Insulinoterapia Indicacao e associacao com ADO

28. Insulinoterapia: indicação e associação com ADO

28. Insulinoterapia: indicação e associação com ADO JRL, 59 anos, masculino, serviços gerais.

Há 16 anos em consulta por causa de obesidade, foi feito o diagnóstico de diabetes

pelo resultado da glicemia de jejum.

AP: tabagista: 20 maços/ano, nega etilismo.

AF: Pai DM2, falecido aos 69 anos de IAM. Mãe HAS. Sedentário.

Alimentação: frituras diariamente, poucas frutas e legumes.

Na época iniciou tratamento com Metformina 500 mg 2x/dia. Durante seguimento, a dose da metformina foi aumentada e outras medicações foram introduzidas progressivamente, devido ao descontrole glicêmico, hipertensão e dislipidemia. Não sabe referir valores de HbA1c, mas refere que, quando fazia exames, a glicemia variava entre 130 e 250mg/dL. EF: Altura: 168cm, peso: 91Kg, IMC: 32,2Kg/m2, PA: 130x80mmHg deitado e em pé, CA 109cm.

Exame do pé: pulsos periféricos presentes, sensibilidade tátil e vibratória sem alterações.

Glicemia de jejum: 260mg/dL, HbA1c 9,8%, colesterol total: 165mg/dL, HDL: 37mg/dL, LDL: 96mg/dL, TG: 160mg/dL. Microalbuminúria: negativa.

Fundo de olho: sem alterações.

Faz uso de: - Metformina 850mg 3x/ dia; - Glibenclamida 5mg 3x/ dia; - Sinvastatina 20mg à noite; - Captopril 50mg 3x/dia.

Acredito que este paciente tenha indicação de insulina para aperfeiçoar o controle glicêmico. Como calculo a dose inicial?

DISCUSSÃO Este paciente tem vários motivos para acreditarmos que a melhor conduta neste ponto é iniciar insulinoterapia, uma vez que uma terceira droga oral não é disponível na UBS. Com os exames descritos acima, glicemia de jejum 260mg/dL e HbA1c 9,8%, a melhor abordagem é tentar vencer a glicotoxicidade e a insulina está indicada nesta situação, além do que, a glibenclamida já está em dose considerada ótima. De 3 para 4 comprimidos/dia aumentaria muito pouco a resposta. Na literatura, a dose efetiva seria o corresponde a 2/3 da dose total.

A melhor opção é iniciar insulina NPH antes de dormir, devido principalmente à alteração da glicemia de jejum. Corrigindo a primeira hiperglicemia do dia, a tendência é que as glicemias subsequentes também sejam reduzidas (efeito dominó). Pode-se iniciar insulina NPH 8 a 10 UI antes de dormir ou calcular a dose por peso. A recomendação é 0,2 unidades/ Kg, mas pode ser uma dose excessiva na nossa população. O mais prudente seria 0,1 UI/Kg. Sempre que iniciar o uso de insulina, o paciente deverá ser orientado sobre a técnica de aplicação de insulina: Seringa/ agulha: • De 100 unidades - cada subdivisão 2 UI; • De 50 ou 30 unidades – cada subdivisão 1UI;

Quando a dose de insulina for pequena, as seringas de insulina com menor capaci-

dade de 30 UI/0,3ml ou 50UI/0,5ml são as mais indicadas pelo fracionamento da dose e visão da escala da seringa. No entanto, se a UBS só tiver seringas de 100UI, não prescrever dose ímpar.

• Recomendado o uso único da seringa. Se não for possível reutilizar até 3 a 4 aplicações no máximo. A reutilização excessiva por levar a lipohipertrofia e prejuízo da absorção de insulina no local, além de aumentar o risco de contaminação. Orientar que para reutilizar a seringa, a agulha não pode ter tocado em nada, além da borracha do frasco de insulina e a pele no local da aplicação e, após o uso, deve ser encapada e guardada junto com o frasco de insulina.

• Lembrar que, ao reutilizar a seringa, deve ser retirado todo o conteúdo da injeção anterior da seringa; • Não passar álcool na agulha; • Tamanho da agulha: 6mm (crianças e adultos magro) e 8 mm (adultos);

• Lavagem de mãos com água e sabão, álcool não é necessário; • Puxar o êmbolo da seringa até a quantidade necessária, injetar o ar no frasco de insulina e após aspirar. Conferir.

Locais de Aplicação: • Braços (face lateral), coxas (face lateral), região abdominal (poupando a região periumbilical) e região glútea (lateral); • Palpação da pele para lipodistrofias, não presentes no início do tratamento, mas é importante ensinar para adquirir o hábito de palpação. Mostrar como é o movimento: deslizamento da mão sobre a pele; • Gestantes podem aplicar no abdômen.

Rodízio (conceito é mais importante quando maior quantidade de doses, mas já é válido orientar): • Explicar o conceito de “rodízio inteligente”: não aplicar um dia na perna, outro no braço, etc, pela diferença de absorção. Idealmente aplicar no mesmo horário, sempre no mesmo lugar (ex: café – abdômen, almoço – braço, etc); • Explicar que o rodízio significa não aplicar no mesmo lugar da pele, para evitar lipodistrofia; • Evitar grupos musculares mais utilizados naquele período (ex.: corridas – evitar coxas; trabalhos domésticos – evitar braços).

Como aplicar: • Fazer uma prega cutânea (mostrar como se faz a prega nos braços, com ajuda de cadeira ou parede); • Seringa a 90o da pele; • Pele limpa; • Injetar e contar devagar até 5, e retirar a seringa.

Conservação da insulina: o Nunca congelar; o Evitar exposição à luz do sol, evitar locais muito quentes; o Os frascos de insulina reserva devem ser armazenados na geladeira, na parte inferior (próximo aos legumes); o Insulina em uso pode ser deixada em temperatura ambiente até um mês; o Não aplicar insulina gelada, causa dor e a ação é diferente;

o Não aplicar insulina que estiver com aspecto visual diferente (cor, sujeiras); o Em viagens usar bolsa térmica ou caixa de isopor. Gelo não é necessário. Não usar gelo seco. Qualquer bolsa pode ser usada, desde que não fique em local muito quente. Em viagem de avião não despachar a insulina. Manter sempre na bolsa de mão. Não colocar no bagageiro do carro. Não deixar dentro do carro quando estacionado.

Quando se inicia insulina, as medicações orais para controle do diabetes devem ser

suspensas?

Não se devem suspender as medicações, uma vez que a Metformina age na resistência a insulina. A suspensão ambulatorial deve ser feita apenas se houver contraindicação ao seu uso, por exemplo: insuficiência renal. A glibenclamida mantém sua ação de secretagogo, ajudando na manutenção do controle glicêmico. No entanto, se o paciente necessitar de insulinização intensiva (basal – bolus), não há um consenso se valeria a pena manter as medicações orais, mas teoricamente deve-se observar menor variabilidade glicêmica para o paciente que mantém uso de secretagogo