Tandlægebladet 11 - 2015 by Tandlaegebladet

NR. 11 // NOVEMBER 2015

ÅRGANG 119

TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

ORDINATION AF ANTIBIOTIKA ER EKSPLODERET

RAMT AF STRESS ”I dag kan jeg højst arbejde 20 timer

Osteonekrose Antiresorptiv medicin Tandflytning på ældre Antibiotisk profylakse Antibiotikaterapi Kronisk marginal parodontitis Malignt lymfom Oral piercing Emfysem

Patienterne er mere tilbøjelige til at vælge scanningskroner på risikotænder!

Scan koden og se video-interview med tandlæge Kirsten Alberg!

Af tandlæge Kirsten Alberg, CentrumKlinikken i Ringsted ”Nordenta har været samarbejdspartner på min klinik siden al dentes journalsystem afløste Datodont i 2005. Nordenta har siden da installeret Digora på klinikken, stået for ombygning samt leasing af OP røntgen, leveret en stor del af vores daglige forbrugsvarer. Og ikke mindst har Nordenta stået for hele ombygningen af vores sterilisation.

risikotænder i stedet for plast, når vi kan tilbyde en scanningskrone. e·max-kroner er kosmetisk flotte og passer perfekt som følge af det digitale aftryk. Nordenta har ydet en fantastisk service og sparring samt oplæring af hele personalet i anvendelse af scanneren.”.

Så derfor var det oplagt for mig, som klinikchef, at sig ja tak til at prøve Apollo-scanneren. Det er en fornuftig måde til afprøvning af digital scanning, uden større investering - og samtidigt brande min klinik i lokalområdet. Hele klinikken oplever en stor interesse hos patienterne. Patienterne er mere tilbøjelige til at vælge kroner på

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Scan koden, og se video hvor Kirsten Alberg bliver interviewet til lokal tv om hendes erfaringer med digital scanner på klinikken.

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 11/november 2015

KORT & GODT 904 L eder 906 Tandlægers ordination af antibiotika er eksploderet 907 Kort nyt

VIDENSKAB & KLINIK 917 F aglig leder 918 S chiødt M, Wexell CL, Herlofson BB, Ottesen C, Nørholt SE Medicinrelateret osteonekrose i kæberne – oversigt og retningslinjer 932 Nørholt SE, Wexell CL, Herlofson BB, Ehrenstein V, Schiødt M Skandinavisk kohorte af patienter med osteonekrose af kæberne 938 Nørholt SE, Madsen LN, Kier-Swiatecka E, Torkov P, With MS, Schiødt M Indrapportering fra danske kæbekirurgiske afdelinger til den skandinaviske osteonekrosedatabase

968 Klausen B, Pulczynski S, Kofoed L, Bang J, Reibel J Malignt lymfom manifesteret som endodontiskparodontal læsion 969 Bro SP, Thorn JJ, Larsen K Emfysem på hoved-hals og i mediastinum efter brug af air-rotor 970 Azzouz BM, Belstrøm D Lokal destruktion af parodontale væv i relation til en oral piercing 972 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 974 ”I dag kan jeg højst arbejde 20 timer om ugen 978 Undertrykte følelser tynger tandlæger 982 Tandlæge, du kan redde liv

986 INDLÆG & DEBAT 990 SERVICESIDER

940 Ottesen C, Gotfredsen K, Wetterslev J, Schiødt M Drug holiday af antiresorptiv medicin ved tandekstraktioner hos cancerpatienter 948 Santana IMN, Lenvig L, Sonnesen L Ortodontisk tandflytning på patienter i behandling med bisfosfonat 952 Larsen T, Poulsen AH, Helleberg M Indikationer for anvendelse af profylaktisk antibiotikum i tandlægepraksis 960 Reinholdt J, Rylev M, Laursen M Antibiotikaterapi ved kronisk marginal parodontitis

STRESS Tandlægers ordination af antibiotika er eksploderet Læs mere på side 906 og 960 >>> TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

I dag kan Tonny Thiessen kun arbejde 20 timer om ugen Læs mere på side 974 >>>

901 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK De fleste patienter er gule Opgørelsen har været ventet i spænding. Og nu er den her – den første opgørelse over, hvordan patienterne fordeler sig i de tre farvekategorier. Ifølge opgørelsen, som Danske Regioner har leveret til Tandlægeforeningen, er 13,5 % af patienterne grønne, 76,8 % er gule, og 9,7 % er røde. Hele 1.897 klikkede sig ind og læste nyheden. Læs hele nyheden på Tdlnet.dk

”

Det summede i hele kroppen, som om der var sat højspænding til mig Tandlæge Tonny Thiessen

Læs mere på side 971 >>>

om Tandlægebladet MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk. TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Sven Kreiborg Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

902 |

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont. Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d. Palle Holmstrup Professor, dr.odont. PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138. Medlem af Dansk Oplagskontrol. Medlem af Dansk Fagpresse. Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen. UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Forside: Julie Asmussen Trykning: KLS Grafisk ISSN: 0039-9353

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

KORT & GODT

ØJEBLIK Flere elevaftaler Ansvaret for at være med til at uddanne unge mennesker er rationalet bag tandlæge Kirsten Møhnckes beslutning om at have klinikassistentelever på Tandklinikken Magistrenes Hus. I øjeblikket har klinikken to elever, Kirstine Overgaard (tv.) og Julie Olsen (th.), som er startet på klinikken på Østerbro i år. Nye tal viser, at Kirsten Møhncke langtfra er den eneste, der ønsker at være med til at uddanne unge. Antallet af elevaftaler er steget med knap 20 % i forhold til 2014 fra 414 til 491. Det er hovedsageligt elever på delaftaler, som er i stigning, og ifølge Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere i København så er det typisk fleksibiliteten i delaftalerne, som tiltaler tandlægerne. Læs mere om de forskellige typer aftaler på Tdlnet.dk

FOTO: KAARE SMITH

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

903 |

LEDER

ET UKLART BILLEDE AF PATIENTERNES SYGDOMSRISIKO Den 1. april 2015 trådte Tandlægeoverenskomsten mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen i kraft. Siden da har vi på baggrund af patienternes sygdomsrisiko skullet inddele dem i tre farvekategorier – grøn, gul og rød. Farvekategorierne er en hjørnesten i Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for, hvor ofte patienterne skal indkaldes til tandlæge. Forud for implementeringen af de nationale kliniske retningslinjer var der ingen, der kunne – eller turde – give et bud på, hvordan patienterne ville fordele sig i de tre farvekategorier. Nu har Danske Regioner udarbejdet den første opgørelse over, hvordan fordelingen ser ud. 13,5 % af patienterne er grønne, 76,8 % er gule, og 9,7 % er røde. Da opgørelsen kun bygger på et enkelt kvartal (1. april – 30. juni 2015), skal man tage tallene med alle mulige forbehold. Vi har jo langtfra set alle patienter, og vi har derfor antageligvis først et nogenlunde retvisende billede af fordelingen af patienter i grøn, gul og rød kategori i slutningen af 2016. Af tallene kan vi se, at omkring en tredjedel af de patienter, der var hos tandlægen i andet kvartal 2015, også var hos tandlægen i første kvartal 2015. Det må vi se som en indikation på, at de gule og røde patienter er overrepræsenteret i opgørelsen fra Danske Regioner. Desuden er registreringssystemet af valideringstekniske årsager indrettet således, at et stort antal patienter udelukkende pga. afregningstekniske krav fra regionernes side p.t. bliver kategoriseret som gule, selv om de egentlig skulle være grønne. Det er rigtig ærgerligt. Og det er en udfordring, som jeg vil håbe, at regionerne kan få ændret, så vi kan være sikre på, at de tal, som vi ser på den lidt længere bane, også bliver retvisende. Som afgående formand for Tandlægeforeningens Klinikejerforhandlingsudvalg giver jeg nu depechen videre til Per Gaunø Jensen. Jeg håber, at alle i privat tandlægepraksis vil bakke op om Tandlægeoverenskomsten og bruge den, som den er tænkt – og derved være med til at skabe det bedst mulige grundlag for de næste forhandlinger med Danske Regioner. Det kan I gøre ved at bruge overenskomstens ydelser korrekt. Kun på den måde kan Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og regionerne få et helt præcist overblik over, hvilket ydelsesmønster der følger af de nationale kliniske retningslinjer, og hvordan danskeres tandsundhed faktisk ser ud. Vi må også huske, at en af grundtankerne bag de nationale kliniske retningslinjer er, at patienterne skal tage ansvar for egen tandsundhed, således at så mange patienter som muligt kan flyttes fra gul til grøn kategori.

”

Jeg håber, at regionerne kan få det ændret, så vi kan være sikre på, at de tal, som vi ser på den lidt længere bane, også bliver retvisende

T ATTE

RMAN N

904 |

R OB ER

F O T O:

Søren Bach-Petersen Afgående formand for Tandlægeforeningens Klinikejerforhandlingsudvalg

Vi gør hverdagen lettere …

30%-reglen for virksomhedsskatteejere er stadig attraktiv.

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

TANDLÆGERS ORDINATION AF ANTIBIOTIKA ER EKSPLODERET Gennem de sidste 15 år er der sket en voldsom stigning i ordinationen af parodontitisrelevante antibiotika. Meget bekymrende, mener eksperter. Gitte Almer Nielsen

Antallet af personer, der har indløst en tandlægerecept for et parodontitisrelevant antibiotikum, er steget fra ca. 8.000 i 1995 til ca. 56.000 personer i 2014. Det fremgår af en ny undersøgelse, som Tandlægebladet bringer på side 960. Ifølge undersøgelsen skyldes stigningen, at tandlæger anvender antibiotika i behandlingen af kronisk marginal parodontitis, og det er stik imod anbefalingerne fra de faglige råd i både Sverige og Danmark, som samstemmende konkluderer, at behandlingen ikke fører til et bedre resultat end konventionel behandling alene. – Det er uholdbart, og ikke mindst foruroligende, at landets tandlæger ordinerer antibiotika til behandlingen af kronisk marginal parodontitis på trods af, at retningslinjer siger noget andet. Udviklingen er kompromitterende for tandlægers faglighed, konkluderer en af forfatterne til undersøgelsen, Jesper Reinholdt, tandlæge, ph.d., Institut for Biomedicin, Health, Aarhus Universitet. Tandlæger medvirker til resistens Ifølge Jesper Reinholdt skyldes stigningen formentlig, at der er nogle forskningsrapporter, der i de senere år har anbefalet en bredere anvendelse af supplerende, bredspektret antibiotikaterapi ved både kronisk og aggressiv parodontitis. Og han medgiver, at der er resultater, der viser en, ifølge ham, beskeden effekt efter seks måneder. Men den manglende viden om antibiotikakurens langtidsvirkning gør, at forbruget ikke kan forsvares, mener han. – Hvis det virkelig var sådan, at behandlingseffekten af antibiotika stadig var gældende efter fem år, så ville

906 |

det give mening at ordinere antibiotika. Men den dokumentation findes ikke. Vi har til gengæld dokumentation for, at forbruget medvirker til resistensudvikling, forklarer Jesper Reinholdt. Den holdning bakker Niels Frimodt-Møller, klinikchef på Rigshospitalets Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, op om og påpeger, at tandlæger unødigt kan komme til at bidrage til resistensudviklingen. – Der er en nøje sammenhæng mellem antibiotikaforbrug og resistensudvikling, og overdreven og uhensigtsmæssig brug af antibiotika accelererer fremkomsten af antibiotikaresistente bakterier. Derfor er det nødvendigt at begrænse brugen så meget som muligt, siger Niels Frimodt-Møller. Alt for nemt at udskrive antibiotika Også afdelingstandlæge, ph.d. Anne Havemose Poulsen fra Tandlægeskolen i København er bekymret over den voldsomme stigning og bekræfter, at der er meget begrænset evidens for, at antibiotika har effekt som supplement til behandling af kronisk marginal parodontitis. - Det er en meget nem løsning for tandlæger at udskrive en recept. Det tager kun tre minutter, mens det kan tage måneder og år at gennemføre en konventionel parodontalbehandling, fastslår Anne Havemose. Hun understreger, at tandlæger kun bør bruge antibiotika til to overordnede patientgrupper med parodontitis, og det er børn og unge med lokaliseret aggressiv marginal parodontitis, og det er til voksne med aggressiv marginal parodontitis og omfattende destruktioner, og hvor sygdommen recidiverer efter gennemført konventionel behandling.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

KORT & GODT

NU KAN DU ANMELDE T ANDSKADER DIGITALT Det er blevet både nemmere og hurtigere at anmelde tandskader til Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning. Det er nemlig blevet muligt at udfylde og indsende digitale anmeldelser med tilhørende bilag som fx røntgenbilleder og journaler på tf-tandskade.dk Det er både tandlæger og patienter, der kan bruge systemet, og for at indsende materialet elektronisk skal man bruge enten NemID eller digital signatur. Det sikrer, at datasikkerheden i forbindelse med personfølsomme oplysninger altid vil blive overholdt. Det er fortsat muligt at indsende anmeldelser og materiale med posten. Bemærk, at Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning har fået ny webadresse og nu hedder tf-tandskade.dk www

Læs mere om Tandlægeforeningens Tandskadeerstatning på tf-tandskade.dk

CITAT

”

Hvordan i alverden kan man som arbejdsgiver finde på det? Det kan godt være, at denne praksis er almindelig i visse kredse, men lige nu ser det ud, som om at det er en omsiggribende tendens. Det skal stoppes! ELISABETH GREGERSEN, FORMAND FOR DANSKE TANDPLEJERE, OM NYUDDANNEDE TANDPLEJERE, DER SØGER JOB I PRIVAT PRAKSIS, OG SOM BLIVER BEDT OM AT ARBEJDE GRATIS EN DAG ELLER TO. TANDPLEJEREN NR. 6, OKTOBER 2015 S. 5.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

NY VIDEN

MUSIK KAN VÆRE FARLIGT … Musik til arbejdet på operationsstuer er ikke slået igennem i Danmark, men er meget udbredt i USA, som man fx kan se i tv-serier som Scrubs. Fænomenet er dog ikke uproblematisk, idet en ny undersøgelse har påvist, at der sker signifikant flere kommunikationsfejl under arbejdet, hvis musikken kører i baggrunden. Operatørerne må hyppigt gentage beskeder til medarbejderne, fordi disse ikke hører, hvad der bliver sagt, og i flere tilfælde får operatøren et forkert instrument i hånden. Disse kommunikationsfejl forlænger operationstiden, skaber dårlig stemning på operationsteamet og kan bringe patienternes sikkerhed i fare. Weldon SM, Korkiakangas T, Bezemer J et al. Music and communication in the operating theatre. J Adv Nursing 2015 Aug 4. DOI: 10.1111/jan.12744. [Epub ahead of print].

907 |

KORT & GODT

KLÆDT PÅ TIL AT FORHANDLE LØN I september afholdt Tandlægeforeningens udvalg for kommunalt ansatte tandlæger, KATU, et kursus for tillidsrepræsentanter. Formålet med arrangementet var at klæde tillidsrepræsentanterne på til at varetage lokale lønforhandlinger. En af deltagerne var Martine Restrup, og hun er ikke i tvivl om, at hun står stærkere, næste gang hun skal forhandle løn i Ballerup Kommune, hvor hun er tillidsrepræsentant for 18 tandlæger. - Vi fik mange gode redskaber på kurset, og jeg blev virkelig udfordret i at tænke anderledes forstået på den måde, at jeg fik et godt indblik i forskellige forhandlingsmetoder og det at sælge sin ”vare”, forklarer Martine Restrup. Tillidsrepræsentanten fremhæver samtidig, at kurset også gav hende en god forståelse af, at det er nødvendigt at inddrage medlemmerne for at kunne repræsentere dem på den bedste måde, fordi kun de kender deres spidskompetencer. Tandlægeforeningen afholder årligt både gå-hjemmøder og temadag for tillidsrepræsentanter og andre, der er interesserede i at påtage sig et tillidshverv. Næste temadag afholdes i april 2016.

908 |

… du på Tdlnet.dk kan læse en udførlig guide om journalføring? Her kan du bl.a. læse om de krav, der er til journaler, se eksempler på mangelfuld journalføring og gennemgå en tjekliste til dig og dine journaler. Se mere på Tdlnet.dk > love og regler > overordnet lovgivning > guide om journalføring

Pas godt på dine tænder

NY FOLDER TIL BESLUTNINGSTAGERNE ”Det behøver ikke at være dyrt at gå til tandlæge – det kan være dyrt at lade være”. Det er budskabet i en ny folder, som Tandlægeforeningen har udarbejdet, og som skal gøre opmærksom på, hvor vigtig den forebyggende indsats er. Folderen vil blive sendt til beslutningstagere, embedsmænd og interessenter på landsdækkende, regionalt og kommunalt niveau.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

ANTIBIOTIKA KAN GIVE EN MILLIMETER EKSTRA En international forskergruppe har netop offentliggjort en meta-analyse, der belyser effekten af antibiotika som supplement til konventionel parodontalbehandling. Analysen er baseret på 11 randomiserede kliniske undersøgelser med i alt 388 patienter med diagnosen aggressiv marginal parodontitis. Det fremgår, at patienter, der ud over tandrodsrensning får systemisk behandling med antibiotika, i gennemsnit får 1,05 mm større pochereduktion og 1,08 mm større fæstegevinst end patienter, der kun får tandrodsrensning. Effekten er mest udtalt ved behandling med metronidazol alene og mindre i kombination med amoxicillin. Kommentar ved afdelingstandlæge, ph.d. Anne Havemose Poulsen, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet: – Undersøgelsen bekræfter tidligere undersøgelser, som er indgået i afdelingens undervisning de seneste 10 år. Det må understreges, at antibiotikum kun bør ordineres ved aggressiv marginal parodontitis og først, når mundhygiejnen er i orden og en ordentlig depuration er gennemført. Man bør også overveje kirurgisk behandling, inden man griber receptblokken. Kombinationsbehandling med amoxicillin og metronidazol er meget udbredt; men undersøgelsen bekræfter, at metronidazol alene har mindst lige så god effekt. Da der desuden er færre bivirkninger ved denne behandling, anbefaler vi metronidazol som førstevalg af antibiotikum ved aggressiv marginal parodontitis. Rabelo CC, Feres M, Gonçalves C et al. Systemic antibiotics in the treatment of aggressive periodontitis. A systematic review and a Bayesian Network meta-analysis. J Clin Periodontol 2015;42:647-57.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

909 |

KORT & GODT

GØR EN FORSKEL FOR RYGERE PÅ 30 SEK. Det tager kun 30 sekunder, men det kan alligevel gøre en stor forskel. Very Brief Advice (VBA) er en enkel metode til henvisning af patienter, der ønsker at holde op med at ryge, og adskiller sig fra tidligere korte interventioner ved at anbefale konkrete hjælpemuligheder uden først at anbefale rygestop. I England, hvor metoden er udviklet, har man så gode erfaringer med den, at den nu er ved at blive rullet ud blandt praktiserende læger og på hospitaler. VBA består i al sin enkelhed af tre korte trin: Spørg, om patienten ryger, rådgiv om hjælp til rygestop, og henvis til fx Stoplinien med et visitkort. - VBA er et godt værktøj for sundhedspersoner, fordi de slipper for at docere om de sundhedsskadelige aspekter ved rygning, og det betyder også, at patienten ikke bliver så presset og går i forsvarsposition. Succeskriteriet er derfor heller ikke at få patienten til at stoppe med at ryge, men at sætte rygeren i kontakt med en rådgiver, forklarer specialkonsulent Mads Lind fra Sundhedsstyrelsen. Mads Lind anbefaler, at tandlæger henviser til den nationale telefonrådgivning Stoplinien, som tilbyder gratis telefonrådgivning til alle borgere, og som har overblik over alle lokale rygestoptilbud. Som noget særligt er Stoplinien også proaktive, dvs. at man som tandlæge, med patientens accept, kan sende en sms til Stoplinien med navn og telefonnummer på en patient, som Stoplinien så vil kontakte. Se mere på Stoplinien.dk, hvor det også er muligt at bestille gratis materialer til klinikken

FORSKERE AFBLÆSER DEMENSALARM ”Kraftig stigning i demens udfordrer tandklinikkerne”. Sådan skrev Tandlægebladet i sommer og henviste til Sundhedsstyrelsen, der forventede 50 % flere danskere med demens i 2030. Nu konkluderer en ny rapport fra University of Cambridge i England, bragt i The Lancet, at andelen af mennesker, der lever med en demenssygdom, er ved at udjævne sig i dele af Vesteuropa. Alzheimerforeningen bekræfter, at der er grund til forsigtig optimisme, og hvis rapporten fra Cambridge holder stik, så betyder det, at der ikke kommer den store stigning i tilfælde af Alzheimers sygdom og andre demenssygdomme, som man hidtil har frygtet. Alligevel vurderer Alzheimerforeningen, at der på trods af de optimistiske prognoser fortsat vil komme markant flere demenspatienter end i dag i takt med, at de store krigsgenerationer, der er født i midten af 40’erne, bliver ældre.

910 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

KORT & GODT

FÆLLES FRONT FOR UDSATTES TÆNDER

I alt 20 rygere, der henvendte sig til Stoplinien i 2014, angav, at de var blevet henvist af deres tandlæge. Hvis du vil vide mere om Stoplinien, som er udviklet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen, kan du klikke ind på Stoplinien.dk. Her kan du også bestille gratis materialer til klinikken. Kilde: Sundhedsstyrelsen

NY VIDEN

BLÅBÆR HÆMMER FORMODET PARODONTALT PATOGEN

I et fælles opråb har Tandlægeforeningen og Dansk Socialrådgiverforening gjort opmærksom på, at socialt udsatte ikke har råd til at gå til tandlægen. Det sker i et fælles debatindlæg på Altinget.dk og Danske Kommuner Online. - Vi har såkaldt fri og lige adgang til sundhedsvæsenet – men når det handler om sygdomme i tænder og mund, gælder den fri og lige adgang kun for dem, der har råd til at betale regningen, skriver Majbrit Berlau og Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for henholdsvis Dansk Socialrådgiverforening og Tandlægeforeningen. De to formænd lægger op til en tredelt løsning for at forbedre socialt udsattes tandsundhed. Først og fremmest skal kontanthjælpsmodtageres egenbetaling på 35 % sættes markant ned, og dernæst skal der ”fyres op” under den opsøgende indsats i kommunerne, og til slut skal der øremærkes fx 30 mio. kr. til økonomisk støtte til de frivillige tandplejetilbud for hjemløse.

Tidligere har videnskabelige undersøgelser tydet på, at tranebær kan være virkningsfulde imod plakdannelse og gingivitis. En ny undersøgelse viser, at man også kan bruge blåbær i den forbindelse – men det skal være rigtige blåbær – dem man plukker ude i skoven. Studie har i laboratorieforsøg vist, at ekstrakt af blåbær hæmmer væksten af Fusobacterium nucleatum og samme bakteries evne til at danne biofilm. Ekstrakten havde også inflammationshæmmende virkning, så forskerne arbejder nu på at udvikle en metode, der ved oralt brug kan sørge for en langsom udskilning af ekstrakten. På den måde håber man, at ekstrakten kan anvendes i forbindelse med parodontal behandling. Ben Lagha A, Dudonné S, Desjardins Y et al. Wild blueberry (Vaccinium angustifolium Ait.) Polyphenols target Fusobacterium nucleatum and the host inflammatory response: Potential innovative molecules for treating periodontal diseases. J Agric Food Chem 2015;63:6999-7008.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

911 |

KORT & GODT | Boganmeldelse

Flot atlas om kæbeledsoperationer – perfekt som introduktion til kirurgiske behandlingsmuligheder

Quinn PD, Granquist EJ Atlas of Temporomandibular Joint Surgery John Wiley & Sons Inc 2015, 252 sider, ill. ISBN: 978-1-1199-4985-5 Pris i DKK 916 inkl. moms

912 |

gisk anatomi, kirurgiske behandlinger af kæbeled, hvilket omfatter artroskopiske procedurer, åben ledkirurgi, frakturbehandling, rekonstruktion med autolog knogle eller med kæbeledsproteser. Endelig er der en kort gennemgang af kæbeleddets patologi og af komplikationer til kirurgisk behandling. Denne bog omhandler kirurgiske behandDette atlas har et stort antal illustralinger af kæbeleddet, som udgør en lille, tioner, som meget fint anskueliggør alle men meget kompleks del af det kæbekityper af patologiske forandringer og rurgiske behandlingsområde. Bogens hogiver en pædagogisk gennemgang af vedforfatter, Peter D. Quinn, har gennem trinnene i de kirurgiske behandlinger. en lang karriere beskæftiget sig med kiEnkelte af kapitlerne bærer dog præg af rurgiske behandlinger af kæbeleddene og at vise de oprindelige illustrationer fra har spillet en meget stor rolle i at udvikle 1. udgave, så meget billeddiagnostik er og dokumentere kæbeledskirurgi. Særligt ikke af en type og kvalitet, som man ville inden for behandling af destruerede kæbruge i dag. beled har han som kirurg medvirket til at Der er ingen tvivl om, at forfatterne udvikle en af de få veldokumenterede kæhar en stor viden om (og forkærlighed beledsproteser, som er FDA-godkendt og for) kæbeledsproteser, som udgør en behandlingsmulighed hos de » Dette atlas har et stort antal illustrationer, sværest ramte patienter. Særlig som meget fint anskueliggør alle typer er de to kapitler af patologiske forandringer og giver en om standardpropædagogisk gennemgang af trinnene i de teser og individuelt fremstilkirurgiske behandlinger lede proteser rigt illustreret med har givet ledproteser nyt liv efter en lang eksempler på anvendelse af avanceret periode med stilstand pga. omfattende computerteknologi til design og fremkomplikationer og reoperationer ved brug stilling. af de første generationer af ledproteser. Bogen er let tilgængelig og kan anFørste udgave udkom i 1999, og denne befales til alle, der arbejder inden for 2. udgave er opdateret med nye teknikdet kæbekirurgiske speciale eller har ker og inddragelse af dokumentation for særlig interesse i kirurgisk behandling behandlinger. Bogen er inddelt i 11 kaaf kæbeleddet. pitler, der gennemgår behandlingsplanlægning, diagnostiske metoder, kirurSven Erik Nørholt

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

14 KR* PR. ARBEJDSTIME Den nye XO 4 gør dig i stand til at udføre de bedste behandlinger på trygge patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi. Det er vigtigt, da du sandsynligvis vil tilbringe mere end 20.000 arbejdstimer i selskab med din næste arbejdsplads.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta • nordenta.dk • 87 68 16 11 Digital Dental Danmark • digitaldental.dk • 72 34 42 33 Dent Support • dentsupport.dk • 70 23 31 21

Du kan selvfølgelig vælge at købe en billigunit og spare nogle få kroner. Men så får du ikke glæde af XO værdierne.

* Gå ind på xo-care.com for at få mere at vide.

www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• • •

Fin adaption og formbarhed Poleres hurtigt til fantastisk glans Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

Voxpop | KORT & GODT

HVORDAN HÅNDTERER DU TÆT PATIENTKONTAKT UNDER TIDSPRES?

PERNILLE PALSBO TØTTRUP Privatansat tandlæge, Aarhus/Risskov

BIRGITTE KNUDSEN Klinikejer, Frederikssund

En ny undersøgelse fra AC viser, at tandlæger bliver mere følelsesmæssigt berørte af deres arbejde end andre akademikere. Det er typisk håndtering af kritiske eller bange patienter kombineret med tidspres, der udfordrer og kan give stress. Læs mere om undersøgelsen på side 976.

KAMI KARIMIAN

Privatansat tandlæge, Roskilde

Oplever du, at tidspres udfordrer patientkontrakten? – Ja, det kan jeg godt genkende. Især som nyuddannet kan jeg huske, det påvirkede mig. Man vil så gerne det bedste for patienten og skabe en god relation, og så kan det være svært at springe hurtigt til det økonomiske. Men jeg vil sige, at det bliver langt bedre, jo mere erfaren man bliver.

Oplever du, at tidspres udfordrer patientkontrakten? – Vi har taget hånd om netop dette og fastlagt os på den politik, at vi skal have god tid til patienten uden at føle os pressede eller stressede. Det er meget vigtigt og en stor værdi for os. Når vi har patienter, hvor vi har brug for mere behandlingstid, forklarer vi dem, at vi meget gerne vil se dem igen til en ny tid.

Oplever du, at tidspres udfordrer patientkontrakten? – Ja, det kan jeg godt opleve, men jeg synes, receptionen er gode til at spørge ind til patienten og spore sig ind på, hvor meget tid det er nødvendigt at sætte af. Så vi forebygger det sådan set inden behandlingen og sørger for, at vi har god tid ved at tage højde for den individuelle behandling.

Hvornår er det en udfordring at håndtere tæt patientkontakt under tidspres? – Ved patienter med angst bliver tidspresset større. Her vælger jeg at prioritere patienten, så jeg sætter et kvarter mere af. Så er der tid til at finde ud af, om det er angst eller måske en nervøsitet, vi kan arbejde os ud af. Det betaler sig godt på den lange bane.

Er der situationer, hvor du oplever et større pres? – Jeg tror, vores tandplejere kan opleve det i højere grad, da de skal identificere behandlingsbehovet. Men det har vi bare taget konsekvensen af og sætter derfor 45 minutter af til alle nye patienter.

Er der situationer, hvor der kan være et større pres end normalt? – Ved patienter med tandlægeskræk, der har behov for akut hjælp, kan det være en udfordring, fordi vi ikke har mulighed for at planlægge os bedre ud af det. Men der må vi tage den tid, der skal til.

Hvordan håndterer du en udfordrende behandling efterfølgende? – Vi er gode til at tage det op på tværs af faggrupperne og bearbejde det sammen. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Har du et eksempel på, hvordan I håndterer en udfordrende behandling? – Hvis patienten har en form for fysisk handikap, hvor det kan være vanskeligt at foretage behandlingen, så tager vi os den tid, der skal til. Den næste patient har oftest forståelse for, hvis der opstår en forsinkelse.

Har du mulighed for at håndtere en udfordrende behandling efterfølgende? – Ja, helt sikkert. Vi har løbende personalemøder på klinikken, hvor vi kan tale om de udfordringer, der kan have været, og hvor vi taler om, hvordan vi administrerer vores arbejde. |

915 |

Tetric EvoFlow Bulk Fill ®

Det flydende bulk fill komposit

Til effektive posteriore restaureringer!

Køb

graT

FÅ

ulkfil

low-b

m/f nt.co

ade

arviv

.ivocl www

Den ideelle makker til Tetric EvoCeram® Bulk Fill

www.ivoclarvivadent.com Repræsentant Clinical: Tina Hedegaard Jensen, tlf: 21 70 18 36 | Helle Thorning, tlf: 31 32 04 85

Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Tema om osteonekrose i kæberne og oplæg til Tandlægeforeningens Symposium 2015

dette nummer af Tandlægebladet bringes fire artikler om osteonekrose i kæberne og derefter to artikler om anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis samt tre kasuistikker vedr. akut behandling. Siden det første tilfælde af medicinrelateret osteonekrose i kæberne blev påvist i USA i 2003, har denne nye sygdom, ”død kæbe”, været i stigning overalt i verden, hvor antiresorptiv medicin anvendes til styrkelse af knoglerne hos cancerpatienter samt osteoporosepatienter. Danmark og Skandinavien er i front med en række nye forskningsprojekter. Udviklingen går dermed hurtigt, og der er behov for jævnlig opdatering af viden om osteonekrose i kæberne til de danske tandlæger. Tandlægebladet har udover nogle kasuistikker publiceret artikler om bisfosfonatbehandling. I nr. 5 i 2008 bragtes en artikel om fokussanering før start af bisfosfonatbehandling, og i nr. 5 2013 publiceredes en artikel om vejledning vedrørende tandekstraktioner hos patienter i bisfosfonatbehandling. I dette nummer offentliggør Morten Schiødt og skandinaviske kolleger en oversigtsartikel om osteonekrose med samtidig vejledning i forholdsregler ved en række situationer. Denne oversigtsartikel bliver samtidig publiceret af vores brodertidsskrifter i Norge og Sverige, tilpasset de gældende nationale forhold. Endvidere publicerer Camilla Ottesen og medarbejdere en oversigtsartikel om betydningen af ”drug holiday” før tandekstraktion hos patienter i antiresorptiv behandling, og Sven-Erik Nørholt og kolleger offentliggør et dansk resumé af en tidligere international artikel om den skandinaviske osteonekrosedatabase, som nu er

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

etableret og i fuld gang som et dansk, svensk og norsk koordineret samarbejde. Endelig publicerer Idelis Santana og medarbejdere en artikel om ortodontisk behandling af voksne patienter, som er i antiresorptiv behandling. Det er redaktionens håb, at dette tema må give øget indsigt i denne alvorlige cancer-relaterede og osteoporose-relaterede bivirkning i kæberne, som kan være invaliderende og give tab af livskvalitet. Tandlægestanden kan indtage en integreret plads med væsentlige bidrag i det samlede tværfaglige arbejde med forebyggelse, diagnosticering og behandling, mellem primærsektoren og den centraliserede hospitalsbaserede behandling og monitorering af denne kæbesygdom. Som oplæg til Tandlægeforeningens Symposium 2015 følger to atikler vedrørende brug af antibiotika. I den første artikel af Tove Larsen og medarbejdere gennemgås indikationer for anvendelse af profylaktisk antibiotikum i praksis. Denne artikel er baseret på en rapport fra en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Parodontologi og Dansk Selskab for Oral og Maxillofacial Kirurgi. Den anden artikel af Jesper Reinholdt og medarbejdere fokuserer på brug af antibiotika i behandlingen af kronisk marginal parodontitis. Endelig præsenteres akutte patienttilfælde. Kasuistikkerne bringes online på Tandlægebladets hjemmeside med abstract i den trykte version af bladet.

Nils-Erik Fiehn Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør

917 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Reducer risikoen for osteonekrose i kæberne Osteonekrose i kæberne (Eng. “osteonecrosis of the jaws”, forkortet ONJ) ses i stigende grad verden over. ONJ er en alvorlig komplikation til antiresorptiv behandling med bisfosfonat, denosumab samt visse kemoterapeutika. ONJ kan medføre tab af tænder og kæbedele og invalidere tyggefunktionen. Den antiresorptive behandling anvendes mod knoglemetastaser fra en række maligne tilstande samt mod osteoporose. I den senere tid anvendes antiresorptiv behandling også som adjudant behandling hos postmenopausale kvinder med brystcancer for at reducere risiko for tilbagefald af sygdommen. I artiklen gives en oversigt over osteonekrosernes epidemiologi, symptomer, diagnostik, klinik og behandling. Endelig gives retningslinjer for, hvordan man skal forholde sig vedrørende tandbehandling, oral kirurgi og henvisning af patienter i antiresorptiv behandling.

Medicinrelateret osteonekrose i kæberne – oversigt og retningslinjer Morten Schiødt, overtandlæge, dr.odont., Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, København, Danmark Cecilia Larsson Wexell, overtandlæge, odont.dr., ph.d., Avdeling för Oral och Maxillofacial Kirurgi, Södra Älvsborg Sjukhus, Region Västra Götaland, Borås, och Avdeling för Biomaterialer, Institut för Kliniska Sciences, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, Göteborg, Sverige Bente Brokstad Herlofson, førsteamanuensis, odont.dr., Avdeling for oral kirurgi og oral medisin, Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo, og Oslo Universitetssykehus, Avdeling for øre-nese-hals, Tannhelseteamet, Radiumhospitalet, Norge Camilla Ottesen, forskningsårsstuderende, stud.odont., Tand-MundKæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, København, Danmark Sven-Erik Nørholt, overtandlæge, professor, ph.d., Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet, Danmark

steonekrose i kæberne (Osteonecrosis of the Jaws (ONJ)) blev første gang rapporteret i 2003 fra USA (1). Marx og medarbejdere havde fundet, hvad de kaldte avaskulær nekrose, i kæberne hos en række patienter, der var behandlet med pamidronat (ArediaR) og zoledronsyre (ZometaR). Herved startede på mange måder en epidemi, som har ramt verden over, hvor man har brugt antiresorptiv medicin. Bisfosfonater (fx zoledronsyre, pamidronat, bondronat eller alendronat) anvendes til at styrke knoglerne, idet de hæmmer osteoklasterne, som er de celler, der nedbryder knoglevævet som led i den fysiologiske ombygning. Bisfosfonater har derimod meget lille effekt på de knoglenydannende celler, osteoblasterne, som stadig kan få lov at danne ny knogle som led i den normale ombygning af knoglen. Herved øger bisfosfonaterne mineralindholdet i knoglerne. Bisfosfonater har en signifikant god effekt mod smerter og spontanfrakturer (fx sammenfald i ryggen) hos patienter med metastaser i knoglerne og patienter i behandling mod osteoporose. Bisfosfonater har været anvendt i Danmark EMNEORD siden 1995 mod osteoporose og siden 2001 mod Osteonecrosis; knoglemetastaser (2). Bisfosfonater anvendes jaws; antiresorptive i høj dosis ved maligne tilstande, især patienter treatment; med brystcancer, prostatacancer og myelomatose, cancer; mens man anvender lavdosis ved osteoporose. osteoporosis

918 1| |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Osteonekrose i kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

En ny indikation for bisfosfonatbehandling er intravenøs zoledronsyre adjudant til systemisk behandling af postmenopausale brystcancerpatienter for at reducere risikoen for tilbagefald af sygdommen (3). En ny type anti-resorptiv medicin, denosumab, blev indført i 2010. Denosumab er et monoklonalt antistof, der er rettet mod RANKL-receptoren på osteoklasten, der herved inaktiveres, og knoglenedbrydningen reduceres ligesom ved bisfosfonatbehandling. Mens bisfosfonater indbygges i knoglerne og har en halveringstid på flere år, halveres denosumab på 25-28 dage og er formentlig helt udskilt efter seks måneder (4). Denosumab markedsføres dels som ProliaR (60 mg) til lavdosisbrug halvårligt ved osteoporose, dels som XGEVAR (120 mg) til højdosisbrug månedligt ved cancer. Såvel bisfosfonater som denosumab kan medføre ONJ. Faktaboks 1 Medicinrelateret osteonekrose i kæberne kan opstå efter behandling med antiresorptiv medicin som bisfosfonater og denosumab samt tyrosinkinasehæmmere, der er nye kemoterapeutika virksomme mod en række cancer typer.

Epidemiologi Siden de første rapporter i 2003-04 (1,5) er der rapporteret tusindvis af tilfælde over det meste af verden med stigende hyppighed. En række oversigtsarbejder har beskrevet epidemiologien af ONJ, som bedst kan opsummeres som følger: ONJ er generelt meget sjælden hos osteoporosepatienter, i gennemsnit ca. 0,12 %, hvor hyppigheden i forskellige studier varierer fra 0,0 til 4,3 % (6). I Danmark er 92.000 personer med osteoporose i behandling med bisfosfonat (alendronat, FosamaxR) eller denosumab (ProliaR). Prævalensen af ONJ hos patienter i højdosisbehandling med bisfosfonat eller denosumab (XGEVA®) er derimod betragtelig, varierende fra 0 % op til 27,5 % (6-9). Det er hovedsagelig patienter med brystcancer, prostatacancer og myelomatose, som behandles med højdosis. Hyppigheden af ONJ ligger oftest på 5-10 % i denne gruppe. I Danmark antages 6.000-8.000 patienter at være i højdosisbehandling på et givet tidspunkt (2014). Hertil kommer, at ONJ nu er rapporteret i forbindelse med nogle nye typer kemoterapeutika, de såkaldte tyrosinkinasehæmmere (10). Disse anvendes desuden til en række andre cancertyper, også uden knoglemetastaser, fx nyrecancer, lungecancer og mavetarm-cancer. ONJ i forbindelse med tyrosinkinasehæmmere er endnu sjælden, men er konstateret hos flere danske patienter. ONJ er rapporteret både i forbindelse med bevacizumab alene med en hyppighed på 0,2 %, og i kombination med zoledronsyre med væsentlig højere hyppighed (0,9 %) (10). Antiresorptive medikamenter De antiresorptive medikamenter omfatter bisfosfonater og denosumab. I Tabel 1 vises bisfosfonater og denosumabpræparater og i Tabel 2 de vigtigste tyrosinkinasehæmmere (11-13). TANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11

Bisfosfonater De mest potente er zoledronsyre (ZometaR) og pamidronat (ArediaR), mens fx alendronat (FosamaxR) er mindre potent. De to første anvendes til højdosisbehandling af cancerpatienter med metastaser og cancerpatienter med tumorinduceret hypercalcæmi og administreres intravenøst, mens alendronat anvendes til osteoporosepatienter og er lavdosisbehandling, som gives peroralt i tabletform (4). Supplerende skal det oplyses, at zoledronsyre i form af AlcastaR nu også kan gives i lavdosis til osteoporosepatienter og administreres én gang årligt intravenøst til osteoporosepatienter. Denosumab Denosumab er markedsført siden 2010 og anvendes i form af XGEVAR (højdosis) til cancerpatienter, mens det i form af ProliaR (lavdosis) hovedsageligt anvendes til osteoporosepatienter. Både XGEVAR og ProliaR gives som subkutan injektion. Hvad er henholdsvis høj- og lavdosisbehandling? Det fremgår af ovennævnte, at de fleste præparater kan gives både i højdosis til cancerpatienter med knoglemetastaser og i lavdosis til osteoporosepatienter. Da præparaterne administreres intravenøst, subkutant og peroralt i både høj- og lavdosis, kan administrationsmåden ikke anvendes til at skelne. Den letteste måde at skelne mellem høj- og lavdosis er, at som hovedregel gives højdosis til cancerpatienter og lavdosis til osteoporosepatienter. Det skal imidlertid understreges, at nogle cancerpatienter, fx patienter med brystcancer og prostatacancer, tilbydes lavdosisbehandling i forebyggende øjemed, uden at der er metastaser. Tabel 1 viser oversigt over grupperne samt almindelig dosis af præparaterne.

Faktaboks 2 Antiresorptiv behandling deles overordnet i to grupper: • Højdosis, som ordineres til en række cancersygdomme med malignitet i knoglerne. Der er skønsmæssigt 6-8.000 personer i højdosisantiresorptiv behandling i Danmark. Alle i moderat til høj risiko for at udvikle osteonekrose. • Lavdosis, ordineres mod osteoporose og er forbundet med meget lavere risiko for osteonekrose. Selv om risikoen for ONJ er meget lav (ca. 0,1 %) for osteoporosepatienter, udgør osteoporosepatienter alligevel en væsentlig andel af det samlede antal ONJ-patienter i Danmark. Dette skyldes det store antal (92.000) personer med osteoporose, der er i antiresorptiv behandling i Danmark.

| 2 || 919

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Antiresorptive medikamenter Cancer-behandling Generisk navn (handelsnavn)

Behandlingsindikation

Administrationsmåde

Interval mellem hver dosis

Dosis

Zoledronsyre (Zometa®)

– Forebygger knoglerelaterede hændelser hos patienter med malignitet i knoglerne. – Reducerer risikoen for yderligere spredning af cancersygdom samt øger overlevelsen hos patienter med visse typer af cancersygdom

Intravenøst

4 uger

4 mg

Pamidronsyre (Pamidronat-dinatrium Hospira®)

– Myelomatose – Tumorinduceret hypercalcæmi

Intravenøst

4 uger

90 mg

Ibandronsyre tabl. (Bondronat®)

– Tumorinduceret hypercalcæmi – Forebyggelse af komplikationer ved osteolytiske knoglemetastaser

Tabletter

Daglig

50 mg

Ibandronsyre inf. (Bondronat®)

– Se ovenfor

Intravenøst

4 uger

6 mg

Clodronat (Bonefos®)

– Tumorinduceret hypercalcæmi – Osteolyse pga. maligne processer

Tabletter

Daglig

1.600 mg

Denosumab (XGEVA®)

– Forebygger knoglerelaterede hændelser hos voksne med knoglemetastaser fra solide tumorer – Øger overlevelsen hos patienter med visse typer cancersygdom

Subkutant

4 uger

120 mg

Administrationsmåde

Interval mellem hver dosis

Dosis

Osteoporose-behandling Behandlingsindikation

Generisk navn (handelsnavn) Zoledronsyre (Aclasta®)

– Osteoporose hos voksne mænd og postmenopausale kvinder

Intravenøst

Årlig

5 mg

Pamidronsyre (Pamidronat-dinatrium Hospira®)

– Se tabel ovenfor, anvendes desuden til langtidsbehandling af osteoporose

Intravenøst

Årlig

5 mg

Ibandronsyre tabl. (Bonviva®)

– Behandling af postmenopausal osteoporose

Tabletter

Månedlig

150 mg

Ibandronsyre inf. (Bonviva®)

– Se ovenfor

Intravenøst

Månedlig

1 mg/ ml

Alendronat (Alendronat®, Bonasol®, Fosamax®)

– Behandling af postmenopausal osteoporose

Tabletter

Daglig

1.600 mg

Alendronat + Cholecalciferol (Fosavance®)

– Behandling og forebyggelse af postmenopausal osteoporose samt til mænd mhp at nedsætte risikoen for vertebrale frakturer

Tabletter

Ugentlig

70 mg

Risedronat (Optinate Septimum®) (Riseostad®)

– Se ovenfor

Tabletter

Ugentlig

35 mg

Denosumab (Prolia®)

– Behandling af osteoporose hos kvinder og mænd, samt forebyggende ved prostatacancer patienter med forhøjet risiko for fraktur.

Subkutant

Halvårlig

60 mg

Tabel 1. Oversigt over bisfosfonat- og denosumabpræparater markedsført i Danmark, som ordineres ved behandling af cancermetastaser i knoglerne og osteoporose. Table 1. Overview of bisphosphonates and denosumab marketed in Denmark, used for treatment of cancer metastases in the bones and osteoporosis. |

920 3| |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Osteonekrose i kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

Tyrosinkinasehæmmere Tyrosinkinasehæmmere er antiangiogenetiske stoffer, der virker som kemoterapeutika og hæmmer en række cancerformer (10,14-16). Generiske navne og registrerede navne er angivet i Tabel 2. De mange antiresorptive stoffer og tyrosinkinasehæmmere med komplicerede navne er vanskelige at huske for de fleste patienter og er også en udfordring for tandlægen og lægen, når der skal optages en relevant medicinanamnese. Spørg patienten, om han/hun får knoglestyrkende behandling, og anmod om en detaljeret medicinliste. Det kan være en hjælp at anvende ”www. medicin.dk” som hjælp til forklaring af ukendte præparater. Hvor hurtigt opstår ONJ efter start af antiresorptiv behandling? Blandt de patienter, der udvikler ONJ, er varigheden af bisfosfonatbehandling afhængig af typen af bisfosfonat, idet de mest potente, fx zolendronat (ZometaR, AclastaR ) og pamidronat (ArediaR) hurtigere kan medføre ONJ end de mindre potente, fx alendronat. De potente bruges især til cancerpatienter og i

KLINISK RELEVANS Osteonekrose i kæberne (ONJ) efter antiresorptiv medicinsk behandling er en ny global epidemi, som har udviklet sig til en større odontologisk-medicinsk udfordring. ONJ rammer en række cancerpatienter og osteoporosepatienter med stigende antal over hele verden. Tandlæger i privat praksis vil formentlig alle have en eller flere patienter, der er i risiko for at ud-

vikle ONJ. Tandlægerne bør derfor være opmærksomme på at få alle deres patienters medicinliste, da ikke alle patienter kender navnet på deres antiresorptive medicin. Endvidere er ikke alle patienter klar over risikoen for ONJ og sammenhængen med fx tandekstraktioner. Artiklen giver vejledning til tandlægerne for at reducere denne risiko.

Tyrokinasehæmmere Generisk navn (handelsnavn)*

Behandlingsindikation

Virkningsmekanisme

Sunitinib (Sutent®)

– Bugspytkirtelcancer – Nyrecancer – Mave-tarm cancer

Hæmmer en række tyrosinkinase-receptorer

Sorafenib (Nexavar®)

– Nyrecancer – Levercancer – Thyroideacancer

Multikinasehæmmer, som hæmmer proliferation af cancerceller in vitro

Bevacizumab (Avastin®)

– – – –

Nyrecancer Ikke-småcellet lungecancer Cancer i tyktarmen Ovariecancer

Hæmmer binding af vaskulær endotelial vækstfaktor (VEGF) til sine receptorer

Imatinib (Glivec®)

– – – –

Kronisk myeloid leukæmi Akut lymfoid leukæmi Kronisk eosinofil leukæmi Mave-tarm cancer

Hæmmer tyrosinkinase-receptorer

Gefitinib (Iressa®)

– Ikke-småcellet lungecancer

Hæmmer tyrosinkinasedomænet af den epidermale vækstfaktorreceptor, EGFR

Erlotinib hydroklorid (Tarceva®)

– Ikke-småcellet lungecancer – Pancreas cancer

Type 1-tyrosinkinase-hæmmer, potent hæmmer af den intracellulære fosforyl-ering af EGFR som findes på celleoverfladen af normale celler og cancerceller

Cabozantinib (Cometriq®)

– Thyroideacancer

Hæmmer en række tyrosinkinaser, som er impliceret i tumorvækst og angiogenese

Tabel 2. Nye kemoterapeutika: Tyrosinkinasehæmmere med anti-angiogenetisk effekt, som anvendes mod en række cancersygdomme og menes at kunne medvirke til udvikling af osteonekrose i kæberne. Table 2. New chemotherapeutics: Tyrosinkinase inhibitors with anti-angiogenetic effect, which may contribute to the development of osteonecrosis of the jaws. * Referencer: Guarni et al. 2010 (13), Brunello et al. 2009 (14), Hopp et al. 2012 (15), Marino et al. 2014 (16).

TANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11

| 4 || 921

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Osteonekrose stadier ONJ stadie

Beskrivelse

I risiko

Ingen synlig nekrotisk knogle hos patienter som har været i behandling med antiresorptiv medicin

Stadie 0

Ingen klinisk evidens for nekrotisk knogle, men non-specifikke kliniske fund, røntgenforandringer og symptomer

Stadie 1

Eksponeret og nekrotisk knogle, eller fistel, hvor igennem knogle kan sonderes, hos patienter som er asymptomatiske og ikke har tegn på infektion

Stadie 2

Eksponeret og nekrotisk knogle, eller fistel hvor igennem knogle kan sonderes, associeret med infektion, kendetegnet ved smerter og rødme, omkring eksponeret knogle, og/eller pusdannelse

Stadie 3

Som stadie 2 samt en eller flere af følgende: eksponeret og nekrotisk knogle udover processus alveolaris, dvs. inferiore grænse af canalis mandibulae, ramus mandibulae, sinus maxillaris og zygoma, og/eller patologisk fraktur, ekstra-oral fistel, oro-antral/oro-nasal kommunikation

Tabel 3. Stadieinddeling af Medicin-relateret ONJ (MRONJ).* Table 3. Staging of Medication-related ONJ (MRONJ).* * Referencer: efter AAOMS Consensus paper 2014: Medication-related Osteonecrosis of the Jaw- 2014 Update. (Ruggerio et al. 2014 (ref.4)). * after AAOMS Consensus paper 2014: Medication-related Osteonecrosis of the Jaw – 2014 Update. (Ruggerio et al. 2014 (ref.4)).

højere doser, end hvad osteoporosepatienter behandles med. ”Copenhagen ONJ Cohort” er en kohorte af alle patienter med ONJ modtaget på Rigshospitalet siden den første patient i 2004. Der er foretaget systematisk dataindsamling på disse patienter siden 2004, og kohorten omfatter nu 215 patienter. Den gennemsnitlige behandlingstid for højdosisbehandling for patienterne i ”Copenhagen ONJ Cohort” (n = 215, august 2015) er 24-30 måneder for bisfosfonatbehandling (kortere for zoledronsyre og længere for pamidronat og ibandronat) (variation 1-114 måneder), mens gennemsnittet er 15 måneder for højdosisdenosumab (XGEVAR). Behandlingstiden for lavdosis (osteoporose)-behandling til udvikling af ONJ er væsentlig længere. For alendronat er behandlingstiden til udbrud af ONJ 86 måneder (variation 13142 måneder), mens tiden for denosumab i lavdosis (ProliaR) er 39 måneder (variation 12-16 måneder) (Upublicerede data, Morten Schiødt). Da denosumab har været kort tid på markedet, er erfaringerne mindre for dette end for bisfosfonaterne.

med bisfosfonat, og som ikke har fået strålebehandling for hoved-hals-cancer (13,17-20). Patienter behandlet med denosumab og andre antiresorptiva inkluderes i definitionen (4). Udover ovennævnte patienter forekommer der en række patienter, som har ”død” kæbe, men ikke eksponeret knogle visuelt eller gennem en fistel. Denne gruppe kaldes “non-exposed” ONJ og adskiller sig ikke biologisk fra de kendte “exposed” ONJ (21). Der er øget opmærksomhed på denne gruppe, som i dag udgør op til 25 % af alle ONJ-patienter (22). Der er særlige udfordringer i at stille diagnosen på non-exposed ONJ. Derfor er der fremsat forslag til kriterier for non-exposed ONJ, som kræver histologisk påvisning af nekrotisk knogle (21). Non-exposed ONJ kan formentlig stilles i mange tilfælde ud fra klinik og billeddiagnostik, men der er endnu ikke global konsensus om de diagnostiske kriterier.

Terminologi Siden de første tilfælde forårsaget af bisfosfonat i 2003 er der rapporteret denosumabinducerede osteonekroser efter 2010, og de sidste par år er der endvidere rapporteret osteonekroser i forbindelse med tyrosinkinasehæmmere. Benævnelserne har derfor ændret sig fra “bisfosfonat-relateret osteonekrose” og lign. til “medicinrelateret osteonekrose” (eng. Medicationrelated osteonecrosis), som tager højde for de forskellige typer af medikamenter (4).

Klassifikation ONJ inddeles i 3 stadier, stadie 1 er uden symptomer, stadie 2 med symptomer og/eller infektion, mens stadie 3 udgør de avancerede stadier (Tabel 3). Fordelingen af ONJ-stadier domineres af stadie 1 (13-45 % af tilfældene) og stadie 2 (hyppigst med 41-60 % af tilfældene), mens stadie 3 er mindre almindeligt (8-13 %) (21,23). Man har i 2009 tilføjet et ekstra stadie: Stadie 0, som omfatter non-specifikke symptomer, og som forfatterne finder er usikkert at bruge og usikkert defineret. I daglig praksis fungerer stadieinddelingen i 3 stadier (1-3) glimrende. Se endvidere Tabel 3.

Definition af ONJ ONJ defineres initialt (13,17,18) ved synlig eksponeret knogle eller knogle, som kan sonderes igennem en fistel, tilstedeværende i mindst otte uger hos en patient, som er i behandling

Demografi og klinik ONJ forekommer hyppigst hos kvinder, som udgør to tredjedele. Aldersgruppen varierer fra 35 år til 95 år med en gennemsnitsalder på 65-68 år i de fleste undersøgelser (6,21,22).

922 5| |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Osteonekrose i kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

Almensygdomme i Copenhagen ONJ Cohort Antal patienter

Almendiagnose

Antal (%)

205 (april 2015)

Osteoporose

(37 %)

Cancer-alle typer

131

(64 %):

Brystcancer

(33 %)

Prostata cancer

(15 %)

Myelomatose

(12 %)

Andre cancere

( 3 %)

Tabel 4. Fordeling af almensygdomme blandt 205 konsekutive patienter med osteonekrose i kæberne, som indgår i Copenhagen ONJ Cohort. Én patient havde både osteoporose og brystcancer.

Osteonekrose, multiple områder

Fig. 1. Osteonekrose med multiple områder af eksponeret knogle i mandiblen hos 82-årig kvinde med brystcancer og knoglemetastaser. Zolendronsyre (ZometaR)-behandling gennem 30 måneder. Bemærk pusdannelse fortil. Patienten havde udfaldssymptomer fra højre n. mentalis region. Osteonekrose stadie 3. Fig. 1. Osteonecrosis showing multiple areas of exposed bone in the mandible of a 82-year-old woman with breast cancer and bone metastases. Treated with zolendroic acid (ZometaR) through 30 months. Note pus formation in the frontal area. The patient had impaired sensibility of the right mental region. Osteonecrosis stage 3.

Blottet knogle ved eksostoser

Fig. 2. Osteonekrose med blottet knogle sv.t. torus mandibularis hos 58-årig kvinde med brystcancer og metastaser behandlet med zolendronsyre (Zometa®) og ibandronat (Bondronat®) gennem 35 måneder. Fig. 2. Exposed bone corresponding to exostosis in mandible (mandibular torus) in 58-year-old woman with breast cancer and metastases treated with zolendroic acid and ibandronate for 35 months.

Mens myelomatose i starten udgjorde størsteparten, er det nu brystcancerpatienter, der er hyppigst blandt cancerpatienterne (Tabel 4). De yngste individer, der rammes af ONJ, er yngre kvinder med brystcancer, som tidligt har udviklet metastaser og dermed blevet behandlet med antiresorptive stoffer, som giver risiko for ONJ. Hovedparten af ONJ-patienter er i aldersgruppen 60 til 85 år og omfatter både brystcancer, prostatacancer, myelomatose og (sjældent) andre cancertyper (lungecancer, nyrecancer, mave-tarm-cancer, thyroideacancer) (4). Fordelingen af almensygdomme blandt 205 konsekutive ONJ-patienter i Copenhagen ONJ Cohort fremgår af Tabel 4. TANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11

Kliniske manifestationer Osteonekrose i kæberne viser sig klinisk ved eksponeret knogle, ofte svarende til en ikke-helet ekstraktionsalveole eller eksponeret knogle via en intra- eller ekstraoral fistel. Fig. 1-7 viser en række typiske manifestationer. Anatomisk er ONJ hyppigst i underkæben (2/3), i ca. 8-10 % er både over- og underkæben afficeret samtidig (21). Fordelingen adskiller sig fra osteoradionekrose, som næsten udelukkende forekommer i underkæben. |

| 6 || 923

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Osteonekrose og absces

Fig. 3. Osteonekrose og absces hos 72-årig kvinde med myelomatose behandlet med pamidronat (ArediaR) i 114 måneder. A. Intraoralt ses eksponeret knogle i mandiblen. B. Submandibulær absces. Fig. 3. Osteonecrosis and abscess in a 72-year-old woman with multiple myeloma treated with pamidronate (ArediaR) for 114 months. A. Intraoral exposed bone of the mandible is seen. B. Submandibular abscess.

Patienter med torus mandibularis, torus palatinus og andre eksostoser er særlig udsat for at udvikle ONJ (Fig. 2). Eksostoserne består ofte af kompakt knoglevæv med lille blodforsyning og er dækket af en tynd slimhinde. ONJ på eksostoseområder kan dels optræde spontant, dels være traumatisk induceret. Traumerne kan være læsion af slimhinden fra en protese, fra en aftryksske i forbindelse med aftrykstagning, subgingival currettage eller en intubationsskade fra laryngoskopet i forbindelse med generel anæstesi (24). De fleste patienter udviser kun et fokus med blottet knogle, mens enkelte udvikler store og mutiple udbredte områder med nekrotisk knogle i både maksil og mandibel (Fig. 1). Ved nogle osteonekrosetilfælde ses blot en fistel, som kan være næsten usynlig, men kun erkendes ved palpation, hvor der somme tider kan udpresses en dråbe pus (Fig. 6A). I andre tilfælde er det kun hævelse og smerter, men ingen fisteldannelse, der afslører osteonekrosen. Disse tilfælde er nonexposed ONJ og kan kun diagnosticeres på en kombination af symptomer og billeddiagnostisk påvisning af osteonekrose. Non-exposed ONJ er en diagnostisk udfordring (se Definition af ONJ). Differentialdiagnosen overfor en periapikal eller parodontal infektion er somme tider vanskelig og må baseres på billeddiagnostik (Fig. 6B, C) og helst påvisning af nekrose ved histologisk undersøgelse af afficeret knogle.

Faktaboks 3 Kliniske manifestationer på osteonekrose i kæberne (ONJ) er blottet knogle og/eller fistel, hvorigennem knoglen kan sonderes persisterende mere end otte uger.

924 7| |

Radiologi Osteonekrose kan vise sig radiologisk ved sekvesterdannnelse, dvs. et radiopakt område omgivet af en radiolucent zone (Fig. 4B, 7C). I andre tilfælde viser røntgenbilledet eller scanning en ikke-helet ekstraktionsalveole (Fig. 4B, 5B). Ofte er de radiologiske forandringer svagt udtalte eller ikke specifikke trods større klinisk eksponeret knogle. Der kan ses såvel områder med øget radiopacitet som områder med radiolucens (osteolyse). Radiologiske tegn på langvarig antiresorptiv behandling er udvidet lamina dura omkring tænderne og generel øget sklerose i kæberne. CT/CBCT scanning ONJ viser sig på CT-scanning som sekvesterdannelse, radiopake eller radiolucente strukturer som ved konventionel røntgen. Ofte kan CT-scanningen vise afgrænsningen af en given osteonekroselæsion. Det har særlig betydning i maksillen, at evt. involvering af sinus maxillaris identificeres. En række patienter med ONJ i den posteriore del af maksillen har ledsagende sinusitis med pus i sinus eller reaktivt fortykket sinusslimhinde, ligesom bagvæg og den ossøse bund af sinus maxillaris kan være nekrotisk (Fig. 6C). I mandiblen bag foramen mentale er det af særlig betydning at kunne identificere evt. involvering af canalis mandibulae (Fig. 7C). Omkring 8 % af ONJ-patienter har udfaldssymptomer fra n. alveolaris inferior som udtryk for nekrose i kæben omkring kanalen (21). SPECT/CT-scanning og skintigrafi Ved knogleskintigrafi indgives i blodbanen en radioaktiv isotop, som viser signal i knoglevæv, hvor der foregår ombygning. Dette signal er uspecifikt og forekommer ved såvel osteonekrose som metastaser. Dette kan være en diagnostisk udfordring, da 2/3 af ONJ-patienterne er cancerpatienter med knoglemetastaser. Imidlertid er der sjældent tvivl om, om det er ONJ eller en metastase ud fra den kliniske og radiologiske undersøgelse. Årsagen til det kraftige signal ved skintigrafi er formentlig, at den reaktive periostale reaktion med nydannet knogle omkring den nekrotiske knogle giver signalet (Fig. 5D). Den nekrotiske knogle giver ikke skintigrafisignal i sig selv. Ved SPECT/CT-scanning kombineres en lavdosis CT-scanning med skintigrafi, og man får et 3-d-billede af ONJ-læsionens udbredning. Der er ofte sammenhæng mellem det kliniske, radiologiske og skintigrafiske billede, men i en række tilfælde ses meget større udbredning på skintigrafien end radiologisk (Fig. 5D). Disse forhold, inklusive muligheden for 3-d-rekonstruktion og snit gennem kæben med vurdering af involvering af sinus, nervekanal mv. har stor betydning for operationsplanlægning. Behandling Behandlingen afhænger bl.a. af symptomer og sværhedsgraden af osteonekrosen. Stadie 1, som er uden symptomer, behandles som hovedregel konservativt med klorheksidinmundskylning, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Osteonekrose i kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

Eksponeret knogle i maksil

Fig. 4. Eksponeret knogle regio +4,5,6 hos 62-årig kvinde med osteoporose, behandlet med alendronat (FosamaxR) i 84 måneder efterfulgt af denosumab (ProliaR) i 18 måneder, i alt 102 måneders antiresorptiv behandling. Patienten havde fået ekstraheret +5 13 måneder tidligere. Der var løsning af +4 og +6. Osteonekrose stadie 2. A. Klinisk eksponeret knogle. B. Radiologiske fund. Udsnit af panoramaoptagelse, som viser ikke helet alveole +5 samt radiolucent proces (osteolyse) regio +4,5,6,7 (pile) med centralt sekvester. C. CBCT. Der ses stort sekvester sv.t. processus alveolaris i venstre overkæbe (pil). D. Peroperativt. Efter opklapning ses demarkeret sekvester. Bemærk den grå-grønne farve af den nekrotiske knogle. E. Der er fjernet granulationsvæv, involverede tænder og nekrotisk knogle indtil klinisk vital knogle. Der er forbindelse til sinus maxillaris (pil). Bemærk ganeslimhindens periost er eksponeret over et større område. F. Primær suturering. Patienten blev behandlet med antibiotika i 10 dage postoperativt. G. Postoperativt kontrolrøntgen. H. Histologisk undersøgelse viste nekrotisk knogle med tomme osteocytlakuner og ansamling af bakterier på overfladen. Billede stillet til rådighed af prof. Jesper Reibel, Tandlægeskolen, Københavns Universitet. I. Tilstand en måned postoperativt viser heling. Patienten er nu symptomfri og betragtes som helbredt for osteonekrosen. Patientens tandtab og tyggefunktion er genoprettet med en delprotese. Fig. 4. Exposed bone of region 24 to 26 in a patient with osteoporosis treated with alendronate (FosamaxR) for 84 months followed by 18 months of Denosumab (ProliaR), a total of 102 months of antiresorptive treatment. The patient had tooth 25 extracted 13 month before this picture. Tooth 24 and 26 were mobile. Stage2. A. Clinically exposed bone. B. Radiologic findings. Section of panoramic radiograph of the patient showing non-healed alveolus 25,and radiolucent process involving the alveolar process of region 24 to 27 (arrows) with central sequester. C. CBCT. A large sequestrum is seen corresponding to the upper left alveolar process (arrow). D. Peroperative. Exploration showing demarcation of sequester. Note the grayish-green color of the necrotic bone. E. Perioperative condition after removal of granulation tissue, involved teeth and necrotic bone until level of clinically vital bone. There is communication to the maxillary sinus (arrow). Note that the palatinal mucosa is exposed over a large area. F. Primary suture. The patient was treated with antibiotics for 10 days postoperatively. G. Postoperative radiograph. H. Histology showing empty osteocyte lacunae and accumulation of bacteria on the surface. Courtesy of Prof. Jesper Reibel, Department of Odontology, University of Copenhagen. I. The condition 1 month postoperatively showing complete healing. The patient is now free of symptoms and is considered cured from the osteonecrosis. The missing teeth are replaced by a removable denture.

TANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11

| 8 || 925

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Eksponeret knogle hos 53-årig kvinde med lungecancer og knoglemetastaser

Fig. 5. Eksponeret knogle hos 53-årig kvinde med lungecancer og knoglemetastaser behandlet med zolendronsyre (ZometaR) i 16 måneder og efterfølgende med denosumab (XGEVAR) i 15 måneder, i alt 31 måneders antiresorptiv behandling. Patienten fik endvidere en tyrosinkinasehæmmer: asatinib. A. Patienten havde fået ekstraheret +1 fire måneder tidligere. B. Udsnit af panoramaoptagelse viser ikke helet alveole +1 samt radices relictae. C. CBCT viser tom alveole +1 samt osteolyse palatinalt for 1+ (pil). D. SPECT-CT scanning, som viser øget signal i den anteriore del af maksillen, som tyder på involvering af hele den anteriore del af maksillen. E. Peroperativt billede viser ekstensiv nekrose omfattende processus alveolaris regio 2+ til +3, som måtte reseceres (pile). Bemærk den manglende blodforsyning. F. Primær suturering efter resektion af nekrotisk alveolære proces regio 2,1+1,2. Fig. 5. Exposed bone in 53-year-old woman with lung cancer and bone metastases treated with zolendroic acid (ZometaR) for 16 months followed by Denosumab (XGEVAR) for 15 months, a total of 31 months of anti-resorptive treatment. The patient also was teated with a tyrosine kinase inhibitor: asatinib. A. The patient had tooth 21 extracted 4 months earlier. B. Section of panoramic radiograph showing non-healed alveolus and retained roots. C. CBCT showing empty alveolus regio 21 and osteolysis palatinally for tooth 11 (arrow). D. SPECT-CT scan showing signal in upper anterior maxilla with involvement of the entire anterior part of the maxilla. E. Peroperative view showing extensive osteonecrosis involving the alveolar process of the maxilla regio 12 to 22, which had to be resected (arrows). Note the missing blood supply. F. Primary suture after resection of the necrotic alveolar proces regio 12 to 22.

etablering af god mundhygiejne og jævnlig klinisk kontrol (Fig. 2). Hvis eksponeret knogle generer og giver anledning til tryksår, kan knogleoverfladen med fordel afglattes. Enkelte stadie 1-patienter bliver opereret, men det er ikke hovedreglen. Nogle få stadie 1-patienter heler af sig selv med spontan afstødning af sekvestre, mens de fleste forbliver uændret med blottet knogle, eller udvikler infektionssymptomer i form af hævelse og smerte og/eller pusdannelse og dermed overgår til stadie 2. Disse kræver altid behandling, dels med antibiotikum, dels med operation. Ofte virker almindelig penicillin udmærket, i nogle tilfælde suppleres med metronidazol i 1-2 uger, hvorunder infektionssymptomerne som regel mindskes. Ubehandlet recidiverer infektionen ofte, og ikke sjældent ses yderligere progression, især hos cancerpatienter i højdosisbehandling. |

926 9| |

Hos patienter med ONJ-stadie 2 har det vist sig, at kirurgisk fjernelse af nekrotisk knogle ved blokresektion og sekvestrektomi med primær lukning har ført til heling i over 85 % af tilfældene (Fig. 4). (25). Stadie 3-patienter, som udgør ca. 10 % af patienterne med ONJ, omfatter de mest alvorlige tilfælde med bl.a. kutan fisteldannelse (Fig. 7), spontan fraktur (Fig. 7) eller infektion i sinus maxillaris (Fig. 6). Behandling af disse patienter kræver næsten altid en kombination af langvarig antibiotikumbehandling og kirurgi (24-26). Kirurgisk behandling ved stadie 3-patienter med affektion af mandiblen kræver ikke sjældent kontinuitetsresektion og indsættelse af rekonstruktionsskinne. Det er ikke muligt at transplantere knogle til resektionsområdet uden brug af mikrokirurgisk teknik mhp. sikring af blodtilførsel til knoglen. I TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Osteonekrose i kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

alvorlige, heldigvis sjældne, tilfælde, hvor mandiblen ikke kan rekonstrueres med en rekonstruktionsskinne, kan der anvendes fibulatransplantat med sikring af blodforsyningen med mikrovaskulær kirurgisk teknik. Nogle patienter med ONJ præsenterer sig første gang med en submandibulær eller intraoral absces som tegn på akut infektion, som er kombineret med blottet knogle intraoralt (Fig. 3). Herudover kan abscesdannelse opstå på et hvilket som helst tidspunkt under sygdomsforløbet. Over tid optræder abscesdannelse i 30 % af tilfældene og er dermed ret almindeligt. Abscesdannelse er alt andet lige forbundet med højere ONJstadie, men operationsresultaterne af ONJ-læsionerne er lige så gode som for de patienter, der ikke har abscesdannelse (27). Faktaboks 4 Osteonekrose i kæberne behandles konservativt eller kirurgisk. Alle patienter med osteonekrose bør sikre god mundhygiejne og anbefales supplerende mundskylning med klorheksidin 0,1 % 2 x dagligt. Over 85 % af de danske patienter, der er opereret, er blevet raske.

Generelle retningslinjer vedrørende ONJ i litteraturen Der er opsamlet betydelig viden om ONJ siden de første tilfælde i 2003. En række organisationer har offentliggjort consensuspapers vedr. diagnostik, behandling og forebyggelse (4,13,1720). Der er global enighed om behov for forskning i ONJ. Forskningen foregår aktuelt med stor aktivitet i såvel Danmark, Norge og Sverige som resten af verden. Der udføres forskning i epidemiologi, klassifikation, kliniske manifestationer, billeddiagnostik samt behandling og eksperimentelle studier med dyremodeller og cellekulturer (4,21,24, 32-36). Retningslinjer for tandlæger og læger I det følgende afsnit er de generelle retningslinjer fra litteraturen omsat til specifikke retningslinjer for forholdsregler før og under antiresorptiv behandling samt retningslinjer, når ONJ er udviklet. Retningslinjer før start af antiresorptiv behandling Patienter, der skal starte bisfosfonat- eller denosumab-behandling bør informeres om risiko for at udvikle osteonekrose. Risikoen er især betragtelig for cancerpatienter med metastaser, der skal i højdosisbehandling, mens den er lille for osteoporosepatienter (4). Risikoen for osteonekrose kan reduceres betydeligt ved at fjerne odontogene infektionsfoci før start af den antiresorptive behandling (6,3,17,19,20,28). Alle patienter anbefales således at konsultere deres egen tandlæge med henblik på undersøgelse og behandling af eventuelle tandfoci. Patienterne bør ideelt set ikke have behov for TANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11

Ikke-eksponeret osteonekrose i maksillen hos 69-årig mand med prostatacancer og metastaser

Fig. 6. Ikke-eksponeret osteonekrose i maksillen hos 69årig mand med prostatacancer og metastaser behandlet med Denosumab (XGEVAR) gennem 19 måneder. Patienten har smerter i venstre overkæbe. Det kliniske billede viser tilsyneladende normal tandløs processus alveolaris. A. Klinisk ses tilsyneladende normal tandløs kæbe, men ved palpation og sondering kan eksprimeres pus gennem lille, næsten usynlig fistel, som kan sonderes til knoglen. B. CBCT viser sekvester regio +4,5 (pil). C. Infektionen omfattede også venstre sinus maxillaris. D. Peroperativt billede viser osteonekrose, som er optegnet på overfladen. Processen involverede sinus maxillaris, som blev renset for pus og granulationsvæv, og hullet blev lukket med stilket lap af corpus adiposum buccae, efterfulgt af mundslimhindelukning. Ukompliceret heling. Fig. 6. Non-exposed osteonecrosis of the maxilla of 69-year-old man with prostate cancer and metastases treated with Denosumab (XGEVAR) for 19 months. The patient has pain in the left upper jaw. The clinical view shows apparently normal edentulous upper jaw. A. There is no visible bone, but on palpation and probing a small droplet of pus can be expelled through a nearly invisible fistula, where the bone can be probed. B. CBCT shows sequestrum at region 24 and 25 (arrow). C. The infection involved also the left maxillary sinus. D. Peroperative view showing osteonecrosis outlined on the bone surface. The process involved the maxillary sinus, which was debrided, and granulations tissue removed and the wound closed with a flap of buccal fat pad, with mucosal closure on top. Uneventful healing was accomplished.

tandekstraktioner eller anden dento-alveolær kirurgi, når den antiresorptive behandling startes. Det er meget vigtigt, at blødtvævshelingen efter eventuelle tandekstraktioner er komplet før opstart af antiresorptiv behandling. Regelmæssig tandlægekontrol bør være livslang, idet risikoen for udvikling af ONJ øges med varigheden af antiresorptiv behandling (4). Der findes aktuelt i Danmark ikke lovmæssigt tilskud til sanering eller tandbehandling hos denne gruppe patienter. | 927 | 10 ||

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Osteonekrose i højre mandibel hos 67-årig kvinde med osteoporose

Fig. 7. Osteonekrose i højre mandibel hos 67-årig kvinde med osteoporose behandlet med alendronat gennem 60 måneder. A. Patienten havde fået indsat to implantater to år tidligere og har siden udviklet aktuelle tilstand. B. Ekstraoral fistel, hvorfra der siver pus. Betydelig smerte og nedsat sensibilitet af højre mentalis region. Osteonekrosestadie 3. C. Udsnit af panoramaoptagelse af patienten i Fig. 7A viser sekvester sv.t. højre side af mandiblen involverende de to implantater og omgivet af radiolucent zone. Der er endvidere spontan fraktur af mandiblen. D. CBCT viser udbredt osteonekrose i højre side af mandibel inklusive spontan fraktur. Patienten blev behandlet med kontinuitetsresektion og indsættelse af rekonstruktionsskinne. Fig. 7 . Osteonecrosis in right mandible of 67-year-old woman with osteoporosis treated with alendronate for 60 months. A.The patient had 2 dental implants inserted 2 year previously and developed the present condition. B. Extraoral fistula with pus formation. Significant pain anddecreased sensibility of right mentalis region. Osteonecrosis stage 3. C. Panoramic radiograph of the patient in Fig. 7A showing sequester formation of right mandible. D. CBCT showing extensive osteonecrosis of the right side of the mandibel including fracture. The patient was treated with a continuity resection and reconstruction plate.

Retningslinjer for patienter under igangværende antiresorptiv behandling Risikoen for at udvikle ONJ efter tandekstraktion hos en patient, som har været behandlet i en periode med bisfosfonat, er meget højere for cancerpatienter i højdosisbehandling end for osteoporosepatienter i lavdosisbehandling (29). Risikoen for, at osteoporosepatienter udvikler ONJ, er meget lav, og tandekstraktioner kan sædvanligvis udføres uden problemer i primærsektoren, dvs. hos privat tandlæge. Osteoporosepatienter, som får zoledronsyre årligt eller denosumab to gange årligt, bør ikke få udført kirurgisk indgreb eller tandekstraktioner, lige efter at disse medikamenter er givet. Om muligt bør patienterne vente, til de nærmer sig næste antiresorptive behandling. Der |

928 11 | |

foreligger ikke evidens for eller imod antibiotikumbehandling efter tandekstraktion hos osteoporosepatienter. Hver patient bør vurderes individuelt, men forfatterne finder det ofte rimeligt at give antibiotikum, fx almindelig penicillin 1 mill i.e. x 3 dgl. fra præoperativt til 7 dage postoperativt. Tandekstraktion på osteoporosepatienter kan foregå som simpel ekstraktion uden primær kirurgisk lukning, men tandlægen bør sikre heling af alveolen og henvise patienter til en kæbekirurgisk afdeling, hvis der ikke er sket heling efter fire uger (29). Der anbefales mundskylning med 0,1 % klorheksidin i helingsperioden, indtil tandbørstning af resttandsættet kan foregå sufficient. Patienter i antiresorptiv behandling er vist at have en forlænget alveolær helingstid sammenlignet med patienter, som ikke får denne behandling (30). Tandekstraktion på patienter i højdosisbehandling, fx XGEVA®, bør henvises til en kæbekirurgisk afdeling, mens tandekstraktion på lavdosispatienter som udgangspunkt kan foretages i primærsektoren. Kirurgi af anden art inklusive parodontalkirurgi og fjernelse af retinerede tænder på lavdosispatienter kan foregå efter ovenstående retningslinjer i primærsektoren. Implantatbehandling Indsættelse af tandimplantater er en rapporteret risikofaktor. Imidlertid synes risikoen for ONJ lav hos osteoporosepatienter på perorale antiresorptiva. Det anbefales specielt at følge op på disse patienter, da implantatproblemer kan opstå længe efter indsættelse. Der fandtes ingen tilfælde af ONJ blandt 82 osteoporosepatienter med tandimplantater (31). Tandimplantater synes således at kunne indsættes hos osteoporosepatienter under forudsætning af individuel risikovurdering, dvs. hensyntagen til knoglekvalitet og kvantitet samt andre generelle risikofaktorer som tobak, diabetes og komorbiditeter. Alle patienter bør informeres om, at der eksisterer en risiko for udvikling af ONJ og dermed tab af implantater mv. Risikoen er betydeligt større for cancerpatienter i højdosisbisfosfonatbehandling, og for disse er implantatbehandling som udgangspunkt kontraindiceret. Når det gælder brystcancerpatienter, som får adjuvant højpotent bisfosfonat (Zometa®) to gange om året i fem år, har man aktuelt ingen særlig viden, da sådan behandling kun har foregået i den senere tid. Opfølgning er vigtigt, og udover de medicinrelaterede risici bør man altid ved en aktuel risikovurdering også være opmærksom på øvrige risikofaktorer som tobaksrygning, steroidbehandling og diabetes. Der er endnu ikke systematiske data om tandimplantater på patienter i denosumabbehandling. Der henvises i øvrigt til afsnittet ovenfor om bisfosfonatbehandlede, indtil vi har undersøgelser, der fokuserer på denosumabbehandlede patienter. Retningslinjer for tandbehandling og oral kirurgi, inkl. tandekstraktioner hos patienter med diagnosticeret osteonekrose i kæberne Patienter med diagnosticeret ONJ kan få almindelig tandbehandling i primærsektoren, inkl. tandrensning, fyldningsterapi, kronebehandling, rodbehandlinger og lign. som ikke inkludeTANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11 TANDLÆGEBLADET

Osteonekrose i kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

rer kirurgi. Patienter, der har behov for tandekstraktion eller anden kirurgi, bør henvises til en kæbekirurgisk afdeling. Tandekstraktion bør udføres under antibiotikumbehandling, fx penicillin 1 ml i.e. x 3 i 7 dage og så atraumatisk som muligt. Ekstraktionen inkluderer alveolektomi og primær lukning af den orale mucosa for ikke at efterlade eksponeret knogle. Der afventes data fra en række studier som er i gang og skal belyse risikoen for udvikling af ONJ efter tandekstraktion med primær lukning på patienter i højdosisantiresorptiv behandling. Faktaboks 5 Tandekstraktion på patienter i lavdosisantiresorptiv behandling kan foregå i primærsektoren, under forudsætning af at patienterne kontrolleres, indtil heling er opnået. Tandekstraktion på patienter i højdosisantiresorptiv behandling bør henvises til nærmeste kæbekirurgisk hospitalsafdeling.

Retningslinjer for patienter, hvor der mistænkes ONJ Patienter med nyopdaget ONJ eller mistanke om ONJ bør henvises til en kæbekirurgisk afdeling på hospital. Er der eksponeret knogle, vil man næppe være i tvivl, men ved fistel og non-exposed ONJ kan diagnostikken være vanskelig. Det bør primært sikres, at der ikke er tale om apikal eller marginal parodontitis, som kan behandles i primærsektoren. Taksigelse Forfatterne takker Fredrik Haugen Pedersen, Fotosektionen, Det odontologiske Fakultet, Universitetet i Oslo, Norge, for hjælp med sammensætning af kliniske fotos. Endvidere takkes tandlægerne René Færch og Henriette Dalsten samt forskningssygeplejerske Luise Lund og forskningsassistent Emilie Worning, alle Rigshospitalet, for assistance ved dataindsamling.

ABSTRACT (ENGLISH) Medication-related osteonecrosis – review and guidelines Osteonecrosis of the jaws (ONJ) is an increasing problem all over the word. ONJ is a severe complication to antiresorptive treatment with bisphosphonate, denosumab, and certain chemotherapeutic drugs. ONJ can lead to loss of teeth and parts of the jaw, and incapacitate the masticatory function. The antiresorptive treatment is used towards metastases from certain malignant

conditions and osteoporosis. Lately, the antiresorptive treatment is also used as an adjuvant treatment in postmenopausal women with breast cancer to reduce risk of recurrence. In this paper the epidemiology, symptoms, diagnostic features, clinical findings, and treatment are reviewed. Finally, guidelines are given for dental treatment, oral surgery, and referral of patients on antiresorptive treatment in the primary health care sector.

Litteratur 1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7. 2. SUNDHEDSSTYRELSEN. Langtidsbehandling af osteoporosepatienter med bisfosfonater. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/ udgivelser/2012/~/media/5AFD E3BE96FA448CB16F7716BAC03 BC4.ashx. 3. Rathbone EJ, Brown JE, Marshall HC et al. Osteonecrosis of the jaw and oral health-related quality of life after adjuvant zoledronic acid: an adjuvant zoledronic acid

TANDLÆGEBLADET TANDLÆGEBLADET 2015 2015 || 119 119 || NR. NR. 11 11

to reduce recurrence trial subprotocol (BIG01/04). J Clin Oncol 2013;31:2685-91. 4. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1938-56. 5. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34. 6. Kühl S, Walter C, Acham S et al. Bisphosphonate-related osteone-

crosis of the jaws--a review. Oral Oncol 2012;48:938-47. 7. Walter C, Al-Nawas B, Grötz KA et al. Prevalence and risk factors of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in prostate cancer patients with advanced disease treated with zoledronate. Eur Urol 2008;54:1066-72. 8. Bamias A, Kastritis E, Bamia C et al. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005;23:8580-7. 9. Yamazaki T, Yamori M, Yamamoto K et al. Risk of osteomyelitis of the jaw induced by oral bisphosphonates in patients taking medica-

tions for osteoporosis: a hospitalbased cohort study in Japan. Bone 2012;51:882-7. 10. Guarneri V, Miles D, Robert N et al. Bevacizumab and osteonecrosis of the jaw: incidence and association with bisphosphonate therapy in three large prospective trials in advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treatment 2010;122:181-8. 11. Marx RE, Cillo JE, Jr., Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2397410. 12. Drake MT, Clarke BL, Khosla S.

| 929 | 12 ||

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clinic Proceedings 2008;83:1032-45. 13. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:433-41. 14. Brunello A, Saia G, Bedogni A et al. Worsening of osteonecrosis of the jaw during treatment with sunitinib in a patient with metastatic renal cell carcinoma. Bone 2009;44:173-5. 15. Hopp RN, Pucci J, Santos-Silva AR et al. Osteonecrosis after administration of intravitreous bevacizumab. J Oral Maxillofa Surg 2012;70:632-5. 16. Marino R, Orlandi F, Arecco F et al. Osteonecrosis Of The Jaw In A Patient Receiving Cabozantinib. Austral Dent J 2014; doi: .10.1111. 17. AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS et al. Position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-76. 18. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw - 2009 update. Austral Endod J 2009;35:119-30. 19. Migliorati CA, Casiglia J, Epstein J et al. Managing the care of patients

930 13 | |

with bisphosphonate-associated osteonecrosis: an American Academy of Oral Medicine position paper. J Amer Dent Assoc 2005;136:165868. 20. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Amer Dent Assoc 2011;142:1243-51. 21. Schiodt M, Reibel J, Oturai P et al. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:204-13. 22. Fedele S, Bedogni G, Scoletta M et al. Up to a quarter of patients with osteonecrosis of the jaw associated with antiresorptive agents remain undiagnosed. The Brit J Oral Maxillofac Surg 2015;53:13-7. 23. Di Fede O, Fusco V, Matranga D et al. Osteonecrosis of the jaws in patients assuming oral bisphosphonates for osteoporosis: a retrospective multi-hospital-based study of 87 Italian cases. Eur J Internal Med 2013;24:784-90. 24. Yazdi PM, Schiodt M. Dentoalveolar trauma and minor trauma as precipitating factors for medication-related osteonecrosis of the jaw (ONJ): a retrospective study

of 149 consecutive patients from the Copenhagen ONJ Cohort. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:416-22. 25. Schiodt M Rostgaard J, Oturai P et al. Surgical treatment of Bisphosphonate-induced Osteonecrosis of the jaws significantly reduces pain. Association for Oral & Maxillofacial Surgery biannual Congress, Barcelona, Spain. 2013;ICOMS13. 26. Otto S, Abu-Id MH, Fedele S et al. Osteoporosis and bisphosphonatesrelated osteonecrosis of the jaw: not just a sporadic coincidence--a multi-centre study. J Craniomaxillofacial Surg 2011;39:272-7. 27. Schiodt M. Ahrensburg SS. Does abscess formation affect prognosis and treatment outcome of bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws? Report from the Copenhagen ONJ Cohort. European Association for Cranio Maxillofacial Surgery Congress. September 2014. 28. Ruggiero S, Gralow J, Marx RE et al. Practical guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. J Oncol Practice 2006;2:7-14. 29. Yazdi PM, Schiodt M. Retningslinjer for tandekstraktion på patienter i bisfosfonatbehandling. (Guidelines for tooth extractions on patients in bisphosphonate treatment). Tandlægebladet 2013;117:298-305. 30. Migliorati CA, Saunders D, Conlon MS et al. Assessing the association

between bisphosphonate exposure and delayed mucosal healing after tooth extraction. J Amer Dent Assoc 2013;144:406-14. 31. Koka S, Babu NM, Norell A. Survival of dental implants in post-menopausal bisphosphonate users. J Prosthodont Res 2010;54:108-11. 32. Pautke C, Kreutzer K, Weitz J et al. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw: A minipig large animal model. Bone 2012;51:5929. 33. Abtahi J, Agholme F, Aspenberg P. Prevention of osteonecrosis of the jaw by mucoperiosteal coverage in a rat model. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:632-6. 34. Otto S, Pautke C, Opelz C et al. Osteonecrosis of the jaw: effect of bisphosphonate type, local concentration, and acidic milieu on the pathomechanism. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:283745. 35. Schiodt M, Larsson Wexell C, Herlofson BB et al. Existing data sources for clinical epidemiology: Scandinavian Cohort for osteonecrosis of the jaw – work in progress and challenges. Clin Epidemiol 2015;7:107-16. 36. Ehrenstein V, Gammelager H, Schiødt M et al. Evaluation of an ICD-10 algorithm to detect osteonecrosis of the jaw among cancer patients in the Danish National Registry of Patients. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2015 [Epub ahead of print].

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

EQUIA Forte

Med ny glashybridteknologi får du en stærkere glasionomer

Har du disse patienter i din klinik? • • •

Meget kariesaktive, udsatte eller svage Patienter i medicinsk behandling Ældre patienter med sclerotisk dentin

N Bestil e YHED n gratis prøve

Så kan dine patienter få glæde af EQUIA Forte EQUIA Forte tilbyder: •

Højere bøjestyrke

•

Større brudstyrke

•

Større slidstyrke

•

Højere fluorfrigivelse

Og du kan dermed udvide indikationsområdet for glasionomerfyldninger Til gavn for dig og dine patienter.

Bestil en gratis prøve

GC Nordic Tlf: 51 15 03 82/23 26 03 82 www.gceurope.com www.facebook.com/gcnordic

Scan QR koden med din smartphone og send en smsbestilling eller ring på tlf: 51 15 03 82

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

ABSTRACT

Etablering af en skandinavisk database over patienter med osteonekrose i kæberne Osteonekrose af kæberne (ONJ) er en alvorlig bivirkning til antiresorptiv behandling, og det har vist sig udfordrende at overvåge forekomsten af ONJ i Skandinavien. Formålet med denne artikel er at beskrive etableringen af en skandinavisk ONJ-kohorte omfattende alle patienter med osteonekrose relateret til antiresorptiv behandling i Danmark, Norge og Sverige mellem 2011 og 2019. Udgangspunktet for studiet er at understøtte et igangværende overvågningsstudie af sikkerheden ved brug af denosumab (XGEVA®) og zoledronsyre (Zometa®) i klinisk behandling af cancermetastaser. Med brug af den etablerede infrastruktur til dette studie etablerede vi en skandinavisk ONJ-kohorte, som omfatter alle patienter med ONJ relateret til enhver form for antiresorptiv behandling i Danmark, Norge og Sverige. I de tre lande er der i alt 199 kæbekirurgiske klinikker, afdelinger eller enheder relaterede til hospitaler eller tandlægepraksis, og disse varierer noget i behandling og henvisning af ONJpatienter. Der er i hvert land publiceret en hjemmeside, og dataindsamlingen er i gang. Det forventes, at denne omfattende, systematiske indsamling af ensartede data om ONJpatienter fra et befolkningsgrundlag på mere end 20 millioner mennesker kan være basis for en række forskningsprojekter og dermed vil hjælpe til en større forståelse af denne udfordrende lidelse og i sidste ende føre til bedre patientbehandling.

Denne artikel er baseret på følgende originalartikel: Schiødt M, Wexell CL, Herlofson BB, Giltvedt KM, Norholt SE, Ehrenstein V: Existing data sources for clinical epidemiology: Scandinavian Cohort for osteonecrosis of the jaw – work in progress and challenges. Clin Epidemiol 2015;7:107-16. Med accept fra Dove Medical Press Ltd.

932 |

Skandinavisk kohorte af patienter med osteonekrose af kæberne Sven Erik Nørholt, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kirurgi og Oral Patologi, Aarhus Universitet, Aarhus Danmark Cecilia Larsson Wexell, overtandlæge, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Södra Älvsborg Hospital, Region Västra Götaland, Borås, Sverige, og Afdeling for Biomaterialer, Institut for Klinisk Videnskab ved Sahlgrenska Akademi, Göteborg Universitet, Göteborg, Sverige Bente Brokstad Herlofson, associate professor, ph.d., Afdeling for Oral Kirurgi og Oral Medicin, Odontologisk Fakultet, Oslo Universitet, Oslo, Norge Vera Ehrenstein, assistant professor, MPH, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus, Danmark Morten Schiødt, overtandlæge, dr.odont., Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, København, Danmark

steonekrose af kæberne (Osteonecrosis of the Jaw – ONJ) er en alvorlig bivirkning til antiresorptiv behandling (1-4). I epidemiologiske studier har det været vanskeligt at identificere ONJ udenfor kliniske forsøg, da det er svært retrospektivt at påvise patienterne ud fra diagnosekoder (5-7), og der ikke er foretaget en klinisk bekræftelse af diagnosen (8,9). Endvidere mangler der stadig meget viden om epidemiologi, patogenese, risikofaktorer, behandling og prognose for ONJ (10-13). Der er således behov for at foretage en ensartet, populationsbaseret, prospektiv og systematisk opfølgning af alle klinisk bekræftede ONJ-tilfælde. Dette vil hjælpe til at opnå øget viden om sygdommen og til at forbedre behandlingen af patienterne. I denne artikel beskriver vi et internationalt tiltag for at etablere en skandinavisk ONJEMNEORD kohorte med inklusion af alle ONJ-tilfælde Cancer; i Danmark, Norge og Sverige mellem 2011 osteoporosis; bisphosphonate; og 2019. Brugen af data skal omfatte klidenosumab; nisk forskning, overvågning og lægemidosteonekrose; delsikkerhed. Scandinavia TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Database – osteonekrose af kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

Osteonekrose af kæberne: definition, epidemiologi og risikofaktorer ONJ er en klinisk diagnose defineret ved forekomst af eksponeret kæbeknogle i mere end otte uger hos en patient, der er behandlet med antiresorptiv medicin og ikke har fået foretaget strålebehandling af hoved-hals-området (14). Sværhedsgraden af ONJ inddeles i stadier (0 til 3). Oprindeligt var kun stadie 1-3 beskrevet, og stadium 0 er tilføjet senere for at beskrive en tilstand med uspecifikke symptomer uden blottet knogle (15). Terminologien ændres gradvist som et udtryk for større forståelse af sygdomsbilledet, og særligt tilfælde uden eksponeret knogle (”non-exposed ONJ”) (16-18) udgør op til 29-45 % i nogle studier (17,19). Da varianterne uden synlig knogle kan have forskellig sværhedsgrad, anvendes nu en angivelse af stadium, og hvorvidt der er eksponeret knogle eller ej (18,20). De første publikationer med beskrivelse af ONJ fra 2003 (1) og 2004 (3) omfattede henholdsvis 119 og 63 patienter behandlet med bisphosphonater. ONJ er primært forbundet med antiresorptiv terapi omfattende bisphosphonater (21) og denosumab (22), som begge, ved en hæmning af osteoklastfunktionen, bruges til behandling af tumorassocieret knoglesygdom (23,24), postmenopausal osteoporose (25), Pagets sygdom (26) og hyperkalcæmi (27). Derudover har man også fundet, at ONJ kan være bivirkning til cancerbehandling med sunitinib (antineoplastisk) (25,29) og bevacizumab (antiangionetisk) (30,31). Risikoen for at udvikle ONJ øges med den kumulative dosis og varigheden af antiresorptiv behandling (32,33). Den estimerede risiko for osteoporosepatienter varierer fra 0,010,4 % (7,9,33) og hos cancerpatienter mellem 0,2 % og 20 % (32-36). De store variationer kan tilskrives forskelle i kriterier, og at ikke alle er klinisk verificerede ONJ-tilfælde. Risikoen for ONJ afhænger især af typen af medicin (større ved nitrogenholdige end ikke-nitrogenholdige bisphosphonater) og dosis (33). Risikoen er størst ved højdosisbehandling, som gives til cancerpatienter og mindre ved lavdosis, som gives til osteoporosepatienter. Varigheden af behandling er ligeledes en betydelig risikofaktor, både for lavdosis- og for højdosisbehandling (36). Andre risikofaktorer, som dog ikke er helt afklarede, omfatter alder, steroidbehandling og kemoterapi (35,37,38). Eksisterende rapportering af ONJ i Danmark, Norge og Sverige Overvågning af ONJ i Skandinavien har hidtil kun fundet sted via indberetning til de offentlige institutioner, som indsamler indrapportering af lægemiddelbivirkninger (i Danmark: www. sundhedsstyrelsen.dk). Der vil let ske en underrapportering af ONJ, hvis ikke alle i sundhedsvæsenet anmelder bivirkninger (39,40). Dette har hidtil været tilfældet, da der pr. 28. november 2013 var anmeldt 95 ONJ-tilfælde i Danmark, mens en telefonisk rundspørge til alle kæbekirurgiske afdelinger angav over 300 ONJ-tilfælde (forfatternes upublicerede data). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Metoder Den skandinaviske ONJ-kohorte blev, på foranledning af EU’s medicinalmyndigheder, etableret for at sikre gennemførelse af et post-autorisationssikkerhedsstudie (PASS) af denosumab (XGEVA®), doseret 120 mg hver 4. uge, i Danmark, Norge og Sverige med klinisk verificeret ONJ som primære sikkerhedsparameter. Studiet omfatter tre behandlingsgrupper; 1) denosumab som første behandling, 2) zoledronsyre (Zometa® – bisphosphonat) som første behandling 3) skift fra zoledronsyre til denosumab. Da der ikke kunne opnås pålidelige tal ud fra diagnosesøgning (5,7) eller indrapportering af ONJ som bivirkning, blev det fundet påkrævet at identificere ONJ-patienter ved deres kontakt med de behandlende kæbekirurger og tandlæger. Ved at etablere et finmasket net, der opfanger alle patienter med ONJ, sikres det bedst muligt, at alle patienter i sikkerhedsstudiet registreres. På længere sigt strækker formålet med kohorten sig ud over at samle data til et enkelt studie, idet visionen er, at den bliver et forskningsredskab til at identificere risikofaktorer, behandlingsresultater og prognose for ONJ. Missionen med den skandinaviske ONJ-kohorte er således at kunne muliggøre en evidensbaseret praksis for bedste behandling af ONJ-patienter i Skandinavien og på verdensplan. Organisering Det beskrevne denosumab sikkerhedsstudie varetages af Klinisk Epidemiologisk afdeling, Aarhus Universitet, Danmark, i samarbejde med Cancer-Registeret i Norge, Oslo Universitetshospital, Norge og Karolinska Universitetshospital, Stockholm, Sverige. Der er i forbindelse med studiet etableret et ONJforskningsteam af kæbekirurger med særlig interesse i ONJ; dette består af tre landekoordinatorer og en overordnet skandinavisk koordinator (alle medforfattere af denne artikel: SEN, CLW, BBH, MS). ONJ-teamet har i de respektive lande etableret netværk via de eksisterende nationale og skandinaviske Tand-, Mund- og Kæbekirurgiske (TMK) specialeforeninger for at sikre det bedst mulige grundlag for at få alle relevante patienter registreret i kohorten. Skandinaviske forhold: population og sundhedssystem Danmark, Norge og Sverige har en samlet befolkning på mere end 20 millioner mennesker. Henvisnings- og behandlingsmønstre for ONJ er til en vis grad bestemt af geografi, hvor Danmark har behandling centraliseret på seks kæbekirurgiske hospitalsafdelinger, mens Norge og Sverige er karakteriseret af en større andel af lokale og ikke-hospitalsbaserede klinikker pga. landenes store geografiske udstrækning. Der er i de enkelte lande foretaget en nøje gennemgang af alle klinikker, afdelinger og enheder, som varetager diagnostik og behandling af ONJ, og der er etableret kontakter med aftale af arbejdsgange i forbindelse med registrering af patienter. Den geografiske fordeling af afdelinger og klinikker er illustreret i Fig. 1. |

933 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Danmark Danmark er inddelt i fem regioner, som hver er ansvarlig for sundhedsydelser til dens indbyggere. Diagnostik og behandling af ONJ er centraliseret på i alt seks kæbekirurgiske hospitalsafdelinger; i de fire af regionerne er der én afdeling (Aalborg, Aarhus, Næstved/Køge, København), mens der i Region Syd er to (Esbjerg, Odense). Mange af ONJ-patienterne vil i første omgang blive set i privat praksis, men videre udredning og behandling foretages på hospitalsafdelinger. På hver afdeling er der allokeret en kontaktperson, som sikrer registrering af de relevante data og indrapporterer til den nationale koordinator.

Skandinaviske kæbekirurgiske afdelinger

Norge og Sverige For Norge og Sverige er der etableret arbejdsgange, der tager hensyn til de særlige forhold, der gør sig gældende i hvert land. Dette beskrives i artikler svarende til denne i de pågældende landes tandlægetidsskrifter. Patientflow og dataindsamling til de nationale ONJ-databaser. Alle afdelinger og klinikker i de tre lande er inviteret til at deltage i ONJ-forskningsdatabasen og udpege en kontaktperson. Procedurerne for dataindsamling varierer mellem lande og klinikker som følge af forskellig organisering af kæbekirurgien. På hver klinik tager en kontaktperson sig af at indhente informationer om ONJ og sende oplysninger til koordinatoren for at få data registreret i databasen. Data kan enten lokalt indtastes online via hjemmeside eller centralt ud fra udfyldt skema. Registrering af data vedrørende ONJ er relativt omfattende med omkring 60 variable til beskrivelse af karakteristika for medicinering og sygdomsforløb, almene og specifikke kliniske fund, røntgen, behandlingsdata og opfølgning. Kommunikation I arbejdet med at etablere ONJ-forskningsdatabasen blev der iværksat en målrettet information om projektet med udarbejdelse af informationsmateriale og indlæg på årsmøder i de faglige TMK-specialeforeninger i 2012, 2013 og 2014, på den skandinaviske kæbekirurgiske kongres i 2013 og på andre møder involverende relevante medicinske specialer. I Danmark blev der udsendt information om projektet til alle kæbekirurgiske afdelinger, og dette blev fulgt op af et besøg af en projektkoordinator med gennemgang af studiet og procedurer forbundet hermed. I Norge og Sverige er der gennemført introduktion af projektet afstemt de respektive forhold i landene. Databeskyttelse Vedligeholdelse af forskningsdatabaserne hos værtsinstitutionerne (i Danmark: Klinisk Epidemiologisk afdeling, Aarhus Universitet) sker i overensstemmelse med de pågældende landes lovgivning om databeskyttelse og godkendelser. Etablering af databasen i Danmark er godkendt af Datatilsynet og Sundhedsstyrelsen. I Norge og Sverige er der opnået godkendelser af tilsvarende myndigheder. |

934 |

Fig. 1. Fordeling af kæbekirurgiske afdelinger og klinikker i Danmark, Norge og Sverige. Tand-, mundog kæbekirurgisk afdeling (Danmark og Sverige) Tand-, mundog kæbekirurgisk afdeling eller afsnit (Norge) Privat klinik for oral kirurgi og oral medicin (Norge) Hospitalsafdeling for hospitalsodontologi/oral medicin (Sverige) Fig. 1. Distribution of departments and clinics for oral and maxillofacial surgery in Denmark, Norway and Sweden.

Diskussion Det skandinaviske samarbejde om en osteonekrosedatabase nyder godt af et eksisterende sikkerhedsstudie af denosumab ved at dele den nødvendige infrastruktur til registrering af ramte patienter. Vi forventer, at den skandinaviske ONJ-database kan opfange næsten alle ONJ-tilfælde relateret til antiresorptiv behandling i studieperioden. Ved at have en kontinuerlig dataindsamling kan der sikres opdateret information om det kliniske forløb, risikofaktorer og effekt af forskellige behandlingsmodaliteter. Yderligere styrkes samarbejdet mellem kæbekirurgiske afdelinger både i de enkelte lande og på tværs af grænserne, TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Database – osteonekrose af kæberne | VIDENSKAB & KLINIK

hvilket kan føre til større indsamling og udveksling af viden og dermed bedre patientbehandling. En vigtig udfordring i at sikre den bedste behandling af disse svært ramte patienter, er at sikre en kontinuerlig opdatering af viden blandt alle de sundhedsfaglige personer, som kan være involverede i behandlingerne. Derfor er kommunikation mellem de kæbekirurgiske afdelinger, hvor patienterne er koncentrerede, og onkologer, hæmatologer, urologer, endokrinologer og ikke mindst praktiserende tandlæger af stor betydning, så der kan gøres mest muligt for enten at forebygge eller tidligt opdage forekomsten af osteonekrose. De kæbekirurgiske specialtandlæger har derfor et betydeligt ansvar for at være opdaterede om nye antiresorptive præparater og andre lægemidler, der kan give osteonekrose, ligesom retningslinjer for forebyggelse, diagnostik og behandling skal være ajourført med nyeste viden og gøres tilgængelig for øvrigt sundhedspersonale (40).

KLINISK RELEVANS

Konklusion Vi har etableret et skandinavisk samarbejde for at muliggøre identifikation af individer med en klinisk verificeret ONJ relateret til antiresorptiv behandling for inklusion i en skandinavisk ONJ-kohorte. Vi forventer, at der kan opnås forskningsresultater, som kan hjælpe til at forstå denne invaliderende tilstand, hvilket i sidste ende kan være til gavn for behandling af patienter med ONJ. Derudover vil studiet øge den generelle opmærksomhed blandt sundhedspersonale på ONJ-risikofaktorer og dermed hjælpe til at undgå underdiagnosticering og underbehandling. Da der er tale om en tilstand, som er forbundet med betydelige smerter og ubehag, er det vigtigt at få udfyldt huller i vores viden om dens behandling og prognose. Organiseringen af sundhedssystemerne i de skandinaviske lande med universal dækning, en relativt centraliseret behandling af ONJ, veletableret kommunikation mellem behandlere og mulighed for lang-

tidsopfølgning udgør ideelle forudsætninger for at etablere en sådan infrastruktur.

Osteonekrose i kæberne optræder som følge af antiresorptiv behandling af patienter med kræftspredning til knogler eller med osteoporose. Der er stadig mange uafklarede spørgsmål om lidelsen, og det er derfor vigtigt at foretage systematisk indsamling af data på patienter med ONJ, således at viden om ætiologi,

diagnostik, behandling og prognose øges. Etablering af en skandinavisk database over alle disse patienter vil kunne være en værdifuld hjælp til at opnå dette. Derfor er det en vigtig forudsætning, at alle tandlæger er bekendte med sygdommen og kan medvirke til, at patienterne registreres i databasen.

Taksigelser Følgende takkes for værdifuld indsats: Forskningssygeplejerske Anne Margrethe Dahlerup, Kæbekirurgisk afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus, Danmark Forskningssygeplejerske Ida Roelsgaard, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, København, Danmark Forskningssygeplejerske Luise Sand, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, København, Danmark Emma Fernandez, grafisk designer, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, København, Danmark

ABSTRACT (ENGLISH) Scandinavian cohort of patients for osteonecrosis of the jaw Osteonecrosis of the jaws (ONJ) is a serious complication to antiresorptive treatment, and it has proven difficult to obtain exact information about the occurrence of ONJ in Scandinavia. The aim of this paper is to describe the establishment of a Scandinavian cohort of all new patients with ONJ related to antiresorptive treatment in Denmark, Norway and Sweden between 2011 and 2019. The starting point for the study was to support an ongoing drug safety study of denosumab (XGEVA®) and zoledronate (Zometa®) in the clinical treatment of cancer metastases. By the use of this established infrastructure we developed a

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Scandinavian ONJ cohort including patients with ONJ related to any type of antiresorptive treatment. The total number of departments or clinics for oraI and maxillofacial surgery in Denmark, Norway and Sweden is 199, and the pattern of treatment and referral of ONJ patients differs somewhat in the three countries. In each country efforts have been made to provide information to the dental society including web pages. The data collection is ongoing. It is expected that this comprehensive, systematic collection of data on ONJ patients from a population exceeding 20 millions can form the basis of research leading to a greater understanding of the disease and to a better treatment of the patients.

935 |

VIDENSKAB & KLINIK | Sekundærartikel

Litteratur 1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7. 2. Migliorati CA, Woo SB, Hewson I et al. A systematic review of bisphosphonate osteonecrosis (BON) in cancer. Support Care Cancer 2010;18:1099-106. 3. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34. 4. Smith MR, Saad F, Coleman R et al. Denosumab and bonemetastasis-free survival in men with castration-resistant prostate cancer: results of a phase 3, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2012;379:39-46. 5. Bergdahl J, Jarnbring F, Ehrenstein V et al. Evaluation of an algorithm ascertaining cases of osteonecrosis of the jaw in the Swedish National Patient Register. Clin Epidemiol 2013;5:1-7. 6. Gammelager H, Erichsen R, Antonsen S et al. Positive predictive value of the International Classification of Diseases, 10th revision, codes to identify osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. Cancer Epidemiol 2012;36:381-3. 7. Gammelager H, Svaerke C, Noerholt SE et al. Validity of an algorithm to identify osteonecrosis of the jaw in women with postmenopausal osteoporosis in the Danish National Registry of Patients. Clin Epidemiol 2013;5:263-7. 8. Lo JC, O'Ryan FS, Gordon NP et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:243-53. 9. Solomon DH, Mercer E, Woo SB et al. Defining the epidemiology of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: prior work and current challenges. Osteoporos Int 2013;24:237-44. 10. Allen MR, Burr DB. The pathogenesis of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: so many hypotheses, so few data. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:61-70. 11. Fehm T, Beck V, Banys M et al.

936 |

Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw (ONJ): Incidence and risk factors in patients with breast cancer and gynecological malignancies. Gynecol Oncol 2009;112:605-9. 12. Khosla S, Burr D, Cauley J et al. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res 2007;22:1479-91. 13. S aad F, Brown JE, Van PC et al. Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol 2012;23:1341-7. 14. AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS. Position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-76. 15. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw – 2009 update. Aust Endod J 2009;35:119-30. 16. Bagan JV, Hens-Aumente E, Leopoldo-Rodado M et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: study of the staging system in a series of clinical cases. Oral Oncol 2012;48:753-7. 17. Fedele S, Porter SR, D'Aiuto F et al. Nonexposed variant of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a case series. Am J Med 2010;123:1060-4. 18. Schiodt M, Reibel J, Oturai P et al. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:204-13. 19. Lazarovici TS, Yahalom R, Taicher S et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a singlecenter study of 101 patients. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:850-5. 20. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J et al. American Association of

Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medicationrelated osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1938-56. 21. Itzstein C, Coxon FP, Rogers MJ. The regulation of osteoclast function and bone resorption by small GTPases. Small GTPases 2011;2:117-30. 22. Lacey DL, Boyle WJ, Simonet WS et al. Bench to bedside: elucidation of the OPG-RANK-RANKL pathway and the development of denosumab. Nat Rev Drug Discov 2012;11:401-19. 23. Fizazi K, Carducci M, Smith M et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castrationresistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet 2011;377:813-22. 24. Henry DH, Costa L, Goldwasser F et al. Randomized, doubleblind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol 2011;29:1125-32. 25. Recknor C, Czerwinski E, Bone HG et al. Denosumab compared with ibandronate in postmenopausal women previously treated with bisphosphonate therapy: a randomized open-label trial. Obstet Gynecol 2013;121:1291-9. 26. S chwarz P, Rasmussen AQ, Kvist TM et al. Paget's disease of the bone after treatment with Denosumab: a case report. Bone 2012;50:1023-5. 27. Rizzoli R, Body JJ, Brandi ML et al. Cancer-associated bone disease. Osteoporos Int 2013;24:2929-53. 28. Koch FP, Walter C, Hansen T et al. Osteonecrosis of the jaw related to sunitinib. Oral Maxillofac Surg 2011;15:63-6. 29. Fleissig Y, Regev E, Lehman H. Sunitinib related osteonecrosis of jaw: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113:e1-3. 30. Estilo CL, Fornier M, Farooki A et al. Osteonecrosis of the jaw related to bevacizumab. J Clin Oncol 2008;26:4037-8.

31. Hopp RN, Pucci J, Santos-Silva AR et al. Osteonecrosis after administration of intravitreous bevacizumab. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:632-5. 32. Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E et al. Longitudinal cohort study of risk factors in cancer patients of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Clin Oncol 2009;27:5356-62. 33. Yamashita J, McCauley LK. Antiresorptives and osteonecrosis of the jaw. J Evid Based Dent Pract 2012;12:233-47. 34. Brufsky AM, Sereika SM, Mathew A et al. Long-term treatment with intravenous bisphosphonates in metastatic breast cancer: a retrospective study. Breast J 2013;19:504-11. 35. Otto S, Schreyer C, Hafner S et al. Ehrenfeld M, Sturzenbaum S et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – characteristics, risk factors, clinical features, localization and impact on oncological treatment. J Craniomaxillofac Surg 2012;40:303-9. 36. Beuselinck B, Wolter P, Karadimou A et al. Concomitant oral tyrosine kinase inhibitors and bisphosphonates in advanced renal cell carcinoma with bone metastases. Br J Cancer 2012;107:1665-71. 37. Yamazaki T, Yamori M, Ishizaki T et al. Increased incidence of osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in patients treated with bisphosphonates: a cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:1397-403. 38. K rüger TB, Sharikabad MN, Herlofson BB. Bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw in four Nordic countries and an indication of under-reporting. Acta Odontol Scand 2013;71:1386-90. 39. Ulmner M, Jarnbring F, Törring O. Osteonecrosis of the jaw in Sweden associated with the oral use of bisphosphonate. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:76-82. 40. S chiødt M, Wexell CL, Herlofson BH, Otteen C, Nørholt SE. Medicin-relateret osteonekrose I kæberne. Tandlægebladet 2015;119:918-30.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Er du klar til at lade dig inspirere? Kig forbi vores nyindrettede showroom og se nærmere på de nyeste units fra XO Care, KaVo og HekaDental. Ring og aftal en tid. Vi glæder os til at byde dig velkommen.

Dent Support a/s . Mandal Allé 12 B . DK-5500 Middelfart +45 70 233 121 . info@dentsupport.dk . www.dentsupport.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Faglig kommentar

FAGLIG KOMMENTAR

Indrapportering fra danske kæbekirurgiske afdelinger til den skandinaviske osteonekrosedatabase Sven-Erik Nørholt, overtandlæge, ph.d., professor, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital, og Sektion for Kæbekirurgi og Oral Patologi, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Lars Nygaard Madsen, tandlæge, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aalborg Universitetshospital Elisa Kier-Swiatecka, overtandlæge, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Esbjerg Sygehus Peter Torkov, specialtandlæge, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Odense Universitetshospital Michael Skøien With, ledende overtandlæge, Afdeling for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Køge Sygehus Morten Schiødt, overtandlæge, dr.odont., Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet

steonekrose af kæberne (ONJ) kan forekomme som en bivirkning til behandling med antiresorptiv medicin, der anvendes dels som højdosisbehandling ved cancermetastaser til knoglerne, dels som lavdosis til behandling af osteoporose. Siden de første beskrivelser af tilstanden i 2003 (1) er ONJ forekommet med stigende hyppighed, og der er fundet størst risiko blandt cancerpatienter. Da der er mange ubesvarede spørgsmål om ætiologi, demografi og behandlingsmuligheder, blev det besluttet at danne en skandinavisk database over alle patienter med ONJ, for systematisk at indsamle viden om patienterne. Siden 1. oktober 2011 er der således indrapporteret patienter til databasen, som fungerer sideløbende i Norge, Sverige og Danmark. I Danmark udredes alle patienter med ONJ på en kæbekirurgisk hospitalsafdeling, og da der er etableret et tæt samarbejde mellem de seks afdelinger i Danmark, har det været muligt at opnå overblik over forekomsten i Danmark. Hver afdeling har udpeget en kontaktperson, som udgør de seks forfattere af denne artikel. Formålet med denne rapport er at give en oversigt over de patienter, som har fået diagnosticeret ONJ i Danmark siden 1. oktober 2011 og er blevet indrapporteret af regionerne til databasen:

Grundsygdom

Antal efter database pr. 7. oktober 2015

Brystkræft

78 (27 %)

Prostatakræft

41 (14 %)

Myelomatose

9 (3 %)

Anden kræftform (fx nyre)

33 (11 %)

Osteoporose

133 (45 %)

I alt

294

Tabel 2. ONJ-patienternes grundsygdom.

Bemærkninger Der er i løbet af de fire år, databasen har eksisteret, indrapporteret næsten 300 tilfælde af ONJ til den danske del af databasen. Af disse hænger 55 % sammen med højdosisantiresorptiv behandling, mens 45 % forekommer hos osteoporosepatienter i lavdosisbehandling. Karakteristika for de forskellige former for ONJ fremgår af oversigtsartikel i denne udgave af Tandlægebladet (2). Forudsætningen for, at tallene i databasen er et pålideligt udtryk for forekomsten af ONJ, er, at der arbejdes systematisk efter samme kriterier, og organiseringen af den

Region

Hovedstaden

Sjælland

Syddanmark

Midtjylland

Nordjylland

Total

Antal ONJ-tilfælde

142

294

Tabel 1. Antal patienter diagnosticeret og indrapporteret med ONJ i Danmark siden 1. oktober 2011. |

938 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Faglig kommentar | VIDENSKAB & KLINIK

skandinaviske database er beskrevet i en separat artikel i denne udgave af Tandlægebladet (3). Baseret på data indsamlet på det store patientmateriale forventer vi i de kommende år at kunne give svar på nogle af spørgsmålene om ONJ. Vi regner således med, at samarbejdet mellem de kæbekirurgiske afdelinger kan fortsætte, og vil publicere mere detaljerede resultater fra databasen, når disse kan opgøres.

Litteratur 1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7. 2. Schiødt M, Wexell CL, Herlofson BB et al.: Medicin-relateret Osteonekrose i kæberne – Oversigt og

retningslinier. Tandlægebladet 2015;119:918-30. 3. Nørholt SE, Wexell CL, Herlofson BB et al.: Skandinavisk kohorte af patienter med osteonekrose af kæberne. Tandlægebladet 2015;119:932-6.

AAG NITRIL ENGANGSHANDSKER ram 3,5 g

kr. 0 5 , 38 ,2 gram 5 kr. 5 9 , 49 pr. æske ig on l kart

(

GRATI

Fragt

Latexfri )

sker

10 æ

Ekstra slidstærke

Pudderfri

Super fingerføling

PRODUKTNYHED - NYT BRAND! Få ekstra slidstærke og holdbare engangshandsker fra AAG i Nitril. Beskyt dine hænder mod de eksterne påvirkninger, som de udsættes for på klinikken. Fås både i en 3,5 gram og 5,2 gram udgave.

Handskerne er pudder- og latexfri, elastiske, af virkelig god kvalitet med en ekstra god komfort og har en optimal pasform. Desuden er de fri for phtalater (blødgørere) og allergifremkaldende latexproteiner. De er fremstillet i overensstemmelse med direktiverne EN 420 og EN 374-3.

Aalborg Gummivarefabrik

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

939 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Hvilken betydning har drug holiday for udvikling af osteonekrose? Introduktion og formål – Knoglestyrkende (antiresorptiv) medicin ordineres bl.a. til patienter med maligne tilstande i knoglerne. Disse patienter har stor risiko for udvikling af osteonekrose i kæberne efter tandekstraktion. Hvis en patient i antiresorptiv behandling skal have foretaget en tandekstraktion, pauseres patientens antiresorptive medicin normalt inden ekstraktionen. Det er imidlertid ukendt, om en pausering (drug holiday) har indflydelse på risikoen for udvikling af osteonekrose i kæben efter tandekstraktion med primær slimhindedækning. Formålet med denne artikel er på baggrund af foreliggende litteratur at afklare betydningen af en drug holiday i relation til tandekstraktion på patienter i højdosisantiresorptiv behandling. Metode – Nøgleord og søgning blev udarbejdet i samarbejde med videnskabelig søgekoordinator på Copenhagen Trial Unit og inkluderer litteratur i relevante videnskabelige databaser. Søgning på PubMed blev tillige gennemført. Gennemgang af eksisterende videnskabelig litteratur – Der fandtes ingen forsøg, som undersøgte betydningen af drug holiday i relation til tandekstraktion for udvikling af osteonekrose hos cancerpatienter i højdosisbehandling. Drug holiday omtales i flere systematiske oversigtsartikler. Konklusion – Der findes hverken evidens for eller imod anvendelse af højdosisantiresorptiv drug holiday i relation til tandekstraktion med primær slimhindedækning. Betydningen er væsentlig at få afklaret, da antiresorptiv medicin formindsker smerter, risiko for spontanfrakturer og død i forbindelse med malign sygdom.

Drug holiday af antiresorptiv medicin ved tandekstraktioner hos cancerpatienter Camilla Ottesen, forskningsårsstuderende, stud.odont., Tand-MundKæbe-kirurgisk Klinik, Rigshospitalet Klaus Gotfredsen, professor, odont.dr., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Jørn Wetterslev, overlæge, ph.d., Copenhagen Trial Unit, Center for Klinisk Interventionsforskning, Rigshospitalet Morten Schiødt, overtandlæge, specialtandlæge, dr.odont., TandMund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet

steonekrose i kæben (ONJ), i daglig tale ”død kæbe”, er en kendt bivirkning til knoglestyrkende medicin – antiresorptiv medicin i form af bisfosfonat og denosumab. Tilstanden er i dag kendt af de fleste danske tandlæger, som er bevidste om, at tandekstraktion på patienter i højdosisantiresorptiv behandling bør henvises til kæbekirurgisk hospitalsafdeling, da disse patienter betragtes som risikopatienter (1). Tandekstraktion er isoleret set den største risikofaktor for udvikling af ONJ (2). På landets kæbekirurgiske afdelinger vil patienterne få kirurgisk fjernelse af tanden og slimhindedækning af ekstraktionsalveolen samt en midlertidig seponering af den antiresorptive medicin – til trods for at seponeringens betydning stadig er ukendt. Denne oversigtsartikel, med en systematisk litteratursøgning, vil stræbe mod at klarlægge evidensniveauet for en seponering af den antiresorptive medicin i relation til tandekstraktion. Baggrund om osteonekrose i kæben Osteonekrose i kæben er i nyere tid (2003) beskrevet af Marx et al. (3), og siden er et stort antal casus omhandlende ONJ publiceret (4). På trods af at der siden har været et stort internationalt fokus på området, er der stadig mange EMNEORD ubesvarede spørgsmål om ONJ. Antiresorptive Den første definition på ONJ blev introducedrugs; ret af Ruggerio et al. i 2006, efterfulgt af et potooth extraction; sition paper i 2007 (5,6). Med en klar definition osteonecrosis; jaw på ONJ, fandtes der nu skillelinje mellem forsin-

940 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Antiresorptiv medicin ved tandekstraktioner | VIDENSKAB & KLINIK

ket heling og egentlig ONJ. American Association of Oral and Maxillofacial Surgery’s position paper blev revideret i 2009 og senest i 2014 (7,8).

ONJ-patogenesen er delvis ukendt og må betragtes som multifaktoriel med en kombination af lokale og systemiske risikofaktorer. Disse risikofaktorer kan være til stede hos patienter med knogleskørhed (osteoporose) og patienter med maligne tilstande i knoglerne. Begge patientgrupper modtager hyppigt antiresorptiv behandling, hvis virkning er at styrke knoglerne og reducere knoglesmerter. Især patienter med maligne tilstande i knoglerne, herunder myelomatose, anses som højrisikopatienter, da denne gruppe modtager højdosisantiresorptiv behandling. Det er denne gruppe af patienter, denne artikel vil dreje sig om. Den største populationsgruppe i Danmark i antiresorptiv behandling er patienter med knogleskørhed (osteoporose). Disse omfatter ca. 92.000 patienter i lavdosisbehandling med antiresorptiv medicin med meget lav risiko for udvikling af ONJ. Højdosisantiresorptiv behandling gives til 6.000 - 8.000 patienter i Danmark (2014) og 250.000 patienter i USA – alle i relativt høj risiko for at udvikle ONJ. Rigshospitalets Tand-Mund-Kæbekirurgiske Klinik samler alle hovedstadsregionens konsekutive ONJ-patienter i langtidskohorten ”Copenhagen ONJ Cohort”, som nu omfatter over 200 patienter. Der er i kohorten konstateret en betydelig årlig stigning i antallet af nye ONJ-patienter (2,9,10).

mab er begge effektive og populære antiresorptive farmaka, som ordineres til visse cancerpatienter. De største patientgrupper inkluderer brystcancer, prostatacancer og myelomatose (12-14). Bisfosfonater er derivater af uorganisk pyrophosphat med høj affinitet for knogle. De inkorporeres hovedsageligt i aktivmodulerende knogle, og da kæbeknoglernes knoglemodulering sker hurtigt, inkorporeres de særligt her (15). Styrken, hvorved bisfosfonaten binder sig til knoglen, afhænger af typen af bisfosfonat. De nitrogenholdige bisfosfonater (nBP) er de stærkeste og dem, der ordineres til cancerpatienter (16). nBP bindes til og inkorporeres i knoglen, hvorved den osteoklastmedierede knogleresorption hæmmes, og apoptose (programmeret celledød) af osteoklaster accelereres. Der er derved langt færre osteoklaster til at respondere på de cancer-relaterede signaler (11). Dette betyder, at bisfosfonatbehandling resulterer i en markant nedsættelse af knoglemoduleringen, og at knoglen styrkes (5,17-19). Derudover har bisfosfonat anti-angiogenetiske egenskaber, hvilket resulterer i et nedsat cirkulerende niveau af vaskulær endothelial growth factor (VEGF) (19). Dette kan potentielt medføre en dårligere helingsevne, inklusive slimhindeheling. Ca. 70 % af det absorberede bisfosfonat undergår renal clearence, de resterende 30 % bindes til og akkumuleres i knoglen og har en halveringstid på ca. 10-12 år, måske livslang (11,19-21). Denosumab er et monoklonalt antistof som, modsat bisfosfonat, ikke inkorporeres i knoglen. Denosumab binder sig til RANKL-receptorer (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) på osteoklasterne. Dette resulterer i et stop i differentieringen af osteoklaster. Desuden hæmmes funktion og overlevelse af modne osteoklaster. Denosumab har en halveringstid på 25,4 dage (20). Denosumab administreres i lavdosis (ProliaR), der gives halvårligt som subkutane injektioner, eller højdosis (XGEVAR), som gives hver tredje til fjerde uge, også subkutant. Virkningsmekanismen bag bisfosfonater og denosumab er således forskellig, men forebygger begge effektivt uønskede skeletale svækkelser, der kan føre til fraktur, og nedsætter knoglerelateret smerte hos cancerpatienter (22). nBP og denosumab har vist sig at forbedre livskvaliteten hos denne type af patienter signifikant (8). Der er endvidere store randomiserede forsøg, som viser, at visse typer af bisfosfonat og monoklonale antistoffer øger overlevelsen hos patienter med visse typer af cancer (23-25).

Antiresorptive medikamenter Antiresorptive farmakas primære virkning er at nedsætte aktiviteten af osteoklaster, hvorved knogleomsætningen og knoglenedbrydningen hæmmes. I sund knogle er der en konstant ligevægt mellem knoglenedbrydning og knogleopbygning. Hos patienter med en cancersygdom producerer cancercellerne osteoklast-stimulerende faktorer. Herved ”udkonkurreres” al ny knogledannelse, hvilket medfører en uligevægt i knogle metabolismen og kan føre til svær knoglesmerte, fraktur og i værste fald død hos patienterne (11). Bisfosfonater og denosu-

Tandekstraktion, en risikofaktor for osteonekrose i kæben ONJ kan opstå spontant (1/3 af alle tilfælde), eller systemiske og lokale risikofaktorer kan påvirke udviklingen af ONJ (2/3 af alle tilfælde) (26). Litteraturen rapporterer varierende incidensrater fra mindre end 0,01 % til 27,5 % (27-30). Ses udelukkende på hyppigheden af ONJ blandt brystcancer-, prostatacancer- og myelomatosepatienter, ligger denne på 5-10 %. Der findes i dag evidens for, at tandekstraktion isoleret set må betragtes som den største lokale risikofaktor – tandekstraktion er den udløsende faktor for 60-86 % af alle ONJ-patienter

Faktaboks 1 Definition af antiresorptiv medicinrelateret osteonekrose i kæben (ONJ) Diagnosen ONJ stilles, hvis patienten opfylder følgende krav: 1. Tidligere eller igangværende behandling med antiresorptive eller antiangiogenetiske medikamenter. 2. Klinisk blottet knogle eller knogle, som kan sonderes gennem en intra- eller ekstraoral fistel, der har persisteret i > 8 uger. 3. Ingen tidligere radiologisk bestråling på kæberne eller tydelig metastatisk sygdom i kæberne.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

941 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

(2,4,8,9,15). Risikoen for udvikling af ONJ efter tandekstraktion afhænger af det antiresorptive præparats potens, dosis og behandlingens varighed (28-30). Incidensen af ONJ efter tandekstraktion er væsentlig højere hos cancerpatienter med knoglemetastaser (1-27,5 %) end hos osteoporosepatienter (0,0001-0,4 %) (1,27,28,30,31). Hoff et al. publicerede i 2008 et arbejde, som viste 50 gange højere risiko for udvikling af ONJ hos højdosispatienter efter tandekstraktion i forhold til samme type patienter, som ikke fik foretaget tandekstraktion (32). Derfor findes blandt landets kæbekirurgiske afdelinger konsensus omkring følgende: alle patienter i højdosisantiresorptiv behandling med behov for tandekstraktion bør henvises til en kæbekirurgisk afdeling, hvor patienten i dag sættes i drug holiday, og tanden fjernes kirurgisk med efterfølgende primær slimhindedækning. Ved denne teknik reduceres risikoen for ONJ betydeligt (33,34). Faktaboks 2 Definition på drug holiday Drug holiday defineres som en midlertidig pause af patientens højdosisantiresorptive behandling. Dvs. at efter en seponeringsperiode genoptages patientens fulde antiresorptive behandling.

Hvilken selvstændig betydning drug holiday har i relation til tandekstraktion for risikoen for udviklingen af ONJ, har imidlertid igennem længere tid været diskuteret i litteraturen. Der findes stadig ingen direkte retningslinjer omkring brugen, betydningen og varigheden af drug holiday i relation til tandekstraktion på patienter i højdosisantiresorptiv behandling. I Danmark seponeres patientens højdosisantiresorptive medicin ca. en måned inden kirurgisk tandekstraktion og genoptages først, når fuldstændig heling er opnået, oftest ca. tre måneder efter ekstraktion. Beslutningen om drug holiday afgøres på nuværende tidspunkt i et samarbejde mellem patientens onkolog og kæbekirurg. Metode Søgning er foretaget på PubMed i perioden 2. september 2014 til 1. februar 2015. Følgende søgestrenge blev anvendt: • Osteonecrosis AND jaw AND antiresorptive • Osteonecrosis AND jaw AND antiresorptive treatment • Osteonecrosis AND jaw AND antiresorptive AND extraction • Osteonecrosis AND jaw AND drug holiday • Bisphosphonate drug holiday AND osteonecrosis AND jaw Supplerende blev der foretaget en omfattende søgning i samarbejde med Copenhagen Trial Unit (CTU), dette for at være så sikker som muligt på, at alle relevante artikler blev |

942 |

fundet. Søgningen foretoges i følgende databaser: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded. Følgende søgeord (MeSH-terms og text words) samt disses synonymer blev anvendt: Antiresorptive agents, Tooth, Osteonecrosis*, Jaw*, Drug holiday*. Søgningsresultatet (hits) blev 394 referencer. Vi inkluderede de artikler, der omtaler drug holiday i relation til tandekstraktion med eller uden primær slimhindedække, eller drug holiday som en risikofaktor for udvikling af ONJ. Der blev kun inkluderet studier på mennesker. Vi screenede alle titler og abstracts og ekskluderede 354 artikler, da de ikke omhandlede drug holiday i relation til tandekstraktion eller drug holiday som risikofaktor for udvikling af ONJ. De resterende 40 artikler blev gennemlæst i fuld længde, og alle inkluderede hits blev sammenholdt med øvrig litteratur, herunder krydsreferencer og publicerede konsensusrapporter. Konklusionen blev, at der ikke eksisterer randomiserede kliniske forsøg eller systematiske litteraturoversigter, hvis formål er at belyse betydningen af drug holiday i relation til tandekstraktion på patienter i højdosisantiresorptiv behandling. Gennemgang og vurdering af tilgængelig videnskabelig litteratur I et observationelt studie fra 2012 undersøgte Hasegawa T et al. (35), om en tre måneders seponering af en patientgruppes orale bisfosfonatbehandling havde betydning for udvikling af ONJ og helingspotentialet efter tandekstraktion. Patienterne (n = 201) blev i studiet delt i to grupper – afhængigt af om det ud fra et lægeligt synspunkt var forsvarligt at pausere bisfosfonatbehandlingen. Den ene gruppe fik seponeret deres bisfosfonatbehandling tre måneder inden tandekstraktion (n = 101), den anden gruppe fik på intet tidspunkt seponeret bisfosfonatbehandlingen (fortsættergruppen) (n = 111). Efter tandekstraktionen udviklede ingen af de patienter, der havde fået seponeret bisfosfonatbehandlingen før tandekstraktionen, ONJ, men i fortsættergruppen udviklede én patient efterfølgende ONJ. På baggrund heraf konkluderede forfatterne, at de støtter idéen om drug holiday, men at der er behov for yderligere klinisk forskning, før sikker evidens på området kan fastlægges (35). Dette er det eneste studie, hvor drug holiday versus no drug holiday er blevet undersøgt. Da det er et observationelt studie og ikke en randomiseret undersøgelse, rangerer denne lavt i evidenshierarkiet; at en person udvikler ONJ, kan tilskrives tilfældigheder. I studiet har størstedelen af patienterne osteoporose, og der er en stor overvægt af kvinder (n = 183). Patienterne er desuden ikke randomiseret til forsøgsgrupperne, men blev allokeret til de to grupper ud fra en lægelig vurdering. Hasegawa T et al. undersøgte betydningen af en seponering af bisfosfonat administreret oralt, som er et lavdosisbisfosfonatpræparat med lav potens. Andre forskere har undersøgt, om en midlertidig seponering af patientens højdosisantiresorptive terapi kan forbedre TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Antiresorptiv medicin ved tandekstraktioner | VIDENSKAB & KLINIK

knoglens og den orale mucosas helingspotentiale efter tandekstraktion og muligvis skabe mere favorable forhold for blødtvævsheling (33,36). Der mangler stadig evidens ifølge en oversigtsartikel fra 2014 (37). Campisi et al. konkluderede, at der ikke findes nogen studier, der viser signifikant forbedret blødtvævsheling efter drug holiday (37). På baggrund af erfaring fra eksisterende materiale fra Copenhagen ONJ Cohort er hårdtvævsdannelsen nedsat hos patienter i højdosisantiresorptiv behandling. Selv et år eller mere efter tandekstraktion kan ekstraktionsalveolen stadig ses klart på et røntgenbillede, og der er således ikke tegn til ossøs heling af alveolen (2). Der findes flere oversigtsartikler og guidelines omhandlende ONJ, som omhandler højdosisantiresorptiv drug holiday. Der ses at være klar konsensus omkring, at der mangler viden på området (8,37-39). Campisi et al. fremhæver de antiresorptive farmakas farmakokinetiske egenskaber og hævder, at en bisfosfonat-drug holiday ikke har nogen betydning for risikoen for udvikling af ONJ pga. den lange halveringstid (37). Denosumab inkorporeres ikke i knoglen, og med en halveringstid på 25,4 dage vil der formentlig kun være et ubetydeligt niveau til stede i kroppen efter en seponeringsperiode på fire til seks måneder (6,8). Der findes dog endnu ingen kliniske studier, der støtter denne teori. Operationsmetoden, hvormed tanden fjernes på patienter i højdosisantiresorptiv behandling, influerer også på risikoen for udvikling af ONJ. Litteraturen på ikke kontrollerede tandekstraktioner omfatter flere studier: Saia et al. (33) publicerede i 2010 resultaterne af et klinisk kohortestudie, hvor 185 tænder blev kirurgisk fjernet på 60 patienter i højdosisbisfosfonatbehandling, heraf 72 % cancerpatienter. Patienternes antiresorptive medicin blev seponeret en måned postoperativt. Metoden, hvormed tænderne blev ekstraheret, er beskrevet i fem step: 1) incision og rouginering af mucoperiostal flap 2) ekstraktion af tand 3) biopsi af alveolar knogle 4) osteoplastik af alveolar knogle med roterende instrument 5) passivt blødtvævslukke. Fem patienter udviklede efterfølgende ONJ, og det blev konkluderet, at udvikling af ONJ efter kirurgisk tandekstraktion er lav, men også at effekten af kirurgisk versus simpel tandekstraktion bør testes i et randomiseret klinisk studie på højeste evidensniveau (33). Samme år publicerede Lodi et al. (40) en prospektiv klinisk casusserie, hvor 23 patienter fik foretaget i alt 38 kirurgiske tandekstraktioner efter samme teknik som Saia et al. (33). 21 af 23 patienter var cancerpatienter i højdosisbisfosfonatbehandling. Ingen af patienterne gennemgik drug holiday. På trods af at fem patienter inden forsøgets start havde eksisterende blottet knogle på et andet sted i mundhulen end ekstraktionsstedet, udviklede ingen af studiets patienter ONJ på tandekstraktionsstedet efter den kirurgiske tandfjernelse (40). Tilsvarende publicerede Ferlito et al. (41) i 2011 en casusserie på 43 patienter i højdosisbisfosfonatbehandling. 102 kirurgiske tandekstraktioner ad modum Saia et al. (19). Ingen af patienterne udviklede efterfølgende ONJ (41). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

KLINISK RELEVANS Med højdosisantiresorptiv behandling menes bisfosfonater (bl.a. ZometaR, PamifosR, BondronatR) og denosumab (XgevaR), som ordineres til patienter med maligne tilstande i knoglerne. I særlige tilfælde til cancerpatienter uden spredning til knoglerne. Opstår behov for tandekstraktion eller anden dento-alveolær kirurgi,

bør patienten henvises til en kæbekirurgisk afdeling, da der findes en væsentlig risiko for efterfølgende udvikling af osteonekrose hos denne gruppe af patienter. Behandling af caries, endodonti, parodontosebehandling, tandrensning og anden almindelig tandbehandling kan foregå i primærsektoren.

I en litteraturgennemgang fra 2013, hvis formål var at angive generelle retningslinjer for tandekstraktion på patienter i bisfosfonatbehandling, anvendte de publicerede studier generelt atraumatisk (kirurgisk) fjernelse af tanden (1). Sammenfatning Der ses i litteraturen konsensus omkring tandekstraktionsmetoden på patienter i antiresorptiv behandling, men der findes ingen evidens hverken for eller imod drug holiday i relation til tandekstraktion. Beslutningen om, hvorvidt patientens medicin skal seponeres midlertidigt i relation til en tandekstraktion, afgøres i et samarbejde mellem patientens onkolog og kæbekirurg, hvor onkologen træffer den endelige beslutning (33,34,37,42). Oftest har patientens behandlende onkolog sat den antiresorptive medicin på pause, så snart der opstår et tandproblem, som kræver tandekstraktion (43). Cancerpatienterne har stor glæde af den antiresorptive terapis terapeutiske virkning, hvis effekt er med til at give disse mennesker en højere livskvalitet (42). Det er derfor af stor betydning at finde ud af, hvorvidt en midlertidig seponering i relation til tandekstraktion har betydning for udvikling af ONJ. Randomiseret klinisk drug holiday-forsøg Der planlægges nu et randomiseret klinisk forsøg på TandMund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, hvis formål er at afklare betydningen af drug holiday i relation til kirurgisk tandekstraktion med primær slimhindedækning på patienter i højdosisantiresorptiv behandling. Undersøgelsen bliver et pilotforsøg til afprøvning af gennemførligheden af et påtænkt fremtidigt større forsøg og er et samarbejde mellem en lang række hospitalsafdelinger (Onkologi, Urologi, Hæmatologi) på flere hospitaler samt Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik. Forsøget vil blive et enkelt center-, parallelgruppe-, dobbeltblindet, randomiseret klinisk forsøg med central randomi|

943 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

sering, adækvat generering af allokeringssekvensen, adækvat skjult allokering og blindet effektmålsvurdering. Forsøget omfatter 30 patienter, og alle ekstraktioner foretages kirurgisk med primær slimhindedækning. Diskussion Drug holiday er tidligere anbefalet tre til seks måneder før tandekstraktion (7,43) og er flere steder i litteraturen foreslået som en risikonedsættende strategi, men også som en strategi, hvor der endnu ikke er evidens – hverken for eller imod. Størstedelen af alle større oversigtsartikler omhandlende ONJ omtaler drug holiday som en mulighed, der bør tages stilling til i relation til tandekstraktion, men egentlige retningslinjer for en midlertidig seponering findes ikke (8,38,44). Bisfosfonater af høj potens lagres i knoglerne og afgives over tid. Den præcise halveringstid er ukendt, men skønnes at være mange år, og det antages, at en kort pause i behandlingen er uden betydning for udvikling af ONJ. Det er derimod mere sandsynligt, at en drug holiday vil have en betydning for patienter i denosumab-behandling. Dette skyldes denosumabs korte halveringstid, og at det ikke bindes til knoglematrix. Der findes imidlertid ingen studier, der belyser denne påstand. Vi har designet et forsøg på højeste evidensniveau, som skal være med til at afklare betydningen af en drug holiday i relation til tandekstraktion for udvikling af ONJ. Resultatet af forsøget vil forhåbentlig være med til at forbedre livskvaliteten og succesen af den medicinske behandling hos de i forvejen belastede cancerpatienter med knoglemetastaser. Hidtil har patienterne holdt drug holiday af forskellig længde før tandekstraktionen, og til fuldstændig heling var opnået. Ulempen for patienterne er, at en pause fra den antiresorptive medicin kan medføre forværrede smerter og øget risiko for spontane knoglebrud. Da der er evidens for, at antiresorptiv behandling øger overlevelsen hos patienter med metastaser i knoglerne (45-47), kan man ikke udelukke, at en kortvarig drug holiday kunne have negativ virkning på cancerudviklingen. Dette er imidlertid ikke påvist.

Flere studier med lavt evidensniveau tyder på, at stor succesrate kan opnås via primær kirurgisk slimhindedækning efter tandekstraktion – frem for simpel tandekstraktion – idet kun få patienter udvikler efterfølgende ONJ (33,40,41). Data fra Rigshospitalets åbne tandekstraktionsstudie understøtter dette (2). Hvis det viser sig, at en midlertidig seponering er uden betydning for udvikling af ONJ, vil det være af stor betydning for de i forvejen meget syge patienter, hvis livskvalitet forbedres af den antiresorptive behandling. Konklusion ONJ er en alvorlig bivirkning til antiresorptiv medicin og en seriøs cancer-relateret komplikation med invaliderende senfølger for patienterne. ONJ kan medføre smerte, tab af tænder og kæbeknogle. I Danmark er 6.000 - 8.000 cancerpatienter i højdosisantiresorptiv behandling, hovedsageligt for myelomatose, bryst- eller prostatacancer med metastaser i skelettet. Højst sandsynligt vil flere af patienterne få behov for en tandekstraktion i deres lange behandlingsforløb og dermed være i højrisiko for udvikling af ONJ. Det er i dag ukendt, hvilken betydning drug holiday har for udvikling af ONJ efter tandekstraktion. Hvis vi med et randomiseret forsøg kan vise, at drug holiday kan undgås, vil det være af stor betydning for patienterne. Vores planlagte randomiserede kliniske undersøgelse skal afklare dette. Indtil da vil gældende praksis med midlertidig pausering af den antiresorptive medicin fortsætte. Taksigelser og økonomisk støtte Tak til Københavns Tandlægeforening for tildeling af skolarstipendie til Camilla Ottesen i perioden 1. september 2014 til 1. september 2015, til Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet, for at levere faciliteter samt patienter til projektet og til Copenhagen Trial Unit, Rigshospitalet, for videnskabelig assistance.

ABSTRACT (ENGLISH) Antiresorptive drug holiday in cancer patients needing tooth extraction Introduction and purpose – Antiresorptive therapies effectively reduce the incidence of skeletal fractures and bone pain in patients with metastatic bone cancer and multiple myeloma. Patients in high dose antiresorptive treatment are at high risk of developing osteonecrosis of the jaws (ONJ) after tooth extraction. Presently, the antiresorptive treatment is discontinued in relation to the tooth extraction, known as drug holiday – even though it is unknown whether a drug holiday plays a role for the development of ONJ after tooth extraction with primary mucosal cover. The purpose of this article is to clarify the importance of a high dose |

944 |

antiresorptive drug holiday in relation to tooth extraction for the development of ONJ. Methods – Keywords and search were made in collaboration with Copenhagen Trial Unit and included literature in all relevant scientific databases. Review of the literature – We did not find any trials or systematic reviews, testing whether antiresorptive drug holiday could reduce the development of ONJ in relation to tooth extraction in cancer patients at high dose antiresorptive treatment. Conclusion – At present there is no evidence for or against the use of a high-dose antiresorptive drug holiday in relation to tooth extraction with primary mucosal cover for the development of ONJ. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Antiresorptiv medicin ved tandekstraktioner | VIDENSKAB & KLINIK

Litteratur 1. Yazdi PM. Schiødt M. Retningslinjer for tandekstraktion på patienter i bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet. 2013;117:298-305. 2. Yazdi PM, Schiødt M. Dentoalveolar trauma and minor trauma as precipitating factors for medication-related osteonecrosis of the jaw (ONJ): a retrospective study of 149 consecutive patients from the Copenhagen ONJ Cohort. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;119:416-22. 3. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1115-7. 4. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ et al. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34. 5. Ruggiero S, Gralow J, Marx RE et al. Practical guidelines for the prevention, diagnosis, and treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. J Oncol Prac 2006;2:7-14. 6. AMERICAN ASSOCIATION OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGEONS. Position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-76. 7. Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw - 2009 update. Aust Endod J 2009;35:119-30. 8. Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw--2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:1938-56. 9. Schiødt M, R eibel J, Oturai P et al. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:204-13. 10. Schiødt M, Larsson Wexell C, Herlofson BB et al. Existing data sources for clinical epidemiology: Scandinavian Cohort for osteonecrosis of the jaw – work in progress and challenges. Clin Epidemiol 2015;7:107-16. 11. Robert E, Marx D. Oral & Intravenous Bisphosphonate-Induced

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Osteonecrosis of the Jaws. History, Etiology, Prevention, and Treatment. Chicago: Quintessence Publishing CO, Inc. 2007. 12. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM et al. First-line treatment with zoledronic acid as compared with clodronic acid in multiple myeloma (MRC Myeloma IX): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1989-99. 13. Fizazi K, Carducci M, Smith M et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, doubleblind study. Lancet 2011;377:81322. 14. Van Poznak CH, Temin S, Yee GC et al. American Society of Clinical Oncology executive summary of the clinical practice guideline update on the role of bone-modifying agents in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2011;29:1221-7. 15. Filleul O, Crompot E, Saussez S. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a review of 2,400 patient cases. J Cancer Res Clin Oncol 2010;136:1117-24. 16. Schiødt M, Larsson Wexell C, Brokstad Herlofson B et al. Medicin-relateret Osteonekrose i kæberne – Oversigt og guidelines. Tandlægebladet 2015;119:918-30. 17. Diab DL, Watts NB. Bisphosphonate drug holiday: who, when and how long. Ther AdvMusculoskel Dis 2013;5:107-11. 18. Drake MT, Clarke BL, Khosla S. Bisphosphonates: mechanism of action and role in clinical practice. Mayo Clinic Proceedings 2008;83:1032-45. 19. Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod 2006;102:433-41. 20. Damm DD, Jones DM. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: a potential alternative to drug holidays. General dentistry. 2013;61:33-8. 21. Eid A, Atlas J. The role of bisphosphonates in medical oncology and their association with jaw bone necrosis. Oral Maxillofac Surg Clin North Amer 2014;26:231-7. 22. Brown JE, Coleman RE. The present and future role of bisphosphonates in the management of patients with breast cancer. Breast cancer research: BCR 2002;4:24-9. 23. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. Trastuzumab

after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. New England J Med 2005;353:1659-72. 24. Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. New England J Med 2005;353:1673-84. 25. Criscitiello C, Viale G, Gelao L et al. Crosstalk between bone niche and immune system: osteoimmunology signaling as a potential target for cancer treatment. Cancer Treat Rev 2015;41:61-8. 26. Schiødt M. Osteonekrose i kæberne – en alvorlig bivirkning til antiresorptiv behandling. In: Holmstrup P, ed. Aktuel Nordisk Odontologi 2015. 40. årgang. København: Munksgaard, 2015;61-95. 27. Kühl S, Walter C, Acham S et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws – a review. Oral Oncology. 2012;48:938-47. 28. Walter C, Al-Nawas B, Grötz KA et al. Prevalence and risk factors of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in prostate cancer patients with advanced disease treated with zoledronate. Eur Urol 2008;54:1066-72. 29. Bamias A, Kastritis E, Bamia C et al. Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clinical Oncol 2005;23:8580-7. 30. Yamazaki T, Yamori M, Yamamoto K et al. Risk of osteomyelitis of the jaw induced by oral bisphosphonates in patients taking medications for osteoporosis: a hospitalbased cohort study in Japan. Bone 2012;51:882-7. 31. Lo JC, O'Ryan FS, Gordon NP et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:243-53. 32. H off AO, Toth BB, Altundag K et al. Frequency and risk factors associated with osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. J Bone Min Res 2008;23:826-36. 33. Saia G, Blandamura S, Bettini G et al. Occurrence of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw after surgical tooth extraction. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:797-804. 34. Bonnick SL. Going on a drug holiday? J Clin Densit 2011;14:377-83. 35. Hasegawa T, Ri S, Umeda M et al. The observational study of delayed wound healing after tooth extraction in patients receiving oral bisphosphonate Therapy. J Craniomaxillifac Surg 2013;41:558-63. 36. Landesberg R, Cozin M, Cremers

S et al. Inhibition of oral mucosal cell wound healing by bisphosphonates. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:839-47. 37. Campisi G, Fedele S, Fusco V et al. Epidemiology, clinical manifestations, risk reduction and treatment strategies of jaw osteonecrosis in cancer patients exposed to antiresorptive agents. Future Oncol 2014;10:257-75. 38. Khan AA, Morrison A, Hanley DA et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Min Res 2015;30:3-23. 39. Yamazaki T, Takahashi K, Bessho K. Recent Clinical Evidence in Bisphosphonate-Related Osteomyelitis of the Jaw: Focus on Risk, Prevention and Treatment. RevRecent Clin Trials 2014;9:3752. 40. Lodi G, Sardella A, Salis A et al. Tooth extraction in patients taking intravenous bisphosphonates: a preventive protocol and case series. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:107-10. 41. Ferlito S, Puzzo S, Liardo C. Preventive protocol for tooth extractions in patients treated with zoledronate: a case series. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:e1-4. 42. G allego L, Junquera L. Consequence of therapy discontinuation in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Brit J Oral Maxillofac Surg 2009;47:67-8. 43. Marx RE, Cillo JE, Jr., Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:2397-410. 44. Marx RE. A decade of bisphosphonate bone complications: what it has taught us about bone physiology. Int J Oral Maxillofac Impl 2014;29:e247-58. 45. Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K et al. Bisphosphonates in multiple myeloma: a network meta-analysis. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;5:Cd003188. 46. Valachis A, Polyzos NP, Coleman RE et al. Adjuvant therapy with zoledronic acid in patients with breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncologist 2013;18:353-61. 47. Knauer M, Thürlimann B. Adjuvant bisphosphonates in breast cancer treatment. Breast Care 2014;9:319-22.

945 |

VIDENSKAB & KLINIK | Selvtest

✔ SELVTEST

Dokumenteret efteruddannelse:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i fagligvidenskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der er et korrekt svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse. Hvordan gør jeg? Gå ind på Tandlægebladets webside Tandlaegebladet.dk. På forsiden til højre finder du boksen ”selvtest”, hvor du kan logge ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser > Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”. Selvtest for artiklen: Drug holiday af antiresorptiv medicin ved tandekstraktioner hos cancerpatienter Tandlægebladet 2015;119:940-5.

Spørgsmål 1. Hvad menes med antiresorptive farmaka? Svar A. Bisfosfonater, hvis primære virkning er at styrke knoglerne. Svar B. Denosumab, hvis primære virkning er at styrke knoglerne. Svar C. Visse typer af steroider.

Spørgsmål 2. Hvilken type patienter bør den privatpraktiserende tandlæge henvise til kæbekirurgisk afdeling? Svar A. Patienter i lavdosisantiresorptiv behandling med indikation for tandekstraktion. Svar B. Patienter i højdosisantiresorptiv behandling med indikation for tandekstraktion. Svar C. Alle patienter i antiresorptiv behandling med indikation for tandekstraktion.

Spørgsmål 3. Hvorfor er et forsøg af højt evidensniveau omhandlende drug holiday vigtigt for cancerpatienter i højdosisantiresorptiv behandling? Svar A. Fordi vi ved, at drug holiday nedsætter risikoen for udvikling af osteonekrose signifikant. Svar B. Fordi betydningen af en drug holiday er ukendt. Svar C. Fordi en drug holiday kan medføre forværrede smerter, knoglefraktur samt potentiel progression af cancersygdom.

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QR-koden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

946 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

DESIGN DENTAL

DESIGN DENTAL - NU MED EGET FRÆSECENTER Vi kan nu fræse alt lige fra CrCo, titan til fuld zirkonium og e.max inhouse. Det betyder hurtig levering af stort set alle typer produkter i høj kvalitet til konkurrencedygtige priser! F.eks. dansk produceret Fuldanatomisk zirkonium krone Fra 750,-

Ring og hør nærmere 86 82 83 33

esign ental

tandlægebladet_november_2015.indd 1

Suensonsvej 3 - 8600 Silkeborg East info@DesignDental.dk - www.DesignDental.dk esign ALTID GRATIS FRAGT D 16-10-2015 13:42:29

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Bisfosfonat og ortodontisk tandflytning Et stigende antal af patienter over 60 år søger ortodontisk behandling. En del af disse patienter er eller har været i bisfosfonatbehandling. Formålet med artiklen er at belyse bisfosfonaters (BF) interaktion med ortodontisk tandflytning. Artiklen er baseret på en litteraturgennemgang af tilgængelige data og undersøgelser indsamlet fra PubMed samt danske hjemmesider relevante for emnet. BF anvendes til osteoporosebehandling, og behandling af patienter med cancermetastaser i skelettet. Endvidere til behandling af hypercalcæmi og forskellige sjældne knoglemetaboliske sygdomme. BF hæmmer hovedsageligt osteoklastaktiviteten og dermed knogleremodellering. I ortodontien sker tandflytning som følge af tryk og træk i parodontalfibrene. Og da knogleombygningen spiller en betydelig rolle i den ortodontiske tandflytning, er BF’s indvirkning på knoglerne vigtig at erkende. BF’s interaktion med ortodontisk tandflytning kan være negativ, eksempelvis ved insufficient lukning af ekstraktionsmellemrum og diastemata samt manglende parallelforskydning af tandrødder. Interaktionen kan også være positiv, da BF muligvis kan formindske ekstern rodresorption og nedsætte recidivtendensen efter visse ortodontiske behandlinger. De fleste af de ovennævnte resultater er baseret på dyreeksperimentelle studier, som endnu ikke er undersøgt hos mennesker. Endvidere, da de fleste undersøgelser er kasuistikker eller tværsnitsstudier, er der behov for longitudinelle undersøgelser vedrørende forholdet mellem BF og ortodontisk tandflytning.

948 |

Ortodontisk tandflytning på patienter i behandling med bisfosfonat Idelis Margarita Núñez Santana, stud.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Lív Lenvig, stud.odont., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Liselotte Sonnesen, lektor, specialtandlæge i ortodonti, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

ntallet af ældre borgere i Danmark er steget over de senere år, i takt med en højere levestandard (1). Ofte er denne gruppe sværere at behandle, da der er større forekomst af sygdomme samt et større medicinforbrug (2). Bisfosfonater (BF) er lægemidler, som hyppigst ordineres til farmakologisk osteoporosebehandling (3-6) samt til behandling af hypercalcæmi, bl.a. i forbindelse med metastatiske knoglesygdomme og forskellige sjældne knoglemetaboliske sygdomme. Disse lægemidler virker hovedsageligt ved at reducere knogleresorption (antiresorptiv). BF nedsætter osteoklastaktiviteten og knogleomsætningen, hvorved knoglemineraltætheden øges (3-6). BF er kemisk stabile produkter fra uorganisk pyrophosphat. På grund af deres affinitet for hydroxyapatit indarbejdes de på steder med aktiv osteoklastmedieret knogleresorption på knoglens overflade. Derfor opnås der høj koncentration på lokale steder, hvor de kan hæmme osteoklastaktiviteten (7) såsom kæben. Dette kan reducere knogleomsætningen samt hæmme knoglens blodforsyning, som i forbindelse med andre faktorer kan medføre osteonekrose (ONJ), der er af særlig relevans for tandlæger (6). BF kan også have betydning for ortodontisk EMNEORD behandling, da BF overordnet virker ved at reBisphosphonate; ducere knogleresorption og derved indvirker orthodontics; tooth på knogleremodellering, som er en vigtig del af movement; root resorption; relapse ortodontisk tandflytning. Formålet med denne TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Bisfosfonat og ortodontisk tandflytning | VIDENSKAB & KLINIK

Tandflytning

KLINISK RELEVANS Antallet af ældre borgere i Danmark er steget over de senere år i takt med en højere levestandard. Herudover er den dentale status markant forbedret, og efterspørgslen på ortodontisk behandling hos denne del af befolkningen er stigende. I 2010 var ca. 85.000 danskere i BF-behandling for osteoporose, og antallet har været

voldsomt stigende gennem de sidste år. Disse lægemidler virker hovedsageligt ved at reducere knogleresorption og indvirker derved på knogleremodellering. Da tandflytning afhænger af knogleremodellering, kan disse medikamenter påvirke ortodontisk behandling. Derfor er det relevant at belyse BF’s interaktion med ortodontisk tandflytning.

Fig. 1. Skematisk illustration af ortodontisk tandflytning (19). Fig. 1. Schematic illustration of orthodontic tooth movement (19).

artikel er derfor at beskrive BF’s interaktion med ortodontisk tandflytning. Metode Nærværende litteraturgennemgang er baseret på søgeresultater fra udvalgte kategorier i Medline databasen (Pubmed) og en manuel søgning. Følgende søgeord blev anvendt: ’Bisphosphonat’ i kombination med: ’orthodontics’, ’tooth movement’, ’root resorption’ og ’relapse’. Vi har også anvendt relevante hjemmesider for at finde statistikker relateret til osteoporose og bisfosfonatbehandling i Norden. Gennemgang af foreliggende litteratur Ortodontisk behandling er baseret på det princip, at hvis forlænget tryk påføres en tand, vil tandflytning forekomme ved knogleremodellering (8). Knogle resorberes selektivt i nogle områder og opbygges i andre (8). Tanden bevæger sig gennem knoglen med dens parodontalligament (PDL), som formidler knogleresponset (8) (Fig. 1). Reaktionen på vedvarende kraft på tænderne er afhængig af kraftens størrelse: Store kræfter kan føre til udvikling af smerte, nekrose af cellulære elementer i PDL og til fænomenet ”undermineret resorption” af alveoleknoglen (8). Lettere kræfter er forenelige med overlevelse af celler i PDL og en remodellering af tandens alveole ved en relativt smertefri resorption på tryksiden ”frontal resorption” (8). I ortodontisk praksis er formålet at udføre tandflytning så skånsomt som muligt ved hjælp af frontal resorption. For at tandflytning kan forekomme, skal osteoklaster være dannet således, at de kan resorbere knogle fra området på tryksiden af PDL (8). Osteoblaster er også nødvendige for at danne ny knogle på træksiden samt for at remodellere resorberede områder på tryksiden (8) (Fig.1). TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Det forventes, at farmakologiske midler til at manipulere ortodontisk tandflytning bliver mere almindeligt i fremtiden. Eksempelvis kan D-vitaminadministration øge responset på tandflytningskraft (9). Ligeledes har direkte injektion af prostaglandin i PDL vist sig at øge tandflytningsresponset, men det er ganske smertefuldt og ikke særligt anvendeligt i praksis (9). Relativt få undersøgelser har belyst BF’s interaktion med ortodontisk behandling, som vil blive beskrevet i det følgende. Bisfosfonater og ortodontisk tandflytning Lotwala et al. rapporterede, at tandregulering hos patienter, som er i behandling med BF, er mulig, især hos lavdosispatienter (9). Tandregulering på højdosispatienter er i dag stadig uforudsigelig. Patienter, der får BF, har længerevarende behandlingsforløb pga. langsommere tandflytning og flere bivirkninger såsom ufuldstændig lukning af diastemata og dårlig parallelitet af tandrødder, især hos patienter, som har fået foretaget ekstraktioner (9). Iglesias-Linares et al. udførte et systematisk review, hvor formålet var at analysere effekten af BF og deres indflydelse på ortodontisk tandflytning (10). I undersøgelsen blev det konkluderet, at både lokal og systemisk anvendelse af BF bevirkede en langsommere ortodontisk tandflytning (11). Bisfosfonater og ortodontisk rodresorption Ekstern apikal rodresorption (EARR) er en almindelig klinisk følge af ortodontisk behandling (12). Selvom EARR kan forekomme på én eller flere tænder, er det dog mest udtalt på incisiver i overkæben, hvor rodlængden i gennemsnit forkortes 1 til 2 mm. Dette har ingen funktionel betydning for en tand med normal rodlængde (13). |

949 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Faktaboks Bisfosfonater (BF) og ortodontisk behandling • Tandflytning er mulig hos lavdosispatienter, men uforudsigelig hos højdosispatienter • Resultater fra dyreeksperimentelle undersøgelser vedrørende BF’s interaktion med ortodontisk behandling har vist: • insufficient lukning af ekstraktionsmellemrum og manglende parallelforskydning af tandrødder • muligvis reduktion af ekstern rodresorption og recidivtendens efter visse ortodontiske behandlinger

Odontoklaster er flerkernede celler, som er ansvarlige for resorption af dentalt hårdt væv (9). Disse celler ligner osteoklaster både morfologisk og funktionelt og kan blive aktiveret ved ortodontiske kræfter og dermed medføre rodresorption (13). I litteraturen er der uoverensstemmelse om, hvorvidt BF, der hæmmer osteoklastaktiviteten, også kan hæmme rodresorption (14-16). Der er blevet rapporteret en signifikant dosisafhængig hæmning af rodresorption i kimfri dyr efter injektion af BF i forbindelse med ortodontisk kraftpåvirkning (14,15). En anden undersøgelse konkluderede derimod, at injektioner af BF i kimfri dyr medførte en ændring i cementens overflade, hvilket øgede sårbarheden af rodoverfladen, som medførte en øget resorption under ortodontisk tandflytning (16).

Bisfosfonater og ortodontisk recidiv Ortodontisk recidiv kan defineres som tændernes tendens til at vende tilbage til deres position før behandling (17). Derfor er retention til at fastholde positionen af de rettede tænder en vigtig fase i ortodontisk behandling (17). En undersøgelse på kimfri dyr fandt, at både lokal og systemisk anvendelse af BF reducerede skeletalt recidiv i behandlinger, der krævede knoglenydannelse, såsom maksillær ekspansion eller mandibulær distraktion (10). En anden undersøgelse konkluderede, at der ses en hæmning af dento-alveolært recidiv efter administration af risendronat på kimfrie dyr (18). Konklusion Ortodontisk behandling af patienter i BF-behandling er mulig hos lavdosispatienter, mens tandflytning stadig er uforudsigelig hos højdosispatienter. BF-interaktion med ortodontisk behandling kan være negativ, eksempelvis ved insufficient lukning af ekstraktionsmellemrum og diastemata samt ved manglende parallelforskydning af tandrødder. Interaktionen kan også være positiv, da BF muligvis kan formindske ekstern rodresorption og nedsætte recidivtendensen efter visse ortodontiske behandlinger. Der foreligger stadigvæk et behov for at afprøve de ovennævnte teorier på mennesker, da de fleste undersøgelser er baseret på dyreeksperimentelle studier.

ABSTRACT (ENGLISH) Orthodontic tooth movement in patients undergoing treatment with bisphosphonate An increasing number of patients over 60 years of age are seeking orthodontic treatment. Some of these patients have been or are taking bisphosphonates (BF). The aim of the article is to describe BF’s interaction with orthodontic tooth movement. The assignment is a literature review of available data collected from PubMed and Danish websites relevant to the topic. BF is used in the treatment of osteoporosis, and metastases to the bones during the spread of cancer, hypercalcaemia and rare bone metabolic diseases. BF works by inhibiting osteoclast activity and subsequently bone remodeling. Tooth movement in orthodontics occurs as a result of pressure and pulling in the

950 |

periodontal fibers and since the bone plays an important role in the orthodontic tooth movement, BF’s impact on bone remodeling is important to acknowledge. BF interaction with orthodontic tooth movement may be negative, as insufficient closure of extraction space and diastemata and lack of parallel displacement of the roots. The interaction may also be positive, as BF may reduce external root resorption and decrease of relapse after curtain orthodontic treatments. The majority of the above-mentioned results are based on animal studies. Furthermore, as most of the studies are based on case reports or cross-sectional studies, there is a need for longitudinal studies on the relationship between BF and orthodontic tooth movement.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Bisfosfonat og ortodontisk tandflytning | VIDENSKAB & KLINIK

Litteatur 1. ÆLDRESAGEN. Ældre i tal 2014. (Set 2015 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://www.aeldresagen.dk/aeldresagen-mener/dokumentation/sider/%C3%A6ldre-ital-.aspx 2. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Br J ClinPharmacol 2001;51:615-22. 3. SUNDHED. Osteoporose. (Set 2015 oktober). Tilgængelig fra: URL: https://www.sundhed.dk/ sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstandeog-sygdomme/knoglevaev-ogvitamin-d/osteoporose/ 4. FØDEVAREDIREK TORATET. Osteop orose – Forebyggelse, diagnostik og behandling. 1st ed. Sundhedsstyrelsen 2000. 5. SUNDHEDSSTYRELSEN. Osteoporose: Forebyggelse, diagnostik og behandling. 1st ed. Fødevare direktoratet/Sundhedsstyrelsen 2000.

6. L ÆGEMIDDEL ST YREL SEN. Lægemidler mod osteoporose (knogleskørhed) 2000-2010. Tilgængelig fra: URL: http:// www.ssi.dk/~/media/Indhold/ DK%20-%20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Leagemidler/Forbrugsanalyser/2011/ Lægemidler%20mod%20osteoporose%202000-2010.ashx 7. Reinholz GG, Getz B, Pederson L et al. Bisphosphonates Directly Regulate Cell Proliferation, Differentiation, and Gene Expression in Human Osteoblasts. Cancer Research 2000;60:6001-7. 8. Proffit W. Comtemporary Orthodontics. 4th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby 2007:343-7. 9. Lotwala RB, Greenlee GM, Ott SM et al. Bisphosphonates as a risk factor for adverse orthodontic outcomes: A retrospective cohort study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:625-34. 10. Iglesias-Linares A, Yanez-Vico RM, Solano-Reina E et al. Influence of

bisphosphonates in orthodontic therapy: Systematic review. J Dent 2010;38:603-11. 11. Igarashi K, Mitani H, Adachi H et al. Anchorage and retentive effects of a bisphosphonate (AHBuBP) on tooth movements in rats. Am J of Orthod 1994;106:279-89. 12. Brezniak N, Wasserstein A. Orthodontically Induced Inflammatory Root Resorption. Part I: The Basic Science Aspects. Angle Orthod 2002;72:175-9. 13. Liu L, Igarashi K, Haruyama N et al. Effects of local administration of clodronate on orthodontic tooth movement and root resorption in rats. Eur J Orthod 2004; 26:469-73. 14. Fujimura Y, Kitaura H, Yoshimatsu M et al. Influence of bisphosphonates on orthodontic tooth movement in mice. Eur J Orthod 2009;31:572-7. 15. Alatli I, Hellsing E, Hammarström L. Orthodontically induced root resorption in rat molars after

1-hydroxyethylidene-1,1-bisphosphonate injection. Acta Odontol Scand 1996;54:102-8. 16. AMERICAN ORTHODONTICS. A Clinical Guide to Aarhus Miniimplants and Skeletal Anchorage. (Set 2015 oktober). Tilgængelig fra: URL: http://www.americanortho.com/downloads/aarhus/ Aarhus_Clinical_Guide_Melsen. pdf . 17. Yu Y, Sun J, Lai W et al. Interventions for managing relapse of the lower front teeth after orthodontic treatment (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013:;9:CD008734. 18. Shetty S, Mogra S, Shetty S. The Effect of the Short Term Administration of a Bisphosphonate Upon Dental Relapse. J Ind Orthod Soc 2006;39:198-203. 19. HINDAWI PUBLISHING CORPORATION. (Set 2015 oktober). Tilgængelig fra: URL. http:// www.hindawi.com/journals/ tswj/2014/617032.fig.002.jpg

HED

ND U S K S I M O N O K Ø

Normalpris 129.900,inkl. moms

99.900,eller leasing pr. dag 59,inkl. moms

Se mere på www.sinol-scandinavia.dk Røntgen DC m. trådløs fjernbetjening Kun 24.995,- Normalpris 29.995

Autoklave 23 Ltr. Kun 24.995,- Normalpris 29.995

”Vi har samarbejde med professionelle dentalteknikkere over hele landet” • • • • • •

2 x 3 funktionssprøjter Turbineslange NSK Nano motor LED Scaler Stort sug Lille sug

• • • • • •

Stor sidehængt instrumentbakke Fontæne Fontæneventil Suge vælger Vandvarmer LED Operationslampe m. spejl

15149_Sinol_annonce_ny_165bx111h.indd 1 TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Rullebord m. skuffer Kun 5.495,- Normalpris 7.995,-

www.sinol-scandinavia.dk Tel. 28720160 / 28720162 Mail: info@sinol-scandinavia.dk

19/10/15 15.41

951 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Profylaktisk antibiotikum i tandlægepraksis For at forebygge den stigende udvikling af bakteriel resistens ønsker Sundhedsstyrelsen, at indikationerne for anvendelse af antibiotika strammes, og at der udarbejdes og implementeres faglige retningslinjer for deres anvendelse i klinikken. Disse anbefalinger beskriver det faglige grundlag for, hvornår der er indikation for at anvende profylaktisk antibiotikum i forbindelse med indgreb i mundhulen. Det drejer sig om henholdsvis risikopatienter med alvorlige former for generelt nedsat immunforsvar eller lokalt øget modtagelighed (med et locus minoris resistentiae) samt om i øvrigt raske patienter, der skal have foretaget risikoindgreb, der er så omfattende, at de i sig selv indikerer anvendelse af profylaktisk antibiotikum. Ved en række sygdomme og medicinske behandlinger med mindre immunsuppression samt ved mindre odontologiske indgreb er der ikke indikation for anvendelse af profylaktisk antibiotikum. Beslutningen skal altid baseres på en individuel helhedsvurdering af patientens medicinske og odontologiske risikofaktorer. Når der er indikation for profylaktisk antibiotikum administreres amoxicillin 2 g peroralt (clindamycin/roxithromycin ved penicillinallergi) som en engangsdosis en time inden indgrebet. Herudover er det ekstra vigtigt at opretholde sunde forhold i mundhulen hos risikopatienter for at reducere risikoen for bakteriæmi og spredning af infektioner med orale bakterier ved dagligdags gøremål som tandbørstning.

Denne artikel er baseret på anbefalinger for ”Anvendelse af profylaktisk antibiotikum i tandlægepraksis” udarbejdet på opfordring af og med deltagelse af repræsentanter fra Dansk Selskab for Parodontologi og Dansk Selskab for Oral og Maxillofacial Kirurgi.

952 |

Indikationer for anvendelse af profylaktisk antibiotikum i tandlægepraksis Tove Larsen, lektor, tandlæge, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Anne Havemose Poulsen, afdelingstandlæge, ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Malene Helleberg, overtandlæge, Tand-, Mund- og Kæbekirurgi, Aarhus Universitetshospital

dviklingen i bakteriel resistens mod antibiotika betragtes både nationalt og internationalt som en alvorlig trussel mod befolkningens generelle sundhed (1,2). WHO har udtalt, at uden en målrettet indsats bevæger vi os mod en postantibiotisk æra i det 21. århundrede, hvor mindre infektioner og skader igen kan blive livstruende. Forebyggelsen består bl.a. i en rationel anvendelse af antibiotikum, herunder at antibiotika ordineres korrekt og udelukkende, når der er et reelt behov (2). I Danmark har Sundhedsstyrelsen udsendt ”Vejledning om ordination af antibiotika”, hvor de overordnede budskaber er, at indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, skal strammes, at der skal anvendes præparater, der sjældnere giver anledning til resistensudvikling, samt at behandlingen skal kunne forventes at sikre mod alvorlige/livstruende forløb eller at afkorte sygdomsforløbet væsentligt (3). Efterfølgende har Det Etiske Råds udtalelse vedrørende anvendelsen af antibiotika angivet, at brug af antibiotika ”for en sikkerheds skyld” eller for at reducere ubehag bør undgås i et samspil mellem læger og patienter (4). I begge dokumenter lægges der vægt på at indarbejde de nye regler i faglige retningslinjer for brug af antibiotikum. Anbefalingerne i denne artikel er udarbejdet på opfordring af Dansk Selskab for Parodontologi og Dansk Selskab for Oral og Maxillofacial Kirurgi på grundlag af ovenstående EMNEORD til tandlæger, herunder orale kirurger, der arbejder Antibiotics; i primærsektoren. Anbefalingerne omhandler udedentistry; lukkende profylaktisk anvendelse af antibiotikum antibiotic prophylaxis og berører ikke terapeutisk anvendelse. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Profylaktisk antibiotikum | VIDENSKAB & KLINIK

Baggrund Formålet med profylaktisk administration af antibiotikum er at forebygge lokale postoperative infektioner eller systemiske infektioner som følge af spredning af orale bakterier hos særlige risikopatienter. Bakteriæmi med orale bakterier opstår i forbindelse med indgreb i mundhulen, der medfører blødning, fx ekstraktioner, kirurgiske indgreb eller subgingival depuration; men bakteriæmi kan også opstå ved dagligdags gøremål som fx tandbørstning, især hos personer der ikke har sunde parodontale forhold (5). Følgelig er der konsensus om, at en afgørende faktor for at reducere risikoen for udvikling af infektioner hos risikopatienter er opretholdelse af sunde forhold i mundhulen. Rationalet bag profylaktisk administration af antibiotikum er at eliminere cirkulerende og lokale bakterier, inden de forårsager infektioner. Dette opnås ved en engangsdosering af antibiotikum præoperativt for at opnå høje koncentrationer lokalt og i blodet under indgrebet og i de efterfølgende timer. Dette giver primært mening, hvis operationsområdet lukkes postoperativt, således at der ikke er mulighed for efterfølgende kolonisering. Længerevarende administration af antibiotikum opfattes ikke som profylakse, men hører til i en terapeutisk sammenhæng. Den videnskabelige dokumentation for effekten af profylaktisk antibiotikum i forbindelse med odontologiske indgreb er forholdsvis begrænset, og der foreligger kun få randomiserede kontrollerede kliniske undersøgelser. Litteraturen og den tilgængelige viden på området er gennemgået systematisk og beskrevet i to aktuelle svenske oversigter/rekommandationer fra henholdsvis Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) og Läkemedelsvärket (6,7). Hovedbudskabet heri er – i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens ”Vejledning om ordination af antibiotika” – at indskrænke administrationen af profylaktisk antibiotikum til et fåtal af definerede risikopatienter og odontologiske indgreb, hvor gevinsten forventes at være større end risikoen ved anvendelsen af antibiotikum. Her tænkes især på risikoen for selektion af resistente bakterier hos den enkelte patient og i samfundet (2), de negative effekter ved ændringer i normalfloraen og risikoen for allergiske bivirkninger. Endvidere fremhæves, at beslutningen om anvendelse af profylaktisk antibiotikum skal hvile på en samlet vurdering af patientens medicinske og odontologiske risikofaktorer på individniveau. Denne konsensusholdning er i overensstemmelse med anbefalingerne i en række nyere internationale oversigter (8-10). De svenske rekommandationer, suppleret med nyere artikler og oversigter, danner således hovedgrundlaget for udsagnene i denne anbefaling (7). Det skal understreges, at anbefalingerne er tænkt som en hjælp til stillingtagen til anvendelse af profylaktisk antibiotikum, men at de ikke erstatter den kliniske helhedsvurdering af den individuelle patient. Desuden skal opmærksomheden henledes på, at efterlevelse af optimale infektionshygiejniske retningslinjer og overholdelse af aseptiske forhold under indgreb i mundhulen er afgørende for at forebygge eksogen og endogen TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

kontamination og dermed reducere risikoen for postoperative infektioner. Risikopatienter Patienter med generelt nedsat immunforsvar Hos patienter med et komplekst sygdomsbillede og flere risikofaktorer kan profylaktisk antibiotikum medvirke til at reducere risikoen for lokale eller systemiske postoperative infektioner/ komplikationer. Nedsat infektionsforsvar ses hos patienter med et lavt antal neutrofile granulocytter som følge af hæmatologisk eller anden sygdom eller efter behandling med cytostatika eller anden immunosuppressiv behandling i forbindelse med eller efter fx organ-/knoglemarvstransplantation. Ud over disse alvorlige tilstande, der i sig selv kan indikere anvendelsen af profylaktisk antibiotikum, kan en kombination af flere øvrige risikofaktorer også tale for at administrere antibiotikum i forbindelse med tandbehandling. Det kan dreje sig om faktorer som overvægt (BMI > 35-40), rygning, høj alder, anæmi, alvorlig sygdom i organ med funktionsnedsættelse eller udbredt marginal parodontitis eller anden inflammatorisk tilstand i mundhulen (7). Det skal understreges, at der altid skal foretages en individuel helhedsvurdering af patientens generelle og lokale risikofaktorer, ofte i samråd med patientens egen/ behandlende læge. I en række tilfælde vil den odontologiske behandling være en hospitalsopgave. Cancer/hæmatologiske sygdomme Patienter med defekt granulocytfunktion/alvorlig neutropeni eller i behandling med cytostatika mod maligne tilstande har en øget infektionshyppighed med risiko for livstruende bakteriæmi og sepsis. Ved en del af bakteriæmierne isoleres streptokokker, der er typiske i mundhulen, eller enterokokker, der koloniserer mundhulen under sygdommen/behandlingen. Infektionsrisikoen ved tandbehandling er ikke kendt, men der er international konsensus om, at disse patienter skal have profylaktisk antibiotikum ved invasiv/blodig tandbehandling (8,9,11). Anden immunosuppressiv behandling Immunosuppressiv behandling (fx steroider/Prednisolon og sygdomsmodificerende farmaka som DMARD’s og Cyklofosfamid givet til patienter med reumatisk sygdom) er forbundet med øget infektionsrisiko. Der foreligger ingen studier, der belyser, om den øgede infektionsrisiko skyldes bakterier fra mundhulen. Den videnskabelige dokumentation for at anbefale profylaktisk antibiotikum hos organtransplanterede patienter er svag. Kun hvis disse patienter er i kraftig immunosuppressiv behandling, fx umiddelbart efter knoglemarvstransplantation, anses infektionsrisikoen at være væsentligt forøget (12,13). Inflammatorisk reumatisk sygdom Patienter med reumatiske sygdomme har en øget infektionsrisiko, fx luftvejs-, urinvejs- og hudinfektioner, pneumoni og |

953 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

sepsis. Der foreligger ingen studier, der belyser, om den øgede infektionsrisiko skyldes bakterier fra mundhulen. De få studier, der specifikt belyser behovet for profylaktisk antibiotikum ved tandindgreb hos reumatiske patienter, viser desuden, at der yderst sjældent opstår infektioner efter tandindgreb, hvorfor brugen af antibiotikum bør være en undtagelse (12). Ukontrolleret diabetes med komplikationer Diabetes medfører en øget risiko for mikro- og makrovaskulære komplikationer (i øjne, perifere nervesystem, nyrer). SBU’s systematiske litteraturgennemgang konkluderer i overensstemmelse med øvrige internationale oversigter, at der ikke findes dokumentation for, at profylaktisk antibiotikum generelt skal gives til diabetikere (6). Hos diabetespatienter med lang sygdomsvarighed, komplikationer, behov for kombinationsbehandling og rygere kan profylaktisk antibiotikum overvejes, da disse patienter ofte har ukontrolleret diabetes. Individuel stillingtagen evt. i samråd med patientens læge anbefales. Hos patienter med ukontrolleret diabetes skal større tandbehandlinger sættes i bero, til blodglukoseværdien er under kontrol (8,9,14). Patienter med et locus minoris resistentiae I mundhule/kæber som følge af højdosisstrålebehandling i hoved-/halsregionen eller intravenøs bisfosfonatbehandling pga. malignitet Bestrålede områder har nedsat blodgennemstrømning med langsommere heling og risiko for osteoradionekrose. Også hos hæmatologiske patienter (myelomatose) og cancerpatienter i højdosisintravenøs bisfosfonatbehandling ses øget risiko for osteonekrose. Baggrunden er, at bisfosfonat binder til knoglevæv og nedsætter knoglernes remodellerings- og helingsevne efter fx ekstraktioner og kirurgiske indgreb i kæbeknoglerne (9,11,15). Hos begge grupper patienter anbefales profylaktisk antibiotikum i forbindelse med indgreb på knogle. Behandlingen bør udføres i hospitalsregi. Infektiøs endocarditis Orale streptokokker er ansvarlige for omkring en tredjedel af alle tilfælde af infektiøs endocarditis, der er en af de alvorligste bakterielle infektioner i den vestlige verden, der ubehandlet har en mortalitet på op mod 100 % (16). Derfor er profylaktisk antibiotikum traditionelt blevet anbefalet i forbindelse med tandbehandling til patienter i risiko for at udvikle endocarditis. Gennem årtier er det dog blevet diskuteret, om bakteriæmi og efterfølgende kolonisering af endocardiet med streptokokker skyldes tandlægelige indgreb eller i højere grad er et resultat af daglige gøremål som tygning og tandbørstning. Som konsekvens af dette er der sat spørgsmålstegn ved værdien af administration af profylaktisk antibiotikum, og i enkelte lande, fx England, er anbefalingen trukket tilbage (17). Nye data har imidlertid vist en stigende forekomst af infektiøs endocarditis i England, selv om der ikke er påvist direkte sammenhæng mel|

954 |

lem dette og ophøret af anvendelse af profylaktisk antibiotikum (18). De danske rekommandationer udarbejdet af en række faglige medicinske selskaber og publiceret af Dansk Cardiologisk Selskab har i overensstemmelse med europæiske og amerikanske retningslinjer (19,20) fastholdt anbefalingen af anvendelse af profylaktisk antibiotikum hos patienter i risiko for udvikling af infektiøs endocarditis. Indikationsområdet er indskrænket til højrisikopatienter, og der lægges i stigende grad vægt på vigtigheden af at opretholde god mundhygiejne og sunde parodontale forhold (16) (se Faktaboks 1). Ledproteser Infektioner i ledproteser skyldes oftest stafylokokker og propionibakterier og meget sjældent typiske orale bakteriearter. Flere beregninger estimerer, at tandbehandling maksimalt kan relateres til 0,03-0,2 % af proteseinfektioner. Flere gennemgange af den internationale litteratur har ikke kunnet finde videnskabelig dokumentation for en generel sammenhæng mellem tandbehandling og proteseinfektioner og en forebyggende effekt af profylaktisk antibiotikum under tandbehandling til i øvrigt raske patienter med indopererede ledproteser. Derimod fremhæves den langt højere risiko for udvikling af antibiotikaassocierede bivirkninger ved rutinemæssig brug af antibiotika hos denne store gruppe patienter. Følgelig anbefales profylaktisk antibiotikum ikke til i øvrigt raske patienter med indopererede ledproteser. Samme konklusion er en ekspertgruppe nedsat af American Dental Association nået frem til (8,9,21-25). Risikoindgreb hos i øvrigt raske patienter Der er meget beskeden evidens og få klare indikationer for anvendelse af profylaktisk antibiotikum i forbindelse med kirurgiske indgreb hos i øvrigt raske patienter. Til trods for den massive tilstedeværelse af bakterier i mundhulen er forekomsten af postoperative sårinfektioner lav; fx er der rapporteret infektioner hos 1-12 % efter kirurgisk fjernelse af visdomstænder. Generelt er infektionsrisikoen større ved omfattende og langvarige kirurgiske indgreb og ved indsættelse af implantater (såkaldt ”clean contaminated surgery”). Tilstedeværelse af infektion eller eksogen kontamination som følge af traumer, der har medført kontaminerede bløddelslæsioner, eksartikulation af tænder eller åbne mandibelfrakturer (såkaldt ”contaminated surgery”) kan ligeledes øge infektionsrisikoen (6,8,9,26). Ortodontisk kirurgi, frakturkirurgi og knogletransplantation Frekvensen af postoperative infektioner er vist at reduceres fra 25-50 % til gennemsnitligt 13 % ved administration af profylaktisk antibiotikum i forbindelse med ortodontisk kirurgi. For frakturkirurgi har en systematisk oversigt vist signifikant lavere infektionsrisiko efter antibiotikaprofylakse ved behandling af åbne mandibelfrakturer. Et mindre studie har vist lavere infektionsfrekvens efter administration af profylaktisk antibiotikum ved knogletransplantation (26). Ved disse typer af større kirurgiske indgreb anbefales administration af profylaktisk antibiotikum. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Profylaktisk antibiotikum | VIDENSKAB & KLINIK

Faktaboks 1 Profylaktisk antibiotikum til forebyggelse af udvikling af infektiøs endocarditis Antibiotikum gives kun ved indgreb i mundhulen med risiko for blødning. Antibiotikum anvendes ved følgende sygdomskategorier: Hjertesygdomme med risiko for endocarditis: • Tidligere endocarditis • Hjerteklapproteser • Visse medfødte hjertesygdomme (congenital heart disease, CHD): – Ikke korrigerede cyanotiske CHD, herunder palliative shunts og ”conduits” – De første seks måneder efter vellykket behandling (kirurgisk/device) af medfødte defekter i hjertet, hvor der er indsat protesemateriale – Ikke komplet korrigeret CHD, hvor der resterer utæthed i umiddelbar nærhed af indsat protesemateriale (patch/device) Der gives: amoxicillin 2 g x 1 (børn 50 mg/kg kropsvægt) en time inden indgrebet Ved penicillinallergi: roxithromycin 300 mg x 1 en time inden indgrebet

Indsættelse af implantater Et Cochrane-review fra 2010 har vist evidens af moderat styrke for signifikant færre tab af implantater efter profylaktisk administration af antibiotikum/amoxicillin, men ingen forskel på postoperative infektioner. Resultaterne viste, at det er nødvendigt at administrere profylaktisk antibiotikum til 33 patienter for at forebygge tab af implantat hos én patient. I Läkemedelverkets rekommandation anføres, at evidensen for effekten af profylaktisk antibiotikum er begrænset (7). Sammenfatningen angiver, at antibiotikaprofylakse kan overvejes hos fx patienter med en kombination af flere risikofaktorer (26-28). Kirurgisk fjernelse af visdomstænder og anden dento-alveolær kirurgi SBU’s systematiske litteraturgennemgang sammenfatter, at det videnskabelige grundlag for effekten af antibiotikaprofylakse i forbindelse med operation på visdomstænder er modstridende, og at grundlaget er utilstrækkeligt for øvrig dentoalveolær kirurgi; fx finder et studie ingen effekt i forbindelse med rodspidskirurgi. En italiensk oversigt konkluderer, at der ikke er evidens for at ordinere profylaktisk antibiotikum til raske patienter i forbindelse med oral kirurgi. En engelsk oversigt finder ligeledes modstridende resultater for fjernelse af visdomstænder; de konkluderer, at antibiotikaprofylakse kan overvejes ved samtidig fjernelse af knogle, men at der ikke er TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

KLINISK RELEVANS Tandlæger har et væsentligt medansvar for at bremse den stigende forekomst af antibiotikaresistente og multiresistente bakterier, som registreres i disse år. For at understøtte en rationel anvendelse af antibiotikum er her udarbejdet faglige anbefalinger for profylaktisk administration af antibiotikum ved indgreb i mundhulen. Indikationerne er baseret på den tilgængelige

viden om, hvor der har kunnet dokumenteres effekt af profylaktisk antibiotikum hos risikopatienter med henholdsvis generelt eller lokalt nedsat immunforsvar/modstandskraft og ved risikoindgreb hos i øvrigt raske patienter. Ved at følge disse retningslinjer undgås unødig administration af antibiotikum og dermed resistensudvikling og øvrige potentielle bivirkninger.

grundlag for at anbefale rutinemæssig administration af profylaktisk antibiotikum ved kirurgisk fjernelse af visdomstænder. Et Cochrane-review fra 2012 viser evidens af moderat styrke for færre postoperative infektioner og forekomst af dry socket samt smerter, men forøgelse af forbigående bivirkninger efter profylaktisk administration af antibiotikum i forbindelse med fjernelse af retinerede eller semi-retinerede visdomstænder. Resultaterne viser, at det er nødvendigt at administrere profylaktisk antibiotikum til henholdsvis 12 og 38 patienter for at forebygge postoperative infektioner og dry socket. Forfatterne stiller spørgsmålstegn ved, om ikke ulemperne ved anvendelse af antibiotikum overstiger fordelene set i lyset af den stigende forekomst af antibiotikaresistens. Desuden kan det anføres, at der er begrænset relevans af profylaktisk antibiotikum ved indgreb, hvor operationsområdet ikke lukkes postoperativt. På baggrund af dette er der ikke indikation for rutinemæssig administration af profylaktisk antibiotikum ved kirurgisk fjernelse af visdomstænder eller anden dentoalveolær kirurgi hos i øvrigt raske patienter (6,8,29,30). Administration af antibiotikum Profylaktisk antibiotikum administreres som en engangsdosis én time inden indgreb i mundhulen. Herved opnås en høj koncentration af stoffet under indgrebet og i de efterfølgende timer, således at evt. lokale og cirkulerende bakterier ikke kan formere sig og give anledning til infektioner. Administrationen må ikke indledes tidligere, da dette indebærer risiko for selektion af resistente bakterier, der kan forårsage postoperativ infektion. Flere undersøgelser har ikke vist bedre effekt ved administration af antibiotikum ud over det første døgn efter kirurgiske indgreb i mundhulen. I almindelig praksis administreres stoffet sædvanligvis peroralt (7,26). |

955 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Ifølge Sundhedsstyrelsen skal ”Det valgte antibiotikum være så smalspektret og påvirke normalfloraen så lidt som muligt” (3). Mundhulens mikroflora er imidlertid overordentlig kompleks og indeholder både Gram-positive og Gram-negative, fakultative og anaerobe bakteriearter, der potentielt kan forårsage postoperative infektioner. Hermed bliver nødvendigheden af en sikker indikation så meget desto vigtigere, da administrationen af mere bredspektrede antibiotika indebærer risiko for ændringer i normalfloraen og evt. superinfektioner og pseudomembranøs colitis. Endvidere er der risiko for udvikling og selektion af resistente bakterier hos den enkelte patient og spredning af resistente bakterier i samfundet. Langvarig antibiotisk behandling anses for at være forbundet med større risiko for resistensudvikling, men selv få dages behandling kan give væsentlige ændringer i mundhulefloraens sammensætning. Effekten af profylaktisk antibiotikum er meget begrænset undersøgt, men enkelte ældre undersøgelser har vist stigende forekomst af resistente orale streptokokker efter gentagen antibiotikaprofylakse, om end i beskeden andel af mikrofloraen (10,31-34). Ud over de biologiske bivirkninger kan anvendelsen af antibiotika medføre toksiske og allergiske bivirkninger, der kan forekomme efter selv en enkelt administration. Her er den mest alvorlige konsekvens risikoen for anafylaktisk shock ved allergi overfor penicilliner og øvrige betalactam antibiotika. Endelig er der risiko for interaktioner med andre lægemidler. Det er på baggrund af disse risici, at den mulige effekt af antibiotikaprofylakse må afvejes (9,31,32). Faktaboks 2 Administration af profylaktisk antibiotikum 1. Profylaktisk antibiotikum administreres peroralt som en engangsdosis en time inden indgrebet. 2. Førstevalg af antibiotikum er amoxicillin 2 g (børn 50 mg/kg kropsvægt). 3. Ved dokumenteret penicillinallergi administreres clindamycin 600 mg (børn 15 mg/kg kropsvægt). – Ved risiko for infektiøs endocarditis administreres roxithromycin 300 mg.

Valg af antibiotikum Ved forebyggelse af både lokale og systemiske infektioner er de potentielle patogener både Gram-positive og Gram-negative, fakultative og anaerobe bakteriearter. Her anvendes amoxicillin (2 g) på grund af dets brede virkningsspektrum. I Danmark er der, i lighed med de øvrige nordiske lande, ikke dokumentation for en stor udbredelse af penicillinresistens blandt orale bakterier; følgelig anbefales amoxicillin med clavulansyre ikke generelt. Hos den enkelte patient, der har gennemgået gentagne behandlinger med penicilliner eller andre betalactam antibiotika, kan det dog overvejes at vælge amoxicillin med |

956 |

Samlede indikationer for anvendelse af profylaktisk antibiotikum i tandlægepraksis På baggrund af ovenstående anbefales profylaktisk antibiotikum givet som en engangsdosis én time inden invasive indgreb i mundhulen (se Faktaboks 2) i følgende situationer: Risikopatienter med generelt nedsat immunforsvar Profylaktisk antibiotikum anbefales i forbindelse med invasive indgreb i mundhulen (tandekstraktion, dento-alveolær kirurgi og subgingival depuration) hos patienter: • med defekt granulocytfunktion/alvorlig neutropeni eller i kraftig immunsuppressiv behandling • der behandles med cytostatika mod maligne tilstande • med ukontrolleret diabetes mellitus, hvor invasive/kirurgiske indgreb ikke kan udsættes, til diabetes er velkontrolleret • med et komplekst sygdomsbillede og flere samtidige risikofaktorer Det skal understreges, at der altid skal foretages en individuel vurdering, evt. i samråd med patientens læge. Der er ikke indikation for profylaktisk antibiotikum hos patienter med reumatisk sygdom, velreguleret diabetes, cystisk fibrose, Downs syndrom eller HIV-positive patienter i medicinsk behandling, patienter i dialyse, patienter uden milt eller organtransplanterede patienter uden kraftig immunsuppression. Risikopatienter med et locus minoris resistentiae Profylaktisk antibiotikum anbefales i forbindelse med indgreb på knogle hos patienter, der har gennemgået højdosisstrålebehandling i hoved-/halsregionen eller har modtaget intravenøs bisfosfonatbehandling pga. malignitet. Behandlingen bør udføres i hospitalsregi. Profylaktisk antibiotikum anbefales i forbindelse med indgreb i mundhulen med risiko for blødning hos patienter med høj risiko for udvikling af infektiøs endocarditis (se Faktaboks 1). Profylaktisk antibiotikum anbefales ikke til i øvrigt raske patienter med indopererede ledproteser. Risikoindgreb hos i øvrigt raske patienter Profylaktisk antibiotikum anbefales til patienter, der skal have foretaget ortodontisk kirurgi, frakturkirurgi og knogletransplantation. Profylaktisk antibiotikum bør overvejes i forbindelse med indsættelse af implantater hos patienter med flere øvrige risikofaktorer. Der er ikke indikation for rutinemæssig administration af profylaktisk antibiotikum ved kirurgisk fjernelse af visdomstænder eller anden dentoalveolær kirurgi hos i øvrigt raske patienter.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Profylaktisk antibiotikum | VIDENSKAB & KLINIK

clavulansyre. Tilsvarende kan gøre sig gældende hos patienter fra andre dele af verden, hvor resistens overfor betalactam antibiotika er langt mere udbredt end i Danmark, fx Sydeuropa og Asien (2,35). Ved penicillinallergi anvendes clindamycin (600 mg) med effekt på grampositive kokker og anaerobe bakterier. I forbindelse med profylakse mod infektiøs endocarditis anbefales dog roxithromycin (300 mg).

Taksigelser Professor Mogens Kilian takkes for god og konstruktiv diskussion om indikationerne fra anvendelsen af profylaktisk antibiotikum.

ABSTRACT (ENGLISH) Indications for use of antibiotic prophylaxis in dental practice In order to prevent further development of bacterial resistance to antibiotics the Danish Health and Medicines Authority has requested professional guidelines describing proper clinical use of antibiotics. This article deals with the basis for administration of prophylactic antibiotics in dentistry. Indications exist in patients at risk of developing local or general infectious disease due to either severe general immunosuppression or locally increased susceptibility (locus minoris resistentiae) and in otherwise healthy patients undergoing extensive invasive procedures in the oral cavity. However, a number of medical diseases and therapies causing

minor immunosuppression and performing of less extensive oral treatment does not pose an indication for antibiotic prophylaxis. The decision must always be based on a thorough evaluation of the patient’s medical and oral risk factors. When prophylaxis is indicated a single dose of amoxicillin (2 g) (clindamycin/roxithromycin if the patient is allergic to penicillins), is administered per os one hour before treatment. Furthermore, it is of the utmost importance to maintain healthy oral and periodontal conditions in patients at risk in order to reduce the incidence of bacteremia and systemic dissemination of oral microorganisms during tooth brushing and other daily activities.

Litteratur 1. DANMAP 2013. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www. danmap.org. 2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antimicrobial Resistance. Global report on surveillance 2014. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.who.int/ drugresistance/documents/surveillancereport/en/. 3. SUNDHEDSSTYRELSEN. Vejledning om ordination af antibiotika. København 2012. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.sst.dk/publ/ Publ2012/11nov/AntibiotikaOrdvejl.pdf. 4. DET ETISKE RÅD 2014. Det Etiske Råds Udtalelse vedrørende anvendelsen af antibiotika. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.etiskraad.dk/ Udgivelser/~/media/bibliotek/ udtalelser/2014/DER-Udtalelsevedr-anvendelsen-af-antibiotika. pdf. 5. Tomás I, Diz P, Tobías A et al. Periodontal health status and bacteraemia from daily oral activities:

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

systematic review/meta-analysis. J Clin Periodontol 2012;39:213-28. 6. STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UT VÄRDERING (SBU) 2010. Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp. En systematisk litteraturöversikt. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.sbu.se/upload/ Publikationer/Content0/1/Antibiotikaprofylax_fulltext.pdf 7. LÄKEMEDELSVERKET. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation. Information från Läkemedelsvärket 2012;23:22-35. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.lakemedelsverket. se/malgrupp/Halso---sjukvard/ Behandlings--rekommendationer/ Behandlingsrekommendation--listan/-Antibiotikaprofylax-itandvarden/ (eller se: Tandläkartidningen 2012;104(13):106-18). 8. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D et al. Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. Int Dent J 2009;59:263-70. 9. Seymour RA, Hogg SD. Antibiotics and chemoprophylaxis. Periodontol 2000 2008;46:80-108. 10. Sweeney LC, Dave J, Chambers PA et al. Antibiotic resistance

in general practice – a cause for concern? J Antimicrob Chemother 2004;53:567-76. 11. Cherif H. Antibiotikaprofylax för patienter med hematologiska sjukdomar. Tandläkartidningen 2012;104:72-3. 12. Baecklund E. Antibiotikaprofylax för patienter med rheumatisk sjukdom. Tandläkartidningen 2012;104:80-1. 13. Claesson K. Antibiotikaprofylax till organtransplanterade patienter. Tandläkartidningen 2012;104:823. 14. Zethelius B. Antibiotikaprofylax vid diabetes mellitus. Tandläkartidningen 2012 104:70-1. 15. Hallund M, Schiødt M. Fokussanering før bisfosfonatbehandling. Tandlægebladet 2008;112:534-9. 16. DANSK CARDIOLOGISK SELSKAB. Den nationale cardiologiske behandlingsvejledning. 7. Infektiøs endocarditis. 2012. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://nbv.cardio.dk/endocarditis. 17. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Prophylaxis against infective endocarditis. 2008. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: https:// www.nice.org.uk/guidance/cg64.

18. Dayer MJ, Jones S, Prendergast B et al. Incidence of infective endocarditis in England, 2000-13:a secular trend, interrupted time-series analysis. Lancet 2015;385:121928. 19. Habib G, Hoen B, Tornos P et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). European Hearth Journal 2009;30:2369-413. 20. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP et al. ACC/AHA 2008 Guideline update valvular heart disease: Focused update on infective endocarditis. Circulation 2008; 118:887-96. 21. Dalén T. Antibiotikaprofylax för ledproteseopererade patienter. Tandläkartidningen 2012;104:769. 22. Zimmerman M. Epidemiologi – fjärrinfektioner i samband med invasive ingrepp i mundhålen. Tandläkartidningen 2012;104:567. 23. Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Oral Microbiol 2010;2:52-65. 24. Jørgensen PH, Fuursted K, Holm-

957 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

strup P et al. Antibitoikumprofylakse ved tandbehandling hos patienter med hofte- eller knæleds alloplastik er sjældent nødvendigt. Tandlægebladet 2010;114:1206-9. 25. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB et al. The use of prophylactic antibiotics prior to procedures in patients with prosthetic joints. Evidencebased clinical practice guideline for dental practitioners – a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Amer Dent Assoc 2015;146:11-6. 26. Sunzel B. Antibiotikaprofylax vid oral- och käkkirurgi hos i övrigt friska patienter. Tandläkartidnin-

958 |

gen 2012;104:66-8. 27. Esposito M, Worthington HV, Loli V et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD004152. DOI: 10.1002/14651858.CD004152. pub3. 28. Blomgren J. Tillgängeliga re kommendationer avseende antibiotikaprofylax inom tandvården i Sverige. Tandläkartidningen 2012;104:52-5. 29. Martin MV, Kanatas AN, Hardy P. Antibiotic prophylaxis and

third molar surgery. Br Dent J 2005;198:327-30. 30. Lodi G, Figini L, Sardella A et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD003811. DOI: 10.1002/14651858.CD003811. pub2 31. Roberts MC. Antibiotic toxicity, interactions and resistance development. Periodontol 2000 2002;28:280-97. 32. Larsen T, Ciofu O, Moesby L et al. Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet

2013;117:718-29. 33. Fleming P, Feigal RJ, Kaplan EL et al. The development of penicillinresistant oral streptococci after repeated penicillin prophyaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:440-4. 34. Harrison GA, Rubin MP, Davies RM et al. Resistance in oral streptococci after repetition of a single-dose prophylactic regimen. J Anntimicrob Chemother 1985;15:501-3. 35. Lund B. Den normale orale mikrofloran, antibiotikapreparat I tandvården och antibiotikaresistensläget i Sverige. Tandläkartidningen 2012;104:58-61.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

T RY K LU F T | S U G E A N L ÆG | B I LLE D DA N N E L S E | TA N D PLE J E | H YG I E J N E

DÜRR DENTAL AG · Höpfigheimer Straße 17 · 74321 Bietigheim- Bissingen

Sådan har jeg aldrig set digitalrøntgen før.

VistaScan Mini View: Røntgenbilleder i uhørt høj kvalitet. VistaScan Mini View er vores nyeste scanner, der giver dig den absolut bedste billedkvalitet og markedets mest fleksible og slidstærke billedplader. Det store intuitive touch display samt scanmanager funktionen giver din klinik stor fleksibilitet i dagligdagen. Billedplader føres naturligvis i alle størrelserne 0-4. Læs mere på www.duerrdental.com

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

ABSTRACT

Tandlægers ordineringer synes at være øget betydeligt af ukendte årsager Anvendelse af antibiotika i behandlingen af marginal parodontitis har længe været et kontroversielt emne. Svarende til at sygdommen opstår som en reaktion på længerevarende ophobning af bakteriel tandplak langs gingivalranden og subgingivalt, vides det, at sygdomsprogressionen i langt de fleste tilfælde kan bremses ved mekanisk plakfjernelse og god mundhygiejne. Visse tilfælde, især inden for den kliniske kategori “aggressiv parodontitis”, har dog vist sig vanskelige at kontrollere med disse metoder, og betegnelsen “behandlingsresistent parodontitis” har været anvendt. Nogle undersøgelser tyder på, at supplerende behandling med antibiotika kan have gavnlig virkning i sådanne tilfælde. Andre har ikke kunnet bekræfte dette. Enkelte parodontitisforskere har slået kraftigt til lyd for et bredere indikationsområde for behandling med antibiotika omfattende også kronisk marginal parodontitis i strid med skandinaviske faglige retningslinjer. De mener at have konstateret, at supplerende systemisk antibiotikabehandling i forbindelse med depuration mindsker forekomsten af recidiv og dermed reducerer behovet for efterfølgende parodontalkirurgi. Hvis dette princip vinder bredt indpas, vil det medføre en betydelig stigning i tandlægers ordinationer af antibiotika. Dette kunne bidrage til resistensudvikling hos medlemmer af patientens bakterieflora. Også andre bivirkninger kan tænkes i lyset af ny viden om normalfloraens betydning for individets samlede sundhed. På denne baggrund har vi ved hjælp af Lægemiddelstatistikregistret på Statens Serum Institut undersøgt udviklingen i tandlægers ordination af de typer af antibiotika, som er blevet anbefalet til behandling af parodontitis. Resultaterne viser en særdeles kraftig stigning inden for de senere år, som synes at omfatte også behandling af kronisk marginal parodontitis.

960 |

Antibiotikaterapi ved kronisk marginal parodontitis Jesper Reinholdt, tandlæge, ph.d., Institut for Biomedicin, Health, Aarhus Universitet Mette Rylev, tandlæge, ph.d., Odontologisk Institut, Health, Aarhus Universitet Maja Laursen, cand.scient.san., ph.d., Afdelingen for Dataleverancer og Lægemiddelstatistik, Sektor for National Sundhedsdokumentation og -it, Statens Serum Institut

et er velkendt, at tilstedeværelsen af mikrobiel biofilm, dvs. tandplak, gennem længere tid er en forudsætning for udvikling af marginal parodontitis (MP) med tilhørende fæstetab. Lige så velkendt er det, at parodontal inflammation og udvikling af fæstetab i langt de fleste tilfælde kan bremses ved mekanisk at fjerne plakken sub- såvel som supragingivalt, om nødvendigt i forbindelse med parodontal kirurgi. Det vides, at plakken stimulerer en inflammationsreaktion, som indebærer nedbrydning af parodontalfibre og alveoleknogle, som erstattes med forsvarsegnet granulationsvæv. De involverede biologiske mekanismer er genstand for megen forskning som beskrevet i nylige oversigtsartikler (1,2,3). Hypotesen om parodontitisspecifikke bakterier Mange har forsøgt at sammenligne plak fra tænder med fæstetab med plak fra tænder uden tegn på parodontitis. Omend resultaterne har varieret inden for begge typer af prøver, synes det klart, at visse bakteriearter forekommer i højere grad ved MP end i plak fra tænder uden fæstetab. Det gælder fx en gruppe anaerobe eller fakultative bakterier omfattende arterne Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia og Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Særlig intens har forskningen været vedrørende P. gingivalis EMNEORD og A. actinomycetemcomitans, bl.a. fordi man Chronic efter dyrkning af disse bakterier har kunnet periodontitis; aggressive studere deres virulensfaktorer på molekylært periodontitis; plan og danne sig et indtryk af deres rolle i drug therapy; patogenesen. Fx frigiver P. gingivalis nogle medrug resistance; prescription get potente vævsnedbrydende enzymer (4), TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Antibiotikaforbrug | VIDENSKAB & KLINIK

medens A. actinomycetemcomitans producerer et leukotoksin, der kan dræbe vævets forsvarsceller (leukocytter) og inducere et destruktivt inflammationsrespons (5). De parodontitisassocierede bakterier og deres virulensmekanismer er beskrevet i oversigtsartikler (6-8). Fundet af, at visse bakterier synes at være særlig knyttet til plakken ved MP, har støttet flere forskere i en antagelse om, at disse bakterier spiller en afgørende rolle i patogenesen, og at MP derfor kan opfattes som en specifik infektionssygdom forårsaget af nogle få af de mange bakteriearter i plakken. På den baggrund har de opfattet eliminering af netop disse bakterier som det vigtigste formål med behandlingen. Antibiotikaterapi ved MP og resistensproblemet. Ud fra denne opfattelse har forskere forsøgt at behandle parodontitispatienter med antibiotika som supplement til traditionel, mekanisk plakfjernelse, især i tilfælde hvor mekanisk plakfjernelse ikke har haft den forventede effekt (”behandlingsresistent parodontitis”). Der har overvejende været anvendt systemisk behandling med antibiotika i tabletform, dvs. med samtidig påvirkning af patientens normalflora generelt. Valget af antibiotikum har i nogle tilfælde været betinget af en indledende dyrkning af den parodontitisassocierede plakflora og resistensbetemmelse af bakterieisolater repræsenterende de nævnte arter overfor relevante antibiotika. En række oralmikrobiologiske laboratorier har anbefalet en kombination af amoxicillin (et bredspektret antibiotikum fra penicillingruppen) og metronidazol (et antibiotikum, der rammer obligat anaerobe bakterier) ved behandling af MP også hos patienter uden tilgrundliggende almensygdom (9-12). Forsøg har vist, at denne kombination er velegnet til at kontrollere subgingival plak indeholdende A. actinomycetemcomitans (13). For at beskytte amoxicillin mod inaktivering forårsaget af eventuelle penicillinaseproducerende bakterier anvendes det ofte i form af amoxicillin tilsat clavulansyre, som hæmmer penicillinase. Nogle danske parodontologer har tilsluttet sig valget af amoxicillin plus metronidazol, men påpeger, at behandling alene med amoxicillin/clavulansyre eller metronidazol også kan være relevant afhængigt af en forudgående plakanalyse (12). Også andre typer af antibiotika kan komme på tale. Clindamycin anbefales ofte som erstatning for amoxicillin hos patienter med penicillinallergi. (12). Doxycyklin, et bredspektret antibiotikum fra tetracyklingruppen, har været anvendt, men har bivirkninger i form af toxicitet og øget resistensudvikling (12). I nogle undersøgelser har man anvendt antibiotikaterapi på grundlag af en meget begrænset – eventuelt slet ingen – mikrobiologisk analyse og resistenstest. Til støtte herfor er det fremført, at man reelt ikke ved, hvilke bakterier der er særlig patogene ved MP. Nyere DNA-baserede analyser tyder på, at kun ca. halvdelen af de i alt over 500 bakterievarianter i moden tandplak er dyrkbare med kendte metoder (14), og at en række bakterier udover de fra dyrkningsstudier kendte, kan være vigtige ved MP (15). Undersøgelser har vist, at mikrofloraen omkring osseointeTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

grerede titanium tandimplantater, som har udviklet fæstetab (peri-implantitis), viser lighedspunkter med den subgingivale flora ved MP (16). Svarende hertil finder de antibiotika, som er blevet anbefalet til behandling af MP, også anvendelse som supplement til depuration i behandlingen af peri-implantitis (17). Hvad enten behandling med antibiotika baseres på mikrobiologisk analyse med resistensbestemmelse eller ej, kan det ikke undgås, at patientens mikroflora generelt, herunder eventuelle transiente mikroorganismer, bliver påvirket. Dette kan have uønskede bivirkninger, idet behandlingen vil kunne fremme vækst af bakterier, der er resistente overfor det anvendte antibiotikum. Problemet forværres ved, at gener for antibiotikaresistens kan overføres direkte mellem bakterier, hvorved hidtil følsomme bakterier bliver resistente. Antibiotikabetinget udbredelse af resistente mikroorganismer er et stigende problem i alle egne af verden, hvor forbruget af antibiotika er stort og ukontrolleret (18,19). I nærværende sammenhæng er det væsentligt, at systemisk brug af antibiotika, fx amoxicillin og metronidazol, som det foregår ved behandling af MP, vides at medføre øget forekomst af resistente bakterier i en lang periode efter behandlingens ophør (20,21). Normalfloraens betydning generelt Forskning fra de senere år tyder på, at ændringer i normalfloraen som følge af udstrakt brug af antibiotika kan være problematiske ikke kun ved at øge forekomsten af resistente mikroorganismer. Undersøgelser af tarmfloraen hos patienter med kroniske sygdomme, som involverer immunsystemet (allergier, astma, hjerte-kar-sygdomme, kroniske tarminflammationer, reumatoid artritis, type 1-diabetes mfl.), har vist systematiske forskelle mellem patienter og raske individer (22-27), samtidig med at man i dyreforsøg har set, at behandling med antibiotika kan føre til inflammatoriske forandringer, der minder om sygdommene hos mennesker (28-30). Som et overraskende fund har det vist sig, at også nogle former for kronisk fedme er associeret til en særlig tarmflora, og at mikrofloraen kan være en årsag til – mere end en konsekvens af – fedmen (31). Disse observationer har ført til en hypotese om, at en uforstyrret normalflora spiller en fundamental rolle for udvikling og vedligeholdelse af normale, homeostatiske funktioner (29,32-35). Nylige forsøg tyder på, at tilstedeværelse eller fravær af enkelte eller ganske få bakterievarianter med særlige egenskaber kan være af stor betydning for, om immunsystemet udvikler og bevarer et sundt, lav-inflammatorisk respons på floraen eller en aggressiv, vævsnedbrydende reaktion lokalt i tarmen og måske i andre organer (26,36,37). Da identiteten af sådanne vigtige bakterier hos mennesker endnu ikke er kendt, er det umuligt at tage højde for denne problematik ved valget af antibiotika. Oprindelig var det hovedsagelig patienter med ”behandlingsresistent” aggressiv parodontitis, som fik tilbudt supplerende behandling med antibiotika hos danske tandlæger. I de senere år har man kunnet få indtryk af, at anvendelse af supplerende antibiotikaterapi er blevet mere udbredt og nu også |

961 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

omfatter patienter med diagnosen kronisk MP. I så fald kan en væsentlig årsag være, at data fra kliniske forskere antyder, at behovet for parodontal kirurgi herved kan reduceres (11,38), en opfattelse som også blev præsenteret på et velbesøgt symposium afholdt af Tandlægeforeningen i 2011 i Aalborg. For at opnå mere konkret viden har vi undersøgt udviklingen i danske tandlægers ordination af antibiotika af de typer, som hyppigst er blevet anbefalet til brug i behandlingen af MP. Undersøgelsens metode Vi foretog et udtræk af data fra Lægemiddelstatistikregistret på Statens Serum Institut for perioden 1995 til 2014 omfattende recepter for systemisk virkende antibiotika udskrevet af tandlæger i privat praksis. Vi beregnede antal Definerede Daglige Doser (DDD) pr 1.000 indbyggere pr. år. DDD er en WHO-definition af standard dosis for et lægemiddel pr. dag (den antagne gennemsnitsdosis pr. døgn af et lægemiddel, der anvendes til sin hovedindikation af voksne), og som muliggør sammenligning af forbrug over tid. Beregningen foretoges for hvert år og omfattede recepter til personer for samtidig ordination af amoxicillin + metronidazol eller clindamycin + metronidazol og for recepter for et enkelt antibiotikum: amoxicillin, amoxicillin med clavulansyre, clindamycin eller metronidazol. Det var ikke muligt at finde oplysninger om indikationen i Lægemiddelstatistikregistret, altså om recepten var til behandling af MP. Dette skyldtes både, at næsten ingen recepter fra tandlæger var elektroniske, og at der ikke findes godkendte indikationer for specifikke mundhuleinfektioner. Til sammenligning foretoges en tilsvarende beregning omfattende recepter i primærsektoren til patienter fra andre læger samlet, dvs. alment praktiserende læger, speciallæger og recepter fra hospitalslæger, for ordination af de samme antibiotika, kombinationer såvel som enkeltantibiotika. Tandlæger ordinerer de nævnte antibiotika – i det følgende kaldet parodontitisrelevante antibiotika – også til andre formål, fx endocarditis-profylakse og infektionsprofylakse i forbindelse med visse former for dento-alveolær kirurgi såsom implantatindsættelse (39). Modsat ordinationen ved behandling af MP og peri-implantitis er der her hovedsagelig tale om engangsdoser udleveret på klinikken uden udstedelse af recept til patienten. Ved udelukkende at medregne ordinationer pr. recept til patienter har vi undgået, at forbruget på klinikken indgår i beregningerne. Ud fra patienternes personnumre bestemte vi endelig aldersfordelingen af de af tandlæger i 2014 behandlede patienter. Resultater Fig. 1 viser den tidsmæssige udvikling fra 1995 til 2014 i mængderne af forskellige parodontitisrelevante antibiotika ordineret af danske tandlæger via udleveret recept til patienter med dansk personnummer. Ordineringen af amoxicillin uden andre stoffer er næsten tidoblet siden 1995, medens forbruget af amoxicillin med clavulansyre er steget endnu stejlere fra nul i 2007 til nu mere end halvdelen af niveauet for amoxicillin alene. Recep|

962 |

Tandlægers udskrivning af ”parodontitisrelaterede antibiotika" DDD/1.000 indb./år

Fig. 1. Udviklingen i danske tandlægers ordinationer af ”parodontitisrelevante antibiotika” fra 1995-2014. Mængden af et antibiotikum ordineret som del af en kombinationsbehandling er ikke medregnet i kurven for dette antibiotikum ordineret alene. “amoxclav” : amoxicillin med clavulansyre; “amox_mv+metro”: amoxicillin med eller uden clavulansyre plus metronidazol. Fig. 1. Quantitative development in “periodontitis relevant antibiotics” prescribed annually by Danish dentists from1995 to 2014. Antibiotics prescribed as part of combined prescriptions are not included in the account for this antibiotic prescribed alone. “amoxclav”, amoxicillin with clavulanic acid; “amox_mv+metro”: amoxicillin (with or without clavulanic acid) + metronidazole.

ter lydende på en kombination af amoxicillin (med eller uden clavulansyre) og metronidazol er opgjort for sig. Ordineringen af denne kombination er siden år 2000 steget stærkt, men er aftaget lidt siden 2011 (Fig. 1). Forbruget af metronidazol alene, som har været anbefalet til behandling af parodontitis, men også til akutte apikale infektioner (ofte anaerobe bakterier), er også steget siden 1995, men mindre brat (Fig.1). Det samme gælder clindamycin. Som et andet udtryk for den samme udvikling fandt vi, at antallet af personer, der indløste en tandlægerecept for et eller flere af de parodontitisrelevante antibiotika, steg fra ca. 8.000 i 1995 til ca. 56.000 (svarende til ca. 1 % af befolkningen) i 2014. Samlet udgør ordineringerne for år 2014 af de i Fig.1 nævnte antibiotika ca. 125 DDD/1.000 indbyggere. Til sammenligning er tandlægers samlede ordinering af penicillin V (penoxymethylpenicillin) kun steget med en faktor 2 i perioden 1995 til 2005 og har været næsten uændret, ca. 185 DDD/1.000 indbyggere/år, gennem de seneste 10 år (data ikke vist). Tandlægernes øgede ordinering synes derfor især at gælde gruppen af parodontitisrelevante antibiotika. Tandlægepatienter behandlet med disse antibiotika i 2014 var overvejende midaldrende og ældre mennesker (Fig. 2). Bortset fra en stor procentvis stigning i ordineringen af amoxicillin/clavulansyre, svarende til hvad der ses for tandlæger, er ordineringen af de parodontitisrelevante antibiotika fra andre TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Antibiotikaforbrug | VIDENSKAB & KLINIK

”Parodontitisrelaterede antibiotika” vs. patientens alder DDD/1.000 indb./år

Fig. 2. Mængderne af ”parodontitisrelevante antibiotika” udleveret pr. recept til danske tandlægers patienter i år 2014 i relation til patienternes alder.

KLINISK RELEVANS Behandling af avanceret marginal parodontitis er krævende for tandlægen og har store omkostninger for patienten, også økonomisk. Nogle forskningsrapporter fra de senere år anbefaler en bredere anvendelse af supplerende, bredspektret antibiotikaterapi ved kronisk såvel som ved aggressiv parodontitis. Flere forskere finder, at behovet for parodontalkirurgi derved kan begrænses. En undersøgelse af danske tandlægers

antibiotikaordineringer i ”Lægemiddelstatistikregistret på Statens Serum Institut” viser, at danske tandlæger i høj grad har taget anbefalingen til sig. Men hvor længe varer virkningen af en antibiotikakur, og hvad kan konsekvenserne blive, hvis kuren må gentages? Vil tandlægerne komme til at bidrage til det alvorlige problem med resistente bakterier, og kan der være andre bivirkninger? Artiklen forsøger at svare på disse spørgsmål.

Fig. 2. Amounts of “periodontitis relevant antibiotics” prescribed to Danish patients by their dentist in 2014 in relation to the age of the patients.

læger ikke steget procentvis i væsentlig grad (Fig. 3). For amoxicillin uden andre stoffer ses endda en faldende tendens. Kombinationen af amoxicillin (med eller uden clavulansyre) og metronidazol ordineres sjældent uden for tandklinikker og varierer højst med en faktor 2 igennem perioden (Fig. 3). Stigningerne i tandlægernes ordinationer er derfor ikke udtryk for en generel præference for disse antibiotika blandt læger og tandlæger. Andre lægers udskrivning af ”parodontitisrelaterede antibiotika” DDD/1.000 indb./år

Fig. 3. Udviklingen i ordinationer af de ”parodontitisrelevante antibiotika” i den primære sundhedssektor fra ”andre læger” (ikke tandlæger). Fig. 3. Quantitative development in “periodontitis relevant antibiotics” prescribed by medical practitioners in primary healthcare other than dentists.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Tandlægernes anvendelse af de parodontitisrelevante antibiotika i form af engangsdoser på deres klinikker beregnedes for hvert antibiotikum til højst 5 % af mængden ordineret til patienter via recept. Det samme gjaldt for klinikforbruget af penicillin V (data ikke vist). Diskussion De faglige principper for tandlægers brug af terapeutisk antibiotikaadministration (40,41) svarer til principperne for administration af antibiotika generelt (42), når det gælder betydningen af kliniske kriterier, ønsket om mikrobiologisk diagnostik, hensyn til antibiotikaresistensproblemer, behandlingens varighed og vurdering af effekt. Hvad kliniske kriterier angår er især en påvirket almentilstand og risiko for infektionsspredning tungtvejende indikationer. I den aktuelle sammenhæng er det væsentligt, at disse indikationer sjældent forekommer ved MP hos patienter uden tegn på svækket immunforsvar, hvor den parodontale inflammation og fæstetabet oftest udgør sygdommens umiddelbare symptomer (43). Svarende hertil har antibiotikaterapi som hovedregel ikke været anset for at være indiceret ved behandling af kronisk MP. De her præsenterede data viser, at danske tandlægers ordinering af de parodontitisrelevante antibiotika er øget stærkt gennem de seneste 15 år og ikke modsvares af tilsvarende ændringer i ordinationer fra andre læger i den primære sektor bortset fra en stigning i ordineringen af amoxicillin med clavulansyre blandt såvel tandlæger som andre læger (Fig. 3). På denne baggrund kan det antages, at tandlægernes stærkt øgede ordinering af de parodontitisrelevante antibiotika er udtryk for øget anvendelse af antibiotika i behandlingen af netop MP. Dog skal det nævnes, |

963 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

at nogle tandlæger vides at anvende kombinationen af amoxicillin og metronidazol også i behandlingen af akutte infektioner udgået fra tænder, selv om penicillin V kombineret med metronidazol anses for at være dækkende (39,40). Med denne tolkning af data får vi mulighed for at forklare den lette opbremsning i tandlægers ordination af amoxicillin i kombination med metronidazol fra 2012 til nu (Fig. 1). I 2011 anbefalede en dansk parodontolog i en artikel i Tandlægebladet anvendelsen af amoxicillin med clavulansyre – men uden metronidazol – ved antibiotisk behandling af aggressiv parodontitis, hvor P. gingivalis ikke forudgående er påvist (12). Mikrobiologisk analyse er ikke frit tilgængelig for danske tandlæger, og metronidazol kan give bivirkninger, herunder antabuseffekt ved indtag af alkohol, selv i moderate mængder (44). Det er derfor tænkeligt, at artiklen i Tandlægebladet har bidraget til tandlægernes lidt ændrede valg af antibiotika. Hvorfor antibiotikaterapi ved kronisk MP? I mangel af tandlægernes direkte medvirken er vi uden sikker viden om de faglige ræsonnementer, der kunne ligge til grund for deres øgede anvendelse af supplerende antibiotikaterapi i behandlingen af MP. Flere forklaringer kan tænkes. Hypotetisk ville udviklingen kunne forstås, hvis sygdommen forudgående havde ændret karakter, hvad angår prævalens eller forløb, fx som følge af ændringer i befolkningens parodontale mikroflora. Der er ingen tegn på, at en sådan udvikling har fundet sted. Vi mangler epidemiologiske undersøgelser af MP hos den danske befolkning, men studier fra Sverige og Norge omfattende serier af undersøgelser på store befolkningsgrupper spredt over 30 år (1973-2003) tyder på et jævnt fald i parodontitis’ prævalens såvel som sygdomsgrad hos patienterne, formentlig som følge af forbedret mundhygiejne (45). Vi finder det derfor ikke sandsynligt, at stigningen i anvendelsen af antibiotika skyldes et forværret sygdomsbillede i befolkningen. Nyere forskning tyder på, at MP kan være associeret med en række inflammatorisk betingede almensygdomme, herunder hjerte-kar-sygdom. Baggrunden for sådanne associationer er kun delvis klarlagt, men det synes klart, at den kan involvere transport af visse subgingivale bakterier gennem blodbanen (46,47). Erkendelsen af disse interaktioner har ikke ført til forslag om udvidelse af indikationsområdet for antibiotikaterapi i behandlingen af MP. Som en tredje mulig forklaring kunne det tænkes, at forbrugsforøgelsen er sket i behandlingen af aggressiv parodontitis, som er en sygdom med alvorlige konsekvenser for patienten (48). Mens sygdommen optræder med betydelig prævalens (ca. 15 %) i visse områder af Afrika (49), er den sjælden i Danmark, hvor prævalensen er ca. 0,1 % (50). Berettigelsen af systemisk antibiotikaterapi ved såkaldt behandlingsresistent aggressiv parodontitis er anerkendt ikke kun i høj-prævalensområder, hvor sygdommen kan være knyttet til forekomst af særlig patogene varianter af A. actinomycetemcomitans (48), men også i Danmark (12,51). |

964 |

Da vi fandt, at parodontitisrelevante antibiotika anvendes af ca. 1 % af befolkningen, kan det ikke alene være aggressiv parodontitis, der behandles, men også kronisk MP, en tolkning som yderligere støttes af, at hovedparten af de parodontitisrelevante antibiotika udleveres til midaldrende og ældre patienter (45-75 år), hvor kronisk MP er et stigende problem (Fig. 2). Det skal nævnes, at dette ræsonnement er behæftet med en usikkerhed, der opstår, fordi de to diagnoser er uklart defineret, så der ikke findes kriterier til sikker differentiering af aggressiv vs. kronisk parodontitis (43), et forhold som der først for nylig er taget initiativ til at råde bod på (51). Publicerede resultater med supplerende antibiotikaterapi Talrige kliniske forsøg har været udført med henblik på at bestemme effekten af supplerende systemisk antibiotikaterapi, især med amoxicillin og metronidazol, i behandlingen af kronisk MP (52-56). Resultaterne frem til år 2013 er blevet tolket i form af kliniske retningslinjer af statsligt nedsatte faglige råd i både Sverige og Danmark. Mange af forsøgsrapporterne beretter om signifikant øgning af det gennemsnitlige kliniske fæste som følge af den antibiotiske behandling, dvs. ved sammenligning med effekten af mekanisk plakfjernelse og placebo. Alligevel konkluderer begge de faglige råd, at ved kronisk MP medfører supplerende systemisk behandling med antibiotika ingen signifikant forskel i pochereduktion og klinisk fæstegevinst sammenlignet med mekanisk infektionskontrol alene (51,57). De kontrasterende vurderinger af resultaterne skyldes i mange tilfælde kritik af forsøgsdesign, databehandling og ikke mindst tidsrummet fra behandlingen til evaluering af dens effekt (follow-up time) (56). Et forsøg af Mombelli og medarbejdere (11) kan illustrere dette. To grupper på 23 og 24 patienter, 25-70 år gamle, med moderat til alvorlig kronisk marginal parodontitis, gennemgik supra- og subgingival depuration og rodafglatning. Dernæst modtog den ene gruppe systemisk antibiotikaterapi med amoxicillin og metronidazol, medens den anden fik placebo. Efter seks måneder var den gennemsnitlige pochedybde (seks sites pr. tand) reduceret fra 4,3 +/- 0,4 mm (middeltal +/- s.d.) til 3,0 +/- 0,2 mm i antibiotikagruppen og fra 4,4 +/- 0,4 mm til 3,1 +/- 0,3 mm i kontrolgruppen (P = 0,05). Derudover havde antibiotikagruppen efter seks måneder gennemsnitlig signifikant færre patologiske pocher (≥ 4 mm og blødning ved sondering) end kontrolgruppen: 0,4 +/- 0,8 vs 3,0 +/- 4,3 (P = 0,005). Den mest udtalte effekt af antibiotikaterapien i forhold til placebo sås på antallet af dybe pocher (≥ 6 mm), som reduceredes meget signifikant (P ≤ 0,003). Forfatterne konkluderede, at antibiotikaterapien havde forbedret patienternes kliniske tilstand efter seks måneder og reduceret behovet for yderligere behandling i form af parodontalkirurgi. Et senere forsøg på en anden gruppe personer og efter en lidt ændret protokol tyder på, at effekten af antibiotikaterapien kan konstateres også efter 12 måneder (58). Hvorvidt dette behandlingsresultat er bemærkelsesværdigt TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Antibiotikaforbrug | VIDENSKAB & KLINIK

eller ej ud fra et rent odontologisk synspunkt, vil nok i høj grad afhænge af, hvor længe en sygdomsdæmpende effekt af antibiotikaterapi vil være til stede, og i hvilken grad den vil afhænge af patientens kooperation. Hvis effekten er til stede væsentligt ud over et halvt eller et helt år, kan supplerende antibiotikaterapi måske blive et brugbart element i behandlingen af tilfælde, hvor konventionel behandling svigter. Hvis det derimod viser sig, at effekten af en behandlingssekvens med systemisk antibiotika er kortvarig, er der grund til eftertanke i et perspektiv bredere end det rent odontologiske. I lyset af de omkostninger, som er forbundet med konventionel parodontitisbehandling for patient såvel som tandlæge, herunder optimal udførelse af parodontal kirurgi og vedligeholdelse af det

opnåede resultat, må man formode, at gentagen antibiotikaterapi kunne blive opfattet som en bekvem erstatning for et sådant regime. Det forhold, at dybe pocher er de vanskeligste at behandle, men også synes at reagere bedst på antibiotikaterapi (11), kunne tænkes at blive drivkraft for en udvikling, hvor mange patienter med avanceret parodontitis kommer i parodontal vedligeholdelsesbehandling med antibiotikaterapi efter behov. En sådan udvikling kunne medføre en stærk vækst i tandlægers ordination af de bredspektrede, parodontitisrelevante antibiotika og de dertil knyttede bivirkninger. Der kan således opstå behov for håndfaste restriktioner mht. brug af antibiotika i parodontitisbehandlingen, i det mindste indtil der foreligger solide data om den langsigtede værdi af denne form for behandling.

ABSTRACT (ENGLISH) Antibiotic therapy for chronic periodontitis Antibiotic therapy for periodontitis has long been a controversial issue. In accordance with the notion that the disease is a reaction to prolonged accumulation of dental plaque, most cases can be arrested by plaque control including scaling and root planning. However, some cases, mostly of the clinical category of ”aggressive periodontitis”, have proven difficult to control by these means and the term ”treatment resistant periodontitis” has been applied. Some experimental studies indicate that supplementary antibiotic therapy may be effective in the treatment of such cases. Other studies have not confirmed this. A few researchers have advocated strongly an extended scope of antibiotic therapy, and also included chronic periodontitis, which would be against Scandinavian professional recommendations. They claim that

supplementary systemic antibiotic therapy reduces the risk of disease recurrence and hence the need for periodontal surgery. If this principle becomes widely accepted, it will lead to a significant increase in the prescription of antibiotics by dentists. Presumably, this would contribute to the development of antibiotic resistance among members of the bacterial flora of the patients. Other side effects are also likely to occur in the view of recent data on the significance of the normal microflora to the overall health of the individual. With this background, using the Register of Medicinal Product Statistics at Statens Serum Institut we have examined the longitudinal development in the prescription of periodontitisrelevant antibiotics by Danish dentists. The results indicate a substantial increase during the latest 15 years, which appears to include also treatment of chronic periodontitis.

Litteratur 1. Hajishengallis G. Immunomicrobial pathogenesis of periodontitis: keystones, pathobionts, and host response. Trends Immunol 2014;35:3-11. 2. Holmstrup P, Reinholdt J, Poulsen AH. Periodontitis is one of the most commonly occurring inflammatory diseases. Ugeskr Læger 2010;172:3029-32. 3. Damgaard C, Holmstrup P, Van Dyke TE et al. The complement system and its role in the pathogenesis of periodontitis: current concepts. J Periodontal Res 2015;50:283-93. 4. Olsen I, Potempa J. Strategies for the inhibition of gingipains for the potential treatment of periodontitis and associated systemic diseases. J Oral Microbiol 2014;6. 5. Åberg CH, Kelk P, Johansson A. Aggregatibacter actinomycetemcomitans: Virulence of its TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

leukotoxin and association with aggressive periodontitis. Virulence 2015;6:188-95. 6. Darby I, Curtis M. Microbiology of periodontal disease in children and young adults. Periodontol 2000 2001;26:33-53. 7. Hajishengallis G, Darveau RP, Curtis MA. The keystoe-pathogen hypothesis. Nat Rev Microbiol 2012;10:717-25. 8. Hajishengallis G, Lamont RJ. Beyond the red complex and into more complexity: the polymicrobial synergy and dysbiosis (PSD) model of periodontal disease etiology. Mol Oral Microbiol 2012;27:409-19. 9. Kornman KS, Newman MG, Fleming T et al. Treatment of refractory periodontitis with metronidazole plus amoxicillin or Augmentin. J Dent Res 1989;68:917-22. 10. Van Winkelhoff AJ, Rams TE, Slots

J. Systemic antibiotic therapy in periodontitis. Periodontology 2000 1996;10:45-78. 11. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G et al. Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. J Periodontol 2009;80:364-71. 12. H avemose-Poulsen A. Behandling af aggressiv marginal parodontitis. Tandlægebladet 2011;115:734-41. 13. Pavicic MJ, van Winkelhoff AJ, Douqué NH et al. Microbiological and clinical effects of metronidazole and amoxicillin in Actinobacillus actinomycetemcomitansassociated periodontitis. A 2-year evaluation. J Clin Periodontol 1994;21:107-12. 14. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J Bacteriol

2001;183:3770-83. 15. H ajishengallis G, Lamont RJ. Beyond the red complex and into more complexity: the polymicrobial synergy and dysbiosis (PSD) model of periodontal disease etiology. Mol Oral Microbiol 2012;6:409-19. 16. Tabanella G, Nowzari H, Slots J. Clinical and microbiological determinants of ailing dental implants. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:24-36. 17. Rams TE, Degener JE, Van Winkelhoff AJ. Antibiotic resistance in human peri-implantitis microbiota. Clin Oral Implant Res 2014;25:8290. 18. Hammerum AM, Heuer OE, Emborg HD el al. Danish integrated antimicrobial resistance monitoring and research program. Emerg Infect Dis 2007;13:1632-9. 19. STATENS SERUMINSTITUT. Tema

965 |

VIDENSKAB & KLINIK | Originalartikel

om antibiotika. (Set 2015 september). Tilgængelig fra URL: http:// www.ssi.dk/Aktuelt/Temaer/ Generelle%20temaer/Antibiotika. aspx 20. Dethlefsen L, Huse S, Sogin ML et al. The pervasive effects of an anti-biotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNA sequencing. PLoS Biol 2008;6:280-85. 21. Sommer MO, Dantas G. Antibiotics and the resistant microbiome. Curr Opin Microbiol 2011;14:556-63. 22. Stewardson AJ, Huttner B, Harbarth S. At least it won’t hurt: The personal risks of antibiotic exposure. Curr Opin pharmacol 2011;11:446-52. 23. Keeney KM, Finlay BB. Enteric pathogen exploitation of the microbiota-generated nutrient environment of the gut. Curr Opin Microbiol 2011;14:92-8. 24. Keeney KM, Yurist-Doutsch S, Aarieta MC et al. Effects of antibiotics on microbiota and subsequent disease. Annu Rev Microbiol 2014;68:217-35. 25. Garn H, Neves JF, Blumberg RS et al. Effect of barrier microbes on organ-based inflammation. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1465-78. 26. Hooper LV, Littman DR, Macpherson AJ. Interactions between the microbiota and the immune system. Science 2012;336:1268-73. 27. Reynolds LA, Finlay BB. A case for antibiotic perturbation of the microbiota leading to allergy development. Exp Rev Clin Immunol 2013;9:1019-30. 28. Russell SL, Gold MJ, Hartmann M et al. Early life antibiotic-driven changes in microbiota enhance susceptibility to allergic asthma. EMBO Rep 2012;13:440-7. 29. Stefka AT, Feehley T, Tripathi P et al. Commensal bacteria protect against food allergen sensitization. Proc Nat Acad Sci USA 2014;111:13145-50. 30. Belkaid Y, Hand TW. Role of the microbiota in immunity and inflammation. Cell 2014;157:121-41. 31. Cox LM, Blaser MJ. Pathways in microbe-induced obesity. Cell Metab 2013;17:883-94. 32. Ubeda C, Pamer EG. Antibiotics, microbiota, and immune defense.

966 |

Trends Immunol 2012;33:459-66. 33. Blaser MJ, Falkow S. What are the consequences of the disappearing human microbiota? Nat Rev Microbiol 2009;7:887-94. 34. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M et al. Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: the role of delivery mode, pre-pregnancy weight, and early administration of antibiotics. Int J Obes (Lond) 2011;35:522-9. 35. Murphy EF, Clarke SF, Marques TM et al. Antimicrobials: Strategies for targeting obesity and metabolic health? Gut Microbes 2013;4:4853. 36. Faith JJ, Ahern PP, Ridaura VK et al. Identifying gut microbe-host phenotype relationships using combinatorial communities in gnotobiotic mice. Sci Transl Med 2014;6:220-31. 37. Cox LM, Blaser MJ. Antibiotics in early life and obesity. Nat Rev Endocrinol 2015;11:182-90. 38. Oteo A, Herrera D, Figuero E et al. Azithromycin as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of Porphyromonas gingivalis-associatedperiodontitis: a pilot study. J Clin Periodontol 2010;37:1005-15. 39. AFDELING FOR KÆBEKIRURGI & ORAL PATOLOGI, ODONTOLOGISK INSTITUT, AARHUS UNIVERSITET (forfatter: Schou S m.fl.). Vejledende ordinationer i forbindelse med dentoalveolær kirurgi og lign. 2010. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: www.randers.dk/dokumenter/ medicinske%20ordinationer.pdf 40. Kragelund C, Tagesen J. Antibiotika (Odontologisk medicinvejledning). (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://pro. medicin.dk/Specielleemner/ Emner/318605 41. Larsen T, Oana C, Moesby L et al. Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:718-29. 42. G ahrn-Hansen B, Gerstoft J, Helweg-Larsen J et al. Vejledning i brug af antibiotika. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://pro.medicin.dk/specielleemner/emner/318019 43. Armitage GC. Development of

a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6. 44. SUNDHEDSSTYRELSEN. Produktresumé for Metronidazol “DAK” filmovertrukne tabletter. 2014. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.produktresume.dk/ docushare/dsweb/Get/Document-32575/Metronidazol+DAK ,+filmovertrukne+tabletter,+25 0+mg+og+500+mg.doc 45. H ugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol 2008;35(8 Supp):338-45. 46. Belstrøm D, Holmstrup P, Damgaard C et al. The atherogenic bacterium Porphyromonas gingivalis evades circulating phagocytes by adhering to erythrocytes. Infect Immun 2011;79:1559-65. 47. Damgaard C, Magnussen K, Enevold C et al. Viable bacteria associated with red blood cells and plasma in freshly drawn blood donations. PLoS One 2015;10:e0120826 48. Haubek D, Johansson A. Pathogenicity of the highly leukotoxic JP2 clone of Aggregatibacter actinomycetemcomitans and its geographic dissemination and role in aggressive periodontitis. J Oral Microbiol 2014;6. 49. Hoover JN, Ellegaard B, Attstrøm R. Periodontal status of 14-16 yearold Danish schoolchildren. Scand J Dent Res 1981;89:175-9. 50. S UNDHEDSSTYRELSEN. Nationale kliniske retningslinjer for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater 2013. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: https://sundhedsstyrelsen.dk/~/ media/0BB439D951AC43A688D D47D900DF5B11.ashx 51. SOCIALSTYRELSEN, SVERIGE. Parodontit, sjukdomar i vävnader kring tänder och tandimplantat 2014. (Set 2015 september). Tilgængelig fra: URL: http://www.socialstyrelsen.se/ tandvardsriktlinjer/omriktlinjerna/omradeniriktlinjerna/Sidor/ parodontit.aspx#3 52. Herrera D, Sanz M, Jepsen S et al.

A systematic review of the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planning in periodontitis patients. J Clin Periodontol 2002;29(Supp 3):136-59. 53. Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic antiinfective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:115-81. 54. Sgolastra F, Gatto R, Petrucci A et al. Effectiveness of amoxicillin/metronidazole as adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2012;83:1257-69. 55. Zandbergen D, Slot DE, Cobb CM et al. The clinical effect of scaling and root planning and the concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole: a systematic review. J Periodontol 2013;84:332-51. 56. Preuss HR, Scheie AA, Baelum V. Letter to the editor: Re: The clinical effect of scaling and root planing and the concomitant administration of systemic amoxicillin and metronidazole: a systematic review; Re: Effectiveness of systemic amoxicillin/metronidazole as adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis; Re: Effectiveness of systemic amoxicillin/metronidazole as an adjunctive therapy to full-mouth scaling and root planing in the treatment of aggressive periodontitis: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2014; 85:374-84. 57. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Kronisk parodontit – prevention, diagnostic och behandling 2014. Tilgængelig fra: URL: http://www.sbu.se/upload/ Publikationer/Content0/1/Kronisk_parodontit_fulltext.pdf 58. Mombelli A, Almaghlout A, Cionca N et al. Differential benefits of amoxicillin-metronidazole in different phases of periodontal therapy in a randomized controlled crossover clinical trial. J Periodontol 2015;86:367-75.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

ør ren d an kto r e se v e l eds e rst ndh ø st il su s rk er t a nm esid a D m m e j h af

INFOSKÆRM TIL VENTEVÆRELSET! Alt inkluderet, intet abonnement

KR. 8.995,S

her... e r e em

www.tandlæge-klinikinfo.dk

NY HJEMMESIDE TIL KLINIKKEN! Alt inkluderet, intet abonnement

KR. 6.500,-

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT

Apikal opklaring viser sig at være malignt lymfom Baggrund – Maligne lymfomer optræder i sjældne tilfælde med symptomer, der kan give anledning til forveksling med endodontiske eller parodontale lidelser. Patienttilfælde – Her præsenteres patienttilfælde, hvor maligne B-celle-lymfomer optræder i de parodontale væv. Det ene manifesteres som en hævelse i gingiva og bliver hurtigt korrekt diagnosticeret efter biopsitagning. Det andet bliver først diagnosticeret og behandlet som apikal parodontitis og derefter som marginal parodontitis, inden den korrekte diagnose bliver stillet på en biopsi, som tages i forbindelse med et parodontalkirurgisk indgreb. Konklusion – Tandlæger bør være opmærksomme på, at der kan være tale om malignitet, hvis der ikke er det forventede respons på en endodontisk eller parodontal behandling.

Malignt lymfom manifesteret som endodontiskparodontal læsion Bjarne Klausen, tandlæge, dr.odont., ph.d., privat praksis, Esbjerg Stanislaw Pulczynski, overlæge, Hæmatologisk Afsnit, Holstebro Regionshospital Lena Kofoed, tandlæge, privat praksis, Holstebro Jacob Bang, tandlæge, privat praksis, Oksbøl Jesper Reibel, professor, dr.odont., ph.d., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Upåfaldende hævelse

Fig. 1. Gingival hævelse i højre side af overkæben hos 47-årig mand med psoriasis. Biopsi viser malignt lymfoidt infiltrat af B-celle-type. Patienten gennemgår strålebehandling, og fire år senere er han sund og rask.

Artiklen ligger i sin fulde længde på Tandlægebladets hjemmeside. Du kan finde den ved at indtaste følgende webnr. 348 www.tandlaegebladet.dk

ABSTRACT (ENGLISH) Malignant lymphoma manifesting as endodontic- periodontal lesion Background – Occasionally, malignant lymphomas may present with symptoms that could indicate endodontic or periodontal disease. Case Study – In this article, we present cases of B-cell lymphoma in the periodontal tissues. In one case, the lymphoma presents as |

968 |

a gingival swelling, and the correct diagnosis is established after biopsy. In the other case, the lesion is initially diagnosed and treated as apical periodontitis and later as periodontal disease. A biopsy taken during periodontal surgery finally establishes the correct diagnosis. Conclusion – Dentists should consider the possibility of malignancy, if lesions fail to respond to endodontic or periodontal treatment. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Kasuistik | VIDENSKAB & KLINIK

ABSTRACT

Emfysem efter brug af air-rotor Baggrund – Anvendelse af airrotor til kirurgiske dento-alveolære procedurer kan medføre subkutant emfysem og pneumomediastinum, der i værste fald er livstruende. Patienttilfælde – En 29-årig kvinde fik foretaget kirurgisk fjernelse af en horisontalt lejret 3. molar i underkæben med anvendelse af airrotor. Patienten blev dagen efter indlagt med hævelse og subkutan krepetition fra tindingetil clavicula-niveau. CT-scanning viste ud over cerviko-facialt emfysem også fri luft i mediastinum. Efter en uges indlæggelse med intravenøs antibiotikabehandling kunne hun udskrives i velbefindende. Konklusion – Tandlæger bør ikke anvende airrotor til dento-alveolærkirurgiske procedurer. Ovenstående patienttilfælde illustrerer de alvorlige konsekvenser, dette kan medføre.

Emfysem på hoved-hals og i mediastinum efter brug af air-rotor Søren Pauli Bro, læge, Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Jens Jørgen Thorn, overtandlæge, ph.d., Kæbekirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus Knud Larsen, overlæge, Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling, Sydvestjysk Sygehus

Fig. 1 A. CT-scanning facialtsnit visende emfysem. Pilene viser emfysemet. B. CT-scanning cervikalsnit visende emfysem. Pilene viser emfysemet. C. CT-scanning mediastinalsnit visende emfysem. Pilene viser emfysemet.

Artiklen ligger i sin fulde længde på Tandlægebladets hjemmeside. Du kan finde den ved at indtaste følgende webnr. 317 www.tandlaegebladet.dk

ABSTRACT (ENGLISH) Cervicofacial emphysema and pneumomediastinum after use of airrotor Background – Use of airrotor for dentoalveolar surgery can lead to subcutaneous emphysema and pneumomediastinum that can be life threatening. Case Study – A 29 year old female underwent surgical removal of a horizontally placed mandibular third molar with the use of airrotor. The following day the patient was admitted to the hosTANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

pital with swelling and subcutaneous crepitation from the temple region to the clavicular level. A CT-scan revealed cervicofacial emphysema and free air in the mediastinum. The patient was discharged in good condition after one week of iv-antibiotic treatment. Conclusion – Dentists should not use airrotor for dentoalveolar surgery. The above case illustrates the serious consequences this can lead to. |

969 |

VIDENSKAB & KLINIK | Kasuistik

ABSTRACT

Lokal parodontitis ved oral piercing

Banan Mohammad Azzouz, tandlægestuderende, 10. semester, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet Daniel Belstrøm, adjunkt, tandlæge, ph.d., Sektion for Parodontologi, Mikrobiologi og Samfundsodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Piercinger

Fig. 1.A De anvendte piercinger.

Artiklen ligger i sin fulde længde på Tandlægebladets hjemmeside. Du kan finde den ved at indtaste følgende webnr. 306

Baggrund – Marginal parodontitis er en multifaktoriel sygdom, som udvikles som følge af akkumulation af bakterielt deriveret plak langs margo gingiva, hvilket resulterer i en lokal inflammatorisk reaktion i tændernes støttevæv. Tilstedeværelsen af fremmedlegemer, herunder orale piercinger, kan aggravere lokal parodontal sygdomsprogression gennem iatrogen skade af gingiva og kan dermed lokalt resultere i et mere alvorligt sygdomsforløb med øget risiko for tandtab. Patienttilfælde – Denne kasuistik beskriver omfattende lokal parodontal destruktion i relation til en labial piercing, der havde været anvendt i ca. 20 år hos en systemisk rask, ikke-rygende mand uden erkendt marginal parodontitis. Ved den kliniske og radiologiske undersøgelse identificeredes omfattende destruktion af marginal knogle ved underkæbens incisiver, som havde været i tæt kontakt med den labiale piercing. Den lokale parodontale destruktion stod i skarp kontrast til patientens generelle parodontale tilstand. Konklusion – Denne kasuistik demonstrerer, at orale piercinger kan være associeret med omfattende lokaliseret parodontal destruktion. Tandlægen bør derfor informere patienter med orale piercinger om, at udsmykning med disse kan medføre en øget risiko for udvikling af oral sygdom.

Lokal destruktion af parodontale væv i relation til en oral piercing

www.tandlaegebladet.dk

ABSTRACT (ENGLISH) Local periodontal destruction in relation to oral piercing Background – Periodontitis is a multifactorial disease that is caused by accumulation of bacterial derived plaque, which initiates a local inflammatory reaction in the tooth supporting tissue. Foreign objects, including oral piercings, may aggravate local periodontal disease activity through iatrogenic damage of gingiva, and may therefore result in a more pronounced disease progression with an increased risk of tooth loss. Case study – This case-report presents severe localized periodontitis in relation to a labial piercing worn for more than 20 years, by a |

970 |

systemically healthy, non-smoking male with no previous history of periodontitis. The clinical and radiological examination showed severe localized destruction of marginal bone in the frontal region of the mandible, which had been in close proximity to the labial piercing. Major difference was observed between the local periodontal lesion and the general periodontal status of this patient. Conclusion – This case demonstrates that oral piercings may be associated with severe localized periodontal disease activity. Thus, the dentist should inform any subject with oral piercings that these may result in increased risk of developing oral diseases. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

VIDENSKAB & KLINIK

ERRATUM I Tandlægebladet 2015, nummer 9, side 736 angives navnet på førsteforfatteren på en faglig kommentar som Lars Bo Andersen. Dette er en fejl. Navnet er rettelig Lars Bo Petersen. Radaktionen

Vidste du, at du kan købe kurser online i vores webshop? – Log ind på Tdlnet.dk og klik på Efteruddannelse

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

971 |

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Transversale maksillære dento-alveolære forandringer hos patienter behandlet med aktive og passive selvligerende brackets. En randomiseret klinisk undersøgelse baseret på CBCT-scanninger og digitale modeller Paolo M. Cattaneo1, Marta Treccani1, Kim Carlsson2,Thrøstur Thorgeirsson3, Aleksandra Myrda1, Lucia HS Cevidanes Lucia4 og Birte Melsen1 Department of Orthodontics, School of Dentistry, Health, Aarhus University, Denmark, 2 Practice, Esbjerg, Denmark, 3 Private Practice, Reykjavik, Iceland og 4 Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA 1

Formålet Formålet var i en randomiseret kontrolleret undersøgelse at vurdere de transversale tandbevægelser og den knoglemodellering, der finder sted af den bukkale maksillære knogle efter behandling med aktive og passive selvligerende brackets. Materiale og metode 64 patienter med Klasse I, II eller mild Klasse III tendens blev randomiseret og allokeret til behandling med passive (Damon 3MX, Ormco) eller aktive (In-Ovation R, GAC) selvligerende brackets. Der blev før behandlingens start og efter afslutning taget aftryk og udført Cone Beam CT-scanninger. Bevægelsen af hjørnetænder, præmolarer og molarer samt niveauet og tykkelsen af den bukkale knogle blev evalueret blindt på tomogrammer fra CBCT-optagelserne. Resultater 21 af Damon-patienterne og 20 af In-Ovation-patienterne gennemførte behandlingerne som foreskrevet. Hos otte Damon- og 10 In-Ovation-patienter måtte behandlingsprotokollen ændres, da det var tydeligt, at behandlingerne ikke førte til et ønskværdigt resultat. Hos tre af Damon-patienterne og to af In-Ovation-patienterne afbrød patienterne behandlingen før endelig afslutning. Den transversale ekspansion blev med undtagelse af én patient

972 |

fra begge grupper opnået ved ren kipning i begge grupper. Arealet af den bukkale knogle var signifikant reduceret med 20 % i gennemsnit hos 80 % af Damon-patienterne og med 14 % i InOvation-patienterne. Breddeøgningen af tandbuerne var opnået ved ukontrolleret kipning, og kun enkelte patienter opnåede en udvidelse af tandbuen på alveolært niveau.

Konklusion Den forventede translation af de laterale tænder og den dermed følgende bukkale modellering af processus alveolars kunne ikke bekræftes. Selvom næsten alle havde parodontalt knoglesvind, var der en stor individuel variation, og en patientspecifik analyse vil være anbefalelsesværdig.

Cattaneo PM, Treccani M, Carlsson K et al. Transversal maxillary dentoalveolar changes in patients treated with active and passive self-ligating brackets: a randomized clinical trial using CBCT-scans and digital models. Orthod Craniofac Res 2011;14:222-33.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Kontrol af bukkolingval hældning af underkæbeincisiver og hjørnetænder efter behandling med aktive og passive selvligerende brackets Paolo M. Cattaneo1, Raaid A. Salih2 og Birte Melsen1 1

Department of Orthodontics, School of Dentistry, Health, Aarhus University, Denmark, 2 Private practice, Hjørring, Denmark

Formål Formålet var at evaluere, i hvor høj grad torque af incisiver og hjørnetænder i underkæben kan kontrolleres med selvligerende brackets.

i hældningen af de fire incisiver var stor før behandlingen. I den aktive gruppe var spredningen signifikant formindsket. Dette var ikke tilfældet i den passive gruppe, hvor spredningen ikke var formindsket efter behandlingen på trods af store ændringer i hældningen af de enkelte tænder.

Metode To typer af selvligerende brackets active (In-Ovation R fra GAC) og passive (Damon 3MX fra Ormco) med .022x.028 slot-størrelse blev anvendt. En gruppe på 64 patienter blev allokeret randomiseret til den ene eller den anden gruppe. 46 gennemførte behandlingen som anbefalet af producenterne. Der blev foretaget Cone Beam computer-tomografi (CBCT) af alle patienterne før påbegyndelse og efter afslutning af behandlingen. Baseret på CBCT-billederne i en 3-d-analyse af tænderne blev hældningen før og efter behandlingen målt.

Konklusion Begge de selvligerende systemer medførte signifikant proklination af underkæbeincisiverne, og den lovede torquekontrol var ikke til stede. Dette var mest udpræget hos de patienter, der var behandlet med passive selvligerende brackets.

Resultater Efter behandlingen var der en signifikant proklination af incisiverne i begge grupper. Dette fund illustrerede, at ingen af systemerne var i stand til at leve op til den torquekontrol, med hvilken de var markedsført. Derudover fandtes en betydelig variation i torque mellem de fire incisiver. Det var tydeligt, at spredningen

Cattaneo PM, Salih RA, Melsen B. Labio-lingual root control of lower anterior teeth and canines obtained by active and passive self-ligating brackets. Angle Orthod 2013;83:691-7.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

973 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

”I dag kan jeg højst arbejde 20 timer om ugen”

| 974 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tonny Thiessen blev ramt af stress for to år siden og måtte helt stoppe med at arbejde i næsten et halvt år. Konflikter med personalet og dyrt udstyr, som ikke virkede, pressede hende ud over kanten. Freelancejournalist Anders Klebak Foto Thomas Nielsen

Klinikejer Tonny Thiessen plejer at lufte hund sammen med to naboer i villakvarteret i Solrød. En onsdag sent på efteråret 2013 slutter turen med hundene brat. Jeg kan ikke mærke min venstre side, udbryder hun pludselig til de to naboer. Og så falder hun sammen på stien og kan ikke selv rejse sig. På hospitalet undersøger lægerne hende først for en blodprop. De finder dog ingenting. I stedet sender de hende hjem med beskeden om, at det er stress, hun er ramt af. Efter at have hvilet et par dage, tager hun tilbage på arbejde igen. – Men så bryder jeg helt sammen en dag på klinikken. Jeg kan ingenting, jeg kan ikke en gang køre hjem selv. Jeg må hentes, fortæller Tonny Thiessen. Det bliver starten på en sygemelding med stress, der varer fem måneder, og som hun stadig døjer med følgerne af. Medarbejdere arbejdede sort Forud er gået en periode med belastende personalekonflikter på klinikken og frustrationer over nyt, dyrt udstyr, som ikke virker. Et af problemerne er et nyt cad/cam-system til at fræse porcelænskroner. Maskinen har kostet 1 mio. kr. Den skulle hurtigt sprøjte skinnende nye kroner ud, mens patienterne venter. Men Tonny og personalet må krydse fingre, hver gang der skal fræses en krone. Arbejdet med den bliver ofte tungt og krævende, og på trods af talrige klager til sælgeren må hun selv løse problemet ved at hente en tekniker fra USA. Konflikter med personalet fylder også meget i perioden op til sygemeldingen. Ansatte, der bliver langtidssygemeldt eller smækker med døren, lægger et stort pres på hende. Men der, hvor hun for alvor bliver ramt, er en dag, hun kommer tilbage på klinikken efter fyraften. Her opdager hun, at nogle ansatte er i gang med at arbejde sort. Hun bliver gal, og tillidsbruddet er et chok for hende.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

| 975 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

– Jeg kunne jo have fyret dem på stedet. Det gjorde jeg ikke, men jeg var så rasende, at jeg satte mig ned i min bil og kunne ikke foretage mig noget i en halv time. Så det ikke komme Mange, som rammes af stress, kan fortælle om klare signaler, de ignorerede eller overså. For Tonny Thiessen var det ikke store blinkende advarselslys. Mere små glimt, hun på det tidspunkt ikke kædede sammen med stress. – Jeg har fx lidt af øjenmigræne i mange år. Det blev værre i perioden op til min sygemelding. Men det var ikke noget, jeg tænkte nærmere over, for det har jo været der længe, siger Tonny Thiessen. Hun opdagede også, at når hun arbejdede lange dage – til kl. 18 – kunne det tydeligt mærkes, når den sidste patient var gået. – Det summede i hele kroppen, som om der var sat højspænding til mig. Hukommelsen var heller ikke så skarp som tidligere, men måske havde det mere noget med alder at gøre, tænkte hun. Og så var der et par patienter, der sagde til hende, at hun skulle passe på sig selv. De havde lagt mærke til, at hun havde travlt og virkede lidt stakåndet. – Der var nogle, der sagde ”pas på, du ikke får stress, Tonny”. Men jeg tænkte, det sker ikke for mig. Jeg har altid været en meget stærk person. Som en tumling. En af de der dukker, der rejser sig op, hver gang den bliver væltet. At erkende sin egen sårbarhed har derfor været noget af det sværeste for Tonny Thiessen i forbindelse med stress-sygdommen. – Det passer ikke med min opfattelse af mig selv, at jeg kan krakelere.

» Jeg tænkte, det sker ikke for mig. Jeg har altid været en meget stærk person TONNY THIESSEN

Forsikring blev redningen I dag er det to år siden, hun faldt, mens hun luftede sin hund. Efter fem måneders total pause, hvor hun måtte overlade driften af klinikken til sin advokat, en receptionist og sin mand, er hun nu tilbage. Men det bliver aldrig på samme niveau som før, erkender Tonny Thiessen: – Jeg arbejder 20 timer om ugen nu. Og det kommer ikke til at blive mere. Hendes psykolog beskriver det som en elastik, der er sprunget. Den kan bindes sammen igen, men den bliver aldrig så elastisk som før. De dage, hvor hun arbejder til senere end kl. 14, udmatter hende.

| 976 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

SAMFUND & ARBEJDSLIV

– Så er jeg en zombie. Jeg kan ikke købe ind eller lave mad. Jeg er helt flad, siger hun. Tonny Thiessen har brugt samtaler med en psykolog for at forstå, hvorfor hun har reageret så voldsomt på personalekonflikterne. Hun har også lært at vælge sine kampe, fortæller hun. Det betyder bl.a., at hun nogle gange overlader konflikthåndtering til sin ansatte tandlæge. Når hun kigger tilbage på forløbet, er hun også glad for, at hun havde en sygedriftstabsforsikring. Den har reddet hende, siger hun. – Det betød, at jeg kunne få dækket mit omsætningstab fuldstændigt, og jeg altså ikke behøvede at tænke på økonomien. Jeg tør ikke tænke på, hvordan situationen havde været uden.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

| 977 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Freelancejournalist Anders Kleba

Hver tiende tandlæge er stresset, viser en ny undersøgelse. Følelsesmæssigt pres og behovet for at undertrykke følelser i forhold til patienterne er blandt årsagerne, peger ny undersøgelse på. | 978 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

SAMFUND & ARBEJDSLIV

De synes, det er for dyrt. De er kritiske over for behandlingsvalg. Og de er angste. Alle tandlæger har fra tid til anden patienter, der udfordrer følelsesmæssigt og personligt snarere end tandlægefagligt. Det kan sammen med andre faktorer medvirke til stress. Hver tiende af de adspurgte tandlæger i en ny undersøgelse fra Akademikerne (tidligere AC) angiver i høj eller meget høj grad at være stressede, fire ud af ti i nogen grad. Samtidig er relativt mange tandlæger sammenlignet med akademikergruppen som helhed, følelsesmæssigt påvirkede af deres arbejde og må desuden undertrykke følelser. Det overrasker ikke Odont.Dr. Hanne Berthelsen fra Tandlægeskolen i Malmø, der forsker i tandlægers arbejdsmiljø. – Der er forskning, som viser, at både det at forholde sig til patientens følelser og eventuelle angst og det som professionel at skulle skjule sine egne følelser kan være en stressfaktor, siger hun. Tæt patientkontakt belaster Erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt genkender billedet. Hun møder en lang række faggrupper i sit daglige arbejde, heriblandt stressramte tandlæger, som hun visiterer videre til psykolog for Tandlægernes Tryghedsordninger. Og i den forbindelse taler hun ind i mellem med tandlæger, som oplever, at den tætte patientkontakt er blandt de faktorer, der er med til at fremprovokere stress. – Det opleves følelsesmæssigt belastende at være

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

tæt på folk, der måske er kritiske eller bange, samtidig med at man skal koncentrere sig om at løse den komplicerede og detaljerede opgave at udføre tandbehandling. Et ekstra lag er, at man ofte er tidspresset, siger hun. Det følelsesmæssige pres forstærkes, if. Majken Blom Søefeldt, af frygten for, at patienten klager. – Hvis man har en meget kritisk patient, ligger det i baghovedet, at vedkommende måske vil klage. Det er fælles for alle sundhedsprofessionelle, at ”nu skal jeg ikke ende på forsiden af Ekstra Bladet”, siger hun. Klinikejerstress For klinikejerne kan rollen som chef og ansvarlig for økonomi, drift og medarbejdere også være en belastning. Nedgang i omsætningen eller en langtidssygemelding fra en vigtig medarbejder kan presse hele systemet, fortæller Majken Blom Søefeldt. Og det samme kan dårligt arbejdsmiljø og personalekonflikter. For de små arbejdspladser kan det være endnu mere belastende, hvis konflikter og dårligt arbejdsmiljø ikke håndteres hurtigt og ordentligt. – Der er ingen steder at gå hen, hvis først man er blevet uvenner. Man kan ikke bare sætte sig et andet sted i kantinen. Konflikten bliver meget synlig, og alle bliver i forskellig grad påvirket eller oplever det som anstrengende, siger hun. Hanne Berthelsen fremhæver samtidig, at finske undersøgelser har vist, hvordan stress og udmattethed kan smitte på en arbejdsplads.

| 979 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

– Er du stresset, har du en kortere lunte. Det kan både mærkes af patienten og af klinikassistenten, og det skaber en slags ond cirkel. Reagerer for sent Fælles for langt de fleste af de tandlæger, Majken Blom Søefeldt taler med, er, at de har gået længe med deres stress. – Mange af de tandlæger, jeg er i kontakt med, har klassiske stress-symptomer som angst, ubehag ved at gå på arbejde, rysten på hænderne, hukommelses- og søvnproblemer. Små uforudsete hændelser kan få dem til at bryde sammen, siger hun. Hun kæder det sammen med, at tandlæger ofte ser sig selv som selvstændige og stærke og mener, de selv kan håndtere deres stress. Men det er et problem, for prognosen for at få langvarige men stiger, jo længere man går uden at få hjælp. – Man kan undre sig over, at tandlæger som sundhedspersoner ikke er mere bevidste om det. Der gælder jo præcis det samme for stress som for et hul i en tand. Hvis man venter i otte måneder med at reagere, bliver det sværere at behandle, og risikoen for følgetilstande stiger gevaldigt, siger hun. Tal om det svære Men stress i tandlægeverdenen kan også forebygges bedre. Majken Blom Søefeldt mener, klinikkerne med fordel kan sætte tid og plads af til at tale om de besværlige ting. Fx patienter, som er særligt krævende eller trigger bestemte følelser hos medarbejderne. – Det gælder om at skabe nogle fora, hvor man kan tale åbent og vende sin frygt eller sine oplevelser. Det kan både være før og efter en behandling, som man ved kan være en belastning. Det er også vigtigt at være opmærksom på, at folk er forskellige og kan blive stresset af forskellige ting, siger hun.

» Hvis man har en meget kritisk patient, ligger det i baghovedet, at vedkommende måske vil klage ERHVERVSPSYKOLOG MAJKEN BLOM SØEFELDT

| 980 |

Undersøgelsen Akademikerne (AC) har i en stor undersøgelse taget temperaturen på det psykiske arbejdsmiljø blandt 28.000 akademikere i Danmark – heriblandt 1.276 tandlæger. Man har spurgt til bl.a. trivsel, ledelse, mening i arbejdet og meget mere. Se hele undersøgelsesrapporten vedr. tandlægers psykiske arbejdsmiljø på Tdlnet.dk.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Den nye Eidorff krone

Eidorff kronen er en unik Full Zirkon krone MED translucens til kun kr. 695,Full Zirkon kroner er lavet af monolitisk Zirkon som man kender det fra BruxZir® kroner. Ulempen ved disse kroner har imidlertid været det kosmetiske, pga. manglende translucens. Dette problem har vi nu løst, ved at lave en Full Zirkon krone med et translucens lag på 0,5 mm. Dette giver et fantastisk æstetisk resultat, samtidig med, at styrken og øvrige fordele bliver bevaret. Fordele ved Full- zirkon kroner: • CAD/CAM design/fremstillet • Fri for metal • Høj styrke, ingen chipping • Den tandfarvede løsning til bruxister • Ideelt til patienter med begrænset okklusal plads • Også ideel som implantatkrone

Eidorff dental er ISO 9001 certificeret, hvilket betyder løbende kontrol af materialeindholdet i vore kroner hos Teknologisk Institut.

Ved ekstra høje æstetiske krav, f.eks. til fronttænder med svære farver, anbefaler vi stadig enten e-max eller en konventionel zirkon krone med påbrændt porcelæn.

Eidorff dental / Herlev Hovedgade 195, 3 tv / 2730 Herlev / T: 44 94 90 09 / M: info@lab.dk / www.edd.dk

0915 Eidorff Dental 165x242.indd 1

24/09/15 15.45

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlæge, du kan redde liv Langt færre dør som følge af diabetes, hvis sygdommen opdages i tide. Tandlæger kan hjælpe med opsporingen. Tekst Trine Ganer

Lige nu går ca. 200.000 danskere rundt og har diabetes uden at vide det. Og det kan være livsfarligt. For risikoen for at dø af sygdommen eller få alvorlige komplikationer fordobles, hvis ikke diabetes opdages tidligt, og man kommer i behandling.

gengæld går de måske til tandlæge, og da mennesker med uopdaget dårligt reguleret diabetes ofte har parodontitis, giver det tandlægen en unik mulighed for at hjælpe i opsporingen, siger Torsten Lauritzen.

Spørg altid Får man en overvægtig patient i stolen med marginal parodontitis, bør man derfor altid spørge, om vedkommende er blevet undersøgt for diabetes. Og hvis ikke, så opfordre patienten til at gå til lægen og blive tjekket. Det kan i sidste ende redde liv, understreger han. PROFESSOR TORSTEN LAURITZEN, DIABETESFORENINGEN – Jo tidligere vi finder diabetespatienterne, og jo mere alvorligt vi tager sygdommen, jo bedre Den 14. november afholder FN Verdens Diabetes går det dem, siger han. Dag, der i år har fokus på tidlig opsporing – og netop i Ifølge Torsten Lauritzen tror mange fejlagtigt, at man forhold til at opdage sygdommen i tide kan tandlægen ikke kan gøre så meget ved type 2-diabetes. Det er helt spille en unik rolle, fordi diabetes og marginal parodonforkert. titis ofte går hånd i hånd. Det siger professor Torsten – Hvis der sættes intensivt ind med livsstilsændringer Lauritzen, der er lægefaglig chefrådgiver i Diabetesi kombination med forebyggende medicinsk behandling, foreningen. reduceres risikoen for blodpropper markant, og livslæng– Mange har ikke symptomer på en ikke-erkendt diaden øges, siger han. betes og går derfor ikke til lægen og bliver undersøgt. Til Og når opsporing af diabetes er tandlægens bord, er

» Hvis parodontitisbehandlingen skal lykkes, er det afgørende, at patienten får behandlet sin eventuelle diabetes

| 982 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

SAMFUND & ARBEJDSLIV

det desuden, fordi behandling af diabetes giver bedre mulighed for at få bugt med parodontitis. – Hvis parodontitisbehandlingen skal lykkes, er det afgørende, at patienten får behandlet sin eventuelle diabetes, siger Torsten Lauritzen. Den anden vej rundt Nyere forskning tyder desuden på, at årsagssammenhængen også virker den anden vej rundt, så marginal parodontitis kan forværre følgevirkningerne af diabetes. Det fortæller professor Palle Holmstrup, der er involveret i flere forskningsprojekter om emnet.

– Studier tyder på, at behandlingen af type 2-diabetes bliver vanskeligere, hvis patienten har marginal parodontitis. Inflammation omkring tænderne gør, at patienterne bliver mere insulinresistente og dermed får forøget blodsukkeret, siger Palle Holmstrup. Det betyder, if. Palle Holmstrup, at behandling af marginal parodontitis hos diabetespatienter kan medvirke til at reducere komplikationer og tidlig død som følge deraf.

Hvilke patienter kan have uopdaget diabetes? Orale tilstande og sygdomme • Marginal parodontitis • Mundtørhed • Øget tilbøjelighed til caries • Candidainfektion

Øvrige indikationer • Overvægt • Type 2-diabetes i familien • Alder er en faktor: jo ældre, jo større risiko • I behandling for forhøjet blodtryk • Stillesiddende arbejde • Diabetes, som har vist sig i relation til graviditet, også selvom den forsvandt efter graviditeten

Jo flere faktorer, der er opfyldt, jo større risiko.

Hvad skal du gøre? Opfordre patienten til at blive undersøgt hos lægen. Du kan også opfordre patienten til at gennemføre en diabetestest på Diabetesforeningens hjemmeside, Diabetes.dk. Er der risiko for diabetes, opfordres patienten til at søge egen læge.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

| 983 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Tandlægeforeningens Visionsdag 2015 Omkring 100 tandlæger var den 24. oktober samlet i Kolding for at dele visioner for tandlægefagets fremtid. Der blev diskuteret alt fra brugerbetaling og etik til tandlægeuddannelse og specialer. Resultatet var en række synspunkter og konkrete idéer, som skal fungere som input til Tandlægeforeningens arbejde fremadrettet. Tekst Trine Ganer

Foto Maria Tuxen Hedegaard

KICKOFF. Én af arrangørerne, tandlæge Rikke Freitag, sendte folk ud i de fem workshops.

SNAK. Den indledende øvelse fik snakken i gang på tværs af bordene. | 984 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

SAMFUND & ARBEJDSLIV

UD AF KOMFORTZONEN. Skuespiller Jens Arentzen sparkede Visionsdagen i gang ved at bede folk åbne sig for hinanden via små øvelser. Det fik deltagerne op af stolene.

FOR OG IMOD. På Visionsdagen var der plads til de store ideologiske diskussioner.

BÅDE-OG. Er vi kollegaer eller konkurrenter? Det spørgsmål diskuterede man i en af dagens workshops. Vi er begge dele, men konkurrencen skal foregå på en ordentlig måde, var der enighed om.

www

På Tdlnet.dk kan du se videoklip med den korte opsamling fra dagens fem workshops. TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

| 985 |

INDLÆG & DEBAT

INDLÆG & DEBAT Debatindlæg

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord). For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«. Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet. Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 986 |

Opfordring til overholdelse af overenskomsten Kit Enø, tandlæge, Århusgade 81, København Ø Når vi nu har valgt at indgå i denne overenskomst (kun 40 % stemte, 68 % af disse stemte ja), er det utroligt vigtigt, at vi alle følger den. Ikke mindst fordi det er ulovligt ikke at gøre det. Det kan være hjerteskærende at opleve patienter, der må fravælge behandling af økonomiske grunde, men det er også vigtigt at melde ud, hvor stort behandlingsbehovet faktisk er, og måske ad den vej få ændret tilskudsreglerne. Tandlægeforeningen har lavet en glimrende forklaring på prisstigningerne, som vi har lamineret og lagt et synligt sted. Det sætter mange patienter pris på.

fæstetab, at de mister tænder. Når jeg rekvirerer de gamle journaler, står der, at patienten har fin mundhygiejne, ingen patologiske pocher, og der findes ingen registrering af margo gingiva. Med vores nye, forbavsende gode overenskomst er vi forpligtede til at registrere alle patologiske fund og at give en IFB også angående gingivaretraktioner/fæstetab. Det vil jeg opfordre alle kollegaer til. Opfordring til debat For 20-30 år siden, da implantatbehandlinger slog igennem, blev de opreklameret til næsten at være bedre end vore naturlige tænder. Nu ser vi peri-implantitis ved praktisk talt alle implantater. Når infektionen bliver rigtig alvorlig, bliver de fjernet, der foretages knogleopbygning med mere eller mindre succes, og et nyt implantat sættes i. Det er dyrt og ubehageligt for de ramte patienter. Især de unge, som kan se frem til flere udskiftninger i deres liv. Der er blevet lang afstand til livsvarig garanti. Endvidere forsyner vi patienterne med kronisk infektion, et eller flere infektionsfoci og dermed bakteriæmi. Jeg forstår ikke, at det stadig er lege artis at erstatte en manglende tand med et implantat, især hvis nabotænderne ikke er intakte. Hvis nabotænderne trænger til kroner, er en konventionel bro et rigtig godt alternativ. Hvis nabotænderne er intakte, kan en ætsbro være at foretrække. Jeg mener, at det ville være frugtbart, hvis vi kunne debattere vore erfaringer med og holdninger til dette område.

» Antallet af tandrodsrensninger på min klinik ligger 394,1 % pr. patient over landsgennemsnittet Som så mange andre tandlæger har jeg været ”sød” ved patienterne og har ikke taget betaling for alle de tandrodsrensninger, som jeg har udført. Det er jo temmelig dyrt for dem. Jeg har nu ændret praksis på min klinik, og har konsekvent fulgt overenskomsten. Kontrolstatistikken for første halvår 2015 kan ses på sundhed.dk. Altså tre mdr. fra den gamle overenskomst og tre fra den nye. Det springer i øjnene, at antallet af tandrodsrensninger på min klinik ligger 394,1 % pr. patient over landsgennemsnittet. Er der stadig nogen, der er for ”søde”? Et andet punkt, hvorpå vi er nødt til at stramme op for at overholde overenskomsten, er gingivaretraktioner. Jeg oplever at modtage ældre patienter, som har et så stort

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

DENTINHYPERSENSITIVITET

KAN FORSVINDE PÅ SEKUNDER

FØR

Åbne dentinkanaler

EFTER

Blokerede dentinkanaler efter

60 SEKUNDER

med Colgate® Sensitive ProReliefTM tandpasta*

COLGATE® SENSITIVE PRORELIEFTM MED PRO-ARGINTM TEKNOLOGI GIVER ØJEBLIKKELIG OG LANGVARIG SMERTELINDRING Omfattende videnskabelig forskning viser, at Colgate® Sensitive ProReliefTM tandpasta beskytter mod årsagerne til dentinhypersensitivitet og blokerer dentinkanaler efter 60 sekunder. 1-4* ENDELIG, en behandling, som kan give dine patienter hurtig smertelindring og øget velvære.

YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH www.colgateprofessional.com www.colgateprofessional.dk Referencer: 1. Nathoo S et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 123 –130, 2. Ayad F et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 10 –16. 3. Ayad F, Ayad, Delgado E et al. J. Clin Dent. 2009;20(4):115-122, BRAND RECOMMENDED # BRAND RECOMMENDED 4. Docimo R et al J Clin Dent 2009; 20 (Spec Iss): 17-22 BY DENTISTS BY DENTISTS *Når tandpastaen er påført direkte i 60 sekunder på hver følsomme tand. www.colgateprofessional.com

INDLÆG & DEBAT

Referat

HÆDER. Prismodtageren Lars Bjørndal sammen med priskomitéen og Lene Heilskov.

Zendiumprisen 2015 Lektor, dr.odont., ph.d. Lars Bjørndal modtog årets Zendiumpris den 8. oktober. Nils-Erik Fiehn, ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør, Tandlægebladet

I sin velkomst ved årets tildeling nævnte Lene Heilskov fra Nordic, Unilever Danmark, til et fyldt auditorium, at det i år er 31. gang i 31 år efter hinanden, at Zendiumprisen tildeles, og man gennem de mange års tildelinger har været i alle hjørner af odontologien.

| 988 |

Prisen tildeles til en person, som har gjort en særlig indsats inden for odontologien. Overtandlæge Ulla Pallesen fra Tandlægeskolen i København motiverede årets valg af Lars Bjørndal (LB) og lagde i den forbindelse vægt på sit kendskab til LB som kollega. Der havde ikke i

priskomitéen været tvivl om, at prisen i år skulle gå til LB. Baggrunden herfor er hans store faglige indsats og personlige egenskaber. LB har skrevet 40 artikler om kariologiske og endodontiske emner, har opnået ph.d.-graden og senere doktorgraden i 2011. Det blev bl.a. fremhævet,

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

INDLÆG & DEBAT

at LB er leder af endodontien i København og specialklinikken i faget, er en anerkendt foredragsholder og også en dygtig kliniker samt faglig repræsentant i den europæiske endodontiforening. Personligt er LB meget fagligt engageret og skarp i faglige spørgsmål. Hans engagement er krydret med en betragtelig humoristisk sans og selvironi, hvilket er stimulerende i det faglige miljø.

vis begyndte med konklusionerne. Hurtigt afslørede LB på det samme dias foredragets fem konklusioner, hvor den sidste var: ”H.C. Andersen og endodonti? – Endnu et dilemma!” Men før LB kom frem hertil, skulle vi igennem en tour de force inden for endodontien. Igennem de sidste 35 år er antallet af ekstraktioner af tænder faldet, samtidig med at antallet af endodontiske behandlinger er steget. Der er således grund til at fastholde det endodontiske undervisnings- og forskningsområde på et højt niveau. På veloplagt vis førte LB herefter forsamlingen igennem cariesangrebets mysterier, især den profunde læsion med nær relation til pulpa, undermineret emalje, metoder til standsning af sygdommen, gradvis ekskavering med betydning for smertebehandling, sårbehandling og beskyttelse mod infektion af pulpa, den nekrotiske pulpa og rodspidsbetændelse, de aktuelle metoder til rensning af rodkanaler samt den mekaniske bearbejdelse som grundlag for at afslutte et endodontisk indgreb med et godt resultat. En

» Lars Bjørndals engagement er krydret med en betragtelig humoristisk sans og selvironi, hvilket er stimulerende i det faglige miljø Efter prisoverrækkelsen holdt LB sit faglige foredrag. Det var annonceret med titlen: ”H.C. Andersen havde tandpine! Skal det være skidt, før det bliver godt, eller hvordan er det?” Det var således med stor forventning, at man så frem til foredraget. Det var derfor lidt af en skuffelse, da LB viste første dias, hvor der i første linje stod: ”Dagens og fremtidens endodonti – En status”. Det viste sig dog hurtigt, at det kun var begyndelsen til første konklusion på foredraget, idet LB på bedste journalistiske

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

forudsætning herfor er, at man bl.a. under behandlingen arbejder aseptisk og ikke indfører bakterier i pulpa og rodkanaler. Altså et aseptisk arbejdsfelt med anvendelse af kofferdam skal der stadig lægges vægt på, og det skal styrkes. Men hvordan kommer vi tilbage til H.C. Andersen efter denne tur rundt i endodontien? Det væsentlige omdrejningspunkt i foredraget var betydningen af gradvis ekskavering som middel i smertebehandlingen og sårbehandlingen. Gradvis ekskavering er nu blevet en sygesikringsydelse, hvilket er LB’s fortjeneste. Hvis det var sket for mere 150 år siden, kunne det have hjulpet H.C. Anderen, der som bekendt led meget og ofte af tandpine. Mellem alle hans tandpiner fik han inspiration til at skrive, og ikke mindst kom han frem til moralen: ”Stor digter meget tandpine – lille digter lidt tandpine”. Så er vi ved det problematiske dilemma: Havde H.C. Andersen fået gradvis ekskavering, ville han med stor sandsynlighed være sluppet for mange tandsmerter, men Danmark var måske gået glip af hans eventyr? Arrangementet afsluttedes med underholdning af hjerneforsker, forfatter og entertainer Peter Lund Madsen, som causerede over hjernekapacitet og stress.

989 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen. Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

FØDSELSDAGE 9. NOVEMBER TIL 6. DECEMBER 30 år Pernille Palsbo Tøttrup, Risskov, 10. november Mahmoud El-Subaihi, København NV, 16. november Martin Berg, København N, 21. november 40 år Charlotte Bugge Larsen, Holstebro, 11. november Dorte Calmar, Åbyhøj, 18. november Janna Grove, København K, 19. november Isabelle Klit Madsen, Horsens, 23. november Didde Valentin Bacharach, Kalundborg, 4. december Brit Frydenlund Engelsbæk, Vestbjerg, 5. december

50 år Anette Schwartz Larsen, Kgs. Lyngby, 16. november Saad Rasoul Fadhl, Esbjerg Ø, 20. november Morten Henning Hjejle Jensen, Næstved, 25. november Natalia Irina Lyhne, Fredensborg, 26. november Merete Repsdorph, Vallensbæk Strand, 26. november Unn Jakobsen, FO-100 Torshavn, 27. november Lene Ulvedal Hansen, København S, 2. december Charlotte Follin, Søborg, 2. december Charlotte Lind, 7013 Domat/Ems, 4. december 60 år Per Møller Hansen, Fåborg, 10. november Lene Madsen, Klampenborg, 10. november Claus Walter Bendtsen, Frederikshavn, 12. november Lone Zederkof Esø, Videbæk, 14. november Lis Majken Rosenberg, Gilleleje, 19. november Troels Rahbek-Borre, Vejen, 21. november John Orloff, Kgs. Lyngby, 22. november Mette Munck, Ryomgård, 24. november Michael Balling Pedersen, Struer, 3. december Richard Juhl, Liseleje, 6. december Vibeke Madsen, Charlottenlund, 6. december

70 år Claus Erik Munck, Hørsholm, 20. november Tonny Stephensen, Vallensbæk Strand, 27. november Jørgen Ulrick Rasmussen, Middelfart, 29. november 75 år Inger Plesner, Juelsminde, 30. november Margrethe Dombernowsky, Brabrand, 2. december 80 år Holger Aaes, Humlebæk, 10. november Flemming Clausen, Odense SV, 14. november Lasse Joes Nielsen, Frederiksberg C, 17. november 85 år Hans Peter Philipsen, Holte, 16. november 90 år Jørgen Tørsleff, Aalborg, 5. december 95 år Frederik Løbger, Frederiksberg, 6. december

DØDSFALD Dorthe Juul Holst, Født 1945, Kandidateksamen 1968

Ny formand for Klinikejernes F orhandlingsudvalg Der er formandsskifte i front for Klinikejernes Forhandlingsudvalg (KFU) i Tandlægeforeningen. Søren BachPetersen, der har siddet på posten siden 2011, træder tilbage efter bl.a. at have stået i spidsen for forhandlingerne i forbindelse med den nuværende Tandlægeoverenskomst. Ny formand bliver Per Gaunø Jensen, der er tandlæge i Aalborg. Han har et langt fagpolitisk engagement bag sig – |

990 |

bl.a. som formand for Tandlægeforeningen fra 2001-2005. Ud over formand for KFU bliver Per Gaunø Jensen forhandlingsudvalgsformand og forhandlingsleder samt næstformand i FUTKA. NY FORHANDLER. Per Gaunø Jensen overtager fra 1. november posten som formand for Klinikejernes Forhandlingsudvalg.

Foto: Kenneth Plough TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Navne | SERVICE

Tandlæger scorede hattrick Både 1.-, 2.- og 3.-præmien gik til tandlæger fra Tandlægeskolen i Aarhus, da ”International Association for DentoMaxilloFacial Radiology” afholdte kongres for orale radiologer i Chile. Louise Hauge Matzen modtog 1.-præmien, Lars Bo Petersen 2.-præmien og Gabriela Salatino Liedke 3.-præmien. Priserne blev givet for forskernes videnskabelige indlæg.

Forskere i billeddiagnostik Louise Hauge Matzen undersøger brugen af CBCT-scanning til vurdering af ikke-frembrudte tænder med henblik på, at der kan blive etableret evidensbaserede guidelines for, hvornår CBCT-scanning skal anvendes. I Chile præsenterede hun et epidemiologisk studie af, hvilke røntgenoptagelser danske tandlæger anvender før kirurgisk fjernelse af ikke-frembrudte visdomstænder i underkæben, herunder hvor udbredt CBCT-scanning er.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Lars Bo Petersen forsker i brugen af CBCT-scanning, før tandlægen fjerner den ikke-frembrudte visdomstand kirurgisk. Formålet med studiet er at undersøge, om operationen forløber med færre komplikationer for patienterne, hvis det kirurgiske indgreb er baseret på en CBCT-scanning sammenlignet med den traditionelle panoramametode.

Gabriela Salatino Liedke forsker i, hvordan CBCT-scanning kan anvendes til at vurdere knoglen omkring tandimplantater. Hun undersøger, hvilke faktorer der har indflydelse på, hvor synlig knoglen omkring tandimplantater er i CBCT-billeder.

HATTRICK. De tre prismodtagere med Louise Hauge Matzen i midten som modtager af 1.-præmien.

991 |

SERVICE | Navne

MINDEORD

PROFESSOR, DR.ODONT. DORTHE HOLST IN MEMORIAM Født den 31. august 1945 Død den 7. oktober 2015 En nestor innenfor samfunnsodontologi, professor Dorthe Holst er død etter lang tids sykdom.

Dorthe ble født i Danmark og fikk sin tannlegeutdannelse fra Tannlegehøgskolen i København i 1968. Men det var i Norge hun skulle få sitt hjem og virke, og i 1982 fullførte hun doktorgraden ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (UiO). Dette markerte starten for et rikt og aktivt forskningsliv for Dorthe. Ved Det odontologiske fakultet, UiO, har hun hatt mange viktige roller. Hun har vært instruktørtannlege, sentral i utformingen av tannpleierutdanningen og av videreutdannelsen i samfunnsodontologi, og ikke minst en fremragende forsker og veileder. Hun var også sterkt engasjert i fakultetsog universitetspolitikk, i tillegg til at hun tidlig på 1980-tallet var sentral i

992 |

etableringen av Samfunnsodontologisk Forum. Det var spesielt innenfor fagfeltet epidemiologi at Dorthe hadde sin force. Hun organiserte og gjennomførte mange store og krevende kliniske befolkningsundersøkelser innenfor tannhelsetjenesten. Når det blir snakket om «Trøndelagsundersøkelsene», så er det for mange synonymt med Dorthe. Disse har blitt gjennomført over en 30-års periode, og det er vanskelig å tenke seg, hvordan disse skulle blitt gjennomført om ikke Dorthe hadde vært drivkraften her. Dorthe hadde et brennende samfunnsengasjement. Hun var svært opptatt av at den nordiske velferdsmodellen måtte virke utjevnende på sosiale ulikheter. Nettopp derfor var komparative analyser av offentlige tannhelsetjenester viktig innenfor Dorthes forskning. Hun var opptatt av forskningens anvendbarhet, og dens relevans for tannhelsetjenesten og befolkningen. Selv om Dorthe primært anvendte

tall og statistikk i sin forskning, glemte hun aldri at det var mennesker hun forsket på. Klinisk nærhet var en sentral verdi i alt Dorthe foretok seg. Professor Dorthe Holst var en av våre mest siterte forskere innenfor samfunnsodontologien, og hennes betydelige arbeid ble internasjonalt anerkjent da hun i 2006 ble tildelt IADR-prisen (International Association for Dental Research). Vi takker professor Dorthe Holst for den sentrale og viktige rollen hun har hatt i oppbyggingen av samfunnsodontologien. Våre tanker går til Per og den nærmeste familien.

Professor Pål Barkvoll, dekan ved Det odontologiske fakultet, UiO Professor Jan Eirik Ellingsen, Instituttleder ved Institutt for klinisk odontologi, UiO Professor Jostein Grytten, fagleder, UiO

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Navne | SERVICE

MINDEORD

PROFESSOR, DR.ODONT. DORTHE HOLST IN MEMORIAM Lige så glad og stolt jeg er for at blive genvalgt som kredsformand i KTF den 7. okt., lige så ked af det er jeg over den besked i den samme uge om, at Dorthe Holst er død af kræft i Oslo. Jeg har fulgt hendes sygdom fra kolleger i Norge, hvor det som bekendt går op og ned, men nu er det slut for Skandinaviens store samfundsodontologiske professor på Oslo Universitet. Som ”eksil-dansker” anvendte Dorthe Holst aktivt sin viden om samfundsodontologi i sit gamle fædreland og blev ofte inviteret til Tandlægeforeningens større møder, hvor hun fx gerne kommenterede den overenskomstmæssige del af voksentandplejen, men også børnetandplejens forhold. Dorthe Holst var for det skandinaviske velfærdssystem, men hun havde mod og pondus til både at være kritisk overfor faglige faldgruber og vis nok til at komme med forslag om forbedringer af tandplejen. Altid underbygget med analyser og forskning, som for tandplejen svarer til, hvad sundhedsøkonomen Kjeld Møller Pedersen bidrager med i debatten om sundhedsvæsenet i Danmark. Som den 3. generation af odontologiske professorer havde Dorthe Holst sin familiemæssige baggrund til at vurdere tandpleje og fagpolitik i de nordiske lande og internationalt. Hun er barn af daværende J.J. Holst, der var professor i tandsygdomslære på daværende tandlægehøjskole i

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

København fra 1930 til 1971. En af foregangsmændene for udbredelsen af ”tandprofylakse” hos børn gennem et aktivt liv i den daværende Dansk Tandlægeforenings Hygiejnekomité. Og Dorthe er barnebarn af daværende Christian Holst, der var professor fra 1919 til 1930 i daværende tandfyldningslære, da det hed Danmarks Tandlægehøjskole. En af foregangsmændene i udviklingen af faget og i en periode formand for Dansk Tandlægeforening. Dorthe Holst blev også meget tidligt selv foregangskvinde. Allerede i sin licentiattid på Københavns Tandlægehøjskole påpegede hun, at der var behov for et praktisk indberetningssystem, så man løbende kunne evaluere den kommende børnetandplejelov fra 1972. Idéen blev straks implementeret af Sundhedsstyrelsen og har siden dengang været brugt som SCOR (Sundhedsstyrelsens Centrale Odontologiske Register). En grundsten i dansk (skole)tandplejes succes. Dengang var det i Danmark kun landbrugets edb-central LEC, der havde teknologi til at aflæse blyantstallene på børnetandplejens OCR (Optical Character Recognition)-blanketter. Datidens danske landbrugs fremmeste IT blev således brugt til at registrere nutidens nordiske tandsundhedssucces. At Dorthe ikke forblev dansker, men blev nordmand, skyldes ikke hard facts som SCOR-statistikker,

men kærlighed til sin (nord-)mand. Derfor bosatte Dorthe sig i Oslo resten af sit liv og tog sin odontologiske doktorgrad derfra i 1982. En del af sin internationale undervisning udførte Dorthe Holst fra Nordiska Halsovårdshögskolan i Gøteborg. Her havde jeg glæde af hende både i arbejdet med min MPH og med mit arbejde med Tandlægeforeningens historie, fagjournalistik og forskning i psykiatrisk og socialtandpleje. Dorthe har altid været åben og interesseret i at diskutere de samfundsodontologiske forhold, som hun mestrede. Kolleger har flere gange offentligt hørt mig sige, at den fagpolitik, som vi bedriver i Tandlægeforeningen, er ”anvendt samfundsodontologi”. Her har jeg altid sendt en tanke til Dorthe Holst, fordi hun efter min – og en del andres – mening har udført ”kvalificeret samfundsodontologi” gennem hele sit voksne, faglige liv. Med Dorthe Holst i tankerne har der altid for mig været noget større at leve op til – noget større, end det foregår i den hjemlige andedam. Æret være hendes minde.

Peter Østergaard, tandlæge, fagjournalist, MPH, formand for Bisserne på Mændenes Hjem og Kofoeds Skole, formand for Københavns Tandlægeforening

993 |

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 12 2015: Deadline: 17. november 2015 Udkommer: 2. december 2015 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 1 2016: Deadline: 10. december Udkommer: 9. januar Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2015 NOVEMBER Dansk Selskab for Tand- mund og kæbekirurgi (DSTMK) Dato:20.11.2015 DSTMK Julemøde

994 |

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 JANUAR Efteruddannelsen på Tandlægeskolen i København Kasuistik symposium 2016 Dato: 22. & 23.1.2016 Sted: Tandlægeskolen/Odontologisk Institut, Nørre Allé 20. Auditorie annonceres senere. Emne: Medicinske sygdommes betydning for oral diagnostik og tandbehandling Website: URL annonceres snarest muligt. Årsmøde 2016 Dansk Selskab for Klinisk Oral Fysiologi (DSKOF) Dato: 29.1.2016 Emnerne er "Temporomandibulær dysfunktion og differentialdiagnostiske overvejelser" samt "Håndtering af temporomandibulær dysfunktion i unge" Tilmeldingsfrist til årsmødet er d. 30. november 2015

Parodontologi - tandplejere Modul, der giver en grundig opdatering inden for alle aspekter af parodontologien og træning i en systematisk tilgang til parodontalbehandling. Teori og klinik samt arbejde med patientkasus fra egen klinik. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 10 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015. Dato: Studiestart januar 2016. Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Ledningsanalgesi – tandplejere 2 dages kursus for tandplejere med A-autorisation. Giver kompetencen til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave. Teori og praksis (mandibular, tuber). Dato: Vælg mellem 18.-19.1.2016 og 23.-24.8.2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

FEBRUAR VOP – Ortodonti Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til selvstændigt at udføre uddelegerede arbejdsopgaver i forbindelse med ortodontisk behandling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter med interesse for ortodonti fra privat praksis og kommunal tandpleje. 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart januar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Specialtandlæge Mostafa Zargham Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

VOP – Kommunikation i tandplejen Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer i relation til mundtlig og skriftlig professionel kommunikation med patienter, kolleger, klinikkens eksterne samarbejdspartnere m.fl. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Dorthe Vangsgaard Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Kalender | SERVICE

VOP – Protetik Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til selvstændigt at udføre uddelegerede arbejdsopgaver i forbindelse med fremstilling af fast og aftagelig protetik. Dette omfatter også professionel kommunikation med patient og laboratorium om de planlagte behandlinger. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter primært fra privat praksis eller Specialtandplejen. 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

Tandpleje for borgere med særlige behov – klinikassistenter Modul for klinikassistenter, som arbejder i omsorgs- eller specialtandplejen. Fokus på lovgivning, etik, karakteristika, behandlingsprincipper, planlægning og behandling af patientgrupperne. 9 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Dato: Studiestart februar 2016. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

VOP – Tandpleje for borgere med særlige behov Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre sundhedsfremme, forebyggelse samt udføre uddelegerede opgaver i forbindelse med tandpleje for borgere med særlige behov (herunder demens). Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og Omsorgs- og Specialtandplejen. 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Ulla Kortegaard Bendtsen Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

Kirurgi og implantologi – klinikassistenter Nyt modul, der ruster klinikassistenten til selvstændigt at varetage opgaver i forbindelser med oral kirurgi, fx planlægning af rationelle arbejdsgange, steril opdækning, patientinformation, kvalitetssikring af procedurer mm. 9-10 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Dato: Studiestart februar 2016 Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

Oral diagnostik og prognosevurdering - tandplejere På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Dato: Studiestart februar 2016. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Omsorgstandpleje Relevant for tandplejere, der gerne vil være bedre rustet til at varetage behandlingen af ældre. Du får viden om målgruppen, bl.a. almenssygdomme, demens, farmaka, etik, behandlingsmæssige overvejelser. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 6-7 undervisningsdage over 3 måneder. Dato: Studiestart februar 2016. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

Elevansvarlig på klinikken Heldagskursus, der giver dig kompetencerne til at varetage opgaven som elevansvarlig på klinikken Dato: 11.2. 2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

995 |

SERVICE | Kalender

MARTS Selskabet for Odontologisk Praktik holder forårsmøde Dato: 4. -5.3.2016 På Hotel Kongebrogaarden, Middelfart Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk

Kommunikation i tandplejen klinikassistenter Bredt modul, relevant for klinikassistenter, som arbejder med administrative opgaver og/eller patientbehandling. Gode værktøjer til professionel kommunikation på tandklinikken. Indgår i Videreuddannelsen i odontologisk praksis. 8 undervisningsdage på SKT og opgaver hjemme på klinikken i et forløb Over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Dato: Studiestart marts 2016. Yderligere info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse) Sted: SKT Aarhus

996 |

Ortodonti II – tandplejere Modulet har fokus på virkningsmekanismerne ved og forudsætninger for brug af de forskellige typer ortodontisk apparatur og behandlingsformer. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 8 undervisningsdage over 3 måneder. Dato: Studiestart marts 2016. Ansøgningsfrist 15. november 2015 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreuddannelse)

SEPTEMBER

VOP – Implantologi og kirurgi Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre assistance samt selvstændigt gennemføre kvalitetssikring af procedurerne ved oral kirurgiske behandlinger, herunder indsættelse af implantater, på tandklinikker. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra private og offentlige klinikker, der udfører kirurgiske behandlinger. 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Malene Hallund Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

VOP – Service og Kvalitetsudvikling Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompetencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling. Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016. 10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Tandlægeforeningens kollegahjælp | SERVICE

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af hjælp til medlemmer i krise.

Helle Gamst Skov

KREDS 4

Torvet 3

Kristina Hansen

6100 Haderslev

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

Tlf. 74 52 28 02

Alkolog

KREDS 1

5220 Odense SØ

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Birgit Juul Nielsen

Dan Altmann

Tlf. 66 15 80 35

Tlf. 40 28 92 85

Arnesvej 1 2700 Brønshøj

Flemming Tolbod

KREDS 7

Tlf. 38 28 18 35

Torvet 2

Majbritt Jensen

VED STEMNINGSLIDELSER

5900 Rudkøbing

Østerågade 20, 1. th

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

9000 Aalborg

Rådgivning

Tlf. 98 10 20 86

v/erhvervspsykolog

Charlotte Groule Frederiksberg Kommunale Tandpleje

Majken Blom Søefeldt

Sofus Francks Vænge 30-32

KREDS 5

Ove Elmelund Kaarsbo

Tlf. 60 40 72 10

2000 Frederiksberg

Per Ilsøe

Østergade 61

E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tlf. 38 21 03 00

Klostergade 56

9800 Hjørring

8000 Århus C

Tlf. 98 92 08 05

Sidsel Fogh Pedersen

Tlf. 86 12 45 00

Børne- og Ungdomstandplejen i Københavns Kommune

Tina El-Dabagh

KREDS 9

Tandklinikken

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

Lars Rasch

Christianshavns Skole

8200 Århus N

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

7400 Herning

1422 København K

Tlf. 97 22 07 00

E-mail: sfp@ktf.dk

KREDS 6 Marie Winding

Michael Rasmussen

Turpinsvej 2

Gl.Vardevej 191

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

6715 Esbjerg N

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

Tlf. 75 13 75 13

Susanne Raben

E-mail:

Svanemøllevej 85

mr.mr.rasmussen@gmail.com

2900 Hellerup

KREDS 2

Tlf. 39 46 00 80

Ulla Friberg

Pia Graversgaard

Algade 33

Tandplejen i Bredebro

4000 Roskilde

Søndergade 11

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

6261 Bredebro

Dorte Jeppe-Jensen

Tlf. 74 71 11 33

Amaliegade 17

E-mail: pg@toender.dk

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Tlf. 70 25 77 11

4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

Peter Boch

Vivian Riel

Stadionvej 32

Amaliegade 17

6510 Gram

1256 København K

KREDS 3

Tlf. 74 82 12 12

Tlf. 70 25 77 11

Louise Wilhelmsdal

E-mail: pboch@grambynet.dk

Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

997 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

998 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion. Bidrekonstruktion, Cerec3. Implantologi, Invisalign. Knogleopbygning, Kirurgi. Parodontal kirurgi. Beh. af retraktioner. Protetik, Æstetik, Endodonti. Panoramarøntgen. Cone-Beam scanning. LiteWire. Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og behandling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Randi Abrahamsen Tandlægerne Sundhedens Hus Dag Hammarskjölds Gade 4, 9000 Aalborg Tlf.: 98 13 44 00 mail@tand.dk www.tand.dk Orofaciale smerter og kæbefunktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d. Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont. Søren Schou, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie optagelser. Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl. Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B&N Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

IR. v/spec.tdl. John Jensen K KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik. Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d. Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantatklinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø Specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk |

999 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Torben H. Thygesen, spec. tdl., ph.d. Knogleopbyg/ITI/Astra/Nobel/ Camlog Jernbanegade 4, 3 5000 Odense C Tlf. 50 65 62 66 www.tmk-klinik.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44 Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater

1000 |

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont. Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v. (Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner. Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer. Mundslimhindelidelser. Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger. Generel anæstesi. Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh. Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel/Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Pernille Egdø, specialtandlæge Klinik for TMK-kirurgi, implantater, Panorama kæbeledsopt. Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf. 39 64 65 14/Fax 39 64 65 04 E-mail: pernille@egdoe.dk www.pernille.egdoe.dk

Leif Fagernæs Søren Schou, dr. odont. Alm. tandlægebehandling, oral kirurgi og implantater Skolegade 19 C 8000 Århus Tlf. 75 52 16 16 / 86 35 00 00 leif@tdlfagernaes.dk ss@sptand.dk

Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat behandling

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11

Jylland

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. Der er mulighed for at leje sig ind.

L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04 Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ODONTOFOBI Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d. Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandregulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti

1001 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, PhD Mette Rylev, PhD Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont. Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Lone Sander, ph.d. Mette Kjeldsen, ph.d. Mette Rylev, ph.d. Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d. Tanja S. Borch, ph.d. Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78

1002 |

PROTETIK Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Kirsten Christensen c/o Tandlægerne Ulla Hildorf og Peter Ejvind Hansen H.C. Ørsteds Vej 38, 1. tv. 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20 Aftagelige proteser, spec. vanskelige helproteser. Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING

tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d. Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

Søren Grønlund Tandlægerne Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab. E-mail: orloff@hauser.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu

Vil du informere dine patienter om sukkerindhold i populære snacks? – Bestil Forlagets sukkerplakater til venteværelset på tandlaegeforeningen.dk

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

1003 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge-

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm. Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak-

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 12 2015: 17/11

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro-

Udkommer: 2/12

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk-

TB 1 2016: 10/12

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 9/1

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Filialleder/tandlæge søges til Billund Kommunale Tandpleje I Billund Kommunale Tandpleje er en filialleder/tandlæge stilling på 35 ugentligt –evt. færre timer – primært på BillundSkolens klinik ledig til besættelse 1. januar 2016 eller snarest derefter. Om Tandplejen: Vi er en velfungerende tandpleje, som består af 24 engagerede medarbejdere fordelt på 3 klinikker og 4 undersøgelses- og profylakseklinikker. Tandplejen leverer tandpleje til ca. 5.900 børn og unge, omsorgstandpleje til 70 borgere og specialtandpleje til 50 borgere. Tandregulering foretages under vejledning af konsulent. Billundklinikken er moderne og velindrettet. Der er tilknyttet ca. 1800 børn og unge, og klinikken beskæftiger 6 medarbejdere. Filiallederen har ansvaret for personaleledelse og for den daglige drift. Klinikken har tilknyttet en mindre klinik til undersøgelse og forebyggende tandpleje på Vorbasse skole. Vedrørende filiallederstillingen: Filiallederen har klinisk tandlægearbejde og indgår i Tandplejens lederforum sammen med souschefen og overtandlægen. Lederforum fungerer som sparringspartner for overtandlægen i alle sager vedrørende Tandplejens drift og udvikling.

Vi tilbyder: • et varieret og udfordrende job i en tandpleje i stadig udvikling. • gode muligheder for faglig og ledelsesmæssig sparring og efteruddannelse. • dygtige og engagerede kolleger. Praktiske oplysninger: Løn og ansættelsesvilkår efter gældende overenskomst og regler om Lokal løn. Har du lyst til at høre mere om stillingen, kan du kontakte overtandlæge Margit Lassen på tlf. 25557453 eller på mail: ml@billund.dk Du kan desuden læse om vores tandpleje på www.tandplejen.billund.dk Ved ansættelse i stillingen vil børneattest blive indhentet. Ansøgningsfrist: Mandag den 23. november 2015 kl. 10.00. Ansættelsessamtaler: Onsdag d. 25. november 2015 fra kl. 13.00. Ansøgningen sendes via OFIR Rekrutteringssytem. Klik på "Send ansøgning" nederst og vedhæft din ansøgning, CV samt relevant dokumentation.

Vi ønsker os en kollega som: • evt. har erfaring med og/eller lyst til ledelse. • kan bidrage positivt i Tandplejens fortsatte udvikling. • kan skabe overblik i en travl dagligdag. • evner at skabe engagement og arbejdsglæde. • er en fagligt stærk tandlæge.

1004 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Stillinger | SERVICE

FRIVILLIG PROJEKTLEDER SØGES TIL UDVIKLINGSPROJEKT I PALÆSTINA

Under forudsætning af at Tandsundhed Uden Grænser (TUG) bliver tildelt en ansøgt bevilling om Danidamidler, søges en frivillig fagligt stærk projektleder til et 2 1/2-årigt udviklingsprojekt på Vestbredden, Palæstina. Der er tale om et skolebaseret projekt, som skal løfte tandsundheden for flere tusinde udsatte børn. I samarbejde med en administrativ projektleder fra TUG's sekretariat skal du stå for projektledelsen med fokus på det faglige indhold.

Opgaverne vil bl.a. omfatte: • 1-2 årlige rejser til Vestbredden med deltagelse i workshops, planlægnings- og monitoreringsbesøg • Gennemførelse af workshops om tandsundhed og fortalervirksomhed til fremme af en tandsundhedspolitik i samarbejde med TUG’s lokale partner Palestinian Medical Relief Society (PMRS) • Træning af sundhedspersonale i 'oral urgent treatment' og WHO principper relevante for projektet • Rapportering til TUG's styregruppe og bestyrelse • Bidrag til udarbejdelse af statusrapporter, evaluering og endelig rapport til CISU • Dialog med den administrative projektleder, PMRS og de lokale projektansatte for at sikre god planlægning og gennemførelse

Vi lægger vægt på følgende: • • • • • •

Relevant akademisk baggrund inden for et af de odontologiske fag Erfaring med projektledelse, herunder: økonomistyring, planlægning, monitorering og evaluering Stort engagement i - og gerne erfaring med - udviklingsarbejde. Særligt inden for tandsundhedsfremme blandt udsatte grupper. Undervisningskompetencer Kendskab til fortalervirksomhed og kan styrke både TUG’s og ’tandsundhedens stemme’ regionalt og nationalt i Palæstina Stærke mundtlige og skriftlige kompetencer i engelsk og dansk, arabisk en fordel

Arbejdsvilkår Som udgangspunkt er arbejdet frivilligt og vil kunne varetages ved siden af en normal fuldtidsstilling. Der vil være krav om, at du foretager en til to projektrejser om året af ca. en uges varighed. Projektperioden vil strække sig over 30 mdr. med forventet start marts 2016. Arbejdet udføres ulønnet, dog vil der blive udbetalt et honorar i forbindelse med afholdte projektaktiviteter i Palæstina. TUG afholder udgifter i forbindelse med ophold og rejse på Vestbredden, Palæstina, og der udbetales dagsdiæter.

Ansøgning Ansøgningsfrist: 30. november 2015 Samtaler vil foregå umiddelbart efter den 9. december 2015 Tiltrædelse: snarest muligt Send venligst ansøgning, CV og andre relevante papirer elektronisk til lmt@tug-dk.org For yderligere information ang. stillingen kontakt venligst TUG koordinator Louise Munch Thomsen på e-mail lmt@tug-dk.org eller telefon 33487703 www.tug-dk.org

SERVICE | Stillinger

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

1006 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Køb og salg | SERVICE

KØB OG SALG

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Klinikformidling Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark. København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

1007 |

Kasuistiksymposium om

medicinske sygdomme og mundhulen på Tandlægeskolen i København 22. og 23. januar 2016 Målgrupper: • Tandlæger • Tandplejere • Klinikassistenter

Symposiet fokuserer på følgende emner:      

Infektioner og multiresistens Hjertekarsygdomme og hæmatologi Reumatiske sygdomme Endokrine sygdomme Andre sygdomme og mundhulen Medicin og mundhulen

Kurset, der forløber over fredag og lørdag, er opdelt i moduler, der tillader, at man vælger til eller fra efter interesser og behov. Der er tilrettelagt kursusmoduler for klinikassistenter, som afholdes om fredagen. Tilmelding kan ske via: http://www.odont.ku.dk/euoi/

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

Nordjylland

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Aalborg

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental

Dentallaboratorium ApS

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

Vesterbro 72, 9000 Aalborg

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Tlf. 98 12 53 03

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres-

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standardannonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje-

Sjælland

Der faktureres for et halv år ad gan-

midler • Vikarservice • Øvrige

Roskilde Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

gen den 1. juni og den 1. december.

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 www.rot.dk, info@rot.dk

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Lou Advokatfirma

Storkøbenhavn

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

Advokat Mette Neve

Speciale i praksisoverdragelser Tlf. E-mail

Advokatfirmaet

5074 4173 mne@tvc.dk

Tommy V. Christiansen

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

DENTALLABORATORIER

FLÜGGE

Midtjylland

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

lidt friskere - lidt hurtigere

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering

HYGIEJNE Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Dentalopvaskemaskiner

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Dynamic - over alle grænser TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

1009 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

REVISION – ADMINISTRATION

INSTRUMENTER

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege

Forhandles af

Få tid til tænderne, så tager vi os af økonomien

T: 78 79 99 89 . info@ronvig.dk

www.ronvig.examvision.dk

Årsregnskab og skatteopgørelse Livslang sparring Tryghed om din fremtidige økonomi Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

København: Sten Peters Tlf. 40 41 77 35 stpeters@deloitte.dk

Aarhus: Niels Nygaard Tlf. 23 61 36 41 nnygaard@deloitte.dk

Rectus ApS Engtoften 11-13

Revisionscentret

8260 Viby J. info@rectus.dk

for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

www.rectus.dk Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

al Perfectio git n Di

Inventar til tandlægeklinikker klinikrum · sterilisation · reception · venteværelse · personalerum · kontor · graﬁsk proﬁlering

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

inform a|s Tel.: +45 98 18 77 00 E-mail: inform@ inform-as.dk www.inform-as.dk

1010 |

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

Leverandørhenvisninger | SERVICE

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard Tandlæge ann.

07/0

TANDPLEJEMIDLER

Eurocard til reduceret pris

Curaden Scandic ApS

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Tlf. 70 26 81 70

Theilgaards Alle 5 4600 Køge info@curaden.dk www.curaden.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

VIKARSERVICE

TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. 2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

1011 |

NY START

“ Vi gjorde en forskel PETER ANTHONISEN / 40 ÅR Medejer af Tandlægehuset Skjern og initiativtager til tandplejetilbud til socialt udsatte i Skjern

I behandlede de første patienter i frivilligprojektet i går. Hvordan gik det? – Det gik godt. Vi havde kun sat seks patienter til, og de fire kom. Alle blev hjulpet med et akut problem, men vigtigst af alt, fik de etableret kontakt til privat praksis. Og det er jo dét, som er projektets hovedformål – at sluse patienterne videre. Borgerne var tydeligt nervøse, da de kom til den kommunale klinik, men alle gik derfra smilende og glade. Det var også en fornøjelse at se og overhøre samarbejdet mellem de frivillige fra tre private klinikker og en af kommunens klinikker. Så det var en spændende aften og en stor tilfredsstillelse, at vi gjorde en forskel. Hvorfor kastede du dig ud i at etablere et tilbud til socialt udsatte? – Jamen, fordi det manglede i kommunen. Jeg har ladet mig inspirere af hjemløseklinikkerne i de større byer, og så har det naturligvis påvirket mig, at jeg har mødt en del patienter fra målgruppen på ca. 40-50 borgere, som typisk er unge misbrugere, og de har det ad helvede til. De er bange for at gå til tandlægen, og når de endelig kommer, så er det blot for at få slukket den første af flere ildebrande. Men er det i virkeligheden ikke samfundets ansvar at hjælpe dem? – Jo, det er samfundets ansvar at hjælpe svage borgere og tage hånd om dem. Problemet er, at de socialt udsatte typisk ikke magter at tage imod de eksisterende tilbud. Min oplevelse er, at kommunens medarbejdere gerne vil hjælpe målgruppen, men deres værktøjer er desværre ikke gode nok. Hvordan går man fra idé til handling med sådan et projekt? – Jeg kontaktede klinikchefen i kommunen, Ulla Henningsen, og spurgte, om der var behov for et tilbud. Det undersøgte hun og vendte tilbage med et klart svar om, at det var der. Så blev vi enige om, at vi ville det her, og gik så i gang. Jeg tror ikke, at jeg kunne have løftet opgaven uden Ulla, og vores baggrunde i henholdsvis kommunal og privat praksis har kun været med til at forbedre projektet.

CV: 1999 Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus 1999-2001: Ansat tandlæge i Tandlægecenter 9000 2001: Ansat tandlæge i Tandlægehuset Skjern 2012: Medejer af Tandlægehuset Skjern TANDLÆGEBLADET 2015 | 119 | NR. 11

FOTO: JØRN DELEURAN

| 1012 |

Hvad har det givet dig personligt? – Jeg har fået masser af positiv respons fra kolleger og patienter. Og det er da fedt, at det er lykkedes at stable et tilbud på benene.

TEKST: GITTE ALMER NIELSEN

» Det er da fedt, at det er lykkedes at stable et tilbud på benene

Hvad har været de største udfordringer? – De frivillige havde jeg allerede fra dag 1, så det har ikke været en udfordring. Den største udfordring har faktisk været at få projektet placeret i kommunen. Det har været en meget lærerig proces, og jeg må sige, at jeg pludselig godt kan forstå, at en sagsbehandling i kommunalt regi kan tage meget lang tid. Men der har været meget lydhørhed og masser af velvilje. Og så har der været de økonomiske udfordringer, som vi har løst med sponsorater fra aldente, Cenger, Foreningen Østifterne og OAK Foundation Denmark.

The moment you see a hidden detail reveal a visible success. This is the moment we work for.

// DENTAL OPTICS MADE BY ZEISS

Tilbud!

S100 / OPMI pico

kop mik ros L ån et ge i 14 da

ZEISS OPMI® pico. Resultater, du kan se. Komfort, du kan mærke. Fordelene ved at anvende et dental mikroskop i behandlingerne er indlysende: • Bedre ergonomi: Se ALT helt uden anstrengelse, inkl. de fineste detaljer i den anatomiske struktur. Med Varioskop® 100 kan arbejdsafstanden justeres lynhurtigt og trinløst mellem 200mm og 300mm, uden at din arbejdsstilling ændres. • Bedre syn: True-to-color LED belysning, som er både økonomisk og stort set vedligeholdelses- og støjfrit. • Tilbud: Lån et mikroskop i 14 dage og kom hurtigt i gang! Tilbuddet er helt uforpligtende, og gælder til og med 31.12.15. For mere information og reservation kontakt: Carsten Brusgaard | Tel.: 20 80 20 75 | carsten.brusgaard@zeiss.com.

Carl Zeiss A/S info.dk@zeiss.com www.zeiss.dk - www.meditec.zeiss.com/dental

Prøv TRIOS og få gratis e.Max krone

Prøv TRIOS på klinikken – vi gi’r den første krone Nu har du mulighed for at få en af vores erfarne TRIOS eksperter ud på din klinik, så du og dit team i ro og mag kan få demonstreret, hvor let det er at tage digitale aftryk. Vi kommer ud til jer med en TRIOS-scanner på et nærmere aftalt tidspunkt, så alle på klinikken kan være med. Vi giver jer en gennemgang af fordelene ved digital scanning og arbejdsprocessen, og herefter bliver der mulighed for selv at prøve at scanne. I tager selv et digitalt scan til e.Max krone på af en af jeres patienter, hvorefter scannet sendes til laboratorium for fremstilling. Et par dage senere får I kronen retur til cementering – uden beregning. På denne måde kan I uden omkostninger prøve, hvor let det er at scanne med TRIOS, og se, hvor god præcisionen af restaureringen er. Kontakt Carsten Rathlou på carsten.rathlou@plandent.dk / 27 64 08 94 eller Sabina Gregersen på sabina.gregersen@plandent.dk / 43 66 44 20