49. Diabetes e hipoglicemia fatal
49- Diabetes e hipoglicemia fatal RCA, 40 anos, contador, portador de diabetes tipo 1 desde os 13 anos e de hipotireoidismo desde os 22 anos. O paciente estava em tratamento com insulinoterapia basal- bolus: 3 doses de insulina NPH ao dia, associadas a insulina regular antes das refeições, além de levotiroxina sódica e maleato de enalapril para controle de microalbuminúria e hipertensão arterial. O controle glicêmico sempre foi muito difícil, pois além da complexidade do tratamento inerente ao tipo de diabetes, durante prolongados períodos a adesão do paciente aos procedimentos necessários para o bom controle era quase nula. Há pelo menos 13 anos o paciente tinha esporadicamente hipoglicemias sem as manifestações clássicas de taquicardia, sudorese e fome; os sinais eram apenas os de neuroglicopenia (formigamento de lábios e língua, dificuldade de raciocínio, sonolência). Em uma ocasião o paciente dirigiu durante pelo menos 2 horas sem saber por onde andou; em outra teve uma convulsão tônico-clônica. Todas as tentativas para controle glicêmico adequado e evitar hipoglicemia não tiveram sucesso. DISCUSSÃO Hipoglicemia iatrogênica induzida pela insulina é uma ocorrência comum no tratamento de pacientes com diabetes tipo 1, é uma grande limitação para se atingir controle glicêmico desejável. As hipoglicemias podem causar obnubilação, convulsões, coma e morte. Hipoglicemia grave é extremamente preocupante, mais ainda em pacientes com hipoglicemia associada à falência autonômica; uma vez que nesta situação os sintomas de alerta não ocorrem, e o paciente tem apenas as manifestações de neuroglicopenia. Durante o sono a capacidade de identificar hipoglicemias é certamente muito menor, tornando a hipoglicemia noturna uma preocupação importante, pois a hipoglicemia pode ser prolongada e trazer graves sequelas. A síndrome de dead-in bead sintetiza essas preocupações. Em 1991, Tattersall e Gill descreveram 22 casos de morte súbita inexplicável que rotularam como dead-in beadsyndrome. Os pacientes
eram todos jovens com diabetes tipo 1 e em aparente boa saúde no dia anterior à noite de sua morte. Em geral, são encontrados mortos por seus familiares com a roupa de cama não desarrumada, o que sugere que não houve movimentos bruscos durante o sono, como seria de se esperar se houvesse convulsão. As autópsias não revelaram as causas anatômicas para estas mortes. A causa atribuída da morte tem sido a arritmia associada à hipoglicemi. Hipóteses acerca do mecanismo de morte concentraram-se em dano cerebral hipoglicêmico, neuropatia, eventos cardíacos tais como arritmias e anormalidades eletrolíticas. Os mecanismos precisos, pelos quais a hipoglicemia provoca a morte súbita permanecem incertos, em parte pela raridade da morte apesar de a alta freqüência de hipoglicemia. A neuropatia autonômica está associada com aumento da mortalidade em pacientes com diabetes, mas seu papel na dead-in beadsyndrome é questionável.
Durante períodos de hipoglicemia, observou-se prolongamento do Intervalo QT,
redução de potássio extracelular, aumento da atividade simpática, o que poderia precipitar arritmias cardíacas fatais, que poderiam ser uma causa plausível para a morte, na vigência de uma situação clinica saudável.
De Souza e col. monitoraram concomitantemente a frequência cardíaca e a glicemia
intersticial de pessoas com diabetes e mostraram coincidência entre hipoglicemias e arritmias, assim como queixas de angina. Tanenberg R J e colaboradores relataram a morte de portador de diabetesna na noite em que fazia a monitoração glicêmica continua, e foram capazes de identificar a presença de hipoglicemia antes do horário presumido da morte. Em conclusão, a presença de hipoglicemias sem sinais de alarme é grave e pode estar relacionada a morte súbita durante o sono. A recuperação de sintomas adrenérgicos na ocasião da hipoglicemia, embora muito difícil, é possível evitando-se hipoglicemias ainda que leves por 3 semanas a 3 meses; para isso a intensificação de medidas de glicemia capilar é fundamental
Desouza C, Salazar H, Cheong B, Murgo J, Fonseca V. Association of hypoglycemia and cardiac ischemia: a study based on continuous monitoring.Diabetes Care. 2003 May;26(5):1485-9. Tanenberg R J ,. Newton C A .Drake A J
Confirmation of hypoglycemia in the “dead-in-
bed� syndrome, as captured by a retrospective continuous glucose monitoring system. EndocrPract. 2010 Mar-Apr;16(2):244-8.