Caso47

47. Evolução de diabetes gestacional

47. Evolução de diabetes gestacional MAP 43 anos de idade, sexo feminino, escriturária.

Em sua última gravidez, há cinco anos, ela teve diabetes gestacional. O bebê nasceu

com 4200 gramas apesar de controle adequado da glicemia durante a gestação apenas com dieta. Como foi recomendado desde o pós-parto, ela faz anualmente o teste oral de tolerância a glicose ( GTT) ou glicemia de jejum e hemoglobina glicada. O último GTT foi há 3 anos, com valores dentro da normalidade; do mesmo modo, a glicemia e hemoglobina glicada eram normais há um ano. Embora tenha sido orientada quanto a importância de manter controle de peso, ela não segue qualquer plano alimentar; gosta muito de doces e de frituras, e não ingere quase verduras, legumes e frutas. Não se exercita regularmente e seu trabalho é sedentário. Pai e tios maternos diabéticos. Peso 85 kg, IMC: 33kg/m2. Pressão arterial 125/70 mmHg; HbA1C: 8,5% glicemia de jejum 175 mg/dL; Colesterol total: 220 mg/dL; LDL: 139 mg/dL; HDL: 53 mg/ dL; Triglicérides: 135 mg/dL; Creatinina: 0,9 mg/dL; Microalbuminúria: negativa.

DISCUSSÃO Diabetes gestacional, obesidade, sedentarismo e história familiar de diabetes são todos fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes. Com efeito, esta paciente se apresenta com hiperglicemia cinco anos após o parto, com controles normais até um ano antes.

Uma primeira questão refere-se à necessidade de repetir o exame, para confirmação diagnóstica conforme indicado no consenso e nas orientações do Ministério da Saúde: “... valores glicêmicos acima do alvo devem ser repetidos.” Desde 2010 o valor da hemoglobia glicada acima de 6,5% tem sido aceito como um dos critérios para o diagnóstico de diabetes; como neste caso, além da glicemia de jejum (175 mg/dL), a hemoglobina glicada também está alterada (8,5%) contribuindo claramente para diagnóstico de diabetes; sendo assim, a confirmação do exame pode ser dispensada. Esta paciente deve receber orientações para a prática do autocuidado com especial atenção ao controle dietético e estímulo para a prática de atividade física. O objetivo do tratamento é obter controle glicêmico o mais próximo do normal possível, uma vez que ela é jovem e sem nenhuma doença associada.

O tratamento farmacológico deve ser iniciado, já no momento do diagnóstico, com metformina 425 a 500 mg uma vez ao dia, junto com uma refeição, com aumento progressivo semanal na medida da aceitação da droga sem efeitos colaterais, até a dose máxima eficaz ou a dose máxima tolerada.

A metformina reduz tanto a glicemia jejum quanto a pós-prandial em pessoas com diabetes tipo 2. Seus mecanismos de ação farmacológicos são diferentes das outras classes de hipoglicemiantes orais, uma vez que diminui a produção de glicose hepática, diminui a absorção intestinal de glicose e melhora a sensibilidade à insulina, aumentando captação e utilização muscular de glicose.

Em monoterapia, não provoca hipoglicemia tanto em pacientes com diabetes tipo 2

ou indivíduos normais. Com a metformina, a secreção de insulina mantém-se inalterada, enquanto as concentrações de insulina plasmática podem até diminuir por redução da resistência a insulina. A metformina está associada a uma redução discreta ou manutenção do peso corporal. Mais recentemente, numerosos estudos tem relacionado o uso de metformina a diminuição de vários tipos de câncer mais frequente em pessoas com diabetes que na população geral.

Se não houver controle com este medicamento em dose máxima, deve-se considerar a adição de uma sulfonilureia, glibenclamida ou gliclazida. Nesta fase, a medida de glicemia capilar após algumas refeições pode ser uma ferramenta educacional, mostrando a importância do controle nutricional, embora não existam evidências claras quanto ao real efeito deste procedimento na melhora do controle metabólico em pacientes que não estão sendo tratados com insulina.

Além do controle glicêmico é importante considerar que as concentrações plasmáticas de lipídes estão fora do alvo e indicar apropriadamente o uso de estatinas. É fundamental manter um controle do peso e reforçar sistematicamente a importância da alimentação adequada e da prática de atividade física