CASO 29
A.S.B, feminina, 22 anos
Caso 29 IDENTIFICAÇÃO: A.S.B, feminina, 22 anos. História de TV/FV com PCR revertida e posterior implante de CDI. ASPECTOS DO ECG : Ritmo sinusal (ondas P positivas em DI, DII e aVf). Duração e amplitude de P normal e sem sinal de Morris em V1. Intervalo Pr normal (0,16s). Complexo QRS com duração normal (0,09s) e eixo do QRS normal (para baixo - aVf positivo) e para a esquerda (DI positivo): +30º. Complexo QRS de baixa voltagem em V1 com um significativo retardo em sua porção terminal (onda épsilon); aumento das ondas R e diminuição das ondas S de V1 para V6 . Segmento ST normal. Ondas T negativas em aVR e de V1 a V5. QT: normal. DISCUSSÃO: DISCUSSÃO: A displasia arritmogênica do VD é uma entidade caracterizada pela progressiva substituição fibroadiposa do miocárdio ventricular direito. O processo substitutivo pode ser difuso ou circunscrito, e originar quadros de diferentes extensões ou gravidade. É comum em adultos jovens do sexo masculino, na presença de TV com morfologia de BRE, comumente sem cardiopatia definida. Apresenta-se com taquicardia ao esforço e até morte súbita em pacientes jovens. Os sintomas são palpitações, tonturas e até mesmo síncope. O exame físico encontra-se normal. ECG: Ondas épsilon: potenciais tardios ou ondas de baixa amplitude e grande duração localizadas no final do QRS e início do ST (ponto J) evidentes de V1 a V3 e nas derivações do plano frontal que indicam ativação retardada do VD. Ondas T negativas de V1 a V3. Podem estar presentes porém não evidentes neste traçado. TE: pode mostrar aparecimento ou intensificação de arritmias ventriculares durante o pico ou recuperação do esforço. Holter: arritmia ventricular na forma de extrassistolia isolada, acoplada, TVNS e TVS com intensificação durante o esforço. ECGAR: presença de potenciais tardios em 80% dos casos. ECO - VD: aumento dos diâmetros sistólico e diastólico, discinesia em parede inferobasal e apical, aneurismas localizados, dilatação da via de entrada e saída e desarranjo trabecular. RNM: Áreas de alta densidade (brilho anormal), ectasia da VSVD, imagens discinéticas, dilatação VD e crescimento do AD. Angiografia ventricular: dilatação, anormalidades da contração global e segmentar, presença de saculações do VD. EEF: estimulação ventricular programada(EVP) permite indução e término de TV monomórfica. Tratamento: antiarrítmicos, ablação por cateter, CDI e transplante cardíaco. CONCLUSÃO: Ritmo sinusal, sugestivo de displasia arritmogênica do ventrículo direito.
BIBLIOGRAFIA: Livro: ABC do ECG Autores: Carlos Alberto Pastore, Nelson Samesima, Rafael Munerato Editora CBBE - 2011
CASO 30 E.S.J., masculino 63 anos
Caso 30 IDENTIFICAÇÃO: E.S.J, masculino, 63 anos. Dispnéia aos médios esforços acompanhada de palpitações taquicárdicas. Antecedente de HAS, DM e IAM prévio aos 55anos parede anterior submetido a ATC primária da artéria descendente anterior. ASPECTOS DO ECG : Taquicardia de QRS largo (140ms), FC167bpm, QRS com morfologia de BRD (V1), eixo do QRS para a esquerda (DI positivo) e para cima (negativo em DII, DIII e aVF) ao redor de -70º. Dentre os critérios de Brugada, positivos para o diagnóstico de TV, temos o segundo (R/S≥100ms nas precordiais – V3) e o quarto (morfológico – BRD (R puro) em V1 e relação R/S<1 em, V6). Ao utilizarmos o critério da derivação aVR, encontramos o primeiro (onda R). DISCUSSÃO: DISCUSSÃO: A miocardiopatia isquêmica com FE abaixo de 35 – 30% constitui um forte preditor de morte súbita e necessita de avaliação complementar arrítmica. Cerca de 80% das taquicardias de QRS largo são de origem ventricular. Em pacientes com IAM prévio a presença de taquicardia de QRS largo tem VPP de 98% para TV. Sempre que houver dúvida diagnóstica entre uma TV e uma TPSV com aberrância de condução, deve-se optar pela primeira possibilidade, isto é, TV. Os tratamentos disponíveis para uma taquicardia ventricular também são aplicáveis às taquicardias supraventriculares com aberrância de condução. No entanto, o inverso poderá acarretar em deterioração da função ventricular, e até parada cardíaca. Os critérios eletrocardiográficos para se fazer a diferenciação entre TV e TPSV com aberrância são bastante úteis, entretanto, é necessário um treinamento para a aplicação dos mesmos, uma vez que algumas características eletrocardiográficas são bastante sutis e podem não ser tão evidentes para aqueles que estão iniciando o estudo de arritmias. Dentre os atualmente disponíveis para o diagnóstico diferencial de taquicardias com complexo QRS largo temos o publicado por Brugada e colaboradores e o de Vereckei (aVR) e colaboradores. 1. Ausência de complexo RS em TODAS as deriv. precordiais? 2. Duração do intervalo RS >100ms em UMA deriv. precordial? 3. Dissociação átrio-ventricular? 4. Critérios morfológicos p/ TV em ambas derivações V1-2 e V6?
Brugada
1. Onda R inicial? 2. Onda r ou onda q > 40ms? 3. Entalhe na porção descendente de um QRS predom.negativo? 4. Relação Vi / Vt ≤ 1?
Vereckei
CONCLUSÃO: Taquicardia ventricular.
BIBLIOGRAFIA: Livro: ABC do ECG Autores: Carlos Alberto Pastore, Nelson Samesima, Rafael Munerato Editora CBBE - 2011