Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
UNIDAD II: GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD (MAIS-BFC)
MÓDULO III
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 1
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UNIDAD 2 GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD (MAIS-BFC)
INTRODUCCIÓN La gestión de los servicios de salud ha adoptado el enfoque territorial. Por este motivo, en el marco de la Reforma del Sector se propone la conformación de las Redes Integradas de Atención Primaria (RIAPS), que atendiendo la necesidad de brindar una atención integral respondiendo a las necesidades de la población, permitan a su vez la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC). La gestión debería estar orientada a garantizar el ejercicio del derecho a la salud de los individuos, familias y comunidad, a través de una atención de calidad y oportuna. Asimismo, empoderando a la población para corresponsabilizarse, y a las instancias locales para el trabajo articulado que permita mejorar las condiciones de vida. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Es necesario que el proceso de reforma ponga atención en los recursos humanos, pero también lo es que la gestión de los servicios se fortalezca, bajo el enfoque territorial propuesto y fortaleciendo el Primer Nivel de Atención. Es claro que el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad será adecuado según el contexto local de implementación, para lo cual es importante que los decisores estén sensibilizados y tengan una visión común, en relación a la Atención Primaria de Salud como pilar del sistema. OBJETIVOS
Brindar el marco de la gestión de los servicios de salud bajo el enfoque territorial. Reconocer los principios y componentes del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad.
CONTENIDO Tema 1:
Tema 2:
Gestión de Redes y Microrredes de Servicios de Salud. Planificación. Organización. Dirección. Control. Sistema de Soporte de la Gestión Local de la Red de Salud. Cobertura y Accesibilidad a los Servicios de Salud. El Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC). Introducción. Principios y Valores Fundamentales. Enfoques. Configuración general. Características generales. MAIS-BFC y RIAPS. Componentes. Retos.
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Tema 1: Gestión de Redes y Microrredes de Servicios de Salud Introducción Para abordar este tema, se iniciará repasando las actividades del proceso administrativo (planificación, organización, dirección y control), que en materia de salud se refiere al proceso para obtener el máximo beneficio posible:
Planificación
Control
Organización
Dirección
Planificación Es la identificación y priorización de objetivos o metas que respondan a problemas detectados a nivel local, estableciendo una estrategia para alcanzarlas y desarrollar una jerarquía completa de planes para coordinar las actividades. Consiste entonces en fijar el curso concreto de acción que ha de seguirse, estableciendo los principios que habrán de orientarlo, la secuencia de operaciones para realizarlo, y la determinación de los tiempos para su realización. Algunos tipifican la planificación en estratégica, táctica y operativa. Asimismo, se apoya en ciertos instrumentos, tales como el Plan Operativo Anual, la Programación Mensual y las Reuniones Semanales. Organización Es el diseño y fijación de las estructuras, procesos, funciones, responsabilidades, métodos y técnicas que ayudan a simplificar el trabajo, con el propósito de obtener la maximización de los recursos materiales, financieros, tecnológicos y humanos, para la realización de los fines que se persiguen.
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El Ministerio de Salud, a nivel de las regiones se cuenta con DIRESAs o GERESAs, las que a su vez administran redes de salud y éstas microrredes con establecimientos y servicios de salud, de diferentes niveles de complejidad y resolutividad, interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y administrativamente. Acerca de los recursos humanos, el Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad menciona que el equipo básico de salud familiar y comunitaria se componente de un profesional médico, licenciado en enfermería, licenciado en obstetricia y un técnico de enfermería. Adicionalmente, se podría contar con otros profesionales de la salud y también con el apoyo de agentes comunitarios de salud. Esquema de organización de la red de servicios del primer nivel de atención
Dirección Implica la ejecución de los planes, la motivación, comunicación, supervisión y alcanzar las metas de la organización, en relación a la influencia del líder. La dirección se relaciona a la ejecución de planes de acuerdo con la estructura organizacional, motivación, guía o conducción de los esfuerzos de los subordinados, comunicación, supervisión, alcanzar las metas. Control Evalúa el desarrollo general de lo planificado. Es una etapa primordial porque aunque se cuente con un buen plan, una estructura organizacional adecuada y una dirección eficiente, no se podrá verificar la situación real de la organización si no existe un mecanismo que verifique e informe si los hechos van de acuerdo a los objetivos. Su Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 4
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fin es señalar las debilidades y errores a fin de rectificarlos e impedir que se produzcan nuevamente. Nuevamente, existe la tipificación en control estratégico, táctico y operativo. Es importante agregar que el control puede y debería también ejercerse desde la comunidad, en que los problemas de funcionamiento básico sean conocidos a través de una fiscalización sistemática de los servicios por parte de los actores y organizaciones comunitarias. El grado de empoderamiento, organización y participación comunitaria determina la influencia que la población pueda ejercer sobre los servicios de salud. Sistema de Soporte de la Gestión Local de la Red de Salud Es un sistema que utiliza la base de datos para generar diferentes reportes que contienen información demográfica y socioeconómica de la población, daños a la salud (morbilidad y mortalidad), riesgos familiares, coberturas y producción de servicios, medicamentos e insumos. Idealmente cada establecimiento de salud debería contar con información renovada semanal o quincenalmente, lo que ayudaría a la planificación local. Cobertura y Accesibilidad a los Servicios de Salud En todo sistema de salud existe una puerta de entrada donde los pacientes acuden por un problema de salud y que por consiguiente debe ser muy accesible, en todos los aspectos: geográfico, económico y oportuno. Esta puerta de entrada o punto de primer contacto debe ser un Centro de Atención Primaria, donde se deben resolver la mayoría de los problemas de salud y donde los especialistas en APS decidirán si el problema es lo suficientemente grave, como para requerir la atención por otros especialistas. Entre las ventajas de la accesibilidad y el primer contacto tenemos que el acceso fácil a la atención médica disminuye la mortalidad y la morbilidad. Además, al mejorar el acceso a la APS, se van a poder identificar y resolver mejor los problemas de los pacientes; se asocia a una mejor continuidad asistencial con el médico, al realizas un buen “filtro” se va a conseguir un uso más eficiente de la atención por otros especialistas y urgencias, un menor porcentaje en costos globales en salud y el uso de pruebas diagnósticas ya que se ha demostrado que el uso de éstas en pacientes con bajo riesgo de enfermarse, presentan resultados que no serán concluyentes y en muchos casos pueden originar otras solicitudes de pruebas diagnósticas o de tratamientos innecesarios. La accesibilidad es considerada como una característica fundamental de la atención primaria, tal que donde se cumple como sería esperado los usuarios de los centros de salud pueden demandar consulta a sus profesionales de referencia por propia iniciativa, con o sin cita previa, o por indicación de los propios profesionales del equipo. La accesibilidad desde la perspectiva económica es un elemento esencial y que es objeto de discusión y análisis frecuente. Las barreras económicas gravan Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 5
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principalmente a las personas y colectivos con menor disponibilidad económica y pueden dar lugar a que no acudan a los servicios en situaciones en que realmente sería necesario que lo hicieran. Una verdadera estrategia de APS debe potenciar de forma decidida la autorresponsabilización personal en el cuidado de la propia salud y la capacidad para la toma informada de decisiones importantes por parte de cada individuo, en relación con sus procesos de salud-enfermedad. Los profesionales sanitarios de atención primaria perciben estar sometidos a una importante sobrecarga asistencial que les impide disponer de tiempo suficiente para el desarrollo de otras actividades como las de docencia e investigación al tener que atender la consulta. La disponibilidad de tiempo para cada consulta es uno de los puntos críticos para la garantía de la calidad asistencial en atención primaria. En nuestro país urge considerar además la limitación de la lengua y la cultura, que lleva a no proporcionar la asistencia médica a todas las personas, sin importar quiénes son ni el lugar en que viven. Lo mismos acontece con el estatus socioeconómico. Además, la accesibilidad se dificulta cuando los usuarios contemplan la posibilidad de ser maltratados al acudir a los servicios o de ser incomprendidos. Han dado buenos resultados medidas como acercar los servicios a las personas y atenderles en su lengua materna.
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Tema 2: El Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC) Introducción En la última década se han implementado diversos programas en diferentes regiones del país, que a manera de experiencias pilotos llevaron a la formulación del Modelo de Atención Integral de Salud en 2003 y posteriormente en 2011 al Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad. Las limitaciones que se han presentado en el camino para llevar a cabo la implementación incluyen la fragmentación de las atenciones y el privilegio a las actividades recuperativas y de rehabilitación, así como un sistema de información deficiente. La Atención Integral de Salud es la provisión continua y con calidad de una atención orientada hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, para las personas en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atención está a cargo de personal de salud competente, quienes trabajan como un equipo coordinado y contando con la participación de la sociedad. En relación a los servicios de salud, el MAIS-BFC ayuda a organizar la provisión de cuidados en salud de modo que se cumpla el objetivo de cubrir las principales necesidades de la persona en todas las etapas de su ciclo vital (desde su nacimiento hasta su muerte natural), en el contexto de su familia y comunidad. En relación a la acción sobre las prioridades sanitarias, el modelo de atención integral articula la movilización nacional en salud con el objetivo de modificar los principales determinantes de la salud en el país y así mejorar la calidad de vida de la población y alcanzar impacto sobre los principales problemas de salud pública. El individuo y sus necesidades son el centro del MAIS-BFC, no así los daños o enfermedades. El individuo es un ser multidimensional, inmerso en un complejo sistema de relaciones políticas, sociales, culturales, laborales y biológicas. La familia y la vivienda constituyen el entorno inmediato de la persona. La comunidad por su parte se considera un organismo social vivo y dinámico, conformado por el conjunto de familias y tiene un ambiente que le rodea. Una comunidad saludable es resultado de la participación de diferentes actores, públicos, privados, sociedad civil, educación, trabajo, etc. Principios y Valores Fundamentales
Integralidad del individuo: como ser multidimensional y biopsicosocial. Integralidad de los espacios de atención. Universalidad: como derecho que garantiza el acceso a un sistema de salud expresado en servicios, producción de bienes y cobertura, para cubrir sus
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necesidades de salud sin distinción de clase social, raza, credo, género u otra condición. Calidad: que promueve el óptimo desempeño de la institución y la búsqueda permanente de la mejora continua de la atención de salud. Corresponsabilidad: es la participación de la persona, familia y comunidad garantizando el “deber” como socios activos en la toma de decisiones para lograr y mantener un adecuado estado de salud. Equidad: adecuada y oportuna distribución de recursos y servicios que garantizan la atención justa a las personas, familias y comunidades en función de sus necesidades de salud. Solidaridad: que permita satisfacer las necesidades de salud de la población más vulnerable. Eficiencia: en un contexto de restricción y limitación de los recursos humanos y financieros, procurándose en las actividades de atención que deben orientarse a los grupos más vulnerables, y en los mecanismos y procedimientos para asignar los recursos y para usarlos en la ejecución de actividades.
Enfoques del MAIS-BFC Se mencionan a continuación. Ya han sido descritos en el módulo 2:
El enfoque de Derechos. El enfoque de Género. El enfoque de Interculturalidad. El enfoque de Territorialidad.
Configuración general del MAIS-BFC El MAIS-BFC concibe las acciones de atención de la salud en función de las siguientes definiciones:
Los espacios-objetivo de intervención son la persona, la familia y la comunidad. Las situaciones-objeto de intervención son las necesidades de atención de salud y los determinantes de la salud. Las dimensiones del abordaje de la atención de salud son la dimensión de gobierno (representada por la gestión e implementación de políticas, programas y planes a cargo de los niveles nacional, regional y local) y la dimensión operativa (representada por los establecimientos de salud, dependencias públicas y privadas, así como las organizaciones sociales.
El modelo establece que las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, deben ser cubiertas a través de los paquetes de atención integral. Los paquetes de atención integral de salud que cubren un conjunto de necesidades específicas para cada espacio-objetivo son:
Paquete de atención integral a la persona. Paquete de atención integral a la familia. Intervenciones en la comunidad.
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Es importante desarrollar y fortalecer además los espacios de vigilancia ciudadana con participación de la sociedad civil. Características generales
Asumir que el foco primario de la prestación de la atención de salud en el primer nivel de atención, está en la familia y en el entorno en que viven sus miembros. El modelo fortalece y desarrolla la participación ciudadana. La organización de los servicios en redes de salud, a partir de la integración funcional entre establecimientos de salud de diferentes prestadores. La reorientación de los servicios hacia la calidad a través de la implementación de la cultura de la gestión de procesos basada en la obtención de resultados. La integración de las diversas fuentes y mecanismos de financiamiento sostenibles y equitativos a favor de las personas mediante la atención integral de salud, sea desde la dimensión de la atención de necesidades de salud o de la intervención sobre los determinantes de la salud.
MAIS-BFC y RIAPS Atributos de las RIAPS y su correspondencia con el MAIS-BFC Atributos de las RIAPS Población a cargo y territorio definidos, y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud Una extensa red de EESS que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud de las personas y los servicios de salud pública. Un primer nivel de atención multidisciplinario que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la
Elementos correspondiente del MAIS – BFC Proceso de delimitación de redes de salud / Redes de salud articuladas funcionalmente. La gestión de la salud con enfoque territorial. La elaboración del plan de salud local (y su diagnóstico situacional de salud).
Redes de salud / redes de salud articuladas funcionalmente. Registro y categorización de los EESS La acreditación de servicios de salud. Paquete de cuidados esenciales por etapas de vida y ciclo familiar.
Redes de salud / redes de salud articuladas funcionalmente. Organización de los Equipos Básicos de Salud Familiar y Comunitaria (a partir del I-3).
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atención de salud. Además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios. Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud.
Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población. Un sistema de gobernanza único para toda la red. Participación social amplia
Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud.
Gestión Integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico.
Implementación de la oferta móvil de salud complementaria a la oferta fija. Sistema de Referencia y Contrarreferencia. La acreditación de servicios de salud. Oferta móvil especializada complementaria a la oferta fija. La gestión de la salud con enfoque territorial para la atención especializada. Sistema de Referencia y Contrarreferencia. La adecuación de los servicios de salud para la atención integral basada en la familia y la comunidad o La organización e implementación de los flujos de atención o La adopción de normas técnicas de atención integral por etapa de vida y de las guías de práctica. La provisión de paquetes de atención integral a la persona, familia y la comunidad, intramural y extramural o La adecuación de los servicios de salud para incorporar el enfoque de derechos, de género e interculturalidad en la atención de salud. El marco del AUS: Las Redes Funcionales de Atención. La gestión de la salud con enfoque territorial, la implementación de directorios participativos en las Direcciones/Gerencias de Redes y la Implementación de Asociaciones CLAS – Comités Locales de Administración de Salud). Los Lineamientos de Vigilancia Ciudadana en Salud. Propone la creación de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud y el Observatorio de Determinantes Sociales de la Salud. La gestión de la salud con enfoque territorial e implementación de la planificación estratégica concertada. La gestión de la salud con enfoque territorial Gestión adecuada de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios.
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Recursos Humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. Gestión basada en resultados
Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado.
Desarrollo progresivo de un sistema integrado de información funcional. El sistema integrado de control gerencial.
Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red.
La implementación de los acuerdos de gestión. El sistema integrado de control gerencial. Implementación del Presupuesto por Resultado. La implementación de los acuerdos de gestión Implementación del mecanismo de capacitación para financiamiento del MAIS-BFC con prioridad en el primer nivel de atención. Implementación del presupuesto por resultado, con orientación a la persona, familia y comunidad
Componentes del MAIS-BFC
Gestión o Con especial atención a los recursos humanos. o Gestión articulada de los servicios de salud. o Sistema Integrado de Información.
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El Proceso de la Gestión de la Salud con Enfoque Territorial
Organización o Organización en redes. o Adecuación de los servicios de salud para la atención intramural y extramural. o Implementación de los flujos de la atención intramural y extramural y algunas herramientas para asegurar la integralidad de los servicios. Prestación o Énfasis en la Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, en la atención integral de salud basada en la familia y la comunidad. o Reorientación de los servicios de salud hacia la calidad. o La continuidad de la atención integral de salud en todos los niveles de atención, en el marco de un sistema articulado de referencia y contrarreferencia. o La oferta móvil a cargo de los gobiernos regionales y locales es complementaria a la oferta fija e integrada a la red de servicios públicos de salud. Financiamiento o Asegurar el financiamiento para el conjunto de prestaciones garantizadas, especialmente a través de la capitación de las acciones en el primer nivel de atención. o Articular las diferentes opciones de financiamiento para optimizar y no duplicar los recursos nacionales, especialmente los públicos en el marco del MAIS-BFC. o Integración y fortalecimiento de las intervenciones preventivopromocionales de los programas presupuestales estratégicos (PpR).
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o
o
Reorientación del presupuesto de incentivos municipales hacia las intervenciones que prioricen y complementen actividades de prevención del riesgo y promoción de la salud. Mejorar y reordenar el financiamiento y los mecanismos de pago en el sector salud, para garantizar el financiamiento equitativo y sostenible de la atención integral en salud.
Retos del MAIS-BFC
Aceptación: por los usuarios y los profesionales, como un modelo de atención diferente al tradicional. Continuidad: que depende de los resultados y el impacto que se obtenga con la implementación del modelo, de la voluntad política, de la capacidad de gestión y del compromiso de las familias intervenidas. Desarrollo tecnológico: en relación a sistemas de información, integrando telemedicina y telediagnóstico. Desarrollo de conocimiento: a través de la investigación por parte de los involucrados y las universidades, gremios y organizaciones afines. Desarrollo de recursos humanos: a través de capacitaciones y especializaciones dirigidas hacia la Medicina Familiar, Salud Familiar y Atención Primaria de Salud. Desarrollo de redes de servicios de salud: que mejoren la integralidad, continuidad, acceso y oportunidad a los servicios. Reorientación de los servicios hacia la calidad: en una nueva cultura organizacional.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rosas A, Narciso V, Cuba MS. Atributos de la Atención Primaria de Salud (APS): Una visión desde la Medicina Familiar. Acta méd. peruana [online]. 2013, vol.30, n.1, pp. 42-47. 2. MedicusMundi Navarra, Salud Sin Límites Perú. Aportes para la Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad en el Primer Nivel. DCI-NSA. Lima. 2012. 3. OPS. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos. 2010. 4. MINSA. Gua Técnica de Operativización del MAIS. 2006. 5. Zurro A, Jodar G. Atención primaria de salud y atención familiar y comunitaria. 2011. 6. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”.
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