36. Síndrome de desidratação hiperglicêmica como primeira manifestação do diabetes
36. Síndrome de desidratação hiperglicêmica como primeira manifestação do diabetes JCM, 62 anos, masculino, branco, marceneiro. Exames periódicos de rotina mostraram que sua glicemia de jejum era normal há 6 meses. Passou a ter poliúria, polidipsia e fraqueza intensa, além de turvação visual e perda de 3kg há 45 dias. Duas semanas após o início do quadro foi constatada que sua glicemia era 659mg/dL. Hidratado por via endovenosa, teve alta da emergência com a prescrição de Insulina Humana NPH na dose de 55 UI pela manhã. Duas glicemias posteriores foram 45 e 30 mg/dL. A dose de insulina foi reduzida para 30 UI, e foi prescrito metformina na dose de 850mg/dia. Ele continuou com sintomas sugestivos de hipoglicemia quase diários. • Exame físico: - Peso: 89kg. Altura: 1,76m. IMC: 28, 7 kg/cm2. - PA: 140/80mmHg. Circunferência abdominal: 98 cm. - Micose intertriginosa nos dedos dos pés. Nesta ocasião foi suspensa a insulina e solicitada a monitoração da glicemia capilar diariamente para se evitar um aumento importante da glicemia. Uma semana após a suspensão deste medicamento a monitoração mostrava: - Jejum: 75 a 118mg/dL. - Pré-almoço: 90 a 150mg/dL. - Pré-jantar: 100 a 148mg/dL. - HbA1c : 7,5% (valor normal 4-6%). Dois meses após, o paciente relatava caminhadas de 45 minutos diariamente. Evitava doces e comidas gordurosas, mas sentia muita fome e a quantidade de alimento era bastante grande. Seu peso era 92kg.
• Monitorização: - Jejum: 85 a144mg/dL. - Pós-almoço: 132 a179mg/dL. - Pós-jantar: 145 a 180mg/dL. - HbA1c: 7,8 % (<6%). - Colesterol: 215mg/dL. - Triglicerídeos: 170mg/dL. Qual é o tipo de diabetes? Ele precisa ou não de insulina?
DISCUSSÃO Este paciente tem diabetes do tipo 2, que se manifestou inicialmente como uma provável Síndrome de Desidratação Hiperglicêmica (SDH), que consiste de Hiperglicemia grave (>600mg/dL) com osmolalidade plasmática elevada, associada a desidratação e, muitas vezes, diminuição do nível de consciência (quadro). O interessante é que, após o diagnóstico, com frequência os pacientes não precisam mais usar insulina, do mesmo modo que aconteceu com este paciente. Porque isso ocorre? Em geral, a SDH ocorre em pacientes que não sabiam serem portadores de DM e que diante de aumento de sede passam a tomar líquidos calóricos como sucos ou refrigerantes, com consequente aumento muito rápido da glicemia com todas as suas consequências. O tratamento adequado desta descompensação, e a manutenção de glicemia normal durante algum tempo, diminui o efeito nocivo que a hiperglicemia tem sobre a célula beta (glicotoxicidade), sendo possível o tratamento apenas com dieta e agentes orais.
Note a hemoglobina glicada elevada (7,8%) diante de uma monitoração glicêmica
praticamente normal: ela reflete a média do controle entre os dias em que ele estava muito hiperglicêmico e após a intervenção terapêutica. Depois de dois meses, mesmo sem medicação, o paciente ganhou peso, o que fala a favor da dificuldade de manter novos hábitos de vida.
Sugiro então a introdução de metformina em doses progressivas e nova abordagem
para o controle alimentar e de atividade física. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico: • Glicemia: > 600mg/dL. • pOsm > 320mOsm/kg. • Cetonúria < + + • Depressão do nível de consciência.