Avaliação eletrocardiográfica do marcapasso artificial parte I: tipos e modos de estimulação Silvana Angelina D’Orio Nishioka Médica Assistente • InCor / HCFMUSP
Bradiarritmias Normal sinus rhythm Traçado endocavitário mostrando intervalos normais • A = início da despolarização atrial • H = ativação do feixe de His • V = despolarização ventricular • AH + HV = intervalo PR
O pulso de Marcapasso
Amplitude 5,0V 0,5ms
Largura de Pulso Espícula Esp ícula
MP Unipolar e Bipolar
Derivaçõ es
Vamos estudar sobre a ativação e a refratariedade do miocárdio ventricular
Ativação Elétrica X Refratariedade Miocárdica
REFRATARIEDADE DO MIOCÁRDIO VENTRICULAR
Potecial de ação ventrícular
tempo
tempo
Período Refratário Absoluto
Nenhum estímulo pode ativar os ventrículos
Período Refratário Relativo
Um estímulo normal Somente um forte estímulo pode ativar ativa o miocárdio os ventrículos ventrícular
O que faz o marcapasso sentir? Como medir?
Às vezes é preciso contar de frente para trás para entender o que o MP está sentindo
Bases para Interpretação do ECG de Marcapasso
Atividade do Sensor
Bateria Eletrodo Ventricular
Circuito
Eletrodo
Os MARCAPASSOS são marcadores de tempo capazes de emitir um estímulo elétrico
Código de 5 Letras para Marcapassos
1ª letra
2ª letra
3ª letra
4ª letra
5ª letra
câmara estimulada
câmara sentida
resposta à sensibilidade
responta de freqüência
estimulação multisítio
O A V D
O - nenhuma; A - átrio; V - ventrículo; D - A + V; T - deflagrado; I - inibido; R (4ª letra) - responsividade em freqüência.; A ou V (5ª letra) - estimulação multisítio.
Código de 5 Letras para Marcapassos
1ª letra
2ª letra
3ª letra
4ª letra
5ª letra
câmara I estimulada
câmara sentida
resposta à sensibilidade
responta de freqüência
estimulação multisítio
O A V D
O - nenhuma; A - átrio; V - ventrículo; D - A + V; T - deflagrado; I - inibido; R (4ª letra) -IIIresponsividade em freqüência.; A ou V (5ª letra) - estimulação multisítio.
Código de 5 Letras para Marcapassos
1ª letra
2ª letra
3ª letra
4ª letra
5ª letra
câmara estimulada
câmara sentida
resposta à sensibilidade
responta de freqüência
estimulação multisítio
O
O
O
T
-
A
I
-
V
D
R
D
O - nenhuma; A - átrio; V - ventrículo; D - A + V; T - deflagrado; I - inibido; R (4ª letra) - responsividade em freqüência.; A ou V (5ª letra) - estimulação multisítio.
Código de 5 Letras para Marcapassos
1ª letra
2ª letra
3ª letra
4ª letra
5ª letra
câmara estimulada
câmara sentida
resposta à sensibilidade
responta de freqüência
estimulação multisítio
O
O
O
O
A
A
T
-
V
V
I
R
O - nenhuma; A - átrio; V - ventrículo; D - A + V; T - deflagrado; I - inibido; R (4ª letra) - responsividade em freqüência.; A ou V (5ª letra) - estimulação multisítio.
Código de 5 Letras para Marcapassos
1ª letra
2ª letra
3ª letra
4ª letra
5ª letra
câmara estimulada
câmara sentida
resposta à sensibilidade
responta de freqüência
estimulação multisítio
O
O
O
O
O
A
A
T
-
A
V
V
I
-
V
D
D
D
R
D
O - nenhuma; A - átrio; V - ventrículo; D - A + V; T - deflagrado; I - inibido; R (4ª letra) - responsividade em freqüência.; A ou V (5ª letra) - estimulação multisítio.
Código de 5 Letras para Marcapassos
1ª letra
2ª letra
3ª letra
4ª letra
5ª letra
câmara estimulada
câmara sentida
resposta à sensibilidade
responta de freqüência
estimulação multisítio
O
O
O
O
O
D D D, R V A
A
T
-
A
V
V
I
-
V
D
D
D
R
D
O - nenhuma; A - átrio; V - ventrículo; D - A + V; T - deflagrado; I - inibido; R (4ª letra) - responsividade em freqüência.; A ou V (5ª letra) - estimulação multisítio.
MARCAPASSO AAI Estimula
Atrio
Sente
Atrio
Resposta
Inibe
A A I
ESTIMULAÇÃO ATRIAL
Átrio
1 eletrodo AD
AAI
MARCAPASSO VVI Estimula
Ventrículo
Sente
Ventrículo
Resposta
Inibe
V V I
ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR
Ventrículo
1 eletrodo VD
VVI
ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR COM HISTERESE
Estimula
Ventrículo
Sente
Ventrículo
Resposta
Inibe
V V I
HISTERESE
ESTIMULAÇÃO VENTRICULAR COM HISTERESE
833ms
833ms
833ms
1000ms
HISTERESE
FUSﾃグ E PSEUDOFUSﾃグ
Batimento Prﾃｳprio
Pseudofusﾃ｣o
Batimento de MP
MARCAPASSO DDD
Atrio
Ventrículo
Estimula
Atrio + Ventrículo
Sente
Atrio + Ventrículo
Resposta
Inibe + deflagra
D D D
ESTIMULAÇÃO ATRIOVENTRICULAR
DDD 1 eletrodo AD 1 eletrodo VD Átrio
Ventrículo
ESTIMULAÇÃO ATRIOVENTRICULAR EM FMÁX
Estimula
Ventrículo
Sente
Atrio
Resposta
Triga (deflagra)
V A T
Mecanismo de PseudoWenckebach para limitar a freqüência cardíaca
ESTIMULAÇÃO ATRIOVENTRICULAR EM FMÁX Mecanismo de PseudoWenckebach para limitar a freqüência cardíaca
160
PVARP CLFV
240
260
260
280
280
180ms
MARCAPASSO COM SENSOR Ajusta a freqüência cardíaca a atividade Correndo Freqüência cardíaca normal Andando Freqüência de resposta do marca passo
Sono
Levantar-se Sentado
Repouso
Atividades diárias
Acrescenta-se a letra:
AAI-R VVI-R DDD-R
R
ESTIMULAÇÃO COM SENSOR VVIR 800ms
560ms 540ms 520ms
760ms
DDDR III
Int AV
Int VA Int AA
140ms
140ms
140ms
700ms
620ms
540ms
840ms
760ms
680ms
140ms
480ms 620ms
140ms
450ms 590ms
140ms
420ms 560ms
Sensibilidade Ventricular Boa Sensibilidade
Sensibilidade NORMAL 5 mV QRS
2 mV
1 mV
ruĂdo
Sensibilidade UNDERSENSING 5 mV QRS
2 mV
1 mV
ruído
Undersensing • Existe uma despolarização intrínseca (atrial ou ventricular) contudo não é sentida pelo marcapasso
Undersensing Ventricular Onda R não sentida
Sensibilidade OVERSENSING 5 mV QRS
2 mV
1 mV
ruído
Oversensing • A sensibilidade de um sinal impróprio: pode ser de origem fisiológica ou não fisiológica ...Entretanto o ECG não apresenta atividade intrínseca
O MP rentende que existe atividade intrínseca
Oversensing Ventricular
Sensibilidade Automática A sensibilidade se ajusta automaticamente às mudanças dos complexos intrínsecos
Sensibilidade Automรกtica Valores de Threshold Start (50-100%).
Sensibilidade Automรกtica Valores de Decay Delay (0-220 ms).
PerĂodos nos Marcapassos Unicamerais e Bicamerais
Marcapassos Unicamerais Período de Alerta
Período de Alerta
Período Refratário
Período Refratário
Marcapassos Bicamerais Alerta Vent.
Alerta Vent.
Alerta Vent. PRV
PRV
PRV
PBV PVARP PVAB
Alerta Atrial e Ventricular
PVARP PVAB
Alerta Atrial e Ventricular
PVARP PVAB
Alerta Atrial e Ventricular
Variação nos intervalos ou refratariedade AV • Blanking ventricular - curto intervalo de tempo que se inicia com a emissão da espícula atrial
180ms
180ms
180ms
820ms
820ms
1000ms
1000ms
IAV PVARP
PA
CA CV BV
PRV
BV
Exercícios de Interpretação do ECG de Marcapasso
? I
II
III
?
I
II
III
?
I
II
III
?
?
?
?
DESAFIOS
? CM1
CM5
?
FIM