Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud
UNIDAD VIII: ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD NEOPLÁSICOS (PREVENCIÓN)
Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
MÓDULO V
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UNIDAD 8 ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD NEOPLÁSICOS (PREVENCIÓN)
INTRODUCCIÓN El cáncer es un problema en que un grupo de células se multiplican sin control, de manera autónoma, invadiendo localmente y a distancia otros tejidos. En el Perú es más frecuente en las mujeres el cáncer de mama y de cuello uterino, mientras que en los varones, los más comunes son el cáncer de estómago, de pulmón y de próstata. Según el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), la incidencia anual del cáncer en el Perú es aproximadamente 150,7 casos por cada 100 000 habitantes. El 75% de diagnósticos de cáncer se hacen en estadios clínicos avanzados. La pobreza es un factor que se relaciona con esta detección tardía del cáncer, debido a las dificultades de acceso a los servicios de salud, la fuerte influencia de estilos de vida poco saludables, el bajo nivel de educación, entre otros. Sin embargo, el cáncer no es sinónimo de muerte. El 70% de cánceres se pueden prevenir si se realizan prácticas saludables en la vida cotidiana. Según la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer en el Perú, de un total de 109 914 casos notificados en el período 2006-2011, los cánceres más frecuentes fueron los de cérvix (14,9%), estómago (11,1%), mama (10,3%), piel (6,6%) y próstata (5,8%). En niños (menores de 15 años) los cánceres más frecuentes fueron los del sistema hematopoyético y retículo endotelial (44,2%), encéfalo (8,0%), ojo y anexos (7,8%), ganglios linfáticos (6,9%) y hueso, cartílago y articulaciones (5,2%). JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA Este problema puede conllevar un largo tiempo de sufrimiento para los que están afectados por ella y sus familias, y tiene importantes repercusiones sociales y económicas. Además, a medida que aumenta la longevidad de las personas, se prevé que crezca la carga del cáncer. Se estima que, entre 2000 y 2020, la incidencia mundial del cáncer se duplicará y que aproximadamente en 2030 se triplicará, lo que supondrá una considerable carga adicional para los sistemas de salud y los costos de la atención sanitaria. Los esfuerzos ampliados de prevención primaria, incluidos la ejecución y/o refuerzo de las intervenciones ambientales y laborales, ayudarían a reducir la incidencia del
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud cáncer y las cargas clínicas, personales, económicas y sociales resultantes de esta enfermedad. El cáncer es una enfermedad multifactorial debido al efecto combinado de factores genéticos y ambientales que actúan de forma simultánea y secuencial. Los efectos cancerígenos en las personas son el resultado de la exposición repetida y en distintos lugares a lo largo de la vida al aire, agua, alimentos y radiación, particularmente en el entorno de trabajo. Las intervenciones ambientales son fundamentales para reducir la incidencia del cáncer mediante la disminución de la exposición a los cancerígenos ambientales. Esto requiere una amplia respuesta orientada a la salud pública en la que participen todas las partes interesadas con un enfoque de colaboración multisectorial. OBJETIVO Evaluar integralmente a las personas con problemas de salud neoplásicos, con énfasis en los factores de riesgo y medidas de prevención, mediante la adopción de conductas y estilos de vida saludables. CONTENIDO
Tema Tema Tema Tema Tema
1: 2: 3: 4: 5:
Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer Cáncer
de próstata. Clínica. Detección. Factores de riesgo. de cérvix. Clínica. Detección. Factores de riesgo. de colon y recto. Clínica. Detección. Factores de riesgo. de mama. Detección. Factores de riesgo. de piel. Clínica. Detección. Factores de riesgo.
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Tema 1: Cáncer de próstata El cáncer de próstata es frecuente. Cuando se examina al microscopio el tejido prostático obtenido tras una intervención quirúrgica o en una autopsia, se encuentra en el 50% de los hombres mayores de 70 años y prácticamente en todos los mayores de 90. Sin embargo, la mayoría de estos cánceres nunca presenta síntomas porque crecen muy lentamente. Aun cuando menos del 3% de los hombres que padecen esta enfermedad muere a causa de ella, en muchos países el cáncer de próstata es aún una importante causa de muerte registrada entre los varones. Constituye en el Perú la segunda causa de muerte entre los hombres mayores de 50 años. Clínica En general, el cáncer de próstata crece lentamente y no presenta síntomas. A veces los síntomas parecen similares a los de la hiperplasia benigna de próstata. En otros casos, el cáncer de próstata no se diagnostica hasta que hace metástasis ósea (típicamente la pelvis, las costillas y las vértebras) o renal. Detección En el Perú, los principales prestadores como son el MINSA y EsSalud mantienen la recomendación de realizar el tamizaje para este cáncer a través del tacto rectal y el dosaje del PSA. Aunque el despistaje de cáncer de próstata con el PSA puede reducir la mortalidad por cáncer de próstata, la reducción del riesgo absoluto es muy pequeña. Con limitaciones en el diseño y la elaboración de informes de ensayos clínicos randomizados, se mantienen importantes preocupaciones respecto a que los beneficios de este tamizaje serían superados por los potenciales daños a la calidad de vida, incluyendo los riesgos por sobrediagnósticos y complicaciones por el tratamiento. Los profesionales de la salud deberían facilitar a sus pacientes varones un diálogo abierto sobre los beneficios y riesgos de realizarse las pruebas anualmente, desde los 50 años, y siempre que la esperanza de vida sea mayor de 10 años, para que tomen una decisión informada y libre.
Factores de riesgo Edad mayor a 40 años. Raza negra. Módulo 5: Atención Integral de Salud a la Persona I y II
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Antecedente familiar de cáncer de próstata. Elevación de testosterona y de IGF-1 (factor de crecimiento insulínico). Obesidad.
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Tema 2: Cáncer de cérvix El cáncer del cuello uterino es un grave problema de salud en América Latina y en nuestro medio, asociado a la pobreza, la inaccesibilidad a los servicios de salud y la marginación de algunos grupos. Es el segundo tipo de cáncer más común en las mujeres. La edad media de aparición va de 45 a 50 años. El virus del papiloma humano (VPH) es fundamental para el desarrollo de la neoplasia cervical y puede ser detectado en 99,7% de cánceres de cérvix. Los subtipos más frecuentemente encontrados son el 16 y el 18. Los tipos histológicos más comunes de cáncer de cérvix son el de células escamosas y el adenocarcinoma. Clínica El cáncer de cérvix en un inicio por lo general es asintomático, lo que aumenta la importancia del tamizaje, sobre todo en los grupos de riesgo. Una vez que las manifestaciones se inician, lo más común es el sangrado vaginal anormal (incluyendo el sangrado postcoital) y el descenso vaginal. La lesión puede o no ser visible o palpable en la evaluación física. El diagnóstico se establece por biopsia. Detección Se sugiere la realización de la prueba de Papanicolau en forma regular, en mujeres de 21 a 65 años que tienen cérvix (Evidencia 1A), y en caso de antecedente de verrugas genitales, más frecuentemente. Se dice que más de la mitad de las mujeres que desarrollan cáncer de cérvix nunca pasaron por una citología vaginal, han sido tamizadas esporádicamente o no han sido tamizadas en los últimos cinco años. La citología vaginal como tamizaje de cáncer de cérvix nunca ha sido evaluada a través de un ensayo clínico controlado randomizado. La evidencia del tamizaje por Papanicolau está soportada en múltiples estudios observacionales que han mostrado reducción en la mortalidad por cáncer de cérvix posterior a la implementación de programas de tamizaje nacionales o regionales. La sensibilidad de la citología cervical para la detección de adenocarcinoma es más baja que para el carcinoma de células escamosas.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Mientras que no exista evidencia de alta calidad respecto a la edad apropiada de inicio, se sugiere que los tamizajes para cáncer cervical no se inicien antes de los 21 años, independiente de la edad de inicio de la actividad sexual (Evidencia 2C). Con evidencia 2C también se sugiere tamizaje con Papanicolau cada 3 años en mujeres de riesgo promedio de 21 a 29 años, e igualmente en el periodo de 30 a 65 años, siempre que los resultados sean negativos. Es diferente en mujeres con alto riesgo (ver factores de riesgo) que deberían pasar por tamizajes más frecuentes. Asimismo, se sugiere que las mujeres de 65 o más años, que tienen 3 tamizajes de Papanicolau negativos, ya no sean sometidas a este procedimiento (Evidencia 2C). Se recomienda que las mujeres histerectomizadas (incluyendo remoción del cérvix) por indicaciones no relacionadas a cáncer cervical o estadíos previos, no sean sometidas a tamizajes por cáncer cervical (Evidencia 1B).
Factores de riesgo Promiscuidad sin uso de preservativo. Compañero sexual de alto riesgo. Inicio precoz sexual. Historia de infecciones de transmisión sexual. Historia de neoplasia intraepitelial escamosa vulvar o vaginal, o cáncer. Inmunosupresión. Empleo de anticonceptivos orales. Consumo de tabaco, en relación a cáncer de células escamosas, pero no a adenocarcinoma. Exclusión social, falta de acceso a los servicios de salud.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Tema 3: Cáncer de colon y recto En el Perú el cáncer colorrectal ocupa el 7mo y el 9no lugar, en el sexo masculino y femenino respectivamente, siendo la gran mayoría (98%) adenocarcinomas. Hay dos tipos de presentación del adenocarcinoma, el esporádico (80%), y el de las personas con un antecedente familiar (el otro 20%). La incidencia de cáncer colorrectal es similar en ambos sexos. Clínica Los pacientes con esta neoplasia se pueden presentar de tres maneras: con signos y síntomas sugerentes, asintomáticos detectados por tamizaje y admitidos por emergencia con obstrucción intestinal, peritonitis o hasta sangrado gastrointestinal agudo. Aún la mayoría de casos son detectados cuando están sintomáticos, lo que incluye sangrado rectal, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro inexplicada, cambios en el ritmo de evacuación. Los cánceres del lado izquierdo cursan más frecuentemente con cambios del ritmo de evacuación. La hematoquezia es más común cuando la afectación es rectal y el sangrado oculto es más frecuente cuando la afectación es cecal y del colon ascendente. Cuando se presenta metástasis, los sitios más comunes de extensión son los nódulos linfáticos regionales, hígado, pulmones y peritoneo. Detección La detección temprana es vital. A pesar de su alta incidencia, el cáncer colorrectal es uno de los cánceres más detectables, y si se encuentra a tiempo, es uno de los más tratables, por lo que se recomienda el tamizaje con el test de Thevenon luego de los 50 años. Este test de sangre oculta en heces tiene un valor predictivo bastante alto respecto a solamente guiarse de alguna manifestación clínica. En individuos sintomáticos se podría considerar la posibilidad de colonoscopía. Factores de riesgo Antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Edad mayor a 50 años. Pólipos colorrectales. Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Obesidad. Pobre actividad física. Raza negra. Dietas altas en grasas de origen animal y bajas en calcio, ácido fólico y fibra. Hábito tabáquico y consumo de bebidas alcohólicas.
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Tema 4: Cáncer de mama El cáncer de mama es el cáncer más frecuente entre las mujeres. La incidencia de cáncer de mama está aumentando en el mundo debido a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanización y la adopción de estilos de vida no saludables. En los países de ingresos bajos y medios, la enfermedad se diagnostica en fases avanzadas y los recursos son muy limitados. Se dice que la lactancia materna tiene un efecto protector. Detección La mamografía es un método de cribado. El tamizaje basado en esta técnica es muy complejo y absorbe muchos recursos, y no se tiene suficientes investigaciones sobre su eficacia en los países con recursos escasos. La mayoría de hallazgos mamográficos corresponden a tejido benigno. Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados han mostrado una reducción significativa que va del 15% al 20% en la mortalidad por el cáncer de mama en relación al tamizaje con la mamografía en mujeres de 40 a 69 años. Sin embargo, como desde entonces ha mejorado el tratamiento para el cáncer de mama, es posible que la magnitud del efecto del tamizaje haya disminuido. Los potenciales daños por el tamizaje con mamografía son los resultados falsos positivos y el sobrediagnóstico. Luego de un periodo de 10 años de mamografías anuales en los Estados Unidos, 40% a 60% de las mujeres de 40 a 69 años experimentarían al menos una mamografía con hallazgos falsos positivos. La mayoría de estudios han encontrado consecuencias psicológicas negativas al experimentar un resultado falso positivo en la mamografía, mismas que mejoran al cabo de poco tiempo. Sin embargo, algunos estudios han encontrado persistencia de estos efectos hasta tres años después del resultado falso positivo. El sobrediagnóstico es el hallazgo de un problema al tamizaje, que podría no haber originado morbilidad o mortalidad si no se hubiera encontrado. El porcentaje de sobrediagnóstico por el tamizaje con la mamografía varía hasta 30%. Una
masa
sospechosa
detectada
clínicamente
debería
ser
biopsiada,
independientemente de los hallazgos por imágenes. La efectividad de la autoexploración mamaria es difícil de determinar debido a que con frecuencia es realizada en simultáneo con la mamografía, siendo muy dependiente de las habilidades clínicas del examinador. La sensibilidad de esta autoevaluación tiende a ser baja en el contexto comunitario. Por otra parte tenemos
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud que el autoexamen de mamas se asocia con tasas más altas de biopsias de mama para hallazgos benignos. Sin embargo, se ha observado que esta práctica empodera a las mujeres, que se responsabilizan así de su propia salud. En consecuencia, se recomienda la autoexploración para fomentar la toma de conciencia entre las mujeres en situación de riesgo, más que como método de tamizaje. Por lo tanto, el abordaje de este problema a través de un tamizaje debería considerar el nivel individual de riesgo de cáncer de mama, establecido a través de la historia clínica y antecedentes personales y familiares. Por ello, los médicos deberían discutir sobre la posibilidad del tamizaje, con todas las pacientes de más de 40 años y que así tomen una decisión libre e informada. Si se practica la mamografía a una paciente, el intervalo ideal para repetir el examen es desconocido, pero se sugiere el intervalo de 2 años. (Evidencia 2C). Factores de riesgo Antecedente familiar de cáncer de mama. Sobrepeso y obesidad. Menarquía precoz y menopausia tardía. Usuarias de anticonceptivos orales y terapia de sustitución hormonal. Consumo de alcohol. Falta de actividad física. Mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2 y p53.
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Tema 5: Cáncer de piel El cáncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplásicas que tienen abordajes diferentes. Los tipos de cáncer de piel más comunes son: carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas y el melanoma. Clínica El carcinoma basocelular es un cáncer de piel de crecimiento lento. Tiene apariencia de una verruga de color suave, perlado, sin escamas. El 75% de los casos de cáncer de piel son de este tipo. El carcinoma de células escamosas aparece en forma de protuberancias crecientes, a menudo de superficie áspera, o planos como manchas rojizas de la piel que crecen lentamente. El melanoma usualmente es de color café o negro. Sin embargo, algunos melanomas no producen melanina y lucen un color rosado, café o incluso blanco. El sitio más común en los hombres es el torso y en las mujeres las piernas, el cuello y el rostro. Es el tipo más fatal. Detección Los ensayos clínicos randomizados no han establecido la eficacia del tamizaje para melanoma, pero aunque la mayoría de melanomas son detectados por los mismos pacientes resulta que aquellos que son detectados por los médicos son usualmente de menores dimensiones. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar melanoma, según la presencia de múltiples nevos atípicos o historia sugestiva de melanoma en la familia, deben ser educados para pasar regularmente por exámenes de piel por personal de salud entrenado (Evidencia 1C), autoexamen de piel y uso de protectores solares. La frecuencia óptima de los exámenes de piel en el grupo de riesgo es desconocida. De todas formas es importante considerar los signos que indican la existencia de un probable cáncer de piel: bordes irregulares, asimetría, cambio de color, tamaño, que se asocian a prurito, dolor o sangrado.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud Factores de riesgo Piel clara y/o cabello claro. Edad mayor a 50 años. Raza caucásica. Exposición al sol y los rayos ultravioleta. Antecedentes familiares de cáncer de piel. Tratamiento inmunosupresor. Tabaquismo. Prevención Muchos cánceres se pueden prevenir. Pequeños cambios en el estilo de vida pueden tener un gran impacto sobre las tasas de incidencia de cáncer. Las medidas que se sugieren a continuación también ayudan en el control de otros problemas crónicos como los cardiovasculares y diabetes, por lo que son doblemente útiles. Los cambios en el estilo de vida incluyen: Evitar el tabaco. Práctica regular de actividad física. Mantenimiento de un peso saludable. Dieta rica en frutas, vegetales, baja en grasas saturadas. Limitar el consumo de alcohol. Protección contra las infecciones de transmisión sexual. Evitar el exceso de exposición al sol. Resulta que el tabaco está asociado a 90% de muertes por cáncer de pulmón y también se relaciona a otros tipos de cánceres. El consumo de carnes rojas puede llevar a cáncer colorrectal y una alta ingesta de tomates probablemente disminuye el riesgo de cáncer de próstata. La vitamina D puede reducir el riesgo de cáncer colorrectal. La ingesta de al menos 700 mg/día, puede proteger contra el cáncer colorrectal pero la alta ingesta de calcio (>2000 mg/día) incrementa el riesgo de cáncer de próstata. El folato de la dieta ha sido asociado con una disminución del riesgo de cáncer de colon y mama, especialmente en mujeres que beben alcohol. Los datos respecto al ácido fólico o suplementos multivitamínicos son inconsistentes. El consumo de alcohol, aún en moderadas cantidades, incrementa el riesgo de cáncer de colon, mama, esofágico y orofaríngeo.
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Diplomatura de Atención integral en el marco de la atención primaria de salud La actividad física está inversamente relacionada al riesgo para cáncer de mama y colon. El sobrepeso incrementa el riesgo de múltiples cánceres. El cáncer de piel está directamente relacionado a la exposición al sol, estando los índices de melanoma en aumento. Una historia de quemaduras por el sol se relaciona a riesgo de melanoma. La exposición al sol acumulada tiene mayor impacto sobre los cánceres no melanomas. El virus del papiloma humano, de la hepatitis C, HTLV1, VIH, de Epstein Barr y el Helicobacter pylori se han asociado a cánceres humanos. Puede ayudar la prevención de la exposición al sol e iniciar el manejo de los cuadros en el momento oportuno. La quimioprofilaxis puede ser útil en pacientes de alto riesgo, pero los riesgos y los beneficios de las intervenciones se deben sopesar cuidadosamente. En algunos casos se ha visto que la aspirina y los AINES ofrecen protección contra los pólipos adenomatosos y el cáncer colorrectal, y el uso a largo plazo en bajas dosis parece disminuir el riesgo de mortalidad relacionada a otros tumores sólidos.
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