Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud V
UNIDAD IV: ORGANIZACIÓN PARA EL TRABAJO INTRAMURAL
MÓDULO III
Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 1
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UNIDAD 4 ORGANIZACIÓN PARA EL TRABAJO INTRAMURAL
INTRODUCCIÓN La atención intramural es definida como la atención integral de salud que se brinda a la persona y familia dentro del establecimiento, por el personal de salud según sus competencias y nivel de complejidad a través de las unidades productoras de servicios para cubrir sus necesidades de salud. En esta unidad se revisan aspectos importantes y complementarios para la organización de esta atención intramural, como la adecuación de los servicios, la disposición de la infraestructura, equipamiento, mobiliario y materiales, así como la referencia y contrarreferencia, procesos que no sólo se inician en el establecimiento sino a veces en la comunidad, mediante un sistema de vigilancia operante y fortalecido.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA La organización de los servicios intramurales presenta muchas dificultades, caracterizada por un tiempo de espera prolongada, privacidad del paciente no garantizada, atención no oportuna de urgencias y emergencias, oportunidades perdidas de atención al acompañante del paciente y a los miembros de su familia, historias clínicas desordenadas, incompletas o repetidas, atención fraccionada dirigida al daño y al individuo, maltrato al usuario, escasa e inadecuada orientación al usuario, personal desmotivado. Por lo expuesto es importante el reconocimiento de alternativas para superar los problemas que percibimos, llevando a cabo una atención integral, cálida, de calidad, ordenada, con registros correctos, con profesionales competentes y trabajando en equipo.
OBJETIVOS Reconocer las normas oficiales para la adecuación de los servicios intramurales, que contribuyen al fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. Organizar los elementos de los servicios del establecimiento y priorizar su implementación de acuerdo a la norma.
CONTENIDO
Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados. Flujograma de Atención. Paquetes de Atención Integral. Sistema de Registro y Seguimiento. Calidad de Atención. Sistema de Vigilancia de la Salud. Sistema de Medicamentos. Horarios de Atención. Tema 2: Infraestructura. Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención. Unidades de Servicios de los establecimientos de salud. Área del
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establecimiento de salud. Disponibilidad de Servicios Básicos. Criterios Arquitectónicos. Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales. Formatos de Historia Clínica. Formato HIS. Otros materiales e insumos. Mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos. Tema 4: Referencia y contrarreferencia.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Tema 1: Servicios adecuados y/o diferenciados
Los establecimientos de salud deben contar con servicios adecuados y/o diferenciados de atención de salud de las personal por etapas de vida, de acuerdo a su nivel de complejidad. Los servicios deberán adaptarse a las necesidades y requerimientos de las personas, en la región o localidad, para la atención integral, tomando en cuenta el contexto familiar y comunitario. Es importante observar la calidad de la atención expresada en la satisfacción del usuario externo e interno, así como en los indicadores sanitarios. Se plantean los siguientes pasos para organizar los servicios: Elaborar un diagnóstico de la situación inicial de los servicios de la red. Adecuar los servicios según nivel de complejidad de los establecimientos. Efectuar la señalización y ambientación de los servicios en función a la adecuación física y cultural. Adecuar los flujos de atención del establecimiento al modelo de atención integral de salud. Adecuar los procedimientos de atención en los servicios de admisión, caja, consultorios, servicios de ayuda diagnóstica, farmacia, emergencia, sala de partos, etc. en función del nivel de complejidad del establecimiento, a los procedimientos normados para cada uno de ellos y a la propuesta de adecuación cultural. Realizar la planificación, programación e información. Ejecutar los procedimientos de supervisión, monitoreo y evaluación continua de la calidad de atención. Flujograma de atención El personal de salud responsable de la atención, deberá adecuar el flujograma de atención a la capacidad resolutiva, recursos con que cuente el establecimiento y la realidad local e intercultural. Paquetes de Atención Integral Se consideran en este aspecto los paquetes de atención por etapas de vida. El Modelo de Atención integral de Salud Basado en Familia y Comunidad hace énfasis en la provisión total de paquetes de intervenciones que aunque no sean demandadas, satisfacen necesidades de salud priorizadas, lo que en otros términos constituye la necesidad no sentida. Los paquetes de atención integral a la persona, son el conjunto de intervenciones que toda persona debe recibir para proteger y fortalecer su salud. Se han diferenciado Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 4
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud por cada una de las etapas del ciclo de vida de la persona, siendo los paquetes los siguientes: Paquete de atención integral de salud a la mujer gestante. Paquete de atención integral de salud al niño. Paquete de atención integral de salud al adolescente. Paquete de atención integral de salud al joven. Paquete de atención integral de salud al adulto. Paquete de atención integral de salud al adulto mayor. De la misma manera, el equipo básico de salud familiar y comunitaria debe ejecutar la provisión de paquetes de intervención a la familia, que deben ser ofertados en forma continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial cubriendo las necesidades de salud de la familia. Estos últimos paquetes contienen acciones que se orientan a la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud para lograr el adecuado funcionamiento familiar. Sistema de Registro y Seguimiento Para tener un buen sistema de información es fundamental contar con un sistema de registro que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, además que contar con instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten a los servicios de salud. Todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten el análisis y la toma de decisiones. Es necesario implementar un sistema de registro que facilite la atención y el seguimiento de las actividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona urbana como de la zona rural, como parte de la propuesta de sectorización urbana y rural que permita priorizar ámbitos, trabajar con riesgos comunales y familiares. Es requerida la designación de encargados para revisar periódicamente el registro, a fin de que se constate que está siendo llenado correctamente y sea actualizado. No servirá identificar los riesgos de las comunidades, familias o personas si no vamos a plantear soluciones para revertir esta situación, la disminución de los riesgos debe ser una situación que debe ser monitoreada, se convertirá en un elemento de monitoreo de la calidad, y en un indicador de efecto de las actividades del servicio. Calidad de Atención Los servicios de salud deben incorporar el enfoque de calidad, centrada en la satisfacción del usuario, teniendo como objetivo brindar una atención eficiente y oportuna a todos los que demanden una atención, que se manifiesten por ejemplo en los siguientes aspectos: Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 5
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Evitar o disminuir el tiempo de espera en las consultas. Mejorar el rendimiento de los servicios. Disminuir los costos en la atención. Mejorar la eficiencia (oportunidad y mejor relación coste/beneficio). La atención debe ser brindada por personal capacitado y actualizado. No puede haber discriminación en la atención por razones sociales, culturales o de otra índole. Todos deben recibir un trato igualitario. La atención debe brindarse de manera oportuna. La atención debe ser periódica desde el nacimiento hasta la edad adulta. El seguimiento es importante. Toda actividad que se realiza debe tener impacto en la persona que la reciba. La atención de los pacientes no puede terminar en una receta sino en la atención integral, eficiente y oportuna del paciente.
En relación a los problemas identificados por la población, ellos priorizan el largo tiempo de espera para ser atendidos y el maltrato al usuario. Entonces, algunas medidas sugeridas serían:
Mejorar el triaje, poniendo al personal de mejores condiciones y actitudes personales para tratar con el público. Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado para agilizar la atención. Coordinación entre el servicio de laboratorio, de imágenes y de otros exámenes auxiliares para no causar demora. Contar con el mayor personal disponible los días de mayor afluencia a las consultas, intentando, siempre que sea posible, limitar los días libres y licencias en esos días. Realizar un balance entre los horarios adecuados a la vida económica y social de la mayoría de pobladores y las necesidades y obligaciones de los trabajadores. El flujograma de atención debe ser discutido e interiorizado por todo el personal. Establecer un sistema de señalización, adecuado a la cultura, en cada servicio. Las salidas al campo del personal, se planificará para los días y horarios de menor demanda intramural. Todos los trabajadores deben conocer los servicios que oferta el establecimiento. Ofertar los servicios al paciente y a sus acompañantes. Aprovechar al máximo la estadía de las personas para consejería, educación sanitaria e información en salud.
Sistema de Vigilancia de la Salud Se orienta a generar la capacidad funcional para recopilar y analizar datos y difundirlos en forma oportuna a las personas o instituciones capaces de emprender acciones de prevención o control eficaces.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Implementar este sistema de vigilancia y control de los principales daños que se presentan en una zona de trabajo debe ser una acción fundamental, que debe incluir la vigilancia de enfermedades de notificación inmediata, no transmisibles, etc. La manera de trabajar en este aspecto incluiría:
Definir los problemas que deben estar sujetos s vigilancia permanente y oportuna. Procurar la participación de las instituciones de servicios de salud, agentes comunitarios y la población en el sistema de vigilancia. Investigación oportuna de todos los casos notificados tanto a nivel de comunidad como en puestos de salud a fin de mantener la credibilidad del sistema. Mantener un sistema de retroalimentación permanente para mantener el interés de la fuente notificadora, utilizando y devolviendo procesada la información.
Sistema de Medicamentos El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que permitan el tratamiento oportuno de las patologías existentes en la zona de trabajo y que la población tenga acceso a ellos. Algunas medidas para este fin serían:
Implementar un sistema de medicamentos esenciales a bajo costo y alta calidad. Implementar un sistema operativo de compra, distribución y control de medicamentos esenciales con un stock permanente. Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relación a la morbimortalidad local. Difusión y elaboración de normas para el uso racional de medicamentos en todos los niveles.
Horario de Atención Se establecerá de manera clara el horario de atención de acuerdo a categorización del establecimiento y realidad local.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Tema 2: Infraestructura
Los establecimientos de salud deben considerar la distribución adecuada y diferenciada de los ambientes, con fácil acceso, buena iluminación, puertas amplias, rampas, pasamanos, pisos antideslizantes y otros. Los servicios deberán contar asimismo, con condiciones que garanticen la confidencialidad y privacidad en la atención de las personas y que faciliten las relaciones interpersonales entre los usuarios y los proveedores. Para implementar el MAIS-BFC se requiere modernizar la infraestructura física, instalaciones y equipamientos vigentes tecnológicamente, según redes de servicio y nivel de complejidad, con enfoque de interculturalidad y de gestión territorial. Infraestructura y Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención El Documento Técnico “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada” (RM 520-2010/MINSA), pone a disposición un instrumento de medición del desempeño en establecimientos del primer nivel de atención en salud, que presenta 5 componentes, 20 macroprocesos y 55 estándares. En este documento se considera en el componente Nº 01 sobre estructura de recursos, Macroproceso Nº 01 sobre disponibilidad de recursos estratégicos disponibles, Estándar Nº 01 sobre si el establecimiento de salud cuenta con la infraestructura adecuada para la atención de acuerdo a nivel de categoría, algunos procesos clave, en relación a infraestructura, como los siguientes:
El establecimiento debe contar con los ambientes físicos adecuados para su nivel de categorización. Las áreas físicas se deben encontrar en buen estado de conservación y operativas. La infraestructura debe contar con el saneamiento legal correspondiente. El establecimiento de salud debe contar con un plan de mantenimiento preventivo y recuperativo de la planta física y servicios básicos, incorporada al plan operativo institucional (POI).
Unidades de Servicios de los establecimientos de salud En general, los establecimientos de salud en el primer nivel de atención deben contar con las siguientes unidades de servicio:
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud UNIDAD DE SERVICIO
I-1
I-2
I-3
I-4
Unidad de Administración
Unidad de Consulta Externa
Unidad de Servicios Generales
Servicios Complementarios
Módulo Materno Unidad de Ayuda al Diagnóstico Unidad de Internamiento
Unidad Centro ObstétricoQuirúrgico
Área del establecimiento de salud Las áreas totales según categorización del establecimiento pueden ser resumidas así: Categoría
I-1
I-2
I-3
I-4
Área Total Neta
162,6 m2
327,1 m2
740,1 m2
1099,0 m2
Área Toral Requerida (incluye muros y circulación)
219,5 m2
441,6 m2
999,1 m2
1483,6 m2
El documento técnico de la RM 520-2010/MINSA, además incluye una guía técnica aplicada para la calificación a otorgar sobre el cumplimiento de los estándares, que incluye verificadores, criterios de evaluación, normatividad de referencia y ámbito de aplicación. Queda claro que la infraestructura física debe garantizar la confiabilidad y continuidad de la operación de sus servicios.
Disponibilidad de Servicios Básicos Los establecimientos de salud deberían contar con los servicios básicos a continuación, procurando alternativas donde no se disponga de lo ideal: 1. El establecimiento debe contar con abastecimiento de agua potable de la localidad, que debe ser adecuada en cantidad y calidad. 2. Debe tener desagüe conectado a la red pública. 3. Deberá contar con sistema de drenaje para las aguas pluviales. Módulo 3: Organización y Gestión de los Servicios de Salud para el Trabajo Intramural y extramural 9
Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud 4. Debe contar con suministro de energía eléctrica.
Criterios Arquitectónicos La utilización de los espacios debe ser óptima y el equipamiento adecuado. En alguna normativa regional se dan algunas recomendaciones como las siguientes:
Considerar en el diseño del establecimiento un área libre no menor de 35%, para áreas verdes, estacionamientos, y futuras ampliaciones. Los establecimientos deben ser diseñados y construidos con los elementos necesarios para lograr un ambiente confortable, de acuerdo a la función, al mobiliario, equipo y a las condiciones climáticas de la región, con materiales y distribución adecuados para adaptarse al medio ambiente. La interrelación eficiente de espacios y áreas debe optimizar tiempos y movimientos. Incorporación de tecnologías que propicien las mejores condiciones de habitabilidad y confort. Accesibilidad para personas con discapacidad, de acuerdo a la normatividad vigente para las personas con discapacidad. No deben haber elementos arquitectónicos que puedan causar lesiones a los usuarios. El área de espera debe proporcionar comodidad y seguridad al paciente y su acompañante si ese fuera el caso. Climatización por medio de sistemas pasivos utilizando la orientación (sol), estudio de materiales, vientos dominantes. Considerar la magnitud de la precipitación pluvial para efecto de diseñar techos y elementos que permitan la recolección del agua. El establecimiento debe contar con ventilación e iluminación naturales, para lo que se considera el dimensionamiento y ubicación de las ventanas. Las alturas libres interiores de los establecimientos de salud no deberían ser inferiores a 2,60 m de piso terminado a cielo raso. En zonas cálidas y/o tropicales las alturas podrían incrementarse de acuerdo a las características ambientales de cada región. Utilización de instalaciones tendientes a garantizar la integridad del inmueble y sus usuarios. Diseño de estructuras con una visión a futuro. Los materiales de construcción se elegirán de acuerdo a la disponibilidad de recursos de cada región, sin descuidar que éstos garanticen seguridad e higiene del establecimiento.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Tema 3: Equipamiento, mobiliario y materiales
Los establecimientos de salud deben disponer de equipos para la atención integral de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento. El servicio contará con lo siguiente: tensiómetro, termómetro, estetoscopio, balanza, tallímetro, pantoscopio, lámpara de cuello de ganso, camilla, peldaño de 2 pasos, sillas y escritorio. El servicio deberá contar con fluxograma de atención, normas, guías de práctica clínica, guías de procedimientos, tabla de valoración del índice de masa corporal, cartilla de evaluación de agudeza visual (cartilla de Snellen) y otros documentos para la atención. Los servicios deberán disponer de materiales y mecanismos para proveer información verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para el público en general, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre su salud. Los servicios contarán con material educativo que incluya temas educativos del paquete de atención integral, teniendo en consideración interculturalidad y derechos de los usuarios. Por otra parte, todos los establecimientos deben contar con elementos del sistema de información o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten el análisis y la toma de decisiones. Para esto, se debe implementar la Ficha Familiar (instrumento del que se tratará en extenso en el siguiente módulo), utilizando criterios de riesgo, contando con un sistema de registro diario de la atención. Formatos de Historia Clínica Se hará uso del formato de historia clínica según etapa de vida, aprobada por el MINSA, en la que se incluye el Plan de Atención Integral de Salud, que debe elaborarse en forma conjunta con el paciente, en el primer contacto que tenga con el personal de salud y según su edad se programará el paquete de atención integral que le corresponde. Formato HIS Toda la información por consulta externa será registrada en el formato HIS de acuerdo a lo dispuesto por la Oficina General de Estadística e Informática.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Otros materiales e insumos De escritorio: recetarios, formatos de historia clínica, de órdenes de laboratorio, de referencia, y los que a nivel local se requieran, etc. De evaluación: Fichas de tamizaje de violencia familiar, tablas de IMC, mesa de examen, bajalengua, termómetro, martillo de percusión, centímetro, etc. De información estadística: Hoja HIS, formato de notificación semanal, etc. De bioseguridad: autoclave, desinfectantes, antisépticos, detergentes, cepillo para lavar instrumental, lavadero de manos, dispensador de jabón, tachos y bolsas de basura diferenciadas conforme a la norma de manejo de residuos sólidos, depósito sanitario de agujas, mandilón, protectores oculares, guantes, mascarillas, etc. De laboratorio: reactivos, lancetas, láminas porta objeto, manual de procedimientos para la toma y procesamiento de la muestra, formulario de resultado de exámenes de laboratorio, agujas, jeringas, etc. De enseñanza: afiches, folletería, rotafolio, pizarra, material audiovisual con programas educativos, menaje de cocina, etc. De limpieza y desinfección: jabón, papel toalla, alcohol, algodón, gasas, soluciones desinfectantes. De uso médico: catéter endovenoso periférico, equipo de venoclisis, equipo de microgotero, esparadrapo, máscara nebulizadora, cánula binasal. Mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos El jefe del establecimiento de salud, realizará la programación correspondiente en el Plan Operativo Institucional, del mantenimiento preventivo, reparación y/o reemplazo de equipos, infraestructura, medios de transporte y comunicaciones.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Tema 4: Referencia y contrarreferencia
La Dirección Regional de Salud (DIRESA) o su equivalente a nivel local, define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la categorización de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud; así como asigna los recursos necesarios, según corresponda. La red establece la organización de la referencia y contrarreferencia en el ámbito de su responsabilidad, brindando asistencia técnica para su óptimo funcionamiento. Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atención de las personas captadas, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios. El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos de acuerdo a las Guías de Práctica Clínica, manteniendo las disposiciones que la norma establece. El personal de salud procurará que las personas víctimas de violencia sean referidas a la red de atención intersectorial local, defensoría, fiscalía, delegación policial, refugios, asilos, otros. Los Institutos Especializados y hospitales categoría III son los establecimientos de mayor capacidad resolutiva constituyéndose en centros de referencia de la red prestadora. A lo mencionado tendría que agregarse, en los lugares donde estén presentes, los establecimientos estratégicos, que son referentes de las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud. Los Establecimientos Estratégicos son establecimientos priorizados que deben ampliar su capacidad resolutiva de salud para brindar servicios requeridos, como salud mental, enfermedades metabólicas y crónicas, detección de cáncer, con fortalecimiento de sus servicios en laboratorio y diagnóstico por imágenes. Además, participarán en la atención de emergencias médicas o quirúrgicas de acuerdo a las necesidades de cada Red de Servicios de Salud. Luego, los hospitales categoría II son los centros de referencia de los establecimientos del nivel I (puestos y centros de salud o equivalente) según corresponda. Las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud deben garantizar que toda persona reciba una atención adecuada, de acuerdo a la complejidad del caso, pudiendo acceder a los niveles de atención necesarios y que exista una retroalimentación al nivel que lo refirió para garantizar el seguimiento y la solución del problema de salud por el que se ingresó. La red es más importante que los establecimientos aislados, la articulación y la determinación de los niveles resolutivos (acreditación) son elementos cualitativos claves en las redes.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Un buen sistema de referencia y contrarreferencia debe ser práctico, que no demande costo económico su mantenimiento, que sea ágil y no determine pérdida de tiempo al usuario, que garantice el seguimiento y sea el elemento articulador de la red. La red debe garantizar el fácil acceso de la población y garantizar el seguimiento de los pacientes, con un buen sistema de referencia y contrarreferencia que contribuiría a integrar los niveles de atención.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. R.M. 632-2012/MINSA, que aprueba el Listado Nacional de Establecimientos de Salud Estratégicos en el Marco de las Redes de los Servicios de Salud. 2. RM 529-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores. 3. R.M. 464-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad”. 4. MINSA. DIRESA Cajamarca. APRISABAC. Modelo de Atención en Salud. Gestión de Servicios de Salud. Serie 3. Cajamarca. 1998. 5. RM 292-2006/MINSA, que aprueba la “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño”. 6. RM 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención en el Marco del Aseguramiento Universal y Descentralización en Salud con énfasis en la Atención Primaria de Salud Renovada”. 7. DIRESA Cusco. Proyecto Norma Infraestructura Física en Salud. Disponible en: http://www.diresacusco.gob.pe/saludindidual/servicios/Normas/PRONIEM/Pro yecto%20Norma%20Infraestructura%20F%C3%ADsica%20en%20Salud.pdf
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