Tandlægebladet 10 - 2017 by Tandlaegebladet

NR. 10 // OKTOBER 2017

ÅRGANG 121

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

Kontrolstatistikker:

HÅRD KURS MOD AFVIGERE I REGION HOVEDSTADEN FORHANDLINGER BRUDT SAMMEN Tandlægeforeningen og ATO må igen opgive fusionsplaner

Lægemidler Spytkirteldysfunktion Galdevejsobstruktion Grønne tænder Atrofieret mandibel

Få mere ud af Nordenta!

Kronen på værket Hos Nordenta LAB udfører vores dygtige tandteknikere alt i både fast og aftagelig protetik. Derudover anvender vi et anerkendt og certificeret oversøisk laboratorie. På begge produktionslinjer – dansk som oversøisk - producerer vi på både konventionelt og digitalt aftryk med den nyeste teknologi.

Dirigenten Nordenta Udstyr leverer alt udstyret, der får din klinik til at spille. Vi giver faglig og kompetent rådgivning og vejledning. Du kan også få hjælp til klinikindretning af vores indretningskonsulenter, der tilsammen har mere end 50 års erfaring og lige præcis ved, hvor skabet skal stå.

Kender du typen?

Nede på jorden, bundsolide og topprofessionelle ville nogle måske sige. Men Nordenta er ikke sådan at putte i en kasse. Vi består af 6 forskellige afdelinger, der tilsammen udgør en stærk samarbejdspartner for dig som tandlæge. Mælken, der aldrig løber tør

Livlinen ”Brænder det på”, eller er klinikkens unit nede, ringer du til Nordenta Service. Vores smilende servicekoordinatorer ved altid, hvilken tekniker der er tættest på din klinik, så du kan få hurtig hjælp.

Vi har alt, du skal bruge i hverdagen på en moderne tandklinik, og hos os bliver kagen større, jo mere du tager.

I afdelingen Forbrugsvarer finder du alt, du har brug for i hverdagen på klinikken. Det er mælken, du altid har stående i køleskabet, men som aldrig løber tør. Skulle det ske, kan du bestille varer på vores webshop 24/7 og få leveret allerede næste dag (hvis bestillingen er modtaget inden 14.30).

It-nørderne Hos al dente er de it-nørder og stolte af det. De holder skarpt øje med branchens udvikling og udvikler løbende nye moduler.

Det omvandrende leksikon Kursusafdelingen tilbyder relevante kurser til hele klinikken og er altid på jagt efter nye emner og skarpe kursusgivere.

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 10/oktober 2017

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

828 L eder Nu må politikerne tage stilling

880 E t spørgsmål om statistik Samarbejdsudvalget i Region Hovedstaden kritiseres for hård kurs i sager om kontrolstatistik

830 S tyrelse: Tandlæger bør kunne give ydelser væk 831 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK 840 Wolff A, Joshi RK, Ekström J, Aframian D, Pedersen AML, Proctor G, Narayana N, Villa A, Sia YW, Aliko A, McGowan R, Kerr R, Jensen SB, Vissink A, Dawes C Medicin-induceret spytkirteldysfunktion og subjektiv sialoré: Et systematisk review sponsoreret af the World Workshop on Oral Medicine VI 862 Schnejder J, Gjørup H Dental effekt af galdevejsobstruktion hos 0-5-årige børn – behandlingserfaringer i tandplejen 872 Selvtest 874 Stokbro K, Thorn JJ Vertikal genopbygning af atrofieret mandibel med ”tent pole”-teknik

892 H eller ikke denne gang Tandlægeforeningen og ATO har endnu en gang måttet sande, at de ikke kan nå til enighed om en fælles forening 894 S vensker opfandt fluortandpastaen I 1959 fik en svensk tandlæge patent på den første fluortandpasta

INDLÆG & DEBAT 896 Kronik: Adskil tingene – og genopfind Sygekassen

SERVICESIDER 898 Nyt om navne 902 Kalender med kurser 905 Kollegiale henvisninger 912 Stillingsannoncer

Afvigende kontrolstatistik:

UDSAT PATIENTGRUPPE GODTAGES IKKE SOM FORKLARING Se side 880

MUNDTØRHED Omfattende liste over medikamenter, der påvirker spytsekretionen Se side 840

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

825 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Fra 1. oktober 2017 skal alle recepter udstedes via det Fælles Medicinkort, FMK Nyheden om, at en ny receptbekendtgørelse trådte i kraft den 1. oktober, har ubetinget været månedens mest læste nyhed på Tdlnet.dk med 5.314 visninger. Med det antal visninger er den blandt de mest læste nyheder nogensinde på medlemsnettet. Den nye bekendtgørelse medfører, at alle recepter fremover skal udstedes via FMK. Klik ind på Tdlnet. dk og læs nyheden – her finder du også links til en vejledning om, hvordan du anvender FMK.

”

Jeg har svært ved at forstå, hvorfor de beder mig om at sætte mit for brug ned fremadrettet. Jeg får jo stadig den sam me slags patienter ind IB KÆSELER, KLINIKEJER, FREDERIKSBERG

Læs mere fra side 886 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

826 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Kontakt medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk eller tlf. 70 25 77 11 og vælg medlemsregistrering

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Danske Medier. Gengivelse af artikler fra Tand lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Marianne Hoffmeyer fotograferet af Thomas Nielsen ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

KORT & GODT

ØJEBLIK TRE BLIVER TIL EN Tandlæger fra København, Bornholm og Nordsjælland samledes den 4. oktober til stiftende generalforsamling i den nye Region Hovedstadens Tandlægeforening. Formand for bestyrelsen er tandlæge Peter Østergaard, der nu repræsenterer 2.100 tandlæger – af dem 1.300 erhvervsaktive. Med den nye regionsforening håber han, at man kan stå endnu stærkere på tandlægernes interesser i forhold til regionen.

FOTO: JOACHIM RODE

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

827 |

KORT & GODT | Leder

NU MÅ POLITIKERNE TAGE STILLING Der skal være endnu mere konkurrence blandt tandlægerne. Investorer udefra skal lettere kunne opkøbe klinikker. Og der skal være mulighed for ”ugens tilbud” på undersøgelse og tandrensning. Sådan lyder nogle af konklusionerne i en artikel, som Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen udgav tidligere på måneden. Artiklen fik stor mediebevågenhed, og flere politikere bakkede op om styrelsens anbefalinger. Dermed står vi nu ved en skillevej, hvor vi må bede politikerne om at tage stilling til et helt grundlæggende spørgsmål: Er tandplejen en del af det nære sundhedsvæsen, eller er tandplejen et serviceerhverv på linje med frisører og kosmetologer? Er tandplejen en sundhedsprofession, hvor vi giver patienterne nødvendig forebyggelse og behandling, eller er tandplejen et marked for salg af ydelser og produkter? Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen ser på tandplejen som et serviceerhverv. Det kan vi næppe gøre noget ved. Styrelsens folk er flasket op med økonomisk teori, og dermed er de ikke vant til at tænke i sundhedspolitiske mål. Til gengæld bekymrer det mig meget, at centrale sundhedspolitikere på Christiansborg mener, at ”ugens tilbud” er vejen frem mod en bedre oral sundhed. Hvis politikerne virkelig mente alvorligt, at det er for dyrt at gå til tandlæge i Danmark, kunne de jo starte med at give patienterne de 300 mio. kr., som de skar væk fra det offentlige tilskud i 2013. Jeg tror, at min holdning til det overordnede spørgsmål er kendt af de fleste, men jeg gentager den gerne: Tandplejen er en vigtig og uundværlig del af sundhedsvæsenet. Og den røde tråd i såvel børne- og ungdomstandplejen som voksentandplejen er forebyggelse, faglighed og høj kvalitet. Vi går efter at behandle vores patienter så lidt som muligt – og så meget som nødvendigt. Derfor må vi sige fra over for politikere og embedsmænd, der underminerer vores bestræbelser på at forebygge og kontrollere tandsygdommes udvikling gennem kontinuitet og kendskab til mennesket bag patienten. Herunder må vi tage afstand fra tiltag, der får patienterne til at shoppe rundt mellem forskellige tandlæger. Og vi må sige fra over for besparelser i kommunerne, der langsomt, men sikkert gør det mindre og mindre naturligt, at man går regelmæssigt til tandlæge. Jeg har ikke noget imod konkurrence. Vi har den allerede, både i voksentandplejen og i børne- og ungdomstandplejen, hvor der igen er indført frit valg. Men konkurrencen må aldrig blive et mål i sig selv. Hensynet til patienternes sundhed må til enhver tid veje tungere.

”

Er tandplejen en del af det nære sundhedsvæsen, eller er tandplejen et service erhverv på linje med frisører og kosmetologer?

Læs mere på s. 830. |

828 |

F O T O : LI Z E T T E K A B R É

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

STYRELSE: TANDLÆGER BØR KUNNE GIVE YDELSER VÆK Ny rapport anbefaler mere liberale vilkår på tandlægeområdet. Tandlægeforeningen kalder det et partsindlæg. Trine Ganer

Billigere priser for patienterne, besparelser for det of– Hvis man ser det (tandplejen, red.) som et marked fentlige og bedre behandlinger. Det ville ifølge en nyligt for serviceydelser, så vil konkurrence være en god ting, udkommet rapport fra Konkurrence- og Forbrugerstyrelmen hvis man ser det som noget, hvor det er rigtig vigsen være resultatet, hvis tandlæger fik lov at give rabat tigt, at det har en høj kvalitet, så er det ikke nødvendigvis på ydelser, og hvis det blev muligt at eje mere end to godt, siger Marie Kruse. tandklinikker. For der er ifølge sundhedsøkoMen det er helt misforstået, nomen sammenhæng mellem pris » Hvis man forventer mener Tandlægeforeningen. og kvalitet. I en pressemeddelelse kalder – Hvis man forventer den samden samme ydelse til en formand for klinikejerne, Torben me ydelse til en lavere pris, er det lavere pris, er det ikke Schønwaldt, rapporten for et ikke realistisk, siger Marie Kruse. realistisk partsindlæg. Det er netop kvaliteten, som – Tandplejen er en del af man i Tandlægeforeningen er MARIE KRUSE, CAND.OECON., PH.D., SDU sundhedsvæsenet og ikke en del bange for kompromitteres, hvis af servicesektoren. Derfor giver tandlægeydelser anskues som det ingen mening, når Konkurenhver anden serviceydelse. Derrence- og Forbrugerstyrelsen bruger CBS-fagsprog udover er man ærgerlige over timingen. som fx at ”udvide kundegrundlaget” og ”ekspandere – Vi synes, det er upassende, at en styrelse på denne forretningen”. Den slags ord kan man bruge om firmaer, måde blander sig i forhandlingerne. Der er vel at mærke der sælger hårde hvidevarer. Ikke om behandlere, der tale om forhandlinger mellem to forhandlingsberettigede hjælper deres patienter til at opnå den bedst mulige parter, som efter aftale med politikerne på Christianssundhed, siger Torben Schønwaldt. borg har påtaget sig at stå for en væsentlig del af reguleringen af tandlægeområdet, siger Torben Schønwaldt. Forskellige udgangspunkter Og det er netop de helt forskellige udgangspunkter, som Rapporten kan læses på Konkurrence- og Forbrugerstyrelkan forklare uenigheden i debatten, siger Marie Kruse, sens hjemmeside www.kfst.dk. der er cand.oecon., ph.d. ved Syddansk Universitet til DR. Se i øvrigt lederen s. 828.

830 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

KORT & GODT

De fleste af de 1.200 indiske børn, der har deltaget i et af Tandsundhed Uden Grænsers projekter, er i dag plakfrie. Ved projektstart var det kun 10 %. Samtidig er der registreret 35 % færre kaviteter på børnene. Men det er ikke kun børnene, der har fået bedre mundhygiejne. Langt størstedelen af familierne børster nu tænder med tandpasta to gange dagligt, hvilket de ikke praktiserede ved projektets start. Kilde: Tandsundhed Uden Grænser. NY VIDEN

IMMEDIAT IMPLANTATINDSÆTTELSE KAN IKKE ANBEFALES Indsættelse af implantater umiddelbart efter ekstraktion af den tand, der skal erstattes, er en populær behandling, primært fordi man derved forkorter behandlingstiden. Men en ny italiensk undersøgelse tyder kraftigt på, at immediat implantatindsættelse er en rigtig dårlig idé. Undersøgelsen er et randomiseret kontrolleret enkeltblindt praksisbaseret multicenterstudie, som omfatter 124 patienter, der skulle have erstattet en enkelt fortand, hjørnetand eller præmolar med et implantat. Halvdelen fik indsat implantatet umiddelbart efter ekstraktionen, mens de øvrige fik foretaget indgrebet 12 uger senere. Gruppen med immediat indsættelse klarede sig signifikant dårligere på stort set alle tænkelige parametre: Der var oftere brug for knogleopbygning, der var flere tilfælde af postoperative komplikationer, og et år efter indsættelsen kunne man konstatere større pochedybde, mere knogletab og dårligere æstetik. Forfatterne advarer mod den udbredte brug af immediat implantatindsættelse og henstiller, at behandlingskonceptet kun kommer i anvendelse i sjældne tilfælde, hvor æstetik ikke spiller nogen rolle. Tonetti MS, Cortellini P, Graziani F et al. Immediate versus delayed implant placement after anterior single tooth extraction: the timing randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2017;44:215-24.

Foto: Shutterstock TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

831 |

KORT & GODT

”

De nye ejere af kæden køber heller ikke for at sikre patienternes sikkerhed eller for at aflaste tandlægerne. De køber for at gøre forretning

TANDLÆGE JØRGEN BRUUN, BIRKERØD, I ET DEBATINDLÆG I JYLLANDS-POSTEN DEN 1. OKTOBER. HER SVARER HAN PÅ ET INDLÆG FRA TANDLÆGE NIELS MADSEN, MEDSTIFTER AF TANDLÆGEN.DK

GODDAG TIL FEM NYE REGIONSFORENINGER Tandlægeforeningen lægger i den kommende tid ni kredse i graven, til fordel for fem nye regionsforeninger. Det er resultatet af de netop afholdte kreds-generalforsamlinger og stiftende generalforsamlinger i de fem regionsforeninger.

Region Midtjylland Formand Stine Brems Mørcholdt Overtandlæge, Hedensted Kommunale Tandpleje

Region Nordjylland Formand Martin Bagger Klinikejer, Støvring

Region Hovedstaden Formand Peter Østergaard Klinikejer, København

På de stiftende generalforsamlinger blev der også valgt bestyrelser til de fem nye regionsforeninger. Alle aktiviteter i kredsene vil ophøre i år, men den endelige nedlæggelse vil ske med virkning fra den 1. januar 2019.

Region Syddanmark Formand Michael Rasmussen Klinikejer, Esbjerg

832 |

Region Sjælland Formand Christian Eggers-Lura Klinikejer, Holbæk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

SOVETRYNER HAR MERE MARGINAL PARODONTITIS Det er ikke lige meget, hvor længe man sover. Der er beskrevet risiko for forskellige sygdomme både hos personer, der sover længe, og hos personer, der kun sover få timer, og nu har en italiensk forskergruppe fundet forøget forekomst af marginal parodontitis blandt dem, der sover mere end fem timer om dagen. I en tværsnitsundersøgelse har man trukket data for 5.812 voksne personer fra en stor koreansk befolkningsundersøgelse. Ved sammenligning med personer, der sov fem timer eller færre i døgnet, fandt man odds ratio på 2,46 for marginal parodontitis (pocher >5,5 mm i mindst én kvadrant) hos personer, der sov seks timer. Odds ratio steg yderligere for hver ekstra times søvn og kulminerede med 4,27 hos personer, der sov i ni timer eller mere. Der blev i den statistiske behandling kontrolleret for faktorer som alder, køn og uddannelsesniveau samt forbrug af tobak, alkohol, kaffe, te og chokolade. Forfatterne understreger, at undersøgelsens karakter ikke gør det muligt at afgøre, om forlænget søvn øger risikoen for marginal parodontitis, eller om tilstedeværelsen af marginal parodontitis får folk til at sove længere. Kommentar ved adjunkt, ph.d. Johanne Kongstad, Odontologisk Institut, Københavns Universitet: – Det er et interessant studie, den italienske forskergruppe har udgivet, og som forfatterne selv påpeger, er det vist første gang, sammenhængen mellem søvnvarighed og marginal parodontitis er studeret. Argumentet for, at søvn skulle kunne påvirke den parodontale status, begrundes med, at øget søvnmængde tidligere er vist at kunne influere på systemisk inflammation og oxidativt stress, som begge er patogenetiske mekanismer, der i flere studier er forbundet med marginal parodontitis. Selvom studiet tilsyneladende er velgennemført med stor volumen og adækvat statistik, er det et tværsnitsstudie, som ikke direkte kan anvendes i klinikken. For at risikoindikatorer fundet i sammenhæng med sygdom i tværsnitsstudier kan fastslås som sande risikofaktorer, bør de bekræftes i andre typer studier, fx longitudinelle, klinisk kontrollerede og endelig systematiske reviews samt meta-analyser. På trods af det omtalte studies resultat er det således stadig mere relevant for praktiserende tandlæger at motivere deres patienter til at forbedre mundhygiejnen og ophøre med rygning end at forsøge at påvirke deres søvnmængde. Romandini M, Gioco G, Perfetti G et al. The association between periodontitis and sleep duration. J Clin Periodontol 2017;44:490-501.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Z Z

833 |

KORT & GODT

NY VIDEN

Parodontalbehandling:

C22H30CL2N10

KLORHEXIDIN GØR IKKE DEN STORE FORSKEL

Der er efterhånden meget, der tyder på, at det er unødvendigt at opfordre sine patienter til at skylle mund med klorhexidin i forbindelse med udvidet tandrensning. En brasiliansk forskergruppe har udført meta-analyse på otte tidligere publicerede undersøgelser, hvor i alt 241 patienter har skyllet med klorhexidin eller placebo i 14-180 dage i forbindelse med ikke-kirurgisk parodontalbehandling. Der var faktisk statistisk signifikant større poche-reduktion og fæstegevinst i klorhexidingrupperne end i placebogrupperne. Forfatterne konkluderer imidlertid, at forskellene, der typisk er i størrelsesordenen en kvart millimeter, ikke er klinisk relevante, og opfordrer klinikerne til at overveje, om de beskedne fordele ved behandlingen ikke overskygges af bivirkningerne i form af misfarvede tænder og fyldningsmaterialer. da Costa LFNP, Amaral CSF, Barbirato DS et al. Chlorhexidine mouthwash as an adjunct to mechanical therapy in chronic periodontitis. A meta-analysis. J Am Dent Assoc 2017;148:308-18.

DEN DANSKE KVALITETSMODEL

Retningslinjer giver fokus på kvalitet HUSK! Du må ikke sende patientjournaler med almindelig e-mail. Det har Styrelsen for Patientsikkerhed fastslået i en ny afgørelse. Brug altid en krypteret mail, uanset om du skal sende en journal eller et røntgenbillede til en patient eller til en anden tandlæge. www

Læs mere på Tdlnet.dk under nyheder.

834 |

Pilottesten af de 13 akkrediteringsstandarder, der udgør akkrediteringsstandarderne for privatpraktiserende tandlæger, er nu afsluttet. Og erfaringerne fra de 28 klinikker, som gennemførte testen, er positive. Pilottesten viste, at alle klinikker opfyldte kravene til skriftlige dokumenter – også de klinikker, der havde valgt at holde de skriftlige dokumenter til et minimum, klarede survey med et godt resultat. Samtidig oplevede hele 71 %, at arbejdet med at lave skriftlige retningslinjer havde medvirket til at øge fokusset på kvalitet i klinikken. Pilottesten blev iværksat i slutningen af 2016 med henblik på at indhente erfaringer, der skal indgå i de igangværende overenskomstforhandlinger med henblik på en fuld implementering af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i den næste Tandlægeoverenskomst i 2018.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

KORT & GODT

DANSK FORSKNINGSNYT

SÅDAN KONTROLLERER DU RODCARIES

TIPS TIL CEMENTERING AF PLASTKERAMISKE MATERIALER

Rodcaries er et stigende problem blandt ældre patienter, eftersom flere og flere beholder deres egne tænder højt op i årene, og mange af dem får gingivale retraktioner. En international ekspertgruppe med deltagelse af to forskere fra Aarhus Universitet har derfor foretaget en kritisk gennemgang af den tilgængelige viden om rodcaries hos ældre.

Den danske forsker Anne Peutzfeldt har sammen med kolleger på Berns Universitet gennemført en in vitro-undersøgelse med det formål at måle bindingsstyrken til dentin af to ”plastkeramiske” restaureringsmaterialer cementeret med fem forskellige retentionscementer efter såvel 24 timer som efter seks måneders vandlagring. Efter forbehandling af henholdsvis restaureringsmaterialet og dentinoverfladen i henhold til fabrikanternes anbefalinger blev cylindre af Lava Ultimate (3M ESPE) eller VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik) cementeret til dentinoverflader fra ekstraherede molarer med én af følgende retentionscementer: RelyX Ultimate (3M ESPE), PANAVIA F2.0 (Kuraray), Variolink II (Ivoclar Vivadent), els cem (Saremco Dental) eller Ketac Cem Plus (3M ESPE). De målte bindingsstyrker til dentin lå mellem 0,1 MPa og 22,5 MPa (medianværdier). Generelt resulterede cementering med de to self-etch plastcementer (RelyX Ultimate og PANAVIA F2.0) samt etch-and-rinse plastcementen Variolink II i de højeste bindingsstyrker efterfulgt af etchand-rinse plastcementen els cem og glasionomercementen Ketac Cem Plus. Efter seks måneder var bindingsstyrken højest, når Lava Ultimate var blevet cementeret med RelyX Ultimate, og når VITA ENAMIC var blevet cementeret med RelyX Ultimate eller med Variolink II. Forfatterne konkluderer, at man ved cementering af restaureringer af Lava Ultimate bør følge fabrikantens anbefaling om at anvende RelyX Ultimate i kombination med self-etch adhæsivet Scotchbond Universal, mens det ved cementering af restaureringer af VITA ENAMIC kan være en fordel at bruge RelyX Ultimate (sammen med Scotchbond Universal) eller Variolink II (sammen med etch-and-rinse adhæsivet Syntac Classic) frem for den af fabrikanten anbefalede cement (PANAVIA F2.0 sammen med self-etch adhæsivet ED Primer II).

Rapporten konkluderer bl.a.: • Rodcaries kan kontrolleres på populationsniveau ved tandbørstning to gange daglig med konventionel fluoridtandpasta (1.000-1.500 ppm). • Aktive læsioner kan gøres inaktive ved børstning to gange daglig med tandpasta med 5.000 ppm fluorid eller ved at supplere den konventionelle tandbørstning med professionel behandling med 5 % NaF-lak eller 2 % NaF-opløsning 3-4 gange pr. år. • Fluoridbehandling bør kombineres med omhyggelig mundhygiejne og kontrol af sukkerindtaget. Klorhexidin har derimod ingen ekstraeffekt. • Aktive læsioner, som patienten ikke formår at holde rene, kan restaureres med minimalt invasiv præparation og fyldning med glasionomercement. Heasman PA, Ritchie M, Asuni A, Gavillet E, Simonsen JL, Nyvad B. Gingival recession and root caries in the ageing population: a critical evaluation of treatments. J Clin Periodontol 2017;44 (Supp 18):S178-93.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Flury S, Schmidt SZ, Peutzfeldt A, Lussi A. Dentin bond strength of two resin-ceramic, computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) materials and five cements after 6 months storage. Dent Mater J 2016;35:728-35.

835 |

KORT & GODT | Boganmeldelse

En klassiker i 3. udgave

Juul S, Bech BH, Dahm CC, Rytter D Epidemiologi og evidens 3. udg. Munksgaard 328 sider, ill. ISBN: 9788762816398 Pris i DKK: 350 kr.

836 |

Svend Juuls klassiker fra 2004 udgives nu i en 3. udgave, idet forfattergruppen er udvidet med tre yngre lektorer fra Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet. Det lover godt for fremtiden, for Svend Juul og co.s bog er ganske uundværlig som undervisningsmateriale ved introduktionskurser i epidemiologi på de sundhedsvidenskabelige uddannelser. I forhold til 2.-udgaven er der foretaget mindre, mestendels strukturelle ændringer; bl.a. er kapitlet om ”Årsager og konsekvenser. Hypoteser og evidens” i 3.-udgaven placeret senere i teksten sammen med afsnittene om Effektmodifikation og Ætiologiske fraktioner. Alle ganske logiske småjusteringer. Kapitlet om case-kontrolundersøgelser er ligeledes udvidet til at omfatte flere undertyper af case-kontroldesign, hvilket også er en forbedring. Bogen retter sig mod brugerne af forskningsresultater, dvs. alle de sundhedsprofessionelle, der er ansvarlige for at omsætte forskningsresultater i en evidensbaseret daglig klinisk praksis. Det er bogens store styrke, at den er let at læse og forstå, og at den gennem gode,

gennemarbejdede og aktuelle eksempler og øvelser illustrerer pointerne. Særligt holder jeg af kapitlet om screening, der burde være grundviden for alle, der indkalder til regelmæssige tandeftersyn.

» Særligt holder jeg af kapit let om screening, der burde være grundviden for alle, der indkalder til regelmæs sige tandeftersyn Som forfatterne skriver i afsnittet om Drivkræfter bag screening: ”Man kan, også i sundhedsprofessionerne, møde den naive forestilling, at tidlig diagnose altid må være godt.” Det er vores opgave som sundhedsprofessionelle at sørge for de størst mulige sundhedsgevinster for vore patienter, og derfor er denne bog uundværlig for enhver, der beskæftiger sig med omsætning af forskningsresultater til evidensbaseret klinisk praksis. Vibeke Bælum

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Vores bud på en optimal klasse II fyldning 2017-12

SDR U

1109181

Optimale kontaktpunkter

Pålidelig binding

Palodent® V3

Prime&Bond active™ SDR® flow+

ceram.x®

Sektionsmatricesystem

Universalbonding

Universal nanokeramisk komposit

www.dentsply.eu

Perfekt adaption i kaviteten

Selvudjævnende bulkfyldningsmateriale

Udmærket æstetik

Klinisk dokumenterede medicinske højfluoridprodukter til både klinik- og hjemmebrug TIL KLINIKBRUG TIL HJEMMEBRUG

DURAPHAT® 22,6 MG/ML DENTAL SUSPENSION • 22.600 ppm F-

DURAPHAT® 5 MG/G TANDPASTA • 5.000 ppm F-

• Til alle patienter med cariesrisiko

• For patienter fra 16 år+ med høj cariesrisiko

• Hurtig og enkel klinikbehandling

• Enkel at bruge til daglig tandbørstning

• Ingen patient compliance udfordringer

• Receptpligtig

Information i henhold til indlægsseddel Duraphat® 22,6 mg/ml fluorid som natriumfluorid, dentalsuspension

Indikation: Forebyggelse af dental caries. Dosering og indgivelsesmåde: Voksne og børn: Duraphat skal appliceres af tandlægen. Før applikation skal udtalte tandbelægninger fjernes og tænderne tørres. Efter en grundig tandrensning pensles et tyndt lag på de mest følsomme steder på tandsættet ved hjælp af en børste, sonde eller vatpind. Til mælketænder påføres op til 0,25 - 0,3 ml. Til en blanding af mælketænder og blivende tænder påføres op til 0,4 ml. Til blivende tænder påføres op til 0,75 - 1,0 ml. Sædvanligvis gentages applikationen hver 6. måned, men der kan foretages hyppigere applikationer (hver 3. måned). Patienten bør ikke børste tænderne eller tygge mad før 4 timer efter behandling. Overskydende dentalsuspension skylles af efter ca. 4 timer. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Ulcerøs gingivitis. Stomatitis. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Der bør ikke foretages applikation af Duraphat på hele tandsættet på tom mave. Må ikke appliceres på pulpa nær dentin eller på den åbnede pulpa. Væsken må ikke komme i nærheden af øjnene. Tuben indeholder naturgummi/latex. Kan medføre svære allergiske reaktioner. Interaktioner: Der bør der ikke tages større doser af fluoridholdige præparater, som fluoridgel, på behandlingsdagen. Administration af fluoridtilskud bør udsættes til flere dage efter applikation af Duraphat. Tag hensyn til alkoholindholdet i Duraphat-formuleringen. Graviditet og amning: Denne suspension bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Meget sjælden (<1/10.000): Ulcerøs stomatitis, kløgning, kvalme, ødem af mundslimhinden, hudirritation, angioødem, astmaanfald. Overdosering: Ved fluoriddoser på flere milligram pr. kg legemsvægt kan der forekomme en akut toksisk reaktion, omfattende hypocalciæmi, der medfører enzymhæmning. Andre symptomer kan omfatte kvalme, opkastning, diarré, tetani, kramper, kardiovaskulære forstyrrelser, savlen, mavesmerter, paræstesi i mund eller ekstremiteter, hyperrefleksi, træthed, tremor, CNS-depression, krampeanfald, overfladisk vejrtrækning, progressiv respirationsdepression, shock og tørst. Øget risiko for knoglebrud og knogle-fluorose (ledstivhed og deformerede knogler) observeres kun ved permanent indtagelse af høje doser fluorid. Pakningsstørrelser: Cylinderampul: 5 x 1,6 ml; Tube: 1 x 10 ml. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat findes også som tandpasta. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00. Opdateret juni 2016.

Duraphat® 5 mg/g fluor som natriumfluorid, tandpasta

Indikation: Forebyggelse af dental caries hos unge og voksne, specielt hos patienter med risiko for multipel caries (i tandkronen og/eller tandroden). Dosering og indgivelsesmåde: Personer over 16 år: 2 cm stribe tandpasta på tandbørsten før hver tandbørstning; tænderne børstes 3 gange dagligt efter hvert måltid, børst lodret fra gumme til tandkant i ca. 3 min. Dental anvendelse. Må ikke synkes. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Må ikke anvendes af børn og unge under 16 år. Anvendelse af flere fluoridkilder kan føre til fluorose. Der skal foretages en overordnet vurdering af det totale fluorindtag før brug. Fluoridtabletter, -dråber, -tyggegummi, -geler, -lakker eller fluorideret vand eller salt bør undgås ved samtidig brug af Duraphat tandpasta. Risikoen for at synke noget tandpasta skal tages i betragtning, når beregning af den anbefalede indtagelse af fluorid beregnes. Produktet indeholder natriumbenzoat. Benzoater virker mildt irriterende på hud, øjne og slimhinder. Graviditet og amning: Denne tandpasta bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Bivirkninger: Hyppighed ukendt (kan ikke vurderes ud fra tilgængelige data): Brændende fornemmelse i munden. Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000): Overfølsomhedsreaktioner. Overdosering: Den toksiske fluordosis er 5 mg pr. kg legemsvægt. Symptomer på overdosering: fordøjelsesproblemer: opkastning, diarré, mavesmerter. I ekstremt sjældne tilfælde kan en overdosis være dødelig. Hvis der er indtaget en betydelig mængde af produktet ved en fejltagelse, skal patienten straks have foretaget en maveskylning, eller opkastning skal fremprovokeres; calcium bør indtages (store mængder mælk), og patienten skal holdes under opsyn i flere timer. Duraphat indeholder menthol, som kan forårsage kramper især hos spædbørn og børn, hvis det ved et uheld indtages i store mængder. Tandemaljen vil få et plettet eller spættet udseende, hvis der absorberes mere end 1,5 mg fluor daglig over flere måneder eller år, afhængig af graden af overdosering. Dette vil blive efterfulgt af øget, alvorlig skørhed i emaljen. Knoglefluorose ses kun ved høj, vedvarende absorption af fluor (over 8 mg daglig). Pakningsstørrelser: 1 x 51 g tube eller 3 x 51 g tuber. For dagsaktuel pris se www.medicinpriser.dk. Udlevering og tilskud: B – ikke tilskudsberettiget. Andre lægemiddelformer: Duraphat® findes også som dentalsuspension. Indehaver af markedsføringstilladelsen: ColgatePalmolive A/S. Forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresume, der kan rekvireres vederlagsfrit fra Colgate-Palmolive A/S, Bredevej 2A, 2830 Virum, telefon: 43 20 92 00. Opdateret juni 2016.

YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH www.colgateprofessional.dk

Voxpop | KORT & GODT

SKULLE TANDLÆGEFORENINGEN OG ATO FUSIONERE?

SIGRID DALSGAARD KNUDSEN Gladsaxe Kommunale Tandpleje

Er du skuffet over, at det heller ikke denne gang er lykkedes TF og ATO at blive enige om en sammenlægning? – Ja, jeg synes, at det er ærgerligt. Vi ville stå meget stærkere, hvis vi kun havde en fagforening. Giver det dig udfordringer som kommunalt ansat, at der er to foreninger? – Jeg er tillidsrepræsentant i Gladsaxe Kommune, og halvdelen af de tandlæger, jeg repræsenterer, er medlem af ATO, og halvdelen er medlem af TF. Det gør det komplekst og besværligt at give den bedste sagsbehandling. ATO laver fx nogle særlige lønstatistikker, som kun tillidsrepræsentanter fra ATO kan få indsigt i. Jeg har kontaktet ATO og spurgt, om det ikke var rimeligt, at jeg som TR også kunne få tilsendt dem. Svaret var dog klokkeklart ”nej”, så længe jeg er medlem af TF og ikke af ATO. Jeg synes, de to foreninger arbejder mod hinanden i stedet for med hinanden. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

HELENE BANNER

Ballerup Kommunale Tandpleje

Er du skuffet over, at det heller ikke denne gang er lykkedes TF og ATO at blive enige om en sammenlægning? – Det er ærgerligt, at man ikke formår at samle ekspertisen et sted. I dag skifter man måske tit job, eller man har job både i det offentlige og det private, og det kunne være rart, hvis man havde den samme forening til at varetage ens interesser – uanset hvor man arbejder. Giver det dig udfordringer som kommunalt ansat, at der er to foreninger? – Kurser udbudt af ATO, er dyrere, når man er medlem af TF. Vi får ikke det bedste fra hver forening, men bliver nødt til at vælge. Der sidder dygtige tandlæger i ATO, som medlemmer af TF ikke får gavn af og omvendt. Der går en masse vidensdeling til spilde! Der er også noget imagemæssigt i det. Det kan undre, at kommunalt ansatte skal have en forening for sig selv – for vi er jo alle først og fremmest tandlæger.

Længere tids forhandlinger mellem Tandlægeforeningen og ATO er brudt sammen. Læs mere om baggrunden på side 892.

MAIKEN BAGGER

leder af voksentandplejen, Aalborg Kommune

Er du skuffet over, at man ikke kunne blive enige om en sammenlægning? – Jeg synes, det er ærgerligt. Vi tandlæger ville stå stærkere udadtil, hvis vi var samlet i én forening. Der er ingen i omverdenen, der kan forstå, at der er to tandlægeforeninger. Giver det dig udfordringer som kommunalt ansat, at der er to foreninger? – Nej, ikke som sådan. Jeg synes bare, at tiden er løbet fra to foreninger. Mange af os, der er ansat i den kommunale tandpleje, har ikke været en del af den konflikt, der førte til splittelsen i sin tid. For os giver det ikke mening, at man ikke bare kan forene kræfterne og samle de styrker, foreningerne har hver især. Har du følt dig presset til medlemskab af en af de to foreninger? – Nej, det har jeg ikke oplevet. |

839 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Lægemidler, der påvirker spytsekretionen Baggrund – Medicininduceret spytkirteldysfunktion (MISGD), xerostomi (fornemmelse af mundtørhed) og subjektiv sialoré medfører betydelig morbiditet og nedsat livskvalitet. Imidlertid findes der ingen evidensbaseret liste over lægemidler, der kan forårsage disse tilstande. Formål – At udarbejde en liste over lægemidler, der kan påvirke spytkirtelfunktionen og fremkalde xerostomi eller subjektiv sialoré. Datasøgning – Elektroniske databaser blev gennemsøgt for relevante artikler publiceret frem til juni 2013. Datasyntese – I alt 269 artikler ud af 3.867 fundne var acceptable med hensyn til relevans, metodologisk kvalitet og evidensstyrke. Vi fandt 56 kemiske stoffer med høj grad af evidens og 50 med moderat grad af evidens for fremkaldelse af de nævnte tilstande. På første niveau i the Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) var ni ud af 14 anatomiske grupper repræsenteret, fortrinsvis fordøjelsessystemet, det kardiovaskulære system, det urogenitale system, nervesystemet og respirationssystemet. Blandt strategierne til håndtering af bivirkningerne kan nævnes substitution eller seponering af lægemidlet, hvis dette er muligt, lokal eller systemisk behandling med spytstimulerende midler, anvendelse af spyterstatningsprodukter og brug af elektrostimulerende apparatur. Begrænsninger – Xerostomi var et hyppigt angivet symptom, mens der sjældent blev rapporteret om objektivt målt spytsekretionshastighed. Endvidere blev xerostomi for det meste betragtet som en bivirkning snarere end det primære resultat af medicineringen. Det er tænkeligt, at denne oversigtsartikel ikke har registreret enkelte lægemidler, som kan forårsage xerostomi, når de gives sammen med andre præparater, eller som ikke i litteraturen er angivet som årsager til xerostomi eller af andre grunde ikke er blevet opfanget under litteratursøgningen. Konklusioner – Der er udarbejdet en omfattende liste over lægemidler, som har dokumenteret virkning på spytkirtlernes funktioner, eller som giver symptomer på medicin-induceret spytkirteldysfunktion. Listen kan være til nytte for klinikere under udredning af patienter, der klager over mundtørhed i forbindelse med medicinsk behandling, og kan endvidere være et hjælpemiddel til at forudse orale bivirkninger og dermed spore klinikerne ind på alternativer til en påtænkt behandling.

Medicin-induceret spytkirteldysfunktion og subjektiv sialoré: Et systematisk review sponsoreret af the World Workshop on Oral Medicine VI Andy Wolff, DMD, Tel-Aviv Sourasky Medical Center and Saliwell Ltd., Israel Revan Kumar Joshi, DDS, Teaching Faculty, Department of Oral Me dicine & Radiology, DAPMRV Dental College, Bangalore, Indien Jörgen Ekström, professor, ph.d., Department of Pharmacology, In stitute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at the University of Gothenburg, Sverige Doron Aframian, professor, The Hebrew University, Jerusalem, Israel Anne Marie Lynge Pedersen, associate professor, ph.d., Department of Odontology, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Danmark Gordon Proctor, professor, ph.d., Mucosal & Salivary Biology Divi sion, Dental Institute, King’s College London, England Nagamani Narayana, associate professor, Department of Oral Bio logy, UNMC College of Dentistry, USA Alessandro Villa, associate surgeon, Division of Oral Medicine and Dentistry, Brigham and Women’s Hospital, and Department of Oral Medicine, Infection and Immunity, Harvard School of Dental Medi cine, USA Ying Wai Sia, DDS, McGill University, Faculty of Dentistry, Canada Ardita Aliko, DDS, ph.d., Faculty of Dental Medicine, University of Medicine, Tirana, Albanien Broegelmann Research Laboratory, De partment of Clinical Science, University of Bergen, Bergen, Norge Richard McGowan, associate curator, MLS, New York University, USA Ross Kerr, clinical associate professor, New York University, USA Siri Beier Jensen, associate professor, ph.d., Department of Odonto logy, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenha gen, Danmark, and Department of Dentistry and Oral Health, Aarhus University, Danmark Arjan Vissink, professor, ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Groningen and University Medical Center Gro ningen, Groningen, Holland Colin Dawes, professor emeritus, MSci, Department of Oral Biology, University of Manitoba, Canada

Korresponderende femteforfatter: Anne Marie Lynge Pedersen E-mail adresse: amlp@sund.ku.dk

840 |

Artiklen er oprindeligt publiceret i Drugs in R&D 2017;17:1-28. Publiceret on-line November 16, 2016.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

øjere levealder, voksende ældrebefolkning og deraf følgende behov for polyfarmaci er emner, der har været i fokus de seneste årtier. The World Health Statistics, der offentliggøres på WHO’s hjemmeside, opgav i 2014 en forventet levetid i medlemslandene på 55-87 år, og levealderen er hastigt stigende også i de fattigste lande. Desværre følger der en mængde skavanker med den højere alder, hvilket igen medfører et øget forbrug af lægemidler. Lægemidler til behandling af diverse sygdomme kan også forårsage bivirkninger, herunder symptomer fra mundhulen som følge af påvirkning af spytkirtlerne. Når vi ser bort fra lægemidler, som anvendes i behandling af spytkirtelsygdomme, kan lægemidler have følgende bivirkninger: spytkirteldysfunktion (SGD), enten hypofunktion (SGH) (objektivt påvist hyposalivation) eller objektivt påvist sialoré (hypersalivation), xerostomi (subjektiv fornemmelse af mundtørhed) eller subjektiv sialoré (fornemmelse af at have for meget spyt). Medicin-induceret SGH og objektiv sialoré samles under fællesbetegnelsen medicininduceret spytkirteldysfunktion (MISGD). Blandt de bivirkninger, der kan relateres til disse tilstande, især SGH, er caries, dysgeusi, slimhindeømhed og EMNEORD oral candidiasis. Medication; salivary Der er meget få kliniske retningslinjer for gland, dysfunction; ordination af lægemidler, som også redegør xerostomia; for bivirkninger på spytkirtlerne. De fleste sialorrhea

publikationer, der forsøger at opregne de relevante præparater, er enten producentkompendier, narrative oversigter eller kasui stikker (1-10). Der har hidtil manglet en systematisk evidensbaseret liste, som opregner de lægemidler, der objektivt kan associeres til medicininduceret spytkirteldysfunktion (MISGD), xerostomi eller subjektiv sialoré. MISGD-gruppen under World Workshop on Oral Medicine VI (WWOM VI) har derfor haft til formål at gennemgå den relevante litteratur om emnet og på et grundlag af høj evidens udarbejde en liste over lægemidler og deres objektive effekter på spytkirtelfunktioner. Faktaboks Forkortelser ATC-systemet – Anatomical Chemical Classifikation System DDD – Defineret Daglig Dosis SGD – Spytkirteldysfunktion SGH – Spytkirtelhypofunktion MISGD – Medicininduceret spytkirteldysfunktion Materialer og metoder (Se Appendix til sidst i artiklen). Resultater Et flowdiagram, der viser udvælgelsen af artikler, ses i Fig. 1.

Included

Evidence level

Screening

Identification

Artikelselektionsproces

3867 records identified through database searching and other sources, after duplicates removed

3867 records screened

3535 records excluded, based on their relevance to the research questions

332 records assessed for type of study, relevance and level of evidence

63 records excluded, according to the inclusion and exclusion criteria

269 full-text articles included in qualitative synthesis

A1 B1 A2 B2 A3 B3

4 73 15 89 14 74

Fig. 1. Adapteret PRISMA flowdiagram over procedure for udvælgelse af artikler. Fig. 1. Adapted PRISMA flow chart of the paper selection process.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

841 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ATC’s klassifikation af lægemidler (Tabel 1) WHO’s Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology har udviklet The Anatomical Therapeutic Chemical Classification System with Defined Daily Doses (ATC/DDD) som et system til klassifikation af lægemidler, der inddeles i forskellige grupper efter det organ eller organsystem, de virker på, samt efter deres kemiske, farmakologiske og terapeutiske egenskaber. Vi har anvendt dette system, der klassificerer lægemidler på fem forskellige niveauer. Første niveau indeholder 14 hovedgrupper efter anatomiske virkningsområde, andet niveau angiver terapeutiske undergrupper, tredje og fjerde niveau er henholdsvis farmakologiske og kemiske undergrupper, og femte niveau er selve det kemiske stof. I undersøgelsen fandt vi blandt de 14 grupper på første niveau ni grupper, der med stærk eller moderat evidensstyrke var associeret til spytkirteldysfunktion (SGD), xerostomi eller subjektiv sialoré, nemlig fordøjelse og stofskifte, kardiovaskulære system, urogenitale system og kønshormoner, systemiske antiinfektiøse midler, antineoplastiske og immunmodulerende midler, muskulo-skeletale system, nervesystemet, respirationssystemet samt sanseorganerne. Blandt de 94 undergrupper på andet niveau var der 26, som rummede præparater, der var associeret til SGD, heraf 22 med høj evidensstyrke; det drejede sig om lægemidler mod funktionelle gastrointestinale forstyrrelser, antiemetika og midler mod kvalme, midler mod fedme, antihypertensiva, diuretika, beta-blokkere, calciumkanalblokkere, urologika, antineoplastiske midler, muskelrelaksantia, midler til behandling af knoglesygdomme, analgetika, antiepileptika, anti-Parkinsonmidler, psykoleptika, psykoanaleptika, andre neurofarmaka, antimuskarine midler mod obstruktive luftvejslidelser, systemiske antihistaminer samt oftalmologiske præparater. Tredje niveau er ikke repræsenteret i Tabel 1, da det kun ville tilføje begrænset ekstrainformation. Af de 882 undergrupper på fjerde niveau i ATC/DDD-systemet var der 64 lægemiddelgrupper, som var associeret til SGD, heraf 37 med høj evidensstyrke. På femte niveau var der 106 ud af de 4.679 nævnte stoffer, der var associeret til SGD med høj eller moderat evidensstyrke, heraf 56 med høj evidensstyrke (se Tabel 2). Lægemidler med høj evidensstyrke (Tabel 2) 56 lægemidler havde høj evidensstyrke for påvirkning af spytkirtelfunktion. Disse lægemidler kunne kategoriseres til følgende otte ud af 10 anatomiske hovedgrupper (første niveau i ATCsystemet): fordøjelse og stofskifte (A), kardiovaskulære system (C), urogentiale system og kønshormoner (G), antineoplastiske og immunomodulerende stoffer (L), muskulo-skeletale system (M), nervesystemet (N), respirationssystemet (R) og sanseorganer (S). Mere end halvdelen hører i ATC-systemet til hovedgruppen nervesystemet, og de i litteraturen hyppigst citerede er oxybutynin (21 artikler), tolterodin (19 artikler), duloxetin (19 artikler), quetiapin (14 artikler), bupropion (12 artikler), olanzapin (11 artikler), solifenacin (11 artikler), clozapin (9 artikler), fluoxetin (9 artikler) og venlafaxin (8 artikler). Oxy|

842 |

butynin, tolterodin og solifenacin er urologika, mens de øvrige virker på nervesystemet. Alle præparater på denne liste bortset fra alendronat, bendroflumethiazin og clonidin angives at forårsage xerostomi, mens spytkirtelhypofunktion (SGH) er dokumenteret (ved sialometri) for alendronat, amitriptylin, atropin, bendroflumethiazid, clonidin, fluoxetin, furosemid, oxybutynin, paroxetin, propiverin, skopolamin, sertralin, solifenacin og tolterodin. Sialoré blev registreret som objektivt konstateret bivirkning (hypersalivation) ved clozapin, olanzapin og venlafaxin og som et symptom ved quetiapin og risperidon. Den tveæggede virkning (mundtørhed og sialoré) af clozapin er nærmere belyst i dyreeksperimentelle undersøgelser (63,120). Dysgeusi blev rapporteret efter indtagelse af amitriptylin, bevacizumab, buprenorphin, fluoxetin, loxapin, quetiapin og sertralin. Caries var associeret til klorpromazin og litium, oral candidiasis til olanzapin og brændende fornemmelse i munden til amitriptylin (ikke omtalt i Tabel 2). De egenskaber ved de forskellige lægemidler, der opregnes i søjle 3 i Tabel 2 og Tabel 3 er hovedsagelig hentet i lærebogen Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12 ed. (202). Lægemidler med moderat evidensstyrke (Tabel 3) 50 lægemidler havde moderat evidensstyrke for påvirkning af spytkirtlerne. Disse lægemidler tilhørte følgende syv ud af 10 anatomiske hovedgrupper (første niveau i ATC-systemet): fordøjelse og stofskifte, kardiovaskulære system, urogenitale system og kønshormoner, systemiske antiinfektiøse midler, nervesystemet og respirationssystemet. Lægemidler under ATC-kategorien “nervesystemet” var også de hyppigst citerede i Tabel 3. Xerostomi er en bivirkning ved alle præparater i Tabel 3 undtagen clobazam, mens spytkirtelhypofunktion blev rapporteret ved darifenacin og metoprolol. Enalapril, haloperidol og methyldopa blev associeret til subjektiv fornemmelse af sialoré. Objektivt konstateret sialoré blev kun fundet ved clobazam. Tre lægemidler (azelastin, enalapril og fluvoxamin) fandtes associeret med dysgeusi og ét præparat (haloperidol) med caries (ikke nævnt i Tabel 3). Lægemidler med svag evidensstyrke (Tabel 4) I alt var der 48 lægemidler, der blev forbundet med en række orale bivirkninger såsom xerostomi, spytkirtelhypofunktion, sialoré, brændende fornemmelse, dysgeusi og caries. Diskussion Spyttet spiller en nøglerolle i vedligeholdelse af mundhulens funktion og sundhedstilstand. Spyttets funktioner omfatter bl.a.: (1) opretholdelse af en fugtig mundslimhinde, (2) mørende effekt af spyttets muciner på mund og svælg, (3) bidrag til smagsoplevelsen ved at virke som opløsningsmiddel for smagssubstanser, (4) nedbrydning af stivelse ved hjælp af amylase, (5) syrebuffering i mund og spiserør ved hjælp af bikarbonat, (6) beskyttelse af tænderne mod syrer gennem overmætning med tandmineral og gennem pellikeldannelse, 7) ændringer i TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

det orale mikrobiom ved hjælp af antimikrobielle komponenter, som rammer både bakterier, virus og svampe samt (8) fremme af sårheling i mundhulen (272). Lægemidler kan påvirke centralnervesystemet (CNS) og/eller den neuroglandulære forbindelse i spytkirtlerne, hvilket kan forklare patogenesen til MISDG. De secernerende celler er forsynet med muscarine M1og M3-receptorer, 1- og 1-adrenerge receptorer samt peptiderge receptorer, som er involverede i spytsekretionen (273). Det er derfor forståeligt, at lægemidler, der har antagonistisk virkning på autonome receptorer, men anvendes til behandling af dysfunktioner forskellige steder i det autonome nervesystem, også kan påvirke spytkirtlernes funktion og dermed forårsage mundtørhed. I nogle tilfælde er årsagen til mundtørheden dog mindre åbenlys som fx ved bisfosfonatpræparatet alendronat, der synes at reducere den ustimulerede spytsekretion (13). Det er velkendt, at antimuskarine lægemidler fremkalder mundtørhed ved at forhindre den parasympatiske (kolinerge) innervation i at aktivere de secernerende celler; men overraskende nok er der kun få undersøgelser, der direkte fokuserer på spytsekretion i forbindelse med det klassiske antimuskarine stof, atropin. Til gengæld er der talrige dyreeksperimentelle studier fra spytkirtelfysiologiens barndom i 1870’erne og frem til nutiden. Såvel antallet af patienter, der oplever bivirkninger med et givet lægemiddel, som alvorligheden af bivirkningerne er dosisafhængige; men disse forhold har vi valgt ikke at gå nærmere ind på i denne undersøgelse. Mangel på spyt vil ofte medføre fornemmelse af mundtørhed (xerostomi). En undersøgelse har peget på en sammenhæng mellem incidensen af xerostomi og antallet af lægemidler, der ordineres, samt dosis af lægemidlerne (274). Samme undersøgelse har også diskuteret sekundære effekter af MISGD i relation til fremkaldelse af caries og slimhindeforandringer. Behandlingen af MISGD har været præget af tilfældig prøven sig frem. Der har været anvendt intraoral lokalbehandling med fx malinsyrespray (æblesyre), sukkerfrit tyggegummi eller slik, spyt erstatningsmidler og alkoholfrie mundskyllevæsker med henblik på at smøre eller fugte mundslimhinden. Parasympathomimetika med kraftige muscarinerge egenskaber, fx pilokarpin og cevimelin, og antikolinesteraser, som reducerer hastigheden på metabolismen af acetylkolin, har været anvendt som systemiske spytstimulerende midler. Disse lægemidler øger spytsekretionen signifikant; men deres øvrige bivirkninger er så omfattende, at de kun sjældent anvendes i behandling af patienter med MISGD. Lokal applikation af disse midler på det orale epitel med henblik på aktivering af de underliggende små spytkirtler kunne imidlertid være en mulighed. Det er også vigtigt at sikre kirtlens funktionsdygtighed før administrering af lægemidlerne. Nyere behandlingsmetoder inddrager brug af elektrostimulation. Blandt andre strategier for håndtering af MISGD kan nævnes mulig reduktion i antal eller dosis af de lægemidler, patienterne tager, eller skift til andre præparater med mindre udtalte bivirkninger. Der er dog begrænset viden om dette vigtige emne; men når der opstår behov TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

KLINISK RELEVANS Forfatterne har udarbejdet en omfattende liste over lægemidler, der har dokumenteret effekt på spytkirtlernes funktion eller på symptomer, der kan relateres til ændret spytkirtelfunktion. Listen kan være til nytte for klinikere under ud-

redning af patienter, der klager over mundtørhed i forbindelse med medicinsk behandling, og kan endvidere være et hjælpemiddel til at forudse orale bivirkninger og dermed spore klinikerne ind på alternativer til en påtænkt behandling.

for tandbehandling, tjener det patienten bedst, hvis der er god kommunikation mellem tandlægen (som skal håndtere bivirkningerne) og den ordinerende læge (275). Formålet med denne artikel var at udarbejde en evidensbaseret fortegnelse over lægemidlers virkninger på spytkirtelfunktioner ud fra den aktuelle videnskabelige litteratur. Der blev foretaget en omfattende søgning efter litteratur med relation til MISGD, efterfulgt af en temmelig tidskrævende omhyggelig nærlæsning og analyse af artiklerne. Alligevel kan det tænkes, at enkelte lægemidler er overset i processen, så listerne i Tabel 2 og Tabel 3 er muligvis ikke helt udtømmende. Der blev lagt stor vægt på vurdering af hver enkelt artikels evidensstyrke og relevans, og derfor er antallet af lægemidler med høj eller moderat evidensstyrke for relation til SGD og xerostomi mindre end i tidligere publicerede lister (1-6,9). Det er endvidere muligt, at nogle artikler er blevet overset, fordi forfatterne kun har anført bivirkninger fra spytkirtlerne i en bivirkningstabel, og disse oplysninger ville ikke blive opfanget i vores søgeprocedure. Man bør også bemærke, at vores undersøgelse ikke inkluderer lægemidler, der indeholder mere end ét aktivt stof; men ethvert stof i listerne kan forårsage bivirkninger fra spytkirtlerne, hvis det indgår i et kombinationspræparat. Endvidere er det vigtigt at påpege, at visse stoffer, som ikke i sig selv har bivirkninger og derfor ikke figurerer på listerne, kan medføre bivirkninger ved interaktion med andre præparater, som de indgives sammen med i polyfarmaci. Endelig kan det forekomme, at spytkirtelbivirkninger for visse lægemidlers vedkommende ikke er publiceret i tidsskrifter med peer-review, men kun i fabrikantens produktinformation. Nærværende oversigtsartikel tyder på, at lægemidler, der ordineres mod tilstande overalt i kroppen, kan have bivirkninger i relation til spytsekretionen. På de højere niveauer i klassifikationssystemet synes analysen at give mere specifikke detaljer om lægemidlerne og deres virkemåde, som fører til SGD og xerostomi. Det er således muligt ud fra listen at finde et alternativt lægemiddel med lignende effekt på det ønskede system, men med færre spytkirtelbivirkninger. Det er dog muligt, at andre stoffer på samme niveau, især på fjerde niveau i ATC/DDD klassifikationen, kan have lignende virkning på spytkirtlerne som det stof, man ønsker erstattet. |

843 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Der er kun få undersøgelser, der har anvendt objektive målinger af spytsekretionshastigheden i angivelser af bivirkninger ved lægemidler (13,48), og endnu færre synes at have korreleret resultaterne af sådanne objektive målinger med patienternes subjektive oplevelser. Der har været udført flere dyreeksperimentelle studier, som har kunnet påvise nedsat spytsekretionshastighed som følge af behandling med lægemidler; men den subjektive følelse af mundtørhed (xerostomi) kan selvsagt ikke registreres på dyr, og der har derfor hersket nogen tvivl om sammenhængen mellem ændringer i spytsekretion og den subjektive fornemmelse af tørhed eller excessivt spytflåd (104,120,138-140,148). Det har været rapporteret, at sunde individer ikke oplever xerostomi, før den ustimulerede sekretionshastighed er faldet til 40-50 % af det normale (27). Det er endvidere ikke afklaret, om spyttets sammensætning også påvirker patienternes subjektive oplevelse af spytmængden. Det største problem er imidlertid, at der mangler undersøgelser, hvor spyttets sekretionshastighed og sammensætning rent faktisk blev målt før og efter påbegyndelsen af den ordinerede behandling. Endvidere er der praktisk taget ingen tilgængelige data for ustimulerede spytsekretionshastigheder hos patienter, inden de får behov for medicin. Tilsyneladende er det kun i Sverige, at tandlægestuderende bliver undervist i rutinemæssige målinger af spytsekretionen hos deres patienter. Dette er et værdifuldt tiltag, og vi anbefaler kraftigt, at det også indføres i andre lande. Lægemidler kan også forårsage andre orale bivirkninger. Aliko et al. (274) påpeger, at selv om der er rapporter, der kæder brændende fornemmelse i mundslimhinden og/eller dysgeusi sammen med MISGD, er sammenhængen ikke understøttet af objektive iagttagelser. Enkelte artikler (omend med moderat eller svag evidensstyrke) nævner, at candidiasis og caries kan være associeret med brug af visse lægemidler. Ingen af disse undersøgelser har dog forsøgt at relatere fundene til stoffets farmakodynamik, dets effekt på spytkirtlerne eller forekomsten af andre orale bivirkninger (274). Dawes et al. (272) rapporterede, at komponenter i spyttet har hæmmende egenskaber over for bakterier, virus og svampe, hvilket indikerer, at spyttet bidrager til at kontrollere den orale mikrobiota, og korrelerer spytkirtelhypofunktion (SGH) med forekomsten af oral candidiasis. Sammenhængen mellem SGH, caries og candidiasis er velkendt og veldokumenteret, men er ikke undersøgt i forbindelse med MISGD. Denne artikel kan hjælpe klinikere og forskere i deres overvejelser om, hvorvidt et lægemiddel, de ordinerer eller undersøger, vil føre til SGD eller xerostomi. Forskellige scenarier tegner sig: a. En kliniker har brug for at vurdere, hvilke præparater på patientens medicinliste der kan give anledning til spytkirtelbivirkninger. Klinikeren kan foretage følgende handlinger: i. Søge i Tabel 2 og Tabel 3, hvor lægemidlerne er opstillet i alfabetisk orden.

844 |

ii. Hvis lægemidlet ikke står der, er der sandsynligvis ikke publiceret evidens for, at det har spytkirtelbivirkninger. iii. Hvis lægemidlet står der, og man ønsker at vide mere om medicineringstypen: Søg i Tabel 1 ved hjælp af ATC-koderne, som står i søjle 2 i Tabel 2 og Tabel 3. Disse koder er opstillet i den sidste søjle i Tabel 1 i alfabetisk og numerisk orden. b. Før klinikeren ordinerer et lægemiddel, ønsker han/hun at bedømme præparatets mulige spytkirtelbivirkninger. Ovenstående beslutningstræ anbefales. c. Klinikeren konsulteres af en medicineret patient, som klager over fx mundtørhed, men kan ikke finde nogen af patientens præparater i Tabel 2 eller Tabel 3. Det er imidlertid sandsynligt, at andre lægemidler, der ikke står på listen, også har effekt på spytkirtlerne, hvis de tilhører samme ATC-kategori på et eller andet niveau. En patient kan fx være i behandling med et antifedmemiddel som fenfluramin, amfepramon, mandola, etilamfetamin, cathin, clobenzorex, mefenorex eller lorcaserin. Alle disse præparater er ”centralt virkende antifedmemidler”, ATC A08AA (276) og har tilsvarende virkning som dexfenfluramin, som patienten ikke tager, men som hører til samme kategori og står i Tabel 3. En sådan association kan give en forklaring på patientens symptomer. d. Klinikeren har brug for at ordinere et lægemiddel til en patient, der lider af Sjögrens syndrom eller har fået stråleterapi på hoved-hals-regionen, og ønsker at undgå en forværring af patientens xerostomi. Hvis der fx er indikation for et muskelrelakserende middel, kan klinikeren søge på ATC’s website (277) under ”muscle relaxants” og derefter krydstjekke undergrupperne og Tabel 1. Man vil således finde ud af, at ”other centrally acting agents” kan have spytkirtelbivirkninger, og kan derefter vælge et præparat fra en af de andre undergrupper. e. En forsker ønsker at vide, om et bestemt lægemiddel har spytkirtelbivirkninger, og hvor stærk evidensen herfor er. i. Forskeren kan begynde med at søge efter lægemidlet i Tabel 1 under anatomisk virkningsorgan (første niveau), terapeutisk virkning (andet niveau), kemiske karakteristika (fjerde niveau) eller generisk navn (femte niveau); ii. Hvis man ikke finder nogen relevant kategori, er der sandsynligvis ikke publiceret evidens for, at den pågældende type lægemiddel har spytkirtelbivirkninger. iii. Hvis lægemiddeltypen står med fede typer på et af niveauerne, kan man søge i Tabel 2 efter et af præparaterne i denne kategori på femte niveau. I Tabel 2 er lægemidlerne listet i alfabetisk orden, og der er information om bl.a. antal og type af publikationer og referencer. iv. Hvis lægemiddeltypen står der, men ikke med fede typer, kan forskeren søge som i pkt. iii, men i Tabel 3 i stedet for Tabel 2.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

ATC-klassifikation af medicin

Første niveau, anatomisk hovedgruppe

Andet niveau, terapeutisk undergruppe

Fjerde niveau, kemisk undergruppe

Femte niveau, kemisk stof

Fordøjelse og stofskifte

midler for funktionelle gastrointestinale lidelser

syntetiske anti-kolinergika, kvartære ammonium forbindelser

propanthelin

A03AB05

belladonnaalkaloider, tertiære aminer

atropin

A03BA01

hyoscyamin

A03BA03

belladonnaalkaloider, semisyntetiske, kvartære ammoniumforbindelser

skopolamin/hyoscin

A03BB01

antiemetika og midler mod kvalme

andre antiemetika

skopolamin/hyoscin

A04AD01

antifedme-præparater, eksklusive kostprodukter

centralt virkende antifedmepræparater

fentermin

A08AA01

dexfenfluramin

A08AA04

sibutramin

A08AA10

perifert virkende antifedmepræparater

orlistat

A08AB01

Serotonin-noradrenalin-dopamin reuptake inhibitorer

tesofensin

hjertemidler

antiarrytmika, klasse Ib

mexiletin

antihypertensiva

methyldopa

C02AB01

imidazolinreceptor agonister

clonidin

C02AC01

thiazider, simple

bendroflumethiazid

C03AA01

Kardiovaskulære system

diuretika

beta-blokkere

calciumkanalblokkere

Urogenitalsystem og kønshormoner

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

ND C01BB02

sulfonamider, simple

furosemid

C03CA01

vasopressinantagonister

tolvaptan

C03XA01

beta-blokkere, non-selektive

timolol

C07AA06

betablokkere, selektive

metoprolol

C07AB02

atenolol

C07AB03

dihydropyridinderivater

isradipin

C08CA03

fenylalkylamin derivater

verapamil

C08DA01

midler der virker på reninangiotensin-systemet

ACE-hæmmere, simple

enalapril

C09AA02

lisinopril

C09AA03

urologika

lægemidler for hyppig vandladning og inkontinens

oxybutynin

G04BD04

propiverin

G04BD06

tolterodin

G04BD07

solifenacin

G04BD08

trospium

G04BD09

darifenacin

G04BD10

fesoterodin

G04BD11

imidafenacin

Systemiske antiinfektiøse midler

ATC-kode

systemiske antivirale midler

alfa-adrenoreceptor antagonister

alfuzosin

G04CA01

terazosin

G04CA03

proteaseinhibitorer

saquinavir

J05AE01

nukleosid og nukleotid revers transcriptase-hæmmere

didanosin

J05AF02

lamivudin

J05AF05

845 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Første niveau, anatomisk hovedgruppe

Andet niveau, terapeutisk undergruppe

Fjerde niveau, kemisk undergruppe

Femte niveau, kemisk stof

Systemiske antiinfektiøse midler

systemiske antivirale midler

non-nukleosid revers transcriptase-hæmmere

nevirapin

J05AG01

etravirin

J05AG04

andre antivirale midler

raltegravir

J05AX08

maraviroc

J05AX09

Antineoplastiske og immunmodulerendemidler

antineoplastiske midler

monoklonale antistoffer

bevacizumab

L01XC07

Muskulo-skeletale system

muskelrelaksantia

andre centralt virkende stoffer

baclofen

M03BX01

tizanidin

M03BX02

cyclobenzaprin

M03BX08

Nervesystemet

midler til behandling af knoglesygdomme

bisfosfonater

alendronat

M05BA04

anæstetika

opioide anæstetika

fentanyl

N01AH01

antiepileptika

naturlige opiumalkaloider

morfin

N02AA01

antiepileptika

dihydrokodein

N02AA08

fenylpiperidinderivater

fentanyl

N02AB03

oripavinderivater

buprenorphin

N02AE01

morfinderivater

butorphanol

N02AF01

andre opioider

tramadol

N02AX02

tapentadol

N02AX06

andre antimigrænemidler

clonidin

N02CX02

fedtsyrederivater

natrium valproat/ valproinsyre

N03AG01

andre antiepileptika

gabapentin

N03AX12 N03AX16

rotigotin

N04BC09

dopaminagonister

psykoleptika

fenothiaziner med alifatiske klorpromazin sidekæder

N05AA01

fenothiaziner med piperazinstruktur

perfenazin

N05AB03

butyrofenonderivater

haloperidol

N05AD01

indolderivater

sertindol

N05AE03

ziprasidon

N05AE04

lurasidon

N05AE05

loxapin

N05AH01

clozapin

N05AH02

olanzapin

N05AH03

quetiapin

N05AH04

asenapin

N05AH05

benzamider

amisulprid

N05AL05

litium

N05AN01

risperidon

N05AX08

aripiprazol

N05AX12

paliperidon

N05AX13

benzodiazepinderivater (anxiolytika)

clobazam

N05BA09

benzodiazepin-relaterede lægemidler

zolpidem

N05CF02

eszopiclon

N05CF04

andre antipsykotika

andre hypnotika og sedativa

846 |

pregabalin anti-Parkinson-midler

diazepiner, oxazepiner, thiazepiner og oxepiner

ATC-kode

zopiclon

N05CF01

skopolamin/hyoscin

N05CM05

dexmedetomidin

N05CM18

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

Første niveau, anatomisk hovedgruppe

Andet niveau, terapeutisk undergruppe

Fjerde niveau, kemisk undergruppe

Femte niveau, kemisk stof

Nervesystemet

psykoanaleptika

non-selektive monoamin reuptake-hæmmere

desipramin

N06AA01

imipramin

N06AA02

amitriptylin

N06AA09

nortriptylin

N06AA10

doxepin

N06AA12

selektive serotonin reuptake-hæmmere

andre antidepressiva

dosulepin

N06AA16

fluoxetin

N06AB03

citalopram

N06AB04

paroxetin

N06AB05

sertralin

N06AB06

escitalopram

N06AB10

bupropion

N06AX12

venlafaxin

N06AX16

reboxetin

N06AX18

duloxetin

N06AX21

desvenlafaxin

N06AX23

vortioxetin

N06AX26

methylfenidat

N06BA04

dexmethylfenidat

N06BA11

lisdexamfetamin

N06BA12

lægemidler anvendt ved nikotinafhængighed

nikotin

N07BA01

lægemidler anvendt ved alkoholafhængighed

naltrexon

N07BB04

lægemidler anvendt ved opioidafhængighed

buprenorfin

N07BC01

dimebon

centralt virkende sympatomimetika

andre neurofarmaka

tesofensin Respirations-systemet

Sanseorganer

ATC-kode

ND ND

næsepræparater

antiallergiske stoffer, eksklusive kortikosteroider

azelastin

R01AC03

midler mod obstruktive lutftvejslidelser

antikolinergika

tiotropium

R03BB04

systemiske antihistaminer

aminoalkylætere

doxylamin

R06AA09

piperazinderivater

cetirizin

R06AE07

levocetirizin

R06AE09

andre systemiske antihistaminer

ebastin

R06AX22

desloratadin

R06AX27

sympatomimetika i glaukombehandling

brimonidin

S01EA05

antikolinergika

atropin

S01FA01

andre antiallergika

azelastin

S01GX07

oftalmologiske præparater

Note: Fede typer indikerer højere evidensstyrke; ND, ikke bestemt; ACE, angiotensin-konverterende enzym Tabel 1. Lægemidler, der med høj eller moderat evidensstyrke rapporteres at forårsage xerostomi, spytkirtelhypofunktion eller sialoré, inddelt i niveauer efter ACT. Table 1. Medications reported to induce xerostomia, salivary gland hypofunction or sialorrhea with higher and moderate level of evidence, grouped according to their belonging to 1st, 2nd, 4th and 5th ACT levels.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

847 |

848 |

N06AA09

N05AX12

A03BA01, S01FA01

M03BX01

C03AA01

L01XC07

S01EA05

N02AE01, N07BC01

N06AX12

N02AF01QR05A90 blandet receptorvirkning; -agonist and µ-antagonist

N06AB04

C02AC01, N02CX02

N05AH02

Amitriptylin Antidepressivum

Aripiprazol Atypisk antipsykotikum

Atropin Gastrointestinale lidelser/Mydriatikum

Baclofen Muskelrelaksantikum (centralt virkende)

Bendroflumethiazid Svagt diuretikum

Bevacizumab Antineoplastikum

Brimonidin Antiglaukommiddel

Buprenorphin Opioidanalgetikum

Bupropion Antidepressivum

Butorphanol Opioidanalgetikum

Citalopram Antidepressivum

Clonidin Antihypertensivum/Antimigræne

Clozapin Atypisk antipsykotikum dopamin antagonist, partiel 5-HT & partiel muscarin (M1) agonist, muscarin (M3) antagonist & 1-adrenerg antagonist

2-adrenerg agonist

selektiv 5-HT reuptakehæmmer

NE/dopamin reuptakehæmmer

blandet receptorvirkning; -opioidantagonist og partiel µ- opioid agonist

2-adrenerg agonist

monoklonalt antistof – hæmmer vaskulær proliferation og tumorvækst

hæmmer reabsorption af NaCl in nefronets distale tubuli

GABA agonist – reducerer frigivelse af excitatorisk glutamat

antimuskarin

dopaminstabilisator; partiel dopamin (D2) & 5-HT1A agonist, 5-HT2A antagonist

non-selektiv 5-HT/NE reuptake-hæmmer, antimuskarin

bisfosfonat – hæmmer osteoklastisk knogleresorption

M05BA04

Alendronat Anti-knogleresorberende virkning

Virkningssted og virkningsmekanisme

ATC-kode

Lægemiddel

Medicinering med høj evidens

1 0

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Antal kilder for hvert evidensniveau

Totalt antal publikationer

55-63 (57 og 62 er dyreforsøg)

14, 50-54

34, 48, 49

34-45

26, 31, 32

14, 25-27

20-24

14-19

Referencenumre

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

ATC-kode

M03BX08

N06BA11

R06AA09

N06AX21

N06AB10

A08AA01

N06AB03

C03CA01

N03AX12

N06AA02

N05AA01

N06BA12

Lægemiddel

Cyclobenzaprin Muskelrelaksantikum (centralt virkende)

Dexmethyl-phenidat Psykostimulerende (ADHD)

Dimebon Antidemens

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Doxylamin Hypnotikum

Duloxetin Antidepressivum

Escitalopram Antidepressivum

Fentermin Appetithæmmer

Fluoxetin Antidepressivum

Furosemid Stærkt diuretikum

Gabapentin Antikonvulsivum

Imidafenacin Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Imipramin Antidepressivum

Klorpromazin Antipsykotikum

Lisdexamfetamin Psykostimulerende (ADHD)

5-HT /NE reuptakehæmmer

antagonist til dopamin, 5-HT, histamin (H1), muskarin & (1,2) -adrenerge receptorer

5-HT/NE-reuptakehæmmer, antagonist til histamin (H1), 5-HT, muskarin and 1adrenerge receptorer

antimuskarin

Foreslået virkningsmekanisme; stimulerer GABA syntese & GABA figivelse

hæmmer NaCl reabsorption i Henles ascenderende slynge

selektiv 5-HT reuptakehæmmer

frigiver NE og i mindre grad dopamin & 5-HT

selektiv 5-HT reuptakehæmmer

5-HT/NE reuptakehæmmer

antihistamin; histamin (H1) & muskarin antagonist

Ukendt virkningsmekanisme – foreslået histamin (H1) & 5-HT antagonist

Indirekte sympathomimetikum & NE/dopamin reuptake-hæmmer

histamin (H1) & muskarin antagonist

Virkningssted og virkningsmekanisme

2 1

3 9

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Antal kilder for hvert evidensniveau

Totalt antal publikationer

101, 102

99, 100

14, 29, 96

17, 34, 48, 90-95

146-148

34, 84, 88, 89

34, 70-87

64-66

Referencenumre

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

849 |

850 |

N05AH01

N06BA04

N06AA10

N05AH03

G04BD04

N05AX13

N06AB05

N05AB03

A03AB05

Loxapin Antipsykotikum

Methylphenidat Psykostimulerende (ADHD)

Nortriptylin Antidepressivum

Olanzapin Atypisk antipsykotikum

Oxybutynin Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Paliperidon Atypisk antipsykotikum

Paroxetin Antidepressivum

Perphenazin Antipsykotikum

Propanthelin Antiperistaltikum/spasmolytikum

G04BD06

N05AN01

Litium Antipsykotikum

Propiverin Urologikum – nedsætter blæreaktiviteten

ATC-kode

Lægemiddel

antimuskarin

antagonist til 5-HT, dopamin, histamin (H1), muskarin and 1adrenerge receptorer

5-HT reuptake-hæmmer

antagonist til dopamin, 5-HT, (1,2) -adrenerge & histamin

antimuskarin

antagonist til dopamin, 5-HT, histamin, muskarin & 1-adrenerg

NE reuptake-hæmmer, antagonist til histamin (H1), 5-HT, 1-adrenerg & muskarin

indirekte sympathomimetikum, frigivelse af dopamin, & NE/5-HT reuptake-hæmmer

dopamin/5-HT antagonist

Stemningsstabiliserende; hæmmer dopamin/NE frigivelse & intracellulær Ca2+ mobilisering

Virkningssted og virkningsmekanisme

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Antal kilder for hvert evidensniveau

Totalt antal publikationer

98, 127, 129, 133, 134, 149 (149 er et dyreforsøg)

14, 129, 133

113

34, 41, 145

143, 144

122-142 (138-140 er dyreforsøg)

20, 56, 113-121 (120 er et dyreforsøg)

97, 112

37, 108111

107

103-106 (104 er et dyreforsøg)

Referencenumre

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

N06AX18

N05AX08

N04BC09

N06AB06

A08AA10

A04AD01, N05CM05 A03BB01

G04BD08

C07AA06

R03BB04

G04BD07

N06AX16

Reboxetin Antidepressivum

Risperidon Antipsykotikum

Rotigotin Anti-Parkinson

Sertralin Antidepressivum

Sibutramin Antidepressivum

Skopolamin Kvalmemiddel/Sedativum/Gastrointestinale lidelser

Solifenacin Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Tesofensin Appetithæmmer

Timolol Antiglaukom

Tiotropium Antiastmatikum

Tolterodin Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Venlafaxin Antidepressivum

C08DA01

N05AH04

Quetiapin Atypisk antipsykotikum

Verapamil Antihypertensivum/Antiangina

ATC-kode

Lægemiddel

calciumkanalblokker arteriel vasodilator

NE/5-HT reuptakehæmmer

antimuskarin

forebygger bronkokonstriktion - antimuskarin

non-selektiv -adrenerg antagonist

NE/5-HT/dopamin reuptake-hæmmer

antimuskarin

muskarin antagonist

Reuptake-hæmmer af NE/5-HT/dopamin

5-HT reuptake-hæmmer

dopamin & 5-HT agonist, 2 adrenerg antagonist

antagonist til dopamin, serotonin, histamin (H1) & (1,2) adrenerge receptorer

NE reuptake-hæmmer, antimuskarin

dopamin, 5-HT, (1,2)adrenerg & histamin (H1) antagonist

Virkningssted og virkningsmekanisme

8 1

2 2

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Antal kilder for hvert evidensniveau

Totalt antal publikationer

196

17, 34, 52, 89, 192-195

124, 128, 129, 133-135, 138, 142, 180-191 (190 er et dyreforsøg)

178, 179

177

133, 134, 137, 138, 139, 171176

14, 167, 168

169, 170

34, 48, 93, 95

165, 166

113, 164

85, 160163

103, 113, 116 144, 150-159

Referencenumre

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

851 |

852 |

N06AX26

N05AE04

N05CF02

Vortioxetin Antidepressivum

Ziprasidon Atypisk antipsyotikum

Zolpidem Hypnotikum/sedativum agonist på benzo-diazepine-delen af GABAA receptor, fremmer den hæmmende virkning af GABA

5-HT, dopamin & -adrenerg antagonist

5-HT reuptake-hæmmer

Virkningssted og virkningsmekanisme

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Table 2. Medications reported to induce xerostomia, salivary gland hypofunction (SGH) or sialorrhea with higher level of evidence.

Antal kilder for hvert evidensniveau

Tabel 2. Lægemidler, der med høj evidensstyrke rapporteres at forårsage xerostomi, spytkirtelhypofunktion (SGH) eller sialoré.

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Note: NE, noradrenalin; 5-HT, 5-hydroxytryptamin (serotonin); GABA, gamma-aminosmørsyre; ND, ikke bestemt

ATC-kode

Lægemiddel

Totalt antal publikationer

200, 201

113, 198, 199

75, 197

Referencenumre

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

N05AH05

C07AB03

R01AC03

R06AE07

N05BA09

G04BD10

N06AA01

R06AX27

N06AX23

A08AA04

N05CM18

J05AF02

N02AA08

N06AA16

N06AA12

Asenapin Atypisk antipsykotikum

Atenolol Antihypertensivum/Antiarrytmikum

Azelastin Antiallergikum

Cetirizin Antiallergikum

Clobazam Anxiolytikum/Antikonvulsivum

Darifenacin Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Desipramin Antidepressivum

Desloratadin Antiallergikum/kløestillende

Desvenlafaxin Antidepressivum

Dexfenfluramin Appetithæmmer

Dexmedetomidin Hypnotikum-sedativum

Didanosin Antiviralt (HIV-1 terapi)

Dihydrokodein Opioid-analgetikum

Dosulepin Antidepressivum

Doxepin Antidepressivum

R06AX22

N05AL05

Amisulprid Atypisk antipsykotikum

Ebastin Antiallergikum/kløestillende

ATC-kode

Lægemiddel

Medicinering med moderat evidens

histamin (H1) antagonist

non-selektiv 5-HT/NE reuptakehæmmer, antmuskarin, antihistamin (H1), 1-adrenerg receptor antagonist

non-selektiv 5-HT/NE reuptakehæmmer, antimuskarin, anti-histamin (H1)

svag agonist for μ-opioid receptor

nucleosid analog reverse transcriptase-hæmmer

2-adrenerg agonist

frigiver 5-HT

5-HT & NE reuptake-hæmmer

histamin (H1)-antagonist, anti-muskarin

foretrukken NE-reuptake-hæmmer

antimuskarin

benzodiazepin- fremmer virkning af GABA på receptorer

histamin (H1) antagonist

1-adrenerg antagonist

antagonist til dopamin, 5-HT, histamin (H1) & (1,2) adrenerge receptorer

antagonist til dopamin & 5-HT

Virkningssted og virkningsmekanisme

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Antal kilder for hvert evidensniveau

Totalt antal publikationer

222-224

221

220

219

218

216, 217

52, 212-215

210, 211

91, 209 (209 er et dyreforsøg)

133-135, 137, 138, 171

208

206, 207

206

205

115, 204

157, 203 (203 er et dyreforsøg)

Referencenumre

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

853 |

854 |

C08CA03

J05AF05

R06AE09

C09AA03

N05AE05

J05AX09

C02AB01

Isradipin Antihypertensivum

Lamivudin Antiviralt (HIV, hepatitis B)

Levocetirizin Antiallergikum

Lisinopril Antihypertensivum

Lurasidon Antipsykotikum

Maraviroc Antiviralt

Methyldopa Antihypertensivum

N07BB04

A03BA03

Hyoscyamin Antiperistaltikum/Spasmolytikum

Naltrexon Behandling af alkoholisme

N05AD01

Haloperidol Antipsykotikum

N02AA01

G04BD11

Fesoterodin Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Morfin Opioid-analgetikum

N01AH01, N02AB03

Fentanyl Opioid-analgetikum

C01BB02

J05AG04

Etravirin Antiviralt (HIV-1 terapi)

Mexiletin Antiarrythmikum

N05CF04

Eszopiclon Hypnotikum-sedativum

C07AB02

C09AA02

Enalapril Antihypertensivum

Metoprolol Antihypertensivum/ Antiarrythmikum

ATC-kode

Lægemiddel

opioid receptor antagonist

stærk agonist på µ-receptoren

natriumkanalblokker

1-adrenerg receptor antagonist

falsk transmitter; syntese af det mindre potente -methyl-NE i stedet for NE

forebygger indtrængen af HIV I cellerne

5-HT/dopamin antagonist, 2adrenerg receptor antagonist, partiel 5-HT(7)-agonist

angiotensin-converting enzyme(ACE)-hæmmer

histamin (H1) receptor antagonist

nucleosid analog reverse transcriptase-hæmmer

calciumkanalblokker – arteriel vasodilator

antimuskarin

antagonist til dopamin, 5-HT, histamin (H1), muscarin & (1,2) adrenerge receptorer

antimuskarin

stærk µ-opioid receptor agonist

non-nucleoside reverse transcriptase-hæmmer

Fremmevirkning af GABA på receptorer

angiotensin-converting enzyme(ACE)-hæmmer

Virkningssted og virkningsmekanisme

230

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Antal kilder for hvert evidensniveau

Totalt antal publikationer

237, 238

236

14, 235

50, 53

219

234

233

232

219

205

231

24, 119

14, 29, 96

181, 183, 228-

218

219

225-227

205

Referencenumre

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

N03AG01

J05AG01

N07BA01

A08AB01

N03AX16

J05AX08

J05AE01

N05AE03

N02AX06

G04CA03

M03BX02

C03XA01

N02AX02

G04BD09

N05CF01

Natriumvalproat Antikonvulsivum

Nevirapin Antiviralt (HIV-1)

Nikotin For rygestop

Orlistat Antifedmemiddel

Pregabalin Antikonvulsivum via non-GABAerge mekanismer

Raltegravir Antiviralt (HIV-1)

Saquinavir Antiviralt

Sertindol Antipsykotikum

Tapentadol Opioid-analgetikum

Terazosin Urologikum/antihypertensivum

Tizanidin Mod muskelspasmer

Tolvaptan Diuretikum

Tramadol Opioid-analgetikum

Trospium Urologikum – nedsætter blæreaktivitet

Zopiclon Hypnotikum

non-benzodiazepin – fremmer effekt af GABA på receptorer

musarin receptor antagonist

svagk µ-opioid receptor agonist og NE/5-HT reuptake hæmmer

vasopressin V2 receptor antagonist, der forebygger virkningen af det antidiuretiske hormon (ADH)

frigiver GABA fra rygmarvens inhibitoriske interneuroner, desuden svag 2-adrenerg agonist

1-adrenerg receptor antagonist

svag µ-opioid antagonist og neuron NE-reuptake-hæmmer

antagonist til dopamin, 5-HT og 1-adrenerge receptorer

HIV protease-hæmmer

Forhindrer integration af virus DNA i værtskromosomer

Reducerer frigivelse af transmitter

hæmmer lipase, som nedbryder triglycerider fra kosten

agonist til nikotin receptorer

non-nucleosid reverse transcriptase-hæmmer

reducerer nerveexcitabilitet gennem hæmning af indsivning af natriumioner

Virkningssted og virkningsmekanisme

Subjektivt

Xerostomi SGH

Sialoré

Objektivt

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed

Table 3. Medications reported to induce xerostomia, salivary gland hypofunction (SGH) or sialorrhea with moderate level of evidence.

Tabel 3. Lægemidler, der med moderat evidensstyrke rapporteres at forårsage xerostomi, spytkirtelhypofunktion eller sialoré.

Antal kilder for hvert evidensniveau

Note: NE, noradrenalin; 5-HT, 5-hydroxytryptamin (serotonin); GABA, gamma-aminosmørsyre; ACE, angiotensin-converting enzyme

ATC-kode

Lægemiddel

Totalt antal publikationer

251

128, 132, 133, 137

237

250

28, 249

248

247

245, 246

219

242-244

169

240, 241

219

114

239

Referencenumre

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

855 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Medicinering med svag evidens Lægemiddel

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed Xerostomi

amiloride

Antal kilder for hvert evidensniveau

Sialoré SGH

Subjektivt 1

Objektivt 0

Totalt antal publikationer

Referencer

B3 1

apraclonidin

asimadolin

252

atomoxetin

253

biperiden

cisplatin

255

clomipramine

90, 95, 145

cyclothiazid

cytisin

256

diltiazem

dimenhydrinat

167, 254

difenhydramin

254

disopyaramide

fenelzin

113

feniramin

254

flupirtin

257

granisetron

258

guanfacin

53, 259

interleukin-2a

ipratropium

260

klorfeniramin

254

klorprothixen

levomepromazin

maprotilin

mazindol

100

melperon

mepyramin

254

metiamid

milnacipran

85, 261, 262

mirtazapin

18, 263

moclobemid

112

modafinil

90, 264

mosaprid

265

moxifloxacin

266

moxonidin

50, 53, 267

nefazodon

268, 269

oxitropium

260

perindopril

270

petidin

promazin

157

protriptylin

90, 100

pseudoefedrin

207

rilmenidin

53, 266

856 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

Lægemiddel

Antal citeringer vedrørende: Mundtørhed Xerostomi

Antal kilder for hvert evidensniveau

Sialoré SGH

Subjektivt

Objektivt

Totalt antal publikationer

Referencer

selegilin

14, 112

thioridazin

tianeptin

271

triprolidin

254

zimeldin

Tabel 4. Lægemidler, der med svag evidensstyrke rapporteres at forårsage xerostomi, spytkirtelhypofunktion (SGH) eller sialoré. Table 4. Medications reported to induce xerostomia, salivary gland hypofunction (SGH) or sialorrhea with weaker level of evidence.

Konklusioner I de fleste undersøgelser har man forladt sig på patienters eller forsøgspersoners subjektive opfattelse af, om de havde for meget eller for lidt spyt i munden. Vi må derfor konkludere, at der er behov for flere randomiserede kontrollerede studier, der også betjener sig af kvantitative spytmålinger, hvis en lang række lægemidlers mulige effekter på spytsekretionen skal vurderes. Ustimuleret og stimuleret spytsekretionshastighed skal måles hos patienter før og med passende intervaller efter påbegyndt behandling med de pågældende lægemidler. Derudover bør patienternes subjektive symptomer ligeledes registreres som funktion af tiden. Ideelt set bør undersøgelserne også måle ændringer i spyttets sammensætning, da disse også kan være af betydning i relation til SGD. Appendix – Materials and methods The group on MISGD comprised five reviewers (AA, RJ, NN, YS, and AlV), six consultants (senior experts in fields related to MISGD: DA, CD, JE, AMP, GP, and ArV), one research librarian (RM), one Group Head (AW), and two supervisors on behalf of the WWOM VI Steering Committee (SBJ and ARK). This review addresses one of the MISGD topics covered by the group, an updated classification of medications reported to cause objective salivary gland dysfunction. The research method was based on the policies and standards set forth by a Task Force for WWOM IV [11] and by the PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) statement [12], which was adapted to the current review.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Step 1: Scope definition The current review covered seven research questions, as follows: Which medications have been reported to induce: 1. SGD in humans? 2. SGD in animals? 3. xerostomia but not SGD? 4. drooling but not SGD? 5. xerostomia-related oral symptoms (but not SGD) other than excessive dryness/wetness? 6. xerostomia but have not been tested yet for induction of SGD? 7. drooling but have not been tested yet for induction of SGD? Step 2: Search Term selection Keywords and subject headings were selected for each research question and these were: Q1. Medication/Drugs/Humans AND Salivary gland dysfunction, Xerostomia, Dry mouth, Reduced salivary flow rate, Hyposalivation, Sialorrhea, Drooling Q2. Medication/Drugs/Animals AND Salivary gland dysfunction, Reduced salivary flow rate, Hyposalivation, Drooling Q3. Medication/Drugs AND Xerostomia, Dry mouth, Hyposalivation AND NOT Salivary dysfunction Q4. Medication/Drugs AND Drooling/Sialorrhea/Hypersalivation/Ptyalism/Increased salivary flow rate AND NOT Salivary dysfunction Q5. Medication/Drugs AND Salivary glands/Saliva/ Xerostomia/Dry mouth/Hyposalivation AND NOT Salivary gland dysfunction, Oral sensory complaints Q6. Medication/Drugs AND Salivary glands/Saliva/ Xerostomia/Dry mouth/Hyposalivation AND NOT Salivary gland dysfunction/Assessment Q7. Medication/Drugs AND Drooling/ Sialorrhea/ Hypersalivation/ Ptyalism AND NOT Salivary gland dysfunction/Assessment |

857 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Step 3: Literature search Our literature search was conducted, through June 2013, in the PubMed, Embase, and Web of Science databases, based on our chosen keywords and subject headings where applicable, and was not limited in time, publication type or language. In addition, group members were encouraged to submit articles of interest located from referral or hand searching. The search was completed by a hand search of the reference lists in the eligible papers and after removal of duplicates, 3867 records were retained for Step 4. Step 4: Record screening for eligibility Each of the 3867 records was screened independently by the reviewers, supervised by the consultants, and retained for further analysis or excluded on the basis of their lack of relevance to any of the research questions; 269 papers were found to be relevant to the aforementioned topics. Step 5: Paper selection for type of study, relevance, and level of evidence This step started with calibration among the reviewers to ensure that they applied similar standards in the performance of their reviews. Papers were then divided among the reviewers, who analyzed publication titles, abstracts, and the materials and methods sections for key parameters: Medication general inclusion and exclusion criteria: 1. Particular drugs for which MISGD has been reported, were included. 2. A group of drugs or a combination of two or more drugs without specifying the individual MISGD of each drug under the group or combination, were excluded. 3. Drugs reported to induce SGD and that are used in therapeutic aspects of SGD were excluded. Thus parasympathomimetics (e.g. pilocarpine and cevimeline) and the anti-cholinesterases (e.g. physostigmine and neostigmine), which are used for stimulation of salivary flow in persons experiencing a dry mouth, were not included. 4. Research drugs which did not get marketed by the time of writing this manuscript, or were subsequently removed from the market, were excluded. Next the retained articles were given scores based on the following assessments: (1) The degree of relevance: Level A: study dedicated to MISGD or xerostomia. Level B: study dedicated to adverse effects of medications. (2) The strength of methodology provided in the paper: Level 1: Typically meta-analyses, systematic reviews and randomised controlled trials (RCT).

858 |

Level 2: Typically open-label trials, observational studies, animal studies and epidemiological studies. Level 3: Typically narrative reviews and textbooks. It should be noted that, in addition to the type of study (RCT, review, etc.), the quality of study design and performance were considered in assigning the level of evidence. Hence articles were assigned scores in order of decreasing levels of evidence as follows: A1>B1>A2>B2>A3>B3. Step 6: In-depth analysis This was based on expert interpretation of the evidence. Supervised by the Group Head and consultants CD and JE, reviewer RJ screened the remaining 332 selected publications by reading the full-text. Another 63 papers were excluded for such reasons as assessing MISGD and xerostomia as an outcome of minor importance, to leave a total of 269 articles retained for in-depth analysis. See Fig. 1, depicting the steps of our work process and the distribution of the selected publications, according to their score of level of evidence. As a consequence of step 6, we derived three lists of medications: 1. 56 medications with strong evidence that were quoted in articles with scores A1, B1. 2. 50 medications with moderate evidence that were quoted in articles with scores A2, B2, but not A1, B1. 3. 48 medications with weak evidence that were quoted in articles with scores not higher than A3, B3. Tak Forfatterne takker følgende organisationer, enkeltpersoner og firmaer, som har ydet betingelsesløs økonomisk støtte til WWOM VI: American Academy of Oral Medicine, European Association of Oral Medicine, anonymous gifts from patients of Dr. David Sirois, New York University, College of Dentistry, Biocosmetics, Elsevier, Johnson and Johnson, The Oral Cancer Foundation, and Unilever. The authors, including selected members of the WWOM VI Steering Committee, express their sincere appreciation for the opportunity to collaborate with the full WWOM VI Steering Committee over these past 3 years. This Committee provided the conceptual framework and logistical support to produce the WWOM VI Conference in April 2014 in Orlando, Florida, USA. In addition, the Steering Committee provided scientific and editorial critiques of this manuscript. The entire Steering Committee is listed below, in alphabetical order: Martin S. Greenberg (USA), Timothy A. Hodgson (United Kingdom), Siri Beier Jensen (Denmark), A. Ross Kerr (USA), Peter B. Lockhart (USA), Giovanni Lodi (Italy), Douglas E. Peterson (USA)’ David Wray (United Kingdom and Dubai).

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Medicinering og effekt på spytsekretion | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH) A guide to medications inducing salivary gland dysfunction, xerostomia and subjective sialorrhea: A systematic review sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI Background – Medication-induced salivary gland dysfunction (MISGD), xerostomia (sensation of oral dryness) and subjective sialorrhea cause significant morbidity and impair quality of life. However, evidence-based lists of medications that cause these disorders do not exist. Objective – To compile a list of medications affecting salivary gland function and inducing xerostomia or subjective sialorrhea. Data Sources – Electronic databases were searched for relevant articles published until June 2013. Data Synthesis – A total of 269 papers out of a total of 3867 screened records had an acceptable degree of relevance, quality of methodology and strength of evidence. We found 56 chemical substances with higher level of evidence and 50 with a moderate level of evidence of causing the above mentioned disorders. At the first level of the Anatomical Therapeutic Chemical classification system (ATC), 9 out of 14 anatomical groups were represent-

ed, mainly the alimentary, cardiovascular, genitourinary, nervous and respiratory systems. Management strategies include substitution or discontinuation of medications whenever possible, oral or systemic therapy with sialogogues, administration of saliva substitutes, and use of electro-stimulating devices. Limitations – While xerostomia was a commonly reported outcome, objectively measured salivary flow rate was rarely reported. Moreover, xerostomia was mostly assessed as an adverse effect rather than the primary outcome of medication use. This study may not include some medications that could cause xerostomia when given in conjunction with others or for which xerostomia as an adverse reaction has not been reported in the literature or not detected in our search. Conclusions – A comprehensive list of medications having documented effects on salivary gland function or symptoms was compiled, which may assist practitioners in assessing patients who complain of dry mouth while taking medications. The list may also prove useful for anticipating adverse effects and help practitioners to consider alternative medications.

Litteratur 1. Smith RG, Burtner AP. Oral sideeffects of the most frequently prescribed drugs. Spec Care Dentist 1994;14:96-102. 2. Sreebny LM, Schwartz SS. A reference guide to drugs and dry mouth – 2nd edition. Gerodontology 1997;14:33-47. 3. Sreebny LM. The causes of dry mouth: a broad panoply. In: Sreebny LM, Vissink A, eds. Dry mouth, the malevolent symptom: a clinical guide. Ames, IA: WileyBlackwell, 2010;103-22. 4. Wolff A, Stahl B. Reference guide to xerogenic drugs in Israel. J Israel Dent Assoc 1999;16:51-76. 5. Scully C. Drug effects on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003;9:165-76. 6. Scully C, Bagan JV. Adverse drug reactions in the orofacial region. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:221-39. 7. Smidt D, Torpet LA, Nauntofte B et al. Associations between oral and ocular dryness, labial and whole salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of older people. Community Dent Oral Epidemiol 2011;39:276-88. 8. Smidt D, Torpet LA, Nauntofte B et al. Associations between labial and whole salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of older people. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:422-35. 9. Nguyen CT, MacEntee MI, Mintzes

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

B et al. Information for physicians and pharmacists about drugs that might cause dry mouth: a study of monographs and published literature. Drugs Aging 2014;31:55-65. 10. Lynge Pedersen AM, Nauntofte B, Smidt D et al. Oral mucosal lesions in older people: relation to salivary secretion, systemic diseases and medications. Oral Dis 2015;21:721-9. 11. Baccaglini I, Brennan MT, Lockhart PB et al. World Workshop on Oral Medicine IV. Process and methodology for systematic review and developing management recommendations. Reference manual for management recommendations writing committees. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(Supp S3);e1-19. 12. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J et al., PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9. 13. E viö S, Tarkkila L, Sorsa T et al. Effects of alendronate and hormone replacement therapy, alone and in combination, on saliva, periodontal conditions and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in women with osteoporosis. Oral Dis 2006;12:187-93. 14. Närhi TO, Meurman JH, Ainamo A. Xerostomia and hyposalivation:

causes, consequences and treatment in the elderly. Drugs Aging 1999;15:103-16. 15. Pawar PS, Woo DA. Extrapyramidal symptoms with concomitant use of amitriptyline and amiodarone in an elderly patient. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8:595-8. 16. Rani PU, Naidu MU, Prasad VB et al. An evaluation of antidepressants in rheumatic pain conditions. Anesth Analg 1996;83:3715. 17. Sauer H, Huppertz-Helmhold S, Dierkes W. Efficacy and safety of venlafaxine ER vs. amitriptyline ER in patients with major depression of moderate severity. Pharmacopsychiatry 2003;36:169-75. 18. Montgomery SA. Safety of mirtazapine: a review. Int Clin Psychopharmacol. 1995;10 (Supp 4):37-45. 19. Nagata E. Antidepressants in migraine prophylaxis. Brain Nerve 2009;61:1131-4. 20. Jain T, Bhandari A, Ram V et al. Drug interactions and adverse drug reactions in hospitalized psychiatric patients: A critical element in providing safe medication use. German J Psychiatry 2011;14:26-34. 21. Biederman J, Mick E, Spencer T et al. An open-label trial of aripiprazole monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. CNS Spectr 2007;12:683-9.

22. Fountoulakis KN, Vieta E. Efficacy and safety of aripiprazole in the treatment of bipolar disorder: A systematic review. Ann Gen Psychiatry 2009;8:16. 23. Tramontina S, Zeni CP, Pheula GF et al. Aripiprazole in juvenile bipolar disorder comorbid with attention-deficit/hyperactivity disorder: An open clinical trial. CNS Spectr 2007;2:758-62. 24. Veselinović T, Schorn H, Vernaleken I et al. Effects of antipsychotic treatment on psychopathology and motor symptoms. A placebocontrolled study in healthy volunteers. Psychopharmacol 2011;218:733-48. 25. H ewer RD, Jones PM, Thomas PS et al. A prospective study of atropine premedication in flexible bronchoscopy. Aust N Z J Med 2000;30:466-9. 26. Diamond JP. Systemic adverse effects of topical ophthalmic agents. Implications for older patients. Drugs Aging 1997;11:352-60. 27. Dawes C. Physiological factors affecting salivary flow rate, oral sugar clearance, and the sensation of dry mouth in man. J Dent Res 1987;66 (Spec Issue):648-53. 28. Chou R, Peterson K, Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2004;28:14075.

859 |

VIDENSKAB & KLINIK | SekundĂŚrartikel

29. Nederfors T, Nauntofte B, Twetman S. Effects of furosemide and bendroflumethiazide on saliva flow rate and composition. Arch Oral Biol 2004;49:507-13. 30. Fang P, Hu JH, Cheng ZG et al. Efficacy and safety of bevacizumab for the treatment of advanced hepatocellular carcinoma: A systematic review of phase II trials. PLoS One 2012;7:e49717. 31. Walters TR. Development and use of brimonidine in treating acute and chronic elevations of intraocular pressure: a review of safety, efficacy, dose response, and dosing studies. Surv Ophthalmol 1996;41 (Supp) 1:S19-26. 32. Schuman JS, Horwitz B, Choplin NT et al. A 1-year study of brimo-

860 |

nidine twice daily in glaucoma and ocular hypertension. A controlled, randomized, multicenter clinical trial. Chronic Brimonidine Study Group. Arch Ophthalmol 1997;115:847-52. 33. Gordon A, Callaghan D, Spink D et al. Buprenorphine transdermal system in adults with chronic low back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study, followed by an open-label extension phase. Clin Ther 2010;32:844-60. 34. Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database of Syst Rev 2009 Apr 15: CD006532. 35. Graham J, Coghill D. Adverse drug

effects of pharmacotherapies for attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs 2008;22:213-37. 36. Hewett K, Chrzanowski W, Schmitz M et al. Eight-week, placebo-controlled, double-blind comparison of the antidepressant efficacy and tolerability of bupropion XR and venlafaxine XR. J Psychopharmacol 2009;23:531-8. 37. Jafarinia M, Mohammadi MR, Modabbernia A et al. Bupropion versus methylphenidate in the treatment of children with attention-deficit/hyperactivity disorder: Randomized double-blind study. Hum Psychopharmacol 2012;27:411-8. 38. Greenway FL, Fujioka K, Plodkowski RA et al. Effect of naltrex-

one plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults (COR-I): a multicentre, randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial. Lancet 2010;376:595-605. 39. James WA, Lippmann S. Bupropion: overview and prescribing guidelines in depression. South Med J 1991;84:222-4. 40. Semenchuk MR, Sherman S, Davis B. Double-blind, randomized trial of bupropion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology 2001;57:1583-8. Den fulde litteraturliste kan rekvireres hos den korresponderende forfatter, Anne Marie Lynge Pedersen. E-mailadresse: amlp@sund.ku.dk.

TANDLĂ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Bundsolid Bundsolid Professionel Professionel Personlig Personlig

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

HosHos LånLån & Spar & Spar er der er der kort kort vejvej frafra beslutning beslutning til handling, til handling, individuelle, individuelle, fleksible fleksible løsninger løsninger og og selvfølgelig selvfølgelig renter renter og og vilkår, vilkår, derder er blandt er blandt markedets markedets bedste. bedste. Vil Vil du du investere investere og og udvikle? udvikle? Eller Eller ønsker ønsker du du at konso at konso lidere lidere dindin forretning forretning endnu endnu bedre? bedre? DuDu er lige er lige så så tryg tryg og og sikker sikker hoshos LånLån & Spar, & Spar, som som dine dine patienter patienter er hos er hos dig.dig.

Sejr Sejr Andreas Andreas Jensen Jensen Erhvervsdirektør, Erhvervsdirektør, Lån Lån & Spar & Spar

ET ERET ER

LånLån & Spar & Spar Erhverv Erhverv er specialiseret er specialiseret i netop i netop dindin branche, branche, så så du du som som tandlæge tandlæge fårfår denden bedst bedst mulige mulige rådgivning rådgivning i i forhold forhold til at til drive at drive en en økonomisk økonomisk sund sund forretning. forretning. Faktisk Faktisk harhar vi allerede vi allerede mange mange af dine af dine kollegaer kollegaer på på kundelisten. kundelisten.

E E LI LI SPSLæPLæ S S

me me L SLB S Bre pråe på .D.D KK

I DIT I DIT

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Du Duer eren enaf afde debedste bedstei idit ditfag. fag. ViVier errigtig rigtiggode godei ivores. vores. CIA CIA

E RE R HV HEVREVR V

Vil Vil du du høre høre mere, mere, så så ring ring til os til os på på 3378 3378 2388 2388 og og aftal aftal et møde. et møde. DuDu kankan også også læse læse mere mere omom LånLån & Spar & Spar Erhverv Erhverv på på www.lsb.dk www.lsb.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT

Grønne tænder – kasuistik fra tandplejen Baggrund – Grøn misfarvning af tænderne forekommer hos patienter, der under tændernes udvikling har haft alvorlig leversygdom med galdevejsatresi og leverinsufficiens. Disse sygdomme bevirker, at bilirubin – et nedbrydningsprodukt af hæmoglobin – ikke udskilles, men ophobes i blodet og i leveren. Tilstanden kaldes hyperbilirubinæmi, hvilket i huden ses som gulsot. Når bilirubinkoncentrationen forbliver høj, betyder det, at det farvegivende produkt inkorporeres i de væv, som undergår metabolisk aktivitet. Under den dentale udvikling vil bilirubinaflejringerne i dentin betyde, at tænderne bliver permanent grønligt misfarvede, da dentale væv i modsætning til fx knoglevæv ikke reorganiseres eller remodelleres efter modningen. Patienttilfælde – Denne artikel beskriver dental påvirkning hos tre patienter med hyperbilirubinæmi forårsaget af leverlidelser. Hovedvægt er lagt på et patienttilfælde fra Aalborg Kommune. Konklusion – Grøn misfarvning af tænder er en meget sjælden tilstand forårsaget af hyperbilirubinæmi under dannelsen af de dentale væv. Tilstanden forårsager kosmetiske gener, men menes ikke at påvirke funktion eller at øge risikoen for udvikling af dentale eller parodontale sygdomme. Disse patienttilfælde viser relevansen af, at tandlægen også kender til ekstraordinær sygdom og behandling i barnets første leveår. Behandlingsmulighederne ved grøn misfarvning af tænder omfatter afdækning med plast og eventuelt krone- eller facadebehandling.

Korrespondance til førsteforfatter: Jeanne Schnejder, e-mail: jeanne.schnejder@gmail.com

862 |

Dental effekt af galdevejsobstruktion hos 0-5-årige børn – behandlingser faringer i tandplejen Jeanne Schnejder, tandlæge, Aalborg kommunale tandpleje Hans Gjørup, specialtandlæge, centerleder, ph.d., Odontologisk Landsdels- og Videncenter, Aarhus Universitetshospital

Accepteret til publikation den 20. juni 2017

rønne tænder er en meget sjælden form for intern misfarvning forårsaget af bilirubinaflejringer i de hårde tandvæv (1). Tilstanden opstår som følge af alvorlig leversygdom med galdevejsatresi og leverinsufficiens, som bevirker, at bilirubin, et nedbrydningsprodukt af hæmoglobin, ikke udskilles, men i stedet ophobes i blod og lever. Herfra vil bilirubin blive distribueret i kroppens væv, hvor det inkorporeres i de væv, som undergår metabolisk aktivitet. Da det er et farvegivende produkt, vil vævene farves herefter; hvilket ses i huden som gulsot. Svær leverskade er livstruende, og levertransplantation kan i visse tilfælde være en nødvendig behandling for disse børn (Faktaboks 1). En vellykket levertransplantation vil bl.a. normalisere barnets bilirubinniveau. Under den dentale udvikling vil bilirubinaflejring i dentinen betyde, at også tænder bliver grønligt misfarvede (2). Da de hårde tandvæv i modsætning til fx knoglevæv ikke remodelleres efter modningen, vil misfarvningen være permanent. Dentale væv, som dannes efter en normalisering af bilirubinniveauet, vil til gengæld være af normal farve og struktur (3,4). Man ved endnu ikke, hvordan bilirubin præcist bliver inkorporeret i tandvævene, men muligvis kan dentinens høje permeabilitet spille en rolle (1). I flere studier er den histologiske sammensætning af afficerede tænder undersøgt, og man har fundet, at emalje og cement i modsætning til dentinen ikke er påvirket (2). På den kliniske krone ses en tydelig linje mellem afficeret og normal dentin svarende til væv dannet før og efter normalisering af bilirubinniEMNEORD veauet. Ved hjælp af optisk mikroskopi og stereGreen teeth; omikroskopi er fundet, at dentintubulis retning bilirubin; biliary atresia er ændret ved denne skillelinje, samt at der ses TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Galdevejsobstruktion – grønne tænder | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 1 Galdevejsatresi Galdevejsatresi er en sygdom, hvor galdevejene helt eller delvist ikke er udviklet. I Danmark rammes ca. 4-6 børn om året af denne sygdom (10). Sygdommen medfører totalt stop af galdeafløb fra lever til tarm, hvorved galden ophobes i leveren og leverfunktionen skades. Ubehandlet vil leverforandringerne medføre skrumpelever og død. Behandlingen omfatter initialt en operation, der genopretter galdeafløbet fra lever til tarm. I tilfælde af at den ønskede effekt ikke opnås, omfatter behandling en levertransplantation (11).

en større mængde interglobulær dentin i den afficerede dentin (2,3). Der findes på nuværende tidspunkt ikke studier, som kan påvise, at grønligt misfarvede tænder har en øget risiko for dentale eller parodontale sygdomme (5). Der er altså tale om en tilstand, som hos nogle patienter udløser et behandlingsbehov af psykosocial karakter, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om tandpleje: ”behandling udført på psykosocial indikation er behandling, hvor den afgørende indikation for behandling er en korrektion af personens udseende, således at dette ikke afviger i en sådan grad, at det må anses for invaliderende”. Formålet med denne artikel er at beskrive dental påvirkning og behandling af tre børn med hyperbilirubinæmi pga. medfødt leverlidelse og behov for levertransplantation. Hovedvægten lægges på en kasuistik fra Aalborg Kommune. Patienttilfælde 1 Den første kasuistik omhandler en patient fra Aalborg Kommune, der blev født med galdevejsatresi, og som blev levertransplanteret som 1,5-årig. Pigen ses første gang i Aalborg kommunale tandpleje, da hun er 2,5 år gammel. Her ser man, at alle de primære tænder er grønligt misfarvede. Forældrene oplyser, at pigen blev født med galdevejsatresi, som blev kirurgisk behandlet kort tid efter fødslen. Senere optræder dog svær leverinsufficiens, og pigen bliver som 1,5-årig levertransplanteret, hvorefter bilirubinkoncentrationen i kroppen normaliseres, og hun blev rask. I forbindelse med sygehusbehandlingen var familien på forhånd informeret om, at de kunne forvente misfarvning af pigens primære tænder, men at man ikke forventede påvirkning af de permanente tænder. Ved frembrud af de første permanente tænder ses imidlertid også misfarvning af disse. Misfarvningerne optræder hovedsageligt på den incisale halvdel af incisiverne, med undtagelse af overkæbens laterale incisiver, der har normal farve. Desuden ses misfarvning på hjørnetændernes kuspidale del, og 1.-molarerne er afficerede på hele den kliniske krone. Senere i tandskiftet konstateres, at præmolarer TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

og 2.-molarer har normal farve. Emaljeoverfladen på alle tænder er glat og regelmæssig. Misfarvningerne optræder således alene på tænder, som var under dannelse før transplantationstidspunktet, hvor bilirubinkoncentrationen var abnormt høj. Efter transplantationen må bilirubinniveauet antages at være normaliseret. Pigen får i mælketandsættet en approksimal carieslæsion i -04. Da denne tand renekskaveres, bemærkes, at den grønne farve alene er lokaliseret i dentinen, og at emaljen har en normal farve. Emalje og dentin opleves af behandleren at have normal hårdhed. Dette understøtter altså tidligere beskrivelser af misfarvningernes lokalisation (2). Udbredelsen af misfarvning er afhængig af udviklingstidspunktet for de enkelte tandgrupper med en tydelig adskillelse mellem væv dannet før hhv. efter levertransplantationen (Fig. 1). Behandling I forbindelse med frembruddet af de permanente incisiver og måske forstærket af skolestart, opstår et psykosocialt betinget behandlingsbehov. Derfor appliceres plast på facialfladerne af 1+1, men misfarvningerne dækkes ikke fuldstændigt ved denne behandling. Senere indledes et samarbejde med Odontologisk Videncenter i Aarhus. Behandlingsplanen er i første omgang, at man i den kommunale tandpleje fortsat afdækker misfarvningerne med plast, såfremt psykosocialt betingede behandlingsbehov opstår. Endvidere lægges op til en revurdering af behandlingsbehov, når pigen er 17,5 år mhp. at diskutere en eventuel senere protetisk behandling med hensyntagen til de potentielle risici ved gennemførelse af protetisk behandling. I udgangspunktet vil det være Videncenterets anbefaling at gennemføre så lidt protetisk behandling som muligt. Patienten havde behov for ortodontisk behandling grundet frontalt åbent bid og et stort horisontalt overbid. Dette har betydet, at en stor del af misfarvningerne i flere år har været skjult under det ortodontiske apparatur. Efter seponeringen af det faste apparatur udtrykker patienten et fornyet behov for maskering af misfarvningerne (Fig. 2). For at imødekomme patientens ønske udføres plastafdækning af facialfladerne på hjørnetænder og centrale incisiver i overkæben. Behandlingen kræver en betydelig lagtykkelse, hvorved den facio-lingvale dimension af disse tænder forøges. Dette betyder, at de ubehandlede laterale incisiver adskiller sig markant fra nabotænderne selvom de har normal farve. Det besluttes derfor at afdække disse for at opnå harmoni i overkæbens incisivregion. Afdækningen er udført med bemalingsplast, der består af to forskellige lag. Inderst er lagt en tyndtflydende opak dækplast i hvid for at sikre mindst mulig gennemskin af den grønne dentin. Herover er lagt almindelig plast i to farvenuancer, en gullig dentinfarve og en emaljefarve med translucens. Plasten strækker sig til ca. 1-2 mm fra gingiva, hvor der er lavet en glidende overgang med gradvis udtynding af plastlaget (Fig. 3). |

863 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Plastafdækning af incisiverne i underkæben er mere problematisk, da der under tandreguleringen er etableret en så tæt incisivkontakt, at der ikke er plads til udbygning af incisivernes facialflader uden samtidig bidhævning.

I samråd med patienten er det aftalt, at der foreløbig ikke udføres behandling af underkæbeincisiverne, men at der evt. kan udføres behandling, når hun er ældre, hvis der fortsat er et psykosocialt behov. Behandlingen vil da omfatte afdækning

Patienttilfælde 1. 12,5 år gammel

Fig. 1. Grønne misfarvninger på 1.-molarer, hjørnetænder, centrale incisiver i overkæben samt alle incisiver i underkæben. Der ses en tydelig overgang mellem dentalt væv dannet før hhv. efter levertransplantationen (1,5 år). På incisiver og hjørnetænder er kun den incisale del af kronen misfarvet. På 1.-molarer er hele kronen misfarvet. Der er her foretaget plastafdækning på de centrale incisiver i overkæben. Fig. 1. Green discolouration of first molars, canines, maxillary central incisors and all the mandibular incisors. There is a clear demarcation between dental tissue developed before respective after liver transplantation (1.5 years). The incisors and canines are discolored in the incisal part of the crown, only. The first molar has discoloration of the entire crown. The maxillary central incisors are covered with composite.

864 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Galdevejsobstruktion – grønne tænder | VIDENSKAB & KLINIK

med plast, facade- eller kronebehandling med bidhævning til følge.

Patienttilfælde 1 efter afsluttet ortodontisk behandling

KLINISK RELEVANS Artiklen beskriver årsagen til grøn misfarvning af tænder og bekræfter relevansen af grundig anamnese. Misfarvningerne forårsager kosmetiske gener for patienter, men lader ikke til at påvirke funktion eller at øge risikoen for udvikling af dentale eller parodontale sygdomme. Behandlingen omfatter kosmetisk behandling af misfarvede

tænder i den æstetiske zone: plast, facader eller kroner. Børn med grønne misfarvninger bør henvises til Odontologisk Videncenter i Aarhus eller København mhp. behandlingsplanlægning, hvori der typisk indgår tværfagligt samarbejde mellem Videncenter, den kommunale tandpleje og evt. specialtandlæger i ortodonti.

Patienttilfælde 1 efter behandling

Fig. 2. Den store farveforskel mellem de grågrønne 1.-molarer og de normalt farvede 2.-molarer og præmolarer bemærkes. De centrale incisiver i overkæben er som de eneste behandlet med plast. Fig. 2. Note the large difference in color between the gray-green first molars and the normally colored second molars and premolars. The maxillary central incisors are the only teeth treated with composite.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Fig. 3. Hjørnetænder og incisiver i overkæben er afdækket med plast. De laterale incisiver er ikke misfarvede, men blev også afdækket med plast for at opnå et harmonisk forløb af tandkronernes facialflader i overkæbefronten. Diastema 1+1 er fastholdt efter patientens ønske. Fig. 3. Maxillary canines and incisors are covered with composite. The lateral incisors are not discolored, but they were also covered with composite to achieve a harmonious outline of the labial surfaces in the upper front. Diastema 1+1 is maintained according to the patient’s desire.

865 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Patienttilfælde 2, 6,5 år gammel

Fig. 4. Hele det primære tandsæt er misfarvet. I underkæben ses, at de permanente incisiver også er afficeret. Levertransplanteret som 2,5-årig. Fig. 4. The entire primary dentition is discolored. In the lower jaw the permanent incisors are affected, as well. Liver transplantation at 2.5 years.

Patienttilfælde 2, 9 år gammel

Fig. 5. Alle permanente incisiver, hjørnetænder i under kæben og alle 1.-molarer er påvirkede. Bemærk at specielt i underkæbefronten er misfarvningerne mest udtalt i den incisale del. Fig. 5. All permanent incisors, canines in the lower jaw and all first molars are affected. Note, the discoloration of the mandibular incisors is most pronounced in the incisal part of the crowns.

Patienttilfælde 2 Denne patient blev født med Alagilles syndrom, som indebærer påvirkning af flere organer, primært lever. Galdevejsatresi med bilirubinophobning var en del af sygdommen, og barnet blev levertransplantateret som 2,5-årig. I den kommunale tandpleje blev der udført afdækning af misfarvningerne med plast. Dette blev udelukkende udført på tænder i overkæben bortset fra molarer. Desuden er der udført ortodontisk behandling, som har ophævet trangstilling og etableret harmoniske tandbuer. Patienten udtrykker som 16-årig et stort ønske om yderligere |

866 |

Patienttilfælde 2, 16 år gammel

Fig. 6. Misfarvningerne er på dette tidspunkt afdækket med plast i hele fronten fra hjørnetand til hjørnetand i både over- og underkæbe. Der er planlagt en mere permanent protetisk behandling, når patienten er blevet ældre. Fig. 6. Discoloration is covered with composite across the front from canine to canine in both upper and lower jaw. When the patient has grown up, a more permanent prosthetic treatment will be undertaken.

behandling, der kan optimere det visuelle indtryk af tandsættet. Ændringerne i tandsættet fra 6,5 år til 16 år ses i Fig. 4,5,6. Den videre tandbehandling af patienten foregår i samarbejde med Videncenteret i Aarhus, og her er planlagt en mere permanent protetisk behandling med keramiske facader eller kroner, når patienten er 20-25 år. Dette gennemføres primært på incisiver og hjørnetænder i overkæben. Evt. foretages supplerende behandling på enkelte tænder i underkæben. Patienttilfælde 3 Denne patient er født med levercirrose, hvilket bl.a. forårsagede hyperbilirubinæmi. Patienten blev som 5,5-årig levertransplanteret. Alle permanente tænder er grønligt misfarvede. Den mindst intense misfarvning ses på 1.-molarerne, mens 2.-præmolarer og 2.-molarer er stærkt misfarvede, hvilket er i overensstemmelse med tidspunktet for udviklingen af sygdommen og transplantationen. Behandlingen i den kommunale tandpleje har omfattet afdækning af misfarvninger med plast, indledningsvist på incisiverne i overkæben, senere også på hjørnetænder og præmolarer i over- og underkæben. Tandlægelig behandling i Videncenter-regi har omfattet en permanent protetisk behandling, som blev indledt efter det 18. år. Her er udført keramiske kroner og facader på incisiver og hjørnetænder i overkæben. Der planlægges ikke behandling af de øvrige tænder, da den tidligere udførte behandling med plast vurderes at være tilstrækkelig. Ændringerne i tandsættet fra 14,5 år til afslutning ved 20-års alderen ses i Fig. 7 og 8. Transplantationstidspunkt og dental modning De tre kasuistikker viser forskellig udbredelse af misfarvninger i tandsættet afhængigt af tidspunkt for ophør af hyperbilirubiTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Galdevejsobstruktion – grønne tænder | VIDENSKAB & KLINIK

Patienttilfælde 3, 14,5 år gammel

Behandlingsresultatet for patienttilfælde 3

Fig. 7. Alle frembrudte tænder er påvirkede, men i varierende grad. Højre hjørnetand er endnu ikke frembrudt. 1.-molarer i overkæben er mindre misfarvede end de øvrige tænder. Underkæbens incisiver er mest misfarvede i den gingivale del af kronen. Der er foretaget afdækning med plast på overkæbeincisiver. Levertransplantation som 5,5-årig. Fig. 7. All erupted teeth are affected, but to a varying degree. The right upper canine has not yet erupted. The first molars are less discolored than the other teeth. Mandibular incisors are most discolored in the gingival part of the crown. The upper incisors have been covered with composite. Liver transplantation at 5.5 years.

næmien. Dette svarer til de tidspunkter, hvor patienterne gennemgik en levertransplantation: hhv. som 1,5-årig, 2,5-årig og 5,5-årig. Udviklingen af de primære tænder begynder i 4. til 6. måned af fosterlivet, og kronedannelsen slutter ca. 11 måneder efter fødslen. De permanente tænder begynder deres udvikling omkring fødslen, og kronedannelsen afsluttes i alderen 4-8 år, med undtagelse af 3.-molarerne (6). Ved patienttilfælde 3 med den senest udførte transplantation må det antages, at leverfunktionen umiddelbart efter fødslen var mindre påvirket end senere, og at den gradvis forværredes, sådan at bilirubinophobningen i vævene accentueredes i årene op mod transplantationstidspunktet. Dette er sandsynligvis forklaringen på den mindre udtalte misfarvning af 1.-molarerne, hvor kronerne færdigudvikles allerede i løbet af første leveår. Den kronologiske udvikling af de permanente tænder er vist i Fig. 9 (6), hvor der generelt ses en overensstemmelse mellem de grønne misfarvningers udstrækning og tidspunktet for levertransplantationen og hermed normalisering af bilirubinniveauet. Der ses dog mindre afvigelser, hvor misfarvningernes udbredelse ikke helt følger den kronologiske oversigt. Eksempelvis ses ved patienttilfælde 1 en afvigelse ved de laterale incisiver, som klinisk ikke er misfarvede, mens de ifølge oversigten burde være påvirkede i den incisale del. Dette kan muligvis forklares ud fra den normale individuelle variation i den dentale udvikling. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Fig. 8. A. 18 år, plastafdækning af hjørnetænder og incisiver i overkæben. B. 20 år, keramiske facader i overkæben på højre hjørnetand og incisiver. Facaden på venstre hjørnetand er her mistet. Fig. 8 A. 18 years old, composite covering canines and upper incisors. B. 20 years, ceramic veneers in the upper jaw on the right canine and incisors. The veneer of the left canine is lost.

Diskussion Æstetik spiller i dag en stor rolle i pædodontisk arbejde grundet højere samfundsmæssige krav til tænders udseende. I denne artikel har vi beskrevet en sjælden form for misfarvning af tænderne forårsaget af hyperbilirubinæmi under dannelsen af de dentale væv. Disse patienttilfælde viser relevansen af anamnese, der også inddrager sygdomme i spædbarnsalderen. Tænder, herunder malokklusion og dental æstetik inklusive farve, har betydning for et individs psykiske og sociale velbefindende (7,8). Ved svære afvigelser i farve, som fx disse grønne tænder, er der tale om tanddannelsesforstyrrelser, som ubehandlet kan medføre ekstraordinær psykosocial belastning. Behandlingen af disse misfarvninger kan omfatte afdækning med plast, blegning af permanente tænder og krone- eller facadebehandling. Tandbehandling indebærer altid en risiko for komplikationer, hvilket er særlig problematisk, hvis man vælger at udføre behandling på en ellers sund og intakt tand. Etiske overvejelser med vurdering af fordele og ulemper ved behandling hhv. ingen behandling, skal derfor nøje overvejes og diskuteres med patienten og forældrene, inden man påbegynder behandling. |

867 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Transplantationstidspunkt i forhold til eruptionstidspunkt for de permanente tænder 15 years 13 11 9 7 Later childhood ring

5 3

Early childhood ring

2 years 10 months Birth

Infancy ring Neonatal ring Central incisor

Lateral incisor

Canine

1st premolar

2nd premolar

Birth 10 months 2 years 3 5

1st permanent molar

2nd permanent molar Intancy Early childhood Later childhood

7 9 11 13 15 years

Fig. 9. Median alder ved eruption af de respektive tandtyper efter Massler et al. 1941. De farvede, vandrette linjer indikerer det tidspunkt, hvor levertransplantation blev udført og bilirubinkoncentrationen antageligt normaliseret. Rød: patient 1, 1,5 år; grøn: patient 2, 2,5 år; blå: patient 3, 5,5 år. Fig. 9. The median age at the time of eruption according to Massler et al. 1941. The colored, horizontal lines indicate the age at which liver transplantation was carried out and the concentration of bilirubin presumably normalized. Red: patient 1, 1.5 years; Green: patient 2, 2.5 years; Blue: patient 3, 5.5 years.

Plastbehandling kan være en god mulighed for at afdække misfarvninger. Det kan udføres på børn i modsætning til blegning og protetisk behandling. Plastbehandling er desuden en mindre invasiv behandlingsform end alternativerne. Dog har plasten også ulemper, da der vil være en cariesrisiko pga. mulighed for plakretention og spaltedannelser. Desuden vil plasten kunne affrakturere og misfarves, hvilket kræver løbende vedligeholdelse. Det æstetiske resultat kan være på niveau med æstetikken ved protetisk behandling, dog kræver plasten ofte en større materialetykkelse for at kunne dække misfarvningerne. Kan patienten affinde sig med dette, kan plast være den optimale permanente løsning for patienten. Som alternativ til plast findes muligheden for blegning. Denne behandlingsform nævnes i flere artikler om emnet, dog uden beskrivelse af resultater (1,2,4). Det vil være forventeligt, at ekstern blegning ikke vil have en sufficient æstetisk effekt, da misfarvningen er placeret internt. Skal der foretages intern blegning, forudsætter det, at tanden er endodontisk behandlet, hvilket oftest ikke er tilfældet ved denne type misfarvning, hvor der er tale om flere påvirkede tænder. Vi forventer, at mis-

868 |

farvningerne med tiden vil formindskes naturligt, da emaljens translucens med årene reduceres, hvormed den grønne farve i mindre grad skinner igennem (4). Protetisk behandling af misfarvningerne er en irreversibel behandling, som indebærer præparation af ellers sunde og intakte tænder. Derfor vil der være en risiko for præparationstraumer, især på yngre individer, hvor pulpa og dentintubulis lumen er større. Risikoen for pulpanekrose efter kronepræparation på en intakt tand er 5 % (9). Denne type behandling bør først udføres, når tænderne er modne til det. Kræver tilstanden protetisk behandling, der først kan udføres efter det 18. år, vil det være et behandlingstilbud i regionstandplejen (Sundhedsloven §162; Faktaboks 2). I de grelle tilfælde vil patienterne kunne visiteres til højt specialiseret protetisk behandling i Videncenterregi. Omfanget af den protetiske behandling fastlægges ved det 18. år, og den nødvendige protetiske behandling udføres senere. Der er i udgangspunktet tale om engangsbehandlinger, hvilket indebærer, at senere reparationer og udskiftninger skal betales af patienten selv. Hvis disse senere behandlinger får et meget betydeligt omfang, kan et tandplejetilbud efter Sund-

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Galdevejsobstruktion – grønne tænder | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 2 Uddrag af Sundhedsloven § 162. Regionsrådet skal tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der ubehandlede medfører varig funktionsnedsættelse, et vederlagsfrit specialiseret tandplejetilbud. Herudover skal regionsrådet tilbyde vederlagsfrit højt specialiseret behandling til de børn og unge, der har behov for det. Stk. 2. Det særlige tandplejetilbud skal tilrettelægges i samarbejde med den kommunale børne- og ungdomstandpleje, der har ansvaret for den almindelige forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge under 18 år, jf. § 127. Stk. 3. Regionsrådet skal til børn og unge, der er omfattet af stk. 1, tilbyde vederlagsfri specialbehandling efter det fyldte 18. år, indtil fysisk modenhed muliggør, at den pågældende behandling kan færdiggøres. Regionsrådet kan beslutte at indgå aftale med privat tandlægepraksis eller den kommunale tandpleje om varetagelse af opgaver, der kan løses af disse. § 166.3. Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer (12).

hedsloven §166.3 eventuelt være en mulighed. Dette tandplejetilbud er rettet mod personer med sjældne medfødte sygdomme og afledte, betydelige tandproblemer. Medfødt galdevejsatresi er en sjælden sygdom, og de afledte tandproblemer udgør i de viste tilfælde en betydelig psykosocial belastning. Til gengæld er tændernes muligheder for funktion i munden upåvirkede, og der må antages at være normal resistens overfor dentale og parodontale sygdomme. Hvorvidt patienter med disse grønne misfarvninger er omfattede af Sundhedsloven § 166.3, beror på en konkret vurdering af den enkelte patient. Med bistand fra egen tandlæge sender patienten en ansøgning til sin bopælsregion. Det er vigtigt, at børn og unge, som er påvirkede af svære dentale misfarvninger, tages seriøst i ønsket om normalisering af deres udseende. Vi bør som behandlere anerkende den psykosociale belastning, som fx bilirubinmisfarvede tænder medfører. Et tæt samarbejde mellem barnet, forældre og tandplejen er vigtigt for at kunne opnå tilfredsstillende resultater. Det anbefales at henvise disse børn til Odontologisk Videncenter i Aarhus eller København så tidligt som muligt for at kunne få lagt en behandlingsplan. Herudover bør der være et kontinuerligt samarbejde mellem Videncenteret og tandlæger og specialtandlæger i den kommunale tandpleje.

ABSTRACT (ENGLISH)

Dental effect of biliary obstruction in 0-5 years old children – treatment experience in dentistry Background – During tooth development, green discoloration of the teeth may occur in patients with serious liver disease such as biliary atresia and acute liver failure. The disease causes accumulation of bilirubin in the blood and the liver. The condition is called hyperbilirubinemia, which in the skin is seen as jaundice. When the concentration of bilirubin remains elevated, the coloring product becomes integrated into all tissues undergoing metabolic processes. In contrast to bone, which continuously undergoes remodelling, the teeth become permanently discolored.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Case study – The dental impact of hyperbilirubinemia caused by liver disorders is illustrated in three patients with the main focus on a patient from Aalborg municipality. Conclusion – Green discoloration of the teeth is a very rare condition caused by hyperbilirubinemia during the formation of dental tissues. The condition causes cosmetic problems, but does not compromise the masticatory function of the teeth, and does not increase the risk of dental or periodontal disease. The present cases show the relevance of the dentist’s knowledge to the early medical history of the child. The treatment options of bilirubin discolored teeth include covering with composite, and eventually prosthetic treatment with crowns or veneers.

869 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Litteratur 1. Goyal S, Mittal P. Green teeth associated with Hirschprung’s disease – A rare case report. J Evolution Med Den Sci 2013;10:14548. 2. Amaral TH, Guer ra Cde S, Bombonato-Prado KF et al. Tooth pigmentation caused by bilirubin: a case report and histological evaluation. Spec Care Dentist 2008;28:254-7. 3. Rakauskaite A, Juodzbalys G, Pauza DH et al. Green pigmentation in human teeth. A stereomicroscopic study. J Clin Pediatr Dent 2014;38:355-61. 4. Sommer S, Magagnin K, Kramer PF et al. Green teeth associated

with neonatal hyperbilirubinemia caused by biliary atresia: review and case report. J Clin Pediatr Dent 2010;35:199-202. 5. Falcão de Oliveira Melo NS, Guimarães RP, Cavalcante de Silva V et al. Green teeth resulting from neonatal hyperbilirubinemia: report of a case. Pediatria Polska 2015;90:155-160. 6. Massler M, Schour I, Poncher HG. Developmental pattern of the child as reflected in the calcification pattern of teeth. Am J Dis Child 1941;62:33-67. 7. Dannemand K, Ozhayat EB. Recognition of patient-reported impairment in oral aesthetics. J

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

870 |

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

Oral Rehabil 2014;41:692-9. 8. Helm S, Kreiborg S, Solow B. Psychosocial implications of malocclusion: a 15-year follow-up study in 30-year-old Danes. Am J Orthod 1985;87:110-8. 9. Kontakiotis EG, Filippatos CG, Stefopoulos S et al. A prospective study of the incidence of asymptomatic pulp necrosis following crown preparation. Int Endod J 2015;48:512-7. 10. RIGSHOSPITALET. Galdevejs atresi. (Set 2017 juni). Tilgængelig fra: URL: https://www. rigshospitalet.dk/afdelin ger-og-klinikker/julianemar ie/boer nekir urgisk-klinik/

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (6. oktober 2017): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1190,40, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2008,15, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2674,85, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 331,05. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca. 20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

undersoegelse-og-behandling/ boernekirurgiske-sygdomme/ Sider/galdevejsatresi.aspx 11. SOCIALSTYRELSEN. Sjældne handicaps. (Set 2017 juni) Tilgængelig fra: URL: http://beskrivelser.videnshus.dk/index.php?i d=811&beskrivelsesnummer=1 56&p_mode=beskrivelse&cHas h=8c7fc1bba12e259279594358 186f15f1 12. S U N D H E D S S T Y R E L S E N . Retsi nformation. (Set 2017 juni). Tilgængelig fra: URL: h t t p s : / / w w w. r e t s i n f o rm a t i o n . d k / f o r m s / r 0 7 10 . aspx?id=183932#ide31612feb2d8-400e-9759-75c1ec019997

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration. Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år. Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (6. oktober 2017): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 368,25, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1323,15, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr. 2231,75. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug. Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning. Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser ➝ Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer, fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”.

Spørgsmål 1. Hvor er det farvegivende produkt placeret i tænder med grøn misfarvning? Svar A. Internt. Svar B. Dentin. Svar C. Emaljen.

Spørgsmål 2. Tænder med grøn misfarvning: Svar A. Har forøget risiko for dentale sygdomme. Svar B. Har forøget risiko for parodontale sygdomme. Svar C. Har ikke større risiko for dentale eller parodontale sygdomme.

Spørgsmål 3. Følgende patienter vil have tænder (ekskl. visdomstænder), der er grønt misfarvet, hvis der var forhøjet koncentration af bilirubin i blodet ved pågældende alder: Svar A. 1 år. Svar B. 5 år. Svar C. 13 år.

Selvtest for artiklen: Dental effekt af galdevejsobstruktion hos 0-5-årige – behandlingserfaringer i tandplejen. Tandlægebladet 2017;121:862-70.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

872 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Originalen,nu endnu bedre NobelProcera® Implant Bridge Den Nye NobelProcera Implant Bridge kombinerer højtranslucent Zirconia i flere lag med fuldanatomi og vinklede skruekanaler. Det giver en cementfri, stærk og estetisk løsning.

Minimer risikoen for porcelænsfraktur og omlavning.

Optimer estetik og okklusal tilgang med vinklede skruekanaler.

Spar tid og undgå problemer med cementoverskud ved at vælge en skrueretineret løsning.

NobelProcera kvalitet med præcis pasform hver gang.

Nu me d v skruinklet eka n al

Læs mere på: nobelbiocare.com/fcz GMT 53036 © Nobel Biocare Danmark A/S 2017. All rights reserved. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare. com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale.

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT

Behandling af ekstrem atrofieret mandibel med ”tent-pole”-teknik Introduktion – Ekstrem vertikal atrofi af den tandløse mandibel (højde under 7 mm på laveste sted) udfordrer de konventionelle behandlingsmuligheder for protetisk rehabilitering. ”Tent pole”-teknikken er en forudsigelig metode til at genopbygge den ekstremt vertikalt atrofierede mandibel; Knogleopbygningen støttes af fire implantater indsat foran foramen mentale. Implantaterne fungerer som teltpæle til at aflaste genopbygningen under helingen. Mandiblen genopbygges via submental incision for at bevare blodforsyningen til blødtvævet intraoralt. Patienttilfælde – En 71-årig kvinde henvises for rehabiliterende behandling på grund af ekstrem vertikal atrofi af mandiblen og manglende funktion af helprotese. I den funktionelle problemstilling indgår desuden manglende heling syv år efter behandling af corpus mandibulae-fraktur. Mandiblen blev genopbygget med autolog, posterior hofteknogle tilblandet BioOss. Knoglemassen blev understøttet af fire Nobel Active implantater. Behandlingen forløb uden komplikationer, frakturen helede, og mandiblens højde blev øget fra 5,4 mm præoperativt til 9,9 mm to år postoperativt. Konklusion – ”Tent pole”-teknikken giver et forudsigeligt behandlingsresultat ved ekstrem vertikal atrofi, hvor mandiblens strukturelle integritet er udfordret. Behandlingen bør forbeholdes udvalgte patienter og bør ikke foretages, hvis mindre invasive behandlinger er mulige.

Henvendelse til førsteforfatter: Kasper Stokbro, email: kasper.stokbro@rsyd.dk

874 |

Vertikal genopbygning af atrofieret mandibel med ”tent pole”-teknik Kasper Stokbro, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirur gi, Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, og Kæbe kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital Jens Jørgen Thorn, ledende overtandlæge, ph.d., Kæbekirurgisk Af deling, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Accepteret til publikation den 6. juni 2017

en tandløse underkæbe kan oftest rehabiliteres fuldt tilfredsstillende med hybrid protetik på to implantater regio 3-3 eller med fast dental rekonstruktion på flere implantater (1). Når højden på mandiblen er mindre end 7 mm på laveste sted, udfordres både den strukturelle integritet og mulighederne for protetisk rehabilitering (2). Den atrofiske mandibel kan frakturere ved mindre fald eller svækkes ved indsættelse af implantater uden vertikal knogleopbygning (3). Ved fraktur af en atrofisk mandibel med en højde under 10 mm kan der være behov for genopbygning af mandiblens højde for at sikre heling af frakturen (4). Ved vertikal genopbygning af mandiblen er der behov for en kraftig ekspansion af hele blødtvævsmatricen omkring knoglen. Blodforsyningen i den tandløse mandibel er kraftigt reduceret på toppen af processus alveolaris (5). Den sparsomme blodforsyning skal bevares for at sikre, at genopbygningen omdannes til vital knogle. Under helingsfasen reagerer blødtvævet med sammentrækning, hvilket giver tryk på knogleopbygningen. Dette tryk forårsager svind af knoglen, og derfor bør opbygningen støttes af et ikke resorberbart materiale, indtil knoglen er modnet (3). Konventionel, intraoral adgang komproEMNEORD mitterer blodforsyning til den tandløse unAlveolar bone loss; derkæbe, da periost overskæres, så gingiva bone transplantation; kan mobiliseres til passiv adaptation (5). Verdental implants; tikale knogleopbygninger risikerer komplikadental prosthesis, tioner som sårruptur, infektion og tab af den implant supported; tissue expansion opbyggede knogle (6). Højden på den vertiTANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Vertikal genopbygning af mandibulær atrofi | VIDENSKAB & KLINIK

kale knogleopbygning svinder op til 70 % pga. sammentrækningen fra blødtvævet (7). Den vertikalt atrofierede mandibel kan forudsigeligt (8) genopbygges med ”tent pole”-teknikken beskrevet af Marx et al. (3). Mandiblen genopbygges via en extraoral incision for at bevare blodforsyningen til blødtvævsmatricen intraoralt, og trykket på opbygningen aflastes af implantater, der fungerer som teltpæle under helingen. Genopbygningen af mandiblen kræver en stor mængde knogle. Knoglen kan udtages fra den posteriore hoftekam, hvor tilgængeligheden af knoglemasse er størst. Knoglemassen tilblandes BioOss for at øge volumen og mindske resorption (9).

Submental incision

Fig. 1. Optegnet submental incision. Fig. 1. Marked submental incision.

Pseudoartrose

Fig. 2. Ikke helet fraktur på højre corpus mandibula. Hvid pil peger på pseudoartrosen.

Patienttilfælde Anamnese En 71-årig kvinde henvises til Kæbekirurgisk afdeling på Sydvestjysk Sygehus i Esbjerg i 2007 på grund af ekstrem atrofi af underkæben med manglende muligheder for retention af helprotese. Højre sides corpus mandibulae var let mobil efter inkomplet heling af en bilateral fraktur efter fald i 2005. Frakturen blev behandlet på andet sygehus med åben reponering og fiksering med 2.0 osteosynteseplader i begge sider, men højre side helede ikke pga. ekstrem vertikal atrofi med en højde på 5,4 mm. Efterfølgende havde patienten paraestesi bilateralt og mobilitet af frakturen, men ønskede ikke yderligere behandling. I 2010 fjernes løse osteosynteseskruer og en plade på grund af mobilitet. Patienten accepterede i 2012 behandling med vertikal opbygning af mandiblen med knogle fra posteriore hoftekam. Indikationen var at opnå heling af pseudoartrosen, mindske risikoen for fremtidig fraktur og muliggøre brugen af hybridprotetik. Patientens sygehistorie indeholdt forhøjet kolesteroltal og slidgigt i ryggen, men ingen diagnosticeret knogleskørhed. Operation I 2012 udtages knogle fra den højre posteriore hoftekam uden komplikationer. Knoglen partikuleres og blandes med to portioner BioOss (1 portion BioOss á 0,5 g ≈ 1,5 ml, granula størrelse 1-2 mm i diameter; Geistlich Pharma,Wolhusen, Schweiz) til 8,5 ml komprimeret partikuleret materiale. Der lægges en submental incision til basis mandibulae (Fig. 1). Periost frirougineres facialt og superiort for mandiblen, men skånes lingvalt og ved basis. N. mentalis frilægges, og der tunnelleres superiort og posteriort for at skabe plads til genopImplantater

Fig. 3. Fire Nobel Active implantater placeret som teltpæle. Fig. 3. Four Nobel Active implants placed as tent poles.

Fig. 2. Non-union of a fracture in the right mandibular corpus. The white arrow marks the pseudoarthrosis.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

875 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

Knogleopbygning

Fig. 4. Knoglemassen placeres omkring implantaterne.

Fig. 5. Klinisk udseende 2 år efter genopbygningen.

Fig. 4. The bony mass is placed around the implants.

Fig. 5. Clinical outcome 2 years after reconstruction.

bygningen. Frakturen i højre side er fibrøst helet med pseudoartrose og callus-dannelse ved basis (Fig. 2). Pladen ved basis er osseointegreret i callus og efterlades for at undgå at svække knoglen. Pseudoartrosen oprenses, komprimeres og fikseres med en ny 2.0 plade. Der indsættes fire Nobel Active implantater (4,3 x 13 mm) som ”tent poles”. Implantaterne fæstner i den kortikale lamel ved basis og er blottede med den øverste halvdel (Fig. 3). Implantaterne isættes med god primær stabilitet og monteres med dækskruer. Knoglemassen pakkes omkring implantaterne langs toppen af processus alveolaris (Fig. 4). Knoglen dækkes med tre BioGide membraner (Geistlich Pharma, Wolhusen, Schweiz), og bløddelene sutureres i to lag: muskel og hud. Periost kan ikke lukkes pga. øget volumen fra knogleopbygningen. Efterforløb Efterfølgende heling forløber uden komplikationer. I de første to uger har patienten smerter fra hoftekammen ved gang, men ikke i hvile. Protesen seponeres i to uger efter operationen, hvorefter den tilpasses og underfores. Efter seks måneder belastes implantaterne. Der monteres locator-abutments, og der fremstilles en ny helprotese med matricer. Patienten er set to år efter protesefremstilling (Fig. 5). Der ses god osseointegration af implantaterne uden tegn på periimplantitis, stabile forhold omkring knogleopbygningen samt god funktion af protesen. Røntgenanalyse Cone Beam CT-scanninger blev taget præoperativt to uger postoperativt og to år postoperativt. Mandiblens gennemsnitlige højde blev forøget fra 7,8 mm til 14,0 mm efter operationen |

Toårs kontrol

876 |

(Tabel 1) med laveste højde øget fra 5,4 mm til 11,4 mm. Efter to års konsolidering af knoglen er mandiblens gennemsnitlige højde bevaret på 12,1 mm, laveste højde 9,9 mm. Virtuelle modeller af mandiblen præoperativt og to år postoperativt viser en markant øget højde (Fig. 6). Diskussion Førstevalget til fiksering af helprotese til underkæben er fortsat to implantater i regio 3-3, hvis højden tillader det (1). Implantatisættelse uden knoglegenopbygning er muligt ved mere end 7 mm resthøjde og 7 mm bredde i den anteriore del af mandiblen (2). Når mandiblens højde er reduceret til mindre end 7 mm på det laveste sted, er ”tent pole”-teknikken en god alternativ behandlingsmulighed. Behandlingen med ”tent pole”-teknik foretages i hospitalsregi pga. behov for omfattende mængde knogle høstet fra hoften. Operationen medfører temporær ømhed fra donorstedet.

Mandiblens højde Mandiblens højde (mm)

Præoperativt

Posto perativt

2-års kontrol

Middel højde

7,8

14,0

12,1

Standard deviation

1,3

1,9

1,4

Laveste højde

5,4

11,4

9,9

Tabel 1. Mandiblens gennemsnitlige højde, målt med 10 mm mellemrum fra ramus til ramus. Table 1. Mean mandibular height, measured at 10 mm interval from ramus to ramus. TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Vertikal genopbygning af mandibulær atrofi | VIDENSKAB & KLINIK

Virtuelle modeller af mandiblen

Fig. 6. A. Præoperativt: Grøn er præoperativ mandibel. B. 2 år postoperativt: Rød er postoperativ mandibel med knogleopbygning. Blå er nytilført osteosynteseplade og fire implantater. C. Fusionerede modeller: Postoperativ mandibel med knogleopbygning er gennemsigtig. Fig. 6. A. Preoperative: Green is the preoperative mandible. B. 2 years postoperative: Red is postoperative mandible with bony reconstruction. Blue indicates the added osteosynthesis plate and four implants. C. Fused models: Postoperative mandible with bony reconstruction is transparent.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

KLINISK RELEVANS I tilfælde af ekstrem atrofi af processus alveolaris anbefales privatpraktiserende tandlæger at kende mulighederne for protetisk rehabilite-

ring i hospitalsregi og i privat praksis for at kunne vejlede patienterne og henvise til relevant behandling.

Tidligere undersøgelser beskriver få komplikationer efter operationen som løsning af enkelte implantater (1 %), sårruptur (1,5 %) samt forbigående nedsat følelse i huden i n. mentalis innervationsområde (8). Genopbygningen af mandiblens højde med ”tent pole”teknik er stabil ifølge seneste litteratur-review (8): Seks studier med i alt 132 patienter (600 implantater) fulgt i op til 10 år. Knogleopbygningen svinder til implantatniveau under modningsfasen, og derefter forekommer minimal resorption. Kuoppala et al. (10) fandt en gennemsnitlig resorption på 0,78 mm over de første fire år. Marx et al. (3) og Korpi et al. (11,12) fandt ingen resorption af knoglegenopbygningen efter opfølgning på henholdsvis 3-10 år og 1-3 år. I patienttilfældet svandt knoglematerialet også til implantatniveau under modningen (svind på 1,9 mm). Årsagen til knoglesvindet kan være tryk fra protesen. Når protesen tages i brug, vil knoglen resorberes, indtil implantaterne kan opfange belastningen fra protesen. Teknikkens høje stabilitet skyldes formentlig, at vaskulariteten bevares i den alveolære del af knogleopbygningen, hvilket optimerer betingelserne for mineraludfældelse til et nyt kortikalt lag (5). Samtidig holdes periost intakt mod mundhulen og forhindrer infektion i knogleopbygningen. Endelig foregår inflammationen og sammentrækningen af arvævet ved incisionen i bunden af opbygningen langt fra de kritiske områder (3). Den protetiske rehabilitering vanskeliggøres af ekspansionen, som flytter blødtvævets referencepunkter. Under operationen frirougineres periost facialt til toppen af processus alveolaris, men skånes lingvalt for at bevare blodforsyningen til knoglen. Den vertikale genopbygning roterer den fastbundne gingiva lingvalt, og den labiale omslagsfold reduceres. Derved fremstår implantaterne let labialt forskudt i forhold til toppen af den fastbundne gingiva (3). Implantaterne isættes med let lingval kipning i forhold til basis af mandiblen for at være optimalt placeret (13). Labial kipning af implantaterne er den hyppigste protetiske komplikation til ”tent pole”-teknikken (3,11,13). ”Tent pole”-teknikken giver en forudsigelig behandling ved ekstrem vertikal atrofi, hvor mandiblens strukturelle integritet er udfordret. Behandlingen bør forbeholdes udvalgte patienter og bør ikke foretages, hvis mindre invasive behandlinger er mulige. |

877 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT (ENGLISH) Vertical rebuilding of atrophic mandible with “tent-pole”technique Introduction – Extreme vertical atrophy of the edentulous mandible (height below 7 mm at the lowest point) challenges the conventional treatment options for prosthetic rehabilitation. “Tent pole” technique is a predictable method to rebuild the mandible with extreme vertical atrophy; the bony reconstruction is supported by four implants that function as tent poles placed anterior to the mental foramina. The implants function as tent poles to relieve the reconstruction during healing. The mandible is rebuilt through a submental incision to maintain the blood supply to the soft tissue intraorally. Case study – A 71-year-old woman was referred to rehabilitative treatment due to extreme vertical atrophy of the man-

dible and lack of retention of the lower dental prosthesis. The functional problem also included a mandibular body fracture with signs of non-union 7 years after treatment. The mandible was rebuilt using autologous, posterior hip bone and BioOss. The bony reconstruction was supported by 4 Nobel Active implants. The treatment proceeded without complications, the fracture healed and the mandibular height was increased from 5.4 mm preoperatively to 9.9 mm two years postoperatively. Conclusion – “Tent pole” technique provides a predictable treatment result for extreme vertical atrophy, when the mandibular structural integrity is challenged. The treatment should be reserved for selected patients and should not be performed if less invasive treatments options are available.

Litteratur 1. T homason JM, Kelly SA, Bendkowski A et al. Two implant retained overdentures – a review of the literature supporting the McGill and York consensus statements. J Dent 2012;40:22-34. 2. B ell RB, Blakey GH, White RP et al. Staged reconstruction of the severely atrophic mandible with autogenous bone graft and endosteal implants. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1135-41. 3. Marx RE, Shellenberger T, Wimsatt J et al. Severely resorbed mandible: predictable reconstruction with soft tissue matrix expansion (tent pole) grafts. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:878-88; discussion 888-9. 4. Ellis E 3rd, Price C. Treatment protocol for fractures of the atrophic

878 |

mandible. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:421-35. 5. Kleinheinz J, Büchter A, KruseLösler B et al. Incision design in implant dentistry based on vascularization of the mucosa. Clin Oral Implants Res 2005;16:518-23. 6. L e B, Rohrer MD, Prassad HS. S c rew “ Te n t - p o l e ” g r a f t i n g technique for reconstruction of large vertical alveolar ridge defects using human mineralized allograft for implant site preparation. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:428-35. 7. Curtis TA, Ware WH. Autogenous bone graft procedures for atrophic edentulous mandibles. J Prosthet Dent 1977;38:366-79. 8. Daga D, Mehrotra D, Mohammad S et al. Tentpole technique for

bone regeneration in vertically deficient alveolar ridges: A review. J Oral Biol Craniofacial Res 2015;5:92-7. 9. Jensen T, Schou S, Svendsen PA et al. Volumetric changes of the graft after maxillary sinus floor augmentation with Bio-Oss and autogenous bone in different ratios: A radiographic study in minipigs. Clin Oral Implants Res 2012;23:902-10. 10. K uoppala R, Kainulainen VT, Korpi JT et al. Outcome of treatment of implant-retained overdenture in patients with e x t re m e m a n d i b u l a r b o n e resorption treated with bone grafts using a modified tent pole technique. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:1843-51.

11. Korpi JT, Kainulainen VT, Sándor GK et al. Long-term follow-up of severely resorbed mandibles reconstructed using tent pole technique without platelet-rich plasma. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:2543-8. 12. Korpi JT, Kainulainen VT, Sándor GK et al. Tent-pole approach to treat severely atrophic fractured mandibles using immediate or delayed protocols: Preliminary case series. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:83-9. 13. Cillo JE Jr, Theodotou N, Samuels M et al. The tent pole splint: a bone-supported stereolithographic surgical splint for the soft tissue matrix expansion graft procedure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1365-70.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

ZENDIUMS FORSKERPRIS 2017 30. NOVEMBER 2017 RADISSON BLU ROYAL HOTEL I KØBENHAVN KL. 16.45 Vi byder hermed dig og dine kolleger velkommen

PROGRAM:

til Zendiums Forskerpris 2017. Arrangementet

16.45 - 17.45 Let reception

foregår på Radisson Blu Royal Hotel,

17.45 - 18.45 Prisoverrækkelse og foredrag v/. Klaus Gotfredsen

Hammerichsgade 1, 1611 København V

18.45 - 19.45 Foredrag v/. Christine Feldthaus

PRISMODTAGER ER PROFESSOR KLAUS GOTFREDSEN FRA KØBENHAVNS TANDLÆGESKOLE Det største gennembrud indenfor odontologien i de seneste fem decennier er utvivlsomt implantologien, hvor patienter med manglende tænder og eventuelt løstsiddende proteser har fået mulighed for at blive behandlet med fastsiddende tanderstatninger. Det har ikke kun givet en bedre oral funktion, men også et betydeligt løft i den orale livskvalitet. Med udvikling af nye implantatoverflader har de odontologiske implantater ikke kun opnået en bedre holdbarhed, men ortopædkirurgerne har kunnet anvende vore forskningsresultater med biologiske overflader til fx hofteledsproteser, som i dag i lighed med de odontologiske implantater kan og hyppigt bliver indsat uden cement. I modsætning til de ortopædiske implantater får vore implantater lettere kontakt til biofilm og en af de store udfordringer for fremtiden bliver at undgå og behandle peri-implantære sygdomme.

FOREDRAGSHOLDER ER CHRISTINE FELDTHAUS HVAD HAR DANSKERNE EGENTLIG GANG I? Christine Feldthaus er som foredragsholder et naturtalent. Hun sætter en ære i at bruge sig selv. Taler ærligt om tabuerne og mestrer nærvær med sit publikum. I dette foredrag tegner hun et lidt ironisk portræt af os danskere, vores adfærd, livsstil og forbrug.

Tilmelding og praktiske oplysninger Arrangementet er gratis og hele teamet er velkommen. Endelig og bindende tilmelding skal ske pr. email til: Destination Copenhagen: gsv@destcph.dk senest den 1. november 2017 eller på tlf.: 7027 2124.

Anfør venligst: Navn, klinikadresse, kliniktelefon samt eget mobilnummer. Bemærk der er begrænset antal pladser. I tilfælde af overtegning oprettes en venteliste. Tilmeldinger fordeles efter ”først til mølle princippet”.

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

SAMFUND & ARBEJDSLIV

UDSATTE. Mikkel Østergaards og Susan Damgaards klinik i Brøndby Strand ligger midt i et udsat boligområde. Mange af deres patienter kommer sjældent til tandlæge og har store behandlingsbehov. Alligevel har Region Hovedstadens Samarbejdsudvalg bedt dem bringe klinikkens ydelsesforbrug ned,| 880 så det | afviger maks. 25 % fra landsgennemsnittet.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

ET SPØRGSMÅL OM STATISTIK

Hvad gør man, hvis man skal overholde de kliniske retningslinjer, men samtidig ikke må lave flere tilskudsgivende behandlinger? Det dilemma oplever en del tandlæger i øjeblikket, at Region Hovedstadens Samarbejdsudvalg har bragt dem i. De har det til fælles, at deres ydelsesforbrug afviger mere end de tilladte 25 % fra landsgennemsnittet, og at de, selv om de mener at have gode forklaringer, synes, at de bliver mødt med mistænkeliggørelse og manglende lydhørhed fra Region Hovedstadens Samarbejdsudvalg. På de kommende sider kan du møde fire af dem og få et indblik i, hvordan de oplever at blive klemt i et system, der gør det svært for dem at holde sig på kontrolstatistikkens smalle sti og samtidig give deres patienter den behandling, de har behov for. Tekst Freelancejournalist Anders Klebak Foto Thomas Nielsen

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

| 881 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

“Har de overhovedet læst, hvad vi har skrevet?

i føler os som en lus mellem to negle. Vi skal behandle de sygdomme, vores patienter kommer med, men vi må ikke alligevel, fordi vi bruger for mange tilskudskroner ifølge samarbejdsudvalget, siger tandlæge Susan Damgaard, som sammen med Mikkel Østergaard ejer Tandlægerne Brøndby Strand. Samarbejdsudvalget mener, at klinikken har et overforbrug af ydelser – især på PA-området. Afvigelsen skal ned fra nuværende 45,6 % over landsgennemsnittet til maksimalt 25 % over. Og det skal ske senest efter nytår. Ellers får tandlægerne ikke længere tilskud for den andel, som overstiger 25 %. Massivt behandlingsbehov Men klinikken ligger i et område med mange socialt udsatte. Nærmere bestemt i ”2660 Brøndby Strand”, som er det første postnummer i Danmark, hvor andelen af indvandrere overstiger andelen af etniske danskere. Derfor er det med god grund, at klinikkens ydelsesforbrug er højt, forklarer Mikkel Østergaard. – Godt halvdelen af vores patienter har anden etnisk baggrund end dansk. Mange står udenfor arbejdsmarkedet. Vi har patienter med misbrug og andre livsstilsfaktorer, som påvirker deres sundhed. Vi har med andre ord en stor patientgruppe med et massivt behandlingsbehov, siger han. De to klinikejere har forsøgt at overbevise udvalget om, at forbruget er rimeligt med henvisning til patientgruppen.

| 882 |

Men forgæves. I afgørelsen konstaterer udvalget blot, at forbruget er bemærkelsesværdigt højt. Det fremgår ikke, hvordan udvalget ser på patientgrundlagets betydning. Og det undrer Susan Damgaard. – Da vi så deres svar, tænkte vi, “har de overhovedet læst, hvad vi har skrevet?” De forholder sig på ingen måde til vores patientsammensætning. Man skulle tro, at når de udtager os til undersøgelse, så er det for at undersøge, hvad grunden er til, at vi overskrider. Ikke for at give et forudbestemt svar, siger hun. “Straffet for beliggenhed” I stedet for at tage stilling til klinikkens forklaring, skriver udvalget i afgørelsen en række punkter, hvor de undrer sig over forbruget, fortæller Susan Damgaard. Hun peger fx på, at udvalget er forundret over, at klinikken ikke har flere kirurgiske parodontalbehandlinger, når der generelt er mange PA-patienter i klinikken. – Men i de kliniske retningslinjer står det meget klart, at patienten skal kunne holde tandhygiejnen selv. Det kan mange af vores patienter ikke. De kommer først, når de har ondt. Mange skal vi tale med gennem tolk, og der er kulturelle barrierer, som gør det meget svært at trænge igennem med tandhygiejnebudskaber, siger hun. Susan Damgaard kalder situationen for uacceptabel: – Vi bliver reelt straffet for vores beliggenhed. Hvis vi både skal overholde en 25-procentsgrænse og de kliniske retningslinjer, er vi enten nødt til at arbejde gratis, sige til vores patienter, at vi ikke kan behandle dem, eller skifte vores patienter ud. Det er en mærkelig måde at køre et sundhedssystem på. Klinikejerne har anket sagen til Landssamarbejdsudvalget og forventer en afgørelse i november.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

AFVIGELSE:

45,6%

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

| 883 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

MEDHOLD. Marianne Hoffmeyer har specialiseret sig inden for parodontitisbehandling, og hun behandler derfor mange patienter med parodontitis til sin klinik i hjertet af København. Hun har efter fem års tovtrækkeri med samarbejdsudvalget i Region Hovedstaden fået medhold i sin ankesag i Landssamarbejdsudvalget og har nu lov til at afvige mere end de tilladte 25 % fra landsgennemsnittet.

AFVIGELSE:

133,6%

| 884 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

“Det kunne koste mig 200.000 om året at overholde grænsen

anske ubehageligt og meget tidskrævende. Sådan beskriver klinikejer Marianne Hoffmeyer den sag med samarbejdsudvalget i Region Hovedstaden, som efter fem år nu er ved at nå sin afslutning. Historien begynder primo 2012, da hun får besked fra udvalget om at nedbringe sine ydelsestal på parodontitisområdet. De afviger mere end de på det tidspunkt tilladte 40 % i forhold til landsgennemsnittet. Årsagen til afvigelsen er, at Marianne Hoffmeyers patientgruppe ikke er som på de fleste andre klinikker. Hun har en specialistuddannelse i parodontologi fra USA og underviser på Tandlægeskolen inden for netop dette. Og i sin klinik behandler hun hovedsageligt patienter med parodontitis. – Jeg får dels patienter, som bliver henvist fra andre klinikker. Men de fleste nye kommer, fordi mine nuværende patienter spreder rygtet om min klinik, forklarer hun. Ikke gangbar grund Overvægten af PA-patienter er dog ikke en gangbar grund til at overskride grænsen, mener samarbejdsudvalget. Og den indstilling fastholder de også efter et kontrolbesøg på klinikken i 2014, hvor Marianne Hoffmeyer bliver sendt uden for døren, mens de gennemgår hendes journaler. Efterfølgende modtager hun en skriftlig vurdering, som siger, at hun skal udbygge sin journalfø-

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

ring på nogle få områder og overholde den daværende maksimumgrænse på 40 %. – Derudover var der ingen dialog og ingen patienteksempler. Det virkede ikke, som om formålet var at løse problemet med, at klinikken altid vil ligge højt på nogle ydelser på grund af patientsammensætningen, men blot at de ville holde fast i deres overbevisning om en maksimumgrænse , fortæller hun. De næste år forsøger Marianne Hoffmeyer at presse sine ydelsestal ned og samtidig overholde retningslinjer, overenskomst og udføre etisk korrekt behandling af sine patienter. Men hun afviger stadig mere end det tilladte, bl.a. fordi hun løbende får stadigt flere parodontitispatienter. Og fra 2016 vil hun blive modregnet i tilskuddet, meddeler samarbejdsudvalget. Gik glip af 200.000 kr. – Min virksomhed blomstrede, men jeg stod nu i en situation, hvor jeg årligt gik glip af omkring 200.000 kr. på grund af manglende udbetaling fra regionen. Det er jo helt uretfærdigt og forkert, siger hun. Med hjælp fra Tandlægeforeningen får hun sidste år fremskaffet tal og forklaret statistikker, og hun anker sagen til Landssamarbejdsudvalget. Her fik hun for nylig ubetinget medhold. – Det var en kæmpe lettelse. Jeg har følt mig lidt magtesløs undervejs. Det er en vanskelig situation at stå i som tandlæge, at man selv, som en person uden stor statistikuddannelse, skal forklare detaljer i statistikker og tal for at overbevise samarbejdsudvalget. Jeg tror, mange andre ville have det på samme måde. I dag afventer Marianne Hoffmeyer, at regionen reagerer på hendes krav om at udbetale de tilskud, som blev modregnet i 2016 og noget af 2017. Hun råder andre tandlæger til at ringe til Tandlægeforeningen, hvis de havner i lignende problemer.

| 885 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

”Dit ydelsesforbrug er OK – men sæt det ned alligevel

it ydelsesforbrug i 2016 er accepteret. Men vi forventer, at du bruger mindre næste år. Ellers kan du miste tilskud”. Sådan omtrent lyder meldingen fra Region Hovedstadens samarbejdsudvalg til tandlæge Ib Kæseler, der ejer Platan Tandklinik i København. Ib Kæseler har mange patienter på kontanthjælp, fordi han ikke forlanger, at de kommer med et kontantbeløb, når de møder i klinikken første gang. Det er rygtedes i sagsbehandlerkredse, som ofte henviser klienter til ham. – Det er en fagligt meget spændende patientgruppe, fordi behandlingsbehovet er stort, og man er nødt til at tænke kreativt, da kroner og broer er udelukket, forklarer han. Men denne patientgruppe får også ydelsesforbruget til at ligge højt. Og derfor undrer Ib Kæseler sig over afgørelsen fra samarbejdsudvalget. – Jeg har svært ved at forstå, hvorfor de beder mig om at sætte mit forbrug ned fremadrettet. Jeg får jo stadig den samme slags patienter ind. Hvis de fortsætter hos mig, normaliseres deres behandlingsbehov, efter der er blevet ryddet op. Men jeg får hele tiden nye, så det samlede billede ændrer sig ikke. Især er det uklart, hvilke tiltag man skal sætte i værk for at få forbruget ned. Det skriver udvalget nemlig ikke noget om, siger Ib Kæseler. – Hvis de påpegede konkret, hvordan jeg kunne behandle anderledes, ville det måske give mening. Men det gør de ikke. Det eneste alternativ, jeg selv kan komme på, er, at jeg siger til kontanthjælpsmodtagerne, at de skal møde op med 1.500 kr. for at få lavet overslag. Det skal nok skræmme dem væk. Men det har jeg jo ikke lyst til.

| 886 |

KONTANTHJÆLPEREN. Tandlæge Ib Kæseler brænder for at behandle socialt udsatte patienter på sin klinik på kanten mellem Frederiksberg og Vesterbro i København. Han har svært ved at imødekomme kravet om at sætte sit ydelsesforbrug ned, hvis han samtidig skal tilbyde sine patienter den behandling, de har behov for.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

AFVIGELSE:

51%

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

| 887 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 888 |

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Samarbejdsudvalget i Region Hovedstaden afviser kritik Region Hovedstadens Samarbejdsudvalg kritiseres for hård kurs mod tandlæger. I udvalget afviser man kritikken og kalder den en storm i et glas vand.

utomatsvar” og “mistænkeliggørelse”. Ordene kommer fra klinikejere i Region Hovedstaden, som har fået pålagt at begrænse deres ydelsesforbrug af regionens samarbejdsudvalg. Som man kan læse på de foregående sider, fortæller flere, at der ikke bliver taget hensyn til deres patientsammensætning, når udvalget fælder dom i sager om kontrolstatistik. Kritikken bakkes op af Peter Østergaard. Han har, som formand for Region Hovedstadens Tandlægeforening, selv deltaget, når udvalget laver kontrolbesøg og i at afgøre sagerne. Men håndteringen af klinikkerne i den seneste runde har overrasket ham. – Udvalget har valgt en meget stram linje, hvor klinikkernes forklaringer stort set bliver fejet til side. Når klinikker fortæller om store behandlingsbehov hos patienterne, får de et automatsvar om, at de alligevel skal sænke forbruget, uden at man begrunder hvordan og hvorfor, siger han. Ifølge Peter Østergaard er problemet for alvor tydeligt i år, hvor klinikkernes forbrug for 2016 er blevet gennemgået. Grænsen for, hvor meget en klinik må overskride landsgennemsnittet, er sænket fra 40 % til 25 %. Og det betyder, at flere nu bliver undersøgt. Men at en klinik skal undersøges, bør ikke pr. automatik føre til, at den skal sænke forbruget, siger Peter Østergaard. Ifølge overenskomsten skal der tages hensyn til særlige forhold.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

– Grænsen siger intet om de individuelle forhold på en klinik. Hvis man ligger i et område med mange socialt udsatte eller har lagt vægt på en bestemt gruppe patienter, kan det være umuligt at nå den grænse, og det skal et samarbejdsudvalg selvfølgelig tage højde for, siger han. Otte sager splitter udvalg Tandlægeforeningens regionsformand har valgt at erklære sig uenig med resten af udvalget i otte af de ni sager, hvor han har deltaget i kontrolbesøg. Det betyder, at Landssamarbejdsudvalget (LSU) nu skal afgøre sagerne. LSU kan desuden se frem til endnu flere ankesager fra klinikker i regionen, som er uenige i de afgørelser, de har fået imod sig. Ifølge Tandlægeforeningen drejer det sig om mellem fem og 10 klinikker. Og flere kan være på vej. Til sammenligning har de øvrige regioner kun fem ankesager til sammen. Men de mange ankesager giver ikke anledning til ny kurs, lyder det fra udvalgets regionalpolitiske medlem, Erik Sejersten fra Venstre. Han kalder splittelsen i udvalget “en storm i et glas vand” og siger, at udvalget lytter til gode forklaringer fra klinikkerne. Det bakkes op af tandlæge Niels Bruun, den ene af udvalgets to tandlægerepræsentanter. Antallet af ankesager er ikke voldsomt, mener han: – Det er ikke nogen overraskelse, når man sæt ter den tilladte grænse ned, at flere vil komme i søgelyset og dermed være i risiko for sanktion. Han peger også på, at 10-12 ud af 35 klinikker har fået godtaget deres forklaringer for 2016-forbruget. – Der er ikke noget nyt i, at vi skal se på patientsammensætningen. Det har vi gjort gennem alle årene. Der kan være gode grunde til afvigelser, siger han. ≥

| 889 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Trusler om maksimumgrænse Men de 10-12 klinikker skal i gang med dokumentationsarbejdet og forsøge at overbevise udvalget igen næste år. De har nemlig fået at vide, at forbruget bør sænkes til 25-procentsgrænsen, skæv patientsammensætning eller ej. Ellers kan det få konsekvenser i form af maksimumgrænse. – Vi giver dem i princippet ikke medhold. Vi beder dem om at nedbringe deres overforbrug, og hvis de ikke gør det, så vil vi kigge på dem igen, fortæller Erik Sejersten fra Venstre om udvalgets praksis, når klinikkerne afgiver forklaring. Det står i kontrast til en vejledning, LSU har lavet, hvor man anbefaler de regionale udvalg netop at undgå unødig kontrol af klinikker, der allerede én gang er kommet med fyldestgørende forklaring. Men ifølge Erik Sejersten er det nødvendigt at holde et vågent øje med tandlægerne. Han mener, at det er mærkeligt, at de samme klinikker overskrider grænsen flere år i træk. – 90 % af tandlægerne i regionen kan godt overholde 25-procentsgrænsen. Så kan man jo undre sig over, at det er nøjagtigt de samme tandlæger, der går igen år efter år med et overforbrug, siger han. Han peger også på, at samarbejdsudvalget er nødt til at holde en stram kurs for at holde regionens økonomi i ro. – Vi kan ikke have, at alle overbehandler, eller at vi bruger flere penge end det, der er sat af, siger han. Tandlægeforeningens regionsformand Peter Østergaard kalder de argumenter for besynderlige: – Hvis man har en særlig patientsammensætning, er det jo netop logisk, at man overskrider år efter år. Samtidig er vi nødt til at afklare, hvad der tæller højest: Regionernes økonomi eller patienternes tarv? Tandlægerne kan jo ikke bare afvise patienter, fordi grænsen er nået, siger han. Pres fra regionerne Niels Bruun erkender, at udvalgets to tandlægerepræsentanter har valgt en strammere kurs, end regionsformand Peter

| 890 |

Østergaard lægger op til. Det er for at imødegå regionernes pres om helt at afskaffe kontrolstatistik og i stedet indføre en maksimal grænse, hvor kassen smækker i, hvis tandlægen overskrider den, forklarer han. Men Niels Bruun står fast på, at det er muligt for langt de fleste tandlæger, som udvalget undersøger, at bringe ydelsesforbruget ned. Efter hans vurdering sker overskridelserne først og fremmest, fordi tandlægerne tolker retningslinjerne forkert, når det kommer til tandrodsrensninger. – Her ser vi meget stor variation i, hvordan tandlægerne bruger den, og dermed også meget stor variation i deres ydelsesforbrug, siger han. Mange har fx ikke opdaget, at der er kommet en opstramning af retningslinjerne på tandrodsrensninger. Andre gentager tandrodsrensning, uden at man kan se i journalerne, om der er overvejet andre tiltag eller lavet opfølgende kontrol, forklarer han.

“Udvalget har valgt en meget stram linje, hvor klinikkernes forklaringer stort set bliver fejet til side PETER ØSTERGAARD, TANDLÆGE, FORMAND FOR REGION HOVEDSTADENS TANDLÆGEFORENING

Umuligt at gennemskue Både Niels Bruun og Erik Sejersten ser det som en styrke, at tandlæger har mulighed for at få afprøvet deres sager hos LSU, hvis de er uenige med samarbejdsudvalget. Men flere tandlæger fortæller, at det er umuligt at gennemskue, hvordan samarbejdsudvalget er kommet frem til deres afgørelser, og uklart,

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

hvordan de skal lave om på deres behandlingsmønstre. Derfor er det svært at gå videre med sagen. I en konkret sag fortæller en tandlæge, hvordan samarbejdsudvalget gennem flere år har afvist hendes forklaring på sit ydelsesforbrug, selv om hun havde langt flere PA-patienter end en gennemsnitstandlæge. Hun vinder sin sag i LSU i 2017 (se side 884). – Man ser jo også i retssager, at man får én afgørelse i byretten og en anden i landsretten. LSU har vel lagt vægt på nogle andre parametre, end vi har, siger Niels Bruun, der kalder sagen speciel og tilføjer, at man har taget LSU-afgørelsen til efterretning og vil bruge den i lignende sager fremover. Sat udenfor døren Også selve kontrolbesøgene, hvor to tandlæger og en repræsentant fra regionen gennemgår journaler på klinikken, bliver kritiseret. Klinikejere fortæller, at disse besøg skærper konflikten snarere end at bidrage til forståelse. Fx bliver tandlægen sendt udenfor døren uden mulighed for at forklare sammenhænge i journalerne. En tandlæge fortæller, hvordan han fik kritik for kun at have røntgenfotos på halvdelen af sine patienter. Men havde kontrolgruppen åbnet døren og spurgt

ham, ville han kunne vise, hvor i systemet billederne lå gemt. Niels Bruun bekræfter, at der ikke er lagt op til dialog, når kontrolgruppen kommer på besøg, og at tandlægerne ikke må deltage, mens journalerne bliver gennemgået. Men han medgiver, at samarbejdsklimaet kan blive bedre. – Selve kontrolbesøget er ikke et dialogmøde. Det har ikke været vores opfattelse, at det var opgaven. Men hvis de tandlæger, vi besøger, har en dårlig oplevelse, så er det noget, vi skal arbejde med. Vi må prøve at gøre det til en mindre ubehagelig oplevelse. Det skal ikke være en skolemesterfunktion, siger han. Kritikken af samarbejdsudvalgets arbejde har ført til, at den ene tandlægerepræsentant har trukket sig fra posten. Region Hovedstadens Tandlægeforening skal tage stilling til, hvem der skal bestride posterne, på et møde i december, hvor to nye kandidater er opstillet. Tandlægebladet har forelagt de kritiske punkter fra Platan Tandklinik og Tandlægerne Brøndby Strand for de tilbageværende medlemmer Region Hovedstadens Samarbejdsudvalg – tandlæge Niels Bruun og regionspolitikerne Erik Sejersen (V) og Pia Illum (S). De har afvist at kommentere. Niels Bruun har dog forholdt sig til Marianne Hoffmeyers historie i nærværende artikel.

Forskelsbehandling De regionale samarbejdsudvalg tolker reglerne om kontrolstatistik vidt forskelligt. Fx har Region Nordjylland valgt slet ikke at se på tandlæger, der har et ydelsesforbrug på under 25 % af gennemsnittet i 2016. Ifølge formand for Region Nordjyllands Tandlægeforening, Martin Bagger, kan det skyldes, at Region Nordjylland ser kontrolstatistikkerne som et økonomisk og ikke fagligt styringsredskab. Men det bør laves om fremadrettet, siger han: – Man kan frygte, at tandlæger, der ligger væsentligt under middel, ikke skaber den mængde sundhed, som politikerne har bestilt. Og her har det regionale samarbejdsudvalg en vigtig tilsynsrolle. Han forventer, at regionspolitikerne i udvalget vil være villige til også at inddrage tandlæger med lavt ydelsesforbrug næste år. Helt anderledes ser situationen ud i Region Syddanmark. Her er fokus i langt højere grad på

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

tandlæger med for lavt end for højt ydelsesforbrug, fortæller afgående kredsformand, tandlæge Peter Boch. – Vi har længe kunnet konstatere, at patientklagerne ofte hænger sammen med et lavt ydelsesforbrug, så vi er meget mere opmærksomme på denne gruppe, siger han. Samarbejdsudvalget i Region Syddanmark har til gengæld valgt en “pædagogisk” fremgangsmåde. I stedet for at slå hårdt ned på ”overskridere” forsøger man sig ad dialogens vej. Det betyder, at tandlæger fra samarbejdsudvalget holder møder med tandlægerne, som overskrider grænsen, og vejleder i, hvordan ydelsesforbruget kan bringes op. – Udgangspunktet er, at stort set alle tandlæger er interesserede i at lave et godt stykke arbejde og følge de kliniske retningslinjer. Dialogvejen fungerer efter vores erfaring rigtig godt, siger han.

| 891 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

TF ATO

HELLER IKKE DENNE GANG En forening i foreningen. Eller én fælles tandlægeforening for alle tandlæger. Det er groft sagt det, der skiller Tandlægeforeningen og ATO, der endnu en gang må konstatere, at enderne ikke kan mødes. Tekst Gitte Almer Nielsen

er bliver ikke én fælles forening Forhandlingsretten er kernen for landets tandlæger – heller ikke Oplægget, som Birgitte Sindrup refererer til, fik Tanddenne gang. Det står klart, efter at lægeforeningen udarbejdet af en ekstern advokat efter forhandlingerne om en sammenlæg- det andet forhandlingsmøde mellem de to foreninger. ning mellem Tandlægeforeningen Aftalen var, at Tandlægeforeningen skulle undersøge, og ATO brød sammen i slutningen af september. om der kunne laves en forening i foreningen, som beDe to foreninger indledte de reelle forhandlinger i skyttede ATO’s forhandlingsret, hvis nu foreningerne slutningen af 2016, og ifølge begge sider var der et be- igen blev delt. Omvendt bad TF om, at ATO frasagde grundet håb om, at det var nu, at man kunne få enderne sig deres krav om en selvstændig udmelderet. Et krav, til at mødes. Men her i efteråret står det klart, at snorene som ATO gik med til at opgive. alligevel var for korte til at blive bundet i en fælles knude. Tandlægeforeningen kom tilbage til forhandlingsTilbage står to foreninger, der begge har en oplevelse af, at de har strakt sig mere end langt. – Jeg oplever, at vi har bøjet meget af, og at vi har forsøgt at gøre plads til ATO, mener Susanne Egtoft Nielsen, formand for kommunalt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen. På Frederiksberg, hvor ATO har til huse, har foreningens formand samme oplevelse. – Vi har flyttet os rigtig meget, men jeg SUSANNE EGTOFT NIELSEN, TANDLÆGEFORENINGEN ser ikke, at Tandlægeforeningen gør plads til en sammenlægning i deres oplæg, siger Birgitte Sindrup.

”Jeg forstår ikke, de er så bange. Det må hvile på misforståelser, eller også er de forankret fortiden. De ser måske Tandlægeforeningen, som den var, da de brød ud

| 892 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

bordet med et forslag om, at man oprettede en passiv forening i foreningen, der kunne beskytte ATO’s forhandlingsret i tilfælde af et brud. Og så fik ATO en tidsfrist på tre år til at beslutte, om foreningen ville udtræde eller nedlægge sig selv endeligt. – Hvis vi sagde ja til det tilbud, ville ATO’s forhandlingsret ikke være sikret. Vi ville ikke have nogen selvstændighed tilbage hverken politisk eller administrativt, forklarer ATO’s formand. I stedet så ATO gerne, at forhandlingsretten skulle bevares i en selvstændig og aktiv forening for kommunalt ansatte tandlæger (KAT) i Tandlægeforeningen – en forening, som skulle have status som en regionsforening. I Amaliegade mener man ikke, det var en gangbar løsning. – Tandlægeforeningen er en enhedsforening. Sådan er den stiftet, og det har man gentagne gange besluttet at fortsætte med at være. Derfor kan vi ikke gå med til, at ATO vil lave en forening i foreningen. Det vil forringe vilkårene for foreningens øvrige medlemmer, understreger Susanne Egtoft Nielsen, der på mange måder selv giver svaret på tvisten, når hun siger: – Tandlægeforeningen er en stor forening. Der er ikke tale om, at man lægger to foreninger sammen. Tandlægeforeningen gør plads til at optage ATO. Fortiden kaster lange skygger Hvorfor det er så vigtigt for ATO at bevare sig selv i en eventuel sammenlægning, står ikke helt klart for Susanne Egtoft. – Jeg forstår ikke, de er så bange. Det må hvile på misforståelser, eller også er de forankret i fortiden. De ser måske Tandlægeforeningen, som den var, da de brød ud, siger hun. I dag bliver Tandlægeforeningens kommunalt ansatte medlemmers interesser varetaget af OATU (Offentligt Ansatte Tandlægers Udvalg, red.), som også forhandler overenskomsten. Kommunalt ansatte tandlæger vælger deres egne repræsentanter i udvalget, og det er også kun kommunalt ansatte, der i dag stemmer om områdets overenskomst. Hvorfor er oprettelsen af KAT nødvendig? Jeres kardinalpunkter, forhandlingsretten, valg af og blandt egne og udtaleretten, er allerede opfyldt i OATU – på nær udtaleretten, som I dog er parate til at opgive? – KAT, som en aktiv forening med medlemmer, er en juridisk nødvendighed for med 100 % sikkerhed at

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

beskytte ATO’s selvstændige forhandlingsret. KAT er derudover en politisk nødvendighed for at skabe et fælles landsdækkende forum for alle kommunalt ansatte tandlæger, mener Birgitte Sindrup. Hvad prøver I at beskytte i en evt. sammenlægning – ATO eller jeres kommunalt ansatte tandlæger? – ATO’s hovedbestyrelse har et forhandlingsmandat fra medlemmerne, så det er helt klart medlemmernes interesser, vi forfølger. Vi har bevæget os længere end det mandat, vi havde fra medlemmerne, men har været parate til at søge at få medlemmerne med på at håndtere udtaleretten gennem Tandlægeforeningen, fastslår Birgitte Sindrup.

DERFOR ER DER TO TANDLÆGEFORENINGER ATO blev dannet i 1985, hvor en stor gruppe af offentligt ansatte tandlæger melder sig ud af Tandlægeforeningen for at grundlægge deres egen forening – Tandlægernes Nye Landsforening (TNL). Beslutningen var summen af flere ting, men tandlægerne havde gennem længere tid oplevet en stigende utilfredshed med deres manglende indflydelse, og en af de afgørende begivenheder var, da den private sektors majorisering betød, at børnetandlægernes overenskomst blev nedstemt. 1988 fik Tandlægernes Nye Landsforening ved dom ret til at forhandle løn- og arbejdsvilkår på vegne af foreningens medlemmer. De to foreninger har flere gange forsøgt at nærme sig hinanden, bl.a. i 2007, 2011 og nu senest i 2017.

Kilder: ATO.dk, Wiki, Tandlægebladet 16, 1998.

| 893 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

ODONTOLOGISKE GENNEMBRUD I år kan Nordisk Odontologisk Forening (NOF) fejre 100-års jubilæum. I den anledning sætter Tandlægebladet fokus på de fem største odontologiske gennembrud, som nordiske forskere står bag. Tekst Tandlæge, dr.odont. Bjarne Klausen og Gitte Almer Nielsen

Nr. 2

FLUORTANDPASTAEN

| 894 |

Hvad

Hvem

For de fleste danskere er det naturligt at børste tænder med fluoridtandpasta hver dag. Som konsekvens er cariesforekomsten lille her i landet. Sådan har det ikke altid været. I begyndelsen af 1950’erne hærgede der en cariesepidemi i de fleste industrialiserede lande. Man vidste, at visse koncentrationer af fluor i drikkevandet havde en cariesforebyggende effekt, men man havde endnu ikke fundet nøglen til at udnytte den viden. Flere forskere i såvel universitetsverdenen som tandpastaindustrien eksperimenterede med tilsætning af fluorforbindelser til tandpasta. Men de kliniske resultater var i begyndelsen alt andet end lovende. Nogle prøvede at tilsætte natriumfluorid (NaF), men den forbindelse reagerede kemisk med calciumcarbonat (kridt), som på det tidspunkt var det mest anvendte slibemiddel i tandpastaer, og dermed røg den kliniske effekt. Andre forsøgte sig med tinfluorid (SnF2). De løb ind i problemer med produkternes stabilitet og smag. Imens fik befolkningen flere og flere huller i tænderne.

Yngve Ericsson (1912-1990) blev som 21-årig Sveriges yngste tandlæge. Egentlig skulle han have været landmand, men i familien blev man enige om at give den begavede dreng mulighed for at tage en akademisk uddannelse – på den betingelse, at han, når han kom til at tjene penge, skulle hjælpe sine brødre med at etablere sig som landmænd. Yngve valgte tandlægeuddannelsen, der var relativt kort og på grund af den ustyrlige cariessituation gav sikkerhed for gode indtægter. Da han havde arbejdet som tandlæge i 10 år og opfyldt sine forpligtelser over for brødrene, begyndte han en akademisk karriere ved tandlægeskolen i Stockholm. Og i 1949 indleverede han en doktorafhandling om emaljens opløselighed. Afhandlingen sluttede med en konstatering af, at fluoridioner havde en bremsende effekt på emaljens opløselighed, og at det var værd at undersøge nærmere. Det gik Yngve Ericsson så i gang med.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Nr. 1

Nr. 2

Nr. 3

Nr. 4

Nr. 5

VIPEHOLMUNDERSØGELSERNE

FLUORTANDPASTAEN:

ORAL MEDICIN OG PATOLOGI

PARADIGMESKIFTET KOMMER

VERDENS FØRSTE

Udviklingshæmmede udsat for uetiske cariesforsøg

Endelig en effektiv cariesprofylakse

Slimhinderne bliver et fokusområde

Gåden om marginal parodontitis bliver løst

Patient får osseointegrerede implantat

Det store gennembrud I løbet af 1950’erne fandt Ericsson gennem en række laboratorieforsøg og kliniske studier frem til, at natriummonofluorfosfat (Na2PO3F) havde god cariesprofylaktisk virkning og ikke reagerede med kridt. I 1959 fik han patent på en tandpasta med kombinationen Na2PO3F og kridt. Patentet kom til at gælde i Sverige, USA og en række andre lande, og snart begyndte flere tandpastaproducenter at markedsføre tandpastaer med tilsætning af fluorid.

Betydning I dag regner man med, at 95 % af alle de tandpastaer, der sælges i Europa, indeholder fluorid. Siden introduktionen af fluoridtandpasta i begyndelsen af 1960’erne er cariesforekomsten faldet markant i den vestlige verden, og mange forskere mener, at fluoridtandpastaen er en vigtig årsag hertil, måske den allervigtigste. Yngve Ericsson havde som universitetslærer alle rettigheder til sine forskningsresultater; men han valgte at skænke royaltyindtægterne fra fluoridpatentet til en forskningsfond, Patentmedelsfonden för Odontologisk Profylaxforskning. Fonden er den dag i dag Sveriges største private bidragyder til odontologisk forskning og uddeler hvert år ganske store beløb til svenske forskere.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Derudover uddeler man hvert tredje år den prestigefyldte Yngve Ericsson Prize. Blandt de 20 hidtidige modtagere af prisen er hele tre danskere: Ole Fejerskov, Vibeke Bælum og Bente Nyvad.

Kommentar v/ Svante Twetman Professor, specialtandläkare, odont.dr., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark

Fluoridtandpasta er uden tvivl et stort videnskabeligt gennembrud, som har haft afgørende global betydning. Her i Norden kan vi være stolte over at have bidraget med så stor en opdagelse. Jeg havde faktisk Yngve Ericsson som underviser på Karolinska Institutet i cariologi, og han var en fagstærk karakter. I dag er der desværre en stigende gruppe af patienter, der fravælger fluoridtandpasta, og det giver nye udfordringer og kræver, at vi er klædt på til at tilbyde alternative forebyggende strategier. Vi ser også, at flere producenter er begyndt at lancere tandpastaer med andre bestanddele end fluorid, fx antibakterielle komponenter, blegemidler, enzymer, probiotika og ingredienser mod tandsten, erosioner og overfølsomhed. Men graden af evidens varierer, og man kan sætte spørgsmålstegn ved værdien af denne form for additiver. Det vigtigste er, set fra et cariesperspektiv, at de "ukomplicerede" fluortandpastaer er tilgængelige for folk i alle lande og sociale kategorier til en overkommelig pris.

| 895 |

INDLÆG & DEBAT

Kronik TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 896 |

Adskil tingene – og genopfind Sygekassen Finn Vange Isager, økonomichef, Tandstøberiet Nykøbing Mors

Sommeren er ovre i Danmark, og tiden er inde til at se tilbage på den ”nye” overenskomst, som klinikken har arbejdet under. Vi har fået indført en deling af patienterne i farver, og ingen ville på forhånd give os et bud på fordelingen i de tre kategorier. Trist at nogen tror, at et værktøj, udviklet med baggrund i tandlægefagligheden, kunne anvendes som et budgetlægningsværktøj. Tandlægerne har nu i over et år tilbagebetalt ”dummebøder”, fordi de har arbejdet fagligt forsvarligt efter den nye overenskomst – til gavn for patienterne. Det er ”sjovt” at overvære som budgetansvarlig for Tandstøberiet. Er det ikke på tide, at vi får slået fast, at Tandlægeoverenskomsten ikke giver tilskud til tandlægerne, men at det er patienterne, der får tilskud fra det offentlige? I 2017 med henblik på overenskomstens ikrafttræden i 2018 skal Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og Tandlægeforeningen forhandle en ny overenskomst til afløsning af den nuværende. Her vil den naturlige konsekvens være at skille tingene ad. Lad Tandlægeforeningen og RLTN fastsætte priserne for ydelserne. RLTN møder op med sine krav fx i form af kontrol via risikobaseret tilsyn, hvilket giver en ekstra udgift for klinikkerne. Vi skal fx auditere 40 journaler pr. år, hvilket koster et tidsforbrug på ca. 20 timer for ni behandlere, i alt 180 timer med en mis-

tet timeomsætning a 2.000 kr., dvs. i alt 360.000 kr. Med 8.000 patienter tilknyttet klinikken giver det 45 kr. pr. patient pr. år. Det skal dog retfærdigvis siges, at auditten er til stor faglig gavn for behandlerne. Den naturlige slutning på RLTN’s krav er altså en pris på 45 kr. pr. patient pr. år for patienter tilskrevet klinikken. Har RLTN andre krav – fx øgede krav til journal-

» Tandlægerne har nu i over et år tilbagebetalt ”dummebøder”, fordi de har arbejdet fagligt forsvarligt efter den nye overenskomst skrivning, indførelse af nye programmer til kommunikation, fx Fælles Medicin Kort – gøres dette op i tid eller penge og indregnes i ydelsen. Resultatet bliver en prisliste for de ydelser, overenskomsten omfatter. Herefter forlader Tandlægeforeningen forhandlingen, da Tandlægeforeningen ikke kan repræsentere patienterne uden at være inhabil. De danske patienter skal i fremtiden være repræsenteret af en patientforening, TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

INDLÆG & DEBAT

som fx Sygeforsikringen ”danmark”, Dansk Tandforsikring el.lign. RLTN og Patientforeningen forhandler det økonomiske tilskud, fx på det nuværende lave niveau på 1,3 mia. kr. (hvilket kun udgør 1 pct. af den samlede udgift til sundhedsområdet). Hvilke fordele giver genopfindelsen af Sygekassen? – Patienterne kan lægge pres på RLTN direkte og ikke som i dag kun indirekte via overenskomstforhandlingerne. Tandlægerne vil i fremtiden modtage hele betalingen fra patienterne. Slipper tilskudspuljen op, før året er gået, bliver det i fremtiden en sag mellem RLTN og Patientforeningen – dvs. tandlægerne skal ikke forklare det politiske spil i en reduceret pulje.

RLTN kan spare udgifterne i forbindelse med udbetalingen til tandlægerne. De sparede midler kunne tilføjes patienttilskudspuljen – der spares også fem valideringssystemer i regionerne. Det må være et krav til en kommende overenskomst, at denne adskillelse sker. Kun herved sikres det, at det bliver gennemskueligt for patienterne. Tandlægerne slipper for at skulle stå på mål for et politisk spil. Patienter vil få direkte indflydelse på de politiske beslutninger og kan lægge maksimalt pres på RLTN for at få en forebyggelse på tandområdet, der er tidssvarende. På sigt kan RLTN spare store udgifter til behandling i det sekundære sundhedssystem, som sygehuse og

andre omkostningstunge institutioner, grundet det fremtidige højere forebyggelsesniveau i den primære sektor – bl.a. hos tandlægerne. Om det fremtidige tilskud skal udbetales via kommunerne eller fx ”danmark”, der må være den billigste og bedste til opgaven, er op til politikerne. Besparelser her er jo helt i tråd med de politiske ønsker på Christiansborg. Tandlægerne kan så ved en senere overenskomst aftale en pris med regionerne for ”salg” af registreringer i patienternes journaler til fx forskningsbrug, og midlerne kunne tilbageføres til de rette ejere, nemlig patienterne.

Svar til Finn Vange Isagers debatindlæg Torben Schønwaldt, formand for klinikejerne i Tandlægeforeningen

Tak for dit debatindlæg. Jeg er helt enig med dig i, at regionernes tilskud er patienternes og ikke tandlægernes. Det fortæller vi igen og igen til politikere og journalister, ligesom vi gør opmærksom på, at de nationale kliniske retningslinjer er et fagligt styringsværktøj og ikke et budgetstyringsværktøj. Som formand for klinikejerne i Tandlægeforeningen får jeg mange forskellige input til, hvordan voksentandplejen kan indrettes og reguleres. Vi gør i foreningens klinikejerudvalg vores bedste for TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

at imødekomme de mange ønsker, som medlemmer og andre fremsætter over for os. Det er ikke nogen let opgave, for der er næsten lige så mange holdninger, som der er tandlæger. I skrivende stund er vi i en afgørende fase i forhandlingerne med Regionernes Lønnings- og Takstnævn om en ny tandlægeoverenskomst. Derfor kan jeg desværre ikke kommentere de konkrete forslag i dit debatindlæg. Blot vil jeg præcisere, at kravet om at auditere 40 journaler ikke følger af Tandlægeoverenskom-

sten, men af Den Danske Kvalitetsmodel. Når dette nummer af Tandlægebladet udkommer, er vi forhåbentlig kommet betydeligt tættere på en aftale om en ny overenskomst. En god aftale er som bekendt en aftale, der er god for begge parter. Og jeg tror og håber, at vi sammen med Regionernes Lønnings- og Takstnævn får forhandlet os frem til en overenskomst, som alt i alt vil være god både for overenskomstens parter og for danskernes tandsundhed.

897 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

FØDSELSDAGE 10. OKTOBER 2017 - 13. NOVEMBER 2017 30 år Ador Betsargiz Naibin, Aarhus C, 10. oktober Helle Brammer Christensen, Esbjerg V, 12. oktober Maria Mejsig Justesen, Dyssegård, 14. oktober Zakiya Mohammad, Tilst, 15. oktober Nina Jensen, Horsens, 16. oktober Rosamelia Avila Andersen, København N, 17. oktober Thomas Eigen Munksgaard, København NV, 18. oktober Mia Søndergaard, Aarhus C, 22. oktober Christina Reneé Bjerre, Schmerikon, 22. oktober Jenni Mikkelsen, København N, 22. oktober Isabella Kanadel de Linde, Klampenborg, 28. oktober

Frederikke Fogh Andersen, Aarhus N, 1. november Line Brandt, Frederiksberg, 5. november Kathrine Kamp Lundgaard, Fredericia, 9. november Morten Rørbæk Thrane, Esbjerg, 12. november Christian Damgaard, København K, 13. november 40 år Anne-Birgitte Reersted, København S, 13. oktober Mette Lindsted Jyde, Vejle Øst, 14. oktober Marie S. Mikkelsen, Nibe, 18. oktober Mads Møller Meyerheim, Kokkedal, 25. oktober Stefanos Baraliakos, Freising, 28. oktober Sanela Hidic Jensen, Odense SV, 8. november Vibeke Ørts Borch, Brabrand, 9. november Evelina Maggiolo D'ottone, København V, 12. november 50 år Anne Krøner, Juelsminde, 13. oktober Tina D. Bækgaard, Næstved, 19. oktober Tina Møller, Brabrand, 22. oktober Nicolai Yde, Vedbæk, 28. oktober Rikke Erch, Vallensbæk Strand, 30. oktober

60 år Anni Maare, Tistrup, 10. oktober Gert Hedebo Hansen, Esbjerg V, 10. oktober Mette L Thaagaard Larsen, DE-25821 Bredstedt, 17. oktober Eirikur Hofgaard, Tórshavn, 25. oktober Mette Østergaard, Brønderslev, 30. oktober Lisbeth L. Asmussen, Randers C, 1. november Jørgen Jensen, Gommiswald, 12. november Frank Mulvad, Børkop, 13. november Lene Rolsted Braad, Aarhus C, 13. november 70 år Inger Vinther, Horsens, 13. oktober Lisbeth Werner Donsby, Gentofte, 15. oktober Bjarne Neve, Risskov, 16. oktober Ole Steffensen, Brabrand, 26. oktober Anne Holm-Petersen, Hørsholm, 10. november Hans Jørgen Gosch Jacobsen, Aalborg, 12. november Elisabet Outzen Ingels, Skodsborg, 13. november 75 år Birte Nellemann, Vanløse, 13. oktober Paul Vig Nissen, Sunds, 20. oktober Gert Pedersen, Allerød, 8. november

DØDSFALD Keld Hjort-Hansen, født 1942, Kandidat i 1967

898 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Navne | SERVICE

Tjek Forlagets brochurer på tandlaegeforeningen.dk – De kan være til gavn for både dig og dine patienter

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

899 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

KREDS 5

KREDS 9

VED STEMNINGSLIDELSER

Per Ilsøe

Lars Rasch

Erhvervspsykologisk

Klostergade 56

Nørgaards Allé 11

Rådgivning

KREDS 1

8000 Århus C

7400 Herning

v/erhvervspsykolog

Marie Winding

Tlf. 86 12 45 00

Tlf. 97 22 07 00

Majken Blom Søefeldt

hjælp til medlemmer i krise.

Tlf. 60 40 72 10

Turpinsvej 2

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

2605 Brøndby

Tina El-Dabagh

Tlf. 36 75 48 75

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

KREDS 10

8200 Århus N

Karen Haarbo-Nygaard

Sidsel Fogh Pedersen

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Tuapannguit 40

H. C. Ørstedsvej 38

Tlf. 86 16 85 10

3900 Nuuk

1879 Frederiksberg C

E-mail: karenhaarbo@yahoo.com

Tlf. 33 25 50 20

Tlf. (+299) 547373

KREDS 6 Michael Rasmussen

KREDS 2

Gl. Vardevej 191

Thomas Hjorth

6715 Esbjerg N

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

Platanvej 1

E-mail:

Susanne Raben

4684 Holmegaard

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Britt Betina Jørgensen

Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tlf. 75 13 75 13

Svanemøllevej 85 2900 Hellerup

Helle Gamst Skov

Tlf. 39 46 00 80

KREDS 3

Torvet 3

Louise Wilhelmsdal

6100 Haderslev

Nørregade 11

E-mail: helle@gamst-skov.dk

TANDLÆGEFORENINGEN

4930 Maribo

Tlf. 74 52 28 02

Vivian Riel

Tlf. 54 78 03 70

Amaliegade 17 Peter Boch

1256 København K

Stadionvej 32

Tlf. 70 25 77 11

KREDS 4

6510 Gram

Kristina Hansen

Tlf. 74 82 12 12

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdscentret, Rød Gade 5220 Odense SØ

KREDS 7

Alkolog

Majbritt Jensen

Birgit Juul Nielsen

Flemming Tolbod

Strandvejen 3

Tlf. 40 28 92 85

Torvet 2

9000 Aalborg

Psykolog

5900 Rudkøbing

Tlf. 20 77 32 66

Lasse Rossen

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

900 |

Tlf. 28 12 50 56

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Planmeca Sovereign Classic ®

Giv dine patienter en kongelig behandling

• Øjeblikkelig personlig indstilling med det berøringsfrie Planmeca PlanID ™ kort

• Ideal belysning med den nye Planmeca Solea™ operationslampe

• Intelligent infektionskontrol

Plandent Jydekrogen 16, 2625 Vallensbæk Telefon 43 66 44 44

Dentronic Sommervej 9, 8210 Aarhus V Telefon 86 10 41 22

www.planmeca.com

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2017: Deadline: 8. november 2017 Udkommer: 25. november 2017 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2017: Deadline: 29. november 2017 Udkommer: 16. december 2017 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2017

hjemmeside: http://forensic.au.dk/ disaster-victim-identification/

NOVEMBER Gratis foredrag for ITI medlemmer, ITI Sektion Danmark Hvor mange implantater bør indsættes og hvor? Klaus Gotfredsen, professor, odont.dr. et lic.odont. Dobbeltforedrag i Øst- og Vestdanmark Dato: 13.11.2017: Glostrup Park Hotel, Hovedvejen 41, 2600 Glostrup 21.11.2017: Scandic Aarhus City, Østergade 10, 8000 Aarhus C Der serveres let tapasbuffet kl. 18.00 og foredraget starter kl. 18.30 Tilmelding: Via ITI-net

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2018

OKTOBER Internationalt retsodontologikursus: Disaster Victim Identification. Ugekursus: 30. oktober – 3. november 2017 (begge dage incl.). Sted: Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitetshospital, Skejby Kursusansvarlig: Adj. professor, specialtandlæge Dorthe Arenholt Bindslev, Institut for Retsmedicin, Aarhus Universitet (i regi af IOFOS - International Organization for Forensic-Odontostomatology). Kursussprog: engelsk Målgruppe: tandlæger med speciel interesse for retsodontologi, med eller uden tidligere erfaring på området. Omfang: Ca. 40 timers konfrontationsundervisning/hands-on øvelser og ca. 20 timers forberedelse; i alt ca. 60 timer, sv.t. 2 ETCS point. Kursusgebyr: 1200 Euro Yderligere oplysninger, herunder relevante links samt pre-registration på kursets

902 |

JANUAR Billundkursus – Jubilæumskursus – 40 år! Dato: 5. 1. 2018, kl. 10.30 til 6. 1. 2018, kl. 13.00. Sted: Hotel Legoland i Billund. Arrangør: PTO/TF Målgruppe: Tandlæger, tandplejere og de klinikassistenter, der behandler børn og unge i privat praksis. Info: Jannie Borgstrøm, PTO`s sekretariat, tlf. 33 12 00 20 eller e-mail: pto@pto.dk Parodontologi – tandplejere Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling. Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse.

10 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 1. december 2017. Studiestart januar 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Diplom Specialtandpleje – tandplejere Modulet for tandplejere, der arbejder i specialtandplejen. Fokus på etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgruppen. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 5-6 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 1. december 2017. Studiestart januar 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

FEBRUAR AOP Tandpleje for børn og unge Er relevant for klinikassistenter i kommunal tandpleje eller praksiskommuner. Giver en god tandfaglig og sundhedspædagogisk baggrund for at arbejde med målgruppen samt praktisk kompetence i supragingival tandrensning, Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 10 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca. 3 måneder. Ansøgningsfrist 1. december 2017 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart februar 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet AOP Service- og kvalitetsudvikling – klinikassistenter Modul for den erfarne klinikassistent, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage opgaver med udvikling og

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Kalender | SERVICE

styring af service og kvalitet på klinikken, fx instrukser, procedurebeskrivelser, brugerundersøgelser mv. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb Over ca. 3 måneder. Ansøgningsfrist 1. december 2017 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart februar 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Kursus Elevansvarlig på klinikken Er du elevansvarlig på klinikken, eller har du lyst til at være det? På kurset får du værktøjer til at varetage opgaven. Du får inspiration fra praksis samt fra skolens praktikpladskoordinator. Heldagskursus kl. 9-16.

Yderligere info om næste kursus: grete. pedersen@au.dk Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

MARTS Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde Dato: 2.-3.marts 2018 Sted: Hotel Hesselet ved Nyborg Mulighed for ekstra overnatning med middag torsdag/fredag, da mødet allerede starter fredag kl. 11.00. Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis jr@janneriis.dk

planlægning af rationelle arbejdsgange, steril opdækning, patientinformation, kvalitetssikring af procedurer mm. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 1. december 2017 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart marts 2018. Yderligere info: www.dent.au.dk (efterog videreuddannelse) Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

AOP Kirurgi og implantologi – klinikassistenter Praktisk modul, der ruster klinikassistenten til selvstændigt at varetage opgaver i forbindelser med oral kirurgi, fx

Se det HELE i et større perspektiv Lupbriller giver ikke bare dig, men også dine patienter helt åbenlyse fordele • Større sikkerhed i både diagnose og behandling • Forbedret finmotorik, hvorved du opnår større præcision og effektivitet

Lupbriller med en korrekt tilpasset arbejdsafstand giver dig bedre behandlingsresultater og større effektivitet – og tilmed en mindre fysisk belastende arbejdsdag. Vores optometrist kommer gerne ud til dig på klinikken, ring på 7879 9989 og få en aftale med Dorte. Telefon: 70 1199 - info@ronvig.dk - www.ronvig.com Gl. Vejlevej 57 – 8721 Daugård - T:23783479 89 - info@ronvig.dk - www.ronvig.com/syn-ergonomi TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Rønvig_annonce_tandlægebladet_lupbriller_165x111_300817.indd 2

903 20-09-2017 12:23:42 |

Tetric Evo-Flowables

Du får succes med

nr. 1

ris p l a i c e p : Til S omopak

: ent.com larvivad c Bestil nou o v .i s le wab

o enci Aess CH N OL

* Tetric EvoFlow® er den mest solgte flydende komposit i Europa (2002–2016)

fl tetricevo

Tetric EvoFlow® Tetric EvoFlow® Bulk Fill

www.ivoclarvivadent.se Ivoclar Vivadent AB

Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen tlf.: 21701836 | Mette Nørgaard-Nielsen tlf.: 26447020

Kollegiale henvisninger | SERVICE

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 37,25 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

ADIPOSITAS Tandklinikken Ravn Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk Bidfunktion * Smerter Implantologi * Komplikationer Kirurgi * Knogle-opbygning Endodonti * Protetik Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin

Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk pecialtandklinikken S Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa |

905 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk |

906 |

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ Kirurgi og protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik

Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Torben Lillie Immediat implantologi Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk Ulrik Holm-Christoffersen Implantater, knogleopbygning. Straumann, Nobel, Ankylos, Dio, Astra. Panorama, CBCT. Narkose Sønder Allé 5, Aarhus C, Tlf. 86 13 26 36 aarhusimplantater@gmail.com

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Specialtandlæge, dr.odont. Klaus Gotfredsen Tandlæge, dr. odont København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Nørgaard Mobil Kæbekirurgi Lena Nørgaard, Spec. tdl. i tand-, mundog kæbekirurgi. Oral kirurgi og Implantat behandling. Erfaring i operationer på børn. www.mobilkaebe.dk E-mail: lena@mobilkaebe.dk Tlf. 21 62 32 94 Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Ulrik Holm-Christoffersen Kirurgi, implantater. Mulighed for narkose. Sønder Allé 5, Aarhus C Tlf. 86 13 26 36 aarhusimplantater@gmail.com

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., kæbekirurg Søren A. C. Krarup, kæbe kirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk Rodresektioner Cyster og tumorer Slimhindeforandringer Fjernelse af tænder Knoglerekonstruktion Implantater Nervelateralisering Generel anæstesi Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

907 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

NARKOSE

Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Fyn Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Jylland

ODONTOFOBI

Brædstrup Implantat Center

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

ouise Kold & L Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 |

908 |

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Lemor Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Helen Torkashvand Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d., dr.odont. Tandlægerne Sundhedshuset Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland

Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk Kirsten Alberg CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk

Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60

Fyn

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk

PROTETIK

Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Mette Karlsbjerg Shiran Gunhilds Plads 8 7100 Vejle Tlf. 79 30 12 21 E-mail: info@mette-shiran.dk www.mette-shiran.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Younes Alipanah, Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej

909 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde

Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Mads Juul Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Sune Demant Pedersen Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Hausergaarden Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Tillsammans får vi kunskapen att växa. andvården.

www.tandlakarforbundet.se

Välkommen till vårkurserna!

Tandlaegebladetoktober2017.indd 1

910 |

2017-10-09 10:19:06

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Ultradent Products Nordics

LED-polymeriseringslys

Accessibility. Durability. Power. • Bredspektret-LED’er med høj energi og lystæthed hærder alle dentalmaterialer homogen • Tre polymeriseringstilstande muliggør et indikationsbetinget valgindikation

2015

U LT R A D E N T. C O M / E U

• Slank, ergonomisk udformning sikrer ideel adgang til alle tænder og deres flader • Stabil konstruktion og rimelige genopladelige batterier sikrer økonomien og miljøbeskyttelsen

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Ansættelseskontrakter for

rubrikannoncer:

ansatte tandlæger:

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

Ifølge loven skal du som ansat

e-mail: ta@tdl.dk

have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for

Pris:

ansættelsen.

Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm. Offentligt ansatte tandlægers Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

ansættelseskontrakt skal henvise

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

til den relevante overenskomst,

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro- mens lønnen som regel vil fremgå vision ydes ikke for annoncer indrykket af en særskilt lønaftale. Lønaftalen gennem bureau.

indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig.

Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

Privat ansatte tandlæger har

+ moms.

ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlæge-

Stillingsopslag i udlandet

foreningens standardkontrakter,

modtages ikke under billetmrk.

bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Sidste frist for indrykning af

inden du skriver kontrakten under.

rubrikannoncer:

Læs mere om ansættelseskontrak-

TB 11 2017: 8/11

ter på Tdlnet.dk

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Tandlægevagten Københavns Tandlægeforening søger

TANDLÆGER MED AUTORISATION 1-2 stillinger som fast tandlægevikar ved den Regionale Tandlægevagt, Oslo Plads 14, 2100 København Ø søges besat snarest muligt. Vagter må påregnes hovedsagelig at skulle dækkes i weekends samt ferie- og helligdagsperioder. Tandlægevagten behandler patienter med skader, smerter og andre akutte tilstande, hvorfor der stilles store krav til erfaring og det tandlægefaglige niveau.

Udkommer: 25/11 TB 12 2017: 29/11 Udkommer: 16/12

Kortfattet skriftlig ansøgning skal være Tandlægevagten i hænde senest den 13. november 2017. Ansøgning sendes til: Tilsynsførende tandlæge Per Guldbæk e-mail: per.guldbaek@mail.dk Den Regionale Tandlægevagt, der ejes af Københavns Tandlægeforening, har åbent alle dage hele året i tidsrummet kl. 20.00 – 21.30 samt tillige lørdag, søn- og helligdage kl.10.00-12.00. Der udføres nødbehandling på ca. 3000 patienter årligt af en personalestab på 40 personer.

912 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Stillinger | SERVICE

SPECIALTANDLÆGE I TMK-KIRURGI SØGES TIL REGIONSTANDPLEJEN, REGION SYDDANMARK En stilling som specialtandlæge i tand-mundog kæbekirurgi, med erfaring indenfor implantologi, søges til Regionstandplejen i Odense til behandling af vores § 162 og § 163 patienter. Stillingen er en 3-dages stilling på ca. 24 timer ugentligt, som evt. kan deles i 2 stillinger. Stillingen er med start den 1. januar 2018 eller efter aftale. Du vil indgå i et tværfagligt team bestående af specialtandlæge i ortodonti, specialtandlæge i kirurgi, tandlæger med fagområde i protetik, klinikassistenter samt specialister på det administrative område. Behandlingerne foregår desuden i samarbejde med behandlerteams i Regionens Kommunale Tandplejer. Vi vægter det tværfaglige samarbejde højt. Der er mulighed for faglig sparring i en periode med erfaren kollega. Dit arbejdsområde vil være: Tværfaglige visitationer og behandlingsplanlægning, kirurgiske behandlinger i form af implantatindsættelse samt diverse alveolære rekonstruktioner. Du vil komme til at operere både i lokal bedøvelse og i generel anæstesi. Du vil endvidere blive indviet i forskning omkring kvalitetssikring. Udover de formelle krav vil der blive lagt vægt på fagligt arrangement, kursusaktivitet og forskning.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Vores overordnede mål er: • Høj professionel standard • Effektiv ressourceudnyttelse • Minimal patientrisiko • Høj patienttilfredshed • Helhed i patientforløbet Vi lægger vægt på et godt arbejdsmiljø, hvor der er plads til både humor og alvor med respekt for den enkelte. Vil du vide mere? Du kan finde oplysninger om Den Regionale Tandpleje på Region Syddanmarks hjemmeside på www.rsyd.dk/tandpleje Hvis du har spørgsmål Er du er velkommen til at kontakte klinikchef Lone P. Forsberg på tlf. 9944 0857. Løn- og ansættelsesvilkår Efter gældende overenskomst mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen. Ansøgningsfrist Den 7. november 2017. Samtaler vil blive afholdt løbende. Søg jobbet på: www.rsyd.dk/job

913 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER

914 |

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Stillinger | SERVICE

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Tandplejer søges til deltidsstilling i Frederikssund

Klinik i Hillerød søger klinikassistent

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9421

Klinik i Gentofte søger erfaren tandlæge pr. 1/12-2017 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9447

Er du en energisk og struktureret klinikassistent med godt humør, er det lige dig vi venter på! Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9467

Frederiksberg Kommune søger tandlæger Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9475

Amager Tandklinik søger erfaren tandlæge til vikar- og/eller lørdagsvagter Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9479

Klinikassistent søges til Strandvejens Tandklinik i Taastrup

Slagelse søger tandplejer Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9474

Quick nr. 9469

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9480

Klinik tæt på Aarhus søger dygtig og erfaren tandplejer

Klinikassistent / Receptionist søges til fuldtidsstilling hos dinTANDLÆGE Hobro

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9470

Klinik i Hasselager søger erfaren og smilende tandklinikassistent Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9471

Quick nr. 9481

Tandlægevagten Region H. søger tandlæger Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 9488

Klinik i Thisted søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Quick nr. 9472

915 |

Skal du sælge din klinik? Som medlem af Tandlægeforeningen kan du gratis vise din klinik frem på Praksisbasen.dk.

916 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Bliv klinikejer! Andel af veldrevet gruppepraksis på Fyn sælges. Pænt overskud og stor patienttilgang. Egne pæne lokaler med lave omkostninger. Billetmærke: 467 til Tandlægebladet.

LATTERGASANLÆG TIL SALG Brugt mobil Porter analgisor til salg for højeste bud. Tandlæge Herluf Skovsgaard. Tlf. 86 49 46 49, hs@h-skovsgaard.dk

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

917 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Rubrikannoncerne er delt op i

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

leverandørhenvisninger:

Farvetillæg + 10%.

følgende hovedgrupper:

sorer • Rengøring • Revision •

Michael Jessen hos DG Media på

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Advokater • Banker • Dental

Service & reparation • Tandpleje-

michael.j@dgmedia.dk og

Der faktureres for et halv år ad gan-

laboratorier • Hygiejne •

midler • Vikarservice • Øvrige

tlf. 33 70 76 45

gen den 1. juni og den 1. december.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H) nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

DENTALLABORATORIER Lou Advokatfirma att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

Nordjylland

Sjælland

Aalborg

Roskilde Orto-Teknik Aps

Dentallaboratorium ApS

Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

Tlf. 98 12 53 88

www.rot.dk, info@rot.dk

Storkøbenhavn

Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

TANDLÆGERNES ADVOKAT

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

WWW.TANDLÆGERNESADVOKAT.DK

HYGIEJNE V. PETER BJERRE BØYSTRUP DALGAS AVENUE 42 8000 AARHUS C

T: 50702707 E: pbb@rodstenen.dk CVR-nr. 10648432

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

al Perfectio git n Di

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J. info@rectus.dk www.rectus.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

918 |

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

Leverandørhenvisninger | SERVICE

TANDPLEJEMIDLER

REVISION – ADMINISTRATION Revision. Skat. Rådgivning.

Et stærkt alternativ!

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

www.pwc.dk/tandlaege

Revision. Skat. Rådgivning.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

VIKARSERVICE

www.pwc.dk/tandlaege Klinikformidling · Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk

DEN LILLE TANDFE Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

Per Freitag - +45 30 93 47 51 - pfreitag@deloitte.dk

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard Tandlæge ann.

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris. Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1.

Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

• Erfarne klinikassistenter 07/0 og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark

• Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

TePe

2950 Vedbæk

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2017 | 121 | NR. 10

919 |

SAMFUND NY START & ARBEJDSLIV

” Jeg er meget ambitiøs på mine patienters vegne CECILIE CLAUSEN / 39 ÅR Fra barselsorlov til ejer af Mit Smil Tandclinic i Helsingør

Du har vidst i et stykke tid, at du ville købe en klinik. Hvorfor er valget faldet på Peter Fabian Eriksens klinik i Helsingør? – Det har været helt afgørende, at man her tilbyder et bredt spektrum af behandlinger – også de mere avancerede. Vi laver kroner på en dag, bidfunktionelle behandlinger, kirurgiske behandlinger, og vi bruger 3d-røntgen. Jeg er meget ambitiøs på mine patienters vegne, og hvis jeg finder ud af, at der er noget, jeg kan gøre for dem, så lærer jeg mig det. Fx er jeg i gang med at tage en masteruddannelse i implantologi i Frankfurt lige nu, og jeg har lige investeret i Tekscan for at kunne tilbyde en præcis bidanalyse. Hvor stammer den ambition fra? – Det har selvfølgelig noget at gøre med, hvem jeg er som person, men det har også haft en betydning, at jeg startede min karriere som tandlæge i Schweiz. Jeg kunne ikke umiddelbart få et job, jeg var interesseret i, da jeg var færdig på Tandlægeskolen i København, så jeg søgte arbejde i Schweiz. Jeg tror, jeg fik mere erfaring i de år, end mange gør i et helt tandlægeliv. Hvordan det? – Det, som opfattes som avancerede tandbehandlinger i Danmark, er standard i Schweiz. Der er en meget større kvalitetsbevidsthed hos patienterne, og det er ikke, fordi de er rige. Modsat hvad mange tror, er der en hel del fattige i Schweiz. Men de bruger gerne deres sidste schweizerfrank på tandbehandling. De er vant til at betale for sundhed.

TANDLÆGEBLADET 2017 2017 | 121 | 121 NR. |10 TANDLÆGEBLADET NR. 10

FOTO: THOMAS SINDING, CPH ORIGINALS

| 920 |

CV: 2001: Forsket i knogletransplantationer 2002: Tandlægeskole i London med fokus på kirurgi 2003: Cand.odont. fra Tandlægeskolen i København 2003-2007: Arbejdet i privat praksis i fransk- og tysktalende Schweiz 2007-: Arbejdet i Danmark i privat praksis 2010-2011: Konsulent for 3shape i Trios projekt 2017: Klinikejer af Mit Smil Tandclinic, Helsingør

TEKST: TRINE GANER

» Hvis jeg finder ud af, at der er noget, jeg kan gøre for mine patienter, så lærer jeg mig det

Hvordan vil du bruge den erfaring på din klinik? – Jeg vil videreudvikle den profil, klinikken allerede har, med at anvende den nyeste teknologi og viden for at tilbyde det absolut bedste til patienterne. Og så er det min plan at tilbyde kurser for tandlæger i Tekscan, bidhævninger og smiledesign. Min ambition og forhåbning for klinikken er, at vi i endnu højere grad, end det er tilfældet i dag, bliver henvisningsklinik for kirurgi og større rekonstruktioner.

Beauty beyond aesthetics.

Giving a hand to oral health.

Hejco har et stort udvalg af arbejdstøj til dental branchen. Se hele vores kollektion på www.hejco.com

Morten Thomsen Mobil nr. 40 35 93 91

5 Garanti

års

ink l . år li g e e f te r s y n Planmeca Sovereign er den mest gennemtænkte unit, jeg nogensinde har arbejdet med! Gennem de snart 30 år jeg har været tandlæge, har jeg arbejdet med stort set alle unittyper, men Sovereign tager prisen! Tandlæge Per-Rune Alvestad, Tandlægerne i Skibby

Nu kan du få 5 års garanti inkl. årlige eftersyn på din Planmeca unit! Det giver dig tryghed i hverdagen og færre uforudsete udgifter. Ring og hør mere på: ØST 43 66 44 24 VEST 86 10 41 22