Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
UNIDAD V: ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CARDIOVASCULARES
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
MÓDULO V
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
UNIDAD 5 ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD CARDIOVASCULARES
INTRODUCCIÓN En esta unidad se brindan contenidos para el abordaje de personas con problemas de salud cardiovasculares y endocrinos con un enfoque biopsicosocial. Además, se describen acciones para prevenir y controlar las condiciones de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, se promueve la colaboración en los distintos niveles para el adiestramiento y educación continua, estableciendo un enfoque integrado a nivel de la comunidad. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA En el mundo moderno, dentro de las principales causas de muerte se encuentran las enfermedades crónicas no trasmisibles que están en aumento, debido a factores de riesgo predisponentes como la obesidad, sedentarismo, los hábitos inadecuados de alimentación, niveles altos de colesterol en sangre y adicción tabáquica, que representan los principales factores de riesgo a evitar, añadiéndosele un aumento considerable del consumo de bebidas alcohólicas en la población lo que hace que las personas con Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus tengan una esperanza de vida reducida y una tasa de mortalidad mayor que el promedio de la población general. Las enfermedades no transmisibles (ENT) se asocian a más de 36 millones de muertes cada año. El 80% las defunciones se producen en los países de ingresos bajos y medios. Más de 9 millones de las muertes se producen en personas menores de 60 años de edad. Sobre la base de las tendencias actuales se prevé que para el 2020 estas enfermedades serán la causa del 73% de la mortalidad y del 60% de la carga de morbilidad. Estas enfermedades comparten cuatro factores de riesgo: el consumo de tabaco, la inactividad física, el consumo nocivo de alcohol y las dietas malsanas. La prevención de las mismas debe concentrarse en la lucha integrada contra estos factores, con algunas medidas como la implementación de programas educativos para modificar los conocimientos existentes y brindar información necesaria para la participación social y el desarrollo de habilidades personales. La intervención a nivel de la familia y la comunidad es esencial en la prevención evitando la aparición de la enfermedad y
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud de sus complicaciones, reduciendo la carga económica a la sociedad que se concentra sobre todo en los gastos de hospitalización provocados por las complicaciones. OBJETIVO
Revisar información para el manejo integral de las personas con problemas de
salud como Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus, contrastando con la realidad en el ámbito territorial local y con énfasis en los factores de riesgo y medidas de prevención. CONTENIDO
Tema 1: Hipertensión Arterial. Generalidades. Clínica. Factores de riesgo no
modificables. Factores de riesgo modificables. Manejo. Recomendaciones.
Tema 2: Diabetes Mellitus. Generalidades. Clínica. Manejo. Factores de riesgo.
Medidas preventivas. Recomendaciones.
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Tema 1: Hipertensión Arterial Generalidades La prevalencia de este problema varía según las regiones de procedencia y el origen rural o urbano. En múltiples investigaciones se ha encontrado prevalencias de hipertensión arterial esencial del orden del 20% al 30%. En el mundo, la enfermedad cardiovascular se asocia a 29,2% de muertes, muchas de ellas prevenibles. Cada año, millones de personas sobreviven a un ataque cardiaco y accidente cerebrovascular, con los costos que ello representa en cuidados clínicos. La hipertensión arterial se asocia al 30% de los casos de insuficiencia renal y representa el factor de riesgo más importante de los accidentes cerebrovasculares (75%). En 2006, la Sociedad Peruana de Cardiología realizó un estudio en que las prevalencias del problema fueron de 27,3%, 22,1% y 22,7% a nivel de la costa, sierra alta y selva, con un promedio nacional de 23,7% El sobrepeso/obesidad fue el factor de riesgo modificable más frecuentemente encontrado en la población hipertensa. Clínica La Hipertensión Arterial es un síndrome cuyo componente indispensable es la elevación anormal de la presión arterial sistólica y/o diastólica. Para la población adulta mayor de 20 años se consideran cifras patológicas a la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o más, y/o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o más. El diagnóstico se establece con al menos dos mediciones. Respecto a las cifras de la presión arterial, las definiciones planteadas en el JNC 7 han sido reafirmadas por el JNC 8 del 2013:
Presión Normal: < 120/80 mmHg.
Pre-hipertensión: 120-139/60-89 mmHg.
Hipertensión Iº: 140-159/90-99 mmHg.
Hipertensión IIº: ≥ 160/100 mmHg.
Hipertensión sistólica aislada: ≥ 160/ <90 mmHg.
Hipertensión diastólica aislada: < 140/ ≥90 mmHg.
Hipertensión maligna: Hipertensión severa con hemorragia retinal, exudados o papiledema, con o sin encefalopatía hipertensiva.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud La mayoría de pacientes presentan hipertensión esencial o primaria. Entre las causas de hipertensión secundaria destacan la enfermedad renal crónica, enfermedad renovascular, trastornos endocrinos o ciertos medicamentos. Tal como se dijo, la hipertensión arterial es un problema de salud que puede llevar a complicaciones. Entre ellas están la enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico, enfermedad renal crónica, emergencias hipertensivas, encefalopatía hipertensiva, disección aórtica, etc. Factores de riesgo no modificables
Sexo masculino.
Raza negra.
Edad mayor a 60 años.
Historia familiar de hipertensión arterial de uno o de los dos padres.
Factores de riesgo modificables
Alta ingesta de sodio.
Exceso de la ingesta de alcohol.
Tabaquismo.
Sobrepeso / Obesidad.
Sedentarismo.
Estrés.
Manejo Cuando
es
indicado,
es
fundamental
la
utilización
de
medicamentos
antihipertensivos, utilizando sólo los que sean necesarios y valorando las condiciones de cada persona, la comorbilidad y las interacciones medicamentosas. Asimismo, para iniciar los fármacos se debe considerar el valor persistente de PAS ≥ 140 mmHg en menores de 60 años y PAS ≥ 150 mmHg en mayores de 60 años. Cuando se trata de monoterapia, los tipos de medicamentos principales son los diuréticos tiazídicos, bloqueadores de canales de calcio e IECAs. En el manejo no farmacológico podemos incluir las siguientes medidas:
Modificaciones del estilo de vida.
Control del peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad, ya que esto reduce de 5 a 20 mmHg.
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Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g al día en hombres y de 20 g al día en mujeres, reduce de 2 a 4 mmHg.
Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g de sal común al día).
Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar, aeróbicos, ciclismo, etc.) practicado de forma regular y gradual, durante 3045 minutos al día, la mayoría de los días de la semana, lo cual reduce de 4 a 9 mmHg.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), baja en sal, grasas saturadas, se basa en el consumo de frutas, vegetales y productos lácteos sin grasas, incluye granos enteros, pescados, aves y nueces, limita el consumo de carnes rojas, dulces, azúcares y bebidas que contienen azúcar, rica en potasio, magnesio y calcio al igual que en proteínas y fibras, reduce de 8 a 14 mmHg.
La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo cardiovascular global.
Para el fluxograma de manejo remitirse al anexo 11. Recomendaciones
La USPSTF (United States Preventive Services Task Force) recomienda el tamizaje de este problema cada 2 años en personas con presión arterial normal (<120/80) y anual en personas con valores previos de 120-139/80-89.
Es necesario derivar al paciente cuando se sospeche de hipertensión secundaria, que en ciertos casos requieren manejo quirúrgico.
El control y seguimiento de las personas con hipertensión arterial debe ser individualizado.
Realizar actividades de capacitación al personal de salud, actores sociales y a la población en general.
Procurar nuevos mecanismos de difusión masiva y comunicación, sobre los efectos negativos y complicaciones del problema, para lograr una adecuada percepción en la población y compromiso.
Evaluar y actuar sobre aquellos factores que puedan interferir en la adherencia al tratamiento, haciendo partícipes a los familiares.
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Tema 2: Diabetes Mellitus Generalidades La Diabetes Mellitus es un problema metabólico de etiología y clínica heterogénea, que cursa con hiperglucemia crónica asociada al déficit de insulina sérica, de su acción periférica o de ambos. La más frecuente es la Diabetes Mellitus tipo 2 y a ella nos referiremos en el desarrollo de este tema. La prevalencia en las Américas varía entre 10% y 15 %. En el Perú, al 2014, afecta a alrededor de dos millones de personas, y su prevalencia se estimó en 2012 en 8% en el país y 10% en Lima. Clínica Se presenta con síntomas característicos como sed, poliuria, pérdida de peso, etc. Sin embargo, la hiperglucemia puede evolucionar por años, originando complicaciones tardías, antes de que el diagnóstico sea hecho. Los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus, de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes (ADA), de 2011, son: HbA1c ≥ 6,5%, o Test de glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL, o Test de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dL a las dos horas posteriores al inicio del examen, o Dosaje aleatorio de glucosa ≥ 200 mg/dL en un paciente con manifestaciones clásicas de hiperglicemia o crisis hiperglicémica. La morbilidad asociada a la Diabetes Mellitus incluye la afectación macrovascular (ateroesclerosis) y microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Antes de llegar a un estado de disfunción de estos órganos, el manejo adecuado puede limitar el daño. Se entiende la importancia de una evaluación inicial y los controles de seguimiento para la detección oportuna de complicaciones. Manejo El trabajo debe poner atención en la nutrición, actividad física, reducción de los factores de riesgo cardiovascular, etc.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud El control glicémico puede minimizar los riesgos para retinopatía, nefropatía y neuropatía. Algunas actividades propuestas para el manejo:
Actividad Consejería
para
dejar el tabaco. Medida
de
la
presión arterial.
Frecuencia
Observaciones
Cada visita.
Dirigido sólo a los fumadores.
Cada visita
Objetivo: <140/80mmHg. Desde que la persona fuera diagnosticada de
Evaluación del fondo de ojo.
Diabetes Mellitus. Se valora la posibilidad, Anualmente. según evolución del paciente y del control glicémico, de espaciar esta evaluación a cada 2 o 3 años.
Evaluación
de
los
pies.
Pero se realiza en cada visita si ya existe Anualmente. enfermedad
vascular
periférica
o
neuropatía. La patología periodontal es más severa pero
Evaluación dental
Anualmente. no
necesariamente
más
prevalente
en
pacientes con Diabetes Mellitus. Revisión del propio manejo y educación sobre
la
Anualmente.
enfermedad Entre otras medidas a considerar está el control de la hemoglobina glicosilada con objetivo menor a 7% para la mayoría de pacientes, cuya periodicidad varía según la fuente de la recomendación. La mayoría de casos deben ser atendidos por personal de salud que labora en establecimientos del primer nivel de atención (por ser el componente del sistema más cercano al paciente), con un sistema de referencia y contrarreferencia adecuadamente articulado con los establecimientos hospitalarios.
Para el fluxograma de manejo remitirse al anexo 12.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Factores de riesgo Edad ≥ 45 años. Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 25 Kg/m2. Perímetro de cintura : Se considera elevado si supera los 102 cm en varones y los 88 cm en mujeres. Historia de parto de un bebé de peso mayor a 4,1 Kg o de Diabetes Mellitus gestacional. Antecedentes familiares de diabetes, sobretodo en parientes de primer grado de consanguinidad. Antecedente personales de sedentarismo, hipertensión,
dislipidemias,
tabaquismo. Hipertensión Arterial. Síndrome de ovario poliquístico. Medidas preventivas Mantener el peso ideal para la talla. Práctica de ejercicio físico de forma sistemática. Conocimiento y práctica de una alimentación balanceada, orientándose hacia una dieta baja en sal, normocalórica, rica en fibra, vegetales y frutas, baja en ácidos grasos saturados y azúcares refinados. Evitar los hábitos tóxicos (tabaquismo, alcoholismo, etc.). Evitar el uso de sustancias diabetógenas. Establecimiento de una longitudinal y comprensiva relación médico paciente.
Para la realización de acciones dirigidas a la población general y al grupo identificado con este problema, será trascendental la cooperación de las diferentes instituciones, actores sociales, medios de comunicación, participando de la capacitación de los proveedores de salud, de los pacientes y familiares, lo que está enmarcado en el fortalecimiento del primer nivel de atención, la implementación de un modelo de atención integral familiar y comunitaria, la priorización de actividades de promoción de la salud y la entrega de herramientas para el autocuidado. Recomendaciones Tener cuidado con los adultos mayores, por el riesgo de hipoglucemia. Los pacientes adultos mayores deben recibir consejería individualizada en relación a cambios de estilos de vida, evaluación de la nutrición, etc.
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