Tandlægebladet 2 - 2016

NR. 2 // FEBRUAR 2016

ÅRGANG 120

Pain and pain control Nordisk tema 1. del TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL MEDLEMSBLAD JOURNAL

SUPERSIZE Stærkt overvægtige patienter udfordrer

Dentinsmerter Pulpale smerter Periapikale smerter Kroniske smerter Oro-faciale smerter

Nordenta Klinikindretning

Branchens mest rutinerede konsulenter

Book et gratis møde med vores indretningskonsulenter!

‒ Nordenta giver dig tryghed med den rigtige løsning!

Indret din klinik i samarbejde med Nordenta Vi har indrettet tandlægeklinikker siden 1990 og har derfor stor erfaring med at rådgive dig, så du får den helt rigtige løsning.

Vi håndterer alle typer af klinikker, fra små klinikker, der kræver stor omtanke for at få det maksimale ud af pladsen – til nye klinikker med mange klinikrum, der skal dimensioneres rigtigt for at få udstyr, indretning og teknologi til at fungere optimalt.

Ring til os tlf. 87 68 16 11 og få en snak med en af vores indretningskonsulenter.

Scan koden, og se Nordentas lookbook med et bredt udsnit af de mange indretningsløsninger, vi har lavet for dine tandlæge-kollegaer. Du kan også få en visual tour i vores to showrooms.

Lookbook

Nordenta A/S

Vi er dine indretningskonsulenter!

Sjælland/Fyn

Jylland

Jens K. Petersen Salgschef, Udstyr & Indretning Mobil 26 87 19 22 jkp@nordenta.dk

Peer Schneevoigt Konsulent, Udstyr & Indretning Mobil 26 87 19 24 psh@nordenta.dk

Showrooms

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

INDHOLD

INDHOLD

TANDLÆGEBLADET nr. 2/februar 2016

KORT & GODT

INDLÆG & DEBAT

96 L eder

158 K ronik: Sådan arbejder vi med kvalitet i tandlægeuddannelsen

98 Ny vejledning præciserer krav til dentallaboratorier

162 Å bent brev fra ATO 163 S var på åbent brev

99 Kort nyt

164 L æserbrev: Vedrørende håndtering af klagesager i Regionstandlægenævnet, Region Hovedstaden

VIDENSKAB & KLINIK

166 S var på læserbrev

109 F aglig leder

167 T ryghedsordningerne informerer

110 Närhi

M, Bjørndal L, Pigg M, Fristad I, Haug SR Acute dental pain I: pulpal and dentinal pain 120 Jonasson

P, Kirkevang LL, Rosen A, Bjørndal L Acute dental pain II: pulpal and periapical pain

SERVICESIDER 168 Nyt om navne

128 Brodin

E, Ernberg M, Olgart L Neurobiology: General considerations – from acute to chronic pain

172 Kalender med kurser

138 Forssell

H, Alstergren P, Bakke M, Bjørnland T, Jääskeäinen SK Persistent facial pain conditions

180 Stillingsannoncer

174 Kollegiale henvisninger

146 Dansk forskning internationalt

SAMFUND & ARBEJDSLIV 148 S upersize stol Tandklinik har investeret i en tandlægestol til bariatriske patienter 152 Ny portal skal lette køb og salg af klinikker Sig goddag til Praksisbasen.dk 154 Snørklede

skatteregler kan koste dyrt Skat har skærpet kursen overfor virksomheder drevet i selskabsform 156 En dag med fokus på fremdrift Se billeder fra årets klinikejerkonference

AV

Årets nordiske tema sætter fokus på smerter og smertekontrol og giver bl.a. værktøjer til at skelne mellem forskellige typer af smerter.

Ny portal gør køb og salg af klinikker nemmere Læs mere på side 152 >>>

Læs mere på side 109 >>>

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

93 |

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK Bortvist efter deltagelse i firmafest Denne måneds mest læste nyhed på Tdlnet.dk befinder sig i den mere kuriøse ende. Hele 1.284 klikkede ind på nyheden for at læse om sagen fra Østre Landsret, hvor retten skulle tage stilling til, om det var berettiget at bortvise en medarbejder, der, efter at være blevet opsagt og fritstillet, mødte op til en firmafest og først efter adskillige opfordringer forlod stedet. Retten fandt bortvisningen berettiget, og virksomheden blev frifundet.

”

Vi mener, at alle har ret til at komme til tandlæge uanset deres vægt TANDLÆGE CHRISTIAN RAVN

Læs mere på side 148 >>>

om Tandlægebladet

94 |

Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. (faglig konsulent)

På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og mediainformation

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV. Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse: Lisbeth Pedersen Foldberg lpe@tdl.dk Tandlægebladet Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11 – tb@tdl.dk www.tandlaegebladet.dk

ADRESSER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid: Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30 Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138.

Medlem af Dansk Oplagskontrol.

Medlem af Danske Medier.

Gengivelse af artikler fra Tand­ lægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.

UDGIVER Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion: vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Julie Asmussen og Camilla Utke Schiøler ISSN: 0039-9353

TR

|

Trine Ganer (administrerende redaktør) tg@tdl.dk

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

8

TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel

TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont. (ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk

YK

SA

61

MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på forsiden og derefter på ”Manuskriptvejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Tina Andersen på ta@tdl.dk.

1 G N R . 54

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

-

KORT & GODT

ØJEBLIK Uligebehandling Det kan være sværere at få job som tandlæge, når ens efternavn har utraditionelle bogstavkombinationer, og man måske ovenikøbet bærer tørklæde. Det oplever en gruppe nyuddannede tandlæ­ ger fra København, fortæller Nina Balen, der blev færdig som tandlæge i sommer, og som har taget initiativ til at danne et netværk for grup­ pen. "Vi støtter og sparrer med hinanden og har bl.a. også trukket på Tandlæge­ foreningens hjælp." Ifølge Nina Balen begynder indsat­ sen at give pote. Ca. fem ud af de 15 tandlæger har fået job, men hun understreger, at gruppens mål selvfølgelig er, at alle skal i job.

Hvis du mangler en tandlæge, kan du kontakte fagchef Isabel Brandt Jensen på e-mail ibj@tdl.dk for at høre mere om de nyuddannede tandlæger.

FOTO: MARTIN STAMPE

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

95 |

LEDER

NEJ TIL LAVESTE FÆLLESNÆVNER

”

Tandlægeuddannelsen er under hårdt pres. De odontologiske institutter i Aarhus og København er ovenfra blevet pålagt en hel serie af sparekrav. Senest har Aarhus Universitets bestyrelse besluttet at fusionere Skolen for Klinikassistenter, Tandplejere og Kliniske Tand­ teknikere med Institut for Odontologi.

I Tandlægeforeningen kan vi ikke fortsætte med blot at leve med disse vedvarende nedskæringer. Besparelserne medfører, at de studerende får en dårligere klinisk undervisning. Samtidig risikerer forsknings­ aktiviteten at tørre ud. Konsekvenserne for kvaliteten af dansk tandpleje er skræmmende. Og som fagforening må vi sige fra over for de gradvise forringelser af vore universitetsansatte medlemmers vilkår.

Vi kan ikke undgå at føle os truffet af en pressemeddelelse, som den europæiske sammenslutning af tandlæge­ studerende har udsendt. Her udtrykker de studerende bekymring vedr. niveauet for den kliniske undervisning på en række tandlægeuddannelser rundt omkring i Europa. De studerendes sammenslutning foreslår, at der sker en harmonisering af tandlægeuddannelserne i EU-landene. Det er et forslag, der giver god mening. Men hvis vi skal kunne støtte det, skal udgangspunktet ikke være laveste fællesnævner.

Vi skal ikke have den danske tandlægeuddannelse reduceret til en tand­ mekanikeruddannelse. Vi må stå fast på, at tandlægeuddannelsen er en forskningsbaseret akademisk uddannelse, hvor den kliniske undervisning bygger på videnskabelig forskning og teoretisk refleksion.

Derfor har vi reageret skarpt over for den afakademisering af tandlægeuddannelsen, som man nu har åbnet døren for med fusionen i Aar­ hus. Og derfor har vi protesteret mod de sparerunder, som tandlægeskolerne i både Aarhus og København er blevet dikteret.

Som danske tandlæger hverken kan eller skal vi konkurrere på pris med vore kolleger i det sydøstlige Europa. Vi skal kunne konkurrere på, at vi har det, som en tidligere sundhedsminister kaldte ”en tandpleje i verdensklasse”.

Af den grund er det ikke den rigtige vej at gå, når man skærer ned på midlerne til tandlægeuddannelsen i Danmark. Tværtimod skal tandlægeuddannelsen udvikles, så vi også i fremtiden har tand­ læger, der kan tilbyde patienterne forebyggelse og behandling på højeste faglige niveau. Og hvis tandlægeuddannelserne i Europa skal harmoniseres, skal universiteterne i nogle af de nye EU-lande op på et højere niveau. Vi skal ikke ned på deres.

Vi skal ikke have den danske tandlægeuddannelse reduceret til en tandmekanikeruddannelse

KABRÉ

96 |

IZET T E

|

F O T O: L

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

Vi gør hverdagen lettere …

Gruppelivsforsikring – ved Kritisk sygdom og død !!!

Vi kender tandlægernes behov

Vi støtter Tandsundhed uden Grænser

tryghedsordningerne.dk

KORT & GODT

NY VEJLEDNING

KRAV TIL DENTALLABORATORIER PRÆCISERET I kølvandet på Sundhedsstyrelsens kritik af dentallaboratorierne har Lægemiddelstyrelsen udgivet en vejledning, der skal sikre, at alle, der fremstiller medicinsk udstyr efter mål, kender kravene i bekendtgørelsen.

Gitte Almer Nielsen

Mangelfulde oplysninger i materialespecifikationer og afvigelser i det deklarerede metalindhold. Det var nogle af de resultater, som Sundhedsstyrelsen fik, da styrelsen gennemførte 16 inspektioner af dentallaboratorier – en sag, som Tandlægebladet skrev om i efteråret.

Samtidig konkluderede Sundhedsstyrelsen, at der var brug for mere information om kravene i bekendtgørel­ sen om medicinsk udstyr efter mål, og hvordan de skal implementeres i praksis.

Nu har Lægemiddelstyrelsen udgivet en ny vejled­ ning, der præciserer kravene til fremstilling af medicinsk udstyr efter mål. En vejledning, der ikke kun henvender sig til dentallaboratorierne, men til alle, der fremstiller medicinsk udstyr efter mål. Hos Danske Dentallabora­ torier er man tilfredse med den nye vejledning, som for­ mand Marianne Krogsgaard kalder nem og tilgængelig.

- Vi må erkende, at der er et informationsbehov hos vores medlemmer, og vi vil arbejde for at sprede budska­ berne bredt ud. Vores plan er derfor at sende vejlednin­ gen ud til alle vores medlemmer. Men jeg vil også gerne understrege, at vi løbende holder kurser om direktivet for medicinsk udstyr, forklarer formanden.

Tandlæger skal også registrere sig Også i Tandlægeforeningen er der tilfredshed med den nye vejledning. Ifølge underdirektør Ole Marker er der dog ikke noget nyt i vejledningen.

- Vejledningen er blot en bestræbelse på at beskrive de eksisterende krav på en mere tilgængelig måde, og det lykkes, mener han.

Samtidig understreger han, at vejledningen også er interessant for en del tandlæger, bl.a. dem, der importe­ rer teknik direkte fra et andet EU-land. For i Lægemid­ delstyrelsens øjne er man importør, når man bestiller

|

98 |

teknik hjem fra fx Sverige, og derfor skal man registrere sig for at sikre optimal sporbarhed for medicinsk udstyr, som er behæftet med fejl.

Men også tandlæger, der har en Chairside CAD/CAM fræser, bør se nærmere på vejledningen. De bliver nem­ lig opfattet som fabrikant af medicinsk udstyr efter mål, forklarer Ole Marker.

- Selvom der ikke er noget nyt i det, så kan vi se, at antallet af registrerede chairside-løsninger ikke svarer til antallet, der er solgt, siger Ole Marker og opfordrer Tandlægeforeningens medlemmer til at orientere sig på Tdlnet.dk, hvor der er information om kravene til medi­ cinsk udstyr efter mål.

Tandlæger skal også registreres Er du opmærksom på, at også tandlæger skal registreres hos Lægemiddelstyrelsen? Du skal lade dig registrere, hvis: • Du anvender dentallaboratorium i EU og rekvirerer dentalteknik direkte via dem • Du anvender dentallaboratorium uden for EU og rekvirerer dentalteknik direkte via dem • Du anvender Chairside CAD/CAM • Du har/ejer eget dentallaboratorium, som producerer medicinsk udstyr efter mål www

Få mere information på Tdlnet.dk og Laegemiddelstyrelsen.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

KORT & GODT

CITAT

NY DOM

Hvis du smiler med rådne tænder til en jobsamtale, så vælger arbejdsgiveren en anden.

Usunde tænder er en barriere i forhold til arbejdsmarkedet

SOCIALT UDSATTE HAR KRAV PÅ BETALT EFTERSYN

”

DANSK SOCIALRÅDGIVERFORENINGS FORMAND MAJBRIT BERLAU VED HENDES OG TANDLÆGEFORENINGENS FORMAND, FREDDIE SLOTH-LISBJERGS, FORETRÆDE FOR FOLKETINGETS BESKÆFTIGELSESUDVALG.

Hvis folk på kontant- eller uddannelseshjælp ikke kan betale for en statusundersøgelse eller en individuelt forebyggende behandling, skal udgiften dækkes af det offentlige. Det har Ankestyrelsen slået fast i en ny principafgørelse.

I afgørelsen slår Ankestyrelsen fast, at udgifter til diagnostiske undersøgelser og individuelt forebyggende behandlinger er omfattet af lovens § 82 a, og derudover slår styrelsen også fast, at tilsvarende gælder efter lovens § 82, når undersøgelsen er en del af en samlet behandling.

I Tandlægeforeningen er der tilfredshed med den nye dom.

– Vi har ventet i årevis på, at nødvendige statusundersøgelser og forebyggende tandeftersyn bliver anerkendt som en essentiel del af tandbehandlingen – også for dem, der ikke kan betale selv, siger Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg.

Ifølge formanden vil dommen sikre bedre tandsundhed hos socialt udsatte, fordi den vil udjævne de store forskelle i kommunernes sagsbehandling.

Samtidig forventer Freddie Sloth-Lisbjerg, at flere patienter får mulighed for at søge tilskud, fordi de nu kan søge om tilskud til enkeltudgifter som fx de 600 kr. i egenbetaling, som de skal lægge ud, når de får økonomisk tilskud via § 82 a.

Arkivfoto fra Aktivitetscentret Sundholms sundhedsdag for Københavns hjemløse, misbrugere og socialt udsatte.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

99 |

KORT & GODT

Klinikejere

HAR I EN VIRKOMHEDSANSVARLIG TANDLÆGE? Har du pligt til at anmelde en virksomhedsansvarlig tandlæge til Sundhedsstyrelsen? Svaret er ja, hvis I er flere tandlæger på klinikken – også selvom I ejer hver jeres klinik, men deler journalsystem, og/eller I har ansat en del af personalet i fællesskab.

Svaret er også ja, hvis du er den eneste tandlæge på klinikken og samarbejder med en anden tandlæge, som behandler dine patienter på klinikken, fx en kirurg – og det er uanset, hvor mange timer det drejer sig om.

Svaret er derimod nej, hvis du er den eneste tandlæge, der udfører tandlægearbejde på klinikken. [www]

Læs mere om lovgivningen om virksomhedsansvarlige tandlæger på Tdlnet.dk

NR. 13

Revner i tænd - dentininfrak erne tioner NR. 22

Kroner og bro

er

Usynlige revn er i tænderne kan gøre ondt Hvad er kron er og broer?

Hvordan får du lavet en krone/br o?

Hvor længe holder kroner og broe r?

PATIENTBROCHURER TILBAGE PÅ HYLDERNE Hvor længe holder kroner/broer?

Hvordan føles en dentininfraktion?

Og hvornår skal en dentininfraktion behandles? Det får dine patienter bl.a. svar på i patientinformationsbrochurerne ”Kroner og broer” og ”Revner i tænderne – dentininfraktioner” (tidligere ”Infraktioner i dentinen”). De to brochurer er netop blevet revideret og er nu tilbage på Tandlægeforeningens Forlag.

Bestil brochurerne på tlf. 70 25 77 11, info@tandlaegeforeningen.dk eller online via tdlnet.dk

NY VIDEN

DIABETIKERE MISTEDE FLERE TÆNDER Tidligere har en stor amerikansk undersøgelse vist, at diabetikere har forøget risiko for at miste tænder, og at et ud af fem tilfælde af tandløshed i USA kan tilskrives diabetes.

Et nyt amerikansk studie har undersøgt samme problematik, men med flere inddragne faktorer. Studiet omfatter næsten 38.000 personer, og det bekræfter, at der er væsentlige forskelle på tab af tænder hos voksne med og uden diabetes – det fortæller også, at forskellen findes på tværs af race og etnicitet.

Generelt havde voksne diabetikere dobbelt så mange mistede tænder som andre.

Luo H, Pan W, Sloan F et al. Forty-year trends in tooth loss among American adults with and without diabetes mellitus: an age-period-cohort analysis. Prev Chronic Dis 2015 Dec 3;12:E211. doi: 10.5888/pcd12.150309.

|

100 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Foto: POLFOTO / Lasse Kristensen

KORT & GODT

INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT

TANDLÆGER HAR SUCCES MED RÅDGIVNING OM RYGESTOP Tandlæger er gode til at motivere deres patienter til at lægge tobakken på hylden. Det er hovedbudskabet i en ny systematisk oversigt om tandlægers rolle som vejledere i sund livsstil. Oversigten er baseret på syv tidligere publicerede analyser, som hver inddrager adskillige randomiserede kliniske studier. Oversigten viser også, at tandlægerne har succes med rådgivning om rygestop inden for både voksentandpleje og børne- og ungdomstandpleje. Derimod er tandlægernes evner til at få patienterne til at motionere, spise sundere eller drikke mindre alkohol mere sparsomt belyst.

Kommentar ved adjunkt, ph.d. Johanne Kongstad, Odontologisk Institut, Københavns Universitet: – Det undrer ikke, at tandlæger er gode til at motivere patienterne til rygestop. Vi er efterhånden vant til, at rygning og rygestop er noget, man taler med sine patienter om. Derimod er mange tandlæger nok mere tilbageholdende, når det drejer sig om de andre KRAM-faktorer: kost, alkohol og motion. Men jeg tror, vi skal vænne os til at opfatte mundhulen som en integreret del af organismen og dermed også at tage hånd om de generelle risikofaktorer, vi ser i klinikken. Fx er der en tæt sammenhæng mellem diabetes og marginal parodontitis, og jeg synes på den baggrund, at det vil være naturligt, at danske tandlæger vurderer overvægt og eventuelt spørger til blodsukkerniveau ved deres kliniske undersøgelse af patienter med parodontal sygdom.

VED DU … … hvad der sker, hvis budgettet i Tandlægeoverenskomsten bliver overskredet? Og hvilke konsekvenser får det, at afvigelsesgrænsen for ydelsesforbruget er blevet sat ned fra 40 % til 25 %? Få klar besked om økonomiaftalen i Tandlægeoverenskomsten på Tdlnet. dk, hvor du kan læse en FAQ med de hyppigst stillede spørgsmål.

Ramseier CA, Suvan JE. Behaviour change counselling for tobacco use cessation and promotion of healthy lifestyles: a systematic review. J Clin Periodontol 2015; 42 (Supp.

16):S47-58.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

101 |

NDT E K D GO

Foto: POLFOTO / Gregory Bull

KORT & GODT

KL har meddelt, at forhandlingsresultaterne for overenskomsterne for børne- og ungdomstandpleje (BUT) og omsorgstandpleje i privat tandlægepraksis er godkendt.

NY VIDEN

[www]

Læs mere på Tdlnet.dk

TANDPRES GAV BEDRE BALANCE En række studier har på det seneste vist, at kæbe- og nakkeregionen er anatomisk og neurologisk forbundet, og at bevidst tandpres kan øge muskelstyrke og forbedre evnen til at udføre visse motoriske opgaver.

En undersøgelse har for nylig vist, at kæbeposition og kæbeaktivitet også har betydning for kropsbalance.

Et antal forsøgspersoner (116) fik målt deres evne til at balancere på et blødt underlag med underkæben i tre forskellige positioner: afslappet, med åben mund og med tænderne presset sammen. Alle tre positioner blev afprøvet med henholdsvis åbne og lukkede øjne.

Balancen, som blev målt med ”center of gravity velocity”, var bedst, når forsøgspersonerne pressede tænder, hvilket studiets forfattere tager som et udtryk for, at kropsbalance kan påvirkes af kæbens senso-motoriske system.

Alghadir AH, Zafar H, Iqbal ZA. Effect of three different jaw positions on postural stability during standing. Funct Neurol 2015;30:53-7.

21

Der bliver brug for 21 nye tandlæger og 42 klinikas­ sistenter i den kommunale tandpleje i år grundet det store antal flygtninge, som kommunerne tager imod. Det vurderer KL, og KL-formand Martin Damm anslår, at der medregnet familiesammen­ førte bliver tale om mere end 37.000 personer.

Kilde: Ritzau.

|

102 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Foto: POLFOTO / Susanne Walstrom

KORT & GODT

BØRN FRA LAVE SOCIALGRUPPER DROPPER TANDBØRSTEN Hvert tredje barn fra lave socialgrupper i alderen 11-15 år børster ikke tænder to gange dagligt (31 %, red.). Det viser Skolebørnsundersøgelsen fra Statens Institut for Folkesundhed, SDU. Og det er omkring 5 procentpoint flere i forhold til 1991, hvor tallet var 27 %.

Børn fra høje socialgrupper er bedre til at få tænderne børstet regelmæssigt.

Her er det 17 %, der ikke børster tænder to gange dagligt. Og sådan har billedet stort set været siden 1991.

– Skolebørnsundersøgelsen viser, at der stadig er social ulighed, hvad angår tandbørstning. Det har vi set i mange år. Men nu ser vi også, at der bliver flere og flere børn i familier med få ressourcer, der ikke børster tænder regelmæssigt. Og det kan godt bekymre, siger Lotus Sofie Bast, forsker på Statens Institut for Folkesundhed, i en pressemeddelelse.

Skolebørnsundersøgelsen er en landsdækkende repræsentativ undersøgelse af sundhed, trivsel og sundhedsadfærd blandt skoleelever i 5., 7. og 9. klasse.

NY RAPPORT

TANDLÆGER SKAL LÆRE AT FORSTÅ MÆND

?

Kontakten med tandlæger, praktiserende læger og psykologer er en stor udfordring for mange mænd.

Det fastslår en ny rapport, der er udarbejdet af Selskab for Mænds Sundhed i samarbejde med ledende sundhedsfolk i Danmark, bl.a. også Tandlægeforeningen.

Spørger man Svend Aage Madsen, formand for Selskab for Mænds Sundhed og chefpsykolog på Rigshospitalet, skal sundhedsvæsenet, herunder tandlæger, uddannes i at tale med mænd.

– Dialogen kan være en barriere, og mændene føler ofte, at

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

de ikke bliver forstået, og de kan have svært ved at forstå, hvad der bliver sagt. Der er derfor behov for, at sundhedspersonalet, herunder tandlæger, skal uddannes til at kommunikere med mændene.

Tandlæger skal fx blive bedre til at stille meget mere konkrete spørgsmål og ikke lade sig spise af med ”det går meget godt”, siger Svend Aage Madsen.

En Voxmeter-undersøgelse, som Tandlægeforeningen fik udarbejdet sidste år, viste, at langt færre af de yngre mænd gik regelmæssigt til tandlæge end deres kvindelige jævnaldrende.

Det overrasker ikke Svend Aage Madsen.

– Mænd er ikke opdraget til at være optaget af, hvordan de har det, og hvor det gør ondt De skubber bekymringer væk og kommer videre. Det er en fordel i mange sammenhænge, men lige i forhold til sundhed er det bestemt ikke en fordel, siger Svend Aage Madsen.

Rapporten peger bl.a. på, at det primære sundhedsvæsen skal blive mere opsøgende overfor mændene. Og lige på det punkt er tandlægerne faktisk et foregangseksempel, siger Svend Aage Madsen og forklarer, at tandlægers indkaldemodel kunne være oplagt at afprøve i andre dele af sundhedsvæsenet.

|

103 |

KORT & GODT | Boganmeldelse

En bog om ”State of the art” for uddannelsen i ­specialet ortodonti

Eliades T, Athanasiou AE (eds.)

Orthodontic Postgraduate Education: A Global ­Perspective 2015 228 sider ISBN: 978-3-13-200401-6B Pris i DKK 922,60 inkl. moms Bogen kan rekvireres på: www.saxo.dk

|

104 |

Denne bog omhandler forskellige aspek­ ter indenfor uddannelsen i specialet ortodonti inklusive retningslinjer for pro­ fessionel videreudvikling af uddannelsen og forslag til håndtering af fremtidige udfordringer.

Mere end 30 forfattere, hovedsageligt afdelingstandlæger, lektorer og profes­ sorer ved specialtandlægeuddannelser i ortodonti fra omkring 17 lande er med til at sætte det globale præg på bogen.

Bogen indledes af professor Birte Melsen, Danmark, med tanker omkring virkelig­ hed, udfordringer og ønsker for specialet ortodonti.

Bogen er inddelt i 20 kapitler, der gen­ nemgår de historiske aspekter i specialet, ortodonti i forhold til andre tandlægelige

specialer og den prægraduate tandlæge­ uddannelse, specialtandlægeuddannel­ sen i ortodonti i forskellige kontinenter, internationale retningslinjer fra Eras­ mus Projekt og Verdensorganisationen i Ortodonti. Dernæst beskrives, hvilken rolle ny teknologi, professionel udvikling, videnskabelige tidsskrifter og forskning har for specialet. Sluttelig beskrives evo­ lutionen i bedømmelseskriterierne på uddannelsen, og hvordan specialet kan takle fremtidige udfordringer.

Bogen er velskrevet, interessant og kompakt læsning og kan anbefales til personer, som beskæftiger sig med le­ delse, administration, vejledning eller undervisning i forbindelse med special­ tandlægeuddannelsen eller tandlæger, der enten er i gang med uddannelsen eller har interesse i at søge ind på spe­ cialtandlægeuddannelsen.

Liselotte Sonnesen

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

14 KR* PR. ARBEJDSTIME Den nye XO 4 gør dig i stand til at udføre de bedste behandlinger på trygge patienter, samtidig med at du passer på dit helbred og din økonomi.

Det er vigtigt, da du sandsynligvis vil tilbringe mere end 20.000 arbejdstimer i selskab med din næste arbejdsplads.

XO CERTIFICEREDE SAMARBEJDSPARTNERE: Nordenta A/S • nordenta.dk • 87 68 16 11 Dent Support A/S • dentsupport.dk • 70 23 31 21 Unident Danmark APS • unidentdanmark.dk • 70 21 16 26 Vestjydsk Dental A/S • vdental.dk • 97 42 40 44

Du kan selvfølgelig vælge at købe en billigunit og spare nogle få kroner.

Men så får du ikke glæde af XO værdierne.

* Gå ind på xo-care.com for at få mere at vide.

www.dentsply-spheretec.com

universal nano-ceramic restorative

Unik teknologi, unik fornemmelse

1

VITA is not a registered trademark of DENTSPLY International Inc.

new:

based on

• • •

Fin adaption og formbarhed Poleres hurtigt til fantastisk glans Enkelt farvesystem: 5 farver dækker vitaskalaen

DENTSPLY | www.dentsply.dk | Henrik Schütt Tlf: 20 46 56 80 Karina Madsen Tlf: 23 81 22 55 | Michel Pedersen Tlf: 29 60 90 57

Voxpop | KORT & GODT

ER STÆRKT OVERVÆGTIGE ­PATIENTER EN UDFORDRING?

HENRIETTA CAROLINE SHARMA

LARS MARTINY

Klinikejer, Hundested

Læs om den første danskprodu­ cerede tandlægestol til stærkt overvægtige patienter på side 148

MAJ-BRITT LILIENDAHL Klinikejer, København K

Klinikejer, Hørsholm

Er stærkt overvægtige patienter en udfordring?

– Ja, det kan være en udfordring. Jeg kan fx blive nervøs for, om stolen holder, og det giver også ergonomiske udfordringer. Overvægtige patienter kan have tykke kindslimhinder og en fyldig tunge, og det kan gøre det svært at komme til og holde tørt under behandlingen. Desuden skal de oftere synke og op og skylle, hvilket gør, at behandlingen tager længere tid, og forholdene er dårligere.

Taler du med dine patienter om deres overvægt?

– Det er svært, men jeg taler om deres generelle sundhed i forhold til kost og livsstilssygdomme, og hvordan det påvirker mundhulen og tænderne.

Tager du hensyn til stærkt overvægtige patienter i indretningen?

– I forbindelse med renovering af venteværelset overvejer vi at udskifte vores stole til nogle uden armlæn.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Er stærkt overvægtige patienter en udfordring?

– Ja, vi havde fx et tilfælde med en overvægtig patient, der sad i kørestol og derfor blev bragt og hentet af Falck.

Der måtte vi selv hjælpe patienten op og hen til tandlægestolen, fordi Falck ikke måtte hjælpe. Det er der for stor en risiko ved for os og vores kroppe.

Her ville det være godt, at de havde en hjælper med.

Har det konsekvenser for din ergonomi at behandle stærkt overvægtige patienter?

– Det er en udfordring, når overvægtige patienter er nødt til at sidde op under behandlingen. Så er der langt ind til munden, og det er hårdt for nakke og ryg at arbejde sådan, og det bliver ikke fagligt tilfredsstillende.

Er stærkt overvægtige patienter en udfordring?

– Ja, det er de. Min tandlægestol kan tage op til 130 kg, og hvis jeg skal have stærkt overvægtige patienter i stolen, spørger jeg direkte, hvor meget de vejer. Hvis de vejer mere, forklarer jeg, at jeg ikke kan behandle dem og hjælper dem videre til en anden klinik.

Hvilke faglige udfordringer oplever du?

– Det begrænser min faglighed. Det er fx håbløst at komme til bag 6’erne, så når jeg kan se, at der skal foretages en rodbehandling, tager jeg diskussionen med patienten om, at det ikke vil kunne blive gjort optimalt, og at det derfor vil være mest hensigtsmæssigt at fjerne tanden.

Taler du med dine patienter om deres overvægt?

– Ja, jeg er meget konsekvent. Det er klart, at der er nogle, der bliver stødt over det, men jeg mener ikke, at det skal være et tabu. Vi har på klinikken forløb, der er tilpassede fobikere, så det er meget naturligt for mig at tale om. Jeg betragter svær overvægt som en spiseforstyrrelse. |

107 |

COLGATE® KOMPLET

ARBEJDER I HELE MUNDEN FOR ALL-ROUND BESKYTTELSE1*

Colgate® Komplet fluortandpastaer med zinkcitrat arbejder i hele munden på både hårdt væv og blødt væv for bedre bakteriekontrol.

Ved at reducere bakterieniveauet på de bløde væv, begrænses overførsel af uønskede bakterier til tænderne og på den måde nedsættes risikoen for caries og tandkødsproblemer.

Et nyt klinisk studie har vist, at Colgate® Komplet giver større reduktion af bakterie genvækst på tandkød, kinder, tunge og tænder end almindelig fluortandpasta.

ORALE FLADER

% REDUKTION AF BAKTERIEGENVÆKST 1

Tandkød

42%

Kindslimhinde

43%

Tunge

60%

Tænder

48%

Giv dine patienter en mulighed for at reparere tidlige tand- og tandkødsproblemer og bevare en sund mund ved at anbefale Colgate® Komplet. Colgate® Komplet serien består af Komplet Daily Repair, Komplet Whitening og Komplet Freshening.

YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH 1. Data on File August 2015, Colgate - Palmolive Company * Defineret som 12-timers antibakteriel beskyttelse af tænder, tandkød, kindslimhinder og tunge

Colgate_Komplett-Tandlægebladet-DK.indd 1

www.colgateprofessional.dk

20/01/2016 14.57

Faglig leder | VIDENSKAB & KLINIK

Pain and pain control Nordisk tema 1. del

Nordic Theme 2016 Pain and Pain Control

P

ain in the orofacial area is the most common reason for the patients to visit a dentist. We also know that approximately 10% of various pain conditions in general are found in the head including the orofacial area. Moreover, if pain in the neck and shoulders were added to orofacial pain it would altogether make close to one third of all clinical pain conditions. Accordingly, dentists must have a good knowledge regarding both the diagnosis and treatment of not only the endodontic emergencies but, in addition, a number of orofacial and related pain conditions. The dental curriculum for students contains a considerable amount of teaching relat­ ed to the subject. However, we must admit that our knowledge considering various pain conditions is far from sufficient. One very basic reason is that the pathophysiological mechanisms and, accordingly, the treatment of various pain conditions vary to a great extent. Therefore the diagnostics of the patients pain is extremely complicated and demanding, sometimes even frus­ trating.

The treatment and prevention of acute dental pain is cov­ ered in the dental curriculum. Accordingly, dentists are ex­ pected to master the treatment of pulpal and apical pain due to bacterial induced inflammation, including trauma and post­ operative conditions. Even though claimed as being “simple”, nociceptive pain can in some cases be quite demanding. There­ fore, the knowledge of adding effective medication as well as local anaesthetics is important for the treatment of odontogenic pain. However, a complete overview might be difficult to reach within the curriculum where weekly acute pain is difficult to order equally for each student.

Additionally, various chronic orofacial pain conditions, e.g. neuropathic pain, should be more extensively covered in the dental education. Those include different types of oral mucosal pains such as burning mouth syndrome, TMD-related pain both in the masticatory muscles and the temporomandibular joints, different types of headaches, etc. Maybe the most important and demanding issue related to those various pain conditions is the diagnostic capabilities of the dentist because the treatment must always be based on a proper diagnosis. Much effort would be needed to reach sufficient skills, especially in the diagnos­ tics of the various orofacial pain conditions but also in different TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

types of treatment. As already mentioned orofacial pain is com­ mon but the number of personnel specialized in the treatment of pain patients is certainly insufficient. Accordingly, it would be beneficial if at least part of the pain patients could be treated (and especially diagnosed) at the basic clinical level.

It should always be kept in mind that acute pain may change to chronic within a few months if it is not effectively treated.

Today the dentists have sufficient tools for prevention of pain that could develop to chronic. Eight articles related to vari­ ous orofacial pain conditions are included in the present Nor­ dic Theme 2016 “Pain and Pain Control”. It is evident that the articles can´t cover all problems that a dentist will meet daily in the clinical practice but hopefully, this Theme will open the eyes and help to realize how huge a pain problem can be, and how important it is to start to treat the patient’s pain problem early. Last but not least, this Theme will also help us realize how much more we would need to know in order to be able to prop­ erly help our pain patients and that such knowledge should be included in the dental curriculum for the students.

Coordinators of Nordic Theme 2016: Matti Närhi, Professor in Oral Physiology; PhD Department of Dentistry/Physiology Institute of Medicine University of Eastern Finland, Finland Lars Bjørndal, Associate professor, PhD, Dr.Odont.

Department of Cariology and Endodontics Faculty of Health and Medical Sciences University of Copenhagen, Denmark Thomas List, Professor, DDS, PhD Malmö University, Sweden Annika Rosén, Professor, spec. Oral and maxillofacial surgery; PhD Department of Clinical Dentistry Division of Oral and Maxillofacial Surgery University of Bergen, Norway |

109 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Acute dental pain I: pulpal and dentinal pain The specialized anatomy of the pulp-dentin complex and the dense, predominantly nociceptive pulpal innervation from the trigeminal nerve explains the variety of pain sensations from this organ.

Brief, sharp pain is typical of A-fibre-mediated pain, while long-lasting, dull/aching pain indicates C-fibre involvement. A-fibres react to cold or mechanical stimuli, such as cold drinks or toothbrushing, whereas C-fibres are mainly activated by inflammatory mediators. Thus, lingering pain suggests presence of irreversible pulpal inflammation.

During pulpitis, structural changes of the pulpal nerves (sprouting) occur and neuropeptide release triggers an immune response; neurogenic inflammation. Pain sensations during pulpitis can range from hypersensitivity to thermal stimuli to severe throbbing. There might also be aching pain, possibly referred and often difficult to localize. Thus, diagnosis is challenging for the clinician.

Surface biofilm amplifies hypersensitivity of exposed dentin surfaces because irritants reach the pulp through open dentin tubules, producing inflammation. Removing the biofilm reduces dentin hypersensitivity, but supplemental treatment, aiming to reduce dentin permeability, is often necessary. Caries removal and filling ­therapy are adequate measures during reversible pulpitis if the pulp has maintained its ability to distance itself from the bacterial assault by producing reparative dentin. However, endodontic therapy is necessary when pulpitis has reached an irreversible stage.

Communication with author: Inge Fristad , e-mail: Inge.Fristad@uib.no

|

110 |

Acute dental pain I: pulpal and dentinal pain Matti Närhi, professor, ph.d., Department of Dentistry/Physiology, Institute of Medicine, University of Eastern Finland, Finland Lars Bjørndal, associate professor, dr.odont., ph.d., Department of Cariology and Endodontics, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen Maria Pigg, senior lecturer, dr.odont., Department of Endodontics and Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Malmö University, Sweden Inge Fristad, professor, ph.d., Department of Clinical Dentistry, Faculty of Medicine and Dentistry,University of Bergen, Norway Sivakami Rethnam Haug, associate professor and head, dr.odont., Section for Endodontics, Department of Clinical Dentistry, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Bergen, Norway, Årstadveien 19 N5009, Bergen, Norway

P

ain localized to teeth is among the most frequently ex­ perienced orofacial pain complaints, with a prevalence of 12% in the general population within a 6-month period (1). Tooth pain may be attributed to a variety of conditions, which may be acute or chronic in nature, local or systemic in origin, but is most frequently is an indication of damage or disease in the tooth or its surrounding tissues. A good understanding of structures and mechanisms underlying the painful sensation is a prerequisite to pain management.

Innervation of the dental pulp and dentin The dental pulp resides in a rigid capsule consisting of dentin and enamel. This creates a low-compliant environment that makes the pulp tissue unique (2,3). The dental pulp is richly in­ nervated mainly by axons from the trigeminal nerve, predomi­ nantly sensory in nature and mainly committed to pain percep­ tion (nociception). A smaller population of pulpal nerves are autonomic sympathetic fibres emanating from the superior cer­ vical ganglion and associated with pulpal vasoconstriction (4).

Extremely strong pain – reaching the maximum intensity at any pain score – can be induced by activa­ tion of intradental nerves (5-7). Such intense EMNEORD pain responses can be explained by the dense Dental innervation; pulpal and dentinal (Figs. 1 and 2) and predominantly nocicep­ pain; dentin tive innervation of the pulp and dentin (6,8). sensitivity/ The transmission of the pain-inducing stim­ hypersensitivity; inflammation uli through dentin from its exposed surface TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and dentinal pain | VIDENSKAB & KLINIK

is exceptionally effective and allows even very light stimuli, such as air blast and probing, to be intensified in a way that may induce tissue injury and subsequent nerve activation at the pulp-dentin border (5). Each tooth is innervated by about a thousand trigeminal axons (9-11), which may have branched before entering the apical foramen and may inner­ vate more than one tooth. In the radicular pulp, the nerve fibres are bundled together, but once they reach the coronal pulp (8,12,13), they divide into smaller bundles. The axons then branch extensively and each may form 50-100 terminals in the peripheral pulp, forming a network under the odonto­ blast layer, known as the plexus of Raschkow. The density of nerve endings is especially high in the pulp horns, where as many as 50% of the dentinal tubules are innervated. Many of the tubules contain multiple nerve terminals (8). There are approximately 20 000-30 000 nociceptive nerve endings/ mm2 in the pulp-dentin border area in the most coronal pulp which accounts for the extremely high sensitivity of dentin.

Nerve fibre types: A- and C-fibres, their functional differences There are both myelinated (20-25%) and unmyelinated (7580%) afferent nerve fibres in the pulp (8,12,13). These two fibre groups differ greatly in their functional properties (6,7,14,15).

The myelinated fibres belong predominantly to the Aδ-fibres but a part of them belong to Aβ-group. These fibres are fast con­ ducting (from 3 up to 50–60 m/s (6,7,14,15). The A-fibre end­ ings are located in the peripheral pulp and inner dentin (Figs.

1, 2 and Table 1). They are responsible for dentin sensitivity, and their activation in healthy teeth results in sharp and usually short-lasting pain, not outlasting the stimulus (5-7,16).

Intradental A- and A-fibres

Intradental innervation

fibres

fibres Fig. 2. Illustration showing the distribution of intradental Aand C-fibres. Unmyelinated C-fibres are located in the pulp proper, whereas myelinated A-fibres are extensively distributed in the pulp dentin border, penetrating the inner part of dentin.

Fig. 2. Illustration af fordeling af intradentale A- og C-fibre.

C-fiber har ikke en myelinskede og er lokaliseret i det centrale pulpavæv, imens A-fiber har en omsluttende myelinskede.

Disse fibre er ekstensivt fordelt langs med pulpa-dentingrænsen, hvor de penetrerer den inderste del af dentinen.

Fig. 1. Schematic presentation of the intradental innervation. The nerve bundles enter the pulp via the apical foramen/foramina and branch extensively especially in the coronal pulp. The pulp-dentin border zone in the peripheral pulp (pulp tips) is the most densely innervated area, where the nerve endings also extend the longest distance (100150 um) into the dentinal tubules.

Fig. 1. Skematisk præsentation af den intradentale nerveinnervation. Den pulpale indgang for nervefibre sker gennem det apikale foramen/foraminae og forgrener sig ekstensivt særligt i den koronale del af pulpa. Pulpa-dentin-grænsen i den perifere del af pulpa (indbefattende pulpahorn) er det tætteste nerve-innerverede område, hvor de enkelte nerveender har deres længste udstrækning i dentintubuli (100-150 µm).

Activation of intradental nerves Activation of intradental nerves Myelinated nerves (Lower threshold)

Aβ-fibres (7%) – Vibration

Unmyelinated nerves (Higher threshold)

C-fibres – Inflammatory mediators, mechanical deformation, heat

Aδ-fibres (93%) – Air, heat/ cold, drilling/probing

Tabel 1. Stimuli capable of activating the intradental nerves.

Table 1. Stimuli, der aktiverer intradentale nerver.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

111 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

There are also a number of larger Aδ-fibres (approximately 10% that enter the pulp at the apex). These are not active in the healthy pulp but become active when inflammation is present.

This is an example of ‘peripheral sensitization’ when normally non-noxious nerve fibres are recruited to the pain system. All the sensory nerve fibres that enter the pulp branch and get nar­ rower as they travel to the coronal part. Four times as many nerve fibres can be counted at the mid-crown level of the pulp than at the apical level. Myelinated nerve fibres commonly have non-myelinated terminals, making it difficult to differentiate the terminals of fast and slow fibres (13,17).

The non-myelinated nerves are C-fibres having slow conduc­ tion velocities (0.5-2.5 m/s) and their terminals are located in the pulp proper. They are predominately sensory with a small

population of sympathetics (10%). The majority (70%) of the axons entering the apex are C-fibres.

The C-fibres are polymodal and respond to several different noxious stimuli. In other sites they are activated by intense heat and cold and many inflammatory mediators such as histamine and bradykinin (7). In the pulp they are activated during in­ flammation, and increasingly so in its advanced stages (7). It seems that they may conduct the dull pain or ache in pulpal inflammation (5,7).

In addition, nerve fibres release biologically active peptides, known as neuropeptides, which influence neural activity and functioning (18). Neuropeptides in the dental pulp are released from the nerve terminals of mainly Aδ- and C fibres. There are numerous neuropeptides in the dental pulp which are com­

Caries progression

Fig. 3. Schematic illustration of the 5 stages of caries progression from the enamel layer to pulp exposure with subsequent changes in the dental pulp (vascular, neural, immune, histological), possible symptoms and suggested treatment.

Fig. 3. Skematisk illustration af 5 stadier af caries. Progredierende fra en emaljelæsion til klinisk eksponering af pulpa med tilhørende reaktioner i pulpa (vaskulært, neuralt, immun-responsivt og histologisk), samt med mulige symptomer og forslag til behandling

|

112 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and dentinal pain | VIDENSKAB & KLINIK

monly classified as sensory, sympathetic or parasympathetic ac­ cording to the origin of nerve fibres. Sensory and sympathetic neuropeptides are synthesized in the trigeminal and superior cervical ganglion, respectively (19).

Sensory neuropeptides are e.g. calcitonin gene-related pep­ tide (CGRP), substance P (SP) and neurokinin A. Neuropeptide Y (NPY) is co-released with noradrenaline from the sympathetic nerve terminals. The most abundant neuropeptide in the dental pulp is CGRP, followed by SP. CGRP is a vasodilator while SP increases capillary permeability. NPY is a vasoconstrictor and modulates the immune function (20). When injected into the blood stream of experimental animals, CGRP, SP and NKA pro­ duce vasodilation (21), whereas activation of pulpal nerves by electrical stimulation produces long-lasting vasodilation in the pulp due to release of CGRP (22-24).

Changes in the nerve function in inflammation, neurogenic inflammation, inflammatory mediators Structural changes of nerve fibres occur in response to inflam­ mation. Nerve fibres sprout or branch extensively (25,26), thereby increasing the release of neuropeptides resulting in “neurogenic inflammation”. CGRP and SP are increased at ini­ tial stages of pulpal inflammation, whereas NPY increases in chronic stages (27). Neuropeptides released from sensory neu­ rons not only act on the vasculature, but also directly attract and activate innate immune cells (dendritic cells) and adaptive immune cells (T lymphocytes) (28,29). Once immune cells are recruited to the site of inflammation, inflammatory mediators such as cytokines, histamine, bradykinin, prostaglandins, leu­ kotrienes, and numerous other substances are released. Neural sprouting increases neuropeptide content and release, result­ ing in neurogenic inflammation (30,31). Fig. 3 schematically illustrates the 5 stages of changes to the dentin-pulp complex according to caries progression, possible symptoms and sug­ gested treatment. Caries, even limited to the enamel layer may already have some minor effect on the dental pulp (5), e.g. in terms of neurogenic inflammation and onset of dentin sclerosis can occur. This corresponds with alterations along the odontoblast layer (32) (Stage 1). Sprouting of sensory neuropeptide containing nerve fibres occurs with deeper cari­ ous lesions (Stage 2 and 3) coinciding with hyper- and thermal sensitivity of the tooth (26,31,33). This sprouting is reversible and subsides to normal after caries arrestment or restoration.

Irritation of the dental pulp due to caries leads to reparative dentin formation by odontoblasts. With the progression of car­ ies (stage 4), localized microabscesses may form in the dental pulp with sprouting of nerve fibres. There is also increased re­ lease of neuropeptides (34).

As the contaminated demineralized carious dentin reaches the dental pulp (stage 5), pulpal inflammation becomes ex­ tensive with partial necrosis combined with reparative dentin formation and vital inflamed pulp apically. Due to the loss of a functional barrier against infection and limited capacity for TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

CLINICAL RELEVANCE From the clinical point of view it is important to note that the sharp, short lasting, non-lingering, pain due to stimulation of exposed dentin can be evoked when the pulp is healthy or has some minor reversible injury and, thus, can be successfully managed without root canal treatment. Considering the response characteristics of the C-fibres it can be concluded that their activation, inducing dull aching pain, which is often long-lasting or

lingering in nature, may suggest that the pulp is irreversibly damaged and might need root canal treatment.

Increased release of sensory neuropeptides in the dental pulp causes vasodilation, leading to increased local tissue pressure and increased capillary permeability, causing plasma extravasation and edema formation.

Due to the non-compliant nature of the dental pulp, clinically this can be felt as throbbing pain.

healing in the coronal portion of pulp at this stage, necrosis progresses apically. Symptoms can be numerous and variable at this stage and when left untreated, infection and inflamma­ tion progresses, eventually leading to complete pulpal necrosis and apical periodontitis.

Mechanism of nerve activation in response to dentinal stimulation, dentin sensitivity How stimuli are relayed from the peripheral dentin to the sen­ sory terminals located in the region of the dentin-pulp border zone has been a subject of interest for many years. Evidence indicates that movement of fluid in the dentinal tubules is a crucial factor in dentinal pain. Pain-producing stimuli, such as heat, cold, air blasts, and probing with the tip of an explorer, have the ability to displace fluid in the tubules (35,36). This is referred to as the hydrodynamic mechanism of dentin sensitivity.

Hydrodynamic theory The hydrodynamic theory suggests that dentinal pain associ­ ated with stimulation of a sensitive tooth ultimately involves mechanotransduction. Recently, classical mechanotransducers have been recognized on pulpal afferents, providing a mecha­ nistic support to this theory (37). Thus, fluid movement in the dentinal tubules is translated into electrical signals by activa­ tion of mechanosensitive ion channels located in the axon ter­ minals. Using single-fibre recording techniques, a positive cor­ relation was found between the degree of pressure change and the number of nerve impulses leaving the pulp (38-40). The outward fluid movement (negative pressure) produces a much stronger nerve response than inward movements (36,40). |

113 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

A short application of cold or heat to the outer surface of dentin can evoke pain that is not dependent on temperature changes in the pulp (38,41). The response to thermal stimu­ lation is rapid, although the thermal conductivity of dentin is relatively low. Heat expands the fluid within the tubules, caus­ ing the fluid to flow towards the pulp, whereas cold causes the fluid to contract, producing an outward flow.

It is principally the A-fibres that are activated by a rapid dis­ placement of the tubular contents (Table 1 and Fig. 1) (42).

C-fibres, however, may be activated by heat (above 43°C). The polymodal C-fibre nociceptors contain numerous receptors which respond to different types of stimuli (43,44). Particular­ ly, a receptor termed the “transient receptor potential, subtype vanilloid 1” or TRPV1 is expressed, and responds to heat above 43° C, certain inflammatory mediators, and acid (pH < 6) (45).

Eugenol activates and ultimately desensitizes TRPV1, and this may explain the anodyne action of zinc oxide eugenol temporary restorations (46).

It has also been shown that pain-producing stimuli are more readily transmitted from the dentin surface when the exposed

Mechanisms in the development of cervical dentin sensitivity

tubule apertures are open and the fluid within the tubules is free to flow outward. For example, acid treatment of exposed dentin to remove the smear layer opens the tubule orifices and makes the dentin much more responsive to stimuli such as air blasts and probing.

Wear facet

Fig. 5. A wear facet is present at the buccal cervical surface of a lower canine. Due to pain the hygiene procedures were avoided. Eventually a carious lesion has started to progress at the gingival border (black arrow).

Fig. 5. En slidfacet er til stede svarende til facialfladen på en -3. På grund af smerter har tandbørstning været undgået igennem en længere periode. En carieslæsion er efterfølgende tilkommet ved grænsen til gingiva (sort pil).

Excavation of caries

Fig. 4. Possible neurogenic mechanisms playing a role in the development of cervical dentin sensitivity: After gingival recession external irritants may induce local inflammation in the pulp-dentin border and result in sprouting of the nerve endings and, consequently, more extensive innervation of the tissue compared to healthy teeth, which may increase dentin sensitivity due to the increased release of the neuropeptides together with many other inflammatory mediators, which may sensitize the nociceptive nerve endings.

Fig. 4. Mulige neurogene mekanismer, der kan spille en rolle for udvikling af cervikal dentinsensitivitet: Efter gingival retraktion kan eksterne irritamenter måske inducere lokal inflammation i pulpa-dentin-grænsen og dermed resultere i en vækst (spiring) af de pulpale nerveender. Herved opstår en øget innervation af vævet sammenlignet med sundt væv. Dette kan føre til dentinsensitivitet pga. forøget frigivelse af neuropeptid, og sammen med mange andre inflammatoriske mediatorer kan dette føre til sensibilisering af de nociceptive nerveender.

|

114 |

Fig. 6. During excavation of caries an extensive peripheral excavation procedure may lead to a severe dentine hypersensitivity following restoration.

Fig. 6. Under ekskavering af caries kan en ekstensiv perifer ekskaveringsprocedure føre til øget dentinsensitivitet, efter at en fyldning er lagt.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and dentinal pain | VIDENSKAB & KLINIK

The hydrodynamic theory is also applicable to explain hyper­ sensitive dentin. It has been questioned whether exposed dentin is simply sensitive or becomes truly hypersensitive. However, evidence indicates that new sodium channels, capable of acti­ vating nerves, are expressed in nerve tissue exposed to inflam­ mation. An increase in the density of sodium channels or their sensitivity may therefor contribute to dentinal hypersensitivity.

Hypersensitivity typically occurs in the cervical area where the dentin is exposed because the protective enamel/cement was not formed or is worn out or etched away (Figs. 4 and 5). The odontoblasts and/or pulp cells respond by forming intratubular deposits or eventually tertiary dentin is laid down. This results in narrowing or closing of the dentinal tubuli. Deposition of tertiary dentin leads to decreased conductivity compared to the primary and secondary dentin. In addition, deposition of tertiary dentin without involvement of primary odontoblast cells over the pul­ pal ends of the exposed tubules may also reduce the sensitivity, as reparative dentin is less innervated by sensory nerve fibres.

Some hypersensitive dentin, however, does not spontaneously desensitize, indicating either an on-going inflammatory change or mechanical changes in the patency of dentinal tubules.

Dentin hypersensitivity, development, prevention and treatment The prevalence of individuals claiming to have dentin hypersen­ sitivity has been reported to between 3–57% and most frequently in patients between 20 and 40 years (47).

Bacteria and dentin hypersensitivity A wear facet or non-carious cervical lesion may be very pain­ ful, and consequently the patient may avoid daily use of this particular tooth and oral hygiene procedures. This may in turn develop into even more severe pain. In cases where a biofilm develops, the bacteria and their metabolites penetrate the den­ tin, resulting in local inflammatory changes in the pulp, includ­ ing neurogenic inflammation as described above. Due to the pain, the person may tend to leave the site undisturbed. This may have two clinical effects; firstly, an altered sensitivity of the nerves, which become more reactive, including the sequence of sprouting and secondly, there may be onset of caries progres­ sion (Fig. 5). Taken together, the bacteria may play a role in se­ vere dentin hypersensitivity, where only improved professional cleaning of the cervical area may lead to significant and perma­ nent pain relief (48).

Iatrogenic development of hypersensitivity During excavation the clinician may overextend the cavity preparation thereby exposing sound dentin (Fig. 6), where the permeability of the dentinal tubules is higher than in subjacent carious dentin. This scenario may be accompanied with subop­ timal cooling and dehydration of the dentin. Consequently, the patient may experience severe dentin hypersensitivity follow­ ing excavation and restoration.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

The role of pulpal inflammation in dentin sensitivity Pulpal A- and C-fibres can be sensitized by many external ir­ ritants, which can induce an inflammatory response in the pulp tissue. Sprouting of the nociceptive nerve terminals takes place in response to inflammation and may widen the receptive fields of the nerve fibres (43,49), which may result in increased overlap of the receptive fields (= the area where a single neu­ ron can be activated, when stimulated). Thus, stimulation of a small spot, e.g. in dentin, may result in activation of a much greater number of pulpal nociceptors and, consequently, in­ creased sensitivity compared to a non-inflamed tooth (Fig. 7).

Moreover, inflammation and the consequent sprouting of the axons may result in more extensive innervation in pulp and pulp-dentin areas which are normally sparsely innervated in healthy teeth. This may be one mechanism playing a significant role in increased cervical sensitivity (Fig. 4). Also, fillings with open margins can induce pulpal inflammation, affecting the sensitivity of dentin in other parts of the pulp. Open dentinal tubules next to such a filling may allow the diffusion and pen­ etration of external irritants into the pulp, resulting in inflam­ mation, activation and also sprouting of the nerve endings in the pulp-dentin complex (Fig. 8). In fact, it may well be that inflammation of some degree could in general play a role in dentin hypersensitivity.

In addition, dental pulp seems to contain a considerable number of so called “silent” or “sleeping” nociceptors that can­ not be activated in healthy, but only in inflamed teeth (43).

Electrophysiological experiments indicate that approximately 40% of the nociceptive afferents can be activated in healthy teeth, whereas the proportion will increase to 60% when the pulp is inflamed. Considering the total number of the intra­ dental afferents (approximately 1000) in each tooth, such an increase in number of nociceptors is significant regarding the dental pain sensitivity.

Silent and “hot tooth” It seems that the activation of pulpal nociceptors can vary to a great extent (5,43,50). In many cases acute pulpitis can be ex­ tremely painful. However, most often pulpal inflammation may proceed to total pulp necrosis with minor symptoms or with no symptoms at all (23,50,51) (Fig. 3). This is puzzling consider­ ing the rich nociceptive innervation of the pulp. Such a varia­ tion in the symptoms can also be a serious diagnostic problem from a clinical point of view. A number of local mediators may be involved in the prevention of the nerve activation (43,51).

Those include e.g. local opioids, somatostatin, noradrenalin and nitric oxide (43,52-54). These mediators are also impor­ tant for regulation of the intensity of pulpal inflammation. The inhibition of nociceptor activity results in reduced release of the neuropeptides and other inflammatory mediators and also attenuation or even complete prevention of pain symptoms (43,51). In addition to the local or peripheral sensitization and inhibition described above, mechanisms on brainstem level or |

115 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

higher in the complex nociceptive pathways may play an impor­ tant role to regulate the pain (central sensitization/inhibition), like in all pain development and modulation (55).

Clinical cases of pulpal and dentinal pain and their treatment Treatment of dentin hypersensitivity With reference to classical literature, the clinical impression and interpretation of dentin pain is something that will be trig­ gered and provoked by well-defined external stimuli. In the fol­ lowing clinical scenarios, the accumulation of biofilm may play a huge role in pain development.

only are the restorations suboptimal, but also larger parts of the teeth are broken down with exposed dentin. This has created an ecosystem with biofilm formation on exposed dentin (Fig. 9a,b). Following several visits with only professional biofilm re­ moval (Fig. 9c), the patient arrives with a marked decrease in the pain level. Of course, in the real life scenario the clinician

Leaky fillings

Scenario 1 The patient has not visited the dentist for years. The patient is completely unable to drink or have cold or hot fluids in the oral cavity due to pain. Clinically, the patient has a poor hygiene status and a high number of defective restorations. Accumula­ tion of biomass is noted during the clinical examination. Not

Receptive fields of single intradental nerve fibres

Fig. 7. Schematic presentation of the receptive fields of single intradental nerve fibres in a block of dentin of a healthy (A) and an inflamed (B) tooth. Three nerve fibres with their nerve endings in the pulp-dentin border are indicated by numbers (1-3). They are colored (blue, red and brown) and the same colors are used to show their receptive fields on the exposed dentin surface. The receptive fields (RF) of the fibres are considerably wider and more extensively overlapping in the inflamed (B) compared to the healthy tooth (A). Consequently, irritation of a standard area in dentin results in activation of considerably higher number of nerve fibres and higher sensitivity in the inflamed tooth compared to the healthy one.

Fig. 7. Skematisk repræsentation af de receptive felter fra en enkelt intradental nervefiber i en dentinblok fra en sund (A) og en inflammeret (B) tand. Nervefibrene svarende til pulpa-dentin-grænsen er angivet med tal (1-3). De er farvet (blå, rød og brun), og de samme farver er anvendt for at vise sammenhæng med deres respektive felter på den eksponerede dentinoverflade. De enkelte receptive felter (RF) af fibrene er betydelig større og mere overlappende i den inflammerede (B) sammenlignet med den sunde tand (A).

Heraf følger, at ved en given irritation af dentin vil det medføre en aktivering af et betydeligt større antal af nervefibre samt øget dentinsensitivitet i den inflammerede tand sammenlignet med den sunde.

|

116 |

Fig. 8. Even considerably remote leaky fillings may increase dentin sensitivity due to neurogenic inflammatory effects with branching of the intradental axons in other areas of the pulp-dentin complex. The neurogenic inflammation and related release of the neuropeptides induce activation of other inflammatory mediators as well. The induced inflammation increases the sensitivity of the pulpal nociceptors and, consequently, the sensitivity of the pulp and dentin.

Fig. 8. Utætte fyldningsdefekter, der ligger relativt langt fra pulpa, kan bidrage til en øget dentin¬¬sensitivi¬tet pga. de neurogene inflammatoriske virkninger herunder deres forgrening af intradentale axoner i store områder af pulpa og pulpa-dentin-organet. Den neurogene inflammation og dens tilhørende frigivelse af neuropeptider inducerer tillige aktivering af andre inflammatoriske mediatorer. Den samlede inducerede inflammation øger følsomheden af de pulpale nociceptorer og dermed følsomheden af pulpa og dentin. Derfor kan det være nødvendigt at omlave selv en gammel pulpafjern fyldning ved behandling af dentin hypersensitivitet.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and dentinal pain | VIDENSKAB & KLINIK

Large cavities

A

B

C

Fig. 9. Patient presenting with severe dentin hypersensitivity and large cavities covered with biofilm. (a) before biofilm staining, (b) after biofilm staining and (c) after professional biofilm removal.

Fig. 9. Patient med svær dentin hypersensitivitet med stor kavitet som følge af både caries samt fraktur af undermineret emalje. Hele den eksponerende overfalde er belagt med en biofilm; a) før biofilmindfarvning, b) efter biofilmindfarvning og c) efter professionel biofilmfjernelse.

would initiate both hygiene procedures and restorations, but the present case reflects the important impact of biomasses on exposed dentin and dentin hypersensitivity.

Scenario 2 If improved hygiene procedures have been introduced without pain relief, the treatment plan should be aimed at reducing dentin permeability (Table 2). This can be achieved by either physically blocking the dentinal tubules or by depolarizing the nerves (56). A wide range of materials for desensitization have been sold, but without universal success. Dentin hyper­ sensitivity can be very difficult to control, indicating that the materials either have no permanent effect and/or that the inflammatory changes are so profound that a natural heal­ ing process is prevented. Several treatment modalities have shown an occluding or desensitizing effect in animals, but it has been difficult to demonstrate in the clinic (56). A problem with materials that are intended to block fluid flow in dentinal tubules, for example by precipitation of salt crystals, is that the precipitation may be washed out, is dissolved in an acid medium or is worn away so that the potential occluding effect is temporary.

There are many published studies on toothpastes with strontium and potassium salts (57). Several of these report that these toothpastes have some desensitizing effect, whereas oth­ ers have not been able to demonstrate an effect. The design of these studies have been questioned and the effect is uncertain (58). Before conducting a costly and invasive treatment, a prac­ tical test could be to evaluate whether the individual patient TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Treatment of hypersensitive dentin Biofilm removal using improved professional hygiene procedures Formation of a smear layer by burnishing the exposed root surface Application of agents, such as oxalate compounds, forming insoluble precipitates within the tubules Application of agents such as hydroxyethyl methacrylate (HEMA) with or without glutaraldehyde that are thought to occlude tubules with precipitated plasma proteins in dentinal fluid Application of dentin bonding agents to seal off the tubules Tabel 2. Treatment modalities for treatment of hypersensitive dentin.

Table 2. Behandlingsregimer af hypersensitiv dentin.

feels improvement in symptoms using these toothpastes. A paste consisting of arginine and calcium carbonate, claimed to close the dentinal tubuli, has been introduced as a gentle treat­ ment of a sensitive area. So far, only preliminary results are available from the manufacturer (59,60).

If the above methods are ineffective the next step would be to seal the dentinal tubules with fluoride varnish, dentin prim­ er and resin or with a resin restoration. In some cases it may end with endodontic treatment. As in other contexts, primary prevention is of course the optimal solution, by using a gentle |

117 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

brushing technique as well as a low intake of soft drinks with low pH as opposed to the attempt to treat the established hy­ persensitive area/lesion.

Conclusion Diagnosis and management of dentinal pain is often a chal­ lenge to the clinician. The dental pulp is exceptionally richly innervated by nociceptive afferents, and pulpal and dentinal

pain can cause patients considerable discomfort. Many factors are involved in the development and persistence of pain. Car­ ies, iatrogenic damage, changes in dentin structure and perme­ ability caused by erosion or tooth wear, aggregation of biofilm on unprotected dentin; all can lead to activation of nociceptive nerves, which initiates local inflammatory changes in the pulp, and also triggers central changes in pain processing – both of which are complex and may be difficult to reverse.

ABSTRACT (DANSK) Akutte tandsmerter I: smerter fra pulpa og dentin Den specialiserede anatomi i pulpa-dentin-organet samt den rige pulpale innervation fra trigeminusnerven forklarer de forskellige typer af smertefølelser i en tand. En kort skarp smerte er typisk for en A-(nerve) fibermedieret smerte, imens en langvarig, bankende smerte indikerer C-(nerve) fiberaktivitet. A-fibre reagerer på termiske eller mekaniske stimuli, såsom kolde drikke eller tandbørstning, imens C-fibre hovedsagelig aktiveres ved inflammatoriske mediatorer.

Således vil en dvælende smerte indikere en irreversibel pulpal inflammation. Ved pulpitis vil der opstå strukturelle ændringer i de pulpale nerver, der samtidig frigiver neuropeptider, som udløser et immunrespons: neurogen inflammation. Smertefornemmelser

under pulpitis kan variere fra hypersensibilitet overfor termiske stimuli til svære dunkende og uudholdelige smerter. Smerterne kan være meddelte og ofte vanskelige at lokalisere, hvorfor diagnostik af inflammation i pulpa er en klinisk udfordring.

En biofilm forstærker hypersensitivitet af eksponerede dentinoverflader, fordi de mikrobielle irritamenter kan nå pulpa gennem åbne dentintubuli, hvorved der fremkaldes inflammation. Fjernelse af biofilm reducerer isninger i tænderne, men supplerende behandling er ofte nødvendigt med det formål at opnå en reduktion af dentinens permeabilitet. Cariesekskavering samt fyldningsterapi er en tilstrækkelig behandling ved en klinisk bedømt reversibel pulpitis, hvorimod endodontisk behandling er nødvendigt, når pulpitis har nået et irreversibelt stadium.

Litteratur 1. Lipton JA, Ship JA, Larach-Robin­ son D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993;124:115-21.

2. Heyeraas KJ, Kvinnsland I. Tissue pressure and blood flow in pulpal inflammation. Proc Finn Dent Soc 1992;88 (Supp 1):393-401.

3. Kim S. Neurovascular interac­ tions in the dental pulp in health and inf lammation. J Endod 1990;16:48-53.

4. Hildebrand C, Fried K, Tuisku F et al. Teeth and tooth nerves. Prog Neurobiol 1995;45:165-222.

5. Brännström M. Dentine and Pulp in Restorative Dentistry. Nacka, Sweden: Dental Therapeutics AB, 1981.

6. Byers MR, Närhi MV. Dental in­ jury models: experimental tools for understanding neuroinflam­ matory interactions and poly­ modal nociceptor functions. Crit Rev Oral Biol Med 1999;10:4-39.

7. Närhi MV. The characteristics of intradental sensory units and their responses to stimula­ tion. J Dent Res 1985;64 (Spec No):564-71.

8. Byers MR. Dental sensor y receptors. Int Rev Neurobiol 1984;25:39-94.

9. Johnsen D, Johns S. Quantitation of nerve fibres in the primary and permanent canine and inci­

|

118 |

sor teeth in man. Arch Oral Biol 1978;23:825-9.

10. J ohnsen DC, Harshbarger J, Rymer HD. Quantitative assess­ ment of neural development in human premolars. Anatomic Rec 1983;205:421-9.

11. Reader A, Foreman DW. An ultra­ structural quantitative investiga­ tion of human intradental inner­ vation. J Endod 1981;7:493-9.

12. Hirvonen TJ. A quantitative elec­ tron-microscopic analysis of the axons at the apex of the canine tooth pulp in the dog. Acta Anat (Basel) 1987;128:134-9.

13. Holland GR, Robinson PP. The number and size of axons at the apex of the cat's canine tooth.

Anatomic Rec 1983;205:215-22.

14. Jyväsjärvi E, Kniffki KD. Cold stimulation of teeth: a compari­ son between the responses of cat intradental A delta and C fibres and human sensation. J Physiol 1987;391:193-207.

15. Narhi M, Jyväsjärvi E, Virtanen A et al. Role of intradental A- and C-type nerve fibres in dental pain mechanisms. Proc Finn Dent Soc 1992;88 (Supp 1):507-16.

16. N ärhi MV, Kontturi-Närhi V. Sensitivity and surface condi­ tion of dentine -- a SEM-replica study (abstract). J Dental Res 1994;73:122.

17. B easley WL, Holland GR. A

quantitative analysis of the in­ nervation of the pulp of the cat's canine tooth. J Comp Neurol 1978;178:487-94.

18. M aggi CA. Tachykinins and calcitonin gene-related peptide (CGRP) as co-transmitters re­ leased from peripheral endings of sensory nerves. Prog Neurobiol 1995;45:1-98.

19. Wakisaka S, Akai M. Immuno­ histochemical observation on neuropeptides around the blood vessel in feline dental pulp. J Endod 1989;15:413-6.

20. Haug SR, Heyeraas KJ. Modula­ tion of dental inflammation by the sympathetic nervous system.

J Dental Res 2006;85:488-95.

21. Gazelius B, Edwall B, Olgart L et al. Vasodilatory effects and coexistence of calcitonin generelated peptide (CGRP) and sub­ stance P in sensory nerves of cat dental pulp. Acta Physiol Scand 1987;130:33-40.

22. Gazelius B, Olgart L. Vasodila­ tation in the dental pulp pro­ duced by electrical stimulation of the inferior alveolar nerve in the cat. Acta Physiol Scand 1980;108:181-6.

23. Olgart LM, Edwall B, Gazelius B. Neurogenic mediators in control of pulpal blood flow. J Endod 1989;15:409-12.

24. Tonder KH, Naess G. Nervous

control of blood f low in the dental pulp in dogs. Acta Physiol Scand 1978;104:13-23.

25. Kimberly CL, Byers MR. Inflam­ mation of rat molar pulp and periodontium causes increased calcitonin gene-related peptide and axonal sprouting. Anatomic Rec 1988;222:289-300.

26. Taylor PE, Byers MR, Redd PE. Sprouting of CGRP nerve fibres in response to dentin injury in rat molars. Brain Res 1988;461:3716.

27. Haug SR, Heyeraas KJ. Effects of sympathectomy on experimen­ tally induced pulpal inflamma­ tion and periapical lesions in rats.

Neuroscience 2003;120:827-36.

28. Brain SD. Sensory neuropep­ tides: their role in inflammation and wound healing. Immunop­ harmacol 1997;37:133-52.

29. Chiu IM, von Hehn CA, Woolf CJ. Neurogenic inflammation and the peripheral nervous system in host defense and im­ munopathology. Nature Neurosci 2012;15:1063-7.

30. Haug SR, Berggreen E, Heyeraas KJ. The effect of unilateral sym­ pathectomy and cavity prepara­ tion on peptidergic nerves and immune cells in rat dental pulp.

Exp Neurol 2001;169:182-90.

31. Taylor PE, Byers MR. An im­ munocytochemical study of the TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and dentinal pain | VIDENSKAB & KLINIK

morphological reaction of nerves containing calcitonin gene-relat­ ed peptide to microabscess for­ mation and healing in rat molars.

Arch Oral Biol 1990;35:629-38.

32. Bjørndal L, Darvann T, Thylstrup A. A quantitative light micro­ scopic study of the odontoblast and subodontoblastic reactions to active and arrested enamel caries without cavitation. Caries Res 1998;32:59-69.

33. Khayat BG, Byers MR, Taylor PE et al. Responses of nerve fibres to pulpal inflammation and periapi­ cal lesions in rat molars demon­ strated by calcitonin gene-related peptide immunocytochemistry. J Endod 1988;14:577-87.

34. C aviedes-Bucheli J, Lombana N, Azuero-Holguin MM et al.

Quantification of neuropeptides (calcitonin gene-related pep­ tide, substance P, neurokinin A, neuropeptide Y and vasoactive intestinal polypeptide) ex­ pressed in healthy and inflamed human dental pulp. Int Endod J 2006;39:394-400.

35. Brännström M. The transmission and control of dentinal pain. In: Grossman LJ, editor. Mechanisms and control of pain. New York: Masson Publishing USA, 1979.

36. Matthews B, Vongsavan N. In­ teractions between neural and hydrodynamic mechanisms in dentine and pulp. Arch Oral Biol 1994;39 (Supp):87S-95S. 37. Hermanstyne TO, Markowitz K, Fan L et al. Mechanotransducers

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

in rat pulpal afferents. J Dental Res 2008;87:834-8.

38. Närhi M, Jyväsjärvi E, Hirvonen T et al. Activation of heat-sensitive nerve fibres in the dental pulp of the cat. Pain 1982;14:317-26.

39. Vongsavan N, Matthews B. The permeability of cat dentine in vivo and in vitro. Arch Oral Biol 1991;36:641-6.

40. Vongsavan N, Matthews B. The relationship between the discharge of intradental nerves and the rate of fluid flow through dentine in the cat. Arch Oral Biol 2007;52:640-7.

41. Trowbridge HO, Franks M, Ko­ rostoff E et al. Sensory response to thermal stimulation in human teeth. J Endod 1980;6:405-12.

42. Närhi M. Activation of dental pulp nerves of the cat and the dog with hydrostatic pressure. Proc Finn Dent Soc 1978;74 (Supp 5-7):1-63.

43. Närhi M, Yamamoto H, Ngassapa D. Function of intradental noci­ ceptors in normal and inflamed teeth. In: Shimono M, Maeda T, Suda H et al. eds. Dentin/pulp complex. Tokyo: Quintessence Publishing Co, 1996; 136.

44. Närhi M, Yamamoto H, Ngassapa D et al. The neurophysiological basis and the role of inflam­ matory reactions in dentine hypersensitivity. Arch Oral Biol 1994;39 (Supp):23S-30S. 45. Chaudhary P, Martenson ME, Baumann TK. Vanilloid recep­ tor expression and capsaicin

excitation of rat dental primary afferent neurons. J Dent Res 2001;80:1518-23.

46. Yang BH, Piao ZG, Kim YB et al.

Activation of vanilloid receptor 1 (VR1) by eugenol. J Dental Res 2003;82:781-5.

47. West NX. Dentine hypersensitiv­ ity: preventive and therapeutic approaches to treatment. Peri­ odontol 2000 2008;48:31-41.

48. Hovgaard O. Dentin hypersensi­ bilitet: fysiologi og behandling: Institut for Oral Anatomi og Tandsygdomslære A arhus: Aarhus Tandlægehøjskole, 1988.

49. Byers MR. Effects of inflamma­ tion on dental sensory nerves and vice versa. Proc Finn Dent Soc 1992;88 (Supp 1):499-506.

50. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The Dynamics of Pulp Inflam­ mation: Correlations between Diagnostic Data and Actual Histologic Findings in the Pulp.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:969-77.

51. Olgart LM. The role of local factors in dentin and pulp in intradental pain mechanisms.

J Dent Res 1985;6 4 (Spec No):572-8.

52. Fristad I, Berggreen E, Haug SR. Delta (delta) opioid recep­ tors in small and medium-sized trigeminal neurons supporting the dental pulp of rats. Arch Oral Biol 2006;51:273-81.

53. O lgart L. Neurogenic compo­ nents of pulp inflammation. In: Shimono M, Maeda T, Suda H,

Takahashi K, eds. Dentin/pulp complex. Tokyo:Quintessence Publishing Co, 1996; 169-75.

54. Stein C. Peripheral mechanisms of opioid analgesia. Anesth Analg 1993;76:182-91.

55. Sessle BJ. The neurobiology of facial and dental pain: present knowledge, future directions. J Dent Res 1987;66:962-81.

56. Markowitz K, Pashley DH. Dis­ covering new treatments for sensitive teeth: the long path from biology to therapy. J Oral Rehabil 2008;35:300-15.

57. Seltzer S, Bender IB, Ziontz M. The dynamics of pulp inflam­ mation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1963;16:846-71 contd.

58. Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y et al. Potassium containing toothpastes for dentine hyper­ sensitivity. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD001476.

59. Panagakos F, Schiff T, Guignon A. Dentin hypersensitivity: effec­ tive treatment with an in-office desensitizing paste containing 8% arginine and calcium carbon­ ate. Amer J Dent 2009;22 (Spec No A):3A-7A. 60. Petrou I, Heu R, Stranick M et al.

A breakthrough therapy for den­ tin hypersensitivity: how dental products containing 8% arginine and calcium carbonate work to deliver effective relief of sensitive teeth. J Clin Dent 2009;20:23-31.

|

119 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Diagnosis and treatment of pain conditions in the oral cavity Acute dental pain most often occurs in relation to inflammatory conditions in the dental pulp or in the periradicular tissues surrounding a tooth, but it is not always easy to reach a diagnose and determine what treatment to perform. The anamnesis and the clinical examination provide valuable information, and a systematic approach is necessary.

This paper will focus on diagnosis and treatment of pulpitis, pulp necrosis and apical periodontitis, periodontal abscess and endodontic-periodontal lesions, pericoronitis and post-operative problems.

When the patient seeks the dentist suffering from acute dental pain, they expect that the dentist starts treatment at once and that the treatment should provide pain relief. In this situation many patients are fragile, anxious and nervous. If the dentist is able to manage emergency treatment of acute dental pain this will build confidence and trust between patient and dentist. However, often the dentist does not have sufficient time to carry out more timeconsuming procedures. This paper provides a guide for rational emergency treatments. It describes how or whether the entire treatment or a less time-consuming pain relieving procedure should be carried out. The administration of local anaesthesia, the role of antibiotics and analgesics is discussed.

Communication with author: Peter Jonasson, e-mail: peter.jonasson@odontologi.gu.se

|

120 |

Acute dental pain II: pulpal and periapical pain Peter Jonasson, senior lecture, ph.d., Department of Endodontology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden Lise-Lotte Kirkevang, professor, ph.d., Section of Oral Radiology, Department of Dentistry, Health, Aarhus University, Denmark and Department of Endodontics, Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norway Annika Rosen, professor, ph.d., Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Clinical Dentistry, University of Bergen, Bergen, Norway Lars Bjørndal, lektor, dr.odont., ph.d., Cariology and Endodontics, Institute of Odontology, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark

C

linical aspects of management of patients with acute pain originating from the pulp or the peripheral tis­ sue of the tooth will be reviewed.

A frequent cause of tooth related pain is inflam­ mation due to a localized entrapment of bacterial infection.

Bacterial infections or bacterial products exposing the dental pulp will trigger a cascade of pathologic changes and cause pu­ rulent inflammation in the pulp tissue (pulpitis). Caries is the main reason for infection exposing the pulp, but it may also oc­ cur in teeth by fractures, cracks in the crown or open restoration margins (Fig.1).

If severe irreversible inflammation occurs, this process will spread throughout the entire pulp space and cause pulp necro­ sis. With a pulp necrosis an infection will develop over time and bacteria will invade the pulp space. In the periapical tissues the host defence will develop an inflammatory reaction (apical periodontitis), due to the pulp infection. A high proportion of patients seeking emergency dental treatment have symptoms of pulpal or periapical disease (1). Other acute dental conditions can develop from pathogens entrapped in periodontal pockets or adjacent to erupting teeth under the soft tissue flap (opercu­ lum) causing periodontal abscess or pericoronitis, respectively.

An inflammatory process will develop differ­ EMNEORD ently depending on the type and location of infec­ tion and the host's immune response. The type of Toothache; pain management; process can be categorised as either an abscess or local anaesthetics; cellulitis. An abscess is a collection of pus and tis­ pulpitis; periapical sue swelling within the soft tissue. If the amount periodontitis TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and periapical pain | VIDENSKAB & KLINIK

Cracked crown Fig. 1 A molar with an extensive crack through crown and root providing a pathway to the pulp for bacteria and thereby inducing an inflammatory reaction in the pulp tissue.

Extraction was performed due to the extent of the crack.

Fig. 1 Molar med infraktion gennem krone og rod, hvor bakteriel tilstedeværelse kan inducere inflammation i det pulpale væv. Tanden blev ekstraheret på grund af infraktionens udstrækning.

of pus increase the pressure in the tissue rise and an abscess may eventually perforate adjacent tissues and establish a fistula through the oral mucosa or skin allowing natural drainage of the infection and diminishing the risk of infectious spread.

In contrast to an abscess, cellulitis is a diffuse erythematous swelling and infection spreading in the connective tissue. Cellu­ litis is usually painful and may be accompanied by malaise and fever. The tissue spaces of the head and neck may facilitate the spread of pathogens and related inflammatory exudate within the facial planes and in rare cases, if not properly handled, serious complications may occur and be potentially life-threatening (2).

Most of the acute dental inflammatory states develop spon­ taneously, but in conjunction with certain dental treatments there is a higher risk of inducing postoperative pain (flare-up).

All dental treatments should include a general medical and local dental anamnesis and a careful clinical examination, to establish the best possible basis for a diagnosis and treatment.

In an acute situation the dentist often has time constraints and thus special demands are made on the clinician's skill. The acute treatment should be based on location of the infection and consideration of the risk of its local or systemic spreading and the patient’s general health.

Management of patients with acute dental pain From a psychological perspective Many patients are nervous or anxious prior to endodontic treat­ ment of acute pain. The expectation of pain during or follow­ ing treatment may be very strong particularly in highly anxious patients, and the pain may be triggered simply by touching the suspected tooth (3).

The increased reactivity derive partly from neurogenic in­ flammation, leading to increased sensitivity and activity in oth­ erwise inactive neurons, and is partly psychological in nature (4, chapter 1). From a psychological perspective, the initial challenge for the dentist is to get the patient´s confidence, be­ TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

cause the patient's assessment of the dentist's skill will be re­ flected in how painless the treatment per se can be performed.

Treatment of acute pain should include strategies based on information, distraction, relaxation or possibly hypnosis (3).

Preparing emergency treatment Anaesthetic considerations Local anaesthesia can be administrated as infiltration or nerve block. In the maxilla, infiltrations are usually preferred because the bone is fairly porous and the liquid can infiltrate the bone.

In the mandible, the outer layer of cortical bone is thicker and a nerve block should be the first choice. Labial or lingual infiltrations alone are not effective for pulpal anaesthesia in mandibular teeth (5).

Sufficient local anaesthesia is essential, but can sometimes be difficult to achieve. It has been stated that for an inferior nerve block a single carpule will be sub-optimal in 30-80% of cases with acute irreversible pulpitis (6). Notably, the lack of pain relief in some patients may be due to prolonged onset. The onset of pulpal anaesthesia usually occurs 10–15 min following inferior alveolar nerve block injection. However, in 20-30% of the patients the time from the injection to pain relief may be longer, and in 10% it may take up to 30 min before full effect is obtained (7).

In the literature there is no consensus for the beneficial ef­ fect of repeating a mandibular injection (in cases of absence of impact) to increase the volume of anaesthetic liquid. Interest­ ingly, lack of precision for placing the needle seems also to be of minor importance (within certain limits) and evaluated not to be essential for the effect (8). However, there may be a few exception. The nervous mylohyoideus sometimes branches to the mandibular molars (9). In order to include this within the anaesthetic strategy, the needle should be placed either higher on the ramus or supplemented with an injection in the floor of the mouth. |

121 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Clinical findings

Pulp condition Diagnostic factors

Reversible pulpitis

Irreversible pulpitis

Toothache

Yes

Yes

Sensitivity (cold and electricity)

Yes

Yes

Prolonged sensitivity to cold

No

Yes

Prolonged sensitivity to heat

No

Yes

Swelling

No

No

Increased mobility

No

Possible

Tenderness to percussion

No

Yes

Excessive bleeding of the pulp

No

Possible

Large potential of haemostasis after pulp exposure

Yes

No

Radiographic signs (periodontal ligament)

No

Possible

Table 1. Prevalent clinical findings associated with reversible and irreversible pulpitis.

Tabel 1. Kliniske fund relateret til reversibel og irreversibel pulpitis.

Access to the pulp chamber Fig. 2 A diamond bur with a noncutting tip mounted in a high-speed handpiece is useful for removing the roof and finishing the walls of the pulp cavity during access preparation.

Fig. 2 Et diamantbor med ikkeskærende spids monteret i et highspeed vinkelstykke er velegnet til at fjerne loftet og præparere væggene i kronepulpakammeret under oplukning til pulpa.

A mandibular buccal infiltration using articaine (4%) has been shown to provide an additive effect to mandibular block (10). However, except for this there is no robust evidence in the literature to suggest that any of the routinely used anaesthetics has a general distinguishing anaesthetic effect.

Injection in acutely inflamed tissue should be avoided to prevent spreading of infection, and presence of inflammation decreases local anaesthetic efficacy (11).

Preoperative pain medication with non-steroidal anti-in­ flammatory medication (NSAIDs) one hour before adminis­ trating anaesthetics has been shown to increase the efficacy in patient with acute pulp inflammation (12). If the sensibility test after prolonged observation still reveals sensitivity, it is advised to proceed with supplemental techniques, such as intraliga­ mentary or intrapulpal injection (Box 1 and 2). |

122 |

Symptomatic pulpitis Diagnostic considerations When patients arrive with pain, the pain profile may not cor­ respond with the actual presence of pulp inflammation (13).

Based on subjective and objective findings pulpitis is divided into two clinical diagnoses: irreversible pulpitis and reversible pulpitis. In reversible pulpitis a local inflammation should be able to resolve and the pulp return to normal following appro­ priate management of the cause of the condition.

In irreversible pulpitis, on the other hand, the dental pulp is severely inflamed and damaged beyond repair. In the acute phase it is associated with spontaneous burst of intense pain that tend to linger for minutes or more.

The clinical diagnosis is mainly based on anamnesis and clinical symptoms such as degree/characteristic of pain and TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and periapical pain | VIDENSKAB & KLINIK

signs associated with pulpal inflammation. The needed diag­ nostic considerations are outlined in Table 1.

CLINICAL RELEVANCE

Treatment principles Caries is the most frequent reason for dentists to perform root canal treatment (14). There is a correlation between the depth of caries lesion and the degree of inflammation in the pulp (15). It seems to be crucial for the prognosis of preserving pulp vitality for caries excavation to be performed without pulp com­ munication (16).

If the pulp is exposed due to a deep caries lesion, pulpotomy or pulpectomy, should be performed and this is most reliable treatment to obtain pain relief (17).

Prescribing of systemic antibiotics for symptomatic irrevers­ ible pulpitis will not provide any pain relief (18). The infection is located inside the hard dental tissues or in superficial parts of the necrotized pulp tissue, where antibiotics from the blood­ stream cannot reach.

For emergency treatments within dentistry in general the diagnosis and understanding of the mechanism behind the problem is crucial. Be aware of the diagnostic considerations for endodontic and/or periodontal lesions. Do not underestimate the psychological aspect and sufficient anaesthesia. If the time is limited, pulpotomy or access prepara-

Pulpotomy The aim of a pulpotomy is to remove the inflamed coronal pulp tissue from the pulp chamber without penetrating into the radicular pulp tissue. The pain relieving effect is most probably due to a removal of the source of inflammation and drainage with a concomitant reduction in local tissue pressure and con­ centration of inflammatory mediators. Pulpotomy leads to pain relief in 90% of treated cases (17,19).

The use of a diamond drill with a non-cutting tip is very suit­ able to remove the roof of the pulp chamber after access (Fig. 2), and a slowly rotating bur is used to remove the coronal pulp tissue.

Irrigate with plenty of NaOCl to cleanse the area and stop the bleeding. If bleeding still occurs use an aqueous mixture of calcium hydroxide or a pellet of 3% hydrogen peroxide on the canal orifices until the bleeding stops.

Using local sedative or antibacterial dressings, such as euge­ nol, camphorated phenol or steroids have previously been used and regarded as crucial for pain relief but this effect has not been shown in comparative studies (17).

The thickness of the temporary restoration is of importance when multiple endodontic visits are performed. The temporary filling should at least be 4 mm thick to maintain a bacteria tight sealing (20).

Box 1

Box 2

Intraligamentary injection The periodontal ligament injection is used as either a method of obtaining primary anesthesia or as a supplement to failed infiltration or block techniques.

• In mandibular posterior teeth with irreversible pulpitis, an intraligamentary injection may be a good supplement.

• Benefits of intraligamentary injection are: reduced dose, less soft tissue anesthesia and fast on-set.

• Injection time is about 20 sec. and the effect is usually obtained after 30 sec.

• The pain associated with intraligamentary or palate injection may be reduced, if syringes with pre-dosed measured volumes (Parojet) or computer-controlled pre-programmed speed set-up (eg. The wand, or SleeperOne Analge-Ject), are used instead of conventional syringes.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

tion in both vital and necrotic cases is the best emergency treatment. If there is enough time repair the tooth with biomechanical instrumentation during the first visit, in particular where swelling and pus formation appears. A recommendation of treatment principles and a brief prescription of antibiotics and painkillers are presented.

Intrapulpal injection Intrapulpal injection is the very final attempt to obtain pain relief. It is a painful procedure and should only be carried out in complete compliance with the patient.

• A perforation to the pulp is obtained with a small bur.

• The pulp should be bathed in a little local anesthetic solution before introducing the needle into the pulp chamber • The injection should be performed under pressure (0.2 ml).

• The mechanical pressure during injection of the liquid is of importance. A few studies have shown that the type of medicament apparently is of minor importance since injection of saline was as effective as anesthetic liquid.

|

123 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Pus drainage from pulp chamber Fig. 3 Molar with pulp necrosis and apical periodontis showing spontaneous drainage of pus through the pulp chamber after access preparation. After a while the pus fills the cavity with signs of bloody exudate.

Fig. 3 Efter oplukning til kronepulpakammeret ses spontan drænage af pus ved en molar med pulpal nekrose og apikal parodontitis. Kaviteten fyldes af pus og let blødning.

It is important that the patient is informed that the dental treat­ ment is not finished and that a new appointment is needed to com­ plete the treatment and ensure that the pain does not reappear.

Pulpectomy Clinically it is difficult to determine the extent of the pulpal in­ flammation. Therefore, performance of pulpectomy and com­ plete removal of the pulp tissue is ’standard practice’ treatment of irreversible pulpitis, if there is no time restriction (16).

It is fundamental that the pulpectomy is performed under aseptic conditions. As soon as the pulp chamber is exposed, a rubber dam should be used for isolating the tooth from oral and salivary contamination. Introducing microorganisms to the root canal increase the risk of postoperative pain and reduce the prognosis for the treatment.

After the chemomechanical treatment of the root canal sys­ tem the root filling can either be performed during the same ap­ pointment or after an inter-appointment dressing with calcium hydroxide.

Pulp necrosis and symptomatic apical periodontitis Considerations of local or systemic spreading of infection Apical periodontitis is an inflammatory disease in the periradic­ ular tissue of the tooth caused by microorganisms (mainly bac­ teria) infecting the necrotic root canal system.

The intensity of inflammatory response will depend on the quantitative (number) and qualitative (virulence) nature of the microorganisms and the host inflammatory response. A swell­ ing within the soft tissue may appear, that can be either local­ ized (abscess) or diffuse (cellulitis).

In most cases apical periodontitis is related to a specific tooth and there is no sign of spreading of the infection. In rare cases, however, the infection may spread through the connec­ tive tissue and result in life-threatening complications such as Ludwig’s angina or brain abscess.

Treatment principles The elimination of local microbial factors by chemomechanical debridement of the root canal system should be performed if there is enough time (16). |

124 |

Caries and fillings at risk of leakage should be removed and the root canal treatment should be performed under aseptic conditions using a rubber dam to avoid additional microbes en­ tering the root canal system.

It is possible to create drainage from the periradicular tis­ sues through the root canals and to reduce localized tissue pressure by exploring the apical foramen with a thin file (size 10-15). The root canal system should be filled with calcium hy­ droxide and the access cavity sealed with a temporary filling.

The first-line treatment for teeth with symptomatic api­ cal periodontitis should be establishment of adequate drain­ age either through the pulp chamber (Fig. 3), by incision and drainage or by extraction. Drainage facilitates the evacuation of pus, allows decompression and consequently provides pain relief. The pulp chamber should not be left open for drainage.

The microbial flora in the canal will change making disinfec­ tion more difficult and, furthermore, it may increase the risk of subsequent flare-up (21).

When a mature, fluctuating abscess is localized, it should be incised and drained through the mucosa by a minor surgical procedure. In most cases, a drain placed in the incision for 2448 hours will allow for adequate drainage.

In situations with limited time, performing an access cav­ ity preparation, providing an opening to the pulp chamber and placing a temporary filling, gives pain relief for a substantial proportion of patients (16). However, this strategy should not be attempted in patients with swelling and or pus formation.

Extraction of the diseased tooth is the simplest and most effective pain relieving method as it removes the source of in­ fection and drains the pus and should always be considered in cases with extensive loss of coronal tooth substance and ques­ tionable restorability.

Antibiotics and painkillers Prescription of antibiotics should always be preceded by a ben­ efit risk analysis on an individual basis. Antibiotics are usually not indicated in cases of a localized abscess and their role in pain reduction is limited (22). The pain associated with acute apical periodontitis is best treated with analgesics. No other known medicaments have the potential to reduce the pain TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and periapical pain | VIDENSKAB & KLINIK

Different pathologic conditions

Aetiology

Pulp-status

Treatment

Prognosis

Endodontic

Necrotic/infected

Endodontic

Good

Periodontal

Vital

Periodontal

Questionable

Endodontic and periodontal

Necrotic/infected

Endodontic and periodontal

Poor

Table 2. An overview of different pathologic conditions associated with endodontic-periodontal lesions and prognosis of treatment.

Tabel 2. Oversigt over patologiske tilstande relateret til kombinerede endodontisk-parodontologiske læsioner, behandling og prognose.

(23). NSAIDs or, if contraindicated, paracetamol should be pre­ scribed (24). NSAIDs and paracetamol can be used effectively in combination in a two-hour dosing schedule. If this does not provide sufficient pain relief, opioid analgesics may be required.

Systemic antibiotics have a definite role as a supplement to clinical procedures in cases where drainage is not possible and there is evidence of spreading infection (trismus, cellulitis, lymph node involvement, pain during swallowing) or systemic involvement, where the general health is affected e.g. the pa­ tient being feverish (malaise) or if a swelling rapidly increases.

The choice of antibiotic is influenced preliminary by the stage of infection development and the ability of the patient to take the antibiotic – medical conditions or allergy.

The first-line antibiotic is phenoxymethylpenicillin (PcV) and if ineffective, metronidazol should be added. In case of al­ lergy, clindamycin is the first choice of treatment (25).

With appropriate acute treatment, symptom relief can be ex­ pected within two-three days and after five days a high propor­ tion of teeth will be asymptomatic (26).

such cases retreatment with a surgical approach may be consid­ ered. If there is vertical root fracture fractured tooth should be extracted (Fig. 1).

Post-operative pain after endodontic treatment Endodontic flare-up is defined as strong pain with or without swelling that occurs after the initiation or continuation of root canal treatment. The reported incidence varies from 0%-12% with an average of 8.4% (27).

Several factors may be associated with the phenomena, mechanical as well as bacteriological: Preparation beyond api­ cal terminus, dentin chips and/or infected pulp tissue pushed into the periapical area, overextension of root canal filling, and ecologic changes during endodontic therapy resulting in selec­ tive growth of certain bacterial species inside the root canal (28,29).

In the presence of suppuration, drainage of exudate is the most effective method for reducing pain and swelling. In some occasions the exudate cannot or will not drain through the root canal and surgical intervention by a soft tissue incision may be necessary.

If bacteria are allowed to persist in the root canal system af­ ter endodontic treatment, and not excluded from nutritive then they will continue to be active and this may result in pain. In

Treatment principles Periodontal lesions of endodontic origin heal following endo­ dontic treatments. However, the prognosis of the treatment is less favourable if the patient suffers from a general marginal periodontal problem.

The initial management of a periodontal abscess involves pain relief and control of the infection. This can be encouraged by gentle irrigation with saline and scaling of the pocket whilst massaging the soft tissues. With a history of recurrent peri­ odontal abscesses and significantly compromised periodontal support extraction of the tooth should be considered.

Primary periodontal disease with secondary endodontic in­ volvement and true combined endodontic-periodontal diseases require both endodontic and periodontal therapies.

A summary of the different conditions is seen in Table 2.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Periodontal abscess and endodontic-periodontal lesion Diagnostic considerations Endodontic-periodontal lesions may be a diagnostic challenge to the clinician (30), but it is of vital importance to make a cor­ rect diagnosis so that the appropriate treatment can be provided.

It is important to diagnose potential contributing factors such as root fractures, root resorption, perforations, and dental mal­ formations that may play important roles in the development, progression and prognosis of endodontic-periodontal lesions.

The recognition of pulp vitality is essential for differential diag­ nosis and treatment decision related to inflammatory lesions in the marginal and apical periodontium. Acute exacerbation from a periapical abscess may drain/fistulate through the periodon­ tal ligament into the gingival sulcus (Fig. 4). This condition can mimic the presence of a periodontal pocket or abscess.

Pericoronitis and aspects involving third molar removal Diagnostic considerations The indications for third molar surgery have been discussed throughout the years and have been a topic of controversy. |

125 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Pus drainage from periodontal pocket Fig. 4 Tooth 21 with an endodonticperiodontal lesion showing spontaneous drainage of pus through the periodontal pocket. The radiographs show the fistula traced with a gutta-percha point.

Fig. 4 Der ses på en kombineret endodontisk parodontal læsion med spontan drænage af pus gennem pochen på +1. Røntgenbilledet viser placeringen af fistelen ved hjælp af en guttapercha point, der er placeret nede i pochen.

There is not enough evidence to support prophylactic removal of third molars (31), and the consensus today is that third mo­ lars should be removed only if they repeatedly cause problems or if there is a risk of future damage to neighbouring teeth.

This may occur when the third molar lack space in the man­ dible during eruption, and is a common developmental prob­ lem. The third molar may be partially or completely impacted against adjacent tooth, the mandible ramus and surrounding soft tissue. If bacteria gain access into the follicular space through an opening in the overlying gingiva, an inflammation in the surrounding tissue, pericoronitis, will develop.

Symptoms involved in pericoronitis are pain, swelling of soft tissue and alveolar osteitis.

added. In case of allergy, clindamycin is the first choice but can also be used when a broader spectrum antibiotic is necessary.

NSAID/paracetamol should be prescribed separately or in combination. If the patient does not show improvement NSAID/paracetamol in combination with opioid could be used.

In case of suspected diffuse spreading into deeper spatia (phlegmon, Ludwig’s angina), the patient needs to be treated in hospital. Signs of this condition are swollen mouth floor, trismus, dysphagia and dyspnea with high frequent breathing (stridor) and fever. The patient must immediately be referred to the hospital for treatment where i.v. antibiotics and drainage of the abscess will be performed. In some cases the condition can be life threatening.

Treatment options for various symptoms Local treatment, such as rinsing with sodium chloride in the soft tissue pocket, instructions for improved brushing tech­ nique and mouth rinsing with an antibacterial medium is the first step, and may slow down the infection. Grinding on the op­ posing tooth may be considered, if the patient experience pain when biting or if the opposing tooth will traumatize the swollen operculum further. If the condition gets worse, the patient may develop trismus, lymph node involvement, pain during swal­ lowing and feel generally unwell with fever.

If an abscess develops, within a fibrin capsule, it has to be drained by an incision.

Recurrent pericoronitis is an indication for third molar sur­ gery, but it is important to treat the infection before the surgical removal, to reduce the risk for spreading of the bacterial infec­ tion.

Postoperative pain and flare-up after surgery Oral surgery is associated with postoperative pain, swelling and trismus. These symptoms are expected within the first three postoperative days, but if they are not treated well they are con­ sidered as complications.

Pre-emptive analgesics with paracetamol or NSAIDs can increase the time before pain onset and decrease the need of postoperative analgesics (32).

Postoperative pain may develop to persistent pain and new research points to neuro-inflammation as a cause. In the clinical situation it is therefore important to reduce the acute pain, since further progress of pain can be more difficult to treat (33). Full dosage of analgesics is an important factor; to reduce the pain sig­ nals and minimize the risk of prolonged or persistent pain (34).

Complications to the surgical procedure occur in the intraor postoperative phases and include alveolitis with persistent pain, infection, bleeding and paraesthesia. The incidence of complications varies from 4.6% to 30.9% (35).

Alveolitis, sicca doloroses (dry socket) is one of the most frequent complications after mandibular third molar surgery and is characterised by pain setting in 2-3 days after surgery.

After extraction, it is important to let a blood clot develop in

Antibiotics and painkillers Antibiotics should be considered where drainage is not possi­ ble, or where there is evidence of spreading infection or sys­ temic involvement. First choice of antibiotics is phenoxymethyl­ penicillin (PcV) and if that is not effective, metronidazol can be |

126 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Pulpal and periapical pain | VIDENSKAB & KLINIK

the alveolus to reduce the risk of dry socket. An empty socket, which is partially or totally devoid of a blood clot, with exposed bone, is extremely painful. Other symptoms may be halitosis and bad taste in the mouth. Treatment is usually symptomatic and analgesics and/or local anaesthetics are needed until the

pain fades away after up to 3-4 weeks. Rinsing with sterile so­ dium chloride and a tamponade with a mixture of lidocain- and corticosteroid paste may be used initially and can ease the pain.

The tamponade should not be left in the socket for more than 24 hours.

ABSTRACT (DANSK) Akut tandpine: pulpal og periapikal smerte Akut tandsmerte forekommer oftest i relation til inflammatoriske tilstande i pulpa eller i de periradikulære væv. Det er dog ikke altid let at komme frem til en diagnose og vurdere, hvilken behandling der vil være den bedste i det givne tilfælde.

En systematisk tilgang til anamnese og klinisk undersøgelse er afgørende for både diagnosticering og behandlingsvalg. Der vil i denne artikel blive fokuseret på diagnostik og behandling af pulpitis, pulpal nekrose og apikal parodontitis, parodontal abscess og endodontisk-parodontale læsioner, pericoronitis og post-operative problemer.

Når en patient opsøger en tandlæge på grund af akut tandsmerte,

forventer patienten, at tandlægen straks behandler problemet, og at behandlingen straks giver smertefrihed.

Smerteplagede patienter er skrøbelige, bekymrede og nervøse.

Hvis tandlægen kan fjerne eller minimere smerten, vil det øge patientens tiltro og tillid til tandlægen og facilitere den videre behandling. I en presset hverdag kan det dog være en udfordring at finde tilstrækkelig tid til behandling af patienter med akutte tandsmerter.

I denne artikel gives en guide til rationel nødbehandling, om hele behandlingen bør foretages ved første besøg, eller om, og i givet fald hvordan, man kan foretage midlertidig, smertestillende nødbehandling. Anvendelse af lokalbedøvelse, antibiotika og smertestillende midler vil blive diskuteret.

References 1. Lipton JA, Ship JA, Larach-Robin­ son D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993;124:115-21.

2. Skaug N, Berge TI, Bårdsen A. Aku­ ta infektioner. Tandläkartidningen 2005;97:54-62.

3. Eli I, Svensson P. The multidimen­ sional nature of pain. In: Bergen­ holtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C, eds. Textbook of endodontol­ ogy. Oxford: Wiley-Blackwell, 2010:277-87.

4. Craig KD. Emotional aspects of pain. In: Wall PD, Melzack R, eds.

Textbook of pain. 2nd ed. Edin­ burgh: Churcill Livingstone, 1989.

5. Yonchak T, Reader A, Beck M et al.

Anesthetic efficacy of infiltrations in mandibular anterior teeth. Anesth Prog 2001;48:55-60.

6. Hargreaves KM, Keiser K. Local anesthetic failure in endodontics: Mechanisms and management.

Endodontic Topics 2002;1:26-39.

7. Reader A, Nusstein J. Local anesthe­ sia for endodontic pain. Endodontic Topics 2002;3:14-30.

8. Hannan L, Reader A, Nist R et al.

The use of ultrasound for guiding needle placement for inferior al­ veolar nerve blocks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:658-65.

9. Matthews R, Drum M, Reader A et al. Articaine for supplemental buccal mandibular infiltration anesthesia in patients with irre­ versible pulpitis when the inferior alveolar nerve block fails. J Endod 2009;35:343-6.

10. Kanaa MD, Whitwor th JM,

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Meechan JG. A prospective randomized trial of different sup­ plementary local anesthetic tech­ niques after failure of inferior al­ veolar nerve block in patients with irreversible pulpitis in mandibular teeth. J Endod 2012;38:421-5.

11. Modaresi J, Dianat O, Soluti A. Ef­ fect of pulp inflammation on nerve impulse quality with or without an­ esthesia. J Endod 2008;34:438-41.

12. Noguera-Gonzalez D, Cerda-Chris­ terna BI, Chavarria-Bolanos D et al.

Efficacy of preoperative ibuprofen on the success of inferior alveolar nerve block in patients with symp­ tomatic irreversible pulpitis: a ran­ domized clinical trial. Int Endod J 2013;46:1056-62.

13. Johnson RH, Dachi SF, Haley JV. Pulpal hyperemia--a correlation of clinical and histologic data from 706 teeth. J Am Dent Assoc 1970;81:108-17.

14. Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Root canal treatment in Den­ mark is most often carried out in carious vital molar teeth and retreatments are rare. Int Endod J 2006;39:785-90.

15. Bjørndal L, Ricucci D. Pulp inflam­ mation: From the Reversible In­ flammation to Pulp necrosis during caries progression. In: Goldberg M, ed. The Dental Pulp Biology, Pathol­ ogy, and Regenerative Therapies.

Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2014:125-39.

16. Bjerkén E, Wennberg A, Tron­ stad L. Endodontisk akutbe­ handling. Tandläkartidningen 1980;72:314-9.

17. Hasselgren G, Reit C. Emergency

pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings. J Endod 1989;15:254-6.

18. Nagle D, Reader A, Beck M et al. Ef­ fect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Ra­ diol Endod 2000;90:636-40.

19. Asgary S, Eghbal MJ. A clinical trial of pulpotomy vs. root canal therapy of mature molars. J Dent Res 2010;89:1080-5.

20. Beach CW, Calhoun JC, Bramwell JD et al. Clinical evaluation of bacterial leakage of endodontic temporary filling materials. J En­ dod 1996;22:459-62.

21. Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors.

J Endod 1985:11:472-8.

22. Cope A, Francis N, Wood F et al.

Systemic antibiotics for sympto­ matic apical periodontitis and acute apical abscess in adults.

Cochrane Database Syst Rev 2014;6.CD010136.

23. Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative endo­ dontic pain and swelling in sympto­ matic necrotic teeth. J Endod 2001; 27:117-23.

24. Hargreaves K, Abbott PV. Drugs for pain management in dentistry. Aust Dent J 2005;50 (Supp 2):S14-22.

25. Larsen T, Ciofu O, Moesby L et al. Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:718-29.

26. Gilmore WC, Jacobus NV, Gorbach SL et al. A prospective double-blind evaluation of penicillin versus clin­ damycin in the treatment of odon­ togenic infections. J Oral Maxillofac

Surg 1988;46:1065-70.

27. Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z et al.

Flare-ups after endodontic treat­ ment: a meta-analysis of literature.

J Endod 2008;34:1177-81.

28. Siqueira JF Jr. Microbial causes of endodontic flare-ups. Int Endod J 2003; 36:453-63.

29. Trope M. Relationship of intraca­ nal medicaments to endodontic flare-ups. Endod Dent Traumatol 1990;6:226-9.

30. Al-Fouzan KS. A new classification of endodontic-periodontal lesions.

Int J Dent 2014;2014:919173.

31. Steed MB. The indications for thirdmolar extractions. J Am Dent Assoc 2014;145:570-3.

32. J oshi A, Parara E, Macfarlane TV. A double-blind randomised controlled clinical trial of the effect of preoperative ibuprofen, diclofenac, paracetamol with codeine and placebo tablets for relief of postoperative pain after removal of impacted third mo­ lars. Br J Oral Maxillofac Surg 2004;42:299-306.

33. Juhl GI, Jensen TS, Nørholt SE et al.

Central sensitization phenomena after third molar surgery: a quan­ titative sensory testing study. Eur J Pain 2008;12:116-27.

34. Weil K, Hooper L, Afzal Z et al.

Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD004487.

35. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1379-89.

|

127 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Brain functions in relation to different types of pain The understanding of the molecular mechanisms of transmission and modulation of pain as well as of the brain circuitry involved in the processing of sensory discriminative, affective, cognitive and motivational components of pain, has increased dramatically during recent years.

In the present article we give an outline of the pathways and brain regions involved in pain processing, the most important mediators, receptors and ion channels, as well as peripheral and central mechanisms for increased pain sensitivity and chronification of pain. We also touch on the striking similarities between the way we process physical and emotional pain, and the accumulating evidence that severe physical and social pain may alter brain function and that such changes may contribute to the transition from acute to chronic pain and to the comorbidity between chronic pain, depression and anxiety disorders. New targets for treatment are likely to emerge, that may not only permit the immediate counteraction of pain, but also make it possible to prevent the development of chronic pain.

Communication with author: Ernst Brodin, e-mail: ernst.brodin@ki.se

|

128 |

Neurobiology: General considerations – from acute to chronic pain Ernst Brodin, professor, Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Malin Ernberg, professor and senior consultant, ph.d., Department of Dental Medicine and Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON), Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Leif Olgart, professor emeritus, Department of Physiology and Pharmacology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden

E

very time we feel pain, it is an individual and highly subjective experience. Like love, hunger and anger, pain cannot be measured in quantitative (metric) terms. It can only, at best, be broadly assessed by our­ selves or someone that can interpret our appearance and be­ haviour in connection to pain. Both the experience of pain and the responses to pain are multidimensional involving sensory discriminative, affective, cognitive and motivational compo­ nents. For example memory processes and behavioural changes are powerfully driven by pain experiences (1). It is therefore not surprising that information about pain is handled by a num­ ber of brain regions, which are also involved in our handling of many other aspects of our mental life. Furthermore, we are endowed with numerous mechanisms that may alter pain sen­ sitivity, both in acute situations like most cases of toothache, and in chronic pathological pain syndromes like temporoman­ dibular disorders (TMD). In the present article we try to de­ scribe some aspects of peripheral and central pain processing and pathological changes of possible relevance for the develop­ ment and treatment, and in the best case, even the prevention of chronic pain.

Pathways and brain regions involved in pain processing Peripheral nociceptive fibres The “pain sensors”, the nociceptors, in for example the dental pulp and oral mucosa, are the free nerve endings EMNEORD of primary afferent fibres. There are two types of Acute pain; peripheral nociceptive (“pain”) fibres, Aδ-fibres, chronic pain; that are myelinated with medium diameter, sensitization; and C-fibres, that are thin and unmyelinated. synaptic transmission Aδ-fibres mediate the fast (first) pain, whereas TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

From acute to chronic pain | VIDENSKAB & KLINIK

Pathways and brain regions involved in the transmission and modulation of pain signals

Fig. 1. Primary afferent neurons, with their cell bodies in the dorsal root ganglia, or trigeminal ganglion (mouth and face), couple with secondary neurons in the dorsal horn of the spinal cord, or the spinal nucleus of the trigeminal complex. The axons of the second order neurons cross the midline and project to the thalamus and a variety of other targets in the medulla oblongata, pons and mid brain, including the rostral ventral medulla (RVM) and the periaqueductal grey (PAG). Third order neurons, with their cell bodies in the thalamus, project to the somatosensory cortex, responsible for the sensory-discriminative aspects (intensity, location and quality) of pain, and to limbic cortical areas, such as the anterior cingulate, insular, and the prefrontal cortex involved in the mediation of the affective/emotional components (aversiveness) of pain. Thalamic neurons also project to the amygdala, which in turn interacts with the nucleus accumbens, a region involved in both pain processing and the mediation of reward- motivational behaviour. These various brain regions also give input to the PAG, which via the raphe nuclei in the RVM, and to the locus coeruleus, send descending pain modulatory projections back to the first synapses in the afferent pathways.

Fig. 1. Primære afferente neuroner med deres cellelegemer i dorsale rodganglier eller trigeminus ganglie (mund og ansigt), forbundet med sekundære neuroner i cornu dorsalis medullae spinalis eller spinale kerner af trigeminuskomplekset. Nerveudløber af andengrads neuroner krydser midterlinjen og projicerer til thalamus og en række andre mål i medulla oblongata, hjernebro og mellemhjernen, herunder rostral ventral medulla (RVM) og periaqueductal grå (PAG). Tredjegrads neuroner med deres cellelegemer i thalamus, projicerer til somatosensoriske cortex, ansvarlig for de sensoriske-diskriminative aspekter (intensitet, placering og kvalitet) af smerte og til limbiske corticale områder, fx cinguli anterior, insula og den præfrontale cortex involveret i formidlingen af affektive/følelsesmæssige komponenter (aversion) af smerte. Thalamiske neuroner projicerer også til amygdala, der så interagerer med nucleus accumbens, en region involveret i både smertebearbejdning og mediation af belønningsmotiveret adfærd.

Disse forskellige hjerneområder giver også input til PAG, som via rafekernerne i RVM og til locus coeruleus sender nedadgående smertemodulatoriske projiceringer tilbage til de første synapser i de afferente baner.

C-fibres mediate the slow (second) and poorly localized pain, in response to an acute nociceptive stimulus. Like all other pri­ mary sensory neurons, the C- and Aδ-fibre-neurons have their cell bodies in the dorsal root ganglia (DRG) and the trigeminal TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

ganglion (innervation of the mouth and face). The central end­ ings of these neurons make synaptic contacts with neurons in the dorsal horn of the spinal cord and in the spinal trigeminal complex, respectively (Fig. 1). |

129 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Mechanisms involved in peripheral sensitization during inflammation

Fig. 2. Tissue damage leads to the local formation and release of numerous chemicals around the primary afferent nerve endings due to disruption of cells and activation of various specialized cells including macrophages, mast cells, T-cells, neutrophils and other immune cells. Mediators released include protons (H+), purines (e. g. adenosine triphosphate, ATP), nerve growth factor (NGF), bradykinin (BK), tumour necrosis factor (TNF-α), interleukins (e. g. IL-1β), serotonin (=5-hydroxytrytamine, 5-HT), histamine (Hi) and prostaglandins (e. g. PGE2). Prostaglandins are formed by cyclooxygenase (COX) enzymes (which are inhibited by non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs like e. g. ibuprofen and naproxen). Together these (and other) mediators form the “inflammatory soup” that contribute to an increased sensitivity of peripheral nociceptors by coupling to membrane-bound ion channels (including transient receptor potential (TRP) channels (e. g. TRPV1), acid-sensitive ion channels (ASICs) and purinergic (P2X) receptors) and kinase linked receptors (e. g. NGF-, TNF-α and IL-1β receptors) and G protein–coupled receptors (e. g. bradykinin2- and prostaglandin-receptors). Altogether these mechanisms can lead to depolarization and excitation of the neuron as well as long term alteration of gene regulation (e. g. NGF and bradykinin increasing the expression of TRPV1 - and prostaglandins increasing the expression of voltage gated sodium channels (VGSC). In addition peripheral nociceptor terminals may themselves release substance P (SP) and calcitonin gene related peptide (CGRP), which cause vasodilatation and plasma extravasation (neurogenic inflammation).

Fig. 2. Vævsskade fører til lokal dannelse og frigivelse af adskillige kemikalier omkring de primære afferente nerveender på grund af forstyrrelse af celler og aktivering af forskellige specialiserede celler, herunder makrofager, mastceller, T-celler, neutrofile granulocytter og andre immunceller. Frigivne mediatorer omfatter protoner (H+), puriner (f.eks. adenosintrifosfat, ATP), nervevækstfaktor (NGF), bradykinin (BK), tumornekrosefaktor (TNF-α), interleukiner (f.eks. IL-1β), serotonin (=5-hydroxytrytamine, 5-HT), histamin (Hi) og prostaglandiner (fx PGE2). Prostaglandiner dannes af cyclooxygenaseenzymer (COX) (der hæmmes af ikke-steroide antiinflammatoriske midler, NSAID'er som fx ibuprofen og naproxen). Sammen danner disse (og andre) mediatorer den "inflammatoriske suppe", som bidrager til en øget sensitivitet af periferiske nociceptorer med kobling til membranbundne ionkanaler (herunder TRP-kanaler (transient receptor potential )) (fx TRPV1), syrefølsomme ionkanaler (ASIC'er) og purinergiske (P2X) receptorer) og kinaseforbundne receptorer (fx NGF-, TNF-α og IL-1β-receptorer) og G proteinforbundne receptorer (fx bradykinin2- og prostaglandinreceptorer). Sammen kan disse mekanismer føre til depolarisering og excitation af neuroner samt langsigtet ændring af genregulering (fx NGF og bradykinin forøger ekspression af TRPV1 – og prostaglandiner forøger ekspression af voltage gatednatriumkanaler (VGSC). Derudover kan periferiske nociceptorterminaler selv frigive substans P (SP) og calcitoningenrelateret peptid (CGRP), der forårsager kardilatation og plasmaekstravasation (neurogen inflammation).

|

130 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

From acute to chronic pain | VIDENSKAB & KLINIK

Ascending central pathways The axons of the second order neurons cross the midline and pro­ ject to the thalamus and a variety of other targets in the brain stem, mid brain and fore brain. Third order neurons, with their cell bodies in the thalamus, project to the primary and secondary somatosensory cortex (S1 and S2), responsible for the sensorydiscriminative aspects (intensity, location and quality) of pain, and to limbic cortical areas, such as the anterior cingulate cortex (ACC) and the insular cortex, involved in the mediation of the affective/emotional components (aversiveness) of pain (Fig. 1).

Pain matrix The ascending nociceptive pathways also, directly or indirectly, give input to other parts of the so called “pain matrix" involved in the emotional and cognitive processing of pain. In addition to the thalamus, the S1 and S2 brain cortex regions and the anterior cingulate and insular cortex, the pain matrix also in­ cludes the amygdala, nucleus accumbens, hippocampus and prefrontal cortex as well as the periaqueductal grey (PAG), an important relay station for (among other things) descending pain modulatory pathways (Fig. 1). PAG also receives descend­ ing input from various cerebral cortical regions, amygdala and hypothalamus. PAG neurons in turn project caudally to the ra­ phe nuclei in the rostral ventral medulla (RVM) and to the locus coeruleus which send descending pain modulatory projections to the brain stem and dorsal horn (Fig. 1).

Neurochemistry of pain The initiation of pain – the first steps in pain signalling The understanding of the mechanisms by which various stimuli activate the nociceptors, has grown immensely during recent years. One important mile stone was the identification of the transient receptor potential (TRP) channels. This family of ion channels (i. e. “pores” in the cell membranes that regulate the passage of ions) has been conserved during evolution and can be found in a vast number of species including yeast, inverte­ brates and vertebrates, and serve a large range of functions (2).

Some members of this family, which are present in nocicep­ tive nerve endings of mammals including man, are activated by thermal stimuli, with different channels being responsible for different temperature ranges, but also by chemical stimuli (3). For example, painful heat (> 43°C) activates the vanilloid receptor, TRPV1, that also responds to capsaicin, the pungent ingredient in chilli pepper, and protons (i e low pH). Activa­ tion leads to the inflow of positive (sodium and calcium) ions and hence depolarization of the cell membrane. Conversely, the TRPM8 receptor responds both to cold and menthol. This ex­ plains the burning sensation after ingestion of spicy (”hot”) food and why menthol is experienced as ”cold”. In addition, there are a broad range of receptors on these nerve endings that may be activated by various substances that are formed or released in connection to tissue damage and inflammation, such as prosta­ glandins, nerve growth factor, bradykinin, serotonin, histamine TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

CLINICAL RELEVANCE Clinically relevant actions to prevent and reduce pain Goal A. Reduce peripheral and central sensitization B. Reinforce endogenous pain inhibition; utilize placebo effects C. Reduce anxiety; minimize nocebo effects 1. Plan surgical procedures well and make them as gentle/ lenient and short as possible (minimize tissue damage) 2. Reduce risk of pain a) Inform the patient before surgical procedures to reduce anxiety b) Give effective local anaesthetics which are as gentle as possible (with minimum discomfort) c) If needed, give analgesics peri-operatively (e.g. paracetamol during 24 hours and sedatives, if needed, 30-60 min before procedure d) Inform the patient that postoperative discomfort and pain normally occur e) Inform the patient that you are available postoperatively 3. When meeting patients in pain: a) Show empathy b) Explain pain mechanisms and time line of pain c) Give confidence (listen – have sufficient time) d) Show that you have pharmacological knowledge about pain relief 4. If diagnosis cannot be determined – avoid irreversible therapy as diagnostic tool! (For example, do not perform surgical procedures, extractions, or root canal/endodontic treatment if clinical findings do not clearly suggest a cause for the symptoms.)

and ATP (Fig. 2). Some of these substances can alter neural excit­ ability directly by activating ion channels on the cell surface, e.g. serotonin, ATP and protons, whereas others, e.g. bradykinin and NGF, mediate their effects through second messengers (4).

Mediators and receptors at the first order synapses The most important excitatory transmitter substance released by the terminals of primary afferent neurons is glutamate (Ta­ ble 1). Two types of glutamate receptors are important for this signalling. Under normal conditions (to evoke short-lasting “everyday pain”), glutamate activates AMPA receptors on neu­ |

131 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Neurotransmitters Proalgesic

Analgesic

• Glutamate (primary afferents and ascending pathways)

• Opioid peptides (local neurons in dorsal horn and brain)

• Substance P (primary afferents)

• Noradrenalin (descending pathways)

• Serotonin (descending pathways, effect via excitatory serotonin receptors)

• Serotonin (descending pathways, effect via inhibitory serotonin receptors)

• Cholecystokinin (local neurons in dorsal horn and brain)

• Dopamine (projection neurons in brain) • Gamma amino butyric acid (local neurons in spinal cord)

Table 1. Examples of neurotransmitter substances in pain transmitting and pain modulating systems in the central nervous system (main source within parenthesis).

Tabel 1. Eksempler på neurotransmittersubstans i smerteoverførsel og smertemodulationssystemer i det centrale nervesystem (primær kilde i parentes).

rons in the dorsal horn and spinal trigeminal complex. In re­ sponse to prolonged intense nociceptive stimulation, another type of glutamate receptors, the NMDA receptors are engaged, acting as “turbo aggregates” in these synapses and believed to be involved in sensitization mechanisms (see below). Other proalgesic mediators, released from primary afferent terminals and contributing to sensitization and prolongation of pain, in­ clude substance P (SP), calcitonin gene related peptide (CGRP) and adenosine triphosphate (ATP).

It is not fully known, but likely, that the same receptors that regulate function in the peripheral nerve terminals also are functional at the central terminals of the primary afferents.

For example, prostaglandin-, bradykinin- and ATP-receptors as well as TRPA1 and calcium channels act to increase transmitter release and thus pain. In addition there are presynaptic opioid, GABA, glycine and cannabinoid receptors, which reduce trans­ mitter release from the central nociceptive nerve terminals, and hence, reduce pain (5). Opioid peptides and GABA, released from local interneurons, are likely to be important for the “gate control mechanism”, by which non-noxious input is able to sup­ press pain signalling, even though the regulation has turned out to be more complex than was originally foreseen (6).

Supraspinal pain signalling and pain modulation Compared to the first order synapses in the afferent nociceptive pathways, less is known about the messenger substances and receptors involved in the continued transmission of pain signals up to (and in) the cerebral cortex, but glutamate and several other neuro-messengers are likely to be involved.

For the further processing of nociceptive information in the pain matrix, opioid peptides and the monoamine transmitter dopamine are of obvious importance. The ACC is among the brain regions richest in opioid peptides, and opioid receptors in the ACC (as well as in several other regions) are activated during placebo analgesia. The notion that placebo analgesia is indeed due to an active neuronal mechanism, is illustrated by |

132 |

the finding, almost 40 years ago (7,8), that the analgesic effect of placebo treatment, following e. g. tooth extraction, can be counteracted by pre-treatment with the opioid antagonist na­ loxone. Placebo mechanisms also involve the activation of do­ paminergic projections from the ventral tegmental area (VTA) to the nucleus accumbens, ACC and prefrontal cortex (8) (Fig. 1). These dopamine projections have well-established and cru­ cial importance for reward-motivational behaviour in connec­ tion to diverse activities such as gambling, jogging, smoking, alcoholism and drug abuse (9,10).

Descending pain modulation Another important “output pathway” for the pain matrix is the descending pain modulatory system, with serotonin- and no­ radrenalin-containing projections from the raphe nuclei and lo­ cus coeruleus, respectively (Fig. 1). Under normal conditions, ac­ tivations of these pathways inhibit pain signalling already at the first order synapses, either by direct effects or via inhibitory (e. g. opioidergic) interneurons in the dorsal horn and spinal trigemi­ nal nucleus. However, as mentioned above, there is accumulat­ ing evidence that in chronic pain patients, the balance in the pain matrix and in descending pathways may be distorted, possibly by pain itself, or by various precipitating factors (11). Under such conditions there may also be a shift of receptor subtypes, making serotonin and opioids to act as proalgesic substances.

Increased pain sensitivity and chronification of pain The special clinical problem of chronic pain Peripheral and central sensitization mechanisms is a major fea­ ture when pain and pain hypersensitivity remains, even though peripheral healing is complete after a trauma or a surgical in­ tervention. In most cases the pain successively declines and the threshold for pain returns to pre-injury levels. In a small frac­ tion of patients, however, pain may persist and the acute pain transformed to a chronic pain condition. Chronic pain typically causes a special clinical problem since the pain does not cor­ TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

From acute to chronic pain | VIDENSKAB & KLINIK

Mechanisms involved in central sensitization

Fig. 3. Central sensitization is largely due to synaptic potentiation between the central terminals of nociceptive primary afferents (top of figure) and secondary neurons in the dorsal horn (or in the trigeminal subnucleus caudalis). Presynaptic mechanisms may include an increased influx of calcium that facilitates transmitter release, and an increase of the releasable transmitter pool. Glutamate and substance P (SP) are both excitatory transmitter substances released by the primary afferents. Glutamate acts on AMPA and NMDA receptors which are both ion channels that directly increase the inflow of calcium into the secondary neurons, while SP acts on neurokinin-1 receptors (NK1R) and increase intracellular calcium via signal transduction (ST) mechanisms. A massive release of glutamate and substance P and subsequent strong stimulation of AMPA and NK1R, will lead to a removal of the magnesium-ion-block that is normally present in the NMDA channel, allowing increased amounts of calcium ions to flow into the postsynaptic cell. Via various ST mechanisms the increased calcium concentration leads to an enhanced excitation of the postsynaptic neuron and long term alterations of gene regulation, which may in turn lead to for example more AMPA receptors in the postsynaptic membrane and thereby enhanced transmission. These mechanisms are triggered and/or facilitated by a large number of extracellular mediator molecules, many of which are released by glial cells (astrocytes and microglia). Ingredients in this “painful soup” includes prostaglandins (formed locally by cyclooxygenases, COX), cytokines like interleukin (IL) 1β and IL 6 and tumour necrosis factor-alpha (TNF-α), brain derived neurotrophic factor (BDNF), nitric oxide (NO) and adenosine tri-phosphate (ATP). Together, all this results in the amplification of pain messages being relayed to higher brain centres. The receptors for these mediator molecules on pre- and postsynaptic neurons are not indicated in figure.

Fig. 3. Central sensibilisering skyldes stort set synaptisk potentiering mellem de centrale terminaler af nociceptive primære afferenter (øverst i figuren) og sekundære neuroner i cornu dorsalis (eller i trigeminus subnucleus caudalis). Præsynaptiske mekanisme kan omfatte en øget tilførsel af calcium, der letter transmitterfrigivelse og en forøgelse af transmittere, der muligt kan frigives. Glutamat og substans P (SP) er begge stimulerende transmittersubstanser frigivet af de primære afferenter. Glutamat reagerer på AMPA- og NMDA-receptorer, der begge er ionkanaler, der direkte forøger indløb af calcium i de sekundære neuroner, mens SP reagerer på neurokinin-1-receptorer (NK1R) og forøger intracellulær calcium via signaltransduktionsmekanisker (ST). En massiv frigivelse af glutamat og substans P og følgende stærk stimulering af AMPA og NK1R vil føre til fjernelse af magnesiumionblokeringen, der normalt er til stede i NMDA-kanalen og tillader, at større mængder af calciumioner kan flyde ind i den postsynaptiske celle. Via forskellige STmekanismer fører den forøgede calciumkoncentration til en forbedret excitation af postsynaptiske neuroner og langsigtede ændringer af genregulering, der kan føre til fx flere AMPA-receptorer i den postsynaptiske membran og dermed forbedre overførsel. Disse mekanismer udløses og/eller lettes af et stort antal af ekstracellulære mediatormolekyler, hvoraf mange frigives af gliale celler (astrocytter og mikroglia). Ingredienser i denne "smertesuppe" omfatter prostaglandiner (dannet lokalt af cyclooxygenaser, COX), cytokiner som interleukin (IL) 1β og IL 6 og tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α), hjerneafledt neurotrofisk faktor (BDNF), nitrogenoxid (NO) og adenosintrifosfat (ATP). Sammen resulterer alt dette i forstærkning af smertesignaler, der formidles til højere hjernecentre. Receptorer for disse mediatormolekyler på præ- og postsynaptiske neuroner er ikke angivet i figuren.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

133 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

relate to any peripheral pathology and is often difficult to al­ leviate. It should be emphasized that the mechanisms may dif­ fer between acute sensitization and chronic pain, and between different chronic pain conditions, but hopefully the rapidly in­ creasing knowledge about these mechanisms will lead to new and better treatment alternatives.

Peripheral sensitization and the inflammatory soup Peripheral sensitization is the process whereby the nociceptor, due to a change in the chemical milieu, reduces its activation threshold and increases the responsiveness. This leads to in­ creased pain sensitivity (hyperalgesia). During tissue trauma inflammatory mediators are released, both due to disruption of cells, but also by degranulation of mast cells and activation of platelets, macrophages, and immune cells, forming the socalled ”inflammatory soup” (Fig. 2). By binding to their respec­ tive receptors a cascade of events is initiated. Early steps in this process are the activation of multiple intracellular signal transduction pathways in the primary afferent neurons. These include the protein-kinases A (PKA) and C (PKC) and mitogenactivated protein kinases (MAPK) ERK and p38. Activation of these pathways leads to various gene regulations in the cell nuclei of the afferent neurons in the trigeminal and dorsal root ganglia, including increased transcription (production of “RNA-copies”) of the genes encoding for TRPs, (e. g. TRPV1) and voltage gated sodium channels (VGSC), such as Nav1.7, Nav1.8 and Nav1.9, and to increased synthesis of the channels via translation (protein synthesis using RNA as template). The channels are then transported to the cell membrane (protein trafficking) where they are phosphorylated, leading to lowered activation threshold of the channels and sensitization of the no­ ciceptor (primary hyperalgesia) (12).

Activation of peptidergic nociceptive neurons may also lead to release of SP and CGRP from their peripheral nerve endings (Fig. 2). Both these mediators are strong vasodilators and cause plasma extravasation and may provoke further release of in­ flammatory mediators from activated platelets, mast cells and immune cells. This neurogenic inflammation enhances sensiti­ zation and makes pain worse. (12).

Central sensitization – sensitization at first order synapses If a peripheral stimulus is particularly intense, maintained for a prolonged time, and when the peripheral sensory afferent is sensitized, the second order neuron within the spinal dorsal horn/trigeminal sub-nucleus caudalis may become sensitized.

Even if central sensitization in many ways is comparable to pe­ ripheral sensitization it differs mechanistically. First, second order neurons may receive convergent input not only from no­ ciceptive Aδ and C-fibres, but also from Aβ fibres. Therefore, input from Aβ fibres, such as touch, will be perceived as painful during central sensitization. Second, due to the convergence of many fibres, hyperalgesia will also occur in areas adjacent to the injured site (secondary hyperalgesia). Convergence of su­ |

134 |

peripheral as well as deep afferent inputs, from orofacial struc­ tures to the second order neurons in the trigeminal complex, may explain our poor ability to localize dull aching pain from deep structures of head and neck (13).

Because central sensitization results in changes within the CNS and thus is not coupled to the presence, intensity or du­ ration of peripheral input, it may also increase pain sensitivity for a prolonged time after the peripheral pathology has disap­ peared. Thus central sensitization represents an increased am­ plification of the input signal from the primary afferent neurons (14). In most cases central sensitization successively attenuates when peripheral pathology is resolved.

Clinically central sensitization (allodynia) may be distin­ guished from peripheral sensitization based on the following observations: 1) pain evoked by innocuous stimuli, 2) pain hy­ persensitivity in areas with no demonstrable pathology, 3) pain that outlasts the stimulus (after sensations), 4) enhanced tempo­ ral summation, and 5) the maintenance of pain by low frequency stimuli that normally do not evoke any ongoing pain (15).

Another “spicy soup” around central nerve endings On the molecular level repeated activation of peripheral affer­ ents increase the release of transmitters such as glutamate, SP and CGRP at their central terminals with subsequent activation of their respective postsynaptic receptors (Fig. 3). Of specific im­ portance for increasing neuronal excitability is the activation of NMDA receptors. Under normal circumstances NMDA receptors are inactivated by a magnesium ion, but sustained release of glu­ tamate may remove this magnesium block and thus activate sev­ eral intracellular pathways that contribute to the development and maintenance of central sensitization (14). In addition to the critical role of NMDA receptors for central sensitization, other re­ ceptors and ion channels are involved. These can separately or together, initiate the activation of multiple intracellular signal­ ling pathways, including PKA and PKC as well as ERK and p38 MAPK (see also above) that lead to the establishment of hyperex­ citability in dorsal horn and trigeminal subnucleus caudalis neu­ rons (13,14,16). Furthermore, animal studies indicate a reduc­ tion in the spinal level of GABAergic and glycinergic inhibition in neuropathic pain, suggesting that the normal “gate-control” of afferent impulses is out of function (17).

Role of glial cells for central sensitization – not only glue!

It was previously believed that the role of glial cells was to provide structural support to the neurons (glia means glue in Greek). However, during recent years it has become clear that glial cells also play an important role in central sensitization. It is now evident that tissue trauma and inflammation leads to in­ filtration of macrophages into the spinal dorsal and trigeminal ganglia. This activates satellite glial cells (microglia and astro­ cytes) which in turn activates ERK and p38 MAPK intracellular pathways. Also release of SP and CGRP from primary afferent neurons modulates satellite glial cell activity. Further, gap junc­ TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

From acute to chronic pain | VIDENSKAB & KLINIK

tions (“unnatural” new connections) are established between satellite glial and neuronal cells leading to increased afferent input and enhanced neuronal excitability (13,18).

In the spinal dorsal horn and trigeminal subnucleus caudalis activation of microglia and astrocytes cause the release of cy­ tokines that via feedback loops modulate the activity in sensory neurons. Release of cytokines from glial cells further increase AMPA and NMDA receptor activity and thus increase neuronal excitability. Other mediators released from microglia and of im­ portance for central sensitization are chemokines, BDNF, ATP and nitric oxide (13,14,16). Interestingly, animal research sug­ gests different underlying mechanisms in glial activation me­ diating central sensitization in males and females, but further research is needed to establish a possible role for this sex differ­ ence in chronic pain states (16).

Importance of the pain matrix for chronification of pain and the overlap between brain regions handling physical and emotional pain During recent years it has become increasingly evident, not least from studies with brain imaging technique (e. g. function­ al magnetic resonance imaging, fMRI), that the pain matrix is not only processing physical pain, but also emotional pain, as for example in connection to social exclusion (19). There is also accumulating evidence that severe physical and social pain may alter brain function (20,21), and that such changes may contribute to the transition from acute to chronic pain

(22) and to the comorbidity between chronic pain, depres­ sion and anxiety disorders (23). Studies with fMRI on patients with chronic maladaptive pain conditions, e. g. fibromyalgia, show an altered balance between the different components in the pain matrix including the descending pain control from PAG and RVM, allowing much more nerve activity to pass upstream to the pain matrix (11). Recent brain imaging studies also indicate that patients with trigeminal neuropathic pain or TMD have functional changes in multiple brain regions, sug­ gesting a role for emotional and cognitive modulation as well as reward processing in orofacial pain (24). These findings not only add complexity to the previously described pain amplify­ ing mechanisms at nociceptor level in the periphery and in the dorsal horn of the spinal cord/trigeminal brainstem sensory nuclear complex, but may also open new avenues for treat­ ment of chronic pain (20).

Conclusion The knowledge about the neurochemical circuitry involved in peripheral, spinal and supraspinal pain processing has in­ creased enormously during recent years, but is still incomplete.

Obviously a large number of both facilitating and inhibitory mechanisms interact in a most intriguing and yet complicated way. With increased knowledge within this field, new targets for treatment are likely to emerge, that may not only permit the immediate counteraction of pain, but also make it possible to prevent the development of chronic pain.

ABSTRACT (DANSK) Neurobiologi: Generelle overvejelser – fra akut til kronisk smerte Forståelse af de molekylære mekanismer ved overførsel og modulation af smerte samt af hjernens kredsløb involveret i bearbejdelsen af sensoriske, diskriminative, affektive, kognitive og motiverende komponenter af smerte er dramatisk forøget i løbet af de senere år. I den aktuelle artikel præsenterer vi et resumé af de baner og områder af hjernen, der er involveret i bearbejdningen af smerte, de vigtigste mellemled, receptorer og ionkanaler samt periferiske og centrale mekanismer for øget

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

smertefølsomhed og kronificering af smerte. Vi berører også de slående ligheder mellem måden, hvorpå vi bearbejder fysisk og følelsesmæssig smerte og akkumulationen af beviser på, at alvorlig fysisk smerte og social smerte kan ændre hjernens funktion, og at sådanne forandringer kan bidrage til overgangen fra akut til kronisk smerte og til komorbiditet mellem kronisk smerte, depression og angstlidelser. Nye mål for behandling vil sandsynligvis etableres, som ikke blot tillader øjeblikkelig modvirkning af smerte, men også gør det muligt at forhindre udvikling af kronisk smerte.

|

135 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Litteratur 1. Zaman J, Vlaeyen JW, Van Oudenhove L et al. Associative fear learning and perceptual discrimination: A perceptual pathway in the development of chronic pain. Neurosci Biobehav Rev 2015;51:118-25.

2. Nilius B, Owsianik G. The tran­ sient receptor potential fam­ ily of ion channels. Genome Biol 2011;12:218.

3. Moran MM, McAlexander MA, Szallasi A et al. Transient receptor potential channels as therapeutic targets. Nat Rev Drug Discov 2011;10:601-20.

4. Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Na­ ture 2001;413:203-10.

5. Woolf CJ, Ma Q. Nociceptors— noxious stimulus detectors. Neu­ ron 2007;55:353-64.

6. Price TJ, Cervero F, Gold MS et al. Chloride regulation in the pain pathway. Brain Res Rev 2009;60:149-70.

7. Levine JD, Gordon NC, Fields HL. The mechanism of placebo anal­ gesia. Lancet 1978;2:654-7.

|

136 |

8. Benedetti F. Placebo and the new physiology of the doctorpatient relationship. Physiol Rev 2013;93:1207-46.

9. Leknes S, Tracey I. A common neu­ robiology for pain and pleasure.

Nat Rev Neurosci 2008;9:314-20.

10. Narita M, Matsushima Y, Niikura K et al. Implication of dopamin­ ergic projection from the ventral tegmental area to the anterior cin­ gulate cortex in μ-opioid-induced place preference. Addict Biol 2010;15:434-47.

11. Ossipov MH, Morimura K, Por­ reca F. Descending pain modula­ tion and chronification of pain.

Curr Opin Support Palliat Care 2014;8:143-51.

12. B asbaum AI, Bautista DM, Scherrer G et al. Cellular and molecular mechanisms of pain.

Cell 2009;139:267-84.

13. Sessle, BJ. Peripheral and central mechanisms of orofacial inflam­ matory pain. Int Rev Neurobiol 2011;97:179-206.

14. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain

hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10: 895926.

15. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152 (3 Supp):S2-15.

16. Mifflin KA, Kerr BJ. The transition from acute to chronic pain: under­ standing how different biological systems interact. Can J Anesth 2014;61:112-22.

17. Castro-Lopes JM, Tavares I, Coimbra A. GABA decreases in the spinal cord dorsal horn after peripheral neurectomy. Brain Res 1993;620:287-91.

18. Verma V, Sheikh Z, Ahmed AS. Nociception and role of immune system in pain. Acta Neurol Belg 2015;115:213-20.

19. Eisenberger NI. The pain of social disconnection: examining the shared neural underpinnings of physical and social pain. Nat Rev Neurosci 2012;13:421-34.

20. Saab CY. Pain-related changes in the brain: diagnostic and thera­ peutic potentials. Trends Neurosci

2012;35:629-37.

21. van Harmelen AL, Hauber K, Gunther Moor B et al. Childhood emotional maltreatment severity is associated with dorsal medial prefrontal cortex responsivity to social exclusion in young adults.

PLoS One 2014;9:e85107.

22. Apkarian AV, Baliki MN, Farmer MA. Predicting transition to chronic pain. Curr Opin Neurol 2013;26:360-7.

23. Navratilova E, Porreca F. Reward and motivation in pain and pain re­ lief. Nat Neurosci 2014;17:1304-12.

24. Lin CS. Brain signature of chronic orofacial pain: a system­ atic review and meta-analysis on neuroimaging research of trigeminal neuropathic pain and temporomandibular joint disor­ ders. PLoS One 2014;9:e94300.

Acknowledgement The drawing of the figures by scien­ tific illustrator Sole Lätti is gratefully acknowledged. The authors declare that they have no competing financial interests.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Bundsolid Professionel Personlig

Lån & Spar Erhverv er specialiseret i netop din branche, så du som tandlæge får den bedst mulige rådgivning i forhold til at drive en økonomisk sund forretning. Faktisk har vi allerede mange af dine kollegaer på kundelisten.

Hos Lån & Spar er der kort vej fra beslutning til handling, individuelle, fleksible løsninger og selvfølgelig renter og vilkår, der er blandt markedets bedste.

Vil du investere og udvikle? Eller ønsker du at konsolidere din forretning endnu bedre? Du er lige så tryg og sikker hos Lån & Spar, som dine patienter er hos dig.

s

L S B mere på .D K

I DIT

Lån & Spar Bank A/S, Højbro Plads 9-11, 1200 København K, Cvr.nr. 13 53 85 30

Læ

ET ER

Du er en af de bedste i dit fag.

ECIALIS Vi er rigtig gode i vores.

SP ER

H V E RV

Vil du høre mere, så ring til os på 3378 2388 og aftal et møde.

Du kan også læse mere om Lån & Spar Erhverv på www.lsb.dk

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

ABSTRACT

Persistent facial pain conditions Persistent facial pains, especially temporomandibular disorders (TMD), are common conditions. As dentists are responsible for the treatment of most of these disorders, up-to date knowledge on the latest advances in the field is essential for successful diagnosis and management. The review covers TMD, and different neuropathic or putative neuropathic facial pains such as persistent idiopathic facial pain and atypical odontalgia, trigeminal neuralgia and painful posttraumatic trigeminal neuropathy. The article presents an overview of TMD pain as a biopsychosocial condition, its prevalence, clinical features, consequences, central and peripheral mechanisms, diagnostic criteria (DC/TMD), and principles of management. For each of the neuropathic facial pain entities, the definitions, prevalence, clinical features, and diagnostics are described. The current understanding of the pathophysiology of these entities is presented, and a description of the evidence based treatment methods is provided.

Communication with author: Heli Forssell, e-mail: heli.forssell@utu.fi

|

138 |

Persistent facial pain conditions Heli Forssell , associate professor, ph.d., Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Institute of Dentistry, University of Turku, Finland Per Alstergren, associate professor, med.dr., ph.d., Department of Orofacial Pain and Jaw Function, Orofacial Pain Unit, Faculty of Odontology, Malmö University, Malmö, Sweden; Skåne University Hospital, Specialized Pain Rehabilitation, Lund, Sweden and Scandinavian Center for Orofacial Neurosciences (SCON).

Merete Bakke, associate professor, dr.odont., ph.d., Department of Odontology, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Denmark Tore Bjørnland, professor and chair, ph.d., Department of Oral Surgery and Oral Medicine, Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Dentistry, University of Oslo, Norway Satu K. Jääskeäinen, professor and chair, ph.d., Department of Clinical Neurophysysiology, Turku University Hospital and University of Turku, Finland

P

ersistent facial pains, especially temporomandibular disorders (TMD), are common conditions; their prev­ alence is in the range of 8-15%. As patients often pre­ sent complaints of facial pain to their dentist, it is im­ portant that dentists are familiar with these conditions. Many advances have been made during recent decades in the under­ standing of chronic facial pain, such as increased knowledge of the peripheral and central neural processes involved in differ­ ent facial pain entities, recognition of the multidimensional na­ ture of pain, and improvements in evidence-based treatments, both physical and behavioural, for different conditions. The present article aims to provide up-to-date information on dif­ ferent chronic facial pain entities to enhance their recognition and proper treatment or referral.

Temporomandibular disorders Temporomandibular disorders (TMD) are recognized as a group of musculoskeletal and neuromuscular conditions that involve the temporomandibular joints (TMJs), the masticatory muscles, and associated tissues (1). The most common signs and symptoms of TMD are orofacial pain and impaired jaw function. TMD patients often suffer from other painful disor­ ders, and other comorbidities, such as sleep disorders. The chronic forms of TMD pain EMNEORD may lead to absence from or impairment of Temporomandibular disorders; idiopathic work or social interactions, resulting in an facial pain; neuropathic overall reduction in the quality of life. facial pain; trigeminal TMD is common in the adult population neuralgia; pain patho­ physiology and seem to affect women more than men TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Persistent facial pain | VIDENSKAB & KLINIK

(2), and the prevalence is reported to be between 5-12 % (3).

The prevalence is lowest in children, and symptoms and clinical findings increase through adolescence, peak in adulthood and seem to decrease in the elderly. Muscle disorders, disc displace­ ments, and other joint disorders are frequent findings in the pa­ tients. As in other joints there may be pathological changes of the TMJs both because of localized degenerative joint diseases or systemic diseases. However, most disorders are primary and localized, and can be divided into non-infectious inflamma­ tory disorders, and disc displacements and degenerative joint disorders. The conditions may be associated with a feeling of tenderness, stabbing or radiant pain from the joints during rest and shooting pain during jaw function. In addition the jaw movements may be restricted, irregular or asymmetric and as­ sociated with TMJ clicking or crepitation, and secondarily the chewing pattern may be changed and the bite force reduced (4). Disorders of the masticatory muscles often start gradually as episodes of fatigue, tension and stiffness, which may evolve into more persistent dull and pressing pain localized to the cheeks, jaws, temples or even headache.

central modulation of pain (13,14). Aberrant activation pat­ terns have been demonstrated in response to painful stimuli in chronic pain states such as fibromyalgia (15), a chronic pain condition often associated with TMD. The multidimensionality of pain perception is supported by activation of brain areas not only associated with the per­ ception of sensory features (e.g. somatosensory cortices) but even more so regions associated with emotional and cognitive aspects of pain (16). These regions are known to play critical roles in various aspects of pain experiences. In addition, brain areas involved in the regulation of the autonomic nervous sys­ tem and endogenous pain modulation are affected. In an fMRI study, during periods of ongoing low back pain only brain re­ gions of importance for emotional and cognitive aspects of pain were activated (17). These findings indicate that the perception of chronic, ongoing pain requires only limited involvement of the somatosensory areas. Central sensitization is still difficult to clinically assess and quantify but may impact all levels of the biopsychosocial model of chronic pain: biological changes, psy­ chological aspects and social aspects.

Central and peripheral mechanisms The pathophysiology and aetiology of TMD are not yet well understood. Peripheral and central sensitization seems to con­ tribute synergistically to this condition, which may explain why many of these patients need multidisciplinary and multimodal approaches to diagnostics and therapy (5).

The relation between peripheral pathology and pain mani­ festations is often weak in chronic orofacial pain. For exam­ ple, clinical signs and symptoms of TMD do not discriminate between treatment responders and non-responders (6). TMD patients seem to be more sensitive than TMD-free controls to experimental pain, both in the orofacial areas as well as in other parts of the body (7,8). While central mechanisms have been implicated in this increased sensitivity, there is also a role of peripheral sensitization that contributes to changes in noci­ ceptive and sensory input. Experimental injections of algesic substances like bradykinin, serotonin and glutamate into jaw muscle tissue result in muscle pain similar to that observed in patients with chronic myalgia of the masticatory muscles (8,9).

There is also convincing evidence that peripheral changes in the levels of certain mediators in the TMJ and masticatory mus­ cle are related to pain. In particular, mediators like cytokines and serotonin have been investigated in both the TMJ and mus­ cle tissues (10).

Central sensitization refers to neurofunctional changes of the somatosensory system in the spinal cord, brain stem and the brain pain matrix (11). There is substantial evidence that central pain mechanisms are disturbed in chronic orofacial pain. For example, reduced cognitive ability predicts treatment outcome (6). Furthermore, chronic orofacial pain patients show increased spatial distribution of TMD pain, increased temporal summation in remote body areas (12) and impaired

Diagnosis of TMD in general and specialist practice The recently published Diagnostic Criteria for Temporoman­ dibular Disorders (DC/TMD; 18) provides a simple and highly accurate methodology to diagnose TMD. DC/TMD comprises two axes; Axis I that provides a diagnosis of the clinical con­ dition (orofacial pain of myogenous or arthrogenous origin, headache attributed to TMD as well as disc displacement and degenerative joint disease) while Axis II provides a biopsycho­ social estimate of the degree of psychosocial distress. The DC/ TMD is currently available in English and Swedish but transla­ tions into at least 25 more languages are ongoing. For Finnish, Dutch and German the translation process is very near comple­ tion and these translations may very well be available at this time. Please see www.rdc-tmdinternational.org for details.

DC/TMD diagnostics is divided into three levels: screen­ ing, a short version for general dentistry and a comprehensive version to be used in specialist clinics. The aim of the screen­ ing is to identify patients with potential TMD symptoms. This is possible by asking each patient two questions with a “Yes” or “No” alternative: i) Do you have pain in the temples, face, temporomandibular joints or jaws once a week or more often? and ii) Do you have pain when you open your mouth or chew once a week or more often? If the patient answers “Yes” on one or two questions, it is highly likely that the patient has a DC/ TMD diagnosis (sensitivity: 0.98, specificity 0.83 for the two first questions; 19). The majority of patients identified with this instrument request treatment for their problems, making this instrument clinically relevant and useful (20).

The clinical DC/TMD examination may lead to one or more Axis I diagnoses and will provide information about psychoso­ cial factors of importance in Axis II. Axis I diagnostics uses in­ formation from a questionnaire as well as findings in the struc­

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

139 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

tured clinical examination. The clinical examination is strictly specified, including commands to the patient and palpation sites. Axis II evaluation of psychosocial factors uses validated questionnaires with established cut-offs. The questionnaires recommended in DC/TMD cover most aspects of pain and its consequences as well as risk factors for chronic pain (18). The purpose is to assess to what degree psychosocial factors con­ tribute, and to use this information to guide treatment planning and to evaluate prognosis. In general practice, these instru­ ments can also guide whether to refer the patient or to begin treatment.

The DC/TMD does not cover all chronic orofacial pain and jaw dysfunction conditions. The Expanded DC/TMD Taxonomy (21) attempts to broaden the list of conditions, including gen­ eralized pain conditions involving the orofacial region. Condi­ tions not covered by the current DC/TMD, like neuropathic or cervicogenic types of pain, arthritis, fibromyalgia etc., so far need to be assessed and diagnosed according to other diagnos­ tic methodologies and criteria.

Principles of management As TMD is considered to be a complex, multisystem disorder with multiple causes and comorbidities, and a strong genetic susceptibility (22), management rather than cure is the realis­ tic approach to the treatment of this disorder. The general goal of management is to alleviate pain, minimize the consequences of the chronic pain on the patient and restore normal jaw func­ tions. Unless there are specific and justifiable indications to the contrary, treatment of TMD patients should be based on the use of conservative, reversible therapeutic modalities as studies of the natural history of many TMDs suggest that they tend to im­ prove or resolve over time (1). The fact that widely differing treatment modalities produce comparable treatment effects, suggesting that the positive outcomes of treatment are prob­ ably at least partially due to non-specific factors, also speaks for the use of simple methods. When planning treatment several factors, such as physical symptoms and findings, psychosocial status of the patient, the impact of pain, pain chronicity, the presence of comorbid pain conditions, and the presence of co­ morbid disorders need to be taken into account. A special focus should be on person-specific or Axis II factors, as these are very important in terms of affecting disease course and response to treatment (23). According to a recent study, most primary care TMD patients report mild symptoms and are psychosocially well functioning, while only about 10% of patients report se­ vere symptoms and pain-related psychosocial distress (24).

As there is evidence showing that functional TMD patients can be helped by simple means such as counselling, self-care and jaw exercises (25), most TMD patients can be easily treated by primary care dentists. Thus TMD pain may be reduced and jaw mobility, chewing function and bite force restored with conservative therapy in terms of reassurance and counselling, therapeutic home exercises and relaxation of the jaw, occlusal |

140 |

appliances, thermal physical therapy and temporary use of an­ algesics, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), and intra-articular injections with glucocorticoid (26). In severe and complicated TMD, a team approach, usually consisting of a dentist, psychologist, and a physiotherapist, is needed. The ef­ ficacy of different TMD treatment methods, as well as the mul­ tidisciplinary/multimodal management of patients with severe symptoms is described in other articles of the Nordic Theme 2016.

Regarding TMJ surgery, numerous articles over the past 35 years have dealt with interventions of the TMJ from injections to open surgery, but these interventions have not yet been suffi­ ciently evaluated except for ankylosis cases or severe functional disturbances (27). Controlled trials have been sparse and com­ parison of different treatment strategies is therefore important.

Schiffman et al (28) found no difference between treatment strategies relative to any treatment outcome of medical treat­ ment; non-surgical rehabilitation, arthroscopic surgery and open TMJ surgery. Further studies are needed to evaluate the long-term effects of different treatment modalities. To compare the outcome of different treatments it is necessary to use stand­ ardized evaluation methods such as diagnostic criteria for TMD (28) or surgical classifications for TMD (29).

Persistent idiopathic facial pain and atypical odontalgia Persistent idiopathic facial pain (PIFP), also known as atypical facial pain (AFP), is defined as a chronic facial pain in which signs of structural pathology or other specific causes of pain are not identified. The term atypical odontalgia (AO) is used when chronic pain is felt in a tooth region. AO is considered a sub­ category of PIFP (30). Prevalence and incidence estimates of PIFP and AO are limited, but both are rare conditions. Clinical case series indicate a preponderance of middle-aged or older women among PIFP patients, and chronicity of the symptoms.

PIFP is usually felt as deep, poorly localized continuous pain. Up to one third may experience bilateral pain. The pain is aching, throbbing, or pressing, and the intensity varies from moderate to severe. AO patients report persistent, moderately intense, usually well localized intraoral pain. The pain can include any tooth or mucosa of an extraction site, and it may move from tooth to tooth following dental procedures. Many PIFP and AO patients report that the onset of pain is related to some type of trauma or surgical procedure, e.g. endodontic treatment, extraction of teeth, or sinus surgery (31).

The diagnoses of PIFP and AO can only be made after care­ ful exclusion of pathology in teeth or adjacent structures, neurological disorders, and related systemic diseases, which may demand collaboration with several medical specialties.

A thorough clinical and radiological examination is essential.

Examination of trigeminal sensory function with neurophysi­ ologic recordings and quantitative sensory tests (QST) are rec­ ommended to improve diagnostic accuracy, as well as head MRI examination to exclude intracranial pathology. As always in TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Persistent facial pain | VIDENSKAB & KLINIK

cases of chronic pain, attention should also be paid to possible psychological distress (31).

In recent years, clinical neurophysiology, QST, and func­ tional brain imaging have provided sensitive tools for detailed investigation of pain mechanisms (32). Clinical neurophysi­ ological studies have revealed nerve fibre dysfunction in PIFP and AO (33,34). Damage to the large tactile nerve fibres and the trigeminal brainstem complex may also occur in both con­ ditions. PET scanning of the brain dopamine system has sug­ gested that PIFP may be associated with striatal dopaminergic hypofunction (35). The current evidence supports the concept that in the majority of patients with PIFP and AO, the condition is a subclinical trigeminal neuropathic pain arising from minor peripheral nerve trauma or a more central trigeminal system lesion (31).

There are no curative treatments available for PIFP and AO, and patients frequently have difficulties in accepting these di­ agnoses and their management, seeking help from different specialists, and therefore potentially receiving unnecessary in­ vasive dental and surgical treatments, which carry a high risk of pain aggravation. This stresses the need for patient education, and management should be multidisciplinary as the pain is of­ ten complicated by physical and psychiatric co-morbidity (31).

Randomized controlled trials performed on PIFP and AO are scarce. However, the experience gained in treatment of other neuropathic pain conditions (36) can be transferred to PIFP and AO. The recommended pharmacologic treatment of PIFP and AO includes tricyclic antidepressants and gabapentinoids. Be­ havioural therapies are beneficial complements to biomedical approaches.

Trigeminal neuralgia Trigeminal neuralgia (TN) is neuropathic pain with specific characteristics. The classical type of TN is a sudden, unilat­ eral, superficial, shooting or electric-shock like pain occurring repeatedly within the distribution of one or more branches of the trigeminal nerve (30). TN is most common in the maxillary and mandibular branch, and the paroxysms usually last some seconds, but may persist up to 2 minutes. The attacks are often initiated by non-painful physical stimulation of specific areas, trigger points. The frequency of the paroxysms varies from a few to even hundreds per day, but there may also be remission periods with days or even months without attacks. In addition to the classical paroxysmal pain attacks, TN patients may also suffer from continuous background pain, especially those with more chronic condition (30).

TN is a rare; the presented incidence rates range from 12.6/ 100 000 person years to 28.9/100,000 person years (37). The incidence increases with age, and is highest in patients older than 60 years.

The diagnosis of TN can only be made on clinical grounds, and is based on the patient’s pain description, and may there­ fore be mistaken for tooth pain, by patients, dentists and medi­ TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

CLINICAL RELEVANCE Persistent facial pains, especially temporomandibular disorders are common conditions in the adult population.

Their symptoms may be quite similar to pain arising from the teeth and periodontium. It is therefore important for the

dental practitioner to have knowledge of the diagnosis and treatment of different persistent facial pain conditions in order to avoid misdiagnosis and to give the right treatment for the various pain conditions.

cal specialists. When the diagnosis of TN is suspected, the pa­ tient should be sent to neurologists for the confirmation of the diagnosis, and necessary further examinations. Brain MRI is considered a routine examination for TN patients. Very rarely, posterior fossa tumours may cause typical TN pain. In younger patients with TN symptoms, the possibility of multiple sclerosis should be considered, as TN may be the first manifestation of the disease.

Dentists should know the characteristic features of TN, espe­ cially because it is important to differentiate the brief, intense, shooting type of pain in TN from pain of dental origin, because of the similarities between TN and dental conditions such as pulpitis and cracked tooth syndrome. As a result patients with TN may be treated with ineffective dental treatments. The pain provoking factors aid in differential diagnostics: TN is provoked by tactile stimuli such as touching the skin or brushing the teeth, whereas tooth pain is provoked by thermal (cold or hot) and sweet stimuli or percussion or pressure on the teeth.

The aetiology of TN is considered to be due to compression of the trigeminal nerve root by a vascular loop in the posterior fossa. This is thought to lead to local changes, such as disruption of myelin sheet, ephaptic conduction, and secondary hyperex­ citability, which can explain most of the characteristics of TN (38).

The treatment of TN is usually pharmacological. Standard treatment is with anticonvulsants, and the first choice is usually carbamazepine, but the efficacy may be compromised by poor tolerability and pharmacokinetic interactions. A better-toler­ ated alternative is oxcarbazepine with similar efficacy. Other anticonvulsants may be used as add-on medications (39). Neu­ rosurgical procedures, preferably microvascular decompres­ sion surgery should be considered in case of poor response to pharmacotherapy or because of intolerable side effects caused by medication (40).

Painful posttraumatic trigeminal neuropathy Trigeminal neuropathic pain may arise from intra- or extracranial lesions within the trigeminal system or general diseases |

141 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

causing peripheral neuropathy such as diabetes, connective tissue diseases, or herpes zoster infection. The most important form of trigeminal neuropathic pain which dentists, and espe­ cially oral- and maxillofacial surgeons, should be aware of is, however, neuropathic pain caused by iatrogenic nerve damage.

This entity belongs to peripheral painful posttraumatic trigemi­ nal neuropathies (PPTTN). These are defined by a history of an identifiable traumatic event to the trigeminal nerve with clini­ cally or neurophysiologically evident signs of sensory altera­ tion, and pain which is located within the affected trigeminal distribution and has developed within 3-6 months of the trau­ matic event (30).

Many dental and surgical procedures, such as orthognathic surgery, third molar extraction, implant surgery, root canal therapy, and even local anaesthesia carry a risk of trigeminal nerve damage. Fortunately, neuropathic pain evolves in only a minority of these. The incidence of PPTTN has been reported to vary from 3 % to 6 % after endodontic treatment, and to be 5 % after surgical endodontics, 5 % after mandibular sagittal os­ teotomy, and 3 % after facial fractures. The prognosis of nerve damage greatly depends on the type of the damage; injuries in which only the myelin sheath is involved usually recover com­ pletely within four months, whereas the recovery of axonal injuries is much slower, and mostly incomplete. Posttraumatic neuropathic pain has been particularly related to axonal nerve damage of the small fibre system (41). Other risk factors for de­ velopment of neuropathic pain include genetic factors, comor­ bid pain or psychosocial distress (42,43).

PPTTN is described as moderate to severe pain, which usu­ ally occurs consistently or daily. The pain is often characterized as burning, lancinating, stubbing, pressing or tingling (44), and is accompanied by sensory alterations, in most cases in the form of reduced function. Diagnosis of PPTTN can in some cases be straightforward when a patient after a procedure reports senso­ ry symptoms and pain that persists beyond the normal healing time of tissue injury. However, after minor nerve injuries, sen­ sory signs may not be obvious in clinical examination. There­ fore thorough history taken with respect to previous surgery and trauma is important. Clinical sensory tests should be done carefully, testing different sensory modalities, but they are too crude to detect minor or old nerve injuries (41). Clinical neuro­ physiology offers many sensitive methods such as neurography, blink reflex test, QST and contact heat or laser evoked potential recordings to confirm the diagnosis, to localize the lesion, and to assess the type and profile of nerve fibre damage, which form the prerequisite for reliable appraisal of the prognosis (41). The tests are available in major hospitals of Nordic countries and they offer objective means to diagnose nerve damage, which is especially valuable in litigation cases.

The treatment of neuropathic pain relies mainly on pharma­ cotherapy, but thorough patient information, and helping pa­ tients to cope with the pain are essential parts of the treatment process, too. Surgical procedures are usually of no use, and can exacerbate the pain. First line drugs to treat neuropathic pain include tricyclic antidepressants, serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors, gabapentin and pregabalin (36). Thera­

Facial pain conditions

Pain character

Other symptoms, findings

Location

Duration

Provoking/aggravating factors

TMD

Aching, pressing, stabbing

Muscle/joint tenderness, functional disturbances, joint sounds

Cheek, temple, TMJ region

Varying, often continuous

Jaw opening, chewing

PIFP/AO

Aching, pressing

Usually none, subtle sensory symptoms possible

Varying/ tooth region

Continuous

Psychological factors

TN

Sharp, brief, electric shock like

Usually none

Trigeminal nerve distribution

Seconds – a few minutes

Tactile stimuli

Neuropathic pain

Burning, tingling, aching

Sensory alterations

Trigeminal nerve distributions

Continuous, may fluctuate in intensity

Often: Tactile/ thermal stimuli

TMD; temporomandibular disorder, TMJ; temporomandibular joint, PIFP; persistent idiopathic facial pain, AO; atypical odontalgia, TN; Trigeminal neuralgia Table 1. Frequent features of different facial pain conditions.

Tabel 1. Karakteristiske træk ved faciale smertetilstande. |

142 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Persistent facial pain | VIDENSKAB & KLINIK

peutic brain stimulation (transcranial magnetic stimulation and motor cortex stimulation) offers a novel treatment line for treatment-resistant neuropathic pain within the orofacial re­ gion (45).

Differential diagnostics Correct diagnosis is the sine qua non of successful treatment.

Table 1, which features the most common or typical signs of different facial pain conditions, aims to provide a basis for the diagnostic work-up of chronic facial pain conditions.

Concluding remarks and future scenarios Considerable progress has been made during the last decades in the understanding of the processes involved in facial pain.

The complexity and multidimensionality of pain is increasingly comprehended, and more insights have been gained into the risk factors predisposing to chronic pain. In addition, improved and more reliable diagnostic systems and approaches have been introduced, and some advances have been made in the treatment of certain facial pain entities, such as neuropathic fa­

cial pains. However, many aspects of facial pain are still poorly understood, and much needs to be done to validate many of the methods used to treat facial pain, and to develop new im­ proved, more effective treatment approaches with fewer side effects.

Science is advancing rapidly in the field of pain, including facial pain. The special areas of interest in facial pain research include molecular biology, biomarkers, imaging, genetics, and pain and psychological comorbidities, among others. It is to be expected that increased understanding of the pain mechanisms and other aspects of facial pain will in the future bring some novel therapeutic possibilities. For our patients a correct treat­ ment is of uttermost importance. Treatment of chronic pain disorders have to be based on correct diagnosis and evidence based treatment modalities. The future will most probably also witness the rise of personalized pain medicine, where treat­ ments are customized to fit each patient’s pain and psychoso­ cial, as well as genetic characteristics. In the light of rapid ad­ vances in the field of pain, much more emphasis should be put on pain education in the dental curriculums.

ABSTRACT (DANSK) Persisterende faciale smertetilstande Kroniske ansigtssmerter er en almindeligt forekommende lidelse, i særdeleshed i forbindelse med temporomandibulær dysfunktion (TMD). Da tandlæger er ansvarlige for behandlingen af de fleste af disse tilstande, er opdateret viden om de nyeste fremskridt inden for området helt afgørende for at kunne foretage vellykket diagnostik og behandling. Denne oversigt omfatter TMD og forskellige typer af neuropatiske eller formodede neuropatiske ansigtssmerter i form af vedvarende idiopatiske ansigtssmerter og atypisk odontalgia,

trigeminusneuralgi og smertefuld posttraumatisk trigeminus neuropati. Artiklen giver et overblik over TMD-smerter som en biopsykosocial tilstand, dens prævalens, karakteristika, centrale og perifere mekanismer, diagnostik (DC/TMD) og principper for behandling. Ligeledes beskrives definitioner, prævalens, karakteristika og diagnostik for hver af de forskellige typer af neuropatiske ansigtssmerter. Den aktuelle forståelse af patofysiologien af disse neuropatiske tilstande præsenteres, og der gives en beskrivelse af de evidensbaserede behandlingsmetoder.

References 1. Greene CS, AMERICAN ASSOCIA­ TION FOR DENTAL RESEARCH. Diagnosis and treatment of tem­ poromandibular disorders: emer­ gence of a new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:137-9.

2. Johansson A, Unell L, Carlsson GE et al. Gender difference in symp­ toms related to temporoman­ dibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003;17:29-35.

3. NATIONAL INSTITUTE OF DENTAL AND CRANIOFACIAL RESEARCH. Facial Pain. (Set

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

august 2015) Tilgængelig fra: URL: http://www.nidcr.nih.gov/ DataStatistics/FindDataByTopic/ FacialPain/PrevalenceTMJD.htm 4. Hansdottir R, Bakke M. Joint tenderness, jaw opening, chew­ ing velocity, and bite force in patients with temporomandibular joint pain and matched healthy control subjects. J Orofac Pain 2004:18:108-13.

5. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L et al. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD

treatment program. J Orofac Pain 2002;16:48-63.

6. Grossi ML, Goldberg MB, Locker D et al. Reduced neuropsychologic measures as predictors of treat­ ment outcome in patients with temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:329-39.

7. Fernández-de-las-Peñas C, Galándel-Río F, Fernández-Carnero J et al. Bilateral widespread mechani­ cal pain sensitivity in women with myofascial temporomandibular disorder: evidence of impairment in central nociceptive processing.

J Pain 2009;10:1170-8.

8. Greenspan JD, Slade GD, Bair E

et al. Pain sensitivity risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case control study. J Pain 2011;12(11 Supp):T61-74.

9. Svensson P, Bak J, Troest T. Spread and referral of experimental pain in different jaw muscles. J Orofac Pain 2003;17:214-23.

10. Murray GM, Svensson P, ArendtNielsen L. Muscoluskeletal Oro­ facial Pain Mechanisms: Insights from Human Exper imental Studies. In: Sessle BJ, ed. Oro­ facial Pain: Recent Advances in Assessment, Management, and

|

143 |

VIDENSKAB & KLINIK | Oversigtsartikel

Understanding of Mechanisms.

Washington DC: IASP Press 2014.

11. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain 2009;10:895926.

12. Maixner W, Fillingim R, Sigurds­ son A et al. Sensitivity of patients with painful temporomandibular disorders to experimentally evoked pain: evidence for altered temporal summation of pain. Pain 1998;76:71-81.

13. Fillingim RB, Maixner W, Kincaid S et al. Pain sensitivity in patients with temporomandibular disor­ ders: relationship to clinical and psychological factors. Clin J Pain 1996;12:260-9.

14. Sarlani E, Grace EG, Reynolds MA et al. Evidence for up-regulated central nociceptive processing in patients with masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2004;18:41-55.

15. Pujol J, López-Solà M, Ortiz H et al. Mapping brain response to pain in fibromyalgia patients using temporal analysis of fMRI. PLoS One 2009;4:e5224.

16. Rottmann S, Jung K, Vohn R et al. Long-term depression of painrelated cerebral activation in healthy man: an fMRI study. Eur J Pain 2010;14:615-24.

17. Baliki MN, Chialvo DR, Geha PY et al. Chronic pain and the emotional brain: specific brain activity associated with sponta­ neous fluctuations of intensity of chronic back pain. J Neurosci 2006;26:12165-73.

18. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnostic criteria for tem­ poromandibular disorders (DC/ TMD) for clinical and research applications: recommendations of the international RDC/TMD consortion network and orofacial pain special interest group. J Oral Facial Pain Headache 2014;28:627.

19. Nilsson IM, List T, Drangsholt

|

144 |

M. The reliability and validity of self-reported temporomandibu­ lar disorder pain in adolescents. J Orofac Pain 2006;20:138-44.

20. Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Incidence and temporal patterns of temporomandibular disorder pain among Swedish adolescents.

J Orofac Pain 2007;21:127-32.

21. Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for tempo­ romandibular disorders. J Oral Rehabil 2014;41:2-23.

22. Slade GD, Fillingim RB, Sanders AE et al. Summary of findings from the OPPERA prospective cohort study of incidence of first-onset temporomandibular disorder: implications and future directions. J Pain 2013;14(12 Supp):T116-24.

23. O hrbach R, List T. Predicting treatment responsiveness: so­ matic and psychologic factors.

In: Greene CS, Laskin DM, eds.

Treatment of TMDs: Bridging the gap between advances in research and clinical patient management.

Chicago: Quintessence Publish­ ing, 2013;91-8.

24. Kotiranta U, Suvinen T, Kauko T et al. Subtyping patients with temporomandibular disorders in a primary health care setting on the basis of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Pain-Related Disability: A step toward tailored treatment planning? J Oral Facial Pain Headache 2015;29:126-34.

25. Kotiranta U, Suvinen T, Forssell H. Tailored treatments in TMD – where are we now? A system­ atic qualitative literature review.

J Oral Facial Pain Headache 2014;28:28-37.

26. B akke M, Hansdottir R. Man­ dibular function in patients with temporomandibular joint pain - a 3-year follow-up. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En­ dod 2008:106:227-34.

27. Loveless TP, Bjørnland T, Dodson

TB et al. Efficacy of temporoman­ dibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:1276-82.

28. Schiffman EL, Velly AM, Look JO et al. Effects of four treatment strategies for temporomandibular joint closed lock. Int J Oral Maxil­ lofac Surg 2014;43:217-26.

29. Dimitroulis G. A new surgical clas­ sification for temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxil­ lofac Surg 2013;42:218-22.

30. H EADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF THE INTERNA­ TIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS). The international classifi­ cation of headache disorders. 3rd ed. Cephalalgia 2013;33:629-808.

31. Forssell H, Jääskeläinen S, List T et al. An update on pathophysi­ ological mechanisms related to idiopathic orofacial pain con­ ditions with implications for management. J Oral Rehabil 2015;42:300-22.

32. Jääskeläinen SK. Clinical neuro­ physiology and quantitative sen­ sory testing in the investigation of orofacial pain and sensory func­ tion. J Orofac Pain 2004;18:85107.

33. Forssell H, Tenovuo O, Silvoniemi P et al. Differences and similari­ ties between atypical facial pain and trigeminal neuropathic pain.

Neurology 2007;69:1451-9.

34. Baad-Hansen L, Pigg M, Ivanovic SE et al. Intraoral somatosen­ sory abnormalities in patients with atypical odontalgia - a controlled multicenter quantita­ tive sensory testing study. Pain 2013;154:1287-94.

35. Hagelberg N, Jääskeläinen SK, Martikainen IK et al. Striatal do­ pamine D2 receptors in modula­ tion of pain in humans: a review.

Eur J Pharmacol 2004;500:18792.

36. Finnerup NB, Attal N, Haroutou­ nian S et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a sys­ tematic review and meta-analysis.

Lancet Neurol 2015;14:162-73.

37. van Hecke O, Austin SK, Khan RA et al. Neuropathic pain in the general population. A systematic review of epidemiological studies.

Pain 2014;155:654-62.

38. Nurmikko TJ. Trigeminal neural­ gia and other facial neuralgias. In: Cervero F, Jensen TS, eds. Hand­ book of Neurology, vol 81 (3rd se­ ries). Elsevier B.V. 2006;573-96.

39. Attal N, Cruccu G, Baron R et al.

EFNS guidelines on the phar­ macological treatment of neuro­ pathic pain: 2010 revision: Eur J Neurol 2010;17:1113-e88.

40. D workin RH, O'Connor AB, Kent J et al. International As­ sociation for the Study of Pain Neuropathic Pain Special Inter­ est Group. Interventional man­ agement of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013;154:2249-61.

41. Jääskeläinen SK. Traumatic nerve injury: diagnosis, recovery, and risk factors for neuropathic pain.

In: Castro-Lopes J, ed. Current Topics in Pain. Seattle: IASP Press, 2009;165-84.

42. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25.

43. J ääskeläinen SK, Lindholm P, Valmunen T et al. Variation in the dopamine D2 receptor gene plays a key role in human pain and its modulation by transcra­ nial magnetic stimulation. Pain 2014;155:2180-7.

44. B enoliel R, Zakid Y, Eliav E et al. Peripheral painful traumatic trigeminal neuropathy: clinical features in 91 cases and proposal of novel diagnostic criteria. J Oro­ fac Pain 2012;26:49-58.

45. L efaucheur JP, Andre-Obadia N, Antal A et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial mag­ netic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014;125:2150206.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

True evolution!

in

Be

tro nyt du vo kt res io ns stæ til rk bu e d! *

Nu også som Flow!

X

C

L E NT EL

E

NO ERS M O MON L

S

S

I

C

O

I

B

I

L

I T Y

C

A

I B C O M P A T

DEN FØRSTE KERAMIK TIL DIREKTE FYLDNINGER

Admira Fusion

• Verdens første rent keramisk baserede fyldningsmateriale • Laveste polymerisationsskrumpning (1,25 Vol.-%) og særdeles lav skrumpningsstress** • Inaktivt, så høj biokompatibilitet og ekstrem farvestabilitet • Lever op til de højeste krav, i både de anteriore og posteriore regioner • Fremremragende håndteringsegenskaber, enkel højglanspolering og høj overfladehårdhed, garanterer førsteklasses, langtidsholdbare resultater • Kompatibel med alle konventionelle bondingsystemer * Kontakt din lokale VOCO konsulent og hør om vores aktuelle tilbud. **i sammenligning med alle konventionelle plastfyldningsmaterialer

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Tyskland · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NYHED

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

I hvor høj grad kan ortodontisten opnå den torque, som bracket lover?

Michel Dalstra1, Henrik Eriksen1, Chiara Bergamini2 og Birte Melsen1 Section of Orthodontics, Department of Dentistry, Health, Aarhus University, og Department of Paediatric Dentistry, University of Insubria, Varese, Italy

1 2

Formål Formålet var at vurdere, i hvor høj grad det er muligt at kontrol­ lere tændernes bukko-lingvale hældning ved hjælp af såkaldte ”prescription brackets”.

Metode Forskellen mellem den forventede og den reelle torqueværdi, to­ leransen, blev analyseret på 32 forskellige ortodontiske brackets repræsenterende 0,018 og 0,022 systemer, konventionelle, aktive og passive selvligerende systemer. Fem brackets af hver type blev analyseret. 0,018 systemet i relation til en 0,017 × 0,022 bue. Ved hjælp af et dertil udviklet målesystem måltes det moment, der påførtes tanden, når buen blev drejet i forhold til bracket. Akti­ veringen foretoges trinvist 0,5 grad ad gangen, indtil en lineær relation mellem aktivering og det dannede moment var opnået.

Analysen blev foretaget i begge retninger.

Resultat In vitro-undersøgelsen viste, at der i relation til alle brackets var en større tolerans end forventet. Dette gjorde sig specielt gælden­ de for brackets med 0,022 slot og særligt de passive selvligerende brackets, hvor der ikke registreredes momenter mellem bracket

|

146 |

og buetråd, før buen var torqueret mellem 19,8 og 36,1 grader.

Dette overskred den nominelle tolerans 2-3 gange. I relation til de konventionelle brackets blev de ønskede drejningsmomenter registreret fra begyndelsen af aktiveringen, selv om den lineære relation først opnåedes senere.

Konklusion Resultaterne indikerer, at ”slot” er generelt større end angi­ vet, men at dette har mindre betydning i relation til konven­ tionelle og aktive brackets, hvor det initiale moment dannes, når buetråden presses mod bunden af bracket.

Dalstra M, Eriksen H, Bergamini C, Melsen B. Actual versus theoretical torsional play in conventional and self-ligating bracket systems. J Orthod 2015;42:103-13.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

VIDENSKAB & KLINIK

Dansk forskning internationalt

Abstract

Kan mini-implantater forhindre atrofi af processus alveolaris efter ekstraktion? Et studie udført på hunde Birte Melsen1, Saranhdeep Singh Huja2, Hua-Hong Chien3 og Michel Dalstra1 Section of Orthodontics, Department of Dentistry, Health, Aarhus University, 2Division of Orthodontics Oral Health Sciences University of Kentucky, Lexington KY, USA, og 3Division of Periodontology College of Dentistry, The Ohio State University Columbus, OH, USA 1

Formål Formålet var at vurdere, hvorvidt indsættelsen af horisontale mini-implantater kan forhindre atrofi af processus alveolaris efter ekstraktion.

Metode og metode Studiedesign: Fire udvoksede beagle hunde fik ekstraheret de to første præmolarer bilateralt i underkæben. Seks uger senere blev to transkortikale mini-implantater indsat på den ene side 2-3 mm under toppen af processus alveolaris. Den anden side tjente som kontrol. Efter 12 ugers observation blev dyrene aflivet og knoglen i området undersøgt med mikro-CT. En cylinder blev virtuelt placeret omkring mini-implantatet på den ene side, og en identisk cylinder blev placeret omkring et virtuelt implantat på kontrolsiden. Knogletætheden på de to sider blev sammenlignet.

Desuden blev højde af mandiblen i de to sider målt og højden af kronen nødvendig for at erstatte de ekstraherede tænder beregnet. Endelig blev knogle ”turn-over” analyseret histomor­ fometrisk på uafkalkede bukko-lingvale snit farvet med basisk fuchsin og touluidin blåt.

Resultater Sammenligning af de to sider viste en signifikant forskel med hensyn til både knogletæthed og morfologi. De transkortikale skruer forhindrede tydeligvis atrofi af den tandløse alveolarpro­ ces, hvilket medførte, at den krone, der eventuelt skulle erstatte den tabte tand, ville være kortere. Desuden vil den højere knogle­

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

ombygning forårsaget af mini-implantatet være positiv for heling af et dentalt implantat.

Konklusion I en hundemodel forhindrede indsættelse af mini-implanta­ ter transkortikal atrofi af processus alveolaris og medførte en øget knogletæthed ikke alene tæt på mini-implantatet, men også i et område stort nok til at have en positiv indfly­ delse på prognosen for et dentalt implantat til erstatning af den mistede tand. Er reaktionen den samme hos mennesker, vil indsættelsen af et mini-implantat hos patienter, der af forskellige årsager, alder og økonomi ikke kan få indsat erstatning med implantat kort efter ekstraktion. Dette vil medføre reduktion i behovet for kirurgisk rekonstruktion af processus alveolaris.

Melsen B, Huja SS, Chien HH, Dalstra M. Alveolar bone preservation subse­ quent to miniscrew implant placement in a canine model. Orthod Craniofac Res 2015;18:77-85.

|

147 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Super si ze Tekst Gitte Almer Nielsen

Foto Martin Stampe

350 kg og 140.000 kr. Første tal refererer til maksimalvægten, og andet tal til prisen. Privatpraktiserende tandlæge har taget initiativ til at få specialudviklet en tandlægestol til stærkt overvægtige patienter.

| 148 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Den er blevet døbt supersize stolen. Det lyder lidt bedre end så meget andet, forklarer tandlæge Christian Ravn, der har taget initiativ til at få stolen udviklet og nu er stolens ejermand.

Stolen er den første danskproducerede tandlægestol til stærkt overvægtige patienter, og den står på Christian Ravns tandkli­ nik i Strøby Egede tæt på Køge.

Ifølge ingeniøren, der har lavet beregningerne til stolen, så kan den bære patienter på op til 350 kg, og det er mere end dobbelt så meget som almindelige tandlægestole, der har en bæreevne på ca. 140 kg.

Christian Ravn har dog ikke mange patienter i den vægtklasse, så det har ikke været det, som var hans incitament til at investere de 140.000 kr., som stolen alene endte med at koste.

– Vi har ikke et udpræget problem med stærkt overvægtige patienter her i Strøby Egede eller på min anden klinik i Køge, men jeg har en forventning om, at det bliver et stigende problem overalt i landet, for­ klarer Christian Ravn.

Og han har gentagne gange set, hvor svært det er for overvægtige patienter at sidde i en normal tandlægestol.

– Vi mener, at alle har ret til at komme til tandlæge uanset deres vægt, derfor har vi investeret i stolen, forklarer Christian Ravn.

Svært at komme tæt på torso Også hos Inform, som har produceret stolen, deler man Christian Ravns opfattelse af, at bariatriske patienter kommer til at fylde mere og mere i sundhedsvæsenet. Det fortæller salgschef Jim Hammer som be­ grundelse for, at firmaet valgte at sige ja til Christian Ravns opfordring til at udvikle en tandlægestol til svært overvægtige patienter.

– Det er sjovt at være med fremme og være med til at udvikle nye produkter til dentalbranchen. Jeg tror i det hele taget, at der er et stort marked for specialprodukter til bariatriske patienter, fortæller Jim Hammer.

Ifølge salgschefen er en af de helt centrale udfordringer ved at be­ handle store patienter at komme tæt på torsoregionen, og det er derfor en af de ting, som udviklerne har haft fokus på i udviklingen af tandlæge­ stolen. En anden ting har været kravet om, at ben- og rygstøtten kan køre separat, men samtidig skal de også kunne køre synkront, så patienten fx kan ligge i Trendelenburgs leje og anti-Trendelenburgs leje.

Selv om stolen langtfra er en standardvare, som er blevet hevet ned fra hylden, tog det kun Inform 6-8 uger at udvikle og producere stolen.

– Vi har rigtig meget erfaring med at fremstille hospitalslejer til øjenlæger, og de erfaringer kunne vi tage udgangspunkt i, da vi ud­ viklede tandlægestolen, fortæller Jim Hammer og understreger, at de 140.000 kr. kun er en vejledende pris alt afhængig af de specifikatio­ ner, man vælger. Men prisen vil være sekscifret, fastslår han. ≥

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

| 149 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Nakkepuden er specialfremstillet og kan trækkes så meget ud, at selv meget høje mennesker også med fordel kan bruge stolen Der er ikke en fontæne til stolen, men der er monteret tre sug i stedet for, hvoraf det ene har en tragt, som patienten selv kan holde

Inspirationen og udgangspunktet for stolen er det operationsleje, som øjenlæger benytter

Patienten skal kunne gå tre meter for at kunne komme hen til stolen

Stolen er delt op i tre dele, og hver del kan styres separat og har hver sin motor – efter samme princip som en elevationsseng

Stolen er ekstra bred, så patienterne undgår følelsen af at ”falde ud over”, som er et typisk problem ved traditionelle tandlægestole

Stolen kan stilles i Trendelenburgs leje og anti-Trendelenburgs leje

Svært at adressere overvægt I Landsforeningen for overvægtige er der glæde over den nye stol i Strøby Egede. De oplever, at det er et ”kæmpe problem” for deres medlemmer at komme til tandlægen i kombination med, at mange faktisk har et stort behov for tandpleje, fordi de ofte har uhensigtsmæssige spise- og drikkevaner.

– Det er fantastisk godt, at den her stol nu findes. Hvis man vejer over 150 kg, så ved man jo godt, at møbler og lignende ikke kan holde til ens vægt, så mange tør fx ikke

| 150 |

risikere at lægge sig i en tandlægestol, forklarer Birgitte Hansen, formand for Landsforeningen for overvægtige, eller Adipositasforeningen, som foreningen også hedder.

Med behandling af stærkt overvægtige patienter føl­ ger en række etiske problemstillinger. For hvordan adres­ serer man overvægten (se voxpop på side 107), og som Christian Ravn siger, hvordan forklarer han nuværende patienter, at de fremover skal behandles i supersize sto­ len? Der er ikke nogen nem løsning, siger Birgitte Hansen og opfordrer til, at tandlægerne har fokus på ikke at tale

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

– Vi mener, at alle har ret til at komme til tandlæge uanset deres vægt TANDLÆGE CHRISTIAN RAVN

Stolen har kulisseskinner på siden, hvor der er mulighed for at montere ekstra ting, fx armstøtter

Der er røntgen i klinikrummet, så patienten ikke skal bevæge sig rundt på klinikken BARIATRI. Ifølge Christian Ravn gav det god mening at indrette et klinikrum til svært overvægtige patienter på klinikken, fordi den allerede var handicapvenlig og ovenikøbet er beliggende i et lægehus.

ned til bariatriske patienter og huske på, at patienterne befinder sig i en sårbar situation hos tandlægen. Men hun understreger også, at tandlæger selvfølgelig bliver nødt til at adressere udfordringerne.

I Strøby Egede har stolen været i brug ca. 15 gange, og det er en fornøjelse at bruge stolen, siger Christian Ravn. Men det er fortsat udfordrende for ergonomien at behandle svært overvægtige patienter, fortæller tandlægen.

- Vi er fire tandlæger på adressen, og det gør det

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

bl.a. muligt for os at have sådan et tilbud. Stolen har en særskilt bog, som vi skiftes til at have ansvar for. Det er for hårdt for ergonomien at behandle store patienter hver eneste dag, siger Christian Ravn, der i den nær­ meste fremtid vil begynde at markedsføre stolen og på den måde forhåbentlig tiltrække nye patienter.

| 151 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Ny portal skal lette køb og salg af klinikker Tandlægeforeningen lancerer ny portal til kliniksalg.

Formålet er et mere gennemskueligt marked for både sælger og køber.

Tekst Trine Ganer Illustration Jenz Koudahl

Et virtuelt mødested for folk, der vil sælge og købe tandklinikker. Det er idéen med Tandlægeforeningens nye portal Praksisbasen.dk, som netop er gået i luften.

Portalen fungerer som de boligportaler, de fleste kender fra boligkøb og -salg. Sælger lægger billeder og en række oplysninger om klinikken op på portalen, og potentielle købere kan så klikke sig rundt mellem de klinikker, der er til salg, og sammenligne beliggenhed, omsætning, stand, patientunderlag mv.

Mere gennemsigtighed Formålet er ifølge formand for Tandlægeforeningen, Freddie Sloth-Lisbjerg, at skabe mere gennemsigtig­ hed på markedet for køb og salg af tandklinikker.

– I TF vil vi gerne have et marked for kliniksalg, hvor der er åbenhed, gennemskuelighed og fri konkurrence.

På Praksisbasen.dk vil man kunne få overblik og mulig­ hed for at sammenligne de klinikker, der er til salg på forskellige parametre. Det tjener både køber og sælger, siger han.

Baggrunden for initiativet er ifølge Freddie SlothLisbjerg, at TF med mellemrum er i kontakt med medlem­ mer, der efterspørger, at foreningen spiller en mere aktiv rolle i forhold til køb og salg af tandklinikker.

– Det giver god mening, at TF som forening påtager sig en rolle i forhold til køb og salg af tandklinikker. Men vi skal hverken være revisor, mægler eller advokat. ≥

| 152 |

Om Praksisbasen.dk • Praksisbasen.dk er en webbaseret portal, hvor man kan sætte sin klinik til salg.

• Ud over at man skal lægge billeder op af klinikken, skal man udfylde en række felter med oplysninger – bl.a. omsætning, antal patienter, antal ansatte og antal klinikrum.

• Enhver kan sætte en tandklinik til salg på Praksisbasen.dk. Det er ikke forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. Man kan lægge sin klinik op, uanset om man selv står for at sælge eller har en mægler eller en anden rådgiver til at forestå salget.

• Praksisbasen er en åben side, som enhver kan gå ind på.

• Det koster 19.990 kr. at have sin klinik liggende til salg på Praksisbasen.dk i seks måneder. For den pris får man også en rubrikannonce med i Tandlægebladet i hele perioden.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Vi er neutrale og skal repræsentere både sælgers og købers interesser. Derfor synes vi, at et neutralt virtuelt mødested er den rigtige løsning, siger han.

Formanden understreger i øvrigt, at formålet ikke er, at TF skal tjene penge på den nye portal.

– Praksisbasen.dk er i bund og grund en med­ lemsservice. Og så giver den i øvrigt mulighed for at vise det omfattende rådgivningsmateriale til både køber og sælger, som ligger på Tdlnet.dk, siger Freddie Sloth-Lisbjerg.

ENDT K D O G

INTROTILBUD! Der gives tre måneders gratis eksponering, hvis man lægger sin klinik op til salg på Praksisbasen.dk inden udgangen af april 2016.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

| 153 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Snørklede skatteregler kan koste dyrt Tekst Trine Ganer

Skat har skærpet kursen overfor virksomheder drevet i selskabsform, og det kan koste dyrt, hvis man ikke overholder skattereglerne. Det måtte en speciallæge sande, efter han endte med en skatteprocent på 112.

Skal en tandlæge, der indimellem har en opgave som tandlægekonsulent for et forsikringsselskab, betale indkomstskat af det honorar, hun får for sit arbejde?

Eller er det o.k., at hun udskriver en regning via sin klinik, der er drevet i selskabsform? Og hvad med kæbekirurgen, der kommer fast hver anden onsdag og opererer på en klinik? Må han skrive en regning ud for sit arbejde, eller skal han have det udbetalt som en personlig indkomst og betale skat derefter?

Skattereglerne for virksomheder drevet i selskabs­ form kan være lidt af en jungle. Og at det kan være en bekostelig affære at fare vild i den, viser en sag mod en speciallæge.

Lægen udførte plastikoperationer på et privatho­

| 154 |

spital og udskrev regninger til hospitalet fra sin virk­ somhed drevet i selskabsform. Skat mente imidlertid, at lægens tilknytning til hospitalet var af så fast en karakter, at hans honorar var en personlig indkomst og dermed skattepligtig som sådan. Sagen endte i Høje­ steret i november sidste år, og dommen betød, at lægen endte med en skatteprocent på 112 (se boks).

Skat skærper kurs Sagen er blot seneste eksempel på, at Skat har skærpet kursen over for virksomheder drevet i selskabsform.

Det siger advokat og partner i Rønne & Lundgren Mi­ chael Amstrup, der følger området tæt.

– Sagen med speciallægen er et skræmmeeksempel

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Speciallægen, der betalte

112% i skat En læge udførte plastikoperationer på et privathospital. Det årlige honorar på 2,4 mio. kr. fakturerede han via sit selskab. Selv hævede han 200.000 kr. i løn årligt.

”Sagen med speciallægen er et skræmmeeksempel på, hvor dyrt det kan være, hvis man ikke har styr på skattereglerne ADVOKAT MICHAEL AMSTRUP

på, hvor dyrt det kan være, hvis man ikke har styr på skattereglerne. Dommen viser hvor vigtigt det er at være på forkant, idet Højesteretsdommen også fastslår, at man ikke kan få lov bare at omgøre, når SKAT kommer efter en, siger Michael Amstrup.

Derfor udløste det en samlet beskatning på 112 %, siger Michael Amstrup.

Der er ifølge advokaten kun én måde, hvorpå man kan sikre sig, at man finder den rigtige vej igennem skattejunglen: Man må søge råd hos sin revisor eller advokat.

– Reglerne er ikke helt enkle, og det er svært som almindelig tandlæge, der dybest set gerne bare vil lave tænder, at holde sig opdateret, siger han.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Han sparede med andre ord 2,2 mio. kr. op i selskabet om året.

Den konstruktion syntes Skat ikke om, og man valgte at beskatte lægen af det fulde honorar fra privathospitalet, som havde det været en personlig indkomst.

For der var reelt tale om et ansættelseslignende forhold.

Samtidig var de 2,2 mio kr jo stadig i selskabet og var allerede blevet beskattet der, og hos Skat vurderede man, at en senere udlodning af disse midler til lægen ville udløse udbyttebeskatning.

Den effektive beskatning endte som følge deraf med at blive 112 %.

Lægen spurgte derfor Skat, om han kunne ændre det til, at pengene i stedet blev udbetalt til ham personligt, så hans selskab undgik beskatningen.

Svaret fra Skat var nej. Han kunne med andre ord ikke fortryde, at han havde udskrevet regningerne i sit selskab.

Kilde: Jyllands-Posten

| 155 |

SAMFUND & ARBEJDSLIV

K L I NI K EJERK ON FEREN CE

Tekst Trine Ganer Foto Rico Feldfoss

En dag med fokus på fremdrift Lørdag den 23. januar samlede Tandlægeforeningen ca. 230 klinikejere til en dag, hvor der blev kigget både udad på tandlægers placering i forhold til resten af sundhedssystemet og indad på forskellige aspekter af det at være leder.

∏ DISKUSSIONSLYST. På miniseminarerne fik deltagerne mulighed for selv at komme på banen.

| 156 |

≤ PEPTALK. Chris MacDonald gav et entusiastisk bud på, hvordan man får mere trivsel og motivation ind i hverdagen.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

SAMFUND & ARBEJDSLIV

Paradoksledelse var bedst – Det er første gang, jeg var med, og det var helt fantastisk. Meget inspirerende. Især foredraget om paradoksledelse synes jeg var spændende. Det kunne godt give mig blod på tanden i forhold til at gå videre med Tandlægeforeningens lederuddannelse.

Anne Juul Jensen (og Kathrine Vilsbøl-Møller), Tandlægerne Mindet, Skanderborg

En rigtig god dag – Det var en rigtig god dag. Jeg er blevet klinikejer sidste år, så der er meget nyt. Det var godt med en dag, hvor der var mulighed for at reflektere over ledelse. Hverdagen er travl, og man har hele tiden fokus på at behandle patienterne så godt som muligt.

Personalet og ledelse i det hele taget kommer nemt i anden række. Det var rigtig godt, at denne udfordring blev diskuteret og belyst.

Søren Schou, Specialtandlægerne Seedorffs Stræde, Aarhus

Mange gode indlæg – Jeg synes, det var en super dag. Der var mange gode indlæg. Det var spændende at høre mere om, hvordan vi tandlæger ligger i forhold til resten af sundhedssystemet. Susanne Kleists pointer vedr. overenskomsten og Jakob Kjellbergs indlæg gav spændende perspektiver.

Shanti Rani Digebjerg, Tandlægehuset Korsør

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

| 157 |

INDLÆG & DEBAT

?!

INDLÆG & DEBAT

TANDLÆGEBLADETS DEBATSIDER

I Indlæg & debat har Tandlægebladets læsere ordet. Her kan luftes synspunkter, deles erfaringer, refereres fra kurser og faglige møder og stilles spørgsmål. Man kan indsende følgende typer af indlæg: Spørgsmål til Tandlægebladet (maks. 100 ord), læserbrev (maks. 500 ord), kommentar (maks. 500 ord), fagligt referat af kurser eller møder (maks. 500 ord), essay (maks. 1.000 ord), kronik (maks. 2.000 ord).

For yderligere vejledning se Tandlaegebladet.dk under »Om Tandlægebladet«.

Synspunkter, som fremsættes i indlæggene, står for indsenderens egen regning og kan ikke opfattes som værende dækkende for tandlægestandens og Tandlægeforeningens synspunkter. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere det indsendte. Man kan kommentere indlæggene ved enten selv at skrive til Tandlægebladet eller ved at gå ind på Tandlaegebladet.dk, hvor det er muligt at klikke sig frem til det pågældende indlæg og kommentere på nettet.

Ud over ovenstående typer af indlæg bringes også i denne sektion af Tandlægebladet: Nyt fra NIOM. Redaktionen | 158 |

Kronik

Sådan arbejder vi med kvalitet i tandlægeuddannelsen Hvad forstår vi ved kvalitet i tandlægeuddannelsen, og hvordan sikrer vi den?

Ellen Frandsen Lau, lektor, dr. odont., Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Eva Karring, konst. institutleder, ph.d., Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Helle Tolboe, klinikleder, Institut for Odontologi, Health, Aarhus Universitet Anne Mette Mørke, lektor, ph.d., Center for Sundhedsvidenskabelige Uddannelser, Health, Aarhus Universitet Kritik af tandlægeuddannelserne Flere af tandlægeforeningernes medlemmer har rejst en kritik af tandlægeuddannelserne i Danmark.

Holdningen blandt kritikerne er, at de nyuddannede tandlæger ikke er så dygtige som førhen, og at kvaliteten af uddannelserne er for ringe. Det er en alvorlig kritik, og vi lytter nøje til den, men i vores perspektiv forekommer den unuanceret. Det er en væsentlig diskussion at føre, for kvalitet er ikke et entydigt, uforanderligt begreb.

Nærværende artikel skal ses som et indlæg i debatten, hvor vi på Institut for Odontologi, Aarhus Universitet (herefter forkortet IO, AU) vil gøre rede for vores opfattelse af kvalitet på tandlægeuddannelsen og dermed folde den vigtige løbende dialog om emnet ud.

Hvad forstås ved kvalitet i uddannelse?

I 1995 udgav EU en rapport med rekommandationer vedr. de kliniske

færdigheder for den europæiske tandlæge, og i 1997 etableredes ”the DentEd Thematic Network” med hen­ blik på harmonisering af curriculum i de europæiske tandlægeuddannelser.

Resultatet var dokumentet ”Profile and competences for the graduating European dentist”, der blev vedtaget på generalforsamlingen af ”Associa­ tion for Dental Education in Europe” i august 2005 efter at have været i hø­ ring på europæiske tandlægeskoler. En opdateret version blev sendt til høring på alle europæiske tandlægeskoler, de europæiske landes sundhedsministe­ rier samt de nationale tandlægeorga­ nisationer og specialtandlægeorgani­ sationer. Det reviderede dokument, der blev godkendt i 2009, beskriver en overordnet profil for den nyud­ dannede europæiske tandlæge fulgt op af en detaljeret beskrivelse af 17 hovedkompetencer, som den nyud­ dannede tandlæge i EU-lande skal leve op til. Kvalitetsbegrebet er bredt og indbefatter akademiske og kliniske TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

INDLÆG & DEBAT

kompetencer, indsigt i biomedicinsk forskning, evne til samarbejde og kommunikation, vilje til livslang læring og fokus på evidensbaseret diagnostik og behandling.

De danske tandlægeuddannelser lægger sig op ad den europæiske kompetenceprofil.

Aarhus Universitets kvalitetspolitik på uddannelses­ området definerer uddannelseskvalitet som forsknings­ baserede uddannelser, stor faglighed, godt studiemiljø, konstant udvikling i undervisningen og nytænkende og aktive dimittender, der ser deres uddannelse som grund­ lag for livslang læring. AU’s kvalitetspolitik har bl.a. til fælles med EU-dokumentet, at den nyuddannede kandi­ dat skal være udstyret med akademiske kompetencer og vilje til fortsat at erhverve viden i erkendelse af, at alle fag befinder sig i en konstant udvikling.

IO, AU har i sin strategi for 2013-20 som mål at ud­ danne ”tandlæger, der er både akademisk og klinisk velfunderede”, og ”instituttet vil vedblive at være inno­ vativt i udviklingen af curriculum på basis af skiftende behandlingsbehov i befolkningen og fremkomst af nye behandlings-modaliteter”.

Kvalitet i tandlægeuddannelsen er altså et bredt begreb, der forholder sig til kandidatens teoretiske og kliniske faglighed, og det er hele tiden i udvikling og forandring. Med et bredt defineret kvalitetsbegreb, der hele tiden ændrer sig, er det nærmest en naturlov, at der til stadighed vil være diskussion af kvaliteten af nyuddan­ nede tandlæger. Og netop denne diskussion er med til at forme fremtidens uddannelse.

Hvordan sikres uddannelseskvaliteten?

Der foregår en formaliseret dialog mellem tandlæge­ skolerne og det omgivende samfund om uddannelses­ kvaliteten. Tandlægeuddannelserne er beskrevet i en studieordning, der er ministerielt godkendt efter at have været til høring blandt interessenter, herunder tand­ lægeorganisationerne. Hver gang studieordningerne ønskes ændret, foregår denne proces. Sundhedsstyrel­ sen fører tilsyn med tandlægeuddannelserne gennem høringsret til alle ændringer af studieordningerne og gennem årlige møder med uddannelserne. Desuden er der fra 2014 nedsat et fælles aftagerpanel for tandlæ­ geuddannelserne, der mødes hvert andet år. Danmarks akkrediteringsinstitution akkrediterede tandlægeud­ dannelserne i 2010 på grundlag af digre rapporter udar­ bejdet af de odontologiske institutter og site-visits fore­ taget af et panel med deltagelse af bl.a. en udenlandsk faglig ekspert og en dansk praktiserende tandlæge. AU har besluttet, at fortsat sikring af uddannelseskvalitet skal ske ved årlige dialogmøder mellem institutleder, studieleder og prodekan for uddannelse, og hvert 5.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

år skal der udarbejdes en rapport med baggrund i AU’s kvalitetspolitik for uddannelse. Denne rapport danner udgangspunkt for et dialogmøde med deltagelse af eks­ terne eksperter. IO, AU havde sit første femårs møde i december 2015. Endelig foretager IO, AU regelmæs­ sige kandidat- og chefundersøgelser, hvor vi spørger de nyuddannede tandlæger og deres chefer om deres tilfredshed med uddannelsen et år efter dimissionen.

Sikring af kvaliteten i løbet af studiet sker gennem fokus på både lærere og studerende. Curriculum in­ den for de respektive fag besluttes af de fagansvarlige professorer og godkendes i studienævnet. Ansvaret for kvaliteten af den kliniske undervisning ligger hos professorerne. Den kliniske undervisning varetages i vid udstrækning af deltidsansatte kliniske lærere, der er fungerende tandlæger i offentlig eller privat praksis i deres øvrige arbejdstid. Ansættelsen foregår i et samspil mellem klinikleder og professorer. Kontakten mellem de videnskabelige medarbejdere og de kliniske lærere sikres dels gennem de videnskabelige medarbejderes deltagelse i den kliniske undervisning, dels gennem halvårlige uddannelsesdage, hvor de videnskabelige medarbejdere informerer om den nyeste udvikling in­ den for faget. I visse fag, hvor det har været vanskeligt at rekruttere kvalificerede kliniske lærere, er det løst med stillinger, der kombinerer klinisk undervisning og forskning.

Kvaliteten af undervisningen sikres også gennem bevidste pædagogiske valg omkring undervisningsfor­ merne. Fx er det et bevidst valg at tilbyde såvel lærer­ styret undervisning som internetbaseret indlæring af anatomi for at imødekomme forskellige læringsstile blandt de studerende. Ligeledes er det et bevidst valg at indføre dyade-læring på klinikken (samarbejde to og to) baseret på forskning og udviklingsarbejde, som skal bidrage til, at de studerende får mest mulig klinisk erfaring, reflekterer og lærer samarbejde.

De studerende evalueres gennem kursusattester, prøver og eksaminer i løbet af tandlægestudiet. En stor del af eksaminerne er med ekstern censur, hvor en censor uden for IO vurderer eksamensbesvarelserne.

Evalueringen af de studerendes kliniske arbejde foregår ved feedbacksamtaler med den kliniske lærer. IO, AU har vejledende minimumskrav inden for de forskellige kliniske fagområder. Der eksamineres i behandlings­ planlægning til afsluttende eksamen med ekstern cen­ sur, hvor praktiserende tandlæger er censorer.

Der er til sikring af kvaliteten et udviklet dialog- og kontrolapparat, der i høj grad inddrager aftagere og interessenter. Uddannelser er i udgangspunktet meget regulerede og evaluerede. |

159 |

INDLÆG & DEBAT

?!

Politiske påvirkninger af kvaliteten Folketinget beslutter det økonomiske grundlag for ud­ dannelserne i Danmark gennem deres bevillinger til universiteterne og andre uddannelsesinstitutioner. Det økonomiske grundlag for tandlægeuddannelsen varierer som i resten af den offentlige økonomi. Dertil kan lægges universitetspolitiske ændringer som de nedskæringer, de to tandlægeskoler har gennemgået.

Fra tid til anden pålægger Folketinget også uddan­ nelserne ændrede strukturer. Inden for de seneste 10 år er de videregående uddannelser opdelt i en bachelor- og en kandidatdel med deraf følgende administrative kom­ plikationer for tandlægestudiet, og der er indført valgfag på både bachelor- og kandidatstudiet samt bachelor- og kandidatprojekt. Fremdriftsreformen er en kolossal udfordring, både undervisnings- og eksamensmæssigt og administrativt.

Alt dette er vilkår, der ikke må påvirke uddannelses­ kvaliteten.

Og hvordan står det så til med kvaliteten?

Det vil føre for vidt at give en detaljeret besvarelse på alle de elementer, kvalitetsbegrebet omfatter. Men vi vil komme med vores betragtninger med udgangspunkt i, hvad de studerende laver på klinikken, og hvad cheferne siger om de nyuddannede kandidater.

De vejledende minimumskrav for antal gennemførte kliniske procedurer har stort set været uændrede i mands minde. I hvert fald kan ingen af de nuværende medarbej­ dere på IO, AU huske, at de var anderledes. De studeren­ de når størsteparten af deres minimumskrav efter 4. år og koncentrerer sig på 5. år om vanskelige behandlinger.

Vi har optalt, hvad de nyuddannede tandlægeårgange i årene 2013-15 har nået at producere på en række ud­ valgte områder i deres tre klinikår på studiet. Med viden om det færdige kandidattal giver det mulighed for at beregne en gennemsnitlig klinisk produktion pr. kandi­

dat, som vist i Tabel 1. Helprotetikken og delprotetikken gennemføres som angivet af de studerende parvis, mens de resterende behandlinger gennemføres af hver student.

I fem af de ni procedurer har den færdige kandidat gen­ nemført mere, end minimumskravene foreskriver, i én procedure sv.t. kravet og i tre procedurer mindre. På det parodontologiske område har behandlingerne udviklet sig fra at fokusere på reduktion af pocher til maksimalt 3 mm til nu at acceptere let fordybede lommer, hvor der ikke er tegn på progression, og som hyppigt udrenses.

Det kan forklare nedgangen i både operationer og antal patienter. På helprotetikområdet er det et stigende pro­ blem at skaffe patienter til de studerende, og det afspejler et faldende behov for helprotetik i befolkningen. Vores studerende lever altså stort set op til minimumskrav, der er formuleret for en menneskealder siden.

I 2015 har IO, AU for første gang revideret minimums­ kravene som følge af besparelserne på instituttet: Det minimale antal fyldte flader er reduceret fra 80 til 60, det minimale antal parodontologipatienter fra 16 til 14-15 og det minimale antal parodontaloperationer fra seks til fire. De øvrige minimumskrav er uændrede og skal stadig gennemføres af hver enkelt studerende, også selv om de studerende arbejder to og to (dyade-træning). Ændringen er implementeret fra efteråret 2015.

Man kan mene, at minimumskravene er for lave, og at de ikke bør sænkes. Minimumskrav er kun et kvantitativt udtryk for kvalitet, og efter nogens mening også et meget utilstrækkeligt udtryk. Antallet af kliniske produktions­ enheder, hver student gennemfører i løbet af studiet, bliver for manges vedkommende overhalet allerede i den første måned i praksis efter endt uddannelse. Mindst lige så vigtigt som minimumskrav er den læring, de stude­ rende får i forbindelse med at gennemføre en procedure.

Fra efteråret 2014 har de studerende arbejdet i dyade i en stor del af kliniktiden. Totalt set tilbringer de studerende mere tid på klinikken, og udover deres egen produktion

Gennemsnitlig klinisk produktion i løbet af studietiden for udvalgte behandlinger Behandling

Min. krav

Kandidatårgang 2013

2014

2015

Parodontalbehandling (patienter)

16

17,2

15,6

14,6

Parodontaloperationer (operationer)

6

4,8

3,7

3,1

Fyldninger (flader)

80

132,6

127,6

122,5

Endodonti (kanaler)

8

9,7

10,8

9,8

Pulpale stifter

2-3

2,8

2,8

3,4

Kroner

4

6,0

6,9

7,5

Bro

1

1,8

2,0

1,7

Helproteser (patienter/2 stud.)

2½

1,4

1,6

1,9

Delproteser (patienter/2 stud.)

1

2,4

2,8

2,9

Tabel 1. Den gennemsnitlige produktion pr. studerende af udvalgte procedurer gennem de tre kliniske studieår optalt for de kandidater, der er blevet færdige i 2013, 2014 og 2015. | 160 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

INDLÆG & DEBAT

drager de også læring af de kliniske procedurer, deres medstuderende gennemfører. Hver enkelt studerende skal stadig leve op til minimumskravene. Omlægningen til dyade-træning har medført, at en klinisk lærer skal supervisere ved syv mod før ni klinikstole, og vi lægger på IO, AU stor vægt på at ansætte kliniske lærere med stor praktisk erfaring. De halvårlige uddannelsesdage for de kliniske lærere prioriteres højt. Her gennemgår de ansvarlige professorer de kliniske procedurer, og IO, AU har påbegyndt et forløb med vægt på pædagogisk opkvalificering for alle undervisere som et element i ud­ dannelsesdagene.

Resultaterne af den første evaluering af dyade-træ­ ning på fællesklinikken (parodontologi, tandsygdoms­ lære, protetik og oral fysiologi) viser, at 3.-årsstuderende, der netop er startet på patientbehandling, er positive og finder støtte og tryghed i at være to om patienterne. De 4.-årsstuderende tilbringer 75 % af deres tid på fælleskli­ nikken i dyade-træning, som de på nogle områder opfat­ ter som spild af tid, specielt ved endodontibehandling og ved gentagne aftrykstagninger. Sidsteårsstuderende tilbringer 50 % af deres tid med dyade-træning, og de 9 er meget tilfredse. De 4.-årsstuderende har i forvejen et meget hårdt presset studieår, og det kan være årsagen til negativiteten, især i introduktionsåret, hvor dyadetræningen er ny for både studerende og lærere. Vi følger op på evalueringerne med inddragelse af studerende og kliniske lærere.

Chefernes vurdering af kandidaterne fra 2011 90 80

Andel chefer i procent

70

U-lstrækkelig Tilfredss-llende God/rig-g god

60 50

De tandlægestuderende hører til universitetets mest stressede studerende, og den seneste udvidelse af klinikti­ den gør det ikke bedre. Det kræver meget at blive tandlæge.

Reducere kliniktiden vil vi ikke, men vi forsøger at gøre det muligt for de studerende at tilrettelægge deres læring mere fleksibelt gennem udvidede åbningstider i studierum, i øvelseslaboratorier og gennem individualiseret E-læring.

Den seneste chef- og kandidatundersøgelse fra 2012 indbefattede kandidaterne fra 2011 og deres chefer, hvor 58 % (26 ud af 45) af cheferne deltog i undersøgelsen.

Knap et år efter ansættelsen af de nyuddannede kandida­ ter blev cheferne bedt om at vurdere den uddannelse, vi har givet, på en lineær skala gående fra ”Aldeles utilstræk­ kelig” til ”Rigtig god”. Fig. 1 er hentet fra undersøgelsen og viser vurderingen af udvalgte fag. Bemærk, at der er nogle områder, som kun få kandidater har arbejdet med, og derfor har kun få af cheferne vurderet den tilhørende undervisning. Vi er på IO, AU glade for at kunne levere kandidater, der evalueres så positivt af cheferne. Den foregående evaluering af kandidater fra 2009 viste et lignende resultat (besvarelsesprocenten for cheferne 66 (29 ud af 44)). Chefvurderingen ”Rigtig god/god” af un­ dervisningen var for ni af de 12 kliniske områder højere for 2011-kandidaterne end for 2009-kandidaterne, selv om der næppe er tale om statistiske forskelle. Vi er i færd med at gennemføre evalueringen af kandidaterne fra 2014.

Vi ønsker hele tiden at blive bedre, og derfor ser vi meget nøje på resultaterne af disse undersøgelser og især 9 også på de individuelle kommentarer, cheferne kommer med. Vi lærer ikke de studerende alt, og vi lærer dem ikke procedurerne til perfektion og hurtighed. Men det er vo­ res mål at lære dem så meget, at de mestrer almindelige procedurer selvstændigt og vanskelige procedurer under supervision – og at de kender principperne så godt, at de ikke slækker på kvalitetskravene, mens de øver sig i at blive hurtigere.

40 30 20 10 0

Fig. 1. Chefernes vurdering af undervisningen, som de nyuddannede kandidater 2011 har modtaget i udvalgte fag. X-aksen viser fagene, og hvor mange chefer der har svaret for hvert fag. Nogle af fagområderne har kun få kandidater arbejdet med, hvorfor kun få chefer har svaret. Y-aksen angiver andelen af chefer, der har vurderet de nyuddannede kandidater som enten utilstrækkelig (blå), tilfredsstillende (rød) eller God/rigtig god (grøn).

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

U-lstrækkelig

Konklusion Tilfredss-llende God/rig-g god Nærværende indlæg har ikke til hensigt at lægge diskus­ sionen om kvaliteten af de nyuddannede kandidater død (det er nok også umuligt), men vi vil gerne bede kritiker­ ne om ”at spise brød til” og se på uddannelseskvalitet som det komplekse fænomen, det er. Vi er i en vedvarende og god dialog med aftagere og samfund, og vi udvikler og evaluerer vores uddannelse. Tandlægeuddannelsernes dårlige økonomi skyldes, som dekanerne fra både Aarhus og København påpegede i Altinget i september 2015, at vi bruger forskningspenge på at opretholde den gode uddannelse. IO, AU leverer et produkt til samfundet, vi kan være bekendt, og det er flertallet af vore aftagere heldigvis enige med os i.

Den anvendte litteratur kan findes på Tandlægebladets hjemmeside (http://www.tandlaegebladet.dk) |

161 |

INDLÆG & DEBAT

?!

Åbent brev

Kære Freddie og Peter ATO har en vision. Vi ønsker os noget så stort som en samlet forening for alle tandlæger i Danmark – en or­ ganisation, der omfatter både klinikejerne og ansatte tandlæger i en søljestruktur. Og ja, vi har før forsøgt at fusionere. Og ja, det er ikke lykkedes de andre gange.

Men nu er det tid at prøve igen, for det er rigtig mange medlemmers ønske.

Visionen og vores løsningsforslag har vi delt med vo­ res medlemmer over sommeren. Nu vil vi gerne invitere TF og PTO til dialog.

Åben invitation til samarbejde Lad os danne en ny fælles forening for alle tandlæger, hvor vi samarbejder om det, vi kan blive enige om, og hvor sektorerne bevarer deres selvstændige repræsentati­ ons- og udtaleret på de områder, hvor der ikke kan opnås enighed. På den måde kan vi styrke de områder, hvor vi er enige, og samtidig bevare muligheden for, at den enkelte sektors medlemmer kan føle sig repræsenteret på områ­ der, hvor der ikke kan opnås enighed sektorerne imellem.

Det vil samlet set give en stærkere tandlægestand.

Fælles overordnet organ Foreningen, som er fællesorganet for de to organisationer, løser opgaver som fagtidsskrift, faglig efteruddannelse, forsknings- og uddannelsespolitik og andre politikområder. Foreningens ledelse sammensættes af repræsentanter fra de to organisationer, der også sammensætter foreningens repræsentantskab.

Organisation for klinikejere • Organisationen har fohandlings- og aftaleretten for overenskomster med det offentlige om serviceydelser leveret af privatpraktiserende tandlægers virksomheder voksentandplejeoverenskomsten med RLTN, BUT overens­komsten m.v. med KL samt overenskomster og aftaler for virksomhedernes personale.

• Organisationen servicerer klinikejerne med rådgivning og bistand i forhold til fortolkning af aftalegrundlag og ram­ melovgivning for udøvelse af privat tandlægevirksomhed samt rådgivning og bistand om arbejdsgiverrollen, når det gælder ansat personale i virksomhederne, og gennem ud­formning af standardkontrakter om klinikfællesskaber, virksomhedsanalyser m.v.

• Organisationen udformer patientrettet informationsmateriale til virksomhederne og kan varetage virksomhedsejernes forretningsmæssige interesser i forhold til medlemmernes ønsker og beslutninger.

Organisation for ansatte tandlæger • Organisationen fungerer som fagforening for alle ansatte tandlæger og varetager de ansatte tandlægers løn- og ansættelsesmæssige interesser.

• Organisationen har forhandlings- og aftaleretten for overenskomster med det offentlige (stat, regioner og kommuner).

• Organisationen varetager de privatansattes løn- og ansættelsesretlige interesser.

• Organisationen servicerer de ansatte tandlæger med rådgivning og bistand om løn- og ansættelsesvilkår, arbejdsmiljø m.v.

• Organisationen indgår aftaler om pension og forsikringer for ansatte tandlæger.

• Organisationen varetager uddannelsen af TR på det offentlige ansættelsesområde.

• Organisationen indgår aftaler om virksomhedernes og medlemmernes arbejdsrelaterede forsikringer (ansvar, sygedriftstab, pensionsopsparing osv.).

• Organisationen kan, hvis de ansatte tandlæger ønsker det, udarbejde borgerrettet information.

• Organisationen varetager klinikejernes fagpolitiske interesser som høringspart på lovgivning m.v. relateret til tandlægevirksomhed og repræsenterer klinikejerne udadtil, herunder i det internationale arbejde.

• Organisationen varetager de ansatte tandlægers fagpolitiske interesser som høringspart på lovgivning og repræsenterer de ansatte tandlæger udadtil, herunder i det internationale arbejde.

• Organisationen beslutter egen intern organisation, herunder lokalstruktur.

| 162 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

INDLÆG & DEBAT

Lad os opbygge en fælles forening for alle tandlæger på samme måde, som andre akademikerorganisationer med tilsvarende ligheder og forskelle har gjort det. I form af en søjlestruktur med en søjle for klinikejere og en søjle for ansatte tandlæger og en fælles overbygning. Denne struktur bruges i både Lægeforeningen, Den Danske Dyr­ lægeforening og Landinspektørforeningen – foreninger, der repræsenterer klinikejere (virksomhedsejere) såvel som de ansatte.

Lad os opbygge en ny fælles forening, hvor opga­ vefordelingen og beslutningskompetencerne fordeles mellem søjlerne og den fælles overbygning. I over­ bygningen samarbejdes om det, vi kan blive enige om, mens det, vi ikke kan blive enige om, overlades til søjlerne.

Hvad er konsekvenserne af vores vision?

Først og fremmest betyder det, at alle foreningerne, som de kendes i dag, nedlægges, og vi påbegynder opbygnin­ gen af en ny fælles organisation for alle tandlæger. I den nye fælles forening er opgaver og beslutningskompeten­ cer fordelt anderledes end i de eksisterende foreninger.

Ingen af de eksisterende foreninger kan i en og samme organisatoriske enheder i vores vision om en ny fælles forening for alle tandlæger finde deres nuværende op­ gaver og beslutningskompetencer.

For os er det vigtigt, at beslutningskompetencerne er bevaret hos medlemmerne og ikke afgives til uden­ forstående. I vores vision placeres opgaverne og den tilhørende beslutningskompetence tæt på de med­ lemmer, der skal leve af og med de overenskomster og aftaler, der indgås, samt påvirke de rammevilkår for tandplejesystemet i Danmark, som Christiansborgpolitikerne beslutter.

I ATO ser vi tandlægearbejdsmarkedet som et fælles arbejdsmarked for alle ansatte tandlæger. Det betyder, at man som ansat tandlæge bør kunne bevæge sig frit rundt mellem ansættelser i stat, kommune, region og på det private område uden at skulle skifte pensions- og forsikringsdækning og afgive fornyede helbredsoplys­ ninger for at kunne opnå dækning af erhvervsevnetab og faginvaliditet. Også den frie bevægelighed er en del af visionen, som vi gerne vil dele med TF og PTO. ATO har et ønske om en god dialog om en ny fælles forening for alle tandlæger.

VIL I VÆRE MED? Med ønsket om et godt og fremgangsrigt nytår for vore medlemmer.

Svar til Birgitte Sindrups, ATO, åbne brev til Tandlægeforeningens formand Kære Birgitte Tak for dit åbne brev.

Jeg glæder mig over, at Ansatte Tandlægers Organisa­ tion (tidligere DOFT/TNL) ligesom Tandlægeforeningen mener, at alle Danmarks tandlæger bør samles i én for­ ening. Det glæder mig også, at ATO nu ligesom Tandlæ­ geforeningen ønsker at gå dialogens og samarbejdets vej.

Fra Tandlægeforeningens side går vi meget gerne i dialog med ATO, og jeg håber, at vi ved at holde en række politiske møder kan skabe et godt og tillidsfuldt forhold til hinanden.

At vi ønsker dialog, er dog ikke ensbetydende med, at vi umiddelbart kan tilslutte os den model for en fremtidig forening, som ATO lægger op til.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Siden jeg blev formand for Tandlægeforeningen i 2011, har jeg gentagne gange inviteret til samarbejde om konkrete sager af fælles interesse. Naturligvis står min dør fortsat åben. Jeg vil gerne drøfte visioner for en samlet tandlægeforening.

Og jeg håber, at den nødvendige tillid og omstillings­ parathed og det påkrævede mod til at træffe voksne beslutninger vil være til stede.

Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen

|

163 |

INDLÆG & DEBAT

?!

Læserbrev

Vedrørende håndtering af klagesager i Regionstandlægenævnet, Region Hovedstaden Søren Hillerup, professor emeritus, Virum

Kolleger udtrykker ofte vrede og frustrationer over klage­ sagsbehandlingen i det regionale tandlægenævn i Region Hovedstaden. Frustrationen går på, at tandlægenævnet i Region Hovedstaden behandler problemstillinger ud over den konkrete klage og sender deres afgørelse videre til Sundhedsstyrelsen, som så i flere tilfælde påtaler for­ hold, der ikke er klaget over.

Jeg skal belyse problemstillingen i følgende tre ano­ nymiserede sager: A. En patient klager over en større bro i overkæben, hvor hun ville have haft implantater. I løbet af sagens be­ handling sker der en porcelænsfraktur på en af broens mellemled. Tandlægen undslår sig videre behandling, så længe sagen verserer. Tandlægenævnet finder, at klagen over broen er uberettiget, men pålægger tand­ lægen at betale for reparation af broen, og tandlægen betaler uden diskussion.

Nævnet finder, at tandlægens jour­ nalføring er kritisabel, og sagen bliver sendt til Sundhedsstyrelsen. Herfra modtager tandlægen en skrivelse, hvoraf det fremgår, at der har været kritik af tandlægens behandling og journalføring, og at styrelsen nu vil gennemgå et antal journaler. Videre vil man skrive til otte af tandlægens patienter (der ikke har klaget!) med oplysning om, at der er klaget over tandlægen, og forespørgsel om, hvorvidt de aktuelle patienter har noget at klage over. Skrivelsen er underskrevet af en studentermedhjælper, som uprofessionelt skifter mellem tiltaleformen Dem, du og dig.

Sundhedsstyrelsen har endnu ikke afsluttet sagens behandling.

B. En tandlæge får en klage over et arbejde, og sagen kører med indhentning af journal osv. Regionstand­

lægenævnet kommer til det resultat, at klager ikke kan gives medhold, og at der derudover heller ikke var kritisable forhold vedr. journalføringen, som der jo ikke var klaget over.

C. En tandlæge får en klage over en rodbehandling.

Tandlægenævnet kommer til det resultat, at klagen ikke var berettiget, rodfyldningen var i orden, men at tandlægens journalføring var kritisabel.

Jeg har gennem mange års sagsbehandling for Rets­ lægerådet, Patientklagenævnet, Patientforsikringen, Arbejdsskadestyrelsen, advokater og andre lært og prak­ tiseret, at der skal tages stilling til den konkrete klage, og intet andet. Dette er sædvanlig forvaltningspraksis, ligesom en retssag bliver ”skåret til”, så alle er enige om, hvilken konkret problemstilling der skal tages stilling til.

» Kolleger udtrykker ofte vrede og frustrationer over klagesags­ behandlingen

| 164 |

Regionstandlægenævnets opgaver og beføjelser er fastsat i Tandlægeoverenskomstens (1) § 44, stk. 1 og 2.

Stk. 1.”Nævnet behandler klager, der vedrører rent fag­ lige forhold.” Heraf følger, at nævnet ikke skal beskæftige sig med andet og mere end klagen/r. I det omfang nævnet beskæftiger sig med andet end det, der er klaget over, er det ikke alene et brud på sædvanlig forvaltningspraksis, men også på bestemmelser om nævnets virke.

I offentlig forvaltning gælder det såkaldte ”offici­ alprincip”, et ikke lovbestemt princip, der giver myn­ digheden, her regionstandlægenævnet, ret til at hente TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

INDLÆG & DEBAT

”tilstrækkelige oplysninger” til, at en sag kan afgøres. Det må være baggrunden for, at tandlægenævnene medind­ drager andet end det, der er klaget over, fx journalerne.

Officialprincippet kan bringes i anvendelse, hvis der er mistanke om overtrædelse af autorisationsloven eller straffeloven, dvs. ganske alvorlige overtrædelser, som i lovgivningen karakteriseres som ”grovere eller gentagen forsømmelse og skødesløshed”.

Når Sundhedsstyrelsen har skærpet kravet til journal­ føring, så selv den mindste detalje skal nævnes, må det antages at være for at øge patientsikkerheden. Proble­ met er, at lige det modsatte kan ske. Tandlægen bliver i sin journalisering mere optaget af at sikre sig selv mod eventuelle klagesager, end at beskrive det konkrete. Jeg ser en stor risiko for, at fagligheden kan komme til at stå i skyggen af formkrav.

Regionstandlægenævnet skal tage sig af konkrete kla­ gesager og ikke agere sladrehank eller politimyndighed om ikke klagerelevante forhold for Sundhedsstyrelsen.

Vi må leve med, at Regionstandlægenævnene skal ind­ rapportere alle sager til Sundhedsstyrelsen, men de skal holde sig til den konkrete klage som beskrevet i nævnenes opgaver og beføjelser.

Og så kunne Sundhedsstyrelsen passende anvende en lidt mere afdæmpet retorik end ”til fare for patientsikker­ heden” i bagatelsager om fx suboptimal journalføring og koncentrere sig om de alvorlige tilsynssager, der passerer revy i dagspressen med indberetninger af fx psykiatere, der har vist sig til reel fare for patientsikkerheden, pri­ vathospitaler med uacceptabelt høje rater af mislykkede knæoperationer osv. – uden års forsinkelse!

Jeg har gennem årene læst tusindvis af journaler, lægelige og tandlægelige, i hospitals- og praksis­ sammenhæng. Jeg er stor tilhænger af fyldest­ gørende journaler, og det er ikke urimeligt, at der kræves en vis standard. Det er også rigtigt, at der er plads til forbedring i mange tandlægers journaler. Men med den erfaring in mente er det min opfattelse, at Sundhedsstyrelsens krav til detaljering er gået over gevind.

Patienter har jo ikke på forhånd ret, bare fordi de klager, og tandlæger har krav på en fair sagsbehandling i klagesager. Sundhedsstyrelsens ”stokkemetode” med at skrive til intetanende patienter, at der er klaget over deres tandlæge, er fuldstændig uac­ ceptabel. Man får jo ikke danske tandlæger til at skrive mere fyldestgørende journaler ved at involvere patienter, der er glade for deres tandlæge! Man kriminaliserer den standard, som findes i danske tandklinikker. Der må være bedre måder at løfte sagen på.

Tandlægeforeningen må træde i karakter og forlange, at principperne for sædvanlig forvaltningspraksis bliver fulgt, og at regionstandlægenævnet følger dets forret­ ningsorden. Jeg har via Tandlægeforeningens jurist bragt i erfaring, at man vil tage sagen op, og det er jo rigtig godt. Men hvorfor skulle det komme så vidt, og hvorfor skulle vi vente så længe?

» Tandlægeforeningen må træde i karakter og forlange, at principperne for sædvanlig forvaltningspraksis bliver fulgt Det er forståeligt, at journalføringen påklages, hvis journalen ikke giver grundlag for forståelse af diagnose, indikation og behandling i forbindelse med den aktuelle klage over en rodbehandling, en bro eller andet konkret tandlægearbejde. Men officialprincippet hjemler ikke ret til påtale af bagateller og ligegyldigheder ude af sammenhæng med klagen. Eksempler (citater) fra den refererede sag (A): ”slimhinden rougineres til side”, ret­ telig ”slimhinde-periostlappen rougineres til side”, og: ”Den dd/mm/yyyy blev der lavet tandrensning uden journalført årsag til behandlingen”. Min kommentar, det må have formodningen med sig, at der var tale om plak og tandsten! Videre: ”Mundtlig og skriftlig oriente­ ret om postoperative forholdsregler”. ”Hvad indeholdt den mundtlige information konkret?” spørges der som et kritikpunkt! Sundhedsstyrelsens tandlægekonsulent kunne jo rekvirere en kopi af den skriftlige information, hvis han var i tvivl om lødigheden af informationen. Jeg må som fagperson og skatteborger protestere over, at of­ ficialprincippet skamrides på den måde, og at der bruges offentlige midler på den slags flueknepperi.

Dette magtmisbrug af officialprincippet skal ophøre!

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Reference 1. Tandlægeoverenskomsten: https://www.tandla­ egeforeningen.dk/~/media/Tandlaegeforeningen/ patienter/overenskomster_tandplejeydelser/Tandlæ­ geoverenskomsten-2015_RETTET.ashx

|

165 |

INDLÆG & DEBAT

?!

Svar til læserbrev

Svar til Søren Hillerups læserbrev: ”Vedrørende håndtering af klagesager i Regionstandlægenævnet, Region Hovedstaden”

Jeanett Christensen, specialkonsulent, Styrelsen for Patientsikkerhed

Søren Hillerup retter i sit læserbrev dels kritik af Sty­ relsen for Patientsikkerheds sprogbrug og dels kritik af de breve, styrelsen sender til patienter, hvis journaler styrelsen har indhentet som led i styrelsens tilsyn med tandlæger.

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, der udføres af autoriserede sundhedspersoner, herunder sundhedsfaglig virksom­ hed, der udføres af tandlæger. Hvis styrelsen vurderer, at en tandlæge i forbindelse med udøvelse af sin virksom­ hed udgør en risiko for patienternes sikkerhed, herunder som følge af mangelfuld journalføring, vil dette fremgå af begrundelsen. Styrelsen foretager en konkret vurdering i hver enkelt sag.

Styrelsen for Patientsikkerhed kan indhente patien­ tjournaler som led i tilsynet med sundhedspersoner og organisationer. Når dette sker, skal styrelsen orientere patienten om, at deres journaloplysninger er indhentet

| 166 |

som led i styrelsens tilsynsforpligtelse jf. persondatalo­ vens § 29. Det indebærer, at patienter kan modtage en orienteringsskrivelse, selvom de ikke er orienteret om, at der eventuelt verserer en sag hos styrelsen.

Styrelsen kan oplyse, at det af de orienteringsbreve, som styrelsen nu udsender til patienter, ikke fremgår, at der er klaget over patienternes tandlæge. Derudover har styrelsen på baggrund af den rettede kritik igen gen­ nemgået den information, patienterne modtager i disse oplysningsbreve.

Center for Sundhed, Region Hovedstaden, blev også anmodet om at svare på Søren Hillerups læserbrev, men har meddelt, at regionen ikke vil kommentere det.

Redaktionen

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

INDLÆG & DEBAT

TRYGHEDSORDNINGERNE INFORMERER

Gruppelivsforsikring gennem Tandlægernes Tryghedsordninger Med en Gruppelivsforsikring skaber du økonomisk tryg­ hed for dig selv og din familie ved at sikre dine efterladte en sum penge, hvis du dør.

Gruppelivsforsikringen kan dække op til 1.680.000 kr. ved død, men du kan også vælge en lavere dækning, afhængigt af dit og din families behov.

Gruppelivsforsikringen dækker også ved kritisk syg­ dom. Bliver du ramt af en af de kritiske sygdomme, som forsikringen dækker, modtager du et engangsbeløb på 157.500 kr.

Kontakt Tryghedsordningerne på 39 46 00 80, og hør mere om Gruppelivsforsikringen.

Vil du informere dine patienter om sukkerindhold i populære snacks?

– Bestil Forlagets sukkerplakater til venteværelset på tandlaegeforeningen.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

167 |

SERVICE | Navne

NAVNE Hvis ikke du ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Skulle du senere ønske at få offentliggjort din fødselsdag igen, bedes du ligeledes kontakte os senest 3 måneder før dagen.

Spalten redigeres af Helle Blankschön, Tandlægeforeningens sekretariat, tlf. nr. 7025 7711 eller via mail; info@tandlaegeforeningen.dk

50 år Inge Elgård Schrøder, Ebeltoft, 21. februar Dorte Westergaard, Rønne, 23. februar Lene Zwinge Bjerregaard, Greve, 28. februar Ane Liselotte Sonnesen, Taastrup, 1. marts Mitra Ebadian Christensen, Gentofte, 3. marts Charlotte Præstmark, Silkeborg, 5. marts Katja Remvig, Gentofte, 10. marts Paola Dazzi Hinrichsen, Roskilde, 13. marts

FØDSELSDAGE 15. FEBRUAR 2016 TIL 13. MARTS 2016

60 år Lars Peter Panum, Åbybro, 21. februar Hans Alexandersen, Skanderborg, 25. februar Svend Ulrich Jensen, Hundested, 27. februar Natashia Ingemarsson-Matzen, Charlottenlund, 2. marts Lone Birgitte Pedersen, Ribe, 3. marts Asger Bindslev, Køge, 3. marts Morgan Olsson, Bohus-Malmön, 3. marts Kirsten Iben Lauritzen, Holte, 7. marts Jesper Holck Andersen, Frederiksberg, 11. marts Jørgen Crilles Petersen, Værløse, 13. marts

30 år Roberto Compare, København S, 24. februar Mats Gade Philipson, København N, 27. februar Kristian Illemann, Risskov, 27. februar Sara Taylor Søgaard, København Ø, 28. februar Helene Elisabeth Holck, København Ø, 5. marts Martine Trane-Restrup, Roskilde, 7. marts 40 år Mette Bitsch Kjærgaard, Egå, 18. februar Elin M. Løvendahl-Rasmussen, Frederikssund, 21. februar Hanne Kjærgaard Lauridsen, Assens, 23. februar Morten Worsøe, Karlslunde, 29. februar Nuray Bardakci Sarac, Gentofte, 1. marts Morten Godtfredsen Laursen, Risskov, 1. marts Trine Horsleben Madsen, Esbjerg V, 11. marts Claus Petersen, Næstved, 13. marts

80 år Torben Scheel, Nykøbing Sj, 13. marts 85 år Norman Jørgensen, Kolding, 25. februar Erling Anderson, Aarhus C, 1. marts 90 år Karla Bak, Skive, 12. marts

DØDSFALD Lone Bollerup kjærgaard, Født 1961, Kandidateksamen 1987 Per K. Kristensen, Født 1947, Kandidateksamen 1973 Per Møller-Andersen, Født 1939, Kandidateksamen 1963 Lillian Pedersen, Født 1937, Kandidateksamen 1962 Ole Mørup, Født 1936, Kandidateksamen 1961 Knud Alfred Fester, Født 1925, Kandidateksamen 1948 Ausa Steenstrup, Født 1910, kandidateksamen 1932

70 år Jette Johannesen, Vedbæk, 15. februar Arne Hansen, Stokkemarke, 23. februar Sinikka Taurio, Herlev, 26. februar Christian Rune Petersen, Lynge, 3. marts Niels Laurits Thorsager, Vejle Øst, 10. marts Preben Søndergaard, Vejle, 12. marts Bo Schmidt-Jørgensen, Odense M, 12. marts 75 år Merete Hørsted-Pedersen, Risskov, 7. marts Bernt Lollike, Holte, 12. marts

|

168 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Navne | SERVICE

Følg Tandlægeforeningens Efteruddannelse på Facebook

ENDODONTI - HENVISNING ENDODONTI HENVISNING Almindelig og og kompliceret kompliceret endodonti endodonti -- Revision Almindelig Revision af af endodontisk endodontiskbehandling behandling Fjernelse af frakturerede instrumenter, stifter Fjernelse af frakturerede instrumenter, stifter og ogopbygninger opbygninger Reparation af perforation efter endodontisk behandling Reparation af perforation efter endodontisk behandling Zeiss® operationsmikroskop - kofferdam - roterende instrumenter - varm obturation Zeiss® operationsmikroskop - kofferdam - roterende instrumenter - varm obturation

Behandler: Tandlæge, PhD-stipendiat Sune Demant Behandler: Tandlæge, PhD-stipendiat Sune Demant

www.herlevtandlaegerne.dk www.herlevtandlaegerne.dk

Marianne Holst-Knudsen Aps. Engløbet 8, 2730 Herlev Marianne Holst-Knudsen Aps. Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf. 44941616 - Info@herlevtandlaegerne.dk Tlf. 44941616 - Info@herlevtandlaegerne.dk Gratis ubegrænset parkering, let adgang med offentlig transport Gratis ubegrænset parkering, let adgang med offentlig transport

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

169 |

SERVICE | Tandlægeforeningens kollegahjælp

KOLLEGAHJÆLP Gratis og anonym formidling af

KREDS 4

Helle Gamst Skov

hjælp til medlemmer i krise.

Kristina Hansen

Torvet 3

VED ALKOHOL- OG MISBRUGSPROBLEMER

Rosengårdcentret, Rød Gade

6100 Haderslev

Alkolog

5220 Odense SØ

Tlf. 74 52 28 02

Birgit Juul Nielsen

Tlf. 66 15 80 35

E-mail: helle@gamst-skov.dk

Tlf. 40 28 92 85

KREDS 1 Dan Altmann Arnesvej 1

Flemming Tolbod

2700 Brønshøj

Torvet 2

KREDS 7

VED STEMNINGSLIDELSER

Tlf. 38 28 18 35

5900 Rudkøbing

Majbritt Jensen

Erhvervspsykologisk

Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

Østerågade 20, 1. th

Rådgivning

Charlotte Groule

9000 Aalborg

v/erhvervspsykolog

Frederiksberg Kommunale

Tlf. 98 10 20 86

Majken Blom Søefeldt

Tandpleje

KREDS 5

Sofus Francks Vænge 30-32

Per Ilsøe

Ove Elmelund Kaarsbo

2000 Frederiksberg

Klostergade 56

Østergade 61

Tlf. 38 21 03 00

8000 Århus C

9800 Hjørring

Tlf. 86 12 45 00

Tlf. 98 92 08 05

Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Sidsel Fogh Pedersen Børne- og Ungdomstandplejen

Tina El-Dabagh

i Københavns Kommune

Tordenskjoldsgade 37, 1. th

KREDS 9

Tandklinikken

8200 Århus N

Lars Rasch

Christianshavns Skole

E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com

Nørgaards Allé 11

Prinsessegade 45

7400 Herning

1422 København K E-mail: sfp@ktf.dk

Tlf. 97 22 07 00

KREDS 6 Michael Rasmussen

Marie Winding

Gl.Vardevej 191

Turpinsvej 2

6715 Esbjerg N

TANDLÆGERNES TRYGHEDSORDNINGER

2605 Brøndby

Tlf. 75 13 75 13

Lena Hedegaard

Tlf. 36 75 48 75

E-mail:

Susanne Raben

mr.mr.rasmussen@gmail.com

Svanemøllevej 85 2900 Hellerup

KREDS 2

Pia Graversgaard

Ulla Friberg

Tandplejen i Bredebro

Algade 33

Søndergade 11

4000 Roskilde

6261 Bredebro

TANDLÆGEFORENINGEN

Tlf. 46 35 01 28

Tlf. 74 71 11 33

Dorte Jeppe-Jensen

E-mail: pg@toender.dk

Amaliegade 17

Tlf. 39 46 00 80

1256 København K

Thomas Hjort Platanvej 1, Fensmark

Peter Boch

4684 Holmegaard

Stadionvej 32

Tlf. 55 54 64 49 – 42 70 05 00

6510 Gram

Vivian Riel

Tlf. 74 82 12 12

Amaliegade 17

E-mail: pboch@grambynet.dk

1256 København K

KREDS 3

Tlf. 70 25 77 11

Tlf. 70 25 77 11

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

|

170 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

VIGTIG FELTSIKKERHEDSMEDDELELSE Kodak 2100 og Kodak 2200 intraorale røntgensystemer FSCA MA-2013-0037 Ændring af enhed Offentliggjort første gang: 5 februar 2014 Bemærk: Potentiel fare for tidligt brud på Kodak 2100- og Kodak 2200-saksearmens beslags led.

Oplysninger om berørte enheder: Røntgensystemerne Kodak 2100 og Kodak 2200 Intraoral Dental, vægmonterede modeller med serienumre startende med WE, WF, WG, WH, WI, WJ, WK, WL, XA, XB, XC, XD, XE, XF, XG, XH, XI, XJ, XK, XL, YA, YB, YC, YD, og loftmonterede modeller med serienumre startende med WE, WF, WG, WH, WI, WJ, WK, WL, XA, XB, XC, XD, XE, XF, XG, XH, XI, XJ, XK, XL, YA, YB, YC, YD, YE, YF, YG, YH, YI, YJ, YK. Identifikation af serienummer

Kodak 2100 / Kodak 2200

Kodak 2200

Beskrivelse af problemet: Carestream har konstateret et problem i fremstillingsprocessen i ovenfor nævnte periode, som kan resultere i tidligt brud på saksearmens beslags forbindelse. Bruddet er ikke øjeblikkeligt og kan normalt ses af brugeren, inden armen kan falde af. Hvis armen falder af, er der risiko for, at patienten eller brugeren kan blive kvæstet.

Råd til brugerne: Carestream anbefaler, at brugerne regelmæssigt inspicerer deres enheder ved hjælp af nedenstående billeder for at sikre, at der ikke er brud på armen. En servicetekniker fra din forhandler vil aflægge et besøg for at foretage et detaljeret eftersyn og en modificering for at løse problemet. Hvis enheden viser tidlige tegn på brud ved eftersynet, bedes du ophøre med at bruge den og øjeblikkeligt kontakte din forhandler.

Identifikation af serienummer

Del, der skal kontrolleres

Identifikation af enheden

Korrekt

Kontakt forhandleren

Kontakt forhandleren

!

!

Producentens afhjælpende handlinger: Carestream udfører en feltsikkerhedsafhjælpende handling for at få hver enhed efterset inden for den pågældende periode på stedet af en tekniker og få foretaget en modificering på hver enhed.

SERVICE | Kalender

KALENDER Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 3 2016: Deadline: 17. februar 2016 Udkommer: 5. marts 2016 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 4 2016: Deadline: 9. marts 2016 Udkommer: 2. april 2016 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 33 48 77 33, ta@tdl.dk.

Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

KURSER UDBUDT AF FORENINGER, SKOLER OG FAGLIGE SELSKABER

2016 FEBRUAR Kursus NFH (Nordisk forening for Funktionshæmning og oral Helse) Mundhulebakteriers indflydelse på almen­ tilstanden i forbindelse med samarbejdet med plejepersonalet – på plejekrævende borgere Dato: 26.2.2016, Kl. 09.30 – 15.15 Sted: DGI byen i København Arrangør: NFH med efterfølgende ­generalforsamling VOP – Kommunikation i tandplejen Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompe­ tencer i relation til mundtlig og skriftlig professionel kommunikation med patienter, kolleger, klinikkens eksterne samarbejdspartnere m.fl.

Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikas­ sistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016. |

172 |

10 ECTS Modulkoordinator: Dorthe Vangsgaard Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk VOP – Protetik Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompe­ tencer til selvstændigt at udføre uddele­ gerede arbejdsopgaver i forbindelse med fremstilling af fast og aftagelig protetik.

Dette omfatter også professionel kom­ munikation med patient og laboratorium om de planlagte behandlinger.

Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikas­ sistenter primært fra privat praksis eller Specialtandplejen.

9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016.

10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk VOP – Tandpleje for borgere med særlige behov Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at for­ berede og gennemføre sundhedsfremme, forebyggelse samt udføre uddelegerede opgaver i forbindelse med tandpleje for borgere med særlige behov (herunder demens).

Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassi­ stenter fra privat praksis og Omsorgs- og Specialtandplejen.

9 UV dage inkl. eksamen med studiestart februar 2016.

10 ECTS Modulkoordinator: Ulla Kortegaard Bendtsen Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk Elevansvarlig på klinikken Heldagskursus, der giver dig kompeten­ cerne til at varetage opgaven som elevansvarlig på klinikken Dato: 11.2. 2016 Arrangør: SKT, Århus Info: www.skt.au.dk (efter- og videreud­ dannelse)

MARTS Odontologisk Videncenter 2016 Dansk Selskab for Tand-, Mund- og

Kæbekirurgi Dato: 1.3.2016 Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 København K. ved Jette Daugaard-Jensen Overtandlæge, Odontologisk Videncen­ ter, Rigshospitalet Selskabet for Odontologisk ­Praktik holder forårsmøde Dato: 4. -5.3.2016 På Hotel Kongebrogaarden, Middelfart Emne: se hjemmeside www.sopnet.dk Kontaktperson: Inge Olsen: inge.olsen@pc.dk Forårsmøde i DSOI Dato: Lørdag den 12.3.2016 Kirurgiske og protetiske komplikationer Sted: Hotel Trinity, Fredericia Mere info på: www.dsoi.dk

APRIL Dansk Selskab for Klinisk Hypnose Begynderkursus i Klinisk Hypnose for psykologer og autoriseret sundhedspersonale Modul 1: 8.4 kl. 9.30 – 9.4 kl. 16.00 Modul 2: 3.6 kl. 9.00 - 4.6 kl. 16.00 Internatkursus på Hotel HUSET, Hinds­ gavl Alle 2, 5500 Middelfart Pris for begge moduler 7.000,00 kr.

For ikke-medlemmer 8.000,00 kr. inkl. overnatning Tilmelding og spørgsmål til Randi Abra­ hamsen tlf. 93 91 89 77 randiabrahamsen@hotmail.com Se mere på www.hypnoseselskabet.dk Tilmelding senest 1.3 2016 ITI Sektion Danmark - Aftenmøde Gratis foredrag for alle yngre tandlæger der ønsker at komme i gang med implan­ tatbehandlinger Foredragsholdere : Morten Grauballe & Lars Rossel Dato: 5.4.2016 Sted: Comwell, Værkmestergade 2, Aarhus C Mødet varer fra kl. 18.00 til ca. kl. 22.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Kalender | SERVICE

Yderlige oplysninger vil findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark ITI Sektion Danmark - Aftenmøde Gratis foredrag for alle yngre tandlæger der ønsker at komme i gang med implan­ tatbehandlinger Foredragsholdere : Morten Grauballe & Lars Rossel Dato: 12.4.2016 Sted: Hotel Skt. Petri, Krystalgade 22, København K Mødet varer fra kl. 18.00 til ca. kl. 22.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke.

Yderlige oplysninger vil findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

MAJ Ledningsanalgesi kursus- efteruddannelse for tandplejere 2 dages kursus for Tandplejere med A-autorisation Teori og praksis i ledningsanalgesi Kompetencer til at lægge ledningsanalgesi som uddelegeret opgave Det forventes, at du øver dig mellem de to kursusdage Dato:3.5-2016 og 7.6-2016 og 4.5-2016 og 8.6-2016 Arrangør: SKT København Information på www.skt.ku.dk efterud­ dannelse Dansk Selskab for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi Generalforsamling efterfulgt af foredrag og middag Dato:11.5.2016 Sted: Tandlægeforeningen, Amaliegade 17, 1256 København K. Store ansigts traumer ved Thomas Kofod, Klinikchef, PhD. Tand-mund-kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet ITI Sektion Danmark - 5. Danske ITI Kongres Hovedemne: Regeneration Dato: 27.5.2016 Sted: Best Western Nyborg Strand, Østerøvej 2, 5800 Nyborg Mødet varer fra kl. 8.30 til kl. 17.00, inkl.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

morgenbord, frokost og kaffepauser.

Foredragsholdere: Prof. Dr. Belser Urs (Bern, Schweiz) PD Dr. med. dent. Jung Ronald (Zürich, Schweiz) Dr. Jensen Simon Storgård (København) Dr. Aaboe Merete (København) Prof. Dr. Isidor Flemming (Aarhus) Yderlige oplysninger findes på: http:// www.iti.org/congressdenmark/Home

JUNI ”Treatment Planning and Case Presentation” - Tandlæger Dr. Greggory Kinzer, Spear Education Dato: 9. - 10.6.2016 Kl. 09.00-18.00 Sted: Tivoli Congress Center Arni Magnussons Gade 2-4 1577 København V Deltagerbeløb: kr. 8.000 Arrangør: dinTANDLÆGE Info: www.dintandlæge.dk/for-fagfolk/ Kursus-2016 Tlf. 70 22 10 18 eller mail til: dorthe@dintandlaege.dk

Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikassi­ stenter fra private og offentlige klinikker, der udfører kirurgiske behandlinger.

10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016.

10 ECTS Modulkoordinator: Malene Hallund Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk ITI Sektion Danmark – Sektionsmøde 2016 “Oral anatomy related to implant dentistry and pre-operative diagnostic imaging” Dato: 24.9.2016 Sted: Hotel Legoland, Billund.

Mødet varer normalt fra kl. 9.00 til ca. kl.

16.00, inkl. frokost og kaffepauser.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI med­ lemmer.

Foredragsholdere: Prof. Thomas von Arx & Prof. Michael Bornstein (Bern, Schweiz) Yderlige oplysninger kan findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

OKTOBER SEPTEMBER VOP – Service og Kvalitetsudvikling Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes færdigheder og kompe­ tencer til at tilrettelægge, gennemføre og evaluere kvalitetsudvikling.

Målgruppe: Dygtige og erfarne klinikas­ sistenter fra privat praksis og kommunal tandpleje 10 UV dage inkl. eksamen med studiestart september 2016.

10 ECTS Modulkoordinator: Susanne Schiøler Mere info og ansøgning: www.skt.ku.dk

VOP – Implantologi og kirurgi Modulet fokuserer på at udvikle og styrke den studerendes kompetencer til at forberede og gennemføre assistance samt selvstændigt gennemføre kvalitetssikring af procedurerne ved oral kirurgiske behandlinger, herunder indsættelse af implantater, på tandklinikker.

40 års Jubilæums årsmøde i DSOI Dato: Fredag og lørdag den 28.1029.10.2016 Mere info på: www.dsoi.dk

NOVEMBER ITI Sektion Danmark – Aftensmøde 2016 “How to manage complications in implant dentistry?"

Dato: 16.11.2016 Sted: Scandic Sydhavnen, Sydhavns Plads 15, 2450 København Møderne varer normalt fra kl. 18.00 til ca. kl. 21.00, inkl. pause; der serveres lidt at spise og drikke.

Deltagelse i mødet er gratis for ITI med­ lemmer.

Foredragsholder: Prof. Steven Barter (London, England) Yderlige oplysninger kan findes på: www. iti.org og www.iti.org/sites/denmark

|

173 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

KOLLEGIALE HENVISNINGER Henvendelse angående kollegiale henvisninger: Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 35,50 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der fak­ tureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december.

Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale hen­ visninger, besidder de fornødne kvalifikationer.

Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt med­ lemmer af Tandlægeforeningen. : Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav om dokumenteret efteruddannelse

BEHANDLINGSCENTRE Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Fulde rekonstruktioner Knoglegenopbygning Bidfunktion Endodonti Enhver form kirurgi, kort vente­ tid, også på retrograde rodfyld­ ninger.

Implantologi Panoramarøntgen Franklin Læssø Kirsten Læssø Mia Herning Avanceret kirurgi og rekonstruk­ tioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer

|

174 |

Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34/Fax 33 15 16 34 Bidfunktion, Implantologi, Kirurgi, Narkose, Protetik Æstetik, Eget Laboratorium Henning Graversen, speciallæge Jens Kristiansen Dan Sebastiansen, specialtandlæge John Orloff Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Bidfunktion.

Bidrekonstruktion, Cerec3.

Implantologi, Invisalign.

Knogleopbygning, Kirurgi.

Parodontal kirurgi.

Beh. af retraktioner.

Protetik, Æstetik, Endodonti.

Panoramarøntgen.

Cone-Beam scanning.

LiteWire.

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Lennart Jacobsen Birgitte Høgh Solrun Joensen Lars Bo Petersen Kenneth Jordy Ib Sewerin Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk Implantologi Kirurgi Protetik Kæbeprotetik Behandlingsplanlægning Parodontologi Ortodonti Panoramarøntgen Fuldnarkose Erik Andersen Hanne Bahrt Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst Lars Hansen Anne Louise Lund Hanne Schüssler Lene Hansen

Specialklinikken Tandlægeskolen i København Københavns Universitet Nørre Allé 20 2200 København N Hjemmeside: www.odont.ku.dk/specialklinik Henvisning til diagnostik og be­ handling Inden for følgende fagområder: Endodonti Parodontologi Radiologi Telefonisk henvendelse: Connie Baagøe Områdeleder Tlf. 35 32 66 65 E-mail: odont-specialklinik@sund.ku.dk Skriftlig henvendelse: Henvisningsblanketter på hjemmesiden www.odont.ku.dk/specialklinik

BIDFUNKTION Jylland Birgitte Skadborg Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bid­ rehabilitering Erling Nørgaard Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk Gunver Madsen Tandlægerne Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 www.tandskræk.dk Orofaciale smerter og kæbe­ funktion, Søvnapnø og snorken Karin Fejerskov Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken Steen Rosby Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 15 45 Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet

Randi Abrahamsen Tandlægerne Sundhedens Hus Dag Hammarskjölds Gade 4, 9000 Aalborg Tlf.: 98 13 44 00 mail@tand.dk www.tand.dk Orofaciale smerter og kæbefunktion

Sjælland Anders Vilmann, ph.d.

Bidfunktion i GreveKlinikhus Håndværkerbyen 57 C 2670 Greve Tlf. 43 43 98 98 info@greveklinikhus.dk Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk Mikkel Emmertsen Kronprinsessegade 46 1306 København K Tlf. 33 12 34 37 Per Stylvig Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85

BØRNETANDPLEJE Anne Gro Holst Hansen Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

DENTAL OG MAKSILLOFACIAL RADIOLOGI Aarhus Tandlægeskole CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på www.au.dk/tls/for-tandlaeger Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter ­Gentofte Implantater, knogleopbygning­, amotio, rodresektioner, ­autotransplantationer Panorama (OTP), ­kæbeleds­optagelser Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse Hanne Hintze, dr.odont.

Søren Schou, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT scanning (3D scanning) CBCT kæbeledsoptagelser Også panorama- og kranie­ optagelser.

Henvisningsblanket hentes på www.specialtandklinikken.dk Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tandlægeskolen Afd. for Radiologi Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialkli­ nik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen.

Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

HJEMMEBEHANDLING HjemmeTandlægen Tandlæge Nadir Handhal m. fl.

Telefon 70 27 52 85 info@hjemmetandlaegen.dk www.hjemmetandlaegen.dk

IMPLANTATER Fyn Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk Fyns Implantatcenter Faaborgklinikkerne Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 3D scanning. Implantater. www.clinics.dk team@clinics.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Sinusløft, knogleopbygning www.petermarker.dk Steen Bjergegaard Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk Panoramarøntgen Cone-Beam 3d-scanning

Jylland Aalborg Implantat Center Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl.

Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center

KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev PROT Birgitte Skadborg Implantologi, kirurgi, narkose Protetiske rekonstruktioner 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk Kirurgi og protetik.

Mulighed for narkose Horsens Implantatcenter Bent Rønn, Løvenørnsgade 1A 8700 Horsens. Tlf. 75 62 10 70 www.horsensimplantatcenter.dk info@horsensimplantatcenter.dk KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg Implantatcenter Speciale: immediat implantologi Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Carl-Otto Hedegaard Jens Thorn, spec.tdl., ph.d.

Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Implantatkirurgi og -protetik Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Implantatbaseret protetik Niels Rintza Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk

Sjælland Bagsværd Implantatklinik Henrik Gutte Koch Bagsværd Hovedgade 99, 1.

2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk www.tandimplant.dk – rimelige kollegiale priser Jørgen Rostgaard Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Klaus Gotfredsen Lægehusets Tand- og Implantat­ klinik ApS Lilleholm 56, 2670 Greve Tlf. 43 90 61 63 www.tandogimplantat.dk Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Astra, Nobel, Straumann Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Implantatbaseret protetik Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Astra, Straumann, Nobel, Xive, Camlog, Dio

Tandimplantatklinikken John Jensen johjense@live.dk

|

175 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter ­Gentofte Implantater, knogleopbygning­, amotio, rodresektioner, ­autotransplantationer Panorama (OTP), ­kæbeleds­optagelser Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Specialtandlægerne Ph.d. Ole Schwartz og Ph.d. Thomas Kofod Alt indenfor Tand-, Mundog Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer.

Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Rekonstruktioner på implantater

KIRURGI Fyn Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, ­Kæbekirurg, PhD. Knogleopbygn/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15, 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@tmk-klinik.dk www.tmk-klinik.dk

|

176 |

Peter Marker Specialtandlæge Grønnegade 16, 5000 Odense C Tlf. 66 12 60 12 Mulighed for narkose www.petermarker.dk

Jylland

Leif Fagernæs Jernbanegade 11 6000 Kolding Tlf. 75 52 16 16 E-mail: leif@tdlfagernaes.dk www.tdlfagernaes.dk Kirurgi Implantater

Aalborg Implantat Center v/specialtdl.

Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk Mulighed for narkose

Aarhus C, Borgporten Thomas Guldborg Store Torv 18, 8000 C Tlf. 86 12 03 05 www.tandborg.dk Straumann/KIR./PRO

Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 Implantatbehandling

Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk ens Thorn J Specialtandlæge, ph.d.

Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk Lambros Kostopoulos Specialtandlæge Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran.

Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

Niels Rintza Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 Specialtandlægerne Seedorffs Stræde Oral kirurgi og implantater Søren Schou, dr.odont.

Hanne Hintze, dr.odont.

Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Bagsværd TandlægeCenter Dagligdagens kirurgi Henrik Gutte Koch & Jens Tang Mærkedahl Amotio, rodresectioner m.v.

(Vi bruger retroplast) ”Kort/ingen ventetid” Bagsværd Hovedgade 99, 1 2880 Bagsv. 44 98 34 20 E-mail: tand@gutte.dk Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 Mulighed for narkose Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: Thomas Kofod Kirurgi: Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: barfod@tandkir.dk

Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Kæbekirurgisk Klinik Hovedvagtsgade 8 Søren A. C. Krarup, specialtdl. TMK Niels Ulrich Hermund, specialtdl. TMK Jesper Øland, specialtdl. TMK Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 Kbh K Tlf. 33 12 24 04 www.kkh8.dk Rodresektioner.

Operativ fjernelse af tænder, cyster og tumorer.

Mundslimhindelidelser.

Knoglerekonstruktioner, nervelateraliseringer samt implantatbehandlinger.

Generel anæstesi.

Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: Specialtandlæge Lars Pallesen Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A, Boks 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 TMK-kirurgi og implantatbeh.

Natashia IngemarssonMatzen

Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 Kirurgi, implantater samt ­narkosebeh., søvnapnø og snorken Niels Gersel Lene Helsted København & Roskilde Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Nino Fernandes Flemming Harder Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter ­Gentofte Implantater, knogleopbygning­, amotio, rodresektioner, ­autotransplantationer Panorama (OTP), ­kæbeleds­optagelser Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

Jylland

Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk Oral kirurgi og implantat­ behandling

Leif Fagernæs Søren Schou, dr. odont.

Alm. tandlægebehandling, oral kirurgi og implantater Skolegade 19 C 8000 Århus Tlf. 75 52 16 16 / 86 35 00 00 leif@tdlfagernaes.dk ss@sptand.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Malene Hallund Lars Pallesen Louise Barnechow Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk Vibe Rud Thomas Foldberg Puggaardsgade 17, st.

1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

NARKOSE Fyn Faaborgklinikkerne Fyns Implantatcenter Tlf. 62 61 34 02 – 64 73 13 90 www.clinics.dk team@clinics.dk Reiff Furdal Peter Skyttegaard www.tandlaegerne-fisketorvet.dk 5000 Odense C / Tlf. 66 11 51 11 Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Brædstrup Implantat Center

Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk L.M. Christensen og F. Sloth Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail:post @tandherning.dk Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling.

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Sjælland Lone Lange Dronningensgade 48, 1.

1420 København K Tlf. 32 57 00 19 Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d.

Solrød Center 52 A 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen v/tandlæge Per Bjørndal Lyngby Hovedgade 27, 4.

2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 Patienter modtages til alm. tand­ behandling, kirurgi og implantat­ behandling i narkose.

Der er mulighed for at leje sig ind.

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7.

5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Jylland

ODONTOFOBI

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1.

7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 Specialtandlæge i ortodonti

Maj-Britt Liliendahl Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 Specialtandlæge i ortodonti

Tandlæge Nina Bergmann H Chidekel Rosenørns Alle 38 1970 Frederiksberg C Tlf. 35 35 64 04

Janne Grønhøj Morten G. Laursen Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 Specialtandlæger i ortodonti mail@specieltandlaegerne.dk

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

ORAL HISTOPATOLOGI Oral Patologisk Laboratorium

J. Reibel Blegdamsvej 3 C 2200 København N Tlf. 21 46 16 42 Væv modtages til histologisk diagnostik. Præparatglas m.m. tilsendes på forlangende

Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 Specialtandlæger i ortodonti Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 Specialtandlæge i ortodonti Lisbeth Nielsen, ph.d.

Tandreguleringsklinikken Sct. Ibsgade 33 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk

ORTODONTI Fyn Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk Ivan Bøgild Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@tandlaegerneboegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk Specialtandlæge i ortodonti

Borchorst tandregulering Vesterbro 95, 1. th.

9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@borchorsttandre­ gulering.dk Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagel­ ser og CBCT-scanninger på www. borchorsttandregulering.dk/ rtg_henvisning.html

|

177 |

SERVICE | Kollegiale henvisninger

Specialtandklinikken Sønderjylland CBCT-scanning Ortodonti Specialtandlæge i ortodonti Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d.

Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Helen Torkashvand Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1.

1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk Karin Binner Becktor Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lone Møller Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk Louise Barnechow Specialtandlæge i ortodonti v/Tandlæge Lee ApS Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk Michael Holmqvist Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1.

1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk

|

178 |

Paul Henrik Nerder Jens Fog Lomholt Specialtandlæge i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com

Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Susanne Dalsgaard Rosenborggade 3 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: klinik@sd-dental.dk www.sd-dental.dk

Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow Malene Hallund Lars Pallesen Søren Hillerup Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde.

Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d.

Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3.

8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk

PROTETIK

Søren Haldager Specialtandlæge i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45­ keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk Evident Tandlægerne Lene Hansen Specialtandlæge i ortodonti Brøndby: Nygårds Plads 3 B Hellerup: Bernstorffsvej 69 A Tlf. 36 75 01 33 - 39 62 66 66 Mail: klinik@etand.dk www.etand.dk

PARODONTALBEHANDLING Fyn Lone Sander, PhD Mette Rylev, PhD Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Jylland Bjarne Klausen, ph.d.,dr.odont.

Kongensgade 89 6700 Esbjerg Tlf. 75 12 70 45 E-mail: parodont@esenet.dk www.parodont.dk

Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Telefon: 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodon­ titis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani Mats Christiansen Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk Marianne Hoffmeyer M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 Lars Jessen Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Tanja S. Borch, ph.d.

Dronningens Tværgade 41, 2.

1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningens­tvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf: 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk Steen Jørgen Skov, ph.d.

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Fyn Steen Bjergegaard Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 Fast og aftagelig, inkl. implantat­ forankret protetik

Jylland Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 Inkl. attachmentprotetik

Sjælland Torben Jørgensen Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

RODBEHANDLING Gitte Bruun Vesterbrogade 37, 2.

1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com Kenneth Jordy Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Kollegiale henvisninger | SERVICE

Thomas Harnung M. D. Madsensvej 9, 1.

3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 Ortograd endodonti

Thomas Hedegaard Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.thomas-hedegaard.dk Ortograd og kirurgisk endodonti

Vitus Jakobsen Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: info@tdgp.dk www.tdgp.dk

Otto Schmidt Store Torv 18 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk Ortograd – og kirurgisk endodonti

Tom Lykke Gregersen Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

ÆSTETISK TANDPLEJE

Sune Demant Pedersen c/o Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

Kasper Holm-Busk Klinik: Birgitte Emborg Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: info@emborg.nu www.emborg.nu

Søren Grønlund dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

John Orloff Klinikken Hausergården Hauser Plads 20 1127 København K Tlf. 33 15 15 34 Æstetik • Protetik Implantologi eget keramisk dent.lab.

E-mail: orloff@hauser.dk

Jan F. Thomsen Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk Nicolai Yde Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

Vi plejer dine implantater God oral hygiejne og pleje er alt afgørende for langsigtet succes med dine implantater. TePe tilbyder et bredt sortiment af produkter til mekanisk rengøring af implantater.

Alle produkterne er udviklet i samarbejde med dental expertise og er designet til at nå svært tilgængeligesteder og dermed gøre effektivt rent.

AD150014DK

Made in Sweden www.tand-profylakse.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

179 |

SERVICE | Stillinger

STILLINGSANNONCER

Henvendelse angående

Billetmrk.-annoncer:

Ansættelseskontrakter for

Privat ansatte tandlæger har

rubrikannoncer:

Ekspeditionsgebyr kr. 375,-

ansatte tandlæger:

ingen gældende overenskomster,

Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33,

+ moms.

Ifølge loven skal du som ansat

men når du bruger Tandlæge­

have en ansættelseskontrakt, der

foreningens standardkontrakter,

Stillingsopslag i udlandet

beskriver alle relevante forhold for

bliver lovens betingelser opfyldt.

modtages ikke under billetmrk.

ansættelsen.

Kontakt altid Tandlægeforeningen,

Offentligt ansatte tandlægers

inden du skriver kontrakten under.

e-mail: ta@tdl.dk Pris: Stillingsopslag kr. 34,75 pr. spaltemm.

Stillinger søges kr. 25,75 pr. spaltemm.

Sidste frist for indrykning af

ansættelseskontrakt skal henvise

Læs mere om ansættelseskontrak­

Køb og salg kr. 26,75 pr. spaltemm.

rubrikannoncer:

til den relevante overenskomst,

ter på Tdlnet.dk

Brugtbørsen kr. 22,50 pr. spaltemm.

TB 3 2016: 17/2

mens lønnen som regel vil fremgå

Farvetillæg 10 % + moms. Bureaupro­

Udkommer: 5/3

af en særskilt lønaftale. Lønaftalen

vision ydes ikke for annoncer indryk­

TB 4 2016: 9/3

indgås af Tandlægeforeningen

ket gennem bureau.

Udkommer: 2/4

efter aftale med dig.

STILLINGER TILBYDES Offentlig ansættelse

Få 50 % i rabat på din jobannonce i Tandlægebladet ved også at indrykke en annonce på dentaljob.dk

Tandlæge til Regional Specialtandpleje, Regionshospitalet Viborg Vi søger en dygtig tandlæge, som værdsætter et godt tværfagligt arbejdsmiljø og faglige udfordringer. Vore patienter har psykisk og/eller fysisk funktionsnedsættelse, hvorfor vi forventer, at du har en solid klinisk erfaring og god pædagogisk indsigt.

Ansøgningsfrist 22/2-2016. Læs mere og søg stillingen på www.hospitalsenhedmidt.dk.

Læs hele opslaget på midtjob.dk

et arbejde med hjerne og hjerte

|

180 |

midtjob .dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Stillinger | SERVICE

Rigshospitalet

Specialtandlæge ved Tand-MundKæbekirurgisk Klinik

En stilling som specialtandlæge ved Tand-, Mund-, Kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret er ledig til besættelse per 1. april 2016 eller snarest muligt derefter.

Stillingen ønskes besat med specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi.

Stillingen omfatter almen klinisk aktivitet inden for tand-, mund og kæbekirurgi, med særlig fokus på kompetenceudvikling inden for diagnostik, behandlingsplanlægning samt behandling af patienter omfattet af Regionstandplejen.

Specialtandlægen indgår på linje med klinikkens øvrige specialtandlæger i varetagelsenaf klinikkens øvrige kirurgiske funktioner og ambulatoriearbejde, stuegang m.v.

Klinik for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi har, i lighed med Rigshospitalet i øvrigt, funktion som undervisnings- og forskningshospital, hvorfor det forventes at specialtandlægen har dokumenteret undervisnings- og forskningserfaring.

Stillingen er 37 timer ugentligt.

Det forudsættes endvidere, at specialtandlægen har bred erfaring indenfor det tand-, mund- og kæbekirurgiske arbejdsområde generelt.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Der er knyttet vagtforpligtelse til stillingen.

Vagtforpligtelsen omfatter deltagelse i 8-skiftet forvagt. Vagten er organiseret med tilkaldevagt fra hjemmet mandag-torsdag og søndag, mens der er bundet vagt fredag-lørdag.

Stillingsbeskrivelse og yderligere oplysninger kan fås ved henvendelse til klinikchef Thomas Kofod, tlf. 35 45 06 26 eller overtandlæge Simon Storgård Jensen 35 45 17 00.

Ansøgning vedlægges kopi af specialtandlægeautorisation og curriculum vitae indeholdende publikationsliste.

Løn og ansættelsesvilkår i henhold til gældende overenskomst mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen.

Ansøgningsfrist: Den 4. marts 2016 inden kl. 12:00.

Der planlægges afholdt samtaler: uge 11 2016.

Ansøgning foregår elektronisk via flg. link: www.regionh.dk/job Rigshospitalet er røgfrit.

|

181 |

SERVICE | Stillinger

Rigshospitalet

Uddannelsesstilling til specialtandlæge i tand- mund- og kæbekirurgi på TandMund-Kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet Per 1. juni, 2016 er der på Tand-, Mund-, Kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, 1 uddannelsesstilling ledig til besættelse.

Afdelingen er en travl arbejdsplads med ca. 80 engagerede medarbejdere.

Yderligere oplysninger om afdelingen kan hentes på www.kaebekirurgi.dk.

Stillingen omfatter 5-årigt uddannelsesforløb (blokansættelse) i henhold til Sundhedsministeriets bekendtgørelse om specialtandlæger nr. 1246 af 24. oktober 2007, samt ”Overenskomst for tandlæger 2008” mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen.

Målbeskrivelse for Specialtandlægeuddannelsen kan hentes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. I løbet af den 5-årige uddannelsesperiode skal den uddannelsessøgende tilbringe 1 år på Tand-Mund-Kæbekirurgisk Afdeling, Køge Sygehus.

Der vil udover de formelle krav blive lagt vægt på fagligt engagement dokumenteret ved forskningsaktivitet, undervisningserfaring inden for fagområdet, kursusaktivitet samt kirurgisk erfaring. Der bliver endvidere lagt vægt på evne og lyst til tværfagligt teamsamarbejde samt på en respektfuld holdning til kolleger og patienter.

Den uddannelsessøgende indgår i en 8-skiftet forvagtordning med formaliseret bagvagt. Aktuelt er vagtordningen organiseret med bundet vagt fredag og lørdag og tilkaldevagt fra bopæl ugens øvrige dage. Der skal kalkuleres med fremmøde ca. 4 hverdage per uge og må endvidere påregnes tid til selvstudier herudover.

Yderligere oplysninger kan fås hos uddannelsesansvarlig overtandlæge Simon Storgård Jensen, 35 45 17 00, e-mail: storgaard@rh.regionh.dk Ansøgningsfrist: 1. april 2016, kl. 12:00

Det forudsættes, at ansøgeren opfylder kriterierne for ansættelsei uddannelsesstilling, hvilket vil sige beskæftigelse med praktisk-klinisk odontologi mindst svarende til 2 års fuldtidsbeskæftigelse, hvoraf mindst det ene skal være inden for voksentandpleje.

|

182 |

Samtaler planlægges afholdt: uge 16 Ansøgning foregår elektronisk via flg. link: www.regionh.dk/job Rigshospitalet er røgfrit.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Stillinger | SERVICE

Rigshospitalet

Overtandlæge til Tand-MundKæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet.

Med primær funktion inden for Regionstandplejen samt ortodontisk kirurgi

En stilling som overtandlæge ved Tand-, Mund-, Kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret er ledig tilbesættelse pr. 1. april 2016 eller snarest derefter.

Stillingen ønskes besat med erfaren specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi. Stillingen omfatter klinisk aktivitet inden for Tand-, Mund og Kæbekirurgi, med særlig fokus på diagnostik, behandlingsplanlægning og behandling af Regionstandplejepatienter samt patienter med vækstbetinget kæbeanomali, hvorfor dokumenteret klinisk og gerne videnskabelig erfaring inden for disse fagområder vægtes højt.

Specialtandlægen indgår på linje med klinikkens øvrige overtandlæger i varetagelsen af klinikkens kirurgiske funktioner og ambulatoriearbejde, stuegang, jourhavende funktion m.v.

Klinikken for Tand-, Mund- og Kæbekirurgi har, i lighed med Rigshospitalet i øvrigt, funktion som undervisnings- og forskningshospital, og det forventes at specialtandlægen har dokumenteret undervisnings- og forskningserfaring på PhD niveau.

Stillingen er 37 timer ugentlig.

Det forudsættes endvidere, at specialtandlægen har bred erfaring indenfor det tand-, mund- og kæbekirurgiske arbejdsområde generelt og med ortodontisk kirurgi og ansigtstraumatologi i særdeleshed.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Der er knyttet formaliseret bagvagtforplig tigelse til stillingen som aktuelt er 6-skiftet.

Stillingsbeskrivelse og yderligere oplysninger kan fås ved henvendelse til klinikchef Thomas Kofod, tlf. 35 45 06 26 eller overtandlæge Simon Storgård Jensen 35 45 17 00.

Ansøgning vedlægges kopi af specialtandlægeautorisation, curriculum vitae indeholdende publikationsliste med angivelse af 5 vigtigste publikationer.

Ansøgningen skal udformes, så det er muligt at vurdere erfaring og uddannelse inden for kompetenceområderne: kommunikation, samarbejde, ledelse/administration, sundhedsfremme, akademikerrollen og professionalisme.

Ansættelse sker efter gældende overenskomst mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen.

Ansøgningsfrist: Den 4. marts 2016 inden kl. 12:00. Der planlægges afholdt samtaler i uge 11 2016.

Rigshospitalet er røgfrit.

Ansøgning foregår elektronisk via flg. link www.regionh.dk/job

|

183 |

SERVICE | Stillinger

BLIV UDSENDT OG GØR EN FORSKEL MED TANDSUNDHED UDEN GRÆNSER

Humanitært arbejde blandt verdens udsatte Tandsundhed Uden Grænser (TUG) søger tandlæger, tandlægestuderende (med bestået 8. sem.), tandplejere, tandplejerstuderende (med bestået 4.sem.) og klinikassistenter, der vil arbejde frivilligt i to uger for at fremme tandsundheden i nogle af verdens fattige lande.

Hvor og hvornår udsendes dentalmissionerne?

Sommeren 2016 udsender vi til følgende lande: • Rwanda • Indien • Vestbredden

Hvad kræves der for at deltage?

• • • •

Du skal interessere dig for tandsundheden i udviklingslande Du skal være medlem af TUG Du skal have lyst til at møde og arbejde i en ny kultur Du skal deltage i et obligatorisk kursus den 8. maj 2016 i København

Ansøgnin gsf 15. marts rist 2016

Læs me re om d e en og tidlig ere delt kelte projektla n a på www geres oplevels de er .tug-dk .org Læs og så hvord a n d langsig tede ud u kan støtte vo viklings res projekte r.

Økonomi Projektdeltagerne dækker selv udgifter til rejse og ophold.

TUG sørger til gengæld for udstyr, lokal transport og projektplanlægning.

Ansøgningsskema og bilag sendes elektronisk til: dentalmission@tug-dk.org Ansøgningsfrist: 15. marts 2016 Har du spørgsmål, er du velkommen til at kontakte TUG på tlf: 33487703 eller e-mail: tug@tug-dk.org Ansøgningsskemaet og flere informationer om projekterne samt rejseperiode kan findes på TUG's hjemmeside www.tug-dk.org

|

184 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Stillinger | SERVICE

STILLINGER TILBYDES Privat ansættelse

Erfaren og dygtig tandlæge søges Tandlægerne Fredensborghus søger erfaren og dygtig tandlæge til en fuldtidsstilling med tiltrædelse d.

1.5.16. Vi kan tilbyde en veletableret stilling med mulighed for at udføre alle former for tandbehandling. Vores ansatte tandlæge gennem mange år flytter til USA. Derfor søger vi en ny tandlæge med mod på at deltage i udviklingen af en moderne og veldrevet klinik og på sigt indgå i partnerskab. Du skal være engageret, arbejdsom, have et højt fagligt niveau og lyst til at indgå i et velfungerende team.

Vi har en moderne klinik i en klassisk patriciervilla centralt i Fredensborg. Vi arbejder systematisk med kvalitetssikring og er ISO 9001 certificerede. Vi tilbyder alle former for tandbehandling og fungerer som henvisningspraksis i kirurgi, implantatbehandling, endodonti og ortodonti. Vores værdier er imødekommenhed, engagement, faglig dygtighed, ordentlighed – vi gør os umage for at leve op til dem.

Du får 11 kollegaer: To tandlæger, en specialtandlæge, en tandplejer, seks klinikassistenter og en sekretær.

Ansøgning sendes senest d. 1.3.16 til tandlaegerne@fredensborghus.dk Helsingørvej 20 3480 Fredensborg Telefon 48 48 02 33 www.fredensborghus.dk

Stor klinik i Viborg søger tandlæge Vi søger en omhyggelig og rutineret tandlæge til en stilling 4 dage om ugen.

Vi har et tæt samarbejde med et dentallaboratorium, som er beliggende i samme bygning.

Du skal være en udadvendt, stabil og serviceminded teamplayer, som synes, der er sjovt, at gå på arbejde.

Vi kan tilbyde dig en veletableret stilling, hvor der er mulighed for at udføre alle typer af behandlinger. Du vil få et nært samarbejde med vores tandplejere, samt mulighed for faglig sparring med klinikkens øvrige tandlæger og dentallaboratoriets teknikere.

Vi venter gerne på den rette person.

Vi har en moderne klinik, som er beliggende centralt i ­Viborg, i lyse og venlige lokaler.

Klinikken beskæftiger 5 tandlæger, 2 tandplejere og 7 klinikassistenter.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Tandlægecentret Viborg Ll.Sct.Mikkelsgade 4, 1.

8800 Viborg mail@tlcviborg.dk

|

185 |

SERVICE | Stillinger

SE HER TANDLÆGE SØGES pr. 01.03.16 Da vores tandplejer gennem 7 år har valgt at søge arbejde nærmere sin bopæl, har vi valgt at søge en tandlæge, der evt. kunne være interesseret i senere overtagelse.

Klinikken ligger i et nyt moderne tandlægehus på Midtsjælland. Vi har 4 klinikker og ca. 4000 aktive klienter, hvilket er baggrunden for at søge en tandlæge nu.

Hvis du er en dygtig, omhyggelig, engageret og selvstændig tandlæge med et godt humør og god til at omgås andre mennesker - så er det lige dig vi mangler.

Vi er en veletableret klinik med et super godt team bestående af 1 tandlæge og 4 klinikassistenter + extra hjælp 25 timer/ugentligt.

Hvis denne annonce har din interesse, kan du kontakte mig på tlf. 26 39 13 13/59 18 82 63 i aftentimerne - eller på klinikkens tlf. 57 80 13 13 i dagtimerne.

Med venlig hilsen Jette Michaelsen Tandlægehuset · Banevej 16 · 4370 Store Merløse E-mail: tandlaegehuset@jettetand.dk

Stilling tilbydes i privat praksis i Frøstrup i det naturskønne Thy Da vores dygtige assistent rejser fra Danmark søger vi en erfaren tandlæge.

Jeg kan tilbyde ansættelse med henblik på gradvis overtagelse af velfungerende klinik.

Vi er et team med afslappet stemning og høj faglighed.

Vi behandler både børn og voksne.

dinTANDLÆGE Jelling søger kvalitetsbevidst og fagligt erfaren tandlæge Stillingen er et deltidsjob på ca. 24 timer, som evt. kan fordeles over 3-5 dage.

Der kan efterfølgende være mulighed for øget timetal.

Klinikken er veldrevet og godt organiseret.

Vi er 2 tandlæger, 1 kirurg, 2 tandplejere, 3 klinikassistenter og 1 KA-elev.

Klinikken har et højt fagligt niveau og en helhedsorienteret tilgang til patienterne.

Teamet er velfungerende og drevet af høj daglig arbejdsglæde.

Uddelegering og uddannelse såvel fagligt som personligt er vores varemærke.

Vi er medstifter og medlem af dinTANDLÆGE, et landsdækkende fagligt netværk af kvalitets­ bevidste og ISO certificerede klinikker.

Vi søger en tandlæge som er fagligt dedikeret.

Gerne med fokus på paradentose, herunder PA kirurgi. Du har et godt menneskeligt overskud og har lyst til at bidrage til den høje arbejdsglæde, som betyder at vi dagligt gør en forskel for vore patienter og hinanden.

Tiltrædelse 1. april 2016 (eller efter aftale).

Besøg vores hjemmeside www.tandjelling.dk Send os en ansøgning på kontakt@tandjelling.dk att. Knud-Erik Lystbæk Jensen Du er også velkommen til at ringe og aftale et besøg på klinikken.

dinTANDLÆGE Jelling Rosenvold 6 . 7300 Jelling . 75 87 13 45

Tandlæge Eva Alsbjerg Søndergade 26 7741 Frøstrup Email : eva@f-e-c.dk

|

186 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Stillinger | SERVICE

dinTANDLÆGE Svendborg søger erfaren tandlæge Stillingen er på 18-24 timer, som kan fordeles over 3-5 dage.

Der er potentiale for optimering af timeantal og også mulighed for at gå ind i et generationsskifte.

Klinikken er veldrevet og godt organiseret.

Vi er 2 tandlæger, 1 kirurg, 1 tandplejer, 4 klinikassistenter og 1 sekretær.

Vi er medlem af kæden dinTANDLÆGE. Det betyder bl.a., at klinikken er ISO-9001 certificeret.

Samtidig indgår vi i et spændende, systematiseret efteruddannelsesprogram for alle medarbejdere, og vi er en del af et stort og givende netværk for faglig og menneskelig sparring med andre kollegaer.

Som ledig får du nedsat kontigent.

Så husk at kontakte Tandlægeforeningen, hvis du bliver arbejdsledig

Klinikken har et højt fagligt niveau og en helhedsorienteret tilgang til patienterne. Teamet er veluddannet og velfungerende og er drevet af høj daglig arbejdsglæde.

Uddelegering og uddannelse både fagligt og personligt er vores varemærke.

Klinikken er beliggende tæt på centrum i en ­moderne og smukt indrettet ældre ejendom og har egen ­p-plads.

Vi søger en engageret tandlæge, som er fagligt dedikeret, har et stort menneskeligt overskud og har lyst til at bidrage til den høje arbejdsglæde, som betyder, at vi dagligt gør en forskel for vores patienter.

Tiltrædelse snarest.

Send en ansøgning – eller aflever den personligt til: dinTANDLÆGE Svendborg Strandvej 2a 5700 Svendborg Att. Helle Torp (mobil 40686515) mail@dintandlaege-svendborg.dk www.dintandlaege-svendborg.dk

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Ring på 70 25 77 11, eller send en mail til tdl@tdl.dk

|

187 |

SERVICE | Stillinger

QUICKANNONCER Gå ind på Dentaljob.dk og se alle aktive jobopslag

Stor klinik i Viborg søger tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7106

Erfaren tandlæge søges til attraktiv fuldtidsstilling Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7117

Tandlæge søges til fuldt bookede 2 dage om ugen, i pendlerafstand fra København/Odense Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7121

Tandlæge/klinikleder til Københavns Kommunes Børne- og Ungdomstandpleje Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7123

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7137

Tandlæge tilbydes vikariat på velfungerende klinik i Midtjylland – Brande Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7139

Fire uddannelsesstillinger ved specialtandlægeuddannelsen i ortodonti på Københavns Universitet Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Denteam Ærø søger tandlæge

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7126

Quick nr. 7134

Godt Smil Tandlægerne i Viborg søger dygtige klinikassistenter

Erfaren tandplejer til PLUS1 Tandlægeklinik på Amager og i Rødovre

Quick nr. 7140

Quick nr. 7141

Engageret og dygtig Tandlæge søges til barsels­ vikariat på klinik i Randers pr. 1. april 2016

Klinik i Virum søger klinikassistent på deltid til barselsvikariat

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7127

Erfaren tandlæge søges til ansættelse - senere klinikovertagelse centralt i Aalborg Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7130

Overtandlæge til Gribskov Kommune med ledelseskompetencer til det samlede børnesundhedsområde Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

188 |

Quick nr. 7142

Tandlæge søges til ledig stilling på klinik i Kolding Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7143

Institutleder til Institut for Odontologi og Oral Sundhed på Aarhus Universitet Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7147

Quick nr. 7131

Klinikassistent søges til klinik i Tårnby

|

Erfaren tandlæge søges til Brønshøj Tandpleje Center

Quick nr. 7132

Klinik i Skanderborg søger Tandplejer der brænder for sit fag Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7149

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Stillinger | SERVICE

Klinikassistent søges til travl klinik i Hobro

Klinik på Midtsjælland søger tandlæge pr. 01.03.16

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7132

Quick nr. 7154

Tandlæge tilbydes stilling i privat praksis i Frøstrup i det naturskønne Thy

Specialtandlæge ved Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik på Rigshospitalet

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7151

Tandlægerne i Fredensborghus søger erfaren og dygtig tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7152

dinTANDLÆGE Jelling søger kvalitetsbevidst og fagligt erfaren tandlæge Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7153

Produktinformation til Septodont annoncen i Tandlægebladet Septanest injektionsvæske Produktresume for Septanest (Articainhydrochlorid 40 mg/ml, Adrenalin 5 mikrogram/ml som adrenalintartrat hjælpestof: natrium) injektionsvæske, opløsning, fyldt injektionssprøjte. De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 14. august 2012.

Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www. produktresume.dk samt på www.plandent.dk og tlf.

43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi. Dosering og indgivelsesmåde: Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelses-teknikker og disses komplikationer. Administration: Lokal injektion (blokade eller infiltrering). Dosering: * Voksne: Ved almindelige indgreb, er en ampul (68 mg) tilstrækkelig. * Børn: Må ikke bruges til børn under 4 år. Anbefalet dosis ved mere enkle indgreb: 0,04 ml/kg. Dette svarer til en 1/2 ampul til børn, der vejer 20 kg og til 1 ampul til børn, der vejer 40 kg. Anbefalet dosis ved komplekse indgreb: 0,07 ml/kg. Dette passer med ¾ ampul til børn, der vejer 20 kg og 1,5 ampul til børn, der vejer 40 kg. Dosisreduktion bør overvejes til svækkede, ældre og reelt syge patienter. Kontraindikationer*: Dette produkt må under ingen omstændigheder gives til børn under 4 år, ved overfølsomhed over for articain eller alle andre lokalbedøvelsesmidler af amid-typen, samt ved overfølsomhed over for hjælpestofferne. Kardiovaskulære sygdomme: Arytmi. Hjerte- og iskæmiske sygdomme.

Ubehandlet eller ukontrolleret alvorlig hypertension.

Alvorlig hypotension. Tyrotoksikose. Dysreguleret svær diabetes. Samtidig behandling med MAO-hæmmere eller tricykliske antidepressiva. Alvorlig myasthenia og mangel på plasmacholinesteraseaktivitet. Hæmorrhagisk diatese – især ved blokade analgesi. Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret; det er derfor bydende nødvendigt at sørge for at injektionsnålen ikke indføres i et kar. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen* Advarsler: Intravaskulær injektion er strengt kontraindiceret. *Genoplivningsudstyr, ilt samt andre genoplivningsmidler skal være tilgængelige til umiddelbar anvendelse. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med leversygdomme.Septanest skal administreres med forsigtighed hos patienter, der tidligere har haft epilepsi. Bør anvendes med forsigtig til patienter med lungesygdomme, især allergisk astma.

Der er indberettet meget sjældne tilfælde af langvarig eller uoprettelig nerveskade (både sensorisk og gustativt tab) efter mandibulær blokade analgesi. Patienter i behandling med antikoagulantia*: Ved samtidig behandling med antikoagulantia bør der tages hensyn til at en utilsigtet karpunktur kan føre til alvorlig blødning, og at blødningstendensen er forhøjet i al almindelighed Patienter i benhandling med phenothiaziner: Phenotiaziner kan reducere eller modvirke den karkontraherende virkning af adrenalin. Patienter i behandling med non-selektive betablokkere: Samtidig behandling med non-selektive betablokkere kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Sikkerhedsregler: Hver gang lokalbedøvelse anvendes skal følgende være

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

tilgængeligt: Krampestillende medicin*, muskelafslappende midler, atropin og vasopressorer og benadryl eller adrenalin ved alvorlige allergiske eller anafylaktiske reaktioner. Genoplivningsudstyr (især ilt) som, om nødvendigt, muliggør assisteret ventilering. De anbefalede doser bør ikke overskrides. Den laveste dosis, som resulterer i effektiv bedøvelse bør anvendes for at undgå høje plasmaniveauer og alvorlige bivirkninger.

Toksiske koncentrationer i blodet nedsætter hjertets ledningsevne og excitabilitet*. Det anbefales at patienten er fastende indtil han/hun fuldt ud har genvundet følelsen i det bedøvede område. Grundig og konstant overvågning af kardiovaskulære og respiratoriske (tilstrækkelig ventilation) vitale tegn og patientens bevidsthedstilstand skal foretages efter hver lokalbedøvende injektion. Vær her opmærksom på, at rastløshed, uro, tinnitus, svimmelhed, tågesyn, tremor, depression, eller døsighed kan være tidlige advarselstegn på CNS-toksicitet . Septanest indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. dosis (beregnet ud fra maksimal dosis).

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: MAO-hæmmere og tricykliske antidepressiva* kan forøge den kardiovaskulære effekt af adrenalin*. Phenothiaziner og butyrophenoner kan reducere eller modvirke adrenalinens pressor-effekt. Samtidig behandling med non-selektive betablokkere* kan føre til en stigning i blodtrykket på grund af adrenalin. Septanest bør gives med forsigtighed til alle patienter, der får midler mod arytmi. Visse inhalationsanæstetika kan sensibilisere hjertet over for katekolaminer og kan derfor fremkalde arytmier ved administration af Septanest.

Adrenalin kan hæmme frigørelse af insulin fra pankreas og dermed mindske virkningen af orale antidiabetika.

Under behandling med antikoagulantia, er blødningstendensen forhøjet. Graviditet: *Dette præparat bør kun anvendes til gravide når fordelene opvejer risikoen ved brugen. Amning: *Ammende kvinder bør kassere det første mælk efter en lokalbedøvelse med articain.

Bivirkninger: *Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Hjerte, Almindelig: Bradykardi, takykardi. Nervesystemet, Almindelig: Hovedpine, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Nervesystemet, sjælden: Smag af metal, svimmelhed, tremor, sygelig taletran*. Koma, facialisparese, søvnighed. Nervesystemet, meget Sjælden (<1/10.000): Vedvarende hypoesthesia og gustativt tab efter mandibulære eller inferiore alveolare nerveblokader. Hud og subkutant væv, almindelig: Ansigtsødem. Vaskulære sygdomme, almindelig: Hypotension. *Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Overdosering: De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering.

Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af utilsigtede intravaskulære injektioner. Behandling af komplikationer: Hvis der opstår tegn på akut forgiftning, skal al injektion af Septanest øjeblikkeligt indstilles. Ilt bør hurtigt gives, om nødvendigt med assisteret

Quick nr. 7156

Uddannelsesstilling til specialtandlæge i tandmund- og kæbekirurgi på Tand- mund- og kæbekirurgisk Klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

Quick nr. 7157

Overtandlæge til Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet Find mere om stillingen på www.dentaljob.dk

ventilation. Hvis kramperne ikke standser spontant inden for 15 – 20 sekunder skal der intravenøst gives et krampestillende middel (f. eks. diazepam 5-10 mg eller thiopental 100 – 150 mg). Muskelafslappende midler kan blive nødvendige, men kræver trakeal intubering.

Hypotension og/eller bradykardi kan behandles intravenøst med ephedrin 5 – 10 mg. I tilfælde af hjertestop skal genoplivning af hjerte og lunger øjeblikkelig indledes. Den anbefalede dosis er adrenalin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov og atropin 1 mg i.v. hvert 3.-5. minut efter behov (maks. dosis 0,04 mg/kg). Acidosis skal behandles. Udlevering: B. Farmakodynamiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Farmakokinetiske egenskaber: * se fuldt produktresume. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriummetabisulfit; dinatriumedetat; natriumhydroxid; vand, sterilt. Opbevaringstid: 2 år.

Særlige opbevaringsforhold: Må ikke opbevares over 25 °C. Opbevares i original beholder. Regler for destruktion og anden håndtering: Der anvendes én tubule til én patient. Eventuelt ubenyttet injektionsvæske kasseres.

Pakninger og priser (18. januar 2016): Varenr. 003022 – 4 x 50 tubuler – kr 1191,35, Varenr. 003047 – 8 x 50 tubuler – kr 2007,60, Varenr. 535853 – 12 x 50 tubuler – kr 2673,05, Varenr. 003071 – 50 tubuler – kr. 333,60. Se dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Spécialités Septodont -58, rue du Pont de Créteil - 94100 Saint-Maur-des Fossés – Frankrig.

Scandonest injektionsvæske Produktinformation: Scandonest, 30 mg/ml, injektionsvæske, opløsning. Præparatbeskrivelse: De med * markerede afsnit er omskrevet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé fra den 21. september 2011. Det fulde produktresumé er tilgængeligt på www.produktresume.dk og kan fås ved henvendelse til Plandent A/S, tlf. 43664444. Terapeutiske indikationer: Lednings- og infiltrationsanalgesi.

Dosering og indgivelsesmåde. Dosering: Individuel. Pædiatrisk population Børn fra 4 år (ca. 20 kg kropsvægt) og ældre ( se kontraindikationer) Anbefalet terapeutisk dosis: Det injicerede volume skal bestemmes af barnets alder og vægt samt ingrebets varighed. Den gennemsnitlige dosis er 0,75mg/kg=0,025ml mepivacain opløsning pr kg kropsvægt. Maximum anbefalet dosis: Overstig ikke 3 mg mepivacain/kg (0,1ml mepivacain/ kg) kropsvægt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Atrioventrikulære ledningsforstyrrelser som ikke kompenseres ved hjælp af pacemaker. Epileptiske anfald som ikke kontrolleres af behandling Intermitterende akut porfyri. Børn under 4 år (kropsvægt på ca.

20 kg). Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen. Scandonest skal anvendes på en sikker måde og må ikke gives intravenøst. Må ikke injiceres i inflammerede eller betændte områder og skal injiceres under overvågning af patientens kardiovaskulære og respiratoriske livstegn og bevidsthedstilstand. Der skal udvises særlig forsigtighed ved: patienter med hjerterytmeforstyrrelser. Ældre patienter eller patienter med alvorlig eller ubehandlet hypertension, alvorlig hjertesygdom, alvorlig anæmi, alvorlig leversygdom,

Quick nr. 7158

kraftigt nedsat nyrefunktion, kredsløbssvigt eller med generelt nedsat almentilstand. Patienter som tager samtidig medicin (se Interaktion med andre lægemidler). Atleter skal advares om, at dette lægemiddel indeholder et aktivt stof som sandsynligvis vil forårsage et positivt resultat ved dopingprøver. Forsigtighedsregler vedrørende brugen. Lokalanæstetika til dental anvendelse har et relativt højt indhold af det aktive lægemiddel på grund af behovet for knoglepenetration.

Kombinationen af det høje tryk, der fremkommer ved at anvende tubule-systemet i injektionen, og den korte anslagstid, kan fremkalde komplikationer, selvom den injicerede dosis er relativt lille. Det gælder især utilsigtet intravaskulær injektion, hvor der er risiko for, at lægemidlet spredes retrogradt langs karrene, og derved kan nå hjernen, uden at være fortyndet som i tilfælde af intravenøs injektion. Procedurer i forbindelse med regional anæstesi skal derfor altid foregå i et rum, der er forsynet med genoplivningsudstyr. Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Forsigtighedsregler herunder dosisjustering. Mepivacain bør anvendes med forsigtighed til patienter der er i behandling med andre lokalanæstetika, eller med stoffer, som er strukturelt beslægtede med lokalanæstetika af amidtypen (f.eks. visse antiarytmika såsom lidocain) da de toksiske virkninger er additive. Cimetidin reducerer clearance af mepivacain, og en lavere dosis af Scandonest er derfor muligvis nødvendig. Hvis der anvendes sedativa for at nedsætte patientens ængstelse, skal der anvendes mindre doser af bedøvelsen i betragtning af risikoen for additive virkninger, når disse beroligende midler til centralnervesystemet kombineres. *Graviditet og amning. Graviditet Da teragogenicitet hos dyr ikke er påvist, forventes der ingen misdannelser hos mennesker. Amning Da mange lægemidler udskilles i human mælk skal risk-benefit-forholdet tages i betragtning, når lokalanæstetika gives til en ammende kvinde. *Bivirkninger. Bivirkninger på grund af Scandonest forekommer meget sjældent med de doser, der anvendes ved dentale procedurer. *Overdosering I tilfælde af utilsigtet intravaskulær injektion er der generelt tegn på overdosering inden for 1-3 minutter, hvorimod det kan tage 20-30 minutter, før der ses nogen tegn på toksicitet, hvis produktet blev administreret korrekt, men i en for høj dosis afhængigt af injektionsstedet. Behandling af overdosering. Øjeblikkelige foranstaltninger: Tilgængeligheden af genoplivningsudstyr og medicin skal sikres inden injektion lokalanæstetika for at muliggøre hurtig behandling af alle respiratoriske og kardiovaskulære nødsituationer. Udlevering B. Opbevaringstid 2 år.

Emballagetype og pakningsstørrelser. Cylinderampuller (tubuler) i blister. Regler for destruktion og anden håndtering. Der anvendes én tubule til én patient. Evt. ikke benyttet injektionsvæske kasseres. Pakninger og priser (18. januar 2016): Varenr. 094425 – 50 tubuler – kr. 370,75, Varenr. 062844 – 4 x 50 tubuler – kr. 1323,85, Varenr. 161414 – 8 x 50 tubuler – kr. 2230,80. Se dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Specilites Septodont, 58, rue du Pont de Créteil, 94100 Saint-Maur-Des-Fosses, Frankrig.

|

189 |

SERVICE | Køb og salg

KØB OG SALG

Dental Consult ApS v/ Ken Kürstein Strandvej 22 • 4220 Korsør • M: 20 20 92 12 kk@DentalConsult.dk • www.DentalConsult.dk

Vores særlige kompetencer er: • Handel med Tandklinikker – Sælgerkartotek (klinikmægler) (potentielle sælgere) – Ejerskifte og Generationskifte • Finansiering af klinikker og udstyr af Tandlægeklinikker www.Kapital-Coach.dk – Køb og Salg af tandklinikker • Forretningsudvikling af tand– Sælgerrådgivning klinikker, ring og hør mere Salgsopstillinger (prospekt) • Rekruttering af tandlæger, – Køberregister (potentielle købere) tandplejere og klinikassistenter

Klinikformidling

· Klinikdrift - fokus på optimering · Salg af klinik - individuel rådgivning · Køberrådgivning - fra tanke til køb · Livslang sparring · Besøg os på www.klinikformidling.deloitte.dk

DPF Dansk Praksis Formidling

Peter Thode Loft

loft@praksisformidling.dk

40 19 10 10

Total klinik / inventar vurdering www.danskpraksisformidling.dk

DPA Dansk Praksis Analyse

Regnskabsanalyse & rådgivning . Alt til nu eller senere brug for salg

Mere end 2.000 tandlæger og læger benytter Deloitte i Danmark.

København: Jane Dyhr Gadegaard +45 22 20 24 84 jgadegaard@deloitte.dk

Aarhus: Per Freitag +45 30 93 47 51 pfreitag@deloitte.dk

Overvejer du et ejerskifte?

Vi har en stigende efterspørgsel på store og mellemstore klinikker i hele Danmark, derfor søger vi tandlæger, der er interesseret i et ejerskifte.

Mulighederne er mange, f.eks. at udtræde helt eller at forsætte det daglige arbejde som ledende tandlæge på klinikken.

Klinik til salg på Sønderjyllands østkyst Nær købstad i dynamisk landsby sælges velfungerende selvstændig enkeltmandspraksis.

Det faste patientgrundlag for 2014 er på 821 (jf. kontrolstatistik) og årlig omsætning ca. 1,6 mil., begge kan forbedres.

For nærmere information, kontakt Ken Kürstein: tlf. 20 20 12 92, kk@dentalconsult.dk eller læs mere på www.dentalconsult.dk.

Har dette vakt interesse, så kontakt os for en uforpligtende samtale om dine ønsker. Diskretion er en selvfølge.

Kontakt os via: tlf. 20 20 12 92, kk@dentalconsult.dk eller www.dentalconsult.dk

|

190 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Køb og salg | SERVICE

Halvpart til salg i Aarhus På grund af pensionering sælges halvpart i velfungerende klinikfællesskab. Du vil få en erfaren tandlæge som kol­ lega og dermed særdeles gode rammer for både faglig og ledelsesmæssig sparring. Desuden er der gode muligheder for at sætte sit præg på klinikken, idet den anden medejer er positiv over for nye input og tiltag. Klinikken består af i alt 4 klinikrum (to til hver), og ligger i en andelsboligforening i et stort boligområde. Der er knap 600 patienter med yderligere potentiale. En rigtig god mulighed for at blive klinikejer!

DPF

DANSK PRAKSIS FORMIDLING Peter Thode Loft • Tlf. 40 19 10 10

Our (both Dutch dentists) daughter (age 22) is studying in Copenhagen at Det Danske Filmskuerspillerakademi. It is very difficult for her to find a room or small apartment for rent there till june 2016.

Perhaps one of our Danish colleagues could help her out.

Our mail address is: denouter_karpe@hotmail.com or e.denouter@tandartsenpunt.nl

DPA

Er du klar til et klinikliv i sol og blæst nær havet omgivet af humørfyldte patienter og personale?

Så kom til Frederikshavn og overtag min klinik meget fordelagtigt, da jeg påtænker at gå på pension.

Klinikken er på 110 kvadratmeter i lejede lokaler med gode parkeringsforhold og egen parkering.

Omsætningen har i de sidste år ligget på ca.

1,9 mio. Kr. Klinikken ligger centralt, er rummelig med 3 behandlingsrum, hvoraf det ene er indrettet som hovedklinik.

Klinikken har i en del år været drevet som enkeltmandspraksis.

Henv. Inger Vejlø.

Tlf.: 98 42 39 22/98 41 07 48 / 20 11 26 15 .

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

191 |

Hver tubule er pakket for sig i blisterpakninger, hvilket hjælper med at holde en god hygiejne.

Lægemidler skal bestilles på apoteket

Bedøvelse i singlepakninger – sikker opbevaring i skuffen Septodont har fokus på hygiejne Undgå kontaminering under opbevaring på klinikken Septodont leverer alle tubuler i enkeltpakkede blisterpakninger. Du åbner først den enkelte blister, når bedøvelsen skal lægges. På denne måde forhindres en kontaminering af ydersiden af tubulen og gummimembranen, mens den ligger i skuffen. Husk stadig at afspritte membranen før brug.

Optimal sikkerhed for patienten Septodont slutsteriliserer de fyldte tubuler, inden de pakkes. Dette er ikke et lovgivningskrav, men en ekstra hygiejnisk sikkerhedsforanstaltning.

Se produktinfo andetsteds i Tandlægebladet eller hent komplet produktresumé på www.produktresumé.dk

Leverandørhenvisninger | SERVICE

LEVERANDØRHENVISNINGER Henvendelse angående

Rubrikannoncerne er delt op i

leverandørhenvisninger:

følgende hovedgrupper:

Michael Jessen hos DG Media på

Advokater • Banker • Dental­

michael.j@dgmedia.dk og

laboratorier • Hygiejne •

tlf. 33 70 76 45

Instrumenter • Klinik- og kontor-

Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm.

inventar • Klinikudstyr • Kompres­

Farvetillæg + 10%.

sorer • Rengøring • Revision •

Standard­annonce kr. 300,- pr. gang.

Service & reparation • Tandpleje­

Der faktureres for et halv år ad gan­

midler • Vikarservice • Øvrige

gen den 1. juni og den 1. december.

Fugl Speciallaboratorium ApS Støbte stel Mejsevej 3 Lichtenbergsgade 1 8700 Horsens Tlf. 75 40 62 15 88 80 30 41

Fugl

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS

ADVOKATER AdvokAtfirmAet holck-andersen & tyge sørensen

niels gade advokat (H)

Vesterbro 72, 9000 Aalborg Lou Advokatfirma

Tlf. 98 12 53 88

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500

Sjælland

cj@louadvokatfirma.dk

Roskilde ­Orto-Teknik Aps Algade 27, 1. sal, 4000 Roskilde

nyhavn 6 ∙ dk ∙ 1051 kBh k tlf: 33 11 93 13 ∙ M: ng@adv-nyhavn.dk

Tlf. 46 32 09 69, Fax 46 32 09 89 www.rot.dk, info@rot.dk

Storkøbenhavn

DENTALLABORATORIER Midtjylland

lidt friskere - lidt hurtigere

Dental Laboratorium ApS Thorvaldsensvej 4 • 1871 Frederiksberg C Tlf. 35 39 00 76 • just@leifbertelsen.dk

DENTALLABORATORIE ApS. Nørre Farimagsgade 33, 1.th., 1364 København K. Tlf. 4587 0123

www.supradent.dk

Metal keramik Procera - medlem af Procera netværk Empress - Inlay/Onlay/Kroner Guldarbejde - Marylandbroer Attachment - alternative special attachments Implantater - „Licens“ Proteser - alternative acryler - vinyl Regulering Bidskinner Sportsskinner

Kippervig 7 - 8700 Horsens

FLÜGGE

DENTAL

Vi skaber smil hver dag

★ IMPLANTATER ★ PROCERA ★ EMPRESS Flügge Dental Aps · Købmagergade 5 · 1150 København K Tlf. 33 15 17 80 · Fax 33 15 70 78

Tlf. 75 62 44 33 Fax 75 60 20 33

Dynamic - over alle grænser

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

193 |

SERVICE | Leverandørhenvisninger

HYGIEJNE

Dentalopvaskemaskiner

REVISION – ADMINISTRATION

til rengøring og desinfektion af dentalinstrumenter Projektering, salg og service af opvaskeanlæg

Safe Sterilization ApS Strandagervej 27, 4040 Jyllinge Tlf. 70 23 13 13 • Fax 70 23 12 13

Revision. Skat. Rådgivning.

www.pwc.dk/tandlaege Erhvervsvej 2 2600 Glostrup Tlf. 43 27 11 00 Fax 43 27 15 09 www.miele.dk

Revisionscentret for læger og tandlæger

Et stærkt alternativ!

Tlf. 87101930 · Fax 86423795 · proloen@proloen.dk · www.proloen.dk

Revisorerne: Minna Hartvig Kaj T. Jensen

KLINIKUDSTYR – INDRETNING – INVENTAR

Vesterbrogade 69IIItv. 1620 København V Tlf. 33 31 17 00 Fax 33 29 72 00

Rectus ApS Engtoften 11-13 8260 Viby J.

al Perfectio git n Di

info@rectus.dk www.rectus.dk

Jydekrogen 16 · 2625 Vallensbæk Tlf. +45 2041 5254 · Fax +45 4615 5248 www.planmeca.com

|

194 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

Leverandørhenvisninger | SERVICE

SERVICE & REPARATION GOD SERVICE ER ET SPØRGSMÅL OM TRYGHED OG TILLID! Autoriseret service af Heka, Sirona, KaVo og Planmeca Røntgenautorisation Klinikindretning CEREC CAD/CAM-systemer

Fiskers Dental Service A/S Broenge 1-9 · 2635 Ishøj · Tlf. 43611844 www.fiskers-dental.dk

Eurocard Tandlæge ann.

07/0

TANDPLEJEMIDLER

Eurocard til reduceret pris

Curaden Scandic ApS

Som medlem af Tandlæge foreningen kan du få Eurocard Classic, Eurocard Guld og/eller Eurocard Corporate til en særlig attraktiv pris.

Tlf. 70 26 81 70

Theilgaards Alle 5 4600 Køge info@curaden.dk www.curaden.dk

Ring til Tandlægeforeningen på 70 25 77 11 og hør mere om tilbudet.

VIKARSERVICE

TePe – Dansk Tandprofylakse

+DEN LILLE TANDFE

Staktoften 8, 1.

2950 Vedbæk Eurocard, Park Holst Allé 292 Vej 5, Eurocard, H.J. 2605 Brøndby,www.eurocard.dk www.eurocard.dk 2605 Brøndby,

Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

ØVRIGE

DENTAL + LEASING FINANSIERING gninvigdårsesledeL

HINGE Ledelsesrådgivning egniH lidoB røtkerid .mdA

75 79 89 02 54 + .flt Fra kontakt til kontrakt fåhdage un.egnipå h@ b bh@hinge.nu • Telefon +45 20 98 97 57 www.hinge.nu • LinkedIn / Bodil Hinge

Vikarbureauet for klinikassistenter • Landsdækkende Vikarservice • Nu også for Tandplejere • Lidt billigere • Ring fra kl. 6.00 på tlf. 46 73 30 60 www.vikartoteket.dk

HINGE har bistået ågE 0528 med A 00fremskaffelse 1 jevjøhstrojH af draagpuriV unet .egstort nih.antal wwwtandlægeklinikker markedets skarpeste finansieringspriser og vilkår. Ring eller send en e-mail, når det gælder investeringer i klinikkens dentale udstyr, indretning og it-systemer.

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

|

195 |

NY START

“ Man kan mærke, at folk er glade for at være her JULIA KORNUM HUNDEBØLL / 29 ÅR Fra deltidsansat i Regionstandplejen i Region Midtjylland til deltidsansat hos Tandlægerne Spentrup. I øvrigt deltidsansat i Vesthimmerland Kommunale Tandpleje.

Hvorfor skifter du fra regionstandplejen til privat praksis?

– Jeg var glad for at være i regionen, men jeg kunne også mærke, at jeg savnede noget fagligt og håndværksmæssigt. Jeg har lyst til at prøve nogle flere typer af behandlinger.

Hvordan oplever du forskellen fra arbejdet i regionstandplejen?

– I regionstandplejen skulle jeg bruge meget tid på overhovedet at få patienterne til at lukke munden op. Nu går den del jo af sig selv, så der er mere fokus på det behandlingsmæssige. Det er spændende, men der er også et andet tempo her. Jeg er mere træt, når jeg kommer hjem. På en god måde. Jeg kan mærke, at jeg udvikler mig.

Du blev jo ”headhuntet” til Spentrup. Hvorfor sagde du ja?

– Jeg besøgte klinikken og havde straks en god mavefornemmelse.

Det er en klinik, der går op i faglig udvikling og efteruddan­ nelse. Her er man nysgerrig, og man går ikke på kompromis med behandlingerne. Det er et godt team, og man kan mærke, at folk er glade for at være her.

Er det svært at vænne sig til, at der er penge mellem dig og patienterne?

– Det er anderledes, men egentlig ikke svært, synes jeg. Det er jo nogle gode jyder, der kommer her på klinikken, og hvis de har tillid til en oplever jeg, at de er lydhøre.

| 196 |

TANDLÆGEBLADET 2016 | 120 | NR. 2

FOTO: JESPER VOLDGAARD

CV: 2012: Uddannet Tandlægeskolen i Aarhus 2012- : Vesthimmerlands Kommunale Tandpleje 2013-2015: Tandlægerne i Hjallerup 2015: Regionstandplejen i Region Midtjylland 2016: Tandlægerne Spentrup

TEKST: TRINE GANER

Du arbejder halvt i den kommunale tandpleje, halvt i privat praksis. Skal du fortsætte med det?

– Ha, ha … ja, jeg er jo én af de ubeslutsomme, der ikke rigtig kan finde ud af, om det skal være det ene eller det andet. Og det passer mig faktisk rigtig godt. De faglige udfordringer er forskellige, og det kan jeg godt lide. Og med små børn har man altså gode arbejdsvilkår i det kommunale med omsorgsdage, lange ferier etc.

STYRKER MUNDENS NATURLIGE FORSVAR

Har du patienter med tørre og sarte slimhinder?

Zendium er en særlig fluor tand pasta.

Med kombinationen af enzymer, proteiner, mildt skummemiddel og moderat aroma. Zendium er udviklet til at forebygge tandsygdomme samt styrke mundensnaturlige forsvar.

ZENDIUM SALIVA GEL En gel, der tilfører fugt til munden • Anvendes ved problemer med tørre og følsomme slimhinder •

Danner en beskyttende hinde

•

Stimulerer mundens spytproduktion

• Zendium Classic er Svanemærket.

Dermed fri for ingredienser der er kendt som miljøbelastende.

•

Supplerer og understøtter spyttets naturlige beskyttende egenskaber

• Indeholder 1450 PPM Natriumfluorid.

•

Mild behagelig smag

•

Dokumenteret effekt på basis af publiceret videnskabeligt studie*

I løbet af foråret svanemærkes Zendium Emalje Protect, Zendium Cool Mint og Zendium Fresh + White 1. Amerongen A & Veerman E. Saliva – the defender of the oral cavity. Oral Dis 2002; 8:12–22. 2. Van’t Hof W, et al. Antimicrobial defence systems in saliva.

Monogr Oral Sci 2014; 24:40–51. 3. Lenander-Lumikari M, et al. Lysozyme enhances the inhibitory effects of the peroxidase system on glucose metabolism of Streptococcus mutans. J Dent Res 1992; 71:484–490. 4. Hoogendoorn H, et al. Hypothiocyanite ion; the inhibitor formed by the system lactoperoxidase-thiocyanate-hydrogen peroxide.

Caries Res 1977; 11:77–84.

• Indeholder fluorid

*Pedersen AM, Andersen LT, Reibel J, Holmstrup P, Nauntofte B Oral Findings in patients with primary Sjögren’s Syndrome and Oral Lichen Planus – a preminilary study on the effects of bovine colostrumcontaining oral hygiene products.

Clin Oral Invest (2002) 6:11-20

Købes hos din dentalgrossist eller apotek.

Flotte kroner samme dag!

CAD/CAM giver både tilfredse patienter og medarbejdere I får større patienttilfredshed med CAD/CAM. Vi har patienter, der kommer til os alene af den grund, at de kan få foretaget kronebehandlinger samme dag. Det betyder meget for patienterne, at de får deres kroner hurtigt, og de kroner, vi konstruerer her med CAD/CAM, er tilpasset fuldstændigt til okklusionen – kvaliteten er helt i top.

Arbejdet med CAD/CAM har skabt en større arbejdsglæde og teamånd, fordi vi alle er en del af processen. Den glæde smitter af på stemningen i klinikken, hvilket vores patienter bemærker.

Vores oplevelse med CAD/CAM overstiger langt de forventninger, vi havde, inden vi gik i gang.

Tandlæge Svend Samsson, Slagelse Er du interesseret i at høre mere? Kontakt os på 43 66 44 24 eller udstyr@plandent.dk