Avances Cardiológicos 33(2) 2013 by Avances Cardiológicos

ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

EDITORIAL • Qué hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte V. Las guías de la American Heart Association / American Stroke Association. (AHA/ ASA). Antitrombóticos por vía oral para la prevención de ACV en la fibrilación auricular no valvular. ARTÍCULOS ORIGINALES • Caracterización ecocardiográfica de la diabetes mellitus asociada a: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y ambas. • Cuatro décadas en la mortalidad por fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas en Venezuela, 1968 a 2009. • Hallazgos clínicos y complicaciones de pacientes con aneurisma de aorta abdominal tratados con endoprótesis aórtica. • Factores de riesgo de mortalidad asociados a la corrección quirúrgica de la conexión venosa anómala total. • Efecto del sulodexide sobre la vasodilatación mediada por el flujo (VMF) en la arteria braquial de pacientes con disfunción endotelial. Estudio doble ciego comparado vs placebo. ARTÍCULOS ESPECIALES • Los efectos de la inhibición de la DPP-4 y su relación con la ateroesclerosis: otra visión. REVISIÓN CONTEMPORÁNEA • Adherencia al tratamiento en el paciente con enfermedad cardiovascular. Un problema complejo que amerita evaluación integral y formas novedosas de abordaje. CASOS CLÍNICOS • Embolización guiada por catéter previa resección exitosa de carcinoma de células renales gigante invadiendo la aurícula derecha. IMAGEN EN CARDIOLOGÍA • Tratamiento quirúrgico reconstructivo de migración caudal de prótesis de aorta abdominal NOTICIAS DEL CORAZÓN • Nuevas publicaciones

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La Sociedad Venezolana de Cardiología Presenta esta versión electrónica de la Revista Avances Cardiológicos Volumen 33, número 2, 2013

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 33, número 2, junio 2013

CONTENIDO

EDITORIALES Qué hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte V. Las guías de la American Heart Association / American Stroke Association. (AHA/ASA). Antitrombóticos por vía oral para la prevención de ACV en la fibrilación auricular no valvular Drs. Iván Mendoza Britto, Kaduo Arai H., Iván Mendoza 69 ARTÍCULOS ORIGINALES Caracterización ecocardiográfica de la diabetes mellitus asociada a: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y ambas Drs. Agustín H. Payares L., Leonardo Saavedra, Carlos Rodríguez, Ramón Requena, Florangel Martínez, Lewis Carrasquero, María T. González, Maryolga Bravo, Hariana Payares M.

Cuatro décadas en la mortalidad por fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas en Venezuela, 1968 a 2009 Drs. Ricardo Granero, Elizabeth Infante

Hallazgos clínicos y complicaciones de pacientes con aneurisma de aorta abdominal tratados con endoprótesis aórtica Drs. Stalin Castillo, Humberto Colmenares, Viviana Núñez, Eleazar García, William Torres, José Martínez, Abimael Salazar

Factores de riesgo de mortalidad asociados a la corrección quirúrgica de la conexión venosa anómala total Drs. Igor Donís-Gómez, José Figueredo, Xiomara Regoli, Ruth Hernández, Cecilia Rosa Febres Ollarves, Sandra Hurtado-Jordan, María Alejandra Montes

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ARTÍCULOS ESPECIALES Los efectos de la inhibición de la DPP-4 y su relación con la ateroesclerosis: otra visión Drs. Miguel Ángel Contreras-Zambrano, Marcelo Alejandro Storino-Farina

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REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Adherencia al tratamiento en el paciente con enfermedad cardiovascular. Un problema complejo que amerita evaluación integral y formas novedosas de abordaje Drs. Juan Marques, María Andreína Marques-Mejías, Marcelo Storino 122 CASO CLÍNICO Embolización guiada por catéter previa resección exitosa de carcinoma de células renales gigante invadiendo la aurícula derecha Drs. Risshi D. Rampersad, Anand Rampersad, Natasha Rahaman, William M. Torres, Prof. Vijay Naraynsingh

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IMAGEN EN CARDIOLOGÍA Tratamiento quirúrgico reconstructivo de migración caudal de prótesis de aorta abdominal Drs. Carlos R. Torrealba D, Giambattista La Forgia, David García, Luis López, Máximo H. Trujillo R, Carmen Rodríguez, Francisco Tortoledo R

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NOTICIAS DEL CORAZÓN Nuevas publicaciones

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Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX Avances Cardiol

AVANCES CARDIOLOGICOS Venezuelan Journal of Cardiology Volume 33, number 2, June 2013

CONTENT

EDITORIAL What´s new in the treatment of atrial fibrillation. Part V. American Heart Association / American Stroke Association guidelines. Oral antithrombotics for the prevention of stroke in non valvular atrial fibrillation. Drs. Ivan Mendoza Britto, Kaduo Arai H., Ivan Mendoza 69 ORIGINAL ARTICLES Echocardiografic caracteristics of diabetes mellitus in associaton to ischemic heart disease, hypertension and both Drs. Agustin H. Payares L., Leonardo Saavedra, Carlos Rodriguez, Ramon Requena, Florangel Martinez, Lewis Carrasquero, Maria T. Gonzalez, Maryolga Bravo, Hariana Payares M.

Four decades of acute rheumatic fever and chronic rheumatic heart disease mortality in Venezuela, 1968-2009 Drs. Ricardo Granero, Elizabeth Infante

Clinical findings and complications of patients with abdominal aortic aneurysm treated with aortic stent Drs. Stalin Castillo, Humberto Colmenares, Viviana Nuñez, Eleazar Garcia, William Torres, Jose Martinez, Abimael Salazar 90 Risk factors for mortality in patients surgically treated for total anomalous pulmonary venous connection Drs. Igor Donis-Gomez, Jose Figueredo, Xiomara Regoli, Ruth Hernandez, Cecilia Rosa Febres Ollarves, Sandra Hurtado-Jordan, Maria Alejandra Montes 99 Sulodexide effect on flow-mediated vasodilatation (FMV) in the brachial artery of patients with endothelial dysfunction: a double-blind comparative versus placebo study Drs. Julio Acosta M, Pedro Monsalve, Betina Fernandez, Maria Natalia Fernandez, Raul Cardona

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SPECIAL ARTICLES The effects of DPP-4 inhibition and its relation with atherosclerosis: Another point of view Drs. Miguel Angel Contreras-Zambrano, Marcelo Alejandro Storino-Farina

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CONTEMPORY REVISIONS Treatment adherence in the patient with cardiovascular disease. A complex problem that merit integral evaluation and novel means of approach Drs. Juan Marques, Maria Andreina Marques-Mejias, Marcelo Storino 122 CLINICAL CASE Catheterization embolization before successful surgical resection of a gigantic renal cell carcinoma invading the right atrium Drs. Risshi D. Rampersad, Anand Rampersad, Natasha Rahaman, William M. Torres, Prof. Vijay Naraynsingh

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CARDIOLOGY IN IMAGE Reconstructive surgical treatment of caudal migration of abdominal aortic aneurysm endoprosthesis Drs. Carlos R. Torrealba D, Giambattista La Forgia, David Garcia, Luis Lopez, Maximo H. Trujillo R, Carmen Rodriguez, Francisco Tortoledo R

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HEARTH NEWS New publications

136 Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX

Vol. 33, Nº 2, junio 2013

Normas de publicación para Avances Cardiológicos Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad. Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX. CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS Editor Avances Cardiológicos Sociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - RB de Venezuela. Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398 Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada. ASPECTOS ÉTICOS Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor. QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOS Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas: Editoriales: El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán Avances Cardiol

una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias. Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud. Artículos originales: Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros. Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor. 2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor. Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología. 3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología. Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología. 2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional. 3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos. Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional. 4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional. 5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional. 6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar. 7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales. 65

INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO PRINCIPIOS GENERALES

Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía. 2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo. Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario. 3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel. 4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen. Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOS

De los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó. 2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f) Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas. 3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento. 4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al 66

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación. En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez. 6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”. A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/ svciavancescardiologicosdocumentos.php)

Vol. 33, Nº 2, junio 2013

Ejemplos para algunas de las referencias: Revistas Artículo ordinario: Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications. Am J Cardiol. 1976;38:645-653. Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma. Artículo colectivo: The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044. Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro: Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a. Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006. Libros Editor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6. Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement. London: Butterworth; 1972.p.349-370. Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011 Diccionarios y otros semejantes Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español). Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051. 7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético. 8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas. Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia. Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor Avances Cardiol Cardiol

el formato de consentimiento firmado). 9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético. Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras. De los artículos de revisión: Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias. Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito. De los artículos especiales y de historia de la cardiología: Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología. De los reportes de casos y cartas al editor: De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo. De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias. De las imágenes en cardiología: Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf). Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento. Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo. Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28. *Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 33, número 2, junio 2013

Sociedad Venezolana de Cardiología

Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela. Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30 e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net • www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología JUNTA DIRECTIVA Período 2013 - 2014 Presidente

Dr. Gabriel d’Empaire Yanes

Director del Programa de Entrenamiento Avanzado en Imágenes. Heart and Vascular Institute. Cleveland Clinic. Cleveland, Ohio. 44195. EE.UU.

Dra. Carmen Terzic

Secretario General

Profesora Asistente de Medicina Interna. Directora Asociada de Rehabilitación Cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU.

Dr. Andreas Wielgosz

Dr. José Miguel Torres Viera

Profesor de Medicina, Epidemiología y Medicina de la Comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.

Tesorero

Dra. Susana Blanco Sobrino Secretaría de Educación

Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez Secretaría de Organización

Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo

Secretaría de Relaciones Interinstitucionales Dra. Norka Antepara Amador Secretaría de Publicaciones Dr. Igor Morr

Delegado Internacional

Dr. Iván José Mendoza Mujica

Delegado de Red de Soc. Científ Dra. Martha Sánchez Zambrano Vocales

Dr. Dámaso Vásquez Salazar Dr. Leonardo Soto Navarro

Dr. Gerardo Chazzim Loreto Dra. Josefina Feijoo Iglesias

Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila Dr. Guillermo Villoria Caramés Página Web

Dra. Onelia Greatty

EDITORES CONSULTORES Dr. Igor F. Palacios Dr. L. Leonardo Rodríguez.

Dr. Eleazar García Díaz

Dr. Jose Andrés Octavio Mejías

Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Adjunto Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, RB de Venezuela. Profesor Asociado de Medicina. Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Director de Cardiología Intervencionista, Massachusetts General Hospital. Boston, Massachusetts, EE.UU.

Presidente Electo

Comité de Credenciales

EDITOR JEFE Dr. Leonardo Saavedra

EDITORES ASOCIADOS Dr. Adalberto Lugo, Maracaibo Dr. Agustín Payares, Coro Dr. Pedro Mendez, Porlamar Dr. Francisco Tortoledo, Caracas CONSEJO EDITORIAL Dr. Carlos Rodríguez, Maracaibo Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto Dr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Eduardo Morales, Caracas Dr. Carlos Ponte, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dra. Josefina Feijoo, Caracas EDITOR PASADO INMEDIATO Dr. Kaduo Arai Higuera Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, RB de Venezuela DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIAL Dr. Agustín Payares Loyo, Coro Dra. Andrea Rovaina, Caracas Dra. Liankys López, Barquisimeto Dra. Raiza Román, Valencia Dr. Angelo Sparano Di Cola, Caracas Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto Dra. Cecilia Febres Ollarves, Caracas Dr. Tulio Núñez, Mérida Dra. María Luisa Pellino, Caracas Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo Dr. Carlos Esis, Maracaibo Dra. Hylse Mardomingo Briceño, Caracas Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dra. Ingrid Márquez, Caracas Dr. Henry Rodney, Ciudad Bolívar Dra. Siham Rassy, Aragua Dr. Néstor González, Acarigua Dr. Marcial Amaro Durán, Barquisimeto DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONES ALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA Dr. Julio Acosta Dr. Jesús Isea Fundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Gustavo Anzola Preventiva Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di Prisco Dra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de Cirugía Fundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCV Cardíaca Dr. Francisco Rosa Alemán Dr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales de Dr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOC Sociedad Venezolana de Hipertensión Arterial

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com • e-mail: ateproca@gmail.com

Vol. 33, Nº 2, junio 2013

MENDOZA I, ET AL

EDITORIAL

Avances Cardiol 2013;33(2):69-71

Qué hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte V. Las guías de la American Heart Association / American Stroke Association. (AHA/ASA). Antitrombóticos por vía oral para la prevención de ACV en la fibrilación auricular no valvular What´s new in the treatment of atrial fibrillation. Part V. American Heart Association / American Stroke Association guidelines. Oral antithrombotics for the prevention of stroke in non valvular atrial fibrillation. Drs. Iván Mendoza Britto1, Kaduo Arai H.2 MASVC, Iván Mendoza3 MTSVC, FACC, FESC Cardiólogo. Sección Electrosiología. Brown University. Providence. Rhode Island. EE.UU. 2Cardiólogo. Unidad de Cuidados Coronarios. Ascardio. Barquisimeto. RB de Venezuela. 3Cardiólogo. Sección Cardiología Experimental. Instituto de Medicina Tropical. UCV. Caracas. RB de Venezuela. 1

En cuatro artículos previos de Avances Cardiológicos (1-4) se comentaron aspectos relacionados con el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) de acuerdo a las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (5) y del Consenso de expertos de la Fundación del AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC), AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) Y HEART RHYTHM SOCIETY (HRA) (6,7) , la Sociedad Canadiense Cardiovascular (8), y una nueva actualización de la Sociedad Europea

de Cardiología 2012 (9). Recientemente se publicó una declaración conjunta de la American Heart Association y la American Stroke Association, sobre uso de nuevos anticoagulantes orales en FA de origen no valvular, como una herramienta educacional para neurólogos (10). En este artículo nos referimos a lo nuevo de esta publicación.

CORRESPONDENCIA Dr. Iván Mendoza Instituto Urológico. San Román, Caracas 1060 RB de Venezuela Tel: +58-416-627.81.37 E-mail: imivanjm@gmail.com

La frecuencia de accidente cerebrovascular (ACV) en adultos con FA varía ampliamente entre un 1 % y un 20 % anual (promedio 4,5 %) dependiendo de las comorbilidades y la historia de eventos cerebrovasculares previos (10).

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: El Dr. Kaduo Arai pertenece al Advisory Board de DabigatranVenezuela. Recibido en: mayo 15, 2013 Aceptado en: mayo 31, 2013 Avances Cardiol

Las guías tienen el objetivo de asistir a los médicos en la selección de la mejor estrategia de tratamiento para un paciente individual que sufre de FA, tomando en cuenta el impacto de los resultados, así como también el Riesgo-Beneficio (9).

El balance riesgo/beneficio con la warfarina incluye, el riesgo hemorrágico de 1 % a 12 % por año contra el riesgo de un evento isquémico. Los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) ofrecen una alternativa favorable a la Warfarina, y pueden 69

EDITORIAL

usarse en pacientes con menos riesgo (9,10). En estas guías se resume las recomendaciones previas de la AHA/ASA para el empleo de los antagonistas de la vitamina K en pacientes con FA (10) , luego se analizan las evidencias existentes con los NACOs en pacientes con FA, y finalmente, se establecen 13 nuevas recomendaciones que se describen a continuación (10). El método de clasificar la recomendación y nivel de evidencia se describe en este texto de igual manera que lo hacen la AHA y ACC. 1.- La warfarina (Clase I; nivel evidencia A), el dabigatran (Clase I; nivel de evidencia B), apixaban (Clase I; nivel de evidencia B) y el rivaroxaban (Clase IIa; nivel de evidencia B), están todos indicados en la prevención primaria y recurrencias de ACV en pacientes con FA no valvular. La Selección de un antitrombótico debe ser individualizado. Ninguno de las NACOs es recomendado sobre otro, porque no existen estudios que los comparen cabeza a cabeza (10).

2.- El dabigatran 150 mg vía oral dos veces al día es una alternativa eficaz a la warfarina para la prevención primaria del ACV y su recurrencia en pacientes con FA no valvular y al menos 1 factor de riesgo adicional, que tengan un CLCR > 30 mL/min. (Clase I; nivel de evidencia B) (10).

3.- Puede considerarse el uso de dabigatran de 75 mg VO dos veces al día en pacientes con FA y al menos 1 factor de riesgo adicional que tenga un CLCR bajo (15-30 mL/min), pero su seguridad y eficacia no ha sido establecida (Clase IIb; nivel de evidencia C) (10). Esta recomendación está basada en los datos farmacocinéticos de la droga. Por lo que a este respecto, consideramos que deberíamos esperas evidencias de mayor peso para este subgrupo de pacientes, ya que la información de registros y estudios en fase IV confirman el riesgo de sangrado que existe en estos pacientes. Para ellos, la alternativa debería seguir siendo la warfarina. 4.- No se recomienda el uso de dabigatran en pacientes con insuficiencia renal severa (CLCR < 15 mL/min.) (Clase III; nivel de evidencia C) (10).

5.- El apixaban 5 mg vía oral dos veces al día es una alternativa eficaz a la aspirina en pacientes con FA no valvular que no puedan recibir warfarina, que tengan al menos 1 factor de riesgo adicional y no más de 1 de las siguientes características: edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (Clase I; nivel de evidencia B) (10). 6.- Aunque su seguridad y eficacia no ha sido establecida, el apixaban 2,5 mg vía oral dos veces al día puede ser considerado como una alternativa a la aspirina en pacientes con FA no valvular en los que no se pueda usar antagonistas de la vitamina K, que tienen al menos 1 factor de riesgo adicional y ≥ 2 de los criterios siguientes: Edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg, o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (Clase IIb; nivel de evidencia C) (10). Las recomendaciones 5 y 6 están basadas en el estudio AVERROES que compara apixaban 5 mg BID vs aspirina. Hay que destacar que la dosis de 2,5 mg BID no fue utilizada en este ensayo clínico. Por otro lado, el riesgo por CHADS Score de la población sometida a prueba en el AVERROES fue de 2,0. Esto implica un riesgo significativo de eventos embólicos sistémicos, por lo que este tipo de casos debe verse en procura de una anticoagulación plena.

7.- El apixaban 5 mg vía oral dos veces al día es una alternativa relativamente segura y eficaz a la warfarina en pacientes con FA no valvular con al menos un factor de riesgo adicional y no más de una de las siguientes características: Edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (Clase I; nivel de evidencia B) (10). 8.- Aunque su seguro y eficaz no se ha establecida, el apixaban 2,5 mg vía oral dos veces al día puede ser considerado como una alternativa a la warfarina, en pacientes con FA no valvular, con al menos 1 factor de riesgo adicional y ≥ 2 de los criterios siguientes: Edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg, o creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dL (Clase IIb; nivel de evidencia C) (10). 9.- No debe usarse el Apixaban si el CLCR < 25 ml/min. (Clase III; nivel de evidencia C) (10). 10.- En pacientes con FA no valvular con riesgo

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MENDOZA I, ET AL

de ACV moderado o alto (historia previa de ACV, TIA o embolismo sistémico o ≥ 2 factores de riesgo adicionales, el rivaroxaban es una alternativa razonable a la warfarina (Clase IIa; nivel de evidencia B) (10). 11.- En pacientes con FA no valvular e insuficiencia renal que tienen riesgo de ACV moderado o alto (previamente definido), con un CLCR de 15 a 50 mL/min, puede considerarse el rivaroxaban a dosis de 15 mg/diarios, sin embargo, su seguridad y eficacia no han sido establecidos (Clase IIb; nivel de evidencia C) (10). De igual modo, creemos que toda vez que la seguridad de una droga y/o intervención, no haya sido investigada, debe ser vista con cautela hasta no tener mejores evidencias. En tal sentido, se deberá seguir prefiriendo la warfarina en un paciente con esta condición. 12.- No debe utilizarse el rivaroxaban si el CLCR < 15 ml/min. (Clase III; nivel de evidencia C)(10).

13.- No se ha establecido la eficacia y seguridad de la combinación de dabigatran, rivaroxaban, o apixaban con un agente antiplaquetario. (Clase IIb; nivel de evidencia C) (10). Los estudios, observaciones y los subanálisis de los ensayos clínicos aleatorizados, describen el riesgo incrementado del uso de una combinación de anticoagulantes con un antiplaquetario o con dos de ellos. Por ejemplo, en el estudio RE-LY con dabigatran, el 38,4 % de los pacientes utilizó algún antiplaquetario durante el ensayo, pero solo 1 de cada 5, lo mantuvo durante todo el estudio, solo el 1,9 % usó clopidogrel y ninguno uso prasugrel o ticagrelor. De tal manera que en este campo existen muchas preguntas y pocas respuestas, por ahora. REFERENCIAS 1. Mendoza I, Marques J, Mendoza-Britto I. Qué hay de diferente en las nuevas guías de tratamiento de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología. Avances Cardiol. 2010;30:370-372. 2. Mendoza I, Marques J, Mendoza-Britto I. Qué hay de diferente en la nuevas guías de tratamiento de la fibrilación auricular. Parte II. Las Guías de de ACC/AHA/HRS. Avances Cardiol

Avances Cardiol. 2011;31:99-101. 3. Mendoza I, Arai K. Qué hay de diferente en las nuevas guías de tratamiento de la fibrilación auricular. Parte III. Las guías de ACC/AHA/HRS, y de la Sociedad Canadiense Cardiovascular. Énfasis en nuevos anticoagulantes. Avances Cardiol. 2012;32:10-12. 4. Mendoza I, Arai K. Qué hay de diferente en las nuevas guías de tratamiento de la fibrilación auricular. Parte IV. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del 2012. Avances Cardiol. 2012;32:309-312. 5. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace. 2010;12:1360-1420. 6. Wann Ls, Curtis Ab, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes NA, et al. ACC/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 Guideline). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;110:1042-1046. 7. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, et al. 2011 ACCF/AHA/ HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1330-1337. 8. Cairns JA, Connolly S, McMurtry S, Stephenson M, Talajic M; CCS Atrial Fibrillation Guidelines Committee. Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines 2010: Prevention of stroke and systemic thromboembolism in atrial fibrillation and flutter. Can J Cardiol. 2011;27:74-90. 9. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33:2719-2747. 10. Furie KL, Goldstein LB, Albers GW, Khatri P, Neyens R, Turakhia MP, et al. Oral antithrombotic agents for the prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation: A science advisory for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2012;43:3442-3453.

CARACTERIZACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA DIABETES MELLITUS

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2013;33(2):72-81

Caracterización ecocardiográfica de la diabetes mellitus asociada a: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y ambas Echocardiografic caracteristics of diabetes mellitus in associaton to ischemic heart disease, hypertension and both Drs. Agustín H. Payares L.1 MTSVC, MSEC, MESC, Leonardo Saavedra2 MTSVC, MSEC, Carlos Rodríguez3 MTSVC, MSLAE, Ramón Requena4 MASVC. MSOLACI, Florangel Martínez5 MASVC, Lewis Carrasquero6 MASVC, MSOLACI, María T. González7, Maryolga Bravo8, Hariana Payares M.9 Cardiólogo. Profesor Titular Universidad Francisco de Miranda. Coordinador del posgrado de cardiología Hospital Universitario Dr. Alfredo Vangrieken Coro- RB de Venezuela. 2Cardiólogo clínico, Ascardio, Barquisimeto- RB de Venezuela. 3Cardiólogo electrofisiólogo, IECTAS, Maracaibo- RB de Venezuela. 4Cardiólogo electrofisiólogo, Ascardio, Barquisimeto- RB de Venezuela. 5Cardiólogo imaginólogo, Ascardio, Barquisimeto- RB de Venezuela. 6 Cardiólogo intervencionista, Caracas DF- RB de Venezuela. 7Médico radiólogo, Caracas- RB de Venezuela. 8Médico internista. Profesor agregado Universidad Francisco de Miranda, Coro- RB de Venezuela. 9Médico cirujano. SILOS Coro- RB de Venezuela. 1

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte del diabético. La cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial contribuyen notablemente a esta alta morbimortalidad, no obstante sus asociaciones contribuyen a la remodelación del ventrículo izquierdo y al deterioro de los parámetros de mecánica ventricular determinada por ecocardiografía. Objetivos: Determinar las características ecocardiográficas de la diabetes mellitus en presencia de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y ambas. Métodos: Estudio de campo, transversal, intencional seleccionando 80 pacientes diabéticos, subdivididos en 4 grupos: 20 pacientes CORRESPONDENCIA Dr. Agustín Payares L. Centro Clínico (Antiguo Seguro Social) Calle Buchivacoa esquina con Calle Federación, Coro- RB de Venezuela. Tel-Fax: +58-268-252.54.04 E-mail:ahpayares@yahoo.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Nada que declarar. Recibido en: enero 12, 2012 Aceptado en: abril 22, 2013 72

diabéticos sin isquemia ni hipertensión, 20 hipertensos no isquémicos, 20 isquémicos no hipertensos, y 20 hipertensos e isquémicos versus 20 sujetos sanos como grupo control. Se les determinó los parámetros de mecánica ventricular izquierda a través de ecocardiografía modo M y bidimensional con Doppler codificado a color. Los resultados de las variables con escala cuantitativa se expresaron en promedio y desviaciones estándar y las comparaciones necesarias a través de pruebas de análisis de varianza de una sola vía y test de rangos múltiples de Duncan. Resultados: En los grupos isquémicos e hipertensos isquémicos; las dimensiones y volúmenes ventriculares están aumentados significativamente de igual forma la fracción de eyección está deprimida. Conclusiones: Se sugiere que en la enfermedad diabética sin hipertensión o isquemia, no hay anormalidades, cuando se asocia a hipertensión o cardiopatía isquémica se alteran los parámetros mecánicos y finalmente asociada con hipertensión e isquemia miocárdica, hay un marcado compromiso de la función ventricular izquierda. Palabras clave: Cardiopatía diabética, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus.

SUMMARY

Cardiovascular diseases are the leading cause of death of

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PAYARES A, ET AL

the diabetic. Ischemic heart disease and high blood pressure contribute to this high mortality and morbidity; however their associations contribute to the remodeling of the left ventricle and the deterioration of ventricular mechanics determined by echocardiography. Objectives: To determine features by echocardiography of diabetes in presence of arterial hypertension, ischemic heart disease and both. Methods: Case-control, field, cross sectional and intentional study selecting 80 diabetic patients, divided into 4 groups: 20 patients without ischemia or hypertension, 20 hypertensive nonischemic patients, 20 ischemic patients not hypertensive and 20 hypertensive and ischemic patients versus 20 healthy subjects as control group. We determined the left ventricular mechanics parameters by M-mode echocardiography and two-dimensional color- Doppler. Statistics: Quantitative variables were expressed in mean and standard deviations and the necessary comparisons through analysis of variance of a single testing and Duncan multiple range tests. Results: In the ischemic alone, and ischemic and hypertensive groups; the dimensions and ventricular volumes are significantly increased, in the same way the ejection fraction is depressed. Conclusions: The heart in diabetic disease without hypertension or ischemia shows no significant echocardiographic abnormalities, but when associated with hypertension or ischemic heart disease, left ventricular mechanical parameters are altered. Finally, when associated with both hypertension and myocardial ischemia there is a marked compromise of the left ventricular function. Key words: Diabetic cardiomyopathy, ischemic heart disease, arterial hypertension, diabetes mellitus.

INTRODUCCIÓN

La asociación de la diabetes mellitus con la enfermedad cardiovascular ha sido descrita por varios autores, no asociada con hipertensión e isquemia miocárdica (1-4). Otros autores (2) con datos del estudio de Framingham han encontrado una fuerte asociación de la DM con la aparición de insuficiencia cardíaca (IC) en los cuales en un período de dieciocho meses, los hombres diabéticos tenían un riesgo relativo para desarrollar IC 2,4 veces más que los no diabéticos, y en las mujeres el riesgo fue 5,1 veces mayor. Otros reportes (5-7) han sugerido que el diabético presenta enfermedad difusa de pequeños vasos coronarios (microangiopatía) relacionada con la DM, en consecuencia, Seneviratne (8) evaluó la función ventricular izquierda en 14 pacientes diabéticos insulino dependientes, con y sin microangiopatía; Avances Cardiol

a través de la medición de los intervalos sistólicos (período pre eyectivo (PPE) y tiempo de eyección del ventrículo izquierdo (TEVI), la fracción de eyección y de acortamiento. Este estudio demostró que los pacientes DM con microangiopatía presentaban la función ventricular alterada dada por un índice PPE/TEVI aumentado en comparación con los no complicados (P< 0,001) lo cual es un indicador sensible de disfunción ventricular. Posteriormente otro estudio ecocardiográfico escandinavo (9) reportó que en diabéticos insulinodependientes, no hipertensos y sin evidencia de enfermedad isquémica coronaria, pero con severas complicaciones microvasculares, que tenían valores reducidos de las dimensiones del ventrículo izquierdo al final de la diástole y menor fracción de eyección (FE) que su contraparte los no diabéticos. Estos hallazgos se relacionaron con la prolongación de la fase de llenado rápido diastólico del ventrículo izquierdo, que refleja la disminución de la compliance de la pared ventricular izquierda. De la misma manera se ha encontrado una fuerte asociación entre la DM con la hipertrofia ventricular izquierda y la cardiopatía isquémica (10). La coexistencia de DM con hipertensión o isquemia eleva la frecuencia de enfermedad miocárdica (11), es por ello que se preconiza que la DM es una enfermedad cardiovascular de origen metabólico (12), reforzado por los siguientes datos: 1.El 80 % de los pacientes DM muere de enfermedad cardiovascular. 2.- El 75 % de las hospitalizaciones de los DM obedece a una enfermedad cardiovascular. 3.- Los pacientes DM corren mayor riesgo de padecer diversos episodios cardiovasculares, tales como infarto miocárdico, IC, y evento cerebrovascular (13). Por estas evidencias, y para efecto de nuestro estudio nos proponemos a clasificar a la diabetes mellitus en base a los hallazgos cardiovasculares más frecuentes, como sigue: El corazón del diabético lo catalogamos en dos estadios: Estadio O: relacionada a cardiopatía isquémica y estadio H; relacionada a hipertensión arterial, estas a su vez las subclasificamos en Clase O1: DM en ausencia de isquemia miocárdica e hipertensión arterial y Clase O2: DM relacionada 73

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a isquemia miocárdica sin hipertensión arterial. Y el estadio H, lo subclasificamos en Clase H1: DM relacionado con hipertensión arterial sin isquemia miocárdica y Clase H2: DM relacionada con cardiopatía isquémica asociada a hipertensión arterial. En suma, creemos que el corazón del paciente diabético que llamaremos para efectos de nuestra investigación COR-DM se suceden cambios anatómicos y fisiológicos que se acentúan con la asociación de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y la coexistencia de ambas. Objetivo general Evaluar la mecánica ventricular izquierda a través de la ecocardiografía bidimensional y modo M Doppler en la población de diabéticos. Objetivos específicos

Clasificar los pacientes diabéticos en base a los hallazgos cardiovasculares de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial, según lo propuesto.

Evaluar la mecánica ventricular izquierda en los diferentes estados propuestos asociados a diabetes mellitus METODOLOGÍA

Población y muestra El universo de la muestra estuvo conformado por 239 pacientes diabéticos en control de la red ambulatoria del municipio Federación del Estado Falcón, incluidos hasta el mes de enero de 2006. El diseño del estudio contó con una prueba diagnóstica, conformada por grupos de control sanos y sujetos diabéticos tipos 1 y 2, los cuales se distribuyeron de acuerdo a la clasificación propuesta (Figura 1), con edades comprendidas entre los 20 y 80 años, de ambos sexos; y en el grupo control se incluyeron sujetos sanos, encuadrados dentro de los mismos parámetros (edad y sexo). En este caso la muestra fue probabilística intencional. Para determinar el tamaño de la muestra (14) utilizamos la fórmula de la “N” óptima, con un nivel de confianza

Figura 1. Clasificación de la diabetes mellitus según la presencia de enfermedad cardiovascular (COR-DM).

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de 99 %, una varianza poblacional de 0,25 y un error máximo permitido de 10 %, obteniéndose una “N” óptima de 73 pacientes, no obstante, para los fines de este estudio incluimos un total de 189 pacientes para obtener un mayor poder estadístico, y conformamos cada grupo propuesto (COR-DMO1, COR-DMO2, COR-DMH1, COR-DMH2) con un mínimo de 35 o más sujetos por conjunto.

caso control, transversal e intencional en el lapso de 1 año, seleccionando 189 pacientes diabéticos de ambos sexos. Los pacientes seleccionados se clasificaron según los 4 grupos de estudio y previamente descritos: COR-DMO1, COR-DMO2, COR-DMH1, COR-DMH2.

Criterios de Inclusión: Grupos de Estudio:

Se midió la presión arterial siguiendo la técnica recomendada por el séptimo reporte del Joint National Commitee for Prevention, Detection, Evaluation and Treatment for High Blood Pressure (16) (JNC 7), además se les realizó un electrocardiograma de reposo de doce derivaciones. Se consideraron hipertensos a los pacientes ya diagnosticados, que recibían o no tratamiento antihipertensivo y a los que tuvieron cifras tensionales mayores o iguales los criterios establecidos en el JNC 7.

Diabéticos tipo 2 según los criterios de la American Diabetes Association (15), de ambos sexos, consentimiento voluntario de ingreso al estudio, con edades comprendidas entre veinte (20) y ochenta (80) años. Criterios de Exclusión Grupos de Estudio: Pacientes que para el momento de la investigación estuviesen bajo tratamiento antiarrítmico, con arritmias cardíacas tipo fibrilación auricular (FA), enfermedades del colágeno, insuficiencia renal crónica, anemia, hipoalbuminemia, hábito tabáquico y anticoncepción oral. Criterios de Inclusión Grupo Control: Consentimiento voluntario de ingreso al estudio. Pacientes que para el momento de la investigación no estuvieran bajo ningún tipo de tratamiento médico. De ambos sexos, en edades comprendidas entre veinte y ochenta años. Criterios de Exclusión Grupo Control: Pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, antecedentes personales cardiovasculares, insuficiencia renal crónica, hábito tabáquico, hipoalbuminemia, anemia y obesidad marcada con índice de masa corporal (IMC) >30 %. DISEÑO DEL ESTUDIO

Se diseñó un estudio observacional de campo, Avances Cardiol

A todos los pacientes seleccionados se les realizó una historia clínica con un examen físico completo, incluyendo glicemia en ayunas.

Para el diagnóstico de cardiopatía isquémica se tomaron en cuenta los antecedentes registrados en la historia así como la evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica o infarto al miocardio (IM), tales como la existencia de ondas Q patológicas, desviación de segmento ST mayor o igual a 0,1 mv e inversión simétrica o de la onda T, en al menos 2 derivaciones electrocardiográficas concordantes (17) . A todos los pacientes seleccionados y a los controles se les realizó un ecocardiograma bidimensional y modo M con Doppler, con un equipo de ecocardiografía marca Hewlett Packard Serie SONOS, modelo 5500, provisto de un transductor Lineal de 3 a 11 Mhz, graduado a 3,5 Mhz para la captación y medición de la imagen cardíaca en modo bidimensional, se midieron los parámetros según técnica ya descrita en la literatura científica (18). Los cálculos de volúmenes, fracción de eyección, gasto e índice cardíaco, se realizaron según la fórmula de Teichholz (19). Se calculó la masa ventricular y el estrés de pared sistólica, diastólica y medio a través de fórmula reportada en la literatura (18). Todos los procedimientos fueron realizados por un médico cardiólogo con entrenamiento en ecocardiografía, para evitar la variabilidad 75

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criterios de inclusión. Se excluyeron 17 pacientes por mala ventana ultrasonográfica transtorácica y 1 paciente fue excluido por cardiopatía congénita. Los pacientes incluidos en el estudio se clasificaron en 40 pacientes COR-DMO1, 35 pacientes CORDMO2, 43 pacientes COR-DMH1 y 53 pacientes COR-DMH2.

interobservador. Todos los pacientes participantes del estudio fueron incluidos en las consultas de seguimiento programado de pacientes diabéticos y cardiovasculares en nuestra institución. Técnicas de procesamiento y análisis de los datos Para el análisis estadístico se distribuyeron los pacientes diabéticos en los cuatro grupos de acuerdo a los criterios de la clasificación propuesta. Los resultados de las variables con escala cuantitativa de cada grupo se expresaron en promedio y desviaciones estándar realizándose las comparaciones necesarias a través de pruebas de análisis de varianza de una sola vía (ANOVA) y test de rangos múltiples de Duncan Modificado (Test de Bonferroni), para conocer las diferencias entre los grupos. Todas las pruebas se realizaron con un nivel de confianza del 95 %, considerándose significativos los resultados si la P<0,05. Para ello se utilizó: Programa Epi Info y Epi Calc. Para el cálculo de la muestra, con un nivel de confianza de 95 %. También se utilizó el programa SPSS 12 con el que se realizaron las pruebas de análisis de varianza de una sola vía (ANOVA) y test de rangos múltiples de Duncan Modificado (Test de Bonferroni) (20-22).

En la Tabla 1 apreciamos que el promedio de edad en los pacientes diabéticos fue de 58±15 años (X+/-DE), 62 % para el sexo masculino y 38 % para el sexo femenino. Además de que 14 pacientes eran diabéticos tipo 1 (8 %) y 160 diabéticos del tipo 2 (92 %). El grupo que mostró menor promedio de edad fue el COR-DMO1 (44,4±15,6 años) aumentando progresivamente la edad hasta el grupo COR-DMH2 (63,76±6,8 años). Con respecto a la superficie corporal no observamos diferencia significativa entre los promedios de los grupos de pacientes. Los niveles de presión arterial se mostraron dentro de los límites normales en el COR-DMO1 y COR-DMO2 (x=117/74 mmHg, x=121/73 mmHg respectivamente). Las mayores cifras tensionales se registraron en el grupo CORDMH1 (159/91 mmHg) P<0,01. Referente al tiempo de evolución de la diabetes en los 4 grupos, observamos que los pacientes isquémicos, es decir, COR-DMO2 y COR-DMH2 mostraron mayor tiempo de evolución de la enfermedad.

RESULTADOS

Del total de 189 pacientes diabéticos seleccionados, solo 171 pacientes reunieron los Tabla 1 Características clínicas de los sujetos controles y pacientes diabéticos Edad (años) SCT (m2) TAS mmHg TAD mmHg T. Evoluc. (años)

G. control

DMO1

DMO2

DMH1

DMH2

33,41±15,67 1,76±0,21 a 117±11 74±6 7,65±5,53

44,75±18,2 1,56±0,24 b 117,50±15,65 74±10 14,46±9,58

61,14±12,27 1,60±0,12 b 121,68±16,59 73±12 11,32±9,40

62,29±10,06 1,61±0,19 b 159,74±23,83 91±10 12,75±8,99

63,76±9,96 1,63±0,16 b 150,17±23,60 88±13 0,06

<0,0001 <0,02 <0,0001 <0,0001

Promedio ± Desviación estándar SCT: Superficie corporal total, TAS: Tensión arterial sistólica, TAD: Tensión arterial diastólica, T. Evoluc: Tiempo de evolución de la diabetes mellitus. 76

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PAYARES A, ET AL

Tabla 2

Promedio y desviación estándar de las medidas ecocardiográficas en el grupo control y pacientes diabéticos

Aorta (cm) Auric. Izq. (cm) Septum Diast. (cm) Septum Sist. (cm) Pared P Diast. (cm) Pared P Sist. (cm) DDFVI (cm) DSFVI (cm) Ventrículo derecho (cm)

G. control

DMO1

DMO2

DMH1

DMH2

2,44±0,37 2,8±0,51 a 0,91±0,21ª 1,37±0,26 0,89±0,96 1,54±0,17 4,71±0,50 a 2,93±0,53 a 1,25±0,52 a

2,75±0,71 2,70±0,52 0,90±0,30 a 1,53±0,32 0,98±0,27 1,61±0,32 4,71±0,73 a 2,97±0,77 a 1,29±0,52 a

3,12±0,47 3,52±9,08 c 0,84,0,27 a 1,46±0,45 1,07±0,45 1,53±0,50 5,62±0,89 b 4,31±1,20 c 1,74±0,74 b

2,69,±0,45 3,06±0,61 b 1,14±0,46 b 1,62±0,68 1,02±0,27 1,61±0,35 5,03±0,82 a 5,3±0,87 b 1,61±0,77 c

3,52±4,19 3,37±0,65 c 0,96±0,36 a 1,51±0,48 1,04,029 1,52±0,40 5,63±1,09 b 4,29±1,18 c 1,36±0,57 a

NS <0,00001 <0,0027 NS NS NS <0,00001 <0,00001 <0,01

Promedio ± desviación estándar y rango según prueba de Duncan (a,b,c) DDFVI= Dimensión diastólica final del ventrículo izquierdo. DSFVI= Dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo.

En la Tabla 2 se presentan los promedios y desviaciones estándar de las mediciones ecocardiográficas separadas en grupo control y pacientes diabéticos; estos últimos distribuidos en 4 grupos. Se aplicó la prueba de ANOVA de 1 vía seguida de los rangos múltiples de Duncan. No encontramos diferencia significativa en el diámetro aórtico dentro de los grupos de pacientes. En comparación con el grupo control la dimensión de la aurícula izquierda está aumentada en los COR-DMH1 (3,06±0,61) y en el COR-DMO2 (3,52±0,98 cm) y COR-DMH2 (3,37±0,61 cm), lo cual es estadísticamente significativo P<0,00001. Con respecto a las dimensiones de la cámara ventricular izquierda (DDFVI) notamos que difiere estadísticamente significante del grupo control, los incluidos en el grupo DMO2 (5,62±0,82 cm) y en el COR-DMH2 (5,63±1,09 cm), P<0,00001. La dimensión sistólica final del ventrículo izquierdo es significativamente diferente del control, el grupo COR-DMH1, COR-DMO2 y COR-DMH2, observándose mayores valores en el COR-DMO2 (4,31±2 cm) y en el COR-DMH2 (4,29±1,18 cm) P<0,00001.

Avances Cardiol

Los parámetros de función ventricular izquierda se presentan en la Tabla 3; en la cual se comparan los promedios obtenidos en el grupo control con los valores obtenidos de los cuatro grupos de pacientes diabéticos. El promedio del volumen diastólico final (VDFVI) y volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (VSFVI) se encuentra aumentado significativamente en el grupo COR-DMO2 y en el grupo COR-DMH2 (P<0,00001) observándose mayores cifras en el grupo COR-DMH2 con un VDFVI 168,44±62,64 mL y VSFVI de 82,51±58,67 mL. La fracción de eyección, no difirió significativamente del control, en el COR-DMO1. En el COR-DMH1 el promedio fue de 60,17±12,68 % (rango b) y en los grupos de pacientes isquémicos COR-DMO2 y COR-DMH2 el porcentaje promedio de FE fue de 50,57±20,67.% y 55,86±19,32 %, respectivamente (P<0,00001) (rango c para ambos grupos). La fracción de acortamiento axial fue menor en lo grupos CORDMO2, COR-DMH1 y COR-DMH2 (P<0,00001). No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre las medidas de volumen latido y gasto cardíaco. El índice cardíaco que representa el gasto cardíaco ajustado por superficie corporal fue significativamente menor que los controles en los 4 grupos de pacientes diabéticos. 77

CARACTERIZACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA DIABETES MELLITUS

Tabla 3

Promedio y desviación estándar de los indicadores de función ventricular izquierda en grupo control y pacientes diabéticos

VDFVI (mL) V. LAT (mL) VSFVI (mL) FE (%) FAA (%) GC (Lt/m) IND CARD

G. Control

DMO1

DMO2

DMH1

DMH2

102,52±25,7 a 70,00±25,7 3,43±15,54 a 68,07±8,99 a 38,66±7,18 a 5,91±1,13 3,30±0,55 a

109,30±43,72 a 73,31±25,53 35,75±26,78 a 69,01±11,30 a 36,71±9,10 a 5,90±2,14 3,68±1,34 b

161,21±45,08 b 77,41±28,08 81,24±46,24 c 50,57±20,67 c 25,25,±10,69 b 6,64±2,58 4,07±1,64 d

127,95±45,21 a 74,24±23,91 55,11±31,76 b 60,17±12,68 b 30,17±9,08 b 6,20±1,69 3,65±1,05 c

168,44±62,64 b 86,11±30,60 82,51±58,67 c 55,86±19,32 c 26,50±10,17 b 7,09±2,93 4,32±1,83 d

<0,00001 NS <0,00001 <0,00001 <0,00001 NS <0,0001

Promedio±desviación estándar y rango según prueba de Duncan VDFVI= Volumen diastólico final. VSFVI= Volumen sistólico final del ventrículo izquierdo. Vol. Lat= Volumen latido. GC= Gasto cardíaco. FE= Fracción de eyección. FAA= Fracción de acortamiento axial.

Tabla 4 Comparación de las medias y desviación estándar del estrés de pared ventricular izquierda y el índice de masa ventricular en controles y pacientes diabéticos ESFVI (g/cm) EDFVI (g/cm2) EMVI (g/cm2) Masa VI (g)

G. control

DMO1

113,81±27,32 a 309,31±55 a 183,75±32,3 a 207,25±119,3 a

119,36±42,7 a 308,02±113 a 186,78±57,3 a 226,02±118,8 a

DMO2

DMH1

192,17±85,44 b 173,77±72,78 b 353,51±109,8 a 408,82±145,28 a 259,87±87,99 b 268,22±96,34 b 263,09±135,5 a 225,0±101,7 a

DMH2

218,29±109,69 c 414,80±155,3 b 296,50±114,06 b 310,40±185,9 b

<0,00001 <0,005 <0,0001 <0,03

Promedios±desviación estándar y rango según prueba de Duncan. ESFVI= Estrés sistólico final del ventrículo izquierdo. EDFVI= Estrés diastólico final del ventrículo izquierdo. EMVI= Estrés medio del ventrículo izquierdo.

Con respecto a la masa ventricular izquierda (Tabla 4) se evidenció un aumento progresivo de los valores promedios a medida que avanzamos de grupo: COR-DMO1 hasta el COR-DMH2, sin embargo, solo el grupo COR-DMH2 presenta mayor masa ventricular izquierda (310,4±185,9 g) que difiere significativamente del control (207,25±119,3 g) P<0,03. El estrés sistólico de la pared ventricular izquierda está aumentado significativamente en el grupo COR-DMH2 (rango b), COR-DMO2 (rango b) y COR-DMH2 (rango c) (P<0,00001). El estrés diastólico de la pared ventricular izquierda solo se encuentra elevado en el grupo COR-DMH2 (P<0,005) y el estrés medio se encuentra alterado 78

en los grupos COR-DMO2, COR-DMH1 y CORDMH2. DISCUSIÓN

En el presente estudio se muestran los resultados de la valoración ecocardiográfica de la función ventricular izquierda en 171 pacientes diabéticos clasificados en 4 grupos según la coexistencia de la DM con otras enfermedades concurrentes, tales como la HTA y la cardiopatía isquémica aisladas o en conjunto, considerándose así que el COR-DM está en íntima relación con ellas. Al analizar los resultados de la Tabla 1

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observamos que el promedio de edad se incrementa progresivamente en los 4 grupos de diabéticos; de igual forma el tiempo promedio de evolución de la enfermedad es mayor en la COR-DMO2, CORDMH2, lo cual sugiere que sean estas las etapas de más deterioro de la función ventricular están íntimamente relacionadas con la edad, sin embargo, esto se demuestra al comparar los resultados de los estudios ecocardiográficos en los diferentes grupos. En el grupo COR-DMO1, no se demostraron alteraciones en las mediciones de las cámaras cardíacas ni deterioro de la función ventricular ya que los resultados de la FE y FAA en este grupo no difieren significativamente del control (Tabla 2 y 3), solo el índice cardíaco mostró un promedio significativamente más bajo que el control, sin embargo, la diferencia es menor que la observada en el resto de los grupos de pacientes. Es posible que existan en este grupo: alteración de las propiedades diastólicas del VI que pudieran ser evidenciadas por estudios más específicos tales como el ultrasonido Doppler de la velocidad de flujo de llenado ventricular lo cual ha sido reportado en estudios previos (7,23). Es importante destacar que en la etapa COR-DMH1 existen menos anormalidades de la función ventricular ya que solo se elevan la SDFVI y el VSFVI (rango b) con deterioro de la FE,

la FAA y conservación de la DDFVI y del VDFVI, del Volumen latido y el GC. A diferencia del grupo COR-DMO2 que presenta aumento más acentuado del diámetro de la cámara (mayor DDFVI y DSFVI), elevación VDFVI, mayor VSFVI, así como más bajo porcentaje de FE y FAA; lo que sugiere mayor deterioro de la función miocárdica en este grupo. El mecanismo por el cual se produce esta alteración es por efecto de la dilatación ventricular observada, que aumenta el radio de la cámara (Ley de Laplace) y se relaciona con los niveles altos de estrés sistólico y estrés medio que presenta el grupo COR-DMO1, ya que al correlacionar el VSFVI con el estrés sistólico final (Figura 2, Panel A) obtenemos un coeficiente de correlación de Pearson de r= ±0,66 (P<0,0001) este aumento de la poscarga (estrés sistólico) se relaciona inversamente con la fracción de eyección y acortamiento fraccional, r=-0,71 (P<0,0001) y r=-0,70 (P<0,0001) respectivamente (Figura 2, panel B). Tales alteraciones han sido descritas en el proceso del remodelado ventricular (8,9,11) . Según los resultados obtenidos, el CORDMH2, se evidencia un cuadro más dramático del deterioro de la función contráctil miocárdica, caracterizado por: 1- Dilatación ventricular muy marcada (rango b de Duncan para las variables DDFVI, VDFVI y rango c para la DSFVI y el

Figura 2. Análisis de correlación entre volúmenes izquierdos, estrés de pared y fracción de eyección. (Panel A): Coeficiente de correlación de Pearson entre volumen sistólico final del ventrículo izquierdo (VSFVI) y estrés sistólico de pared (Estrés). (Panel B): Coeficiente de correlación de Pearson entre estrés sistólico final del ventrículo izquierdo (ESTRÉS) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FRACC). Avances Cardiol

CARACTERIZACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA DE LA DIABETES MELLITUS

VSFVI). 2- Disfunción sistólica por deterioro en la FE (55,86±19,32 %, rango c) y del Índice cardíaco (4,32±1,83 Lt/m/m2 SC). Otras alteraciones observadas en los DMH2 es aumento de la masa ventricular y del estrés de pared, principalmente el estrés sistólico final.

el COR-DMO1 se presenta sin dilatación y con función miocárdica normal, el COR-DMH1 (hipertensa no isquémica) hay un aumento leve de las dimensiones de las cámaras con mínimo compromiso de la función sistólica por elevación del estrés sistólico. En el grupo COR-DMO2 existe con mayor dilatación y moderado compromiso de la función sistólica y finalmente el grupo CORDMH2 presenta cardiomegalia por dilatación de las cavidades cardíacas y deterioro franco de la función sistólica y en el que posiblemente existe una alta mortalidad (Figura 3).

CONCLUSIONES

Los resultados del estudio nos sugieren que

COR-DMO1

COR-DMH1

IMVI IMVI ↑↑ SDFVI SSFVI ↑↑ FE VDFVI ↑ FE

COR-DMO2

IMVI ↑ SSFVI VDFVI ↑↑ VSFVI ↑ FE↓

COR-DMH2 IMVI ↑↑↑ SSFVI ↑ VDFVI ↑↑↑ VSFVI ↑↑ FE ↓↓

Figura 3. Remodelación del corazón diabético (COR-DM)

NOMENCLATURA: COR-DMO1=Diabéticos no isquémicos no hipertensos/ COR-DMH1= Diabéticos hipertensos sin isquemia/ CORDMO2= Diabéticos isquémicos sin hipertensión / COR-DMH2= Diabéticos con hipertensión e isquemia/ VDFVI= volumen diastólico final del ventrículo izquierdo/ VSFVI= volumen sistólico final del ventrículo izquierdo / VL= Volumen Latido/ FE= Fracción de eyección/ IMVI= Índice de Masa ventricular izquierda/ SSFVI= estrés sistólico final de la pared del ventrículo izquierdo/ SDFVI= estrés diastólico final de pared del ventrículo izquierdo. ↑ = aumentado ↓ = disminuido = sin alteraciones

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MORTALIDAD POR FIEBRE REUMÁTICA AGUDA Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA CRÓNICA

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2013;33(2):82-89

Cuatro décadas en la mortalidad por fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas en Venezuela, 1968 a 2009 Four decades of acute rheumatic fever and chronic rheumatic heart disease mortality in Venezuela, 1968-2009 Drs. Ricardo Granero1,2,3,4 MHSc, Elizabeth Infante1,2,4 MHSc.-Ph.D. Médico Epidemiólogo, Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, Barquisimeto- RB de Venezuela. 2Ministerio del Poder Popular para la Salud, Programa Cardiovascular. Barquisimeto- RB de Venezuela. 3Red Americana de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Crónicas (AMNET)www.amnet.info 4Grups de Recerca d’ Amèrica i ÀfricaLlatines (GRAAL). 5Ingeniero, doctorado en salud pública e investigación de las ciencias biomédicas. Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO, Barquisimeto-RB de Venezuela. 1

RESUMEN

Introducción y objetivos: La tasa de mortalidad (TM), indicador básico en salud, es también usado en la toma de decisiones macro-económicas y sociales. El objetivo de este artículo es contribuir con la diseminación efectiva de la información relativa a las TM por fiebre reumática aguda (TM-FRA) CIE-10: I00-I02 y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas (TM-ECRC) CIE-10: I05-I09. Método: Se calculan las TM-FRA y TM-ECRC, además de la TM por fiebre reumática (TM-FR) combinando la mortalidad por FRA y ECRC años 1968-2008, usando datos oficiales y ajustándose (TMA) a la población mundial estándar OMS en defunciones por 100 000 habitantes. Resultados: Entre 1968 y finales de la década del 1980, la TMA-FR masculina se redujo 65 % y la femenina 77 %. A partir de ese punto el descenso continúa menos acentuado. Las TMA por FR femeninas superan a las masculinas durante todo el período estudiado. Entre el inicio

de la década de 1980 y el 2009, el 0,77 es el p75 del Hazar Ratio (HR) masculino. La TMA-FRA han fluctuando entre 0,01 y 0,06. LA TMA-ECRC período 1995 a 2009 la brecha entre los géneros disminuye; manteniéndose las tasas masculinas por debajo de las femeninas. Discusión: Existe necesidad de desarrollar los sistemas de vigilancia epidemiológicas en el ámbito de las enfermedades crónicas que permitan preparar, implementar y evaluar programas de capacitación, programas de control de calidad y la efectiva diseminación de la información. Palabras clave: Mortalidad; fiebre reumática aguda; cardiopatía reumática crónica; Venezuela.

SUMMARY

Recibido en: febrero 04, 2013 Aceptado en: abril 30, 2013

Introduction and objectives: Mortality rates (MR) are basic health indicators that are also use for decision making on macroeconomic and social issues. The objective of this article is to help with the efficient dissemination of information concerning MR due to acute rheumatic fever (ARF) IDC-10: I00-I02 and chronic rheumatic heart disease (CRHD) IDC-10: I05-I09. Methods: MR were calculated on mortality due to ARF, CRHD, and for rheumatic fever (RF), the former a combination of cases due to ARF and CRCD (TM-FR) in Venezuela 1968-2009 per 100 000 inhabitants, and adjusted (ADR) by the direct method to the WHO’s standard population. Results: From 1968 to the end of 1980`s the AMR-RF contracted 65 % for male and 77.% for female; from there, a less pronounced decline continue. During all the observation period the AMR-RF are higher for women. From early 1980’s to 2009 the p75 of the hazard ratio

CORRESPONDENCIA Ricardo Granero MD., MHSc. ASCARDIO, prolongación de la carrera 17 con calle 12, barrio la feria, Barquisimeto-RB de Venezuela. 3002. Apartado de Correos 495. Tel: +58-251-719.44.03 Email: ricardogranero@yahoo.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: No declarado

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GRANERO R, ET AL

(male/female) is 0.77. The AMR-ARF fluctuates from 0.01 to 0.06. From 1995 to 2009 the female AMR-CRHD were higher that male, but the gender gap contracted. Discussion: There is a need to develop chronic diseases surveillance systems to address issues concerning capacity building, quality assurance of data and effective dissemination of information. Key words: Mortality; acute rheumatic fever; chronic rheumatic heart disease; Venezuela.

INTRODUCCIÓN

La evidencia epidemiológica, clínica e inmunológica indica que algunos tipos de estreptococo beta-hemolítico del grupo A de Lancefield (EBHA) tienen la facultad de producir fiebre reumática (FR), como complicación no supurativa de infecciones en la faringe. Típicamente, la fiebre reumática aguda (FRA) ocurre de 1 a 3 semanas después de la faringitis por EBHA (1,2). Se ha mencionado que después de un episodio de faringitis estreptocócica sintomática, se producirá FRA en 3 % de los casos (2). Existe controversia sobre la evolución subsecuente de los pacientes con FRA, si bien se ha estimado que un tercio desarrollará lesiones valvulares; no obstante, solo en la mitad de los casos de enfermedades cardíacas reumáticas crónicas (ECRC) se logra establecer historia previa de FRA (2-4). Se estima que existen 15 millones de personas con ECRC en el mundo, a los cuales se suman 23 300 nuevos casos anualmente; imputándosele a la FR al menos 282 000 muertes anuales (5). En todo caso, es clara la vinculación de la FR con pobreza y desarrollo deficiente de los sistemas de salud. Por ello, y al igual que con la enfermedad de Chagas, la presencia de FR es considerada uno de los indicadores de desarrollo económico y social de los países; esto último tiene mayor relevancia, ya que a diferencia de la enfermedad de Chagas, la prevención de la FR es más factible desde el punto de vista técnico y económico (5). En general, las ECV son responsables de aproximadamente un tercio de la mortalidad general en Venezuela en los últimos 40 años (6); y a los fines de basar en la mejor información posible la toma de decisiones clínicas y de salud pública, es Avances Cardiol

necesario conocer las tendencias en la mortalidad por los diferentes componentes que integran el rubro “enfermedades cardiovasculares” (ECV), en especial lo correspondiente a la fiebre reumática no solo como causa “principal” de muerte sino como causa “contributoria” términos que se manejan en el certificado de defunción (CDD). Para ello se ha usado la tasa de mortalidad (TM), considerado un indicador básico que forma parte del análisis cotidiano en el sector salud; además, las TM actualmente se han incorporado a la toma de decisiones en economía, cultura, desarrollo industrial, educación y seguridad nacional. Con algunas pocas excepciones, todos los países poseen su sistema de registro de población y mortalidad; además los componentes de la TM son usualmente de fácil acceso por estar disponible en forma digital en sitios web nacionales e internacionales, todo lo cual permite a la TM ser considerado un indicador global (7-10). Es así como las TM han sido la base de importantes estudios epidemiológicos comparativos que han aportado conocimiento sobre las causas y factores de riesgo de las enfermedades crónicas, en especial de las ECV. Estas comparaciones han permitido evidenciar similitudes y diferencias que, en muchos casos, han constituido la evidencia para formular teorías sobre causalidad incluyendo la identificación de los factores de riesgo contribuyentes a la ocurrencia de determinadas entidades nosológicas y para evaluar programas de prevención primaria y secundaria cuando están disponibles (10-12). Las tendencias en las TM deben ser el producto de sistemas de vigilancia epidemiológica, que además de recopilar los datos, los analicen y presenten sus resultados de forma oportuna y accesible a las personas y organizaciones interesadas. En América Latina, los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica (SVE) son deficientes en particular sobre FR, por lo cual se debe sumar esfuerzos para ampliar la capacidad de los estados y de la sociedad civil organizada en su desarrollo y mantenimiento efectivo (12-14). Esperando contribuir con la diseminación efectiva de esta información, presentamos cuatro décadas en la mortalidad por fiebre reumática aguda y cardiopatía reumática crónica, como “causa principal” de muerte, como variable del CDD, en el período 1968-2009 en Venezuela. 83

MORTALIDAD POR FIEBRE REUMÁTICA AGUDA Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA CRÓNICA

MATERIALES Y MÉTODOS

En este artículo se presentan las tasas de mortalidad (TM) por fiebre reumática aguda (FRA) y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas (ECRC); que corresponden a los siguientes códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) Novena Edición (CIE-9) y Décima Edición (CIE-10);FRA:CIE-9 corresponden a los códigos 390-392, y en CIE-10 los códigos I00-I02;ECRC: CIE-9 los códigos 393-398 y CIE-10 códigos I05-I09. Adicionalmente, y a los efectos de este artículo, denominaremos fiebre reumática (FR) a la combinación de muertes por FRA y ECRC(15). Las defunciones por FR se obtuvieron de los Anuarios de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) (16) . Las siguientes tasas de mortalidad se calcularon empleando estimaciones oficiales de población aportados por el Sistema Estadístico Nacional (SNE) y la Fundación para el Desarrollo de la Región Centro-Occidental de Venezuela (FUDECO) y la Organización Mundial de la Salud (17,18): tasa cruda (TMC) general y específicas por grupo de edad: de 5 a 24 años (TM5-24), de 45 a 64 años (TM45-64) y para 65 años y más (TM≥65) (6). Las TMC se ajustaron según sexo por 100 000 habitantes (TMA) siguiendo el método directo a la población mundial estándar de la Organización Mundial de la Salud (19-21) . Las TM se graficaron siguiendo el método de promedios móviles de 3 años. Este método produce una curva con un punto por cada año. El primer punto es el promedio de las TM de los dos primeros años de la serie. El último punto de la gráfica es el promedio de las TM de los dos últimos años de la serie. El resto de los puntos del gráfico corresponden al promedio de las TM de tres años: la del año que coincide con el punto, la del año inmediato anterior y la del año inmediato posterior (6,15) , lo cual permite suavizar la curva. Se calculó el peso (%) de la FR como causa de muerte en la mortalidad por ECV y en la Mortalidad General entre los años 1995 al 2009 (6). Se calculó el “hazar ratio” (HR) correspondiente al sexo masculino. Las TM por FR se calcularon para el período 1968 a 2009; las TMC y TMA por FRA y ECRC se calcularon 84

para el período 1995 a 2007 y 2009; para el año 2008 este cálculo no fue posible ya que en el anuario del 2008 solamente aparece el título “Enfermedades cardíacas reumáticas crónicas” (I05 - I09). RESULTADOS

En la Tabla 1 y Figura 1 se observa un descenso brusco de las TMC y TMA por FR para ambos sexos, este patrón se inicia en 1968 y culmina al inicio de la década de 1980. En este período de 14 años, la TMA masculina por FR se redujo 65.% y la femenina 77 %. A partir de ese punto el descenso continúa, pero la pendiente se modera, patrón que se mantiene hasta el final del período en estudio; en este período de 27 años, la TMA por FR masculina se redujo 79 % y la femenina 75 %. Las TMA por FR femeninas superan a las masculinas durante todo el período estudiado. Entre el inicio de la década de 1980 y el 2009, la brecha entre los géneros se mantuvo relativamente estable; siendo 0,77 el Percentil 75 del HR del género masculino, rango de 0,51 a 0,91. La Tabla 2 presenta las TMC y TMA por fiebre reumática aguda según sexo y las TM5-24 por 100 000 habitantes en el período 1995 a 2009 en Venezuela. Se observa que las TMA por FRA se han mantenido fluctuando entre 0,01 x 105 y 0,06 x 105. En cuanto a las TM por FRA en el grupo de edad de 5 a 24 años, no se registraron defunciones por FRA en seis años para el sexo masculino (1996, 2000, y 2004 a 2007) y en cinco años para el sexo femenino (2001, y 2004 a 2007). Las TM5-24 femeninas superan a las masculinas en 6 de 14 años, las TM5-24 masculinas superan a las femeninas en 6 de los 14 años, mientras son iguales en 4 de los 14 años estudiados. En la Tabla 3 se presentan la mortalidad por ECRC: TMC, TMA, TM45-64y TM≥65 por sexo en Venezuela período 1995 a 2009.Las TM45-64 descienden a partir de 1996 y la brecha entre los géneros disminuye; manteniéndose las tasas masculinas por debajo de las femeninas durante todo el período estudiado a excepción del año 2003 cuando son muy similares. Las TM≥65 experimentan un comportamiento multimodal, con tendencia al descenso; si bien las tasas femeninas superan a las masculinas durante

Vol. 33, Nº 2, junio 2013

GRANERO R, ET AL

Tabla 1. Tasas crudas y ajustadas de mortalidad por fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas1 según sexo, por 100 000 habitantes. Venezuela 1968-2009 Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Año TMC TMA TMC TMA TMC TMA Año TMC TMA TMC TMA TMC TMA 1968 2,40 4,83 2,33 5,30 2,47 4,37 1989 0,77 1,15 0,62 0,96 0,93 1,34 1969 2,79 4,96 2,62 4,79 2,96 5,13 1990 0,95 1,25 0,69 0,90 1,21 1,60 1970 2,33 4,42 2,33 4,68 2,32 4,16 1991 1,16 1,68 0,89 1,37 1,42 1,98 1971 2,19 4,31 1,92 3,71 2,47 4,90 1992 1,06 1,36 0,76 1,01 1,35 1,72 1972 2,20 4,42 2,21 4,46 2,20 4,38 1993 0,51 0,51 0,35 0,36 0,66 0,66 1973 1,90 3,72 1,57 3,17 2,24 4,27 1994 0,96 1,35 0,78 1,11 1,15 1,58 1974 1,97 3,71 1,83 3,45 2,13 3,97 1995 0,85 1,19 0,65 0,95 1,04 1,43 1975 1,03 1,03 0,98 1,00 1,07 1,06 1996 0,75 1,01 0,64 0,89 0,86 1,14 1976 1,93 3,74 1,76 3,55 2,10 3,94 1997 0,74 1,03 0,51 0,77 0,98 1,29 1977 1,63 2,70 1,84 3,24 1,47 2,16 1998 0,77 1,07 0,59 0,83 0,96 1,31 1978 1,87 3,42 1,64 2,86 2,14 3,98 1999 0,83 1,09 0,69 0,95 0,97 1,24 1979 0,88 1,35 0,79 1,19 0,96 1,51 2000 0,79 1,01 0,61 0,81 0,97 1,21 1980 0,57 0,82 0,44 0,63 0,68 1,02 2001 0,77 0,98 0,72 0,94 0,82 1,02 1981 1,02 1,52 0,81 1,21 1,23 1,84 2002 0,70 0,91 0,58 0,76 0,82 1,07 1982 1,10 1,64 1,00 1,44 1,19 1,84 2003 0,63 0,83 0,55 0,76 0,72 0,91 1983 1,04 1,44 0,80 1,14 1,30 1,75 2004 0,53 0,68 0,35 0,46 0,71 0,90 1984 0,91 1,36 0,68 1,05 1,15 1,67 2005 0,54 0,70 0,48 0,66 0,60 0,75 1985 1,35 2,06 1,03 1,64 1,67 2,48 2006 0,57 0,71 0,52 0,67 0,62 0,76 1986 1,01 1,47 0,77 1,17 1,26 1,77 2007 0,45 0,56 0,42 0,53 0,47 0,58 1987 1,02 1,55 0,60 1,04 1,45 2,05 2008 ND ND ND ND ND ND 1988 1,06 1,57 0,78 1,22 1,35 1,93 2009 0,37 0,45 0,27 0,36 0,46 0,54 Muertes clasificadas como fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas. CIE-10 Códigos I00-I02 y I05-I09. Tasa de Mortalidad Cruda (TMC). Tasa de Mortalidad Ajustada (TMA) a la población WHO estándar, todas las tasas por 100 000 habitantes. ND información no disponible Fuentes: Anuarios de Salud de la R. B. de Venezuela

Figura 1. Mortalidad por fiebre reumática, tasas por 100 000 habitantes, República Bolivariana de Venezuela 1968-2009. Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. CIE-10: l05-l09 y l00-l02. Tasas Ajustadas método directo a Población Estándar OMS. Curva suavizada método promedios móviles de 3 puntos. Avances Cardiol

MORTALIDAD POR FIEBRE REUMÁTICA AGUDA Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA CRÓNICA

Tabla 2. Tasas crudas y ajustadas de mortalidad por fiebre reumática aguda1 según sexo y tasas de mortalidad específicas para 5-24 años, por 100 000 habitantes. Venezuela 1995-2009 Año TMC

Total TMA 5-24 TMC

0,04 0,05 0,06 0,06 0,05 0,04 0,04 0,04 0,06 0,02 0,02 0,01 0,03 ND 0,06

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

0,04 0,05 0,05 0,05 0,05 0,03 0,03 0,03 0,04 0,02 0,02 0,01 0,02 ND 0,05

0,04 0,02 0,03 0,04 0,03 0,03 0,02 0,03 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 ND 0,02

Hombres TMA 5-24

0,01 0,05 0,04 0,07 0,06 0,02 0,04 0,02 0,03 0,00 0,01 0,00 0,01 ND 0,03

0,01 0,05 0,04 0,08 0,07 0,03 0,04 0,03 0,04 0,00 0,01 0,00 0,02 ND 0,04

0,02 0,00 0,04 0,06 0,04 0,00 0,04 0,02 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 ND 0,00

TMC

Mujeres TMA

0,07 0,05 0,07 0,04 0,03 0,04 0,02 0,04 0,05 0,03 0,02 0,01 0,02 ND 0,07

0,08 0,05 0,09 0,05 0,04 0,04 0,04 0,05 0,07 0,04 0,03 0,02 0,03 ND 0,08

5-24 0,07 0,04 0,02 0,02 0,02 0,06 0,00 0,04 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 ND 0,04

(1) Muertes clasificadas como fiebre reumática aguda CIE-10 Códigos I00-I02. Tasa de mortalidad cruda (TMC). Tasa de mortalidad ajustada (TMA) a la población WHO estándar. Tasas de mortalidad específicas grupo de edad “5-24”, todas las tasas por 100 000 habitantes. ND información no disponible. Fuentes: Anuarios de Salud de la R. B. de Venezuela

Tabla 3. Tasas crudas y ajustadas de mortalidad por enfermedades cardíacas reumáticas crónicas (1) según sexo y tasas de mortalidad específicas para grupos de edad seleccionados, por 100 000 habitantes. Venezuela 1995 -2009. Total Hombres Mujeres Año TMC TMA 45-64 ≥65 TMC TMA 45-64 ≥65 TMC TMA 45-64

≥65

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

5,78 3,62 4,05 6,79 4,41 4,52 3,22 5,43 4,64 4,62 2,93 3,21 2,82 2,83 2,48

0,82 0,70 0,69 0,72 0,78 0,77 0,74 0,67 0,59 0,51 0,53 0,56 0,43 0,37 0,32

1,16 0,96 0,97 1,01 1,04 1,00 0,94 0,88 0,78 0,66 0,68 0,70 0,53 0,46 0,39

2,00 1,69 1,72 1,23 1,68 1,61 1,35 1,43 1,01 0,88 1,21 1,32 0,78 0,75 0,62

4,96 3,62 4,22 5,49 4,34 4,07 3,57 4,69 4,36 3,58 3,39 3,31 2,76 2,44 2,22

0,65 0,60 0,48 0,52 0,63 0,61 0,68 0,55 0,52 0,35 0,47 0,52 0,41 0,29 0,25

0,94 0,83 0,73 0,75 0,88 0,83 0,90 0,74 0,72 0,46 0,65 0,67 0,51 0,37 0,32

1,64 1,16 0,90 1,00 1,39 1,42 1,19 1,09 1,05 0,56 0,83 0,94 0,59 0,56 0,55

3,97 3,63 4,43 4,00 4,26 3,55 3,97 3,82 4,03 2,37 3,92 3,43 2,68 2,00 1,92

1,00 0,81 0,90 0,92 0,93 0,93 0,80 0,78 0,67 0,68 0,58 0,60 0,45 0,45 0,39

1,38 1,08 1,21 1,26 1,20 1,17 0,98 1,02 0,84 0,86 0,72 0,74 0,55 0,54 0,46

2,35 2,20 2,52 1,46 1,98 1,81 1,51 1,77 0,98 1,19 1,58 1,70 0,97 0,93 0,70

(1) Muertes clasificadas como enfermedades cardíacas reumáticas crónicas CIE-10 Códigos I05-I09. Tasa de mortalidad cruda (TMC). Tasa de mortalidad Ajustada (TMA) a la población WHO estándar. Tasas de mortalidad específicas grupo de edad “45-64” y “65 y mas”, todas las tasas por 100 000 habitantes. ND información no disponible. Fuentes: Anuarios de Salud de la R. B. de Venezuela.

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Figura 2. Mortalidad por enfermedades cardíacas reumáticas crónicas entre personas de 65 años y más, tasas por 100 000 habitantes, República Bolivariana de Venezuela 1995-2009. Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. CIE-10: l05-l09. Curva suavizada método promedios móviles de 3 puntos.

casi todo el período, la brecha entre los géneros disminuye hacia el final del mismo. DISCUSIÓN

Afortunadamente, desde mediados del siglo 20 la FRA y por ende la ECRC han tenido el potencial de ser enfermedades erradicadas; primero por la existencia del conocimiento básico de su historia natural, lo cual permite seleccionar adecuadamente las poblaciones a riesgo, que se beneficiarían de tratamiento sactualmente disponibles, efectivos, de bajo costo y factibles de ser usados a gran escala. A pesar de ello, la FRA y ECRC siguen representando una carga importante sobre todo en países pobres o con riqueza desigualmente distribuida (4,22). Esta situación confirma la noción que el control, o erradicación, de una enfermedad es la resultante de una compleja matriz de determinantes donde los aspectos epidemiológicos y clínicos solo representan una fracción del total (23). En este marco conceptual es necesario analizar el comportamiento de la FRA y ECRC desde varios aspectos, uno de ellos es la mortalidad, la cual se presenta en este artículo. En los Avances Cardiol

Figura 3. Mortalidad por Enfermedades cardíacas reumáticas crónicas entre personas de 45 a 64 años, tasas por 100 000 habitantes, República Bolivariana de Venezuela 1995-2009. Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. CIE-10: l05-l09 OMS. Curva suavizada método promedios móviles de 3 puntos.

últimos 150 años se ha observado una tendencia a la reducción de la mortalidad por FR, comportamiento que ha precediendo por muchas décadas al uso de penicilina como medida preventiva; lo que resalta el carácter multifactorial de dicha reducción de TM por FR (15,24). En un estudio anterior se observó reducción en las TMA por FR en Venezuela desde 1955 hasta la década de 1980 (15); y en el estudio actual se evidencia, que si bien la reducción en las TMA por FR continúan descendiendo, la pendiente es mucho menor a la observada en el período 1955 a 1980, al igual que ha ocurrido en casi todos los países. En este marco de referencia podemos mencionar aspectos socio-económicos y la implementación de programas de prevención primaria y secundaria (25). Por ejemplo, Costa Rica experimentó 85 % de reducción en la incidencia de FR entre 1970 y 1980, luego de introducir la penicilina benzatínica en la prevención primaria de FR (26, 27). De la misma manera se ha evidenciado que la mortalidad debida a ECRC ha descendido desde el advenimiento de fármacos (penicilina) y más recientemente, el avance tecnológico en la detección temprana y en el tratamiento de las complicaciones (28,29) . La literatura indica que la prevalencia de 87

MORTALIDAD POR FIEBRE REUMÁTICA AGUDA Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA CRÓNICA

FRA en todos los continentes es mayor en el sexo masculino (5); no obstante la mortalidad por FRA no sigue consistentemente ese patrón; en Venezuela la mortalidad femenina por FRA en el grupo de edades 5-24 sobrepasa a la masculina con más frecuencia en el período de 1995 al 2008. De igual forma, las TMA por ECRC femeninas en Venezuela sobrepasan a las masculinas en adultos mayores de 45 años en el mismo período; este patrón también se ha observado en otros países donde las TM por FR en el sexo femenino son consistentemente mayores (5). Este panorama nos obliga a preguntarnos por qué la mortalidad por ECRC es siempre mayor en las mujeres cuando la prevalencia de FRA es mayor en varones. En primer lugar podríamos considerar que los hombres experimentan una mayor mortalidad en su juventud por causas diferentes a la FRA o sus consecuencias. En Venezuela es bien conocido el exceso de mortalidad masculina comparado con la femenina, situación causada fundamentalmente por violencia, sobre todo en menores de 45 años, es así como en 2008 por cada 10 mujeres fallecidas se registraron 16 hombres fallecidos (30). En segundo lugar serán las mujeres más susceptibles de desarrollar lesiones valvulares graves causadas por FRA; en este caso encontramos evidencia en un estudio de autopsias, que desveló la predominancia de ECRC en mujeres en casi todos los grupos de edad, en particular entre fallecidos jóvenes, menores de 25 años, donde tasa de ECRC femenina duplica a la masculina (22). Lo cual es consistente con estudios poblacionales de base escolar que indican mayor prevalenciade ECRC en el sexo femenino, por ejemplo razón hembra/varón 1.6 en Paquistán (22,29,31) . En tercer lugar se podría plantear que existe un sesgo de género en el diagnóstico de FRA, es decir, se diagnosticara menos FRA en mujeres que en hombres, o que las mujeres serían más susceptibles de ser diagnosticadas con ECRC, pero no encontramos evidencia en la literatura que apoye esta hipótesis. Si bien la FR como causa de muerte ha descendido notablemente en el período estudiado, se mantiene la posibilidad de una re-emergencia de la enfermedad, como nos lo indica la situación de otras enfermedades como la enfermedad de Chagas, la cual ha experimentado brotes recientes (32). En las Américas existe necesidad de desarrollar sistemas

de vigilancia epidemiológicas en el ámbito de las enfermedades crónicas ya que hasta el presente pocos países de la región los han desarrollado suficientemente (13,14,23). Estos SVE en enfermedades crónicas permitirían, entre otras cosas, estudiar los factores que inciden en la exactitud de diagnósticos de ECV en los Certificados de Defunción. Con lo cual tendríamos elementos para revisar las normas y procedimientos empleados en la producción y manejo de los CDD, y preparar implementar y evaluar programas de capacitación, programas de control de calidad y la efectiva diseminación de la información (23).

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PACIENTES CON ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2013;33(2):90-98

Hallazgos clínicos y complicaciones de pacientes con aneurisma de aorta abdominal tratados con endoprótesis aórtica Clinical findings and complications of patients with abdominal aortic aneurysm treated with aortic stent Drs. Stalin Castillo1, Humberto Colmenares2, Viviana Núñez3, Eleazar García4 MTSOVECI, FSOLACI, MTSVC, William Torres5 MTSOVECI, FSOLACI, MTSVC, José Martínez2 MTSOVECI, MTSVC, Abimael Salazar2 Cardiólogo Intervencionista - Adjunto Servicio de Cardiología y Hemodinámica del Hospital de La Policía Quito No 1. 2Cardiólogo Intervencionista - Adjunto Servicio de Hemodinámica Ascardio-Barquisimeto-RB de Venezuela. 3 Angiólogo Clínico - Adjunto Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de La Policía Quito No 1. 4 Cardiólogo Intervencionista-Coordinador Docente de Servicio de Hemodinámica, Ascardio. Barquisimeto- RB de Venezuela. 5Cardiólogo Intervencionista-Jefe de Servicio de Hemodinámica, Ascardio. Barquisimeto- RB de Venezuela. 1

RESUMEN

Antecedentes: La reparación endovascular del aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una técnica frecuente como estrategia de tratamiento en el CCR-ASCARDIO desde 1999, sin embargo, existe incertidumbre acerca de datos clínicos y complicaciones relacionados con esta modalidad de tratamiento. Objetivos: Describir hallazgos clínicos y complicaciones peri y posprocedimiento de pacientes portadores de AAA tratados por vía endovascular entre 1999 y 2012. Métodos: Se recolectaron variables demográficas y factores de riesgo cardiovascular, identificando complicaciones en el peri-procedimiento (72h) y posprocedimiento (>72h). Se realizó análisis secundario para establecer relación entre factores de riesgo y complicaciones

CORRESPONDENCIA Dr. Stalin Bismarck Castillo Centro Cardiovascular regional ASCARDIO. Carrera 17 con calle 12. Barrio La Feria. Barquisimeto 3001. RB de Venezuela. Tel: +593-999-07.39.94 – 336-05.61 Email: stalincastmd@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflicto de intereses que declarar.

posprocedimiento. Resultados: 49 pacientes (35 hombres/14 mujeres) con edad promedio de 69 ± 7 años, 71 % género masculino y 29 % femenino, 48 % obesos. Se utilizaron 3 tipos de endoprótesis: Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl) (n=18), Gore Excluder (GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore &Associates, Inc.) (n=29) y Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EE.UU) (n=2). La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más prevalente (85,7 %). Las prótesis Talent presentaron mayor tasa de complicaciones. La complicación más frecuente en relación al implante de la endoprótesis fue la endofuga tipo I y la insuficiencia renal aguda (n=12) la complicación observada en el peri-procedimiento. En el posprocedimiento se reportaron 4 infartos de miocardio (2 fatales), 2 eventos vasculares cerebrales (1 fatal) y 1 ruptura del aneurisma fatal. La tasa de mortalidad e infarto fue del 10,2 %. Conclusiones: El tratamiento endovascular del AAA es factible, seguro y muestra factores demográficos, de riesgo y complicaciones similares a reportes de series mayores. Palabras clave: AAA, Endoprótesis aórtica, CCR-ASCARDIO.

SUMMARY

Recibido en: enero 29, 2013 Aceptado en: abril 17, 2013

Background: Endovascular repair of Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) is a technique often used as a treatment strategy however, there is uncertainty about clinical data and complications related to the effectiveness and safety of this treatment modality. Objectives: Describe the clinical findings

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and complications in per and post-procedure of patients with AAA treated with endoprothesis from 1999 to 2012. Methods: Demographic variables and cardiovascular risk factors were recollected as well as per-procedure (72h) and post-procedure complications (>72h). A secondary analysis was made to establish the relationship between risk factors and postprocedure complications. Results: 49 patients (35 men and 14 women), average age 69 years ± 7 years, 71 % male and 29 % female, 48 % obese. 3 Types of stents were used: Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl) (n=18) Gore Excluder(GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) (n=29) and Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EE.UU) (n=2). High blood pressure was the most prevalent risk factor (85.7 %).The Talent type prosthesis presented a higher rate of complications. The most common complicationrelated to implantation of the stent was type I endoleak and acute renal failure (n=12) the complication in the per-procedure. 4 post-procedure myocardial infarction (2 fatal), 2 strokes (1 fatal) and 1 rupture of the aneurysm with fatal outcome were reported. The rate of mortality and infarction was 10.2 %. Conclusions: Endovascular treatment of AAA is feasible, safe, with demographic, risk factors and complications similar to results reported by other groups in longer series. Key words: AAA, aortic Endoprothesis, CCR-ASCARDIO.

INTRODUCCIÓN

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) afecta al 1,5-2 % de la población adulta general y al 6.%7.% de los mayores de 60 años con incidencia en aumento debido al envejecimiento de la población. La aterosclerosis está relacionada con el 75 % de los casos y hasta el 91 % de los AAA afectan a la aorta infrarrenal. Sus factores de riesgo son la edad superior a los 60 años, el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la historia familiar de AAA y la aterosclerosis (coronaria, periférica o cerebrovascular). Además hay predisposición genética, que afecta hasta al 30.% de los familiares de primer grado (1). Según datos publicados en el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 (2), el 10 % de la población mayor de 65 años de edad son portadores de AAA, con una prevalencia de 1,3 %-12,7 % dependiendo de la categoría de edad estudiada y una incidencia de aproximadamente 25 por 100 000 personas a los 50 años de edad, aumentando a 78 por 100 000 personas en más de Avances Cardiol

70 años. La ruptura del AAA, acontece en cerca de 15 000 muertes en pacientes de Estados Unidos anualmente. Aproximadamente 33 000 pacientes se someten a reparación de AAA cada año, con importante asociación de morbilidad, muerte y costos de atención de salud (3). Desde 1951, la cirugía abierta para reparación del AAA ha sido practicada. El tratamiento quirúrgico con interposición de una prótesis de Dacron del AAA ha sido validado por el tiempo siendo por muchos años el tratamiento preferido en estos pacientes, con una mortalidad intrahospitalaria en pacientes electivos que oscila entre el 4 % al 10 % (4); sin embargo, en las últimas décadas procedimientos mínimamente invasivos para reparación endovascular del AAA han sido reportados, sustituyendo con éxito a los tratamientos de reparación quirúrgica convencionales. Todo ello abre la posibilidad de mejorar el pronóstico de ambas enfermedades con actuaciones efectivas y poco cruentas. Estudios aleatorizados que compararon la reparación abierta con la endovascular del AAA demostraron un marcado beneficio de la reparación endovascular con respecto a la mortalidad a 30 días y estos beneficios han sido soportados por datos de largos registros (EVAR TRIAL 1, 2004)(5). El Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM)(6), un ensayo aleatorizado que comparó la reparación convencional y endovascular del AAA incluyó 345 pacientes, cuyos puntos finales a evaluar fueron mortalidad y presencia de complicaciones a 30 días, evidenciándose una mortalidad de 4,6.% en el grupo de tratamiento convencional y 1,2 % en el grupo de tratamiento endovascular. Asimismo, las complicaciones en los primeros 30 días de seguimiento fueron de 9,8 % y 4,5 % respectivamente. Ensayos más importantes como el Endovascular Aneurysm Repair Trial1 (EVAR 1) (5) que incluyó 1 082 pacientes electivos, 543 para tratamiento endovascular y 539 a tratamiento convencional, reportó tasas de mortalidad por todas las causas y complicaciones a 30 días de 1,7.% y 4,7 % respectivamente. El Endovascular vs. Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysms in the 91

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Medicare Population(7), con un seguimiento clínico de 22 830 pacientes en el cual se evaluó la tasa de mortalidad, complicaciones, supervivencia, ruptura y reintervenciones en los dos grupos de tratamiento y con un seguimiento a 5 años evidenció una menor tasa de muerte y complicaciones en los pacientes con reparación endovascular del AAA con una tasa de sobrevida mayor en los pacientes más seniles. Las reintervenciones tardías fueron más comunes después de reparación endovascular pero fueron balanceadas por un incremento en la laparotomía y reintervenciones y hospitalización después de la cirugía abierta. Para el 2010 el grupo The United Kingdom EVAR Trial II(8) Investigators publicó el Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm, en el que se realizó un seguimiento clínico de los pacientes del grupo original del EVAR TRIAL 1(5) a prácticamente diez años en los dos grupos de tratamiento, para evaluar las tasas de muerte, las complicaciones relacionadas con el injerto, reintervenciones y recursos que se utilizan hasta finales de 2009. En este largo ensayo aleatorio, la reparación endovascular del AAA se asoció con una mortalidad significativamente menor que la reparación quirúrgica abierta.

Power Link, Irvine, CA, EE.UU) (n=2). MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO

El diseño del estudio es de tipo descriptivo, de corte transversal, destinado a describir la presencia de hallazgos clínicos y complicaciones de pacientes con aneurisma de la porción infrarrenal de la aorta abdominal tratados con endoprótesis aórtica. Se incluyeron todos los pacientes elegibles con diagnóstico de AAA tratados por vía endovascular con implante de una endoprótesis aórtica en el servicio de Hemodinámica del Centro Cardiovascular Regional “ASCARDIO”. Se excluyeron pacientes con limitación para la entrevista personal, a causa de uno o más de los siguientes motivos: trastornos psiquiátricos graves, alteración de funciones mentales superiores y alteración en lenguaje verbal y pacientes con AAA Infrarrenal tratados quirúrgicamente.

SEGUIMIENTO

En ese contexto, la presente investigación identificó hallazgos clínicos y la presencia de complicaciones en el tratamiento endovascular de una cohorte de pacientes tratados por AAA en el servicio de hemodinámica de CCR-ASCARDIO, Barquisimeto, Estado Lara, que entre los años 1999 y 2012, fueron tratados por vía endovascular con implante de 3 tipos de endoprótesis: Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl) (n=17), Gore Excluder (GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) (n=29) y Endologic (Endologix®,

Se registró a todos los pacientes elegibles con diagnóstico de AAA infrarrenal tratados con endoprótesis aórtica en el CCR-ASCARDIO, durante los años 1999 y 2012. (n=49). En el registro de los mismos se hicieron constar datos clínicos generales, correspondientes a datos filiatorios, peso, estatura e índice de masa corporal (IMC) y tipo de prótesis utilizada. La información fue recolectada en primera instancia de fichas de información de cada procedimiento ubicadas en el laboratorio de hemodinámica, a través de un instrumento tipo cuestionario estructurado de IV partes, relacionadas con datos generales demográficos, factores de riesgo cardiovascular, y a la presencia de eventos clínicos periprocedimiento y en el posprocedimiento. En segunda instancia se contactó vía telefónica al paciente para la entrevista que fue realizada por los investigadores en el CCR-ASCARDIO, en donde se actualizaron los datos de la ficha clínica. Para pacientes con domicilio lejano se realizó la entrevista únicamente vía telefónica. Para efectos de esta investigación hallazgos clínicos fue definido por las características demográficas y la presencia de factores de riesgo en la población estudiada.

En consecuencia la aparición de nuevos procedimientos terapéuticos alternativos a la cirugía convencional con menor tasa de mortalidad y complicaciones según los ensayos mencionados ha significado un gran progreso asistencial, pero también ha puesto a prueba la capacidad para coordinar esfuerzos y avanzar de manera conjunta para ofrecer posibilidades terapéuticas seguras y efectivas.

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Los tiempos incluidos como periprocedimiento corresponden al acto operatorio y las primeras 72 horas, que corresponden al tiempo máximo de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y las complicaciones en el posprocedimiento como todos aquellos eventos que aparecen después de las 72 horas hasta el momento de la entrevista clínica. Las dimensiones que serán estudiadas corresponderán de enero de 1999 hasta noviembre del 2012. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se analizaron los datos obtenidos, expresando los resultados de la prevalencia en tasa por tiempo. Los resultados de las observaciones, fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 17.5 y los resultados fueron presentados en tablas y figuras. Se aplicaron medidas de tendencia central (promedio y mediana) y medidas de posición (percentiles).

RESULTADOS

Desde enero de 1999, hasta noviembre del 2012, un total de 49 pacientes fueron incluidos, catorce (29 %) de género femenino y 38 (71 %) de género masculino, con datos obtenidos de un solo centro. Hubo mayor frecuencia de presentación de la patología en la población mayor de 60 años, lo que representa el 94,3 % de la muestra. La presencia de la patología es más frecuente en sujetos obesos. Le sigue en porcentaje el grupo categorizado en sobrepeso y la menor presentación de la misma en el grupo con peso normal. Con una relación proporcional de 2 de cada de 10 pacientes que estarían en peso normal, 3 de cada 10 en sobrepeso y 5 de cada 10 estarían en el grupo de obesidad. Según la dinámica de los materiales utilizados las prótesis tipo Gore (GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) fueron implantadas en mayor porcentaje, les siguen las de tipo Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl) y en menor porcentaje, las prótesis tipo Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EUA) (Figura 1). Del análisis clínico de los Avances Cardiol

Figura 1. Dinámica de los materiales utilizados, con predominio de prótesis implantada tipo Gore Excluder.

sujetos incluidos, la hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular con mayor porcentaje de presentación (88,6 %). Le siguen en frecuencia la dislipidemia, tabaquismo y la obesidad con comportamiento similar (Tabla 1). La complicación con mayor porcentaje de presentación corresponde a la insuficiencia renal aguda en el peri-procedimiento. En porcentaje similar de presentación están el infarto de miocardio y los eventos de muerte en los dos tiempos evaluados. Asimismo, le siguen en porcentaje, la presencia de fugas que fue más frecuente en el periprocedimiento y el EVC en

Tabla 1. Características clínicas y factores de riesgo asociadas a la presencia de AAA Características clínicas

Sexo masculino Edad >60 años Hipertensión arterial Diabetes mellitus tipo 2 Dislipidemia Tabaquismo Cardiopatía isquémica crónica Enfermedad arterial periférica Insuficiencia renal crónica Insuficiencia cardíaca Obesidad

35 71,0 46 94,3 42 85,7 5 10,2 30 61,2 29 59,1 9 18,3 7 14,2 7 14,2 2 4,08 15 30,6

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el posprocedimiento. En menor porcentaje de presentación están la ruptura del aneurisma y la revascularización (Tabla 2). Del análisis individual de los materiales utilizados, las complicaciones para las endoprótesis tipo Talent (Talent ®Medtronic, Sunrise, Fl) incluyeron las fugas como más frecuente en el periprocedimiento (11,4.%). La insuficiencia renal aguda se presentó en un 5,7 % y con un menor porcentaje se reportaron infarto agudo de miocardio y muerte (2,9 %). En el posprocedimiento, Tabla 2. Eventos cardiovasculares en el seguimiento de los pacientes en el peri-procedimiento y post-procedimiento Complicaciones Tiempos Periprocedimiento Posprocedimiento n=49 % n=39 % Ruptura del aneurisma Infarto de miocardio Stroke Insuficiencia renal aguda Endoleak Revascularización Muerte

2,5

2 4,08 - -

4 10,2 2 5,1

12 24,4 4 8,1 - - 2 4,8

- 2 5,1 1 2,5 4 10,2

eventos correspondientes a muerte e infarto de miocardio se presentaron en porcentajes similares (17,6.%), seguido de EVCcon 11,7 % y ruptura del aneurisma con 5,8 %. No hubo casos de fugas, ni revascularización (Figura 2). Para las Endoprótesis tipo Gore Excluder (GORE ® EXCLUDER ® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.), la complicación con mayor tasa de presentación en el periprocedimiento corresponde a la insuficiencia renal aguda con 50.%. El infarto agudo de miocardio y la muerte en porcentajes menores de 6,25 % y no se reportaron casos de fugas. En el posprocedimiento, los eventos correspondientes a muerte, infarto de miocardio y fugas se presentaron en porcentajes similares (6,25.%). No se reportaron casos de ruptura del aneurisma, ni revascularización (Figura 3). Para las endoprótesis tipo Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EE.UU), la insuficiencia renal aguda fue la única complicación en este grupo. No se presentaron casos de fuga, infarto ni muerte. En el posprocedimiento se reportó fugas y revascularización como únicas complicaciones presentadas con este tipo de prótesis (Figura 4).

Figura 2. El endoleak fue la complicación predominante en el periprocedimiento, mientras que eventos cardiovasculares tipo infarto del miocardio, eventos cerebro-vasculares y muerte fueron evidentes en el posprocedimiento. IM: Infarto del miocardio, IRA: Insuficiencia renal aguda, REVASC: Revascularización. 94

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50 45 40 35 30 25 20 15 6,25

6,25

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GORE EXCLUDER PERI-PROCED n= 29

Figura 3. La insuficiencia renal aguda fue la complicación predominante con la endoprótesis Gore Excluder. Aunque las potenciales causas de este hallazgo esta fuera del alcance de esta investigación, la embolización, el uso de un mayor volumen de contraste o una mayor disminución de la función renal en estos pacientes pudieran explicar estos resultados, más que un aspecto derivado de la prótesis utilizada. IM: Infarto del miocardio, IRA: Insuficiencia renal aguda, REVASC: Revascularización.

Figura 4. El menor porcentaje de implante de endoprótesis Endologic y menor tiempo de seguimiento al ser las últimas prótesis implantadas pueden haber influido en la aparición de eventos adversos cardiovasculares mayores. IM: Infarto del miocardio, IRA: Insuficiencia renal aguda, REVASC: Revascularización.

Las complicaciones acumuladas en el peri y posprocedimiento fueron mayores para los pacientes que se les implantó prótesis tipo Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl) con 55,4 %, le siguen en frecuencia las de tipo Gore (GORE® Avances Cardiol

EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) con 40,9 % y el menor porcentaje de complicaciones fue para las de tipo Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EE.UU) con 10,9 %. Sin embargo, hay que recalcar que el número y el seguimiento 95

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de los pacientes a quienes se les implantó prótesis tipo Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl) y Gore (GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) fue mayor a las de tipo Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EE.UU). Finalmente se realizó un análisis secundario para establecer la relación entre factores de riesgo y complicaciones posprocedimiento, evidenciándose que la hipertensión arterial, tabaquismo y obesidad, en esta frecuencia, estuvieron asociadas a mayor tasa de complicaciones (Figura 5).

Figura 5. Los pacientes hipertensos, obesos y con tabaquismo activo presentaron mayor frecuencia de complicaciones pos-procedimiento durante el seguimiento. HTA: Hipertensión arterial, DMT2: Diabetes Mellitus Tipo 2, Dislip: Dislipidemia, Tabac: Tabaquismo, CIC: Cardiopatía isquémica crónica, EAP: Enfermedad arterial periférica, IRC: Insuficiencia renal crónica.

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de esta investigación revelan tres hechos fundamentales en relación al tratamiento endovascular: 1. el procedimiento en nuestro medio es técnicamente factible, 2. las características demográficas y la frecuencia de factores de riesgo en la población estudiada es comparable con las reportadas por otros grupos y 3. 96

el tipo de complicaciones en el periprocedimiento y posprocedimiento es similar a las reportadas en la literatura. En términos de factibilidad del procedimiento, esta serie revela que el abordaje endovascular de estos pacientes se ha convertido en el tratamiento de primera elección en nuestra institución, con una reproducibilidad probada en más de 60 casos de pacientes tratados, incluyendo otros territorios anatómicos. Sin embargo, tratándose de una serie de casos con un seguimiento mayor de 10 años y que el criterio estricto de inclusión en este análisis implicó el implante exitoso de la prótesis aórtica, nosotros no podemos estimar formalmente una tasa de éxito. Otro aspecto que muestra la factibilidad del procedimiento en nuestra institución es que la tasa de reclutamiento por centro en los principales ensayos aleatorizados a gran escala como el EVAR trial I (5), oscilan entre 10 a 15 casos, un número sensiblemente inferior al actualmente reportado en nuestro centro. En relación con las variables demográficas, la proporción entre hombres y mujeres es 3:1, y los grupos de edad en los que se observó una mayor prevalencia de la enfermedad corresponden a toda la población que se encuentra por arriba de 61 años. Estos hallazgos son concordantes a los datos publicados en el ACC/AHA2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (9) donde reportaron una relación varón-mujer de 4:1 y según las observaciones publicadas en el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2009 (2), en las que reportaron que el 10 % de la población mayor de 65 años de edad son portadores de AAA, con una prevalencia de 1,3 %-12,7 %. En las diferentes series presentadas, la edad es considerada una causa concurrente y se le reconoce como un potente predictor de la morbi-mortalidad en pacientes con AAA. Esto es consistente con los resultados observados en nuestra serie donde los pacientes de mayor edad mostraron una mayor frecuencia de complicaciones en el peri y posprocedimiento. La hipertensión arterial es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y con mayor porcentaje de asociación en términos de morbi

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mortalidad a la patología aórtica. Le siguen en frecuencia la dislipidemia, obesidad y el tabaquismo con comportamiento similar. Estos datos presentan un comportamiento parecido a otros publicados, en los que la edad superior a los 60 años, el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la aterosclerosis tuvieron mayor porcentaje de asociación con la enfermedad (1). Se resalta también que de acuerdo a la categorización por IMC, se observó un mayor impacto de la enfermedad en la población obesa; y, aunque la literatura consultada no hace referencia a este parámetro como factor predictor en el desarrollo de AAA, es importante resaltar esta asociación para futuras investigaciones. En los últimos años, múltiples dispositivos para el tratamiento endovascular del AAA han sido introducidos en el mercado con la intención de mejorar los resultados del procedimiento y la permanencia de la exclusión aórtica en el tiempo. En el grupo de paciente tratados en nuestra institución tres tipos diferentes de prótesis fueron utilizados: 1. prótesis tipo Talent (Talent®Medtronic, Sunrise, Fl). 2. prótesis tipo Gore Excluder (GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) y en menor porcentaje. 3. prótesis tipo Endologic (Endologix®, Power Link, Irvine, CA, EE.UU). Los pacientes tratados con endoprótesis tipo Talent® (Medtronic, Sunrise, Fl) tuvieron el mayor porcentaje de complicaciones en el peri y posprocedimiento. Sin embargo, dos aspectos son fundamentales en la interpretación de estos resultados: 1. el impacto de la curva de aprendizaje al ser esta la primeras prótesis implantadas en nuestro centro, y 2. el mayor tiempo de seguimiento en los que la aparición de eventos adversos cardiovasculares mayores pudieron haber ocurrido. Un hallazgo relevante con el uso de las prótesis tipo Gore Excluder (GORE® EXCLUDER® AAA W.L. Gore & Associates, Inc.) fue la alta frecuencia de insuficiencia renal aguda en el peri-procedimiento cuando fue comparada con los otros tipos de prótesis. Aunque las potenciales causas de este hallazgo esta fuera del alcance de esta investigación, la embolización, el uso de un mayor volumen de contraste o una mayor disminución de la función renal en estos pacientes pudieran explicar estos resultados, más que un aspecto derivado de la prótesis utilizada. Avances Cardiol

Un resultado intuitivo en esta serie, fue que los pacientes con mayor co-morbilidad mostraron una mayor tasa de complicaciones en el peri y posprocedimiento. Por ejemplo, el fallo renal agudo se presentó en el 24,4 % (n=12), de los cuales 1 requirió soporte hemodialítico permanente. Dos pacientes sufrieron infarto fatal y 4 presentaron complicaciones relacionados a la endoprótesis tipo fuga. Aunque las limitaciones de nuestro diseño es evidente para establecer comparaciones con series más numerosas publicadas, algunos hallazgos son de gran interés para la interpretación de nuestros resultados. Tomando en consideración los resultados publicados por Schermerhorn (2008) (7) Endovascular vs Open Repair of Abdominal AorticAneurysm in the Medicare Population y el Evar Trial I (5) la frecuencia de infarto del miocardio fue más baja mientras que la frecuencia de muerte, IRA y fuga fue más alta. En el relación con las complicaciones en el posprocedimiento 4 sujetos presentaron infarto del miocardio de los cuales 2 fueron fatales, hubo 2 EVC, de los cuales 1 fue fatal. Se evidenció 1 evento fatal relacionado con ruptura del aneurisma pero este particularmente correspondió a un pseudoaneurisma suprarrenal por arriba de la endoprótesis implantada, además 2 fugas de los cuales 1 fue revascularizado con nueva endoprótesis. La mortalidad en general fue aceptable con un 4,08 % y 10,2 % en los dos tiempos evaluados; 2 de 49 pacientes fallecieron en el periprocedimiento relacionado con fallo renal agudo e infarto agudo de miocardio, 4 de 39 pacientes fallecieron en el posprocedimiento de causas no relacionadas y se debieron a complicaciones relacionados con infarto al miocardio, ruptura de pseudoaneurisma y EVC, con una mortalidad total de 12 %, sobrevida de 88.% y sobrevida libre de eventos de 30 % (Figura 6). Los resultados presentados en nuestra serie reflejan el mundo real, nuestra práctica diaria en el que el control posprocedimiento no puede compararse al de series más numerosas con seguimiento más estrecho y diseños metodológicos diferentes. Sin embargo, cuando los contrastamos con ambientes parecidos al nuestro como en la serie publicada por Garay (2004) en 31 casos del hospital Italiano de Buenos Aires (10), quien reportó una mortalidad del 22 % y 12,9 % de complicaciones relacionadas 97

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REFERENCIAS 1. Gentille-Lorente D. La ecocardiografía y la aorta abdominal. Rev Esp Cardiol. 2010;63:119-121. 2. nice.org. National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). [cited 2010 apr. 29]. Disponible en: www.nice.org.uk 3. Weintraub NL. Understanding abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2009;361:1114-1116. 4. Tortoledo F, Reinaga V, Fermín E, Abreu A, Pereira A, Espinosa G, et al. Tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal: Reporte del primer caso realizado en Venezuela. Gac Méd Caracas. 1999;107:82-89.

Figura 6. Aunque no podemos estimar formalmente una tasa de éxito ya que el criterio estricto de inclusión en este análisis implicó el implante exitoso de la prótesis aórtica, podemos estimar en el seguimiento una sobrevida por arriba del 80 %, con una sobrevida libre de eventos del 30 %.

con el implante de la prótesis, muy por arriba de nuestra estadística local, por lo que en general podemos concluir con 2 aspectos fundamentales: 1. que el tipo de complicaciones observada en nuestra serie fue similar a la observada en series más numerosas y 2. la tasa de estas complicaciones no puede ser directamente comparadas por razones metodológicas con los resultados de estudios aleatorizados más largos en el que el seguimiento de los pacientes fue más estrecho, metódico y en medio ambientes controlados. LIMITACIONES

Los resultados derivados de esta investigación son producto de un diseño observacional, descriptivo de corte transversal, con lo que el sesgo de selección y publicación no son descartables. Adicionalmente el análisis de este estudio no fue realizado para buscar causas y predictores de mortalidad lo cual dificulta una interpretación adecuada y una debida comparación con otras series. La tasa de pérdida en el seguimiento fue elevada, con lo que desconoce los desenlaces de un grupo importante de paciente inicialmente incluidos.

5. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: Randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-848. 6. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, Balm R, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004;351:1607-1618. 7. Schermerhorn ML, O’Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon BE. Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med. 2008;358:464-474. 8. United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. 2010;362:1863-1871. 9. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 2006;113:463-654. 10. Garay J, Bertoni H, Cesareo V, Bertolozzi E, Diodato L, Domenech A, et al. Seguimiento radiológico a largo plazo de pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA). Intervencionismo. 2004;7:7-11.

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DONÍS I, ET AL

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2013;33(2):99-107

Factores de riesgo de mortalidad asociados a la corrección quirúrgica de la conexión venosa anómala total Risk factors for mortality in patients surgically treated for total anomalous pulmonary venous connection Drs. Igor Donís-Gómez1 MASVC, SVCCTP, STS, EACTS, José Figueredo2 MASVC, EACTS, Xiomara Regoli2, Ruth Hernandez3, Cecilia Rosa Febres Ollarves4 MASVC, Sandra Hurtado-Jordan5, María Alejandra Montes5 Coordinador de Intervención quirúrgica, Jefe de Cirugía Cardiaca Pediátrica Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa”. 2Cirujano(a) cardiovascular adjunto Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa”. 3Cirujana pediatra adjunta Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa”. 4Coordinadora de Diagnóstico, Jefa de Cardiología Pediátrica Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa”. 5TSU Cardiopulmonar, Perfusionista 1

RESUMEN

La conexión venosa pulmonar anómala total (CVPAT) es una cardiopatía congénita cianógena donde el drenaje venoso pulmonar se conecta en forma anómala con el atrio derecho o sus afluentes venosos. Objetivo: Evaluar las características perioperatorias de los pacientes intervenidos en el Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa” (HCIL-GRO) y describir los resultados. Materiales y métodos: Se incluyeron retrospectivamente a todos aquellos CORRESPONDENCIA Igor Donís Gómez Apartado postal 63063, Chacaito 1067-A, Caracas- RB de Venezuela. Tel: +58-212-407.51.72 E-mail: igordonis@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Los autores declaran no tener conflicto de interés AGRADECIMIENTO: Agradecemos a la Srta. Marly Escalante por su colaboración en el seguimiento telefónico de los pacientes, y al área de Información de Salud del Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa” por la revisión de las historias clínicas. Recibido en: septiembre 17, 2012 Aceptado en: mayo 13, 2013 Avances Cardiol

pacientes con el diagnóstico de CVPAT intervenidos en el HCIL-GRO, entre agosto 2006 y agosto 2011. Se evaluaron variables preoperatorias y operatorias con el fin de determinar factores de riesgo asociados a mortalidad. Adicionalmente se estudió la sobrevida y libertad de reoperación según curvas actuariales. Resultados: Se intervinieron 100 pacientes (48 supracardíacos, 46 cardíacos y 6 mixtos) con un promedio de edad de 0,56 años. El tiempo de bypass promedio fue de 91,66 minutos y el de pinzamiento aórtico de 51,5 minutos. La mortalidad global fue del 13 %. La superficie corporal (SC) menor de 0,365 y el diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) menor de 15 mm estuvo relacionado estadísticamente a mortalidad (P=0,03 y 0,017 respectivamente). La sobrevida actuarial global y la libertad de reoperación fueron de 81,4.% y 96,5 % a los 2 años de seguimiento. Conclusiones: La mortalidad observada es similar a la reportada en otros estudios al igual que la sobrevida actuarial y libertad de reoperación. Los pacientes con DDVI < 15 mm y aquellos con SC menor de 0,039 estuvieron relacionados a mortalidad operatoria. Palabras clave: Retorno venoso pulmonar anómalo total, sobrevida, defecto congénito cardiaco, mortalidad, factores de riesgo.

SUMMARY

Total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC) is a cyanotic congenital heart disease characterized by the 99

FACTORES DE RIESGO DE MORTALIDAD

anomalous connection of pulmonary return to the right atrium . or any of its tributary veins. The main objective of this study was to evaluate preoperative and operative characteristics of patients with TAPVC surgically treated at Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa” (HCIL-GRO) and describe the results. Materials and methods: We included in the study all patients with the diagnosis of TAPVC surgically treated at HCIL-GRO, between August 2006 and August 2011. Preoperative and operative variables were evaluated to determine risk factors of mortality. Additionally, curves of actuarial survival and freedom for reoperation were plotted. Results: 100 patients (48 supracardiac, 46 cardiac y 6 mixed) with a mean age of 0.56 years were operated. Mean cardiopulmonary bypass and aorticcross-clamp time were 91.66 minutes and 51.5minutes, respectively. Operative mortality was 13 %. Body surfacearea (BSA) less than 0.365 and left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) less than 15 mm were statistically related to mortality (P=0.03 y 0.017 respectively). Actuarial survival and freedom for re operation were 81.4 % y 96.5 % at 5.2 years of following. Conclusions: Operative mortality, actuarial survival, and freedom for reoperation observed in this study are similar to other investigations. A BSA less than 0.365 and LVEDD< 15 mm were identified as riskfactors of operative mortality. Key words: Total anomalous pulmonary venous return, survival, congenital heart defect, mortality, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La conexión venosa pulmonar anómala total (CVPAT) es una cardiopatía congénita cianógena donde el drenaje venoso pulmonar se conecta en forma anómala con el atrio derecho, o a una o más de sus vasos venosos tributarios. De esta forma ninguna de las venas pulmonares se conecta al atrio izquierdo (1) . En un trabajo publicado con el título “Sobre una muy inusual formación del corazón humano”, Wilson describió por primera vez la existencia de esta cardiopatía (2). La anomalía resulta de la falta de conexión del seno venoso pulmonar a la vena pulmonar común en el momento de constituir la cara posterior del atrio izquierdo (3). La incidencia de esta patología es aproximadamente del 0,058 a 0,083 por cada 1.000 nacidos vivos (4), y representa del 1 % al 5.% de todos los casos con cardiopatías congénitas en varias series (5). A pesar de los avances en las técnicas 100

quirúrgicas, manejo anestésico, circulación extracorpórea y cuidados posoperatorios, la corrección quirúrgica de esta enfermedad sigue estando relacionada a cifras de mortalidad altas. El objetivo de este trabajo fue el de evaluar las características preoperatorias de los pacientes intervenidos en el Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano “Dr. Gilberto Rodríguez Ochoa” (HCIL-GRO) y describir los resultados obtenidos en la corrección quirúrgica de la CVPAT e identificar aquellas variables relacionadas a mortalidad operatoria. Adicionalmente determinar el porcentaje de pacientes que presentaron obstrucción de venas pulmonares y que requirieron o no reoperaciones durante el seguimiento. MATERIALES Y MÉTODOS

Se incluyeron en el estudio en forma retrospectiva a todos aquellos pacientes con el diagnóstico de CVPAT que fueron intervenidos en el HCIL-GRO, a quienes se les realizó corrección total de su patología, en el período de tiempo comprendido entre agosto 2006 y agosto 2011. Se entendió como corrección total o completa la reconexión de todo el drenaje venoso pulmonar a la aurícula izquierda, ya sea por anastomosis directa o a través de tunelización con parche. La investigación fue realizada estudiando las historias clínicas de cada uno de los pacientes, los datos contenidos en la base de datos de cirugía de cardiopatías congénitas (Ductus®) (6) utilizada por la Coordinación de Cirugía Cardíaca Pediátrica, y la revisión de los ecocardiogramas pre y posoperatorios de los pacientes incluidos en el estudio, haciendo énfasis en los valores reportados en la medición de las cavidades cardíacas. El seguimiento de los pacientes durante su evolución fue realizado mediante la revisión de historias clínicas de consulta externa así como por entrevista telefónica. Las variables sometidas a análisis fueron: edad al momento de la corrección, peso, talla, superficie corporal, anomalías cardíacas asociadas, tiempos de bypass cardiopulmonar y pinzamiento aórtico,

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diámetro diastólico preoperatorio del ventrículo izquierdo (DDVI), diámetro sistólico preoperatorio del ventrículo izquierdo (DSVI), lactato pre y pos bypass, presiones pulmonares preoperatorias, y presencia de obstrucción en el drenaje venoso pulmonar en el período preoperatorio. Se tomó como obstructivo al drenaje venoso pulmonar en presencia de una comunicación interauricular menor de 5 mm o la detección de un gradiente de presión mayor de 5 mmHg en cualquier punto del colector venoso pulmonar (debido a compresión extrínseca o intrínseca) o entre las aurículas a nivel de la comunicación interauricular. Se definió la mortalidad operatoria como la muerte ocurrida antes de los 30 días hubiese egresado o no el paciente, o mayor de 30 días si el paciente se encontraba hospitalizado (7). Para evaluar el comportamiento de los pacientes durante el seguimiento, se trazaron curvas de sobrevida actuarial para el grupo total y para cada uno de los tipos de conexión venosa pulmonar anómala total encontrados. También se trazó la curva actuarial de libertad de obstrucción del colector venoso pulmonar luego de la cirugía. Las cirugías fueron realizadas con bypass cardiopulmonar, en su mayoría con hipotermia (24 a 32 grados Celsius). Para lograr la parada cardíaca se utilizó en todos los casos cardioplegia hemática fría a 4 grados Celsius, en una proporción de 4 partes de sangre por una de solución cardioplégica. Dicha solución fue administrada en la raíz de la aorta con un módulo de bomba de rodillo de la máquina de circulación extracorpórea. A partir del año 2008, a la mayoría de los pacientes se les realizó un período variable de hemofiltración modificada luego de haberse separado al paciente de la circulación extracorpórea. En los casos de conexión venosa pulmonar anómala total supracardíaca, el colector venoso o vena vertical, fue canulado con un aspirador de cavidades (vent) de 10 o 13 French de diámetro. Para ello se realizó una pequeña jareta con sutura de polipropileno 6-0 justo en el sitio donde luego se ligaría la misma con seda 2-0 luego de haberse completado la anastomosis del colector a la aurícula izquierda. Esta maniobra permitió en todos los Avances Cardiol

casos evitar el arrestocirculatorio y la hipotermia profunda, manteniendo el campo exangüe durante la anastomosis. En los pacientes con conexiones venosas pulmonares anómalos totales cardíacas, ya hubiesen sido estos al seno coronario o a la aurícula derecha, el flujo de las venas pulmonares fue redirigido a la aurícula izquierda en la mayoría de los pacientes con un parche de pericardio autólogo fijado o no con glutaraldehido al 0,6 % o con pericardio bovino. En los casos de conexión venosa pulmonar anómala total mixta, la corrección fue de acuerdo al tipo anatómico. En la mayoría de los pacientes se realizó una fenestración en el tabique interauricular o en el parche intracardíaco con el que se realizó la corrección de 3 a 4 mm, con el fin de proporcionar una vía de escape por si las cavidades izquierdas se tornasen restrictivas en el posoperatorio inmediato. Casi todos los pacientes fueron manejados hemodinámicamente con Milrinone a una dosis promedio de 0,5 mg/kg/min, y dopamina a dosis respuesta. En pacientes con hipertensión arterial sistémica en el posoperatorio inmediato, se usó el nitroprusiato de sodio como vasodilatador. Usualmente cuando la hemodinamia del paciente se estabilizaba, se iniciaba la furosemida como diurético. En los pacientes menores de 6 meses, se colocó de rutina un catéter de diálisis peritoneal tipo Tenckhoff, con el fin de manejar los líquidos de una manera eficiente y disminuir la presión intra-abdominal. ANALISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis estadístico se utilizó el Software SPSS 16.0. Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana y desviación estándar), test de Chi cuadrado o test exacto de Fischer, y para las variables continuas t de Student. Se realizaron curvas de Kaplan-Meier para evaluar el comportamiento actuarial y en los casos en que se requirió el test de Mantel-Cox para comparar los grupos.

RESULTADOS

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En el período comprendido entre agosto 2006 y agosto 2011 (5 años), se intervino a 100 pacientes (54 masculinos y 46 femeninos) con diagnóstico de conexión venosa anómala pulmonar total, a los cuales les fue realizada corrección quirúrgica total. Este número de pacientes corresponde al 3,37 % del total de procedimientos realizados en el Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano en el mismo periodo (2963 cirugías cardíacas). El promedio y la mediana de la edad de los pacientes fue de 1,56 años (3 días a 16,82 años, desviación estándar de 2,89) y 0,56 años (6,81 meses), respectivamente. El promedio de peso y talla fue de 7,3098 kg (2,7 a 43 kg, Desviación Estándar 6,19481) y 60 cm (48 a 166 cm, Desviación Estándar 21,648) respectivamente. La superficie corporal promedio fue de 0,3658 cm/m2 con una mediana de 0,302 cm/ m2. Es importante destacar que el cincuenta por ciento de los pacientes incluidos en el estudio fue menor de 6,7 meses (0,56 años). De los 100 pacientes incluidos en el estudio, 48 presentaban CVPAT del tipo supracardíaco, 46 del tipo Cardiaco y 6 del tipo mixto. No hubo pacientes con CVPAT del tipo infracardíaco. La mortalidad

operatoria para todo el grupo fue de 13,0.%. El grupo de pacientes con CVPAT supracardíaca presentó una mortalidad de 17,39 % y en el grupo con CVPAT cardíaca la mortalidad fue de 10,41.%. No hubo muertes en el grupo de pacientes con CVPAT mixtas. Las características demográficas de los pacientes pueden observarse en la Tabla 1. Es de hacer notar, que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes estudiados. Dentro de las variables preoperatorias estudiadas, se pudo observar que los diámetros diastólicos del ventrículo izquierdo menores de 15 mm, estuvieron relacionados de forma estadísticamente significativa a mortalidad (P=0,017). Las presiones pulmonares mayores a 58 mmHg (percentil 75 de la muestra), no estuvieron relacionadas a mortalidad (P=0,978). Las variables intraoperatorias estudiadas incluyeron los tiempos de bypass cardiopulmonar y pinzamiento aórtico, y los valores de lactato justo antes de iniciar la circulación extracorpórea y luego de haber concluida esta. Dichos valores se pueden observar en la Tabla 2. Se estudió si los valores de lactato posoperatorio

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con conexiones venosas pulmonares anómalas totales intervenidas en el HCIL-GRO Agosto 2006 – Agosto 2011

Edad Peso SC Talla (años) (kilogramos) (m2) (centímetros)

Mediana 0,5644 5,25 0,302 60 Promedio 1,56 7,3098 0,3658 68,34 Desviación estándar 2,89646 6,1948 0,19931 21,648 Mínimo 0,01 (4 DÍAS) 2,7 0,19 48 Máximo 16,82 43 1,41 166 Tabla 2. Tiempos de by-pass cardiopulmonar, pinzamiento aórtico y valores de ácido láctico pre y pos by-pass Tiempo de by-pass Tiempo de pinza Láctico pre Láctico pos (minutos) (minutos) (milimoles/litro) (milimoles/litro) Mediana 84 51,5 1,1 2.2 Promedio 91,66 57,15 1,52 2,65 Desviación estándar 36,641 26,143 1,399 1,82 Mínimo 30 18 0,4 0,8 Máximo 198 143 9,3 15

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mayores a 4 estuvieron relacionados con mortalidad, observándose que con un 99 % de seguridad, no hubo relación estadísticamente significativa (valor de X2 obtenido de 1,02252, P=0,312). De igual forma no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la CVPAT supracardíaca o cardíaca en relación con la mortalidad (valor de X2 obtenido de 0,959, P=0,327). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tiempos de circulación bypass o pinzamiento aórtico y la mortalidad (Tabla 3). En 99 pacientes de los 100 incluidos en el Tabla 3. Significancia estadística del tiempo de by-pass cardiopulmonar y pinzamiento aórtico con relación a la mortalidad operatoria

cuando se estudiaron pacientes con una superficie corporal menor de 0,365 (el promedio de la superficie corporal de toda la muestra fue de 0,365), se observó que existía una relación estadísticamente significativa entre dicho valor y la mortalidad (valor de X2obtenido de 4,719, P=0,03). En un 85 % de los pacientes (85 pacientes) pudo realizarse el seguimiento posoperatorio (1.900 días, 5 años y 2 meses aproximadamente). La sobrevida actuarial para el grupo total fue de 81,4.%. Al observar la curva (Figura 1) se observa que la sobrevida se ha mantenido estable luego de los 780 días de seguimiento. Cuando se evaluó el comportamiento de la

Variable Promedio D.E. Valor de P (minutos) Tiempo de by-pass Tiempo de pinza

91,66 57,15

36,641 26,143

0,106 0,469

análisis, se pudo determinar si la CVPAT era o no, obstructiva. De acuerdo a los datos obtenidos, 30 pacientes presentaban CVPAT obstructivas, (obstrucción del colector venoso extrínseca o intrínseca con estrechamiento de la luz menor de 5 mm o comunicación interauricular menor de 5 mm) y 69 pacientes presentaron CVPAT no obstructivas. En 25 % de los pacientes con CVPAT obstructivas hubo mortalidad, a diferencia de un 9,52 % de mortalidad en las CVPAT no obstructivas. A pesar de la diferencia porcentual observada, no hubo relación estadísticamente significativa con un 99 % de seguridad al realizar la prueba de Chi cuadrado (valor de X2 obtenido de 2,51751, P=0,113). Las variables de peso, talla y superficie corporal fueron sometidas a análisis para evaluar si existían diferencias en la medias de los pacientes fallecidos o vivos. Los resultados obtenidos en el análisis estadístico de comparación de medias mediante la prueba de t de Student, arrojaron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que fallecieron o sobrevivieron, en ninguna de las variables estudiadas. Sin embargo, Avances Cardiol

Figura 1.

sobrevida actuarial por tipo de CVPAT (Figura 2), se observó que el grupo de las CVPAT mixtas (4 pacientes incluidos en el análisis) presentó una sobrevida de 100 % a los 1 400 días aproximadamente de seguimiento. El grupo de CVPAT cardíaca (41 pacientes estudiados), presentó una sobrevida actuarial de 85,4 % en un período de 1 900 días aproximadamente de seguimiento, mientras que el grupo de los pacientes con CVPAT supracardíaca (40 pacientes analizados) presentó una sobrevida actuarial de 75 %. A pesar de la diferencia porcentual claramente observada entre los grupos estudiados de CVPAT, de acuerdo a la prueba de Mantel-Cox, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre estas curvas actuariales (P=0,375). 103

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Figura 2.

Durante el seguimiento, solo tres pacientes fueron reintervenidos por obstrucciones del sitio anastomótico (Figura 3). Dos de los pacientes presentaban CVPAT cardíacas y uno supracardíaca. En dos de los casos (uno con CVPAT cardíaca y otro supracardíaca) se utilizó la técnica de corrección de estenosis de venas pulmonares sin realizar suturas (suture-lessrepair), utilizando el pericardio autólogo in-situ para “marzupializar” el drenaje de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. En el otro paciente, únicamente se amplió el parche con el que se había redireccionado el flujo de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda.

DISCUSIÓN

Libertad de reoperación por estenosis de venas pulmonar es Libertad de reoperación

1,00

96,5 %

0,95

0,90

0,85 0

200

400

600

800

1000

1200

Días de seguimiento

Figura 3. 104

1400

1600

1800

La conexión venosa anómala total es una cardiopatía congénita rara, ya que ocurre en aproximadamente en 0,058 a 0,083 por cada 1 000 nacidos vivos (4), y representa del 1 % al 5 % de todos las cardiopatías congénitas (5). La génesis de esta cardiopatía todavía no está esclarecida totalmente, sin embargo, se ha sugerido que la anomalía resulta por la de la falta de incorporación del seno venoso pulmonar al atrio izquierdo. Se ha sugerido que el mecanismo más frecuente que origina los sitios de CVPAT es la falta de crecimiento y desarrollo de la vena pulmonar común, lo que determina que puedan persistir cualquiera de los canales primitivos de la conexión venosa pulmonar primaria que drenan a los sistemas venosos cardinal derecho (vena cava superior derecha y cayado de la vena ácigos) e izquierdo (seno venoso coronario y venas cavas superior izquierda) y al sistema venoso esplácnico (porción suprahepática de la vena cava inferior, conducto venoso hepático, vena porta, venas esplénicas y mesentérica superior). Estos canales se transforman en los colectores respectivos del seno venoso pulmonar (3). A pesar que su tratamiento debe realizarse en los primeros meses de vida o en la edad neonatal cuando se presentan síntomas obstructivos, observamos que en nuestra serie, el promedio de edad de nuestros pacientes fue de un año y medio (1,56 años), con la mitad de los mismos menores de 7 meses aproximadamente. Esto sugiere que en ocasiones, y debido a múltiples causas, el diagnóstico y posterior referencia de los pacientes se hace en forma tardía. Quizás por esta misma razón, no hubo pacientes con CVPAT infracardíacas, ya que estas presentan mayor mortalidad de acuerdo a la literatura (4,5,8-13) falleciendo quizás antes de ser diagnosticadas. Por esta razón, es de vital importancia la sospecha de este tipo de cardiopatías en pacientes neonatos con falla cardíaca. En la base de datos de cardiopatías congénitas de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, hasta agosto 2012, se habían registrado 105 943 procedimientos, de los cuales la corrección de la CVPAT ocupa el puesto 23 de los procedimientos más frecuentemente reportados con un 1,1657 %

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en relación al total y una mortalidad operatoria reportada de 10,29 % (www.eactscongenitaldb. org). En nuestro estudio, la corrección de la CVPAT corresponde al 3,37 % de todos los pacientes intervenidos en el HCIL-GRO durante el mismo período (2 963 procedimientos realizados) con una mortalidad global de 13 %. Estos valores destacan el carácter de centro de referencia de nuestra institución, como eje central de la Red de Centros Cardiovasculares Infantiles Regionales de Venezuela. En nuestro estudio no se observó mortalidad en el grupo de las CVPAT mixtas y la mortalidad para los grupos supracardíacos y cardíacos fue de 17,39.% y 10,41 %, respectivamente. La mortalidad para estos tipos de procedimiento varía ampliamente de acuerdo al centro y al período evaluado, con valores que van desde 5 % al 30,1 % de mortalidad (4,5,8-13). En un artículo publicado por St. Louis y col. , se estudiaron de forma retrospectiva a 2 191 pacientes con CVPAT procedentes de múltiples instituciones entre 1982 y 2007, de los cuales el 61 % correspondía al género masculino y un 6,8 % reportado como prematuro. En este estudio la mortalidad global fue del 13 % en el período estudiado. Sin embargo, cuando se evaluó la mortalidad por períodos, se observó que la misma fue disminuyendo de 20 % entre 1982 a 1989, a 16 % de 1990 a 1999 y a 8 % de 2000 a 2007. En ese mismo estudio se observó que en los pacientes con CVPAT obstructivas, la mortalidad era porcentualmente mayor (26 %).

(12)

En nuestro estudio, la mortalidad en pacientes con drenaje obstructivo fue efectivamente porcentualmente mayor (25,0 % en los pacientes con CVPAT obstructiva versus 9,52 % en los pacientes con CVPAT no obstructivas), pero sin embargo no existió diferencia estadísticamente significativa. La superficie corporal menor a 0,365 si estuvo relacionada con mortalidad operatoria (P=0,03). Esto puede estar relacionado no solo a la edad de los pacientes, sino también relacionada con retraso en el desarrollo pondo-estatural, presencia de insuficiencia cardíaca desde el nacimiento, y referencia tardía al hospital.

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Ninguna de las variables operatorias (Tiempos de bypass y pinzamiento aórtico, y valores de lactato pre y pos bypass) estuvieron relacionadas con mortalidad. Sin embargo, a pesar de que en nuestro estudio no fue evaluado, la sobrevida actuarial a 1 900 días aproximadamente en el seguimiento (5,2 años), fue de 81,4 %. Michelon y col. (5) del hospital BambinoGesu, en Roma, Italia, reportaron en el año 2002 un estudio retrospectivo donde incluyeron a 89 pacientes con CVPAT operadas entre 1983 y 2002. En dicho estudio la mortalidad operatoria global reportada por los investigadores fue de 7,86 %, con una sobrevida global a 18 años de seguimiento de 87,3 %. Cuando evaluaron si existía diferencia estadística en la sobrevida actuarial de acuerdo al tipo de CVPAT, observaron que a pesar de que la sobrevida actuarial de los pacientes con CVPAT infracardíacas fue menor (cerca del 72 %), no hubo diferencias estadísticamente significativas. Karamlou (13) en un artículo publicado en 2007, expone los resultados de un estudio donde se incluyeron a 377 pacientes con CVPAT ingresados al Hospital para Niños Enfermos de Toronto, Canadá. Del total, fueron intervenidos 327 pacientes, de los cuales fallecieron 103 (31,49 %). La sobrevida actuarial global fue de 65 % a los 14 años de seguimiento. Sin embargo, cuando estudiaron el grupo de pacientes operados luego del año 2000 la sobrevida a cinco años fue mayor (97 %). Fu y col. (14), publicaron en 2012 su experiencia en el tratamiento quirúrgico de 75 pacientes con CVPAT en un período de 1995 a 2009. La mortalidad reportada por los autores fue del 9 %. Llama la atención, que un 41 % de los pacientes desarrollaron reestenosis en las venas pulmonares, la mitad de los cuales requirieron reintervención o fallecieron. La sobrevida actuarial a los 5 años de seguimiento fue de 74,2 %. Uno de los factores de riesgo asociados a mortalidad operatoria encontrados en nuestra investigación, fue el tamaño de la cavidad ventricular izquierda tomando como referencia el diámetro al final de la diástole del ventrículo izquierdo, medido mediante ecocardiografía. Cuando este valor era de 15 milímetros o menos, se observó una relación estadísticamente significativa con la mortalidad. 105

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Díaz de la Vega (15), publicó en 1989 un artículo de 10 niños con CVPAT no operados, entre 2 semanas a 4 meses, donde se compararon los datos clínicos, ecocardiográficos y los hallazgos encontrados en el cateterismo cardíaco. En dicho estudio se observó que los diámetros de fin de diástole del ventrículo izquierdo menores a 12,8 mm presentaban bajo gasto cardíaco (P<0,01) y la tasa de muerte era significativamente elevada durante las primeras 20 semanas de vida (80 %). Una medida para mejorar la sobrevida de los pacientes con ventrículos izquierdos pequeños, con diámetros diastólicos menores de 15 mm, podría ser la realización de atrioseptostomía percutánea a los fines de mejorar el llenado del ventrículo izquierdo en el preoperatorio, aunado al uso de agresivo de vasodilatadores sistémicos. Otra opción sería la de tratar a estos enfermos como pacientes con corazones de fisiología univentricular. Solamente hubo tres pacientes a quienes fue necesaria una reoperación por estenosis de venas pulmonares, lo cual equivale a una libertad de reoperación de 96,5 %. Dos de los tres pacientes, se re-intervinieron mediante la técnica sin sutura (suturelessrepair). Tal como lo refieren Hickey y Caldarone(16), esta técnica de reparación de estenosis de venas pulmonares sin sutura es la que presenta mejor comportamiento a largo plazo. Es importante hacer notar que en la reestenosis del sitio anastomótico se presenta elevación de los gradientes trans-anastomóticos mucho antes de que el paciente presente sintomatología clínica. Las muertes tardías observadas durante el seguimiento pudiesen haber estado relacionadas a muchos factores, entre ellos la reestenosis y la falla cardíaca. Por ello es fundamental el seguimiento clínico y ecocardiográfico, haciendo mucho hincapié en este último. REFERENCIAS 1. Herlong JR, Jaggers JJ, Ungerleider RM. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: Pulmonary venous anomalies. Ann Thorac Surg. 2000;69(Suppl):56-69. 2. Wilson J. A description of a very unusual formation of the human heart. Philos Trans R Soc Lond. 1978;88:346106

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Avances Cardiol

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EFECTO DEL SULODEXIDE

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2013;33(2):108-115

Efecto del sulodexide sobre la vasodilatación mediada por el flujo (VMF) en la arteria braquial de pacientes con disfunción endotelial. Estudio doble ciego comparado vs placebo Sulodexide effect on flow-mediated vasodilatation (FMV) in the brachial artery of patients with endothelial dysfunction: a double-blind comparative versus placebo study Drs. Julio Acosta M1 MTSVC, Pedro Monsalve2 MTSVMI, MTSVC, Betina Fernández3 SMI, María Natalia Fernández4, Raúl Cardona5 SVF, SVFC, IUPHAR Cardiólogo. Ex-Profesor Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. Policlínica Metropolitana de Caracas. 2Médico Internista. Profesor Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. Policlínica Metropolitana de Caracas. 3Médico Internista. Consulta de Hipertensión Arterial. Hospital General de Guatire. 4Departamento Médico, Coordinación de Estudios Clínicos, Laboratorio Elmor, S.A. 5Médico Farmacólogo Clínico. Investigador Independiente. Coordinador de Estudios Clínicos.

RESUMEN

El óxido nítrico, media la función endotelial. El sulodexide, glucosaminoglicano natural, con propiedad antitrombótica, fibrinolítica, ha demostrado en estudios experimentales in vitro su capacidad para aumentar la actividad de la sintasa endotelial del óxido nítrico, así como su liberación. Objetivo: Determinar si la administración de sulodexide mejora la función endotelial, evaluando la vasodilatación mediada por el flujo en la arteria braquial de pacientes con disfunción endotelial, y la tolerancia. Se consideró que había disfunción endotelial si posterior a la oclusión de la arteria braquial durante 5 minutos, su dilatación se incrementó menos del 8 %

CORRESPONDENCIA Dr. Julio Acosta M. Policlínica Metropolitana, Caracas- RB de Venezuela. Tel: +58-416-336-38.28 E-mail: acosta.cardiologia@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: María Natalia Fernández es coordinadora de Estudios Clínicos de Laboratorio Elmor, S.A. Raúl Cardona es investigadorcoordinador de Protocolos Clínicos por Contrato. El resto declara no tener conflicto de intereses.

sobre el valor del diámetro basal. Métodos: Se seleccionaron 63 pacientes (placebo: n=32; sulodexide: n=31). Los pacientes mantuvieron una respuesta alterada a la prueba de vasodilatación mediada por el flujo en la arteria braquial, después de 3 meses de estabilidad clínica y terapéutica. El diseño del estudio fue prospectivo, doble ciego, controlado. Un grupo recibió placebo otro sulodexide 1 000 LSU/día vía oral por 90 días. Resultados: Se consideró respuesta al tratamiento entre el tiempo inicial y tiempo final, cuando la vasodilatación mediada por el flujo>2 puntos porcentuales (placebo 43,75 % vs sulodexide 58,6 %, P>0,05). Se consideró normalización de la prueba cuando entre esos dos tiempos el resultado arrojase un vasodilatación mediada por el flujo>8 % (placebo 25,00 % vs sulodexide 35,48.%, P<0,05). Conclusión: Aun cuando no hubo diferencia estadísticamente significativa en el criterio de “respuesta” en la vasodilatación mediada por el flujo si se observó un aumento significativo (P<0,05) en la “normalización” de la prueba en el grupo de sulodexide. No hubo diferencia en la tolerabilidad al tratamiento. Palabras clave: Sulodexide, glicosaminoglicano, óxido nítrico, vasodilatación mediada por flujo, disfunción endotelial, hiperemia reactiva.

SUMMARY

Recibido en: enero 22, 2013 Aceptado en: febrero 13, 2013

Nitric oxide together with other substances secreted by the endothelium, mediates the endothelial function. From the

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therapeutic standpoint sulodexide, a glycosaminoglycan with antithrombotic and fibrinolytic actions, has shown in vitro its ability to increase the activity and release of nitric oxide synthase from the endothelium. Objective: To determine whether administration of sulodexide could improve endothelial function, evaluating flow-mediated vasodilation in the brachial artery of patients with endothelial dysfunction and also drug tolerance. It was considered endothelial dysfunction if after occlusion of the brachial artery for 5 minutes, its expansion was increased less than 8 % from the basal diameter value. Methods: 63 out-patients were selected, between 21 and 65 years (placebo: n = 32; sulodexide: n = 31). The patients maintained an altered response of flow-mediated vasodilation after 3 months of clinical and therapeutic stability before the trial beginning. Design: Prospective, double-blind, placebo controlled study. One group received placebo and the other sulodexide 1 000 LSU / day orally for 90 days. Results: It was considered treatment “response” when flow-mediated vasodilation increased more than 2 percentage points after 3 months of treatment (43.75 % vs. placebo 58.6 % sulodexide, P> 0.05). It was determined “normalization” when flowmediated vasodilation increased more than 8 % (25.00.% vs placebo sulodexide 35.48.%, P <0.05). Conclusion: Although there were no statistically significant difference in the flowmediated vasodilation “response”, a significant increase (P <0.05) in the normalization criterion in the sulodexide group was observed. There was no difference in treatment tolerability between active and placebo groups. Key words: Sulodexide, glycosaminoglycan, endothelial dysfunction, nitric oxide, flow-mediated vasodilation, reactive hyperemia.

INTRODUCCIÓN

El endotelio recubre la totalidad del interior del aparato circulatorio; regula funciones vitales como el tono vascular dilatado, la actividad plaquetaria, la adhesión de las células inflamatorias, fibrinólisis y angiogénesis (1-5). Las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo se acompañan de reducción en la función del endotelio y de un incremento en el riesgo de sufrir eventos potencialmente fatales o limitaciones (5,6). La disfunción endotelial participa en el inicio, progreso y complicaciones de la enfermedad aterosclerótica, la insuficiencia cardíaca y la hipertensión arterial. La evaluación de la disfunción endotelial y su modificación terapéutica tiene valor pronóstico en la evolución clínica de los pacientes (7). Avances Cardiol

El óxido nítrico (ON) junto con otras sustancias secretadas por el endotelio, media la función endotelial; ciertas moléculas producidas en la pared vascular y en los elementos sanguíneos circulantes pueden comprometer la disponibilidad del ON, por ejemplo, un exceso de producción de especies reactivas de oxígeno (EROs) que ocurre en los estados oxidativos como la diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, hiperlipidemias y otros (8,9). La participación de la disfunción endotelial en la génesis de importantes condiciones patológicas cardiovasculares ha originado en las últimas décadas, investigaciones destinadas a un mejor conocimiento del efecto que tienen sobre la función endotelial alterada los diversos fármacos que se emplean en la terapia cardiovascular (10,11). El sulodexide es un glucosaminoglicano natural aislado de la mucosa intestinal porcina, con propiedad antitrombótica, fibrinolítica y efecto clínico favorable demostrado en enfermedad arterial periférica y en pacientes en la etapa posinfarto del miocardio (12). Adicionalmente, ha sido demostrado en estudios experimentales in vitro, su capacidad para aumentar la actividad de la sintasa endotelial del óxido nítrico, así como la liberación del mismo (13). Sin embargo, de acuerdo a nuestro conocimiento, no ha sido estudiado in vivo su capacidad para modificar favorablemente la función endotelial alterada en el humano, lo cual constituye el propósito de la presente investigación. La disfunción endotelial ha sido evaluada en el humano mediante diversas pruebas paraclínicas: la función vasodilatadora dependiente del endotelio, la determinación de microalbuminuria, el aumento de las moléculas proinflamatorias circulantes, la actividad fibrinolítica, la excreción de los metabolitos del ON, entre otras. De ellas, la evaluación de la capacidad dilatadora en relación con estímulos fisiológicos constituye el método más frecuentemente empleado (14). En primer lugar la respuesta al estímulo químico como tal, como la administración de acetilcolina intravascular o, segundo, la respuesta al estímulo mecánico como es la prueba de vasodilatación dependiente del flujo, o prueba de la hiperemia 109

EFECTO DEL SULODEXIDE

reactiva, que utiliza el estímulo de la fuerza de roce que ejerce el flujo sanguíneo sobre la superficie luminal endotelial arterial; en este último caso la respuesta vasodilatadora es cuantificada mediante la determinación electrónica del diámetro vascular con ultrasonido, que fue el método empleado en el presente estudio. El objetivo del estudio fue determinar si la administración de sulodexide podría mejorar la función endotelial, evaluando la vasodilatación mediada por el flujo (VMF) en la arteria braquial de pacientes con disfunción endotelial (DE), y la tolerancia al medicamento en el esquema de tratamiento indicado. Se consideró que había disfunción endotelial (DE) si posterior a la oclusión de la arteria braquial durante 5 minutos, su dilatación se incrementó menos del 8 % sobre el valor del diámetro basal. MATERIALES Y MÉTODOS

Se seleccionaron para el estudio 63 pacientes de la consulta externa de la Clínica de la Policlínica Metropolitana de Caracas, así como del Servicio de Medicina Interna, Consulta de Hipertensión Arterial del Hospital General de Guatire, Estado Miranda. Como criterios de inclusión los pacientes, hombres o mujeres, tuvieron una edad comprendida entre 21 y 65 años; mantuvieron una respuesta alterada a la prueba de VMF en la arteria braquial, después de 3 meses de estabilidad clínica y terapéutica; adicionalmente; la presión arterial menor de 160/90 mmHg, ya fuese espontánea o farmacológicamente controlada durante los últimos 3 meses. Por otra parte, se cumplieron los siguientes criterios de exclusión: patologías que por severidad pudieran interferir con la culminación del estudio (como enfermedades terminales, neoplásicas, insuficiencia cardiocirculatoria o hepática severa); pacientes con infarto del miocardio o síndrome coronario agudo en los 6 meses previos al estudio; diabetes descompensada; pacientes con nefropatía no diabética; infecciones del tracto urinario o hematuria; pacientes con riesgo de patología alcohólica, definido como el consumo de 400 g de 110

alcohol/semana (equivalente a media botella de bebidas fermentadas o 2 whiskies u otras bebidas destiladas por día) (15); ejercicio intenso habitual; pacientes fumadores; uso de anticoagulantes; uso de fármacos que pueden interferir con el estudio (como inhibidores de la fosfodiesterasa, nitratos); hipersensibilidad conocida a los mucopolisacáridos; mujeres embarazadas (prueba de laboratorio de embarazo negativo) o que estuviesen lactando. Criterios para suspender el tratamiento Incumplimiento del protocolo, aparición de reacciones adversas, suspensión de la medicación por más de tres días, manifestación voluntaria del paciente de retirarse del protocolo y que el médico considere necesario dicho retiro por el bienestar del paciente. Los pacientes mantuvieron el tratamiento indicado para su patología de base (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes u otra que no fuese criterio de exclusión). La administración de medicamentos como estatinas, inhibidores de enzima convertidora (IECAs), antagonistas de receptores de angiotensina II (ARAII), dosis bajas de aspirina y otros que hayan demostrado efecto sobre la VMF, no podía haber sufrido modificaciones por un período de al menos 3 meses antes del inicio del estudio, ni durante los 90 días de la ejecución del mismo. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética del Centro de Investigación (Policlínica Metropolitana de Caracas), así como por la Autoridad Reguladora (Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”). Los sujetos de investigación firmaron el Consentimiento Informado antes de iniciar el ensayo. Posterior a la selección inicial, se realizó la prueba de la VMF y aquellos que cumplieron la definición de disfunción endotelial fueron enrolados en el estudio. Se consideró que la función endotelial estaba alterada si después de liberar la presión con la cual se mantuvo la oclusión de la arteria braquial durante 5 minutos, el diámetro de dicho vaso incrementaba menos del 8 % en relación con

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reactiva de alta sensibilidad y la relación de albúmina/creatinina sérica). Este fue considerado el tiempo cero.

el diámetro basal. Diseño del estudio Prospectivo, doble ciego, controlado versus placebo. Tratamiento Los pacientes fueron asignados mediante una lista de distribución aleatoria al grupo de tratamiento A o B (el código respectivo se conoció posterior a la conclusión del estudio) Un grupo (A o B): Sulodexide (Vessel Due F ) 1000 LSU/día vía oral (2 cápsulas 2 veces al día), durante 90 días. ®

Otro Grupo (A o B): Placebo vía oral (2 cápsulas 2 veces al día), durante 90 días. El medicamento se administró una hora antes del desayuno y una hora antes de la cena. Se instruyó al paciente que en caso de olvidar una dosis, la misma podía ser administrada posteriormente, teniendo la precaución de distanciarla al menos una hora de las comidas para evitar que disminuyera la absorción del medicamento. Pacientes Se seleccionarán pacientes que asistieron a la consulta de los médicos investigadores participantes de la Policlínica Metropolitana de Caracas o de la consulta de Hipertensión Arterial del Hospital General de Guatire. Estos últimos pacientes fueron trasladados en un trasporte contratado al efecto, de tal manera que todas las evaluaciones clínicas y de laboratorio fueron realizadas en la Policlínica mencionada. Una vez seleccionados y firmado el Consentimiento Informado, se observaron durante dos semanas, posterior a lo cual se realizó un examen clínico, la prueba de vasodilatación mediada por el flujo en la arteria braquial del brazo dominante y las pruebas de laboratorio (hematología completa, creatinina plasmática, fibrinógeno, proteína C Avances Cardiol

A los 30 y 60 días de tratamiento se le realizó un examen médico previamente estandarizado. El paciente asistió a la última visita el día 90 días (±7 días) para la evaluación final. En ella se realizó la valuación médica, la prueba final de la dilatación mediada por flujo y los segundos exámenes de laboratorio. Prueba de la vasodilatación mediada por el flujo (hiperemia reactiva) Todas las exploraciones fueron realizadas en el Servicio de Exploraciones Cardiovasculares no Invasivas de la Policlínica Metropolitana de Caracas. El paciente permaneció relajado en posición decúbito dorsal por lo menos 10 minutos antes de la prueba, en la cual se utilizó un ecógrafo Philips Sonos 7500, con transductor multifrecuencia de 5 a 12 MHZ, con imagen 3D/4D en tiempo real. Se obtuvo la imagen de la arteria por encima de la fosa antecubital y se registró en un plano longitudinal. Una vez obtenida la imagen en condiciones basales se infló el esfingomanómetro hasta alcanzar una presión de 300 mmHg y así se mantuvo durante 5 min. Posteriormente, el manguito se desinfló y se produjo la hiperemia reactiva. Se obtuvo una segunda imagen a los 60 segundos. Se midió y se analizó las imágenes obtenidas. Laboratorio Los exámenes se realizaron utilizando la metodología habitualmente utilizada en el Laboratorio Metropolitana de la institución donde se realizó la investigación. Los datos de los exámenes de laboratorio se registraron en la planilla de seguimiento correspondiente. Criterio de eficacia Se evaluó el porcentaje de incremento del diámetro de la arteria braquial a los 90 días del 111

EFECTO DEL SULODEXIDE

tratamiento, con respecto al valor pretratamiento. Se consideró que hubo respuesta cuando el incremento fue mayor a 2 puntos % en la VMF. Se consideró “normalización” de la VMF, si posterior a la oclusión de la arteria braquial durante 5 minutos, su dilatación se incrementó igual o mayor al 8 % sobre el valor del diámetro basal, posterior a los 90 días de tratamiento. Metodología Los datos paramétricos se analizaron mediante una prueba “t” para muestras pareadas. Los datos no paramétricos se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney.

RESULTADOS

1. Características de la muestra

No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes características de las muestras, aunque hubo un número ligeramente predominio de mujeres en el grupo que recibió placebo (Tabla 1).

2. Efecto del sulodexide o placebo sobre la vasodilatación mediada por el flujo (VMF) en la arteria braquial de pacientes con disfunción endotelial (diferencia en la respuesta al tratamiento: Diferencia 2 puntos % > 2 %): Criterio de respuesta al tratamiento.

Reporte de eventos adversos (EA) Los EA´s se reportaron en las planillas de recolección de datos.

En pacientes con disfunción endotelial y después de 3 meses de estabilidad clínica y terapéuticas, se determinó el porcentaje de incrementó en el diámetro de la arteria braquial en la prueba de la VMF, más de 2 % al comparar la diferencia porcentual observada entre la visita 4 (final del tratamiento) menos lo que había sido obtenido en

Tabla 1. Características de la muestra al inicio y al final del estudio INICIO FINAL Parámetro Placebo Sulodexide P Parámetro Placebo Sulodexide P Media±ESM Media±ESM Media±ESM Media±ESM

Edad

57,34±0,87

56,43±0,91

Edad

IMC

30,16±0,90

29,85±0,679

IMC

29,53±0,97

29,40±0,678

PAS

143,44±3,34*

137,09±2,29

PAS

138,61±2,97*

139,97 ±2,45

PAD

81,38±1,09

81,91±1,82

PAD

82,97±1,76

81,06±2,07

75,96±2,41

74.53±1,87

73,78±1,66

73,97±2,06

M: 12 F: 19

ns ns

Sexo

M: 10 F: 22

M: 12 F: 19

ns Sexo ns

ESM: Error estándar de la media PAS: Presión arterial sistólica PAD: Presión arterial diastólica *Placebo PAS pre vs pos 143,44±3,34 vs 138,61±2,97 P= 0,235 112

M: 10 F: 22

FC: Frecuencia cardíaca IMC: Índice de masa corporal ns: No significativo

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la visita 1 (inicio del tratamiento). Aun cuando el porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento fue mayor en el grupo que recibió sulodexide (sulodexide 58,06 % versus placebo 43,75 %), la diferencia no alcanzó un nivel estadísticamente significativo (Figura 1). 3. Efecto del sulodexide o placebo sobre la vasodilatación mediada por el flujo (VMF) en la arteria braquial de pacientes con disfunción endotelial (normalización de la respuesta al tratamiento: Diferencia % > 8 %): Criterio de normalización con el tratamiento.

En pacientes con disfunción endotelial y después de 3 meses de estabilidad clínica y terapéuticas, se determinó el porcentaje de incrementó en el diámetro de la arteria braquial en la prueba de la VMF, más del 8 % (criterio de normalización) en la visita 4 (final del tratamiento). El porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento fue estadísticamente mayor en el grupo que recibió sulodexide (sulodexide 35,48 % versus placebo 25,00 %, P<0,05) (Figura 2).

4. Efecto del sulodexide o placebo sobre la VMF en la arteria braquial de pacientes con disfunción arterial: Deterioro de la función endotelial.

Figura 2. Pacientes con incremento de > 8% en la VMF. (valores de visita 4 en relación con los valores de visita 1). Tamaño de la muestra: Sulodexide (S) = 31. Placebo (P) = 32.

presentaron reducción de la respuesta de la VMF, al comparar la diferencia porcentual observada entre la visita 4 (final del tratamiento) menos lo que había sido obtenido en la visita 1 (inicio del tratamiento). El porcentaje de pacientes que respondieron negativamente al tratamiento fue estadísticamente menor en el grupo que recibió sulodexide (sulodexide 16,13 % versus placebo 46,88 %, P<0,05) (Figura 3).

En pacientes con disfunción endotelial y después de 3 meses de estabilidad clínica y terapéutica, se determinó el número de pacientes que

5. Efecto del sulodexide o placebo sobre la VMF en la arteria braquial de pacientes con disfunción arterial: Evolución de la VMF después de 3

Figura 1. Pacientes con incremento de >2 puntos porcentuales en la VMF. (Valores visita 4 en relación con valores de visita 1). Tamaño de la muestra: Sulodexide (S) = 31. Placebo (P) = 32.

Figura 3. Porcentaje de pacientes que disminuyeron la VMF posterior al tratamiento.

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EFECTO DEL SULODEXIDE

meses de tratamiento con sulodexide o placebo (valores promedios) (Figura 4 y 5).

En el estudio de la VMF en pacientes con disfunción endotelial, después de 3 meses de tratamiento, se observó una respuesta (Media ± Error Estándar de la Media) significativamente mayor en el grupo tratado con sulodexide.

de la fisiología vascular, especialmente a nivel del endotelio; entre dichas estados nosológicos se incluyen, entre otros, hipertensión arterial, dislipidemias, diabetes mellitus y obesidad. En la actualidad es posible evaluar la disfunción endotelial por métodos no invasivos validados, tal como la medición por ultrasonido de la vasodilatación mediada por el flujo (16). En el presente estudio se incluyeron pacientes que tenían una o varias de las patologías mencionadas, sin intentar homogenizar los grupos desde ese punto de vista, ya que se postuló que el mecanismos por el cual ellas llevan a la disfunción endotelial es el mismo (disminución de la disponibilidad del óxido nítrico). La única excepción fue la no admisión de paciente fumadores o de alto consumo de alcohol.

Figura 4. Cambio de la VMF después de 3 meses de tratamiento. Valores promedio ± ESM.

Figura 5. Cambio de la VMF después de 3 meses de tratamiento. Valores individuales.

Un número importante de sujetos respondieron al tratamiento (>2 puntos %). Así, con el sulodexide se observó dicha respuesta en un 58,06 % de los pacientes y con placebo en un 43,75 %. Aun cuando hubo una clara tendencia a favor del sulodexide, ello no fue estadísticamente significativo. Es posible que la distribución asimétrica de algunas variables no incluidas en los criterios de selección, como por ejemplo número y gravedad de las patologías de base, tiempo de la lesión endotelial, resistencia a tratamientos previos, entre otros, podría haber influido en la respuesta obtenida. Adicionalmente, cuando se determinó el porcentaje de pacientes que normalizó la prueba de la hiperemia reactiva (>8.% de aumento del diámetro arterial en la prueba de la VMF al final del tratamiento), se observó una diferencia significativa a favor del sulodexide (P<0,05). Así, con el tratamiento activo el 35,48.% de los sujetos alcanzaron el mencionado valor versus 25,00 % observado en el grupo placebo. El importante efecto del placebo también pudo verse influenciado por las razones ya expuestas, pero su impacto sobre la normalización de la prueba fue significativamente menor que el tratamiento activo.

Es conocido que diferentes patologías que constituyen factores de riesgo cardiovascular, tienen un impacto significativo sobre aspectos dinámicos

Por otra parte, un resultado que inicialmente no estuvo implícito en el objetivo del estudio, fue la determinación del número de pacientes que empeoraron su respuesta vasodilatadora, posterior a los 90 días de tratamiento. En tal sentido, 16,3.%, o 1 de cada 6, de los tratados con el sulodexide

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DISCUSIÓN

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tuvieron un aumento del diámetro arterial <8 % a la prueba de VMF; mientras el 45,88 %, o 1 de cada 2, de los pacientes en el grupo placebo tuvieron esa respuesta negativa (diferencia entre ambos grupos P<0,05).

RJ, Bouter LM. Microalbuminuria is associated with impaired brachial artery, flow-mediated vasodilation in elderly individuals without and with diabetes: Further evidence for a link between microalbuminuria and endothelial dysfunction--the Hoorn Study. Kidney Int Suppl. 2004:42-44.

Finalmente, cuando se comparó el aumento del diámetro arterial medio ± ESM, obtenido en la prueba de hiperemia reactiva en la primera visita (V1) versus lo registrado en la cuarta (V4), se observó que el aumento de la vasodilatación a la prueba de la VMF fue significativamente mayor en el grupo tratado con sulodexide (P<0,05) y, por el contrario, casi no se modificó en el grupo placebo.

6. Taddei S, Salvetti A. Endothelial dysfunction in essential hypertension: Clinical implications. J Hypertens. 2002;20:1671-1674.

Aun cuando este estudio fue realizado en una muestra pequeña (alrededor de 30 pacientes por grupo) y, además, hubo variables no controladas que pudieron afectar los resultados, la respuesta de la vasodilatación inducidas por el sulodexide en una prueba objetiva como la de hiperemia reactiva, es claramente indicativa del efecto favorable que tiene dicho fármaco sobre la disfunción endotelial sistémica en pacientes con diferentes factores de riesgo cardiovascular.

9. Mancini GB, Henry GC, Macaya C, O’Neill BJ, Pucillo AL, Carere RG, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND (Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) Study. Circulation. 1996;94:258-265.

Sugerimos estudios ulteriores que puedan confirmar estos resultados preliminares en el ser humano. REFERENCIAS 1. Simón A, Castro A, Kaski JC. Avances en el conocimiento de la disfunción endotelial y su aplicación en la práctica clínica. Rev Cubana Med. 2001;40:212-222. 2. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flowmediated vasodilation of the brachial artery: A report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002;39:257-265. 3. Kristová V, Kriska M, Babál P, Djibril MN, Slámová J, Kurtansky A. Evaluation of endothelium-protective effects of drugs in experimental models of endothelial damage. Physiol Res. 2000;49:123-128. 4. Acosta-Martinez J. Protección cardiovascular integral. En: Protección cardiovascular integral. Caracas: Editorial Medito; 2001.p.3-31. 5. Stehouwer CD, Henry RM, Dekker JM, Nijpels G, Heine Avances Cardiol

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10. Järvisalo MJ, Toikka JO, Vasankari T, Mikkola J, Viikari JS, Hartiala JJ, et al. HMG CoA reductase inhibitors are related to improved systemic endothelial function in coronary artery disease. Atherosclerosis. 1999;147:237242. 11. Gokce N, Keaney JF Jr, Frei B, Holbrook M, Olesiak M, Zachariah BJ, et al. Long-term ascorbic acid administration reverses endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. Circulation. 1999;99:3234-3240. 12. Economides PA, Caselli A, Tiani E, Khaodhiar L, Horton ES, Veves A. The effects of atorvastatin on endothelial function in diabetic patients and subjects at risk for type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:740-747. 13. Pistrosch F, Passauer J, Fischer S, Fuecker K, Hanefeld M, Gross P. In type 2 diabetes, rosiglitazone therapy for insulin resistance ameliorates endothelial dysfunction independent of glucose control. Diabetes Care. 2004;27:484-490. 14. Smith SC Jr. Risk reduction therapies for patients with coronary artery disease: A call for increased implementation. Am J Med. 1998;104(Suppl):23-26. 15. Williams ME, Tuttle KR. The next generation of diabetic nephropathy therapies: An update. Adv Chronic Kidney Dis. 2005;12:212-222. 16. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin EJ, Celermajer D, Charbonneau F, Creager MA, et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flowmediated vasodilation of the brachial artery: A report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. J Am Coll Cardiol. 2002;39:257-265. 115

EFECTOS DE LA INHIBICIÓN DE LA DPP-4

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2013;33(2):116-121

Los efectos de la inhibición de la DPP-4 y su relación con la ateroesclerosis: otra visión The effects of DPP-4 inhibition and its relation with atherosclerosis: Another point of view Drs. Miguel Ángel Contreras-Zambrano1 MSVMI, Marcelo Alejandro Storino-Farina2 Médico Internista, Clínica Chico Sanabria, Porlamar – Margarita. 2Médico Internista, Gerente Médico de Merck Sharp & Dohme en Venezuela, Médico Internista consultante en Medistar Servicios Médicos en Caracas.

RESUMEN

La defensa de las arterias normales depende de la respuesta inmunitaria innata iniciada por las células del endotelio y seguido por macrófagos y otras células reclutadas a la pared arterial. Esta respuesta juega un papel importante en el inicio de la aterosclerosis. La DPP-4 es una glicoproteína multifuncional que presenta funciones enzimáticas y no enzimáticas. Dado que la DPP-4 se expresa en las células vasculares e inflamatorias que intervienen en el proceso ateroesclerótico y también inhibe la expresión de las células responsables de la reparación del endotelio vascular, su inhibición podría considerarse adecuada para la protección de las células endoteliales en pacientes diabéticos y a su vez estimular la reparación endotelial. Además, como la DPP-4 es también altamente expresada en la grasa visceral, se podría considerar como un nuevo marcador biológico y posible relación entre la obesidad y el síndrome metabólico. La inhibición de la DPP-4 tiene el potencial de influir en el medio humoral y mostrar una amplia variedad de efectos pleiotrópicos, para que module las CORRESPONDENCIA: Dr. Marcelo Storino Edif. P&G, Ofic. MSD, calle Altagracia, Urb. Sorokaima, La Trinidad, Baruta 1080. Miranda-RB de Venezuela. E-mail: marcelo.storino@merck.com Tel: +58-212-212.55.61 / 414-244.44.03 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: MS es Gerente Médico de la línea cardiometabólica de MSD Venezuela. Recibido en: febrero 08, 2013 Aceptado en: mayo 15, 2013 116

respuestas y las secuencias implicadas en el desarrollo de la placa ateromatosa en etapas tempranas y tardías. La inhibición de la DPP-4 por sitagliptina se plantea como una posible nueva estrategia para la protección cardiovascular siempre y cuando disminuya el tamaño y la inflamación y el entorno de la placa de ateroma, mejorando su estabilidad, facilitando la reparación del endotelio dañado y retrasar su envejecimiento. Palabras clave: Inhibición de la DPP-4, inflamación, ateroesclerosis

SUMMARY

The defense of the normal arteries depends on the innate immunitary response initiated by the endothelium cells and followed by macrophagues and other cells recruited to the arterial wall. This response plays an important role in the beginning of atherosclerosis. DPP-4 is a multifunctional glycoprotein that exhibits enzymatic and non-enzimatic functions. Since DPP-4 is expressed in vascular and inflammatory cells that take part in the atherosclerotic process and also inhibits the expression of cells in charge of vascular endothelium repair, its inhibition is considered appropriate for protecting endothelial cells in diabetic patients and stimulating endothelial repair. Furthermore, as DPP-4 is also highly expressed in visceral fat, we could consider it as a new biological marker and potential connection between obesity and metabolic syndrome. DPP-4 inhibition has the potential to influence the humoral environment and display a wide variety of pleiotropic effects, for it modulates responses and sequences implicated in the development of the atheromatous plaque in early and late stages.

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DPP-4 Inhibition by Sitagliptine is a new strategy for cardiovascular protection provided it diminishes the size and and inflammatory surroundings of the atheromatous plaque, improving its stability, facilitating damaged endotelium repair and delaying its aging. Key words: DPP-4 inhibition, inflamation atherosclerosis

una serie de genes pro inflamatorios generadores de citoquinas, quimioquinas, eicosanoides y proteínas (2) . El transcriptor por excelencia, en conexión con esta cascada es el Factor Nuclear Kappa B (NFkB) y la cinasa pro inflamatoria c-Jun-N terminal (JNK) (2) (Figura 2).

INMUNIDAD INNATA Y ATEROSCLEROSIS La defensa de las arterias normales depende de la respuesta de inmunidad innata iniciada por las células endoteliales y seguida por los macrófagos y otras células reclutadas a la pared arterial (1). Esta respuesta inmunitaria tiene un rol fundamental en el inicio de la aterosclerosis y se inicia con la estimulación de los llamados Receptores de Patrones de Reconocimiento (PPR) (1). Los lípidos pueden iniciar esta cascada utilizando PPR llamados Tolllike (TLR) (1). La activación de las células endoteliales por la LDL oxidada aumenta la expresión de moléculas de adhesión (VCAM-1) en la superficie endotelial de la arteria (1). Simultáneamente se producen las llamadas proteínas quimioatrayentes (MCP-1) y sus receptores correspondientes (CCR-2) que atraen a los monocitos y células T a la íntima vascular (1). Los monocitos que penetran en la íntima son estimulados para diferenciarse en macrófagos (Figura 1). La activación de los TLR del macrófago produce una cascada inflamatoria que aumenta la expresión de

Figura 2. Macrófago y cascada inflamatoria.

EL PAPEL FISIOLÓGICO DE LA DPP-4 DPP-4 o CD26 es una glicoproteína transmembrana que se presenta también en forma soluble circulatoria (3). Se puede considerar como una proteína multifuncional que ejerce funciones enzimáticas y extra enzimáticas (conocida también como ama de llaves o housekeeping) (3) y dentro de ellas destacan: a. Proteasa de Serinas. b. Receptor. c. Proteína coestimulatoria. d. Molécula de adhesión para colágeno y fibronectina.

Figura 1. Inmunidad innata y aterosclerosis.

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e. Interviene en mecanismos de apoptosis. f. Tiene actividad como aminopeptidasa y participa 117

EFECTOS DE LA INHIBICIÓN DE LA DPP-4

en la unión de complejos adenosina-deaminasa (4) . Los sustratos de DPP-4 son péptidos que contienen alanina o prolina los cuales incluyen factores de crecimiento, quimioquinas, neuropéptidos y péptidos vasoactivos (5). La enzima no tiene un papel fisiológicamente relevante en la regulación de todas las proteínas que son sus substratos teóricos y algunos de ellos solo pueden ser metabolizados a niveles supra fisiológicos (5). Además, el clivaje de la porción N-terminal de algunos sustratos no siempre modifica la actividad biológica de la proteína (5). De cualquier manera, la inhibición DPP-4 tiene el potencial de afectar el medio humoral circulante, con una amplia variedad de posibles efectos pleiotropicos, más allá de la modulación del GLP-1 (5). DPP-4 tiene expresión en múltiples tejidos incluyendo el adipocitario, renal, linfocitos T y células endoteliales (6). Los adipocitos representan probablemente la mayor fuente de DPP4 liberado por órganos a la circulación y se diferencia de las adipoquinas tradicionales en que no es secretada, es liberada de la membrana plasmática por clivaje proteico (6). Se ha demostrado que la Insulina y el TNFa aumentan la liberación de DPP4 en un 50 %. Por ello, factores relacionados a insulinoresistencia e inflamación del tejido adiposo favorecen la liberación de esta adipoquina de las células adipocitarias (6). Dado lo anteriormente expuesto, podemos definir a DPP4 como una nueva adipoquina que se encuentra altamente expresada en la grasa visceral de los individuos obesos con niveles aumentados en obesidad (6). La forma soluble de DPP4 ejerce efectos autocrinos y paracrinos y altera la señal de la insulina. Por lo tanto, podríamos considerarla como un nuevo biomarcador y una conexión potencial entre la obesidad y el síndrome metabólico (6). EFECTOS DE LA INHIBICIÓN DPP4 EN INFLAMACIÓN DPP4 se encuentra expresada en las células vasculares e inflamatorias que participan en el 118

proceso de la aterosclerosis. Su actividad aumenta in vitro por la acción de la hiperglucemia en las células endoteliales microvasculares, por lo cual se considera adecuado el uso de inhibidores DPP4 para la protección de las células endoteliales de los pacientes diabéticos (5). La inhibición DPP4 modula las respuestas y secuencias implicadas en el desarrollo de la placa de ateroma tanto en la fase inicial como en las fases tardías (5). Su acción fundamental ha sido caracterizada en la cascada de la Inmunidad Innata en los siguientes pasos: a. Previene la activación de la cascada disminuyendo la expresión de los receptores de patrones de reconocimiento conocidos como Receptores Toll-like (TLR): TLR-2 y TLR-4(5). b. Disminuyendo la atracción y migración de los monocitos al endotelio en 2 puntos fundamentales: Proteína quimioatrayente de monocitos 1 o MCP1 y el receptor de quimioquinas CCR-2 (7). c. Bloqueando el proceso de adhesión de los monocitos al endotelio limitando la expresión de la proteína de adhesión a las células vasculares (VCAM) (7). d. Impidiendo la expresión de la maquinaria transcriptora de genes inflamatorios, el Factor Nuclear Kappa B (NFkB), de su enzima activadora IKKb y de la cinasaproinflamatoria c Jun-N terminal (JNK) (5). e. Disminuyendo los niveles de productos inflamatorios proteína C reactiva (CRP) y la interleucina 6 (IL6) (5). f. Favoreciendo la estabilidad de la placa de ateroma al disminuir los niveles de metaloproteinasas (MMP) (8). Se ha planteado que la inhibición de la DPP4 “en vivo” produciría protección vascular por medio de un incremento de la disponibilidad de GLP-1(5). Los estudios que demuestran los beneficios vasculares de los análogos de GLP-1 utilizaron altas concentraciones alcanzando niveles suprafisiológicos, que no se corresponden con los que se consiguen con la inhibición DPP4 (5). La inhibición DPP4 restaura el GLP-1 a niveles

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fisiológicos, por lo cual su efecto sería diferente al logrado por la administración de análogos de GLP-1 (5). La enzima DPP4 inhibe la expresión de las células encargadas de la reparación del endotelio vascular (Células progenitoras), destruyendo el llamado Factor 1 de células estromales (SDF-1a). SDF-1a estimula la movilización de las células progenitoras al unirse a su receptor CXCR4 (5). Por todo ello, cabría esperar que la inhibición DPP4 estimularía los eventos que facilitan la reparación vascular (5) (Figura 3).

Figura 4. Sitagliptina y aterosclerosis.

c. Bloquea la fosforilación de JNK y el NFkB, transcriptores de moléculas inflamatorias. d. Suprime la producción de las citoquinas inflamatorias IL1-b, IL6 y el TNFa. e. Activa la sintetasa endotelial del óxido nítrico. f. Disminuye el envejecimiento endotelial y la apoptosis. Figura 3. Células progenitoras y DPP4.

SITAGLIPTINAYATEROSCLEROSIS (Figura 4) En el estudio de Matsubara y col. (7), la sitagliptina disminuyó el tamaño de la placa de ateroma en ratones Apo-E deficientes, con mejoramiento de la función endotelial, independientemente de su acción sobre glucosa y lípidos (7). Los efectos producidos podrían resumirse en: a. Disminuye la infiltración de macrófagos y linfocitos. b. Disminuye las quimioquinas de atracción (MCP1) y las moléculas de adhesión (VCAM) Avances Cardiol

En el estudio de Vittone y col. (8), la sitagliptina produjo disminución en los eventos inflamatorios que intervienen en la formación de la placa de ateroma y aumentó su estabilidad en ratones ApoE deficientes: a. Disminuyó el tamaño de la placa de ateroma. b. Redujo el contenido de macrófagos en dicha placa. c. Aumenta la estabilidad de la placa, disminuyendo los niveles de metaloproteinasas (MMP-9) y aumentando los niveles de colágeno. Makdissi y col. (9) probaron la actividad antiinflamatoria de sitagliptina 100 mg diarios en pacientes diabéticos tipo 2 por 12 semanas. Los resultados fueron contundentes y en concordancia con los estudios en animales de experimentación: 119

EFECTOS DE LA INHIBICIÓN DE LA DPP-4

a. Disminución de los niveles de TLR-2 y TL-4. b. Redujo la expresión del receptor de quimioquinas: CCR-2. c. Bloquea la fosforilación de NFkB y JNK. d. Disminuye los niveles de la Proteína C Reactiva de TNFay de IL6. Todos estos efectos estuvieron acordes con una disminución dramática (>90 %) de la actividad de DPP-4 a las 2 horas de la administración de la sitagliptina (9). Esta supresión persistió por toda la duración del estudio en cada paciente (9). De manera importante, se produjo una reducción constante en los niveles de ácidos grasos libres, lo cual podría corresponder a la acción antilipolítica de la insulina (9) . Podríamos plantear que el efecto antiinflamatorio de la sitagliptina podría ser mediada por GLP-1, pero esto no parece ser probable, debido a que el incremento del GLP-1 fue de solo un 20 %. Por esto, el efecto antiinflamatorio agudo de la sitagliptina, parece ser independiente del GLP-1. Para finalizar, Fadini y col. (10) demostraron aumento en la expresión de las células endoteliales progenitoras con el uso de sitagliptina en pacientes diabéticos tipo 2 a dosis de 100 mg/día. Este efecto se correlacionó con el incremento de los niveles de SDF1-a (Figura 5).

CONCLUSIONES

De acuerdo a todo lo anteriormente expuesto, podría considerarse que la inhibición de la DPP4 con sitagliptina es una nueva estrategia para la protección cardiovascular que de manera experimental disminuye el tamaño y el entorno inflamatorio de la placa de ateroma mejorando su estabilidad, debido a que además facilita la reparación del endotelio dañado y retrasa su envejecimiento. Aunque mucho de lo anteriormente expuesto sea experimental en estudios en ratones, se deberían desarrollar más estudios en humanos buscando evidenciar estos efectos beneficiosos de la inhibición de la DPP-4 en pacientes diabéticos, mediante la inhibición de la cascada de inflamación que se desarrolla en la placa de ateroma.

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Figura 5. Sitagliptina y células progenitoras.

8. Vittone F, Liberman A, Vasic D, Ostertag R, Esser M, Walcher D, et al. Sitagliptin reduces plaque macrophage content and stabilises arteriosclerotic lesions in Apoe (-/-) mice. Diabetologia. 2012;55:2267-2275.

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9. Makdissi A, Ghanim H, Vora M, Green K, Abuaysheh S, Chaudhuri A, et al. Sitagliptin exerts an antinflammatory action. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3333-3341. 10. Fadini GP, Boscaro E, Albiero M, Menegazzo L, Frison V, de Kreutzenberg S, et al. The oral dipeptidyl peptidase-4

Avances Cardiol

inhibitor sitagliptin increases circulating endothelial progenitor cells in patients with type 2 diabetes: Possible role of stromal-derived factor-1alpha. Diabetes Care. 2010;33:1607-1609.

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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2013;33(2):122-129

Adherencia al tratamiento en el paciente con enfermedad cardiovascular. Un problema complejo que amerita evaluación integral y formas novedosas de abordaje Treatment adherence in the patient with cardiovascular disease. A complex problem that merit integral evaluation and novel means of approach Drs. Juan Marques1 FACC, FESC, MTSVC, Maria Andreina Marques-Mejías2, Marcelo Storino3 Maestría en Medicina Farmacéutica. Sección de Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Dirección Médica MSD Venezuela. Caracas- RB de Venezuela. 2Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. 3Gerente Médico MSD. 1

RESUMEN

La no adherencia al tratamiento dificulta que las metas del mismo puedan ser alcanzadas, lo cual conlleva a un incremento de la morbi-mortalidad así como de los costos asociados a la enfermedad cardiovascular. La no adherencia es un problema multidimensional donde el paciente es solo uno de los factores de la misma. Entender los diferentes factores así como cuáles son las formas de evaluarlos, permitirá un mejor entendimiento del problema y diseñar herramientas novedosas que permitan un mejor control. Palabras clave: adherencia, enfermedad cardiovascular, soporte al paciente.

SUMMARY

Non-adherence to treatment hinders treatment goals from being achieved, which leads to increased morbidity and mortality as well as costs associated with cardiovascular disease. Nonadherence is a multidimensional problem in which the patient is just only one of many factors. Identifying the different factors and ways to evaluate them allows for a better understanding of the problem and the designing of novel tools for enabling better control. Key words: adherence, cardiovascular disease, patient support.

INTRODUCCIÓN CORRESPONDENCIA Juan Alberto Marques Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela Tel: +58-212-221.25.51 E-mail: juan.alberto.marques@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Juan Marques es Director Médico de MSD Venezuela. Marcelo Storino es gerente Médico de la línea cardiovascular de MSD Venezuela. Maria Andreina Marques-Mejías declara no tener conflictos de intereses. Recibido en: enero 09, 2013 Aceptado en: abril 17, 2013 122

La no adherencia al tratamiento es uno de los principales problemas de salud pública (1,2). Aun cuando disponemos de una enorme variedad de medicamentos cardiovasculares para reducir la morbi-mortalidad, lo cierto es que más del 50 % de los pacientes no cumplen de manera adecuada las indicaciones del médico, lo cual implica fallas terapéuticas, agravamiento de la enfermedad y aumento de los costos relacionados (3). En Estados Unidos la no adherencia está relacionada con un 33.%

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a 69 % del total de costos de ingresos a hospitales, lo que representa alrededor de 100 millardos de dólares al año (3). La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) en sus metas del año 2020 especifica claramente que “la reducción del 20 % en enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebro vasculares será difícil si no se logran mejoras importantes en la adherencia (4). Habitualmente el problema de la no adherencia se analiza solamente desde el punto de vista de fallas del paciente, sin embargo, esta visión ha demostrado ser insuficiente. En esta revisión analizaremos las diferentes causas de la no adherencia así como formas de evaluación de diferentes factores que influyen en la misma. CAUSAS Y PREDICTORES DE LA NO ADHERENCIA Podemos dividir los diferentes factores que influyen en la adherencia en: 1. Factores relacionados con el paciente. 2. Factores relacionados con la enfermedad. 3. Factores relacionados con el tratamiento. 4. Factores relacionados con el sistema de salud. Relacionados con el paciente Características socio demográficas: edad, sexo, raza y etnicidad son los factores más constantemente observados como predictores de no-adherencia (5). Un estudio de Medicare evidenció que los usuarios afro descendientes tenían un 67 % más de riesgo de abandonar el tratamiento con estatinas que los pacientes caucásicos (6). Por otro lado las mujeres tienen 10 % menos riesgo que los hombres de abandonar el tratamiento cuando usan hipotensores e hipolipemiantes al mismo tiempo (7). Las diferencias en el ingreso económico pueden también ser importantes. Un análisis retrospectivo de 14 257 pacientes a quienes se les indicó por primera vez estatina, evidenció que los pacientes con ingresos por arriba del promedio tenían una adherencia significativamente mayor (8), mientras que en otro Avances Cardiol

estudio se demostró que los pacientes de bajos ingresos tienen un mayor riesgo de no-adherencia (9). Una revisión sistemática reciente de 50 estudios en pacientes hipertensos relacionó la no-adherencia con la falta de entendimiento de la enfermedad (ejemplo: que cuando no hay síntomas esto implica que la presión arterial esta normal) (10). Aikens y col. realizaron 806 entrevistas a pacientes con diabetes e hipertensión con el cuestionario validado sobre creencias acerca de la medicación, demostrando que controlando las variables demográficas y de costo de la medicación los factores más importantes para la no adherencia son la baja educación en salud y la falta de conocimientos sobre eventos adversos a largo plazo (11). Un interesante estudio comparo la adherencia a estatinas en pacientes con enfermedad arterial coronaria que fueron sometidos a reperfusión (quirúrgica o angioplastia) con pacientes que fueron tratados medicamente (12). El grupo tratado con reperfusión tuvo una adherencia significativamente menor que el grupo tratado medicamente, apareciendo como una de las principales causas la sensación del paciente que estaba “curado” al ser sometido a un procedimiento más invasivo (12). La presencia de depresión también es un marcador importante de adherencia, siendo la posibilidad de no-adherencia dos veces mayor en pacientes con depresión mayor aún después de ajustar edad, nivel educativo, soporte social, severidad de la enfermedad (13). Es importante resaltar que un tercio de los pacientes posterior a un evento coronario agudo presentan algún nivel de depresión (14). Sayed y col. analizaron 376 162 pacientes cardiovascular dividiéndolos en prevención primaria y secundaria, haciendo también el análisis de acuerdo al tipo de medicación indicada (15). Los pacientes en prevención primaria presentaron una mayor adherencia que aquellos en prevención secundaria (66 % vs 50 % P =0,012), mientras que no se logró evidenciar diferencias significativas en la adherencia a los diferentes medicamentos (15).

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ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Factores relacionados con la enfermedad En un estudio realizado en pacientes hipertensos en Taiwan por Hsiao y col. (16) encontraron que los pacientes más sintomáticos con una mayor percepción negativa de la enfermedad tuvieron una menor adherencia al tratamiento que los pacientes con menos síntomas y menor percepción negativa. Por otro lado en este mismo estudio, los pacientes con menor sensación de control de la enfermedad eran los de mayor adherencia (16). Factores relacionados con la medicación La combinación de nuevas terapias ha demostrado tener un impacto positivo en la evolución de los pacientes con enfermedad cardiovascular, sin embargo, esto ha llevado a una mayor complejidad en las indicaciones con un potencial impacto en la adherencia (5). En una revisión sistemática de la literatura se encontró que al comparar medicación una vez al día con dos veces al día, esta tiene un 44 % más de adherencia (17). Un estudio de 4 052 pacientes de Medicare a quienes se les había prescrito tratamiento para la hipertensión arterial y para la dislipidemia, la adherencia cayó un 28 % cuando se añaden dos medicamentos (18). Es importante notar que por otra parte las intervenciones que logran disminuir el número de tabletas a ser ingeridas han demostrado mejoría en la adherencia (19). El uso de tabletas que combinan medicamentos ha logrado incrementar la adherencia en un 20 % comparado con los tratamientos por separado (19). El uso de la denominada “poli píldora” que contendría aspirina, betabloqueante, inhibidor de enzima convertidora y estatina se ha planteado como una posibilidad para que al aumentar la adherencia se logre disminuir la enfermedad cardiovascular hasta en un 80% (20,21). Factores relacionados con el sistema de salud Un análisis reciente de 239 911 nuevos usuarios de estatinas mostró que una visita de seguimiento al médico luego de la prescripción inicial es un poderoso predictor de re-inicio del tratamiento y de la adherencia a largo plazo (22). Por otra parte el costo cancelado directamente 124

por el paciente tiene un impacto importante. En una encuesta en Estados Unidos en el año 2008, 1 de cada 3 personas reportan que ellos o miembros de su familia tienen problemas para pagar los medicamentos, siendo similar la proporción que no logra adquirir todo lo indicado por el médico o modifica el medicamento prescrito como consecuencia del costo (23,24). Se ha evidenciado que tener un seguro que cubra el costo de los medicamentos o seguros que tengan un menor grado de coparticipación (porcentaje del costo cancelado por el paciente) es un factor predictor de mayor adherencia al tratamiento (25,26). Un incremento de la coparticipación de 2 dólares a 7 dólares en pacientes del hospital de veteranos se relacionó con un 7 % de disminución de la adherencia (27) . Otro estudio mostró que el multiplicar por dos el co-pago del paciente, resulta en un 37 % de reducción en la adherencia la tratamiento con hipolipemiantes y en un 26 % de reducción en hipotensores (28). Otras complejidades del sistema de salud pueden también tener impacto en la adherencia. Un análisis de más de 3 millones de nuevos usuarios de estatinas, inhibidores de enzima convertidora o bloqueantes de angiotensina, demostró que mientras menor sea el número de visitas a la farmacia para lograr adquirir la medicación mayor es la adherencia, aún después de corregir por co morbilidades y número de medicamentos (29). EL PAPEL DE LA COMUNICACIÓN. ¿ES POSIBLE EVALUARLA? La relación médico-paciente siempre ha sido un punto clave en el resultado del tratamiento indicado, sin embargo, disponer de herramientas adecuadas para su evaluación ha sido un reto. Actualmente se sugieren dos herramientas para evaluar la relación del paciente con el médico. La encuesta de evaluación del consumidor sobre el proveedor y el sistema de salud, conocida como CAHPS por sus siglas en inglés (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) (30) , es una encuesta que ha sido ampliamente usada

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y validada (31). Las cuatro preguntas que evalúan la comunicación centrada en el paciente son: ¿Qué tan frecuente el médico lo oye con atención? ¿Qué tan frecuente le explicó las cosas de forma tal que usted pudiese entenderlas? ¿Qué tan frecuente le mostró respeto por lo que usted decía? ¿Qué tan frecuente gastó suficiente tiempo con usted? Las respuestas tienen 4 posibilidades: nunca, algunas veces, usualmente, siempre. La suma total varía de 4 a 16 siendo los escores más altos indicativos de una mejor comunicación centrada en el paciente. La encuesta de percepción del paciente de la eficacia de la interacción médico-paciente (patient-perceivedself-efficacy in patient–physician interactions (PEPPI)) es una encuesta de 5 puntos, validada con un rango de 0 a 50, donde los escores más altos denotan una mejor interacción (32). COMO SE EVALÚA LA ADHERENCIA A mediados de la década del ’80, Morisky y col. desarrollaron un cuestionario breve para evaluar

la adherencia a medicamentos antihipertensivos (33,34) . Este instrumento ha sido traducido y validado en varios idiomas así como utilizado en varias patologías incluyendo diabetes, enfermedades pulmonares, HIV, entre otras (35-43): La escala original de Morisky consta de 4 preguntas (33): 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar su medicación? 2. ¿Es en ocasiones poco cuidadoso en relación con la ingesta de la medicación? 3. Cuando se siente mejor, ¿a veces deja de tomar la medicación? 4. A veces, si se siente peor cuando toma la medicación, ¿deja de tomarla? Las respuestas negativas valen 1 punto mientras las positivas 0 puntos. La escala tiene un valor de 0 a 4 siendo los valores más altos indicativos de una mayor adherencia (33). Teniendo como punto positivo su simplicidad, la escala de Morisky original no fue diseñada para evaluar la adherencia a largo plazo ni el conocimiento o motivación del paciente para cumplir con el tratamiento. Por estas razones se propone la escala de Morisky modificada (44). La escala permite evaluar motivación y conocimiento. Para motivación la escala va de 0 a 3 considerándose los puntajes iguales o menores de

Motivación

Conocimiento

1. ¿Se olvida alguna vez de tomar Si (0 pto) No (1 pto) su medicación? 2. ¿Es en ocasiones poco cuidadoso Si (0 pto) No (1 pto) en relación con la ingesta de la medicación? 3. Cuando se siente mejor, ¿a Si (0 pto) veces deja de tomar la medicación? 4. A veces, si se siente peor cuando toma la medicación, ¿deja de tomarla? Si (0 pto) 5. ¿Conoce el beneficio a largo plazo de tomar la medicación en la forma indicada por su médico o farmacéutico? Si (1 pto) 6. ¿Se olvida a veces de reponer a tiempo la medicación prescripta Si (0 pto) No (1 pto)

Avances Cardiol

No (1 pto) No (1 pto)

No (0 pto)

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1 motivación baja y mayores de 1 alta (44). Por su parte el conocimiento tiene también una escala del 0 al 3, siendo importante resaltar que en la pregunta 5, el SI recibe un punto y el NO cero puntos. Para el dominio del conocimiento si la suma es igual o menor a 1 se considera el conocimiento bajo, mientras que si es mayor de 1 se considera alto (44). Otra escala utilizada es la TSQM(Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication, cuestionario de satisfacción del tratamiento para medicación) (45) es una escala de mayor complejidad ya que consta de 55 preguntas, pero permite evaluar: 1) eventos adversos 2) mejoría de síntomas 3) conveniencia 4) efectividad 5) impacto en calidad de vida 6) tolerabilidad/aceptación (45). El TSQM 9 es un formulario reducido que evalúa básicamente efectividad, conveniencia y satisfacción global (45). Ambos test se correlacionan adecuadamente con el grado de adherencia (45,46). CÓMO SE EVALÚA LA PERCEPCIÓN DE LA ENFERMEDAD El cuestionario de revisión de percepción de la enfermedad (Revised Illness Perception Questionnaire) (IPQ-R) se diseñó para evaluar la percepción de la enfermedad en dos dimensiones, la cognitiva y la emocional (47). El IPQ-R consta de tres secciones. Dos escalas que miden la dimensión de identidad y la de causas y otra sección que evalúa las dimensiones de duración (aguda/crónica), curso cíclico,consecuencias, control personal, control del tratamiento, coherencia y representaciones emocionales (47), pero al tener cerca de 80 preguntas su aplicación se hace difícil. El IPQ-R abreviado es una forma sencilla de evaluar la percepción de la enfermedad (48), consta de 6 preguntas evaluadas en una escala visual análoga del 0 al 10. A mayor puntuación mayor el grado de preocupación/ansiedad por la enfermedad: 1. ¿En qué grado la enfermedad afecta su vida? No afecta =0, afecta gravemente= 10 2. ¿Cuánto tiempo cree que va a durar su enfermedad? Muy poco=0 Para siempre= 10 126

3. ¿En qué grado tiene síntomas de la enfermedad? Ningún síntoma =0 muchos síntomas =10 4. ¿Cuál es su grado de preocupación de la enfermedad? Nada preocupado=0, extremamente preocupado =10 5. ¿Hasta qué punto siente que comprende la enfermedad? No la comprendo=0, la comprendo muy bien = 10 6. ¿Hasta qué punto su enfermedad lo (a) afecta emocionalmente? Ejemplo lo hace estar molesto, asustado. No me afecta =0, me afecta muchísimo emocionalmente =10 CÓMO SE EVALÚA LA PERCEPCIÓN DEL TRATAMIENTO Con el objetivo de identificar cómo se organizan las opiniones personales sobre el tratamiento se elaboró el cuestionario de creencias sobre medicinas (Beliefsabout Medicines Questionnaire, BMQ)(49). ElBMQ se compone de dos escalas; una que evalúa creencias sobre la medicación en general (BMQGeneral) y otra escala que valora las opiniones del paciente sobre su tratamiento específico (BMQEspecífico). Utiliza una escala visual análoga de 1 a 5 donde 1 es totalmente en desacuerdo y 5 es totalmente de acuerdo. Las diez preguntas de este cuestionario son BMQ-Específico son (50): 1. Actualmente mi salud depende de [medicación]) 2. Me preocupa tener que tomar [medicación]) 3. Mi vida sería imposible sin [medicación]) 4. A veces me preocupo por los efectos a largo plazo de[medicación] 5. Sin ([medicación] estaría muy enfermo/a 6. [medicación] es/son un misterio para mí 7. En el futuro mi salud dependerá de [medicación] 8. [medicación] trastorna/n mi vida 9. A veces me preocupo por si llego a ser demasiado dependiente de [medicación] 10.[medicación] impide que mi [enfermedad] empeore

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MARQUES J, ET AL

UNA FORMA NOVEDOSA DE ABORDAR EL PROBLEMA DE LA ADHERENCIA MENSAJES DE TEXTO (Short Message Service (SMS)) Y MULTIMEDIA (Multimedia Message Service (MMS)) Déglise y col. (51) realizaron una revisión sistemática de la literatura sobre el uso de SMS en el control de enfermedades en países en vías de desarrollo. Los estudios se realizaron en África, (n=53) Asia (n=32), Latino América (n=8) y Europa Central (n=1). Las patologías intervenidas fueron HIV (n=29), salud sexual y reproductiva (n=7), Tuberculosis (n=6) malaria (n=6), gripe aviar (n=4). El plan de intervención de los 98 estudios analizados fue: prevención (n=52), epidemiología (n=33), manejo de enfermedad (n=29) y adherencia al tratamiento (n=17). Aun cuando este estudio tiene ciertas limitaciones sobre el impacto final de la intervención, es importante que se demostrara que en países en vías de desarrollo los mensajes SMS son bien aceptados tanto por los pacientes como por el personal de salud (51). De Jongh y col. realizaron una revisión crítica de la literatura, publicada en el año 2012 en las base de datos de Cochrane, con respecto al uso de mensajes a celulares para facilitar el manejo de las enfermedades crónicas. Solamente encontraron cuatro estudios aleatorizados controlados que incluyeron 182 pacientes, por lo cual debido al pequeño número de estudios y de la muestra la evidencia solo puede ser considerada moderada (52) . Cuando se analiza el impacto en la adherencia al tratamiento solo se logra un nivel de calidad de evidencia moderado (52). De estos estudios dos se realizaron en pacientes diabéticos uno en hipertensos y uno en asmáticos (52). (52)

En el grupo de pacientes hipertensos solo se encontró un estudio que cumplía con los criterios de calidad (52). Este estudio de Márquez Contreras y col. (53) durante 6 meses de seguimiento, se utilizaron mensajes estandarizados que eran enviados dos veces por semana, de manera aleatoria, escritos en lenguaje convencional y cuyo objetivo principal era suministrar información sobre la hipertensión, promover la adherencia y hábitos saludables. El Avances Cardiol

estudio logró demostrar una diferencia significativa en la adherencia de los pacientes que recibieron los mensajes de texto comparado con el grupo control, sin embargo, esto no se vio reflejado en un mayor porcentaje de casos que alcanzasen las metas de cifras de presión arterial (53). CONCLUSIÓN

La adherencia al tratamiento es un punto crítico para lograr los resultados clínicos deseados, sin embargo, no es el paciente él único responsable de la misma. Entender las diferentes dimensiones, medirlas e implementar las medidas que puedan contribuir a que cada paciente cumpla mejor con su tratamiento nos llevara a una mejor salud cardiovascular. REFERENCIAS 1. Desai N, Choudhry NK. Impediments to adherence to post myocardial infarction medications. Curr Cardiol Rep. 2013;15:322. 2. DiMatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: A quantitative review of 50 years of research. Med Care. 2004;42:200-209. 3. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353:487-497. 4. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: The American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586-613. 5. Desai N, Choudhry N. Impediments to adherence to post myocardial infarction medications. Curr Cardiol Rep. 2013;15:322. 6. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn J. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients. JAMA. 2002;288:455-461. 7. Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, Tierce JC, Collins SR, Battleman DS, et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152. 8. Chan DC, Shrank WH, Cutler D, Jan S, Fischer MA, Liu J, et al. Patient, physician, and payment predictors of

127

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

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Vol. 33, Nº 2, junio 2013

MARQUES J, ET AL

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Avances Cardiol

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EMBOLIZACIÓN GUIADA POR CATÉTER

CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2013;33(2):130-132

Embolización guiada por catéter previa resección exitosa de carcinoma de células renales gigante invadiendo la aurícula derecha Catheterization embolization before successful surgical resection of a gigantic renal cell carcinoma invading the right atrium Drs. Risshi D. Rampersad1 BSc, MB, BS, Anand Rampersad2 MBCh.B, FRCS, Natasha Rahaman3 BA. MBBCh.BAO(Hons) MRCS(Ed) FRCS(CTh), William M. Torres4 MTSVC, MTSOVECI, FSOLACI, Prof. Vijay Naraynsingh5 CMT. B.Sc, MB.,BS. FRCS(Ed.), FRCS(Eng), FICA., FICS

Cardiólogo, Fellow de Cardiología Intervencionista- Director de Cardiología. Caribbean Heart Care Medcorp. Trinidad and Tobago. 2Cirujano cardiovascular. Caribbea n Heart Care Medcorp. Trinidad and Tobago. 3Cirujano cardiotorácica. Caribbean Heart Care Medcorp. Trinidad and Tobago. 4Cardiólogo Intervencionista-Jefe de Servicio de Hemodinamia, Ascardio-Barquisimeto-RB de Venezuela. 5Profesor de Cirugía de la Universidad de West Indies

Sumario: Reportamos el caso de una femenina de 34 años quien presentó un carcinoma de células renales gigante con extensión directa a la auricular derecha. Luego de embolización guiada por catéter, el tumor fue extraído después de 48 horas bajo circulación extracorpórea por los equipos de cirugía cardiotorácica y urología.

hematuria intermitente no dolorosa en los últimos 5 meses sin pérdida de peso asociada. Fue evaluada por el departamento de urología y en la tomografía computarizada (TC) de abdomen se encontró una gran masa que se extendía desde el riñón izquierdo hacia la vena cava inferior y hasta la aurícula derecha (Figura 1).

Una femenina de 34 años acudió por presentar distensión abdominal de 2 meses de evolución,

El ecocardiograma transesofágico mostró una masa móvil, oscilante, sin pedículo en la aurícula derecha extendiéndose hacia la vena cava inferior. Una biopsia renal reveló un carcinoma de células renales en estadio III.

CORRESPONDENCIA Dr. Risshi Rampersad St. Clair Medical Center, 18 Elizabeth Street, St Clair, Port of Spain, Trinidad. Tel: +868-628-6674 / +868-731-3699 Email: rrampersad@hotmail.com

La paciente fue referida al departamento de cardiología intervencionista del Caribbean Heart Care Medcorpen donde el tumor fue embolizado 48 horas antes de la resección quirúrgica electiva para disminuir el tamaño del tumor y su riesgo de sangrado.

Reporte de caso

Recibido en: febrero 13, 2013 Aceptado: abril 30, 2013

Un equipo quirúrgico conjunto de cirugía cardiovascular y urología llevó a cabo una resección abierta bajo circulación extracorpórea vía esternotomía media y extensión abdominal

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DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS Los autores no declaran conflicto de interés.

Vol. 33, Nº 2, junio 2013

RAMPERSAD R, ET AL

Figura 1. Tomografía axial computarizada de una gran masa heterogénea 20 cm x 18 cm originándose desde el riñón izquierdo consistente con una lesión neoplásica. El páncreas y el bazo se encuentran desplazados por la lesión. Se aprecia extensión a la vena cava inferior y a la aurícula derecha.

removiendo así la extensión del tumor en la vena cava inferior y aurícula derecha y adicionalmente realizando nefrectomía izquierda más flebotomía longitudinal del tumor. Una gran masa ovoide de 8x6 pulgadas (20 cm x 15 cm) fue removida (Figura 2). No se presentaron complicaciones posoperatorias. El reporte de histología confirmó un carcinoma de células renales Estadio III. La

paciente falleció un año luego de la cirugía por complicaciones metastásicas del cáncer.

Introducción: La extensión directa de un carcinoma de células renales al corazón es un hallazgo inusual. Este es el primer caso de su tipo reportado en el Caribe angloparlante de la combinación de embolización guiada por catéter pre quirúrgica seguida de extracción quirúrgica del tumor bajo circulación extracorpórea. DISCUSIÓN

Figura 2. Tumor voluminoso resecado de 8 x 6 pulgadas (20 cm x 15 cm). La histología confirmó un carcinoma de células renales. Avances Cardiol

La afectación de la vena cava inferior por un carcinoma de células renales puede ocurrir en un 4 %-10 % de los casos y su extensión a la aurícula derecha es posible pero rara (1). Otra literatura reporta 5 %-15 % de extensión a venas renales y vena cava e invasión auricular derecha de 1 % (2,3) . Bradley and Boiling describen que del 10.%15 % de los carcinomas de células renales que se extienden a la vena cava inferior, un 10 % a 40 % alcanzan la aurícula derecha. Otra forma de ocupación cardíaca del carcinoma de células renales es mediante diseminación metastásicas, lo que normalmente está asociado a enfermedad avanzada y alta mortalidad (4). Solo ha existido un caso reportado con este tipo de extensión directa 131

EMBOLIZACIÓN GUIADA POR CATÉTER

. La extensión del trombo tumoral a la vena cava inferior ocurre con mayor frecuencia con el carcinoma de células renales derecho que con el izquierdo (6). En este caso hubo extensión directa de un tumor desde el lado izquierdo.

REFERENCIAS

Los tumores que comúnmente afectan o metastizan hacia el corazón son el cáncer de pulmón, estómago, mama y esófago como también el melanoma maligno y el linfoma (7). Las metástasis al corazón son mucho más comunes que los tumores cardíacos primarios y están generalmente asociados a un pronóstico pobre (8). Los sitios predominantes de siembra del carcinoma de células renales son el pulmón (50 %-55 %), hueso (49 %), piel (11 %), hígado (8 %) y el cerebro (3 %) (9,10).

2. Atik FA, Navia JL, Krishnamurthi V, Singh G, Shiota T, Pitas G, et al. Solitary massive right ventricular metastasis of renal cell carcinoma without inferior vena cava or right atrium involvement. J Card Surg. 2006;21:304-306.

(4,5)

La resección quirúrgica puede jugar un rol importante en la paliación de la enfermedad metastásica aislada. En la actualidad, la combinación de terapia que incluye cirugía y quimioterapia ofrece la mejor posibilidad de paliación y cura (11). Este es el primer caso de su tipo reportado en el Caribe angloparlante, en el que existió un abordaje en equipo para la resección intraabdominal del carcinoma de células renales y del tumor intracardíaco vía embolización guiada por catéter, seguida de resección quirúrgica urológica y cardíaca con circulación extracorpórea. La interacción con todos los equipos permitió una resección quirúrgica exitosa y libre de complicaciones. La pre-embolización de carcinomas de células grandes voluminosos constituye una estrategia segura.

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Vol. 33, Nº 2, junio 2013

TORREALBA C, ET AL

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2013;33(2):133-135

Tratamiento quirúrgico reconstructivo de migración caudal de prótesis de aorta abdominal Reconstructive surgical treatment of caudal migration of abdominal aortic aneurysm endoprosthesis Drs. Carlos R. Torrealba D1 SVCCVC, MASVC, STS, EACTS, SLCCT, Giambattista La Forgia1 SVCCVC, SLCCT, David García1 SVCCVC, SLCCT, Luis López1 SBCCV, Máximo H. Trujillo R2 FACCP, FACP, MTSVMC, Carmen Rodríguez3 SVR, Francisco Tortoledo R4 MSc, MTSVC, FSCAI Cirugía Cardiovascular, Instituto Médico La Floresta. Caracas - RB de Venezuela. 2Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto Médico La Floresta. Caracas - RB de Venezuela. 3Radiología, Instituto Médico La Floresta. Caracas - RB de Venezuela. 4Cardiólogo intervencionista, director del laboratorio de exploraciones e intervenciones cardiovasculares del Instituto Médico La Floresta. Caracas - RB de Venezuela 1

El implante de endoprótesis es una modalidad terapéutica del aneurisma de aorta abdominal (AAA) desde 1991 (1) y la migración una de sus complicaciones (2). Presentamos el caso de un paciente masculino de 87 años, tratado con implante de endoprótesis Talent®-Medtronic, Inc., en el año de 2004 debido a AAA, sin control tomográfico en los últimos dos años, quien ingresó a la emergencia CORRESPONDENCIA Dr. Francisco Tortoledo R. Instituto Médico La Floresta, Av. Ppal. con calle Santa Ana, Caracas, 1060, RB de Venezuela. Tel. +58-212-209.63.22 E-mail: franciscotortoledo@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Francisco Tortoledo R: -Accionista del Laboratorio de Hemodinamia Karam-Tortoledo, Instituto Médico La Floresta, Caracas, RB de Venezuela. -Accionista de las compañías Synvista Therapeutics, Johnson & Johnson, Pfizer Inc. Carlos R. Torrealba D.: -Consultor de Medtronic Latinoamérica, CA. Recibido en: marzo 11, 2013 Aceptado en: abril 22, 2013 Avances Cardiol

de nuestro centro con cuadro de abdomen agudo y claudicación intermitente de miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En el examen pudo palparse fácilmente el AAA pulsátil, lo cual se comprobó en estudio de tomografía, la cual reveló 12,3 cm de diámetro transverso, cuello de 3,7 cm de diámetro proximal infrarrenal y 10 mm de longitud, con migración caudal del segmento proximal de la prótesis. Ésta se apreció libre en al saco aneurismático distendido y sometido a la presión sistémica (Figura 1) lo cual hacía inminente su ruptura. Se realizó laparotomía con apertura del saco aneurismático, disección del cuello proximal con control hemostático proximal y distal y seguidamente sección del segmento tubular proximal de la endoprótesis (Figura 2) que se encontraba desprendida del sitio de sujeción infrarenal. Seguidamente se anastomoso prótesis de dacrón recta # 32 justo por debajo de la emergencia de las arterias renales proximalmente, y distalmente al segmento distal remanente de la endoprótesis inicialmente implantada, con lo que se aisló al saco aneurismático de la circulación. Esta técnica 133

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RECONSTRUCTIVO

Figura 1. Panel A: Tomografía de abdomen, muestra saco aneurismático, 11 cm de diámetro (flecha superior) y migración de prótesis sin sujeción en su interior (flecha inferior). Panel B: Se aprecia reconstrucción de la prótesis lujada dentro del saco aneurismático.

demostró indemnidad de la reconstrucción, sin pseudoaneurismas, fugas ni otras complicaciones (Figura 3) y el paciente lleva vida laboral normal.

Figura 2. Se aprecia el segmento proximal de la endoprótesis previamente implantada (flecha), expuesta luego de ser cortada, antes de su bifurcación, para ser anastomosada al segmento distal de la prótesis de dacrón.

quirúrgica de reparación de la migración caudal de la endoprótesis, conservando su segmento bifurcado distal, se ha reportado como alternativa al explante total en 19 % de los casos, lo cual simplifica la intervención (3). La evolución fue satisfactoria y egresó a los 12 días. La tomografía a los 3 meses 134

Figura 3. Tomografía a los 3 meses de la cirugía, muestra la reciente anastomosis proximal de la prótesis de dacrón con la aorta abdominal nativa yuxtarrenal (flechas superiores) y su anastomosis distal con el remanente inferior de la endoprótesis implantada inicialmente (flecha inferior).

Vol. 33, Nº 2, junio 2013

TORREALBA C, ET AL

Este caso ratifica la necesidad de control tomográfico periódico continuo en los pacientes con endoprótesis para AAA, a fin de lograr diagnosticar las complicaciones precoces y tardías. En casos de migración de endoprótesis de aorta abdominal, esta cirugía permite sustituir con un conducto de dacrón el segmento de la prótesis que ha migrado, y dejar su parte distal, la cual tenía un sujeción normal en ambas arterias ilíacas. De esta manera se garantiza el aislamiento del saco aneurismático de la presión sistémica y el restablecimiento de la circulación normal dentro de la aorta, eliminando así la posibilidad de ruptura del AAA.

Avances Cardiol

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2013;33(2):136

Nuevas publicaciones New publications

Título: ¡VACÚNESE CONTRA EL INFARTO! Secretos del entrenamiento cardiovascular Área Temática: Prevención cardiovascular Editores: Agustín Haroldo Payares Loyo Edición: 1ª edición

Impreso por: Editorial Académica Española ISBN-13: 978-3-659-06588-0 ISBN-10: 3659065889 Ciudad: Coro

El trabajo que presenta nuestro fraternal amigo el profesor Dr. Agustín Payares, representa además del sacrificio y la expresión de su dedicación al trabajo, una obra literaria que sin dejar de lado la consideración del hombre como un ente unitario, estructurado orgánicamente y siempre relacionándolo con su mundo biológico, histórico social y consigo mismo, deja plasmada en ella, la intención de suministrar una serie de conocimientos que sirvan de base para la mejor información y concientización de nuestra población, con miras a lograr la prevención de la enfermedad coronaria y muy particularmente el infarto del miocardio, la principal causa de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, y mayor causa de mortalidad en Venezuela y los países desarrollados. Desde su perspectiva de profesor universitario, médico-cardiólogo, gran deportista y caricaturista, el autor nos lleva a través de una serie de capítulos, donde aporta una información precisa y actualizada 136

en forma didáctica y sencilla, “apoyado en ilustraciones caricaturescas para que se entiendan mejor los conceptos planteados” sobre algunos de los sistemas que conforman el cuerpo humano, y que intervienen en la realización del ejercicio físico, refiriéndose a cómo actúan ellos en beneficio de nuestra salud. Describe detalladamente los factores de riesgo cardiovascular, así como aporta información sobre los tipos de ejercicio existentes y cuales realizar, como y donde hacerlos, por cuanto tiempo hacerlos y con qué periodicidad, señalando al mismo tiempo las contraindicaciones y limitaciones físicas para la realización del mismo y sus complicaciones. Al superar con creces la meta trazada en esta obra, el autor enfatiza sobre la importancia de la práctica regular del ejercicio físico y hacer prevención en resguardo de la salud, contribuyendo al mejoramiento de la calidad y expectativa de vida del venezolano

Vol. 33, Nº 2, junio 2013