Diabetes e o uso de glicocorticoides

8. Diabetes e o uso de glicocorticoides

8. Diabetes e o uso de glicocorticoides SLA 42 anos, fem, professora.

A Sra. Sheila é portadora de diabetes associado ao uso de corticoides que utiliza intermitentemente desde os 35 anos por causa de lúpus eritematoso. É hipertensa, controlada com enalapril. Quando a doença de base está em remissão e ela fica sem o uso de corticoide consegue ter a glicemia controlada com 1,5 g de metformina/dia associada a 5 mg de glibenclamida. No entanto, em períodos de uso do corticoide a glicemia se eleva tremendamente atingindo mais de 300 mg/dl. Como orientar para diminuir essa variabilidade?

DISCUSSÃO O uso de glicocorticoides frequentemente piora o diabetes pré-existente ou resulta em nova hiperglicemia se o paciente não tinha este diagnóstico.

A intensidade da hiperglicemia é variável: alguns têm hiperglicemia leve, em outros se desenvolvem valores extremamente elevados, cetoacidose ou síndrome da hiperosmolar hiperglicêmica. Embora não se possa prever que pacientes terão hiperglicemia, os melhores preditores são: história familiar de diabetes, pacientes mais velhos e a dose do corticoide administrada.

A hiperglicemia ocorre, sobretudo, por aumento da resistência à insulina provocada por essa classe de drogas.

Embora os corticoides tenham um impacto sobre as necessidades de insulina, em geral algumas horas após a sua administração, este efeito é particularmente importante sobre a glicemia pós-prandial.

Por causa das diferenças de tipos e doses de corticoides, a insulinização deve ser

individualizada e a monitoração glicêmica frequente é indispensável.

Se o paciente usa insulina para o seu tratamento, em geral a dose precisará ser aumentada. Com frequência a glicemia começa a se elevar pouco tempo depois da in-

gestão do corticoide; como isso em geral ocorre de manhã, antes do horário do almoço a glicemia começa a se elevar e permanece alta até a noite, podendo ou não melhorar durante a noite e ter um jejum não tão ruim.

Se o paciente não usa insulina e vai receber prednisona ou prednisolona em dose alta pela manhã, um esquema interessante é suplementar insulina NPH pela manhã, para coincidir o pico da ação da insulina com o pico hiperglicêmico causado pelo corticoide. Uma sugestão é iniciar com 0,1 a 0,4 U/kg e modificar de acordo com a glicemia antes do jantar.

Pacientes que já usavam insulina possivelmente precisarão da adição de insulina

prandial, insulina regular antes das refeições, na proporção de 70% de insulina regular e 30% da insulina basal, e considerando que a dose total de insulina deve ser inicialmente 20% maior que a normalmente empregada.

À medida que a dose do corticoide for sendo diminuída, novo acerto da dose

de insulina deve ser feito até voltar ao tratamento prévio. Sugere-se que se a dose de glicocorticoide for reduzida em 50%, a dose de insulina pode ser reduzida em 25%