VÅRD & BEHANDLING: REPLIK TILL DEBATTINLÄGG I LYMFAN Nr 4, 2020 & TIDSKRIFTEN FYSIOTERAPI
Forskning
Representanter från vården replikerar:
Behandling med svag evidens anses belasta ansträngd sjukvård Vårt debattinlägg i LYMFAN Nr 4, 2020 tar i första hand upp cancerrehabilitering och riktar sig till de högskolebaserade grundutbildningarna i fysioterapi. I en debattserie som pågått i ”Fysioterapi” ville vi ta upp problemet, att grundutbildningarna lägger tid på att undervisa i icke-evidensbaserade metoder och har därför inte möjlighet att ge plats för områden som gör snabba forskningsframsteg som t.ex. cancerrehabilitering där lymfödembehandling ingår. Vi gav även exempel på behandlingar inom cancerrehabilitering som saknar tillräcklig evidens och belastar en redan ansträngd sjukvård. En sådan behandling är manuellt lymfdränage (MLD). Vi poängterar också behovet av att utbildad sjukvårdpersonal ges möjlighet att uppdatera sina kunskaper på arbetstid via hel- eller halvdagskurser som t.ex. anordnas av RCC (Regionalt Cancercentrum). Baserat på de analyser som läggs fram i artikeln i Lymfan Nr 4, 2020 hävdar vi fortfarande att evidensen för MLD är svag. I en nyligen publicerad översiktsartikel av 17 RCT (Randomized Controlled Trial, vilket är den högst rankade vetenskapliga nivån) som inkluderade nästan 2000 patienter. Man kom fram till att MLD övergripande inte har någon effekt varken som prevention eller behandling, men att det kan finnas vissa undergrupper, som har effekt under begränsad tid (upp till en månad). En liten effekt av MLD i kombination med bandagering på en mindre undergrupp, visades även i den Cochranerapport som artikelförfattarna hänvisar till. I rapporten (Ezzo 2015) baseras denna slutsats på två mindre studier som publicerades 1999 respektive 2004, där patienterna hade en relativt stor armvolym och påbörjade behandling betydligt senare än idag. Idag har vi möjlighet att diagnostisera och påbörja behandling tidigt vilket förhindrar utveckling till kroniska lymfödem (Johansson 2019). Vid dessa mindre lymfödem bör förstahandsvalet av behandling vara utprovning av kompression och information/ instruktion i egenbehandling (International Lymphoedema Frame-work 2006, NVP Cancerrehabilitering 2019).
Internationella forskare e om manuellt lymfdränag ling vid lymfödembehand av
MLD, har kritiserats Manuellt lymfdränage, Lymfologi. i Svensk förening för från Storbritannien, profesledande medlemmar Professor Vaughan Keeley Margaret Sneddon, användning av MLD vid Piller från Australien och Grunden till kritiken mot aplig evidens. sor Niel sistent och ordförande i Storbritanniens forskaras har varit brist på vetensk lymfödembehandling Piller och lymfologiföreningen. Vaughan Keeley, Neil orerna profess tycker Vad släget? et Sneddon om eviden Margar nten assiste forskar ing till RKS gällande MLD Neil Piller menar att hänvisn roduktivt då brist på studier ng om MLD inom vården är kontrap Behov av vidare forskni ling. 2018 skrev han en reär svårt att få grepp om leder till utebliven behand Manuellt lymfdränage, MLD, l, i Journal of Lympevidens för MLD (Cochra ell kommentar, en editoria daktion då forskningen visar svag är sjukvårdsbudgeten citatet nedan sammanfattar hoedema, vol. 13 nr. 1. I ne review – Ezzo 2015) När atiken kring randomiatiskt att berättiga använvad han skrev om problem han ansträngd är det problem I m. patienter med lymföde serade kontrollstudier. dandet av MLD för alla a motMLD endast på speciell Storbritannien används där erade studier) kanske inte mun- och halslymfödem ”RKS (randomiserade kontroll tagningar, till exempel vid er en fråga gällande en patient. kompression. Många patient alltid ger bästa svaret på det är svårt att använda “bästa MLD. ing av att det inte finns någon Tyvärr måste vi erkänna rapporterar dock en förbättr Brysent och i itetet univers vid r att alla studier, experim behandlingsmetod” och Jean-Paul Belgrado, professo och av liga. Vad jag kan uppleva påvisat att en förändring datainsamlingar är otillräck sel, har med ICG-kontrast en brist på vi vet ännu finns men et det där att lymfflöd är a vad som bekymrar mig, MLD-tekniken kan förbättr till “ingär. Han och andra har till en RKS så leder detta svar genom hänvisning inte hur stor långtidseffekten od ratas för att ingsmet niken behandl ICG-tek av eller ande en åtgärd”; att en strategi rekommenderar använd . handlingen till patienfinns “starkare evidens" eller skjuts upp tills det kunna personanpassa MLD-be inte långtidseffektens e. Vi vet tens individuella lymfflöd på bekostnad av andra potenAtt upphöja värdet av RKS resultat än. t. När en patient ksammat de roduktiv uppmär har , kontrap är rön översikt la tiellt värdeful En australiensisk att med en helhetssyn forskning på MLD och består framför dig är det viktigt motstridiga resultaten inom Svenska J.Cancer Surviv inskning, g (MLD review. medicinska lymf diskutera vad patienten skulle behöva (smärtm hovet av vidare forsknin terapeuter bem åtgärd kritiken av man öter inskning etc.) Sätt in en uellt of drän rörlighet, volymm bättre 2020 August 15). feedback Hospitalslymf age i Fysioter nr 4,Universi r vid 2020, tydär att verka och följ upp med tid den api ge nam gången, åt /Vaughan Keeley, professo nkunniga deba leda till Storbritannien Trust, gasä tiontter ttöreringen fungerat. Detta kan kanske Founda NHS beha ifråbehandl Burthon hur ndlin and om Derby gsmetoden och g och så som ovetensk till en pilotundersöknin besk som leder kapriver en baskuns den aplig. är för små småningom till en RKS.” Många studier om MLD systematiska överr mellan ndlin gsme Det finns ofta stora olikhete BehaMLD, tode att lära ut SLD n manuellt lymf avasätt med och utan ifråg kunskap i MLD viktig för dräntens age s för Terapeu (MLD sikter och vad kliniska studier närv inkluanvänd ) till en tendens att öka arande starkt av kan vara vilka En orsakFöre ledn9ingen har bidragit Covid-1 ning andra komponenter, visar. Svensk man för fördeLym studier har av fologi (SFL), både självlym e, SLD, samt att lära ut hur terier ning sartikel (Fysioteramånga ningen av i en tid- fdränag derings- och exkluderingskri ultatet, till exkluderar pi nr.4, 2020 vilka utsk kan öka behandlingsres , s.18-19) ickofta en själv till medgrupper patient samt som ska ingå i översikterna, elökad lemm i ing till lägger arna inför årsm e på design, metoden som ötet l2020 Casleyexempe mindre MLD-studier beroend . Smith lisera udier inerna. I lymfteoch SLD-rut detta ratas många MLD-st r lymfsyste met geno fysisk aktivitet till MLDler liknande. På grund av Dessa kritiker anser att underv förloras m ien teknik som of Glasgow na. Ibland ityesce evidensen för tbildningen vid Univers den fluor sstudier meto innefattar den är för svag ngen rand behandlingsrapeutu e subs i urvalsprocessen till översikt ternas tansen indocyan terapeu och atti metoden sammanställni att säkerstä a vid rött ljuslla(NIR ta att MLD för infra ingrö därför nde anvä sas fortfara F). Med ndas några av de mindre studiern bör ans med . i sluklini denna teknik kan n och konflikt tillsamm en k. tod De skild uppstå anser också att a patienten behandlingsme intedet denna den enläng smest re börClinical kunskap imeto lymfnytta översiktsstudier och då kan h väga läras Researc den r har stud ut som på er eras och bestä edema varfö lymf om vilka patientr behandlingen inte tionning eututbild mmas, informa /Neil Piller, professor vid Lympho University, Australien terap ra det bara ar. maxime att blir för indiv tstöd spec Flinders ifik utan också Terapeu iduellt riktad. Vi vill påtala att Unit, Department of Surgery andling evidensläget inte av behandlingen. kan åstadkomma med egenbeh användning av enty en själv digt talar patient emot MLD ling . När behand de det Evid bristan gälle e. till enslä r evide viktigar get talar allts alltMLD nsen för har blivit Brist på studier lederhar vi sammanstRKS, stuLympho å intelogy ällt någr är en British för enty nde a studie, dand aktu digt ordföra lerad n, et ella mot samt är att de av MLD. Vi vill Glasgow Sneddo använorter.ret /Marga En randomiserad kontrol ta rapp Gem understry för att n ker iga ssistent vid University ofockså hänvisa att fler studier Society,enden bästa metode behövs. forskara kliniska erfarenhet där vi uppl till vår mångårdiedesign som anses vara behandling har effekt. mycket viktigt typ avstud End meta verktyg av mån 5 ever att MLD är ett reda på om en bestäm ie angå ga skäl. publicerad i data ende effektiviteten av MLD är basen Cochrane Den unik of 2015 a Canc infor och er Survivor från mation som vi LYMFAN nr 4 2020 får genom att man 2020. I slutsatsen en i Journal behandla vävn ne konstateras aden från Cochrauellt blan ändras under en , kännedom om hur ödemet metoden kan bidra d annat att MLD är säkert och förbehandling och att till reduktion av över tid. Den inne också en feedb den effekt som svullnad utöver ack till patienten bär kompression ger. som kan använda kunskaperna i I studien från Journ of Cancer Surv sin egenvård. ivor al rapporterar fynd står det i slutsatsen att artik larna som står i mots MLD står inte atsst dra och att detta i motsatsförhåll sätter ljus på beho ällning till varanande till en aktiv handling, tvärt mentella studier vet av fler expe beomju mer patienten för att utröna effek ribättre resultat. deltar desto som behandlin tiviteten av MLD MLD g vid lymfödem greppet Kombine är en behandlingsform inom . berad Fysikalisk Ödemterapi där hudvård, fysisk Då de flesta stud även aktivitet och kom ier delar. pression är vikti har gjorts på patie på effekten av MLD på lymfödem ga nter med lymf ödem i en arm bröstcancerbehan efter dling är det intre Med goda kuns m.fl. pilotstud ssant att läsa Deng kaper om egen ie från 2019. Resu beha utprovad kom ltatet visar tend till att MLD kan pression som regel ndling och väl enser reducera både bundet anpassas primärvården interna (tunga, och externa lymf kan många som svalg ) ödem (ansikte), drabbats av lymf via klara sig själva. man framhålle att fler studier ödem Dock kommer r dock behövs. Viktigt det individer som, att notera är att pressionsbehan trots rigorös egen alltid att finnas komdling kan vara vård, har beho återkommande svårt att applicera huvud och hals v av behandling med i tillräcklig utstr på MLD som , intensivt eller underhållsdos äckning och att pletterande beha . Behandlingen komndlingsmetode indiv bör iduellt inom rimli då utvärderas r därför är av vikt. g tid och med toder. objektiva mätm Inom kort vänt eas studieresultat från Devoogt m.fl. som undersök er MLD med stöd Även goda kuns av bilder som visua kaper om lymf syste anat mets omi funktion och är viktigt att delge 6 . Lymfsystemet är ju inte ett
Vård och beha DEBATT
ndling
Manuellt lymfd ränage vara eller inte vara
LYMFAN nr 4 2020
Artikelförfattarna påstår att vi i Fysioterapi hävdar att MLD bör sluta att användas i kliniken. Detta är en sanning med modifikation. MLD är en teknik som utvecklades av Vodder och/eller Földi för några decennier sedan. Alla fyra författarna till debattartikeln i Fysioterapi är utbildade i denna teknik och har lång erfarenhet av klinisk tillämpning. MLD ingår i konceptet KFÖ (Kombinerad Fysikalisk Ödemterapi), som även innefattar kompression, hudvård och rörelseträning. Inom KFÖ kan varje enskild behandling förbättras och vidareutvecklas, så även MLD eller manuell terapi (MT), som vi föredrar att kalla den. Vi anser att MLD, så som den utförs idag är en ineffektiv metod, men att MT kan göras mer effektiv genom individualiserad egenbehandling. Helt nyligen publicerades en artikel från Australien (Koelmeyer 2020), där man med hjälp av metoden indocyanin green (ICG), kunde visa att lätta strykningar (effleurage) på huden kunde flytta ytligt ödem i fungerande lymfbanor, medan en något hårdare teknik behövdes för att flytta ödem genom områden med överbryggande flöde i huden (dermal backflow). Denna teknik kan likställas med den fluoroscopy-
”...det är mycket angeläget att alla patienter får lära sig individuellt anpassad egenbehandling/ egenvård...”
6
LYMFAN Nr 1 • 2021
