48. Diabetes e asma
48. Diabetes e asma ABH 55 anos, masculino, professor.
O paciente teve diagnóstico de diabetes tipo 2 em exames de rotina há 4 anos. Na
época seu peso era 20 kg a mais que o atual; esta redução de peso foi conseguida com uma dieta rigorosa, exercícios diários e uso de metformina, que foi titulada até 1000 mg duas vezes ao dia. Com isso, ficou bem controlado com Hb A1c menor que 6,5% por dois anos, mas depois houve a necessidade de adicionar glibenclamida ao tratamento, na dose de 10 mg/dia. Ele tem asma que controla com medicamentos inalatórios, incluindo fluticasona e salmeterol.
Há 8 meses o quadro respiratório piorou e foi necessária a introdução intermitente de
prednisona em doses de até 40 mg por dia. Recentemente voltou a ganhar peso possivelmente pelo uso deste medicamento e menor capacidade respiratória para a prática de esportes. Parou de fumar aos 46 anos e não consome álcool. Exame: Peso: 97 kg; Altura; 178 cm; IMC: 30,6 kg/m2; PA: 135/90 mmHg. Exames Laboratoriais: HbA1c: 8,3%; Glicemia 135 mg/dL; Colesterol total:194 mg /dL; LDL: 120 mg /dL; HDL: 31 mg /dL; Triglicérides: 210mg/dL; Creatinina: 1,2 mg /dL. Média do perfil glicêmico antes e duas horas após as refeições nos últimos quinze dias:
Jejum
Pós-café
Pré-almoço
Pós-almoço
Pré-jantar
Pós-jantar
78-145
250-340
180-300
250-365
125-180
164-234
DISCUSSÃO
Este perfil glicêmico explica bem porque ele tem hemoglobina glicada de 8,3%, que
corresponde média glicêmica de 220 mg/dL quando sua glicemia de jejum é de 135 mg/dL. Os glicocorticóides, como a prednisona, têm seu maior impacto nas excursões pós-prandiais de glicose, provocando em geral hiperglicemia que se inicia no pós-café, piora ainda mais no pós almoço.
Reduzir a quantidade de carboidratos nestas duas refeições, especialmente no café, pode ser útil embora só esta conduta possivelmente não seja capaz de controlar uma excursão glicêmica tão grande quando a observada no controle glicêmico. A prática de exercícios físicos pode também ajudar, se o paciente tiver condições clínicas para isso. Em períodos de uso de doses mais elevadas de glucocorticóides, geralmente há a necessidade de insulina pela manhã para inibir a elavação glicêmica provacada pelo corticóide; ao contrário da maioria dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que durante a progressão da doença iniciam o seu uso ao deitar, com o intuito de bloquear a glicogênese hepática. Com certa frequência, os indíviduos em uso de corticoterapia também precisam receber insulina prandial; isto é, insulina rápida antes do café da manhã e muitas vezes antes do almoço, com o objetivo de controlar as excursões pós-prandiais glicêmicas.
O aumento da dose de sulfoniluréia não é geralmente adequado para evitar a hiper-
glicemia resultante da terapia de glicocorticóide, e pode resultar em hipoglicemia noturna. Usar apenas insulinas de ação intermediária (NPH) pode não ser eficaz, pois não tem ação específica para controlar as glicemias pós-prandiais e o aumento da dose na tentativa de corrigir estes eventos pode provocar hipoglicemia de madrugada.
Uma atitude prudente para este paciente é a administração de insulina NPH pela
manhã associada à insulina regular em proporção de insulina regular maior do que o que habitualmente se usa para pessoas com diabetes do tipo 2 na dose total de 0,1 a 0,2 unidades por quilo de peso; com o uso de e corticoides a quantidade de insulina prandial, isto é, insulina rápida pode ser até 60 a 70% da dose total.
Os pacientes que usam insulina e prednisona devem ser instruídos para reduzir as doses
de insulina quando a dose de prednisona for reduzida, de modo a evitar a hipoglicemia