Como melhorar o controle glicemico em pacientes com dose maxima de antidiabeticos orais

4. Como melhorar controle glicĂŞmico em paciente com dose mĂĄxima de antidiabĂŠticos orais (ADO)

4. Como melhorar controle glicêmico em paciente com dose máxima de antidiabéticos orais (ADO) BSS, 57 anos, feminino, diarista.

A Sra. Benedita é diabética há 8 anos, hipertensa, com altura de 155 cm e peso de 72 kg. No início ficou bem controlada com 1 comprido de glibenclamida pela manhã, sem modificação de peso. No entanto, nos últimos 6 meses, o controle está ruim, a dose da medicação foi aumentada para 3 comprimidos, mas a medida da glicose em ponta de dedo esta sempre maior que 180 mg/dL pela manhã. Solicitamos que ela comparecesse à UBS para fazer essa medida após o almoço e esses valores são de até 300 mg/dL. O que se pode fazer para mudar isso?

DISCUSSÃO Algumas coisas têm que ser consideradas: a primeira é que o diabetes é uma doença progressiva e que, com o passar do tempo, as células do pâncreas que fabricam insulina vão sendo destruídas; a glibenclamida é um medicamento cujo mecanismo de ação é liberar a insulina produzida pelo pâncreas. Por esse motivo, à medida que as células secretam menos insulina, a glibenclamida fica menos eficiente. No entanto, vale a pena dizer que a dose de glibenclamida de 1 comprimido ao dia não é a dose máxima: esse medicamento pode ser usado até 3 vezes ao dia, o que foi já foi recomendado para essa senhora. Além disso, essa paciente continua com excesso de peso (IMC de 30 kg/ m2), sugerindo que, apesar de liberar insulina em quantidade insuficiente para vencer a resistência à insulina relacionada ao diabetes tipo 2 e a obesidade, e para o controle da glicemia, esta liberação de insulina provavelmente não é baixa demais, já que a paciente não perde peso.

Para evitar a progressão da doença e voltar a ter um controle adequado sem necessidade de outros medicamentos, veja se todas as medidas de estilo de vida necessárias para ajudar no controle glicêmico estão sendo tomadas, como a prática

de atividade física regular e alimentação apropriada. Perder alguns quilos seria uma medida muito útil para ajudar no controle.

Não há menção ao uso de metformina, se já usou e teve problemas com esse medicamento ou se tem contraindicação ao seu uso. Esta informação é muito importante porque a metformina é o medicamento ideal para o início do tratamento do diabetes, pois ajuda na perda de peso, diminui a produção hepática de glicose e melhora a sua captação nos músculos. Mesmo que a metformina não tenha sido usada no início do tratamento, ela pode ser prescrita num segundo momento; e caso a paciente tenha tido alguma manifestação colateral antes, reiniciar a medicação em dose muito pequena (½ comprido de 500 mg 1 vez ao dia) e com aumento progressivo (até dose tolerada pelo paciente ou 850 mg 3 vezes ao dia) pode ser eficiente em alguns casos.

Quanto alguém tem glicemias de até 300 mg/dL no dia, em uso de dose máxima de

sulfoniluréia, ainda que possa se beneficiar do sensibilizador (metformina) e de outras medidas de estilo de vida, é muito possível que ela precise de insulina. Eu sugiro não aguardar mais, iniciar o uso de insulina ao deitar para manter a glicemia de jejum abaixo de 120 mg/ dL e vencer a glicotoxicidade. Se diante da modificação de hábitos, associada à metformina (se for possível para esta paciente, como discutido acima), pode ser que a insulina possa ser suspensa posteriormente, mas isso exigirá uma atenção considerável da paciente para com a dieta e atividade física