Diabetes e neuropatia periferica e ausencia de pulsos perifericos

21. Diabetes e neuropatia perifĂŠrica e ausĂŞncia de pulsos perifĂŠricos

21. Diabetes e neuropatia periférica e ausência de pulsos periféricos NLN 66 anos, masculino, aposentado.

O Sr. Nicolau é diabético há 15 anos, atualmente bem controlado com metformina 850mg/dia, glibenclamida 10mg/dia e insulina NPH 15 unidades ao deitar, mantendo hemoglobina glicada entre 6,5 e 7%. É hipertenso e tem hipercolesterolemia, ambas bem controladas.

Sua única queixa é de dor nos pés que pioram à noite, em queimação, e em pontada. Nega dor na perna durante os exercícios e relata que anda, em média, cerca de uma hora por dia, todos os dias. Nega tabagismo. Tem IMC de 26.5 kg/m2 e, ao exame, não é possível palpar os pulsos pediosos e tibiais. O aspecto do pé não parece isquêmico.

O pai do paciente era fumante e teve um pé amputado por insuficiência vascular, e por isso ele está extremamente preocupado. Como saber se a dor é por neuropatia ou problema vascular? É necessário fazer Doppler ou a eletroneuromiografia está mais indicada?

DISCUSSÃO A característica clínica referida pelo paciente de dor em queimação e pontada, com piora noturna, sem relação com atividade física, é característica de comprometimento neuropático. Para a investigação diagnóstica não existe, num primeiro momento, indicação de eletroneuromiografia, e sim complementação do exame físico com pesquisa da sensibilidade protetora com o monofilamento de 10g, da sensibilidade vibratória com o diapasão de 128hz, além da avaliação da integridade da resposta ao reflexo aquileu e da sensibilidade térmica. A avaliação dos resultados destes testes aumenta significativamente a sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de neuropatia diabética. Ao mesmo tempo, a informação da não palpação dos pulsos podálicos deve ser investigada sim. Um Doppler de membros inferiores oferecerá informações adicionais quanto ao comprometimento arterial dos membros inferiores, mas, o fato de o paciente referir atividade física regular sem queixa de dor associada pode significar que, apesar da não palpação dos pulsos, este paciente deve ter uma rede de colaterais satisfatória. Logo, o exame complementar (Doppler) será útil no estadiamento e seguimento do paciente