Deve-se manter metformina se o paciente não tem mais hiperglicemia?

11. Deve-se manter a prescrição de metformina se o paciente não tem mais hiperglicemia?

11. Deve-se manter a prescrição de metformina se o paciente não tem mais hiperglicemia?

HMSG, 56 anos, masculino, contador.

O Sr. Henrique teve há dois anos o diagnóstico de diabetes por hiperglicemia de 235 mg/dL após um período no qual ele estava bebendo cerveja demais e com uma alimentação totalmente inadequada. Na época, seu peso era 105 kg, altura 167 cm.

Seu Índice de massa corporal (IMC) era 37,6 kg/m2, tinha hipertensão arterial (140/95 mmHg) e hipercolesterolemia (LDL colesterol: 158 mg/dL), foi orientado a seguir uma dieta hipocalórica com redução de gordura saturada e aumento da quantidade de fibras e a usar metformina, inicialmente 500mg até a dose de 1700/dia.

O paciente adotou as orientações recebidas, com uso correto da medicação, parou de beber, melhorou muito sua alimentação e passou a caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Neste período perdeu 25 kg.

No momento seu peso é 85 kg, IMC 28,6 kg/m2 e em uso de metformina sua hemoglobina glicada é 5,8% e a glicemia de jejum em torno de 102 a 115 mg/dL e seu LDL na vigência de sinvastatina é 98 mg/dL. É necessário manter a metformina? E a sinvastatina?

DISCUSSÃO Em primeiro lugar, parabéns pelo brilhante resultado do tratamento. Emagrecer 25 kg em dois anos é um feito bastante significativo.

Algumas considerações a respeito antes de se definir a conduta terapêutica: O paciente em consideração tem com certeza diabetes mellitus? Aparentemente não deveríamos ter dúvidas, o paciente era obeso, tinha glicemias altas o suficiente para o diagnóstico; no entanto não há referência a sintomas nessa ocasião. Existe alguma possibilidade de ele não ser diabético? Há uma referência ao fato de estar bebendo de-

mais. Sabemos que pancreatite pode ser uma causa de hiperglicemia, em episódio agudo e também pode ser persistente como causa de diabetes secundário. Seria interessante retomar com o paciente a história inicial e ver se havia dor abdominal, algum outro sintoma sugestivo de pancreatite, se a hiperglicemia foi confirmada em outras oportunidades.

Supondo que o paciente tinha poliúria, polidipsia, não tinha dor abdominal ou outros sintomas digestivos, e que a glicemia era de fato anormal e que suas concentrações foram diminuindo na medida em que o paciente emagrecia, estamos diante de uma situação na qual o que se verifica é a diminuição da resistência à insulina pela perda de peso, em paciente com função de célula beta ainda preservada. Em outras palavras, um paciente diabético que se controlou muito bem com dieta e metformina por pelo menos 2 anos.

No momento os exames de laboratório mostram que sua glicemia é ligeiramente acima do normal. No entanto, em minha opinião a metformina não deveria ser suspensa por vários motivos: 1) ainda que com peso muito menor, o paciente ainda tem sobrepeso; 2) o estado real da anormalidade glicêmica no momento não é claro, parece que ele tem às vezes glicemia de jejum alterada e a HbA1c entre 5,7 a 6,4% pela técnica de HPLC é considerada por muitas sociedades médicas como pré-diabetes.

O estudo DPP (diabetes prevention program) observou que homens de meia idade obesos foram os que mais se beneficiaram do uso de metformina na redução do risco de diabetes (Knowler WC 2002).

Não é possível estabelecer que ele não tenha hoje em dia nenhum grau de resistência à insulina, por isso é aconselhável que ele continue a usar metformina.

Quanto à sinvastatina, se consideramos que ele é ainda diabético, atualmente

bem controlado, o alvo de LDL é menor que 100 mg/dL, que ele mantém com o uso da medicação, por isso não há necessidade de suspender o seu uso.

Diante do diagnóstico inicial de diabetes, a pesquisa de complicações crônicas

deve ser feita: fundo de olho, avaliação de função renal, neurológica, e se o paciente for intensificar sua atividade física também a avaliação cardiológica.

1) Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403