Tandlægebladet 10 - 2015 by Tandlaegebladet

NR. 10 // OKTOBER 2015

ÅRGANG 119

Samfundsodontologi 2015 2. del TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

DE UDSATTE OG DE UDSTØDTE:

Tandplejens stedbørn DANSKE REGIONER ER BEKYMRET Udgifter til forebyggelse og kontrol er eksploderet

Socialt udsatte Tandpleje Generel og oral sundhed Administrativ odontologi Lovgivning Selvstændigt virke Rettigheder og pligter Klage og erstatning Cariesklassifikation Carieskontrol Risikovurdering Cariesforebyggelse og -behandling

Utrolig billedkvalitet og super billeder hver gang! Hjørring Kommunale Tandpleje har i august investeret i Sirona Orthophos XG 3D panoramarøntgen hos Nordenta. Specialtandlæge Eevi P. Andersen fortæller her om sine oplevelser i forbindelse med købet. ”Vi er virkelig glad for vores nye Sirona Orthophos XG 3D panoramarøntgen og den service, vi fik i forbindelse med købet. Hele projektet forløb ud over alle forventninger. Alt var velforberedt og gennemtænkt, så jeg er super tilfreds.

Overvejer du at købe nyt røntgen til klinikken, så kontakt os for et uforpligtende tilbud – eller ring og få en snak med en af vores røntgenspecialister om hvilken løsning, der passer bedst til din klinik.

Det er utroligt hvilken billedkvalitet, skiftet har givet os. Orthophos XG 3D har nogle funktioner, som ensretter billedoptagelserne og giver super billeder hver gang. Tidligere oplevede vi fejl som følge af forskellige optagelse. Det er vi heldigvis ude over nu. Samtidig er betjening utrolig nem og intuitiv.

Du kan kontakte os på følgende numre: Øst Jens Petersen, tlf. 26 87 19 22 Vest Claus Nielsen, tlf. 25 12 04 71

I forbindelse med ibrugtagning havde vi nogle meget givende kursusdage, hvor der var god balance mellem teori og praksis. Og den efterfølgende support kan vi ikke sætte en finger på, for Nordenta er der altid, når vi har spørgsmål.

Skan koden og læs mere om vores forskellige røntgenløsninger.

Jeg glæder mig meget til det fremtidige samarbejde med Nordenta”

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 10/oktober 2015

KORT & GODT

SAMFUND & ARBEJDSLIV

776 L eder Mens vi venter på de nye sundhedsstyrelser

858 Det er FEDT at være tandlæge! Undersøgelse viser, du har valgt den helt rigtige profession

778 Tandlægeuddannelserne undermineres 779 Kort nyt

862 Tandlæger dumper trafiklyset Rød, gul eller grøn? Patienterne er ligeglade

VIDENSKAB & KLINIK

864 Danske Regioner: Udgifterne skal ned Regionerne varsler udgiftsdæmpende tiltag

787 F aglig leder 788 C ortsen B Socialt udsatte og tandpleje 794 Hede B Tandplejens stedbørn – de udsatte og de udstødte 802 Selvtest 804 Andersen AKL Administrativ odontologi 1: Overordnet lovgivning 810 Andersen AKL Administrativ odontologi 2: Livet som tandlæge i voksentandplejen 820 Andersen AKL Administrativ odontologi 3: Forholdet til patienten

INDLÆG & DEBAT 870 M ed tandbørsten i kufferten Frivillig i Nicaragua

SERVICESIDER 872 Nyt om navne 876 Kalender med kurser 882 Kollegiale henvisninger 892 Stillingsannoncer

828 Andersen AKL, Heegaard M Administrativ odontologi 4: Klage- og erstatningssystemet 836 Nyvad B, Dige I, Richards A, Schlafer S Carieskontrol i tandlægepraksis 848 Young DA, Nový BB, Zeller GG, Hale R, Hart TC, Truelove EL The American Dental Association Caries Classification System for Clinical Practice 856 Dansk forskning internationalt

Danske Regioner varsler udgiftsdæmpende tiltag Læs mere på side 864 >>>

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Jubi! Tandlæger trives langt bedre end andre akademikere Læs mere på side 858 >>>

773 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Udviklingen i ydelsesforbruget på Tandlægeoverenskomstens område fra 1. april til 30. juni 2015 Mange har formentlig været spændt på netop denne nyhed, og det er derfor ikke overraskende denne måneds mest læste med 1.777 klik. Det ligger nu klart, at den udvikling, man kunne se i ydelsesforbruget på Tandlægeoverenskomstens område efter den første måned, også har gjort sig gældende for hele det første kvartal. Der er blevet udbetalt 67,35 mio. kr. mere i regionale tilskud i perioden fra 1. april til 30. juni 2015 sammenlignet med samme periode i 2014. Og i samme periode er antallet af ydelser steget med 20 %. Læs mere om de øgede udgifter her i bladet.

”

Vores sekretariat er lige nu i dialog med Tandlægeforeningens sekretariat om, om der er mulighed for at indføre nogle udgiftsdæmpende foranstaltninger Anders Kühnau (S), formand for Regionernes Lønningsog Takstnævn

Læs mere på side 864 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

774 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Foto: Thomas Nielsen Layout: Julie Asmussen Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KORT & GODT

ØJEBLIK TV-optagelse Normalt er det børn og forældre, der fylder mest på Sofus Francks Vænges tandklinik i den kommunale tandpleje på Frederiksberg. Men denne torsdag i september har DR-programmet Madmagasinet med vært Adam Aamann i spidsen indtaget klinikken for at spørge tandlæge Charlotte Groule, om såkaldt sundt slik nu også er så sundt? Og det er et meget relevant spørgsmål ifølge børne- og ungdomstandlægen. ”Jeg blev faktisk selv meget chokeret over Tandlægeforeningens undersøgelse, der afslørede, at der kan være bunker af tilsat sukker i såkaldte sunde snacks som fx tørret frugt.” Programmet blev sendt på DR1 den 29. september.

FOTO: KAARE SMITH

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

775 |

LEDER

MENS VI VENTER PÅ DE NYE SUNDHEDSSTYRELSER Sundheds- og ældreminister Sophie Løhde har besluttet, at Sundhedsstyrelsen skal have flere og større muskler at spille med. Styrelsen skal deles op i hele fem styrelser, heriblandt Styrelsen for Patientsikkerhed, som skal føre tilsyn med tandlæger og andre sundhedspersoner. Vi kan kun bakke op om en styrkelse af Sundhedsstyrelsen. Ikke mindst på tandlægeområdet har Sundhedsstyrelsen i nogle år lidt under mangel på ressourcer. Allerede nu nogle måneder før én styrelse bliver til fem, har man valgt at opgradere tandlægebemandingen i Sundhedsstyrelsen. En sådan opgradering har vi i Tandlægeforeningen opfordret til flere gange. Sundhedsstyrelsens fornemste opgave på vores område må være at sikre det højest mulige faglige niveau inden for tandplejen i Danmark. Det gør man nu ved at sætte endnu mere fokus på kontrol, overvågning og sanktioner over for tandlæger, der begår behandlings- eller journaliseringsfejl. Jeg har intet ønske om at holde hånden over kolleger, der har gjort sig skyldige i gentagne alvorlige tilfælde af fejlbehandling. Her må tilsynsmyndigheden skride ind – både af hensyn til patienternes sikkerhed og af hensyn til patienternes fortsatte tillid til os som stand. Men hvis Sundhedsstyrelsen er sat i verden for at sikre det højest mulige faglige niveau, hvorfor er overvågning, sanktioner og gabestok så de eneste virkemidler, der bliver taget i brug? Hvorfor hører vi ikke en lyd fra Sundhedsstyrelsen, når vi udtrykker bekymring for de stadige nedskæringer på tandlægeuddannelsen? Er Sundhedsstyrelsen ligeglad med det faglige niveau hos de nyuddannede tandlæger? Og hvorfor reagerer Sundhedsstyrelsen med larmende tavshed, når Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen forfladiger tandplejeydelser til handelsvarer på Hjallerup Marked ved at opfordre patienterne til at prutte om prisen og shoppe rundt mellem forskellige tandlæger? Hvorfor hører vi ikke noget til de sundhedsfaglige argumenter om kontinuitet i behandlingsforløb, som jo er god latin i det øvrige sundhedsvæsen? Jeg håber, at vi med opdelingen af Sundhedsstyrelsen i fem nye styrelser får sat faglighed, udvikling og patientsikkerhed øverst på dagsordenen. Og det er ikke gjort med et korps af emsige sundhedspolitibetjente.

”

Jeg har intet ønske om at holde hånden over kolleger, der har gjort sig skyldige i gentagne alvorlige tilfælde af fejlbehandling

TTE K

ABRÉ

776 |

: LI Z E

FOTO

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Gør hverdagen lettere …

Udnytter du dit skattefradrag på Ratepension?

Læs mere om pension på tryghedsordningerne.dk Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

KORT & GODT

TANDLÆGEUDDANNELSERNE UNDERMINERES Nu råber dekanerne vagt i gevær. Trine Ganer

linikkerne på landets to tandlægeskoler finanhospitalerne – ja så hænger det ikke sammen, siger Allan sieres nu i så høj grad af forskningsbevillinger, Flyvbjerg. at det efterhånden truer med at underminere Problemet er nu så stort, at kvaliteten af uddannelsen forskningen og uddannelsen og i sidste ende er i alvorlig fare. kvaliteten af de tandlægekandidater, der skal ud og virke bagefter. Så skarp er meldingen i et debatindlæg bragt på Altinget af Allan Flyvbjerg og Ulla Wewer, der er sundhedsdekaner hhv. på Aarhus Universitet og Københavns Universitet. De øremærkede bevillinger til drift af skolernes klinikker er, ifølge de to dekaner, ikke fulgt med tiden, og problemet er nu så stort, at de har set sig nødsaget til at sætte ALLAN FLYVBJERG, DEKAN FOR HEALTH, AARHUS UNIVERISITET foden ned. - Der er for stort et gab mellem de midler, der tilføres, og det, det koster at uddanne en tandlæge. - Vi vil ikke fortsat være i stand til at uddanne tandlæSå enkelt er det. Vi driver omkostningstunge tandlægegekandidater af den samme høje kvalitet, hvis ikke der hospitaler, og det er dyrt, siger Allan Flyvbjerg, der er tilføres flere midler. Så enkelt er det, siger Allan Flyvdekan i Aarhus. bjerg, der håber at de to dekaners opråb kan åbne op for en dialog med forskningsminister Esben Lunde Larsen. Det hænger ikke sammen Tandlægeforeningen bakker de to dekaner op. Ifølge Og det er et problem for uddannelsen, at en stadig større næstformand Henrik Nielsen har tandlægeskolerne i del af udgifterne til drift af klinikkerne tages fra forskbåde Aarhus og København igennem de seneste år været ningsbevillingerne. udsat for helt urimelige sparekrav. - Det er i forvejen særdeles vanskeligt at skaffe midler - Vi kan fuldt og helt bakke op om de to dekaner, ikke til odontologisk forskning, og når vi så oven i købet skal alene af hensyn til forskningen, men også af hensyn til bruge dele af de midler der skaffes, på at drive tandlægepatienternes sikkerhed, siger Henrik Nielsen.

» Vi vil ikke fortsat være i stand til at uddanne tandlægekandidater af den samme høje kvalitet, hvis ikke der tilføres flere midler

778 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KORT & GODT

NY VIDEN

DOFT BLIVER TIL ATO Det er kun lidt over fire år siden, at vi skulle vænne os til at sige De Offentlige Tandlæger (DOFT) i stedet for Tandlægernes Nye Landsforening (TNL). Og nu er det så slut med DOFT. På en ekstraordinær generalforsamling i september blev det vedtaget, at DOFT fremover skal hedde Ansatte Tandlægers Organisation eller mere mundret ATO. I referatet fra den ekstraordinere generalforsamling kan man læse, at formålet med det nye navn er at signalere, at foreningen er for alle ansatte tandlæger.

PATIENTBROCHURE OM IMPLANTATER ER TILBAGE

NR. 33

Implantantadrotd – en kunstig

er en Et implantat du mulighed, hvis eller mangler én flere tænder

Hvad er et implantat? Hvordan foregår en implantatbehandling? Og hvordan holder man bedst rent efter implantatbehandlingen? Efter at have været udsolgt i et stykke tid er patientinformationsbrochuren ”Implantat” nu tilbage i en revideret version. Bestil den via Tandlægeforeningens Forlag på tlf. 70 25 77 11, info@tandlaegeforeningen.dk eller via Tdlnet.dk.

MUNDTØRHED FORVÆRREDES AF MUNDSKYLNING Antiseptiske mundskyllemidler, som bruges mere end to uger i træk, kan tilsyneladende forværre xerostomi hos patienter, som lider af mundtørhed pga. polyfarmaci. Sådan konkluderer en undersøgelse, som netop er publiceret i Acta Scandinavica Odontologica. Undersøgelsen er foretaget på 120 hospitaliserede polyfarmacipatienter, heraf 60 midaldrende og 60 ældre. I alt klagede 62,5 % af patienterne over mundtørhed, og i den midaldrende gruppe fandt forskerne, at xerostomien havde en positiv, uafhængig sammenhæng med brugen af mundskyllemidler. De undersøgte mundskyllemidler var hovedsageligt kvarternære ammoniumforbindelser som fx klorhexidin. Chevalier M, Sakarovitch C, Precheur I et al. Antiseptic mouthwashes could worsen xerostomia in patients taking polypharmacy. Acta Odontol Scand 2015;73:267-73.

CITAT

”

Hvis vi kommer til at bruge i omegnen af 20 millioner mere, end der er budget til, skal pengene findes et andet sted, fx på sygehusene, som er hårdt presset i forvejen KONTORCHEF I REGION NORDJYLLAND, CARSTEN RABE KVIST, SOM RESPONS PÅ NYHEDEN OM, AT UDGIFTERNE TIL TANDPLEJEN I REGION NORDJYLLAND ER STEGET MED 10 MIO. KR. DR.DK DEN 15. SEPTEMBER.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

779 |

KORT & GODT

Tandlægeforeningen ændrer kontingentreglerne fra næste år? Foreningens ca. 1.000 privatansatte medlemmer kan godt begynde at glæde sig, for de vil blive sat ned i kontingent. Og de nyuddannede tandlæger får seks måneders gratis medlemskab ekstra, så de er kontingentfri hele det første år efter dimission fra tandlægeskolen. Klik ind på Tdlnet.dk og se, om dit kontingent falder.

FÅ GRATIS MATERIALE TIL RYGESTOP Sundhedsstyrelsen gennemfører i uge 43 og 44 kampagnen ”Hjælp til rygestop” med fokus på storrygere. Som praktiserende tandlæge kan du bestille gratis kampagnemateriale mod betaling af porto på www.sst.schultzboghandel.dk/. Du kan også bestille materialet gennem kommunen eller downloade det på www. Stoplinien.dk/download til print.

NY VIDEN

STORT OVERBID FORDOBLER RISIKOEN FOR TANDSKADER En meta-analyse af en række observationsstudier, publiceret i tidsskriftet Evidence Based Dentistry, viser, at stort overbid kan fordoble eller endda tredoble risikoen for tandtraumer. Analysen er opdelt i studier af primære og af permanente tænder, og stort overbid er defineret som større end 3-4 mm i det primære og henholdsvis større end 3-4 mm og større end 6 mm i det permanente tandsæt. I alle tre grupper var risikoen for tandtraumer mere end fordoblet i forhold til normale overbid. Analysen omfatter 54 studier med patienter fra alle fem kontinenter, og forfatterne anslår, at stort overbid på verdensplan i hvert tilfælde delvist er ansvarligt for 100-300 millioner tandtraumer. Elkhadem A. Large overjet may double the risk of dental trauma. Evid Based Dent 2015;16:56. doi: 10.1038/sj.ebd.6401099.

780 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

KLÆBEBROER HOLDER LÆNGE En britisk forskergruppe har undersøgt 771 plastretinerede klæbebroer op til 15 år efter fremstillingen. Man fandt, at 10-årsoverlevelsen var godt 80 %. Desuden viste det sig, at broer med minimal præparation holdt bedre end broer med mere omfattende fjernelse af tandsubstans, og at ekstensionsbroer (herunder broer med kun ét broanker) holdt bedre end broer med mellemled. Forfatterne konkluderer, at fremstilling af plastretinerede klæbebroer er en forudsigelig og non-invasiv metode til erstatning af manglende tænder. Kommentar ved professor, dr.odont. Flemming Isidor, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet: – Plastretinerede broer (ætsbroer, klæbebroer) har, efter at implantatbehandling er blevet udbredt, haft et relativt dårligt ry. Denne undersøgelse og andre nyere undersøgelser viser, at ætsbroer faktisk har en god prognose. Et problem ved denne undersøgelse er, at de statistiske udregninger foretages for en faktor ad gangen. Eksempelvis viser denne og andre undersøgelser, at ekstensionsætsbroer har den bedste prognose; men her skal det erindres, at denne type bro er blevet fremstillet i situationer, hvor okklusionskræfterne er små og kan kontrolleres; fx når en lateral i overkæben erstattes. Yderligere bropiller inddrages jo i situationer, hvor man ikke mener, at én bropille alene kan klare belastningen uden at blive mobil. Modsat forøges risikoen for svigt af broens retention på en af bropillerne, når flere bropiller inddrages; specielt hvis den ene bropille giver sig (intruderes) under okklusion/artikulation. Hovedparten af broerne i denne undersøgelse erstatter fronttænder, og de få posteriore broer, der er inkluderet, har næsten dobbelt risiko for at blive mistet. Man skal således fortolke betydningen af broernes præparationsgrad med en vis forsigtighed, da andre undersøgelser har vist bedst prognose med stabilitetsgivende præparationer på posteriore tænder. Alt i alt er det vigtigste dog, at denne undersøgelse viser, at ætsbroer fx kan anvendes som en reversibel tanderstatning før implantatbehandling, og hvis det skulle vise sig, at en ætsbro bliver den endelige behandling, vil denne også have en god prognose. På en patient med intakte eller næsten intakte tænder kan en plastretineret bro således være et godt alternativ til et enkelttandsimplantat. King PA, Foster LV, Yates RJ et al. Survival characteristics of 771 resin-retained bridges provided at a UK dental teaching hospital. Br Dent J 2015;218:423-8.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

781 |

KORT & GODT

TOTAL KVINDEDOMINANS BLANDT NYE STUDERENDE Knap 80 % af de nye studerende på landets to tandlægeskoler er kvinder. Det viser opgørelser over antal optagede på Københavns Universitet og Aarhus Universitet. På Tandlægeskolen i København har man optaget 97 nye studerende, hvoraf 78 % er kvinder, og 22 % er mænd. I Aarhus er fordelingen stort set identisk med 79 % kvinder og 21 % mænd. Her har man optaget 72 nye studerende. I Aarhus kunne man sidste år melde om flere mandlige studerende efter en målrettet kampagne rettet mod studiesøgende mænd. Som resultat udgjorde de mandlige studerende næsten en tredjedel af alle optagne i 2014. I år har man ikke gentaget kampagnen af ressourcemæssige årsager, men det betyder ikke, at fokusset er glemt. - Den skæve balance mellem kønnene på tandlægeuddannelsen er stadig en udfordring. Vi vil gerne tiltrække flere mandlige ansøgere, da vi tror på, at en fornuftig balance mellem kønnene giver den bedste dynamik både på studiet og i arbejdslivet bagefter. Men vi må også konstatere, at pigerne klarer sig lidt bedre i gymnasiet end drengene, og dermed har de fortrinsret, siger Allan Flyvbjerg, dekan for Health på Aarhus Universitet. Til næster år skal medicinstudiet på Aarhus Universitet være prøveklud for et nyt optagelsessystem, hvor der vil blive optaget dobbelt så mange fra kvote 2. Ansøgerne vil bl.a. blive testet på deres evner til at samarbejde og kommunikere samt deres empati og robusthed. Allan Flyvbjerg tror, at en af sidegevinsterne ved det nye system bliver, at der vil blive optaget flere mænd bl.a. på grund af en lidt lavere optagelseskvotient, og han kan sagtens se systemet overført på tandlægeuddannelsen. - Selv om gode karakterer er vigtige, så mener jeg også, vi bør se på andre kvaliteter. Både læger og tandlæger arbejder med spidsbelastninger, hvor fx robusthed og samarbejdsevner er centrale. Jeg tror langt mere på sådan en løsning end kønskvoter, hvis man vil den skæve balance mellem kønnene på uddannelserne kvit. Kilder: KU.dk og AU.dk

782 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KORT & GODT

NY VIDEN

TUNGEN KAN AFSLØRE DET HØJE BLODTRYK I et observationsstudie har man undersøgt 431 patienter og sammenholdt billeder af tungernes lateralsider inkl. evt. varicer med patienternes målte blodtryk. Hvert foto blev vurderet enten som grad 0 (ingen eller få sublingvale varicer) eller grad 1 (medium eller alvorlige varicer). Resultatet viste en sammenhæng: patienter med varicer af grad 0 havde i gennemsnit et systolisk blodtryk på 123 mm Hg, mens patienter med grad 1 var oppe på 132 mm Hg. Det gennemsnitlige diastoliske blodtryk i de to grupper var henholdsvis 80 og 83 mm Hg. Undersøgelsens forfattere foreslår, at undersøgelse af tungens lateralsider også omfatter en overvejelse af et muligt forhøjet blodtryk hos patienten. Hedström L, Albrektsson M, Bergh H. Is there a connection between sublingual varices and hypertension? BMC Oral Health 2015, 15:78. doi:10.1186/s12903-015-0054-2.

Knap hver fjerde af de 18-25-årige børster kun tænder én gang om dagen eller endnu sjældnere. Og endnu flere – over halvdelen af de adspurgte – springer tandbørsten over ofte eller en gang imellem, når de er kommet hjem fra en fest eller bytur. Det viser en ny undersøgelse, som Voxmeter har gennemført for Tandlægeforeningen. Ifølge Tandlægeforeningens undersøgelse er prisen på tandlægeydelser den primære grund til, at de unge sjældent går til tandlæge.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

HUSK Den 1. oktober blev honorarerne på Tandlægeoverenskomstens ydelser forhøjet, fordi reguleringstillægget steg fra 16,9 % til 18,4 %. www

Se de nye honorartabeller på Tdlnet.dk

783 |

14 KR PR. ARBEJDSTIME

KORT & GODT | Leder

Den nye XO 4 gør dig i stand til at udføre de bedste behandlinger på trygge patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi. Det er vigtigt, da du sandsynligvis vil tilbringe mere end 20.000 arbejdstimer i selskab med din næste arbejdsplads.

Du kan selvfølgelig vælge at købe en billigunit og spare nogle få kroner. Men så får du ikke glæde af XO værdierne.

* Gå ind på xo-care.com for at få mere at vide.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta • nordenta.dk • 87 68 16 11 Digital Dental Danmark • digitaldental.dk • 72 34 42 33 Dent Support • dentsupport.dk • 70 23 31 21 |

784 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Voxpop | KORT & GODT

HVAD SYNES DU OM DEN NYE TANDLÆGEOVERENSKOMST?

SIGNE BUUS

Klinikejer, Søborg

Hvordan er de første måneder gået? – Jeg synes, det er gået fint. Jeg har skullet tænke mig lidt ekstra om i forbindelse med at bruge de rette ydelser, og så har der været nogle låsninger med hensyn til de forskellige behandlingsformer. Hvad fungerer godt? – Jeg er blevet hevet ud af nogle gamle vaner, og det synes jeg egentlig er positivt. Det har gjort mig bedre inden for eksempelvis PUD. Og så er det positivt, at der er kommet nogle tilskud tilbage til patienter, der har nogle behov, der har været overset. Noget, der fungerer dårligt? – Det har givet nogle udfordringer, at vi ikke frit kan vælge den behandling, som patienten her og nu har brug for. I forbindelse med FU og IFB kan jeg blive låst, da jeg ikke bare kan lukke øjnene for noget, der skal rettes op på, men som ikke hører under den behandling, jeg er i gang med. Så her arbejder jeg jo egentlig gratis. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

RASMUS HVIID

Privatansat tandlæge, Frederikshavn

Hvordan er de første måneder gået? – Efter den første måned synes jeg, at det begyndte at fungere helt fint. Det har ikke været for kompliceret. Det, der er anderledes, er, at jeg bruger lidt ekstra tid ved journalerne. Generelt bruger jeg faktisk lidt mere tid på forskellige områder i løbet af dagen, men det synes jeg ikke er problematisk. Så du synes, at den nye fungerer godt? – Ja, det synes jeg. Men jeg synes også, den gamle fungerede fint. Jeg er temmelig ny i tandlægefaget, så overgangen har ikke været så skarp for mig, da jeg ikke nåede at arbejde længe inden for den gamle overenskomst. Er der noget, du synes fungerer dårligt? – Lige med hensyn til akutte patienter har jeg indimellem fået regningen tilbage fra sygesikringen, fordi jeg ikke havde placeret patienten i rød, gul eller grøn. Det har været et lidt irriterende problem, da det jo som sådan ikke er det, den akutte behandling handler om.

Læs mere om Tandlægeoverens komsten fra side 862

CATHRINE LYKKE HAGSTRØM Klinikejer, Nykøbing Falster

Hvordan er de første måneder gået? – Jeg vil sige, at jeg er positivt overrasket. Jeg havde frygtet en stor forvirring hos patienterne særligt med hensyn til paradentosebehandlingerne, men de har taget det hele meget fint. Hvad fungerer godt? – Da jeg først havde vænnet mig til de nye aftaler i overenskomsten, så oplevede jeg faktisk, at paradentosebehandlingerne blev mere overskuelige, fordi forløbet nu ligger mere klart. Noget, der fungerer mindre godt? – Det har irriteret mig meget, at vi skal lave en risikoprofil på akutte patienter. Det er meget svært at vurdere, hvilken profil der passer, så disse sætter jeg konsekvent i gul. Det optimale ville være, at vi kun skal risikovurdere ved eftersyn. Hvad har konkret ændret sig? – Vi har sat mere tid af til paradentosebehandlingerne, men ellers synes jeg, at hverdagen forløber fint med den nye overenskomst. |

785 |

www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• • •

Fin adaption og formbarhed Poleres hurtigt til fantastisk glans Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schutt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Samfundsodontologi 2015 Del 2

Samfundsodontologisk tema 2015, del 2, samt cariesklassifikation og -kontrol

dette nummer af Tandlægebladet fortsætter temaet: ”Samfundsodontologi 2015”. I sidste nummer lå hovedvægten på oral sundhed i et globalt perspektiv og på, hvordan tandplejen er indrettet, især i de nordiske lande. I dette nummer er fokusområderne på danske forhold: 1) de socialt udsattes sundhedsproblemer og de tilbud om tandpleje, som i dag eksisterer for disse befolkningsgrupper samt 2) administrativ odontologi, som bl.a. omfatter lovgivningen vedr. tandpleje og klage- og erstatningssystemet. Disse emner behandles i seks artikler. Det er håbet, at artiklerne om administrativ odontologi kan bruges som en slags håndbog. I kommende numre af Tandlægebladet vil der specielt blive fokuseret på det pædodontiske område. Efter disse seks artikler bringes to artikler om cariesklassifikation og carieskontrol i klinisk praksis. Artiklen om carieskontrol afslutter de mange bidrag, som har været bragt i Tandlægebladet vedrørende ”Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen”, som Sundhedsstyrelsen udsendte i 2013. I Tandlægebladet nr. 12, 2014 bragtes et referat af Tandlægeforeningens heldagskursus i november 2014 med titlen: ”Behandler vi caries rigtigt i dag”. Kursusgiverne var professor Bente Nyvad og afdelingstandlæge Lene Vilstrup, som var medlemmer af Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende de nationale kliniske retningslinjer. Efterfølgende er intervalmodellen indarbejdet i den nye Tandlægeoverenskomst, som trådte i kraft den 1. april 2015. Denne er gennemgået i journalistiske artikler i nr. 4 og 5 af Tandlægebladet i år. Med udgangspunkt i de nye nationale indkaldeintervaller gennemgås på baggrund af et konkret patienttilfælde i Tandlægebladet nr. 4 i år anvendeligheden af disse i Tandlægeoverenskomsten vedrørende caries. Det konklu-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

deres, at det er fagligt muligt at håndtere cariespatienter – om end med lidt besvær – i henhold til de nye retningslinjer. Vedrørende forebyggelse af parodontale sygdomme konstateres det i en fokusartikel i Tandlægebladet nr. 7 i år, at anbefalingerne i de nationale kliniske retningslinjer ligger inden for rammerne af den nye overenskomst. Artiklen i dette nummer om ”Carieskontrol i tandlægepraksis” viser, hvordan en systematisk tilgang til diagnostik og risikobedømmelse giver grundlaget for effektiv non-operativ behandling af caries. Herudover bringes en artikel i dette nummer, som viser, at der i det 1. kvartal efter den nye overenskomsts ikrafttræden har været stigende udgifter. Til sidst i dette nummer bringes i en sekundærartikel den Amerikanske Tandlægeforenings cariesklassifikationssystem for klinisk praksis. Artiklen blev bragt i Journal of American Dental Association i begyndelsen af 2015, og blandt forfatterne er ekspertgruppen: American Dental Association Council on Scientific Affairs. Artiklen udgør den amerikanske pendant til den forudgående artikel om ”Carieskontrol i tandlægepraksis”. Det konkluderes bl.a., at det amerikanske cariesklassifikationssystem giver klinikerne viden til at opfange spektret af, hvordan caries kan præsentere sig rækkende fra klinisk sund tandstruktur til non-kaviterede initiale læsioner til dybe kaviterede avancerede læsioner. Med disse og forudgående artikler håber redaktionen, at danske tandlæger får den bedste baggrund for vurdering af carieslæsioner samt klinisk håndtering af disse.

Nils-Erik Fiehn Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

787 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

De socialt udsattes generelle og orale helbred I de senere år er fokus blevet øget på socialt udsatte voksnes liv og helbred. En række rapporter om socialt udsattes komplekse problemstillinger er blevet publiceret. Formålet med denne oversigtsartikel er at beskrive, hvad vi ved om socialt udsatte i Danmark og i udlandet i relation til oralt og generelt helbred. Desuden belyses, hvad vi ved om socialt udsattes brug af voksentandplejen og sundhedsvæsenet i øvrigt. Litteraturgennemgangen afdækker, at der i Danmark er et videnshul for så vidt angår klinisk odontologisk dokumentation for socialt udsattes orale helbred. Gennemgangen belyser desuden barrierer for socialt udsattes brug af voksentandplejen. Der viser sig behov for egentlige interventionsundersøgelser, som kan øge vores indsigt i socialt udsattes tandsundhed og behovet for tandbehandling, så vi har det nødvendige grundlag for at udvikle målrettede tandplejetilbud til socialt udsatte i Danmark.

Socialt udsatte og tandpleje Birthe Cortsen, overtandlæge, MPH, Lolland Kommune

er er igennem de senere år udgivet en række rapporter i Danmark, som afdækker socialt udsattes komplekse problemstillinger i relation til sundhed. I 2007 offentliggjordes et litteraturstudie (1), som blev efterfulgt af en sundhedsprofil for socialt udsatte (2) baseret på spørgeskemaer fra knap 1.300 socialt udsatte, en kvalitativ undersøgelse af socialt udsattes egen opfattelse af deres liv og helbred (3) samt en kvantitativ registerbaseret undersøgelse af socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet (4). I 2012 gennemførte Statens Institut for Folkesundhed og Syddansk Universitet en opfølgningsundersøgelse blandt 1.157 socialt udsatte personer med det formål at undersøge, hvilke ændringer der måtte være sket i sundhedstilstanden blandt socialt udsatte fra 2007 til 2012 (5). Undersøgelserne tegner tilsammen et billede af en gruppe borgere, som har et stort og udækket behov for en række sundhedsydelser, men som samtidig ikke kan passe ind i de eksisterende sundhedstilbud i sundhedsvæsenet. Tandsundhed blandt større grupper af socialt udsatte i Danmark er imidlertid ikke hidtil undersøgt i større kliniske odontologiske studier. Dermed er det ikke muligt at beskrive socialt udsattes tandstatus og behov for tandbehandling ud fra en tandlægefaglig vurdering, men blot ud fra socialt udsattes egne selvrapporterede oplysninger om tandstatus. Af samme årsag er det endvidere ikke muligt at koble socialt udsattes kliniske tandstatus til generel helbredsstatus, livsstil, lægemiddelforbrug samt brug af tandpleje og sundhedstjeneste i øvrigt. Der er således ikke et informationsgrundlag, hvorpå målrettede tandplejetilbud til denne gruppe kan udvikles, så de i højere grad, end tilfældet er i dag, imødekommer socialt udsatte – givet der er behov for det. Metode Artiklen er et litteraturstudie baseret på litteratursøgning i videnskabelige databaser, bl.a. PubMed-databasen. Ved litteratursøgning i PubMed-databasen er der søgt på enkelte MeSH-words og på kombinationer af MeSH-words. Litteratursøgningsprocessen har været eksplorativ, således at nyerhvervet viden i søgningen hele tiden har dannet baggrund for yderligere EMNEORD søgning i detaljer. Health care disparities; general health; dental health; dental care services

788 |

Definition af socialt udsatte Socialministeriet beskrev for godt 10 år siden socialt udsatte som ”hjemløse, misbrugere og TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Socialt udsatte og tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

sindslidende, der lever i samfundets yderkanter, personer, der ofte har dårligt helbred, der sjældent har tilknytning til arbejdsmarkedet, og som ikke drager nytte af samfundets almindelige tilbud til borgerne. Typisk indgår disse borgere heller ikke i familiemæssige eller andre sociale sammenhænge” (6). Hjemløse, stofmisbrugere, prostituerede, sindslidende og alkoholmisbrugere tilhører eksempelvis den gruppe, som Rådet for Socialt Udsatte definerer som ”socialt udsatte” (7), mens Sundhedsstyrelsen og Det Nationale Forskningscenter for Velfærd (SFI) – betegner førtidspensionister, kontanthjælpsmodtagere og arbejdsløse faglærte og ufaglærte som ”socialt udsatte” (8). Det viser sig, at Sundhedsstyrelsen og SFI’s gruppe betegnet som ”førtidspensionister” bl.a. omfatter psykisk syge, psykisk syge udviklingshæmmede og misbrugere, mens gruppen betegnet ”kontanthjælpsmodtagere” overvejende omfatter matchgruppe 4 og 5 (dvs. henholdsvis ”lav grad af match” eller ”ingen match” til arbejdsmarkedet), og næsten halvdelen af kontanthjælpsmodtagerne har anden etnisk baggrund end dansk (8). Der er således umiddelbart forskel på, hvilke grupper af borgere betegnelsen ”socialt udsatte” omfatter, men på trods af de forskellige betegnelser af socialt udsatte i forskellige undersøgelser er der tilsyneladende et vist overlap af grupperne under de forskellige betegnelser. Hvem og hvor mange er socialt udsatte i Danmark I 2002 vurderede Socialministeriet (6), at gruppen af socialt udsatte bestod af ca. 100.000 borgere i Danmark fordelt på: • 14.000 stofmisbrugere • 25.000-50.000 borgere med så stort et alkoholmisbrug, at de havde behov for et behandlingstilbud • 11.000 borgere, der i løbet af året var berørt af hjemløshed, hvoraf 20 % var kvinder • 22.000 borgere med en behandlingskrævende sindslidelse, heraf var ca. 1.000 borgere både sindslidende og havde et misbrug af alkohol og/eller hårde stoffer • 5.000-7.000 prostituerede, heraf var ca. 500 misbrugere af hårde stoffer Videns- og Formidlingscenter for Socialt Udsatte estimerede fire år senere (1), at 25.500 var stofmisbrugere, og 20-25.000 var alkoholmisbrugere og samtidig socialt udsatte. Derudover har SFI anslået, at 11.700-13.700 borgere var berørt af hjemløshed i løbet af 2011 (9), hvilket svarer til en stigning på 700 borgere i forhold til 2007. Sundhedsprofilen for socialt udsatte i Danmark i 2012 (5) er baseret på en spørgeskemaundersøgelse blandt knap 1.200 socialt udsatte og viste, at: • 71 % af socialt udsatte var mænd, og 29 % var kvinder • 54 % af socialt udsatte var mellem 35-54 år, 21 % var 18-34 år, og 25 % var 55-80 år • 74 % var enlige • 27 % havde kortere skolegang end 9. klasse • 43 % modtog kontanthjælp, og 38 % modtog førtidspension TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Tandsundhed og socialt udsatte i Danmark og i andre lande En undersøgelse blandt 122 brugere af to kontaktsteder i Københavns Kommune i 2001 (10) viste, at tænder var den væsentligste årsag til smerter. Halvdelen angav selv, at de havde tandpine – heraf havde hver fjerde stærke smerter – og to tredjedele angav, at de havde problemer med at indtage føde. Ved en lægelig undersøgelse af brugerne viste det sig, at dårlig tandstatus var et meget stort problem blandt brugerne. Blandt alkoholikere og stofmisbrugere havde hhv. 72 % og 59 % dårlig tandstatus. Lægeundersøgelsen konkluderede, at ”Der er ikke tale om mindre cariesproblemer, men massive problemer, hvor stort set alle kindtænder ofte er borte, og øvrige tænder er mere eller mindre skadet” (10). I 2012 viste Sundhedsprofilen for socialt udsatte i Danmark (5), at andelen, der havde været meget generet af tandsmerter indenfor en 14-dages periode, udgjorde 15 %, i forhold til under 1 % i befolkningen generelt (2). Det var først og fremmest gruppen, der var defineret som ”fattige” (26 %), der havde været generet af tandsmerter, derefter fulgte stofmisbrugere (25 %), sindslidende (18 %), alkoholmisbrugere (18 %) og hjemløse (16 %). De socialt udsattes generelle trivsel blev i Sundhedsprofilen 2012 belyst bl.a. ud fra deres (selvrapporterede) tandstatus (5). Det viste sig, at 45 % havde færre end 20 egne tænder tilbage mod 13 % i den øvrige befolkning. Flere mænd (45 %) end kvinder (39 %) havde færre end 20 egne tænder tilbage. Med stigende alder øgedes andelen, der havde færre end 20 egne tænder tilbage. Således havde 13 % af de 18-34-årige, 40 % af de 35-44-årige, 52 % af de 45-54-årige og 60 % af de 55-80-årige færre end 20 egne tænder tilbage. Den kvalitative undersøgelse af de socialt udsattes egen opfattelse af deres liv og helbred (3) underbyggede fundene i den kvantitative SUSY-UDSAT undersøgelse (2) og viste, at de socialt udsatte generelt havde en dårlig tandsundhed, det vil sige dårlige tænder, tandpine, smerter og problemer med tyggefunktionen. Nyere rapporter fra det opsøgende tandplejeteam i Aarhus (11-19) har detaljerede beretninger fra de socialt udsatte selv om tandsundhedens betydning for den enkeltes livskvalitet, om livet som hjemløs, der gør det vanskeligt at opretholde en god hygiejne, om misbrug (alkohol, stoffer, lægemidler) af forskellig art og det hårde liv på gaden med slagsmål og vold, der ofte medfører omfattende problemer med tænderne, og om, at tænderne er et konkret og synligt udtryk for et hårdt liv. I disse antropologiske rapporter (11-19) beskriver de socialt udsatte ligeledes problemer i forbindelse med fødeindtagelse, som kan være direkte smertevoldende, og at den dårlige tyggefunktion medfører, at de ofte foretrækker flydende kost og dermed kommer til at lide af vitaminmangel og egentlig underernæring med kompromitteret immunforsvar til følge. På grund af tændernes skadede udseende oplever socialt udsatte psykiske problemer i form af skam og dårligt selvværd, og de grimme tænder og den dårlige mundhygiejne har ofte konsekvenser for den enkeltes deltagelse i det sociale liv. Den dårlige tandsundhed kan således føre til fastholdelse i misbrug og en generel opgiven |

789 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

i forhold til egenomsorg samt til stigmatisering, marginalisering og social isolation. Dermed vurderede tandplejeteamet (11-19), at dårlig tandstatus kan være en væsentlig barriere i forhold til at opnå tilknytning til arbejdsmarkedet eller komme i gang med en uddannelse. Når socialt udsatte er i en rehabiliteringsproces, hvor de forsøger at vende tilbage til en tilværelse uden misbrug og i højere grad begynder at omgås andre mennesker med mere almindelig tandstatus, får tændernes tilstand øget betydning. En svensk ph.d.-afhandling (20) omfattede klinisk undersøgelse af 147 hjemløse, og forfatteren konkluderede, at det ville være svært at finde nogen anden befolkningsgruppe i Sverige, som ville have så miserable mundhuleforhold, som hun havde fundet blandt de hjemløse (21). Undersøgelsen (20) viste, at de hjemløse havde færre bevarede tænder, voldsomme plakansamlinger og højt DMFT. Deltagere vurderede selv, at deres tænder var meget vigtige, og de var misfornøjede med, hvordan de så ud eller fungerede (94 %), de oplevede smerter eller ømhed fra tænderne (86 %), havde besvær med at tygge på grund af smerter (93 %), var pinligt berørt på grund af deres tænder (68 %), led af mundtørhed (74 %) og havde ingen tandbørste (67 %) (20,22). Når de hjemløse selv skulle prioritere, hvad de helst ville have hjælp til, kom tandbehandling på 2.-pladsen kun overgået af hjælp til bolig (23). Tilsvarende resultater er set i Norge, hvor 260 norske patienter med misbrugsafhængighed og psykiatridiagnose gennemgik en klinisk tandundersøgelse, som viste, at caries var hovedproblemet. I gennemsnit havde deltagerne mere end syv carierede tænder, og hver femte havde parodontalt fæstetab. Derudover rapporterede to tredjedele selv, at de var generet af mundtørhed, mens klinisk målt hyposalivation blev konstateret hos en tredjedel (24). Ligeledes i andre europæiske lande er problematikken omkring socialt udsattes dårlige tandsundhed blevet undersøgt. En undersøgelse fra Wales (25) anvendte Oral Health Impact Profile (OHIP-14) for at beskrive 100 socialt udsattes selvvurderede orale helbred: Mere end halvdelen havde tandpine og/ eller ubehag fra munden. Halvdelen skammede sig over deres tænders udseende, kunne ikke slappe af på grund af problemer med tænderne, måtte afbryde måltider på grund af smerter fra tænderne og/eller havde været forlegne på grund af tænderne. Knap halvdelen havde været anspændt på grund af tænderne, havde været irritable på grund af tænderne, havde været deprimeret på grund af tænderne, havde spist usund mad på grund af tænderne og/eller havde oplevet nedsat smagssans på grund af tænderne. En tredjedel havde ikke kunnet udføre dagligdags opgaver på grund af problemer med tænderne, havde slet ikke kunnet fungere på grund af problemer med tænderne og/eller havde haft problemer med at udtale ord på grund af problemer med tænderne. Lignende resultater blev fundet i en undersøgelse blandt 317 hjemløse i Belfast, Irland (26), og blandt 248 hjemløse i en australsk undersøgelse (27) svarede to ud af tre, at de havde en dårlig oral sundhed. Også en undersøgelse (28) blandt 102 socialt udsatte hjemløse i den sydøstlige del af London viste omfattende behov for |

790 |

tandbehandling: 76 % havde brug for fyldningsterapi, 85 % havde brug for parodontitisbehandling, og 38 % havde brug for protetisk behandling. En anden undersøgelse blandt 193 hjemløse i London (29) viste, at 71 % havde caries, og 60 % havde parodontitis, mens 40 % havde tandpine. I Toronto, Canada, blev 191 hjemløse undersøgt klinisk, og det viste sig, at 88 % havde brug for fyldningsterapi, 70 % havde brug for parodontal behandling, 60 % havde brug for protetisk rekonstruktion, og 40 % havde brug for akut tandbehandling (30). Undersøgelsen indeholdt også selvrapporterede oplysninger (30), som bl.a. viste, at næsten halvdelen havde problemer med at spise på grund af tænderne, og en tredjedel undlod ofte at spise på grund af tandproblemer. Endvidere var godt hver fjerde generet af mundtørhed. Næsten halvdelen var utilfredse med deres tænders udseende, og størstedelen opfattede tændernes udseende som vigtigt. Socialt udsattes brug af tandplejetilbuddet i Danmark og i andre lande Sundhedsprofilen for socialt udsatte i Danmark i 2012 (5) viste, at næsten halvdelen (48 %) havde været til tandlæge indenfor det sidste år. På trods af de mange tandproblemer, var det altså de færreste, der gik regelmæssigt til tandlæge, og den kvalitative del (3) dokumenterede, at en dårlig økonomi udgjorde den største barriere for at opsøge tandlægehjælp. Undersøgelsen (3) skildrede endvidere, at socialt udsatte følte sig klemt i systemet, fordi de var for velfungerende til at kunne modtage gratis tandlægehjælp (fx hos Bisserne), men samtidig var for dårligt stillet til selv at kunne betale for tandlægebesøget (i privat tandlægepraksis). I undersøgelsen ”Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet”(4), som bl.a. er baseret på udtræk fra Sygesikringsregistret, sås det, at 63 % af mænd og 75 % af kvinder blandt socialt udsatte havde fået mindst én ydelse hos tandlæge indenfor en femårs periode, mens 27 % af mænd og 42 % af kvinder blandt socialt udsatte havde fået mindst én ydelse hos tandlæge indenfor en periode på ét år. Undersøgelsen viste endvidere, at socialt udsatte mænd over en femårs periode havde et statistisk signifikant lavere forbrug af tandlæge sammenlignet med den øvrige mandlige befolkning, mens socialt udsatte kvinder havde et større forbrug af tandlæge sammenlignet med den øvrige kvindelige befolkning. Undersøgelsen specificerede ikke nærmere, hvilke tandplejeydelser de socialt udsatte havde modtaget. Socialt udsatte oplever også konflikter med de sundhedsprofessionelle, fordi de hver især prioriterer forskelligt (3). I rapporter fra det opsøgende tandplejeteam i Aarhus (11-19) gives et indblik i, hvorfor sådanne konflikter eksempelvis opstår i tandplejen: Socialt udsatte oplever ofte, at de ikke er velkomne hos de privatpraktiserende tandlæger på grund af deres adfærd og fremtoning. Socialt udsatte kan glemme deres aftaler, eller de kommer for sent, betaler måske ikke deres regninger, lugter dårligt, er aggressive, højrøstede eller normbrydende og ”pynter” ikke i venteværelset. Af og til kommer de flere timer før en aftale og bruger venteværelset som varmestue. Det medfører, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Socialt udsatte og tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

at socialt udsatte kan blive afvist med den besked, at klinikken ikke har tid foreløbig, klinikken har lukket for nytilgang, eller at de ganske enkelt ikke er velkomne på klinikken. Rapporterne (11-19) beskriver endvidere, at socialt udsatte møder måske op uden at have børstet tænder, fordi de er hjemløse eller lever et rodet og uorganiseret liv. Det medfører, at de får ”skældud” af tandplejens medarbejdere, og dermed mistes motivationen nemt. Nogle socialt udsatte oplever, at tandlægen ønsker at gennemføre en (sikkert fagligt velbegrundet) behandling, som den socialt udsatte ikke oplever som (økonomisk) relevant eller presserende, mens det derimod er et andet problem, som den socialt udsatte henvender sig for at få løst. Derudover kan socialt udsatte være tynget af stor gæld bl.a. på grund af misbrug, som de betaler af på i mange år, og som kan være en afgørende barriere for at kunne betale for tandbehandling. En rapport (31) om helbred og levevilkår blandt socialt og økonomisk udsatte grupper i Stockholms Amt sammenlignede bl.a. andelen af forskellige befolkningsgrupper, der havde afstået fra at søge tandlægehjælp på grund af dårlig økonomi. 18 % af indbyggerne mellem 18-64 år svarede ”ja” til dette, mens det gjaldt for 28 % af hhv. indvandrere og førtidspensionister, 31 % af arbejdsløse, 43 % af enlige mødre, 46 % af udsatte personer, 64 % af kontanthjælpsmodtagere og 68 % af hjemløse. En anden svensk undersøgelse (22) konkluderede, at 94 % af socialt udsatte ikke opsøgte tandplejen af økonomiske grunde, 73 % havde ikke modtaget tandbehandling for deres tandsmerter, og 70 % havde tandlægeskræk (20,22). Økonomi og tandlægeskræk var således barrierer for at opsøge tandplejen og for at få tandbehandling. Barriererne for tandpleje fandtes både hos de hjemløse selv, men også indenfor tandplejen og i samfundet. De forskellige regler for tilskud til tandpleje var ikke enstemmige, og de forskellige myndigheder samarbejdede ikke, når hjemløses tandplejeproblemer skulle løses (22). I en norsk undersøgelse havde ingen af de 260 deltagere, som var misbrugsafhængige og havde en psykiatridiagnose, gået jævnligt til tandlæge, og de opsøgte kun tandplejen i tilfælde af akutte problemer. Intervallet mellem tandlægebesøg varierede mellem nogle måneder og op til 20 år (24). Også udenfor Skandinavien beskrives problemet med manglende tandlægebesøg blandt socialt udsatte grupper. I en canadisk undersøgelse afdækkedes 191 hjemløses brug af tandplejen ved hjælp af selvrapporterede oplysninger (30): Seneste besøg hos tandlægen var indenfor de seneste 12 måneder (33 %), 1-4 år siden (30 %), fire år eller længere siden (36 %). Årsagen til det seneste besøg hos tandlægen var tandpine (37 %), almindeligt eftersyn (55 %). 33 % oplyste at have haft tandpine indenfor den seneste måned, men 75 % havde ikke søgt tandlægehjælp for tandpinen. Blandt 248 australske hjemløse svarede 74 %, at det var mere end 12 måneder siden, de sidst havde besøgt en tandlæge, på trods af at 68 % selv mente, de havde behov for fyldningsterapi. Endvidere svarede 85 %, at de kun opsøgte tandlægen, når de havde problemer, og 61 % svarede ”ja” til, at de havde udskudt eller undladt at gå til tandlæge af økonomiske grunde (27). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KLINISK PERSPEKTIV Socialt udsatte voksne defineres forskelligt og meget bredt. Socialt udsatte kan bl.a. være hjemløse, misbrugere, alkoholikere, prostituerede, sindslidende, førtidspensionister, kontanthjælpsmodtagere og arbejdsløse faglærte og ufaglærte arbejdere. Socialt udsatte voksne kan endvidere omfatte personer, som fx har dårligt helbred, mangler tilknytning til

arbejdsmarkedet, ikke indgår i familiemæssige sammenhænge eller andre sociale relationer, eller som har anden etnisk baggrund end dansk. I voksentandplejen er det af odontologiske, medicinske og økonomiske årsager (offentlige tilskudsordninger) væsentligt at skelne mellem disse mange forskellige grupper af socialt udsatte voksne.

Generel sundhed og socialt udsatte i Danmark og i andre lande Den generelle sundhed blandt socialt udsatte påvirkes af deres fysiske, psykiske og sociale sundhedstilstand (32). Den fysiske sundhedstilstand kan være præget af et hårdt udendørsliv, underlødig og sporadisk kost, uregelmæssig søvn, alkoholmisbrug, stofmisbrug og prostitution. Den psykiske sundhedstilstand kan være præget af vanskelige opvækstvilkår, sindslidelser eller kan være påvirket af socialt udsattes stigmatiserede og stressende liv og mange års misbrug. Den sociale sundhedstilstand forringes som følge af manglende inklusion i samfundet, herunder sundhedsvæsenet og på arbejdsmarkedet og sporadisk eller manglende kontakt til familie og tidligere venner. Samlet set medfører den generelt ringe sundhedstilstand blandt socialt udsatte en overdødelighed også blandt forholdsvis unge mennesker (32). I relation til sundhedsadfærd og generelt helbred viste Sundhedsprofilen for socialt udsatte i Danmark i 2012 (5) bl.a. at: • 78 % var rygere (23 % i den øvrige befolkning) • 17 % havde hver dag indenfor den sidste måned drukket mere end fem genstande • 40 % havde brugt hash indenfor den sidste måned • 18 % havde injiceret sig i løbet af det sidste år • 43 % havde forsøgt selvmord (1 % i den øvrige befolkning) • 22 % havde været udsat for grov fysisk vold indenfor det seneste år (3 % i den øvrige befolkning) Undersøgelsen (5) viste endvidere, at relativt store andele af socialt udsatte ikke fik opfyldt vigtige behov i tilværelsen: • 13 % fik ofte ikke mad nok, fordi der ikke var råd • 34 % spiste ofte ikke den ønskede kvalitet eller variation af mad, fordi der ikke var råd • 9 % spiste højst én gang om ugen eller sjældent/aldrig et måltid varm mad |

791 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Ligeledes gav især de kvalitative interviews i Sundhedsprofilen (3) et godt indblik i, at socialt udsatte ikke får opfyldt basale psykologiske behov som tryghed og omsorg. De oplever en tilværelse præget af stress, ensomhed, angst og lavt selvværd. I 2001 fandt en lægeundersøgelse blandt 122 socialt udsatte (10), at 56 % havde leverskader, 44 % havde alkoholiske nerveskader, 52 % havde hepatitis, 68 % havde depression, 57 % havde angsttilstande, og 30 % havde lungeproblemer. Derudover viste Sundhedsprofilen for socialt udsatte i Danmark i 2012 (5), at andelen med langvarig generel sygdom udgjorde 59 %. Deltagerne led af astma (18 %), forhøjet blodtryk (19 %), kronisk bronkitis/KOL (14 %), slidgigt/leddegigt (25 %), mavesår (15 %), migræne/hyppig hovedpine (20 %) og rygsygdom (26 %). Deltagerne i den kvalitative del (3) kunne berette om endeløse generelle helbredsproblemer som bl.a. omfattede: hepatitis C, blodpropper, HIV, mavesår, hjerneblødning, hjerteproblemer, vejrtrækningsproblemer, knogleskørhed, slidgigt, grå stær, diabetes, epilepsi, astma, allergi, rosen, lokale infektioner, sår, voldsskader, skader fra faldulykker og problemer med hukommelsen. I undersøgelsen ”Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet” (4), viste udtrækket fra Landspatientregistret, at socialt udsatte markant oftere led af infektionssygdomme (tuberkulose, blodforgiftning, leverbetændelse, HIV), psykiatriske lidelser, sygdomme i hud og underhud, læsioner (især hovedlæsioner) og forgiftninger samt sygdomme i åndedrætsorganer. Og selvom socialt udsatte kun relativt sjældent havde været i kontakt med sundhedsvæsenet på grund af livsstilssygdomme, så var der alligevel en overhyppighed blandt socialt udsatte i relation til diabetes, iskæmisk hjertesygdom og KOL sammenlignet med den øvrige befolkning (4). En spørgeskemaundersøgelse blandt 248 hjemløse i Australien viste, at 89 % var rygere (27), og en undersøgelse blandt 260 norske patienter, som både var rusmiddelafhængige og havde en psykiatridiagnose, svarede 94 %, at de var rygere (24). Blandt hjemløse i Belfast i Irland oplyste 80 %, at de var rygere, 75 % drak alkohol og heraf var 43 % alkoholikere, og 18 % var narkomaner. Endvidere oplyste 5 %, at de havde hjertesygdom, 4 % havde diabetes, 2 % havde infektionstilstande som fx hepatitis og HIV. Derudover led 29 % af en sindslidelse (26). I Toronto, Canada, rapporterede 60 % af 191 deltagere i en undersøgelse, at de led af en eller anden sygdom: 17 % havde gigtproblemer, 10 % havde hjerteproblemer, 9 % havde diabetes, og 8 % havde leverproblemer (30). Socialt udsattes brug af øvrige sundhedsydelser i Danmark og i andre lande Den største del af de socialt udsatte tager kun kontakt til sundhedsvæsenet, hvis de befinder sig i en ekstrem situation og virkelig har brug for hjælp. For dem, der kun sjældent eller aldrig tager kontakt til sundhedsvæsenet, skyldes det en udpræget mistillid til sundhedsvæsenet baseret på tidligere dårlige erfaringer, hvor de dels har følt sig ”kørt rundt i systemet” og dels ikke har følt sig taget alvorligt. Den begrænsede kontakt til |

792 |

sundhedsvæsenet skyldes for mange, at de negligerer behovet for behandling og udskyder at tage kontakt. Den sene kontakt betyder i mange tilfælde, at socialt udsatte indlægges direkte på hospital. Kontakten til sundhedsvæsenet besværliggøres endvidere for nogle af, at de som hjemløse ofte mister deres ting, bl.a. sygesikringskortet, og det er svært at få et nyt, når man ikke har en fast adresse at få det udstedt til (3). Sundhedsprofilen for socialt udsatte i Danmark i 2012 (5) viste selvrapporteret følgende (procentandelen i den øvrige danske befolkning er til sammenligning angivet i parentes): • 58 % havde været i kontakt med praktiserende læge indenfor de sidste tre måneder (40 %) • 12 % havde været i kontakt med en vagtlæge indenfor de sidste tre måneder (2 %) • 17 % havde været i kontakt med en skadestue indenfor de sidste tre måneder (2 %) • 18 % havde været i kontakt med et hospitalsambulatorium indenfor de sidste tre måneder (7 %) • 16 % havde været indlagt på et hospital indenfor de sidste tre måneder (3 %) • 25 % havde været i kontakt med sundhedsteam, gadesygeplejerske eller sundhedsklinik indenfor den sidste måned I undersøgelsen ”Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet”(4), som er baseret på udtræk fra Sygesikringsregistret og Landspatientregistret, blev det blandt socialt udsatte dokumenteret, at i løbet af et år havde: • 83 % af mænd og 95 % af kvinder haft mindst én kontakt til alment praktiserende læge • 15 % af mænd og 25 % af kvinder haft mindst én kontakt til vagtlæge • 30 % af mænd og 38 % af kvinder været indlagt på hospital • 37 % af mænd og 49 % af kvinder været ambulant på hospital • 38 % af hhv. mænd og kvinder været på skadestuen Socialt udsatte havde således sammenlignet med den øvrige befolkning hyppigere kontakt til alment praktiserende læge, markant oftere været indlagt, markant oftere været på skadestuen og betydeligt oftere modtaget ambulant behandling. Samtidig sås det, at socialt udsatte kvinder hyppigere havde været i kontakt med sundhedsvæsenet sammenlignet med socialt udsatte mænd. Socialt udsatte havde især en overhyppighed i relation til indlæggelser på hospital og skadestuebesøg og også i relation til ambulante besøg. Det øgede forbrug kunne til en vis grad forklares med den større sygelighed blandt socialt udsatte, og det gennemsnitlige merforbrug for en socialt udsat i forhold til normalbefolkningen i relation til brug af sundhedsvæsenet og almen lægepraksis blev beregnet til 16.906 kr. pr. år for mænd og 15.211 kr. pr. år for kvinder (4). Det peger dog også på en uhensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenet med mange akutte kontakter til specialiserede tilbud. En svensk registerbaseret undersøgelse fra 2009 (33) af fysiske sygdomme blandt hjemløse viste ligeledes, at hjemløses risiko for at blive indlagt var dobbelt så stor som den øvrige svenske befolknings. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Socialt udsatte og tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

Konklusion På baggrund af litteraturgennemgangen vurderes det, at der i udlandet er dokumenteret meget store klinisk odontologiske såvel som generelle helbredsproblemer blandt socialt udsatte, mens der i Danmark er et videnshul, hvad angår klinisk odontologisk dokumentation. Litteraturgennemgangen viser endvidere, at der er mange barrierer for brug af tandplejesystemet trods massive tandbehandlingsbehov blandt socialt udsatte. På baggrund af litteraturgennemgangen konkluderes det derfor, at der er behov for mere dansk viden om socialt udsattes klinisk

objektivt vurderede odontologiske og generelle helbredsstatus samt en analyse af socialt udsattes brug af tandpleje og sundhedsvæsenet i øvrigt. En sådan viden vil dels kunne udgøre grundlaget for og dels være et væsentligt bidrag til den efterfølgende tilrettelæggelse af egentlige interventionsundersøgelser, som er nødvendige for at kunne forbedre voksentandplejetilbuddet og tilbuddet fra sundhedsvæsenet i øvrigt til socialt udsatte med henblik på, at socialt udsattes tandsundhed og generelle helbredsstatus kan forbedres.

ABSTRACT (ENGLISH) Socially deprived adults and dental care In the past few years there has been an increased focus on the life and health of socially deprived adults. A number of reports on the complex challenges of socially deprived persons have been published. The purpose of this survey is to describe our knowledge of oral and overall health of socially deprived adults in Denmark and abroad. Additionally, this survey throws light on socially deprived adults’ usage of dental care and other health services.

Going through the literature, a knowledge gab is exposed, regarding clinical evidence of the oral health of socially deprived persons. Furthermore, barriers to socially deprived adults in using the dental care system are illuminated. A need for proper intervention studies appears – studies to increase our insight into the dental health of socially deprived adults and their need for dental treatment. Such studies could provide us with a basis for developing targeted dental care services for socially deprived adults in Denmark.

Litteatur 1. RÅDET FOR SOCIALT UDSATTE. Hvad ved vi om socialt udsattes sundhed? København: Rådet for Socialt Udsatte, 2007. 2. S TAT E N S I N S T I T U T F O R FOLKESUNDHED. SUSY UDSAT. Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2007. København: Rådet for Socialt Udsatte, 2008. 3. S TAT E N S I N S T I T U T F O R FOLKESUNDHED. Dårligt liv – dårligt helbred. Socialt udsattes oplevelse af eget liv og sundhed. København: Rådet for Socialt Udsatte, 2009. 4. S TAT E N S I N S T I T U T F O R FOLKESUNDHED. Socialt udsattes brug af sundhedsvæsenet. København: Rådet for Socialt Udsatte, 2010. 5. S TAT E N S I N S T I T U T F O R FOLKESUNDHED. SUSY UDSAT 2012. Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark i 2012 og udviklingen siden 2007. København: Rådet for Socialt Udsatte, 2012. 6. SOCIALMINISTERIET. De udsatte grupper. Fra kanten af samfundet til kernen i socialpolitikken – socialpolitik på brugernes præmisser. København: Socialministeriet, 2002. 7. RÅDET FOR SOCIALT UDSATTE. Årsrapport 2015. København: Rådet for Socialt Udsatte, 2015. 8. SFI DET NATIONALE FORSKNINGSCENTER FOR VELFÆRD. Socialt udsatte borgeres sundhed. Køben-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

havn: Sundhedsstyrelsen, 2007. 9. Lauritzen HH, Boje-Kovacs B, Benjaminsen L. Hjemløshed i Danmark 2011. National kortlægning. København: SFI – Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, 2011. 10. KØBENHAVNS KOMMUNE. FAMILIE- OG ARBEJDSMARKEDS FORVALTNINGEN. Evalueringsrapport for sundhedsprojektet, kontaktstedet Mændenes Hjem og kontaktstedet Forchhammersvej. København: Københavns Kommune, 2005. 11. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – første statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2009. 12. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – anden statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2010. 13. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – tredje statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2010. 14. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – fjerde statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2010. 15. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – femte statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2011. 16. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – sjette statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2011.

17. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – syvende statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2012. 18. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – ottende statusrapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2012. 19. CENTER BASEN. Det opsøgende tandplejeteam – afsluttende rapport. Aarhus: Aarhus Kommune, 2013. 20. De Palma PA. Oral health among a group of homeless individuals from dental professional's and patient's perspective. Institute of Odontology, Karolinka Institute. Stockholm 2007:1-64. 21. Frithiof L, De Palma P. Hemlösas munhälsa. Socialmedicinsk tidskrift 2004;81:66-70. 22. D e P a l m a P. T ä n d e r s o m klassmärke. Socialmedicinsk tidskrift 2008;85:31-6. 23. De Palma P. Oral hälsa bland hemlösa. Autoreferat. Tandläkartidningen 2007;99:62-5. 24. Haugbo HO, Storhaug K, Willumsen T. Rusavhengighet, psykiatri og oral helse. Rapport fra et sykehusprojekt i Oslo. Den norske tannlegeforenings tidende 2010;120:912-7. 25. Richards W, Keauffling J. Homeless who accessed a healthy living centre in Swansea, South Wales: an assessment of the impact of oral ill-health. Prim Dent Care 2009;16:94-8. 26. Collins J, Freeman R. Homeless

in North and West Belfast: an oral health needs assessment. Br Dent J 2007;202:E31. 27. Parker EJ, Jamieson LM, Steffens MA et al. Self-reported oral health of a metropolitan homeless population in Australia: comparisons with population-level data. Aust Dent J 2011;56:272-7. 28. Daly B, Newton T, Batchelor P et al. Oral health care needs and oral health-related quality of life (OHIP-14) in homeless people. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:136-44. 29. Daly B, Newton JT, Batchelor P. Patterns of dental service use among homeless people using a targeted service. J Public Health Dent 2010;70:45-51. 30. Figueiredo RL, Hwang SW, Quinonez C. Dental health of homeless adults in Toronto, Canada. J Public Health Dent 2013;73:74-8. 31. Burström B, Schultz A, Burström K et al. Hälsa och livsvillkor bland socialt og ekonomiskt utsatta grupper i Stockholms län. Stockholm: Centrum för Folkhälsa, 2007. 32. Østergaard P, Frandsen LM. Hjemløse: livsforhold og orale forhold. Tandlægebladet 2006;110:638-46. 33. Beijer U, Andreasson S. Physical diseases among homeless people: gender differences and comparisons with the general population. Scand J Public Health 2009;37:93100.

793 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Tandplejens stedbørn I de sidste tre decennier har den odontologiske interesse og viden om udsatte/udstødte grupper været i stadig vækst, og udsatte/udstødte er nu også inkluderet i WHO’s politik på tandplejeområdet. I Danmark har dette resulteret i de to tandplejeordninger: omsorgstandpleje og specialtandpleje samt i et større antal lokale forsøgsordninger. Traditionelt har de udsatte grupper primært omfattet udviklingshæmmede borgere, ældre funktionssvækkede borgere og borgere med en langvarig psykiatrisk lidelse. Der er imidlertid kommet øget fokus på socialt udsatte – kontanthjælpsmodtagere og hjemløse. Fælles for dem alle er, at man ikke kan afgrænse grupperne entydigt, og at der er behov for en individuel bedømmelse af evnen til at drage nytte af den almene tandpleje og til at opnå tandsundhed. Traditionelle odontologiske sygdomsmål og mål for behandlingsbehov kan være problematiske at anvende, når man skal beskrive disse grupper, og det kan være aktuelt at anvende mål for deltagelse i tandplejen og mål for oplevet og efterspurgt behov for tandpleje. Fælles for de nævnte grupper er, at der pga. funktionsnedsættelser opleves barrierer for at benytte den almene tandpleje og for at opnå tandsundhed. Barriererne kan være af såvel fysisk, psykisk, økonomisk, juridisk som etisk karakter, og i samtlige grupper er dokumenteret en ringere tandsundhed end i almenbefolkningen. Såvel omsorgs- som specialtandpleje har en utilstrækkelig dækning i befolkningen, og der synes at være betydelige problemer med visitation til begge ordninger, som langtfra har den dækning, som man ville forvente. Der mangler tillige udvikling af en specifik faglighed for så vidt angår disse grupper og en overordnet strategi for disse borgeres tandpleje – en strategi, som inddrager de erfaringer, man har gjort sig fra de mange forskellige forsøgsordninger på lokalt plan.

794 |

Tandplejens stedbørn – de udsatte og de udstødte Børge Hede, overtandlæge, adjungeret lektor, ph.d., Afdelingen for Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, og Voksentandplejen, Københavns Kommune

dviklingen af dansk tandpleje var frem til 1980’erne præget af udbygningen af den kommunale børneunge-tandpleje og øgede sygesikringstilskud til den almene voksenbefolkning bl.a. ved tilskud til parodontale ydelser og til forebyggende tandpleje. Hertil kom stadige fagpolitiske skærmydsler om den kommunale tandplejes aldersmæssige afgrænsning (1). Men i Sundhedsstyrelsens skelsættende rapport fra 1985 – ATFO-rapporten (2) – blev der tillige gjort opmærksom på grupper i det danske samfund, som ikke var tilstrækkeligt dækket mht. tandpleje. De grupper, der i den sammenhæng blev nævnt, var ældre – specielt ældre på plejehjem samt udviklingshæmmede borgere og borgere med kroniske sindslidelser – borgere som boede på de tidligere forsorgsinstitutioner eller på de tidligere statshospitaler. Parallelt med disse sundhedspolitiske udmeldinger fremkom flere danske odontologiske undersøgelser af disse grupper dvs. ældre på plejehjem (3), udviklingshæmmede børn (4), stofmisbrugere (5,6) samt af psykisk syge (7). Disse studier dokumenterede disse borgeres særlige problemer omkring tandsundhed samt deres problemer med at anvende den almene tandpleje og foreslog i et vist omfang organisatoriske løsninger på disse problemer. Som følge af dette skete der ændringer i lovgivningen, således at omsorgstandpleje i 1994 og specialtandpleje (oprindeligt amtstandpleje) i 2001 blev en del af den offentlige tandplejes forpligtigelser overfor befolkningen. I Aarhus Kommune blev etableret en særlig socialodontologisk klinik rettet mod stofmisbrugere (5,6). Der er imidlertid ikke siden, hverken lokalt eller landsdækkende, etableret andre EMNEORD tilbud rettet specifikt mod stofmisbrugere, som heller ikke er omfattet af specialtandOral epidemiology; health legislation; plejens personkreds, på trods af at der klart dental care for disabled; blev dokumenteret et behov for en særlig community dentistry; indsats. healthcare disparities TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

De udsatte gruppers tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

WHO’s politik på tandplejeområdet

”The WHO Global Oral Health Programme gives priority to the organization of oral health services that matches the needs of the population. In several industrialised Western countries, oral health services are made available to the population, either based on public or private systems. Meanwhile, people in deprived communities, homebound and disabled individuals, oldage persons, and certain ethnic minorities are not sufficiently covered by oral health care. Social inequality in oral health status and use of services is somewhat universal, even in the Nordic countries with public responsibility in financing and delivery of oral health care remarkable differences are observed by social class. Outreach services may be necessary to tackle the burden of poor oral health of people with limited resources and lack of tradition of regular oral health care.” Fig. 1. Udvikling og justering af tandplejetjenester ifølge WHO (12). Fig. 1. Oral health services development and adjustment according to WHO (12).

Der kom tillige øget fokus på andre udsatte grupper – specielt socialt udsatte/udstødte grupper – hjemløse og kontanthjælpsmodtagere. På den baggrund blev der i 1990’erne etableret forsøgsordninger mhp. at tilgodese kontanthjælpsmodtagere og pensionister i Herlev Kommune (8), ældre i Ballerup Kommune (9) og hjemløse ved De Hjemløses Tandklinik i København (10). Aktuelt verserer en debat om en tilskudsordning til tandpleje, som blev etableret i Lov om Aktiv Socialpolitik i 2013. Hensigten med ordningen var at tilgodese socialt udsatte kontanthjælpsmodtagere (11). Det øgede fokus på udsatte/udstødte gruppers orale sundhedstilstand er imidlertid ikke noget isoleret dansk fænomen. I WHO’s policydokument ”World Health Organization global policy for improvement of oral health – World Health Assembly 2007” (12) om fremtidens tandpleje er de udsatte grupper specifikt nævnt (Fig. 1). Danmarkskortet er således præget af et kludetæppe af lokale initiativer og en landsdækkende lovgivning, som ikke bidrager med noget helhedssyn. Der savnes derfor en overordnet strategi for disse gruppers tandpleje – en strategi i overensstemmelse med WHO’s anbefalinger. Hvem – afgrænsning af udsatte/udstødte grupper Fælles for de udsatte/udstødte grupper er, at de vanskeligt laTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

der sig afgrænse. De består af enkeltindivider med forskelligartede funktionsbegrænsninger. Funktionsbegrænsninger som er varierende i belastning for det enkelte individ og i forhold til forskellige aktiviteter – funktionsbegrænsninger som også kan ændre sig over tid, og som kan have såvel fysisk, psykisk som social karakter. Da den offentlige tandplejetjeneste i Danmark som udgangspunkt er populationsorienteret, giver dette i sig selv problemer med identifikation af individer og tilbud om særlig indsats til borgere med et særligt behov. Afgrænsningsproblemet giver tillige anledning til metodiske overvejelser, når man ønsker epidemiologiske populationsbeskrivelser af oral sygdomsforekomst og tandplejevaner i disse grupper, og kan tillige give problemer ved evaluering af interventioner. Ofte er der knyttet en bestemt social position til at tilhøre en af de udsatte/udstødte grupper. Ved sammenlignende undersøgelser med ”normalbefolkningen” kan dette give anledning til overvejelser om, hvorledes en referencegruppe af normalbefolkning bør defineres, da det er veldokumenteret og tilsyneladende også sundhedspolitisk accepteret i Danmark, at der eksisterer en betydelig social ulighed for så vidt angår såvel oral sundhed som benyttelse af tandplejesystemet – en såkaldt social gradient (12). I de nordiske velfærdssystemer vil det oftest være funktionsbegrænsningen og ikke den sociale position, der retfærdiggør en særlig indsats på tandplejeområdet (13), hvorfor det i et dokumentationsperspektiv er relevant at kunne isolere effekten af funktionsbegrænsningen for så vidt angår tandsundhed. Dette rejser imidlertid spørgsmål, om man fx skal sammenligne psykisk syge med andre førtidspensionister eller med et gennemsnit af befolkningen, hvis man ønsker at anskueliggøre de orale konsekvenser af at have en psykisk lidelse. Et metodisk kunstgreb kan være i stedet at studere sammenhængen mellem funktionstabets alvorlighedsgrad og varighed inden for den relevante gruppe – altså en form for dosisresponssammenhæng – og dermed delvist isolere den sociale effekt. Fx har en undersøgelse af alkoholikere (14) vist, at det ikke er alkoholmisbrugets varighed, der har indflydelse på alkoholikeres carieserfaring, men manglende tilknytning til arbejdsmarkedet – altså de sociale forhold, medens den orale helbredstilstand synes at være direkte relateret til varigheden af psykisk sygdom blandt psykisk syge (7). Det må dog være relevant at overveje, om en sådan sondring mellem ”social effekt” og ”funktionsbegrænsningseffekt” overhovedet er etisk, da det vel næppe er sådan, at medicinske funktionsnedsættelser er mere ”legale” end sociale. Altså om det er etisk korrekt at ignorere stofmisbrugeres dårlige tandsundhed og kompensere udviklingshæmmedes ditto, hvilket er tilfældet i dagens Danmark. I den sidste ende er det en politisk beslutning, og om forholdet mellem etik og politik skal dette manuskript ikke handle. Skismaet vedr. afgrænsningsproblematikken opstår i den udførende tandpleje pga. den betydelige egenbetaling i tandplejen, og fordi voksentandpleje i udgangspunktet er efter|

795 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

spørgselsstyret, ganske som ved udbud af serviceydelser på det private marked. Brugere af systemet skal således både besidde de nødvendige økonomiske midler, men også den nødvendige handlekompetence. Hos personer med nedsat handlekompetence er det derfor ikke tilstrækkeligt alene at tilføre en øget økonomisk kompensation; der skal også en anden type organisation til (15). Problemet relaterer sig således mere til tandplejens organisation end til borgerne og deres behov, hvilket også fremgår af WHO’s udmelding. Et grundlæggende princip i dansk socialpolitik er tillige, at borgeren så vidt muligt skal klare sig selv og anvende ”normalsystemet” (16). Afgrænsning af de udsatte/udstødte grupper kommer derfor i højere grad til at ske ud fra en individuel funktionsevnevurdering ved en individuel visitation end ud fra rettighedsbaserede ydelser baseret på medicinske/psykiatriske diagnoser eller økonomiske afgrænsninger. Dette besværliggøres tillige, fordi der ikke findes velafprøvede metoder til at bedømme, i hvilken grad en borger kan benytte den almene tandpleje. Man kunne forestille sig udvikling af odontologiske bedømmelsesredskaber – rating-scales – der kan danne grundlag for den funktionsevnevurdering, som kan være relevant i forbindelse med visitation til særlige tilbud. De nævnte forhold vanskeliggør tillige sammenligning af studier over tid og landegrænser, da det kan være tvivlsomt, om det er sammenlignelige populationer, der agerer i sammenlignelige velfærdssystemer, selvom de beskrives med samme etikette. Afgrænsningsproblematikken vedrører således både epidemiologiske forhold såvel som administrative forhold. Hvad – behovsbegrebet Måling af tandplejebehov og effekt af interventioner ved anvendelse af traditionelle odontologiske sygdoms- og behovsmål kan være problematisk hos borgere, som for en dels vedkommende ikke er stand til at give et habilt informeret samtykke til behandling, og hvor der derfor kan være stor forskel mellem det, som tandlæger synes er det rigtige (”objektivt behandlingsbehov – optimal behandling”), og det, som rent faktisk kan lade sig gøre ud fra såvel praktiske, juridiske som etiske betragtninger (17). Dette er fx tilfældet med svært demente ældre og svært udviklingshæmmede borgere. En lignende problematik findes i varierende grad hos borgere, som udelukkende efterspørger smertefrihed pga. en ekstremt belastet livssituation, således som den ses hos hjemløse eller hos svært psykotiske sindslidende. I et forsøg på at omgå denne problemstilling blev begrebet ”det realistiske behandlingsbehov” (18) introduceret ved omsorgstandplejens indførelse i Danmark. Men konceptet har i sin oprindelige udformning ikke fundet bredere anvendelse og er svært at operationalisere både i klinikken, men også ved populationsundersøgelser. Andre lignende koncepter fx Treatment Intention Index (19) har også været foreslået. Der er dog ikke noget koncept, der har vundet generel udbredelse, dels fordi de alle er vanskelige at operationalisere i klinikken, dels fordi de i forskningsmæssig sammenhæng er lidet reprodu|

796 |

cerbare. I mange sammenhænge vil mål for, hvor mange af de relevante personer der anvender tandplejen, og mål for gener fra tænder og mund være mere relevante mål. Derfor er det i forskningsmæssig sammenhæng i forbindelse med planlægning, dimensionering og evaluering af indsatser samt i den individuelle patientbehandling nødvendigt at klarlægge, hvilket behovskoncept der er relevant i den givne sammenhæng. Dette kan ske ved at tage udgangspunkt i Bradshaws taxonomi (20), (Fig. 2), og i anvendelse af mål for Oral Health Related Quality of Life (OHRQoL). OHRQoL er operationaliseret gennem forskellige spørgeskemabatterier som giver et talmæssigt udtryk for, i hvor høj grad et individ oplever sig belastet i sit daglige liv af forhold relateret til den orale helbredstilstand. Aktuelt er det mest anvendte spørgebatteri – det såkaldte OHIP-14 (Oral Health Impact Profile baseret på 14 spørgsmål) (21). Hvordan – barrierer for tandpleje De problemer mht. tandpleje, som i varierende grad findes hos de nævnte grupper, kan relateres til, i hvilken grad de møder

Perspektiver på behandlingsbehov

Normativt behov: Det, som en ekspert, en professionel, en administrator eller en forsker definerer, som er behovet i en given situation Oplevet behov: Individets egen bedømmelse af sit behov for behandling og pleje. Efterspurgt behov: Det oplevede behov omsat til handling, ved at individet søger hjælp. Fig. 2. Bradshaws taxonomi for behandlingsbehov (20). Fig. 2. Bradshaws Taxonomy for treatment need (20).

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

De udsatte gruppers tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

barrierer i forhold til at opnå oral sundhed og i forhold til at benytte det almene tandplejesystem (22). Desværre beskriver den foreliggende litteratur oftest barrierer, som de opleves af tandlægerne, og ikke som de opleves af patienterne. Barrierebeskrivelserne er derfor meget orienteret mod barrierer for behandling. Barriererne kan være af fysisk, psykisk, økonomisk, juridisk eller etisk karakter, og det helt centrale ved udvikling af særlige tilbud til udsatte/udstødte er, hvorledes disse barrierer kan overvindes. Barriererne giver sig udslag i svigtende tandlægebesøg, problemer med at kooperere i den konkrete behandlingssituation og problemer med den daglige hjemmetandpleje, hvilket i sidste ende er årsag til en ringere tandsundhed. Da barriererne er iboende den eksisterende tandpleje, bør særlige indsatser baseres på alternative tilgange til tandpleje og er altså ikke blot et spørgsmål om behandling i generel anæstesi, men i langt højere grad et spørgsmål om systematisk forebyggelse og tilpasning af den tilbudte behandling til patientens funktionsnedsættelse og behov. Imidlertid er evalueringer af, hvilke tiltag der virker, og hvordan de virker, yderst sparsomme og på ingen måde konklusive. Det er hovedsageligt de udsatte/udstødte gruppers orale sundhedstilstand, som er beskrevet i den odontologiske litteratur, medens organisatoriske og adfærdsrelaterede variable er stedmoderligt behandlet. Der er almen konsensus om, at der særligt blandt udviklingshæmmede og blandt demente ældre er problemer med såvel konkret behandling, tandlægebesøg som hjemmetandpleje, medens det hovedsageligt er den daglige mundpleje samt tandlægebesøgene, som udgør et problem blandt såvel andre funktionssvækkede ældre, psykisk syge som socialt udsatte. Der synes at være et betydeligt forskningspotentiale i grænselandet mellem odontologi/psykologi og sociologi, særligt fordi det bliver mere og mere tydeligt, at de udsatte/udstødte grupper bærer en betydelig del af den orale sygdomsbyrde (23), og fordi særlige tilbud skal baseres på en alternativ organisation, der kan tage hensyn til patienternes funktionsbegrænsning. Der er tale om et tværfagligt forskningsfelt, som ikke passer ind i odontologiens traditionelle discipliner, som er opdelt efter sygdomme og/eller behandlingstyper og ikke efter patienter/ mennesker. Dette kan være grunden til den manglende forskningsmæssige interesse for de udsatte/udstødte grupper. Oral sundhedstilstand Ældre funktionssvækkede Internationale (24) såvel som danske undersøgelser (25) viser en betydelig tandsygdomsforekomst blandt funktionssvækkede ældre både plejehjemsbeboere og hjemmeplejeklienter. Den orale sundhedstilstand synes at være relateret til graden af funktionssvækkelse (26). Endvidere er der i danske studier fundet en øget cariesincidens blandt svækkede ældre med en demenstilstand (27). Undersøgelser både i Danmark og i udlandet (25, 28-29) af Oral Health Related Quality of Life (OHRQoL) viser en betydelig oplevet belastning fra orale tilstande hos TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KLINISK RELEVANS De udsatte/udstødte i det danske samfund udgør meget sammensatte grupper, hvis fællestræk er, at det enkelte individ lider af et eller flere funktionstab, der kan resultere i barrierer for at opnå oral sundhed og benytte den almene

tandpleje. Det er af betydning, at den enkelte tandlæge kan identificere sådanne enkeltindivider og føre disse videre til de tandplejetilbud, der er etableret for at tage sig af de særlige problemer, som den enkelte patient repræsenterer.

ældre funktionssvækkede borgere. Desuden ses generelt store problemer med mundhygiejnen (24). Udviklingshæmmede Mht. voksne udviklingshæmmede borgeres tandstatus foreligger der ingen systematiske danske undersøgelser. Fra Sverige foreligger en disputats fra 2000 (30), som viser, at de dårligst fungerende udviklingshæmmede har den laveste cariesincidens, men tillige det største tandtab. Internationale oversigtsartikler (31-32) viser en forøget forekomst af parodontale lidelser blandt udviklingshæmmede, når disse sammenlignes med normalbefolkningen, medens carieserfaringen – beskrevet ved DMFS eller DMFT – svarer til forekomsten i normalbefolkningen eller måske endog er lavere. Dog er forekomsten af ubehandlet caries (Dkomponenten i DMFS/DMFT) forøget blandt udviklingshæmmede (31-32). I gruppen med Downs syndrom ses særlige parodontale problemer (31-32). Der er ikke publiceret relevante studier af OHRQoL hos udviklingshæmmede borgere, hvilket også vil møde ganske store metodiske problemer, da traditionelt anvendte metoder ikke umiddelbart lader sig applicere i en målgruppe med varierende grader af intellektuel funktionsnedsættelse. Sindslidende Der er ikke foretaget systematiske undersøgelser af sindslidendes orale tilstand i Danmark siden midten af 1990’erne (7). Et aktuelt internationalt review (33) viser dog samstemmende med de ældre danske undersøgelser et forøget tandtab og et forøget DMFT blandt personer med en langvarig psykiatrisk lidelse. Den øgede cariesforekomst kan forklares ved uregelmæssige tandlægebesøg, medicininduceret mundtørhed og mangelfuld daglig hjemmetandpleje (7). En eventuel sammenhæng mellem psykiatrisk lidelse og parodontallidelser synes ikke veldokumenteret. Der er ikke publiceret relevante undersøgelser af sammenhængen mellem OHRQoL og en langvarig sindslidelse selv om sådanne studier ikke vil møde samme metodiske problemer som hos udviklingshæmmede. |

797 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Tandstatus hos 25-årige specialtandplejepatienter

Antal tænder

DFT

Antal tænder

DFT

30,22

27,41

28,92

23,84

7,57

Specialtandpleje

9,73

5,09 Praksistandpleje

9,78

Specialtandpleje

Praksistandpleje

Fig. 3. Tandstatus blandt 25-årige brugere af specialtandpleje i Danmark sammenlignet med tandstatus i praksistandplejen.

Fig. 4. Tandstatus blandt 40-årige brugere af specialtandpleje i Danmark sammenlignet med tandstatus i praksistandplejen.

Fig. 3. Dental health of 25 years old recipients of special care dentistry in Denmark compared to dental health among recipients of dental care from general practitioners.

Fig. 4. Dental Health of 40 years old recipients of special care dentistry in Denmark compared to dental health among recipients of dental care at general practitioners.

Der har ikke været odontologisk interesse for stofmisbrugeres problemer i Danmark siden midten af 1980’erne (5,6), selv om denne gruppe også delvist er at finde blandt såvel de sindslidende som de socialt udsatte/udstødte. I lyset af de tidligere fund af en voldsom sygdomsforekomst synes dette at være en mangel. I såvel den kommunale børne- og ungdomstandpleje som i tandplejen hos praktiserende tandlæger er der pligt til systematisk rapportering af patienternes tandsundhedstilstand. Det samme er ikke tilfældet for hverken omsorgs- eller specialtandplejen. Imidlertid blev der i 2013 indsamlet DF-data (Decayed and Filled teeth) fra de største kommuner i landet samt fra de regioner, som leverer specialtandpleje (34). Disse data blev for de 24-26-årige, de 39-41-årige og de 64-66-årige sammenlignet med data fra praksistandplejen i 2009 i de samme kommuner og aldersgrupper og er gengivet i Fig. 3-5. Figurerne viser et højere DFT og et mindre antal tænder hos specialtandplejepatienter i alle tre aldersgrupper undtagen hos de ældste, hvor DFT var lavere, medens der til gengæld manglede tilsvarende flere tænder. Forskellen i antal tænder var størst blandt de ældre. Dette kan være udtryk for en akkumuleret effekt af funktionsnedsættelsen eller et udtryk for, at de yngre aldersgrupper i højere grad har været dækket af systematisk tandpleje gennem såvel børne-, ungdoms- som specialtandpleje. Der kan også være tale om andre faktorer fx en selektionsproces, således at den yngste aldersgruppe domineres af udviklingshæmmede med en moderat cariesforekomst, medens de ældre grupper i højere grad er præget af psykisk syge med en forøget cariesforekomst. Dette skyldes, at skizofreni almindeligvis først debuterer i starten af 20’erne og de odontologiske konsekvenser derfor første ses senere, medens udviklingshæmning er medfødt. |

Tandstatus hos 40-årige specialtandplejepatienter

798 |

Tandstatus hos 65-årige specialtandplejepatienter

Antal tænder

DFT 23,65

16,4

14,15 9,6

Specialtandpleje

Praksistandpleje

Fig. 5. Tandstatus blandt 65-årige brugere af specialtandpleje i Danmark sammenlignet med tandstatus i praksistandplejen. Fig. 5. Dental Health of 65 years old recipients of special care dentistry in Denmark compared to dental health among recipients of dental care at general practitioners.

De socialt udstødte – de hjemløse Det er velkendt fra talrige undersøgelser, at der eksisterer en social gradient for så vidt angår oral sundhedstilstand (12). På trods af den mediemæssige interesse omkring hjemløse og deres tandpleje foreligger der imidlertid ingen aktuelle systematiske kliniske danske undersøgelser af hjemløses orale tilstand, men der foreligger talrige udenlandske undersøgelser (35,36), der dokumenterer en ringe oral sundhedstilstand. I Danmark er der fremkommet rapporter (37,38) om de hjemløses oplevede orale TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

De udsatte gruppers tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

Oralt relateret livskvalitet

Patienter i en privat praksis

1,9

Patienter på Tandlægeskolen med mange tænder

9,4

Patienter på Tandlægeskolen med få tænder

13,1

Brugere af Kofoed Skole hjemløse

15,5

Brugere af Mændenes Hjem hjemløse

29,3

35 OHIP værdi

Fig. 6. Oral Health Impact Profile (OHIP-14) værdier for hjemløse ved Mændenes Hjem og Kofoed Skole sammenlignet med patienter på Tandlægeskolen med ”mange tænder”, og ”få tænder” samt patienter fra en privat praksis. Høj score indikerer stor negativ indflydelse på dagliglivet fra munden (Venligst stillet til rådighed af E.B. Özhayat). Fig. 6. Oral Health Impact Profile (OHIP-14) scores among homeless people (”Mændenes Hjem” and ”Kofoed Skole”) in comparison to patients at the Dental School (”Få tænder” and ”mange tænder”) and patients from a private practitioner (”privat praksis”). High score indicates a high level of impact on daily living from oral health related problems (with permission from dr. E.B. Özhayat).

sundhedstilstand. Resultaterne fra et sådant studie er gengivet i Fig. 6, hvor den oralt relaterede livskvalitet sammenlignes mellem forskellige befolkningsgrupper vha. spørgebatteriet OHP-14 (Oral Health Impact Profile – 14). Der ses en betydelig forøget belastning af dagliglivet fra mundhulen hos de hjemløse. Tandplejen Omsorgstandpleje Omsorgstandplejen blev en kommunal forpligtigelse i 1994 og er blevet evalueret for så vidt angår dens organisation ved flere undersøgelser (39-40). Senest har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en rapport (41), der konkluderer, at der er problemer med en meget uensartet og utilstrækkelig visitation til ordningen, at mundhygiejnen for beboere i ældre- og plejeboliger er ganske utilstrækkelig, at det ændrede sygdomsmønster hos ældre med mange naturlige tænder giver nye behandlingsmæssige udfordringer, og at mobil tandbehandling i borgernes eget hjem giver udfordringer i forhold til hygiejne, patientsikkerhed og arbejdsmiljø. Sundhedsstyrelsen forventes at udkomme med anbefalinger vedr. en modernisering af omsorgstandplejen i efteråret 2015, men har allerede tilkendegivet, at det kunne være hensigtsmæssigt med en systematisk rapportering af tandsundhedsdata hos omsorgstandplejepatienter. Der foreligger kun en enkelt ældre evaluering (42) af det sundhedsmæssige output TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

fra omsorgstandplejen, så aktuelt er den eventuelle sundhedsmæssige gevinst ved ordningen ukendt. Ud fra de foreliggende data må omsorgstandplejen i dens nuværende form beskrives som utilstrækkelig i såvel sin udbredelse som sit indhold. Specialtandpleje Der foreligger ikke offentligt tilgængelige evalueringer af specialtandplejen. Data fra en upubliceret spørgeskemaundersøgelse af specialtandplejens organisation fra 2013 (43) viser, at der på linje med omsorgstandplejen er tale om en uensartet og utilstrækkelig visitation til ordningen; bl.a. ses store geografiske forskelle og forskelle i forhold til den kommunale tandplejes organisering (Fig. 7-8). Endvidere er specialtandplejen præget af, at de fleste kommuner får tandplejen leveret eksternt af andre kommuner og regioner. For en del kommuners vedkommende bærer svarene præg af, at man ikke rigtig ved, hvad for en specialtandpleje kommunen leverede gennem sin eksterne leverandør(er). En forudsætning for visitation til specialtandpleje synes at være tilstedeværelse af en kommunal tandpleje i kommunen, og at den kommunale tandpleje har en passende størrelse. Der findes ingen evaluering af de sundhedsmæssige gevinster ved specialtandpleje. Umiddelbart synes specialtandplejen utilstrækkeligt udbredt, hvilket kan forklares ved det almene problem med at afgrænse udsatte grupper. |

799 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Visitationsmønster – specialtandplejen

Hovedstaden Midt

Sjælland

Syd

Visitationsmønster – specialtandpleje

Nord

Klinikkommune

3,0

3,5 2,5

1,0

2,5

3,6

3,0

1,5

Total

4,0

‰ 2,0

Praksiskommune

2,8 2,2

2,7

2,0 2,4

1,5

2,5

2,4

‰ 1,5 1,0

0,5

0,0

0,8

Fig. 7. Andel specialtandplejepatienter i promille af befolkningen i den enkelte kommune fordelt efter region (landsdel).

Fig. 8. Andel specialtandplejepatienter i promille af befolkningen i den enkelte kommune fordelt efter tandplejens organisering.

Fig. 7. Number per thousand of the population enrolled in the special care dentistry program. The municipalities are distributed according to region.

Fig. 8. Number per thousand of the population enrolled in the special care dentistry program. The municipalities are distributed according to type of providers of community dentistry.

Forsøgsordninger og projekter I begyndelsen af 1990’erne etablerede Herlev Kommune en forsøgsordning (8), hvor den kommunale tandpleje på lige fod med praktiserende tandlæger kunne tilbyde tandpleje til kontanthjælpsmodtagere og pensionister, som modtog økonomisk støtte til tandpleje fra kommunen via social- og pensionslovgivningen. Ordningen blev evalueret i slutningen af sidste årtusinde og viste, at den kommunale klinik i langt højere grad var i stand til at fastholde den dårligst fungerende del af kontanthjælpsmodtagerne i regelmæssig tandpleje. Ordningen er fortsat som forsøgsordning, men der foreligger ikke nyere evalueringer af projektet. Der foreligger ikke data, som beskriver eventuelle sundhedsmæssige gevinster. På samme tid blev der etableret en forsøgsordning for ældre borgere i Ballerup Kommune (9), hvor den kommunale tandpleje tilbød tandpleje. Ved en evaluering af projektet (9) kunne der dokumenteres en væsentligt forøget tilslutning til regelmæssig tandpleje blandt de ældre borgere og en markant reduktion i omfanget af selvrapporterede gener fra mundhulen. Projektet er fortsat som forsøgsordning, men er blevet reformuleret flere gange, så det oprindelige indhold er ændret og delvist har fået karakter af en tilskudsordning. Der foreligger ikke nyere publicerede evalueringer af projektet. Der er ikke publiceret yderligere data vedr. de sundhedsmæssige gevinster ved projektet. I begyndelsen af 0’erne blev der på privat initiativ etableret en tandklinik for hjemløse i København. Idéen har siden bredt sig til mange andre byer i Danmark. I de senere år er der vha. bl.a. satspuljemidler tillige etableret ordninger, hvor den

kommunale tandpleje tilbyder tandpleje til socialt udstødte i et antal kommuner. Projekterne afventer alle en egentlig evaluering.

800 |

Konklusion Der er behov for særlige tandplejetilbud til udsatte/udstødte grupper i Danmark pga. de barrierer, de møder i den almene tandpleje. Deres tandsundhedstilstand er relativt velbeskrevet, hvis man inddrager data fra det øvrige Skandinavien, som har velfærdssystemer, som ligner det danske. Fra en samfundsodontolgisk synsvinkel er der såvel en afgrænsningsproblematik mht. de relevante populationer samt en klassisk diskussion af behovsbegrebet, som er endnu mere presserende for disse grupper borgere. På det samfundsmæssige niveau er der en åbenlys mangel på overordnet planlægning, udvikling og evaluering af tilbud til udsatte/udstødte grupper. Mange projekter har fået en betydelig medieomtale, uden at indsatsen egentlig er blevet evalueret, og der synes derfor at være behov for udvikling af metoder og en specifik faglighed indenfor dette felt. Der eksisterer i dag organisationer og miljøer i specialog omsorgstandplejen, som kan udgøre den organisatoriske ramme for en sådan udvikling. Disse miljøer kan næppe alene bære en sådan udvikling, hvorfor et øget samarbejde med de forskningsmæssige miljøer på universiteterne er nødvendigt. Etablering af et sådant samarbejde er måske den største udfordring af alle for tandplejen for de udsatte/udstødte.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

De udsatte gruppers tandpleje | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT (ENGLISH)

Special Care dentistry in Denmark The number of studies concerning special care dentistry patients has rapidly increased during the last three decades and policy statements concerning topics related to Special Care Dentistry are now included in the WHO policy. In Denmark Special Care Dentistry has been incorporated in the Danish Act of Health, just as a number of locally funded projects have been established. Traditionally, Special Care Dentistry is concerned with people suffering from mental retardation or a chronic mental disorder. Frail elderly people living in nursing homes or in domiciliary care have been included as well. Recently homeless people has attracted interest. In all these groups

a lower level of oral health has been found. In order to study and implement oral care to these groups, the dental profession must overcome the difficulty of how to define the groups. Another methodical problem is related to whether or not it is relevant in this context to apply traditional measures of oral health and of the need for treatment. It is common, however, for all these groups to face a barrier to the normal utilization of oral health care system. Measures of participation in oral care and measures of Oral Health Related Quality of Life may be used as alternatives. Finally the present model of Special Care Dentistry in Denmark seems inadequate and the strategy does not comply withthe WHO policy.

Litteatur 1. Østergaard P, Mikkelsen O. DTF i 125 år – en krønike om Dansk Tandlægeforenings nyere historie. Tandlægebladet 1998;102:825-946. 2. SUNDHEDSSTYRELSE. Modeller for en fremtidig tandsundheds-politik: redegørelse fra arbejdsgruppen vedrørende tandplejens fremtidige organisation (ATFO) København: Sundhedsstyrelsen, 1985. 3. Vigild M. Odontologiske forhold hos gamle mennesker på institution. Thesis. Tandlægebladet 1990;94:169-94. 4. Vigild M. Tandsundheden hos psykisk udviklingshæmmede børn og unge. Licentiatafhandling. København: Institut for samfundsodontologi og videreuddannelse, Københavns Tandlægehøjskole, 1983. 5. Scheutz F. Dental health in a group of drug addicts attending an addiction-clinic. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:23-8. 6. Scheutz F. Five-year evaluation of a dental care delivery system for drug addicts in Denmark. Community Dent Oral Epidemiol 1984;12:29-34. 7. Hede B. De sindslidendes tænder og tandpleje. Undersøgelser af psykiatriske patienters tandsundhedstilstand, tandplejevaner og tandplejetilbud. Ph.d.-afhandling. Københavns Universitet 1994. 8. Tandplejens kontor. Herlev Kommunes tandplejeforsøgsordning – evaluering af perioden 19921998. Herlev Kommune, 1999. 9. Petersen PE, Nörtov B. Evaluation of a dental public health program for old-age pensioners in Denmark. J Public Health Dent 1994;54:73-9. 10. Østergaard P, Frandsen LM. Hjemløse: livsforhold og orale forhold. Tandlægebladet 2006;110:638-46. 11. Klebak A. Fuld af huller: Nye tilskud til kontanthjælpsmodtagere møder kritik. Tandlægebladet 2013;117;656-60. 12. Petersen PE. World Health Or-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

ganization global policy for improvement of oral health – World Health Assembly 2007. Int Dent J 2008;58:115-21. 13. Gabre P, Holst D. Medmänniskor med särskilda behov i tandvården – etiska frågeställningar i ett välfärdsstatsperspektiv. Tandlægebladet 2013;117:30-6. 14. Hede B. Determinants of oral healt h in a g roup of Danish alcoholics. Eur J Oral Sci 1996;104:403-8. 15. Hede B. Den kommunale tandpleje. In: Petersen SR, Pedersen BM, eds. Det kommunale sundhedsvæsen. København: Hans Reitzel, 2014. 16. BESKÆFTIGELSESMINISTERIET. Bekendtgørelse af lov om aktiv socialpolitik. LBK nr. 1193 af 13/11/2014. København, 2014. 17. 1Strand GV, Hede B. Behandling under tvang? In: Holmstrup P, ed. Aktuel nordisk odontologi 2012. København: Munksgaard, 2011;211-22. 18. Vigild M. Benefit related assessment of treatment need among institutionalised elderly people. Gerodontology 1993;10:10-5. 19. Isaksson R, Söderfeldt B, Nederfors T. Oral treatment need and oral treatment intention in a population enrolled in longterm care in nursing homes and home care. Acta Odontol Scand 2003;61:11-8. 20. S heiham A, Tsakos G. Memorandum. (Set 2015 februar). Tilgængelig fra: URL: www. publications.parliament. uk/pa/ld200506/ldselect/ ldsctech/20/20we25.htm 21. Özhayat EB, Gotfredsen K, Elverdam B et al. Comparison of an individual systematic interview method and the oral health impact profile. Responsiveness and ability of describing treatment effect of oral rehabilitation. J Oral Rehabil 2010;37:604-14. 22. Bots-VantSpijker PC, Vanobbergen

JN, Schols JM et al. Barriers of delivering oral health care to older people experienced by dentists: a systematic literature review. Community Dent Oral Epidemiol 2014;42:113-21. 23. Christensen LB, Hede B, Rosing K et al. Caries, fra folkesygdom til socialt stigma. Tandlaegebladet 2013;117:204-11. 24. D e Visschere L. The development and application of an oral health care model for institutionalised older people. Thesis. Gent:Universiteit Gent, 2010. 25. Christensen LB, Hede B, Nielsen E. A cross-sectional study of oral health and oral health-related quality of life among frail elderly persons on admission to a special oral health care programme in Copenhagen City, Denmark. Gerodontology 2012;29:e392-400. 26. V ilstrup L, Holm-Pedersen P, Mortensen EL et al. Dental status and dental caries in 85-year-old Danes. Gerodontology 2007;24:3-13. 27. Ellefsen B. The impact of dementia on oral health: a longitudinal study on dental caries in elderly patients with and without dementia. Ph.d. thesis. København: University of Copenhagen, 2007. 28. L ocker D, Matear D, Stephens M et al. Oral health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health 2002;19:90-7. 29. Strömberg E, Holmèn A, Hagman-Gustafsson ML et al. Oral health-related quality-of-life in homebound elderly dependent on moderate and substantial supportive care for daily living. Acta Odontol Scand 2013;71:771-7. 30. Gabre P. Studies on oral health in mentally retarded adults. Swed Dent J 2000;142 (Supp):1-48. 31. Anders PL, Davis EL. Oral health of patients with intellectual disabilities: a systematic review. Spec Care Dentist 2010;30:110-7.

32. O’Keefe E. Oral health of patients with intellectual disabilities. Evid Based Dent 2010;11:81. 33. K isely S, Baghaie H, Lalloo R et al. A systematic review and meta-analysis of the association between poor oral health and severe mental illness. Psychosom Med 2015;77:83-92. 34. Bagger M, Hede B. Dental Health of Recipients of Special Care Dentistry in Denmark. J Disability Oral Health 2014;15:124. 35. King TB, Gibson G. Oral health needs and access to dental care of homeless adults in the United States: a review. Spec Care Dentist 2003;23:143-7. 36. Richards W, Keauffling J. Homeless who accessed a healthy living centre in Swansea, South Wales: an assessment of the impact of oral ill-health. Prim Dent Care 2009;16:94-8. 37. Özhayat EB. Grundlaget for Bissernes tandklinikker. København 2013. 38. Christensen LB, Christophersen R, Grønbæk CH et al. Midtvejsrapport projekt Tandrødderne. København 2014. 39. Christensen LB, Hede B, Petersen PE. Public dental health care program for persons with disability. Acta Odontol Scand 2005;63: 278-83. 40. H ede B, Christensen LB. Omsorgstandpleje efter kommunalreformen. Tandlaegebladet 2012;116:890-7. 41. SUNDHEDSSTYRELSEN. Rapport om serviceeftersyn af Sundhedslovens krav til indholdet af omsorgstandplejen. København 2014. 42. Vigild M, Brinck J, Hede B. A oneyear follow-up on an oral health care programme for residents with severe be¬havioural disorders at special nur¬sing homes in Denmark. Community Dent Health 1998;15:88-92. 43. Hede B, Bagger M. Upublicerede data præsenteret ved konference om specialtandpleje i Odense 2014.

801 |

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er et korrekt svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser > Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Tandplejens stedbørn – de udsatte og de udstødte Tandlægebladet 2015;119:794-801.

Spørgsmål 1. Blandt borgere med udviklingshæmning vil man forvente at finde? Svar A. En forøget forekomst af ubehandlet caries. Svar B. En forøget forekomst af parodontale lidelser. Svar C. Et forøget DMFT (decayed, missing and filled teeth).

Spørgsmål 2. Sundhedsstyrelsens odontologiske register (SCOR) viser? Svar A. At ca. 50 % af alle plejehjemsbeboere har ubehandlet caries. Svar B. At ca. 90 % af alle sindslidende har ubehandlet caries. Svar C. Sundhedsstyrelsen har ingen aktuelle oplysninger om de to gruppers tandstatus.

Spørgsmål 3. Kommunerne har pligt til at tilbyde tandpleje til? Svar A. Alle sindslidende. Svar B. Hjemløse. Svar C. Børn og unge under 18 år.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

802 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Planmeca Ultra Low Dose™

Banebrydende lav stråledosering ved 3D optagelser Reduceret effektiv patientdosis op til 75%

Planmeca ProMax 3D Mid FOV Ø 200 x 170 mm Effektiv patientdosis 14.7 µSv

• Planmeca ProMax 3D optagelser med en lavere ®

stråledosis end ved panoramaoptagelse

• Kan bruges i alle billedprogrammer og ved alle voxel størrelser

• Anvendelig ved en række kliniske behov: - Orthodonti

- Post-operative studier

- Implantatplanlægning

- Sinus og luftvejsstudier

Plandent Jydekrogen 16, 2625 Vallensbæk Telefon 43 66 44 44

Dentronic Sommervej 9, 8210 Aarhus V Telefon 86 10 41 22

Fiskers Dental Service Broenge 1-9, 2635 Ishøj Telefon 43 61 18 44

www.planmeca.com

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Overordnet lovgivning på tandlægeområdet Formålet med denne artikel er at skabe et overblik på lovgivningsområdet for tandlægers virksomhed. Der er således tale om overordnede love såsom sundhedsloven, autorisationsloven og tandplejebekendtgørelsen, der vil belyses i nærværende artikel. Netop lovgivningsområdet for tandlæger er spredt ud i både sundhedsog socialområdet, hvorfor det kan være svært at bevare overblikket. En stor del af denne artikel vil derfor beskæftige sig med at skabe overblik med hensyn til tilskudsordninger for de forskellige patientgrupper både børn og unge samt voksne, herunder de patientgrupper, der har særligt behov for tilskud til tandbehandling.

Administrativ odontologi 1: Overordnet lovgivning Agnete Klæsøe Lund Andersen, juridisk konsulent, cand.jur., juridisk afdeling, Tandlægeforeningen, København

enne artikel er første del af en juridisk gennemgang af relevant lovgivning for tandlæger. Artiklen kan læses alene eller læses i sammenhæng med de tre følgende artikler af den juridiske gennemgang, samlet kaldet ”Administrativ Odontologi” i temaet samfundsodontologi 2015. Som overordnet lovgivning af relevans for tandlæger er først og fremmest sundhedsloven (1). Ifølge sundhedslovens § 1 har sundhedsvæsenet til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. Sundhedsloven suppleres bl.a. af tandplejebekendtgørelsen (2). Hertil kommer Sundhedsstyrelsens vejledning om den kommunale og regionale tandpleje (3), som indeholder en række tandlægefaglige og administrative bidrag vedrørende udførelsen af børne- og ungetandplejen, omsorgstandplejen, specialtandplejen mv. I øvrigt suppleres sundhedsloven for så vidt angår tilskud af en bekendtgørelse om tilskud til behandling hos privatpraktiserende tandlæger (4). Af overordnet lovgivning af relevans for tandlæger findes tillige autorisationsloven (5), som er en samlet lov vedrørende autorisation af sundhedspersoner. Denne vil blive berørt kort i nærværende artikel og nærmere gennemgået i ”Administrativ Odontologi 2. Livet som tandlæge” (6). I den forbindelse kan tillige nævnes, at klage- og erstatningsloven (7) vil blive benævnt i artiklen ”Administrativ Odontologi 4. Klage- og erstatningssystemet” (8). SUNDHEDSLOVEN Sundhedsloven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og med henblik på at opfylde behovet for bl.a. let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelser, valgfrihed og let EMNEORD adgang til information. Dental legislation; Autoriserede sundhedspersoner må i deres dental care; virksomhed ikke forskelsbehandle patienter på authorization

804 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Overordnet lovgivning | VIDENSKAB & KLINIK

baggrund af nationalitet, medmindre der er en objektiv grund hertil. Undtagelsen er mindre relevant for tandlæger. Behandling efter sundhedsloven omfatter i forhold til tandpleje undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Personer, der har bopæl i Danmark, dvs. tilmeldt Folkeregistret, har ret til sundhedslovens ydelser. I henhold til sundhedslovens § 65 yder regionen tilskud til behandling hos tandlæge. Der kan endvidere ydes særlige tilskud fra kommunen til personer med økonomiske vanskeligheder, herunder til kontanthjælpsmodtagere, lavindkomstmodtagere m.fl. efter § 82 og § 82 a i lov om aktiv socialpolitik (9) samt til førtidspensionister og folkepensionister i form af personligt tillæg, helbredstillæg eller udvidet helbredstillæg efter lov om social pension (10). Af særlige tilskud yder regionen vederlagsfri højt specialiseret odontologisk behandling mv. til patienter med sjældne sygdomme og handicap. Regionen yder under visse betingelser særlig støtte til personer med tandskader som følge af kemoterapi eller strålebehandling samt til personer med Sjögrens syndrom og med medfødte sjældne sygdomme. Kommunen yder derimod vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge under 18 år, til personer med fysisk eller psykisk handicap samt til sindslidende og udviklingshæmmede. Regionen skal også tilbyde børn og unge under 18 år med odontologiske lidelser, der ubehandlet medfører varig funktionsnedsættelse, et vederlagsfrit specialiseret tandplejetilbud. Dette specialiserede tandplejetilbud skal tilrettelægges i samarbejde med den kommunale børne- og ungdomstandpleje. Kommunen yder endvidere i visse tilfælde støtte til tandproteser til patienter ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald. TANDPLEJEBEKENDTGØRELSEN I tandplejebekendtgørelsen er de nærmere regler om de særlige regionale tilskud og de kommunale tilskud. Børn og unge under 18 år Kommunen tilbyder vederlagsfrit forebyggende og behandlende tandpleje til alle børn og unge under 18 år, der er tilmeldt folkeregistret i kommunen. Tandplejen omfatter almen forebyggelse, herunder oplysningsvirksomhed mv., undersøgelser af tand-, mundog kæberegions udvikling og sundhedstilstand, individuel forebyggelse, herunder oplysning til patienten og dennes forældre, samt behandling af anomalier, læsioner og sygdomme i tand-, mundog kæberegionen og tandregulering. Børn og unge under 16 år For børn og unge under 16 år tilbydes tandplejen på kommunale klinikker og hos privatpraktiserende tandlæger, der har indgået aftale med kommunen. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

For børn og unge under 16 år, der ønsker at få tandpleje hos privatpraktiserende tandlæge, hvor der ikke er indgået aftale med kommunen, er der 100 % egenbetaling. Unge på 16 og 17 år Unge på 16 og 17 år kan derimod vælge at modtage det vederlagsfrie kommunale tandplejetilbud hos en privatpraktiserende tandlæge efter eget valg. Unge, der vælger denne løsning, skal – inden behandlingen påbegyndes – meddele kommunen, hvilken tandlæge de ønsker at benytte. Såfremt en konkret behandling er påbegyndt før den unges fyldte 18. år, er kommunen forpligtet til at færdiggøre behandlingen, dvs. vederlagsfrit for patienten. Behandlingen skal kunne afsluttes inden for ca. et år. Udføres børne- og ungdomstandplejen på grundlag af BUToverenskomsten (11), må behandlingen først iværksættes, når tandlægens behandlingsforslag, inkl. honorarkrav, er godkendt af kommunen, medmindre behandlingen er en af de behandlinger nævnt i BUT- overenskomstens § 7, stk. 1. Ønsker den unge patient på 16-17 år en anden eller dyrere behandling end den, der kan godkendes af kommunen, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som kommunen har godkendt. Nødbehandling for børn og unge under 18 år Akut og nødvendig nødbehandling kan udføres både af tandlæger, der har indgået aftale med kommunen, og af tandlæger, der ikke har indgået aftale med kommunen. Dette forudsætter, at patienten ikke kan behandles på sit sædvanlige behandlingssted. Tandlæger er dog alene forpligtet til at behandle egne akutte smertepatienter. Særligt på BUT-overenskomstområdet gælder, at ved behandling af en traumatiseret tand er det fagligt mest hensigtsmæssigt, at nødbehandlingen af tanden så vidt muligt færdigbehandles for at belaste barnet/den unge mindst muligt, da det giver pulpa den nødvendige ro for at sikre optimal opheling i den givne situation. Ved behandling af tandsmerter pga. tabt fyldning eller sekundær caries bør tanden så vidt muligt også færdigbehandles. Den behandlende tandlæge beslutter ved nødbehandlingen, hvilken behandling, der efter et fagligt skøn skal udføres for at afhjælpe symptomerne. Særlige tilbud til børn og unge under 18 år Såfremt en patient under 18 år har behov for et specialiseret regionalt tandplejetilbud, visiteres denne til behandling i specialtandplejen, regionstandplejen eller diagnostik og evt. behandling ved et af de odontologiske landsdelsog videnscentre. Børne- og ungdomstandplejen skal som tidligere nævnt samarbejde med regionen vedrørende regionstandplejen. Dette gælder børn og unge med odontologiske lidelser, der ubehandlet medfører varig dokumenterbar funktionsnedsættelse, såsom manglende tandanlæg, fejl i tanddannelse, tand|

805 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

dannelsesforstyrrelser og andre medfødte fejl ved blivende tænder. Derudover gælder det børn og unge med sjældne sygdomme og handicap, hvor denne/disse giver anledning til specielle problemer i tænder, mund eller kæber. Regionen yder denne form for tandpleje (regionstandpleje), hvorimod kommunen tilbyder specialiseret tandpleje (specialtandpleje) til sindslidende, udviklingshæmmede m.fl. med betydeligt eller varigt nedsat funktionsevne, der ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i børne- og ungdomstandplejen. Tandpleje for voksne Som ovenfor nævnt yder regionen tilskud til behandling hos tandlæge til patienter over 18 år. For gruppe 1-sikrede patienter er det dog en betingelse for at modtage tilskud, at behandlingen udføres hos en tandlæge, der har tilsluttet sig overenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regionernes Lønnings- og Takstnævn (Tandlægeoverenskomsten) (12). For gruppe 2-sikrede personer, der har fået behandling hos en tandlæge, der ikke har tilsluttet sig Tandlægeoverenskomsten, udbetaler bopælskommunen derimod tilskuddet på vegne af regionen. For at få tilskuddet udbetalt skal patienten fremsende en kvitteret og specificeret regning til kommunen. Tilskuddet kan ikke overstige regningens beløb. Både gruppe 1- og gruppe 2-sikrede personer betaler deres egen andel af honoraret direkte til tandlægen. I Tandlægeoverenskomsten er fastsat grundhonorarer for visse tandbehandlinger. Fx yder regionen 40 % tilskud til diagnostisk grundundersøgelse, udvidet diagnostisk grundundersøgelse, statusundersøgelse, individuel forebyggende behandling, almindelig tandrensning, udvidet tandrensning, tandrodsrensning, parodontal undersøgelse og diagnostik, fokuseret undersøgelse, henvisning fra tandplejer samt rodbehandling. Derudover yder regionen 30 % tilskud til bite-wings i forbindelse med undersøgelser og kontrol. Til personer i alderen 18-25 år yder regionen dog et tilskud på 65 % til diagnostisk grundundersøgelse for unge (18-25 år) og statusundersøgelse for unge (18-25 år). Grundhonorarerne reguleres hvert år 1. april og 1. oktober. Visse andre tandbehandlinger har et bestemt tilskud såsom enkeltfladet plastfyldning eller kirurgisk parodontalbehandling. Se i honorartabellen til Tandlægeoverenskomsten for disse tilskud. Sikrede personer har desuden ret til vederlagsfri biopsi. Der ydes alene tilskud til almindelig tandrensning, såfremt tandrensningen udføres i forbindelse med en undersøgelse eller en kontrol. I den forbindelse er det værd at bemærke, at regionerne fortolker ”i forbindelse med” som et interval på 30 dage, dvs. den almindelige tandrensning må maksimalt foretages 30 dage efter undersøgelsen/kontrollen for at udløse et tilskud. Regionen yder dog ikke tilskud til tandlægens ydelser til sig selv eller dennes ægtefælle. Personer, der har ret til ydelser i praksissektoren i medfør af EU-retten eller internationale aftaler, har under ophold i Dan|

806 |

mark ret til tilskud til behandling hos en privatpraktiserende tandlæge på samme vilkår som gruppe 1- og gruppe 2-sikrede personer (4). Danske patienter kan i øvrigt få tilskud til tilsvarende tandbehandlinger i udlandet, som der gives tilskud til i Danmark. Patienten betaler i givet fald selv den udenlandske tandlæge og søger derefter regionen om at få tilskudsbeløbet refunderet. Voksne patienter med særlige behov Omsorgstandplejen Omsorgstandplejen er et kommunalt tilbud til personer over 18 år, der pga. kronisk nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte det almindelige tandplejetilbud. Omsorgstandplejetilbuddet gives til personer, som har behov for hjælp i almindelige daglige funktioner eller for egentlig pleje. Det er ikke meningen, at svagelige ældre og handicappede, som kan behandles på en almindelig handicapvenlig indrettet tandklinik, skal kunne benytte omsorgstandplejetilbuddet. Betingelsen er derfor, at patienten skal have meget vanskeligt ved at benytte det almindelige tandplejetilbud. Fx er udviklingshæmmede og sindslidende personer uden særlige odontologiske problemer omfattet af specialtandplejen, jf. nedenfor, men hvis de har vanskeligt ved at benytte det almindelige tandplejetilbud, er de i stedet for omfattet af omsorgstandplejen. Omsorgstandplejen omfatter almen og individuel forebyggelse inklusive hjælp til mundhygiejne, herunder oplysning og instruktion i tandpleje til patienten og omsorgspersonale, undersøgelser af tand-, mundog kæberegions sundhedstilstand, behandlinger af symptomer, sygdomme og funktionsforstyrrelse i tand-, mundog kæberegionen, for at bevare en god funktionsdygtig tilstand under hensyntagen til patientens samlede tilstand. Overordnet kan kommunens ansatte henvise til omsorgstandplejen. Børne- og ungdomstandplejen kan tillige henvise patienter på 18 år til omsorgstandplejen. Henvisning kan også ske fra specialtandplejen. Kommunen kan beslutte, at patienter omfattet af omsorgstandplejen selv skal betale en del af behandlingen. Omsorgstandplejen kan foregå i kommunalt regi og tillige i privat regi, såfremt kommunen udliciterer omsorgstandpleje til privatpraktiserende tandlæger fx på baggrund af vilkårene aftalt mellem Tandlægeforeningen og KL i Omsorgstandplejeoverenskomsten, eller såfremt kommunen indgår aftale med tandlægen. Specialtandplejen Kommunen skal tilbyde specialiseret tandpleje (specialtandpleje) til sindslidende, udviklingshæmmede m.fl. over 18 år, såfremt de ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i voksentandplejen eller omsorgstandplejen. Specialtandplejen tilbydes til personer med betydelig og varigt nedsat funktionsevne. Personerne har primært en psykisk TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Overordnet lovgivning | VIDENSKAB & KLINIK

funktionsnedsættelse, men ofte tillige fysiske tillægshandicap. Personerne vil ofte have behov for omfattende sygepleje- eller pædagogisk bistand. En del af personerne vil være indlagt på psykiatrisk hospital, tilknyttet distriktspsykiatriske ordninger/ boformer efter serviceloven eller regionale almene ældreboliger. Visitation til specialtandplejen sker på grundlag af en faglig vurdering af patientens evne og mulighed for at benytte de øvrige tandplejetilbud. Vurderingen bør foretages af en fagperson, som har jævnlig kontakt med patienten og kendskab til dennes funktionsnedsættelse, og som har ansvaret for den pågældende. Ved kommunale eller regionale boformer efter serviceloven eller i kommunale eller regionale almene ældreboliger efter lov om almene boliger m.v. kan visitationen således ske direkte til specialtandplejen af den ansvarlige pædagogiske eller sygeplejefaglige leder ved botilbuddet. I bopælskommunen træffes beslutning om den nærmere organisation af specialtandplejen. Bopælskommunen kan herunder indgå aftale med en region eller en anden kommune om at varetage hele eller dele af tilbuddet til specialtandplejen, hvis kommunen ikke mener sig i stand til at varetage dette selv. Der er i øvrigt mulighed for udlicitering eller aftaleregulering til private klinikker, evt. efter omsorgstandpleje overenskomsten. Specialtandplejen omfatter individuel og kollektiv forebyggelse inklusive hjælp til og instruktion i tandpleje til patienten samt systematisk undervisning, oplysning mv. til nøglepersoner omkring patienten, undersøgelser af tand-, mundog kæberegionens sundhedstilstand og behandling af læsioner, sygdomme og funktionsforstyrrelser i tand-, mundog kæberegionen, for at bevare en god funktionsdygtig tilstand under hensyntagen til patientens samlede tilstand. Kommunen kan beslutte, hvorvidt specialtandplejen skal være helt vederlagsfri for modtagere, eller om der skal være egenbetaling. Ulykker og epilepsi Kommunen yder økonomisk støtte til tandproteser til personer, der pga. ulykkesskader på tænder, mund eller kæber har funktionelt ødelæggende eller vansirende følger. Desuden yder kommunen økonomisk støtte til tandproteser til personer med epilepsi, der får funktionelt ødelæggende eller vansirende skader på tænder, mund eller kæber som følge af et epileptisk anfald. Med hensyn til skader pga. epileptisk anfald gælder dette dog alene for skader i forbindelse med et epileptisk anfald, der er opstået efter 1. februar 2013. En ”tandprotese” er en behandling, som skal erstatte en eller flere manglende eller beskadigede tænder i munden. Behandlingen ”tandprotese” omfatter de permanente proteser (kroner, broer og implantater) og aftagelige proteser (del- og helproteser). Støtten omfatter hjælp til behandling, der er nødvendig for fremstilling og fastgøring af protese, men ikke operative indgreb, tandregulering eller løbende forebyggende eller behandlende tandpleje. Støtten gives til behandling, der er i overensstemmelse med tandsættets status og vedligeholdelsesniveau. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

PRAKTISK BETYDNING

Tandlæger skal være opmærksomme på den overordnede lovmæssige ramme på tandlægeområdet – både i forhold til dem selv, fx deres autorisation og andre rettigheder, men også i forhold til patienter og deres rettigheder, og i øvrigt skal tandlæger kunne placere deres patienter i den korrekte patientgruppe.

Støtten omfatter således afhjælpning af pludselige og direkte skadevirkninger, men ikke senere opståede skader, der ikke har umiddelbar sammenhæng med den oprindelige skade. Støtten omfatter heller ikke reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese. Ansøgning om støtte bør fremsættes hurtigst muligt efter skadens opståen for at undgå mindst mulig permanent behandling. Ønsker patienten en anden (dyrere) behandling end den, kommunen yder støtte til, kan patienten selv betale differencen. Der ydes alene støtte, såfremt skaden ikke er dækket af en forsikring. Hvis skaden alene er delvis dækket af forsikring, kan der ydes støtte til den del af skaden, der ikke er dækket af forsikring. Sjældne sygdomme og handicap Regionen skal vederlagsfrit tilbyde højt specialiseret odontologisk rådgivning, udredning og behandling af patienter med sjældne sygdomme og handicap, hvor denne/disse giver anledning til specielle problemer i tænder, mund eller kæber. Begrebet ”sjældne sygdomme og handicap” er defineret som en tilstand med en forekomst på mindre end 1:10.000, dvs. der vil maksimalt være ca. 500 patienter i Danmark med den sjældne sygdom/handicappet. Den pågældende patient skal desuden have vidtgående odontologiske problemer fx i form af tanddannelsesforstyrrelser, øget risiko for caries, parodontale lidelser eller slimhindelidelser. Behandlingen vil ske på et af de to odontologiske landsdelsog videnscentre ved henholdsvis Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital, der i samarbejde med de to tandlægeskoler varetager opgaven. På det odontologiske landsdelsog videnscenter mødes patienten af et multidisciplinært team med højt kvalificerede repræsentanter fra de relevante fagdiscipliner (ortodonti, kirurgi, protetik og pædodonti). Udover samarbejdet med tandlægeskolerne bør til teamet tilknyttes relevant ekspertise fra pædiatri og andre |

807 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

lægelige specialer. På videnscentret tilbydes alene behandling, når patienten har behov for højtspecialiseret, multidisciplinær behandling, og således ikke mindre komplicerede eller ukomplicerede (dele af) behandlinger, der kan udføres andetsteds. Kræftpatienter og personer med Sjögrens syndrom eller med medfødte sjældne sygdomme Regionen yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, som pga. strålebehandling i hoved- og halsregion eller pga. kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Samme særlige tilskud yder regionen til personer, som pga. Sjögrens syndrom eller pga. medfødte sjældne sygdomme har betydelige dokumenterede tandproblemer. Ved strålebehandling af hoved og hals for kræft opstår akutte bivirkninger i form af fx sår i munden, svamp, belægninger, mundsmerter og mundtørhed. Kroniske gener efter strålebehandlingen kan være mundtørhed, røde og sarte slimhinder og øget cariesaktivitet. Som følge af strålebehandlingen opstår således ofte et øget behov for tandpleje både i form af tandbehandlinger og forebyggende tandpleje. Ved kemoterapi i forbindelse med kræft kan der opstå akutte såvel som mere kroniske bivirkninger i munden. Ved den kroniske sygdom, Sjögrens syndrom, er spytkirtler og tårekirtler påvirkede, hvilket gør patienters mund og øjne tørre. Mundgener kan omfatte hævelse af spytkirtler, mundtørhed, svamp, tynde sarte slimhinder og øget cariesaktivitet. En person med en sjælden medfødt sygdom, der giver betydelige dokumenterede tandproblemer, skal udredes og diagnosticeres på et af de odontologiske landsdelsog videnscentre, hvor der tillige skal lægges behandlingsplan, for at kunne være omfattet af dette særlige tilskud. Tandbehandlingen udføres svarende til det dokumenterede behov (tandfyldninger, rodbehandlinger, kroner, proteser mv.). Ofte vil der tillige være behov for forebyggende tiltag, herunder afpudsning, tandrensning, kontrol og instruktion, fx hver tredje måned afhængigt af behov. Patienten skal søge regionen om tilskuddet. Ansøgningen vedlægges lægelig dokumentation for sygdom/behandling samt erklæring fra egen tandlæge vedlagt journal med dokumentation for de opståede særlige problemer efter kræftbehandlingen, for Sjögrens syndrom eller for den medfødte sygdom. I den særlige tilskudsbevilling vil de nærmere vilkår for støtten fremgå, herunder sædvanligvis hvilke tandbehandlinger, der ikke kræver regionens forhåndsgodkendelse. Regionen yder støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset patientens behov på det pågældende tidspunkt. Regionen kan beslutte, at patienter omfattet af dette særlige tilskud selv skal betale en del af behandlingen. TILSYN MED TANDLÆGER Tilsynet med tandlæger føres af Sundhedsstyrelsen, som er en styrelse under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, og |

808 |

Faktaboks Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel, der på sigt skal omfatte alle sundhedsydelser med offentlig støtte, og som har til formål at højne kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, udvikles og pilottestes med henblik på implementering i ny Tandlægeoverenskomst med virkning fra 1. april 2018.

bistår ministeren med den centrale forvaltning af sundhedsmæssige anliggender. I henhold til sundhedsloven fører Sundhedsstyrelsen tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, der udføres af personer indenfor sundhedsvæsenet, dog undtagen virksomhed forbeholdt autoriserede psykologer. Sundhedsstyrelsen kan for en fastsat periode iværksætte skærpet tilsyn med en sundhedsperson, såfremt styrelsen har begrundet formodning om, at den pågældendes virksomhedsudøvelse vil kunne udgøre en forringet sikkerhed for patienter. Sundhedsstyrelsens beslutning om skærpet tilsyn kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed, men kan dog indbringes for de civile domstole. Sundhedsstyrelsens beslutninger om skærpet tilsyn offentliggøres. I den forbindelse bemærkes, at sundhedspersoner har pligt til at give alle de oplysninger, der er nødvendige for gennemførelsen af tilsynet. Såfremt denne pligt ikke efterkommes, kan det straffes med bøde, eller Sundhedsstyrelsen kan midlertidigt fratage sundhedspersonen autorisation eller indskrænke dennes ret til virksomhedsudøvelse. Sundhedsstyrelsen har endvidere mulighed for at give påbud til bl.a. klinikker, såfremt sundhedsmæssige forhold på klinikken kan bringe patientsikkerheden i fare. Udover der i påbuddet kan opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende klinik, kan påbuddet tillige gå på midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. En afgørelse om et påbud herom kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed, men kan indbringes for de civile domstole. Sundhedsstyrelsen offentliggør afgørelser om påbud. Såfremt påbuddet ikke overholdes, kan der straffes med bøde, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Sundhedsstyrelsens tilsyn med autoriserede sundhedspersoner fremgår tillige af autorisationsloven. Ligeledes her fremgår, at der er pligt til at give alle de oplysninger, der er nødvendige for gennemførelse af tilsynet, herunder til brug for vurdering af fratagelse af autorisation. Fratagelse af autorisation og virksomhedsindskrænkning vil belyses nærmere i den efterfølgende artikel ”Administrativ Odontologi 2. Livet som tandlæge” (6). Formålet med autorisationsloven er at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser gennem autorisation, hvorved det skal sikres, at alene kvalificerede sundhedspersoner varetager opgaver i sundhedsvæsenet. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Overordnet lovgivning | VIDENSKAB & KLINIK

Såfremt en autoriseret tandlæge gør sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af tandlægevirksomhed, kan tandlægen straffes med bøde eller fængsel indtil fire måneder. KONTROL MED TANDLÆGER I henhold til Tandlægeoverenskomsten føres kontrol med tandlægers ydelsesforbrug for at sikre, at ydelserne bruges korrekt. Regionen foretager derfor hvert år pr. 1. januar årsopgørelser over antal tandlæger, antal patienter samt antal overenskomstmæssige ydelser præsteret i det foregående kalenderår, herunder antal ydelser samlet set og fordelt på ydelsesarter, det gennemsnitlige antal ydelser pr. patient og pr. ydelsesart tillige med antal ydelser på regions- og landsplan. Årsopgørelserne udarbejdes både for samtlige tandlæger i regionen under ét og for den enkelte praksis i regionen. Regionen sammenholder den enkelte praksis’ gennemsnitlige ydelsesantal pr. patient med det gennemsnitlige antal ydelser pr. patient for samtlige praksis under ét, såvel for samtlige ydelser som enkeltydelser. Såfremt der konstateres en fravigelse med 40 % eller derover i forhold til regions- og landsgennemsnittet (både i forhold til samtlige ydelser under ét og enkeltydelser), skal der foretages en undersøgelse af årsagen hertil. Med virkning fra 1. januar 2016 nedsættes de ovennævnte 40 % i forbindelse med implementering af nye kliniske retningslin-

jer på overenskomstens område til 25 %, således nedsættelsen får virkning fra og med gennemgangen af kontrolstatistikken for 2016. Ved det regionale samarbejdsudvalgs undersøgelse tages hensyn til alle forhold, der kan have indflydelse på afvigelsen, herunder fx eventuelle forskelle i tandlægens patientsammensætning med hensyn til køn, alder og andre særlige forhold. Tandlægen vil blive hørt af regionen. Tandlægen kan i øvrigt kræve foranstaltning af et gennemsyn af journaler på klinikken til belysning af forholdene. Samarbejdsudvalget kan på baggrund af undersøgelsen tildele tandlægen en advarsel eller fastsætte en højeste grænse i forhold til landsgennemsnittet på tandlægens behandlingsniveau pr. patient som helhed eller på enkeltydelser. Landssamarbejdsudvalget orienteres om samarbejdsudvalgenes beslutninger om højeste grænser, og tandlægen kan anke til Landssamarbejdsudvalget. Højestegrænsen bortfalder, når behandlingsniveauet i to år har ligget under det fastsatte niveau, men samarbejdsudvalget kan forlænge med et år ad gangen med en nærmere angivet begrundelse. Tandlægen skal sandsynliggøre overfor samarbejdsudvalget, at forudsætningerne for højestegrænsen er ændret væsentligt i perioden efter fastsættelsen for at forpligte samarbejdsudvalget til at vurdere den pålagte højeste grænse på ny. Samarbejdsudvalget kan på baggrund af vurderingen fastholde, ændre eller fjerne højestegrænsen.

ABSTRACT (ENGLISH) Administrative odontology 1: Comprehensive legislations for dentists In this article the prime focus is to provide an overview of comprehensive legislative area for dentists. For this purpose general laws such as the Health Law, the law about authorization and the law about dental care will be illustrated. But the legislative area for dentists is spread out in both legis-

lations for health and legislations for social services, which makes it hard to keep track of. The major part of this article serves to provide an overview regarding reimbursement system for different population groups of patients – children as well as teenagers and adults, including the different groups of patients with special needs for reimbursement for dental treatment.

Litteatur 1. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Sundhedsloven: lovbekendtgørelse nr. 1202 af 14/11/2014 med senere ændringer. 2. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Tandplejebekendtgørelsen: bekendtgørelse nr. 179 af 28/02/2012 med senere ændringer. 3. S U N D H E D S S T Y R E L S E N . Sundhedsstyrelsens vejledning ”Omfanget og kravene til den kommunale og regionale tandpleje.” fra juni 2006 med tillæg fra marts 2012.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

4. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse om tilskud til behandling hos tandlæge i praksissektoren nr. 331 af 28/03/2015. 5. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse nr. 877 af 04/08/2011 om sundhedspersoners autorisation og om sundhedsfaglig virksomhed med senere ændringer. 6. Andersen AKL. Administrativ odontologi 2: Livet som tandlæge. Tandlægebladet 2015;119:810-8. 7. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendt-

gørelse nr. 1113 af 07/11/2011 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med senere ændringer. 8. Andersen AKL, Heegård M. Administrativ odontologi 4: Klage- og erstatningssystemet. Tandlægebladet 2015;119:826-35. 9. BESKÆFTIGELSESMINISTERIET. Lovbekendtgørelse nr. 806 af 01/07/2015 om aktiv social politik. 10. MINISTERIET FOR BØRN, LIGESTILLING, INTEGRATION OG SOCIALE FORHOLD. Lovbekendtgørelse nr. 10 af 12/01/2015 om

social pension; § 14 og § 14 a, stk. 1 og stk. 4 11. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENINGEN. Overenskomst mellem KL og Tandlægeforeningen om tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger 2015-2018 2015. 12. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENING. Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes Lønnings- og Takstnævn 20152018 2015.

809 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Regler for arbejdende tandlæger Formålet med denne artikel er at gennemgå de love, som tandlæger i deres arbejdsliv støder på fra begyndelsen til slutningen som tandlæge. Derfor vil regler om følgende blive gennemgået: tandlægers autorisation, begrænsninger af tandlægers virke, ret til selvstændigt virke, etablering af tandlægeklinik, de etiske regler, journaler, Tandlægeoverenskomsten, virksomhedsansvarlig tandlæge, brug af medhjælp, markedsføring af sundhedsydelser og afslutningsvist fraskrivelse af autorisation samt bortfald af ret til selvstændigt virke.

Administrativ odontologi 2: Livet som tandlæge i voksentandplejen Agnete Klæsøe Lund Andersen, juridisk konsulent, cand.jur., juridisk afdeling, Tandlægeforeningen, København

enne artikel er anden del af en juridisk gennemgang af relevant lovgivning for tandlæger. Artiklen kan læses alene eller læses i sammenhæng med de tre andre artikler af den juridiske gennemgang, samlet kaldet ”Administrativ Odontologi” i temaet samfundsodontologi 2015. Når en tandlægestuderende bliver færdig med tandlægeskolen og starter sit liv som tandlæge, vil en helt ny verden af rettigheder, som skal huskes, og pligter, der skal iagttages, åbne sig for den nyudklækkede tandlæge. Denne artikel vil derfor beskæftige sig med de love, som tandlægen i sit arbejdsliv støder på fra begyndelse til afslutning som tandlæge. Det bemærkes, at artiklen som udgangspunkt ikke omhandler tandlægens tandlægefaglige behandlinger. AUTORISATION Autorisationsområdet er belyst i autorisationsloven (1). Efter bestået dansk tandlægeeksamen (eller en udenlandsk sidestillet eksamen) vil personen få meddelt autorisation som tandlæge af Sundhedsstyrelsen. Titlen som autoriseret tandlæge ikke alene forpligter, men giver tillige visse rettigheder. Først og fremmest er det en beskyttet titel, så alle og enhver kan ikke kalde sig tandlæge. Dernæst har kun tandlæger ret til at udøve tandlægevirksomhed. Dog kan visse dele af tandlægevirksomheden videredelegeres til medhjælp. Læs mere herom senere i artiklen. Tandlægevirksomhed omfatter forebyggelse af instrumentel og medikamentel art, diagnostik og behandling af anomalier, læsion og sygdomme i tænder, mund og kæber, tillige med anlæggelse af lokalbedøvelse. Derudover har en EMNEORD autoriseret tandlæge ret til at ordinere afhængigLegislation; hedsskabende lægemidler til brug for behandprofessional practice; ling af sygdomme i tænder, mund og kæber. dental clinic, Det vigtigste, en autoriseret tandlæge skal organization and administration; huske, er, at tandlægen under udøvelsen af ethics, professional; tandlægevirksomhed er forpligtet til at udvise marketing of health omhu og samvittighedsfuldhed. services

810 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Livet som tandlæge | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 1 Find autorisationsID Alle autoriserede sundhedspersoner har i dag et autorisationsID. ID’et er en alment tilgængelig identifikation på linje med navn og stillingsbetegnelse. AutorisationsID’et blev indført i 2005 for at skabe en måde, hvorpå identiteten af en autoriseret sundhedsperson kunne fastslås uden brug af sundhedspersonens CPR-nummer. AutorisationsID bruges fx ved udskrivning af recepter til patienter. Tandlæger kan finde deres autorisationsID på Sundhedsstyrelsens hjemmeside under ”autorisationsregistret” (www.sundhedsstyrelsen.dk/da/ds/opslagautreg)

BEGRÆNSNING AF TANDLÆGERS VIRKE En tandlæge må ikke foretage disse tre følgende behandlinger (2): • Behandling af maligne lidelser med manifestation i tænder, mund og kæber • Udøvelse af oral histopatologisk diagnostisk virksomhed og • Iværksættelse af generel anæstesi. Alene tandlæger, der har opnået Sundhedsstyrelsens tilladelse hertil, kan udøve oral histopatologisk diagnostisk virksomhed. Ellers er dette forbeholdt læger. Overtrædelse af begrænsningerne straffes med bøde. Tandlæger kan i stedet henvise til histopatologisk undersøgelse i overensstemmelse med Tandlægeoverenskomstens § 13 og bilag 4. RET TIL SELVSTÆNDIGT VIRKE For at opnå tilladelse til selvstændigt virke som tandlæge, dvs. for at kunne blive klinikejer af tandlægeklinik, skal tandlægen have gennemført en praktisk oplæring på et år hos en tandlæge med tilladelse til selvstændigt virke. Formålet hermed er, at tandlægen under opsyn og vejledning af en erfaren tandlæge skal opnå rutine og klinisk erfaring, så tandlægen er egnet til at arbejde selvstændigt som tandlæge. Den praktiske oplæring skal foregå hos en privatpraktiserende tandlæge eller på en offentlig tandlægeklinik i mindst 12 måneder svarende til 1.440 arbejdstimer. I perioden skal tandlægen beskæftige sig med både børne- og ungetandpleje tillige med voksentandpleje, hvoraf minimum tre måneder svarende til 360 arbejdstimer skal foregå i hvert regi. Tilladelsen meddeles af Sundhedsstyrelsen, når tandlægen har indsendt dokumentation herfor. Etablering af tandlægevirksomhed Reglerne om etablering af tandlægevirksomhed fremgår af Tandlægeoverenskomsten (3). Ejerskab Som udgangspunkt er der fri nedsættelsesret, idet der ikke er TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Faktaboks 2 Køb/salg af tandlægeklinik På Tdlnet (12) kan læses om både køb og om salg af tandlægeklinik. Der vil i den situation være en del praktiske og personlige beslutninger, som tandlægen skal tage stilling til, og det vil derfor være hensigtsmæssigt at læse det hele. Ved køb af klinik skal det naturligvis først overvejes, om der overhovedet skal købes, hvor der skal købes, og hvilken klinik der skal købes. Økonomien skal overvejes, så det er hensigtsmæssigt at tage bank og revisor med indover. Derudover anbefales tillige at tage en advokat med i forbindelse med købet. En kommende klinikejer skal i øvrigt have et ydernummer, og i den forbindelse er det værd at bemærke, at behandling af ansøgning om ydernummer indsendes til Tandlægeforeningen og tager løbende måned plus følgende måned. Skal klinikken drives i selskabsform, findes i Tandlægeoverenskomstens bilag 3 de særlige krav, der skal tages højde for i selskabets vedtægter. Tandlægeforeningens Mentorordning er et tilbud til kommende klinikejere, og målsætningen er at hjælpe disse med at forholde sig til konkrete arbejdsmæssige udfordringer. Ved salg af klinik er der først og fremmest de personlige overvejelser om, hvorvidt det er tiden at stoppe som klinikejer på pågældende tidspunkt.

nogen lovmæssig begrænsning for, hvem der kan eje en tandlægeklinik. Men såfremt der drives tandlægeklinik efter Tandlægeoverenskomsten, gælder særlige regler for ejerskabet, idet klinikken hovedsageligt skal ejes af en tandlæge. Stort set alle privatpraktiserende tandlæger, der ejer en tandlægeklinik, har i praksis tiltrådt Tandlægeoverenskomsten. De nærmere regler vedrørende ejerskab findes i Tandlægeoverenskomstens bilag 3. Praksisadresser En klinikejer kan praktisere efter Tandlægeoverenskomsten fra to praksisadresser. De regionale samarbejdsudvalg for tandlæger kan dog efter ansøgning give tilladelse til, at en tandlæge praktiserer fra flere end to praksisadresser. Landssamarbejdsudvalget for Tandlæger har anlagt følgende kriterier, som samarbejdsudvalgene skal anvende ved vurdering af en ansøgning om en tredje klinikadresse: • om der er tale om et yderområde • hvor mange patienter der er i området • hvor mange tandlæger der er i området, samt • om tandlægen kan dokumentere, at etablering af den tredje klinikadresse kan ske med iagttagelse af patientsikkerheden både på denne som de to øvrige klinikadresser. |

811 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Klinikejeren skal i øvrigt være opmærksom på, at såfremt der samlet set i virksomheden, dvs. på alle klinikadresser, er mere end én tandlæge, skal der udpeges en virksomhedsansvarlig tandlæge, der forudsættes at have ret til selvstændigt virke, og som har sin faste – om nødvendigt daglige – gang på klinikken mv.

PÅ KLINIKKEN I tandlægens daglige virke på klinikken er der en del lovregler, der spiller ind, som tandlægen skal følge. Det er eksempelvis regler 1) om journaler, 2) i Tandlægeoverenskomsten, 3) om virksomhedsansvarlig tandlæge og 4) om brug af medhjælp.

DE ETISKE REGLER Et medlemskab af Tandlægeforeningen forpligter! Samtlige medlemmer af Tandlægeforeningen skal følge det af Tandlægeforeningen vedtagne etiske regelsæt, ”Etiske regler og kollegiale vedtægter”. Medlemskabet forpligter således, men samtidig er det et kvalitetsstempel, som patienter kan styre deres valg af tandlæge efter. Visse af reglerne stammer fra lovgivningen, mens andre er yderligere pligter. Over for samfundet har tandlægen som medlem af Tandlægeforeningen således pligt til at kende lovgivningen inklusive tilskudsmuligheder for patienter. Over for patienterne har tandlægen – udover de lovpligtige regler og regler i henhold til Tandlægeoverenskomsten – pligt til at skaffe behandlingsmuligheder for patienter med akut behandlingsbehov, at behandle eventuelle klager efter lovgivningen og at orientere patientens sædvanlige tandlæge ved udførelse af nødbehandling. Over for offentligheden, myndigheder, forsikringsselskaber m.fl. har tandlægen pligt til ikke at afgive urigtige, vildledende eller mangelfulde oplysninger. Over for tandlægekollegaer har tandlægen pligt til at orientere den pågældende kollega, hvis tandlægen råder en patient til at klage over en behandling, der er udført af vedkommende. Sædvanligvis rådgiver Tandlægeforeningen tandlægen til enten selv at tage kontakt til den pågældende eller at få patienten til at tage kontakt til den pågældende før en eventuel klagesag, således den pågældende tandlæge har mulighed for selv at se patienten og afværge en klagesag eventuelt ved afhjælpning. Hvis en tandlæge bliver opmærksom på, at en kollegas virke har haft skadelig virkning for patienter eller andre, bør tandlægen ifølge de etiske regler indberette dette til kredsbestyrelsen. Men forinden bør tandlægen have taget kontakt til den pågældende kollega for at fortælle, at tandlægen vil kontakte kredsbestyrelsen. Som medlem af Tandlægeforeningen har tandlægen endvidere pligt til løbende at vedligeholde og forny sine faglige kompetencer. Som medlem skal tandlægen gennemføre minimum 50 timers dokumenteret efteruddannelse i løbet af to år. Klinikejeres forpligtelse til efteruddannelse følger tillige af Tandlægeoverenskomsten. Et brud på de etiske regler kan føre til en påtale, et pålæg om en personlig udviklingsplan, en bod på op til 10.000 kr. eller i værste fald en tidsbegrænset eller permanent eksklusion fra Tandlægeforeningen. Tandlægeforeningens Forretningsudvalg kan i øvrigt med Tandlægeforeningens hovedbestyrelses godkendelse vælge at indbringe en sag videre til Sundhedsstyrelsen eller offentliggøre den i Tandlægebladet.

Journaler Tandlæger har pligt til at føre patientjournaler. Som autoriseret sundhedsperson har tandlæger pligt til at sikre, at også behandling udøvet af tandlægens medhjælp journalføres. Enhver autoriseret sundhedsperson er ansvarlig for indholdet af egne optegnelser i patientjournalen. Patientjournaler skal føres, når der som led i tandlægefaglig virksomhed foretages undersøgelse og behandling mv. af patienter. Der skal føres en journal for hver enkelt patient. Patientjournalen skal føres på dansk. Reglerne i afsnittet om journaler kommer fra journalbekendtgørelsen (4).

812 |

Oplysninger i patientjournaler Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysninger om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling, herunder hvilken information der er givet patienten samt patientens tilkendegivelse hertil (patientens informerede samtykke), er en del af patientjournalen. Oplysninger om patientens rent private forhold og andre fortrolige oplysninger er tillige en del af journalen. Hvis patienten frabeder sig (evt. blot noget) information om egen tilstand, skal det fremgå i journalen, at patienten ikke har ønsket at få informationen. Det skal også fremgå i journalen, hvis patienten eventuelt tilkendegiver en begrænsning af videregivelse/indhentning af oplysninger i journalen. Røntgenbilleder, kliniske fotos, henvisninger, modeller mv. er omfattet af patientjournalen. Oplysningerne skal stå kronologisk og journaliseres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen og tidspunktet herfor. Såfremt der bruges forkortelser i journalen, skal disse være forståelige for andre autoriserede sundhedspersoner og disses medhjælp. Brug gerne Tandlægeforeningens liste herfor. Dårlig eller mangelfuld journalføring bliver i praksis opfattet som udtryk for, at behandlingen ikke har været udført på rette grundlag og dermed ikke lever op til gældende lovgivning. Journalsystemet Patientjournaler kan som udgangspunkt føres manuelt eller elektronisk. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at tandlæger i henhold til Tandlægeoverenskomsten fra 31. december 2014 skal have et elektronisk journalsystem, der overholder MedCom-standarderne (5), medmindre tandlægen har fået tidsbegrænset dispensation herfor. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Livet som tandlæge | VIDENSKAB & KLINIK

Elektroniske patientjournaler skal i øvrigt løbende sikkerhedskopieres. Oplysninger i patientjournalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Såfremt det er nødvendigt at rette eller tilføje i patientjournalen, skal det gøres på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal desuden fremgå, hvem der har foretaget rettelsen/tilføjelsen, og hvornår dette er sket. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig. Opbevaring Patientjournalen skal opbevares i mindst 10 år efter den seneste optegnelse i journalen – dog skal patientjournaler af betydning for en klage-, tilsyns- eller erstatningssag opbevares, så længe vedkommende sag verserer. Det gælder uanset, om patienten er afgået ved døden, og om praksissen er ophørt, herunder pga. død, konkurs eller overdraget praksis. Billeddiagnostisk materiale, herunder røntgenbilleder, kan dog efter en sundhedsfaglig vurdering af, hvad der behandlingsmæssigt er behov for, tilintetgøres efter allerede fem år. Beskrivelser af billeddiagnostikken skal dog altid opbevares i mindst 10 år. Modeller skal opbevares så længe, de har betydning for behandlingen af patienten. Overdragelse af patientjournal Når en tandlæge ophører med at praktisere, skal patientjournaler videregives til Sundhedsstyrelsen ved embedslægeinstitutionen i regionen. Når en tandlæge sælger sit patientkartotek, skal patienten aktivt samtykke til overdragelse enten telefonisk, personligt eller skriftligt. Samtykket skal noteres i journalen. Når en tandlæge sælger hele klinikken indeholdende patientkartotek, skal patienten orienteres om overdragelsen og gives mulighed for at tilkendegive, at denne ikke ønsker overdragelsen til pågældende tandlæge. I så fald skal tandlægen, der køber klinikken, overdrage journalen til embedslægeinstitutionen. Hvis en patient ønsker at benytte en anden tandlæge, skal patienten samtykke hertil enten til den tidligere tandlæge eller den nye tandlæge. Samtykket skal journalføres. Videregivelse og aktindsigt Ved videregivelse eller aktindsigt skal det journalføres, hvilke oplysninger, hvilke formål og til hvem der er videregivet til henholdsvis er givet aktindsigt til. Videregivelse af helbredsoplysning mv. og aktindsigt vil berøres yderligere i ”Administrativ Odontologi 3. Forholdet til patienten”. Overtrædelse Manglende overholdelse af journalbekendtgørelsen er i et vist omfang belagt med en bødestraf. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

PRAKTISK BETYDNING

Tandlæger bruger i deres dagligdag mange love på klinikken. Disse love er beskrevet i denne artikel. For tandlæger vil det sandsynligvis have genkendelighedens glæde at se de love, som de har på rygraden, nedskrevet på papir.

Såfremt der samtidig sker overtrædelse af persondataloven, straffes med bøde eller fængsel indtil fire måneder. I persondataloven findes regler for, hvornår og hvordan personoplysninger kan behandles. Det vigtigste er i den forbindelse at være opmærksom på, at oplysninger ikke kan videregives uden patientens accept, og at uvedkommende ikke må kunne få adgang til patientens journal, idet journaler alene kan tilgås, når der er faglig begrundelse herfor. Tandlægeoverenskomsten Tandlægeoverenskomsten er en overenskomst aftalt mellem Tandlægeforeningen og Regionernes Lønnings- og Takstnævn. Tandlægeoverenskomsten har til formål at fastsætte rammer for tilbuddene i voksentandpleje i privat praksis, således der gives alle borgere adgang til tandbehandling. Tandlægeoverenskomsten er en tiltrædelsesoverenskomst, og i den fremgår de vilkår, som en tiltrædende klinikejer skal acceptere for at udføre patientbehandling med regionalt tilskud til tandbehandling i henhold til overenskomsten. I overenskomsten fremgår således beskrivelser og priser på de ydelser, hvortil der ydes regionstilskud. Når en tandlæge yder en fri ydelse, dvs. en ydelse, der ikke er prisfastsat i henhold til Tandlægeoverenskomsten, skal tandlægen forinden behandlingen træffe aftale med patienten, herunder også om prisen på den frie ydelse. Tandlægen skal således altid aftale prisen på en fri ydelse med patienten. Ved en samlet behandling, der beløber sig til over 2.500 kr., skal tandlægen forinden behandlingens påbegyndelse tilbyde patienten et skriftligt uspecificeret prisoverslag. Patientens informerede samtykke hertil skal journaliseres. Ændres behandlingen, og har det væsentlig indflydelse på prisen, skal tandlægen tilbyde et nyt revideret uspecificeret prisoverslag. Tandlægen skal i øvrigt informere patienten herom på et tidspunkt, hvor patienten har en reel mulighed for at fravælge den foreslåede behandling. I Tandlægeoverenskomsten fremgår endvidere bl.a. klagesystemet, krav om efteruddannelse, Den Danske Kvalitetsmodel |

813 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 3 Udviklingen i tandsundheden Efter Tandlægeoverenskomsten skal tandlæger, for udviklingen i tandsundheden kan følges, registrere følgende information om patienter, der i det aktuelle kalenderår fylder 25, 40 eller 65 år: • Antal naturlige tænder • Antal tænder med caries • Antal tænder med en eller flere fyldte flader (inkl. krone)

(DDKM), økonomiaftalen, tandlægens pligter og patientens pligter. Klinikejerne har ansvaret for, at deres ansatte handler i overensstemmelse med Tandlægeoverenskomsten. Elektronisk afregning Tandlægen skal afregne elektronisk efter gældende MedCom standarder med den region, hvor tandlægens klinik er beliggende. Sundhed.dk I klinikkens venteværelse skal der i øvrigt være en synlig prisliste på frie ydelser. Klinikkens prisliste skal endvidere fremgå på www.sundhed.dk. Prislisten skal være gennemskuelig for patienterne, dvs. ydelserne skal være klart definerede og i et ikke tandlægefagligt sprog, og i øvrigt skal forventelige merydelser, fx bedøvelse og røntgenbilleder, ved ydelsen tydeligt fremgå. Tandlægeoverenskomsten fastsætter, hvilke ydelser der som minimum skal fremgå fra/til-priser på. Tandlægeløfte? Tandlæger aflægger ikke et officielt tandlægeløfte, hvorfor der således ikke er nogen lovmæssig pligt til at tage en patient i behandling. Derimod har tandlæger i henhold til Tandlægeoverenskomsten pligt til at sikre akut tandbehandling til smertepatienter, herunder at tage egne patienter inden for klinikkens normale åbningstid. Patienter med akut opstået behov for tandpleje skal behandles inden for en rimelig frist afhængigt af problemets alvor, og hvis hurtig behandling er afgørende for kvaliteten af det endelige resultat. Tandlæger skal i henhold til Tandlægeoverenskomsten tillige bidrage til at etablere tandlægevagtordninger. I den forbindelse kan nævnes, at en tandlæge ikke kan afvise egne patienter. Såfremt tilliden mellem tandlægen og patienten er brudt, bør tandlægen oplyse patienten herom, tillige med at patienten bedes søge anden tandlæge. Klinikkens indretning Når en tandlæge etablerer kliniklokale i forbindelse med tiltrædelse af Tandlægeoverenskomsten, når en tandlæge flytter klinik, eller når en tandlæge nyindretter kliniklokaler, bør tandlægen under hensyntagen til økonomiske udgifter hertil i |

814 |

Faktaboks 4 Hold oplysninger på sundhed.dk ajour Hensigten med sundhed.dk er, at patienter kan foretage en valid søgning på sitet og således på tandlægeområdet kan læse nærmere om de enkelte tandlægepraksisser og om, hvilke priser klinikkerne har for de udvalgte frie ydelser. I forhold til sundhed.dk gælder således en oplysningsforpligtelse for tandlæger. Udover den føromtalte prisliste kan der også findes en såkaldt praksisdeklaration på sundhed.dk. Praksisdeklarationen skal indeholde oplysning om: • tandlægens navn, køn, alder, klinikadresse og åbningstider • hvorvidt klinikken kan modtage bevægelseshæmmede patienter • telefonnummer, evt. hjemmesideadresse, evt. mailadresse, information om evt. elektronisk tidsbestilling og oplysninger om tandlægevagt, herunder evt. tandlægevagtens telefonnummer • navn, alder og køn på tandlæger tilknyttet klinikken og evt. andet sundhedsfagligt klinikpersonale (tandplejere, klinikassistenter eller andet), herunder hvilke ydelser klinikpersonalet udfører på den pågældende klinik, samt • orientering om tandlægens særlige arbejds- og interesseområder. Tandlægen skal i øvrigt også oplyse samarbejdsudvalget om åbningstider (faste eller ved tidsbestilling) efter kl. 16.00, tillige med om klinikken kan modtage bevægelseshæmmede.

videst muligt omfang etablere hensigtsmæssige forhold for bevægelseshæmmede både med hensyn til adgangen til klinikken og med indretningen af kliniklokalerne. Der findes også særlige krav til hygiejne og arbejdsmiljø, som kan findes på Tdlnet (6). Tilkaldeordning Tandlæger er forpligtet til at etablere en tilkaldeordning for alle patienter tilknyttet praksis, således der etableres kontakt mellem patient og praksis, fx ved skriftligt eller telefonisk tilkald, eller ved at der aftales ny tid ved patientens tidligere behandlings afslutning. Virksomhedsansvarlig tandlæge Formålet med reglerne om virksomhedsansvarlige tandlæger er at tilgodese patienters sikkerhed og kvaliteten af det sundhedsfaglige arbejde på private klinikker, sygehuse mv. Loven om bl.a. virksomhedsansvarlige tandlæger (7) skal sikre, at der bliver etableret en entydig sundhedsfaglig ledelse, således det overordnede ansvar for patienters sikkerhed og kvaliteten af det sundhedsfaglige arbejde er fastlagt. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Livet som tandlæge | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 5 Rapportering af utilsigtede hændelser Tandlæger har pligt til at rapportere egne og andres utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med et behandlingsforløb. Dette skal ske på Dansk Patient Sikkerheds Databases hjemmeside (www.dpsd.dk). Formålet med rapporteringssystemet er at understøtte patientsikkerhed ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser, der sker indenfor sundhedsvæsenet, tillige med at forebygge, at en tilsvarende hændelse sker igen. Ved utilsigtede hændelser forstås på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldtes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men som forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. En utilsigtet hændelse omfatter en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Rapporteringen er et ikke-sanktionerende system, dvs. tandlægen kan ikke på baggrund af rapporteringen få sanktioner fra evt. arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. En utilsigtet hændelse skal rapporteres hurtigst muligt.

Ejeren af en privat tandklinik skal udpege en virksomhedsansvarlig tandlæge, når der er flere tandlæger på klinikken. Dette gælder tillige, hvis der på klinikken er flere selvstændige tandlæger/klinikejere med hvert sit ydernummer, såfremt der er tale om en fælles organisation, herunder at personale og/eller journalsystem deles. En virksomhedsansvarlig tandlæge skal have tilladelse til selvstændigt virke som tandlæge tillige med en relevant uddannelse i forhold til virksomhedsområdet for tandklinikken, fx specialtandlæge i kæbekirurgi, hvis det er en kæbekirurgisk tandklinik, og tandlægen må ikke være underlagt en tilsynssanktion fra Sundhedsstyrelsen. En virksomhedsansvarlig tandlæge skal arbejdsmæssigt have en sådan tilknytning til tandklinikken – dvs. fast og om nødvendigt daglig gang på klinikken – at denne kan påse, at den sundhedsfaglige virksomhed bliver udført i overensstemmelse med god faglig praksis og de pligter, lovgivningen fastsætter for sundhedsfaglig virksomhed, herunder for tandlægers og andet sundhedspersonales virksomhed. Det er vigtigt at bemærke, at den virksomhedsansvarlige tandlæges forpligtelser ikke berører andre sundhedspersoners selvstændige ansvar efter lovgivningen. En virksomhedsansvarlig tandlæge skal holde sig ajour om relevant sundhedslovgivning, herunder fx ved at følge med i Sundhedsstyrelsens nyhedsbreve og ved at læse Tandlægebladet. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Faktaboks 6 Anmeldelse af alvorlige hændelser med medicinsk udstyr Tandlæger har pligt til at anmelde alvorlige hændelser med medicinsk udstyr. En alvorlig hændelse kan være, når tandimplantater knækker i kæben, tandcement hærder for hurtigt, eller fx at et ryglæn på en tandlægestol knækker. Det kan derudover bl.a. være problemer med kanyler, sprøjter, tandlægeinstrumenter (små dele knækker af, så patienten kan sluge dem) og røntgenudstyr. Anmeldelsen skal give sikkerhed for både patienter og tandlæger, idet fejl og mangler ved udstyret kan have alvorlige konsekvenser for begge parter. Sundhedsstyrelsen oplyser, at styrelsens fokus alene er på patientsikkerheden ved brug af det medicinske udstyr og ikke på tandlægen, hvorfor tandlægen ikke skal frygte for en klagesag. Når Sundhedsstyrelsen får en indberetning, kontakter Sundhedsstyrelsen fabrikanten og beder denne om at undersøge årsagen til hændelsen. Styrelsen sikrer, at de nødvendige ændringer bliver foretaget, fx ændring ved udstyrets konstruktion, produktionsmetode eller brugsanvisning, og Sundhedsstyrelsen kan tillige sørge for, at produktet bliver taget ud af markedet. Tandlægen skal anmelde en alvorlig hændelse, når: • hændelsen medførte eller kunne have medført varige skader eller mén, • hændelsen medførte livstruende sygdom eller dødsfald, eller • medicinsk eller kirurgisk behandling var nødvendig for at afværge livstruende sygdom eller dødsfald. Tandlægen anmelder en hændelse på www.medicinskudstyr.dk.

En virksomhedsansvarlig tandlæge har ansvaret for udfærdigelse af instrukser på klinikken, fx vedrørende identifikation af patienter. En virksomhedsansvarlig tandlæge skal påse, at der sker korrekt journalføring og korrekt brug af medhjælp. En virksomhedsansvarlig tandlæge skal desuden bistå tilsynsmyndigheder. Såfremt en virksomhedsansvarlig tandlæge vil fraskrive sig hvervet som virksomhedsansvarlig tandlæge, skal tandlægen underrette Sundhedsstyrelsen skriftligt om årsagen hertil inden for en uge efter tandlægens fratræden. Brug af medhjælp Regulering af brug af medhjælp findes i bekendtgørelse herom (8) og Tandlægeoverenskomsten (3). Som autoriserede sundhedspersoner har tandlæger ret til at delegere de fleste former for arbejde forbeholdt sundhedsfag|

815 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

lig virksomhed til en medhjælp. Dog kan tandlæger ikke delegere udfærdigelse af recepter og som udgangspunkt heller ikke kosmetisk behandling til en medhjælp. En medhjælp kan fx være en klinikassistent, men det kan også være en tandplejer, der udfører tandpleje uden for dennes autorisationsområde. Tandlæger kan således sørge for en mere effektiv arbejdsvaretagelse, hvilket i øvrigt er væsentligt af hensyn til effektiviteten i sundhedsvæsenet. Tandlægen – den uddelegerende autoriserede sundhedsperson – skal for at leve op til kravet i autorisationsloven om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed sikre sig, at den udvalgte medhjælp er fagligt kvalificeret til opgaven, og at tandlægen har givet medhjælpen entydig instruktion i at udføre opgaven, samt tillige at sikre sig, at medhjælpen har forstået instruktionen. Det er vigtigt at huske, at tandlægen i fornødent omfang skal føre tilsyn med medhjælpens udførelse af opgaven. Der gælder dog en særlig fortolkning på Tandlægeoverenskomstens område, idet en medhjælp ikke må udføre invasiv behandling, dvs. bore, skære og/eller rense tænder under tandkødsgrænsen, foretage tandudtrækning mv. På øvrige områder kan tandlæger uddelegere tandbehandling eller dele heraf til medhjælp under supervision og kontrol. Det er i øvrigt vigtigt at informere patienten om en delegation, således patienten forud herfor kan samtykke til den pågældende behandling. Klinikejere har i henhold til Tandlægeoverenskomsten pligt til at oplyse på praksisdeklarationen, hvilke opgaver det ansatte sundhedsfaglige klinikpersonale (tandplejere, klinikassistenter) udfører på klinikken. En tandplejer virker som medhjælp for tandlægen, såfremt denne udfører tandpleje, der falder udenfor dennes autorisationsområde. Ifølge autorisationsloven omfatter tandplejeres virksomhed patientundersøgelse, fjernelse af hårde belægninger, rodudglatning, pudsning og polering af tandrestaureringer, herunder fjernelse af fyldningsoverskud, anlæggelse af infiltrationsanalgesi, instrumentel fjernelse af bløde tandbelægninger, afpudsning af tænder samt indsætning og aftagning af tandreguleringsapparater – og hvis tandbehandlingen således er uden for dette område, virker tandplejeren som medhjælp for tandlægen. Medhjælpen er ansvarlig for at udføre opgaven efter instruksen. Medhjælpen er ansvarlig for at frasige sig en opgave, denne ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt. Når medhjælpen følger den givne instruktion, vil ansvaret påhvile den uddelegerende autoriserede sundhedsperson. Såfremt medhjælpen ikke følger den givne instruktion, vil medhjælpen selv have ansvaret for opgavens udførelse. Manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved benyttelsen af medhjælp kan give anledning til kritik i klagesystemet. Grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed ved benyttelsen af medhjælp kan straffes med bøde eller fængsel indtil fire måneder. Samme gælder for tandplejere som medhjælp, da de er autoriserede sundhedspersoner. For anden medhjælp uden auto|

816 |

risation kan Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn give kritik, hvis den pågældende ikke har handlet fagligt korrekt. Markedsføring af sundhedsydelser Området for markedsføring af sundhedsydelser er belyst i markedsføringsloven om sundhedsydelser (9) tillige med tilhørende vejledning (10) og bekendtgørelse (11). Tandlæger må gerne reklamere for sundhedsydelser, men ved markedsføring skal tandlæger overholde kravet om god markedsføringsskik. Sundhedsydelser må ikke markedsføres lige så pågående og forbrugsstimulerende som almindelige forbrugsvarer eller tjenesteydelser, og markedsføringen skal være baseret på faglige og relevante oplysninger om sundhedsydelsen. Formålet hermed er at beskytte patienter, der pga. sygdom kan være modtagelige eller lettere påvirkelige, således en efterspørgsel efter ydelser, der går videre end fagligt begrundet, undgås. Som eksempler herpå kan være ”her og nu”-tilbud på nettet med store besparelser med sparsomme oplysninger om selve sundhedsydelsen eller tilbud om gaver eller udlodning af præmier i forbindelse med markedsføring af sundhedsydelser. Der må ikke benyttes film eller andre former for levende billeder ved markedsføring af sundhedsydelser på internettet bortset fra på tandlægens egen hjemmeside. Igen er der tale om et beskyttelseshensyn, idet levende billeder betragtes som et meget stærkt medie. Særligt om før- og efterbilleder er det vigtigt at være opmærksom på, at brugen kan være egnet til at vildlede, såfremt det forventelige resultat ikke bliver korrekt skildret. Selvom denne markedsføring foregår på tandlægens egen hjemmeside, kan den således alligevel være i strid med regler om markedsføring af sundhedsydelser. Ved markedsføring kan bruges (ikke levende) billeder, tegninger, logoer og lignende under forudsætning af, at billederne mv. er saglige og ikke er urigtige, vildledende, mangelfulde eller utilbørlige. Markedsføring af sundhedsydelser skal generelt udformes og præsenteres på en sådan måde, at det tydeligt fremgår, at der er tale om markedsføring af en sundhedsydelse. Enhver form for skjult markedsføring er således forbudt. Sammenblanding af redaktionelt stof/artikler og markedsføring af sundhedsydelser er ikke tilladt. Med hensyn til markedsføring overfor børn er det vigtigt at holde sig for øje, at børn og unge under 18 år pga. manglende erfaring og godtroenhed anses som værende særligt påvirkelige. Dette må på ingen måde udnyttes. Der bør derfor udvises forsigtighed med at afbilde børn og unge under 18 år, da det typisk vil vække børnenes/de unges opmærksomhed og give dem indtrykket af, at sundhedsydelsen er særligt egnet til dem. Sundhedsstyrelsen fører tilsyn med tandlægers markedsføring af sundhedsydelser. Sundhedsstyrelsen kan påbyde, at markedsføring i strid med reglerne bringes til ophør eller berigtiges. Sundhedsstyrelsen kan desuden påbyde, at den ansvarlige for ulovlig markedsføring offentliggør en afgørelse om TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Livet som tandlæge | VIDENSKAB & KLINIK

påbud eller en berigtigelse af markedsføringen. Sundhedsstyrelsen kan i den forbindelse bestemme offentliggørelsens form og indhold, herunder hvor den skal finde sted. Overtrædelse af markedsføringsreglerne og manglende efterlevelse af påbud straffes med bøde. AFSLUTNING AF LIVET SOM TANDLÆGE Fraskrivelse af autorisation Fraskrivelse af autorisation er nærmere beskrevet i autorisationsloven (1). En autoriseret tandlæge kan over for Sundhedsstyrelsen fraskrive sig sin autorisation for en fastsat periode eller indtil videre. Tandlægen kan forsøge at generhverve autorisationen efter denne periode. Sundhedsstyrelsen kan fratage en tandlæges autorisation, såfremt tandlægen skønnes at være til fare for andre mennesker på grund af en fysisk tilstand, der gør tandlægen uegnet til udøvelse af tandlægevirksomhed, eller på grund af sygdom eller misbrug af rusmidler eller lignende, der bevirker, at tandlægen varigt eller med mellemrum befinder sig i en mangelfuld sjælstilstand. I forbindelse med mistanke om ovennævnte kan Sundhedsstyrelsen påbyde at lade tandlægen underkaste sig undersøgelser og medvirke til kontrolforanstaltninger samt at udlevere relevante helbredsoplysninger til belysning af nævnte forhold. Derudover kan Sundhedsstyrelsen fratage autorisationen, såfremt tandlægen antages at være til fare for andre mennesker på grund af grov forsømmelighed udvist ved udøvelse af tandlægevirksomhed. Sundhedsstyrelsen kan i den forbindelse meddele et faglig påbud om ændring af tandlægens virksomhed ved alvorlig eller gentagen kritisabel faglig tandlægevirksomhed. Sundhedsstyrelsen har også mulighed for midlertidigt at fratage autorisationen eller indskrænke tandlægens virksomhedsområde, såfremt tandlægens fortsatte virksomhed skønnes at frembyde overhængende fare for patientsikkerheden på et eller flere områder. Tandlægen vil ikke få frataget sit ydernummer på baggrund af virksomhedsindskrænkning. Tandlægen har i øvrigt pligt til at afgive alle de oplysninger, der er nødvendige til brug for vurderingen af hel eller delvis

fratagelse af autorisationen. Såfremt tandlægen ikke efterlever dette, kan Sundhedsstyrelsen midlertidigt fratage autorisationen eller foretage virksomhedsindskrænkning. For at få hele eller dele af autorisationen tilbage skal Sundhedsstyrelsen ansøges herom. Sundhedsstyrelsen giver tilladelse til at generhverve autorisationen eller til at få ophævet virksomhedsindskrænkningen, når de omstændigheder, der begrundede fratagelsen eller indskrænkningen, ikke længere er til stede. Sundhedsstyrelsen offentliggør afgørelser om faglige påbud om midlertidig eller endelig fratagelse af autorisation, virksomhedsindskrænkning og fratagelse eller indskrænkning af retten til at ordinere afhængighedsskabende lægemidler tillige med beslutninger om fraskrivelse af autorisation og frivillig virksomhedsindskrænkning. Overtrædelse af ovennævnte afgørelser eller beslutninger straffes med bøde eller fængsel indtil tre måneder, dog bøde eller fængsel indtil fire måneder for så vidt angår mistet ret til at ordinere afhængighedsskabende lægemidler. Bortfald af ret til selvstændigt virke Retten til at udøve selvstændig faglig virksomhed bortfalder, når tandlægen fylder 75 år, dvs. tandlægen kan ikke længere være klinikejer (1). Tandlæger kan således godt arbejde som assisterende tandlæge efter det fyldte 75. år, men ikke som klinikejer. Retten til fortsat at anvende professionsbetegnelsen bortfalder således ikke ved det fyldte 75. år. Ej heller bortfalder en titel som specialtandlæge ved det fyldte 75. år. Sundhedsstyrelsen kan efter ansøgning give tilladelse til fortsættelse af selvstændig faglig virksomhed efter det fyldte 75. år. Sundhedsstyrelsen forventer i den situation, at tandlægen udover tilfredsstillende helbredserklæring til Sundhedsstyrelsen indsender otte patientjournaler som dokumentation for, at journalbekendtgørelsens krav til en korrekt og dækkende journalføring opfyldes. Såfremt tandlæger efter det fyldte 75. år uden Sundhedsstyrelsens tilladelse fortsat udøver selvstændig tandlægevirksomhed, straffes de med bøde.

ABSTRACT (ENGLISH)

Administrative odontology 2: Legal rules of the work of a dentist The purpose of this article is to review the laws that dentists encounter in their work from beginning to end as a professional. Therefore the rules of the following will be reviewed: authorizations of dentists, limits of dentists’ work, the right to TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

practice independently, establishment of a dental clinic, ethical rules, medical records, the Dentist Reimbursement Agreement, responsible dentist of the clinic, use of assistants, marketing of health services and last but not least renunciation of authorization and loss of the right to practice independently. |

817 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Litteatur 1. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse nr. 877 af 04/08/2011 om sundhedspersoners autorisation og om sundhedsfaglig virksomhed med senere ændringer. 2. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 368 af 20/07/1978 om begrænsning i tandlægers virksomhedsområde. 3. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENING. Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes

Lønnings- og Takstnævn 20152018 2015. 4. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelsen nr. 3 af 02/01/2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.). 5. MEDCOM. Det danske Sundhedsdatanet. (Set 2015 september) Tilgængelig fra: URL: http:// www.medcom.dk/wml109823 6. TANDLÆGEFORENINGEN. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: https://tdlnet.dk/arbe-

jdsmiljo_sundhed.aspx 7. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lov nr. 219 af 14/04/1999 om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger med senere ændringer. 8. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 1219 af 11/12/2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). 9. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lov nr. 326 af 06/05/2003 om markedsføring

af sundhedsydelser med senere ændringer. 10. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Vejledning nr. 9319 af 26/06/2013 om markedsføring af sundhedsydelser. 11. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 828 af 26/06/2013 om markedsføring af sundhedsydelser. 12. TANDLÆGEFORENINGEN. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: https://www.tdlnet.dk/ medlemsinformation/Klinikejer/ koeb_salg_klinik.aspx

Vi hjälper dig hålla fokus på din yrkesroll Anmäl dig 24 november, därefter i mån av plats.

Välkommen till vårens kurser! www.tandlakarforbundet.se

Tandlaegebladet sept.indd 1

818 |

2015-09-22 12:49:07 TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Køb af praksis – i praksis Kursus for tandlæger, der vil købe klinik – nu eller senere

Kom og få inspiration til klinikkøb ved: Tandlægerådgiverne i Spar Nord Bank – hvordan forbereder du dig på klinikkøb? Forfatterne til bogen ‘Tandlægens aftaler ved køb af praksis’: Revisor Allan Kamp Jensen: Få skabt økonomisk overblik i forbindelse med køb af klinik Advokat Christian Richard Ibsen: Hvilke væsentlige aftaler er der ved køb af klinik? En lokal og nybagt klinikejer fortæller om sin opstart KURSUSDATOER: 4. november 2015, Spar Nord København, Regnbuepladsen 5, 1550 København V, kl. 16.30-20.30 10. november 2015, Spar Nord Odense, Fælledvej 3, 5000 Odense C, kl. 17.00-21.00 12. november 2015, Spar Nord Aarhus, Sønder Allé 11, 8000 Aarhus C, kl. 17.00-21.00 Tilmeldingsfrist 10 dage før kursusdagen. Tilmelding via mail til amh@sparnord.dk – angiv navn, mobilnr., privatadresse og ønsket kursussted. Kursusgebyr: Kurserne er sponsoreret af Spar Nord Bank. Fra os vil du modtage bekræftelse ca. en uge før kursusstart. Medbring bekræftelsen til kurset. Vi ses og vi glæder os. Tandlægerådgiverne i Spar Nord. Alle kurser afholdes med lidt spisning undervejs.

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Patienters rettigheder Formålet med denne artikel er at gennemgå patienters rettigheder og pligter, hvor det har relevans i forhold til tandlæger. Først og fremmest er der patientens selvbestemmelsesret, som bl.a. resulterer i, at patienten skal kunne træffe en beslutning på oplyst grundlag (informeret samtykke). Patientens selvbestemmelsesret betyder også, at patienten har ret til at sige nej til fx behandling. Tandlæger skal huske at udvise tavshed om de patientoplysninger, de støder på i deres arbejde. Artiklen vil også belyse videregivelsesog indhentningsmuligheder i forhold til andre sundhedspersoner samt tillige med patientens ret til aktindsigt. Tandlæger har særlige forpligtelser i forhold til identifikation af patienter og medicinering, hvilket desuden vil berøres i nærværende artikel. Slutteligt vil patienters pligter i forhold til Tandlægeoverenskomsten belyses.

Administrativ odontologi 3: Forholdet til patienten Agnete Klæsøe Lund Andersen, juridisk konsulent, cand.jur., juridisk afdeling, Tandlægeforeningen, København

enne artikel er tredje del af en juridisk gennemgang af relevant lovgivning for tandlæger. Artiklen kan læses alene eller læses i sammenhæng med de tre andre artikler af den juridiske gennemgang, samlet kaldet ”Administrativ Odontologi” i temaet samfundsodontologi 2015. Denne artikel vedrører forholdet til patienten, idet tandlæger under deres arbejde ligesom andre autoriserede sundhedspersoner skal iagttage patientens rettigheder, herunder patientens selvbestemmelsesret (både i forhold til informeret samtykke til behandling, ret til ikke-viden og ikke-behandling), tavshedspligten, regler om videregivelse mv. PATIENTENS SELVBESTEMMELSESRET Lovgivningen for patienters selvbestemmelsesret, herunder ret til information, til samtykke mv., findes i kapitel 5 i sundhedsloven (1) samt i tilhørende bekendtgørelse (2) og vejledning (3) herom. Det er vigtigt at huske, at patienten selv bestemmer over sin egen krop. Som tandlæge er det derfor vigtigt at informere patienten tilstrækkeligt, således denne har et tilstrækkeligt grundlag at træffe beslutning på. I henhold til sundhedslovens § 21 skal informationen gives af den sundhedsperson, der er ansvarlig for behandlingen, men sundhedspersonen kan delegere dette til en medhjælp. Medhjælp er behandlet i artiklen ”Administrativ Odontologi 2. Livet som tandlæge” (4). Informeret samtykke Patientens selvbestemmelsesret betyder bl.a., at en behandling ikke må indledes eller fortsættes uden patienEMNEORD tens informerede samtykke, medmindre andet Patients; rights; følger af lovgivningen. En patient kan i øvrigt duties; medical på et hvilket som helst tidspunkt tilbagekalde records; informed consent dette samtykke.

820 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Forholdet til patienten | VIDENSKAB & KLINIK

Der skal desuden være tale om et frivilligt informeret samtykke givet af en habil patient, dvs. en patient, der er i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information. Samtykket skal endvidere som udgangspunkt være udtrykkeligt. Et informeret samtykke er et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Et informeret samtykke kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende. Når tandlægen eksempelvis har indkaldt patienten til en statusundersøgelse, ligger der heri et stiltiende samtykke, når vedkommende møder op og lægger sig i stolen for at blive undersøgt. Men det stiltiende samtykke indbefatter ikke evt. yderligere undersøgelser såsom røntgenbilleder, Cone Beam CT eller parodontal undersøgelse og diagnostik (PUD). Hvis tandlægen skal i gang med fx en længere PA-behandling, skal der derimod foreligge et mundtligt samtykke. Ved større behandlinger såsom et implantat vil det være hensigtsmæssigt at supplere et mundtligt samtykke med en skriftlig information. Under alle omstændigheder skal tandlægen huske at journalisere det informerede samtykke. Informationen skal give patienten viden om dennes helbredstilstand/sygdom og om relevante forebyggelses- og behandlingsmuligheder, herunder om andre forsvarlige behandlingsmuligheder og om risiko for komplikationer og bivirkninger, tillige med konsekvenser af ingen behandling. Tandlægen skal journalføre den konkrete information, som patienten har fået i forbindelse med undersøgelse (og behandling), dvs. fund, diagnoser, risici ved behandling, prognoser og alternative behandlingsmuligheder. Informationen skal være mere omfattende, såfremt der ved behandlingen er nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Det er en sundhedsfaglig vurdering, hvor meget der bør informeres. Som rettesnor skal sundhedspersonen altid informere om 1) alvorlige og ofte forekommende komplikationer mv. Sundhedspersonen skal som oftest informere, såfremt det drejer sig om 2) alvorlige og sjældent forekommende eller 3) bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer mv. Er der derimod tale om 4) bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer, er det som udgangspunkt ikke påkrævet at informere patienten herom. Informationen skal indeholde en for patienten forståelig fremstilling af sygdom, undersøgelse og påtænkt behandling. Informationen skal gives løbende og være tilpasset patientens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring, mv. Tandlægen skal særligt oplyse om forhold, som patienten skønnes at være uvidende om, men som har betydning for patientens stillingtagen. Tandlægen skal sikre sig, fx ved kontrolspørgsmål, at patienten har forstået indholdet og kan give et informeret samtykke. I henhold til sundhedslovens § 16, stk. 2, kan patienten dog frabede sig informationen, dvs. ret til ikke-viden. Patientens selvbestemmelsesret gælder således også for så vidt angår at afslå at få information om sin helbredstilstand, sygdom, sine behandlingsmuligheder, mv. Der kræves en utvetydig tilkendegivelse fra TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

patienten om, at denne ikke ønsker at blive informeret. I så fald skal tandlægen huske at journalisere dette og vurdere, om det er forsvarligt at gå i gang med behandlingen. Et forhold, som tandlæger skal være meget opmærksomme på, er, hvis en ”tilstand/ sygdom” forværres, idet der så er tale om en ny situation, hvorfor patientens ønske om ikke at modtage information bortfalder. Det kan være svært i tilfælde, hvor patienter ikke ønsker parodontosebehandling og viden om denne. Men hvis tilstanden forværres, er der tale om en ny situation, hvor tandlægen skal informere patienten igen. I modsat fald kan det opfattes som neglekt. Sundhedsstyrelsen har udtalt, at for at tandlægen skal kunne informere sine patienter om en aktuel helbredstilstand i tand, mund og kæber og herefter lægge en plan for forebyggelse og behandling, er det grundlæggende, at tandlægen har diagnosticeret tilstedeværende sygdomme i tænder, mund og kæber. Det er den enkelte tandlæge, der i hvert enkelt patienttilfælde har ansvaret for at foretage den fornødne diagnostik, som skal ligge til grund for det efterfølgende behandlingsforløb. Det er således tandlægen, der på et sundhedsfagligt grundlag afgør, hvad der vil være omhyggelig og samvittighedsfuld tandlægegerning i en konkret situation. Såfremt en patient ikke ønsker at få foretaget den undersøgelse, der er nødvendig for at planlægge et behandlingsforløb, få taget røntgenbilleder eller få foretaget behandling af en diagnosticeret sygdom, er det tandlægen, der må afgøre, om der kan udvises omhu og samvittighedsfuldhed ved videre undersøgelse og behandling af patienten. En tandlæge, der ikke udviser omhu og samvittighedsfuldhed ved behandling af sine patienter, overtræder autorisationslovens § 17. Mindreårige Mindreårige patienter under 18 år er underlagt forældremyndighed, medmindre de har indgået ægteskab. En patient, der er fyldt 15 år, kan dog selv give informeret samtykke til behandling, men forældremyndighedsindehaver skal tillige have informationen og inddrages i den 15-17-årige patients stillingtagen. Den af forældrene, der ikke er forældremyndighedsindehaver, har ret til efter anmodning at få orientering om barnets forhold fra bl.a. sundhedsvæsenet og privatpraktiserende tandlæger. Såfremt det antages at være til skade for barnet, kan tandlægen dog nægte dette. Dette vil være en konkret skønsmæssig vurdering. Statsforvaltningen kan dog i særlige tilfælde fratage denne far eller mor adgang til at få orientering (5). Såfremt tandlægen vurderer, at den 15-17-årige patient ikke selv er i stand til at forstå konsekvenserne af sin stillingtagen, kan forældremyndighedsindehaveren give informeret samtykke. Af betydning for den individuelle vurdering er bl.a. sygdommens alvor og behandlingens karakter (6). Forældremyndighedsindehaver skal give informeret samtykke på vegne af patienter under 15 år. Efter sundhedslovens § 20 skal patienten dog informeres og inddrages mest muligt i drøftelserne af behandlingen i det omfang, patienten forstår behandlingssituationen, og det ikke kan være til skade for patienten. |

821 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Ifølge praksis fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn fra 2013 er det nævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en sundhedsperson altid skal informere begge forældre (med fælles forældremyndighed) til et barn under 15 år, eller om det kan undlades. Ifølge Disciplinærnævnet skal forældre med fælles forældremyndighed som udgangspunkt være enige i alle dispositioner vedrørende barnet, medmindre det drejer sig om beslutninger af mere dagligdags karakter, idet de hver især uden accept fra den anden kan træffe beslutning om almindelige lægelige undersøgelser og behandlinger. Større kirurgiske indgreb eller behandling med kraftig medicin kræver derimod samtykke fra begge forældre. Disciplinærnævnet anfører, at såfremt fraskilte forældre har fælles forældremyndighed, er sundhedspersonen forpligtet til at give information og indhente samtykke fra begge forældremyndighedsindehavere (7). Patienter, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke Sundhedslovens § 18 foreskriver, at de nærmeste pårørende (eller i tilfælde af værgemål: værgen) til en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan give informeret samtykke til patientens behandling. Ret til ikke-behandling I kraft af, at patienten har sin selvbestemmelsesret og skal samtykke til behandling, betyder dette også, at patienten kan afvise eller standse en behandling. I den forbindelse er det vigtigt at have for øje, at det ikke betyder, at patienten selv kan bestemme behandlingen. Det er tandlægen, der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen, og tandlægen bør i videst muligt omfang behandle patienten efter omstændighederne bedst muligt, selvom patienten ønsker en anden behandling end den, som tandlægen vurderer som fagligt mest korrekt. TAVSHEDSPLIGTEN Reglen om sundhedspersoners og derved tandlægers tavshedspligt fremgår af sundhedslovens § 40, hvorved patienten har krav på sundhedspersoners tavshed om, hvad sundhedspersonerne under udøvelse af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående såvel helbredsforhold som øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Heraf følger, at sundhedspersoner også i relation til habile patienters pårørende er underlagt tavshedspligt. VIDEREGIVELSE AF HELBREDSOPLYSNINGER Reglerne om videregivelse af helbredsoplysninger mv. findes i sundhedslovens kapitel 9 (1). Patientens selvbestemmelsesret gælder som udgangspunkt også ved videregivelse af helbredsoplysninger, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger. Derfor kræves patientens samtykke som udgangspunkt ved videregivelse af helbredsoplysninger mv. I henhold til sundhedslovens § 42 kan samtykket være mundtligt eller skriftligt og kan afgives til såvel den sundhedsperson, der videregiver oplysninger, som den |

822 |

Faktaboks 1 FMK – et godt tilbud, men ikke en pligt Formålet med Det Fælles Medicinkort (FMK) er at skabe overblik over den enkelte borgers aktuelle medicinering og eventuelle allergier. FMK skal således hjælpe med til at forhindre fejlmedicinering, fx patienten tager for lidt eller for meget medicin eller forskellige typer medicin, som ikke bør blandes, FMK skal desuden hjælpe med at nedsætte risikoen for komplikationer ved behandling. I visse situationer skal tandlægen vide, inden en behandling påbegyndes, om patienten er medicineret i en sammenhæng, som der skal tages højde for under behandlingen. FMK kan bruges via sundhedspersonens eget it-system, via www.sundhed.dk eller www.fmk-online.dk. Via FMK kan ordinationer foretages elektronisk. Ifølge Tandlægeoverenskomsten er det vigtigt at bemærke, at tandlæger i privat tandlægepraksis på nuværende tidspunkt ikke har en pligt til at benytte FMK. Men pga. tandlægers pligt i henhold til autorisationsloven om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed kan anvendelsen af FMK dog uagtet dette være en effektiv måde at komme en tvivl til livs, hvis en patient ikke kan huske, hvilken medicin den pågældende tager.

sundhedsperson, der modtager oplysninger. Samtykke skal skrives i patientjournalen. Videregivelse i forbindelse med behandling af patienten kan dog finde sted uden patientens samtykke, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov. Denne regel kaldes værdispringsreglen og findes i sundhedslovens § 41, stk. 2, nr. 1. Videregivelse uden patientens samtykke kan også ske, såfremt dette er nødvendigt til berettiget varetagelse af ”åbenbar almen interesse” (formentlig et ganske snævert område med begrænset relevans for tandlæger) eller af væsentlig hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, sundhedspersoner eller andre. Patienten skal snarest muligt orienteres om videregivelsen og formålet hermed, medmindre orienteringen kan udelades efter anden lovgivning eller af hensyn til offentlige eller private interesser svarende til den, der beskyttes i denne lovgivning. Derudover kan videregivelse uden patientens samtykke i henhold til videregivelsesreglerne også foregå i visse tilfælde i forbindelse med bl.a. dokumentation for erhvervede kvalifikationer i et uddannelsesforløb. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Forholdet til patienten | VIDENSKAB & KLINIK

Sundhedspersonen, der er i besiddelse af en fortrolig oplysning, afgør, hvorvidt en videregivelse uden patientens samtykke er berettiget. Patienten kan dog frabede sig ovennævnte videregivelsesmuligheder. Denne tilkendegivelse kan gives mundtligt eller skriftligt og enten til videregivende eller modtagende sundhedsperson. Tilkendegivelsen skal journaliseres. INDHENTNING AF HELBREDSOPLYSNINGER Efter sundhedslovens § 42 a kan tandlæger ved opslag i elektroniske systemer, fx Fælles Medicinkort (FMK), i fornødent omfang indhente oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Patienten kan dog frabede sig indhentningen. AKTINDSIGT Reglerne for aktindsigt findes i sundhedslovens (1) kapitel 8 og § 1 i lov nr. 519 om ændring af sundhedsloven, klage- og erstatningsloven inden for sundhedsvæsenet (8) og autorisationsloven (9). En patient har ret til at få aktindsigt i sin egen journal. Patienten kan også give andre, fx patientens ægtefælle eller advokat, ret til at få aktindsigt i journalen. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i sit barns journal kan begrænses, såfremt dennes interesse findes at burde vige for afgørende hensyn til barnet mv. En patients ret til aktindsigt for optegnelse opført før 1. januar 2010 kan begrænses, såfremt patientens interesse i at blive gjort bekendt hermed findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser. Denne undtagelsesbestemmelse må som udgangspunkt dog antages ikke at have nogen praktisk betydning i forbindelse med aktindsigt i tandlægejournaler (10). Når en tandlæge modtager en mundtlig eller skriftlig anmodning om aktindsigt fra patienten, har tandlægen syv arbejdsdage til at træffe afgørelse herom. Såfremt tandlægen undtagelsesvist ikke har mulighed for at beslutte sig indenfor syv arbejdsdage, fx pga. sagens omfang eller kompleksitet, skal patienten orienteres herom tillige med tidspunkt for forventet afgørelse om aktindsigtsanmodningen. Aktindsigten skal som udgangspunkt gives i den form, patienten har ønsket, medmindre dette er umuligt, meget vanskeligt, eller der foreligger tungtvejende modhensyn. Aktindsigten kan således gives fx elektronisk, ved adgang til gennemgang af patientjournal på klinikken eller ved udlevering af kopi. I det tilfælde, hvor tandlægen afviser anmodningen helt eller delvist, skal tandlægen begrunde dette tillige med at give klagevejledning. Af klagevejledningen skal fremgå, at der kan klages til Patientombuddet indenfor to år efter det tidspunkt, hvor patienten var eller burde være bekendt med det forhold, der klages over. Der gælder dog en absolut frist på fem år (11). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

PRAKTISK BETYDNING

Som tandlæge er det ikke nok at være en dygtig behandler for at være en dygtig tandlæge. En dygtig tandlæge skal desuden kunne begå sig i forholdet til patienterne, herunder kende de rettigheder og pligter, som patienter har, foruden at være bekendt med tandlægens egne rettigheder og pligter i forhold til patienter – hvilket dog som oftest vil være to sider af samme mønt.

Ved udlevering af journal skal tandlægen huske kun at udlevere en kopi, idet tandlægen har opbevaringspligten (12). Betaling for udlevering af kopi af journal Den første gang, en patient anmoder en autoriseret sundhedsperson om aktindsigt i sin patientjournal, kan der sædvanligvis ikke kræves betaling herfor, med undtagelse af faktiske omkostninger ved fremstilling af kopi af røntgenbilleder, film mv. Dette gælder dog ikke for privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner. Privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner, som giver en patient aktindsigt ved afskrift, edb-udskrift eller fotokopi, kan som betaling herfor kræve 10 kr. pr. påbegyndt side, dog i alt maks. 200 kr., hvis • Aktindsigten gives ved edb-udskrift eller • Der i den pågældende praksis ikke rådes over fotokopieringsmaskine eller lignende. De 200 kr. omfatter merværdiafgift, forsendelsesomkostninger og lignende. Efter første gang kan også offentlige autoriserede sundhedspersoner kræve betaling for udlevering af journalkopi med 10 kr. for første side og 1 kr. for hver påbegyndt følgende side, dog i alt maks. 200 kr. Udleveres afskrift, edb-udskrift eller fotokopi uden udtrykkelig anmodning, kan der ikke kræves betaling. Ovennævnte fremgår af en bekendtgørelse fra 1998 (13). IDENTIFIKATION AF PATIENTER Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveksling i sundhedsvæsenet (14). Formålet er at sikre en ensartet og høj patientsikkerhed i sundhedsvæsenet ved sikker identifikation af patienter og korrekt mærkning af diagnostisk materiale mv. |

823 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 2 Meld bivirkninger ved medicin Sundhedsstyrelsen vil gerne have flere danskere til at anmelde bivirkninger ved medicin. Det gælder således ikke alene tandlæger, men også den enkelte borger. Dette ønskes for at øge antallet af indberetninger fra brugere af medicin og dermed styrke lægemiddelovervågningen og for at gøre det mere sikkert at bruge medicin. Anmeldelsen sker på www.meldenbivirkning.dk via knappen ”bivirkninger ved medicin til mennesker”.

I vejledningen fastlægges ansvarsfordelingen mellem de involverede sundhedspersoner, og desuden præciseres sundhedspersoners pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i henhold til autorisationsloven. Det er ledelsens ansvar at udarbejde klare instrukser for identifikationen, og at personalet er oplært heri. Hvis klinikken har en virksomhedsansvarlig tandlæge, er det dennes ansvar at udarbejde en sådan. På klinikken skal således udformes en klar skriftlig instruks for identifikation af patienter og sikring mod forveksling eller forbytning af alle dokumenter samt diagnostisk materiale vedrørende en patient. På klinikker med færre end tre sundhedspersoner er der alene krav om en mundtlig instruks. Instruksen skal indeholde klinikkens procedure for patientidentifikation (herunder kriterier, tidspunktet og ansvaret herfor), for mærkning og kontrol af oplysninger (herunder diagnostisk materiale) samt for entydige og fuldstændige optegnelser samt information om kontrol ved tvivlstilfælde. Som udgangspunkt kan en patient alene anses som korrekt identificeret ved patientens egen angivelse af fulde navn og personnummer (eller fødselsdato og -år) tillige med fremvisning af patientens sundhedskort eller anden dokumentation. Det er således ikke tilstrækkeligt, at patienten på forespørgende bekræfter sit navn og personnummer. Identifikation kan dog ske ved personlig, sikker genkendelse, dvs. hvor der igennem længere tid har været et personligt kendskab mellem sundhedsperson og patient. Identifikationen af patienten skal som udgangspunkt ske forud for enhver handling rettet direkte mod patienten. For så vidt angår røntgenbilleder skal instruksen for mærkning og identifikation herfor omfatte følgende fire delprocesser: 1) undersøgelse, 2) beskrivelse af billedmateriale, 3) anvendelse af billedmateriale og 4) forsendelse af billedmateriale (brug sikkert system til oversendelsen). I øvrigt skal det fremgå, hvilken klinik der har taget billederne. Instruksen for medicinering skal afspejle risikoen ved fejlmedicinering mv., dvs. instruksen skal være meget detaljeret. |

824 |

Indberetningerne kan føre til, at Sundhedsstyrelsen informerer om det til sundhedspersoner, patientorganisationer mv., tillige med det i nogle tilfælde kan føre til ændringer i medicinens indlægsseddel, eller at medicinen helt tages af markedet. På nuværende tidspunkt kommer ca. 20 % af indberetninger til Sundhedsstyrelsen fra medicinbrugere og pårørende via www.meldenbivirkning.dk, mens de øvrige 80 % kommer fra sundhedspersoner.

Husk i øvrigt at notere medicineringen i patientens journal og evt. FMK. MEDICINERING Med Sundhedsstyrelsens gennemgribende revision af vejledningen om ordination og håndtering af medicin (15) er der blevet strammet op generelt, således det nu tydeligt fremgår, at behandling med receptpligtige lægemidler som udgangspunkt er forbeholdt læger og tandlæger (16). Af den tidligere vejledning fremgik, at anvendelse af receptpligtige lægemidler var forbeholdt ”læger og andre med særlig hjemmel”. Tandlæger var således ikke nævnt særskilt. Læger og tandlæger kan dog uddelegere håndteringen af lægemidler til en medhjælp. I den nye vejledning er det i øvrigt præciseret, at udfærdigelse af recepter ikke kan delegeres til en medhjælp, hvilket dog allerede fremgik af lovgivningen (17). I den tidligere vejledning fremgik et afsnit omkring delegation af vurdering for så vidt angår behandlingsbehovet, hvilket er fjernet i den nuværende vejledning. Der er i den nye vejledning som noget nyt tilføjet afsnit omkring FMK, jf. nedenfor, identifikation af patient og lægemiddel (henvist til vejledning herom) og ordination af dosisdispensering. For så vidt angår FMK, har Sundhedsstyrelsen været opmærksom på, at tandlæger ikke som læger har pligt til at indberette lægemiddelordinationer. Dog specificeres i vejledningen, at såfremt en tandlæge ikke ændrer i patientens lægemiddelordinationer, men alene kigger i FMK som led i behandlingen af patienten, så har tandlægen som udgangspunkt alene ansvar for at opdage åbenlyse fejl i lægemiddelordinationer fra andre læger/ tandlæger. Hvad der vil betragtes som en åbenlys fejl, er individuelt og beror på en konkret vurdering. PATIENTERS PLIGTER I FORHOLD TIL TANDLÆGEOVERENSKOMSTEN Først og fremmest skal bemærkes, at patienter har frit valg mellem samtlige tandlæger, der har tiltrådt Tandlægeoverenskomsten. Patienter kan alene henvende sig til regionen for TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Forholdet til patienten | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 3

Faktaboks 4

Garanti – husk I lovgivningen findes ingen forpligtelse for tandlæger til at give garantier på udført tandlægearbejde. Hvis en tandlæge alligevel giver en garanti, er det nødvendigt at få klarlagt betingelser og vilkår skriftligt overfor patienten. Læs mere herom på Tdlnet under vejledninger for siden med Tandlægeoverenskomsten. Hvis der ikke er givet en garanti, har patienten alene mulighed for at benytte sig af at klage eller søge erstatning.

oplysning herom. Derudover må der ikke ske nogen form for påvirkning af patienterne ved valg af tandlæge. Som overskriften indikerer, har også patienter pligter i forhold til Tandlægeoverenskomsten. Det skal bemærkes, at Tandlægeoverenskomsten alene gælder for patienter over 18 år. Der gælder særlige overenskomster for børn og unge under 18 år (18) og for personer i omsorgstandplejen (19). En af pligterne er, at patienten skal forevise gyldigt sundhedskort eller anden gyldig dokumentation som legitimation for at være berettiget til den søgte behandling. Hvis patienten ikke har legitimationen med, skal denne snarest muligt tilvejebringes og forevises tandlægen. Hvis patienten ikke har legitimationen med, er tandlægen dog berettiget til at afkræve patienten den pågældende behandling, dvs. som om patienten ikke var berettiget til behandling efter tandlægeoverenskomsten.

Fyldningsmaterialer Tandlægeoverenskomstsparterne har fokus på at udfase amalgambrug, men på nogle punkter er tandlæger nødsaget til at bruge amalgam. Se evt. mere herom i bilag 4 til Tandlægeoverenskomsten.

Såfremt en patient udebliver fra behandling hos tandlæge uden senest to timer før gensidigt accepteret aftalt tid at have meddelt dette til tandlægens klinik, skal patienten i sædvanligt udeblivelsesgebyr betale tandlægen kr. 251 (beløb pr. 1. oktober 2015) pr. udeblivelse. Såfremt der er aftalt en behandlingslængde på over 30 minutter, skal patienten betale tandlægen kr. 237,- (beløb pr. 1. oktober 2015) pr. 15 minutter ud over det sædvanlige udeblivelsesgebyr, jf. ovenfor. Tandlægen kan maksimalt tage 2 gange tillægsgebyr. Det er en forudsætning for tillægsgebyret, at patienten har fået meddelt dette skriftligt i et behandlingsoverslag/tilbud, og at patienten ikke er undskyldt af ekstraordinære omstændigheder. Såfremt en patient afbryder en påbegyndt behandling, således behandlingen ikke kan afsluttes, påhviler det patienten at betale det i tandlægeoverenskomsten fastsatte honorar uden tilskud fra regionen.

ABSTRACT (ENGLISH) Administrative odontology 3: Patients’ rights and duties The purpose of this article is to review patients’ rights and duties, with relevance to their dentists. In this respect, the patient’s autonomy which means that the patient among other things is capable of making a decision on well-informed basis is ensured. The patient’s autonomy also means that the patient has the right to say no to treatment altogether or a suggested treatment. Dentists must show confidentiality regarding the information

from patients they encounter in their work. This article also includes the exchange options in relations to other health professionals and also regarding the patient’s right to access the medical records. Dentists have specific obligations in relation to the identification of patients and medication, which will also be referred to in this article. Finally, the patients’ duties in relation to the Dentist Reimbursement Agreement will be mentioned.

Litteatur 1. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse nr. 1202 af 14/11/2014 med senere ændringer. 2. MINISTERIET FOR SUNDHED OG

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

3. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Vejledning nr. 161 af 16/09/1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.

4. Andersen AKL. Administrativ odontologi 2: Livet som tandlæge. Tandlægebladet 2015;119:810-8. 5. MINISTERIET FOR BØRN, LIGESTILLING, INTEGRATION OG SO-

825 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

CIALE FORHOLD. Bekendtgørelse af forældreansvarsloven nr. 1085 af 07/10/2014;§ 23. 6. SUNDHEDSVÆSENETS PATIENTKLAGENÆVN. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Tandlæger 1998-2005;115. 7. SUNDHEDSVÆSENETS DISCIPLINÆRNÆVN. ”Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende INFORMERET SAMT YKKE SAMT JOURNALFØRING HERAF 1998-2014”, sag 5: Klage over manglende information om mindreårig til fraskilt far, der havde del i fælles forældremyndighed 2013; (13/88):10. 8. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse nr. 1113 af 07/11/2011 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med senere ændringer. 9. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendt-

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Bundsolid Professionel Personlig

826 |

gørelse nr. 877 af 04/08/2011 om sundhedspersoners autorisation og om sundhedsfaglig virksomhed med senere ændringer. 10. SUNDHEDSVÆSENETS PATIENTKLAGENÆVN. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende Tandlæger 1998-2005;130. 11. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 1113 af 07/11/2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, sammenholdt med bekendtgørelse nr. 1340 af 18/12/2012 om afgrænsning af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed og behandlingen af klager over privatpraktiserende tandlæger; § 1 og § 4. 12. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Journalbekendtgørelsen: Bekendtgørelsen nr. 3 af 02/01/2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjour-

naler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.); § 14. 13. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 664 af 14/09/1998 om betaling for afskrifter, edb-udskrifter og fotokopier, der udleveres efter kapitel 4 om aktindsigt i lov om patienters retsstilling. 14. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Vejledning nr. 9808 af 13/12/2013 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. 15. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Vejledning nr. 9079 af 12/02/2015 om ordination og håndtering af lægemidler. 16. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse 877 af 04/08/2011 om autorisation af sundhedspersoner og

om sundhedsfaglig virksomhed; § 74, stk. 2. 17. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 1219 af 11/12/2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed); § 2, nr. 2. 18. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDL ÆGEFORENINGEN. Overenskomst mellem KL og Tandlægeforeningen om tandpleje for børn og unge under 18 år hos alment praktiserende tandlæger 20152018 2015. 19. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENINGEN. Overenskomst mellem KL og Tandlægeforeningen for tandpleje af omsorgstandplejepatienter der behandles hos alment praktiserende tandlæger 2011.

Husk, vi er tandlægernes bank Vil du videre, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde. Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv og vores fokusområder på www.lsb.dk

Helle Kvist Ilskjær Erhvervsdirektør

Kristian Ebdrup Erhvervskundechef

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

VORES MEST AVANCEREDE BØRSTE HIDTIL.

PERFEKT VINKLET FOR EN

OVERLEGEN RENGØRING* 16º vinkel

ORAL-B® PRO 6000 MED EN MILEPÆL INDENFOR BØRSTETEKNOLOGI Perfekt vinklede børstestehår i forskellige længder giver 22 % bedre fjernelse af plak og 35 % mindre blødning fra gingiva.† *sammenlignet med en almindelig manuel tandbørste og Sonicare® DiamondClean® †sammenlignet med Sonicare DiamondClean efter 6 ugers brug. Sonicare DiamondClean er et registreret varemærket hos Philips Oral Healthcare Inc.

ORAL-B® ELEKTRISKE TANDBØRSTER GENTLE, EFFECTIVE, THOROUGH.

continuing the care that starts in your chair

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Klage- og erstatningssystemet Formålet med denne artikel er at beskrive klagesystemet – både i forhold til tandbehandling omfattet af Tandlægeoverenskomsten, dvs. både faglige klager og klager af overenskomstmæssig karakter, og tandbehandling uden for Tandlægeoverenskomsten, dvs. faglige klager, der ikke er omfattet af Tandlægeoverenskomsten. Klagesagsforløbet vil blive gennemgået for alle tre typer klager. Derudover er formålet med denne artikel at beskrive erstatningssystemet. Erstatningssagens forløb, betingelser for erstatning og øvrige forhold vedrørende erstatningssystemet vil blive gennemgået.

Administrativ odontologi 4: Klage- og erstatningssystemet Agnete Klæsøe Lund Andersen, juridisk konsulent, cand.jur., juridisk afdeling, Tandlægeforeningen, København Mette Heegaard, direktør, cand.jur., Tandlægernes Tryghedsordninger, København

enne artikel er fjerde og sidste del af en juridisk gennemgang af relevant lovgivning for tandlæger. Artiklen kan læses alene eller læses i sammenhæng med de tre andre artikler af den juridiske gennemgang, samlet kaldet ”Administrativ Odontologi” i temaet samfundsodontologi 2015. Statistisk set må en tandlæge regne med på et tidspunkt at opleve, at en patient indleder en klage- eller erstatningssag mod tandlægen. Det gælder uanset, hvor grundig dialog tandlægen har med patienten, og hvor omhyggeligt tandlægen har været ved udførelsen af arbejdet. En klage-/erstatningssag kan derfor komme som et chok, og tandlægen kan føle sig ”angrebet” på sin faglighed. Det er meget almindeligt at føle sådan. Hvis tandlægen får en klagesag, er det vigtigste, tandlægen kan gøre, at forholde sig til den på et sagligt grundlag, at forsøge at løse uenigheder med patienter med dialog og at lære af processen. Hvis tandlægen derimod oplever, at en patient søger om erstatning enten pga. egen eller en anden tandlæges arbejde, er det vigtigste, at tandlægen oplyser patienten om muligheden for erstatning. Ingen er ufejlbarlige. Selv i situationer, hvor en tandlæge mødes med en uberettiget patientklage eller et krav om erstatning, bør tandlægen overveje at evaluere forløbet og nøje tage bestik af, hvad tandlægen eventuelt kunne have gjort anderledes for at undgå, at patienten blev utilfreds. Klagesager indenfor Tandlægeoverenskomsten er delt op i 1) faglige klager, dvs. selve behandlingen, såsom dårligt udført rodbehandling og 2) klager af overenskomstmæssig karakter, fx at der ikke er aftalt pris på ikke-overenskomstfastsat ydelse. En patient kan dog klage over både noget fagligt EMNEORD som noget overenskomstmæssigt, men i så fald Patients; dentists; skal klagen behandles i begge systemer, jf. neskills; complaints; compensation denfor. En klagesag udenfor tandlægeoverens-

828 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Klage- og erstatningssager | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 1 Hav en god dialog med patienter Tandlæger har pligt til at få patientens samtykke til en behandling – og at journalisere samtykket tillige med eventuelle forbehold. Tandlægen skal således sikre sig, at patienten har forstået behandlingen mv., herunder bl.a. konsekvens af ingen behandling, evt. alternative behandlinger osv. Det er en god idé som tandlæge at tage sig god tid til at forklare patienten herom. Hvis patienten virker nervøs eller anspændt, kan tandlægen – hvis muligt – med fordel overveje at gennemføre samtaler om behandlinger udenfor behandlingsrummet. Alternativt blot således, at patienten ikke ligger i stolen imens, men eksempelvis sidder på en kontorstol overfor tandlægen. Ved en klagesag anbefaler Tandlægeforeningen altid, at patienten taler med sin tandlæge først. Ingen tandlæger ønsker utilfredse patienter, og i mange tilfælde vil tandlægen sammen med patienten kunne tale sig frem til en løsning. Her er det vigtigt at sikre, at der ikke tales forbi hinanden – både tandlægen og patienten skal have mulighed for at forklare. Patienten skal have mulighed for at forklare sin utilfredshed, og tandlægen skal have mulighed for at forklare, hvorfor behandlingen forløb, som den gjorde.

komsten vedrører alene faglige klager. En patient kan desuden også søge erstatning, såfremt der er sket en skade på patienten i forbindelse med tandbehandling hos en tandlæge. Det kan til tider være svært at skelne mellem, hvornår der foreligger en faglig klage og en erstatningssag. Som eksempler på faglige klager kan nævnes den situation, hvor en fyldning falder ud, fordi den ikke er udført korrekt af tandlægen, eller den situation, hvor en krones kanttilslutning ikke er tilstrækkelig. Som eksempler på erstatningssager kan nævnes den situation, hvor en patient får trukket en visdomstand ud og efterfølgende får nedsat føleevne og smerter det pågældende sted, eller den situation hvor en tand er trukket ud, men den bedste behandling ville have været at behandle og bevare tanden. KLAGESAGER Hvor behandles klagesager? Tandbehandling omfattet af Tandlægeoverenskomsten Klagemulighederne i Tandlægeoverenskomsten gælder for patienter over 18 år i sikringsgruppe 1 og 2, som er blevet behandlet af en privatpraktiserende tandlæge (1). Ved klage over kvaliteten af behandlingen, herunder manglende behandling, kan patienten klage til det regionale tandlægenævn med ankemulighed til Landstandlægenævnet. For klager over mangelfuldt tandlægearbejde gælder overordnet en femårig forældelsesfrist, der løber fra det tidspunkt, hvor den påklagede hændelse fandt sted. Det er yderligere en betingelse, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Faktaboks 2 Hvad skal tandlægen gøre overfor patienten, når denne vil klage? Sørg for at tale med patienten, inden denne klager. Hvis patienten fortsat vil klage, kan tandlægen henvises til www.tandklage.dk, hvor patienten vil blive guidet igennem. Her er hele klagesystemet udførligt beskrevet. Hjemmesiden er udviklet i samarbejde med Danske Regioner og Tandlægeforeningen.

at klagen er indgivet inden for to år efter det tidspunkt, hvor patienten var eller burde være blevet bekendt med det forhold, patienten klager over (2). For klager af overenskomstmæssig karakter, eksempelvis regningens størrelse, manglende prisoverslag eller tandlægens adfærd, kan patienten klage til det regionale samarbejdsudvalg med ankemulighed til Landssamarbejdsudvalget. Klagefristen er seks uger fra det tidspunkt, hvor patienten fik kendskab til det forhold, der har givet anledning til klagen (3). Ankefristen for afgørelser fra henholdsvis de regionale tandlægenævn til Landstandlægenævnet og fra de regionale samarbejdsudvalg til Landssamarbejdsudvalget er seks uger (4). Patientklager omfattet af Tandlægeoverenskomstens regler følger ydernummerindehaveren på klinikken eventuelt ved behandlende tandlæge. Dette gælder uanset, om det er en af klinikkens ansatte, der har givet anledning til klagen. Ydernummerindehaver hæfter personligt over for patienter for berettigede tilbagebetalingskrav og krav om betaling for omgørelse, uanset om klinikken drives i selskabsform. Tandbehandling uden for Tandlægeoverenskomsten Klager af faglig karakter rettes til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn eller Patientombuddet, hvis 1) patienten er under 18 år, 2) patienten over 18 år ikke er blevet behandlet på en privat tandlægeklinik, som har tilsluttet sig Tandlægeoverenskomsten, og hvis 3) patienten ikke er omfattet af sikringsgruppe 1 eller 2 (5). Klager af faglig karakter over fx en offentligt ansat tandlæge skal således rettes til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. Disciplinærnævnets sekretariat betjenes af Patientombuddet. Også for disse klager gælder ligeledes en absolut femårig forældelsesfrist, der løber fra det tidspunkt, hvor den påklagede hændelse fandt sted. Som yderligere betingelse skal klagen indgives inden for to år efter det tidspunkt, hvor patienten var eller burde være blevet bekendt med det forhold, patienten klager over (6). Faglige klager uden for Tandlægeoverenskomstens område rettes direkte mod den autoriserede sundhedsperson, dvs. den behandlende tandlæge, uanset om denne er klinikejer eller ansat tandlæge. Patientklager, der behandles i dette system, rum|

829 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 3 Organer i det overenskomstmæssige klagesystem Visitationsudvalg Visitationsudvalget består som udgangspunkt af et medlem udpeget af regionen og et medlem udpeget af Tandlægeforeningens regionsbestyrelse. Klager modtages af visitationsudvalget, som sender videre til henholdsvis et af de regionale tandlægenævn eller et af de regionale samarbejdsudvalg. Tandlægenævn Der findes et tandlægenævn for hver region. Et regionstandlægenævn består som udgangspunkt af to medlemmer udpeget af regionsrådet, tre medlemmer udpeget af Tandlægeforeningens regionsbestyrelse og et medlem udpeget af Forbrugerrådet. Tandlægenævnene behandler klager vedrørende faglige forhold som 1. instans.

Samarbejdsudvalg Der findes et samarbejdsudvalg for hver region. Et samarbejdsudvalg består som udgangspunkt af to medlemmer udpeget af regionsrådet, et medlem udpeget af kommunerne i regionen (Kommunekontraktrådet) samt tre medlemmer udpeget af Tandlægeforeningens regionsbestyrelse. Et samarbejdsudvalg træffer afgørelser i enighed. I andre tilfælde skal klagen forelægges Landssamarbejdsudvalget. Sager af principiel karakter skal af samarbejdsudvalget forelægges Landssamarbejdsudvalget. Samarbejdsudvalg vejleder med hensyn til forståelse og praktisering af Tandlægeoverenskomstens enkelte bestemmelser. Samarbejdsudvalg behandler klager over overenskomstmæssige forhold som første instans.

Landstandlægenævnet Landstandlægenævnet består af to medlemmer udpeget af Regionernes Lønnings- og Takstnævn, tre medlemmer udpeget af Tandlægeforeningen, et medlem udpeget af Forbrugerrådet og et medlem udpeget af Danske Patienter. Derudover er en landsdommer udpeget af landsrettens præsident til formand for Landstandlægenævnet.

Landssamarbejdsudvalget Landssamarbejdsudvalget består af tre medlemmer udpeget af Regionernes Lønnings- og Takstnævn samt tre medlemmer udpeget af Tandlægeforeningen. Landssamarbejdsudvalget er ankeinstans for de fem regionale samarbejdsudvalg. Landssamarbejdsudvalget har desuden kompetencen til at fortolke Tandlægeoverenskomsten.

mer alene mulighed for, at der kan blive ytret kritik mod den pågældende sundhedsperson, der har stået for behandlingen, dvs. der er ikke adgang til at beslutte, at der skal ske tilbagebetaling for berettiget patientklage eller krav om betaling for omgørelse. Klagesagens forløb Klagesager inden for Tandlægeoverenskomsten Reglerne om klagesager inden for Tandlægeoverenskomsten findes i Tandlægeoverenskomsten (7). Patienten klager til regionen. I regionen behandles klagen først af det regionale visitationsudvalg. Visitationsudvalget vurderer, om klagen kan behandles, og i givet fald om der er tale om en overenskomstmæssig eller en faglig klage. Visitationsudvalget afviser en klage, såfremt 1) den er åbenlyst grundløs, 2) den er forældet, og 3) klagen drejer sig om skadeserstatning. Hvis visitationsudvalget ikke afviser klagen, vil udvalget kontakte den påklagede tandlæge og patienten med henblik på at vurdere, om der er mulighed for en forligsmæssig løsning. Såfremt der ikke er mulighed for forligsmæssig løsning, sender visitationsudvalget klagen til henholdsvis det regionale tandlægenævn for faglige klager og til det regionale samarbejdsudvalg for overenskomstmæssige klager. Såfremt der er |

Landstandlægenævnet er ankeinstans for de fem regionale tandlægenævn.

830 |

tale om klage af begge forhold, sendes klagen først til regionstandlægenævnet og derefter til regionssamarbejdsudvalget. Fig. 1 viser klagesagssystemets opbygning. Ved de regionale tandlægenævns behandling af klagen kan nævnet bede et besigtigelsesudvalg om at gennemgå tandlægens behandling. Dette sker ved, at besigtigelsesudvalget ser i tandlægens patientjournal, og patienten kan blive indkaldt til en besigtigelse af besigtigelsesudvalget. Besigtigelsesudvalget udarbejder derefter en rapport (alene en synsrapport), som indgår i regionstandlægenævnets vurdering af klagesagen. Tandlægen partshøres for så vidt angår besigtigelsesudvalgets rapport. Klagen vurderes i forhold til, om tandlægen har udført sit arbejde i overensstemmelse med den til enhver tid eksisterende tandfaglige norm, herunder det konkret udførte tandlægefaglige arbejde, kvaliteten af journalen, informeret samtykke, forbehold, prognoser samt information om forskellige behandlingsmuligheder, sammenholdt med tandlægens pligt til under udførelse af sit hverv at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Igen må derfor vigtigheden af at føre en god og udførlig patientjournal præciseres. Ved de regionale samarbejdsudvalgs behandling af klagen tager samarbejdsudvalget kontakt til tandlægen for at få en skriftlig redegørelse fra tandlægen tillige med en kopi af patientjournalen. Det bemærkes, at tandlægen i henhold til TandTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Klage- og erstatningssager | VIDENSKAB & KLINIK

lægeoverenskomsten har pligt til at afgive oplysninger til både tandlægenævn og samarbejdsudvalg. Såfremt tandlægen ikke gør dette, kan det tillægges processuel skadevirkning, og tandlægen kan i øvrigt dømmes for brud på Tandlægeoverenskomsten. Efter indsamlingen af oplysninger vurderer samarbejdsudvalget klagen og træffer afgørelse. Når regionstandlægenævnet eller samarbejdsudvalget har truffet afgørelse, er sagen afsluttet. Både tandlæge og patient kan dog anke afgørelsen til henholdsvis Landstandlægenævnet eller Landssamarbejdsudvalget inden for seks uger (Fig. 1). Landstandlægenævnet henholdsvis Landssamarbejdsudvalget vil herefter træffe afgørelse i sagen. Denne afgørelse er endelig, og der er ikke mulighed for at klage yderligere inden for klagesystemet. Sagen kan således alene videreføres ved indbringelse til de civile domstole. Såfremt en tandlæge, der er medlem af Tandlægeforeningen, ikke er i stand til at betale i henhold til afgørelse fra regions- eller Landstandlægenævn, dækker Tandlægeforeningens Praksisforsikring herfor, hvis 1) tandlægen er gået konkurs eller er insolvent, 2) tandlægen er død, og boet er insolvent, 3) tandlægen er flyttet til udlandet og opfylder ikke sin forpligtelse, eller 4) tandlægen opnår ret til gældssanering eller akkord (8). Offentliggørelse Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn offentliggør såvel på nævnets hjemmeside som på www.sundhed.dk uden anonymisering afgørelser fra regionstandlægenævnene og Landstandlægenævnet i klagesager om tandlægers faglige virksomhed, såfremt der er givet kritik for alvorlig eller gentagen forsømmelse, eller såfremt der er givet kritik i forbindelse med kosmetisk behandling. Der gives kritik, hvis nævnet har: • fundet grundlag for berettiget mistanke om, at tandlægen har gjort sig skyldig i grovere eller gentagen forsømmelse eller skødesløshed efter autorisationsloven eller regler fastsat i medfør af autorisationsloven • indskærpet over for tandlægen, at denne skal være mere omhyggelig og samvittighedsfuld i sit fremtidige virke eller • givet den samme tandlæge kritik for overtrædelse af sundhedslovgivningen for 3. gang inden for fem år. Klagesager uden for Tandlægeoverenskomsten Patienten kan i sin klage til Disciplinærnævnet eller Patientombuddet vælge at rette kritikken imod et behandlingssted, og i så fald behandles klagen af Patientombuddet. Patientombuddet kan kritisere behandlingsstedet, selvom fejlen ikke er begået af en autoriseret sundhedsperson, som fx en klinikassistent. Patienten kan også rette sin klage mod en eller flere autoriserede sundhedspersoner, og i så fald behandles klagen af Disciplinærnævnet (9). Klagen behandles som udgangspunkt enten af Patientombuddet eller Disciplinærnævnet. Hvis patienten får medhold i sin klage hos Patientombuddet, kan patienten efterfølgende godt klage til Disciplinærnævnet – men dette er dog ikke en mulighed den anden vej rundt. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Forløb af klagesager indenfor Tandlægeoverenskomsten Klager over overenstkomstmæssige forhold

Faglige klager

Landstandlægenævnet

Landssamarbejdsudvalget

Anke

Regionalt tandlægenævn

Regionalt samarbejdsudvalg

Visitationsudvalget

Klage

Fig. 1. Figuren viser en klagesags forløb både for så vidt angår faglige klage på tandlægeoverenskomstområdet og klager vedrørende overenskomstmæssige forhold. Fig. 1. The figure shows the process of the complaints system for complaints about professional dental skills and complaints of collective character covered by the Dental Reimbursement Agreement.

Klagen skal være indgivet inden to år efter, at patienten i første omgang fik mistanke om eller burde have fået mistanke om fejl i behandlingen. Klagen skal dog senest være indgivet fem år efter, at behandlingen fandt sted. Klageskemaet findes på www. patientombuddet.dk. Efter patientens indgivelse af klage vil der blive tilbudt dialog for så vidt angår regionale behandlingssteder om den behandling, patienten har fået – oftest med den behandlende tandlæge. For mange patienter giver denne dialog så tilstrækkelig afklaring, at de slet ikke ønsker at få klagen behandlet alligevel. Efter en eventuel dialog mellem patienten og tandlægen indsamler Patientombuddet henholdsvis Disciplinærnævnets |

831 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 4 oplysninger til brug for klagen, herunder oplysninger fra det behandlingssted eller den/de sundhedsperson(er), der klages over, dvs. bl.a. journalmateriale og udtalelse (partshøring). Derefter bliver patienten partshørt på baggrund af de nye oplysninger. Efterfølgende vurderes sagen af en eller flere sagkyndige konsulenter. Afgørelsen sendes til sagens parter og Sundhedsstyrelsen tillige med den sygehusledelse, region, kommune mv., hvor behandlingen fandt sted. Patientombuddets og Disciplinærnævnets afgørelser er endelige, og der kan derfor ikke klages over afgørelsen til andre administrative myndigheder. Sagen kan således alene videreføres ved indbringelse ved de civile domstole. Såfremt der modtages nye væsentlige oplysninger, kan sagen dog genoptages. Offentliggørelse Offentliggørelse sker på Disciplinærnævnets hjemmeside på samme måde som afgørelser fra regionstandlægenævn og Landstandlægenævnet, dvs. uden anonymisering af afgørelser med alvorlig eller gentagen forsømmelse samt ved kritik i forbindelse med kosmetisk behandling. ERSTATNINGSSAGER Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning behandler (10) ansøgninger om erstatning fra patienter behandlet af a) privatpraktiserende tandlæger i Danmark og på Færøerne (11) samt personer, der handler på disses vegne, b) autoriserede sundhedspersoner ansat i regionstandplejen, i børne- og ungetandplejen samt i omsorgstandplejen og personer, der handler på disses vegne, c) universiteternes tandlægeskoler og d) autoriserede sundhedspersoner ansat i tandplejen efter lagtingslov om børne- og ungdomstandpleje (Færøerne) (12). Der gælder en treårig forældelsesfrist fra det tidspunkt, hvor patienten fik eller burde have fået kendskab til skaden. Der gælder dog en absolut forældelsesfrist på 10 år fra den dato, skaden blev forårsaget. Hos Tandskadeerstatningen dækkes skader forårsaget af privatpraktiserende tandlæger i Danmark, når erstatningen overstiger kr. 1.000. Der gælder derimod en grænse på kr. 10.000 for tandskader forvoldt af alle andre end privatpraktiserende tandlæger i Danmark. Alle patienter er i kraft af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (13) berettiget til erstatning, hvis der skulle ske en skade, som opfylder betingelserne fastsat i loven. Det er således ikke en forsikring, som tandlæger eller patienter skal tegne, men derimod en lov, som sikrer patienterne erstatning i visse situationer. Erstatning og godtgørelse udbetales efter reglerne i erstatningsansvarsloven og dækker bl.a. helbredelsesomkostninger, tabt arbejdsfortjeneste, svie og smerte, varigt men samt erhvervsevnetab. |

832 |

Hvornår kan patienten klage henholdsvis søge erstatning? En faglig klage kan ske, når patienten mener, at tandlægen har begået fejl. Yderligere eksempel på en faglig klage er, hvor tandlægen ved en fejl har trukket den forkerte tand ud. En klage pga. overenskomstmæssige forhold kan derimod være, når patienten er uenig med tandlægen om betalingen eller andet ikke fagligt, som patienten mener, at tandlægen burde have gjort. Som eksempler på overenskomstmæssige klagesager kan nævnes den situation, hvor tandlægen ikke har tilbudt skriftligt uspecificeret overslag ved behandling over 2.500 kr., eller den situation, hvor patienten har betalt for tre røntgenbilleder, men alene fået taget to. Erstatning kan søges, når patienten mener, at der er sket en skade i forbindelse med behandlingen eller manglende behandling – både når patienten mener, at tandlægen har begået en fejl, og når en skade opstår ved et hændeligt uheld. Som et yderligere eksempel kan nævnes, at der opstår betændelse efter knækket rodfil i forbindelse med rodbehandling, og patienten efterfølgende må gennemgå en kirurgisk rodbehandling. En patient kan både klage og søge erstatning.

Oplysningspligt Tandlæger har en lovmæssig pligt til at informere en patient om muligheden for at søge erstatning, hvis tandlægen mener, at patienten kan have en skade som følge af en behandling, som den pågældende tandlæge eller en anden tandlæge har udført eller burde have udført. Tandlægen har også pligt til i fornødent omfang at bistå patienten med at anmelde skaden til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Denne oplysningspligt omfatter alene en pligt over for patienterne. Der er ikke pligt til at informere den tandlæge, der har udført behandlingen om, at der muligvis er sket en skade, og at dette anmeldes til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Hvem betaler erstatningen Den region, hvori en privatpraktiserende tandlæge har sin praksis, har pligt til at yde erstatning efter loven om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. For erstatninger på mellem 1.000 kr. og 10.000 kr. finansieres disse kollektivt af alle privatpraktiserende tandlæger via Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. For kommuner, tandlægeskoler og skader forvoldt på Færøerne er det tilsvarende den enkelte kommune, tandlægeskole TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Klage- og erstatningssager | VIDENSKAB & KLINIK

PRAKTISK BETYDNING eller det færøske lagting/kommune, der har pligt til at yde erstatning efter loven. Erstatningssagens forløb Når Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning modtager skadesanmeldelse fra enten patienten eller tandlægen, bliver der indhentet et anmeldelsesskema fra sagens anden part. Anmeldelsesskemaer samt modtagne røntgenbilleder og journalmateriale sendes herefter til det forsikringsselskab, som foretager sagsbehandlingen. Forsikringsselskabet gennemgår sagen for at sikre, at alt relevant materiale foreligger. Der indhentes eventuelt yderligere nødvendige oplysninger i form af røntgenbilleder og journalmateriale fra den nuværende tandlæge eller fra tidligere tandlæger, hospitaler eller andre myndigheder. Såfremt det måtte være nødvendigt at foranledige en undersøgelse hos en speciallæge eller -tandlæge, inden sagen kan afgøres, vil dette blive iværksat. Når sagen er fuldt oplyst, foretages en tandlægefaglig og juridisk vurdering af sagen. Der gives erstatning, hvis patienten i forbindelse med undersøgelse og behandling eller manglende undersøgelse og

En klage-/erstatningssag er altid ubehagelig for den pågældende tandlæge, hvor tandlægen kan føle sig angrebet på sin faglighed. Det er vigtigt altid at forholde sig professionelt og sagligt til sagen. Dels ved at søge at løse uenigheder i en dialog med patienten, dels at lære om sagen og processen såvel i situationer, hvor sagen er berettiget, som i situationer,

hvor den er uberettiget. Tandlæger kan henvise patienter til at læse om klage og erstatning på www.tandklage.dk, hvis de ønsker at klage og/ eller søge erstatning.

behandling har pådraget sig en skade hos en tandlæge, og betingelserne fastsat i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet er opfyldt.

Faktaboks 5 Hvad skal du gøre, når du modtager en klagesag? Hvad enten det drejer sig om en patientklage gennem det regionale visitationsudvalg eller via Patientombuddet eller Disciplinærnævnet, så start med at danne dig et indtryk af, hvor du står i forhold til klagen. Hvis du mener at have begået en fejl/udført et stykke mangelfuldt tandlægefagligt arbejde, og du på trods heraf ikke har kunnet opnå enighed direkte med patienten om en løsning, tilkendegiver du dette. Hvis klagen omvendt i dine øjne i enhver henseende er grundløs, så sørg for at undgå at komme med aggressive og nedsættende udtalelser, uanset hvor stærke følelser klagen vækker hos dig. Subjektive udtalelser fremmer ikke din sag. Husk, du har pligt til at afgive fuld oplysning om alle forhold i sagen, hvis det drejer sig om en klage omfattet af Tandlægeoverenskomsten. Du har ret til at blive hørt i sagen (partshøring) og ret til at få aktindsigt i sagen, dvs. du har ret til at se alle bilag i sagen tillige med ret til skriftligt at udtale dig hertil. Det har patienten i øvrigt også. Din udtalelse i klagesagen har stor betydning for bedømmelse af klagesagen. Tag klagesagen alvorligt, selvom du synes, at den er grundløs. Gør derfor dig selv den tjeneste at fremsende et gennemarbejdet svar vedlagt relevant ma-

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

teriale, f.eks. kopi af patientjournalen og lignende, som kan understøtte din udtalelse. Hvis det ikke fremgår tydeligt, hvad der klages over, så bed om en præcisering af klagen. Husk at overholde de frister, som du får oplyst. Hvis du ikke har mulighed for at svare inden for fristen pga. undskyldelige omstændigheder, er det vigtigt at give besked herom omgående og herved sikre dig en udsættelse af svarfristen. Det anbefales, at du forholder dig meget nøgternt og sagligt til hvert enkelt punkt i klagen, og du på den baggrund redegør for din håndtering af den omhandlende behandling. Ved en faglig klage kan du fx benytte dig af nedenstående skabelon: • hvilke observationer gjorde du dig under din(e) undersøgelse(r) af patienten • hvilke overvejelser gjorde du dig på den baggrund om mulige behandlingsmuligheder • de forbehold, du evt. har taget overfor patienten • indholdet af dine drøftelser med patienten • indholdet af patientens informerede samtykke om valg af behandling • forløbet af den gennemførte behandling • evt. indtrufne upåregnelige forhold • din vurdering af resultatet af behandlingen set i forhold til prognosen forud for behandlingen.

833 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks 6 Statistik I 2013 blev der i alt anmeldt 1.936 sager til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning, hvoraf de 1.853 sager vedrørte behandling foretaget i privat praksis. 56 % af alle de afgjorte sager blev anerkendt, og hovedparten var begrundet i specialistreglen. De hyppigst forekommende skadetyper er rodbehandlingsskader, der udgør ca. halvdelen af de anerkendte skader. Forsømt tandbehandling og nerveskader udgør hver ca. 15 % af de anerkendte skader. Læs mere Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning udgiver hvert år en årsberetning, hvor årets væsentligste forhold er beskrevet. På hjemmesiden for Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning (www.tf-patientskade.dk) kan årsberetningerne læses, ligesom en lang række fakta og typiske spørgsmål og svar om ordningen er beskrevet.

Betingelser for erstatning Skaden skal være forårsaget af en tandlæge i Danmark. Desuden skal der være årsagssammenhæng mellem den udførte undersøgelse/behandling og den skete skade – og denne årsagssammenhæng skal være overvejende sandsynlig. Hvis dette er opfyldt, kan skaden være erstatningsberettiget i følgende tilfælde: • Hvis en erfaren specialist ville have handlet anderledes, og skaden derved ikke var sket (specialistreglen) • Hvis skaden skyldes fejl og/eller svigt i medicinsk udstyr, fx knækket rodfil (apparaturreglen) • Hvis skaden kunne være undgået ved, at der var valgt en anden ligeværdig behandlingsmetode eller -teknik • Hvis der er tilstødt en komplikation, der er mere omfattende, end hvad patienten med rimelighed må tåle (tålereglen) Patientens ret til erstatning beror således ikke på, at tandlægen har lavet en fejl og pådraget sig et ansvar i forbindelse med behandlingen eller undersøgelsen. Der er tale om en ”no fault” erstatningsordning, hvor ordningen alene forholder sig til, om der er sket en skade, der skal erstattes. Mangelsansvar Hvis der er sket en skade, og der samtidig er udført mangelfuldt tandlægearbejde, erstattes det mangelfulde arbejde ikke af tandskadeerstatningsordningen. Udgiften til denne del af den samlede skade skal afholdes af den tandlæge, der har udført det mangelfulde arbejde.

834 |

Faktaboks 7 Eksempel på mangelsansvar En fejlagtigt udført bro har medført, at en tand mistes og skal erstattes af en større bro. Tandlægen skal så betale den del af broen, som erstatter den allerede udførte fejlagtige bro, idet patienten har et retskrav på omlavning af fejlagtigt arbejde. Denne udgift er ikke afhængig af, hvad tandlægen har fået i honorar for den mangelfulde behandling, men beløbet skal dække, hvad omgørelsen reelt koster patienten. Udføres udbedringen af skaden hos den tandlæge, der har forårsaget skaden, fratrækkes honoraret for selve omgørelsen af det mangelfulde arbejde i honoraret for den samlede skadesudbedrende behandling. I det tilfælde, at den skadeudbedrende behandling udføres af en anden tandlæge end den, der har udført det mangelfulde arbejde, betales for hele behandlingen, og honoraret for den del af omgørelsen, som patienten har krav på, opkræves hos den skadevoldende tandlæge.

Klage eller skade Kun hvor der er sket en skade, og der samtidig er udført mangelfuldt tandlægearbejde, vurderes det mangelfulde arbejde i forbindelse med behandlingen af tandskaden. Hvis der alene er krav om omgørelse eller tilbagebetaling på grund af mangelfuldt tandlægearbejde, afvises sagen fra Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Klager over den faglige behandling afvises ligeledes. Ankemuligheder Afgørelsen sendes til patienten, skadevoldende tandlæge og den erstatningsansvarlige region/kommune/tandlægeskole. Afgørelsen kan af alle parter ankes inden tre måneder til Tandskadeankenævnet. Tandskadeankenævnet kan tage stilling til hele sagens indhold, uanset hvilket forhold der ankes. Når Tandskadeankenævnet har truffet en afgørelse, er der mulighed for at indbringe sagen for domstolene, hvis en part ikke er enig i ankenævnets afgørelse. Det er ikke muligt at anlægge en sag med krav om erstatning direkte ved domstolene uden først at have anmeldt og fået sagen behandlet i det administrative system, som for tandlægernes vedkommende er Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Klage- og erstatningssager | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 8 Hvad kan der ske tandlægen, hvis patienten får medhold? Hvis patienten får medhold i en faglig klage over mangelfuldt arbejde, der er omfattet af Tandlægeoverenskomsten, kan afgørelsen indeholde: • kritik af tandlægen • mulighed for, at tandlægen skal tilbagebetale hele eller en del af det beløb, patienten har betalt for behandlingen, og/eller • mulighed for, at tandlægen skal betale for omgørelse af behandlingen omkostningsfrit for patienten enten hos den indklagede tandlæge eller en anden tandlæge, som patienten selv vælger. Hvis patienten får medhold i en klage vedrørende overenskomstmæssige forhold, kan der ske følgende: • tandlægen skal tilbagebetale den betalte regning helt eller delvist

• der kan udtrykkes misbilligelse (advarsel) over for tandlægen • tandlægen kan blive pålagt at betale en bod, og/eller • tandlægen kan miste sin ret til at praktisere efter Tandlægeoverenskomsten. Hvis patienten får medhold i en klage over mangelfuldt arbejde, der ikke er omfattet af Tandlægeoverenskomsten, afgøres patientens klage af Patientombuddet eller Disciplinærnævnet, som har mulighed for at udtale kritik af behandlingsstedet henholdsvis den behandlende tandlæge. Hvis patienten får medhold i sin erstatningssag hos Tandlægeforeningens Tandskadeforsikring, udmåler Tandskadeforsikringen størrelsen herfor. Erstatningen og godtgørelsen udbetales af Tandlægeforeningens Tandskadeforsikring.

ABSTRACT (ENGLISH) Administrative odontology 4: Matter of complaints and pay damages The present article aims at describing our complaints system – both in relation to dental treatment covered by the Dental Reimbursement Agreement, and complaints about professional dental skills, complaints of collective character, and also dental care outside the Dental Reimbursement Agreement, that is complaints of

the dental professionalism, that are not covered by the Dental Reimbursement Agreement. The processes of the complaints will be reviewed in this article for all three categories of complaints. Furthermore, the purpose of this article is to describe the compensation system. From the process of the compensation to conditions for compensation and other matters related to the compensation system will be reviewed.

Litteatur 1. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENINGEN. Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes Lønnings- og Takstnævn 20152018 2015; § 50. 2. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENINGEN. Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes Lønnings- og Takstnævn 20152018 2015; § 51, stk. 5. 3. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENINGEN. Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes Lønnings- og Takstnævn 20152018 2015; § 51, stk. 4. 4. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGEFORENINGEN. TandlægeoverTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

enskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes Lønnings- og Takstnævn 20152018 2015; § 56, stk. 1. 5. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 1340 af 18/12/2012 om afgrænsning af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns virksomhed og behandlingen af klager over privatpraktiserende tandlæger; § 1. Sammenholdt med § 3 i Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regionernes Lønnings- og Takstnævn 2015-2018 2015. 6. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse nr. 1113 af 07/11/2011 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med senere ændringer; § 4 7. REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN og TANDLÆGE-

FORENINGEN. Tandlægeoverenskomsten mellem Tandlægeforeningen og Regioner nes Lønnings- og Takstnævn 20152018; kapitel 10 og 11. 8. TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER. Forsikringsbetingelser for Tandlægeforeningens Praksisforsikring 01.01.2011. Sikringsordning om tilbagebetaling af erlagt honorar. 9. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Afsnittet om klagesager udenfor Tandlægeoverenskomsten stammer fra bekendtgørelse nr. 1113 af 07/11/2011 om klage- og erstatningsloven inden for sundhedsvæsnet, jf. ref. 6, og i øvrigt Patientombuddet. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: http://www.patientombuddet.dk. 10. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse

nr. 1099 af 12/12/2003 om henlæggelse af behandlingen af sager efter lov om patientforsikring til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring og Tandskadeankenævnet. 11. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Anordning nr. 1248 af 19/12/2011 om ikrafttræden for Færøerne af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. 12. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Bekendtgørelse nr. 1097 af 12/12/2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring. 13. MINISTERIET FOR SUNDHED OG FOREBYGGELSE. Lovbekendtgørelse nr. 1113 af 07/11/2011 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet med senere ændringer.

835 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Carieskontrol i tandlægepraksis Oktober 2013 udgav Sundhedsstyrelsen nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af indkaldeintervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. Indkaldeintervalmodellen tager udgangspunkt i, at længden af undersøgelsesintervallet kan fastsættes på baggrund af patientens aktuelle sygdomsstatus, sammenholdt med patientens risiko for at udvikle ny sygdom. Ud fra disse præmisser inddeles patienterne i henholdsvis et grønt, et gult og et rødt spor. Denne oversigtsartikel beskriver rationalet bag modellen og belyser, hvorledes modellen kan anvendes til carieskontrol i daglig tandlægepraksis. Det illustreres, hvordan man foretager aktivitetsbedømmelse af carieslæsioner, hvordan man identificerer cariesrisikofaktorer, og hvorledes man gennemfører non-operativ cariesbehandling og monitorering af den cariesaktive patient, klinisk såvel som radiologisk. Desuden præsenteres kliniske beslutningstræer til hjælp for valget mellem operativ og non-operativ behandling.

836 |

Carieskontrol i tandlægepraksis Bente Nyvad, professor, dr.odont., ph.d., MPH, Sektion for Tandsygdomslære, Odontologisk Institut, HEALTH, Aarhus Universitet Irene Dige, lektor, ph.d., Sektion for Tandsygdomslære, Odontologisk Institut, HEALTH, Aarhus Universitet Alan Richards, lektor, ph.d., Sektion for Tandsygdomslære, Odontologisk Institut, HEALTH, Aarhus Universitet Sebastian Schlafer, lektor, ph.d., Sektion for Tandsygdomslære, Odontologisk Institut, HEALTH, Aarhus Universitet

undhedsstyrelsen udgav den 1. oktober 2013 en national klinisk retningslinje for fastlæggelse af indkaldeintervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen (1). Formålet med retningslinjen er at vejlede tandplejen i at tilrettelægge diagnostiske undersøgelser efter individuelt behov på baggrund af eksisterende evidens. Intentionen er således, at retningslinjen bidrager til en behovsorienteret tandpleje samtidig med, at der sker en rationel udnyttelse af begrænsede ressourcer. Indkaldeintervalmodellen tager udgangspunkt i, at længden af undersøgelsesintervallet kan fastsættes på baggrund af patientens aktuelle sygdomsstatus, sammenholdt med tandlægens bedømmelse af patientens risiko for at udvikle ny sygdom. På denne baggrund inddeles patienterne i henholdsvis et grønt, et gult og et rødt spor. Rationalet bag konceptet er, at ”grønne” patienter, der er klinisk sunde og klassificeres som værende i lav risiko for udvikling af ny sygdom, kan få forlænget deres undersøgelsesinterval op til to år, hvorimod ”gule” og ”røde” patienter med aktiv sygdom og kendte risikofaktorer bør følges professionelt med kortere intervaller for justering af risikofaktorerne, indtil sygdomsprogressionen er under kontrol. Modellen fremgår af diagrammet (Fig. 1), der er tilpasset beslutningsprocessen hos cariespatienter. Uanset om patienten er cariesaktiv eller ej, anbefaler den nye kliniske retningslinje, at der foretages en statusundersøgelse (SU) (opdateret anamnese, klinisk undersøgelse og risikovurdering) af alle patienter med 1-2 års mellemrum. Dette tilstræbes dels for at opfange tidlige tegn på ny EMNEORD sygdom, dels for at inspirere patienten til at opDental caries; retholde en kontinuert tilknytning til tandplejecaries activity assessment; systemet. Hos patienter med aktiv caries bør der caries risk desuden, mellem statusundersøgelserne, foretaassessment; caries prevention; ges individuel forebyggende behandling monitoring system (IFB), hvis effekt monitoreres ved fokuserede TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Carieskontrol | VIDENSKAB & KLINIK

Beslutningstræ til klassifikation af cariespatienter

Fig. 1. Beslutningstræ til klassifikation af cariespatienter. Patienterne inddeles i tre spor (grøn, gul og rød) afhængigt af fravær/ tilstedeværelse af aktive carieslæsioner og forekomst af individuelle cariesrisikofaktorer, som henholdsvis kan eller ikke kan ændres. Fig. 1. Decision trees for classification of caries patients. Patients are divided into three lanes (green, yellow and red) depending on absence/presence of active caries lesions and occurrence of individual caries of risk factors that may or may not be modified.

undersøgelser. Ved de fokusererede undersøgelser (FU) registrerer man ændringer i patientens sygdomsstatus og compliance, udfører eventuelt supplerende behandling og beslutter – efter aftale med patienten – intervallet for næste fokuserede undersøgelse eller statusundersøgelse. Intervallet mellem de fokuserede undersøgelser kan variere fra få uger til flere måneder, afhængigt af patientens aktuelle sygdomsstatus og risikoprofil (se senere). Tandlægen eller tandplejeren bør altid tilstræbe at sætte det længst mulige interval mellem de fokuserede undersøgelser, der er foreneligt med patientens evne til kontrol af sygdomsprogressionen. Denne balance kan være vanskelig at bedømme hos en ny patient, hvorfor man ved nye patienter vil være tilbøjelig til at ordinere relativt korte intervaller. Men når man kender patienten, kan man typisk forlænge indkaldeintervallet i takt med patientens forbedring af compliance. Målet er at bringe patienterne til selv at tage vare på deres egenomsorg i det grønne spor. Det er vigtigt at understrege, at indkaldeintervalmodellen er dynamisk; der vil altid være patienter, som ændrer sygdomsstatus og risikostatus over tid. Det er behandlerens fornemmeste opgave at identificere sådanne ændringer under den kliniske undersøgelse af patienterne og at justere indkaldeinterval og TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

behandlingsindsats i henhold til de observerede ændringer. Derfor er der ikke noget standardinterval for diagnostiske undersøgelser i tandplejen. Intervallet skal altid varieres efter patientens aktuelle sygdomstegn og risikoprofil. Formålet med nærværende oversigtsartikel er at beskrive baggrunden for Sundhedsstyrelsens indkaldeintervalmodel samt at belyse, hvorledes modellen kan anvendes til carieskontrol i daglig tandlægepraksis. Hvorfor tager indkaldeintervalmodellen udgangspunkt i forekomsten af aktiv sygdom? Patienters behandlingsmønster og indkaldeinterval hos tandlægen har traditionelt taget udgangspunkt i en bedømmelse af deres risikofaktorer; jf. Tandlægeforeningens tidligere anbefalinger. Det vil sige, at patienter med fx dårlig mundhygiejne, stort sukkerforbrug eller mange mutans streptokokker i saliva automatisk er blevet betragtet som værende i høj risiko for udvikling af caries. Denne sammenhæng gælder imidlertid ikke altid. Caries opstår som resultat af et komplekst samspil mellem mange faktorer, hvoraf nogle ophæver hinanden, mens andre forstærker hinanden (2). Det er således ikke muligt at udpege en enkelt faktor, som med sikkerhed kan forudsige ca|

837 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Eksempler på carieslæsioner

Fig. 2. Kliniske eksempler på aktive og inaktive carieslæsioner med og uden kavitetsdannelse. A: aktiv caries uden kavitet +13 og +23 (dog med mikrokavitet på mesiale del af +13). B: inaktiv caries uden kavitet 3+3. C: inaktiv caries med mikrokavitet +051, D: aktiv caries med kavitet 6+1. E: aktiv rodcaries med mikro-kavitet 3-3, F: dental fluorose +3, +4, +5 (TF 2). Fig. 2. Clinical examples of active and inactive caries lesions with and without cavity formation. A: active caries without cavity +13 and +23 (note micro-cavity on mesial part of +13). B: inactive caries without cavity 3+3. C: inactive caries with micro-cavity +051, D: active caries with cavity 6+1. E: active root surface caries with micro-cavity 3-3, F: dental fluorosis +3, +4, +5 (TF 2).

riesudviklingen hos det enkelte individ. Der er i tidens løb udviklet komplekse instrumenter til cariesprædiktion omfattende specielle ”pakker” af risikofaktorer, fx det svenske Cariogram og det amerikanske CAMBRA. Den prognostiske værdi af disse instrumenter har dog vist sig at være begrænset, og selv for de bedste kombinationer af risikomarkører er nøjagtigheden af prædiktionen moderat (3). Det betyder, at hvis man stoler blindt på resultatet af sin risikobedømmelse, vil en række patienter modtage for lidt behandling, mens andre bliver overbehandlet. Den mest sikre enkeltfaktor til at forudsige caries har vist sig at være patientens tidligere carieserfaring (4). Men heller ikke denne faktor er nyttig i alle tilfælde. Tag fx en patient, der har fået mange fyldninger i ungdomsårene, men som ikke har udviklet ny caries de seneste 10 år; denne patient bør næppe karakteriseres som en cariesrisikopatient! Udviklingen af mere forfinede metoder til cariesdiagnostik har øget muligheden for at udpege cariesaktive patienter ved en simpel klinisk undersøgelse, der identificerer behandlingskrævende carieslæsioner. Især har de såkaldte ”Nyvad-kriterier” tiltrukket international opmærksomhed (5). Nyvad-kriterierne differentierer mellem aktive og inaktive carieslæsioner på hen|

838 |

holdsvis ikke-kaviteret og kaviteret niveau, og langtidsstudier har vist, at sådanne kriterier har prædiktiv validitet for læsionsaktivitet (6,7). Dette indebærer, at aktive carieslæsioner uden kavitetsdannelse, der ikke modtager adækvat carieskontrollerende behandling, har større risiko for at progrediere til kavitetsstadiet end inaktive læsioner uden kavitetsdannelse. Inaktive læsioner uden kavitetsdannelse har imidlertid større risiko for at progrediere til kavitetsstadiet end klinisk sunde flader. Det unikke ved Nyvad-klassifikationen er, at tandlægen allerede på undersøgelsestidspunktet kan beslutte, om en given læsion bør modtage behandling, idet alle aktive læsioner bør behandles professionelt. Aktive ikke-kaviterede læsioner bør som hovedregel behandles non-operativt, mens aktive kaviterede læsioner bør behandles operativt. Det er altså læsionens overfladeintegritet og dermed patientens mulighed for dagligt renhold, som bestemmer valget mellem non-operativ og operativ behandling. Interessant nok har Nyvad-klassifikationen også vist sin styrke på individniveau. I et finsk studie blev potentielle cariesaktive individer udvalgt til en klinisk kontrolleret undersøgelse af effekten af non-operative forebyggelsestiltag ved hjælp af cariesaktivitetsbedømmelse med Nyvad-kriterierne. Alle patienTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Carieskontrol | VIDENSKAB & KLINIK

ter med mere end én aktiv ikke-kaviteret carieslæsion indgik i undersøgelsen. Efter fire år havde gruppen, der modtog forebyggelsestiltaget, udviklet 44 % færre kaviteter/fyldninger end kontrolgruppen, der modtog standard tandpleje uden særligt fokus på forebyggelse (7). Dette resultat var opsigtsvækkende, fordi de samme forskere nogle år tidligere havde haft dårlige resultater med en lignende højrisikostrategi. I sidstnævnte studie var patienterne imidlertid blevet udvalgt på basis af en traditionel bedømmelse af cariesrisikofaktorer (8). Disse observationer understøtter, at cariesaktivitetsbedømmelse ad modum Nyvad er et rationelt instrument til at identificere netop de individer, der har brug for ekstra hjælp til at undgå progression af aktive carieslæsioner. Dette er forklaringen på, at forekomst respektive fravær af aktiv sygdom er det første spørgsmål i indkaldeintervalmodellen (Fig. 1). Nyvad-kriterierne opfylder alle de formelle krav til en pålidelig cariesklassifikation. Det er således vist, at kriterierne er valide, dvs. at de som de hidtil eneste afspejler cariesaktivitet i langtidsstudier (6), ligesom de har vist god reproducerbarhed i både det primære (9) og det permanente tandsæt (5). Hvordan diagnosticerer man aktiv og inaktiv caries med Nyvad-kriterierne? Nyvad-kriterierne er en visuel-taktil tandoverfladebaseret cariesklassifikation. Det vil sige, at man registrerer overfladekarakteristika ved carieslæsionen uden at skele til, hvor dybt man mener læsionen strækker sig ind i tanden. Dette princip afspejler, at det er kavitetsstatus og ikke læsionsdybden per se, der afgør behandlingsvalget. Ved cariesundersøgelsen bedømmes to kliniske parametre: • Er overfladen af læsionen intakt (ikke-kaviteret) (Fig. 2A-B), evt. med mikro-kavitet (Fig. 2C), eller er der manifest kavitetsdannelse (Fig. 2D)? • Er læsionen aktiv (Fig. 2A, D, E), eller inaktiv (Fig. 2B, C)? Undersøgelsen foretages med spids metalsonde. Sonden bruges dels til at fjerne biofilm fra plak-stagnationsområder (med siden af sonden), dels til at ”føle” carieslæsionens overfladetekstur (med spidsen af sonden). Der anvendes løst greb på sonden for ikke at beskadige læsionens overflade. Ofte kan man efter tørlægning se, om en læsion er aktiv eller inaktiv (se detaljerede kriterier nedenfor). I disse tilfælde er det naturligvis ikke nødvendigt at foretage supplerende sondering af læsionen. Hvis der ses flere carieslæsioner på samme flade, registreres kun den mest alvorlige læsion (aktiv læsion mere alvorlig end inaktiv læsion; aktiv læsion med kavitet mere alvorlig end aktiv læsion uden kavitet). Følgende beskrivelser og symboler anvendes til cariesregistrering med Nyvad-kriterierne ved Tandlægeskolen i Aarhus: Aktiv caries (behandlingskrævende caries) Uden kavitet (svarer til Scor 0 i SCOR-systemet) (Fig. 2A) • Overfladen føles ru ved sondering med let hånd. • Overfladen ses kridtet (mat). Farven kan være hvid eller gullig. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

KLINISK PERSPEKTIV Denne oversigtsartikel giver tandlægen en kortfattet vejledning i, hvordan man udfører carieskontrol i klinisk praksis. Artiklen beskriver, hvordan en systematisk tilgang til diagnostik og risikobedømmelse lægger grundlaget for effektiv non-operativ

behandling af caries. Det vises, hvordan man monitorerer non-operativ behandling, klinisk og røntgenologisk. Der anbefales kliniske beslutningstræer til at afklare valget mellem operativ og non-operativ behandling.

• Carieslæsionen vil typisk (men ikke altid!) være dækket af plak og ligger på plakstagnationssteder (fx langs gingivalranden, på emalje-cement-grænsen, i fissurer). • I nogle tilfælde ses små lokaliserede brud i emaljeoverfladen (mikro-kaviteter) af en ikke-kaviteret carieslæsion (Fig. 2C). Trods sådanne små defekter i emaljen registreres læsionen som ikke-kaviteret, da behandlingen som udgangspunkt er den samme som for en ikke-kaviteret carieslæsion. Med kavitet (svarer til Scor 1 i SCOR-systemet) (Fig. 2D) • Overfladen føles blød eller læderagtig ved sondering med let hånd. • Farven kan variere fra gullig-brun til sort-brun. Inaktiv/kronisk/standset caries (ikke-behandlingskrævende caries) Uden kavitet (svarer til Scor 9 i SCOR-systemet) (Fig. 2B) • Overfladen føles glat ved sondering med let hånd. • Overfladen ses blank (spejlende). Farven kan variere fra hvidlig, gulbrun til sort. • Ved mikrokaviteter vil emaljekanterne af mikro-kaviteten ofte være afrundede (Fig. 2C) • Læsionen vil typisk (men ikke altid!) være fri for plak, og på glatflader findes læsionen som regel et stykke væk fra gingivalranden. Med kavitet (ingen parallel diagnose i SCOR-systemet) • Overfladen føles hård ved sondering med let hånd. • Farven kan variere fra gullig til brunlig-sort. Ovennævnte beskrivelser refererer til typiske tilfælde. I nogle situationer kan det være vanskeligt at bedømme, om en carieslæsion er aktiv eller inaktiv. I sådanne tilfælde bør man af prognostiske grunde registrere den alvorligste diagnose, aktiv caries. Samme fremgangsmåde benyttes ved ”blandingslæsioner”, der indeholder elementer af både aktiv og inaktiv caries. Af differentialdiagnostiske grunde skal man være opmærksom på, at forandringer i emaljen også kan skyldes tanddan|

839 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

nelsesforstyrrelser som fx dental fluorose. Ved milde grader af dental fluorose kan de hvidlige hypomineraliseringer minde om inaktive carieslæsioner. Men til forskel fra carieslæsioner, der oftest er arkadeformede (på præmolarer) eller bananformede (på molarer) og følger randen af gingiva, så ses dental fluorose som hvide horisontale linjer med symmetrisk fordeling i tandsættet (sammenlign Fig. 2B og Fig. 2F).

giejne, og som ikke skader tand eller parodontium, er ikke behandlingskrævende.

Rodcaries Rodcaries bedømmes og registreres efter de samme kriterier som for aktiv og inaktiv caries med kavitetsdannelse. Bløde/læderagtige læsioner er aktive (Fig. 2E), hårde læsioner er inaktive. Ligesom ved emaljecaries kan farven variere fra gullig til brunlig-sort (10). Rodcarieslæsioner kan være vanskelige at diagnosticere, da der ikke altid ses en tydelig afgrænsning mellem karieret og sundt tandvæv. Især lysegule aktive rodcarieslæsioner kan være vanskelige at skelne fra sund rodoverflade, ikke mindst på svært tilgængelige approksimalflader.

Cariesdiagnoser Kun aktive carieslæsioner nævnes som diagnoser. Inaktive læsioner udløser ingen diagnose, uanset om der er kavitetsdannelse eller ej!

Caries i relation til fyldnings- og kronekanter (sekundær caries) Sekundær caries har samme ætiologi som primær caries og registreres som aktiv og inaktiv caries med eller uden kavitet, som beskrevet ovenfor. Hvis der forekommer caries og fyldningsdefekt på samme flade, registreres caries, idet caries udkonkurrerer fyldningsdefekter i alvorlighed. Små fyldnings- og tandfrakturer, samt kantmisfarvninger berettiger ikke til diagnosen sekundær caries! Behandlingskrævende fyldningsdefekt Behandlingskrævende fyldningsdefekter omfatter overskud, underskud, frakturer og/eller dårligt konturerede fyldninger, der, såfremt de ikke revideres, kan forventes at medføre skader på tand (caries) eller parodontium som følge af vanskeligt renhold. Selve behandlingen kan bestå i rekonturering, beslibning eller omlavning af hele eller dele af fyldningen/kronen, afhængigt af fyldningsdefektens beskaffenhed. Eksempler • Gingival approksimal fyldningsdefekt, som ikke kan pudses til adækvat kanttilslutning uden at beskadige de hårde tandvæv, bør laves om. • Fyldninger med isthmusfraktur skal altid omlaves, da de som oftest er opstået på grund af caries under fyldningen, eller disponerer til sekundær caries. • Fyldning med manglende approksimal kontakt er næsten altid behandlingskrævende på grund af fødenedpresning (food-impaction). • Tabt fyldning og provisorisk fyldning registreres som behandlingskrævende fyldningsdefekt. Ikke-behandlingskrævende fyldningsdefekt Fyldningsdefekter, som patienten kan renholde ved daglig hy|

840 |

Eksempler • Kantfrakturer okklusalt • Fyldningsoverskud eller -underskud på fritstående glatflader, der kan holdes rene med tandbørsten.

Patientdiagnoser Patientdiagnosen stilles på baggrund af udbredelsen i tandsættet af de aktive carieslæsioner ved at tælle antallet af tænder med aktiv caries, med eller uden kavitetsdannelse. 1-2 tænder: Lokaliseret aktiv caries – caries activa localisata ≥ 3 tænder: Generaliseret aktiv caries – caries activa generalisata Patientdiagnosen udtrykker noget om omfanget af behandlingen, idet en patient med generaliseret aktiv caries forventes at skulle gennemgå et mere kompliceret behandlingsforløb, herunder ændringer i livsstil, end en patient med lokaliseret aktiv caries (se næste afsnit). Opdelingen mellem lokaliseret og generaliseret aktiv caries er administrativ; dvs. der foreligger ingen videnskabelig begrundelse for opdelingen. Tanddiagnoser Tanddiagnosen udtrykker alvorligheden af de aktive carieslæsioner. Den enkelte tand kan kun tildeles én diagnose, som bestemmes af den mest alvorlige carieslæsion på tanden (læsion med kavitet er mere alvorlig end læsion uden kavitet): • Aktiv caries uden kavitetsdannelse – caries activa non-cavitata • Aktiv caries med kavitetsdannelse – caries activa cavitata • Caries til pulpacavum udløser tillægsdiagnosen ”kompliceret” – caries activa cavitata et complicata Der stilles ikke cariesdiagnoser på baggrund af røntgenbilleder, men røntgenbilleder (bite-wings) kan anvendes som supplerende diagnostisk hjælpemiddel til at beskrive carieslæsioners penetration i dybden til støtte for behandlingsvalg (se senere). Identifikation af patientens aktuelle risikofaktorer Når patientens cariesaktivitetsstatus er bedømt, er næste trin i beslutningsprocessen at udrede patientens risikostatus (Fig.1). Risikovurderingen udgør tandlægens grundlag for at gennemføre en målrettet individuel sygdomskontrol. Risikovurderingen tager udgangspunkt i informationer fra den medicinske og den odontologiske anamnese og bør fokusere på de faktorer, der er almindeligt kendte i litteraturen som fremmende for den aktuelle sygdom (1). De typiske risikofaktorer for caries er således, ud over mangelfuld mundhygiejne med deraf følgende sporadisk brug af fluoridtandpasta, hyppige sukkerindtag og hyposalivation, enten som følge af sygdom TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Carieskontrol | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 1 Non-operativ behandling af aktiv caries omfatter intervention på to niveauer Patientniveau Korrektion af patientens risikofaktorer, herunder • Generel mundhygiejne • Brug af fluortandpasta • Kostmønster

Faktaboks 2 Hyppigheden af fokuserede undersøgelser tilpasses patientens aktuelle cariesaktivitet og evne/mulighed for kooperation Vejledende eksempler • Patient under strålebehandling: 2-3 uger • Hyposalivationspatient (medicin): 3-6 mdr. • Cariesaktiv patient (kost): 3-9 mdr.

Tandniveau • Site-specifik plakkontrol • Site-specifik fluoridbehandling

eller som følge af medicinindtagelse. Listen over risikofaktorer er ikke udtømmende. Man må ofte spille detektiv i patientens univers for at finde frem til de mest relevante risikofaktorer. Risikobedømmelsen kompliceres af, at mange patienter er uvillige til at afsløre deres livsstilsfaktorer. Det kan derfor være nødvendigt at stille ledende spørgsmål, som patienten ikke umiddelbart fanger perspektivet af; fx om de har en ”sød tand”. Vurdering af patientens risikoprofil kompliceres desuden af, at der mangler videnskabelig evidens for at vægte de enkelte risikofaktorer, hvorfor behandleren må bruge sit kliniske skøn til at bedømme risikofaktorernes relative betydning hos hver enkelt patient. Når risikofaktorerne er udredt, er næste trin i beslutningsprocessen at afgøre, om risikofaktorerne kan modificeres af patienten selv, eller om patientens risikofaktorer vanskeligt eller ikke kan ændres. Denne forskel afgør, om patienten overføres til det gule eller det røde spor (Fig. 1). Dårlig mundhygiejne og regelmæssig sukkerindtagelse er typiske faktorer, som patienten selv kan ændre efter adækvat vejledning og kontrol, hvorfor sådanne patienter allokeres til det gule spor. Derimod kan visse patienter med hyposalivation, hvad enten hyposalivationen er medicininduceret eller skyldes sygdom, have vanskeligt ved at kontrollere cariesprogressionen på grund af nedsat oral clearance. Disse patienter, hvor risikofaktorerne ikke umiddelbart kan ændres, bør derfor rubriceres til det røde spor og tilbydes supplerende professionel støtte til mundhygiejnekontrol og fluoridterapi med behovsbestemte intervaller ved fokuserede undersøgelser. I andre tilfælde kan fx vanskeligheder med adækvat renhold under tandfrembrud eller manglende evne til compliance på grund af fysisk eller psykisk handicap være årsag til, at patienter anvises til det røde spor, temporært eller livslangt. Det er således ikke alle patienter, der initialt allokeres til det røde spor, som forbliver røde. Nogle patienter i det røde spor med god compliance kan lære at kontrollere risikofaktorerne så godt, at de senere kan klassificeres som grønne. Ofte møder man patienter, som ifølge anamnesen afslører flere risikofaktorer, men uden at der klinisk kan konstateres aktiv caries. Dette fænomen afspejler cariesprocessens multifakTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

torielle natur, hvor eventuelle negative risikofaktorer opvejes af positive faktorer hos patienten. Patienter med caries-risikofaktorer, men uden forekomst af aktiv caries, skal klassificeres til det grønne spor. Det er vigtigt at forklare disse patienter, at der kan være en hårfin balance mellem risikofaktorerne, og at små ændringer i blot én af faktorerne, fx mundhygiejnen, kan tippe balancen i mundhulen med cariesudvikling til følge. Derfor skal alle patienter med caries-risikofaktorer orienteres om de potentielt skadelige konsekvenser af risikofaktorerne som led i den generelle forebyggelse. Klassifikationen af patienter i grønt, gult og rødt spor tjener flere formål. Dels er det et kommunikationsværktøj, der tillader alle medlemmer af tandplejeteamet at danne sig et hurtigt indtryk af patientens sygdomskategori og behov for professionel intervention. Dels er det et nyttigt pædagogisk instrument til at forklare patienten om sin aktuelle sygdomsstatus, og hvad han/hun selv kan gøre for at forbedre eller vedligeholde sin situation. Alle patienter skal kende deres farve hos tandlægen. Dermed lægger indkaldeintervalmodellen op til, at patienterne tager større ansvar for egen tandsundhed. Behandling af den cariesaktive patient Alle patienter med aktive carieslæsioner, dvs. patienter i det gule og røde spor, skal tilbydes behandling. Den professionelle behandling kan være operativ og/eller non-operativ, afhængigt af om carieslæsionerne har kavitetsdannelse eller ej. Den non-operative behandling (individuelt forebyggende behandling) indeholder altid to elementer: Korrektion af patientens risikofaktorer og tandspecifik behandling af de cariesaktive sites (Faktaboks 1). Mange patienter tror desværre, at deres cariesproblemer er løst efter endt fyldningsbehandling, og at de ikke behøver at bekymre sig nævneværdigt om tænderne før næste tandlægebesøg. Intet kunne være mere forkert. Fyldninger kurerer ikke caries, men maskerer blot sygdommen, ved at man fjerner symptomet. Caries skyldes metaboliske ubalancer i bakteriebelægningerne (11). Derfor har også patienter, der får lavet fyldninger på indikation af aktiv caries, behov for non-operativ |

841 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

behandling. Hvis man overser denne sammenhæng, løber patienten en unødig risiko for fortsat cariesprogression, herunder udvikling af sekundær caries. Tandlægens værktøjskasse til non-operativ behandling Behandlingen af patienter med aktiv caries indledes med en individuel forebyggende behandling (Faktaboks 1). De klassiske værktøjer til non-operative behandling er de samme, som indgår i den generelle forebyggelse: • Plakkontrol (mekanisk) • Fluoridterapi (kemisk) • Kostændring (adfærd) Den cariesaktive patient skal informeres om, at carieskontrol kan opnås ved at etablere en hensigtsmæssig balance mellem disse tre parametre. Afhængigt af de individuelle risikofaktorer vil nogle patienter skulle lægge mere vægt på at forbedre mundhygiejnen med fluortandpasta, mens andre skal fokusere på at ændre kostmønster. Det er behandlerens ansvar at vejlede patienten i den rette dosering af de carieskontrollerende foranstaltninger. Mundhygiejneforbedring Næsten alle patienter med aktiv caries vil have gavn af at forbedre tandhygiejnen, både generelt og ved sites med aktiv caries. Et hygiejneniveau, der sikrer fuldstændig carieskontrol, kan imidlertid være svært at opnå. Derfor er det vigtigt, at cariesaktive patienter altid anvender fluortandpasta i forbindelse med tandbørstningen. Patienten skal informeres om, at fluortandpasta har en terapeutisk effekt på aktive cariesprocesser på såvel klinisk som subklinisk niveau – det forebygger ikke udvikling af nye carieslæsioner! Hvorvidt patienten bruger en tandpasta med 1.000 eller 1.450 ppm F, spiller sandsynligvis en mindre rolle for effekten (12,13). Derimod er det vigtigt, at patienten faktisk anvender fluortandpastaen, helst to gange om dagen, og ikke kun simulerer at børste tænderne med tandpasta. Mange tandlæger anbefaler deres patienter at bruge tandtråd som supplerende hygiejnetiltag til approksimalt renhold. Der er imidlertid ingen dokumenteret effekt på caries ved selvudført brug af tandtråd (14). Derimod er der dokumentation for, at daglig anvendelse af tandtråd udført af en hjælper hæmmer cariesudviklingen. Disse observationer peger på, at det kan være svært for mange at håndtere tandtråden rigtigt. Når patienter forstår at bruge tandtråd eller inter-dentalbørster effektivt, er disse remedier naturligvis et gavnligt supplement til tandbørsten til at kontrollere caries approksimalt. For cariesaktive patienter, der ikke kan eller vil bruge inter-dentale rensemetoder, er det nyttigt at vide, at man undertiden kan reducere plakforekomsten approksimalt ved at optimere børstning med almindelig tandbørste eller eltandbørste! Hos cariesaktive patienter med kronisk hyposalivation, fysisk eller psykisk handicap kan adækvat plakkontrol undertiden være umulig. Disse patienter bør hjælpes med professionel plakkontrol (15) efter behovsbestemte intervaller. Mange års |

842 |

erfaringer har vist, at denne metode kan reducere cariesprogressionen betragteligt. Professionel fluoridterapi Daglig omhyggelig brug af fluortandpasta kombineret med forbedret mundhygiejne og evt. kostændring vil i langt de fleste tilfælde være tilstrækkelig til at kontrollere caries hos patienter med aktive carieslæsioner. Alligevel kan patienter med multiple aktive carieslæsioner have gavn af lokal fluoridbehandling med 2,26 % NaF lak (fx Duraphat®) eller 2 % NaF opløsning i den initiale fase af behandlingsforløbet, indtil patienten har lært at kontrollere risikofaktorerne. Gentagen lokal fluoridterapi kombineret med professionel plakkontrol er også indikeret hos patienter i det røde spor, som har mangelfuld compliance, eller hos hvem carieslæsionerne vedbliver at være aktive trods non-operativ intervention. Den høje koncentration af fluorid (ca. 10.000 ppm ved 2 % NaF) ved lokalbehandlingen sikrer, at der udfældes CaF2 i porerne af carieslæsionen. CaF2 opløses langsommere fra carieslæsionen end fra sund tandflade og virker som et slow-release depot, der gradvist frigiver fluoridioner til interfasen mellem plak og tand. Denne mekanisme fremmer genudfældning af mineral i carieslæsionens overfladezone ved efterfølgende pH-fald i biofilmen, såkaldt ”remineralisation”. Disse processer kan fortsætte i 2-3 måneder efter professionel fluoridbehandling, hvorfor gentagelse af behandlingen højst bør fortages 3-4 gange årligt (13). Da der er vist en positiv sammenhæng mellem fluoridkoncentrationen i tandpasta og den cariesterapeutiske effekt, er det fristende at anbefale tandpasta med højt fluoridindhold til patienter med høj cariesaktivitet, fx Duraphat® tandpasta. Dette princip kan imidlertid virke som en sovepude for patienten. Caries er ikke en mangelsygdom, som opstår på grund af for ringe tilførsel af fluorid. Selv nok så høje fluoridkoncentrationer i tandpasta kan ikke helbrede caries, hvis de metaboliske processer i biofilmen fortsætter uforstyrret. 5.000 ppm F-tandpasta har vist en bedre carieskontrollerende effekt på rodcaries end tandpasta indeholdende 1.450 ppm F, når patienter (ældre plejehjemsbeboere) fik børstet tænderne professionelt hver dag i otte måneder (16). Hos voksne, der brugte høj-fluorid tandpasta hver dag i seks måneder uden opsyn, varierede den carieskontrollerende effekt betydeligt fra person til person (17). Dette peger på, at andre forhold end selve fluoridindholdet i tandpasta (fx hygiejneniveau) spiller en rolle for effekten. I en svensk klinisk kontrolleret undersøgelse sås ingen statistisk signifikant forskel imellem effekten på emaljecaries efter tandbørstning med 5.000 ppm eller 1.450 ppm tandpasta i to år (18), hvorfor der savnes evidens for mulige fordele ved ordinering af receptpligtig tandpasta med 5.000 ppm fluorid. Uanset hvilken type fluoridterapi man vælger, er den terapeutiske effekt kun virksom ved aktive cariesprocesser. Derfor er professionel behandling med fluorid udelukkende relevant hos patienter i det gule og det røde spor. At behandle inaktive carieslæsioner med fluorid er overbehandling og spild af knappe ressourcer! TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Carieskontrol | VIDENSKAB & KLINIK

Kostændring Ændring af livsstilsfaktorer er en af forebyggelsens store udfordringer, ikke mindst når det drejer sig om ændringer af kostmønsteret. Den cariesaktive patient skal informeres om, at hyppig sukkerindtagelse i løbet af dagen, alt andet lige, fører til gradvis forsuring af bakteriebelægningerne med deraf følgende risiko for progression af caries (11). Ud fra sit kendskab til patientens livsstil skal behandleren diskutere og foreslå relevante alternativer til sukkerholdige produkter, medmindre patienten helt fravælger disse. Ikke sjældent drikker og spiser cariesaktive patienter så mange sukkerholdige snacks i løbet af dagen, at de skipper hovedmåltiderne. Ændring af måltidsstrukturen med indførelse af faste hovedmåltider, så man føler sig mæt mellem måltiderne, kan derfor være et effektivt redskab til at droppe småspisen. Hyppigheden af sukkerindtagelse spiller fortsat en større rolle for udviklingen af caries end mængden af det sukker, der indtages. Man skal dog ikke være fanatisk. Et studie på børn har vist, at god plakkontrol har en relativt større hæmmende effekt på caries end restriktion i sukkerindtaget! (19) Operativ versus non-operativ behandling Som udgangspunkt afhænger valget mellem operativ og nonoperativ behandling af, om den aktive carieslæsion er kaviteret eller ej. Som tidligere beskrevet er denne regel begrundet i, at det kan være svært/umuligt for patienten at renholde en kavitet adækvat, fx approksimalt. Alle carieslæsioner kan i princippet behandles non-operativt, hvis patienten formår at gennemføre tilstrækkelig lokal plakkontrol (20). Derfor kan indikationen for den non-operative behandling i mange tilfælde udvides til også at omfatte aktive carieslæsioner med små overfladebrud (mikro-kaviteter); fx i okklusale fissurer, på let tilgængelige facial- og oralflader eller ved rodcaries. Dette forudsætter naturligvis, at patienten responderer positivt på mundhygiejneinstruktion. I nogle tilfælde kan man desuden fremme muligheden for renhold ved at fjerne/beslibe uunderstøttet emalje i periferien af en kavitet. Sidstnævnte princip – non-operativ kavitetsbehandling – er særligt velegnet i mælketænder, hvor kaviteterne typisk er mindre dybe på grund af lave kliniske kroner. Men princippet kan også benyttes i udvalgte tilfælde med lav kavitetsdybde i det permanente tandsæt, hvor kosmetik spiller en mindre rolle. På Aarhus Universitet har vi udarbejdet vejledende beslutningstræer for operativ og non-operativ behandling af aktiv caries på fladeniveau (Fig. 3A, 3B og 3C). Flowdiagrammerne er opdelt i henholdsvis glatflader, approksimalflader og okklusalflader med henblik på at illustrere forskelle i beslutningsprocesserne. Beslutningsprocessen for aktive carieslæsioner på glatflader er simpel, idet den følger den ovenfor skitserede regel om, at aktive læsioner med kavitet behandles operativt, mens aktive læsioner uden kavitet behandles non-operativt. Også mindre, ikke kosmetisk generende kaviteter kan behandles non-operativt (Fig. 3A). Beslutningsprocessen på approksimalflader kompliceres af, at det ikke altid er muligt for klinikeren at se, om en akTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

tiv carieslæsion har kavitetsdannelse under kontaktpunktet, medmindre man separerer tænderne. Derfor spiller carieslæsionens dybde bedømt på bite-wing-optagelser en vejledende rolle for behandlingsvalget. I en lavcariespopulation som den danske kan man forvente, at højst 10 % af demineraliseringer i emaljen har kavitetsdannelse. Sådanne læsioner bør derfor som førstevalg behandles non-operativt. Når demineraliseringen strækker sig ind i emaljen og den yderste tredjedel af dentinen, har omkring 40 % af læsionerne kavitetsdannelse, mens læsioner, der strækker sig mere end en tredjedel ind i dentinen, næsten alle har kavitetsdannelse. Ved dybe dentincarieslæsioner er operativ behandling derfor det rette behandlingsvalg. Når man skal afgøre, om læsioner i den yderste tredjedel af dentinen skal behandles operativt eller non-operativt, bør man inddrage overvejelser om patientens cariesaktivitet, idet høj cariesaktivitet øger risikoen for kavitetsdannelse og vice versa (Fig. 3B). Dog bør ydre dentincarieslæsioner aldrig behandles operativt, uden at man forinden har foretaget en grundig klinisk inspektion af læsionen og sikret, at det er overvejende sandsynligt, at der er kavitetsdannelse. Hvis man er i tvivl om, hvorvidt en given læsion er egnet til non-operativ behandling, har man altid mulighed for, i samråd med patienten, at indkalde til en ny fokuseret undersøgelse, hvor man genovervejer cariesaktivitetsstatus og compliance. Har man først boret i tanden, er der ingen fortrydelsesret. Beslutningsprocessen for carieslæsioner på okklusalflader er mindre kompliceret end for approksimalflader, idet okklusalflader næsten altid er tilgængelige for klinisk inspektion. Udgangspunktet er således, at alle aktive carieslæsioner, med eller uden mikrokavitet, der kan holdes rene af patienten, behandles non-operativt. Dette gælder også, hvis der er demineralisering i emaljen og den yderste tredjedel af dentinen på røntgenbilledet. Hvis demineraliseringen overskrider dentinens yderste tredjedel på røntgenbilledet, anbefales som regel operativ behandling ligesom ved approksimal caries (Fig. 3C). Okklusalflader repræsenterer en særlig udfordring under eruptionen af de permanente molarer. I den 12-18 måneder lange eruptionsperiode kan der på grund af manglende mulighed for adækvat renhold være indikation for fissurforsegling. Fissurforsegling er sjældent nødvendigt efter fuld tanderuption, da der sjældent ses aktiv caries i okklusalflader på erupterede tænder i okklusion (21,22). Monitorering af den non-operative cariesbehandling Det er vigtigt, at patienten modtager feedback på den non-operative behandling for at opretholde motivationen. Derfor bør patienter med generaliseret aktiv caries indkaldes til fokuseret undersøgelse for kontrol af mundhygiejnestatus og risikofaktorer samt reinstruktion allerede 2-3 uger efter den initiale individuelle forebyggende behandling. Hvis patienten på dette tidspunkt viser god compliance, er det ikke nødvendigt at indkalde til ny fokuseret undersøgelse før efter 6-9 måneder (typisk forløb for den gule patient). Hvis patienten derimod har svært ved |

843 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Beslutningstræer vedrørende cariesbehandling

Fig. 3. Vejledende kliniske beslutningstræer vedrørende behandling af caries. A. Glatflader. B. Approksimalflader. C. Okklusalflader. For detaljeret beskrivelse, se tekst. Fig. 3. Clinical decision trees concerning treatment of caries. A. Smooth surfaces. B Approximal surfaces. C. Occlusal surfaces. For detailed description, see text.

844 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Carieskontrol | VIDENSKAB & KLINIK

at foretage den nødvendige biofilmkontrol og modifikation af risikofaktorer, bør patienten tilbydes hyppigere kontrol og professionel forebyggelse ved behovsbestemte fokuserede undersøgelser; fx med 3-6 måneders interval. Sidstnævnte forløb er typisk for den røde patient med vedvarende aktiv caries, hvor risikofaktorerne (fx spytsekretionen) er vanskelige eller umulige at ændre trods seriøse forsøg. I Faktaboks 2 er anført vejledende eksempler på hyppigheden af fokuserede undersøgelser hos patienter med aktiv caries og forskellige risikofaktorer. Ved den fokuserede undersøgelse registreres resultatet af den non-operative behandling, hvorved både patient og tandlæge kan følge effekten af behandlingen. På Tandlægeskolen i Aarhus benyttes et særligt skema til dette formål (Fig. 4), der tillader, at man både kan evaluere ændringer i cariesaktivitet og plakstatus på siteniveau samt overvåge behovet for supplerende korrektion af risikofaktorer over tid. Skemaet inspirerer til dialog med patienten, både om det, der er gået godt, og det, der fortsat kan forbedres. Målet med den non-operative behandling er som tidligere nævnt at forbedre patienternes evne til egenomsorg, således at flest muligt kan blive klinisk sunde og flyttes til det grønne spor ved næste statusundersøgelse.

Supplerende røntgendiagnostik Røntgenoptagelser er et supplerende diagnostisk hjælpemiddel til klinisk cariesdiagnostik. Der skal altid foreligge en indikation for enhver røntgenoptagelse (23). Det betyder i praksis, at der ikke bør tages røntgenbilleder, medmindre en forudgående klinisk undersøgelse har peget på et problem, som kræver yderligere afklaring, før man kan foretage den endelige diagnostik og behandlingsvalg. Der må aldrig tages behandlingsbeslutninger med udgangspunkt i røntgenbilleder alene. Et røntgenbillede kan hverken afspejle cariesaktivitet eller kavitetsdannelse. Desuden kan røntgenbilleder give anledning til en lang række falsk-positive diagnoser foranlediget af fænomener som fx variationer i tandmorfologi, mineraliseringsforstyrrelser, plastfyldninger uden røntgenkontrast eller uhensigtsmæssig optagelsesteknik. Røntgenbilledets reelle styrke i cariesdiagnostisk øjemed ligger i, at det, i modsætning til den kliniske undersøgelse, kan estimere læsionens penetration i dybden (24). Røntgenbilledet kan derfor vejlede behandleren om, hvorvidt en given dentincarieslæsion bør behandles operativt eller non-operativt (se forrige afsnit). I lyset af ovenstående findes der ikke faste retningslinjer for, hvornår og med hvilket interval der bør tages røntgenbilleder

Flowdiagram til monitorering af caries

Fig. 4. Flowdiagram til monitorering af cariesaktivitet og individuel forebyggende behandling. For detaljeret beskrivelse, se tekst. Fig. 4. Flow diagram for monitoring of caries lesion activity and non-operative caries treatments. For detailed description, see text.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

845 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

med henblik på cariesdiagnostik. Følgende kliniske situationer kan give anledning til overvejelser om at gennemføre en bitewing-undersøgelse: 1) Flere nye aktive carieslæsioner, kaviterede og/eller ikke-kaviterede. Klinisk cariestilvækst er korreleret med radiologisk cariestilvækst (25). Når der ses mange nye aktive carieslæsioner, kan man være ret sikker på, at der også findes nye radioluscenser, hvis dybde det kan være relevant at estimere forud for non-operativ behandling. 2) Misfarvninger (fx mørke skygger) eller defekter i tænderne, som ikke umiddelbart kan forklares eller bedømmes ud fra den kliniske undersøgelse. 3) Store/omfattende approksimale fyldninger med fyldningsdefekter, hvor der er mistanke om sekundær caries. 4) Opfølgning efter non-operativ behandling. Røntgenkontrol efter non-operativ behandling er et kontroversielt emne i tandlægestanden. Mange føler intuitivt, at de hjælper patienterne ved at kontrollere, om hans/hendes carieslæsioner har udviklet sig på røntgenbilledet. Men det ignoreres ofte, at den information, man kan udlede fra gentagne røntgenundersøgelser, er begrænset til overvågning af tidligere cariesudvikling. Det kan ikke afgøres ud fra røntgenbilleder, om carieslæsioner vil progrediere i fremtiden, eller om de har kavitetsdannelse, ligesom man ved hjælp af røntgenbilleder ikke med sikkerhed kan afgøre, hvornår der bør interveneres med operativ behandling. Desuden har røntgenscreening begrænset diagnostisk værdi, hvis det samme individ har gennemgået en omhyggelig klinisk cariesundersøgelse. En grundig klinisk undersøgelse

kan faktisk afsløre flere carieslæsioner i emaljen end en røntgenundersøgelse, også approksimalt, mens røntgenundersøgelsen er bedre egnet til at afsløre approksimale læsioner i dentinen (24). Et yderligere argument mod rutinemæssige røntgenoptagelser som supplement til klinisk cariesundersøgelse er, at denne praksis øger risikoen for forkerte behandlingsbeslutninger (26). I lyset af ovenstående er det vores opfattelse, at hyppigt gentagne bite-wing-optagelser (fx med 1-2 års mellemrum) kun sjældent er indikeret. Dog kan kortere intervaller i nogle tilfælde anbefales hos patienter med tvivlsom kontrol af cariesrisikofaktorer og/eller hos patienter med mange læsioner i den yderste tredjedel af dentinen. Hos patienter med kliniske tegn på god carieskontrol, dvs. uden aktiv caries og sunde gingivale forhold, kan der gå adskillige år mellem røntgenundersøgelserne. Afslutning Tandlægeforeningen og Danske Regioner har med implementering af Sundhedsstyrelsens indkaldeintervalmodel reformeret dansk tandpleje med ny innovativ teknologi. Trafiklyskonceptet lægger op til bedre diagnostik og individualiseret forebyggelse, kontrol og behandling af både caries og parodontalsygdomme. Som et nyt element indeholder strategien styrket patientinddragelse. Selv om udmøntningen af konceptet fra starten lider af visse skønhedsfejl, såsom at man ikke indenfor overenskomsten må foretage individuel forebyggende behandling med fluorid den dag, man udfører fokuseret undersøgelse, bliver det interessant at følge, om det nye koncept ansporer patienterne til at tage større ansvar for egen tandsundhed.

ABSTRACT (ENGLISH) Caries control in dental practice In October 2013 the Danish National Board of Health released clinical guidelines for setting recall intervals in dental practice. The guidelines are based on the concept that dental recall should be set individually with respect to the patient’s current disease status, and the patient´s risk of developing new disease. Based on this information patients are assigned to a green, yellow or red track. This review describes the

rationale behind the guidelines and shows how they may be used for caries control in daily dental practice. The review illustrates how to perform caries lesion activity assessment, identify caries risk factors, implement non-operative caries treatment, and monitor the caries-active patient over time, clinically as well as radiographically. Furthermore, clinical decision trees are presented to aid the dentist in choosing between operative and non-operative treatment.

Litteatur 1. SUNDHEDSSTYRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. Sundhedsstyrelsen 2013. 2. Baelum V, Fejerskov O. How big is the problem? Epidemiological features of dental caries. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015; 21-45

846 |

3. Tellez M, Gomez J, Pretty I et al. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41:67-78. 4. Hausen H. Caries prediction – state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:87-96. 5. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries

lesions. Caries Res 1999;33:252-60. 6. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 2003;82:117-22. 7. Hausen H, Seppä L, Poutanen R et al. Noninvasive control of dental caries in children with active initial lesions. Caries Res 2007;41:384-91. 8. Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk

strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:26-34. 9. Séllos MC, Soviero VM. Reliability of the Nyvad criteria for caries assessment in primary teeth. Eur J Oral Sci 2011;119:225-31. 10. Nyvad B, Machiulskiene V, Soviero VM et al. Visual-tactile caries diagnosis. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Carieskontrol | VIDENSKAB & KLINIK

3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015; 191-210. 11. Takahashi N, Nyvad B. The role of bacteria in the caries process: ecological perspective. J Dent Res 2011;90:294-303. 12. Marinho VC. Evidence-based effectiveness of topical fluorides. Adv Dent Res 2008;20:3-7. 13. Poulsen S, Richards A, Nyvad B. Om brugen af fluoride i cariesforebyggelsen. Tandlægebladet 2010;114:622-7. 14. Sambunjak D, Nickerson JW, Poplekovic T et al. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD008829. 15. Nyvad B, Kidd E. The principles of caries control for the individual patient. In: Fejerskov O, Nyvad B,

Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015;303-320. 16. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B et al. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013;47:391-8. 17. Srinivasan M, Schimmel M, Riesen M et al. High-fluoride toothpaste: a multicenter randomized controlled trial in adults. Community Dent Oral Epidemiol 2014;42:333-40. 18. Nordström A, Birkhed D. Preventive effect of high-fluoride dentifrice (5,000 ppm) in caries-active adolescents: a 2-year clinical trial. Caries Res 2010;44:323-31. 19. Klemola-Kujala E, Räsänen L.

Relationship of oral hygiene and sugar consumption to risk of caries in children. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10:224-35. 20. Nyvad B, Fejerskov O. The caries control concept. In: Fejerskov O, Nyvad B, Kidd E, eds. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. 3rd ed. Oxford: Wiley Blackwell, 2015; 235-43. 21. Zenkner JE, Alves LS, de Oliveira RS et al. Influence of eruption stage and biofilm accumulation on occlusal caries in permanent molars: A generalized estimating equations logistic approach. Caries Res 2013;47:177-82. 22. Carvalho JC. Caries process on occlusal surfaces: evolving evidence and understanding. Caries Res 2014;48:339-46. 23. VICTORIA UNIVERSIT Y OF

MANCHESTER. Radiation protection 136. European Guidelines on radiation protection in dental radiography. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2004. 24. Machiulskiene V, Nyvad B, Baelum V. Comparison of diagnostic yields of clinical and radiographic caries examinations in children of different age. Eur J Paediatr Dent 2004;5:157-62. 25. Nyvad B. Udvikling og evaluering af en screeningsmetode til identifikation af cariesaktive individer. Master of Public Health. Thesis. Aarhus Universitet, 2005. 26. Baelum V, Hintze H, Wenzel A et al. Implications of caries diagnostic strategies for clinical management decisions. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:257-66.

Flexitime®

Relaxed precision. Every time.

Flexitime®

xantasil®

Impressively convenient.

++++ 1/2

A-SILIKONE

Flexitime er A-silikonen som imponerer hver gang. Flexitime løser dine aftryksopgaver ved selv de mest udfordrende aftrykssituationer. Perfekte aftryk er basis for præcision og tilfredse patienter. Dental Advisor 2012: Distinction as ”Clinical Problem Solver”. Jeg anvender Flexitime og Xantasil fra Heraeus Kulzer fordi det sikrer mig præcise aftryk i mit daglige arbejde! Tandlæge Carsten Blok

Xantasil er alginaterstatningen som tilpasser sig dine arbejdsgange ... og ikke omvendt. Top Alginate Alternative 2015 in “Dental Advisor TOP Products 2015”. Giving a hand to oral health. Heraeus Kulzer Nordic • Morten Thomsen, 40 35 93 91 • Zandra Morris, 22 35 57 37

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

847 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Caries classification system and its use in clinical practice Background - The caries lesion, the most commonly observed sign of dental caries disease, is the cumulative result of an imbalance in the dynamic demineralization and remineralization process that causes a net mineral loss over time. A classification system to categorize the location, site of origin, extent, and when possible, activity level of caries lesions consistently over time is necessary to determine which clinical treatments and therapeutic interventions are appropriate to control and treat these lesions. Methods - In 2008, the American Dental Association (ADA) convened a group of experts to develop an easy-to-implement caries classification system. The ADA Council on Scientific Affairs subsequently compiled information from these discussions to create the ADA Caries Classification System (CCS) presented in this article. Conclusions - The ADA CCS offers clinicians the capability to capture the spectrum of caries disease presentations ranging from clinically unaffected (sound) tooth structure to noncavitated initial lesions to extensively cavitated advanced lesions. The ADA CCS supports a broad range of clinical management options necessary to treat both noncavitated and cavitated caries lesions.

Artiklen er oprindeligt publiceret i: Young DA, Nový, Zeller GG et al. The American Dental Association Caries Classification System for Clinical Practice. JADA 2015;146:79-86. Copyright @2015 American Dental Association. Reprinted by permission.

848 |

The American Dental Association Caries Classification System for C linical Practice A report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs

Douglas A. Young, professor, DDS, MBA, MS, Department of Dental Practice, University of the Pacific, San Francisco, San Francisco, California, USA Brian B. Nový, director, DDS, DentaQuest Institute, Westborough, Massachusetts, and adjunct associate professor, Department of Restorative Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, California, USA Gregory G. Zeller, DDS, MS, associate dean for clinical affairs, and professor, College of Dentistry, University of Kentucky, Lexington, Kentucky, USA. Robert Hale, colonel, DDS, Dental Corps, commander, US Army Dental and Trauma Research Detachment, and director, US Army Institute of Surgical Research, San Antonio, Texas. Thomas C. Hart, vice chair, DDS, ph.d., Council on Scientific Affairs, American Dental Association, director, Craniofacial Population Sciences Research, and professor, Department of Periodontics, College of Dentistry, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois, USA Edmond L. Truelove, chair, DDS, MSD, Council on Scientific Affairs, American Dental Association, and professor, Department of Oral Medicine, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, USA

ental caries remains a common chronic disease and, in the absence of treatment, it may progress until the tooth is destroyed. Despite advances in restorative materials and the implementation of various preventive approaches, more than 90% of adults in the United States have experienced dental caries before 30 years of age (1,2). Dental caries is a multifactorial disease involving many complex risk and protective factors (3). The EMNEORD clinical presentation of caries disease is a Caries classification system; caries lesion; the severity of the disease caries lesion classification; and of individual caries lesions is the recaries location; caries extent; caries activity; sult of complex personal, biological, becaries management havioral, and environmental factors. Some TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Caries classification system | VIDENSKAB & KLINIK

Mineral loss

Fig. 1. Caries lesions represent a continuum of net mineral loss.

factors are protective, such as the presence of fluoride in the biofilm, whereas others lead to hard tissue destruction, such as lower plaque pH (4-6). Caries risk assessment is the organized process of evaluating these protective and pathogenic factors and provides the foundation (7-9) for selecting treatment interventions. The dental profession continues to implement a more interceptive nonsurgical therapeutic model to prevent, treat, and reverse caries lesions, particularly in the early stages. Despite progress, the profession still primarily uses the G.V. Black system for caries classification, referring to the intended surgical (operative) outcome in classifying the caries lesion. Dr. Black’s system does not address noncavitated lesions, yet, as Black anticipated in 1896, “The day is surely coming … when we will be engaged in practicing preventive rather than reparative dentis try” (10). The American Dental Association (ADA) Caries Classification System (CCS) is designed to help address that goal. Because the caries lesion has different forms of clinical pre sentation during the disease process, clinicians need a classification system that supports appropriate treatment decisions using available nonsurgical and surgical approaches (11-13). Classifying lesion location, site of origin, extent, and if possible, activity, should be part of all dental evaluations to facilitate risk assessment and treatment recommendations (4,11,12). Epidemiologic studies measuring the prevalence and severi ty of dental caries have used modified versions of Klein and colleagues’ decayed, missing, and filled (DMF) (14) or Gruebbel’s decayed, extraction indicated, and filled (def) (15) indexes; however, these indexes only capture cavitated lesions. Other indexes were designed to describe additional stages of the caries process. Among these approaches are the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS), which uses visual surface characteristics to measure surface changes and potential histologic depths of caries lesions (16-18); the Pulp, Ulcer, Fistula, and Abscess system (PUFA), which is focused on staging the most severe levels of caries disease (19); and the Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST) (20), which includes staging caries lesions both for early and for more severe levels. In 2008, the ADA convened a group of experts and stakeholders to begin the development of a CCS that would be useful in clinical practice while incorporating up-to-date scientific eviTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

dence (21). The ADA Council on Scientific Affairs subsequently, after several iterations, developed the current version of the ADA CCS presented in this report. The ADA CCS is intended to be easy to learn, is designed for use in various clinical practice settings, and has commonalities and differences with other caries classification approaches (22) used for clinical caries management and research (11). The ADA Council on Scientific Affairs ultimately opted to create a new system that takes existing caries classification approaches into consideration, adds additional perspectives, and harmonizes these ideas into a single usable system. The ADA CCS is designed to include noncavitated and cavitated caries lesions and to describe them by clinical presentation without re ference to a specific treatment approach. In addition, the ADA CCS—contrasted with some caries classification systems— links clinical lesion presentation to radiographic findings and provides an approach to identify, when possible, caries lesion activity over time. The ADA Council on Scientific Affairs welcomes and expects feedback from clinicians, dental educators, and researchers in an effort to continue improving and refining the System. Terminology and Definitions Various terms used in the ADA CCS and their definitions follow: Caries lesion is the clinical manifestation of caries disease. A patient diagnosed with caries disease can have few or many caries lesions (a clinical manifestation), and the number and extent of these lesions are measures of disease severity. Based on clinical parameters, each caries lesion may be classified as noncavitated or cavitated (Fig. 1). Noncavitated refers to initial caries lesion development, before cavitation occurs. Noncavitated lesions are characterized by a change in color, glossiness or surface structure as a result of demineralization before there is macroscopic breakdown in surface tooth structure. These lesions represent areas with net mineral loss due to an imbalance between demineralization and remineralization. Reestablishing a balance between demineralization and remineralization may stop the caries disease process while leaving a visible clinical sign of past disease. Cavitated (23) denotes a loss of surface integrity. In some cases, cavitation can be restricted to the enamel (for example, microcavitation). Note that these lesions should be differentiated |

849 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

from linear enamel hypoplasia and molar incisor hypomineralization, which are often associated with higher risk of caries disease (24). Frequently, cavitation refers to the total loss of enamel and exposure of the underlying dentin. In any case, cavitation denotes the inability to biologically replace the loss of hard tissue and, if left untreated, the lesion is likely to progress. Surgical refers to removal of tooth structure, usually resulting in placement of a restoration. Surgical treatment should be minimally invasive, conserve natural tooth structure (11), and be provided in conjunction with appropriate nonsurgical chemotherapeutic and behavioral interventions. Nonsurgical treatment implies use of strategies including physical barriers (that is, sealants), biofilm modification, remineralization by means of chemotherapeutic interventions, and patient behavior change. As stated previously, the decision to treat a caries lesion nonsurgically or surgically often is made on the basis of whether or not the tooth surface is fully cavitated (4,11). Description of the American Dental Association Caries Classification System The ADA CCS scores each surface of the dentition based on the following: tooth surface, presence or absence of a caries lesion, anatomic site of origin, severity of the change, and estimation of lesion activity. Clinical application of the ADA CCS relies upon examinations conducted on a clean tooth with compressed air, adequate lighting, and the use of a rounded explorer or ball-end probe. Indicated radiographs also should be available. Detection criteria for tooth surface sites of origin are defined in Table 1 (11) as follows:

Table 1. Detection criteria for tooth surface sites of origin. Pit and fissure; approximal; cervical and smooth surface; root.

850 |

In the ADA CCS system, smooth, cervical, and root surfaces receive similar considerations because they share many similar characteristics and are accessible for visible and tactile clinical examination (Table 2). Classifying the site of origin for a caries lesion is useful in a caries management system for assessing the etiology of the lesion and for addressing the treatment options available for that caries lesion. Sound surface In the healthy state, the surface is sound, and there is no clinically detectable lesion. The dental tissue appears normal in color, translucency, and glossiness, or the tooth has an adequate restoration or sealant with no sign of a caries lesion. Initial caries lesion These are the earliest detectable lesions compatible with net mineral loss. They are limited to the enamel or cementum or very outermost layer of dentin on the root surface and, in the mildest forms, are detectable only after drying. The clinical presentation includes change in color to white or brown (for example, “cervical demineralization” along the gingival area), or well defined areas (for example, “white spot lesions” on smooth surfaces). In pits and fissures, there is a clear change in color to brown but no sign of significant demineralization in the dentin (that is, no underlying dark gray shadow). These initial lesions are considered noncavitated and, with remineralization, are reversible. Most of these lesions would be classified as “sound” in epidemiologic studies. Moderate caries lesion Moderate mineral loss results in a deeper demineralization with some possibility of enamel surface microcavitation, early shallow cavitation, and/or dentin shadowing visible through the enamel, which indicates the likelihood of dentin involvement (for example, microcavitation with visible dentin staining). These lesions display visible signs of enamel loss in pits and fissures, on smooth surfaces, or visible signs of cementum/ dentin loss on the root surface. Although the pits and fissures may appear intact (yet brown), dentin involvement (demineralization) may often be detected by the appearance of a dark gray shadow or translucency visible through the enamel. Dentinal involvement of moderate lesions in approximal areas may be detected in a similar manner by examining the marginal ridges over the suspected lesion site, which may have gray discoloration or appear translucent. If the suspected site of an approximal lesion cannot be directly inspected, which is often the case, the presence and extent of lesion cavitation cannot be assessed without the use of radiographs (25), tooth separation (26,27), or both, in combination with an assessment of lesion activity, where possible. Advanced caries lesion Advanced caries lesions have full cavitation through the enamel, and the dentin is clinically exposed. In the ADA CCS, any TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Caries classification system | VIDENSKAB & KLINIK

clearly visible cavitated lesion showing dentin on any surface of the tooth is classified as “advanced.” In epidemiologic studies, these lesions are classified as “decayed.” Note that any caries lesion described above also may be associated with an existing restoration or sealant. Correlating the appearance of pit-and-fissure caries lesions relative to suspected histologic dentin penetration may be useful in clinical decision-making. For pit-and-fissure caries lesions, the ICDAS Coordinating Committee published data correlating the clinical appearance of these lesions with the histologic examination of the teeth after extraction. Per the published data (16,17), 0% to 50% of ADA CCS initial pit-and-fissure caries lesions could exhibit histologic dentin penetration; likewise, 50%

PRACTICAL IMPLICATIONS The ADA CCS (American Dental Association Caries Classification System) is available for implementation in clinical practice to evaluate its usability, reliability, and validity. Feedback from clinical practitioners and researchers will allow sy-

stem improvement. Use of the ADA CCS will offer standardized data that can be used to improve the scientific rationale for the treatment of all stages of caries disease.

Table 2. The ADA CCS system for smooth, cervical, and root surfaces share many similar characteristics and are accessible for visible and tactile clinical examination.root.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

851 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

to 88% of ADA CCS moderate pit-and-fissure caries lesions may penetrate histologically to dentin. ADA CCS advanced pit-andfissure caries lesions, because they are fully cavitated, would be expected to have 100% histologic penetration to dentin (15). Consideration of these probability ranges for dentin demineralization could be beneficial in any caries management system that includes treatment considerations. Lastly, the topic of longitudinal assessment of activity (28) deserves discussion. The ADA CCS scores visible changes in tooth structures and, therefore, cannot score initial caries activity before visible structural changes occur. Where there are visible signs of caries lesions, it is often possible to determine whether the lesion is active or arrested. Table 3 lists factors to consider when making a clinical determination of lesion activity or inactivity. The lesion is judged as active when there are manifestations suggestive of continued demineralization. This process can be followed over time to further determine the presence of disease activity, which may influence the decision regarding nonsurgical or surgical intervention. Detection of arrested lesions indicates the disease process is no longer active. “Affected dentin” is a term used to describe dentin that has been exposed to bacterial acids but is not yet infected by cariogenic bacteria. Depending on clinical assessment of caries lesion activity at the time of examination, affected dentin may be soft if demineralization is occurring (active) or may be hard if the lesion is arrested/remineralized (inactive). Affected dentin often is stained or discolored, which is not necessarily a reason for surgical removal particularly if the dentin has remineralized (29). Caries lesion activity assessment, despite the limitations of this metric, may be a key factor for monitoring noncavitated lesion progression or regression over time, and lesion activity also may be a useful metric for gauging chemotherapeutic treatment effectiveness. Lesion activity should be considered when performing a direct clinical examination and when evaluating radiographs. Evidence of lesion activity over time, based on changes (or lack thereof) in the radiolucency (progression or arrest) could have a direct impact on clinical treatment decisions. An arrested, remineralized, noncavitated lesion (white or brown) is acid resistant and no longer an indicator of active caries disease. This factor should be considered when assigning caries risk status. A cavitated lesion by nature is more likely to be active and progress because self-cleaning is difficult. Using the American Dental Association Caries Classification System in Clinical Practice The best predictor of future caries lesions is the presence of current caries lesions or evidence of caries lesions in the recent past (8,9,30,31). Thus, a careful clinical hard-tissue examination must be part of diagnosis and risk assessment. The assessment process includes identification and classification of the presence of lesions (including white-spot lesions), recent restorations due to caries disease, cavitated lesions, and radio|

852 |

Table 3. factors to consider when making a clinical determination of lesion activity or inactivity.

lucencies. During the clinical dental examination, the involved tooth surface or surfaces, the site of origin, the extent, and, if possible, the activity of any caries lesion should be recorded in a reliable and valid way to assess current disease status as well as changes in disease state over time. The ADA CCS is proposed to facilitate such assessment. For lesions accessible via visual and tactile evaluation, which very often excludes the approximal contact area, the clinician can directly evaluate the lesion. When conducting the visual examination, the clinician should use a good source of light and air on a clean tooth. Forcing an explorer into any site to detect a lesion may cause cavitation and eliminate the chance to remineralize the previously intact surface (32); however, a rounded (blunt or dull) explorer or a ball probe can be used to evaluate surface texture (rough versus smooth) by dragging the instrument over the surface in question. The visual and tactile examination of the teeth is enhanced when the clinician cleans and dries the pits and fissures while recording findings tooth-by-tooth to determine if each pit or fissure is sound, or, if a caries lesion is present, noting the lesion extent (initial, moderate, or advanced as (Table 2)) and, when possible, recording activity for each lesion as shown in Table 3. A comparison to the patient’s previous examination findings will help assess caries lesion activity. Note that for surfaces (not teeth) where more than one distinct, independent lesion is present, each lesion is classified. Next, the smooth surfaces are examined by drying the facial aspect and proceeding around the dentition (as a practitioner would when performing periodontal probing), eventually transitioning to the lingual surfaces, again recording toothTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Caries classification system | VIDENSKAB & KLINIK

by-tooth the status of each lesion (Table 2), and, when possible, recording activity (Table 3) with particular attention to changes over time. Lastly, the approximal surfaces are examined using the visual and tactile method where possible. When direct access is limited because of adjacent tooth contact, radiographs or elastomeric tooth separation can be used for examination to record the status of each lesion (Table 2). When sequential radiographs spanning the appropriate amount of time as indicated for each patient are available for an approximal caries lesion, Table 2 may be used to determine the radiographic progression or regression and, therefore, the activity of that caries lesion over time. Note that additional evidenced-based adjunctive aids to detect caries lesions, such as fluorescence-based techniques or other light-based caries diagnostic tools, may emerge and, as they are developed, clinically tested and validated, they may contribute to a more precise placement of caries lesions in the ADA CCS categories. If a caries lesion involves two (or more) tooth surfaces and the two (or more) surfaces are obviously conjoined clinically, the surfaces are recorded together as a single unit. However, only the most likely site of origin would be recorded for that lesion. For example, a single lesion consisting of the mesioocclusal surfaces together, thus creating a single advanced caries lesion judged to be active and to have started on the approximal surface, would be recorded in the following manner: no. 12 mesio-occlusal surfaces, approximal origin, advanced extent, active. Each site of visible change can be scored as “inactive (I)” or “active (A).” Note that activity cannot be determined by radiographic appearance except in situations in which it is possible to compare sequential radiographic images of the same caries lesion exposed over an appropriate span of time. If the practitioner is unable to determine the activity level for a caries lesion using the activity factors in Table 3 (Table 2 for sequential radiographs), the lesion activity is recorded as “undetermined (UD).” If the practitioner decides not to assess activity level for a lesion, where such an assessment is possible using Table 3 (Table 2 for radiographs), it is recorded as “not recorded (NR).” Details of the most effective method for recording caries activity will be better developed during actual ADA CCS testing. The following are additional examples of caries lesion classification recording using the ADA CCS as detailed in Table 1, Table 2, Table 3: • no. 19 facial surface, pit and fissure origin, initial extent, inactive; • no. 3 occlusal surface, pit and fissure origin, advanced extent, active; • no. 3 facial surface, cervical/smooth surface origin, moderate extent, inactive; • no. 7 facial surface, root origin, moderate extent, active; • no. 20 distal surface, approximal origin, moderate extent, active (2 bitewing radiographs taken 1 year apart support TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

the clinical judgment of “active” based on progression of caries lesion displayed on the bitewings and consistent with the “moderate extent” based on the Table 2 factors for this caries lesion). Refer to Table 1, to the examples shown in Table 2, and to the criteria displayed in Table 3 to view additional specific details and examples that illustrate how the ADA CCS may be applied in clinical practice. The approximal site is frequently not accessible for direct examination due to contact with the adjacent tooth; therefore, other factors for making clinical treatment decisions may be useful. In 1992, Pitts and Rimmer (25) correlated radiographic radiolucency depth to cavitation. In their study, none of the samples with a radiolucency in the outer one-half of the enamel were cavitated. If the radiolucency appeared in the inner onehalf of the enamel on the radiograph, the percentage of cavitation was approximately 10.8% in permanent teeth, and 2.9% in primary teeth. These percentages increased to 40.9% in permanent teeth and 28.4% in primary teeth if the radiolucency extended to the outer one-half of dentin, and to 100% cavitation in permanent teeth and 48% in primary teeth if the radiolucency extended to the inner one-half of the dentin. The ADA CCS, as shown in Table 2, uses a nomenclature that divides the dentin into thirds (32) instead of halves. This nomenclature (E0, E1, E2, D1, D2, and D3) (33) is simply a way to express the depth of a radiolucency as measured on a dental radiograph. Dividing the dentin into thirds, rather than halves, results in finer gradation to allow for specific attention to the D1 area where, according to Pitts and Rimmer (25), cavitation is less likely. Radiographic extent is only an estimate on the continuum of mineral loss described previously and may not always fit neatly into one lesion stage. For example, because the middle of the D2 stage is exactly halfway from the dentinoenamel junction to the pulp, there may be some early D2 radiolucencies that may not be clinically cavitated, whereas deeper D2 radiolucencies are more likely to be cavitated. The use of tooth separation, where possible, may be helpful in confirming cavitation of a deep D1 or shallow D2 radiolucency. These correlations may be useful when making treatment decisions. It is anticipated that entry of the ADA CCS examination data may be most easily and effectively accomplished using electronic dental records configured with appropriate user-friendly data entry workflow that offers drop-down pick lists or other straightforward data selection methods. In addition, electronic dental record entry will allow automated use of standardized computable diagnostic coding terminologies to describe the practitioner’s clinical findings for each caries lesion. Furthermore, electronic entry of the caries lesion data elements will support calculations that, over a time span, will enable practitioners to trend progression or regression of caries lesions. This is analogous to the electronic entry of periodontal probing data in millimeters at 6 points around each tooth to allow calculation of the clinical attachment level for each probed site. |

853 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Such calculations, based on clinical data collected at 2 different times with an appropriate interim between these clinical observations, improve trending the data to track the progression or regression of periodontal or caries lesions over time. In the absence of an electronic dental record, the practitioner can easily implement the ADA CCS using a paper form and manual calculations regarding caries lesion progression over time. Potential Benefits To determine the effectiveness of caries management strategies aimed at improving patient care, a CCS must be reliable, valid, and easily integrated into clinical practice (that is, usable). Research has reported a lack of reliability in detecting early lesions among classification systems used in practice (34). In addition, the availability of classification factors needed in daily clinical practice are limited in all of these systems. The ADA CCS—with an integrated process for capturing useful components of the caries process—is now available for the next step: initiation of reliability and usability testing by practitioners in clinical and research settings. The feedback from practitioners

and researchers will lead to improvements in the system. The results of prior studies examining the reliability of caries classification in 2011 and 2013 can offer insight into acceptable limits for agreement in evaluation of the ADA CCS (34,35). Summary Limiting the dental examination to cavitated lesions by using the G.V. Black system fails to recognize the earliest signs of caries lesions and underestimates the prevalence and severity of disease. Furthermore, this approach only describes cavitated lesions, thus limiting the capacity to assess the effectiveness of preventive interventions for the early stages of caries disease. The ADA CCS attempts to correct these limitations by including reliable criteria for detecting early lesions and for monitoring the clinical status of these early lesions over time. It is hoped that the ADA CCS will facilitate measuring the effectiveness of contemporary caries disease management strategies in clinical practice as the profession continues to strive toward improving overall patient health through improved oral health.

Litteratur 1. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis: United States, 1988-1994 and 19992002. MMWR Surveill Summ 2005;54:1-43. 2. Dye BA, Tan S, Smith V et al. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital Health Stat 2007;11:1-92. 3. Fisher-Owens SA, Gansky SA, Platt LJ et al. Influences on children’s oral health: a conceptual model. Pediatrics 2007;120:e510-20. 4. Young DA, Featherstone JD. Caries management by risk assessment. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e53-63. 5. Featherstone JD. The caries balance: the basis for caries manage ment by risk assessment. Oral Health Prev Dent 2004;2:259-64. 6. Featherstone JD. Caries prevention and reversal based on the caries balance. Pediatr Dent 2006;28:128-32. 7. Tellez M, Gomez J, Pretty I et al. Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:67-78. 8. Fontana M, Zero DT. Assessing patients’ caries risk. J AM Dent Assoc 2006;137:1231-9. 9. Twetman S, Fontana M. Patient caries risk assessment. Monogr

854 |

Oral Sci 2009;21:91-101. 10. Correspondence between G.V. Black and William Bibb, circa 1896. From: The G.V Black Collection, Galter Health Sciences Special Collections, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, IL. 11. Ismail AI, Tellez M, Pitts NB et al. Caries management pathways preserve dental tissues and promote oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e12-40. 12. Jenson L, Budenz AW, Featherstone JD et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. J Calif Dent Assoc 2007;35:714-23. 13. Tellez M, Gomez J, Kaur S et al. Non-surgical management methods of noncavitated caries lesions. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:79-96. 14. Klein H, Palmer CE, Knutson JW. Studies on dental caries. I. Dental status and dental needs of elementary school children. Public Health Reports 1938;53:751-65. 15. G ruebbel AO. A measurement of dental caries prevalence and treatment service for deciduous teeth. J Dent Res 1944;23:163-8. 16. INTERNATIONAL CARIES DETECTION AND ASSEESSMENT SYSTEM COOEDINATING COMMITTEE. Rationale and evidence for the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II). Reviewed 2011 (un-

changed from 2005). Available at: www.icdas.org/uploads/Rationale%20and%20Evidence%20 ICDAS%20II%20September%20 11-1.pdf Accessed July 30, 2014. 17. Ismail AI, Sohn W, Tellez M et al. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007;35:170-8. 18. Pitts N. “ICDAS”: an international system for caries detection and assessment being developed to facilitate caries epidemiology, research and appropriate clinical management. Community Dent Health 2004;21:193-8. 19. Monse B, Heinrich-Weltzien R, Benzian H et al. PUFA – an index of clinical consequences of untreated dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:77-82. 20. F rencken JE, de Amorim RG, Faber J et al. The Caries Assessment Spectrum and Treatment (CAST) index: rationale and development. Int Dent J 2011;61:117-23. 21. Garvin J. Caries classification system under study. ADA News 2008;39: 1 (8-9). 22. Fisher J, Glick M, FDI WORLD DENTAL FEDERATION SCIENCE COMMITTEE. A new model for caries classification and management: the FDI World Dental Federation caries matrix. J Am Dent Assoc 2012;143:546-51.

23. L ongbottom CL, Huysmans MC, Pitts NB et al. Glossary of key terms. Monogr Oral Sci 2009;21:209-16. 24. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralization: review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent 2006;28:224-32. 25. Pitts NB, Rimmer PA. An in vivo comparison of radiographic and directly assessed clinical caries status of posterior approximal surfaces in primary and permanent teeth. Caries Res 1992;26:146-52. 26. Lunder N, von der Fehr FR. Approximal cavitation related to bite-wing image and caries activity in adolescents. Caries Res 1996;30:143-7. 27. Hintze H, Wenzel A, Danielsen B et al. Reliability of visual examination, fibre-optic transillumination, and bite-wing radiography, and reproducibility of direct visual examination following tooth separation for the identification of cavitated caries lesions in contacting approximal surfaces. Caries Res 1998;32:204-9. 28. Ekstrand KR, Zero DT, Martignon S et al. Lesion activity assessment. Monogr Oral Sci 2009;1: 63-90. 29. Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentine junction: a clinical and microbiological study. Br Dent J 1996;180:287-91. 30. Twetman S, Fontana M, Featherstone JD. Risk assessment – can

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Caries classification system | VIDENSKAB & KLINIK

we achieve consensus? Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e64-70. 31. Doméjean S, White JM, Featherstone JD. Validation of the CDA CAMBRA caries risk assessment: a six-year retrospective study. J

Calif Dent Assoc 2011;39:709-15. 32. Stookey G. Should a dental explorer be used to probe suspected carious lesions? No—use of an explorer can lead to misdiagnosis and disrupt remineralization. J Am Dent Assoc 2005;136:1527,

Disclosure. Dr. Nový is employed by the DentaQuest Institute. None of the other authors reported any disclosures. The ADA Council on Scientific Affairs reached out to external content experts to create this document and would like to recognize the following people for their contributions: Kim R. Ekstrand, DDS, PhD; John D.B. Featherstone, MSc, PhD; Marg-

1529, 1531. 33. Anusavice K. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ 2005;69:538-54. 34. Altarakemah Y, Al-Sane M, Lim S et al. A new approach to reliability assessment of dental caries

examinations. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:309-16. 35. Banting DW, Amaechi, BT, Bader JD et al. Examiner training and reliability in two randomized clinical trials of adult dental caries. J Public Health Dent 2011;71:335-44.

herita Fontana, DDS, PhD; Amid Ismail, BDS, MPH, DrPH, MBA; John Kuehne, DDS, MS; Chris Longbottom, BDS, PhD; Nigel Pitts, BDS, PhD; David C. Sarrett, DMD, MS; Tim Wright, DDS, MS; Anita M. Mark; and Eugenio Beltran-Aguilar, DMD, DrPH, DABDPH. The authors also would like to thank Chi Tran, DDS, for his assistance with the radiographs in Table 2.

TePe Interdental børster

Nu 9 forskellige størrelser Et bredt sortiment af størrelser i både soft & x-soft til alle mellemrum. Det brugervenlige skaft er godt at holde på og ståltråden på børsterne er plastovertrukket for større beskyttelse. Udviklet i samarbejde med førende odontologiske experter i Sverige. Besøg vores webshop www.tand-profylakse.dk

AD150019DK

Made in Sweden

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

855 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Effekt af probiotiske bakterier på prævalensen og mængden af oral Candida hos ældre plejehjemsbeboere Evelina Kraft-Bodi1, Mette Rose Jørgensen2, Mette Kirstine Keller2, Camilla Kragelund2 og Svante Twetman2,3 Folktandvården Ljungby lasaret, Kronoberg, Ljungby, Sverige, 2Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark, og 3Maxillofacial enhed, Halland Hospital, Halmstad, Sverige

Baggrund og formål Oral candidose er hyppigt et problem hos medicinsk kompromitterede ældre patienter. Ændringer i den orale mikrobielle balance kan føre til Candida-infektion og er ofte associeret med antibiotikumbehandling, hyposalivation, nedsat lokalt eller systemisk immunrespons, dårlig mundhygiejne og rygning. Probiotiske bakterier defineres som ”levende mikroorganismer, eller dele af dem, som, når de tilføres i tilstrækkelige mængder, har en gavnlig effekt på individets helbred og velbefindende”. Formålet med dette studie var at undersøge effekten af daglig indtagelse af sugetabletter indeholdende probiotiske bakterier på prævalens og mængde af oral Candida hos ældre plejehjemsbeboere. Materialer og metoder Studiet var et dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret interventionsstudie. Studiegruppen bestod af 215 ældre plejehjemsbeboere (60-102 år) fra 20 forskellige plejehjem i det sydlige Sverige. Forsøgsdeltagerne blev ved forsøgsstart randomiseret til enten at skulle indtage sugetabletter indeholdende den probiotiske bakterie Lactobacillus reuteri (DSM 17938 og ATCC PTA 5289) eller placebo to gange dagligt (morgen og aften) i 12 uger. Saliva- og plakprøver blev opsamlet ved forsøgets start og igen efter 12 ugers intervention. Studiets primære mål var prævalens og mængde af Candida, og det sekundære mål var oral hygiejne og gingival inflammation. Væksten af oral Candida blev bestemt ved brug af en selektiv Dentocult CA dip-slide test, og antal kolonier (colony forming units, cfu/ml) blev inddelt i lav Candida-score (≤ 104 cfu/ml) eller høj Candida-score (> 104 cfu/ml).

856 |

Resultater Der var en statistisk signifikant reduktion i Candida-prævalensen samt af høj Candida-score i probiotika-gruppen, men ikke i placebo-gruppen, og forskellen var signifikant for både saliva og plak (P < 0,05). Der blev ikke fundet forskel mellem grupperne med hensyn til plakmængde eller gingival blødning ved sondering efter interventionen sammenlignet med forsøgsstart.

Konklusioner Daglig indtagelse af probiotiske sugetabletter reducerede prævalensen og mængden af Candida hos ældre plejehjemsbeboere. Resultatet bekræfter tidligere fund og kan indikere, at probiotiske bakterier tilsat fødevarer, kapsler eller sugetabletter kan reducere den orale tilstedeværelse af Candida.

Kraft-Bodi E, Jørgensen MR, Keller MK et al. Effect of Probiotic Bacteria on Oral Candida in Frail Elderly. J Dent Res. 2015 Jul 22. pii: 0022034515595950. [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

ør ren d an kto r e e ev dss l ste dhe r tø sun s s til k r a er m n esid a D m jem h af

September 2015.indd 1

Alt inkluderet, intet abonnement

12 unikke skabeloner designet specielt til tandlæger

re h e m e

Ny mobilvenlig hjemmeside fra kr. 6.500,-

www.tandlæge-klinikinfo.dk

25-09-2015 08:20:03

SAMFUND & ARBEJDSLIV

| 858 |

TANDLÃ&#x2020;GEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Det er fedt at være tandlæge! Danske tandlæger trives i høj grad med og på deres arbejde sammenlignet med andre akademikergrupper. Det viser en ny stor undersøgelse af tandlægers psykiske arbejdsmiljø. Tekst Trine Ganer

Det er slet ikke dårligt at være tandlæge, når tandlægerne selv skal sige det. Arbejdet er meningsfuldt, der er mulighed for at levere høj kvalitet, og der er god tid til at gøre det. Det mener langt de fleste af de 1.276 tandlæger, der har deltaget i Akademikernes store undersøgelse af psykisk arbejdsmiljø. Ikke dermed sagt at alt ved tandlægelivet, ifølge undersøgelsen, er ren fryd. Der er udfordringer i forhold til bl.a. ledelse, følelsesmæssigt pres og i nogen grad stress. Det sættes der fokus på i artikler i de kommende numre af Tandlægebladet. Når det er sagt, slår tandlægernes svar positivt ud på en række af undersøgelsens spørgsmål sammenlignet med de øvrige akademikergrupper. Bl.a. ligger deres overordnede vurdering af deres psykiske arbejdsmiljø markant bedre end akademikergennemsnittet.

Har et godt psykisk arbejdsmiljø (i høj eller i meget høj grad)

Tandlæger: 70 % Den samlede akademikergruppe: 48 %

Producerer synligt resultat Og det er ikke så overraskende, mener konsulent hos Videncenter for Arbejdsmiljø, Thomas Bartels. Tandlægers arbejde har ifølge ham mange af de elementer, der giver arbejdsglæde og trivsel. – Som tandlæge har man en patient, der kommer med et problem, som er løst, når patienten går ud ad døren igen. Tandlægen producerer et synligt resultat med det samme, og det gør, at arbejdet opleves umiddelbart meningsfuldt, siger Thomas Bartels og henviser til, at hele 91 % af de adspurgte tandlæger oplever, at deres arbejde i høj grad eller i meget høj grad giver mening. For akademikergruppen generelt er tallet 71 %. Og det er helt anderledes end de vilkår, som mange andre akademikergrupper arbejder under, forklarer han. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

| 859 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Har mulighed for at udføre arbejdsopgaver af høj faglig kvalitet (i høj eller i meget høj grad)

Tandlæger: 94 % Den samlede akademikergruppe: 69 %

Arbejdsopgaverne er meningsfulde (i høj eller i meget høj grad)

Tandlæger: 91 % af de ansatte tandlæger i begge sektorer Den samlede akademikergruppe: 77 %

Har mulighed for at bruge faglige kompetencer (i høj eller i meget høj grad)

Tandlæger: 96 % Den samlede akademikergruppe: 79 %

– Mange akademikere (fx jurister og økonomer, red.) arbejder med projektarbejde og udefinerbare flydende opgaver. Hvad der konkret kommer ud af arbejdet, og hvornår man er færdig med en opgave, kan være mere uklart for den enkelte, siger Thomas Bartels som forklaring på, at tandlæger ligger positivt sammenlignet med den samlede akademikergruppe. Mennesker giver mening Hanne Berthelsen, der igennem en del år har forsket i tandlægers arbejdsmiljø og trivsel i både Danmark og Sverige, er heller ikke overrasket over, at hovedparten af tandlægerne ifølge undersøgelsen oplever deres arbejde som meningsfuldt. – Det er meningsgivende at arbejde med mennesker. Det giver arbejdsglæde at hjælpe andre til at få det bedre. Og det må man jo sige i høj grad ligger i tandlægens arbejde, siger Hanne Berthelsen. Hun påpeger i øvrigt, at mange tandlæger har stor indflydelse på planlægningen af deres eget arbejde. – Mange tandlæger har selv indflydelse på, hvordan de sætter deres patienter til, og dermed har de mulighed for at skabe nogle gode rammer for at kunne udføre et arbejde af høj kvalitet og uden for stort et tidspres, siger Hanne Berthelsen. Tid nok Og tandlægerne oplever da også ifølge undersøgelsen tilsyneladende et mindre tidspres end andre akademikergrupper. Syv ud af 10 tandlæger oplever at have en passende arbejdsmængde, og relativt få arbejder over, hvilket er markant mindre end akademikergruppen generelt. – Akademikerne er generelt en hårdt belastet gruppe med flydende grænser mellem arbejde og fritid. Mange tager arbejde med hjem, arbejder hjemme etc. De fleste tandlæger møder ind på arbejde, og når de går hjem, har de fri. Og de har stor indflydelse på eget arbejde, da de i nogen udstrækning i alt fald selv kan planlægge deres dag. Indflydelse på eget arbejde er fuldstændig centralt for arbejdsglæde, siger Thomas Bartels. Tandlægebladet dykker i de kommende numre ned i andre aspekter af undersøgelsen.

| 860 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Har passende mængde arbejdsopgaver

Tandlæger: 70 % Den samlede akademikergruppe: 59 %

Har tid nok til arbejdet (altid eller ofte)

Tandlæger: 69 % Den samlede akademikergruppe: 43 %

Undersøgelsen Akademikerne (AC) har i en stor undersøgelse taget temperaturen på det psykiske arbejdsmiljø blandt 28.000 akademikere i Danmark – heriblandt 1.276 tandlæger. Man har spurgt til bl.a. trivsel, ledelse, mening i arbejdet og meget mere. Se hele undersøgelsesrapporten vedr. tandlægers psykiske arbejdsmiljø på Tdlnet.dk.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

| 861 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlæger dumper trafiklyset Trods intentioner om det modsatte oplever stort set ingen tandlæger, at de nye farvekategorier rød, gul og grøn motiverer patienterne til at ændre risikoadfærd eller tandplejevaner. Det viser en rundspørge, som Tandlægebladet har lavet. Tekst Gitte Almer Nielsen

Det var store ord som øget medansvar, aktivt samspil og pædagogisk værktøj, der blev sat på det såkaldte trafiklys, da den kliniske retningslinje for undersøgelsesintervaller blev introduceret i 2013. En af idéerne var, at farvekategorierne rød, gul og grøn skulle motivere patienterne til aktivt at medvirke til at ændre tandplejevaner og/eller risikoadfærd. Men det oplever tandlægerne langtfra, de gør. Det viser en rundspørge, som Tandlægebladet har lavet blandt 300 tandlæger og med en svarprocent på 56.

Denne ligegyldighed er der flere tandlæger, der nævner i rundspørgen, og en enkelt tandlæge beskriver, hvordan patienterne bare trækker på skulderen og konstaterer, at de gør det så godt, de kan. Andre tandlæger beskriver også, hvordan patienterne i virkeligheden mest går op i, om de kan få tilskud og derfor ikke ser nogen motivation i at blive grønne og helst vil være ”happy gule”, som en enkelt tandlæge´beskriver det. Tiden vil arbejde for farverne En af dem, der udtalte sig positivt om trafiklysets pædagogiske effekt i forbindelse med, at Tandlægeoverenskomsten trådte i kraft, var Susanne Kleist, formand for Tandlægeforeningens Klinikejerudvalg. – Jeg synes, det er meget tidligt at konkludere noget. Min mening er, at man ikke skal underkende farvekategoriens betydning for patienternes forståelse af deres behandlingsmønster og deres tandlægeregning, siger Susanne Kleist og understreger, at farvekategorierne med tiden vil falde både patienter og tandlæger mere naturligt. Tandlægebladet har også forsøgt at få en kommentar fra Lene Vilstrup, afdelingstandlæge i Sundhedsstyrelsen, og professor Bente Nyvad fra Tandlægeskolen i Aar-

» Vi kunne lige så godt fortælle dem, at de havde store eller små næser TROELS KEMP, KLINIKEJER I HOLBÆK

Her svarer knap 80 %, at kategorierne ikke har betydning for patienternes motivation. En af de tandlæger, der har svaret, at kategorierne motiverer patienterne i meget lav grad, er Troels Kemp, der har klinik i Holbæk. – Patienterne accepterer tingenes tilstand. Vi kunne lige så godt fortælle dem, at de havde store eller små næser, fortæller han.

| 862 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

hus, som var medlem af den arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen, der udarbejdede den kliniske retningslinje for undersøgelsesintervaller. De er begge blevet forelagt Tandlægebladets undersøgelse, men har ikke ønsket at kommentere den direkte eller medvirke i et interview. Kortuddannede tænder af En, der dog gerne vil udtale sig, er Jeanette Magne Jensen. Hun er lektor på DPU ved forskningsprogrammet Læring for Omsorg, Bæredygtighed og Sundhed, og hun har bl.a. forsket i social ulighed i sundhed. – Jeg er overhovedet ikke overrasket over tandlægernes oplevelse, og mit bud er, at især kortuddannede tænder af på farvekategorierne, fastslår Jeanette Magne Jensen. Hun mener, at hele præmissen for trafiklyset er fejlagtig, og kalder den et tydeligt eksempel på afsenderorienteret kommunikation. – Farvekategorierne er tydeligvis udarbejdet af fagprofessionelle, der tager udgangspunkt i deres egen logik og deres eget sundhedsbegreb, fastslår Jeanette Magne Jensen. Hun påpeger, at forskning viser, at det at være sund eller ønske at være sund ikke nødvendigvis er en motivation

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

for patienter med korte uddannelser. For dem handler sundhed om, hvad der føles godt nu og her ud fra devisen, hvad der føles godt for mig, er sundt for mig. Derfor vil det aldrig være en motivation for dem at avancere til en “sundere” farvekategori og slet ikke, hvis de ikke selv oplever at have et problem med deres tandsundhed, understreger Jeanette Magne Jensen. Ifølge lektoren så skal man gå helt andre veje, hvis man ønsker at motivere patienter. – Man skal tage udgangspunkt i patienten, ikke en farvekategori. Det betyder, at tandlægen skal spørge ind til patienten, spørge, hvad der er relevant og realistisk at opnå, og hvad de selv tænker om deres tandsundhed. På den måde kan man skabe ejerskab, hvilket er helt centralt, hvis tandlæger skal ændre patientens risikoadfærd og tandplejevaner, forklarer Jeanette Magne Jensen. Og noget tyder på, at det er en tilgang, som mange tandlæger allerede benytter – trafiklys eller ej. Flere giver fx udtryk for, at verden ikke kan puttes i kasser, eller som tandlæge Kit Franck Korsgaard, der har klinik i Horsens, skriver: – Alle patienter skal behandles individuelt, og det gør man ikke ved at presse dem ind i en af tre kategorier.

| 863 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Danske Regioner:

Udgifter skal ned Danske Regioner vil ikke sidde stigningen i udgifterne til tandplejen overhørig og varsler om udgiftsdæmpende foranstaltninger. I Tandlægeforeningen mener man derimod, at det er alt for tidligt at drage de store konklusioner.

Tekst Trine Ganer og Gitte Almer Nielsen

Stigningen i udgifterne til tandplesandsynligvis. Og problemet er, at det jen er kommet som en overraskelse sker, uden at vi har taget en politisk for Danske Regioner. Det siger Andrøftelse af, om det er en rigtig prioriders Kühnau (S), der er formand tering, siger han. Stigning i regiofor Regionernes Lønnings- og nernes udgifter til Takstnævn. Aben er hos Finansministeriet tilskud til voksen– Vi er meget overraskede over, at I Tandlægeforeningen maner tandpleje antallet af behandlinger pr. patient Susanne Kleist, formand for Klinier steget, for det skulle jo så betyde, kejerudvalget, til besindighed. Hun at patienterne ikke fik en tilstrækkemener, at det er alt for tidligt at drage lig behandling, før den nye overensendegyldige konklusioner om den komst trådte i kraft, og det tror jeg økonomiske ramme og tale om udStigning i antallet ikke er tilfældet, siger han. giftsdæmpende foranstaltninger. af ydelser Ifølge ham kan Regionernes Løn– Det er klart, at Anders Kühnau nings- og Takstnævn ikke sidde den må ud og rasle med sablen, men jeg store stigning i udgifterne overhørig, synes, talmaterialet er alt for småt også selv om tallene er foreløbige. til, at vi kan konkludere noget som – Vores sekretariat er lige nu i helst. Vi har kun tal fra et kvartal og Stigning i dialog med Tandlægeforeningens lidt til, og i den periode har det været patienternes sekretariat om, om der er mulighed sommerferie, og vi har været igenegenbetaling for at indføre nogle udgiftsdæmnem en startpukkel, hvor en masse pende foranstaltninger, siger Anders patienter skulle farvekodes. Det er Kühnau. derfor ikke sikkert, at det fortsætter i Hvilke vil han ikke ind på, men samme spor – det er i hvert fald svært han understreger, at man ser med at sige noget endegyldigt om, mener alvor på situationen. Susanne Kleist. – De penge, som i givet fald bliver brugt ekstra Men i modsætning til Anders Kühnau så kommer de på tandlægeområdet, skal jo tages fra hospitalerne øgede udgifter ikke som en overraskelse for Susanne

+20% +12% +4%

| 864 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Kleist. Hun understreger, at Tandlægeforeningen hele tiden har sagt, at der var risiko for, at den økonomiske ramme ikke var stor nok bl.a. med reference til, at de 300 mio. kr., som blev taget fra tandplejen i 2013, manglede. – Det er en misforståelse, når Anders Kühnau siger, at antallet af behandlinger pr. patient er vokset. Nedskæringerne i 2013 har blot betydet, at patienterne selv har betalt den fulde pris, så det, vi kan konkludere, er, at behovet for behandlinger har været der hele tiden, fastslår Susanne Kleist.

» Det er en misforståelse, når Anders Kühnau siger, at antallet af behandlinger pr. patient er vokset SUSANNE KLEIST, FORMAND FOR TANDLÆGEFORENINGENS KLINIKEJERUDVALG

3 grunde til at udgifterne er steget 1. Individuel forebyggende behandling Antallet af ydelser er steget med 164 % Det regionale tilskud er steget med 169 % Egenbetalingen er steget med 169 %

Røde eller gule patienter skal som udgangspunkt have en individuel forebyggende behandling (IFB), og det har medvirket til, at antallet af IFB-ydelser er steget.

2. Fokuseret undersøgelse Antallet af ydelser er faldet med 7 % Det regionale tilskud er steget med 142 % Egenbetalingen er faldet med 32 %

Patienter kan i højere grad end tidligere få tilskud til kontrolbesøg, og i tilknytning til kontrolbesøgene kan patienterne også få en tandrensning, hvis der er fagligt belæg for det. Som konsekvens er antallet af tandrensninger (a og b), som er dækket af overenskomsten, steget med 34 %. I 2014 betalte et meget stort antal patienter selv hele regningen for kontrol og tandrensning, så den nye overenskomst betyder, at det samlede offentlige tilskud er steget, mens patienternes egenbetaling faktisk er blevet reduceret.

3. Parodontalbehandling Antallet af ydelser er steget med 28 % Det regionale tilskud er steget med 30 % Egenbetalingen er steget med 29 %

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Mange paradentosepatienter har fået større udgifter til deres tandpleje, ikke mindst fordi de skal gå til tandlæge oftere end hidtil. Tanken bag det nye forløb er, at patienterne skal opnå så god en tandsundhed, at de efterhånden kan nøjes med færre besøg hos tandlægen, og det er derfor svært at sige noget om, hvorvidt de stigende udgifter til parodontalbehandling fortsat vil stige.

| 865 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Derfor peger Susanne Kleist også på, at problemets rod skal findes i Finansministeriet. Her har man strammet grebet om regionerne så meget, at der ikke længere er penge nok til at behandle efter patienternes sygdomsmønster. Men det betyder ikke, at tandlægerne skal blive farveblinde og give køb på fagligheden, understreger Susanne Kleist. Tværtimod. – Snuden i sporet og hold fast i fagligheden. Overenskomsten og de kliniske retningslinjer, som er udstukket af Sundhedsstyrelsen, skal naturligvis følges, siger Susanne Kleist og påpeger, at tandlægerne skal være opmærksomme på, at afvigelsesgrænsen for ydelsesforbruget bliver sat ned fra 40 % til 25 % med virkning fra 2017, men målt på ydelsesforbruget i 2016. Som konsekvens risikerer tandlæger, der har et ydelsesforbrug, som afviger væsentligt i forhold til landsgennemsnittet, at komme i de regionale samarbejdsudvalgs søgelys.

Den økonomiske ramme for Tandlægeoverenskomsten i 2015 (1. april til 31. december) er ca. 990 mio. kr.

I første kvartal er der blevet brugt knap 400 mio. kr.

Hvad sker der, hvis rammen bliver overskredet?

Hvad er faldet?

Det er beskrevet i Tandlægeoverenskomsten, hvad der sker, hvis den økonomiske ramme bliver overskredet.

Samlet set er de ydelser, der omfatter diagnostik og tandfyldninger, faldet mest. Diagnostik

I 2016 vil der med fremadrettet virkning blive iværksat modregning – først i reguleringen og dernæst via en nedsættelse af tilskuddene. Modregningen skal give kompensation for halvdelen af forskellen mellem den aftalte ramme og de regionale udgifter. Der er sat et loft på 150 mio. kr. årligt. Det betyder, at for 2015 vil regnestykket se sådan ud, fordi overenskomsten trådte i kraft 1. april: De første 112,5 mio. kr. (9 mdr./12 mdr. af 150 mio. kr.) vil blive modregnet med halvdelen, dvs. 56,3 mio. kr. Modregningen bortfalder efter et år, hvorefter overskridelsen bliver betragtet som tilbagebetalt.

| 866 |

Antallet af ydelser er faldet med 3 % Det regionale tilskud er faldet med 8 % Egenbetalingen er faldet med 6 % Tandfyldninger Antallet af ydelser er faldet med 5 % Det regionale tilskud er faldet med 3 % Egenbetalingen er faldet med 4 %

Alle tal i artiklen er baseret på forskellen imellem andet kvartal 2014 og andet kvartal 2015.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægeforeningens Visionsdag 2015

Har du husket at tilmelde dig? Kom og sig din mening, når Tandlægeforeningen inviterer alle medlemmer til visionsdag 2015. Der er otte temaer, der skal diskuteres, bl.a. etik og moral, tandlægernes trivsel og den digitale hverdag. Kom og sæt dit aftryk på Tandlægeforeningens politik, og del dine idéer til, hvad foreningen skal arbejde med og for i fremtiden.

#1 Specialer, specialistkompetencer og særlig erfaring?

#2 Brugerbetaling i tandplejen/ sundhedsvæsenet

Faglighed, etik og moral

Politisk indflydelse for begyndere

Tandlægernes trivsel og arbejdsliv

Tandlæge i en digital hightech tidsalder

#7 De vilde unge, fremtidens tandlæger, men hvordan?

Hvornår: Den 24. oktober kl. 9-17.30

Hvor: Comwell Kolding

#8 Tandlægeuddannelse, turnus og efteruddannelse

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Hvordan: Det er gratis at deltage i visionsdagen. Tilmeld dig via Tdlnet.dk. Vælg efteruddannelse > kurser.

| 867 |

BENDT WIKKE MARKETING A/S

Sikker og effektiv løsning til rengøring, termisk desinfektion samt sterilisation – en praktisk, hygiejnisk og økonomisk løsning Enkelt, sikkert og hygiejnisk. Med desinfektionsmaskine fra Miele sikrer du samme høje hygiejne hver gang og undgår unødig risiko for smitte ved manuel håndtering af instrumenterne og kontakt med kemikalier. Ny sterilisator fra Miele. Kompakt bordmodel med integreret vandbehandlingsanlæg alt i enløsning. Hurtig procestid ca. 30 minutter. Effektiv tørring. Nedsætter den samlede procestid før instrumenterne kan anvendes igen. Dokumentationssystem. Intelligent system til at dokumentetere og gemme processerne fra rengøring, desinfektion og sterilisation. Lad os hjælpe med at finde den optimale løsning på, hvordan jeres instrument rengøring kan løses sikkert og økonomisk fordelagtigt. Rengøring, desinfektion, sterilisation og service fra én leverandør.

Sterilisation i Autoclave PS 1201 B

Dokumentationssystem og validering

Rengøring og desinfektion i G 7881 eller G 7891

Rengøring/desinfektion Sterilisation Dokumentation/Validering Garanti og service

Miele Professional A/S · Erhvervsvej 2 · 2600 Glostrup · Tlf. 43 27 15 00 · www.miele-professional.dk

Er du klar til at lade dig inspirere? Kig forbi vores nyindrettede showroom og se nærmere på de nyeste units fra XO Care, KaVo og HekaDental. Ring og aftal en tid. Vi glæder os til at byde dig velkommen.

Dent Support a/s . Mandal Allé 12 B . DK-5500 Middelfart +45 70 233 121 . info@dentsupport.dk . www.dentsupport.dk

INDLÆG & DEBAT

INDLÆG & DEBAT Referat

Frivillig i Nicaragua: TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 870 |

Med tandbørsten i kufferten Jane Heitmann, medlem af Folketinget, sundhedsog ældreordfører Jeg har i mange år gået med en ”lille drøm i lommen” om at gøre en indsats for nogle af verdens fattigste børn. Drømmen tog form under min elevtid som klinikassistent, og med årene er den modnet. I år skulle det være! Sommerferien skulle bruges som frivillig i Nicaragua for at lære 60 børn fra fattige familier at børste tænder. Og mine egne tre børn tog med for at undervise i engelsk, matematik og geografi. Velkommen til Nicaragua Vores første møde med Nicaragua var tolderen i lufthavnen. Da hun undersøgte vores kufferter, blev hun noget overrasket over at finde et par hundrede tandbørster, tandpasta, mundspejle, farvetabletter og tandtråd. Den venlige tolders opgave var at forvisse sig om, at mine børn og jeg ikke var handelsrejsende, men blot frivillige på vej til Granadas eneste aktivitetscenter for børn fra fattige familier. Helt overbevist blev tolderen dog først, da hun fandt adskillige kilo brugt børnetøj, som vi havde samlet ind hjemme på Fyn tiltænkt børnene på aktivitetscenteret.

dag et måltid mad. Alt for mange af Nicaraguas børn er dårligt ernærede, ligesom også mundhygiejnen ofte er mangelfuld, ja faktisk næsten fraværende. Derfor kom det heller ikke som den helt store overraskelse, da det gik op for mig, at ca. halvdelen af børnene ikke ejede en tandbørste. Børste i cirkler Lad det være sagt med det samme – det er en stor opgave at håndtere 60 børn, i særdeleshed når der kun er en håndvask og et spejl til rådighed. Selvom jeg havde delt børnene i fire mindre grupper og på forhånd talt med børnene om ”Karius og Baktus” på klasseniveau, haft dialog og vist børnene, hvordan man børster tænder i ”cirkler”, ja – så ”fik jeg kam til mit hår” da børnene skulle børste tænder selv og efterfølgende lære at bruge tandtråd. Nicaragua er bagende varm, og jeg gætter på, at temperaturen på det lille toilet med håndvasken sneg sig over 40 grader – også det er en udfordring.

» Det er en stor opgave at håndtere 60 børn, i særdeleshed når der kun er en håndvask og et spejl til rådighed

Los Niños de Sonja Aktivitetscentret ”Los Niños de Sonja” er ejet af danske Sonja Christensen. På centret kommer JANE HEITMANN dagligt 60 børn i alderen 6-14 år. Børnene bor i den fattigste del af Granada, som er Nicaraguas De enlige mødres land næststørste by. Udover to timers daglig skoNicaragua er i folkemunde kendt som ”de legang på centeret tilbydes børnene hver enlige mødres land”. 26 % af alle graviditeTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

INDLÆG & DEBAT

ter forekommer hos kvinder mellem 15-19 år, og det er velkendt, at en ud af tre kvinder oplever familierelateret vold, som fx incest eller voldtægt. Man kunne tro, at det ville betyde, at mange af børnene ville have store udfordringer ved at forholde sig til nye mennesker. Men det var langtfra den oplevelse, jeg havde. Alle børn ville tale om tænder og prøve at holde deres egen tandbørste i hånden. Grin og fnis ville næsten ingen ende tage, efterhånden som børnene fik lov at tygge de røde farvetabletter. Sprogligt har jeg den udfordring, at mit spansk er temmelig mangelfuldt. Heldigvis taler centrets ene lærer flydende engelsk, og min ældste søn taler flydende spansk, så jeg var godt dækket ind i forhold til oversættelse. Jeg lærte hurtigt de vigtigste sætninger, og ved hjælp af tegn og fagter fangede børn hurtigt, at røde områder på tænderne er lig med en ”tandbørste-ommer”.

Udviklingen i tandsundheden • Læs mere om Sonjas børn: ”Los Niños de Sonja” er et privat initiativ, som drives for private midler. Læs mere på: www.sonjasbørn.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Opfølgning I denne måned besøger en dansk tandlæge centret og følger op på mit arbejde – og det er der brug for. Selvom jeg med mine kompetencer kan nå et stykke vej med børnenes mundhygiejne, er der ingen tvivl om,

at børnene vil have glæde af opfølgning og naturligvis den faglighed, som kun en tandlæge kan bidrage med. Det er måske den største succes; at man på centret er åbne for, at flere ”fagligheder” bidrager for sammen at styrke børnenes sundhed.

• Nicaragua er det fattigste land i Mellemamerika, og næsten halvdelen af befolkningen er under 17 år. • Et ud af 10 børn i Nicaragua bliver giftet bort inden deres 15-års fødselsdag. 41 % er gift, når de fylder 18 år. Og en ud af fire nyfødte bliver født af teenagepiger. • I Nicaragua er mere end hvert femte barn under fem år underernæret. • Mindre end halvdelen af de børn, der kommer i skole i Nicaragua, gennemfører forløbet. Og 15 % af børnene mellem fem og 14 år må arbejde for føden. Kilde: PlanDanmark

Fig. 1. Vejledning i mundhygiejne ved håndvasken på det lille toilet.

Fig. 2. Undervisning i mundhygiejne.

871 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 12. OKTOBER TIL 8. NOVEMBER 30 år Cecilie Malmros Aaen, Nykøbing F, 16. oktober Helene Banner Pedersen, København S, 18. oktober Filippa K. Lytting Barry, Frederiksberg C, 19. oktober Søren Nielsen, København NV, 19. oktober Christian Rømer, Taastrup, 21. oktober Trine Heide Pedersen, Risskov, 30. oktober Kristofer F.N. Svendsen, Aalborg, 6. november Michelle Sys Traberg, København N, 8. november Kirstin Jacobsen, Lambi, 8. november 40 år Irene Østerby, Ansager, 13. oktober Sabine Bilet Mikkelsen, Viuf, 13. oktober Andrea Groth, Odense C, 15. oktober Ruzbeh Asbert, Hobro, 22. oktober Lena Nørgaard, Hammel, 26. oktober Line Hartmann, Aalborg SV, 27. oktober Natalia Bruun, Roskilde, 4. november

872 |

50 år Therese Hamilton, Hellerup, 13. oktober Lisbet Winther Saugbjerg, Horsens, 19. oktober Henning Kamper Mortensen, Holbæk, 26. oktober Søren Houmøller, København K, 7. november 60 år Lillian Nørgaard Marcussen, Odense M, 17. oktober Lise Gjedsig Nielsen, Korsør, 17. oktober Bodil Kammersgaard Nielsen, Snedsted, 24. oktober Per Guldbæk, Holte, 27. oktober Bodil Vibeke Hobolth, Roskilde, 29. oktober Søren Blom, Risskov, 1. november Birthe Aarslev, Herning, 7. november

80 år Arnvig Bidstrup, Ringkøbing, 22. oktober Helga Christensen, Veksø, 24. oktober Elsebeth Enggaard, Skovlunde, 30. oktober Jørgen Kristensen, Vejle Øst, 1. november 85 år Hans Peter Tortzen, Ålsgårde, 25. oktober 90 år Mogens Hammeris, Virum, 28. oktober

70 år Simon Pedersen, Ørbæk, 13. oktober Hans Troest, Nørager, 16. oktober Henrik Stenvinkel Nilsson, Randers, 19. oktober Svend Aage Tøttrup, Randers, 23. oktober Finn Balle Hansen, Gentofte, 25. oktober Poul Lester, Roskilde, 31. oktober Lars Johs. Israelsen, Gram, 2. november Palle Holmstrup, Holte, 4. november Niels Ove Pedersen, Langå, 8. november 75 år Elise Eriksen, Risskov, 12. oktober Ove Elmelund Kaarsbo, Hjørring, 13. oktober Bent Lauridsen, Skanderborg, 26. oktober Ole Nivaa, Hellebæk, 27. oktober Jahn Legarth, Tikøb, 6. november Henrik Mohr, Virum, 8. november

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Navne | SERVICE

ENDO HENVISNING v/ Tandlæge Thomas Harnung

Hvem er vi Klinikken for Endo-henvisninger har modtaget henvisninger i endodonti siden 2010. Vi arbejder hen imod udelukkende at beskæftige os med endodonti Online henvisninger via hjemmesiden www.endo-henvisning.dk Skriv til os: mail@endo-henvisning.dk Ring til os på 48172716

Klinikejer og tandlæge Thomas Harnung • Tandlæge fra 1995. • Har undervist på Københavns Tandlægeskole på afdeling for tandsygdomslære og rodbehandlinger. • Ansat ved specialklinikken for rodbehandlinger på Københavns Tandlægeskole siden 2012.

M.D. Madsensvej 9, 3450 Allerød

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

873 |

SERVICE | Navne

MINDEORD

LEKTOR, PH.D. KAJ STOLTZE IN MEMORIAM Født den 26. august 1940 Død den 8. september 2015

I Afdelingen for Parodontologi på Tandlægeskolen i København er vi atter blevet rystet over tabet af en god ven og nær kollega gennem mange år, lektor, ph.d. Kaj Stoltze, der netop var fyldt 75 år den 26. august. Kaj var kandidat fra Københavns Tandlægehøjskole i 1968, og han havde fra begyndelsen behov for at søge ned i de dybere sammenhænge, hvorfor han som kandidatstipendiat fortsatte med en videnskabelig videreuddannelse ved Afdelingen for Protetik. I 1974 erhvervede han således den odontologiske licentiatgrad (nu ph.d.-grad) på en afhandling om plakdannelse på poleret og pimpstensafpudset guld sammenlignet med den naturlige tandoverflade. Forinden var Kaj i 1971 blevet adjunkt på Institut for Odontologisk Videreuddannelse, hvor han i 1974 blev lektor. Tandlægeskolen var dengang pioner på området ved, som en af de første akademiske uddannelsesinstitutioner, at gennemføre en systematiseret videnskabelig videreuddannelse, og Kaj var nøgleperson i denne udvikling. Fra den periode

874 |

husker vi alle Kaj som den indsigtsfulde og hjælpsomme underviser i statistik og EDB, og mange af os, der dengang var forskerspirer, havde i alle de efterfølgende år glæde af Kajs kompetence på disse områder. Han deltog således i forsøgsplanlægningen og databearbejdelsen for talrige videnskabelige undersøgelser på Tandlægeskolen. Kaj havde mange evner, som i kombination er få forundt: En rigtig dygtig kliniker, manuelt og cerebralt var han veludrustet med talent. Desuden en analytisk, klarttænkende sans ud over det sædvanlige. I 1979 valgte Kaj at flytte ansættelsen til Afdelingen for Parodontologi, hvor han var til pensioneringen i 2010. Her blev Kaj en højt skattet kollega, som ofte bidrog med spændende indfaldsvinkler til såvel de videnskabelige diskussioner som ved de kliniske konferencer. Kaj havde også i talrige år en deltidspraksis, som bidrog til hans kliniske bredde i dagligdagen, og han fastholdt til det sidste sin interesse for det faglige som konsulent for Arbejdsskadestyrelsen og som censor for tandlægeuddannelsen. Kaj har i mange år også bidraget i talrige udvalg og kollegiale organer på Tandlægeskolen og i skandinaviske faglige selskaber, herunder formandskab i Dansk Selskab for Parodontologi. Kaj var forfatter til mange publikationer, og han holdt mange foredrag i ind- og udland, herunder

holdt han mange efteruddannelseskurser for tandlæger. Han foretog en lang række foredrags-, studie- og møderejser i Europa, USA, Asien og Mellemøsten, og fra disse rejser kender vi ham også som den hyggelige, videbegærlige kollega, med hvem diskussionerne kunne fortsætte langt ud på aftenerne. Kaj var en stovt mand med betydelig personlig integritet – den fødte kritiker med en konstant glødende interesse for i skrift og tale at imødegå de talrige nye behandlingsformer, som savnede videnskabeligt grundlag, men primært sigtede mod merkantile fordele. For én af sine oversigtsartikler modtog han, sammen med medforfatteren, prisen for den bedste artikel i den svenske Tandläkartidning i 2004. Baggrunden hos Kaj var altid et ønske om at sikre den bedste tandbehandling af danske patienter, og både patienterne og vi, hans kolleger, har meget at takke ham for. Ved hans bortgang efterlader han således stor respekt og taknemmelighed hos os, der har arbejdet tæt sammen med ham i mange år. Kaj efterlader sig sin kone, Inger, og tre børn, hvoraf den yngste datter har taget tråden op som tandlæge.

Æret være Kajs minde.

Palle Holmstrup

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Navne | SERVICE

MINDEORD

LEKTOR, LIC.ODONT. KAJ STOLTZE IN MEMORIAM Det er med stor sorg og overraskelse, vi har modtaget beskeden om lektor, lic.odont. Kaj Stoltzes pludselige bortgang. Beskeden kom, netop som vi stod over for at skulle konferere karakterer med Kaj i forbindelse med reeksamen i parodontologi. Kaj var en dygtig og trofast kollega med en anselig teoretisk faglig ballast. Kaj havde et veludviklet

kritisk blik for tallene i fagets videnskabelige litteratur, ligesom han besad den pragmatiske tilgang til klinisk parodontologi, der følger af en betydelig erfaring. I rollen som censor i faget parodontologi ved Aarhus Tandlægeskole var han skarp, fornuftig og udfordrende. Vi er meget taknemmelige for hans betydelige bidrag.

Vi er dybt berørte over at have mistet en god og hjertevarm kollega.

Æret være Kajs minde.

På vegne af Sektion for Parodontologi, Tandlægeskolen i Aarhus Rodrigo López

MINDEORD

KAJ STOLTZE IN MEMORIAM Gennem sit liv møder man mennesker, der kommer til at betyde noget helt specielt. Sådan et menneske var Kaj. Vi lærte Kaj at kende under vores ansættelse som ph.d.-studerende på Afdeling for Parodontologi, Tandlægeskolen i København. Han var meget engageret i at hjælpe os med de faglige udfordringer, der opstod undervejs – ikke mindst de udfordringer, der var af statistisk karakter. For Kaj var det at hjælpe ikke det vigtige – han brændte for at få os til at forstå. Udover faglig

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

hjælp og sparring viste Kaj også altid stor interesse for vores private liv. Kaj blev en ven, og da vi ikke længere delte arbejdsplads, fortsatte vi med at mødes til frokost af og til. Hver gang var det, som om vi lige havde set hinanden. Kaj var markant i sine udmeldinger og havde en enestående evne til at fornemme skjulte dagsordener og uhæderlighed. Han kæmpede gerne for sine synspunkter, også selvom det kunne give kontroverser.

Vi havde netop sendt Kaj en fødselsdagshilsen med invitation til frokost, da vi modtog den sørgelige besked. Vi har mistet en dejlig ven, som vi vil savne utrolig meget. Vi vil tage alle de gode ting med, som Kaj har lært os, og glæde os over den store betydning, han har haft i vores liv som tandlæger og ikke mindst som mennesker.

Tanja Skuldbøl Borch og Lone Forner

875 |

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 11 2015: Deadline: 20. oktober 2015 Udkommer: 4. november 2015 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2015: Deadline: 17. november 2015 Udkommer: 2. december 2015 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

NOVEMBER Akupunktur for begyndere Dato: 7.11.2015 Kursus i akupunktur på Tårnby Torv, Kastrup Kurset er udbudt til tandlæger og tandplejere og sætter kursisten i stand til at implementere akupunktur i sit daglige arbejde. Kurset omfatter akupunktur på videnskabeligt grundlag. Læs mere på www.dsea.dk Henvendelse vedrørende kurset til Mads Bundgaard tandmads@gmail.com

Dansk Selskab for Tand- mund og kæbekirurgi (DSTMK) Dato:20.11.2015 DSTMK Julemøde

2015 OKTOBER Dansk Selskab for Klinisk Hypnose Begynderkursus i Klinisk Hypnose for psykologer og autoriseret sundhedspersonale Modul 1: Dato: 24.10.2015 kl. 9.30 - 25.10 2015 kl. 16 Modul 2: Dato: 20.11.2015 kl. 9.30 - 21.11 kl. 16 Sted: Internatkursus på Hotel HUSET, Hindsgavl Alle 2, 5500 Middelfart. Du vil blive i stand til at kunne anvende hypnose i tandklinikken og få indblik i evidensen for hypnosebehandling. Ved selskabets undervisere. Tilmelding og spørgsmål Randi Abrahamsen tlf. 21 27 42 58 randiabrahamsen@hotmail.com Se mere på www.hynoseselskabet.dk Tilmelding senest 15/10 2015

876 |

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016

VOP – Ortodonti Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til selvstændigt at udføre uddelegerede arbejdsopgaver i forbindelse med ortodontisk behandling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter med interesse for ortodonti fra privat praksis og kommunal tandpleje. 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart januar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Specialtandlæge Mostafa Zargham Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

Parodontologi - tandplejere Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling. Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015. Dato: Studiestart januar 2016. Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

JANUAR Efteruddannelsen på Tandlægeskolen i København Kasuistik symposium 2016 Dato: 22. & 23.1.2016 Sted: Tandlægeskolen/Odontologisk Institut, Nørre Allé 20. Auditorie annonceres senere. Emne: Medicinske sygdommes betydning for oral diagnostik og tandbehandling Website: URL annonceres snarest muligt.

Ledningsanalgesi – tandplejere 2 dages kursus for tandplejere med A-autorisation. Giver kompetencen til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave. Teori og praksis (mandibular, tuber). Dato: Vælg mellem 18.-19.1.2016 og 23.-24.8.2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Tetric EvoFlow Bulk Fill ®

Det flydende bulk fill komposit

Til effektive posteriore restaureringer!

Køb

graT

FÅ

fill

-bulk

flow .com/

aden

arviv

.ivocl www

Den ideelle makker til Tetric EvoCeram® Bulk Fill

www.ivoclarvivadent.com Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

SERVICE | Kalender

KALENDER

FEBRUAR VOP – Kommunikation i tandplejen Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer i relation til mundtlig og skriftlig professionel kommunikation med patienter, kolleger, klinikkens eksterne samarbejdspartnere m.fl. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Dorthe Vangsgaard Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk VOP – Protetik Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til selvstændigt at udføre uddelegerede arbejdsopgaver i forbindelse med fremstilling af fast og aftagelig protetik. Dette omfatter også professionel kommunikation med patient og laboratorium om de planlagte behandlinger. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter primært fra privat praksis eller Specialtandplejen. 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

VOP – Tandpleje for borgere med særlige behov Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre sundhedsfremme, forebyggelse samt udføre uddelegerede opgaver i forbindelse med tandpleje for borgere med særlige behov (herunder demens). Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og Omsorgs- og Specialtandplejen.

878 |

9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Ulla Kortegaard Bendtsen Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk Kirurgi og implantologi – klinikassistenter Nyt modul, der ruster klinikassistenten til selvstændigt at varetage opgaver i forbindelser med oral kirurgi, fx planlægning af rationelle arbejdsgange, steril opdækning, patientinformation, kvalitetssikring af procedurer mm. 9-10 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Dato: Studiestart februar 2016 Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

Oral diagnostik og prognosevurdering - tandplejere På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Dato: Studiestart februar 2016. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Omsorgstandpleje Relevant for tandplejere, der gerne vil være bedre rustet til at varetage behandlingen af ældre. Du får viden om målgruppen, bl.a. almenssygdomme, demens, farmaka, etik, behandlingsmæssige overvejelser. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 6-7 undervisningsdage over 3 måneder. Dato: Studiestart februar 2016. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Elevansvarlig på klinikken Heldagskursus, der giver dig kompetencerne til at varetage opgaven som elevansvarlig på klinikken Dato: 11.2. 2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

MARTS Kommunikation i tandplejen - klinikassistenter Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel kommunikation på tandklinikken. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Dato: Studiestart marts 2016. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

EMALJE PROTECT DOUBLE ACTION MOD SYREANGREB Zendium Emalje Protect Tandpasta Anvender Fluoride Protein Tecnology for at hjælpe med at styrke, beskytte og genopbygge tandemalje. PRODUKTEGENSKABER: • Enzymsystem der understøtter bestanddele i spyttet • Indeholder casein og colostrum – mælkeproteiner – der sammen med spytproteiner hjælper til at modvirke syreskader • For optimal effekt af mælkeproteinerne anvendes tandpastaen før et måltid • Indeholder 1450 ppm natriumfluorid, der gør tandemaljen mere modstandsdygtig overfor caries • Steareth – 30. Mild detergent, der skåner tandemalje og slimhinder • Medium koncentration af silica (RDA: 80) skånsomt slibemiddel

BESTIL PRODUKTER OG PJECE HER

Yderligere information kan findes på www.zendium.dk/fagfolk Tekniske spørgsmål rettes til Careline: Tlf.: 7027 7784, kl. 9-13 Email: forbrugerkontakt.dk@unilever.com Produkter, publikationer og patientpjecer bestilles via din dentalgrossist.

SERVICE | Kalender

KALENDER Ortodonti II – tandplejere Modulet har fokus på virkningsmekanismerne ved og forudsætninger for brug af de forskellige typer ortodontisk apparatur og behandlingsformer. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Dato: Studiestart marts 2016. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

SEPTEMBER VOP – Service og Kvalitetsudvikling Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje. 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

Sugesystemet O

e ﬂad ver

880 |

Vand kva lite t

ALPRO produkter er de helt rigtige produkter til hygiejne på klinikken!

ALPRO MEDICAL GMBH 2015.08_Anzeige_Dänemark.indd 1

VOP – Implantologi og kirurgi Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre assistance samt selvstændigt gennemføre kvalitetssikring af procedurerne ved oral kirurgiske behandlinger, herunder indsættelse af implantater, på tandklinikker. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra private og offentlige klinikker, der udfører kirurgiske behandlinger. 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Malene Hallund Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

Distributør: Plandent A/S Jydekrogen 16, 2625 Vallensbæk www.plandent.dk

14.09.2015 11:45:05

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

EQUIA Forte

Med ny glashybridteknologi får du en stærkere glasionomer

Har du disse patienter i din klinik? • • •

Meget kariesaktive, udsatte eller svage Patienter i medicinsk behandling Ældre patienter med sclerotisk dentin

N Bestil e YHED n gratis prø

Så kan dine patienter få glæde af EQUIA Forte EQUIA Forte tilbyder: •

Højere bøjestyrke

•

Større brudstyrke

•

Større slidstyrke

•

Højere fluorfrigivelse

Og du kan dermed udvide indikationsområdet for glasionomerfyldninger Til gavn for dig og dine patienter.

Bestil en gratis prøve

GC Nordic Tlf: 51 15 03 82/23 26 03 82 www.gceurope.com www.facebook.com/gcnordic

Scan QR koden med din smartphone og send en smsbestilling eller ring på tlf: 51 15 03 82

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

882 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Randi Abrahamsen Tandlægerne Sundhedens Hus Dag Hammarskjölds Gade 4, 9000 Aalborg Tlf.: 98 13 44 00 mail@tand.dk www.tand.dk Orofaciale smerter og kæbefunktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Viborgvej 3, 8000 Aarhus C Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk |

883 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

884 |

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk ens Thorn J Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Den nye Eidorff krone

Eidorff kronen er en unik Full Zirkon krone MED translucens til kun kr. 695,Full Zirkon kroner er lavet af monolitisk Zirkon som man kender det fra BruxZir® kroner. Ulempen ved disse kroner har imidlertid været det kosmetiske, pga. manglende translucens. Dette problem har vi nu løst, ved at lave en Full Zirkon krone med et translucens lag på 0,5 mm. Dette giver et fantastisk æstetisk resultat, samtidig med, at styrken og øvrige fordele bliver bevaret. Fordele ved Full- zirkon kroner: • CAD/CAM design/fremstillet • Fri for metal • Høj styrke, ingen chipping • Den tandfarvede løsning til bruxister • Ideelt til patienter med begrænset okklusal plads • Også ideel som implantatkrone

Eidorff dental er ISO 9001 certificeret, hvilket betyder løbende kontrol af materialeindholdet i vore kroner hos Teknologisk Institut.

Ved ekstra høje æstetiske krav, f.eks. til fronttænder med svære farver, anbefaler vi stadig enten e-max eller en konventionel zirkon krone med påbrændt porcelæn.

Eidorff dental / Herlev Hovedgade 195, 3 tv / 2730 Herlev / T: 44 94 90 09 / M: info@lab.dk / www.edd.dk

0915 Eidorff Dental 165x242.indd 1

24/09/15 15.45

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Leif Fagernæs Søren Schou, dr. odont. Alm. tandlægebehandling, oral kirurgi og implantater Skolegade 19 C 8000 Århus Tlf. 75 52 16 16 / 86 35 00 00 leif@tdlfagernaes.dk ss@sptand.dk Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

886 |

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

Jylland Brædstrup Implantat Center

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

DENTINHYPERSENSITIVITET

KAN FORSVINDE PÅ SEKUNDER

FØR

Åbne dentinkanaler

EFTER

Blokerede dentinkanaler efter

60 SEKUNDER

med Colgate® Sensitive ProReliefTM tandpasta*

COLGATE® SENSITIVE PRORELIEFTM MED PRO-ARGINTM TEKNOLOGI GIVER ØJEBLIKKELIG OG LANGVARIG SMERTELINDRING Omfattende videnskabelig forskning viser, at Colgate® Sensitive ProReliefTM tandpasta beskytter mod årsagerne til dentinhypersensitivitet og blokerer dentinkanaler efter 60 sekunder. 1-4* ENDELIG, en behandling, som kan give dine patienter hurtig smertelindring og øget velvære.

YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH www.colgateprofessional.com www.colgateprofessional.dk Referencer: 1. Nathoo S et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 123 –130, 2. Ayad F et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 10 –16. 3. Ayad F, Ayad, Delgado E et al. J. Clin Dent. 2009;20(4):115-122, BRAND RECOMMENDED # BRAND RECOMMENDED 4. Docimo R et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 17-22 BY DENTISTS BY DENTISTS *Når tandpastaen er påført direkte i 60 sekunder på hver følsomme tand. www.colgateprofessional.com

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

888 |

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, PhD Mette Rylev, PhD Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50

Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Fyn

Sjælland

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningens tvaergade41.dk Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

PROTETIK

Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1. tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

Søren Grønlund Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme. Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension. Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma. Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger. Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis). Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest. Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika. Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain. Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering. Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år. Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (5. januar 2015): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1204,65, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2028,45, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2700,05, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 338,95. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig. Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca. 20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration. Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år. Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (14. september 2015): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 373,60, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1332,90, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr. 2245,70. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

889 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

KREDS 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

KREDS 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

KREDS 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

KREDS 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Tlf. 70 25 77 11

4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Peter Boch

Vivian Riel

Stadionvej 32

Amaliegade 17

6510 Gram

1256 København K

KREDS 3

Tlf. 74 82 12 12

Tlf. 70 25 77 11

Louise Wilhelmsdal

E-mail: pboch@grambynet.dk

Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

890 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne

Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug. Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning.

Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

Tydelige farvekoder sikrer, at du hurtigt får overblik over de forskellige Septodont produkter.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 11 2015: 20/10

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 4/11

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 12 2015: 17/11

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 2/12

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

Tandlægestilling i Middelfart Vi søger en tandlægeassistent på fuld tid pr. 4.1.2016, da min kompagnon går på pension. Du er fagligt velfunderet og let at omgås. Vi forventer du har ret til selvstændigt virke, godt humør, godt håndelag og brænder for dit arbejde. På sigt vil der være mulighed for kompagniskab. Vi er en velfungerende klinik beliggende i Middelfart, med to tandlæger, en tandplejer, tre klinikassistenter og en elev. Klinikken er veletableret og har en stabil patientgruppe samt stadig tilgang. Vi ser frem til at høre fra dig senest 17.10.2015 Venlig Hilsen Frederikke Köhler Torvetandlægerne Algade 26 5500 Middelfart Att: Frederikke Köhler E-mail:frederikke.kohler@gmail.com www.torvetandlaegerne.dk

892 |

Moderne klinik i Nykøbing Sjælland søger tandlæge Vi har behov for en ekstra tandlæge 3 dage om ugen på vores moderne klinik i Nykøbing Sjælland. Vi er 3 tandlæger - snart 4 - og 9 medarbejdere i alt. Vi har 4 behandlingsrum, og klinikken er fuldt digitaliseret og med OP. Foruden voksen patienter, hvorpå der udføres alle former for behandlinger inklusiv implantatbehandling, har vi ca. 1.200 børn i behandling, da klinikken er beliggende i Odsherred, som er en praksis kommune. Vi har et godt samarbejde og et godt arbejdsklima på klinikken, og vi lægger vægt på kvalitet, åbenhed og respekt for både patienter og kolleger. Vores nye tandlæge - dig - er engageret, ansvarsbevidst, fagligt dygtig og har lyst til at gøre en forskel for vores patienter, hvoraf flere har store behandlingsbehov. Arbejdsomfanget er 3 fulde arbejdsdage, hvoraf den ene er fredag, ellers er vi fleksible omkring planlægningen. Vi tilbyder en alsidig hverdag og en attraktiv løn, og vi glæder os til at byde dig velkommen i vores engagerede team. Vi ser frem til at høre fra dig! Tandlægeselskabet Anja Adamsen Jernbanevej 3, 4500 Nykøbing Sjælland Mail: adamsen@c.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Stillinger | SERVICE

Erfaren tandlæge søges til Tandklinikken Nørretorv Erfaren og samvittighedsfuld tandlæge søges Jeg kan tilbyde dig: 30 - 37 timer pr. uge på en moderne og super lækker klinik midt i Ringsted. Masser af såvel "gamle" samt nye patienter. Dvs. en godt booket kalender. Fantastisk dygtige og søde kollegaer. Gode arbejds- og personaleforhold. Faglig sparring og udvikling. Løn efter kvalifikationer.

Vi forventer af dig, at: Du har erfaring med at lave tænder. Du ved, hvad det vil sige, at være medvirkende til at få en tandklinik til at fungere optimalt såvel fagligt som menneskeligt. Du har lyst til at sparre fagligt og socialt. Du har en høj faglig moral og samvittighed. Du ikke er bange for at tage fra når der er pres på kalenderen. Du måske har lyst til at blive partner på et tidspunkt?

Kontakt mig gerne for nærmere information via: www.tandklinikkennørretorv.dk Jeg ser frem til at høre fra dig!!! Mvh. Tandlæge Gitte Bang

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Centerchef til Den Regionale Tandpleje Mestrer du ledelse af højt kompetente fagper soner, og kan du samle Den Regionale Tandpleje om en ambitiøs og udviklende hverdag? Så har du muligheden for at blive leder i landets mest spændende og komplekse tandplejevirksom hed. Som centerchef har du ansvar for den over ordnede og tværgående ledelse af tandplejens drift, personale, patientbehandling og pleje.

Vi forventer, at du er en erfaren leder med bredt kendskab til sundhedsområdet. Vi ser helst, at du er uddannet tandlæge med solid klinisk baggrund, som du fortsat ønsker at holde ved lige.

Læs mere og søg stillingen på job.regionsyddanmark.dk, jobnr. 194829. Ansøgningsfristen udløber den 5. november 2015.

Nørregade 63 A · 6700 Esbjerg

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

893 |

SERVICE | Stillinger, Køb og salg

UNIVERSITETET I BERGEN (UiB) er et internasjonalt anerkjent forskings-

KØB OG SALG

universitet med over 14 000 studenter og vel 3500 ansatte ved seks fakulteter og Universitetsmuseet. Vi holder til midt i hjertet av Bergen. Det viktigiste bidraget universitetet gir til samfunnet er fremragende grunnforsking og utdanning med stor faglig bredde.

Førsteamanuensis (100 %) i odontologi (periodonti) Ved Det medisinsk-odontologiske fakultet, Institutt for klinisk odontologi er det ledig en fast stilling som førsteamanuensis (100 %) i odontologi (periodonti). For å bli tilsatt som førsteamanuensis må en ha ph.d.-grad i relevant fagområde eller tilsvarende kompetanse, og være godkjent spesialist i periodonti.

Dental Consult ApS

Søknadsfrist: 22. november 2015 Jobbnorge.no

v/ Ken Kürstein

For fullstendig utlysing se:

QUICKANNONCER

Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Tandplejer søges til fuldtidsstilling i Grenå Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5763

Omhyggelig og engageret tandlæge søges til barselsvikariat i Randers Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 5751

Klinik med muligheder Veldrevet klinik med betydeligt potentiale sælges grundet sygdom. Klinikken omfatter to stole, digital røntgen, opdateret IT, anden opdateret udrustning samt ca. 550 faste kunder. Beliggende i ejendom med lav husleje og gode P-forhold på det ydre Nørrebro. Har du ønske om at blive selvstændig, er dette en oplagt mulighed for 600.000 kr. Dental Management mob. 40 63 49 50

894 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Køb og salg | SERVICE

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Clinic on Costa del Sol for sale Behandlingsrum ledig på klinik i Valby Behandlingsrum ledig til tdl/tp. med egne patienter Få flere informationer på tlf. 40 12 80 82 eller info@til135.dk Bedst efter kl. 17

Information on www.practiceincostadelsol.eu

Klinik på de kanariske øer sælges God omsætning med fordelagtige skatteregler, som giver et stort overskud.

Klinik med eller uden patienter købes Klink i hovedstadsområdet eller Midtsjælland, helst uden patienter købes.

Tilmeld dig gruppen “Tandlæger” på Facebook, inden d.17/10 og deltag i lodtrækningen om en 4 dages tur til øen med fly og luksus overnatning betalt. Er du interesseret i en fuldtidsstilling, er du også velkommen til at deltage. Skriv evt. kliniksalg.spanien@gmail.com

Ring: 51 60 04 69 eller asger@moenster.dk

3 UnicLine 5D units sælges

Klinikformidling

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

Grundet ophør af klinik sælges 3 UnicLine 5D units med tilhørende patientstol. De 3 units er ca. 10 år gamle men fortsat funktionsduelige. Prisidé: Kr. 20.000,- pr. unit. Med venlig hilsen Vitus Jakobsen Tlf.: 23837798/62243116 E-mail: post@tandting.dk

895 |

Kasuistiksymposium om

medicinske sygdomme og mundhulen på Tandlægeskolen i København 22. og 23. januar 2016 Målgrupper: • Tandlæger • Tandplejere • Klinikassistenter

Symposiet fokuserer på følgende emner:      

Infektioner og multiresistens Hjertekarsygdomme og hæmatologi Reumatiske sygdomme Endokrine sygdomme Andre sygdomme og mundhulen Medicin og mundhulen

Kurset, der forløber over fredag og lørdag, er opdelt i moduler, der tillader, at man vælger til eller fra efter interesser og behov. Der er tilrettelagt kursusmoduler for klinikassistenter, som afholdes om fredagen. Tilmelding kan ske via: http://www.odont.ku.dk/euoi/

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

Nordjylland

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Aalborg

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

Dentallaboratorium ApS

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Tlf. 98 12 53 03

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Sjælland

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

Roskilde Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

gen den 1. juni og den 1. december.

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 www.rot.dk, info@rot.dk

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma

Storkøbenhavn

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

Advokat Mette Neve

Speciale i praksisoverdragelser Tlf. E-mail

Advokatfirmaet

5074 4173 mne@tvc.dk

Tommy V. Christiansen

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

DENTALLABORATORIER

FLÜGGE

Midtjylland

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

lidt friskere - lidt hurtigere

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Dynamic - over alle grænser TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

897 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

REVISION – ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Forhandles af

Få tid til tænderne, så tager vi os af økonomien

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Årsregnskab og skatteopgørelse Livslang sparring Tryghed om din fremtidige økonomi Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

København: Sten Peters Tlf. 40 41 77 35 stpeters@deloitte.dk

Aarhus: Niels Nygaard Tlf. 23 61 36 41 nnygaard@deloitte.dk

Rectus ApS Engtoften 11-13

Revisionscentret

8260 Viby J. info@rectus.dk

for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

www.rectus.dk Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

al Perfectio git n Di

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · graﬁsk proﬁlering

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

898 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

Leverandørhenvisninger | SERVICE

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard Tandlæge ann.

07/0

TANDPLEJEMIDLER

Eurocard til reduceret pris

Curaden Scandic ApS

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Tlf. 70 26 81 70

Theilgaards Alle 5 4600 Køge info@curaden.dk www.curaden.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

VIKARSERVICE

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

899 |

NY START

“ Jeg har ikke solgt min sjæl ANJA CHRISTIANSEN JØRGENSEN / 50 ÅR Fra klinikejer af Quattro Clinic i Fredericia til klinikejer af Godt Smil i Fredericia.

Du har solgt din klinik til Godt Smil, men fortsætter som klinikejer. Betyder det, at du har solgt din sundhedsfaglige sjæl til en kapitalfond? – Overhovedet ikke. Jeg har en fin kontrakt, der sikrer, at jeg ikke sælger min sundhedsfaglige sjæl. Godt Smil blander sig overhovedet ikke i det faglige, dvs. jeg har fortsat de faglige tøjler og bestemmer 100 %. Og en af mine klare opgaver over for Godt Smil er netop at sikre kvaliteten af det tandlægefaglige arbejde på klinikken. Det var også en af mine helt klare betingelser ved salget, for jeg skal jo også kunne se mig selv i spejlet, og det er mega vigtigt for mig, at fagligheden og kvaliteten er i top, og den vil jeg aldrig gå på kompromis med. Og hvis kapitalfonden, som ejer Godt Smil, en dag sælger? – Man kan selvfølgelig aldrig vide, men jeg har sikret mig rigtig godt. Hvorfor har du solgt din klinik til en kæde? – Jeg druknede i arbejde, som alt i alt handlede om, at jeg havde svært ved at tiltrække de rigtige tandlægekandidater, da jeg kun kunne tilbyde deltidsansættelse. Det endte med, at jeg selv måtte køre klinikken med 1.500 patienter samtidig med, at jeg også kørte det sundhedshus, som klinikken er en del af. Det var en alt for stor mundfuld. Min mægler mente ikke, at et almindeligt salg var en mulig løsning, da et køb ville kræve en meget stor investering, som fx en ung tandlæge ville have svært ved at skaffe. Efter at have læst en artikel om Godt Smil i Tandlægebladet kunne vi se, at med vores beliggenhed og deres værdier og handelstalent ville det være en win-win-situation for alle.

CV: 1989 Uddannet ved Tandlægeskolen i Aarhus 1989-1990 Tandlæge i Nordnorge 1990 Privatansat i Haderslev 1990 Privatansat i Jels 1994-2008 Klinikejer i Jels 2008 Klinikejer Quattro Clinic TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 10

FOTO: HEIDI LUNDSGAARD

| 900 |

Og priserne? – De er faldet fra den ene dag til den anden. Hvor jeg før tog 18.00020.000 kr. for en implantatbehandling, så koster det i dag 14.000 kr. Godt Smil har simpelthen en volumen, der gør, at de kan føre andre priser.

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

» Jeg troede, det var alt for ambitiøst, og så har det vist sig at være helt rigtigt

Betyder det, at det kun er navnet på klinikken, der er ændret? – Nej. Vi har bl.a. ansat to nye fuldtidstandlæger, og selv om jeg troede, det var alt for ambitiøst, så har det vist sig at være helt rigtigt. Vi fik 115 nye patienter alene i august, og det var endda før, at vi begyndte at markedsføre. På sigt skal vi også have ansat flere. Og jeg er gået ned til at arbejde tre dage om ugen, så fra at knokle så har jeg fået en drømmetilværelse, hvor jeg kan nyde at være tandlæge. Samtidig behøver jeg ikke længere tage mig af alle de praktiske ting, fordi jeg har fået et topprofessionelt hjælpeapparat.

The moment you see a hidden detail reveal a visible success. This is the moment we work for.

// DENTAL OPTICS MADE By ZEISS

Tilbud!

S100 / OPMI pico

kop mik ros L ån et ge i 14 da

ZEISS OPMI® pico. Resultater, du kan se. Komfort, du kan mærke. Fordelene ved at anvende et dental mikroskop i behandlingerne er indlysende: • Bedre ergonomi: Se ALT helt uden anstrengelse, inkl. de fineste detaljer i den anatomiske struktur. Med Varioskop® 100 kan arbejdsafstanden justeres lynhurtigt og trinløst mellem 200mm og 300mm, uden at din arbejdsstilling ændres. • Bedre syn: True-to-color LED belysning, som er både økonomisk og stort set vedligeholdelses- og støjfrit. • Tilbud: Lån et mikroskop i 14 dage og kom hurtigt i gang! Tilbuddet er helt uforpligtende, og gælder til og med 31.12.15. For mere information og reservation kontakt: Carsten Brusgaard | Tel.: 20 80 20 75 | carsten.brusgaard@zeiss.com.

Carl Zeiss A/S info.dk@zeiss.com www.zeiss.dk - www.meditec.zeiss.com/dental

Få bedre diagnostiske muligheder

3D røntgen er optimalt til implantater Vores 3D røntgen er et værktøj, vi bruger ofte. Det giver nogle vigtige diagnostiske muligheder, idet du eksempelvis kan komme hele vejen rundt om en tandrod og i kæbehulen… Det gør det lettere at finde ud af, hvad der er galt med en tand, og du kan se, hvordan kæbehulen ser ud, hvis du skal udbygge den, og se knoglestrukturen i forbindelse med implantatisætning. Mit indtryk er, at jeg med Planmeca ProMax 3D har fået det mest stabile og fremtidssikrede produkt. Du har eksempelvis mulighed for at udbygge apparatet med en cephalostat til sideoptagelser, og der bliver hele tiden udviklet på både teknikken og softwaren. Er du interesseret i at høre mere? Kontakt os på 43 66 44 24 eller udstyr@plandent.dk

Tandlæge Niels Pade