Traumatismos Vasculares Rina Maria Pereira Porta Cirurgi達 Vascular do Pronto Socorro do HCFMUSP Angiologista e Cirurgi達 Vascular Doutora em Medicina pela FMUSP
Introdução •
Lesões vasculares são associadas a alta taxa de morbidade e mortalidade
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Lesão vascular com risco de perda do membro
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Presença de lesões associadas
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Tipos de lesões :
- Trauma penetrante: FAF; FAB; acidentes domésticos/ industrial; droga IV - Trauma fechado: fratura óssea; luxação articular; contusão - Ferimentos iatrogênicos: cateterismo ; arteriografia
Introdução Causas Ferimento penetrante
Trauma fechado
Laceração simples
Flap pequeno
Perda parcial da parede
Ruptura da parede
Secção
Avulsão de ramos
Lesão de íntima/ média trombose
Diagnóstico • Quadro Clínico ( exame físico, história ) • Mecanismo de trauma e trajeto vascular • Doppler e Duplex Scan • Angio Tomografia • Arteriografia
Quadro Clínico Sinais concretos • • • •
Sangramento arterial externo Hematoma em expansão/ pulsátil Frêmito palpável e sopro audível Isquemia (oclusão, espasmo, trombose secundária, circ. colateral ) - Presença 6 `` P ´´ ( pulseless, pallor, paresthesia, pain, paralysis, poikilothermia )
Quadro Clínico Sinais duvidosos
• História de sangramento arterial na cena • FP ou TF trajeto vascular • Pulso diminuído unilateral • Hematoma pequeno não pulsátil • Deficit neurológico • ITB anormal ( menor 0.9 ) • Doppler : fluxo anormal
Mecanismo trauma, trajeto vascular
Estudos diagn贸sticos
Estudos diagnósticos
Tipos de lesões - extravasamento - pseudoaneurisma - dissecção - FAV - oclusão
Tratamento pré-operatório • ATLS ( A B C ) - Via aérea, Respiração, Circulação - controle da hemorragia : compressão – digital, torniquetes - balões – ( sonda foley ) ex: reg cervical, pelve e inguinal - reposição volêmica : solução isotônica e sangue - diminuição do tempo de isquemia ( fasciotomia e shunt temporário)
Tratamento intra-operatório • Contole da hemorragia : compressão (digital, compressas, gase montada) ; Balões – ( sonda foley ) ex: reg cervical,
pelve e inguinal ou oclusão endoluminal com fogart • Abordagem do ferimento ou hematoma : controle prox e distal • Via de acesso
• Exposição ampla e cuidadosa do vaso lesado • Utilizaçãode técnica e instrumental apropriados
Tratamento intra-operatório • Remoção do trombo secundário tanto proximal como distal – passagem de catéter de Fogart R • Heparinização regional: ( 50 UI/ ml ) 10-15ml prox e distal
• Restauração arterial : técnica cirúrgica / endovascular • Fasciotomia( pressão compartimento maior 30-35mmHg )
Tamponamento com Compressas - controle da hemorragia s/ agir diretamente no vaso - compressão temporária - pctes instáveis : lesões hepáticas,fratura de bacia
Controle da les達o tamponamento com bal達o controle proximal e distal
Restauração arterial técnica cirúrgica Técnicas simples Ligaduras, suturas, shunts
Técnicas complexas Enxerto com remendo Anastomose terminoterminal Interposição com enxerto ( sintético, veia safena )
Técnicas simples ligaduras • Lesão em vaso inacessível; reconstrução difícil; reservas
fisiológicas ruins • Veias (membros, ilíacas, cava inferior)
• Artéria carótida externa, hipogástrica
TĂŠcnicas simples suturas
Técnicas complexas Enxerto: - sintético - veia safena
Técnicas simples shunts • Manutenção do fluxo : 3 - 6 hs ( + 24 hs) • Preservação do membro : • Transferências • Fixação ortopédica • Tto de lesões graves • Cirurgia abreviada
Síndrome compartimental Trauma de extremidades • Aumento da pressão no compartimento • Isquemia de nervo/músculo necrose • Dor, parestesia, paresia, edema • Revascularização tardia (6 - 8 h) • Suspeitar nas fraturas de tíbia e antebraço após revascularização em pacientes inconscientes
Avaliação vascular precoce
Fasciotomia
Restauração vascular técnica endovascular NOVAS PERPECTIVAS • Controle por radioscopia • Introdução de catéteres em locais remotos
• Sem exposição direta do vaso lesado • Evita sangramento abundante • Diminui o risco de coagulopatia Tratamento endovascular (hemostasia e restauração do fluxo vascular ) •
Embolização
•
Implante de endoprótese
Tratamento endovascular
Fratura de bacia
les達o
mola
Fratura de bacia LESÃO DA VEIA ILÍACA
extravasamento
balão
Fratura de bacia
Trauma hepรกtico
Lesรฃo de AO torรกcica
Lesão de AO torácica Endoprótese
lesão endoprótese
Complicações • Trombose da restauração do vaso • Isquemia
gangrena
• Hemorragia ou hematoma ( fraturas, esmagamentos ) • Infecção ( rotura da anastomose
sangramento )
• Sequelas neurológicas ( revascularização tardia ) • Hipertensão venosa crônica • Complicações metabólicas: mioglobinúria
IRA
• Tríade letal: ( coagulopatia, acidose, hipotermia)
óbito
Fatores importantes para sobrevida •
Condições hemodinâmicas do pcte na admissão
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Resposta a reposição volêmica inicial
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Localização da lesão
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O tamponamento da lesão da V Cava/ AO
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Tempo: diagnóstico e instituir o tratamento
Erros Mais Freqüentes • Demora de suspeitar e diagnosticar lesão vascular • Demora para indicar a cirurgia (controle do sangramento X reposição volêmica) • Exploração da lesão/ hematoma s/ controle prox e distal • Desbridamento inadequado de lesão , restauração ?? • Falha no controle do sangramento e da necessidade de realizar a cirurgia abreviada ( evitar a tríade letal ) • Falha em reconhecer Síndrome Compartimental
“ O atendimento intensivo
do traumatizado deve ser um conceito e não deve estar limitado a um local�
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