Depressão em Idosos Omar Jaluul Doutor em Medicina pela FMUSP Médico Assistente do Serviço de Geriatria HCFMUSP
EPIDEMIOLOGIA • A prevalência de sintomas depressivos em idosos na comunidade situa-se entre 8 e 15% - Am.J.Psychiatry,1994 • A depressão comórbida com outro transtorno físico tem menos chance de ser reconhecida e tratada adequadamente Br.J.Psyquiatry, 1996
• Menos da metade dos indivíduos diagnosticados recebem qualquer tratamento para depressão e metade dos que são tratados recebem antidepressivos na dose e com duração adequada - J.Clin.Psyquiatry,1999
Epidemiologia • Afeta 14 milhões de adultos a cada ano nos EUA. • Ao longo de sua vida, 12% dos homens e 20% das mulheres terão depressão (EUA). • A OMS estima que a depressão será a 2ª causa de incapacidade no mundo em 2020.
N Engl J Med 2007;357:1939-45 N Engl J Med 2008;358:55-68
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Sintomas depressivos são interpretados por alterações da senescência. • Idosos tratados em ambulatórios de clínicos apresentam frequentemente sintomas sugestivos de doença física. • A perda de interesse é um sintoma comum nos transtornos depressivos na idade avançada. • Podem ocorrer diversas consultas com especialistas, com inúmeros exames sem diagnóstico ou encaminhamento inadequado.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Idosos deprimidos apresentam mais anorexia e perda de peso do que indivíduos mais jovens. • Os casos de início tardio apresentam mais anorexia do que aqueles com início precoce. • Alterações do sono- vigília, diminuição de concentração, cansaço, falta de energia, dores, desconforto abdominal, tonturas e alterações sexuais estão frequentemente presentes na depressão em idosos.
DIAGNÓSTICO Diagnostical and statistical Manual of Mental Disorders 4th edition - DSM-IV
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas devem estar presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior: – Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros – Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades. – Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. – Insônia ou hipersonia quase todos os dias
DIAGNÓSTICO Diagnostical and statistical Manual of Mental Disorders 4th edition - DSM-IV
– Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) – Fadiga ou perda de energia quase todos os dias – Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias – Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) – Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (GDS-15)
SIM
NÃO
1
Você está basicamente satisfeito com sua vida?
0
1
2
Você deixou muitos de seus interesses e atividades?
1
0
3
Você sente que sua vida está vazia?
1
0
4
Você se aborrece com frequência?
1
0
5
Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?
0
1
6
Você tem medo que algum mal vá te acontecer?
1
0
7
Você se sente feliz a maior parte do tempo?
0
1
8
Você sente que sua situação não tem saída?
1
0
9
Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
1
0
10
Você acha maravilhoso estar vivo?
0
1
11
Você se sente com mais problemas de memória do que 1 a maioria?
0
12
Você se sente inútil nas atuais circunstâncias?
1
0
13
Você se sente cheio de energia?
0
1
14
Você acha que sua situação é sem esperanças?
1
0
15
Você sente que a maioria das pessoas está melhor que 1 você?
0
DIAGNÓSTICO Avaliação dos resultados: • • •
Normal: entre 0 e 5 Depressão leve: 6 a 10 Depressão grave: 11 a 15
APRESENTAÇÃO ATÍPICA • Sobreposição da depressão à demência • Acentuação de características atípicas da personalidade • Distúrbios de comportamento • Apresentação tardia do alcoolismo
AVALIAÇÃO INICIAL
• Rotineiros: função tireoidiana, hemograma, função renal, eletrólitos e eletrocardiograma • Eletivos: vitamina B12, folato, tomografia ou ressonância magnética de crânio
TRATAMENTO
DIFICULDADES - TRATAMENTO • Relutância em aceitar diagnóstico e/ou iniciar o tratamento • Uso de doses menores que as preconizadas • Descontinuação precoce do tratamento • Falta de informação do paciente e/ou familiares • Inicio do tratamento deve ser realizado com metade da dose usual para jovens, com aumento progressivo e gradual até o tratamento efetivo.
ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO • História de resposta a outros medicamentos, estado físico e do conhecimento do perfil de efeitos colaterais. • Os efeitos colaterais tem peso fundamental na escolha do antidepressivo, pois os idosos apresentam uma maior sensibilidade.
ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS (ADT) • Os ADT atuam sobre receptores noradrenérgicos e serotonérgicos (mediadores da ação terapêutica) e também em receptores histaminérgicos, alfaadrenérgicos, muscarínicos e dopaminérgicos, e são responsáveis por vários efeitos colaterais. • Os efeitos colaterais mais comuns são: hipotensão ortostática, boca seca, tremores, constipação, taquicardia, aumento do espaço PR e QRS no ECG, prejuízo da memória de curta duração.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS Dose Medicamento inicial (mg) 10-25 Imipramina
Dose média (mg) 100-200
Dose máxima (mg) 300
Clomipramina 10-25
100-200
300
Amitriptilina
10-25
100-200
300
Nortriptilina
5-25
75-100
150
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISRS) • Os ISRS são geralmente bem tolerados e seguros. • Os efeitos colaterais mais comuns são: náuseas, diarreia, ansiedade, agitação, tremor, cefaleia , disfunção sexual, insônia e sedação. • Outros efeitos: diminuição do apetite, efeitos extrapiramidais, hiponatremia e aumento de peso.
INIBIDORES SELETIVOS DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA MEDICAMENTO
DOSE MÉDIA mg/dia
MEIA VIDA
INIBIÇÃO HEPÁTICA
FLUOXETINA
20-80
7-15 dias
SIM
PAROXETINA
20-60
1 dia
SIM
SERTRALINA
50-200
1 dia
NÃO
CITALOPRAM
10-40
1 dia
NÃO
ESCITALOPRAM
10-30
1 dia
NÃO
INIBIDORES DE RECAPTURA DE SEROTONINA E NORADRENALINA/NOREPINEFRINA • Venlafaxina ( 75-225mg/dia) – evitar retirada abrupta • Desvenlafaxina (50-200mg/dia) • Duloxetina (60-120 mg/dia) – contra indicado em insuficiência renal, hepática e cardíaca graves • Os principais efeitos colaterais são: náuseas, sonolência, tontura, boca seca, sudorese, disfunção erétil, aumento de PA e hiponatremia
Outros antidepressivos • Mirtazapina → estimulador de serotonina e noradrenalina. Efeito colateral: sedação, aumento do apetite e do peso. Sem disfunção sexual. Dose: 15-45mg à noite. • Bupropiona → inibidor da recaptação de dopamina. Efeito colateral: insônia, agitação. Sem disfunção sexual. Dose: 150 – 300 mg/dia. • Trazodona – Derivado triazopiridinas. Dose de 50 – 300 mg/ dia.
Algoritmo de tratamento farmacológico Diagnóstico de Depressão (DSM IV)
Depressão Leve
Depressão Moderada a Grave
Sintomas psicóticos História de mania Ideação Suicida
Psicoterapia associada ou não ao tratamento farmacológico
1a. opção: Sertralina 25mg 50mg Fluoxetina 10 -20mg por 4-6 semanas
2a. opção: Venlafaxina 37,5mg 75mg por 4-6 semanas
Encaminhamento para Psiquiatria
Fases do tratamento da depress達o
Reprinted with permission from Kupfer, 1991 WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Por quanto tempo os idosos devem tomar os antidepressivos? • Para prevenir recaídas: – Medicamentos antidepressivos devem ser continuados por > 6 meses após restabelecimento.
• Para prevenir recorrência: – Pacientes em tratamento de manutenção por 2 anos permaneceram bem 2,5 vezes mais.