Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
UNIDAD VI: ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
MÓDULO V
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UNIDAD 6 ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud define a la salud mental como el estado de bienestar que permite a cada individuo desarrollar su máximo potencial, enfrentarse a las dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructíferamente y contribuir con su comunidad. Entonces, la salud mental tiene relación con la posibilidad de disfrutar de un adecuado estándar de vida que permita a las personas desarrollarse plenamente. El concepto de salud como producto social está ligado a la interacción del individuo y los determinantes sociales que influyen sobre su salud, como la educación, el trabajo, la alimentación, la seguridad social, etc. Por lo tanto, la salud mental está sujeta a la influencia de factores determinantes que no actúan aisladamente, sino que las interacciones complejas entre estos tienen una repercusión aún más profunda en la salud. En este sentido, las estrategias dirigidas a proveer servicios de atención integral que incluyan salud mental deben considerar en su abordaje fundamentalmente la intervención sobre los determinantes sociales, a través de la promoción de estilos de vida y de entornos saludables, mediante estrategias educativas y de comunicación social, de abogacía y de participación ciudadana, comprometiendo a los diferentes actores e instituciones de la sociedad. En ese contexto, en la vida cotidiana existen cambios naturales en los estados de ánimo, asociados a los problemas diarios, las dificultades familiares, económicas o laborales, etc. que son sorteados por las personas de acuerdo a sus capacidades individuales para enfrentar los conflictos. En ocasiones una persona puede experimentar estados pasajeros de tristeza cuando sus expectativas no son satisfechas o cuando enfrentan dilemas o contrariedades como por ejemplo experiencias amorosas, separaciones familiares, desempleo, desajustes conyugales, u otros. Sin embargo, algunas personas comienzan a tener un cambio sostenido del estado de ánimo que interfiere con su rendimiento social usual. De acuerdo a las características que presentan las personas, es posible que ya no se trate de una simple variación del estado anímico, sino de un episodio depresivo.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Los trastornos depresivos causan dolor y sufrimiento en la vida de muchas personas. Lamentablemente, una gran mayoría de las personas afectadas por la depresión no buscan ayuda porque ellas mismas desconocen que gran parte de ese sufrimiento podría ser evitado.
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Los problemas de salud mental, entre ellos la depresión, son un grupo de problemas que atañen a la salud pública, siendo asimismo un predictor importante de discapacidad funcional y mortalidad. La depresión es una enfermedad que contribuye a la disminución en la calidad de vida, disminución funcional, discapacidad marcada y un incremento en la utilización de servicios así como incremento en la mortalidad por comorbilidad con otras condiciones médicas, teniendo su correlato con la afectación de los miembros de la familia del paciente y de su entorno por los cambios que origina, pasando algunas veces como un problema desapercibido y otras veces incomprendido.
OBJETIVO Evaluar integralmente a las personas con problemas de salud mental, especialmente la depresión, para proceder eficientemente a su identificación oportuna, manejo y promoción de la salud mental. CONTENIDO Tema 1: Trastorno Depresivo. Generalidades. Factores de riesgo. Indicadores de depresión. Consideraciones culturales. La depresión en la mujer. La depresión en el hombre. La depresión en la niñez. La depresión en la vejez. Medidas preventivas. Abordaje individual. Abordaje familiar. Recomendaciones.
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Tema 1: Trastorno Depresivo Generalidades El trastorno depresivo es un problema que afecta fundamentalmente el estado de ánimo (humor). Las personas que están deprimidas experimentan profundos sentimientos de tristeza que pueden resultar invalidantes para desarrollar sus relaciones familiares y sus responsabilidades laborales. Pierden el deseo de realizar actividades y pueden sumirse en un estado de apatía y fatalismo frente al futuro. En los episodios depresivos, es común que la persona esté baja de ánimo y sin energía, de tal manera, que se pueden sentir cansadas después de realizar un esfuerzo mínimo. El sueño se trastorna y disminuye el apetito. Con frecuencia las personas que sufren episodios depresivos pierden la confianza en sí mismas y se desvalorizan. Hay algunas variantes: depresión severa, distimia y trastorno bipolar. En la depresión severa se presenta una combinación de síntomas que interfieren con la capacidad para trabajar, estudiar, dormir, comer y disfrutar de actividades que antes eran placenteras. Es uno de los desórdenes psiquiátricos más comunes y su evolución crónica se asocia a baja respuesta al tratamiento. Lo importante es promover adecuados estilos de vida y saber reconocer los indicadores de depresión para actuar en el momento oportuno. En nuestro país, el Instituto Nacional de Salud Mental realizó un estudio epidemiológico el 2002 en Lima Metropolitana encontrando prevalencias de vida para episodio depresivo de 18,2%, y en el último mes de 6,6%. En la sierra, en las ciudades de Huaraz, Cajamarca y Ayacucho se encontró una prevalencia de vida de episodio depresivo de 16,2% y en el último mes de 5,8%; mientras que en la selva en las ciudades de Iquitos, Pucallpa y Tarapoto, en el año 2004 se encontró una prevalencia de vida de 21,4% y en el último mes de 2,1%.
Factores de riesgo Estos factores de riesgo para depresión incluyen la influencia genética, médica, social y ambiental:
Episodio depresivo anterior. Historia familiar de depresión. Familias rígidas. Género femenino. Puerperio.
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Eventos traumáticos en la niñez. Eventos estresantes o crisis. Pobre soporte familiar y social. Demencia. Adicciones.
Indicadores de Depresión Según los criterios de la DSM-5, el episodio depresivo mayor se manifiesta con cinco o más de los siguientes síntomas, presentes casi todo el día, por al menos dos semanas consecutivas. Al menos uno de esos síntomas debe ser el estado de ánimo triste o la pérdida de interés o placer por las cosas que antes la producían:
Estado de ánimo triste.
Pérdida de interés o placer en entretenimientos y actividades que antes se disfrutaba, incluyendo la actividad sexual.
Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la cuenta.
Pérdida de peso, apetito o ambos, o por el contrario, comer más de la cuenta y aumentar de peso (se percibe un desequilibrio alimentario distinto del habitual en comparación con el resto de personas).
Retardo psicomotor o por el contrario agitación.
Disminución de energía, fatiga, sensación de agotamiento o de actuar con gran lentitud.
Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones.
Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
Pensamientos de muerte o ideas de querer morir.
Estos síntomas deben causar una alteración sustancial o alterar el rendimiento psicosocial y no ser efecto de alguna sustancia o condición médica subyacente. Consideraciones culturales Las descripciones de la depresión varían según las culturas. Estudios realizados en el Perú indican que las personas de comunidades rurales cuando acuden a los servicios de salud, describen situaciones de sufrimiento psíquico a través de síntomas físicos como opresión en el pecho, palpitaciones, dolores de cabeza y otros. En algunos grupos étnicos en los Estados Unidos, las comunidades afroamericanas suelen quejarse más de síntomas físicos como el cambio de apetito y los malestares y dolores en el cuerpo. En cambio las comunidades hispanas refieren otros síntomas psicológicos como tristeza y pesadumbres.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud No tomar en cuenta las consideraciones culturales en las manifestaciones de la depresión puede influir en que no se reconozca y diagnostique en ciertos grupos. La depresión en la mujer Muchas mujeres tienen más estrés (tensión) por las responsabilidades que desarrollan en la vida diaria. Más aún, en medios de pobreza y cuando sus parejas no asumen la cuota de responsabilidad que les corresponde respecto al cuidado de los niños, la administración y el mantenimiento de la casa; generalmente las mujeres se ven abrumadas por la cantidad de actividades que tienen que desarrollar, incluido el trabajo o el empleo. Algunas mujeres tienen una mayor carga de responsabilidad por ser jefas de hogar o por asumir el cuidado de otros integrantes de la familia o de los padres ancianos. Muchas mujeres tienen riesgo de deprimirse después del nacimiento de un bebé. En algunas mujeres, los cambios hormonales y físicos, así como la responsabilidad de una nueva vida, pueden conducir a una depresión postparto. Aunque las madres primerizas pueden experimentar períodos pasajeros de tristeza, un episodio depresivo severo no es esperable y cuando se presenta requiere de tratamiento. Cuando recibe tratamiento de salud y el apoyo emocional de la familia, recuperan su bienestar físico y mental. La depresión en el hombre Aunque el hombre tiene menos probabilidad de sufrir depresiones que la mujer según las estadísticas, también tiende a ser más reacio a admitir que sufre de depresión, por lo que se puede enmascarar los síntomas o negarlos, haciendo más difícil que la depresión sea identificada. Por estas razones, la depresión permanece oculta y los riesgos autodestructivos aumentan. La depresión también puede afectar la salud física del hombre, aunque de manera diferente a la de la mujer. En el varón, la asociación de enfermedad cardiaca y trastorno depresivo es más frecuente y su tasa de muerte es mayor cuando se presentan conjuntamente. También el abuso de alcohol y drogas enmascaran en el hombre la depresión, en mayor medida que en el caso de las mujeres. En el hombre, la depresión puede manifestarse con irritabilidad, ira y desaliento, en lugar de sentimientos de desesperanza o desamparo. Por lo mismo, la depresión puede ser más difícil de reconocer, situación que se agrava en el varón porque aun cuando se dé cuenta de que está afectado, suele buscar - comparativamente - menos ayuda que la mujer.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud La depresión en la niñez El niño deprimido puede simular estar enfermo, rehusar ir a la escuela, no querer separarse de los padres o tener miedo a que uno de los padres se muera. El niño más grande, puede ponerse de mal humor, tener problemas constantes en el colegio, comportarse de manera indisciplinada o agitada, estar frecuentemente malhumorado y sentirse incomprendido. Como el niño se encuentra en un período de crecimiento y desarrollo, es a veces difícil establecer si un niño simplemente está creciendo y adaptándose a los nuevos cambios y dilemas producto de la edad, o si está sufriendo un episodio depresivo. A veces el niño tiene un cambio de comportamiento marcado que preocupa a los padres, o el maestros señala que el niño ha cambiado o tiene conductas que llaman la atención. En el caso de niños más pequeños, predomina la irritabilidad, el llanto, dificultades en el control de esfínteres (orinarse o defecar) mientras que en la adolescencia predomina el disgusto por la propia imagen corporal, la visión pesimista del futuro o ideas catastróficas; también puede observarse en los jóvenes una falta de energía, fatiga, cansancio, baja autoestima, y bajo rendimiento escolar. Se pueden quejar constantemente de dificultades para pensar, atender, recordar hechos o situaciones. Pueden dar la impresión de estar constantemente distraídos o ausentes. Finalmente, la situación puede agravarse cuando los niños o adolescentes manifiestan ideas suicidas o de automutilación. La depresión en la vejez Muchas personas creen que la depresión es normal en los adultos mayores, lo cual es una equivocación. Por esta razón, la depresión en ellos no se considera un sufrimiento que debiera ser aliviado y que es innecesario para él y para su familia. La situación empeora cuando muchos de ellos que van a buscar ayuda por diversos problemas de salud, no mencionan su desesperanza y tristeza y sólo describen sus problemas físicos. La persona mayor puede no querer hablar de su falta de interés por las actividades que normalmente deberían resultarle placenteras, o de sus penas o el dolor de la muerte de un ser querido aunque el duelo se haya prolongado durante mucho tiempo. El apoyo terapéutico logra que recuperen sus capacidades para tener una mejor calidad de vida. En ocasiones, estimular actividades grupales entre los adultos mayores, de recreo o esparcimiento, puede ser una oportunidad para alentar a que manifiesten sus sentimientos.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Medidas preventivas
En la educación familiar y escolar: o La prevención de las violencias y agentes estresores y la falsa maduración precoz. o El aporte al niño de un nivel de autoestima familiar y escolar adecuado. o El aprendizaje del autocontrol. En la política social: o La defensa de los grupos de población con alto índice de malestar. o La extensión del apoyo social informativo y emocional a toda la población, en particular a los grupos de familias densos y con limitadas oportunidades educativas. En la acción sanitaria: o La facilitación de una calidad de vida suficiente a los enfermos somáticos crónicos. o La supresión del consumo de alcohol y otras drogas. En el trabajo: o La organización empresarial con un suficiente grado de intercomunicación personal a todos los niveles.
Abordaje individual Fijar metas realistas con los pacientes, estableciendo prioridades. Recomendar compañía de confianza para compartir inquietudes. Recomendar realizar ejercicios y actividades que sean del gusto de la persona. Advertir de que la recuperación es gradual. Recomendar diferir la toma de decisiones importantes. Informar sobre las manifestaciones físicas del problema, incluyendo la fatiga y sensación de desamparo. Abordaje familiar Agente de soporte durante el tratamiento para garantizar la adherencia, sobre todo al inicio en que demora la mejoría clínica. Acompañamiento a las citas y reevaluaciones, así como el involucramiento del resto de familiares. Apoyo emocional, comprensión, paciencia, afecto y estímulo a la persona deprimida. Dialogar y escuchar con atención a lo manifestado por el paciente. No minimizar sus sentimientos, señalar la realidad y ofrecer esperanza. No ignorar comentarios o menciones respecto al suicidio. Informar al personal de salud. Fomentar la participación del paciente en actividades entretenidas o de su gusto pero sin forzarla. Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
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Recomendaciones A pesar de haber diferentes posturas al respecto, se sugiere hacer el tamizaje de depresión en adultos siempre que se garantice contar con personal entrenado para manejar este cuadro y cuentan con las condiciones para realizar el diagnóstico, manejo y seguimiento. (Evidencia: 2B). La evidencia no ha establecido la frecuencia adecuada para estos despistajes, pero se podría aplicar aprovechando el momento de la consulta de rutina. Para las personas con trastorno depresivo menor se puede iniciar con observación expectante antes que la farmacoterapia o psicoterapia (Evidencia 2B). Estos pacientes deberían ser reevaluados cada 2 semanas para constatar que los síntomas no se estén acentuando. Asimismo resulta favorable educar a la persona y a la familia sobre la depresión. La referencia al médico psiquiatra está indicada para pacientes en los que el diagnóstico de depresión o sus comorbilidades es incierto, los pacientes con depresión severa que amenaza la vida del individuo o de otras personas, depresión que no responde al manejo inicial, la depresión que es parte de un trastorno bipolar, desorden esquizoafectivo o esquizofrenia.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mori N, Caballero J. Historia natural de la depresión. Rev. Perú. Epidemiol. 2010; 14 (2). 2. MINSA. Módulo de Atención Integral en Salud Mental. Dirigido a Trabajadores del Primer Nivel de Atención. La depresión. Lima. 2005. 3. Bell RA, Franks P, Duberstein PR, et al. Suffering in silence: reasons for not disclosing depression in primary care. Ann Fam Med 2011; 9:439. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. 5. O'Connor EA, Whitlock EP, Beil TL, Gaynes BN. Screening for depression in adult patients in primary care settings: a systematic evidence review. Ann Intern Med 2009; 151:793. 6. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression in adults: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 151:784. 7. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico metropolitano en salud mental. 2002. Informe General. Lima. 2002. 8. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico en salud mental en la sierra peruana. 2003. Informe General. Lima. 2003. 9. Instituto Especializado de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”. Estudio epidemiológico en salud mental en la selva peruana. 2004. Informe General. Lima. 2004. 10. MINSA. Guía de Práctica Clínica en Depresión. Lima. 2008.
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