Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
UNIDAD III: ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA MUJER GESTANTE
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
MÓDULO V
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UNIDAD 3 ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA MUJER GESTANTE
INTRODUCCIÓN La tasa de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de salud de la población. Para el año 2000 la mayoría de países de la región mostraban altas tasas de mortalidad materna, lo que llevó a que este indicador fuera incluido en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La mortalidad materna es de interés global porque las muertes por causas derivadas del embarazo, parto o puerperio son prematuras e injustas ya que en numerosas ocasiones son evitables, y en otras situaciones reflejan inequidades en la distribución de los bienes, servicios e información. A pesar de los avances en nuestro país, aún son insuficientes. En esta unidad de tocarán aspectos que apuntan a reforzar el manejo de los problemas mayormente asociados a la mortalidad materna, con énfasis en la prevención. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Tal como se mencionó, la mortalidad materna es un problema de salud pública en nuestro país, además de concentrarse en áreas donde la inequidad es más palpable, no sólo a nivel de los servicios de salud. Es importante que las mujeres conozcan que el embarazo es una condición natural y no una enfermedad, pero así también incidir en el reconocimiento de los signos de alarma y la prevención de las complicaciones, para que finalmente esta etapa se pueda disfrutar, en el marco de la maternidad saludable y el crecimiento de la familia a lo largo de su ciclo evolutivo. OBJETIVO
Revisar información para el manejo integral de los principales problemas de
salud en el grupo de riesgo mujer gestante. CONTENIDO Tema 1: Signos y síntomas de alarma de la gestación. Tema 2: Preeclampsia. Generalidades. Clínica y manejo. Factores de riesgo asociados. Recomendaciones. Tema 3: Atonía uterina. Generalidades. Clínica y manejo. Factores de riesgo asociados. Recomendaciones.
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Tema 1: Signos y síntomas de alarma de la gestación Si bien la mayoría de los embarazos y partos transcurren sin incidentes, todos los embarazos representan un riesgo. Las llamadas señales de alarma del embarazo deben ser transmitidas y reforzadas para la evaluación oportuna de la gestante, a través de la educación en salud hacia ella misma, la familia, agentes comunitarios y personal de salud, ya que la muerte de una mujer en el parto o a consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia devastadora para la familia y para los niños que la sobreviven. La presencia de alguno de estos síntomas o signos obliga a evaluar detenidamente a la gestante. Entre éstas se pueden incluir:
Disuria.
Edema de extremidades y rostro.
Aumento rápido de peso.
Fiebre.
Epigastralgia.
Cefalea.
Tinnitus.
Convulsiones.
Visión de fotopsias o escotomas.
Pérdida de líquido amniótico o sangre vía vaginal.
Disminución o ausencia de movimientos del niño.
Aumento de la presión arterial.
Descompensación de algún factor intercurrente.
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación.
Signos de violencia familiar y sexual.
La difusión de estos signos de alarma se puede hacer en el intramuro o en el extramuro, caso de las visitas domiciliarias a una vivienda donde radica una familia en que una de sus miembros se encuentre gestando. La prevención de los signos de alarma garantiza una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Una acción fundamental para evitar la aparición de estos signos de alarma en la gestación, es la atención prenatal con enfoque de riesgo, para identificar
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud oportunamente en las áreas obstétrica y perinatal el nivel de atención idóneo para el adecuado control médico de la gestante. Finalmente, las estrategias y acciones están dirigidas a la vigilancia del embarazo, a la prevención, diagnóstico temprano y manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna. Las intervenciones que se ejecuten requieren de personal de salud debidamente capacitado en el manejo de la paciente obstétrica, para la realización de una atención prenatal de calidad en el embarazo normal.
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Tema 2: Preeclampsia Generalidades La OMS estima que anualmente mueren 160 000 mujeres a causa de la preeclampsia. La incidencia va del 2% al 7% de los embarazos, dependiendo del diagnóstico y la población estudiada, ocurriendo la mayoría de ellos intraparto. Su etiología es desconocida, pero se han formulado teorías para explicar su origen. En el Perú se ha estimado que siendo la segunda causa de muerte materna en el Perú, origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15% de cesáreas. Clínica y manejo El síndrome de disfunción endotelial o preeclampsia implica una forma de hipertensión gestacional. Para diagnosticar de preeclampsia se deben cumplir los siguientes criterios: PAS≥ 140 mmHg o PAD≥ 90 mmHg, en dos ocasiones espaciadas al menos en 4 horas después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa. Si la PAS≥ 160 mmHg o PAD≥ 110 mmHg, será suficiente con la confirmación al cabo de pocos minutos. A lo anterior se debe agregar la proteinuria, definida como ≥ 0,3 g en muestra de orina de 24h o un índice proteína (mg/dL) / creatinina (mg(dL) ≥ 0,3. Si no se dispone de una medición cuantitativa cuenta el Dipstick 1+. En pacientes con hipertensión de novo sin proteinuria, el inicio de cualquiera de los siguientes es diagnóstico de preeclampsia: o
Recuento plaquetario < 100 000/uL.
o
Creatinina sérica > 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina sérica en ausencia de enfermedad renal.
o
Transaminasas hepáticas al menos el doble de los niveles normales.
o
Edema pulmonar.
o
Síntomas de afectación visual o neurológica.
Cuando se agregan convulsiones generalizadas hablamos de un cuadro de eclampsia.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud En la madre se expresa como hipertensión y proteinuria o un espectro de hemostasia anormal con múltiple disfunción orgánica; en el feto se expresa con RCIU, oligohidramnios y oxigenación anormal. En el manejo está indicado que las pacientes con preeclampsia leve (PA<160/110) sean referidas a establecimientos I-4, pero en el caso de preeclampsia severa la referencia deberá cursarse a un establecimiento hospitalario, de mayor capacidad resolutiva. En cualquier caso se iniciaría clave azul, con sulfato de magnesio. Remitirse al Anexo 06 para ver el fluxograma. Factores de riesgo asociados
Nuliparidad.
Antecedente de preeclampsia en una gestación anterior.
Edad mayor de 40 años o menor de 18 años.
Historia Familiar de Preeclampsia.
Hipertensión crónica.
Enfermedad renal crónica.
Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.
Enfermedad vascular o del tejido conectivo.
Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).
Embarazo Múltiple.
Obesidad.
Raza negra.
Mala historia obstétrica (RCIU, DPP, óbito fetal).
Periodo intergenésico largo.
Cambio de paternidad en el segundo embarazo.
Mola hidatiforme.
Atención prenatal irregular.
Pobreza extrema en caso de eclampsia.
Por lo tanto, la prevención jugaría un papel muy importante, debiendo ponerse especial atención en acciones educativas y de autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. En general, la práctica de los equipos de salud en el primer nivel de atención tiene gran amplitud horizontal, siendo el primer contacto de la población solicitante de los servicios médicos de una institución de salud. Se llevan a cabo actividades de promoción a la salud, diagnóstico y tratamiento de padecimientos frecuentes, además de tener como prioridad la identificación de riesgos y la prevención de daños, lo que incluye una vigilancia estrecha y cuidadosa de la paciente embarazada. Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud El desafío está en trabajar sobre los factores de riesgo modificables y prestar atención a los no modificables. Recomendaciones
La aspirina a dosis bajas es el único fármaco para el que existe alguna evidencia de beneficio en reducir el riesgo de desarrollar preeclampsia para mujeres con moderado a alto riesgo (Evidencia: 2B), no así en mujeres con bajo riesgo, a las que se debería desaconsejar su uso ya que en esta circunstancia no hay evidencia de beneficio (Evidencia: 1A).
No se recomienda el uso rutinario de suplementos de calcio en mujeres saludables y nulíparas, para prevenir preeclampsia (Evidencia 1A).
Tampoco se recomiendan los suplementos de vitamina C y E, ni el aceite de pescado, para prevenir preeclampsia (Evidencia 1A).
Como prevención primaria no se sugiere restringir la ingesta de sal o la actividad física, ni para prevenir preeclampsia ni para prevenir su progresión (Evidencia: 2B).
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Tema 3: Atonía uterina Generalidades La hemorragia postparto es catalogada como tal cuando se evidencia una pérdida sanguínea mayor de 500 mL, consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24 horas después del parto vía vaginal o más de 1000 mL por cesárea. Entre las causas de hemorragia postparto se encuentra la atonía uterina, además de la retención de restos o alumbramiento incompleto, lesión del canal del parto (laceraciones y/o hematomas), inversión uterina y coagulación intravascular diseminada. La hemorragia asociada al parto se presenta en el 10% de los partos y es la primera causa de muerte materna en el Perú. Clínica y manejo El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el momento en el que la tensión arterial cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguíneo. El sangrado vaginal es abundante y el útero no se contrae quedando aumentado de tamaño. El manejo consiste en el uso profiláctico de agentes uterotónicos, el pinzamiento del cordón y la tracción controlada del mismo hasta obtener la placenta (manejo activo de la tercera fase del parto). Es aplicable el protocolo de clave roja, con fluidoterapia y hemoderivados cuando fuese necesario. En las pacientes con hemorragia postparto aplicar protocolo y referir con oportunidad a establecimientos hospitalarios con capacidad resolutiva, sea necesaria la cirugía o no. Remitirse al Anexo 07 para ver fluxograma. Factores de riesgo asociados Retención de placenta. Parto prolongado. Acretismo placentario. Parto instrumentado. Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Macrosomía. Parto precipitado. Embarazo múltiple. Cirugía uterina previa. Uso inadecuado de oxitócicos, anestésicos generales, sulfato de magnesio, relajantes uterinos. Multiparidad mayor de 4. Gestante añosa > 35 años. Obesidad. Corioamnionitis. Alteraciones de la coagulación adquiridas y congénitas. Como parte de prevenir esta situación será importante evitar los factores de riesgo asociados, así como el manejo activo de la tercera fase del parto. Recomendaciones Debido a su disponibilidad y a la menor incidencia de eventos adversos, se recomienda que las mujeres con anemia ferropénica sean tratadas con hierro por vía oral antes que vía parenteral (Evidencia: 1B), ya que el uso de suplementos de hierro durante el embarazo aumentaría los niveles de hemoglobina y mejoraría su situación basal ante un evento de hemorragia postparto. Considerar que la mujer con un cuadro previo de hemorragia postparto tiene un 10% de riesgo de recurrencia en un embarazo consecutivo.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MINSA. Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. Lima. 2007 2. Proyecto 2000. Información y orientación en el control prenatal. Lima. Perú. 3. García-Regalado J, Montáñez-Vargas M. Signos y síntomas de alarma obstétrica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657. 4. CMP. Guía de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología. Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpcpoyp/IVGuias-Clinicas-en-Obstetricia-y-Perinatologia.pdf 5. HONADOMANI San Bartolomé. Guías de Práctica Clínica Nuevas y Actualizadas del Departamento de Gineco Obstetricia. Lima. 2012. 6. López M, Manríquez M. Factores de riesgo asociados con preeclampsia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (5): 471-476. 7. Kasawara KT, do Nascimento SL, Costa ML, et al. Exercise and physical activity in the prevention of pre-eclampsia: systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:1147. 8. Shand AW, Nassar N, Von Dadelszen P, et al. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for preeclampsia. BJOG 2010; 117:1593. 9. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementation with vitamins C and E during pregnancy for the prevention of preeclampsia and other adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:503.e1. 10. American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122. 11. Oberg AS, Hernandez-Diaz S, Palmsten K, et al. Patterns of recurrence of postpartum hemorrhage in a large population-based cohort. Am J Obstet Gynecol 2014; 210:229.e1. 12. Milman N. Postpartum anemia II: prevention and treatment. Ann Hematol 2012; 91:143. 13. Perelló M, Coloma J, Masoller N, et al. Intravenous ferrous sucrose versus placebo in addition to oral iron therapy for the treatment of severe postpartum anaemia: a randomised controlled trial. BJOG 2014; 121:706. 14. Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2011; 118:561.
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