Dissociacao entre teste oral e tolerância à glicose e hemoglobina glicada

17. Dissociação entre Teste Oral de Tolerância à Glicose e hemoglobina glicada

17. Dissociação entre Teste Oral de Tolerância à Glicose e hemoglobina glicada AWS, 59 anos, garçom.

O Sr. Alexandre é hipertenso e tem sobrepeso e historia familiar de diabetes; como sua glicemia de jejum era 112 mg/dL solicitei um GTT oral que foi: Jejum 105 mg/dl. Após 2 horas, glicemia 211 mg/dl. No entanto, sua hemoglobina glicada (HbA1c pela técnica de HPLC – valor normal entre 4 e 6) foi 5,1%. Como interpretar isso? Devo prescrever metformina?

DISCUSSÃO O paciente, além dos fatores de risco, teve duas glicemias de jejum compatíveis com o diagnóstico de glicemia de jejum alterada. A glicemia após o GTT oral foi compatível com o diagnóstico de diabetes.

O Ministério da Saúde considera o diagnóstico de diabetes quando a glicemia de jejum é > 126 mg/dL, ou após GTT oral > 200, com necessidade de confirmação se o paciente não tiver sintomas compatíveis (Referência Caderno de Atenção Básica 16).

A indicação de repetição do exame decorre da variabilidade da medida da glicemia, tanto em jejum quanto após o GTT. No entanto, a chance de o GTT oral, se repetido se mostrar totalmente normal é bastante pequena. Então, no mínimo, o paciente terá intolerância à glicose e glicemia de jejum alterada.

Pacientes com intolerância à glicose, e sobrepeso (IMC > 35 kg/m2) foram os que mais

se beneficiaram do tratamento com metformina no estudo DPP (Knowler WC 2002).

Portanto, pelos valores de glicemia, esta medicação estaria indicada.

Como justificar então o diagnóstico de diabetes com a Hb A1c tão normal?

A variabilidade da Hb A1c é bem menor do que a da glicemia, entre 2% ate 12% em geral. Ela pode, no entanto, ter problemas de interpretação por causa de variações biológicas.

Condições que podem reduzir o valor de A1c

Condições que podem aumetar o valor de A1c

Anemia hemolítica ou estados hemorrágicos;

Hipertrigliceridemia; hiperbilirrubinemia uremia (hemoglobina carbamilada);

grandes quantidades de vitaminas C e E.

Alcoolismo crônico; ingestão crônica de opiáceos.

Condições que podem reduzir ou aumentar o valor da A1c (conforme metodologia empregada) Variantes genéticas da hemoglobina na forma heterozigótica.

No caso deste paciente, numerosas glicemias foram consistentemente anormais. Por esse motivo, se não for possível descobrir o motivo pelo qual ele tem hemoglobina glicada, que não corresponde aos valores glicêmicos, sugere-se tratá-lo com modificações de estilo de vida e metformina, mesmo com essa hemoglobina glicada normal. Ele deve estar esclarecido a respeito disso.

Referências:

1) Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.

2) American Diabetes Association .Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2012 35:S64-S71; http:///care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S64.ful