Alternância da Onda T Sistemas de avaliação e protocolos
Dr. Horácio Gomes Pereira Filho – INCOR HCFMUSP
Onda T e repolarização ventricular
• Repolarização no ECG : – Segmento ST e onda T (Intervalo QT).
•
Soma da repolarização de todas as regiões e células do miocárdio
•
Somatório de todos os potenciais de ação dos miócitos.
• Se onda T normal = Repolarização ventricular normal.
Repolarização Ventricular
Repolarização Ventricular anormal – Alerta para a Morte Súbita Cardíaca (MSC) Morte Súbita Cardíaca
Repolarização Ventricular Anormal
Morte Súbita Cardíaca
Como avaliar a Repolarização Ventricular? Índices de Repolarização Ventricular
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Eletrocardiograma de repouso. Vetorcardiograma. ECG de alta resolução Teste ergométrico. Holter, Looper Variabilidade da FC Turbulência Cardíaca Análise do Segmento ST Table Tilt Test
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Duração do intervalo QT Dispersão do intervalo QT Tempo de Repolarização Ventricular (intervalo JT e dispersão de JT) Início da Repolarização Ventricular (Qta - onda q ao ramo ascendente da onda T) Final da Repolarização Ventricular (intervalo do pico de onda T - final da onda T) Área de T / Área total onda T Alternância / Microalternância de onda T Variabilidade de T Análise da onda U
Instabilidade Primária X Secundária à Arritmias Medidas Clínicas Intervalo QT Dispersão do QT Potenciais Tardios Micro-alternância da onda T
Turbulência da Freq.Cardíaca
O que é alternância de T ? Flutuação persistente na amplitude ou na morfologia da repolarização ventricular (segmento ST, ondas T e U) a cada par de batimentos no registro de ECG.
Alterações de amplitude do ST que se repetem a cada 2 batimentos, criando um padrão para batimentos, pares e ímpares. JACC (2006) 47: 269-281
ALTERNÂNCIA DE T: Macro e Micro
MACRO-alternância de T
MICRO-alternância de T
Circulation August 4, 2009
Heart Rhythm, Vol 6, No 3, March 2009
ALTERNÂNCIA DE T: Cronologia
Histórico • Curiosidade eletrocardiográfica • Transição do foco : da Macro para a MicroMicro-alternância • Impacto na estratificação do risco • Base Experimental sólida
Primeira metade Século XX
Década de 80
Década 1990/2000
Atualidade
Micro-alternância : gênese e bases fisiopatológicas.
Micro--alternância : gênese e bases fisiopatológicas. Micro • Aumento na dispersão da repolarização • 2 mecanismos distintos, simultâneos ou não – Dispersão Espacial – Dispersão Temporal
JACC (2006) 47: 269-281
DISPERSÃO da Rep.Ventricular “Dispersão da RV, significa: tempos distintos de recuperação do miocárdio ventricular, ou uma repolarização , temporalmente, não uniforme”
Antzelevitch,C.Circ.Res.69,1427-49,1991
Micro-alternância : gênese e bases fisiopatológicas. Importância na Repolarização Ventricular. Dispersão Espacial (transmural transmural)) da refratariedade refratariedade: Origina alternâncias na propagação e na repolarização (Circulation 1977,56:217-24) Heterogeneidade Temporal (bat/bat) da repolarização: Alternância batimento a batimento da duração do PA da célula M comparada com as células EPI e ENDO (Circulation 1999,99:1499-507)
Dispersão Espacial Regiões distintas possuem PAs distintos Dispersão Intramural Dispersão Transmural DISPERSÃO DA REPOLARIZAÇÃO Ápico--Basal Ápico Intramural Antero--posterior Antero Transmural (ENDO EPI)
Dispersão Espacial – Transmural
Célula M • Histologia semelhante ao ENDO e EPI • Eletrofisiologia distinta • Farmacologia distinta • Ventrículos –Cão, coelho, porco, homem, porco-da-índia Eur Heart J Supplements (2001) 3: K2-K16
Dispersão Temporal 2 mecanismos – Alternância de origem primária elétrica – Alternância de origem primária química
Dispersão Temporal – Origem Elétrica
Curva de Restituição Elétrica: Duração do PA X Intervalo Diastólico
Physiol Meas (2004) 25: 10131013-1024
Dispersão Temporal – Origem Química Íon Ca2+ Papel importante Fase 02 do PA (Platô) Acoplamento eletromecânico (liberação das reservas do RS, contração muscular)
R.L. Verrier, M. Malik / Journal of Electrocardiology (2013) in press
Dispersão Temporal – Cálcio (“faísca diastólica)
R.L. Verrier, M. Malik / Journal of Electrocardiology (2013) in press
Dispersão Espacial e Temporal Ativação Repolarização
Bat 1
Bat 2
Mapas Isócronos e PA registrados durante isquemia Am J Physiol Heart Circ Physiol (2005) 288: H400-H407
Então se.... •
A repolarização normal é a soma dos Potenciais de Ação intracardíacos que se ativam uniformemente e com dispersão normal...Temos PA s uniformes (pouco alternantes)
•
A dispersão da repolarização anormal está aumentada, tanto espacial quanto temporalmente, os PA se ativam com variações, nãouniformes...Temos alternância dos PAs ( PA intracardíacos alternantes)
Potenciais discordantes FV!
Verrier et al, JACC Vol. 58, No. 13, 2011, 1309 –24
Saindo do laborat贸rio....... laborat贸rio
.... E indo para a pr谩tica cl铆nica.
Alternância de PA e Onda T •
22 pacientes para EEF – 10 sem TV induzida ou TWA (-) – 12 com TV induzida ou TWA (+) – Grupos semelhantes para idade, gênero, FEVE, etiologia da cardiomiopatia
•
Pacientes com CMP do grupo EEF(+) ou TWA(+) – Maior heterogeneidade na repolarização na região anteroseptal dos ventrículos • VD-ENDO e VE-EPI Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H79– H79–H86, 2006.
Alternância de PA e Onda T 14 pacientes, FEVE 29 ± 2% ECG de 12 derivações e registros intracardíacos conforme estudo anterior
J Am Coll Cardiol 2007;49:338–46)
Alternância no PA – Dispersão espacial e temporal não uniforme – Magnitude aumenta com a FC – Número de sítios com alternância aumenta com a FC
PRIMEIRA CONCLUSÃO Alternância de Onda T Medida da dispersão da repolarização Relacionada com : Alternância na repolarização celular Mas qual a sua real importância no estudo da repolarização ventricular?
Tipos de Alternância •
ALTERNÂNCIA CONCORDANTE – PAs alternantes em fase – Período refratário de cada PA relativamente uniforme
Pequeno aumento na dispersão •
ALTERNÂNCIA DISCORDANTE – PAs alternando fora de fase em diferentes regiões do tecido Grande aumento na dispersão Circulation (2005) 112: 12321232-1240
Circulation (1999) 99: 13851385-1394
MAOT é o equivalente clínico da Alternância dos PA intracardíacos
Alternância de PA, onda T e FV Circ Res (2002) 91: 727727-732
ALTERNÂNCIA
FV
Alternância de T: 1º. passo na escada! Alternância concordante
Alternância discordante
Circulation (2003) 108: 2704-2709
Dispersão da Repolarização
Circulation (2005) 112: 1232-1240 Circulation (1999) 99: 1499-1507 Circulation (1999) 99: 1385-1394
.
Heart Rhythm. 2009 March; 6(3): 416–422
Bloqueio unidirecional Reentrada
Fibrilação
Alternância de T no modelo de arritmias A extra-sístole, em si, não traz as respostas
Dispersão
Repolarização + longa
Reentrada
• Heterogeneidade do tecido • FATORES DINÂMICOS CELULARES Fibrilação
Alternância do PA é uma medida direta
Disponível como micromicro-alternância de T
Atenção!!!!! • Não faz sentido pensar em pessoas com MAOT nula! Todos temos um grau de MAOT • MAOT é dependente da FC – Para FC altas, MAOT é normal • MAOT é dependente da estimulação adrenérgica – Quaisquer indivíduos possuem uma MAOT basal – Problemas: • MAOT basal for alta • MAOT basal altamente responsiva à FC e adrenalina
Alternância e Flutuações Fisiológicas Características da MAOT como preditor de arritmias são afetadas por flutuações fisiológicas
HOLTER 24h Início TV
T 1 2
Valor TWA basal
-120
-60
-30
-10 0
min
42 pacientes com TV espontânea e sustentada
Circulation 2006;113:2880 2006;113:2880--2887
Circulation 2004;109:1864-1869
Alternância e Estresse X Exercício FASE TWA (V)
ΔFC (bpm)
TWA (basal)
15,8 ±0,8
-
TWA (resposta à raiva)
21,3 ±1,6
9,7 ± 7,7
TWA (aritmética mental)
24,7 ±1,7
14,3 ± 13,3
TWA (4 min pós-estresse)
25,4 ±3,4
ND
Exercício (Estágio 01)
31,1 ±2,6
ND
Exercício (Pico)
35,5 ±3,1
53,7 ± 22,7
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,01
SEGUNDA CONCLUSÃO
Alternância de T é uma medida indireta do substrato arritmogênico dinâmico Mas como avaliá-la?
Sistemas de Avaliação de MAOT • Aproximadamente 10 metodologias diferentes – Desenvolvidas entre as décadas de 1980-2000
• Somente 2 são comercialmente disponíveis – Método Espectral – Média Móvel Modificada
Sistemas de Avaliação • Onda T alternante
Média Móvel Modificada
– Padrão ABABAB
E
Método Espectral – FREQÜÊNCIA: 0,5 cpb (ciclos por batimento)
Método 01: Método Espectral
1ª. publicação com humanos: 1994
Alternância (ΔA) = (Pico onda T)B – (Pico onda T)A Freqüência = 0,5 cpb (ciclo por batimento)
1 ciclo ∆A A t1
B t2
A t3
B t4
A
B
A
B
A
128 batimentos alinhados
MĂŠtodo Espectral
Método Espectral Transformada de Fourier
O mesmo ponto em 128 batimentos consecutivos Espectro de Freqüências (Quais freqüências estão presentes naquele trecho e com que potência)
MĂŠtodo Espectral
Para 128 pontos igualmente espaçados, ao longo dos 128 batimentos
Método Espectral Calcula-se a média dos 128 espectros
Respiração
Pedalada
TWA2
Valor de TWA no laudo é a raiz quadrada desta medida
Freqüência da micro-alternância Faixa de freqüências para medição do ruído (0,44 – 0,49 cpb)
MĂŠtodo Espectral
MĂŠtodo Espectral
MĂŠtodo Espectral
Método Espectral • Resultado : Positivo, Negativo, Indeterminado • Teste positivo se: – Houver MAOT sustentada ao repouso. – Houve MAOT sustentada < 110 bpm. – Magnitude > 1,9 micro V ( 1 der. ortogonal ou 2 precordiais) – Score K > 3,0 (Razão entre poder de alternância e o DP do ruído). • Ruído : descrecido do valor de MAOT obtido (0,44 – 0,49 cpb)
Método 02: Média Móvel Modificada • MÉDIA – Média aritmética de N batimentos • MÓVEL – São sempre incluídos novos batimentos no cálculo da média, 1 por vez – Janela deslizante (cálculo contínuo). • MODIFICADA – Batimentos intercalados (Grupos A e B) – Pesos para a soma de cada novo batimento
Separa os batimentos em 2 grupos:
A
A – ímpares B – pares 1ª. publicação com humanos: 2002
Média Móvel Modificada
B
Média Móvel Modificada Média do Grupo
Cálculo iterativo dos batimentos médios
Próximo Batimento válido
1/x Grupo A ou Grupo B
INCREMENTO FRACIONADO x = 8, 16, 32 ou 64 Para x menor
Atualização mais rápida da média ► Maior resposta a variações transitórias ►
Média Móvel Modificada Média Grupo A Média Grupo B
TWA
Medidas de ruído efetuadas ao longo do segmento TP
Média Móvel Modificada • Positivo ou Negativo / Presente ou ausente • Análise de MAOT até 125 bpm. • Teste ergométrico (durante o exercício): – Para pacientes com risco de MSC : > 47 microVolts – Para populações de baixo risco: > 65 microVolts • Holter: – Positivo > 47 microvolts. • Ruído: até 20 microvolts.
Comparação entre métodos Média Móvel Modificada (MMM)
Método Espectral (ME)
Domínio do tempo INDEPENDENTE da FC SEM eletrodos especiais COM validação visual
Domínio da freqüência Dependente da FC Com eletrodos especiais Sem validação visual
HOLTER,, Esteira, Bicicleta, Pacing
Esteira, Bicicleta, Pacing
DIFERENÇA TOTAL entre A e B
½ Diferença média entre A e B
►
Ex: Seqüência da batimentos com alternância máxima de 30 30V, acumulada de 40 40V, onda T de 150ms.MMM: TWA = 30 30V ,ME: TWA = 4,6 V
Comparação entre métodos Ruído nas derivações Medido no segmento TP MMM
ME
Desconsiderado na estimativa da TWA. Analisado separadamente Medido na faixa de freqüências 0,44–0,49 cpb Estimativas de TWA ajustadas pro ruído ►
Ectopia / Batimentos inválidos
Duração mínima da Alternância
< 25% de batimentos excluídos no cálculo de cada média
≥ 15 s
< 30% durante fase de exercício
≥ 60 s
Performances clínicas similares entre métodos!
Pacing Clin. Electrophysiol. 2007; 30:35230:352-358
MAOT após IAM 1041 pacientes 79% homens Teste de TWA 14 dias após IAM Sensibilidade 81% 2006 Ikeda T, Yoshino H, Sugi K, et al Am Coll Cardiol 2006;48:2268 2006;48:2268––2274
V. P. N. 99, 6%
Impacto do CDI na MCP Isquêmica 2002 MADIT II Redução 31% na mortalidade Colocação de CDI x tratamento convencional Pós IAM, baixa FE 2005: Indicação CDI para todos do perfil MADIT
Am J Cardiol 2005;95:1487 2005;95:1487––1491 1491..
Custo –Benefício?
MAOT e terapia com CDI MAOT NORMAL X ANORMAL
2004 Bloomfield et al. Microvolt T-Wave Alternans and ICD Therapy
MADIT II – NNT 18 . Se MAOT anormal : NNT 7 Circulation 2004;110:1885– 2004;110:1885–1889.
MAOT E DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA (EPHESUS)
• • • •
Sub-estudo SubHolter (MMM) 493 pacientes 46 óbitos (18 MSC) MSC
•
Resultados MSC : TWA ≥ 47 µV para V1 mod. (RR =5,2,P=0.002) e V3 mod. (RR =5,5 p< 0,001) Stein at al .J. Cardiov Cardiov.. Electrophysiology vol.19, 10: 10371037-1042
MAOT e atletas
Inama G et. Al. Ann Noninv Electrocardiol 2008;13:14 2008;13:14––21
MAOT na população geral (FINCAVAS) • Finnish Cardiovascular Study • 1037 pacientes (10/01 a 01/03) • TE em bicicleta • Resultados MAOT forte preditor para MSC – MAOT > 46µV → RR :2,9 – MAOT> 65 µV → RR : 7,4 Nieminen at al al.. Eur H Journal (2007) 28,223228,2232-2337
MAOT na população geral (FINCAVAS)
Heart J 2007;28:2332– 2007;28:2332–2337
Valores normais TWA-MMM Estudo
Ano
Cut-off(microV)
Fator
Tec.
ATRAMI
2003
40-70
1/8
Holter
Cox et al.
2006
10,75
1/16
Pace atrial
REFINE
2007
20-60
1/8
Holter Exerc.
EPHESUS
2008
43 -47
1/8
Holter
FINCAVAS
2007
45-60
1/8 e 1/32
Exerc.
Gradientes de MAOT e mortalidade
A cada 20 µV de elevação da MAOT, aumenta-se o risco de MSC em 58%
Subtrato Anatômico
Indução
(Fibrose)
+ Substrato Eletrofisiológico (Extra-sístole)
+
MICROMICROALTERNÂNCIA Arritmia DA ONDA T (MAOT)
Deflagradores (Isquemia) Adaptado de Myerburg RJ at al. Am J Cardiol 63:1512,1989
Morte Súbita Cardíaca
Manutenção
Perspectivas para MAOT • Excelente desempenho prognóstico : Valor Preditivo Negativo. • Compara-se como método não invasivo de estratificação de risco cardíaco ao EEF em indivíduos portadores de cardiopatia isquêmica. • MAOT MMM é mais acessível sob o ponto de vista de aplicação, realização e interpretação do que MAOT ME. • Aumento da experiência clínica adquirida com o método (novos estudos) .
No fim das contas... •
Alternância de Onda T 1. Medida da dispersão da repolarização 2. Relacionada com •
Alternância na repolarização celular
3. Medida indireta do substrato arritmogênico dinâmico
•
Ao analisar resultados sobre Alternância de T, sempre levar em consideração o método usado na medição
Muito obrigado!