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DOR INCAPACITANTE Thais Saron & Cesar Akiho
DeficiĂŞncia e incapacidade
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DOR INCAPACITANTE
Definição e Epidemiologia
A
necessidade da DOR ser reconhecida como 5° sinal vital foi citada pela primeira vez
em 1996 pelo Presidente da Sociedade Americana de Dor, James Campbell. Seu objetivo foi elevar a conscientização entre os profissionais de saúde sobre o tratamento da dor. Assim, desde 2003, a Comissão Conjunta de Acreditação das Organizações de Cuidados de Saúde reconhece a dor como o quinto sinal vital, juntamente com a temperatura, a respiração, o pulso e a pressão arterial. A dor é conceituada, segundo a International Association for the Study of Pain (IASP), como uma experiência emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos.
A dor aguda é de ocorrência universal. A dor persistente localizada em diferentes regiões
(lombar, quadril, joelhos, etc...) ocorre em 11% da população em geral. Existe aumento da prevalência da dor com o progredir da idade e estima-se que 80% dos indivíduos com 65 anos ou mais apresentam pelo menos um problema de saúde significativo que os predispõe à dor.
A dor aguda desempenha papel biológico importante, pois atua como um aviso para a defesa
do indivíduo, determinando respostas motoras que previnem a piora da lesão ou favorecem a sua cura, como, por exemplo, a proteção de um membro machucado. Existe uma correlação direta entre o estímulo nociceptivo e a intensidade da queixa dolorosa, ou seja, quando removida a causa da lesão, ocorre a redução do sintoma. A dor aguda apresenta um início súbito e se manifesta durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas. Alguns exemplos são: dor pós-
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operatória, pós-traumática, dor de dente,etc.. Existem também situações normais (fisiológicas) do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.
Já a dor crônica é caracterizada como constante, intermitente e que persiste além do perío-
do habitual de resolução da lesão. Pode ter início mal definido e é de difícil tratamento. Em virtude da prolongada duração, geralmente é incapacitante e pode gerar sofrimento acentuado. Pode estar relacionada a mudanças neurofisiológicas do processamento do estímulo doloroso, a erros de diagnóstico e a alguns comportamentos relacionados à dor. Na dor crônica não há, necessariamente, proporcionalidade direta entre o estímulo nociceptivo que causou a lesão e a intensidade da manifestação dolorosa. Nesta condição, o sistema nervoso periférico e o central encontram-se em hiperatividade e além do estímulo nociceptivo, há os aspectos do sofrimento e do comportamento doloroso, que se acentuam frente a problemas de relacionamento, emocionais ou sociais. Como exemplo: dor ocasionada pela artrite reumatoide, no paciente com câncer, relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, etc..
Fisiopatologia
Existem quatro mecanismos fisiopatológicos distintos para a dor crônica, independente dos
fatores etiológicos:
1) Dor Nociceptiva: A nocicepção é o conjunto das percepções de dor que somos capazes de distinguir. Está intimamente ligada ao sistema emocional, bem como se relaciona com vários outros sistemas do corpo tais como o imunológico. A Dor pode ser induzida em um receptor de três formas específicas: Mecânica (receptor estimulado por meios físicos, tais como, impacto, fricção, tracionamento, rompimento. Ex: Corte, pancada, perfuração, abrasão, pressão); Térmica (receptor sensível ao calor ou ao frio. Ex: queimaduras até segundo grau - no caso das queimaduras pode ocorrer também um estímulo químico por extravasamento de fluidos celulares que mediam a dor e queimadura de terceiro grau tem lesão nervosa envolvida); Química (receptor sensível a alterações químicas do meio ou a ligação de um mediador químico ou neurotransmissor. Exemplo: Na inflamação ocorre lesão ou destruição de algumas células com liberação de algumas substâncias que são capazes de estimular terminações nervosas como a prostaglandina ou hipersensibilizá-las a outro estímulo).
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2) Dor neurogênica - que acontece por lesão na via de transmissão do sinal doloroso, ou seja, é a dor por redução da ação do sistema supressor da dor. Pode ocorrer em qualquer local na via aferente sensitiva dolorosa, desde o nociceptor até o córtex somato-sensitivo. Ex: amputações, lesão no nervo periférico por traumatismo, lesão na medula espinal, acidente vascular no tálamo.
3) Dor mista - os dois mecanismos prévios ao mesmo tempo. 4) Dor psicogênica: Nenhum dos dois mecanismos prévios. É a dor menos tratável por ter a origem emocional. É extremamente incapacitante e tem um prognóstico mais reservado. A determinação do tipo de dor é muito importante, pois as estratégias terapêuticas da dor nociceptiva e neurogênica são muito diferentes.
Avaliação Clínica e Funcional da Dor Incapacitante
A sensação de dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos físicos que,
usualmente, mensuram diretamente o peso corporal, a temperatura, a altura, a pressão arterial e a pulsação. Entretanto, a mensuração da dor é extremamente importante no ambiente clínico, para facilitar sua avaliação e basear o tratamento medicamentoso e de reabilitação. A avaliação adequada da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas origens e os seus correlatos clínicos em função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do paciente. Vários métodos têm sido utilizados para tentar mensurar a dor: instrumentos unidimensionais designados para quantificar a severidade ou a intensidade da dor; e multidimensionais - usados para avaliar e mensurar as diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores.
1) Escalas unidimensionais da dor • Escala Visual Numérica (EVN), utilizada para graduar a dor em intervalos de 0 a 5 ou 0 a 10, onde 0 significa ausência de dor e 5 ou10 respectivamente significam a pior dor imaginável. • A Escala Visual Analógica (EVA) consiste em uma linha reta não numerada, indicando em uma extremidade a marcação de ausência de dor e na outra, pior dor imaginável. • As Escalas Verbal Descritiva (EVD) e das Faces também são usadas para avaliação da dor; sendo
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que a EVD consiste em uma escolha de três a cinco palavras ordenadas numericamente, descritas como nenhum, pouco, modesto, moderado ou grave. O número que corresponde à palavra escolhida é usado para determinar a intensidade da sensação dolorosa em nível ordinal; (EF) contendo seis faces e estas são mostradas ao paciente, sendo a primeira figura muito sorridente, e as expressões vão se transformando até chegar à última que é muito triste.
2) Escalas multidimencionais da dor • Inventário para dor Mcgill e Wisconsin Brief Pain Questionnaire consideram a dor em três dimensões: a sensorial-discriminativa, a motivacional-afetiva e a cognitiva-avaliativa, avaliadas em escalas chamadas multidimensionais – mas que, em função de sua elevada complexidade e difícil aplicabilidade e reprodutibilidade, têm seu uso restrito para situações específicas. As características semiológicas da dor que devem ser investigadas na anamnese são:
• Aspectos cronológicos da dor: instalação e desenvolvimento;
• Localização: regiões em que o paciente sente a dor, é relevante a avaliação da sensibili-
dade na área de distribuição da dor, sobretudo se houver um componente descrito como em queimação ou formigamentos.
• Irradiação: O reconhecimento da localização inicial da dor e de sua irradiação pode indicar
a estrutura nervosa comprometida.
• Caráter: Vários termos são utilizados para descrever as características da dor. Tal vari-
abilidade pode indicar diferentes processos fisiopatológicos subjacentes ou apenas características socioculturais. O primeiro passo é definir se a dor é espontânea e/ou evocada. Dor evocada é aquela que só ocorre mediante alguma forma de provocação. A dor espontânea, por sua vez, pode ser constante ou intermitente.
• Intensidade: Sua magnitude é o principal determinante do esquema terapêutico a ser
instituído ou modificado. Por se tratar a dor de uma experiência basicamente subjetiva, é fundamental que sua quantificação se baseie em critérios bastante rígidos, para que possamos minimizar os erros em sua mensuração.
• Duração: Dependendo de sua duração, a dor pode ser classificada em aguda e crônica e
interfere objetivamente em seu tratamento.
• Evolução: Verificar o estado atual e pregresso da manifestação dolorosa. Definir a con-
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comitância da atuação do fator causal e o inicio da dor. A dor neuropática pode iniciar-se semanas, meses ou mesmo anos após a atuação do fator causal em mais da metade dos casos. Já o inicio da dor nociceptiva é sempre simultâneo ao da atuação do fator causal.
• Relação com Funções Orgânicas: relação da dor com as funções orgânicas é avali-
ada considerando-se a localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área. Assim, se a dor for cervical, dorsal ou lombar, pesquisa-se sua relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e inclinação); se for torácica, com a respiração, e assim por diante. Como regra geral, pode-se dizer que a dor é acentuada pela solicitação funcional da estrutura em que se origina.
• Fatores Desencadeantes ou Agravantes: são aqueles fatores que desencadeiam a dor
em sua ausência, ou que a agravam se já estiver presente. As funções orgânicas estão entre eles. Uma série de outros fatores podem ser determinados e devemos procurá-los ativamente, pois nos ajudam a esclarecer a enfermidade subjacente e seu afastamento constitui parte importante da terapêutica a ser instituída. Os fatores podem ainda se correlacionar com fatores meteorológicos, ciclos menstruais, atividades físicas, com o repouso e com aspectos psicossociais.
• Fatores Atenuantes: São aqueles que aliviam a dor. Entre eles encontram-se algumas
funções orgânicas, posturas ou atitudes que resguardem a estrutura ou órgão onde se origina a dor (atitudes antálgicas), distração, ambientes apropriados, medicamentos (analgésicos opióides e não-opióides, antiinflamatórios hormonais e não hormonais, relaxantes musculares, antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, anestésicos locais), acupuntura, bloqueios anestésicos procedimentos cirúrgicos, fisioterapia, psicoterapia, massagem. O paciente deve ser interrogado sobre quais desses fatores foram benéficos para sua dor.
• Manifestações Concomitantes: Todos os sintomas que ocorrem durante a dor. Por ex-
emplo, na dor aguda nociceptiva, sobretudo quando intensa, há manifestações neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema nervoso autônomo pelos impulsos dolorosos, incluindo sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e até vômitos. Tais características não tem qualquer valor para o diagnóstico etiológico da dor. Por outro lado, várias outras manifestações clínicas associadas à dor e relacionadas com a enfermidade de base são de grande valia para o diagnóstico, ainda mais quando somado a outros dados como sexo, idade, doenças prévias e hábitos de vida.
Feita anamnese do paciente com dor crônica incapacitante, a avaliação médica deve incluir
o exame físico geral e os exames dos aparelhos neurológico e musculoesquelético. Inclui ainda os
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resultados laboratoriais, radiográficos e os funcionais. A avaliação psicológica dos doentes é importante porque permite a detecção de transtornos de humor que podem impactar nos sintomas. Por este motivo, a avaliação completa é realizada mais facilmente dentro de um programa multidisciplinar/interdisciplinar* de dor, particularmente para aqueles pacientes que já recorreram a todos os recursos de atendimento de saúde.
* Multidisciplinaridade: o tratamento multidisciplinar ocorre com a formação de equipe
com vários profissionais de saúde como nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, educadores físicos e fonoaudiólogos para o alcance do melhor prognóstico possível para o paciente. O trabalho com equipes multiprofissionais é mais freqüente no tratamento de doenças metabólicas, como obesidade e diabetes, osteomusculares e imunológicas, hipertensão arterial, cardiopatias em geral, câncer e disfagias. No entanto, ela deve ser considerada em qualquer tipo de doença.
As repercussões da dor e suas incapacidades devem ser analisadas e os eventuais nexo-
causais ser estabelecidos. Estas incapacidades podem ser averiguadas durante a investigação da execução de suas tarefas cotidianas, profissionais ou funções orgânicas específicas. Exemplo - dor ao respirar, dor ao se ajoelhar para esfregar o chão, dor ao ficar no computador por muito tempo, dificuldade de amarrar os sapatos por dor lombar, etc. Durante o exame físico podemos observar a função na inspeção dinâmica de determinados movimentos corporais. A determinação das incapacidades é fundamental para determinar o objetivo do tratamento e dimensionar o prognóstico do paciente. Os dados coletados na anamnese, exame físico, funcional e exames complementares é que vão sugerir se a dor é predominantemente orgânica ou funcional, nociceptiva ou por deaferentação.
Principais Tipos de Dor Incapacitante: Síndrome Dolorosa Miofascial
A Síndrome Dolorosa Miofascial é resultado da ativação de nociceptores que ocasionam uma
disfunção muscular e que ao exame físico apresenta bandas musculares tensas e pontos gatilhos
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ativos. Estes pontos gatilhos são os locais com maior irritabilidade no músculo tenso, ou seja, com o maior número de placas motoras na fibra e que quando pressionados durante a palpação, desencadeiam dor, fenômenos autonômicos e alteração da propriocepção semelhantes à queixa dolorosa. O diagnóstico da Síndrome Dolorosa Miofascial é clínico, com a história de início súbito, durante ou logo após um estresse por sobrecarga ou de início insidioso por lesão crônica dos músculos afetados. Os padrões dolorosos referidos e sua topografia correspondem aos pontos gatilhos miofasciais e por isto há necessidade de se conhecer o mapeamento dos pontos gatilhos de cada músculo referido. Geralmente há dor, fraqueza e limitação ao estiramento do(s) músculos envolvido(s) e na palpação identifica-se a banda muscular palpável e os pontos gatilhos ativos através da reprodução dos sintomas dolorosos com a pressão digital no Ponto Gatilho. Seu tratamento se baseia na exclusão do fator causal, alívio da dor com terapia medicamentosa e de reabilitação. Fibromialgia
A Fibromialgia caracteriza-se pela dor generalizada crônica não inflamatória. Acomete 1 a
10% da população em geral e cerca de 1 homem para 4-7 mulheres. É mais frequente em mulheres de meia idade.
Seu diagnóstico também é clínico e baseia-se nos seguintes critérios: presença de dor
generalizada crônica há mais de 3 meses, presença de dor no esqueleto axial, no hemicorpo direito, no hemicorpo esquerdo, acima e abaixo da cintura pélvica. Presença de dor à palpação igual ou menor a 4 kgf/cm2 em 11 dos seguintes pares de pontos dolorosos: (linha nucal, processo transverso C5, trapézio superior, supraespinhoso, 2a articulação costocondral, epicondilo lateral, superolateral nádega, trocânter maior, coxim medial do joelho). Em 2010, os critérios diagnósticos foram revisados e foram criados o índice de dor generalizada e a escala de gravidade dos sintomas para melhorar a acurácia diagnóstica.
Na prática, mulheres com dor generalizada, com alterações de sono e de humor são pos-
síveis candidatas, mas há necessidade de descartar outras causas de dor generalizada devido à grande possibilidade de sintomas somáticos como alterações de intestino, fadiga, parestesias, tonturas, alterações urinárias e outros que esta Síndrome apresenta. Osteoartrite
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É uma doença crônica das articulações e eventualmente dos elementos periarticulares carac-
terizada pela degeneração da cartilagem e do osso subcondral e pode causar dor articular, rigidez e redução da funcionalidade. É mais frequente em indivíduos obesos, que exercem tarefas com grande sobrecarga ou impacto em articulações, idosos e com história familiar. É mais comum nas mulheres entre 40-50 anos de idade e no período da menopausa, sendo que a incidência aumenta com a idade. Abaixo dos 40 anos, a frequencia é semelhante nos homens e nas mulheres. Estudos mostram que apenas 20 a 30% dos portadores de alterações radiológicas têm sintomas da doença. Seus sintomas são dor, diminuição da amplitude de movimento da articulação, inchaço, vermelhidão até aumento da temperatura local. O tratamento deve ser interdisciplinar de ter como objetivos melhora da qualidade de vida e independência funcional. Neuropatia Periférica
As neuropatias são lesões que acometem os nervos periféricos e que se estendem da medu-
la ou do tronco encefálico até as extremidades do corpo. Ocorrem em 2% da população e em adultos com mais de 50 anos podem chegar até 8%. Apresentam sintomas motores como perda de força, alteração da destreza, movimentos mais elaborados, alterações da marcha e até equilíbrio. Os sintomas sensitivos são a diminuição da sensibilidade tátil, dolorosa, hipersensibilidade com dor neuropática e até formigamentos. Todos os sintomas dependem do nervo periférico acometido e sua causa. Uma de suas causas mais frequentes é o diabetes mellitus. No Brasil, infelizmente há uma grande incidência de neuropatia devido à hanseníase.
Reabilitação na Dor Crônica
O reconhecimento do tipo fisiopatológico da dor é fundamental para a adequada reabili-
tação do doente, já que o tratamento da dor é diferente em cada situação. O tratamento ideal é sempre a remoção do fator causal. Infelizmente, nos casos de dor crônica, muitas vezes, isto não é possível.
Os objetivos da equipe interprofissional que atende os doentes com dor crônica são:
• controle dos sintomas;
• modificação do valor simbólico da dor;
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• normalização ou restauração dos componentes físicos, psíquicos e sociais dos doentes;
• maximização dos potenciais remanescentes;
• prevenção da deterioração das condições físicas e psíquicas;
• desenvolvimento da autoconfiança;
• encorajamento para a execução das atividades ;
• eliminação do medo de que novas lesões possam se instalar;
• correção dos desajustamentos familiares, sociais e profissionais que contribuem para o sofrimento e incapacidade;
• uso criterioso de medicamentos;
• independência dos doentes quanto ao sistema de saúde.
A Medicina Física faz uso de procedimentos que modificam a biologia
dos tecidos por mecanismos diretos ou reflexos, aceleram ou facilitam a administração de fármacos por via parenteral, auxiliam a normalizar as funções, a perceber detalhes do esquema corporal e seu funcionamento, adaptam o indivíduo com incapacidades às novas realidades, resgatam suas habilidades ou possibilitam reintegração profissional e social dos doentes. As intervenções fisiátricas contribuem também para a restauração e a melhora do desempenho funcional das estruturas comprometidas. Possibilitam a profilaxia das complicações relacionadas ao aparelho locomotor, tegumentar e visceral.
A Reabilitação visa a melhora da qualidade de vida, independência funcional e readaptação
social e profissional, é um contexto bem maior do que apenas o alívio da dor. O enfoque interdisciplinar é fundamental para promover a reintegração social dos doentes com dor crônica e atingir este objetivos.
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