardiológicos Volumen 32, número 1, 2012

Haciendo click en el capítulo correspondiente y que aparece en el Contenido, podrá accesar al mismo.

Además se incluyen botones que lo ayudarán a desplazarse con facilidad a lo largo de la obra. Igualmente podrá movilizarse mediante el uso de las flechas del tablero de su computadora.

Finalmente, el botón BUSCAR, lo lleva directamente a la herramienta de búsqueda avanzada.

BUSCAR

Inicio

Contenido

AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 32, número 1, marzo 2012

CONTENIDO EDITORIALES Integración básico-clínica, ¿es una necesidad?

Dra. Martha Milagros Silva Falcón 7 Que hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte III. Las guías de la ACCF/AHA/HRS, y de la Sociedad Canadiense Cardiovascular. Énfasis en nuevos anticoagulantes Drs. Iván Mendoza, Kaduo Arai H 10 ARTÍCULO ORIGINAL Capacidad funcional del paciente isquémico bajo programa de rehabilitación cardíaca en ASCARDIO. Lic. Emili J Gotera –Martínez

13

ARTÍCULOS ESPECIALES Lineamientos de SOVECI/SVC 2011 para la formación de cardiólogos intervencionistas en Venezuela Drs. Nissim Abecasis, Humberto Casal H., Humberto Colmenares, Enrique Fermín, Pedro Hidalgo U, José Abelardo López, José Martínez P., Nedina C Méndez, Juan Simón Muñoz, Tulio Nuñez, Miriam Ripanti, César Ochoa, Víctor Rodríguez, José Abimael Salazar, William Torres M., Francisco Tortoledo, José Robinson Vásquez, Carlos Zerpa 18 Historia de la rehabilitación cardíaca, una visión global Drs. Juan Pablo Rodríguez-Escudero, Carmen Pérez-Terzic, Thomas G Allison 23 La rehabilitación cardíaca en Venezuela. Dr. Adalberto A. Bastidas Delgado 32 La Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas Dra. Deyanira Almeida Feo, Lic. Inés Margarita Ruiz 38 Enfoque de la rehabilitación cardíaca: experiencia institucional en Colombia. Propuesta de modelo para suramérica. Dra. Claudia Victoria Anchique Santos 42 REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Rehabilitación cardiovascular, revisión contemporánea. Dra. Norka Antepara Amador 51 Determinación de la carga de entrenamiento en la rehabilitación cardíaca Dr. José V. Subiela, Br. José D. Subiela 58 CASO CLÍNICO Aneurisma de arteria esplénica tratado con stent cubierto tipo Viabahn Drs. William Torres M, José Martínez P, Alejandra Castillo 69 Casos clínicos que reflejan el beneficio de la rehabilitación cardíaca Dras. Norka Antepara Amador, Sabel Martínez 72 IMAGEN EN CARDIOLOGÍA Fístula coronaria. Drs. Carlos Rodríguez Artuza, José Rivera, Kelly González, Pablo Díaz, Douglas Inciarte, Rosy Vera, Mayela Labarca, Lorena Gutiérrez, Yamin Díaz, Jose Chacón, Freddy Madueño 75 Aneurisma coronario gigante en un lactante, secundario a enfermedad de Kawasaki Dr. Liankys E. López D 78 NOTICIAS DEL CORAZÓN Las relaciones internacionales de la Sociedad Venezolana de Cardiología Drs. Juan Marques, Ivan Mendoza, Bartolomé Finizola 83 Cátedra Cardiológica “Dr. Luis López Grillo”. Promoción de Médicos de 1920 de la Universidad Central de Venezuela. Lic. María Alejandra Borges 88 Nuevas publicaciones 90 El 14 de noviembre es el Día Mundial de la Diabetes. Dr. Luis F. Chacín Álvarez 91 XLV Congreso Venezolano de Cardiología 96 Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX Avances Cardiol

1

AVANCES CARDIOLOGICOS Venezuelan Journal of Cardiology Volume 32, number 1, March 2012

CONTENT EDITORIAL Integration of basic knowledge in clinical practice, is it a necessity? Dra. Martha Milagros Silva Falcon 7 There again in the treatment of the atrial fibrillation. Part III. The guides of the ACCF/AHA/HRS, and the Canadian Cardiovascular Society. Emphasis on new anticoagulants Drs. Ivan Mendoza, Kaduo Arai H 10 ORIGINAL ARTICLES Functional capacity of the patient with ischemic heart disease enrolled in the ASCARDIO rehabilitation program. Lic. Emili J Gotera–Martinez 13 SPECIAL ARTICLES 2011 SOVECI/SVC Guidelines for training of interventional cardiologists in Venezuela Drs. Nissim Abecasis, Humberto Casal H., Humberto Colmenares, Enrique Fermin, Pedro Hidalgo U., Jose Abelardo Lopez, Jose Martinez P., Nedina C Mendez, Juan Simon Muñoz, Tulio Nuñez, Miriam Ripanti, Cesar Ochoa, Victor Rodriguez, Jose Abimael Salazar, William Torres M., Francisco Tortoledo, Jose Robinson Vasquez, Carlos Zerpa. 18 The history of cardiac rehabilitation, a global vision Drs. Juan Pablo Rodriguez-Escudero, Carmen Perez-Terzic, Thomas G Allison 23 Cardiac rehabilitation in Venezuela. Dr. Adalberto A. Bastidas Delgado 32 The Cardiac Rehabilitation Unit of The University Hospital of Caracas Dra. Deyanira Almeida Feo, Lic. Ines Margarita Ruiz 38 Approach of cardiac rehabilitation: institutional experience in Colombia. Proposal model for south america. Dra. Claudia Victoria Anchique Santos 42 CONTEMPORY REVISIONS Cardiovascular rehabilitation, contemporary review. Dra. Norka Antepara Amador 51 Determination of the burden of training in cardiac rehabilitation. Dr. Jose V. Subiela, Br. Jose D. Subiela 58 CLINICAL CASE Aneurysm of the splenic artery treated with a coated Viabahn stent Drs. William Torres M, Jose Martinez P, Alejandra Castillo 69 Clinical cases that they reflect the benefit of the cardiac rehabilitation Dra. Norka Antepara Amador, Sabel Martinez 72 CARDIOLOGY IN IMAGE Coronary fístula. Drs. Carlos Rodriguez Artuza, Jose Rivera, Kelly Gonzalez, Pablo Diaz, Douglas Inciarte, Rosy Vera, Mayela Labarca, Lorena Gutierrez, Yamin Diaz, Jose Chacon, Freddy Madueño 75 A large coronary aneurysm secondary to Kawasaki disease in a lactating patient Dr. Liankys E. Lopez D 78 HEARTH NEWS The international relations of the Venezuelan Cardiology Society Drs. Juan Marques, Ivan Mendoza, Bartolome Finizola 83 Lecture of Cardiology “Dr. Luis Lopez Grillo”. Graduates of medicine in 1920 of Central University of Venezuela. Lic. Maria Alejandra Borges 88 New publications 90 World Diabetes Day, November 14th. Dr. Luis F. Chacin Alvarez 91 XLV Venezuelan Congress of Cardiology 96 Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX 2

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

Normas de publicación para Avances Cardiológicos Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad.

Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX. CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS Editor Avances Cardiológicos Sociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - RB de Venezuela.

Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398 Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org

avancescardiol@gmail.com La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada.

ASPECTOS ÉTICOS Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor.

QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOS Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas: Editoriales: El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán Avances Cardiol

una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias.

Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud.

Artículos originales: Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros.

Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor.

2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor.

Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología.

3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional.

3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos.

Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional.

4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional.

5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional.

6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar.

7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales.

3

INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO PRINCIPIOS GENERALES

Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía.

2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo.

Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario.

3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel.

4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen.

Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOS

De los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó.

2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f) Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas.

3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento.

4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al 4

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación.

En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez.

6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”.

A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/ svciavancescardiologicosdocumentos.php)

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

Ejemplos para algunas de las referencias: Revistas Artículo ordinario: Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications.

Am J Cardiol. 1976;38:645-653.

Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma.

Artículo colectivo: The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.

Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro: Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a.

Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006.

Libros Editor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6.

Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement.

London: Butterworth; 1972.p.349-370.

Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011 Diccionarios y otros semejantes Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español).

Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051.

7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético.

8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas.

Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia.

Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor Avances Cardiol Cardiol

el formato de consentimiento firmado).

9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético.

Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras.

De los artículos de revisión: Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias.

Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito.

De los artículos especiales y de historia de la cardiología: Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología.

De los reportes de casos y cartas al editor: De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo.

De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias.

De las imágenes en cardiología: Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf).

Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento.

Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo.

Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28. *Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

5

AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 32, número 1, marzo 2012

Sociedad Venezolana de Cardiología

Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.

Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30 e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net • www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología JUNTA DIRECTIVA EDITOR JEFE Período 2010 - 2012 Dr. Kaduo Arai Higuera.

Presidenta Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya Presidente Electo Dr. Gabriel d’Empaire Yanes Secretario General Dr. Eleazar García Díaz Tesorero Dr. Alvaro Matheus Balbas Secretaría de Educación Dr. José Miguel Torres Viera Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo Dr. Rafael Vicente Ascanio Morillo Secretaría de Organización Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez Dr. Enrique Fermín Meneses Dra. Susana Blanco Sobrino Secretaría de Relaciones Interinstitucionales Dr. Dámaso Vásquez Salazar Dr. Leonardo Soto Navarro Dr. Fernando José Rodríguez Urbaneja Secretaría de Publicaciones Dr. Tulio Núñez Medina Dr. Kaduo Jesús Arai Higuera Dr. Leonardo Saavedra Manzano Delegado Fundaciones Dr. Jaime Marín Carrillo Delegado de Red de Soc. Científ Dr. Emilio Valecillos La Riva Secretaría de Relaciones Internacionales Dr. Iván José Mendoza Mujica Dra. Gloria Vergara de Márquez Dr. José Andrés Octavio Seijas Dr . Juan Alberto Marques Rodríguez Dra. Marianela Rivas de Rosario Vocales Dr. Rafael Ascanio Morillo Dra. Susana Blanco Sobrino Dra. Marianela Rivas de Rosario Dr. Fernando Rodríguez Urbaneja Comité de Credenciales Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila Dr. Eduardo Morales Briceño Dr. Guillermo Villoria Caramés Página Web Dr. Leonardo Saavedra Manzano

6

Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, Venezuela.

EDITORES CONSULTORES Dra. Carmen Terzic Profesora asistente de Medicina interna y Directora asociada de Rehabilitación cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, EE.UU Dr. Andreas Wielgosz Profesor de medicina, epidemiología y medicina de la comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.

EDITORES ASOCIADOS Dr. Leonardo Saavedra, Barquisimeto.

Dr. Francisco Tortoledo, Caracas.

CONSEJO EDITORIAL Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Carlos Ponte, Caracas Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Eduardo Morales, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz Dra. Josefina Feijoo, Caracas DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIAL Dr. Agustín Payares Loyo, Coro Dra. Liankys López, Barquisimeto Dr. Angelo Sparano Di Cola. Caracas Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dra. María Luisa Pellino, Caracas Dra. Cecilia Febres Ollarves Dr. Gustavo Calmón, Maracaibo Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dr. Néstor González, Acarigua Dr. Henry Rodney, Ciudad Bolívar Dra. Isis Landaeta, Caracas Dra. Raiza Román, Valencia Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo Dr. Tulio Núñez, Mérida DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONES ALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA Dr. Julio Acosta Dr. Jesús Isea Fundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Gustavo Anzola Preventiva Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di Prisco Dra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de Cirugía Fundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCV Cardíaca Dr. Francisco Rosa Alemán Dr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales de Dr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOC Sociedad Venezolana de Hipertensión Arteria

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com • e-mail: ateproca@gmail.com

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SILVA FALCÓN MM

EDITORIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):7-9

Integración básico-clínica, ¿es una necesidad?

Integration of basic knowledge in clinical practice, is it a necessity?

Martha Milagros Silva Falcón1 MSc MSc en Fisiología. Docente de la Sección de Fisiología. Departamento de Ciencias Funcionales. Decanato de Ciencias de la Salud, UCLA. Barquisimeto-RB de Venezuela.

1

El mantenimiento y la restitución de la salud ha sido desde siempre el objetivo perseguido por todos los profesionales de las ciencias biomédicas.

En la búsqueda constante del entendimiento del binomio salud-enfermedad han surgido importantes avances tecnológicos y se han establecido asociaciones de áreas previamente establecidas por las ciencias básicas. Así tenemos la electroquímica, biogeoquímica, biotecnología, bioética y farmacogenética, las cuales constituyen algunos ejemplos de la interdisciplinariedad surgida como una necesidad para la compresión y contextualización de las enfermedades.

CORRESPONDENCIA Dra. Martha Milagros Silva Falcón Av. Libertador con Av. Andrés Bello. Decanato de Ciencias de La Salud. UCLA. Sección de Fisiologia. Barquisimeto, Lara- RB de Venezuela.

Tel: +58-251-259.18.40, +58-414-556.16.32 E-mail: smartha@ucla.edu.ve AGRADECIMIENTO Agradezco a los Drs. Bartolomé Finizola y Kaduo Arai, por su permanente compromiso con el pensamiento crítico y la oportunidad brindada. A mi tutor, Dr. Rafael Bonfante Cabarcas, por transmitirme constantemente su inquebrantable convicción sobre la importancia de la ciencia básica en el ejercicio clínico.

Recibido en: enero 03, 2012 Aceptado en: enero 25, 2012 Avances Cardiol

Con el advenimiento de nuevas herramientas tecnológicas tales como la bioinformática aplicadas a las ciencias biomédicas se han establecido conexiones entre los diversos aspectos involucrados en una patología determinada desde los niveles subcelulares hasta su expresión fenotípica. Por ejemplo, la teoría de redes aplicada a la expresión de comorbilidades permite la sistematización del conocimiento médico de tal manera que los conceptos de la ciencia son “nodos” en una red de interrelaciones en la que las leyes y las teorías 7

EDITORIAL

constituyen los “enlaces” entre esos nodos.

Cuantos más enlaces converjan o partan de un nodo conceptual, tanto más importante será su papel en el desarrollo de una enfermedad determinada.

El ejemplo citado nos permite entender que el conocimiento básico ha dejado de ser aquella “ciencia pura y elemental” sin fines prácticos inmediatos destinada solo a incrementar el conocimiento fundamental en un área en particular.

Este paradigma ha cambiado con el advenimiento de las nuevas tecnologías que han permitido no solo el incremento del conocimiento a una velocidad vertiginosa, sino la aplicación del conocimiento básico en aspectos clínicos desde el uso de biomarcadores pronósticos hasta el uso de Microarrays para diagnóstico de enfermedades genéticas. Adueñarse del bagaje de conocimientos básicos permite al especialista entrar al “campo de batalla” en la sala de emergencia, el quirófano o la atención primaria con el dominio del conocimiento que le permitirá entender las diferentes vertientes que condujeron a la expresión de la enfermedad y no solo porque lo mandan los protocolos previamente establecidos.

De tal manera que a la luz de este enfoque el binomio que significa la medicina básica y la medicina clínica constituye una necesidad para el entendimiento y la integración de los procesos que finalmente conducen a la expresión de una determinada patología. En la actualidad se plantea que las ciencias biomédicas deben centrar su estudio en los factores moleculares, celulares, individuales, colectivos y del medio ambiente que condicionan la salud y la enfermedad bajo conceptos preventivos individuales o comunitarios, clínicos y científicos.

Visto desde esta perspectiva, la cardiología es una especialidad médica altamente dinámica, caracterizada por el constante desarrollo y aporte científico que enriquece el conocimiento de los aspectos fisiopatológicos que sustentan el diagnóstico clínico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Así, lo demuestra la existencia de numerosas revistas subespecializadas que han sido indexadas en PubMed en los últimos años.

La relevancia de la integración básico-clínica 8

se pudiera ilustrar con algunos ejemplos prácticos: uno de los aspectos más atendidos en el área cardiovascular ha sido el desarrollo de marcadores que permitan la identificación de los individuos con riesgo elevado de sufrir enfermedad cardiovascular a través de la evaluación de procesos fisiopatológicos como por ejemplo, la disfunción endotelial. Esto ha conducido necesariamente a la revisión de principios básicos tales como la física involucrada en el análisis de la onda del pulso y las bases de la pletismografía digital. Otro caso lo constituyen las dianas terapéuticas para la hipertensión arterial sistémica que solo han sido posibles identificarlas a través del conocimiento de la fisiopatología molecular del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona y sus interrelaciones con otros sistemas. De igual manera los polimorfismos en las rutas metabólicas de los medicamentos antitrombóticos (alelo CYP2C19*2 y el CYP2C19*3 los cuales no tienen actividad funcional sobre el antiagregante clopidogrel) han permitido establecer la relación entre resistencia y fallas en la prevención de las complicaciones trombóticas especialmente en los pacientes sometidos a intervenciones de revascularización coronaria. Por último, se pudiera mencionar la importancia de los estudios sobre la fisiopatología molecular extremadamente compleja de la miocardiopatía chagásica crónica aún no esclarecida y tan necesaria para la generación de pautas de tratamiento clínico específicas para esta patología que nos permita prescindir de la extrapolación actual de resultados de estudios terapéuticos en otras miocardiopatías.

Son innumerables los ejemplos que en este contexto se pudieran mencionar en los cuales los fundamentos básicos nos han permitido el desarrollo y avance en nuestra práctica clínico-científica. En este orden de ideas ha surgido la propuesta de generar un espacio dedicado a la publicación de revisiones actualizadas sobre los fundamentos básicos de las enfermedades cardiovasculares, y de esta forma resaltar la importancia de los conocimientos en el campo de las ciencias básicas en el ejercicio clínico del especialista en cardiología, tan necesaria en los momentos actuales en donde se requiere cada vez más involucrarse con los conceptos relacionados con la biotecnología, la epidemiología molecular,

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SILVA FALCÓN MM

los conceptos de redes y la bioinformática dirigidos no solo al logro del aprendizaje constante de los cambios que hoy día nos ofrece la ciencia sino a incentivar a los cardiólogos clínicos a la participación activa en la generación de nuevos conocimientos que permitan entender los procesos fisiopatológicos que sustentan una determinada enfermedad. En este sentido próximamente se hará referencia a temas

Avances Cardiol

específicos tales como fisiopatología molecular del remodelado cardíaco y algunas aplicaciones de la biotecnología en el área cardiovascular.

La integración básico-clínica es la visión que permite la comprensión de los mecanismos subyacentes de los diferentes estados fisiológicos y fisiopatológicos, lo cual resulta esencial para la construcción del pensamiento y el ejercicio clínico.

9

FIBRILACIÓN AURICULAR. PARTE III

EDITORIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):10-12

Que hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte III. Las guías de la ACCF/AHA/HRS, y de la Sociedad Canadiense Cardiovascular. Énfasis en nuevos anticoagulantes What is new in the treatment of atrial fibrillation. Part III. Guidelines of the ACCF/AHA/ HRS, and the Canadian Cardiovascular Society. An emphasis on new anticoagulants Drs. Iván Mendoza1 MTSVC, FACC, FESC, Kaduo Arai H.2 MASVC 1 2

Cardiólogo. Sección de Cardiología Experimental. Instituto de Medicina Tropical. UCV. Caracas-RB de Venezuela.

Cardiólogo. Unidad de Cuidados Coronarios-Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela.

En dos artículos (1,2) de Avances Cardiológicos se comentaron aspectos relacionados con el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) de acuerdo a las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (3) y del Consenso de expertos de la Fundación del AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY, AMERICAN HEART ASSOCIATION Y HEART RHYTHM SOCIETY (4).

Recientemente se han actualizado varias guías para el manejo de la FA y en ellas se han descrito recomendaciones sobre anticoagulantes en general, y el Dabigatran en particular (5,6).

DABIGATRAN CORRESPONDENCIA Dr. Iván Mendoza Instituto Urológico San Román, Caracas 1060 RB de Venezuela Tel: +58-416-627.81.37 E-mail: imivanjm@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES El Dr. Kaduo Arai pertenece al Advisory Board de Pradaxa® en Venezuela.

Recibido: diciembre 22, 2011 Aceptado en: enero 30, 2012 10

El etexilato de dabigatran es un pro fármaco que inhibe de manera reversible la trombina (7). El dabigatran es rápidamente absorbido y convertido en un fármaco activo que alcanza niveles plasmáticos efectivos en aproximadamente 2 horas después de su administración oral (7). Tiene una vida media de 12 a 17 horas (5-7). En el estudio RE-LY se utilizó un diseño de no-inferioridad para evaluar la seguridad de dabigatran en 18 113 pacientes con

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

MENDOZA I, ET AL

FA de etiología no valvular con al menos un factor de riesgo para accidente vascular cerebral (AVC) (7) . Este estudio evaluó dos dosis de dabigatran 110 mg y 150 mg dos veces al día. El dabigatran fue superior a la warfarina en la reducción de ACV y embolismo sistémico, aportando una disminución de riesgo del 35 % (RRR 0,65; 95 % CI, 052-0,81 P <0,001) adicional a la dosis obtenida con warfarina.

Adicionalmente, el dabigatran en dosis de 150 mg 2 veces al día no se asoció con riesgo de hemorragia grave. Desde el punto de vista de seguridad, la dosis de dabigatran de 110 mg 2 veces al día se asoció con una reducción del riesgo de hemorragia grave del 20 % cuando se comparó con warfarina.

También con una disminución significativa de hemorragia intracerebral manteniendo la misma eficacia terapéutica que la warfarina (7).

Por estos hallazgos del estudio RE-LY un comité de expertos del ACC/AHA/HRS publicó en el JACC 2011 una nueva guía para agentes anti-trombóticos (5), señalando como indicación Clase I, nivel de evidencia B a la recomendación de dabigatran como prevención de ACV y tromboembolismo sistémico en pacientes con FA permanente o paroxística, y factores de riesgo para embolismo. Esto siempre y cuando no tengan: 1.- Una prótesis valvular; 2.- Enfermedad valvular hemodinámicamente significativa; 3.- insuficiencia renal severa (clearance de creatinina <15 mL/min); 4.- Enfermedad hepática avanzada (con función de coagulación alterada) (5).

La FDA aprobó el dabigatran el 19 de octubre del 2010. La dosis de 150 mg dos veces al día se recomendó para pacientes con un clearance de creatinina >30 mL/min, mientras que para pacientes con insuficiencia renal severa (clearance de creatinina de 15 a 30 mL/min) se aprobó la dosis de 75 mg dos veces al día. No se recomienda dabigratan para pacientes con clearance de creatinina <15 mL/ min o pacientes en diálisis (5). La dosis de 110 mg dos veces al día usada en el estudio RE-LY no fue aprobada por la FDA. Esta dosis está disponible en Venezuela y también ha sido aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos EMA, y las agencias reguladoras en Canadá y Japón.

No existe un antídoto específico para el Avances Cardiol

dabigatran. Las medidas de soporte en caso de hemorragia severa incluyen de acuerdo a la gravedad de la misma: suspender la medicación, tratamiento sintomático, compresión mecánica, reemplazo de líquidos, transfusión de plasma fresco, concentrado globular, diálisis e intervención quirúrgica (5).

Por otra parte las guías de tratamiento de la FA del 2010 de la Sociedad Canadiense Cardiovascular (6) recomienda que cuando se considere indicado el tratamiento con anticoagulantes para la prevención de AVC en pacientes con FA, la mayoría de los pacientes deben recibir preferiblemente dabigratan en lugar de warfarina. Las excepciones posibles incluyen: 1.- pacientes con propensión a la dispepsia, sangrado gastrointestinal o ambos; 2.- pacientes con riesgo substancial de eventos coronarios.

Recomiendan preferiblemente la dosis de 150 mg dos veces al día sobre la de 110 mg dos veces al día excepto en: 1.- pacientes con bajo peso corporal; 2.- disminución de la función renal; 3.- aumento del riesgo de sangrado (considerar la escala de riesgo HASBLED (6).

OTROS INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR Xa POR VÍA ORAL

En estas recomendaciones (6) señalan que existen varias drogas inhibidoras directas del factor Xa que han demostrado ser efectivas y seguras en pacientes con FA no valvular. Este es el caso de: 1. RIVAROXABAN, (inhibidor directo del factor Xa) que demostró eficacia en el estudio ROCKET AF (8). En dicho estudio doble ciego con 14 264 pacientes, se comparo la eficacia del rivaroxaban 20 mg una vez al día contra warfarina. Rivaroxaban demostró no ser inferior a la warfarina en la prevención de ACV de todo tipo o embolismo sistémico, con menor riesgo de hemorragia cerebral (8).

2. APIXABAN, también un inhibidor directo del factor Xa cuenta con dos estudios que han demostrado su eficacia y seguridad, el primero el AVERROES (9) donde se comparó apixaban 5 mg dos veces al día con aspirina (81-324 mg) en pacientes con FA y riesgo no muy bajo de 11

FIBRILACIÓN AURICULAR. PARTE III

AVC, para quienes la warfarina se consideraba no adecuada. El ensayo fue interrumpido prematuramente porque el apixaban redujo significativamente el riesgo de AVC y de embolia sistémica sin aumento del riesgo hemorrágico (9).

El ensayo más amplio de apixaban en pacientes con FA no valvular es el estudio ARISTOTLE, doble ciego con 18 201 pacientes en el que comparó el tratamiento con apixaban 5 mg dos veces al día frente a warfarina (10) en pacientes con FA. El apixaban fue superior a la warfarina pare prevenir eventos embólicos cerebrales o sistémicos, con una menor tasa de sangrado mayor y derivo en una menor mortalidad (10).

Como se puede ver, los estudios RE-LY, ROCKET AF y ARISTOTLE, aún con sus diferencias de diseño que no detallamos en esta editorial, están mostrando su capacidad como alternativa a los AVK (warfarina y dicumarol). Estos resultados y la comodidad de su uso en comparación con los AVK, hace suponer una generalización del uso indiscriminado de estos nuevos anticoagulantes orales.

Para el momento de escribir este reporte no aparecen incluidas en las guías cuando y como emplear el rivaroxaban, apixaban y otros bloqueantes directos del factor Xa, que seguramente se incluirán en publicaciones futuras. Mientras las agencias sanitarias competentes y nuestras sociedades científicas, adopten posición sobre el uso racional de estos nuevos fármacos, sugerimos al cardiólogo clínico iniciar de manera prudente el ingreso al arsenal terapéutico de estos nuevos fármacos, y recordar que un buen control y el “autocontrol” de los niveles de anticoagulación con AVK, sigue demostrando una reducción de eventos y mejora de la calidad de vida de éstos pacientes.

REFERENCIAS 1. Mendoza I, Marques J, Mendoza-Brito I. Qué hay de diferente en las nuevas guías de tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología. Avances Cardiol. 2010;30:370-372.

2. Mendoza I, Marques J, Mendoza-Brito I. Qué hay de diferente en las nuevas guías de tratamiento de la fibrilación auricular. Parte II. Las Guías de de ACC/AHA/HRS. Avances Cardiol. 2011;31:99-101.

3. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery; Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12:1360-1420.

4. Wann L, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA, et al. ACC/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 Guideline). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.

2011;110:1042-1046 5. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.

JACC. 2011;57:1330-1337.

6. Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee.

Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter. Can J Cardiol. 2011;27:74-90.

7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-891.

9. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:806-817.

10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Eng J Med. 2011;365:981-992.

12

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

GOTERA E

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2012;32(1):13-17

Capacidad funcional del paciente isquémico bajo programa de rehabilitación cardíaca en ASCARDIO Functional capacity of the patient with ischemic heart disease enrolled in the ASCARDIO rehabilitation program Lic. Emili J Gotera –Martínez1 Licenciada en Fisioterapia, Especialista en Rehabilitación Cardiovascular-ASCARDIO. Barquisimeto RB de Venezuela.

1

RESUMEN

Objetivo: Se evaluó la capacidad funcional de los pacientes que asistieron al programa de rehabilitación cardíaca con diagnóstico de cardiopatía isquémica, mediante prueba de esfuerzo en el período 2008-2010 en ASCARDIO. Este artículo presenta los resultados de la evaluación del programa de rehabilitación cardíaca en base a 100 pacientes con diagnóstico de cardiopatía Isquémica y realización de prueba de esfuerzo.

Método: Se utilizaron datos de capacidad funcional (METS y clasificación de la NYHA) obtenidos de la primera prueba de esfuerzo, para emplear la tabla de prescripción del ejercicio establecida en el programa de rehabilitación cardíaca de dicho centro, posterior a seis meses se realizó una segunda prueba de esfuerzo para la evaluación de la capacidad funcional posentrenamiento. Se estudiaron las variables de capacidad funcional METS y clasificación de la NYHA. Resultados: 55 % de pacientes estaban en la clase NYHA I y 43 % estaban en la

CORRESPONDENCIA Lic. Emili J Gotera-Martínez Calle 12, Prolongación Carrera 17, Barrio La Feria, Unidad de Prevención Secundaria, Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular ASCARDIO. Barquisimeto, Lara- RB de Venezuela.

Tel: +58-251-252.57.02 - +58-414-524.03.58.

E-mail: emiligotera@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Ningún conflicto de interés.

Recibido en: enero 04, 2012 Aceptado en: febrero 17, 2012 Avances Cardiol

clase II, luego de la inclusión en el programa de rehabilitación cardíaca, estas cifras alcanzaron valores de 73 % y 27 % respectivamente. En cuanto a los METS, 30 % de los sujetos tenían <6,5 METS, mientras que para el momento de realizarse la segunda prueba, solo 10 % tenían <6,5 METS. Conclusiones: Los cambios en la capacidad funcional expresada en METS y NYHA se modificaron notablemente de la primera prueba de esfuerzo a la segunda prueba de esfuerzo aplicada a la población en estudio observándose resultados significativos.

Palabras clave: Capacidad funcional, rehabilitación cardíaca, prueba de esfuerzo, cardiopatía isquémica.

SUMMARY

Objective: Considering as the need to inquire about scientific bases for the effectiveness of cardiac rehabilitation program in ASCARDIO facilities, evaluating the functional capacity of patients attending the cardiac rehabilitation program with a diagnosis of ischemic heart disease by exercise testing between 2008-2010 in ASCARDIO. The functional capacity obtained in the PE provides an estimate of tolerance to specific activities and guide the exercise prescription in rehabilitation.

This research presents the results of the evaluation of cardiac rehabilitation program based on 100 patients diagnosed with ischemic heart disease and stress testing performance. Method: To evaluate the cardiac rehabilitation program data were used from functional capacity (METS and NYHA classification) obtained by the first stress test, in order to apply the protocol of exercise prescription in cardiac rehabilitation program, six months after was performed a second stress test to estimate functional capacity post-workout. Studying the functional capacity variables METS and NYHA classification. Results: 55 % of patients were in NYHA type I and 43 % were type

13

CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE ISQUÉMICO

II, after enrollment in cardiac rehabilitation program, these numbers reached the following denominations 73% and 27% respectively. As for the METS, 30% of subjects had <6.5 METS, meanwhile the second test, only 10% had <6.5 METS. Conclusions: In relation to the comparison that was made on the basis of NYHA classification, there was a significant difference between the data obtained in the first test and post-training effort in the second exercise test. The changes in functional capacity expressed in METS were changed significantly from the first stress test to the second stress test applied to the study population giving as significant results.

Key words: Functional capacity, cardiac rehabilitation, and stress test.

INTRODUCCIÓN

Los programas de rehabilitación cardíaca, a través de una actuación multifactorial, han reducido de manera significativa la mortalidad y la morbilidad coronaria (1). La implementación de dichos programas en pacientes que han tenido un evento coronario tiene como objetivo a nivel de calidad de vida mejorar la capacidad física, evitar el deterioro psicológico, normalizar las relaciones sociofamiliares, la reincorporación laboral, además de mejorar la actividad sexual (2).

La primera definición de la rehabilitación de la que se tiene noticia es la que dio la OMS (1960) en su informe nº 270, donde se define como el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad.

Los programas de rehabilitación cardíaca, en pacientes coronarios, produce resultados superiores al obtenido con el tratamiento convencional (3), es por ello, que el objetivo del presente estudio es realizar una evaluación de la capacidad funcional de los pacientes que asisten al programa de rehabilitación cardíaca con diagnóstico de cardiopatía isquémica, mediante prueba de esfuerzo en el período 20082010 en el Centro Regional Cardiovascular ASCARDIO. El estudio de las respuestas fisiológicas 14

durante el ejercicio en diversas enfermedades cardiovasculares ha venido siendo de gran ayuda a los clínicos. Una de sus aplicaciones más extendidas es la realización de pruebas de esfuerzo para valorar la capacidad funcional y la isquemia miocárdica (4).

Uno de los más útiles propósitos de la prueba de esfuerzo es determinar la tolerancia al ejercicio con base en las respuestas fisiológicas cardiovasculares y respiratorias presentes en el paciente a medida que se incrementan progresivamente las cargas de trabajo; en otras palabras, permite identificar la capacidad funcional de ejercicio de un individuo (5).

Esta herramienta es de suma importancia para la prescripción del ejercicio en programas de rehabilitación cardíaca (6). La finalidad de esta investigación es evaluar los cambios que se producen a nivel fisiológico en los pacientes incluidos en el programa de rehabilitación cardíaca en el Centro Regional Cardiovascular ASCARDIO. MATERIAL Y MÉTODOS

Se hizo un estudio con paradigma de investigación, experimental longitudinal prospectivo. La muestra de carácter no probabilístico constituida por 100 pacientes que como criterio de inclusión tenían diagnóstico de cardiopatía Isquémica, realización de prueba de esfuerzo previa a la inclusión en el programa de rehabilitación y firmar el consentimiento para participar en el estudio.

El período comprendido de donde se extrajo la muestra fue entre el 1 de enero de 2008, hasta 1 de agosto de 2010.

Para la evaluación del programa de rehabilitación cardíaca utilizado en Centro Cardiovascular Regional Centro Occidental ¨ASCARDIO¨ se utilizaron los datos de capacidad funcional (METS y clasificación de la NYHA) obtenidos de la primera prueba de esfuerzo aplicada a los pacientes de la muestra seleccionada, para emplear la tabla de prescripción del ejercicio establecida en el programa de rehabilitación cardíaca de dicho centro, al mismo tiempo se le indica a cada paciente su prescripción

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

GOTERA E

del ejercicio.

Posterior a seis meses se realizó una segunda prueba de esfuerzo para la evaluación de la capacidad funcional pos entrenamiento, y el posterior análisis de los datos obtenidos de ambas pruebas.

Los resultados fueron ordenados y procesados mediante el programa SPSS versión 11.5, los cuales se presentaron mediante gráficos y tablas según distribuciones de frecuencia, datos de asociación, porcentajes para así llegar a las conclusiones respectivas finales.

Para el momento de la primera prueba de esfuerzo, 55% de pacientes estaban en la clase NYHA I y 43% estaban en la clase II, pero luego de la inclusión en el programa de rehabilitación cardíaca, estas cifras alcanzaron valores de 73 % y 27 % respectivamente (Figura 1) con una diferencia en el cambio de la clase funcional estadísticamente significativa (P< de 0,05).

RESULTADOS

La población en estudio estuvo conformada por 100 individuos portadores de cardiopatía isquémica, 86 % hombres y 14 % mujeres, con predominio de edades entre 56-65 años portadores de factores de riesgo como hipertensión (81 %), dislipidemia en un 82 %, diabetes mellitus (34 %), tabaquismo (41.%) (Tabla 1).

Tabla 1. Características basales de la población en estudio

Variables Nº

Edad (años) 35-45 46-55 56-65 66-75 76-85 Sexo Femenino Masculino Hipertensión Dislipidemia Diabetes mellitus Hábitos tabáquicos Comorbilidades Fibrilación auricular Extrasístoles ventriculares TV no sostenidas ISR EPOC N= 100

Avances Cardiol

11 28 38 20 3 14 86 82 81 34 41 5 4 1 4 1

Figura 1. Cambios en la clase funcional NYHA de la población en estudio.

Con respecto a la capacidad funcional obtenida mediante METS, se evidenció que en la primera prueba de esfuerzo, el 30 % de los sujetos tenían entre 4-6,5 METS, y en la segunda prueba el 10 % se encontraban entre 4-6,5 METS, es decir, hubo un aumento en la media + DE de 0,73 (7,92 en la primera prueba vs. 8,65 en la segunda prueba). En el rango de 6,6- 8 METS se ubica 25% de la muestra en la primera prueba de esfuerzo lo que aumenta a 30% en la segunda prueba. 38% de los usuarios se ubicaron en el rango de 8,1-10,5 METS en la primera prueba de esfuerzo realizada e incrementó a 45% 15

CAPACIDAD FUNCIONAL DEL PACIENTE ISQUÉMICO

en la segunda prueba de esfuerzo. En el rango de >10,5 METS se ubicó el 7 % de los sujetos en la primera prueba de esfuerzo, que para el momento de realizarse la segunda prueba incremento a 15.% (Tabla 2). abla 2. Cambios en la capacidad funcional expresada en Mets T durante el programa de rehabilitación

4-6,5 Mets 6,6-8,0 Mets 8,1-10,5 Mets >10,5 Mets

Pacientes Pacientes P de E UNO P de E DOS 30 25 38 7

10 30 45 15

P *0,01 0,01 0,01 0,01

‫٭‬P= < de 0,05 P de E= Prueba de esfuerzo

DISCUSIÓN

En relación con las investigaciones realizadas sobre los efectos de la rehabilitación cardíaca, los resultados obtenidos en el presente estudio revelaron aumentos en algunos parámetros que miden la capacidad funcional, como la clase funcional establecida por la New York Heart Association, donde la muestra inicialmente estaba distribuida casi equitativamente entre la clase con limitación ligera (43%) y sin limitación (55%), a pesar se incrementó en la segunda prueba de esfuerzo un 27% y 73% respectivamente, indicando mejora de la capacidad funcional global de los sujetos.

En cuanto a los METS alcanzados también hubo aumento con la aplicación del programa de rehabilitación cardíaca, donde se observó que en la primera prueba, el 55 % de los pacientes alcanzaron entre 4-8 MET, lo que se modificó en la segunda prueba de esfuerzo a 60% de sujetos con rangos entre 8,1 y 10,5 METS y superior a este rango.

En el estudio Results of a Multicenter Randomized Clinical Trial of Exercise and LongTerm Survival in Myocardial Infarction Patients.

Los resultados indicaron que con el incremento de 16

solo 1 MET da lugar a reducciones consistentes de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular a cada período de seguimiento, independientemente del nivel inicial de capacidad funcional (7).

En la investigación “Excercise capacity and mortality among men referred for exercise test”, la capacidad de ejercicio máximo fue medida en el equivalente metabólico (METS) que fue el predictor más fuerte del riesgo de muerte entre los sujetos normales y con enfermedad cardiovascular.

Concluyeron que la capacidad de ejercicio es el predictor de mortalidad más potente entre los hombres aun más que otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular (8).

El objetivo de los programas de rehabilitación cardíaca es conseguir adaptaciones fisiológicas en el organismo que proporcionen una mejora de la capacidad funcional global del sujeto y que permitan optimizar el trabajo cardíaco (9). No está muy claro que se produzcan adaptaciones sobre el propio miocardio lesionado por la isquemia, aunque algunos autores defienden que el ejercicio crónico provoca una mejora de la perfusión por aumento de la capilarización miocárdica. También se ha demostrado un ligero aumento de la fracción de eyección en reposo en estos pacientes, aunque no se ha podido demostrar que esto mismo tenga lugar durante el ejercicio (3). Por tanto, parece coherente pensar que las adaptaciones que consiguen mejorar el VO2 pico se producen a nivel periférico, muscular y vascular.

CONCLUSIONES

Uno de los principales objetivos de un programa de rehabilitación cardíaca es alcanzar adaptaciones fisiológicas en el organismo que permitan una mejora de la capacidad funcional global del sujeto y así optimizar el trabajo en el sistema cardiopulmonar. Estos objetivos se comprobaron con los resultados obtenidos de esta investigación, dichos resultados revelaron que el programa de rehabilitación cardíaca aplicado en el Centro Regional Cardiovascular ASCARDIO a pacientes con cardiopatía isquémica donde se evidenciaron cambios significativos en los parámetros tomados

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

GOTERA E

para medir capacidad funcional NYHA y METS, esto convalida los hallazgos de otros investigadores a nivel nacional e internacional y constituye una razón importante para la implementación de la rehabilitación cardíaca temprana y el seguimiento periódico en estos pacientes.

REFERENCIAS

RECOMENDACIONES

3. López Chicharro A. Fisiología del ejercicio. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana; 2006.

Utilizar estos resultados para estimular la participación de pacientes con cardiopatía isquémica en programas de rehabilitación cardíaca, ya que aumenta sus posibilidades de reintegrarse a las actividades de su vida diaria, con el consiguiente aumento en su calidad de vida y dar a conocer los beneficios del programa de rehabilitación cardíaca del Centro Regional Cardiovascular ASCARDIO al equipo multidisciplinario que asiste al paciente con cardiopatía isquémica en dicha institución.

Por medio de prueba de esfuerzo u otros métodos de evaluación de capacidad funcional todos los pacientes deben ser evaluados antes de que ingresen al programa de rehabilitación cardíaca del Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO y cada 12 y 18 meses para observar su evolución de manera objetiva y segura. Es relevante que el médico tratante insista en que el paciente conozca la importancia y ventajas de la actividad física prescrita y de los cambios en el estilo de vida, como complemento del tratamiento, con el fin de prevenir la ocurrencia de las enfermedades cardíacas en general y cardiopatía isquémica en particular.

1. Espinosa Caliani S. Rehabilitación cardíaca y Atención Primaria. Madrid, España: Editorial Médica Panamericana; 2002.

2. Boraita Pérez A. Ejercicio, piedra angular de la prevención cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2008;61:514-528.

4. Almeida Feo D. Manual de Cardiología Clínica. Editorial Servicios Caracas Venezuela: Gráficos Led C.A.; 1999.

5. Smith M. Rehabilitación cardiovascular y respiratoria.

Madrid España: Editorial Harcourt; 2000.

6. Velasco JA. Rehabilitación del paciente cardíaco. Madrid España: Editorial Doyma; 1999.

7. Dorn J, Naughton J, Imamura D, Trevisan M. Results of a multicenter randomized clinical trial of exercise and long-term survival in myocardial infarction patients: The National Exercise and Heart Disease Project (NEHDP).

Circulation. 1999;100:1764-1769.

8. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346:793801.

9. Myers J, Arena R, Franklin B, Pina I, Kraus WE, McInnis K, et al. Recommendations for clinical exercise laboratories: A scientific statement from the american heart association.

Circulation. 2009;119:3144-3161.

En esta misma línea de investigación realizar otros estudios en un período mayor de seguimiento.

Avances Cardiol

17

FORMACIÓN DE CARDIÓLOGOS INTERVENCIONISTAS

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):18-22

Lineamientos de SOVECI/SVC 2011 para la formación de cardiólogos intervencionistas en Venezuela 2011 SOVECI/SVC Guidelines for training of interventional cardiologists in Venezuela Grupo de trabajo de los coordinadores de las residencias programadas de cardiología intervencionista en Venezuela, en colaboración con la Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista (SOVECI) y la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC).

Guidelines for training of Interventional Cardiologists in Venezuela: working group of the coordinators of the residences scheduled interventional cardiology in Venezuela, in collaboration with the Venezuelan Society Interventional Cardiology (SOVECI) and the Venezuelan Society of Cardiology (SVC).

Coordinador del grupo de trabajo: Dr. Eleazar García MTSVC, SOVECI1† Miembros del Comité de Redacción: Drs. Miguel López H.SOVECI2, Rafael Matamoros MASVC, SOVECI5, Simón Tovar MASVC, SOVECI1 Integrantes del grupo de Trabajo: Drs. Nissim Abecasis MTSVC, SOVECI9, Humberto Casal H. MTSVC, SOVECI2, Humberto Colmenares10, Enrique Fermín MASVC, SOVECI7††, Pedro Hidalgo U. SOVECI2¶, José Abelardo López SOVECI2-3, José Martínez P. MTSVC, SOVECI10, Nedina C Méndez MTSVC, FACC1¶¶, Juan Simón Muñoz MASVC, SOVECI1, Tulio Nuñez MASVC1-4, Miriam Ripanti MSVPP6, César Ochoa MASVC, SOCEVI2-3, Víctor Rodríguez SOVECI2-3 Ω, José Abimael Salazar10, William Torres M. MASVC, SOVECI10, Francisco Tortoledo MTSVC, SOVECI8, José Robinson Vásquez MASVC, SOVECI7, Carlos Zerpa MASVC, SOVECI2‡.

Por la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC). 2 Por la Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista (SOVECI). 3 Representante del Hospital Universitario de Caracas, UCV-Caracas. 4 Representante del Hospital Universitario de los Andes, Mérida. 5 Representante del Hospital Militar “Carlos Arvelo”, Caracas. 6 Representante de la Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto. 7 Representante del Hospital de Clínicas Caracas, Caracas. 8 Representante del Instituto Médico “La Floresta”, Caracas. 9 Representante del Centro Médico de San Bernardino, Caracas. 10 Representante del Centro Cardiovascular Regional-Ascardio, Barquisimeto. ¶ Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología intervencionista (SOVECI). ¶¶ Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC). † Secretario General de la SVC. †† Secretario de Organizaciones de la SVC. ‡ Vicepresidente de la SOVECI. Ω Secretario General de la SOVECI. 1

Este manuscrito se encuentra disponible en la página web de la SVC (www.svcardiologia.org) y de la SOVECI (www.soveci.com)

INTRODUCCIÓN

Recibido en: enero 13, 2012 Aceptado en: enero 30, 2012

La cardiología comenzó a definirse, como especialidad, en Europa a comienzos del siglo pasado con la incorporación de métodos diagnósticos que le dieron especificidad (medición de la presión arterial, electrocardiografía y radiología de tórax), lo cual unido a la clínica y la patología cardiovascular desarrolladas para el momento, constituyeron el cuerpo de conocimientos que permitieron cata-

18

CORRESPONDENCIA Dr. Eleazar García Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas - RB de Venezuela.

Tel: +58-212-263.57.87 +58-212-263.30.60 E-Mail: svc.coordinacion@gmail.com

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

GARCÍA E, ET AL

logar a la cardiología como una especialidad de la medicina.

En Venezuela, la Cardiología comenzó como especialidad en la década de 1930 y la formación de cardiólogos, en 1957, en la Universidad Central de Venezuela. En los años siguientes con el desarrollo de la cardiología en el país, se abrieron nuevos centros formadores de cardiólogos generales y en la actualidad hay 16 programas de posgrado de cardiología general.

Desde hace 25 años los posgrados de cardiología en Venezuela se han reunido periódicamente, en forma anual, para discutir diferentes aspectos relativos a la especialidad.

En este sentido, en los dos últimos años, la Sociedad Venezolana de Cardiología en conjunto con los posgrados de cardiología general del país, han efectuado reuniones y elaboraron un documento en el cual establecen los lineamientos que orientan la formación del especialista en esta rama de la medicina (1).

En el caso particular de la Cardiología Intervencionista, si bien es cierto sus comienzos se remontan a la época egipcia, se considera que el primer cateterismo cardíaco fue realizado por Claude Bernard en 1844 siendo el sujeto, un caballo. A Werner Forssman, se le atribuye el primer cateterismo en humano realizado en su misma persona en 1929.

La arteriografía coronaria selectiva, fue reportada por Sones en el año 1959. El gran cambio fue realizado en el año 1977, cuando el Dr. A. Gruntzig, introdujo la técnica de angioplastia con balón para el tratamiento de la cardiopatía isquémica (2).

El primer cateterismo cardíaco en Venezuela, fue realizado el 7 de septiembre de 1949, por el Dr. Víctor Giménez Figueredo en el Sanatorio Simón Bolívar “El Algodonal”, en la ciudad de Caracas. Posteriormente, el Dr. Juan José Puigbó, en 1952, fundó el primer laboratorio de Hemodinamia en el Hospital Vargas de Caracas.

En 1962, se crean los servicios de hemodinamia en el Hospital Universitario de Caracas y en el Hospital Militar “Carlos Arvelo”. En el año 1964, Avances Cardiol

se inició la hemodinamia en el Hospital General del Sur de Maracaibo y en el año 1965 en el Hospital Universitario de Mérida (3).

Desde entonces, la proliferación de laboratorios de Cardiología Intervencionista en el país ha sido sostenida, existiendo actualmente en Venezuela 49 laboratorios de hemodinamia en 15 ciudades del país, de los cuales, 80 % corresponden al sub-sector privado y 20 % al sub-sector público. El 25 % de los laboratorios de hemodinamia se encuentran ubicados en la capital de la república y 30 % entre las ciudades de Maracaibo, Barquisimeto y Puerto Ordaz. Por lo tanto, 55 % de los mismos, se encuentran concentrados en solo 4 ciudades del país (4).

La Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista (SOVECI) y la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC), con la participación de los coordinadores de “Residencias Programadas en Cardiología Intervencionista” y en correspondencia al trabajo que han venido desarrollando la Sociedad Venezolana de Cardiología con los coordinadores de los posgrados de cardiología en el país, desean contribuir al desarrollo de la sub-especialidad con la elaboración de “Los lineamientos en la formación del cardiólogo intervencionista”, con la finalidad de establecer un curriculum nacional que por una parte, sirva para unificar la formación de dicho recurso humano, vinculándolo a la formación del cardiólogo general a nivel nacional y por otra parte, lo articule con los perfiles de formación por niveles de competencia que se están llevando a cabo a nivel continental y europeo.

METODOLOGÍA

La metodología seguida por el grupo de trabajo consistió en: - Reuniones de discusión sobre el Perfil del Egresado en Cardiología Intervencionista.

- Censo de laboratorios prestadores de servicio en el país y censo de los laboratorios formadores de personal en el área.

- Elaboración de documento sobre Lineamientos en la formación del Cardiólogo Intervencionista 19

FORMACIÓN DE CARDIÓLOGOS INTERVENCIONISTAS

en Venezuela.

- Discusión del COR CURRICULUM para la formación del Cardiólogo Intervencionista en Venezuela.

BASES CONCEPTUALES

La formación de los cardiólogos intervencionistas en Venezuela, debe contar con un curriculum dirigido al desarrollo de la competencia profesional cuyo objetivo principal es la adquisición, por parte de sus residentes, de las capacidades (habilidades y destrezas) y las actitudes requeridas para un desempeño competente de la especialidad. Tales habilidades, destrezas y actitudes, requieren de conocimientos, los cuales no representan un fin en sí mismo y que deberán ser adquiridos por los residentes en el programa de formación académica en sus respectivos programas de formación (5,6).

Este Curriculum basado en COMPETENCIAS , a diferencia de los programas tradicionales, hacen del residente el protagonista de su propia formación a través del aprendizaje auto-dirigido bajo la tutoría de sus profesores.

(5,6)

Dichos niveles de competencias se pueden clasificar en: • Nivel I: Indica e interpreta, no lo ejecuta, es un observador.

• Nivel II: Indica, interpreta y ejecuta supervisado por un experto.

• Nivel III: Indica, interpreta y ejecuta solo, con muy buen desempeño.

En este sentido, tanto las estrategias de enseñanza/aprendizaje en el campo de la cardiología intervencionista, así como la evaluación, deben ser reorientadas hacia el logro de la competencia y no solo hacia el conocimiento.

PERFIL DEL CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA DEFINICIÓN

“Formar un profesional con conocimientos

20

y destrezas de nivel universal en cateterismo cardiovascular diagnóstico y terapéutico, con entrenamiento adecuado y suficiente, con capacidad para la investigación original y la generación de conocimientos nuevos, con capacidad para insertarse eficazmente en el sistema de salud, con formación humanística y con una sólida ética y moral, quien pueda actuar como agente de transformación social, en función de las necesidades del país” (1).

Al revisar la bibliografía sobre los modelos de enseñanza basados en competencia, se evidencia que el modelo de “Los tres círculos de Harden” (5), utilizado también para la elaboración del perfil del cardiólogo general en Venezuela, se adecua para el perfil del cardiólogo intervencionista.

Este modelo de enseñanza consta de tres dominios los cuales se señalan a continuación y se presentan, de una vez en correspondencia con lo propuesto en el perfil del egresado, exponiéndose de la siguiente manera: DOMINIO 1: LO QUE EL CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA HACE… “HACER LO CORRECTO”. Profesional con conocimientos y destrezas de nivel universal en cateterismo cardiovascular diagnóstico y terapéutico.

DOMINIO 2: COMO LO HACE… “HACERLO BIEN” … con entrenamiento adecuado y suficiente, con capacidad para la investigación original y la generación de conocimientos nuevos, con formación humanística y con una sólida ética y moral.

DOMINIO 3: LA PERSONA QUE LO HACE… “LA PERSONA ADECUADA PARA HACERLO”… con capacidad para insertarse eficazmente en el sistema de salud… quien pueda actuar como agente de transformación social, en función de las necesidades del país.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

GARCÍA E, ET AL

Para cumplir con los DOMINIOS anteriores, el programa de formación del Cardiólogo Intervencionista deberá estar estructurado en una sólida base de conocimientos anatómicos y fisiopatológicos que sustenten los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en las patologías cardiovasculares, así como en los campos de la construcción de imágenes, uso de medios de contraste, fármacos y nuevas técnicas complementarias sin cuyo dominio, incidiría negativamente sobre los resultados de una mejor praxis para el paciente.

Asimismo, los posgrados deben garantizar los instrumentos necesarios para la adquisición de dichos conocimientos en forma auto dirigida y actualizarlos en forma autónoma. El egresado debe mostrar “que sabe” cuando aplica los conocimientos.

Es decir… “Hacer lo correcto”.

En cuanto a las habilidades y destrezas, estas deben ser consideradas como la aplicación efectiva del conocimiento para la resolución de problemas específicos. Para lograr el nivel de competencia deseado, el residente en formación en cardiología intervencionista debe realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos de acuerdo al perfil y a los niveles de competencias exigidos de acuerdo a la patología. El egresado debe mostrar que “sabe hacer” en forma idónea. Es decir… “Hacerlo bien”.

De gran importancia en la formación del egresado, son los aspectos relativos a los valores y actitudes que deben formar parte de su desempeño, entre los cuales se encuentran: altruismo, honestidad, confidencialidad, calidad de atención, entre otros.

Por otra parte, debe tener la capacidad de insertarse en equipos multidisciplinarios, capacidad de reconocer sus limitaciones, capacidad para evaluar el costo-riesgo-beneficio de cada procedimiento intervencionista que ejecuta, capacidad de adecuar su actuación médica a los principios y valores fundamentales del profesionalismo médico y la disposición de mantenerse actualizado en forma autónoma y permanente. En síntesis, el egresado como cardiólogo intervencionista, debe mostrar que “sabe ser y convivir con los demás”. Es decir…

“Ser la persona adecuada para hacerlo”.

Avances Cardiol

Es necesario señalar que la participación del cardiólogo intervencionista ha llegado a amplios campos de desarrollo abarcando no solo el campo de la patología coronaria y de la cardiología estructural sino también el campo vascular periférico arterial y venoso. En el caso de la formación del Cardiólogo Intervencionista en Venezuela, debido a la alta prevalencia de la enfermedad arterial coronaria y su impacto como principal causa de muerte, la formación deberá estar orientada, en primer término, a privilegiar la esfera de la patología coronaria, teniendo como objetivo dicha formación tanto en el campo diagnóstico como en el terapéutico, aunado a la adquisición de habilidades y destrezas en el uso de técnicas modernas de apoyo en imágenes y evaluación morfo-funcional del circuito coronario, necesarios hoy en día para la toma de decisiones. Por lo tanto, se considera que en esta área, la formación del Cardiólogo Intervencionista debe tener un nivel III de desempeño.

Sin embargo, existen particularidades en Venezuela, por lo cual se considera necesario una formación universal del cardiólogo intervencionista, con conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes en otras áreas, dejando para los diversos sitios de formación de recursos humanos, la oportunidad de adecuar los programas de formación, de acuerdo al desarrollo de los laboratorios de hemodinamia, constituyendo entonces un grupo de entidades las cuales estarían conformadas por patología cardíaca de tipo estructural, así como cardiopatías congénitas, patologías vasculares arteriales periféricas y venosas, que por su complejidad y desarrollo reciente en el campo de la cardiología intervencionista, requieren de un especial sistema de entrenamiento, de una infraestructura compleja, recursos humanos de mayor formación y de materiales y suministros no disponibles en la mayoría de los laboratorios de hemodinamia del país.

En cuanto al programa académico de formación se ha planteado, en primer lugar, la importancia de la relación médico-paciente, por ello, independientemente del sitio de formación, el residente debe efectuar tres contactos con el paciente, el primero, previo al cateterismo, 21

FORMACIÓN DE CARDIÓLOGOS INTERVENCIONISTAS

denominado también pre-procedimiento, durante el cual explicará al paciente, con profesionalismo, sobre el procedimiento a realizar, aclarará las dudas y revisará los exámenes respectivos. El segundo contacto, para la realización del procedimiento propiamente dicho y el último contacto con el paciente, para explicarle los resultados inherentes al procedimiento y los cuidados posteriores al mismo.

Esta metodología de trabajo se realizará a todos los pacientes que acudan independientemente de la patología y del procedimiento a realizar tanto si es diagnóstico o terapéutico.

Un segundo aspecto de interés, es la incorporación y estandarización del número mínimo de procedimientos que debe haber realizado el egresado durante su proceso de formación: Con relación a la patología coronaria, se acordó, establecer en un Nivel III de desempeño que el tiempo de formación o entrenamiento debe ser de 2 años continuos en un centro de alto volumen (más de 400 procedimientos por año) y cumplir los siguientes requerimientos: Cateterismos diagnósticos: 200 pacientes como primer ayudante y 175 cateterismos como primer operador.

Cateterismos terapéuticos: angioplastias coronarias: 100 como primer ayudante y 75 como primer operador, incluyendo procedimientos de emergencia.

Es importante resaltar que el sistema de evaluación, debe estar dirigido a establecer el nivel de competencia alcanzado por los residentes, debe ser continuo y frecuente, estar basada en estándares, vinculado al trabajo, basada en la observación del desempeño en tareas ordinarias y especiales,

22

debe utilizar métodos más cualitativos y debe involucrar al personal del equipo de trabajo y al propio residente.

Para finalizar, el contenido de este documento, constituye principios o lineamientos generales que deben orientar y regular la formación de los cardiólogos intervencionistas en Venezuela. Los diversos centros de formación de estos especialistas, en conjunto con la Sociedad Venezolana de Cardiología Intervencionista (SOVECI) y la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC), deben profundizar los diversos aspectos tratados y realizar alianzas estratégicas que permitan desarrollar las competencias exigidas en la formación de la presente especialidad.

REFERENCIAS 1. Finizola B, López-Grillo L, Pérez-González J, Ripanti M. Lineamientos para la formación de cardiólogos generales en Venezuela: Grupo de trabajo de los posgrados de cardiología en colaboración con la Sociedad Venezolana De Cardiología. Avances Cardiol. 2010;30:104-108.

2. Baim DS. Grossman´s Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention. 7ª edición. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

3. Puigbó JJ. Historia de la Cardiología en Venezuela.

Entrevista con Claudia De Oliveira. Disponible en: caibco. ucv.ve/caibco/vitae/VitaeDieciocho/.

4. soveci.com [homepage on the internet]. Sociedad Venezolana de Cardiologia Intervencionista. Disponible en: http://www.soveci.com 5. Harden RM, Crosby JR, Davis MH, Friedman M. La educación basada en resultados. Parte 5 Guía No 14 de la Asociación para la Educación Médica en Europa (American Association for Medical Education, AMEE).

6. Pérez Gonzalez J, López Grillo L. Perfil de la competencia de un cardiólogo. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Marzo 2010.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALLISON T, ET AL

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):23-31

Historia de la rehabilitación cardíaca, una visión global The history of cardiac rehabilitation, a global vision Drs. Juan Pablo Rodríguez-Escudero1 MD, Carmen Pérez-Terzic1,2 M.D, Ph.D, Thomas G Allison1 Ph.D, MPH 1 2

Division of Cardiovascular Diseases, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN-EE.UU. Department of Physical Medicine and Rehabilitation. Mayo Clinic, Rochester, MN-EE.UU.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), rehabilitación cardíaca (RC), es “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como le sea posible en la sociedad” (1).

El departamento de Salud Pública de EE.UU (USPHS), define la RC de la siguiente manera: “Los servicios de RC, comprenden: programas a largo plazo que involucran la evaluación médica, el ejercicio prescrito, modificación de factores de riesgo cardíaco, educación y asesoramiento. Estos programas están diseñados para limitar los efectos fisiológicos y psicológicos de las enfermedades CORRESPONDENCIA Dr. Thomas G. Allison 200 First Street SW, Rochester, Minnesota 55905. EE.UU Tel: +1-507-284.63.20 E-mail: Allison.thomas@mayo.edu DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Los autores declaran no tener conflicto de interés Recibido en: diciembre 08, 2011 Aceptado en: enero 24, 2012 Avances Cardiol

cardíacas, reducir el riesgo de muerte súbita o reinfarto, el control de los síntomas cardíacos, estabilizar o revertir el proceso aterosclerótico, y mejorar la situación psicosocial y profesional de los pacientes seleccionados. Los servicios de rehabilitación, se prescriben para los pacientes que han tenido un infarto de miocardio, cirugía de bypass coronario o angina de pecho crónica estable. Los servicios se dividen en tres fases iniciales: a) durante la hospitalización, b) seguido de un programa ambulatorio supervisado que dura 3-6 meses, c) continuando con una etapa de mantenimiento de por vida, en la cual la condición física y la reducción de los factores de riesgo, se llevaron a cabo bajo un escenario mínimo o no supervisado” (2).

En el año 1991, la agencia para la política de atención de la salud e investigación; (AHCPR) mencionó: “los pacientes con trasplante cardíacos y pacientes que han sido sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea o cirugías valvulares, podrían beneficiarse por medio de la prescripción de programas de rehabilitación”. Sin embargo, solo pacientes: posinfarto, después de la cirugía de bypass coronario o con angina de pecho estable crónica, califican para el reembolso de los servicios de RC por “Medicare”. La cobertura de los servicios de RC para los pacientes con trasplantes 23

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

de corazón, angioplastia y cirugía valvular ha sido aprobada en las nuevas directrices, pero en la aplicación quedan aún pendientes para los pacientes con enfermedades vasculares no coronarias e insuficiencia cardíaca crónica, los cuales continúan aun sin ser abiertos por los programas médicos de salud.

La RC, es también respaldada por toda la comunidad médica profesional. La Asociación Americana del Corazón (AHA), en el año 1999 puntualizó: “La mayoría de los pacientes tienen que modificar su estilo de vida después del infarto agudo de miocardio. Las recomendaciones típicas requieren un cambio en el comportamiento del individuo, sin embargo, el logro de estos objetivos es a menudo complicado por la negación de la importancia del evento, pérdida de condición física, como consecuencia de una larga historia de la conducta sedentaria y estrés emocional, que puede ser beneficiada mediante la participación en los programas de RC” (3).

PERSPECTIVA HISTÓRICA

A lo largo de la historia, la RC ha pasado por un proceso de cambios, adaptación de nuevas estrategias y mejoras de su manejo, cambiando de esta manera la epidemiología y estableciendo nuevas guías y parámetros.

Probablemente sus inicios se remontan con Asclepiades de Bitinia, médico griego nacido en Prusa, entre los años 129 y 124 A.C, quien denunció las prácticas médicas de Hipócrates como, “prácticas de la muerte”. Asclepiades, con su filosofía de curar de forma segura, rápida y efectiva, impartió tratamientos a sus pacientes orientados a la recuperación de la armonía corporal, prohibiendo drogas fuertes y ejercicios extremos, y prescribiendo ejercicio leve, alimentación y el consumo moderado del vino (4). En 1772, Heberden, medico británico, fue el primero en publicar un programa de ejercicios de 6 meses, que consistía en cortar leña por 30 minutos diariamente, y era dirigido a pacientes de sexo masculino diagnosticados con “dolor de pecho” (5) . James B. Herrick, en 1919, fue el primero en

24

asociar la obstrucción de las arterias coronarias con la enfermedad cardiovascular, mientras Mallory, en 1930, hizo la primera descripción anatomopatológica, encontrando, que el tejido miocárdico afectado, tomaba alrededor de 6 semanas en transformarse en tejido de cicatrización (6).

William Dock, fue el primero en darse cuenta que el tromboembolismo pulmonar era una complicación del reposo prolongado, por lo que recomendaba a sus pacientes, no permanecer en reposo más de 3 semanas. Hipótesis que no fue aceptada hasta el año 1944, mediante su publicación en la revista de la asociación médica americana (JAMA), donde hizo énfasis de las secuelas que conlleva el reposo prolongado (7).

Un primer paso hacia la rehabilitación del paciente cardíaco en la década de los 50, fue la práctica revolucionaria atribuida a Bernard Lown, el inventor del desfibrilador cardíaco, permitía que sus pacientes se sentaran en una silla durante 3 minutos, a 1-2 días después del infarto de miocardio (8). A partir de estos esfuerzos iniciales hacia la deambulación precoz, guías específicas para la actividad de los pacientes posinfarto de miocardio gradualmente fueron evolucionando.

Otro paso importante en la historia de la RC, constituye el tratamiento ideado por el Dr. Paul Dudley White para el entonces presidente Dwight Eisenhower, durante el infarto cardíaco sufrido en Denver Colorado el año 1955 (Tabla 1), mientras realizaba una visita a su familia política. Eisenhower permaneció en el hospital por 7 semanas, aún en pijama y bata (Figura 1), no se consideró capaz de subir las escaleras del avión para su regreso a Washington. El Dr. White, fue criticado por las recomendaciones dadas que incluían la movilización del Presidente con demasiada rapidez (9).

Para el mejor entendimiento de la historia de la RC, es importante describir el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria en 1950-1960, además de su desarrollo, haciendo frente a los efectos de las prácticas de manejo sobre la capacidad del ejercicio, calidad de vida y supervivencia de pacientes con enfermedades coronarias, manejados en esa

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALLISON T, ET AL

Tabla 1. Resumen del tratamiento ideado por el Dr. Paul Dudley White, al Presidente Dwight Eisenhower.

Fecha (1955)

Septiembre 24

Octubre 11

Octubre 22

Noviembre 7

Noviembre 11

Diciembre 26

Infarto. Prescripción de reposo.

Autorización para ver a un miembro de su gabinete.

Posición sentada en una silla durante varias horas, mientras atendía conferencias sobre sus deberes presidenciales.

Caminar y comenzó a subir escaleras Retornó a Washington, con un mes de retraso debido a problemas con el avión. Luego de su retorno a Washington, se dirigió a su granja en Gettysburg, Pensilvania.

Eisenhower anuncia públicamente que optaría a un segundo mandato presidencial.

Figura 1. El Presidente de E.E.U.U. Eisenhower en silla de ruedas, Hospital del ejército Fitzsimmons, Denver.

época. Durante esos años, la enfermedad coronaria aguda, era predominante en pacientes jóvenes de sexo masculino. El tratamiento del infarto agudo de miocardio o angina inestable en gran parte se basaba en tratar los síntomas con nitroglicerina y morfina. La heparina podía ser administrada durante la hospitalización aguda, mientras que la warfarina para su uso prolongado, no era prescrita rutinariamente. Los bloqueadores beta adrenérgicos gradualmente llegaron a estar disponibles y ampliamente utilizados durante este período, pero los protocolos estandarizados para el tratamiento de síntomas coronarios agudos y la angina crónica Avances Cardiol

Evento

estable con bloqueadores beta, no se desarrolló hasta más adelante. En ese entonces, las terapias de reperfusión no existían y no lo es hasta finales de 1960, donde la cirugía de revascularización hizo su aparición. Fármacos que mejoran la supervivencia a largo plazo, tales como, las estatinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la aspirina, eran inexistentes o, en el caso de la aspirina, aún no se conocía su efecto cardioprotector. Los procedimientos de diagnóstico también eran muy limitados. El electrocardiograma (ECG), fue por supuesto, utilizado como herramienta para el diagnóstico de infarto de miocardio o insuficiencia coronaria, además de los estudios enzimáticos como la creatina quinasa (CK) y la lactato deshidrogenasa (LDH), sin contar aún, con la presencia de las troponinas y la ecocardiografía, la cual (esta última), se convertiría luego, en una herramienta importante para hacer inferencias sobre la función ventricular izquierda. Las pruebas de estrés en el hospital fueron ampliamente utilizadas con mayor frecuencia que en la actualidad, aunque la obtención de imágenes de miocardio mediante ecocardiografía o angiografía de radionúclidos no estaban disponibles. Posteriormente, la angiografía estaba disponible en sitios limitados, pero en general se llevaba a cabo solo después de que la prueba de esfuerzo indicaba isquemia en curso y si la cirugía de revascularización había sido realizada en la institución.

Como resultado de la falta de terapias ahorradoras de la función miocárdica y estrategias de reperfusión en el control del infarto e isquemia transmural en curso, lo más frecuente era encontrar 25

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

pacientes con síndromes coronarios agudos, complicados como resultado un incremento en la taza de mortalidad. Antes del desarrollo de la RC, los pacientes coronarios no eran autorizados a regresar a sus puestos de trabajo, menos aún, realizar algún tipo de ejercicio físico, agravando su capacidad funcional. Las estancias hospitalarias tenían una duración de 6 semanas, y no es hasta finales de 1960, cuando el período de hospitalización se redujo a 14-21 días y consistía principalmente en el reposo en cama.

Los pacientes posinfarto de miocardio eran alimentados por enfermeras bajo la creencia de que una actividad leve de las extremidades superiores pudieran contribuir efectos perjudiciales sobre el miocardio. Lo que parece ahora impensable, es el hecho de que los pacientes eran permitidos fumar en las unidades de reducción gradual y salas generales.

Muchas unidades de los hospitales no llegaron a ser unidades libres de humo, hasta que los 80’s o incluso más tarde.

El primer plan estandarizado y difundido ampliamente para la deambulación progresiva, fue desarrollado por Nanette Wenger, en el Hospital Grady (Emory), en la década del sesenta (10). Este “programa de 14-pasos”, se basa en un número mínimo de días de hospitalización en esa época y, posteriormente, se convirtió en la base de lo que se llamó más tarde “la rehabilitación de pacientes cardíacos”, o “fase de RC” en la terminología actual, e incluía ciertas directrices de actividad específica, como caminar durante un determinado número de minutos en la sala o subir un número determinado de escalones. Dependiendo del hospital, la RC pudo haber sido realizada por el personal de enfermería, pero a menudo los departamentos de fisioterapia eran responsable de al menos la parte de la actividad de RC. Otro médico pionero que formuló el concepto del un programa de RC integral ambulatoria en la década de 1960 fue, Herman Hellerstein (Case Western Reserve, Cleveland) (11), quien evolucionó los programas de ejercicios con pacientes infartados y más tarde con pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria, a finales de 1960 y principios de 1970. Los pacientes fueron en su 26

mayoría de sexo masculino y de edad media. La rehabilitación ambulatoria cardíaca generalmente se inicia con un mínimo de tres meses posterior al evento, que luego se prolongó de 3-6 meses. Lo que es ahora conocido, como programa ambulatorio temprano o “ RC Fase 2”, con la diferencia que en la actualidad los programas de pacientes ambulatorios comienzan de uno o dos días posterior al alta médica.

Los programas de RC se llevaban a cabo, en universidades o cualquier instalación fuera de las instituciones hospitalarias, donde los ejercicios físicos eran supervisados por médicos, que posteriormente, se sumó la presencia de enfermeras y fitoterapeutas, además de la asistencia de desfibriladores y fármacos.

Con el tiempo, muchos hospitales vieron los beneficios de la RC y desarrollaron sus propias instalaciones, inicialmente en gimnasios que formaban parte de una escuela de enfermería y luego en centros especializados con pacientes, ejercitándose mediante máquinas de ejercicio en lugar de caminar alrededor de una pista deportiva.

Posteriormente los programas ambulatorios de RC se realizaron en instituciones hospitalarias y con el requerimiento de algún tipo de monitorización cardíaca para todos los pacientes.

Mientras que caminar y correr, por lo general en el gimnasio o la pista, fueron las modalidades de ejercicio comúnmente utilizadas en los primeros programas de RC, diversos enfoques innovadores también fueron implementados. Por ejemplo, el programa de RC en la Crosse, Wisconsin (12) (que en última instancia se convirtió en un centro de formación para los profesionales de la RC, bajo la dirección de Philip Wilson) Promovió los ejercicios en agua que consistían en caminar pocos minutos en la piscina, bajo el supuesto de que esto sería menos estresante para el corazón que caminar alrededor de la pista.

La meta primordial de los primeros programas de RC fue en gran medida al entrenamiento de tipo aeróbico. La educación y el manejo de los factores de riesgo eran considerados secundarios o tal vez un elemento menor.

Terry Kavanagh en Toronto llegó a entrenar a

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALLISON T, ET AL

pacientes que se encontraban en programas de RC para participar en la maratón de Boston en 1970, sirviendo como modelo para otros programas(13).

A pesar que la incidencia de infarto agudo de miocardio o muerte súbita durante la RC ambulatoria era muy baja, (menos de 1 por cada 300.000 horas de ejercicio), los eventos, incluyendo la muerte, ocurrían y a los pacientes no se les permitía realizar ejercicios intensos sin la presencia de un desfibrilador. Es de importancia mencionar que, Kavanagh no solo corrió con sus pacientes y los mantenía juntos en un grupo, sino que los seguía de cerca con una ambulancia con equipos y personal médico capacitados en caso de presentarse cualquier emergencia (Figura 2).

Figura 2. Terry Kavanagh, entrenando con sus pacientes para la maratón de Boston, 1973.

Gerhard Schueler en Dresden Alemania, en la era de pre-reperfusión, mostró mejoras significativas en la capacidad de ejercicio, la perfusión miocárdica y función ventricular izquierda en pacientes que participaban durante 2 años en programas de entrenamiento después de un infarto de miocardio, en comparación con la atención habitual (14). Sin embargo, en la década de los 80’s y principios de Avances Cardiol

los 90’s, la pregunta primordial era si el ejercicio era beneficioso o perjudicial para los pacientes después de un infarto de cara anterior. Actualmente la actividad física adecuada se recomienda para todos los pacientes con enfermedad coronaria, incluso en pacientes con disminución de la función ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca compensada.

Por razones obvias, incluyendo no sólo la importancia en el entrenamiento y la ubicación de los programas fuera del hospital, el papel de los fisiólogos del ejercicio a nivel de doctorado (PhD), fue fundamental en el desarrollo de los primeros programas de RC en EE.UU. Muchos médicos defendieron la posición del fisiólogo del ejercicio en la implementación de programas de rehabilitación. Philip Wilson en La Crosse, Noble y Bruce en Pittsburgh, y otros fisiólogos del ejercicio fueron fundamentales en el desarrollo de programas de RC, especialmente en aquellos momentos en que los programas de rehabilitación no eran parte de los hospitales, y más que beneficiosos, eran considerados de riesgo para la gran mayoría de la comunidad médica.

Las constantes mejoras de las medidas terapéuticas en el manejo del infarto agudo de miocardio y enfermedad coronaria, han ayudado en gran parte al contenido de los programas de rehabilitación. El ejercicio no solo fue reconocido como un factor importante en la reducción del riesgo a largo plazo en la enfermedad coronaria, sino que fue consolidada como una intervención segura durante el evento agudo; todo esto sin dejar a un lado la importancia del uso agresivo de la revascularización, medicamentos para control y obviamente la prevención, en la progresión de la enfermedad.

Progresivamente los programas ambulatorios se convirtieron en parte de los servicios hospitalarios, donde los pacientes eran monitorizados continuamente por medio de telemetría. Los pacientes comenzaron la RC (Fase 2), lo más pronto de su episodio agudo, y la duración de los programa se limitó a 12 semanas, en términos de reembolso de los servicios, aunque muchos pacientes completaban sus programas mucho antes y regresaban a sus actividades regulares. Se 27

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

dieron recomendaciones para el ejercicio que debía realizarse en casa o un centro comunitario, además de actividades no tradicionales, tales como Tai Chi, Yoga, y entrenamientos de equilibrio.

Cuando los programas de RC para pacientes ambulatorios se trasladaron a instalaciones hospitalarias, el papel de las enfermeras se hizo cada vez más importante, y la función especial de la enfermera de RC se desarrolló. En la actualidad, los centros de salud pequeños, tienen sus programas de rehabilitación a cargo de enfermeras, bajo la dirección de un médico designado.

A mediados de los 90’s la RC fue organizada como una disciplina bajo el auspicio del Colegio Americano de Medicina y el Deporte (ACSM), que desarrolló y publicó directrices sobre el análisis y prescripción del ejercicio (15). La asociación americana del corazón (AHA) y el colegio americano de cardiología (ACC) en conjunto, han publicado desde entonces pautas similares y establecen programas de certificación para los profesionales de la RC. Como los programas se trasladaron a los hospitales y el papel de las enfermeras se hizo más fuerte, un grupo independiente y específico para promover la RC se formó: la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR). ACSM continúa patrocinando talleres de RC y manteniendo los programas de certificación.

La AACVPR celebra reuniones anuales a nivel nacional y cada cuatro años el Congreso Mundial de RC por la Federación Mundial del Corazón.

ESTRUCTURA ACTUAL DE LA REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR

La rehabilitación cardiovascular está actualmente organizada en 4 fases: Fase 1

Se inicia aproximadamente a las 48 horas del episodio agudo, con una duración de 3-7 días. La fase 1 consiste en movilización temprana, educación y medidas de prevención sobre la enfermedad y factores de riesgo del paciente, todo esto conducido por enfermeras o fitoterapeutas.

28

Fase 2 RC ambulatoria con telemetría, que comprende un período de 2-12 semanas, realizando ejercicios de 1-3 veces por semana. Este es el programa estándar de RC y es llevado a cabo en instituciones hospitalarias por un equipo multidisciplinario que incluyen cardiólogos, fisiatras, enfermeras, nutricionistas.

Los pacientes son monitoreados por la telemetría.

El ejercicio no solo incluye el acondicionamiento cardiovascular, como caminar, pero también puede incluir ejercicios de resistencia ligera (pesas) y otras actividades para mejorar la flexibilidad y el equilibrio. Los programas educativos son de gran importancia e incluyen diversas formas de asesoramiento: la dieta, control de estrés, cesión de consumo de tabaco. El plan de tratamiento de cada paciente es aprobado y revisado periódicamente por un médico asignado. Las pruebas de esfuerzo, tales como electrocardiograma de esfuerzo estándar, prueba de esfuerzo cardiopulmonar y la prueba de caminata de 6 minutos, se utilizan para evaluar el progreso y revisar la prescripción del ejercicio.

Fase 3 Similar a la fase 2 pero incluye rehabilitación cardíaca sin telemetría, comprendida en un período de 6-9 semanas. Se realiza en pacientes que necesitan un período prolongado de rehabilitación cardiovascular antes de regresar a la actividad normal en la comunidad.

Fase 4 RC de mantenimiento, comprendida en un período que puede durar meses o años. Muchos hospitales ofrecen un programa a largo plazo para que los pacientes continúen con el ejercicio bajo supervisión médica una vez que han completado la Fase 2 de la rehabilitación cardíaca. Estos programas son generalmente auto financiados por parte del paciente y en algunos casos se opta por subsidiar su participación.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALLISON T, ET AL

PRÁCTICAS ACTUALES

Consistentemente con los cambios epidemiológicos y mejoras en el cuidado de pacientes con síndrome coronario agudo, la RC, ofrece servicios a una amplia variedad de pacientes en términos de edad, estadios de insuficiencia cardíaca, factores de riesgo y comorbilidades.

Una parte importante de los pacientes que asisten a programas de RC, son jóvenes de sexo masculino, con infartos recientes probablemente relacionadas con el tabaquismo, con tolerancia aceptable al ejercicio en general y función ventricular preservada, además de ser por lo general libres de isquemia en curso, siendo capaces de retornar a sus puestos de trabajo en cuestión de semanas o días después de su evento agudo. Por otra parte, los pacientes de edad avanzada con enfermedad coronaria recurrente, que se benefician gracias a los avances médicos y tecnológicos en su manejo, acuden a la RC con alteraciones significativas en la capacidad funcional, debido no solo a su enfermedad cardíaca extensa, sino también por las comorbilidades asociadas con el envejecimiento y la obesidad. Su progreso es, obviamente, mucho más lento, y la carga del cuidado para el equipo de RC es mucho mayor. Aunque la posibilidad de modificar el proceso de la enfermedad o prolongar la supervivencia en estos pacientes es limitada, existe un gran potencial para reducir la carga económica de la enfermedad, manejando adecuadamente la base ambulatoria mediante la prevención de rehospitalización por exacerbación de los síntomas.

Aunque tradicionalmente la participación del sexo femenino es mucho más baja que las del sexo masculino, recientemente se ha notado un incremento en el número de mujeres que participan en los programas de RC, muchas de ellas de edad avanzada, con pobre capacidad funcional y múltiples comorbilidades, considerándose un desafío para el equipo que conforma la RC.

En 1995, la agencia para la política de atención de la salud e investigación; (AHCPR), publicó las Guías de Práctica Clínica (No. 17) (16), para la RC, haciendo referencia 8 puntos importantes con sus recomendaciones (Tabla 2), con el fin de llevar a cabo estas recomendaciones, en muchos Avances Cardiol

programas de RC, se han establecido un sistema de manejo de casos en los que cada miembro del equipo de RC, se le asigna un grupo específico de pacientes y es el responsable de evaluar, proveer recomendaciones acerca de su dieta, tabaquismo, asistencia psicológica, entre otras.

BENEFICIOS DE LA RC

En 1995 AHCPR, en las guías de práctica clínica, hace referencia a los resultados beneficiosos de los pacientes que participan en la RC en relación con los que no participan: • Aumenta la tolerancia al ejercicio.

• Mejora de los síntomas cardiovasculares.

• Mejora en los niveles de lípidos en la sangre.

• Reduce el consumo de cigarrillos.

• Produce bienestar psicosocial y disminuye el estrés.

• Reduce la mortalidad.

La biblioteca Cochrane, publicó en 2003, un meta-análisis de los beneficios de la prevención secundaria de los programas de RC. El análisis de los resultados de 8 440 pacientes con enfermedad coronaria en el ejercicio basado en programas de rehabilitación, mostró una reducción del 27 % y 31 %, en la mortalidad por cualquier causa y por enfermedad coronaria, respectivamente (17).

En la actualidad los programas de RC parecen demostrar un mayor efecto beneficioso que en tiempos anteriores, en comparación con los programas integrales, probablemente porque los primeros programas en ejecución no constaban con los servicios que se cuenta en la actualidad.

Citando un ejemplo, un programa de rehabilitación en Finlandia fue capaz de demostrar beneficio en la mortalidad significativa en un número pequeño de participantes (18).

Recientemente, un estudio de observación durante el período 1982-1998 realizado por la Clínica Mayo, Rochester, MN, mostró una 29

HISTORIA DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

Tabla 2. Efectos de la educación en rehabilitación cardíaca, asesoramiento e intervenciones conductuales.

Tabaco Recomendaciones: Un enfoque combinado de la educación, asesoramiento y cambios conductuales en RC resultan en la cesación del tabaco y prevención de recaídas, y es recomendada para la reducción del riesgo cardíaco.

Lípidos Recomendaciones: Educación nutricional, asesoramiento e intervenciones conductuales mejoran la ingesta de grasa y colesterol. Educación, asesoramiento, y las intervenciones conductuales sobre la nutrición, con y sin fármacos hipolipemiantes dan como resultado en una mejora significativa en los niveles de lípidos en la sangre y son recomendados como componentes de la RC. Peso corporal Recomendaciones: Rehabilitación multifactorial que combina educación dietética, asesoramiento y las intervenciones conductuales diseñadas para reducir el peso corporal puede ayudar a pacientes a perder peso. La educación como única intervención es poco probable de lograr y mantener la pérdida de peso. Estas intervenciones multifactorial para disminuir el riesgo cardiovascular se recomiendan como componentes de una RC integral.

Presión arterial Recomendaciones: Opinión de expertos apoya la educación como un componente importante de una educación multifactorial, asesoramiento, intervenciones conductuales, además del enfoque farmacológico para el tratamiento de la hipertensión. Este enfoque es documentado como eficaz y deben ser incluidas en la RC. Educación, asesoramiento, y las intervenciones conductuales como única modalidad no ha demostrado un control en los niveles elevados de presión arterial Ejercicio de tolerancia Recomendaciones: La educación, el asesoramiento y las intervenciones conductuales, sin la práctica del ejercicio es poco probable que mejore la tolerancia al ejercicio y no se recomienda para este fin.

Síntomas Recomendaciones: La educación de RC, el asesoramiento y las intervenciones conductuales se recomienda solo, o como componentes de la RC multifactorial, para reducir los síntomas de angina de pecho.

Regreso al trabajo Recomendaciones: Educación, asesoramiento, y las intervenciones conductuales no han demostrado mejorar las tasas de retorno al trabajo, que están supeditadas a muchos temas sociales y políticos. En pacientes seleccionados, formal asesoramiento cardíaco de rehabilitación vocacional puede mejorar las tasas de retorno al trabajo.

El estrés y bienestar psicológico Recomendaciones: Educación, asesoramiento e intervenciones psicosociales - ya sea sola o como componentes de la RC multifactorial mejora el bienestar psicológico. Educación, asesoramiento, e intervenciones conductuales están recomendados para complementar los beneficios psicosociales de la práctica de ejercicio.

disminución del 26 % en la mortalidad de aquellos pacientes que sufrieron infarto agudo de miocardio, y que participaron en el programa de RC (19).

de programas y cobertura de seguros médicos.

Las grandes distancias hacia los centros de rehabilitación, sumada a las comorbilidades cardíacas, la edad avanzada, personas que viven solas, el tabaquismo, parecen ser los principales impedimentos para su participación. La formación médica, en conjunto con la educación pública y la continua investigación acerca de los beneficios de RC, juegan un papel importante para su desarrollo.

DESAFÍOS DE LA REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR ACTUAL

A pesar de ser reconocida como herramienta estándar, posinfarto al miocardio, angioplastia, y cirugía de revascularización, la RC tiene desafíos que deben enfrentar con éxito que incluyen: 1. Incrementar el número de referencias y participación de pacientes a los programas de rehabilitación. Todavía existen muchas barreras en la participación, además de la disponibilidad

2. Ampliar la gama de selección de pacientes.

Los recientes cambios a nivel federal, pronto podrían permitir el reembolso de los servicios de RC para pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y

30

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALLISON T, ET AL

accidente cerebrovascular ampliando aún más la base de referencia a los programas de rehabilitación. Beneficiando así a pacientes no sólo con enfermedades cardíacas sino también con diversas enfermedades vasculares.

3. Formación profesional. Los organismos públicos y la organización profesional son responsables de mantener una educación continua, programas de licencias y certificación, para asegurarse de que los programas de rehabilitación posean los conocimientos y habilidades necesarias para proporcionar el nivel de servicio requerido.

8. Levine SA, Lown B. The “chair” treatment of acute thrombosis. Trans Assoc Am Physicians. 1951;64:31627.

9. Kucharski A. Medical management of political patients: The case of Dwight D. Eisenhower. Perspect Biol Med. 1978;22:115-126.

10. Wenger NK, Gilbert CA, Siegel W. Symposium: The use of physical activity in the rehabilitation of patients after myocardial infarction. South Med J. 1970;63:891-897.

11. Hellerstein HK, Ford AB. Rehabilitation of the cardiac patient. J Am Med Assoc. 1957;164:225-231.

12. Vik CE. Twenty-years history of the La Crosse Exercise and Health Program. 1971-1991. [MS]. University of Wisconsin-La Crosse; 1993.

REFERENCIAS

13. Kavanagh T, Shephard RH, Pandit V. Marathon running after myocardial infarction. JAMA. 1974;229:1602-1605.

1. World Health Organization. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Report of a who expert committe. Technical Report Series 270. Génova. 1964.

14. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G, Niebauer J, Hauer K, Neumann J, et al. Regular physical exercise and low-fat diet. Effects on progression of coronary artery disease.

Circulation. 1992;86:1-11.

2. Feigenbaum E, D Carter; National Center for Health Services Research and Health Care Technology Assessment (U.S.) DHHS publication no. (PHS); 1988.

3. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol.

1999;34:890-911.

4. Vallance JT. The lost theory of Asclepiades of Bithynia.

Oxford England New York: Clarendon Press; 1990.

5. Heberden W. Some account of a disorder of the breast.

Medical Transactions. 1772;2:59-67.

6. White PD, Mallory GK, Salcedo-Salgar J. The Speed of Healing of Myocardial Infarcts. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1936;52:97-1041.

7. Dock W. The Evil Sequelae of Complete Bed Rest.

JAMA. 1944;125:1083-1085.

Avances Cardiol

15. Febiger L. Guidelines for exercise testing and prescription.

American College of Sports Medicine, Preventive and Rehabilitative Exercise Committee 2000. 6ª edición.

Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

16. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, Blumenthal JA, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin.1995;1-23.

17. Heran BS, Chen JMH, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease (Review). The Cochrane Library.

2011.

18. Hämäläinen H, Luurila OJ, Kallio V, Knuts LR, Arstila M, Hakkila J. Long-term reduction in sudden deaths after a multifactorial intervention programme in patients with myocardial infarction: 10-year results of a controlled investigation. Eur Heart J. 1989;10:55-62.

19. Witt BJ, Jacobsen SJ, Weston SA, Killian JM, Meverden RA, Allison TG, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction in the community. J Am Coll Cardiol. 2004;44:988-996.

31

REHABILITACIÓN CARDÍACA

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):32-37

La rehabilitación cardíaca en Venezuela Cardiac rehabilitation in Venezuela Dr. Adalberto A. Bastidas Delgado1 MTSVC

Cardiólogo del CCR-ASCARDIO. Coordinador Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. BarquisimetoRB de Venezuela.

1

PREDICAMENTO

El advenimiento de las Unidades de Cuidados Intensivos para pacientes con infarto agudo del miocardio marcó un hito en el desarrollo de las políticas y pautas de tratamiento de la enfermedad isquémica aguda del corazón, especialmente en los casos en los que además de la lesión necrótica del miocardio, surgían complicaciones severas como la falla de bomba y los trastornos del ritmo y la conducción del impulso eléctrico cardíaco, que llevaban al shock y a la muerte súbita.

Esto trajo como consecuencia que el mejor control de las complicaciones que ponían en peligro la vida del paciente, generó una situación de supervivencia de un número importante de pacientes con limitaciones residuales y la posibilidad de

CORRESPONDENCIA Dr. Adalberto A. Bastidas D. Carrera 17 con calle 12, Barrio La Feria. CCR Ascardio.

Barquisimeto-RB de Venezuela.

Tel: +58-416-655.88.50 E-mail: adalberto.bastidas@gmail.com

diferentes grados de incapacitación, dependiendo de la magnitud de la lesión miocárdica causada por la necrosis tisular en el territorio irrigado por una arteria coronaria que sufrió una obstrucción.

Después del reposo adecuado bajo tratamiento intensivo y la correspondiente convalecencia, el paciente se sentía limitado para realizar sus actividades ordinarias, personales y familiares, y aún más para la integración en el ámbito social para la interrelación y la realización de una actividad laboral remunerativa y productiva para el desarrollo de la comunidad.

Nació así la inquietud por aplicar terapias no medicamentosas, basadas específicamente en el principio fundamental de todo ser viviente como es el de tener la facultad de pasar del reposo a la actividad física de grado variable y viceversa, para lo cual juegan papel primordial el sistema nervioso, el sistema músculo-esquelético y el sistema cardiovascular; esto sin desmedro de la terapia farmacológica que en cada caso debe ser instituida con rigurosidad.

Recibido en: abril 14, 2011 Aceptado en: noviembre 10, 2011

Surgieron así los Programas de Rehabilitación Cardíaca para pacientes con infarto del miocardio, y al pasar de los años se integraron verdaderas Unidades de Rehabilitación Cardíaca, paralelas a las Unidades de Cuidados Coronarios, en mancomu-

32

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No declarado

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

BASTIDAS A

nada operación clínica de especialistas de diferentes ramas: cardiólogos, intensivistas, enfermeras, terapeutas, psicólogos, fisiólogos del ejercicio, psiquiatras, orientadores sociales y ocupacionales, que centraron su atención y conocimientos en la reincorporación, en algunos casos ad integrum, de los sobrevivientes de infarto, a su medio familiar, social y laboral.

VENEZUELA

Nuestro país, Venezuela, no se ha quedado en la retaguardia en el desarrollo de la rehabilitación cardíaca en diferentes puntos del territorio, y aunque en algunos sitios los intentos por su aplicación se han quedado varados en la buena intensión, existen hoy en día varios programas para la integral recuperación del paciente cardiópata, mediante actividades basadas en la fisiología del ejercicio, en la educación para la salud, en el control de los llamados factores de riesgo, actividades ocupacionales y recreativas, análisis psicológico y orientación vocacional, así como también la posibilidad de un regreso al trabajo y a las actividades familiares y sociales.

Todos son aspectos que deben ir de la mano con conductas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas, lo que conforma un paquete de actividades que en el marco del horizonte clínicoepidemiológico, encuadran en lo que corresponde a la prevención secundaria y hasta terciaria, con el objetivo muy concreto de evitar las recaídas y disminuir en lo posible la incapacidad (Figura 1).

PRIMEROS PASOS

En nuestro caso, tuve la oportunidad de asistir a la VI Jornada de Cardiología que la SVC realizó en el Hospital Central Antonio María Pineda, en Barquisimeto, Estado Lara, del 4 al 7 de agosto de 1970, siendo Presidente de dicha Sociedad el Dr. Eduardo Hirschaut (+); allí se expuso un tema relativo a la importancia del ejercicio controlado y medido en la aplicación de terapias de rehabilitación para pacientes cardiópatas; recuerdo al Dr. Daniel Piuzzi, cardiólogo, hablando con mucha propiedad de lo que para entonces era como el embrión de la rehabilitación cardíaca.

Avances Cardiol

Figura 1. Horizonte clínico-epidemiológico en el área de rehabilitación cardiovascular .

Había ya la inquietud por rehabilitar integralmente al paciente cardiópata y las ideas fueron madurando hasta que en marzo de 1976, el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (para aquel entonces) organizó un curso, el primero de su naturaleza en Venezuela, auspiciado por la Oficina Sanitaria Panamericana/OMS, bajo la coordinación del Dr. José J. Arvelo (+) y el Dr. Domingo Hernández, de Medicina Física y Rehabilitación, de la División de Enfermedades Crónicas (Figura 2).

Dicho curso contó con la presencia y dirección del Dr. Frederick Kottke, connotado especialista de la ciudad de Minneapolis, Minnesota, en Estados Unidos de América, quien tenía su programa de rehabilitación cardíaca en la Clínica S. Marys de dicha ciudad; trajo como su asistente a la Lic. Elvira Casco, Terapeuta del Servicio de Rehabilitación Cardíaca del Centro Hospitalario 20 de noviembre, del sistema mexicano ISSSTE (Instituto de Asistencia Social de los Trabajadores del Estado), en Ciudad de México, bajo la dirección del Dr. Juan Enrique Quintal Velazco, Servicio en el cual tuve la oportunidad de realizar un entrenamiento tutelar de 6 meses, de enero a junio de 1978.

En el curso del Dr. F. Kottke participaron como Docentes Invitados los Drs. Guillermo Flores, 33

REHABILITACIÓN CARDÍACA

diferentes fases, rehabilitación de pacientes agudos, subagudos y convalecientes después de un IM, selección de ejercicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios, condicionamiento del paciente para el trabajo, entrenamiento en equipos para pruebas ergométricas, entrenamiento de enfermeras y terapeutas en monitoreo ECG, actividades calisténicas, marcha y recreación; materias que se impartieron durante 10 días del 16 al 26 de marzo de 1976.

DESARROLLO DE PROGRAMAS

Figura 2. Evento de rehabilitación cardíaca de 1976 dirigido por el Dr. Frederic Kottke, que marcó el inicio de una nueva etapa en la rehabilitación cardíaca en Venezuela.

Rafael M. Millán, Jesús Eslava Morales, Pedro Celestino Williams, Roberto Arreaza V y Pablo Lau Rivera, siendo invitados especiales los Drs. Daniel Piuzzi, Gustavo Baptista (Maracaibo) y Hans Collet. Fueron seleccionados participantes de 10 Instituciones Sanitarias de todo el país: Instituto Nacional de TBC y Sanatorio Simón Bolívar, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y Hospital Universitario de Caracas, Instituto Nacional de Dermatología y Hospital Vargas de Caracas, Centro Nacional de Rehabilitación IVSS, Caracas, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Hospital Central de Maracay, Hospital Central de Barquisimeto, Hospitales de Maracaibo, Hospital Central de Valera, Hospital Universitario de Los Andes, Mérida. Un total de 49 participantes: Médicos, Enfermeras y Terapeutas procedentes de puntos estratégicos del territorio nacional.

Del curso del Dr. Frederick Kottke en 1976, surgió el Programa de Rehabilitación Cardíaca del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico Universitario de Caracas, coordinado por la Dra. Deyanira Almeida Feo, Cardiólogo que encabezó el grupo B de dicho curso, y quien contó con el valioso aporte de la Terapeuta Petty de Colmenárez en la realización de actividades con los pacientes infartados que eran atendidos en la UCI del Servicio de Cardiología de dicho hospital. Recuerdo a Petty conduciendo una sesión de ejercicios cronometrados al tic tac de un metrónomo musical. Contó también esta unidad con la valiosa participación del Dr. Jacobo Rosenthal, cardiólogo que perteneció también al grupo B del curso del Dr. Kottke, y quien desde entonces ha venido realizando gran labor en el campo de la rehabilitación cardíaca, tanto en lo asistencial como en lo docente-investigativo.

El curso se impartió en 3 grupos: 2 de Médicos (A y B) y 1 de Enfermeras y Terapeutas (C) quienes recibieron clases teórico-prácticas acerca de temas referentes al infarto del miocardio, arritmias y shock, maniobras de RCP, evaluación de función cardíaca mediante cardiografía de impedancia torácica, evaluación de factores de riesgo para enfermedad CV, diferentes protocolos de test ergométricos en

La Unidad de la Dra. Almeida Feo se ha desarrollado mucho al pasar de los años, dando cabida a otros Especialistas como la Dra. Norka Antepara, así como también a enfermeras y terapeutas, adquiriendo equipos de monitoreo y ergometría de última generación. Yo mismo tuve la oportunidad de participar en un entrenamiento de 6 meses en esta unidad, bajo la supervisión de la Dra. Deyanira Almeida Feo, en 1977. Hoy en día esta unidad funciona en el piso 9 del Hospital Universitario de Caracas contando con personal Médico, Enfermeras y Terapeutas de grandes conocimientos y calidad humana, quienes disponen de un laboratorio de ergometría y monitoreo de alta calidad. Podemos decir sin temor a equivocarnos que nuestra Unidad de Rehabilitación Cardíaca en

34

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

BASTIDAS A

ASCARDIO es hija de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas, ya que tiene los mismos lineamientos filosóficos referentes a la integral recuperación del paciente cardiópata.

En el marco del X Congreso Interamericano de Cardiología realizado en Caracas en Septiembre de 1976, se llevó a cabo un Simposio de Rehabilitación Cardíaca, bajo el auspicio de la OMS y el Consejo de Rehabilitación de la Sociedad Internacional de Cardiología. El Comité Organizador estuvo presidido por el Dr. Juan José Puigbó, con el Dr. Otto Hernández Pieretti y el Dr. Luis López Grillo en el Comité Científico, siendo los directores del Simposio los Drs. Henry Denolin y Eduardo Hirschhaut.

III CONGRESO MUNDIAL DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Un evento de categoría mundial ocurrió en Caracas en Octubre de 1985: III Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca, auspiciado por la American Heart Association, la Sociedad Venezolana de Cardiología, el Comité Venezolano de Rehabilitación Cardíaca y el Consejo Científico en Rehabilitación de Pacientes Cardíacos de la Sociedad Internacional y Federación de Cardiología. Presidió este Congreso la Dra. Deyanira Almeida Feo y lo refrendó la Dra. Nanette Wenger, de la Emory University, en Atlanta, Georgia, actuando como Presidenta del Consejo Científico de Rehabilitación de pacientes cardiópatas.

Paralelamente a la actividad asistencial en rehabilitación cardíaca, se han venido realizando jornadas científicas que tratan los aspectos relativos al paciente cardiópata y su recuperación.

La Socie-dad Venezolana de Cardiología creó el Comité de Rehabilitación Cardíaca y en cada Congreso Nacional de Cardiología ha habido espacio para actividades sobre el tema. Eventos regionales también han contado con temas referentes al paciente infartado y su recuperación.

Así, en las Jornadas Aniversario de Ascardio se han desarrollado conferencias al respecto y en las Jornadas Occidentales de Cardiología,

Avances Cardiol

en Maracaibo, desarrollamos un Simposio de Rehabilitación Cardíaca, en marzo 2005.

OTROS EVENTOS DE RELEVANCIA ACTUAL

En los últimos 5 años hemos venido realizando un intercambio entre Ascardio y la Sociedad Venezolana de Cardiología con el equipo de Rehabilitación Cardiovascular de la Clínica Mayo, de Rochester, Minnesota, a través de la Dra. Carmen Terzic (para nosotros los larenses es Mily Pérez), una barquisimetana que ha desarrollado una encomiable labor científica en dicha Institución norteamericana. En las Jornadas Ascardio y en 2 Congresos Venezolanos de Cardiología (Margarita 2008 y Caracas 2010) se han realizado eventos de gran nivel científico, contando con la presencia de connotados Especialistas de la Clínica Mayo.

También hemos contado en los Congresos (Margarita 2008) con la presencia de un representante del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, en la persona del Dr. José M. Maroto, Jefe del Servicio de Rehabilitación Cardíaca de dicho hospital, quien dedica gran parte de su trabajo a la investigación de diferentes aspectos de la especialidad y participó en el Simposio de Rehabilitación Cardíaca en la oportunidad en que el Congreso Venezolano de Cardiología se llevó a cabo en Porlamar, en conjunto con los Especialistas de la Clínica Mayo. El Instituto Nacional de Cardiología “IGNACIO CHÁVEZ” de México también estuvo presente en dicho evento en la persona del Dr. Hermes Illaraza, Cardiólogo quien coordina la Unidad de Rehabilitación Cardíaca de esta prestigiosa Institución Cardiológica.

Fue entonces un evento científico de carácter internacional: Venezuela, EE.UU, España y México, exponiendo las experiencias de cada uno en rehabilitación cardíaca.

Actualmente en Venezuela existen varios centros asistenciales que cuentan con Unidades de Rehabilitación Cardíaca: Hospital Universitario de Caracas, Hospital Militar de Caracas, Hospital Pérez Carreño del IVSS, Policlínica Metropolitana con el Dr. Luis Gerardo Rodríguez Plaza egresado del posgrado de Cardiología del Hospital Universitario de Caracas y el Dr. Roberto Curiel, con estudios 35

REHABILITACIÓN CARDÍACA

en el Instituto Nacional de Cardiología de México y en Inglaterra en el Hospital Hammersmith de Londres, quien labora en el Centro Médico Docente La Trinidad de Caracas. En otros sitios del país ha habido intentos por establecer Unidades de Rehabilitación Cardíaca anexos a los Servicios de Cardiología. Maracaibo contó con actividades al respecto, conducidas por el Dr. Gustavo Baptista, quien formó parte del curso del Dr. F. Kottke en 1976 como invitado especial. Los problemas de salud del Dr. Baptista no le permiten darle continuidad al programa. En Mérida, el Dr. Hugo Carrasco y la Dra. Yolanda de Briceño iniciaron actividades de rehabilitación de pacientes cardiópatas en el Hospital Universitario de Los Andes, pero no se desarrolló.

En San Cristóbal Edo. Táchira, el Dr. Isaac Bastidas, Cardiólogo, cumplió un entrenamiento en nuestra Unidad de Ascardio y actualmente lleva a cabo un programa de Rehabilitación Cardíaca en un Centro Privado de esa localidad. En 1991 se creó la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Centro Cardiovascular Oriental “Dr. Miguel Hernández” de Maturín, con los Drs. Miguel Alberto Álvarez y Félix Ruiz.

UNIDAD DE REHABILITACIÓN ASCARDIO

Nuestra Unidad de Rehabilitación Cardíaca de ASCARDIO, en Barquisimeto, nació en 1979 y se ha venido desarrollando a través de 3 décadas, contando con personal médico y paramédico, debidamente entrenados, con el respaldo institucional del Centro Cardiovascular Regional, que desarrolla el Programa de Prevención y Control de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Salud, para la Región Centroccidental (Figura 3).

Figura 3. Dr. Adalberto Bastidas (centro) con parte del personal de rehabilitación del CCR-Ascardio y pacientes de esa institución.

Yosenia Pastrán. Asistente administrativa: Norgelis Olarte. Sra. Juana Sibira encargada de limpieza.

En el aspecto educacional y formación de personal, nuestra unidad se ha incluido en el Programa de Prevención, Primaria y Secundaria, participando en la administración de cursos-fellow para médicos y terapeutas en rehabilitación cardíaca.

Así hemos formado 2 cardiólogos y 3 terapeutas en rehabilitación cardíaca: Dra. Mónica Romero y Dra. Alexandra Escalona; Lics. Vanessa Garabán, Emili Gotera y Mari Carmen Lejarazu. Todos han realizado entrenamiento teórico-práctico durante 2 años y han presentado su trabajo de grado a su debido tiempo. Las 3 terapeutas formadas en la especialidad en Ascardio se han integrado al equipo ya nombrado.

Nuestro equipo cuenta con el siguiente personal: Cardiólogos: Dr. Adalberto Bastidas Delgado, Dra. Briseida Benain y Dr. Manuel Álvarez Cordero; se ha anexado el Dr. Miguel Herrera, experto en prescripción de ejercicio en sujetos sanos.

Terapeutas: Lics. María Marcano de Rosario, Maritza Cepeda, Dilcia Aray, María Esther Corral.

Enfermeras: Lics. Ana Cortez, Afrodita Salas, Dayana Chaviel. Nutricionistas: Lics. Cleotilde Barrios, Cristian González, Mariana Tierno y Yaneth Barboza. Secretarias: María Praxedes Linárez,

En el campo internacional, nuestra institución ha participado en varios eventos, el más reciente en septiembre 2010 en el XXIV Congreso Sudamericano de Cardiología en Montevideo, Uruguay, donde se realizó un Grupo de Trabajo con la participación de la Clínica Mayo y la Sociedad Sudamericana de Cardiología, coordinado por el Dr. Bartolomé Finizola, por Venezuela, y la Dra. Carmen Terzic por la Clínica Mayo. Se presentó el Documento Sudamericano de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular y se propusieron las

36

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

BASTIDAS A

acciones futuras y los compromisos institucionales de cada país de América del Sur, aspectos que serán revisados y configurados en un DocumentoCompromiso definitivo en el próximo Congreso Interamericano de Cardiología en Cartagena, Colombia.

En relación al objetivo primordial de la rehabilitación cardíaca: los pacientes que han sufrido un evento cardíaco, los programas de supervisión y entrenamiento han complementado las Pautas de Prevención Secundaria en cada uno de los sitios donde se cuenta con las facilidades y el personal profesional debidamente entrenado y con la experiencia requerida. En nuestra Unidad en Ascardio se cuenta con una casuística cercana a los 3 000 casos en Prevención Secundaria, siendo controlados en cuanto a evolución clínica, nutricional, entrenamiento supervisado y medido para cada caso, tanto institucional como a distancia en domicilio; la mayoría de ellos reciben educación para la salud mediante charlas, exposiciones y jornadas para pacientes con participación activa

Avances Cardiol

de ellos, en grupos con sesiones de 1 hora 3 veces por semana y 2 veces por semana. Aunque en teoría los programas están establecidos para 12 semanas, la mayoría de ellos prefieren continuar en algunos casos por años. Recordamos un caso muy particular, el señor Coronado, quien recibió 3 puentes aortocoronarios y permaneció en el programa nuestro por 25 años hasta que debió ser reintervenido.

En fin, podemos decir que la rehabilitación cardíaca en nuestro país tiene historia de más de 3 décadas, con un pasado y un presente en continuo desarrollo y que se encamina hacia un futuro promisor, que nos permita cumplir con aquello de “dar vida a los años” y si podemos añadir algunos años a la vida de nuestros pacientes pongamos manos a la obra para cumplir con el fin primordial del ejercicio médico, recordando siempre el principio fundamental bioético de Hypócrates…..

PRIMUM NON NOCERE.

37

UNIDAD DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):38-41

La Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas The Cardiac Rehabilitation Unit of The University Hospital of Caracas Dra. Deyanira Almeida Feo1 MTSVC, Lic. Inés Margarita Ruiz2 MFFVF Profesor Titular Jefe de la Cátedra Servicio de Cardiología, Escuela de Medicina Luis Razetti. FM UCV y Hospital Universitario de Caracas. Caracas-RB de Venezuela. 2Licenciada Fisioterapeuta Inés Margarita Ruiz, Coordinadora de Fisioterapia de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca, Hospital Universitario de Caracas. Caracas-RB de Venezuela 1

RESUMEN

La Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas se inició en mayo de 1976. En este artículo se hace una breve descripción de su historia y la composición de sus integrantes, su misión y sus funciones (asistencial, docente, de investigación y de extensión). Al cabo de 35 años de experiencia y 25 Cursos Anuales ininterrumpidos, esta Unidad continúa siendo pionera en la conformación de los programas de Rehabilitación Cardíaca y de Prevención Secundaria en Venezuela.

Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, prevención secundaria, Venezuela.

CORRESPONDENCIA Dra. Deyanira Almeida Feo Cátedra Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Caracas, Ciudad Universitaria, Parroquia San Pedro. CaracasRB de Venezuela.

Tel: +58-212-662.83.44 E-mail: deyanirafeo@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No hay conflicto de interés AGRADECIMIENTO Con agradecimiento a todo el personal de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca por su permanente compromiso con la institución Recibido en: junio 30, 2011 Aceptado en: nov 14, 2011 38

SUMMARY

The Cardiac Rehabilitation Unit of the Caracas University Hospital was opened in May 1976. In this article, a brief description is provided of its history, members, mission and work (care, teaching and research). After 35 years and 25 annual courses without interruption, this Unit continues to be a pioneer in the development of programs for cardiac rehabilitation and secondary prevention in Venezuela.

Key words: Cardiac rehabilitation, secondary prevention, Venezuela.

LA HISTORIA

El 14 de mayo de 1976, se iniciaron las actividades de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca en el HUC, cuando la Sra. Petty Peraza de Colmenares fisioterapeuta (Ft) y mi persona (DAF) asistimos al paciente “FPJ” quien se encontraba en la Unidad de Cuidados Coronarios en el 2do día de evolución de un infarto del miocardio. Cabe recordar que la entonces jefe del Servicio de Fisiatría, la Dra. Haydee Droz Blanco, al asistir a una sesión de tratamiento, afirmó que este tipo de rehabilitación era atribución del especialista en cardiología.

Con el desarrollo de esta forma de tratamiento, se conformaron los programas de rehabilitación cardíaca que se iniciaron con la fase 1, en pacientes hospitalizados y en la cual se aplicaba la movilización precoz y progresiva.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALMEIDA D, ET AL

En 1977 se incorpora la Lic. Inés Margarita Ruiz (Ft); en 1978, regresa de EE.UU el Dr. Jacobo Rosenthal y se integra al equipo de rehabilitación cardíaca. En 1980, la Dra. Yajaira Lozada, la Ft Patrizia Pasqualatto y la terapista ocupacional (TO) Maritza Cepeda se incorporan al equipo.

Esta última se trasladó a Barquisimeto y fue sustituida sucesivamente por las TO María del Carmen Rodríguez, Sonia Castellanos, Ángela Ruggiero y finalmente por Glediz Alvarez (1996) y Delisbet Fuentes (1997). En 1990, la Sra. Colmenares se jubila y su cargo es ocupado por el Lic. Ennio Sánchez B. Además, en ese mismo año, la Dra. Lozada renuncia y es sustituida por la Dra. Norka Antepara. En 1999, se incorpora la Lic. Maribel De Andrade (Ft). En 2005, se jubila el Dr. Rosenthal, y en los años 2007 y 2008, se incorporan respectivamente, los Drs. Álvaro Jiménez y Dianela Ávila y el Ft Franz Jacanamijoy.

El equipo secretarial fue constituido por las Sras.

Omayra de González en el período 1983-2004 y Maité Montiel y actualmente, por las Sras. Nancy Moreno y Francia Sotomayor (Figura 1).

Además, en la constitución del equipo y con el concepto de la atención integral, se contó con

María Alejandra Pulido, los psicólogos Dra. María Isabel Parada, Laura Ordaz y Asier Morales, las nutricionistas Licenciadas Isabel Hopkins, Norka Molines, Bertángela Sosa, Lucy Goncálvez y, actualmente, Johanna Coscia. Un componente indispensable del equipo, desde sus inicios, fue la enfermera especializada y esa posición ha sido ocupada, en forma rotatoria, por una enfermera de la Unidad de Cuidados Coronarios.

En 1983, la Unidad de Rehabilitación Cardíaca se instaló en sus nuevos locales en las terrazas del piso 7 del hospital cuya construcción fue una donación del Club de Leones Caracas El Valle. En esa misma ocasión fue reconocida como Unidad Clínica por el Consejo Universitario de la Universidad Central de Venezuela. Desde sus inicios, su misión ha sido la de contribuir a la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y, en especial, de la cardiopatía isquémica, procurando así, la mejoría de la sobrevida y de la calidad de la vida. Esta misión la lleva a cabo mediante la excelencia en la prestación de servicios, la formación de médicos y otros profesionales de la salud, la investigación clínica y la integración con otras instituciones públicas encargadas de la atención de los enfermos del corazón.

ACTIVIDADES

Asistenciales

Figura 1. Integrantes del equipo de la Unidad de rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas.

la participación de los psiquiatras Drs. Alejandro García Maldonado, Eva Michalup y actualmente, Avances Cardiol

La Unidad de Rehabilitación Cardíaca atiende tanto a los pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo en su fase aguda como a aquellos que se encuentran en las etapas temprana y tardía de convalecencia. Igualmente atiende a pacientes ambulatorios antes y después de los procedimientos de revascularización miocárdica (por vía percutánea o quirúrgica), y de cirugía cardíaca en general (valvular, de defectos congénitos cardíacos, etc.), a pacientes con disfunción ventricular izquierda con o sin insuficiencia cardíaca, a pacientes con trastornos del ritmo o de la conducción portadores o no de marcapasos y otros dispositivos, entre otros.

Para el momento actual, la Unidad ha brindado atención a más de 8 000 pacientes con un total de más de 10 000 tratamientos debido a que un solo 39

UNIDAD DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

paciente puede recibir más de un tratamiento.

Los programas La atención es integral. El ejemplo es el proceso de la rehabilitación cardíaca en el paciente con síndrome coronario agudo: se inicia en la Unidad de Cuidados Coronarios, en el 2do día del evento agudo, con intervención de los Ft quienes llevan a cabo la movilización precoz y los terapeutas ocupacionales, que evalúan las actividades de la vida diaria y laborales de cada pacientes en particular.

Continúa con la movilización progresiva y la educación del paciente sobre los múltiples aspectos de la enfermedad y del tratamiento correspondiente.

El paciente egresa con una prueba de esfuerzo antes de cumplir los 10 días de su hospitalización y es referido a los programas ambulatorios (fase 3) con información sobre las actividades de la vida diaria, la movilización ambulatoria, las indicaciones dietéticas y el manejo del stress.

Figura 2: Algunas facetas de las estaciones del circuito de entrenamiento, en la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas.

Cuando llega a los programas ambulatorios, el paciente es objeto de una evaluación física y socio laboral, realizada, respectivamente, por los fisioterapeutas (movilidad, flexibilidad, fuerza muscular y el senior fitness test), los terapeutas ocupacionales (evaluación ocupacional y de la vida diaria, determinación del canal de percepción sensorial dominante y evaluación del conocimiento sobre los aspectos de la enfermedad para ese momento); y una evaluación nutricional y psicológica. Una vez establecido el perfil integral de salud, se inician las sesiones del programa y el paciente acude 3 veces por semana a sesiones de 4 horas divididas en 3 fases de actividad física (calistenia, caminata y uso de ergómetros; en etapas más avanzadas, se incluyen los equipos multifuerza y se planifican circuitos de 7 estaciones (Figura 2), y clases sobre los diferentes aspectos de la enfermedad, durante períodos de 8 a 12 semanas.

En forma paralela, se controla la dieta, los valores bioquímicos, y se proporcionan instrumentos para el manejo del stress. Al finalizar el programa, el paciente es nuevamente evaluado en forma integral y se refiere a un seguimiento por consulta externa.

Desde 1985, se ha llevado a cabo el control de

aproximadamente 15 578 pacientes.

40

Investigación La Unidad de Rehabilitación Cardíaca ha sido un laboratorio clínico rico en proyectos de investigación. Se ha investigado en los múltiples aspectos de la enfermedad cardíaca: Efectos del entrenamiento físico en pacientes con disfunción ventricular izquierda con o sin insuficiencia cardíaca, sobre la movilidad, flexibilidad, fuerza muscular, sobre el retorno al trabajo, el manejo del stress, las modificaciones de los valores de lípidos sanguíneos, las modificaciones estructurales de los músculos periféricos, entre otros.

Docencia La Unidad es sede de las pasantías del posgrado de cardiología, de los alumnos de los colegios de fisioterapia y terapia ocupacional, de talleres sobre rehabilitación cardíaca para terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas. Además, es sede del Curso de Ampliación de Rehabilitación Cardíaca Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ALMEIDA D, ET AL

para cardiólogos.

Extensión Desde 1986 se lleva a cabo el Curso Anual sobre Rehabilitación Cardíaca dirigido a médicos, estudiantes y público en general. Estos cursos han sido consecutivos y para este año se realizará el XXVI. Todos han versado sobre las enfermedades cardiovasculares, sobre el ejercicio físico y el entrenamiento, sobre farmacoterapia, entre otros.

CONCLUSIÓN

El 14 de mayo del 2011 se cumplieron 35 años de la existencia de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas.

Desde sus inicios obtuvo el reconocimiento de la Universidad Central de Venezuela como Unidad

Avances Cardiol

Clínica. Ha sido la pionera en esta especialidad y en 1985, fue objeto de un programa audiovisual (Pioneros) desarrollado por la periodista Margarita D’Amico y fue la organizadora, en conjunto con la Sociedad Venezolana de Cardiología y la Sociedad Internacional de Cardiología, del “III Congreso Mundial de Rehabilitación Cardíaca”, el primer congreso mundial médico que se realizaba en Venezuela. Desde sus inicios, la Unidad se ha enriquecido y ha enriquecido el concepto y el avance en la rehabilitación cardíaca. Comenzó con un objetivo a corto plazo que era la recuperación del paciente al nivel óptimo de su capacidad física, emocional y ocupacional y pronto, se extendió a un objetivo a largo plazo, como fue el cambio en el estilo de vida y la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular. Ha cumplido y seguirá cumpliendo la misión que se propuso.

41

ENFOQUE DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(1):42-50

Enfoque de la rehabilitación cardíaca: experiencia institucional en Colombia. Propuesta de modelo para suramérica An approach to cardiac rehabilitation: Institutional experience in Colombia. A proposed model for south america Dra. Claudia Victoria Anchique Santos1 MAACPR 1

Internista y Cardióloga. Mediagnóstica, Duitama, Boyacá-Colombia.

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de morbimortalidad en muchos países del mundo, incluido Colombia y la mayoría de los países de Suramérica. La rehabilitación cardiovascular es una estrategia de prevención secundaria con intervención integral y costo efectiva para este tipo de pacientes, a pesar de lo cual su cobertura es muy baja (menos del 10 %) por lo cual debe ser fortalecida y ajustada al contexto y entorno de los países de nuestro continente intentando con ello disminuir las barreras de acceso. La experiencia institucional de un programa desarrollado en Colombia pretende aportar a la construcción de un modelo para Suramérica.

Palabras clave: Rehabilitación cardiovascular, Suramerica – Prevención secundaria.

CORRESPONDENCIA Dra. Claudia Victoria Anchique Carrera16 #14-68 consultorio 210 Mediagnóstica Duitama, Boyacá-Colombia Tel: +57-8-760.24.10 E-mail: claudia.anchiquesantos@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No declara conflicto de intereses.

Recibido en: agosto 04, 2011 Aceptado en: diciembre 10, 2011 42

SUMMARY

Cardiovascular disease represents the main cause of morbidity and mortality in most of the countries of South America including Colombia. Cardiac rehabilitation is an integral and cost effective strategy in the secondary prevention treatment for these types of patients. Nevertheless its use is very low (less than 10 %) so it must be improved by reducing barriers to access, at the same time recognizing the realities that countries on our continent face. The institutional experience of a developed program in Colombia represents a contribution in the construction of a model for South America.

Key words: Cardiovascular rehabilitation, South America, Secondary prevention.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de morbimortalidad, y una de las principales causas de los años de vida de discapacidad de las personas en muchos países del mundo (1,2) incluido Colombia (3) y la mayoría de los países de Suramérica, lo cual se encuentra relacionado con el aumento en la incidencia de varios de los factores de riesgo mayores, que a su vez son el resultado de estilos de vida no saludables como son el tabaco y sedentarismo, entre otros (3).

Los principales factores de riesgo responsables de

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANCHIQUE CV

la mortalidad en el mundo son: hipertensión arterial (13 %), tabaquismo (9 %), inactividad física (6 %), glucosa elevada (6 %) y sobrepeso y obesidad (4).

La respuesta a esta situación se encuentra en la prevención de la aparición de las patologías cardiovasculares partiendo de los estilos de vida saludables, sin embargo, una vez producido el evento coronario agudo, las metas se tornan más estrictas y el manejo requiere un mayor rigor en la implementación de estrategias integrales y costo efectivas.

Una estrategia de intervención reconocida como integral y costo efectiva es la rehabilitación cardiovascular, cuyos orígenes datan desde 1957 cuando fue mencionada por primera vez por Hellersetein y Ford seguida de la recomendación en 1963, por parte de la Organización Mundial de la Salud, de realizar los ejercicios que en ella se prescribían siendo en 1985 cuando el Colegio Americano de Cardiología aprobó los programas de rehabilitación cardiovascular (5).

Este camino iniciado en la fecha anotada, tiene momentos determinantes en su evolución que han cambiado paradigmas; el primer momento determinante consistió en el cambio del manejo de los pacientes posterior a un evento coronario agudo, pasando de las recomendaciones de reposo absoluto, hospitalizaciones prolongadas y movimiento mínimo, a las nuevas recomendaciones, consistentes en movimiento temprano con aumento progresivo en la intensidad del ejercicio, hospitalizaciones más cortas y supervisión de ejercicio en forma ambulatoria posterior al egreso hospitalario dentro del programa de rehabilitación cardíaca.

A partir de ello, en los primeros 40 años de la rehabilitación cardíaca, múltiples estudios han demostrado y documentado los beneficios de los pacientes que participan en los programas de rehabilitación cardíaca, como son: menor morbilidad, menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas, mejor adherencia al tratamiento, mejor control de factores de riesgo, mayor comprensión en los síntomas y signos de alarma, disminución de incapacidades, de reintervenciones y re-hospitalizaciones, todo ello Avances Cardiol

como resultado del manejo integral que incluye la prescripción del ejercicio, educación nutricional, apoyo psicológico, educación sobre tratamiento farmacológico e implementación de hábitos saludables, convirtiéndose además en una estrategia costo efectiva (6-8).

Sin embargo, la rehabilitación cardíaca al igual que los avances en tecnología cardiovascular, en medicamentos, intervenciones, entre otras, ha requerido investigación permanente y actualización en respuesta a lo mencionado. Es así como los últimos 15 años podrían enmarcarse como el segundo momento determinante de la rehabilitación cardíaca, cuando tanto el abordaje de los pacientes como el alcance de las intervenciones de los programas de rehabilitación cardíaca han incorporado nuevos elementos y conceptos como son: la edad más temprana de aparición del primer evento coronario, el aumento significativo en la incidencia de la enfermedad cardiovascular en la mujer, el aumento en la incidencia de algunos de los factores de riesgo, aumento de incidencia de falla cardíaca, de pacientes en pretrasplante y postrasplante, evidencia determinante de factores relacionados con la enfermedad cardiovascular (apnea del sueño, depresión) entre otros. De tal manera que en la actualidad, la rehabilitación cardíaca es concebida como un continuo de intervención integral entre la prevención primaria, prevención secundaria y prevención terciaria, que reúne cada vez más componentes y elementos que fortalecen la estructura y el alcance de este concepto y el impacto que tiene sobre el individuo como persona, pero también como miembro de una familia, de un trabajo, de una sociedad (6,9-12).

A pesar de haber demostrado los beneficios de la rehabilitación cardíaca, el porcentaje de pacientes que accede a los programas es muy bajo, con un promedio del 10 % para los países de Suramérica, lo cual representa una alarma que motiva a estudiar las barreras principales relacionadas con estos porcentajes y trabajar en la construcción de un mayor desarrollo de la rehabilitación cardíaca para Suramérica. Es decir, a pesar de los esfuerzos y la evidencia, en estos primeros 50 años de la rehabilitación cardíaca no se ha logrado posicionar 43

ENFOQUE DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

esta intervención en forma sistemática como parte del tratamiento de los pacientes que así lo requieren.

EL PROBLEMA

Esta realidad que es el problema a tratar, plantea el reto del cambio; la construcción del cambio que responda a las recomendaciones científicas y técnicas, y se ajuste al entorno de Suramérica con la multi cultura, la pluri etnia, y los grandes contrastes económicos y de recursos que caracterizan el continente; como aporte a esta construcción y como parte del grupo de líderes de rehabilitación cardíaca en Suramérica fuimos invitados a compartir un modelo de programa de Rehabilitación Cardíaca viable para Suramérica, basado en la implementación de las recomendaciones técnicas y las experiencias exitosas recogidas en los últimos 11 años.

AVANCES

Este modelo de programa se ha desarrollado en Colombia, un país con una población de 46 millones de habitantes, cuya ciudad capital es Bogotá, con una población de 7 millones de habitantes. Las ciudades capitales de los departamentos en promedio tienen una población que oscila entre 500 000 y 1 000 000 de habitantes; en las ciudades principales con una mayor densidad poblacional se encuentran ubicados hospitales y clínicas de alto nivel de complejidad y tecnología de vanguardia.

La ciudad sede del programa corresponde a una ciudad intermedia, no capital, Duitama, con una población de 110 000 habitantes distribuidos tanto en zona urbana como rural y acceso a servicios de salud de su entorno de complejidad uno, dos y tres en su gran mayoría.

La institución de salud en la cual se encuentra ubicado el programa es una institución con servicios de imágenes diagnósticas y servicio de cardiología no invasiva, y sin servicio de hospitalización, es decir, que el programa de rehabilitación cardíaca es un programa con ubicación extra hospitalaria.

Se encuentra conectado con hospitales y clínicas de la ciudad a través de un servicio

44

de “área protegida” prestado por un equipo de médicos especialistas en urgencias y ambulancias medicalizadas con tiempo de espera máximo de 6 minutos desde la llamada y la llegada a la sede.

La institución cumple con los requisitos de ley para la prestación de los servicios mencionados, y tiene convenios con los diferentes prestadores de salud del país (públicos, privados, régimen contributivo, régimen subsidiado). Ofrece las fases II, III y IV establecidas de rehabilitación cardíaca y representa el centro de remisión de las instituciones de IV nivel en las ciudades capitales más cercanas (Tunja, Bogotá, Bucaramanga) donde son intervenidos los pacientes y deben retornar a su lugar de origen una vez son dados de alta. Las patologías más representativas de los pacientes corresponden a enfermedad cardiovascular (infarto agudo del miocardio, revascularización miocárdica, angioplastia, stent, cardiopatía isquémica crónica con manejo médico), cambios valvulares, falla cardíaca, y sincope. La estratificación de riesgo de los pacientes se realiza con base en la sugerida por la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar, con un 92 % de los pacientes clasificados como de alto riesgo a su ingreso. El equipo de trabajo incluye al personal administrativo y personal de salud conformado por enfermera jefe, auxiliares de enfermería, fisioterapeutas, médico cardiólogo, nutricionista, todos con conocimientos de profundización en área cardiovascular, rehabilitación cardíaca y capacitación y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar.

El modelo de atención incluye diferentes procesos y prácticas de atención, instrumentos, actividades e intervenciones que permiten lograr: 1. Integralidad de la persona y sus diferentes esferas: física, mental y social.

2. Intervención integrada para la atención del problema en un solo sitio.

3. Manejo de las comorbilidades de la enfermedad cardiovascular, las enfermedades metabólicas y

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANCHIQUE CV

mentales.

4. Logro y mantenimiento de la adherencia (medicamentos, hábitos).

5. Manejo de la ruta crítica de atención para la obtención de los logros.

6. Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social.

7. Elementos del trabajo con la comunidad para la aproximación integral a pacientes y sus familias.

8. Intervenciones sobre momentos diferentes de la misma enfermedad (ciclo de la enfermedad) en población de alto riesgo.

En la Tabla 1 se describen y correlacionan las intervenciones y los logros mencionados y en la Tabla 2 se describen los componentes del programa, los cuales obedecen a las recomendaciones de la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar (AACVPR).

Para lograr el seguimiento y control de las intervenciones se cuenta con indicadores de los aspectos más representativos y sobre los cuales se realiza análisis de causalidad y se plantean periódicamente acciones de mejora (Tabla 3).

Tabla 1. Correlación de las intervenciones y los alcances en rehabilitación cardíaca ACTIVIDAD DEFINICIÓN PROCESO, PRÁCTICA, INTERVENCIÓN

1.Valoraciones ingreso y Consultas individuales con seguimiento integrantes del equipo.

Instrumentos: caminata 6

minutos, calidad de vida

(SF36) tamizaje depresión

(PHQ 9), tamizaje apnea

del sueño (Epworth, Berlin).

Estratificación de riesgo

ALCANCE

Ejercicio 2.Sesiones rehabilitación

-Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social.

-Manejo co morbilidades.

-Manejo de la ruta crítica de atención para la obtención de los logros.

3.Educación, Talleres, conferencias capacitación

-Logro y mantenimiento de la adherencia (medicamentos,

Asesoría individual

Actividades lúdicas: carrera

atlética, clausuras,

concursos

Avances Cardiol

-Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social -Manejo co morbilidades -Manejo de la ruta crítica de atención para la obtención de los logros -Intervención integrada en un solo sitio.

hábitos)

-Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social -Manejo de la ruta crítica de atención para la obtención de los logros -Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social -Intervenciones sobre momentos diferentes de la misma enfermedad (ciclo de la enfermedad) en población de 45

ENFOQUE DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

4.Desarrollo de Productos específicos fortalezas y habilidades

alto riesgo.

-Elementos del trabajo con comunidad para la aproximación integral a pacientes y sus familias.

-Elementos de trabajo con comunidad para la aproximación integral a pacientes y sus familias.

-Intervenciones sobre momentos diferentes de la misma enfermedad (ciclo de la enfermedad) en población de alto riesgo.

-Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social -Logro y mantenimiento de la adherencia (medicamentos, hábitos) -Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social.

Tabla 2. Componentes del programa de rehabilitación cardíaca Valoraciones de ingreso Información y educación nutricional, prescripción personal médico y paramédico ejercicio hábitos saludables

Sesiones de ejercicio (calentamiento, ejercicio aeróbico, fortalecimiento, enfriamiento)

Determinación capacidad Educación: frecuencia cardíaca, escala de Brog, física: caminata 6 minutos, prueba de esfuerzo monitoria, signos de alarma convencional.

Información y aplicaciones protocolos especiales (diabetes, anticoagulados, síncope, falla cardíaca, entre otras)

Explicación a familiares Determinación calidad de vida: SF36

Talleres, conferencias, actividades lúdicas

Tamizaje Depresión: PHQ9)

Verificación medicamentos

Asesoría individual

Tamizaje apnea del sueño (Epworth, Berlin)

Estratificación de riesgo para lesiones musculares y caídas

Seguimiento y detección de barreras

Estratificación de riesgo AACVPR

Determinación nivel equilibrio y balance

Estado tabaquismo

Tabla 3. Indicadores rehabilitación cardíaca

46

INDICADOR INDICADOR

Oportunidad rehabilitación cardíaca Mejoría calidad de vida Cumplimiento protocolo manejo complicaciones rehabilitación cardíaca

Mejoría capacidad funcional Evento adverso Conocimientos adquiridos

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANCHIQUE CV

Algunos de los resultados de este modelo de atención se han originado de experiencias exitosas

que demuestran el impacto y alcance del mismo como se amplía en la Tabla 4.

Tabla 4. Experiencias exitosas programa de rehabilitación cardíaca. Mediagnóstica, Duitama, Boyacá, Colombia y su correlación con la definición de los alcances DESCRIPCIÓN RESULTADOS GENERALES EXPERIENCIA EXITOSA

CORRELACIÓN ALCANCE

Carrera atlética anual, 9 carreras: 1689 pacientes de 48 (5 km) Dia Mundial del programas de rehabilitación Corazón (cada año en una cardíaca del ciudad diferente, convocando país han participado en la a todos los centros de actividad, (78,3% hombres y rehabilitación cardíaca del 21,7 % mujeres), con una edad país) promedio de 55,73±11,25 años

(12 a 87 años) 35,9 % de los

participantes fueron sometidos

previamente a angioplastia

coronaria y el

27,2 y 11 % tuvieron previamente

procedimientos quirúrgicos de

revascularización

Miocárdica y cambio valvular

respectivamente). Ninguna

complicación

-Logro y mantenimiento de la adherencia (medicamentos, hábitos) -Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social -Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social -Intervenciones sobre momentos diferentes de la misma enfermedad (ciclo de la enfermedad) en población de alto riesgo.

-Elementos del trabajo con comunidad para la aproximación integral a pacientes y sus familias.

Determinación calidad de Mejoría en la puntuación en la vida SF36. Sesión 1, sesión esfera mental, física y la 18, 36, 60 y/o al retirarse combinación de ellos en más del

90% de los pacientes evaluados

semestralmente (2009-2010-

2011)

-Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social -Manejo de la ruta crítica de atención para la obtención de los logros -Intervención integrada en un solo sitio.

Instrumento “Percepción EC Inicio: 25 % miedo, 25 % del familiar” del Manual de ansiedad, 16% angustia, 16 % RHB del Proceso RHB incertidumbre, 18 %: otras.

Mediagnóstica tecmedi SAS Final: 50 % alegría y entusiasmo, ref aplicación 2010. Se 25 % tranquilidad, 25 % interroga a los familiares de expectativa los pacientes sobre la percepción de la enfermedad al inicio y al final del programa de rehabilitación cardíaca

Instrumento “Percepción EC 100 % aumento espacio y tiempo del familiar” del Manual de para la familia RHB del Proceso RHB 83 % cambios en los hábitos de Mediagnóstica tecemedi SAS alimentación

Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social.

Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y social.

Logro y mantenimiento de la adherencia (medicamentos, hábitos)

Avances Cardiol

Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social Integralidad de la persona y sus diferentes esferas 47

ENFOQUE DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

ref aplicación 2010. Se 75 % aumento en el consumo de física, mental y social. interroga a los familiares de frutas y verduras Logro y mantenimiento de los pacientes sobre la 67 % mejoría en las relaciones la adherencia percepción de la enfermedad interpersonales (medicamentos, hábitos) existencia de cambios y 43 % mejoría en rendimiento Elementos de trabajo con repercusión de algunos laboral comunidad para la aspectos tanto para el aproximación integral a paciente como la familia pacientes y sus familias. para la familia

29 Conferencias y talleres 692 pacientes Intervenciones sobre año 2010 265 acompañantes momentos diferentes de la

misma enfermedad (ciclo

de la enfermedad) en

población de alto riesgo.

Integralidad de la

persona y sus diferentes

esferas física, mental y social.

Actividades de acercamiento Concurso Nacional de Pintura: -Integralidad de la “yo trabajo con corazón “ 440 persona y sus diferentes a la comunidad año 2010 con intervención como niños de 6 a 10 años esferas física, mental y líderes: equipo de trabajo de Concurso pintura y fotografía social. rehabilitación cardíaca, para jóvenes: tema tabaco: 110 -Reinserción del paciente pacientes y familiares de participantes a su vida laboral, familiar y social. pacientes

Encuesta factores de riesgo

cardiovascular : 182

2 conversatorios de pacientes

3 programas radiales

-Intervenciones sobre

momentos diferentes de la misma enfermedad (ciclo de la enfermedad) en población de alto riesgo.

-Elementos del trabajo

con comunidad para la aproximación integral a pacientes y sus familias.

Productos específicos Revista del grupo de

rehabilitación cardíaca

celebración 10 años: equipo de

trabajo intra y extra institucional,

familiares de pacientes,

voluntarios, sociedad civil

48

Elementos de trabajo con comunidad para la aproximación integral a pacientes y sus familias.

-Intervenciones sobre momentos diferentes de la misma enfermedad (ciclo de la enfermedad) en población de alto riesgo.

-Reinserción del paciente a su vida laboral, familiar y social -Logro y mantenimiento de la adherencia (medicamentos, hábitos) -Integralidad de la persona y sus diferentes esferas física, mental y socia Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANCHIQUE CV

RETOS

A partir de la experiencia institucional descrita que demuestra el importante rol de la rehabilitación cardíaca como estrategia de intervención integral, pretendemos también motivar la articulación entre la prevención de la enfermedad cardiovascular desde los primeros niveles, hasta la prevención terciaria, así como el trabajo intersectorial y plantear los retos que se pueden acuñar en dos aspectos: el primero de ellos relacionado con el trabajo como red en Suramérica y el segundo de ellos relacionado con los servicios prestados.

Los programas de rehabilitación cardíaca en Suramérica al funcionar como red podrían: - Articularse a la Estrategia Regional para las Américas para prevención de enfermedades crónicas no transmisibles.

- Establecer negociaciones en bloque para dotación de equipos e insumos de calidad a bajo costo.

- Establecer y operar centros de excelencia: entrenamiento, re-entrenamiento e investigación para acoger a centros de complejidad variable y miembros de la red.

- Establecer sistemas de seguimiento y evaluación de gestión y resultados; un sistema de indicadores regional.

- Desarrollar grupos colaborativos, en investigación, cooperación y prestación de servicios.

Los programas de rehabilitación cardíaca en Suramérica en relación con los servicios prestados podrían: - Establecer sistemas que permitan el acceso vía aseguramiento, sistema nacional de salud o provisión directa pública.

- Garantizar la integralidad e integridad del servicio: Servicios Sociales Integrales - Levantar y organizar la información de relativo bajo costo, para investigación.

- Mantener motivados, actualizados los equipos de trabajo.

Avances Cardiol

CONCLUSIONES

Los beneficios demostrados de la rehabilitación cardíaca a partir del concepto integral de manejo, la convierten en un modelo de intervención que debe ser fortalecido en su divulgación y cobertura en todos los países de Suramérica, lo cual requiere estrategias y propuestas articuladas, ajustadas a nuestra realidad con diferentes actores intersectoriales. Experiencias exitosas accequibles en su reproducción por parte de un segmento significativo de países de Suramérica representa una de las propuestas frente a los retos presentes y futuros.

REFERENCIAS 1. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores Básicos de Salud Mortalidad. Causas principales de defunción. 2010. [cited 2011 Febr. 01] Disponible en: http://ais.paho.org/phip/viz/mort_causasprincipales_lt_oms. asp.

2. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global burden of cardiovascular diseases: Part I: General considerations, the epidemiologic transition, risk factors, and impact of urbanization. Circulation. 2001;104:2746-2753.

3. Organización Panamericana de la Salud. Agenda de Salud para las Américas. 2008-2017. [cited 2011 Febr. 01].

Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/ Agenda_Salud_para_las_Americas2008-2017.pdf.

4. World Health Organization. Global Health Risks.

Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. [serie en internet]. 2009. [cited 2010 Oct. 01]. Disponible en: www.who.int/healthinfo/global_burden_ disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf.

5. World Health Organization. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. WHO Technical Report Series Nº 270. [serie en internet]. 1964. [cited 2010 Dic. 01].

Disponible en: http://libdoc.who.int/trs/WHO_TRS_270.pdf.

6. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs-4th Edition. Champain, Illinois. Human Kinetics; 2004.

7. Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: Position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2003;24:1273-1278.

8. Lee AJ, Shepard DS. Costs of cardiac rehabilitation and 49

ENFOQUE DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

enhanced lifestyle modification programs. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009;29:348-357.

9. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines; EACPR, Corrà U, Piepoli MF, Carré F, Heuschmann P, Hoffmann U, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: Physical activity counselling and exercise training: Key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J. 2010;31:1967-1974.

10. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Resource Manual Champain, Illinois.

Human Kinetics; 2006.

50

11. Writing Committee Members, Thomas RJ, King M, Lui K, Oldridge N, Piña IL, et al. AACVPR/ACCF/AHA 2010 update: performance measures on cardiac rehabilitation for referral to cardiac rehabilitation/secondary prevention services: A report of the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Clinical Performance Measures for Cardiac Rehabilitation). Circulation.

2010;122:1342-1350.

12. Lim SS, Gaziano TA, Gakidou E, Reddy KS, Farzadfar F, Lozano R, et al. Prevention of cardiovascular disease in high-risk individuals in low-income and middleincome countries: Health effects and costs. Lancet.

2007;370:2054-2062.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANTEPARA AMADOR N

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2012;32(1):51-57

Rehabilitación cardiovascular, revisión contemporánea Cardiovascular rehabilitation, a contemporary review Norka Antepara Amador1 MTSVC Cardiólogo. Especialista II, adjunta al servicio de cardiología y Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas. Profesora del posgrado de Cardiología. UCV. Escuela Luis Razetti. Caracas-RB de Venezuela.

1

INTRODUCCIÓN

En la primera mitad del siglo pasado, cuando un paciente sufría infarto del miocardio (IM), una de las principales indicaciones era el reposo absolute en cama. A partir de los años 60, se comenzó a observar que los pacientes llevados a movilización precoz después del síndrome coronario agudo (SCA), presentaban mejor evolución, con recuperación más rápida y menor grado de incapacidad o discapacidad residual.

CORRESPONDENCIA Dra. Norka Antepara Amador Servicio de Cardiología, Unidad de Rehabilitación Cardíaca y Sección de Electrocardiografía de Esfuerzo del Hospital Universitario de Caracas, Caracas-RB de Venezuela.

Tel: +58-414-327.86.75 E-mail: norka.antepara@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Dra. Norka Antepara Amador trabaja como Investigadora Clínica para laboratorio Sanofi-Aventis, Pfizer de Venezuela, AstraZeneca y Novartis. Es conferencista de Sanofi-Aventis, Pfizer, AstraZeneca, Novartis, Servier, Glaxo Smith Kline.

Pertenece a los Advisory Board de Novartis y AstraZeneca.

Recibido en: noviembre 02, 2011 Aceptado en: enero 25, 2012 Avances Cardiol

En Venezuela al igual que en la mayoría de los países del mundo, las enfermedades cardiovasculares (ECV) y en especial la enfermedad coronaria, constituyen la principal causa de muerte en la población general. Los dos principales componentes de las enfermedades del sistema circulatorio son la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, que en conjunto producen algo más del 60% de la mortalidad cardiovascular total.

En la población que sobrevive a un accidente coronario agudo puede resultar grados diversos de discapacidad con el consiguiente costo económico y social. Asimismo es conocido que esta población de pacientes tienen mayor riesgo de presentar otro evento aterotrombótico recurrente por lo cual amerita terapias medicamentosas a largo plazo como componente de su prevención secundaria (PS).

LA REHABILITACIÓN CARDÍACA ANTES Y AHORA

La rehabilitación cardíaca (RC) forma parte muy importante de la prevención secundaria del paciente isquémico ya que logra mejorar su expectativa y calidad de vida a través de una intervención multidisciplinaria que busca la enseñanza de hábitos de vida saludables. Los programas de RC han evolucionado de manera 51

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR, REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

progresiva y es por ello que inicialmente se limitaban al entrenamiento físico. Posteriormente se entendió la necesidad de integrar los otros componentes actuales, como son la intervención de enfermeras especializadas, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.

Los programas de RC/PS son actualmente reconocidos ampliamente como parte integral del tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares que han demostrado ser efectivos y útiles con indicación Clase I de la Sociedad Americana del Corazón (AHA) y Colegio Americano de Cardiología (ACC) para el tratamiento de los pacientes con enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca crónica (1-5).

En Estados Unidos se ha elaborado un ambicioso documento para mejorar la llegada de los pacientes con enfermedades CV (ECV) a unidades de RC, de forma que tras el alta hospitalaria su prescripción sea tan automática como el uso de antiagregantes en el SCA. Cada vez se hace menos nítida la línea que separa la prevención primaria de la prevención secundaria y más recientemente se ha llegado a hablar de la prevención primordial, indicando con ello que, debido a que el proceso de aterosclerosis se inicia desde la vida intrauterina, la adquisición de hábitos de vida saludables deben iniciarse desde las etapas más tempranas de la vida, es decir, desde la infancia. Es precisamente la enseñanza de estos hábitos, lo que constituye el pilar fundamental de los programas multidisciplinarios de RC para reducir de forma óptima el riesgo cardiovascular y deben incluir entrenamiento con ejercicio físico, intervenciones conductuales saludables, educación y tratamiento sobre todas las patologías que presenta el paciente ya sea diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemias, entre otras, para lograr reducir la discapacidad y promover hábitos de vida activos (6).

En la enfermedad aterosclerótica la pared arterial presenta procesos de oxidación, inflamación, trombosis y remodelado. Las estrategias deben dirigirse a la prevención de la progresión, diagnóstico y evaluación con el objeto de evitar la 52

aparición del daño de los órganos y la progresión de la afectación (7,8).

CONCEPTO

En 1964 la Organización Mundial de la Salud definió a la RC así: “Conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental, social óptimos, que les permita ocupar, por sus propios medios, un lugar tan normal como les sea posible, en la sociedad” (9) . Esta misma definición se mantuvo en la reunión de esta Organización en Freigburg, 1968 (10). La definición actual de la RC es tomada del consenso de RC/PS de AHA/ACC y la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) y dice lo siguiente: “La rehabilitación cardíaca es un conjunto de medidas terapéuticas para el cuidado integral de los pacientes con ECV, considerando su recomentación como útil y efectiva (clase I), especialmente en sujetos con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca crónica”.

Son servicios incluyentes, a largo plazo que involucran evaluación médica, prescripción de ejercicios, reducción óptima de los factores de riesgo CV, educación para promover hábitos saludables cuyo cumplimiento reducirá la discapacidad promoviendo un estilo de vida activo. Estos programas están diseñados para limitar los efectos fisiológicos y psicológicos de la enfermedad cardíaca, reducir el riesgo de muerte súbita o reinfarto, controlar los síntomas cardíacos, estabilizar y eventualmente revertir el proceso de aterosclerosis y favorecer el estado psicológico y vocacional de pacientes seleccionados” (2).

INDICACIONES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Inicialmente se consideran pacientes elegibles para RC a aquellos que han presentado una o más de las siguientes condiciones: - IM/SCA - Posoperatorio de revascularización miocárdica quirúrgica: puentes aortocoronarios.

- Posoperatorio de revascularización miocárdica

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANTEPARA AMADOR N

o Enfermedades metabólicas (Ej: diabetes mellitus)

percutánea.

- Angina de pecho estable - Reemplazo o reparación valvular cardíaca quirúrgica.

o

Hipertensión arterial severa

• Enfermedades en fase aguda

- Trasplante cardíaco o cardiopulmonar.

o

Embolismo pulmonar

- Corrección quirúrgica de cardiopatías congénitas

o

Miocarditis y pericarditis

- Marcapasos o desfibriladores implantados.

o

Tromboflebitis

o Infecciones Más recientemente se hace la indicación a pacientes con insuficiencia cardíaca, en quienes ha demostrado efectos beneficiosos significativos, a pesar de mantenimiento de igual función global del VI (fracción de eyección), y pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), ya que pueden realizar mayor nivel de actividad física sin aparición de síntomas (11,12).

Igualmente existen pacientes que pudieran beneficiarse de los programas de RC pero existe temor tanto del médico tratante como del paciente mismo, por considerarse de alto riesgo o con contraindicación absoluta para ejercitarse. Sin embargo, se puede decir que casi todos los pacientes con ECV pueden beneficiarse de, al menos, algunos componentes del programa integral de RC/PS. En 1999, Maroto y col. (España) ya mencionaba la indicación de RC en sujetos sanos con factores de riesgo, edad media de la vida que inician actividades deportivas y en astenia neurocirculatoria (13).

CONTRAINDICACIONES

Absolutas:

• Disección de aorta • Estenosis severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo Relativas o temporales: • Angina inestable • Patologías descompensadas:

o Insuficiencia cardíaca

Avances Cardiol

• Síndrome varicoso severo • Arritmias: o Extrasistolia ventricular que aumenta

significativamente con el ejercicio

o

Taquicardia ventricular

o Taquiarritmias supraventriculares no controladas

o

Bloqueos de 2° y 3er grado

INTERVENCIONES EN EL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

1. Evaluación integral del paciente: historia clínica, examen físico y electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. Además test de percepción de salud y calidad de vida. En el Hospital Universitario de Caracas, además se realiza un ECG de esfuerzo para saber si es eléctricamente positiva, negativa o no concluyente, además de medir la respuesta de la presión arterial, aparición de arritmias y medir la capacidad funcional CV con la que se hace la prescripción del ejercicio por frecuencia máxima alcanzada y su equivalente en unidades metabólicas: Mets. Además se evalúa y registra el tratamiento recibido por el paciente.

2. Evaluación y consejo nutricional.

3. Control de los factores de riesgo: lípidos, presión arterial, peso, diabetes mellitus y tabaquismo.

4. Intervenciones psicosociales y laborales.

5. Actividad física y entrenamiento. Los programas que solo contemplan el ejercicio físico, no se pueden considerar rehabilitación cardíaca (14).

53

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR, REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Figura 1. Conformación del equipo especializado en rehabilitación cardíaca.

En 2007 the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, elaboró un documento donde se enfatizó en la necesidad de la realización del programa de RC en todo paciente después de un infarto del miocardio, el cual debe incluir entrenamiento físico, programas de educación en diferentes áreas como alimentación, tabaco, laboral, vocacional e intervenciones psicológicas dirigidas principalmente al control del stress, ansiedad y depresión.

Resulta indudable que tratar estos últimos aspectos resulta de suma importancia en todo programa de RC (15).

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

• Cambios terapéuticos del estilo de vida

Figura 2. Componentes claves de un programa de rehabilitación para pacientes con enfermedades cardíacas.

• Control de factores de riesgo • Entrenamiento físico • Educación en actividades de la vida diaria y laborales que incluye el retorno al trabajo • Apoyo psicológico y social • Educación nutricional 54

• Cesación tabáquica Todo esto conducirá a una mejor calidad de vida del paciente con una longevidad relativamente mayor (1).

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANTEPARA AMADOR N

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

• Prolongación de la vida: reducción de mortalidad CV, • Reducción de morbilidad CV: prevención de eventos recurrentes y hospitalizaciones, así como la necesidad de asistir a salas de emergencia.

• Mejoría de los síntomas: angina e insuficiencia cardíaca (IC), con reducción del número de medicamentos antianginosos y de otras categorías.

• Aumento de la capacidad funcional con mejoría discreta de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (aun en porcentaje pequeño) y aumento de la tolerancia al ejercicio físico por los efectos de la actividad física a nivel periférico (1).

Resulta llamativo que a pesar de los excelentes resultados demostrados por la RC en las 3 últimas décadas en la reducción de morbilidad y mortalidad CV, su implementación y beneficios no llega al 100 % de los pacientes elegibles quienes deberían recibirla. Existe una falta de referencia de los pacientes a los programas, probablemente por temor de los cardiólogos tratantes a eventos adversos, lo cual hace que sus pacientes pierdan la posibilidad de una mejoría significativa en un tiempo relativamente corto con cambios que se proyecten para toda la vida. En consecuencia se plantea la necesidad de iniciar el programa durante la hospitalización o hacer su referencia inmediata al egreso del hospital.

TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS

La RC ha demostrado en los pacientes que se adhieren a ella que también se adhieren mejor al cumplimiento de las indicaciones medicamentosas.

Ello involucra el logro principal de evitar y/o revertir la progresión del proceso de aterosclerosis tanto coronaria como de otros lechos vasculares con un evidente mejor pronóstico. Estos medicamentos son prescritos según las características propias de cada paciente y están establecidos en los lineamientos nacionales e internacionales.

Avances Cardiol

REALIDAD ACTUAL DE LA RC EN VENEZUELA

Tenemos un panorama que se nos presenta con una alta tasa de pacientes portadores de factores de riesgo CV, posinfartados y con una tendencia numérica creciente cada vez mayor. Sin embargo, la cantidad de unidades de RC resulta insuficiente por lo cual se debe insistir en la evaluación de todos estos pacientes durante su hospitalización o en las consultas cardiológicas especializadas, para establecer su nivel de riesgo. Los estudios a realizar para evaluar el riesgo residual involucran la realización de: Electrocardiograma de esfuerzo para determinar ausencia de isquemia residual, medir el umbral de isquemia y angina en caso de ser positivo, evaluar aparición de arritmias, medir la respuesta de la TA, aparición de signos de insuficiencia cardíaca, entre otros. Este examen puede acompañarse con estudios de perfusión miocárdica.

Ecocardiograma para evaluar trastornos de contractilidad global y regional, medición de la función sistólica (fracción de eyección), medición de las cavidades, evaluación valvular, etc.)

Holter de 24 horas en aquellos pacientes que refieran sintomatología de palpitaciones o que presenten arritmias cardíacas durante la evaluación clínica.

Estudio hemodinámico (cateterismo cardíaco) cuando se evidencie presencia de isquemia residual.

Así, los pacientes de mediano y alto riesgo, obligatoriamente deberán cumplir el programa de RC en una institución hospitalaria que le brindará los recursos necesarios para solucionar cualquier situación de emergencia incluyendo la resucitación cardiopulmonar.

ALTERNATIVAS A LA RC HOSPITALARIA

Los pacientes de bajo riesgo representan el 60.% de los pacientes posinfarto del miocardio. Son aquellos que no presentaron complicaciones durante su hospitalización. Además presentan función sistólica del VI normal o levemente deprimida y su capacidad física en el ECG de esfuerzo revela nivel de 7 mets o más, sin presencia de angina, 55

REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR, REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

arritmias ni signos de IC. Estos pacientes pueden realizar su actividad física fuera del hospital, supervisados por médicos de familia, enfermeras especializadas o fisioterapeutas. Los ejercicios recomendados son calistenia, caminata, deportes al aire libre, actividades con ergómetros (bandas sin fin, bicicletas, entre otros) además de actividades recreativas (16).

CONCLUSIÓN

En Venezuela existen Unidades de RC, tanto en Caracas como en el resto del país, pero resultan insuficientes en relación con la inmensa población de pacientes que requieren de sus servicios y no pueden tener acceso a ellas. Se tienen programas continuos de formación de personal apto para trabajar en Unidades de este tipo y a nivel mundial se observa que existe una tendencia a crear Programas Comunitarios que sean supervisados por personal paramédico especializado, quienes son capaces de atender grupos poblacionales en cuanto a la realización de actividad física (fisioterapeutas) y educación para las actividades de la vida diaria (terapeutas ocupacionales). También se ofrecen programas de ayuda para el control nutricional y control y supresión del hábito tabáquico a nivel extra institucional. Todo este personal especializado es la vía de enlace del paciente con el cardiólogo que labora en la Institución de Salud.

Como vemos, los programas de rehabilitación cardíaca no deben basarse exclusivamente en ejercicio físico sino que deben aportar todos los beneficios de una intervención multidisciplinaria.

El futuro de la RC / Prevención es muy amplio y procurará llegar a toda la población de manera que se pueda reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

REFERENCIAS 1. Leon AS, Franklin BA, Costa F, Balady GJ, Berra KA, Stewart KJ, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: An American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council 56

on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005;111:369376.

2. Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, Berra K, Blumenthal JA, et al. Cardiac rehabilitation as secondary prevention. Agency for Health Care Policy and Research and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin. 1995:1-23.

3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction--executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol.

2004;44:671-719.

4. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374.

5. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation.

2003;107:149-158.

6. Balady GJ, Ades PA, Comoss P, Limacher M, Pina IL, Southard D, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Writing Group. Circulation. 2000;102:1069-1073.

7. Libby P. Vascular biology of atherosclerosis: Overview and state of the art. Am J Cardiol. 2003;91:3A-6A. 8. Mensah GA. Healthy endothelium: The scientific basis for cardiovascular health promotion and chronic disease prevention. Vascul Pharmacol. 2007;46:310-314.

9. World Health Organization. Rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. WHO Techinical Report Series Nº 270. [serie en internet] 1964. [cited 2010 sept. 02] Disponible en: http://libdoc.who.int/trs/WHO_TRS_270. pdf.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANTEPARA AMADOR N

10. World Working Group. Program for the physical rehabilitation of patients with acute myocardial infarction.

Freigburg, 1968.

11. Falcone RA, Hirsch AT, Regensteiner JG, Treat-Jacobson D, Williams MA, Hiatt WR, et al. Peripheral arterial disease rehabilitation: A review. J Cardiopulm Rehabil.

2003;23:170-175.

12. Austin J, Williams R, Ross L, Moseley L, Hutchison S. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.

2005;7:411-417.

13. Maroto JM. Programa de rehabilitación cardíaca.

Protocolos. En Rehabilitación Cardíaca. De Maroto J, De Pablo C, Artigao R, Morales M. Editores. Barcelona: Olalla; 1999.p.229-242.

14. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Core components of cardiac rehabilitation/

Avances Cardiol

secondary prevention programs: 2007 update: A scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007;115:2675-2682.

15. Skinner JS, Cooper A, Feder GS; Guideline Development Group. Secondary prevention for patients following a myocardial infarction: Summary of NICE guidance.

Heart. 2007;93:862-864.

16. Psternak RC. Rehabilitación integral de pacientes con enfermedades cardiovasculares. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editores. Tratado de Cardiología. 7ª edición. Madrid: Elsevier; 2006.p.10851102.

57

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2012;32(1):58-68

Determinación de la carga de entrenamiento en la rehabilitación cardíaca Determination of the burden of training in cardiac rehabilitation Dr. José V. Subiela1, Br. José D. Subiela2 1 2

Laboratorio de Fisiología del Ejercicio, Dirección Médica, Instituto Nacional de Deportes, Caracas-RB de Venezuela.

Facultad de Medicina Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto-RB de Venezuela.

RESUMEN

El programa de rehabilitación cardíaca, bajo la concepción de rehabilitación integral, incluye seis aspectos básicos: 1) ejercicio; 2) educación; 3) tratamiento médico; 4) orientación nutricional; 5) terapia ocupacional; 6) asistencia psicológica.

Todos contribuyen a una recuperación más adecuada, rápida y sostenida del paciente. Sin embargo, el ejercicio físico es considerado uno de los componentes más importantes, porque mejora la condición física y permite un reintegro a la comunidad con independencia y confianza, para afrontar los compromisos de la vida cotidiana en un nivel similar, e incluso superior, al que tenía antes de sufrir el infarto del miocardio.

Para alcanzar tales objetivos, es necesario prescribir el entrenamiento con precisión y rigurosidad. El ejercicio físico tiene efectos fisiológicos bien caracterizados, y es dosisdependiente. Realizar menos de lo requerido no surte efecto.

Efectuar más de lo necesario, puede conducir a un síndrome de sobreentrenamiento, con alteración del equilibrio biológico y riesgo de serias perturbaciones de salud. Por tal motivo,

CORRESPONDENCIA Dr. José V. Subiela.

Instituto Nacional de Deportes, Dirección Médica, Velódromo Teo Capriles, Montalbán, Caracas- RB de Venezuela.

Tel: +58-414-037.14.96 - +58-212-472.44.97 - +58-212472.49.66 E-mail: jvsubiela@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS Conflicto de interés no declarado por los autores Recibido en: agosto 02, 2011 Aceptado en: nov 13, 2011 58

hay que mantener el mismo criterio que se adopta con el tratamiento medicamentoso, porque a fin de cuentas, el ejercicio físico es un tratamiento médico más, en el paciente cardíaco.

Bajo estas premisas, la sesión de entrenamiento constituye la unidad estructural y funcional del programa, y su organización debe respetar las normas metodológicas establecidas por las organizaciones internacionales especializadas en estos menesteres.

Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, terapia del ejercicio, educación y entrenamiento físico.

SUMMARY

The cardiac rehabilitation program based on the concept of comprehensive rehabilitation includes six core areas: 1) exercise; 2) education; 3) medical treatment; 4) nutritional counseling; 5) occupational therapy; 6) psychological assistance. All these areas contribute to the rapid and sustained recovery of the patient. However, exercise is considered one of the most important components, because it improves the physical condition and allows reentry into the community with independence and confidence to meet the commitments of daily life, at a level similar, or even higher, compared to that prior to myocardial infarction. To achieve such objectives, it is necessary to prescribe the training with accuracy and thoroughness. Exercise has well characterized physiological effects, and is dose-dependent. Practiced at a lower level than required has no effect. To do more than necessary can lead to overtraining syndrome, with alteration of the biological balance and a risk of serious disturbances to health. Therefore, the same approach should be adopted as with drug treatment; after all, exercise is also a medical treatment for the cardiac patient. Under these assumptions, the training session is the

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SUBIELA JV, ET AL

structural and functional unit of the program, and has to be organized according to the methodological standards set by international organizations specialized in these activities.

Key words: Cardiac Rehabilitation, exercise therapy, education and physical training.

INTRODUCCIÓN

La rehabilitación cardíaca (RC) es un recurso terapéutico utilizado frecuentemente en el tratamiento y recuperación del paciente cardíaco que es portador de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular; que ha sufrido un infarto del miocardio (IM); que ha sido sometido a angioplastia o cirugía de by-pass aortocoronario y otras más.

Las evidencias experimentales acumuladas en las últimas décadas demuestran que el ejercicio físico regular, bien dosificado y preferiblemente supervisado, tiene importantes efectos benéficos sobre la salud del individuo. Mejora la aptitud física y la tolerancia al estrés impuesto por el trabajo físico, disminuye los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular, contribuye a controlar el peso corporal, mejora la apariencia física, y aumenta la autoestima y la seguridad personal. Todo lo cual redunda en una mejor calidad de vida.

Kcal/semana (2-4). En el mismo estudio de Hambrecht se señala que para detener la progresión de la enfermedad aterosclerótica, se requiere un nivel de actividad superior, fijando el gasto calórico en 1 533 ± 122 Kcal/semana. Pero para propiciar la regresión de las lesiones coronarias hay que tener un gasto calórico promedio de unas 2 200 Kcal/ semana, producto de la actividad física (1), lo cual representa una dedicación de al menos una hora y media por día, durante seis días a la semana.

(1)

Es bien sabido que el programa de rehabilitación cardíaca no reposa exclusivamente en el entrenamiento físico. También incluye la educación del paciente, proporcionándole información sobre los buenos hábitos y como incluirlos a su vida diaria; orientación nutricional, propiciando una alimentación sana y protectora; terapia ocupacional y orientación vocacional; y asistencia psicológica, tanto al paciente como a su entorno familiar (Figura 1).

En el paciente cardíaco, sobre todo en el que ha sufrido un IM, la RC adquiere un carácter muy relevante en la prevención secundaria de la enfermedad. Sin embargo hay que tomar en cuenta algunos principios y preceptos metodológicos para que el ejercicio que se prescribe, proporcione los beneficios que se ofrecen, y minimice los riesgos de cualquier eventualidad comprometedora. Estos son los propósitos fundamentales de estos programas.

En tal sentido, hay que seleccionar adecuadamente los tipos de actividad más recomendables, determinar escrupulosamente la intensidad del ejercicio, establecer la cantidad adecuada de ejercicio en cada sesión de entrenamiento, y fijar el número de sesiones semanales. En un estudio realizado por Hambrecht y col. (1), se reporta que se produce una mejoría significativa de la capacidad aeróbica, cuando se consumen 1 400 Kcal/semana por la actividad física. Otros autores la fijan en 1 500 Avances Cardiol

Figura 1. Componentes de la rehabilitación cardíaca.

El ejercicio físico, en los programas de RC debe ser dosificado con la misma precisión y rigurosidad que los medicamentos, ya que en si es un tratamiento médico más, con efectos fisiológicos bien delimitados, que son dosis-dependiente (5).

59

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

En este trabajo se presenta la metodología para determinar la carga de entrenamiento de manera individualizada, tomando como referencia diversas variables de control, que incluyen: la frecuencia cardíaca (FC), el consumo de oxígeno máximo (VO2 max) o Met’s. Algunos autores recomiendan incluir en las variables de control, el umbral anaeróbico (6) y la tabla de “percepción del esfuerzo realizado” de Borg (7), con el objeto de establecer de la manera más objetiva posible la dosificación del mismo.

REVISIÓN DE CONCEPTOS Y TERMINOLOGÍA

Entrenamiento físico

El entrenamiento físico consiste en realizar un conjunto de actividades, que incluyen una variedad de estímulos fisiológicos, que buscan producir un conjunto de modificaciones morfológicas y funcionales, que proporcionen un nivel óptimo de aptitud física.

Frecuencia cardíaca (FC) Es el número de latidos del corazón en un minuto. La FC de reposo (FCR) oscila, en la mayoría de los casos, entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).

La FC muestra una relación lineal con respecto a la intensidad del esfuerzo, de manera que se logra su valor máximo cuando el sujeto alcanza su máxima capacidad de ejercicio (Figura 2).

La pendiente de la curva está relacionada con la capacidad individual. Mientras menor la inclinación de la pendiente, mayor es la capacidad, y viceversa. Con fines de dosificación y control, es conveniente conocer tanto la FC máxima, como la reserva de FC (RFC). La primera guarda relación estrecha con la edad del individuo, Karvonen y col., 1957 (8) establecieron una fórmula al respecto:

FC max = 220 – Edad ±10

La RFC es igual a la FC máx, menos la FC de reposo: RFC = FC máx – FCR Este valor es el que se utiliza frecuentemente para prescribir la intensidad del ejercicio, tomando como referencia la FC, conocida como frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE):

FCE = FCR+ % (FC máx –FCR)

El logro y estabilización de este valor se logra por el método de ensayo y error, aunque en la práctica se puede lograr utilizando simultáneamente otras variables. En la literatura médica existen más de cincuenta ecuaciones de regresión para calcular la FC máx (9).

Potencia aeróbica

Figura 2. Respuesta de la frecuencia cardíaca a la intensidad del ejercicio según la condición física.

60

Expresa el volumen de oxígeno consumido en la unidad de tiempo, generalmente se expresa en volumen por minuto. Puede expresarse en términos absolutos (l/min) o relativos al peso corporal (mL/ kg/min). Ambos valores son importantes. El primero expresa mejor la capacidad cardiovascular central, y el segundo, la capacidad del músculo de utilizar el oxígeno. El valor relativo es el que se utiliza para la dosificación del ejercicio. En fisiología del ejercicio y en cardiología se utiliza también, la

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SUBIELA JV, ET AL

unidad metabólica de reposo (Met) = 3,5 mL/kg/ min. El costo metabólico de una actividad se suele establecer en Met’s. Así, una actividad que tenga un costo de 2,5 Met’s expresa que requiere dos veces y media más energía que mantenerse en reposo, y es equivalente a un consumo de oxígeno de 3,5 x 2,5 = 8,75 mL/kg/min, y así sucesivamente.

Umbral anaeróbico El fisiólogo respiratorio Karlman Wasserman, acuñó en 1964 la expresión “umbral anaeróbico” (UA), y la definió como: “la intensidad de ejercicio o de trabajo físico por encima de la cual comienza a aumentar de forma progresiva y continua la concentración de ácido láctico en sangre, al mismo tiempo que la ventilación se incrementa de forma desproporcionada con respecto al incremento del consumo de oxígeno” (6). Estos cambios conllevan la disminución del pH y el aumento del cociente respiratorio, incluso por encima de la unidad (1,0), debido a una mayor eliminación de CO2 para contrarrestar el ácido láctico, en una reacción catalizada por la anidrasa carbónica: N a H C O 3 + C H 3C H O H C O O H CH3CHOHCOONa + H2CO3 BICARBONATO

DE

→

ACIDO LÁCTICO LACTATO ACIDO CARBÓNICO

H2CO3 ↔ H2O + CO2 ÁCIDO CARBÓNICO

AGUA

ANHÍDRIDO CARBÓNICO

Este es un concepto muy importante que ha permitido una mayor comprensión de las respuestas fisiológicas al ejercicio de larga duración. Hoy en día, el UA es considerado uno de los indicadores más objetivos y confiables en relación a la capacidad de ejercitación y de rendimiento en actividades prolongadas (10).

Avances Cardiol

Cualidad física que expresa la amplitud del movimiento articular. Los diseños industriales de asientos, pedales de los carros, altura de las maquinarias y otros muchos, son diseñados tomando en consideración el rango de movimiento normal de las diferentes articulaciones. Disponer de una buena movilidad articular ofrece ventajas para mantener una buena salud articular. Los ejercicios de flexibilidad pueden ser estáticos, como en las posiciones que adopta el yoga, o dinámicos, como los ejercicios gimnásticos. Ambos tienen un efecto similar en cuanto al mejoramiento de la movilidad articular (11). En RC se suelen utilizar con mayor frecuencia los ejercicios dinámicos, porque, además, tienen un efecto beneficioso sobre el corazón y los vasos sanguíneos.

Fuerza Expresa la capacidad del músculo de producir tensión, la cual puede utilizarse para oponerse, vencer o resistir una fuerza externa al cuerpo. De acuerdo a que se utilicen contracciones predominantemente estáticas o dinámicas, se cataloga como fuerza isométrica o isotónica, y esta última, dependiendo que el desplazamiento sea en contra o a favor de la fuerza de gravedad, se denomina concéntrica o excéntrica (12).

COMPONENTES DEL ENTRENAMIENTO FÍSICO

SODIO

Flexibilidad

En la parte de ejercicio, la RC, consiste en un programa de entrenamiento que incluye una variedad de estímulos físicos limitada, cuyo principal objetivo es que el paciente alcance un nivel de aptitud que le permita llevar una vida independiente y sin restricciones mayores, para afrontar con solvencia los requerimientos físicos del quehacer personal, laboral y de esparcimiento.

En este sentido, las cualidades físicas a desarrollar son, fundamentalmente:

1. La resistencia aeróbica. Entendiéndose esta como la actividad realizada a expensas de la capacidad máxima de consumo de oxígeno.

61

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

Las actividades seleccionadas para tal fin deben reunir algunas características, tales como: deben ser actividades de ejecución preferiblemente continua; de carácter cíclico, es decir, que el patrón de movimiento se repita de una ejecución a otra (caminar, bicicleta, natación, entre otras); que involucre la participación de grandes masas musculares; que sea de bajo impacto y bajo riesgo de lesiones. Además, se prefiere que sea una actividad conocida y aceptada por el paciente, que sea de su agrado y le genere bienestar.

el consumo de oxígeno no puede aportar toda la energía requerida. Acciones tales como subir escaleras, transportar pesos (por ejemplo, las bolsas de la compra en el supermercado) y otras actividades más, dependen de la capacidad que tenga el organismo de proveerse la energía necesaria a expensas de la producción de ácido láctico, sin que esto le produzca al paciente un estado de agotamiento o modificaciones del medio interno que alteren su equilibrio biológico a niveles inconvenientes.

2. La flexibilidad. Esta actúa como agente protector frente a lesiones en movimientos amplios, y previene el dolor provocado por la actividad muscular vigorosa. Constituye una de las cualidades físicas fundamentales para atender los requerimientos físicos de la vida cotidiana(2).

En la Tabla 1 se presentan algunas ventajas de una buena flexibilidad.

4. La fuerza. Algunos años atrás existían reservas acerca de la conveniencia de los ejercicios con resistencias, en los pacientes cardíacos. Sin embargo, estudios recientes, han establecido que tienen efectos favorables sobre la salud del individuo: mejoran la fuerza muscular, la aptitud cardiorrespiratoria, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina (13,14). Los ejercicios con resistencia aumentan la reserva muscular por aumento de la fuerza global, lo cual permite cumplir las actividades requeridas con mayor holgura, porque en su ejecución se utiliza un menor porcentaje de la tensión muscular (2,15).

3. La resistencia anaeróbica. Es la que permite realizar actividades más intensas de lo habitual, en las que, por sus características y/o duración, Tabla 1. Beneficios de una buena flexibilidad 1.- Actúa como agente protector de lesiones en movimientos amplios.

2.- Previene el dolor y las molestias al realizar movimientos poco habituales.

3.- Reduce la tensión muscular y contribuye a un mejor relajamiento.

4.- Permite la realización y asimilación de nuevos movimientos con mayor facilidad.

5.- Aumenta la reserva elástica de músculos y ligamentos.

6.- Mejora la coordinación por permitir una excursión más amplia de las articulaciones.

7.-Proporciona un mejor dominio de las distintas partes del cuerpo.

8.- Mejora la circulación y el intercambio gaseoso.

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

En RC, la carga de entrenamiento incluye el conjunto de actividades físicas realizadas en una sesión o semana de entrenamiento, con el objeto de estimular las funciones orgánicas correspondientes, que permitan aumentar la capacidad física global y de distintos componentes de la capacidad motora; y al mismo tiempo, acumular una cantidad de trabajo suficiente que tenga repercusiones favorables en frenar el proceso de aterosclerosis coronaria.

Los componentes de la carga de entrenamiento son: intensidad, frecuencia, volumen, tipo de ejercicio y progresión.

Tomado de: Subiela JV, et al. La prescripción de ejercicio físico en pacientes cardíacos. Características y estructura del programa. Avances Cardiol.

2008;28:29-38.

Intensidad. Expresa el porcentaje de la capacidad máxima que se prescribe en la

62

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SUBIELA JV, ET AL

ejercitación. De acuerdo al aspecto o cualidad física que se trate, se le asignan ponderaciones diferentes.

Este componente constituye el aspecto cualitativo de la sesión de entrenamiento y la especificidad del estímulo.

Frecuencia. La frecuencia expresa el número de sesiones semanales de entrenamiento.

Generalmente oscila entre 3 y 5 sesiones por semana.

Se puede adoptar un esquema progresivo. Se puede comenzar con 2 o 3 sesiones semanales y subir una sesión cada dos a cuatro semanas, hasta alcanzar las cinco sesiones/semana. Hay centros de RC, que mantienen todo el tiempo 3 sesiones semanales, pero se orienta al paciente para que puedan realizar actividades adicionales por cuenta propia, siempre y cuando no tengan restricciones al respecto.

Volumen. Constituye la cantidad total de trabajo que se realiza en una sesión o semana de entrenamiento. Representa el componente cuantitativo de la sesión de entrenamiento. La cuantificación del volumen puede ser en base a tiempo (duración), cantidad total de trabajo (kgm), cantidad de Kcal gastadas, o cualquier otra medida idónea.

El desarrollo de las distintas cualidades físicas requiere un nivel mínimo de intensidad y volumen que hay que respetar para provocar los efectos benéficos que se buscan. Ambos componentes están íntimamente relacionados, ya que uno supedita al otro. A mayor intensidad menor volumen, y viceversa.

Tipo de ejercicio. Es el aspecto más permisivo y tolerante. No se vinculan actividades específicas a efectos de entrenamiento, sino el nivel de estimulación fisiológica. El ejercicio seleccionado puede ser diverso, pero debe reunir algunas características que, en cada caso, hagan el programa de RC más ameno, y conlleve la adhesión al mismo, aspecto fundamental desde el punto de vista emocional. La actividad seleccionada preferiblemente debe ser habitual para el paciente, Avances Cardiol

agradable, placentera, que involucre la participación de la mayor cantidad de masa muscular posible, que se realice con movimientos cíclicos y sea de bajo riesgo de lesiones.

Progresión. Para que el entrenamiento tenga efecto permanente, hay que hacer ajustes periódicos de la intensidad y el volumen de trabajo. Al principio los ajustes pueden ser cada dos semanas, y cuando se tenga mejor condición física, cada 4 semanas. A medida que la condición mejora los progresos son más lentos, y después de varios meses de ejercitación ininterrumpida posiblemente no se experimenten mejoras significativas, pero hay que continuar ejercitándose en el nivel de intensidad alcanzado, de lo contrario se produce un proceso regresivo en la condición física. Cuesta mucho más esfuerzo mantener una buena condición física ya alcanzada, que mejorar un nivel de aptitud bajo. Lo importante es que la estimulación fisiológica sea siempre óptima para no ocasionar efectos regresivos.

La actividad más importante en la sesión de entrenamiento se cumple en la parte fundamental de la misma, la cual está destinada principalmente al mejoramiento de la capacidad aeróbica. El entrenamiento aeróbico tiene las más amplias repercusiones en todo el organismo, en consecuencia hay que poner particular énfasis en su dosificación.

Algunos estudios señalan que el entrenamiento físico realizado en el programa de RC puede detener la progresión de la enfermedad aterosclerótica en las arterias coronarias, si el gasto calórico semanal por ejercicio, fundamentalmente por ejercicio aeróbico, rebasa las 1 500 Kcal/semana (1). Este es el punto álgido para determinar la carga de entrenamiento.

El ejercicio que se utiliza más extensamente en los programas de RC es la caminata, y eventualmente el trote suave. Rodolfo Margaria estudió intensamente el costo de la marcha y la carrera a diferentes velocidades, inclinaciones y declives del terreno (16), ello permitió conocer el costo metabólico de estos ejercicios, y también estableció la relación entre rendimiento en carrera y la máxima potencia aeróbica (17), ello posibilita, el cálculo de la velocidad de desplazamiento en el 63

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

programa de entrenamiento de acuerdo al resultado obtenido en la prueba de esfuerzo. El costo energético del desplazamiento en plano horizontal se estableció en 1 kilocaloría por kilogramo de peso y por kilómetro recorrido (1 Kcal/kg/km) (16,17). La eficiencia mecánica en la marcha es bastante similar tanto en personas entrenadas como no entrenadas (18) , por lo tanto este equivalente termodinámico, también se puede utilizar en los programas de RC. De hecho, el American Collage of Sports Medicine, utiliza este equivalente para estimar la capacidad aeróbica en las pruebas de campo (19). En la práctica, los pacientes cardíacos, muestran una eficiencia similar a los individuos sanos, salvo los pacientes de edad muy avanzada.

El ejercicio en bicicleta es otra alternativa.

Puede utilizarse la bicicleta estacionaria o la bicicleta de paseo. En este caso se requieren espacios más amplios y el sujeto debe tener experiencia en el manejo de la misma. En todo caso siempre conlleva mayor riesgo de interferencias, caídas y otro tipo de percances. Como complemento es muy valioso y permite la diversificación de los ejercicios. El costo energético de la bicicleta es, aproximadamente, la mitad de la caminata, por lo tanto para tener un gasto calórico similar hay que duplicar la distancia.

PROCEDIMIENTO

Se describe el procedimiento para el ejercicio de caminata o trote, que, en la mayoría de los casos representa el mayor porcentaje de la actividad física realizada en la sesión de ejercicio. A este hay que sumarle el gasto energético ocasionado por las actividades de calentamiento y enfriamiento, para tener el gasto total por sesión.

1. Se establece la cantidad de energía (Kcal) que se desea gastar por semana. Por ejemplo, 1 500 Kcal.

2. Se divide dicho valor entre el número de sesiones semanales. Generalmente oscila entre 3 y 5 por semana. Si el programa supervisado incluye solamente 3, se puede complementar con dos días más de actividad por cuenta propia,

64

participándolo previamente al cardiólogo rehabilitador, y contando con la aprobación de este.

1 500 Kcal/semana ÷ 5 sesiones/semana = 300 Kcal/sesión 3. Aproximadamente el 70 % del gasto calórico lo ocasiona la parte fundamental de la sesión de entrenamiento, destinada al o los ejercicios aeróbicos. Esto representa: 300 Kcal x 70/100 = 210 Kcal 4. Divida 210 entre su peso corporal y obtendrá la distancia en kilómetros que debe recorrer para consumir las 210 Kcal (17). Por ejemplo, si el paciente pesa 70 kg, 210 Kcal ÷70 Kcal/km = 3 km 5. Calcule el 60 % de su consumo de oxígeno máximo, según el resultado de la prueba de esfuerzo. Proceda de la siguiente manera: Si la prueba fue con medición directa de gases respiratorios, al valor máximo reportado de consumo de oxígeno (VO2 max) en mL/kg/ min, le resta 3.5, de esta manera obtendrá el consumo de oxígeno de reserva. Los 3,5 mL/ kg/min sustraídos constituyen el VO2 de reposo, el cual no aporta energía para el ejercicio. Al valor obtenido le calcula el 60 %. Por ejemplo, si usted obtuvo un VO2 max de 24,5 mL/kg/min – 3,5 mL/kg/min = 21 mL/kg/min. El 60.% de este valor representa: 21 mL/kg/min x 60/100 = 12,6 mL/kg/min Si la prueba de esfuerzo fue sin medición directa de gases y se calculó en Met’s, multiplique

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SUBIELA JV, ET AL

los Met’s por 3,5 (1 Met equivale a un VO2 = 3,5 mL/kg/min). Luego proceda según se indicó en el párrafo anterior. Si usted obtuvo una capacidad de 7 Met’s, eso equivale a 24,5 mL/kg/min (3,5 x7), el resto del procedimiento ya se explicó arriba.

6. Multiplique el consumo de oxígeno calculado al 60 % del VO2 max por 5 (17,18), así obtendrá la velocidad de desplazamiento en metros/minuto.

Siguiendo con el ejemplo, tenemos: 12,6 mL/kg/min x 5 m/min (mL/kg/min) = 63 m/min 7. Divida la velocidad en m/min entre 1 000 m, y así obtendrá el tiempo que debe invertir en recorrer 1 km.

1 000 m ÷ 63 m/min = 15,87 min Multiplique el decimal (.87) considerado como valor entero (87) por (.6) y transformará las centésimas de minuto a segundos: 87x.6 = 52,2≈52 seg. De manera que el tiempo que debe invertir en recorre 1 km es: 15 min 52 seg Para tener un margen de variación en el ritmo se puede utilizar una desviación de ±10 seg.

Redondeando, se podrá recorrer el kilómetro entre 15’ 40” y 16’ 10”.

8. De acuerdo a estos cálculos para usted recorrer los 3 km pautados deberá estar caminando 48 minutos (16 min/km x 3 km).

En el apéndice se presentan, velocidades, distancias, tiempos y frecuencias cardíacas que debe mantener, de acuerdo a su capacidad individual. Se insiste en la obediencia irrestricta a las indicaciones Avances Cardiol

del cardiólogo tratante. Lo que se presentan son aproximaciones que facilitan la tarea, pero cada paciente es un caso particular, que amerita atención particular.

9. El 30 % restante del gasto energético se consume en las actividades de calentamiento y enfriamiento, incluidas en la sesión de ejercicio.

No obstante si se desea tener un registro más objetivo del gasto energético en estas actividades, se puede recurrir al valor de la frecuencia cardíaca al finalizar cada una de ellas y calculando el porcentaje de la RFC registrada, podemos conocer cuál es el porcentaje de VO2 max., utilizado, ya que ambos valores son similares.

El cálculo sería: [(%RFC = %VO2 max (mL/kg/min) x PC* ÷ 1 000 x 5) t** (min)] = Kcal

* Peso corporal (kg) ** Tiempo en minutos (duración calentamiento + enfriamiento)

Ejemplo: Si un paciente de 50 años de edad y 75 kg de peso, cuya FC de reposo es de 70 lpm, su RFC será de 100 lpm (220-50 = 170 lpm – 70 lpm = 100 lpm de RFC). Supongamos que el promedio de FC alcanzada en el calentamiento y el enfriamiento sea de 110 lpm y entre los dos suman 30 minutos.

Dicho valor representa el 40 % de su RFC 100 x 40/100 = 40 lpm + 70 lpm (FC reposo) = 110 lpm.

Si su consumo de oxígeno máximo es de 26,5 mL/ kg/min, se le resta 3.5 mL/kg/min (VO2 de reposo) = 23 mL/kg/min de VO2 de reserva. Se calcula el 40 % de dicho valor = 23 x 40/100 = 9,2 mL/kg/ min. Éste se multiplica por 75 kg = 690 mL/min ÷ 1 000 = 0.69l/min. Dicho valor se multiplica por el equivalente calórico del oxígeno (1 litro de oxígeno = 5 Kcal) (0,69 x 5 = 3,45 Kcal/min) x 30 minutos = 103,5 kcal, que se le sumaría a las 210 Kcal del ejercicio aeróbico, resultando 313,5 Kcal de gasto energético total de la sesión.

65

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

Kcal = (9,2 mL/kg/min x 75 kg ÷ 1 000 x 5) x 30 min = 103,5 ≈ 104 Kcal gastadas En el calentamiento y enfriamiento que sumadas a las 210 Kcal de la actividad aeróbica, resultarían 314 Kcal/sesión.

REFERENCIAS 1. Hambrecht R, Niebauer J, Marburger C, Grunze M, Kälberer B, Hauer K, et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: Effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol. 1993;22:468-477.

2. Subiela JV, Almeida D, Torres SH, Espinosa RA. La prescripción de ejercicio físico en pacientes cardíacos.

Características y estructura del programa. Avances Cardiol. 2008;28:29-38.

3. Curiel R, Rodríguez-Plaza L. Rehabilitación cardíaca.

Avances Cardiol. 2006;26:61-83.

4. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB. The association of changes in physicalactivity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 1993;328:538-545.

5. Rodriguez J, Fernández J, Hernandez E, Pinto R. Cuando el corazón duele ¿Cuál es la situación y las necesidades del paciente cardiópata en el mundo de hoy? [Monografía en Internet] La Habana, Cuba; Instituto Superior de Cultura Física “Manuel Fajardo”. Disponible en: http:// www.monografias.com/trabajos59/ejercicio-físicorehabilitación-cardíaca/ejercicio-físico-rehabilitacióncardíaca2.shtml 6. Subiela J. Aspectos fundamentales del umbral anaeróbico.

Vitae Academia Biomedica Digital. 2007;30.

7. Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehabil Med. 1970;2:92-98.

66

8. Karvonen MJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on heart rate; a longitudinal study. Ann Med Exp Biol Fenn. 1957;35:307-315.

9. Bouzas JC, Ottoline NM, Delgado M. Aplicacions de la freqüència cardíaca màxima en l’avaluació i prescripció d’exercici. Apunts Med Sport. 2010;45:251-258.

10. Bassett DR Jr, Howley ET. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants of endurance performance. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:70-84.

11. de Vries HA, Housh T. Physiology of exercise: For physical education, athletics and exercise science. Madison, Wisconsin: WCB Brown & Benchmark Publishers; 1994.p.29-43.

12. Subiela J. Entrenamiento físico. En: Entrenamiento físico. Publicaciones del Instituto Pedagógico de Caracas, Caracas, 1978.p.224-230.

13. Haykowsky M, Vonder Muhll I, Ezekowitz J, Armstrong P. Supervised exercise training improves aerobic capacity and muscle strength in older women with heart failure.

Can J Cardiol. 2005;21:277-280.

14. Bryant CX, Peterson PA, Graves JE. Muscular strength and endurance. En: ACSM’s Resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 3ª edición. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.p.448-455.

15. Balady GJ. Tipos de ejercicios. De brazos-piernas, estáticodinámico. Clínicas Cardiológicas de Norteamérica.

México: Interamericana-McGraw-Hill; 1993.p.317-330.

16. Margaria R. Fisiologia muscolare e meccanica del movimento. Milano: Mondadori EST; 1975.p.104-105.

17. Margaria R, Aghemo P, Piñera Limas F. A simple relation between performance in running and maximal aerobic power. J Appl Physiol. 1975;38:351-352.

18. Subiela J. Determinación de la capacidad de producción de energía (Kcal/min) en relación al peso y a la velocidad máxima. Rev Invest Pedagógica. 1978;9:53-62.

19. ACSM’s. Resource manual for guidelines for exercise testing and prescription, 6ª edición. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

SUBIELA JV, ET AL

APÉNDICE APÉNDICE 1. Velocidad de entrenamiento en (M/min) a diferentes % de la capacidad aeróbica máxima

APÉNDICE 3. Distancia a recorrer (M) en diferentes tiempos al 70 % de la potencia aeróbica máxima

Met’s VO2max (mL/ Vel m/min Vel m/min Vel m/min

kg/min) 60 % 70 % 75 %

Met’s VO2 max Distancia Distancia Distancia Distancia

mL/kg/min 10 20 30 45

minutos minutos minutos minutos

4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0

15,75 17,50 19,25 21,00 22,75 24,50 26,25 28,00 29,75 31,50 33,25 35,00 36,75 38,50 40,25 42,00

37 42 47 53 58 63 68 74 79 84 89 95 100 105 110 116

43 49 55 61 67 74 80 86 92 98 104 110 116 123 129 135

46 53 59 66 72 79 85 92 98 105 112 118 125 131 138 144

4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0

15,75 17,50 19,25 21,00 22,75 24,50 26,25 28,00 29,75 31,50 33,25 35,00 36,75 38,50 40,25 42,00

430 490 550 610 670 740 800 860 920 980 1040 1100 1160 1230 1290 1350

860 980 1100 1220 1340 1480 1600 1720 1840 1960 2080 2200 2320 2460 2580 2700

1290 1470 1650 1830 2010 2220 2370 2580 2760 2940 3120 3300 3480 3690 3870 4050

1940 2205 2475 2745 3015 3330 3600 3870 4140 4410 4680 4950 5220 5535 5805 6075

APÉNDICE 2. Distancia a recorrer (M) en diferentes tiempos al 60 % de la potencia aeróbica máxima

APÉNDICE 4. Tiempo (min y seg) en diferentes distancias al 60 % de la potencia aeróbica máxima

Met’s VO2 max Distancia Distancia D istancia Distancia

mL/kg/min 10 20 30 45

minutos minutos minutos minutos

Met’s VO2 max 200

mL/kg/min metros

4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0

15,75 17,50 19,25 21,0 22,75 24,50 26,25 28,00 29,75 31,50 33,25 35,00 36,75 38,50 40,25 42,00

Avances Cardiol

370 420 470 530 580 630 680 740 790 840 890 950 1000 1050 1100 1160

740 840 940 1060 1160 1260 1360 1480 1580 1680 1780 1900 2000 2100 2200 2320

1110 1260 1410 1590 1740 1890 2040 2220 2370 2520 2670 2850 3000 3150 3300 3480

1665 1890 2115 2385 2610 2835 3060 3330 3555 3780 4005 4275 4500 4725 4950 5220

4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0

15,75 17,50 19,25 21,0 22,75 24,50 26,25 28,00 29,75 31,50 33,25 35,00 36,75 38,50 40,25 42,00

500 metros

1 000 metros

2 000 metros

5’ 24’’ 13’31’’ 4’ 46’’ 11’ 54’’ 4’ 16’’ 10’ 38’’ 3’ 46’’ 9’ 26’’ 3’ 27’’ 8’ 37’’ 3’ 10’’ 7’ 56’’ 2’ 56’’ 7’ 21’’ 2’ 42’’ 6’ 45’’ 2’ 32’’ 6’ 19’’ 2’ 23’’ 5’ 57’’ 2’ 14’’ 5’ 37’’ 2’ 07’’ 5’ 16’’ 2’ 00’’ 5’ 00’’ 1’ 54’’ 4’ 46’’ 1’ 49’’ 4’ 32’’ 1’ 43’’ 4’ 19’’

27’ 01’’ 23’ 48’’ 21’ 16’’ 18’ 52’’ 17’ 14’’ 15’ 52’’ 14’ 42’’ 13’ 31’’ 12’ 39’’ 11’ 54’’ 11’ 14’’ 10’ 31’’ 10’ 00’’ 9’ 31’’ 9’ 05’’ 8’ 37’’

54’ 05’’ 47’ 37’’ 42’ 33’’ 37’ 44’’ 34’ 29’’ 31’ 44’’ 29’ 25’’ 27’ 01’’ 25’ 19’’ 23’ 48’’ 22’ 28’’ 21’ 03’’ 20’ 00’’ 19’ 02’’ 18’ 11’’ 17’ 14’’

67

DETERMINACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO

APÉNDICE 5. Tiempo (min y seg) en diferentes distancias al 70% de la potencia aeróbica máxima

APÉNDICE 7. Frecuencia Cardíaca (FC) de entrenamiento a diferentes % de la FC max, según edad ( tto. con BB*)

Met’s VO2 max 200

mL/kg/min metros

500 metros

1 000 metros

2 000 metros

11’ 37’’ 10’ 12’’ 9’ 05’’ 8’ 11’’ 7’ 28’’ 6’ 45’’ 6’ 15’’ 5’ 49’’ 5’ 26’’ 5’ 06’’ 4’ 48’’ 4’ 32’’ 4’ 19’’ 4’ 04’’ 3’ 52’’ 3’ 42’’

23’ 15’’ 20’ 24’ 18’ 11’’ 16’ 23’’ 14’ 55’’ 13’ 31’’ 12’ 30’’ 11’ 37’’ 10’ 52’’ 10’ 12’’ 9’ 37’’ 9’ 05’’ 8’ 37’’ 8’ 08’’ 7’ 45’’ 7’ 24’’

46’ 31’’ 40’ 48’’ 36’ 22’’ 32’ 47’’ 29’ 51’’ 27’ 02’’ 25’ 00’’ 23’ 15’’ 21’ 44’’ 20’ 24’’ 19’ 14’’ 18’ 11’’ 17’ 14’’ 16’ 16’’ 15’ 30’’ 14’ 48’’

EDAD Frecuencia cardíaca (lpm) a distintos % de la FC max ** (años) 70% 75% 80% 85%

40 105 113 120 128 42 104 111 118 126 44 102 110 117 124 46 101 108 115 122 48 99 107 114 121 50 98 105 112 119 52 97 104 110 117 54 95 102 109 116 56 94 101 107 114 58 92 99 106 112 60 91 98 104 111 62 89 96 102 109 64 88 95 101 107 66 87 93 99 105 68 85 92 98 104 70 84 90 96 102 72 83 89 94 100 74 81 87 93 99 76 80 86 91 97 78 78 84 90 95 80 77 83 88 94

4,5 5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 12,0

15,75 17,50 19,25 21,00 22,75 24,50 26,25 28,00 29,75 31,50 33,25 35,00 36,75 38,00 40,25 42,00

4’ 46’’ 4’ 05’’ 3’ 38’’ 3’ 16’’ 2’59’’ 2’ 42’’ 2’ 30’’ 2’ 19’’ 2’ 10’’ 2’ 02’’ 1’ 55’’ 1’ 49’’ 1’ 43’’ 1’ 37’’ 1’ 33’’ 1’ 29’’

APÉNDICE 6. Frecuencia Cardíaca (FC) de entrenamiento a diferentes % de la FC max, según edad (tto. sin BB*)

EDAD Frecuencia cardíaca (lpm) a distintos % de la FC max ** (años) 70 % 75 % 80 % 85 % 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80

126 125 123 122 120 119 118 116 115 113 112 111 109 108 106 105 104 102 101 99 98

135 134 132 131 129 128 126 125 123 122 120 119 117 116 114 113 111 110 108 107 105

144 142 141 139 138 136 134 133 131 130 128 126 125 123 122 120 118 117 115 114 112

*Tratamiento con beta-bloqueantes. **Las columnas con el 70 % y 75 % de la FCmax presentan una desviación de ±7 lpm y en las columnas con el 80.% y 85 % de la FC max la desviación es ±8 lpm.

153 151 150 148 146 145 143 141 139 138 136 134 133 131 129 128 126 124 122 121 119

* Tratamiento sin beta-bloqueantes. **Las columnas con el 70 % y 75.% de la FCmax presentan una desviación de ±7 lpm y en las columnas con el 80.% y 85 % de la FC max la desviación es ±8 lpm.

68

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

TORRES W, ET AL

CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2012;32(1):69-71

Aneurisma de arteria esplénica tratado con stent cubierto tipo Viabahn Aneurysm of the splenic artery treated with a coated Viabahn stent Drs. William Torres M1 MTSVC, SOLACI, SOVECI, José Martínez P2 MTSVC, SOVECI, Alejandra Castillo3 SOVERADI Cardiólogo Intervencionista, Adjunto del servicio de hemodinamia del CCR-Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela.

Cardiólogo Intervencionista, Adjunto del servicio de hemodinamia del CCR-Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela.

3 Radiólogo, Diagnóstico por Imágenes, Adjunto del servicio de tomografía. Barquisimeto-RB de Venezuela.

1 2

INTRODUCCIÓN

Los aneurismas de la arteria esplénica (AAE) son los aneurismas de arterias viscerales más frecuentes, representando el 60 % (1). Aunque su prevalencia no está claramente definida, su frecuencia en autopsias llega al 10 % en algunas series. En las últimas décadas las técnicas de imagen han permitido el diagnóstico de un mayor número de ellos. Su complicación es la rotura, que se produce en el 5 % de los casos (2). Se presenta el caso de una paciente femenino de 46 años de edad, a quien se le detecta accidentalmente aneurisma de arteria esplénica por AngioTAC de abdomen debido a patología uterina y quien fue tratada exitosamente mediante exclusión percutánea CORRESPONDENCIA Dr. William R. Torres Mogollón ASCARDIO-Carrera 17 con Prolongación Calle 12. Barrio La Feria. Barquisimeto, Lara- RB de Venezuela.

Tel: +58-251-252.09.83 E-mail: wramon162@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No hay conflictos de interés declarado.

Recibido: septiembre 12, 2011 Aceptado: diciembre 25, 2011 Avances Cardiol

usándose endoprótesis cubierta tipo Viabahn, resultado consistente mantenido en AngioTAC control de un mes.

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenino de 40 años, asintomática cardiovascular, a quien se le detecta aneurisma sacular de arteria esplénica (18,5 x 17 mm) de manera accidental al realizársele Angio TAC de abdomen por patología uterina (Figuras 1A y 1B).

Se procede al tratamiento endovascular con carácter programado. Bajo anestesia local y sedación, mediante punción percutánea femoral bilateral, se canaliza tronco celíaco con catéter visceral 6F y se realiza vía AFD arteriografía selectiva de tronco celiaco y de arteria esplénica. Se constata aneurisma sacular en tercio inicial-medio de arteria esplénica (Figura 2A), único, de 18,5x17 mm de diámetros por Angio TAC y diámetro de referencia del vaso de 4,9 mm tanto proximal como distal al aneurisma, motivos por los cuales se decide su tratamiento endovascular mediante el uso de endoprótesis cubierta autoexpandible (Viabahn).

Colocadas 5 000 U de heparina IV y a continuación a través de segundo catéter visceral 6F vía AFI se pasa guía hidrofílica Terumo de recambio 0,035 69

ANEURISMA DE ARTERIA ESPLÉNICA

Figura 1. Aneurisma de Arteria Esplénica por AngioTAC. Panel A: Reconstrucción 3D en volumen rendering, observando una imagen sacular en el segmento medio de la arteria esplénica correspondiente con dilatación aneurismática. Panel B: Reconstrucción 3D con inversión de gris similar a la angiografía, en una vista superior identificando una dilatación sacular en el segmento medio de la arteria esplénica.

pulgadas y se coloca a nivel de porción distal de arteria esplénica y a través de la misma se pasa catéter hidrofílico 5F vertebral de Terumo (Figura 2B) y se localiza a nivel de bazo. Se pasa guía superstiff Amplatz 0,035” de recambio distal en arteria esplénica, y a continuación se coloca, sin camisa guía, stent cubierto Viabahn 6 x 100 mm de manera exitosa a nivel de sitio del aneurisma, sin posdilatación del stent y se realiza exclusión total del aneurisma (Figuras 2C) con resultado final excelente (Exclusión total sin fugas del aneurisma).

Evolución posintervención satisfactoria.

Se le realiza Angio TAC de control al mes del posprocedimiento endovascular observándose adecuada posición del dispositivo, trombosis del aneurisma, exclusión total y sin fugas (Figura 3).

Figura 2. Panel A: Aneurisma de Arteria Esplénica. Panel B: catéter vertebral hidrofílico 5F enclavado en bazo. Panel C: Exclusión total de Aneurisma de Arteria Esplénica.

70

Figura 3. AngioTAC al mes posintervención. Panel A: reconstrucción 3D en volumen rendering identificando endoprotesis telescopados en el segmento medio de la arteria esplénica. Panel B: reconstrucción curva coronal identificando stent bien expandido permeable sin identificar dilatación sacular; además, se observa la adecuada captación del contraste en el bazo.

DISCUSIÓN

Los AAE están presentes en el 1 % de las angiografías. Generalmente son saculares y afectan a las bifurcaciones, siendo múltiples en el 20 % de los pacientes. En nuestro caso se decidió tratamiento endovascular debido a que el AAE se localizaba en tercio inicial-medio de arteria esplénica, era único y de fácil acceso endovascular y muy cercano a 2 cm de diámetro por angiotomografia multicorte (18,5 x 17 mm). Tienen predilección por el sexo femenino (4:1) entre la sexta y séptima décadas de la vida (1,2). Aunque se desconoce con exactitud su etiología, su desarrollo se atribuye a cambios degenerativos de la pared arterial que son favorecidos por varios fenómenos. Entre ellos, destacan la aterosclerosis, la fibrodisplasia, la hipertensión portal con esplenomegalia y la gestación (por aumento de la circulación esplénica), así como los procesos inflamatorios adyacentes a la arteria esplénica, particularmente la pancreatitis crónica. El diagnóstico de los AAE asintomáticos es, por lo general, como hallazgo casual durante la realización de pruebas de imagen. Su rotura ocasiona dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, y en el 25 % de los casos es contenida en el retroperitoneo durante varias horas, hasta producirse finalmente inestabilidad hemodinámica (1,2). El tratamiento habitual de los AAE rotos es la reparación quirúrgica

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

TORRES W, ET AL

urgente con control de la hemorragia mediante ligadura de la arteria esplénica, asociándose casi siempre esplenectomía. La mortalidad operatoria media se sitúa en el 40 %, si bien puede alcanzar el 75 % en gestantes y el 50 % en pacientes cirróticos tras trasplante hepático (3). Si la rotura es contenida y la situación hemodinámica del paciente lo permite, es posible en ocasiones realizar un tratamiento endovascular con menor morbimortalidad. Cada vez son más los casos publicados a este respecto en la literatura (4,5). Las indicaciones para el tratamiento de los AAE asintomáticos son un tamaño mayor de 2 cm, o bien cualquier tamaño en gestantes y mujeres en edad fértil, en pacientes con hipertensión portal que van a recibir trasplante hepático, y en pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina (2,3). El manejo clásico consiste en la ligadura-exclusión del aneurisma, con o sin aneurismectomía, siendo excepcional la restauración de la continuidad arterial. Cuando los aneurismas afectan al hilio, actualmente se intenta evitar la esplenectomía para no inmunocomprometer al paciente. También se han descrito técnicas laparoscópicas para la exclusión de AAE, si bien es necesario que la lesión no afecte al hilio esplénico (6). El manejo endovascular representa una alternativa al tratamiento clásico.

Sus complicaciones consisten fundamentalmente en infartos esplénicos, abscesificación de la zona de necrosis y la posibilidad de recanalización del saco aneurismático posterior al procedimiento, siendo preciso un control clínico-radiológico periódico. Constituye, sin embargo, un tratamiento mínimamente invasivo, con una elevada tasa de éxito técnico (de hasta el 92 % en algunas series) (5) y que permite la preservación de la circulación esplénica, evitando la esplenectomía y la consiguiente inmunosupresión. Por estas razones son muchos los autores que recomiendan el manejo endovascular como primera opción de tratamiento si es técnicamente posible (4,5). Entre las diferentes técnicas endovasculares, la más utilizada es la embolización con coils. Otras opciones descritas en la literatura son la embolización con pegamentos (N-butil-cianoacrilato), inyección

Avances Cardiol

percutánea de trombina y exclusión mediante endoprótesis cubiertas (Montables en catéter balón y autoexpandibles). La técnica utilizada en nuestro caso fue la exclusión total del aneurisma mediante el uso de endoprotesis cubierta autoexpandible tipo Viabahn (Primer caso donde se usa este tipo de dispositivo en Venezuela) por su cualidades: Gran flexibilidad, fuerza radial optima, nitinol, autoexpandible y bajo perfil, con éxito 100 % primario y que permite: 1.- Mantener permeable la arteria esplénica, evitando la embolización distal en el bazo, posibles abcesos esplénicos (como se ve con los coils) y por supuesto la esplenectomía con la posible inmunodepresión y 2.- La no recanalización tardía del aneurisma vista también con los coils. Las técnicas endovasculares, en continuo desarrollo, representan una alternativa mínimamente invasiva al tratamiento quirúrgico clásico cuando son técnicamente factibles, con una menor morbimortalidad.

REFERENCIAS 1. Stanley JC, Wakefield TW, Graham LM, Whitehouse WM Jr, Zelenock GB, Lindenauer SM. Clinical importance and management of splanchnic artery aneurysms. J Vasc Surg. 1986;3:836-840.

2. Abbas MA, Stone WM, Fowl RJ, Gloviczki P, Oldenburg WA, Pairolero PC, et al. Splenic artery aneurysms: Two decades experience at Mayo clinic. Ann Vasc Surg.

2002;16:442-449.

3. Holdsworth RJ, Gunn A. Ruptured splenic artery aneurysm in pregnancy. A review. Br J Obstet Gynaecol.

1992;99:595-597.

4. Hernández-Lahoz I, Vilariño-Rico J, Vidal-Insua JJ, Beraza-Milicua A, Segura-Iglesias RJ. Tratamiento endovascular urgente de aneurisma esplénico roto.

Angiología. 2005;57:353-356.

5. Gabelmann A, Görich J, Merkle EM. Endovascular treatment of visceral artery aneurysms. J Endovasc Ther.

2002;9:38-47.

6. Matsumoto K, Ohgami M, Shirasugi N, Nohga K, Kitajima M. A first case report of the successful laparoscopic repair of a splenic artery aneurysm. Surgery. 1997;121:462-464.

71

BENEFICIO DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2012;32(1):72-74

Casos clínicos que reflejan el beneficio de la rehabilitación cardíaca Clinical cases that reflect the benefit of cardiac rehabilitation Dra. Norka Antepara Amador1 MTSVC, Sabel Martínez2 Cardiólogo. Especialista II, adjunta al servicio de cardiología y Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas. Profesora del posgrado de cardiología. UCV. Escuela Luis Razetti. Caracas-RB de Venezuela. 2Cardiólogo Especialista I, adjunta al servicio de cardiología y Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas. Caracas-RB de Venezuela.

1

INTRODUCCIÓN

Son ampliamente conocidos los beneficios que producen los diferentes componentes de la rehabilitación cardíaca (RC) en los pacientes portadores de cardiopatía isquémica y de otras patologías cardiovasculares.

En los siguientes casos clínicos se mostrarán los cambios observados tanto en la clínica de los pacientes como en la capacidad funcional en los estudios de ECG de esfuerzo y ecocardiografía CORRESPONDENCIA Dra. Norka Antepara Amador Servicio de Cardiología, Unidad de Rehabilitación Cardíaca y Sección de Electrocardiografía de Esfuerzo del Hospital Universitario de Caracas, Caracas-RB de Venezuela.

Tel: +58-414-327.86.75 E-mail: norka.antepara@gmail.com

evaluados antes y después del programa ambulatorio de RC, llevada a cabo en el Hospital Universitario de Caracas.

CASO CLÍNICO 1

Paciente masculino de 30 años de edad, de profesión abogado, asintomático cardiovascular hasta mayo de 2011 cuando presenta malestar general y síntomas gripales por lo que acude a facultativo de su localidad y se diagnostica rinofaringitis aguda. Se le indicó tratamiento a base de antibiótico: azitromicina 500 mg OD por 3 días y tratamiento sintomático.

Recibido en: enero 14, 2012 Aceptado en: enero 24, 2012

Posteriormente el paciente refirió dolor precordial opresivo desencadenado por las actividades habituales acompañado de disnea evolutiva de grandes a medianos esfuerzos. Acudió a este centro asistencial el 05/06/11 donde se realizaron ECG y enzimas miocárdicas las cuales resultaron alteradas por lo cual se decidió su hospitalización con diagnósticos de: Miocarditis aguda de probable etiología viral, dislipidemia tipo IV y obesidad grado II. Durante su hospitalización mejoró la sintomatología y el estudio inmunológico en suero evidenció positividad para virus de Epstein Barr (VCA-IgG) (IFI). Es egresado y referido al programa ambulatorio de RC.

72

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Dra. Norka Antepara Amador trabaja como Investigadora Clínica para laboratorio Sanofi-Aventis, Pfizer de Venezuela, AstraZeneca y Novartis. Es conferencista de Sanofi-Aventis, Pfizer, AstraZeneca, Novartis, Servier,Glaxo Smith Kline.

Pertenece a los Advisory Board de Novartis y AstraZeneca.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

ANTEPARA N, ET AL

Durante su hospitalización se realizó ecocardiograma el cual reportó: hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, no dilatado, hipocinesia difusa severa a predominio apical, posterior e inferior. Fracción de eyección: 30 %.

Función diastólica: patrón pseudonormal, aurícula izquierda: dilatada moderada, ventrículo derecho y aurícula derecha sin dilatación. Válvula mitral: estructuralmente normal con insuficiencia leve.

Válvula aórtica y aorta: estructural y funcionalmente normales. Válvula tricúspide: normal, válvula pulmonar y pericardio normales. Antes del inicio del programa y debido a síntomas de IC no se realizó electrocardiograma (prueba) de esfuerzo y se hizo el cálculo del nivel de entrenamiento mediante test de caminata de seis (6) minutos y la distancia recorrida fue de 360 metros (Figura 1).

El paciente mostró evolución favorable y a su egreso de RC se le realizó ECG de esfuerzo protocolo de Bruce en el cual hizo 10 minutos de ejercicio totalizando 10.7 METs al 91 % de su frecuencia cardíaca máxima (FCM), Clase funcional 1 (NYHA) y el resultado fue negativo para isquemia miocárdica, normal.

El estudio de Holter 24 horas pos-RC reportó: • Ritmo sinusal.

• Arritmia supraventricular: complejos prematuros supraventriculares aislados (45 en 24 horas, densidad 0.0 %).

• Arritmia ventricular: complejos prematuros ventriculares aislados de una sola morfología (12 en 24 horas, densidad 0,0 %).

Además se realizó nuevo ecocardiograma el cual reportó: • Ventrículo izquierdo: grosor de paredes y cavidad normal. Contractilidad segmentaria normal. Función sistólica global normal con fracción de eyección: 55 %. Función diastólica normal. Aurícula izquierda, ventrículo derecho y aurícula derecha: normales. Válvulas mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar normales. Aorta y pericardio normales.

CASO CLÍNICO 2

Figura 1. Caso clínico UNO: Test de caminata de 6 minutos antes y después del programa.

El programa de RC se cumplió durante seis semanas, tres sesiones semanales (lunes, miércoles y viernes). Las sesiones de entrenamiento físico consistieron en actividad aeróbica en banda sinfín o bicicleta ergométrica y ejercicios de resistencia para miembros superiores e inferiores. Durante las sesiones se monitorizó presión arterial y frecuencia cardíaca. Además recibió la intervención de los otros componentes del programa: evaluación nutricional, orientación y evaluación de actividades de la vida diaria y actividad laboral, control de stress y evaluaciones médicas seriadas.

Avances Cardiol

Paciente masculino de 50 años de edad, portador de hipertensión arterial estadio 2 de 25 años de evolución, cardiopatía isquémica: SCACEST IM de cara dorsal con extensión a ventrículo derecho (Julio 2010), tabaquismo y obesidad.

Durante su hospitalización se realizó ecocardiograma que mostró: Ventrículo izquierdo dilatado leve, con función sistólica global deprimida leve y fracción de eyección 40 % 50 %, acinesia inferior y posterior, hipocinesia anterolateral, función diastólica normal, aurícula izquierda dilatada leve, aurícula derecha y ventrículo derecho normales, válvula mitral normal, válvula aórtica trivalva normal, válvula tricuspídea y pulmonar normal y pericardio normal.

Se realizó estudio hemodinámico el cual 73

BENEFICIO DE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA

concluyó en enfermedad arterial obstructiva significativa de 3 vasos y se realizó revascularización quirúrgica colocando puente de arteria mamaria interna a marginal obtusa 1 y secuencial a marginal obtusa 2 y puente de mamaria interna derecha a arteria descendente anterior.

el 74 % de su FCM en 9 minutos de ejercicio representando 10 METs (Figura 2).

En la evaluación inicial el paciente refirió disnea a grandes esfuerzos y su examen físico mostró obesidad grado I, normotenso y condiciones generales estables.

En el ECG de esfuerzo previo a RC el paciente alcanzó el 63 % de la frecuencia cardíaca máxima, en 5 minutos que representó 6,6 METs; Clase funcional II (NYHA) y Astrand baja. El resultado fue no concluyente para isquemia miocárdica por no alcanzar frecuencia cardíaca submáxima.

Ingresó al programa ambulatorio de RC en enero de 2011 y permaneció durante 3 meses asistiendo tres veces por semana, con una duración de 60 min de actividad física distribuida en 20 min de calistenia, 20 min de actividad en ergómetros (bicicleta o banda sinfín) y 20 min de caminata libre en cada sesión. La intensidad del ejercicio físico fue controlada por el propio paciente mediante la escala modificada de Börg (de 0 a 10); se adiestró para no superar nunca su valor medio de frecuencia cardíaca durante la realización del ejercicio físico.

Además se impartió programa psicológico con técnicas de relajación, modificación de conducta y terapia de grupo; programas educativos sobre modificación de estilo de vida, control de factores de riesgo cardiovascular y consejo socio laboral.

Posteriormente, al finalizar el programa se realizó un ECG de esfuerzo y el paciente alcanzó

74

Figura 2. Caso clínico DOS: Mets obtenidos en la prueba de esfuerzo antes y al final del programa.

El resultado fue no concluyente para isquemia miocárdica por no alcanzar FCSM, capacidad funcional I por NYHA y normal por Astrand.

Se indicó la reincorporación laboral y ajuste de sus actividades recreacionales para mantener su calidad de vida.

CONCLUSIÓN

Los casos presentados mostraron los efectos beneficiosos de la RC con desaparición de los síntomas cardiovasculares de los pacientes, así como la mejoría de los parámetros de los estudios paraclínicos principalmente el ecocardiograma y el ECG de esfuerzo.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

RODRÍGUEZ C, ET AL

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2012;32(1):75-77

Fístula coronaria Coronary fistula Drs. Carlos Rodríguez Artuza1 MTSVC, José Rivera2 MASVC, Kelly González3, Pablo Díaz3 MASVC, Douglas Inciarte3 MASVC, Rosy Vera3, Mayela Labarca3, Lorena Gutiérrez3, Yamin Díaz3, Jose Chacón3, Freddy Madueño3 Cardiólogo-Electrofisiólogo, Jefe de Electrofisiología del Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad del Zulia. Maracaibo-RB de Venezuela. 2Jefe de Cirugía del Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad del Zulia. Maracaibo-RB de Venezuela.

3 Miembros del Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad del Zulia. Maracaibo-RB de Venezuela.

1

La incidencia angiográfica de fístulas coronarias es de 0,2 % a 0,4 %, aunque su incidencia en la población general es estimada aproximadamente en 0,002 % (1). Se caracterizan básicamente por una alteración a nivel de la circulación coronaria, existiendo comunicación anormal entre una o más arterias coronarias y el lumen de alguna de las cuatro cavidades cardíacas, el seno coronario, la vena cava superior, la arteria pulmonar o las venas pulmonares (2). Clínicamente pueden cursar desde asintomáticas hasta presentarse como angina, infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca, endocarditis infecciosa, arritmias cardíacas, ruptura de aneurisma coronaria y muerte súbita (1-2).

Presentamos el caso de una paciente femenina de 48 años de edad quien ingresa al servicio de emergencia debido a presentar durante una caminata CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Rodríguez A. Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Av. Universidad con Prolongación de la Calle Cecilio Acosta. Maracaibo, Estado Zulia. RB de Venezuela.

Tel / Fax: +58-261-752.11.95 +58-414-613.77.68.

E-mail: crartuza@hotmail.com.

Recibido en: octubre 26, 2011 Aceptado en: enero 10, 2012 Avances Cardiol

dolor precordial opresivo seguido de síncope de inicio súbito sin pródromos. Al interrogatorio refiere palpitaciones y mareos frecuentes, en el examen físico no se encuentran elementos de relevancia. El ECG de superficie evidencia ritmo sinusal, bloqueo AV de primer grado, eje eléctrico aproximado -15 grados y extrasístoles ventriculares (Figura 1), la paciente es ingresada por tener 2 puntos de la escala de riesgo de síncope en sala de urgencia del estudio OESIL, alteración en el ECG y ausencia de pródromos. (*Alteraciones en el ECG, *ausencia de pródromos, antecedente de enfermedad cardiovascular y mayor de 65 años) (3). Decidimos realizar estudio electrofisiológico invasivo y coronariografía en un solo procedimiento, durante la estimulación auricular progresiva sobre un ciclo básico de 660ms (91ppm) presenta Wenckebach nodal típico en el AH y dolor precordial (Figura 2).

No desencadenamos taquicardias ventriculares.

En la coronariografía se observa fístula coronaria drenando desde la coronaria derecha hacia el ventrículo derecho (Figuras 3A y 3B).

La paciente actualmente evoluciona asintomática luego de realizar implante de marcapaso definitivo DDDR y tratamiento clínico con atenolol 50 mg diario y clopidogrel 75 mg diario.

75

FÍSTULA CORONARIA

Figura 1. Ritmo sinusal, BAV de 1er grado, eje eléctrico a -15°, Extrasístoles ventriculares aisladas.

Figura 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach sobre un ciclo básico de estimulación auricular de 660ms.

76

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

RODRÍGUEZ C, ET AL

Figura 3. Panel A: Coronariografía en proyección antero-posterior donde se observa fístula coronaria (flecha) y catéter tetrapolar en ápex del ventrículo derecho. Panel B: Coronariografía en proyección oblicua anterior izquierda, observándose fístula coronaria (flecha) recibiendo nutrición de coronaria derecha y el catéter tetrapolar en ápex del ventrículo derecho.

REFERENCIAS 1. Vega-López CA, Vera-Urquiza R, Amador-Mena JE, Alfaro-Rodríguez HJ, Catalán-Rodríguez DE. Fístulas coronarias múltiples como causa de cardiopatía isquémica.

Presentación de un caso clínico. Rev Mex Cardiol. 2010; 21:144-147.

2. Chiu CZ, Shyu KG, Cheng JJ, Lin SC, Lee SH, Hung HF, et al. Angiographic and clinical manifestations of

Avances Cardiol

coronary fistulas in Chinese people: 15-year experience.

Circ J. 2008;72:1242-1248.

3. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M, et al. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: The OESIL risk score. Eur Heart J. 2003;24:811-819.

77

ANEURISMA CORONARIO GIGANTE

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2012;32(1):78-82

Aneurisma coronario gigante en un lactante, secundario a enfermedad de Kawasaki A large coronary aneurysm secondary to Kawasaki disease in a lactating patient Dr. Liankys E. López D1 Médico Cardiólogo. Sección de ecocardiografía Infantil y Congénita, Servicio de Cardiología infantil CCR Ascardio.

Barquisimeto-RB de Venezuela.

1

RESUMEN La enfermedad de Kawasaki también llamada “Síndrome Mucocutáneo Ganglionar” descrita por primera vez en Japón por el Dr. Tomisaku Kawasaki en el año 1967, se la conoce como una forma de vasculitis multisistémica febril aguda de pequeños y medianos vasos que afecta principalmente las arterias coronarias ocasionando formación de aneurismas y cardiopatía isquémica, pudiendo provocar muerte prematura. Las complicaciones cardíacas se presentan en 15 % a 25 % de los casos en las formas clásicas.

La entidad hoy en día es conocida en casi todos los países a nivel mundial y su incidencia anual oscila entre 3 y 3,7/100 000 habitantes, aunque no se conoce a ciencia cierta su origen etiológico.

Sin embargo, diversos aspectos clínicos y epidemiológicos sugieren una etiología infecciosa.

CORRESPONDENCIA Dra. Liankys E. López D. Servicio de Cardiología Infantil y Cardiopatías Congénitas del Adulto Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, Prolongación carrera 17 con calle 13 Barrio La Feria.

Barquisimeto Edo Lara CP 3001.

Tel: +58-251-252.35.74 E-mail: liankys@hotmail.com

Al ser una enfermedad autolimitada, acompañada de fiebre, exantema, enantema y adenopatía, sugiere una causa infecciosa.

En esta ocasión presentamos las imágenes ecocardiográficas de un paciente preescolar masculino de 2 años y 5 meses con cuadro de clínico sugestivo de “Kawasaki atípico o incompleto” por lo que el suministro de inmunoblobulinas fue tardío.

En este enfermo se observó ectasia coronaria y el desarrollo de aneurisma coronario.

Palabras clave: Enfermedad de Kawasaki, Síndrome Mucocutáneo Ganglionar infantil, Ectasia coronaria, Aneurisma coronario.

SUMMARY Kawasaki disease, also called “mucocutaneous lymph node syndrome” was first described in Japan

by Tomisaku Kawasaki in 1967. It is known as a form of acute febrile multisystem vasculitis of small and medium vessels that primarily affects the coronary arteries leading to aneurysm formation and ischemic heart disease and can cause premature death. Cardiac complications occur in 15 % to 25 % of cases.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Conflicto de interés no declarado por el autor

The entity is now known in almost all countries 3.7/100 000 people, although the etiology is not known for certain. However, several clinical and epidemiological data suggest an infectious

78

Recibido en: enero 10, 2012 Aceptado en: enero 25, 2012

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

LÓPEZ L

etiology. A self-limiting illness, with fever, rash, and lymphadenopathy suggests an infectious cause.

In this case we present the echocardiographic images of a preschool male patient aged 2 years and 5 months with clinical features suggestive of “atypical or incomplete Kawasaki” since the inmunoglobulin response was delayed. In this patient coronary ectasia was observed along with the development of a coronary aneurysm.

Key words: Kawasaki disease, mucocutaneous lymph node syndrome in a child, coronary ectasia, coronary aneurysm.

PRESENTACIÓN DEL CASO Se presentan las imágenes ecocardiográficas de un paciente preescolar masculino de 2 años y 5 meses quien ingresa a hospitalización pediátrica en 2 ocasiones. En la primera oportunidad presenta cuadro febril de aproximadamente 10 días de duración, inflamación de mucosa oral y faríngea con hipertrofia amigdalar sin exudado, adenopatías cervicales y leucocitosis discreta a predominio de neutrofilos por lo que se interpreta como un cuadro de faringoamigdalitis y recibió terapia antibiótica endovenosa, la fiebre aparentemente cedió al 3er día de tratamiento por lo que el paciente fue egresado con prescripción médico ambulatorio. Pero 2 días después reaparece los ganchos febriles y al 16vo día de la enfermedad se le asocia exantema en área genital por lo que se le reingresa esta vez con diagnóstico presuntivo de EK incompleta o atípico y es referido a nuestro centro para evaluación ecocardiográfica al 18vo día de su enfermedad tras haber recibido tratamiento endovenoso con inmunoglobulinas aun presentando fiebre.

En este paciente en particular durante su hospitalización no se acusaron signos o síntomas de daño en el sistema cardiovascular como se ha descrito: Dolor torácico, presencia de soplos, ritmo de galope, ruidos cardíacos hipofonéticos.

El electrocardiograma carecía de cambios significativos (prolongación de los intervalos PR y QT, onda Q anormal, bajo voltaje, cambios en ST, T o la presencia de arritmias) y mostró una radiología de tórax dentro de límites normales.

Avances Cardiol

Se le realizó estudio ecocardiográfico donde no se evidenció alteraciones de la motilidad segmentarias de las cavidades ventriculares, las funciones sistólicas y diastólicas biventriculares se consideraron normales. El miocardio y el pericardio presentaron un aspecto y grosor normal y no se evidenció presencia de derrames.

Una toma paraesternal alta a nivel de grandes vasos hizo posible visualizar los ostium coronarios (Figura 1).

Figura 1. Toma Ecocardiográfica plano paraesternal eje corto a nivel de grandes vasos, se observa la emergencia de ambos ostium coronario, desde la Aorta (Ao). Arteria Coronaria Derecha (ACD) muestra dilatación evidente desde su origen (Diámetro 4,8 mm), el ostium izquierdo luce aparentemente normal (ACI). TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho.

En este primer plano se evidencia una dilatación importante de la arteria coronaria derecha con un diámetro mayor a 4 mm lo supera en más de 2 desviaciones estándar el diámetro que este vaso debería tener para la superficie corporal de este paciente. Por su tamaño podría considerarse aneurismática sin embargo la dilatación parece ser homogénea sin saculaciones ni presencia de trombos en su interior en todo su trayecto visible tal como se puede visualizar en la Figura 2, que resulto de un plano apical 5 cámaras ligeramente modificado 79

ANEURISMA CORONARIO GIGANTE

la mensuración de su diámetro permite la evaluación posterior. En este paciente al evaluar la arteria coronaria izquierda (ACI) se observa que aunque el ostium coronario parece estar de buen tamaño el tronco de la coronaria izquierda se ha dilatado de manera considerable hasta formar una bolsa aneurismática con medidas de 7,1x15,6 mm lo cual lo clasifica como aneurisma gigante, en su interior no se logra evidenciar presencia de trombos (Figura 3).

Esta lesión le confiere un alto riesgo cardiovascular al paciente, por lo que se le debe realizar seguimiento clínico y ecocardiográfico se manera más cercana.

Figura 2. Toma apical 5 cámaras en condiciones normales es difícil distinguir la emergencia de las arterias coronarias, sin embargo, en este caso fue posible visualizar la emergencia y una porción Considerable del trayecto de la coronaria derecha (ACD) en su paso por el surco auriculoventricular. Ao: aorta; VI: ventrículo izquierdo.

donde se observa el trayecto de la arteria coronaria derecha en el surco auriculoventricular derecho.

Es de hace notar que en condiciones normales es muy difícil visualizar este vaso en esta toma.

En el estudio ecocardiográfico ambas arterias coronarias (AC) deben ser evaluadas y seguidas hasta donde sea posible la visualización ecocardiográfica,

En este paciente se cumplió una segunda dosis de inmunoglobulina y en la actualidad se encuentra en terapia anticoagulatoria con Warfarina con control de INR de manera regular, hasta la actualidad se ha mantenido asintomático cardiovascular sin variación de su clase funcional.

En sus evaluaciones ecocardiográficas de control al mes y 8 semanas no se evidenciaron cambios con respectos a los hallazgos iniciales. Este paciente tiene indicación en vista de sus lesiones coronarias actuales y en pro de determinar otras lesiones en estos vasos no visualizable por ecocardiografía, de realizar un estudio más profundo de la anatomía coronaria mismo que pudiera llevarse a cabo a través de coronariografía o angiorresonancia magnética con contraste, esta última al igual de que la angiotomografía tiene sus limitaciones

Figura 3. Panel A: Plano paresesternal eje corto a nivel de los grandes vasos, donde se puede observar el tronco coronario Izquierdo (ACI) superpuesto al tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD). El tronco coronario muestra dilatación sacular gigante sin trombo en su interior.

Panel B: acercamiento de ACI donde se observa y se mide la formación aneurismática. Ao: aorta.

80

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

LÓPEZ L

técnica a esta edad, en vista de que la evaluación coronaria es más difícil de realizar con frecuencias cardíacas superiores a los 70 lpm. En este caso en particular consideramos a la coronariografía como la técnica más completa para obtener imágenes de los aneurismas distantes y de las estenosis a diferentes niveles.

COMENTARIO Y DISCUSIÓN

La enfermedad de Kawasaki es una afección inflamatoria vascular aguda sistémica autolimitada de etiología aun no conocida, constituye una de las principales causas de cardiópata adquirida en niños en los países en vías de desarrollo como el nuestro (1). Sin tratamiento, hasta un 25 % de los niños enfermos con esta entidad pueden desarrollar ectasias o aneurismas coronarios, con riesgo de infarto agudo de miocarditis y muerte súbita (2).

Además de en la actualidad se está considerando de manera seria como un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis (3-5).

La necesidad urgente de diagnosticar tempranamente la EK ha llevados actualmente a que pediatras y cardiólogos infantiles piensen cada vez más en esta posibilidad, sobre todo en niños pequeños con cuadros febriles de más de 8 días de duración, aun cuando el resto de los signos y síntomas de la enfermedad no hayan aparecido, pudiéndose definir hoy un número importante de casos de la patología que no reúne las características clásicas y por lo que se le ha dado el nombre de “Kawasaki Atípico”. Los portadores de esta forma clínica pueden presentar hasta un 40 % de alteraciones coronaria. En ellos son más frecuentes los aneurismas y se describen dilataciones coronarias gigantes más que en cualquier otro grupo (6-8).

En la enfermedad de Kawasaki, el estudio ecocardiográfico Doppler color constituye el instrumento diagnóstico de elección para determinar la función ventricular, la anatomía coronaria proximal y el derrame pericárdico. Pero es importante recalcar que la ausencia hallazgos sugestivos con este método no descarta a la enfermedad. En la evaluación ecocardiográfica de un paciente en edad pediátrica con sospecha Avances Cardiol

diagnóstica de EK es importante destacar que el estudio debe ser realizado por personal con experiencia en la peritaje ecocardiográfico infantil.

Por otro lado, se debe recordar realizar una adecuada elección del traductor a utilizar el cual puede ir desde el 12Mhz para recién nacidos y lactante pequeño y de 8 a 5Mhz en niños mayores, pues de no contar con la adecuada sonda puede ser un trabajo difícil definir lesiones en arterias tan pequeñas como las coronarias.

La ecocardiografía bidimensional permite demostrar anormalidades de las AC en el 20 %-40 % de los pacientes que no son tratados dentro de los 10 días del comienzo de la fiebre. El riesgo de presentar aneurismas de las AC es mayor en los varones y en los lactantes, en los pacientes cuya fiebre persiste por más de 10 días, en los niños con recuentos basales de neutrófilos y cayado más altos o concentraciones de hemoglobina más bajas (<10 g/dL) en el momento de la presentación y los niños con fiebre persistente después de la administración de inmunoglobulina endovenosa (1-3,5,9,10).

La ecocardiografía ha mostrado aneurismas de las AC a los pocos días del comienzo de la enfermedad, pero es más habitual que aparezcan de una a 4 semanas después del comienzo del cuadro; su aparición después de las 6 semanas es infrecuente, por lo que se recomienda realizar estudios de seguimiento en el período agudo, a los 15 a 30 días del egreso, de 6 a 8 semanas y posteriormente según los hallazgos encontrados (1-3,5,9,10).

Por consenso se define arteria coronaria normal como aquella con una la medida entre los percentiles 10 y 90 en un niño sano con similar superficie corporal. La ectasia coronaria se establece cuando una o ambas AC presentan dilatación regular con medidas mayores al percentil 90 y hasta un máximo de 4 mm. Aneurisma coronario se define como una medida entre 4 a 8 mm de diámetro, y aneurisma gigante si mide más de 8 mm de diámetro (11) .

La ecocardiografía bidimensional en proyección eje corto paraesternal a nivel de los grandes vasos es la toma más útil para evaluar las AC, permite visualizar su emergencia desde los senos de valsalva 81

ANEURISMA CORONARIO GIGANTE

aórticos. En pacientes normales en este eje es posible visualizar ambos ostium coronarios, el tronco coronario izquierdo y con cierta dificultad su bifurcación en arteria descendente anterior y circunfleja, así como, una pequeña porción trayecto anterior de la coronaria derecha. Cuando existe ectasia coronaria la visualización de las AC se realiza con mayor facilidad. Debe realizarse la identificación de todos los segmentos coronarios posibles y realizar la medición de la luz interna vascular, ya que esto permitirá establecer comparaciones objetivas en los seguimientos ecocardiográficos subsiguientes, así como determinar la presencia de trombos intracoronarios, presencia de doble luz coronaria, hematomas por ruptura e incluso hemopericardio con o sin colapso cavitario.

En la literatura se ha descrito regresión a largo plazo de las ectasias y aneurismas coronarios hasta en un 50 % de los casos, un 25 %-35 % puede experimentar reducción de tamaño de las lesiones, pudiendo llegar a presentar irregularidades coronarias y existe un 10 %-15 % de riesgo de desarrollar estenosis coronaria segmentaria posterior. En estudios de seguimiento a largo plazo, se estima que 40 % de los pacientes con aneurismas coronarios persistentes y estenosis coronaria desarrollan infarto de miocardio. La forma más severa de afectación coronaria es el desarrollo de aneurismas gigantes mayor a 8 mm.

Estos aneurismas tienen menos probabilidad de retroceder y son frecuentes las complicaciones (trombosis, ruptura, estenosis) (12-15).

REFERENCIAS 1. Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki syndrome. Pediatr Clin North Am. 1999;46:313-329.

2. Kato H, Sugimura T, Akagi T, Sato N, Hashino K, Maeno Y, et al. Long-term consequences of Kawasaki disease. A 10- to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation.

1996;94:1379-1385.

3. Noto N, Okada T, Yamasuge M, Taniguchi K, Karasawa K, Ayusawa M, et al. Noninvasive assessment of the early progression of atherosclerosis in adolescents with Kawasaki disease and coronary artery lesions. Pediatrics.

2001;107:1095-1099.

82

4. Takahashi K, Oharaseki T, Naoe S. Pathological study of postcoronary arteritis in adolescents and young adults: with reference to the relationship between sequelae of Kawasaki disease and atherosclerosis. Pediatr Cardiol.

2001;22:138-142.

5. Stockheim JA, Innocentini N, Shulman ST. Kawasaki disease in older children and adolescents. J Pediatr.

2000;137:250-252.

6. Curtis N. Kawasaki disease. BMJ. 1997;315:322-323.

7. arone SR, Pontrelli LR, Krilov LR. The differentiation of classic Kawasaki disease, atypical Kawasaki disease, and acute adenoviral infection: Use of clinical features and a rapid direct fluorescent antigen test. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:453-456.

8. Barone SR, Pontrelli LR, Krilov LR. The differentiation of classic Kawasaki disease, atypical Kawasaki disease, and acute adenoviral infection: Use of clinical features and a rapid direct fluorescent antigen test. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154: 453-456.

9. Dajani AS, Taubert KA, Takahashi M, Bierman FZ, Freed MD, Ferrieri P, et al. Guidelines for long-term management of patients with Kawasaki disease. Report from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation.

1994;89:916-922.

10. McCrindel BW, Shulman ST, Burns JC, Kato H, Gersony WM, Newburger JW. Summary and abstracts of the Sixth International Kawasaki Disease Symposium. Pediatr Res. 2000;47:544-570.

11. Zorzi A, Colan SD, Gauvreau K, Baker AL, Sundel RP, Newburger JW. Coronary artery dimensions may be misclassified as normal in Kawasaki disease. J Pediatr.

1998;133:254-258.

12. Nakamura Y, Yashiro M, Oki I, Tanihara S, Ojima T, Yanagawa H. Giant coronary aneurysms due to Kawasaki disease: A case-control study. Pediatr Int. 2002;44:254258.

13. Burns JC, Capparelli EV, Brown JA, Newburger JW, Glode MP. Intravenous gamma-globulin treatment and retreatment in Kawasaki disease. US/Canadian Kawasaki Syndrome Study Group. Pediatr Infect Dis J. 1998;17:1144-1148.

14. Nakamura Y, Yanagawa H, Harada K, Kato H, Kawasaki T. Mortality among persons with a history of Kawasaki disease in Japan: The fifth look. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:162-165.

15. Hirata S, Nakamura Y, Matsumoto K, Yanagawa H. Longterm consequences of Kawasaki disease among first-year junior high school students. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156:77-80.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

MARQUES J, ET AL

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(1):83-87

Las relaciones internacionales de la Sociedad Venezolana de Cardiología The international relations of the Venezuelan Cardiology Society Drs. Juan Marques1 MASVC, FACC, FESC, Ivan Mendoza1 MTSVC, FACC, FESC, Bartolomé Finizola2 MTSVC, FACC, FESC Sección de Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, UCV. Caracas-RB de Venezuela. 2ASCARDIO, Barquisimeto, Lara- RB de Venezuela. Secretaria de relaciones internacionales de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

1

En el año 2007 el Dr. Bartolomé Finizola al iniciar su gestión en la Presidencia de la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC), incluyó dentro de sus planes de trabajo el fortalecimiento de las relaciones internacionales de la SVC, planteándolo no como una actividad a corto plazo, sino como una línea de trabajo dentro de un plan estratégico, que debería ser continuado por los diferentes presidentes sucesivos.

Hasta esa fecha la sociedad había formado parte de reconocidas sociedades internacionales de cardiología como la Sociedad Suramericana (SSC, anterior USCAS) la Sociedad Interamericana CORRESPONDENCIA Dr. Juan Marques Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela Fax: +58-212-273.22.37 +58-414-130.89.41 Tel: +58-212-273.22.04 E-mail: juan.alberto.marques@gmail.com DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Dr. Juan Marques Director Médico Laboratorios Novartis Dr. Iván Mendoza no conflictos a declarar Dr. Bartolomé Finizola no conflictos a declarar Recibido en: enero 04, 2012 Aceptado en: enero 24, 2012 Avances Cardiol

(SIAC), la Fundación Interamericana del Corazón (FIC) y la Federación Mundial del Corazón (World Heart Federation). Algunos distinguidos miembros de nuestra sociedad han formado parte activa como directivos de estas instituciones. Para citar solo algunos: • Dr. Gilberto Morales Rojas, Vice-Presidente de SIAC. • Dr. Rafael J. Neri, Vice-Presidente de SIAC. • Dr. Eduardo Hirschhaut, Presidente de SIAC. • Dr. Bolívar Portillo. Presidente de USCAS. • Dr. Simón Muñoz, Vice-Presidente de SIAC. • Dr. Ivan Mendoza, Vice-Presidente de SIAC., Presidente del comité de Electrofisiología de USCAS. • Dr. Eduardo Morales, Vice-Presidente de SIAC, Presidente de SSC y Presidente de FIC. • Dr. Bartolome Finizola, Vice-Presidente de SIAC, Presidente de FIC y Presidente del Comité de Epidemiología de USCAS. La idea planteada por el Dr. Finizola consistió en que además de profundizar las relaciones inter societarias con las Sociedades y Fundaciones 83

LAS RELACIONES INTERNACIONALES

Continentales Americanas que tenían antecedentes históricos muy positivos, debíamos acentuar nuestras relaciones internacionales con dos claras visiones: Europa y Estados Unidos. Con Europa a través del acercamiento con las sociedades de los países que tienen alta representación en Venezuela por su inmigración, es decir, las sociedades española, portuguesa e italiana. Con Estados Unidos profundizando nuestra relación con el Colegio Americano de Cardiología (ACC).

Si bien anteriormente habían existido relaciones con múltiples presidentes de sociedades europeas, esto había funcionado más como relaciones personales que como relaciones institucionales. El gran reto que se nos planteaba era crear una base institucional para estas relaciones, que permitiese que aún cuando los actores iniciales no estén presentes, la relación pueda mantenerse de forma productiva. Es así como se firman convenios de colaboración con la sociedad española y la sociedad portuguesa de Cardiología.

El primer convenio internacional fue firmado con la Sociedad Portuguesa en el año 2009 (Figura 1). El Dr. Hugo Madeira presidente en ese momento de la Sociedad Portuguesa y gran promotor de las

relaciones internacionales como fuente de difusión del conocimiento y de colaboración entre los países fue un gran entusiasta de este convenio. Mediante este acuerdo ambas sociedades podrán realizar las siguientes actividades de cooperación • Intercambio de información en temas de interés.

• Estancia de profesionales de la cardiología por períodos determinados con el propósito de realizar actividades conjuntas en los campos que se establezcan.

• Realización conjunta de estudios y proyectos de investigación en temas de interés común.

• Estancias de estudiantes de posgrado por períodos determinados con el propósito de realizar actividades complementarias en su formación en los campos que se establezcan.

Hasta la fecha este convenio ha permitido la realización de tres simposios en el marco del congreso venezolano contando con la presencia de importantes representantes de la cardiología portuguesa, así como participación de nuestros representantes en el congreso portugués. El tema principal del intercambio con la Sociedad Portuguesa ha sido el estudio de las miocardiopatías.

Con la Sociedad Española de Cardiología, los Dres. Nedina Coromoto Méndez por Venezuela y el Dr. Carlos Macaya por España, firmaron el convenio de colaboración en el año 2010 (Figura 2). Este convenio con la Sociedad Española de Cardiología permite: • Membrecía de la Sociedad Española de Cardiología. Esta membrecía tiene como ventaja adicional ser reconocido como miembro de la Sociedad Europea de Cardiología. Los requisitos son: √ Ser miembro titular de la Sociedad Venezolana de Cardiología. √ Pagar la cuota anual de la Sociedad Española de Cardiología.

Figura 1. Firma del convenio entre la Sociedad Portuguesa y la Sociedad Venezolana de Cardiología. Firmado por los Dres.

Gabriel D´Empaire (Presidente electo SVC) y el Dr. Hugo Madeira (Presidente SPC).

√ Facilitación de posibles acuerdos con la agencia

84

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

MARQUES J, ET AL

Figura 2. Firma del convenio entre la Sociedad Venezolana y la Sociedad Española de Cardiología. Firmado por la Dra. Coromoto Méndez (presidenta) y el Dr. Carlos Macaya (presidente).

de investigación de la SEC.

Figura 3. Firma de la incorporación de la Sociedad Venezolana de Cardiología como miembro afiliado de la Sociedad Europea de Cardiología. Firmando el acta el Dr. Eleazar García como representante de la SVC y acompañan miembros de ambas sociedades.

√ Participación en los cursos de formación continuada de la SEC. √ Facilitación de pasantías en especialidades y subespecialidades de cardiología √ Facilitación de posibles acuerdos con la revista española de cardiología. √ Facilitación de posibles acuerdos con la fundación española del corazón y las fundaciones correspondientes. √ Acceso e intercambio de información a través de la web SEC/FE. En el año 2009, la SVC es la segunda sociedad latinoamericana reconocida como miembro afiliado de la sociedad Europea de Cardiología (Figura 3).

El hecho de ser miembro afiliado permite. √ Que los miembros de la sociedad que lo deseen, puedan pasar a ser miembros de la Sociedad Europea de Cardiología. √ Acceder a Grants y Fellowships de la sociedad europea, la cual ha desarrollado una variedad de becas para ayudar a jóvenes profesionales Avances Cardiol

de la cardiología a acceder a entrenamiento de calidad en Europa. Algunas de estas becas están directamente orientadas a médicos latinoamericanos. Algunas de la becas disponibles son:

ESC Training Grants: Diseñada para cardiólogos jóvenes < 36 años quienes desean actualizar su entrenamiento cardiológico con técnicas modernas especialmente cuando estas técnicas no están disponibles en sus países

ESC Research Grants: Diseñada para médicos en cualquier momento de su carrera, pero antes de obtener el mayor grado de su universidad o centro de investigación (ej: senior staff, consultante, entre otros) ó para investigadores básicos en el área cardiovascular.

ESC Atherothrombosis Research Grants: Para cardiólogos < 36 años que desean realizar investigación básica o clínica en el área de enfermedad aterotrombótica, en un centro de excelencia en Europa por un período máximo de un año.

85

LAS RELACIONES INTERNACIONALES

- Beneficios adicionales que pueden ser vistos en la página web de la Sociedad Europea de Cardiología http://www.escardio.org/membership/ affiliated-societies/Pages/welcome.aspx Con el Colegio Americano de Cardiología (ACC) en el año 2008, los Dres. Bartolomé Finizola, Nedina Coromoto Méndez y Gabriel D`Empaire, para ese momento Presidente, Presidenta Electa y Secretario General de la SVC respectivamente, sostuvieron una reunión en la Casa del Corazón en Washington, con directivos del ACC, con el fin de consolidar las relaciones intersocietarias, lo cual contribuyó a abrir un período de negociaciones que concluyeron en la creación del capítulo del ACC Venezuela en el marco del XLIV Congreso Venezolano de Cardiología en agosto de 2011, con la asistencia del Dr. Hector Ventura en representación del ACC y la designación del Dr. Bartolomé Finizola como Gobernador del mencionado capítulo (Figura 4).

ciation, realizadas en Orlando, se llevó a cabo la reunión conjunta, entre la SVC y el ACC. Asistieron por el ACC: Huon Gray A, Chair International Council; John Bournas, Senior Director International Affairs; Jack Lewin, Chief Executive Office y Basel Alloush, Senior specialist International Affair. Por la SVC asistieron: Bartolomé Finizola, Gobernador del Capítulo Venezolano del ACC y Gabriel D´Empaire Presidente Electo de la SVC. Se plantearon y aprobaron los siguientes puntos: 1. Pasantía del editor de Avances Cardiológicos por la Editorial del JACC a fin de revisar el proceso editorial.

2. Facilidades para aumentar el número de Fellows del ACC. 3. No cobrar las cuotas de inscripción en el congreso del ACC a los Fellows de Venezuela 4. Edición de un número especial de la revista Avances Cardiológico en conjunto con el ACC. 5. Crear página web en la página del ACC, con información del capítulo ACC-Venezuela.

6. Participación de profesores del ACC en el Congreso Venezolano de Cardiología.

7- Incorporar Instituciones Venezolanas a ensayos clínicos y registros multicéntricos.

8. Facilidades para los residentes de cardiología de Venezuela similares a los fellows in training (FIT) de EE.UU, en relación con beneficios del ACC como por ejemplo uso del Cardio Source.

9. Disponibilidad de un stand en el próximo meeting del ACC-2012 en la Ciudad de Chicago.

10.Realización de un simposio conjunto ACC-SVC en el meeting del ACC-2013.

Figura 4. Creación del capítulo venezolano del Colegio Americano de Cardiología, en el marco del Congreso Venezolano de Cardiología 2011. De izquierda a derecha: Dr. Hector Ventura representante del ACC, Dr. Gabriel D´Empaire, Dra. Coromoto Méndez, Dr Andres Octavio, Dr. Juan Marques, Dr. Jesus Terán y Dr. Bartolomé Finizola, presidente del capítulo Venezolano del ACC.

El día 13 de noviembre de 2011, durante las sesiones científicas de la American Heart Asso86

Para leer sobre beneficios adicionales les sugerimos entrar a la página web http://www. cardiosource.org/ACC/International-Center/~/media/ Files/ACC/Membership/How%20and%20Why%20 Form%20an%20ACC%20Chapter.ashx Es importante destacar también que se han realizado simposios en conjunto con la Sociedad

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

MARQUES J, ET AL

Italiana de Hipertensión Arterial, con quienes se han establecido acuerdos para desarrollo de proyectos de investigación y formación de recursos humanos.

El Dr. José Andrés Octavio, integrante del equipo de relaciones internacionales de la SVC ha estado a cargo de estas actividades. Asimismo con la Sociedad Mexicana de Cardiología y el Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez de México, organizaciones que han tenido vínculos históricos muy importantes con la cardiología venezolana, se han realizado simposios y programas de educación médica. El Dr. Jesús Terán, integrante del equipo de relaciones internacionales de la SVC, ha promovido este intercambio.

Además de los vínculos inter societarios, la SVC ha facilitado el desarrollo de actividades en conjunto con instituciones de primer nivel de la cardiología internacional, como es el caso del Hospital General de Massachusetts, la Clínica Mayo y la Clínica Cleveland en EEUU. Con la Asociación Americana del Corazón (AHA) se han mantenido las relaciones, en conjunto con la Fundación Venezolana del Corazón (FVC) y asimismo con la Fundación Interamericana del Corazón (FIC) por intermedio de su presidente, el Dr. Eduardo Morales.

Es la intención de la SVC, aprovechar la ubicación geográfica de Venezuela, las relaciones institucionales que se han desarrollado y la calidad de la cardiología venezolana, para hacer del congreso venezolano de cardiología, un sitio de encuentro e intercambio entre la cardiología de diferentes latitudes, es por esto que en los próximos años, comenzaremos a estimular vínculos con la cardiología de países caribeños hispanos y angloparlantes.

Como podemos ver, ha sido mucho lo que se ha podido hacer hasta la fecha en lo que respecta a la directriz de lograr la firma de acuerdos internacionales. Sin embargo, la tarea que sigue a continuación no es para nada más sencilla. Leonardo da Vinci decía que “así como el hierro se oxida por falta de uso, también la inactividad destruye el intelecto” aquí cabe la frase “así como el hierro se oxida por falta de uso, los convenios se olvidan por Avances Cardiol

falta de uso”. Nuestra tarea es promover el uso de estos convenios para así mantenerlos vivos, activos e incluso poder profundizarlos.

LINKS DE LAS SOCIEDADES CON LAS QUE SE TIENEN CONVENIOS

Sociedad Venezolana de Cardiología: www. svcardiologia.org Sociedad Española de Cardiología: secardiologia.es/

www.

Sociedad Portuguesa de Cardiología: www.spc.pt/ spc/ American College of Cardiology: www.cardiosource. org/acc American Colle of Cardiology. How and why form an Chapter: www.cardiosource.org/ACC/ International-Center/~/media/Files/ACC/Membership/ How%20and%20Why%20Form%20an%20ACC%20 Chapter.ashx American College of Cardiology Guidelines for Chapters: www.cardiosource.org/ACC/InternationalCenter/~/media/Files/ACC/Membership/Guidelines%20 for%20ACC%20Chapters.ashx Sociedad Europea de Cardiología: www.escardio.org/ membership/affiliated-societies/Pages/welcome.aspx Sociedad Europea de Cardiología: www.escardio.org/ membership/affiliated-societies/Pages/activities.aspx

87

CÁTEDRA CARDIOLÓGICA “DR. LUIS LÓPEZ GRILLO”

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(1):88-89

Cátedra Cardiológica “Dr. Luis López Grillo”. Promoción de Médicos de 1920 de la Universidad Central de Venezuela Lecture of Cardiology “Dr. Luis Lopez Grillo”. Graduates of medicine in 1920 of Central University of Venezuela Lic. María Alejandra Borges1 1

Coordinadora de la Unidad de Comunicación Corporativa CCR-Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela.

El 25 de noviembre en las instalaciones del Auditórium de Ascardio se llevó a cabo la “Cátedra Cardiológica Dr. Luis López Grillo” actividad que año tras año tiene como motivo principal la preservación y divulgación del acontecer histórico de la cardiología en Venezuela, así como su interrelación con la actualidad. En esta oportunidad el Dr. Federico Arteta explicó el rol fundamental de la promoción de médicos de 1920 de la Universidad Central de Venezuela en el desarrollo de la medicina y en particular en la cardiología de nuestro país.

En tal sentido Arteta indicó la interrogante que dio inicio a su ponencia, ¿Por qué la promoción de médicos de 1920? Podríamos preguntarnos qué peculiaridad tuvo, que significación para la medicina venezolana. Para explicarlo habría que comenzar diciendo que en 1912 el gobierno de Juan Vicente Gómez cierra la Universidad, luego de disturbios en su casa de la Esquina de

Recibido en: enero 31, 2012 Aceptado en: febrero 03, 2012

San Francisco (hoy Palacio de las Academias).

Formalmente no abriría sus puertas sino en 1922.

Sin embargo, el Dr. Luis Razetti en conjunto con Francisco Antonio Risquez, ilustre maestro de la medicina de principios de siglo, deciden abrir una “Escuela Libre de Medicina” donde comenzarían sus estudios 12 muchachos, a los cuales se sumarian tres más en los años siguientes.

88

CORRESPONDENCIA Lic. María Alejandra Borges CCR-Ascardio. Carrrera 17 con calle 12. Barrio la Feria Barquisimeto 3001. Edo. Lara-RB de Venezuela.

Tel: +58-251-252.25.92 E-mail: marialeabc@gmail.com

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

BORGES M

En 1920 se gradúan de la mano de Razetti, todos ellos con la más alta calificación: veinte puntos. Razetti exclamó entonces “…creo muy difícil, casi imposible, que podamos volver a ver reunidos en un solo grupo, alumnos que posean las mismas condiciones de inteligencia, amor al estudio y buena conducta en el grado que estos quince alumnos poseen…”. Pareció fruto de la emoción de un grado académico, pero el tiempo le dio la razón al gran Profesor de Medicina de la Universidad Central. Ese grupo de jóvenes fueron los impulsores de la medicina en Venezuela los siguientes cuarenta años. Bernardo Gómez fue uno de los fundadores de la cardiología moderna en Venezuela, Martin Vegas de la dermatología, varios de ellos fueron ministros de Sanidad, Rectores de la Universidad Central. José Ignacio Baldó diseñó el sistema de redes de atención, aplicó las encuestas epidemiológicas en todo el país, reduciendo

Avances Cardiol

dramáticamente la mortalidad por tuberculosis, que fue, hasta la década de los cuarenta, la primera causa de muerte en nuestro país. Además diseñó el programa de medicina simplificada, que fue un gran aporte a la Salud Pública, hoy desgraciadamente olvidada por los nuevos administradores de salud.

La historia no es un lujo académico, es la base para la comprensión del presente, pero además es una fuerza motivadora inestimable. En el campo de la medicina, las décadas de los 30 a los 60 fueron de grandes éxitos reconocidos en todo el mundo, esas experiencias, esos éxitos, esas organizaciones, deben ser rescatadas en la conciencia del país si queremos tener, de nuevo, éxitos en el fomento y desarrollo de la Salud. Por ello, el filósofo hispanonorteamericano Jorge Ruiz de Santayana, dijo: “los que no pueden recordar el pasado están condenados a repetirlo”.

89

TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(1):90

Nuevas publicaciones New publications

Título Rehabilitación cardiovascular Área Temática: Cardiología preventiva Autor:

José María Moroto y Carmen

De Pablo Zarzosa

Edición: 1ra Edición.

Impreso por: Panamericana

Editorial

Médica

ISBN: 978-84-9835-317-4 Ciudad: Madrid

Este primer número del año 2012 lo hemos dedicado al área temática de REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR y de igual modo en NUEVAS PUBLICACIONES queremos resaltar el esfuerzo de autores dedicados a esta especialidad.

“Rehabilitación Cardiovascular” de Moroto y De Pablo es una obras bien completa, basada en VI secciones y 37 capítulos. Inicia con la historia de la rehabilitación cardíaca, tema que hemos cubierto ampliamente en este número, pero aportando datos específicos de la rehabilitación en España y otros países de la Sociedad Europea de Cardiología. Enfatizan la existencia de un bajo porcentaje de pacientes incluidos en los programas de rehabilitación cardiovascular, y como primera causa de ello, el poco interés del médico cardiólogo o de familia, a la hora de aconsejar este tipo de tratamiento.

90

La sección número V cubre un área de mucha importancia y actualidad como son los programas especializados de rehabilitación para pacientes ancianos, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, portadores de dispositivos de marcapasos y desfibriladores y la rehabilitación cardíaca prolongada, entre otros.

Los autores desarrollan un capítulo de suma importancia como son los aspectos legales (Cap 31). La mejoría de la morbimortalidad de los pacientes rehabilitados justifica asumir ciertos riesgos con estos programas de rehabilitación y que todo paciente que ingresa e ellos, debe firmar un consentimiento informado.

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

CHACÍN L

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(1):91-95

El 14 de noviembre es el Día Mundial de la Diabetes World Diabetes Day, November 14th Dr. Luis F. Chacín Álvarez1 MSVMI Médico Internista – Diabetólogo. Jefe del Servicio de Medicina DOS. Hospital Vargas de Caracas. Jefe de la Cátedra de Clínica y Terapéutica Médica B. Escuela de Medicina J. M. Vargas. UCV. Caracas-RB de Venezuela.

1

EL DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES

El “Día Mundial de la Diabetes” (DMD) es probablemente la campaña de información sanitaria más importante en el mundo actual, dirigida por la Federación Internacional de Diabetes (IDF) que es la organización no gubernamental que a nivel mundial agrupa las asociaciones representantes de más de 170 países, liderando la lucha antidiabética con nexos con la Organización Mundial de la Salud, el Departamento de Información Pública de la Organización de las Naciones Unidas, y otras asociaciones científicas, farmacológicas y educativas. La IDF fue fundada en Ámsterdam el 23 de Septiembre de 1950.

La estrategia y el primer DMD, se originó en el 14 Congreso de la IDF realizado en Washington en 1991. Desde sus inicios los objetivos principales del DMD se relacionan con: estimular a los gobiernos locales para que implementen y fortalezcan políticas

CORRESPONDENCIA Dr. Luis F. Chacín Alvarez Centro Clínico Profesional Caracas. Consultorio 103. Primer Piso. San Bernardino. Caracas-RB de Venezuela.

Tel: +58-212-576.04.19 - +58-212-576.55.61 E-mail: chacinluis@hotmail.com Recibido en: febrero 06, 2012 Aceptado en: febrero 14, 2012 Avances Cardiol

para la prevención y el control de la diabetes mellitus (DM) y sus complicaciones. Realizar actividades de pesquisa y educación a las comunidades y especialmente en los grupos de riesgo de esta enfermedad para la detección temprana y el tratamiento eficaz de la misma. Con énfasis en la prevención y el tratamiento eficaz pero muy especialmente en la educación, al público, a los pacientes diabéticos y sus familiares, así como la actualización permanente del personal del salud.

La educación es la esencia de la prevención de la DM y sus complicaciones y protagoniza siempre las campañas del DMD (1).

Se escogió el 14 de Noviembre como DMD, como homenaje permanente a Frederick Banting, investigador principal de uno de los trabajos científicos más importantes en la medicina moderna, que logró aislar y purificar la insulina para su uso terapéutico en seres humanos. Banting nació el 14 de Noviembre de 1891 en Ontario, Canadá y falleció en accidente aéreo en 1941. El 17 de mayo de 1921, el joven médico cirujano F. Banting y Charles Best, recién graduado en fisiología y bioquímica, comenzaron sus experimentos en la Universidad de Toronto, trabajando bajo la dirección de JJR Macleod, experto fisiólogo, logrando un prometedor extracto pancreático, que fue mejorado por James Collip, un notable bioquímico que incrementó la 91

DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES

pureza y potencia de esta sustancia, que fue probada por primera vez en el Hospital General de Toronto, en el adolescente diabético (13 años de edad) Leonard Thompson el 23 de enero de 1922, quien respondió exitosamente y fue el primero de los millones de pacientes diabéticos que salvaron y prolongaron sus vidas gracias a la insulina, a lo largo del mundo (2).

permiten intentar con éxito un control metabólico excelente para poder evitar o frenar las temibles complicaciones macro y microvasculares (4).

LA POBLACIÓN DIABÉTICA EN EL MUNDO

Por todas estas razones, el año 2006 la IDF dio inicio a una campaña mundial para que la Organización de las Naciones Unidas (ONU) produzca una resolución en su Asamblea General a favor de la lucha antidiabética. Con el apoyo de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Fundación para la Investigación de la Diabetes Juvenil (JDRF), los Rotarios Internacionales, entre otras organizaciones benéficas y científicas, involucra un esfuerzo concertado a nivel mundial, para lograr en primera instancia que se produzca esta resolución de lucha antidiabética a nivel mundial, en el Día Mundial de la Diabetes.

La DM alcanzó el pasado año 2011, la impresionante cifra de 366 millones de personas afectadas a nivel mundial, con la proyección de que en menos de veinte años (2030) el número de casos ascenderá hasta 552 millones, si no se toman medidas preventivas urgentes, según estadísticas de la IDF. Esta alarmante pandemia equivale a que tres nuevos casos cada 10 segundos, se incorporan a la casuística, es decir, 10 millones de nuevos afectados por año. Se cree además que 183 millones de personas no saben que tienen DM. En Centro y Suramérica, 12,3 % de todas las muertes se deben a DM. En esta región se estima que 25,1 millones de personas, 8,7 % de la población adulta tienen DM en el año 2011. En los próximos 20 años, se espera que este número aumente en 60.%, a casi 40 millones de personas. Además 15,1 millones de personas, o 5,2 % de la población adulta tienen tolerancia glucosada alterada. Los gastos de salud debido a DM en la región son de 20,8 billones de dólares, representando el 13 % del gasto sanitario, en personas de 20 a 79 años. Estas cifras corresponden al 5th Diabetes Atlas, que la IDF difundió el DMD el 14 de Noviembre de 2011, en su página web (www.idf.org) (3).

En Venezuela hay más de un millón de personas diabéticas, significando una pesada carga sanitaria por la severidad de sus complicaciones crónicas y además es la sexta causa de mortalidad en nuestro país.

Durante las últimas décadas se ha hecho posible establecer que la DM2 puede prevenirse, con cambios en el estilo de vida se puede reducir la progresión hacia la enfermedad en un 58 %, incluso disponemos de terapéuticas efectivas en prevención primaria. Fármacos antiguos y nuevos nos 92

La población diabética en el mundo esta creciendo a un ritmo superior en los países llamados “en vías de desarrollo”, especialmente en Asia, África, América Latina y en poblaciones que migran a países económicamente más avanzados.

De acuerdo con su principal promotor el Profesor Martin Silink, Ex Presidente- IDF: “Es tiempo para que la Diabetes salga de las sombras y la comunidad mundial reconozca la enormidad de la epidemia diabética” (5).

La diabetes es un asesino silencioso que mata una persona cada 8 segundos, 4 millones de personas cada año. Produce un millón de amputaciones anuales. No discrimina países ricos o pobres. Es un problema global con un impacto humano, social y económico devastador. Se estima que el número de personas con DM, pronto será mayor que la suma de las poblaciones actuales de Estados Unidos, Canadá y Australia.

Todos los tipos de DM se están incrementando pero muy especialmente la DM tipo 2 para la cual se ha podido determinar que la prevención es posible y efectiva.

El riesgo de DM se eleva especialmente en países en vías de desarrollo, en Asia, África, América Latina y poblaciones migrantes hacia países de alto nivel de desarrollo. Posiblemente estas poblaciones

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

CHACÍN L

van a representar el 80 % de los nuevos casos de DM. Desgraciadamente todavía hay condiciones en numerosos países pobres del mundo y lo hemos podido observar en nuestro país que niños, pacientes insulinodependientes se complican y fallecen por no poder adquirir insulina.

Debe garantizarse que esta hormona salvadora por ninguna razón pueda faltar en el tratamiento de un paciente que lo requiera. Esta es la premisa de la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas de Caracas, que cumple treinta y seis años de funcionamiento y siempre hemos insistido en este fundamental aspecto, el apoyo social a pacientes de bajos recursos en el suministro de medicamentos (6). La “Beca de Insulina” que hemos planteado y llevado a la práctica desde hace más de dos décadas, aunado a un sistema de atención integral multidisciplinario y a la educación terapéutica concebida como un proceso progresivo y continuo (7,8).

No es posible que desde hace más de una década y actualmente los pacientes diabéticos no puedan alcanzar su adecuado control porque no pueden encontrar en las farmacias medicamentos orales contra la diabetes como la metformina, y otros hipoglicemiantes, incluso la imprescindible insulina, tengan un suministro en las farmacias venezolanas errático, insuficiente e inconstante, lo cual obliga a un importante segmento de la población a deambular por múltiples expendios de medicina con la esperanza de poder adquirir estos fármacos, lo cual complica la adherencia a dichos tratamientos, todo esto motivado por la incompetencia o inexistencia de las políticas públicas de salud.

Es necesario la promulgación de la “ley de apoyo al paciente diabético”, que permita consagrar en el texto legal los avances que sean necesarios para la prevención y el apoyo asistencial y social de esta necesitada porción de nuestra sociedad.

ORGANISMOS VENEZOLANOS EN PRO DE LA DIABETES

El 10 de febrero de 1966, en la ciudad de Barquisimeto se fundó la Asociación Venezolana de Diabetes, por el Dr. Alfonso Castillo Navarrete,

Avances Cardiol

con su órgano divulgativo “Manantial”, fue la primera asociación que representó a nuestro país en la IDF. En el año 1975 se produce la resolución 140 del MSDS, decretando el Programa Nacional de Lucha contra la Diabetes a cargo de la División de Enfermedades Crónicas del MSDS. En julio de 1990, se fundó en la ciudad de Valencia, FENADIABETES (Federación Nacional de Asociaciones y Unidades de Diabetes), cuya primera directiva fue presidida por el León Colina Bracho, desde entonces esta Federación le ha dado un decidido apoyo a la educación diabetológica y ha asumido con esta finalidad de común acuerdo con las directrices de la IDF, las actividades relacionadas con el Día Mundial de la Diabetes.

Así por ejemplo actividades de pesquisa en todo el país y charlas educativas, como las jornadas que tradicionalmente se han realizado en el Parque del Este en Caracas.

El 26 de enero de 1998 fue creada la Comisión Presidencial de Lucha Antidiabética (COPLAD), según decreto (Gaceta Oficial 36381), desde entonces espera por su puesta en funcionamiento.

También ha sido destacada la labor promotora de la lucha antidiabética realizada por las Sociedades Científicas, como Endocrinología, Medicina Interna, Medicina Familiar, Cardiología, Salud Pública y otras especialidades (9,10).

La DM como enfermedad crónica requiere atención médica continua, eficaz y oportuna, de complejidad progresiva, multidisciplinaria y con la posibilidad de ofrecerle al paciente educación terapéutica permanente, requiere además por parte del estado que le garantice a los ciudadanos políticas sanitarias que incluyan apoyo social en la atención médica, facilitando la adquisición de los medicamentos e insumos de autovigilancia glicémica necesarios o de su suministro gratuito a quienes no puedan costear estos gastos (11,12).

La pandemia creciente está consumiendo los recursos sanitarios en cada país y esta produciendo discapacidad y muerte en edades laborables. No debe ser una opción seguir siendo pasivos ante esta situación. Tenemos estrategias costo-efectivas para 93

DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES

prevenir o retardar la aparición de la diabetes y sus complicaciones. Este es el momento para que los gobiernos actúen.

Así, el 13 de mayo de 2010, la Asamblea General de las Naciones Unidas, votó unánimemente por la resolución 64/265 en pro de la lucha mundial contra las enfermedades crónicas no comunicables (ECNC) y se realizó la reunión de Alto Nivel sobre estas enfermedades, el 19 y 20 de septiembre de 2011, se adoptó por consenso la declaración política de alto nivel para coordinar la respuesta mundial contra el cáncer, la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebro vasculares y neuropatías crónicas, responsables de más del 60.% de todas las muertes a nivel mundial. Se estima que las ECNC serán responsables de 7 de cada 10 muertes alrededor del mundo. De 35 millones de muertes anuales por ECNC, el 80 % ocurren en países con ingresos económicos bajos o moderados.

Las enfermedades cardiovasculares y ACV matan 17,1 millones, cáncer es responsable de 7,1 millones, la diabetes mata 4 millones, anualmente.

La acción de la Asamblea General de las Naciones Unidas permitirá que la atención del mundo se enfoque en la necesidad de una urgente actividad que trascienda del terreno de los departamentos de salud. La búsqueda de soluciones viables que puedan ser implementadas por los diferentes gobiernos debe ser el objetivo de la ONU, enfatizando los siguientes aspectos: • Incrementar el reconocimiento global sobre la diabetes.

• Mayor conocimiento del riesgo humano, social y económico de la diabetes.

• La diabetes debe ser ahora una prioridad en la programación sanitaria de cada país.

enfermedad.

La campaña motorizada por las diferentes sociedades de diabetes en todo el mundo y por los medios de comunicación social, pretende recolectar la adherencia de un billón de personas en esta campaña, se espera que esta resolución de la ONU sobre diabetes puede hacer la diferencia (13).

El logotipo de esta campaña y símbolo con forma de círculo azul celeste, simboliza la unidad de la comunidad global interesada en la diabetes, lleva el color cielo de la ONU que es también el color de la esperanza de un resultado positivo de esta campaña. A través de las diferentes culturas el círculo puede simbolizar la vida, la madre tierra y la salud, también expresa el concepto de unidad.

En los últimos años a nivel mundial, el DMD se ha caracterizado por la iluminación de color azul de edificios y monumentos icónicos o representativos de ciudades o países, entre las diversas actividades de pesquisa y educación sobre diabetes que se proyecta a la comunidad general de cada país. En Venezuela se han iluminado el 14 de Noviembre: La fuente de la Plaza Venezuela, el obelisco de la Plaza de Altamira, el hotel Humboldt, el Museo de Ciencias Naturales en Caracas, la Catedral de Nuestra Señora del Carmen en Maturín, el Fortín Solano en Puerto Cabello, el Obelisco de San Jacinto en el Edo. Aragua, la Virgen del Valle en Lecherías Edo. Anzoátegui, entre otros.

Sería deseable que este año 2012, iluminemos con azul esperanza los edificios sedes del poder político en Venezuela para que podamos lograr implementar el COPLAD, y darle un carácter de eficiencia a la acción preventiva y la atención médica que merecen nuestros pacientes diabéticos.

• Incrementar la investigación hasta la cura de la

Al hacernos solidarios y portavoces de esta trascendente idea de la IDF, solo somos consecuentes con esta proposición que hacíamos desde la página de presentación de nuestro libro “Unidos contra la Diabetes” (1999) que casualmente de identifica casi literalmente con el nombre de la actual campaña de la IDF, escribimos en esa oportunidad: “En todo momento he tenido la nítida convicción de que solo unidos contra la diabetes, tanto las instituciones públicas como las organizaciones laicas o no

94

• Deben implementarse estrategias costoefectivas para la prevención de la diabetes y sus complicaciones.

• Reconocimiento de grupos con “necesidades especiales” (diabetes en niños, los ancianos, indígenas, personas que migran desde países en desarrollo y diabetes en el embarazo).

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012

CHACÍN L

gubernamentales, coordinadas y dirigidas por un Plan Nacional de Diabetes que ejerza un poderoso liderazgo en prevención, asistencia, docencia e investigación, lograremos progresar sobre este importante problema de salud pública”.

Hoy en día, desconocer o disminuir el impacto de la DM en el mundo es una actitud irresponsable, se necesita la colaboración de todos. Los pacientes diabéticos, sus familiares, la comunidad vinculada a los sistemas de salud, las asociaciones de diabéticos, la industria de insumos médicos y farmacológica, las instituciones educativas y de investigación científica, pero muy especialmente las sociedades civiles, comunitarias y los gobiernos, locales, regionales y de todos los países del mundo.

REFERENCIAS 1. Bajaj J, Jackson J, Jervell J, Mayes W, Shera S. Milestones in IDF History. A Journey of Progress. Diabetes Voice.

2000;45:6-9.

2. Dos Ramos F, Carrasco M, Chacín N, Chacín L. Del papiro de Ebers al DCCT evolución histórica de conceptos terapéuticos en diabetes mellitus. Arch Hosp Vargas.

1998;40:77-91.

3. International Diabetes Federation. The IDF Diabetes Atlas. 5ª edición. Brussels; 2011.

4. Chacín L, Quijada W, Chacín N, Chacín J. Prevención de la diabetes mellitus tipo 2. Papel del cambio en el estilo de vida y la intervención farmacológica. En: Chacín L, editor.

Diabetes y Enfermedad Cardiovascular. Publicación de

Avances Cardiol

la Unidad de Diabetes del hospital Vargas. Caracas: FA Impresos CA; 2006.p.167-196.

5. Silink M. Global coalition calls for U. N. Resolution on diabetes. Diabetes Dispatch. 66th Scientific Sessions.

ADA. Washington; 2006.

6. Chacín L. Ideas para la lucha antidiabética en Venezuela.

En: Chacín L, editor. Unidos contra la diabetes.

Publicación de la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas.

Caracas: Litopar CA; 1999.p.369-396.

7. Chacín L. Programa Sanitario Nacional “Beca de Insulina”, justificación, factibilidad y papel en la reactivación de la lucha antidiabética en Venezuela. Arch Hosp Vargas.

1995;37:55-59.

8. Silink M. Unite for diabetes: The campaign for a UN Resolution. Diabetes Voice. 2006;51:27-30.

9. Chacín L. Unidos contra la diabetes. Publicación de la Unidad de Diabetes del Hospital Vargas. Caracas: Litopar CA; 1999.

10. Chacín L. Ibid. La Unidad de Diabetes del hospital Vargas. p.399-414.

11. Chacín L. Ibid. Comisión Presidencial de Lucha antidiabética (COPLAD).p.415-420.

12. Chacín L, Chacín N, Célis S, Medina C, Pestana L, Hernández A. Papel de la asistencia médica oportuna, educación terapéutica y apoyo social en el control metabólico de pacientes diabéticos en el Hospital Vargas de Caracas (1995-2008). Diabetes Internacional. 2009;1:7682.

13. Partridge EE, Mayer-Davis EJ, Sacco RL, Balch AJ. Creating a 21st century global health agenda: The general assembly of the United Nations High Level Meeting on Non-Communicable Diseases. Diabetes Care. 2011:14401441.

95

TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(1):96

XLV Congreso Venezolano de Cardiología XLV Venezuelan Congress of Cardiology

96

Vol. 32, Nº 1, marzo 2012