Aula 3 - Prof. Guilherme by Telemedicina-USP

HEMATOPATOLOGIA Disciplina: MPT0450

Aula 3 Leucemias e neoplasias miel贸ides

HEMATOPATOLOGIA Disciplina: MPT0450

Aula 3 Prof. Guilherme Henrique Hencklain Fonseca

HEMATOPATOLOGIA Disciplina: MPT0450

9540 CASOS NOVOS/ANO

♂ - 5220 ♀ - 4320

Brasil (INCA-2007)

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Leukhemia λευκός αίμα

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Hematopoese Célula progenitora pluripotente

Célula progenitora intermediária

Célula progenitora comissionada BFU-E/CFU-E

Célula progenitora pluripotente

Célula progenitora linfóide

Eritroblastos Mieloblastos Monoblastos

Células maduras periféricas

CFU-Eos

Eritrócitos Neutrófilos Monócitos Eosinófilos

CFU-Baso

Basófilos

CFU-GM Célula progenitora mielóide

Precursores medulares reconhecíveis

CFU-Meg

Megacariócitos

Plaquetas

pre-T

Linfoblastos

Células T

pre-B

Linfoblastos

Células B

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Classificação das leucemias Aguda

Crônica

Origem mielóide

Leucemia mielóide aguda (LMA)

Leucemia mielóide crônica (LMC)

Origem linfóide

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Leucemia linfocítica crônica (LLC)

Outras leucemias ou linfomas: leucemias de linhagem ambígua, Hairy Cell Leukemia

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Classificação das leucemias Aguda Origem mielóide

Leucemia mielóide aguda (LMA) 34%

Origem linfóide

Leucemia linfoblástica aguda (LLA) 11%

Crônica Leucemia mielóide crônica (LMC) 13%

Leucemia linfocítica crônica (LLC) 24%

Outras leucemias ou linfomas: leucemias de linhagem ambígua, Hairy Cell Leukemia

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Leucemia crônica • Acúmulo

de células sem alteração na maturação

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Leucemia Aguda • Acúmulo de células com alteração na maturação

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HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

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Manifestações clínicas • Sintomas devidos a: – – – – –

Insuficiência medular Infiltração tecidual leucostase Sintomas constitucionais Outros (CIVD)

• Duração geralmente curta dos sintomas

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Hipertrofia gengival

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Cloromas A

B C NEJM 1998

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Algoritmo diagnóstico das leucemias agudas Contagem de blastos > 20%

Caracterização dos blastos -Citologia

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Algoritmo diagnóstico das leucemias agudas Contagem de blastos > 20%

Caracterização dos blastos -Citologia -Citoquímica

Peroxidase mielóide

Sudan black mielóide

ANAE Fosfatase ácida monócitos linfoblastos

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LMA-FAB

M4Eo

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Leucemia Linfóide Aguda Classificação FAB

L3 - Burkitt

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Algoritmo diagnóstico das leucemias agudas Contagem de blastos > 20%

Fluido Bainha de fluido

Caracterização dos blastos -Citologia -Citoquímica -Imunofenotipagem

Células em linha

Antígenos com ampla expressão

Pan-mielóides

CD13,CD33, MPO

Pan-B

CD22cy,CD19, CD79cy

Pan-T

CD3cy, CD2, CD7, CD5

Antígenos associados com imaturidade ou ativação

TdT, CD 34, HLA-DR

Direcionamento hidrodinâmico

Antígenos linhagem específico

Mielóide

CD14, CD15, glicoforina, CD41, CD61

Células B

CD 20, CD 23, FMC7

Células T

CD1a, CD4, CD8

Células NK

CD16, CD56, CD57

Laser

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Imunofenotipagem nas leucemias miel처ides agudas TdT

HLA-DR

CD34

CD13

CD33

CD117

CD15

CD11b

CD14

+/-

++ positivo - freq체entemente negativo +/positivo ou negativo >+ principalmente positivo >- principalmente negativo + freq체entemente positivo -- negativo

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Algoritmo diagnóstico das leucemias agudas Contagem de blastos > 20%

Caracterização dos blastos -Citologia -Citoquímica -Imunofenotipagem Alterações genéticas adquiridas -Cariótipo -Biologia molecular

Implicações diagnósticas e prognósticas

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inv(16)(p3,q32) CARIÓTIPO

t (8;21) (q22;q22)

RUNX1/RUNXT1

inv 16(p13.1;q 22)

CBFB/MYH11

t (15;17) (q22;q21)

PML/RARA

MÚLTIPLAS MONOSSOMIAS

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Classificação OMS • LMA com anormalidades citogenéticas recorrentes • LMA com displasia de múltiplas linhagens • LMA relacionada a tratamentos prévios • LMA classificada em outras categorias

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Classificação OMS • LMA com anormalidades citogenéticas recorrentes – LMA com t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) – LMA com eosinófilos anormais inv 16(p13q22) ou t(16;16)(p13;q22);(CBFβ/MYH11) – Leucemia promielocítica aguda - AML com t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα) – LMA com 11q23(MLL)

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Classificação OMS • Leucemias linfóides agudas – LLA B – LLA B com anormalidades genéticas recorrentes • t (9;22) (q34;q 11.2) – BCR-ABL1 • t (v;11q23) – MLL rearranjado • t (12;21) (p13;q 22) – TEL-AML 1

– LLA T

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Princípios de tratamento • Poli-quimioterapia – Primeiro objetivo - remissão – Posterior tratamento – evitar recidiva

• Suporte médico – transfusões, antibióticos, nutrição, lise tumoral

• Suporte psico-social – Paciente e familiares

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Causas das leucemias agudas • • • • • •

Desconhecida Farmácos, produtos químicos Radiação ionizante Vírus (HTLV1, EBV) Doenças genéticas e hereditárias Doenças hematológicas subjacentes – Síndromes mielodisplásicas, mieloproliferativas

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Classificação OMS Leucemia mielóide aguda

Doenças Doenças mieloproliferativas/ mieloproliferativas mielodisplásicas

Leucemia mielóide aguda de novo

Síndromes mielodisplásicas

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Síndromes mielodisplásicas • SMD - Grupo heterogêneo de doenças clonais das células-tronco caracterizadas por citopenias • Marca registrada – presenca de displasia de uma ou mais linhagens celulares • Apoptose aumentada apesar de aumento da proliferacão da medula óssea • Condição comum no idoso

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Maturacรฃo eritrรณide displรกsica

Diseritropoese

Normal

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S茅rie megariocit谩ria

Micromegacari贸cito

Megacari贸cito normal

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Dismielopoese

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Dismielopoese

Pseudo-Pelger

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Sideroblastos em anel

10 ou mais grânulos de ferro circundando mais que 1/3 do núcleo do eritroblasto

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Alterações citogenéticas

HEMATOPATOLOGIA Classificação da organização Mundial da Saúde (OMS) MDS Subtype

Blood Findings

Disciplina: MPT0450 Bone Marrow Findings

ANEMIA REFRATÁRIA (AR)

Anemia

Somente displasia eritróide <5% blastos <15% sideroblastos em anel

ANEMIA REFRATÁRIA COM SIDEROBLASTOS EM ANEL (ARSA)

Anemia Sem blastos

Somente displasia eritróide >15% sideroblastos em anel <5% blastos

ANEMIA REFRATÁRIA COM DISPLASIA MULTI-LINHAGEM

CItopenias (bi- or pancItopenia) Sem ou raros blastos Sem bastonetes de Auer <1 x 109/L monócitos

Displasia em >10% das células em 2 ou mais células da linhagem mielóide <5% blastos na medula Sem bastonetes de Auer <15% sideroblastos em anel

ANEMIA REFRATÁRIA COM DISPLASIA MULTI-LINHAGEM E SIDEROBLASTOS EM ANEL

CItopenias (bi- or pancItopenia) Sem ou raros blastos Sem bastonetes de Auer <1 x 109/L monócitos

Displasia em >10% das células em 2 ou mais células da linhagem mielóide >15% sideroblastos em anel <5% blastos Sem bastonetes de Auer

ANEMIA REFRATÁRIA COM EXCESSO DE BLASTOS TIPO 1

Citopenias <5% blastos Sem bastonetes de Auer <1 x 109/L monócitos

Displasia multi-linhagem ou unilinhagem 5% a 9% blastos Sem bastonetes de Auer

ANEMIA REFRATÁRIA COM EXCESSO DE BLASTOS TIPO 2

Citopenias <5%a 19% blastos Bastonetes de Auer ± <1 x 109/L monócitos

Displasia multi-linhagem ou unilinhagem 10% a 19% blastos Bastonetes de Auer ±

SMD nãoclassificada

Citopenias Sem ou raros blastos Sem bastonetes de Auer

Displasia unilinhagem iem granulócitos ou megacariócitos <5% blastos Sem bastonetes de Auer

SÍNDROME 5q-

Anemia <5% blastos Plaquetas normais ou aumentadas

Normal ta iaumento de mega com núcleo hipolobado <5% blastos Sem bastonetes de Auer del(5q) isolada

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Prognรณstico IPSS escore

0,5

1,0

1,5

2,0

% blastos

5-10

11-20

20-30

cariรณtipo

Bom

Inter

Pobre

citopenias

0-1

2-3 Citopenia Hb < 10g/dL Neutrรณfilos < 1500/mm3 Plaquetas < 100 mil/mm3

Cariรณtipo Bom= normal, -Y,del(5q),del(20q) Pobre= complexa (+/= 3 anl) anomalia do cromossomo7 Intermediรกria = outras anormalidades

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Progn贸stico 48 36 24

AREB

LMMC

AREB-T

12 ARSA

Sobrevida mediana

Sobrevida mediana em SMD 60

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Leucemia mielóide crônica • Definição – É uma doença mielóide que é originada da célula tronco hematopoética anormal, sendo consistentemente associada ao achado do cromossomo Filadélfia ou à presença do gene da fusão BCR/ABL

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

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Leucemia mielóide crônica Ph

10.000 leucócitos

100.000 leucócitos

óbito

10 anos

Fase proliferativa Fase pré-clínica

Fase clínica

História natural

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

HEMATOPATOLOGIA

Diferenciação

Disciplina: MPT0450 Proliferação

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t (9;22)(q34;q11)

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Leucemia mielóide crônica • Tratamento – Citorredução – Transplante de medula óssea – Inibidores da tirosino-quinase • Imatinibe

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Classificação das leucemias Aguda

Crônica

Origem mielóide

Leucemia mielóide aguda (LMA)

Leucemia mielóide crônica (LMC)

Origem linfóide

Leucemia linfoblástica aguda (LLA)

Leucemia linfocítica crônica (LLC)

Outras leucemias ou linfomas: leucemias de linhagem ambígua, Hairy Cell Leukemia

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Leucemia Linfóide Crônica 5.000 linfócitos/mm3 Maioria dos linfócitos pequenos e maduros e monoclonais IgM de superfície de fraca intensidade Coexpressão CD20/CD5 CD 19+ CD 23+ CD 22+/- , FMC7-/+, CD11c -/+

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Leucemia linfóide crônica • Características clínicas – – – – –

Assintomáticos Fadiga Esplenomegalia Hepatomegalia Acometimento imune • Pico monoclonal • Diminuição da produção de anticorpos – infecção • Auto-imunidade – anemia hemolítica auto-imune, púrpura trombocitopênica auto-imune

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Rai Estágio 0

HEMATOPATOLOGIA Binet

Linfocitose

<3 Cadeias Nodais

Estágio I

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Estágio A

>=3 Cadeias Nodais

Hepato-espleno

Estágio B

Estágio II Anemia

Estágio III Plaquetopenia

Estágio IV

Estágio C

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Leucemia linfóide crônica • Tratamento – Expectante – Imunoglobulina – Quimioterapia • Análogos de purina – Fludarabina

• Transplante de medula óssea

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Aula 3 Leucemias e neoplasias miel贸ides