Aula 6 diabetes

Diabetes no idoso- particularidades Marcia Nery Equipe MĂŠdica de Diabetes Hospital das ClĂ­nicas da FMUSP

Qual a import창ncia de discutir sobre diabetes no idoso?

VIGITEL: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

RISCO RELATIVO (HAZARD RATIO IC 95%)

Mortalidade associada ao DM

Insuficiência coronariana

Morte por doença coronariana

698 782 pessoas 102 estudos prospectivos

IAM não fatal

AVCI

AVCH

AVC não classificado

Mortes por outras causas vasculares

Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010

Morbidade associada ao DM Complicação

Risco relativo (*)

Amaurose

20

Insuficiência renal terminal

25

Amputação

40

Infarto agudo do miocárdio

2-5

Acidente vascular cerebral

2-3

* Em comparação a indivíduos não diabéticos

Donnelly R BMJ 320:1062, 2000

Categorias de tolerância à glicose Glicemia mg/dL Categorias

Jejum (8h)

2 h após 75g glicose

Normal

< 100

< 140

<5,7%

Glicemia de jejum alterada

101 - 125 140 - 199

5,7-6,4%

Tolerância à glicose diminuída

Diabetes Mellitus

126*

*necessita nova medida para confirmação

200

Casual

200 com sintomas

HBa1c

>6,5%

Diabetes Care. 2009;32(7):1327-34

Quais sĂŁo as questĂľes mais importantes na abordagem do idoso diabĂŠtico?

Hiperglicemia : consequências A hiperglicemia provoca: • Diurese osmótica – – – –

noctúria desidratação hipotensão ortostática incontinência urinária

• Dificuldade cognitiva D Care 20:437,1997 •  Percepção de dor Morley GK Am J Med 1993 •  Sensibilidade a infecções

J Gerontol 48 M117,1993; Clinics in Geriatr Med 15:211,1999

Nem sempre os sintomas de hiperglicemia são os clássicos: • • • • • •

Incontinência urinária Desidratação Mal-estar Risco de queda e de síncope Tonturas e falta de equilíbrio Fraqueza muscular

Particularidades • Idosos com diabetes têm, assim como os mais jovens, risco aumentado de desenvolver as complicações micro e macro vasculares relacionadas. No entanto o risco absoluto para doença cardiovascular é muito maior.

• Além disso, polifarmácia, disfunções e síndromes geriátricas várias como deficiência cognitiva, depressão, risco de quedas e dores persistentes são aparentemente mais comuns em diabéticos.

• Reconhecimento da hipoglicemia é menor entre os idosos. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135–141.

Quais os alvos glicĂŞmicos?

Hemoglobina glicada (HbA1c): Qual o risco de complicação?

412 355

298

Média glicêmica(mg/dL) 28,7 x A1C* – 46,7

240 183 126 68

*HPLC

Nathan, DM. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1473-8

HbA1c: a que corresponde?

Hemoglobina

Média glicêmica

Glicemia jejum/

Glicemia pós

Glicada (%)

(mg/dl)

pré prandial

prandial

6,0

126

100

140

6,5

140

110

150

7,0

154

110

160

7,5

168

120

180

8,0

183

130

200

Impacto das glicemias mais recentes versus as mais antigas sobre HbA1c 1 mês antes

2 meses antes

50%

25%

3 meses antes

4meses antes 25%

Resultados do UKPDS: legado do bom controle glicêmico inicial Redução de Risco Relativo:tratamento intensivo vs convencional P=

0,029

0,040

0,01

0,001

0,052

0,014

0

0,44

6% 12%

9%

10

16% 25%

15%

0,007

13%

24%

20

30

40

↓Qualquer desfecho relacionado ao diabetes

↓ Complicações micro-vasculares

↓ Infarto do miocárdio

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997 Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89

RESULTADOS FINAIS 2007

↓ Mortalidade por todas as causas

Resultados do estudo ACCORD Comparação entre grupo intensivo e convencional

•Embora o grupo intensivo tenha mostrado ↓ IAM não fatal, houve ↑ na mortalidade por qualquer causa (HR = 1,22 (1,01-1,46); p=0,04) e ↑ na mortalidade por causas cardiovasculares (HR = 1.35 (1,04-1,76); p=0,02).

•Hipoglicemia grave e ganho de mais de 10 kg também foram mais frequentes no grupo intensivo

ACCORD Trial. NEJM 2008;358:2545-59

Manejo da hiperglicemia no diabetes tipo 2: uma abordagem centrada no paciente Posição apresentada pela ADA e EASD

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Que importância tem a hipoglicemia? Como evitå-la?

Controle glicĂŞmico e mortalidade DM 2 > 50 anos UKGen.Practice Research database 1986 a 2008 27 965 oral

Metformina + Sulfonilureia

20005 insulina

Insulina Currie CJ, Lancet 2010

VEGF

PCR

IL6

INFLAMAÇÃO Ativação Neutrófilos ALTERAÇÕES DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

FatorV Adesão III plaquetária

Vasodilatação DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

HIPOGLICEMIA

RESPOSTA SIMPATOADRENÉRGICA Alteração ritmo

Alterações hemodinâmicas adrenalina contratilidade consumo O2

Risco de hipoglicemia Insulinas

Sulfonilureias- glibenclamida

Glinidas - repaglinida

Metformina, Glitazona, Inibidores da DPP4 e Acarbose Quando usados isoladamente n達o provocam hipoglicemia

Estilo de vida- particularidades do idoso

Programa de Prevenção de Diabetes

Casos / 100 pessoas-ano

12 10

 31%

 72% acima de 60 anos

8

 58%

6 4 2 0 Placebo

Metformina

The Diabetes Prevention Program Research Group.

New Engl J Med 2002;346:393-403.

Mudança intensiva dos hábitos de vida

Tratamento medicamentoso

RENAME 2012 Denominação genérica

Apresentação

Cloridrato de Metformina

Comprimidos de 500 e 850 mg

Glibenclamida

Comprimidos de 5 mg

Gliclazida

Comprimidos de liberação prolongada de 30 e 60 mg ou comprimidos de 80 mg

Insulina Humana NPH

Suspensão injetável 100 unidades/ml

Insulina Humana NPH

Solução injetável 100 unidades/ml

Aparelhos e tiras reagentes para monitoração da glicemia capilar

Consenso ADA /EASD 2008 Terapêuticas bem validadas Primeiro Passo

Segundo Passo

Terceiro Passo

MEV + Metformina + Insulina Basal

MEV + Metformina + Insulina Intensiva

Ao diagnóstico MEV + Metformina MEV + Metformina + Sulfonilureia

MEV = Mudanças no Estilo de Vida Adaptado: Nathan, DN. Diabetes Care 2008;31:173-175

Consenso ADA /EASD 2008

Se hipoglicemia ou GC < 70 mg/dL reduzir Insulina ao deitar (4 U ou 10% da dose, o que for maior)

NPH noturna ou Insulina Plana pela manhã 10 U ou 0,2 U/kg

Glicemia capilar (GC) pela manhã diariamente Aumente 2 U a cada 3 dias até GC 70-130 mg/dL Pode aumentar 4 U se GC > 180 mg/dL

HbA1c após 2 a 3 meses

Se fora do alvo, intensificar o tratamento

Complicações microvasculares

Complicações crônicas Macroangiopatia

Doença cardiovascular Doença cérebro-vascular Doença vascular periférica

Microangiopatia

Retinopatia Nefropatia

Neuropatia Pé-diabético Determinantes: Duração do diabetes Tabagismo Grau de controle metabólico Etilismo Susceptibilidade genética Hipertensão arterial

Retinopatia Diabética Não proliferativa

Pré-proliferativa

Proliferativas

o Microaneurismas

o Exsudatos

o Neurovascularização

o Microhemorragias

o Alterações venosas

o Hemorragia vítrea

o Descolamento de retina

Edema de mácula Visão normal

Visão normal ou 

Além disso: catarata, glaucoma

Visão  

Amaurose

Porcentagem com retinopatia

A retinopatia na evolução do diabetes

Duração do diabetes

Doença Renal Crônica  Define-se Doença Renal Crônica como:  a presença de um ritmo de filtração glomerular inferior a 60 ml/min/1,73m2, por três meses seguidos ou mais.  a presença de sinais de lesão renal (laboratorial, imagens ou histologia renal).

Proteinúria

Ultrasom

Microalbuminúria Hematúria Cilindros

Urografia Tomografia Ressonância

Creatinina e Clearance Estimado eClear = (140-Idade) x Peso / (72 x Creat)

x 0,85 (mulher)

Homem

28 anos

76 kg

creat = 1,4

89

Homem

79 anos

76 kg

creat = 1,4

46

Homem

79 anos

58 kg

creat = 1,4

35

Mulher

28 anos

76 kg

creat = 1,4

73

Mulher

79 anos

76 kg

creat = 1,4

39

Mulher

79 anos

58 kg

creat = 1,4

28

Nefropatia Diabética:Critérios Diagnósticos Normoalbuminúria

EUA < 20 g/min

Nefropatia incipiente Microalbuminúria

EUA 20 - 200 g/min

Nefropatia clínica Macroalbuminúria

EUA >200 g/min

Neuropatia periférica distal e simétrica Sintomas • • • • • •

Assintomáticos Adormecimento Parestesias Hipo/hiperestesia Insensiblidade cutânea Fraqueza muscular

Sinais •

 Sensibilidade vibratória,

térmica • Fraqueza •

 Reflexos miotáticos

• Atrofia • Deformidades, ulcerações

Desmielinização segmentar, degeneração axônio e alterações nas céls. de Schwan

Neuropatia autonômica Sudorese gustatória Parada respiratória

Reflexo pupilar anormal (não reage à luz) Disfunção do esôfago

Hipotensão postural Gastroparesia Diarréia Disfunção vesical

Reflexo cardiovascular anormal,  FC no repouso IAM atípico (sem dor)

Impotência Edema

Artropatia

Diminuição da resposta à hipoglicemia Alteração do fluxo sanguíneo periférico

Pé diabético: patogênese •Neuropatia Sensitivo-Motora da sensibilidade / deformidade óssea

•Limitação da mobilidade das articulações

• Doença vascular

Doenรงa macrovascular

Macroangiopatia no Diabetes o Cardiopatia isquêmica o Aterosclerose de coronária principal - Angina - Infarto - Morte súbita o Doença coronária de pequenos vasos - Insuficiência cardíaca congestiva - Arritmias - Morte súbita o Doença cérebro vascular o Insuficiência arterial periférica

Diabetes e Incidência de Coronariopatia Incidência de IAM em 7 anos

45.0% 45 40

p<0.001

35 30 25 20

18.8%

20.2%

p<0.001

15 10

3.5%

5 0

SemIAM IAM Sem

Com Com IAM IAM

Não-diabéticos n = 1373

Sem Sem IAM IAM

Com IAM IAM Com

Diabéticos n = 1059

IAM: infarto agudo do miocárdio

Haffner, et al. N Engl J Med 1998;339

Rastreamento das Complicações Crônicas Retinopatia

Fundoscopia oftalmologista

Nefropatia

Dosagem de microalbuminúria

Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente

Dosagem de creatinina sérica

Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente

Controle da PA

A cada consulta

Inspeção

A cada consulta

Avaliação da sensibilidade protetora (monofilamento)

Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente

Controle da PA

A cada consulta

Eletrocardiograma

Anualmente

Dosagem de colesterol e triglicérides plasmáticos

Anualmente

Em pacientes assintomáticos

Avaliar os fatores de risco cardiovasculares para estratificar risco em 10 anos e tratar fatores de risco

Em pacientes com sintomas (típicos ou atípicos) ou ECG de repouso alterado

Exames cardiológicos adicionais

Exame dos pés

Doença vascular

Cardio-

realizada

por

Ao diagnóstico e, a seguir, anualmente