12. Hiperglicemia em jejum: pode ser o efeito Somogyi?
12. Hiperglicemia em jejum: pode ser o efeito Somogyi? HBB, 55 anos, administrador. O Sr. Humberto tem diabetes desde os 35 anos e usa doses plenas de metformina e glibenclamida, além de 36 unidades de NPH ao deitar (0,4 U/kg/peso). Com isso, ele tem levantado constantemente com glicemias maiores que 200 mg/dl. Como faço pra definir se ele tem efeito Somogyi?
DISCUSSÃO Em 1959, Michael Somogyi relatou que hipoglicemias durante a noite eram seguidas por glicosúria maciça na manhã seguinte. Com os anos, estabeleceu-se o conceito de que a liberação de hormônios contrarreguladores após uma hipoglicemia ocorrida na madrugada seria de magnitude suficiente para provocar uma hiperglicemia reacional pela manhã. Como isto poderia acontecer? A hipoglicemia libera vários hormônios como o glucagon, adrenalina e acetilcolina, também chamados de contrarreguladores. A adrenalina e acetilcolina são responsáveis pelos sintomas de taquicardia, sudorese e ansiedade que são os responsáveis por “avisar” o paciente que tem alguma coisa errada e que ele deve comer. Para que o fenômeno de Somogyi aconteça, temos que imaginar que não houve a liberação de hormônios contrarreguladores intensa o suficiente a ponto de dar sintomas, mas capaz de provocar grandes aumentos da glicemia, o que é bastante difícil de entender, pois foge da lógica do entendimento atual da fisiopatogenia da hipoglicemia. Para esclarecer esta dúvida, se haveria uma hiperglicemia pós-hipoglicemia, Hø-Hansen e cols. estudaram 126 portadores de DM1 durante seis noites seguidas, no total de 756 noites, mensurando glicemia plasmática através da medida contínua de glicemia intersticial (continuous glucose monitoring system – CGMS) e observaram que em 23% das medidas, os valores de
glicemia intersticial menores que 40 mg/dL tiveram duração maior que dez minutos. Quando compararam o grupo com hipoglicemia na madrugada e o grupo com glicemia normal ou hiperglicêmico, observaram que no grupo com hipoglicemia na madrugada, a glicemia da manhã seguinte foi cerca de 100mg/dL menor que os dois outros grupos; ou seja, a glicemia da manhã aparentemente foi um reflexo da glicemia na madrugada, e não um efeito da resposta contrarregulatória. Outra possibilidade é que a quantidade de insulina responsável por manter o controle glicêmico no período noturno (insulina basal) não esteja suficiente, levando a hiperglicemia de jejum, também conhecido como fenômeno do amanhecer (Dawn Phenomenon). A melhor forma de identificar o que está acontecendo com o seu paciente é orientá-lo a fazer a monitoração glicêmica apropriada, isto é, tentar identificar o que está ocorrendo no período noturno. Uma sugestão é medir a glicemia após o jantar, ao deitar, de madrugada e no dia seguinte. Ou então fazer um perfil glicêmico de 8 – 9 pontos, com medidas pré e pós-refeição (café, almoço e neste caso principal jantar), antes de dormir, às 3h da madrugada e jejum da manhã seguinte.
Nesta situação, o que ocorre entre o momento de deitar e a manhã seguinte será
particularmente útil para identificar:
1) hipoglicemia na madrugada com correção inadequada: paciente consome quantidades abusivas de carboidratos para corrigir a hipoglicemia,ou
2) deficiência da quantidade de insulina (valores de glicemia adequados ao deitar, porém com aumento progressivo da glicemia durante a noite), levando à hiperglicemia de jejum
Referência citada: Høi-Hansen T, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B. The Somogyi phenomenon revisited using continuous glucose monitoring in daily life. Diabetologia. 2005;48:2437-8