46. Insulinoterapia ao diagn贸stico
46. Insulinoterapia ao diagnóstico CLS, 54 anos do sexo masculino, garçom. O paciente sabe ter glicemias elevadas há 1 ano, mas não estava fazendo nenhum tratamento. Há 3 dias teve uma medida de glicemia capilar maior que 300 mg/dL em campanha de detecção de diabetes. Ele relata sentir-se um pouco cansado e recentemente passou a se levantar à noite para urinar pelo menos duas a três vezes por semana. É hipertenso e usa hidroclorotiazida, propranolol e aspirina. Seus pais tinham diabetes tipo 2. Exame físico é normal. IMC =28kg/m2. PA 130x90 mmHg, circunferência da cintura de 98 cm. Laboratório: Glicemia de jejum 384 mg/dL; Hb A1c 10,2%; Colesterol Total: 153 mg/dL LDL: 70mg/dL; HDL: 41 mg/dL; Triglicérides: 225 mg/dL; Creatinina: 0.8 mg/dL; Microalbuminuria: negativa.
Qual a melhor abordagem para ele?
DISCUSSÃO Este paciente é portador de diabetes do tipo 2 pela história arrastada com relativamente poucos sintomas, idade e história familiar. No diabetes tipo 2, mais comumente, o paciente pode ser tratado pelo menos nos primeiros anos com antidiabéticos orais, além das modificações de estilo de vida; no entanto, com uma HbA1c de 10,2%, o controle glicêmico deste paciente em questão pode ser considerado muito ruim; nesta situação é necessário o emprego imediato de insulinoterapia associada à alimentação adequada e exercícios físicos. Considera-se a insulina como a opção terapêutica de escolha quando o diabetes está muito descontrolado, com glicemia plasmática em jejuns maiores do que 250 mg/dL ou valores de glicemia aleatórios consistentemente superiores a 300 mg/dL, HbA1c elevada (maior do que 10%), presença de cetonúria ou sintomas de poliúria, polidipsia, e perda de peso, sempre combinada a intervenção no estilo de vida.
O tratamento deve ser iniciado com insulina NPH; 10 unidades ao deitar. O paciente é ensinado a titular doses de insulina baseado em sua média glicêmica em jejum no período de 3 dias. A cada 3 dias, se a glicemia média de jejum for maior que 120 mg/dL, ele deve aumentar a dose de insulina em 2 unidades. Qualquer sintoma de hipoglicemia ou qualquer valor menor que 70 mg/dL, implica em redução da insulina em 2 unidades ou 10% da dose, o que for maior. O tratamento da hiperglicemia grave, melhorando a glicotoxicidade, pode resultar em melhora de função da celula beta pancreática pelo menos temporariamente, permitindo o uso posterior de apenas agentes orais. Portanto, se o controle se mostrar eficaz, é possivel a diminuição das doses de insulina e sua eventual suspensão, associando-se ou não sulfonilureia se as glicemias só com metformina não se mostrarem adequadas. O paciente também necessita seguir um plano alimentar adequado e ter orientações para a prática de atividade física programada. O uso de metformina pode ser iniciado em dose pequena, por exemplo, 500 mg com aumento progressivo se não houver efeitos colaterais até 2 gramas ou 2 comprimidos de 850 mg. Uma consideração importante: como uma pessoa com hipertensão arterial, historia familiar de diabetes e que sabe ter valores glicêmicos anormais há um ano permanece sem tratamento adequado? Educação para a prática do autocuidado é fundamental e eventualmente uma avaliação psicológica pode ser necessária