Hipoglicemia mesmo com redução de doses de insulina

15. Hipoglicemia mesmo com redução de dose de insulina

15. HIPOGLICEMIA MESMO COM REDUÇÃO DE DOSE DE INSULINA PAS, 62 anos, feminino, auxiliar administrativa aposentada.

A Sra. Patrícia tem diabetes tipo 2 há 25 anos, em uso de NPH, 30 unidades de manhã e 18 ao deitar; a glicemia antes do jantar era 35 mg/dl e não estava sentindo nada.

Há uma semana reduziu pela metade a dose de insulina por causa de medidas de glicemia capilar frequentemente muito baixas, atualmente está usando Insulina NPH 15 unidades pela manhã e 10U ao deitar, e pequenas doses de insulina regular quando a glicemia está maior que 200 mg/dL (usa no máximo 10 unidades ao dia quando o controle está particularmente ruim).

- Peso: 62 kg Altura 169 cm - PA sentada: 98/74, FC: 102 bpm; PA de pé: 72/40 FC 108 bpm.

Exame físico normal Fundo de Olho normal; Creatinina 0.6 mg/dl, albuminúria negativa.

HbA1c=7.8 %; TSH 1.84 uU/ml; T4 livre 1.5 ng/dL; glicemia 395 mg/dL;

MONITORAÇÃO Data

Café

1

255

2

422

3 4

Almoço 98

450

328

Jantar LO

Deitar

3hs

525

45

72

28

325

452

98

35

42

LO

49

35

NPH 15+0+0+10 2+3+0 15+0+0+10 3+0+0 15+0+0+10 0+3+3 15+0+0+10 0+0+0

15+0+0+10 = NPH 15 unidades de manhã e 10 ao deitar.

2+3+0 = Insulina Regular 2 unidades 30 minutos antes do café e 3 unidades 30 minutos antes do almoço.

0 significa que não usa insulina neste horário.

Em resumo: trata- se de paciente com longo tempo de diabetes tipo 2, que tem medidas de glicemia capilar muito baixas sem sintomas de hipoglicemia.

As questões a serem consideradas são:

Porque a ausência de sintomas?

Em primeiro lugar é necessário verificar se as medidas do glicosímetro estão cor-

retas e condizentes com as anotadas pelo paciente. É importante saber se ela de fato aplica o que diz e conferir a técnica de aplicação de insulina.

Avaliar se o uso de insulina regular (ou insulina ultrarrápida: lispro, asparte, glulisina)

está associado à ingestão alimentar; verificar se a paciente aplica insulina antes do almoço, por exemplo, mas não almoça ou não consome carboidratos na refeição.

A ocorrência de hipoglicemia sem sinais de alarme (hypoglycemic anawareness)

foi descrita há mais de 50 anos em pessoas com diabetes e também em portadores de insulinoma, que toleram concentrações glicêmicas muitíssimo baixas sem os sintomas de alarme. Atualmente, considera-se que o sintoma de hipoglicemia não é uma questão de tudo ou nada, há um amplo espectro de apresentação, desde a total ausência de alarme até a presença de sintomas discretos ou atípicos (muitas vezes não valorizados pelo paciente). Pensou-se que a hipoglicemia assintomática ou sem alarme fosse uma complicação permanente relacionado à neuropatia autonômica, mas sabe-se que pode ser revertido se o paciente conseguir permanecer rigorosamente sem nenhuma hipoglicemia por um tempo variável de algumas semanas a poucos meses.

Devemos lembrar que outros motivos podem levar as pessoas com diabetes a ter

necessidades progressivamente menores de insulina como:

• Insuficiência renal progressiva;

• Insuficiência de hormônios contrarreguladores ( cortisol e GH);

• Insuficiência adrenal;

• Hipofisite autoimune.

Sempre avaliar a possibilidade de hipoglicemias por diminuição da ingestão de alimento, é claro, e as fictícias, por administração intencional de doses de insulina, ou mesmo erros na aplicação de insulina e que a atividade física pode levar a hipoglicemia logo após o término do exercício, ou também 6 a 11 horas depois da atividade, chamadas hipoglicemias tardias. Além disso, a atividade física frequente leva ao condicionamento físico e à redução na necessidade insulínica.

O que fazer para esta paciente? É necessário explicar os sintomas clássicos de hipoglicemia (tremor sudorese, etc) e não clássicos (mudanças de humor, fadiga, formigamentos, dificuldade de raciocínio, sono agitado, pesadelos noturnos, cefaleia ao acordar, etc).

Orientar correção de hipoglicemia, ou seja, comer 1 colher de sopa de açúcar em ½ copo de água ou 1 copo pequeno (150 mL) de suco de laranja ou refrigerante comum ou 4 bolachas, esperar 10 a 15 minutos, reavaliar sintomas ou medir novamente a glicemia, repetir este processo (comer e esperar 10-15 min) quantos vezes forem necessárias para corrigir a hipoglicemia. Na vigência de hipoglicemia com alteração de consciência ou convulsões, prescrever glucagon e orientar o paciente e os familiares sobre a forma de uso.

Modificar as doses de insulina para um esquema basal-bolus, com insulina basal e a insulina rápida em quantidades parecidas e certamente em doses menores do que ela usa no momento. A dose de insulina pode ser calculada baseada no peso atual da paciente (62 Kg), assim: Dose total diária de insulina: 0,4 a 0,8 U/kg/dia •

Peso x 0,4 = 24,8 U = 25 U/dia

•

Peso x 0,8= 49,6 U = 50 U/dia

Como a paciente tem muita hipoglicemia assintomática, a tendência seria utilizar uma dose menor de insulina, então ~ 25 UI /dia seria mais sensato. Metade da dose seria utilizada com insulina basal (12 - 13 UI), NPH: 5+4+0+4 e a outra metade como bolus

pré-prandial (~12 UI), Insulina Lispro / asparte / glulisina: 4+4+4. A princípio, podemos não orientar correção para observar como a paciente se comporta com as doses prescritas, mas caberia orientar a redução da dose de insulina pré-refeição na presença de hipoglicemia, ou seja, glicemia pré-prandial menor que 50 mg/dl reduzir 2 UI e se entre 51 e 70 mg/dL reduzir apenas 1 UI. Caso a opção seja orientar dose suplementar de insulina pré-prandial para correção de valores alterados, deve-se prescrever metas glicêmicas não tão rígidas. Paciente com hipoglicemias assintomáticas, glicemias devem variar entre 100 e 200 mg/dL, então o alvo glicêmico deveria ser entre 120 e 150 mg/dl e o fator de correção entre 50 e 100 mg/dL. Uma tabela com as orientações de suplementação de dose deve ser fornecida ao paciente (como fazer esta suplementação tem ficar muito clara para o paciente, para que não haja erros!), como exemplo:

• Glicemia capilar menor que 50 mg/dl, corrigir a hipoglicemia (consumir carboidrato) e

depois aplicar 2 unidades de insulina rápida (ou ultrarrápida);

• Glicemia entre 70 a 120mg/dL, aplicar 3 unidades de insulina rápida (ou ultrarrápida);

• Glicemia entre 120-180 mg/dL, aplicar 4 unidades de insulina rápida (ou ultrarrápida);

• Glicemia entre 180-240 mg/dL, aplicar 5 unidades de insulina rápida (ou ultrarrápida);

• Glicemia entre 240-300 mg/dL, aplicar 6 unidades de insulina rápida (ou ultrarrápida).

Orientar a automonitoração, como a paciente está em uso de dose fixa de insulina, sugere-se a monitoração de 8 pontos 1 x semana:

• Medir glicemia capilar antes e duas horas após as refeições, às 3h da madrugada

e jejum do dia seguinte, refil de 8 pontos, 1 vez por semana.

3h da 2h depois madrugada

Data

Jejum

2h depois

Antes do almoço

2h depois

Antes do jantar

12/04

X

X

X

X

X

X

X

13/04

X

26/04

X

X

X

X

X

X

X

27/04

X

03/05

X

X

X

X

X

X

X

04/05

X

Como a paciente tem hipoglicemias frequentes e muitas vezes assintomáticas, seria prudente orientar medir sempre antes das refeições e também em outros períodos do dia, especialmente as madrugadas para a prevenção de hipoglicemia, e agendar retorno precoce.

Este esquema deve ser reavaliado rapidamente. Qualquer hipoglicemia implica em modificação do esquema e redução da dose de insulina.

Manter a paciente sem hipoglicemia (de 3 semanas a meses) pode modificar a sua capacidade de perceber os sintomas e reverter o quadro de hipoglicemia sem sinal de alarme.

Paciente como esta deve ser acompanhada em serviço de atenção secundária, de preferência por equipe multidisciplinar, por causa da sua complexidade e risco. A educação para a prática do autocuidado é fundamental