Tandlægebladet 8 - 2016 by Tandlaegebladet

NR. 8 // AUGUST 2016 Børn og unge med særlige behandlingsbehov 1. del

ÅRGANG 120

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

ALDRIG MERE TANDLÆGE Når stressen rammer

KRONER FRA ØRE TIL ØRE Patienter overbehandles på tandrejser

Sjældne sygdomme Nationale kompetencecentre Epidermolysis bullosa Osteogenesis imperfecta Tanddannelsesforstyrrelser Læbe-gane-spalte

Nordenta App

Mulighed for brugertilpassede indstillinger

Scan QR-koden, vælg antal og læ g varen i kurv

Kend dine udgifter med en Nordenta Serviceaftale

Find flere end 15.000 forskellige forbrugsvarer

Det mest udbredte Windows baserede journaliseringsprogram

Eget dentallaboratorium med både digitalt og konventionelt aftryk

Gør det enkelt med Nordenta Udstyr

Læs mere om vores kurser og læ g dem direkte i kurv sammen med dine forbrugsvarer

Søg på både varenummer og fritekst

Din genvej til forbrugsvarer uanset hvor du er i App’ en Find alt det der vedrører din klinik under ”Mine sider”

Læg varer i kurv direkte fra ”Mit katalog”

Din genvej til kurven uanset hvor du er i App’ en

Scan koden og hent vores nye App i AppStore

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 8/august 2016

KORT & GODT 672 L eder Nu må mistænkeliggørelsen af tandlæger høre op 674 Gingivitispatienter kan nu være grønne 675 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK 685 Faglig leder 686 Wekre LL, Aksnes SA National kompetencetjeneste for sjældne diagnoser – præsentation af den norske model 694 Ø stergaard JR, Organiseringen af den sundhedsfaglige indsats for sjældne sygdomme i Danmark

TEMA, del 1: Børn og unge med særlige behov i forbindelse med tandbehandling Første del af to om sjældne-området Læs mere på side 685 >>>

698 Nørregaard MLM, Gjørup H, Sommerlund M, Ramsig M, Haubek D Epidermolysis bullosa – en sjælden sygdom 708 Hald JD, Farholt S, Gjørup H, Haubek D Osteogenesis imperfecta – odontologiske implikationer

Risikabel rejse

718 Hermann NV Tanddannelsesforstyrrelser og tandsundhed hos børn med læbe-gane-spalte

Tandturister sætter tandsundheden på spil

724 Selvtest

Læs mere på side 736 >>>

726 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 730 ” Jeg kommer ikke til at lave tænder mere. Aldrig mere Lars Nielsen gik ned med stress 736 T andgambling tur/retur Tandturister risikerer overbehandling og dårligt tandlægearbejde

SERVICESIDER 742 Nyt om navne 750 Kalender med kurser 752 Kollegiale henvisninger 758 Stillingsannoncer

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

669 |

”

Jeg ser typisk klinikker, der lever af at fange folk ind og tjene en hurtig dollar på dem. Og når de så klager, kan det være umuligt at få dem i tale NIELS PADE, TANDLÆGE, ODENSE

Læs mere på side 741 >>>

om Tandlægebladet

670 |

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Lizette Kabré ISSN: 0039-9353

Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

1 G N R . 54

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

KORT & GODT

ØJEBLIK LØFTET Emran Malikshahi var én af de 61 nye cand.odont.er, der satte punktum for fem års studier på Tandlægeskolen i København, da han aflagde tandlægeløftet i universitetets festsal på Vor Frue Plads. ”Det var et meget højtideligt øjeblik, da mit navn blev råbt op, og det kom helt bag på mig, at jeg pludselig blev meget nervøs. Det var lige før, jeg ikke kunne skrive under.”

FOTO: KAARE SMITH

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

671 |

LEDER

NU MÅ MISTÆNKELIGGØRELSEN AF TANDLÆGER HØRE OP 15 måneder. Så kort tid fik de nationale kliniske retningslinjer for undersøgelsesintervaller lov til at fungere, før Sundhedsstyrelsen lavede dem om. Sundhedsstyrelsen har rettet i nogle afsnit og slettet nogle andre. Den største ændring er, at patienter med tandkødsbetændelse med et blødningsindeks på mindre end 15 % nu kan gøres grønne. Om end vi i Tandlægeforeningen synes, at det er noget overilet at ændre retningslinjerne allerede nu, sørger vi – ligesom sidste forår – naturligvis for at informere tandlægerne om, hvad retningslinjerne foreskriver. Og vi har ingen grund til at tro, at tandlægerne ikke efterlever dem. Alligevel var Danske Regioners formand Bent Hansen i maj måned ude med riven efter tandlægerne. Til Politiken sagde han, at tandlægerne nok anvender de nationale kliniske retningslinjer skævt, og at der bliver lavet iøjnefaldende mange tandrensninger – måske fordi tandlægerne har et økonomisk incitament til det. I Tandlægeforeningen bad vi prompte Bent Hansen om at fremlægge dokumentation for sine angreb på vores medlemmer. Vi blev mødt med larmende tavshed. Der er ikke skyggen af bevis for, at tandlægerne fifler med retningslinjerne, som Bent Hansen antyder. Og regionerne har ikke en gang orden i eget hus, hvilket gør det endnu mere pinligt for Bent Hansen, at han forsøger at placere aben hos tandlægerne. Derfor må det være et rimeligt forlangende, at Bent Hansens og andres mistænkeliggørelse af tandlægerne holder op. Og at den holder op nu. Regionerne må i stedet gribe i egen barm. Siden 1. april 2015 har vi på klinikkerne pga. valideringskrav fra regionerne måttet indplacere patienter, der egentlig er grønne, i den gule kategori. Når vi eksempelvis får en patient, der har knækket en fyldning, reparerer vi fyldningen, men selv om patienten er sund og rask, når han forlader klinikken, er vi pga. krav fra regionerne nødt til at gøre ham gul, for at han kan få tilskud til behandlingen. Det er et miskmask, som vi har gjort regionerne opmærksom på fra dag 1, uden at det har fået dem til at løse problemet. Vi ønsker os allermest nogle retningslinjer, som fungerer i praksis, og som ikke bliver lavet om igen og igen. Og så kunne det være rigtig rart for os at få et brugbart overblik over, hvordan patienterne fordeler sig i de tre farvekategorier. Det håber jeg, at Sundhedsstyrelsen og regionerne vil hjælpe os med de kommende måneder. Så skal vi nok fortsat påtage os vores del af ansvaret.

”

Det er pinligt for Bent Hansen, at han forsøger at placere aben hos tandlægerne

672 |

E KABRÉ

F O T O : LI Z E T T

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Tryghedsordningerne tilbyder: Privat

ansat

… ejere k i n i l K

te tan

dlæ

ger … • Erhv ervsu dygti • Pen gheds sion forsik • Gru ring ppeliv og kr • Dag itisk s penge ygdom • Kris ehjæl p • Sun dheds forsik • Priv ring ate fo rsikri nger

ng rsikri orsikring o f k i n etsf • Kli ng inalit m i rsikri r o k f s t I b • sta edrift rsikring • Syg fo dheds ing • Sun orsikr e f g s n d e e p • Dag vsudygtigh er • Erhv n dom o k syg i s s i t n i e r •P og k ppeliv ringer u r G • ik atfors v i r P • p ehjæl ikring s i r K • ors bankf t e N • liste eder • Tjek entbistand ngsmuligh ri sul veste • Kon n i e v akti Offentlig ansatte tandlæger … • Attr /11

16/05

2917

6_TF

-T Pr

ivat.in

dd 1

nik.in

-T Kli

6_TF

2917

9:52:1

16/05

/11

• Pension • Gruppeliv og kritisk sygdom • Krisehjælp • Private forsikringer • Sundhedsforsikring

9:29:4

KORT & GODT

GINGIVITISPATIENTER KAN FREMOVER VÆRE GRØNNE Præcisering af retningslinjerne for undersøgelsesintervaller skal gøre flere patienter grønne. Trine Ganer

Det skal fremover bløde fra mindst 15 % af fladerne, før man kan sige, at en patient har gingivitis – og dermed sende vedkommende ud ad det gule spor. Det fremgår af den reviderede kliniske retningslinje vedr. undersøgelsesintervaller, som Sundhedsstyrelsen sendte på gaden d. 4. juli i år. Har patienten blødning på mindre end 15 % af fladerne, kan tandlægen på baggrund af en individuel vurdering vælge at gøre patienten grøn. Tiltaget har til formål at sende flere patienter ud ad det grønne spor og dermed begrænse overskridelsen af tandlægeoverenskomstens økonomiske ramme, der sidste år betød en merudgift på knap 200 mio. kr. for regionerne. Og grænsen på de 15 % er ikke bare noget, man har grebet ud af luften. Der er grundlag i den internationale litteratur for at lægge snittet netop der, forklarer Rodrigo López, der er professor i parodontologi ved Tandlægeskolen i Aarhus. Han har været særligt indkaldt i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe i forbindelse med revideringen af retningslinjen. – Fravær af blødning ved sondering er en god prædiktor for fravær af inflammation. Der er selvfølgelig tale om en arbitrær grænse, men når man nu skal operationalisere en beslutning, er det et fornuftigt sted at sætte den, siger Rodrigo López. Det samlede billede If. tandlæge, ph.d. Mette Rylev, der behandler parodontitispatienter i en henvisningspraksis i Aarhus, kan

674 |

15 %-grænsen være et udmærket diagnostisk værktøj for den enkelte behandler i almen praksis. Hun lægger dog vægt på, at man skal se på det samlede billede af, om tandkødet er sundt, da der er andre diagnostiske parametre, der indgår i vurderingen af inflammation, herunder rødme, hævelse etc. Derudover skal det også registreres, om der er plak til stede. – Sundt tandkød bløder ikke. Det er en hovedregel, siger Mette Rylev. Tandlægebladet har talt med flere kilder, der har kritiske indvendinger over for revideringen af retningslinjen, men ingen har ønsket at udtale sig til citat. Se i øvrigt lederen s. 672 og voxpop s. 683

Få et beregningsskema på Tdlnet.dk På Tdlnet.dk kan du hente et skema, der gør det nemt at beregne, om en patient har blødning på mere eller mindre end 15 %.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

EMALJEDEFEKTER ØGER RISIKOEN FOR CARIES Emaljehypoplasier og -opaciteter giver forøget risiko for udvikling af caries. Det er hovedkonklusionen i en ny meta-analyse, som er baseret på syv tværsnitsundersøgelser fra fire verdensdele. I undersøgelserne indgår over 8.000 børn i alderen 8-14 år, og i gennemsnit finder undersøgerne, at risikoen for at udvikle caries er 2,22 gange større, hvis man har en emaljedefekt. Forfatterne gør dog opmærksom på, at en justering for sociodemografiske faktorer, landenes socioøkonomiske status og bias (kvaliteten af studierne) kunne forklare en del af den observerede heterogenitet af resultaterne i de inkluderede studier. Vargas-Ferreira F, Salas MMF, Nascimento GG et al. Association between developmental defects of enamel and dental caries: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2015;43:619-28.

Kommentar ved professor, dr.odont., ph.d. Dorte Haubek, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet: – I de senere år har der været meget fokus på en hyppigt forekommende emaljedefekt, som kaldes Molar-Incisiv-Hypomineralisation (MIH). I samarbejde med en brasiliansk gæsteforsker, Gabriela Americano, har danske forskere udarbejdet et systematisk review, som har til hensigt at vurdere associationen mellem MIH og caries. To kohortestudier og 15 tværsnitsundersøgelser undergik en fuldtekst-analyse og blev kvalitetsvurderet i studiet. Også hvad angår denne specifikke type af emaljedefekt, MIH, kunne det konkluderes, at der var en signifikant association mellem MIH og caries. I de gennemgåede publikationer rapporteredes, at i gruppen af børn med MIH var risikoen for caries større end hos børn uden MIH (OR mellem 2,1 og 4,6). Americano GC, Jacobsen PE, Soviero VM et al. A systematic review on the association between molar incisor hypomineralization and dental caries. Int J Paediatr Dent 2016. doi: 10.1111/ipd.12233.

NY VIDEN

HVORDAN BEDØVES 7- MEST EFFEKTIVT? Siden 1950’erne har blokade af n. alveolaris inferior med lidokain (2 %) været standardbehandlingen ved lokalanalgesi af underkæbens molarer; men i de senere år har bukkal infiltration med articain (4 %) vundet stor udbredelse. Nu har britiske forskere i en kritisk oversigtsartikel foretaget sammenligning af de to behandlinger, og man fandt, at sufficient analgesi af pulpa kunne opnås i omkring to tredjedele af tilfældene med begge behandlinger, og der var ikke signifikant forskel på de to behandlinger. Forfatterne konkluderer, at der ikke er basis for at anbefale den ene behandling frem for den anden, og at det er op til den enkelte tandlæge at vurdere, om man vil lægge infiltration med articain eller ledningsanalgesi med lidokain ved indgreb i underkæbens molarregioner. Bartlett G, Mansoor J. Articaine buccal infiltration vs lidocaine inferior dental block – a review of the literature. Br Dent J 2016;220:117-20.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

675 |

KORT & GODT

NY VIDEN

BOTOX I TYGGEMUSKLERNE?

”

Når I nu har været ude i det virkelig liv et stykke tid, håber jeg, at I vil se tilbage på tiden på Panum som en fanta stisk tid, hvor I ikke blot har gennemgået en rigtig god faglig udvikling, men også er blevet beriget på det menneskelige plan ANNE MARIE LYNGE PEDERSEN, INSTITUTLEDER PÅ TANDLÆGESKOLEN I KØBENHAVN, TIL DIMISSIONSFESTEN FOR DE NYE KANDIDATER

Botulinumtoksin, også kaldet Botox, er et af verdens giftigste stoffer, men har som bekendt fundet stor udbredelse som middel til fjernelse af rynker. Botox hæmmer frigivelsen af acetylcholin og har dermed også muskelafslappende virkninger, som fx kan udnyttes i behandling af skelen. Der har på det seneste været eksperimenteret med brug af Botox i forbindelse med belastningstilstande i tyggeapparatet (TMD); men indtil videre er resultaterne ikke opmuntrende. I en ny kritisk oversigt har man vurderet fem kliniske undersøgelser af effekten af Botox-injektion i tyggemusklerne på patienter med TMD. Kun én af undersøgelserne fandt klar reduktion af muskelsmerterne, mens de øvrige ikke fandt klinisk relevante forskelle i muskelsmerte elle gabeevne efter Botox-behandlingen. Chen YW, Chiu YW, Chen CY et al. Botulinum toxin therapy for temporomandibular joint disorders: a systematic review of rando mized controlled trials. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;44:1018-26.

NY VIDEN

Foto: Ken Seet / Polfoto

SORT TE GAVNER MERE

676 |

Sort Assam te hæmmer Streptococcus mutans i biofilm bedre end grøn te, ja, faktisk har en ny undersøgelse vist, at grøn te med sit indhold af pektin måske endda fremmer dannelsen af biofilm. Det viser en ny japansk undersøgelse, som er publiceret i Archives of Oral Biology. De japanske forskere er så begejstrede for den sorte Assam te, at de mener, den med fordel kan anvendes i mundhygiejneprodukter som fx tandpasta og orale geler. Kawarai T, Narisawa N, Yoneda S et al. Inhibition of Streptococcus mutans biofilm formation using extracts from Assam tea compared to green tea. Arch Oral Biol 2016 Apr 12;68:73-82. doi: 10.1016/j.archoralbio.2016.04.002. [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

KORT & GODT

3 mio.

Fyldninger Amalgamfyldninger

2 mio. 1 mio.

2007

2015

ANTALLET AF AMALGAMFYLDNINGER STYRTDYKKER Der laves generelt færre fyldninger på de danske tandklinikker. Således fik 2.485.972 tænder en ny fyldning i 2015, mens tallet for 2007 var 2.920.731. Der er med andre ord sket et fald på knap en halv million fyldninger på otte år. Og det er faldet i antallet af amalgamfyldninger, der er forklaringen. Sidste år blev der lavet knap 61.819 amalgamfyldninger mod 642.119 i 2007 – et fald på mere end 90 % på otte år. Antallet af fyldninger af plast eller glasionomer er steget en smule i perioden, men ikke nok til at ændre på det samlede billede af, at der laves markant færre fyldninger i danskernes tænder.

N R . 18

NY PATIENTINFORMATIONSBROCHURE OM GENER I KÆBELED OG TYGGEMUSKLER

Almindelige gener og sygdomme i kæbeled og tyggemuskl er

Op mod en tredjedel af befolkningen har sygdomme eller gener i kæbeled eller tyggemuskler. Men hvilke sygdomme og gener findes der? Hvordan behandles de? Og hvad kan man selv gøre? Det får dine patienter svar på i den nye patientinformationsbrochure ”Almindelige sygdomme og gener i kæbeled og tyggemuskler”. www

Bestil den via Tdlnet.dk under ”Medier” og ”Forlag” eller via Tandlaegeforeningen.dk under ”Om foreningen” og ”Forlag”.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Hvilke gener og sygdomme i kæbeled og tyggemuskler finde s der? Hvordan behandle s de? Og hvad kan du selv gøre?

677 |

Foto: Trevor Adeline / Polfoto

KORT & GODT

ALTERNATIV BEHANDLING SKAL JOURNALFØRES

2.051 Så mange voksne indbyggere er der pr. tandlæge i Kalundborg Kommune, som dermed er den kommune i landet, hvor der er flest voksne indbyggere pr. tandlæge. I den modsatte ende ligger Lyngby-Taarbæk, hvor der er en tandlæge for hver 657 voksne indbyggere. Kilde: Tandlægeforeningen.

Bruger du som tandlæge krystaller, urtemedicin eller andre alternative behandlingsformer i forbindelse med din tandlægepraksis, skal det journalføres. Det fremgår af en sag, der er omtalt i årsberetningen for 2015 fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. I årsberetningen trækker nævnet en række sager frem af principiel karakter – blandt dem en sag om en sygeplejerske, der har undladt at journalføre forhold i forbindelse med en akupunkturbehandling, som hun har udført som sygeplejerske. Hun mente ikke, at det var en del af hendes virksomhedsområde. Men sådan ser Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn ikke på det. Selv om der er tale om en alternativ behandling, bliver det en del af sundhedspersonens virksomhedsområde, når det benyttes i forbindelse med arbejdet som autoriseret sundhedsperson, lyder nævnets konklusion. www

Læs hele årsberetningen på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside www.stps.dk.

678 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

KORT & GODT

Med

lems

MEDLEMSMØDER

mød

FÅ STYR PÅ KLINIKKENS DATASIKKERHED

er e

fterå

r 20

Klinikkens datasikkerhed er temaet, når Tandlægeforeningen inviterer til medlemsmøder til efteråret. Du får gode råd om, hvad du selv kan gøre for at få kortlagt datasikkerheden, så du er på forkant med den nye persondataforordning fra EU. Du hører bl.a. om regler for, hvad der er personfølsomme oplysninger, og hvordan du skal behandle personoplysninger om dine patienter og dit personale. Du får også udleveret en tjekliste. Oplægsholdere på medlemsmøderne er Tandlægeforeningens direktør, Joakim Lilholt, og HR- og fagchef, DPO i Tandlægeforeningen, Isabel Brandt Jensen. Læs mere på Tdlnet.dk eller kontakt HR- og fagchef Isabel Brandt Jensen på ibj@tdl.dk.

ud Medlemstilb Aalborg 12. oktober

Få gennemgået din klinik Har du brug for hjælp til at få styr på klinikkens databehandling og IT-sikkerhed? Så kan du benytte Tandlægeforeningens medlemstilbud om ekstern gennemgang af klinikkens IT. Tandlægeforeningen har indgået aftale med en ekstern uvildig IT-advokat og en ekstern certificeret IT-tekniker, der kan gennemgå klinikkens processer, udstyr og sikkerhed.

Aarhus 26. september

Pris: 25.000 kr. + moms og transport.

København 10. november Kolding 12. september

Roskilde 14. september Næstved 9. november

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

679 |

KORT & GODT | Boganmeldelser

Medicinhistorisk Årbog 2015

Ole Sonne (ed.) Dansk Medicinhistorisk Årbog 2015 219 sider ISBN: 0084-9588 Pris i DKK: 150 ekskl. moms Bogen kan rekvireres på: medicinhistorisk-aarbog@outlook.com

Indledt og oversat af Anders Frøland Hippokrates. Aforismer og epidemibog III. To kliniske tekster Bogen udgives som supplement til Dansk Medicinhistorisk Årbog 2015 123 sider ISBN: 0084-9588 Pris i DKK: 80 kr. + porto og ekspedition 50 kr. Bogen kan rekvireres på: medicinhistorisk-aarbog@outlook.com

680 |

Årgang 43 af Dansk Medicinhistorisk Årbog indeholder otte originalartikler, der optager 186 sider, samt syv anmeldelser af publikationer med medicinhistorisk indhold. Første artikel omhandler overmedicus Ole Mynster, der skrev den første danske bog om farmakologi. Der er desuden spændende artikler om så forskellige emner som en kasuistik om gul feber med dødelig udgang fra 1880’erne, om nyreforskning og urindannelsen, der klarlagdes i midten af 1800-tallet, om fødselskomplikationer ved snævert bækken fra før kejsersnittets tid og om barbituraternes udvikling og barbituratforgiftninger. Spændende læsning er også beretningen om drabene på fire unge læger på Odense Universitetshospital i februar 1945, der udførtes som

Supplement til Medicinhistorisk Årbog Hippokrates’ aforismer er en samling af korte udsagn om sygdomssymptomer, sygdommes patogenese og prognose. Eksempler: ”Træthed uden grund betyder sygdom” og ”De, der er overnaturligt fede, er mere tilbøjelige til at dø pludseligt end de slanke”. Mange virker dog ikke videnskabeligt underbyggede, fx: ”Hvis en kvinde venter tvillinger, og ét af brysterne bliver tyndt, mister hun det ene foster. Hvis det er det højre bryst, er det et mandligt, hvis det er det venstre et kvindeligt”. Visse savner enhver logik, fx: ”Skaldede mænd får ikke åreknuder. Hvis de får, begynder håret at gro ud igen”.

en hævnaktion af den berygtede Petergruppe. Anmeldelserne giver læseren mulighed for at stifte bekendtskab med en række publikationer af interesse for den historisk interesserede, som fx om kvindeforskning, kiropraktikkens historie, sønderjyder i tysk krigstjeneste under Første Verdenskrig mv., som ellers kunne være undgået opmærksomheden. Bogens hovedredaktør er den entusiastiske formand for Medicinhistorisk Selskab for Fyn og Jylland, lektor emeritus, dr.med. Ole Sonne. Samme bestyrelse tæller også en odontologisk repræsentant, lektor emeritus Preben Hørsted Bindslev. Blandt beretninger fra selskabets aktiviteter er også referat af foredrag om retsodontologi ved fhv. rektor for Københavns Tandlægehøjskole og tidl. leder af Retsodontologisk-Antropologisk Enhed ved Retsmedicinsk Institut Jan Jacobsen. Ib Sewerin

Der optræder også udsagn om odontologiske emner, fx: ”Når børnene nærmer sig tiden for tandfrembrud, kan der forekomme irritation af gummerne, feberanfald, kramper og diarré” – med tilføjelsen: ”især ved frembrud af hjørnetænderne, både hos de fedeste af børnene og dem med obstipation”. Af Hippokrates’ i alt 70 skrifter kaldes syv Epidemibøger. De indeholder et stort antal sygehistorier; Epidemibog III rummer fx 28 sygehistorier. Mange knyttes til særlige klimaforhold og årstiderne og virker også mere eller mindre videnskabeligt underbyggede, fx: ”Om foråret opstår melankoli, mani og epilepsi ... og om sommeren optræder ... sår i munden”. Ib Sewerin

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• • •

Fin adaption og formbarhed Poleres hurtigt til fantastisk glans Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

ZENDIUMPRISEN 2016 PROGRAM: 17.00–18.00: Let reception 18.00–19.00: Prisoverrækkelse og foredrag 19.00–20.00: Foredrag med Rane Willerslev

INVITATION Vi byder dig hermed velkommen til Zendium-prisen 2016

27. OKTOBER 2016 Arrangementet foregår på Comwell Hotel Aarhus Værkmestergade 2, 8000 Aarhus

ÅRETS PRISMODTAGER, LISE-LOTTE KIRKEVANG

I år har Zendium-komiteen nomineret Lise-Lotte Kirkevang som modtager af årets Zendium-pris. KOM OG HØR RANE WILLERSLEVS FAGLIGE FOREDRAG: Rane Willerslev er en ivrig samfundsdebattør på forskningens område. I foredraget gør han rede for den fundamentale værdi af grundforskning og faren ved at øremærke for stor en del af forskningsmidlerne til formål, som antages at ville lønne sig på kort sigt. Kun med frihed til at lege med ideerne kan forskeren bringe videnskaben kvantespring videre.

Endodonti – et fagområde i vækst. Selvom forekomsten af caries er faldende i langt de fleste lande, har man endnu ikke set et tilsvarende fald i forekomsten af pulpal og periapikal sygdom. Samtidig ses en udvikling inden for endodontisk diagnostik og behandling, hvor der er øget fokus på moderne udstyr og teknikker. Hvad kan vi forvente af fremtiden? Kan vi i dag, med rimelig sikkerhed, angive prognosen for en rodbehandling, eller er det en behandling, hvor resultatet er helt uforudsigeligt? Hvilke faktorer har betydning for hvor længe en rodbehandlet tand overlever, og hvordan sikrer vi i dag vores patienter den bedste behandling?

Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til: Destination Copenhagen: gsv@destcph.dk senest den 1. oktober 2016 eller på tlf.: 7027 2124 Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

Voxpop | KORT & GODT

ER DE REVIDEREDE RETNINGSLINJER FAGLIGT FORSVARLIGE?

HODA A. MAHEDI

Tandlæge, Frederiksberg

Er ændringen fagligt forsvarlig? – Mit umiddelbare svar er nej, fordi jeg tror, det vil føre til, at flere patienter kan risikere at udvikle parodontitis, fordi der går længere tid imellem, at vi ser dem, og fordi de ikke får den rette behandling. Men da tandlægens helhedsvurdering også indgår, og blødningsprocenten ikke alene er indikation for grøn kategori, kan det muligvis forsvares alligevel. Plejer du at udregne blødningsprocent? – Nej, det gør jeg ikke minutiøst, men jeg laver en hurtig, overordnet procentudregning inde i hovedet. Det kunne være en god idé, hvis journalsystemerne kunne lave udregningen ud fra indtastede registreringer, da det tidsmæssigt bliver en udfordring at gøre det på eget initiativ. Får du flere grønne patienter? – Ja, jeg vil få flere grønne patienter, men jeg kan ikke vurdere omfanget.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

LILIAN NICOLAISEN Tandlæge, Nordborg

Hvad mener du om ændringen? – Man har jo stadig gingivitis, selv om der er blødning fra mindre end 15 % af pocherne. Jeg bryder mig slet ikke om opdelingen i farvekategorier. Det er en økonomisk tankegang – ikke en faglig. Er den fagligt forsvarlig? – Sundhedsstyrelsen redder den lidt ved at understrege, at patienterne skal henvende sig igen, hvis det udvikler sig. Man lægger noget ansvar over på patienterne. Plejer du at udregne blødningsprocent? – Nej, vi registrerer, men vi sidder ikke og regner ud. Det kommer til at tage ekstra tid, når vi skal skrive journalen. Den nye overenskomst betyder i det hele taget mange ekstra registreringer, som vi ikke får noget for. Får du flere grønne patienter? – Det vil flytte nogle, ja.

Sundhedsstyrelsen har offentliggjort en præciseret udgave af den nationale kliniske retningslinje for undersøgelsesintervaller inden for tandplejen. Fremover kan patienter med gingivitis godt være grønne. Læs mere på side 674.

KIRSTEN ISAGER

Tandlæge, Nykøbing Mors

Hvad synes du om ændringen? – Det er o.k. Vi kender vel alle til ”happy gule patienter”. Men der er ingen tvivl om, at det er deres egne økonomiske interesser, de varetager og ikke patienternes ve og vel. Revideringen er kommet alt for hurtigt. Er ændringen fagligt forsvarlig? – Ja, det synes jeg. Faktisk vil det ikke forandre så meget for os, for vi praktiserer det allerede. Vi arbejder i et landdistrikt, og hvis jeg skulle rubricere alle patienter med lidt blødning og plak som gule eller røde, så ville vi have få grønne patienter. Men det er klart, at hvis vi har mistanke om, at det udvikler sig, så slipper vi dem ikke. Plejer du at udregne blødningsprocent? – Nej, det gør jeg ikke på almene patienter. Men hvis vores journalsystem kommer til at kunne lave udregningen, så bliver det ikke et problem.

683 |

Behandl patienternes bruksisme – ikke kun symptomerne Måler og reducerer bruksisme

Smart, kompakt og komfortabel Fordi gode dage starter med gode nætter Sunstar | Midt- & Nordjylland 25 64 70 76 | Sjælland/Lolland-Falster 21 20 54 45 | Sydjylland & Fyn 31 32 43 44 | www.GrindCare.dk

Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Børn og unge med særlige behandlingsbehov 1. del

Faglig leder

Tema – Børn og unge med særlige behov i forbindelse med tandbehandling Tandlægebladet satte i efteråret 2014 og vinteren 2015/16 fokus på det pædodontiske område med temaer, som omfattede artikler vedrørende de hårde tandvæv, de parodontale væv, kirurgi, radiologi og orale forhold hos børn og unge med forskellige generelle sygdomme. I dette og næste nummer af Tandlægebladet er der igen fokus på børn og unge, men nu på de patienter, som har særlige behov i forbindelse med tandbehandling. Artiklerne drejer sig om sjældne-området: måder, som det kan organiseres på, eksempler på sjældne odontologiske sygdomme, funktionelle og etiske aspekter, hvad vi skal være opmærksomme på ved gennemførelsen af tandbehandling på komplekse patienter, samt

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

hvordan vi håndterer børn, som har været ude for omsorgssvigt og overgreb. Det er vores håb med disse særlige aspekter ved behandlingen af børn og unge at kunne bidrage til at gøre opmærksom på den betydelige indsats, som bliver gjort i relation til vanskelige og komplekse patienter indenfor børne- og ungdomsområdet. Dorte Haubek, Professor, dr.odont., ph.d., temaets faglige koordinator Nils-Erik Fiehn, Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

685 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

National kompetence tjeneste for sjældne diagnoser – den norske model National kompetencetjeneste for sjældne diagnoser, NKSD, blev etableret i januar 2014 og er den største nationale kompetencetjeneste i Norge. Hovedformålet med tjenesten er at sikre, at personer med sjældne og relativt ukendte diagnoser får et ligeværdigt, helhedsorienteret og individuelt tilpasset tilbud gennem hele livet. Målgrupperne for tjenesten er personer med sjældne diagnoser, pårørende, hele sundhedssektoren samt befolkningen i øvrigt. NKSD skal bidrage til at opnå bedre kvalitet af ydelserne gennem styrket brugermedvirken, bedre synliggørelse af de sjældne tilstande, lettere tilgængelighed, varetagelse af grupper som ikke er omfattet af nuværende behandlingstilbud, styrket fagligt samarbejde og en mere effektiv udnyttelse af resurserne. NKSD består af ni nationale kompetencecentre, som giver tilbud til forskellige sjældne diagnoser og diagnosegrupper samt en fællesenhed. Det enkelte center skal bidrage til at øge kendskabet til de specifikke diagnoser, de har ansvar for, og tilbyder kurser, råd og vejledning om medicinske, sociale, psykologiske og pædagogiske forhold.

National kompetencetjeneste for sjældne diagnoser – præsentation af den norske model Lena Lande Wekre, specialrådgiver medicin, ph.d., læge, Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser, Barneklinikken, Oslo uni versitetssykehus HF, Norge Stein Are Aksnes, leder, Master Healthcare Administration, Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser, Barneklinikken, Oslo uni versitetssykehus HF, Norge

Accepteret til publikation den 5. april 2016

ational kompetencetjeneste for sjældne diagnoser (NKSD) blev etableret 1. januar 2014 (1) efter at Helse- og Omsorgsdepartementet (HOD) i 2012 vedtog, at alle kompetencecentrene for sjældne diagnoser skulle samordnes i én tjeneste. Efter et projekt i 2013 var den nationale tjeneste en realitet. NKSD er den største nationale kompetencetjeneste i Norge. Formålet med samorganiseringen af kompetencecentrene var at opnå bedre kvalitet på ydelserne til personer med en sjælden diagnose gennem styrket brugermedvirkning, bedre synliggørelse af de sjældne tilstande, lettere tilgængelighed, varetagelse af grupper som ikke er omfattet af nuværende behandlingstilbud, styrket fagligt samarbejde og en mere effektiv udnyttelse af resurserne. NKSD består af ni nationale kompetencecentre, som har ansvar for forskellige sjældne diagnoser og diagnosegrupper samt en fællesenhed bestående af leder for tjenesten og en stab med forskellige rådgivere. Det enkelte center skal bidrage til at øge kendskabet til de specifikke diagnoser, de har ansvar for, og tilbyde råd og vejledning om medicinske, sociale, psykologiske og pædagogiske forhold.

EMNEORD

Henvendelse til forfatter: Lena Lande Wekre, email: lenalw@ous-hf.no

686 |

Rare diseases; national health programs; social services; holistic medicine; patient care team

«NKSD skal gøre det sjældne mere kendt gennem forøget viden og samarbejde»

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Sjældne sygdomme i Norge | VIDENSKAB & KLINIK

Baggrund En medicinsk diagnose anses for sjælden, når den forekommer med en prævalens på 1: 10.000 eller færre, hvilket vil sige, at der findes mindre end 100 kendte tilfælde pr. million indbyggere og under 500 med diagnosen i Norge. I de fleste tilfælde er der imidlertid langt færre, som har de forskellige diagnoser. Definitionen omfatter en række sjældne, oftest medfødte, arvelige og komplekse diagnoser. Symptomerne kan vise sig lige efter fødslen, men kan også optræde senere i livet. De første kompetencecentre for sjældne diagnoser i Norge blev oprettet i begyndelsen af 1990’erne. Et af de første centre, som blev etableret var Frambu (se Faktaboks 2). I forbindelse med en ny handlingsplan fra regeringen blev de defineret som informations- og kompetencecentre for sjældne funktionsforstyrrelser med fokus på 38 sjældne diagnosegrupper som fx neurofibromatose. Brugergrupper (patientorganisationer) spillede en vigtig rolle i planlægningen og deltog i udarbejdelsen af centerbeskrivelser sammen med forskellige fag- og myndighedsrepræsentanter. Udgangspunktet for ideen om kompetencecentre var de fælles udfordringer, som personer med sjældne diagnoser har, og behovet for centraliseret og samlet kompetence. Kompetence og viden om sjældne diagnoser er ofte mangelfulde som følge af diagnosernes sjældenhed. De fleste af brugerne er født med diagnosen og har behov for ydelser hele livet. Behovene er ofte komplicerede og sammensatte og stiller krav til tværfaglige, koordinerede ydelser. Symptomer og sværhedsgrad varierer inden for de enkelte diagnoser, og for mange sjældne diagnoser findes der ingen effektiv medicinsk behandling. Man må derfor lære at leve med sin diagnose. At leve med en diagnose, som få eller ingen ved noget om, kan skabe utryghed og ensomhedsfølelse. Mange oplever at falde uden for fagfolkenes kundskabsunivers og bliver selv eksperter på deres egen diagnose. Mulighederne for at møde andre med tilsvarende udfordringer er ofte begrænsede. Når man har følt sig anderledes og alene hele livet, er det en stærk oplevelse at møde andre med samme erfaring. Derfor blev der oprettet en særlig national tjeneste i Norge, som skal opbygge kompetence og formidle oplysning. Tjenesten skal bidrage til, at personer med sjældne og relativt ukendte diagnoser får et ligeværdigt, helhedsorienteret og individuelt tilpasset tilbud livet igennem. Der er i dag etableret et kompetencecentertilbud for flere hundrede forskellige diagnoser, og det anslås, at NKSD nu betjener omkring 16.000 patienter med sjældne diagnoser. Hertil kommer, at tjenesten skal yde service til de patienter med sjældne diagnoser, som ikke er omfattet af tilbud ved et af de nationale kompetencecentre. Hovedopgaver og vilkår NKSD er en del af specialistsundhedstjenesten, men skal først og fremmest supplere og understøtte lokale og specialiserede tjenester. De skal ikke overtage eller erstatte de tilbud, som gives af andre i det tværfaglige behandlersystem. Formålet for de nationale kompetencetjenester er derfor forskelligt fra formålet TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

med nationale behandlingstjenester (2). National kompetenceudvikling og kompetencespredning sikres i samarbejde med og i relation til specialistsundhedstjenesten, den kommunale sundheds- og omsorgstjeneste, andre tjenesteydere, brugerne og deres familier samt befolkningen i øvrigt. Hovedopgaverne for en national kompetencetjeneste er beskrevet i Faktaboks 1, og danner grundlaget for det arbejde, der udføres. Kompetencetjenesten skal arbejde ud fra et helhedsperspektiv. Den skal opbygge og formidle viden om hele livsløbet med specielt fokus på overgangene mellem forskellige livsfaser, og brugere over hele Norge skal have ligeværdig adgang til tjenesten.

Faktaboks 1 Hovedopgaver for en national kompetencetjeneste Forskrift 1706, af 17.december 2010 (2) • Opbygge og formidle kompetence • Overvåge og formidle behandlingsresultater • Deltage i forskning og etablering af forskningsnetværk • Bidrage ved relevant undervisning • Sørge for vejledning, spredning af viden og kompetence til sundhedssektoren, andre udbydere og brugere • Iværksætte tiltag for at sikre ligeværdig adgang til nationale kompetencetjenester • Bidrage til implementering af nationale retningslinjer og evidensbaseret praksis • Etablere faglig referencegruppe • Rapportere årligt til departementet eller til det organ som departementet anviser

Formålet med samorganiseringen af de nationale kompetencecentre for sjældne diagnoser var at forbedre kvaliteten af ydelserne gennem: 1. Styrket brugerdeltagelse som opnås ved, at de, som har en sjælden diagnose (brugerne), er med i udviklingen af tilbuddet på alle niveauer. Der sidder repræsentanter for brugerne i den fælles faglige referencegruppe for overordnet tjeneste og i de såkaldte centerråd ved hvert center. Her diskuteres og planlægges aktivitetsplaner og strategier for aktiviteterne. Brugere/brugerorganisationer er også med i fagudvikling samt i planlægning og gennemførelse af forskellige forskningsprojekter. Tid, tilgængelighed og tilrettelæggelse er vigtige præmisser for god brugerdeltagelse. Det er gennem brugernes stemme, vi får viden og kompetence, og det er ved at tage brugernes forslag alvorligt, at vi kan udvikle gode, effektive tjenester. 2. Synliggørelse af de sjældne tilstande som indebærer, at al information og kommunikation om tilbuddene, der gives til personer med en sjælden diagnose, skal være tilpasset og |

687 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tilgængelig for alle aktuelle brugere, fagmiljøer og befolkningen generelt. NKSD arbejder med synliggørelse gennem mange kanaler som Sjældentelefonen, de nationale kompetencecentre, egne hjemmesider og forskellige sociale medier. 3. Lettere tilgængelighed som opnås gennem god information via forskellige kanaler og åben, direkte adgang til fagkompetence uden behov for henvisning. Servicetelefonen (se særskilt afsnit) er gratis og åben alle hverdage i arbejdstiden. 4. Varetagelse af grupper, som ikke har et kompetencecentertilbud, var et vigtigt formål ved oprettelsen af NKSD. Det er et ønske, at flere personer med en sjælden diagnose skal have tilbud om et kompetencecenter, og man er i gang med at udarbejde en model for tildeling af nye diagnoser til de ni centre. Desuden bruges eksisterende kompetence til at give råd og vejledning til dem, der ikke er tilknyttet et center via «Sjældentelefonen» og andre kanaler. 5. Styrket samarbejde mellem kompetencecentrene og mellem kompetencecentrene og andre tilbud. Nogle brugere har behov for tjenester fra flere af kompetencecentrene. I disse tilfælde er der behov for koordinering, så brugeren oplever et sammenhængende tilbud. Samarbejde omkring forskning og udvikling med oprettelse af forskningsnetværk, udvikling af kvalitetsregistre for forskellige diagnoser og diagnosegrupper samt tæt samarbejde med instanser, som arbejder med rettigheder (NAV, arbejds- og velfærdsforvaltningen) og pædagogiske forhold (Statped, statslig specialpædagogisk tjeneste). Det er også en klar målsætning at videreudvikle og styrke samarbejdet med kliniske fagmiljøer i primær- og specialistsundhedstjenesten. 6. Mere effektiv udnyttelse af resurserne indebærer blandt andet, at faglige og administrative fællesløsninger kan benyttes i større grad. Desuden vil en samling af kompetencen i én tjeneste føre til, at flere med sjældne diagnoser kan få nytte af den viden og information, som findes på tværs af centrene, også selv om de ikke har et eget kompetencecenter. Kompetencecentrene Kernevirksomheden i NKSD forgår ved de nationale kompetencecentre. Hvert center har ansvar for bestemte diagnoser og diagnosegrupper, og det er den sjældne diagnose, som er adgangsbilletten til at få et tilbud ved centeret. De forskellige centre har primært ansvar for overordnede grupper med diagnoser, som fx sjældne neuromuskulære tilstande, immundefektsygdomme, kromosomafvigelser, væksthæmmede med skeletdysplasier, sjældne epilepsirelaterede diagnoser etc. I nogle tilfælde er det kun enkeltdiagnoser med undertyper, som har et tilbud, som fx cystisk fibrose, porfyri og osteogenesis imperfecta. Hvilket center, der giver tilbud til hvilke grupper har til dels historiske årsager; men med den nye tjeneste er det ønskeligt at få dette sat mere overskueligt i system, forhåbentlig til nytte for både brugerne selv og fagpersonerne. Det er en stor variation i ydelsesmønsteret, både mellem diagnoserne, inden for en diagnose og mellem centrene i tjenesten. Med baggrund i det |

688 |

Faktaboks 2 Oversigt over de ni nationale kompetencecentre • Frambu center for sjældne diagnoser, www.frambu.no • NAPOS, Nationalt kompetencecenter for porfyrisygdomme, www.napos.no • NevSom, Nationalt kompetencecenter for neuroudviklingsforstyrrelser og hypersomnier, www.nasjkomp.no • NK-SE, Nationalt kompetencecenter for sjældne epilepsirelaterede diagnoser, www.oslo-universitetssykehus.no/epilepsi-sjeldne • NMK, Neuromuskulært kompetencecenter, www.unn.no/nmk, * • NSCF, Norsk center for cystisk fibrose, www.oslo-universitetssykehus.no/nscf • SSD, Center for sjældne diagnoser,www.sjeldnediagnoser.no • TAKO, Nationalt kompetencecenter for oral sundhed ved sjældne diagnoser, www.tako.no • TRS kompetencecenter for sjældne diagnoser www.sunnaas.no/trs * EMAN, Enhed for medfødte og arvelige neuromuskulære tilstande, http://www.oslo-universitetssykehus.no/ omoss_/avdelinger_/medfodte-og-arvelige-muskelsykdommer

enkelte centers historie og heterogeniteten i de diagnosegrupper, de har ansvar for, har hvert center også sit særpræg med noget forskellig tilgang til fælles opgaver. Mere information om de enkelte centre findes på linkene i Faktaboks 2. Hvem får tilbud om kompetencecenter? Som udgangspunkt er der nogle hovedkriterier, som skal være opfyldt, for at en diagnose(gruppe) skal vurderes med henblik på et centertilbud. Diagnosen skal være sjælden (lav prævalens), der skal foreligge en vis kompleksitet med påvirkning af flere organsystemer og funktioner, der skal være behov for sammensatte tjenester (langvarige og koordinerede), og tilstanden skal være medfødt (arvelig). Vi er i færd med at etablere en model, kaldet Fasemodellen, hvor faserne nul til syv beskriver, hvordan nye diagnoser skal få et tilbud i NKSD, og derefter hvordan de følges op på det aktuelle center. Modellen indebærer også, at man foretager en vurdering af, hvilke diagnoser der i sidste ende ikke har behov for et kompetencecenter, men bliver varetaget tilfredsstillende i de allerede eksisterende tilbud. Man har valgt at bruge klassificeringssystemet i Orphanet (3) som udgangspunkt for klassifikation og fordeling af diagnoserne, bl.a. for at kunne lette yderligere internationalt samarbejde. Dette klassificeringssystem bygTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Sjældne sygdomme i Norge | VIDENSKAB & KLINIK

ger på verdens største database for sjældne tilstande og er, med omkring 7.000 definerede sjældne diagnoser, den mest specifikke database, vi har. Den største udfordringen ved at bruge Orphanet til dette arbejde er, at den er meget detaljeret, og at en og samme diagnose kan tilhøre flere overordnede diagnosegrupper, fx osteogenesis imperfecta, som både er en sjælden genetisk bindevævssygdom og en sjælden genetisk knoglesygdom. Nationalt kompetencecenter for oral sundhed ved sjældne diagnoser, TAKO-centeret, indtager imidlertid en særstilling, idet de har ansvar for alle sjældne diagnoser, som har udfordringer, der knytter sig til orale forhold. Hvad laver kompetencecentrene? Kompetencecentrene giver tilbud til dem, som har en sjælden diagnose, og deres pårørende. De giver også tilbud til lokale hjælpekræfter, fagpersoner i specialistsundhedstjenesten, andre tjenesteydere og befolkningen generelt. Enhver kan som udgangspunkt tage direkte kontakt med sit center uden henvisning fra læge eller anden instans. Der er dog visse undtagelser. For eksempel kræver TAKO-centeret, som i større grad udfører behandlinger, en henvisning med angivelse af diagnose og problemstilling. Centrene skal oparbejde viden og kompetence vedrørende de diagnoser, de har ansvar for, gennem direkte kontakt med enkeltbrugere, samarbejde med brugerorganisationerne, gennemgang af litteratur samt deltagelse i nationale og internationale faglige netværk. Et centralt mål er, at den nationale tjeneste skal understøtte lokal patientbehandling. Kompetencecentrene kan også ved behov udføre egen patientbehandling som et led i deres kompetenceopbygning. Dette indebærer imidlertid ikke en centralisering af patientbehandlingen. De udarbejder diagnosespecifik information, tilbyder vejledning og rådgivning og arrangerer forskellige kurser. Kurserne kan være om diagnosen eller mere temabaserede som information knyttet til skolestart, overgang fra barn til voksen eller information om rettigheder. Centrene skal også holde tæt kontakt til de forskellige fagmiljøer både lokalt og i specialistsundhedstjenesten. De tilbyder vejledning, er diskussionspartnere og arrangerer faglige kurser; men de er også samarbejdspartnere, når det er det mest hensigtsmæssige. Det sidste er vigtigt, hvids man skal opnå gode behandlingsforløb for brugerne. De senere år har man forsøgt at oprette «multispecialistklinkker» for enkelte diagnosegrupper, hvor forskellige, relevante medicinske specialister fra klinikken og repræsentanter fra det aktuelle kompetencecenter ser og diskuterer enkeltpatienter sammen. Disse klinikker har vist sig at være til stor nytte, både for brugerne og for fagpersonerne. Endvidere skal centrene bidrage til forsknings- og udviklingsarbejde. De skal opbygge og deltage i forskningsnetværk samt følge med i den nyeste viden om de diagnoser, de har ansvar for, og formidle denne viden. Mange har efterhånden taget mastergrader og doktorgrader i forskellige sjældne diagnoser. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

KLINISK RELEVANS National kompetencetjeneste for sjældne diagnoser i Norge, NKSD, skal bidrage til, at personer, som lever med en sjælden diagnose, skal få et helhedsorienteret og godt tilbud i sundhedssektoren. Kompetencen om sjældne diagnoser er ofte mangelfuld. Behovene er som regel komplicerede og sammensatte og stiller krav til tværfaglige, koordinerede ydelser.

NKSD består af ni nationale kompetencecentre med ansvar for forskellige diagnoser/diagnosegrupper (Nationalt kompetencecenter for oral helse, TAKO, har ansvar for alle sjældne orale tilstande). Det enkelte center skal bidrage til at øge kendskabet til de specifikke diagnoser, de har ansvar for, samt tilbyde råd og vejledning om medicinske, sociale, psykologiske og pædagogiske forhold.

Det livslange perspektiv NKSD udbyder tjenester i hel livsforløbet. Det vil sige, at der leveres ydelser til brugere i alle livets faser, fra en sjælden diagnose bliver stillet, til døden indtræffer. Arbejde i et livslangt perspektiv gør det muligt at se helheden i et menneskeliv og prøve at skabe gode overgange mellem de forskellige livsfaser. Livsforløb er som regel ikke lineære, og livsfaseovergangene byder på ekstra udfordringer. Dette giver også centrene en unik mulighed for at følge diagnosernes naturlige og kliniske forløb, og dermed oparbejde viden om aldersrelaterede udfordringer, aldring og prognose for forskellige sjældne diagnoser. Selv om der i de fleste tilfælde ikke findes kurative behandlinger for tilstandene, så kan symptomer forebygges, begrænses eller behandles ved hjælp af denne viden og dermed bidrage til en enklere hverdag for brugerne. Brugermedvirken Brugermedvirken på centerniveau varetages gennem direkte kontakt med enkeltbrugere og deres pårørende, samarbejde med patientforeningerne og deltagelse i centerråd (se pkt.1 under «formål»). Brugerne bidrager også direkte i udviklings- og forskningsprojekter på centrene samt i forskellige faglige diagnosenetværk. Brugerne er også en vigtig resurse på forskellige kurser, hvor jævnbyrdighedseffekten spiller en stor rolle. Tværfaglighed I centrenes mandat indgår, at de skal varetage medicinske, sociale, psykologiske og pædagogiske sider ved at leve med en sjælden diagnose. Dette fordrer, at de nationale kompetencecentre er tværfagligt sammensat. På centrene arbejder læger, tandlæger, sygeplejersker, ernæringsfysiologer, fysioterapeu|

689 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ter, ergoterapeuter, socionomer, psykologer, specialpædagoger, logopæder, miljøterapeuter m.fl. Sammensætningen af fagpersoner på de forskellige centre vil variere afhængig af hvilke brugergrupper, de giver tilbud til. Internationalt samarbejde Når man arbejder med så sjældne grupper, bliver det ekstra vigtigt at have gode internationale netværk og samarbejdspartnere både i relation til enkeltdiagnoser/diagnosegrupper og på overordnet niveau. Centrene har internationale samarbejdspartnere knyttet til arbejdet med kvalitetsregistre, forskning, udvikling af behandlingsprotokoller og opfølgning. NKSD har en særskilt stilling (ca. 20 %), som er øremærket arbejdet med Orphanet Norge og deltagelse i det europæiske samarbejde omkring sjældne diagnoser. Ledelse og finansiering Ledelsen af den nationale tjeneste består af en administrativ leder og de ni centerledere. Lederen har en stab bestående af to specialrådgivere (medicin og kommunikation), en seniorrådgiver med hovedansvar for Sjældentelefonen og en rådgiver for brugermedvirken og rettigheder. Ledergruppen har regelmæssige møder, hvor alle overordnede og strategiske retningslinjer bliver behandlet. Alle nationale kompetencetjenester i Norge har statlige, øremærkede midler og arbejder ikke ud fra de «pointsystemer» (fx DRG) som sundhedssektoren i øvrigt benytter. Dette betyder, at de ydelser, som leveres af NKSD, er gratis for brugerne. Sjældentelefonen NKSD skal også betjene de patienter, som ikke har et tilbud om kompetencecenter, og «Sjældentelefonen» er et vigtigt tilbud for alle, som har spørgsmål i forbindelse med sjældne diagnoser. Her kan patienterne selv, pårørende, fagpersoner og andre få oplysning om, hvor der findes kompetence vedrørende diagnosen, udredning, diagnostik, behandling og opfølgning. Linjen er gratis og er betjent alle hverdage inden for kontortid af fagpersoner i NKSD´s stab. Sjældentelefonen blev etableret af Helsedirektoratet allerede 1. juli 1999. NKSD har bemandet denne tjeneste siden 2014. Der modtages årligt næsten 350 henvendelser vedrørende ca. 150 forskellige diagnoser, og det er overvejende personer med en diagnose eller deres pårørende, som tager kontakt (Fig.1). De hyppigste spørgsmål både fra brugere og fagpersoner handler om, hvor kompetencen vedrørende en bestemt diagnose findes, om der er nogen som varetager helheden (mange organer er ofte afficerede), og om der er et sted, hvor man kan få hjælp til at finde vej i behandlersystemet. Nogle ringer og spørger, om der er et kompetencecentertilbud til en specifik diagnose. Alle henvendelser bliver registreret i en database, og denne benyttes blandt andet, når tildeling af nye diagnoser til centrene skal vurderes og foretages. |

690 |

Henvendelser 2015

Pårørende

Person med egen diagnose (Pasient)

Fagperson/institusion

Fig. 1. Antal henvendelser i 2015 fordelt på patienter, pårørende og fagmiljøer. Fig. 1. The number of inquiries in 2015 divided between patients, families and professional communities.

Udfordringer En af de store udfordringer i området for sjældne diagnoser er, at der mangler overblik over forekomst (incidens og prævalens) af de forskellige diagnoser (4). Dette gør det vanskeligt at danne sig et billede af, hvor mange mennesker, som har en sjælden diagnose, og dermed hvor omfattende tilbuddet bør være. Når man skal vurdere, hvem der har behov for et eget kompetencecenter, er det en udfordring at definere grænserne for, hvad der er «sjældent nok» og «komplekst nok». Hvem har størst behov? Dette handler naturligvis om prioritering, og det ligger i mandatet fra myndighederne, at der skal gives et «ligeværdigt tilbud». Desuden har centrene ansvar for forskellige diagnosegrupper, og det er ikke altid lige let at afgøre, hvilke diagnoser der skal have tilbud ved hvilket center. Er det ligheder i kliniske fund og problemstillinger, som skal ligge til grund for valget af center? Er det den mutation, som er udgangspunktet for diagnosen, som skal være afgørende? Mange af de sjældne diagnoser er også særdeles heterogene, og mange inddeles i en række undergrupper. Har alle med samme diagnose behov for et kompetencecenter? Eller bør man inddele i undergrupper ud fra kompleksitet og behov? Inden for de enkelte diagnoser er der nogle, som næsten ikke har symptomer, mens andre har meget udtalte og alvorlige forandringer. Dette billede kan imidlertid ændre sig gennem aldringsprocessen og forskellige livsfaser. Her findes ingen facitliste, og man må bruge en kombination af erfaring, skøn og indspark fra brugere og fagpersoner. Der findes også andre udfordringer knyttet til denne måde at organisere betjeningen af personer med sjældne diagnoser på. Da centrene som udgangspunkt ikke skal udøve klinisk virksomhed i større omfang, er de afhængige af en tæt kontakt med behandlingsmiljøerne. Centrene og de kliniske miljøer befinder sig ofte hver sit sted, og det kan være vanskeligt at etablere et forpligtende, formaliseret samarbejde. For så vidt TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Sjældne sygdomme i Norge | VIDENSKAB & KLINIK

dette er lykkedes, er det oftest baseret på dedikerede enkeltpersoner i klinikken og på centrene, som får samarbejdet til at fungere på mere eller mindre «privat» initiativ. Dette gør samarbejdet skrøbeligt, og brugerne oplever ofte mangel på kontinuitet, især hvis en af disse fagpersoner holder op, og der ikke er nogen, som tager over. De fleste brugere ønsker naturligt nok en koordineret opfølgning, hvor der tages hånd om såvel den medicinske behandling som om, hvordan man lever med diagnosen. Hvorfor er der behov for en særlig kompetencetjeneste for sjældne diagnoser? I dagens samfund med let adgang til information gennem en række forskellige kanaler skulle man tro, at behovet for denne type kompetencevirksomhed blev gradvis mindre. Trods dette oplever mange af vore brugere, at fagpersoner, de kommer i kontakt med, mangler information om deres diagnose, og at de heller ikke prioriterer at skaffe sig viden (5,6). Mange med sjældne diagnoser har behov for et sammenhængende tilbud med langvarige og koordinerede ydelser, og manglende viden om diagnosen i sundheds- og omsorgssektoren kan medføre, at de ikke kan få den hjælp, de burde have, samt at patienterne ofte bliver mødt på en måde, som giver ekstra belastning (5). Manglen på viden kan også gå ud over pårørende, som har behov for information og mulighed for at diskutere med kvalificerede fagpersoner. Personer med sjældne diagnoser skaffer sig ofte mange informationer om deres diagnose, men bliver ikke altid troet, når de formidler den. Mange oplever, at behandlere og hjælpere træffer beslutninger og foreslår tiltag ud fra det, de antager, er rigtigt i stedet for at søge mere viden (4). Dette gør, at mange patienter bruger meget tid og mange kræfter på selv at følge op på og koordinere deres ydelser. Ingen forventer, at alle skal have kendskab til alle sjældne diagnoser og deres konsekven-

ser; men det bør forventes, at man søger opdateret viden, når man møder en person med en sjælden tilstand. Kompetencecentrene spiller en vigtig rolle i arbejdet med at samle og videreudvikle kompetence i relation til de sjældne diagnoser, og fordi tilbuddet har en lav tærskel, et det let for både patienter, pårørende og fagpersoner at tage kontakt. Kort sammenligning mellem norske og danske forhold I den norske model skelnes der mellem nationale kompetencetjenester og nationale/flerregionale behandlingstjenester (2). Hovedforskellen mellem en kompetence- og en behandlingstjeneste er, at kompetencetjenester primært skal opbygge og formidle kompetence, mens behandlingstjenester primært skal levere sundhedsydelser til alle patienter, som har behov for de aktuelle højtspecialiserede behandlinger. Patientbehandlingen finansieres gennem basisbevillinger, indsatsstyret finansiering og eventuelt refusion fra patienternes hjemkommune eller -region, mens nationale kompetencetjenester har øremærkede midler over statsbudgettet. Denne model er forskellig fra den danske model, hvor der ikke skelnes mellem nationale kompetence- og behandlingstjenester. Skellet mellem det danske hovedfunktionsniveau og specialfunktionsniveauet (regionsfunktioner og højtspecialiserede funktioner) ligner for øvrigt det norske skel mellem «ordinær» specialistsundhedstjeneste og nationale/tværregionale tjenester (2). I begge lande gives der imidlertid tilbud til personer med sjældne diagnoser i alle dele af sundhedssektoren og gennem flere centraliserede tjenester. I Danmark er der etableret to højtspecialiserede centre for sjældne sygdomme (ved henholdsvis Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital) (7). Desuden varetager flere specialafdelinger andre specialiserede centerfunktioner for sjældne diagnoser, lige som også andre nationale tjenester end NKSD giver tilbud til personer med sjældne diagnoser i Norge.

ABSTRACT (ENGLISH) National Advisory Unit on Rare Disorders, the Norwegian model The main task of the Norwegian National Advisory Unit on Rare Disorders (NKSD) is to ensure that people with rare disorders receive holistic and individually based care. NKSD offers services, which are not expected to be provided within the main social- and healthcare systems in Norway. Our vision is to make rare disorders better known through knowledge and collaboration. NKSD consist of National Resource Centres on Rare Disorders where patients, their families and professionals can seek help and advice. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

The purpose of NKSD is to establish better quality of services through • empowering patients and strengthening advocacy • making rare disorders more visible in today’s society • ensuring easier access to services • strengthening networks and collaborations of professionals, • working towards a more effective use of resources in total People with a rare disorder outside the groups provided for by the Resource Centres may contact NKSD for help and advice, e.g. through our National He lpline for Rare Disorders.

691 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Litteratur 1. Prosjektrapport: Etablering av nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD), september 2013. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://www.oslouniversitetssykehus.no/aktuelt_/prosjekter_/ Documents/Prosjekt%20NKSD/ prosjektrapport_NKSD_endelig. pdf 2. Forskrift om godkjenning av sykehus, bruk av betegnelsen universitetssykehus og nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten, 1706. (Set 2016 april).

692 |

Tilgængelig fra: URL: https:// lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2010-12-17-1706 3. Orphanet. The portal for rare diseases and orphan drugs. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://www.orpha.net/ consor4.01/www/cgi-bin/Drugs. php 4. Sjeldne funksjonshemninger i Norge. Behov for mer kunnskap om insidens og prevalens. Rapport A9263. SINTEF Helse, 2008. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: https://www.sintef.

no/publikasjon/?pubid=CRISt in+1269469 5. En vanskelig pasient? Sykehusene og pasienter med sjeldne medisinske tilstander. NOVA-rapport 11/2008. Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring, 2008. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://www. nova.no/asset/3429/1/3429_1. pdf 6. Sjeldne funksjonshemninger i Norge. Brukeres erfaringer med tjenesteapparatet. Rapport A9231. ISBN 9788214046618.

SINTEF Helse, 2009. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: https://www.sintef.no/globalassets/upload/helse/levekarog-tjenester/sluttrapport-del2-brukerudnersokelsen.pdf 7. SUNDHEDSSTYRELSEN. Na tional strategi for sjældne sygdomme. Sundhedsstyrelsen, 2014. (Set 2016 april). Tilgængelig fra: URL: http://sjaeldnediagnoser.dk/wp-content/ uploads/2014/11/c82737927a4fec1dcf14b03309eea3e8.pdf

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Hvor du vil. Når du vil. TePe EasyPick™ – helt enkelt rent mellem tænderne www.tepe-easypick.com • Innovativ tandstik som rengør effektivt mellem tænderne. • Hygiejnisk engangsprodukt som føles behageligt for tænder og tandkød. • To størrelser som passer til alle mellemrum, uanset om de er små eller store.

NYHED!

AD160016DK

www.tand-profylakse.dk

AD160016DK_tandlaegebladet_165x111_Ver2.indd 1

2016-04-20 15:20:31

ige

. . . l i sm

t Det rig

Kvalitets-tandteknik til konkurrencedygtige priser Zolid FX fuldzirkon-krone (et smukt og stærkt alternativ til lithium disilicate-kroner) med digitalt aftryk på 3Shape Trios og på Sirona Cerec, fræset på 3 dage i Odense fra kr. 695. Europa-mk-krone på Co/Cr på én uge kr. 775. Book et frokost-info-møde for hele klinikken - vi tager frokost med! Tal med Dorte eller Lotte på 66134088 eller skriv til info@larsen-dental.dk. Læs mere: www.larsen-dental.dk

Dorte Danielsen

Før

Efter

Morgens Larsens dentallaboratorier Mogens Larsen Dentallaboratorium Tlf. 66 13 40 88

AKK Dentallaboratorium Tlf. 65 91 20 16

DKM Import Dentallaboratorium Tlf. 66 13 40 88

Haderslev Dentallaboratorium Tlf. 74 52 57 95

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

ABSTRACT

Organisering og behandling af sjældne sygdomme Ud over sjældenhed, som i Danmark er defineret ved en prævalens på 1:5000, er sjældne sygdomme karakteriseret ved at være medfødte, alvorlige og komplekse. Dette indebærer, at de frembyder symptomer fra flere forskellige organer, enten samtidig eller på forskellige tidspunkter i patientens livsforløb. Til at varetage den diagnostiske, behandlingsmæssige og rådgivningsmæssige opgave af personer med sjældne sygdomme blev der i 1996 oprettet to Centre for Sjældne Sygdomme på henholdsvis Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet. Dette gjaldt dog ikke for de personer, der havde en sjælden sygdom, der i forvejen var placeret, som fx fenylketonuri ved Kennedy Instituttet og cystisk fibrose, der blev behandlet ved de to børneafdelinger ved Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital, eller for personer med en af de omkring 100 sjældne monoorgansygdomme/sygdomsgrupper, som alene på baggrund af deres lave hyppighed og kompleksitet er indplaceret i specialvejledningen som højt specialiserede funktioner. I juli 2014 udgav Sundhedsstyrelsen ”National Strategi for Sjældne sygdomme”, hvor overvejelser og anbefalinger, der skal ses som pejlemærker for en samlet og sammenhængende udvikling af indsatsen, er beskrevet. Strategien er ikke en handlingsplan og giver derfor ikke patienter med sjældne sygdomme særlige rettigheder, som fx patienter med kræft og hjerte-kar-sygdomme har det gennem ”kræftpakker” og ”hjertepakker”, men den indeholder anbefalinger og fokusområder, der let kan omsættes til konkrete initiativer i en egentlig handleplan. Indholdet af strategien beskrives kort.

Henvendelse til forfatter: John R. Østergaard, email: johnoest@rm.dk

694 |

Organiseringen af den sundhedsfaglige indsats for sjældne sygdomme i Danmark John R. Østergaard, professor, overlæge, dr.med., Center for Sjældne Sygdomme, Børneafdelingen, Aarhus Universitetshospital

d over sjældenhed, som i Danmark er defineret ved en prævalens på 1:5000, er sjældne sygdomme karakteriseret ved, at de oftest er medfødte og er alvorlige og komplekse. Dette indebærer, at de frembyder symptomer fra flere forskellige organer, enten samtidig eller på forskellige tidspunkter i patientens livsforløb. Sygdommene respekterer således hverken alders-, organeller lægefaglige specialegrænser. Dette gør patienten med en sjælden sygdom særligt sårbar i det danske sundhedssystem, hvor det højt specialiserede sygehusvæsen, som denne patientgruppe tilhører, netop er opdelt efter alder, organ eller speciale, hvilket stiller særlige krav til organiseringen af behandlingen af sjældne sygdomme. Formålet med denne fokusartikel er at beskrive organisationen af behandlingen af sjældne sygdomme i det danske sundhedsvæsen ud fra et nationalt og internationalt perspektiv. I Danmark har vi kendskab til omkring 800 forskellige sjældne sygdomme og syndromer. Det anslås, at omkring 50.000 mennesker i Danmark har en kompleks sjælden sygdom med multiorganinvolvering. Det svarer til 1 % af befolkningen. Det lyder umiddelbart ikke af mange, men set i lyset af, at sygdommene ofte er medfødte, hyppigt giver symptomer allerede i barnealderen og følger patienten igennem et helt liv, så drejer det sig om en stor gruppe af personer, der har behov for opmærksomhed og behandling i alle kroge af det danske sundhedsvæsen. Det er også vigtigt at pointere, at for det enkelte individ drejer det sig om en sygdom, der foruden helbredet også præger hverdagen, skolegangen, uddannelse samt det sociale, familie- og arbejdsmæssige liv. I gruppen af sjældne sygdomme findes også en række tilstande, som bliver varetaget monofagligt inden for de forskellige lægelige specialer, fx sjældne arvelige hjertesygEMNEORD domme. Medtages også sjældne kræftformer og Rare diseases; infektionssygdomme, som tilfældet er i EU-regi, organization; hvor sjældne sygdomme defineres som alle sygNational Health domme med en prævalens på < 1:2000, så vil of Board TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Sjældne sygdomme i Danmark | VIDENSKAB & KLINIK

antallet bliver meget større. Vi taler da om 5-8.000 forskellige diagnoser og 3-400.000 danskere, som på et tidspunkt i deres liv vil blive ramt af en sjælden sygdom. Forskellen opstår ved, at man i dansk sammenhæng, udover kriteriet sjældenhed, også har lagt vægt på kompleksitet og alvorsgrad samt især behovet for en særlig indsats eller tilrettelæggelse i overensstemmelse med kriterierne for specialeplanlægningen. Organiseringen af sjældne-området i Danmark Det historiske perspektiv I 1993 udgav Sundhedsstyrelsen den første vejledning om lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. Heri anbefalede man følgende om sjældne handicap: ”Ansvaret for koordination og styring af de samlede behandlingsforløb samt oparbejdelse af viden og ekspertise bør placeres ved en højt specialiseret centerfunktion ét eller højst to steder i Danmark”. I 1996 blev Center for Sjældne Sygdomme på Aarhus Universitetshospital og Klinik for Sjældne Handicap på Rigshospitalet (senere omdøbt til Center for Sjældne Sygdomme, Rigshospitalet) etableret og blev samme år indført i Sundhedsstyrelsens vejledning om lands- og landsdelsfunktioner. Centrene fik til opgave at varetage diagnostik, behandling og rådgivning af personer med sjældne sygdomme, specielt sjældne, arvelige og komplekse sygdomme, typisk multiorgansygdomme med behov for højt specialiseret og tværfaglig behandling. Det gjaldt dog ikke sjældne sygdomme, der i forvejen var placeret, som fx fenylketonuri (PKU) ved Kennedy Instituttet og cystisk fibrose, der via Specialeplanlægningen var placeret ved de to børneafdelinger ved Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital. Sundhedsstyrelsen udgav i 2001 mere specifikke anbefalinger for de sjældne sygdomme i rapporten: ”Sjældne Handicap – Den fremtidige tilrettelæggelse af indsatsen i sygehusvæsenet”. Denne rapport indeholdt en række anbefalinger for varetagelse af sjældne sygdomme i sygehusvæsenet, men herudover også en række overordnede anbefalinger vedr. koordination, sammenhæng i patientforløbene, behandlingsprotokoller, kliniske databaser, det tværsektorielle samarbejde m.m. En af de centrale anbefalinger i denne redegørelse omfattede en uddybende beskrivelse af opgaverne med udgangspunkt i de to eksisterende centre ved henholdsvis Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital. De konkrete anbefalinger vedr. de to højt specialiserede centre i sygehusvæsenet blev implementeret med Sundhedsstyrelsens Vejledning om lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet fra 2001 og er videreført i Sundhedsstyrelsens gældende specialevejledninger, der også indeholder retningslinjer for placeringen af omkring 100 sjældne mono-organsygdomme/sygdomsgrupper, som på baggrund af deres sjældenhed og kompleksitet er indplaceret i specialvejledningen som højt specialiserede funktioner. Nogle af disse (fx sjældne knoglesygdomme) har behov for en løbende velkoordineret multidisciplinær tilgang i forbindelse med diagnostik, behandling og kontrol, andre (fx sjældne arvelige hjertesygdomme) har kun behov for det multidisciplinære koordinerede TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

KLINISK RELEVANS Sjældne sygdomme er karakteriseret ved, at de oftest er medfødte, alvorlige og komplekse. Sygdommene respekterer hverken alders-, organeller lægefaglige specialegrænser. Dette gør patienten med en sjælden sygdom særligt sårbar i det danske sundhedssystem, hvor det højt specialiserede sygehusvæsen, som denne patientgruppe til-

hører, netop er opdelt efter alder, organ eller speciale, hvilket stiller særlige krav til organiseringen af behandlingen af sjældne sygdomme. I den aktuelle fokusartikel beskrives organisationen af behandlingen af sjældne sygdomme i det danske sundhedsvæsen ud fra et nationalt og internationalt perspektiv.

tværgående samarbejde i dele af sygdomsforløbet, men kan varetages på højt specialiseret niveau i ét enkelt speciale med sædvanlig løbende rutinemæssig bistand fra parakliniske og understøttende funktioner. National Strategi for Sjældne Sygdomme I 2009 tilsluttede Danmark sig en henstilling fra EU’s Ministerråd (1) om, at alle EU-medlemslande skulle udarbejde en strategi eller en handlingsplan for sjældne sygdomme med henblik på en styrket indsats over for disse sygdomme. I henstillingen fokuseredes der på en række områder, som medlemsstaterne burde inkludere i den nationale strategi, herunder at anvende en passende definition og kodificering af sjældne sygdomme, oprettelse af databaser, styrkelse af forskningen på området, etablering af ekspertcentre og europæiske referencenetværk for sjældne sygdomme samt en styrkelse af patientforeningers indflydelse. Efter et udvalgsarbejde med deltagelse af centrale aktører i sjældne-landskabet, herunder repræsentanter fra de to Centre for Sjældne Sygdomme, de lægevidenskabelige selskaber, regionerne, Kommunernes Landsforening og patientorganisationer, udgav Sundhedsstyrelsen i juli 2014 ”National Strategi for Sjældne Sygdomme ” (2). Heri indgår overvejelser og anbefalinger, der skal ses som pejlemærker for en samlet og sammenhængende udvikling af indsatsen. Strategien er ikke en handlingsplan og giver derfor ikke patienter med sjældne sygdomme særlige rettigheder, som fx patienter med kræft og hjerte-kar-sygdomme har det gennem ”kræftpakker” og ”hjertepakker”, men den indeholder anbefalinger og fokusområder, der kan omsættes til konkrete initiativer, og kan således fremstå som en handleplan, hvis politikerne beslutter dette. Af redegørelsen fremgår bl.a., at • Instrukser, algoritmer for udredning mv. bør foreligge på alle hospitalsafdelinger med henblik på tidligere og rettidig |

695 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

•

viderehenvisning af alvorlige uafklarede tilstande, hvor der kan mistænkes eller overvejes muligheden for en sjælden diagnose. Centrene for sjældne sygdomme har en særlig forpligtelse til at yde rådgivning, vejledning, undervisning og sikre koordinering ved mistanke om sjældne sygdomme og syndromer, og at dette gælder både for børn og voksne. At patienten med den sjældne komplekse sygdom tilknyttes et veldefineret lægeligt forløbsansvarligt team ved det højt specialiserede sygehus med deltagelse fra Centret for Sjældne Sygdomme, øvrige involverede specialfunktioner og herunder også andre relevante faggrupper. At patienter med en sjælden eller mistænkt sjælden sygdom, medfødt eller mistænkt genetisk betinget, og som ikke er klart placeret andetsteds i specialevejledningerne, kan henvises til et af de to centre. Centren e skal sikre, at patienterne vurderes i det multidisciplinære teamsamarbejde ved Centrets sygehusmatrikel eller ved viderevisitation til en af de specialespecifikke højt specialiserede funktioner på sygehuset. Ud over den multidisciplinære lægefaglige indsats bør der også, når relevant, indgå fagpersoner med anden særlig ekspertise i det multidisciplinære teamsamarbejde mellem specialfunktionerne, fx sygeplejersker, diætister, ergoterapeuter, fysioterapeuter psykologer, tandlæger og socialrådgivere.

• At de lægevidenskabelige selskaber i deres virksomhed viser øget opmærksomhed over for de særlige udfordringer, som de sjældne sygdomme indebærer. Det gælder i relation til speciallægeuddannelsen, kvalitetsudvikling, forskning mv. Om tandpleje ved sjældne sygdomme (3) er anført, at ”Regionerne skal tilbyde højt specialiseret odontologisk udredning, diagnostik, behandlingsplanlægning og/eller behandling af patienter med sjældne sygdomme, hos hvem den tilgrundliggende tilstand giver anledning til specielle problemer i tænder, mund og kæber”. Der er typisk tale om sjældne, medfødte og oftest genetisk betingede sygdomme, som kan være associeret med afvigelser i tanddannelsen, tændernes eruption, tændernes støttevæv, mundhulens slimhinder og/eller orofaciale funktioner. Denne opgave varetages af de to odontologiske landsdels- og videnscentre ved henholdsvis Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital, hvor den løses i tæt samarbejde med tandlægeskolerne i København og Aarhus og igennem et nært samarbejde med de tand-, mundog kæbekirurgiske afdelinger og Centre for Sjældne Sygdomme ved Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital.

ABSTRACT (ENGLISH) Organization of Rare Diseases in Denmark In addition to rarity, which in Denmark is defined by a prevalence of 1:5.000 cases, are rare diseases characterized by being inherent, serious and complex. This means that they show symptoms of a variety of organs, either simultaneously or at different times during the patient's lifetime. To take care of the diagnostic, therapeutic and advisory task for people with rare diseases, two Centres for Rare Diseases were set up in 1996 at the Aarhus University Hospital and Rigshospitalet. Not allocated to these Centres are those rare diseases (such as Fenylketonuri and Cystic Fibrosis) which already have a treatment location and the 100 rare mono organ diseases/disease groups, which based solely on their low

frequency and complexity, by the National Board of Health (“Sundhedsstyrelsen”), are classified in as highly-specialized functions at the Danish University Hospitals. In July 2014 the National Board of Health released a “National Strategy for Rare Diseases”, in which discussions and recommendations for a comprehensive and coherent development on the field of Rare Diseases are described. The strategy is however not an action plan, and therefore does not provide patients with rare diseases specific right unlike patients with cancer and cardiovascular diseases, who have it through “cancer packages” and “cardiac packages”. It contains recommendations that can easily be translated into concrete initiatives for actual action. The contents of the strategy are briefly described.

Litteratur 1. COUNCIL RECOMMENDATION of 8 June 2009 on an action in the field of rare diseases (2009/C 151/02).

696 |

2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Nationale strategier for sjældne sygdomme 2014. (Set 2016 januar). Tilgængelig fra: URL:

www.sundhedsstyrelsen.dk/da/ nyheder/2014/~/media/7092A 6A2361341E5B20F2C9069207 DC1.ashx?m=.pdf.

3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Tillæg til vejledning om omfanget og kravene til den kommunale og regionale tandpleje 2012.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

EFTERÅRSMØDE DANSK PARODONTOLOGISK SELSKAB Comwell Kongebrogaarden i Middelfart 7. og 8. oktober 2016

TEMA: Antibiotika, superbakterier og parodentale ydelser TILMELDING OG MERE INFO på www.periodont.dk - Begrænset antal pladser

KOM OG HØR OM Parodontitispatogenese og det nye superorganisme-koncept v/Professor Emeritus Mogens Kilian - dette års modtager af EFP Distinguished Scientist Award Vores forhold til de bakterier vi er koloniseret med på hud, slimhindeoverflader og tænder er et resultat at millioner af års co-evolution, som har resulteret i en gensidig tilpasning og funktionel integration. De seneste års forskning har godtgjort, at vores fysiologi og sundhed afhænger af samlivet med bakterier og andre mikroorganismer, og at der er grund til at opfatte os som en helhed (”superorganisme”). En ubalance i forholdet (”dysbiose”) kan medføre inflammationsmedierede sygdomme, herunder autoimmune sygdomme og allergi, cancer og tilsyneladende også visse psykiske sygdomme. Foredraget vil give et indblik i denne udvikling og forklare, hvordan de orale sygdomme parodontitis og caries opstår samt hvilke konsekvenser det bør have for behandling og forebyggelse. Profylaktisk Antibiotika – anbefalinger v/Professor Olav Bergmann, Aarhus Universitet Professor, overlæge, dr.med. et cand.odont. Olav J. Bergmann har siden 2007 været professor i generel

og oral medicin ved Odontologisk Institut, Aarhus Universitet. Ud over tandlægeuddannelsen, som han afsluttede i 1977 ved Tandlægeskolen i Aarhus, samt efterfølgende lægeuddannelse, er Olav J. Bergmann også speciallæge i både intern medicin, hæmatologi og infektionssygdomme. Olav J. Bergmann forsker blandt andet i medicinske sygdommes manifestationer i mundhulen, og en af hans opgaver er at bibringe Aarhus Universitets tandlægestuderende en relevant viden om de vigtigste medicinske sygdomme. Refleksioner over resultaterne af et 5-årigt clinical trial. Hvordan skal vi behandle parodontitis? Med eller uden metronidazol? Traditionel SRP eller Full Mouth Disinfection? v/Professor Vibeke Bælum, Aarhus Universitet Nyt fra Løn- og Praksisudvalget - Brugen af PA-ydelser før og efter OK 2015 Hvordan går det med brugen af de nye parodontale ydelser og hvordan fordeler de sig nu 1½ år efter sygesikringsoverenskomsten trådte i kraft? v/Repræsentant fra Regionernes Løn og Praksisudvalg

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Epidermolysis bullosa – fra mild til livstruende Arvelig epidermolysis bullosa (EB) omfatter en gruppe af genetisk og klinisk heterogene sygdomme, som karakteriseres ved dannelse af bullae/blærer og erosioner på hud og slimhinder efter mindre friktion eller traumer. Sværhedsgraden varierer fra mild, med næsten ingen funktionsnedsættelse, til de sværeste former for EB med livstruende komplikationer og fatalt udfald. Overordnet set manifesterer de orale slimhindesymptomer sig som vesikulobulløse og erosive læsioner, der kan variere fra små diskrete erosioner/bullae til udbredte erosive forandringer. Ved subtypen Junctional EB ses der ligeledes påvirkning af tanddannelsen i form af emaljehypoplasier. Der kan tillige ved nogle typer være risiko for udvikling af planocellulært karcinom. Tilgangen til patienter med EB og orale symptomer har i dag overvejende fokus på forebyggende individuelt tilrettelagt tandpleje for derved at minimere behandlingsbehovet. Tandbehandlinger skal udføres så skånsomt som muligt for at forebygge traumatiseringen af slimhinderne og hindre bullaedannelse og bestemmes hovedsageligt af patientens generelle tilstand, patientens kooperation i tandklinikken og i hjemmet, ernæringstilstand af patienten og den orale hygiejne. Børne- og ungetandlægen spiller en særlig rolle i forhold til tidlig forebyggelse og intervention for at minimere risikoen for udvikling af caries og opretholdelse af den orale sundhed. Patienter med de svære former for EB og med mange orale manifestationer kan have brug for en specialiseret behandlingstilbud.

Henvendelse til forfatter: Marie-Louise Milvang Nørregaard, email: mlmn@odont.au.dk

698 |

Epidermolysis bullosa – en sjælden sygdom Marie-Louise Milvang Nørregaard, afdelingstandlæge, Sektion for Pædodonti, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Hans Gjørup, centerleder, ph.d., Odontologisk Landsdels- og Viden center, Kæbekirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital Mette Sommerlund, overlæge, ph.d., Institut for Klinisk MedicinDermato-Venerologisk afd. S., Aarhus Universitetshospital Mette Ramsig, overlæge, ph.d., Patologisk Institut, Regionshospita let Randers Dorte Haubek, professor, dr.odont., ph.d., Sektion for Pædodonti, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet

Accepteret til publication den 30. maj 2016

vores virke som tandlæger møder vi til tider patienter med sjældne arvelige hudsygdomme, der kan manifestere sig i mundhulen. Sygdommen kan allerede være kendt, men vi oplever også, at vi gennem et tværfagligt samarbejde med andre faggrupper, fx dermatologer, oftalmologer, pædiatere kan hjælpe med til at stille den korrekte diagnose, idet visse sygdomme har karakteristiske kliniske træk, der kan ses i mundhulen eller i tandsættet. Epidermolysis bullosa (EB) udgør en heterogen gruppe af fænotypisk forskellige genodermatoser, dvs. medfødte hudlidelser. Der findes også en erhvervet type epidermolysis bullosa aquisitae (EBA), som skyldes autoantistoffer mod adhæsionsproteiner. Denne type optræder typisk hos voksne og belyses ikke yderligere i nærværende artikel. De fremtrædende kliniske træk for arvelig EB er udviklingen af blærer (bullae/vabler) i hud og slimhinde som følge af mekanisk friktion (såsom gnidning eller tryk) eller traumer (1). Vablerne viser sig som en væskefyldt blære i huden eller slimhinden, der hurtigt kan briste, så der opstår et væskende overfladisk sår. Sværhedsgraden af symptomerne ved EB spænder fra milde næsten uden funktionsnedsættelse til svære med livstruende komplikationer og fatale udfald. EMNEORD Orale manifestationer kan involvere både Oral manifestation; mundslimhinden og selve tanddannelsen, og disability; dental de adskiller sig ligeledes i frekvens og sværcare; prophylaxis; hedsgrad, afhængigt af EB subtypen. De orale intervention TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Epidermolysis bullosa | VIDENSKAB & KLINIK

Forkortelser

Hudens opbygning

EB-Typer

EB-subtype

Epidermolysis bullosa

EBS

Epidermolysis bullosa simplex

JEB

Junktional epidermolysis bullosa

DEB

Dystrofisk epidermolysis bullosa

DDEB

Dominant epidermolysis bullosa

RDEB

Recessiv epidermolysis bullosa

Kindler syndrom

BMZ

Basal membranzone

Epidermis (overhud) - Epithelvæv med kera6nocy:er

Basal membranzonen - Lamina lucinda -Lamina densa

Dermis (læderhud) ( Sublamina densa) - Bindevæv med ﬁbrolaster

Tabel 1. Anvendte forkortelser i nærværende artikel.

Fig. 1. Skematisk tegning af hudens opbygning.

Table 1. Abbreviations used in this article.

Fig. 1. Schematic drawing of the structure of the skin.

De 4 hovedtyper

Niveau i huden, hvor bullae/ blærer opstår

Hovedtype

Intraepidermal

Epidermolysis bullosa simplex

Intralamina lucinda

Junktional epidermolysis bullosa

Sublamina densa

Dystrofisk epidermolysis bullosa

Mixed

Kindler

Hovedsubtype Suprabasal EBS Basal EBS JEB-generaliseret JEB-lokaliseret Dominant DEB Recessiv DEB

Tabel 2. Oversigt over de 4 EB hovedtyper og største subtyper. Table 2. Overview of the 4 main EB types and the largest subtypes.

blærer/erosioner kan opstå i hele munden, og gentagen bullaedannelse vil ofte resultere i udvikling af arvæv, hvilket bl.a. kan medføre en reduceret mundåbning (mikrostomi). Dette leder til vanskeligheder med opretholdelse af en god oral sundhed samt besværligheder med gennemførelsen af tandbehandling. For mange personer med EB opleves sygdommen plagsom og smertefuld, og den kan, udover de fysiske symptomer, påvirke det sociale liv negativt. Klassifikation, prævalens og diagnostik Huden består af tre lag epidermis (overhuden), dermis (læderhuden) og subcutis (underhuden), og overgangen mellem epidermis og dermis kaldes basalmembranzonen (Fig. 1). Ved hudsygdommen EB dannes der bullae/blærer i de forskellige lag af huden. Efter den nyeste klassifikation (1) inddeles EB i fire store hovedtyper på grundlag af, i hvilket lag af huden blæTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

resplittet ligger (Fig.1). Disse fire hovedtyper inddeles desuden i adskillige undertyper (Tabel 1 og 2 ): 1) Epidermolysis bullosa simplex (EBS), hvor bullae opstår i epidermis, dvs. over basalmembranzonen (BMZ), som adskiller epidermis og dermis. 2) Junctional EB (JEB), hvor bullae opstår i basalmembranzonen, i lamina lucida-området. 3) Dystrofisk EB (DEB), hvor bullae opstår i den øverste del af dermis, i sublamina densa-området (ankerfibrillerne, der binder basalmembranen ned til dermis, er defekte). 4) Kindler syndrom (KS), hvor bullae, modsat de øvrige hovedtyper, kan opstå flere steder i huden både over og under BMZ. Forskning har vist, at EB er forårsaget af mutationer i gener (Faktaboks 1), kodende for forskellige adhæsionsproteiner (1) |

699 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 1 Proteiner og genmutationer involveret i EB

EB-Typer EBS

JEB

DEB

KINDLER SYNDROM

EB-subtype

Involverede proteiner

Genmutationer

EBS, suprabasal

Transglutaminase 5 Plakoglobin Plakophillin 1 Desmoplakin

TGM5 DSP PKP1 JUP

EBS, basal

Keratin 5 and 14 Plectin Exophillin 5 Bullus pemphigoid antigen 1

KRT5 KRT14 EXPH5 PLEC DST

JEB, generaliseret svær

Lamin-332 Collagen XVII α6β4 Integrin α3 integrin subunit

LAMA3 LAMB3 LAMC2

JEB, generaliseret/lokaliseret

Collagen XVII Lamin-332 α6β4 Integrin

LAMA3 LAMB3 LAMC2 COL17A1 ITGB4

RDEB, generaliseret svær

Collagen VII

COL7A1

DDEB

Collagen VII

COL7A1

KINDLER

Kindlin-1

FERMT1 (KIND1)

Lokalisation i huden af relevante proteiner

α6 β4 Integrin

Laminin 332

Kera%n 5

Kera%n 14

Plec&n BP Agl

Type VII Collagen

Type XVII Collagen

Epimermis (EBS/KINDLER)

Lamina lucida Lamina densa

Basal membranzonen (JEB/KINDLER)

Dermis (DEB/KINDLER)

1) Proteiner, der primært ﬁndes i den basale kera&nocyt 2) Transmembrane proteiner 3) Største komponent i ankerﬁbriller

Fig. 2. Skematisk tegning, der viser lokalisationen i huden af relevante involverede proteiner i forbindelse med epidermolysis bullosa. Fig. 2. Schematic drawing showing the localization in the skin of the relevant proteins involved in epidermolysis bullosa. bullosa.

700 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Epidermolysis bullosa | VIDENSKAB & KLINIK

(Fig. 2), der er involveret i den epidermale keratinocytadhæsion eller i basalmembran-zone-adhæsionen, hvilket skal ses som årsagen til de forskellige fænotyper (2,3). EB blev beskrevet første gang i 1886 af Koebner (4) og har siden da været klassificeret på forskellig vis. Klassifikationen er blevet ændret i takt med, at nye molekylærgenetiske og immunhistokemiske metoder er blevet introduceret. EB forekommer overalt i verden. Prævalensen anslås med stor variation i forskellige artikler, fx fra to til 56 patienter pr. 1.000.000 indbyggere i henholdsvis Sydafrika og Skotland (5,6). Disse forskelle kan tyde på ufuldstændig registrering af EB i EB-databaser (der findes ikke EB registre i alle lande) og regionale variationer. I en artikel af Vahlquist et al. (7) fremgår det, at det estimerede antal af familier med EB (Kindler syndrom undtaget) i Skandinavien er 229, hvoraf de 19 findes i Danmark. Man regner med, at der i gennemsnit fødes et barn med EB om året i Danmark (8), hvilket gør, at EB karakteriseres som en sjælden sygdom. I Danmark defineres en sjælden sygdom som en tilstand, hvor der er færre end en syg person pr. 5.000 personer (8), i EU < 2.000. Der gøres dog opmærksom på, at der findes flere definitioner på, hvornår en sygdom er sjælden. På tandlægeområdet er ”sjælden sygdom” i lovgivningen således defineret som 1 pr. 10.000 (Tillæg fra 2012; SST vejleding om kommunal og regional tandpleje). Baseret på en grundig undersøgelse af patientens symptomer samt afdækning af den familiære og personlige medicinske anamnese stilles initialt en diagnose rent klinisk. Efterfølgende tages hudbiopsi fra randzonen af en frisk bulla/blære for at bestemme lokalisation af blæresplit (Fig. 3A) (3). En lysmikroskopisk undersøgelse af biopsien med brug af immunhistokemiske antistoffer specifikke for subunits og proteiner i basalmembran og den intercellulære

KLINISK RELEVANS I tandlægepraksis konfronteres vi af og til med sjældne sygdomme, fx patienter med epidermolysis bullosa. Orale manifestationer er ofte en del af symptombilledet, og hensigten med nærværende

artikel er at give viden om, hvordan vi som tandlæger på bedste vis tilgår behandlingen af disse patienter, samt hvilke henvisningsmuligheder der findes.

adhærence er nyttige i den primære afgrænsning af undertypen af EB og i de differentialdiagnostiske overvejelser overfor andre bulløse lidelser i hud og slimhinder. Hvis kollagen VII er defekt, som det er tilfældet ved DEB, binder ankerfibrillerne ikke lamina densa (hvori kollagen IV indgår) til det underliggende bindevæv/dermis (Fig. 2). Lamina densa, og dermed et tyndt bånd af kollagen type IV, befinder sig dermed i bullas ”låg”, som det er illustreret i (Fig. 3B og 3C). I dag anvendes der primært immunmapping og molekylærgenetiske metoder til diagnosticering af EB. Disse undersøgelser kan aktuelt kun foretages i samarbejde med andre europæiske EB-centre. I Danmark er der kun mulighed for molekylærgenetisk undersøgelse for keratin 5- og 14-mutationer, som ses ved EB simplex. Elektronmikroskopi foretages ikke længere i Danmark, da det er en meget dyr metode, der desuden kræver patologer med erfaring og rutine i diagnostik af EB. Der anvendes i europæi-

Hudbiopsi

Fig. 3. A. Hudbiopsi: Hud med DEB (HE x 400) – det indrammede område er forstørret i B og C. Skin biopsy. B. (HE x 2000) Zonen mellem overfladeepitel (epidermis) og underliggende bindevæv (dermis). Bulladannelsen findes mellem epidermis og dermis. C. Immunhistokemisk farvning for kollagen type IV (brun) i bullalåg. Farvningen tyder på split sv.t. ankerfibrillerne (defekt kollagen VII) profund for lamina densa i basalmembranen, hvilket er karakteristisk for DEB. Fig. 3. A. Skin with DEB (HE x 400) – squared area is magnified in B and C. B. The zone between the surface epithelium (epidermis) and the underlying connective tissue (dermis). Bullae located between the epidermis and the dermis. C. Immunohistochemical staining for type IV collagen (brown) in top of the bulla. The staining indicates that the split occur in relation to the anchoring fibrils (defective collagen VII) below the lamina densa of the basement membrane, which is characteristic in DEB.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

701 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 2 Orale manifestationer i forbindelse med EB

Bullae(blære) dannelse/ erosioner

Ardannelse

Mikrostomi

Emalje-hypoplasier

Caries

Lokaliseret

Generaliseret

+/-

EB Type

Andet

Simplex

Planocellulært carcinom - gælder for alle 3 subtyper

Junktional Generaliseret, svær

Generaliseret, medium

Lokaliseret

Dominant, generaliseret

+/-

Recessiv, generaliseret

Hypergranulerede sår omkring mund og næse

Dystrofisk

Kindler

Planocellulært carcinom Desquamativ gingivitis og atypisk parodontitis

Forklaringer: + er ofte til stede ++ er altid til stede +/- er variabelt til stede eller fraværende - er ikke til stede

ske EB-centre ofte en kombination af immunmapping og molekylærgenetisk EB-panel, hvor man kan teste for flere subtyper samtidigt. Dette betyder, at de ofte meget dyre enkeltanalyser er blevet erstattet af en billigere panelanalyse. De klinisk genetiske afdelinger kan søge Sundhedsstyrelsen om kaution til disse analyser, der kun kan foretages i udlandet. Det er vigtigt med en præcis diagnose, således familier med sværere EB får tilbudt klinisk genetisk rådgivning og mulighed for prænatal diagnostik eller PGD (ægsortering). Ved de sværere former for EB kræver det store ressourcer af familien (9-11). Genetiske forhold, patogenese og generelt sygdomsbillede Epidermolysis bullosa simplex (EBS) Den hyppigst forekommende af EB-hovedtyperne er EBS, og denne inddeles klinisk i tre store subtyper, afhængigt af om blæredannelsen optræder lokaliseret eller generaliseret, og ligeledes afhængigt af sværhedsgraden. Symptomer optræder oftest fra fødslen (1). Alle typer EBS manifesterer sig med blæredannelse af huden, sædvanligvis forårsaget af mekanisk friktion eller traumer. Oftest vil blærerne være lokaliserede til håndflader og fodsåler, men kan forekomme mere generalise|

702 |

rede og være karakteriseret ved en ejendommelig herpetiform placering af blærerne (12). Derudover kan der forekomme palmoplantar keratoderma, dvs. en fortykkelse af det yderste lag af huden på hænder og fodsåler. Blærerne aftager med alderen. Orale manifestationer Patienter med EBS vil udvise en forøget skrøbelighed af den orale mucosa, og der vil være en høj procentdel af individer (især i barndommen), som oplever blæredannelse/erosioner og sårdannelse i munden. Ved EBS-lokaliseret vil erosionerne oftest være < 1 mm, asymptomatiske og opstå sekundært til traumer eller vævsmanipulation. Der vil oftest være problemfri heling uden ardannelse eller vævsadhærencer (12,13). Da tanddannelsen forløber normalt, ses ingen emaljehypoplasier. Spytsekretionen er ligeledes normal, og cariesprævalensen svarer til normalbefolkningens (13) (Faktaboks 2). Junctional epidermolysis bullosa (JEB) JEB inddeles klinisk i tre store subtyper, afhængigt af om blæredannelsen optræder lokaliseret eller generaliseret, og ligeledes TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Epidermolysis bullosa | VIDENSKAB & KLINIK

afhængigt af sværhedsgraden. Symptomer optræder oftest fra fødslen. JEB-generaliseret svær er den mest alvorlige fænotype, som er karakteriseret ved generaliserede, omfattende muko-kutane blærer, der kan dannes allerede i fostertilværelsen eller i forbindelse med fødslen (8). Der er negledystrofi, alopecia (pletvist hårtab), og mere alvorligt kan der opstå sammenvoksninger af slimhinderne, fx i spiserøret, endetarm og urinrør. Der er risiko for et bredt spektrum af alvorlige komplikationer, herunder sepsis, og som følge heraf er der registreret forøget dødelighed (14). Subtypen JEB-generaliseret medium er den hyppigst forekommende JEB (3), og den har en bedre prognose, men er stadigvæk meget alvorlig og invaliderende. Overordnet set er denne type karakteriseret ved blæredannelse i en fordeling, der er fremherskende på steder, der er udsat for friktion, traume eller varme (12) (Fig. 4). Der ses hypergranulationsvæv, atrofisk ardannelse, hypo- eller hyperpigmentering efter blærer. Hos små børn kan symptomerne i barnealderen være så milde, at de ligner andre typer af EB, for så i voksenalderen at udvise det modsatte. Derfor er det vigtigt tidligt at få stillet en korrekt diagnose (15). Den lokaliserede subtype er limiteret og har en god prognose. Orale manifestationer Fælles for alle subtyperne af JEB er tilstedeværelsen af emaljehypoplasier, der kan være lokaliseret til enkelte tænder eller hele tandsættet. De manifesterer sig som lokaliserede pits eller som horisontale furer af tynd emalje. Ultrastrukturelt viser dette sig ved defekter i emaljeprismernes struktur og orientering (14), idet proteinerne, som transskriberes fra de involverede gener i JEB, er vigtige i både epitelcelleadhæsionen i den orale mucosa, samt i det odontogene epitel, som har betydning for tanddannelsen. I sidstnævnte optræder manglende celleadhæsion mellem de dysfunktionelle ameloblaster, og som følge heraf forekommer emaljedefekter i form af emaljehypoplasier (13,15) (Fig. 5). De fleste patienter med JEB har i mundslimhinden orale blærer/erosioner (større end 1 cm), og disse er ofte blodfyldte (8). Der er ingen specifik lokalisering af erosionerne, og de heler ofte med ardannelse, hvilket kan resultere i mikrostomi (lille mundåbning) og ankyglossi (nedsat tungemobilitet). Blærerne kan ligeledes opstå på strubehovedet eller i svælget, hvilket giver en karakteristisk hæshed. Et andet karakteristisk træk ved specielt JEB-generaliseret moderat og svær er hypergranulerende sår omkring mund og næse, der er så typiske, at den kliniske diagnose ofte kan stilles (8). Selvom de orale symptomer ved JEB ikke er så alvorlige som de, der er beskrevet ved RDEB (Dystofisk EB med recessiv arvegang), er der dog også beskrevet tilfælde af malign transformation af JEB-læsioner til planocellulære karcinomer (16), hvilket tandlægen bør være særlig opmærksom på. I nogle tilfælde af JEBgeneraliseret svær ses også anormal tanderuption, mest bemærkelsesværdigt i molarregionerne, men kan også forekomme anteriort. Forklaringen herpå kan bero på dysfunktionen af det TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Hudaffektioner

Fig. 4. Hudaffektion på 7-årig pige med Junctional EB (samme patient som i Fig. 5). Bulla- og sårdannelser i håndflade og på håndryg. Fig. 4. Skin affection in seven-year old girl with EB of junctional type (same patient as in Fig 5). Bullae and ulcers on palm and back of hands.

odontogene epitel (13). Patienter med JEB har øget risiko for at udvikle caries. Årsagen hertil beror sandsynligvis på, at emaljedefekterne er vanskelige at renholde, førende til bakteriel vækst og retention af plak (16,13). Spytsekretionen er normal (Faktaboks 2). Dystrofisk epidermolysis bullosa (DEB) DEB inddeles klinisk i tre store subtyper, afhængigt af arvegang samt sværhedsgrad. Arvegangen kan være dominant (DDEB) eller recessiv (RDEB). Symptomerne opstår oftest fra fødslen (1). Den alvorlige generaliserede RDEB ses allerede ved fødslen. Ved fødslen ses erosioner og bullae, og huden er meget fragil. Der er heling med ardannelse, og til tider ses hypo- eller hyperpigmentering af huden. Milier ses hyppigt samt negledystrofi. På grund af den svære ardannelse på hænder og fødder ses pseudo-syndactyly, den såkaldte ”mitten deformitet” med sammenvoksning af fingre og tæer (17). Kontrakturer omkring led kan medføre indskrænket bevægelighed, især ved albuer, knæ |

703 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

og ankler. Ved denne type af EB er mortaliteten grundet planocellulært karcinom meget høj, og patienterne skal gennemgå regelmæssig dermatologisk undersøgelse for at behandle disse så tidligt som muligt. Patienter med dominant DEB har en mildere fænotype, med forekomst af traumeinducerede blærer fra fødsel, især på ekstremiteterne, og med bedring i løbet af puberteten (17). Arvæv, hypo- og hyperpigmentering, milier samt negledystrofi er dog almindeligt forekommende. Orale manifestationer Manifestationen af symptomer i mundslimhinden varierer fra milde til ekstremt alvorlige. Ved dominant DEB forekommer orale blærer relativt sjældent og opstår i så fald efter mildt traume. Derimod har patienter med recessiv DEB store blærer, der kan være fyldt med væske eller blod, og som kan udvikles spontant. De opstår lige efter fødslen og kan forårsage problemer for spædbarnets evne til at blive ammet. Den konstante forekomst af blærer/erosioner og efterfølgende heling medfører kraftige strukturelle forandringer i epitelet. Tungen mister de lingvale papiller, og svær ankyloglossi udvikles. Der ses tab af plads i vestibulum oris, og der opstår svær mikrostomi, hvilket dramatisk påvirker patientens evne til at åbne munden (13,16). Derudover kan der opstå forsnævringer af svælget og oesophagus, hvilket yderligere forværrer patientens mulighed for indtagelse af føde (17). En række okklusionsanomalier er beskrevet for patien-

ter med RDEB, herunder trangstilling, krydsbid, samt klasse II skeletal malokklusioner (18). Shah et al. (19) fandt i deres cephalometriske undersøgelse signifikant mindre kæber hos denne patientgruppe. Intraorale milier opstår og ses hyppigst i den palatinale mucosa. Ved den generaliserede alvorlige RDEB er der, ligesom i huden, øget risiko for udvikling af planocellulære karcinomer. Derfor skal man ved disse patienter være ekstra opmærksom på ændringer i orale ulcerationer i form af indurationer og andre malignitetstegn, der kunne tyde på karcinomudvikling og tage regelmæssig biopsi af suspekte elementer (13,17). Spytsekretionen er normal, men cariesprævalensen er betydelig forøget, især for patienter med den alvorlige generaliserede RDEB. Dette beror på, at den omfattende involvering af mundslimhinden resulterer i, at kosten ofte er blød og indtages hyppigt. Samtidig er evnen til selvrengøring nedsat, pga. tungens nedsatte mobilitet og udslettelsen af vestibulum oris. Yderligere er evnen til opretholdelse af sufficient oral hygiejne kompromitteret (16,13) (Faktaboks 2 ). Kindler syndrom (KS) Denne subtype EB er den senest klassificerede, og den nedarves autosomalt recessesivt med symptomer fra fødslen (1). De vigtigste kliniske træk ved KS er traumeinducerede blærer på huden, overvejende på akrale steder, og som især i barndommen ligner subtyperne dominant DEB eller JEB-generaliseret

Emaljehypoplasier

Fig. 5. Emaljehypoplasier på pige med Junctional EB. A-B. Alder 10 år; DS3 M1; stålkroner på 1. permanente molarer. C-F. Alder 14 år; DS4 M2; 14 og 24 ekstraheret ortodontia causa; stålkroner 1. og 2. permanente molarer og afdækning af 12,11,21,22 med plast. Fig. 5. Enamel hypoplasia in girl with junctional type of EB. A-B. 10 yrs. of age; DS3 M1; steel crowns on first permanent molars. C-F. 14 yrs. of age; DS4 M2; steel crowns on first and second permanent molars and full coverage of 12,11,21,22 with composite.

704 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Epidermolysis bullosa | VIDENSKAB & KLINIK

medium. Senere udvikles tegn på progressiv poikiloderma, i form af hyperpigmentering og atrofi af huden, særligt tydelig på soludsatte steder (19). Desuden kan der forekomme varierende grader af fotosensitivitet, stenose (forsnævring) af bl.a. esophagus, konjunktivitis og negledystrofi. Der er forøget risiko for udvikling af planocellulært karcinom i huden (3,20) (Faktaboks 2). Orale manifestationer Den gingivale og orale mucosa er almindeligvis påvirket hos patienter med KS. Klinisk kan det manifestere sig som deskvamativ gingivitis, evt. med hyperkeratotiske hvide plakker, atrofiske mukosale områder, traumeinducerede bullae og læbepigmentering. Der er beskrevet flere tilfælde, som både klinisk og mikrobiologisk vidner om øget risiko for udvikling af atypisk parodontitis, der har sin begyndelse i de tidlige teenageår, og som hurtigt progredierer (21-25). Det beror på, at det muterede protein Kindlin-1 er en del af det orale epitel og dermed også af tandens kontaktepitel. Da dette protein er involveret i dannelsen af fokal adhæsion i de basale keratinocytter, synes fejlfunktionen af proteinet derved at forårsage et anormalt epitelialt fæste og prædisponere for parodontal sygdom i en tidlig alder. Inflammation og gingivale hyperplasier/øget gingival skrøbelighed er registreret hos børn med KS, hvilket tyder på, at den parodontale helse kan være kompromitteret i lang tid, før der opstår tegn på parodontal sygdom og fæstetab (13). Umiddelbart skønnes tanddannelsen at forløbe normalt (13). Spytsekretionen skønnes også normal, og cariesprævalensen er den samme, eller let forøget, som hos normalpopulationen (1,16). Behandling af Epidermolysis bullosa I 2008 publicerede Langan et al. (26) et systematisk review af randomiserede kontrollerede forsøg af forskellige behandlinger af patienter med EB. Resultatet heraf var, at ingen af studierne viste en fordel af interventionen i forhold til placebo. Der er i dag fortsat ingen evidens for kurativ behandling af EB (18). Der forskes fortsat i gen-, protein- og celleterapi, samt mulighed for knoglemarvstransplantation (27), og der er i både USA og Europa opnået lovende resultater i dyremodeller, men indtil videre er de fleste behandlinger af patienter med EB fortsat rettet imod præventive, støttende, symptomatiske og palliative mål. Ligeledes er rådgivning og indsats vedrørende de psykosociale og pædagogiske problemstillinger vigtige for livsforløbet. Scheppingen et al. (28) fandt i deres undersøgelse, at de vigtigste problemområder for børn med EB er: 1) kløende hud, 2) smerte, 3) sygdommens synlighed og 4) følelsen af at være anderledes. Der er efterfølgende udarbejdet evidensbaserede guidelines rettet mod pleje af smerter hos patienter med EB (29). I 2010 udarbejdede Frew et al. (30) et spørgeskema, ”Quality of Life specific for patients with Epidermolysis Bullosa (QOLEB)”, som har vist sig at være et validt og pålideligt værktøj, som kan anvendes i forbindelse med såvel behandling som forskning. I DK findes i øjeblikket ikke en EB-forening, men derimod en International TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

EB patientforening med både vejledninger til patienter og fagfolk (http://www.debra-international.org). Tandbehandling af patienter med Epidermolysis bullosa Tandbehandlingen er en vigtig del af det tværfaglige behandlingstilbud til patienter med EB, især de mere alvorlige typer. Opretholdelsen af et funktionsdygtigt tandsæt reducerer risikoen for potentielle orale- og øsofageale blødtvævsskader ved en mere effektiv mastikation og favoriserer dermed ligeledes en god ernæringstilstand hos patienten. Tilgangen til tandbehandling af patienter med EB har ændret sig dramatisk over de sidste 30 år. Crawford et al. (31) betragtede fx ekstraktioner af alle tænder hos patienter med RDEB som det foretrukne behandlingsvalg. Dette behandlingssyn har ændret sig, og i 2008 demonstrerede Skogedal et al. (32), hvordan caries succesfuldt kan forebygges hos patienter med EB, inklusive RDEB-typen, med sigte på gode mundhygiejnevaner, hyppige professionelle tandrensninger, fluorterapi samt kostråd. Behandlinger af patienter med EB tager nu om dage således udgangspunkt i, at der først og fremmest bliver udarbejdet en individuel forebyggelsesplan. Følgende punkter er vigtige i planlægningen heraf (18,33): • Tidlig visitation og tæt opfølgning af patienten, herunder fokus på muligheden for tidlig diagnostik af orale symptomer samt vejledning af forældrene i kost, mundhygiejne og brugen af fluorider. • Forebyggende strategier, herunder instruktion i tandbørstning med blød, lille børste, evt. eltandbørste. I perioder, hvor det ved de mest alvorlige typer ikke er muligt at børste, kan der instrueres i at bruge gazestykker til aftørring af tænderne. Det anbefales tillige at skylle munden hyppigt med vand. • Fluorapplicering lokalt med højfluoridprodukter som 2 % NaF eller en fluorlak, fx Duraphat®, under hensyntagen til gældende grænser for indtag, anbefales hver 3.-6. måned på cariesaktive patienter. I tillæg hertil er det vigtigt, at der anvendes fluorholdig tandpasta, og at koncentrationen, der anvendes, sættes i relation til fluoridkoncentrationen i drikkevandet. • Fissurforseglinger, causa profylactica, hvis renhold er vanskelig, anbefales om muligt. • Stålkronebehandling (børn med JEB og svære emaljehypoplasier) for dermed at opretholde funktionsdygtigt tandsæt, indtil endelig behandling kan udføres. • Udføre daglige øvelser for at forbedre/opretholde en god gabeevne (fx pt. med alvorlig generaliseret RDEB). Skønt orale bullae, sår og erosioner er det hyppigst forekommende orale træk ved EB, har der kun været ringe fokus på behandlingen af disse orale læsioner. Marini et al. (34) fandt, at en suspension af stoffet sucralfat, der bl.a. også anvendes til behandling af mavesår, reducerede udviklingen og varigheden af orale mukosale blærer samt reducerede den deraf forekommende smerte. Derved forbedredes også plak- og blødningsindekset. Under tandbehandling skal behandleren i sin tilgang være |

705 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

særlig opmærksom på mundslimhindens skrøbelighed, fx ved at påføre vaseline på patientens læber og buccale mucosa, og såfremt blod- eller væskefyldte blærer opstår under håndteringen, bør disse dræneres med en steril nål eller steril skalpel for derved at undgå ekspansion af læsionen. De fleste patienter med EB kan med omtanke jf. ovenstående problematikker behandles på almindelige tandklinikker, hvorimod patienter, der lider af fx den alvorlige generaliserede RDEB, udvisende ekstrem vævsskrøbelighed og udtalt mikrostomi, kræver mange behandlingsmodifikationer og dermed et højt specialiseret tværfagligt behandlingsteam. På disse voksne patienter vil tandbehandlingen ofte medføre ekstraktioner af molarer grundet vanskeligheder med at opretholde en god mundhygiejne og manglende mulighed for restaurerende behandling. Et sådant tandplejetilbud organiseres af Odontologisk Landsdels- og Videncenter. Resumé af case fra den pædodontiske specialklinik. En 10-årig pige med diagnosen Junctional EB (Fig. 5A-F) henvises fra Kommunal Tandpleje til Odontologisk Videncenter, Aarhus. Der er subjektive symptomer i form af øget sensitivitet (kulde) omkring 1. molarer samt ok.-fronten. Klinisk ses et tandsæt præget af svære generelle emaljehypoplasier, malokklusion samt skrøbelighed af mundslimhinde. Mundhygiejnen er insufficient, da tandbørstning gør ondt. Behandlingsplan • Påsætning af stålkroner 6+6,6-6, og senere 7+7,7-7. Som beskyttelse under behandlingen påføres løbende vaseline på læber og bukkale slimhinde. Suget anvendes med stor forsigtighed, og der anvendes ikke krølsug, da risikoen for bullaedannelse er stor ved direkte kontakt med slimhinde. Der anvendes dry-tips® i stedet for vatruller, og disse gennemvædes med vand før fjernelse. • Kompositplast, 21+12. • Ekstraktion af 4+4, ortodontia causa. • Fokus på opnåelse og opretholdelse af sufficient mundhygiejne samt professionel fluorapplicering hver 3. måned. • Kostvejledning.

Faktaboks 3 Fakta om Odontologiske landsdels- og videncentre, Aarhus og København • De odontologiske centre kan indgå i den diagnostiske udredning af bl.a. patienter med EB, og de kan yde tandlægefaglig rådgivning overfor tandlæger, der møder en patient med en sådan sjælden lidelse. • Yderligere tilbyder de odontologiske videncentre højtspecialiseret behandling, når der hos de hårdest ramte EB patienter er et sådant behov. • Voksne med EB kan endvidere visiteres til særligt regionalt tilskud til tandpleje (Sundhedsloven §166) foretaget hos privatpraktiserende tandlæge, hvis de har betydelige tandproblemer relateret til grundsygdommen (EB). • Patienten ansøger sin bopælsregion om det særlige tilskud til tandpleje. Regionerne administrerer denne ordning på samme måde som de øvrige tilskudsordninger efter Sundhedsloven §166 (Patienter med Sjögrens syndrom, strålebehandlede kræftpatienter m.fl.). • Der er særlige ansøgningsblanketter, og patienten har normalt behov for bistand fra egen tandlæge til fremsendelse af journalmateriale og udarbejdelse af overslag m.m.

Ovenstående udføres i løbende og tæt samarbejde mellem den lokale kommunale tandpleje og Odontologisk Videncenter, hvor de specialiserede dele af behandlingen udføres. Den langsigtede behandlingsplan vil indebære støbte restaureringer og opbygning med komposit plast og kan almindeligvis udføres, når patienten er omkring 20 år. Der bliver tale om en kombination af specialiseret protetisk behandling i Videncenterregi og anden behandling i privat praksis. Til sidstnævnte vil der kunne søges særligt tilskud, når behovet er tilpas omfattende (Faktaboks 3).

loger og tandlæger, er afgørende for at kunne opnå den bedst mulige tilgang til personer med EB. Epidermolysis bullosa er en sjælden sygdom med flere forskellige orale manifestationer, der kræver en særlig tilgang ifm. varetagelsen af tandpleje. Viden herom og håndteringen heraf giver mulighed for forbedring af disse patienters livskvalitet, og her spiller tandlægen en central rolle. Patienter med EB kan ved behov herfor henvises til de odontologiske videncentre i henholdsvis Aarhus og København. Disse centre arbejder tværfagligt med patienter med medfødte sjældne sygdomme, hvor patientens tilgrundliggende sjældne tilstand giver anledning til betydelige problemer i tænder, mund og kæber. Det er vigtigt for tandlægen at have et generelt kendskab til disse sjældne, medfødte og oftest genetisk betingede sygdomme, med en forekomst på mindre end 1:10.000, og hvor der ses associationer med afvigelser i tanddannelsen, tændernes eruption, tændernes støttevæv, mundhulens slimhinder og/eller oro-faciale funktioner. Desuden er det som tandlæge ligeledes vigtigt at have viden om, at der kan ydes økonomisk støtte til behandlingskrævende tilstande, der kan relateres til sjældne sygdomme.

Konklusion En tværfaglig tilgang til denne patientgruppe, involverende forskellige grupper af sundhedspersonale, herunder dermato-

Tak Stor tak til institutsekretær Gitte Bak Ditlefsen for kompetent hjælp til opsætning af tabeller og figurer.

706 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Epidermolysis bullosa | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH) Epidermylosis bullosa – a rare disease Epidermolysis bullosa (EB) is a group of rare hereditary and chronically skin disorders, characterized by bullae and fragility of the skin and mucous membranes due to friction or minor trauma. The severity varies from mild, with hardly any functional impairment, to the most severe forms of EB with life-threatening complications and fatal outcome. In general, the symptoms of the oral mucosa manifest as vesiculobullous and erosive lesions that can vary from small discrete erosions/bullae to widespread erosive changes. There is also a risk of developing squamous cell carcinoma. If the patient has Junctional EB, the tooth formation can be affected and enamel hypoplasia seen. The ap-

proach to patients with EB and oral symptoms has today largely focus on individually organized preventive dentistry, aimed at minimizing the need for treatment. Dental treatment should be carried out as gently as possible to prevent traumatization of the mucous membranes and thereby prevent the development of bullae, and is mainly determined by the patient’s general condition, the patient’s cooperation in the clinic and at home, the nutritional status of the patient, and the oral hygiene. Pediatric dentists play a special role in early prevention and intervention to minimize the risk of the development of caries and maintaining oral health. Patients with severe forms of EB, and with many oral manifestations may need a specialized dental treatment.

Referenser 1. Fine JD, Bruckner-Tuderman L, Eady RAJ et al. Inherited epidermolysis bullosa: Updated recommendations on diagnosis and classification. J Am Acad Dermatol 2014;70:1103-26. 2. Shinkuma S, McMillan JR, Shimizu H. Ultrastructure and molecular pathogenesis of epidermolysis bullosa. Clin Dermatol 2011;29:412-19. 3. Sawamura D, Nakano H, Matsuzaki Y. Overview of epidermolysis bullosa. J Dermatol 2010;37:214-9. 4. Köbner H. Hereditäre Anlage zur Blasenbildung. Dtsch Med Wochenschr 1886;12:21-22. 5. Winship I. Epidermolysis bullosa in South Africa. S Afr Med J 1986;69:743-6. 6. Horn HM, Priestley GC, Eady RA et al. The prevalence of epidermolysis bullosa in Scotland. Br J Dermatol 1997;136:560-64. 7. Vahlquist A, Tasanen K. Epidermolysis bullosa care in Scandinavia. Dermatol Clin 2010; 28:425-27. 8. SOCIALSTYRELSEN. Sjældne handicap. Epidermolysis bullosa. (Set 2016 juni). Tilgængelig fra: URL: http://beskrivelser.videnshus.dk/index.php?id=811&bes krivelsesnummer=155&p_mod e=beskrivelse&cHash=f0ddc8b f5495adf3284189d8635af965 9. Pohla-Gubo G, Cepeda-Valdes R, Hintner H. Immunofluorescence mapping for the diagnosis of epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:201-10.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

10. Castiglia D, Zambruno G. Molecular testing in epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:223-9. 11. Fassihi H, McGrath JA. Prenatal diagnosis of epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:231-7. 12. Sprecher E. Epidermolysis bullosa simplex. Dermatol Clin 2010;28:23-32. 13. Wright JT. Oral manifestations in the epidermolysis bullosa spectrum. Dermatol Clin 2010;28:159-64. 14. Laimer M, Lanschuetzer CM, Diem A et al. Herlitz junctional epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:55-60. 15. Yancey KB, Hintner H. Non-Herlitz junctional epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:6777. 16. Feijoo JF , Bugallo J, Limeres J et al. Inherited epidermolysis bullosa : An update and suggested dental care considerations. J Am Dent Assoc 2011;142:1017-25. 17. Tuderman LB. Dystrophic epidermolysis bullosa: Pathogenesis and clinical features. Dermatol Clin 2010;28:107-14. 18. Krämer SM, Serrano MC, Zillmann G et al. Oral health care for patients with epidermolysis bullosa – best clinical practice guidelines. Int J of Paediatr Dent 2012;22:1-35. 19. Shah H, McDonald F, Lucas V et al. A cephalometric analysis of patients with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Angle Or-

thod 2002;72:55-60. 20. Lai-Cheong JE, McGrath JA. Kindler Syndrome. Dermatol Clin 2010;28:119-24. 21. Wiebe CB, Penagos H, Larjava HS et al. Clinical and microbiologic study of periodontitis associated with Kindler syndrome. J Periodontol 2003;74:25-31. 22. Wiebe CB, Petricca G, Häkkinen L et al. Kindler syndrome and periodontal disease: review of the literature and a 12-year follow-up case. J Periodontol 2008;79:961-6. 23. Wiehe CB, Silver JG, Larjava HS. Early-onset periodontitis associated with Weary-Kindler syndrome: A Case Report. J Periodontol 1996;67:1004-10. 24. Mendes L, Nogueira L, Vilasboas V et al. Kindler syndrome – report of two cases. An Bras Dermatol 2012;87:779-81. 25. Wiebe CB, Larjava HS. Abnormal deposition of type VII collagen in Kindler syndrome. Arch Dermatol Res 1999;291:6-13. 26. Langan SM, Williams HC. A systematic review of randomized controlled trials of treatments for inherited forms of epidermolysis bullosa. Clin Exp Dermatol 2009;34:20-5. 27. Hünefeld C, Mezger M, Kern JS et al. One goal, different strategies – molecular and cellular approaches for the treatment of inherited skin fragility disorders. Experiment Dermatol 2013;22:162-67.

28. Scheppingen C, Lettinga AT, Duipmans JC et al. Main problems experienced by children with epidermolysis bullosa: a qualitative study with semi-structured interviews. Acta Derm Venereol 2008;88:143-50. 29. Goldschneider KR, Good J, Harrop E et al. Pain care for patients with epidermolysis bullosa: best care practice guidelines. BMC Medicine 2014;12:178. 30. Frew JW, Murrell DF. Quality of life measurements in epidermolysis bullosa: Tools for Clinical Research and Patient Care. Dermatol Clin 2010;28:185-90. 31. Crawford EG Jr, Burkes EJ Jr, Br iggaman RA . Hereditar y epidermolysis bullosa: oral manifestations and dental therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;42:490-500. 32. Skogedal N, Saltnes S, Storhaug K. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa (RDEB) Caries prevention and preventive extractions of molars. Clinical presentation of 3 cases. 3rd Scandinavian Conference on Epidermolysis Bullosa. Helsinki, Finland, April 24-25, 2008. 33. Kramer SM. Oral care and dental management for patients with epidermolysis bullosa. Dermatol Clin 2010;28:303-09. 34. Marini I, Vecchiet F. Sucralfate: a help during oral management in patients with epidermolysis bullosa. J Periodontol 2001;72:691-5.

707 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Osteogenesis imperfecta – medicinen og odontolo gien krydser veje Osteogenesis imperfecta (OI) er en arvelig, sjælden bindevævssygdom, der forårsager medfødt knogleskørhed og øget risiko for knoglebrud samt en række andre symptomer relateret til bindevævet, herunder risiko for dentinogenesis imperfecta (DI). Diagnosen DI stilles på baggrund af kliniske fund og røntgenologiske karakteristika forårsaget af defekt dentin. DI kan forekomme isoleret eller som en del af OI. Diagnosen OI stilles klinisk, men både OI og DI kan bekræftes med genetiske analyser. Opfølgning og behandling af OI og af DI finder sted på specialiserede centre med fokus på særlige forhold omkring disse og andre sjældne diagnoser. I denne artikel beskrives udredning, opfølgning og behandling af DI og OI i et felt, hvor medicinen og odontologien krydser veje, hvilket indbyder til øget opmærksomhed og samarbejde.

Henvendelse til forfatter: Jannie Dahl Hald, e-mail: jahald@rm.dk

708 |

Osteogenesis imperfecta – odontologiske implikationer Jannie Dahl Hald, læge, ph.d., Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, MEA, Aarhus Universitetshospital Stense Farholt, overlæge, ph.d., Center for Sjældne Sygdomme, Bør neafdeling A, Aarhus Universitetshospital Hans Gjørup, overtandlæge, ph.d., Odontologisk Landsdels- og Vi denscenter, Kæbekirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital Dorte Haubek, professor, dr.odont, ph.d., Sektion for Pædodonti, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet

steogenesis imperfecta (OI) er en arvelig bindevævssygdom, der inddeles i forskellige undertyper med forskellig sværhedsgrad relateret til specifikke forandringer i og omkring kollagen type 1-proteinet, der er et af de hyppigst forekommende proteiner i kroppen (1). Symptomerne relaterer sig til flere organer og omfatter knoglefrakturer, knogledeformiteter, lav knoglemineraldensitet (osteoporose), lav højde, abnorm tanddannelse, malokklusion, tidligt høretab, blå sclerae og hypermobilitet. De kognitive og sociale funktioner er normale. Sygdommen manifesterer sig ofte tidligt i livet, hvor debutsymptomet kan være en skeletal fraktur opstået ved fødslen, eller når barnet er i færd med at lære at gå. Sværhedsgraden af OI er meget varierende fra mild og næsten asymptomatisk sygdom til svær skeletal dysplasi og død tidligt i livet (Fig. 1). Langt de fleste tilfælde er milde. OI forårsages af mutationer i generne, der koder for proteinet kollagen type 1 eller i gener af betydning for dannelsen af kollagen type 1 (2). Mutationerne nedarves helt overvejende efter et dominant nedarvningsmønster, men et recessivt mønster ses specielt i familier, der er indgifte. I omkring halvdelen af tilfældene er der tale om nymutationer, og forældrene er således raske. Den sygdomsfremkaldende mutation forårsager enten en kvalitativ defekt i kollagen type 1-proteinet, hvilket bryder den regelmæssige struktur i bindevæEMNEORD vets opbygning og derfor ofte resulterer i svæDentinogenesis rere sygdom, eller mutationen forårsager en imperfecta; osteogenesis kvantitativ defekt med dannelse af et normalt imperfecta; collagen protein, men i en reduceret mængde, hvilket type 1; osteoporosis; heredity; rare diseases resulterer i mildere sygdom (3). TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Osteogenesis imperfecta | VIDENSKAB & KLINIK

Den fænotypiske skeletale variation af OI

KLINISK RELEVANS Den odontologiske diagnose dentinogenesis imperfecta (DI) kan forekomme isoleret eller være en del af en generel bindevævssygdom associeret til et skrøbeligt skelet, osteogenesis imperfecta

Fig. 1. OI manifesterer sig i skelettet betydeligt varierende fra næsten asymptomatisk, mild OI til svær OI med deforme knogler. Røntgenbilleder af voksne med OI. (Billede fra internettet). Fig. 1. OI appears skeletally with great variation from mild OI to severe OI with significant bone deformity. X-rays of adults with OI. (Image from the internet).

Faktaboks Osteogenesis imperfecta symptomer Dentogenesis imperfecta, lav højde, relativt stort kranium, deforme knogler, skoliose, mange brud, blå sclerae, positiv familiehistorie

Den samlede prævalens af OI er estimeret til 11 pr. 100.000 (4), hvilket rubricerer OI som en sjælden sygdom. Klassisk skelner man imellem fire kliniske undertyper (I-IV) som beskrevet af David Sillence i 1979 (5). Gennem de seneste 10-15 år er der beskrevet yderligere 11 typer, som klinisk kun afviger beskedent fra de oprindeligt beskrevne typer, men genetisk forårsages af forandringer i andre gener (6).

Epidemiologiske studier

Symptomer ved osteogenesis imperfecta Der er stor variabilitet i antal af knoglefrakturer selv indenfor samme familie, og en barndom med OI kan være præget af alt fra meget få til multiple knoglefrakturer. De første knoglefrakturer kan allerede debutere intrauterint eller ved fødslen, men oftest sker det først omkring den alder, hvor barnet lærer at gå. Knoglefraktur kan ses i samtlige knogler, men involverer oftest rørknoglerne. Hyppigheden af knoglefrakturer aftager som regel i de sene teenageår og i den tidlige voksenalder for dernæst at vende tilbage i forbindelse med aldersbetinget knogleskørhed. Knogledeformiteter, fx buede rørknogler eller skæv ryg (skoliose), kan være betydende (Fig. 1). Hypermobilitet skyldes eftergivelighed i ledbånd og ledkapsler og kan ved både mild og svær OI være medvirkende årsager til, at nogle af børnene opnår de motoriske milepæle senere end normalt, og at en andel af både børn og voksne har motoriske funktionsbegrænsninger med behov for hjælpemidler. Legemshøjden hos den voksne med OI kan være normal eller betydelig reduceret, i de sværeste tilfælde til under 100 cm. Blåfarvning af øjets sclerae ses hos en høj andel af patienterne, men kan også forekomme hos mange raske spædbørn. Et tidligt høretab ses hos 50 % og kan debutere allerede i teenageTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

(OI). I denne artikel beskrives udredning, opfølgning og behandling af DI og OI i et felt, hvor medicinen og odontologien krydser veje, hvilket indbyder til øget opmærksomhed og samarbejde.

Arbejde/work

Antal (n)

Prævalens (%)

Lukinmaa et al., 1987 (25)

Lund et al., 1998 (10)

Malmgren et al., 2002 (11)

Saeves et al., 2009 (12)

Tabel 1. Undersøgelser af DI/OI og hyppighed. Table 1. Published work of OI/DI prevalences.

årene. Årsagerne til høretab kan bl.a. være frakturer/deformiteter af de små knogler i mellemøret eller ændret form af kraniet. Odontologiske karakteristika ved osteogenesis imperfecta DI kan ses i både det primære og det permanente tandsæt ved OI. DI karakteriseres ved hvidlig til grålig-blåligt farvede tænder, som kan ændre sig til gullig-brunlige farver fx i forbindelse med tab af emalje (Fig. 2). Tilstanden indebærer ofte affrakturering af emalje og en efterfølgende attrition, der kan antage ekstreme former. Denne attrition er oftest mest udtalt i det primære tandsæt (Fig. 2). I det permanente tandsæt kan der optræde egentlige kronefrakturer grundet den anomale dentinstruktur. Røntgenologiske karakteristika er korte rødder med obliteration af pulpa samt løgformede tandkroner med cervical konstriktion (Fig. 2 og Fig. 3). Yderligere er det ofte karakteristisk med mandibulært overbid og åbent bid (Fig. 3 og Fig. 4) (7-9). |

709 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

DI hos et barn med OI

Fig. 2. Klinisk manifestation af DI hos et barn på syv år med OI. A, B. Afskalning af emalje og udtalt attrition på de primære tænder. Første permanente molar (26) er ligeledes med afskalning af emalje og eksponering af den gule dentin. Stålkronen på 26 er mistet. C. Røntgenbilledet viser meget store pulpacavae på de umodne permanente tænder (fx præmolarer og andenmolarer), mens de primære tænder er med pulpaobliteration. Fig. 2. Clinical manifestation of DI in a child, seven years of age, with OI. A, B. The enamel of the deciduous teeth is missing and the teeth are affected by severe attrition. The first permanent molar (26) is also affected by loss of enamel and exposure of the yellow dentine. A formerly cemented stainless steel crown on 26 is lost. C. The X-ray show the presence of large pulps in the immature permanent teeth (e.g., premolars and second molars). In contrast, pulpal obliteration is seen in the deciduous teeth.

Dentindefekterne har samme histopatologiske baggrund som ved OI, dvs. enten kvalitative eller kvantitative afvigelser i kollagen (10). Det må antages, at de kvalitative afvigelser (OI type 3 og OI type 4) giver de sværeste dentale manifestationer. Forekomsten af DI hos OI-patienter er rapporteret til mellem 19-42 % afhængigt af fx diagnostiske kriterier og for|

710 |

skelle i studiepopulationerne (11,12) (Tabel 1). Der er tale om tværsnitsstudier, hvor den generelle usikkerhed er stor, hvilket generelt knytter sig til undersøgelse af prævalens ved sjældne tilstande. Milde tilfælde kan underdiagnosticeres, og svære tilfælde kan have vanskeligt ved at møde op til undersøgelse. TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Osteogenesis imperfecta | VIDENSKAB & KLINIK

DI hos en yngre kvinde med OI

Fig. 3. Klinisk manifestation af DI hos kvinde på 36 år med OI type 4. A, B, C. Gråbrun eller gulligbrun farve på kronerne. Finerkrone på anden permanente molar i venstre side af underkæben (37) og mistet krone ses på første permanente molar i venstre side af underkæben (36). Derudover ses asymmetrisk okklusion med et lille underbid og åbent bid. D. Røntgenoptagelse i form af panoramaoptagelse viser, at alle 32 permamente tænder er til stede. Bemærk pulpaobliteration. Fig. 3. Clinical manifestation of DI in female, 36 years old with OI type 4. A, B, C. Grey-brownish or yellow-brownish colour of the dental crowns. An artificial crown on the left second permanent molar of the lower jaw (37) and a missing crown on the left first permanent molar of the lower jaw 36. In addition, asymmetric occlusion with a minor mandibular overbite and open bite is seen. D. Panoramic X-ray which shows all 32 permanent teeth. Notice obliteration of the pulps.

Isoleret dentinogenesis imperfecta DI kan også optræde som en isoleret dental anomali. Traditionelt inddeles DI efter Shields klassifikation (1973), som beskriver tre forskellige typer (DI-I, DI-II og DI-III) (13) baseret på kliniske symptomer. Af disse er kun DI-I betinget af kollagendefekter og dermed relateret til OI. La Dure-Molla et TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

al. (14) har foreslået en DI-klassifikation baseret på det faktum, at DI-II & DI-III (Brandy wine type) i lighed med dentindysplasi type II (DD-II) er forårsaget af mutationer i genet, der koder for dentin sialophosphoprotein (DSPP), som ligger på kromosom 4q (11). Disse typer repræsenterer forskellige fænotyper med forskellig klinisk sværhedsgrad. Dentin sialop|

711 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Svær OI uden åbenlys DI

Fig. 4. Barn på 11 år med svær OI og uden umiddelbare tegn på DI. A, B, C. Atypisk eruption af tænder i overkæben. Bilateralt åbent bid. D. Panoramarøntgen viser normal aftegning af pulpa i både primære og permanente tænder. Fig. 4. Child, 11 years of age, with a severe type of OI, but without clinical signs of DI. A, B, C. Atypical eruption of maxillary teeth. Bilateral open bite. D. Panoramic x-ray shows a normal pulp configuration in both deciduous and permanent teeth.

hosphoprotein tilhører gruppen af proteiner i den ikke-kollagenholdige del af dentinens matrix. Det er således af særlig differentialdiagnostisk betydning i forbindelse med omtale af OI, at DI også findes som en isoleret dental anomali (DI type II), hvor det kliniske billede af tænderne ligner billedet ved den OI-relaterede DI (DI-type I). Forekomsten af isoleret DI er rapporteret til 1:8000 (15) baseret på Witkops tal fra 1957 (16). Diagnostik og den genetiske årsag til osteogenesis imperfecta/dentinogenesis imperfecta Diagnosen OI stilles klinisk af læger med specialviden om sygdommen og baseres på de fænotypiske træk og anamnesen. En positiv familiehistorie kan være af diagnostisk betydning. Ofte |

712 |

stilles diagnosen i barndommen, men mild OI kan gå udiagnosticeret hen. Der er eksempler på, at diagnosen DI stilles en årrække før diagnosen OI. Hos omkring 90 % med klinisk verificeret OI findes forandringer i et af de to gener, COL1A1 og COL1A2, der koder for kollagen type 1-proteinet (15). I takt med at molekylærbiologiske metoder har vundet frem og tilbydes rutinemæssigt, har flere forsøgt at karakterisere og kategorisere patienter med OI. Dertil kommer, at mutationsundersøgelser er blevet billigere og dermed mere tilgængelige og kan bekræfte og supplere den initiale diagnostik af OI. Ved en simpel hudprøve kan kollagen fra hudens fibroblaster undersøges ved gelelektroforese og bidrage til sygdomskarakteristikken, omend undersøgelsen ikke rutinemæssigt bruges i dag grundet øget tilgængelighed af genetiske analyser. En kliTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Osteogenesis imperfecta | VIDENSKAB & KLINIK

Omfattende protetisk behandling hos mand på 45 år med OI og DI

Fig. 5. A, B. Fuldkroner på alle tænder fraset fire molarer. 22 er ekstraheret efter tidligere kronebehandling og efterfølgende kronefraktur. C. Panoramarøntgen (45-årig), der viser generel pulpaobliteration, retention af 18 og 28, fravær af 22 og 37 og rodfraktur 44. D. Panoramarøntgen fem år senere. Implantat med krone på 22. Yderligere tre tænder med cervikal rodfraktur og tab af den kliniske krone (23, 36, 35). Fig. 5. A, B. Full-crowns on all teeth, except four molars. Tooth 22 has been extracted because of a crown-fracture. Previously, the tooth had an artificial crown. C. Panoramic X-ray at the age of 45 years showing obliteration of the pulps, retention of 18 and 28, missing 22 and 37, and a root-fracture on 44. D. Panoramic X-ray five years later. Implant with a crown replacing tooth 22. Additional three teeth have had cervical root fracture and loss of the clinical crown (23, 36, and 35).

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

713 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

nisk mistanke om OI kan således suppleres med undersøgelse af, hvorvidt der er en kvalitativ eller kvantitativ defekt kollagen type 1, og en undersøgelse for mutationer i gener associeret med OI. Undersøgelser har vist, at patienter med OI og samtidig DI ofte har en kvalitativ defekt i kollagen type 1-proteinet. En nylig dansk undersøgelse har dog vist, at OI/DI også konstateres hos personer med kvantitativt defekt protein (ikke-publicerede data). Odontologisk behandling ved osteogenesis imperfecta Indikation for behandling af DI kan være såvel funktionel som psykosocial og/eller kosmetisk. Målet med en intervention er at bevare et funktionsdygtigt tandsæt med en okklusion, der for den enkelte er acceptabel. Ofte har disse patienter selv efter behandling væsentlige afvigelser fra det, der kaldes neutral okklusion og normale vertikale og horisontale kæberelationer. Hvad angår kosmetiske og psykosociale forhold kan mere eller mindre omfattende protetisk behandling være aktuel. I børne- og ungepopulationen er det ofte nødvendigt at gennemføre en del intermediære behandlinger, der har til hensigt at beskytte det skrøbelige tandmateriale, at sikre normal eruption og at tilstræbe en harmonisk okklusionsudvikling. Disse behandlinger kan omfatte plastopbygning af tandkroner, påsætning af stålkroner, tiltag mhp. fastholdelse af bidhøjde samt interceptiv ortodonti. I den permanente dentition kan elementer som fremstilling af attritionshæmmende skinne være aktuel. Hos den unge voksne kan mere permanent protetisk behandling komme på tale, fx i form af guldkapper, kroner og/ eller broer for at skabe et æstetisk og funktionelt acceptabelt tandsæt. Dette er aktuelt, når der forekommer kronefrakturer og/eller æstetisk kompromitterende farveafvigelser. Kronebehandling på samtlige DI-tænder med det formål at beskytte de naturlige tænder er ikke en hensigtsmæssig behandlingsstrategi. Det er nemlig erfaringen, at der med tiden kan optræde collumfrakturer og dermed tab af hele den kliniske krone, uanset eventuel kronebehandling (Fig. 5). Mulighederne for endodontisk behandling af DI-tænder er begrænsede og må anses for at være en specialiseret behandlingsopgave. Tanderstatninger i form af implantatbaseret protetik synes at være en mulighed for OI-patienten med dette behov. Uanset at mange patienter med OI modtager behandling med lavdosis bisfosfonat, er der ikke rapporteret tilfælde af medicininduceret osteonekrose i forbindelse med tandekstraktioner eller anden dento-alveolær kirurgi på denne patientgruppe (17-19). Kæbefrakturer hos patienter med OI kan givetvis forekomme, men er kun i meget begrænset omfang rapporteret i faglitteraturen (20,21). I forbindelse med behandling af patienter med DI er det almindelig kendt, at tidlig start på behandlingen anbefales. Behandlingerne er tidskrævende og ofte vanskelige at gennemføre. Hyppig og regelmæssig kontrol er påkrævet, og en |

714 |

langsigtet behandlingsplan bør ligge til grund for tandplejens behandlingstilbud. Behandlingsplanlægningen sker i et samarbejde mellem den lokale tandlæge og et af de to odontologiske videnscentre på hhv. Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital. De Odontologiske Videnscentre tilbyder rådgivning til såvel patienterne selv som til de tandlæger, der har kontakt til patienter med OI. Derudover tilbyder videncentrene specialiseret behandling, når dette er påkrævet. Omfattende stålkronebehandling, protetisk behandling og endodontisk behandling ved DI er eksempler på specialiseret behandling i videnscenterregi. Implantatbehandling og visse former for ortodontisk behandling på patienter med OI med eller uden DI er også eksempler på det specialiserede behandlingstilbud i de odontologiske videnscentre. Vigtigt at vide for tandlægen Ved OI er der risiko for basilar impression eller instabilitet af de øverste cervikalhvirvler, især hos patienter med svære sygdomsmanifestationer. Derfor kan det være nødvendigt at være varsom ved lejring og manipulation af hoved og hals. Ofte vil patienten selv vide, om det er en relevant problemstilling. Ved OI er der en øget risiko for knoglefrakturer. Derfor skal fx tandekstraktioner udføres med agtpågivenhed og med skånsom teknik. Medicinsk, kirurgisk og terapeutisk behandling ved osteogenesis imperfecta I erkendelse af at der generelt kan være stor forskel i sjældne sygdommes sværhedsgrad, kompleksitet, forløb over tid og behov for kontakt og indsats, er der i Danmark oprettet to højtspecialiserede Centre for Sjældne Sygdomme på henholdsvis Aarhus Universitetshospital (CSS-AUH) og Rigshospitalet (CSS-RH) (22). Dette tiltag sker også i lyset af, at fagpersoners kendskab til den enkelte sygdom og følgerne heraf ofte netop pga. sjældenheden vil være mangelfuldt, således at der er en særlig risiko for, at diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning ikke bliver varetaget tilstrækkeligt fagligt kvalificeret og rettidigt. Indsatsen varetages i et tæt samarbejde mellem relevante specialer, som bl.a. omfatter pædiatri, medicinsk endokrinologi, ortopædkirurgi, klinisk genetik og audiologi i samarbejde med odontologi. Der er løbende samarbejde med patientens lokale sundhedsvæsen, fysioterapeuter og hjemkommune. Patientens praktiserende læge varetager de almenmedicinske behov, mens undersøgelse og behandling i centrene specifikt er rettet mod OI (23). Patienter mistænkt for OI kan henvises til udredning på centrene, og alle patienter med OI bør henvises (22). Hyppigheden af besøg planlægges ud fra en individuel vurdering af behov og sygdommens sværhedsgrad. OI hører under en højt specialiseret funktion, og i henhold til Sundhedsstyrelsens gældende specialeplan er denne placeret på CSS-AUH og CSS-RH. Tillige kan Osteoporoseklinikkerne på Hvidovre Hospital og Odense Universitetshospital varetage osteoporosebehandlingen. På CSS-AUH er tilbuddet organiTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Osteogenesis imperfecta | VIDENSKAB & KLINIK

seret således, at børn op til 16-18 år er tilknyttet selve centret, hvorimod voksne er tilknyttet Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, MEA, hvad angår kontrol, behandling og koordination mellem involverede specialer. På CSS-RH er alle aldersklasser tilknyttet centret, mens osteoporosebehandlingen af de voksne varetages af Osteoporoseklinikken på Hvidovre Hospital. Den medicinske behandling har til formål at opbygge og styrke knoglerne for at forebygge knoglefrakturer, deformiteter og smerter. Patienten skal sikres nødvendig tilførsel af kalk og D-vitamin, der begge er væsentlige for det skeletale helbred. I tilfælde, hvor egentlig medicinsk behandling af osteoporose skønnes hensigtsmæssigt, benyttes medicin af typen bisfosfonat. Da patienterne er relativt få i antal, er der kun ganske få velgennemførte videnskabelige undersøgelser, som dokumenterer effekten af den medicinske behandling. I undersøgelserne er fundet god effekt af bisfosfonat på lindring af knoglesmerter, men begrænset evidens for forebyggelse af brud og deformiteter, særligt for den voksne patientgruppe (24). Ortopædkirurgerne varetager frakturbehandling og korrektion af deformiteter. Behandlingerne omfatter bandagering, tilpasning af skinner og korset samt knoglestøttende og deformitetskorrigerende kirurgisk behandling bl.a. med indsættelse af marvsøm. Endvidere foretages løbende i samarbejde med fysioterapeut vurdering af behov for hjælpemidler. Mange patienter med OI har funktionshæmning bl.a. pga. deformiteter. Derfor er fysioterapeuter og ergoterapeuter en nødvendig del af det samlede behandlingstilbud. Det varetages mest hensigtsmæssigt via patientens hjemkommune. Aktuelle studier og danske osteogenesis imperfecta-projekter Ganske få studier har undersøgt sammenhængen mellem OI og DI. Få studier har sammenlignet sværhedsgraden af OI med tilstedeværelsen af DI og fundet den højeste prævalens af DI blandt personer med betydelig skeletdeformitet og dermed svær OI (25). Generelt har alle studier fundet meget varierende præsentation af DI. Historisk har personer med mild OI været opdelt i undertyper baseret på, om de har DI eller ej. Dette har ikke klinisk betydning for den enkelte patient.

Gennem de seneste fem år har et tværfagligt samarbejde fundet sted omkring forskning indenfor OI. Håbet er, at dette samarbejde vil forplante sig til det tværfaglige kliniske samarbejde indenfor OI. Mere specifikt har et tværsnitsstudie for nylig resulteret i et nyt samarbejde mellem MEA, AUH og Tandlægehøjskolen, Aarhus Universitet, hvor 78 voksne med OI er undersøgt for samtidig DI (ikke-publicerede data). Aktuelt foregår der herhjemme desuden en række andre undersøgelser af knogle, fænotype, dødelighed, hørelse samt medicinsk behandling af patienter med OI. Sammenfatning Den overordnede og koordinerende behandling af patienter med OI og DI varetages af CSS-AUH og CSS-RH i samarbejde med lokalt sundhedsvæsen og på odontologiske videnscentre i samarbejde med lokale tandlæger i kommunal tandpleje eller privat praksis. Der kan på ethvert tidspunkt henvises til specialvurderinger på centrene herunder enten Odontologisk Videnscenter eller Center for Sjældne Sygdomme i Aarhus og på Rigshospitalet, der også samarbejder på tværs af faggrænser og geografi. Et tilbud om en tværfaglig højt specialiseret funktion er nødvendigt for mange sjældne sygdomme, heriblandt OI og DI, men fx også Marfan syndrom og ektodermale dysplasier. Med en sådan organisation kan den nødvendige viden, ekspertise og kvalitet til gavn for patienterne sikres. Det at samle patienterne få steder danner endvidere det bedste grundlag for at erhverve ny viden. I det daglige kliniske arbejde er det vigtigt for tandlæger at være bekendt med, at DI kan ses i kombination med udtalt skeletal skrøbelighed og være led i en generel bindevævssygdom som OI. I faktaboksen er angivet de symptomer og fund, som kan få tandlægen til at overveje diagnosen. Konsekvensen af, at DI ses ved alle sværhedsgrader af OI, bør komme patienten til gode. Det anbefales, at alle patienter med OI tilbydes mindst én højt specialiseret odontologisk undersøgelse, uafhængigt af om der er kliniske symptomer på DI eller ej. Endvidere anbefales det at henvise patienter mistænkt for eller med bekræftet OI til et af sjældnecentrene.

ABSTRACT (ENGLISH) Osteogenesis imperfecta – oral implications Osteogenesis imperfecta (OI) is an inherited, rare connective tissue disorder leading to bone fragility and hence an increased risk of bone fractures and a number of other symptoms related to the connective tissue, including risk of dentinogenesis imperfecta (DI). The diagnosis DI is based on clinical findings and radiographic characteristics as a consequence of defective dentine. DI can appear as isolated DI or as a part of OI. OI is a clinical diagnosis, TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

however both OI and DI can be confirmed by genetic analyses. Follow-up and treatment of OI and DI take place at specialized centers with special knowledge and expertise on rare inherited disorders. This article describes investigations, follow-up and treatment of DI and OI in a field where special attention and increased cooperation between medical physicians and dentists are of major importance. |

715 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Litteratur 1. Byers PH, Steiner RD. Osteogenesis imperfecta. Annu Rev Med 1992;43:269-82. 2. Byers PH, Wallis GA, Willing MC. Osteogenesis imperfecta: translation of mutation to phenotype. J Med Genet 1991;28:433-42. 3. Lund AM. Biokemiske og molekylærgenetiske studier ved osteogenesis imperfecta. Ugeskr læger 2002;164. 4. NCBI. GeneReviews. Internet Communication. (Set januar 2016). Tilgængelig fra: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK1295/ 5. Sillence DO, Senn A, Danks DM. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. J Med Genet 1979;16:101-16. 6. Marini JC, Reich A, Smith SM. Osteogenesis imperfecta due to mutations in non-collagenous genes: lessons in the biology of bone formation. Curr Opin Pediatr 2014;26:500-7. 7. Jensen BL, Lund AM. Osteogenesis imperfecta: clinical, cephalometric, and biochemical investigations of OI types I, III, and IV. J Craniofac Genet Dev Biol 1997;17:121-32. 8. Rizkallah J, Schwartz S, Rauch F et al. Evaluation of the sever-

716 |

ity of malocclusions in children affected by osteogenesis imperfecta with the peer assessment rating and discrepancy indexes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:336-41. 9. Stenvik A, Larheim TA, Storhaug K. Incisor and jaw relationship in 27 persons with osteogenesis imperfecta. Scand J Dent Res 1985;93:56-60. 10. Lund AM, Jensen BL, Nielsen LA et al. Dental manifestations of osteogenesis imperfecta and abnormalities of collagen I metabolism. J Craniofac Genet Dev Biol 1998;18:30-7. 11. Malmgren B, Norgren S. Dental aberrations in children and adolescents with osteogenesis imperfecta. Acta Odontol Scand 2002;60:65-71. 12. Saeves R, Lande WL, Ambjørnsen E et al. Oral findings in adults with osteogenesis imperfecta. Spec Care Dentist 2009;29:102-8. 13. Shields ED, Bixler D, el-Kafrawy AM. A proposed classification for heritable human dentine defects with a description of a new entity. Arch Oral Biol 1973;18:543-53. 14. de La Dure-Molla M, Philippe FB, Berdal A. Isolated dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia:

revision of the classification. Eur J Hum Genet 2015;23:445-51. 15. Barron MJ, McDonnell ST, Mackie I et al. Hereditary dentine disorders: dentinogenesis imperfecta and dentine dysplasia. Orphanet J Rare Dis 2008;20;3:31. doi: 10.1186/1750-1172-3-31:31-3. 16. Witkop CJ. Hereditary defects in enamel and dentin. Acta Genet Stat Med 1957;7:236-9. 17. Christou J, Johnson AR, Hodgson TA. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws and its relevance to children – a review. Int J Paediatr Dent 2013;23:3307. 18. Schwartz S, Joseph C, Iera D et al. Bisphosphonates, osteonecrosis, osteogenesis imperfecta and dental extractions: a case series. J Can Dent Assoc 2008;74:537-42. 19. Hennedige AA, Jayasinghe J, Khajeh J et al. Systematic review on the incidence of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw in children diagnosed with osteogenesis imperfecta. J Oral Maxillofac Res 2014;4:e1. 20. Feifel H. The surgical treatment of mandibular fractures in a child with osteogenesis imperfecta. Int J Oral Maxillofac Surg 1996;25:360-2.

21. Gallego L, Junquera L, Pelaz A et al. Pathological mandibular fracture after simple molar extraction in a patient with osteogenesis imperfecta treated with alendronate. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e895-7 22. SUNDHEDSSTYRELSEN. Specialeplanen. Specialeplanen 2010. (Set januar 2016). Tilgængelig fra: URL: https://sundhedsstyrelsen. dk/da/sundhed/planlaegningog-beredskab/specialeplanlaegning 23. S UNDHEDSSTYRELSEN. National Strategi for Sjældne Sygdomme 2014. (Set januar 2016). Tilgængelig fra: URL: https:// sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2014/national-strategi-forsjaeldne-sygdomme 24. Hald JD, Evangelou E, Langdahl BL et al. Bisphosphonates for the Prevention of Fractures in Osteogenesis Imperfecta: MetaAnalysis of Placebo-Controlled Trials. J Bone Miner Res 2015; 30:92-33. 25. Lukinmaa PL, Ranta H, Ranta K et al. Dental findings in osteogenesis imperfecta: I. Occurrence and expression of type I dentinogenesis imperfecta. J Craniofac Genet Dev Biol 1987;7:115-25.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

NYHE

Sectional Matrix

Composi-Tight® 3DXR Sektionsmatrice System Kit med den nye 3D Fusion Wedge kile. Alt du behøver for at producere perfekte kompositfyldninger! 3D-MSF-00: 1x Soft Face 3DXR Extra Retention ring (blå spidser) 1x Soft Face 3D-Ringe (orange spidser) 40 Slick Bands non-stick matricer assorterede 80 3D Fusion Wedge kilen med bløde retentions finner 1 appliceringstang Risikofri prøve med vores 60-dage-pengenetilbage garanti.

kr 2.750,-*

r further Call us fo ation: inform 0 8082018

Garrison Dental Solutions • Carlstrasse 50 • D-52531 Uebach-Palenberg • Tyskland Tel. +49 (0)2451 971-409 • E-mail: info@garrisondental.net • www.garrisondental.com * Tilbuddet gælder indtil 31.08.2016 eller så længe lager haves. Forbehold for fejl og modifikationer. Farverne på billederne kan afvige fra virkeligheden. Oplyste priser er inklusive moms. Alle priser er ikke-bindende, vejledende udsalgspriser.

ADDN0816

NYHED DANSK FULDANATOMISK KRONE Zirkonium krone e.max krone

FRA KR. 750,FRA KR. 825,-

KONTAKT OS FOR NÆRMERE INFORMATION 86 82 83 33

Vi modtager nu digitale aftryk fra bl.a. 3Shape Trios og Sirona/Cerec SUENSONSVEJ 3 - 8600 SILKEBORG - 86 82 83 33 WWW.DESIGNDENTAL.DK - INFO@DESIGNDENTAL.DK

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Tanddannelsesforstyrrel ser og tandsundhed hos børn med læbe-gane-spalte Læbe-gane-spalte (LGS) er med en forekomst på 1:500 nyfødte den hyppigst forekommende ansigtsmisdannelse i Danmark. Danmark har verdens ældste centraliserede og standardiserede gratis behandlingssystem for LGS-patienter, hvilket er udmøntet i, at den specialiserede behandling og kirurgi planlægges og udføres på de to læbe-gane-spalte-centre og de relaterede universitetshospitaler. Dette betyder høj ensartet behandlingskvalitet og unikke forskningsmuligheder inden for området. LGS klassificeres i undergrupper relateret til deres oprindelse og placering (fx isoleret læbespalte, isoleret ganespalte, kombineret læbe-ganespalte). I artiklen beskrives og diskuteres tanddannelsesforstyrrelser samt tandsundheden hos individer med LGS.

Tanddannelsesforstyrrelser og tandsundhed hos børn med læbe-gane-spalte Nuno Vibe Hermann, lektor, ph.d., dr.odont., Pædodonti og Klinisk Ge netik, Sektion 2, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Accepteret til publikation den 26. februar 2016

æbe-gane-spalte (LGS) er med en forekomst i den danske befolkning på 0,02 % (1:500) af alle nyfødte den hyppigst forekommende medfødte ansigtsmisdannelse (1,2). LGS kan ud over at give kosmetiske problemer have stor indflydelse på det ramte individs evne til at indtage føde og tale, og det er derfor vigtigt, at den normale anatomi i området rekonstrueres så vidt muligt (2). Danmark er det land i verden, hvor behandlingen af LGS længst har været såvel gratis som standardiseret og centraliseret. Det betyder, at al tandbehandling af patienten, som er relateret til spalteområdet (også indsættelse af fx tanderstatning i spalteområder), foretages på et af landets to læbe-gane-spaltecentre. Sideløbende følges patienten hos egen tandlæge, som varetager almindeligt tandeftersyn og vedligeholdelse, herunder fx mundhygiejnekontrol og cariesterapi. Dette har ført til en høj ensartet behandlingskvalitet og pålidelig registrering af alle individer født med en spaltemisdannelse. Da den danske befolkning yderligere stadig er meget genetisk homogen, gør alle disse faktorer i kombination Danmark til et af de mest velegnede steder i verden at forske indenfor området (2). I denne artikel opridses de overordnede principper for læbe-gane-spalte-behandlingen i Danmark samt viden omkring tandudvikling og tandsundhed hos børn med LGS. Artiklen er baseret på et udvalg af engelsksproget international litteratur inden for emnet.

EMNEORD

Henvendelse til forfatter: Nuno Vibe Hermann, email: nuno@sund.ku.dk

718 |

Cleft lip-palate; congenital abnormalities; tooth abnormalities; dental care

Klassifikation og ætiologi LGS klassificeres i henhold til deres oprindelse og deraf følgende placering. Således kategoriseres ca. 1/3 af tilfældene som isoleret læbespalte (26 % unilateral, 2 % bilateral), TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Læbe-gane-spalte | VIDENSKAB & KLINIK

Forskellige udtryk af læbe-gane-spalte

Fig. 1. Eksempler på forskellige udtryk af LGS. A. Enkeltsidig inkomplet læbespalte, B. Enkeltsidig komplet læbeganespalte og C. Dobbeltsidig komplet læbeganespalte. Fig. 1. Different expressions of cleft lip and palate. A. Unilateral Incomplete Cleft Lip, B. Unilateral Complete Cleft Lip and Palate, and C. Bilateral Complete Cleft Lip and Palate.

39 % er både læbe- og ganespalte (26 % unilateral, 13 % bilateral), og 33 % er isoleret ganespalte (3). Fig. 1 illustrerer eksempler på forskellige spaltetyper. LGS kan også optræde som led i en syndrom-/kromosomafvigelse fx trisomi 13, 18 og 21 (syndromal LGS), men den non-syndromale (ikke syndromrelaterede) LGS er langt den hyppigst forekommende (4). Non-syndromal LGS er regnes for at være af multifaktoriel oprindelse, dvs. både genetiske og miljømæssige faktorer spiller en rolle (5). Men trods omfattende forskning inden for området er det endnu ukendt, hvad eller hvilke(n) faktor(er) der udløser udviklingen af spaltedannelsen hos det enkelte individ (2). Overordnede principper for læbe-gane-spalte-behandlingen i Danmark I Danmark er der som ovenfor nævnt lang tradition tilbage til 1930’erne for centraliseret og specialiseret omsorg og behandling af individer født med LGS (Sundhedsloven (LOV nr. 546 af 24/06/2005)(6,7)). Således vil en specialsundhedsplejerske allerede besøge familien inden for 24 timer efter fødslen af et barn med LGS. Under besøget vil specialsundhedsplejersken fortælle forældrene om LGS og besvare de spørgsmål, der måtte melde sig hos barnets forældre samt efterfølgende besøge familien igen med jævne mellemrum for at hjælpe forældrene godt på vej. Da LGS typisk er en tilstand, som kan betyde såvel æstetiske som funktionelle udfordringer i ansigt, kæber og mundhule, vil familien kort efter fødslen (udover specialsundhedsplejersken) blive kontaktet af det specialteam af plastikkirurger, øre-næsehals-læger, specialtandlæger (ortodonti), talepædagoger og psykologer fra et af de to læbe-gane-spalte-centre i Danmark TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

(København og Aarhus), som registrerer LGS-patienter, og hvor de individuelle behandlingsforløb, der er relateret til selve spaltemisdannelsen, planlægges. Læbe-gane-spalte-centrene er således ”tovholdere” på al behandling af spalteområdet, ortodonti, taleundervisning/vurdering/planlægning af operationer osv., og alle patienter indkaldes til rutinemæssig ortodontisk undersøgelse ved tre, fem, otte, 12, 16 og 21 år. Almindelig tandbehandling, som ikke er relateret til spalteområdet, foregår hos egen tandlæge og betales som vanlig af patienten selv fra det 18. år. Der vil som regel efter enhver rutinemæssig undersøgelse i læbe-gane-spaltecenteret være skriftlig kommunikation/orientering tilbage til patientens egen tandlæge. Antallet af behandlingsforløb (herunder kirurgi), den enkelte patient gennemgår, varierer alt efter omfanget af spalten og succesen af behandlingen, men fælles for alle patienter er, at det første kirurgiske indgreb foretages allerede i spædbarnsalderen, og at patienter herefter fortsat vil have kontakt til specialteamet i barne- og ungdomsårene. Da der er tale om et livslangt behandlingstilbud, betyder systemet desuden, at man selv som voksen kan få foretaget operationer, hvis der er behov herfor. Tanddannelsesforstyrrelser hos børn med læbe-gane-spalte Sammenlignet med normalpopulationen har individer med LGS en noget højere prævalens end normalt af dentale afvigelser, herunder variation af antal, form og placering i tandbuen, samt forsinket eruption af incisiver, hjørnetænder og præmolarer (8-10). Afvigelserne er hyppigst lokaliseret til selve spalteområdet, især den laterale incisiv er rapporteret som værende hyppigt afficeret i forbindelse med LGS (8,11,12-14). |

719 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks Forhold omkring dentition og mundhygiejne, man især skal være opmærksom på ved LGS • Undertal/overtal af tandanlæg/tænder • Manglende/forsinket frembrud af primære incisiver/hjørnetænder i maksillen • Manglende/forsinket frembrud af permanente incisiver/ hjørnetænder i maksillen • Mundhygiejne, som kompromitteres af den lokale morfologi i spalteområdet • Mundhygiejne, som kompromitteres af mundånding • Mundhygiejne, som kompromitteres af hyppige hospitalsindlæggelser, samt primært familiært fokus på andre forhold såsom specialundervisning osv.

Der synes at være en vis sammenhæng mellem graden af LGS og graden af dentale afvigelser, idet der findes flere dentale afvigelser ved bilateral end ved unilateral LGS og ligeledes hyppigere ved komplet end ved inkomplet LGS (8,10). Den forhøjede frekvens af dentale afvigelser også uden for spalteområdet er i litteraturen forklaret med at være knyttet til de genetisk ætiologiske faktorer, der sandsynligvis også er relateret til selve spaltedannelsen (8-9). Gener som fx MSX1 IRF6, TGFB3 TGFA PAX9 og FGFR1 er i denne sammenhæng blevet foreslået som potentielt delte ætiologiske faktorer (10). I tillæg er det forventeligt, at også den kirurgiske korrektion af LGS kan medføre diverse typer af dentale afvigelser, ændringer i processus alveolaris samt malokklusion (9). Der vil i det følgende blive redegjort for de hyppigst forekommende antals-, morfologi- og eruptionsafvigelser. Tandstørrelse Flere undersøgelser tyder på, at individer med LGS har mindre tænder end normalpopulationen (uden LGS) (12,15-16). En enkelt undersøgelse synes endvidere at vise, at tænderne i spaltesiden hos individer med læbespalte med eller uden kombination med ganespalte har tendens til at være mindre end i ikke-spaltesiden (15). Afvigelser af antal tænder Hos LGS patienter ses såvel undertal som overtal hyppigere end normalt i begge dentitioner, dog er antalsvariationen oftest relateret til spalteregionen (9,17-19). Undertal ses oftest i det permanente tandsæt i form af manglende lateral incisiv i maksillen på spaltesiden. Overtal ses derimod oftest i det primære tandsæt i form af en overtallig lateral primær incisiv i spalteområdet. |

720 |

Eruptionsafvigelser Litteraturen viser, at tanddannelse og eruption af det permanente tandsæt hos individer med LGS generelt er forsinket ca. 6-12 mdr. i forhold til normalbefolkningen, og at forsinkelse gælder i både over- og underkæbe og derfor ikke er relateret til spalteregionen som sådan (20-21). Derimod er der uenighed om, hvorvidt samme tendens gælder det primære tandsæt (20-22). Emaljehypoplasi Generelt ses øget forekomst af emaljedefekter i form af emaljehypoplasier i såvel det primære som permanente tandsæt i maksillen hos individer med LGS, og denne er højest i spaltesiden (23). Især er emaljehypoplasien relateret til de centrale incisiver, men også de laterale incisiver og hjørnetænder afficeres (23-25). Indflydelse af kirurgien på dentitionen Det kirurgiske indgreb, som udføres i den tidlige barnealder i tæt relation til det spæde stadium og endnu ikke færdigdannede tænder, synes at kunne skade tændernes udvikling i varierende grad. Dette kunne tyde på, at en mekanisk ødelæggelse af tandkim under den kirurgiske procedure eller manglende blodtilførsel til tandkimet kunne tænkes at være årsag til undertal (9). Denne teori støttes af studier af uopererede individer med LGS, hvor frekvensen af undertal i maksillen er sammenlignelig med normalbefolkningens (2-10 %) (26). Det skal dog nævnes, at andre teorier går ud på, at undertal i selve spalteområdet kan skyldes mangel på mesenkymalt væv pga. den manglende fusion af de mediale nasale og maksillære processer (9,17,19). Mens undertal af tænder uden for spalteområdet er blevet tilskrevet de samme ætiologiske faktorer, som har medført spaltedannelse (9,19). Også overtallige tænder er hyppige i forbindelse med LGS (7 %-16 %) (9,17), typisk i form af en overtallig lateral incisiv (8-9,19-20,28). I denne sammenhæng menes kirurgien at kunne påvirke tandkimet således, at det deler sig. Andre studier derimod peger på, at overtal kan skyldes en fragmentation af den dentale lamina i forbindelse med spalteprocessen (8-9), hvilket vil betyde udvikling af tandkim og dermed laterale incisiver på hver side af spalten. I lighed med antalsforstyrrelser ses emaljehypolasier oftere hos individer med LGS, og her er det sandsynligt, at dette kan skyldes selve den mekaniske procedure ved det kirurgiske indgreb som manglede blodtilførsel til tandkimet, evt. efterfølgende inflammation og metaboliske ændringer i operationsområdet (21,23-24). Tandsundhed og læbe-gane-spalte I litteraturen hersker der stor uenighed om, i hvor høj grad tandsundheden påvirkes af LGS, og om det gælder begge eller blot den ene dentition. Nogle studier finder således øget cariesforekomst og gingivitis i både det primære og permanente tandsæt, mens andre alene finder øget cariesforekomst i det permanente tandsæt, mens andre igen slet ikke finder en sådan sammenhæng (29-35). Generelt synes der dog at være enighed om, at spaltemisdannelsen øger risikoen for udvikling af plakreTANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Læbe-gane-spalte | VIDENSKAB & KLINIK

laterede sygdomme i mundhulen (29-35). Se i øvrigt Faktaboks. Den forøgende risiko må anses for at være relateret til de lokalt ændrede anatomiske forhold i mundhulen såsom arvævsdannelse, antals/frembrudsforstyrrelser, som kan vanskeliggøre renholdelse samt den ofte øgede tendens til mundånding. Men også selve situationen omkring de talrige hospitalsindlæggelser kan tænkes at influere negativt på/vanskeliggøre opretholdelse af rutinerne omkring sufficient mundhygiejne. Det er således ekstra vigtigt med individuelle profylakseprogrammer og tæt opfølgning for denne patientgruppe. Konklusion LGS er den hyppigst forekommende medfødte ansigtsmisdannelse, og alle tandlæger vil derfor møde patienter med LGS i løbet af deres karrierer. Da spaltemisdannelsen typisk opereres i meget tidlig barnealder, vil man uhyre sjældent i Danmark i den almindelige børne- og voksentandpleje møde patienter med uopereret spaltemisdannelse. Derimod vil man almindeligvis i børn-unge-populationen møde patienter, der er under/ venter på ortodontisk behandling og/eller skal have lavet mindre korrigerende operationer, der er relateret til spaltemisdannelsen, og vil i denne sammenhæng skulle samarbejde med/ understøtte den behandling, som foregår ved et af de to læbegane-spalte-centre, der følger alle patienterne rutinemæssigt indtil op til 21-årsalderen. Antals-, eruptionsforstyrrelser og emaljehypoplasier er hyppigere forekommende blandt individer med LGS. Hvorvidt dette er et medfødt træk eller udløst/påført i forbindelse med det kirurgiske indgreb, diskuteres stadig. Endvidere er der i litteraturen enighed om, at individer med LGS har større risiko for at udvikle plakinducerede tandsygdomme som fx caries og gingi-

KLINISK RELEVANS Læbe-gane-spalte (LGS) er vor hyppigst forekommende ansigtsmisdannelse, hvilket betyder, at næsten alle tandlæger kommer til at møde og behandle mennesker med LGS. LGS påvirker både kæber og tænder. Selve rehabiliteringen af spaltemisdannelsen, den ortodontiske behandling, tale-

træning m.m. varetages af et specialiseret behandlerteam i forbindelse med et af landets to læbe-gane-spalte-centre. Den almindelige tandbehandling foregår i samarbejde med bl.a. patientens egen (børne) tandlæge. Det er derfor vigtig at have kendskab til tilstanden og de udfordringer, der kan være relateret hertil.

vitis. Dette er i høj grad forårsaget af de lokale fysiske forhold i mundhulen, som kan vanskeliggøre renhold samt øget tendens til mundånding, men kan også være relateret til selve situationen omkring det at være barn med en medfødt misdannelse, der kan kræve talrige hospitalsindlæggelser og specialundervisning, og hvor der i perioder måske ikke er kræfter i familien til at fokusere på mundhygiejnen. Det er derfor som almindelig tandlæge/børnetandlæge vigtigt at være ekstra opmærksom på forhold omkring tanddannelsesforstyrrelser relateret til tænderne i spalteområdet (fx hypomineralisering og form/ størrelse) og forhold, som gør det specielt vanskeligt at opretholde en sufficient mundhygiejne samt løbende understøtte og uddanne patienten og dennes forældre i at opnå dette.

ABSTRACT (ENGLISH)

Developmental disturbancies in dentition and oral health in children with cleft lip and palate Cleft lip and palate (CLP) is the most common congenital malformation of the face (occurrence in Denmark 1:500 newborns). The Danish Health Care has a long standing tradition for support of standardized, centralized, and free treatment for patients born with a cleft malformation (The two Cleft Lip and Palate Centers and related university hospitals). These centers organize all treatment related to the cleft condi-

tion such as e.g. plastic surgery, orthodontics, and speech training, whereas “ordinary” dental treatment and what may follow is related to the patients’ private dentist (in adult or pediatric dentistry). These special conditions have caused a unique high standard of treatment and exceptional possibilities for research in CLP. This paperwill summarize the above mentioned treatment system, the most common cleft types, as well as developmental disturbances in the dentition and oral health in children with cleft lip and palate.

Litteratur 1. Jacobsen LP, Mølsted K, Christensen K. Occurrence of cleft lip and palate in the Faroe Islands and Greenland from 1950 to 1999. Cleft Palate Craniofac J 2003;40:426-30.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

2. Hermann NV. Craniofacial morphology and growth in Danish infants with cleft lip and/or palate. Doctoral Thesis. Copenhagen: University of Copenhagen, Denmark, 2015:1-348.

3. Jensen BL, Kreiborg S, Dahl E et al. Cleft lip and palate in Denmark, 1976-1981: epidemiology, variability, and early somatic development. Cleft Palate J 1988;25:258-69.

4. Aylsworth AS. Genetic considerations in craniofacial birth defects. In: Turvey TA, Vig KWL, Fonseca RJ, eds. Facial Clefts and Craniosynostosis. Principles and Management. Philadelphia: W.B.

721 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Saunders, 1996;76-94. 5. Bille C, Knudsen LB, Christensen K. Changing lifestyles and oral clefts occurrence in Denmark. Cleft Palate Craniofac J 2005;42:255-9. 6. INDENRIGS- OG SUNDHEDSMINISTERIET. Sundhedsloven. LOV nr. 546 af 24/06/2005. (Set 2016 marts). Tilgængelig fra: URL: www.rhpharm.org/Sundhedsloven%202005.pdf 7. Dahl E. Craniofacial morphology in congenital clefts of the lip and palate. An x-ray cephalometric study of young adult males. Acta Odontol Scand 1970;28 (Supp 57):11-160. 8. Menezes R, Vieira AR. Dental anomalies as part of the cleft spectrum. Cleft Palate Craniofac J 2008;45:414-9. 9. Akcam MO, Evirgen S, Uslu O et al. Dental anomalies in individuals with cleft lip and/or palate. Eur J Orthod; 2010;32:207-13. 10. Qureshi WA, Beiraghi S, LeonSalazar V. Dental anomalies associated with unilateral and bilateral cleft lip and palate. J Dent Child (Chic. ) 2012;79:69-73. 11. Dewinter G, Quirynen M, Heidbüchel K et al. Dental abnormalities, bone graft quality, and periodontal conditions in patients with unilateral cleft lip and palate at different phases of orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac J 2003;40:343-50. 12. Hermann NV, Zargham M, Dar-

722 |

vann TA et al. Early postnatal development of the mandibular permanent first molar in infants with isolated cleft palate. Int J Paediat Dent 2012: 22; 280-5. 13. Murray JC. Gene/environment causes of cleft lip and/or palate. Clin Genet 2002; 61: 248-56. 14. Sofaer JA. Human Tooth-Size Asymmetry in cleft lip with or without cleft palate. Arch Oral Biol 1979;24:141-6. 15. Walker SC, Mattick CR, Hobson RS et al. Abnormal tooth size and morphology in subjects with cleft lip and/or palate in the North of England. Eur J Orthod 2009;31:68-75. 16. Rawashdeh MA, Bakir IF. The crown size and sexual dimorphism of permanent teeth in Jordanian cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 2007;44:155-62. 17. Tsai TP, Huang CS, Huang CC et al. Distribution patterns of primary and permanent dentition in children with unilateral complete cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 1998;35:154-60. 18. Tortora C, Meazzini MC, Garattini G et al. Prevalence of abnormalities in dental structure, position, and eruption pattern in a population of unilateral and bilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J 2008;45:154-62. 19. Eerens K, Vlietinck R, Heidbuchel K et al. Hypodontia and tooth formation in groups of children with cleft, siblings without cleft, and

nonrelated controls. Cleft Palate Craniofac J 2001;38:374-8. 20. R anta R. A review of tooth formation in children with cleft lip/ palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986;90:11-8. 21. Harris EF, Hullings JG. Delayed dental development in children with isolated cleft lip and palate. Arch Oral Biol 1990;35:469-73. 22. Kobayashi TY, Gomide MR, Carrara CF. Timing and sequence of primary tooth eruption in children with cleft lip and palate. J Appl Oral Sci 2010;18:220-4. 23. Maciel SP, Costa B, Gomide MR. Difference in the prevalence of enamel alterations affecting central incisors of children with complete unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2005;42:392-5. 24. Malanczuk T, Opitz C, Retzlaff R. Structural changes of dental enamel in both dentitions of cleft lip and palate patients. J Orofac Orthop 1999;60:259-68. 25. Dixon DA. Defects of structure and formation of the teeth in persons with cleft palate and the effect of reparative surgery on the dental tissues. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;25:435-46. 26. Lekkas C, Latief BS, ter Rahe SP et al. The adult unoperated cleft patient: absence of maxillary teeth outside the cleft area. Cleft Palate Craniofac J 2000;37:17-20. 27. Tereza GP, Carrara CF, Costa B. Tooth abnormalities of number and position in the permanent

dentition of patients with complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2010;47:247-52. 28. Bartzela TN, Carels CE, Bronkhorst EM et al. Tooth agenesis patterns in bilateral cleft lip and palate. Eur J Oral Sci 2010;118:47-52. 29. Wong FW, King NM. The oral health of children with clefts – a review. Cleft Palate Craniofac J 1998;35:248-54. 30. Hasslöf P, Twetman S. Caries prevalence in children with cleft lip and palate – a systematic review of case-control studies. Int J Paediatr Dent 2007;17:313-9. 31. Parapanisiou V, Gizani S, Makou M et al. Oral health status and behaviour of Greek patients with cleft lip and palate. Eur Arch Paediatr Dent. 2009;10:85-9. 32. A ntonarakis GS, Palaska PK, Herzog G. Caries prevalence in non-syndromic patients with cleft lip and/or palate: a meta-analysis. Caries Res 2013;47:406-13. 33. King NM, Wong WL, Wong HM. Caries experience of chinese children with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J 2013;50:448-55. 34. Wells M. Oral health status of children with craniofacial anomalies. Pediatr Dent 2013;35:E7986. 35. Wells M. Review suggests that cleft lip and palate patients have more caries. Evid Based Dent 2014;15:79.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug. Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning. Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser / Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Tanddannelsesforstyrrelser og tandsundhed hos børn med læbe-gane-spalte. Tandlægebladet 2016;120:716-22.

Spørgsmål 1. Hvor hyppigt forekommer læbe-gane-spalte (LGS)? Svar A. 1:100000 Svar B. 2:1000 Svar C. 1:100

Spørgsmål 2. Hvad forårsager LGS? Svar A. LGS er multifaktorielt betinget, dvs. man mener, at mange faktorer både genetiske og miljømæssige har betydning for, om man udvikler LGS. Svar B. LGS kan skyldes, at mor har taget mange panodiler i svangerskabsuge 6-10. Svar C. LGS er alene genetisk betinget.

Spørgsmål 3. Hvilke tænder skal man især være opmærksom på omkring eruption? Svar A. Alle de primære molarer. Svar B. De permanente 1.-molarer i overkæben. Svar C. De primære og permanente overkæbeincisiver og hjørnetænder.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

724 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (30. juni 2016): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1191,20, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2008,20, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2674,25, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 332,60. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca. 20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration. Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år. Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (30. juni 2016): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 369,80, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1323,80, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr. 2231,60. Se dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

Vidste du, at du kan købe kurser online i vores webshop? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på Efteruddannelse

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

En sammenligning mellem CBCT- og panoramaundersøgelse før kirurgisk fjernelse af en underkæbevisdomstand vedrørende omkostninger ved den radiologiske undersøgelse og operationsrelaterede omkostninger Lars Bo Petersen, Kim Rose Olsen, Jennifer Christensen og Ann Wenzel Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, Odense, Danmark, og Sektion for Biostatistik, Institut for Biomedicin, Health, Aarhus Universitet

Formål At udlede, analysere og sammenligne forbruget af ressourcer ved enten at anvende panoramaundersøgelse eller CBCT-scanning før kirurgisk fjernelse af visdomstænder i underkæben og at vurdere den generelle postoperative morbiditet i de to grupper ved at sammenligne ressourceforbrug. Materiale og metoder En dobbeltblind, randomiseret kontrolleret undersøgelse sammenlignede komplikationer målt som ressourceforbrug efter fjernelse af underkæbevisdomstænder mellem en panorama- og en CBCT-gruppe. I alt deltog 138 patienter i undersøgelsen med 68 i CBCT-gruppen og 70 i panoramagruppen. Desuden blev det samlede ressourceforbrug i de to grupper estimeret. De målte variable var kapitalomkostninger, driftsomkostninger, overheads, radiologiske og radiografiske omkostninger samt per- og postoperativt afledte omkostninger målt på hver enkelt patient. Resultater Omkostningerne ved en panoramaundersøgelse blev beregnet til EUR 49,29, og omkostningerne ved en CBCT-scanning var EUR 184,44. Der blev ikke fundet forskelle i ressourcer målt på operationstid, forbrug af smertestillende midler og antibiotika, sygedage, henvisninger til specialistbehandling eller hospital.

726 |

Dette tyder på, at omfanget af den generelle morbiditet i de to grupper var ens.

Konklusioner Omkostningerne ved en CBCT-undersøgelse før fjernelse af en underkæbevisdomstand er ca. fire gange højere end omkostningerne ved en panoramaundersøgelse. I dette studie varierer omkostningerne for en CBCT-undersøgelse mellem EUR 70 og EUR 180 afhængigt af simulerede værdier for kapitalomkostninger og antal optagelser. De tilsvarende tal for en panoramaundersøgelse er EUR 25 til EUR 50. Der er ingen signifikante forskelle mellem de to diagnostiske metoder vedrørende operative og postoperative omkostninger.

Petersen LB, Olsen KR, Christensen J et al. Image and surgery-related costs comparing cone beam CT and panoramic imaging before removal of impacted mandibular third molars. Dentomaxillofac Radiol 2014;43:20140001.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Økonomisk og sundhedsmæssig effekt af rutinemæssig CBCT-undersøgelse før kirurgisk fjernelse af en underkæbevisdomstand i den danske befolkning Lars Bo Petersen, Kim Rose Olsen, Louise Hauge Matzen, Michael Væth og Ann Wenzel Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Praksis, Syddansk Universitet, Odense, Danmark, og Sektion for Biostatistik, Institut for Biomedicin, Health, Aarhus Universitet

Formål At indsamle epidemiologiske data til brug for et estimat af det årlige antal kirurgisk fjernede underkæbevisdomstænder i Danmark og at udlede de årlige omkostninger, hvis CBCT skulle blive den radiologiske præoperative rutinemetode samt at estimere den årlige stigning i cancerforekomsten, hvis CBCT-scanning var rutinemetoden. Materiale og metoder I dette epidemiologiske tværsnitsstudie besøgte to observatører 17 private tandklinikker fordelt på alle fem regioner i Danmark. Data angående antallet af patienter og antallet af fjernede visdomstænder i perioden 2009 til 2011 blev sammenholdt med data fra Danmarks Statistik, og et estimat af årligt fjernede underkæbevisdomstænder blev udført. På baggrund af resultaterne fra studiet udførtes en kalkulation af de årlige omkostninger ved brug af CBCT som rutinemetode. Ligeledes blev en tilsvarende eventuel årlig stigning i forekomsten af cancer anslået ved brug af såkaldte LAR-kurver (lifetime attributable risk). Resultater Det blev anslået, at der i Danmark årligt fjernes 36.882 underkæbevisdomstænder. Hvis CBCT skulle blive den radiologiske rutinemetode før kirurgisk fjernelse af underkæbevisdomstænder

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

i Danmark, ville omkostningerne årligt udgøre EUR 6.638.400, og den årlige stigning i cancertilfælde ville være 0,46 svarende til et ekstra cancertilfælde hvert andet år. .

Konklusioner Den årlige incidens af kirurgisk fjernede underkæbevisdomstænder i den voksne danske population estimeres til 36.882 eller 663 pr. 100.000. Hvis CBCT blev rutinemetoden, ville de årlige totale omkostninger udgøre EUR 6.638.400. Den årlige stigning i cancerforekomsten ville udgøre 0,46, hvis CBCT blev rutinemetoden før fjernelse af en visdomstand i underkæben.

Petersen LB, Olsen KR, Matzen LH et al. Economic and health implications of routine CBCT examination before surgical removal of the mandibular third molar in the Danish population. Dentomaxillofac Radiol 2015;44:20140406.

727 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Føleforstyrrelse i nervus alveolaris inferior efter kirurgisk fjernelse af en underkæbe-visdomstand baseret på enten en panorama-optagelse eller CBCT-scanning: Et randomiseret, kontrolleret studie (RCT) Lars Bo Petersen, Michael Væth og Ann Wenzel Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, og Sektion for Biostatistik, Institut for Biomedicin, Health, Aarhus Universitet

Formål At analysere eventuelle forskelle i forekomsten af neurosensoriske forstyrrelser i nervus alveolaris inferior efter fjernelse af underkæbevisdomstænder i henholdsvis en panorama-gruppe og en CBCT-gruppe og at foretage en sensitivitetsanalyse af de indsamlede data med henblik på at minimere begrænsninger knyttet til undersøgelsesmaterialets størrelse og derved øge studiets eksterne validitet. Materiale og metoder En dobbelt-blind randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT) sammenlignede forskelle i neurosensoriske forstyrrelser i nervus alveolaris inferior mellem en panorama-gruppe (non-scan) og en CBCT-gruppe (scan) efter kirurgisk fjernelse af visdomstænder i underkæben. Der deltog i alt 230 patienter tilfældigt fordelt efter lodtrækning med 114 i scan-gruppen og 116 i non-scan-gruppen. Alle patienter var henvist fra almindelige private tandklinikker i hovedstadsområdet, og inklusionskriteriet var vertikalt overlap mellem canalis mandibulae og visdomstandens rodkompleks på en panoramaoptagelse. Patienter, der allokeredes til non-scangruppen, blev placeret i CBCT-scanneren, og der blev foretaget en ”scanning” uden bestråling. De neurosensoriske forstyrrelser blev målt før og efter af en observatør uden kendskab til patientens gruppetilhørsforhold ved hjælp af en Semmes-Weinstein light-touch test samt en VAS-skalaregistrering af patientens sensoriske oplevelse. Det kirurgiske indgreb blev foretaget i en

728 |

specialistpraksis geografisk og organisatorisk adskilt fra undersøgelsespraksis. Resultater Der blev fundet i alt 20 temporære føleforstyrrelser i scangruppen og 12 i non-scan-gruppen. To føleforstyrrelser havde desuden en varighed på > 6 måneder. Der var ingen statistisk forskel mellem de to grupper (P = 0,14). En sensitivitetsundersøgelse styrkede grundlaget for undersøgelsens eksterne validitet og dens konklusioner.

Konklusioner En CBCT-undersøgelse før kirurgisk fjernelse af en visdomstand i underkæben reducerer ikke antallet af postoperative neurosensoriske forstyrrelser i nervus alveolaris inferior.

Petersen LB, Vaeth M, Wenzel A. Neurosensoric disturbances after surgical removal of the mandibular third molar based on either panoramic imaging or cone beam CT scanning: A randomized controlled trial (RCT). Dentomaxillofac Radiol 2016;45:20150224.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 730 |

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

SAMFUND & ARBEJDSLIV

”Jeg kommer ikke

til at lave tænder mere. Aldrig mere Bogstaverne på skærmen gled ud i en tåge. Hans ene arm var følelsesløs. Og i stolen lå en patient og skulle have en tand trukket ud. I det øjeblik vidste Lars Nielsen, at han aldrig skulle lave tænder mere. Freelancejournalist Lasse Højsgaard Foto Lizette Kabré

en 21. juli 2015 forandrede Lars Nielsens liv sig for aldrig igen at blive det samme. Den dag kulminerede en ond spiral af stress, smerter og søvnbesvær for den 46-årige klinikejer. Men dagen blev også starten på en ny og bedre tilværelse, både i arbejdet og som menneske. Det var hans første dag efter sommerferien. En dårlig sommerferie. Dobbeltrollen som praktiserende tandlæge og ansvarlig for en klinik med 10 ansatte havde trukket stadigt større veksler. Arbejdsbyrden var stor, og han trængte i den grad til ferie. – Og så endte jeg med at bruge de tre ugers ferie på at tænke på, hvor stresset jeg var, og være ulykkelig over at skulle starte på arbejde igen, fortæller Lars Nielsen. I den sidste uge af ferien kunne han godt mærke, at han reelt ikke var i en tilstand, hvor han kunne begynde at arbejde igen. Men efter en snak hos en psykolog valgte han alligevel at møde på arbejde som planlagt. Det blev afgørende. – Jeg nåede at have tre patienter, før det crashede fuldstændig for mig. Jeg begyndte at få føleforstyrrelser, hvor jeg simpelthen ikke kunne mærke min ene arm. Jeg kunne ikke se, hvad der stod på compu-

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

LARS NIELSENS HISTORIE I juni åbnede Lars Nielsen en ny tandlægeklinik på Islands Brygge. En klinik, hvor den nu tidligere tandlæge ikke selv vil praktisere, men i stedet hellige sig jobbet som fuldtidsleder af klinikken. Bag den utraditionelle beslutning ligger et forløb, hvor Lars Nielsen på sin egen krop og psyke kom til at mærke, hvordan dobbeltrollen som tandlæge og klinikleder for nogle skaber et arbejdspres, der hverken er sundt eller fagligt tilfredsstillende.

Tandlægebladet fortæller i dette og næste nummer historien om den rejse og proces, Lars Nielsen har været igennem, fra han måtte sygemeldes med stress til den nye klinik og et bedre, værdibaseret arbejdsliv som leder på fuld tid.

| 731 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

NY START. Jo hurtigere Lars Nielsen løb, jo mere forsvandt det menneskelige nærvær fra hans liv. Det tvang sammenbruddet ham til at indse. I dag har han sadlet helt om.

terskærmen, og jeg kunne slet ikke overskue at skulle hive den tand ud, jeg var i gang med. Den dag kulminerede en nedtur, som reelt havde været længe undervejs, og som egentlig kom ud af en faglig succeshistorie. Ildebrande skulle slukkes Lars Nielsen kommer ud af en familie af selvstændige, og allerede to år efter tandlægestudiet valgte han i 1998 selv at satse og købe sin egen klinik på Islands Brygge. – Klinikken var totalt nedslidt, men den lå i den her helt fantastiske herskabslejlighed med udsigt over havnen. Så jeg tog chancen og bød halvdelen af prisen, og så fik jeg den. Dengang ville ingen købe noget på Islands Brygge, fortæller han. Den satsning viste sig at være helt rigtig. Selv om Bryggen på det tidspunkt var et helt uglamourøst arbejderkvarter, var der masser at lave for en ung tandlæge. I de efterfølgende år fik Lars Nielsen gradvist moderniseret klinikken, kundekredsen voksede, og han udvidede med flere ansatte tandlæger og klinikassistenter. Men med årene begyndte succesen at tage sin told. For de forpligtelser og opgaver, der fulgte med arbejdsgiveransvaret for til sidst 10 ansatte, røg oveni de timer, han stadig brugte på at være tandlæge. – Vi havde haft en super team-spirit blandt personalet i mange år, men pludselig begyndte det at krakelere. Jeg kunne mærke, at stemningen ikke var god. Mine dygtige medarbejdere var også pressede af patienttilstrømningen og den mangelfulde ledelse af klinikken. Jeg sad og passede mit arbejde som tandlæge i 30 timer, og bagefter skulle jeg så begynde at tage mig af alt det andet, og ingen af delene blev optimale. Jeg synes også, jeg blev en dårligere tand-

| 732 |

”

Jeg nåede at have tre patienter, før det crashede fuldstændig for mig

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

SAMFUND & ARBEJDSLIV

læge, for jeg havde ikke overskud til efteruddannelse. Og når du ikke efteruddanner dig, vokser din, ja ... underskudsfølelse. Hele tiden var det bare ildebrande, jeg skulle slukke. Fysisk smerte, psykisk tomhed På det tidspunkt betragtede Lars Nielsen ikke sig selv som stresset. Han havde ganske vist udfordringer, men ikke noget, han ikke kunne klare. Men med travlheden og det voksende underskud forsvandt det menneskelige nærvær ud af hans liv.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

– Jeg blev enormt styret af tiden: Jeg skulle løbe for at hente mine børn, jeg skulle løbe for at nå at købe ind, inden butikkerne lukkede, jeg skulle løbe for at nå det hele. Så jeg havde altid den der indre uro og følelsen af at være på vej. Jeg gik hele tiden og visualiserede bunkerne på skrivebordet, jeg ikke havde nået, og alle de løse ender. Og det betød, at jeg ikke kunne være ordentlig til stede i mine familiære og venskabelige relationer. I de sidste år, vurderer Lars Nielsen, sov han aldrig mere end to timer sammenhængende hver nat.

| 733 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

FRED. Da Lars Nielsen endelig trak stikket, blev han overvældet af lettelse og fred. Følelser han ikke havde oplevet i mange år.

Arbejdsopgaverne var altid hos ham – også i søvnen. Samtidig havde han ondt. En konstant smerte i maven fik ham til at lade sig undersøge for kræft, hvilket der ifølge lægerne ikke var noget tegn på. Samtidig havde mange år med dårlige arbejdsstillinger også sat deres aftryk. – Jeg havde siddet i 20 år i den her foroverbøjede stilling og lavet tænder. Så jeg havde ondt i nakken og ryggen. Smerterne var egentlig det mindste, for det kunne man da forholde sig til. Jeg trænede lidt eller tog nogle panodiler. Men det med, at du tager hjem hver dag med smerter, gør, at du møder dine relationer med et meget lavt overskud. Fra 100 til 0 Det ene skidt fører det andet med sig. Lars Nielsens kone var også tandlæge med egen klinik og medfølgende travlhed og udfordringer. Det pres på flere fronter var mere, end ægteskabet kunne holde til. – Vi var enormt dårlige til at få en synergi ud af den situation, vi begge stod i. Vi arbejdede bare i hver sin retning og havde nok at gøre med at løse vores egne problemer. Og så blev vi skilt. Sådan var Lars Nielsens tilværelse den 21. juli 2015. Men på ganske få timer blev alt forandret. Trods de stærke symptomer med følelses- og synsforstyrrelser

| 734 |

gennemførte han tandbehandlingerne. Men bagefter kaldte han klinikassistenterne sammen. – Jeg sagde til dem: Det her går ikke. Jeg er syg og bliver nødt til at tage hjem. I skal ikke være urolige, firmaet bliver ved at eksistere. Men jeg kommer ikke til at lave tænder mere. Aldrig mere. På vejen hjem kørte han forbi en læge, hvor han blev sygemeldt og fik ordnet de formelle papirer. Så satte han sig hjem i sin have og følte pludselig noget, han ikke havde oplevet i mange år – fred. – Jeg vidste ikke, hvad jeg skulle, og jeg vidste ikke, hvad der ventede mig af angstprovokerende tavshed indeni i forhold til, at jeg havde mistet min faglige identitet. Det kom først senere. Men som jeg sad der, var jeg bare helt vildt lettet, for jeg vidste, at nu skulle jeg lave noget andet.

Læs i næste nummer af Tandlægebladet om, hvordan Lars Nielsen vælger at stoppe som tandlæge, men fortsætter med at drive sin klinik, hvilket både indebærer en faglig identitetskrise og en fuldstændig omlægning af hans private og arbejdsmæssige liv.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Skal du ansættes i privat praksis? Få gennemgået din kontrakt, inden du skriver under

Hvilken løn kan du forvente? Hvordan kan du sikre optimal efteruddannelse? Og hvad med opsigelsesvarsel og pension? Send os din ansættelseskontrakt og få en professionel, juridisk vurdering inden du skriver under. Du får kommentarer til kontrakten, og vi rådgiver dig, så du kan opnå de bedst mulige ansættelsesvilkår.

Kontakt afdelingen for ansatte tandlæger på fo-ansatte@tdl.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

| 735 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

TANDGAMBLING TUR/RETUR Når danske patienter drager på tandrejse, kommer de fleste hjem med langt flere behandlinger, end der er fagligt indikation for, og mange med så dårligt tandarbejde, at det kan få alvorlige orale konsekvenser. Det vurderer tandlæger i Danmark i en ny rundspørge. Tekst Gitte Almer Nielsen Illustration Julie Asmussen

| 736 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Esbjerg sidder en 40-årig mand. Sidste år fik han helprotese i overkæben, og det er kun et spørgsmål om tid, inden underkæben skal lide samme skæbne. Seks år har det taget – fra tandrejsen til Tyrkiet og til i dag, hvor tandsættet er ødelagt. Det tegnede ellers lovende, syntes han, da han vendte hjem fra ferien med 28 nye kroner til en billig penge. Kronerne var loddet sammen i blokke a 2-6 stykker, og som hans tandlæge i Danmark formulerer det – med en temmelig vilkårlig kanttilslutning. Der gik ikke lang tid, før tandlægen kunne fjerne de første løse kroner. Siden fulgte flere, og under dem alle blev der konstateret pulpaperforation, pulpanekrose og sekundær caries. Uacceptabelt er et af de ord, som patientens tandlæge, Bjarne Klausen fra Esbjerg, bruger om den tyrkiske tandbehandling. – Behandlingen i Tyrkiet har uden tvivl ødelagt min patients tænder, fordi det har været umuligt for ham at holde rent omkring kronerne. I Danmark ville det uden tvivl have været en klagesag, men patienten opgav på forhånd at klage over den tyrkiske tandlæge, forklarer tandlægen. Kroner fra øre til øre Bjarne Klausen er langtfra den eneste tandlæge, der har lagt stol til en hjemvendt tandturist og har konstateret overbehandling og behandlinger af fagligt dårlig kvalitet. Det viser en ny rundspørge, som Tandlægebladet har foretaget, og som 259 vilkårligt udvalgte tandlæger har svaret på. Over 70 % svarer, at de ofte eller altid oplever, at den faglige kvalitet af tandbehandlinger foretaget på en tandrejse er dårlig. Ingen tandlæger har valgt svarmuligheden ”aldrig”.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

| 737 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

gambler med tandsundheden, ” Patienter når de tager på såkaldte tandrejser Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen

– Det viser jo, at patienter gambler med tandsundheden, når de tager på såkaldte tandrejser. For selv om der selvfølgelig er gode udenlandske klinikker, hvor fagligheden er god, så er tandrejse-branchen præget af klinikker, der vægter indtjening højere end faglighed. Og det kan få vidtrækkende konsekvenser for patienternes tandsundhed, siger Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg. Det er bl.a. historier om dårlige kanttilslutninger, løse implantatfiksturer og implantater i tandsæt med ubehandlet marginal parodontitis, der bliver nævnt i Tandlægebladets rundspørge. En af dem, der har deltaget i rundspørgen, er tandlæge Lars Keller Laursen fra Kjellerup. Han har haft

Hvem har ansvaret?

Får du medansvar, hvis du behandler videre på en tvivlsom behandling? Ja, siger Styrelsen for Patientsikkerhed:

flere patienter, der er kommet hjem med behandlinger, der har haft store konsekvenser for patientens orale sundhed. – Jeg havde fx en patient, hvor kronen på fortanden knækkede ved collum efter to måneder. Der var ikke taget røntgenbillede, og der var stor opklaring apikalt, og arbejdet var lavet på en tand med meget lidt resttandsubstans. Samme patient måtte også have omlavet en treleddet bro i underkæben med manglende skyllerum og caries under det ene broled. Den gik løs efter to år. Patienten klagede til det danske tandrejsefirma, men fik aldrig svar tilbage, fortæller han. Overbehandling er også et udbredt problem på tandrejser. Det angiver op mod 60 % af tandlægerne

• Overordnet har en tandlæge ansvaret for de behandlinger, som tandlægen selv udfører. • Når en tandlæge vælger at viderebehandle på en behandling udført af en anden tandlæge, pådrager tandlægen sig et medansvar, fordi tandlægen skal vurdere, om den allerede udførte behandling er fagligt forsvarlig at arbejde videre på. • Hvis en tandlæge vurderer, at et i forvejen udført arbejde ikke er fagligt forsvarligt at arbejde videre på, kan tandlægen informere patienten om, at han/hun ikke vil viderebehandle. Men patienter med akutte smerter skal tilbydes smertelindring, uanset om patienten senere skal viderebehandles hos anden tandlæge fx i udlandet. Som led i at udvise omhu og samvittighedsfuldhed skal en tandlæge i det enkelte tilfælde foretage en konkret vurdering af, hvorvidt det er fagligt forsvarligt at arbejde videre på en andens tandlæges arbejde, og hvilke behandlingsmuligheder der er. Patienten skal informeres om behandlingsmulighederne og konsekvenserne heraf. På den baggrund må patienten beslutte, hvilke behandlingsmuligheder han ønsker. Kilde: Marianne Bockhoff, afdelingstandlæge, Styrelsen for Patientsikkerhed.

| 738 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Den sidste patient kom på tandlægeskolen, fordi hun havde fået lavet facader – alle med kant-overskud, overdimensionerede og alt for hvide. Patienten havde PA-problemer efter fem måneder Tandlæge, Region Sjælland

Jeg har to patienter, som har fået kroner på ALLE tænderne Tandlæge, Region Nordjylland

Jeg husker fx en patient på 70 år, som kom hjem med kroner på alle tænder, i alt 26 stykker, og 14 af tænderne var før rejsen intakte Tandlæge, Midtjylland

Alt bliver kronebehandlet, selvom der ikke er indikation for det. Æstetikken er også dårlig Tandlæge, Region Syddanmark

Jeg savner større faglighed og helhedsbetragtning i de behandlinger, jeg har set Tandlæge, Region Syddanmark

Jeg har endnu aldrig oplevet patienter, der efter en udlandsrejse er blevet behandlet med for få kroner Tandlæge, Syddanmark

Jeg har endnu til gode at se en kvalitet på det udenlandske arbejde, som jeg selv ville være tilfreds med at aflevere Tandlæge, Region Midtjylland

Der bliver sat flere implantater i end nødvendigt. Tænder, der kunne bevares med rodbehandling og krone ekstraheres og bliver erstattet med implantat Tandlæge, Region Midtjylland

Kronerne havde døde farver. De lignede bolsjer

i rundspørgen og nævner bl.a. rodbehandling af sunde tænder og store brokonstruktioner, der ikke er indikation for – kroner fra øre til øre, som en tandlæge i rundspørgen formulerer det. – Det mest markante eksempel på overbehandling, som jeg har set, er en ung kvinde, som ønskede at få bleget tænderne, men som kom hjem med 28 fuldkroner på caries- og frakturfri tænder, fortæller Kit Korsgaard fra Horsens. Brodne kar i en broget branche Tandlægebladet har forelagt resultaterne af rundspørgen til AvMinTand og Tandrejser.dk, som er to af de største aktører på markedet. Begge tandrejsearrangører afviser, at de samarbejder med klinikker med et lavt fagligt niveau. – Danske tandlæger udgør lidt over 1 % af samtlige tandlæger i EU, og det ville være statistisk umuligt, hvis alle de dygtige tandlæger skulle være samlet i et land. Der er noget galt i det syn, mener Asger Mønster Frydkjær, stifter og ejer af AvMinTand. Ifølge Asger Mønster Frydkjær laver de ikke opgørelser over antallet af patientklager, men det er få, siger han. Til gengæld har han en lille samling af Facebook-klager fra tandlæger i Danmark, der kritiserer det udenlandske arbejde. – Jeg, sågar også min advokat, har bedt tandlægerne om at sende navne på deres patienter, så vi kan undersøge sagen. Men ingen, ingen vender retur. Det virker ikke seriøst. Også hos Tandrejser.dk, som arrangerer rejser til den ungarske klinik Kreativ Dental, har man svært ved at genkende billedet fra rundspørgen, og administrerende leder i Danmark, Palle Geertsen, understreger, at Kreativ Dental lever op til alle gældende krav. Men direkte adspurgt vil han ikke afvise, at overbehandling og fagligt dårlige behandlinger finder sted på tandrejser, men han afviser, at det finder sted hos Kreativ Dental. Hos AvMinTand udvælger Asger Mønster Frydkjær klinikkerne ved at besøge dem, og med sig har han en

Tandlæge, Region Hovedstaden

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

| 739 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

være statistisk umuligt, hvis alle de dygtige ” Det villetandlæger skulle være samlet i et land Asger Mønster Frydkjær, AvMinTand

række parametre, som klinikkerne skal leve op til. De skal fx kunne tale engelsk, fortæller han, og så skal de kunne fremvise nogle ”anstændige procedurer” for fx sterilisation. Og når de første patienter har været på besøg, følger en tandlæge i Danmark op på patienterne. Men han afviser, det er et problem, at han som ikke-tandlægefaglig skal vurdere klinikkerne i udvælgelsesfasen og understreger, at det også ville være svært for en tandlæge at vurdere behandlingskvaliteten under et besøg på en klinik. – Min mavefornemmelse spiller en vigtig rolle, når det kommer til vurderingen af tandlægerne fx deres evner til patientkontakt, og den holder ofte stik, for-

Klar besked om tandbehandlinger i udlandet

klarer Asger Mønster Frydkjær og fortæller, at han har afvist mange klinikker, fordi det faglige niveau ikke har været højt nok. AvMinTand måtte fx helt opgive at finde samarbejdspartnere i Riga, og det har taget flere år at finde klinikker i Tyrkiet. Tandsundheden kan blive smadret Både Asger Mønster Frydkjær og Palle Geertsen argumenterer, at overbehandling og dårlig faglig kvalitet også finder sted i Danmark. En påstand, som er umulig at afvise, bekræfter Freddie Sloth-Lisbjerg. Men Tandlægeforeningens formand understreger, at de ”skrækeksempler”, der ses fra behandlinger i udlandet, er

Patienter får samme procentandel i tilskud til tandbehandling i et EU-land eller EØS-land, dvs. hele EU samt Norge, Island, Schweiz og Liechtenstein, som de gør i Danmark. Er tandbehandlingen billigere i udlandet, vil tilskuddet dermed også være mindre end i Danmark. Tilskuddet dækker de samme behandlinger, som er tilskudsberettigede i Danmark. I modsætning til i Danmark skal patienten selv betale for det fulde regningsbeløb og derefter søge sin region om at få tilskuddet refunderet. Patienterne er ikke dækket af det danske klagesystem i udlandet, og de kan heller ikke få erstatning fra den danske patientskadeforsikring. De hører i stedet under de regler, der er i det pågældende land. Hvis en patient vil klage over behandlingen hos en tandlæge i udlandet, kan patienten kontakte Forbruger Europa, som er den danske afdeling af en sammenslutning af europæiske forbrugerkontorer. Forbruger Europa kan hjælpe med at finde ud af, om det er muligt at klage over behandlingen, og hvor man skal klage. Bliv klogere på reglerne for tandbehandlinger i udlandet på forbrug.dk og Forbrugereuropa.dk Kilde: Tandlaegeforeningen.dk og Sundhed.dk

| 740 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

SAMFUND & ARBEJDSLIV

uden sidestykke i Danmark – og de sker endda uden et sikkerhedsnet i form af et klage- og erstatningssystem, pointerer han. Netop de alvorlige konsekvenser for tandsundheden er en af de store udfordringer ved tandrejser, mener flere af de tandlæger, der har deltaget i rundspørgen. – Behandlingerne er i bedste fald noget, der kan laves om, men nogle gange er der blevet ødelagt mere, end det har gavnet, og så står patienten foran en endnu større udgift og et dårligere udgangspunkt for den oprindelige behandling, siger tandlæge Jane Pagh fra Vejle. Den udlægning kan tandlæge Niels Pade godt skrive under på. Han laver udelukkende implantatbehandlinger og større rekonstruktioner i Region Syddanmark og Region Midtjylland, og han er derfor, med hans egne ord, ofte sidste stop på tandrejsen. – Jeg har set mange patienter med et ødelagt tandsæt pga. en tandrejse til typisk Tyskland, Polen og Ungarn. Ofte skal det hele laves om, nogle gange kan vi redde noget, andre gange kan store mængder tandsubstans eller knogle være mistet. Ifølge Niels Pade er tandrejsepatienterne ofte meget flove. De har måske selv haft opfattelsen af, at de har lavet en god deal, og fremhæver, hvor flot klinikken var. Men så kommer problemerne snigende efter nogle år. – Jeg har selvfølgelig også set gode ting lavet i udlandet, men det, jeg typisk ser, er klinikker, der lever af at fange folk ind og tjene en hurtig dollar på dem. Og når de så klager, kan det være umuligt at få dem i tale. Jeg havde en patient, der truede med Ekstra Bladet til et dansk tandrejsefirma, og så skete der noget, og hun fik pengene retur. Men som en del af aftalen må hun ikke fortælle om sagen. Det er ellers det, der er brug for, mener Niels Pade. – Pressen bør råbes op. Glansbilledet af tandrejser skal udfordres, men der er ikke mange patienter, der vil fortælle om deres oplevelser. De er simpelthen for flove, fordi de føler sig narret.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Minister: Tandrejser er på eget ansvar Tandlægebladet har bedt sundheds- og ældreminister Sophie Løhde (V) om en kommentar. Hvordan har du det med, at danske myndigheder hvert år udbetaler millioner af kroner til tandrejsepatienter, uden man har hånd i hanke med, at krav vedr. patientsikkerhed, hygiejne osv. bliver overholdt? – Generelt har jeg den holdning, at det må være helt op til folk selv, om de ønsker at rejse til fx Sverige eller Tyskland for at få lavet deres tænder. Jeg synes bare, at man skal tænke sig rigtig godt om, inden man gør det. Ud fra erfaringerne fra rundspørgen mener du så, det er nødvendigt at se nærmere på patientsikkerheden og/eller klage- og erstatningsmulighederne? – Hvis man på eget initiativ tager til fx Tyrkiet for at spare penge på at få lavet sine tænder, så må man gøre sig klart, at man ikke er omfattet af den danske patienterstatningsordning, og at det kan være besværligt at klage over en tandbehandling, man har fået i udlandet.

| 741 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Lisbeth Pedersen Foldberg, Tandlægeforeningens sekre tariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 15. AUGUST 2016 TIL 11. SEPTEMBER 2016 30 år Line Marie Liljengren, København Ø, 15. august Henriette Lange, Odense SV, 19. august Mie Blædel Jørgensen, Charlottenlund, 21. august Mie Bøgelund Hammer Larsen, Kolding, 23. august Casper Martin Bisgaard, Langå, 31. august Osama Asaad, København N, 1. september

742 |

40 år Rikke Storgaard, Brande, 22. august Martin Brogaard, Rungsted Kyst, 25. august Jeannette Houmaark Vinther, Holte, 26. august Trine Louise Bay Jensen, Århus C, 29. august Jens Fog Lomholt, Vanløse, 29. august Lone Stouby Dencker, Aalborg, 1. september Lene Ilfeldt Larsen, Haderslev, 1. september Anne Gro Holst Hansen, Frederiksberg C, 4. september Thuy Ngoc Hien Cao, Kgs. Lyngby, 4. september Marianne Astrup Sørensen, Mårslet, 9. september 50 år Vibeke Würtz, Viborg, 17. august Mette Løth Munkholm, Aalborg, 19. august Birgitte Mølkjær, Silkeborg, 7. september

Margit Larsen, Viby J, 1. september Otto Hansen Schmidt, Aarhus C, 2. september Thomas Møller, Virum, 5. september Britt Lilja, Klampenborg, 8. september 70 år Lars Johansen, Tommerup, 23. august 75 år Marie Louise Dagmar Rietz, Roskilde, 18. august Ib Trygve Gregersen, Hørsholm, 24. august Flemming Harder, Herlev, 6. september

DØDSFALD Pia Gjedsted, Født 1953, Kandidateksamen 1981

60 år Erling Eg Nørgaard, Åbyhøj, 16. august Steen Petri Petersen, Klarup, 16. august Thomas Klit Pedersen, Viby J, 27. august

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Navne | SERVICE

Tandlægeforeningen

UDDELER FORSKNINGSMIDLER HVEM

PROJEKTETS TITEL/FORMÅL

HVOR MEGET

Professor Andreas Stavropoulos

Does implantoplasty during peri-implantitis treatment affect implant strength?

31.000 kr. fra KOF

Lektor Anne Marie Lynge Pedersen

Effekten af sugetabletter og olie indeholdende probiotiske bakterier (Lactobacillus reuteri) på sårbehandling i mundhulen

40.987 kr. fra FORSKU

Tandlæge ph.Dd.-studerende Casper Kruse

Diagnostic validation of Cone Beam CT used for assessment of inflammatory periapical changes; an ex vivo study on human cadavers

40.000 kr. fra KOF

Adjunkt Christian Damgaard

Parodontale bakteriers spredning til kredsløbet

45.000 kr. fra KOF

Lektor Ellen Frandsen Lau

Porphyromonas gingivalis og parodontitis i Danmark

40.428,25 kr. fra FORSKU

Adjunkt Kasper Rosing

Cariestilvækst fra 15-årsalderen til voksenalderen i relation til antal modtagne undersøgelses- og forebyggelsesydelser

13.000 kr. fra FORSKU

Uddannelsestandlæge i TMK Mette Werner Linderup

Udredning af respirationsproblemer ved hjælp af kardiorespiratorisk monitorering og STOP-Bang spørgeskema præ- og postoperativt hos patienter, der gennemgår ortodontisk-kirurgisk behandling

45.000 kr. fra Tandlægeforeningens forskningsfond

Stud.odont. Anne Katrine Danielsen

En undersøgelse af interaktioner mellem B-celler og bakterier associeret med marginal parodontitis

162.000 kr. fra SCHOLAR

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

743 |

SERVICE | Navne

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Forskningsfond, efterår 2016 Bestyrelsen indkalder hermed ansøgninger til at komme i betragtning ved den uddeling af fondens midler, der finder sted i oktober 2016. 1) Bestyrelsen kan efter ansøgning yde støtte til odontologisk forskning. Ansøgningen må nøje angive, hvortil støtten tænkes anvendt samt redegøre for ansøgerens kvalifikationer. Se ansøgningsskemaet for nærmere betingelser. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning. 2) Efter ansøgning kan ydes støtte til medlemmer af Tandlægeforeningen, der ønsker at studere i udlandet, uden at det dermed er tilsigtet at opnå en udenlandsk doktorgrad eller eksamen. Ansøgningen skal indeholde detaljeret redegørelse for emnet for de

påtænkte studier samt angivelse af, hvor studiet agtes foretaget. Senest tre måneder efter hjemkomsten skal bevillingsmodtageren til fondens bestyrelse indsende en fyldestgørende skriftlig beretning om forløbet af studieopholdet. Beretningen eller dele heraf kan på bestyrelsens bekostning offentliggøres i Tandlægebladet. 3) Bestyrelsen kan efter ansøgning bevilge tilskud til sådanne formål, der skønnes at være af betydning til fremme af den praktiske odontologi. Tilskud kan dog ikke overstige 25 % af det til rådighed stående beløb. Fonden giver sædvanligvis ikke bevillinger, der overstiger 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Det er fastsat, at en bevillingsmodtager, der ikke opfylder de for bevillingen fastsatte betingelser, er pligtig til efter bestyrelsens anmodning at tilbagebetale bevillingen.

Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/ Udvalgsreferater mv./andre udvalg/ FORSKU/KOF/Tandlægeforeningens Forskningsfond/ansøgningsskemaer. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger der efterlever vejledningen vil blive behandlet. Ansøgningsfrist den 1. oktober 2016. Ansøgninger sendes til: Forskningsmidler@tdl.dk Mrk. Tandlægeforeningens Forsk ningsfond Ansøgninger modtages kun elektronisk.

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning, KOF, efterår 2016 I henhold til fundatsen indkalder bestyrelsen herved 1) ansøgninger om at komme i betragtning ved den ordinære uddeling af midler og 2) forslag til anvendelse af midler. KOF’s formål er at yde støtte til undersøgelser, der kan anses for at være af betydning for en videreudvikling af tandlægevidenskaben og tandlægegerningen. Ethvert medlem af Tandlægefor-

744 |

eningen kan til bestyrelsen fremsætte forslag til anvendelse af midlerne. KOF giver sædvanligvis ikke bevillinger over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. skal publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på medlemsdelen på www.tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/ Udvalgsreferater mv./andre udvalg/

FORSKU/KOF/Tandlægeforeningens Forskningsfond/ansøgningsskemaer. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet. Ansøgningsfrist den 1. oktober 2016. Ansøgninger sendes til: Forskningsmidler@tdl.dk Mrk. KOF Ansøgninger modtages kun elektronisk.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Navne | SERVICE

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Forskningskonto, FORSKU, efterår 2016 Tandlægeforeningens Forskningskontos formål er at yde støtte til alle former for forskning inden for odontologi. Udvalget uddeler sædvanligvis ikke beløb over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Igangværende projekter og projekter, som tidligere har modtaget støtte fra Tandlægeforeningens Forskningskonto, kan kun modtage yderligere støtte efter indsendelse af årligt rapportskema, regnskaber og lignende for tidligere bevilget støtte. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Ansøgere, som tidligere har modtaget støtte fra Forskningskontoen, og som har undladt at indsende ovennævnte dokumentationer i forbindelse med tidligere projekter, vil ikke kunne komme i betragtning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. skal publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på Tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/ Udvalgsreferater mv./andre udvalg/

745 |

SERVICE | Navne

Kandidater fra Tandlægeskolen i København

Foto: Kaare Smith 1 Kimie Kornelia Kruse 2 Maria Lynn Sembler-Møller 3 Maria Zingenberg 4 Nanna Brøsch Løchte 5 Maiken Manley 6 Lasse Zurbrügg 7 Mia Vestergaard 8 Dalia Taher Saber 9 Line Louise Albrechtsen 10 Zahra Abdulhassan H Al-Karagholi 11 Mette Isis Micheelsen 12 Susanne Vigsø 13 Camilla Juhl 14 Zahra Saadoun Sabri Almarhoun 15 Maryam Azizzadeh 16 Assmaa Mohamed Suleiman 17 Zakiya Ghulam Mohammad 18 Louise Frederikke Rutkær Ewerlöf 19 Sümeyra Incikli Korkmaz 20 Kathrine Hansen Bukkehave 21 Marie Lynge Madsen 22 Charlotte Thomsen 23 Anaïs Jazmin Caballero y Stuckas 24 Faozia Kabiri 25 Kinga Zeinab Farhan 26 Louise Nhu Huynh 27 Soffi Thrane Buchberg 28 Julie Møller Christensen 29 Morten Skou van der Keur 30 Yalda Nabil 31 Helene Elisabeth Holck 32 Frederikke Maria Fogh 33 Sophie Amalie N Fjellvang-Sølling

746 |

34 Heidi Joensen 35 Mathias Dall 36 Lazar Kuburovic 37 Jeannie Petersen 38 Gunnhild Bjørk 39 Barba A Steig 40 Camilla Hede Kjærgaard Mundus 41 Marie-Louise Heuck 42 Kamilla Zandra Forman 43 Nete Olsen 44 Christian Rømer 45 Rasmus Pinvig Nissen 46 Sacha Victoria Blume Nielsen 47 Julie Frederikke Nissen

48 Mastoora Hassan 49 Charlotte Astrid Gehrt 50 Camilla Ottesen 51 Rikke Ehlers Laugesen 52 Thi Kim Uyen Nguyen 53 Julie Alexandra Emlington Darling 54 Zahida Mir 55 Mie Schefferling 56 Mette Beate Nielsen 57 Christina Cecilia Rohde 58 Senan Asaad Turky Al Kahwa 59 Emran Malikshahi 60 Lise Wilkinson Dardari 61 Lisa Maria Fleischhauer

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Navne | SERVICE

Kandidater fra Tandlægeskolen i Aarhus 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Diwa Zadran Louise Bach Mikkelsen Cecilie Franciska Nielsen Emilie Borup Hansen Mette Nielsen-Man Ann-Sofie Kjærgaard Simone Østergaard Jensen Heidi Lyhne Christensen Mia Sandberg Sanela Hidic Jensen Rikke Eltved Petersen Katrine Korfitsen Heilmann Diana Absalonsen Anne-Sofie Dræby Jensen Ida Andersen Tambjerg Anne Juul Olsen Laura Sloth Jens Mølgaard Falkner Morten Falsig Agerholm Christina Schnejder Jesper Dahl Ryltoft Malte Heinrich Christian Lind Axelgaard

Foto: Ole Hein Pedersen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Line Toft Schrøder Karoline Egebjerg Hansen Birgitte Hauge Andersen Kasper Nedergaard Peter Plauborg Weyergang Alisa-Darija Drljevic Line Hansen Duygu Akdeniz Insaf Salame El-Abed Agnethe Fiil Eskildsen Josephine Dichmann Heidi Falsig Nyborg Hansen Cæcilie Selander Jøker

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Samah Fawze Al-Atwani Gitte Valeur Axelsen Ronja Heidke Louise Skou Jensen Hamida Wayand Maibritt Halkjær Charlotte Borgen Hanin Hussam Smaesim-Al-Hakem Marthe Elisabeth Pettersen Mette Dall Madsen Lise Marie Broch Anniken Jenny Lindberg Beinta Forná Vatnsdal

747 |

SERVICE | Navne

Vil du informere dine patienter om sukkerindhold i populære snacks? – Bestil Forlagets sukkerplakater til venteværelset på tandlaegeforeningen.dk

748 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Tandlægeforeningens kollegahjælp | SERVICE

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

KREDS 3

Peter Boch

hjælp til medlemmer i krise.

Louise Wilhelmsdal

Stadionvej 32

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Nørregade 11

6510 Gram

Alkolog

4930 Maribo

Tlf. 74 82 12 12

Birgit Juul Nielsen

Tlf. 54 78 03 70

E-mail: pboch@grambynet.dk

Tlf. 40 28 92 85

KREDS 1 Dan Altmann Arnesvej 1

Helle Gamst Skov

2700 Brønshøj

KREDS 4

Torvet 3

VED STEMNINGSLIDELSER

Tlf. 38 28 18 35

Kristina Hansen

6100 Haderslev

Erhvervspsykologisk

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Rådgivning

Charlotte Groule

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

v/erhvervspsykolog

Frederiksberg Kommunale

Tlf. 66 15 80 35

Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10

Tandpleje Sofus Francks Vænge 30-32

Flemming Tolbod

KREDS 7

2000 Frederiksberg

Torvet 2

Majbritt Jensen

Tlf. 38 21 03 00

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 98 10 20 86

Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tandklinikken

Per Ilsøe

Østergade 61

Christianshavns Skole

Klostergade 56

9800 Hjørring

Prinsessegade 45

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

1422 København K

Tlf. 86 12 45 00

E-mail: sfp@ktf.dk Tina El-Dabagh

KREDS 9

Marie Winding

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Turpinsvej 2

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

2605 Brøndby

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 97 22 07 00

KREDS 6 KREDS 2

Michael Rasmussen

Ulla Friberg

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

Algade 33

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

4000 Roskilde

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

Tlf. 46 35 01 28

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Pia Graversgaard

4684 Holmegaard

Tandplejen i Bredebro

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

6261 Bredebro

Vivian Riel

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K Tlf. 70 25 77 11

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

749 |

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 9 2016: Deadline: 17. august 2016 Udkommer: 3. september 2016 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 10 2016: Deadline: 14. september 2016 Udkommer: 1. oktober 2016 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 AUGUST SKT’s sommerskole Spændende kurser for hele tandplejeteamet. Halv- og heldagskurser - foredrag og arbejdskurser. Datoer: 16., 17. og 18.8.2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Scandinavian Academy of Estetic Dentistry. SAED´s årsmøte Dato: 25.-28.8.2016 Sted: Hotel Continental Oslo Norge Yderligere information: SAED.nu

750 |

Ledningsanalgesi – tandplejere 2-dages kursus for tandplejere med A-autorisation. Giver kompetencen til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave. Teori og praksis (mandibular, tuber). Datoer: 23.-24. august 2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Husk i år er der Skandinavisk Endodonti Kongres i København Dato: 25.-27.8.2016 Mødet vil foregå ved Søerne på Hotel Scandic. Følgende tema vil blive berørt: Lysdesinfektion, Laser og nano teknologi, biofilm og cone beam CT. Det sociale program involverer klassikere som Tivoli og Operahuset. Gå ind på vores Website: www.skandendo.com og se det foreløbige program. Diplomuddannelse i klinisk hypnose 2016-2017 For officielt autoriserede sundheds professionelle Basiskursus i klinisk hypnose Modul 1 Start: 9.-10.9.2016 Yderligere information om tider, priser og tilmelding på www.hypnoseselskabet.dk randiabrahamsen@hotmail.com Tlf. 93 91 89 77

SEPTEMBER Selskabet for Odontologisk Praktik holder efterårsmøde Dato: 2. – 3. 9.2016 Sted: Ruths Hotel i Skagen Mulighed for forlænget ophold Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk

VOP – Service og Kvalitetsudvikling Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk VOP – Implantologi og kirurgi Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre assistance samt selvstændigt gennemføre kvalitetssikring af procedurerne ved oral kirurgiske behandlinger, herunder indsættelse af implantater, på tandklinikker. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra private og offentlige klinikker, der udfører kirurgiske behandlinger. 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Malene Hallund Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk ITI Sektion Danmark – Sektionsmøde 2016 “Oral anatomy related to implant dentistry and pre-operative diagnostic imaging” Dato: 24.9.2016 Sted: Hotel Legoland, Billund. Mødet varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 16.00, inkl. frokost og kaffepauser. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Foredragsholdere: Prof. Thomas von Arx & Prof. Michael Bornstein (Bern, Schweiz) Yderlige oplysninger kan findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Kalender | SERVICE

OKTOBER Dansk Selskab for odontofobi DSO, heldagskursus om skam Dato: 8.10.2016 Sted: Grønlykkevej 30, 1 sal. 5000 Odense Arrangør DSO. Chefpsykolog Lars J. Sørensen fortæller om skam som en væsentlig forværrende faktor hos patienter, der lider af tandlægeskræk. Skammen er odontofobiens usynlige ledsager, forstærker og forværrer. Hvis du vil være bedre til at behandle disse patienter er dette kursus lige noget for dig. Se mere: odontofobi.org

40 års Jubilæums årsmøde i DSOI Dato: Fredag og lørdag den 28.1029.10.2016 Mere info på: www.dsoi.dk

NOVEMBER ITI Sektion Danmark – Aftensmøde 2016 “How to manage complications in implant dentistry?" Foredragsholder: Prof. Steven Barter (London, England) Dato: 16.11.2016

Sted: Glostrup Park Hotel, Hovedvejen 41, DK-2600 Glostrup Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Yderlige oplysninger kan findes på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

Tandsundhed Uden Grænser forbedrer tandsundheden for udsatte grupper i verdens fattigste lande

Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

751 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

ADIPOSITAS Tandklinikken Ravn behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen

752 |

Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Kollegiale henvisninger | SERVICE

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Brædstrup Implantat Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik

Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantat klinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

753 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, PhD. Knogleopbygn/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@tmk-klinik.dk www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk

754 |

Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

NARKOSE Fyn Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti

755 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

756 |

Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 E-mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf.: 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Peter Røgind Frederiksborggade 4, 1360 københavn k, 33 13 10 01 roegind@roegind.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Mads Juul Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk

757 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Ansættelseskontrakter for

rubrikannoncer:

ansatte tandlæger:

STILLINGER TILBYDES

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Ifølge loven skal du som ansat

Privat ansættelse

e-mail: ta@tdl.dk

have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for

Pris:

ansættelsen.

Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Offentligt ansatte tandlægers

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

ansættelseskontrakt skal henvise

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

til den relevante overenskomst,

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

mens lønnen som regel vil fremgå

vision ydes ikke for annoncer indryk-

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

ket gennem bureau.

indgås af Tandlægeforeningen

Billetmrk.-annoncer:

efter aftale med dig.

Ekspeditionsgebyr kr. 375,+ moms.

Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster,

Stillingsopslag i udlandet

men når du bruger Tandlæge-

modtages ikke under billetmrk.

foreningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt.

Sidste frist for indrykning af

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

rubrikannoncer:

inden du skriver kontrakten under.

TB 9 2016: 17/8

Læs mere om ansættelseskontrak-

Udkommer: 3/9

ter på Tdlnet.dk

TB 10 2016: 14/9 Udkommer: 1/10 2016

TANDLÆGERNE HEDEGAARD OG KJÆRGAARD, HINNERUP SØGER TANDLÆGE Har du lyst til at blive en vigtig del af vores dynamiske og velfungerende team, hvor arbejdsglæde og kvalitet hver dag skal sikre vores patienter den bedste helhedsoplevelse? Teamet består af 2 tandlæger, 2 tandplejere, 3 klinikassistenter, 1 KA-elev samt 2 administrative medarbejdere. Klinikken har et højt fagligt niveau der balancerer med et stort menneskeligt overskud overfor såvel patienter som teamet imellem. Vi har stort fokus på faglig udvikling, tværfagligt samarbejde og intern sparring. Klinikken er henvisningspraksis inden for endodonti og modtager henvisninger fra hele landet.

QUICKANNONCER

Lemvig Kommunale Tandpleje søger tandlæge

Du er: • Fagligt og menneskeligt engageret • Holdspiller med godt humør • Kvalitetsbevidst • God til at opbygge relationer

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Stillingen er på 20-24 timer med potentiale for optimering af timeantal.

Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Quick nr. 7769

Ansøgning sendes senest d. 15.8.16 til mette@storegade3.dk Samtaler planlægges afholdt i uge 34 og 35. Tiltrædelse 1.10.16 (eller efter aftale) Venlig hilsen Tandlægerne Thomas Hedegaard og Mette Kjærgaard

758 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Ønsker du at blive klinikejer?

Til veldrevet klinik i Helsingør søges snarest en faglig kompetent og forretningsorienteret tandlægeassistent, som har ambitioner om inden for få år at blive klinikejer og måske senere at overtage hele tandklinikken. Tandklinikkens nuværende tandlægeassistent er fratrådt på grund af sygdom, og du får din egen portefølje på ca. 1.100 aktive patienter.

Tandklinikken har 3 topengagerede klinikassistenter, som er fagligt ærekære og holder af at yde god service til klinikkens mangeårige patienter. Du vil som tandlæge blive ”båret på kyndige hænder” og kan ultimativt koncentrere dig om at give patienten den bedste faglige og personlige behandling.

Tandklinikken er beliggende i Helsingør Bymidte i et 300 år gammelt byhus, som indvendigt indeholder en supermoderne klinik med 3 behandlingsrum. Bindingsværkshuset blev ombygget til tandklinik i 2010 og er med gågademiljøet og egen gårdhave en charmerende og hyggelig ramme for såvel patienter som personalet.

Vi forestiller os, at du har lyst til at være en del af et uhøjtideligt arbejdsmiljø med fokus på såvel faglige som menneskelige aspekter. Du skal også have lyst til at engagere dig i administrative pligter og til at være bidragsyder til tandklinikkens fremtidige udvikling. Tandklinikken har et stort patientpotentiale og en god økonomi til at iværksætte nye tiltag.

VI GLÆDER OS TIL AT HØRE FRA DIG.

Du kan se mere om tandklinikken på www.KirstenHandberg.dk. Din ansøgning vil blive behandlet fortroligt og bedes sendt til Klinik@KirstenHandberg.dk. Du skal være indstillet på før ansættelse at blive testet af et professionelt rekrutteringsfirma.

TANDLÆGE KIRSTEN HANDBERG Fiolgade 7, 3000 Helsingør • tlf. 49 21 27 02 • www.KirstenHandberg.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

759 |

Tandlægerne

KLINIKEJE RI Vil du gerne være klinikejer, men ønsker du ikke den økonomiske risiko og alt det administrative arbejde? Så er Godt Smil konceptet måske noget for dig. Godt Smil er Danmarks største og førende tandlægekæde. Vi har i dag 17 topmoderne klinikker og beskæftiger flere end 250 dygtige fagfolk. Hvert år åbner vi i fællesskab med dygtige tandlæger, 4-5 nye klinikker. I 2018 åbner Godt Smil de første klinikker i Norge. Vi hjælper klinikejerne med at etablere og udvikle professionelle klinikker i hele landet. Vi tror på at vi ved at kombinere forskellige kompetencer, opnår det bedste resultat for både klinikken, medarbejdere og patienter. Det giver klinikejerne mulighed for at fokusere på den faglige udvikling af klinikkerne.

FAKTA OM

GODT SMIL

Vores koncept om at tilbyde patienterne tandbehandling af høj kvalitet til en fair pris tiltrækker årligt over 30.000 nye patienter. Hele 96 procent af vores nye patienter bliver regelmæssige patienter på en eller flere af klinikkerne i Godt Smil. Vores unikke servicekoncept er med til at skabe landets højeste patienttilfredshed. Som klinikejer i Godt Smil bliver du en del af et bredt fagligt netværk. Vi hjælper dig med alt det administrative arbejde, og sikrer et godt og innovativt arbejdsmiljø på klinikken. Derudover giver vi dig en unik mulighed for en betalt efteruddannelse på verdens førende universiteter, blandt andet MOI og Pankey Instituttet.

..................................................................................................... • • • • •

Mona Michaelsen

Over 125.000 regelmæssige patienter En årlig tilgang på over 30.000 nye patienter Blandt landets bedst vurderede klinikker Markedsandel for implantater på 10 procent Eget dansk dentallaboratorium

Anja C. Jørgensen

Kristina Rossen

Som klinikejer i Godt Smil kæden kan jeg koncentrere mig om at være tandlæge med fokus på kvalitet og efteruddannelse. Jeg har fået mere tid til mine patienter.

Siden at min klinik sidste år blev en del af Godt Smil, har vi allerede fordoblet vores behandlerteam. Det giver mig mere faglig sparring og større arbejdsglæde.

Med en årlig tilgang på over 2.500 nye patienter, møder man som tandlæge mange spændende behandlingsbehov. Det er med til at udvikle mig fagligt.

KLINIKEJER - HORSENS

KLINIKEJER - FREDERICIA

KLINIKEJER - AARHUS

............................................................................................................................................. Kontakt administrativ CEO Anders Bjergegaard for at høre mere om Godt Smil.

Telefon: 28874914 · E-mail: arb@godtsmil.dk

GS_Tandlaegebladet_hel_165x242.indd | 760

09/05/16 09:42

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikformidling

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

761 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

Nordjylland

Sjælland

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Aalborg

Roskilde Orto-Teknik Aps

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

Dentallaboratorium ApS

Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Tlf. 98 12 53 88

www.rot.dk, info@rot.dk

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

Storkøbenhavn

Dental Laboratorium ApS

gen den 1. juni og den 1. december.

Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

DENTALLABORATORIER

HYGIEJNE

Midtjylland

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge

lidt friskere - lidt hurtigere

Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

al Perfectio git n Di

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

NAVNE- BORD- & KLINIKSKILTE WWW.RUHNECOMPANY.DK |

762 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

Leverandørhenvisninger | SERVICE

VIKARSERVICE

REVISION – ADMINISTRATION Revision. Skat. Rådgivning.

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

www.pwc.dk/tandlaege

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

• Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

SERVICE & REPARATION

Eurocard Tandlæge ann.

07/0 • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere

GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

TePe

Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk

E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

TANDPLEJEMIDLER

www.vikartoteket.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

– Dansk Tandprofylakse

Tlf. 33 24 34 13

• Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

763 |

NY START

“ Jeg er stolt over, jeg kom igennem MARTHE PETTERSEN / 25 ÅR Fra stud.odont. på Tandlægeskolen i Aarhus til cand.odont.

Er det mærkeligt at kunne kalde sig tandlæge? – Det er virkelig mærkeligt, og det er ikke gået op for mig endnu, at jeg er blevet færdig. Men jeg er meget stolt over, at jeg kom igennem uddannelsen, og jeg gjorde det på normeret tid. Hjemmefra i Norge havde jeg hørt skrækhistorier om, at det kunne være meget udfordrende med sproget, og at fx fysiologi var meget svært at bestå. Men jeg klarede det. Hvad skal der ske nu? – Jeg har fået job i Norge på en lille kommunal klinik udenfor Trondheim, så der skal jeg i hvert fald blive det næste år. Jeg ville egentlig gerne blive i Danmark, men alle stillingerne omkring Aarhus er snuppet, så jeg stod overfor at skulle flytte til Sønderjylland eller fx Nordjylland, og så tænkte jeg, at jeg hellere ville flytte tilbage til Norge og være i nærheden af min familie fremfor at sidde alene i Frederikshavn, og så er der nogle fagligt gode udfordringer i Norge for en nyuddannet. Hvilke udfordringer? – I Norge behandler de kommunale klinikker både børn og voksne og har omsorgstandpleje og specialtandpleje i én og samme klinik. Det ser jeg som en stor fordel, så det ville jeg hellere end at sidde i den kommunale tandpleje et sted i Danmark. Har du mødt kritikken om, at du snylter på det danske samfund, fordi du har fået betalt din uddannelse og så tager af sted igen? – Ja, det har jeg. Meget tit endda. Men jeg plejer at forklare, at Norge har betalt pladserne, og at jeg har fået min SU med fra Norge, som jeg for øvrigt har brugt i Aarhus. Jeg føler ikke, jeg skylder noget. Bliver det anderledes at være tandlæge i Norge end i Danmark? – Ja, det tror jeg faktisk. I hvert fald som nyuddannet. I Norge har man allerede ret til selvstændigt virke, når man er færdiguddannet, så der bliver forventet mere af en som nyuddannet. Men jeg føler mig rustet til at komme ud, fordi vi har prøvet rigtig meget på studiet og fået god opbakning fra vores lærere.

| 764 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 8

FOTO: KAARE VIEMOSE

CV: 2016: Færdiguddannet på Tandlægeskolen i Aarhus

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

» Det har givet meget at sidde sammen med en mindre erfaren studerende

Det må være første gang, at en nyuddannet ikke efterspørger mere klinisk erfaring? – Det kan jeg ikke forstå. Jeg føler mig klædt rigtig godt på, og det har også været de tilbagemeldinger, jeg har fået fra de klinikker, hvor jeg har været i praktik. De har været imponeret over, hvor meget jeg kunne. Men det handler også om, hvordan man griber det an. Jeg er mødt op på skolen, selv om jeg ikke havde stoletid, for at se på min makker. Det har jeg fået meget ud af. I min gruppe besluttede vi også at teame op med en gruppe på en yngre årgang, og det har givet meget at sidde sammen med en mindre erfaren studerende, fordi man blev tvunget til at forklare, hvad man gjorde og hvorfor.

Like us! Følg Tandlægebladet på Facebook og få nyhederne først

Smartkøb

Spar tid

- køb ind med Smartkøb-app’en

App’en er intuitiv og overskuelig, og jeg tror, jeg har halveret den tid, jeg bruger på varebestilling, ved at benytte den. Jeg kan ikke forestille mig at bestille varer uden app’en. Sabine Fauerholm, Østerbro TandlægeCenter

Kom godt i gang:

Plandentsmartkøb.dk