Tandlægebladet 2 -2015 by Tandlaegebladet

NR. 2 // FEBRUAR 2015 Diagnostik og behandlings planlægning Nordisk tema 1. del

ÅRGANG 119

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

Er du sikker på din diagnose?

FARVEL TIL NÆRHEDSPRINCIPPET Børne- og ungdomstandplejen centraliserer i stor stil

Diagnose Diagnostisk metode Diagnostisk variabilitet Placeboeffekt Noceboeffekt Psykologiske observationer

Nordenta Service – Vi har gjort det enkelt, så det er nemt for dig! Med Nordenta Service har vi gjort det enkelt, så det er nemt for dig. Det eneste du skal gøre, er at ringe til en af vores servicekoordinatorer, som med det samme kan se, hvor den nærmeste tekniker befinder sig, og hvornår du kan forvente, at hjælpen er fremme på din klinik. Du ringer til vores team af servicekoordinatorer på tlf 87 68 16 11 Nordenta Service er centralt styret. Det betyder, at du altid kan komme i kontakt med en af vores servicekoordinatorer, som modtager din besked, og med det samme kan fortælle dig, hvornår teknikeren er ude på klinikken.

GPS GPS GPS

Servicekoordinatoren søger på teknikere i dit område via det integrerede GPS system Vores integrerede GPS sikrer, at servicekoordinatorerne altid ved præcis, hvor teknikerne er, og hvor hurtigt du kan få hjælp.

Teknikeren er hos dig til aftalt tid Den tekniker, der er nærmest, får besked om opgaven, og ankommer på klinikken til aftalt tid. Vores erfarne service team, servicerer al klinikkens tandlægeudstyr lige fra units, stole, røntgen, 2D/3D, autoklaver, sugemotorer, kompressorer til CEREC udstyr m.m., uanset om dit udstyr er købt hos Nordenta eller andetsteds. Ring allerede i dag på tlf 87 68 16 11, hvis du ønsker at høre mere om Nordenta Service og få et tilbud på en serviceaftale, hvor vi har gjort det enkelt, så det er nemt for dig!

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 2/februar 2015

KORT & GODT 76 Leder 78 86 tandlæger har valgt TF 79 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK 86 Faglig leder 88 Dabelsteen E Hvad er en diagnose? 92 G röndahl HG Diagnostik – något att tänka på

Nordisk tema, del 1

Diagnostik og behandlingsplanlægning Hvorfor tolker tandlæger observationer forskelligt? Det er et af de spørgsmål, som årets tema sætter fokus på. Temaet starter på side 86 >>>

100 Dabelsteen E Hvilken diagnose – sagde du? 104 Jacobsen N, Hensten A Placebo – nocebo 112 Friis-Hasché E, Øzhayat EB Psykologiske observationer og diagnoser i odontologisk klinik 120 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 122 D en kommunale tandpleje centraliserer i stor stil 126 T ættere på kollegerne 128 T ættere på børnene 130 T andlæger får bedre dækning under sygdom

Centralisering

Faglig sparring giver faglig udvikling. Det mener tandlæge Line Wøldike Risak, som arbejder på en centraliseret klinik i Vejens børne- og ungdomstandpleje. Men centraliseringen har også sin pris. Læs mere side 126 >>>

SERVICESIDER 134 Nyt om navne 141 Kalender med kurser 144 Kollegiale henvisninger 152 Stillingsannoncer

86 tandlæger har valgt TF Over halvdelen af dobbeltmedlemmerne har valgt side.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

73 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Medlemsmøder om den nye overenskomst Nyheden om seks medlemsmøder fik Tdlnet.dk’s brugere til tasterne. Hele 2.224 klikkede ind og læste om møderne, der i løbet af de kommende måneder bliver afholdt over hele landet, og som sætter fokus på den nye tandlægeoverenskomst.

MINDST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Læs arbejdsgiverkravene til OK 15 for offentligt ansatte I samme boldgade og alligevel langt fra. Muligheden for at læse arbejdsgiverkravene til OK 15 for offentligt ansatte trak 256 klik på Tdlnet.dk.

”

Jeg synes, det er rigtig vigtigt for arbejdsmiljøet, at vi sidder mange med samme faglige baggrund Tandlæge Line Wøldike Risak om arbejdslivet på en stor, centraliseret kommunal tandklinik i Vejen.

Læs mere på side 126 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Dorthe Holst Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

74 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. ANNONCER Per Christensen (account manager) pec@tdl.dk Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Mikkel Henssel Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

KORT & GODT

ØJEBLIK På Tandregulerings center Fyn sidder Seline Mølgaard på 15 år venter på sin mor. Hun tog selv bussen til klinikken, som åbnede i januar, og som fem fynske kommuner er gået sammen om. Tidligere havde Selina Mølgaard fem minutter til tandplejen, men efter centraliseringen i Odense tager det en time med bus.

FOTO REIMAR JUUL

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

75 |

LEDER

DET SKULLE HAVE VÆRET SÅ GODT, MEN SÅ ER DET FAKTISK SKIDT Den særlige tilskudsordning for kontanthjælpsmodtagere mv. skal laves om. Regeringen, SF og Enhedslisten har i forbindelse med finansloven for 2015 aftalt at drøfte forslag til justeringer af ordningen, således at flere patienter inden for målgruppen kan få gavn af de penge, der er afsat. Tilskudsordningen, der hører under lov om aktiv socialpolitik § 82a, blev etableret i 2013. Der blev fra starten afsat 180 mio. kr. om året i særligt tilskud til en patientgruppe, der hører til blandt de økonomisk mest udsatte. Tandlægeforeningen var som udgangspunkt positiv over for tilskudsordningen. Intentionerne var der i hvert fald ikke noget galt med – og det er der stadig ikke. Erfaringerne fra ordningens første leveår viser imidlertid, at gode og velmente intentioner ikke nødvendigvis hænger sammen med, hvordan ting fungerer i virkelighedens verden. Kun 48 ud af de afsatte 180 mio. kr. blev brugt i 2013, og der var enorme forskelle i både sagsbehandling og tildeling af tilskud fra kommune til kommune. I Tandlægeforeningen har vi fået – og får stadig – adskillige henvendelser fra patienter, der har ringet til deres kommune for at spørge om tilskudsordningen og blot fået det svar, at ”den ordning kender kommunen ikke noget til”. Det er simpelt hen ikke i orden. Alle de 180 mio. kr. skal selvfølgelig komme kontanthjælpsmodtagerne og tilsvarende socialt udsatte til gode. Og det har vi sagt til politikerne – både direkte og gennem medierne. Vi har derudover sendt nogle konkrete forslag til forbedring af § 82 a-ordningen til politikerne. For det første vil vi have afskaffet 35 %-egenbetalingen for patienter over 25 år. For det andet vil vi have ordningen udbygget med en opsøgende indsats på tværs af faggrupper og sektorer. Og for det tredje har vi foreslået, at nogle af de afsatte midler bruges på at understøtte de lokale frivillige tilbud til hjemløse. Jeg er ikke sikker på, at politikerne gør sig begreb om, hvor mange socialt dårligt stillede der har det skidt med at gå til jobsamtale pga. af deres dårlige tandstatus. Jeg tror heller ikke, at politikerne ved, hvor mange mennesker der mere eller mindre isolerer sig, fordi de har svært ved at tygge eller tale. Det kan vi ændre på, hvis vi arbejder sammen – politikere, myndigheder, kommuner og tandlæger. Så jeg håber, at politikerne kan blive enige om en løsning, der fører til, at alle de 180 mio. kr. årligt går til tandsundhed. Vi er klar!

”

Det er simpelt hen ikke i orden. Alle de 180 mio. kr. skal selvfølgelig komme kontanthjælpsmodtagerne og tilsvarende socialt udsatte til gode

76 |

e K ab ré

F o t o : L iz ett

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Nye dagpengeregler

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

86 TANDLÆGER HAR VALGT TF Over halvdelen af de tandlæger, der er medlem af både DOFT og Tandlæge foreningen, har allerede valgt side. De fleste er blevet fuldtidsmedlemmer i Tandlægeforeningen. Gitte Almer Nielsen

kommunalt ansatte tandlæger har valgt at melde sig ud af DOFT og ind som fuldt medlem af Tandlægeforeningen (TF). 13 har valgt at melde sig ud af TF. Det viser TF’s seneste opgørelse. Dermed har over halvdelen af de i alt 168 dobbeltmedlemmer taget stilling til, hvad der skal ske 1. januar 2016, hvor de ikke længere får nedsat kontingent, når de er medlem af begge tandlægeforeninger. I Tandlægeforeningens udvalg for kommunalt ansatte tandlæger (KATU) er de glade for, at 86 kollegaer har valgt TF som deres forening. – Det er utrolig glædeligt, at så mange har valgt at blive fuldtidsmedlemmer hos os. Det giver fagpolitikere og sekretariatet mulighed for at bruge kontingentkronerne bedst muligt ved at arbejde 100 % for de medlemmer, der har valgt 100 %’s medlemskab af TF, forklarer Inge Marie Behrndtz, formand for KATU.

som for lidt over fem år siden sendte fusionsforhandlingerne mellem de to foreninger til tælling efter to års forhandlinger. Og formanden for KATU afviser fortsat, at det er en gangbar løsning. Udover at en søjlestruktur er en dyr løsning, og kommunalt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen allerede har selvstændig forhandlings- og aftaleret, så mener hun heller ikke, at sådan en løsning vil gøde jorden for samarbejde mellem landets tandlæger. - Vi bliver i stigende grad udsat for pres fra omverdenen, og derfor bliver vi tandlæger nødt til at stå samlet og

» Vi bliver i stigende grad udsat for pres fra omverdenen, og derfor bliver vi tandlæger nødt til at stå samlet og finde en fælles kurs FORMAND FOR KATU, INGE MARIE BEHRNDTZ

Nej til søjler Tandlægebladet har forsøgt at få en kommentar fra DOFT, men foreningen har ikke ønsket at udtale sig og henviser til et åbent brev fra december sidste år, som Birgitte Sindrup, formand for DOFT, har skrevet til TF’s formand, Freddie Sloth-Lisbjerg. Her kan man bl.a. læse: - DOFT’s hovedbestyrelse har fortsat den opfattelse, at en fusion er mulig i en søjlestruktur, hvor søjlerne bevarer forhandlings- og aftaleret samt udtale- og repræsentationsret, ligesom hver søjle vælger egne repræsentanter af og blandt egne medlemmer. For Inge Marie Behrndtz er der intet nyt i den udmelding. Det var netop kravet om en søjlestruktur,

78 |

finde en fælles kurs. Separate søjler med eget sekretariat og fagpolitisk system vil ikke fremme samarbejde og fælles fodslag. Og hvis hver søjle frit kan udtale sig, risikerer vi, at de faglige slagsmål havner eksternt. Vi skal i stedet kunne tage dialogen internt, så vi står stærkest muligt eksternt, mener Inge Marie Behrndtz og understreger, at en søjlestruktur heller ikke er hensigtsmæssig for de mange tandlæger, der arbejder i både privat praksis og i børne- og ungdomstandplejen. Se også voxpop på side 85.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

KORT & GODT

3 mio. kr. har Tandsundhed Uden Grænser (TUG) modtaget i en rekordstor Danida-bevilling. Pengene skal bruges til at udvide TUG’s projekt i Rwanda, der dermed bliver organisationens største nogensinde. 23.000 skolebørn fordelt over hele Rwanda skal i de kommende år lære at børste tænder og vaske hænder. Projektet forankres lokalt. Kilde: TUG.

SMS’ER HJALP PÅ TANDBØRSTNINGEN En gruppe unge (med mobiltelefon, men uden arbejde) indgår i en ny newzealandsk undersøgelse, hvor man har prøvet at forbedre mundhygiejnevaner ved hjælp af motiverende tekstbeskeder. Ved baseline børstede ca. halvdelen af de unge tænder to gange daglig. Efter tre uger med tekstbeskeder var det tal steget til 70 %, og efter seks uger var tallet oppe på 74. Desværre var der efter ni uger akkumuleret et stort frafald af deltagere, hvorefter der kun var 26 % af deltagerne tilbage. Alligevel tør forskerne konkludere, at tekstbeskederne har forbedret mundhygiejnen hos en gruppe sårbare unge, som det ellers er vanskeligt at nå. Undersøgelsen omfatter 171 personer, og den er publiceret i Journal of Public Health Dentistry. Schluter P, Lee M, Hamilton G, Coe G et al. Keep on brushing: a longitudinal study of motivational text messaging in young adults aged 18-24 years receiving Work and Income Support. J Public Health Dent 2014. [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

79 |

KORT & GODT

43 %

Under halvdelen af puljen på 180 mio. kr. til tandpleje til kontanthjælpsmodtagere blev brugt i 2014. Det er dog bedre end 2013, hvor kun 20 % af puljen blev brugt.

TYKKE TANDLÆGER ER TROVÆRDIGE Undersøgelser har vist, at overvægtige personer risikerer at blive bedømt negativt og med mindre respekt pga. deres overvægt. Studier har også vist, at denne tendens kan ramme læger og andre sundhedspersoner. Men tilsyneladende ikke tandlæger. Det viser en ny britisk undersøgelse. To normalvægtige tandlæger, en mandlig og en kvindelig, optrådte på foto i undersøgelsen, dels i normaltilstand og dels i fotoredigeret tilstand som meget overvægtige. 300 personer blev bedt om at bedømme modellernes kompetence, professionalitet og deres seriøsitet – og de blev også bedt om at angive, om de fx ville respektere tandlægernes råd om kost og rygning – det ville de. Der var ingen signifikant forskel på tilliden til de tykke og de normalvægtige tandlæger – i hvert tilfælde bedømt på fotos.

NYE TILBUD TIL SOCIALT UDSATTE Socialt udsatte i Fredericia og Kolding skal have bedre tandsundhed. Det er ambitionen bag to nye projekter. I Fredericia har tre tandlæger initieret et nyt tilbud, som i første omgang løber over 18 måneder. Fredericia Kommune har også bakket op om initiativet og har, udover at lægge klinik til projektet, afsat 100.000 kr., som bl.a. skal gå til en klinikassistent og materialer. I Kolding har socialt udsatte siden september og november kunnet få gratis tandlægehjælp. Der har været tre tandlæger tilknyttet projektet, og det er blevet besluttet, at ordningen skal fortsætte i 2015.

Asimakopoulou K, Ignatius J, While A et al. The effect of dentists’ body-weight size on student social judgments of dental skill and patients’ behavioural intentions; a vignette study. J Dent 2014. [Epub ahead of print].

80 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

KAN DU DIAGNOSTICERE ORAL CANCER KORREKT? – Sandsynligvis ikke! I en retrospektiv undersøgelse af 1.566 biopsier fra mundhulen har italienske patologer sammenlignet deres histologiske diagnoser med de kliniske diagnoser, de henvisende tandlæger havde angivet. I knap en tredjedel af tilfældene var den kliniske diagnose ikke i overensstemmelse med den histologiske diagnose, og når det drejede sig om maligne tilstande, var fejlprocenten helt oppe på 78,9. På den baggrund tilråder forfatterne, at man altid sender excideret væv til patologisk undersøgelse. Kommentar ved professor, dr. et lic.odont. Jesper Reibel, Odontologisk Institut, Københavns Universitet: – Undersøgelsens indgangsvinkel er interessant. De fleste orale diagnoser, bortset vel fra de plakinducerede, bygger på histopatologien, som derfor regnes for golden standard i odontologisk diagnostik. Der er dog en del fejlkilder og faldgruber, så det er en mangel ved undersøgelsen, at de histologiske diagnoser ikke er definerede. Resultaterne er sikkert ikke irrelevante i en dansk sammenhæng; men jeg tror dog, at fejlprocenten på malignitetsmistanken ville være mindre i en dansk undersøgelse. Jeg er enig i, at alt fjernet væv principielt bør undersøges histologisk. Undtagelser er parodontalt væv fjernet i behandlingsmæssig sammenhæng (plakinduceret sygdom), men naturligvis kun hvis der ikke er mistanke om ikke-plakinduceret sygdom (fx leukæmi, lichen, pemfigoid). Ved mistanke om malignitet skal tandlægen straks (mens patienten er i stolen) henvise efter gældende retningslinjer (se TB nr. 9, 2014) og i tvivlstilfælde ringe til nærmeste hospitalsodontologiske afdeling eller tandlægeskolespecialister, forklare tilfældet og få råd om, hvad der videre skal gøres. Bacci C, Donolato L, Stellini E et al. A comparison between histologic and clinical diagnoses of oral lesions. Quintessence Int 2014;45:789-94.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

81 |

KORT & GODT

SLUT MED TANDLÆGE TVISTIGHEDSNÆVNET Tandlægetvistighedsnævnet nedlægges nu efter en prøveperiode på to år. Kun få har valgt at benytte nævnet, der var tænkt som et let og effektivt alternativ til domstolene, når uenigheder mellem klinikejere og ansatte tandlæger skulle udredes. At så få har valgt at bringe en sag for nævnet, handler formentlig bl.a. om den manglende mulighed for at anke nævnets afgørelser. Det vurderer formand for PATU, Anders Hasselbalch Christensen. – I PATU har vi kæmpet indædt for at bevare nævnet, fordi vi synes, det er et godt tilbud til både ansatte tandlæger og klinikejere, men vi må erkende, at det ikke har været muligt at få folk til at tage ordningen til sig, siger han. Beslutningen om at nedlægge nævnet er truffet af hovedbestyrelsen efter en fælles indstilling fra Privatansatte Tandlægers Udvalg (PATU) og Klinikejerudvalget (KEU). Muligheden for at benytte en ekstern mediator bibeholdes.

82 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

KORT & GODT

CITAT

”

I dag er det gratis for en 13-årig at få rettet en skæv tand, mens tilskuddet til socialt udsatte ofte er beskedent og så bureaukratisk at opnå, at de vælger at betragte tandlægebesøg som en luksus og en udgift, de kan undvære. Er det rigtigt? Lisa Bøge Christensen, lektor, i en artikel i Information den 30. december om tænder som social markør og prioriteringen af tandplejens midler.

STØT RØDE KORS’ TANDKLINIK Det er nu blevet muligt at donere penge og udstyr direkte til Røde Kors’ tandklinik for patienter, der ikke har et sygesikringsbevis eller dansk CPR-nummer. Allerede fra klinikkens start i 2012 har det været tydeligt, at behovet for akut tandpleje har været stort. Det afslører et støt stigende antal besøgende. I 2013 havde klinikken 272 henvendelser. – Patienterne er meget taknemmelige. Mange af dem er vant til at gå med tandpine længe, og de har ikke andre steder at tage hen. Men vi mangler penge til udstyr. Man kan støtte os økonomisk, men man kan også hjælpe ved at sende os overskydende materialer fra klinikken, siger Mette Ehlers-Hansen, der er en af de syv frivillige tandlæger på klinikken. Sundhedsklinikken er 100 % privatfinansieret og derfor afhængig af donationer og sponsorater. Læs mere på rodekors.dk/sundhedsklinik.

Støt via SMS – send SUNDHED til 1414 og støt med 150 kr. Det koster 150 kr. + alm. SMS-takst. Beløbet betales via telefonregningen. Støt via BANK 4183-7803893. Ønsker du eller din virksomhed at støtte med et fast beløb, så kontakt projektleder Vibeke Lenskjold på vilen@rodekors.dk.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

83 |

FRIT VALG

XO CARE har i mange år arbejdet sammen med Nordenta vedrørende salg og service af vores arbejdspladser til tandlæger. Nu byder vi yderligere velkommen til Digital Dental Danmark og til Dent Support som nye forhandlere og service partnere. Du vælger selv, hvor du køber din XO og hvem, der skal montere og servicere den. Kontakt XO CARE eller en af vores certificerede samarbejdspartnere for nærmere oplysninger.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta • nordenta.dk • 87 68 16 11 Digital Dental Danmark • digitaldental.dk • 72 34 42 33 Dent Support • dentsupport.dk • 70 23 31 21

Voxpop | KORT & GODT

86 har valgt TF. 13 har meldt sig ud. 69 har endnu ikke taget stilling. Læs mere om opsigelsen af dobbeltmedlem skabsaftalerne på s. 78

DOBBELTMEDLEM – HVAD HAR DU VALGT? FT DO

HELLE SØDERBERG

kommunalt ansat tandlæge, Lyngby-Taarbæk

Du har valgt DOFT. Hvorfor? – Fordi jeg er offentligt ansat. Jeg føler, at vi er en slags blindtarm i TF. Det bliver fx tydeligt, når man ser på TF’s kurser til offentligt ansatte. De er temmelig ringe. Hvad var dine overvejelser? – Jeg mener ikke, at det er hensigtsmæssigt, at arbejdstager og arbejdsgiver er i samme forening, da vi har forskellige interesser. Og så synes jeg, at TF igennem længere tid har optrappet konflikten med DOFT. Det startede, da dobbeltmedlemmer ikke længere fik nedsat pris på kurser. Det kan man kalde et klart signal. Og så tænker jeg lidt … det er jo ikke en skam at forlade festen, når man ikke er velkommen. Hvad synes du om, at TF har opsagt dobbeltmedlem skabsaftalerne? – Det er rigtig ærgerligt. Er der noget, du kommer til at savne ved at være medlem af TF? – Nej, desværre ikke. Men jeg kommer til at savne dét at være medlem af begge foreninger. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

GE LÆ GEN D N N TA ENI FOR

PERNILLE OLSEN

konstitueret overtandlæge, Guldborgsund

Du har valgt Tandlæge foreningen. Hvorfor? – Det, der har vejet tungest for mig, er min forsikring i Tryghedsordningerne. Men også Tandlægeforeningens efteruddannelsestilbud har spillet en rolle. Der er kommet flere relevante kurser igennem de seneste år, men det har ikke været en nem beslutning. Hvad synes du om, at dobbeltmedlemskabsaftalerne er ophævet? – Jeg synes, det er rigtig, rigtig ærgerligt, at jeg har skullet vælge, og det er svært som medlem at forstå baggrunden for, at Tandlægeforeningen har ophævet aftalen. Vi har jo været dobbeltmedlemmer af en grund, og jeg oplever, at vi kommer i klemme. Er der noget, du kommer til at savne i DOFT – Jeg kommer til at savne vejledningen. Jeg har fået meget kompetent rådgivning hos dem – de kender området ned til mindste detalje. Årsmødet for ledere på Nyborg Strand har også været rigtig godt.

VED

IKK

MALENE SCHMIDT

kommunalt ansat tandlæge, Aarhus

Hvorfor har du endnu ikke besluttet dig? –Fordi jeg er glad for begge foreninger - og meget ked af, at jeg ikke kan være dobbeltmedlem mere. Hvad taler for og imod TF? – Jeg er glad for mit Tandlægeblad. Her kan jeg holde mig opdateret om faget generelt. Selv om jeg arbejder med børn, interesserer jeg mig også for, hvad der sker inden for voksentandplejen. Som tingene er lige nu, kører TF charmeoffensiv over for os kommunalt ansatte. Men jeg kan godt frygte, at det ikke holder ved. Hvad taler for og imod DOFT? – Jeg er også glad for DOFT’s nyhedsbrev. Og så varetager DOFT alene vores interesser, det er der nogle fordele ved. Jeg vil føle mig usolidarisk hvis jeg melder mig ud af DOFT, da kontingentets størrelse er afhængig af antallet af medlemmer. Men jeg ville savne det brede perspektiv, hvis jeg alene var medlem af DOFT.

85 |

VIDENSKAB & KLINIK | Faglig leder

Diagnostik og behandlings planlægning Nordisk tema 1. del

Hvordan stiller nordiske tannleger diagnoser og utfører behandlings planlegging?

nspirert av en undersøkelse blant tannleger i Oslo utført av TV2 i Norge er det en stor glede å presentere årets nordiske fellesprosjekt ”Diagnostikk og behandlingsplanlegging”. I dette tilfellet rekrutterte TV2 ”egne pasienter” som først ble undersøkt av universitetsansatte og deretter ble sendt ut til flere av byens tannklinikker. Pasientene bestilte undersøkelsestimer for å kartlegge et eventuelt behandlingsbehov. TV2 fikk svarene de ønsket til et kritisk dokumentarprogram, med en stor variasjon av behandlingsforslag for hver enkelt pasient fra de ulike tannlegene som ble involvert. Det ble påpekt mangelfull journalføring av diagnostikk og stor individuell variasjon i diagnoser blant tannlegene som ble en del av denne blindtesten. Journalistene løftet variasjonen av behandlingsforslag opp i lyset, og grunnlaget for behandlingsplanene, diagnostikken, ble skyggelagt. Behandlingsplaner er ideelt basert på evidens, men den kliniske situasjonen er ofte sammensatt og består ut over de biologiske forhold av tannlegens tolkning av disse og patientens forventninger. Journalføring av diagnostikk vil alltid være fundamentet i virke som behandler og grunnlaget for alle former for behandling. I møte med pasienter vil det ofte oppstå utfordringer når kommunikasjonen skal finne sted mellom forskjellige nivåer av faglig forståelse. I engelskspråklige land er

86 |

faguttrykk fra helsevesenet en naturlig del av språket som alle benytter. I de nordiske landene skiller man faguttrykk fra daglig tale, noe som gir et ekstra perspektiv i utfordringene knyttet til kommunikasjon mellom behandler og pasient. Journalen og journalutskriften vil danne plattformen for relasjonen mellom behandler og pasient, på samme måte som diagnostikken danner grunnlaget for å kunne utføre behandling. Utarbeidelse av behandlingsplaner på patienter man kun har et meget begrenset kjennskap til er derfor vanskelig, og variasjon i diagnostikk og behandlingsplan kan lett oppstå. Det er publisert mye litteratur i form av artikler, og det er skrevet mange lærebøker om emnet diagnostikk innen de ulike odontologiske fagdisiplinene. Diagnosene karies og periodontitt tar ofte stor plass i den odontologiske hverdagen der andre emner og aspekter ofte blir stående i skyggen. Årets redaksjonskomite har tatt et bevisst valg ved å rette fokus på fagemner forskjellig fra karies og periodontitt. Bestillingen til årets forfattere var ikke ment som et kapittel forenlig med en lærebok, men ønsket om å belyse ulike aspekter ved diagnostikk i odontologien med eksempler og aktuelle temaer fra klinikken. I de nordiske landene er vi opptatt av etterutdanning som en viktig del av yrkeslivet. Lokale, nasjonale og internasjonale et-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Erik Dabelsteen, professor emeritus, Department of Oral Health Sciences, University of Copenhagen, Denmark

Malin Ernberg, professor, senior consultant, Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Sweden

terutdanningskurs og -seminarer er viktige bidrag til å kalibrere utøvelsen av vårt yrke. Årets tema håper å kunne være et bidrag i dette henseende, slik at vi trygt kan bli delaktig i en blindtest eller på annen måte gi innsyn i hvordan vårt yrke utøves. Dette vil opprettholde og videreføre den store tilliten som befolkningen har til standen og utøvelsen av tannhelsetjenester i Norden. Planleggingen og utviklingen av årets tema har vært et samarbeid mellom en særskilt utvalgt redaksjonskomite, nordiske forfattere og de respektive nasjonale tidsskriftredaksjonene. Redaksjonskomiteen har bestått av følgende gjesteredaktører: Erik Dabelsteen (Danmark), Malin Ernberg (Sverige), Sisko Huumonen (Finland) og Tore A. Larheim (Norge). Redaksjonskomiteen har sammen med hovedansvarlig vitenskapelig redaktør Jørn A. Aas, definert et forventet innhold og invitert de fremste klinikere, forskere og skribenter i Norden for å belyse temaet. Det må rettes en betydelig takk for gode bidrag fra forfatterne, medlemmer av redaksjonskomiteen og all støtte fra de nasjonale tidskriftredaksjonene. Kjære lesere, vi ønsker dere god lesing.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Sisko Huumonen, associate professor, specialist in oral and maxillofacial radiology, Department of Oral Pathology and Oral Radiology, Institute of Dentistry, University of Turku, Finland

Tore A. Larheim, professor, specialist in oral and maxillofacial radiology, Department of Maxillofacial Radiology, University of Oslo and University of Tromsø, Arctic University of Norway.

Jørn A. Aas, associate professor, specialist in prosthodontics, Department of Prosthodontics, Institute of Clinical Dentistry, University of Oslo, Norway

87 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

ABSTRACT

Diagnosen Diagnosen er et vurderingsresultat vedrørende en helbredstilstand og anvendes til skøn af prognoser og til valg af behandling. Diagnosen bygger på det medicinske naturvidenskabelige system og definitioner, der forvaltes af tandlæger og læger. Selv om det er indlysende, at diagnosen er relateret til patientens personlige og sociale forhold, er sådanne sjældent indeholdt i definitionen af diagnosen.

Hvad er en diagnose? Erik Dabelsteen, professor emeritus, dr.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

“When I see a bird that walks like a duck and swims like a duck and quacks like a duck, I call that bird a duck.” James Whitcomb Riley (Amerikansk forfatter 1848-1916).

”D

et var ikke noget særligt – en afte – såret heler af sig selv i løbet af en uge” – Diagnosen var en befrielse. ”Annes kamp for en diagnose: Man skal blive ved med at kæmpe og holde fast i, at man ikke er tosset.” (Alt for damerne) – Diagnosen blev en afklaring. ”Alle har krav på en diagnose inden 30 dage” (Danmarks statsminister ved Folketingets åbning 2012). Diagnosen er blevet et anliggende i den offentlige debat. ”Røntgenbilledet viser betændelse omkring rodspidsen på din tand” – Diagnosen leder til en systematisk biomedicinsk behandling. Diagnosen er navnet på patientens sygdom. Uden en diagnose kan vi ikke behandle patienten rationelt – vi må vide, hvad patienten fejler (1). Som tandlæger stiller vi daglig et utal af diagnoser uden nærmere at reflektere over, hvad vi gør; først når andre stiller andre diagnoser end vi selv, begynder overvejelserne (2). Hvad er diagnosen udtryk for En række syge mennesker har så meget til fælles, at man genkender et mønster og derfor betragter dem som havende samme sygdom – de får samme diagnose. Dette er muligt, da fællestræk ved sygdomstilstande tillader en generalisering med hensyn til forløb og behandling (1,2). Sygdomme er defineret på basis af en sådan generalisering, og forudsætningen for EMNEORD at stille en diagnose er, at patientens tilstand Diagnosis; kan vurderes med en sådan grad af objektivitet, disease concepts; at det tillader sammenligning med sygdomsdephilosophy; human; dental finition (3). Sygdomsdefinitionen er uafhængig

88 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Diagnosen | VIDENSKAB & KLINIK

af den enkelte patient, der altid vil have sin ”private sygdom”. Sygdomstilstanden er således noget, der angår den enkelte patient, hvorimod diagnosen er noget generelt, der indeholder fælles viden (3). Sygdommenes, det vil sige diagnosernes, definitioner ændres løbende og forvaltes af tandlæger og offentlige og private forsikringssystemer. Grænsen mellem sygdomme og andre uønskede tilstande er traditionsbestemt placeret efter tandlægens uddannelse og virkefelt samt tidens normer (4,5). Mange sygdomme er defineret af tandlæger under ”tandlægeskole”forhold, det vil sige, de er skabt under forhold, hvor det pædagogiske indhold nogle gange spiller en større rolle end det behandlingsmæssige. Dette kan lede til problemer på grund af manglende overensstemmelse mellem sygdomsdefinitioner, som de optræder i lærebøger og i almen praksis, det vil sige i almindelig anvendte praktiske procedurer og rutiner. Almen eller klinisk praksis tilegnes dels gennem uddannelse, dels gennem patientbehandling, og det er ikke ualmindeligt, at kompetente seriøst arbejdende klinikere på grund af dette har forskellig opfattelse af kliniske tilstande (5). Flere har den opfattelse, at sygdomme er veldefinerede enheder i naturen, der bare venter på at blive opdaget, og man hører ofte: ”Man må da kunne finde ud af, hvad der er galt” (6,7). Mange af de problemer, man som tandlæge har i klinikken, stammer således fra den udbredte opfattelse, at der til diagnosen hører veldefinerede sygdomsforløb. En civilingeniør, der ikke kunne få ”sin” diagnose, skrev i tråd med dette i et ugeblad under titlen ”Mishandling”: ”Nu er det, man spørger: Hvorfor er der ikke et tjekskema – et fejlfindingsdiagram, der siger: Tjek A, hvis positiv gå til B etc.” Og han slutter: ”Sæt en rationaliserings-, planlægnings- eller anden ekspert på sagen. Eller en VVS’er! Han kender systemet, fx fra moderne varmepumpeanlæg … frustrationen er stor, når den menneskelige krop ikke reagerer på samme forudsigelige måde som en maskine” (8). I diagnostik og behandlingen af patienter er evidensbaseret medicin karakteriseret ved, at klinikeren træffer beslutninger om diagnose og behandlinger ud fra den bedste videnskabelige viden, der oftest er baseret på “kritiske” empiriske undersøgelser (9). Det er imidlertid langtfra altid, at de problemer, en patient kommer med, kan indpasses i et generelt biomedicinske system, og diagnosen må derfor opfattes som ”grovsortering” af patienterne, der alle har et individuelt sygdomsforløb. Vi kender alle situationen med patienter, som tilsyneladende fejler det samme, men alligevel reagerer helt forskelligt. I tråd med dette er ”Personalized diagnosis and treatment” et nyt stort forskningsfelt, der i de sidste år ved detaljeret at kortlægge sygdomsprocesser har resulteret i, at man til nogle patienter kan designe en ”personlig” behandling baseret på en individuel diagnose (9,10). Således kan de ”helt specielle” genetiske ændringer i den enkelte patients kræftceller i nogle tilfælde kortlægges og en individuel terapi vælges (11). En væsentlig indvending ved det eksisterende diagnostiske system er, at det er baseret på biomedicin og ikke tager henTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

KLINISK RELEVANS Uden en diagnose kan vi ikke behandle patienten rationelt – vi må vide, hvad patienten fejler, og vi må

forstå baggrunde for, at andre tandlæger stiller andre diagnoser, end vi selv gør.

syn til, hvordan det er at leve med en sygdom (12). Hensynet til patientens personlige og sociale forhold overses derfor let. Patientens helbredstilstand bør således ikke alene omfatte den tandlægelige/medicinske diagnose, men også patientens oplevelse og tolkning af egne symptomer. Dette problem løses på engelsk med begrebet disease for behandlerens biologisk naturvidenskabelige diagnose og illness som betegnelse for den syges opfattelse. Diagnosen er derved kun en del af den samlede vurdering (2,13,14). Tandlæger anvender diagnosen som basis for behandlingen og for vurdering af prognosen. Foruden at være udgangspunkt for behandlingen er diagnosen det videnskabelige grundlag for prognosen; diagnosen tjener i denne sammenhæng også som et effektivt kommunikationsmiddel – tænk blot på den mængde af oplysninger, man får, når patienter oplyser, at de har fået diagnosticeret Sjögrens syndrom. Patienten og tandlægen har imidlertid forskellig baggrund for deres opfattelse af patientens sygdomstilstand, og mødet mellem disse fx i klinikken bliver derfor et møde mellem to forskellige ”kulturer”. Tandlægen mener, at det er kostvanerne og tandbørstningen, der er noget i vejen med, når patienten får caries, hvorimod den gravide patient mener, at barnet tager kalken fra tænderne. Patienten vurderer sin tilstand med baggrund i egen sygdomserfaring, familien, kollegaer og ikke mindst oplysninger på nettet – tandlægen ser på patienten med sin biomedicinske baggrund (14). På trods af disse forskelle tjener diagnosen for patienten til beroligelse, fordi den er et udtryk for, at tandlægen genkender patientens sygdomstilstand. Den giver patienten noget, han kan forholde sig til, og, hvad der ikke er uvæsentligt, berettiger til, at han kan blive godkendt i behandlingssystemet (1). Særlig bliver patienten bekymret, hvis symptomerne ikke umiddelbart kan henføres til en bestemt diagnose. Der er ingen refusion til tiltag, der ikke er defineret i ”overenskomsten”, og patienter med helbredstilstande, der ikke passer ind i de oftest biologisk-medicinsk definerede sygdomme, er dårligt stillet (15). Endelig giver diagnosen i nogle tilfælde patienten en ønskelig særstilling i forhold til omgivelserne – ”det må jeg ikke for min tandlæge”. Diagnosen og terminologi Anvendelse af computerbaserede journaler indebærer mulighed for at etablere et sammenhængende patientdokumentationssy|

89 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

stem. Den elektroniske registrering giver en teoretisk mulighed for, at journalen kan følge patienten og ikke kun ligger hos en given tandlæge. Alle behandlere vil til enhver tid – med patientens samtykke – kunne se patientens samlede journal. Med et sådant system er det let at overføre diagnoser og andre informationer fra en behandler til en anden. Af hensyn til kommunikationen mellem fagfolk er det helt afgørende at benytte en veldefineret fagterminologi og derfor ud over diagnosen at definere en række centrale sundhedsfaglige termer eller begreber. Selvom dette naturligvis tilstræbes inden for sundhedsvæsenet, udvikler de enkelte behandlere ofte en egen indforstået terminologi, der kan give problemer, når patienten skifter behandler, og journalen skal overføres i forbindelse med dette. Når forsikringssystemerne ændrer deres tilskudsordninger, er

det ikke usædvanligt, at definitionerne på diagnoser og andre sundhedsfaglige begreber samtidig ændres. Det er indlysende, at dette uvægerligt vil medføre kommunikationsproblemer og give anledning til misforståelser. For mange tandlæger er en tandrensning en fjernelse af hårde og bløde belægninger på tandens overflade, hvorimod det i nogle forsikringssystemer for tiden kun omfatter fjernelse af alle hårde og eventuelt bløde belægninger på tændernes kliniske kroner og i ”normale” pocher. Rensning af tandens overflade i patologisk fordybede pocher er en anden behandling. Det er derfor ønskeligt at skabe en fælles reference for begreber, der kan indgå i sundhedsvæsenets IT-systemer. Hensigten er, at begreberne derved kan anvendes konsekvent og konsistent på tværs af de sundhedsfaglige faggrupper.

ABSTRACT (ENGLISH) What is a diagnosis? Making a diagnosis is the starting point for the dentist’s corrective and prognostic considerations. At the end of the diagnostic process, the dentist classifies the patient in a group with other patients with similar symptoms and signs – a diagnosis is given. From the patient’s point of view, the diagnosis has a broader aspect. The diagnosis gives the pa-

tient’s symptoms a name and thus something tangible that the patient can relate to. Illness must be substantiated and the best legitimisation is a medical diagnosis that also ensures that the dentist understands the patient’s problems. The diagnosis ensures that the patient can be treated in the medical care system and that she now occupies a new social position.

Litteratur 1. Mabeck CE. Lægen og patienten. København: Munksgaard, 1994. 2. Dabelsteen E. Health, illness and oral diagnosis. København: Munksgaard Danmark, 2012. 3. Wulff HR, Gøtzsche PC. Rationel klinik. 5th ed. København: Munksgaard Danmark. 2006. 4. Johannisson K. Kroppens tunna skal. Stockholm: Norstedts Förlag AB, 1997. 5. Jensen UJ (ed.). Practice & progress. A theory for the modern

90 |

health-care system. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1987. 6. Smith R. In search of “non-disease”. BMJ 2002;324:883-5. 7. Hartling O. Rosenkjær foredrag 2006. (Set 2014 september). Tilgængelig fra: URL: http://www. dr.dk/arkivP1/rosenkaejrdr/OleHartling/2081003130956.htm 8. Okholm L. Synspunkt, mishandling. Alt for Damerne 1986; no.77. 9. Severinsen, M. Etik & videnskab-

steori i sundhedsfagene, 2. udg., Odense: Syddansk Universitetsforlag, 2007. 10. Kornman KS, Polverini PJ. Clinical application of genetics to guide prevention and treatment of oral diseases. Clin Genet 2014;86:44-9. 11. Garralda E, Paz K, Lopez-Casas PP et al. Integrated next-generation sequencing and avatar mouse models for personalized cancer treatment. Clin Cancer Res 2014;20:2476-84.

12. Gannik DE. Situational disease. Fam Pract 1995;12:202-6. 13. Bury M. Health and illness. Cambridge UK: Polity Press, 2005. 14. Helman CG. Culture, Health and Illness. 5th ed. London: Hodder Arnold, 2007. 15. Mik-Meyer N. An illness of one’s own: power and the negotiation of identity among social workers, doctors, and patients without a bio-medical diagnosis. J Power 2010;3:171-87.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Dentalsuspension til klinikbrug

Fluorlakken med omfattende klinisk dokumentation mod caries*:

37% reduktion i dmfs og 43% reduktion i DMFS1 *baseret på det seneste Cochrane Review, 2013

Dentalsuspension www.colgateprofessional.dk Lægemidlets navn og fællesnavn: Duraphat 22,6 mg/ml (fluorid) dentalsuspension Indikationer: Forebyggelse af dental caries. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for de aktive indholdsstoffer eller over for ét eller flere af hjælpestofferne. Ulcerøs gingivitis. Stomatitis. Bivirkninger: Meget sjælden (<1/10.000): Ulcerøs stomatitis, kløe, kvalme, ødem af mundslimhinden, hudirritation, angioødem og astmaanfald. Særlige advarsler: Duraphat® bør ikke appliceres på hele tandsættet på tom mave, og det må ikke appliceres på pulpa nær dentin eller på den åbnede pulpa. Væsken må ikke komme i nærheden af øjnene. Tuber: Tuben indeholder naturgummi/ latex. Kan medføre svære allergiske reaktioner. Interaktioner: På behandlingsdagen bør der ikke tages større doser af fluoridholdige præparater, som fluoridgel. Administration af fluoridtilskud bør udsættes til flere dage efter applikation af Duraphat®. Duraphat®-formuleringen indeholder alkohol. Overdosering: Ved fluoriddoser på flere milligram pr. kg ®

legemsvægt kan der forekomme en akut toksisk reaktion, som omfatter hypocalciæmi, der medfører enzymhæmning. Andre symptomer kan omfatte kvalme, opkastning, diarré, tetani, kramper, kardiovaskulære forstyrrelser, savlen, mavesmerter, paræstesi i mund eller ekstremiteter, hyperrefleksi, træthed, tremor, CNS-depression, krampeanfald, overfladisk vejrtrækning, progressiv respirationsdepression, shock og tørst. Øget risiko for knoglebrud og knogle-fluorose (ledstivhed og deformerede knogler) observeres kun ved permanent indtagelse af høje doser fluorid. Graviditet og amning: Denne suspension bør ikke anvendes under graviditet eller amning, med mindre der er foretaget en omhyggelig vurdering af risici og fordele. Dosering og indgivelsesmåde: Voksne og børn: Suspensionen skal appliceres af en tandlæge, som pensler et tyndt lag på tænderne efter en grundig tandrensning. Voksne: ca. 0,75-1 ml til et fuldt tandsæt. Børn med mælketænder: ca. 0,25-0,3 ml. Blanding af mælketænder og blivende tænder: ca. 0,4 ml. Sædvanligvis

gentages behandlingen hver 6. måned. Overskydende suspension skylles af efter ca. 4 timer. Pakningsstørrelser: Cylinderampul: 5 x 1,6 ml; Tube: 1 x 10 ml. Dagsaktuel pris: 5 cylinderamp. med 1,6 ml dentalsuspension kr. 286, 45; 10 ml dentalsuspension kr. 286,45. Find priser på www.medicinpriser. dk. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsstatus: Produktet er ikke tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Colgate-Palmolive A/S. Produktinformationen er forkortet og baseret på produktresuméet dateret 26. marts 2014. Fuldstændigt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos Colgate-Palmolive A/S, Parallelvej 16, 2800 Kgs. Lyngby, telefon: 43 20 92 00.

Reference: 1. Marinho VCC et al.: Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 7

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Styrkor och svagheter vid diagnostiska metoder Det idealiska sjukdomstecknet är närvarande om patienten är sjuk och frånvarande om patienten är frisk. Det finns emellertid jämt en viss risk att sjuka diagnostiseras som friska och friska som sjuka. Den idealiska fordran är därför sällsynt uppfylld, utan ersättas i klinisk praktik av sannolikhetsvärdering. Sensitivitet och specificitet beskriver en diagnosmetod när den användas på personer som är känd sjuka respektive friska. Prediktiva värden beskriver sannolikheten för att patienten är sjuk respektive frisk vid positiva och negativa testresultat. Om en diagnosmetod ger kvantitativa resultat, exempelvis antalet bakterier i ett salivprov, är det behövligt att definiera ett tröskelvärde som inte enbart indelar patienterna i sjuka och friska, utan också beskriver antalet av patienter med fel diagnos.

Diagnostik – något att tänka på Hans-Göran Gröndahl, professor emeritus, Department of Oral and Maxillofacial Radiology, Institute for Postgraduate Dental Education, Jönköping, Sweden

arje beslut om att behandla eller inte behandla föregås av en diagnos. Denna är i sin tur resultatet av att man använt sig av någon form av diagnostisk metod eller, om man så vill, diagnostiskt test. Inom tandvården används sällan objektiva diagnostiska metoder dvs sådana vars resultat är oberoende av den som genomför diagnostiken. Sådana metoder är vanligare inom medicinen, i form av t ex blodprov och urinprov vars värde används för att bestämma om en patient ska anses ha eller inte ha en viss sjukdom. Inom tandvården används nästan uteslutande rent subjektiva diagnostiska metoder, vars resultat alltså är beroende av diagnostikerns tolkning. Sådana metoder innebär att diagnostikern både är en del av den diagnostiska metoden och den som ska använda metoden för att fatta diagnostiska beslut (1). Ibland hör man röntgenundersökningar, sonderingar och andra liknande metoder beskrivas som objektiva, dvs som om de vore oberoende av den som genomför diagnostiken. Många undersökningar, i vilka man har låtit olika bedömare granska samma röntgenbilder, har dock visat betydande olikheter såväl mellan som inom bedömarna (2-6). Liknande undersökningar av kliniskt-diagnostiska metoder, som t ex sondering, är svårare att finna. Det beror inte minst på att upprepade undersökningar skulle riskera att förändra den verklighet man vill beskriva. Den perfekta diagnostiska metoden För att få ett begrepp om hur diagnostik kan fungera kan man utgå från en modell i vilken man tänker sig att man med en helt objektiv metod undersöker en grupp individer med en bestämd sjukdom och en grupp individer utan sjukdomen. Vi utgår från att metoden ger svar i form av ett kontinuum av värden där individer fria från sjukdomen uppvisar lägre värden än de sjuka. Av flera olika skäl kommer inte alla med sjukdomen att få ett och samma provsvar. I stället kommer provsvaren att variera kring ett medelvärde. Också de friska individernas resultat kommer att vara spridda kring ett medelvärde. Den perEMNEORD fekta diagnostiska metoden är den som, trots Observer de varierande testsvaren, entydigt förmår att variation; separera individerna med sjukdom från dem ROC curve; predictive value utan (Fig. 1).

92 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Diagnostik | VIDENSKAB & KLINIK

Fördelning av provsvaren

Friska individer

Sjuka individer

Låga värden

Höga värden

Fig. 1. Provsvaren från en perfekt diagnostisk metod kan variera inom såväl friska som sjuka individer, men skiljer ändå dessa helt och hållet från varandra. Fig. 1. Fig. 1. Quantitative test results; the ideal test with no over-

lap between healthy and ill patients.

Fördelning av provsvaren

Friska individer

Sjuka individer

Låga värden

Höga värden

Fig. 2. Den icke perfekta diagnostiska metoden förmår inte att fullständigt skilja sjuka från friska individer. En del provsvar kan lika gärna komma från friska som från sjuka individer. Fig. 2

Den icke perfekta diagnostiska metoden Tyvärr finns det ännu ingen diagnostisk metod som fungerar så bra att den helt skiljer individer med en viss sjukdom från sådana utan. En del provsvar kan lika gärna komma från en sjuk som från en frisk individ (Fig. 2). Individer ska i fortsättningen inte bara ses som personer utan också som t ex tandytor, områden kring rotspetsar m.m., dvs anatomiska enheter som kan vara föremål för sjukdom. Trots det omöjliga i att alltid skilja sjukt från friskt måste vi använda de svar vi får för att bestämma hur vi ska gå vidare i vårt omhändertagande av patienten, en nog så viktig uppgift för en diagnostisk metod. Något värde utefter det kontinuum av värden som provsvaren utgör måste tjäna som avskärningsvärde för när vi ska betrakta provsvaret som positivt, dvs som en indikation på att sjukdom föreligger, och när vi ska betrakta det som negativt (Fig. 3). För att göra det lättare att se, låter vi populationen med sjuka individer representeras av en nedåtriktad kurva. Det valda avskärningsvärdet innebär att en del av de friska individerna kommer att få negativa testsvar – sant negativa svar, eftersom individerna inte var sjuka. En del av de friska kommer att få testvärden över det satta gränsvärdet, dvs positiva testsvar, men falskt positiva sådana. En del av de sjuka kommer, i sin tur, att få positiva testsvar, som då är sant positiva, medan en annan del får negativa testsvar som, eftersom de inte är riktiga, är falskt negativa. I Fig. 3 kan man se hur ett avskärningsvärde delar upp testsvaren i fyra grupper. De friska individerna har indelats i sådana med sant negativa, respektive falskt positiva diagnoser, de sjuka i sådana med sant positiva, respektive falskt negativa diagnoser.

Fig. 2. Quantitative test results; the two curves overlap, some healthy patients have relatively high values and some sick patients have low values.

Fördelning av provsvaren

Diagnostiska resultaten

Avskärningspunkt Friska individer

SN FP Låga värden

FN SP

Höga värden Sjuka individer

Fig. 3

Fig. 3. Ett avskärningsvärde används över vilket undersökta individer betraktas som sjuka och under vilket de Fig. 4 betraktas som friska. Det valda värdet ger upphov till fyra diagnostiska resultat. Fig. 3. Quantitative test results; the cut off value result in four groups with a number of false or true values.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Pos. testsvar

Neg. testsvar

Sant posiCva svar (SP)

Falskt negaCva svar (FN)

Sant sjuka SP+FN

Falskt posiCva svar (FP)

Sant negaCva svar (SN)

Sant friska (FP+SN)

Summa pos. svar SP+FP

Summa neg. svar FN+SN

Fig. 4. En diagnostisk beslutsmatris med de fyra grupper av diagnostiska resultat som varje diagnostisk metod så småningom resulterar i. Fig. 4. Four diagnostic possibilities: true positives (SP), false positives (FP), false negatives (FN), true negatives (SN).

93 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Diagnostiska resultaten

Pos test

Neg test

Pos test

Neg test

Sant sjuka

Sant friska

SP/(SP + FN) x 100 = SensiCvitet (%) SN/(FP + SN) x 100 = Speciﬁcitet (%)

SP/(SP + FP) x 100 = PosiCvt predikConsvärde (%) SN/(FN + SN) x 100 = NegaCvt predikConsvärde (%)

Fig. 5. En metods sensitivitet och specificitet kan beräknas från beslutsmatrisen som det relativa antalet sanna Fig.7 positiva diagnoser hos känt sjuka individer, respektive det relativa antalet negativa diagnoser hos känt friska.

Fig. 7. En diagnostisk metods positiva prediktionsvärde anger det relativa antalet sjuka individer hos dem med positivt testresultat, medan det negativa anger det relativa antalet friska hos de som fått negativt testresultat.

Fig. 5. Specificity and sensitivity can be calculated from test results.

Fig. 7. The positive- and the negative predictive values determine the number of sick and healthy respectively.

Fördeling av provsvaren, olika diagnostiska gränsvärden

sjukdom. En förskjutning av avskärningsvärdet för det vi kallar sjukt, respektive friskt, t ex från B till A eller B till C i Fig. 6 ändrar på förhållandet mellan sensitivitet och specificitet. Genom att fälla vid lägre värde på provsvaret (A) ökar vi metodens sensitivitet, vi får fler sanna positiva svar, medan dess specificitet minskar, dvs antalet falskt positiva svar ökar. Fäller vi vid högre värden (C) minskar vi sensitiviteten, får färre sanna positiva svar, men ökar specificiteten, får ett mindre antal falska positiva svar. Genom ändringar av avskärningsvärdet för när testsvaret anses indikera sjukdom förändras alltså värdena på sensitivitet och specificitet. Sensitivitet och specificitet är sålunda avhängiga av varandra och en diagnostisk metods godhet får aldrig beskrivas genom att man bara anger ett av dessa värden.

ig.5

Pos test

Neg test

Sant sjuka

Sant friska

SP/(SP + FN) x 100 = SensiCvitet (%) SN/(FP + SN) x 100 = Speciﬁcitet (%)

Fig. 6. En förskjutning av avskärningsvärdet mellan det som betraktas som sjukt respektive friskt ändrar på förhållandet mellan sensitivitet och specificitet.

ig.5

Fig. 6. A change in the cut off value changes the ratio between sensitivity and specificity.

Den diagnostiska beslutsmatrisen, sensitivitet och specificitet En fyrfältstabell, som den de diagnostiska svaren fördelas i, brukar kallas en diagnostisk beslutsmatris (Fig. 4). Den visar en fördelning av de diagnostiska svar, som till slut varje diagnostisk metod ändar upp i. Andelen positiva svar bland de individer som verkligen är sjuka beskriver den diagnostiska metodens sensitivitet, medan andelen negativa diagnoser bland dem som verkligen är friska beskriver metodens specificitet (Fig. 5). Sensitivitetsvärdet beskriver alltså hur bra en diagnostisk metod förmår att upptäcka individer med sjukdom, medan specificitetsvärdet beskriver hur bra den förmår skilja ut individer utan |

94 |

Diagnosens prediktiva förmåga Värden på sensitivitet och specificitet ger oss en uppfattning om hur bra testet är på att skilja verkligt sjuka från verkligt friska individer, men vilka som är de sjuka och friska vet vi ju från början inte. Det är detta som testet ska ge svar på. Man kan säga att en diagnostisk metod ska kunna förutsäga, prediktera, om sjukdom finns eller inte. Detta leder oss till en diskussion om hur mycket man kan lita på att ett positivt testsvar verkligen förutsäger närvaro av sjukdom och hur säker man kan vara på att ett negativt svar verkligen talar om att sjukdom inte föreligger. Det är nu dags att syna den diagnostiska beslutsmatrisen närmare i sömmarna. Medan vi fick värden på den diagnostiska metodens sensitivitet och specificitet genom att betrakta matrisen i vågrät riktning får vi värden på dess prediktiva förmåga genom att se på den i lodrät riktning ( Fig. 7). Om vi använder en diagnostisk metod med sensitiviteten 85 % och specificiteten 80 % (läge A i Fig. 6) på en grupp individer bestående av lika många sjuka som friska, t ex 500 av varje, kommer det positiva TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Diagnostik | VIDENSKAB & KLINIK

prediktionsvärdet att bli 425/525 x 100 = 81 % och det negativa att bli 400/475 x 100 = 84 % (Fig. 8). Används samma test på en annan population inom vilken enbart var tionde individ är sjuk blir dess positiva prediktionsvärde 85/265 x 100 = 32 % och dess negativa 720/735 x 100 = 98 % (Fig. 9). Ju lägre den bakomliggande frekvensen av sjukdom – sjukdomsprevalensen – är desto lägre blir det positiva prediktionsvärdet. Är prevalensen verkligt låg, som när ett diagnostiskt test används på normalgrupper av patienter i s.k. screeningundersökningar, kan det positiva prediktionsvärdet bli riktigt lågt. En diagnostiskt test är sannolikhetsförändrande De bakomliggande sjukdomsprevalenserna i de beskrivna fallen var 50 %, resp. 10 %. Med en sådan kännedom, och utan att använda någon diagnostisk metod, hade vi kunnat säga att sannolikheten för sjukdom hos en slumpmässigt vald individ var just 50 % resp. 10 % och för frånvaro av sjukdom 50 % resp. 90 %. Ett positivt testresultat ändrade i de två exemplen sannolikheten för sjukdom från 50 % till 81 % och från 10 % till 32 %, medan ett negativt testresultat ändrade sannolikheten för frånvaro av sjukdom från 50 % till 84 % och från 90 % till 98 %. Diagnostik har alltså som en av sina uppgifter att förändra sannolikheten för sjukdom till en sådan nivå att den kan ligga till grund för fortsatta beslut.

Variation inom diagnostik förekommer ofta och kan lätt föra till osäkerhet hos patienterna og till missförstånd bland kollegor. Det idealiska test eller den idealiska diag-

nosmetod, som skiljer friska från sjuka individer, finns knappast, och det är viktigt att känna till de olika diagnostiska metoders styrkor och svagheter.

Förändringar av det diagnostiska avskärningsvärdet Eftersom värdena på en diagnostisk metods sensitivitet och specificitet enbart avser en bestämd avskärningspunkt på den diagnostiska värdeskalan ger dessa en begränsad kunskap om den diagnostiska metodens noggrannhet. Man kan få en bättre uppfattning om hur den diagnostiska metoden fungerar genom

att beskriva vad som händer när avskärningsvärdet varieras. Om man för en serie avskärningspunkter, som de i Fig. 6, sätter upp värdena för sensitivitet, sann positiv svarsfrekvens (SP %), på y-axeln i ett diagram och värdena på 100 % - specificiteten, vilket är detsamma som den falska positiva svarsfrekvensen (FP %), på x-axeln kommer dessa värden att bilda en kurva (Fig. 10). Denna kallas för ROC-kurva (Receiver Operating Characteristic Curve) och demonstrerar den trade-off som föreligger mellan andelen sanna positiva svar och falska positiva svar när avskärningspunkten, kriteriet för vad som betraktas som sjukt och friskt, varieras (7). Kurvans läge i koordinatsystemet beskriver hur väl den diagnostiska metoden förmår att separera sjukt från friskt. En kurva längs den positiva diagonalen motsvarar en diagnostisk metod som inte förmår skilja sjukt från friskt mer än en slantsingling gör. Ju närmare diagrammets övre vänstra hörn kurvan ligger desto bättre separerar metoden sjukt från friskt. Storleken på ytan under ROC-kurvan är därför

Prediktionsvärden

Pos test

Neg test

Pos test

Neg test

425

100

400

Sant sjuka 500 Sant friska 500

Pos. predikConsvärde: 81 % Neg. predikConsvärde: 84 %

Fig.8

KLINISK RELEVANS

180

720

Sant sjuka 100 Sant friska 900

Pos. predikConsvärde: 32 % Neg. predikConsvärde: 98 %

Fig. 8. Positiva och negativa prediktionsvärden för ett test med sensitiviteten 85 % och specificiteten 80 % och lika antal sjuka som friska individer, dvs sjukdomsprevalensen Fig. l9 = 50 %.

Fig. 9. Positiva och negativa prediktionsvärden för ett test med sensitiviteten 85 % och specificiteten 80 % när de sjuka endast utgör 10 % av den undersökta patientgruppen.

Fig. 8. Predictive values for a test with sensitivity 85% and specificity 80% in a patient group with equal numbers of sick and healthy.

Fig. 9. Predictive values for a test with sensitivity 85% and specificity 80% in a patient group with 10% sick and 90% healthy.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

95 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ROC kurve

SP %

SP%

• A • B

•C

FP % Fig. 10

Fig. 10. En serie olika avskärningsvärden mellan vad som betraktas som sjukt, respektive friskt kan representeras i en s.k. ROC-kurva som anger trade-offen mellan sanna och falska positiva diagnoser när avskärningsvärdena ändras.

FP% Fig. 11

Fig. 10. An ROC curve based on different cut off values between sick and healthy. The curve shows the trade-off between true and false positive diagnoses when the diagnostic criteria are altered.

ett vanligt använt mått på den diagnostiska metodens godhet, där ett värde på 0,5 motsvarar vad slumpen skulle ge till resultat och värdet 1.0 beskriver den metod som perfekt skiljer sjuka från friska. Diagnostikern bestämmer avskärningsvärdet För en objektiv metod som ger bestämda testsvar och som til�lämpas på en väl definierad grupp av säkert friska och säkert sjuka kommer man att erhålla en ROC-kurva med ett bestämt läge. Det ankommer sedan på diagnostikern att välja det avskärningsvärde som ger en rimlig balans mellan sanna och falska positiva diagnoser. Flera faktorer måste då tas i beaktande. Eftersom olika avskärningspunkter innebär olika värden på sensitivitet och specificitet ändras också testets prediktiva värden när avskärningspunkten ändras. Allt annat lika minskar ett tests positiva prediktionsvärde om man väljer en avskärningspunkt som gör att man hamnar högre upp på ROC-kurvan. Men de prediktiva värdena är, som vi tidigare sett, starkt beroende av den bakomliggande sjukdomsprevalensen. Ju lägre prevalens desto försiktigare bör man vara med avskärningspunkter som innebär högre positioner på ROC-kurvan. Valet bestäms också vilka konsekvenser olika diagnoser kan medföra för pa|

96 |

Fig. 11. ROC-kurvan som tankemodell för diagnostiska beslut. Där den negativa diagonalen korsar ROC-kurvan ligger den optimala trade-offen mellan sanna och falska positiva diagnoser när sjukdomsprevalensen är 50 % och konsekvenserna för de olika diagnostiska besluten är lika. Vid andra prevalenser och andra konsekvenser bör avskärningsvärdena ändras. Fig. 11. ROC curve for diagnostic decision. The diagonal crosses the ROC curve at the optimal trade-off between true and false positive diagnosis when frequency of disease and the consequence of the decision is 50%. The cut-off level is of course determined by the consequences of true positive and false positive decisions, so with other consequences and disease frequencies the cut off value must be adjusted.

tienten. För en mindre allvarlig sjukdom med långsamt förlopp är konsekvenserna av en falsk negativ diagnos mindre allvarliga än vid motsatt förhållande. Mindre allvarliga konsekvenser av en falsk negativ diagnos bör alltså leda till valet av en lägre position på ROC-kurvan och tvärtom. Diagnostik byggd på subjektiva bedömningar När en diagnostisk metod bygger på en subjektiv bedömning utgörs testsvaren av diagnostikerns bedömning av sannolikheten att sjukdom, eller ett bestämt tillstånd, föreligger vid närvaro av bestämda kliniska tecken och symptom. Det kan då vara rimligt att anta att friska individer varierar kring en lägre grad av sannolikhet än vad sjuka gör, dvs vi har ett liknande förhållande som det som beskrevs i Fig. 2. Träning i diagnostik avser att öka diagnostikerns förmåga att skilja sjuka individer från friska. Lika lite som objektiva diagnostiska metoder förmår att helt skilja sjuka från friska, lika lite kan subjektivt baserade metoder göra det. Dilemmat kvarstår. Vissa lägen på sannolikhetsskaTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Diagnostik | VIDENSKAB & KLINIK

lan kan lika gärna föreligga när individen är frisk som när den är sjuk. Precis som tidigare måste ett visst testsvar användas som avskärningspunkt för när diagnosen sjuk, respektive frisk, ska ställas. Samma ställningstaganden som när de diagnostiska svaren kommer från en objektiv testmetod måste göras, dvs man måste fråga sig vad den bakomliggande prevalensen kan vara och vad konsekvenserna kan bli av olika diagnostiska beslut. Anamnesen är prevalensförändrande Prevalens är ett mått på andelen sjuka individer i en bestämd population vid en bestämd tidpunkt. För en diagnostiker handlar det om att försöka bestämma vilken population en aktuell patient kan sägas tillhöra för att på det viset bilda sig en uppfattning om bakomliggande sjukdomsprevalens. En patient med god munhygien, som exponerats för fluor under längre tid och vars sockerintag är begränsat tillhör t ex en annan population, med en lägre prevalens karies, än en patient med motsatt erfarenhet. En äldre patient som behandlats för malign sjukdom i organ med metastasbenägenhet till käkarna tillhör en population med högre prevalens av käkmetastaser än en yngre patient utan tidigare malign sjukdom. Med hjälp av en noggrann anamnes kan patienten placeras i olika s.k. referentgrupper mellan vilka prevalensen varierar. Anamnesens viktiga uppgift är med andra ord att vara prevalensförändrande. En tandläkare som ägnar patientens anamnes tillräcklig uppmärksamhet har därför större möjlighet att ställa en bra diagnos än den som inte gör det. Eftersom de flesta diagnosmetoder i en tandläkarpraktik involverar ett subjektivt omdöme är det inte möjligt att veta något närmare om den enskilde diagnostikerns sensitivitet och specificitet eller läge i en ROC-graf när det gäller diagnostik av olika sjukdomar. Uppgifter om dessa förhållanden bygger på att det finns en s.k. ”gold standard” för vad som är sjukt och friskt och med vilken avgivna diagnoser kan jämföras. Under utbildningen till tandläkare är det de enskilda lärarna som utgör den ”gold standard” med vilken studentens diagnoser jämförs. För att jämföra hur väl olika röntgenmetoder förmår att skilja mellan ytor med och utan karies finns det studier, som använt sig av olika former av ”gold standards”, t ex mikroskopistudier av slipsnitt av extraherade tänders approximalytor (8-9). Olika observatörers diagnoser har sedan kunnat jämföras med erhållna referensvärden, som – vilket kan förtjäna att påpekas – inte heller de är observatörsoberoende. I studier som jämfört olika observatörers diagnoser med framtagna referenser är röntgenbilderna oftast perfekt tagna, tänderna bara representativa för de som oftast extraheras, observatörerna i regel väl tränade och granskningsförhållandena ideala. Studier av det slaget kan vara väl lämpade för att jämföra olika röntgenmetoder med varandra, men ger begränsad vägledning för den enskilde tandläkaren i dess kliniska vardagsdiagnostik. Diagnostik i

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

röntgenbilder av tänder med mikroskopiskt, eller på annat sätt, verifierad karies kan dock vara av stort värde i det att de belyser kariesdiagnostikens svårigheter samt skillnader inom och mellan diagnostiker. Panta rei – allt flyter – vad göra? Diagnostik i tandläkarpraxis bygger i allt väsentligt på subjektiva bedömningar och variationer mellan olika tandläkare därför ofrånkomlig. Diagnostiken lärs in under tandläkarens grundutbildning och modifieras genom fortsatt utbildning och ökande klinisk erfarenhet. Kunskap om hur diagnostiska metoder fungerar kan bidra till en större förståelse till varför variationer äger rum och minska skillnaderna mellan diagnostiska ytterligheter om än aldrig helt eliminera skillnaderna mellan diagnostiker (10). Oberoende av vad diagnostiken gäller kan ROC-kurvan vara värdefull som en tankemodell för diagnostiska ställningstaganden. Man kan tänka på den som en bana utefter vilken en inställningsknapp kan förflyttas för att ge en rimlig balans mellan sanna och falska positiva diagnoser (Fig. 11). Från en utgångspunkt motsvarande skärningspunkten med den negativa diagonalen, där den hör hemma när sjukdomsprevalensen ligger på 50 % och konsekvenserna av en falsk negativ diagnos inte skiljer sig från den för en falsk positiv, kan knappen förflyttas uppåt eller nedåt på kurvan. Den ska förflyttas nedåt då den bakomliggande prevalensen är låg, konsekvenserna av falska positiva diagnoser allvarliga och de för falska negativa mindre allvarliga, och uppåt under motsatta förhållanden. Det är alltså viktigt att i stället för att använda en närmast automatisk, intuitiv, diagnostik utnyttja en som baseras på kritiska överväganden (11). Konklusion Vi kan som individuella diagnostiker inte veta var vår individuella ROC-kurva ligger för olika typer av diagnoser, men vi kan utgå ifrån att den ligger närmare ROC-grafens övre vänstra hörn när det diagnostiska underlaget är bra. Det kan det bli när den kliniska granskningen av patientens mjukdelar gjorts med noggrannhet, en omsorgsfull och fullständig palpation utförts, tandköttsfickornas djup mätts, plackindex och blödning bedömts och röntgenbilder av hög kvalitet framställts och utsatts för noggrann granskning. Men, även om diagnostiken är aldrig så noggrant genomförd kan vi ändå vara säkra på att ROC-kurvan inte ligger nära det övre vänstra hörnet, den position som indikerar perfekt diagnostik. Det är därför det är så viktigt att man tänker noga på vad konsekvenserna av olika diagnostiska beslut kan bli innan diagnosen leder till ett behandlingsbeslut. Förklarar man sina tankar för patienten och låter denna vara informerad och delaktig är det högst troligt att missförstånd mellan patient och tandläkare minimeras.

97 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT (ENGLISH) Diagnostics –something worse considering The ideal symptoms or signs are those where their presence indicates disease, and their absence excludes it. There is, however, always a probability that sick persons will be diagnosed as healthy and healthy individuals as sick, and the ideal situation is therefore seldom met, but is replaced in clinical practice by the use of an estimate of probabilities. The terms sensitivity and specificity describes how good a test is when used on either diseased people or healthy

people, or simply how good the test is to correctly identified patients with known diagnoses. The term predictive value is used for examination methods which provide a probability that the patient has, or has not a specific diagnosis. With examination methods that provide quantitative results, such as the amount of bacteria in saliva, a threshold value must be defined. This value not only separate persons classified as sick and healthy, but also define the number patients with an incorrect diagnosis.

Referenser 1. Dabelsteen E. Health, illness and oral diagnosis. Copenhagen: Munksgaard Denmark, 2012. 2. Mileman P, Purdell-Lewis D, van der Weele L. Variation in radiographic caries diagnosis and treatment decisions among u n i ve r s i t y te a c h e r s . C o m munity Dent Oral Epidemiol 1982;10:329-34. 3. Pliskin JS, Shwartz M, Gröndahl HG et al. Reliability of coding depth of approximal carious lesions from non-independent interpretation of serial bitewing

98 |

radiographs. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:366-70. 4. Espelid I, Tveit AB, Fjelltveit A. Variations among dentists in radiographic detection of occlusal caries. Caries Res 1994;28:16975. 5. Lewis DW, Kay EJ, Main PA et al. Dentists' variability in restorative decisions, microscopic and radiographic caries depth. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:106-11. 6. Espelid I, Tveit AB. A comparison of radiographic occlusal and ap-

proximal caries diagnoses made by 240 dentists. Acta Odontol Scand 2001;59:285-9. 7. Swets JA, Pickett RM. Evaluation of diagnostic systems: methods from signal detection theory. New York, London: Academic Press, 1982. 8. Hintze H, Wenzel A, Frydenberg M. Accuracy of caries detection with four storage phosphor systems and E-speed radiographs. Dentomaxillofac Radiol 2002;31:170-5. 9. Hellén-Halme K, Lith A. Effect of

ambient light level at the monitor surface on digital radiographic evaluation of approximal carious lesions: an in vitro study. Dentomaxillofac Radiol 2012;41:1926. 10. Choi BC, Jokovic A, Kay EJ et al. Reducing variability in treatment decision-making: effectiveness of educating clinicians about uncertainty. Med Educ 1998;32:10511. 11. Kahneman D. Thinking, fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2011.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Vi fejrer

10 år med Tetric Evolution lution

GRATIS

NTED

rin

Tetric EvoFlow Tetric EvoCeram Tetric EvoCeram Bulk Fill ®

Tetric EvoCeram

ÅR MED KLINISK DOKUMENTATION

Mere end

100 millioner

kompositrestaureringer

Bestil nu og få fordel af dette tilbud! www.ivoclarvivadent.com/tetric-evo-da

www.ivoclarvivadent.com Ivoclar Vivadent AB

Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

E AT

Ivoce

H T I NITI

FØDSELSDAGSTILBUD

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

ABSTRACT

Baggrunden for diagnostiske variationer Klinisk praksis er ideelt baseret på evidens, det vil sige velkontrollerede undersøgelser, der forventeligt leder til, at diagnoser og behandlingsforslag kan udarbejdes med stor sikkerhed og lille variation. Imidlertid er klinisk diagnostik og terapi mere kompliceret end som så. Variation i diagnostik opstår let i forbindelse med valget og registrering af symptomer og ved usikkerheder ved vurdering af de indsamlede informationer. Et helt afgørende forhold er, at tandlæger har forskellig erfaring, og at de ikke alle er enige om, hvad der er sygt eller sundt; dette vil uvægerligt lede til diagnostiske variationer.

Hvilken diagnose – sagde du? Kommentarer til diagnostisk variabilitet

Erik Dabelsteen, professor emeritus, dr.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

”Four months and 50 exams later, I concluded that going to the dentist is nothing to smile about. Dentistry is a stunningly inexact science“. Fra: How Dentists Rip Us Off by William Ecenbarger, Reader’s Digest 1997.

e fleste kender den situation, hvor en patient på grund af akut tandpine har været hos en fremmed tandlæge og kommer tilbage med oplysning om, at der ud over det akutte var behov for kronebehandling på flere tænder, cariesbehandling og måske også et implantat. Ved nærmere undersøgelse af patienten er det ofte vanskeligt at forstå baggrunden for behandlingsforslaget. Nogle genkender måske også den situation, når man ved første patientbesøg har registreret behandlingskrævende caries i en tand og så ved næste besøg ikke kan verificere det første fund. Udvælgelse af symptomer Når man diagnosticerer, sker der en udvælgelse af sygdomstegn – symptomer – som man betragter som væsentlige i sammenhængen, samtidig med at man ser bort fra en række faktorer, som vurderes af mindre betydning (1,2). Usikkerhed eller variation i diagnostik opstår hyppigt ved tandlægers forskellige valg og registrering af symptomer og ved forskelle i vurderingen af de indsamlede ofte mangfolEMNEORD dige informationer. Den kliniske situation er Diagnosis; således sammensat og består ud over de biodisease concepts; logiske forhold af tandlægens tolkning af disse philosophy; human; dental og patientens forventninger (3,4).

100 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Diagnostiske variationer | VIDENSKAB & KLINIK

Brugen af symptomer Der anvendes forskellige metoder i den kliniske diagnostik. Oplysninger om kortvarige smertereaktioner ved tygning af hårde emner kan lede til den formodning, at patienten har en infraktion, der efterfølgende kan verificeres ved nærmere undersøgelse. I andre tilfælde genkender klinikeren et bestemt mønster af symptomer og stiller diagnosen uden nærmere overvejelser. Diagnostik ved genkendelse er at sammenligne med den proces, hvor man med stor sikkerhed genkender en bekendt i en større forsamling af personer (2). Det er blevet påpeget, at cariesdiagnostik foregår på denne måde, og at diagnostikken samtidig er kædet sammen med en definition af caries som noget, der kræver en eller anden form for behandling (5). Det er klart, at en sådan diagnostisk metode er afhængig af tandlægens uddannelsessted, personlige erfaring og praksis, og at den kan give anledning til store variationer mellem forskellige tandlæger (5). Som kliniker lever man i sin egen begrebsverden og tænker ikke altid på, at sygdomsdefinitionerne og diagnosen er menneskeskabte inddelinger af sygelige tilstande, og at kolleger kan anvende andre begrebsdefinitioner, end man selv gør, og dermed stille helt andre diagnoser (6). Videnskabsjournalisten Linn Payer (7) giver en række eksempler på diagnostisk variabilitet, der skyldes forskellig sygdomsdefinition betinget af uddannelse og kultur; fx ved en vurdering af EKG taget på ”raske” patienter i Hamburg fandt man, at 40 % af personerne havde forandringer, når tyske kriterier for vurdering anvendtes, hvorimod 5 % af personerne havde forandringer, når de blev vurderet efter amerikansk praksis (7). Indsamling af symptomer, registreringsusikkerhed Selv med samme uddannelse og fælles klinisk praksis kommer kollegaer ofte til forskellige diagnostiske resultater (8). To tandlæger blev fx bedt om at undersøge de parodontale forhold hos en række patienter; de blev bl.a. bedt om at registrere subgingival tandsten. Blandt 646 patienter var de to tandlæger enige i 549 (85 %) tilfælde og uenige 97 (15 %) tilfælde (9). Enigheden såvel som uenigheden kan imidlertid være rent tilfældig på samme måde, som man af tilfældige årsager ved terningspil kan slå to seksere på samme tid. Hvis der ved beregninger tages hensyn til en sådan tilfældighed, er overensstemmelsen – ud over det forventelige tilfældige – kun 36 %. Endnu værre gik det, da to tandlæger skulle kontrollere, om al tandstenen var fjernet ved depuration; her var overensstemmelsen kun 17 %, efter der var taget hensyn til tilfældig overensstemmelse (9). Det er i den forbindelse vigtigt at gøre sig klart, at resultaterne intet siger, om der var tandsten, men kun om en klinisk undersøgelse kan reproduceres af en kollega. Andre undersøgelser viser større grad af overensstemmelse. Fx blev otte tandlæger bedt om at vurdere caries og de parodontale forhold hos en større gruppe patienter; her fandtes overensstemmelse på 50 og 70 %, når der var korrigeret for tilfældig overensstemmelse – bedre resultater, men stadig en stor grad af variation (10). I en undersøgelse af årsagen til variabiliteten i parodontal diagTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

KLINISK RELEVANS Variation i klinisk diagnostik forekommer hyppigt og kan lede til usikkerhed hos patienterne, der ofte har en forventning om en entydig diag-

nose. Det er vigtigt at forstå og over for patienterne at kunne forklare baggrunden for sådanne diagnostiske variationer.

nostik blandt tandlæger fandt man, at variationerne skyldtes, at de enkelte tandlæger havde deres ”private præferencer” og lagde afgørende vægt på fund fra regioner, de personlig syntes var væsentlige, endvidere afveg én tandlæge fra to andre ved at lægge mere vægt på den præcise pochedybde end de to andre deltagere (11). Observatørvariationer ved både registrering af caries og ved pochemåling er kendte, mindre opmærksomhed er der måske på variationer ved vurderinger af biopsimateriale. Det har været et dogme, at ”patologien er diagnostikkens højesteret”; imidlertid er der i nogle tilfælde udslagsgivende variationer i vurdering af histopatologiske præparater (12). Dette gælder især i tilfælde, hvor diagnosen indeholder en væsentlig grad af prognose. Når patologen fx stiller diagnosen ”epiteldysplasi” på en vævsprøve fra en mundbundsleukoplaki, så er det ikke alene en beskrivelse af de histologiske forandringer, men også en meddelelse om en vurdering af en øget risiko for cancerudvikling. Selv hvis de histologiske forandringer ville kunne registreres entydigt med et ”elektronisk optisk målesystem” i stedet for det menneskelige øje, vil der opstå variationer, når klinikeren skal vurdere fundene – det er nemlig ikke alle tilstande med epiteldysplasi, der udvikler sig til cancer (13). Usikkerhed i diagnostik på basis af biopsi skyldes tillige, at man ved biopsi vælger at undersøge en mindre del af en patologisk forandring, der evt. ikke er repræsentativ for hele det forandrede område. Ved en undersøgelse af 90 slimhindeforandringer diagnosticeret som leukoplaki fandt man fx i syv tilfælde cancerudvikling efter operativ fjernelse af forandringen; alle syv tilfælde havde ved biopsi vist ingen eller kun meget lette forandringer. Forklaringer er her, at biopsien på trods af klinikerens ekspertise og omhu ikke var repræsentativ for de alvorligste forandringer i slimhindeforandringen (14). Ved registrering af kliniske symptomer skal man være opmærksom på, at det, der registreres, som regel er øjebliksbilleder, og hvad der registreres af én tandlæge, kan se helt anderledes ud, når en kollega undersøger patienten. For tandsygdommene caries og marginal parodontitis er problemet ikke så stort, da disse sygdomme er langvarige ofte med langsomme skift i sygdomsaktiviteten. Derimod er forholdene anderledes ved akutte infektioner og ved mundslimhindelidelser, hvor hurtige skift i sygdomsaktiviteten kan ses. |

101 |

VIDENSKAB & KLINIK | Fokusartikel

Selv om de fleste diagnoser baseres på tandlægens kliniske undersøgelse, er anamnesens oplysninger om sygdomsforløb selvfølgelig vigtig; man skal her være opmærksom på, at patienternes hukommelse er kort og kan påvirkes af tidligere spørgsmål – patienterne lærer sig de ”rigtige” svar, hvilket vil influere på efterfølgende undersøgeres vurderinger (15,16). Hvad er rigtigt, og hvad er forkert? Selv om flere stiller den samme diagnose, behøver den ikke at være rigtig. Pålideligheden af de registrerede symptomer er betinget af rigtigheden og reproducerbarheden. Rigtigheden kræver, at man har en facitliste; en sådan kan dannes ved fx at vise tilstedeværelse af carieret dentin ved udboring eller som ovenfor beskrevet ved at sammenligne resultatet ved biopsi med de forandringer, der findes, når hele operationspræparatet undersøges. Reproducerbarheden kræver, at man har mulighed for at gentage sine registreringer eller lade andre foretage de samme målinger og dernæst registrere graden af overensstemmelse (17). Reproducerbare resultater behøver således ikke at være rigtige, men kun at de kan gentages med samme resultat. Man bad fx to tandlæger om at registrere antal fyldte flader på en række patienter. De fandt henholdsvis 68 og 70 fyldte flader, men ved nærmere eftersyn var de kun enige om de 47. Her var reproducerbarheden i første omgang høj, men den ringe enig-

hed, der senere afsløredes, viser, at der var stor uenighed om rigtigheden (18). Det er normalt, at man anvender et spektrum af oplysninger ved diagnostik, imidlertid skal man være opmærksom på, at de oplysninger, man har indhentet, kan lede klinikeren på afveje. I et elegant studie af radiologisk cariesdiagnostik viste Grøndahl, hvordan forud givne oplysninger om en patientgruppe influerede på resultatet (19). To grupper undersøgte de samme røntgenbilleder. Den ene gruppe observatører blev oplyst om, at de patienter, de skulle undersøge, var en gruppe med høj cariesaktivitet, hvorimod den anden gruppe fik at vide, at det drejede sig om patienter med lav cariesaktivitet. De sidstnævnte fandt 42 cariesangreb, hvorimod den første gruppe fandt 62. Tre uger senere fik de to grupper adgang til de resultater, den anden gruppe havde opnået, og en efterfølgende reeksamination resulterede nu i 49 og 48 cariesangreb (19). Konklusion Variationer i diagnostik kan skyldes forskelle i faglig viden hos en eller flere af de involverede tandlæger, mere sandsynligt er det dog, at der lægges forskellig vægt på betydningen af bestemte undersøgelsesmetoder og symptomer, og endelig at de undersøgende tandlæger har forskellige opfattelser af, hvad der er sygt og sundt.

ABSTRACT (ENGLISH)

Diagnostic variability There are several possible reasons for diagnostic variations, one of them could be a qualitative difference between observers, another might be attributed to the individuals’ use of different diagnostic criteria but with both possessing simi-

lar diagnostic skills. Different teaching centres often develop their own methods of practice and use of definitions and terminology. Finally, one should be aware that the test sample obtained may give a probability of disease rather than a definite identification of the state of the disease.

Litteratur 1. Wulff HR, Gøtzsche PC. Rationel klinik. 5th ed. København: Munksgaard Danmark, 2006. 2. Dabelsteen E. Health, illness and oral diagnosis. København: Munksgaard Danmark, 2012. 3. Malterud K. The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. Lancet 2001;358:397-400. 4. Gannik DE. Situational disease. Fam pract 1995;12:202-6. 5. Bader JD, Shugars DA. What do we know about how dentists make caries-related treatment decisions? Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:97-103. 6. Gröndahl H-G. Diagnostik – något att tänka på! Tandlægebladet 2015;119:92-8. 7. Payer L. Borderline cases: How

102 |

medical practice reflects national culture. Sciences 1990;30:38-42. 8. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Reproducibility of probing attacment level measurements. J Clin Periodontol 1984;11:475-85. 9. Egelberg J. Periodontics, the scientific way. 3rd ed. Malmö: OdontoScience, 1999. 10. Bader JD, White BA, Olsen O et al. Dentist reliability in classifying disease risk and reason for treatment. J Public Health Dent 1999;59:15861. 11. Slate EH, Hill EG. Discovering factors influencing examiner agreement for periodontal measures. Community Dent Oral Epidemiol 2012:40 (Supp. 1);21-7. 12. Karabulut A, Reibel J, Therkildsen MH et al. Observer variability in

the histologic assessment of oral premalignant lesions. J Oral Path Med 1995;24:198-200. 13. Dost F, Cao L, Ford P et al. Malignant transformation of oral epithelial dysplasia: a real-world evaluation of histopathologic grading. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:34352. 14. Holmstrup P, Vedtofte P, Reibel J et al. Oral premalignant lesions: is a biopsy reliable? J Oral Pathol Med 2007;36:262-6. 15. Kopp S. Reproducibility of response to a questionnaire on symptoms of masticatory dysfunction. Community Dent Oral Epidemiol 1976;4:205-9. 16. Milgrom P, Weinstein P, Heaton LJ. Treating Fearful Dental Patients: a

Patient Management Handbook. Seattle: University of Washington, Continuing Dental Education, 2009. 17. John V, Lee SJ, Prakasam S et al. Consensus training: an effective tool to minimize variations in periodontal diagnosis and treatment planning among dental faculty and students. J Dent Educ 2013;77:1022-32. 18. Elderton RJ, Nuttall NM. Variation among dentists in planning treatment. Br Dent J 1983;154:201-6. 19. Gröndahl H-G. Some factors influencing observer performance in radiographic caries diagnosis. Swed Dent J 1979;3:157-72. 20. E cenbarger W. How honest are dentists? Reader’s Digest, 1997.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

NYHED FLERE AF ZENDIUMS VARIANTER HAR FÅET EN HØJERE KONCENTRATION AF FLUORID

Med baggrund i et Cochrane review* øger zendium nu fluoridkoncentrationen til 1450 ppmF i zendium Junior, zendium Classic, zendium Cool Mint samt zendium Mild Whitener. zendium Første Tand til børn under 5-6 år indeholder fortsat den anbefalede lavere koncentration på 1000 ppmF. *Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children (Review) Copyright The Cochrane Collaboration.

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via din dentalgrossist.

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Forventning om sygdomsbedring eller sygdomsrisiko Placebo er opprinnelig beskrevet som en inaktiv behandling som gir en positiv effekt, mens nocebo fører til en negativ effekt. Begge forhold er basert på erfaringsbaserte forventninger av henholdsvis positiv og negativ art. Eksperimentelle data fra smerteforskning tyder på at placeboeffekten kommer i stand ved stimulering av endogene opioider og frigjøring av endogen dopamin, som hemmer reseptorer for smerte og ubehag i sentralnervesystemet. Omvendt fører noceboeffekten til deaktivering av opioid/ dopamin mekanismene via negative forventninger og øker smertefølelsen via nervetransmittoren kolecystokinin. Samtidig kan negative forventninger/bekymringer føre til øket aktivitet av stresshormoner og påvirke endokrin- og immunsystemet. Placeboeffekten regnes som delansvarlig ved tradisjonell medisinsk behandling og diskuteres som forklaring på positive resultater ved alternativ medisin, mens noceboeffekter koples til blant annet medieomtale av antatt toksiske miljøfaktorer. Innen odontologien har man merket seg placeboeffekter innen behandling av kjeveleddsbesvær (MPD), mens noceboeffekter kan være medvirkende hos personer som mener seg kvikksølvforgiftet ved amalgam eller er påført redsel for tannbehandling ved tidligere traumatiske opplevelser hos tannlegen. Det er alminnelig akseptert at arten av pasientkommunikasjon, ritualer og omgivelser kan ha betydning for placebo/noceboreaksjoner.

104 |

Placebo – nocebo Nils Jacobsen, professor em., Nordisk Institutt for odontologiske materialer, NIOM as, Oslo, Norge Arne Hensten, professor, Universitetet i Tromsø, Tromsø og NIOM as, Oslo, Norge

et kan hende alle: Det gjør vondt, man tar en smertestillende pille og oppnår den gode følelsen av smerte som forsvinner og velvære som brer seg. Først dagen etter blir det klart at pillen var en vitaminpille uten analgetisk effekt. Et annet scenario: en pasient leser på bivirkningsskjemaet om munntørrhet og magebesvær som kan følge den nye medisinen, og får akkurat det. I det første tilfellet er det tale om en placeboeffekt, mens ubehaget i det andre tilfellet kan være et resultat av ugunstige psykologiske mekanismer, såkalt nocebo. Medisinske leksika definerer placebo (latin: jeg skal behage) som en inaktiv behandling som kan gi positiv fysiologisk, atferdsmessig, emosjonell og kognitiv effekt hos en pasient som et resultat av forventninger om effekt. Nocebo (latin: jeg vil skade) er det motsatte av placebo. Negative forventninger kan føre til manglende virkning, eventuelt opplevelse av bivirkninger som reelt ikke er bivirkninger. Ikke bare medikamenter, men mange andre påvirkninger kan føre til slike reaksjoner. Placebo og nocebodiskusjonen er ikke ny. I følge Kaada (1989) er lidelser som gir stor mulighet for placeboeffekt, ofte av funksjonell, psykosomatisk karakter som smerte, hodepine, magebesvær, angina pectoris, hypertensjon, astma, urticaria, kvalme, svette, angst, depresjon o.l. Mange av de samme tilstandene kan induseres via nocebo (1). Molin (1991) relaterte placeboeffekter blant annet til smerteproblematikk innen odontologi og behandling av kjeveleddsbesvær, som i mange tilfeller responderte på hvilken som helst behandling (2). Molin nevnte også muligheten for noceboeffekter som følge av forskjellig påvirkning fra massemedia. De psykologiske mekanismene som disse to forfatterne beskriver, er i store trekk de samme som diskuteres i dag. I de siste årene har imidlertid forskningen på dette området tatt i bruk eksperimentelle psykonevrologiske metoder, supplert med direkte observasjon av hjerneaktivitet som kan belyse placebo/nocebo effekten. Samtidig har det blitt større forståelse for betydningen av disse fenomenene ved enhver pasientkontakt. EMNEORD Häuser og medarbeidere (2012) summePatient contact; psychological rer det slik: i en hver behandlingssituasjon må aspects; man skille mellom en spesifikk og en uspesifikk placebo behandlingseffekt. Den spesifikke effekten er effect; nocebo effect knyttet til selve behandlingen eller medisinen, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Placebo/nocebo | VIDENSKAB & KLINIK

mens den uspesifikke effekten kan være gunstig (placebo) eller ungunstig (nocebo) avhengig av omstendighetene (3). Placeboeffekt kan være et særlig aktuelt fenomen i forbindelse med alternative behandlingsformer der det ofte ikke finnes noen logisk medisinsk forklaring mellom behandling og resultat. Intensjonen i det følgende er å gi en forenklet oversikt over de psykologiske mekanismene som er involvert og gi et inntrykk av hvilken betydning placebo/nocebofenomener har innen medisin og odontologi. Hvordan virker placebo? Det finnes to hovedmekanismer for placebo: betinging og forventning. Betinging er basert på læring ved assosiasjon etter Pavlov. Det antas at den betingede reaksjonen er sterkere enn forventning. Betinging er en ubevisst prosess som kommer i stand via det autonome nervesystemet. Et eksempel på betinging er at uvirksomme tabletter som ligner aspirin, kan gi smertestillende effekt hos pasienter som har brukt aspirin før. Konteksten er altså avgjørende. Både verbale utsagn, eller visuelle-, audio- og duftstimuli kan gi placeboeffekt av denne art. Det betyr at møtet med leger, tannleger, sykepleiere, sykehus, behandlingskontorer, sprøyter og generelle undersøkelsesritualer kan være utslagsgivende. Forventning er en beslektet, bevisst prosess der tro på visse virkninger av behandling eller medisin kommer inn. Det er imidlertid uklare grenser mellom disse psykologiske mekanismene (betinging og forventning) fordi forventning også kan skapes gjennom læring (4). Placeboresponsen kan således utvikles både ubevisst og bevisst. I første tilfelle finner det sted en læringsprosess ved at spesielle stikkord eller fenomener blir assosiert fordi de opptrer sammen. Ved gjentatte assosiasjoner mellom et spesielt stikkord eller fenomen og et spesielt resultat vil resultatet bli en bevisst forventning. Placebovirkningen henger sammen med visse nevrotransmittere i sentralnervesystemet. To mekanismer blir fremhevet: dannelse av opioider, som endorfiner og enkefaliner, og dopamin, som er et annet signalstoff mellom nerveceller i hjernen. Scott et al (5) påviste aktivering både av opioid og dopamin i bestemte områder av hjernen både ved standardisert analgesi og ved placeboindusert analgesi etter eksperimentell smertefremkalling. Placeboanalgesi har vært en viktig del av placeboforskning (6) (se forenklet illustrasjon, Fig. 1). Opioideffekten Placebomekanismen ved forventning knyttes særlig til stimulering av endogene opioider. Disse opioidene er en fellesbetegnelse på stoffer som binder seg til og hemmer reseptorer i sentralnervesystemet som gir smerte, angst og ubehag. Det er de samme reseptorene som de eksogene opiatene (morfin, heroin, kodein etc) binder seg til, og som gir rus. Et velkjent endogent opioid er endorfin, ordet er sammensatt av endogen og morfin, som blant annet blir stimulert ved fysisk aktivitet via flere trinn av hjerneaktivitet. Man føler derfor velvære etter anstrengelser. Opioideffekten hemmes av nalokson, en opioid-reseptor-antaTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Mekanismer ved placebodempning av smerte

Emosjoner, forventninger, tanker om belønning

Hjernen 1

2 Endogent opioid område

Endogent dopamin område

Nalokson

Smertemodulerende nettverk via ryggmarg

Redusert smertepersepsjon

Fig. 1. Ytre stimuli (placebo) påvirker endogen opioid (1) og dopamin (2) nevrotransmittorområder i hjernen. Signalene følger et «topp nedad» smertemodulerende nettverk (3) via ryggmargen og kan redusere smertepersepsjonen (4). Skille mellom opioid og dopamin aktivitet kommer frem ved å tilføre nalokson, som kan blokkere opioid, men ikke dopamin. Teoriene er basert på måling av smerte under forskjellige placebopåvirkninger hos frivillige pasienter. Aktiviteten i de respektive hjerneområder kan følges ved fMRI (funksjonell magnetisk resonans avbildning). (Etter referanse nr. 4). Fig. 1. External stimuli (the placebo) act on areas of endogenous opioid (1) and dopamine (2) neurotransmitters in the brain. The signals follow a “top down” pain modulating network (3) through the spinal cord and may reduce the pain perception (4). The difference between opioid and dopamine activity is determined by application of naloxone, able to prevent the activity of opioid, but not dopamine. These theories are based on pain evaluation during different placebo applications in volunteer patients. The neuronal activity in the relevant areas of the brain may by observed by fMRI (functional magnetic resonance imaging) (According to reference no. 4).

gonist som blant annet brukes for å forhindre overdosedødsfall av heroin. I forskningsøyemed tolkes hemning ved nalokson som bevis på at opioid-mekanismen er virksom (4). Eksempelvis har eksperimentell påføring av smerte vært brukt til å belyse hvordan placeboindusert smertelindring arter seg. Man har fremkalt smerte ved injeksjon av et svien|

105 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

de preparat (capsaicin) på armer og bein for deretter å smøre på en uvirksom krem på ett av stedene med beskjed om at det skulle være et godt lokalanestetikum. Det ble da påvist en tydelig analgetisk effekt på den ekstremiteten som hadde fått påsmurt krem. Men dersom man gjentok eksperimentet etter at man hadde gitt en intravenøs injeksjon av opioidantagonisten nalokson, ble det ingen slik effekt. Dette ble tolket som bevis for at placeboeffekten var forårsaket av det endogene opioidsystemet. Liknende eksperimenter er foretatt med metoder som kunne skille mellom opioid- og dopaminsystemet (7). Dopamineffekten Den andre placebomekanismen er knyttet til dopamin, som er et viktig signalstoff ved impulser mellom nerveceller på bestemte steder i hjernen. Dopaminer har også betydning for kontroll av viljestyrte bevegelser. Motoriske problemer ved Parkinsons sykdom skyldes mangel på dopamin fordi visse nerveceller i hjernen går til grunne. Dopamin er av betydning som belønningssystem og frigjøres både ved lystbetonte aktiviteter og rusmidler som kokain, amfetamin og metamfetamin. I likhet med opioidantagonister finnes også dopaminreseptorantagonister (haloperidol) som blant annet brukes ved overdoser av relaterte rusmidler. Det er sannsynlig at opioid- og dopaminsystemet er forbundet med hverandre (4). Det kan tenkes at forventning om et bestemt utfall av en behandling frigjør dopamin, som i sin tur påvirker opioidsystemet, og omvendt. I begge tilfeller oppnås en målbar effekt bygget på medisinsk uvirksomme faktorer (placebo). Det kan for eksempel tenkes at akupunktur kan virke ved å frigjøre endogene opioider (8). Hvordan virker nocebo? Noceboeffekten må betraktes som et resultat utelukkende av psykologiske mekanismer. Tidligere cellegiftpasienter kan bli dårlig bare ved gjensyn av sykehuset eller vedkommende terapeut. Nocebofenomenet er gjenstand både for biokjemisk og nevro-endokrin forskning. I følge Jakovlevic (9) er imidlertid ikke terminologien alltid entydig for å beskrive forholdet mellom sinn og kropp. Selv skiller Jakovlevic mellom spesifikk og generell nocebo. Uttrykket spesifikk nocebo brukes når en person forventer et negativt resultat av et bestemt fenomen og får akkurat det. Generell nocebo blir det når personen er diffust pessimistisk og engstelig av natur. Slike personlighetstyper synes å være mere utsatt for nocebofenomener enn andre (10). Jakovljevic trekker for øvrig paralleller til antropologien der et rituale, eventuelt sammen med et naturmedisinsk medikament, blir tatt i bruk for å skade. Slik påført angst kan være livsfarlig og er brukt for eksempel ved voodoo (9). En tilsvarende tradisjon i den samiske kulturen er ganning. Scott et al (5) påviste at en noceboeffekt i form av opplevd smerte ved forventning om smerte, men uten smertetilførsel, var assosiert med deaktivering av opioid- og dopaminfrigjøring i de samme hjerneområder som ble aktivert ved placeboeffekt. Det kunne tyde på at nocebo og placebo er basert på samme |

106 |

reaksjoner, bare motsatt, altså at nocebo er placebos «onde tvilling». Dette er imidlertid ikke hele forklaringen. Andre forskere har vist at bekymring (anxiety) om forventet smerte, altså en nocebopåvirkning, også kan gi en direkte smerteøkning gjennom nervetransmittoren kolecystokinin i hjernen. Kolecystokinin er et hormon som utskilles i tarmen og har med fettfordøyelse å gjøre, men som også finnes som smertetransmittor i visse hjerneceller (11). Dessuten kan den påførte bekymringen føre til øket aktivitet i den såkalte HPA-aksen (hypothalamus/ hypofyse/binyrebarkaksen) med øket produksjon av ACTH (adreno-kortikotrop hormon) og kortisol, som påvirker en rekke kroppsfunksjoner inkludert endokrin-immunsystemet og er sentral ved utvikling av stressrelaterte sykdommer.

Mekanismer ved noceboinduserte reaksjoner utenom deaktivering av opioid/dopamin transmittorer Forventning om smerte

Hjernen 1 Bekymring

6 Diazepam

Progluimid 2 Kolecystokinin 3

Økt smerte

HPA aktivitet Kortisol Stress Påvirkning av endokrin/ immunsystemet

Fig. 2. Bekymring (1) aktiverer nervrotransmittoren kolecystokinin (2), som gir smerte. (3). Bekymring stimulerer også HPA-aksen (4) (hypotalamus, hypofyse, binyrebarkaksen) som fører til stressrelaterte reaksjoner og påvirker immun-endokrinsystemet. HPA-aktivitet måles ved kortisol. Proglumid (5) blokkerer kolecystokininbasert smerte alene, mens bekymringsnedsettende diazepam (6) virker både på smerte og HPA-aksen. Måling av smerte og kortisol etter forskjellige nocebopåvirkninger gir forskerne muligheter til å resonnere om mekanismene. (Etter referanse nr. 10). Fig. 2. Anxiety (1) activates the neurotransmitter cholecystokinin (2), giving pain (3). Anxiety also stimulates the HPAaxis (4) (the hypothalamus-pituitary-adrenal axis) leading to stress related reactions and affecting the immune and the endocrine systems. HPA-activity is estimated by cortisol. Proglumide (5) prevents pain based on cholecystokinin only, whereas the anxiety lowering drug diazepam (6) has an effect both on pain and the HPA-axis. Assessment of pain and cortisol after different nocebo exposures offers possibilities to set forth hypotheses on mechanisms (According to reference no. 10).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Placebo/nocebo | VIDENSKAB & KLINIK

KLINISK RELEVANS

Respons ved pasientbehandling

Positiv respons

lin

e iv b

ceb

Pla

en Ing

lin

a eh

Naturlig bedring

Naturlig bedring Forventning

amalgam eller har redsel for tannbehandling på grunn av tidligere traumatiske opplevelser hos tannlegen. Det er allment akseptert at pasientkommunikasjon, rutiner og omgivelser kan ha betydning for placebo- og noceboreaksjoner.

Naturlig bedring Forventning Aktiv behandling

Fig. 2. Bedring ved pasientbehandling består av tre komponenter: naturlig bedring, resultat av forventning om bedring (placebo) og resultat av den aktive behandlingen. Den relative størrelsen av komponentene varierer med omstendighetene. (Etter referanse nr. 8). Fig. 2. Recovery after patient treatment consists of 3 components: naturally occurring improvement, expectation of improvement (placebo), and the result of active treatment. The relative size of the components varies with the circumstances (According to reference no. 8).

Hjerne og kropp Teoriene om placebo/nocebomekanismene baserer seg på eksperimentell bruk av farmakologiske verktøy i form av reseptorantagonister som kan blokkere nevrotransmittere som opioider (naloxon), dopamin (haloperidol) og kolecystokinin (proglumid), samt behandle angst (benzodiazepiner) (se forenklet illustrasjon, Fig. 2.) I tillegg har avanserte tomografivarianter som funksjonell magnetisk resonansavbildning (fMRI) gjort det mulig å se hvilke deler av hjernen som viser aktivitet under forskjellige eksperimentelle forhold. Det viser seg at de samme områdene av hjernen blir aktivert ved placebo smertelindring som ved medikamentell smertelindring. Slike observasjoner bekrefter informasjon fra nevrofarmakologisk forskning som har pekt på hvordan kognitiv påvirkning kan influere fysiske tilstander (11). Både dyreforsøk og observasjoner på mennesker tyder på at immun- og hormonresponsen også påvirkes via placebo/nocebomekanismene, noe som gjør at slike mekanismer spiller en rolle i mange etiologiske og terapeutiske forhold. Samlet blir placebo/noceboeffekten en konkret psykososial mekanisme som forandrer kjemi og signaler i bestemte deler av hjernen slik man kan observere det ved fMRI. At placebo/noceboaktivitet er avhengig av overordnet hjernevirksomhet, blir illustrert ved at effekten er redusert eller borte ved Alzheimers sykdom der frontallappene er alvorlig affisert (12). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Innen odontologi har man observert placeboeffekter i forbindelse med behandling av kjeveleddsbesvær og myofascialt smertesyndrom, mens noceboeffekter kan være en medvirkende faktor hos personer som anser seg å være kvikksølvforgiftet av

Placebo/nocebo ved pasientkontakt og ved kliniske forsøk I terapeutens hverdag er placeboeffekten en viktig faktor. Både kommunikasjonen med pasienten og konteksten for pasientkontakt blir viktig for resultatet. Opplysninger om korrekte, men lite sannsynlige forbehold om resultatet av behandlingen kan bli forstørret av pasienten og kan forstyrre behandlingsresultatet ved å sette i gang nocebomekanismer. Også den øvrige konteksten i form av lokaler og instrumenter er av betydning for hvordan pasienten reagerer. Det er påvist at små varianter av injeksjonsmåten for væske (intravenøs eller intramuskulært) eller pillenes form, størrelse og farge kan være av betydning for hvilken bedring pasientene opplever. Konkrete diagnoser kan også hjelpe. Symptomer som hoste, smerte, tretthet og lignende får et bedre behandlingsresultat når det foreligger en diagnose, korrekt eller ikke (13). Placebofenomenet går inn i kommunikasjonsdelen for utdanning av helsepersonell og kan spilles på også i dagens praksis, ikke ulikt den måten huslegen opptrådte før man hadde den medisinske kunnskap som ligger til grunn for moderne behandling. Men her kan det melde seg etiske problemer: Kan man skjule en kjent risiko for bivirkninger eller gi en uvirksom medisin uten å informere pasienten i håp om å forhindre nocebo eller oppnå placebo? Under alle omstendigheter bør behandleren ha i tankene at et vellykket resultat består av tre komponenter: naturlig bedring, placeborelatert bedring og bedring som resultat av aktiv behandling (Fig. 3). Placebo/noceboproblematikk griper også inn i kliniske forsøk der man forsøker å klarlegge effekten av en behandlingsform eller et medikament. Formen på pasientinformasjonen ved informert samtykke blir svært viktig for å unngå noceboeffeker (14). Like viktig er det å kunne beregne placeboeffekten. Gullstandarden er den såkalte randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte varianten der hverken pasient eller forsker vet hvem som får det presumptivt virksomme elementet, og hvem som får en farmakologisk uvirksom utgave (placebo). Man må ta høyde for at placeboeffekten kan opptre både i tillegg til den farmakologiske virkningen og alene i den farmakologisk uvirksomme gruppen. Der hvor det er mulig, er det derfor gunstig |

107 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

å kunne sammenlikne med en gruppe som overhodet ikke får noen behandling. Dempning av smerte etter fjerning av tredje molar har ofte vært brukt som metodikk for å klarlegge effektiviteten av smertestillende midler (15). Alternative behandlingsformer og placebo Placebofenomener åpner opp for å kunne forvente en viss virkning av alternative behandlingsmetodikker som ikke er bygget på tradisjonell, medisinsk kunnskap, eksempelvis akupunktur, homeopati eller healing av forskjellig slag. Akupunktur for behandling av smerte har vært gjenstand for særlig forskningsmessig oppmerksomhet. Vestlige forskere benekter ikke at akupunktur kan virke, men man har vanskelighet med å godta resonnementene bak energiflyt, akupunkturpunkter og meridianer som inngår i teknikken, siden disse ikke er observerbare, fysiologiske enheter. Forskerne tenker seg at nålestikk setter i gang nerveimpulser som går via sentralnervesystemet til hjernen, som i sin tur frigjør nevrotransmittere med smertedempende virkning. Flere studier tyder på at akupunktur kan føre til frigjøring av endogene opioider (8). Problemet er at både «juksestikk» av forskjellig slag og akupunktur kan gi noenlunde lik smertelindring, for eksempel ved myofascial smertesyndrom (16) eller ved ryggsmerter. Akupunktur mot ryggsmerter, «juksestikk» eller ikke, gir bedre smertelindring enn tradisjonell, konservativ behandling i form av fysioterapi og smertestillende medikamenter etter behov. I følge Haake og medarbeidere kan akupunktur derfor betegnes som en elegant form for placebo bygget på forventning (17). Et lignende resonnement kan anvendes for å belyse positive virkninger ved andre alternative behandlingsformer, eksempelvis homeopati (18). Det bør tillegges at de respektive organisasjoner for alternative behandlingsformer ikke er enig i disse synspunktene. Miljø, media og mulige nocebofaktorer Moderne samfunn er i stigende grad opptatt av miljøforhold og legger stor vekt på kontroll med potensielt toksiske faktorer knyttet til matvarer, bruksgjenstander og bomiljø. Her har media en nyttig informasjonsrolle, men kan enkelte ganger bidra til å formidle skjev informasjon om enkeltfenomener som kan gi grunnlag for noceboreaksjoner, sammen med folkelige forestillinger om risikofaktorer knyttet til vannårer, høyspentledninger eller mobiltelefoner (19). Göthe og medarbeidere har satt betegnelsen «miljø somatiseringssyndrom» på sykdommer som opptrer under slike omstendigheter (19). Pasientene kan få symptomer som tretthet, svimmelhet, hodepine, hjertebank og smerter i forskjellige deler av kroppen sammen med søvnog konsentrasjonsvanskeligheter. De utslagsgivende faktorene varierer med tidsperioden. Under 2. verdenskrig, da man brukte ved og kull til oppvarming, ble helsevesenet i Sverige høyt belastet av pasienter som mente de hadde karbonmonoksidforgiftning. I 1980-årene ble folk syke av elektriske felt fra dataterminaler da disse kom i bruk (19). Det siste forekommer fremdeles i tillegg til reaksjoner som tilskrives mange andre elektriske |

108 |

kilder. Massepsykogen sykdom som følge av mistanke om toksisk gass har også forekommet. En lærer hadde kjent en gasslukt i klasserommet og slo alarm. Mange elever ble beviselig syke, men ingen gass kunne påvises i miljøet, heller ikke noen toksiske stoffer i elevenes blod og urin (20). Nocebo/placeboreaksjoner med relasjon til odontologi I 1950-årene gikk diskusjonen høyt om hva folk kunne risikere av påførte sykdommer forut for tilsetting av fluorid til drikkevann. I en amerikansk småby gav myndighetene beskjed om at fluoridtilsettingen skulle starte på en bestemt dato. Og folk ble umiddelbart syke. Senere ble det avslørt at tilsettingen ikke hadde startet ennå. I ettertid er det fristende å kalle dette en noceboeffekt basert på forventning om sykdomsrisiko, før begrepet nocebo var tatt i bruk. I 1980-årene ble det i nordiske land mye omtale av såkalt galvanisk strøm mellom ulike metaller i dentale restaureringer. Folk fikk diffuse symptomer i munnhulen og andre kroppsdeler som følge av «oral galvanisme» (19). På den andre siden har også placebofenomener en plass i klinisk odontologi. Her har kjeveleddsbesvær eller MPD (myofascial pain dysfunction) stått sentralt i diskusjonen. Etterundersøkelse av kvinner som var behandlet for slike symptomer, viste allerede i 1980 at alle former for behandling hjalp, det være seg bittskinner, slipninger for balansert okklusjon, fysioterapi eller biopsykososial behandling. Det kunne tyde på at placebofaktoren spilte inn (21). Dette synet ble senere støttet av andre forskere som påpekte at både behandleren og pasientens personlighet, verbal og nonverbal kommunikasjon og hele miljøet på kontoret kunne være av betydning. Dyre inngrep var ikke bedre enn andre (22). Kliniske forsøk har vist at bittskinner som sitter i ganen kan være (nesten) like effektivt smertelindrende som virkelig tilpassede skinner (8,23). Det er imidlertid vanskelig å utføre «rene» kliniske forsøk av slik art der plaboeffekten kan komme tydelig frem, fordi etikken setter grenser. Amalgam/kvikksølvproblematikk Fenomenet oral galvanisme ble etter hvert avløst av spørsmål knyttet til frigjøring av kvikksølv fra dentalt amalgam med risiko for å skape toksiske virkninger hos pasienter. I denne sammenheng er ikke poenget å drøfte hele problemkomplekset, men å peke på muligheter for at noceboeffekter kan bidra. I de siste par 10-årene er det nedlagt et stort forsknings- og utredningsarbeid om risikoen for at pasienter med amalgamfyllinger kan bli syke som følge av kvikksølvutlekking. Ved Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer i Bergen ble det foretatt en psykologisk undersøkelse av personlighetsprofilen hos selverklærte amalgampasienter som viste en overvekt av personlighetstrekk som hypokondri, depresjon, angst og kraftløshet (24). Det kunne peke i retning av større risiko for nocebopåvirkning. Et tverrfaglig team har senere etterundersøkt helsemessige indikatorer hos pasienter som har fått skiftet ut sine amalgamfyllinger sammenliknet med pasienter som ikke TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Placebo/nocebo | VIDENSKAB & KLINIK

hadde fått det. Undersøkelsen, som var basert på strukturerte spørreskjema, viste en viss bedring av subjektive symptomer som tretthet, hodepine, leddsmerter, hukommelsesvansker etc. i lang tid etter utskiftingen (25). Slike funn åpner for tolkninger som inkluderer placeboeffekter i form av øket omsorg fra tannhelsepersonell, slutt på bekymringer som følge av amalgamfyllinger og liknende. Med andre ord er det ikke umulig at nettopp helsebekymring i relasjon til kvikksølv og amalgam og slutt på slik bekymring når fyllingene er vekk, kan illustrere henholdsvis nocebo og placebofenomenet. Angst for tannbehandling Pasienter med angst for tannbehandling er velkjent. Slike pasienter blir fysisk syke bare ved tanken på å gå til tannlege. Tilstanden forverres på venterommet og kan bli uhåndterlig ved tannlegens forsøk på å nærme seg munnhulen. Forskningsrapporter om dette emnet tyder på at årsakene kan være betingingsmekanismer som er forårsaket av ytre faktorer, for eksempel traumatiske erfaringer ved tidligere tannbehandling. Angsten kan også være kommet i stand som læring via viktige personer i nærmiljøet, for eksempel foreldre. Også endogene faktorer som arv og personlighetstrekk kan spille inn (26,27). Etiologien er multifaktoriell, men mye tyder på at nocebofenomener er del av komplekset. Diskusjon Den foreliggende oversikten om placebo/nocebo er bygget på gamle og nye forskningsrapporter og oversikter, valgt ut etter skjønn og fremstillet i forenklet form. Placebo i form av en uvirksom behandling som likevel gir bedring, er relativt godt kjent blant publikum. Etter hvert er imidlertid placebokonseptet utvidet til å inkludere hele den psykososiale konteksten som omgir pasienten. Det åpner mulighet for at verbal og ikke-verbal påvirkning fra leger og tannleger kan få både gunstige og ugunstige følger (28). Det gir også en mulighet for å forstå vellykkede resultater av alternative behandlingsformer. Etter hvert blir også den negative utgaven av dette fenomenet omtalt utenom fagmiljøene. «Worried sick» er en karakteristisk tittel i The Scientist Magazine (29) der nocebo er tema. Det er en gammel observasjon at en roseallergiker kan få reaksjoner på en kunstig rose. Det «nye» er at forskerne etter hvert

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

kan konkretisere og beskrive de fysiologiske «topp nedad» reaksjonsmønstrene med farmakologiske data og MRA-teknisk billedspråk når det gjelder hjerneaktivitet. Det blir konkretisert at hjerne og kropp er ett samvirkende system. Det betyr at emosjonelle påvirkninger via massemedia, som ved opplevd sykdom relatert til amalgam, eller aktivering av gamle traumer, som ved angst for tannbehandling, kan utløse høyst reelle sykdomsreaksjoner. For terapeuten kan det være av verdi å huske på at «Den inbildt syge» ikke bare føler seg syk, men kan være det også, selv om bestemte personlighetsprofiler kan være fremherskende. Mye verdifull informasjon om nocebomekanismer er ervervet ved smerterelatert forskning. Inklusjon av det adrenokortikale hormonsystemet og immunsystemet i disse resonnementene har imidlertid åpnet opp for et bredere spektrum av nocebobaserte reaksjoner. Utfordringene er å finne frem til kliniske forsøk som kan gi svar på relevante spørsmål uten å kollidere med etiske retningslinjer. Samlet er det grunn til å betrakte placebo som en medhjelper både for leger og tannleger, mens nocebofenomenet kan medføre både diagnostiske utfordringer og bidra til å forstå tilsynelatende uforklarlige sykdomsfenomener. Kunnskaper om de mekanismene som er i sving, utvikler seg stadig. For den praktiserende tannlege er det tankevekkende at faktorer som språk og kroppsspråk, behandlingsrutiner og omgivende lokaler kan være av betydning for pasientens reaksjoner. Det kan tenkes at kosmetisk tannpleie, som ikke alltid behandler påtrengende tannhelsemessige behov, likevel har helsebringende virkninger ut over kosmetikken. På den annen side kan tenkes at velmente utsagn mot svarte og stygge amalgamfyllinger kan ha gitt negative assosiasjoner i retning av noceboutvikling. Det kan også tenkes at den tannlegen som samvittighetsfullt informerer om alle tenkelige bivirkninger av en aktuell behandling, egentlig gjør pasienten en bjørnetjeneste. Det er lett å se etiske dilemma knyttet til slike overveielser. Men det er også grunn til å mene at erfarne terapeuter har en intuitiv følelse for placebo/ noceboforhold uten (nødvendigvis) å tenke over mekanismene. Takksigelse Takk til Jan Tore Samuelsen som tegnet ut illustrasjonene.

109 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT (ENGLISH) Placebo – nocebo A placebo was originally defined as an inactive medication giving a positive effect, whereas nocebo gives the opposite result. Both effects are based on expectations, of positive or negative kind. Experimental data from pain research indicate that the placebo responses are caused by stimulation of endogenous opioids and release of endogenous dopamine inhibiting receptors for pain and discomfort in the central nervous system – or eliciting wellbeing. By contrast, a nocebo may lead to deactivation of the opiod/dopamine mechanisms or may increase the pain perception by way of the nerve transmitter substance cholecystokinin. At the same time anxiety and negative expectations may cause nocebo related increased activity of stress related hormones and affect the endocrine and immune system.

The placebo response is now considered as a contributory factor in traditional medical treatment and is proposed as an explanation for positive effects associated with alternative medicine. Nocebo responses may follow events such as media discussions on allegedly toxic environmental factors. In the dental clinic placebo effects have been noticed in cases of treatment of the myofascial pain syndrome. Nocebo responses may be responsible for the notion of being poisoned by mercury from dental amalgam or fearing dental treatment after earlier traumatizing experiences in the dental surgery. It is generally accepted that the quality of patient communication, rituals and treatment surroundings are of importance to the placebo/nocebo response.

Litteratur 1. Kaada B. Nocebo – placebos motpol. Tidsskr Nor Lægeforen 1989;109:814-21. 2. Molin C. Placebo- och nocebofaktorer inom medicin och odontologi. Tandläkartidningen 1991;83:8209. 3. Häuser W, Hansen E, Enck P. Nocebo phenomena in medicine: their relevance in everyday clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2012:109:459-65. 4. Koshi EB, Short CA. Placebo theory and its implications for research and clinical practice: a review of the recent literature. Pain Pract 2007;7:4-20. 5. Scott DJ, Stohler CS, Egnatuk CM et al. Placebo and nocebo effects are defined by opposite opioid and dopaminergic responses. Arch Gen Psychiatry 2008; 65:220-31. 6. Colloca L, Klinger R, Flor H et al. Placebo analgesia: psychological and neurobiological mechanisms. Pain 2013;154:511-4. 7. Benedetti F, Arduino C, Amanzio M. Somatotopic activation of opioid systems by target-directed expectations of analgesia. J Neurosci 1999;19:3639-48. 8. Greene CS, Goddard G, Macaluso GM et al. Topical review: placebo responses and therapeutic re-

110 |

sponses. How are they related? J Orofac Pain 2009;23:93-107. 9. Jakovljevic M. The placebo-nocebo response: controversies and challenges from clinical and research perspective. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24:333-41. 10. Geers AL, Helfer SG, Kosbab K et al. Reconsidering the role of personality in placebo effects: dispositional optimism, situational expectations, and the placebo response. J Psychosom Res 2005;58:121-7. 11. Benedetti F, Amanzio M, Vighetti S et al. The biochemical and neuroendocrine bases of the hyperalgesic nocebo effect. J Neurosci 2006;26;12014-22. 12. Benedetti F, Carlino E, Pollo A. How placebos change the patient’s brain. Neuropsychopharmacology 2011;36:339-54. 13. Thomas KB. General practice consultations: is there any point in being positive? Br Med J 1987;294:1200-2. 14. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctorpatient relationship. Physiol Rev 2013;93:1207-46. 15. Majid OW, Al-Mashhadani BA. Perioperative bromelain reduces pain and swelling and improves quality of life measures after mandibular

third molar surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1043-8. 16. Goddard G, Karibe H, McNeill C et al. Acupuncture and sham acupuncture reduce muscle pain in myofascial pain patients. J Orofac Pain 2002;16:71-6. 17. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C et al. German Acupuncture Trials (GERAC) for chronic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. Arch Intern Med 2007;167:1892-8. 18. Teixeira MZ, Guedes CH, Barreto PV et al. The placebo effect and homeopathy. Homeopathy 2010;99:119-29. 19. Göthe CJ, Molin C, Nilsson CG. The environmental somatization syndrome. Psychosomatics 1995;36:111. 20. Jones TF, Craig AS, Hoy D et al. Mass psychogenic illness attributed to toxic exposure at a high school. N Engl J Med 2000;342:96- 100. 21. Heløe B, Heiberg AN. A follow-up study of a group of female patients with myofascial pain-dysfunction syndrome. Acta Odontol Scand 1980;38:129-34. 22. Epstein JB. Understanding place-

bos in dentistry. J Am Dent Assoc 1984;109:71-4. 23. Ekberg E, Nilner M. A 6- and 12-month follow-up of appliance therapy in TMD patients: a followup of a controlled trial. Int J Prosthodont 2002;15:564-70. 24. Dalen K, Lygre GB, Kløve H et al. Personality variables in patients with self-reported reactions to dental amalgam. Acta Odontol Scand 2003;61:310-4. 25. Sjursen TT, Lygre GB, Dalen K et al. Changes in health complaints after removal of amalgam fillings. J Oral Rehabil 2011;38:835-48. 26. Beaton L, Freeman R, Humphris G. Why are people afraid of the dentist? Observations and Explanations. Med Princ Pract 2014;23:295-301. 27. Rayman S, Dincer E, Almas K. Managing dental fear and anxiety. N Y State Dent J 2013:79:25-9. 28. Eli I. Placebo/nocebo: t he “biochemical” power of words and suggestions. J Orofac Pain 2010;24:333-4. 29. Scudellari M. Worried sick. The Scientist Magazine. (Set 2014 oktober). Tilgængelig fra: URL: http:// www.the-scientist.com/?articles. view/articleNo/36126/title/ Worried-Sick/

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

NEXT GEN

Dental Professional Symposium IT´S ALL IN YOUR HANDS. April 23-24, 2015 Stockholm

The next generation is about to shape the dental landscape and build the future. Nobel Biocare is committed to give you inspiration & knowledge to own your future clinical development within restorative & implant dentistry. At our Nobel Biocare Nordic Symposium at Yasuragi Hasseludden you will get it all. Everything from theory to real hands-on training in an energizing environment. We have made sure that every detail is in place to optimize the learning outcomes for each given topic in the field of implantology. Experience excellent speakers, a focus on hands-on training and a beautiful environment combined with a fabulous party. The stage is set for two days that will boost both body & mind as you learn new skills. PRESENTED BY NOBEL BIOCARE CONFERENCIER FARID KHODABANDEHLOU SPEAKERS & HANDS-ON EDUCATORS KATARINA GOSPIC

SIMON KOLD ROBERT NEDELCU EIRIK SALVESEN NICOLE WINITSKY DAVID GARCIA BAEZA JILL DEPIAZZI TINNE VAN DELM ANN ANDRÉ BERGMANN VENUE YASURAGI HASSELUDDEN, STOCKHOLM

Facebook “f ” Logo

View the full program and register NOW on nobelbiocare.com/nordics2015

CMYK / .eps

Facebook “f ” Logo

CMYK / .eps

Follow the event on facebook.com/nobelbiocare/events

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Hold fokus på psykologiske observationer og registreringer i det kliniske virke Forudsætningen for en optimal tandlægelig behandling er en optimal kommunikation til patienten. Det tandlægelige virke har derfor mange psykologiske aspekter i form af registrering og observation af patientens angst, smerte og orale velvære; hertil kommer tandlægens arbejdsmiljømæssige ansvar for forebyggelse og håndtering af stress i det odontologiske team. Til formålet er udviklet en række spørgeskemaer, der i klinikken indgår i det diagnostiske interview, som er en kombination af kvalitative og kvantitative observationer, og i dag betragtes som den mest valide registrering af psykologiske data.

112 |

Psykologiske observationer og diagnoser i odontologisk klinik Erik Friis-Hasché, lektor emeritus, dr.odont. et cand.art.psych., Sektion for Cariologi, Endodonti og Pædodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Esben Boeskov Øzhayat, lektor, ph.d., Sektion for Oral Rehabilitering, Dentalmaterialer og Oral Diagnostik, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

andlægen og tandbehandling er væsentlige dele af det moderne sundhedsvæsen. Befolkningens behov for og ønske om tandsundhed er: optimal funktion, velvære, skønhed og attraktion, da tænderne er tæt relateret til det enkelte menneskes kropsbillede og oplevelse af livskvalitet. Forudsætningen for ethvert tandlægeligt virke er, at tandlægen kan etablere en optimal kommunikation til sin patient. Ansvaret for, at kommunikationen bliver bedst mulig, er tandlægens. Derfor skal tandlægen kunne registrere og forstå patientens følelser, tanker og handlinger overfor tandpleje og tandbehandling og kunne justere kommunikationen i overensstemmelse hermed. Ud over at være budbringer af information er sproget (skriftligt/mundtligt) i sig selv også bærer af værdier og menneskesyn, hvorfor det er vigtigt, at tandlægen behersker det faglige sprog korrekt (Value-Based Dentistry, VBD). Ud fra sin akademiske (Academic-Based Dentistry, ABD) og tekniske/håndværksmæssige faglighed lægger tandlægen sin professionelle handlingsplan (Professional-Based Dentistry, PBD) i form af diagnose, behandling, forebyggelse eller rehabilitering. Inden planen realiseres, skal den vurderes ud fra etiske overvejelser, og der skal tages hensyn til sociale, økonomiske, kulturelle og psykosociale forhold hos patienten (VBD). Personlige og individuelle betragtninger fra tandlægens side i en søgen efter årsager og principper for den professionelle handlingsplan anskues i nærværende modelopstilling som filosofi (Fig. 1). Endvidere er kravet, at tandpleje og tandbehandling skal være angst- og smertefri. Alligevel oplever EMNEORD mange mennesker, at de har angst for tandbeAnxiety; dentist; handling og er bange for, at de har marginal diagnosis; parodontitis eller caries. For tandlægen kan psychology; quality of life det være svært at vurdere, hvor stor denne TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Psykologiske observationer og diagnoser | VIDENSKAB & KLINIK

Den sundhedsfaglige kompetencecirkel ETIK

FILOSOFI

PSYKOLOGI

Kommunikation

Etisk, social og psykosocial vurdering

Faglighed: Akademisk, teknisk

Den professionelle handlingsplan • Diagnose • Behandling • Forebyggelse • Rehabilitering

Fig. 1. Den sundhedsfaglige kompetencecirkel (P: patient, B: behandler). Fig. 1. The health professional circle of competence (P: patient, B: practitioner).

angst er, og hvorvidt den er relateret til personligheden, udtryk for en afvigende reaktion eller relateret til sociale eller kulturelle faktorer. De tandlægelige behandlinger giver i sig selv en stor psykologisk udfordring, fordi de udføres i områder, hvor de største og mest følsomme psykiske og somatiske reaktioner udtrykkes. Tandlægens kontakt med patienten er således både intens og intim (1). Formålet med nærværende artikel er derfor at præsentere nogle enkle elementære psykologiske observationer, diagnoser og metoder til fremme af kommunikation og tand- og mundsundhed hos vore patienter, herunder også en forbedret kooperation (adherence). Psykologi i klinikken Enhver patientkommunikation og tandlægelig behandling har et psykologisk element i sig i form af empati, følelser, holdninger eller livskvalitet. Således skal tandlægen have forståelse for sine patienters lidelser (empatisk kommunikation), og patienten går til tandlæge på grund af smerte eller undgår at gå til tandlæge på grund af fobi (følelser). I den forebyggende tandpleje er patienternes tandplejevaner (holdninger) og vurdering af egen orale sundhed (livskvalitet) centrale emner. Hele den æstetiske del af tandbehandlingen omfatter både følelser, tanker og funktion. Endelig skal etiske overvejelser i beslutningen for en behandlingsplan også betragtes som en følelsesmæssig beslutning, til trods for at tandlægen vil give sine etiske overvejelser rationelle argumenter. Psykologi og psykologiske problemstillinger kan anskues på tre vidt forskellige måder. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Ens egne personlige positive og negative oplevelser og erfaringer i omgang med sine medmennesker er et væsentligt forhold. Dette er et subjektivt udgangspunkt, der følelsesmæssigt giver et stærkt engagement, og for det enkelte menneske bliver det den ”sande” psykologiske observation og opfattelse. Et andet væsentligt udgangspunkt er det kulturelle, hvor ens vurdering er i overensstemmelse med eller stærkt påvirket af den kultur eller de sociale referencer, man tilhører eller er påvirket af (presse, medier og profession). Tilsammen er det disse to udgangspunkter, der giver os en ”hverdags-psykologi” så vi kan omgås, forstå og hjælpe hinanden indenfor relativt små psykologiske variationer, og hver især får vi et feedback fra vore omgivelser – og vore patienter – der giver os opfattelsen af at være i besiddelse af gode psykologiske kompetencer. Sprogbruget og den anvendte terminologi er imidlertid upræcis og ikke-faglig. Det sidste udgangspunkt er det faglige (akademiske), hvor observationer, tolkninger og (be)handlinger er tilknyttet velbeskrevne psykologiske teorier og skoler. Det er i dette perspektiv, at de sundhedsprofessionelle skal have deres faglige virke, så også patienter med større psykologiske udfordringer kan få en optimal behandling. Den forsknings- og undervisningsmæssige disciplin kaldes sundhedspsykologi og har i det odontologiske studium ved Københavns Universitet et fagligt spor gennem hele studiet benævnt som: sundhedspsykologi, kommunikation og etik (SKE) (2). Kvalitative og kvantitative observationer Registrering af psykologiske observationer og diagnoser kan ske enten kvalitativt gennem observation eller dialog (samtale og interview) eller kvantitativt via spørgeskemaer konstrueret som rating-scale, der enten kan være en selvrapportering eller via observatør. Skal data bruges til generelle udsagn såsom: epidemiologiske opgørelser, opstilling af hypoteser og forklaringsmodeller eller til økonomiske og sundhedspolitiske beslutninger, altså populationsorienterende data, da er de kvantitative registreringsmetoder bedst og lettest at anvende. Skal data derimod anvendes på individniveau i form af: diagnosebeskrivelse, behandlingsforløb eller prognosevurdering, da er det de kvalitative registreringer, der anvendes. Det diagnostiske interview En kombination af kvalitative og kvantitative observationer kaldes et diagnostisk interview og betragtes i dag som den mest valide registrering af psykologiske data, idet behandleren spørger uddybende ind til de anførte spørgsmål i et patientudfyldt spørgeskema eller efter en tjekliste. Udviklingen og valideringen af psykologiske og psykiatriske registreringer via spørgeskemaer har i dag etableret sin egen videnskabelige disciplin kaldet klinisk psykometri og har væsentligt bidraget til en mere sikker diagnose og behandling af psykologiske test og psykiske lidelser (3,4).

113 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Kommunikation Empati og aktiv lytning Der er to meget centrale begreber, der altid indgår i beskrivelsen af den optimale kommunikation, og det er den empatiske kommunikation og den aktive lytning. Begge lader de sig operationalisere som en slags diagnose vel at mærke ikke på patienten, men på behandleren. Empati, som det i dag forstås i sundhedsvæsnet, er den professionelles: • emotionelle sensitivitet med hensyn til at registrere patientens følelser, • kognitive formåen til at forstå patientens behov og • adfærdsmæssige evne til at vise denne sensitivitet og formåen overfor patienten. Vurderingen af den professionelles empatiske kommunikation kan beskrives på seks niveauer fra at være helt afvisende (niveau 0) til at dele og være fælles med patienten om dennes følelser (niveau 5) (5). Forskellen mellem aktiv lytning og empatisk kommunikation er, at der ved aktiv lytning foregår en tilbagemelding med patientens egne ord, og at denne tilbagemelding ikke indeholder vurderinger, analyser eller spørgsmål. Foretages der ingen tilbagemelding af det modtagne budskab, kaldes passiv lytning, og venter behandleren blot på at få afsendt sit eget budskab, kaldes det strategisk lytning. Begge er det beskrivelser, der kan sættes på mangen en kommunikation i klinikken. I den beroligende eller angstdæmpende samtale er både empati og aktiv lytning væsentlige elementer, og det forventes, at tandlægen i dag har de nødvendige kompetencer til at praktisere dem (6). Oral livskvalitet Begrebet oral livskvalitet dækker over den indflydelse, den orale status har på en persons liv, hvilket gør det til et emne, tandlægen dagligt skal forholde sig til. For at diagnosticere patientens problemer mest korrekt, og dermed optimere muligheden for at træffe beslutninger, der fører til den mest effektive behandling, bliver man nødt til at medinddrage patienten og dennes oplevelse af mundens og tændernes funktion i en social kontekst, altså den orale livskvalitet. Der findes forskellige måder at evaluere eller ”måle” den orale livskvalitet, og typisk er det standardiserede spørgeskemaer. Det hyppigst anvendte og bedst testede er Oral Health Impact Profile (OHIP) spørgeskemaet (Tabel 1). OHIP er opbygget i syv dimensioner efter en dynamisk model, hvor første dimension omhandler spørgsmål vedrørende oplevede funktionsnedsættelse i forhold til tygning, tale, udseende, smag, fordøjelse m.m., og anden dimension vedrører smerter og ubehag fra tænder mund og kæber. Den tredje dimension vedrører psykiske gener i relation til det orofaciale område. Herefter følger fjerde, femte og sjette dimension, der omhandler oplevede kompetencenedsættelser pga. oro-faciale problemer. Dette skal forstås som en egenvurdering af evnen til at klare sig i hverdagen hhv. fysisk, psykisk og socialt. Den syvende dimension vedrører den oplevede grad af handicap forårsaget af problemer i det oro-faciale område (7). |

114 |

Dimensioner af oral livskvalitet Hvor ofte indenfor den seneste måned: Funktionsnedsættelse Har du følt, at din smagssans er blevet forværret pga. problemer med dine tænder, mund eller proteser? Smerter Har du haft smerter i munden? Psykiske gener Har du følt dig dårlig tilpas pga. udseendet af dine tænder, mund eller proteser? Fysisk inkompetence Har du ikke kunnet børste dine tænder ordentligt pga. problemer med tænder, mund eller proteser? Psykisk inkompetence Har du haft svært ved at slappe af pga. problemer med tænder, mund eller proteser? Social inkompetence Har du haft besvær med at passe dit sædvanlige arbejde pga. problemer med tænder, mund eller proteser? Handicap Har du været helt ude af stand til at fungere pga. problemer med tænder, mund eller proteser? Score og svarmuligheder: 0. Aldrig. 1. Ganske sjældent. 2. Af og til. 3. Ganske ofte. 4. Meget ofte. Tabel 1. Beskrivelse af oral livskvalitet i syv dimensioner i form af eksempler på spørgsmål a. m. Oral Health Impact Profile (OHIP), der består af enten 14 (OHIP-14) eller 49 (OHIP-49) spørgsmål (7). Table 1. Description of oral health related quality of life in seven domains using questions in accordance with the Oral Health Impact Profile (OHIP), which consist of either 14 (OHIP-14) or 49 (OHIP-49) questions (7).

Sammenhængen mellem oral status og oral livskvalitet er ikke ligefrem proportionalt korreleret, idet personer med behov for større rehabiliterende behandlinger ikke nødvendigvis føler, at deres liv i større grad er påvirket heraf, mens små tandproblemer for andre kan fylde en stor del af den psykiske kapacitet. Et udfyldt OHIP-skema skal derfor ikke betragtes som et slutprodukt af en færdig tankerække, men som nævnt vil et diagnostisk interview ud fra eksempelvis OHIP kunne afklare, hvilke specifikke problemer der har betydning for den enkelte patient, og hvilken behandling der vil have den bedste effekt. Angst og frygt I moderne psykologiske angstteorier fremhæves, at frygt knytter sig til vort alarmsystem, der i aktuelle konkrete (perciperende) faresituationer skal mobilisere organismen til kamp eller flugt. Angst derimod knytter sig til forventninger om forestående og fremtidige (anticiperede) faresituationer, som individet derved har mulighed for at forberede sig på (9). Forskellen mellem angst og frygt kan også ses som en forskel i graden af kontrol og TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Psykologiske observationer og diagnoser | VIDENSKAB & KLINIK

Beskrivelse af angst og frygt

KLINISK RELEVANS

Komponenter

Angst

Frygt

Objekt/Situation

Diffus/ Uhåndgribelig

Konkret/Afgrænset

Perception

Anticiperende

Perciperende

Reaktionsstimuli

Uden selvkontrol

Specifik

Fysiologisk reaktion

Mindre intens

Intens

Kognitiv reaktion

Intens

Mindre intens

Grad af handlemulighed

Lav

Høj

Tidsrelation

Fremtidig (forventet, forestående)

Øjeblikkelig

Tandlægens håndtering af sine patienters angst og smerte har altid været en kardinalkompetence for det tandlægelige virke. I det moderne sundhedsvæsen har udviklingen af den patientcentrerede kommunikation og behandling givet nye store udfordringer – dette gælder også for det tandlægelige virke. Her sættes patienten i centrum og medinddrages i behandlingsplanlægningen,

hvilket stiller store krav til de professionelles kommunikative evner og psykologiske færdigheder. Hertil kommer et øget krav til dokumentation af de tandlægelige behandlinger, instruktioner og informationer, som bliver aktuelle ved behandlerskift eller patientklager. Fokus på relevante psykologiske observationer og registreringer hører derfor med til det daglige kliniske odontologiske virke.

Tabel 2. Beskrivelse af komponenter og reaktioner for angst og frygt. Table 2. Description of components and reactions regarding anxiety and fear.

handlemulighed. Kamp eller flugt er reelle handlemuligheder fx ved akutte smertepåvirkninger og dermed forbundet med frygt, mens forestillingen om ikke at kunne undslippe (eller kontrollere) ubehaget mere forbindes med angst og bekymring (10). Overfor disse beskrivelser af angst og frygt viser biopsykologiske undersøgelser, at frygt er forbundet med mere intense fysiologiske aktiviteter end angst, som så til gengæld er forbun-

Kvalitative angstreaktioner Kognitive reaktioner: overdrivelse, katastrofetænkning og -forventning, overgeneralisering og selektiv/fragmenteret eller dikotom tænkning. Sproglige reaktioner: Tydelige tegn: mængde og hastighed af ord og sætninger. Mindre tydelige tegn (sproglige fejl): sætningsskift, gentagelser, stammen, udeladelser, ufuldendte sætninger, lapsus lingvae eller indskudte uforståelige lyde. Utydelige tegn: leksikal lækage. Adfærdsmæssige reaktioner: undgåelse (avoidance), flugt, kamp, non-verbale udtryk, somatisering. Tabel 3. Angivelse af kvalitative angstreaktioner fordelt på kognitive, sproglige og adfærdsmæssige reaktioner (12). Table 3. Qualitative reactions to anxiety divided in cognitive, linguistic and behavioral responses (12).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

det med mere udtalte kognitive aktiviteter i form af ængstelige bekymringer over mulige faresituationer og udenfor øjeblikkelig kontrol (11). I Tabel 2 er de psykologiske og somatiske reaktioner ved angst og frygt sat over for hinanden. I kommunikationen med den angstfulde patient er der både kognitive, sproglige og adfærdsmæssige reaktioner, som umiddelbart lader sig registrere. I Tabel 3 er anført en række sådanne reaktioner, som kan være mere eller mindre udtalte og hos den opmærksomme behandler direkte indgår i en angstdæmpende behandlingsstrategi. En af de mest anvendte rating-scales til registrering af angst er Spielbergers State and Trait Anxiety Inventory (STAI), der både registrerer angsten kvalitativt (intensitet af her-og-nuangst, State-anxiety) og kvantitativt (hyppighed af angst-symptomer over tid, Trait-anxiety). Items i skalaen illustrerer kompleksiteten i angstbegrebet, idet disse fordeles på 29 tilstande fordelt på fem domæner (Tabel 4). Det er disse tilstande, der skal spørges ind til, hvis man i klinikken ved en kvalitativ registrering (diagnostisk interview) vil vurdere intensiteten af patientens angstniveau. Brug af registreringsskema og angivelse af det kliniske angstniveau kan ud over en diagnosticering også være en væsentlig del af den angstdæmpende samtale i klinikken. I den psyko-odontologiske litteratur betragtes det intense emotionelle ubehag i relation til tandbehandling ofte som en reel fare, og terminologien frygt (”dental fear”) bruges, mens de ubehagelige ”imaginære” forestillinger og diffuse oplevelser benævnes som angst (”dental anxiety”). I den internationale klassifikation af psykiske lidelser (14) har frygt ingen selvstændig placering, men indgår i beskrivelsen af angsttilstande og fobier, og i den folkelige terminologi dækker ordet skræk over både angst og frygt. |

115 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Beskrivelse af angst • Positive følelser (8 items) Jeg føler mig rolig (Rolig, godt, rart, tryg, glad, til freds, stabil og lykkelig) • Negative følelser (8 items) Jeg føler mig nervøs (Nervøs, ophidset, ude af det, bekymret, ængstelig, overspændt, nedtrykt og grædefærdig) • Selvfølelse (3 items) Jeg har selvtillid (Selvtillid, skyldsbevidst og nærtagenhed) • Tankemæssige reaktioner (5 items) Jeg tager tingene tungt (Tage tingene tungt, problemer, tanker, kriser og belastninger) • Kropslige reaktioner (5 items) Jeg føler mig udhvilet (Udhvilet, afslappet, rastløs, anspændt og træt)

Acceptgrad 3 (kooperativ accept): Villig til samtale og besvarelse af spørgsmål, viser interesse. Afslappet position i stolen, armene hviler på armlænet. Øjnene klare og rolige, evt. spillende, ikke flakkende.

Score og svarmuligheder: 1. Slet ikke. 2. I nogen grad. 3. Ret meget. 4. Særdeles udtalt. Skalabeskrivelse: 20-80. Score på 50 eller mere svarer til en klinisk angsttilstand.

Acceptgrad 0 (ikke accept): Højlydt verbal protest, fysisk protest eller gråd.

Tabel 4. Fordeling af 2 x 20 items på 29 tilstande i 5 domæner a.m. State and Trait Anxiety Inventory (STAI). Med kursiv er angivet eksempel på et item i hvert domæne, og med fed skrift er angivet items, der indgår i State Anxiety Inventory (STAI-1) (13). Table 4. Distribution of 2 x 20 items on 29 states in five domains in accordance with State and Trait Anxiety Inventory (STAI). An example of an item in each domain is given in italic and items included in the State Anxiety Inventory (STAI-1) are written in bold (13).

Det skal fremhæves, at beskrivelser og diagnoser for angst, stress og depressive tilstande altid skal vurderes kritisk ud fra deres sociale og kulturelle kontekster. Forskelle i vurdering og beskrivelse af symptomer på angst er især store mellem de professionelle og lægmand, mellem befolkningsgrupper og mellem sprog og nationer (15). Da det kræver en vis kognitiv udvikling og modning for at registrere angst, bliver børns reaktion på tandbehandling alene registreret ud fra adfærdsmæssige observationer, og man benytter ikke terminologien angst i skalabeskrivelsen (Tabel 5). Odontofobi Både i den psykologiske og psykiatriske litteratur findes der validerede og velbeskrevne kriterier for fobi. Odontofobi kan defineres og registreres enten kvalitativt efter WHO’s kriterier (Tabel 6) eller kvantitativt med Corah Dental Anxiety Scale (CDAS) (Tabel 7). Uden at definere ubehaget ved at gå til tandlæge som angst, frygt eller fobi kan intensiteten af ubehaget registreres ved blot at anvende en Visual Analoge Scale (VAS) (Fig. 2). |

Reaktion på tandbehandling

116 |

Acceptgrad 2 (indifferent accept): Tøvende svar på tiltale eller for hurtig, nervøs samtale. Tøvende bevægelser, nogen ligegyldighed, men afslappet position. Indifferent øjenudtryk. Acceptgrad 1 (modvillig accept): Ingen samtale, ingen svar. Ingen interesse, evt. vage protester. Ikke afslappet position. Flakkende eller skulende blik.

Tabel 5. Beskrivelse af børns reaktion på tandbehandling angivet i acceptgrader a.m. Rud (16). Bedømmelsen sker ved adfærdsmæssig observation af: verbal kontakt, muskelspænding og øjeudtryk. Table 5. Description of children’s reactions to dental treatment specified by level of acceptance in accordance with Rud (16). Evaluation is performed by observation of: verbal contact, muscle tension and eye expression.

Unidimensionel subjektiv registrering

Slet ikke bange

Slet ingen smerte

Slet ingen stress

Hvor bange er du for at gå til tandlæge?

Særdeles stor angst

Hvor stor er din smerte?

Hvor stor er din stress for tiden?

Særdeles stor smerte

Særdeles stor stress

Fig. 2. Registrering af angst, smerte og stress med Visual Analoge Scale (VAS, 0-100 mm), der på figuren er vist som: Angst VAS-70, Smerte VAS-80 og Stress VAS- 90 (22). Fig. 2. Registration of anxiety, pain and stress with Visual Analogue Scale (VAS, 0-100 mm). Shown in the figure as: Anxiety VAS-70, Pain VAS-80 and Stress VAS- 90 (22).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Psykologiske observationer og diagnoser | VIDENSKAB & KLINIK

Fobi A: Frygt eller undgåelse af specifik situation/objekt. B: ≥ 2 angstsymptomer samtidigt, heraf mindst 1 autonomt. C: Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd. D: Erkendelse af angst/undgåelsesadfærd er overdreven/ urimelig. E: Symptomer begrænset til frygtede situationer eller tanken herom. F: Psykotiske lidelser og organisk ætiologi udelukkes Fysiologisk reaktion: Autonome: (1) hjertebanken, (2) sveden, (3) rysten, (4) mundtørhed. Andre: (5) vejrtrækningsbesvær, (6) kvælningsfornemmelse, (7) trykken i brystet, (8) kvalme, maveuro, (9) svimmelhed, (13) hedeture eller kuldegysninger, (14) dødhedsfølelse eller paræstesier. Emotionel reaktion: (10) uvirkelighedsfølelse, (11) frygt for at miste selvkontrollen, (12) frygt for at dø.

Tabel 6. Diagnostiske kriterier for enkelfobi – fobisk angst i særlige situationer a.m. WHO ICD-10 (14). Table 6. Diagnostic criteria for single phobia – phobic anxiety in special situations accordance with WHO ICD-10 (14).

Smerte Det mest udbredte registreringsskema til måling af smertens kvalitet er McGill Pain Questionnaire (MPQ) (20,21), mens kvantiteten eller intensiteten oftest blot anvender en VAS-skala, der eksempelvis kan journaliseres som blot: ”Smerte VAS-80” (Fig. 2). Denne registrering bruges bl.a. ved muskulære smerter i tyggeapparatet, og MPQ er blevet anvendt til at beskrive akutte orale smerter i relation til angst. Patienter med et lavt angstniveau bruger således især sensoriske ord (som: dunkende, jagende og murrende) til beskrivelse af deres smerte, mens patienter med et højt niveau især bruger affektive ord (som: pinefuld, modbydelig og frygtelig) (22). Stress Begrebet stress anvendes og beskrives på mange måder, og samfundsmæssigt er det behandlingsmæssigt og økonomisk et stort problem. I den odontologiske litteratur er stress beskrevet for hele det odontologiske team (23), og specifikke stressmodeller med kvantitative og kvalitative registreringer er udviklet (24). I klinikken møder tandlægen stress på tre forskellige niveauer: hos patienten, i klinikteamet og hos sig selv. Det er således relevant, at tandlægen er fortrolig med både at registrere og håndtere stress som behandler, som teamleder og som privat person. Instanser og institutioner, der registrerer den nationale sundhed, fører tilsyn med arbejdsmiljøet, behandler

Spørgeskema for angst for tandbehandling

Holdninger Holdninger er fagligt og forskningsmæssigt et kompliceret begreb, der omfatter både kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige parametre, og når et individs holdninger skal vurderes og registreres, indgår både holdningens retning, intensitet, stabilitet, indflydelse på individet, påtagethed, integration og verificerbarhed mv. Dette kræver udvikling af et omfattende spørgeskema på baggrund af sofistikerede statistiske og matematiske analyser. Ofte er udgangspunktet 60-80 spørgsmål for at slutte med 20-30 spørgsmål – kaldet et item-batteri med en tilhørende Lickert-skala. Heroverfor står hverdagens brug af begrebet, hvor vi umiddelbart registrerer hinandens holdninger til forskellige individer, objekter, begreber eller situationer, uden at det kræver større refleksioner eller flertallige observationer. Er de metodiske krav ikke opfyldt til opstilling og konstruktion af et item-batteri til registrering af holdninger, kaldes registreringen blot en vurdering, eksempelvis af tandlæger. Et meget anvendt måleinstrument til registrering af holdninger til tandlæger er Dental Belief Survey (Tabel 8), der især bruges i relation til patienter med angst for tandbehandling, da en stor gruppe af disse patienter er karakteriseret ved at have mistro og mistillid til tandlæger (19). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Items 1. Hvordan har du det, hvis du ved, du skal til tandlæge i morgen? 2. Hvordan har du det, når du i tandlægens ventevær else venter på, at det skal blive din tur? 2. Hvordan har du det, når du sidder i tandlægestolen og venter på, at tandlægen gør klar til at bore i dine tænder? 4. Hvordan har du det, når tandlægen lægger instrumenterne frem for at rense og pudse dine tænder? 5. Hvordan har du det, når du skal have en lokalbedøv else i overmunden? Score og svarmuligheder 1. Ikke angst. 2. Let angst. 3. Noget angst. 4. Meget angst. 5. Ekstrem angst. Skalabeskrivelse 5-9: Ingen eller næsten ikke angst. 10-14: Mild angst. 15-20: Moderat til intens angst. 21-25: Fobisk reaktion.

Tabel 7. Beskrivelse og fordeling af items, score, svarmuligheder og skalabeskrivelse a. m. Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) (17). Table 7. Description, distribution of items, scores and response options for the Modified Dental Anxiety Scale (MDAS) (17). |

117 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

stresstilstande eller forsker i stress, har alle hver især deres egne udviklede spørgeskemaer, hvilket viser den mangeartede opfattelse af stress. I Tabel 9 er vist et valideret og meget anvendt enkelt spørgeskema, hvor item 3 ofte benyttes alene, som den mest enkle måde at registrere stress på, idet svarmuligheden blot er: Ja eller Nej. Diskussion og konklusion For at få den rette forståelse og udbytte af registreringen af emotioner og kognitioner skal man have kendskab til fejlkilderne. Disse kan groft inddeles i seks indre og ydre fejlkilder. De indre fejlkilder er: 1) – at man ikke kender sig selv nok til at give fyldestgørende svar, 2) – at man er i stadig ændring ved opbygning og nedbrydning af emotioner og kognitioner, 3) – at man har svært ved at ”huske” emotioner og kognitioner i detaljer, hvis man ikke gør sig øjeblikkelige ”notater”. De ydre fejlkilder er: 4) – at man har svært ved at udtrykke emotioner og kognitioner, det være sig mundtligt og endnu vanskeligere skriftligt, 5) – at analyse og tolkning af registreringen er forbundet med meget store semantiske problemer og 6) – at tidsfaktoren er en væsentlig fejlkilde. I klinikken er det derfor vigtigt, at der lyttes og spørges ind til de relevante emotioner og kognitioner, hvad netop det diagnostiske interview foreskriver. Overfor patienten bruges spørgeskemaet som en slags struktur for det oplevede

Holdning til tandlæger Etik og professionalisme Jeg er bekymret for, at tandlæger anbefaler behandlinger, som ikke er virkelig nødvendige. Tandlæger bekymrer sig ikke for, at patienten har brug for et hvil. Jeg er bekymret for, om tandlæger er teknisk dygtige nok og udfører deres arbejde godt nok. Kommunikation Tandlæger giver ikke let forståelige forklaringer. Tandlæger siger ofte ting, der giver mig skyldfølelse overfor den måde, jeg passer på mine tænder. Tandlæger tager ikke mine bekymringer og frygt alvorlig. Tab af kontrol Tandlæger har ofte så travlt, at jeg føler mig jaget. Tandlæger tror ikke på mig, når jeg siger, det gør ondt. Tandlæger gør, hvad de vil, uanset hvad jeg siger.

Tabel 8. Eksempler på udsagn, fordelt på tre universer, der indgår i et batteri på 28 items med tilhørende Lickert-skala til registrering af holdning til tandlæger a.m. Getz Dental Beliefs Survey (DBS) (18). Table 8. Examples of statements distributed in three categories from a battery of 28 items with corresponding Lickert-scale for registration of attitude towards dentist in accordance with Getz Dental Beliefs Survey (DBS) (18). |

118 |

Spørgeskema for stress Items Hvor ofte indenfor de sidste 14 dage 1. – er du blevet bragt ud af ligevægt over noget, der skete helt uventet? 2. – har du følt, at du var ude af stand til at kontrollere betydningsfulde ting i dit liv? 3. – har du følt dig nervøs og stresset? 4. – har du følt dig sikker på at være i stand til at klare dine personlige problemer? 5. – har du følt, at tilværelsen formede sig efter dit hoved? 6. – har du oplevet, at du ikke kunne overkomme alt det, du skulle? 7. – har du været i stand til at håndtere dagligdagens irritationsmomenter? 8. – har du følt, at du havde styr på tingene? 9. – er du blevet vred på grund af ting, du ikke var herre over? 10. – har du følt, at vanskelighederne hobede sig så meget op, at du ikke kunne magte dem? Score og svarmuligheder: 0. Aldrig. 1. Næsten aldrig. 2. En gang imellem. 3. Ofte. 4. Meget ofte. (Item 4, 5, 7 og 8 har omvendt score). Skalabeskrivelse: 0-10: Ingen stress. 11-17: Let stress. 18-40: Klinisk stress.

Tabel 9. Beskrivelse og fordeling af items, score, svarmuligheder og skalabeskrivelse i Perceived Stress Scale (PSS-10) a.m. Cohen (25). Table 9. Description, distribution of items, scores and response options for the Perceived Stress Scale (PSS-10) a. m. Cohen (25).

”kaos” i følelser og tanker, og overfor behandleren giver spørgeskemaet struktur på kommunikation og behandling. I relationen mellem patient og behandler skal skemaet være budbringer af professionelt nærvær, tillid og kompetence. Det kan anbefales, at MDAS (Tabel 7) forefindes på klinikken til screening for angstreaktioner overfor tandbehandling hos nyindskrevne patienter og PSS-10 (Tabel 9) til screening for stress i klinikteamet. Af tandlægen må man forvente en umiddelbar klinisk parathed overfor registreringen af acceptgradueringerne af børn (Tabel 5) og af kriterierne for enkelfobi (Tabel 6). Tandlægen skal være fortrolig med at spørge ind til oral livskvalitet (Tabel 1) og angst (Tabel 4) og kunne aflæse og observere kvalitative angstreaktioner (Tabel 3) i klinikken herunder kunne tolke patientens mistro eller mistillid til tandlægen (Tabel 8). I kommunikationen med patienten skal empati og aktiv lytning til stadighed kritisk evalueres. En umiddelbar enkel registrering og journalisering af angst, smerte og stress er brugen af VAS (Fig. 2), der let kan administreres både i venteværelset og i tandlægestolen. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Psykologiske observationer og diagnoser | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH) Psychological observations and diagnosrs in clinical denstistry The prerequisite for an optimal dental treatment is an optimal communication with the patient. The dental profession therefore deals with many psychological aspects including registration and observation of the patient’s anxiety, pain and oral wellbeing as well as

responsibility for the working environment including prevention and handling of stress in the dental team. For these purposes a number of questionnaires have been developed, to be used in the clinic as a part of the diagnostic interview, which is a combination of quantitative and qualitative observations currently considered the most valid method for registration of psychological data.

Litteratur 1. Friis-Hasché E, Willumsen T, Jensen HH. Hvorfor giver tandpleje angst? Tandlægebladet 2003;107:22-32. 2. Friis-Hasché E, Frostholm L, Schröder A (eds.). Klinisk sundhedspsykologi. 2. udg. København: Munksgaard, 2013. 3. Bech P. Klinisk psykometri. København: Munksgaard, 2011. (Bech P. Clinical psychometrics. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012). 4. Bech P. Rating scales for psychopathology, health status and quality of life: a compendium on documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer-Verlag, 1993. 5. Bylund CL, Makoul G. Empathic communication and gender in the physician-patient encounter. Patient Educ Couns 2002;48:20716. 6. Friis-Hasché E, Witt K. Behand l e r e n . I n : Fr i i s - H a s c h é E , Frostholm L, Schröder A (eds.). Klinisk sundhedspsykologi. 2.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

udg. København: Munksgaard, 2013:237-59. 7. Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the Oral Health Impact Profile. Community Dent Health 1994;11:3-11. 8. Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dent Health 1988;5:3-18. 9. Gray JA. The neuropsychology of anxiety: an inquiry into the functions of the septo-hippocampal system. Oxford: Clarendon Press, 1982. 10. Nielsen T. Depression: psykologiske og biologiske teorier. København: Dansk Psykologisk Forlag, 1990. 11. Durand VM, Barlow DH. Abnormal psychology: an introduction. 2nd ed. Belmont: Wadsworth / Thomson Learning, 2000. 12. Rosenberg N, Rosenberg R. Angst – krise og stress: klinik, teori, diagnose og terapi. København: Munksgaard, 1989. 13. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. State-trait anxiety inven-

tory (STAI). Palo Alto: Consulting Psychologist Press, 1970. 14. WHO (World Health Organisation). WHO ICD-10 – psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: klassifikation og diagnostiske kriterier. København: Munksgaard, 1994. 15. Kleinknecht RA. Mastering anxiety: the nature and treatment of anxious conditions. New York: Plenum Press, 1999. 16. Rud B. Den mentale udviklings indflydelse på børns accept af tandbehandling. Licentiatafhandling. København: Københavns Tandlægehøjskole, 1971. 17. Humphris GM, Morrison T, Lindsay SJ. The modified dental anxiety scale: validation and United Kingdom norms. Community Dent Health 1995;12:143-50. 18. Milgrom P, Weinstein P, Heaton LJ. Treating fearful dental patients: a patient management handbook. 3rd ed. Seattle: University of Washington Press, 2009. 19. Friis-Hasché E, Engelbrecht M.

Tandlægeskræk: 10 gode råd. Tandlægebladet 2007;111:117683. 20. D rewes AM, Helweg-Larsen S, Petersen P et al. McGill pain questionnaire translated into Danish: experimental and clinical findings. Clin J Pain 1993;9:80-7. 21. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99. 22. Friis-Hasché E. Patienters beskrivelse af akutte orale smerter i relation til angst. Tandlægebladet 2010;114:216-23. 23. George JM, Milone CL, Block MJ et al. Stress management for the dental team. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986. 24. Hendrix WH. Dental Stress Model and Assessment Questionnaire. Dent Clin North Am 1986;30 (Supp 4):S1-10. 25. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein RA. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav 1983;24:385-96.

119 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Tidlig, forsinket eller sen indsættelse af enkelttandsimplantater: 10-års resultater fra en randomiseret, kontrolleret klinisk undersøgelse Lars Schropp1, 2, Ann Wenzel2 og Andreas Stavropoulos3 Institut for Odontologi, Sektion for Protetik, Aarhus Universitet, 2Institut for Odontologi, Sektion for Oral Radiologi, Aarhus Universitet, 3Institut for Odontologi og Afdeling for Parodontologi, Odontologiska Fakulteten, Malmö Högskolan, Sverige 1

Formål At præsentere kliniske og radiologiske 10-års data fra en RCT, som sammenlignede enkelttandsimplantater indsat tidligt (Ti), forsinket (Fo) eller sent (Se) efter tandekstraktion. Metoder 63 patienter – fordelt til tre grupper ved randomisering – fik indsat et implantat i gennemsnit 10 dage (Ti), tre måneder (Fo) eller 17 måneder (Se) efter tandekstraktion. Efter tre måneders heling blev et helingsabutment monteret ved en second-stage operation; en metalkeramisk krone blev cementeret efter yderligere en måned. Standardiserede periapikale røntgenoptagelser blev udført en uge efter implantatindsættelse (TP), 1 uge (TC) og 1-1,5 år (T1) efter kroneaflevering samt 10 år efter implantatindsættelse (T10). Knogleniveauet approksimalt blev målt (mm) på disse røntgenoptagelser. Pochedybde i mm (PD) og blødning ved sondering blev registreret ved kontrollerne (TC-T10). Resultater To Ti- og ét Fo-implantat osseointegrerede ikke. Syv patienter (4 Ti, 1 Fo og 2 Se) kunne ikke deltage i 10-års kontrollen. Der sås ingen signifikant forskel mellem grupperne mht. implantatoverlevelse eller det marginale knogleniveau omkring implantaterne

120 |

(Ti: 1,15 ± 0,77; Fo: 1,53 ± 1,06; Se: 1,42 ± 1,07) ved T10. Ligeledes blev der ikke observeret forskelle mellem grupperne mht. antallet af implantater med PD ≥ 5 mm (Ti: 29 %; Fo: 35 %; Se: 44 %) eller gennemsnitsdybden på de flader med PD ≥ 5 mm (Ti: 5,4 ± 0,7; Fo: 6,1 ± 1,4; Se: 5,4 ± 0,5) ved T10. Peri-implantær mucositis sås hos 70 % af implantaterne; peri-implantitis blev kun diagnosticeret ved to implantater (1 Fo, 1 Se) svarende til 4,3 %.

Konklusioner Enkelttandsimplantater indsat tidligt eller forsinket efter tandekstraktion viser høje overlevelsesrater, et begrænset marginalt knogletab og få biologiske komplikationer. Ingen af de målte parametre var forskellige fra det, der blev observeret, når den konventionelle protokol (sent) blev fulgt ved implantatindsættelsen.

Schropp L, Wenzel A, Stavropoulos A. Early, delayed, or late single implant placement: 10-year results from a randomized controlled clinical trial. Clin. Oral Impl Res 2014;25:1359-65.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Knogleforandringer i kæbeleddet afsløret ved Cone Beam CT-optagelser hos personer uden diagnose eller ledsmerter Merete Bakke1, Arne Petersson2, Mie Wiese2, Palle Svanholt 3 og Liselotte Sonnesen 3 Klinisk Oral Fysiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, 2Radiologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og 3Ortodonti, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet 1

Epidemiologiske undersøgelser har vist, at temporomandibulær dysfunktion (TMD) forekommer hos omkring 10 % af den voksne befolkning, og at omkring 3 % har kæbeledsbesvær, der er behandlingskrævende. Discusdisplacering er den hyppigste form for TMD med knæk og reduceret kæbemobilitet, mens kæbeledsartrose med kraftige og længerevarende ledsmerter er mindre hyppig. Tilstedeværelsen af radiologiske fund som subkortikale cyster, overfladeerosioner, osteofytdannelser eller generel sclerosering er de diagnostiske kriterier, der hidtil har været grundlag for den radiografiske diagnose artrose/ostearthritis i kæbeleddet. Cone Beam CT (CBCT) af kæbeleddet bliver efterhånden anvendt mere og mere, og detaljeringsgraden og præcisionen af optagelserne er meget høj. Det var derfor hensigten med nærværende arbejde at belyse forekomsten af knogleforandringer hos voksne uden symptomer fra kæbeleddet. Undersøgelsen omfattede 84 kæbeled fra 28 mænd og 14 kvinder (median alder 53 år) uden orofacial smerte og kæbeledsproblemer, som deltog i en undersøgelse om søvnapnø. I forbindelse med søvnapnøundersøgelsen blev de undersøgt med Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders og CBCT (NewTom VGi; 15×15 cm, eksponeringstid 18 s, aksial tykkelse

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

0,3 mm). Optagelserne blev vurderet blindt, og eventuelle knogleforandringer blev klassificeret. På CBCT-optagelserne var der i 33 (39,3 %) af kæbeleddene degenerative knogleforandringer som ovenfor nævnt, hvoraf 21 blev klassificeret som artrose og 12 som usikre artroseforandringer. Klinisk blev to kæbeled klassificeret som udbrændt (helet) kæbeledsartrose og seks som subluksation af discus (anterior discusdisplacering med delvis normalisering). Optagelserne af de to kæbeled med udbrændt kæbeledsartrose viste knogleforandringer, men CBCT viste også sikre artroseforandringer på de 18 kæbeled uden nogen klinisk diagnose. CBCT-optagelser af asymptomatiske kæbeled hos voksne viste således degenerative forandringer uden relation til den kliniske diagnose. Derfor skal sådanne radiografiske fund anvendes med forsigtighed og omtanke og kun som supplement til den kliniske undersøgelse.

Bakke M, Petersson A, Wiese M et al. Bony deviations revealed by Cone Beam computed tomography of the temporomandibular joint in subjects without ongoing pain. J Orofac Pain Headache 2014;28:331-7.

121 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Den kommunale tandpleje centraliserer i stor stil To ud af tre kommuner har inden for de sidste fem år lukket tandklinikker, viser en undersøgelse, Tandlægebladet har lavet. Der kan være gode faglige og økonomiske grunde til at centralisere, siger professor. Men der er også risiko for, at især udsatte børn bliver glemt, jo længere væk tandplejepersonalet flytter fra skolerne.

Freelancejournalist: Anders Klebak

ed et nyindrettet tandlægehus med 80 tandlæger, klinikassistenter, tandplejere og administrativt personale lægger Vejle Kommune adresse til den formentlig største arbejdsplads for tandlæger i Danmark. En satsning, der både skal spare penge og styrke fagligheden i tandplejen. – Set fra et personalemæssigt synspunkt giver det et helt nyt miljø. Vores medarbejdere er rigtig glade for, at de bare kan gå ind til naboen, hvis de har et fagligt spørgsmål, de skal have hjælp til, siger konstitueret overtandlæge i kommunen, Anne Busch.

» Vores nye struktur er ikke så økonomisk givtig, som vi havde forestillet os ANNE BUSCH, KONSTITUERET OVERTANDLÆGE I VEJLE

Al behandling foregår nu i dette hus, undtaget to klinikker i udkanten af kommunen, som stadig består. Vejle Kommune er langtfra ene om at centralisere. De fleste andre kommuner i landet har indenfor de sidste fem år valgt at lukke klinikker og samle tandplejen på færre enheder, mens stadigt færre holder fast i de små klinikker på skolerne. Det viser en rundspørge, som Tandlægebladet har lavet blandt alle kommuners børne- og ungdomstandplejer. Her svarer godt to tredjedele, at de har lukket klinikker indenfor de seneste fem år. Tallene tegner et billede af en børne- og ungdomstandpleje i udvikling – især nærhedsprincippet,

| 122 |

som har været en af byggestenene i den kommunale tandpleje, ser ud til at være blevet udfordret gennem de seneste år. Professor i samfundsodontologi ved Tandlægeskolen i København, Poul Erik Petersen, ser den øgede centralisering som en naturlig konsekvens af udviklingen i tandsundheden. Tandsundheden er væsentligt forbedret i forhold til skoletandplejens barndom, og fokus kan i dag primært rettes mod særlige risikogrupper. Mange af de små klinikker på skolerne bliver ikke brugt nok til, at den kommunale tandpleje kan retfærdiggøre at holde dem kørende. Samtidig har tandplejepersonalet brug for at udvikle sig fagligt, og her giver det mening at samle i større faglige miljøer. – Erfaringen, der opsamles og udveksles i små enheder, kan ganske enkelt blive for lille, siger Poul Erik Petersen. Balancegang mellem stor og større Hanne Jacobsen, der for nylig er tiltrådt som overtandlæge i Horsens Kommune, er enig i, at kvaliteten af arbejdet stiger, når man er flere tandlæger på samme klinik. Det giver mulighed for kalibrering, videndeling og sparring. Hun peger også på, at det i sig selv kan være et vigtigt kort i kampen om at tiltrække nye medarbejdere, at man har store klinikker, hvor der er både socialt liv og faglig sparring. Unge tandlæger gider ikke stå alene på klinikken hver dag, mener hun. Tandlægebladets undersøgelse viser, at de fleste kommuner, der centraliserer, holder fast i en vis grad af lokal forankring. Hanne Jacobsen fortæller, at kommunen har forsøgt at lande et sted imellem at opretholde nærhedsprincippet i tandplejen og samtidig lukke

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

klinikker. Et par mobile tandklinikker skal også sikre, at – Derfor kan det være svært at skelne, hvornår centratandplejen kommer rundt i alle afkroge af kommunen. lisering bliver gennemført, fordi der er fagligt gode – Kommunerne er forskellige, og jeg tror, man grunde, eller fordi det er et økonomisk, politisk ratiobliver glad for den model, man vælger. Jeg synes, nale, der styrer, siger Poul Erik Petersen. Horsens har valgt en god model, hvor der er balance mellem nærhedsprincip, offeromkostninger og klinikstørrelse. Jeg kunne ikke tænke mig, at vi bare havde en stor klinik, hvor det hele foregik, siger hun. I Vejle Kommune har man på trods af den store nye centrale klinik også valgt HANNE JACOBSEN, OVERTANDLÆGE I HORSENS KOMMUNE at opretholde klinikrum til forebyggelse og undersøgelser på 18 skoler. Argumentet, der går igen, er, at forældre ikke skal Tandlægebladets undersøgelse viser også, at økotage fri fra arbejde for at transportere deres barn til nomi spiller en vigtig rolle for mange kommuner, der en instruktion i tandbørstning. lukker klinikker. Et godt eksempel på dette er Vejle, hvor man havde forventet en økonomisk gevinst ved Udsatte børn kan blive overset at centralisere. Men den bliver nok ikke så stor som Men hvad sker der, når tandplejepersonalet ikke lænhåbet, fortæller Anne Busch. De mange fordele ved, gere er en fast del af hverdagen på skolen? Bliver det at personalet kan tage over for hinanden ved sygdom sværere at nå igennem til børnene med sundhedsbudeller tilpasse sig, når der er udeblivelser, bliver til dels skaber? Poul Erik Petersen mener, at det er en risiko. spist af, at kommunen skal holde gang i de 18 klinikker – Når man centraliserer, vinder man noget og til undersøgelse og forebyggelse. Så fremtiden i Vejles taber noget. Det, man taber, er nærhedsprincippet og kommunale tandpleje kan byde på mere centralisering. den tætte daglige kontakt med børnene, siger Poul – Vores nye struktur er ikke så økonomisk givtig, Erik Petersen. som vi havde forestillet os. Og det skyldes bl.a., at vi Han vurderer, at centralisering især kan give hver dag sender halvdelen af personalet ud på klinikproblemer i forhold til det forebyggende arbejde og kerne. Så der er ingen garanti for, at vi holder fast i at særligt i forhold til socialt udsatte børn. have 18 klinikker til forebyggelse. Det er noget, vi skal – Alle børn og unge er jo dækket af tandplejen, men have evalueret, siger Anne Busch. det kan i høj grad være en ulempe, hvis man mister kontaktmuligheden for de børn og unge, som på grund af sociale vilkår eller livsstil har højere risiko for at få tandsygdomme, siger Poul Erik Petersen. Derfor bliver tandplejens udfordring med at holde øje med risikogrupperne større, jo længere væk man kommer fra børnene, mener han. I Horsens har man forsøgt at imødegå problemet ved netop at bevare klinikker på de skoler, hvor cariesforekomsten er højest, fortæller overtandlæge Hanne Jacobsen.

» Jeg kunne ikke tænke mig, at vi bare havde en stor klinik, hvor det hele foregik

Pengene eller tænderne? Professor Poul Erik Petersen gør opmærksom på, at centraliseringsbølgen falder sammen med kommunalreformen og den økonomiske krise. Dels har kommunalpolitikerne kunnet se en pointe i at centralisere i takt med, at kommunerne voksede og fusionerne alligevel var i gang, og dels har de fleste kommunekasser haft sløje tider.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Børne- og ungdomstandplejen:

Hjørring

Centraliseret eller ej?

Frederikshavn Brønderslev Jammerbugt

Aalborg

Thisted

Rebild Vesthimmerland

Morsø Skive

Mariagerfjord

Lemvig

Randers

Struer

Norddjurs

Viborg

Holstebro

Favrskov

Syddjurs

Silkeborg

Herning

Aarhus Skanderborg

Ringkøbing-Skjern

Ikast-Brande Odder

Horsens

Samsø Billund

Varde

Vejle

Hedensted

Fredericia Nordfyn

Esbjerg Vejen

Kolding

Middelfart

Fanø

Odense

Har samlet tandplejen på færre enheder inden for de seneste fem år Har ikke samlet tandplejen på færre enheder inden for de seneste fem år

Assens Haderslev

Nyborg Faaborg-Midtfyn Svendborg

Tønder Aabenraa

Vil ikke deltage i undersøgelsen

Kerteminde

Sønderborg Ærø Langeland

Praksiskommuner

| 124 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Frederikshavn Læsø Brønderslev

Norddjurs SAMFUND & ARBEJDSLIV Læsø

Syddjurs

Gribskov

Læsø

jord

Helsingør Halsnæs

ders

Hillerød

Norddjurs

Allerød

Norddjurs

Samsø

Aarhus

Gribskov

Holbæk

Syddjurs

Kalundborg

Odder

Halsnæs Hillerød

Hørsholm

Rudersdal Lyngby-Taarbæk Egedal Furesø Gentofte C BA København Roskilde G FE D

Frederikssund Odsherred

Syddjurs

Fredensborg

Helsingør

Lejre Fredensborg Hørsholm

J L K I

Greve

Dragør

Solrød

Allerød Rudersdal Frederikssund Helsingør Odsherred Lyngby-Taarbæk Furesø Egedal Køge Samsø Gentofte Ringsted Halsnæs Sorø BA C Kerteminde Fredensborg København Hillerød Roskilde G FE D Hørsholm J Tårnby H L K I Odense Holbæk Allerød Slagelse Lejre Rudersdal Frederikssund A: Gladsaxe Greve Faxe Dragør Odsherred Kalundborg Lyngby-Taarbæk B: Herlev Egedal Furesø Solrød Samsø Gribskov Gentofte C BA Helsingør Næstved C: Ballerup Nordfyn Nyborg København D: Frederiksberg Roskilde G F E D Køge E: Rødovre Ringsted Sorø Halsnæs rt J Tårnby I H Kerteminde Faaborg-Midtfyn F: Glostrup Holbæk Fredensborg L K Lejre Hillerød Greve Stevns G: Albertslund Dragør Odense Hørsholm Kalundborg Slagelse H: Høje Taastrup Allerød Faxe Solrød Rudersdal Frederikssund I: Hvidovre Svendborg A: Gladsaxe Assens Næstved Lyngby-Taarbæk Odsherred J: Brøndby Nyborg B: Herlev Vordingborg Egedal FuresøKøge Gentofte K: Vallensbæk Ringsted A Sorø C: Ballerup B Faaborg-Midtfyn C Kerteminde L: Ishøj København D: Frederiksberg Roskilde G FE D Stevns E: Rødovre J I Tårnby H Svendborg Slagelse L K Faxe F: Glostrup Holbæk Vordingborg Lejre G: Albertslund Greve Dragør Næstved Kalundborg Nyborg H: Høje Taastrup Solrød I: Hvidovre tfyn Ærø J: Brøndby Guldborgsund Køge K: Vallensbæk Ringsted Sorø Langeland vendborg Lolland L: Ishøj Ærø Vordingborg Guldborgsund Stevns Langeland Lolland Slagelse Faxe

Tårnby

Gribskov

Nordfyn

A: Gladsaxe B: Herlev C: Ballerup D: Frederiksberg E: Rødovre Stevns F: Glostrup G: Albertslund H: Høje Taastrup I: Hvidovre J: Brøndby K: Vallensbæk L: Ishøj

A: Gladsaxe B: Herlev C: Ballerup D: Frederiksbe E: Rødovre F: Glostrup G: Albertslund H: Høje Taastr I: Hvidovre J: Brøndby K: Vallensbæk L: Ishøj

Bornh

Bornholm

Næstved

Langeland

Guldborgsund

Lolland

Vordingborg Bornholm

Lolland

Guldborgsund

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

SÅDAN GJORDE VI Danmarkskortet er blevet til på baggrund af en spørge skemaundersøgelse gennemført i efteråret 2014 og januar 2015 samt en rundringning i januar 2015. Rundspørgen har været rettet mod kommunernes overtandlæger.

| 125 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Vejen Kommune har lukket tre lokale klinikker og i stedet åbnet et nyt stort tandlægehus centralt i kommunen. Børnene på de lokale skoler får besøg af to mobile tandklinikker, hvor der foregår undersøgelser og forebyggende undervisning. VEJEN KOMMUNE

| 126 |

Patientgrundlag: Knap 10.000 Kommunale tandlæger: 9 tandlæger (heraf 1 leder og en 1 specialtandlæge) Skoler: 19 TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tættere på kollegerne Line Wøldike Risak har tidligere arbejdet på en lille halvandenmandsklinik i en anden kommune. På hendes nuværende arbejdsplads i Vejen Kommune er alle klinikker for nylig samlet i et hus, og hun mener, at sparring med andre tandlæger i et større miljø er afgørende for hendes faglige udvikling. Foto: Reimar Juul

Hvordan har du det med, at I bliver samlet ét sted? - Det er altid fedt at flytte i noget nyt. Det, at vi har så stort et hus, gør også, at vi meget nemmere kan tiltrække nye. Vi slog nogle jobs op til klinikassistentstillinger, og vi fik en kæmpe bunke ansøgninger. Jeg tror, det er vigtigt for de fleste at være et sted med mange kolleger, de kan sparre med. Især for nyuddannede, der har brug for nogle at læne sig op ad. Det kan være svært for dem at stå på en klinik, hvor man bare er sig selv. Det styrker fagligheden, at vi kan bruge hinanden.

Og så går der selvfølgelig også en del tid med at pakke bilen, køre ud til skolen, pakke sammen igen og køre hjem. Men det er jo en politisk beslutning for at imødegå kritik af, at borgerne skal køre mange kilometer for at komme til undersøgelse.

Hvordan bruger I hinanden? - Der er flere ting, der bliver vendt hver dag. Det kan være tolkning af røntgenbilleder, eller hvad man gør, hvis en situation omkring et utrygt barn spidser til. Så jeg føler, jeg bliver dygtigere ved at kunne lære af de andre. Vi hjælper også hinanden, hvis der er meget tryk på. Tidligere, hvis der kom tre med tandpine på min gamle arbejdsplads, så var der kun mig til at tage mig af det. Nu er det meget nemmere at træde til, hvis en kollega har for meget at se til. Vi kan nemmere fordele akutte patienter mellem os.

De dage, man er på klinikken, bliver til gengæld også lidt tungere, fordi man stort set kun behandler. Det skal man lige vænne sig til.

» Jeg synes, det er rigtig vigtigt for arbejdsmiljøet, at vi sidder mange med samme faglige baggrund

Mister I noget af den tætte kontakt med patienterne, når I sidder langt fra skolerne? - Man kan godt komme til at savne at have sine egne patienter gennem hele forløbet. Og de lidt svage børn har vi måske vanskeligere ved at hjælpe, når der bliver længere vej til klinikken, fordi det kan betyde flere udeblivelser, hvis deres forældre fx ikke har overskud til at følge dem. Er mobile klinikker en god løsning på, at I ikke til daglig er på skolerne? - Det er svært at sige. Det er stadig meget nyt for os, og der har været en række børnesygdomme med dem. Fx havde vi i starten problemer med netforbindelsen.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Hvad betyder det for det sociale liv på arbejdspladsen, at I er mange? - Det, at vi kan snakke sammen mange på tværs af frokostbordet, giver noget særligt. Men vi holder frokostpause på skift, så det er ikke alle, man lærer at kende. Måske bliver vi lidt opdelt, fordi der er nogle, man ikke holder frokostpause med. Men grundlæggende synes jeg, det er rigtig vigtigt for arbejdsmiljøet, at vi sidder mange med samme faglige baggrund. Hvordan har forældre og børn reageret på lukningen af lokale klinikker? - Indtil videre er det gået godt. Faktisk overraskende godt. Vi har forældre, der kommer ind og siger “fedt hus”. De synes, de har fået noget for pengene, men der har da været nogle, der har klaget over, at transporten er blevet længere. Vi havde frygtet et stigende antal udeblivelser, fordi det er lagt ud til forældre og børn at huske deres tider selv. Vi kommer ikke og henter børnene. Men den sidste optælling viser, at udeblivelsesprocenten faktisk er faldet lidt.

| 127 |

Frederiksberg Kommune har en decentral struktur med mange små klinikker på skolerne, hvor der sidder en eller to tandlæger. De fuldtidsansatte tandlæger er typisk tilknyttet to klinikker, som de skifter imellem i løbet af en uge. FREDERIKSBERG KOMMUNE

Patientgrundlag: 18.000 Kommunale tandlæger: 16 (heraf 2 ledere og 3 specialtandlæger) Klinikker: 10 | 128 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tættere på børnene Maria Brolykke Nielsen har tidligere arbejdet i en privat klinik og på en stor central kommunal klinik i Gladsaxe. I dag arbejder hun i Frederiksberg Kommune. Hun mener, kontakten med børnene er bedst, når tandlægen sidder ude på skolen, og de bare kan komme forbi. Foto: Reimar Juul

Gør det en forskel, at klinikken befinder sig på skolen? – På en almindelig dag kommer der mellem fem og otte børn forbi og banker på uanmeldt. Derfor har vi også åbent i frokostpausen, for det er en vigtig del af vores funktion. Det kan være alt muligt, de kommer med. Fra at de er faldet i skolegården og har slået munden eller har opdaget en lille plet på en tand. De er trygge ved at komme forbi, for de kender stedet. I det hele taget er de mere trygge. De sidder heller ikke i et stort venteværelse og ser andre børn komme ud og være kede af det. Det smitter, og så bliver de utrygge.

en aftale, men så kan vi bare gå op og hente det næste barn. Det betyder, at jeg hele tiden kan være i gang med tandlægearbejde, og sjældent skal bruge tre kvarter på noget helt andet. Det giver mindre stress. I den anden kommune oplevede jeg ofte, at vi måtte finde noget andet at lave end at behandle, når der var udeblivelser.

» Det er nemmere at få øje på børn med sociale problemer og at tale med lærerne om, hvad vi kan gøre

Hvilken forskel gør det for dit arbejde? - Det giver en glæde, når man kan mærke, at barnet føler sig trygt. Kommunikationen går også nemmere, og det er muligt at komme lidt længere med behandlingen med et trygt barn. Nærhedsprincippet er vigtigt på Frederiksberg, og det gør en forskel. Hvad betyder det fx i forhold til udsatte børn? – Det er nemmere at få øje på børn med sociale problemer og at tale med lærerne om, hvad vi kan gøre. Jeg havde på et tidspunkt en pige, som skulle til behandling, men det var umuligt at få kontakt til moderen, selv om vi prøvede mange gange. Jeg aftalte med klasselæreren, at hun gik med i stedet for moderen. Det, at vi er til stede på skolen, gør det meget nemmere at have sådan en dialog. Er det sværere at overskue arbejdsdagen, når man er eneste tandlæge på klinikken? – I forhold til den store klinik, jeg arbejdede på før, synes jeg, der er meget mindre spildtid her på Frederiksberg. Det sker jo af og til, at børn eller forældre glemmer

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Hvis vi skal følge op på nogle mindre ting, kan vi også nemt kalde barnet op og tjekke, uden at forældre behøver at tage en halv dag fri fra arbejde for at følge barnet. Savner du den faglige sparring i hverdagen? – Der kan være situationer, hvor man gerne vil have en anden tandlæges syn på en patient. Vi kan altid ringe eller maile et røntgenfoto til hinanden, men det er selvfølgelig ikke det samme som at kunne kigge sammen på patienten i stolen. Men vi forsøger at løse det. På denne klinik er vi to om onsdagen, og så sætter vi gerne de børn med mere komplekse ting på denne dag, så vi kan vende det med hinanden. Hvad med det sociale samvær med kolleger i løbet af en dag? – Jeg skulle vænne mig til at sidde to ved frokostbordet i stedet for 20. Men faktisk savner jeg det ikke. Vi har et godt sammenhold, og der er tit møder og faglige arrangementer, hvor vi mødes alle sammen. Det styrker både vores faglighed og vores fællesskab.

| 129 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tryghedsordningernes dagpengeordning

Tandlæger får bedre

dækning under sygdom Ændringer af dagpengeordningen sikrer tandlæger en bedre dækning under sygdom end tidligere. Især dækningen i den tidlige sygdomsperiode er forbedret. Tekst: Gitte Almer Nielsen

Flest mulige tandlæger skal have størst mulig glæde af ordningen. Det er et af ræsonnementerne bag de ændringer af dagpengeordningen, som blev vedtaget på Tryghedsordningernes generalforsamling i november sidste år. De nye vedtægtsbestemmelser betyder bl.a., at tandlægerne er langt bedre dækket under sygdom – især i den første del af en sygdomsperiode. Sygemeldte får nu 210 % af omsætningen i henhold til Tandlægeoverenskomsten i de første 50 dage og 130 % i den resterende periode. Tidligere var dækningen 130 % i hele perioden. Og som noget nyt er der blevet indført en fast karensperiode på 15 dage. – Den forbedrede dækning i begyndelsen af en sygdomsperiode vil være en stor hjælp for mange tandlæger, bl.a. fordi de først kan få hjælp fra er-

hvervsudygtighedsforsikringen efter tre måneder, forklarer Kirsten Melchior, formand for Tryghedsordningerne. Ifølge formanden er ændringerne finansieret ved hjælp af en ændring i barselsordningen og en omfordeling af de eksisterende midler – fx er vikarordningen blevet afskaffet. – Vi mener ikke, at vikarhjælpen var en fair ordning, da den ikke var tilgængelig for alle. Nogle tandlæger kunne simpelt hen ikke skaffe vikarhjælp. Nu arbejder vi på at tilbyde andre muligheder, som alle kan få glæde af, siger Kirsten Melchior. De ændrede regler får betydning for alle nye sager, hvor 1. sygefraværsdato, 1. barselsfraværsdato eller dato for dødsfald er den 1. januar 2015 eller senere.

FAKTA De vigtigste ændringer Sygedagpenge • Der indføres en fast karensperiode på 15 hele sygehverdage. • Der kan samlet set maksimalt udbetales sygedagpenge i 238 dage for et sygdomsforløb. • Sygedagpengeydelsen er 210 % af omsætningen i henhold til Tandlægeoverenskomsten i de

| 130 |

første 50 dages udbetaling og 130 % af den resterende periodes udbetaling. • Der er ikke længere mulighed for at få tilskud til vikarhjælp

Dødsfaldsydelse • Dødsfaldsydelsen til efterladte fastsættes til et fast beløb på 100.000 kr.

Barselsdagpenge • Hvor der modtages refusion fra barsel.dk, modregnes dette beløb i barselsdagpengene

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

. . . l i m s

ti Det rig

“ H usk nu at bruge ordningen

Vore laboratorier

Vore laboratorier • Fremstiller alt i kvalitets-tandteknik f.eks. trykknapproteser, barreløsninger, unitors, individuelle abutments modtager digitale aftryk fra Trios de mest anvendte chair-side scannere til tandkroner, der fræses i f.eks. e-max og zircon på 2-3 dage til kr. 750,00 eget fræsecenter. Det betyder for (titan kr. i1.149), facader, kroner tandlægen og patienterne optimal pasform, mindre tid i stolen og stor(zirkon tilfredshed. Find os på www.3shapecommunicate.com. med porcelæn kr. 1.595) Vi leverer også fræsende tandkroner efter almindeligt aftryk. og fuldkæbe-implantatbroer samt importerer også godt og billigt tandteknik fra Tyrkiet, der leveres på én uge. arbejder med alle kendte implantatsystemer. med veluddannede teknikere fremstiller alt i kvalitets-tandteknik til de rigtige priser og med korte leveringstider f.eks. trykknapproteser, barreløsninger, anti-snorkeskinner, unitors, individuelle abutments, facader, kroner og fuldkæbe-implantatbroer samt arbejder med alle veldokumenterede implantatsystemer. Også fast acrylbro på 4 implantater på én dag.

Ifølge Lena Hedegaard fra Tryghedsordningerne er det ikke sjældent, at hun får tandlæger i røret, der ikke er klar over, at de har ret til udbetaling af dagpenge. Det er rigtig ærgerligt, mener hun, da tandlægerne kan gå glip af en økonomisk hjælp i en i forvejen trængt situation. Hun opfordrer derfor tandlæger til at kontakte Tryghedsordningerne, hvis de er i tvivl om, hvorvidt de har ret til dagpenge enten ved sygdom eller ved barsel.

samarbejder og regionstan for lille og ing

For mere info hos Mogens Dental, Bay D (importafd.), O

Se mere på w

Mogens Larse Dentallaborato Tlf. 66 13 40 88

• Modtager digitale aftryk fra Trios og de mest anvendte chair-side scannere til tandkroner, der f.eks. fræses i e-max og zirkon til kr. 699 på 2-3 dage i eget fræsecenter. Find os på www.3shapecommunicate. com. Vi leverer også fræsede tandkroner efter almindelige aftryk.

FAKTA Regler for dagpengeydelserne For at være berettiget til dagpenge skal du være medlem af Tandlægeforeningen, have været medlem i mindst to år og arbejde under Tandlægeoverenskomsten.

tige g i r t e D

. . . l i m s ge ggee i i i t t t g g g i i i r r r t t t De DD.e.e . . . . l l i i m m s s e e g tiig DDeett rriiggt . . . l i sm

• Importerer godt og billigt tandteknik - mk-krone kr. 788 -, der leveres på én uge.

• For mere information kontakt Dorte Danielsen( dd@larsen-dental.dk) hos Mogens Larsen DentallaboraDagpengeydelserne bliver beregnet på grundlag af torium i Odense, der ejer Haderslev omsætningen i henhold til Tandlægeoverenskomsten Dental, Bay Dental Aarhus, AKK Dental Vore i det nærmest forudgående kalenderår forud forlaboratorier erOdense og DKM Dental (importafd.), samarbejder med en-mandsklinikker, storklinikker, kommu hvervsudygtighedens indtræden. Odense med veluddannede teknikere fremstiller alt i kvalitets-tandteknik

til de rigtige priser og med korte leveringstider f.eks. trykknapproteser, barreløsninger, anti-snorkeskinner, unitors, individuelle abutments, facader, kroner og fuldkæbe-implantatbroer samt Retten til dagpengeydelser indtræder 1. sygefraværsarbejder med alle veldokumenterede implantatsystemer. Også dag og opgøres pr. måned. Anmeldelse af erhvervsfast acrylbro på 4 implantater på én dag. laboratorier Vore Vorelaboratorier laboratorier

og regionstandpleje samt kæbekirurgiske afdelinger. Ingen

for lille og ingen for stor. Scan koden og læs mere om os

For mere information kontakt Dorte Danielsen( dd@larsenhos Mogens Larsen Dentallaboratorium i Odense, der ejer Dental, Bay Dental Aarhus, AKK Dental Odense og DKM D udygtighed/barselsorlov skal ske inden for et år efter (importafd.), Odense modtager digitale fra Trios de mest anvendte chair-sidemed samarbejder medaftryk en-mandsklinikker, storklinikker, kommunal-, specialsamarbejder samarbejder med en-mandsklinikker, en-mandsklinikker,storklinikker, storklinikker,kommunal-, kommunal-,specialspecialmed veluddannede teknikere fremstiller alt i kvalitets-tandteknik med medveluddannede veluddannedeteknikere teknikere fremstiller fremstiller alt alti kvalitets-tandteknik i kvalitets-tandteknik scannere til tandkroner, derkæbekirurgiske fræses i f.eks. e-max og zircon på 1. sygefraværsdag, ellers f.eks. fortaber dupriser retten tilregionstandpleje dagog samt Ingen opgave ersamt og ogregionstandpleje regionstandpleje samtkæbekirurgiske kæbekirurgiskeafdelinger. afdelinger.Ingen Ingenopgave opgaveerer til de rigtige priser og med korte leveringstider tiltilde detrykknaprigtige rigtigepriser og ogmed med korte korteleveringstider leveringstider f.eks. f.eks.trykknaptrykknap- afdelinger. Se mere på www.larsen-dental.dk 2-3 dage til kr. 750,00 i eget fræsecenter. Det betyder for for lille og ingen for stor. for for lille lille og og ingen ingen for for stor. stor. proteser, barreløsninger, anti-snorkeskinner, individuelle proteser, proteser, barreløsninger, barreløsninger, anti-snorkeskinner, anti-snorkeskinner,unitors, unitors,individuelle individuelle penge fortløbende et årunitors, tilbage måned fortandlægen måned. og patienterne optimal pasform, mindre tid i stolen abutments, facader, kroner og fuldkæbe-implantatbroer samt abutments, abutments, facader, facader,kroner kronerog ogfuldkæbe-implantatbroer fuldkæbe-implantatbroersamt samt og stor tilfredshed. Find os på Dorte www.3shapecommunicate.com. For mere information kontakt Danielsen( dd@larsen-dental.dk) For Formere mereinformation informationkontakt kontaktDorte DorteDanielsen( Danielsen(dd@larsen-dental.dk) dd@larsen-dental.dk) arbejder med alle veldokumenterede implantatsystemer. Også arbejder arbejdermed medalle alleveldokumenterede veldokumenteredeimplantatsystemer. implantatsystemer.Også Også Vihos leverer ogsåLarsen fræsende tandkroner efter almindeligt aftryk. Mogens der ejer Haderslev hos hos Mogens Mogens Larsen LarsenDentallaboratorium Dentallaboratoriumi Odense, i Odense,der derejer ejerHaderslev Haderslev Vore laboratorier fast acrylbro på 4 implantater på én dag. fast fastacrylbro acrylbropå på44implantater implantater på påén éndag. dag. Dentallaboratorium i Odense, Vore laboratorier Dental, Bay Dental Aarhus, AKK Dental OdenseDental, og DKM Dental Dental, Bay Bay Dental DentalAarhus, Aarhus,AKK AKKDental DentalOdense Odenseog ogDKM DKMDental Dental importerer også godt og billigt tandteknik fra Tyrkiet, der leveres samarbejder med en-mandsklinikker, storklinikker, kommunal-, special(importafd.), Odense (importafd.), (importafd.), Odense Odense samarbejder medanvendte en-mandsklinikker, kommunal-, specialmed teknikere fremstiller modtager digitale aftryk fra Trios de mest alt anvendte chair-side modtager modtager digitale digitaleaftryk aftrykfra fraTrios Triosde demest mest anvendte chair-side chair-side storklinikker, Mogens Larsen Haderslev AKK medveluddannede veluddannede teknikere fremstiller alti kvalitets-tandteknik i kvalitets-tandteknik på én uge. samt kæbekirurgiske ogregionstandpleje regionstandpleje samt kæbekirurgiske afdelinger.Ingen Ingenopgave opgaveer er tiltildederigtige priser korte f.eks. trykknapscannere til tandkroner, der fræses ileveringstider f.eks. e-max og zircon på Dentallaboratorium Dentallaboratorium Dentallaborator scannere scannere tiltiltandkroner, tandkroner,og der der fræses fræsesi f.eks. i f.eks.e-max e-max og og zircon zirconpå på afdelinger. rigtige priserog ogmed med korteleveringstider f.eks. trykknapfor lille og ingen for stor. Se mere på www.larsen-dental.dk Se Se mere mere på på www.larsen-dental.dk www.larsen-dental.dk Mere information Tlf. 66 13 40 88 Tlf. 74 52 57 95 Tlf. 65 91 20 16 for lille og ingen for stor. proteser, barreløsninger, anti-snorkeskinner, unitors, individuelle 2-3 dage til kr. 750,00 i eget fræsecenter. Det betyder for 2-3dage dage tiltilkr. kr.750,00 750,00i eget i egetfræsecenter. fræsecenter.Det Detbetyder betyderfor for proteser, barreløsninger, anti-snorkeskinner, 2-3 unitors, individuelle Dorte Danielsen abutments, facader, kroner og fuldkæbe-implantatbroer samt tandlægen og patienterne optimal pasform, mindre tid i stolen tandlægen tandlægen og og patienterne patienterne optimal optimal pasform, pasform, mindre mindre tid tid i stolen i stolen abutments, facader, kroner og fuldkæbe-implantatbroer samt Hvis du vil høre, om du kan modtage dagpenge eller For mere information For mere informationkontakt kontaktDorte DorteDanielsen( Danielsen(dd@larsen-dental.dk) dd@larsen-dental.dk) med veldokumenterede implantatsystemer. Også ogarbejder stor tilfredshed. os på www.3shapecommunicate.com. og ogstor stortilfredshed. tilfredshed. Find os ospå på www.3shapecommunicate.com. www.3shapecommunicate.com. arbejder medalle alleFind veldokumenterede implantatsystemer. Også Find hos Mogens Larsen Dentallaboratorium hos Mogens Larsen Dentallaboratorium i Odense,der derejer ejerHaderslev Haderslev på påpåénén dag. Vifast leverer også fræsende tandkroner efter almindeligt aftryk. ViVileverer leverer også ogsåfræsende fræsende tandkroner tandkroner efter almindeligt almindeligt aftryk. aftryk. i Odense, har spørgsmål til reglerne, kan du læse mere påefter fastacrylbro acrylbro på4andre 4implantater implantater dag. Dental, Bay Dental Aarhus, AKK Dental Odense og Dental, Bay Dental Aarhus, AKK Dental Odense ogDKM DKMDental Dental (importafd.), Odense tryghedsordningerne.dk, eller du kan kontakte Tryg(importafd.), Odense importerer også godt og billigt tandteknik fraanvendte Tyrkiet, der leveres modtager digitale aftryk fra dedemest chair-side importerer importerer også ogsågodt godtog ogbilligt billigttandteknik tandteknikfra fraTyrkiet, Tyrkiet,der derleveres leveres modtager digitale aftryk fraTrios Trios mest anvendte chair-side Mogens Larsen Haderslev AKKMogens BAY DKM MogensLarsen Larsen Haderslev Haderslev AKK AKK BAY BAY påscannere én uge. tiltiltandkroner, f.eks. e-max og zircon påpå på påén én uge. uge. scannere tandkroner,der derfræses fræsesipå i f.eks. e-max og zircon Dentallaboratorium Dentallaboratorium hedsordningerne telefon 39 46 00 80. Dentallaboratorium Dentallaboratorium DentallaboratoriumDentallaboratorium Dentallaboratorium Dentallaboratorium Dentallaboratorium Dentallaboratorium Dentallaboratorium Dentallaborato Dentallabora Se mere på www.larsen-dental.dk Se mere på www.larsen-dental.dk 2-3 dage til kr. 750,00 i eget fræsecenter. Det betyder for 2-3 dage til kr. 750,00 i eget fræsecenter. Det betyder for Tlf. 66 13 40 88 Tlf. 74 52 57 95 Tlf. 65 91 20 16 Tlf.Tlf. 86 13 19 60 Tlf. 66 13 40 88 Tlf. Tlf. 6666 1313 40408888 Tlf.74 7452 5257 579595 Tlf. Tlf. 65 65 91 91 20 20 16 16 Tlf. Dorte Danielsen Dorte Danielsen Tlf.86861313191960 tandlægen tandlægenog ogpatienterne patienterneoptimal optimalpasform, pasform,mindre mindretidtidi stolen i stolen

Vore

og ogstor stortilfredshed. tilfredshed.Find Findosospåpåwww.3shapecommunicate.com. www.3shapecommunicate.com. ViVileverer levererogså ogsåfræsende fræsendetandkroner tandkronerefter efteralmindeligt almindeligtaftryk. aftryk.

importerer importererogså ogsågodt godtog ogbilligt billigttandteknik tandteknikfra fraTyrkiet, Tyrkiet,der derleveres leveres påpåénénuge. uge.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Mogens MogensLarsen Larsen Dentallaboratorium Dentallaboratorium Tlf. Tlf.6666131340408888

Haderslev Haderslev Dentallaboratorium Dentallaboratorium Tlf. Tlf.7474525257579595

AKK AKK Dentallaboratorium Dentallaboratorium Tlf. Tlf.6565919120201616

BAY BAY Dentallaboratorium Dentallaboratorium Tlf. Tlf.8686131319196060

DKM DKM Dentallaboratorium Dentallaboratorium Tlf. Tlf.6666131340408888

| 131 |

»Jeg blev overbevist af GrandioSO’s

sammenlignelighed med den naturlige tand!« Dr. H. Gräber

Benyt vores stærke introduktionstilbud!*

TÆTTEST PÅ DEN NATURLIGE TAND I summen af sine fysiske egenskaber, er Grandio®SO det fyldningsmateriale der på en verdensomspændende skala, mest ligner den naturlige tand.** Hvad dette betyder for dig er: holdbare, pålidelige restaureringer, og frem for alt tilfredse patienter. • Lever op til selv de højeste krav, til universelt brug anterior og posterior områder • Naturlig opacitet giver smukke tand-lignende resultater, med bare brug af en enkelt farve • Intelligent farvesystem med nye farver der giver god mening: GA3.25 og GA5 • Blød konsistens, høj lysstabilitet, nemt at højglanspolere * Find alle vores gældende tilbud på www.voco.com ** Kontakt os endelig for af få vores videnskablige produktinformation

Komog besøg os: Köln, 10.-14.03.2015 Booth R8/S9 + P10, Hall 10.2

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

TURBINE MED UNIKT LYS SKYGGEFRIT MED 5 X LED+ PRØV DEN GRATIS I 2 DAGE. VI SENDER 2 TURBINER OG KOBLING. BESTIL ET DEMOBESØG OG SE SELV LYSET!

MED DET FANTASTISKE LYS FÅR DU OGSÅ: > Unik ridsefri belægning holder turbinen flot i mange år > 100% skyggefrit på behandlingsområdet > 3 forskellige hovedstørrelser > Lav lydniveau og høj trækkraft

5 x LED

W&H Nordic, tel.: 64 41 41 42 e: info@whnordic.dk, www.wh.com

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis du ikke ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Ønsker du på et senere tidspunkt igen at få offentliggjort en rund fødselsdag, bedes du igen kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. 70 25 77 11.

FØDSELSDAGE 9. FEBRUAR TIL 8. MARTS 30 år Iben Engdahl, Hellerup, 19. februar Anne Wraa Hyttel, Mårslet, 21. februar Frederik Lindkær Jensen, København Ø, 22. februar Sara Oladóttir Arge, København Ø, 23. februar Henrik Krarup Nielsen, Aarhus C, 3. marts Raluca Sherin Al-Alami, København S, 5. marts Rebecca Houkjær Kierdorf, København NV, 7. marts 40 år Camilla Høgh Knudsen, Skørping, 9. februar Nicole Merete Nielsen, Greve, 19. februar Lars Rosendahl, Dragør, 19. februar Jacob Valby Bøgeblad, Næstved, 19. februar

Tove Holmgaard Flensberg, Fredericia, 24. februar Carina Mess, Vipperød, 24. februar Helle Lyngdal Løhde, Aarhus C, 27. februar Anders Francis Beckett, Fåborg ,2. marts Tanja Luffe, Roskilde, 2. marts 50 år Gina Caspersen, Lille-Skensved, 9. februar Anne Mette Juul Obling, Skjern, 13. februar Henrik Lund, Kolding, 17. februar Solveig Skovløber Hansen, Kolding, 24. februar Mette Marie Weinrich, Højbjerg, 25. februar Janne Ingerslev, Esbjerg N, 8. marts 60 år Jørn Dahlgaard, Nørre-Snede, 9. februar Lars Enevoldsen, Vodskov, 26. februar Jan Hesselberg Madsen, Allerød, 1. marts Jette Nedergaard Jørgensen, Højbjerg, 2. marts Dorrit Herwagen, Rødovre, 3. marts Anne-Mette Pedersen, Torrig L, 5. marts Ibbi Seehuusen, Græsted, 7. marts 70 år Leif Andersen, Brønderslev, 9. februar Henrik Hobolth, Brønshøj, 12. februar Robert Deneke, Vanløse, 12. februar Tove Vibeke Stokholm, Farum, 18. februar Bent Lyders, København K, 24. februar Shomais Vahman, Vedbæk, 24. februar Jan Gerdes, Gilleleje, 28. februar

75 år Kirsten Faber Lammert, Frederiksberg C, 18. februar Ib Torben Holmgaard, Odense C, 21. februar Ingrid Mahler, Farum, 26. februar 80 år Benny Graabæk, Farum, 14. februar Jørgen Bagner, Mårslet, 26. februar 85 år Kurt Hesselgren, Frederikssund, 25. februar Erik Thorbøll, Vejle Øst, 4. marts 90 år Hans Jürgensen, Haderslev, 1. marts

DØDSFALD Jørgen Østerlin, Født 1926, Kandidateksamen 1948 Kirsten Agnes Wulff, Født 1929, Kandidateksamen 1955 Poul Lund, Født 1935, Kandidateksamen 1961 Poul Gylling, Født 1936, Kandidateksamen 1961 Poul Sørensen, Født 1938, Kandidateksamen 1963 Frida Lætgaard, Født 1940, Kandidateksamen 1966 Jan Kronstrøm, Født 1946, Kandidateksamen 1970 Erik Kierkegaard, Født 1950, Kandidateksamen 1985

NYT OM NAVNE Tandlægeforeningens hovedbestyrelse har udpeget specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi Henrik Nielsen til at være næstformand i Tandlægeforeningen for det offentlige område, mens klinikejer Palle Skjødt er blevet udpeget som næstformand for det private område. Tandlæge, ph.d. Hanne Mohr fratræder som leder af Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tandteknikere ved Aarhus Universitet, SKT. Ledende tandlæge og sektorleder ved SKT Caroline Hørsted bliver konstitueret i skolelederjobbet pr. 1. februar.

134 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Navne | SERVICE

Professor hædret for dyreetisk forskning Professor, dr.odont. Bente Nyvad fra Tandlægeskolen i Aarhus har modtaget et legat på 100.000 kr. Legatet er uddelt af Frøknerne Anna og Dagny Hjerrilds Fond til afskaffelse af dyreforsøg i den videnskabelige forskning. Indtil slutningen af forrige århundrede blev eksperimentelle studier af caries bl.a. gennemført ved hjælp af dyremodeller, men i 1980’erne blev der gjort forsøg med at udvikle alternative forsøgsmetoder til studier af eksperimentel caries. Forskere ved Aarhus Universitet med Bente Nyvad i spidsen var blandt pionererne på dette område. – Metoden, in situ-modellen, går i al sin enkelhed ud på, at forsøgspersoner bærer aftagelige akrylproteser udenpå

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

deres egne tænder, hvori der hæftes præparater fra naturlige tænder. Tandstykker kan indsættes og fjernes over tid, alt efter forsøgsprotokollens beskrivelser, forklarer Bente Nyvad. Frøknerne Anna og Dagny Hjerrilds Fond uddeler årligt 200.000 kr. Læge og ph.d. Niklas Telinius fra Aarhus Universitetshospital modtog også 100.000 kr. for sin forskning på væv fra mennesker.

DYREETIK. Professor, dr.odont. Bente Nyvad vil bruge de 100.000 kr. til indkøb af laboratorieudstyr og udgifter til et ph.d.-projekt, der belyser, hvor meget fluorid der er i bakteriebelægninger, efter munden er skyllet med fluorholdig væske.

135 |

SERVICE | Navne

MINDEORD

PER-INGVAR BRÅNEMARK IN MEMORIAM Född den 3. maj 1929 Avled den 20. december 2014

Närmast sörjande är hustrun Barbro K Brånemark och barnen i första giftet Annika, Rickard och Christian med familjer Så här i efterhand, när det sätts in mellan 15 och 20 millioner orala implantat årligen i världen, kan det vara svårt att förstå hur akademiskt ledande tandläkare en gång var så kritiska mot osseointegrationen och dess upptäckare, som man verkligen var. Mellan 1969 och 1977 hade vi en av de tuffaste akademiska striderna som någonsin utkämpats i Sverige; tandläkare trodde inte att orala implantat kunde fungera. Denna åsikt var i och för sig rimlig mot bakgrund av bitter erfarenhet av tidigare försök med orala implantat som då användes, om än i mycket liten skala, av olika odontologiska charlataner som var vana att ta betalt för sitt arbete, men inte så mycket bry sig över hur det sedan gick med patienterna. Läkaren Per-Ingvar Brånemark hade emellertid upptäckt något nytt på sitt laboratorium år 1962: Han kunde få titanskruvar att läka fast i kaninben. Brånemark var ingen vanlig experimentell forskare, som såg vetenskapen som ett mål i sig – istället insåg han hur man kunde implementera dessa resultat kliniskt och bara 3 år senare, år 1965, opererades den förste

136 |

patienten med osseointegrerade orala implantat. Det fanns inga etiska nämnder vid den här tiden, utan klinikern fick själv ansvara för att patienter togs om hand på bästa sätt. Brånemark löste detta genom att välja patienter som av olika orsaker inte hade bra retention för, eller av andra skäl hade svårigheter med lösgom. Det vill säga man hade inga bra behandlingsalternativ. Detta innebar att patienter med gravt resorberade alveolarutskott, patienter som även idag skulle vara svåra att behandla, utgjorde en stor andel av dem som opererades under de första åren mellan 1965 och 1970. De tidiga resultaten var inte särskilt lysande. Man hade ungefär 50% kliniskt lyckande under den här första tiden. Man får förmoda att flera av Brånemarks tidiga patienter fick problem och fick omhändertas på olika tandläkarhögskolor, vilket självfallet ledde till väsentlig misstro om behandlingens kvaliteter. Detta hindrade inte att när problemen och kritiken var som störst i början av 1970-talet, så tvekade aldrig Per-Ingvar Brånemark själv att snart hela världen skulle fråga efter hans implantat och han skulle bli sannspådd med tiden. Klinisk acceptans av osseointegrationen Med ökad klinisk erfarenhet lärde sig Brånemarks team att förbättra de kliniska resultaten under de därpå följande åren. År 1977 bilades äntligen den akademiska striden, genom att tre professorer från Umeå universitet åkte ner till Göteborg och slumpvis valde ut ett antal patienter från Brånemarks klinik och sedan skrev det första positiva akademiska utlåtandet som någonsin författats i världen, om orala implantat. Man hade också en del kritik; brokonstruktionerna ansågs tunga

och otympliga och mindre estetiskt tilltalande. Detta var problem som dock löstes med tiden, när nu allt fler tandläkare började intressera sig för implantat. Efter 1977 började Brånemarks grupp utbilda skandinaviska tandläkare i hur man satte in implantat. Brånemarks egen kliniska verksamhet kunde nu äntligen flytta till Tandläkarhögskolan i Göteborg, medan forskningen fortsatte på den anatomiska institutionen tvärs över gatan. Industriell verksamhet inom orala implantat Den första implantatindustrin, med dåvarande Nobel Pharma, började verksamheten 1979. Då hade man bara en anställd. Det var således ett mycket litet groddföretag inledningsvis, men man skulle på cirka 15 år bli en mycket stor aktör på den svenska börsmarknaden. Detta kunde ingen ana de första åren, företaget hade ständigt förlustsiffror och sålde bara få implantat. Efter att ha rådfrågat 4 medicinska analytiker bestämde man sig för att lägga ner verksamheten år 1981. Brånemark var alltid som bäst när det blåste motvind. Han reste med en av sina medarbetare till Stockholm och den statliga investeringsbanken, som just hade fått en ny VD. Denne direktör hade själv varit uppfinnare, om än inte i den medicinska branschen och han var mycket klokare än alla andra affärsmän vid den här tiden. Hans namn var Harry Schein och han räddade Nobels verksamhet genom en investering av 42 miljoner kronor. På detta sätt blev investeringsbanken ägare till 40 % av NobelPharma. Under 1982 arrangerades den internationella konferens i Toronto, som innebar ett världsgenombrott för osseointegrationen. Företaget Nobel Pharma fick omgående order om flera gånger

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Navne | SERVICE

sin då årliga produktion av implantat och fick i praktiken svårigheter att leverera på utsatt tid. Mot mitten av 1980-talet kom också Astra Tech igång med tillverkning av implantat, som det andra svenska orala implantatföretaget. Brånemark som forskare och forskningsledare Per Ingvar Brånemark blev legitimerad läkare och med tiden disputerade han vid Lunds universitet år 1959. Avhandlingen byggde på egen utvecklad teknik att slipa ner corticalis på kaninfibula, så att benet blev så tunt att det kunde genomlysas. På detta sätt blev Brånemark först i världen med att beskriva ben- och märgcirkulation med en direkt teknik och avhandlingen blev internationellt uppmärksammad. Detta ledde i sin tur till att Brånemark i början av 1960-talet fick en tjänst som prosektor i Anatomi och knuten till utbildningen av tandläkare, som skulle komma att starta i Göteborg 1967. När Brånemark under den akademiska striden blev kritiserad för att inte ens vara tandläkare, svarade han rappt på typiskt manér ”att han för sin del nöjde sig med att utbilda dem”. Vid denna tid fanns bara en professor i anatomi vid institutionen, men prosektorstjänsten var också en hög position med tillgång till egna laboratorier. Det var här Brånemark skulle komma att upptäcka osseointegrationen, även om implantat faktiskt närmast var en bisyssla för honom under de första 15-20 åren. Huvuddelen av hans forskning var istället inriktad på mikrocirkulation i försöksdjur och human vävnad. I det sistnämnda fallet opererades med plastikkirurgisk teknik en i bägge ändar stjälkad ”mjukvävnadskorv” på insidan av överarmen hos mänskliga frivilliga och i denna ”vävnadskorv” sattes titanimplantat in. Dessa implantat medgav vitalmikroskopi av blodcirkulation hos människa på ljusmikroskopisk upplösningsnivå. Ännu idag har ingen kunnat presentera bättre bilder av human cirkulation. Lennart Nilssons välkända filmer av mänskligt blodflöde filmades i Göteborg i samarbete med Brånemark och med utnyttjande av titankammartekniken. Samtidigt växte Brånemarks forskningslaboratorium med allt fler yngre medicine eller odontologie studerande som ville

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

disputera hos honom. Det är svårt att tänka sig en mer engagerande forskningsmiljö än den som skapades på laboratoriet för experimentell biologi vid anatomen i Göteborg under ledning av Brånemark, där alla proselyter fick lära sig från chefen att ”blod är en mobil vävnad”. Osseointegration av orala implantat och spin off produkter Ordet osseointegration användes aldrig på Brånemarks laboratorium under de första 15 åren, även om det bestämt hävdades att implantaten var direkt förankrade i benvävnad utan mellanliggande bindvävslager. Brånemark insåg tidigt att man behövde en bra term för att beskriva implantatförankringen och han förkastade raskt olika förslag om ”ankyloserade implantat” eftersom han tyckte dynamiken i benförankringsprocessen framkom illa med den typen av terminologi. Istället konsulterade han en linguist och förklarade för denne att det fanns ben som liksom växte in i implantatet. Linguisten föreslog efter en stunds funderande ”osseointegration”, vilket bland annat har lett till att vi nu har stora Academies/Associations of osseointegration med många tusen delegater vid årliga sammankomster runt om i världen. Brånemark själv ledde ett flertal spin-off studier, där osseointegrationstekniken kom att användas inom såväl öron-näsa-halskirurgi som ortopedi. Inom den först nämnda disciplinen började teamet operera ansiktsskador redan 1977. Det rörde sig om patienter som antingen led av kongenitala missbildningar eller hade fått förvärvade ansiktsskador genom olyckshändelser eller efter cancerkirurgi. Genom att förankra några implantat i benvävnaden runt skadan kunde man använda dessa för anslutning till silikonepiteser, som tack vare mycket duktiga anaplastologer resulterade i estetiskt eleganta lösningar. Detta i kontrast till de silikonepiteser som tidigare använts och då vanligen klistrades fast eller hängde i glasögon. Man började med öronepiteser, eftersom öron var mycket svåra att reparera med plastikkirurgi. För att ge en bild av hur snygga dessa konstruktioner faktiskt blev kan ett exempel ges från ett fondmöte, där en patient ställde upp för att beveka fondstyrelsen att ge ett stort

bidrag till forskningsverksamheten. Halva anslaget blev klart när patienten själv under samtalet plötsligt ryckte bort sitt konstgjorda öra (ingen hade sett att det var konstgjort). Resten av anslaget var i hamn när samme patient därefter också ryckte bort ett av sina ögon med omgivande silikonepites. I samarbete med Chalmers tekniska högskola konstruerades nya hörapparater som var anpassade till ett implantat som sattes in bakom örat, på vissa patienter med hörselnedsättningar. Detta har med tiden blivit en rätt omfattande verksamhet, med över 100.000 opererade patienter. En av de första hörselhandikappade patienterna som opererades av Brånemarks team gav en enorm feedback till alla; det rörde sig om en ung flicka som hade en neurosedynskada. Tonårsflickan lärde sig genom förbättrad feedback att prata mycket mer begripligt än innan operationen. Annan verksamhet som skedde i samarbete mellan Brånemarks forskningsteam och tekniska forskningsavdelningar inbegrep implantatbehandling av amputerade, utveckling av osseointegrerade höftleder och framställning av RFA (=Resonance Frequency Analysis) metoden för att mäta stabiliteten hos orala implantat. Per Ingvar Brånemark, en av Sveriges mest prisbelönta och hedrade forskare Brånemark fick med tiden inte mindre än 29 hedersdoktorat och han fick ett mycket stort antal vetenskapliga utmärkelser, bland dessa European Inventor Award 2011 och hedersmedlemskap i European Association for Osseointegration (EAO). I Bauru, Brasilien, invigdes hans ännu aktiva institut år 2005. Vill man besöka P-I Brånemark osseointegration museum, finns detta vid University School of Stomatology i Xi-an, Kina. Tomas Albrektsson, Göteborgs universitet och Malmö högskola, odontologiska fakulteten Björn Klinge, Malmö högskola, odontologiska fakulteten, Karolinska Institutet och President European Association for Osseointegration.

137 |

SERVICE

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Forskningskonto, forår 2015 Tandlægeforeningens Forskningskontos formål er at yde støtte til alle former for forskning inden for odontologi. Udvalget uddeler sædvanligvis ikke beløb over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Igangværende projekter og projekter, som tidligere har modtaget støtte fra Tandlægeforeningens Forskningskonto, kan kun modtage yderligere støtte efter indsendelse af årligt rapportskema, regnskaber og lignende for tidligere bevilget støtte. Støtte til ansøgere, der ikke er medlemmer af Tandlægeforeningen, kan kun ydes, når der foreligger enstemmig beslutning. Ansøgere, som tidligere har modtaget støtte fra Forskningskontoen,

og som har undladt at indsende ovennævnte dokumentationer i forbindelse med tidligere projekter, vil ikke kunne komme i betragtning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. skal publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på Tdlnet.dk under Om foreningen/organisation/ Udvalgsreferater mv./andre udvalg/ FORSKU, KOF og Calcin/diverse. Til ansøgningsformularen er udarbejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse

af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet. Ansøgningen skal være modtaget senest den 1. april 2015 og sendes til: Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Mrk. FORSKU

Indkaldelse af ansøgninger til Tandlægeforeningens Konto for Odontologisk Forskning, KOF, forår 2015 I henhold til fundatsen indkalder bestyrelsen herved 1) ansøgninger om at komme i betragtning ved den ordinære uddeling af midler og 2) forslag til anvendelse af midler. KOF’s formål er at yde støtte til undersøgelser, der kan anses for at være af betydning for en videreudvikling af tandlægevidenskaben og tandlægegerningen. Ethvert medlem af Tandlægeforeningen kan til bestyrelsen fremsætte

138 |

forslag til anvendelse af midlerne. KOF giver sædvanligvis ikke bevillinger over 100.000 kr. til en enkelt ansøgning. Dansk offentliggørelse over for danske tandlæger af den pågældende undersøgelses resultater mv. skal publiceres i Tandlægebladet, ligesom det gerne ses, at foredrag eller kursus tilbydes Tandlægeforeningens Efteruddannelse. Ansøgningen udformes på en særlig formular, som kan downloades på Tdlnet.dk under Om foreningen/ organisation/Udvalgsreferater mv./ andre udvalg/FORSKU, KOF og Calcin/diverse. Til ansøgningsformularen er udar-

bejdet en vejledning, som bedes anvendt ved udfyldelse og fremsendelse af formularen. Kun ansøgninger, der efterlever vejledningen, vil blive behandlet. Ansøgningen skal være modtaget senest den 1. april 2015 til: Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Mrk. KOF

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

DENTSPLY DeTrey | www.dentsply.dk Henrik SchÃ¼tt Tlf: 20 46 56 80 | Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55

Vidste du, at du kan købe kurser online i vores webshop? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på Efteruddannelse

Kalender | SERVICE

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2015: Deadline: 17. februar 2015 Udkommer: 4. marts 2015 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2015: Deadline: 17. marts 2015 Udkommer: 8. april 2015

Ortodonti på patienter med særlige behov Dato: 27.2.2015 kl. 9.30-15.00 Sted: DGI-byen København Arrangør: NFH Info: www.nfh-danmark.dk

MARTS Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2015 FEBRUAR VOP Tandpleje for borgere med særlige behov Nyt valgmodul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om de særlige udfordringer blandt andet ældre, fysisk og psykisk handicappede og socialt udsatte borgere har i relation til tandpleje og kan forberede og gennemføre sundhedsfremme og forebyggelse samt uddelegerede behandlinger i disse patientgrupper. Modulansvarlig: Tandlæge Ulla Kortegaard Bendtsen Målgruppe: Klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 9 undervisningsdage på SKT i perioden 20. februar – juni 2015 Pris: DKK 9.600,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde Dato: 6.-7.3.2015 På Hotel Koldingfjord Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk

treatment of intrabony periodontal defects - 2015 ved Rodrigo Lopez, Søren Bach-Petersen, Luigi Nibali Sprog Dansk og engelsk Yderligere oplysninger og tilmelding på www.periodont.dk Reasons for implant failures Ved Ann Wennerberg, professor, overtandlæge, odont. dr., Afdeling for Protetik, Malmö University Dato: 24.3.2015 Arrangør: Dansk Selskab For Tand- Mund og Kæbekirurgi Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K

Tandlægeskræk i relation til tortur og overgreb Med Tandlæge og professor i adfærdsfag på Odontologisk fakultet på Oslo universitet Tiril Willumsen Tiril har i mange år arbejdet med kvinder, der har været udsat for seksuelle overgreb og efterfølgende har udviklet tandlægeskræk. Tid: 14.3.2015 kl. 9.30 - 16.00 Sted: Odder Parkhotel, 8300 Odder Pris medlemmer 1300 kr. ikke medlemmer 1550 kr. Kurset giver 5 kursustimer Se mere www.odontofobi.org under møder Tilmelding til Alice Kristensen alicektandplejer@gmail.com

Kommunikation – klinikassistenter Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel kommunikation på tandklinikken. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2014 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart marts 2015 Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

Parodontal diagnostik og kliniske beslutningsprocesser Dato: 21.3.2015 klokken 9.30 – 15.00 Sted: ARoS Kunstmuseum, ARoS allé 2, Aarhus Arrangør: Dansk Parodontologisk Selskab Målgruppe: Tandlæger og Tandplejere Emner: Parodontal diagnostik. Hvor er vi? Fokus på de parodontale ydelser og indkald af PA-patienterne i Tandlæge overenskomsten. Operationalisering af parodontale ydelser. Diagnosis and

Pædodonti – tandplejere Modulet har fokus på anerkendende kommunikation, okklusionsudvikling, cariologi, risikovurdering, tværfagligt samarbejde og behandlingsplanlægning. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart marts. Ansøgningsfrist 15. november 2014 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Studiestart marts 2015. Arrangør: SKT, Aarhus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

141 |

SERVICE | Kalender

APRIL

MAJ

Avanceret endagskursus i akupunktur for tandlæger Dato: 18.4.2015 Sted: Tårnby Torv, Kastrup Yderligere information: http://dsea.dk/fdp/2015T1b.pdf eller kontakt tandmads@gmail.com

Respirationsproblemer hos børn og unge med kraniofaciale anomalier Ved Svend Kreiborg, professor, dr. odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet Dato: 20.5.2015 Arrangør: Dansk Selskab For Tand- Mund og Kæbekirurgi Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 Kbh. K

Grundkursus i akupunktur Til dig der ønsker at integrere brugen af akupunktur i klinikken Dato: 25.4.2015 Sted: Tårnby Torv, Kastrup Yderligere information: http://dsea.dk/fdp/2015T1A.pdf eller kontakt tandmads@gmail.com VOP Protetik Valgmodul på Videreuddannelsen i Odontologisk Praksis. Når modulet er gennemført har den studerende opnået øget viden om behandlinger med fast og aftagelig protetik, kan forberede og assistere effektivt ved disse, udføre uddelegerede opgaver fx avanceret farvevalg, varetage kommunikation med laboratoriet. Modulansvarlig: EVU koordinator og Tandlæge Susanne Schiøler Målgruppe: Klinikassistenter med minimum 2 års relevant klinisk erfaring Varighed: 8 undervisningsdage på SKT i perioden april – oktober 2015 Pris: DKK 9.900,Mere info og tilmelding: www.skt.ku.dk

ITI Sektion Danmark – Aftenmøde Dato: 27.5.2015 Sted: Scandic Sydhavnen, Sydhavns Plads 15, 2450 København “Is transmucosal healing allowed with simultaneous augmentation procedures & indications for using barrier membranes and bone substitutes over autogenous block grafts” Foredragsholder: prof. Luca Cordaro (Rom, Italien) Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause. Der serveres lidt at spise og drikke. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark

ITI Sektion Danmark – Section Meeting Dato: 29.8.2015 Sted: Tune Kursuscenter, Grevevej 20, 2670 Greve Hovedemne: Protetik Foredragsholdere Bruno Schmid: Indications for bone level vs. tissue level implants Thomas Kiss: Presentation of the ITI Online Academy Lars Rossel: Tips & tricks in impression taking Erik Andersen: Which treatments lead to complications Klaus Gotfredsen: Quality assessment of implant-based treatments Møderne varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl. 16.00, inkl. kaffe- og frokostpause. Deltagelse i mødet er gratis for ITI medlemmer. Yderlige oplysninger på: www.iti.org og www.iti.org/sites/denmark SAED 2015 Scandinavian Academy of Esthetic Dentistry Annual Symposium Dato: 28-30.8.2015 Sted: Solstrand Fjordhotel, Bergen, Norge Yderligere oplysninger på: www.saed.nu

AUGUST Pain in perspectives Nordisk kongres Dato: 27 -29.8. 2015 Sted: Sandbjerg Gods, 6400 Sønderborg Arrangør: NFH Danmark Info: www.nfh-danmark.dk

142 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

FRISKE NYHEDER TIL TØR MUND GODE SMAGE

! DER

NYH

Nu findes der en ny serie af produkter, som hjælper, når du føler dig tør i munden – Xero-produkterne.

Appelsin Lakrids Jordbær/mint

Xero findes som sugetablet, mundskyl, gel og spray. Produkterne stimulerer spytproduktionen, fugter og giver en behagelig følelse i munden. Alle produkterne indeholder også fluor. Uanset hvilket tidspunkt af dagen og hvor du er, findes der et Xero-produkt, som kan dække dit behov. Eksempelvis kan du benytte Xerodent i løbet af dagen og Xerogel om natten. Xero-produkterne er udviklet i samarbejde med nordiske tandlæger. Xero-serien findes på apoteket. Anbefal gerne Xero næste gang til dine patienter.

Læs mere om Xero-serien på www.actavis.dk

ØGER SPYTPRODUKTIONEN BLØDGØR, FUGTER OG BEROLIGER GIVER STÆRKE TÆNDER

dry mouth relief by

Tandl.bladet 165x111.indd 1

7/29/13 3:42 PM

LEV OP TIL MYNDIGHEDSKRAVENE!

Tag kontrol over Legionella og andre bakterier i din unit VIDSTE DU at BacTerminator® Dental · kan installeres på alle unit-mærker · kan håndtere flere units · kan bruges til flaskesystemer

· er fuldautomatisk · fjerner kalk i unitten · bruger ingen kemi

Med en BacTerminator® er du garanteret, at selv en ældre unit altid lever op til myndighedskravene, når det gælder vandhygiejne.

BacTerminator® Dental er testet og godkendt i ETV-programmet under den Europæiske Kommission og produceret i henhold til Direktivet for Medicinsk Udstyr 93/42/EEC og EN ISO 13485. BacTerminator® Dental er udviklet, designet og produceret i Danmark og sælges i EU.

FORHANDLERE:

Adept-annonce-04.indd 1

BacTerminator® Dental

– din garanti for perfekt vandhygiejne

LÆS MERE PÅ www.adept-dental-water.dk

15/12/14 12.31

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

Pga. tekniske udfordringer, var der enkelte tandlæger, der i Tandlægebladet nr. 1 ikke fik en Dmarkering til trods for, at de lever op til TF’s efteruddannelseskrav. Det beklager Tandlægeforeningen, og der er iværksat tiltag, der skal forebygge, at det sker igen.

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer |

144 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BIDFUNKTION Jylland

BØRNETANDPLEJE

Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering

Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI

Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion og ansigtssmerter Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet Thomas Mikkelsen Thomas@bidcenter.dk Fredericia Bidfunktion og protetisk rekonstruktion

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Storegade 31, 1. 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Kollegiale henvisninger | SERVICE

http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/ Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Vejen til smertefri lokalanalgesi

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart - B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT.

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk Implantatcenter Nord Frederikshavn Bodil Diernæs Morgan Olsson, spec.tdl. Vestergade 2, 9900 Fr.havn Tlf. 98 42 97 90 Brånemark og Replace Kirurgi og protetik KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk

CALAJECT™ Præcis og veldoseret injektion - mindre stress for tandlæge og patient. Computerstyringen sørger for et jævnt og skånsomt ﬂow af analgesivæsken. Faktisk så kontrolleret, at selv en palatinal bedøvelse kan lægges uden ubehag for patienten. Pennegrebet giver en afslappet og ergonomisk arbejdsstilling, hvor kanylen kan holdes helt stille in situ. • Anvendes til alle typer lokalanalgesi. • Let at håndtere og betjene. • Økonomisk i drift - kræver ingen specielle forbrugsmaterialer.

Udviklet og produceret af / Gl. Vejlevej 59 • DK-8721 Daugaard Tel.: +45 70 23 34 11 • email: info@ronvig.com

www.ronvig.com TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

145 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kibo Gruppen Implantat behandling og endoskopstøttet kirurgi. Du er velkommen til selv at deltage. Tandlæger: Kim S. Mogensen Tom Olsen Henv. Kim S. Mogensen Buddingevej 54 2800 Lyngby Tlf. 45 87 16 35 |

146 |

Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann

Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik

MOBILKIRURGI

Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40

Poul Lester Specialtandlæge Svendborgvej 4 Mobiltlf. 30 53 80 14 E-mail: lester@post.tele.dk Behandling på din klinik

Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

Aarhus C, Borgporten Th. Guldborg, Lars Johannesen www.tandborg.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Klinik for tand-, mundog kæbekirurgi PRISMET Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Viborgvej 3, 8000 Århus C Tlf. 70 22 35 53 E-mail: kontor@kirurgiklinik.dk www.kirurgiklinik.dk Implantatbeh., mulighed for narkose. Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16/Fax 75 52 79 16 www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Jylland Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38 Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk |

147 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 96 30 25 30/Fax 98 13 40 33 Specialtandlæge i ortodonti Hans Peter Harbo Reiersensvej 9 8900 Randers Tlf. 86 40 43 33 www.hpharbo.dk Specialtandlæge i ortodonti Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

148 |

Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Klinikken Hausergården Tlf. 33 93 07 23/Fax 33 15 16 34 Specialtandlæge, ph.d. E-mail: tandregulering@hauser.dk Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk

Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Sjælland

Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Jørgen Hørmand Alhambravej 1 1826 Frederiksberg C Tlf. 33 22 46 16 hoermand@alhambravej.dk Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningens tvaergade41.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Kaarup-Christensen Østergade 40, 1. 5500 Middelfart Tlf. 64 41 01 88

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o

PROTETIK

RODBEHANDLING

Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1. tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser.

Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 gitte.niels@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy kj@colosseumklinikken.dk www.colosseumklikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti

Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Søren Grønlund Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Vitus Jakobsen Tinghusgade 20, 5700 Svendborg Tlf. 62 21 40 11/Fax 62 21 38 11 www.tandting.dk

Vil du videre, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv og vores fokusområder på www.lsb.dk/erhverv

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Bundsolid Professionel Personlig

Helle Kvist Ilskjær Erhvervsdirektør

Husk, vi er tandlægernes bank Kristian Ebdrup Erhvervskundechef

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

KREDS 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

KREDS 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

KREDS 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

KREDS 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Tlf. 70 25 77 11

4684 Holmegaard

Lars Munk

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Nørregade 38 1.

Vivian Riel

6100 Haderslev

Amaliegade 17

Tlf. 74 52 27 34

1256 København K

E-mail: lars.munk@get2net.dk

Tlf. 70 25 77 11

KREDS 3 Louise Wilhelmsdal Nørregade 11

Peter Boch

4930 Maribo

Stadionvej 32

Tlf. 54 78 03 70

6510 Gram Tlf. 74 82 12 12 E-mail: pboch@grambynet.dk

150 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Tandsundhed Uden Grænser forbedrer tandsundheden for udsatte grupper i verdens fattigste lande

Klik ind på www.tug-dk.org og hjælp smilet på vej

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 3 2015: 17/2

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 4/3

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 4 2015: 17/3

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 8/4

efter aftale med dig.

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

152 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Stillinger | SERVICE

STILLINGER TILBYDES

Offentlig ansættelse

Privat ansættelse

                  

Til travl henvisningspraksis centralt i Aalborg søges tandlæge Vi har sagt farvel til vores afholdte kollega gennem mange år og søger en engageret afløser til at overtage en gruppe dejlige og velbehandlede patienter.

Specialtandlægeuddannelsesstillinger 5 specialtandlægeuddannelsesstillinger i ortodonti forventes ledige til besættelse pr. 1. september 2015 ved Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Ansøgningsfrist: 15. februar 2015, kl. 23.59. Stillingerne søges via opslag på www.jobportal.ku.dk

www.ku.dk

Vores team af behandlere har alle fagets specialer repræsenteret, og vi tilbyder alle former for tandbehandling. Vi vægter højt fagligt niveau, dialog med vore henvisende kolleger og samarbejde og faglig sparring på tværs i dagligdagen. Vores patienter ydes en høj service og er vant til en åben dialog med behandlere og klinikpersonale. Vi har en top moderne og vedligeholdt klinik, der hele tiden bestræber sig på at være up to date i alle forhold. Har du lyst til at indgå i dette velfungerende team, kan vi tilbyde 3 dage om ugen med potentiale til mere og hvem ved - måske senere kompagniskab. Du kan finde meget mere om os på vores hjemmeside www.tandlaegecentret9000.dk Matcher du ovenstående, kan vi tilbyde alle de faglige udfordringer du ønsker. Skriftlig ansøgning på mail inden 16. februar på mail@tandlaegecentret9000.dk Lisbeth Lynderup, Mette Løth Munkholm og Michael Decker Tandlægecentret 9000 - ”Viden til tænderne”

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

153 |

SERVICE | Stillinger

QUICKANNONCER Quickannoncerne er en oversigt over de jobopslag, der var aktive på Dentaljob.dk ved redaktionens afslutning og med en ansøgningsfrist efter bladets udgivelsesdato.

Tandlæge søges til klinik i Skals Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Tandlæge til PLUS 1 tandlægeklinik i Region Hovedstaden

Quick nr. 5120

Tandlæge til barselsvikariat i Hellerup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5141

Evident Tandlægerne i Brøndby søger klinikassistent 30 timer om ugen fra 1/3-2015 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5143

Tandlægerne i Ans søger ny kollega Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5144

Alsidig tandklinik i Hedensted søger ny tandlæge assistent snarest muligt Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5145

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5154

Til travl henvisningspraksis centralt i Aalborg søges tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5155

Til udviklingsorienteret tandklinik i Odense søges tandlæge med klinikejerpotentiale Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5156

KA elev søges til hyggelig klinik i Hellerup Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5158

Tandplejen Aarhus søger ny souschef Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5159

På Tandlægeskolen i København forventes fem specialtandlæge-uddannelsesstillinger i ortodonti at blive ledige til besættelse 1. september 2015

Moderne praksis i Randers søger klinikassistent pr 1. marts

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5146

Quick nr. 5160

2 Tandlæger med erfaring og energi søges til spændende job i region Hovedstaden

Frederiksberg Tandlægerne søger dygtig tandlæge med erfaring og interesse for kirurgi

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5147

Quick nr. 5161

Kolding kommunale Tandpleje søger tandlæge og barselsvikar for tandlæge

Dentalklinikken Tandlæge- og Implantatcenter søger tandlæge til Odense

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5148

Stor klinik i Roskilde søger klinikassistent pr. 15/4 Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5149

Quick nr. 5164

NETVÆRKSLEDER samt afdelingstandlæge søges til Voksen-tandplejen i Aarhus Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5165

Tandlægehuset i Hornsyld søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

154 |

Quick nr. 5151

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Som ledig får du nedsat kontigent. Så husk at kontakte Tandlægeforeningen, hvis du bliver arbejdsledig

Ring på 70 25 77 11, eller send en mail til tdl@tdl.dk

SERVICE | Køb og salg

KØB OG SALG

loft@praksisformidling.dk

v/ Ken Kürstein

DPF

DPA

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Dansk Praksis Formidling

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

Dansk Praksis Analyse

Vores særlige kompetencer er:

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Dental Consult ApS

• Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

KLINIK MED POTENTIALE SÆLGES

Mindre, men veldrevet klinik med stabil patientkreds og betydeligt potentiale sælges. Den omfatter to stole, digital røntgen, opdateret IT og anden fornøden udrustning. Klinikken er veleksponeret i ejendom med lav husleje og gode P-forhold i København NV. Har du ønske om at blive selvstændig, er dette en oplagt mulighed.

Niels Christian Larsen, ncl@dentalmanagement.dk mob. 40 63 49 50

Halvpart til salg centralt beliggende i Haderslev På grund af pensionering sælges halvpart i velfungerende klinik. Du vil få en erfaren tandlæge som medejer og dermed særdeles gode rammer for både faglig og ledelses mæssig sparring. Desuden er der gode muligheder for at sætte sit præg på klinikken, idet den anden medejer er positiv over for nye input og tiltag. Klinikken består af i alt 5 klinikrum (to til hver og et til en tandplejer) og velplejet patientmasse med yderligere potentiale.

DPF

156 |

DANSK PRAKSIS FORMIDLING Peter Thode Loft • Tlf. 40 19 10 10

Peter Thode Loft 40 19 10 10

SKAL VI BYTTE? Her er en klinik i Odense. Den er til dig, hvis du betaler nogle penge til mig.

HVAD?

Du kan overtage klinikken inden længe mod en beskeden betaling. Du får alt udstyr og inventar, et stabilt patientgrundlag med et godt potentiale og en stabil omsætning. Klinikken er godt placeret med bekvemme adgangsog parkeringsforhold, har 2 up to date behandlingsrum og er fuldt digitaliseret.

HVORFOR?

• Jeg ønsker at gå på pension • Jeg ønsker at se klinikken i fortsat drift Relevante oplysninger kan under gensidig fuld diskretion fås ved henvendelse til TB´s redaktion. Billet mrk. 765

Aalborg: Klinik med central placering i midtbyen. Nu til nedsat pris. Klinikken er i gode lokaler i gadeplan og er velforsynet med nyere udstyr. Den årlige omsætning er på 3,5 mio. kr. på 800 patienter. Henv. Kurt Birk, 57 67 06 37.

DPA

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Per Christensen, tlf. 33 48 77 35,

Advokater • Banker • Dental

e-mail: pec@tdl.dk

laboratorier • Hygiejne •

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Farvetillæg + 10%.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

sorer • Rengøring • Revision •

Der faktureres for et halv år ad gan-

Service & reparation • Tandpleje-

gen den 1. juni og den 1. december.

midler • Vikarservice • Øvrige

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Landtved Dental

Special laboratorium for aftageligt Protetik. Torvegade 8a 6800 Varde Tlf. 52173305

Fugl

Nordjylland

Sjælland

Aalborg

Roskilde Orto-Teknik Aps

Dentallaboratorium ApS

Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89

Tlf. 98 12 53 03

www.rot.dk, info@rot.dk

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers

Storkøbenhavn

Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

DENTALLABORATORIER Fyn

Mogens Larsen

europaKroner

Dentallaboratorium A/S

Postboks 346

Carl Blochsvej 16

5100 Odense C

5230 Odense M

Tlf. 66 13 40 88

www.dkmdental.dk

www.larsen-dental.dk

dkm@dkmdental.dk

info@larsen-dental.dk

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

157 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

Safe Sterilization ApS

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

Strandagervej 27, 4040 Jyllinge

Rectus ApS

HYGIEJNE

Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Engtoften 11-13 8260 Viby J.

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

ALLE TYPER AF TANDLÆGEFORMULARER

info@rectus.dk www.rectus.dk

Bestil fra vores webshop på: www.htodense.dk eller tlf. 66 12 60 91

tandlægebladet annonce_40x20.indd 1

10/11/10 10:22:30

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Inventar til tandlægeklinikker

INSTRUMENTER

al Perfectio git n Di

klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · graﬁsk proﬁlering inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

REVISION – ADMINISTRATION

Forhandles af

ApS

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Revisionscentret for læger og tandlæger

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Et stærkt alternativ! Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

158 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

Leverandørhenvisninger | SERVICE

JTA DENTAL salg & service ApS - det handler om tillid

SERVICE & REPARATION

TANDPLEJEMIDLER

JTA DENTAL salg & service ApS

JTA DENTAL GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL KaVo Specialisten - det handler om tillid salg & service ApS OM TRYGHED OG TILLID! - det handler om tillid Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca KaVo Specialisten KaVo Specialisten Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk Eurocard Tandlæge ann.

Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Udstyr Rådgivning Instrumenter Udstyr Klinikindretning Rådgivning 07/0 Instrumenter Røntgenautoriseret

Udstyr Rådgivning VIKARSERVICE Reparation af: Instrumenter Hekafor reparation Planmeca KaVo m.m. Specialværksted af roterende instrumenter Klinikindretning Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Reparation af: 92 54 00 Røntgenautoriseret Telefon: 44 Klinikindretning Specialværksted for reparation af Røntgenautoriseret roterende instrumenter

Eurocard til reduceret pris Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Heka

Planmeca KaVo m.m. www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk

Sønderlundvej 2, 2730 Herlev

Vikarbureauet

for klinikassistenter www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk Specialværksted for reparation af roterende instrumenter

Telefon: 44 92 54 00

• Landsdækkende

TBL-055.indd 1

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

Vikarservice BestilReparation varer 21/05/07 af: 11:03:10 til klinikken Heka Planmeca KaVo m.m.• Nu også for Tandplejere

Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 • Lidt billigere Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Sønderlundvej 2, 2730 Herlev Du kan søge information om vores • Ring fra kl. 6.00 på produkter Telefon: 44 92 54 00på www.zendium.dk www.jtadental.dk E-mail: jta@jtadental.dk tlf. 46 73 30 60 Produkter, publikationer og patientpjecer kan bestilles via dentalgrossister. www.vikartoteket.dk

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

TePe

ØVRIGE

– Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

159 |

NY START

“Så dejligt at være tilbage MOGENS ÅSIDE / 72 ÅR Fra pensionist til ansat tandlæge

Du gik på pension sidste år, og nu er du tilbage på klinikken. Fortrød du? – Nej, det kan man ikke sige. Det kom sig af, at min søn Martin, der overtog klinikken efter mig, med kort varsel manglede en assistent. Jeg tilbød at træde til, og nu arbejder jeg på klinikken igen tre dage om ugen.

Er det ikke lidt træls, når du lige havde taget hul på en behagelig pensionisttilværelse? – Nej tværtimod! Jeg har savnet patienterne, savnet kontakten til mennesker og familier, som jeg har kendt gennem 40 år. Jeg troede, at jeg var færdig med at være tandlæge, men det har vist sig at være SÅ dejligt at være tilbage, og jeg vil faktisk gerne fortsætte. Jeg har tænkt over, hvorfor det er CPR-nummeret, der bestemmer, om ens tid er udløbet. Det giver ingen mening.

Det er vel meget godt, at der kommer unge kræfter til? – Ja bestemt. Men vi gamle har altså også noget at byde på. Gennem årene har jeg i stigende grad forstået, at man ikke bare behandler tænder – man behandler mennesker. I de første år som tandlæge tænker man meget på det tekniske, på behandlingerne, og det skal selvfølgelig være i orden. Men hvad hjælper det, at du har lavet den perfekte behandling, hvis det ikke er patientens oplevelse? Jeg er blevet bedre til at læse mine medmennesker igennem årene, og jeg har fundet ud af, at det er lige så vigtigt som at have styr på den behandlingsmæssige side.

Hvad kan du som erfaren tandlæge give din søn? – Vi gamle skal hjælpe de unge med ikke at blive stressede over petitesser og tage den med ro. Et tandlægeliv er som en maraton, og hvis man starter med at fyre alt krudtet af de første år, så brænder man ud. Tag det roligt. Man skal holde i mange år.

CV:

| 160 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 2

FOTO: RUNE HANSEN

1968: Uddannet fra Tandlægeskolen i København 1971: Etablerede klinik i Ringsted 2014: Lod sig pensionere 2015: Ansat tandlæge på sin søns klinik

TEKST: TRINE GANER

» Jeg troede, at jeg var færdig med at være tandlæge

Følg Tandlægeforeningens Efteruddannelse på Facebook

Vi hjælper dig med at overholde kravene

Få tjekket klinikkens vandkvalitet Det er et krav, at du skal have foretaget en analyse af unittens vandkvalitet mindst én gang årligt. Analysen skal foretages af et akkrediteret analyseinstitut, og prøveudtagningen og transporten af prøverne skal ligeledes foretages af akkrediterede personer. Det er vores teknikere. Vi har mulighed for at tage vandprøverne, samtidig med at vi foretager serviceeftersyn på din unit. Det gør, at du ikke behøver at lukke klinikken ned blot for at få taget vandprøverne. Du sparer altså penge, fordi vi kan klare det hele på én gang. Ring til en af vores serviceafdelinger nu og bestil et obligatorisk tjek af klinikkens vandkvalitet: Plandent 43 66 44 34 Fiskers 43 61 18 44 Dentronic 86 10 41 22