10 delirium aula

Delirium Renato Moraes Alves Fabbri Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Departamento de Clínica Médica - Geriatria

DELIRIUM - definição Síndrome mental orgânica Distúrbios  Atenção e consciência

início agudo curso flutuante

 Percepção, memória, pensamento, linguagem

 Ciclo sono-vigília  Comportamento psicomotor

DELIRIUM - formas clínicas características

hipoativo

hiperativo

Consciência Comportamento

fadiga, letargia, catatonia

alucinação hipervigilância, agressividade

Atividade psicomotora

reduzida, sonolência

aumentada, agitação

Diagnóstico

frequentemente não reconhecido

raramente não diagnosticado

Prognóstico

pior

melhor

DELIRIUM - fisiopatologia Teorias

 Disfunção de neurotransmissores  ↓ acetilcolina

 Inflamação  Estresse crônico

DELIRIUM - etiologia  Fármacos

 Afecções do SNC

 Infecções

 Neoplasias

 Doenças cardiovasculares

 Traumatismos

 Distúrbios metabólicos

 Mudança de ambiente

DELIRIUM - fatores de risco Fatores predisponentes

Fatores precipitantes

Vulnerabilidade

Agressivos

Alta vulnerabilidade

Alta agressão

Déficit cognitivo Déficit sensorial Doença grave Desidratação

Uso > 3 fármacos Desnutrição Sonda vesical Restrição física Iatrogenia

Idade  65 anos Polifarmácia Fragilidade Etilismo Doença hepática

Doença aguda Privação do sono Imobilidade Constipação

Baixa vulnerabilidade

Baixa agressão

DELIRIUM critérios diagnósticos

sindrômico instrumentos de avaliação

diagnóstico avaliação clínica

etiológico

exames complementares

DELIRIUM - critérios diagnósticos DSM IV - TR (APA, 2000) A) Distúrbio da consciência B) Alteração da cognição: memória percepção orientação linguagem

C) D)

Início agudo e curso flutuante Evidência de etiologia orgânica: condição médica geral múltiplos fatores intoxicação ou retirada de substâncias

sem especificação

DELIRIUM - diagnóstico Confusion Assessment Method (CAM) 1)

Início agudo – há evidência de mudança aguda do estado mental de base do paciente ?

2)

Distúrbio da atenção – o paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo,

( )

distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito ?

3)

Pensamento desorganizado – o pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto ?

4)

( )

( )

Alteração do nível de consciência – em geral como você classifica o nível de consciência: - alerta (normal) - vigilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente - letárgico (sonolento, facilmente acordável) - estupor (dificuldade para despertar) - coma - incerto

( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) )

CAM - ICU

1.

Início agudo ou evolução flutuante

2.

Distúrbio da atenção - Estudo de rastreamento da atenção (ERA < 8) letras - ler 10 letras / apertar a mão quando ouvir a letra “A” (SAVEAHAART) figuras – reconhecimento visual

3.

Pensamento desorganizado (questões e comando < 4) A) Questões Sim / Não

Conjunto A

Conjunto B

• as pedras flutuam na água?

• as folhas flutuam na água?

• existem peixes no mar?

• 1 Kg pesa mais do que 2 Kg? • pode-se utilizar martelo para bater um prego?

• existem elefantes no mar?

• 2 Kg pesam mais do que 1 Kg? • pode-se utilizar um martelo para cortar madeira?

B) Comando – mostrar determinado número de dedos da mão e fazer o paciente reproduzir a mesma tarefa e a seguir com a outra mão Tarefa completa = 1 ponto

4. Nível de consciência alterado – presente quando RASS  zero

Escala de agitação – sedação de Richimond (“RASS”) + 4 Combativo

Combativo, violento, perigo imediato

+ 3 Muito agitado

Puxa ou remove tubos ou cateteres

+ 2 Agitado

Movimentos despropositados frequentes

+ 1 Inquieto

Ansioso, apreensivo, sem movimentos agressivos

0

Alerta e calmo

-1

Sonolento

Despertar sustentado quando chamado; abre os olhos e mantém contato visual por 10”

-2

Sedação leve

Desperta brevemente quando chamado abre os olhos e mantém contato visual por 10”

-3

Sedação moderada

Movimentos ou abertura ocular quando chamado (sem contato visual)

-4

Sedação profunda

Sem resposta a chamados; abre os olhos com estimulação física

-5

Não despertável

Sem resposta a chamados ou estimulação física

DELIRIUM - diagnóstico Confusion Assessment Method (CAM) CAM - ICU 1) Início agudo de alteração do estado mental e curso flutuante

+ 2) Distúrbio da atenção

+ 3) Distúrbio do pensamento

ou

4) Nível de consciência alterado

DELIRIUM - investigação etiológica Exame clínico

Anamnese 

fatores de risco



sinais vitais



doenças orgânicas



hidratação



rever medicamentos



infecção



exame neurológico

DELIRIUM - critérios diagnósticos Exames complementares eletrólitos creatinina glicemia cálcio hemograma urina I culturas PCR

Rx de tórax

diagnóstico etiológico ?

TSH vitamina B12 líquor gasometria ECG EEG nível de drogas

CT crânio

Delirium diagnóstico diferencial Delirium

Demência

início

súbito

insidioso

curso/24h

flutuante

atenção

desodernada

estável

normal

visuais frequentemente ausentes alucinações predominantes ideias delirantes

fugazes

ausentes

Depressão

Psicoses funcionais

agudo / gradual

súbito

< flutuações

estável

distrativo

pode ser desordenada

ausentes

auditivas predominantes

ausentes

sustentadas

DELIRIUM - prevenção Não farmacológica avaliar e corrigir fatores de risco       

mobilização visão e audição hidratação sono funções fisiológicas medicamentos ambiente e familares

Farmacológica  antipsicóticos  anticolinesterásicos

DELIRIUM - tratamento Tratamento etiolรณgico Tratamento sintomรกtico nรฃo farmacolรณgico

farmacolรณgico

Unidade de Geriatria e Gerontologia â&#x20AC;&#x201C; Hospital Albert Einstein - SP

Unidade de Geriatria e Gerontologia â&#x20AC;&#x201C; Hospital Albert Einstein - SP

DELIRIUM - tratamento farmacológico Fármaco Haloperidol

Dose

Observações

>3,0mg efeito extrapiramidal.

0,5-1,0mg VO 4/4h Usualmente agente de escolha.

Prolongamento QT. 0,5-1,0mg IM 30-60m Evitar IV- curta ação e arritmia

Risperidona

0,5mg VO 12/12h

Efeito extrapiramidal discretamente menor

Olanzapina

2,5-5,0mg VO/dia

Prolongamento QT mortalidade em idosos com demência?

Quetiapina

12,5-25mg VO/dia

Prolongamento QT, hipotensão.

Sedação

Lorazepam

0,5-1,0mg VO 4/4h S/N

Apenas para abstinência de benzodiazepínico e álcool.

Sedação, depressão respiratória