Tandlægebladet 5 - 2021 by Tandlaegebladet

Tema

Søvn og søvnrelaterede forstyrrelser DEL 2

TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°05

∕ MAJ 2021 ∕ #125

KLAGESAGER RAMMER HÅRDT

”Den var et kæmpe slag i maven”

Søvn Respirationsforstyrrelser ADHD-børn

Snorken Søvnbruksisme Osteonekrose Knoglestyrkende medicin Emfysem Adenomatøs polypose

NYHED!

Surefil oneTM

Self-Adhesive Composite Hybrid

Udfordrende patienttilfælde? Surefil one er et helt nyt permanent fyldningsmateriale fra Dentsply Sirona, som giver tandlægerne flere muligheder for at håndtere udfordrende kliniske situationer, hvor isolering af kaviteten kan være kompliceret eller patienten har svært ved at samarbejde. Enkel som en glasionomer – holdbar som en komposit. Ideel til udfordrende situationer. • • • • •

Selvadhærerende – intet behov for ætsning el. bindingsformidlere Dualhærdende – ”Bulk Fill”-teknik uanset dybden på kaviteten Holdbar som komposit – selv ved okklusal belastning posteriort Polymerisering – muliggør pudsning og polering med det samme Fluorafgivende

For mere information og vareprøver dentsplysirona.com/surefilone

Scan QR-koden

Nyt kursusprogram for efteråret 2021

Book efterårets kurser nu! – bestil inden 25. juni og spar kr. 200,Se kursuskataloget på nordenta.dk og bestil dit kursus på 87 68 16 11 / www.nordenta.dk / nordenta@nordenta.dk

Ny faglig viden i smukke Curacao, Caribien Tag med Nordenta til den perfekte fordybelsesdestination i Caribien i starten af 2022. Kom på interesselisten allerede nu.

Improve your

and reach new

*Rabatten fratrækkes på fakturaen ved fakturering og kan ikke kombineres med andre rabatter.

Nordenta A/S | Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup | Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

T ∕ indhold

FOTO: SHUTTERSTOCK

REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør nef@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Administrerende redaktør gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

Sarah Emilie Utzon Studentermedhjælp

Mette Wallach Redigerende journalist mew@tdl.dk

FAGREDAKTION Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Søren Schou Specialtandlæge, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Lektor, dr.odont.

DET VIDENSKABELIGE PANEL Lene Baad-Hansen, Erik Dabelsteen, Jon E. Dahl, Ellen Frandsen Lau, Dorte Haubek, Anne Havemose-Poulsen, Palle Holmstrup, Siri Beier Jensen, Mats Jontell, Lise-Lotte Kirkevang, Björn Klinge, Gulnoush Bahrami Møller, Anne Marie L. Pedersen, Jesper Reibel, Søren Schou, Gunvild V. Strand, Svante Twetman, Ann Wenzel, Esben Boeskov Øzhayat

MANUSKRIPTVEJLEDNING Videnskabelige manuskripter sendes til den faglig-videnskabelige redaktør på nef@tdl.dk. Find i øvrigt Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under menupunktet “Om Tandlægebladet”

VIDENSKAB

Søvnbruksisme – tandlægens rolle Det odontologiske team spiller en afgørende rolle for udredning af søvnbruksisme.

/434 FOTO: SHUTTERSTOCK

ANNONCER Stillingsannoncer og kollegiale henvendelser: Marketingkonsulent Tina Andersen ta@tdl.dk Produkt- og leverandørannoncer varetages af DG Media +45 70 27 11 55, epost@dgmedia.dk, www.dgmedia.dk

UDEBLIVER TANDLÆGEBLADET? Klik ind på Tandlaegebladet.dk/reklamation eller skriv til tblevering@tdl.dk. Ved adresseændring skriv til medlemsregistrering@tdl.dk

UDGIVER Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 5.409 Medlem af Danske Medier ISSN: 0039-9153

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION Creative Zoo (AD) vahle+nikolaisen (layout og tryk) FORSIDE

FORSIDE Carsten Bundgaard

NYHED

Nyt materiale om osteonekrose Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet nyt materiale om medicinsk induceret osteonekrose i kæberne, som bl.a. indeholder en ny anbefaling om henvisning af patienter.

406

/488

FOTO: CLAUS BUNDGAARD

VIDENSKAB & KLINIK Faglig leder / 425 ANDERSSON H, SONNESEN L

Træthed, okklusion og ganemorfologi hos børn med ADHD – et pilotstudie / 426 Selvtest / 433 SVENSSON P

Søvnbruksisme – tandlægens rolle / 434 ANDERSEN SWM, MOGENSEN D, SCHIØDT M, KOFOD T

BAGGRUND

Klagesager rammer hårdt Søvnløse nætter, ondt i maven og afmagt. Klagesager rammer tandlæger hårdt, viser ny rundspørge. Mette Knudtzen er en af dem.

/476

Osteonekrose i relation til lavdosis knoglestyrkende behandling / 440 Selvtest / 452 LERCHE C, JENSEN SS

FOTO: SARA GALBIATI

Emfysem efter kirurgisk fjernelse af underkæbens tredjemolar / 454 NISSEN KJ, JESPERSEN N, RUDE K

Familiær adenomatøs polypose med maksillofaciale manifestationer / 458 Faglig kommentar / 466

FAST STOF Leder / 408 Update / 410 Guide / 472 Medlemsservice / 492 Tre anbefalinger / 512

FAGSTAFETTEN

”Nogle kalder mig nørd” Erik Dabelsteen svarer på spørgsmålet: Hvordan holder du motivationen efter så mange år?

∕

2021

∕

125

∕

/490 407

T ∕ leder

Kan det overhovedet betale sig at være medlem af TF?

forsikringen. Måske er lige netop du så heldig, at du aldrig får brug for det sikkerhedsnet, som TF er for medlemmerne? Måske er du den tandlæge, der aldrig får en klagesag, aldrig har problemer med journalskrivning og aldrig får problemer med dine ansatte eller med myndighederne. Så kan det godt være, du kunne klare dig uden TF. Eller hvis du aldrig skifter job, aldrig får problemer med din chef, aldrig bliver ramt af stress eller skal på barsel, så kan det godt være, at det ikke kan betale sig. Men det ved du jo aldrig på forhånd, og problemerne kan lynhurtigt vokse sig tårnhøje, hvis du ikke har TF i ryggen. På den anden side kan det jo også være, at du ikke er helt så heldig. Hvis du får trukket din kontrolstatistik ud og skal forklare dit ydelsesmønster, sådan som en række tandlæger i Region Midt lige nu oplever. Så kan det kun betale sig at være medlem af TF. Eller hvis du bliver bedt om at møde hos Styrelsen for Patientsikkerhed eller Styrelsen for Patientklager, som en del tandlæger oplevede sidste år. Så har du brug for rådgivning fra TF. Hvis du får brug for et svar på spørgsmål om journalskrivning, eller du får brug for juridisk rådgivning vedr. din ansættelseskontrakt. Så kan det helt bestemt betale sig. TF giver dig den bedste og mest dækkende rådgivning på tandlægeområdet. TF gav rådgivning ved ca. 18.250

408

Problemerne kan lynhurtigt vokse sig tårnhøje, hvis du ikke har TF i ryggen

henvendelser fra ansatte tandlæger i offentlig og privat sektor. TF førte også 466 sager for klinikejere, og klinikejerne modtog tilsammen ca. 2.115 timers telefonrådgivning i 2020. TF giver en branchespecifik rådgivning om klagesager, erstatningssager, tilsynssager, arbejdsmiljø, hygiejne, medicinsk udstyr og dine journaler – herudover kan du få specialiseret juridisk rådgivning og bistand, helhedsrådgivning og sparring om din ansættelse, løn, jobsøgning, CV og Dentaljob med fokus på netop din sektor. TF er med til at forhandle din overenskomst og hjælper dig med dine rettigheder. For slet ikke at glemme Tandlægebladet, efteruddannelse og et fagligt fællesskab. Udadtil er TF dit talerør over for offentligheden, der kontinuerligt arbejder for at profilere tandlæger og skabe de bedst mulige rammer for os både i privat og i offentligt regi. TF hjælper dig også med at håndtere pressekontakten, hvis dit arbejde skulle komme i mediernes søgelys. Via Tdlnet.dk er du altid opdateret med de sidste nyheder og den bedste rådgivning. Det har vist sig at være helt uundværligt under en pandemi, hvor retningslinjerne skifter hurtigt. Du har adgang til en stor vifte af faglige informationer, efteruddannelse på højt plan samt mulighed for dialog, faglige netværk og medlemsdemokrati. Så ja, det kan godt betale sig at være medlem af TF, når du tager højde for hele dit tandlægelivs udfordringer. ♦

SUSANNE KLEIST

Formand for Tandlægeforeningen

FOTO: LES KANER

år du noget ud af det økonomisk? Det er svært at give et kontant svar på. Hvem ved det? Det er ligesom en forsikring, hvis man ingen skader eller indbrud har, så udnytter man jo heller ikke

Vi holder hånden under dig Krisehjælp

Dagpenge Erhvervsrådgivning

Gruppeliv

Vi kender tandlægernes behov Tlf: 39 46 00 80 · web@tdlt.dk · www.tdlt.dk · Facebook: @tandlaegetryghed

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

Erhvervsudygtighed

T ∕ nyhed

Behandlingstiden for klagesager er steget PÅ TRODS AF AMBITIONER OM DET MODSATTE ER SAGS BEHANDLINGSTIDEN FOR KLAGER OVER TANDBEHANDLINGER STEGET FRA 12 TIL 15 MÅNEDER. Men direktøren for Styrelsen

for Patientklager fastholder mål om ni måneders sags behandlingstid i 2022. TEKST METTE WALLACH

ilbage i foråret 2020 fastslog Styrelsen for Patientklager, at den gennemsnitlige behandlingstid af alle klager skulle sænkes til ni måneder i 2022. Alligevel endte den gennemsnitlige behandlingstid for hele 2020 på 15,3 måneder, mens den i april 2020 var omkring 12 måneder. Det fortæller Lizzi K. Jakobsen, som er direktør i Styrelsen for Patientklager. Sidste år appellerede hun i Tandlægebladet tandlægerne til at indsende journalmateriale så hurtigt som muligt som et middel til hurtigere sagsbehandling. – Appellen virkede, siger Lizzi K. Jakobsen og forklarer, at tandlægerne er blevet bedre til at indsende journalmateriale. Men hvorfor er sagsbehandlingstiden så blevet længere? – På tandområdet skyldes det bl.a., at der har manglet nævnsmedlemmer til Disciplinærnævnet, siger Lizzi K. Jakobsen og forklarer, at sagsbehandlingstiden på andre områder er blevet forlænget pga. COVID-19. Målet er stadig realistisk Ifølge Lizzi K. Jakobsen har styrelsen det seneste år haft et godt samarbejde med

410

Tandlægeforeningen, og hun fortæller, at der nu er kommet nye nævnsmedlemmer til Disciplinærnævnet. – Nu arbejder vi hårdt for at indhente det tabte. Paradoksalt nok er den stigende sagsbehandlingstid netop et udtryk for, at vi er ved at afvikle de ophobede sager. For den gennemsnitlige sagsbehandlingstid vil uundgåeligt stige for en stund, når vi afgør mange sager, der har haft en lang liggetid, siger Lizzi K. Jakobsen.

lang tid, så er det næsten en halvering af den nuværende gennemsnitlige sagsbehandlingstid, siger hun. ♦

KLAGER OVER TANDBEHANDLINGER Tallene dækker over perioden maj 2019 til april 2021

Nu arbejder vi hårdt for at indhente det tabte LIZZI K. JAKOBSEN Styrelsen for Patientklager

939 Antallet af klager over tand behandlinger i privat praksis 217 Antallet af klager over tand behandlinger på offentlige klinikker Kilde: Aktindsigt fra Styrelsen for Patientklager.

Så direktøren ser fortsat positivt på fremtiden og mener, at det er realistisk, at målet om ni måneders sagsbehandlingstid nås i 2022. – Det er meget vigtigt, at vi får nedbragt sagsbehandlingstiden hurtigst muligt. Og selvom ni måneder stadig er

update ∕ T

Det har pandemien kostet 26%

0-10%

32%

11-20%

13%

21-30%

31-40%

15%

41-50%

Der er ikke sket et fald i omsætningen

71-80%

Årsregnskaberne er ved at være afsluttet, det har givet landets klinikker et endeligt overblik over pandemiens økonomiske konsekvenser. Nye tal fra Tandlægeforeningens Halvårsundersøgelse blandt klinikejere viser, at halvdelen af landets klinikker

22 %

Knap en fjerdedel af danskere, der ryger dagligt, er blevet opfordret til rygestop af deres tandlæge i 2020. Til sammenligning er 35 % fra samme gruppe blevet opfordret til rygestop af deres læge. Danskernes rygevaner 2020. Sundhedsstyrelsen 2021.

∕

2021

∕

125

∕

har oplevet et fald i omsætningen på mellem 11 og 40 %, mens 26 % har oplevet et fald på mellem 0-10 %. Kilde: Tandlægeforeningens Halvårsundersøgelse blandt klinikejere, Strategisk Analyse. Antal respondenter: 554

Tandplejere kan ikke være klinisk ansvarlige for panorama- og cefalostatoptagelser TANDPLEJERE IKKE KAN VÆRE KLINISK ANSVARLIG SUNDHEDSPERSON FOR PANORAMA- OG CEPHALOSTATOPTAGELSER. Det har Sundhedsstyrelsen afgjort på baggrund af en efter forespørgsel fra Danske Tandplejere. Sundhedsstyrelsen fastslår, at en tandplejer ikke selvstændigt kan berettige - stille en indikation for - panorama- og cephalostatoptagelser. Det er derfor stadig kun tandlæger, der under eget virksomhedsområde kan stille en indikation for at optage panorama- og cefalostatoptagelser.

411

T ∕ update

TILBAGEBLIK Hvorfor er du tilfreds med OK-21-resultaterne?

1922 Kæbefrakturer under Krigen

Fordi resultaterne afspejler medlemmernes ønsker. De ønskede bl.a., at pengene ikke skulle lande i pension, men bruges på en reel grundlønsstigning, og det har vi fået. Derudover har vi fået tillæg til supervision af nyuddannede tandlæger, som er vigtigt. Vi har også fået en Kompetencefond, som ikke var på vores ønskeliste, men som vi nu skal have fokus på at søge penge i. SUSANNE EGTOFT

formand for offentligt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen

I BEGYNDELSEN AF VOR VIRKSOMHED I LAZARETTET STOD VI ALLE NÆSTEN UDEN ERFARING I BEHANDLINGEN AF DE TIL DELS MEGET KOMPLICEREDE FRAKTURER og overordentlig svære Saar, som de moderne Projektiler foraarsagede. Vi fik engang en Mand indleveret i hvis aabenstaaende mund en Lysraket var eksploderet. Eksplosionen havde foraarsaget en forfærdelig Forbrænding. Kanterne saavel af de frakturerede Kæber som af Slimhindesaarene var fuldkommen forkullede. Vi var, fordi Krigen varede saa længe, ofte nødt til at sende Saarede, om hvis Helbredelse vi, i Begyndelsen af Krigene vel at mærke, ikke havde meget Haab da de indleveredes til os, paany ud i Skyttegravene. Mennesket taaler meget mere, end man i Almindelighed er tilbøjelig til at tro. Tandlægernes Anseelse har, det tror jeg uden Overdrivelse at kunne sige vundet ikke saa lidt endda i denne Krig.

Jessen VB. Om Behandling af Kæbefrakturer under Krigen. Tandlægebladet 1922:26;351-74.

Anmeldte erhvervssygdomme fordoblet ANTALLET AF ANMELDTE ERHVERVSSYGDOMME BLANDT TANDLÆGER ER STEGET FRA 5 TIL 10 fra 2020 til 2021. Det viser tal fra Arbejdstilsynet. Arbejdstilsynet kan ikke oplyse, om stigningen skyldes COVID-19. Men tallene viser, at stigningen er sket i de anmeldelseskategorier, som COVID-19-sygdom anmeldes i.

412

Her må vi ikke vakle, men vise stamina, mod og vilje til modstand TORBEN SCHØNWALDT

formand for klinikejerne, i sin blog i Klinikejernyt, april 2021, hvor han forudser, at klinikejerne skal vænne sig til angreb fra HK i fremtiden

1. juni NU KOMMER SUNDHEDSKORTET PÅ APP. Og fra den 1. juni vil den fungere som gyldigt sundhedskort. Det kræver, at en 2D-scanner for at kunne scanne stregkoden i Sundhedskort-appen. Hvis I vil tjekke jeres scanningsudstyr, kan du klikke ind på Tdlnet.dk, hvor der er et billede af en fiktiv stregkode, som I kan scanne. Søg på “sundhedskort”.

I stolen Patienter med trigeminusneuralgi TRIGEMINUSNEURALGI (TN) ER EN NEUROLOGISK LIDELSE, der ofte giver både differentialdiagnostiske og behandlingsmæssige udfordringer. TN er karakteriseret ved unilaterale, intense, berøringsudløste og pludselige smerter i ansigtet. Kind og kæbe er hyppigst ramt, og højre side af ansigtet er ramt lidt hyppigere end venstre side. Ledsagende konstante baggrundssmerter er hyppige. Her giver læge og post doc på Rigshospitalet, Stine Maarbjerg, 4 råd til, hvordan man som tandlæge skal forholde sig, hvis man har mistanke om trigeminusneuralgi. 1. Udeluk tandproblemer Ofte henvender patienter ved debut af ansigtssmerter sig til tandlægen som den første sundhedsfaglige person. Hvis anamnesen ikke passer med almindelig klinisk erfaring om odontogene sygdomme, og hverken undersøgelse eller billeddiagnostik kan give en god forklaring på patientens smerter, er det relevant at overveje TN og andre ansigtssmertesygdomme. 2. Henvis til neurolog Da diagnosticering og behandling af TN kan være vanskeligt, anbefales det, at alle patienter henvises via egen praktiserende læge til en privatpraktiserende neurolog eller et neurologisk ambulatorium på et sygehus, hvis der er mistanke om TN. 3. Regelmæssigt tandeftersyn Mundhygiejnen på den afficerede side kan være dårlig hos TNpatienter, hvis tandbørstning udløser smerter. Derfor er regelmæssige tandeftersyn vigtige samt grundig information om tandhygiejne. Enkelte patienter anvender klorhexidin mundskyllevæske i perioder, hvor tandbørstning er næsten umuliggjort på grund af smerter. 4. Afhjælp tandlægeskræk Det mest effektive stimulus til at udløse TN-smerte er ganske let berøring. Tryk og andre smertefulde stimuli samt elektriske og langsomt applicerede termiske stimuli udløser derimod sjældnere TN-smerter. De nervefibre, der ofte aktiveres ved tandbehandling, er altså ikke de nervefibre, der typisk udløser smerter ved TN. Patienten kan med fordel gå til tandlæge i perioder med ingen eller lav smerteaktivitet. Patienten kan eventuelt tage en halv tablet ekstra af den faste medicin sammen med den faste morgendosis, fx 100 mg carbamazepin ekstra, før tandbehandling. Lokalbedøvelse anbefales inden større indgreb. Kilde: Stine Maarbjerg, læge og post doc, Dansk Hovedpinecenter, Rigshospitalet

∕

2021

∕

125

∕

413

T ∕ update

Mit forsikringsselskab afviser at betale en forsikringserklæring med henvisning til prisen. Må de det? Nej. Flere forsikringsselskaber tror, der findes en fast prisaftale mellem Tandlægeforeningen og forsikrings-

selskaberne, men det gør der ikke. Det er den enkelte tandlæge, der fastsætter prisen på en forsikringserklæring. Forsikringsselskaberne har dog mulighed for at lave en prisaftale med den enkelte tandlæge om honorar for forsikringserklæringer. Dette skal dog ske forud for erklæringens udarbejdelse. Kontakt Tandlægeforeningen for rådgivning på tlf.: 70 25 77 11

TANDLÆGEFORENINGEN: KOMMENDE KURSER JUNI

2 Online LinkedIn webinar – del 1 Live 2. juni

Mere information fra SST om vaccinationstilbud til gruppe 4

2.731 klik

NOVEMBER

Læs mere og tilmeld dig på Tdlnet.dk

414

Vil du have vigtig viden om din klinik og være med til at præge den politiske debat? Så meld dig til Tandlægeforeningens analysepanel. Det er to analysepaneler: Det Offentlige Analysepanel og et til klinikejere. Læs mere på Tdlnet.dk under nyheder.

110 ledige stillinger på Dentaljob.dk Står du og mangler et job, eller søger du blot nye udfordringer? Log ind på Dentaljob.dk, hvor der lige nu er 110 ledige stillinger til hele dentalteamet.

Flere klinikejere er blevet bedt om at redegøre for deres ydelsesforbrug, fordi det afviger fra gennemsnittet. Hvis du har modtaget en henvendelse fra din region, kan du kontakte TF.

København Økonomi, relevante tal og tilskud Tilmeldingsfrist: 8. juni

Online LinkedIn webinar – del 2 Kan ses til 1. november

Vær med i TF’s analysepanel

Klinikejer: Få hjælp til din kontrolstatistik

JUNI

Nyt fra Tdlnet.dk

Årsrapport 2020 COVID-19, SOCIALTANDPLEJE OG HK-KONFLIKT. 2020 har på mange måder være et særligt år i Tandlægeforeningen. Læs mere i årsrapporten, som du finder på Tdlnet.dk

OATU-formand i DR: Derfor har flere børn nul huller Flere børn har aldrig haft caries, når de fylder 15 år. Se formanden for offentligt ansatte tandlæger, Susanne Egtofts, forklaring i Ultra Nyt.

DA N M A R K H A R E T N E T VÆ R K A F U D DA N N E D E H E K A - PA R T N E R E F I N D D I N AU TO R I S E R E D E F O R H A N D L E R PÅ H E K A - D E N TA L . D K

Conçu au Danemark Soigneusement créé pour vous

Heka S+ Black Edition

Designet med omhu i Danmark. Nænsomt udviklet til dig. Design og produktion af tandlægestole er vores DNA. Vi er specialister i tandlægeunitter og hele vores fokus ligger her - det er vi stolte af. Vi har fokus på at skabe tryghed og komfort for både dig, dit team og dine patienter. Enhver Heka behandlingsenhed fremstilles individuelt, så den passer til dig og dit teams unikke præferencer og behov.

Heka Dental A/S Tel.: +45 43 32 09 90

mail@heka-dental.dk heka-dental.dk

T ∕ detaljen

FOTO SHUTTERSTOCK

loddonationer kan blive forurenet med bakterier, hvis donorerne har parodontitis. Det tyder ny dansk forskning på. Her fandt forskere hele 6,4 gange højere forekomst af levedygtige bakterier i blodet hos bloddonorer med parodontitis sammenlignet med parodontalt raske bloddonorer. Forskerne har testet bloddonationerne på flere forskellige måder. De har både brugt præcis samme metode som blodbankerne selv, hvor blodet bliver undersøgt under iltrige forhold. Men de har også isoleret de røde blodceller og kigget på disse under iltfattige forhold. Og det var ved den sidste metode, at forskerne gjorde en vigtig opdagelse. For mens prøverne, der var blevet undersøgt med blodbankernes sædvanlige metode, var negative for bakteriel forurening, afslørede prøverne, der var blevet undersøgt med forskernes metode, levedygtige bakterier i blodet. Studiet peger dermed på, at blodbankernes rutinemæssige screening af blodet muligvis ikke fanger de inficerede bloddonationer. I Danmark meldes der meget sjældent om infektioner som følge af blodtransfusion – omkring ét tilfælde ud af 360.000 årlige blodtransfusioner. Den lave forekomst kan ifølge forskerne skyldes, at immunforsvaret hos modtageren bekæmper eventuelle bakterier, eller at sygdomme som fx parodontitis ikke rapporteres som en følge af blodtransfusion. Studiet peger derfor også på, at det i fremtiden kan være aktuelt at udvikle nye screeningsmetoder for bloddonationer. ♦ Kilde: Tandkødssygdommen parodontitis øger risiko for bakterier i donorblod, Københavns Universitet, 5. februar 2021

416

Inficeret donorblod ∕

2021

∕

125

∕

417

STYRKER MUNDENS

NATURLIGE FORSVAR

0% SLS

SKÅNSOM FORMULERING

VED AT FORSTÆRKE

DET ORALE MIKROBIOM

Tiden er inde til at gentænke mundsundhed. Zendium-tandpasta – tandpastaen med præbiotiske fordele1*, indeholder enzymer og proteiner for at forstærke mundens naturlige forsvar. For stærke tænder, sundt tandkød og friskere ånde.

NR.1 ANBEFALEDE

AF DANSKE TANDLÆGER***

Zendium contains 1450ppm sodium fluoride. 1. Adams SE et al. Sci Rep 2017; 27(7): 43344. 2. Daly S. et al. J. Dent. 80 (2019) S26–S32 *Prebiotics selectively stimulate beneficial bacteria. Zendium has a prebiotic benefit as it boosts good bacteria in the mouth, helping to balance the oral microbiome. Specifically, this refers to the oral plaque microbiome and the relative abundance of bacterial species with a known association with gum health or disease after 14 weeks of brushing twice a day with Zendium when compared to baseline. **Refers to the results of a gum health study on 113 people who used Zendium (total subjects = 229), UK 2017 and a measurement of gingival health by Modified Gingival Index (Lobene) after 13 weeks. Control was a fluoride toothpaste (1450ppm) without enzymes and proteins. ***Ipsos study, Denmark 2020.

ny viden ∕ T FOTO: SHUTTERSTOCK

Fortyndet æblejuice har mindre erosivt potentiale – in vitro SCHWEIZISKE FORSKERE har i et laboratorieforsøg undersøgt, om fortynding af sure frugtjuicer med vand kan ændre disse væskers erosive potentiale. 72 stykker bovin emalje blev inddelt i ni grupper a otte stk., som i 25 minutter blev udsat for appelsinjuice, æblejuice eller citronsyre i enten ufortyndet stand eller blandet op med postevand i forholdet 3:2 (60 %) eller 2:3 (40 %). Substanstabet (i μm) blev efterfølgende målt ved hjælp af profilometri. Forskerne anfører, at 25 minutter er lang eksponeringstid, men ikke urealistisk over tid for personer med højrisikoadfærd. Der blev ikke undersøgt yderligere fortyndinger, da smagsoplevelsen herved ville blive reduceret i uacceptabel grad. Blandt de ufortyndede juicer var substanstabet størst ved æblejuice (5,7  0,8) og mindst ved appelsinjuice (1,5  0,5). Fortynding af æblejuice medførte en signifikant (P < 0,05) reduktion af substanstabet (60 %: 4,2  0,7; 40 %: 3,1  0,5), mens effekten var mindre udtalt ved appelsinjuice (60 %: 1,1  0,3; p < 0,05; 40 %: 0,9  0,6, P > 0,05). Forfatterne konkluderer, at fortynding med postevand reducerede det erosive potentiale for æblejuice, mens der ikke var tilsvarende effekt af at fortynde appelsinjuice. De understreger dog, at der er tale om en laboratorieundersøgelse, og at resultaterne ikke direkte kan overføres til klinikken. Bl.a. er der ikke i forsøgsopstillingen taget højde for spyttets beskyttende og remineraliserende virkninger.

Steiger-Ronay V, Stelz S, Steigmeier D et al. Change of erosive potential of apple and orange juice at different dilutions. Swiss Dent J 2020;130:12-17.

∕

2021

∕

125

∕

Usikkert, om ortodontisk retentionsapparatur skader parodontiet SCHWEIZISKE OG GRÆSKE FORSKERE har udarbejdet en systematisk oversigt til belysning af, om fast retentionsapparatur påvirker patienternes parodontale sundhed i negativ retning. Oversigten omfatter 29 undersøgelser, heraf 11 randomiserede kontrollerede studier (RCT’er), hvor fast apparatur sammenlignes med aftageligt apparatur eller intet apparatur. Enkelte af de refererede undersøgelser rapporterer om forøgede mængder af plak og calculus og mere udbredt gingival inflammation i relation til apparaturet; men der er ingen eksempler på forøget pochedybde eller gingival retraktion. Forfatterne konkluderer på den baggrund, at flertallet af studierne finder apparaturet foreneligt med parodontal sundhed, eller at det i det mindste ikke medfører alvorlige skader på parodontiet. I en kommentar i tidsskriftet Evidence-Based Dentistry hæfter hollandske forskere sig imidlertid ved, at der dog var fem af de 29 inkluderede studier (heraf to RCT’er), der fandt forringet parodontal sundhed i relation til fast retentionsapparatur, og de påpeger desuden, at kvaliteten af undersøgelserne generelt ligger i den lave ende. De konkluderer derfor, at der er behov for langtidsstudier af høj kvalitet, før man med sikkerhed kan drage konklusioner om sammenhængen mellem fast ortodontisk retentionsapparatur og parodontal sundhed.

Apparaturet er foreneligt med parodontal sundhed

Arn ML, Dritsas K, Pandis N et al. The effects of fixed orthodontic retainers on periodontal health: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2020;157:156-64. Steegmans PAJ, Muersinge Reynders RA. Fixed orthodontic retainers and periodontal health. Evid Based Dent 2020;21:146-9.

419

T ∕ internationalt forskningsnyt

Arginin - fremtidens våben mod caries? DE SENERE ÅR har en del forskningsmæssig interesse været viet til de mulige cariesprofylaktiske virkninger af aminosyren arginin. Arginin udnyttes metabolisk af streptokokker som Streptococcus sanguinis, Streptococcus parasanguinis og Streptococcus gordonii til produktion af bl.a. basiske stoffer, hvorved miljøet i en cariogen plak kan ændres. Arginin fremmer væksten af de nævnte bakterier og hæmmer samtidig cariogene bakterier som Streptococcus mutans. Desuden fremmer arginin fluoridoptagelsen i demineraliserede emalje læsioner. Forskere fra Hongkong og New Zealand har gennemgået 39 tidligere publicerede artikler (18 kliniske studier, 10 in vitroforsøg og 11 oversigtsartikler). De når frem til følgende vurderinger af kommercielt tilgængelige argininholdige produkter: • Fluoridtandpasta med 1,5 % arginin ser ud til at have en bedre cariesforebyggende virkning end fluoridtandpasta uden arginin. • Fluoridtandpasta med 8 % arginin ser ud til at have en cariesforebyggende virkning og bidrage til opretholdelse af et sundt oralt mikrobiom. • Sukkerfrit slik med arginin ser ud til at have større cariesforebyggende virkning end placeboslik uden arginin. • Der er ikke tilstrækkelig evidens til at vurdere virkninger af fluoridtandpasta med arginin og zink og arginintandpasta uden fluorid.

Der er ikke tilstrækkelig evidens for at inkludere arginin i tandpastaer

Bijle MN, Ekambaram M, Yiu CKY. A scoping review on arginine in caries prevention. J Evid Base Dent Pract 2020;20:101470.

420

kommentar LEKTOR, PH.D. IRENE DIGE Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet – Caries er fortsat den mest prævalente tandsygdom på verdensplan, og der er derfor stadig stor forskningsinteresse omkring nye måder at kontrollere caries på, herunder brugen af arginin. Der er lavet en lang række studier om brugen af forskellige argininholdige produkter: in vitro-studier på relevante orale mikroorganismer, eksperimentelle studier, kliniske studier samt forskellige typer reviews. Denne undersøgelse er et ”scoping review”, der bruges til at give en vurdering af, hvad der eksisterer af forskning på emnet – i dette tilfælde evidens for arginins rolle i cariesforebyggelse – samt finde huller i den eksisterende forskning og pege på behov for fremtidig forskning. Denne type review bringer ikke ny viden frem om de kliniske effekter af arginin, ligesom evidenssyntese på tværs af alle typer studier fra laboratorie til klinisk original forskning virker mærkværdig. Studiet konkluderer ligesom en række tidligere systematiske reviews, at de eksisterende studier har lavt evidensniveau og problemer med publikationsbias. På trods af tegn på mulig forbedret cariesforebyggende virkning ved brug af arginin end med placebo og fluoridholdige tandpastaer alene er der således ikke tilstrækkelig evidens for at inkludere arginin i tandpastaer. Studiet peger på et behov for flere veldesignede kliniske studier.

dansk forskningsnyt ∕ T

Der er forskel på dybe og ekstremt dybe carieslæsioner DET ER MULIGT UD FRA RØNTGENOPTAGELSER at vurdere, om bakterier fra profunde carieslæsioner har invaderet pulpa. Det er en af konklusionerne fra en makroskopisk og histologisk undersøgelse, som forskere fra Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har foretaget. Undersøgelsen omfatter 68 ekstraherede tænder med carieslæsioner, som på baggrund af røntgenundersøgelse blev inddelt i to grupper: Dybe læsioner (inddrager ≥ ¾ af dentinen, men er tydeligt adskilt fra pulpa af en radiopak zone) og ekstremt dybe læsioner (inddrager hele dentinen uden radiopak adskillelse fra pulpa). Ved de dybe læsioner var der typisk kun bakterier i den primære dentin (P < 0,001; OR = 20,55). De ekstremt dybe læsioner havde derimod ofte bakterier i kontakt med pulpavævet (P = 0,007; OR = 6,84), og der forekom hyppigt et inflammatorisk infiltrat (P = 0,017; OR = 8,08), partiel pulpanekrose (P < 0,001) eller hyperplastisk pulpavæv (P <0,001; OR = 28,60). Sidstnævnte sås kun ved de ekstremt dybe læsioner. Forfatterne påpeger, at forekomst af bakterier og inflammation i pulpa hænger sammen med tydelige radiologiske karakteristika ved dybe carieslæsioner, og de anbefaler på den baggrund, at man i disse tilfælde optimerer sit behandlingsvalg ved at inddrage røntgenoptagelse i undersøgelsen.

Demant S, Dabelsteen S, Bjørndal L. A macroscopic and histological analysis of radiographically well-defined deep and extremely deep carious lesions: carious lesion characteristics as indicators of the level of bacterial penetration and pulp response. Int Endodontic J 2021;54:319-30.

∕

2021

∕

125

∕

Landboer accepterer aftagelige proteser DER ER FORSKEL PÅ DE FORVENTNINGER, landboer og byboer har til protetisk behandling. Det afsløres i en undersøgelse, som forskere fra Odontologisk Institut, Københavns Universitet, har gennemført sammen med svenske kolleger. Undersøgelsen er baseret på semistrukturerede interviews med 35 patienter, som var henvist til protetisk specialistbehandling i det sydlige Sverige. Patienterne manglede mindst tre tænder i én kæbe (visdomstænder undtaget). 17 af patienterne var byboer fra Malmö, mens de øvrige 18 var landboer fra området omkring Karlskrona. I det store og hele gav de to patientgrupper nogenlunde ensartede beskrivelser af deres funktionelle, æstetiske og sociale udfordringer samt af de måder, de håndterede udfordringerne på, fx ved at ændre tyggemønster eller grine mindre sammen med andre. Der var dog tendens til, at landboerne i højere grad end byboerne kunne affinde sig med at mangle tænder, og landboerne havde også lettere ved at acceptere et forslag om aftagelige proteser. Byboerne insisterede til gengæld mere på implantatunderstøttede løsninger og havde klare forventninger til, at restaureringen skulle kunne holde i mindst 10 år, hvor landboerne gav udtryk for, at restaureringen måtte holde så længe, den nu kunne. Forfatterne vurderer, at både traditioner og økonomiske forhold kan medvirke til at forklare disse forskelle i forventninger mellem borgere i landområder og byområder. En ekstra effekt af undersøgelsen var, at selve interviewet, med de refleksioner det affødte, viste sig at være gavnligt i forhold til patienternes afklaring af, hvilken behandling de ønskede.

Landboerne gav udtryk for, at restaureringen måtte holde så længe, den nu kunne

Øzhayat EB, Korduner E-K, Collin Bagewitz I, Öwall B. Impairments due to tooth loss and prosthetic expectations in patients from an urban area and a rural area in Sweden. A qualitative study. J Oral Rehabil 2020;47:212-20.

421

Du står aldrig alene med driften af klinikken Det er et unikt og tillidsfuldt samarbejde, der gør, at du som klinikleder aldrig står alene med driften og håndtering af personale.

Klinikleder Lars Kofoed & Souschef Charlotte Schjoldager

Hos tandlægen.dk i Aalborg er man ikke tvivl om opgavefordelingen imellem klinikleder Lars Kofoed og souschef Charlotte Schjoldager. De ved, hvor de har hinanden og deres stærke samarbejde gør, at Lars aldrig står alene med driften af klinikken eller håndteringen af personalet. Charlotte har 100% styr på tingene, ved hvad der rør sig på klinikken, og man kan altid komme til hende, så hjælper hun gerne. Lars skal jo bruge tid på patienterne. Som klinikleder er der informationer, som skal gives, hvor det ikke altid er lige så nemt og sjovt, og her er det rart at have en souschef som Charlotte, som overfor de ansatte kan uddybe eller forklare, hvad der ligger bagved indholdet af disse informationer. Det er rigtig rart for alle partner. Engang imellem kan bølgerne også godt gå højt imellem Lars og Charlotte, men det gør slet ikke noget. Det kommer til at ske, fordi de brænder så meget for deres arbejde, og derved finder de altid frem til de rigtige løsninger og beslutninger.

“ Vi har forskellige personligheder, men sammen er vi et stærkt hold, der komplementer hinanden rigtig godt.“ Lars Kofoed, klinikleder tandlægen.dk Aalborg.

I tandlægen.dk ved vi hvor stor værdi samarbejdet mellem en klinikleder og souschef er, og vi understøtter derfor begge roller gennem uddannelse og sparring. Vi har derfor udviklet vores egen kliniklederuddannelse og har stort fokus på souschefrollen.

“ Her på klinikken har vi alle et ansvar om at få det til at

fungere. Vi afholder både behandler- og klinikassistentmøder, hvor vi kan snakke om tingene. Hvis nogle af vores ansatte har noget på hjertet, skal de komme og snakke med mig om det. Vi har hver især et ansvar og vi skal alle sammen have den samme viden om retningslinjerne. Det er i hvert fald mit udgangspunkt, så alle får en ansvarsfølelse.“

Charlotte Schjoldager, souschef tandlægen.dk Aalborg

Vil du være klinikleder i tandlægen.dk? Vil du være souschef i tandlægen.dk?

Læs mere på tandlaegen.dk/jobogkarriere og følg os på LinkedIn, så du får indblik i dine muligheder, hvis du vil være en del af tandlægen.dk.

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30. Forbehold for trykfejl.

Vi gi’r os en tand mere for tandlæger Bundsolid Professionel Dedikeret Ring

3378 2388 eller gå på

lsb.dk/erhverv

Derfor skal du vælge Lån & Spar Vælg en bank, som er vild med din branche. Du kan regne med, at vi er opdaterede på din hverdag. Vi er også mobile og holder møder, hvor det passer dig. I en af vores filialer, hjemme hos dig eller på klinikken. Husk at vi også har en hel række ekstra gode fordele til dig som privatkunde, fordi du er medlem af Tandlægeforeningen. Ring: 3378 2388 og hør, hvad vi kan gøre for dig – eller gå på lsb.dk/erhverv og læs om os eller book møde

Vi er branchenørder, så er det sagt! Derfor deltager vi løbende på seminarer for tandlæger og deltager på store messer rundt omkring i landet. Vi kan simpelthen ikke lade vær’. For jo bedre dialog vi har, desto bedre er vi til at rådgive og sparre med dig – og alle andre tandlæger.

faglig leder ∕ videnskab & klinik ∕ T

Temaet om søvnrelaterede forstyrrelser afsluttes, og tre nye oralkirurgiske artikler præsenteres I FORRIGE NUMMER af Tandlægebladet bragtes de fem første artikler i temaet: ”Søvn og søvnrelaterede forstyrrelser”. De to sidste artikler af temaet indleder den videnskabelige sektion i dette nummer. Det drejer sig om træthed og søvnighed hos børn med ADHD. Symptomer ved ADHD er ofte de samme som ved obstruktiv søvnapnø hos børn – hyperaktivitet og uopmærksomhed. Artiklen lægger vægt på differentialdiagnostik mellem disse to tilstande hos børn. Den sidste artikel i temaet drejer sig om bruksisme hos voksne, som tilhører søvnlidelseskategorien – søvnrelaterede bevægelsesforstyrrelser. Artiklen lægger vægt på tandlægens rolle ved søvnbruksisme hos voksne. Den første af de oralkirurgiske artikler er meget aktuel og drejer sig om patienter i antiresorptiv behandling med risiko for udvikling af osteonekrose. Styrelsen for Patientsikkerhed har netop udsendt informationsmateriale herom, som nu suppleres med et indstik i dette nummer af Tandlægebladet. Artiklen udgår fra Rigshospitalet og omfatter patientdata vedrørende osteoporosepatienter med medicininduceret osteonekrose i kæberne, som er indsamlet over en 15-årig periode. Der opleves et stigende antal behandlingskrævende patienter, som er en stor udfordring såvel for de praktiserende tandlæger som for hospitalernes kæbekirurgiske afdelinger. Behandlingsaspekter er illustreret ved kort gennemgang af fire patienttilfælde. De sidste to artikler i dette nummer er to interessante kasuistikker. Den første beskriver et alvorligt emfysem efter kirurgisk fjernelse af en tredjemolar i underkæben. Det er en sjælden komplikation, men forekommer, hvis der har været anvendt airrotor i forbindelse med tandens fjernelse. I dette tilfælde

∕

2021

∕

125

∕

var der ikke anvendt airrotor, men den meget store hævelse opstod postoperativt og kan eventuelt være en følge af lacereret mundslimhinde. Det pointeres, at i sådanne situationer skal patienten henvises akut til skadestue. Den anden kasuistik vedrører den meget sjældne arvelige sygdom: ”Familiær adenomatøs polypose”. Det er en tarmsygdom, som bl.a. karakteriseres ved udvikling af enormt mange kolorektale adenomer. Ubehandlet udvikler patienterne kolorektal cancer. Den odontologiske relevans for sygdommen er, at patienterne tidligt udvikler osteomer i kæberne, hvilket var tilfældet ved den foreliggende patient. Disse osteomer tillægges en prædiktiv værdi, da de ofte kan påvises hos børn og unge inden udvikling af kolorektale adenomer.

NILS-ERIK FIEHN ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

425

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – ADHD er karakteriseret ved hyperaktivitet, uopmærksomhed og impulsivitet. Mange børn med ADHD lider af søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (SDB). SDB hos børn skyldes oftest obstruktion af øvre luftveje. Symptomerne på dårlig søvn hos børn er ofte hyperaktivitet og impulsivitet. Obstruktion af øvre luftveje kan medføre en reflektorisk ekstension af hovedet samt mundånding. Disse faktorer har indflydelse på udvikling af kranio-facial morfologi, okklusion og pladsforhold. Formålet var at undersøge træthed, søvn, okklusionsafvigelser, pladsforhold, tandbuedimensioner og ganemorfologi hos børn med ADHD sammenlignet med en kontrolgruppe. MATERIALE OG METODER – Artiklen er baseret på en videnskabelig afhandling og en tidligere publiceret artikel. Materialet bestod af 15 børn med ADHD og 36 raske børn. Børnene udfyldte to spørgeskemaer og fik foretaget en intraoral scanning. RESULTATER – Børnene i ADHD-gruppen snorkede mere (P < 0,05) og sov mere uroligt (P < 0,0005). Ligeledes havde børnene med ADHD en smallere gane anteriort (P < 0,05) og en tendens til øget forekomst af krydsbid (P = 0,086). Ingen øvrige signifikante forskelle blev fundet. KONKLUSION – Resultaterne kan bidrage til øget fokus på differentialdiagnostik af ADHD versus SDB, og yderligere undersøgelser med større antal i ADHDgruppen er ønskeligt.

EMNEORD

Attention deficit hyperactivity disorder | sleepiness | craniofacial abnormalities | child | sleep disordered breathing

Førsteforfatter: HELLE ANDERSSON tohelle@gmail.com

426

Træthed, okklusion og ganemorfologi hos børn med ADHD – et pilotstudie HELLE ANDERSSON, specialtandlæge i ortodonti, Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet LISELOTTE SONNESEN, professor MSO, leder af Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti og Odontologisk Søvnklinik, dr.odont., ph.d., specialtandlæge i ortodonti, Specialtandlægeuddannelsen i Ortodonti, Odontologisk Institut, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 30. september 2020. Tandlægebladet 2021;125:426-32

TTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) er en af de hyppigst forekommende kroniske lidelser hos børn og er karakteriseret ved uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet i en højere grad end hos jævnaldrende (1). I Danmark føres ikke kontrol over, hvor mange børn der får stillet diagnosen ADHD, men ifølge ADHD-foreningen regner man med, at det er 2-3 % af alle skolebørn. Diagnosen stilles 2-4 gange hyppigere hos drenge end hos piger, og prævalensen falder med stigende alder (2). ADHD hos et barn har stor indflydelse på hele familielivet, forholdet til jævnaldrende, resultatet af deres uddannelse og fremtidsudsigter (3). Ætiologien af ADHD er stadig uafklaret, men man mener, at sygdommen skyldes en interaktion mellem genetiske, biologiske, miljømæssige og psykosociale faktorer (4). Der ses stor komorbiditet med andre neuropsykiatriske lidelser som fx autisme, angst, Tourettes syndrom og obsessive-compulsive disorder (OCD) (5). Ligeledes lider mange børn med ADHD af søvnrelaterede respirationsforstyrrelser som sleep-disordered breathing (SDB) og obstruktiv søvnapnø (OSA) (6). OSA hos børn skyldes oftest unormalt meget lymfevæv i svælget eller inflammation af luftvejene (7). Ofte er symptomerne på OSA hos børn hyperaktivitet og uopmærksomhed (7) altså nogle af de samme symptomer, som ses ved ADHD. Idet mange børn med ADHD lider af SDB, kan det tænkes, at børn med ADHD i højere grad lider af obstruktion af de øvre luftveje end børn, der ikke har ADHD (8).

FAKTABOKS 1 Generelle forhold omkring børn med ADHD • Børn med ADHD er mere uopmærksomme, hyperaktive og impulsive end andre børn. • ADHD er en af de hyppigst forekommende kroniske lidelser hos børn, og diagnosen har stor indflydelse på børnenes fremtidsaspekter. • Man regner med, at 2-3 % af alle danske børn lider af ADHD. • Mange børn med ADHD lider ligeledes af søvn relaterede søvnforstyrrelser.

Patienter med OSA har ofte en ekstremt ekstenderet hovedholdning (9), hvilket er en fysiologisk adaptation for at sikre større dimensioner i luftvejene (10). Ved obstruktion af luftvejene i naso-pharynx ser man ligeledes en ændret tungeposition, hvor tungen er placeret længere kaudalt end normalt for at muliggøre vejrtrækning gennem munden (10). Herved forstyrres den ligevægt af muskler, der påvirker tænderne facialt og lingvalt. Ekstenderet hovedholdning og lav tungeposition hos børn har betydning for udviklingen af den kranio-faciale morfologi, inklusive okklusion, overkæbens tandbue, ganens morfologi og pladsforhold. Sammenfattende er det således tidligere vist, at der er en sammenhæng mellem ADHD og søvn/OSA. Ligeledes er det vist, at der er en sammenhæng mellem OSA og ændret hovedholdning. Det er også vist, at en ændret hovedholdning og tungeposition kan føre til ændringer i kranio-facial morfologi, okklusion og pladsforhold. Derimod er kraniofacial morfologi og okklusion hos børn med ADHD kun sparsomt undersøgt i litteraturen (11,12) (Fig. 1). Formålet med den videnskabelige afhandling og den heraf følgende artikel var derfor at sammenligne 1) træthed og søvn hos børn med ADHD med en kontrolgruppe af raske børn uden ADHD, 2) forekomsten af okklusionsafvigelser samt pladsforhold hos børn med ADHD med en kontrolgruppe af raske børn uden ADHD og 3) tandbuedimensioner og ganemorfologi hos børn med ADHD med en kontrolgruppe af raske børn uden ADHD. MATERIALE OG METODER Materialet bestod af to grupper, en ADHD-gruppe og en kontrolgruppe. Børnene til ADHD-gruppen blev hvervet gennem samarbejde med to skoler med specialklasser for ADHD, Furesø ADHD- og Autismecenter, afdeling Syvstjernen og ADHD afdeling Borupgårdskolen, Helsingør. Inklusionskriterie var børn med ADHD mellem ni og 12 år tilknyttet en af de to skoler i perioden mellem juni 2015 og januar 2016. ADHD-gruppen

∕

2021

∕

125

∕

bestod af 15 børn, 10 drenge og fem piger (gennemsnitsalder 10,98 år). To børn i ADHD-gruppen var i ortodontisk behandling, hvorfor studiemodeller fra behandlingsstart indgik i undersøgelsen. Deltagerne til kontrolgruppen blev fundet i samarbejde med Københavns kommunale tandpleje. Inklusionskriterier var børn mellem ni og 12 år i generel tandbehandling på Tandklinikken Panum, som blev undersøgt rutinemæssigt for caries i perioden september 2015 til februar 2016. Eksklusionskriterierne var kendte generelle sygdomme eller syndromer, kendte søvnforstyrrelser (inkl. snorken), børn, der vurderedes til at være mundåndere fx på grund af forstørrede tonsiller eller adenoide vegetationer eller havde betydelig nedsat luftpassage gennem øvre luftveje af anden årsag, samt børn uden informeret samtykke fra forældre/værge. Kontrolgruppen bestod af 36 børn, 21 drenge og 15 piger (gennemsnitsalder 10,60 år). Fire børn i kontrolgruppen var i ortodontisk behandling, hvorfor studiemodeller fra behandlingsstart indgik i undersøgelsen. Kontrolgruppen blev matchet med ADHD-gruppen ved at inkludere to alderssvarende grupper, hvor alle børn blev inkluderet. Kontrolgruppen var ikke matchet for køn, dental alder og socio-økonomiske forhold, men køn og alder blev justeret for i den statistiske analyse. Inden forsøgets udførelse blev der foretaget en styrkeberegning på følgende grundlag: Generelt har ca. 20 % af børn og unge i Danmark behandlingskrævende okklusionsafvigelser, og det antages, at ca. 50 % af børn og unge med ADHD har behandlingskrævende okklusionsafvigelser. Med en risiko for type 1-fejl på 5 % og type 2-fejl på 20 % og 80 % chance for at påvise en forskel mellem de to grupper viser styrkebereg-

Sammenhæng mellem ADHD og søvn

Fig. 1. Illustration af tidligere viste sammenhænge mellem ADHD, søvn/OSA, hovedholdning/luftveje, kranio-facial morfologi/okklusion/pladsforhold og den i dette studie undersøgte sammenhæng med ADHD markeret med ”?” Fig. 1. Illustration of previous shown associations between ADHD, sleep/OSA, head posture/airways, craniofacial morphology including occlusion and space anomalies and the relationship with ADHD investigated in the present study marked with “?”.

427

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel Intraorale mål

Fig. 2. Illustration af målinger for tandbuebredde (A) og ganehøjde (B). TG3: Afstanden mellem hjørnetænderne på gingivaniveau. TG6: Afstanden mellem de permanente første molarer på gingivaniveau. TC3: Afstanden mellem hjørnetændernes kusptoppe. TC6: Afstanden mellem de mesiopalatinale cuspides på de første permanente molarer. V3: Afstanden mellem TG3 og ganen i det midtsagittale plan. V6: Afstanden mellem TG6 og ganen i det midtsagittale plan. Fig. 2. Illustration of measurements for dental arch dimensions (A) and palatal height (B). TG3: Distance between the canines at the level of the ginigva. TG6: Distance between the first permanent molars at the level of the gingiva. TC3: Distance between the top of the cusps of the canines. TC6: Distance between the mesiolinguale cusps of the first permanent molars V3: Distance between TG3 and the midsagittal plane. V6: Distance between TG6 and the midsagittal plane.

ningen, at der skal være ca. 35 deltagere i hver gruppe. Med en kontrolgruppe på 36 børn er der således sufficient antal i kontrolgruppen, men ifølge styrkeudregningen er 15 børn i ADHD-gruppen ikke tilstrækkeligt, hvorfor studiet kan betragtes som et pilotstudie. Undersøgelsen var på forhånd godkendt af De Videnskabsetiske komitéer for Region Hovedstaden (H-1-2014-130) og Datatilsynet (j.nr. 2015-57-0121). Metoden var en tværsnitsundersøgelse, hvor søvn, træthed, okklusionsafvigelser, tandbuedimensioner og ganemorfologi blev registreret, analyseret og sammenlignet mellem ADHDgruppen og kontrolgruppen. Alle forsøgsdeltagerne udfyldte sammen med deres forældre to spørgeskemaer omhandlende søvn og træthed samt fik foretaget en intraoral scanning af tænder og gane. Yderligere information vedrørende materiale og metode kan ses i reference 12. Spørgeskemaer Til registrering af træthed benyttedes Epworth Sleepiness scale (ESS) (13), og til evaluering af søvn benyttedes en modificeret udgave af Berlin Questionnaire (BQ) (14). ESS handler om træthed og resulterer i en score mellem 0 og 24, jo højere score, jo mere træt er barnet (Tabel 1). BQ indeholder spørgsmål om søvn (Tabel 2). Spørgsmålene blev analyseret individuelt. Intraoral scanning Deltagere fik foretaget en intraoral scanning af tænder, gane og sammenbid ved hjælp af en 3-d dental transportabel scanner (Lythos, Ormco Corporation, Glendore, Californien, USA).

428

Alle scanninger blev foretaget af samme person enten i et klasseværelse (ADHD-gruppen) eller på en tandklinik (kontrolgruppen). Hvis et målepunkt ikke var synligt pga. scanningens kvalitet eller manglede pga. en fældet primær tand, blev dette mål ekskluderet fra analysen. Ud fra scanningerne blev der fremstillet digitale studiemodeller i O3DM (OrthoLab, Poznan, Polen) og OnyxCeph 3TM (Image Instruments, Chemnitz, Tyskland). På studiemodellerne blev registreret: • Dentalstadie i henhold til Björks klassifikation (15). • Okklusion: molarokklusion, horisontalt maksillært overbid, vertikalt overbid og transverselle relationer (kryds-/ saksbid). • Pladsforhold: For børn med permanent tandsæt ifølge Proffit (16) og for børn i blandingstandsæt ifølge Tanaka og Johnston (17). • Transverselle dimensioner af overkæbens tandbue samt ganens højde (Fig. 2) (18). Metodefejl For at bestemme metodefejlen blev alle registreringer foretaget to gange på 25 tilfældigt udvalgte scanninger med 10 dages mellemrum. Reliabiliteten for de katagoriske mål som transverselle relationer, molarokklusion og dentalstadie var høj (κ = 0,92-1,0) (19). For de kontinuerlige mål som horisontalt overbid, vertikalt overbid, pladsforhold, tandbuebredde og ganehøjde fandtes ingen systematiske fejl. Metodefejlen lå mellem 0,014 og 0,64 mm, og reliabilitetskoefficienten lå mellem 0,79 og 1,0 for de forskellige målinger (20,21).

Statistik Alle statistiske beregninger blev udført ved hjælp af SPSS (v23.00, Chicago, Illinois, USA) og SAS (v9.4, Cary, N.C., USA). Signifikansniveauet for alle målinger blev sat til P < 0,05. For alle de lineære målinger blev det testet, om de var normalfordelte. Dette blev gjort ved brug af Q-Q plots lavet på residualerne. Data viste sig at være normalfordelte for alle disse målinger. For de kategoriske mål blev forskellen mellem de to grupper testet vha. Fishers exact test. For de kontinuerlige mål blev forskellen testet med en generel lineær model justeret for alder og køn. RESULTATER Resultaterne ses i Tabel 1 og 2. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til alder (P = 0,18) og køn (P = 0,75). Analysen af spørgeskemaerne viste, at der var signifikant flere børn i ADHD-gruppen, der snorkede sammenlignet med kontrolgruppen (P < 0,05), samt at børnene med ADHD sov mere uroligt om natten end børnene i kontrolgruppen (P < 0,0005) (Tabel 2). Børnene i ADHD-gruppen havde tendens til at sove færre timer end børnene i kontrolgruppen (Tabel 1) ligesom de oftere følte sig dårligt udhvilede om morgenen (P = 0,051). Der var ingen signifikant forskel på ESS-score, eller hvor trætte børnene følte sig i løbet af dagen (Tabel 1 og 2). Børnene i ADHD-gruppen havde en signifikant smallere gane anteriort på gingivaniveau end børnene i kontrolgruppen (P < 0,05). Der var en tendens til højere forekomst af krydsbid i ADHD-

klinisk relevans ADHD er karakteriseret ved hyperaktivitet, uopmærksomhed og impulsivitet. Hyperaktivitet og impulsivitet kan også være symptomer hos børn, der sover dårligt. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på differentialdiagnostik af ADHD versus SDB. Undersøgelsens præliminære resultater skal tolkes med forsigtighed og tyder på, at børn med ADHD sover mere uroligt og kan have en smal gane og tendens til krydsbid sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Yderligere undersøgelser med flere børn i ADHD-gruppen ønskes for en mere valid konklusion.

gruppen i forhold til kontrolgruppen (13,33 % versus 0,00 %; P = 0,086). Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til dentalstadie, molarokklusion, horisontalt maksillært overbid, vertikalt overbid, pladsover-/underskud, ganehøjde eller tandbuebredde posteriort (Tabel 1). Yderligere information vedrørende resultaterne kan ses i reference 12. DISKUSSION Formålet med dette studie var at undersøge træthed og søvnvaner hos børn med ADHD sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Dette er tidligere undersøgt i litteraturen, men

Resultater fra de kontinuerlige data Variabel

ADHD-gruppen

Kontrolgruppen

Mean

Alder i år

10,98

1,34

10,60

0,93

0,18

ESS-score

3,6

3,54

3,37

3,14

0,86

Søvn i timer

9,03

0,85

9,57

0,79

0,066

Horisontalt overbid i mm

3,52

2,52

3,49

1,83

0,81

Vertikalt overbid i mm

2,71

1,44

3,01

1,60

0,24

Pladsforhold (over-/underskud i mm)

1,75

3,60

2,47

4,29

0,51

Afstand TG3

24,84

2,26

25,90

1,75

0,038*

Afstand TG6

35,02

2,22

35,63

2,84

0,47

Afstand TC3

32,82

2,24

33,09

2,50

0,13

Afstand TC6

40,85

2,68

41,46

3,21

0,48

Højde V3

4,28

1,28

4,00

1,39

0,34

Højde V6

11,85

1,71

10,96

1,64

0,13

* P < 0,05 Tabel 1. Gennemsnit og standard deviation (SD) for alder, ESS-score, antal timers søvn, okklusion samt tandbue- og ganedimensioner i de to grupper. Table 1. Mean and standard deviations (SD) of age, ESS score, hours of sleep, occlusion and dental arch and palatal dimensions in the two groups.

∕

2021

∕

125

∕

429

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel med forskellige resultater (22). Endvidere var formålet at sammenligne forekomsten af okklusionsafvigelser, pladsforhold, tandbuedimensioner, ganemorfologi og tandbueform hos de to grupper. Dette er kun delvist undersøgt tidligere (11). Størrelsen af ADHD-gruppen var begrænset, hvorfor resultaterne bør anses som præliminære og tolkes med forsigtighed. For at kunne tolke resultaterne med større sikkerhed, er det ønskeligt med nye undersøgelser med flere deltagere i ADHD-gruppen. Fire børn i ADHD-gruppen tog medicin pga. problemer med at sove. Hvis disse børn ikke havde taget søvnmedicin, havde forskellen på søvn i ADHD-gruppen og kontrolgruppen muligvis været større end den påviste. Som kontrolgruppe ønskedes et udsnit af en normal, sund børnepopulation til at sammenligne børnene i ADHD-gruppen med. Derfor blev alle børn med diagnosticerede sygdomme udelukket fra studiet.

FAKTABOKS 2 Resultaterne fra undersøgelsen indikerer: • Børn med ADHD har en smallere tandbue anteriort end raske børn. • Børn med ADHD har tendens til højere forekomst af lateralt krydsbid end raske børn. • Børn med ADHD sover mere uroligt end raske børn. • Børn med ADHD har en tendens til at sove færre timer pr. nat sammenlignet med raske børn.

Resultater fra Berlin Questionnaire Variabel

ADHD-gruppen

Kontrolgruppen

Aldrig

1-2 3-4 Næsten 1-2 gange om gange gange hver nat måneden om ugen om ugen

Hvor ofte snorker du?

Har nogen bemærket, at du holder op med at trække vejret, når du sover?

Har du haft pludselige opvågninger med hiven efter vejret eller fornemmelse af kvælning?

Hvor ofte føler du dig dårligt udhvilet om morgenen?

Hvor ofte føler du dig unormalt eller ekstremt træt om dagen?

Sover du uroligt, så dit lagen er krøllet om morgenen?

Aldrig

0,019*

0,051

0,27

0,0005 ***

*P < 0,05, ***P < 0,001 Tabel 2. Resultat af Berlin Questionnaire (BQ) i de to grupper. Table. 2. Results of the Berlin Questionnaire (BQ) in the two groups.

430

1-2 3-4 Næsten 1-2 gange om gange gange hver nat måneden om ugen om ugen

De metoder, der er anvendt i studiet, er velkendte, standardiserede og valide. Både ESS og BQ er velkendte, standardiserede og valide metoder til at evaluere søvn (23). Til de transverselle intraorale målinger blev valgt både et gingivalt og et punkt på en kusptop for at give mulighed for at evaluere indflydelse fra den dento-alveolære kompensationsmekanisme (24). Det ville have været interessant som supplement til materialet at vurdere obstruktion af øvre luftveje radiologisk, men af etiske årsager af hensyn til strålehygiejne var dette ikke en mulighed. Snorken forekom hyppigere i ADHD-gruppen end i kontrolgruppen, hvilket er i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse (25). Det er ligeledes tidligere fundet, at børn med ADHD sover mere uroligt, færre timer og føler sig dårligere udhvilet om morgenen end raske børn (26,27). Der blev ikke fundet nogen forskel i træthed om dagen (ESS-score) mellem de to grupper, hvilket ligeledes er i overensstemmelse med litteraturen (28). Dette kan forklares ved, at dårlig søvn hos børn medfører hyperaktivitet og impulsivitet i stedet for træthed som hos voksne med dårlig søvn. Det var overraskende, at der ikke blev fundet nogen forskel i okklusionsafvigelser og pladsforhold mellem de to grupper på grund af effekten af den formodede højere forekomst af obstruktion af de øvre luftveje hos børnene med ADHD på den kranio-faciale udvikling og okklusion. Tendensen til krydsbid i ADHD-gruppen i nærværende studie understøtter denne teori. Forskellen mellem de to grupper er dog meget lille og bør tolkes med forsigtighed. At der ikke blev fundet afvigelser i okklusionen, er i overensstemmelse med den sparsomme litteratur, der findes på området (11). Der blev fundet en signifikant smallere tandbue anteriort på gingivaniveau hos børnene i ADHD-gruppen. Derudover fandtes der ikke nogen yderligere signifikant forskel på tandbuedimensioner eller ganehøjde. Det var forventet, at resultatet ville vise en smallere tandbue og højere gane hos børnene med ADHD i

forhold til kontrolgruppen som følge af hyppigere forekomst af luftvejsobstruktion. Den signifikante forskel i målingen foretaget på gingivaniveau (TG3) mellem de to grupper er i overensstemmelse med teorien om den dento-alveolære kompensationsmekanisme. Man må forvente, at de gingivale mål er mindre påvirkede af den dento-alveolære kompensation end kusptopmålene (24). Det er tidligere vist i litteraturen, at fjernelse af tonsiller og adenoide vegetationer hos børn med ADHD og en mild grad af OSA kan reducere symptomerne (29). Behandlingen gav lige så stor reduktion af symptomerne som medicinsk behandling med methylphenidat. Børnene fik altså en bedre søvnkvalitet gennem reduktion af luftvejsobstruktionen, hvorved symptomerne på ADHD blev reduceret. Hos nogle patienter kan man også skabe øget passage gennem næsen med rapid maxillary expansion (RME) (30,31). Nærværende studie indikerer, at børn med ADHD har en smallere tandbue anteriort og en tendens til højere forekomst af lateralt krydsbid. Ligeledes ses en tendens til, at børnene med ADHD sover mere uroligt og har en tendens til at sove færre timer pr. nat sammenlignet med raske børn. Da antallet af deltagere i ADHD-gruppen var begrænset, må studiet betragtes som et pilotstudie. Det er derfor ønskeligt med nye undersøgelser med flere børn i ADHD-gruppen. Resultatet kan bidrage til øget opmærksomhed på differential diagnostik af ADHD versus SDB. TAK Tak til afdelingsleder Dorthe Barsøe på Furesø ADHD- og autismecenter, afdeling Syvstjernen, og daglig leder Bente Velling Johansen på ADHD-afdeling Borupgårdskolen, Helsingør. Endvidere tak til overtandlæge i Københavns kommunale tandpleje Ruth Jacobsen og leder af Tandklinikken på Panum, tandlæge Stine Mia Ørstrup. Ligeledes tak til Ormco for at stille scanner og software til rådighed. Tak til seniorforsker, M. Sc. Ib Jarle Christensen for hjælp til det statistiske arbejde.

ABSTRACT (ENGLISH) FATIGUE, OCCLUSION AND PALATE MORPHOLOGY IN CHILDREN WITH ADHD – A PILOT STUDY INTRODUCTION AND AIM – ADHD is characterized by hyperactivity, inattention, and impulsivity. Many children with ADHD suffer from sleep-disordered breathing (SDB). SDB among children is often caused by obstruction of the upper airways. The symptoms of poor sleep in children often include hyperactivity and impulsivity. Obstruction of the upper airways may lead to a reflectory extended head posture and mouth breathing. These factors affect the development of the craniofacial morphology, occlusion, and space anomalies. The aim of the study was to examine tiredness, sleep, prevalence of malocclusion, space anomalies, dental arch dimensions and morphology of the palate in children with ADHD compared to a control group.

∕

2021

∕

125

∕

MATERIALS AND METHODS – The article is based on a scientific thesis and an earlier published article. The material consisted of 15 children with ADHD and 36 healthy children. The children filled out two questionnaires and had an intraoral scan. RESULTS – The children with ADHD snored more (P < 0.05) and slept more restlessly (P < 0.0005). Likewise, the children in the ADHD group had a narrower palate anteriorly (P < 0.05) and tendency to increased prevalence of posterior crossbite (P = 0.086). No other significant differences were found. CONCLUSION – The results may contribute to an increased focus on differential diagnostics of ADHD versus SDB and more studies with larger ADHD group are desirable.

431

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel LITTERATUR 1. Floet AMW, Scheiner C, Grossman L. Attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Rev 2010;31:5669.

9. Solow B, Ovesen J, Nielsen PW et al. Head posture in obstructive sleep apnoea. Eur J Orthod 1993;15:107-14.

2. Willcutt EG. The prevalence of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neurotherapeutics 2012;9:490-9.

10. Ricketts RM. Respiratory obstruction syndrome. Am J Orthod 1968;54:495-507.

3. Davies W. Sex differences in attention Deficit Hyperactivity Disorder: candidate genetic and endocrine mechanisms. Front Neuroendocrinol 2014;35:331-46. 4. Thapar A, Cooper M. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 2016;387:1240-50. 5. Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P et al. Co-existing disorders in ADHD – implications for diagnosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13 (Supp 1):I80-92. 6. Sinha D, Guilleminault C. Sleep disordered breathing in children. Indian J Med Res 2010;131:31120. 7. Nespoli L, Caprioglio A, Brunetti L et al. Obstructive sleep apnea syndrome in childhood. Early Hum Dev 2013;89 (Supp 3):S33-7. 8. Sedky K, Bennett DS, Carvalho KS. Attention deficit hyperactivity disorder and sleep disordered breathing in pediatric populations: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2014;18:349-56.

432

11. Atmetlla G, Burgos V, Carrillo A et al. Behavior and orofacial characteristics of children with attention-deficit hyperactivity disorder during a dental visit. J Clin Pediatr Dent 2006;30:183-90. 12. Andersson H. Sonnesen L. Sleepiness, occlusion, dental arch and palatal dimensions in children attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Paediatr Dent 2018;19:91-7. 13. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5. 14. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485-91. 15. Björk A, Krebs A, Solow B. A method for epidemiological registration of malocclusion. Acta Odontol Scand 1964;1:27-41. 16. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics. 4th ed. Mosby: Elsevier, 2007; 167-233. 17. Tanaka MM, Johnston LE. The prediction of the size of unerupted ca-

nines and premolars in a contemporary orthodontic population. J Am Dent Assoc 1974;88:798-801.

ADHD: a matched case-control study. Sleep Breath 2011;15:45562.

18. Lione R, Buongiorno M, Franchi L et al. Evaluation of maxillary arch dimensions and palatal morphology in mouth-breathing children by using digital dental casts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:91-5.

26. Cortese S, Faraone SV, Konofal E et al. Sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: meta-analysis of subjective and objective studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:894908.

19. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33:159-74. 20. Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. Br Med J 1940;2:358-9. 21. Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod 1983;83:382-90. 22. Herman JH. Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder and Sleep in Children. Sleep Med Clin 2015;10:143-9. 23. Johns MW. Sensitivity and specificity of the multiple sleep latency test (MSLT), the maintenance of wakefulness test and the epworth sleepiness scale: failure of the MSLT as a gold standard. J Sleep Res 2000;9:5-11. 24. Solow B. The dentoalveolar compensatory mechanism: background and clinical implications. Br J Orthod 1980;7:145-61. 25. Galland BC, Tripp EG, Gray A et al. Apnea-hypopnea incices and snoring in children diagnosed with

27. Sadeh A, Pergamin L, Bar-Haim Y. Sleep in children with attentiondeficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of polysomnographic studies. Sleep Med Rev 2006;10:381-98. 28. Wiebe S, Carrier J, Frenette S et al. Sleep and sleepiness in children with attention deficit / hyperactivity disorder and controls. J Sleep Res 2013;22:41-9. 29. Huang YS, Guilleminault C, Li HY et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: a treatment outcome study. Sleep Med 2007;8:18-30. 30. Tecco S, Festa F, Tete S et al. Changes in head posture after rapid maxillary expansion in mouth-breathing girls: a controlled study. Angle Orthod 2005;75:171-6. 31. Abdalla Y, Brown L, Sonnesen L. Effects of rapid maxillary expansion on upper airway volume: A three-dimensional cone-beam computed tomography study. Angle Orthod 2019;89:917-23.

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Træthed, okklusion og ganemorfologi hos børn med ADHD – et pilotstudie Tandlægebladet 2021;125:426-32.

1 Hvilke symptomer giver dårlig søvn hos børn typisk? SVAR A Uopmærksomhed. SVAR B Træthed. SVAR C Hyperaktivitet.

2 Hvad skyldes OSA hos børn ofte? SVAR A Manglende signal om at trække vejret fra hjernens respirationscenter. SVAR B Øget mængde lymfevæv i de øvre luftveje. SVAR C Sammenfald af svælgets muskulatur, når barnet sover på ryggen.

3 Hvilke okklusionsafvigelser ses oftere hos børn med ekstenderet hovedholdning og lavt tungeleje:

Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point.

SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

SVAR A Krydsbid. SVAR B Mandibulær prognati. SVAR C Dybt bid.

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge foreningens anbefalinger til efteruddannelse.

∕

2021

∕

125

∕

Tag testen på din smartphone

433

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel ABSTRACT

Vurdering af søvnbrusisme og mulige konsekvenser for patienten samt håndtering af disse er tandlægens arbejdsområde. Søvnbruksisme er en hyppigt forekommende tilstand hos både raske individer og patienter med oro-faciale problemer såsom avanceret tandslid, hypertrofi af kæbemuskulaturen eller smerter i kæbeled og kæbemuskler. Det er karakteristisk med gentagen tandpres eller tænderskæren, der typisk, men ikke altid forekommer i forbindelse med små opvågningsreaktioner (micro-arousals) under søvn. Der er for nylig foreslået en simpel og pragmatisk definition på søvnbruksisme: gentagen kæbemuskelaktivitet under søvn med rytmiske (fasiske) eller ikke-rytmiske (toniske) kontraktioner. Herved er fokus direkte rettet mod selve fænomenet – nemlig kæbemuskelaktiviteten. Tidligere blev søvnbruksisme anset for en ikke-funktionel parafunktion med tandpres, tænderskæren eller tyggelignende kæbebevægelser, der blev udløst af okklusale suprakontakter og medførte okklusale traumer og bidfunktionsforstyrrelser. Nyere forskning har midlertidig vist, at okklusale og kranio-faciale anatomiske faktorer udgør en endog meget beskeden risikofaktor for søvnbruksisme. Derimod er det vist, at faktorer, der indvirker på centralnervesystemets funktion samt det autonome nervesystem, spiller en væsentlig rolle. I dag anses søvnbruksisme for at udgøre et kontinuum af forskellige typer af kæbemuskelaktivitet, der kan have en fysiologisk og hensigtsmæssig funktion (”normo-bruksisme”) til mulige skadelige følgevirkninger på de oro-faciale væv og funktion (”pato-bruksisme”). Denne oversigtsartikel beskriver implikationerne af definition, fysiologiske og patofysiologiske forhold og mekanismer ved søvnbruksisme for håndteringen i odontologisk klinik. (Artiklen er delvis baseret på et kapitel i Principles and Practice of Sleep Medicine, 7th edition, 2020) (1)

EMNEORD

Bruxism | sleep | trigeminal physiology | attrition | pain

Korrespondanceansvarlig forfatter: PETER SVENSSON peter.svensson@dent.au.dk

434

Søvnbruksisme – tandlægens rolle PETER SVENSSON, professor og sektionsleder, tandlæge, dr.odont., odont.dr. (h.c.), ph.d., Sektion for Orofacial Smerte og Kæbefunktion, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, og gæsteprofessor, Odontologisk Fakultet, Malmø Universitet Accepteret til publikation den 15. januar 2021 Tandlægebladet 2021;125:434-9

ØVNBRUKSISME er en hyppigt forekommende tilstand hos både raske individer og patienter med oro-faciale problemer såsom avanceret tandslid, hypertrofi af kæbemuskulaturen eller smerter i kæbeled og kæbemuskler. Denne oversigtsartikel beskriver implikationerne af definition, fysiologiske og patofysiologiske forhold og mekanismer ved søvnbruksisme for håndteringen i odontologisk klinik.

DEFINITIONER Tænders gnidsel er på ingen måde et fænomen forbeholdt det 21. århundrede. Der er flere beretninger i Biblen om tandpres eller tænderskæren oftest i forbindelse med stor sorg eller udfordringer. Tidligt blev denne form for oral aktivitet benævnt ”bruksisme” efter det græske ”brygmos”, som betyder ”tænderskæren” (1). Igennem tiderne har der været foreslået mange forskelligartede definitioner og beskrivelser af bruksisme, men et fælles kritikpunkt har været, at disse ikke skelner mellem ”fænomenet” som sådan – nemlig tænderskæren og tandpres – og de mulige konsekvenser af en sådan aktivitet. Ydermere har definitionerne ofte også inkluderet en mulig årsagsmekanisme fx okklusale suprakontakter. Der er i dag bred enighed om, at definitionen af bruksisme bør være så nøgtern og operationel som muligt og med enkle kriterier og ikke være baseret på mulige ætiologiske forhold eller senfølger af fænomenet. Det er derfor et stort fremskridt, at en international ekspertgruppe i 2013 fremsatte dette forslag (2): ”Bruksisme er en gentagen kæbemuskelaktivitet, der er karakteriseret ved tandpres eller tænderskæren og/eller pressen (engelsk: bracing/thrusting) med underkæben”. Den sidste tilføjelse er medtaget, idet også tandløse personer kan have muskelspændinger i kæberne, der ikke er relateret til den posturale aktivitet i underkæbens luk-

kemuskulatur. Nye forsøg ved Institut for Odontologi og Oral Sundhed (IOOS) ved Aarhus Universitet har vist, at også gentagen pressen med underkæben (bracing/thrusting) kan forårsage lette muskelsymptomer i form af ømhed, træthed og spænding, når aktiviteten gentages op til 30 min på raske forsøgspersoner. Den nye definition præciserer også, at bruksisme har to forskellige manifestationer: søvnbruksisme og vågenbruksisme. En vigtig note i denne sammenhæng er, at søvnbruksisme og vågenbruksisme muligvis har forskellige risikofaktorer, mekanismer samt patofysiologiske konsekvenser, hvorved det

bliver vigtigt at forsøge at skelne mellem disse to former for bruksisme. En efterfølgende konsensusrapport i 2018 (3) tilføjede, at søvnbruksisme også er karakteriseret ved ”rytmiske (fasiske) eller ikke-rytmiske (toniske) kontraktioner af kæbemuskulaturen og ikke at være en bevægeforstyrrelse som sådan i ellers raske personer”. Det bemærkes, at ”ufrivillig” ikke indgår i bruksismedefinitionerne og som sådan adskiller sig fra bevægeforstyrrelser såsom oro-facial dyskinesi (se også senere). Vågenbruksisme forekommer oftest ubevidst – men altså med mulighed for bevidst (frivilligt) at standse kæbemuskelakti-

Fig. 1. Oversigt over bruxisme ”Bruxisme” Kæbemuskelaktivitet (EMG) Ætiologi / Risikofaktorer

CNS/ANS Anatomiske faktorer

Effekt / Konsekvens

kontinuum

Døgnrytme Vågen Søvn Type Tænderskæren Tandpres Pres med UK Kontraktion Eccentrisk Koncentrisk Intensitet Lav Moderat Kraftig Frekvens Sjældent Hyppigt Konstant

Fysiologi (”normo”)

Saliv Luftpassage

Patofysiologi (”pato”)

Tandslid / fraktur Hypertrofi Muskelsymptomer

Fig. 1. Konceptuel model for bruksisme. Det centrale i definitionen af bruksisme er kæbemuskelaktiviteten, der direkte kan måles som elektromyografisk aktivitet (EMG). Der er mange former for EMG-mønstre, der danner et kontinuum. Bruksisme opdeles i søvnbruksisme og vågenbruksisme med forskellige undertyper som tænderskæren, tandpres og pressen med underkæben (UK). Endvidere kan muskelkontraktionerne være enten koncentriske eller excentriske og forekomme med varierende intensitet og frekvens. Teoretisk vil dette betyde 2 x 3 x 2 x 3 x 3 = 108 forskellige former for kæbemuskelaktivitet. Figuren opdeler også ætiologiske/risikofaktorer for kæbemuskelaktiviteten fra effekterne/konsekvenserne af kæbemuskelaktiviteten. Den gule trekant illustrerer en balance, hvor centralnervesystem (CNS) og det autonome nervesystem (ANS) spiller en større betydning (stor pil) end anatomiske faktorer som suprakontakter, okklusion, og kraniofacial morfologi (lille pil). Ligeledes er det er spørgsmål om balance for konsekvenserne af kæbemuskelaktiviteten, idet en vis naturlig aktivitet er gunstig for normal funktion (normo-bruksisme), mens balancen kan tippes i retning af patologiske forandringer (pato-bruksisme). Balancen reguleres af individuelle forhold, og der findes i øjeblikket ikke en bestemt tærskel. Fig. 1. Conceptual model for bruxism. The key in the definition of bruxism is jaw muscle activity which can be measured by electromyography (EMG). The many different patterns of EMG activity form a continuum. Bruxism is divided into awake and sleep bruxism and subdivided into clenching, grinding and thrusting / bracing the jaw. Moreover, muscle contractions can be eccentric or concentric and can occur with varying intensity (e.g. low, moderate, high) and duration (e.g. rarely, frequently, constantly). Theoretically this would imply 2 x 3 x 2 x 3 x 3 = 108 different types of bruxism. The figure also distinguishes between etiological or risk factors for bruxism to occur and the consequences or effects of the jaw muscle activity. The yellow triangle illustrates a balance where central nervous system (CNS) and autonomic nervous system (ANS) factors play a more important role (big arrow) compared to anatomical factors such as occlusion and craniofacial morphology (small arrow). Also in terms of the consequences there is a balance between normal function such as lubrication of oral mucosa, forward positioning of the lower jaw (“ortho-bruxism”) and the negative effects such as pain, excessive attrition etc (“patho-bruxism”). The balance is unique to the individual and there is no single cut-off value.

∕

2021

∕

125

∕

435

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel viteten. Sådan som søvnbruksisme ses i dag, spænder det over et kontinuum af forskellige typer af kæbemuskelaktivitet lige fra sjældent forekommende kontraktioner med lav intensitet til mere hyppigt forekommende kontraktioner med stor intensitet (Fig. 1). Derudover er der begyndende indsigt i, at dette kan være et naturligt forekommende mønster af aktivitet med mulige fysiologiske effekter hos mange mennesker til en mulig og potentiel vævsbeskadigende aktivitet for de oro-faciale væv og funktion (”pato-bruksisme”) (4). Der er derfor også en diskussion, om bruksisme er en diagnose, der kan være komorbid til fx insomnia, søvnapnø, gastro-øsofageal refluks, epilepsi m.fl., eller om søvnbruksisme blot er en naturlig adfærd hos ellers raske individer (1). FOREKOMST Der hersker en del usikkerhed om, præcist hvor hyppig søvnbruksisme er, idet definitionerne og metoderne til at belyse dette spørgsmål har varieret. Ofte anvendes direkte spørgsmål eller spørgeskemaer, fx ”er du klar over, om du skærer eller presser tænder, når du sover?” Dette kræver jo oplagt, at personen er blevet fortalt af sengepartner eller måske tandlæge, at der er tegn på, at vedkommende skærer tænder. Derved er selvrapporterede oplysninger altid behæftet med en vis usikkerhed, og bias og undersøgelser baseret på sådanne skal fortolkes med varsomhed. Generelt vil denne form for undersøgelser vise, at mellem 8-30 % af befolkningen er ”søvnbruksister” (5). Endvidere viser epidemiologiske undersøgelser, at børn oftere skærer tænder eller presser tænder under søvn, og at forekomsten falder med stigende alder. Interessant nok er der heller ikke tydelige kønsforskelle i forekomsten af søvnbruksisme. Anvendes der polysomnografiske registreringer, hvor kæbemuskelaktiviteten direkte kan måles, og søvnniveauerne beskrives, så viser et stort brasiliansk studie, at søvnbruksisme forekommer hos ca. 7 % af ellers raske personer (6). Det bør bemærkes, at dette studie anvendte en cut-off tærskel (> 4 registreringer af muskelaktivitet/times søvn), men at denne tærskel ikke er valideret, samt at kæbemuskelaktiviteten varierer betydeligt fra nat til nat. Gentagne søvnregistreringer vil derfor være at foretrække, når forekomst og hyppighed af søvnbruksisme skal bestemmes. En løsning herpå vil være at anvende ambulante apparater til registreringer af kæbemuskelaktivitet, hvor personen selv kan måle aktiviteten over en længere periode i eget hjem (7). Sådanne apparater har midlertidig et problem med ”falske positive” registreringer, idet også synkning og almindelig støj fra bevægelser under søvn vil blive målt som ”søvnbruksisme”. Teknologien forbedres hele tiden, og ambulante apparater ser ud til at være et rimeligt kompromis i forhold til en egentlig polysomnografisk undersøgelse og vil tillade en bedre beskrivelse af såvel aldersmæssige aspekter samt køn, etnicitet/kulturelle forskelle i forekomsten af søvnbruksisme. KLASSIFIKATION Som nævnt er kæbemuskelaktiviteten central i definitionen af bruksisme og kan som udgangspunkt forekomme under søvn eller i vågen tilstand (2). Derudover er der i definitio-

436

nen skelnet mellem tænderskæren (kæbemuskelaktivitet under samtidig bevægelse) og tandpres (ingen bevægelse) samt pressen med underkæben (ingen bevægelse, ingen tandkontakt). Disse former for muskelkontraktion foregår primært som såkaldte koncentriske kontraktioner, men det kan ikke udelukkes, at der også forekommer excentriske kontraktioner, hvor en muskel eller muskelgruppe er aktive, men under en samtidig forlængelse af denne eller disse. Derudover kan muskelkontraktionerne være med forskellig intensitet (fx lav, moderat, kraftig) og forekomme en gang imellem (sjældent), hyppigere eller konstant (frekvens) (Fig. 1). Dette har medført det teoretiske forslag, at der findes multiple 2 x 3 x 2 x 3 x 3 = 108 forskellige former for muskelaktivitet (8). Dette er blot for at illustrere, at bruksisme dækker et kontinuum af mange og forskelligartede former for muskelaktivitet, som måske unikt bidrager til balancen mellem ”normo-bruksisme” og ”pato-bruksisme”. Forenklet sagt: bruksisme er ikke bare bruksisme – der er mange forskellige former for bruksisme, som vi i odontologisk praksis bør være opmærksomme på, når betydningen for den enkelte person vurderes. Et yderligere initiativ til at klassificere bruksisme er inspireret af diagnostikken af neuropatiske smerter, hvor man taler om ”muligvis” (possible), ”sandsynligvis” (probable) og ”sikker” (definite) neuropatisk smerte baseret på specifikke kriterier fra dels anamnesen, den kliniske undersøgelse samt supplerende billeddannende eller elektrofysiologiske undersøgelser. Ligeledes giver det mening at tale om ”muligvis” bruksisme baseret på personens egne oplysninger (selvrapporteret), ”sandsynligvis” bruksisme, når det er baseret på klinisk undersøgelse af de mulige konsekvenser af bruksisme, fx tandslid, facetter, muskelhypertrofi, samt ”sikker” bruksisme, når det er baseret på polysomnografisk eller elektromyografisk undersøgelse af kæbemuskelaktiviteten under søvn (2). Det bør også nævnes, at der findes specifikke kriterier for benævnelserne ”fasisk”, ”tonisk” og ”blandet” kæbemuskelaktivitet, samt at det er disse kriterier, der anvendes til scoring af polysomnografiske registreringer (9). Et kritikpunkt for disse kriterier – ud over den manglende validering – er, at de repræsenterer mål for hyppighed af en given muskelaktivitet over en vis tærskel, men altså ikke et direkte udtryk for størrelsen (amplituden) af denne muskelaktivitet, den samlede muskelaktivitet udtrykt som muskelarbejde eller forholdet mellem muskelaktivitet og muskelafslapning. Der diskuteres aktuelt, hvorledes og hvordan muskelaktiviteten bedst måles og beskrives for en mere komplet forståelse af fysiologi og patofysiologi ved søvnbruksisme. Den internationale klassifikation af søvnlidelser (ICSD) har placeret søvnbruksisme i gruppen af medicinske søvnrelaterede bevægeforstyrrelser og understreget relationen mellem muskelaktivitet og de såkaldte ”arousal reactions” (opvågningsreaktioner under søvnen) (10). Den nye konsensus-definition nævnt tidligere (2) understreger, at søvnbruksisme ikke er en bevægeforstyrrelse i ellers raske personer. Søvnrelaterede bevægeforstyrrelser er ofte karakteriset ved netop simple og stereotype bevægelser under søvn, fx periodevis ufrivillige sammentrækninger af benmuskulaturen (restless

leg syndrome), og at disse hænger sammen med gentagen kæbemuskelaktivitet. Således bør man som tandlæge være opmærksom på, at søvnbruksisme også kan være en del af en søvn-relateret bevægeforstyrrelse som komorbid faktor (1). Fx kan der være tale om former af oro-mandibulær dystoni (ufrivillige, langsomme, gentagne muskelspasmer i kæbe, tunge og læbe), hypokinesi (fx Parkinsons sygdom) og medicin-induceret dyskinesi (neuroleptika). Anamnese og observation af ufrivillige bevægelser af flere oro-faciale muskler indgår i de differentialdiagnostiske overvejelser samt henvisning til klinisk neurofysiolog/neurolog. Ovenstående beskrivelse viser kompleksiteten i at beskrive og klassificere søvnbruksisme, men også vigtigheden af som tandlæge at være klar over, at bruksisme ikke altid blot er bruksisme – dvs. at kæbemuskelaktiviteten skal forstås i forhold til den enkelte person og dennes orale og generelle helbredstilstand. FYSIOLOGI – PATOFYSIOLOGI Ætiologien bag søvnbruksisme kan, som det fremgår af ovenstående beskrivelse, være vanskelig at identificere, og der tales derfor i dag mere om risikofaktorer, der kan forstærke tendensen til den gentagne kæbemuskelaktivitet. Sådanne risikofaktorer kan inddeles i anatomiske, psykologiske og med indvirkning på centralnervesystemet (CNS) (1). Her gives en kort gennemgang af disse, og læseren kan ellers henvises til andre oversigtsartikler på engelsk (1,11,12). Anatomi Igennem mange år har den traditionelle opfattelse i odontologien været, at okklusale diskrepanser og malokklusion udgør den direkte årsag til at ”irritere” CNS og igangsætte søvnbruksisme som et forsøg på at ”udjævne” det okklusale irritament (13). Denne antagelse havde rødder i tidlige og ikke-kontrollerede undersøgelser og ledte naturligt til, at okklusalt rettet behandling, som beslibning af suprakontakter eller rekonstruktion af okklusionen, kunne kurere bruksismen. Endvidere blev observationen, at børn i 8-15-års alderen oftere skærer tænder under søvn udlagt som yderligere dokumentation for, at blandingstandsættet med ustabile okklusale kontakter kunne prædisponere til bruksismen. Imidlertid har nyere og bedre kontrollerede undersøgelser ikke været i stand til at eftervise stærke sammenhænge mellem okklusale faktorer og søvnbruksisme og heller ikke mellem kraniofacial morfologi og søvnbruksisme (14). Eksperimentelle undersøgelser, hvor der indsættes små, reversible suprakontakter, har heller ikke vist en øget kæbemuskelaktivitet under søvn, men derimod en mindsket aktivitet (15). Disse nyere undersøgelser har også betydet, at fokus er blevet rettet mere mod forståelse af CNS og det autonome nervesystem samt ”arousal responses” under søvn for regulering af kæbemuskelaktiviteten (11,16,17). CNS og det autonome nervesystem Som nævnt ovenfor er der vist en betydelig sammenhæng mellem søvnbruksisme og personer, der lider af ”restless leg syndrome” samt lidelser i REM-søvnen, hvilket stærkt tyder på

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Ikke alle former for søvnbruksisme skal behandles. Vurderes der at være uhensigtsmæssige konsekvenser såsom avanceret slid på tandsættet, vil håndteringen sigte på forebyggelse af mere slid ved bidskinne samt eventuelt opbygning af tabt tandsubstans. Forekommer der samtidig smerte i kæbemuskulatur eller kæbeled, må disse behandles primært med egenomsorg, fysioterapi og analgetika. I sjældne tilfælde kan behandling med botulinumtoksin overvejes til håndtering af kæbemuskulaturen. Okklusion antages ikke længere at have nogen betydning for søvnbruksisme. Baseret på viden om søvnbruksismes orto- og patofysiologi er det således ikke muligt at foretage egentlig kausal behandling af tilstanden søvnbruksisme, men derimod symptomatisk behandling af eventuelle uhensigtsmæssige bivirkninger.

involvering af den centrale regulering af søvn og påvirkning af den motoriske kontrol under søvnen (17). Også søvnapnø kan være en risikofaktor eller komorbid faktor for søvnbruksisme. Insomnia er også sat i forbindelse med søvnbruksisme. Farmaka med indvirkning på CNS, fx selektive serotonin-reuptake inhibitors (SSRI), dopaminantagonister samt neuroaktive substanser som amfetamin, alkohol, nikotin og caffein, er også vist at kunne indvirke med forstærkende effekt på søvnbruksisme (16,17). Genetiske faktorer spiller også en vis rolle i reguleringen af søvnbruksisme og kan forklare omkring 20-50 % af variationen. Specielt gener med indvirkning på de dopaminerge nervebaner ser ud til at være betydende for søvnbruksisme (18). Inden for smerteforskningen har gener også vist at være en betydende faktor for smertefølsomhed og risiko for at udvikle kroniske smerter, men her er der heller ikke ét enkelt gen, der koder for smerte, men en kompleks interaktion mellem miljø-relaterede forhold, psykologiske faktorer samt neurobiologiske faktorer. Der er således heller næppe ét enkelt gen, der koder for søvnbruksisme, men en række gener og haplotyper, der spiller sammen med andre forhold af betydning for CNS (1). I dag antages personer med søvnbruksisme ikke at have en decideret dårlig søvn, hvilket derimod kan være konsekvensen for den, der sover sammen med en aktiv søvnbruksist (11). Således er søvnmønsteret og makrostrukturen af søvnen ikke væsentlig forskellige mellem personer med påviselig megen kæbemuskelaktivitet og personer, der ikke har den samme grad af muskelaktivitet. Kritiske parametre såsom søvnlatens, total søvntid, tid i de forskellige faser af søvnen, antallet af opvågninger, søvneffektivitet er således den samme for ”søvnbruksister”. Sådanne personer klager heller ikke over at sove dårligt. Det har krævet detaljerede undersøgelser af søvnens mikrostruktur for at påvise en vis sammenhæng mellem den gentagne kæbemuskelaktivitet og ”cyclic alternating pattern” (CAP) (19). CAP er, som navnet antyder, en cyklisk forekommende begivenhed under søvn, hvor hjernens elektriske

437

T ∕ videnskab & klinik ∕ oversigtsartikel aktivitet (EEG), hjertets elektriske aktivitet (EKG) og musklernes elektriske aktivitet (EMG) veksler i sekvenser på 20-60 s. Op til 80 % af kæbemuskelaktiviteten falder synkroniseret med denne CAP (20). Tidligere troede man, at kæbemuskelaktiviteten var synkroniseret til en bestemt søvnfase, nemlig REM-fasen, men dette er ikke korrekt. Søvnbruksisme kan forekomme i alle søvnstadier med en overvægt i non-REMfase 1 og 2 (N1/N2) og i øvrigt specielt ved overgang fra et dybere søvnstadium til et lettere søvnstadium. Søvnbruksisme forudgås således af en række biologiske begivenheder under søvn, der starter med øget alfa-aktivitet i EEG-signalet samt takykardi. Der er en ændring i den normale autonome regulering af sympaticus- og parasympaticus-aktivitet, der medfører let takykardi og forøget aktivitet i underkæbens åbnemuskulatur samt øget respiration (inspiration), der kulminerer med øget aktivitet i underkæbens muskulatur i form af rytmiske og gentagne kontraktioner (11). Samtidig med denne sekvens af begivenheder forekommer der også ændringer i blodtrykket, der igen korrelerer til kæbemuskelaktiviteten. På den måde ses søvnbruksisme som en form for ”micro-arousal”, der er kontrolleret og reguleret af CAP. Søvnbruksisme er derved også kontrolleret og reguleret af faktorer, der indvirker på CNS og det autonome nervesystem, hvorved det giver mening at ”perifere” faktorer, fx okklusion og kranio-facial morfologi, ikke spiller nogen væsentlig rolle som risikofaktorer for søvnbruksisme. En nyere undersøgelse ved IOOS har vist, at søvnbruksisme også kan betragtes som en ”over-indlært” tilstand. Baggrunden for denne observation er, at hjernen normalt udviser en plasticitet i det primære motoriske område, når en bestemt bevægelse eller øvelse gentages igen og igen, dvs. en træningsbestemt indlæring (21). Når personer med og uden søvnbruksisme trænes i gentaget sammenbid (bestemt kraft, bestemt tid), undergår personer uden søvnbruksisme den sædvanlige form for plasticitet i hjernen, hvorimod personer med søvnbruksisme ikke har nogen form for plasticitet i det område, der kontrollerer kæbemuskulaturen. Dette kan tolkes som en ”overindlæring” af tandpresset hos søvnbruksister (21). Dette er også i overensstemmelse med scanningsstudier, hvor hjernens gennemblødning under gentagen kæbemuskelaktivitet er mindre – og ikke større – i de motoriske dele af netværket, der kontrollerer kæbemusklerne. Dette kunne have betydning for, hvorledes uhensigtsmæssig søvnbruksisme kunne ”aflæres” for at genetablere en mere naturlig grad af kæbemuskelaktivitet under søvn. Psykologi Med ovenstående in mente er det heller ikke specielt overraskende, at en række psykologiske forhold såsom angst, emotionelle spændinger, stress, coping-strategier, neurotiske træk m.v. forekommer at være forbundet med søvnbruksisme, selv-

438

om flere systematiske undersøgelser har antydet, at graden af sammenhæng er beskeden (1,22). Specielt selvrapporteret stress ser ud til at være korreleret til mål for søvnbruksisme, og også udskillelsen af katekolaminer er fundet i relation til søvnbruksisme. Igen er det vigtigt at betone, at søvnbruksisme ikke i sig selv er forklaret alene ved forekomsten af psykologiske faktorer, men at disse spiller ind på søvnregulering via CNS og balancen i det autonome nervesystem. For mennesker, der ikke har andre søvnrelaterede bevægelseslidelser, vil søvnbruksisme være bestemt af sammenhæng mellem genetiske faktorer, psykologiske faktorer, farmaka, søvnmønstre og balancen i det autonome nervesystem, hvilket giver sig udslag i en given kæbemuskelaktivitet under søvn (1). Dette er ikke i sig selv patologisk, og kun hvis der er en uhensigtsmæssig aktivitet, kan der udvikle sig negative helbredsmæssige følgetilstande såsom kraftigt slid på tænder, muskelhypertrofi, og eventuelt muskelsymptomer. Imidlertid vil en vis aktivitet i kæbemusklerne også kunne være hensigtsmæssig ved fx at stabilisere de øvrige luftveje og lette vejrtrækningen under søvn samt muligvis via de parodontale receptorers indvirkning på spytsekretion at smøre den orale slimhinde og forhindre udtørring under søvn og lette synkningen (4,11). Det er disse overvejelser, der ligger bag forslaget om at betragte søvnbruksisme som en balance mellem ”normo-bruksisme” versus ”pato-bruksisme” og forståelsen af såvel fysiologien som patofysiologien. KONKLUSION Denne oversigt har søgt at give et overblik over den aktuelle viden om søvnbruksisme og give et differentieret billede af, hvad søvnbruksisme er. Bruksisme er i sig selv ikke behandlingskrævende, kun hvis den kan sættes i rimelig forbindelse med patofysiologiske effekter på de oro-faciale væv og funktion, vil det være indiceret at igangsætte en behandling. Okklusalt orienteret terapi menes ikke at kunne indvirke positivt på søvnbruksisme ved at ”stoppe” kæbemuskelaktiviteten, hvorimod det giver god mening at fremstille en hård stabiliseringsskinne i akryl til aflastning af yderligere tandslid. Oftest vil det ikke være indiceret at forsøge at medicinere en person med søvnbruksisme, men specielt observationen at SSRI som antidepressiv medicinering kan forstærke søvnbruksisme og give anledning til overvejelse om substituering med andre former for antidepressiv medicin. Botulinum-toksin, der effektivt og reversibelt mindsker aktiviteten i de injicerede muskler, bør kun anvendes ved ekstreme grader af søvnbruksisme og avanceret tandslid. Det odontologiske team spiller en afgørende rolle for udredning af søvnbruksisme ved at spørge ind til dette samt at foretage en relevant klinisk undersøgelse. Bruksisme behandles ikke i betydningen ”kureres”, men kan håndteres ved at identificere mulige risikofaktorer og vurdere behovet for at beskytte tandsættet for yderligere slid.

ABSTRACT (ENGLISH) SLEEP BRUXISM – THE ROLE OF THE DENTIST Assessment of sleep bruxism (SB) and management of the potential consequences is the responsibility of dentists. SB is a frequent oral behaviour in healthy individuals that can be a sleep-related movement disorder. It is characterized by teeth grinding or clenching frequently but not exclusively associated with sleep arousal. A simple, yet pragmatic definition of SB is masticatory muscle activity during sleep characterized as rhythmic (phasic) or non-rhythmic (tonic). SB has traditionally been considered an oral parafunction with non-functional gnashing, grinding, or chewing movements of the mandible, triggered by occlusal discrepancies, which then could lead to occlusal trauma and dysfunction

of the stomatognathic system. Current lines of research, however, have downplayed the importance of occlusal and anatomical factors for SB and, rather, emphasized central nervous system factors and regulation of the autonomic nervous system. In fact, current thinking suggests that SB forms a continuum of masticatory muscle activities ranging from normal physiological behaviours (“normo-bruxism”) to potential detrimental conditions with pathological consequences on the stomatognathic system (“patho-bruxism”). Understanding the implications of definitions, physiology versus pathophysiology, and the underlying mechanisms of SB at the individual level has distinct impact on management of SB in the dental clinic.

LITTERATUR 1. Svensson P, Arima T, Lavigne G et al. Sleep Bruxism: Definition, Prevalence, Classification, Etiology, and Consequences. In: Kryger M, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine, 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020. 2. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 2013;40:2-4. 3. Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil 2018;45:837-44. 4. Svensson P, Lavigne G. Clinical bruxism semantics beyond academic debates: Normo- and pathobruxism as a new proposal. J Oral Rehabil 2020;47:547-8. 5. Manfredini D, Winocur E, GuardaNardini L et al. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J Orofac Pain 2013;27:99-110. 6. Maluly M, Andersen ML, Dal-Fabbro C et al. Polysomnographic study of the prevalence of sleep bruxism

∕

2021

∕

125

∕

in a population sample. J Dent Res 2013;92 (Supp 7):97S-103. 7. Stuginski-Barbosa J, Porporatti AL, Costa YM et al. Diagnostic validity of the use of a portable single-channel electromyography device for sleep bruxism. Sleep Breath 2016;20:695-702. 8. Svensson P. Current challenges in understanding bruxism with implications for diagnosis and management. J Cranio Mand Func 2016;8:289-311. 9. Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J Dent Res 1996;75:546-52. 10. AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE. The International Classification of Sleep Disorders – Third edition (ICSD-3). (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// learn.aasm.org/Public/Catalog/ Details.aspx?id=%2FgqQVDMQI T%2FEDy86PWgqgQ%3D%3D&r eturnurl=%2FUsers%2FUserOnli neCourse.aspx%3FLearningActivi tyID%3D%252fgqQVDMQIT%25 2fEDy86PWgqgQ%253d%253d

11. Lavigne GJ, Khoury S, Abe S et al. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008;35:476-94. 12. Manfredini D, Ahlberg J, Aarab G et al. Towards a Standardized Tool for the Assessment of Bruxism (STAB)Overview and general remarks of a multidimensional bruxism evaluation system. J Oral Rehabil 2020;47:549-56. 13. Ramfjord SP. Bruxism, a clinical and electromyographic study. J Am Dent Assoc 1961;62:21-44. 14. Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D et al. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil 2012;39:489-501. 15. Michelotti A, Cioffi I, Landino D et al. Effects of experimental occlusal interferences in individuals reporting different levels of waketime parafunctions. J Orofac Pain 2012;26:168-75. 16. Carra MC, Huynh N, Fleury B et al. Overview on sleep bruxism for sleep medicine clinicians. Sleep Med Clin 2015;10:375-84.

17. Carra MC, Huynh N, Lavigne GJ. Sleep bruxism: a comprehensive overview for the dental clinician interested in sleep medicine. Dent Clin North Am 2012;56:387-413. 18. Oporto GH 5th, Bornhardt T, Iturriaga V et al. Single nucleotide polymorphisms in genes of dopaminergic pathways are associated with bruxism. Clin Oral Investig 2018;22:331-7. 19. Terzano MG, Mancia D, Salati MR et al. The cyclic alternating pattern as a physiologic component of normal NREM sleep. Sleep 1985;8:137-45. 20. Macaluso GM, Guerra P, Di Giovanni G et al. Sleep bruxism is a disorder related to periodic arousals during sleep. J Dent Res 1998;77:565-73. 21. Ikuta M, Iida T, Kothari M et al. Impact of sleep bruxism on training-induced cortical plasticity. J Prosthodont Res 2019;63:277-82. 22. Manfredini D, Lobbezoo F. Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism. J Orofac Pain 2009;23:153-66.

439

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel ABSTRACT

INTRODUKTION OG FORMÅL – Medicinsk induceret osteonekrose i kæberne (MRONJ) grundet lavdosis knoglestyrkende behandling (LKB) er et velkendt problem i primær- og sekundærsektoren. Risikoen for udvikling af MRONJ er afhængig af dosis, behandlingsperiode, præparat samt lokale og generelle risikofaktorer. Formålet med artiklen er at informere om risikoen for udvikling af MRONJ, behandling af MRONJ, samt hvorledes risikoen for MRONJ kan minimeres hos patienter i LKB. I artiklen præsenteres kohorten af patienter med MRONJ i LKB, der er behandlet på Rigshospitalet over en 15-årig periode, herunder gennemgang af fire patienttilfælde. MATERIALE OG METODER – Studiet tager udgangspunkt i retrospektive data fra Copenhagen ONJ Cohort i en 15-årig periode 2005-2020. Inklusionskriterier, patienter med MRONJ grundet LKB. Demografisk data, almen tilstand, medicin og behandling af MRONJ blev registreret. RESULTATER – Antallet af osteoporosepatienter er stigende, ligeledes ses en stigning i antallet af patienter i LKB. Hyppigste årsag til MRONJ er tandekstraktioner (53,2 %). I gennemsnit gik 7,8 måneder fra tandekstraktion til henvisning. 71 % af patienterne gennemgik kirurgisk behandling i kæbekirurgisk regi. KONKLUSION – Patienter med osteoporose udfordrer ikke alene den alment praktiserende tandlæge, men ligeledes hospitalernes kæbekirurgiske afdelinger. Det er afgørende, at der udvises agtpågivenhed ved behandling af patienter i LKB for at minimere risikoen for MRONJ.

EMNEORD

Osteonecrosis | antiresorptive drugs | osteoporosis | bisphosphonat | denusomab

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN sanne.werner.moeller.andersen@regionh.dk

440

Osteonekrose i relation til lavdosis knoglestyrkende behandling SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN, uddannelsestandlæge i kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital DITTE MOGENSEN, forskningssygeplejerske, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital MORTEN SCHIØDT, dr.odont., overtandlæge, specialtandlæge. Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital, og Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitet. THOMAS KOFOD, ledende overtandlæge, ph.d., specialtandlæge, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital Accepteret til publikation den 5. januar 2021 Tandlægebladet 2021;125:440-51

EDICINSK INDUCERET OSTEONEKROSE i kæberne (MRONJ) grundet lavdosis knoglestyrkende behandling (LKB) er et velkendt problem i både primær- og sekundærsektoren. Til behandling af patienter med osteoporose kategoriserer Sundhedsstyrelsen behandlingen i tre grupper af præparater: 1) bisfosfonater (Alendronat, Zolendronat, Etidronsyre, Ibandronat, Pamidronat, Risedronat), 2) bisfosfonatkombinationer (Alendronat+colecalciferol og Risedronatnatrium) samt 3) andre lægemidler (Srontiumranelat, Denosumab, Teriparatid, Raloxifen, Parathyroidhormon) (1). Brugen af bisfosfonat til behandling af osteoporose er anvendt i Danmark siden 1995 (2), Teriparatid siden 2003 (3) og Denosumab siden 2010 (4). I Tabel 1 findes en oversigt over præparatnavn, dosis og administrationsvej for præparater, der anvendes til behandling af patienter med osteoporose. Alle præparater reducerer risikoen for skeletale komplikationer ved påvirkning af knoglemetabolismen (3,5,6). Det er kendt, at risikoen for udvikling af MRONJ er afhængig med dosis, behandlingsperiode og præparat (7). Ligeledes påvirker lokale og generelle risikofaktorer risikoen for udvikling af MRONJ. De lokale faktorer er infektion (dårlig mundhygiejne, pericoronitis, parodontitis

Antiresorptive medikamenter Generisk navn

Handelsnavn

Dosis

Administration

Interval

Associeret med MRONJ

Alendronat

70 mg

tbl

Ugentlig

Fosamax

70 mg

tbl

Ugentlig

Binosto

70 mg

brusetabletter

Ugentlig

Aclasta

5 mg

i.v.

Årlig

Didronate

400 mg

tbl

Dagligt 14 dage

Ibandronat

3 mg

i.v.

3. mdr

Ibandronsyre

3 mg

i.v.

3. mdr

Ibamyl

150 mg

tbl

Månedlig

Ibandronsyre

150 mg

tbl

Månedlig

Ibandronat

150 mg

tbl

Månedlig

Bonviva

150 mg

tbl

Månedlig

Pamifos

5 mg

i.v.

Årlig

Optinate Septimum

35 mg

tbl

Ugentlig

35 mg

tbl

Ugentlig

Riseostad

35 mg

tbl

Ugentlig

Alendronate/ cholecalciferol

70 mg + 70 µg

tbl

Ugentlig

Fosavance

70 mg + 70 µg

tbl

Ugentlig

Fosastad

70 mg + 70 µg

tbl

Ugentlig

Risedronatnatrium

Primadronat

35 mg

tbl

Ugentlig

Strontiumranelat

Protelos

Granulat oral suspension

Dagligt

Denosumab

Prolia

60 mg

s.c.

6 mdr.

Forsteo

20 µg

s.c.

Dagligt

Movymia

20 µg

s.c.

Dagligt

Terrosa

20 µg

s.c.

Dagligt

Tetridar

20 µg

s.c.

Dagligt

Raloxifen

60 mg

tbl

Dagligt

Evista

60 mg

tbl

Dagligt

Preotact

100 µg

s.c.

Dagligt

Alendronat

Bisfosfonater

Zolendronat

Etidronat

Pamidronat

Andre lægemidler

Bisfosfonater

Risedronat

Alendronsyre og cholecalciferol

Teriparatid

Raloxifen Parathyroidhormon

Tabel 1. Oversigt over medicinsk behandling af osteoporosepatienter. Table 1. Overview of medications to treatment of osteoporotic patients.

eller apikal parodontitis) eller traume mod blødt- eller knoglevæv (kirurgiske indgreb, tandekstraktioner, dårligt tilpasset protese og tori) (7,8). Generelle risikofaktorer er rygning, diabetes og steroidbehandling (9). Risikoen for MRONJ grundet

∕

2021

∕

125

∕

LKB beskrives i litteraturen som værende 0,001-0,01 %, dette er lidt højere end den generelle population, som angives at være mindre end 0,001% (10). I en meta-analyse omfattende 12 studier var risikoen for udvikling af MRONJ grundet LKB

441

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel mere end to gange (OR 2,32 [95 % CI 1,38-3,91]) større sammenlignet med placebo (11). I en anden oversigtsartikel er den gennemsnitlige risiko beskrevet at være ca. 0,12 %, hvor hyppigheden dog varierer mellem 0,0 til 4,3 % (12). Halveringstiden på bisfosfonat er estimeret til 10-12 år, muligvis livslang (13-16), hvorimod Denosumab har en halveringstid på 25,4 dage (14) og formentlig er helt udskilt efter seks måneder (17). Dog er det beskrevet, at akkumulationen af Denosumab og dermed risikoen for udvikling af MRONJ er relateret til varigheden af behandlingen: 0,04 % risiko ved tre års behandling, 0,06 % risiko ved fem års behandling og 0,44 % risiko ved 10 års behandling (18,19). Formålet med artiklen er at informere om ossøse komplikationer til LKB, om behandling af patienter med MRONJ grundet LKB, samt om hvordan risikoen for MRONJ kan minimeres hos patienter i LKB. I artiklen præsenteres kohorten af patienter i LKB, som er behandlet på Rigshospitalet over en 15-årig periode grundet MRONJ, herunder gennemgang af fire patienttilfælde. MATERIALE OG METODE Dette studie tager udgangspunkt i retrospektive data fra Copenhagen ONJ Cohort. Registreringen startede januar 2005, hvor Morten Schiødt på Rigshospitalet påbegyndte registrering af patienter i såvel lav- som højdosis knoglestyrkende behandling, som var henvist med MRONJ (Copenhagen ONJ Cohort). Dette retrospektive studie er baseret på patientdata fra perioden januar 2005 til september 2020, hvor inklusionskriteriet var patienter med MRONJ i LKB. Der er registreret demografisk information omkring patienterne: køn, alder, rygning og diabetes. Medicinering: præparat, administrationsvej, dosis, varighed af behandling og årsag til behandling. Årsagen til udvikling og behandling af MRONJ, tid fra behandling til henvisning, behandlingsmetode og efterfølgende opfølgningsperiode. Resultaterne er sammenlignet og beskrevet som en deskriptiv analyse. Det har ej været muligt at foretage statistiske beregninger på denne gruppe af uhomogene patienter grundet stor forskellighed i medikamenter, behandlingsperiode samt årsagen til og behandling af MRONJ. Alle patienter i kohorten har underskrevet en samtykkeerklæring og givet skriftligt samtykke til publicering af data og billedmateriale. Der foreligger godkendelse fra Datatilsynet: 2012-41-0045. RESULTATER I den angivne periode blev der henvist 169 patienter med MRONJ grundet LKB til Rigshospitalet. I Tabel 2 ses en beskrivelse af alder, køn, primær diagnose, knoglestyrkende behandling og behandlingsvarighed, årsagen til udviklingen af MRONJ samt behandling af MRONJ. Det er ikke kun osteoporosepatienter, som modtager LKB. Som det fremgår af Tabel 2, får nogle prostatacancerpatienter (fire ud af 169) forebyggende Denosumab-behandling. Gennemsnitsalderen på henviste patienter var 76 år (SD ± 10,2 range 48-100), og 87 % af alle henviste patienter var kvinder. Forudgående tandekstraktioner var den overvejende årsag til MRONJ (53,2 %, 90 ud af 169) efterfulgt af ukendt årsag (30,8 %, 52 ud af 169). Der gik i gennemsnit 7,8 måneder (SD ± 7,31 range 1-48 måneder) fra tandekstraktion hos privatpraktiserende tandlæge til hen-

442

Patientdata Antal Andel

Mean SD

Alder – år

75,8

Køn Kvinder Mænd

147 22

Diagnose Osteoporose Prostatacancer

Range

± 10,2

48-100

87,0% 13,0% -

165 4

97,6% 2,4% -

Knoglestyrkende medicin Bisfosfonat Denosumab Kombination

126 21 22

74,6% 12,4% 13,0%

Præparat – Generisk navn Alendronat Zoledronsyre Ibandronsyre Denosumab Teriparatid*

127 25 7 43 3

75,1% 8,9% 4,1% 25,4% 1,8%

Varighed af behandling – måneder Alendronat Zoledronsyre Ibandronsyre Denosumab Teriparatid*

90,7 38,5 36,9 44,7 24,7

± 45,3 ± 23,9 ± 18,5 ± 34,7 ± 1,2

6-348 1-108 12-60 3-144 24-26

Årsag til udvikling af MRONJ Tandekstraktion Tryksår fra protese Rodbehandling Spontant tandtab Intubation Absces Ukendt årsag

90 21 1 2 1 2 52

53,2% 12,4% 0,6% 1,2% 0,6% 1,2% 30,8%

Behandling af MRONJ Kirurgisk behandling Knogleafglatning Blokresektion Kontinuitetsresektion Buccal Fat Pad Rekonstruktionsskinne Temporalis lap Konservativ behandling

120 24 85 8 13 11 2 49

71,0% 20,0% 70,8% 6,7% 10,8% 9,2% 1,7% 29,0%

*Patienterne i Teriparatid-behandling, havde alle tidligere været i denosumabog/eller bisfosfonat-behandling. Tabel 2. Data i perioden 2005 til september 2020, patienter, der har udviklet MRONJ på baggrund af lavdosis knoglestyrkende behandling, tal fra Copenhagen ONJ Cohort. Table 2. Data from Copenhagen ONJ Cohort – patients with MRONJ due to treatment with low dose antiresorptive treatment. *Patients who received Teriparatid, were all formerly treated with either denosumab and/or bisphosphonate.

visning til hospitalsafdeling. Størstedelen af patienterne, som udviklede MRONJ, var i Alendronat-behandling (75,1 %, 127 ud af 169) efterfulgt af Denosumab-behandling (25,4 %, 43 ud af 169). Den gennemsnitlige behandlingstid før udvikling af MRONJ på patienter i Alendronat-behandling var 90,7 måneder (SD ± 45,3 range 6-348 måneder). Patienterne behandlet med Denosumab udviklede derimod MRONJ efter en kortere gennemsnitlig behandlingsperiode på 44,7 måneder (SD ± 34,7 range 3-144 måneder). De fleste patienter blev henvist med MRONJ stadie 2 (40,2 %) (Tabel 2). 71 % af alle henviste patienter modtog kirurgisk behandling på Afdeling for Kæbekirurgi, mens 29 % blev konservativt behandlet. Patienter, der modtog kirurgisk behandling, fik ofte udført en kombination af de behandlinger, som er beskrevet i tabellen. Oftest blev der foretaget blokresektioner, udgørende 70,8 % (85 ud af 120) af alle kirurgiske behandlinger. Alle patienterne er helet efter behandling, og der er ikke beskrevet nytilkomne osteonekroser. Præsentation af fire patienttilfælde Patienttilfælde 1 Fig. 1 viser en 69-årig kvinde behandlet med Alendronat 70 mg/uge i 80 måneder. Seks måneder inden henvisning blev der foretaget rodbehandling af -7 grundet apikal infektion. Efterfølgende udviklede patienten MRONJ regio -6,7 med blottet knogle facialt regio -6. MRONJ stadie 2 ved henvisning.

Anamnestiske oplysninger Patienten ryger 20 cigaretter dagligt. Angav smerter initialt, VAS 4. Smerter både før og efter rodbehandlingen. Objektiv undersøgelse Klinisk blottet knogle 10 x 10 mm facialt for -6 samt retraktion af faciale gingiva. Ingen hævelse eller tegn på akut infektion. -6,7 forekommer løse af 1. grad. Røntgenundersøgelse Ortopantomografi viser osteolytisk proces regio -6,7. Skleroseret knoglestruktur mellem apices af -6,7. Knoglenekrosen afgrænses koronalt for c. mandibularis. CT-scanning viser osteolytisk proces regio -6,7 samt mindre sekvester. Behandling Blokresektion samt fjernelse af -5,6,7 i generel anæstesi. Postoperative kontrol viser komplet heling af mucosa. Patienttilfælde 2 Fig. 2 viser en 66-årig kvinde behandlet med Alendronat 70 mg /uge i 60 måneder. Kendt med diabetes og morbus Chron. Fem måneder forud for henvisning foretages multiple tandekstraktioner og immediat indsættelse af OK-protese. MRONJ stadie 3 ved henvisning. Vedvarende konstante smerter efter tandekstraktion.

Anamnestiske oplysninger Angav smerter initialt, VAS 10. Har grundet smerter ikke kunnet indtage tilstrækkelig kost, vejer ved første besøg 35 kg.

∕

2021

∕

125

∕

klinisk relevans Mange osteoporosepatienter modtager årelang lavdosis knoglestyrkende behandling for at minimere risikoen for skeletale komplikationer. Udvikling af osteonekrose er en kendt bivirkning, der kan opstå hos patienterne efter kirurgi eller som følge af infektion. Risikoen er lille, men med potentielt omfattende komplikationer, der kan efterlade patienterne oralt invaliderede, idet dental rehabilitering er vanskelig, hvis overhovedet mulig. Styrelsen for Patientsikkerhed har udarbejdet nye anbefalinger vedrørende denne patientgruppe. Det anbefales, at der ved patienter, som har modtaget behandling over fire år, foretages en individuel vurdering af om behandlingen kan foretages af en specialtandlæger i primærsektoren, eller om patienten skal henvises til en tand-, mund- og kæbekirurgisk afdeling på et sygehus, såfremt der skal foretages tandekstraktion eller anden oral kirurgi.

Objektiv undersøgelse Akut infektion i form af rødme, hævelse og pusafløb svarende til hele overkæben, samt mindre områder med synligt blottet knogle regio 6+, +5. Efter to måneders antibiotisk behandling (amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg 3 gange daglig) ses klar bedring af infektionen, dog let forøgelse af områder med blottet knogle. Røntgenundersøgelse Ortopantomografi viste ingen tydelige tegn på sekvesterdannelse, hvorimod CT-scanning tydeligt viste sekvestrering svarende til hele processus alveolaris i maksillen. På scanningen sås ligeledes nekrose i bunden af cavum nasi og bilateralt i sinus maxillaris. Begge kæbehuler ses udfyldte. Behandling Initialt konservativ langvarig behandling med antibiotika med det formål at behandle den akutte infektion samt at øge patientens vægt forud for generel anæstesi. Efter to måneder antibiotisk behandling var der opnået tilfredsstillende kliniske forhold for operation samt en mindre vægtøgning, hvilket muliggjorde det operative indgreb i generel anæstesi. Der blev planlagt blokresektion svarende til processus alveolaris medinddragende bunden i sinus maxillaris. Lukning bilateralt til sinus maxillaris med stilket corpus adiposum samt lukning mod cavum nasi med frit slimhindetransplantat fra kinden. Ved afsluttende toårs kontrol havde patienten opnået idealvægt på 65 kg samt havde en velfungerende protese. Patienttilfælde 3 Fig. 3 viser en 73-årig kvinde, behandlet med Alendronat 70 mg/uge i 36 måneder. MRONJ udviklet på grund af tryksår fra protese i UK. Patienten havde udtalte tori bilateralt. MRONJ stadie 1 ved henvisning.

443

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 80 måneder Alendronat 70 mg/uge

Fig. 1. 69-årig kvinde, 20 cigaretter dagligt. Seks måneder før henvisning rodbehandling -7, efterfølgende udvikling af MRONJ, VAS 4. Uproblematisk heling efter blokresektion regio -5 ad -8. A. Blottet knogle 10 x 10 mm (pil). B. Osteolytisk og skleroseret knogle. C. Osteolytisk forandring samt mindre sekvester. D. Nekrotisk knogle og granulationsvæv. E. Vital knogle med frisk blødning. F. Tensionsfri primær lukning. G-H. Tomåneders postoperativ kontrol. Fig. 1. Woman 69-year-old, 20 cigarettes per day. Six months prior to referral root canal treatment, tooth 37. Pain developed after initial root canal treatment, VAS 4. Healed uneventfully after block resection, region 35-38 A. Exposed bone 10 x 10 mm B. Osteolytic and sclerotic bone. C. Osteolytic process and a minor sequester. D. Necrotic bone and granulation tissue. E. Vital bone with bleeding. F. Primary tension free closure. G-H. 2-months pcostoperative control.

444

60 måneder Alendronat 70 mg/uge

A B

C D

Fig. 2. 66-årig kvinde, kendt med diabetes og morbus Chron. Fem måneder forud for henvisning, multiple tandekstraktioner samt immediat indsættelse af protese. MRONJ, stadie 3 ved henvisning. Initialt behandlet med to måneders antibiotika, herefter kirurgisk behandling. Uproblematisk heling efter blokresektion af processus alveolaris. Kommunikation til kæbehulerne lukket med corpus adiposum og cavum nasi lukket med frit slimhindetransplantat fra kinden. A. Akut infektion og blottet knogle (pile), før antibiotisk behandling. B. Ingen tydelig sekvesterdannelse. C. Kronisk infektion og blottet knogle (pile) efter antibiotisk behandling. D. Sekvester og osteolytiske forandringer (pile). Ingen luft bilateralt i maksillære bihuler. E. Processus alveolaris, nekrotisk knogle og granulationsvæv. Ekstraktionsalveoler (pile). F. Vital knogle med blødning. Sinus maxillaris (*). Cavum nasi (§). Højre conchae inferior (#). G. Slimhindetransplantat fra kinden (pil). H. Corpus adiposum. I-J. Toårs postoperativ kontrol. Fig. 2. Woman 66-year-old. Diagnosed with Diabetics and Morbus Chron. Five months prior to referral, multiple tooth extractions in the upper jaw and immediate use of a removable denture. MRONJ, stage 3, at referral. Initial antibiotic treatment for two months, thereafter surgical treatment. Healed uneventfully after block resection of the alveolar process. Buccal fat pads were used for closure towards the maxillary sinuses. A free mucosal graft from the cheek was used for closure towards the nasal cavity A. Acute infection and exposed bone (arrows) prior to antibiotic treatment. B. No sign of sequester. C. Chronic infection and exposed bone (arrows), after antibiotic treatment. D. Sequestre and osteolytic processes (arrows). Lack of air bilaterally in the maxillary sinuses. E. Alveolar process, necrotic bone and granulation tissue. Extraction alveoli (arrows). F. Vital bone with bleeding. Maxillary sinuses (*). Cavum nasi (§). Inferior conchae (#). G. Free mucosal graft from the cheek (arrow). H. Buccal fat pad. I-J. 2-years postoperative control.

∕

2021

∕

125

∕

445

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel 36 måneder Alendronat 70 mg/uge

Fig. 3. 73-årig kvinde. MRONJ udviklet grundet tryksår fra protese i underkæben. Udtalte bilaterale tori. MRONJ, stadie 1 ved henvisning. VAS 0. Initial delvis heling af slimhinde ved seponering af protese i fire måneder, derefter operation. Ukompliceret heling efter blokresektion samt fjernelse af bilaterale tori. A. Blottet knogle (pile). B. Osteolytisk og skleroseret knogle. C. Efter konservativ behandling, delvis heling, blottet knogle (pil). D. Sekvester. E-F. Etårs postoperativ kontrol. Fig. 3. Woman 73-year-old. Traumatic ulceration and MRONJ due to removable denture in the lower jaw and bilateral tori. Initial partly healing due to discontinued use of the prosthesis for 4 months, thereafter surgically treatment. Healed uneventfully after block resection and removal of tori. A. Exposed bone (arrows). B. Osteolytic and sclerotic bone. C. After conservative treatment, partially mucosal healing, exposed bone (arrows). D. Sequestre. E-F. 1-year postoperative control.

Anamnestiske oplysninger Angiver ingen smerter fra området og ingen problemer efter udlevering af protese. Objektiv undersøgelse Nekrotisk knogle svarende til tori mandibularis venstre side regio 3-. Ligeledes nekrotisk knogle lingvalt regio 8,7- samt facialt regio 3- svarende til tryksår fra protesen. Ingen tegn på akut infektion.

446

Røntgenundersøgelse Initiale røntgen viste osteolytisk og skleroseret knogle, foreneligt med osteonekrose, regio 6,5,4,3-. Ligeledes skleroseret knogle svarende til tori mandibularis bilateralt. Behandling Ved initial undersøgelse og diagnosticering blev protesen seponeret. Initialt ønskede patienten ikke operation, men da der ved fire måneders kontrol fortsat fandtes nekrotisk knogle re-

Femårige behandlinger Aclasta 5 mg/år

Fig. 4. 63-årig kvinde, 20 cigaretter dagligt. Dårlig tandstatus, ingen forudgående tandbehandling. MRONJ, stadie 2 ved henvisning. Ukompliceret heling efter blokresektion svarende til processus alveolaris. Peroperativt anvendes resektionsguide, samt der isættes patientspecifikt implantat for at minimere risiko for fraktur. A. Blottet knogle (pil). B. Sekvester. C. Nekrotisk knogle, sekvestre og granulationsvæv. D. Resektionsguide. E. Blokresektion. F. Patientspecifikt fremstillet osteosyntese. G-H. Etårs postoperativ kontrol. Fig. 4. Woman 63-year-old, 20 cigarettes per day, poor dental status, no former dental treatment. A. Exposed bone (arrow). B. Sequester. C. Necrotic bone, sequestre and granulation tissue. D. Resection guide. E. Resection of the alveolar process. F. Patient specific titanium osteosyntheses. G-H. 1-year postoperative control.

∕

2021

∕

125

∕

447

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel gio 8,7,6,5-, var patienten motiveret for behandling. Der blev planlagt blokresektion 7- ad 2- samt fjernelse af tori bilateralt. Ved etårs afsluttende kontrol fortsat heling i regionen uden nytilkommet osteonekrose, og patienten havde en velfungerende protese.

Prævalens af osteoporose

Patienttilfælde 4 Fig. 4 viser en 63-årig kvinde behandlet med Aclasta 5 mg/år i fem år. Kendt med dårlig tandstatus gennem mange år, der blev ikke foretaget forudgående behandling ved egen tandlæge. MRONJ stadie 2 ved henvisning. Der ses bort fra forhold i overkæben, da patienten frabad sig behandling i dette område.

160.000

Anamnestiske oplysninger Patienten ryger 20 cigaretter dagligt. Angav ingen smerter. Havde undgået tandlæge grundet odontofobi og kunne ikke huske, hvornår hun sidst havde været ved tandlæge. Ønskede behandling grundet dårlig smag og ubehag fra underkæben. Objektiv undersøgelse Initial undersøgelse viste blottet knogle regio 5,4-. Ingen pusafløb eller hævelse, hverken intraoralt eller ekstraoralt. Elendig tandstatus, inklusive patologiske pocher, mobilitet samt profund caries. Røntgenundersøgelse Sekvester regio 6,5,4,3,2,1-1,2,3,4,5. Nekrose omkring foramen mentale i højre side. Behandling Der blev planlagt blokresektion med fjernelse af processsus alveolaris mandibulae regio 8- ad -7, og dette under anvendelse af virtuelt fremstillet patientspecifik guide fremstillet på baggrund af CT-scanning. Ligeledes indsættelse af patientspecifikt implantat (PSI) for at minimere risiko for efterfølgende fraktur af mandiblen. Behandling blev foretaget i generel anæstesi. Ved afsluttende etårs postoperativ kontrol fortsat tilfredsstillende heling. DISKUSSION Antallet af patienter i Danmark kendt med osteoporose er kraftigt stigende ifølge Sundhedsdatastyrelsen, seneste rapport fra 2018. I 2009 var 90.100 patienter diagnosticeret med osteoporose, dette tal er steget til 172.400 patienter i 2017 (1). I Fig. 5 ses et uddybende skema opdelt på køn. Ligeledes er patienter, som er i knoglestyrkende behandling, stigende, hvilket er illustreret i Fig. 6 (20). Over den seneste 10-årige periode er der sket en stigning i antallet af patienter, som modtager medicinsk behandling. I 2009 modtog 87.465 patienter behandling, og i 2019 modtog 111.780 patienter behandling; dette giver en stigning på 24.315 patienter (21,75 %) (20). På nuværende tidspunkt er der henvist 169 patienter over en 15-årig periode, alle henvist med MRONJ grundet LKB. Til sammenligning er 358 patienter henvist med MRONJ grundet højdosis eller adjuverende behandling, hvilket vil sige, at patienter med MRONJ grundet LKB udgør 31,1 % af de henviste patienter. Denne an-

448

Kvinder

Mænd

200.000 180.000

140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Fig. 5. Prævalens af osteoporose fordelt på køn (2009-2017) (1). Fig. 5. Prevalence of osteoporosis distributed on gender (2009-2017) (1).

Osteoporosepatienter i knoglestyrkende behandling Bisfosfonater

Bisfosfonat kombination

Andre lægemidler (bl.a. denosumab)

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

2009 2010

2011

2012

2013 2014

2015

2016

2017

2018 2019

Fig. 6. Antal patienter i knoglestyrkende behandling grundet osteoporose i D anmark i perioden 2009-2019 (20). Fig. 6. Number of patients treated with medication due to osteoporosis, in D enmark in the period 2009-2019 (20).

del findes svarende til tidligere publicerede data, hvor andelen af patienter henvist med MRONJ grundet LKB beskrives som værende 32,1 % (21). Halveringstiderne på bisfosfonat er i litteraturen estimeret til op mod 10-12 år og muligvis livslangt (13-16), halveringstiden for Denosumab er 25,4 dage (14), og stoffet er formentlig helt udskilt efter seks måneder (22). Dette

har stor betydning for behandlingsplanlægningen på denne patientgruppe på trods af, at der er tale om patienter i LKB. Sammenlignet kan det dog ses af Tabel 2, at patienter i Denosumab-behandling efter kortere tids behandling, gennemsnitligt 44,7 måneder, udvikler MRONJ hurtigere sammenlignet med Alendronat, hvor patienterne er i behandling gennemsnitligt 90,7 måneder. Vurderes hele gruppen af bisfosfonater (Alendronat, Zolendronat og Ibandronat) sammenlignet med Denosumab, ses stadig en gennemsnitlig behandlingsperiode med bisfosfonat på 55,4 måneder inden udvikling af MRONJ. Nogle patienter, som modtager Teriparatid-behandling, har tidligere modtaget bisfosfonat eller Denosumab-behandling, hvorfor man skal være opmærksom. Information om tidligere behandling står ikke nødvendigvis oplyst i patientens Fælles Medicin Kort (FMK). Teriparatid alene er ikke beskrevet som værende årsag til udvikling af MRONJ; et studie påviser tværtimod, at Teriparatid kan have positiv indvirkning på behandling af MRONJ (23). The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) position paper (24) finder, at risikoen for bisfosfonat-relateret osteonekrose stiger efter tre års behandling. Et japansk studie (25) finder en gennemsnitlig behandlingsperiode på 33,2 måneder (0,2-135 måneder) før udvikling af MRONJ. Barasch et al. (26) har rapporteret, at bisfosfonat-relateret osteonekrose kan initiere indenfor to år. Et andet studie angiver, at risikoen for bisfosfonat-relateret osteonekrose stiger markant efter fem års behandling (7). Den gennemsnitlige behandlingsperiode for osteoporosepatienter

Osteonekrosestadier ONJ stadie

Beskrivelse

I risiko

Ingen synlig nekrotisk knogle hos patienter, som har været i behandling med antiresorptiv medicin

Stadie 0

Ingen klinisk evidens for nekrotisk knogle, men non-specifikke kliniske fund, røntgenforandringer og symptomer

Stadie 1

Eksponeret og nekrotisk knogle eller fistel, hvorigennem knogle kan sonderes, hos patienter, som er asymptomatiske og ikke har tegn på infektion

Stadie 2

Eksponeret og nekrotisk knogle eller fistel, hvorigennem knogle kan sonderes, associeret med infektion, kendetegnet ved smerter og rødme, omkring eksponeret knogle, og/eller pusdannelse

Stadie 3

Som stadie 2 samt en eller flere af følgende: eksponeret og nekrotisk knogle udover processus alveolaris, dvs. inferiore grænse af canalis mandibulae, ramus mandibulae, sinus maxillaris og zygoma, og/eller patologisk fraktur, ekstra-oral fistel, oro-antral/oro-nasal kommunikation

Tabel 3. Stadieinddeling af Medicinsk induceret osteonekrose i kæberne (MRONJ) (30). Table 3. Staging of Medical related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) (30).

∕

2021

∕

125

∕

behandlet for MRONJ i ”Copenhagen ONJ Cohort” er 91 måneder for Alendronat/Fosamax, 39 måneder for Aclasta, 37 måneder for Bonviva og 45 måneder for Prolia. Ofte beskrives det oralt administrerede bisfosfonat, Alendronat, at være årsagen til udvikling af MRONJ (9,27), hvilket også viser sig i ”Copenhagen ONJ Cohort”, hvor patienter behandlet med Alendronat udgør 75,1 % af den samlede gruppe patienter, der har udviklet MRONJ grundet LKB. I Danmark er osteoporosepatienter i 2019 langt overvejende i behandling med bisfosfonat (87,9 %, 98.225 ud af 111.780 patienter). Heraf udgør Alendronat 95,3 % (93.650 ud af 98.225 patienter). Ud af den samlede gruppe behandlede patienter behandles 10,3 % (11.530 ud af 111.780 patienter) med Denosumab. I en international oversigtsartikel angives patienter, som har modtaget antiresorptiv behandling over tre år at være i højrisiko for udvikling af MRONJ (28), og forfatterne anbefaler, at patienter, der skal have foretaget tandekstraktion eller andre kirurgiske indgreb, skal henvises til specialtandlæger i kæbekirurgi. German Association of Oral and Maxillofacial Surgeons anbefaler, at patienter henvises, såfremt patienten får knoglestyrkende medicin (29). MRONJ inddeles i fire stadier, 0, 1, 2 og 3 (30,31) (Tabel 3). Ud fra stadieinddelingen findes guidelines for behandling (17,30). Patienter skal henvises til en kæbekirurgisk hospitalsafdeling ved manglende heling efter kirurgi eller manglende heling af spontant eller traumatisk opstået blottet knogle. Vi anbefaler, at patienter henvises, såfremt der efter fire uger fortsat ikke kan konstateres heling (30,32). Patienterne skal henvises for at minimere risiko for forværring af gener, udvikling af infektion og progression af osteonekrose. I ”Copenhagen ONJ Cohort” var gennemsnittet forud for henvisning efter manglende heling ved tandekstraktion 7,8 måneder. Hvis patienter henvises tidligere, bliver de tidligere symptom- og infektionsfrie og kan derved påbegynde rehabiliterende behandling hurtigere. Da patienter, der er i behandling med LKB, har en lang forventet restlevetid, er det vigtigt, at der foretages omhyggelig og omsorgsfuld behandling, da det ellers kan have store konsekvenser for livskvaliteten. Forud for kirurgi på osteoporosepatienter, som har modtaget LKB mindre end fire år, skal risikofaktorer vurderes. Det anbefales, at varighed og dosis klarlægges, samt at der foretages en vurdering af lokale og generelle risikofaktorer. Vurderes der øget risiko ved kirurgi, bør det overvejes, om patienten skal henvises til privatpraktiserende kæbekirurg. Ved behandling af patienter uden øget risiko anbefales der ikke primær lukning efter simpel ekstraktion, men efterfølgende kontrol af heling. Ved manglende heling efter fire uger skal patienten henvises til kæbekirurgisk hospitalsafdeling (30). Der foreligger hverken evidens for eller imod brug af antibiotika, hver enkelt patient skal vurderes individuelt med udgangspunkt i de Nationale Kliniske Retningslinjer. Der mangler generelt evidens for pausering af knoglemodulerende medicin forud for kirurgiske indgreb i mundhulen (28). Dog viser et studie, at pausering af oral bisfosfonat forud for tandekstraktion ikke reducerede risiko for MRONJ (33). Det anbefales, at patienter, som modtager intravenøs LKB, ikke bør få foretaget tandekstraktion lige efter injektion, samt at helingen skal sikres inden næste

449

T ∕ videnskab & klinik ∕ originalartikel injektion (30). Pausering af LKB skal altid foretages i samråd med patientens egen læge. KONKLUSION Antallet af patienter i behandling med LKB samt patienter med MRONJ er et stigende problem og udfordrer ikke alene den alment praktiserende tandlæge, men også hospitalerne, der oplever et stigende antal behandlingskrævende patienter med MRONJ. Det er afgørende, at patienter i LKB behandles velovervejet og omhyggeligt, så risikoen for udvikling af MRONJ nedsættes. Efter behandling med LKB mere end fire år stiger

risikoen antageligt for udvikling af MRONJ, risikoen er dog endnu ukendt. Styrelsen for Patientsikkerhed anbefaler, at der laves en individuel sundhedsfaglig vurdering af om patienter, som har modtaget LKB i over fire år, kan få foretaget behandling af en specialtandlæge i primærsektoren, eller om patienten skal henvises til en tand-, mund og kæbekirurgist afdeling på et sygehus, såfremt der skal foretages tandekstraktion eller anden kirurgi. Dette for at minimere risikoen for udvikling af MRONJ på patienter i LKB. Generelt anbefales, at der sikres heling efter kirurgi ved alle patienter, der modtager LKB, uafhængigt af behandlingsvarighed.

ABSTRACT (ENGLISH) INTRODUCTION AND AIM – Medical related osteonecrosis of the jaws (MRONJ) due to low dose antiresorptive treatment (LDAT) is a well-known complication in the primary and secondary sector. The risk of developing MRONJ is related to dose, treatment period, medication, and local and general risk factors. The aim of the study is to inform about risks and treatment of MRONJ, and how to minimize the risk of MRONJ in patients receiving LDAT. A cohort of patients treated at Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet over a 15-year period is presented, including four case stories. MATERIAL AND METHODS – Retrospective data from Copenhagen ONJ Cohort was analysed and compared. Inclusion criteria,

patients with MRONJ due to LDAT. Demographic data, general condition, medication and treatment of MRONJ were noted. RESULTS – The number of patients with osteoporosis treated with LDAT is increasing. Tooth extractions is the most frequent cause to MRONJ (53,2%), mean follow-up period before referral, 7.8 months. 71% of all patients underwent surgical treatment at Rigshospitalet. CONCLUSION – The increasing number of patients in LDAT due to osteoporosis challenges the dentist in private practice as well in the Oral and Maxillofacial departments at the hospitals. Vigilance is essential when treating patients receiving LDAT, to reduce the risk of MRONJ.

LITTERATUR 1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Prævalens, incidens og behandling i sundhedsvæsenet for borgere med osteoporose. (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// www.sst.dk/~/media/73D2379F 2BA24D98866A921E9D418900. ashx 2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Lang tidsbehandling af osteoporosepatienter med bisfosfonater. (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: http://instrukser.dk/ wp-content/uploads/2016/06/ Rapport-Langtidsbehandlingaf-o steoporosepatienter-medbisfosfonater.pdf 3. EUROPEAN MEDICINES AGEN CY. Forsteo. (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https:// w w w . e m a . e u r o p a . e u / e n / medicines/human/EPAR/forsteo 4. Ishtiaq S, Fogelman I, Hampson G. Treatment of post-menopausal

450

osteoporosis: beyond bisphosphonates. J Endocrinol Invest 2015;38:13-29. 5. Burkiewicz JS, Scarpace SL, Bruce SP. Denosumab in osteoporosis and oncology. Ann Pharmacother 2009;43:1445-55. 6. Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: Mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clinic Proceedings 2008;83:1032-45. 7. Otto S. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws. Berlin, Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015. 8. Gaudin E, Seidel L, Bacevic M et al. Occurrence and risk indicators of medication-related osteonecrosis of the jaw after dental extraction: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2015;42:922-32.

9. Di Fede O, Fusco V, Matranga D et al. Osteonecrosis of the jaws in patients assuming oral bisphosphonates for osteoporosis: a retrospective multi-hospital-based study of 87 Italian cases. Eur J Intern Med 2013;24:784-90.

13. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:433-41.

10. Khan AA, Morrison A, Hanley DA et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res 2015;30:3-23.

14. Damm DD, Jones DM. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a potential alternative to drug holidays. Gen Dent 2013;61:33-8.

11. Lee SH, Chang SS, Lee M et al. Risk of osteonecrosis in patients taking bisphosphonates for prevention of osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos 2014;25:1131-9. 12. Kühl S, Walter C, Acham S et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – a review. Oral Oncol 2012;48:938-47.

15. Marx RE. Risks, Prevention, and Management of Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis. In: Marx RE, eds. Oral and Intravenous Bisphosphonate Induced Osteonecrosis of the Jaws: History, Etiology, Prevention, and Treatment. 2nd ed. UK: Quintessence, 2011. 16. Eid A, Atlas J. The role of bisphosphonates in medical oncology and their association with jaw bone ne-

crosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2014;26:231-7. 17. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medicationrelated osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1938-56. 18. Zaheer S, LeBoff M, Lewiecki EM. Denosumab for the treatment of osteoporosis. Expert Opinion Drug Metabol Toxicol. 2015;11:461-70. 19. AMGEN EUROPE. Prolia (denosumab) summary of product characteristics. (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https://www. ema.europa.eu/en/documents/ product-information/prolia-eparproduct-information_en.pdf 20. SUNDHEDSSTYRELSEN. Sundhedsdatastyrelsen – Statistikker. (Set 2021 januar). Tilgængelig fra: URL: https://medstat.dk/ 21. Fung PPL, Bedogni G, Bedogni A et al. Time to onset of bisphosphonate-related osteonecrosis

∕

2021

∕

125

∕

of the jaws: a multicentre retrospective cohort study. Oral Dis 2017;23:477-83. 22. Ruggiero SL, Dodson T, Fantasia J et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication – related osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1938-56. 23. Sim IW, Borromeo GL, Tsao C et al. Teriparatide promotes bone healing in medication-related osteonecrosis of the jaw: A placebocontrolled, randomized trial. J Clin Oncol 2020;38:2971-80. 24. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw – 2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67 (Supp 5):2-12. 25. Urade M, Tanaka N, Furusawa K et al. Nationwide survey for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws in Japan. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:e364-71.

26. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA et al. Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR dental PBRN. J Dent Res 2011;90:439-44. 27. Lo JC, O’Ryan FS, Gordon NP et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofacial Surg 2010;68:243-53. 28. Nicolatou-Galitis O, Schiødt M, Mendes RA et all. Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;127:117-35. 29. Piesold JU, Al-Nawas B, Grötz KA. Osteonecrosis of the jaws by long term therapy with bisphosphonates. Mund Kiefer Gesichtschir 2006;10:287. 30. Schiødt M, Wexell CL, Herlofson BB et al. Medicinrelateret osteonekrose i kæberne – oversigt og retningslinjer. Tandlægebladet 2015;119:184-97.

31. Schiodt M, Reibel J, Oturai P et al. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:204-13. 32. Yazdi PM, Schiødt M. Tandekstraktioner på patienter i bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet 2013;117:386-93. 33. Hasegawa T, Kawakita A, Ueda N et al. A multicenter retrospective study of the risk factors associated with medication-related osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in patients receiving oral bisphosphonate therapy: can primary wound closure and a drug holiday really prevent MRONJ? Osteoporos Int 2017;28:24652473.

451

selvtest

Optjen point med Tandlægebladet

Osteonekrose i relation til lavdosis knoglestyrkende behandling Tandlægebladet 2021;125:440-51.

1 Hvornår anbefaler Sundhedsstyrelsen, at patienter henvises til privatpraktiserende kæbekirurg for kirurgi, når patienten er i lavdosis knoglestyrkende behandling? SVAR A Aldrig. SVAR B Når patienten har modtaget lavdosis knoglestyrkende behandling over fire år. SVAR C Når patienten har modtaget lavdosis knoglestyrkende behandling over seks år.

2 Hvad skal man være særlig opmærksom på hos patienten, som modtager lavdosis knoglestyrkende behandling uanset varighed af behandling? SVAR A Manglende heling efter kirurgi. SVAR B Kronisk infektion. SVAR C Calculus.

3 Hvad betragtes som lokale risikofaktorer for udvikling af MRONJ? SVAR A Kirurgi. SVAR B Fyldningsterapi. SVAR C Utilpassede proteser.

452

EFTERUDDANNELSE Du kan læse videnskabelige artikler og samle point til dine efteruddannelsesaktiviteter jf. Tandlæge foreningens anbefalinger til efteruddannelse. Du skal blot svare på de tre spørgsmål her, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder. Der kan være flere korrekte svar pr. spørgsmål. Besvares selvtesten korrekt, opnås 1 point. SÅDAN GØR DU Find den aktuelle artikel på www.tandlaegebladet. dk. Nederst på siden finder du et link til selvtesten. Log ind med dine koder fra Tdlnet.dk og gennemfør testen. Det er muligt at gennemføre testen til den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften “Klik her for at registrere dine efteruddannelsesaktiviteter” på forsiden af Tdlnet.dk eller gå ind på Efteruddannelsens sider og vælg menupunktet Kurser og derefter ¹ Mine kurser. Under Kursusnavn skriver du “Selvtest” og evt. bladnummer fx “Selvtest TB12”. Under Kursusdato vælger du dags dato og under Udbyder skriver du “Tandlægebladet”. Til slut anfører du 1 point. Afslut ved at trykke Gem.

Tag testen på din smartphone

Dette er en reklame fra Sensodyne

GSK Consumer Healthcare indgår samarbejde med European Synchrotron Radiation Facility:

SPOTLIGHT PÅ SENSITIVE TÆNDER Helt op til en tredjedel af den voksne befolkning lider af dentin hypersensitivitet – men kun omkring halvdelen gør noget aktivt ved det1. Det er overraskende, når man tænker på, at noget så enkelt som vores valg af tandpasta kan hjælpe med at lindre smerterne Takket være et banebrydende nyt forskningssamarbejde begynder vi nu præcis at kunne se hvordan – i udsøgte 3D-detaljer. Forskning har vist, at det er væske, der bevæger sig gennem dentintubuli, der er den primære årsag til dentin hypersensitivitet.1-3 Tilstopning af tubuli og blokering af kanalerne gennem dentinen kan reducere væskegennemstrømningen og forhindre tandnerver i at isne. Men indtil nu har vi ikke kunnet visualisere den virkning, som tandpastaformuleringer har på okklusion. Hos GSK Consumer Healthcare er vores mission om at styrke videnskaben om følsomhed i tænderne fortsat drivkraften bag forbedringerne af vores Sensodyneformuleringer. Det har ført os til European Synchrotron Radiation Facility (ESRF) i Grenoble, som har flyttet grænserne for, hvad der er muligt inden for tandpastateknologi. Synkrotronen hos ESRF er en maskine på størrelse med otte fodboldbaner. Den producerer lys, som er hundrede milliarder gange kraftigere end røntgenbilleder fra hospitaler. Det giver forskerne mulighed for at visualisere strukturen af stoffet helt ned på atomniveau. Teknologien har gjort det muligt for os at se dybt ind i tænderne og dermed fastslå, hvordan tandpastaformuleringer påvirker dentinokklusion over tid. Vi mener, at det er banebrydende videnskab. Dr. Christabel Fowler, Innovation Lead, Oral Health R&D, GSK Consumer Healthcare, forklarer hvorfor: “Vi stræber altid efter at gøre vores formuleringer bedre ved hjælp af den mest avancerede videnskab og dermed tilbyde beskyttelse og lindring til personer, der lider af dentin hypersensitivitet. Hvis vi bedre kan visualisere, hvordan vores tandpastaer virker, er det nemmere for tandlægerne at forstå videnskaben bag – og hjælpe patienterne med at vælge en tandpasta, der hjælper dem med at slippe af med smerter på grund af dentin hypersensitivitet.”

Vi har arbejdet på Sensodyne Repair & Protect i omkring ti år nu og ønskede at visualisere virkningsmekanismen af den nye formulering, som vi har udviklet over fire år: Sensodyne Repair & Protect Deep Repair, som klinisk dokumenteret lindrer og giver langvarig beskyttelse mod dentin hypersensitivitet.5-7 Men vi ønskede at gå endnu dybere og se endnu mere detaljeret på, hvordan det virkede. Hvortraditionelle studier med elektronmikroskopi kun kan analysere 30-40 dentintubuli ad gangen, kan synkrotroner scanne tusindvis på få minutter. Vi kan nu se, hvor langt okklusionen er nået, og hvor længe den bliver der. Visualisering ved hjælp af en synkrotron er desuden ikke-destruktiv, hvilket muliggør “time lapse”-undersøgelser, der scanner de samme tubuli igen og igen, for at vise effekten af Sensodyne Repair & Protect Deep Repair på okklusionen på forskellige tidspunkter. Dr. Madi, som stod i spidsen for “time lapse”-studiet hos ESRF, siger: ”Der er meget mere på vej, men denne spændende teknik vil åbne nye døre til optimering af tandpasta og design af skræddersyede formuleringer.” Stor videnskab til de små, særlige øjeblikke. Fordi livet er for kort til isninger

1 Addy, M. (2002), Dentine hypersensitivity: New perspectives on an old problem. International Dental Journal, 52: 367-375. doi:10.1002/j.1875-595X.2002.tb00936.x. 2 D. G. Gillam, Management of dentin hypersensitivity, Current Oral Health Reports, vol. 2, no. 2, pp. 87–94, 2015. 3 M. Brännström, “A hydrodynamic mechanism in the transmission of pain producing stimuli through the dentine,” in Sensory Mechanisms in Dentine, D. J. Anderson, Ed., pp. 73–79, Pergamon Press, Oxford, UK, 1963. 4 ESRF (2020) Synchrotron science, https://www.esrf.eu/about/synchrotron-science (Last accessed September 2019). 5 Hall C et al; ”Exploratory randomised controlled clinical study to evaluate the comparative efficacy of two occluding toothpastes - a 5% calcium sodium phosphosilicate toothpaste and an 8% arginine/calcium carbonate toothpaste - for the longer-term relief of dentine hypersensitivity”; J Dent 2017; 60: 36–43. 6 Clinical Study number RH01748, An Exploratory Study to evaluate the efficacy of two occlusion technology dentifrices in the relief of dential hypersensitivity, 2013. 7 Hall, C et al; ”Reducing Dentinal Hypersensitivity Improves Oral Health-Related Quality of Life”; J Dent Res, 2017; 96 B:062 BSODR. 8 In vitro report number G7322/014; Occlusion depth measurements and visualisation of Sensodyne Repair and Protect Deep Repair using Synchrotron X-ray Tomography and Focused Ion-Beam Scanning Electron Microscopy; 2020. Trademarks are owned by or licensed to the GSK group of companies. ©2021 GSK group of companies or its licensor. PM-DK-SENO-21-00051

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Emfysem er en sjælden, men alvorlig tilstand karakteriseret ved patologisk tilstedeværelse af luft i væv eller organer. Emfysem kan opstå iatrogent, eller ved at patienten skaber overtryk i mundhulen ved tilstedeværelse af laceration i mundslimhinden. Kardinalsymptomet for emfysem er krepitation. PATIENTTILFÆLDE – 29-årig kvinde blev indlagt med emfysem efter operativ fjernelse af underkæbens tredjemolar. Behandlingen var antibiotika, observation samt incision og drænage af den ledsagende absces. Under fjernelse af tanden opstod der en større laceration sublingvalt i mundslimhinden, som formodes at have tilladt luftadgang ved nys. KONKLUSION – Der må ikke anvendes airrotor til dentoalveolær kirurgi. Det bør endvidere overvejes at instruere patienten i at undgå overtryk i mundhulen postoperativt. Emfysem efter tandbehandling skal følges tæt. Hvis krepitation og hævelse begrænser sig til ansigtet, kan tilstanden som udgangspunkt observeres. Ved udbredelse ud over ansigtsregionen, respirationsbesvær, ændret stemme eller andre tegn på progression skal patienten henvises akut til nærmeste skadestue.

EMNEORD

Emphysema ǀ third molar ǀ tooth extraction ǀ adverse effects

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: CHRISTIAN LERCHE c.lerche@gmx.com

454

Emfysem efter kirurgisk fjernelse af underkæbens tredjemolar CHRISTIAN LERCHE, tandlæge, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet SIMON STORGÅRD JENSEN, professor, overtandlæge, dr.odont., Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet og Afdeling for Oral Kirurgi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Accepteret til publikation den 26. januar 2021 Tandlægebladet 2021;125:454-7

MFYSEM BETEGNER en patologisk akkumulation af luft eller gas i væv eller organer. Tilstanden kan optræde som komplikation til rutinemæssige tandbehandlinger: dentoalveolær kirurgi (1,2), tandpræparation (3), ortograd rodbehandling (4,5), biopsi (6) og tandrensning med luftabrasion (7). Emfysem opstår som følge af overtryk af luft, som gennem brud på mundslimhinden presses ud i subcutis. Tilstanden er sjældent forekommende (8). Emfysem kan involvere læber, kinder, tindinger, øjenlåg samt de submandibulære, submentale og cervikale regioner. Fra spatium sublinguale, submandibulare og pterygomandibulare kan det via muskelfascierne spredes til spatium lateropharyngeum og retropharyngeum og herfra til mediastinum. Pneumothorax og pneumoepicardium er mulige sequelae til mediastinalt emfysem. (9). Subjektive symptomer på emfysem er spændinger i vævet, som vil hæve inden for få timer efter emfysemets opståen. Det kan være ledsaget af lette til moderate smerter. Ved udbredelse til pharynx rapporteres typisk synkebesvær, smerter, og ved tillukning af det eustakiske rør kan der opstå hørenedsættelse. Mediastinal involvering ledsages ofte af respirationsbesvær, brystsmerter og ”brassy voice”. Det mest fremtrædende kliniske tegn er krepitation. Palpation af den frie luft i subcutis vil frembringe knitren, hvilket er patognomonisk for emfysem (9). Emfysem kan opstå som konsekvens af behandlerrelaterede (iatrogene) eller patientrelaterede faktorer. De hyppigst rapporterede behandlerrelaterede ætiologiske faktorer er anvendelse af airrotor til kirurgisk fjernelse af tænder og

tandpræparation (8,10). De patientrelaterede faktorer inkluderer primært situationer, hvor patienten selv skaber et overtryk, hvorved luft presses ud i vævet gennem en læsion i mundslimhinden (11). Formålet med nærværende kasuistik er at henlede opmærksomheden på risikoen for emfysem som konsekvens af patientrelaterede faktorer. Der præsenteres et patienttilfælde, som efter kirurgisk fjernelse af tredjemolar udviklede emfysem som resultat af iatrogene såvel som patientrelaterede faktorer. PRÆSENTATION AF PATIENTTILFÆLDE Anamnese En 29-årig kvinde henvendte sig på akutmodtagelsen på grund af kraftige smerter og hævelse, efter at hun to dage forinden havde fået foretaget kirurgisk fjernelse af tredjemolar under anvendelse af kirurgisk håndstykke uden trykluft. Almen- og ernæringstilstand: polycystisk ovariesyndrom, angst og adipositas. På dagen for fjernelsen havde der ifølge patienten udviklet sig hævelse på størrelse med en bordtennisbold. I løbet af den efterfølgende dag var hævelsen tiltaget til størrelse af en tennisbold. Hun oplevede kraftige smerter trækkende op mod højre øre, synke- og vejrtrækningsbesvær og nedsat gabeevne. Kliniske fund Patienten blev modtaget moderat smerteforpint. Ekstraoralt fandtes en stor og øm højresidig hævelse submandibulært samt bukkalt med let rødme af huden samt foetor ex ore. Gabeevnen var nedsat. Intraoralt sås udfyldning i sulcus alveolo-buccalis regio 8-. Der kunne ikke eksprimeres pus fra operationsområdet. Vitale parametre: Respirationsfrekvens 18, iltsaturation 96 %, kropstemperatur 37, blodtryk 150/78, pulsfrekvens 76.

klinisk relevans Emfysem er en sjælden komplikation til tandbehandling. Hyppigste årsag er anvendelse af airrotor til kirurgisk fjernelse af underkæbens tredjemolar og tandpræparation. Emfysem kan også opstå postoperativt, hvis der efterlades en læsion i mundslimhinden. Der må ikke anvendes airrotor til dentoalveolær kirurgi. Tandlæger anbefales, at lacerationer i mundslimhinden sutureres, således risikoen for postoperativt emfysem minimeres. Hvis dette ikke er muligt, kan det overvejes at instruere patienten i ikke at skabe overtryk i mundhulen postoperativt.

åbnet, der blev skyllet facialt og lingvalt for ramus og anlagt to Penrose-dræn. I denne forbindelse blev der under tungens siderand identificeret en større laceration i mundslimhinden, som blev sutureret. Patienten forblev indlagt. På sjettedagen berettede patienten om aftagende smerter. Ekstraoralt sås hævelsen aftaget. N. trigeminus og n. facialis udviste normal funktion. Infektionstal var nu tæt på normale (CRP 15 mg/l, leukocytter 6,6 mia/l), og patienten blev udskrevet til opfølgning hos egen tandlæge.

CT-scanning

Diagnostik Biokemisk analyse viste moderat forøgede infektionstal: CRP 67 mg/l (normal: < 10), leukocytter 10,7 mia/l (normal: 3,5-8,8). Radiologisk viste CT-scanning betydelig luftforekomst langs højre m. masseter op mod processus coronoideus og kaudalt mod os hyoideum (Fig. 1). Grundet tilstedeværelsen af luft blev patienten observeret under ”nekrotiserende fasciitis-regime” til næste morgen. Hun blev behandlet med intravenøst bredspektret antibiotikum i form af meropenem, ciprofloxacin, clindamycin. I løbet af natten stabiliseredes patientens kliniske tegn på infektion, og nekrotiserende fasciitis blev udelukket. Endelige diagnose var absces efter kirurgisk fjernelse af visdomstand i højre side af underkæben, og luftansamlingen i vævet blev antaget at være relateret til emfysem som følge af operationen. Behandlingsforløb Den følgende dag blev der målt forøgelse i infektionstal (CRP 72 mg/l, leukocytter 12,4 mia/l). Patienten var fortsat smerteforpint og havde nu sensibilitetsudfald svarende til højre n. mentalis. Grundet tiltagende infektionstegn blev abscessen incideret og dræneret i generel anæstesi. Cikatricen blev

∕

2021

∕

125

∕

Fig. 1. Der ses multiple luftbobler (pile) i højre spatium masticatorium, forløbende op til fossa infratemporalis og ned langs højre side af halsen og højre spatium submandibulare til os hyoideum. Fig. 1. ACT-scan shows multiple air bubbles (arrows) in the right masticator space extending cranially towards the infratemporal fossa and caudally along the right side of the neck and right submandibular space towards the hyoid bone.

455

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik DISKUSSION Det er velkendt, at der ikke må anvendes nogen former for trykluft i forbindelse med dento-alveolær kirurgi. Det præsenterede patienttilfælde illustrerer endvidere, at mundslimhinden bør holdes intakt, at lacerationer i mundslimhinden bør sutureres, og at patienter bør instrueres i at undgå at skabe overtryk i mundhulen postoperativt. Selvom tilstanden forekommer sjældent, bør risikoen for udvikling af emfysem tages alvorligt. Dette understreges af det aktuelle patienttilfælde, hvor patienten blev alment påvirket og måtte gennemgå længere behandling under hospitalsindlæggelse. Idet der ikke blev anvendt airrotor under indgrebet, er luften sandsynligvis blevet introduceret postoperativt ved host eller nys gennem en større sublingval laceration i mundslimhinden. En nyligt publiceret dansk kasuistik (12) beskriver en 23-årig mand, som efter kirurgisk fjernelse af tredjemolar udviklede emfysem strækkende sig til mediastinum. Tanden var blevet delt i furkaturen med en airrotor uden kirurgisk opklapning. Tandlægen havde ikke bemærket noget abnormt, og patienten var blevet sendt hjem. I tiden umiddelbart efter operationen pudsede patienten næse flere gange. Tre timer efter ekstraktionen oplever patienten vejrtrækningsbesvær og smerter i brystkassen. Han forblev indlagt på intensivt afsnit i fire dage,

hvorefter emfysemet regredierede. Det er uvist, om emfysemets årsag var brug af airrotor eller næsepudsning. Patienttilfældene understreger vigtigheden af at undlade brug af airrotor til dento-alveolær kirurgi samt at bevare mundslimhinde så intakt som muligt. Behandlingen af emfysem er oftest konservativ. Ved større emfysemer med risiko for kompromitteret luftvej eller systemisk spredning indlægges patienten til observation, smertedække og profylaktisk antibiotikumbehandling, indtil emfysem og symptomer er aftagende. Tilstanden er for det meste selvlimiterende og med god prognose. Dog kan der for patienten være smerter og ubehag (1). Emfysem, hvis kliniske udbredelse begrænser sig til ansigt, kræver som udgangspunkt ikke henvisning, men bør følges tæt, indtil det er aftaget. Dette sker erfaringsmæssigt spontant inden for få dage. Antibiotika er sjældent nødvendigt (9). Hvis symptomerne tiltager, skal patienten henvises akut til nærmeste skadestue. I lyset af det præsenterede patienttilfælde bør det overvejes, om den postoperative information bør inkludere instruktion i at undgå overtryk i oro-pharynx i ugerne efter operationen – herunder at undgå nys med lukket mund, at pudse næse, at blæse i balloner eller blæseinstrumenter samt forsigtig skylning med klorhexidin, hvilket understøttes af en tidligere dansk oversigtsartikel (9).

ABSTRACT (ENGLISH) EMPHYSEMA FOLLOWING SURGICAL REMOVAL OF THIRD MOLAR IN THE MANDIBLE BACKGROUND – Emphysema is a rare but serious condition characterised by pathological presence of air in tissues or organs. Emphysema can arise iatrogenically or by the patient creating excess pressure in the oral cavity in the presence of a laceration. The cardinal sign of emphysema is crepitus. CASE STUDY – A 29-year old woman was hospitalized with emphysema following surgical removal of a mandibular third molar. The treatment was by antibiotics, observation and incision and drainage of the accompanying abscess. During

456

the tooth removal procedure, a major sublingual mucosal laceration occurred intraoperatively, which is assumed to have provided access for air by sneezing. CONCLUSION – An air rotor cannot be used for dentoalveolar surgery. Instructing the patient to avoid creating excess pressure in the oral cavity postoperatively should be considered. Emphysema after dental treatment must be monitored closely. In general, emphysema within the confines of the face may be observed. Patients with swelling and crepitus beyond the facial region, breathing difficulty, altered voice or other signs of progression, must be referred immediately to the nearest emergency department.

LITTERATUR 1. Bro SP, Thorn JJ, Larsen K. Emfysem på hoved-hals og i mediastinum efter brug af airrotor. Tandlægebladet 2015;119:82830. 2. Arai I, Aoki T, Yamazaki H et al. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after dental extraction detected incidentally by regular medical checkup: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e33-8. 3. Zemann W, Feichtinger M, Kärcher H. Cervicofacial and mediastinal emphysema after crown prepa-

ration: a rare complication. Int J Prosthodont 2007;20:143-4.

tion of punch biopsy. Oral Dis 1998;4:41-2.

4. Kim Y, Kim M-R, Kim S-J. Iatrogenic pneumomediastinum with extensive subcutaneous emphysema after endodontic treatment: report of 2 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;109:e114-9.

7. Alonso V, Garcia-Caballero L, Couto I et al. Subcutaneous emphysema related to air-powder tooth polishing: a report of three cases. Aust Dent J 2017;62:510-5.

5. Bhat KS. Tissue emphysema caused by hydrogen peroxide. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;38:304-7. 6. Staines K, Felix DH. Surgical emphysema: an unusual complica-

8. Heyman SN, Babayof I. Emphysematous complications in dentistry, 1960-1993: an illustrative case and review of the literature. Quintessence Int 1995;26:535-43. 9. Sewerin I. Emfysemer med orofacial genese. Tandlægebladet 2006;110:876-82.

10. McKenzie WS, Rosenberg M. Iatrogenic subcutaneous emphysema of dental and surgical origin: a literature review. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1265-8. 11. Larsen LE, Thorn JJ. Subcutaneous emphysema, atrial flutter and precordial chest pain following nose blowing after jaw surgery. Ugeskr Læger 2003;165:4306-7. 12. Hilton CMH, Lønborg AV, Dominek P et al. Mediastinalt emfysem efter tandudtrækning. Ugeskr Læger 2018;180:V69348.

Har du nul huller i økonomien? Optimering af din kliniks og din private økonomi Book et uforpligtende møde med PwC’s lokale brancheeksperter.

Kontakt Emil Uggerhøj Branchespecialist i Danmark E: emil.uggerhoj@pwc.com T: 2264 7560 Læs mere på: pwc.dk/praksissektor

Revision. Skat. Rådgivning.

0113-21_Tanlæge annonce_169x109.indd 1

∕

2021

∕

125

∕

Succes skaber vi sammen ...

07-04-2021 10:53:18

457

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Familiær adenomatøs polypose er en sjældent forekommende arvelig tarmsygdom, som er karakteriseret ved udvikling af fra 100 til flere tusinde kolorektale polypper og ekstrakoloniske manifestationer, herunder osteomer i kæberne og tandanomalier. Sygdommen skyldes en mutation i APC-genet og vil ubehandlet føre til kolorektal cancer hos alle patienter. Diagnosen stilles ved DNA-analyse eller klinisk ved endoskopi, og behandlingen er kolektomi samt håndtering af ekstrakoloniske manifestationer. PATIENTTILFÆLDE – En 29-årig mand blev henvist fra sin privatpraktiserende læge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med henblik på diagnostik og behandling af let symptomgivende og kosmetisk skæmmende langsomt voksende hårde hævelser bilateralt langs basis mandibulae. Patienten var kendt med familiær adenomatøs polypose. Histologisk undersøgelse af excisionsbiopsier viste forandringer forenelige med osteomer som led i familiær adenomatøs polypose. KONKLUSION – Familiær adenomatøs polypose er en sjældent forekommende sygdom, hvor osteomer i kæberne og tandanomalier kan have prædiktiv værdi, hvorfor sygdommen har odontologisk interesse.

EMNEORD

Intestinal polyposis | genetic disease | osteoma | reconstructive surgery | dento-osseous anomalies

Korrespondanceansvarlig førsteforfatter: KAREN JUEL NISSEN Karen_juel_nissen@hotmail.com

458

Familiær adenomatøs polypose med maksillofaciale manifestationer KAREN JUEL NISSEN, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital NIELS JESPERSEN, ledende overlæge, speciallæge i kirurgi og kirurgisk gastroenterologi, Polyposeregistret, Gastroenheden, Hvidovre Hospital KRISTIAN RUDE, overtandlæge, specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital Accepteret til publikation den 16. marts 2021 Tandlægebladet 2021;125:458-64

AMILIÆR ADENOMATØS POLYPOSE (FAP) er en autosomal dominant arvelig sygdom, der karakteriseres ved udvikling af multiple kolorektale adenomatøse polypper og ekstrakoloniske manifestationer i form af osteomer på kraniet, pelvis og de lange rørknogler; tandanomalier, epidermoide cyster, kongenit hypertrofi af det retinale pigmentepitel og let øget risiko for thyroideacancer specielt hos de kvindelige FAPpatienter. Sklifasowski publicerede i 1881 det første patienttilfælde om adenomatøs polypose (1). De første beretninger om patienter med familiær adenomatøs polypose var uden erkendelse af de ekstrakoloniske manifestationer. I 1950’erne beskrev Gardner et sygdomskompleks bestående af intestinal polypose, fibromer, epidermoide cyster og osteomer i kæberne. Tilstanden fik navnet Gardners syndrom (2) og vandt særligt indpas i odontologien. Med tiden er det accepteret, at de ekstrakoloniske manifestationer er en del af sygdomsbilledet ved FAP, hvorfor Bülow i 1986 foreslog, at der var tale om en samlet sygdomsenhed. I dag er betegnelsen Gardners syndrom langsomt gledet ud af terminologien. FAP forekommer i Danmark med en årlig incidens på 0,32 pr. 1.000.000 eller 1:7000 fødsler, svarende til knap 10 nye tilfælde årligt, med en ligelig fordeling mellem piger og drenge (3). Multiple osteomer og tandanomalier vil ofte udvikles

Præoperativ røntgen

Fig. 1. Ortopantomografi (OTP) viser multiple osteomer i mandiblen (røde pile), impakteret 1+, persistens af 01+ og flere odontomer (hvide pile). Fig. 1. Panoramic radiograph showing multiple osteomas in the mandible (red arrows), impacted 11, persistence of 51 and presence of odontomas (white arrows).

i første eller andet decennium før udvikling af intestinal polypose. Osteomer er registreret så tidligt som i syvårsalderen (4). Adenomerne i tarmen kan udvikles i den tidlige barnealder, men opstår hyppigst i 10-20-årsalderen. Ubehandlet er der næsten 100 % risiko for udvikling af kolorektal cancer. Kolorektal cancer på baggrund af FAP udgør i dag kun 0,1 % af alle kolorektalcancertilfælde i Danmark. Sygdommens ætiologi er forårsaget af en mutation i det adenomatøse polypose coligen (APC-genet) i en region på den lange arm af kromosom 5 (5q21-22) (5). APC er et tumorsuppressorgen, og der er identificeret mere end tusind forskellige patogene mutationer, hvor der er påvist korrelation mellem typen af gendefekt og sygdommens kliniske manifestationer. Sygdommen nedarves fra generation til generation med en penetrans på ca. 95 %, så i praksis springer den aldrig en generation over. Omkring 75 % af tilfældene nedarves, mens 20-25 % er nye mutationer (6). Diagnosen FAP stilles ved indledende koloskopi efterfulgt af en DNA-analyse. Behandlingen består af profylaktisk kolektomi samt livslang kontrol af de gastrointestinale polypper og håndtering af de ekstrakoloniske manifestationer. I nærværende artikel præsenteres en 29-årig mand kendt med FAP med multiple osteomer i kæberne, og behandling af de maksillofaciale manifestationer gennemgås. Differentialdiagnoser og odontologiske afvigelser diskuteres.

∕

2021

∕

125

∕

PATIENTTILFÆLDE Anamnese En 29-årig mand blev henvist fra privatpraktiserende læge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, med henblik på diagnostik og kirurgisk excision af multiple knogletumorer langs basis mandibulae. Patienten var genetisk udredt for FAP og havde et igangværende ambulant forløb ved Mave- og Tarmkirurgisk Afdeling. Patienten havde igennem flere år bemærket asymptomatiske langsomt voksende hævelser langs basis mandibulae. De seneste år var forandringerne blevet kosmetisk skæmmende og lettere symptomgivende i form af ømhed. Patienten ønskede kun kirurgisk behandling af de symptomatiske forandringer. Der var ingen kendte fortilfælde af FAP eller kolorektal cancer i familien. Objektiv undersøgelse Ekstraoralt – Synlig asymmetri svarende til mandiblen. Langs basis mandibulae strækkende sig fra 6- til 5- samt bilateralt nær angulus mandibulae fandtes flere hårde, faste, irregulære og immobile hævelser. Det gav anledning til let ømhed ved palpering. Intraoralt – Persisterende 01+, rotation af 2+. Facialt på processus alveolaris i overkæbefronten kan 1+ palperes som en lille hård hævelse under slimhinden. I øvrigt normalt tandsæt med en del hårde og bløde belægninger.

459

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik I regio 6- til 5- fandtes en 15 x 15 mm fast hård hævelse, som kunne palperes facialt med normalt udseende slimhinde. Radiologisk undersøgelse Ortopantomografi og CBCT-scanning viste tre større radiopake forandringer placeret ved basis mandibulae bilateralt lidt anteriort for angulus mandibulae og i regio 6- til 5-. Lignende forandringer var at finde på lateralfladen af processus coronoideus og arcus zygomaticus i venstre side. Regio 1+, 2- og -5 viser radiopake forandringer af varierende calcifikation og let radiolucent afgrænsning. Det har givet anledning til impaktation af 1+ og persistens af 01+. Diffus sklerosering forekommer flere steder i mandiblen (Fig. 1).

Klinisk foto før og efter excision

Tentativ diagnose På baggrund af ovenstående anamnese samt klinisk og radiologisk undersøgelse blev der stillet følgende tentative diagnoser: Osteoma mandibulae, sammensat odontom regio 1+ og 2- samt complex odontom regio -5. Behandling I generel anæstesi blev der lagt en 3 cm skarp incision gennem hud og underhud langs basis mandibulae. Med stump dissek tion blev platysma og halsfascien gennemskåret til periost under hensyntagen til nervus facialis ramus marginalis, hvorefter der blev skåret skarpt igennem periost. Osteomet blev fritlagt i hele sin udstrækning. Med anvendelse af bor, Piezo og mejsel blev der udført frimejsling af knogleeksostosen, og området blev afglattet (Fig. 2 og 3). Der blev udført grundigt sårtoilette og lagvis suturering. Der blev foretaget identisk procedure ved de to øvrige knogleeksostoser langs basis mandibulae. Histologisk undersøgelse Den histologiske undersøgelse viste, at knoglebiopsien bestod af tæt lamellær kortikal knogle med smalle marvrum og få osteocytter (Fig. 4). Opfølgning Første postoperative kontrol viste normal sensibilitet og funktion af nervus facialis. Et år postoperativt var der ingen tegn til recidiv (Fig. 5). Patienten har på nuværende tidspunkt frabedt sig behandling af dentoalveolære afvigelser og øvrige osteomer. Der er planlagt regelmæssige årlige kliniske og radiologiske kontroller.

Fig. 2. Fritlægning af osteom via ekstraoral adgang og efter excision, afglatning og konturering af mandiblen. Fig. 2. Exposed osteoma via extraoral access and after excision, smoothing and contouring of the mandible.

DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 29-årig mand med flere let symptomgivende hårde faste hævelser langs basis man-

Præparat

Histologi

Fig. 3. Makroskopisk præparat efter excision. Fig. 3. Macroscopic view of the resected masses.

Fig. 4. Histologisk HE x225 (Hematoxylin-Eosin farvning) viser udsnit af osteom med tæt lamellær kortikal knogle med smalle marvrum og osteocytter. Fig. 4. Histologic HE x225 (Haematoxylin-Eosin staining) shows dens and lamellar cortical bone with narrow bone marrow spaces and osteocytes.

460

Præ- og postoperativ CBCT-scanning

klinisk relevans Familiær adenomatøs polypose er en sjælden arvelig sygdom forårsaget af en gendefekt. Mutationen giver anledning til udvikling af kolorektale adenomer og forekomst af ekstrakoloniske manifestationer, heriblandt osteomer i kæberne og dentoalveolære forandringer. Osteomer i kæberne tillægges en prædiktiv værdi, fordi de ofte kan påvises hos børn og unge inden udviklingen af kolorektale adenomer. Ubehandlet udvikler alle patienter kolorektal cancer; derfor er kendskab til de kliniske og radiologiske afvigelser essentielt for at iværksætte tidlig diagnostik og behandling.

FAKTABOKS

Følgende retningslinjer anbefales ved fund af dels osteomer i kæber, dels hyperodonti og impaktationer (29). 1. Solitære osteomer Det er mest sandsynligt, at solitære osteomer samt skleroseringer med en ikke-infektiøs baggrund i kæberne repræsenterer en sporadisk forekomst, og tandlægen behøver ikke at foretage andet end at journalisere fundet. 2. Multiple (flere end tre) osteomer

B. Fig. 5. A. Præoperativ CBCT illustrerende multiple osteomer. B. CBCT et år postoperativt uden tegn til recidiv. Fig. 5. A. Preoperative CBCT illustrating multiple osteomas. B. CBCT one year postoperative without relapse.

dibulae. Radiologisk undersøgelse viste flere velafgrænsede radiopake forandringer. Patienten var kendt med FAP med multiple adenomatøse polypper og ekstrakoloniske manifestationer. Forandringerne på mandiblen blev derfor tentativt diagnosticeret som osteomer af den ekstraossøse type, som led i FAP, hvilket blev verificeret ved excisionsbiopsi. I aktuelle patienttilfælde var diagnosen osteomer i forbindelse med FAP oplagt, da patienten tidligere havde fået stillet denne diagnose. Imidlertid vil de radiologiske differentialdiagnoser til velafgrænset radiopak forandring i mandiblen omfatte et bredt spektrum af neoplastiske og ikke-neoplastiske tilstande,

∕

2021

∕

125

∕

A. Patienten spørges, om han/hun har polypose og er registreret i ”Polyposeregisteret” på Hvidovre Hos pital og er i regelmæssig kontrol. Dette vil være tilfældet for langt de fleste patienter med erkendt FAP samt førstegenerations-slægtninge til disse. Hvis patienten svarer bekræftende, behøver tandlægen ikke foretage sig andet end at journalisere fundet. B. Hvis patienten er uvidende om FAP og oplyser ikke at kende til ”Polyposeregisteret” og samtidig kan oplyse, at der er tilfælde af tarmpolypper eller kolorektal cancer i den nære familie, kan patienten repræsentere et ikke tidligere diagnosticeret tilfælde af FAP, og patienten bør henvises til praktiserende læge. C. Hvis patienten oplyser ikke at kende til ”Polypose registeret” og ikke kan berette om familiære tilfælde af tarmpolypper eller kolorektal cancer, kan patienten repræsentere et mutationstilfælde af FAP, og patienten bør henvises til praktiserende læge. 3. Hyperodonti, impaktationer m.v. Tilstandene er uden prædiktiv værdi for FAP.

461

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik heriblandt eksostoser, osteokondromer, osteoblastomer og osteosarkomer. Eksostoser har en begrænset vækst og er oftest lokaliseret svarende til den marginale gingiva og den hårde gane. Osteokondromer udviser heterogene områder med radiolucens og radiopacitet, mens osteoblastomer og osteosarkomer udviser hurtigt vækstpotentiale. Fibrøs dysplasi giver ligesom FAP anledning til asymptomatisk langsomt voksende hævelser, med ekspansiv vækst og ansigtsasymmetri til følge. Fibrøs dysplasi ses oftere i overkæben end underkæben. Knoglen fremstår radiologisk med et karakteristisk matteret glas-udseende pga. en blanding af osseøst og fibrøst væv, der typisk vil være diffust afgrænset. Op mod 80 % af FAP-patienterne udviser tidlige tegn på odontologiske manifestationer (7,8), såsom osteomer i kæberne, impakterede tænder, overtallige tænder, hypercementose, rodanomalier og odontomer. Derfor spiller tandlægen en vigtig rolle ved tidlig opsporing af ikke diagnosticeret FAP. Osteomer er det mest karakteristiske odontologiske fund ved FAP. Studier har vist, at 74-82 % af patienter med FAP har osteomer (8,9). Dette skal ses i sammenligning med forekomst af kæbeosteomer i almindelighed, dvs. uden sammenhæng med FAP, som er 1-5 % (10,11). Osteomer er benigne neoplastiske knogleforandringer, som forekommer i en intra- og ekstraossøs form, dvs. som såvel en en- som eksostose. Osteomer ses hyppigere i underkæben end i overkæben og er ofte lokaliseret langs basis mandibulae og ved angulus, men kan også registreres på collum mandibulae, tuberculum arti-

kulare og processus coronoideus, hvor de kan få en funktionel betydning. Den intraossøse form ses klinisk og radiologisk som en fortætning i knoglen. Den er diffust eller distinkt afgrænset perifert og ses oftest som en homogen radiopak masse. Det kan give anledning til eruptionshindring og impakterede tænder til følge (4). Studier har vist, at patienter med FAP har en øget forekomst af impakterede tænder, der ses dog stor spredning i studierne med en forøget forekomst på mellem 2-58 % (9,12). Tidligere studier har vist, at 30-75 % af patienterne med FAP har tandanomalier (8,13). Overtallige tænder blev registreret ved 11-27 % af patienterne sammenlignet med normalbefolkningen (14). Odontomer (15,16,18), hypercementose (22) og rodanomalier (9,22,23) er ligeledes rapporteret hos patienter med FAP. En litteraturgennemgang har vist stor variation i graden af dentoalveolære afvigelser hos patienter med FAP. En enkelt patient udviste ingen tandanomalier, mens andre patienter udviste ganske få til flere omfattende dentoalveolære forandringer (Tabel 1) (16-28). Aktuelle patienttilfælde repræsenterer et godt eksempel på en sjælden arvelig sygdom med karakteristiske orofaciale symptomer og illustrerer nødvendigheden af, at tandlæger har kendskab til odontologiske manifestationer, herunder særligt osteomer og deres prædiktive værdi i relation til underliggende sygdom. TAK Til professor Jesper Reibel for udlån af histologisk foto.

Tidligere patienttilfælde Forfatter

Køn/alder

Medicinsk historie

Familiær historie

Placering af osteomer

Dentoalveolære forandringer

Behandling

Genetisk udredning

Panjwani et al. 2011 (14)

F/25

Ingen

Uoplyst

Mandiblen

Impakterede tænder Complex odontom

Uoplyst

Cankaya et al. 2012 (15)

M/25

Ingen

Mandiblen Maksillen

Impakterede tænder

Kirurgisk excision af osteom

Uoplyst

Almeida et al. 2012 (16)

F/36

Ingen

Nej

Uoplyst

Impakterede tænder Persisterende primær tand Overtallige tænder Odontomer Enostoser

Uoplyst

Herford et al. 2013 (17)

M/14

Ingen

Uoplyst

Mandiblen Maksillen og Orbita

Impakteret tand

Kirurgisk excision af osteom Rekonstruktion af collum med costa graft

Uoplyst

Cristofaro et al. 2013 (18)

M/46

Mandiblen Os frontale

Impakterede tænder Persisterende primære tænder Cyste

Kirurgisk excision af osteomer Amotio af impakterede tænder Cystektomi

Tabel 1 fortsættes på næste side

462

Køn/alder

Medicinsk historie

Familiær historie

Placering af osteomer

Dentoalveolære forandringer

Behandling

Genetisk udredning

M/20

Maksillen Mandiblen Os frontale og Os parietale

Uoplyst

Kirurgisk excision af osteomer

Agrawal et al. 2014 (19)

M/22

Ingen

Orbita Maksillen Os frontale Os ethmoidale

Overtallige tænder Impakterede tænder

Kirurgisk excision af osteom

Uoplyst

Singh et al. 2014 (20)

M/25

Ingen

Uoplyst

Impakterede tænder Hypercementose Rodanomalier

Hybridprotese

Uoplyst

Verma et al. 2016 (21)

M/52

Ingen

Uoplyst

Mandiblen Maksillen og Os frontale

Impakterede tænder Rodanomalier Enostoser

Kirurgisk excision af osteom, delprotese

Uoplyst

Oliveira et al. 2016 (22)

M712

Ingen

Mandiblen Maksillen og Os frontale

Impakterede tænder Overtallig tand Fibromyxom

Kirurgisk excision af osteomer Amotio af impakterede tænder Ortodonti

Uoplyst

Pereira et al. 2016 (23)

F/18

Ingen

Nej

Mandiblen

Ingen

Kirurgisk excision af osteomer

F/49

Mandiblen

Impakteret tand Odontom Overtallige tænder

Kirurgisk excision af odontom og impakteret tand

Yu et al. 2018 (24)

M/22

Nej

Mandiblen Maksillen Os frontale Os parietale

Impakterede tænder

Kirurgisk excision af osteomer

Baldino et al. 2018 (25)

M/14

Nej

Mandiblen

Impakteret tand

Kirurgisk excision af osteomer

Nej

Adisen et al. 2018 (26)

M/26

Nej

Mandiblen

Impakteret tand Enostoser

Ingen

Uoplyst

Forfatter

Tabel 1. Oversigt over tidligere publicerede patienttilfælde med FAP præsenterende osteomer og dentoalveolære forandringer gennem de sidste 10 år. Table 1. Overview of previously published cases with FAP presenting osteomas and dentoalveolar manifestations in the last 10 years.

∕

2021

∕

125

∕

463

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT (ENGLISH) FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS WITH MAXILLOFACIAL MANIFESTATIONS BACKGROUND – Familial adenomatous polyposis is a rare hereditary disease, which is characterized by development of from 100 to several thousand colorectal polyps and extra colonial manifestations, also known as Gardner’s syndrome, including osteomas on the jaws and tooth anomalies. The disease is caused by a mutation in the APC gene and will, if untreated, lead to colorectal cancer in all patients. The diagnosis is made by DNA analysis or clinically by endoscopy, and the treatment is colectomy as well as the management of extra colonial manifestations.

CASE STUDY – A 29-year-old man was referred from his general practitioner to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital for diagnosis and treatment of light symptomatic and cosmetically disfiguring slowly growing hard swellings bilaterally along the base mandibulae. The patient was known to have familial adenomatous polyposis. Histological examination of excision biopsies showed changes compatible with osteomas as part of familial adenomatous polyposis. CONCLUSIONS – Familial adenomatous polyposis is a rare disease, where osteomas in the jaws and tooth anomalies can have predictive value, which is why the disease is odontologically interesting.

LITTERATUR 1. S k l i f a s o w s k i N W. P o l y a d enoma tractus intestinalis. Vrac 1881;4:55-7.

stigmas in patients with familial adenomatosis coli. Br J Oral Maxillofac Surg 1986;24:410-6.

2. Gardner EJ. Follow-up study of a family group exhibiting dominant inheritance for a syndrome including intestinal polyps, osteomas, fibromas and epidermal cysts. Am J Hum Genet 1962;14:376-90.

9. Carl W, Sullivan MA. Dental abnormalities and bone lesions associated with familial adenomatous polyposis: report of cases. J AM Dent Assoc 1989;119:137-9.

3. POLYPOSEREGISTRET. København: Kirurgisk gastroenterologisk afdeling, RH: Hvidovre Hospital, 2019. 4. Kwang-Joon K, Ha-Na P, Kyoung-A K. Gardner syndrome associated with multiple osteomas, intestinal polyposis, and epidermoid cysts. Imaging Sci Dent 2016;46:267-72. 5. Bodmer WF, Bailey EJ, Bodmer J et al. Localization of the gene for familial adenomatous polyposis on chromosome 5. Nature 1987;328:614-6. 6. Bisgaard ML, Fenger K, Bülow S et al. Familial adenomatous polyposis (FAP):Frequency, penetrance, and mutation rate. Hum Mutat 1994;3:121-5. 7. Ida M, Nakamura T, Utsunomiya J. Osteomatous changes and tooth abnormalities found in the jaw of patients with adenomatosis coli. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52:2-11. 8. Wolf J, Järvinen HJ, Hietanen J. Gardner’s dento-maxillarys

464

10. Barnes L, Eveson JW, Reichart P et al. WHO Classification: Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2005;54. 11. Søndergaard JO, Bülow S, Lauritsen KB et al. Mandibulære osteomer ved kolorektal cancer og cancerfamiliesyndromet. Ugeskr Læger 1986;148:1023-4. 12. Søndergaard JO, Bülow S, Järvinen H et al. Dental anomalies in familial adenomatous polyposis coli. Acta Odontol Scand 1987;45:613. 13. Butler J, Healy C, Toner M et al. Gardner syndrome- review and report of a case. Oral Oncol Extra 2005;41:89-92. 14. Thakker N, Davies R, Horner K et al. The Dental phenotype in familial adenomatous polyposis: diagnostic application of a weighted scoring system for changes on dental panoramic radiographs. J Med Genet 1995;32:458-64. 15. Fonseca LC, Kodama NK, Nunes FCF et al. Radiographic assessment af Gardner´s syndrome:

Dentomaxillofac Radiol 2007; 36:121-4. 16. Panjwani S, Bagewadi A, Keluskar V et al. Gardner’s syndrome. J Clin Imaging Sci 2011;1:65. 17. Cankaya AB, Erdem MA, Isler SC et al. Int J Med Sci 2012;9:137-41. 18. Almeida FT, Leite AF, de Souza Figueiredo PT et al. Dento-osseous anomalies associated to familial adenomatous polyposis mimicking florid cemento-osseous dysplasia. J Craniomaxillofac Surg 2012;40:e498-502.

23. Verma P, Surya V, Kadam S et al. Classical prestentation of Gardner’s syndrome in an Indian patient: A case report. Contemp Clin Dent 2016;7:277-80. 24. Oliveira MR, Rodrigues WC, Gabrielli MFR et al. Gardner Syndrome With Unusual Maxillofacial Manifestation. J Craniofac Surg 2016;27:1253-5. 25. Pereira DL, Carvalho PA, Achatz MIW et al. Oral and maxillofacial considerations in Gardner’s syndrome: a report of two cases. Ecancermedicalscience 2016;10:623.

19. Herford AS, Stoffella E, Tandon R. Osteomas involving the facial skeleton: a report of 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;115:e1-6.

26. Yu D, Benjamin NC, Zhu H et al. Bone and dental abnormalities as first signs of familial Gardner’s syndrome in a Chinese family: a literature review and a case report. Med Sci 2018;34:20-5.

20. Cristofaro MG, Giudice A, Amantea M et al. Gardner’s syndrome: a clinical and genetic study of a family. Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol 2013;115:e1-6.

27. Baldino ME, Koth VS, Silva DN et al. Gardner syndrome with maxillofacial manifestation: A case report. Spec Care Dentist 2019;39:65-71.

21. Agrawal D, Newaskar V, Shrivastava S et al. External manifestations of Gardner’s syndrome as the presenting clinical entity. BMJ Case Rep 2014:1-5.

28. Adisen MZ, Okkesim A, Misirlioglu M. The importance of early diagnosis of Gardner's syndrome in dental examination. Niger J Clin Pract 2018;21:114-6.

22. Singh K, Singh A, Kumar P et al. Prosthodontic management of a patient with Gardner’s syndrome: A Clinical case report. Dent Res J 2014;11:276-80.

29. Sewerin I, Bülow S. Dentomaksillofaciale aspekter ved familiær adenomatøs polypose. Tandlægebladet 1997;101:778-84.

ANNONCE

Futurabond® U – Dualhærdende universal adhesive i hygiejniske SingleDose

Med Futurabond U i SingleDose, er VOCO den eneste producent som tilbyder en dualhærdende adhesiv for individuel brug. Den patenteret SingleDose gir et enkelt og hurtigt arbejde, eliminere blandningsfejl og er også ekstrem hygiejnisk. Vær patient får sin helt egen portions dose. Kontakt med tredje part og andre muligheder for kontaminering forhindres på en enkelt måde.

Enkel hurtig håndtering

Udover den fantastiske simple håndtering af SingleDose, giver Futurabond U behandleren en enestående bred mulighed for forskellige appliceringes metoder, med hendsigt på indikationer som på valg af ætsnings teknikker eller hærdnings metoder. Selv-æts, selektiv ætsning eller total æts: Futurabond U tillader behandleren frit valg til hvordan de vil behandle det dentale hårde væv, afhængigt af den individuelle kliniske situation og deres foretrukne måde at arbejde på.

Applicering i et step – sikker bonding

Applicer i et enkelt lag Futurabond U giver sikker adhesion til forskellige materialer så som metall, zirkoniumdioxid / aluminiumoxid og silikatkeramik, uden nogen ekstra primer. Denne universal adhesiv er helt kompatibel med alle lyshærdende, dualhærdende og selvhærdende methacrylatbaserede kompositter og er velegnet til både direkte og indirekte restaureringer – og uden yderligere aktivator til dobbelthærdning. Futurabond® U (VOCO)

Scotchbond Universal* (3M ESPE)

Kliniske studier Forebyggelse af krydskontaminering

Sikkert arbejde uden blandingsfejl

Altid frisk materiale

Hygiejnisk individuel emballage

Den innovative sammensætning af Futurabond U funktionaliserede SiO2 -partikler sikrer bondingens fremragende filmdannende egenskaber. bondingen kan således optimalt væde de eksponerede kollagenfibre og det mikroretentive ætsemønster på emaljen. Under polymerisationen hærder resinen der strækker sig ind i dentin kanalerne, og styrker den tilbageholdende binding af kollagenfibernes bindende hybridlag. Den pålidelige formation af disse mærker i dentinen er den bedste beskyttelse mod postoperative følsomheder.

Kilde: Priv.-Doz. Dr.-Ing. Ulrich Lohbauer, University of Erlangen, 2013

All-Bond Universal* (Bisco)

Prime&Bond elect* (Dentsply)

iBond SE* (Heraeus) –

Selv-, Selektiv- og Total-etch

Syntac* med Heliobond* (Ivoclar Vivadent) –

Direkte restaureringer Indirekte restaureringer

Kompatibel med alle lyshærdende, dualhærdende og selvhærdende kompositter

Dualhærdende i Single Dose

–

Hurtig application i blot et enkelt lag

–

1) Kun med Scotchbond Universal DCA* (dualhærdende aktivator) eller RelyX Ultimate* 2) Kun med Self Cure Activator* 3) Kun i kombination med lyshærdende cementer

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyksland · www.voco.dental

– –

Futurabond U / GrandioSO: 12 måneders klinisk studie: Konklusion: I kombination med nanohybridkompositten GrandioSO opnår Futurabond U fremragende resultater med både direkte og indirekte restaureringer, hvilket igen viser, at Futurabond U og GrandioSO kan bruges sammen til alle applikationer. Det frie valg af ætseteknik og den brede vifte af indikationer parret med de fremragende kliniske resultater, der vises her, bekræfter endnu en gang den fremragende kvalitet af Futurabond U og dens alsidige anvendelsesområde. Futurabond U: 1-årig klinisk studie: Klasse V-restaureringer: Konklusion: I den 12-månedersundersøgelse, der er skitseret her, havde restaureringerne af klasse V-restaureringer, der blev behandlet ved hjælp af Futurabond U / GrandioSO i totalætsnings tilstand, Alpha-klassifikationer med undtagelse af to kategorier. I selvætsnings tilstand fik alle klasse V-restaureringer alfa-klassifikationer uden undtagelse. Disse fremragende kliniske resultater vidner om den høje kvalitet af det universelle bonding Futurabond U.

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar

faglig kommentar →

Af JENS JØRGEN THORN, MARTIN DAHL, JANEK DALSGAARD JENSEN, CHRISTIAN JAKOBSEN, THOMAS KOFOD, ledende overtandlæger på landets kæbekirurgiske afdelinger

Tilfredse patienter efter ortodontisk-kirurgisk behandling?

ÆRE SØREN HILLERUP Tak for en velskrevet og informativ artikel om behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi i Tandlægebladet 2021;125:228-35 med detaljer, som har stor interesse for os, der behandler patienterne. Ved gennemlæsningen kan det imidlertid også fremstå som en kommentar til for mange behandlinger og til for mange skader ved disse behandlinger. Læseren kunne få det indtryk, at indikationen for og behandlingen af ortodontisk-kirurgiske problemstillinger ikke bliver forvaltet helt seriøst i Danmark. Formålet med artiklen er at beskrive alle anmeldte behandlingsskader, som Patienterstatningen modtog i tidsrummet 2005-18 i relation til antal foretagne operationer fordelt på regioner, samt at klassificere og illustrere den store variabilitet af behandlingsskader ved ortodontisk kirurgi. Antallet af anerkendte skader over 14 år er opgjort til 89 ud af 10.955 operationer svarende til 0,8 %. Det må siges at være et ganske lavt tal, som vi kan være fagligt stolte af. Men du fremfører, at der er tale om en underrapportering. Du nævner i den sammenhæng lægemiddelområdet og henviser til en artikel herom til støtte for dit synspunkt. Artiklen omtaler ”adverse drug reactions”, og hvorvidt der er tale om bivirkninger eller skader, kan diskuteres. Laver vi en skade, fx en malokklusion per- eller umiddelbart postoperativt, så retter vi den og om muligt eliminerer den. I den situation er der ikke tale om en skade, men om en omlavning. Hvad angår bivirkninger, er det vores erfaring, at de accepteres i udstrakt grad af tilfredse velinformerede patienter (se senere). Antallet af operationer er steget fra 725 i 2009 til 980 i 2016 (skøn fra Fig. 1 i artiklen). På trods af at tallene for de sidste år ikke er helt retvisende, idet der som oftest går to år fra ope-

466

ration til anmeldelse, fremgår det af Fig. 2, at antallet af anerkendte skader ikke er steget siden 2009. Med andre ord en tilfredsstillende udvikling. Dette bringer os frem til antallet af operationer. Sundhedsstyrelsen har i 2019 opjusteret det forventede antal operationer til 1.000 fra de i 1987 oprindelige 500, hvilket svarer til ca. 2 % snarere end 1 % af en fødselsårgang. Hvorfor, spørger du indirekte. Vi kan omvendt spørge – hvorfor 500? Der er flere grunde til denne ændring, som aktuelt svarer til minimumsbehovet. Du giver selv gode grunde som stigende bevidsthed om krop og udseende og begrænsninger i den primære ortodonti i den offentlige tandpleje. Vi kan supplere med et fornyet indikationsområde, idet snævre luftveje indgår som en vigtig indikation i enhver moderne opfattelse af den ortodontisk-kirurgiske problemstilling. Dette vil givet indgå i nye visitationskriterier, som du ganske rigtigt påpeger endnu ikke er blevet ny-formuleret. Det erkender vi. Dette arbejde er i fuld gang. Du påpeger en forskel i regionernes operationsaktivitet og angiver en forskel i opfattelsen af indikationsstillingen som en mulig årsag. Dette kan vi ikke afvise, men mener, at det snarere skyldes ventelister på enkelte afdelinger og søgning på tværs af regioner i henhold til det frie sygehusvalg. Geografisk beliggenhed er en anden mulig faktor, da det kan være nemmere at krydse et bælt eller en regionsgrænse end at søge behandling betydeligt længere væk i egen region. Forskellen på anerkendte behandlingsskader imellem regionerne anerkender vi, og vi har ikke nogen god forklaring på dette fænomen. De berørte afdelinger vil undersøge og håndtere denne problemstilling. Du angiver under ”Klinisk relevans”, at den alment praktiserende tandlæge bør være i stand til at rådgive patienter om det typiske behandlingsforløb, når de søger råd om behandling af malokklusion kombineret med ekstrem vækstbetinget kæbe-

anomali. Det er vi enige i, men stillingtagen til indikation og den mere detaljerede information mener vi er en specialistopgave. Vi mener derfor, at de privatpraktiserende tandlæger ikke blot kan, men bør henvise patienter med vækstbetingede kæbeafvigelser til specialtandlæger i ortodonti eller til de kæbekirurgiske afdelinger. Det er din erfaring fra arbejdet med patientskader, at et betydeligt antal ortodontisk-kirurgiske operationer er blevet udført på et endog meget spinkelt grundlag. Du slutter med at vise et eksempel på en mindre malokklusion, hvis behandling medførte varig føleforstyrrelse i den ene side af underlæbe/hage. Vi ved imidlertid intet om andre faktorer, der kan have påvirket det givne operationstilbud såsom eksempelvis betydelig ansigtsanomali. Det er vigtigt at understrege, at indikation for ortodontisk-kirurgisk behandling ikke kun omfatter okklusion, men også ansigtsfysiognomi og luftveje. Her er det vigtigt at understrege, at symptomer fra tyggemuskler, kæbeled og hovedpine i sig selv ikke er en indikation for behandling. Det understreges over for patienterne, at behandling ikke garanterer effekt på smerter, og at behandling i visse situationer kan medføre kæbeledsartrose. Det er rigtigt, at der i den kommunale tandpleje skal udføres interceptiv/vækstadapterende behandling på korrekt indikation for at undgå udvikling af malokklusion. Derimod er det en helt forkert behandling at foretage interceptiv/vækstadapterende behandling af en malokklusion til normal okklusion hos en patient med betydelig vækstbetinget kæbeanomali. Derfor er der i de fleste regioner etableret konsultativ virksomhed imellem de kæbekirurgiske afdelinger og de kommunale tandreguleringsklinikker. Hvis man sidder med disse skader år efter år, må man forvente en vis ”selectionbias”. Din artikel er farvet af de risici, som disse behandlinger medfører. Fx skriver du ”flere patienter beskriver, at havde de vidst, hvad de skulle igennem, så havde de aldrig tilvalgt operation”. Dette er netop grunden til vores reaktion. Vi ser den samlede patientpopulation. På en af de kæbekirurgiske afdelinger har man oprettet en kvalitets- og forskningsdatabase med multiple subjektive og objektive data på disse patienter. Dags dato indgår der 410 patienter, der er set til minimum en toårs opfølgning. De bliver bl.a. spurgt: ”Forestil dig, at tiden blev skruet tilbage til perioden, før du påbegyndte behandling. Ville du, med den viden du har i dag, stadig vælge at lade dig behandle?” Til det svarede 93 % ja, 4 % nej og 3 % ved ikke. Vi spørger også: ”Ville du anbefale andre i en tilsvarende situation at lade sig behandle?” Hertil svarer 93 % ja, 2 % nej og 4 % ved ikke. Endelig beder vi dem angive, hvor tilfredse de er med det samlede resultat på en skala fra 1 til 10, hvor 10 er bedst. Den samlede score er 9,2. Dette illustrerer meget godt, hvorfor vi bruger en stor del af vores tid med disse patienter, og hvorfor løsningen af deres problematikker er en meget tilfredsstillende faglig aktivitet, hvilket din på mange måder interessante artikel måske ikke giver indtryk af.

∕

2021

∕

125

∕

svar →

Af SØREN HILLERUP, professor emeritus, kæbekirurgisk konsulent for Patienterstatningen

Replik til de ledende overtandlægers faglige kommentar: ”Tilfredse patienter efter ortodontisk-kirurgisk behandling?”

ÆRE LEDENDE OVERTANDLÆGER Tak for jeres relevante og velkomne kommentar: ”Tilfredse patienter efter ortodontisk-kirurgisk behandling?” Det var nu ikke lige det, jeg skrev om, men jeres indlæg giver mig en kærkommen lejlighed til at uddybe problemstillingen. Jeg er ikke et sekund i tvivl om, at I forvalter indikationen for og behandlingen af ortodontisk- kirurgiske problemstillinger seriøst, og at I gør, hvad I skønner i patienternes bedste interesse. Ortodontiskkirurgi er vores ”flagskib”, og jeg er enig i, at I/vi kan være stolte over mange fine behandlingsresultater og mange glade patienter. Problemet er, at grundlaget for indikation er svagt defineret, og det er jo ikke jeres skyld. Jeg kan se på fordelingen af behandlingsskader og indberetningerne, at indikationen ikke bliver anskuet lige kritisk og kvalificeret alle steder, og det er min oplevelse, både fra det kliniske liv og som konsulent for Patienterstatningen, at der sker et overforbrug af operationer/ behandlinger. Min artikels kernepunkt er, at udgangspunktet for ortodontisk-kirurgisk behandling som bestemt i 1987, ”Malokklusion som følge af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali”, aldrig er blevet defineret (1). Det handler altså primært om malokklusion, men hvad forstås der ved ekstrem vækstbetinget kæbeano-

467

T ∕ videnskab & klinik ∕ faglig kommentar

mali? Og hvad udskiller det ekstreme i den normale variation? I omtaler et ”minimumsbehov”; hvem fastsætter det og på hvilke kriterier? Det handler om offentligt betalt bekostelig behandling af ”ikke-sygdom” i et system, hvor alvorligt syge må vente. Det er vel Sundhedsstyrelsen som lovgiver, og ikke jer, der må forklare, hvad meningen med ”ekstrem vækstbetinget kæbeanomali” er, fastsætte inklusionskriterier og definere, hvad ”minimumsbehovet” er. Når man betænker, hvilke relativt stramme inklusionskriterier som Sundhedsstyrelsen har opstillet for ortodonti i den kommunale tandpleje, så er det uforståeligt, at det er frit spil med hensyn til de langt mere ressourcekrævende ortodontiskkirurgiske behandlinger. Man skønnede i 1987, at behovet for operationer ville være ca. 500 pr. år. Fødselsraten er nærmest uændret over tid siden da, genetikken ligeså, så Sundhedsstyrelsens opnormering af det forventede antal operationer til 1.000 pr. år (2) må være baseret på andet end udgangspunktet, men hvad? Måske en ny og friere opfattelse af ”ekstrem”, ortodontisternes ambition om det perfekte, patienters ønske om et bedre udseende eller hvad? Jeg medgiver, at luftvejsproblemer kan udgøre en valid indikation for kæbeflytning, som ikke var kendt i 1987. Ortodontisk-kirurgisk behandling af ekstreme afvigelser giver en velkommen kosmetisk forbedring af ansigtets fysiognomi, som gør denne del af kæbekirurgien interessant og tilfredsstillende. Men det bør vel ikke være sådan, at patienter med asymptomatiske, mindre afvigelser i okklusionen kan opereres på kosmetisk indikation? Der gælder skrappe regler for al anden kosmetisk kirurgi, som bliver udført udenfor det offentlige sygehusvæsen og for patienternes egen regning. Kosmetisk behov er ikke sygdom, og de fleste af os må finde sig i, at vi ser ud, som vi gør. Det er rigtig godt, at der arbejdes med at undersøge patienttilfredshed. Det må være metodologisk svært at få et biasfrit

468

svar fra en patient med føleforstyrrelser eller kæbeledssmerter, som af egen fri vilje har gennemgået et langt og for mange belastende behandlingsforløb udført i bedste mening af sympatiske og dygtige fagpersoner. Det er bare et problem, at ikke alle, der udfører ortodontisk kirurgi, er dygtige, og deres patienter bliver nok ikke spurgt, om de er tilfredse. En behandlingsskade er ikke defineret ved en skade, der giver kompensation. Min antagelse af underrapportering er baseret på kendte opgørelser af komplikationer, hvoraf de allerfleste ikke medfører kompensation, fordi de netop er så hyppige, mere end 2 %. Velinformerede patienter finder sig i deres kæbeledsproblemer og føleforstyrrelser uden at indberette dem som en behandlingsskade. Men jeg tror nu ikke, at patienterne er særligt glade for disse komplikationer, uanset hvor godt de er informeret præoperativt. Indberetninger til Patienterstatningen kan ikke tages som udtryk for hyppigheden af behandlingsskader, der sker langt flere. Tak for jeres indlæg. Hvis I har lyst til at læse om behandlingsskader i et lidt større dansk materiale, så kan jeg henvise til nedenstående (3).

LITTERATUR 1. Sørensen KS. Meddelelse vedr. organisation af behandling af patienter med ekstreme vækstbetingede kæbeanomalier og kraniofaciale misdannelser. MED nr. 15750 af 24/06/1987. (Set 2021 april). Tilgængelig fra: URL: https://www. retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=47021 2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Specialevejledning for Tand-, mund- og kæbekirurgi. (Set 2021 april). Tilgængelig fra: URL: https://www.sst.dk/-/media/Viden/ Specialplaner/Specialeplan-for-tand-,-mund--og-kæbekirurgi-på-sygehus/ SST_Specialevejledning_for_Tand-mund-og-kaebekirurgi-09_05_2019.ash x?la=da&hash=19B7CE4D85C747CC0E1B2A3F82736FB2F5BC5AE4 3. Hillerup S. Orthognathic surgery treatment injuries reported to the Danish Patient Compensation Association: A 25-year retrospective observational study. J Craniomaxillofac Surg 2020:1094-9.

faglig kommentar →

Af KATHARINA AXTMANN PETERSEN, afdelingstandlæge, Tandlægeskolen, København

Af MERETE BAKKE, professor, Tandlægeskolen, København

Advarsel – pas på præfabrikerede bidskinner

ÆR OPMÆRKSOM PÅ, at bidskinner, som ikke dækker hele tandrækken, kan give alvorlige okklusionsproblemer. Risikoen med manglende dækning af tænderne er selvfølgelig størst ved de forskellige præfabrikerede bidskinner, som patienterne selv skaffer sig på nettet, køber på apoteket eller hos Matas, men det kan også være en refleksfrigørende stabiliseringsskinne, hvor der er knækket et stykke af og giver mulighed for elongation af de udækkede tænder. Hvis skinnen ikke dækker de bageste molarer, eller hvis den kun dækker fronttænderne (som fx en NTI (Nociceptive Trigeminal Inhibition)skinne), vil den kunne have en effekt som en aktiv tandreguleringsbøjle og medføre en utilsigtet ændring af okklusionen, når den bruges over længere tid. Det er problemer, vi får henvist til afsnittet for Klinisk Oral Fysiologi på Tandlægeskolen i København. Behandlingen af disse bivirkninger er vanskelig og kræver i enkelte tilfælde endog ortodontisk-kirurgiske indgreb. Til illustration præsenteres her et anonymiseret patienttilfælde. Det drejer sig om en midaldrende kvinde, der henvendte sig på Tandlægeskolen for at få en bidskinne pga. tandslid efter

∕

2021

∕

125

∕

opfordring fra egen tandlæge. Hun oplyste at skære tænder om natten og vågne med smerter og hovedpine. I første omgang havde hun købt en EKULF bidskinne på nettet, da den var billigere, og havde brugt skinnen i ca. et år. Hun var holdt op med at bruge skinnen for nylig, da hun blev opmærksom på, at den medførte en bidforandring og ikke dækkede hele tandrækken. Panoramarøntgen viste fuld betanding undtagen 8,5+, flere rodbehandlede tænder, men ingen patologiske tilstande i tænder, kæber eller kæbeled. Ved undersøgelse af sammenbiddet var de eneste tandkontakter i intercuspidationspositionen sv.t. +7,+8/-7,-8 uden skinnen. I højre side dækkede skinnen tænderne, da overkæbetandbuen var kortere, pga. tab af 8,5+. Der var tydeligt tandslid, og slidfacetterne bevidnede, at der tidligere havde været tæt kontakt i hele tandsættet. Der er således sket en elongation af +7 og +8, som skinnen ikke dækkede. I øvrigt var gabeevnen normal, og der var myalgi af m. temporalis i højre side sv.t. hovedpinen. Vores forslag er, at man skal orientere sig, om nye patienter anvender en form for skinne, og bede dem medbringe den til den almindelige undersøgelse for at se, om den kan give bivirkninger. Og hvis man selv har fremstillet en skinne til en patient, jævnligt kontrollere, om den stadig passer og er intakt.

469

Lad Lad ikke ikke patienter patienter med med dentin dentin hypersensitivitet hypersensitivitet nøjes nøjes med med mindre. mindre. † Giv dem løsningen med den uovertrufne Giv dem løsningen med den uovertrufne† 1,2 evne til at blokere smerte evne til at blokere smerte1,2 Øjeblikkelig1,1,* lindring Øjeblikkelig * lindring

60.5 smertereduktion 60.5% % smertereduktion øjeblikkeligt efter påføring øjeblikkeligt efter påføring

‡ ‡

Langvarig2,§ lindring Langvarig2,§ lindring

80.5 smertereduktion 80.5% % smertereduktion efter 8 uger. efter 8 uger.

‡ ‡

Anbefal øjeblikkelig1,1,* og langvarig2,§ lindring med Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief Anbefal øjeblikkelig * og langvarig2,§ lindring med Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief *For at opnå øjeblikkelig lindring påføres tandpastaen direkte på den følsomme tand med en fingerspids, og der masseres skånsomt i 1 minut. † vs 2% *For at kaliumioner. opnå øjeblikkelig lindring påføres tandpastaen direkte på den følsomme tand med en fingerspids, og der masseres skånsomt i 1 minut. ‡ †vs baseline i en airblast-test, p<0,05. vs 2% kaliumioner. § ‡Langvarig lindring med tandbørstning 2 gange daglig. vs baseline i en airblast-test, p<0,05. Referencer: 1. Nathoo S, tandbørstning Delgado E, Zhang YP, et al. Comparing the efficacy in providing instant relief of dentine hypersensitivity of a new toothpaste containing 8.0% arginine, calcium § Langvarig lindring med 2 gange daglig. carbonate, 1450 ppm fluorideE, relative benchmark desensitising toothpaste containing potassium ionhypersensitivity and 1450 ppm fluoride, to a control toothpaste 1450 calcium ppm fluoride: Referencer:and 1. Nathoo S, Delgado Zhangto YP,a et al. Comparing the efficacy in providing instant2% relief of dentine of a new and toothpaste containing 8.0%with arginine, a three-dayand clinical study New Jersey, USA. Dent. 2009;20(Spec -130. 2. Docimo R, Montesani L, ion Maturo et al. Comparing in Reducing Dentin of carbonate, 1450 ppminfluoride relative to JaClin benchmark desensitisinglss):123 toothpaste containing 2% potassium and P, 1450 ppm fluoride,the andEfficacy to a control toothpaste withHypersensitivity 1450 ppm fluoride: a New Toothpaste Containing 8.0% Arginine, Calcium Carbonate, and 1450 ppm Fluoride to a Commercial Sensitive Toothpaste Containing 2% Potassium Ion: An Eight-Week Clinical Studyof in a three-day clinical study in New Jersey, USA. J Clin Dent. 2009;20(Spec lss):123 -130. 2. Docimo R, Montesani L, Maturo P, et al. Comparing the Efficacy in Reducing Dentin Hypersensitivity Rome, Italy. J Clin Dent. 2009;20(Spec lss):17- 22. a New Toothpaste Containing 8.0% Arginine, Calcium Carbonate, and 1450 ppm Fluoride to a Commercial Sensitive Toothpaste Containing 2% Potassium Ion: An Eight-Week Clinical Study in Rome, Italy. J Clin Dent. 2009;20(Spec lss):17- 22.

Hvorfor nøjes med mindre, når det drejer sig om dentin hypersensitivitet? PRO-ARGIN teknologi– blokerer effektivt åbne dentinkanaler1 Effekten af Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relieftandpasta ligger i PRO-ARGIN teknologien, som består af arginin og calcium fra calciumcarbonat. Herved dannes et calciumrigt lag, der blokerer og forsegler de blottede dentinkanaler, hvorved vejen til smerte blokeres – øjeblikkeligt.2,* PRO-ARGIN teknologien binder sig til dentinflader som en magnet, så der dannes et stærkt, calciumrigt lag, der sikrer langvarig lindring§

Lad ikke patienter med dentin hypersensitivitet nøjes med mindre. Tilbyd dem Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relieftandpasta.

Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief

Overlegen# blokeringsteknologi sammenlignet med konkurrerende blokeringsteknologi1,3 Øjeblikkelig2,* lindring Langvarig4,‡ lindring Har du patienter med dentin hypersensitivitet og tandkødsproblemer? Nu kan du anbefale én tandpasta til begge dele.

Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief Repair & Prevent Med Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief drager patienterne fordel af overlegen#,^ kanalblokerende teknologi.1,3 2 in vitro-studier giver tandlæger/tandplejere yderligere dokumentation for, hvor effektiv PRO-ARGIN-teknologien er sammenlignet med andre teknologier på markedet.

Overlegen# blokeringsteknologi sammenlignet med konkurrerende blokeringsteknologi1,3 Øjeblikkelig2,* lindring Langvarig4,‡ lindring

Tinfluorid/natriumfluorid

Studie 1

1,^

67 %

Efter påføring

Novamin/natriumfluorid

PRO-ARGIN-teknologien

Indeholder ikke natriumlaurylsulfat (SLS)

91 % PRO-ARGIN-teknologien

Studie 2 3,^ Efter påføring

50 %

Tilsat zink til beskyttelse af tandkødet5

88 %

Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief-tandpasta giver overlegen#,^ blokering af dentinkanaler sammenlignet med andre teknologier på markedet.1,3

Anbefal Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief for at opnå øjeblikkelig2,* og langvarig4,‡ lindring Bestil patientprøver på

www.colgateproclubshop.com Scan koden, og se Colgate® SENSITIVE INSTANT* Relief overlegne teknologiske løsning i anvendelse *Påføres direkte på den følsomme tand med en fingerspids for at opnå øjeblikkelig lindring. Massér blidt i 1 minut. # Sammenlignet med konkurrerende teknologi med tinfluorid/natriumfluorid og teknologi med Novamin/natriumfluorid. ^ In vitro-forsøg, faktiske konfokale billeder efter 5 behandlinger. ‡ Langvarig lindring med 2x daglig, kontinuerlig børstning. Referencer: 1. Hines D, et al. Poster #3406, July 2018 IADR. Colgate- Palmolive Company 2018. 2. Nathoo S, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):123 –130. 3. Hines D, et al. Poster #0742, March 2018 AADR. Colgate- Palmolive Company 2018. 4. Docimo R, et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss):17– 22. 5. Lai HY et al. J Clin Periodontol. 2015; 42:S17.

www.colgateprofessional.dk www.colgatetalks.com

T ∕ guide

Fem orale virusinfektioner:

Sådan behandler du dem DET SIDSTE ÅR HAR ET BESTEMT VIRUS TOTALT DOMINERET MEDIEBILLEDET.

Men der er også andre virustyper, og en del af dem kan manifestere sig i og omkring mundhulen. I denne guide, der er baseret på et svensk faktablad, bliver karakteristika og behandlingsmuligheder gennemgået ved de fem hyppigst forekommende virusinfektioner, der giver orale forandringer. BEARBEJDET AF PROFESSOR, DR.ODONT. JESPER REIBEL OG FAGLIG KONSULENT, DR.ODONT., TANDLÆGEBLADET, BJARNE KLAUSEN

Herpes simplex Herpes simplex virus (HSV) er årsag til den hyppigst forekommende virusinfektion i mundhulen, og omkring 20 % har symptomer herpå. HSV smitter gennem direkte kontakt. Den primære infektion (primær herpetisk gingivostomatitis) ses ofte hos små børn, og mellem 1 og 10 % får kliniske manifestationer i forbindelse med den første kontakt med HSV. Uanset om man har haft symptomer ved primærinfektionen, vandrer virusset til de sensoriske nerveganglier, hvor det hviler i en latent fase. Reaktivering af virusset kan ske i forbindelse med tilstande, der svækker immunforsvaret, samt initieret af fx sol, kulde, traumer eller hormonelle forandringer. Disse påvirkninger får virusset til at vandre langs med nerven og forårsage reinfektion på hud og/eller slimhinder. KLINIK Ved primær herpetisk gingivostomatitis ses intraepiteliale vesikler (knappenålshovedstore blærer), som hurtigt brister og efterlader sår. Læsionerne kan optræde i hele mundhulen, men gingiva er typisk involveret. Tilstanden er meget smertefuld, og patienterne har svært ved at tage føde til sig. Feber og påvirket almentilstand ses hyppigt. Reaktivering af herpes simplex optræder hyppigst som vesikler/blærer i klaser på prolabiet og på overgangen mellem

472

prolabium og ansigtshud (herpes labialis), men kan også forekomme intraoralt (recidiverende intraoral herpes), hvor det især forekommer på den fast bundne, keratiniserede slimhinde i den hårde gane og på processus alveolaris, hvor der ses små, ikke specielt smertegivende vesikler. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Ved varicella-zoster-infektion optræder læsionerne oftest unilateralt, og tilstanden er meget smertefuld. Coxsackievirus forårsager sædvanligvis også læsioner på fingre og tæer. Nekrotiserende gingivitis karakteriseres ved nekrotiske negative papiller og meget dårlig ånde, og der ses ikke initialt vesikler eller blærer. Ved recidiverende aftøs stomatitis ses læsionerne typisk på ikke-keratiniseret slimhinde og er ikke forudgået af vesikler eller blærer. UDREDNING Diagnosen kan oftest stilles på det kliniske billede. I tvivlstilfælde kan PCR-teknik anvendes, hvor der podes fra vesiklerne. BEHANDLING Primærinfektionen er i langt de fleste tilfælde symptomfri og kræver ingen behandling. I symptomatiske primære infektioner er det væsentligste hos immunkompetente børn at sørge for optimal føde- og væskeindtagelse. Behandling af tilstanden hos ikke-immunkompetente er en specialistopgave. De recidiverende herpes simplex-infektioner heler uden behandling i løbet af et par uger. I de tilfælde, hvor der er symptomer, er patienterne til gengæld som regel meget generede, og der kan være indikation for at behandle farmakologisk. Farmakologisk

behandling virker tidligt i sygdomsforløbet, mens der dannes vesikler. Lokal behandling af herpes labialis ¾ Aciclovir-creme 5 %, 5x/dag i 5-10 dage eller penciclovir-creme 1 % hver 2. time i vågne timer i 4 dage. Systemisk behandling af recidiverende herpes simplex ¾ Aciclovir 800-1.000 mg/dag fordelt på 5 doser i 5 dage eller valaciclovir 4.000 mg/dag fordelt på 2 doser i 1 dag. Systemisk behandling af herpetisk gingivostomatitis ¾ Aciclovir oral suspension 1.000 mg/dag fordelt på 5 doser i 5 dage eller valaciclovir 2.000-3.000 mg/dag fordelt på 2-3 doser i 3 dage. Forebyggelse af behandlingsinitieret udbrud ¾ Hos nogle kan indgreb ved tandbehandling initiere et udbrud af fx herpes labialis. Dette kan forebygges ved: Oral aciclovir: 400 mg x 2 el. 200 mg x 4/dg. Start 24 timer før indgreb, indtil risiko vurderes forsvundet (individuelt).

Varicella-zostervirus Varicella-zoster-virus (VZV) smitter hovedsagelig via inhalation af kontaminerede væskedråber (luftbåren smitte). Primærinfektionen giver skoldkopper (varicella). Efter heling af primærinfektionen ligger virusset gemt i latent fase i rygmarvens dorsale ganglier eller i kranienervernes kerner. Reaktivering kan fx ske i tilfælde af nedsat immunforsvar, stress, traumer eller høj alder og fører til udvikling af helvedesild (zoster). KLINIK Ved primærinfektion (varicella) ses udslæt med vesikler, som kan forekomme på hele kroppen, herunder i mundhule og i øjenslimhinde. Der er hyppigt feber, typisk 38-39 grader. Ved reaktivering (zoster, helvedesild) ses mange vesikler svarende til et dermatom. En del patienter oplever paræstesier, stikkende fornemmelse eller følelsesløshed i området, inden de kliniske symptomer viser sig. Tilstanden er næsten altid unilateral og rammer oftest thoraxregionen; men udslæt i ansigtet og mundhulen kan undertiden forekomme. Vesiklerne brister efter nogle dage og efterlader væskende sårskorper, der langsomt heler. Tilstanden er meget smertefuld, og der kan opstå langvarige postherpetiske neuropatiske smerter. Risikoen stiger med patientens alder, samt hvis der ikke indsættes behandling inden for tre døgn.

∕

2021

∕

125

∕

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Vesikler og skorper ser ud som ved HSV-infektion, men er næsten altid unilaterale, hvorimod HSV har større tendens til at krydse midtlinjen. Endvidere er der stærke smerter ved zoster, hvilket er årsagen til betegnelsen helvedesild. UDREDNING Diagnosen kan oftest stilles på det kliniske billede. I tvivlstilfælde kan PCR-teknik anvendes. BEHANDLING Skoldkopper heler uden behandling, og der er sjældent grund til behandling af primærinfektionen. På grund af den store risiko for postherpetisk smerte bør en reaktivering af VZV (zoster) behandles med antivirale farmaka. Behandlingen bør indsættes, så snart man får mistanke om oral zoster, da de første 72 timer er kritiske. Patienten bør straks henvises til egen læge for behandling, herunder stillingtagen til læsioner andre steder på kroppen. Systemisk behandling (oftest i lægeligt regi) ¾ Aciclovir oral suspension 4.000 mg/dag fordelt på 5 doser i 5 dage eller valaciclovir 3.000 mg/dag fordelt på 3 doser i 7 dage. Smertelindring ¾ Paracetamol eller NSAID. Lokalbehandling med lidocain. I svære tilfælde kan der være indikation for opiater.

Coxsackievirus Coxsackievirus smitter hovedsagelig via inhalation af kontaminerede væskedråber (luftbåren smitte). Coxsackievirus kan bl.a. forårsage vesikulær stomatit med eksantem (”hand, foot and mouth disease”). Det er en mild sygdom, der især optræder sommer og efterår og typisk rammer børn under 10 år. Voksne kan dog også afficeres. KLINIK Sygdommen viser sig ved vesikler i mundslimhinden, især på tungen, bløde gane og kindslimhinden samt i svælget. Patienterne får desuden eksantem og vesikler på huden, typisk i håndfladerne samt på fingre og tæer. Læsionerne debuterer som røde, punktformede forandringer, som udvikler sig til vesikler, der siden brister og danner sår. Let feber kan forekomme. Patienterne kan klage over smerte i mund og hals. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Se under herpes simplex og varicella-zoster.

¾¾

473

T ∕ guide UDREDNING Diagnosen stilles på det kliniske billede. BEHANDLING Der findes ingen specifik behandling. Læsionerne heler spontant på 1-2 uger.

Humant papillomavirus Humant papillomavirus (HPV) smitter ved direkte kontakt og inficerer epitelets basalceller. Der findes mere end 200 forskellige typer HPV. Virusset inficerer selektivt pladeepitel på slimhinder og hud. Infektionen kan give anledning til papillomer (vorter) – en betegnelse, der dækker over lokaliserede, eksofytiske hyperplasier i mundslimhinden i form af verruca vulgaris, filiformt papillom, pladeepitelpapillom, fokal epitelial hyperplasi (i nyeste WHO-klassifikation benævnt multifokal epitelial hyperplasi) og kondylom. I de senere år er HPV-infektion associeret med orale og især orofaryngeale karcinomer. KLINIK Orale papillomer kan ses i hele munden, men optræder hyppigst på læber, gingiva, hårde og bløde gane samt uvula. De ses som langsomt voksende afgrænsede udvækster med glat eller takket overflade. De kan være slimhindefarvede, men de er oftest hvide. Patienterne kan opleve dem som irriterende, men ellers er der ingen symptomer. DIFFERENTIALDIAGNOSTIK Det er vanskeligt på det kliniske billede alene at adskille de forskellige papillomtyper. Fokal epitelial hyperplasi er imidlertid en ganske let eleveret blød læsion med glat overflade i modsætning til de øvrige typers takkede overflade. BEHANDLING Orale papillomer fjernes kirurgisk og recidiverer sjældent. Histologisk undersøgelse skal foretages.

Kilder

Humant immundefektvirus Humant immundefektvirus (HIV) er ikke i sig selv årsag til orale forandringer, men forårsager et svækket immunforsvar hos de personer, som er HIV-positive eller har udviklet AIDS. Det giver forøget risiko for opportunistiske infektioner med svamp eller virus. Fx er der øget risiko for reaktivering af såvel HSV som VZV. Endvidere giver det svækkede immunforsvar mulighed for usædvanlige infektioner med Epstein-Barr-virus og humant herpesvirus type 8. KLINIK Det kliniske billede ved reaktivering af HSV og VZV er som beskrevet under de tilstande. Ligesom ved andre sygdomstilstande med nedsat immunforsvar kan læsionerne findes i hele mundhulen. Læsionerne er desuden ofte mere udbredte, længerevarende og behandlingsresistente end hos individer uden svækket immunforsvar. Epstein Barr-virus (EBV) kan give anledning til de såkaldte hårede leukoplakier, dvs. hvide forandringer, der ofte ses på tungens siderande og har et riflet udseende. Læsionen er ikke potentielt malign som vanlige leukoplakier, men et tegn på immunsuppression og dermed på HIV-infektion/AIDS. Påvisning af EBV i forandringen er nødvendigt for sikker diagnostik. HIV-positive, der har udviklet AIDS, kan få maligne kartumorer i form af Kaposis sarkom, som er forårsaget af herpesvirus type 8. Tumoren forekommer såvel på huden som i mundslimhinden. Cytomegalovirus-infektioner og orale papillomer forekommer ligeledes hyppigere hos individer, der er inficeret med HIV eller har udviklet AIDS. BEHANDLING I dag behandles HIV-patienter med en kombination af tre effektive medikamenter. Man kalder ofte behandlingen HAART (highly active antiretroviral treatment) eller cART (combination antiretroviral treatment). God effekt af en sådan behandling medfører færre orale infektioner med svamp og virus. Det kan være et tegn på, at behandlingen ikke fungerer (resistensudvikling), hvis en patient får opportunistiske infektioner trods antiviral behandling. ♦

Kragelund C, Gade C. Anvendelse af antivirale midler i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:742-9.

Sjöberg W-A. Orala virusinfektioner (Set 2021 marts). Tilgængelig fra: URL: https://www.internetodontologi.se/orofacial-medicin/orala-virusinfektioner/

474

Prætorius F. Orale virusinfektioner. Tandlægebladet 2002;106:464-76.

VERDENS FØRENDE BRAND INDEN FOR PROFESSIONEL TANDBLEGNING fra branchen 50+ Priser 30+ års 100 millioner inden for blegning erfaring lysnede smil FÅ MERE AT VIDE PÅ ULTRADENT.COM/EU

eu.ultradent.blog

Har du styr på myndighedernes krav, når det gælder rengøring af hulrumsinstrumenter? Vi har udarbejdet en vejledning med udpluk fra NIR, som kan hjælpe dig til en førsteklasses rengøring af dine instrumenter. Se den på imiele.dk/dental

Lige nu kan du få hele 25 % i rabat på specialudstyr til vask af instrumenter med hulrum. Kampagnen gælder indtil 30. september 2021. Kontakt din dental-forhandler

Miele Professional. Immer Besser.

∕

2021

∕

125

∕

475

T ∕ baggrund

476

Når klagen tikker ind … SØVNLØSE NÆTTER, ONDT I MAVEN OG FØLELSE AF AFMAGT.

Det er nogle af de konsekvenser, tandlæger oplever, når de får en klagesag. Det viser en ny rundspørge, som Tandlægebladet har lavet. Urimeligt, mener forsker, der bl.a. peger på, at der hersker en uheldig kultur i sundhedsvæsenet. TEKST METTE WALLACH ILLUSTRATIONER MIKKEL HENSSEL

¾¾

∕

2021

∕

125

∕

477

T ∕ baggrund

et påvirker min hverdag at have mit navn stående i nogle papirer hos Styrelsen for Patientklager, når jeg jo altid er så pernitten med mit arbejde. Det er en urimelig skyldfølelse og en grim følelse af afmagt. Sådan lyder det fra Christine Ekwall, der lige nu har en igangværende klagesag hos Styrelsen for Patientklager. Her har en patient klaget over en nycementeret krone, som viste sig at være i hyperokklusion, og det manifesterede sig over en række helligdage, hvor patienten fik voldsomme smerter. – Jeg føler mig fremmedgjort og som en brik i et stort spil, hvor jeg selv bliver i tvivl, om jeg har gjort noget galt, forklarer hun til Tandlægebladet.

Det er en urimelig skyldfølelse og en grim følelse af afmagt CHRISTINE EKWALL Tandlæge

Lignende følelser kan Lars Pedersen genkalde sig. – Klagesagen gik meget personligt ind hos mig. Jeg kan huske, at jeg modtog sagsdokumenter op til en påskeferie, og at det prægede hele min påske med kort lunte og generelt dårligt humør. Der var beskyldninger, som jeg havde meget svært ved at se mig ud af, selvom jeg vidste, at jeg ikke havde gjort noget forkert, siger han. Sagen handlede om en patient, der havde fået en krone på sin 7+. Et halvt år efter var Lars Pedersen nødt til at rodbehandle tanden gennem kronen. Patienten mente, at Lars Pedersen skulle dække udgifterne for rodbehandlingen og en ny krone. Det afviste Lars Pedersen, hvorefter patienten klagede. Klagen kom dog ikke så langt i klagesystemet, før den blev afvist. Gør også ondt i privatlivet Christine Ekwall og Lars Pedersen er langtfra de eneste tandlæger, der sidder med den type oplevelser. Det viser en ny rundspørge, som Tandlægebla-

478

det har lavet, og som 700 tandlæger har deltaget i. Her svarer ca. halvdelen, at de har haft en klagesag. Af dem svarer hele 75 %, at de blev påvirket af deres klagesag. 40 % svarer, at de blev meget påvirket. Langt de fleste melder om en negativ påvirkning af deres arbejdsglæde, men også at klagen påvirkede deres privatliv negativt. Ligesom mange sidder tilbage med en frygt for en ny klagesag og en tvivl på egen faglighed. Som en skriver i undersøgelsen: ”Jeg havde lyst til helt at kvitte faget.” Formand overrasket over tallene Formand for Tandlægeforeningen, Susanne Kleist, er overrasket over tallene fra rundspørgen. – Det er rigtig ærgerligt, at klagesager påvirker så meget, siger hun, men forklarer, at det nok skyl-

I 2020 udløste 26 klagesager kritik af en privatpraktiserende tandlæge. På det offentlige område er det 5 klagesager.

51 %

Halvdelen af tandlægerne i rundspørgen har haft en klagesag

1/3

Hver tredje frygter i høj grad at begå en behandlingsfejl

56 % Frygten for en klagesag fylder for over halvdelen

2 ud af 3

Der pustes til en ”blame”-kultur

svarer, at klagen påvirkede deres arbejdsglæde negativt. 1 ud af 3 svarer, at klagen påvirkede privatlivet negativt

SØREN FRYD BIRKELAND

Frygten for en klage ændrer den kliniske adfærd hos

41 %

des, at tandlæger udfører et personligt håndværk i samarbejde med patienten. Og når der så bliver klaget, så opfatter man det som om, at der bliver klaget over ens person og ikke kun behandlingen. – Vi er meget grundige og vil meget gerne gøre tingene rigtigt. Det ligger i vores DNA, siger Susanne Kleist.

Forsker, SDU

Tandlæger er langtfra den eneste faggruppe, der bliver påvirket af klagesager. Det fortæller Søren Fryd Birkeland, der er klinisk lektor på Syddansk Universitet. Han har forsket i klagesager og påpeger, at især disciplinærsager, som er de sager, hvor en konkret sundhedsperson får en klage, rammer rigtig hårdt. Han mener, at det er kulturen omkring klager i sundhedsvæsnet, den er gal med. – Når der gås efter manden i stedet for at gå efter stedet og selve behandlingen, så pustes der til den ”blame”-kultur, der har haft tilbøjelighed til at herske på området, hvor der er fokus på at placere skyld frem for læring, siger han og forklarer, at når

GUIDE TIL KONFLIKTNEDTRAPPENDE KOMMUNIKATION Sven Riber er sagkyndig tandlæge i Styrelsen for Patientklager. Han har været inde over klagesager i tre år og fortæller, at de fleste klager handler om knækkede tænder efter rodbehandling eller overset caries. Ifølge Sven Riber skyldes mange af klagerne dårlig kommunikation mellem tandlæge og patient.

FÅ TRE GODE RÅD til konfliktnedtrappende kommunikation fra konfliktmægler Nana Dall: LYT: Ofte opstår konflikten på grund af misforståelser, eller fordi patienten ikke har fået stillet sine spørgsmål eller luftet sine bekymringer. Sørg derfor for at skabe plads til, at patienten kommer af med sine tanker.

Som et gammelt ordsprog siger: ”Man kan ikke lytte med munden fuld af ord”.

STIL SPØRGSMÅL: Når patienten stiller spørgsmål, kan det ligge nærmest at gå i forsvarsposition eller være afvisende. Undgå denne position ved i stedet at besvare et spørgsmål med et spørgsmål. Fx ”Hvad kunne jeg have gjort i stedet for?” Det vigtigste er, at du lytter til svarene og tager dem til dig. GENTAG: Hvis du alligevel føler trang til at forsvare dig, så gentag i stedet, hvad patienten lige har sagt. Det tvinger dig til at lytte, og det viser patienten, at du tager vedkommende alvorligt. Samtidig sætter det tempoet ned i samtalen. ¾¾

∕

2021

∕

125

∕

479

T ∕ baggrund

Der var beskyldninger, som jeg havde meget svært ved at se mig ud af LARS PEDERSEN Tandlæge

denne diskurs omkring klager eksisterer, så er det også svært at få andet end frygt ud af en klage: – Når man som sundhedsperson får en besked i sin e-boks fra en myndighed, der måske ender ud i en kritik af én selv, og man måske risikerer at blive hængt ud på en offentlig hjemmeside, så er det for mig at se svært at få konstruktiv læring ud af det, mener han. Han påpeger, at hvis klagesagen fører til ændret adfærd, er der en risiko for, at det bliver en mere defensiv ageren, hvor man enten laver for mange unødvendige undersøgelser eller ikke udfører en

nødvendig behandling af frygt for endnu en klagesag. Og det kan Lars Pedersen genkende: – Klagesagen har påvirket mig på en måde, så jeg i dag er meget defensiv i min journalføring. Dengang skrev jeg om det, jeg foretog mig. I dag skriver jeg en masse i journalen, der kun handler om at sikre mig mod en besværlig patient. En anden tandlæge i rundspørgen formulerer det sådan her: – Hvis min mavefornemmelse er meget dårlig med en patient, er jeg meget kontant og direkte, og indimellem vil jeg hellere sende vedkommende videre, siger hun.

45 % af kvinderne blev meget påvirket af deres klagesag. For mændene gælder det

31 %

STOR FRYGT FOR AT FÅ EN KLAGE ”Jeg er styret 100 % af tanken om klage sager eller tilsyn”.

undersøgelser, kontrolundersøgelser og overdokumentation i journalen.

Sådan skriver en tandlæge i Tandlægebla dets rundspørge, mens andre formulerer det sådan her: ”Frygten for en klagesag gi ver mig mareridt”, ”det øger stressniveauet” og ”giver en følelse af at være jaget vildt”.

Samtidig viser rundspørgen også, at en ud af tre tandlæger frygter at begå en be handlingsfejl, selv om mange også tilkende giver, at behandlingsfejl er uundgåelige i en tandlæges arbejde. Det viser anonyme kommentarer som fx:

Og tandlægernes oplevelser er langtfra unikke. Faktisk angiver hver femte tand læge i rundspørgen, at frygten for en klage fylder meget eller rigtig meget, mens 40 % angiver, at frygten ændrer deres kliniske adfærd ved fx øget brug af diagnostiske

480

”Ingen er fejlfri. Vi laver masser af ting, der ikke er perfekte” og ”Selvfølgelig kan der ske fejl, når både vi og patienterne er levende”.

Alt for nemt at klage Men er det så helt umuligt at vende den ”blame”kultur? Som det ser ud lige nu, er svaret ifølge Søren Fryd Birkeland desværre ja. Dog er de senere års lovændringer med mere fokus på dialogsamtaler og mulighed for at klage over et behandlingssted og dermed selve behandlingen i stedet for en konkret behandler efter hans mening et skridt i den rigtige retning. – Den individrettede tilgang er der heldigvis sjældent brug for. Men uanset om man som sundhedsperson ender med at få medhold i en disciplinærsag, så er blot det, at myndighederne stiller spørgsmål ved ens individuelle faglighed meget belastende for mange. Og som tingene er nu, er det jo stadig relativt nemt at igangsætte en disciplinærsag som patient, siger han. Det er Susanne Kleist enig i, og hun mener, at der burde være et gebyr for at oprette en klage, som man kunne få tilbage, hvis man fik medhold. Det ville stoppe de mest uberettigede klager, vurderer hun.

38 %

af de offentligt ansatte svarer, at de fik læring ud af klagen. Det svarer kun 19 % af de privatansatte. Sådan gjorde vi Rundspørgen blev udsendt i februar 2021, og ca. 700 tandlæger deltog. Der er også tal fra en aktindsigt, som Tandlægebladet har fået hos Styrelsen for Patientklager. Dataudtrækket fra styrelsen er et stillbillede af status den 27. april 2021.

Kommunikation er vejen frem Men tandlægen kan også gøre noget selv, siger Søren Fryd Birkeland. For med god kommunikation kan man afbøde en del klager: – Jeg tror, at man som tandlæge kan nå langt ved at forventningsafstemme med patienten før og efter behandlingen, og på ens hjemmeside kan man desuden forsøge at gøre klart, at man er åben for dialog omkring eventuelle utilfredsheder med behandlingen, siger han. Og netop kommunikation til og med patienten har Christine Ekwall allerede taget til sig trods det, at hendes klagesag ikke engang er afgjort endnu: – Sagen har allerede ændret mig som tandlæge. Jeg går virkelig meget op i at forklare patienterne, at jeg prøver at redde tænder, men at alt kan ske. Hellere informere først, end bortforklare bagefter, siger hun. ♦

∕

2021

∕

125

∕

481

T ∕ interview

”Jeg fik virkelig ondt i maven” DET VAR EN STOR MAVEPUSTER, DA EN PATIENTKLAGE TIKKEDE IND HOS METTE KNUDTZEN I 2017. Men i stedet for

at gå stille med dørene valgte hun at dele sin frustration og magtesløshed med de andre på klinikken. Det gav ro, og i dag har Mette Knudtzen faktisk lært af klagen. TEKST METTE WALLACH FOTO CARSTEN BUNDGAARD

et var midt på efter middagen i 2017 hos Tandlægerne i Nørregade i Hader slev. Mette Knudt zen havde nogle få behandlinger tilba ge inden fyraften, og i en pause tjekke de hun sin mail på mobilen. Og i eboks lå en besked. – Jeg vidste med det samme, at det nok ikke var så godt, fortæller Mette Knudt zen. Beskeden gemte på en patientklage. – Den var et kæmpe slag i maven, si ger Mette Knudtzen og fortæller, at hun først ikke kunne huske hverken patien ten eller behandlingen. Det viste sig, at klagen kom fra en ung asylansøger, som Mette Knudtzen havde behandlet tilbage i 2016. – Dengang fik vi en masse asylansøgere ind, som kunne blive behandlet for et vist beløb. Så hvis man skulle lave mere end en fyldning, skulle tanden ud, siger Mette Knudtzen og fortæller, at den un ge fyr havde rigtig ondt grundet et stort hul, der gik ind til pulpa, så hun beslut tede at ekstrahere tanden. – Jeg kan huske, at jeg forsøgte at forklare ham, at smerterne godt kun ne fortsætte efter behandlingen, men sprogbarrieren var stor mellem os, fordi han slet ikke talte dansk og kun en lille smule engelsk, husker Mette Knudtzen, der ikke havde fornemmelsen af, at fy ren var utilfreds med behandlingen. Den tynde journal gnavede Men da den unge fyr fortsat havde smer ter i dagene efter, valgte han at klage over, at Mette Knudtzen havde fjernet hans 6. – Jeg fik virkelig ondt i maven og gik straks ind og læste journalen igen nem, siger hun. Men efter at have ¾¾

483

T ∕ interview

ransaget behandlingen, kunne hun se, at der ikke var noget at komme efter på selve behandlingen.

Jeg kan huske, at jeg læste den og jublede. Jeg var så lettet METTE KNUDTZEN Tandlæge

– Men min journal var skrevet lidt tyndt, siger hun og uddyber: – Jeg havde skrevet et absolut minimum som ”ondt her, trækker op i øret, tanden skal ud”. Jeg ville gerne have beskrevet lidt mere anamnese omkring hændelsesforløbet, og det fik jeg det dårligt over, siger Mette Knudtzen og fortæller, at hun blev i tvivl om, hvorvidt hun fik spurgt nok ind til patienten. Men pga. sprogbarrieren havde det været meget svært at kommunikere. Klagen gav mavepine Da Mette Knudtzen selv havde dannet sig et overblik over journalen og røntgenbillederne, havde hun det stadig dårligt. – Selvom jeg kunne forsvare behandlingen, så havde jeg bare så ondt i maven over overhovedet at få en klage. Det er jo en kommentar på min faglighed, siger hun. Så hun valgte at inddrage klinikejeren og senere sine kolleger: – Jeg valgte at gå til min leder først, fordi jeg vidste, at hun selv har haft en klagesag. Det var grænseoverskridende, fordi det var jo ikke noget, jeg var stolt af, siger Mette Knudtzen. Men da klinikejeren og kollegaerne havde kigget journalmaterialet igennem og sagt, at de ville have handlet på præcis samme måde under de givne omstændigheder, blev Mette Knudtzen mere rolig.

484

– Det hjalp mig at være åben om det og få andres øjne på min sag. Så nu kunne jeg jo ikke gøre andet end at vente, siger hun. Hårdt at leve i uvidenhed I flere måneder ventede Mette Knudtzen på, at noget nyt skulle ske i klagesagen. I starten havde hun konstant ondt i maven og sov dårligt, men som tiden gik, faldt sagen i baggrunden, og hun glemte den faktisk sommetider. En dag blev hun ringet op af en sagsbehandler fra Styrelsen for Patientklager: – Han spurgte ind til min oplevelse af hændelsesforløbet, og jeg forklarede forholdene, siger Mette Knudtzen, der husker, at det egentlig var betryggende at tale med sagsbehandleren: – Han virkede ikke dømmende og var meget saglig, siger hun, men påpeger alligevel, at hun var på vagt: – Selvom han virkede saglig i telefonen, så ved man jo aldrig, hvad der bliver tænkt i den anden ende af røret, siger hun. I ventetiden kunne Mette Knudtzen godt have tænkt sig, at hun var blevet opdateret omkring, hvor klagen var i sagsbehandlingsforløbet, samt hvad tidshorisonten var. – Jeg vidste jo ikke, om jeg var købt eller solgt, siger hun. I slutningen af 2018 kom afgørelsen fra Styrelsen for Patientklager. Et år efter klagen var indløbet. Den tikkede også ind i Mette Knudtzens e-boks, mens hun var på arbejde. I afgørelsen stod, at et enigt Disciplinærnævn havde afgjort sagen, og der intet var at udsætte på Mette Knudtzens behandling. Hun havde fået medhold: – Jeg kan huske, at jeg læste den og jublede. Jeg var så lettet. For selvom ventetiden havde gjort, at klagesagen var rykket i baggrunden, så fyldte den alligevel, siger hun og husker, at hun da også gav kage på klinikken den dag. Ny journalrutine giver ro Her omkring tre år efter Mette Knudtzens klagesag fortryder hun stadig, at hun ikke havde skrevet mere i journalen på trods af, at hun fik medhold. Men det

har gjort, at hun trods alt har fået læring ud af sagen: – Min læringsproces begyndte, da jeg havde fået klagen og læste journalen. Allerede her kunne jeg se, at min journal ikke var fyldestgørende, og med det samme begyndte jeg at lægge vægt på at få skrevet journalerne med det samme efter en behandling. Det giver ro i maven, fastslår hun. Førhen havde Mette Knudtzen sjældent tid til at skrive en fyldestgørende journal efter hver patient. – Det endte ofte med en masse gule post-its og otte til ni journaler, der skulle skrives færdigt sidst på dagen, siger hun og fortæller, at hun i dag har fået indført, at klinikassistenterne tager sig af tandrens og afpudsning, mens hun skriver journalen. Og hvis hun sammen med en patient opdager, at der skal bookes tid til en ny behandling, så sørger hun selv for at booke tiden, så hun sikrer sig, at der er sat nok tid af.

Jeg havde bare så ondt i maven over overhovedet at få en klage METTE KNUDTZEN Tandlæge

God dialog kan forhindre klage Derudover har klagesagen bekræftet Mette Knudtzen i, at den gode dialog mellem tandlæge og patient kan være altafgørende for, om der senere tikker en klage ind. – Det var helt tydeligt, at sprogbarrieren satte en kæp i hjulet på den gode dialog og skabte misforståelser, siger Mette Knudtzen og fortæller, at hun altid lægger vægt på den gode dialog med patienten ved bl.a. at oplyse om for og imod en bestemt behandling, tale forskellige behandlingsscenarier igennem,

LÆRING. Efter klagesagen er Mette Knudtzen blevet bedre til at sætte tid af til journalføring. Men overskuddet til læring kom kun, fordi klagen gik på en behandling, som hun vidste var i orden.

vise patienten på røntgenbilleder, hvad der ligger til grund for, at en behandling er nødvendig, samt forventningsafstemme med patienten, hvad det kræver af vedkommende. – Og så sørger jeg altid for at få patienten op at sidde, så vi kan have øjenkontakt, og så jeg ikke kigger ned på patienten. Det skaber bedre kontakt, siger hun.

∕

2021

∕

125

∕

I dag er Mette Knudtzen ikke skræmt fra vid og sans ved tanken om at få endnu en klage: – Alle kan begå fejl, og det er jo aldrig intentionelt, men hvis der kommer endnu en klage, er det vigtigt for mig, at jeg har al dokumentation i orden, slutter hun.♦

485

T ∕ baggrund Sådan fungerer det Patient indsender klage via Borger.dk. Patient vælger mellem to typer af klagesager

Klage systemet

STYRELSESSAG

DISCIPLINÆRSAG

Klagen retter sig mod behandlingssted

Klagen retter sig mod en eller flere autoriserede sundhedspersoner Sagkyndig tandlæge hos STPK vurderer: Er sagen oplyst? Skal der indhentes yderligere materiale? Skal der ske en besigtigelse?

Styrelsen for Patientklager (STPK) modtager klagen

Visitationsteam vurderer klagen

Den indklagede (klinik eller tandlæge) bliver informeret om sagen, og relevant materiale skal indsendes, fx journaloplysninger. Den indklagede får mulighed for at udtale sig, men der er ikke pligt til det Klagen bliver antaget

Screening af klagen af sagkyndig tandlæge – er der fare for patientsikkerheden? Hvis ja, sendes sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS)

486

Klagen afvises pga. forældelse, fejl, eller det er en serviceklage, der skal overgå til regionen

Sagkyndig tandlæge hos STPK udarbejder forslag til afgørelse, og sagkyndiges vurdering sendes til indklagede

Ekstern sagkyndig tandlæge vurderer: Lever behandlingen op til ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”?

PARTSHØRING

DISCIPLINÆRSAG

STYRELSESSAG

Bemærkninger, forslag til afgørelse, eventuelle partskommentarer og andet relevant materiale oversendes til Disciplinærnævnet. På baggrund af materialet træffer nævnet en afgørelse

Afgørelsen træffes af STPK Ved afgørelsen af sagen er nævnet sammensat af: Formanden, som er landsdommer. To lægmænd, der repræsenterer sundhedsvæsenets brugere, og to tandlæger. Disciplinærnævnet er en uvildig myndighed

AFGØRELSEN SENDES TIL STPS Hvornår bliver klage forældet? Der må højst være gået fem år efter den dag, hvor det forhold, der klages over, fandt sted. Og der må højst være gået to år, fra patienten opdagede – eller burde have opdaget – det, der klages over

∕

2021

∕

125

∕

? 487

T ∕ nyhed

Nyt materiale skal gøre tandlæger klogere på osteonekrose STADIGT FLERE PATIENTER FÅR KNOGLESTYRKENDE LÆGEMIDLER. Derfor har Styrelsen for Patientsikkerhed udgivet

nyt informationsmateriale om medicinsk induceret osteonekrose i kæberne, som bl.a. indeholder en ny anbefaling om henvisning af patienter, som har taget knoglestyrkende medicin i over fire år. FREELANCEJOURNALIST KIM ANDREASEN

t stigende antal patienter med osteoporose og visse cancerformer får de knoglestyrkende lægemidler, som har osteonekrose som mulig bivirkning. Den store stigning i antallet af patienter, der får den knoglestyrkende medicin kan medføre en risiko for, at både de privatpraktiserende tandlæger og de kæbekirurgiske afdelinger vil se flere tilfælde af den alvorlige lidelse i de kommende år. Derfor har Styrelsen for Patientsikkerhed netop for første gang udgivet informationsmateriale om osteonekrose samt anbefalinger om behandling af denne patientgruppe. Her fremgår det, hvad man som bl.a. privatpraktiserende tandlæge skal være opmærksom på, og hvad man kan gøre for at forebygge, at patienterne ender med at blive hårdt ramt af den alvorlige lidelse. – Set i lyset af, at flere patienter bliver ramt af osteonekrose, og at den faktisk kan forebygges, hvis man er opmærksom og sætter ind i rette tid, fandt vi grundlag for et informationsmateriale

488

til bl.a. de privatpraktiserende tandlæger, siger overlæge Lena Graversen, der er enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed. Større kendskab og anbefalinger Lena Graversen håber, at materialet vil betyde, at flere tandlæger får kendskab til, hvad osteonekrose er for en sygdom, og hvad man skal være opmærksom på for at forebygge lidelsen. – Når man som privatpraktiserende tandlæge står med en patient med osteonekrose, eller som har risiko for at få sygdommen, skulle materialet gerne hjælpe tandlægerne til at kunne vurdere, hvornår de selv kan gå videre med en behandling, og hvornår man skal henvise patienterne videre til en specialist, siger Lena Graversen, der understreger, at materialet er en guide, som skal få tandlægerne til at tænke over, hvordan de mest hensigtsmæssigt kan forholde sig for at hjælpe patienterne bedst muligt. Spørg ind til patienternes medicin Informationsmaterialet er udarbejdet af Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde med en række faglige selskaber, organisationer og myndigheder, der har

SE DET NYE MATERIALE

Det nye materiale fra Styrelsen for Patientsikkerhed er vedlagt dette nummer af Tandlæge bladet som indstik.

bidraget med ekspertviden fra hver deres felt. Sanne Werner Møller Andersen, uddannelsestandlæge i kæbekirurgi, Afdeling for Kæbekirurgi, Rigshospitalet, Københavns Universitetshospital, er en af dem, der har givet faglige input til materialet – på baggrund af den forskning, som nu afdøde dr.odont. Morten Schiødt stod i spidsen for. Morten Schiødt nåede sammen med de faglige foreninger at udarbejde størstedelen af materialet med Styrelsen for Patientsikkerhed.

Nogle patienter mister flere tænder eller halve kæber SANNE WERNER MØLLER ANDERSEN Uddannelsestandlæge i kæbekirurgi

For Sanne Werner Møller Andersen er det vigtigste, at tandlægerne er meget opmærksomme på at spørge ind til patienternes medicin, hvis man har den mindste mistanke om, at de får knoglestyrkende medicin – fx hvis de har cancer eller lider af knogleskørhed. Patienterne tænker ofte ikke over, at de modtager en årlig indsprøjtning grundet knogleskørhed. – Tandlægerne er generelt rigtig gode til at forhøre sig om patienternes medicin, og de er også gode til at tjekke Det Fælles Medicinkort. Men det er bare ikke altid, at den knoglestyrkende medicin fremgår, siger Sanne Werner Møller Andersen. Har man trukket en tand ud på en patient, der får knoglestyrkende medicin, er det ifølge Sanne Werner Møller Andersen essentielt at holde ekstra øje med helingen, om slimhinden heler, og at der ikke bliver ved med at være blottede knogler.

∕

2021

∕

125

∕

– Og så skal man naturligvis holde øje med symptomerne, som typisk er smerte, hævelse i over- eller underkæbe, om patienten har dårlig smag i munden, blottet kæbeknogle eller løse tænder, fastslår hun. Henvis til specialtandlæge eller kæbekirurg efter fire år I informationsmaterialet anbefales det, at patienter, som har taget knoglestyrkende medicin i over fire år, skal have foretaget en individuel vurdering af, om en behandling kan foretages af en specialtandlæge i primærsektoren, eller om patienten skal henvises til en kæbekirurgisk afdeling på et sygehus. – Når en patient har fået medicinen i lang tid, er risikoen for, at der opstår osteonekrose og alvorlige komplikationer større. Derfor bør man som privatpraktiserende tandlæge sende patienten videre til en specialist, hvis der skal udføres en tandudtrækning eller et andet kirurgisk indgreb, siger Sanne Werner Møller Andersen og fortsætter: – Vi ved, at risikoen er sammenhængende med varigheden af medicinsk behandling. Morten Schiødt og de øvrige i arbejdsgruppen definerede anbefalingerne for at minimere den store byrde, det er for patienter at skulle gennemgå behandling grundet død knogle, men også den efterfølgende store påvirkning, det har. Nogle patienter mister flere tænder eller halve kæber, og det er yderst svært at rekonstruere det efterfølgende samt give dem den nødvendige tyggefunktion og opnå æstetisk flotte resultater, fortæller Sanne Werner Møller Andersen. Hun medgiver samtidig, at det altid er svært at svare på, om et patienttilfælde med kæbenekrose kunne være undgået. I tilfælde, hvor død knogle er opstået efter en tandfjernelse, kunne man formentlig i nogle tilfælde have undgået det, hvis indgrebet var blevet udført efter de gældende anbefalinger. – Det vigtigste i forhold til at henvise patienter er, at vi ser, at udvikling af død kæbeknogle helt kan undgås, slutter hun. ♦

FIRE GODE RÅD: FOREBYG OSTEONEKROSE 1. Har du mistanke om, at en patient får eller tidligere har fået knoglestyrkende medicin, så spørg ekstra grundigt ind, når du forhører dig om medicinforbrug, og tjek Det Fælles Medicinkort for den type af medicin, samt hav i baghovedet, at ikke al knoglestyrkende medicin fremgår af FMK. 2. Har du en patient, der har eller tidligere har fået knoglestyrkende medicin, så hold ekstra øje med helingsprocessen efter tandudtrækning eller anden kirurgi. 3. Vær opmærksom på, om patienten oplever smerte eller hævelse i over- eller underkæbe, løse tænder og dårlig smag i munden. 4. Vær ekstra opmærksom på patientens mundhygiejne, rygning og diabetes. Det kan forværre risikoen for at udvikle osteonekrose. Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed og Sanne Werner Møller Andersen, Rigshospitalet

LÆS MERE På side 440 kan du læse mere om risikoen for udvikling af medicinsk induceret osteonekrose i kæberne, og hvordan risikoen kan minimeres for patienter i lavdosis knoglestyrkende behandling. Artiklen indeholder også en gennemgang af fire patienttilfælde.

489

T ∕ fagstafetten

Nogle kalder mig nørd

Anne Marie Dabelsteen spørger:

Hvordan holder du motivationen efter så mange år? TEKST METTE WALLACH FOTO SARA GALBIATI

eg har altid været interesseret i det, jeg beskæftiger mig med. Og det er lige meget, om jeg spiller golf eller laver tænder, så jeg er interesseret i at forstå baggrunden for det, jeg gør, og se, hvordan det udvikler sig. Nogle kalder mig nørd. Da jeg var dreng, syntes jeg, at nørder var nogle forfærdelige nogen. Men jeg bilder mig ind, at ordet ”nørd” har ændret betydning. I dag vælger jeg at betragte ordet som et udtryk for, at jeg er engageret, og det er jo positivt. Hvad har været det mest inspirerende i hele din karriere? – Jeg har været så heldig at være tandlæge på et tidspunkt, hvor skandinavisk odontologi var noget af det fineste i verden. Kort tid efter jeg var færdig på Tandlægeskolen, kom fluortandpastaen, der jo er udviklet af en svensker. Det var så revolutionerende for befolkningens tandsundhed, at man lukkede halvdelen af alle tandlægeskoler i den vestlige verden. Set fra et fagligt synspunkt var det jo fantastisk. Derudover var jeg i mine unge dage som tandlæge vidne til den

ERIK DABELSTEEN 79 år Uddannet fra Tandlægeskolen i København i 1965 Tandlæge hos Tandlægerne Dabelsteen og professor emeritus, Odontologisk Institut, Københavns Universitet

∕

2021

∕

125

∕

store forskningsaktivitet omkring parodontologi, som to nordmænd stod for. Det var her, at parodontose blev til parodontitis, fordi de to nordmænd via store folkeundersøgelser – heriblandt en undersøgelse blandt biologistuderende i Aarhus – fandt ud af, at gingivitis, der ofte er et forstadie til parodontitis, skyldes bakterievækst i mundhulen. Et forhold, der i dag betragtes som en indlysende sandhed, men som tidligere var til diskussion. Samtidig arbejdede jeg tæt sammen med Jens Jørgen Pindborg, der var en af de første i verden til at påpege, at mundhulen er en del af organismen, og at man kan se de samme sygdomme i mundhulen, som man finder i resten af organismen. Hvad har du brændt for i din karriere? – Det meste af min tid har jeg brugt på Tandlægeskolen i København, hvor jeg har forsket i forstadier til mundhulekræft. Her handler det om at finde markører, der kunne tyde på udviklingen af kræft. Jeg arbejdede særlig meget med sukkerstrukturer på celleoverfladerne. Det er kun 10 % af dem, der har forstadier til kræft, som rent faktisk udvikler kræft. Så det er uhyre interessant, hvis man kan finde frem til, hvem de 10 % så er. Har du nogensinde været træt af at være tandlæge? – Det faglige er jeg aldrig blevet træt af. Da jeg stoppede på universitetet, skyldtes det, at jeg syntes, at nedskæringerne blev for store. Undervisningsbyrden blev for voldsom, så jeg ikke havde tid til forskning. Men jeg nyder stadig at være tandlæge. Når jeg i dag praktiserer, har jeg jo patienter, der har haft min far som tandlæge. Det er jo morsomt at se behandlinger, som er blevet lavet for 50 år siden, og som stadig fungerer. Men jeg

har besluttet at holde op til september – lige før jeg fylder 80 år. Hvorfor? – Jeg vil ikke være tandlæge, når jeg er 80 år. Jeg vil ikke risikere, at der er nogle patienter, der tænker, at når de har en tandlæge, der er 80 år, så er han ikke med på beatet længere. Og hvis jeg laver en fejl, så kan folk tænke, at det er, fordi jeg er en gammel idiot, selvom alle tandlæger uanset alder kan lave fejl. Men jeg vil bare ikke risikere, at folk tænker sådan. Hvordan håber du, at tandlægefaget kommer til at ændre sig for kommende generationer? – Tandlægestanden har altid fået at vide, at det er de rige rotter i medicinens afkrog. Jeg håber, at man kommer ud af den betegnelse ved ikke at være så fikseret på at lave forretning. Selvfølgelig er man nødt til at tjene penge, men det generer mig, hvis man gør det forretningsmæssige til hovedidéen. Man skal lave behandlinger ud fra, hvad der er fagligt mest korrekt, og ikke ud fra, hvad der giver mest økonomisk. Det dilemma har eksisteret i hele min tid som tandlæge. Og det var der også i mine forældres tid. Så det bliver jo nok ikke anderledes, men jeg har da lov at håbe. Hvem vil du sende stafetten videre til? – Jørgen Buchgreitz. Han er dybt involveret i endodonti, og jeg er utrolig imponeret af hans engagement. Mit spørgsmål er:

Hvad driver dig til at udvikle helt nye behandlingsmetoder?♦ I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

491

T ∕ medlemsservice navne FYLDER DU RUNDT? Hvis du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, skal du give samtykke til det. Det kan du gøre ved at logge ind på Tdlnet.dk dk → vælg ”mine sider” → vælg ”personlige oplysninger” → vælg ”mine samtykker” Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte medlemsregistreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 27/5 - 22/6 2021 30

Regitze Kragh, Vejle, 27. maj Ahmed Mamdouh Ahmed Moussa, Valby, 31. maj Henrik Kjær Andersen, Køge, 1. juni Rikke Eltved Petersen, Malling, 2. juni

Martin Svenstrup, Risskov, 3. juni Claudia Ungur Baluta, Løgstrup, 5. juni Terese Breyen-Vinding, Valby, 10. juni Mette Husum Krarup, København Ø, 11. juni Brian Møller Andersen, København S, 16. juni

Leva Valikonyte Solmer, Svendborg, 28. maj Jan Vang Madsen, Vinderup, 31. maj Nils Neergaard Poulsen, Sorø, 9. juni

Mike Viktor Neven, Nørre Alslev, 31. maj Dennis Baadegaard Christensen, Allerød, 2. juni Helle Aarup Ellingsøe-Petersen, Horsens, 6. juni Merete Aaboe, Vedbæk, 7. juni Peter Buschmann Alsbirk, Kongens Lyngby, 7. juni Hanne Børre Petersen, København Ø, 14. juni Ingo Svare, Holte, 15. juni Torben Lang, København S, 16. juni Carsten Urbild, Rungsted Kyst, 17. juni Anne Peutzfeldt, Rivaz , 20. juni Lisa Steglich-Kragenskjold, Klampenborg, 21. juni

492

Flemming Lyhne, Rødding, 9. juni Steen Bertram-Jakobsen, Holte, 20. juni Lisbeth Christensen Engkjær, Taastrup, 22. juni Niels Peter Bach, Hjørring, 22. juni

Per Pors Lindberg, Skørping, 16. juni

Jørgen Bernhard Dahlin, Farum, 8. juni

Dødsfald † Erik Normann Sørensen Fødselsår: 1934, Kandidatår: 1959 Afgået ved døden 10. november 2020 † Preben Boll Fødselsår: 1957, Kandidatår: 1981 Afgået ved døden 1. april 2021 † Jørgen Bjørnvad Fødselsår: 1935, Kandidatår: 1959 Afgået ved døden 24. april 2021

INDKALDELSE TIL GENERALFORSAMLING Der afholdes 2 generalforsamlinger i Tandlægernes Hjælpeforening og i Forsikringsforeningen. Generalforsamlingerne afholdes på Svanemøllevej 85, 2900 Hellerup torsdag, den 17. juni, 2021 kl. 17:30.

DAGSORDEN: 1. Valg af dirigent. 2. Godkendelse af dagsorden 3. Formandens beretning. 4. Regnskabsfremlæggelse 5. Valg til bestyrelserne 6. Afvikling af Tandlægernes Hjælpeforening og Forsikringsforeningen. 7. Eventuelt. På foreningernes vegne Per Guldbæk Formand

∕

2021

∕

125

∕

493

T ∕ medlemsservice

Mindeord Tandlæge Jørgen Bjørnvad, Græsted, in memoriam Født den 27. december 1935. Død den 24. april 2021.

JØRGEN BJØRNVAD var i perioden 1984-90 formand for Dansk Tandlægeforening. Han blev herefter i 1994 medlem af Frederiksberg Kommunalbestyrelse – valgt for De Konservative – og var bl.a. formand for Sundhedsudvalget. Han var også viceformand i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Han har gennem årene været særdeles aktiv i en lang række faglige og organisatoriske sammenhænge, både inden og uden for tandlægefaget.

494

I årene 1987-89 var Jørgen Bjørnvad således præsident for de skandinaviske tandlæger, og han har siddet i et utal af sundhedsfaglige komitéer og råd, bl.a. Dansk Kræftkomite, Dansk Lungeforening og Dansk Sygehus Institut. Vores tanker går til Jørgens familie. Æret være hans minde. Tandlægeforeningens hovedbestyrelse Susanne Kleist, Lotte Junggreen, Mads Bundgaard, Kristine Thorlacius, Karen Kongsbak, Brian Møller Andersen, Rikke Freitag og Betina Bille.

kollegahjælp TANDLÆGEFORENINGENS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 – 24 27 02 23

Region Sjælland

Region Midtjylland

Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Louise Vilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70 – 22 93 85 11

Region Nordjylland

Region Syddanmark

Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

∕

2021

∕

125

∕

Tandlægeforeningen Region Grønland Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

TandlægeTryghed Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Halsnæs Alkoholambulatorium Ambulatorieleder Charlotte H. Seidler Tlf. 28 59 02 08

495

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen i juni måned og i december måned. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen.

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Hausergaarden I/S Specialuddannede tandlæger Hauser Plads 20, 2 (elevator) 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Endodonti * komplicerede • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Æstetik * Rekonstruktioner • Protetik * Narkose John Orloff Dip. Imp Dent Adv RCS (Eng) Jens Kristiansen Dip. Endo KCL (Eng) Adam Gade Ellesøe Dip. Imp Dent RCS (Eng)

496

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. Peter Lindkvist Jan Frydensberg Thomsen Kenneth Vikkelsø Jordy Lars Bo Petersen Lennart Jacobsen Thomas Andersen Clara Marie Bjerre Windeløv

Bidfunktion Jylland

Brædstrup Implantatcenter Birgitte Skadborg Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering Risskov Tandklinik Karin Fejerskov Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken

Tømmergårdens Tandlæger Steen Rosby Stationsvej 1, 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland Herlev Tandpunkt Marianne Holst Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Amager Tandplejecenter Tandlæge Mads Bundgaard Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9, 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling. Stylvig Gammel Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 perstylvig@bidfunktion.com Tandlægen.dk – Greve Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk Tandlæge Katharina Axtmann Farum Hovedgade 15, 1. Tlf: 31 72 83 56 Info@axtmann.dk

Børnetandpleje Sjælland Børnetandpleje Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25

Dental og maksillo-facial radiologi Tandlægerne Fyrvej, Esbjerg CBCT-scan og panorama Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf.: 75 15 06 00 www.fyrvej.dk

Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Colosseumklinikken Kongens Nytorv • CBCT, panorama, beskrivelser. Lars Bo Petersen ph.d Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3d) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www.sptand.dk Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73 Tandlægen.dk Roskilde Sahar Talebi (Msc i Oral Radiologi) • CBCT, panorama og beskrivelse Algade 52, 1. 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13

Implantater

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

Oris Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge Henrik Hedegaard ORIS Tandlægerne Kolding Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 www.ORIS.dk/kolding • Kirurgi og protetik

Jylland Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 E-mail: tandlaegecentret9000@harald.dk

Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk

Bredt Smil Haderslev Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 6100@bredtsmil.dk

Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

dinTANDLÆGE Brande Torben Lillie • Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk

∕

2021

∕

125

Risskov Implantatklinik – Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

∕

Sjælland Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge CBCT og digital 3d-guided • implantatkirurgi SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Specialtandlæge Malene Hallund Specialtandlæge Lars Pallesen www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Knogle- og blødtvæv. Enkelttand, bro, fuldkæbe. Narkose Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater Mobilkirurgi Svend Fægteborg Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlæger i Hellerup Specialtandlæge i Kæbekirurgi Jonas Becktor Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf. 50 65 62 66 Mail: tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk Tanlægen.dk, Centrum Odense Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf 66 12 62 26 Mail: centrum-odense@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/odense Kirurgi, implantater, narkose

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Starch-Jensen Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.harald.dk/aalborgtandlaegecentret-9000 Brædstrup Implantat Center John Jensen Martin Dahl Jens Hartlev Kristoffer Schwartz Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Oris Tandlægerne Kolding Specialtandlæge, ph.d. Jens Thorn Banegårdspladsen 9 6000 Kolding Tlf. 81 18 81 18 Mail. Kolding@oris.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Tandlægerne Fyrvej Specialtandlæge Kristian Thesbjerg Fyrvej 26, 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

≥

497

T ∕ medlemsservice

Tandlægerne Silkeborgvej 297 Specialtandlæge Lambros Kostopoulos • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose Aalborg Tandplejeteam ApS Specialtandlæge Martin Dahl Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Specialtandlægerne Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater inkl. narkose Søren Schou, dr.odont. Helle B. Nielsen Jens Hartlev Otto Schmidt Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 tdl@tdlfagernaes.dk • Kirurgi, Implantater.

Sjælland SpecialTandlægeCenter Gentofte v/ Pernille Egdø • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektion, autotransplantation • Panorama/OTP CBCT/3D Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14 www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

498

Kæbekirurgisk Klinik Niels Ulrich Hermund, ph.d., Kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Søren A. C. Krarup, Kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kæbekirurgiskklinik.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Straumann, Astra og Nobel • Nervelateralisering • Generel anæstesi Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. Klinikken Vestergade Specialtandlæger i kæbekirurgi Nino Fernandes, specialtandlæge Jesper Øland, specialtandlæge Teis Schjals Hansen, specialtandlæge Pouya M. Yazdi, specialtandlæge Sanne W. M. Andersen, kæbekirurgisk videreuddannelsestandlæge Mats Gade Philipson, tandlæge Dip. Imp. Dent. Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.klinikkenvestergade.dk • Straumann, Astra, Nobel, Xive, Camlog, Dio, Anyridge • CBCT og digital 3D guided implantat kirurgi Tandlægen.dk Falkonercentret Thomas Kofod Libana Raffoul Bjørnstrup Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandlaegen.dk/falkonercentret • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Klinik for Kirurgi og Endodonti Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86 Online henvisning via www.endokir.dk Mobilkirurgi Svend Fægteborg Privat og kommunal tandpleje Tlf. 28 74 73 25 Specialtandlægerne Sjælland København, Roskilde, Kalundborg • Dentoalveolær kirurgi • Oral rehabilitering Specialtandlæger i Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: • Tore Tranberg Lefolii • Simon Storgård Jensen, dr.odont • Jesper Øland Petersen, ph.d • Libana Raffoul Bjørnstrup • Karoline Brørup Marcussen • Even Nisja Protetikere: • Klaus Gotfredsen, dr. og lic.odont • Brian Møller Andersen www.spsj.dk E-mail: klinik@spsj.dk Telefon: 70 22 52 30

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf. 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Tandlægerne L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Tandlægerne Kold Louise Kold Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post@tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Specialtandlæge Merete Aaboe ApS Specialtandlæge, ph.d. Merete Aaboe Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

Odontofobi Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ortodonti

Specialtandlægecenter Vestjylland Søren Povlsen Stationsvej 35a 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Jylland

Tandregulering Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Brædstrup Implantatcenter Carsten Lemor Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Specialtandlægerne Aarhus Tandregulering Morten G. Laursen Janne Grønhøj Susanna Botticelli Frederiks Allé 93 8000 Aarhus C Tlf 86 12 17 66 mail@specialtandlaeger.dk www.specialtandlaeger.dk

Specialtandlæger i Hellerup • Specialtandlæge i ortodonti Karin Binner Becktor Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61 www.becktor.dk becktor@becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Din tandlæge i Holte • Specialtandlæge i ortodonti Lone Møller Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Tandreguleringshuset Kim Carlsson Jens Kragskov • Specialtandlæger i ortodonti Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80

Specialtandlægerne • Specialtandlæger i ortodonti Michael Holmqvist Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti Tandreguleringsklinikken Lisbeth Nielsen, Specialtandlæge, ph.d. Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

Specialtandlægerne i Roskilde • Specialtandlæger i ortodonti Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Tandlægerne i Vangede Specialtandlæge i ortodonti Lene Hansen Vangede Bygade 63, 1. sal 2820 Gentofte Tlf. 39 65 34 31 www.vangedetand.dk

Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk

Parodontalbehandling Fyn

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Mette Rylev, ph.d. Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Forner og Borch I/S Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Østergade 27, 3. sal 1100 København K Tlf. 33 13 71 78 Kontakt via: EDI Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Jylland

www.colosseumklinikken.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Colosseum Tandlægerne Rosenborggade København Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk

Langenæs Tandlægerne Amela D. Jørgensen Skanderborgvej 36, st.tv. 8000 Aarhus C Tlf. 61 33 64 38 info@langenaestand.dk www.langenaestand.dk Tandlægerne på Store Torv Lone Sander, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Martin Persson (protetik) Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Tandlægerne i Løgstør Rikke Wedell Nielsen Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Københavns Paradentoseog Implantat Klinik Marianne Hoffmeyer, M.S., Diplomate Board Certified Periodontist (USA) Strøget, Kbh K. Tlf 33 13 66 60 www.strogettand.dk

Centrumklinikken Kirsten Alberg Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk Specialtandlægerne i Bredgade Lektor, ph.d. Christian Damgaard www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Parodontitis, peri-implantitis, regenerativ parodontalkirurgi, CBCT, narkose

Protetik Fyn

ORIS Tandlægerne Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Tandlægen.dk Roskilde Maziar Talaeipour, Lars Jessen Algade 52, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51

≥

∕

2021

∕

125

∕

499

T ∕ medlemsservice

Sjælland Tandklinikken Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling Evident Tandlægerne Andreas Riis, tandlæge og specialisttandläkare i endodonti. • Udfører orto- og retrograde endodontiske behandlinger vha. mikroskop. • Behandling af komplikationer, knækkede rodfile, revisioner mv. Behandling i Dragør og Brøndby. www.etand.dk brondby@etand.dk Tandlægen.dk Bagsværd • Endodonti Christian Bruun Møller Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd Colosseum Tandlægerne Kongensgade Odense Kongensgade 54 5000 Odense Tlf. 66 11 67 01 odense@colosseumklinikken.dk Ref. Kirsten Rysgaard Tandlægerne Kasper og Niels Bruun ApS Niels Bruun Kasper Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Tandlægen.dk Allerød • Udelukkende endodonti Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 j.buchgreitz@gmail.com

500

Tandlægen.dk Bagsværd • Retrograd endodonti Jens Tang Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd RodbehandlingsCenter.dk v/ Thomas Harnung Vester Farimagsgade 1, 3 sal 1606 København K www.endo-henvisning.dk Tlf 44 44 44 11 Colosseumklinikken Kongens Nytorv Kenneth Vikkelsø Jordy Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 kj@colosseumklinikken.dk kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Klinik for rodbehandling Otto Schmidt Casper Kruse, ph.d. Lise-Lotte Kirkevang, dr.odont. Store Torv 6, 3. sal 8000 Aarhus C info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti Herlev Tandpunkt Younes Allpanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Teheran Universitet Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44 94 16 16 www.herlevtandpunkt.dk Tandlægerne Fyrvej Søren Grønlund Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Tandlægerne Hedegaard & Kjærgaard Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

Tandklinikken Perlegade 13 ApS Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 tandlaege@perletand.dk www.perletand.dk Tandlægen.dk Roskilde Kasper Holm-Busk Algade 52 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Vitus Jakobsen Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg Colosseum Tandlægerne Slotsgade Odense Anders Burgaard Slotsgade 18 5000 Odense C Tlf.: 66 11 96 46 Henvisninger: EDI: Tandlæge Anders Burgaard ApS Sikkermail: ab@slotsgade18.dk Risskov Tandklinik Mads Juul Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Specialtandlægerne i Bredgade Younes Alipanah (specialuddannet) www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Mikroskopvejledt endo, stiftopbygning ifm. endodonti, CBCT, narkose Slotstandlægerne Hillerød • Endodonti Farhina Khan (MSc London) Helsingørsgade 7, 1. sal Hillerød Tlf. 48 26 12 88 fk@slotstandlaegerne.dk www.slotstandlaegerne.dk

Tandlægen.dk – Greve • Endodonti Anders Vilmann, ph.d. Tlf. 43 43 98 98 greve@tandlaegen.dk

Æstetisk tandpleje Hausergaarden John Orloff • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk Colosseumklinikken Kongens Nytorv Jan Frydensberg Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk lja@colosseumklinikken.dk

DOUBLE SCREW METAL FREMSTILLING AF HELBUET PROTESE PÅ DIVERGERENDE FORTANDSIMPLANTATER Ved hjælp af en ny softwarefunktion er det nu muligt at skrue titanbroen dobbelt fast, både til implantaterne og til den sekundære struktur. Dermed kan ikke blot uæstetiske skruekanaler omkring fortænderne undgås, også pleje og hygiejne efter operationen bliver bedre.

Zirkonzahn Worldwide – T +39 0474 066 680 – info@zirkonzahn.com – www.zirkonzahn.com

Rengøringsservice i 20 år

Rengøring til tandklinikker Vi overholder de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for hygiejne hos tandlæger. Med høj faglighed er vores medarbejdere rustet til opgaven.

Ring eller skriv Delta Rengøring Teglvej 1,4990 Sakskøbing Tlf. 4054 6546 delta@delta-rengoering.dk

Vi er nu blevet landsdækkende

www.delta-rengoering.dk

∕

2021

∕

125

∕

501

T ∕ medlemsservice

Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægebladet nr. 6 2021: 7/6. Udkommer: 22/6. Tandlægebladet nr. 7 2021: 5/7. Udkommer: 20/7.

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overens komster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Tandplejer søges til velfungerende klinik i Svendborg Da vores dygtige tandplejer gennem 24 år har valgt at gå på efterløn, søger vi en ny tandplejer pr. 1. august til en fast veletableret stilling.

Vi kan tilbyde en god løn, gerne med provision. Vi håber at høre fra dig, hvis du synes stillingen kunne være noget for dig.

Det er en 30 timer stilling, men vi kan være fleksible med timetallet. Det kan dreje sig om en 3 eller 4 dages uge alt efter, hvad der bedst passer for dig. Vi er 5 klinikassistenter, 1 tandplejer og 2 fuldtidstandlæger. Super søde og stabile kollegaer.

Du kan se os på: www.tandeftersyn.nu

Vores klinik ligger yderst centralt i hjertet af Svendborg på Centrumpladsen i moderne fysiske rammer med god plads og masser af lys og luft. Vi har ry for, at der er en god stemning på klinikken med en hyggelig og uformel tone. En stor trofast og loyal patientmasse er kendetegnende for klinikken, der har eksisteret i snart 60 år på adressen.

502

Sådan gør du: Send en ansøgning hurtigst muligt til os med CV og eventuelle anbefalinger på e-mail: tandlaegerne@c.dk Med venlig hilsen Tandlægerne Centrumpladsen Erik Kragh og Arne Hald Tlf.: 6221 2503

Tandlæger med lyst til at arbejde med børn og unge Vil du gøre en forskel for tandsundheden hos vores børn og unge? Trives du med en alsidig hverdag i et åbent og professionelt miljø med fokus på høj faglighed og god kommunikation? Og har du lyst til at medvirke til at udvikle og skabe rammerne for vores klinikkers virke? Så kan vi tilbyde dig et godt og spændende job! Vi ved det godt. Du er både dygtig og eftertragtet, og din faglighed, ekspertise og omsorg er helt afgørende for, at vi kan gøre en forskel for vores borgere. Derfor gør vi en ihærdig indsats for at kunne tilbyde dig en attraktiv hverdag med udfordringer og frihed til at udfolde dig både fagligt og personligt. Så vi håber meget, at du har lyst til at blive en af vores nye tandlæger hos Assens Kommunale Tandpleje. Vi tilbyder Vi har to moderne og lyse klinikker i henholdsvis Assens og Tommerup. Begge steder vil du møde engagerede og loyale kollegaer, der dagligt hjælper og støtter hinanden. Sammen varetager vi børneog ungdomstandpleje samt omsorgstandpleje for ca. 4500 børn og unge. Vi er en tandpleje i udvikling, og du vil have god mulighed for at være med til at udvikle tværfaglighed og kollegialt samarbejde, idet vi sammen skaber rammerne for klinikkernes virke. Hvem er du • Du kan være nyuddannet eller erfaren tandlæge. • Du er fagligt opdateret og fortsat villig til at lære nyt. • Du har lyst til at arbejde med børn og unge og give dem en god oplevelse på vores klinikker. • Du kan arbejde selvstædigt og er samtidig en teamplayer. • Du er engageret og fleksibel. • Du har fokus på samarbejde og bidrager til et behageligt arbejdsmiljø. Stillingerne er med tiltrædelse snarest muligt og kan både være på deltid eller fuldtid. Vil du vide mere Du er meget velkommen til at kontakte leder Ebbe Kurtmann på tlf. 51 14 26 67. Læs mere om stillingerne og søg på www.assens.dk/job. Vi glæder os til at modtage din ansøgning senest den 6. juni 2021.

∕

2021

∕

125

∕

503

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Velfungerende klinik i Svendborg søger tandplejer

Klinik midt i Århus søger klinikassistent

QUICK NR. 2168

Mellemstor klinik i Taastrup søger erfaren og initiativrig KA

QUICK NR. 13230

Dentist.dk i Tønder søger tandplejer QUICK NR. 13231

QUICK NR. 12534 Klinik på det farverige Islands Brygge søger tandplejer Hyggelig klinik i Nordsjælland søger elev

QUICK NR. 13233

QUICK NR. 13108 Nybygget klinik i Birkerød søger klinikassistent Bliv tandlægen.dk Herlevs næste uundværlige tandplejer QUICK NR. 13139

QUICK NR. 13234

Moderne klinik beliggende i hjertet af Randers søger tandplejer

Godt Smil Aalborg søger tandplejer på deltid

QUICK NR. 13236

QUICK NR. 13152 Moderne klinik i centrum af Hjørring søger tandplejer Vordingborg Kommune søger ledende overtandlæge til veldrevet og alsidig tandpleje QUICK NR. 13169

QUICK NR. 13237

Ortodontisk og Kæbekirurgisk Specialtandlæge klinik på Østerbro og i Hellerup søger klinikassistent

Kerteminde kommunale tandpleje søger en tandlæge

QUICK NR. 13238

QUICK NR. 13185 Evident Tandlægerne i Hellerup søger tandplejer Tandlægerne i Biesgade (Hobro) og Nørager Tandklinik søger tandlæge QUICK NR. 13205

QUICK NR. 13239

Østerbro TandlægeCenter søger tandplejer QUICK NR. 13240

Gribskov kommune søger tandplejer QUICK NR. 13210

Gribskov kommune søger tandklinikassistent QUICK NR. 13211

Aalborgs største tandklinik søger klinikassistent

Klinik i Næstved søger tandplejer QUICK NR. 13241

Center for Tandpleje i Odense Kommune søger klinikleder til børne- og ungeklinik QUICK NR. 13242

QUICK NR. 13227 Klinik i hjertet af Aarhus søger tandlæge Jammerbugt Kommune søger tandlæge

QUICK NR. 13244 QUICK NR. 13229

504

quickannoncer

www.dentaljob.dk

Stor og topmoderne praksis i Valby søger tandplejer QUICK NR. 13246

Klinik i København søger tandplejere med interesse for Invisalign QUICK NR. 13264

Klinik i Køge centrum søger erfaren klinikassistent QUICK NR. 13249

Tandlægen.dk i Greve søger tandplejer QUICK NR. 13267

Klinik centralt placeret i Rødovre søger erfaren og omhyggelig klinikassistent

Godt Smil Hillerød søger ambitiøs og stabil tandplejer QUICK NR. 13268

QUICK NR. 13252

Tandlægeklinik i Slagelse centrum søger erfaren tandplejer

Godt Smil Roskilde søger tandplejer til et barselsvikariat QUICK NR. 13269

QUICK NR. 13253 Banegårdspladsens Tandklinik Næstved søger en klinikassistent til et vikariat

Klinik i Ølstykke søger tandplejer

QUICK NR. 13272

QUICK NR. 13254

Godt Smil i Vejle søger ny tandlæge

Klinik i Kolding midtby søger tandplejer

QUICK NR. 13273

QUICK NR. 13258

Klinik i Nykøbing F søger tandplejer til veletableret stilling

Godt Smil i Risskov søger ny tandlæge QUICK NR. 13274

QUICK NR. 13259 Tandlægen.dk Espergærde søger klinikassistentelev Stor og lys klinik på Østerbro søger klinikassistent

QUICK NR. 13275

QUICK NR. 13260 Stor klinik i Allerød søger tandplejer Stor klinik på Frederiksberg søger erfaren tandplejer

QUICK NR. 13276

QUICK NR. 13261 Tandlægerne i Skibby søger tandlæge til vikariat Privat praksis i Holsted (mellem Esbjerg og Kolding) søger tandlæge QUICK NR. 13262

QUICK NR. 13278

Klinik på Lyngby Hovedgade søger erfaren tandlæge QUICK NR. 13279

Velfungerende klinik i Sønderborg søger tandplejer QUICK NR. 13263

Klinik i Hvidovre søger tandlæge QUICK NR. 13282

≥

∕

2021

∕

125

∕

505

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Klinik i Aarhus C søger tandlæge

Tandlægen.dk i Thy søger klinikassistent med glimt i øjet QUICK NR. 13284

Klinik i Århus søger tandlæge med rutine fra privat praksis

QUICK NR. 13299

Klinik i ekstrem vækst i Sorø centrum søger tandlæge QUICK NR. 13302

QUICK NR. 13287 Tandlægerne i Biesgade, Hobro søger klinikassistent Tandstøberiet Nykøbing Mors søger klinikassistent til travl praksis QUICK NR. 13288

Evident Tandlægerne i Brøndby søger klinikassistent til barselsvikariat QUICK NR. 13289

QUICK NR. 13303

Roskilde Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 13304

Klinik i hjertet af Randers søger ny tandplejer QUICK NR. 13305

Lille klinik i hjertet af København søger positiv og erfaren klinikassistent QUICK NR. 13290

Klinik i Give (Vejle kommune) søger endnu en tandlæge QUICK NR. 13292

Struer Kommunale Tandpleje søger tandlæge QUICK NR. 13294

Klinik i Roskilde søger tandlæge(partner) QUICK NR. 13307

Tandklinik i Risskov søger receptionist/KA QUICK NR. 13309

Ny klinik i Kalundborg søger dygtig tandplejer QUICK NR. 13310

Tandlægehuset i Odense søger tandlæge

Klinik i Ringkøbing søger tandplejer QUICK NR. 13295

Assens Kommune søger tandlæger med lyst til at arbejde med børn og unge

QUICK NR. 13311

Tandklinik i Aarhus C søger klinikassistent QUICK NR. 13312

QUICK NR. 13296

Godt Smil i Køge søger tandlæge QUICK NR. 13297

Tandlægeklinikkerne Nord-Smil søger en dygtig specialtandlæge i ortodonti, der kan arbejde som konsulent for vores klinikker QUICK NR. 13313

Klinik i København K. søger Danmarks bedste tandplejer QUICK NR. 13298

506

Mangler du en medarbejder? Hvis jobannoncen bliver indrykket på både Dentaljob.dk og i Tandlægebladet, får du 50 % rabat på annoncen i bladet

dentaljob.dk

Dentaljob.dk har indrykningsgaranti Hvis jobbet ikke er besat efter fire uger, kan perioden forlænges yderligere fire uger uden beregning

dentaljob.dk

køb og salg Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

Klinikandel til salg i Trekantområdet. Velrenommeret og veletableret andel i klinikfællesskab sælges. Det faste patientgrundlag for 2020 er på 2.855 stk. (jf. kontrolstatistik), og en årlig omsætning på ca. 9.2 mil., med gode muligheder for at øge både tilgang af patienter og omsætning. Ønsker man glidende overgang ved overtagelse af klinikandelen, er det muligt at starte i en assistentstilling, hvor Sælger i en nærmere fastlagt periode arbejder på klinikken.

For nærmere information: kontakt Ken Kürstein: tlf. 20 20 12 92, kk@dentalconsult.dk eller læs mere på www.dentalconsult.dk

∕

2021

∕

125

∕

509

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Heidi Dyhr hos DG Media, tlf. 28 34 29 21, e-mail: heidi.d@dgmedia.dk Pris Pakke 1: 12 annoncer, format: Br. 80 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 9.900 ex. moms Pakke 2: 12 annoncer, format: Br. 40 x 40 H. mm Årlig pakkepris kr. 6.900,- ex. moms Der faktureres for et halvt år ad gangen; den 1. juni og den 1. december Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Finansiering/Leasing DENTAL + LEASING FINANSIERING

HINGE

www.hinge.nu

Ledelsesrådgivning

Fra kontakt til kontrakt på få dage

Bodil Hinge: bh@hinge.nu · Telefon +45 20 98 97 57 Christoffer Skanse Hinge: ch@hinge.nu · Telefon +45 26 12 97 57 HINGE har bistået et stort antal tandlægeklinikker med fremskaffelse af markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

Hygiejne

Din næste leverandør af periodiske tests til kontrol af sterilisationsprocesser i autoklaver og/eller tørsterilisatorer Safe Sterilization ApS DK-4000 Roskilde Tlf: +45 70 231 313 (9:00-11:30) www.safeint.com

Advokater Advokat med mere end 20 års erfaring indenfor klinikover dragelser og anden juridisk rådgivning af tandlæger.

KØBE ELLER SÆLGE?

Få rådgivning omkring køb og salg af tandlægepraksis.

Niels Gade Advokat (H)

ng@adv-nyhavn.dk ⁄ +45 33 11 93 13 Nyhavn 6, 1051 København K

...dit valg af rådgiver gør en forskel! Mette Neve Advokat, partner neve@clemenslaw.dk +45 5074 4173

Dentallaboratorier

NAVNESKILTE

ONE WAY VISION STREAMERS TEKSTER TIL VINDUER/DØRE

WWW.RUHNECOMPANY.DK 510

Inventar BOOK EN PRØVESTOL! Det er gratis og helt uden forpligtelser og afprøve en stol fra SpinaliS. Vi sælger ikke bare stole, vi tilbyder en sundere og bedre arbejdsdag. kontakt@spinalis.dk 78 70 78 70

Danmarks bedste tandblegning Med prisgaranti Se vores udvalg og opret dig som forhandler på webshop.bellabeauty.dk Spar 50% på din første ordre med koden „TDL50“ For spørgsmål - skriv eller ring mellem kl. 9-13 Mail info@bellabeauty.dk Telefon 33 13 05 05

Revision – administration Deloitte rådgiver mere end 2.000 tandlæger og læger i Danmark om: - Optimering af klinikdrift - Køb og salg af klinik - Økonomi og regnskab. Kontakt Sten Peters på tlf. 40 41 77 35 | www.deloitte.dk

HOTLINE når løn og overenskomst driller

www.proloen.dk

Vikarservice Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice

• Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 40 40 12 18

• Nu også for Tandplejere

www.vikartoteket.dk

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • • • •

Erfarne klinikassistenter og tandplejere TryB4Hire Rekruttering Dækker hele Danmark

lodret

GRATIS

Er du

uenig? Så kom til orde i Tandlægebladets debatsektion. Send dit indlæg til tb@tdl.dk

Kontakt os på 70 20 40 24 / kontakt@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

∕

2021

∕

125

∕

511

T ∕ tre anbefalinger

MATTEO EKBATANI 42 år Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus i 2007 Klinikejer hos Godtand, Frederiksberg

Gratis behandlinger som markedsføring er et problem GENVIND DEN FAGLIGE STOLTHED. Der er forskel på, om vi ser os selv som speciallæger eller tandsmede. For mig at se har det noget at gøre med, hvor stolt man er af sit fag. Jeg føler selv, at jeg er en speciallæge inden for mundhulen, og jeg mener også, at min uddannelse har rustet mig til at være mere end bare tandsmed. Desværre synes jeg ofte, at jeg møder kolleger, der ikke har samme tryghed i deres virke. De tænker måske: ”Jeg er jo bare tandlæge”, og det er en kæmpe fejl, mener jeg. Vi kan jo noget, som ingen andre kan. En amerikansk tandlæge sagde engang: ”You need confidency to be competent”. Så min anbefaling til mine kolleger er at genvinde den faglige stolthed i vores fag.

UDDAN DIG SOM DEN LÆGE, DU ER. Hvis man ser sig selv som speciallæge, er det naturligt, at man hele tiden søger viden inden for det odontologiske såvel som det generelle medicinske felt. Man begrænser sig selv, hvis man udelukkende ser sig selv som en, der laver tænder og dermed kun tager kurser inden for mundhuleregionen. Vi kan dog ikke lukke øjnene for konsekvenserne af de orale sygdomme og de behandlinger, som vi udfører, i resten af vores patienters kroppe. Så hvorfor ikke udvide ens horisont, vedligeholde samt tilegne sig den viden, som skal til igennem dertil passende efteruddannelse?

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips, som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TB@tdl.dk

512

HAV RESPEKT, NÅR DU MARKEDSFØRER. Jeg mener, at det er et problem i vores branche, at forskellige tandklinikker markedsfører sig ved at tilbyde gratis behandlinger. Det indgyder ikke respekt for vores fag, og man ville aldrig se en hjertespecialist, der tilbød patienter gavekort til hjerteoperationer. Jeg undrer mig over denne type markedsføring og kan ikke se, at andre, vi sammenligner os med, har udsalg og giver gavekort. Så min sidste anbefaling er at have respekt for sig selv og sine kollegers faglighed, når man forsøger at skaffe kunder via markedsføring. ♦

FINDES DER OGSÅ NOGET, DER HEDDER REVISORSKRÆK? Frygt hverken finanserne eller kemien mellem dig og din personlige revisor. Vi er 6 dedikerede, statsautoriserede revisorer og 50 medarbejdere med langvarig erfaring fra tandlægebranchen, som står klar til at hjælpe dig både med regnskaber, generationsskifte, finansiering samt proaktiv sparring på optimeringsmulighederne for din forretning. Som branchens foretrukne revisor med 800 tandlæger blandt vores kunder, tør vi også godt sige, at vi kan gøre en økonomisk forskel for dig og din tandlægeforretning. Kontakt os i dag, og hør hvad vi kan gøre for dig eller se mere på arosrevision.dk

statsautoriserede revisorer

SLIP FOR UFORUDSETE UDGIFTER

LEAS DIN NYE UNIT

Inklusiv service og reparation!

6 GODE GRUNDE til at lease din nye unit 1 Du slipper for uforudsete udgifter – alle serviceeftersyn og reservedele til unitten er inkluderet* 2 Du kender din udgift 3 Ingen forudbetaling så du belaster ikke din likviditet eller kassekredit 4 Du øger din kliniks produktivitet til en attraktiv pris 5 Du fordeler omkostningerne over en længere periode 6 Fuld fleksibilitet: Køb, returnér eller fortsæt på ny reduceret aftale efter endt leasingperiode KONTAKT OS på 43 66 44 44 eller udstyr@plandent.dk og hør mere om fordelene ved at lease din næste unit.

* Hygiejnetilbehør og smådele fx pærer, o-ringe, sprøjtespidser, ultralydsspidser o.lign. er ikke inkluderet. Det samme er gældende for alle unit-instrumenter som fx hærdelamper, mikromotor og turbinekoblinger.