Avaliação da Repolarização Ventricular: Intervalo QT, dispersão do QT e alternância da onda T Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore Livre--Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Livre
Prof. Dr.Carlos Alberto Pastore SVE BRE Peric K
IAM +BRD +BRDBrugada Brugada
Revelando a Repolarização Ventricular! • Nos últimos anos, foram feitos avanços importantes no entendimento dos mecanismos moleculares e celulares das arritmias cardíacas • “A interpretação da Repolarização Ventricular deixando de ser empírica”
2005 2003
2011
2008/09 2009
Repolarização Ventricular
Introdução - Eletrocardiologia Não Invasiva - Moderna Disciplina
Iniciada 100 anos atrás por Waller e Einthoven Complementada por Holter há 40 anos Ultima década – Progresso da Informatização Grande desenvolvimento da Eletrofisiologia
Objetivo – Extrair do ECG clássico e suas Aplicações as melhores informações clínicas. Zareba.W-Non Invasive Electrocardiology in Clinical Practice- 2001
Repolarização Ventricular Introdução Eletrocardiologia Não Invasiva
Holter , Looper ECG alta resolução(QRS, P) Análise do Segmento ST Variabilidade da FC Table Tilt Test
-Análise da Repolarização Ventricular (IQT, (IQT,dQT dQT)) Micro – Alternância de T
INTRODUÇÃO Sentinelas do ECG 1- Manifestações elétricas mais precoces. 2- Alterações dependentes de estimulos internos e externos. 3- Alterações do segmento ST-T em 50% dos traçados alterados.
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de ST-T
Pericardites Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce
Doenças dos canais
S C Feixe de His
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR Contração Sistol x Vol.Diastólico Drogas e Eletrol.
PA
Mutações
FC/SNA/Temp
p TpTf = DTM f
j QTa QTe
Céls M
E C G
Potencial de Ação – Canais - QRS
DISPERSÃO do QT Década 90 Dispersão do Intervalo QT
QTd = QT máx – QT mín (ms ms)) Antzelevitch,C.Circ.Res.69,1427 Antzelevitch ,C.Circ.Res.69,1427--49,1991
HETEROGENEIDADE ATRAVÉS DO MIOCÁRDIO 2
EPICARDIO > Ito
0
1
3
4
MIOCARDIO MÉDIO CELS M
RV
LV
ENDOCARDIO
200 ms Antzelevitch C, Sicuri S, Litovsky et. al: Heterogeneity within the ventricular wall: Electrophysiology and pharmacology of epicardial epicardial,, endocardial and M cells. Circ Res 1991;69:1427 1991;69:1427--1449
DISPERSÃO do QT
“Dispersão da RV, significa: tempos distintos de recuperação do miocárdio ventricular, ou uma repolarização , temporalmente, não uniforme” Antzelevitch,C.Circ.Res.69,1427-49,1991
Fundamentos Diferenças na duração do intervalo QT podem refletir diferenças regionais na RV Heterogeneidade na repolarização = maior risco de eventos arrítmicos malignos Variações na duração do intervalo QT podem sugerir um MARCADOR de arritmias
DISPERSﾃグ do QT
DISPERSÃO do QT APLICAÇÕES CLÍNICAS - LITERATURA MÉDICA 1) QT LONGO CONGÊNITO - está no subgrupo que não responde aos -bloq. 2) CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA - no grupo com morte súbita. Pode com uso de amiodarona 3) ICC - Controverso 4) HAS + HVE - maior risco de morte súbita. 5) Atletas com arritmia ventricular? 6) Pós-operatório de cardiopatia congênita (Ex. T4F) 7) APÓS IAM = GRUPO MAIS ESTUDADO
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de ST-T
Pericardites Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce
Doenças dos canais
SUPRA-DESNIVELAMENTO É a elevação de, pelo menos, 0.1 mV do segmento ST, medido desde a linha de base até o ponto J. A linha de base considerada é o segmento PR, e o ponto J é a junção entre o final do QRS e o início do segmento ST.
SUPRA-DESNIVELAMENTO
IAM
ANEURISMA DE VENTRÍCULO ESQUERDO No IAM não complicado, o ST normalmente retorna à linha isoelétrica dentro de 3 a 6 semanas; a persistência da elevação de ST é indicador de possível aneurisma.
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de ST-T
Pericardites Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce Doenças dos canais
GÊNESE DA ONDA J ONDA J paciente normal
Potencial de ação Onda J ECG Transmural
Onda J
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE
REPOLARIZAÇÃO PRECOCE 75 anos
masc.
Repolarização Ventricular
Padrão I
Padrão II
Padrão III
Brugada
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Desordens Extra-cardíacas
Doenças isquêmicas
Alterações de ST-T
Pericardites Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce
Doenças dos canais
Sobrecarga de Ventrículo Esquerdo O aumento da massa do VE sem um aumento concomitante do leito capilar, bem como, a inversão da repolarização ventricular, fazem com que o segmento ST e a onda T tenham direções opostas ao complexo QRS. (ST supra em V1, V2 e V3).
INFRADESNIVELAMENTO • É caracterizado por ST infradesnivelado e onda T negativa. Estas alterações de ST-T são secundárias ao atraso do impulso no miocárdio hipertrófico (muito semelhantes àquelas observadas nos bloqueios de ramo).
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO As alterações do segmento ST são secundárias ao distúrbio de condução e da magnitude das alterações do QRS aberrante.
(Sgarbossa e cols - N.E.J.N. 1996;334:481 1996;334:481--7- BRE vs IAM).
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Desordens Extra--cardíacas Extra
Doenças isquêmicas
Alterações de ST--T ST
Pericardites Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce
Doenças dos canais
Enfermidades Cerebrais (AVCH/HSA) • Elevação do segmento ST em parede anterior e ondas T amplas, negativas e simétricas estão presentes em até 90% dos doentes com AVCH/HSA, provavelmente secundárias a alteração do tônus simpático.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• • •
Taquicardia sinusal SVD aguda (padrão S1Q3T3) Distúrbio do ramo direito
(FC 130 bpm)
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de
Pericardites
ST-T Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce
Doenças dos canais
PERICARDITE AGUDA Estágio I - Elevação do ST ( alterações “em fase” em quase todas as derivações). Aumento da onda T atrial Estágio II - Ponto J e ST retornam “em fase” à linha de base. Ondas T progressivamente se achatam e se invertem.
PERICARDITE AGUDA Estágio III - Inversão generalizada da onda T. Estágio IV - Retorno ao padrão prévio à pericardite. Ocasionalmente as ondas T permanecem achatadas ou invertidas.
PERICARDITE
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Alterações Metabólicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de
Repolarização Precoce
Pericardites
ST-T
Alterações inespecíficas
Doenças dos canais
HIPERPOTASSEMIA alterações de T (alta, simétrica, base estreita, aspecto “em tenda”) alargamento do QRS desaparecimento de P (ritmo sino-ventricular) bradiarritmias fibrilação ventricular ou parada cardíaca
HIPOPOTASSEMIA • As alts. do ECG mais precoces incluem a diminuição da amplitude e o achatamento da T. Níveis progressivamente mais baixos de K, aparece a onda U e o infradesnível inespecífico do segmento ST em várias derivações.
HIPERCALCEMIA E HIPOCALEMIA
NL
HIPER Ca+
HIPO Ca+
HIPERCALCEMIA
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de ST-T
Pericardites Alterações inespecíficas
Alterações Metabólicas
Repolarização Precoce
Doenças dos canais
Miocardiopatias 1arias / 2arias
Doenças isquêmicas
Condições Fisiológicas
Desordens Extra-cardíacas
Alterações de
Repolarizaçã o Precoce
ST-T Pericardites
Alterações inespecíficas
Doenças dos canais
Onda T achatada
Onda T Bifรกsica
Inversão da Onda T •Achado inespecífico, sendo observada com frequência na isquemia miocárdica. Podemos encontrar ondas T normalmente invertidas nas derivações: V1, aVR, aVL, aVF e DIII. Em crianças, as ondas T podem estar invertidas em várias derivações precordiais, sem qualquer significado patológico. ( T juvenil)