Revista de Rehabilitación Integral, julio 2012 by Fundación Teletón

EDITORIAL Incorporación del Boletín Rehabilitación Integral a LILACS. ARTÍCULOS ORIGINALES Vivienda social accesible: un nuevo desafío para Chile. Evaluación de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protésico osteointegrado. Experiencia en el entrenamiento de marcha con terapia robotizada Lokomat® en pacientes con patologías neurológicas del Instituto Teletón Santiago-Chile. 2008-2009. ESTUDIO DE CASOS Evaluación de satisfacción frente al uso del programa de tele rehabilitación Rehabitic® para terapia física en niños con parálisis cerebral del Instituto Teletón Santiago. Estudio de 3 casos. ARTÍCULO ESPECIAL Técnica y protocolo de osteointegración: aplicación en pacientes amputados. CRÓNICA Congresos y eventos. Instrucciones a los autores.

Volumen 7 / Número 1 / Julio 2012 Indexado en Literatura Latinoamericana y del Caribe de Información de Ciencias de la Salud (LILACS)

PORTADILLA

Rehabilitación integral, es la publicación oficial de los Institutos de Rehabilitación Infantil Teletón-Chile desde el año 2006. Publica artículos originales sobre temas de interés en rehabilitación infanto-juvenil y de adultos, casos clínicos, notas técnicas, actualidades y artículos de interés para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en http://www.teleton.cl/revista/. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.

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COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN Editora

Dra. Karin Rotter P. Prof. Adjunta Universidad de Chile. Dirección de Investigación y Desarrollo Teletón-Chile

Coeditora

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Jacqueline Dote Hospital del Trabajador Santiago

Susana Lillo Clínica Las Condes

Carlo Paolinelli Hospital Clínico Universidad de Chile

Cristián Gana Teletón-Santiago

Verónica Aliaga Escuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Marcelo Cano Escuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Esteban Flores Teletón-Valparaíso David Lara Teletón-Antofagasta

Metodología Fresia Solís Teletón-Chile

Neumología infantil

Francisco Prado Departamento Pediatría, Campus Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Neurología infantil

Fernando Novoa Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía

Livia Barrionuevo Teletón-Santiago

Carlos Saavedra Hospital San Borja-Arriarán

Psicología

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Salud pública

Inés Salas Teletón Santiago Patricia Huber Teletón-Arica

Terapia ocupacional Mª Inés Rodríguez Teletón-Santiago

Urología

Humberto Chiang Clínica Las Condes Ricardo Yáñez Teletón-Concepción

Contenido

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EDITORIAL Incorporación del Boletín Rehabilitación Integral a LILACS. Karin Rotter P., Fresia Solís F. .............................................................................................................................

ARTÍCULOS ORIGINALES Vivienda social accesible: un nuevo desafío para Chile. Daniel Prado V., Aldo Orrigoni D., Paula Nahuelhual C., Valeria Zamora P. ....................................................

Evaluación de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protésico osteointegrado. Pilar Arismendi N., Jessica Castillo C., Fresia Solís F., Pamela San Martín P. ..................................................

Experiencia en el entrenamiento de marcha con terapia robotizada Lokomat® en pacientes con patologías neurológicas del Instituto Teletón Santiago-Chile. 2008-2009. Pamela Molina U., Alejandra Sotomayor O., Claudia Zamudio C., Cristián Ugalde B., Rodrigo Valenzuela F. ..........................................................................................................................................

ESTUDIO DE CASOS Evaluación de satisfacción frente al uso del programa de telerehabilitación Rehabitic® para terapia física en niños con parálisis cerebral del Instituto Teletón Santiago. Estudio de 3 casos. Pedro Caro U., Carolina Siqués S., Rodrigo Cubillos B., Daniela García P. .....................................................

ARTÍCULO ESPECIAL Técnica y protocolo de osteointegración: aplicación en pacientes amputados. Jessica Castillo C., Pilar Arismendi N. .................................................................................................................

CRÓNICA Congresos y eventos .............................................................................................................................................

Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................

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Contents

EDITORIAL Incorporation of the Integral Rehabilitation Bulletin to LILACS. Karin Rotter P., Fresia Solís F. .............................................................................................................................

ORIGINAL ARTICLES Accessible social homes: a new challenge for Chile. Daniel Prado V., Aldo Orrigoni D., Paula Nahuelhual C., Valeria Zamora P. ....................................................

Quality of life evaluation for trans-femoral amputees with osseointegrated prosthetic anchors. Pilar Arismendi N., Jessica Castillo C., Fresia Solís F., Pamela San Martín P. ..................................................

Experience in gait training with Lokomat® robotic therapy in patients with neurological disorders of the Instituto Teletón Santiago, Chile. 2008-2009. Pamela Molina U., Alejandra Sotomayor O., Claudia Zamudio C., Cristián Ugalde B., Rodrigo Valenzuela F. ..........................................................................................................................................

CASES Satisfaction levels with the use of the Rehabitic® telerehabilitation physical therapy program for children with cerebral palsy from Santiago´s Teleton Institute: a study of three cases. Pedro Caro U., Carolina Siqués S., Rodrigo Cubillos B., Daniela García P. .....................................................

SPECIAL ARTICLE Osseointegration protocol and technique: application with amputee patients. Jessica Castillo C., Pilar Arismendi N. .................................................................................................................

CHRONICLE Events ....................................................................................................................................................................

Instructions to the authors ..................................................................................................................................

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Editorial

Incorporación del Boletín Rehabilitación Integral a LILACS Actualmente se considera que el acceso adecuado y actualizado a la información científico técnica es esencial para el desarrollo económico y social, en especial para apoyar los procesos de toma de decisión en la planificación, formulación y aplicación de políticas públicas, para apoyar el desarrollo y la práctica profesional, para innovar en el campo tecnológico o mejorar la calidad de vida de la población. El resultado de la investigación científica es comunicado y validado principalmente a través de la publicación de artículos inéditos o de diversas modalidades de comunicación en revistas científicas. Ese proceso es similar para los países desarrollados o en vías de desarrollo. Sin embargo, las revistas científicas de los países en desarrollo enfrentan graves barreras de distribución y diseminación, lo que limita el acceso y el uso de la información científica generada localmente1. Esta situación se ha logrado revertir al menos parcialmente gracias a la labor del “Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud” (originado por la Biblioteca Regional de Medicina-BIREME), cuyo objetivo es “contribuir al desarrollo de la salud de las poblaciones de la Región de las Américas mediante la promoción de la cooperación entre los países, la democratización del acceso a la información científico-técnica, la legislación y el intercambio de conocimientos y evidencias científicas en pro del mejoramiento continuo de los sistemas de salud, educación e investigación”2. Una de las labores más relevantes en esta materia ha sido desarrollar LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) a partir de 19823. LILACS es el más importante y amplio índice de la literatura científica y técnica en salud de América Latina y del Caribe. Desde hace 26 años contribuye al aumento de la visibilidad, del acceso y de la calidad de la información en la Región. Al 16 de mayo de 2012 tiene indizada 850 revistas y 206.297 textos completos4, a los cuales es posible acceder libremente por internet. Para que una revista científica llegue a ser indizada en esta base de datos latinoamericana, debe pasar por un proceso de selección realizado por el Comité de selección nacional del país de origen y debe cumplir con una serie de requisitos. De éstos, el mérito científico es el principal factor para seleccionar un nuevo título para indización. Para evaluar el mérito científico se consideran los siguientes factores relacionados con la calidad: validez, importancia, originalidad del tema, contribución para el área temática de que se trate y estructura del trabajo científico. Debe además contar con arbitraje por pares, consejo editorial, regularidad en la publicación, mantener el texto completo de cada artículo en acceso abierto, entre otros criterios. Para cautelar que las revistas indizadas mantengan el nivel científico, son evaluadas cada una por lo menos una vez al año, controlando que cumplan permanentemente con los requisitos. Cuando esto no ocurre, corren el riesgo de ser eliminadas de LILACS. Tenemos el agrado y la gran satisfacción de informarles que el Boletín Rehabilitación Integral ha sido aprobado por el Comité Nacional, con sede en la Universidad de Chile para ser indizado en LILACS a contar del presente número. Esto es un enorme respaldo a la línea editorial y al Comité editorial. 6

EDITORIAL

Además significa que los artículos publicados en éste, de ahora en adelante, estarán a disposición de millones de usuarios, principalmente latinoamericanos, pero también a nivel global (mundial) para cualquiera que busque artículos de calidad en español, al ingresar a la base de datos LILACS5 o SCIELO - Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Científica Electrónica en Línea)1. Mediante estas dos modalidades se proporciona una forma eficiente de asegurar la visibilidad y el acceso universal a la literatura científica de los países en desarrollo y particularmente de América Latina y el Caribe, contribuyendo a la superación del fenómeno conocido como “ciencia perdida”2. Les recordamos que el Boletín Rehabilitación Integral, tiene como misión publicar trabajos científicos originales nacionales o extranjeros en el área de la rehabilitación integral, preferentemente infantil y juvenil, sin remitirse exclusivamente a esos grupos etarios, y de difundir otros documentos en beneficio de la actualización y progreso de este campo. Contando ya con la aprobación para ser indizado en LILACS, los invitamos una vez más a enviar sus artículos a Rehabilitación Integral, donde tendrán la oportunidad de ser difundidos más allá de sus fronteras territoriales. Karin Rotter P. Editora Fresia Solís F. Coeditora

Referencias bibliográficas 1.

http://www.scielo.org/php/level.php?lang=es& component=44&item=1 [Consultado el 19 de mayo de 2012]. http://new.paho.org/bireme/index.php?option=com_co ntent&view=article&id=37&Itemid=55&lang=es . [Consultado el 19 de mayo de 2012].

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4. 5.

http://metodologia.lilacs.bvsalud.org/php/level.php?la ng=es&component=17&item=17 [Consultado el 19 de mayo de 2012]. http://decs.bvs.br; [Consultado el 19 de mayo de 2012] http://lilacs.bvsalud.org/es/ [Consultado el 19 de mayo de 2012].

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Artículo Original

Vivienda social accesible: un nuevo desafío para Chile DANIEL PRADO V1, ALDO ORRIGONI D1, PAULA NAHUELHUAL C1, VALERIA ZAMORA P1.

Programa Chile Accesible, Teletón Chile.

Recibido: 17 de abril de 2012 Aceptado: 11 de mayo de 2012 Correspondencia a: Paula Nahuelhual E-mail: chileaccesible@ teleton.cl

ABSTRACT

Accessible social homes: a new challenge for Chile Introduction: Since 2004, Teleton´s Volunteer Corp through their Program “Abre” is working to eliminate architectural barriers in the homes of rehabilitation services users. Most of these homes are obtained by the families through State financial aid. This on site work has shown low levels of accessibility, thus a full and autonomous use of the home is restricted. Objective: To establish design criteria for social homes from the Solidary Fund 1 (FSV1), regarding unnoticed accessibility characteristics. Method: Sample gathering was obtained with the collaboration of the Housing and Town Planning Ministry (MINVU). Regions with greatest concentration of granted subsidies from FSV1 during the year 2011 were selected. Based on 15 counterproposals, the concept of unnoticed accessibility was implemented in the homes. Design criteria complied with current FSV1 regulations. Results: The design process resulted in 15 cases of social homes with different degrees of accessibility. Discussion: The objective of this study allowed the accomplishment of accessibility solutions for social homes from FSV1, with marginal built surface increase. As a secon gain, they allowed for the design of construction plants, which improve housing conditions for families, throughout their entire life cycle independent of health conditions. Conclusions: Accessible social home proposals were implemented with marginal increase. Key words: Social home, physical accessibility, housing subsidy, accessible Chile. RESUMEN Introducción: Desde el año 2004 el programa Abre del Voluntariado Teletón trabaja a través de la eliminación de barreras arquitectónicas en las viviendas de familias usuarias de Teletón, que en su mayoría acceden a viviendas sociales obtenidas mediante subsidios estatales. Esta realidad en terreno ha permitido visualizar los bajos niveles de accesibilidad que estas viviendas poseen, dificultando el acceso, uso pleno y autónomo de los recintos. Objetivo: Establecer criterios de diseño que permitan que las viviendas sociales del fondo solidario 1 (FSV1) posean características de accesibilidad desapercibida. Material y Método: La recopilación de la muestra de tipos de vivienda social se realizó en colaboración con el Ministerio de Vivienda y Urbanismo (MINVU), trabajando con las Regiones

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFÍO PARA CHILE

de mayor concentración de subsidios del FSV1 asignados durante el año 2011. Se desarrollaron 15 contrapropuestas en las cuales se implementó el concepto de accesibilidad desapercibida. Los criterios de diseño se enmarcaron en el reglamento actual del FSV1. Resultados: El proceso de diseño culminó con la obtención de 15 casos de viviendas sociales con distintos grados de accesibilidad. Discusión: Desde los objetivos propuestos en este estudio, se ha podido brindar soluciones de accesibilidad para las viviendas sociales del FSV1, sin que ello implicase un aumento considerable de la superficie construida. De igual manera, se han podido diseñar plantas de edificación que permiten mejorar las condiciones de habitabilidad, independiente de la condición de salud del grupo familiar en todo su ciclo de vida. Conclusiones: Las propuestas de vivienda social accesible se lograron con un aumento marginal de superficie. Palabras clave: Vivienda social, accesibilidad física, subsidio habitacional, Chile accesible.

Introducción La accesibilidad física es una condición que permite que todas las personas sin importar su grado de funcionalidad, puedan llegar a todos los lugares que requieran o deseen. Es más, la Convención Internacional Sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad la considera “fundamental para el ejercicio de los derechos y para llevar una vida independiente en la comunidad1”. Es por ello, que el año 2010, el Estado de Chile se compromete a “impulsar y aplicar medidas de acción positiva para la eliminación de barreras arquitectónicas y promover la accesibilidad universal2”. Es en este marco que el Voluntariado Teletón implementa el año 2004 el Programa Abre, el cual tiene por objetivo “derribar barreras tanto físicas como sociales en los usuarios de Teletón3”. Para éste se realiza un trabajo con voluntarios, los cuales asisten a los domicilios de los usuarios de Teletón y realizan, en conjunto con la familia, una evaluación domiciliaria, para determinar las necesidades de adecuaciones en el domicilio que sean factibles de realizar. Este trabajo es supervisado por responsables técnicos (profesionales de Teletón), quienes con base en la evaluación de accesibilidad, contexto social y patología del usuario determinan la adecuación a realizar. Dicha experiencia ha sido sistematizada y replicada en todas las regiones del país, logrando con esto un mejoramiento sistemático de la accesibilidad física y social de un número importante de usuarios de Teletón y Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

sus familias que en general habitan viviendas sociales. Estimamos que entre los años 2004 y 2011, 2.264 familias han sido beneficiadas con este programa. Como definición básica, la vivienda social es una vivienda económica de carácter definitivo, cuyo valor de tasación no es superior a 400 unidades de fomento, salvo que se trate de condominios de viviendas sociales en cuyo caso podrá considerarse un incremento de dicho valor hasta en un 30%, es decir, 520 unidades de fomento4. La realidad en terreno nos indica que no poseer criterios de accesibilidad, limita la independencia de una persona para poder acceder a los distintos recintos de la propia u otra vivienda; de igual manera, dificulta la realización de las diferentes actividades de la vida diaria, incluso afectando la calidad de vida familiar debido a la posible demanda de asistencia que una persona en situación de discapacidad necesite. Por otro lado, consideramos que la adecuación en las viviendas es una medida posterior, paliativa y que mejora parcialmente la accesibilidad del domicilio de los usuarios de Teletón. Una solución más radical y posiblemente de menor costo, sería el mejoramiento arquitectónico previo a la construcción. Es importante señalar que el propósito es obtener viviendas de uso universal y permanente en el tiempo. Esto comprendido desde dos aspectos: el primero dice relación a que no sería necesario presentar una discapacidad para ser usuario de estos modelos de vivienda. Por el contrario, podrían ser habitadas por personas sin situación de discapacidad. 9

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La segunda, y tal vez la más importante, tiene que ver con disminuir la posible condición de obsolescencia física, desde el punto de vista funcional, que los espacios pudieran adquirir en el tiempo, puesto que la vivienda estaría habilitada, desde un principio, para ser utilizada sin dificultad por una familia a lo largo de todo su ciclo de vida, independientemente de la condición de salud que pudiera desarrollar un integrante; incluso, en la etapa posterior de la tercera y cuarta edad, el uso más confortable estaría garantizado, lo que haría preferible este tipo de viviendas dentro del mercado. Para el presente estudio se trabajó con ciertas consideraciones de diseño que, si bien no son todas las posibles, pueden calificarse como las más importantes para promover la instauración de condiciones de accesibilidad en la política habitacional de viviendas sociales FSV1. Se quiere demostrar que la accesibilidad considerada como una variable más de diseño, desde el origen del proyecto, es posible de incorporar en la vivienda social, por lo tanto, se define como objetivo general, establecer criterios de diseño que permitan que las viviendas sociales del fondo solidario 1 (FSV1) posean características de accesibilidad desapercibida. Pues bien, si al final del estudio se pudiera desprender una propuesta de modificación o mejoramiento de la normativa actual, sería una ganancia secundaria de la investigación. Material y Método a) Definición del universo en estudio El Fondo Solidario de Vivienda 1 (FSV1), es un programa habitacional estatal que entrega un subsidio para la adquisición o construcción de una vivienda, preferentemente orientado al primer quintil de vulnerabilidad. El programa cuenta con un reglamento (D.S. Nº 174)5 el cual establece las condiciones mínimas que debe cumplir la vivienda. Cabe destacar que durante el año 2011, sobre los montos asignados y pagados por el total de los subsidios habitacionales entregados por el Estado, el 55% corresponde al FSV1, superando las 26 millones de unidades de fomento de inversión, lo que equivale a la construcción de más de 50 mil viviendas (particularmente en 10

este caso, más de 23 mil subsidios corresponden al proceso de reconstrucción)6. La primera fase del estudio consistió en recopilar una muestra amplia de casos construidos o que se estuvieran construyendo. Este proceso fue realizado con la colaboración del Ministerio de la Vivienda y Urbanismo (MINVU-División Técnica de Estudio y Fomento Habitacional y sus Departamentos Técnicos Regionales). Con el fin de obtener una muestra representativa del estado de situación de este tipo de vivienda social, se decidió trabajar con las Regiones de mayor concentración de subsidios FSV1 asignados en el programa habitacional del año 2011. Las Regiones fueron: Coquimbo, Valparaíso, Biobío, Araucanía, De Los Lagos y Región Metropolitana, con expectativa de obtener al menos 36 casos para el análisis. La muestra tuvo por segundo requerimiento ser arquitectónicamente diversa, es decir, proyectos situados en diferentes ubicaciones geográficas dentro de una misma Región, estar organizados con distintos sistemas de agrupación o tipologías de conjunto (casa aislada, pareada, continua, de uno y dos pisos y departamento) y en la medida de lo posible, con variados sistemas de organización interna de la vivienda, de manera de lograr validez técnica en relación a la diversidad de casos. Finalmente, el número de casos recibidos fue sólo de veintiséis conjuntos. De ese universo, se obtuvieron catorce conjuntos de casas aisladas, diez conjuntos de casas pareadas, un conjunto de casa de alto y un conjunto de departamentos con núcleo de escalera, quedando no considerados otros modelos de agrupación como son la casa bloque, el departamento en torre y el departamento corredor, entre otros. En cuanto a la unidad de vivienda propiamente tal, doce casos fueron de dos pisos y catorce, desarrollados en un nivel. b) Criterios para seleccionar la muestra Considerando la menor cantidad de casos obtenidos, fue necesario disminuir los criterios de selección a sólo uno, el cual estaba basado en la existencia de al menos un dormitorio y un baño en primer nivel, tanto en la primera etapa construida como en el proyecto de ampliación. Para el análisis no se consideró la orientación solar ni las posibles variables medioamRehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

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bientales, más que las que estaban presentes en el propio diseño original. Sin embargo, sí se consideró respetar el emplazamiento dentro del lote, para mantener el cumplimiento de las condiciones urbanísticas del proyecto. Los casos seleccionados para el estudio finalmente fueron quince, por lo tanto, fueron quince contrapropuestas a desarrollar. c) Método Como principio conceptual, vale hacer la distinción que este trabajo no se fundamenta en el concepto de “eliminación de barreras arquitectónicas”, sino en el de “accesibilidad desapercibida” (entendiéndola como aquella que se aleja de todo carácter ortopédico y posterior; por el contrario, no se percibe ni es notada por los usuarios). Lo medular del trabajo proyectual, fue obtener quince casos de vivienda social accesible y no quince casos de viviendas adaptadas. En eso radicó la dificultad del estudio, sobre todo considerando las restricciones que contiene diseñar una vivienda social en términos de superficie (que en el promedio de los casos estuvo en el rango de 39 m2 para viviendas sin ampliación y 54 m2 para los casos que sí la consideraban), en que la solución tuviera el mismo programa arquitectónico existente originalmente y en derribar la correlación entre accesibilidad, mayor superficie construida y alto costo de implementación. Las decisiones de diseño fueron libres para la modificación de la vivienda y estuvo orientado al descubrimiento de posibles soluciones innovadoras, pero con los mismos elementos constructivos disponibles y sin pasar por alto el reglamento del FSV1. Sin embargo, fueron restringidas para no desviar la discusión en aspectos no relacionados con la vivienda social, en implementar soluciones de bajo costo, sin dificultad de construcción y de alto valor técnico en cuanto al cumplimiento de las variables universalmente conocidas sobre accesibilidad. Para lograr desarrollar el conjunto de contrapropuestas, fue necesario definir primeramente los alcances de diseño tendientes a lograr el mayor grado de accesibilidad física posible. Las restricciones para eso, aun cuando parte del estudio fue la consideración de costos, no estuvieron fundadas en un asunto presupuestario, sino por el contrario, en proporcionar soluciones armónicas dentro del carácter individual de cada Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

vivienda y en consideración con las características naturales de la tipología del conjunto y sistemas de organización existentes. En ese sentido, hubo suficiente claridad que las intervenciones debían ser estructurales, orientadas a generar soluciones eficientes y posiblemente a obtener nuevos patrones de diseño. El ejercicio proyectual estuvo focalizado, principalmente, en entregar soluciones para el usuario de silla de ruedas y no para aquellos casos de discapacidad originados en aspectos sensoriales. Teniendo en cuenta que ambas condiciones de salud tienen el mismo grado de importancia, los casos sensoriales se consideraron con menor incidencia estructural en la construcción, aunque, probablemente, con mucha mayor relevancia en aquellas decisiones vinculadas a la definición de terminaciones, aspectos que en esta oportunidad no fueron considerados en el estudio. La metodología básica de trabajo estuvo condicionada en asumir como criterio general de diseño lo siguiente: • No modificar el programa existente ni la capacidad de uso lograda por los diseños originales, resolviendo las contrapropuestas con los mismos requerimientos establecidos. • Aumentar la superficie construida lo estrictamente necesario. • Modificar el perímetro existente de la vivienda lo estrictamente necesario y solamente si, a través de ello, se lograra simplificar la morfología de la planta o se lograra un significativo aporte en accesibilidad. • Plantear el trabajo en el mismo rigor de un encargo original, cosa de ir más allá de una “modificación puntual” para lograr la eliminación de una barrera específica en el diseño del modelo, es decir, se adoptó con libertad de modificar las propuestas en estudio, desde una mirada global, siempre y cuando se cumpliera con las condiciones establecidas en los tres puntos anteriores. Dentro de las decisiones de diseño más importantes adoptadas en el estudio, destacan las siguientes: • Proporcionar condiciones adecuadas de acceso a la vivienda. Esto es, anular el efecto “perjudicial” que produce el desnivel constructivo existente entre el exterior y el interior 11

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•

de la vivienda, proporcionando un paso libre de puerta (vano) adecuado para el ingreso de cualquier usuario, considerando el uso de silla de ruedas o de otros apoyos técnicos. Aumentar el ancho de todos los vanos de puertas de la vivienda, de manera de garantizar el acceso no sólo al interior, sino a todos los recintos, independiente del grado de accesibilidad que se lograra establecer en cada uno de ellos en particular. Establecer un ancho libre de circulación en los pasillos al interior de las viviendas de 90 cm como mínimo, aun considerando que una posible solución sería su eliminación. Mejorar las condiciones de habitabilidad del recinto del baño, volviéndolo practicable para un usuario en silla de ruedas, aumentando la superficie útil del recinto, redistribuyendo los artefactos a la posición más adecuada y estableciendo el barrido de la puerta hacia el exterior o su reemplazo por una de acción corredera. Mejorar las condiciones de habitabilidad de la cocina, considerado en ello no sólo garantizar un ancho adecuado sino, también, la interacción del usuario con el resto de los integrantes de la familia. Garantizar al menos un dormitorio completamente accesible, es decir, con soporte suficiente para realizar cualquier tipo de actividad de manera autónoma. Ajustar las dimensiones existentes de los recintos de la vivienda según el mínimo exigido en el reglamento, lo que entregaría una posible oferta de metros cuadrados disponibles para ser utilizados en otras necesidades de accesibilidad.

Resultados Con respecto al acceso de las viviendas la principal acción fue incorporar rampas en los accesos principal y secundario de las viviendas. Cabe señalar que tan importante como la incorporación de la rampa, fue proponer disminuir el nivel de piso terminado al menor valor posible, de manera de lograr rampas de pendiente adecuada (menos de 12% de pendiente) y de tramos no superior a 150 cm. El mayor desnivel entre el piso interior y el terreno natural encontrado fue 12

de 30 cm, siendo 20 cm el valor más frecuente y el menos común de 15 cm. Dentro de las propuestas, en algunos casos se logró reducir esa altura a 12,5 cm, aunque en la mayoría de ellos se trabajó con 15 cm de desnivel promedio, con lo cual se obtuvo una rampa de 150 cm largo y 10% de pendiente. Se aumentó el ancho de todos los vanos de puertas a 87 ó 90 cm, obteniendo un paso libre de 80 ó 83 cm. En general el rango de ancho de vanos en las viviendas se encontraba entre 60 y 80 cm, dependiendo del recinto en el cual estaba emplazado. En el caso de las viviendas que sí estaban habilitadas para personas con discapacidad, se encontraron anchos de vanos adecuados incluso mayores a los establecidos por este estudio (Figuras 1 y 2). Las circulaciones se plantearon de ancho libre igual a 90 cm sin distinción, aunque en algunos casos prevaleció su eliminación. La mayoría de los casos que presentaban pasillos en el interior (13 casos) estaban bajo los 90 cm de ancho libre, siendo la moda los 75 cm, dos casos presentaban dimensiones mayores de 89 y 118 cm. La habitabilidad de los baños se logró considerando incorporar como “área libre” una circunferencia de diámetro igual a 130 cm, veinte centímetros menos de lo que está universalmente recomendado. Esta decisión se fundamentó en la restringida cantidad de metros cuadrados disponibles y teniendo en cuenta la necesidad de ofrecer una alternativa de solución proporcionada a la realidad de la vivienda social, sin obtener espacios “sobredimensionados” en relación al resto de la vivienda. Una manera de lograr lo anterior, fue mediante la incorporación de la lavadora como un artefacto que debiera estar situado en este recinto, lo que entregaba, obligatoriamente, más superficie de piso para la maniobrabilidad de la silla de ruedas. Como propuesta de solución también fue importante situar el inodoro adyacente a un muro, para proveer fijación a la barra de sujeción. En términos generales, se podría decir que ampliando la superficie de este recinto en aproximadamente 1 a 1,5 m2, se obtendría un baño accesible para usuario de silla de ruedas. El rango de superficie utilizada estuvo entre los 3,5 a 4,8 m2, salvo un caso que se resolvió en 6,98 m2, valor considerado extremadamente alto Rehabil. integral 2012; 7 (1): 8-16

VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFÍO PARA CHILE

Figura 1. Caso Nº 3, vivienda original de la Región de Coquimbo, Comuna de los Vilos, (40,62 m2).

Figura 2. Contrapropuesta para el caso Nº 3, (43,36 m2).

para el resto de la vivienda. En la gran mayoría de los casos, se utilizó el modelo de cocina abierta, por lo tanto, en los casos que presentaban originalmente cocina cerrada (que fueron sólo tres unidades), junto con la eliminación de un tabique y una puerta, ésta pasó a ser parte de los espacios comunes de la vivienda, con lo cual las condiciones de “habitabilidad accesible” fueron bastante más eficientes. En el 50% de los casos la cocina fue ajustada en su superficie original útil, reduciéndola entre 0,2 y 0,94 m2. Por el contrario, las cocinas que fueron necesarias ampliar, no crecieron más allá de 0,6 m2 (Tabla 1). En todos los casos se logró establecer al menos un dormitorio completamente accesible. La solución en la mayoría de ellos fue encontrada en otra disposición del mobiliario a la presentada y, también, en aumentar la superficie del recinto. En los modelos se logró desarrollar tres tipos de dormitorios según su grado de accesibilidad. El primero, denominado clase A, es aquel completamente accesible, es decir, permite el desarrollo de actividades en su interior plenamente. El segundo, clase B, es aquel

que permite la accesibilidad pero condicionada, es decir, sería necesario adaptar la disposición del mobiliario, lo que se consideró posible de realizar por parte del futuro usuario. El tercer grupo, clase C, considera aquellos dormitorios que no son accesibles, ya sea por su ubicación desfavorable dentro de la vivienda o porque no fueron considerados en las modificaciones a proponer, caso de los recintos ubicados en el segundo nivel (Figuras 3 y 4). El proceso de diseño culminó con la obtención de 15 casos de viviendas sociales accesibles. Considerando que la accesibilidad va más allá de la aplicación de soluciones tipo, que la vivienda FSV1 tiene una serie de restricciones y que los innumerables beneficios que ofrecería construir este tipo de soluciones habitacionales no son menores, podemos decir que: • El conjunto de contrapropuestas desarrolladas presentan distintos grados de accesibilidad. Las soluciones son múltiples y variadas y no cabe clasificarlas dentro de un sólo parámetro de medición. • Bajo los parámetros de diseño utilizados y según las plantas de contrapropuestas

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D. PRADO V. et al.

Figura 3. Caso Nยบ 8, vivienda original de dos pisos de la Regiรณn de Los Lagos, Comuna de Puerto Varas (65,13 m2).

Figura 4. Contrapropuesta para el caso Nยบ 8 (64,55 m2).

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VIVIENDA SOCIAL ACCESIBLE: UN NUEVO DESAFÍO PARA CHILE Tabla 1. Comparativo de superficies de baños, cocinas y totales Caso n

•

• •

Superficies Baño (m2)

Cocina (m2)

Total (m2)

Original

Propuesta

∆

Original

Propuesta

∆

Original

Propuesta

∆

4,47

3,46

(-1,01)

4,48

3,86

(-0,62)

39,56

42,35

2,79

2,42

3,88

1,46

4,42

4,17

(-0,25)

42,10

44,48

2,38

2,54

3,87

1,33

4,04

3,83

(-0,21)

40,62

43,36

2,74

4,14

4,64

0,50

5,01

5,09

0,08

48,06

48,27

0,21

2,86

4,06

1,20

4,16

4,36

0,20

55,40

58,13

2,73

5,40

6,98

1,58

4,41

4,42

0,01

52,02

52,51

0,49

2,32

3,51

1,19

4,09

3,15

(-0,94)

37,80

38,70

0,90

2,32

3,71

1,39

4,09

4,18

0,09

65,13

64,55

(-0,58)

2,42

3,55

1,13

4,29

4,49

0,20

38,34

39,92

1,58

2,74

4,35

1,61

4,88

4,66

(-0,22)

55,35

56,22

0,87

3,31

3,75

0,44

2,99

0,00

42,59

44,83

2,24

2,31

3,39

1,08

4,86

5,45

0,59

55,67

55,91

0,24

2,22

3,70

1,48

4,22

3,54

(-0,68)

38,10

39,80

1,70

2,80

3,99

1,19

4,05

3,80

(-0,25)

37,32

40,87

3,55

2,80

4,81

2,01

5,76

4,86

(-0,90)

55,47

0,00

obtenidas, se desprende que en promedio la vivienda social FSV1 requeriría contar con una superficie adicional construida entre 1 y 1,5 m2 para ser accesible, necesidad que tendió a disminuir cuando los modelos originales se acercaban o sobrepasaban los 50 m2 de superficie proyectada. La morfología de las propuestas siempre tuvo tendencia a ser simplificada con respecto al modelo original, tanto a la organización interna de los recintos como en la forma volumétrica. La simpleza de la solución encuentra accesibilidad más fácilmente. El recinto más complejo de resolver, el baño, absorbe la mayor cantidad de metros cuadrados de aumento de superficie necesaria para la vivienda. La mejor manera de “rentabilizar” esa superficie es incorporando la lavadora en su interior, una de las recomendaciones más simples que se podría realizar a corto plazo dentro de la normativa. Se concluye que la cocina sería más funcional y tendría mejores condiciones de accesibilidad siendo un recinto abierto. Todos los vanos de puertas y pasillos, pueden

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tener anchos adecuados dentro de los parámetros de metros cuadrados determinados como mínimo en el reglamento, asegurando el acceso al recinto y la libre circulación en el interior de la vivienda. Para efectos de facilitar el estudio, los accesos a las viviendas fueron solucionados con rampas. Sin embargo, se consideran otras soluciones, tales como modificar el nivel de suelo natural en ese punto, incluso, disminuyendo el nivel interior de piso terminado, dependiendo de la zona geográfica de ubicación. Discusión Desde los objetivos establecidos en este estudio, se ha podido dar repuesta y realizar propuestas de diseño que validan nuestro supuesto inicial, que dicen relación con poder brindar soluciones de accesibilidad para las viviendas sociales del FSV1, comprobando que el aumento de superficie necesario es marginal y el hecho fundamental está en que el Estado debe propiciar su aumento progresivamente en 15

D. PRADO V. et al.

los nuevos proyectos, valor que esencialmente incidiría favorablemente en la primera etapa o en los proyectos sin ampliación. En términos concretos, la información recopilada estuvo bajo las expectativas generadas originalmente. Desde el punto de vista arquitectónico, ciertos modelos de agrupación y de viviendas quedaron fuera del análisis y de la posible elaboración de contrapropuestas, simplemente porque no fueron parte del universo de la muestra. Este aspecto se puede llegar a constituir en una debilidad del estudio, toda vez que otras interesantes soluciones habitacionales no pudieron ser abordadas; por lo tanto, cabe señalar que la validación técnica del estudio queda delimitada a la tipología de los proyectos obtenidos. Otros modelos de agrupación debieran ser considerados para otra investigación complementaria. Por otro lado, parece relevante insistir que la modificación de la normativa, debiera estar orientada a generar proyectos de vivienda social de uso y acceso universal, para lograr que en el transcurso del tiempo, los subsidios especiales para personas con discapacidad, sean orientados específicamente a la adquisición de ayudas técnicas y no a la modificación estructural de las viviendas. Las consideraciones y propuestas de diseño que se han obtenido en este trabajo, nos dan pie para la realización de un futuro estudio comparativo sobre costos de construcción entre las viviendas originales y las contrapropuestas, en el entendido que adecuar una vivienda ya construida siempre tendrá un costo adicional, por lo tanto, validar la hipótesis que no es más caro, o que tiene un costo marginal, aplicar criterios de accesibilidad en las viviendas sociales del FSV1.

Este estudio quiere constituirse en un aporte para la generación de políticas públicas sobre esta materia (cuadro normativo para viviendas sociales FSV1), ya que es un análisis independiente, que se fundamenta desde la experiencia del trabajo en terreno por más de 6 años en todas las Regiones de Chile donde está presente Teletón, a través del Programa Abre. Por ello consideramos una búsqueda de soluciones más efectivas y permanentes, que si están establecidas desde el diseño, son mucho más eficientes en múltiples aspectos, principalmente con los que dicen relación con lograr una mayor y más constante autonomía e independencia dentro de la vivienda, pero para ello, el Estado debe proveer políticas públicas y un reglamento acordes con los compromisos asumidos al ratificar la Convención1; no puede ser al azar o a la buena voluntad de quienes construyen o se adjudican estos proyectos de vivienda social. Referencias bibliográficas 1. 2.

3. 4. 5.

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Artículo Original

Evaluación de calidad de vida en amputados transfemorales con anclaje protésico osteointegrado PILAR ARISMENDI N1, JESSICA CASTILLO C2, FRESIA SOLÍS F3, PAMELA SAN MARTÍN P3.

Residente Medicina Física y Rehabilitación, Universidad de Chile. 2 Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital del Trabajador de Santiago. 3 Dirección de Investigación y Desarrollo Teletón Chile. 1

ABSTRACT

Quality of life evaluation for transfemoral amputees with osseointegrated prosthetic anchors Objective: To determine the changes in health-related quality of life (HRQOL) in the osseointegrated transfemoral amputee patients treated in the Hospital del Trabajador of Santiago (HTS) during 2009-2010. Patients and Methods: Quasiexperimental design study with a unique cohort. The study included 10 transfemoral amputee patients who were beneficiaries of the 16,744 Law and treated in the HTS. They had undergone osseointegration treatment between August 2009 and March 2010 and they had completed the rehabilitation process and protocol described in OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees). HRQOL was asessed using the SF-36 questionnaire before and after surgery. Results: All patients were men with a mean age at the time of amputation of 35 years. 9 of 10 subjects had unilateral amputation (4 right and 5 left) and one had a bilateral amputation. Trauma was the cause of amputation in all patients. 6 of 10 suffered traffic accidents and 3 of 10 had other associated injuries. Their age at the time of the first surgery was 42 ± 8 years. Regarding HRQOL, there was a statistically significant difference in the 8 dimensions of the SF-36 questionnaire and in the physical component summary measure between pre and post surgery in relationship to the perceived quality of life (p < 0.05). Conclusions: This is the first study of osseointegration patients in Chile with encouraging results in relation to the improvement in HRQOL for patients who use osseointegraded prosthesis. Key words: Osseointegration, transfemoral amputees, quality of life, SF-36.

Recibido: 24 de abril de 2012 Aceptado: 26 de junio de 2012 Correspondencia a: Pilar Arismendi N. E-mail: marismendi@med. uchile.cl

RESUMEN Objetivo: Determinar cambios en la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) de los pacientes amputados transfemorales osteointegrados tratados en el Hospital del Trabajador de Santiago (HTS) durante 2009-2010. Pacientes y Método: Estudio de diseño cuasi experimental de cohorte única. Se incluyeron 10 pacientes amputados transfemorales beneficiarios de la Ley 16.744 y atendidos en el HTS, que fueron sometidos a la técnica de osteointegración entre agosto de 2009

P. ARISMENDI N. et al.

y marzo de 2010 y quienes completaron el proceso de rehabilitación y seguimiento descrito en el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees). La CVRS se evaluó mediante encuesta SF-36 pre y post cirugía. Resultados: Todos los pacientes son hombres; edad promedio al momento de la amputación de 35 años. 9/10 sujetos tenían amputación unilateral (4 derechos y 5 izquierdos) y uno bilateral. La causa de amputación fue traumática en todos los pacientes; de ellos 6/10, sufrieron lesiones de trayecto (traumas de tránsito y atropello) y 3/10 presentaban otras lesiones asociadas. Edad al momento de la primera cirugía de 42 ± 8 años. Respecto a CVRS, se registró diferencia estadísticamente significativa en las 8 dimensiones de la encuesta SF-36 y en componente sumario físico entre el pre y post operatorio (p < 0,05). Conclusiones: Este estudio es el primero que se realiza en pacientes osteointegrados en Chile, donde los resultados son alentadores en relación a la mejoría en CVRS de los pacientes usuarios de prótesis osteointegradas. Palabras clave: Osteointegración, amputados transfemorales, calidad de vida, SF-36.

Introducción Luego de una amputación transfemoral (ATF) la calidad de vida está altamente relacionada con la habilidad de usar una prótesis1. Esto cobra mayor relevancia en aquellos pacientes ATF, en que la amputación no se debe a una causa vascular o secundaria a diabetes mellitus, donde la expectativa de vida es distinta2-4. Este grupo corresponde principalmente a pacientes relativamente jóvenes cuya amputación es secundaria a un trauma y que en los beneficiarios de la Asociación Chilena de Seguridad y atendidos en el Hospital del Trabajador está relacionada a un trauma laboral. Estos individuos, según los estudios, presentan una expectativa de vida similar a la población general5,6. El uso de dispositivos protésicos actuales no está exento de complicaciones, especialmente relacionados con la cavidad protésica o “socket”7. En relación a estas se describen múltiples complicaciones asociadas a su uso tales como: dolor tanto del muñón como de la extremidad contralateral, heridas e infecciones frecuentes por roce, sudoración, cambios en el volumen del muñón y problemas estéticos8-10. Los pacientes que padecen dichas complicaciones a repetición se beneficiarían de un procedimiento distinto llamado osteointegración11,12. Esta técnica consiste en la fijación directa de un implante de titanio al muñón óseo13 donde

se forma tejido óseo alrededor del implante sin una interfase de tejido fibroso14. Descrita en Suecia en 1952, sus primeras aplicaciones fueron en el ámbito de las prótesis dentales, para posteriormente, ser aplicada en pacientes amputados en la década de los 9015. Desde entonces, tanto la técnica quirúrgica como los protocolos de rehabilitación y el diseño de los implantes, se han ido perfeccionando, hasta consolidarse en lo que es hoy el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees). Este establece que a través de 2 cirugías, se colocan 2 implantes de titanio, uno anclado directamente a la cavidad endomedular del hueso largo del muñón (“fixture”) y un segundo que atraviesa la piel del muñón y que es donde finalmente se ancla la prótesis (“abutment”). Ambas cirugías están separadas por al menos 6 meses, tiempo en que se estima que el fixture se osteointegra al hueso receptor. Posterior a la segunda cirugía, se efectúa un estricto protocolo de rehabilitación, cuya duración es de aproximadamente 6 meses, en los cuales el paciente es sometido a cargas progresivas sobre el implante. La selección de los pacientes es muy importante en la aplicación de la técnica, ya que está diseñada específicamente para personas con amputaciones secundarias a traumas y tumores. Para los pacientes con amputaciones transfemorales, el protocolo OPRA establece también el seguimiento que se debe realizar en

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CALIDAD DE VIDA EN AMPUTADOS TRANSFEMORALES CON ANCLAJE PROTÉSICO OSTEOINTEGRADO

los controles posteriores considerando estudio radiológico, registro de complicaciones, rango de movimiento de cadera, análisis de marcha y medición de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Este protocolo considera el uso de la encuesta SF-3616, uno de los instrumentos de CVRS más utilizado y validado. Fue desarrollado a principios de los años 90, en EE.UU., para su uso en el estudio de los resultados médicos. Es una escala genérica que genera un perfil del estado de salud que es aplicable tanto a los pacientes como a la población general, siendo útil para evaluar la CVRS en población general como en subgrupos específicos, comparar la carga de diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por diferentes tratamientos y valorar el estado de salud de pacientes individuales. Sus buenas propiedades psicométricas, que han sido evaluadas en más de 400 artículos y la multitud de estudios realizados que permiten la comparación de resultados, lo convierte en uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS17. Entonces, ¿Por qué evaluar la calidad de vida? • Permite la incorporación de medidas de la percepción del estado de salud de los individuos en actividades de la vida cotidiana. • Es objeto de creciente interés por parte de investigadores de políticas y gestión de los sistemas de salud. • Es importante para quienes toman decisiones en salud, disponer de información acerca de la auto-percepción de la salud de los usuarios. Se plantea como objetivo principal determinar cambios en la CVRS de los pacientes ATF osteointegrados tratados en el Hospital del Trabajador durante el período 2009-2010 y como objetivo secundario, realizar el perfil epidemiológico de los pacientes amputados transfemorales tratados con osteointegración. Pacientes y Métodos El presente estudio corresponde a un diseño cuasi experimental de cohorte única. Se incluyeron 10 pacientes amputados transfemorales beneficiarios de la Ley 16.744 y atendidos en el Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

Hospital del Trabajador de Santiago, que fueron sometidos a la primera cirugía (S1) entre agosto de 2009 y marzo de 2010 y quienes completaron el proceso de rehabilitación y seguimiento descrito en el protocolo OPRA. A los pacientes se les explicó el propósito del estudio, la confidencialidad de los datos y se obtuvo el consentimiento previo para ser encuestados. Se realizó revisión de ficha clínica con recolección de las siguientes variables: Demográficas: género, edad al momento de la lesión, ocupación, si trabajaba al momento de la primera cirugía (S1), si trabaja actualmente. Clínicas: causa del trauma, lateralidad de la amputación, si utilizaba prótesis previo a la cirugía, horas de uso de prótesis diaria, edad al momento de la cirugía S1, tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía S1, horas de uso actual de prótesis osteointegrada. Se utilizó el instrumento de evaluación de calidad de vida SF-36 v2, validada para Chile*, el cual fue autoaplicado, previo a S1 y aprox 2 años post. El cuestionario está compuesto por 36 preguntas que valoran los estados positivos y negativos de la salud. Los 36 ítems del instrumento se agrupan en las siguientes 8 dimensiones: • Función física: representa el grado en que la salud limita las actividades físicas, tales como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar pesos y los esfuerzos moderados e intensos (10 ítems). • Rol físico: representa el grado en que la salud física interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, incluyen rendimiento menor que el deseado, limitación en el tipo de actividades realizadas o dificultad en la realización de actividades (4 ítems). • Dolor corporal: intensidad del dolor y su efecto en el trabajo habitual, tanto fuera de casa como en el hogar (2 ítems). • Salud general: valoración personal de la salud que incluye la salud actual, las perspectivas de salud en el futuro y la resistencia a enfermar (5 ítems). *Licencia QM014057 de OptumInsight Life Sciences, Inc.

P. ARISMENDI N. et al.

• Vitalidad: sentimiento de energía y vitalidad, frente al sentimiento de cansancio y agotamiento (4 ítems). • Función social: grado en que los problemas emocionales y físicos interfieren en las actividades sociales normales (3 ítems). • Rol emocional: grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo u otras actividades diarias (3 ítems). • Salud mental: salud mental general, incluyendo depresión, ansiedad, control de la conducta o bienestar general (5 ítems). Cada dimensión tiene un puntaje entre 0 (lo peor) y 100 (lo mejor). Los puntajes obtenidos, se utilizan para construir las medidas sumarias o de resumen de salud física (PCS) y mental (MCS). La encuesta SF-36 puede ser respondida en un período que oscila entre 5 y 10 min, o demorar más según sea realizado en forma personal por encuestador, autoaplicada o por vía telefónica. Los ítems y dimensiones del cuestionario proporcionan puntuaciones que son directamente proporcionales al estado de salud, cuantos mayores sean, mejor estado de salud. Los ítems no respondidos no se consideran. Una vez recolectados los datos, se vaciaron en planilla Excel y se procesaronn mediante programa estadístico SPSS versión 17.0. Para el SF-36, se realizó una descripción por dimensiones y se obtuvo las medidas sumario físico y mental. Se calculó medidas de resumen para el conjunto de pacientes y se aplicó prueba no paramétrica de Wilcoxon, con p < 0,05. Resultados Todos los pacientes eran hombres. La edad promedio al momento de la amputación fue de 35 ± 7 años. La edad a la primera cirugía fue de 42 ± 8 años. 9/10 pacientes tenían amputación unilateral (4 derechos y 5 izquierdos) y 1 bilateral. La causa de amputación fue traumática en todos los pacientes; 6/10 sujetos sufrieron lesiones de trayecto (lesiones de tránsito y atropello) y 3/10 presentaban otras lesiones asociadas. Todos utilizaban prótesis previa a S1, donde 4/10 hombres las usaban por 6 horas diarias. En 6/10 pacientes el tiempo transcurrido entre 20

el trauma y el S1 fue entre 1 a 5 años. Al momento de ser incluidos en el protocolo 4/10 de los pacientes trabajaban. Tabla 1. Características demográficas y clínicas de pacientes ATF osteointegrados Característica Género Masculino Edad al trauma (años) 20 - 30 31 - 40 41 y más Edad S1 (años) 20 - 30 31 - 40 41 y más Tiempo entre trauma y cirugía S1 (años) 1a5 6 a 10 11 y más Ocupación al momento del trauma Chofer Enfierrador Maestro eléctrico Obrero agrícola Operario alimentos Operario construcción Operario minero Operario pesquería Personal trainner Recolector de basura Trabajaba al momento de cirugía S1 Sí No Trabaja actualmente (2 años post S1) Sí No Causa del trauma Laboral De trayecto Trauma laboral Aplastamiento extremidad Atrapamiento extremidad Gran quemado Uso de prótesis pre y post intervención Sí Uso de prótesis diaria (h) pre intervención 2 (continuas) 6 (intermitente) 6 a 8 (intermitente) 8 (intermitente) Uso actual de prótesis diaria (h) 6 (intermitente) 12 (continuas) Lado amputado Derecho Izquierdo Bilateral Otras lesiones Sí No

n 10 2 5 3 1 2 7 6 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 6

7 3

4 6

1 2 1

1 1 4 4

1 9

4 5 1

3 7

Rehabil. integral 2012; 7 (1): 17-23

CALIDAD DE VIDA EN AMPUTADOS TRANSFEMORALES CON ANCLAJE PROTÉSICO OSTEOINTEGRADO Tabla 2. Percepción de calidad de vida relativa a salud medida con SF-36 Dimensión

Pre Operatorio Mediana R.I.

Post Operatorio Mediana R.I.

Test de wilcoxon Z p

Función física

35,53

15,79

50,84

8,61

-2,666

0,008*

Rol físico

35,83

6,73

48,17

10,10

-2,825

0,005*

Dolor corporal

42,24

8,47

49,10

8,87

-2,670

0,008*

Salud general

57,94

10,11

62,70

7,49

-2,677

0,007*

Vitalidad

54,09

9,65

58,54

9,65

-2,316

0,021*

Función social

44,81

6,27

49,82

10,03

-2,555

0,011*

Rol emocional

37,02

24,37

49,21

20,89

-2,032

0,042*

Salud mental

48,25

13,73

53,48

6,55

-2,439

0,015*

Componente físico

38,24

8,23

50,22

6,51

-2,599

0,009*

Componente mental

49,10

16,98

53,71

9,30

-1,886

0,059

R.I.: Rango intercuartílico. *Significancia estadística.

Figura 1. SF-36 Componente salud físico pre y post operatorio.

Figura 2. SF-36 Componente salud mental pre y post operatorio.

Posterior al proceso de rehabilitación 7/10 sujetos trabajan y 9/10 presentan un tiempo de uso de prótesis de 12 horas al día (Tabla 1). Respecto a la CVRS, se observó que los valores de la mediana aumentan al completar el protocolo OPRA, diferencias que resultaron estadísticamente significativa en las ocho dimensiones de la encuesta SF-36, principalmente en las dimensiones relativas al componente físico, lo que se refleja en la medida sumaria correspondiente (p < 0,009). El componente sumario mental, no presentó diferencias significativas antes y después de la intervención OPRA (Tabla 2 y Figuras 1 y 2).

Discusión

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Los pacientes estudiados corresponden a una población masculina, adultos, laboralmente activos en calidad de obreros coincidiendo con la descripción realizada en estudios en el HTS5,18. Esta situación es similar a la evaluada en literatura internacional, donde los ATF de causa traumática son principalmente pacientes de sexo masculino y más frecuentemente menores de 40 años19. El reintegro laboral se describe entre un 52% a un 89% en amputados transfemorales usuarios de prótesis convencionales19. Respecto

P. ARISMENDI N. et al.

a los pacientes osteointegrados, se describe que la reducción de problemas en relación al uso de prótesis ayuda a mantener la capacidad de trabajo de los pacientes, aunque no se da a conocer en qué porcentaje16. Es importante mencionar que tanto en estudios de pacientes ATF usuarios de prótesis con socket y osteointegrados, existe una relación inversa entre edad y reintegro laboral16. Respecto al grupo estudiado, se encontró que 7/10 hombres se encontraban trabajando actualmente. En relación al uso actual de prótesis 9/10 de los pacientes usa su prótesis por 12 h; este valor es similar al encontrado en el estudio de Hagberg 2008, que llegan 13 h al día en pacientes jóvenes16. Para la CVRS medida con el SF-36, internacionalmente se toma como promedio de la población general 50 puntos para ambos componentes físico y mental. Los resultados obtenidos en los pacientes en el preoperatorio resultaron por debajo de los 50 puntos excepto en las dimensiones de salud general y vitalidad. Esta situación se entiende en el contexto de que los pacientes que han sido osteointegrados presentaban graves y frecuentes complicaciones en relación al muñón y al uso de prótesis convencionales. En comparación con los datos del estudio sueco en 17 pacientes, las diferencias significativas sólo se encontraron en las dimensiones de función física, rol físico, dolor corporal y componente físico16. En relación al componente mental, en el grupo estudiado, existe una mejoría del puntaje al comparar el resultado pre con el post operatorio, sin embargo, este no tiene una diferencia significativa lo cual es similar a lo encontrado en otros estudios de CVRS evaluados con SF-3618,19, donde se describe además que este componente puede estar alterado por situaciones distintas a la condición de amputación. Conclusiones La población estudiada comparte características similares a las encontradas para pacientes ATF, tanto a nivel nacional como lo descrito en la literatura internacional. La CVRS en el componente físico, mostró una mejoría significativa al comparar el estado 22

preoperatorio con el postoperatorio. El componente mental, en tanto, no mejoró significativamente. Se debe considerar como limitaciones de este estudio el número de pacientes y el período de seguimiento que es relativamente corto, sin embargo, este trabajo es el primero que se realiza en pacientes osteointegrados en Chile, donde los resultados son alentadores en relación a la mejoría en la CVRS de los pacientes usuarios de prótesis osteointegradas. Referencias bibliográficas Pernot HF, Winnubst GM, Cluitmans JJ, De Witte LP. Amputees in Limburg: incidence, morbidity and mortality, prosthetic supply, care utilisation and functional level after one year. Prosthet Orthot Int 2000; 24: 90-6. 2. Ebskov LB. Trauma-related major lower limb amputations: an epidemiologic study. J Trauma 1994; 36: 778-83. 3. Pohjolainen T, Alaranta H. Ten-year survival of finnish lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1998; 22: 10-6. 4. Dillingham TR, Pezzin LE, Mackenzie EJ. Limb amputation and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States. South Med J 2002; 95: 87583. 5. Rotter K, Robles K, Fuentes M, Carbonell C. Amputados traumáticos de extremidad inferior pertenecientes al Hospital del Trabajador I. Aspectos laborales y funcionales. Ciencia & Trabajo 2008; 28: 63-7. 6. Maturana R, Carbonell CG. Pacientes amputados: Adaptación psicosocial. Boletín Científico Asociación Chilena de Seguridad 1999; 1: 40-4. 7. Kapp S. Suspension systems for prostheses. Clin Orthop 1999; 361: 55-62. 8. Dillingham TR, Pezzin LE, Mackenzie EJ, Burgess AR. Use and satisfaction with prosthetic devices among persons with trauma-related amputations: a long-term outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: 56371. 9. Hagberg K, Branemark R. Consequences of non-vascular transfemoral amputation: a survey of quality of life, prosthetic use and problems. Prosthet Orthot Int 2001; 25: 186-94. 10. Pezzin LE, Dillingham TR, Mackenzie EJ, Ephraim P, Rossbach P. Use and satisfaction with prosthetic limb devices and related services. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 723-9. 11. Branemark R, Branemark PI, Rydevik B, Myers RR. 1.

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Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

Artículo Original

Experiencia en el entrenamiento de marcha con terapia robotizada Lokomat® en pacientes con patologías neurológicas del Instituto Teletón Santiago-Chile. 2008-2009 PAMELA MOLINA U1, ALEJANDRA SOTOMAYOR O1, CLAUDIA ZAMUDIO C2, CRISTIÁN UGALDE B2, RODRIGO VALENZUELA F3.

Unidad médica, Instituto Teletón Santiago, Chile. 2 Unidad de kinesiología, Instituto Teletón Santiago, Chile. 3 Unidad de kinesiología, Instituto Teletón Valparaíso, Chile. 1

Recibido: 4 de mayo de 2010 Aceptado: 20 de junio de 2012 Correspondencia a: Pamela Molina U. E-mail: pamolina@teleton.cl

ABSTRACT

Experience in gait training with Lokomat® robotic therapy in patients with neurological disorders of the Instituto Teletón Santiago, Chile. 2008-2009 Introduction: The Lokomat® robotic therapy is proposed as a new alternative for the rehabilitation of gait in patients with neurological disorders of central origin. Objective: To describe the effect of the Lokomat® in speed, gait pattern, postural stability, third party assistance, and the need of technical aids for gait in a group of patients with neurological disorders in the Institute Teletón Santiago between April 2008 and June 2009. Patients and Methods: 77 medical records of patients in the Lokomat® program were selected. These included patients with cerebral palsy (CP), stroke (CVA), traumatic brain injury (TBI) and ataxic syndrome. The patients had an average age of 16.2 years (range 4.65 to 25.98 years). Results are evaluated pre and post training measuring gait speed (10 meters test), gait pattern (visual scale of Edinburgh), postural stability and transfers (timed up and go test), third party assistance (functional ambulation categories - FAC) and gait functionality (functional mobility scale- FMS). The Wilcoxon test was applied to measure changes before and after with p < 0.05. Results: Significant changes were observed in all tests in the group of subjects with CP (p < 0.001) after orthopedic surgery and in speed and gait pattern in CP patients after onabotulinumtoxin A infiltration. In patients with TBI and stroke changes in gait pattern and functional tests were evident (p < 0.05). In ataxic subjects improvement in postural stability and transfers were recorded (p < 0.01). Conclusions: The Lokomat® robotic orthosis is a useful tool in improving gait related parameters in the neurological diseases analyzed, especially in CP patients after orthopedic surgery. Key words: Lokomat®, cerebral palsy, traumatic brain injury, stroke, ataxia.

TERAPIA ROBOTIZADA LOKOMAT® EN PACIENTES CON PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS

RESUMEN Introducción: La terapia robotizada con Lokomat® se plantea como una nueva alternativa para la rehabilitación de la marcha en pacientes con patologías neurológicas de origen central. Objetivo: Describir el efecto del Lokomat® en velocidad, patrón de marcha, estabilidad postural, asistencia por terceros, necesidad de ayudas técnicas en la marcha en un grupo de pacientes portadores de patologías neurológicas del Instituto Teletón de Santiago, entre abril-2008 y junio-2009. Pacientes y Métodos: Se seleccionan 77 fichas médicas de pacientes del programa Lokomat®, portadores de parálisis cerebral (PC), accidente vascular encefálico (AVE), traumatismo encéfalo craneano (TEC) y síndrome atáxico, con edad media de 16,2 años (rango 4,65-25,98 años). Se evalúan resultados pre y post entrenamiento en velocidad de marcha (test de 10 metros), patrón de marcha (escala visual de Edimburgo), estabilidad postural y transferencias (test timed up and go), asistencia de terceros (categoría funcional de la marcha) y funcionalidad en la marcha (escala de marcha o movilidad funcional). Se aplica test de Wilcoxon para medir los cambios antes-después con p < 0,05. Resultados: Se observaron cambios significativos en todas las pruebas en el grupo de sujetos con PC post cirugía ortopédica (p < 0,001) y en velocidad y patrón de marcha en el grupo post infiltración con onabotulinumtoxinA. En pacientes con TEC y AVE se evidenciaron cambios en el patrón de marcha y en los test funcionales (p < 0,05). En sujetos atáxicos se registró mejoría en estabilidad postural y transferencias (p < 0,01). Conclusiones: La órtesis robótica Lokomat® es una herramienta útil en la mejoría de parámetros vinculados a la marcha en las patologías neurológicas analizadas, especialmente en el grupo de PC post cirugía ortopédica, donde todos los test registraron mejoras significativas. Palabras clave: Lokomat®, parálisis cerebral, accidente vascular encefálico, traumatismo encéfalo craneano, ataxia.

Introducción Un número importante de las patologías neurológicas presentan alteraciones en el ámbito motor que inciden negativamente en la marcha, o van a incapacitar totalmente al paciente para caminar1. En los últimos años se ha profundizado en el desarrollo de tecnologías y herramientas para la rehabilitación de la marcha2-5. El entrenamiento de marcha en Instituto Teletón de Santiago se realizaba de manera kinésica convencional y/o a través de un sistema de soporte parcial de peso corporal, combinado con el uso de una cinta rodante, pero requería de la asistencia de dos terapeutas para la movilización de las extremidades inferiores, tarea extenuante y muy variable. El Lokomat® se desarrolló en el centro de lesionados medulares de Balgrist University

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Hospital, Zürich en Suiza, publicándose una primera experiencia el año 20016. Permite un entrenamiento instrumental automatizado de la marcha y se define como una órtesis robótica compuesta por un ajuste de cadera y dos órtesis de marcha. Cada una de las órtesis de marcha incorpora un mecanismo de cadera y de rodilla7. El Lokomat® funciona en combinación con un sistema de body weight support y una cinta rodante. El control del Lokomat® se realiza por medio de un ordenador que regula a través de un software los parámetros de entrenamiento7. El Lokomat® presenta ventajas comparado con el entrenamiento de marcha en treadmill con asistencia manual ya que permite un entrenamiento intensivo y de mayor duración, genera un patrón de marcha reproducible, cercano al patrón de marcha normal en el plano sagital, reduce la sobrecarga física del terapeuta y re25

P. MOLINA U. et al.

quiere de un solo operador para realizar la tarea, lo que aumenta la eficiencia del entrenamiento. El entrenamiento de marcha con el Lokomat® produce efectos en el patrón de marcha, fuerza muscular, velocidad, simetría, estabilidad, equilibrio, carga de peso sobre las extremidades inferiores, verticalización axial y pélvica, estabilidad y desempeño postural, disociación de tronco y extremidades, espasticidad y en el desempeño en las actividades de la vida diaria7. Se postula que los efectos del Lokomat® son producidos por la activación que genera en la médula espinal. A este nivel se ubican los centros generadores de patrones automáticos de movimiento (GPC), conformaciones neurales que se encargan de producir patrones rítmicos de movimientos, como la marcha. El reentrenamiento de marcha genera pre activación o facilitación en esta red neural a través de input sensitivos como la carga de peso y el estiramiento muscular del psoas y tríceps sural. El estímulo constante y repetitivo tiene un efecto considerable sobre estos circuitos6-8. Además existen algunas experiencias en que se han observado cambios en la actividad cerebral en zonas motoras primarias y cerebelosas1,9. Existen publicaciones10 que demuestran que el entrenamiento relacionado a tarea específica, entrega mayores beneficios en el resultado funcional, comparado con las terapias tradicionales en los pacientes que han sufrido lesión del sistema nervioso central, evidencia que fundamenta el uso de esta tecnología en el tratamiento de estos pacientes. El Lokomat® se encuentra disponible en el Instituto desde el año 2008 y hasta la fecha se han entrenado pacientes con variados diagnósticos dentro de los que destacan la parálisis cerebral (PC), síndromes atáxicos, lesiones medulares incompletas, hemiparesia o tetraparesia espástica secuela de accidente vascular encefálico (AVE) o traumatismo encéfalo craneano (TEC). Considerando la escasa literatura sobre entrenamiento robótico en niños y jóvenes con patologías neurológicas, se plantea como objetivo de este trabajo, describir el efecto del Lokomat® en velocidad, patrón de marcha, estabilidad postural, asistencia por terceros y necesidad de ayudas técnicas en un grupo de 26

pacientes portadores de PC, AVE, TEC y síndrome atáxico del Instituto Teletón de Santiago, en el período comprendido entre abril de 2008 y junio de 2009. Pacientes y Métodos Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisa base de datos de los pacientes ingresados a entrenamiento con Lokomat® entre abril de 2008 y junio de 2009. Se seleccionaron 77 pacientes que cumplieron con los siguientes requisitos: portadores de PC con nivel basal I a III del Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS), post infiltración con onabotulinumtoxinA o post operados de cirugía ortopédica de un nivel o multinivel; síndromes atáxicos causados por tumores encefálicos o TEC y hemiparesia o tetraparesia espástica secuela de AVE o TEC, con primer ciclo de Lokomat® cumplido y datos completos en pauta específica incluida en ficha clínica. Cada sujeto fue sometido a una evaluación inicial, 10 sesiones de entrenamiento en Lokomat® de 30 min cada una, en ritmo diario de lunes a viernes y a una evaluación final. Las variables medidas inmediatamente antes y después del programa de entrenamiento fueron las siguientes: 1) patrón de marcha con la escala visual de marcha de Edimburgo11, que se obtiene del vídeo de marcha del paciente en plano frontal y sagital, en el que se analizan 17 características claves para cada extremidad inferior, con puntajes entre 0 y 2, siendo el valor cero el parámetro normal y 1 a 2 cuanto más se aleja de la normalidad; 2) velocidad de marcha con la aplicación del test de marcha de 10 metros (m/seg)12; 3) estabilidad postural evaluada con el test timed up and go13, que mide el tiempo necesario en segundos para realizar la actividad de ponerse de pie desde una silla, caminar 3 metros y regresar a la posición sentado. Se registra sólo en 48 pacientes (21 PC post cirugía ortopédica, 5 pacientes con PC post infiltrados con onabotulinumtoxinA, 10 pacientes con AVE o TEC y 12 con síndrome atáxico) ya que en el año 2008 aún no se realizaba esta medición; 4) Nivel de asistencia por terceros en la marcha con la categoría funcional de deambulación-FAC14 que tiene un puntaje de 0 a Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

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5, siendo 0 el paciente no ambulatorio y 5 el que es completamente independiente; 5) Necesidad de ayudas técnicas para la marcha con la escala de capacidad de marcha-FMS15 que entrega un puntaje de 1 a 6 para distancias de 5, 50 y 500 metros, siendo el puntaje 1 para los pacientes que se desplazan en silla de ruedas y el 6 para el que logra desplazamiento independiente en toda superficie. Se confecciona base de datos en planilla Excel y los datos se procesan mediante programa SPSS versión 17.0. Se calculan medidas de resumen y la variación de los puntajes antesdespués de cada test aplicado, que se obtiene a través de test de Wilcoxon, basado en rangos con aproximación a la normal y, con una probabilidad de error debida al azar p < 0,05.

ortopédica (n = 42), PC post infiltración con onabotulinumtoxinA (n = 8), síndromes atáxicos causados por tumores cerebrales o TEC (n = 14) y hemiparesia o tetraparesia espástica secuela de AVE o TEC (n = 13).

Resultados

Resultados de las pruebas antes y después del entrenamiento con Lokomat® en pacientes con PC infiltrados con onabotulinumtoxinA De los 8 pacientes con PC infiltrados con toxina botulínica tipo A, 5 fueron hombres, con una media de edad de 12,14 años (rango: 5,70-

Cuarenta y siete fueron hombres y 30 mujeres con una edad promedio de 16,6 años (rango 4,65-25,98). La distribución por diagnóstico fue la siguiente: PC post operados de cirugía

Pacientes con parálisis cerebral post operados con cirugía ortopédica De los 42 pacientes, 28 fueron hombres (66,7%), con una media de edad de 15,35 años (rango, 7,57-24,54). Veinte correspondieron a post operados con cirugía multinivel. Todos los valores de los test aplicados mejoraron después del entrenamiento con Lokomat®. La prueba de Wilcoxon, resulta significativa para todas las variables estudiadas (p < 0,005) (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados de las pruebas antes y después del entrenamiento con Lokomat® en pacientes con PC post operados con cirugía ortopédica Test

Mínimo

Máximo

Test de marcha de 10 m (seg) Antes Después

7,7 8,0

Velocidad (m/seg) Antes Después

0,08 0,17

Test timed up and go (seg)*** Antes Después

6 5

62 67

Escala visual de marcha de Edimburgo Antes Después

2 1

16,5 16

Test FAC Antes Después

1 1

FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post

1 1 1 1 1 1

Md; AI*

Valor Z de Wilcoxon

Valor p**

123,9 58,00

17,3 (11,9) 13,8 (7,0)

-4,45

< 0,0001

1,30 1,28

0,58 (0,30) 0,72 (0,31)

-4,077

< 0,0001

-2,83

0,005

13,2 (17) 10,8 (12) 8,0 5,0

(6,5) (5,0)

-5,23

< 0,0001

5 5

2 4

(3) (2)

-3,45

0,001

6 6 6 6 6 6

4 4,5 3 4 1,5 3

(2) (2) (2) (3) (3) (4)

-3,63

< 0,001

-3,65

< 0,001

-3,32

0,001

*Md = Mediana; AI = amplitud intercuartílica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo. ***Aplicado a 21 casos.

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P. MOLINA U. et al. Tabla 2. Resultados de las pruebas antes y después del entrenamiento con Lokomat® en pacientes con PC infiltrados con onabotulinumtoxinA Test Test de marcha de 10 m (seg) Antes Después Velocidad (m/seg) Antes Después Test timed up and go (seg)*** Antes Después

Mínimo

Máximo

Md; AI*

12,97 10,00

36,75 27,00

0,27 0,37

0,77 0,95

12 9

Escala visual de marcha de Edimburgo Antes Después

5,5 4,5

Test FAC Antes Después

1 1

FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post

2 2 1 1 1 1

27 20

Valor Z de Wilcoxon

Valor p

15,81 (12,35) 15,14 (7)

-2,52

0,012**

0,64 (0,33) 0,66 (0,26)

-2,52

0,012**

-1,48

0,138

-2,37

0,018**

13,57 (8) 12,35 (7)

19,5 13,5

8 6,2

(3,6) (3,8)

5 5

3 3

(2) (2)

6 6 6 6 6 6

4 4 2,5 2,5 1 1

(3) (3) (3) (3) (3) (3)

0,00

1,00

0,00

1,00

0,00

1,00

0,00

1,00

*Md = Mediana; AI = amplitud intercuartílica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo; ***Aplicado a 5 casos.

17,12). Sólo los cambios en el test de marcha de 10 m y la escala visual de Edimburgo para ambas extremidades resultaron significativos (Tabla 2). Pacientes con accidente cerebro vascular y traumatismo encéfalo craneano Los pacientes con AVE y TEC fueron 9 hombres (64,3%) y 5 mujeres (35,7%), con una media de edad de 16,87 años (rango, 9,04-24,81). La escala de Edimburgo mostró cambios significativos, lo que expresa modificaciones en el patrón motor, así como también las escalas funcionales de marcha (FAC y FMS). La velocidad de marcha y la estabilidad, no mostraron variaciones significativas después del entrenamiento con Lokomat® (Tabla 3). Pacientes con síndrome atáxico Los pacientes con síndrome atáxico fueron 5 hombres (38,5%) y 8 mujeres (61,5%), con una media de edad de 16,02 años (rango, 4,6525,98). En el grupo de jóvenes atáxicos sólo se 28

registró diferencia significativa en el test timed up and go, que valora estabilidad postural (p < 0,010). No se consideró la escala de Edimburgo ya que el patrón de marcha en estos pacientes es muy variable y la escala no está validada para este tipo de compromiso motor (Tabla 4). Discusión El objetivo primario de este estudio fue evidenciar los efectos de la terapia robótica con Lokomat® en la marcha de pacientes con patología neurológica de origen central. Se observaron hallazgos significativos en los 4 grupos de pacientes. En el grupo de jóvenes con PC post operados, los cambios fueron significativos en todos los parámetros evaluados (velocidad, patrón de marcha, estabilidad y test funcionales) y en los pacientes post infiltración, se observaron cambios significativos en la velocidad y el patrón de marcha. Se debe considerar que la muestra en el segundo grupo fue pequeña y

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TERAPIA ROBOTIZADA LOKOMAT® EN PACIENTES CON PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS Tabla 3. Resultados de las pruebas antes y después del entrenamiento con Lokomat® en pacientes con accidente cerebro vascular y traumatismo encéfalo craneano Test

Mínimo

Máximo

Md; AI*

Test de marcha de 10 m (seg) Antes Después

8,30 8,64

60,0 55,0

15,54 (12,9) 14,6 (8,6)

Velocidad (m/seg) Antes Después

0,17 0,18

Test timed up and go (seg)*** Antes (seg) Después (seg)

5 6

72 48

Escala visual de marcha de Edimburgo Antes Después

3 1,5

12 8,5

Test FAC Antes Después

1 1

FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post

1 2 1 1 1 1

ValorZ de Wilcoxon

Valor p

-1,50

0,133

-1,013

0,311

-1,580

0,114

5,25 (4,38) 3,75 (2,50)

-3,30

0,001**

4 5

4 4

(2) (1)

-2,333

0,020**

6 6 6 6 5 6

5 5 5 5 5 5

(3) (1) (4) (2) (4) (2)

-2,232

0,026**

-2,585

0,010**

-2,232

0,026**

1,20 1,16

0,64 (0,54) 0,68 (0,37) 13,43 (18) 11,1 (10)

*Md= Mediana; AI= amplitud intercuartílica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo, ***Aplicado a 10 pacientes.

Tabla 4. Resultados de las pruebas antes y después del entrenamiento con Lokomat® en jóvenes con síndrome atáxico Test

Mínimo

Máximo

Md; AI*

10,65 9,78

59,96 28,76

14,85 (12,89) 14,9 (6,27)

Velocidad (m/seg) Antes Después

0,17 0,35

0,94 1,02

Test timed up and go (seg) Antes (seg) Después (seg)

7 6

99 55

14,5 11,7

Test FAC Antes Después

0 2

5 5

FMS 5, 50, 500 m FMS 5 pre FMS 5 post FMS 50 pre FMS 50 post FMS 500 pre FMS 500 post

1 1 1 1 1 1

5 5 5 5 5 5

Test de marcha de 10 m (seg) Antes Después

Valor Z de Wilcoxon

Valor p

-1,572

0,116

-1,433

0,152

(14) (9)

-2,589

0,010**

2 2

(1) (0)

-1,633

0,102

4 4 2 2 2 2

(3) (3) (4) (4) (3) (3)

-1,633

0,102

-1,342

0,180

0,00

1,00

0,67 0,67

(0,45) (0,30)

*Md = Mediana; AI = amplitud intercuartílica: diferencia entre percentil 75 y 25; **Significativo.

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P. MOLINA U. et al.

que esto podría influir en que el resto de los test no hayan mostrado cambios significativos. En los dos grupos hubo una intervención previa a la terapia robótica, por lo que los resultados deben ser valorados con cautela ya que dicha intervención incide por sí misma en los efectos. Más aún, se debe considerar que los pacientes post operados se encuentran en etapa evolutiva por lo que los grandes cambios observados, estadísticos y clínicos, podrían deberse a esa situación. En nuestra práctica diaria, la impresión clínica es que la terapia robótica aporta un beneficio adicional a los tratamientos, lo que no está reflejado en el reporte actual y debería ser corroborado en estudios de mayor valor metodológico. En la literatura hay estudios con grado de recomendación C del Centre for Evidence-Based Medicine16 de que el uso del Lokomat® por sí solo genera ganancias en los pacientes pediátricos portadores de parálisis cerebral. Borggraefe17 evidenció mejoría en velocidad, resistencia y función motora gruesa en el reporte del caso de un niño de 6 años portador de diplejia espástica con GMFCS III y otros estudios con series de casos han reportado resultados similares18-20. En nuestra casuística la medición de cambios en el patrón de marcha y en necesidad de ayudas técnicas para la marcha es un aspecto que no habían descrito otros autores. No hay publicaciones con grupos de pacientes post cirugía ortopédica en los que se ha utilizado el Lokomat® en el tratamiento post operatorio, lo que otorga un valor agregado a nuestro reporte. En la categoría funcional de deambulación y en la escala de capacidad de marcha se observan puntajes = 1, lo que corresponde a marcha con asistencia de terceros y desplazamiento en silla de ruedas respectivamente. Los pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusión, tenían un nivel basal I a III del GMFCS, pero los que presentaron dichos valores se encontraban en etapa postoperatoria de cirugías ortopédicas y por este motivo mostraron un menor desempeño funcional que el basal. A la luz de estos resultados, el Lokomat® se presenta como un aporte de gran utilidad para el manejo de los pacientes con parálisis cerebral ambulantes, en especial, si ha habido una intervención terapéutica asociada. 30

En el grupo con hemiparesia o tetraparesia secundarias a AVE y TEC se observó mejoría significativa en el patrón de marcha y función global. Schwartz21, publicó en un estudio randomizado controlado en pacientes con accidente vascular encefálico, diferencias significativas en la FAC al comparar un grupo que utilizó la órtesis robótica asociada a kinesiología tradicional con otro que recibió sólo kinesioterapia. El hecho que la velocidad medida con el test de los 10 metros no haya mejorado en forma significativa, se debe a que las velocidades previas al entrenamiento ya eran satisfactorias y cercanas al rango normal. Lo mismo sucedió en el caso de la estabilidad al evaluar los tiempos de ejecución del timed up and go. En este grupo se debe considerar que el número de pacientes fue reducido, por lo que estos resultados deben ser interpretados con cautela. En los pacientes atáxicos se registró mejoría significativa sólo en la estabilidad lateral de tronco y las transferencias, lo que implica ganancias funcionales en los traslados y disminución del riesgo de caídas. Esto genera gran satisfacción y beneficios en la marcha de este tipo de pacientes. No existen publicaciones científicas en relación al uso de esta tecnología en pacientes atáxicos, siendo este otro punto relevante del estudio. Los resultados obtenidos, además de datos en la literatura que muestran efectos significativos con el uso de soporte parcial de peso en cinta rodante en este tipo de pacientes, apoyan la utilidad de esta terapia22-24. Se debe considerar que este es un estudio retrospectivo, con un grupo de pacientes heterogéneos, por tanto, es necesario que se desarrollen investigaciones de mejor nivel de evidencia que entreguen datos sólidos para la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica. Se concluye por tanto, que la órtesis robótica Lokomat®, sería una herramienta útil en la mejoría de parámetros vinculados a la marcha en las patologías neurológicas analizadas. Agradecimientos Sinceros agradecimientos a la señora Fresia Solís F., metodóloga del Instituto Teletón de Santiago por su valiosa colaboración. Rehabil. integral 2012; 7 (1): 24-31

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Estudio de Casos

Evaluación de satisfacción frente al uso del programa de telerehabilitación Rehabitic® para terapia física en niños con parálisis cerebral del Instituto Teletón Santiago. Estudio de 3 casos PEDRO CARO U1, CAROLINA SIQUÉS S1, RODRIGO CUBILLOS B2, DANIELA GARCÍA P3.

Unidad de kinesiología, Teletón Santiago. 2 Unidad de tecnología asistiva, Teletón Santiago. 3 Dirección de investigación y desarrollo, Teletón Chile. 1

Recibido: 27 de febrero de 2012 Aceptado: 21 de junio de 2012 Correspondencia a: Daniela García Palomer E-mail: dgarcia@teleton.cl

ABSTRACT

Satisfaction levels with the use of the Rehabitic® telerehabilitation physical therapy program for children with cerebral palsy from Santiago´s Teleton Institute: a study of three cases Introduction: Telemedicine (TM) is the use of telecommunication to provide clinical care, while eliminating distance barriers between professionals and patients. Telerehabilitation (TR) is the use of TM in rehabilitation. Objective: To describe the level of satisfaction among professionals and patients who utilized the Rehabitic® Program, and to evaluate changes in clinical parameters and quality of exercise performance. Method: A descriptive case study, in which three patients aged from 10 to 18 years, with cerebral palsy type spastic hemiparesis (GMFCS type I or II), from Santiago’s Teletón Institute were selected. The Rehabitic® Program was applied for 10 sessions during 40 minutes each. Pre and post measurements were taken for: muscular strength (MRC Scale); muscular tone (Ashworth’s Modified Scale); joint range of motion (Goniometer); quality of exercise performance (Video comparison with Rehabitic®); and satisfaction degree (Survey). Results: Patients and professionals expressed wide acceptance for the use of TR. Patients 1 and 2, showed changes in hip adduction strength, and patient 1 also showed changes in knee flexor and extensor’s tone. Quality of exercise performance varied in each case. Highest consistency on adequate exercise performance was achieved for 4 out of 10 sessions. Conclusion: Professionals and patients showed high acceptance of the use of Rehabitic® software in rehabilitation, as it is described in the scientific literature. However, this tool requires programmatic and technical adjustments to be implemented with children. Since it was a case study, no conclusions were drawn on clinical parameters. Key words: Telemedicine, telerehabilitation, physical therapy, cerebral palsy, hemiparesis.

SATISFACCIÓN FRENTE AL USO DEL PROGRAMA DE TELE-REHABILITACIÓN REHABITIC®

RESUMEN Introducción: La telemedicina (TM) es el uso de las telecomunicaciones para acercar los servicios de salud a los pacientes cuando hay una distancia física entre el profesional y el paciente. La telerehabilitación (TR) es el uso de TM en los servicios de rehabilitación. Objetivo: Describir grado de satisfacción de profesionales y pacientes que utilizaron programa Rehabitic® , cambios en algunos parámetros clínicos y calidad de ejecución de los ejercicios. Metodología: Estudio descriptivo de casos, seleccionando 3 pacientes con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica, de 10 a 18 años, GMFCS tipo I o II del Instituto Teletón de Santiago. Se aplica programa Rehabitic® durante 10 sesiones de 40 min; se mide antes y después fuerza muscular (escala MRC), tono muscular (Escala Ashworth modificada) y rangos articulares con goniómetro, calidad de ejecución de los ejercicios comparando Rehabitic® con vídeo y, grado de satisfacción mediante encuesta. Resultados: Pacientes y profesionales expresaron alta aceptación en el uso de TR. Dos pacientes presentaron cambios en fuerza de abducción de cadera y uno en tono de extensores y flexores de rodilla. La calidad de ejecución fue variable para cada caso; la concordancia máxima de buena ejecución de los ejercicios fue de 4/10 sesiones. Conclusión: Profesionales y pacientes evidencian satisfacción con el uso del software Rehabitic® en el proceso de rehabilitación; no obstante, esta herramienta requiere de ajustes programáticos y técnicos para ser implementada en niños. No se puede concluir respecto de cambios en los parámetros clínicos por tratarse de un estudio de casos. Palabras clave: Telemedicina, telerehabilitación, terapia física, parálisis cerebral, hemiparesia.

Introducción La telemedicina (TM) se define como el uso de telecomunicaciones para acercar los servicios de salud a los pacientes cuando hay una distancia física entre el profesional y el paciente1. El término tele-rehabilitación (TR) implica el uso de TM para consultar, asistir, monitorizar, prevenir, intervenir, supervisar y educar en cualquier área que involucre la rehabilitación2. En la TR pueden participar diferentes profesionales de la salud, siendo aplicada en población geriátrica, población infantil con discapacidad, operados de artroplastía total de rodilla o con otras complicaciones ortopédicas, pacientes con accidente cerebro vascular (ACV), daño medular y manejo de úlceras por presión3-9. Los tipos de administración han sido múltiples, desde terapia física, ocupacional, robótica, fonoaudiológica, cognitiva, neuropsicológica, evaluaciones de disfagia, enfermería y fisiátricas4,5,10,11.

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En pacientes con parálisis cerebral (PC), se requiere de múltiples y variadas intervenciones a largo plazo para lograr mejor pronóstico12. Es por esto que se instruye a los pacientes y sus cuidadores, a que se mantengan realizando pautas específicas de ejercicios en forma regular en su hogar. Lamentablemente son pocos los pacientes que se mantienen adheridos a este tipo de ejercicios y es muy difícil evaluar el cumplimiento adecuado de las indicaciones. Considerando los hallazgos descritos en la literatura, el uso de TR pasa a ser una alternativa muy atractiva para mejorar la adherencia a los ejercicios desde el hogar y poder supervisar en forma efectiva la realización de las terapias. La empresa Telefónica S.A. trajo a Chile un programa de TR elaborado en España llamado Rehabitic®, diseñado para que adultos operados de artroplastía de rodilla o cadera, pudiesen hacer ejercicios desde su casa. Este fue facilitado temporalmente para ser probado en pacientes del Instituto Teletón Santiago (ITS). Como se 33

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espera que a futuro se pueda implementar el uso de TR en el ITS, es importante evaluar en forma exploratoria la factibilidad y ventajas de uso de un programa de TR en niños. Por lo tanto, el objetivo del estudio es describir el grado de satisfacción de profesionales y pacientes que utilizaron el programa Rehabitic® y, en forma secundaria los cambios en las características clínicas del paciente y la calidad de ejecución de los ejercicios. Metodología Diseño del estudio Estudio descriptivo de 3 casos utilizando el registro electrónico de datos del ITS. Los criterios de inclusión fueron: pacientes que ya estuvieran ingresados a diez sesiones de terapia ocupacional, entre 10 y 18 años, con diagnóstico de PC tipo hemiparesia espástica, Gross Motor Function Classification System (GMFCS) I o II, con asistencia activa a controles, mostrar motivación del niño y sus padres para participar en el estudio y tener el consentimiento informado firmado por el tutor legal del paciente. Como criterios de exclusión se establecieron: tener un compromiso cognitivo moderado o severo, hidrocefalia no controlada, compromiso distónico importante, GMFCS III, IV o V, déficit atencional severo, trastornos conductuales severos, ausencia de red social de apoyo, alteración visual que impida que el paciente utilice el programa Rehabitic® y déficit mayores a 20º en los rangos articulares de cadera y rodilla. Intervención Se establecieron diez sesiones de 40 min, en las cuales se debieron realizar 6 tipos de ejercicios para mejorar fuerza muscular, seleccionados por el kinesiólogo a partir de los veinte ejercicios enfocados a cadera y rodilla que contiene el programa Rehabitic®, organizados en 3 series de 10 repeticiones para los 3 pacientes. En las dos primeras sesiones el kinesiólogo enseñó la adecuada ejecución de los ejercicios y uso del programa, prestando apoyo en la solución de eventuales problemas en las restantes. El programa asigna un porcentaje con respecto a la calidad de ejecución de ejercicios, siendo a mayor porcentaje mejor la ejecución. 34

Para efectos prácticos, se convirtió este resultado porcentual en un resultado ordinal, con el propósito de comparar con el registro de vídeo de cada paciente. En forma arbitraria se determinó que de 0 a 40% correspondía a una ejecución deficiente del ejercicio; de 41 a 70% regular ejecución y de 71 a 100% a una buena ejecución. Una vez seleccionado el programa de ejercicios, el paciente debía colocarse dos sensores diseñados especialmente para el software. El primer sensor en el muslo, y el segundo en la pierna de la extremidad inferior comprometida. La señal de los sensores es captada por el computador y el programa captura cómo el paciente hace los ejercicios. Por otra parte, el paciente recibe una retroalimentación inmediata de cómo hace los ejercicios a través de un avatar y un rostro sonriente o triste, de acuerdo al desempeño. La satisfacción del paciente y del profesional, se midió a través de encuestas autoadministradas basadas en escala Likert, diseñadas especialmente para este estudio. Las características clínicas estudiadas antes y después de la intervención son: fuerza muscular basal de las extremidades inferiores medida con escala del Medical Research Council13, el tono muscular por medio de la escala de Ashworth modificada14, los rangos articulares con el uso de un goniómetro. Se llevó un registro de vídeo de cada sesión para cada paciente. A través de una pauta observacional se midieron los tiempos que demoraron el paciente y el profesional en instalar y utilizar el programa Rehabitic®. También se analizó la ejecución de los ejercicios en cada sesión tomando en cuenta: postura, velocidad, tiempos de descanso estipulados, concentración en el ejercicio, realización de la terapia de acuerdo a la pauta entregada por el kinesiólogo durante el entrenamiento y uso adecuado de los materiales extras de cada ejercicio. Basado en las variables anteriores, la ejecución de ejercicios de cada sesión se catalogó en buena, regular o mala. Por último, se consignaron todas las complicaciones que se presentaron durante el uso del programa. En esta etapa inicial, no fue posible que cada paciente se llevara los equipos a su hogar porque no se contaba con la tecnología necesaria. Es por esto que se implementó una sala en el ITS habilitada especialmente para el proyecto. Rehabil. integral 2012; 7 (1): 32-39

SATISFACCIÓN FRENTE AL USO DEL PROGRAMA DE TELE-REHABILITACIÓN REHABITIC®

Resultados En Tabla 1 se presentan las características generales de los pacientes usuarios de Rehabitic®. En cuanto a las características clínicas evaluadas, la fuerza de la musculatura de miembro inferior en los 3 casos fluctuó entre M4 y M5. El tono muscular presente en el rango 0 y 1+ y el rango de movimiento se encontró normal previo y posterior a la aplicación del entrenamiento. Al finalizar las sesiones, los casos 1 y 2 presentaron

aumento de la fuerza de abductores de cadera en un punto en la escala de evaluación y la paciente del caso 1 presentó disminución del tono muscular de extensores y flexores de rodilla. En tanto, la paciente del caso 3 no presenta variación respecto de la medición inicial en ninguno de los parámetros evaluados. El paciente del caso 2 se ausenta a una sesión por compromiso académico, por tanto, realiza 9 sesiones. Los principales problemas técnicos del software Rehabitic® se refieren a falta de reconocimiento de sensores, desfase entre la ejecución

Tabla 1. Características generales de los pacientes usuarios de Rehabitic® Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Género

Femenino

Masculino

Femenino

Edad

12 años

17 años

11 años

Diagnóstico

PC – Hemiparesia espástica derecha

GMFCS

Tipo I

Tipo II

Tipo I

Órtesis

No requiere

Palmeta y OTP* derecha

OTP* derecha

* OTP: ortesis tobillo pie. Tabla 2. Descripción de los problemas detectados al usar el programa Rehabitic® Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

No reconocimiento de los sensores por parte del software

3/10 sesiones

7/9 sesiones

9/10 sesiones

Desfase entre la ejecución del paciente y la respuesta del avatar

1/10 sesiones

1/9 sesiones

2/10 sesiones

Falla de hardware que no permite ejecutar el programa

Pérdida de una sesión completa

Tiempo utilizado en corregir fallas

22% del tiempo total de entrenamiento

15% del tiempo total de entrenamiento

24% del tiempo total de entrenamiento

Asistencia de familiar durante las sesiones

No requirió de apoyos

Requirió apoyo para colocación de sensores y utilización del programa

Requirió asistencia para acceder al programa Rehabitic®, colocación de los sensores y corrección constante de la ejecución de los ejercicios

Variaciones en la duración de la sesión

Disminuyó la duración de la sesión, alcanzando un mínimo de 14 minutos

Duración fluctuante, llegando a un tiempo mínimo de 25 min

Mantiene regularidad de 30 minutos de tiempo promedio

Soporte de kinesiólogo

32% del tiempo total

46,6% del tiempo total

37% del tiempo total

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del paciente y la respuesta del avatar y falla del hardware, impidiendo la ejecución del programa (Tabla 2). Al analizar la calidad de ejecución del ejercicio se detectó que el programa Rehabitic® no registró varias sesiones de los pacientes del caso 1 y 2. Para el caso 3, los resultados del análisis observacional a partir del vídeo de cada sesión y los entregados por programa Rehabitic®, muestran concordancia máxima de buena ejecución de los ejercicios en 4/10 sesiones. En Tabla 3 se detalla el resto de las observaciones. En la encuesta de satisfacción realizada una vez finalizada la terapia con el programa Rehabitic®, la paciente Caso 1 opina estar muy de acuerdo o de acuerdo con la aplicación de esta terapia mediante programa computacional, con la excepción del aburrimiento manifiesto por los ejercicios seleccionados, lo que requirió de un cambio de rutina y el cansancio presentado en comparación con realizar los ejercicios en su casa. No obstante, señaló que le gustaría en el futuro volver a realizar este tipo de terapia. En el caso 2, las respuestas del paciente fluctúan en las categorías más positivas, con excepción del aburrimiento por los ejercicios seleccionados, lo que indujo a un cambio de rutina y el dolor o molestias presentadas en comparación con realizar los ejercicios en su casa. En el caso 3, se registra satisfacción en el uso del programa en todos los ítems, con excepción

del tiempo de duración de las sesiones (Tabla 4). Ambos kinesiólogos concuerdan en que el software es fácil de usar y de enseñar a los pacientes, que los sensores no ofrecen dificultad de colocación, que acceder a la base de datos es sencillo, y que les parecería útil usar este tipo de programas para supervisar los ejercicios del hogar. Dentro de los aspectos negativos que ambos destacan se encuentra lo difícil que fue modificar los datos del paciente en el software, que no les pareció útil la retroalimentación virtual que recibía el paciente, ni tampoco el programa de ejecución de ejercicios, y que el programa no les parecía apropiado para un niño. (Tabla 5). Discusión Esta prueba exploratoria tiene gran significado, pues constituye la primera incursión en la TR realizada por el ITS. Para esta primera experiencia con TR decidimos centrar nuestro estudio en la satisfacción del paciente y del profesional que utilizara el programa Rehabitic® diseñado para adultos. Huber et al (2010)15, también incluyó en sus variables la satisfacción de los pacientes adolescentes con PC que participaron del estudio14. Cada dos semanas los pacientes debían responder un cuestionario de nueve preguntas creado para el estudio para

Tabla 3. Calidad de ejecución del ejercicio registrada en el vídeo y en el programa Rehabitic® de cada sesión por paciente n sesión

Vídeo

Caso 1 Rehabitic®

Vídeo

Caso 2 Rehabitic®

Vídeo

Caso 3 Rehabitic®

Buena

Mala

Buena

Regular

Buena

Mala

Buena

Mala

Buena

Regular

Buena

Regular

Buena

Regular

Buena

Regular

Mala

Buena

Mala

Buena

Mala

Buena

NE: No evaluado por falla técnica.

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SATISFACCIÓN FRENTE AL USO DEL PROGRAMA DE TELE-REHABILITACIÓN REHABITIC® Tabla 4. Resultados de la encuesta de satisfacción de los pacientes con el uso de terapia con programa computacional Preguntas

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Me motiva realizar este tipo de terapias con programas de computación Me gustaría volver a hacer este tipo de ejercicios con programa de computación

Si contara con los equipos haría este tipo de terapias desde mi casa

Me costó cumplir con la terapia porque fue aburrido

No fue difícil aprender a colocarme los sensores y a usar el computador

Colocar los sensores y la preparación del equipo es rápido de hacer

Fui capaz de colocarme los sensores y usar el programa de computador sin ayuda de nadie

Creo que este tipo de terapias con computador me ayudó a mejorar la fuerza de los músculos de mis piernas

Creo que este tipo de terapias con computador me ayudó a mejorar la elongación y coordinación de los músculos de mis piernas

Me parece que con este tipo de terapias con computador sería más fácil hacer ejercicios sólo desde mi casa

El programa, los gráficos y el personaje me parecieron entretenidos y fáciles de seguir

Siento que este tipo de terapias con computador me ayudó en mi rehabilitación

El programa, los gráficos y el personaje me incentivaron a terminar todos los ejercicios y cumplir con las metas puestas

Con este tipo de terapia con computador quedé menos cansado que al hacer ejercicios sólo en mi casa

Con este tipo de terapia con computador quedé menos adolorido o con molestias que al hacer ejercicios en mi casa

Creo que el tiempo de duración de cada sesión es el apropiado

MA: Muy en acuerdo, A: De acuerdo, I: Indiferente, DA: En desacuerdo, MDA: Muy en desacuerdo. Tabla 5. Resultados de la encuesta de satisfacción realizada a los profesionales que utilizaron el programa Rehabitic® Preguntas

Profesional 1

Profesional 2

Es fácil aprender a usar el software

Es sencillo enseñarle al paciente el uso del software

Es fácil la colocación de los sensores Es fácil modificar la información del paciente en el software Es fácil acceder a la base de datos

MDA

Siento que utilicé el tiempo apropiado para dar soporte al paciente

Al presentarse problemas técnicos de funcionamiento del software, fui capaz de resolverlos

La retroalimentación virtual al paciente funciona apropiadamente

Es adecuado el programa para la ejecución de los ejercicios

Es adecuado el programa para la utilización por un niño

MDA

Considero que el programa será útil en la supervisión de los ejercicios indicados para el hogar

Este programa no requiere de mayor tiempo del presupuestado para la realización de la terapia en la sala del proyecto

MA: Muy en acuerdo, A: De acuerdo, I: Indiferente, DA: En desacuerdo, MDA: Muy en desacuerdo. Encuesta de satisfacción a profesionales

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evaluar el sistema, con una puntuación de 1 a 7. La nota promedio que los pacientes otorgaron al programa fue de 5,6 siendo necesario cambiar continuamente los juegos para que se mantuvieran motivados. Es interesante confirmar la importancia del cambio y el componente lúdico para mantener motivados a los pacientes en edad pediátrica. En nuestro estudio también hubo que cambiar la rutina a los tres participantes durante la sexta sesión, pues expresaron aburrimiento. Por otra parte, en la revisión sistemática sobre el uso de TR en adultos secuelados de ACV realizada por Johansson et al (2011), hay una sección dedicada a la satisfacción y aceptación por parte de usuarios7. Encontraron seis artículos y todos muestran resultados concordantes con una buena aceptación y satisfacción por los usuarios y terapeutas. En un estudio publicado en junio de 2011 se midió la satisfacción de adultos mayores que recibieron TR posterior a una artroplastía total de rodilla16. Además se midió la percepción de los profesionales de salud con un cuestionario subjetivo creado para el estudio. No se encontraron diferencias significativas en el nivel de satisfacción entre el grupo con TR y el grupo control, y se encontró una alta satisfacción en los profesionales que intervinieron. Al comparar estos resultados con los obtenidos en nuestro estudio, destaca que en nuestros pacientes y profesionales también hubo una gran aceptación al uso de TR y una importante percepción de utilidad frente a la rehabilitación. Las áreas en que nuestros profesionales estuvieron disconformes tienen directa relación con el funcionamiento del software Rehabitic®. Es importante mencionar lo contradictorio que puede resultar la buena aceptación de este programa de telerehabilitación expresada en la encuesta, contrastada con las expresiones de aburrimiento verbales y corporales, manifestadas también al realizar rápidamente los ejercicios programados, disminuyendo el tiempo efectivo de la sesión. En cuanto al software Rehabitic®, este permite un fácil acceso para el paciente, la plataforma es sencilla, y no se limita a enseñar la ejecución de cada ejercicio, sino que se apoya a través de un avatar que permite una retroalimentación. Existe una regulación de 38

los ejercicios con los parámetros de número de serie y repeticiones, y envía información al profesional encargado. El programa aún requiere de varias modificaciones para su aplicación en población infanto juvenil, especialmente en agregar un componente más lúdico que, como ya mencionamos, es fundamental al trabajar con niños. También se debe perfeccionar el funcionamiento del software para disminuir el porcentaje de fallas técnicas, especialmente en lo que concierne a la captación de los sensores y almacenamiento de datos. En nuestro estudio se perdió un 20% del tiempo en promedio, para solucionar fallas técnicas. Sin embargo, hay que considerar que el kinesiólogo estuvo siempre a disposición del paciente para solucionar los posibles problemas, por lo que si el paciente estuviese en su casa probablemente aumentaría el tiempo perdido. Tampoco están considerados los tiempos de pausa entre repeticiones ni entre series, posibilitando que el paciente realice los ejercicios de manera acelerada, pudiendo llegar a ser perjudicial desde el punto de vista físico. Lo anterior se ejemplifica claramente al observar los tiempos que el paciente destinó a cada sesión. La sesión fue programada inicialmente para 40 min, considerando descansos entre cada ejercicio, pero los pacientes no realizaron las pausas y se apresuraron en la ejecución de los ejercicios, por lo que los tiempos empleados fueron disminuyendo paulatinamente con el transcurso del ingreso al programa. Por otra parte, lamentablemente no existe una buena correlación entre la información de rendimiento entregado por Rehabitic® y la evaluación hecha por los profesionales, por lo que se debe replantear las variables consideradas por el programa como importantes. Como este estudio es una descripción de casos, no permite hacer un análisis estadístico formal para obtener resultados de mayor validez. También nos parece que es necesario evaluar en mayor profundidad el impacto que puede tener este tipo de terapias en el nivel funcional de los pacientes con PC. Para esto se requiere de un estudio randomizado con grupo control y muestra de tamaño significativo, en el cual se pueda seguir a los pacientes por un período más prolongado. Otra limitación importante es que, aunque se intentó recrear un ambiente Rehabil. integral 2012; 7 (1): 32-39

SATISFACCIÓN FRENTE AL USO DEL PROGRAMA DE TELE-REHABILITACIÓN REHABITIC®

propicio para la TR en el ITS, la ventaja principal de la TM radica en que se puede realizar a distancia, lo que no se cumplió en este estudio. Para finalizar amerita recalcar que después de esta experiencia, nos parece que la TR es una herramienta novedosa que debe seguir siendo estudiada, especialmente en la población infanto juvenil con discapacidad. Conclusiones Profesionales y pacientes evidencian satisfacción con la facilidad de uso del software Rehabitic® en el proceso de rehabilitación; no obstante, esta herramienta requiere de ajustes programáticos y técnicos para ser implementada en niños. No se puede concluir respecto de cambios en los parámetros clínicos por tratarse de un estudio de casos.

7. 8.

10.

Agradecimientos A los kinesiólogos Sres. Rodrigo Valenzuela, Cristián Ugalde y Dr. Raúl Smith del ITS, por su importante aporte en la elaboración del protocolo de este estudio. A la Sra. Fresia Solís metodóloga del ITS, por su valioso aporte en la metodología, elaboración de las escalas de satisfacción y revisión del escrito final. A Telefónica Chile S.A. por la prestación temporal de software Rehabitic® y los equipos.

11.

12.

13.

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Artículo Especial

Técnica y protocolo de osteointegración: aplicación en pacientes amputados JESSICA CASTILLO C¹, PILAR ARISMENDI N².

1 Servicio de rehabilitación. Hospital del Trabajador de Santiago. 2 Residente medicina física y rehabilitación, Universidad de Chile.

Recibido: 24 de abril de 2012 Aceptado: 25 de junio de 2012 Correspondencia a: Jessica Castillo C. E-mail: javisami@gmail.com

ABSTRACT

Osseointegration protocol and technique: application with amputee patients Although there are great advances in prosthetic devices for people with major amputations, these devices still have a negative impact on quality of life. Poor functional results are associated to conventional socket use, especially for patients with short stumps, multiple scars or grafted stumps, or patients who carry proximal amputations. An alternative solution is the use of an osseointegrated anchoring device for prosthesis fixation, which definitely eliminates the problems associated with the use of the conventional socket. This device improves functionality for those patients who are severely limited for the use of a prosthetic device. This method was developed in Sweden, during the 50’s, and was based on studies done by Dr. Per-Ingvar Brånemark, who developed dental implants, and who later on, with Dr. Rickard Brånemark, achieve the application of the technique in patients with major amputations, operating their first case in 1990. This method has undergone continuous improvement, until what is nowadays known as the OPRA Protocol (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees), developed in Gothemburg, Sweden. Currently, this technique is successfully being applied in Sweden, Spain, England, France, Australia, and since the year 2009, in America, at the Hospital del Trabajador in Santiago, Chile. This article´s objective is to review the technique´s main characteristics and the application of the osseointegration protocol to amputee patients. Key words: Osseointegration, osseointegrated anchoring, prosthetic rehabilitation. RESUMEN A pesar de los grandes avances en los dispositivos protésicos, para personas con amputaciones mayores, estos aún tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, presentando pobres resultados funcionales, en relación al uso del “socket” convencional, especialmente en pacientes con muñones muy cortos, con cicatrices múltiples o muñones injertados o portadoras de amputaciones muy proximales. Una alternativa de solución, es el uso de un anclaje osteointegrado para la sujeción de la prótesis, que elimina definitivamente los problemas derivados

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al uso del socket convencional, mejorando la funcionalidad en individuos que por las condiciones mencionadas anteriormente, se ven tremendamente limitados en el uso de un dispositivo protésico. Este método surge en Suecia en la década del 50 y, se basa en los estudios realizados por el Dr. Per-Ingvar Bränemark, quien logra el desarrollo de los implantes dentales y posteriormente, en conjunto con el Dr. Rickard Brånemark, consiguen la aplicación de la técnica en pacientes con amputaciones mayores, siendo el primer caso operado en el año 1990. Desde entonces, este método para personas amputadas se ha ido perfeccionando, hasta lo que es hoy el protocolo OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees), desarrollado en Gotemburgo, Suecia. Actualmente, esta técnica se aplica satisfactoriamente en Suecia, España, Inglaterra, Francia, Australia y desde el año 2009, en América, en el Hospital del Trabajador de Santiago, Chile. El objetivo de este artículo es revisar las características más importantes de la técnica y del protocolo de la aplicación de la osteointegración en pacientes amputados. Palabras clave: Osteointegración, anclaje osteointegrado, rehabilitación protésica.

Introducción La calidad de vida en los pacientes amputados mayores, usuarios de cavidades y prótesis convencionales, ha sido una preocupación constante para los médicos rehabilitadores, quienes a menudo, vemos pobres resultados funcionales1,2. Esto, especialmente en aquellos individuos con muñones de mala calidad, en términos de presentar severos problemas vasculares, de la piel o por su corta longitud3-5. Una alternativa de tratamiento que soluciona los problemas mencionados, es el uso de la osteointegración6,7, de manera que la prótesis queda anclada directamente al hueso, prescindiendo definitivamente de la cavidad protésica. El término osteointegración se puede definir como el anclaje directo de un implante a un hueso, lo que se obtiene a través de la formación de tejido óseo alrededor de aquel, sin la formación de tejido fibroso en la interfase hueso-implante, de manera de lograr una unión estable y prácticamente inseparable. El método de osteointegración, fue descrito inicialmente por Per-Ingvar Brånemark, de la Universidad de Lun en Suecia en 1952, quien utilizó implante de titanio para estudiar el fenómeno de osteointegración en los huesos de conejos. En 1960, se realiza el primer implante en hueso humano. En los años sesenta, se practican implantación protésica de piezas dentales Rehabil. integral 2012; 7 (1): 40-45

y faciales. Hacia el 1990, Rickard Brånemark realiza la primera cirugía de osteointegración en una paciente amputada transfemoral bilateral8. Dados los buenos resultados suecos, actualmente la técnica ha sido incorporada en centros europeos, en Australia y como hito pionero en América, en el Hospital del Trabajador de Santiago, desde el año 2009. La selección de los pacientes, que son tratados con el método de osteointegración, se realiza según lo que establece la investigación clínica denominada OPRA (Osseointegrated Prostheses for Rehabilitation of Amputees) y de acuerdo a este protocolo los pacientes son tratados con dos intervenciones quirúrgicas seguidas de rehabilitación, con un período de tratamiento total de aproximadamente 12 meses9. En la primera cirugía, denominada S1, un implante de titanio puro, el fixture, se inserta en el hueso residual del muñón y es dejado sin carga por un período de 6 meses. En este período, el paciente puede usar su dispositivo protésico convencional, ya que en general, el muñón sufre pocas modificaciones. En la segunda cirugía o S2, una barra o vástago de titanio, el “abutment”, se inserta en extremo distal del “fixture”, quedando el abutment atravesando la piel. Lo más importante de esta cirugía es la plastía de la piel y el colgajo, debiendo cuidarse extremadamente su vitalidad, con una adecuada perfusión, dado que 41

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uno de los riesgos post operatorios es la necrosis del colgajo de la base del muñón a través del cual penetra el vástago la piel10,11. En el Hospital del Trabajador de Santiago, se ha incorporado al protocolo post operatorio, la asistencia a cámara hiperbárica desde el primer día post cirugías, para favorecer la osteointegración del implante en la primera cirugía y la vitalidad del colgajo en la segunda (Figuras 1 y 2). Luego de la segunda cirugía, los pacientes inician un proceso de rehabilitación por cerca de 6 meses, donde se trabaja gradualmente la aplicación de las cargas y el uso de dispositivos protésicos, en la primera etapa con la denominada prótesis de entrenamiento y finalmente, con la prótesis definitiva (Figuras 3 y 4). La carga directa sobre el fixture se inicia aproximadamente al tercer mes post segunda

cirugía, agregándose progresivamente ejercicios de mayor complejidad, hasta llegar al uso pleno de la prótesis definitiva. El proceso de rehabilitación tiene una duración de entre 6 a 12 meses dependiendo de la tolerancia a la carga y la presencia de dolor y de la capacidad de cada individuo, siendo en general más prolongada en pacientes con muñones muy cortos12. Ventajas del sistema13 • Provee una fijación estable de la prótesis al muñón, por lo que no hay necesidad de elementos de suspensión. • No se utilizan interfases entre el muñón y la prótesis • No se producen molestias o heridas por roce en la piel del muñón por el uso de una cavidad.

Figura 1. Radiografía que muestra el sistema de implantes osteointegrados en amputado transfemoral.

Figura 2. Vista del abutment post S2 en paciente con amputación transfemoral y transhumeral.

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• Al estar el implante fijado directamente al hueso, se produce un fenómeno llamado de osteopercepción secundario a que las fuerzas y presiones que se producen a través de los dispositivos terminales de las prótesis, el pie protésico por ejemplo, se transmiten directamente al hueso. Esto les permite distinguir el tipo de terreno que se pisa y la posición del pie, entre otras sensaciones14-16.

Figura 3. Uso de prótesis corta.

Desventajas • Las complicaciones infecciosas, la mayoría superficiales, pueden ser graves si son profundas y podrían llevar a retiro del implante, pero con baja tasa de incidencia. • Proceso en general más largo que el entrenamiento protésico clásico, que implica un gran compromiso del paciente. • Costo económico inicial elevado, sin embargo, los estudios demuestran que a largo plazo, es prácticamente equivalente al uso de prótesis convencional. • No puede ser aplicada a pacientes con amputaciones secundarias a causas vasculares o a diabetes mellitus. Actualmente, las principales indicaciones de la técnica de osteointegración son: • Muñones sensibles y dolorosos. • Ulceraciones a repetición en las zonas de contacto con el encaje. • Cambios frecuentes de volumen del muñón. • Piel del muñón de mala calidad que no tolera presiones. • Muñones cortos. • Muñones con múltiples injertos y cicatrices. • Muñones con problemas vasculares. • Intolerancia a las cavidades convencionales.

Figura 4. Uso de prótesis definitiva.

• La adaptación de la prótesis no se ve afectada por cambios de tamaño del muñón, por lo que no es necesario realizar cambios como si se usa un socket. • La prótesis se puede instalar y sacar con mayor facilidad que una convencional. • Los rangos de cadera y la sedestación mejoran en relación a la prótesis con cavidad convencional. Rehabil. integral 2012; 7 (1): 40-45

En general, no hay límite de tiempo desde que se ha sufrido la amputación y el período en que se ha usado prótesis tradicional, hasta que se opta por la osteointegración. Los requisitos principales en la selección de los candidatos a esta técnica son: • Edad: menor de 70 años. • Peso: menor a 100 kg. • Madurez esquelética completa (mayores de 18 años). • No ser fumador. 43

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• No estar bajo tratamiento de quimioterapia o con inmunosupresores. • No ser portador de diabetes. Todos los pacientes además deben estar informados cabalmente sobre la técnica, beneficios y posibles complicaciones y tener un alto compromiso y responsabilidad para cumplir con los protocolos de evaluación, cirugías, rehabilitación y seguimiento. Una vez que se ha hecho la selección, se procede a una evaluación multidisciplinaria, que incluye: médico de rehabilitación, traumatólogo, siquiatra, nutricionista, médico internista y cirujano máxilo facial y se efectúa un completo “screening” a través de imágenes, para determinar las características del hueso del muñón, para una apropiada selección del tamaño del implante y planificación de las cirugías. Los pacientes además son sometidos a pruebas funcionales y cuestionarios de calidad de vida previo a las cirugías y posteriormente durante los controles de seguimiento. Experiencia en Chile La incorporación de esta técnica en Chile, constituye un hito en la rehabilitación en el continente americano, ya que es el único país que ha logrado aplicar con éxito la técnica sueca. No exenta de muchos esfuerzos, que han demandado la capacitación de los profesionales a cargo del programa y el desarrollo de los protocolos quirúrgicos y de rehabilitación, desde el año 2009 a la fecha, nuestra casuística consta de 20 pacientes con amputaciones transfemorales y 5 con lesiones a nivel transhumeral, todos en distintas fases del entrenamiento. Esta cifra es la segunda en el grupo mundial que desarrolla la técnica, superada obviamente sólo por el equipo sueco, quienes tienen a su haber más de 200 pacientes operados en la actualidad. En la literatura internacional17, se muestra que esta técnica permite al paciente mayor capacidad de la marcha, en cuanto a distancias caminadas, menor requerimiento de dispositivos de apoyo de la marcha, ausencia de lesiones de la piel, osteopercepción, reinserción laboral, social y mejoría en su calidad de vida. Actualmente se cuenta con la evaluación de las repercusiones en 44

la calidad de vida en salud de los 10 primeros pacientes dados de alta en forma definitiva del HTS, evaluados con el cuestionario SF- 36, el cual demuestra mejoras significativas en todas sus dimensiones; esta experiencia se presenta en un artículo complementario en este mismo boletín. Discusión Si bien los dispositivos protésicos han tenido un desarrollo notable y vertiginoso en las últimas décadas, sobre todo posterior a la Segunda Guerra Mundial, en la actualidad los médicos rehabilitadores todavía nos vemos enfrentado a serios problemas de adaptación a las prótesis convencionales que presenta un número importante de pacientes. Por otra parte, estos dispositivos tampoco nos permiten resolver adecuadamente las alteraciones biomecánicas que observamos en especial en amputaciones proximales. De este modo, la aplicación de los anclajes osteointegrados está indicada sobre todo en pacientes con amputaciones de segmentos muy proximales, con muñones de poca longitud, dolorosos, con piel de mala calidad, ya sea por injertos y/o cicatrices, con lesiones e infecciones recurrentes, con poca tolerancia a la presión y/o por las zonas de contacto con la cavidad protésica. Se suman además los problemas derivados de los cambios frecuentes de volumen del muñón y personas con amputaciones bilaterales o más segmentos. El desarrollo de un protocolo que da las directrices en cuanto a selección de pacientes, técnica quirúrgica y protocolos de rehabilitación, ha permitido reproducir la técnica sueca exitosamente, convirtiéndose el anclaje osteointegrado en una alternativa de primera línea para aquellos pacientes amputados de origen traumático y/o tumoral. Referencias bibliográficas 1.

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Crónica Eventos 2012-2013 • 14º Congreso Mundial de la Asociación Internacional para el Estudio Científico de la Discapacidad. 09 a 14 de Julio de 2012. Lugar: Halifax, Nva. Escocia, Canadá. Web: http://www.iassid.org Informaciones: admin@iassid.org • •

XI Congreso Internacional ORITEL. III Congreso Teletón-Chile. 18 a 21 de Julio de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.congreso2012.teleton.cl

• Seminario Internacional: Aplicación Clínica e Investigación en Potenciales Auditivos. 03 a 04 de Agosto de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl • Curso Deglución Atípica y su Relevancia en el Trastorno de Motricidad Orofacial. 11 de Agosto de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl • Curso: Aproximación Neuropsicológica a los Trastornos Específicos del Desarrollo en la Etapa Escolar. 13 de Agosto a 16 de Diciembre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl

•

14º Congreso Mundial de Dolor. 27 a 31 de Agosto de 2012. Lugar: Milán, Italia. Web: http://www.iasp-pain.org Informaciones: iasp2012@mci-group.com

• Reunión Anual de Profesionales de la Academia de Columna Vertebral y Lesión Medular. 03 a 05 de Septiembre de 2012. Lugar: Nevada, Estados Unidos. Web: http://www.academyscipro.org/Public/ Conference.aspx Informaciones: atapscatt@firmic.com • 17º Reunión Anual de la Sociedad Internacional de Estimulación Eléctrica Funcional. 09 a 12 de Septiembre de 2012. Lugar: Alberta, Canadá. Web: http://www.ifess2012.com Informaciones: info@ifess2012.com • 9ª Conferencia Internacional de Discapacidad, Realidad Virtual y Tecnologías Asociadas. 10 a 12 de Septiembre de 2012. Lugar: Laval, Francia. Web: http://www.icdvrat.reading.ac.uk/ Informaciones: p.m.sharkey@reading.ac.uk • 15º Congreso de la Liga de Asociaciones de Reumatología del Asia Pacífico (APLAR 2012). 10 a 14 de Septiembre de 2012. Lugar: Mar Muerto, Jordania. Web: http://www.aplar2012.com Informaciones: secretariat@aplar2012.com

• XXV Congreso de la Asociación Médica Latino Americana de Rehabilitación. AMLAR 2012. 14 a 18 de Agosto de 2012. Lugar: Punta Cana, República Dominicana. Web: http://www.amlar2012.org Informaciones: amlar2012@gmail.com

• 66º Reunión anual de la Academia de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM). 12 a 15 de Septiembre de 2012. Lugar: Toronto, Canadá. Web: http://www.aacpdm.org Informaciones: info@aacpdm.org

•

• Curso: Desarrollo e Intervención de Destrezas de Alimentación en el Niño. 27 a 29 de Septiembre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl

Conferencia del Deporte en Discapacidad 23 a 25 de Agosto de 2012. Lugar: Coventry, Reino Unido. Web: http://wwwm.coventry.ac.uk/researchnet/CPRS/Pages/Contactus.aspx Informaciones: cprsinfo.bes@coventry.ac.uk

CRÓNICA

• 32 Congreso Mundial de Medicina del Deporte. 27 a 30 de Septiembre de 2012. Lugar: Roma, Italia. Web: http://www.fimsroma2012.org Informaciones: fims2012.info@aimgroup.eu

• 14º Conferencia Internacional de Computación y Accesibilidad. 22 a 24 de Octubre de 2012. Lugar: Colorado, Estados Unidos. Web: http://www.sigaccess.org/assets12/ Informaciones: gc-assets12@acm.org

• XXX Congreso de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia. 03 a 06 de Octubre de 2012. Lugar: Puerto Varas, Chile. Web: http://www.sopnia.cl Informaciones: sopnia@tie.cl

• Conferencia de Tecnologías Interactivas y Juegos: Educación, Salud y discapacidad 2012. 23 a 24 de Octubre de 2012. Lugar: Nottingham, Reino Unido. Web: http://itag.gamecity.org Informaciones: Karen.krelle@ntu.ac.uk

• 1º Congreso Iberoamericano de la Voz Profesional y Clínica Vocal. 04 a 06 de Octubre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl; congresovoz@gmail.com

• IV Congreso de la Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial (FEARP). 25 a 27 de Octubre de 2012. Lugar: Zaragoza, España. Web: http://www.congresofearp.com Informaciones: info.fearp@evento.es

• XIX Congreso Brasileño de Fisioterapia. 09 a 12 de Octubre de 2012. Lugar: Florianópolis, Brasil. Web: http://www.clafk.net; www.jz.com.br Informaciones: fisioterapia2011@jz.com.br

• Curso de Aplicación e Interpretación del Test para evaluar procesos de simplificación fonológica, versión revisada, Teprosif-R. 27 de Octubre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl

• Conferencia Anual-Congreso Americano de Rehabilitación. ACRM-ASNR 2012. 09 a 13 de Octubre de 2012. Lugar: Vancouver, Canadá. Web: http://www.acrm.org Informaciones: meetings@acrm.org • XXI Congreso Argentino de Medicina Física y Rehabilitación. • XV Jornadas del Cono Sur. 10 a 12 de Octubre de 2012. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.samfyr.org/congreso2012 Informaciones: congreso2012@samfyr.org: samfyr@fibertel.com.ar • 2º Simposio Internacional de Neurorehabilitación. 18 a 19 de Octubre de 2012. Lugar: Valencia, España. Web: http://www.neurorehabilitationvalencia.es Informaciones: symposium@fivan.org Rehabil. integral 2012; 7 (1): 46-49

• Seminario Internacional: Actualización de Procesamiento Auditivo Central. 09 a 10 de Noviembre de 2012. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl • Conferencia Internacional de Neurorehabilitación. 14 a 16 de Noviembre de 2012. Lugar: Toledo, España. Web: http://www.icnr2012.org Informaciones: info@icnr2012.org • XVI Congreso Latinoamericano de Pediatría, ALAPE 2012. 14 a 18 de Noviembre de 2012. Lugar: Cartagena de Indias, Colombia. Web: http://www.congresosalape.com Informaciones: info@congresosalape.com 47

CRÓNICA

• Asamblea Anual y Exhibición Técnica de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación. 17 a 20 de Noviembre de 2012. Lugar: Orlando, Estados Unidos. Web: http://www.aapmr.org Informaciones: info@aapmr.org • XLVIII Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatología. • I Jornadas de Medicina del Deporte. • IV Congreso Chileno-Argentino de Cirugía de Mano. 21 a 24 de Noviembre de 2012. Lugar: Viña del Mar, Chile. Web: gttp://www.schot.cl Informaciones: schot@schot.cl •

52º Congreso Chileno de Pediatría. 26 a 30 de Noviembre de 2012. Lugar: Punta Arenas, Chile. Web: http://www.congresopediatria.cl Informaciones: secretaria@sochipe.cl

• 33º SICOT y 17º PAOA Conferencia Mundial de Ortopedia. 27 a 30 de Noviembre de 2012. Lugar: Dubái, Emiratos Árabes Unidos. Web: http://www.sicot.org Informaciones: congress@sicot.org • 5º Conferencia Anual de Tecnología Asistiva. 06 a 07 de Diciembre de 2012. Lugar: Wisconsin, Estados Unidos. Web: http://www.atacrosslifespan.org Informaciones: info@atacrosslifespan.org

• Conferencia de la Asociación de Industrias de Tecnología Asistiva. 30 de Enero a 02 de Febrero de 2013. Lugar: Orlando, Estados Unidos. Web: http://www.atia.org Informaciones: info@atia.org •

29º Simposio Internacional de Sedestación. 05 a 09 de Marzo de 2013. Lugar: Nashville, Estados Unidos. Web: http://www.isst.pitt.edu Informaciones: rms35@pitt.edu; szczepan@ pitt.edu

• Simposio Internacional de Neurorehabilitación (INRS) 2013. 07 a 08 de Marzo de 2013. Lugar: Valencia, España. • 7ª Conferencia Anual de Rehabilitación de Lesiones Cerebrales 22 a 23 de Marzo de 2013. Lugar: California, Estados Unidos. Web: http://www.scripps.org/health-education_continuing-medical-education-cme_annual-courses_rehabilitation Informaciones: twohy.meredith@scrippshealth.org • 7º Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Medicina Física y Rehabilitación. 16 a 20 de Junio de 2013. Lugar: Beijing, China. Web: http://www.isprm2012.org Informaciones: secretariat@isprm2013.org

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TÍTULO V: de las Instrucciones a los Autores Los trabajos enviados al boletín Rehabilitación Integral, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo y naturaleza del boletín y los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas», establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org. 1.

El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse en Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras, acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman y justificado a izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica (ver además 3.10). Los manuscritos procedentes de otros países (fuera de Chile) pueden enviarse por correo electrónico a: dide@teleton.cl Al pie de la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página de título, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y figuras). Se solicita que los «Artículos de investigación» no sobrepasen 2.500 palabras. Los «Temas de actualidad» y los «Especiales» pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.

Los «artículos originales» deben dividirse en secciones tituladas «Introducción», «Material o Pacientes y Método», «Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los Editores.

El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:

3.1. Página del título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales. Al término de cada nombre de autor debe identificarse con número en «superíndice», 3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; 4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluir su número de fax y correo electrónico; 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito (ver actualización de los “Requisitos Uniformes” en www.icmje.org). Señale con letras minúsculas en «superíndices» el título profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de una determinada escuela universitaria. Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras, según explicitado previamente en 1. Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas: 3.2. Resumen La segunda página debe contener un resumen, de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen «estructurado». No emplee abreviaturas no estandarizadas. Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. El Boletín hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los Editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión internacional, pero solicitarán su aprobación a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 «palabras clave», las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/. 3.3. Introducción Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente, haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.

3.4. Materiales (o pacientes) y método Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal 3.5. Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre (como los intervalos de confianza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión. 3.6. Discusión Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la «Introducción». Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones. 3.7. Agradecimientos Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones. 3.8. Referencias Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo de 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus . Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en «Libros de Resúmenes», pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión «(en prensa)». Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como «observaciones no publicadas» o «sometidas a publicación», pero no deben listarse entre las referencias.

Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente:

Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue «et al». Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo.

Ejemplo: Barrionuevo L, Solís F. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev. chil. pediatr. 2008; 79: 272-280.

Para capítulos en libros. Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo. Ejemplo: Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19.

c) d)

Para libros. Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación. Ejemplo: Spiegel L, Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill.1988.372 p. Para artículos en formato electrónico. Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Méd Chile 2003; 131: 473-482. Disponible en: www.scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008]. Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas». Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

3.9. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo. 3.10. Figuras Denomine «Figura» a toda ilustración que no sea Tabla (Ejs: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.). Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los Impresores y deberá ser financiado por los autores. 3.11. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados. 3.12. Unidades de medidas Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura internacional. 3.13. Separatas Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletín, después de recibir la comunicación oficial de aceptación del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor. 3.14. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaración de responsabilidad de autoría Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artículo de investigación, caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificación y firmas de todos los autores. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrán pedir que los autores renueven la Declaración de Responsabilidad de Autoría para indicar su acuerdo con la versión que se publicará.

Guía de Exigencias para los Manuscritos (EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”) DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DE DECLARACIÓN DE AUTORÍA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO. 1. 

Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. 

El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. 

Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor.

Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.



5. 

Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletín y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. 

Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7. 

Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.

8. 

El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografías.

9. 

Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta .

10. 

Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. 

Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12. 

Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con el Boletín.

_______________________________________________________________ Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________

Declaración de la Responsabilidad de Autoría El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página. TÍTULO DEL MANUSCRITO _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente: a b c d e f

Concepción y diseño del trabajo Aporte en elaboración de marco teórico Recolección/obtención de resultados Análisis e interpretación de datos Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito

g h i j k l

Aprobación de su versión final Aporte de pacientes o material de estudio Obtención de financiamiento Asesoría estadística Asesoría técnica o administrativa Otras contribuciones (definir)

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR __________________________________________________________________

CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN _____________________________

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Envío de manuscritos Los trabajos deben enviarse directamente a: Rehabilitación Integral Alameda 4620, 3º piso, Estación Central Santiago-Chile E-mail: dide@teleton.cl